LOS PROCESOS DE REFORMA EN EL SISTEMA DE SALUD Dr. Eduardo Filgueira Lima Mg. en Sistemas de Salud y Seguridad Social
Si bien se conocen diferentes conceptos sobre las denominadas “reformas de los sistemas de salud”, la decisión y orientación de los procesos que condujeron a las mismas, tuvieron su apogeo en la mayoría de los países de América Latina, en las últimas dos décadas. Y nuestro país no escapó a estas orientaciones con conceptos y motivaciones similares, fundamentalmente debido a lo que se consideró como una incapacidad del conjunto de los actores del sistema sanitario, de brindar una asistencia que conjugara adecuadamente sus costos y sus resultados. Esto es decir que el gasto en términos de porcentaje del PBI osciló en torno del 9%, con tendencia claramente expansiva, mientras que reaparecían enfermedades que se creían superadas y otras que mantenían su prevalencia y con marcados niveles de desigualdad en el acceso, el financiamiento y en los indicadores sanitarios, con lo que la ineficiencia del gasto pasó a constituir el principal argumento de la primera generación de reformas. El diseño de las mismas – que constituyeron recetas universalistas – completamente alejadas de la realidad y particularidades presentes en cada país, más que responder a necesidades concretas y específicas se diseñaron con un objetivo central: la contención del gasto sanitario, concepción coincidente con las ideas que pregonaban el fin del “Estado de Bienestar”. En esta situación que se remite al “sistema de salud”, se omite deliberadamente el contexto socio-económico local, ( es decir: las condiciones de bienestar individuales y del conjunto de los ciudadanos ), que se vio crecientemente deteriorado y del que la salud constituye una de sus dimensiones, con la que siempre se expresan relaciones de mutua interacción, lo que permite - cuando los caminos adoptados son los correctos – la mejora del “capital humano” y el desarrollo social. Hasta ahora se han enmascarado estos conceptos detrás de un perseguido “crecimiento económico” que mantiene con escasas variantes las mismas condiciones de desigualdad, que no llega a todos y que permite que muchos se sumerjan en la exclusión, sin acceso posible a condiciones de vida digna. A pesar del reconocimiento, que en nuestros países, la incapacidad para brindar servicios eficientes, equitativos y de extensión universal, alcanzaba tanto al subsector público como 1
al subsector privado, la orientación del sistema fue la incorporación creciente de mecanismos de mercado, en el supuesto que los mismos introducirían mayor competitividad y eficiencia al mismo. Sin duda que los mismos son instrumentos válidos en tanto la presencia de regulación y control del Estado permitiera salvaguardar los objetivos prioritarios del sistema de salud, ante las imperfecciones que este mercado presenta por sus particularidades. En casi todos los países se considera la salud como derecho, sin embargo casi ninguno es capaz de garantizarla, cuando menos en el acceso, en la prestación de servicios equitativos (lo que presupone además “de calidad” ) y/o en el financiamiento. Esta contradicción no es menor que la que se plantea entre los intentos de regulación y propuestas de planificación centralizada desde el Gobierno Nacional, que solo pueden alcanzar mediante “adhesión”, a las provincias, o a las instituciones ( que además en algunos casos funcionan con total autonomía ), que fueron descentralizadas y transferidas a las jurisdicciones y en algunos casos de estas a los municipios. No es la intención de este trabajo incursionar sobre los múltiples aspectos de la descentralización, pero si se pretendió en algún momento desarrollar un “sistema de salud”, la misma ha contribuido en gran medida a su atomización ( lo que en realidad sinceró las cosas tal como se daban de hecho ). Lo que deseo expresar es que resulta importante destacar que la descentralización asignando la responsabilidad de la atención sanitaria a las provincias - ha puesto en evidencia las diferencias en cuanto a inversión, capacidad instalada, capacidad de respuesta y resultados, que resulta abismal entre las diferentes provincias: las inequidades en salud se expresan también de esta forma dentro de un mismo país. Si bien no puede pretenderse en todos los casos “igualdad”, las diferencias excesivas abruman y resultan éticamente inaceptables, aunque como contraparte permiten trasladar las obligaciones al lugar que corresponden, inclusive las del Estado Nacional que debe compensar estas inequidades, más allá de los intereses y dificultades locales y los privilegios que puedan surgir de la adhesión política al gobierno central. Es indudable que en salud y en cada caso las diferencias existen porque “la oferta solo se ha adecuado - en cuanto a su respuesta - a los requerimientos de la demanda” ( definición que alcanza tanto al subsector público como al privado ). En casi todos los casos los subsistemas se han desarrollado en base a un perverso subsidio a la oferta que - salvo excepciones - se desarrolló según “le interesaba” o “se le requería”. Lo anterior posibilitó una distorsión en cantidad, calidad y dispersión geográfica, tanto de los recursos humanos, como de la oferta tecnológica ( incorporada esta acríticamente ), lo que contribuyó a la espiral creciente del gasto y la acentuación de las imperfecciones ya propias, del mercado sanitario.
