Desarrollo psicomotor en el primer año de vida by Cee Terapia Ocupacional Upla

Desarrollo Psicomotor En el primer año de vida

Verónica Delgado Mayorga Médico Fisiatra Infantil Especialista en Medicina Física y Rehabilitación Docente Pregrado de Medicina, Universidad de Valparaíso; de Kinesiología, Universidad de Playa Ancha y Universidad del Mar; y del Magíster de Neurorrehabilitación, Universidad Andrés Bello. Servicio Medicina Física y Rehabilitación, Unidad de Neonatología Hospital Carlos Van Buren, Val paraíso, Chile. Centro Rehabilitación Infantil CRIAS, Viña del Mar, Chile.

Sandra Contreras Meneses Terapeuta Ocupacional Docente Pregrado de Terapia Ocupacional, Universidad Playa Ancha; y del Magíster de Neurorrehabilitación, Universidad Andrés Bello. Sanatorio Marítimo Viña del Mar. Centro Rehabilitación Infantil CRIAS, Viña del Mar, Chile.

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MEDITERRANEO SANTIAGO· BUENOS AIRES

Inscripción en el Registro de Propiedad Intelectual W 192.074 Verónica Delgado Mayorga - Sandra Contreras Meneses

Prohibida la reproducción total o parcial de este libro, mediante cualquier medio electrónico o mecánico, incluyendo las fotocopias, sin permiso de los editores.

Dirección General: Ramón Alvarez Minder Dirección Editorial: Ma Pilar Marín Villasante

© 2010 Editorial Mediterráneo Ltda. Avda. Andrés Bello 1587-1591, Santiago, Chile ISBN: 978-956-220-309-8 Diseño de Portada: tooll diseño & movimiento Diseño y diagramación: Cynthia Paredes lo Impr eso en Chile por: Salesianos Impresores S.A.

"A nuestros hijos, tanto los propios como los ajenos, los que estĂĄn y los que ya no, que nos enseĂąaron a ver las cosas de otra manera y nos cambiaron asĂ la vida para siempre".

Indice

Presentación .................................................................................................................................9 Prólogo ........................................................................................................................................ 11 Capítulo 1. Generalidades ...........................................................................................................13

Definición desarrollo psicomotor-maduración ..........................................................................15 Conceptos: normalidad-idealidad-rango de dispersión-variabilidad ....................................... 16 Proceso del desarrollo piscomotor ........................................................................................... 20 Objetivo de la evaluación ........................................................................................................... 23 Capítulo 2. Desarrollo normal por trimestres ........................................................................... 24

Esquema a seguir ....................................................................................................................... 26 Ideomotricidad ........................................................................................................................... 27 Centro de gravedad y puntos de apoyo .................................................................................... 28 Desarrollo psicomotor por trimestres ...................................................................................... 30 Consideraciones sobre elementos de estimulación o productos diseñados para bebés ....... 87 Capítulo 3. Reflejos primitivos y su relación con el desarrollo normal .................................... 93

Clasificación ................................................................................................................................96 Reflejos predictivos .................................................................................................................... 97 Reflejos orofaciales ...................................................................................................................110 Reflejos de percepción ............................................................................................................. 112 Otros reflejos ............................................................................................................................. 114 Capítulo 4. Detección temprana de alteraciones del desarrollo ........................................... 119

Signos de alerta ......................................................................................................................... 121 Área sensoria l ............................................................................................................................124 . I In . t eracClon ., y IenguaJe . .......................................................................................... 12 8 A' rea SOCia, Área mental ...............................................................................................................................132 Área motora ..............................................................................................................................133 Pauta breve de derivación ........................................................................................................137

Capítulo 5. Modelo ideomotriz ................................................................................................ 154

Pasos a seguir para iniciar una estimulación oportuna .......................................................... 156 Modelo ideomotriz pornivel de desarrollo ............................................................................ 162 Coordinación mano-pie-boca ................................................................................................... 179 Giro ................................................................................................................................:........... 180 Sedestación asistida, oblicua e independiente ........................................................................ 18 1 Desplazamiento: arrastre y gateo ........................................................................................... 184 Bipedestación y marcha ........................................................................................................... 189 Desarrollo de la función prensora ........................................................................................... 193 Actividades de la vida diaria ..................................................................................................... 198 Capítulo 6. Prematurez

y desarrollo psicomotor ................................................................... 205

Trabajo en la Unidad de Neonatología ....................................................................................206 Evaluación y detección precoz ................................................................................................ 206 Manejo neurosensorial ............................................................................................................. 211 Manejo de luz, ruidos y ciclo día-noche ................................................................................... 211 Estrés y dolor .............................................................................................................................213 Posicionamiento ....................................................................................................................... 216 Manejo orofacial y alimentación ............................................................................................. 225

Presentación

El contenido de este libro se basa principalmente en la experiencia clínica de las autoras. Estas especialistas provienen del área de la Rehabilitación Infantil, donde pudieron observar las consecuencias del diagnóstico y tratamiento tardíos, que dificultan o empeoran el pronóstico de un niño. Entender el paso de la normalidad a la patología como un proceso inicialmente reversible llevó a ambas especialistas a introducirse en el campo del Desarrollo Psicomotor (DSM) normal, para buscar elementos que permitieran detectar el momento en se produce esa desviación. Para esto, se debe entender el DSM como un proceso, y no como elementos aislados, en el cual cada nuevo hito o etapa que aparece tiene una función específica. Se ha tenido la oportunidad de evaluar niños de procedencias diversas, tanto en Chile como en el extranjero, con medios socioeconómicos y culturas muy diferentes, y en todos ellos se aprecia la misma progresión del DSM, la misma secuencia, los mismos patrones de movimiento y postura, con tiempos de aparición de los hitos similares. Estas similitudes y la comprensión de que la progresión del DSM depende en buena medida de la maduración del Sistema Nervioso Central hacen pensar que se puede utilizar el adecuado análisis de sus diversos elementos del desarrollo para detectar tempranamente alteraciones de ese sistema nervioso. Evidentemente, no basta con detectar tempranamente una alteración, sino que es necesario también intervenir oportunamente. Dado el carácter funcional del desarrollo, es fundamental que, al realizar una intervención, se cuente con la participación activa del niño. Por eso se ha planteado el modelo ideomotriz de intervención. Con este enfoque, que apunta eminentemente a la prevención, detección e intervención oportuna de las alteraciones del desarrollo, especialmente de aquellas que pudieran llegar a ser discapacitantes, se han realizado numerosas conferencias, charlas, talleres y cursos sobre este tema. Esta publicación surge a partir de la solicitud de los participantes de dichos cursos de plasmar en un texto los contenidos dictados en ellos, y de este modo, poder acceder a un material de consulta. Finalmente, se agradece encarecidamente a todos aquellos que han hecho posible este texto, especialmente los niños de las imágenes y sus familias, tanto del Hospital Carlos van Buren de Valparaíso como de CRIAS. También se agradece a la Unidad de Neonatología y al Servicio de Rehabilitación del mismo hospital, así como a todos aquellos que colaboraron desinteresadamente y con enorme paciencia en la toma de fotografías. Por último, a todos quienes impulsaron e incentivaron este proyecto.

Prólogo

Los avances científicos de las últimas décadas han permitido comprender mejor los trastornos que afectan el funcionamiento del organismo humano. Esto genera particular optimismo porque también se dispone de tratamientos apropiados e intervenciones tempranas para superar una condición de salud alterada o el impacto del daño en el funcionamiento humano. Compartir estos conocimientos y ponerlos a disposición de las personas, en especial de los equipos de salud, asegura que se puedan hacer diagnósticos a tiempo y seleccionar intervenciones adecuadas, sobre todo efectivas y a bajo costo. Las autoras pretenden precisamente entregar las bases científicas del desarrollo psicomotor, así como los factores de riesgo involucrados que puedan potencialmente alterar cualquier fase de ese desarrollo, de manera que se puedan detectar a tiempo alteraciones e iniciar oportunamente una intervención. La diseminación del conocimiento definitivamente es una vía para generar cambios, y si se quiere mejorar la calidad de la atención, planificar y gestionar adecuadamente los servicios, hay que entregar a los equipos de trabajo y a las personas instrumentos que hagan factible estos cambios. El propósito es mejorar y garantizar la calidad de vida de las personas respondiendo a las necesidades de los grupos de interés. El desafío es pasar a la acción concreta para modificar la situación desfavorable actual. El texto representa el esfuerzo de un equipo que ha querido presentar una amplia actualización sobre el desarrollo psicomotor del niño y que se complementa con la experiencia de trabajo que ha desarrollado en los últimos años, por eso su fácil manejo y comprensión harán de él una herramienta de gran utilidad para los profesionales de salud, un texto de consulta frecuente para los estudiantes y una fuente de información importante para los padres y público en general. Espero que este libro resulte de interés y utilidad a todos los lectores y que se convierta en un instrumento de trabajo que impulse el cambio esperado en los programas y servicios de salud.

Dr. Armando J. Vásquez Barrios Asesor Regional de Rehabilitación OPS/OMS

Generalidades

El desarrollo del ser humano, así como el de cada una de las especies existentes, tiene una fuerte base genética, propia para cada una de ellas. Sin embargo, a lo largo de la evolución se han ido produciendo cambios que han permitido que cada especie tenga mejores posibilidades de sobrevivir en el medio en que se encuentra. Los que han sobrevivido y perdurado a lo largo de la evolución han sido aquellos con capacidad de adaptarse a los cambios o que han buscado estrategias para suplir sus falencias. En otras palabras, ha existido desde siempre una fuerte relación entre la carga genética de cada individuo, pertenezca éste al reino animal o no, y el medio que lo rodea. En relación al desarrollo humano, hubo en el siglo xx una fuerte discusión entre los que planteaban que todo era producto de la información genética que se traía; y los otros, que planteaban que el niño llegaba al mundo como un libro en blanco y que todo su desarrollo dependería de su interacción y modelaje por parte del ambiente. Actualmente se ha llegado a un consenso y es aceptado en general que ambos elementos, genética y ambiente, son enormemente importantes y que se influencian mutuamente y en forma constante. En las primeras etapas de la vida, especialmente en los primeros meses, prima la base genética preprogramada con que se nace. En la medida que el niño empieza a interactuar con el ambiente (y el ambiente con él), se producen cambios y se van marcando determinadas tendencias que quedarán eventualmente para toda la vida. Pensemos en el Sistema Nervioso Central (SNC) como en un auto nuevo, recién salido de la fábrica. Todos los vehículos de una determinada marca, modelo, tipo y producción serán exactamente iguales entre sí, pero una vez que son adquiridos por una determinada persona, ésta le dará su toque personal, desde los adornos que le cuelgue hasta cómo gasta los frenos. Si vive aliado del mar, el motor de ese auto estará acondi-

DESARROLLO PSICOMOTOR

cionado y adaptado para el nivel de oxígeno y presión atmosférica de ese lugar; en cambio, si vive en el altiplano, sus condiciones serán diferentes. En otras palabras, la fábrica de automóviles dará la ·llbase genética" y el usuario dará las condiciones ambientales. Son muchísimos los factores del ambiente que determinarán características especiales para cada individuo. A nivel de población general, podemos decir que condi ciones tan inmodificables por el ser humano como la temperatura del lugar donde se vive harán que se soporte mejor el frío

el calor. Es así como la gente nacida y criada

en el trópico tiene una baja resistencia al frío y no se afecta mayormente por el calor, mientras los escandinavos tolerarán muy mal el calor y bien el frío. En otro ámbito, aquellos que viven en lugares donde se habla más de un idioma desarrollan una mayor IIhabilidad" para aprender posterior"m ente otras lenguas. De alguna manera mantienen ciertos canales de aprendizaje lingüístico abiertos, a diferencia de aquellos que se crían en un ambiente de un solo idioma. Desde el punto de vista del SNC, se mantienen activas determinadas conexiones sinápticas que de no usarse se eliminan (1). Hay otros factores, como la nutrición o la estimulación, que marcarán claramente el futuro desarrollo del niño. El Dr. Mónckeberg, fundador de la Corporación para la Nutrición Infantil (CONIN), lo detalla muy bien cuando se refiere a los problemas que genera la desnutrición para el desarrollo del SNC y específicamente del cerebro del niño. Esto es más marcado aún si se está en presencia de una desnutrición crónica, en que ya el inicio del embarazo se produce en condiciones poco adecuadas. Hay estudios, como lo plantea en su libro, que muestran cómo los niños con desnutrición crónica muestran, entre otras cosas, un menor crecimiento del perímetro craneano, con menor desarrollo cerebral y menor coeficiente intelectual posterior (2). Tenemos entonces claros ejemplos que muestran la importancia de la base genética que se trae y cómo el ambiente ejerce una influencia tal que determinará cambios que pueden perdurar a lo largo de toda la vida del individuo. Este libro se referirá específicamente al tema del desarrollo psicomotor normal, cómo se produce, qué elementos o situaciones son importantes de considerar y qué hechos nos hacen sospechar tempranamente alteraciones del mismo. Dentro de las alteraciones, qué podemos encontrar en cada etapa y qué podemos hacer para solucionarlas o manejarlas mejor. Es en gran medida lo que hemos podido ir observando en nuestra práctica diaria, en el trabajo cotidiano tanto con niños con alteraciones del desarrollo que derivaron finalmente en la patología como con aquellos que afortuna-

CAPíTULO 1. GENERALIDADES

damente no lo hicieron o en los que sólo controlamos que se mantuvieran en el carril de la normalidad. Uno de los principales objetivos de este libro es contribuir a crear conciencia de la importancia de la detección precoz de las alteraciones del desarrollo, de manera de poder iniciar también oportunamente una intervención. Actualmente existen excelentes métodos diagnósticos y terapéuticos, pero de nada sirven si los niños afectados no son detectados y derivados a tiempo para realizar una intervención. Para comenzar, quisiéramos aclarar y definir algunos conceptos, de modo de entender bien de qué estamos hablando en cada momento. Partiremos por aquel que da el nombre y objetivo a este libro, nos referimos al concepto de Desarrollo Psi comotor (DSM).

DEFINICiÓN DESARROllO PSICOMOTOR - MADURACiÓN Se refiere al conjunto de habilidades que el niño va logrando, producto de la maduración del Sistema Nervioso Central (SNC) y de la interacción con el medio. Este texto se concentrará en lo que ocurre hasta que el niño alcanza la marcha libre y estable, principalmente en el primer año de vida, pues es en esa fase en que se sientan las bases para prácticamente todas las estapas que vienen más adelante, como se explicará a lo largo de este trabajo. El desarrollo psicomotor es la expresión de la maduración del Sistema Nervioso Central (SNC) . Muchas veces se utilizan estos dos conceptos como sinónimos, pero cabe hacer la diferencia y aclarar que uno es la consecuencia o la evidencia del otro. La motricidad es la vía final común de expresión del SNC. Cuando hablamos de movimiento o más ampliamente de motricidad, tendemos a asociarlo con el movimiento de una extremidad o de todo el cuerpo. Sin embargo, también una sonrisa es un acto motriz, así como una expresión de asombro o pena. En este sentido, hasta el más mínimo acto o gesto implican un fenómeno motriz, lo que no comienza cuando el niño empieza a caminar, sino ya intraútero. Por otra parte, la "herramienta" que permite el movimiento es el músculo, pero éste no "se manda solo", sino que está supeditado a la orden que reciba, orden proveniente del sistema nervioso, orden que llega de manera consciente o no.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Si todo acto motor está regulado y comandado por el sistema nervioso, cabe entonces plantear que no hay mejor forma de evaluar la función del mis mo que analizar cómo nos movemos y cómo nos comportamos. Muchas veces se plantea incluso que con sólo ver caminar a un paciente ya se tiene realizada más de la mitad del examen neurológico. Esto no sólo desde el punto de vista motor, sino también referente al estado anímico del paciente. Basta fijarse en nosotros mismos, cómo varía nuestra forma de caminar si estamos contentos o tristes, cansados o descansados. Es así como un adecuado análisis del desarrollo psicomotor nos permitirá inferir detalles acerca del funcionamiento del SNC y su proceso de maduración . Por supuesto, para poder utilizarlo en la detección de alteraciones del SNC, es indispensable saber cuándo y cómo debiera esperarse la aparición de los diferentes hitos del desarrollo, y más importante aún, qué características presentan . ¿A

qué llamamos hito del desarrollo? Éstos se refieren a aquellas habilidades del

desarrollo claramente identificables y que marcan una nueva etapa. Para considerar un hito como alcanzado, debe estar en forma permanente y no sólo casual. Ya lo analizaremos en más detalle cuando describamos los más importantes.

CONCEPTOS: NORMALIDAD - IDEALIDAD RANGO DE DISPERSiÓN - VARIABILIDAD Uno de los primeros puntos es saber muy bien cómo es el desarrollo normal para poder detectar sus alteraciones. El pediatra inglés Ronald IlIingworth (3) ya lo mencionaba en su libro EL DESARROLLO INFANTIL EN SUS PRIMERAS ETAPAS, expresando que "para reconocer lo anormal es indispensable saber antes cómo es lo normal". Pero ¿qué es normal?, o más aún, ¿somos normales nosotros? Muchas veces se tienden a justificar algunas anormalidades, atribuyéndolas a la variabilidad que existe entre un individuo y otro. Pero citando nuevamente a este autor, "mientras más se aparte un niño de las conductas esperadas para su edad, menos probable es que se trate de una variante de la normalidad". Surgen entonces nuevas preguntas como: ¿a qué edad se espera que un niño realice talo cual acción?, ¿tiene un niño un retraso?, ¿qué hechos puedo yo atribuir a las diferencias individuales?, ¿cuánto tiempo puedo esperar?

CAPíTULO 1. GENERALIDADES

Para poder responder estas preguntas, tenemos primero que aclarar nueva:m ~f1tealgunos

conceptos como normalidad e idealidad, rango de dispersión y varia-

ib'iJ}dad, y es lo que se hará a continuación .

Normalidad - Idealidad En el área del desarrollo, el concepto de normalidad no se refiere estrictamente al concepto estadístico, en base al cual la n,ó rmalidad se refiere a lo que le ocurre "

o realiza la mayoría de los individuos dentro

una población. Aquí, en cambio, el

concepto de normalidad se refiere más_bien a lo que el niño debiera o no hacer. Es a partir de esto que entra el concepto de idealidad, que se refiere a lo que sería ideal que el niño hiciera, no solamente en función de la edad, sino sobre todo en función de la calidad de sus movimientos. La mayoría nos movemos en el rango de la normalidad, teniendo pequeños déficits en una u otra área, es decir, no somos ideales , pero sí funcionales. Todos queremos tener niños normales, y debido a eso es que hay un gran número de textos y manuales, especialmente dirigidos a los padres que buscan guiarlos en la estimulación de sus hijos. Ya se hablará de estimulación en el capítulo correspondiente, pero baste aquí decir que la estimulación adecuada es aquella que permite o facilita el proceso normal del desarrollo del niño en todos sus ámbitos, buscando su participación activa. No se trata de sobreestimular a los niños y e xigirles más allá de sus capacidades, pretendiendo, como pareciera a veces en algunos textos, que se deseara tener lactantes genios, capaces de descifrar jeroglíficos, ser concertistas y manejar el computador a perfección. Se trata de tener un parámetro con respecto al cual orientarse, una regla para medir el desarrollo, una vara sobre la cual no hay nada más, en suma, "de nivelar por lo alto". La normalidad y la anormalidad están en una gradiente que va desde la idealidad a la patología, como se muestra en la Figura

1-1.

