Compendio de Ponencias de las Jornadas CEEM 2.0 julio 2012

COMPENDIO DE PONENCIAS DE LAS JORNADAS CEEM 2.0

Compendio de las Jornadas 2.0.

División de Proyectos. Julio de 2012

ÍNDICE Introducción

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Mesa redonda: La medicina de Atención Primaria

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Gestión Clínica Hospitalaria

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Una formación que asegure el mejor cuidado de la Salud

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El Hospital Universitario como centro de enseñanza

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Documentación ético-legal en Medicina

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Control y regulación de la Profesión

35

Introducción al Coaching

40

Medicina: ciencia, arte y negocio. Como ser estudiante y no padecer en el intento 44 Prevención en Salud

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Liderazgo, gestión de la calidad y planificación estratégica

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Comunicación de malas noticias

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INTRODUCCIÓN El Consejo Estatal de Estudiantes de Medicina es el órgano que representa a todos los estudiantes de Medicina del Estado Español. Sus socios son las 40 Delegaciones de estudiantes de Facultades de Medicina legítimamente constituidas.

¿Por qué realizamos las Jornadas 2.0?

Para llevar a cabo los objetivos del Consejo, desde el CEEM se promueve la realización de eventos formativos abiertos a todos los estudiantes. Entre ellos, el Congreso de Educación Médica, cuya VI Edición se celebrará en Marzo de 2012, y estas Jornadas Formativas, entre cuyos objetivos se encuentran: 1. Fomentar la participación de los estudiantes de medicina en sus órganos de representación.

2. Contribuir, a largo plazo, a la mejora en diversos aspectos de la carrera médica mediante la formación de los representantes del colectivo estudiantil.

3. Formar de una manera muy amplia, pero a la vez especializada a los asistentes.

4. Promover el intercambio de ideas entre todas las delegaciones, haciendo una puesta en común de los diferentes proyectos que se organizan en las facultades, que puedan dar pie a nuevos proyectos, y la perfección de los que ya están en marcha.

5. Aumentar la interacción de estudiantes de dentro y fuera de nuestra región.

6. Fomentar las habilidades de comunicación de los asistentes.

Las Jornadas han sido organizadas por la Comisión Ejecutiva y la División de Proyectos del CEEM, contando con la ayuda de algunos de los Coordinadores de nuestras Comisiones de Trabajo.

Este documento surge como un breve resumen de las ponencias, talleres prácticos y la mesa redonda que tuvieron lugar los días 12, 13, 14 y 15 de Julio en Madrid, de tal manera que cualquier persona interesada pueda informarse de los múltiples temas tratados a lo largo de las Jornadas.

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La medicina de atención primaria y su papel en el sistema Mesa redonda con participación de representantes de semFyC, SEMG, SEMERGEN y AEPap. España es uno de los pocos países que cuentan con tantas sociedades científicas de Atención Primaria. El objetivo de esta mesa es entender las diferencias entre las existentes, ver cómo se pueden complementar unas a otras, las diferencias entre ellas, el por qué se ha hecho esta distinción, entender el funcionamiento de las mismas y cómo así podemos mejorar la Atención Primaria.

Los representantes de cada asociación fueron:    

Dr. Pedro Javier Cañones Garzón. Secretario General de SEMG. Dra. Francisca Molina escribano. Vocal de la Junta Nacional de SEMERGEN. Carmen Garcia Rebollar. Tesorera de, AEPap integrante del comité de redacción de la revista de formación continuada de Pediatría en atención Primaria (FAPap) y miembro del grupo de Docencia Mir de AEPap. Ana Pastor. Vicepresidenta 1º de SEMFyC.

Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG) La SEMG nació en 1989 con el nombre de Sociedad Española de Medicina General. La evolución del panorama formativo y de los perfiles profesionales de los médicos de Atención Primaria dieron lugar a la modificación de su denominación, que desde hace 5 años es la de “Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia”.

Al amparo de este nuevo nombre, la SEMG pretende responder a las expectativas de numerosos compañeros con formación específica en medicina de familia. Se trata de médicos que trabajan en Equipos de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud, en cualquier ámbito (rural o urbano), pero también incluye a quienes trabajan en los Servicios de Urgencia (sea en los hospitales y o en los Puntos de Atención Continuada o en los Servicios de Atención Rural), en los dispositivos de Soporte de Atención Domiciliaria, como médicos de prisiones, como inspectores, en las mutuas laborales, con ejercicio exclusivamente privado…

La actuación de la SEMG se basa en varios ejes fundamentales: 1. Formación En nuestros diferentes ámbitos de actuación tenemos que aprender a coordinar las respuestas clínicas deseables con las posibles, soportar un alto nivel de 4|Página

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incertidumbre y tomar decisiones a partir del conocimiento de que lo más frecuente es casi siempre lo más probable.

Nuestras actividades formativas pretenden la puesta al día en todos los campos del conocimiento médico que nos son propios, pero sin perder de vista que en nuestro caso lo importante es tener claro QUÉ, CUÁNDO Y CÓMO DEBEMOS HACER y QUÉ NO DEBEMOS HACER. Por eso en nuestros cursos siempre aparecen los términos “habilidades”, “técnicas” y “procedimientos”.

Somos conscientes de que el conocimiento se puede adquirir a partir de numerosos soportes (publicaciones, internet…), pero determinadas capacidades profesionales (“habilidades”) sólo se adquieren como “aprendiz” a partir de la enseñanzas prácticas de un “maestro”.

Además del tradicional formato presencial, hemos puesto en marcha módulos de formación on-line.

También hemos abierto camino mediante Cátedras específicas de Medicina de Familia en varias universidades (Santiago, Zaragoza, Barcelona, Cádiz, Granada y Murcia).

Completamos nuestra oferta formativa con las ediciones de libros, la elaboración de numerosas Guías de Práctica Clínica y la publicación de dos revistas periódicas: “Medicina General y de Familia” y “EuroEco, revista digital de ecografía clínica”.

Por último, la SEMG organiza cada año su Congreso anual, en el que se incluyen cerca de 150 actividades formativas en diversos formatos.

2. Herramientas informáticas La SEMG diseñó la primera historia clínica informatizada en 1992, cuando los ordenadores todavía eran una rareza en los centros sanitarios.

También es responsable de numerosas herramientas de apoyo en la consulta, como la de búsquedas de interacciones farmacológicas o la de cálculo de riesgo cardiovascular.

3. Nuevas tecnologías Probablemente la aportación más importante de la SEMG haya sido la difusión del uso de la ecografía en Atención Primaria. Hace ya 20 años que se impartieron los primeros cursos y en este momento la ecografía en la consulta del médico de familia es una realidad cada vez más asentada, especialmente en ciertas Comunidades Autónomas.

Algo parecido, aunque a menor escala, ocurrió con la electrocardiografía, en un momento en que era una prueba diagnóstica que sólo podía ser solicitada por los cardiólogos.

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4. Investigación Uno de los grandes empeños de la SEMG es impulsar los proyectos de investigación, para lo cual ha creado una Fundación específica.

Los más relevantes hasta ahora han sido “La Salud de Nuestros Pueblos”, “Estudio de la Incapacidad Temporal” y “Prevalencia del aneurisma de aorta abdominal”.

Además presta apoyo y asesoramiento metodológicos a todos los compañeros que lo precisen.

5. Profesionalismo médico Cada año la SEMG elabora un análisis comparativo de los presupuestos destinados a Atención Primaria en cada Comunidad Autónoma, momento que se aprovecha para poner en evidencia la escasez general de la asignación económica a nuestro nivel asistencial.

Otra de las habituales obligaciones de la SEMG es la de participar con alegaciones y propuestas a los diferentes proyectos normativos que presentan las autoridades sanitarias.

En todo caso, uno de los objetivos permanentes de la SEMG es reclamar mejoras técnicas y dotacionales que contribuyan a incrementar la calidad asistencial.

6. Solidaridad SEMG-Solidaria es una ONG creada para dar apoyo a los médicos de los países del Tercer Mundo por medio de formación, instrumental e incluso facilitando los tratamiento crónicos que ellos mismos precisan como pacientes.

Sáhara.

En la actualidad mantiene proyectos de cooperación en Nicaragua y en el

CUESTIONES PLANTEADAS EN LA MESA 1. Papel de la Atención Primaria Sigue siendo el mismo que cuando se creó: coordinar la atención sanitaria de los individuos. Para ello es necesario mejorar la dotación de recursos personales y materiales, reducir las actividades burocráticas asignadas y conseguir concienciar a la población (y a algunos gestores) de que la Atención Primaria no depende jerárquicamente del hospital.

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2. Carencias de la Atención Primaria Los más importantes son sin duda la escasez de recursos personales y materiales, el escueto tiempo disponible para hacer frente a tan elevado número de consultas y, por supuesto, las bajas (hoy más que nunca) retribuciones.

A ello hay que añadir otra asignatura pendiente: la falta de concienciación de la población acerca de la importancia que para su salud tiene el autocuidado.

3. Diferencias entre las Sociedades de Atención Primaria No son relevantes; es más, lo importante es que cada una aporta visiones complementarias a las de las otras, lo que hace que sus aportaciones enriquezcan poderosamente el debate y el enfoque de la solución de los problemas. No obstante, conviene resaltar que en lo fundamental las opiniones son siempre coincidentes. En todo caso, y como resultado de esta pluralidad, la Atención Primaria está de moda en el discurso de nuestros políticos y forma parte específica de todos los programas electorales.

El destino natural de todas ellas es acabar fusionándose, pero quedan cuestiones trascendentes por dilucidar que hacen pensar que eso no se producirá en un futuro inmediato.

4. Cómo promover el interés por la Medicina de Familia entre los estudiantes Sin ninguna duda los representantes de la Atención Primaria tienen que acercarse a las Facultades para trasladar a los estudiantes el verdadero sentido de su función y lo apasionante de su ejercicio.

Para ello es importante compartir con todos ellos las actividades formativas y lograr su participación en las reuniones científicas que se organicen. Un paso importante es la creación de Cátedras específicas de Medicina de Familia, que aproximan a las aulas el espíritu y los métodos de trabajo de los profesionales de Atención Primaria.

5. Ámbitos o colectivos sanitarios cuyas competencias se solapan con las de las Sociedades Podemos hablar casi en exclusiva de dos: colegios y sindicatos. Realmente el solapamiento es más teórico que real, independientemente de que en algunas ocasiones se imbriquen sus respectivas actuaciones.

El papel de las Sociedades científicas es el de proveer los medios para mejorar la capacitación científica y técnica de sus socios y de los profesionales en general. Eso incluye actividades formativas, estímulo para el empleo de nuevas tecnologías y provisión de foros profesionales de encuentro e intercambio de información.

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Los colegios deben ser los garantes de la idoneidad profesional de los médicos ante la sociedad, y esa es una de las misiones que les ha reconocido la Constitución.

Los sindicatos se ocupan de promover un ambiente laboral favorable y en ocasiones intervienen en la formación continuada mediante la aplicación de fondos públicos que les son asignados.

Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN) SEMERGEN, la Sociedad Médica decana en Atención Primaria, nació con la voluntad de agrupar a todos los médicos rurales con un objetivo común: luchar contra las penosas condiciones laborales y formativas en las que se desarrollaba su actividad profesional.

Su historia comenzó en 1972 con la celebración del primer Congreso de SEMER (Sociedad Española de Medicina Rural) en Castellón, aunque su constitución oficial como Sociedad no tuvo lugar hasta enero de 1973, con la aprobación de los primeros estatutos. En 1982 pasó a denominarse SEMERAP (Sociedad Española de Medicina Rural y Asistencia Primaria) y, en 1988, SEMERGEN, como la conocemos en la actualidad, primero como Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista y, actualmente, como Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (2006).

Desde hace unos meses, SEMERGEN cuenta con un nuevo presidente, el doctor José Luis LListerri Caro, y con una nueva Junta Directiva Nacional, cuyo compromiso está centrado en cuatro ejes principales: la Sociedad, los socios, las Comunidades Autónomas y los pacientes.

Para conseguir los objetivos planteados, en SEMERGEN se están realizando numerosas actividades, acuerdos, convenios e innovaciones y se está trabajando para impulsar las áreas relacionadas con tutores, residentes, médicos jóvenes, Universidad y estudiantes, entre otras.

CUESTIONES PLANTEADAS EN LA MESA 1. Papel de la Atención Primaria Durante el desarrollo de la mesa se debatieron temas de gran interés, como el papel actual de la Atención Primaria (AP) en el Sistema Nacional de Salud (SNS) y sus deficiencias, la promoción de la Medicina de Familia entre los estudiantes y las diferencias entre las distintas Sociedades de médicos de AP. Los médicos de AP siguen siendo los facultativos en los que más confían los pacientes, entre otros motivos, porque la Medicina de Familia ofrece una atención cercana, centrada en la persona, integral y profesional de forma eficiente. A pesar de esto, la AP está en franca recesión por decisiones políticas que están redireccionando 8|Página

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el sistema a posiciones más hospitalocentristas, conduciéndonos a una AP cada vez más deficiente.

2. Carencias de la Atención Primaria La verdadera revolución y solución para la AP y, en consecuencia, para asegurar la sostenibilidad del SNS, pasa inexcusablemente por dotarla de todas las herramientas necesarias para que cumpla con los objetivos que se marcaron en el momento de la creación de esta especialidad y la implantación del ya no tan nuevo modelo de AP. La tecnología no ha acompañado al incremento de formación y capacitación de los especialistas que desarrollan su actividad en este nivel asistencial.

La dependencia tecnológica que a día de hoy persiste en AP tan solo favorece la inoperancia de la misma, incrementa costos y listas de espera en el nivel hospitalario y potencia la ineficiencia del sistema sanitario español.

Es imprescindible una reforma de la AP que sea continua en el tiempo para adaptarse a las nuevas necesidades, dotándola de los recursos humanos y tecnológicos que precise, tanto a nivel diagnóstico (implantación de tecnología diagnóstica en los centros de salud y acceso a cualquier prueba complementaria) como informáticos (información común en todo el SNS, etc.), y que facilite la comunicación con otras especialidades hospitalarias.

Es fundamental conseguir un verdadero Sistema Nacional de Salud que elimine las desigualdades territoriales ocasionadas por la política autonómica. El Consejo Interterritorial de Salud, como órgano coordinador de políticas sanitarias debe convertirse en un verdadero regulador que vele por los intereses legítimos de todos los españoles y las desigualdades entre los diferentes niveles asistenciales, donde se está produciendo un aumento constante del gasto sanitario en atención especializada y una disminución del gasto en AP. Este es uno de los objetivos que reivindica el Foro de AP: aumentar el presupuesto sanitario que se destina a AP a un 25% del total.

Por todo esto, es preciso un cambio en el modelo actual para que el médico recupere su capacidad de decisión y gestión, donde el reconocimiento tanto profesional como laboral, social y salarial esté ligado a la responsabilidad, la competencia y la productividad en la consecución de sus objetivos, otorgando así a la AP el papel vertebrador y el protagonismo necesario para que consiga el incremento de eficiencia y la sostenibilidad del SNS. 3. Diferencias entre las Sociedades de Atención Primaria Respecto a las Sociedades Científicas, las principales diferencias se deben al momento de su constitución como Sociedad, debido a cambios sociales, laborales y necesidades formativas por los que ha ido evolucionando la medicina en los últimos años. Desde SEMERGEN, creemos que la coordinación entre las Sociedades Científicas de Atención Primaria es crucial a la hora de abordar cuestiones de interés para el colectivo de médicos de AP en nuestro país.

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Actualmente, todas las Sociedades debaten y trabajan conjuntamente para la consecución de un objetivo común. Prueba de ello es la creación del Foro de Médicos de Atención Primaria hace más de dos años con el propósito de actuar como voz única de los médicos de este nivel asistencial, en el que SEMERGEN participa junto a la Organización Médica Colegial (OMC), la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos (CESM), la Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia (SEMG), la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP). En su última reunión el pasado 12 de abril, en el marco del “Día Nacional de la Atención Primaria”, el Foro reivindicó el “blindaje” de la Atención Primaria como eje del Sistema Nacional de Salud.

SEMERGEN es partidaria de iniciar un debate entre todos sus socios con la finalidad de diseñar y aprobar un plan de acción que permita trabajar por la integración efectiva de todos los profesionales de AP en una única Sociedad Científica.

Para ello es necesario solventar los problemas que persisten en la actualidad y que son motivo de agravio comparativo entre las SSCC de AP. 4. Cómo promover el interés por la Medicina de Familia entre los estudiantes En lo que respecta a la Universidad, SEMERGEN está trabajando activamente en los últimos meses para impulsar la presencia de la Medicina de Familia y Comunitaria en la Universidad, promoviendo la formación y la investigación desde el pregrado y patrocinando Cátedras SEMERGEN. Actualmente dispone de cuatro Cátedras SEMERGEN (Alcalá de Henares, Extremadura, Cantabria y, desde hace unos meses, la Cátedra de Cronicidad SEMERGEN-ESTEVE de la Universidad Católica de Valencia). Además, desde la incorporación de la nueva Junta Directiva Nacional, se ha designado un responsable de Universidad y un responsable de estudiantes para trabajar conjuntamente con las Facultades y estudiantes.