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Peor aún la intención de contención del gasto trasladó gran parte del mismo al gasto directo ( o “gasto de bolsillo” ) de las familias, el que resulta altamente regresivo y que creció ( en casi todos los países de América Latina ) más que el gasto público. Quedando la asistencia sanitaria bajo la responsabilidad expresa de las provincias, son estas las que deben considerar las reformas en “sus” sistemas de salud, como una obligación indelegable y como una prioridad en su agenda política, más allá de la dependencia económica de un país federal en lo político y unitario en lo económico. Los sistemas de salud se encuentran en permanente proceso de reforma. Debe descreerse de las recetas universalistas, cada jurisdicción y dadas sus diferentes condiciones y circunstancias, debe buscar y llevar adelante los mecanismos más eficientes de reforma, para dar la respuesta más adecuada posible para el cuidado de la salud de sus ciudadanos, porque además esa es su responsabilidad primaria. La primera generación de reformas encontró su justificación en los enunciados precedentes, pero se vio sucedida por los denominados procesos de reforma de segunda generación, entre cuyos postulados se encuentra la universalización de la cobertura y el aseguramiento de un “paquete básico de prestaciones” ( planteos aún vigentes ). Mucho se ha escrito sobre la “universalización de la cobertura”. Si la referencia es a ser beneficiario “explícito”, la explicitud por si misma no cambia nada. Si el objetivo es la inclusión en un listado de beneficiarios de una obra social, podríamos decir que en muchas jurisdicciones es mejor ser un beneficiario anónimo del subsector público ( aunque reconozcamos que en la mayor parte del país este no pasa por su mejor momento ), ya que la enorme fragmentación y segmentación del sistema de la seguridad social, a pesar de la existencia de un “PMO”, establece condiciones de accesibilidad sustancialmente diferentes ( la normativa que permite la competencia entre múltiples cajas aseguradoras - “opción de cambio” - tiende a corregir estas distorsiones ). Si, como se ha interpretado en algunas jurisdicciones, el aseguramiento pasa por la nominatividad en un listado de población tributaria del subsector público, esto por si solo tampoco resuelve la cuestión de “asegurar” acceso y equidad, ya que esta población se encuentra también “cautiva” ( por su condición social ), de un subsector con limitada capacidad de respuesta y lo único que se hace es explicitarlo. En otros casos se ha llevado adelante un aseguramiento subsidiado parcialmente por el Estado para algún grupo poblacional que por sus condiciones no alcanzaba a la compra de un seguro privado, ni por ser autónomo podía ser cubierto por una obra social, constituyendo un “seguro público” limitado por su “selectividad y parcialidad”. En algún caso el criterio de aseguramiento pasó por permitir a la población la “libre elección” del prestador público o privado, financiado en cualquier caso por el Estado Provincial, asumiendo un hecho puntual de las condiciones de aseguramiento y por lo mismo que no representa características de verdadera reforma.
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Esta modalidad constituye por si una forma encubierta de transferencia de recursos y subsidio cruzado, que requiere de un enorme aparato burocrático de control para evitar los incentivos perversos que tiene el mercado de la salud y no estimula los objetivos finales de un sistema sanitario. Algunas provincias han intentado tímidamente avanzar con otro tipo de reformas también parciales, o no sostenidas en el tiempo, por lo que sus posibilidades de concreción no pasaron de la intención, o de formales anuncios, sin mayor trascendencia. Cuando hablamos de “paquete básico de prestaciones” también debemos ser explícitos. En la mayoría de los casos el “paquete” resulta ser tan básico que es apenas suficiente, para posibilitar el acceso de quienes más necesitan. Finalmente esta población obtiene respuestas cuando demanda ante problemas graves, pero no en la mayoría de los casos, como podría ser cuando se contiene su demanda ( listas de espera, etc ), o se carece de elementos básicos para su atención y deben desembolsar directamente de su bolsillo para adquirirlos, como por ejemplo medicamentos, o peor aún discontinuar tratamientos por imposibilidad de afrontar gastos, copagos, etc. Las necesidades de la población son múltiples y variadas. Las necesidades de atención sanitaria se encuentran en nuestro caso en el centro de la discusión de las reformas, pero no son menos importantes las necesidades económicas ( que incluyen todos los gastos para el sustento de una vida digna y las derivadas del desembolso directo para la atención de su salud ), así como aquellas subjetivas derivadas sus preferencias culturales. Por lo mismo las necesidades terminan por ser infinitas. Los motivos a los que puede atribuirse este presunto fracaso de las reformas son también múltiples. Por una parte son pocos los gestores sanitarios en las provincias en los que puede apreciarse simultáneamente formación técnica y política. La necesidad de adecuada formación para la gestión es una deuda pendiente en nuestro país y en todos los niveles de gestión, ya sea en el subsector público como en el privado. Desconocer el juego político inhabilita cualquier intento de reforma. En el primero de los subsectores mencionados, el partidismo político – la lucha de intereses y los grupos de poder - tienen un papel trascendente, así como en el subsector privado los grupos corporativos, que también representan intereses de sector y que tienen un importante poder de lobby en las decisiones, incluso las que afectan al subsector público. Aunque pueda suponerse que los dos subsistemas son tributarios de poblaciones diferentes hay un punto en el ambos se entremezclan y las ineficiencias o baja calidad de un subsector beneficia implícitamente al otro.