No son situaciones comple-

tamente separadas, al niño no lile da" ni tampoco nace con parálisis cerebral, sino que se va transformando en paralítico cerebral a lo largo del primer año de vida. Es así como en primera instancia aparecen una serie de elementos como una postura o movimientos anormales, que corresponde a una etapa de riesgo. A med ida que pasa el tiempo, se van haciendo más notorios, determinando generalmente además una tardanza en la aparición de los hitos del desarrollo psicomotor y con ello la etapa de

DESARROLLO PSICOMOTOR

retraso, para finalmente estructurarse como parálisis cerebral, es decir, la etapa de la patología. IDEALIDAD

"-. I'---_N_O_RM_A_L_ID_A_D_--'

" - .

, - 1_

R_IE_S_GO _ _--'

" - .

R_E_T_RA_S_O_--,

, - 1_ _

"-.1

PATOLOGíA

Figura 1-1 . Gradiente del desarrollo desde la idealidad a la patología.

Rango de dispersión - variabilidad Se refieren éstos al factor temporal, al cuándo. El rango de dispersión representa el "plazo" que tengo para que aparezca un determinado hito. A medida que va pasando el tiempo y dado que las habilidades del desarrollo van siendo cada vez más complejas, estos plazos van aumentando. Por ejemplo, la sonrisa social aparece normalmente alrededor de las 6 a 8 semanas, es decir, existe un rango de apenas 2 semanas. En cambio, la marcha libre aparece en promedio alrededor de los 12 a 14 meses, pero tiene un rango de 8 meses, que va desde los

a los

meses. La lectoescritura se consigue en torno a

los 6 a 7 años, en los primeros cursos de educación básica. Sin embargo, hay niños que a los 4 años ya aprenden a leer y otros que lo lograrán recién a los 8 años. Que un chico camine a los

meses y otro lo haga a los

es lo que llamamos

variabilidad, lo propio de cada individuo, el producto de la mezcla entre la expresión de su carga genética y la interacción con su entorno, lo que en suma nos hace diferentes unos de otros dentro de un margen común. Que un niño adquiera una habilidad antes que el promedio no debe causar preocupación, lo que sí debe hacerlo es que sobrepase el límite mayor. Como ya se mencionó, mientras más cerca esté del límite, mayor es el riesgo de que se trate de una alteración del desarrollo. En otras palabras, es tan normal el niño que caminó a los el que lo hizo a los

18,

meses como

siempre y cuando haya cumplido adecuadamente las etapas an-

teriores del desarrollo. No obstante, notar recién a los

meses que un niño tiene una

CAPíTULO 1 . GENERALIDADES

alteración o patología porque no caminó, es demasiado tarde, especialmente porque con seguridad ese niño tampoco se sentó a la edad que debía, no giró o no tomó los objetos como debía. Por último y con respecto a la edad, es fundamental manejar el concepto de edad corregida, es decir, descontar las semanas o meses que el niño haya nacido antes. La maduración del Sistema Nervioso Central es un proceso genéticamente determinado y el hecho de producirse el parto antes de tiempo, en la mayoría de los casos por factores independientes del feto, no cambia ni acelera este proceso. Por lo tanto, es indispensable realizar dicha corrección, que debiera hacerse por lo menos hasta los 24 meses de edad en relación al tema del desarrollo y según la siguiente fórmula, partiendo de la base que el embarazo normal dura 40 +/-

semanas:

edad cronológica - semanas que nació antes

=edad corregida

Ejemplo: niño de 6 meses de edad cronológica, pero que nació de 32 semanas de ges-

tación: Paso

calcular tiempo de prematurez

40 semanas (edad de término ideal) - 32 semanas (semanas de gestación) Paso

=8 semanas

transformar semanas en meses

8 semanas equivale aproximadamente a

meses

Paso 3: calcular edad corregida en meses 6 meses -

meses

=4 meses

En general, podemos aplicar la siguiente tabla de descuentos: Tabla

1-1.

Tabla para cálculo de edad corregida

Semanas de gestación

36 a 34 sem

Meses a descontar . 1

mes

33 a 30 sem

2 meses

29 a 26 sem

3 meses

25 a 24 sem

4 meses

24 sem

prácticamente no viable

DESARROLLO PSICOMOTOR

Esta corrección debiera hacerse también en otras áreas, como la nutricional, ya que no se puede evaluar igual a un niño cuyo peso de nacimiento haya sido de 3.500 g y otro que apenas pesara 1.000 g.

PROCESO DEl DESARROllO PSICOMOTOR No menos importante es que el desarrollo psicomotor, que ya lleva implícito el concepto de evolución, es un verdadero proceso en el que cada nueva habilidad es consecuencia de la anterior y, a su vez, necesaria para las que se desarrollarán más adelante. Es lo que hemos llamado Espiral del Desarrollo (Figura 1-2).

Palabra Coordinación mano-mano-boca

Apoyo simétrico codos

Apoyo unilateral codos

Fijación sonrisa

Presión

Figura 1-2. Desarrollo psicomotor en el primer año.

1 ¡

CAPíTULO 1. GENERALIDADES

En esta espiral se han considerado algunos de los hitos más importantes durante el primer año de vida, y cada uno de ellos lleva en sí mismo una espiral propia. Para instalarse como habilidad ya establecida, debe haber pasado por varios pasos previos, un niño no empieza a tomar cosas de un día para otro, sino que sigue una verdadera secuencia de ir abriendo la mano, alcanzar la línea media, desprender el brazo del cuerpo para, por último, llegar a tomar un objeto. Sin embargo, para lograrlo es necesario no solamente que la mano funcione adecuadamente, sino que además tenga un control postural que le permita liberar el brazo del cuerpo. Cuando alrededor de los 4 meses aparece el patrón de la coordinación manomano-boca, que consiste en que el niño sea capaz de juntar ambas manos en la línea media, separando los brazos del cuerpo, lo hace alzando las extremidades inferiores y sosteniéndolas en esa posición. Esta postura la mantiene sin mayor esfuerzo. Al hacer esto, está utilizando los mismos juegos musculares que ocupará al sentarse, pero sin tener que vencer aún la fuerza de gravedad (Figura 1-3); es decir, el patrón de coordinación mano-mano-boca es un precursor de la sedestación .

Figura 1·3. Patrón coordinación mano·mano·boca en niño de 4 meses Yniña de 9 meses sentada.

A esta edad es cuando se los suele sentar apoyados en cojines, con el planteamiento y la óptica de adulto de estimularlo a través de que mire lo que ocurre a su alrededor. Sin embargo, en el fondo se está impidiendo y entorpeciendo el desarrollo de los patrones musculares normales.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Algo muy parecido ocurre con el giro coordinado de supino a prono (Figura 1-4). Aquí el patrón es muy similar al que se ocupará al pararse y caminar, alternando el movimiento de las extremidades superiores e inferiores. Este patrón se mantiene a lo largo de toda la vida y es el que ocupamos también para trepar como el niño de la foto, o subir y bajar escaleras. Es a esta edad cuando usualmente se empieza a poner los niños en el andador, nuevamente entorpeciendo el curso normal del desarrollo, sin pensar además en los riesgos y poco beneficio real que aporta este elemento.

Figura 1·4. Semejanza entre giro de supino a prono. En imágenes d ye bipedestación y trepa, respectivamente.

CAPiTULO 1. GENERALIDADES

OBJETIVO DE LA EVALUACiÓN Por último y tal vez el punto más importante dentro de este primer capítulo es tener claro cuál es el objetivo de hacer una evaluación de desarrollo. Éste debiera ser, por sobre todas las cosas, detectar oportunamente sus alteraciones, y gracias a eso tener la posibilidad de iniciar a tiempo un tratamiento; es decir, evaluar con un enfoque preventivo, buscando evitar o al menos aminorar la instauración de patologías discapacitantes en la infancia, como la parálisis cerebral infantil. Hay muchos estudios y trabajos que hablan de la capacidad plástica del Sistema Nervioso Central. Papalia (4) se refiere a cómo el crecimiento del cerebro está determinado genéticamente, especialmente en el período prenatal, para después del nacimien to ser "moldeado" por las diferentes vivencias que experimenta el niño. Esta capacidad de cambiar es lo que se ha denominado plasticidad cerebral. Gracias a ella es que, entre otras cosas, cuando se produce una lesión en el SNC, las funciones que debían realizarse por determinadas áreas puedan ser asumidas total o parcialmente por otras (5). En el fondo, al realizar una evaluación de desarrollo no debiéramos enfrentarla partiendo de la base que queremos controlar que ese niño se esté desarrollando bien, sino más bien siendo "mal pensados" y sospechando que pudiera tener una alteración. Con ello se trata de no justificar las alteraciones que encontremos, detectándolas lo más pronto posible, para luego buscar su causa y empezar oportunamente un tratamiento, no dilatando en controles que sólo llevarán a que se haga más evidente la alteración y más difícil su manejo_

BIBLIOGRAFíA 1.

Vázquez G. Neurociencia, bases y fundamentos. Buenos Aires: POlemos, 2005.

Monckeberg F, Albino A. Desnutrición, el mal oCulto. Buenos Aires: Caviar Ble, Colección Cono Sur,

20°4· 3.

IIIingworth R. El desarrollo infantil en sus primeras etapas, normal y patológico. Barcelona: Médica y Técnica S.A., 1983.

Papalia D. Desarrollo humano . 8" ed. Mé xico: McGraw-HiII, 2001.

Zuluaga J. Neurodesarrollo y estimulación. Madrid: Médica Panamericana, 2002.

Desarrollo normal por trimestres

GENERALIDADES En este capítulo se abordará el desarrollo normal, esto es, cómo se va produciendo la ontogénesis postural normal a lo largo del primer año de vida, producto de la maduración del SNC y de la interacción con el medio. En el libro Los

PRIMEROS

365

DíAS DE LA VIDA DEL NIÑO,

de Theodor Hellbrügge

(1),

se describe muy bien lo que ocurre en el desarrollo del niño en esa etapa, de allí que muchos aspectos que se analizarán se basan en lo que en él se expone. Ese texto es el producto de una serie televisiva que se hizo en Alemania en la década de 1970, utilizando parte de las imágenes que se obtuvieron de los cientos de niños que se evaluaron y siguieron para la construcción del Test de Evaluación Funcional del Desarrollo de Munich. Este test surgió justamente de la necesidad de contar con una herramienta que no pusiera el énfasis sólo en la consecución de determinados hitos, sino también en la interrelación entre ellos, así como en la necesidad de analizar la funcionalidad de los diferentes hitos del desarrollo y su relación con la conducta del niño. En éste se hace mención también a la diferencia observada en niños crecidos en hogares de menores, respecto a niños crecidos en casas, acogidos y queridos por sus padres. Mientras más pequeño es el niño, más dependiente es su conducta y movimientos de lo que trae genéticamente programado y propio de la especie, de ahí que el rango de variabilidad entre uno y otro niño sea muy estrecho. A medida que va pasando el tiempo, aumenta la influencia del medio y del manejo, junto con la complejidad de los hitos que van apareciendo, por tanto, aumentan los rangos de variabilidad. Esto ya se mencionó en el capítulo anterior al comparar el rango de la sonrisa social, de apenas 2 semanas, con el de la marcha, de 8 meses, o la lectoescritura, de 4 años.

CAPíTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Rotación externa Abducción Flexoextensión

Rotación interna Aducción Extensión

~=i~

Figura 2-1. A la izquierda se muestra el esquema del patrón normal y fotos de lactantes normales, en rotación externa, abducción, flexoextensión y simetría de sus extremidades. Los niños de la derecha muestran el patrón inverso .

DESARROLLO PS1COMOTOR

Ya se mencionó la importancia de la calidad de los movimientos, incluso por sobre la edad en la que van apareciendo las dife'rentes habilidades. El SNC tiene un pool de patrones motores relativamente escaso, es así como los patrones motores normales son en general en rotación externa, abducción, f1exoextensión alternante y simétricos; en cambio, los anormales o francamente patológicos son en rotación interna, adducción y extensión rígida, a lo que se asocia muchas veces una diferencia en el movimiento o postura de un lado con respecto al otro, es decir, una asimetría. Los patrones normales son armónicos, fluidos y con un desgaste energético reducido. Los otros, por el contrario, son toscos, bruscos, con gran demanda de energía o muy lentos y poco eficientes. Esto se ve tanto en los pacientes con una alteración neuromotora como en aquellos lactantes en los que se está instalando la misma. En el fondo, los patrones motores normales y un adecuado control postural como base nos llevan a abrirnos al mundo, nos permiten explorarlo e interactuar con seguridad. En cambio, la patología nos deja encerrados y limitados, en última instancia presos de un cuerpo y/o una mente que no responden. En la Figura 2-1, se muestra el esquema mencionado y fotografías con ejemplos de niños normales y con alteración, con los patrones descritos.

ESQUEMA A SEGUIR El esquema a seguir que se plantea difiere un poco de los habituales, pero es muy útil para organizar en forma adecuada la evaluación y el análisis de los resultados. El análisis del desarrollo será dividido en trimestres y según lo que se observe tanto desde el punto de vista de la conducta e interacción como desde el punto de vista motor. Este último se desglosará entre los hitos que deben ir apareciendo y la base y puntos de apoyo que los sustentan. De esta forma, el esquema a seguir será: •

Conducta o interacción con el medio

•

Conducta motriz: - Decúbito supino: 1. Hitos del desarrollo 2. Base y puntos de apoyo

- Decúbito prono: 1.

Hitos del desarrollo

2. Base y puntos de apoyo

CAPíTULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

Este desglose se ha realizado en forma didáctica, pero es muy importante recalcar que el conjunto es lo que hace el todo, no debiendo perder de vista la integralidad y globalidad del niño. Son numerosos los autores que hacen mención a esta integralidad del desarrollo del · niño y cómo se van entremezclando las diferentes áreas y sus respectivas conductas, entre ellos, Laura Berk (2), quien en su libro DESARROLLO DEL NIÑO Y El ADOLESCENTE plantea esto mismo en relación a cómo unas áreas influencian el progreso que se produce en las otras. En el primer y segundo trimestres se puede hacer la división entre el decúbito supino

y el prono, pero sobre los 6 meses resulta ya muy difícil y de poca utilidad, ya que el niño está, o debiera estar, cambiando en forma espontánea de posición. Al hablar de los decúbitos se hará en relación a la postura y los movimientos que van apareciendo y que son dos elementos inseparables. Es así como el control postural que se va produciendo con el paso de los meses es la base para la ejecución de los movimientos voluntarios y dirigidos que el niño va logrando realizar. A medida que se perfecciona el control de la postura en el espacio, es posible ir afinando los movimientos en general, lo que se traduce en una función manual y orofacial cada vez más precisas, aparece la pinza fina y la vocalización se va haciendo más diferenciada hasta que aparece la primera palabra con intención alrededor del año de edad. Con respecto a la conducta social e interacción con el medio, ambas tienen un rol fundamental en los avances que se producen. La interacción activa con el medio, los deseos de explorar e investigar lo que está a su alrededor y la curiosidad por lo que está más allá son en cierto sentido el motor del desarrollo; es lo que llamamos ideomotricidad.

I DEOMOTRICI DAD El desarrollo como proceso está genéticamente programado y es propio para cada especie, tanto en sus hitos como en su secuencia. El factor que determina que éste se vaya produciendo es la ideomotricidad, que implica en sí mismo el "movimiento a partir de las ideas". El verdadero motor del desarrollo es, como decíamos antes, la curiosidad del niño, las ganas de ir alcanzando objetos que estén cada vez más lejos, de moverse "para y por algo". Este afán de búsqueda, de aspirar a nuevas experiencias y situaciones, de no quedarse en el mismo lugar, es algo propio de la especie humana. El niño debe ir aprendiendo a desarrollar estrategias que le permitan alcanzar lo que quiere. En rigor, la función del adulto a cargo de un niño debiera ser, en relación al tema del desarrollo, permitirle

DESARROLLO PSICOMOTOR

que éste se produzca, darle la oportunidad de moverse, darle la oportunidad de planear cómo alcanzar tal juguete y no ponérselo en la mano. Basta ver la

expre~ión

de la carita de

un chico cuando logra alcanzar lo que quería. Muchas personas creen que a los niños pequeños hay que enseñarles a caminar, que hay que enseñarles a hablar, que hay que enseñarles a jugar, que hay que entretenerlos; es tal vez la necesidad de sentirse útiles e indispensables con los más pequeños. Sin embargo, la función de los adultos va mucho más allá, implica el permitirles que ellos lo hagan. María Montessori (3) decía: "Ayúdame a hacerlo yo mismo"; de eso precisamente se trata, no de llevarse los créditos por haber logrado que el chico hiciera tal cosa. Lo verdaderamente gratificante es lograr las cosas por sí mismo, "esto lo conseguí yo", en vez de "esto me lo dio tal persona o me lo hizo tal otra". Dentro de este aspecto, es importante considerar las diferencias individuales entre los niños, que ya se empiezan a manifestar desde muy temprano, incluso a partir de la vida intrauterin3, ya que hay bebés que han sido más inquietos que otros, por ejemplo. Hay niños más demandantes que otros, más impacientes, menos tolerantes. Otros en cambio son más pasivos o se dan por vencidos rápidamente. A los primeros habrá que frenarlos un poco, a los segundos exigirles y no hacerles las tareas, para que verdaderamente aprendan y aprehendan el mundo. Es interesante este juego de palabras, al a·prender estamos tomando algo, estamos tomando el mundo entre las manos, incorporándolo a sí mismos. No por nada el lenguaje y cada palabra dentro de él tienen un significado y han surgido de alguna idea que se ha ido perfilando con el tiempo.