Por otro lado, es preciso introducir y dar a conocer la Medicina de Familia y Comunitaria en el pregrado, transmitiendo al estudiante los valores de humanidad, la visión global de la medicina, la capacidad resolutiva, la cercanía con el paciente y las salidas profesionales, favoreciendo así el prestigio de la especialidad entre los estudiantes, muchos de ellos, futuros especialistas en Medicina de Familia y Comunitaria.

Asociación Española de Pediatría de atención primaria (AEPap) La AEPap se ha consolidado como una asociación de carácter científico y profesional, integrada por pediatras que realizan su labor en el primer nivel asistencial del Sistema Público de Salud y ejercen como "pediatras de cabecera" en los centros de salud, siendo responsables de procurar el máximo estado de salud del niño y del adolescente.

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La AEPap nace en 2001 y se organiza como federación integradora de distintas Asociaciones y Sociedades de las 17 comunidades autónomas, representa en la actualidad a más de 3000 pediatras de atención primaria (AP), de los cuales más del 65% somos mujeres. En nuestro país, con más de 9000 pediatras, alrededor del 65% trabaja en Atención Primaria (AP). Es una sección de la Asociación Española de Pediatría y miembro de la Confederación Europea de pediatras de atención primaria, European Confederation of Primary Care Paediatricians, ECPCP. Es una asociación científica moderna y transparente, que facilita un alto grado de participación y ha logrado prestigiar y poner en valor la Pediatría de AP, incluso entre los propios pediatras: desarrollando actividades formativas adaptadas a sus necesidades y fundamentadas en el rigor científico y aplicabilidad práctica, promoviendo la docencia e investigación entre sus propios asociados, fomentando el uso de nuevas herramientas de comunicación que posibilitan la relación e intercambio de conocimientos y experiencias entre los propios profesionales (web AEPap, Revista PAP, FAPap…). Todo ello ha contribuido a mejorar nuestra autoestima y la sensación de pertenencia a un grupo, además de ayudar a prestar una atención de mayor calidad a la salud de la población infantil. También la AEPap ha conseguido aunar los intereses del colectivo y dar respuesta a diversas inquietudes y expectativas profesionales del pediatra de AP, tanto en relación con la defensa del modelo de atención pediátrica en AP como en aquellas otras que afectan a la organización de su trabajo.

1. Fines y objetivos       

Promover el desarrollo de la Pediatría en la AP. Buscar el máximo estado de salud del niño y del adolescente. Promocionar su salud. Prevenir la enfermedad y recuperarlo en caso de contraerla.

Misión docente en la formación pediátrica en AP del pregraduado y del postgraduado, Médicos Residentes de Pediatría y en Medicina Familiar y Comunitaria.

Misión investigadora en todo lo relacionado con la Pediatría.

Coordinación de los diferentes programas sanitarios relacionados con el niño sano y enfermo.

Recoger los problemas e inquietudes relacionados con el ejercicio de la Pediatría en los Centros de AP y gestionarlos ante la administración.

Promover la búsqueda de las condiciones idóneas para el mejor desarrollo de la Pediatría Social y Comunitaria.

Coordinar con otras Asociaciones similares, regionales y nacionales, actividades y sugerencias de la Pediatría en AP.

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CUESTIONES PLANTEADAS EN LA MESA 1. Papel de la Pediatría de Atención Primaria La pediatría de atención primaria en el seno del equipo de AP e implicada en el trabajo conjunto, proporciona una asistencia sanitaria próxima a los niños y sus familias, teniendo en cuenta las características de su entorno, partiendo de una visión global de la pediatría, en la que el objeto fundamental no es la enfermedad sino la población infantil en todas sus etapas. Los pediatras de AP dirigen su atención directa y continuada a los niños con cualquier tipo de enfermedad, mientras que las enfermedades graves y complejas constituyen el foco de atención de los pediatras de los hospitales; comparten con el pediatra hospitalario la población atendida y con el médico de familia la característica de ser la puerta de entrada al sistema sanitario.

En la actualidad, en nuestro país, el pediatra de AP además de ser el primer contacto de los niños y adolescentes con el sistema sanitario, es un especialista altamente resolutivo que soluciona más del 90% de las demandas de salud de esta población, supervisa su crecimiento y desarrollo, y participa en todas las actividades de prevención, promoción y educación para la salud, dentro de los equipos de AP junto a enfermeras y médicos de familia.

Nuestro trabajo muestra características peculiares: La supervisión de la salud de la población infantil precisa de un profundo conocimiento de las variaciones dentro de la normalidad y de las estrechas lindes entre lo normal y patológico que requieren intervenciones y tratamientos específicos. La inespecificidad habitual de los síntomas obliga a realización de exploraciones completas en la mayoría de visitas; la prevalencia de la patología aguda de carácter estacional presenta importantes picos de presión asistencial y la anamnesis ha de realizarse a familiares y cuidadores que acompañan al niño.

En las tres últimas décadas, se han producido cambios en la situación de salud de los niños producto de los avances de la medicina y la introducción de nuevas tecnologías, que han dado lugar a un incremento de la supervivencia neonatal y de enfermedades graves, de modo que los problemas crónicos han pasado a ocupar la primera línea de actuación. Estos cambios también afectan a la morbilidad infantil y las prioridades de atención en salud infanto-juvenil, plantean nuevos desafíos para la Pediatría de AP y refuerzan el papel del pediatra en el primer nivel de asistencia.

2. Carencias de la Atención Primaria La universalidad, la gratuidad, la accesibilidad y la continuidad en los cuidados unido a la cercanía geográfica de los centros de salud y consultorios a los domicilios de los pacientes, junto con la satisfacción de los usuarios son fortalezas del Sistema de Salud. Pero la falta de planificación y organización, la falta de definición de perfiles de los profesionales, la inmediatez en la respuesta a cualquier demanda y el mantenimiento del hospital-centrismo son condiciones que han producido un

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estancamiento en el desarrollo de la AP y desencadenado malestar entre los profesionales.

Se ha favorecido la dependencia de los pacientes y no la educación en autocuidados. Desde la AEPap se ofrecen herramientas de educación y mejora en autocuidados como la página web Familia y salud y Famiped.

Puntos mejorables 

 

 

Recursos humanos. Además de en número, la actividad asistencial ha aumentado en contenidos clínicos y en capacidad resolutiva, determinando un modelo de práctica clínica de mayor calidad pero que requiere más tiempo y dedicación por paciente pero no se ha ajustado el ratio de habitantes por profesional.

Recursos materiales. Los países con una AP de calidad presentan mejores índices de salud, son más eficientes y reparten más equitativamente los recursos de salud.

Sería preciso asegurar la financiación de la AP como eje del sistema sanitario.

Mejorar la capacidad resolutiva en búsqueda de la eficiencia. Garantizar y facilitar el acceso libre a Internet. Sería deseable un mayor acceso a pruebas diagnósticas procurando el aumento de la capacidad resolutiva. Mejorar la coordinación hospital y AP basada en criterios de consenso común. Potenciar el cuidado del paciente crónico por el PAP. Mejorar el enfoque multidisciplinar de la atención estableciendo vías de comunicación con otros recursos que comparten la atención a la infancia en la comunidad. Basar la práctica diaria en intervenciones que hayan demostrado su eficacia potenciando la utilización de guías de práctica clínica. El Grupo PREVINFAD de la AEPap mantiene actualizadas las recomendaciones sobre actividades preventivas a realizar en la población infantil y adolescente española en el ámbito de la AP, basándose en las evidencias científicas, la morbilidad de nuestro país y los recursos disponibles.

Acceso a actividades de formación continuada, docencia e investigación. La actividad asistencial ocupa casi la totalidad del tiempo de trabajo en el centro de salud, obligando a utilizar tiempo fuera del horario laboral para estas tareas Equidad en los servicios. La descentralización del Sistema Nacional de Salud ha supuesto indiscutibles mejoras, pero a su vez genera profundas diferencias entre las comunidades autónomas, que se concretan en las nada homogéneas carteras de servicios y que afectan incluso a las actividades de prevención más elementales, como es el calendario vacunal que en nuestro país continúa siendo diferente para los niños según su lugar de residencia. El consejo Interterritorial ha intentado subsanar esta situación pero desgraciadamente ha sido equiparando las prestaciones a la baja.

3. Diferencias entre las Sociedades de Atención Primaria Las diferencias entre las diferentes asociaciones profesionales vienen definidas por sus objetivos o bien por sus estructuras organizativas, en ocasiones difícilmente unificables pero resulta imprescindible aunar esfuerzos y crear agrupaciones que como el foro de médicos de AP recojan las demandas del colectivo y se constituyan en la voz y representación de la medicina de AP frente a las instituciones sanitarias.

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La AEPap también ha trabajado desde sus inicios por mantener vías de comunicación y fortalecer la colaboración con las diferentes sociedades científicas de AP y con las Administraciones sanitarias, tanto a nivel nacional como autonómico, participando en todas aquellas actividades relacionadas con la atención a la salud infantil y el desarrollo de la AP. Ejemplos diversos podemos encontrar en los diversos foros de debate sobre la situación de la AP, como la estrategia AP21, la Plataforma "10 minutos" o, más recientemente, el Foro de médicos de AP (integrado por las sociedades españolas de AP-SEMG, semFYC y SEMERGEN, las de Pediatría [AEPap y SEPEAP], además de la Organización Médica Colegial y la Confederación Estatal de Sindicatos Médicos).

4. Cómo promover el interés por la Pediatría de Atención Primaria entre los estudiantes En un reciente trabajo, se recoge la opinión de residentes de 4º año de Pediatría respecto a su formación en la facultad de medicina. La evaluación que consigue la formación práctica es peor que la teórica. Uno de cada 4 residentes no aprueba su formación práctica global en el pregrado y 1 de cada 6 no aprueba su formación práctica sobre Pediatría en pregrado. El 64% de los encuestados cree que debe cambiar el programa curricular de Medicina.

El “Libro Blanco de la Titulación en Medicina”, define las competencias que deben aprenderse y dominarse al concluir la formación básica pregrado de todo médico y menciona los Centros de Salud entre los ámbitos en los que se pueden aprender estas competencias.

En España en el momento actual existe un amplio abanico de situaciones diferentes en la participación de la pediatría de AP en la formación del pregrado que van desde la ausencia total de participación, hasta programas de prácticas organizado para estudiantes dentro de un convenio de colaboración entre universidad y Servicios de Salud con pediatras de AP que son profesores asociados al Departamento de Pediatría de la Facultad (Zaragoza, Sevilla, Málaga, Oviedo).

Está en marcha un proyecto del grupo de Docencia de la AEPap para, a través de una encuesta, conocer cuál es la realidad en nuestras distintas facultades y comunidades. A título de ejemplo se pueden exponer los objetivos del Convenio de Colaboración firmado entre la Universidad de Oviedo y el Servicio de Salud con participación de 17 pediatras de AP: 



Conocer el funcionamiento y organización de la AP pediátrica con especial énfasis en la organización asistencial a través de programas de salud: vacunaciones, programa de salud infantil, atención y seguimiento de patologías crónicas, salud bucodental, programas de salud en la escuela etc.

Capacitar a los alumnos para el desarrollo de habilidades médicas básicas relacionadas con la atención desde el recién nacido hasta la adolescencia, profundizando en temas como historia clínica y anamnesis pediátrica, exploración física, diagnósticos pediátricos y tratamientos básicos.

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

Adiestrar en habilidades relacionadas con la comunicación con el niño y la familia y con la educación sanitaria.

¿Es necesaria y posible la formación pediátrica extrahospitalaria en el pregrado? Analizando, por ejemplo, los objetivos del Programa de Pediatría (4º Curso) de la UAM 2011/2012, parecería que lo referente a la experiencia clínica se obtendría fácilmente en las consultas del centro de salud y hasta se podría poner en duda que algunos de esas actividades como las que se refieren a pediatría preventiva y promoción de la salud se pudieran alcanzar con una rotación exclusiva hospitalaria.

Además del desarrollo de los programas de salud e inmunizaciones, actividades prácticamente exclusivas de la AP y el manejo de la patología más prevalente hay ciertas actividades que se desarrollan en las consultas de pediatría de Atención Primaria que son específicas de la misma, como el seguimiento de enfermedades crónicas o la intervención educativa en los colegios y la comunidad. Es esta una parte importante del trabajo que los alumnos de medicina no podrán ver sobre el terreno, salvo si realizan prácticas en los centros de salud.

Si partimos de una visión global y bio-psico-social de la medicina en la que el objeto fundamental no es la enfermedad sino la persona, el niño, en todas sus etapas, incluyendo sus condiciones psicológicas y en su contexto familiar y social, resulta que en Atención Primaria el alumno tiene oportunidad de enfrentarse a los problemas prevalentes en la salud del niño, descubrir cómo realizar y liderar intervenciones comunitarias, la posibilidad de colaboración con otros profesionales, conocer el desarrollo, crecimiento y comportamiento normal del niño y sus desviaciones y disfrutar especialmente de la satisfacción del niño y su familia.

La formación práctica del alumno de Pediatría en los CS no sólo es deseable, sino imprescindible y desde luego posible. Los futuros pediatras deben conocer la calidad del trabajo que se hace en el primer nivel asistencial y las posibilidades de realización profesional y personal que ofrece trabajar como pediatra de cabecera.

Sobre si son efectivos estos proyectos para promover el interés de los estudiantes por la pediatría en general y por la pediatría de AP en particular, nos gustaría añadir como ejemplo, las reflexiones de un alumno de sexto de la Facultad de Medicina de Málaga, que en la asignatura de Pediatría Clínica, eligió llevar a cabo sus prácticas en el centro de salud, adscrito al Departamento de Pediatría:

B.R.E. “La verdad es que me gustaron mucho las prácticas de pediatría, y además como no me esperaba que fueran así en el centro de salud, pues fue mayor sorpresa.

Me gustó todo, el programa de salud infantil, la relación que se establece con los niños y sus familias desde que nacen, la atención al paciente crónico, el número tan importante de asmáticos que controláis, y cuando uno lo estudia en la carrera, solo piensas que es una enfermedad más, las revisiones de los gorditos, de los hiperactivos, … y además luego me tocaron las prácticas de clínica médica con una doctora de atención primaria, y me han gustado también mucho, tanto que de mis primeras opciones son pediatría (sobre todo) y medicina de familia.

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Pero también es verdad es que en el centro de salud el trato con el enfermo es distinto que en el hospital y también depende mucho del médico tutor que tengas asignado en las prácticas; no sé si es porque los médicos que están en el hospital tienen demasiados alumnos asignados y de cursos distintos o están más quemados, pero las ganas que tiene el profesor de enseñar y el trato con el alumno hacen mucho”.

5. Ámbitos o colectivos sanitarios cuyas competencias se solapan con las de las Sociedades Si por colectivos sanitarios entendemos asociaciones de pacientes, sindicatos u otros estamentos sanitarios, puede que coincidan sus fines u objetivos, sin embargo cada uno tiene una parte de trabajo que hacer y no hay duda que hay espacio para todos.

Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC) Nuestra sociedad científica nace con la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria. Desde su inicio tiene un modelo federal, y actualmente existen sociedades en las 17 comunidades autónomas (CCAA). En este momento tenemos 20.000 asociados.

1. Misión semFYC es una sociedad científico médica, cuyo fin principal es contribuir a la efectividad, eficiencia y equidad del Sistema Nacional de Salud a través del desarrollo de la Medicina Familiar y Comunitaria, promoviendo la excelencia mediante la oferta de los servicios que respondan a las necesidades y expectativas de los médicos de familia, así como mediante la innovación y la mejora de la calidad, sustentada en la integración de la acción como federación de sociedades.

2. Visión Ser la Sociedad de todos los médicos de familia, ejerciendo el liderazgo de la Medicina Familiar y Comunitaria dentro de las especialidades en Ciencias de la Salud y del conjunto de los profesionales sanitarios, con capacidad de influencia científica, social y política para transformar nuestro sistema sanitario hacia un modelo centrado en la salud y el respeto a la autonomía del paciente.

3. Valores La actividad de la semFYC se fundamenta en un trabajo cooperativo y participativo, siendo la excelencia científica y el liderazgo sus dos máximos exponentes:

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El compromiso con la equidad y la solidaridad del Sistema Nacional de Salud.

El compromiso con las personas como valor esencial de la Medicina Familiar y Comunitaria, impulsando acciones para conseguir una mayor humanización en la atención sanitaria.

Valores éticos y de independencia ante las instituciones públicas y privadas que participan en el Sistema Nacional de Salud.

El desarrollo de los principios de innovación y búsqueda de la creatividad con el avance progresivo en el conocimiento y de la Medicina Familiar y Comunitaria.