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La propuesta de “redes público-privadas” no desactiva el conflicto, sino las formas de contratación y remuneración de los mismos, con incentivos acordes a resultados sanitarios cumplidos. Seguramente en el sector prestador – tanto público como privado – debieran establecerse mecanismos de competencia, como se ha hecho entre organismos financiadores. En las organizaciones de integración vertical – como sucede en todo nuestro subsistema público – la legislación proteccionista ( comprensible ante los cambios políticos, o la discrecionalidad de cualquier decisor ), ha dificultado la incorporación de procedimientos de gestión moderna y permite conductas oportunistas, reduciendo la capacidad de respuesta e introduciendo ineficiencia al sector. Entre los prestadores privados, que frecuentemente participan también del subsector público, la ineficiencia no es menor en términos de relación costos/resultados. La incorporación acrítica de tecnología y su sobreuso – ya sea por la denominada “medicina protectiva”, desmedido interés científico o personal, reclamos de la demanda que se tienden a satisfacer aunque no corresponda, tendencia irrestricta a la medicina curativa, la inducción de la demanda, o por otros – la ineficiencia se expresa en términos de incremento desproporcionado del gasto. La innovación tecnológica no ha cumplido un papel menor y las estrategias aplicadas por estos grupos de interés, para minimizar el impacto de las políticas que redujeran sus ingresos, les ha permitido mantener y aún incrementar su participación en el gasto sanitario. En este aspecto – y esto involucra a los dos subsectores mencionados - la resistencia de los responsables de la microgestión clínica a la adopción de procedimientos que en cada circunstancia sean conducentes al diagnóstico y/o tratamiento mejor costo/efectivo, es decir a una medicina basada en la evidencia científica, introduce al conjunto en una multiplicidad de gastos evitables que convierten al sistema en ineficiente. Pero la ineficiencia por gastos evitables no es solo una cuestión de costos, también implica restricciones en la asistencia o recursos asignados a otros, que generalmente pagan quienes más necesitan, lo que introduce un dilema moral y en el que las responsabilidades son cruzadas entre quienes “prescriben” y quienes “asignan”. Seguramente lo que afirmo no generará muchas simpatías: “La medicina - en cuanto al comportamiento de la gestión clínica - no es una ciencia”. Con mucha frecuencia los profesionales que se desempeñan en la microgestión ( o gestión clínica ) realizan sus prescripciones con mucha ligereza. Frecuentemente con desconocimiento de los algoritmos diagnóstico-terapéuticos y con base en “el ensayo y el error”, lo que podría cuestionarse en función de los derechos de los pacientes que - dada la “asimetría de información” - desconocen la situación a que se los somete. 5
La mirada parcial que genera la súper-especialización logra importantísimos logros en algunos casos que son muy específicos, pero son costosos en términos de acceso a unos pocos, mientras que no son útiles o necesarios a la mayoría. Y aquí se nos plantea un dilema común en el quehacer sanitario : “la elección entre el bien individual y el bien común”. Quiero decir: “Medicina más compleja no es mejor medicina en términos poblacionales”. El paradigma sanitario de los ´70 :”hacer todo lo necesario, a todos y sin importar el costo”, no es sostenible hoy en día. El denominado “encarnizamiento terapéutico” es un ejemplo extremo de ello. Se plantea aquí el dilema de los límites de la provisión sin afectar las necesidades del conjunto de la sociedad o cuando menos saber de la responsabilidad que nos cabe en la justificación cierta de la prescripción ( el papel de los responsables de la gestión clínica ), como de la asignación de recursos ( el papel de los gestores sanitarios macro ). A pesar de los profundos cambios que se han producido en nuestra sociedad, hoy no pueden desvincularse las acciones de ambos: la mirada y el accionar responsable deben hacerse en términos poblacionales. La prestación de servicios a nivel individual aún siendo básica debe ser suficiente, pero además adecuada en su “relación costo / calidad de vida”. Otro aspecto