CENTRO DE GRAVEDAD Y PUNTOS DE APOYO En relación al análisis de los hitos del desarrollo en su conjunto, existe la costumbre de fijarse más que nada en el movimiento, pues es lo más evidente. Sin embargo, se nos olvida que el movimiento dirigido y seguro no es posible sin una base postural que lo sustente. Magnus, a principios del siglo pasado, planteaba que postura y movimiento eran inseparables, decía "la postura sigue al movimiento como la sombra al cuerpo, cada movimiento comienza y termina en una postura determinada". Éste es uno de los conceptos que Vojta (4) recoge también con mucha fuerza cuando plantea tanto su modelo diagnóstico como terapéutico. El recién nacido es incapaz de realizar un movimiento dirigido y preciso justamente porque carece de una estabilidad postural que lo sustente. No ha desarrollado aún puntos específicos en los que apoyarse, no tiene "dónde afirmarse". Mientras más preciso sea el mo-

CAPíTULO 2. DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

vimiento que se quiere realizar, mayor control postural se debe tener. La falta de movimiento visible no quiere decir que falte contracción muscular coordinada y funcional. Pensemos, por ejemplo, en un nadador justo antes de arrojarse al agua o un saltador olímpico antes de lanzarse del trampolín. Estará absolutamente inmóvil, pero con cada uno de los músculos de su cuerpo contraídos coordinadamente en función del salto que realizará. Para conseguir ese máximo control y coordinación, debe haber ido progresivamente estructurando una base de apoyo firme y segura, con puntos específicos. Esto se empieza a construir a partir del prácticamente nulo control del período de recién nacido. A medida que se observen y analicen los diferentes hitos del desarrollo que aparecen progresivamente a lo largo del primer año de vida, hasta que el niño logra vertical izarse y caminar en forma independiente y estable sobre una base de apoyo muy reducida, se irá describiendo también lo que sucede en relación al centro de gravedad y descarga de peso. Así como se construyó una espiral del desarrollo con las principales o más evidentes habilidades o hitos que aparecen en el primer año de vida, se mostrará a continuación la gradiente ascendente que sigue el proceso de constitución de una base de apoyo desde la etapa de recién nacido en que es prácticamente inexistente, hasta la etapa de la verticalización y marcha independiente.

m: apoyo plantar

9 m: apoyo de palmas y rodillas .'

6 in: apoyo palmar con brazos extendidos

4,51Íl:apoyo unilateral de codos

3 rr: apoyo simétrico de ~odos RN: sin puntos de apoyo definidos

Figura 2·2. Gradiente de la constitución de la base y puntos de apoyo desde la etapa de recién nacido hasta la bípedestación y marcha libre.

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DESARROLLO PSICOMOTOR POR TRIMESTRES En adelante se revisará el desarrollo psicomotor en los diferentes trimestres y según el esquema que se había planteado anteriormente, vale decir, a partir del análisis de la conducta, del desarrollo en supino y del desarrollo en prono. Se mencionarán las edades a las que debieran ir apareciendo los diferentes hitos. Si un niño logra una determinada habilidad antes de la edad planteada, obviamente no debe considerarse como una alteración, aunque sí debemos estar alerta cuando estos se retrasen. En general, podemos aceptar una tardanza de hasta un mes, pero sobre eso deberíamos considerarlo un signo de alerta. Se profundizará en el Capítulo 3: Reflejos primitivos y su relación con el desarrollo normal, al hablar de las alteraciones del desarrollo y los signos

de alerta.

Primer Trimestre CONDUCTA SOCIAL E INTERACCIÓN Fijación y seguimiento visual. Dentro de las primeras habilidades que aparecen están la capacidad de fijar la mirada y seguir con la vista. Se refiere esto a la capacidad de fijar la vista en un objeto o cara y seguirlo cuando se desplaza lentamente en un ángulo de aproximadamente 45° a uno y otro lado de la línea media, como se ve en la Figura 2-3b.

Figura 2-3. (a) recién nacido de término de 2 días de vida; (b) niño 5 semanas, fijando la vista y siguiendo un cascabel.

CAPíTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Un niño recién nacido, incluso prematuro, muchas veces es capaz de fijar brevemente la mirada, pero no puede aún en forma constante seguir con la vista un objeto que se mueva frente a él y le llame la atención. Esta habilidad aparece alrededor de las 4 a 6 semanas de edad. Hay que recordar que siempre al referirse a la edad es considerando la corrección si se trató de un prematuro. El hecho de ser capaz de fijar la vista y seguir un objeto habla obviamente de la función visual. Dentro de esto y aún antes que aparezca como hecho establecido, se puede evaluar si un niño ve o no ve al taparle la vista y observar su reacción.

Figura 2'4. (a) Niño en decúbito supino, al taparle la vista se observa un cambio en la posición de las extremidades superiores e inferiores (b).

Hay niños que logran fijar y seguir antes de esa edad, pero como se dijo antes, esto no debe causar preocupación, sino lo contrario, que no aparezca cuando debe estar presente. Lo mismo sucede con los demás hitos del desarrollo. Ya se mencionó que al evaluar no sólo hay que considerar si aparece talo cual función, sino también cómo lo hace. Esto es válido también para la fijación. Si el niño sigue, por ejemplo, un cascabel, es porque lo vio y porque le interesó, y si le interesó, es porque se preocupa o le llama la atención lo que sucede a su alrededor, es decir, el medio no le es indiferente. Además, cómo el niño mire se relaciona también con cómo se le mire de vuelta. Hay que pensar en la expresión de los ojos de un niño que ha estado hospitalizado desde el nacimiento y la de aquel que se fue con la madre a la casa después del parto. Uno de los primeros cambios cuando los niños son dados de alta es

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el de la expresión de los ojos; ya no es esa mirada perdida o que atraviesa a través de uno, sino una mirada llena de brillo. Para buscar la presencia de este hito es fundamental, al igual que en todos los demás, hacerlo adecuadamente, considerando el nivel de desarrollo neurofisiológico del niño. Es así como a esta edad los lactantes son más bien "miopes", por lo que ven con mayor precisión a distancias cortas. Por esto es necesario para evaluar este hito ponerse cerca del niño, a una distancia de aproximadamente de 20 a 30 centímetros. A esta edad también hay diferencias entre los objetos que le llaman más la atención, por esto responde más fácilmente a los contrastes y a figuras redondeadas, como una cara humana. Probablemente esto tenga incluso cierta función de supervivencia, dada su fragilidad y absoluta dependencia de una persona que le cuide y alimente. El hecho de ser capaz de fijar la vista en otra persona implica mucho más que sólo la función visual, es también un reflejo del aspecto emocional, no por nada se dice que los ojos son el espejo del alma. Por otra parte, es enormemente importante para la relación y formación del vínculo el sentirse acogido, mirado y correspondido, debiendo esto ser en forma recíproca. La mirada es la llave para establecer una relación con otra persona. Mientras más estrecha sea una relación, más cosas se pueden expresar a través de los ojos. El ser capaz de dejarse mirar de frente por otro implica confianza en ese otro, es permitirle introducirse en nuestro mundo interior. Por eso es que cuando alguien miente difícilmente puede mirar al otro. El punto de partida para todo esto es justamente este primer hito del desarrollo, la fijación de la mirada.

Sonrisa social. Éste es tal vez uno de los hitos más importantes del desarrollo, puesto que nos marca y muestra claramente que ese niño que tenemos delante es capaz de conectarse ya no sólo con el medio que le rodea, sino también con las personas. Aparece normalmente alrededor de las 6 a 8 semanas, es decir,

semanas después de la fijación

de la mirada. Se refiere a aquella sonrisa que aparece como respuesta positiva frente al acercamiento también afectuoso de otra persona, sin necesidad de tocar al niño ni hacerle cosquillas, a diferencia de la "sonrisa de angelito", como se la suele llamar, que es aquella sonrisa que aparece espontáneamente cuando el niño duerme. Por esto, la sonrisa social debe buscarse acercándose afectuosamente al niño, sonriéndole y eventualmente hablándole. Nótese en la secuencia de fotografías de la Figura 2-5, por un

CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

lado la expresión afectuosa del padre; y en la Figura 2-Sb, la atención con que el niño le mira, para finalmente en la Figura 2-SC sonreír con todas sus ganas.

Figura 2·5. (a) Acercamiento para buscar la sonrisa social, (b) expresión atenta y (e) finalmente sonrisa social en un lactante de 2 meses de edad.

En este punto es interesante mencionar cómo independientemente del idioma que se hable, la forma y tono en que se dirigen las madres de niños pequeños a sus bebés es muy similar, como lo señala Papousek (S). La aparición de la sonrisa significa también un muy fuerte refuerzo para el establecimiento y fortalecimiento del vínculo afectivo con ese niño. Pensemos en nosotros mismos, lo gratificante que es, especialmente con los hijos propios, cuando nos han sonreído. Sólo recordar esta situación nos hace sonreír de nuevo. Por ello querremos repetir esta situación, estableciéndose entonces un círculo positivo: el niño le sonríe a su madre y ésta le sonríe de vuelta, reforzando así la expresión del niño, que vuelve a sonreír, agregando además algunos gorjeos. Por otro lado, y volviendo a la importancia del lenguaje citada anteriormente, es interesante y por cierto útil hacer la diferencia con la risa sonora. Lo que aparece entre las 6 y 8 semanas es la sonrisa, en cambio la risa aparece alrededor del cuarto mes. La gran diferencia es que esta última no aparece solamente en respuesta al acercamiento positivo de otra persona, no tiene ese carácter social tan fuerte. Es así como uno "se ríe de algo, pero le sonríe a alguien". Esto que a algunos pudiera parecerles sólo una diferencia semántica, no lo es. Un niño autista, en el que el trastorno está precisamente en el ámbito de la interacción con las demás personas, probablemente se reirá, pero será mucho más difícil que aparezca la sonrisa social como tal, si es que llega a aparecer.

DESARROLLO PSICOMOTOR

En ellos también, además del retraso en la aparición de estos dos hechos, se produce generalmente una inversión de la secuencia, es decir, aparece primero la risa y luego la sonrisa.

Lenguaje. En estos primeros meses se sientan también las bases del lenguaje. El niño empieza primero a emitir algunas vocales y sonidos guturales, para luego entremezclar ambos apareciendo los primeros "agú". Aún no aparecen los sonidos labiales. Si se le conversa, el niño empieza a responder. Esasí como al final del primer trimestre el niño es ya capaz de sostener un breve "diálogo", si es que nos damos el tiempo y las ganas para hacerlo. Este diálogo es complementado con una riqueza en la mímica facial, además de movimientos de las extremidades, especialmente.

Llanto. El llanto no es un hito en sí, pero nos parece importante hacer algunas consideraciones al respecto. En él podemos diferenciar dos grandes componentes: la intensidad y la melodía. La intensidad depende fundamentalmente de la función pulmonar, de la capacidad tanto inspiratoria, para tomar un buen volumen de aire, como de la capacidad espiratoria, para poder expulsar rápida y vigorosamente esa cantidad de aire. Éstas se alteran en los cuadros respiratorios, pero también en los niños con hipotonía, porque falla la "fuerza" para insuflar adecuadamente y aquella para expulsar el aire. Aunque la hipotonía sea de origen central, la vía de expresión del tono disminuido respecto a la intensidad del llanto será la función pulmonar. La melodía del llanto, en cambio, es más una función central; y no sólo la melodía, sino también la progresiva diferenciación del llanto. Es sabido que una madre, después de muy poco tiempo, es capaz de distinguir el llanto de su hijo de los de otros niños, pero también puede reconocer e interpretar diferencias muy sutiles que hablan de sueño, hambre, deseo de cariño, etc. Si ponemos atención al diálogo que se produce entre un niño de pocas semanas y su madre (o padre, por supuesto), podremos reconocer cómo "le cuenta" lo mal que lo ha pasado, por ejemplo, después de una vacuna u otra situación poco agradable para él. En cambio, el niño que tiene una alteración central, como una encefalopatía hipoxicoisquémica, tendrá un llanto no sólo débil, sino también monótono, poco expre-

sivo, poco diferenciado y que no le permite a la madre reconocer los deseos de su hijo. El llanto en sí es una forma de expresión vital. Es conocida la angustia que genera en las

CAPíTULO 2. DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

madres el hecho de tener un niño que le da a entender por qué llora, o peor aún, que no llora. Esto explica lo que se ha podido apreciar en nuestros pacientes con patologías más severas y la alegría que representa para la familia cuando el niño es capaz de comenzar a llorar. Hay, por último, algunos cuadros, como el síndrome cryt du chat, en que justamente la sospecha inicial está dada por lo característico del llanto. En estudios espectrográficos como el de Wasz-Hockert (6), se pudieron observar claras diferencias entre el llanto de niños normales y otros con este síndrome genético. En los niños portadores de este síndrome, el llanto se asemejaba al llanto de dolor, pero era más prolongado y monótono, siendo además en un tono más alto.

CONDUCTA MOTORA Siguiendo el esquema que habíamos planteado, nos referiremos a los hechos que van surgiendo en el primer trimestre de vida, tanto en el decúbito supino como prono. Nos referiremos no solamente a los hitos más evidentes, sino al trasfondo postural que los sustenta.

Decúbito supino. Al hablar de la conducta social e interacción, mencionamos la fijación y seguimiento visual que aparece entre las 4 y 6 semanas como el primer hito de la misma. Cabe mencionar que este hito también lo es de la conducta motora, especialmente en lo referente a la capacidad de seguir con la vista un objeto que se desplace. Esto implica un cierto control motor que le permite al niño justamente girar la cabeza en dirección de lo que le llama la atención, habilidad que el recién nacido por lo general aún no posee. En la etapa de recién nacido, el niño está con la cabeza girada hacia un lado, porque aún no es capaz de mantenerla en la línea media. Es más frecuente encontrarlos con la cabeza girada a la derecha, pero esto no implica que no puedan darla vuelta hacia el otro lado, no se trata, por tanto, de una asimetría estructurada, constante, sino de una asimetría fisiológica. No hay una explicación para esto, pero pudiera tal vez relacionarse con la futura lateralidad, coincidiendo el lado de giro preferente a la derecha con la mayor cantidad de gente que es diestra. En todo caso, de acuerdo a lo que se sabe hasta el momento, esta postura preferencial no tendría mayor relevancia.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Las extremidades superiores están en una semiflexión, apegadas al cuerpo, las inferiores pueden estar algo más extendidas. Hay movimientos de pataleo incoordinados y aún sin intención (Figura 2-6).

Figura 2-6. (a) Recién nacido de 5 días

y (b) niño 3 semanas. Ambos muestran en decúbito supino una flexión

relajada de las 4 extremidades con la cabeza girada a la derecha.

A medida que va pasando el tiempo, va logrando mantener cada vez más tiempo la cabeza en la línea media, a la vez que las extremidades se van separando del cuerpo y de la superficie, gracias a que se va estabilizando la postura, centrando el apoyo y el centro de gravedad en el dorso. Desaparecen los movimientos en masa y es capaz de usar como punto fijo de apoyo el tronco, lo que le permite liberar las extremidades y llevar las manos a la boca al principio por separado, luego juntas. Esto mismo se traduce en la capacidad de no sólo patalear, sino también de ir levantando cada vez más las extremidades inferiores, sosteniéndolas contra la fuerza de gravedad. Al final del primer trimestre, debiera tener al menos esbozado el patrón de coordinación manomano-boca, con la cabeza en la línea media y ser capaz de girarla libremente, esto es, sin que se ladee el cuerpo al girar la cabeza hacia el lado. Cuando aparece la fijación de la mirada, en realidad lo que se establece es la orientación óptica, es decir, el niño fija la vista en algo que le ha llamado la atención, pero dado que su accionar es aún en forma global, la llamada holicinesia, se orienta con todo el cuerpo hacia el objeto de su deseo. Es aquí cuando aparece el patrón o postura del esgrimista.

CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

postura del esgrimista. Se abordará con mayor detalle esta postura o patrón postural, dado que a nuestro parecer se confunde con otro patrón que es el del Reflejo Tónico Cervical Asimétrico (RTCA), descrito hace un siglo por Magnus y De Kleijn y que tiene un aspecto similar, pero no igual, y cuyo significado es completamente distinto. En la postura del esgrimista, la cabeza está activamente girada hacia un lado yel resto del cuerpo se orienta hacia el mismo lado, el brazo del lado de la cara o facial se extiende en rotación externa y abducdón, la mano se abre abduciendo el pulgar, la extremidad inferior facial también se semiflecta, incluso la boca realiza un gesto prensar. Las extremidades contralaterales o nucales quedan en una postura suelta ligeramente pegadas al cuerpo. A medida que el objeto deja de llamarle la atención y aún antes de haber girado la cabeza, se desvanece la postura de esgrimista, para reaparecer cuando nuevamente algo gatilla la atención del niño. Así descrito, éste es un patrón absolutamente normal y que dura un período relativamente corto, porque a medida que va mejorando el control postural, el niño va logrando girar la cabeza sin arrastrar con ello el tronco y las extremidades. Por lo tanto, al final del primer trimestre, en que decíamos que debe haber logrado girar la cabeza libremente ya no debería estar presente. Su período de latencia sería entonces desde la aparición de la orientación óptica o fijación de la mirada, alrededor de las 4 a 6 semanas, hasta que es capaz de mantener la cabeza en la línea media y girarla libremente, es decir, aproximadamente a los 3 meses de edad . En un estudio que se realizó para un trabajo de tesis sobre este tema, pudimos observar lo antes descrito. Se evaluaron 80 lactantes sanos, cuyas edades estaban entre los o a 5 meses, sin factores de riesgo pre o perinatales, que acudían a su control sano en cOnsultorio de atención primaria . Se observó que la aparición de la postura del esgrimista estaba íntimamente ligada a la aparición de la fijación de la mirada y seguimiento visual. Su desaparición, en cambio, se vinculaba a la capacidad de mantener la cabeza en la línea media. No se encontró en ningún niño que ya tuviera adquirido el hito de la coordinación mano-mano-boca. En la Figura 2-7, se puede apreciar mejor esta situación. Paralelamente, se comprueban las edades y secuencia de aparición de los hitos descritos anteriormente: fijación de la mirada, seguimiento visual y la coordinación mano-mano-boca, que se verá en el segundo trimestre.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Postura esgrimista [%] vs. Hitos del desarrollo [%] 110% "" -

100% 90% fII

80%

e 70% QI 11\ 60% QI

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17-20

>20

Rango de edad (s) ....... Esgrimista

- .... Fija - - -Sigue

-CMMB

Figura 2-7. Aparición de la postura del esgrimista en relación a los hitos del desarrollo.

El RTCA, por otro lado, es un patrón cuyo estímulo desencadenante es el giro de la cabeza y con ello el giro de las vértebras cervicales. Esto determina una postura característica, con las extremidades faciales en rotación interna y extensión, la mano en puño con el pulgar incluido, la extremidad inferior en adducción. Las extremidades nucales están también en rotación interna y adducción, con la mano empuñada. Además, no tiene ninguna relación con la función visual. Este reflejo fue descrito por Magnus y De Kleijn en animales descerebrados y se ha homologado a la postura que aparece en casos de daño neurológico severo, como ocurre en pacientes en estado vegetativo permanente a causa, por ejemplo, de asfixias por inmersión. Probablemente requiera también, al igual que otros reflejos, de una maduración previa del Sistema Nerviosos Central, ya que en casos de niños con secuela de asfixia neonatal grave, con daño neurológico importante, no lo hemos observado con las características descritas anteriormente (Figura 2-8) .