El apoyo de todas las acciones de la organización en consonancia con los principios de rigor y de metodología científica.

El compromiso ético por parte de todos y cada uno de los miembros que tengan responsabilidades científicas o de representación en la organización, debe impregnarse, además de los anteriores, de los valores de lealtad, transparencia, compatibilidad y renovación.

4. Organización Hay una Junta Directiva, constituida por presidente de semFYC, tres vicepresidentes, secretario, vicesecretario, tesorero, responsables de secciones (Investigación, Desarrollo Profesional, Internacional, Jóvenes Médicos de Familia), vocalía de residentes y cada uno de los presidentes de las 17 sociedades federadas.

5. Organización científica

A) Grupos de trabajo 34 grupos: Abordaje al tabaquismo, Actividad física y salud, Atención a la mujer, Atención al adolescente, Atención al Mayor, Atención Familiar, Bioética, Calidad, Cirugía menor y Dermatología, Cuidados paliativos, Demencias, Diabetes, Dislipemias, Ecografía, Enfermedades Cardiovasculares, Enfermedades Infecciosas, Enfermedades Respiratorias, Enfermedades Reumatológicas, Genética clínica y enfermedades raras, Grupo de Intervención en drogas, Hipertensión Arterial, Inmigración y Salud, Medicina Basada en la Evidencia, Medicina rural, Nefrourología, Neurología, Nutrición y Alimentación, Salud Mental, Seguridad del paciente, Sistemas de Información, Tercer y Cuarto Mundo, Urgencias y Atención Continuada (GUAC), Utilización de fármacos, VIH Sida.

B) Programas   

PAPPS: Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud. Con más de 300 socios y colaboradores (pediatras, enfermeras) trabajando en él. 687 Centros de Salud adscritos y 911 profesionales de forma individual.

PACAP: Programa de Actividades Comunitarias en Atención Primaria. 429 experiencias de calidad.

Dimensión Humana: programa de fomento de valores humanísticos de la medicina de familia.

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

Comunicación y Salud: Más de 1100 profesionales que nos enseñan a mejorar la comunicación con nuestros pacientes.

C) Proyección internacional semFYC está asociada a WONCA, y dentro de WONCA Europa participa en los grupos de actividades preventivas (EUROPREV), calidad (EQUIP), medicina rural (EURIPA), Movimiento Vasco da Gama en el que colaboran residentes y Jóvenes Médicos de Familia , redes de investigación (EGPRN) y Academia Europea de Profesores y Tutores de Medicina de Familia (EURACT).

D) Actividades con la universidad   

A través de la Academia de Medicina de Familia Española (AMFE).

Jornadas de estudiantes en nuestros congresos nacionales y en las jornadas de residentes, tanto en las estatales como en las autonómicas.

Colaboración en las jornadas organizadas por estudiantes.

¿Por qué me gustaría ser médico de familia?

1. Porque los pacientes se refieren a mí como “MI MÉDICO”. CONFIANZA 2. Porque nunca doy de “alta” a mis pacientes. ACOMPAÑAMIENTO 3. Porque conozco al hermano, a la madre, al marido, a la abuela… de todos mis pacientes. ATENCIÓN INTEGRAL 4. Porque soy el único médico que conoce “la casa” de sus pacientes. PROXIMIDAD 5. Porque soy capaz de manejar la “incertidumbre”. SOLVENCIA 6. Porque sé tanto de prevenir como de resolver una emergencia. URGENCIAS 7. Porque ayudo a mis pacientes “en la salud y la enfermedad”. PREVENCIÓN 8. Porque soluciono lo máximo gastando sólo lo mínimo. EFICIENCIA 9. Porque tengo la especialidad más completa y “especial”. PRESTIGIO 10. Y sobre todo y lo más importante… porque soy “ESPECIALISTA” en personas.

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Gestión clínica hospitalaria Ponencia del Dr. Jorge Francisco Gómez Cerezo.

Jefe del Servicio de Medicina Interna. Hospital Infanta Sofía, San Sebastián de los Reyes.

La organización de la actividad clínica en los hospitales tiene como objetivo la constante mejora de la calidad asistencial que se ofrece a los pacientes que necesitan utilizar este ámbito de atención sanitaria. La gestión clínica es cada vez objeto de un mayor interés y es a partir de 1998 cuando su desarrollo se acelera coincidiendo con la aparición del concepto de la Clínical Governance entendido como una filosofía de trabajo en la que el clínico es responsable no sólo del tratamientocuración del enfermo, sino también de realizarlo dentro de un marco caracterizado por unos recursos disponibles limitados.

La gestión clínica no es responsabilidad exclusiva de los directivos de los hospitales, cada clínico debe tener en cuenta los valores de la gestión clínica para poder conseguir una práctica médica integral.

Revisaremos algunos aspectos fundamentales que forman parte de la gestión clínica hospitalaria y que nos ayudarán a entender su relevancia.

1. LA CARTERA DE SERVICIOS Se trata de organizar que servicios se ofrecen a la población que va a utilizar este hospital. Sin duda la prevalencia de las diversas enfermedades, el tamaño de la población de referencia o las características del hospital, si es terciario o comarcal son factores muy importantes que inciden en la oferta de los diversos servicios. Sirva como ejemplo lo que un servicio de medicina interna podría ofertar en un determinado ámbito: asistencia específica para enfermedades infecciosas tropicales, la enfermedad tromboembólica o en la prevención cardiovascular en sujetos de alto riesgo.

2. ORGANIZACIÓN Y MODELOS DE ASISTENCIA Este punto alcanza a múltiples aspectos de la gestión, valgan tres como ejemplo: 

Optimizar los recursos de hospitalización: superando la hospitalización convencional se han desarrollado sistemas que mejoran la atención, uno de los mejores es el HOSPITAL DE DIA que alcanza su máxima expresión en el ámbito de la hematología y oncología. Ofrece tratamientos que solo se pueden administrar en el medio hospitalario durante las horas y días considerados necesarios pero al concluir el paciente regresa a su domicilio con lo que mejora la eficiencia y la calidad percibida por el paciente.

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



Unidades funcionales: se trata de organizar a distintos médicos incluso con

diversas especialidades en la asistencia de una enfermedad o un grupo de enfermedades con características diagnosticas o terapéuticas comunes o similares.

Viene a superar el concepto tradicional de ofrecer atención sanitaria únicamente en función de la especialidad médica teóricamente adecuada. Como ejemplo, se han desarrollado las unidades de hemorragia digestiva o las de hemodinamia cardíaca donde se atiende únicamente estos procesos por un equipo médico experto.

Grupos de trabajo: en ocasiones la calidad de la asistencia mejora si reunimos a profesionales cuya ubicación distante dificulta la coordinación. Así se pueden formar grupos de coordinación entre profesionales de atención primaria y médicos hospitalarios por ejemplo de medicina interna para mejorar la continuidad asistencial al alta hospitalaria.

3. PROCESO CLÍNICO Es el conjunto de actividades (estrategias preventivas, pruebas diagnósticas y actividades terapéuticas) de los proveedores de la atención sanitaria que tienen como finalidad incrementar el nivel de salud y el grado de satisfacción de la población que recibe los servicios. El proceso clínico intenta reordenar los flujos de trabajo de forma que aporten un valor añadido. Debe incluir una misión definida, dejar claras las etapas y los límites y deben poder medirse. Sirva como ejemplo si un hospital pretende establecer el hepatocarcinoma como un proceso clínico: establecerá mediante una guía documentada como deben ser evaluados los pacientes, quienes serán los responsables, que recursos profesionales humanos y materiales estarán a disposición, los protocolos de diagnóstico y tratamiento que se emplearán y finalmente como se registrará y evaluará el proceso.

4. GUÍAS CLÍNICAS HOSPITALARIAS Establecen todas las medidas que clínicos del hospital de diversos servicios o unidades deben conocer para tratar un problema médico frecuente. Por ejemplo la guía para el manejo de la anemia perioperatoria, donde se define el concepto de esta anemia, se señala a que unidades involucra, los fundamentos teóricos de las normas de tratamiento, quienes son los responsables y a qué lugar se deriva a los pacientes, etc…

5. VÍAS CLÍNICAS Este modelo de organización o gestión clínica ha gozado de un gran predicamento en la actividad hospitalaria. Se trata de organizar temporalmente todos los pasos asistenciales, diagnósticos y terapéuticos de un problema clínico. Por ejemplo la vía clínica de tratamiento del asma donde se establecen que tratamientos y pruebas diagnósticas se han de utilizar para cada día del ingreso: el día 1 se realizará una gasometría, la radiología de tórax y se iniciará los corticoides sistémicos, etc…; estas vías no son aplicables a enfermedades o procesos heterogéneos; pero cuando su

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uso es factible logran racionalizar la asistencia y aumentar la calidad de la atención sanitaria.

6. PLANES DE MEJORA Cuando en un hospital una observación preliminar detecta que los resultados de una actividad clínica son susceptibles de mejoría es factible crear planes de mejora, bien mediante contenidos docentes o de organización de los recursos materiales, etc…

En algunos aspectos son también conocidos como planes de calidad, como por ejemplo, los planes para estimular la higiene del personal mediante el lavado de manos, etc…

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Una formación que asegure el mejor cuidado de salud Ponencia de D. Luis Branda.

Unitat d’Educació Mèdica, Facultat de Medicina de la Universitat de Girona.

Podemos aseverar que hay unanimidad en que el médico debe haber sido formado para ser capaz de resolver problemas de la salud individual y comunitaria en forma efectiva y con un enfoque humanístico. También se acepta que el profesional de la salud debe responder a las necesidades de la comunidad a la que prestará sus servicios.

El proceso de elaboración de programas formativos es complejo tanto del punto de vista educacional como del punto de vista político y administrativo puesto que involucra muchos sectores (“stakeholders”): administradores del sistema sanitarios, el sistema responsable por la educación (formación), las organizaciones profesionales, los profesionales de la salud, y la ciudadanía que forma parte de la comunidad.

Relacionado a la formación de los profesionales de ciencias de la salud se pueden identificar tres áreas de responsabilidad: la planificación, la preparación de recursos y su utilización. Para desarrollar una formación efectiva estas responsabilidades deben ser compartidas por todos los sectores involucrados. Sin embargo, uno de los problemas que parece ser común a los países con un sistema sanitario basado en la equidad en el acceso al cuidado, parece ser la falta de relación estrecha entre los diferentes sectores implicados en la formación. Los sectores mencionados previamente, se acepta que deben estar involucrados en los problemas de salud –en la práctica la realidad puede ser otra–, pero hay un sector que no ha tenido suficiente injerencia para que la salud sea, realmente una responsabilidad compartida.

1. LA COMUNIDAD – LA CIUDADANÍA 1.1. ROL EN LA PLANIFICACIÓN Actuar como representantes de las necesidades, preocupaciones y expectativas de la comunidad.

1.2. ROL EN LA FORMACIÓN  

Comunicar a los miembros de la comunidad la información que sea relevante sobre la educación de los profesionales de la salud para incrementar la contribución de ella.

Negociar con las instituciones académicas las áreas de investigación; un proceso en el cual la comunidad se reconoce como un colaborador y partícipe en la las 22 | P á g i n a

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

decisiones sobre la investigación clínica y epidemiológica. De esta manera, la decisión de la población a investigar es colaborativa.

Consulta para la docencia con respecto a necesidades de la salud; los cambios demográficos que están ocurriendo requieren que haya una contribución directa sobre las características y expectativas de los distintos sectores en las comunidades.

1.3. ROL EN LA UTILIZACIÓN DE LOS RECURSOS HUMANOS  

Promover el compartir información desarrollando actividades conjuntas con los distintos sectores al nivel local.

Asistir en la recogida de información comunitaria sobre la calidad del sistema sanitario que repercutirá en la formación de los recursos humanos.

Específicamente, en relación a la formación podemos preguntarnos ¿qué cambios deben introducirse en los programas formativos para mejorar y adaptarlos a las directivas del Espacio Europeo de Educación Superior?

Innovación en el ámbito de la formación en medicina precede a las declaraciones y recomendaciones que han establecido las directivas del EEES. El fallo en la aplicación de estrategias de aprendizaje –muchas de ellas ya establecidas en muchos centros, pero innovadoras en algunos de este entorno– es multifactorial, pero debemos reconocer que también ha habido falta de claridad en lo que significan los cambios propuestos. Los docentes han sido bombardeados por frases y palabras como: aprendizaje centrado en el estudiante, autoaprendizaje, aprendizaje auto-dirigido, aprendizaje auto-regulado, aprendizaje mediado, etc.

Enfocando solamente aquellas estrategias educacionales que implican cambios que pueden responder a lo que las directivas del EEES señalan, serían:  

Un proceso de aprendizaje centrado en el estudiante y no centrado en el profesor.

Planes con una docencia integrada y no basada en asignaturas.

También relevante a la línea temática de esta Jornada, Responsabilidad Social Universitaria, otro aspecto de un cambio educacional en la formación del médico que es el equilibrio que debe existir entre una formación fundamentalmente basada en el hospital a una formación basada en la comunidad.

2. APRENDIZAJE CENTRADO EN EL ESTUDIANTE En el cambio de un proceso de enseñanza centrado en el profesor a un proceso de aprendizaje centrado en el estudiante, podemos ver el enfrentamiento de los dos enfoques.

En un extremo, el estudiante es dependiente y el docente ejerce la autoridad de entrenarlos; las fuentes de conocimiento son las clases expositivas y el profesor se esfuerza en vencer lo que considera resistencias y corregir deficiencias.

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En el otro extremo, el estudiante está involucrado y lleva a cabo un aprendizaje auto-dirigido y el docente es un facilitador y consultor; las fuentes de conocimiento son seminarios de consulta, proyectos, y trabajo grupal autogestionado.

Algunos aspectos que tienen un impacto en el desarrollo de un aprendizaje auto-dirigido pueden ser el motivo de una serie de preguntas como por ejemplo, ¿somos los docentes tolerantes a la falta de conformismo del estudiante? ¿somos los docentes capaces de desarrollar una tolerancia racional a que el estudiante no siga el camino más trillado? Cuando las ideas expresadas por el estudiante no se ajustan a las nuestras, en lugar de rechazarlas, ¿en qué grado las aceptamos y acompañamos al estudiante en el proceso de su análisis crítico?

El aprendizaje basado en problemas (ABP) –cuando se implementa en forma adecuada, respetando el concepto del aprendizaje auto-dirigido– es una de las estrategias más coherentes con estas disquisiciones sobre el aprendizaje centrado en el estudiante. En los programas de formación de grado en medicina, lo más frecuente es que el elemento dominante es la clase magistral –denominada así incorrectamente, puesto que son clases expositivas–. En las instituciones en las que se ha implementado el ABP, la actividad dominante es el trabajo en grupos pequeños que adquieren conocimiento a través de la exploración de problemas o casos o situaciones.

Las clases magistrales ––no expositivas–– no preceden a la presentación de los problemas y son un recurso de aprendizaje donde el docente integra conocimiento disperso y complejo con su propia experiencia.

3. DOCENCIA INTEGRADA Y NO BASADA EN ASIGNATURAS Muchos de los sistemas vigentes en Medicina para la formación del futuro profesional están basados en un aprendizaje en el cual en los primeros años los estudiantes se suponen aprenden lo que se encuentra en las fichas docentes de las asignaturas organizadas administrativamente por las llamadas áreas de conocimiento.

En el mejor de los casos, en algunos programas se introducen casos o problemas para que los estudiantes tengan la oportunidad de integrar esos conocimiento que supuestamente han adquirido ––esto es lo que se conoce como el método del caso, en el cual el conocimiento precede al problema. En la implementación adecuada del ABP el problema, situación o caso le permite al estudiante integrar el conocimiento y expandirlo con el uso del recurso que considere más adecuado para su aprendizaje, incluyendo la clase magistral.

Una docencia integrada y no basada en asignaturas no solamente se ha visto que motiva más, que facilita una mejor comprensión y que además es más cercana a la realidad en la cual la persona no está divida en asignaturas biológicos, psicológicas y sociales.

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4. APRENDIZAJE BASADO EN LA COMUNIDAD vs APRENDIZAJE BASADO EN EL HOSPITAL Ya el título indica un problema de falta del equilibrio dinámico que debe existir entre los entornos donde el estudiante debe aprender. Esta polarización artificial es el resultado de complejos factores políticos, profesionales y no educacionales. El estudiante debe aprender en distintos entornos y no exclusivamente en uno u otro.

Hay objetivos de aprendizaje que solo se pueden alcanzar con el aprendizaje en la comunidad y hay otros que requieren el aprendizaje en el centro hospitalario.

4.1. INTERACCIÓN CON LA COMUNIDAD Para que esta interacción sea efectiva ¿qué se requiere?

El desarrollo de un mecanismo de comunicación que provea información veraz y útil en respuesta a las necesidades identificadas por la comunidad; diseñar esquemas de participación e interacción con instituciones de la comunidad en temas de salud; responder al pedido de información de las redes de auto-ayuda, servicios comunitarios y organizaciones no gubernamentales.