que no puede soslayarse es la corrupción - nuestro país es casi un ejemplo paradigmático - ya que alcanza no solo los niveles gubernamentales ( lugar donde se acostumbra a delimitar su presencia ), sino que compromete todos los estamentos de nuestra sociedad ( los comportamientos oportunistas son un ejemplo más de la vida cotidiana,… sin mencionar la obtención de contrataciones por medios espurios ). Desde medidos del Siglo XX otro actor interviene en la relación entre el médico y el paciente. Se trata del asegurador o gestor financiador, cuyo papel no es menor, ya que ahora interviene requiriendo información que antes se suponía confidencial de la “relación médico-paciente”, autoriza, cuestiona, difiere, selecciona riesgos, frecuentemente gestiona eficientemente y frecuentemente “hace negocios”, sin importar lo que suceda con el paciente individualmente o con la población bajo su cobertura, en términos poblacionales. La triada “financiador / prestador / paciente” es un producto inevitable e indisoluble del papel protagónico que la economía ha adquirido. Pero no tiene porque ser un problema insoluble. Seguramente nos veremos obligados a transcurrir por este camino. Los tres actores tienen un papel relevante que cumplir. Lo importante – pero lo más difícil es lograr un armónico equilibrio. Han quedado muy atrás los tiempos en los que el profesional establecía un importante predominio y poder en sus relaciones con el paciente. 6
Las decisiones, antes unilaterales, ahora van pasando de mano y se asientan más que en “el saber” profesional ( que cumplía un efectivo papel de agencia dada la asimetría de información ), a las preferencias y derechos de los ciudadanos. Inesperadamente y con vehemencia surgieron los administradores, pero poco a poco su papel va siendo acotado. Precisamente fueron ellos quienes condujeron las primeras oleadas de reforma, pero cuyos resultados no fueron los esperados, ni lo serán mientras aspectos básicos referidos a los requerimientos y necesidades individuales y de la población, no sean contemplados y satisfechos. Porque sospecho que hoy en día resulta insostenible la sola preocupación por el equilibrio financiero,… esa fue precisamente la única variable contemplada en la primera generación de reformas. En realidad y mirando un poco lo sucedido también debemos explicitar que el camino recorrido de ninguna manera fue lineal y de avances progresivos. El análisis de la legislación dictada durante los últimos 25 años constituye el paradigma de sucesivos avances y retrocesos,.., de oscilaciones normativas pendulares que nos llevaron alternativamente de un punto hasta su opuesto, impidiendo un verdadero adelanto en todo aquello que significara un progresivo proceso de reforma. Hoy en día parecería que hablar de reformas fuera hablar del pasado: nos encontramos en un preocupante “stand-by”. Solo se llevan adelante cuestiones que resultan irrelevantes para la resolución de problemas de fondo que tiene nuestro sistema de salud. Todo lo anterior no excluye la alta fragmentación que estructura nuestro sistema sanitario, lo que multiplica el gasto en procedimientos administrativos, personal y todo lo vinculado a un área que incrementa la ineficiencia. La pregunta se hace casi inevitable ¿es tan cierto que el sistema de sanitario en la Argentina se encuentra desfinanciado ? Y ahora la respuesta parece obvia: si seguimos funcionando así, seguramente para “funcionar bien” necesitaremos más recursos,… si corregimos las distorsiones los recursos seguramente son suficientes ( o estamos muy cerca ). En este punto vale aclarar que “si continuamos funcionando así aún incorporando más recursos no mejoraremos en términos de impacto sanitario en la población”. Esto es recordar la ley de los “rendimientos decrecientes”: aunque pongamos más no mejoraremos los resultados. Los habituales reclamos por más recursos “en defensa de la salud”,.. son reclamos de sector para que todo siga funcionando igual, pero con más beneficios para los grupos de interés. Este planteo me obliga a reflexionar sobre la habitual creencia que tienen los actores ( sin desmerecer sus derechos de defensa de sus fuentes laborales ), acerca de que “el sistema de salud debe funcionar más para ellos que para satisfacer las necesidades de la gente”.