CAPfTULO 2. DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

Figura 2-8. Niño con PC en que no se observa el RTCA. En la imagen a está con la cabeza girada a la derecha y

el brazo derecho en extensión. En la imagen b se ve cómo al taparle la vista flexiona el brazo derecho. Por último, en la fotografía c se observa cómo incluso teniendo la cabeza girada a la derecha, el brazo de ese lado se mantiene en adducción y es el izquierdo el que se está yendo a la extensión y separación del cuerpo.

Una forma de comprobar fácilmente lo antes dicho es taparle la vista al niño y ver cómo se desarma la postura del Esgrimista antes de haber girado la cabeza hacia el otro lado. En cambio, si se tratara de un RTCA, dado que el estímulo que lo desen cadena es el giro de la cabeza, debería persistir el patrón. Esto se aprecia muy bien en la Figura 2-9.

Figura 2'9. Postura del esgrimista, giro de la cabeza hacia un lado, brazo de ese lado extendido.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Extremidad inferior derecha ligeramente extendida y en adducción, pero en rotación externa. Extremidades izquierdas o nucales en flexión. Al tapar la vista (Figura 2-9b), antes que el niño haya girado la cabeza, se flexiona el brazo previamente extendido. Esto demuestra que la postura que mostraba era generada por la función visual y no por la rotación vertebral.

Figura 2-10. Progresión desde la etapa de recién nacido: (a) sin base de apoyo estructurada, luego (b) de 1 mes;

meses que logra mantener brevemente la cabeza en la línea media, pero aún no es capaz de levantar brazos y

piernas. Finalmente, (e) un niño de 3 meses que mantiene la cabeza al centro y eleva los brazos o (f) las piernas, pero aún no es capaz de hacer ambas cosas a la vez.

CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Puntos de apoyo y base de sustentación. El recién nacido no es capaz aún de establecer una base de sustentación segura, con puntos de apoyo bien estructurados; está sobre la superficie, apoyándose prácticamente en todo el cuerpo, sin mayor diferenciación de una u otra parte del cuerpo. Poco a poco, y como ya mencionábamos antes, va focal izando y estableciendo una base de apoyo en el dorso. El centro de gravedad se ha desplazado en supino, en dirección cefálica. Esto le permite liberar tanto la cabeza como las extremidades superiores e inferiores. En la práctica, esto determina que al final del primer trimestre el niño es capaz de mantener la cabeza en la línea media, girándola libremente de un lado a otro y empieza a elevar alternantemente las extremidades superiores o inferiores, preparándose para alcanzar alrededor del 4 to mes, como veremos más adelante, el hito de la coordinación mano-mano-boca. En la Figura 2-10, se puede apreciar la progresión desde la etapa de recién nacido, sin puntos de apoyo estructurados, hasta la etapa de los 3 meses en que mantiene la cabeza en la línea media, pasando por los 2 meses en que va llevando la cabeza al centro en función de algo que le llama la atención y aparece la postura del esgrimista característica de esta etapa.

Decúbito prono. Al igual que en supino, es el primer hito motor de esta etapa la fijación y seguimiento visual. En función de ella, el niño irá mejorando sus apoyos para poder orientarse mejor visualmente y llegar al final del primer trimestre logrando el apoyo simétrico en los codos.

Puntos de apoyo y base de sustentación. En la etapa de recién nacido, al estar boca abajo, la cabeza queda girada hacia uno de los lados y las extremidades en flexión, muy apegadas al cuerpo. Desde allí empieza a observar el mundo, en una posición que le da cierta seguridad. El apoyo está en todo el cuerpo, no existiendo aún puntos claros de descarga (Figura 2-11).

Figura

2-11.

Recién nacido en decúbito prono, cabeza girada hacia uno de los lados, caderas y extremidades en flexión marcada.

DESARROLLO PSICOMOTOR

A medida que pasa el tiempo, los brazos van desplazándose hacia adelante, despegándose del cuerpo, apoyándose primero en los antebrazos, para alrededor de los tres meses lograr el apoyo en ambos codos de manera simétrica. La flexión de caderas inicial va cediendo, bajando las nalgas, y todo esto lleva a que pueda levantar la cabeza de la superficie y mantenerla sostenida, elevada contra la fuerza de la gravedad. Esto representa un enorme rendimiento físico. Pensemos que equivale a sostener un tercio del peso corporal fuera del centro de gravedad, fuera de la base de apoyo. En una persona de 60 kilos representa sostener un peso de 20 kg con los brazos extendidos fuera del cuerpo (Figura 2-12) .

meses

mes

3 meses

mes

3 meses

Figura 2·12. Progresión de los apoyos en prono desde el período de RN hasta los 3 meses.

Así, en decúbito prono al final del primer trimestre debiera haberse alcanzado el apoyo simétrico de codos, sosteniendo la cabeza fuera de la base de apoyo y contra la fuerza de gravedad. El apoyo en los codos es en el epicóndilo medial, lo que implica una mayor abducción y centramiento de la articulación del hombro. El tercer punto de apoyo de esta base triangular es la sínfisis púbica (S). En resumen, podemos decir que los apoyos en prono en el primer trimestre son los que se presentan en la Tabla 2-1.

Tabla

2-1.

Edad Recién nacido

Apoyos en prono desde RN hasta los 3 meses Lugar apoyo en tronco y brazos Sin puntos de apoyo definidos

, mes

Esternón - extremo distal de antebrazos

2 meses

Abdomen (región umbilical) - antebrazos

3 meses

Sínfisis púbica - epicóndilo medial codos

f---.

Para lograr esta postura, sin embargo, es necesario que el niño haya sido puesto boca abajo, lo que en nuestro medio es bastante poco usual. La mayoría de los niños llora o se queja al ser puesto boca abajo, dado que esta posición requiere de un mayor esfuerzo físico que el decúbito supino_ La familia tiende entonces a evitarla, para que el niño no llore_ Esto lleva a que el niño tenga una falta de experiencia en esta posición y no desarrolla la estrategia postural para enderezarse, en el fondo se está entorpeciendo un desarrollo postural adecuado_ Además, aprende que puede manejar situaciones a través del llanto_ A la inversa de lo que hablábamos antes de un círculo positivo, aquí se estructura un círculo vicioso negativo:

Figura 2-'3. Al poner al niño boca abajo (a), no le gusta (b), porque le cuesta (e) y, entonces, llora (d).

Análisis neurofisiológico . Si hacemos un análisis biomecánico y especialmente neurofisiológico de lo que debe ocurrir para que sea posible tanto el apoyo simétrico de codos como el esbozo de la coordinación mano-mano-boca, es impresionante la cantidad de estructuras que deben ya estar activas y actuando coordinadamente entre sí.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Por ejemplo, para lograr una postura estable debe estar funcionando adecuadamente el cerebelo, especialmente el vermis. La fluidez del movimiento para llevar las manos a la línea media depende de la adecuada función tanto de los hemisferios cerebelosos como de los ganglíos de la base. Por supuesto que todo esto coordinado con la conexión con la vía motora final común, la vía corticoespinal (7, 8). Por otra parte, es interesante al hacer el correlato neurofisiológico cómo, al analizar el número de sinapsis existentes a esta edad, éste es similar al número que encontramos en la etapa adulta. Este entramado sináptico va aumentando en los meses sucesivos, para luego empezar a decrecer con la edad. A nivel externo, en el primer trimestre se sientan las bases de todo el desarrollo futuro, tanto a nivel de conexión e interacción con el medio como a nivel de control postura!. En los meses sucesivos se irán perfeccionando las diferentes habilidades, las que, luego de pasar por etapas y ser superadas, desaparecerán. Pensemos, por ejemplo, en la etapa de la coordinación mano-mana-boca, con las piernas elevadas y sostenidas contra la fuerza de la gravedad, como precursor de la sedestación. Este patrón se debe al menos empezar a gestar a esta edad, y esta hab ilidad, una vez conseguida la sedestación firme y estable, desaparece paulatinamente para ser, en la etapa adulta, prácticamente

imposible de mantener en la forma y duración que lo consigue un lactante. En resumen, los hechos más relevantes del primer trimestre se muestran en la Tabla

2-2. Tabla 2 · 2. Hitos de desarrollo desde el período de RN hasta los 3 meses Edad

Hechos importantes

4 a 6 semanas

Fijación y seguimiento visual, orientación óptica Inicio postura del esgrimista

6 a 8 semanas

Sonrisa social

3 meses

Siempre

Apoyo simétrico de codos Cabeza en línea media y giro libre de la misma Desaparición postura del esgrimista Inicio coordinación mano-mano-boca Postura en: Rotación externa - abducción· flexoextensión alternante - simetría Interacción activa Mímica rica y expresiva Llanto vigoroso y mel ódico

Figura 2-14. Progresi贸n desde RN hasta 3 meses en supino

y prono.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Segundo trimestre Seguiremos el mismo esquema del trimestre anterior, analizando primero la conducta social e interacción y luego la conducta motora, con los cambios que se producen en los apoyos y desplazamiento del centro de gravedad en los dos decúbitos.

CONDUCTA E INTERACCIÓN SOCIAL En el trimestre anterior ya se habían adquirido dos hitos importantísimos del desarrollo, como son la fijación y seguimiento visual y la sonrisa social, es decir, se ha establecido la interacción activa y voluntaria con el medio y las personas que le rodean. A medida que pasan los días, la vocalización va también aumentando y diferenciándose. Aparece entonces alrededor de los 4 meses la risa sonora, que se analizará a continuación.

Risa sonora y carcajada. Aproximadamente a los 4 meses aparece la risa sonora y las primeras carcajadas. Es una risa cantarina, uná risa que va acompañada de la expresión de alegría de toda la cara y el cuerpo, que invita al juego y la interacción y que genera, además, una sensación de agrado en quien la escucha. Por otro lado, el llanto también se va diferenciando, se distinguen ya no solamente para la madre, sino también para las demás personas, los diferentes tipos de llanto: de hambre, de sueño, de dolor, de "maña", etcétera. La cara se va haciendo cada vez más expresiva, es capaz de mostrar incluso cambios de ánimo y humor, empieza a perfilarse más notoriamente el carácter del niño. Hay chicos más risueños que otros, los hay más gruñones, otros son más observadores. En la Figura 2-15 se muestran diferentes expresiones faciales.

Figura 2-15. Diferentes expresiones, desde un esbozo de sonrisa hasta mirada interrogativa, en niños de 4 meses de edad.

CAP í TULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Lenguaje. En relación al lenguaje, el niño es capaz de vocalizar ya no solamente sonidos guturales y palatinos, sino que aparecen también los sonidos labiales explosivos (bbb), fricativos (fff) y sonidos cerrados (mmm). Estos sonidos los intercala con los aprendidos, o más bien dicho, descubiertos anteriormente, así surgen los primeros silabeos: "mamamam", "bababab", "tatatat". Es la etapa en que puede incluso apretar los labios y hacer "globitos" con saliva. En la secuencia de fotos de la Figura 2-15, se puede apreciar lo antes mencionado. Se puede también observar la diferencia entre el niño de 3 meses (Figura 2-16a), que aún tiene la boca entreabierta, con respecto al de 7 meses (Figura 2-16b) que, estando igualmente con la cabeza girada hacia un lado observando lo que pasa, es capaz de mantener la boca cerrada. Parlotea con melodía y, en general, le gusta que le conversen en el "mismo idio ma". A su vez, responde y establece diálogos. La vocalización se va haciendo cada vez más diferenciada. Emite grititos de alegría si está contento o se juega con él. Es capaz también de empezar a "gruñir".

3 meses

7 meses

4 meses

7 meses

Figura 2-16. Labios juntos o separados en niños de 3, 4 Y 7 meses de edad.

Búsqueda de un sonido suave. Al quinto mes aparece la capacidad de distinguir no solamente un estímulo auditivo, sino también de orientarse y buscar de dónde proviene el mismo_ Aquí ya no sólo es capaz de escuchar, sino de percibir y discriminar un sonido suave de entre el ruido ambiental. Ésta es una habilidad fundamental para el desarrollo del lenguaje. Pensemos, por ejemplo, en un par de personas conversando en la calle. Están rodeados, inmersos en un mar de ruidos ambientales, ruidos que de alguna manera obvian para concentrarse sólo en los sonidos emitidos por el interlocutor. Esto se vive todos los días y a cada momento.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Como sucede con muchos otros aspectos, primero logramos una habilidad en general, como es escuchar, luego aprendemos a reconocer de dónde viene el sonido, para luego lograr la habilidad más especializada aún, que sería el poder "no escuchar", es decir, eliminar o discriminar, seleccionando aquel sonido que más nos interese_ Desde el punto de vista del funcionamiento del Sistema Nervioso Central (SNC), implica la percepción de un estímulo auditivo, que llega por la vía acústica al tronco cerebral y alcanza finalmente la corteza auditiva donde es procesado. El cerebro "debe decidir" si se trata de un estímulo conocido o desconocido, para luego encasillarlo y elaborar una respuesta acorde a la situación. Cuando el niño es capaz de diferenciar de qué lado proviene el sonido y girarse hacia él, está además realizando una disociación del funcionamiento de su SNC, al escuchar con un lado más que con el otro. Por último, es capaz de elaborar una respuesta motora acorde (el giro de la cabeza hacia la fuente sonora), lo que implica la coordinación central y periférica auditivomotora. Este hito es independiente de la estimulación del medio, ya que depende más bien del nivel de maduración alcanzado por el SNC.

¿Cómo se evalúa la aparición de este hito? Lo ideal es arrugando un trozo de papel o plástico a cada uno de los lados de la cabeza del niño, cuidando que el estímulo quede fuera de su campo visual (Figura 2-17), y observando su reacción. La respuesta positiva es que el niño se gire hacia el lado del cual provino el sonido. Esta prueba debe hacerse en un ambiente con ruidos habituales, no en una sala especial, aislada del ruido ambiente, ya que justamente lo que se quiere evaluar es la capacidad del niño de distinguir, dentro del ruido ambiente, un sonido suave.

Figura 2-17. Niña jugando, al hacer sonar un papel o plástico, se gira inmediatamente hacia el lugar de donde proviene el sonido.

CAPíTULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

Al buscar este hito, no solamente se está evaluando la capacidad auditiva del niño, sino también su nivel de conexión e interacción con el medio, el interés que éste despierta en él. Es la etapa en que el niño normal, independiente de si es amamantado o alimentado por biberón, se gira e incluso lo suelta cada vez que entra alguien en la habitación o escucha cualquier elemento nuevo. En cambio, el niño autista, que está sumergido en la globalidad del ambiente o aferrado a sus detalles, sin lograr en el fondo la integración de ambos, difícilmente logrará esta habilidad a esta edad. Lo mismo sucederá con un niño con un compromiso mental, que muestra menos interés en el medio y que aunque escuche el sonido, éste no le llamará la atención.

CONDUCTA MOTORA Desde el punto de vista motor, al inicio del segundo trimestre el niño debería tener una cierta estabilidad postural que le permita realizar movimientos voluntarios más seguros y dirigidos. Es así como el centro de gravedad se ha ido desplazando en supino hacia cefálico y en prono hacia caudal. Esto no significa que en supino se apoye en la cabeza, sino que ha concentrado el apoyo en el tronco, liberando las extremidades superiores e inferiores. En prono, por otra parte, no significa que se apoye en los pies, sino a nivel de muslos y al final del segundo trimestre en las rodillas.

Decúbito supino: Patrón coordinación mano-mana-boca. Tal vez se podría decir que todo el segundo trimestre está marcado por la aparición y luego perfeccionamiento de este patrón postural. El desarrollo es un continuo, no se puede separar drásticamente los logros adquiridos en un mes y otro, sino que se deben ver en conjunto, cómo se van estructurando y entrelazando entre sí. Es lo que ocurre con este patrón motor, que se empieza a gestar en el trimestre anterior, a medida que va mejorando el control postural y el niño logra mantener la cabeza en la línea media. Paralelamente empieza a levantar las manos y llevarlas hacia el centro y luego a la boca, primero por separado para luego juntarlas frente a su cara. Descubre así que sus manos son parte de él y que puede utilizarlas a voluntad, en un ini· cio aún en forma relativamente torpe, para luego ir perfeccionando su movimiento en la medida que las utiliza. De ahí la importancia de dejárselas libres, sin utilizar mitones o guantes, al menos cuando esté despierto.

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Todo esto lo hace en función de algo que le llama la atención, algo que quiere tomar, no es simplemente juntar las manos porque sí. Por esto es también importante ofrecerle al niño juguetes hacia los que pueda tender las manos, no el móvil colgado del techo y que solamente puede mirar, sino objetos que pueda tocar. Cómo ayudar en esta etapa se verá en el capítulo sobre intervención ideomotriz. En la secuencia de imágenes de la Figura 2-18, se ve un niño de 4 meses en decúbito supino, con las piernas levantadas y sostenidas contra la gravedad, atento. Al ofrecérsele algo que le llama la atención, alza también sus brazos y llega con las manos al objeto, lo toma y luego se lo lleva a la boca, para seguir investigándolo. La mano está más abierta que en el trimestre anterior, la musculatura interósea se ha desplegado, abduciéndose el pulgar. Se tocan las puntas de los dedos de ambas manos y, al ponerse en contacto por sus extremos distales, es cuando a nivel central se están conectando ambos hemisferios cerebrales a través del cuerpo calloso por primera vez en relación a una función voluntaria y efectiva. Recordemos que hasta ese momento el niño se orientaba hacia uno u otro lado, llevando una u otra mano a la boca, pero no ambas simultáneamente luego de haberlas juntado en la línea media.

Figura 2-18. Patrón de coordinación mano·mano-boca: lactantes de 4 meses en el patrón de cabeza en línea media. Al mostrarle un objeto (b) lleva las manos a él, alzando y separando los brazos del cuerpo. Una vez alcanzado, se lo lleva a la boca (c). Al hacer esto mantiene las extremidades inferiores alzadas y sostenidas contra la fuerza de gravedad.

CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Al mismo tiempo que lleva ambas manos ala boca mantiene las dos piernas sostenidas contra la fuerza de la gravedad en una posición de las articulaciones media y equilibrada , sosteniéndolas sin mayor dificultad. Los muslos están en abducción y rotación externa, las rodillas flectadas y los pies también, a la vez que empiezan a supinar y tocarse ambas plantas, emulando lo que sucede en las extremidades superiores. Hasta ese momento, a nivel de las piernas se podía apreciar un pataleo alternante, cada vez más coordinado, para llegar a esta fase, de ser capaz de sostenerlas alzadas, sin estar constantemente moviéndolas, como se ve en la Figura 2-18. Las extremidades inferiores hacen las veces de un manubrio que le permite timonear la postura corporal y mantener su estabilidad, semejante a la barra del equilibrista sobre una cuerda.