Los siguientes son ejemplos de objetivos de aprendizaje (resultados del aprendizaje) que se pueden introducir en la parte troncal del programa de formación de grado.  

   

Sistemas de atención de salud. El estudiante debe definir y comparar sistemas de atención de salud haciendo un análisis crítico de cada uno de ellos con relación a calidad, equidad y sustentabilidad.

Toma de decisiones en el ejercicio profesional. El estudiante debe identificar y definir las dificultades en tomas de decisiones en el ejercicio profesional relacionada con la utilización de recursos, incluyendo la relación coste-beneficio al nivel individual y colectivo.

La comunidad como usuario y como gestor. El estudiante debe describir y comparar el rol de la comunidad como usuario de los servicios de salud y como agente en la planificación y gestión de los servicios y sus recursos.

Obtención de información. El estudiante debe identificar y evaluar críticamente distintas técnicas y fuentes para obtener información de la salud en una comunidad.

La organización social y la salud. El estudiante debe identificar y describir formas de organización social y su influencia en la salud y calidad de vida de una sociedad.

La investigación cuantitativa y la cualitativa. El estudiante debe escribir las características de la investigación cuantitativa y la cualitativa y su efectividad para abordar los problemas de salud en la comunidad.

Estos ejemplos de objetivos de aprendizaje (resultados del aprendizaje) no son utópicos; hay programas de medicina que ya los han introducido en su plan de 25 | P á g i n a

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estudios como una parte troncal, innegociable, –y no como una optativa. Incluso hay instituciones que trabajando con la comunidad han desarrollado un modelo de participación y llegando más lejos, ¡han incorporado a representantes de la comunidad en sus comisiones curriculares!

En una jornada sobre innovación docente, que se hizo en Madrid hace ya varios años, se escuchó decir a dos responsables de alta alcurnia en programas de medicina:

La peor frase: “Se hace lo que se puede.”

La mejor frase: “No sabían que era imposible y por eso lo hicieron.”

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El Hospital Universitario como centro de enseñanza Ponencia de D. Jesús Millán.

Cátedra de Educación Médica Fundación Lilly. Universidad Complutense de Madrid.

El médico es un modelo profesional en el que se combina la inteligencia con el afecto en el ejercicio de su profesión. En consecuencia, virtudes como la humanidad, al altruismo, o la generosidad, van unidas a otros valores como el rigor científico, la profundidad de conocimientos, o la sapiencia.

La sociedad, que tiene en alta estima, aunque en baja consideración, tales funciones del médico, frecuentemente tiene dificultades para entender que las funciones del mismo en el sistema sanitario alcanzan a tres actividades que son indisolublemente complementarias: la asistencia médica, la enseñanza de la profesión, y la investigación científica. En cierta forma, el ejercicio de la medicina es una gestión del conocimiento médico en todas sus dimensiones: incrementándolo (a través de la investigación), transmitiéndolo (a través de la docencia) y aplicándolo (mediante la práctica asistencial).

Sin embargo, en el sistema sanitario las actividades ligadas a la docencia y a la investigación son tenidas como residuales con respecto a la actividad asistencial pura, a pesar de que la investigación y la docencia en el sistema sanitario han de ser objetivos prioritarios, ser eficientes, habrán de conseguir un acercamiento entre las ciencias básicas y las clínicas, y ofrecer resultados evaluables, permitiendo la transferencia de resultados a fin de mejorar la calidad de la medicina que se practica.

Una de las debilidades de la formación médica en el momento actual es la escisión entre asistencia y docencia en el entorno sanitario donde se enseña la medicina. Ello unido a un excesivo enfoque teórico de los programas hace que el gran reto en el giro actual que se debe producir en la enseñanza de la medicina sea la nucleación de los nuevos programas de enseñanza alrededor de una enseñanza basada en la adquisición de las competencias clínicas propias del médico. De hecho, la enseñanza de grado en el momento actual ha de tener dos pilares: la profundidad en el conocimiento de lo más relevante de la ciencia médica y de la práctica clínica, y – consecuentemente- la adquisición de habilidades suficientes para asimilar críticamente los nuevos conocimientos y ser competente en el entorno clínico, que es un escenario singular caracterizado por la complejidad, la ambigüedad, la incertidumbre, o los problemas éticos y/o legales.

En consecuencia, las expectativas y necesidades formativas para los futuros médicos se sitúan –básicamente- en el ámbito de los conocimientos y del método clínico con las habilidades y procedimientos que le son propios, y con todos los elementos de la relación médico-enfermo. Además, las necesidades alcanzan al mundo del profesionalismo: actitudes en el sistema sanitario, actitudes morales, afectivas, 27 | P á g i n a

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profesionales y personales. El resultado óptimo del aprendizaje de la medicina debería ser un medico académico y científico, con profunda formación en los procesos asistenciales, y con una dimensión como profesional sanitario. Ello le debe permitir cumplir su parte de contrato moral consigo mismo, con los pacientes y con la sociedad.

Se persigue la formación de un profesional “competente”, es decir capaz de armonizar sus conocimientos y sus habilidades con su actitud frente a los problemas de su profesión. El General Medical Council en su Documento “Tomorrows’ Doctors” señala que “Los buenos médicos hacen que la asistencia de sus pacientes sea su primera preocupación; son competentes, mantienen sus conocimientos y habilidades actualizados, establecen y mantienen buenas relaciones con sus pacientes y con sus colegas, son honrados y dignos de confianza, y actúan con integridad”.

1. COMPETENCIAS CLÍNICAS Se trata de una combinación de conocimientos, habilidades y actitudes, cuya combinación implica la capacitación para el desempeño de una función propia de la profesión médica.

Esta función propia puede situarse en el campo de lo que el médico “tiene que saber hacer” (para dar respuesta a su responsabilidad frente a sí mismo como médico), de “cómo lo tiene que hacer” (para dar respuesta a su responsabilidad frente al enfermo), o de “quien lo tiene que hacer” (respondiendo a su responsabilidad frente al sistema sanitario o la sociedad). Por tanto, las competencias pueden tener distintas dimensiones: cognitiva (poseer y comprender conocimientos), técnica (saber aplicar tales conocimientos mediante ciertas habilidades), valorativa (capacidad crítica, de juicio), comunicativa (transmisión de información), creativa (desarrollo del autoaprendizaje y la investigación) o ética (valores profesionales).

Predefinir las competencias clínicas que el alumno habrá de alcanzar tiene distintas ventajas: destacar lo importante, ofrecer claridad en la definición, la aceptación mayoritaria y otras ventajas adicionales. Pero las ventajas fundamentales se refieren a la mejora del proceso educativo ya que lo cohesiona gracias a la identificación de los responsables, permite la evaluación objetiva de tales competencias, facilita el aprendizaje autónomo y, en definitiva, obliga a la planificación.

No obstante, la definición de las competencias no sería suficiente si no se desarrollaran las estrategias oportunas que permitieran su adquisición. Y en este sentido el entrenamiento es clave. En efecto, el entrenamiento preclínico o paraclínico es fundamental, bien sea en los laboratorios de habilidades clínicas, ya sea de orientación médica o quirúrgica para el aprendizaje de los procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos.

Sin embargo, el desarrollo de una competencia clínica no se alcanza tanto cuando se aprende cómo cuando se aplica. Por consiguiente, el entrenamiento clínico 28 | P á g i n a

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es imprescindible. El alumno habrá de integrarse en el entorno clínico si se quiere que alcance la suficiencia en el entrenamiento de las competencias clínicas. Cada vez más, por deficiencias en la incorporación del entorno clínico, el alumno lo único que alcanza es una “hipohabilidad” que suple con los conocimientos teóricos haciendo poco eficiente la práctica clínica: ecografía abdominal versus palpación abdominal; ecocardiograma versus auscultación cardiaca; TC cerebral versus observación de fondo de ojo. En opinión del profesorado y del alumnado, uno de los claros puntos débiles de la enseñanza de la medicina en el momento actual, es la insuficiencia de la práctica clínica.

La práctica clínica se fundamenta en algunos principios: la enseñanza directa profesor-alumno, la integración en las actividades clínicas, la incorporación al entorno clínico con responsabilidades al nivel que correspondan, y –en suma- profundizar en el modelo de enseñanza en el que el alumno es protagonista de su propio aprendizaje.

Finalmente es preciso señalar que las competencias clínicas supuestamente adquiridas deben de ser evaluadas. Se trata de valorar los resultados del aprendizaje.

Entre los distintos tipo de pruebas evaluativas, aquellas que son más propias para demostrar que se ha alcanzado la suficiencia en saber hacer algo es demostrarlo. De esta forma las simulaciones, los registros de actividades, las pruebas objetivas en el puesto de trabajo o las pruebas estructuradas son las más apropiadas para realizar una correcta evaluación.

De entre ellas, las ECOEs (Evaluación Clínica Objetiva y Estructurada) son las más empleadas para evaluar el binomio enseñanza-aprendizaje de las competencias profesionales. Permite evaluar distintos componentes competenciales (anamnesis, exploración, juicio clínico, relaciones interprofesionales, habilidades clínicas, plan de manejo, bioética, profesionalismo…) en situaciones clínicas preconcebidas (procesos más prevalentes, graves que requieran actuación precoz, situaciones con déficit formativo demostrado…), en un contexto predeterminado (lugar de la atención sanitaria, áreas de conocimientos implicadas, materias…), y empleando instrumentos preestablecidos (maniquíes, pacientes estandarizados, informes clínicos, preguntas de respuesta corta, examen oral estructurado…).

2. EL HOSPITAL UNIVERSITARIO El entorno clínico que favorece la enseñanza de la medicina clínica ha de reunir algunas particularidades que le son propias y son distintivas de los demás entornos clínicos. En otras palabras, el centro universitario (hospital, centro de salud,..) ha de gozar de una cultura específica que permita encontrar un clima educativo adecuado. No se trata de una cuestión de nombre y designación de “universitario” a un centro; se trata de conseguir que la misión docente de la institución se entienda, se perciba, se comparta, se practique, y se evalúe periódicamente, y -si fuera precisose audite para garantizar que reúne los estándares que se requieren.

Por tanto, la institución sanitaria con dedicación a la enseñanza de la medicina en el nivel de grado ha de ser específicamente una institución adecuada a tal fín (de 29 | P á g i n a

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forma similar a como la enseñanza de las especialidades médicas obliga a ciertos requerimientos), con una misión, visión y valores identitarios: 





Misión del hospital universitario. Ha de ser una Institución Sanitaria con vocación académica explícitamente reflejada en sus estructuras, en sus procesos, y en el análisis de sus resultados, organizada para dar respuesta a las necesidades sociales a través de una visión unitaria de la asistencia, docencia e investigación, y en un entorno que garantice la consecución de los objetivos en cada una de estas tres funciones Visión del hospital universitario. Institución orientada a mejorar la salud de la población y cuya cultura académica le permite y le obliga a realizar una asistencia sanitaria de excelencia, una investigación competitiva y de calidad, y una formación completa a profesionales y futuros profesionales cumpliendo los estándares de calidad en cada uno de sus niveles.

Valores del hospital universitario:  Centrado en el ciudadano enfermo y en el alumno.  Orientado a crear un entorno que garantice la satisfacción de los profesionales que realizan asistencia, docencia e investigación.  Prestando asistencia sanitaria de excelencia.  Ofreciendo una enseñanza de la medicina y de las profesiones sanitarias a todos sus niveles (grado, postgrado, especialistas, y formación continuada)  Liderando activamente la investigación biomédica.  Con una vocación firme como motor y gestor del conocimiento científico a través de su adquisición (investigación), de su transmisión (docencia), y de su aplicación (asistencia).  Con capacidad para adaptar su estructura y sus procesos a la consecución de unos mejores resultados en los tres campos de actuación: asistencia, docencia e investigación.

3. FORMACIÓN PARA EL MÉDICO EN EL SIGLO XXI Las nuevas necesidades formativas en todos los niveles de la enseñanza de la medicina: el nuevo médico (graduado), el nuevo postgraduado (experto), el nuevo especialista (con una parte de troncalidad incluida en su formación), y el nuevo profesional (inmerso en el profesionalismo), requiere abordar la formación médica de una forma más global e interdependiente. No cabe la enseñanza “por tramos”; es preciso –cuanto antes- alcanzar el desideratum en el continuum educativo. El grandísimo desarrollo de la sociedad del conocimiento nos impide poner barreras a la progresión paulatina en la formación del médico y a la insensible mejora continua de su capacitación.

El centro sanitario universitario es el lugar en el que se encuentran esos distintos niveles de enseñanza sin solución de continuidad. Es, por otra parte, el lugar de encuentro entre la administración sanitaria y la institución académica, en el que coexisten y conviven tres subsistemas: el asistencial, el docente y el investigador; actividades todas ellas que han de ser consideradas como productivas. Es, por encima 30 | P á g i n a

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de un centro con misiones asistenciales exclusivamente, un centro con una formaci贸n para el grado y una investigaci贸n especializadas.

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Documentación Médico Legal en Bioética Taller práctico impartido por Dña. Julia Bernal Tirado.

Comisión de Bioética – CEEM. La Medicina, entendida como la ciencia que tiene como objetivo la promoción, prevención de la salud y el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad humana, es una actividad sometida a una serie de reglas y principios éticos y legales.  

El conjunto de principios y reglas morales que regulan la Medicina constituyen la Ética y Deontología profesional.

El conjunto de principios y reglas legales constituyen lo que llamamos Derecho Sanitario.

La Ética y el Derecho aplicados a la Medicina son dos ciencias íntimamente relacionadas, aunque distintas, es decir, tienen semejanzas y diferencias:

SEMEJANZAS    

Regulan las relaciones entre los hombres.

Responden a una misma necesidad social.

Son de carácter imperativo.

Son cambiantes en función de los cambios históricos.

DIFERENCIAS   

Las normas morales se cumplen por convicción y las legales por coacción.

Las normas morales no están positivizadas, las legales sí.

Las normas morales no están ligadas al Estado, las legales sí.

1. TEXTOS LEGALES Y NORMATIVOS SANITARIOS  

 

La salud es un bien jurídico protegido, y protegido en la Constitución Española (1978): Art. 43 1. Se reconoce el derecho a la protección de la salud.

Ley General de Sanidad (LGS): La ley orgánica 14/1986 (LGS) es la norma básica del Estado en materia de Sanidad. Crea un Sistema Nacional de Salud (busca la Sanidad integral). Recoge por primera vez los derechos y deberes de los pacientes y regula la participación de los ciudadanos en los temas de Salud.

Estatuto Marco: Ley 55/2003, recoge los derechos y deberes de los profesionales en el Sistema Nacional de Salud.

Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS): Ley 44/2003, su fin es lograr la mayor integración de los profesionales sanitarios, la corresponsabilidad en el logro de fines comunes y la mejora de la calidad en la atención.

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Establece que los profesionales tendrán como guía de su actuación el servicio a la sociedad, el interés y salud del ciudadano a quien presten servicio, el cumplimiento riguroso de las obligaciones deontológicas determinadas por las propias profesiones y los usos generales de su profesión (normopraxis). Además recoge los principios que deben regir la relación profesional con el paciente.

Regula también las relaciones entre los miembros del equipo, y la carrera profesional.

Ley de Autonomía del Paciente: Ley 41/2002, es básica. Deroga la parte de la Ley General de Sanidad que regulaba la información al paciente (establece un marco normativo más cercano a la realidad asistencial). Es el texto de referencia actualmente en materia de derechos y obligaciones de los pacientes y constituye el primer gran triunfo legislativo de la Bioética en España.

La autonomía supone que el paciente participa en la toma de decisiones sobre su salud previa información facilitada por el médico y que el facultativo debe respetar la opción elegida, incluso aunque no le parezca la más adecuada. Es una vía intermedia entre la soledad de la autonomía y la agresión de un paternalismo mal entendido. Esta Ley regula el proceso de información y obtención del consentimiento. Información como un deber para Ayudar al paciente en la toma de decisiones.

Código de Deontología Médica. Guía de ética médica: La Deontología es el conjunto de reglas y principios establecidos que constituyen un deber para los profesionales y que han de regir la práctica profesional. En nuestro país todo esto queda reflejado en El Código de Deontología Médica.

Guía de ética médica (2011) de la Organización Médica Colegial. Es un documento que recoge en veintiún capítulos el conjunto de reglas y principios que se establecen como deberes morales de la profesión. Se trata de una norma coactiva, de naturaleza mixta (legal-moral) basada en una ética de mínimos dirigida a orientar la actuación de los profesionales. Podríamos decir que es la Constitución de los médicos.