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Hasta hoy los resultados obtenidos por las reformas en nuestro sistema de salud resultan desalentadores. No hemos logrado una sustantiva mejora en la equidad, la eficiencia y la satisfacción de los pacientes. Los resultados sanitarios en términos de indicadores ( aún cuestionables y dudosos ) plantean enormes y crecientes disparidades entre provincias. Los promedios país ocultan las diferencias. Todo lo anterior nos exige lograr una inteligente conjunción de los tres actores, así como la redefinición del rol que les cabe al Estado Nacional y a las provincias, tanto como un imperativo ético. Y es la autoridad jurisdiccional el responsable primario de la tutela ( stewardship ) de la salud de los ciudadanos. El concepto de ciudadanía respalda el derecho. Hasta el momento solo ha sido parte de un planteo discursivo la organización de un seguro único por jurisdicción. La unificación de las fuentes de financiamiento por jurisdicción es un camino de reformas difícil pero posible, seguramente pueda constituir una nueva generación de ellas. La constitución de mecanismos jurisdiccionales de este tipo que posibilite la compra de servicios a redes de prestación público-privadas, incorporando instrumentos de gestión que incentiven lo que se desea proveer a los ciudadanos y que se “premien resultados”, seguramente logrará importantes avances en la eficiencia de ambos subsectores. Y la eficiencia no puede desvincularse del impacto sanitario: seguramente el acceso y los resultados serán mejores también. Lo anterior no interfiere en la libertad de aquellos que por preferencia o poseer mayores recursos puedan comprar otro tipo de aseguramiento privado ( adicional o exclusivo ). Por supuesto que el desarrollo de un sistema de aseguramiento como el planteado no es posible solo con voluntad e intención política,… además de la concertación y las negociaciones imprescindibles, resulta importante ( y lo más difícil ): saber como hacerlo. Pero ello debe ser dirigido por las necesidades y posibilidades que cada jurisdicción se permita. Para lograr éxitos en cada una de las etapas debe tenerse en cuenta que la reforma debe contar con firme voluntad política, que vas más allá del consenso local y la participación de los ciudadanos ( tantas veces declamada ), como así también una – seguramente difícil – negociación con el gobierno central.
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Por otra parte debe lograrse el consenso necesario de las organizaciones profesionales quienes tenderán a pensar que se limitan sus intereses - , los gremios y asociaciones corporativas de las instituciones públicas - cuyo slogan preferido es “la privatización de la salud” -, los legisladores que deberán apoyar el dictamen de leyes que posibiliten un avance en lo normativo, las ONG´s que cumplen un importante papel social, la contratación con los seguros nacionales, en fin una negociación que no será fácil, pero que en etapas resulta posible si logramos hacer entender que la finalidad es una sustantiva mejora del sistema sanitario y subsecuentemente del logro de mayor capital humano y calidad de vida en nuestra población. Hoy en día no es posible ningún diseño sin contemplar las posibilidades técnicas y financieras que garanticen sustentabilidad. Y este es un capítulo no menor que incluye desde el origen y flujo de recursos económicos, hasta las formas de contratación y pago por una parte, las formas de reaseguramiento para enfrentar condiciones cíclicas de la economía, el aseguramiento específico de aquella población no cubierta frente a la contingencia de enfermedades de alto costo y baja incidencia ( las comúnmente denominadas “enfermedades catastróficas” ), la compra de servicios extrajurisdiccionales, el recupero de costos ante otros entes aseguradores (ART, seguros ante contingencias de terceros, etc ) y el que pueda sucederse como consecuencia de la atención de pacientes con domicilio en otras jurisdicciones ( convenios de asistencia interjurisdiccional ), etc. Resulta imposible explicitar brevemente la multiplicidad de acciones que en este camino de reformas se hacen necesarias. Sin duda pueden constituir una nueva generación para las reformas del sistema de salud, que necesita ir más allá de lo discursivo y de lo planteado hasta el momento.. Porque resulta más lógico tener como base de las políticas sanitarias 24 seguros provinciales con objetivos acordes a los valores sociales que la comunidad de cada jurisdicción sustenta y requiere, sin contar que dará mayor gobernabilidad al sistema, antes que la atomización y multiplicidad de actores y decisores actualmente presentes con los que resulta imposible unificar los objetivos, porque en cada caso se privilegian los intereses políticos o personales. También es posible no hacer nada y continuar igual que hasta ahora,…. Porque muchas veces en nuestro país la lógica y la realidad se contraponen.
Dr. Eduardo Filgueira Lima Mg. en Sistemas de Salud y Seguridad Social Buenos Aires, Junio 15 de 2007.
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