Prensión. La capacidad de coger objetos con las manos a voluntad y manipularlos es una de las funciones, junto con el lenguaje, tal vez más propias y que alcanzan un mayor grado de diferenciación en el ser humano . En el caso de la prensión, definida como la capacidad de llevar las manos a un objeto de su interés y tomarlo en forma activa, segura e intencionada, sin titubear, aparece como tal alrededor del 5° mes. Sin embargo, al igual que el resto de los hitos del desarrollo, no aparece en forma súbita, sino que es producto de todo un proceso previo, es decir, no se inicia la primera vez que el niño consigue tomar algo, sino que se remonta al período neonatal e incluso a la vida intrauterina. En el período de recién nacido, el niño está con las manos más bien empuñadas, pero es un puño suelto, en que abre y cierra las manos quedando el pulgar a veces fuera, otras veces dentro (Figura 2-19a y b). Poco a poco y en la medida que va pasando más tiempo despierto, las manos también van estando cada vez más tiempo abiertas, se van desplegando . El niño logra llevarlas a la cara, en forma bastante descoordinada en un comienzo, hasta que puede luego juntarlas al centro en el patrón de coordinación mano-mano-boca. Las primeras prensiones son a los lados, posteriormente consigue la prensión en la línea media para luego traspasar ésta y coger objetos aliado contrario. Por eso es que si queremos evaluar si es capaz de tomar cosas, se recomienda mostrarlas en la línea media para llamar la atención del niño, pero luego llevar el objeto lentamente hacia uno de los lados (aproximadamente 45° de la línea media), dejándolo quieto. Esto lo veremos en mayor detalle en el capítulo sobre la intervención ideo motriz en esta etapa.

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En el siguiente grupo de fotografías, se muestran manos de niños de diferentes edades durante el primer trimestre (Figura 2-19). Nótese que, como se dijo, el niño mantiene la mano abierta o al menos suelta.

Figura 2-19. Manos de bebés de diferentes edades, (a) niño prematuro, 32 semanas edad corregida; (b) recién nacido con la mano entreabierta; (c) mano de un lactante de 1 mes; (d) 2 meses y (e) 3 meses.

Que las manos permanezcan empuñadas o con el pulgar incluido es un signo de alerta de alteración y, por tanto, útil en el campo de la pesquisa temprana, como veremos más adelante. En la secuencia de fotografías de la Figura 2-20, se observa lo que ocurre en el segundo trimestre, desde que la mano aún no está completamente abierta en el patrón de la coordinación mano-mano-boca (a y b). En la imagen c, se observa la mano de un niño de 5 meses que ya lleva la mano prácticamente completamente desplegada, preparada para coger el objeto que se le presenta. Esto implica además, desde el punto de vista de la percepción y análisis de la situación, que fue capaz de ver el objeto, analizarlo "a distancia" y llevar su mano preparada para tomarlo, es decir, desde el punto de vista cognitivo se puede notar un cierto nivel de abstracción y análisis. Posteriormente, se ve en las tres fotografías siguientes la mano de un niño de 6 meses, que ya lleva ambas manos preparadas, toma el cascabel con una mano y luego lo traspasa a la otra, vale decir, llegó a la etapa en que puede hacer transferencias de una mano a la otra.

CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

4 meses

6 meses

6 m: transferencia

5 meses

6 meses

6 m: apoyo

Figura 2·20. Desarrollo de la prensión en el segundo trimestre, desde la CMMB a los 4 meses (a y by, luego la

prensión dirigida a los 5 meses (c) y, finalmente a los 6 meses (d, e y f), la capacidad de tomar y soltar objetos, pasándoselos de una mano a la otra. En la imagen g la mano desplegada, apoyándola.

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La función prensora completa implica no solamente la capacidad de tomar objetos a voluntad, sino también poder soltarlos cuando quiera, de poco serviría sólo poder tomar cosas, el niño se quedaría con un cúmulo de objetos en las manos, sin poder explorar otras. Esto incluye también el despliegue total de la mano, que le permite, junto a la función prensara, adquirir la función de apoyo, como se ve en la Figura 2-20g. En los meses siguientes, una vez conseguida, por así decirlo, la estructura gruesa de la prensión, ésta se va perfeccionando y puliendo, pero siempre con un sentido funcional y siendo una herramienta para poder explorar el medio y no un fin en sí misma. En otras palabras, no es el objetivo el que tome objetos, sino que pueda tomarlos para explorarlos, conocerlos y analizarlos, para luego darles una función. No debemos olvidar que todo esto va inmerso dentro de un patrón global de postura y movimiento, vale decir, sucede en el marco de una postura estable, con las grandes articulaciones centradas, en rotación externa, abducción, flexoextensión al ternante y simetría. Los movimientos son fluidos y armónicos, cada vez más intencionados y precisos (Figura 2-21).

Figura 2-21. Lactante en el segundo trimestre realizando prensión en el marco del patrón de CMMB.

Puntos de apoyo y base de sustentación. El centro de gravedad se sigue desplazando hacia cefálico, focalizándose al final del segundo trimestre a nivel de la cintura escapular, a la vez que se ha producido la extensión completa de la columna. Esto permite que pueda alzar la zona lumbosacra y las extremidades inferiores, tomándoselas con ambas manos, para llegar a la coordinación mano-pie-boca (CMPB) alrededor del séptimo mes. En un primer momento, cuando está comenzando a tomarse los pies, suele perder el equilibrio y caer hacia el lado. En la secuencia de imágenes de la Figura 2-22, se muestra esta progresión de los apoyos en el decúbito supino del segundo trimestre.

CAPíTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRE S

3 meses

4 meses

6 meses

Figura 2·22. Secuencia desde el apoyo al final del primer trimestre hasta el final del segundo.

En general, podemos hacer el siguiente resumen para orientarnos: - 4 meses: apoyo en todo el dorso, logra tocarse los muslos. - 5 meses: apoyo en la mitad superior del tronco, logra tocarse las rodillas. - 6 meses: apoyo cercano a la cintura escapular, logra tocarse las piernas, ocasionalmente los pies. 7 meses: apoyo en la cintura escapular, logra tocarse y tomarse los pies.

Decúbito prono. Qué sucede o, más bien, qué debería suceder en el decúbito prono en el segundo trimestre es lo que se abordará a continuación. Se dice debería porque al menos en nuestro medio lo más común es que los niños no sean puestos en esta posición, porque lloran. Es el círculo vicioso al que se hizo referencia .

Apoyo unilateral de codos y apoyo palmar con brazos extendidos. El logro del primer trimestre es el apoyo simétrico en ambos codos, estableciéndose una base de apoyo estable y segura, cuyos puntos de apoyo son los epicóndilos mediales de ambos codos y la sínfisis púbica. Esto le permite mantener la cabeza fuera de esta base y moverla libremente, sin tumbarse al girarla, por ejemplo, para mirar hacia el lado. En la medida que va cobrando mayor seguridad, empieza a liberar un brazo para tocar y más adelante tomar objetos que estén cerca. Al hacer esto, desplaza su centro de gravedad hacia un lado, descargando peso en un solo codo. Por supuesto que esto debe ocurrir por igual a uno y otro lado. A este patrón lo llamamos "apoyo unilateral de codos". Esto ocurre alrededor de los 4 meses Y medio. Coincide con el inicio de la prensión en supino.

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Cuando este patrón aún no está claramente establecido, es común que los niños al girar la cabeza y estando apoyados a un solo lado se desplomen, quedando boca arriba. Muchos aprenden también a "escaparse" así de esta posición que les resulta más laboriosa. A esto lo llamamos volteo, para diferenciarlo del giro coordinado que aparece un par de meses más tarde y que tiene un patrón y estructura completamente diferentes. Siguiendo en poco más adelante y siempre en la medida que va sintiéndose más seguro y que descubre cada día nuevas cosas interesantes en el mundo que le rodea, va extendiendo ya no solamente un brazo, sino los dos, para quedar al final del segundo trimestre apoyado en ambas extremidades superiores extendidas, con las palmas abiertas, las manos desplegadas y el pulgar abducido. Esto es posible porque el centro de gravedad se ha ido desplazando hacia caudal, llegando aquí a nivel de la parte baja de los muslos y las rodillas. Para que esto sea posible, nuevamente es indispensable que se haya producido la extensión completa de la columna.

Desplazamiento del centro de gravedad. Ya se mencionó que el centro de gravedad y su desplazamiento, así como los puntos de apoyo son aspectos en los que no suele repararse mayormente. Hasta este momento, el centro de gravedad, la descarga de peso, se movilizaba principalmente, tanto en supino como en prono, en el eje axial. Al despegar un brazo y descargar hacia un lado, está empezando a movilizarse además en sentido lateral, es decir, empieza a utilizar mayormente el espacio. A medida que va extendiendo primero un brazo, luego ambos, para quedar al final del segundo trimestre apoyado en ambas palmas y con los brazos extendidos, también se está empezando a verticalizar. En prono, el centro de gravedad se desplaza hacia caudal. Al ir en esa dirección, el niño se va enderezando cada vez más, para terminar finalmente en la vertical al pararse y caminar, es decir, la bipedestación surge a partir del decúbito prono. En el decúbito supino, el centro de gravedad se desplaza hacia cefálico, hasta la parte superior del tronco, y las extremidades inferiores van despegándose de la superficie, para llegar incluso a llevarlas a la boca. De alguna manera, se puede decir que el decúbito prono sienta las bases y aporta la estructura que permite la bipedestación; en cambio, el supino permite y favorece el desarrollo de las funciones más

CAPiTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

finas y específicas del ser humano, como la prensión, a la vez que facilita un mejor intercambio social. De hecho, si se remite a la filogénesis, la mayoría de las demás especies animales están y se desplazan en prono. Los más "elevados" son capaces de jugar y girar, quedándose también en supino. Siguiendo esta línea de pensamiento, la posición supina sería entonces un logro evolutivo, pero que se asienta sobre la base postural que le provee el prono. En la secuencia de fotografías de la Figura 2-23, se observan los tres tipos de apoyo: simétrico de codos, unilateral y palmar con brazos extendidos.

3 meses

6 meses

4,5 meses

Figura 2-23. Progresión de los apoyos en prono: niño de 3 meses con apoyo simétrico de codos; de 4,5 meses con apoyo unilateral de codos, para dejar el otro brazo libre y tomar un objeto; y niño de 6 meses con apoyo palmar y los brazos extendidos.

En la Tabla 2-3 se resumen los logros del segundo trimestre.

Tabla 2-3. Hitos de desarrollo del segundo trimestre Edad 4 meses

Hechos importantes

Coordinación mano-mana-boca

4,5 meses

Apoyo unilateral de codos

S meses

Risa sonora Búsqueda de sonido suave

6 meses

Apoyo palmar con brazos extendidos Prensión completa: tomar· soltar Parloteo con melodía Reconoce

Siempre

Postura en: rotación externa - abducción - flexoextensión alternante· simetría Interacción activa, mímica rica y expresiva Llanto vigoroso, melódico y diferenciado

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DESARROLLO PSICOMOTOR

Tercer

y Cuarto Trimestre

En los pi"imeros seis meses, sobre todo en los primeros tres, se sientan las bases o cimientos de todo el futuro desarrollo, tanto en lo motor como en lo emocional. De aquí en adelante, se van perfeccionando y puliendo las habilidades conseguidas hasta ahora. El niño está cada vez más activo e interesado en el medio, y en la medida que cobra mayor seguridad postural, puede interactuar mejor con lo que le rodea. El haber logrado la función prensara le permite por sí solo buscar las cosas que tiene a su alcance y examinarlas, tocándolas y llevándoselas a la boca. Paralelamente, puede empezar a cambiar de posición por sí mismo. Por esto, ya no resulta tan fácil ni se justifica mayormente hacer la división entre el supino y el prono, por lo que se verá la conducta motora en su globalidad. Se comenzará nuevamente por el aspecto de conducta e interacción con el medio.

CONDUCTA E INTERACCiÓN SOCIAL Reconocer y desconocer. Hasta este momento el lactante es un niño en general de

fácil sonrisa, que está pendiente del medio que le rodea, que busca interacción, no solamente con sus personas más cercanas, sino también con otras a las que no conoce. Sin embargo, al llegar a los 6 meses, empieza a notarse una diferencia, comienza a mirar con cierta desconfianza a aquellos que no conoce, se pone serio. En otras palabras, distingue a sus cercanos de los demás, los reconoce. Un par de meses más tarde ya no sólo distingue claramente quiénes son sus personas cercanas, sino que rechaza a los que no conoce y muchas veces se pone a llorar. Ésta es la etapa del desconocer. Tanto la capacidad de reconocer como de desconocer son enormemente importantes para el futuro del niño, puesto que incidirán en la futura formación de vínculos estrechos, de formar pareja, de tener un par de amigos más cercanos que otros. Estos hitos, sobre todo el desconocer, prácticamente no aparecen en los niños que asisten a salas cuna o que están institucionalizados, especialmente si hay mucha rotación de personal. El niño en estas condiciones ve tanta gente a su alrededor que no puede discriminar cuáles son conocidos y cuáles no, por lo tanto, tampoco puede desconocer. Esto puede tener implicancias desde el punto de vista psicológico y social de los niños que crecen en hogares de menores, en la dificultad que manifiestan muchas veces para

CAPíTULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

formar y mantener relaciones estables y duraderas, no sólo a nivel de pareja, sino también con sus propios hijos posteriormente, creándose un círculo vicioso del desapego. Pionero en este aspecto fue el Dr. Harry Harlow (9).

Figura 2'24. Etapas de reconocer y desconocer. En (a) niño de 7 meses, en (b) niño de 9 meses Yen (e) niño de 12 meses.

Esta etapa es más o menos marcada, dependiendo en buena medida del manejo y vínculo que el niño haya establecido hasta entonces. Niños de padres muy aprehensivos suelen mostrar una actitud más marcada, probablemente porque los padres transmiten, consciente o inconscientemente, su propia inseguridad al niño. En cambio, en aquellos niños con vínculos seguros, es una etapa relativamente corta y ya al año suele haber desaparecido (Figura 2-24).

Área de la percepción. La capacidad de percepción y el pensamiento mismo del niño se van desarrollando a la par que las habilidades motoras. Por una parte, a partir del segundo semestre es capaz de soltar objetos a voluntad; por la otra, empieza a "pensar" más estructuradamente, a descubrir algunas relaciones simples, a planear estrategias . Si algo desaparece de su vista, lo busca, también a las personas cuando desaparecen. Asocia ciertos ruidos con situaciones determinadas; por ejemplo, el ruido del abrir de la puerta con la llegada de los padres. Alrededor de los 8 a 9 meses, empieza no solamente a buscar con la vista algo que se le haya caído, sino también a lanzar objetos con intención, esperando que alguien se los recoja, para volver a tirarlos. De estas actividades en apariencia simples, saca una enorme cantidad de información: ¿cuánto me cuesta lanzar esto o aquello?, ¿cómo reaccionan mis padres?, ¿cómo suena al caer?, ¿si lo vuelvo a lanzar, me lo vuelven a pasar?, ¿quién me lo recoge más veces, mi mamá o mi papá?, etcétera.

DESARROLLO PSICOMOTOR

En esta etapa empieza a fijarse en los detalles de las cosas. Gracias a que la fun ción de la mano se ha ido diferenciando, puede tocar con las yemas de los dedos las partes de los objetos. Comienza a interesarse más por el contenido de una caja que por el recipiente en sí. Es muy interesante observar cómo un niño de 7 meses, al ofrecerle un par de cubos, los toma sin titubear, los examina y se los lleva a la boca. Pero si metemos los mismos cubos dentro de una cajita, aparentemente los "deja de ver" y va a tomar la caja entera. Si se repite la situación con el mismo niño, pero un par de meses después, "percibirá" que los cubos están dentro de la caja y meterá la mano para sacarlos, ya que es capaz de distinguir continente de contenido. Aproximadamente un mes después, podrá no sólo sacar los cubos de la caja, sino también echarlos dentro. En la secuencia de fotografías de la Figura 2-25, se observa un niño de 11 meses que se da cuenta que hay algo dentro del auto, lo saca y luego lo vuelve a meter allí.

Figura 2-25. Niño de 11 meses que juega echando dentro del auto la pelota, para luego sacarla.

El hecho de darse cuenta que un objeto está dentro de otro es una habilidad que usa cotidianamente y a cada momento, por ejemplo, para poder comer, sacando comida del plato, o para poder vestirnos; ello implica no sólo una habilidad motora, sino también, y en gran medida, un logro cognitivo que será útil a lo largo de toda la vida.

Lenguaje expresivo y comprensivo. Veamos ahora qué pasa en relación al lenguaje. En el Test de Evaluación Funcional del Desarrollo de Munich se hace un desglose muy preciso de la evolución del lenguaje a lo largo del primer año de vida. Es así como allí se detalla lo que sucede mes a mes.

CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

En el primer semestre aparecen prácticamente todos los sonidos posibles. Se inicia con los sonidos guturales (gg, jj) para continuar con los palatinos y linguales (ag, ta), alrededor del 4 t o mes habían aparecido los sonidos labiales (mmm, bbb, fff), los que luego se van entremezclando formando sílabas y después largas cadenas de ellas. En este segundo semestre empieza la diferenciación de esos silabeos, hay diferentes entonaciones y juega con la intensidad de sus parloteos. Al igual que la capacidad de prensión, esta habilidad tiene su opuesto. Se dijo que la prensión estaba completamente lograda cuando el niño era capaz de tomar y soltar objetos. En el área del lenguaje, esto se manifiesta como la capacidad de vocalizar con y usin voz", es así como alrededor de los 8 meses el niño ya puede susurrar. A los largos parloteos le sigue la capacidad de poder cortar e interrumpir la l/frase", apareciendo las primeras duplicaciones de sílabas (mamamá, papapá), y de allí hay un paso a las primeras palabras con intención, alrededor del año de edad. Desde el punto de vista de la comprensión del lenguaje, es en el cuarto trimestre cuando se empieza a esbozar el entendimiento de las palabras como tales, más que el guiarse por la entonación o los gestos. Es así como alrededor de los 9 a

meses, el niño entiende cuando se le pregunta por el papá o la mamá, la papa, etc., y mira en dirección hacia la persona u objeto por el cual se le está preguntando. Hay que tener cuidado al averiguar esto con la familia, porque es común que cuando se le pregunta a la madre si el niño entiende este tipo de preguntas simples, ésta responda: l/Sí, cuando escucha el ruido de la puerta, sabe que llegó el papá y lo busca". En esta situación, lo que ha hecho el niño es entender la situación, asociar hechos como el sonido de la puerta con la llegada de una persona, pero no implica que entienda el contenido de las palabras. Por esto es importante, al evaluar esta capacidad, no hacer gestos o mirar uno hacia el lado que está el padre o la madre. En esta etapa, alrededor de los 10 meses, el niño entiende el "no", es decir, entiende órdenes prohibitivas, primero de acuerdo a la entonación con que se le dicen, luego la palabra misma; que obedezca, eso sí, es otro tema. Esto hay que aclarárselo a los padres cuando se les pide información al respecto.