Este documento ha sido revisado y actualizado, ya que el anterior Código de Ética y Deontología Médica databa de 1999. En esta actualización se han incluido una serie de conceptos nuevos como: asociaciones profesionales, segunda opinión médica, prevención de la enfermedad, duración del acto médico, error médico, sobre la relación médico- paciente, etc. Además, la nueva versión contiene cinco nuevos capítulos: sobre las pruebas genéticas, el dopaje deportivo, la docencia médica, la objeción de conciencia y la atención médica al final de la vida.

2. CONCEPTOS BÁSICOS 

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Acto médico: toda actividad de investigación, diagnóstico, prescripción, tratamiento y rehabilitación de la salud y/o de la enfermedad de la persona humana. Realizada por profesionales con título oficial e inscritos en el Colegio Oficial. No es algo formal, se establece de manera tácita. Genera una obligación de medios, no de resultados: no compromete a curar, sino a prestar cuidados.

Responsabilidad profesional: obligación de los médicos de responder, reparar y/o satisfacer las consecuencias que se deriven de sus acciones y omisiones en el ejercicio de su profesión. Se distinguen varios tipos: 33 | P á g i n a

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R. Moral o deontológica: ante uno mismo y ante el Colegio Oficial de la Provincia. Regulada por el Código de Deontología Médica.  R. Legal o jurídica: se distinguen tres tipos: • R. Administrativa.

• R. Penal: el Derecho Penal es público, porque atiende a cuestiones que nos interesan a todos. El Código Penal reúne las conductas tipificadas por la ley como delito o falta con su sanción correspondiente (privación de libertad) ya que es punitivo. Los delitos se clasifican en función de si ha existido dolo (intención) o culpa (imprudencia).

• R. Civil: el Derecho Civil es privado, por incumplimiento de acuerdos entre las partes. No lleva penas privativas de libertad, hay que compensar los daños y reparar los perjuicios, generalmente de forma económica.

La R. civil sanitaria en el ámbito público es de la Administración Pública (Poder ejecutivo) porque ésta responde por todos los agentes que prestan servicios en su lugar (como son los médicos).  Elementos constitutivos de la Responsabilidad profesional médica: • Obligación preexistente: derivada del contrato médico (obligación de medios).

• Falta médica.

• Daño o perjuicio ocasionado.

• Relación de causa-efecto (es el más importante).

Eutanasia: suscita interrogantes éticos, jurídicos y políticos. Se define como aquella acción médica por la cual se acelera el proceso de la muerte de un enfermo terminal o se le quita la vida. Si la intención es la de prestarle al enfermo el mejor cuidado, permitiendo una muerte digna y no interfiriendo en la evolución natural de la enfermedad no sólo es moralmente aceptable, sino que muchas veces es obligatorio desde la ética de las profesiones sanitarias. Se distinguen tres tipos:  E. pasiva: no aplicar, o suprimir procedimientos médicos tendentes a prolongar artificialmente la vida y seguir dejar la evolución de la enfermedad, limitándose a aliviar el dolor y el sufrimiento.  E. activa indirecta: aplicación de técnicas o administración de fármacos a una persona con enfermedad incurable y dolorosa con el fin primordial de paliar sus padecimientos. Conlleva un efecto secundario de acortamiento de la vida. Justificada en caso de enfermos terminales que están sufriendo grandes dolores.  E. activa directa: acción dirigida a poner fin al vida de una persona, ante el padecimiento de una enfermedad incurable y dolorosa que le impide realizar la más mínima actividad.

Ortotanasia: muerte a su tiempo.

Distanasia: encarnizamiento terapéutico. Es el extremo contrario a la eutanasia, no aceptar o no permitir la muerte como un proceso natural de la vida, sometiendo al enfermo a un sufrimiento absolutamente innecesario. Es un acto reprobable éticamente. 

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La regulación y control de la profesión médica Ponencia del Dr. Juan José Rodríguez Sendín.

Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos – CGCOM.

“Todo lo que hacemos los médicos necesita regulación y control, y no hay nadie en la sociedad que lo pueda hacer mejor que la propia profesión”.

“Sólo a un loco o grupo de locos se le puede ocurrir prescindir de la regulación profesional en medicina con la complejidad extraordinaria que la caracteriza”.

“Dejar que los conflictos éticos y deontológicos de los médicos los regulen los políticos es anacrónico, casi grotesco el imaginarlo”.

Pretendo demostrar, en contra de las tendencias de muchos tipos que se cuestionan su función, que la Organización Colegial como la nuestra, es imprescindible, porque es la única alternativa para la profesión médica. Los que dirigimos la OMC, probablemente podamos cumplir mejor con nuestra función y seremos responsables de lo bien o lo mal que lo hagamos, pero la Organización con las actualizaciones precisas en cuanto a estructura y funciones, y no sólo en España sino en el resto del mundo, no se puede prescindir de ella.

La medicina desde siempre, incluso remontándonos a cuatro siglos antes de Jesucristo, siempre ha estado encontrada con el poder político, unas veces de forma más dura o violenta, otras menos. La confrontación permanente de la profesión médica con el poder político, basada simplemente en el objeto que cuidamos, el paciente.

Por tanto, nuestra labor tiene que tener unas garantías más allá de lo que las leyes de forma conveniente de vez en cuando apuntan. No es fácil protocolizarlo todo y tomar decisiones normalizadas continuamente. Por otra parte, los médicos, muchas veces, han tenido que decir no a los políticos y actuar en conciencia, porque el médico como tal no puede hacer ciertas cosas, lo diga quien lo diga.

El liderazgo de la profesión para con lo que es el ejercicio de la misma resulta imprescindible. Todo lo que hacemos los médicos necesita regulación y control, y necesita que la mayoría de la profesión o una mayoría representativa decidan lo que es más adecuado, y no hay nadie en la sociedad que lo pueda hacer mejor y con más garantías que la propia profesión. Dejar que los conflictos éticos y deontológicos de los médicos los regulen los políticos produce debería producir sonrojo a quien lo propone.

No podemos separar estas reflexiones del momento en el que nos encontramos, inmersos en una crisis económica y de confianza sin precedentes, que 35 | P á g i n a

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condiciona la sostenibilidad del SNS y todos los ámbitos de la vida profesional con especial repercusión en la calidad asistencial.

Los médicos nos miramos atormentados porque lo primero que se les ha ocurrido a los gobernantes es recortar y desproporcionadamente en Sanidad y Educación, en relación a otros ámbitos de la vida social. Por si fuera poco parece que estemos instalados en una especie de relativismo moral donde todo vale, lo que hoy es bueno mañana puede ser malo y viceversa, lo que produce desmoralización. Asistimos a una crisis de valores donde todo el mundo duda de todo. La consecuencia son actuaciones irracionales, no ordenadas, lo que impide aprender realmente de los errores para no volverlos a cometer. Se responde con pasividad esperando que alguien arregle los problemas y nadie piensa que la solución está en que lo hagamos todos a la vez. Se acepta la corrupción en el sentido de hacer lo que no debemos hacer o no hacer aquello que debemos hacer. De forma que hay corrupción desde arriba hasta abajo. Y la aceptación mayoritaria de esta actitud como algo normal no deja de ser muy preocupante.

Ante este panorama, buena parte de los médicos nos sentimos atrapados entre nuestras obligaciones éticas y deontológicas, la evidencia científica, la necesidad de nuestros pacientes, y los recortes, los despidos, las amenazas que tienen atormentadas a la gente, las limitaciones impuestas en los servicios, que están generando tremendas listas de espera, con casos realmente dramáticos. Las consecuencias de los recortes en las plantillas y del trabajo complementario afectan a las listas de espera y a la calidad asistencial.

Nos encontramos emparedados entre las obligaciones éticas y deontológicas, con los pacientes, la ciencia, el sufrimiento del paciente y los recortes y trabas burocráticas. Por si fuera poco nos quieren quitar el placer de ser médicos, cuando nos impiden hacer lo que creemos que debemos hacer, lo cual puede llevar al sufrimiento y a la depresión del profesional.

El dilema para una organización como la nuestra es el pensar “hasta cuándo se debe aguantar esta situación”, topándonos, en este sentido, con dilemas muy difíciles de resolver. Por un lado una huelga choca con nuestra obligación deontológica de no provocar daño en nuestros pacientes, pero, por otro, la pérdidas y consecuencias de los recortes con disminución de plantillas y número de guardias, o que los residentes no hagan las guardias necesarias, serán a costa de los pacientes que lo pagaran en salud. Ante este panorama el compromiso del médico tiene siempre dos dimensiones, por una parte la dimensión colectiva por la que debemos atender bien a todos los que lo necesiten, y por otro una dimensión social, prestar mayor atención a los que más lo necesitan. ¿Por qué surgen los dilemas éticos en Medicina y por qué son tantos y tan profundos?, y ¿por qué sobre algunos apenas se logran resolver nada en el transcurso del tiempo como es el caso de la eutanasia o la objeción de conciencia si no es por presión de los médicos? La práctica médica con frecuencia se produce en el encuentro de dos personas libres, el paciente y el médico, está sometida a un dinamismo, 36 | P á g i n a

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tecnificación, complejidad y costes muy elevados. Para su realización el médico interactúa con numerosos agentes económicos, sanitarios, tecnológicos, políticos… cuyos intereses con frecuencia no están alineados con los del paciente.

Todo ello plantea múltiples conflictos éticos y problemas deontológicos que requieren una respuesta ajustada a cada caso y para lo cual el Código Deontológico (CD) que es una guía de ética médica y ahora cumple un año desde su publicación, presta una ayuda excepcional. Vamos a pasar revista a aquellos conflictos contemplados en el CD y que en este momento adquieren relevancia especial: 

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Sostenibilidad. En sanidad es aconsejable siempre retirar lo superfluo o innecesario porque además de derroche pueden constituir un peligro para los pacientes. Sin embargo la política de recortes cuando son sistemáticos e indiscriminados, incluso aceptando que algunos de ellos puedan responder a una lógica económica, constituyen un grave error. En el momento que perjudiquen a la salud de alguien al que no se le pueda dar la misma respuesta que a otro por falta de recursos, pueden ser lógicos pero nunca pueden considerarse justos en base a los principios éticos de nuestra profesión, y que viene reforzado en el artículo 1 del Código Deontológico.

Equidad. La equidad en estos momentos se ha convertido en una “auténtica quimera”. En estos momentos la respuesta del SNS con los españoles no es equitativa los médicos nos tenemos que preocupar de la mejor gestión de la desigualdad, es decir, del mejor trato y oportuno ante necesidades que son iguales.

Denunciar las deficiencias. Resulta incómodo denunciar estas deficiencias pero es importante porque supone que los más desfavorecidos, como sucede con los sin papeles, no están teniendo la misma respuesta ante idénticas necesidades.

Derecho de los pacientes a la información. El CD dedica cinco artículos, que dan respuesta a lo relacionado con el derecho efectivo de los pacientes a conocer, responder y decidir con autonomía sobre todo lo relacionado con su salud. Somos también su garante para que puedan ejercer su derecho de autonomía en las mejores condiciones.

Libertad de prescripción. Tendríamos que detenernos pues es un principio básico que hoy es cuestionado por unos y también mal ejercido por otros. Decir que es más que un derecho de los médicos una obligación de ejercer la medicina según ciencia y conciencia. Pero como todos los derechos no son ilimitados y tienen obligaciones y garantías para que su aplicación sea ética. No es lo mismo tener libertad para prescribir lo que se quiera que lo que necesita el paciente pero lo de mejor precio. Se tiene que hacer uso, por tanto, de una libertad científicamente justificada, responsable y transparente que se pueda y deba explicar a otro médico si así se requiere.

Objeción de conciencia. Partiendo de las características de nuestra profesión, es muy importante saber distinguir lo que es objeción de lo que no lo es. Tiene que darse un conflicto real de valores, un conflicto ético entre lo que creo que puedo hacer y lo que me obligan a hacer.

Mobbing. Acoso que sufre una persona mediante una violencia psicológica extrema, de forma sistemática, durante un tiempo prolongado por parte de un 37 | P á g i n a

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superior o grupo de personas del mismo ámbito laboral. Puede que haya un repunte de este tipo de situaciones en las próximas décadas dada la tendencia al alza del paro en nuestra profesión. El paro es el causante, en el caso de las profesiones sanitarias, de que se genere presión de todo tipo sobre los compañeros que están en peores condiciones. Recuerdo que en la década de los 90 se obligaba a trabajar gratis e irregularmente al día siguiente de la guardia como condición para poder conceder su realización al sustituto en paro. Es un tipo de dilema que los Colegios de Médicos vamos a abordar decididamente y específicamente en nuestro próximo congreso.

La asistencia al final de la vida. Una etapa de la vida cuyos conflictos en el que realmente se ha avanzado poco y que es uno de los que más dilemas éticos plantea.

La relación del médico con la industria farmacéutica. Al igual que el anterior es un tema todavía sin resolver o mejor dicho sin lograr el equilibrio esperable y que constituye una fuente de conflictos de intereses.

En fin, he descrito brevemente unos cuantos conflictos generales de actualidad para representar la amplia gama a los que la medicina se puede enfrentar en el día a día. Conflictos que adquieren matices específicos en función de cada una de las especialidades, múltiples agentes que intervienen y situaciones posibles. Nuestra principal herramienta en este terreno es nuestro Código Deontológico, imprescindible e inigualable a cualquier otro código de conducta de otras profesiones. Por tanto, hay que analizar quién se encuentra en mejor disposición para responder a todos los dilemas éticos que se le plantean a la profesión, Y ¿quién regula y controla el ejercicio médico?

Tres directivas Europeas, varias resoluciones y declaraciones del Parlamento Europeo, jurisprudencia del Tribunal Superior de Justicia de la UE, deciden sobre la necesidad de regulación y control de las profesiones sanitarias y de las recomendaciones sobre su desarrollo.

Una vez que la regulación y control del ejercicio profesional es inexcusablemente obligatorio, cabe preguntarse ¿quién lo realiza? Puede ser el Estado por medio de sus administraciones es decir un control y regulación político que en nuestro caso sería peculiar dado las 17 estados autonómicos.

En el ámbito español Estatuto Marco, Ley de Ordenación de las profesiones sanitarias, Ley Paraguas y Ley de Colegios profesionales que dan legitimidad y justifican el otro modelo posible por el que nos regimos desde hace mucho tiempo, en el que convivimos con un gran grupo de profesiones como la nuestra basándonos en un compromiso con los ciudadanos con un objetivo preferente que es el profesionalismo basado en principios éticos, valores y conductas conocidos por todos, que cuidamos y que vigilamos entre todos.

El liderazgo de la profesión que se propone desde la OMC se sustenta en que el respeto al profesionalismo, a los valores de la profesión, teniendo como horizonte el respeto y defensa de los intereses del paciente sobre cualquier otro incluido el propio.

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De todo ello se vela en los Colegios profesionales como auténticos espacios éticos y democráticos y en los que es fundamental la independencia y la autonomía, donde se tiene la capacidad de dar respuesta a los principales dilemas éticos y deontológicos de la profesión. Porque son espacios donde todas las parcelas médicas están representadas con idénticos principios. Porque también se constituyen como Foro de pensamiento donde los médicos de forma directa o indirecta, a través de sus representantes elegidos democráticamente, pueden participar. Donde se dispone de una herramienta fundamental como es el Código Deontológico, dinámica y en constante evolución.

Lo más importante, finalmente, es que esta profesión siga manteniendo el espíritu crítico que ha portado durante 25 siglos y que la ha caracterizado. “Sólo a un loco o grupo de locos se le puede ocurrir prescindir de la regulación profesional en una profesión como la médica con la complejidad extraordinaria que la caracteriza”.

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Introducción al Coaching Taller práctico impartido por Dña. Blanca Porrés.

Coach personal grupo de Comunicación y Salud de Aragón.

El término coach proviene del inglés medieval y significa coche o carruaje, todavía hoy se utiliza para asignar al vagón del tren. Literalmente un coach es un vehículo que transporta a una persona o grupo de personas desde un punto de partida al lugar deseado. En un sentido educativo, la idea deriva del tutor que lleva o conduce al estudiante.

Históricamente el coaching está enfocado hacia la consecución de mejoras en la realización de comportamientos específicos desarrollando esas competencias, lo hace mediante la observación y el Feed-back cuidadosos, y se puede aplicar en diferentes niveles: conductas, actitudes, valores, creencias e incluso identidad, dependiendo de las necesidades o de los intereses del coachee que es la persona individual u organización que ha decidido utilizar el Coaching para desarrollarse.

Independientemente del enfoque con el que emprendamos el trabajo y el nivel en el que lo realicemos, básicamente la estructura del proceso, su esqueleto es: primero analizar la situación de partida, lo que llamamos toma de conciencia; segundo definición del estado deseado que quiero alcanzar, lo que llamamos meta; y tercero elaboración de un plan de acción o desarrollo para conseguirlo.

Todos, de forma natural inconsciente, ante cualquier situación, sea profesional o personal reaccionamos de la siguiente manera, primero aparece la fase de interpretación de lo que sucede, esa interpretación de la realidad genera una serie de emociones, que a su vez condicionan las acciones que en consecuencia desarrollamos, y al final de todo están los resultados que se derivan de todo el proceso.