DESARROLLO P$ICOMOTOR

Por último, y en relación a la aparición de la primera palabra con intención, aparece también la comprensión de palabras y órdenes simples como "toma" o "dame", nuevamente el examinador, para evaluarlo, no debe hacer el gesto con la mano. En este aspecto es importante insistir en algo que se mencionó al principio. Se trata de analizar siempre el conjunto, de evaluar al niño en forma integral, teniendo claro que su desarrollo es un conjunto de habilidades que se van entrelazando entre sí, que unas influyen a las otras y viceversa. Es así como el desarrollo del lenguaje principalmente expresivo está íntimamente ligado al desarrollo motor global, entre otras cosas, porque la emisión de palabras es en última instancia un acto motor que requiere de la acción coordinada de diferentes grupos musculares, desde los de la respiración hasta los que permiten el movimiento de la lengua. Es por esto que se asocia con el proceso de verticalización y puesta en pie, de ahí que los niños empiezan a hablar cuando empiezan a pararse y caminar. Debido a esto, los niños que caminan más tarde también hablarán más tarde, sin por ello tener un retraso específico del lenguaje. Esta conexión debe considerarse tanto a la hora de evaluar el desarrollo psicomotor de un niño, como al decidir si requiere un tratamiento, y si fuera así, qué tratamiento indicar.

CONDUCTA MOTORA GRUESA Decíamos al comienzo de esta sección que en esta etapa ya no se justifica el separar el supino del prono, dado que el menor está cada vez más inquieto y varía constantemente su posición en forma independiente, pasando por los diferentes decúbitos para empezar a verticalizarse. De alguna manera, el segundo semestre de vida se dirige a conseguir la verticalización y el desplazamiento. Pero esto sólo es posible si se ha conseguido un adecuado control postural en los meses previos. Coordinación mano-pie-boca. Al final del segundo trimestre, el niño es capaz de tomar objetos en forma voluntaria y traspasarlos a la mano contraria, es decir, es capaz de transferir, logrando la función prensara que luego se irá perfilando con mayor detalle. Esta acción es realizada con las piernas sostenidas contra la fuerza de gravedad. Otra vez su interés va más allá, y al empezar a extender las rodillas estando boca arriba, se descubre los pies. El rango de movimiento activo y voluntario de la articula-

DESARROLLO PSICOMOTOR

Giro coordinado. En la medida que el niño se lleva los pies a la boca, puede empezar a balancearse suavemente, llegando así al decúbito lateral. La columna vertebral está extendida por completo, lo que le permite que la cintura escapular pueda rotar en torno al eje que marca la columna, independientemente de la cintura pelviana; es decir, se produce una disociación del movimiento de ambas cinturas. Justamente porque es capaz de disociar las cinturas, es capaz de traspasar la línea media con las manos. Lo que se observa a nivel periférico es el reflejo de, entre otras cosas, el flujo de información de un lado al otro del SNC, de la integración y, por supuesto, de la adecuada función de sus diferentes estructuras. Si hay algo que motive al niño, éste continuará su traspaso de la línea media, ya no sólo con la extremidad superior, sino también con el resto del cuerpo, logrando así el hito del giro coordinado supino-prono. Al llegar al decúbito prono, queda apoyado en ambos codos, con las manos abiertas, lo que le permite manipular el objeto que lo hizo girar. Desde allí puede volver al supino o alzarse con los brazos extendidos y apoyado en las palmas abiertas, en busca de algo que le llame nuevamente la atención (Figura 2-27).

Figura 2·27. Secuencia de un giro supino-prono.

CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

A medida que va dominado esta habilidad, puede también interrumpirla en la mitad, quedándose, como se muestra en la fotografía e de la Figura 2-27, en el decúbito lateral.

Sedestación asistida. La extensión completa de la columna permite, además del giro, el tercer hito que aparece alrededor de los 7 meses, que es la capacidad de quedarse sentado, lo que llamamos sedestación asistida, porque aún no es capaz de sentarse solo, puede solamente quedarse sentado si lo dejamos así. Al preguntar por este hito a los padres es importante hacer la diferencia. Al comienzo de esta etapa, el niño se queda sentado ligeramente inclinado hacia adelante, apoyándose en las manos abiertas. De a poco se endereza, para quedar con el tronco erguido y las extremidades inferiores semiflectadas, sin necesidad de estar apoyado y dejando las manos libres para poder manipular mejor (Figura 2-28).

Figura 2-28. Niña que recién está empezando a quedarse sentada (a), pero apoyándose hacia delante (b). En

cambio la niña de la imagen e logra quedarse en esa posición y manipular objetos sin mayor problema.

La verdadera función de la sedestación, más que mirar alrededor, es dejar las manos libres para la manipulación. Es en esta posición que se va perfeccionando la función prensora. Al mirar a su alrededor, lo hará para ver qué otros objetos puede tomar. Alrededor de los 8 meses, cuando algo le llame la atención se inclinará para ir a buscarlo y luego volverá a la posición de partida, enderezándose y analizando el objeto que fue a buscar (Figura 2-29). Al inclinarse empieza a esbozarse la sedestación oblicua. La adquisición del plano oblicuo implica un control postural mucho mayor, ya que es una postura más inestable, en que la base de apoyo se ha reducido.

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Figura 2'29. Niño de 8 meses aún con el dorso algo curvo, pero que se mantiene sentado firme y es capaz de incli· narse a buscar algo que le llama la atención. En la imagen b se observa un inicio de la sedestación oblicua.

Es absolutamente comprensible que los padres no quieran que les pase nada malo a sus hijos, y que por eso se prefiera ponerles cojines en el respaldo cuando están sentados, por si se caen hacia atrás. El problema de esto es que el niño aprende que detrás de su espalda está blando y va a tender a lanzarse hacia atrás, aún cuando no tenga puestos los cojines. En esta situación sí puede hacerse daño. Esta tendencia a lanzarse hacia atrás es muy común de ver también en los niños que pasan mucho tiempo en el coche con el respaldo reclinado. En relación al mismo tema, si el niño ya es capaz de quedarse sentado sin apoyo, es porque no lo necesita, y si no lo necesita, no hay que ponérselo. Por último, cabe mencionar que los niños una vez que alcanzan esta etapa y son dejados preferentemente en esta posición, luego están tan acostumbrados a ella que al alzarlos siguen con las piernas flexionadas, como si llevaran el asiento "puesto" bajo ellos, esto se puede ver en la Figura 2-30. Éstos son los niños cuyos padres, con la mejor de las intenciones, los dejan sentados con muchos juguetes a su alcance. El niño entonces no necesita más que estirar el brazo para alcanzarlos, pero no aprende a inclinarse o incluso cambiar de posición, pasando al prono desde el sedente. Se acostumbra a tener todo a su alcance y, por tanto, no desarrolla mayores estrategias para solucionar problemas, o a que basta con que mire a sus padres, y éstos le pasan las cosas; se transforma entonces en un pequeño "gerente" con un séquito de empleados a su disposición.

CAP[TULO 2 . DESARROLLO NORMAL POR TRIMESTRES

Figura 3-30. Niña de 7 meses, al alzarla sigue con

las piernas flexionadas como si estuviera sentada aún.

Arrastre. Su interés por el medio es cada vez mayor, por lo que querrá también tratar de alcanzar aquellas cosas que estén un poco más lejos. Aproximadamente a los 8 meses aparece entonces el arrastre, que muchas veces, dado que no logra coordinar bien las fuerzas, será inicialmente hacia atrás, para poder organizarse después hacia adelante (Figura 2-31). Hay niños que también, en este afán de aprehender el mundo, utilizan como forma de desplazamiento el giro y avanzan rodando. Esto reviste un mayor gasto energético, por lo que, apenas consiguen desplazarse hacia adelante, abandonan el rodar como forma de desplazamiento menos efectiva.

Figura 2'31.

(a) Arrastre en busca de un objeto en un patrón cruzado y alternante en un niño de 8 meses; y (b Ye) niño de 12 meses en la etapa intermedia, antes de iniciar el gateo.

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Este desplazamie'n to es con un patrón cruzado y alternante, es decir, en la medida que adelanta un brazo, adelanta también la pierna contraria, para luego cambiar y repetir lo mismo con las otras dos extremidades. En la Figura 2-31, se puede apreciar que se apoya en el codo izquierdo y rodilla derecha. Con esto genera un espacio para que la pierna izquierda pueda adelantarse, dando un "paso", y luego liberar el brazo para coger el objeto que le llamó la atención. Este patrón cruzado y alternante es el mismo patrón que luego se verá en el gateo y en la marcha libre y que en la práctica nos acompañará en todas las actividades de desplazamiento posteriores como al correr, trepar o subir escaleras. Gateo. Siempre en función de su inquietud e interés por el medio y conforme logre controlar mejor su cuerpo, el niño podrá empezar a despegarlo de la superficie, quedando apoyado en las manos y las rodillas. Se balanceará en esta posición hacia adelante y atrás, para poco a poco atreverse a soltar una mano y apoyarla más adelante. Lo mismo ocurrirá con las rodillas. Aparecerá entonces el gateo, alrededor de los 9 a 11 meses, primero algo incoordinado y luego cada vez más coordinado, alternando y

cruzando el movimiento de las extremidades como ocurre en la marcha (Figura 2-32). Esta forma de desplazamiento le resulta mucho más rápida y eficaz, ya que disminuye el roce con la superficie. En la medida que el niño va adquiriendo mayor seguridad, es cada vez más ágil y veloz, pudiendo incluso transportar cosas en las manos.

Figura 2-32. Gateo coordinado y alternante en busca de un objeto que le l/ama la atención.

El gateo sería la última etapa que le queda al desarrollo para pulir detalles remanentes. Es posible que la duración de esta etapa se relacione en parte con el desarrollo previo en el sentido que, mientras más ideal haya sido éste, más breve será. También dependerá del interés que tenga el menor en seguir investigando el medio y de la

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seguridad y estabilidad postural que posea, que le permitirá separarse del suelo, disminuyendo cada vez más su base de apoyo. Respecto a pulir detalles, no es sólo lo referente a lo motor grueso, sino también a otras áreas; hay que recordar que el desarrollo es un proceso global en el que se entrelazan las diferentas áreas, influyéndose unas a otras. Es así como, entre otras cosas, el gateo, por extraño que parezca en primera instancia, también es útil para la alimentación. Al gatear, el niño mueve la cabeza hacia uno y otro lado, observando lo que hay alrededor y que le pudiera interesar. Al girar la cabeza, se tensan las mejillas y se producen movimientos dentro de la boca, como el desplazamiento de la lengua hacia ambos lados. Son justamente estos movimientos laterales de la lengua los que se precisan para la masticación. Además, al ejercer las mejillas presión hacia las arcadas dentarias desde fuera y la lengua desde dentro, se está contribuyendo a que ésta se desarrolle adecuadamente y en buena posición. El gateo se relaciona también con la capacidad de tener reacciones protectoras de los brazos eficientes, que le serán de gran utilidad cuando camine y se caiga, y deba protegerse la cara. Los niños que no gatean generalmente tienen muy poca habilidad en este sentido. Lo mismo ocurre con aquellos que aprenden a caminar en andador o aquellos a los que se les "enseña" a caminar, que no es otra cosa que apurarlos. Más adelante se hará referencia a los diversos utensilios a disposición en el mercado supuestamente para estimular mejor a los niños. Otra función importante del gateo es que le permite al niño, desde una posición segura, ir mejorando el conocimiento de su propio cuerpo, es decir, seguir estructurando su esquema corporal. Es así capaz de pasar o meterse debajo de los muebles como sillas o mesas, sin golpearse (Figura 2-33a y b). Aprende que debe agacharse si el objeto es más bajo que su cuerpo o que debe bajar la cabeza. lógicamente, uno de los temores de los padres es que los niños se hagan daño, que se vayan a golpear, especialmente la cabeza; pero si el chico conoce su cuerpo, puede pasar al borde de los muebles, sin pegarse, aunque muchas veces nos deje con el alma en un hilo. También puede desplazarse sobre superficies más inestables o pequeñas (Figura 2-33c). Es un tema de adquirir experiencia en la relación de su cuerpo con el medio.

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Figura 2-33. (a) Se observa cómo el niño se prepara para pasar por debajo de la barra, quedando luego al otro lado (b) . Otro niño gatea sobre la camilla, en un espacio reducido (e) .

Con respecto al gateo, se ha discutido mucho en relación a si es o no importante. Cuando lo mencionamos en cursos, siempre hay quien afirma que hay niños que no gatean y que, por tanto, no sería relevante. Con todo lo que aquí se ha mencionado, ya se han visto muchas de sus funciones, aparte del desplazamiento independiente. Es cierto que hay niños que no pasan por la etapa del gateo antes de caminar, pero la mayoría sí lo hace, siempre y cuando se lo permitan. Si el niño está en un andador o se lo hace caminar antes de tiempo, es muy probable que se salte esta etapa. Muchos de estos niños que aparentemente no gatean sí lo hacen después de haber comenzado a caminar, es como si echaran marcha atrás para rehacer lo que les faltó. Por último, cabe mencionar que el gateo contribuye a la formación del arco pIantar. El niño al gatear y llevar la pierna adelante, la está flectando tanto a nivel de la cadera como rodilla. En el pie se produce una flexión dorsal, con lo que se flecta también el ante pié. Cuando se prepara para extender esa pierna y que la otra se adelante, el pie también se extiende. Entonces, en cada paso de gateo está flexoextendiendo el pie, y con ello iniciando la construcción del arco plantar.

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Todo esto implica un gran rendimiento del SNC. Se debe analizar qué sucede, similar a como se hiciera al analizar el patrón de la coordinación mano-mana-boca. Como primer aspecto, existe un patrón postural en rotación externa , abducción, flexoextensión alternante y simétrico. Tanto los hombros como caderas están centrados y con un rango articular de movimiento adecuado. Las manos y pies desplegados. La postura es estable y puede desplazar el centro de gravedad a través de la línea media. Es un movimiento coordinado, fluido y armónico. Esto nos habla de un adecuado funcionamiento de estructuras como el cerebelo, núcleos de la base, tronco cerebral y todos ellos bien conectados con las áreas de la corteza motora y premotora del cerebro y de allí con la vía corticoespinal, que llevará la información a la periferia. Cuando lleva un brazo adelante, quiere decir que se activó un hemisferio cerebral. Sin embargo, que sea un patrón cruzado implica que lleva la pierna contraria adelante, es decir, se activa el hemisferio contralateral. Para poder dar el siguiente paso, dando el carácter de "alternante" al patrón del gateo, se debe invertir esa activación. En la Figura 2-34, se muestra esquemáticamente este proceso, llegando finalmente a la activación de ambos hemisferios cerebrales, con un adecuado funcionamiento de las vías que se cruzan a nivel del cuerpo calloso.

Activación del brazo derecho

Activación de la pierna izquierda

Activación del brazo izquierdo

Activación de la pierna derecha

Activación completa

Figura 2-34. Esquema de activación de hemisferios cerebrales durante el gateo.

Sin embargo, no es sólo un acto motor. El niño está alerta, mira a su alrededor, escucha lo que sucede, toca la superficie, huele los olores del ambiente; es decir, está percibiendo, recibiendo información del medio, la que analiza en base a su experiencia, a la vez que incorpora sensaciones y percepciones nuevas. Se han activado entonces también todas aquellas áreas sensoriales: occipital para lo

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visual, parietotemporal para lo auditivo, temporal para lo olfatorio y gustativo, con conexiones esta última con el bulbo raquídeo a través del nervio glosofaríngeo. También hay conexiones con el sistema límbico, hipotálamo y amígdala, lo que explica el carácter "emocional" que tienen también muchas de estas sensaciones y percepciones (10). Por último, hay que agregar que todo esto se produce de manera rapidísima; si se hiciera una resonancia nuclear magnética funcional, se vería una activación de prácticamente todo el Sistema Nervioso Central.

Sedestación independiente. Casi en paralelo con la aparición del gateo, surge la capacidad de sentarse por sí solo, del gateo pasa por una postura oblicua y de allí llega a la sedestación, y al revés. El plano oblicuo que antes se había esbozado en el giro aparece aquí en forma evidente . La oblicuidad en el espacio era el plano de movimiento que faltaba. Sentarse por sí solo es una posición que el niño alterna constantemente con el gateo y que utiliza para examinar y manipular mejor un objeto, pero que abandona en cuanto aparece otra cosa que llame su atención y se desplaza hacia ella. Es una sedesta ción estable, incluso si se lo empuja suavemente hacia atrás no cae, las piernas y el tronco están extendidos. En la Figura 2-35, se aprecia una niña sentada con el tronco recto y las extremidades semiextendidas. Paralelamente está atenta a lo que sucede, observando la persona que está detrás de ella. Dado que es una postura más estable que la que mostraba el niño de los 7 a 8 meses, ésta tiene aún mayor libertad de acción, lo que le permite incluso extender el brazo hacia arriba para tomar algo que se le ofrezca allí (Figura 2-3Sa). Nótese además cómo lleva la mano derecha al objeto, ya preparada para tomarlo, con los dedos extendidos y preparados para la oposición con el pulgar. En otras palabras, con la mano izquierda toma el juguete, reconoce su forma, por lo que las áreas sensitivas, sensoriales y motoras de su hemisferio derecho "informan" a su hemisferio izquierdo de esta situación . Esto le permite, al levantar la mano derecha, llevarla ya preparada para tomar el objeto, anticipándose a su contacto. Aumenta así la eficiencia de los actos motores, evitándose, por ejemplo, tener que volver a explorar el objeto, que ahora puede manipular dirigidamente. Todo esto que parece tan sencillo, implica un rendimiento y activación tan grande por parte del SNC como lo que se describió en relación al gateo.

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a Figura 2-35. (a) Niña en sedestación estable, tomando algo hacia arriba y (b) manipulando un objeto. (c) Detalle de las manos, se aprecia cómo la mano derecha ya viene preparada para tomar el mismo objeto.

Dado que es una postura estable, puede inclinarse a buscar algo que le llame la atención sin perder el equilibrio y caerse. Puede incluso quedarse en esa posición inclinada para manipular el objeto, como en la Figura 2-36b, donde está girando el disco del teléfono. La motricidad distal se ha ido diferenciando, pudiendo disociar el movimiento de los dedos realizando la pinza.

Figura 2-36. (a) Una niña se inclina hacia delante, sin perder el equilibrio, para buscar un juguete. (b) la niña puede incluso quedarse inclinada un rato manipulando, en este caso, un teléfono, haciendo girar el disco, lo que habla de una mayor disociación, ahora de los dedos.

Propio de la especie humana es también el afán de avanzar, de ir buscando nuevos desafíos. Éstos se le plantean al niño desde lo alto, empezando entonces la última fase de la verticalización_

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Bipedestación. El niño puede llegar a pararse ya sea desde la posición sedente como a partir del gateo. Si estando sentado, hay algo que le llama la atención y está más arriba de su alcance, se estirará como se ve en la secuencia de fotografía de la Figura 2-37, desplazando el centro de gravedad en oblicuo hacia delante, para quedar apoyado en ambas rodillas. Luego "gateará" hacia arriba, en este caso apoyándose en la madre (Figura 2-37c), dejando espacio para sacar la extremidad inferior con que se impulsará. Finalmente, llega a la posición bípeda y se organiza para quedar en una posición estable, separando los pies. Al ponerse en pie, el niño utiliza nuevamente el patrón cruzado, que ya se había mostrado en el giro. Este patrón le permite una mayor estabilidad, ya que en la medida que adelanta una extremidad inferior, ya sea al gatear o caminar, el apoyar la extremidad contralateral impide que se desplome hacia el lado, favoreciendo además el impulso para el próximo paso.

Figura 2·37. Secuencia que muestra un niño de 11 meses que estando sentado, al llamarle la atención un objeto, realiza todo el proceso de desplazamiento de peso y centro de gravedad, para lograr pararse y alcanzar el objeto. Una vez alcanzado (f), lo explora, y al dejárselo nuevamente abajo, realiza el camino inverso para ir a buscarlo.

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Cuando el niño está gateando y encuentra algo que le llama la atención, como un juguete que esté sobre un mueble, se apoyará en él y realizará el mismo proceso de sacar una pierna e impulsarse hacia arriba en lo que se ha llamado el paso de caballero, haciendo la analogía con los caballeros medievales cuando se arrodillaban ante su dama (Figura 2-38).

Figura 2-38. Diferentes niños en el "paso de caballero" al ponerse de pie (a y by. En la imagen e se observa uno de estos mismos niños de rodillas antes de lograr la bipedestación. En la imagen d queda de pie.

Es así como ha cambiado metafóricamente la "tracción" desde los brazos a las piernas, desde "las ruedas delanteras a las traseras". Gracias a que es capaz de disociar el movimiento de las cuatro extremidades es que puede apoyarse en una sola pierna para ponerse en pie. En otras palabras, el impulso y el vector del movimiento que se genera van desde abajo hacia arriba. Puede a veces también detenerse y quedarse de rodillas antes de lograr ponerse de pie (Figura 2-38c y d). Esta capacidad de poder detenerse le da también el tiempo y la posibilidad para ir adaptando todo su cuerpo a esta nueva postura hacia la verticalización. Así puede, entre otras cosas, ir acomodando el pie para aplomarlo e ir formando el arco plantar. Lo mismo sucede cuando gatea y se detiene para tomar algo. En la Figura 2-39a y b, se puede apreciar la discreta diferencia entre uno y otro pie y cómo se empiezan a arquear.

Figura 2-39. Posición y apoyo plantar en un niño de 11 meses, que gatea y hace sedestación oblicua para pararse.

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Diferente es lo que ocurre en el niño al que se lo para o que usa andador. En este caso, el impulso va de arriba hacia abajo. Los padres, cuando lo toman para pararlo, lo alzan y luego lo bajan hacia el suelo, lo mismo sucede al ponerlo en el andador. Al ir desde arriba hacia abajo, el niño extiende ambas piernas, incluso los pies (Figura 2-40a), buscando encontrar un apoyo para los mismos y descargar su peso, pero esto lo hace con las dos piernas juntas, es decir, no disociando su movimiento. Al tocar la superficie con los pies puede apoyarlos completamente, pero si no está listo para hacer una adecuada descarga de peso, lo compensará haciendo una hiperextensión de las rodillas (Figura 2-40b) o pisando en el borde interno del pie, alterando con ello la formación del arco plantar. Los niños que son puestos en pie muy precozmente o que usan andador tienden a apoyarse en las puntas de los pies (Figura 2-40C y d). Esto será mucho más acentuado si existe una tendencia extensora de base como es en los niños con riesgo de patología neuromotora, con lo que se estará reforzando la alteración y/o la patología.

Figura 2-40. (a) Posición de las piernas al alzar un niño de 8 m y acercarlo a la superficie, (b) apoyo con hiperextensión de la rodilla en el mismo niño, (e) apoyo en equino bilateral de un niño de 12 meses que ha usado andador desde los 6 meses. (d) Detalle de los pies en el mismo niño.

Una vez de pie, empezará a dar pequeños pasitos en el mismo lugar y luego poco a poco podrá empezar a avanzar hacia los lados, nuevamente en busca de algo que le llame la atención. En un comienzo sólo se quedará en el lugar o dará pasitos allí, en tanto se sienta inseguro se dejará caer quedando sentado. Si tiene mayor control, bajará haciendo el camino inverso que hizo al pararse, como se ve en la Figura 2-41, una vez alcanzado el juguete, se vuelve a sentar, pasando por el "paso de caballero".

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Figura 2-41- El mismo niño de antes, que vuelve progresivamente a la posición sedente.

Muchas veces surge la pregunta: ¿cuándo puedo empezar a ponerlo de pie? La respuesta es la misma que en relación a la sed estación, es decir, podré pararlo cuando esté listo para hacerlo; y si está listo para ello, podrá hacerlo solo_ Si lo hace, ¿para qué vamos a pararlo nosotros? Por el contrario, si no es capaz de ponerse en pie por sí solo, quiere decir que aún no está preparado, por lo tanto, no debo hacerlo. En estos casos más bien se les hace un daño, porque como no están listos, harán una hiperextensión de las extremidades inferiores, lo que lleva muchas veces a la reclinación de la articulación de la rodilla. Por otra parte, al producirse esta extensión exagerada de la extremidad inferior, el apoyo no se produce en la planta del pie, sino en el borde interno, en valgo, con lo que interferimos en la formación adecuada del arco plantar, como mencionáramos más arriba.

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Marcha lateral. Una vez alcanzada la bipedestación ya medida que va adquiriendo mayor seguridad y estabilidad, empezará a dar pasos hacia los lados, es la llamada marcha lateral. Este patrón de desplazamiento es igual al del gateo con un patrón cruzado y alternante, pero en la vertical y hacia los lados. En la Figura

2-42C,

se ve un niño en

esta etapa, se alcanza a ver la mano de la madre, lista para afirmarlo si fuera necesario.

Figura 2-42. Niño de 12 meses en etapa de bipedestación y marcha lateral. (d) Acercamiento de los pies, con

un aplomo aún en todo el pie, sin un arco plantar definido.

Si en esta etapa le hacemos caminar hacia adelante, tentación casi irresistible para los padres, lo hará, pero en oblicuo porque su esquema de marcha es aún hacia los lados. No es infrecuente, como motivo de consulta, que el niño camina "chueca". Sin embargo, no se trata de una alteración, sino que simplemente está en la fase de marcha lateral y no hacia adelante, por lo que el resultado es esa "oblicuidad".

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En esta fase se sigue diferenciando y desplegando el pie, como ocurría con las manos en el apoyo palmar con brazos extendidos de los 6 meses. Es así como continúa la formación de los arcos plantares, con cada paso un pie se extiende y el otro se flexiona. Esto, que ya se había empezado a evidenciar al gatear, se acentúa al agregársele la descarga de peso sobre los pies.

Marcha libre. Por último, como etapa final de esta espiral de desarrollo aparece la marcha libre, inicialmente con una base de sustentación amplia, con los pies separados y los brazos en una postura media. En este momento se invierten los papeles y son los

brazos quienes sirven de estabilizadores al resto del cuerpo, así como en el patrón de coordinación mano-mano-boca lo eran las extremidades inferiores. Una vez más se ve este dinamismo en las funciones de los distintos segmentos corporales. En esta etapa del desarrollo, la marcha en sí misma es un juguete, el niño quiere caminar de un lado para otro, sin parar. Interesante también es observar la expresión de alegría y satisfacción de un niño cuando empieza recién a caminar, no hay que quitarles el placer de conseguirlo por sí solos. La última fase antes de poder caminar sólo requiere de un mínimo apoyo, a veces tomado de la mano (Figura 2-43a), otras apenas tomado de la ropa. En la Figura 2-43, se muestra un niño de 18 meses que lleva algún tiempo caminando por sí solo, cuyas extremidades superiores ya han descendido y su base de sustentación es más angosta. Al dejar de "afirmarse" con los brazos al caminar, puede utilizarlos para transportar objetos. Además puede agacharse a recoger algo o empezar a trepar.

Figura 2-43. (a) Niño de 13 meses, requiere mínimo apoyo; (b) niño de 18 meses, caminando en forma

independiente, los brazos ya han descendido, la base ha disminuido; (c) puede llevar algo en las manos; (d) puede agacharse y (e) puede trepar.

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La marcha bípeda en sí, con su patrón cruzado y alternante de las extremidades, es propia de la especie humana. Conseguirla requiere de muchos pasos previos, los que implican a la vez la coordinación de gran parte de las estructuras del Sistema Nervioso Central, no sólo de las estructuras que coordinan la actividad motora en forma directa, sino también de aquellas que lo hacen en la esfera emocional y cognitiva . El niño consigue la marcha alrededor del año de edad, con un rango que va desde los

a los

18 meses, es decir, mucho más amplio que lo que se vio en relación a la aparición de los primeros hitos del desarrollo. Es tan normal, por ende, el niño que camina a los

meses como el que lo hace a los 18, siempre y cuando hayan seguido un curso normal en su desarrollo. El promedio de marcha está alrededor de los 14 meses de edad. A partir de aquí modifica sutilmente su marcha de acuerdo a factores genéticos, socioculturales, raciales, de género e incluso emocionales. Hay que pensar, en relación a lo emocional, cómo varía la forma de caminar cuando estamos contentos o deprimidos o las diferencias que hay entre la marcha de un hombre y una mujer, de una mujer china y una mujer del trópico. Asimismo, hay patrones familiares y es interesante, por ejemplo, observar el patrón de marcha de un niño en relación al de su padre. Todas estas pequeñas diferencias, que también se expresan en la forma de hablar, de moverse o de gesticular, van surgiendo en la medida que el niño practica sus distintas habilidades y les va dando su sello personal, que lo terminará transformando en un ser único.

Desplazamiento centro de gravedad y puntos de apoyo. Al iniciar el tercer trimestre, el niño es capaz de empezar a tomarse los pies para luego llevarlos a la boca, en prono en cambio se apoya en ambas manos, con las palmas abiertas, los brazos extendidos y el apoyo caudal a nivel de los muslos (Figura 2.-44).

Figura 2-44. Niña de 7 meses en decúbito supino y prono.

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En un comienzo, cuando logra ponerse boca abajo al girar, juega inicialmente con 105 juguetes que tiene al alcance de la mano, cerca del cuerpo. Aquí 105 puntos de apoyo están en 105 codos y sínfisis, pero al interesarle algo que esté más arriba, se alzará llegando a las palmas y rodillas. Puede alternar a voluntad entre el apoyo de 105 3 meses y el de 105 6, de acuerdo a lo que en ese momento le sea más funcional. Poco a poco irá concentrando 105 apoyos en palmas y rodillas, alcanzando la posición de "4 apoyos", en la que suele hacer un balanceo hacia adelante y atrás. Al no poder avanzar aún en esa posición, vuelve a bajar y aparece primero el arrastre. A medida que va cobrando confianza y sintiéndose más seguro, irá adelantando 105 brazos para intentar tomar objetos más alejados. Desde allí empezará a levantar el brazo para tomar cosas en alto. Se manifiesta así más claramente la verticalización . En la Figura 2-45, se observa cómo, estando en prono, se esfuerza para alcanzar un objeto que le llama la atención. Si el objeto está más arriba, extenderá más las extremidades superiores, despegando el tronco de la superficie. Finalmente, en la Figura 2-45c se observa cómo, apoyándose firme en las manos, se empieza a apoyar también en el pie, dispuesto a iniciar así la bipedestación.

Figura 2-45. (a) Niño 8 meses tratando de alcanzar un objeto; (b) niño de 7 meses enderezándose algo más; (e)

niño

meses iniciando apoyo plantar para bipedestar y (d) niño caminando solo.

En resumen, podemos decir que en el tercer y cuarto trimestre el centro de gravedad se va desplazando hacia caudal hasta llegar a 105 pies, estableciéndose en ellos el punto de apoyo final para todo el cuerpo. En otras palabras, al finalizar esta etapa, el niño ha sido capaz de focalizar todo el peso corporal en un área cada vez más pequeña.

FUNCiÓN MOTORA FINA Transferencia y pinza. La prensión intencionada, segura, sin titubear, como se menciona en el Test de Munich (11), surge alrededor del 5t o mes de vida, después de haber conseguido el patrón de la coordinación mano-mano-boca, una vez que el niño ha lIe-

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gado a la línea media y puede comenzar a abandonarla nuevamente. Paralelamente y alrededor de un mes después de haber conseguido tomar un objeto, es capaz también de soltarlo a voluntad. Esto nos conduce alrededor del 6'0 mes a la capacidad de transferir objetos voluntariamente de una mano a otra (Figura 2-46).

Figura 2-46. Transferencia de una mano a la otra en una niña de 6 meses de edad.

Al girar ha logrado también traspasar la línea media con la mano, es decir, un hemisferio cerebral se "introduce" en el campo del otro. Esto permite que ya no tenga necesariamente que transferir objetos de una mano a la otra, sino que puede seguir con una misma mano un objeto que cambió de lado, a diferencia del período anterior en que debía cambiar (Figura 2-47).

Figura 2-47. (a) Niña de 7 meses tomando un objeto con la mano derecha y con la mano izquierda tomándose el pie derecho, traspasando levemente línea media. (b) Otro niño, tomándose el pie con una mano, acerca la mano contraria para alcanzar el pie izquierdo.

En la medida que progresa el control postural y es capaz de quedarse sentado, va aumentando su capacidad de separar los brazos del cuerpo, diferenciándose también los movimientos que puede realizar con las manos. Se produce un despliegue de la palma de la mano, separándose los metacarpianos por acción de la musculatura interósea y liberando así los dedos para realizar movimientos más finos.

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Los objetos que en un primer momento eran mantenidos en la palma, ahora son desplazados hacia los dedos, lo que le permite al niño una mayor capacidad de discriminación y análisis de lo que tiene en la mano. Es así como la prensión ya no es palmar, sino con los dedos con una flexión a nivel de las articulaciones metacarpofalángicas, pero extensión de las interfalángicas. Poco a poco va focalizando el movimiento en el pulgar y los dedos índice y anular, apareciendo la llamada pinza gruesa o prensión en tenaza alrededor de los

meses.

Uno a dos meses más tarde es capaz de flectar también las articulaciones interfalángicas, lo que llevará a la pinza fina, con una oposición total del pulgar. Estos diferentes tipos de prensión se observan en las siguientes fotografías (Figura 2-48). Para poder tomar un objeto aplanado, pero no muy pequeño, el niño debe oponer los dedos con respecto al pulgar, pero basta que sean los dedos extendidos. En cambio, para tomar objetos más pequeños es indispensable que realice una leve flexión. Si el objeto es muy pequeño, no se justifica que lo tome con todos los dedos, sino que basta sólo con el índice y el pulgar. Esto requiere mayor precisión y fineza del movimiento, por lo tanto, una mayor integración a nivel de los reguladores del SNC, especialmente el cerebelo.

7 meses

meses

12 meses

Figura 2-48. Diferentes etapas de la prensión digital: (a) prensión con toda la mano, pero ya desplegada. (b) Un

niño de

meses que es capaz de utilizar los pulpejos para investigar el objeto. (c) Prensión focalizada en el índice

y pulgar para tomar objetos más pequeños en una niña de 12 meses. (d) La misma niña alzando el brazo con la mano completamente desplegada para alcanzar el objeto que se le ofrece.

Esta capacidad de oponer el pulgar en función de la prensión es una habilidad propia de la especie humana, los primates en general sólo alcanzan a llegar a la prensión en tenaza (12). Cuando aparece la pinza fina se está en la etapa de tomar objetos pequeñísimos, como pelusas, migas, etc. Es la etapa también de investigar los detalles de las cosas

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(Figura 2-48b), lo grueso ya lo vio y tocó, ahora es cuando el niño "hurguetea" con el índice por todos lados, buscando precisamente "ver" también con las manos lo que está viendo con los ojos. Todo esto va aparejado con un mayor desarrollo de la función visual, que le permite la visión en profundidad, así como una mayor agudeza visual (13). Este proceso ha determinado que la mano se vaya ensanchando, hecho que no ocurre en los niños con patología neuromotora, que tienen generalmente unas manos muy angostas y además con poco desarrollo tanto de la musculatura interósea como tenar e hipotenar. Esto se verá con más detalle en el capítulo sobre alteraciones del desarrollo. Junto con este despliegue de la mano, aparece también la capacidad de disociar el movimiento de ellas, lo que permite realizar una acción con una mano y una diferente con la otra. En la medida que progresa el desarrollo del niño, se va repitiendo esta capacidad de disociar y diferenciar los movimientos de un hemicuerpo con respecto al otro, primero en lo motor grueso como es en el giro coordinado de supino a prono, luego en actividades más finas como la prensión o más bien la función manual diferenciada. Esto permitirá años más tarde, por ejemplo, recortar, tomando en una mano el papel y en la otra la tijera, o tocar piano o guitarra. También se puede apreciar esto en lo sensorial, cuando es capaz de discriminar el origen de una fuente sonora y buscarla. En una primera etapa entonces,

alrede~or

de los 9 meses, el niño es capaz de to-

maí dos c.\.Ibos ig\.lales, \.Ino en c.ada mono. Un mes después, 'ia puede tomar objetos de diferente forma y tamaño (Figura 2-49). También en esta etapa puede hacerlos chocar entre sí y, por lo tanto, es capaz además de aplaudir.

Figura 2-49. Niño de 10 meses (a) y de 1 año (b) . Ambos toman un objeto diferente en cada mano.

CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Por último, en esta etapa aparece otro elemento importante, se trata de la capacidad de distinguir continente y contenido, a la que se había aludido cuando hablamos de la percepción en esta etapa. Ésta es la capacidad de diferenciar un objeto pese a encontrarse dentro de otro, lo que le permite al niño, por ejemplo, poder sacar un cubo de una caja. Hasta alrededor de los 8 meses, el niño puede estar jugando con un cubo, pero al introducirlo dentro de una caja, aparentemente deja de "verlo", y toma toda la caja. A partir de aproximadamente los 9 meses, es capaz de hacer la diferencia e introducir la mano en la caja para sacarlo (Figura 2-50b y c). Para que se pueda producir esta situación, es necesario que antes haya, como decíamos antes, una cierta maduración de la función visual, que le permite al niño la visión en profundidad. Paralelamente se ha afinado la coordinación motora fina, es decir, debe haberse producido una adecuada y más fina interconexión entre las estructuras de la vía corticoespinal y aquellas que regulan la fineza y armonía de los movimientos, como son el cerebelo y ganglios basales.