Con el Coaching se trabaja para que ese proceso inconsciente se vuelva consciente, el objetivo es mejorar la habilidad del coachee en observarse a si mismo y en base a esto intervenir en su manera de interpretar la realidad ampliándola, para mejorar los resultados.

Las interpretaciones nacen de nuestra historia personal: educación académica y familiar, cultura, religión, personalidad, experiencias y también del pensamiento racional y lineal y de la lógica. El coach ayuda a reconocer todo esto y a pensar que quizás nuestras interpretaciones no sean del todo o siempre correctas. Hay que aumentar la habilidad de analizar desde diferentes perspectivas para llegar a ver cosas que ni siquiera se consideraban. El coach también debe ser hábil en leer las emociones de su coachee y hacerle ver como se vinculan a sus interpretaciones, para generar la habilidad de que luego el haga esa lectura y vinculación por sí mismo. Una vez que entendemos las emociones y sus vínculos, nuestro objetivo es aumentar el número de opciones de acción, se trabaja en ver una gama más amplia de posibilidades. Por su 40 | P á g i n a

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puesto el fin de todo esto es mejorar los resultados, tanto para el individuo como para la organización.

Que los resultados sean mejorables para nosotros como coachs es un punto de partida, pero para muchos clientes ya es un destino.

Envolviendo y sosteniendo todo este trabajo, está algo sumamente importante en todo proceso de Coaching que es la intención con la que se realiza. Intención de posibilidad, de capacidad de acción, de mejorar, de crecer. En definitiva de ser feliz.

Martin Seligman profesor de la Universidad de Pensilvania nos invita a ver la vida desde lo que él ha llamado el “optimismo flexible” y nos propone tres niveles. El primero, “la vida placentera”, consiste en llenar nuestra vida de la mayor cantidad de situaciones placenteras y aprender una serie de métodos para saborearlas y disfrutarlas mejor, compartirlas con otros, visualizarlas, utilizar la meditación para ser más conscientes de ellas. El segundo “la vida buena” es el también ll amado “estado de flujo”, para conseguirlo hay que conocer nuestros propios talentos y virtudes y reconstruir nuestra vida para ponerlos en práctica lo más posible. El tercer nivel, “la vida con sentido”, consiste en poner esos talentos y virtudes al servicio de una causa que esté por encima de nosotros mismos.

Para ser capaces de mejorar y crear esa intención, hay otra arma poderosa que ilustra el experimento del doctor Bandura, catedrático de Psicología de Stanford, buscó grupos de jóvenes homogéneos, similares también en cociente intelectual y preparación académica. Primero les pidió que metieran las manos en tanques de agua muy fría y cronometró el tiempo que cada uno de ellos aguantaba el dolor sin sacar las manos. Después los dividió en dos grupos, en salas diferentes y les puso a resolver los mismos problemas matemáticos, la única diferencia, es que en una sala, los colaboradores de Bandura tenían que hacer que los estudiantes se sintieran capaces de resolver los problemas, mientras que en la otra sala hacían justamente lo contrario, hacerles sentir totalmente incapaces. En una tercera fase, los llevó de nuevo a los tanques para que volvieran a meter las manos en el agua fría. Los estudiantes que se sintieron capaces de resolver los problemas, aguantaron mucho más que antes y un tiempo muy superior a los que se habían sentido incapaces. Con su experiencia Bandura nos demostró que cuando estamos frente a un difícil desafío, si tomamos la opción de sentirnos capaces de enfrentarnos a él, nuestro organismo produce una serie de neuropéptidos, que no son solamente unos potentes analgésicos, sino que además, tienen la capacidad de anular la reacción que sufre el organismo cuando tiene distrés o estrés patológico. En este caso el hecho de sentirse o no capaces provenía de la motivación verbal de cómo hablamos, nos hablan y de cómo nos hablamos a nosotros mismos.

La teoría de los niveles básicos de aprendizaje y cambio, también nos ayuda a seguir comprendiendo el mundo de la intención y la motivación. Esta teoría, creada por el antropólogo Gregory Bateson y posteriormente modificada por el que fue su discípulo Robert Dilts, sostiene, que estos niveles dan forma e influyen en todas las acciones e interacciones humanas. Están relacionados entre sí, de manera que 41 | P á g i n a

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modificaciones en uno de ellos modifica el resto y cada nivel, es más abstracto que el anterior y tiene un mayor impacto sobre el individuo. Empezando por el más básico son: 

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Primero, entorno o ambiente, determina el contexto y las restricciones bajo las cuales nos movemos. Son los factores ambientales (lugar de trabajo y ocio, diseño de oficinas, viviendas) y también el clima creado por las personas o clima organizacional. Responde al ¿dónde? y ¿cuándo? actuamos.

El segundo nivel, es el de las acciones y conductas, son nuestras rutinas y hábitos, y los procedimientos generales si se trata de una organización. Responde al ¿qué? hacemos.

El tercero, nos dota de dirección ya que es el de las capacidades, las destrezas y estrategias con las que el individuo o la organización realizan sus acciones en un entorno determinado. Responde al ¿cómo? hacemos lo que hacemos al tratarse de estrategias en el aprendizaje, memoria, toma de decisiones, creatividad, comunicación…

El cuarto nivel, donde se encuentran las creencias y valores, nos proporciona el refuerzo (motivación y permiso) que apoya o inhibe determinadas capacidades y conductas. Las creencias y valores están detrás de las estrategias y capacidades, responden a la pregunta de ¿por qué? las personas hacemos las cosas como las hacemos, en un lugar y momento determinados. Nos dan el significado a los acontecimientos que vivimos y están en el núcleo de nuestros juicios y nuestra cultura.

Nuestras creencias y valores también apoyan el siguiente nivel, que responde a la pregunta ¿quién?, que es nuestra identidad y que tiene que ver con nuestro sentido de la función o misión que tenemos, respecto a dos elementos, respecto a las otras personas que conforman sistemas más grandes (familia, comunidad, profesión, país, planeta), y respecto a nuestra propia visión.

Por encima de este, ya solamente existe un nivel superior, está relacionado con la percepción que tenemos de los sistemas más grandes a los que pertenecemos.

Proporciona el ¿para quién? y ¿para qué? actuamos. Nos da sentido y propósito a nuestras acciones, capacidades, creencias e identidad, en el se sitúa nuestra visión de futuro a largo plazo.

¿Sabemos cuáles son las creencias de los que nos rodean? Incluso ¿hemos reflexionado sobre cuáles son nuestras propias creencias y valores?

Los valores y creencias que yo tengo sobre mí mismo, sobre lo que puedo o no puedo y debo o no debo hacer, marcarán el resto de los niveles. Marcarán mis estrategias de aprendizaje, mi toma de decisiones, mi dirección en la vida, mis capacidades. Todo ello a su vez se traducirá en una cantidad mayor de acciones o conductas que expresarán y se adaptarán a esas creencias y valores en los distintos contextos y condiciones ambientales.

Igualmente ocurre con los valores y creencias que yo tengo respecto al mundo que me rodea, que conformarán mis expectativas sobre lo que puedo y tengo que 42 | P á g i n a

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esperar de él como respuesta. Por eso los estímulos motivadores difieren según las personas.

Motivación ¿Es lo que hace que podamos levantarnos por las mañanas? existen muchas definiciones, “Impulso interior que inicia y sostiene cualquier actividad, dirigiéndola al logro de un objetivo determinado”, “Propensión a perseguir metas con energía y persistencia”, “Pasión en la realización de algo más allá del estatus o el dinero”…

En todas ellas, parece que el componente principal es algo interno, algo que surge de nosotros, de hecho, la auto-motivación, es una de las competencias de la cada vez más necesaria Inteligencia Emocional.

Toda estrategia motivacional, que según los distintos autores, puede ir desde la aplicación de una sencilla fórmula matemática, el análisis de la balanza entre lo que uno ofrece y lo que espera, y la reflexión sobre las necesidades y los motivadores de las personas en los diferentes ámbitos, por poner algunos ejemplos, debe explorar en este cuarto nivel.

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Medicina: ciencia, arte y negocio. Como ser un estudiante crítico y no padecer en el intento Ponencia de D. Juan Gervás.

Grupo multiprofesional de investigación, estudio y docencia en Atención Primaria y Medicina General/de Familia – CESCA 1. LA MEDICINA ES CIENCIA, ARTE Y NEGOCIO La medicina es ciencia pues se apoya en conocimientos científicos, como los de la química, física, estadística, biología y otros, que hay que revisar de continuo para mantener lo mejor, desechar lo obsoleto y adquirir lo nuevo que sea clínica y socialmente relevante.

La medicina es arte pues se enfrenta a la constante variedad de las situaciones clínicas y de las vivencias personales de los pacientes y para dar respuestas apropiadas combina conocimientos no científicos como el manejo de los valores que se refieren al respeto a las personas y a sus creencias, el compromiso con el dolor y el sufrimiento, la piedad con los enfermos y familiares y con los propios compañeros y consigo mismo.

La medicina es negocio pues consume y produce inmensos recursos que ayudan a crear paz y bienestar social, capacidad de trabajo y de disfrute de la vida y que dan oportunidades económicas para productos competitivos al conseguir el máximo rendimiento con el mínimo consumo ("máxima calidad, mínima cantidad, con la tecnología apropiada, en el momento y lugar oportuno, por el profesional adecuado y tan cerca de la casa del paciente como sea posible"). Se trata de un negocio "blanco" y transparente, en el que los intereses de pacientes y poblaciones están por encima de los intereses de los accionistas que sólo piensen en el corto plazo.

2. NI ROBOT, NI AMIGO El estudiante de medicina tiene seis años para formarse, o para deformarse.

Hay estudios varios que demuestran cómo pierde empatía el estudiante conforme adquiere conocimientos, destrezas y capacidades, de forma que en tercero empieza a ser un robot y "hace lo que le dicen que haga".

Sin empatía no hay calidad humana en la atención, y sin calidad humana no hay calidad científica. Los robots no serán nunca buenos médicos.

Podrán ayudar los robots en aspectos concretos de la atención, automatizables o repetitivos. Pero el estudiante no debería ni siquiera compartir un átomo de alma con un robot que carece de ella. El proceso de maduración del estudiante debería ser 44 | P á g i n a

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el contrario, de creciente aumento de la empatía, de mejor y más profunda comprensión del sufrimiento peculiar y único de cada paciente y familia.

Tampoco conviene la situación opuesta, el hacerse amigo de los pacientes. El paciente tiene su mundo y en él vive. Los médicos y estudiantes de medicina somos importantes en un momento dado, y quizá en muchos momentos sumados. Pero los pacientes no son ni deberían ser nuestros amigos. Con los pacientes se tiene otra relación, muy distinta de la amistad. Conviene una cierta "distancia terapéutica", una distancia que aumente la empatía y al tiempo la efectividad de los cuidados. Si un paciente deviene amigo debería cambiar de médico. Los médicos somos malos médicos de amigos y de familiares, y de nosotros mismos.

3. LA ACTITUD CRÍTICA, ALTURA, ACIMUT Y RUMBO Las verdades permanentes son inexistentes. Los médicos y estudiantes de medicina navegamos en el Mar de la Incertidumbre, y en la travesía lo que hay de incierto hay de bello.

El estudiante tiene que quasi-perecer en la búsqueda de la verdad, pero sin llegar a morir. Hay que quemar la vida en el empeño de una perfección imposible.

Nuestros pacientes creen que lo hacemos bien, y esa inocente creencia (y entrega consiguiente) es exigencia constante para acercarnos al profesional ideal que el paciente ve en nosotros.

La crítica debería ser constante. Conviene intentar romper todo y construir un mundo cambiante con lo que sea irrompible. Por ejemplo, irrompible es el básico y viejo primum non nocere. En su formulación para el siglo XXI se denomina prevención cuaternaria. Es prevención cuaternaria el conjunto de medidas que evitan las actividades innecesarias y el daño que provocan las actividades necesarias.

Nada hay tan inútil como hacer bien lo que no hay que hacer. Nada tan perverso como hacer mal lo que hay que hacer bien. Y ello todavía es más sucio si se explican los errores y abusos por los excesos de los negociantes que logran transformar a médicos en magos y los vuelven maliciosos. Médicos magos maliciosos que prometen milagros imposibles, como la juventud eterna o la evitación de todo mal y de todo riesgo con una prevención sin límites, y en ello obtienen prestigio, poder y dinero.

La crítica es básica y central, altura, acimut y rumbo en el viaje por el Mar de la Incertidumbre, en el que navegamos con los pacientes sin darnos cuenta de que también es nuestra ruta personal y nuestra vida. Somos parte de la sociedad y de la población a la que aplicamos nuestros conocimientos y artes, con la que hacemos negocios (desde los honorarios que ayudan a llevar una vida austera, al menos, a los beneficios que ayudan al disfrute de una salud que incrementa el bienestar, y el estar bien de los mecanismos a veces oscuros del mercado).

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Es mal fácil superar el mal del navegante si se padece escepticemia. Es bueno contaminarse de escepticemia. Se navega mejor en el Mar de la Incertidumbre si se está enfermo de escepticemia (enfermedad de baja contagiosidad contra la que se vacuna a los estudiantes en la facultad de medicina). ¡Bendita palabra, escepticemia, que expresa ese deseo de aprender criticando al maestro y a su sombra y a nuestra propia figura incluso en el espejo!

Se navega mejor infectado de escepticemia. ¡Contamíname escepticemia, pero líbrame de humos industriales! Estos humos ciegan y confunden, llevan a los arrecifes las naves de médicos y enfermos. Conviene actividades sin patrocinio industrial, sea la industria farmacéutica, tecnológica, alimentaria o de cualquier otro tipo. No tengamos conflictos de intereses que sean crudamente intereses.

Estudiante, ¡piensa por ti mismo cegado por la búsqueda de la mejor respuesta al dolor y al sufrimiento y no por el interés industrial que busca beneficios para accionistas a corto plazo y a costa de la salud de pacientes y poblaciones, y de tu integridad!

4. UN DOLOR, EL CUMPLIMIENTO DE LA LEY DE CUIDADOS INVERSOS Los pacientes que más nos necesitan son los que menos cuidados reciben. Los "insignificantes" como vagabundos y drogadictos encuentran con frecuencia una atención vicariante y sincopada, de "apagar fuegos" y de "si te he visto no me acuerdo". Y ello es más cierto cuanto más gire al mercado el sistema sanitario.

Ayuda a revertir la Ley de Cuidados Inversos un sistema sanitario público de cobertura universal con nulos o escasos copagos en el punto de atención. Ayuda, también, el compromiso con sus pacientes de los médicos y estudiantes de medicina.

Tenemos cuatro cabases (maletines): El del material y métodos, con recursos materiales y financieros, El del conocimiento científico, con recursos clínicos, sociales, epidemiológicos, económicos, antropológicos y otros, 3. El del conocimiento local de los pacientes, poblaciones y comunidades, acerca de las circunstancias y determinantes del vivir y morir de seres concretos y únicos, y 4. El del compromiso con los pacientes, la sociedad y la profesión, lleno de exigencia personal, de ética, de valores y de profesionalismo.

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En esos cuatro maletines no cabe ni el orgullo, ni la arrogancia, ni la ignorancia, ni la distancia, ni la "medicina defensiva" (ofensiva, en realidad).

Ofrecemos servicios personales y cálidos. Lo expresan bien esas consultas "sagradas", en las que logramos que el tiempo no exista y, por ejemplo, el paciente pueda llorar y romperse, o expresar su miedo a la muerte en el lecho de muerte.

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La Ley de Cuidados Inversos se cumple con menos rigor si en nuestras consultas los enfermos son personas que se encuentran con nosotros como personas capaces de seleccionar alternativas para responder a sus problemas, y formados para tomar las decisiones consiguientes junto a los propios pacientes.

5. CON LÍMITES, PERO LIBRES Es ética de la ignorancia el compartir con los pacientes, poblaciones, autoridades y la sociedad los límites de la medicina. No podremos evitar ni la enfermedad ni la muerte de nuestros pacientes sino en lo que son "innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables". No ha nacido el médico que venza a la muerte. Prolongamos vidas, no evitamos muertes. Estamos limitados, pues, y conviene compartirlo con los demás. La verdad de compartir nuestra ignorancia y limitaciones nos hace libres.

Es ética de la negativa ofrecer sólo los servicios que sabemos logran un balance positivo entre daños y beneficios. Toda actividad médica tiene ventajas e inconvenientes, hay que lograr que aquellas superen en mucho a estos. Hay que negarse con amabilidad, cortesía, oportunidad y fundamento a peticiones de acciones que conlleven provocar más daños que beneficios. Más vale una negativa razonable a tiempo que un daño a destiempo por dejadez. Hace menos daño un no razonable que un sí complaciente. Poner límites nos hace libres. No todo es posible y hay que saberlo y compartirlo.

Estas dos éticas tienen doble cola, pues son necesarias en todos los sentidos, hacia arriba y abajo y hacia todos los lados. No cabe refugiarse en la comodidad, o en las consecuencias. Es una exigencia y el fundamento de nuestra profesión. Si la negativa es fundada, flexible, razonable, elegante, constante y consistente nos traerá libertad y prestigio, también algún mal sabor de boca y más de un desaire y amenaza.

Ser médico y ser estudiante de medicina obliga a ser crítico con el conocimiento, los maestros y uno mismo, y a mantener compromisos con los pacientes, las poblaciones, la sociedad y la profesión. En ello va la esencia de nuestra existencia.

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Prevención en Salud Ponencia de D. José Luis Díaz-Maroto Muñoz.

Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo- CNPT. 1. INTRODUCCIÓN El consumo de tabaco ocasiona un grave problema de Salud Pública. En España cada día fallecen 150 pacientes fumadores, como consecuencia de las enfermedades asociadas a dicho consumo, fundamentalmente las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer de pulmón.

Sin embargo es la primera causa prevenible de mortalidad en nuestro país.

Es fundamental que los estudiantes de Medicina tomen conciencia de esta patología, el tabaquismo, y es necesario que sean bien formados y muy bien orientados para que cuando ejerzan como médicos intervengan de una forma decidida en la prevención, en el diagnóstico y en el tratamiento. De esta manera evitarán mucho sufrimiento a la sociedad, a las familias y a las personas. Teniendo en cuenta los siguientes objetivos:    

Qué los niños y los jóvenes no se inicien en el consumo de tabaco.

Qué los pacientes fumadores, dejen de fumar lo antes posible.

Qué las personas puedan respirar el aire libre de humo de tabaco.

Qué se financien los tratamientos para dejar de fumar, evitando desigualdades con otras patologías crónicas.

2. HISTORIA. PLANTA DEL TABACO Y COMPOSICIÓN DEL HUMO DEL TABACO De una forma breve se pueden distinguir las siguientes etapas en la historia del tabaco:    

Del siglo XVI al siglo XVIII. En unos casos se consideraba a la planta del tabaco, como medicinal, e incluso se utilizaba para la migraña y para el asma. En otros casos tenía la consideración de planta deleznable.

Del siglo XVIII al siglo XIX. El tabaco es considerado en su aspecto placentero y como factor que facilita las relaciones sociales.

Etapa industrial. Aparece la primera máquina de hacer cigarrillos. La industria del tabaco comienza la producción a gran escala del cigarrillo.

Siglo XX. Es estudiada la adicción que produce la nicotina. Además se ven los perjuicios que ocasiona a las personas el humo del tabaco.

En la planta del tabaco dentro del género nicotiana, nos interesa la especie nicotiana tabacum, que ofrece las variedades, brasilensis, havanensis, virgínica y purpúrea. El tabaco es el cultivo industrial no alimentario líder en el mundo, debido a 48 | P á g i n a

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los buenos resultados por su adaptación a diferentes climas y suelos. La producción española de tabaco se realiza fundamentalmente en más de un 80% en Extremadura.

En el humo del tabaco se han descrito más de 4000 sustancias, incluidas las cancerígenas. De esta forma se constituye el consumo de tabaco en un envenenamiento crónico.

3. EL TABAQUISMO COMO ENFERMEDAD. MORBILIDAD Y MORTALIDAD El tabaquismo es una enfermedad adictiva crónica, que necesita ser diagnosticada y tratada. Catalogada en el manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, en los trastornos relacionados con las sustancias, con el símbolo F 17.3.

Solo con un consejo sanitario, el 5% de los fumadores que lo reciben, se mantienen abstinentes al año. Pero cuando el fumador recibe un diagnóstico correcto y se le ofrece un tratamiento adecuado, la abstención que se consigue al año es del 30 al 40%. Esta cifra es un gran éxito, pues como se ha mencionado anteriormente el tabaquismo conlleva una adicción. La prevalencia del tabaquismo frente a otras patologías crónicas es la siguiente:    

Diabetes. 5% al 10%.

Hipertensión arterial. 25%.

Dislipemias 15% al 20% Tabaquismo. 30%

El consumo de tabaco se relaciona con 29 enfermedades. Si repasamos el número de defunciones según las causas de muerte más frecuentes de 2010, publicado por el INE. Observamos que las enfermedades isquémicas del corazón son la primera causa de mortalidad en España, seguidas por las enfermedades cerebrovasculares, el cáncer de bronquios y de pulmón, la insuficiencia cardíaca y las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores.

En todas las enfermedades mencionadas el consumo de tabaco es responsable de sus acciones en los diferentes órganos y sistemas del cuerpo humano. Hay que destacar el cáncer de pulmón que se constituye como un gran azote para la sociedad española y para todo el mundo.

En el año 2010, fallecen en España 20. 723 personas por cáncer de pulmón, y se conoce que en el 90% de estas muertes el responsable es el tabaco. Y otro dato que preocupa muchísimo es que la mortalidad por cáncer de pulmón en la mujer española, cada año aumenta progresivamente. En el año 2001 fallecen 1956 mujeres por dicho cáncer y en el año 2010, fallecen 3444 mujeres, es decir un 80% más. De seguir esta trayectoria en poco tiempo la mortalidad del cáncer de pulmón en la mujer española superará a la mortalidad por cáncer de mama. Esta situación ya se ha dado en EEUU. 49 | P á g i n a

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Otro problema importante que se presenta es que la supervivencia del cáncer de pulmón medida a los 5 años del diagnóstico es del 12%. Es decir que tenemos dos problemas, el primero que el cáncer de pulmón es muy frecuente y dos, que es muy letal. Por lo tanto, como conclusión, hay que hacer prevención, diagnóstico y tratamiento del paciente fumador a tiempo, para evitar que adquiera otras enfermedades graves.

4. EPIDEMIOLOGÍA El tabaquismo es una pandemia, ya que es una enfermedad que afecta a todo el mundo.

En España, según la última encuesta nacional de salud, el porcentaje de fumadores es del 30%. Fuman el 35,84% de los hombres de más de 16 años y fuman el 24,33% de las mujeres de más de 16 años. Un dato que preocupa es que en el grupo de edad de 16 a 24 años, fuman más las mujeres. Será muy necesario realizar prevención en el inicio del consumo de tabaco, teniendo en cuenta el género.

En España fallecen 56000 personas en el año, por el consumo de tabaco. En España hay 11, 5 millones de fumadores.

5. ECONOMÍA El consumo de tabaco no es un buen negocio para el Estado Español. Por un lado cada año Hacienda recauda por impuestos especiales del tabaco y por IVA una cifra muy importante, en torno a los 9.800 millones de euros. Por otro lado se produce un sobre coste sanitario y social que se cifró en el año 2008 en torno a los 16.434 millones de euros. Por lo tanto el balance es negativo, y en cualquier caso no se puede recaudar a costa de producir enfermedad y muerte. La vida humana no tiene precio.

Es muy importante que siga aumentando el precio del tabaco, pues está demostrado que dicho aumento provoca una disminución en el consumo, sobre todo en los sectores más desfavorecidos y una disminución en el inicio y en el consumo de los jóvenes.

Inmersos en la actual crisis económica, la venta de cigarrillos en España disminuye, pero aumenta el tabaco de liar y el tabaco de pipa, es decir que los fumadores se van adaptando y compran el tabaco que más se adapte a sus posibilidades económicas, pero se sigue fumando, por su adicción.

En el aspecto económico hay que tener en cuenta que el consumo de tabaco no solo afecta a las personas, a las familias y a la sociedad, sino que también afecta al medio ambiente. Es conocido la gran pérdida económica que suponen los incendios forestales, provocados muchos de ellos por colillas de los cigarrillos, las superficies que se talan para el cultivo del tabaco, los millones de kilos de residuos industriales y químicos, y la gran cantidad de basura que representan las colillas, que nos son biodegradables.

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6. BASES NEUROFISIOPATOLÓGICAS DEL TABACO Es muy importante saber cómo se desarrolla la adicción por el tabaco, para realizar un buen tratamiento.

En el consumo de tabaco se desarrollan varias dependencias, la psicológica, la gestual, la social y la física.

Se sabe que la dependencia física se produce por la nicotina que actuando en el sistema dopominérgico mesolímbico del sistema nervioso central, produce una liberación de neurotransmisores.

Cuando el fumador da una calada a su cigarrillo, en tan solo 8 segundos, la nicotina actúa en los receptores acetilcolinérgicos nicotínicos. Pero la vida media de la nicotina es de 20 a 40 minutos y no se acumula de forma significativa, y por lo tanto se metaboliza y se elimina con rapidez. Esta característica de la nicotina, es lo que hace que el fumador tenga que fumar de forma repetida durante todo el día para mantener sus niveles de nicotina en sangre, pues de no mantener dichos niveles entraría de lleno en el síndrome de abstinencia, como ocurre cuando se deja de consumir cualquier droga. Y los principales síntomas del síndrome de abstinencia son: irritabilidad, astenia, frustración, ansiedad, ganas irrefrenables para volver a fumar, insomnio y depresión.

La nicotina cuando actúa sobre el núcleo accumbens produce liberación de dopamina, relacionada con el placer y con la adicción y cuando actúa en el locus cerúleus produce liberación de noradrenalina, relacionada con la supresión del síndrome de abstinencia. Pero los efectos directos de la nicotina son necesarios pero no son suficientes para explicar la adicción al tabaco, por lo que se debe tener en cuenta el contexto social/ambiental en que este comportamiento tiene lugar.

7. EL PAPEL DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD Y DE LOS ESTUDIANTES DE MEDICINA FRENTE AL TABAQUISMO. LEGISLACIÓN En los años 50 se utilizaba a los médicos para anunciar tabaco. Ahora y en el año 2012, nuestros profesionales sanitarios siguen anunciando el consumo de tabaco en los recintos sanitarios y además con la ropa del trabajo. Esta actuación incide directamente sobre la población general, que no comprende que se le esté diciendo que fumar perjudica a la salud y que vea que médicos y enfermeros sigan fumando, no cumpliendo con su papel modélico y ejemplar.

Con los estudiantes de Medicina la situación es similar. Cumpliendo con la legislación vigente frente al tabaquismo, los estudiantes salen de las facultades a fumar en el exterior. Es muy importante que también ejerzan su papel ejemplar de hábitos de vida saludables.

Por cierto y según la ley de medidas sanitarias frente al tabaquismo de 30 de diciembre de 2010, se prohíbe fumar en los centros docentes y formativos, salvo en 51 | P á g i n a

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los espacios al aire libre de los centros universitarios y de los exclusivamente dedicados a la formación de adultos, siempre que no sean accesos inmediatos a los edificios o aceras circundantes.

8. CONCLUSIÓN El estudiante de Medicina durante su formación debe ser estimulado a que conozca con exactitud la envergadura de una enfermedad, el tabaquismo, que ocasiona un gran sufrimiento.

En esta etapa de su vida y con unos conocimientos científicos adecuados, estará en condiciones de actuar en su vida profesional frente al tabaquismo, sabiendo que la prevención primaria es fundamental, pero que el diagnóstico y el tratamiento del tabaquismo son primordiales.

Debe afrontar con ilusión y con vocación lo que se constituye en un grave problema de Salud Pública.

Ante la asistencia de cualquier paciente y por cualquier motivo de consulta, dos preguntas fundamentales se realizarán:

¿FUMA USTED? ¿QUIERE USTED DEJAR DE FUMAR?

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Liderazgo, gestión de la calidad y planificación estratégica Ponencia de D. David A. Pérez Martínez.

El sistema de Salud constituye una organización de alta complejidad. Como comenta el economista Michael Porter, el hospital actual es una organización de enorme gasto e inversión, constituido por múltiples unidades complejas con personal de alta cualificación, cuyo principal problema es la salud del paciente y con una cartera de servicio de difícil definición.

Es por ello que el hospital debe estar coordinado de la mejor forma posible, garantizando una buena organización por el bien del enfermo.

Así nos encontramos con la figura del director en contraposición con la del líder. El primero se centra en dirigir hacia una misión concreta, cuyos objetivos expone a su personal y sabe detecta los peligros, inspira autoridad y control. En cambio, el líder se centra en una meta, una visión, involucrando al personal en sus objetivos, detectando oportunidades e inspirando confianza y motivación.

Existe por tanto una dirección estratégica, cuya actividad fundamental es ofrecer un diagnóstico precoz al problema de salud del paciente, dando un trato personalizado con la información adecuada, y teniendo una visión, siendo ésta la función que se quiere desarrollar en un futuro. Los valores corporativos son aquellos valores compartidos por el equipo que conforman la conducta seguir y lo que se espera de la gente según el ambiente en el que se trabaja: una política de calidad, integridad, formación continuada y profesionalidad.

Antes de comenzar, se debe saber de dónde se parte y a dónde se quiere dirigir el desarrollo de una buena dirección estratégica. Es necesario llevar a cabo un análisis DAFO de la situación actual, sopesando debilidades y fortalezas, así como amenazas y oportunidades, en el plano interno y externo. Este análisis debe llevarnos a un mapa de estrategias y a un plan de actuación. ¿Y cómo se gestionan las personas? Lo primero de todo hay que saber que dirigir es conseguir resultados gracias al trabajo propio y al de los colaboradores, asegurando un desarrollo profesional y personal de todos los implicados. Para trabajar con alguien hay que conocerlo, posibilitando así su motivación personal y profesional, ya que sin dicho conocimiento no podrán desarrollarse políticas de motivación y/o incentivación.

La calidad para la OMS precisa que la atención sanitaria sea óptima, que haya que tener en cuenta tanto al paciente como al servicio médico, buscar el mejor resultado con el mínimo riesgo y la satisfacción del paciente en el proceso. La calidad 53 | P á g i n a

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total, según Ishikawa, está formada por la calidad en la organización, el profesional y el usuario.

Observando el presente y mirando al futuro, podemos pensar en una posible actividad extra-hospitalaria que sea el núcleo de la asistencia, la inclusión del concepto de bioconectividad, constituido por la teleasistencia y la telemedicina, y la hospitalización a domicilio, puesto que se considera el ingreso hospitalario un fracaso terapéutico en pacientes crónicos.

Se ha de convertir al paciente y su seguridad en el centro de atención, para que pase de enfermo a sentirse bien (wellbeing), exigiendo una atención más personalizada, lo que lleva a pensar en una reconsideración del médico de familia.

Sin embargo, las consecuencias sobre el sistema sanitario serán inevitables, tales como las dificultades presupuestarias en los sistemas de salud occidentales, el fracaso de programas de la salud en países en desarrollo, la presión sobre la eficiencia en el gasto farmacéutico y la gestión basada en un financiador, por medio del copago, y un proveedor, a través de la privatización, lo que lleva al peligro de poner un límite al gasto en cuanto a hábitos, conducta o edad del paciente.

Podemos concluir así que las habilidades en gestión deberían ser parte de nuestro portafolio profesional, que los médicos aprendan a realizar un diseño estratégico adecuado, a desarrollar un equipo asistencial óptimo y una política de calidad, así como habilidades de comunicación. Además, los estudiantes de medicina deben ser innovadores, deben saber aprovechar las nuevas tecnologías y ponerse en la piel de paciente antes de pensar en cómo mejorar el sistema para una buena gestión de los futuros servicios de salud.

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Comunicación de malas noticias Ponencia de Dña. Carmen Segovia.

Organización Nacional de Trasplantes 1. INTRODUCCIÓN En los últimos años, se han hecho muchos avances en el ámbito de la salud.

Estos avances, han hecho posible que cada vez dispongamos de más y mejores herramientas para poder llevar a cabo diagnósticos, pronósticos y cuidar mejor a los pacientes. Sin embargo no hemos sido capaces de compatibilizar dichos avances con una atención más humanizada. Al mismo tiempo que disponemos de más medios y disponemos de mejor preparación técnica los profesionales, no es infrecuente encontrar en la población una mayor insatisfacción.

No podemos hablar de humanización en el ámbito de la salud, si no la enmarcamos en el contexto de las relaciones interpersonales, ya que es relacionándonos con laos paciente y/o sus familias como trasmitimos los diagnósticos, las patas de tratamiento, cuidamos, consolamos y cómo no, trasmitimos las malas noticias.

Históricamente esta relación se ha basado en una relación paternalista en la que el paciente y su familia sabían de la enfermedad “lo que tenían que saber” y eso era algo que decidía el profesional. Afortunadamente esto ha evolucionado en una relación basada en el consentimiento informado y así lo recoge la ley 42/2002. A pesar de ello, y de que esto es asumido por los profesionales como algo natural, las cosas cambian si hay que dar una mala noticia, ya que todo profesional de la salud vive la pérdida del paciente con una cierta sensación de fracaso.

Es importante aprender a comunicarse con el entorno, pero es especialmente importante aprender a comunicarse con el paciente y/o su familia, ya que la mayoría de las veces el baremo que el usuario utiliza para medir la calidad de los servicios que está recibiendo, es la precepción de la comunicación con ellos, es decir la forma en cómo se les transmite el tratamiento y los cuidados que estamos llevando a cabo con el paciente.

Marcos Gómez Sancho, experto en cuidados paliativos, define la comunicación de malas noticias como “un acto humano, ético, médico y legal. Que un ser humano tena que comunicar a otro que la muerte de los suyos está próxima, es a la fuerza un acto tremendamente humano. Es el momento de mayor grandeza del acto médico y también uno de los más difíciles”.

A pesar de la trascendencia de esto, no existe una formación apropiada en las Facultades de Medicina, en los planes de estudio los temas relacionados con comunicación de malas noticias o sobre cómo tratar con los pacientes están en un segundo plano. No queda otro remedio que aprender de forma intuitiva, viendo como 55 | P á g i n a

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lo hacen los demás, o por el método acierto-error, que puede provocar rechazo en los prodesionales.

Muchos estudios que analizan las demandas contra el sistema sanitario, demuestran que muchas de estas no se deben a la praxis, sino a la comunicación.

La comunicación de malas noticias es reconocida por los profesionales de la salud, como una de las tareas que generan más tensión. Según datos del Curso de Comunicación en Situaciones Críticas de la ONT y extraídos de 8000 cuestionarios de valoración del mismo, al 60% de los profesionales, les resulta estresante o muy estresante la comunicación con familias de pacientes críticos, y el porcentaje aumenta al 75 % cuando se trata de familias de potenciales donantes.

Una de las razones por las que muchas personas convencidas de ser donantes rechazan serlo en el momento, es porque inevitablemente se solicita la donación en el peor momento de una persona, nada más conocer la pérdida, cuando el dolor es más profundo y los sentimientos más intensos, propiciando que sea especialmente difícil integrar y asimilar la información.

Todo ello nos lleva a remarcar la importancia de la Comunicación de Malas noticias en este proceso, y en cualquier otro.

Los objetivos que persiguen los talleres son:   

Identificar el proceso implicado en la comunicación con el usuario.

Conocer aspectos del duelo, dado que todo usuario vive una forma de duelo, bien sea por la pérdida de un ser querido, como por la pérdida de la salud.

Trabajar la Relación de Ayuda y las habilidades de comunicación.

El proceso de duelo A lo largo de nuestra vida vamos sufriendo diferentes pérdidas: materiales, de expectativas, de afectos…, la mayoría de ellas pasan desapercibidas. En cambio, hay otras pérdidas que nos producen huellas que a veces pueden no llegar a borrarse nunca.

El ser humano tiene una tendencia natural a establecer fuertes lazos afectivos con otros, por lo que cualquier situación que pueda suscitar la pérdida de esos lazos emocionales va a provocar reacciones que serán tanto más intensas cuanto mayor es el lazo emocional que se ha establecido con lo que perdemos.

Sucesión de pérdidas Estamos en permanente relación con los demás y a lo largo de nuestra vida, perdemos e iniciamos nuevas relaciones y los afectos y las emociones que generan nos acompañan.

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El duelo De todas las pérdidas que sufre el ser humano, la más temida es la pérdida de la vida, tanto si es la propia, como si atañe a la de un ser querido. El duelo, por tanto, es la respuesta ante una pérdida, una separación.

Es un mecanismo natural por el que los seres humanos canalizamos el dolor, el sufrimiento producido por la separación permanente e irreversible de un ser al que amamos. El proceso de duelo es además necesario para adaptarnos al medio sin el ser querido.

En este fenómeno también se encuentra el luto, que Es la manifestación externa del dolor por la muerte del ser querido y que tiene un marcado sentido social.

“en ninguna situación como ante la pérdida de un ser querido el dolor que se siente es tan total, es un dolor biológico: duele el cuerpo, es un dolor psicológico: duele la personalidad, es un dolor social ya que nos duele el dolor de otros, al tiempo que es un dolor espiritual, duele el alma. En suma en la muerte de un ser querido, duele el pasado, el presente y especialmente el futuro”.

La cultura de la muerte ha variado mucho en muy poco tiempo. No hace tanto la gente moría en su casa, rodeada de sus seres más queridos y de un entorno facilitador de las emociones. Los familiares y amigos tenían un objetivo: apoyar a los dolientes.

Los avances técnicos en la medicina son uno de los factores que han propiciado que hoy día, la mayoría de las personas mueran en el hospital, medio extraño y entre personas extrañas, los profesionales. Lo que ha cambiado en la actualidad es la forma de expresar el dolor, y este cambio hace que para muchas personas se haga especialmente difícil la adaptación a la pérdida.

Las primeras manifestaciones de duelo, las emociones más intensas y dolorosas, van a tener lugar cuando las personas se encuentran todavía en el entorno hospitalario y ante los profesionales de la salud.

Fases del proceso de duelo El duelo por un ser querido comporta por tanto sufrimiento.

Todos los autores coinciden en afirmar que el duelo es un proceso que hay que ir atravesando paso a paso y que consta de varias fases, diferentes según los autores.

Como ejemplos, encontramos las fases de: Negación, Ira, Negociación, Depresión y Aceptación o bien Shock, Confusión, Búsqueda, Aceptación y Reintegración.

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Pero en lo que coinciden todos ellos es que es un proceso que hay que elaborar para adaptarse a la pérdida.

Tareas del duelo (Worden) El denominador común ante la pérdida de un ser querido es el dolor. Deja al superviviente desvalido y sumido en un caos emocional.

Tarea 1: Aceptar la realidad de la pérdida La primera tarea para elaborar el duelo debe ser afrontar la realidad de la Pérdida. Negar la realidad puede ir desde una ligera resistencia a situaciones de gran negación, en las que dicha resistencia impide que comience el duelo.

Resolver esta tarea lleva tiempo porque implica no sólo la aceptación de la pérdida con la cabeza, sino también la aceptación con el corazón, es decir, con las emociones.

Tarea 2: Expresar las emociones y el dolor Evitar o suprimir algunas reacciones de dolor podría prolongar el duelo. Tarde o temprano aquellos que evitan el duelo de forma consciente sufren alguna forma de depresión.

Es probable que si esta tarea no se resuelve adecuadamente el doliente necesite ayuda más adelante, cuando quizás las condiciones no le sean tan favorables, ya que es al principio de sucederse la pérdida cuando el sobreviviente dispone de más apoyos externos, familiares y amigos.

Tarea 3: Adaptarse al medio sin el ser querido La tremenda experiencia de la pérdida de un ser querido es vivida de forma diferente según las personas en función de la relación con el fallecido y la naturaleza de la pérdida.

Para muchas personas la pérdida del ser querido les obliga a adoptar otros roles que implican un esfuerzo adicional que tienen que asumir.

No es infrecuente la percepción del superviviente como de falta de control y pérdida de rumbo. Además de la pérdida afectiva, el sobreviviente tiene que asumir roles que antes estaban reservados al fallecido. Resolver esta tarea de manera adecuada les proporciona el desarrollo de habilidades que antes no tenían y facilita la percepción de un nuevo sentido del entorno.

Tarea 4: Recolocar emocionalmente al fallecido y continuar con la vida Hay cierta resistencia a adaptarse a un medio sin el ser querido puesto que parece que continuar la vida sin él significa olvido. Nunca se olvida a la persona que 58 | P á g i n a

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se ha perdido y superar la pérdida no significa que se le olvide, sino que se le recoloca emocionalmente, de manera que pueda permitir al doliente continuar la vida sin el ser querido.

No podríamos decir cuánto dura el proceso de duelo. El duelo es una respuesta personal y su duración puede variar entre uno y tres años. Sí podríamos decir que se ha elaborado un duelo de manera normal cuando el doliente es capaz de hablar del fallecido sin dolor, sin que se produzcan manifestaciones como el llanto o el vacío interior.

Podría darse por terminado el proceso cuando se han elaborado las tareas y la persona es capaz de recuperar el interés por la vida, invirtiendo las emociones en los vivos, en definitiva, adaptándose a una vida donde el ser querido ya no está.

2. LA COMUNICACIÓN EFICAZ El objetivo de la comunicación eficaz es intercambiar los mensajes de tal manera que la percepción del receptor sea idéntica a lo que pretende el emisor. La comunicación en una situación de crisis emocional, tiene como objetivo facilitar la expresión de sentimientos y emociones, por lo que debe estar enmarcada en un contexto de ayuda y apoyo emocional.

Este contexto estará facilitándose en la medida que se proporcione seguridad y confianza a través del respeto, la empatía y la autenticidad, cuidando la comunicación y llevándola por términos simples, y en el lugar y momento adecuados.

La comunicación como proceso de interacción La comunicación bidireccional.

es un

proceso

dinámico, inevitable, irreversible y

La causa más importante de fracaso en la comunicación se encuentra en dar por sentado que el mensaje que se ha emitido ha sido decodificado por el receptor, y también es cierto a la Inversa.

En el contexto de pérdida y sufrimiento a causa de una enfermedad, las familias de los pacientes van a iniciar un proceso doloroso y por parte de los profesionales sanitarios, comunicar malas noticias es una de las tareas que reconocemos, nos generan más tensión.

Por otro lado, la existencia de determinados prejuicios existentes en los profesionales, puede ser determinante a la hora de conseguir una buena interacción con las familias. Prejuicios tales como creer que permanecer con la familia tras la comunicación de la mala noticia supone una intrusión en el dolor y puede empeorar el duelo, puede dar lugar a actuaciones del tipo “tirar la piedra y salir corriendo”. Otro prejuicio es el pensar que los profesionales sanitarios no tenemos nada que ofrecer a 59 | P á g i n a

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la familia, que nuestra labor está en atender al paciente y una vez fallecido éste se acabó nuestra misión.

Niveles en la comunicación En cada mensaje se pueden distinguir dos niveles de comunicación: 1.- El Nivel Denotativo indica lo que se dice con las palabras, es decir, el contenido. Es necesario que sea claro, sencillo y directo, corto, respetuoso con el ritmo de asimilación de la información y que de oportunidad de formular preguntas.

2.-El Nivel Metacomunicativo es la Comunicación No verbal (CNV). Incluye los mensajes implícitos y explícitos que se transmiten de forma muchas veces involuntaria y que proporcionan información adicional para interpretar correctamente el mensaje.

Incluye la expresión facial, la mirada, la sonrisa, el contacto físico, la postura, la orientación, asentimientos de cabeza, el Silencio, el Tono de Voz, el Ritmo del Lenguaje, la Melodía y las Pausas.

Es importante mantener la congruencia entre los dos canales de comunicación puesto que proporciona fiabilidad, confianza y respeto. En caso de discordancia predominará la CNV. 3. LA RELACIÓN DE AYUDA Cuando nos relacionamos con personas enfermas o sus familias la relación interpersonal adquiere una especial dificultad ya que está especialmente afectado el entorno afectivo. La familia también se ve influida por el dolor y las limitaciones impuestas por la enfermedad del ser querido.

En el ámbito de la Salud, humanizar la relación pasa indefectiblemente por llevar a cabo una RELACIÓN DE AYUDA, en la cual debe estar presente la ausencia de juicios moralizantes, la acogida incondicional del mundo de los sentimientos, dejar expresar libremente las emociones y no coartarlas y cordialidad en el trato.

La Relación de Ayuda se sustenta en la llamada Triada Rogeriana, formada por los siguientes pilares: 



El Respeto, que conlleva la aceptación y valoración de la persona como un ser único y capaz de tener una actitud determinada en cualquier momento. Es el reconocimiento de los sentimientos y de los intereses de otro, aceptando sus limitaciones y reconociendo sus virtudes. Conlleva ser capaz de respetarle aunque se esté en completo desacuerdo.

La Empatía. Tiene carácter unidireccional, es una actitud que exige captar los sentimientos ajenos, ser capaz de meterse en la vivencia ajena, temporalmente y desde una cierta distancia, y que el ayudado perciba que está siendo comprendido y aceptado.

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

La Congruencia o Autenticidad. Es la coherencia, la veracidad, sinceridad y certidumbre. Proporciona autoridad, carisma y genera confianza.

4. LA ESCUCHA ACTIVA Uno de los mayores problemas que tenemos los profesionales de la salud a la hora de llevar a cabo una comunicación eficaz es el poco ejercicio de la escucha.

Como somos poseedores de la información respecto a lo que hay que hacer para mejorar el estado de salud del paciente, estamos habituados a “hablar”.

La Escucha puede tener un efecto sanador, la mayoría de las veces que un paciente y/o familia se siente incomprendido es porque no ha tenido la posibilidad de poder expresar abiertamente sus dudas y temores. Escuchando activamente damos al otro la posibilidad de compartirlas, proporcionando apoyo emocional. Escuchar lleva implícito observar al otro. Compaginándola con la mirada puede transmitir acogida e inspirar comprensión.

Entre los elementos que producen “ruido” y que impiden la escucha activa están el prejuicio, la ansiedad, la prisa y la tendencia a dar consejos que no se han pedido.

Escuchar de manera activa significa superar la barrera que suponen estos elementos. Cuando esta barrera se supera, la escucha se convierte en terapéutica.

En cambio, los elementos que ayudan a escuchar activamente son la paciencia, el respeto, una actitud tranquila y postura adecuada, así como una expresión facial de interés.

Si bien es cierto que no basta con escuchar, de alguna forma hay que transmitir que se está haciendo, por lo que hay que interpretar el mensaje, tanto verbal como emocional, concentrándose en el mismo, esforzándose en comprenderlo, resumiendo los puntos más importantes y reformulando los puntos clave. Si la escucha no va seguida de una respuesta de comprensión, puede tener un doble efecto negativo, ya que la persona puede sentirse obviada.

Técnicas de reformulación de la escucha activa La escucha activa es el elemento principal para llevar a cabo la Relación de Ayuda, siempre que tenga una respuesta. El ayudado tiene que percibir que está siendo comprendido, por lo que tiene que recibir una respuesta empática.

La Reformulación tiene tres objetivos:  

Que el que escucha pueda comprobar si lo que ha entendido es lo que el otro le quería transmitir.

Hacerle saber que está escuchando y comprendiendo 61 | P á g i n a

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

Plasmar de manera concreta lo que se está escuchando y retomarlo de manera que pueda revertir en su ayuda

Las más importantes son: El reflejo de emociones, la clarificación, la paráfrasis, los resúmenes de la información, el silencio y las preguntas.

El proceso de donación en el contexto de comunicación de una mala noticia Es importante hablar del Proceso Donación Donante, ya que ambos ligados, permite a los profesionales de las Unidades de Críticos dar utilidad concreta a los esfuerzos que están llevando a cabo cuando se detecta un potencial donante. Este es un tema delicado, y si inicialmente existe una predisposición negativa a la donación, no será posible hacer planteamientos a la familia si no se encuentran en una ambiente de ayuda y apoyo, que se consigue, entre otros factores, gracias a una buena comunicación.

Entre las razones de una familia para no donar se encuentran:       

Negativa del fallecido en vida.

Negativa de los familiares.

Problemas con el sistema hospitalario.

Incomprensión de la muerte encefálica.

Problemas con la integridad del cadáver.

Desconocimiento de la voluntad del fallecido.

Deseo de llevarle a casa.

Un elemento importante es que se solicita la donación en el peor momento de una persona, nada más conocer la pérdida, cuando el dolor es más profundo y los sentimientos más intensos, propiciando que sea especialmente difícil integrar y asimilar la información. Es de vital importancia que la relación sea eficaz y esté centrada en la persona del ayudado.

5. CONCLUSIONES La comunicación de malas noticias es una de las tareas que generan más tensión en los profesionales de la Salud, y esto provoca en muchas ocasiones que la relación con los pacientes y sus familias se vea mediatizada por las emociones negativas que dificultan la interacción entre profesionales y usuarios. Profesionalizar la relación con el usuario, de la misma manera que se profesionalizan las técnicas instrumentales, facilita dicha interacción.

Aunque cada paciente y familia es un mundo diferente hay algunos elementos que se podría tener en cuenta a la hora de mejorar la comunicación.

Cuando se dirija a un paciente ó a su familia, hágalo de tal manera que parezca que no existe nadie más que él, cuando le hagan alguna pregunta, deténgase 62 | P á g i n a

Compendio de las Jornadas 2.0.

División de Proyectos. Julio de 2012

ante él y mírele, incluso aunque lo que tenga que decir es que no sabe, o no tiene nada nuevo que transmitir, hable con palabras sencillas, proporcione información veraz, sonría, deje que le hagan preguntas y escuche de forma activa.

Cuando comunique una mala noticia, no olvide los objetivos y su secuencia, que han de estar presentes cuando hablamos con la familia como ayudar en el proceso de duelo en un lugar con la suficiente intimidad de manera clara, sencilla y sin dar rodeos, dejando expresar las emociones, por negativas que le parezcan, recuerde que la rabia, la culpa e incluso la agresividad son manifestaciones de dolor y no juzgue las reacciones cualquier manifestación de duelo.

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