Figura 2-50. Niña de 10 meses sacando un cubo de una caja.

Esta capacidad de distinguir continente y contenido es muy importante para muchas actividades cotidianas y se ocuparán a lo largo de toda la vida, como comer o vestirse. Para que el niño pueda comer solo, debe distinguir que la comida no es parte del plato, lo mismo ocurre con el vestuario. Esta función y diferenciación manual es fundamental para todo el futuro desarrollo del individuo, especialmente en lo concerniente al área cognitiva. Frank Wilson hace en su libro LA MANO (14) un excelente análisis acerca de la relación entre el desarrollo de la función manual y la evolución del hombre como uno de los factores influ-

DESARROLLO PSICOMOTOR

yentes en ella. Menciona también la enorme relación existente entre la función manual y otras áreas, como la del lenguaje.

Lenguaje. Antes ya se había hecho referencia al lenguaje, en su aspecto de interacción y comunicación. En esta sección más que nada se quisiera hacer presente y recordar que el habla es también una habilidad motora, específicamente una actividad motora finísima y muy precisa. Hay que pensar en la diferenciación que tiene que adquirir la musculatura lingual para que podamos pronunciar todos los fonemas de nuestro idioma y más aún, de varios idiomas en los niños que crecen en ambientes bilingües. Ya se habló de la estrecha relación que hay entre el desarrollo de la función de la mano y la de la lengua. Al gatear se ha producido el despliegue completo de la palma, con el pulgar abducido. Esto ocurre alrededor de los 9 a 11 meses. A esa edad también el niño es capaz de pronunciar una gran cantidad de fonemas, gracias a la alta diferenciación que ha conseguido la motricidad lingual. Esta capacidad de pronunciar cualquier sonido irá disminuyendo en la medida que perfeccione los sonidos de su idioma materno, es así como un niño que crezca en un ambiente donde se hable español manejará bien la pronunciación de la /Ir" española, haciendo vibrar la parte anterior de la lengua contra el paladar. En cambio, si crece en un ambiente donde se hable alemán, aprenderá la /Ir" gutural. Esto se hará más marcado aún si vive en un ambiente donde se hable francés. Esta alta diferenciación de la función lingual se ve también a nivel de las manos, al lograr el niño la pinza fina. Del mismo modo, la capacidad de funcionar con ambas manos por igual se irá perdiendo a medida que se vaya desarrollando la lateralidad. La misma diferenciación que se produce en la mano se produce también en la lengua, de allí también su amplia representación cortical. Tal vez sea por esto que existe una íntima relación entre la función de la mano y la de la lengua. Es así como el dorso de la mano equivale al dorso de la lengua, la muñeca a la raíz, la punta de la lengua a la punta de los dedos. Nótese cómo al tener algo en la boca, lo investigamos con la lengua. La lengua tiene paralelamente un efecto "amplificador". Esto significa que cuando se palpa algo con la lengua, da la impresión de tener un tamaño mucho mayor del que realmente tiene. La explicación de esto probablemente radique en la enorme cantidad de receptores que tiene por unidad de área.

CAPíTULO 2 . DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Esta relación tan estrecha entre la función manual y lingual explica por qué los niños que presentan alteraciones del lenguaje tienen generalmente también alteraciones en su motricidad fina y a la inversa. De allí que es muy interesante cómo se puede trabajar y estimular la función de una a partir de la estimulación de la otra. Esto es muy útil en las unidades de neonatología, donde para estimular el proceso de la succión-deglución se puede trabajar sobre las manos del recién nacido, como se verá en el capítulo referente a la prematurez y el desarrollo.

Consideraciones sobre elementos de estimulación o productos diseñados para bebés Por último se hará mención a algunos de los elementos de "estimulación" disponibles en el mercado.

Andador. El andador es un elemento que existe desde hace mucho tiempo, como el modelo gireJ/o que se ve en la Figura 2-51, que encontramos en un museo en Asis, Italia, y que es de la Edad Media. Sin embargo, también desde hace muchos años se reconoce su alto potencial en cuanto a accidentes. Se hará referencia no sólo a los traumatismos, sino además a otras razones por las que no es recomendable su uso.

Figura 2-51. (a) Andador de la Edad Media; (b) andador actual. •

Son grandes causantes de traumatismos. Uno de los argumentos de las madres para poner a los niños en el andador es que así ellas pueden realizar las activida des domésticas con mayor tranquilidad. Sin embargo, si el niño es inquieto, intentará bajarse del andador y es muy posible que, al intentarlo, caiga de cabeza. Además, al estar más alto, alcanzará objetos que pudieran ser peligrosos .

DESARROLLO PSICOMOTOR

•

Al desplazarse, si está cerca de una escala o incluso algún desnivel pequeño, puede caer. De allí es que muchos fabricantes hayan transformado los andadores en l/centros de estimulación", sacándoles las ruedas. Si bien con esto disminuye uno de los efectos negativos, persisten todos los demás.

•

En general son de tamaño estándar. Si el niño es alto, quedará con los pies apoyados y las piernas flexionadas; en cambio, si es bajo, alcanzará apenas el suelo, por lo tanto, intentara lograrlo poniéndose en puntillas y cuando empiece a caminar, mantendrá este patrón. La marcha será entonces mucho más inestable y se caerá más. Además, esta tendencia a poner los pies en equino también hará más difícil ponerle los zapatos y, más aún, los perderá con mayor facilidad. Este argumento, que es muy poco técnico, suele ser muy práctico y efectivo, dado el alto precio de los zapatos de niños.

•

No ayuda al desarrollo. Al contrario, más bien lo entorpece. La mayoría de los niños que usan andador no gatean. Ya se ha visto la importancia y la enorme cantidad de funciones y beneficios que tiene el hecho de gatear; entre otros, los niños que gatean desarrollan buenas reacciones protectoras de los brazos. Esto significa que cuando el niño empieza a caminar y se cae, que es lo normal, si ha gateado sabrá caer, apoyando las manos. Por el contrario, el que no lo logra no sabe caer y se golpeará la cara. Además, el proceso normal de verticalización lleva al niño a impulsarse desde abajo hacia arriba, aplomando toda la planta del pie. En cambio, al poner al niño en el andador se va en la dirección inversa, es decir, se lo levanta, el niño extiende las piernas buscando encontrar apoyo y queda generalmente en puntas de pie.

•

Desarrollo esquema corporal. El niño que se desplaza en andador aprende que los límites de su cuerpo son los del andador, lo que se crea un esquema corporal erróneo. Aprende que se detiene cuando choca con algo, pero no se hace daño. Cuando camine solo, seguirá creyendo lo mismo y chocará con los muebles, pero esta vez sí haciéndose daño.

•

Patrón de marcha. El niño se desplaza en el andador generalmente empujándolo con su pecho. Esto lleva a que eche los brazos hacia atrás, en cierta rotación interna, las manos arriba y pronadas, las piernas en extensión y adducción, lo que corresponde a un patrón muy similar al de la patología neuromotora. Si el niño es normal,

CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

esta alteración será transitoria, pero si tiene una tendencia extensora, a la rotación interna o una asimetría, éstas se acentuarán. Lamentablemente, pese a los muchos argumentos que se pueden esgrimir contra el uso del andador, siguen fabricándose y promocionándose. Hay algunos francamente llamativos, verdaderos Mercedes Benz, pero igua lmente peligrosos y poco beneficiosos para el desarrollo del niño.

Saltarina . Consiste en una sillita que se cuelga a través de un resorte del techo y en la que el niño "salta". Éste invento tampoco contribuye al desarrollo normal, ya que estimula la extensión de las extremidades inferiores. Hay que considerar además que la saltarina está pensada para niños a partir de los 5 a 6 meses, etapa en que el patrón ideal es más bien en flexión de las piernas y, por ende, las articulaciones no están listas para soportar el peso del niño y menos aún para resistirlo en un movimiento de rebote.

Portabebé. Ésta es la mochila o arnés para llevar al niño y está pensada como un instrumento de transporte que le permite a la madre dejar las manos libres, teniendo al niño seguro. Lo ideal es usarla por sobre los 3 meses de edad, cuando el niño tiene un mejor control postura!. Puede ser incluso positiva en un niño con una displasia de caderas, ya que favorecerá la abducción de las caderas.

Móvil o gimnasio de estimulación. Éste es, junto al portabebé, uno de los pocos inventos adecuados para el desarrollo del niño. Favorece la llegada de las manos a la línea media, alzándolas en forma simétrica, y colabora además con la prensión. Hay varios modelos, lo importante es que los juguetes colgantes queden lo suficientemente cerca del niño para que los pueda tomar (Figura

2-52).

En el capítulo sobre el modelo

ideomotriz nos referiremos en detalle a su utilización.

Figura 2-52. Gimnasio de estimulación.

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Chupete. Es muy frecuente que los padres pregunten acerca del uso del chupete, si es bueno o malo. Antes de responder, conviene mencionar que dentro de las diferencias individuales que hay entre los niños, hay algunos a los que les gusta el chupete y otros no. En aquellos niños a los que les gusta puede ser muy útil para calmarlos cuando están alterados, por esto mismo es que también se le llama pacificador. Lo importante es que no se transforme en Hvicio" y se eternice su uso. Hay que dejar que, en tanto el niño es capaz de llevarse objetos a la boca, sea él quien decida cuándo usa su chupete y cuando no.

Silla de auto. Absolutamente recomendable, al menos los primeros 5 años de vida, e idealmente unos años más.

Zapatos. Si bien los zapatos no son elementos de estimulación, es una pregunta frecuente el cuándo se le pueden o deben poner. La verdad es que éstos debieran usarse cuando se necesiten, es decir, cuando el niño comienza a pararse y dar pasos. Lo ideal es que tengan suela de goma, para evitar que el niño resbale; que cubran el talón, pero que no sean demasiado altos, lo importante es que le den seguridad sin fijar demasiado el pie; por último, que tengan un leve enalte en la zona media o una Hlengüeta" en la suela, ambos con el objetivo de favorecer la formación del arco plantar. Antes de que el niño se vertical ice, es preferible que sólo use zapatos livianos, más bien decorativos.

Síntesis En las Tablas 2-4 a 2-6 se presenta un breve resumen de lo planteado en este capítulo, para facilitar la comprensión y manejo del desarrollo normal. Tabla 2-4. Apoyo en posición supina Edad Recién nacido Primer trimestre Final segundo trimestre Tercer y cuarto trimestre

Puntos de apoyo

Todo el cuerpo, más bien, superficie de contacto Tronco Cintura escapular Cambia libremente de posición, por lo tanto, no hay un punto fijo para cada edad

-- -

9°

CAPíTULO 2. DESARROllO NORMAL POR TRIMESTRES

Tabla 2·5. Apoyo en posición prono

Edad Recién nacido 1 2

mes

meses

Puntos de apoyo

Todo el cuerpo Esternón - antebrazos (zona distal) Región umbilical - antebrazos (zona intermedia)

3 meses

Sínfisis púbica - epicóndilos mediales codos

6 meses

Palmas abiertas - muslos cercano a rodillas

9 meses

Palmas - rodillas

12 meses

Plantas de ambos pies

Tabla 2-6. Hitos del desarrollo

Edad 4 a 6 semanas ~.

Hito Fijación y seguimiento visual -----~

6 a 8 semanas

---.-

---_._._~

Sonrisa social

---l

3 meses

Apoyo simétrico de codos

4 meses

Coordinación mano-mano-boca

4,5 meses

Apoyo unilateral de codos

5 meses

Prensión dirigida Búsqueda de sonido suave

6 meses

Apoyo palmar con brazos extendidos

7 meses

Coordinación mano-pie-boca Giro coordinado Sedestación asistida

8 meses

Arrastre

9 meses

Desconoce Gateo coordinado Sedestación independiente Distinción continente-contenido

_.. ..- .__

Marcha libre -

a 18 meses

__..

Marcha lateral

a 12 meses

¡------.-.-~

9 a 10 meses

._-

DESARROLLO PSICOMOTOR

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Reflejos primitivos y su relación con el desarrollo normal

GENERALIDADES El tema de la evaluación neurológica fina y el análisis de los reflejos en general tiende a mostrarse de manera poco atractiva y difícil. Seguramente todos los que por una u otra razón han tenido que estudiarlos, recuerdan enormes listas de reflejos, algunos de nombres complejos y difíciles de pronunciar, con las edades en las que están presentes, cómo se desencadenan, dónde se integran, etc. Sin embargo, hay un grupo de reflejos que pueden llegar a ser no solamente útiles en la evaluación neurológica, sino incluso de utilidad práctica, como se verá más adelante, éstos son el grupo de los reflejos primitivos o arcaicos. Antes de continuar, conviene recordar que los reflejos son respuestas involuntarias, no conscientes, que aparecen frente a un estímulo determinado, de manera automática e invariable frente al mismo estímulo. Requieren de un receptor, donde es captada la información, para ser codificada y transformada en un estímulo eléctrico que viaja por la vía nerviosa aferente hasta llegar al centro neurológico donde será procesada. En el caso de los reflejos osteotendíneos, ese centro está en la médula espinal, a niveles muy específicos para cada reflejo (1). En cambio, en los reflejos primitivos aquel centro estaría a un nivel más alto, en el SNC. Una vez elaborada la respuesta, la información viaja por una vía nerviosa eferente hasta el efector, que será el músculo o grupo muscular. En neurología es muy útil la evaluación de los reflejos osteotendíneos (ROT), porque nos dan una indicación clara del nivel de una lesión medular. Por supuesto que

DESARROLLO PSICOMOTOR

se pueden tener alteraciones no sólo a nivel medular, sino también en cualquiera de los componentes del arco reflejo, lo que da sintomatologías específicas. En relación con los reflejos primitivos o arcaicos, como reflejos que son, se manifiestan como respuestas involuntarias y automáticas y tienen básicamente los mismos componentes que los reflejos osteotendíneos, es decir, requieren de un receptor, de vías aferentes y eferentes y de un centro procesador y elaborador de respuesta. Sin embargo, a diferencia de los ROT, están presentes sólo en un determinado período de tiempo, muy relacionados con el progreso de la maduración del SNC y del desarrollo psicomotor. Se manifiestan desde muy temprano en la vida intrauterina, persisten especialmente en el primer trimestre de vida, para ir desapareciendo progresivamente. Se han interpretado, y no sin razón, como respuestas de defensa y supervivencia, sin las cuales la sobrevida del recién nacido sería poco probable, a no ser que se le ayude. Los reflejos prensares, por ejemplo, le permiten aferrarse con fuerza a la madre, en suma a su fuente de alimentación y cuidado. El reflejo de Moro, en cambio, lo aleja de aquellos estímulos que pudieran determinar un riesgo, en este sentido, puede interpretarse como un reflejo de defensa. Los reflejos orofaciales, que además se encadenan en una secuencia muy precisa, como se verá más adelante, sirven obviamente a su supervivencia directa, permitiéndole alimentarse. Hay otros, como el reflejo de la marcha automática, que pudieran interpretarse como fundadores de las bases de patrones motores que se encontrarán o evidenciarán mucho más adelante, si bien con características diversas. No en todos los reflejos primitivos es posible encontrar esta característica de función y utilidad, al menos no de manera evidente, lo que por supuesto no quiere decir que no la tengan. Al igual que cuando se analizó el desarrollo psicomotor y sus hitos en particular, cada uno tiene su función, que no se pueda "descifrar" no significa que no la tengan. En la valoración de la reflexología primitiva es tan importante conocer su período de latencia, es decir, saber cuándo deben estar presentes y cuándo desaparecer, como evaluar la forma en que lo están, esto es, su calidad. Es lo mismo que se dijo en su momento respecto a la evaluación de la motricidad espontánea. Aquí, por ejemplo, cobra mayor relevancia aún la presencia de asimetrías, que nos apuntan a una posible focalización a nivel central.

CAPíTULO

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON EL DESARROLLO NORMAL

También la dinámica de los reflejos es un proceso, pues no es que aparezcan o desaparezcan en forma súbita, sino que esto ocurre de manera gradual y paulatina, en directa relación con el proceso de maduración del SNC, y por lo mismo, se correlaciona muy estrechamente con lo que se va observando a nivel de la motricidad espontánea. Este hecho es otra razón para pensar que su elaboración y procesamiento se produce a nivel del SNC. Para este grupo de reflejos, pareCiera no haber un lugar único de integración, sino que dependen de la adecuada función de al menos gran parte del SNC. En los ROT hay una clara relación entre el lugar desde el cual se desencadena el reflejo y el nivel donde se elabora la respuesta, lo que ayuda, entre otras cosas, a definir el nivel de una lesión. Sin embargo, en los reflejos arcaicos no queda claro dónde se elabora la respuesta, dado que frente a diferentes alteraCiones del SNC puede verse afectada también su expresión. Hay algunos que además pueden ser desencadenados por estímulos muy diversos, como es el reflejo o reacción de Moro, ya que es una reacción de todo el cuerpo. Existen algunos artículos muy antiguos e interesantes sobre los reflejos primitivos. Entre ellos, una revisión que hace el Dr. Ross Mitchell (2) sobre el reflejo de Moro en el año 1960 y otro de un grupo del Kinderzentrum de Munich sobre los reflejos cutáneos, de 1984 (3). Se hará mención a ellos al tratar esos reflejos en particular. Es muy interesante encontrar antecedentes sobre las descripciones originales, las primeras impresiones que tuvieron quienes los describieron y cómo han ido evolucionando en el tiempo, especialmente la interpretación que se hace de ellos. Por ejemplo, Minkowski, que es citado por el grupo de Munich, realizó varios estudios en fetos sobre el momento de aparición de algunos reflejos, entre ellos los prensares. Todos ellos coinciden en la relación que existe entre la alteración de los reflejos primitivos, especialmente su ausencia, con la presencia de un daño neurológico. Por último, en relación con el reflejo de Moro, cabe mencionar que es posible desencadenarlo, como decíamos más arriba, por múltiples estímulos. Uno es el cambio de postura en el espacio, probablemente mediado por la modificación de la posición de las articulaciones vertebrales a nivel cervical, así como un estímulo vestibular. También es posible desencadenarlo con algunos estímulos sensoriales, como un ruido fuerte.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Para ello, el estímulo requiere haber llegado al tronco cerebral y de allí, por las conexiones vestibuloespinales, producir la respuesta motora. Sin embargo, y esto es lo interesante, también puede ser originado por un estímulo visual, como el destello luminoso intenso del flash de una cámara fotográfica. Para poder obtener una respuesta frente a un estímulo visual, debe haber pasado por la vía visual: retina, núcleos subcorticales y llegando incluso tal vez a la corteza, específicamente a las áreas occipitales. Para que se produzca a partir de ello una respuesta motora, deben estar funcionando desde el período de recién nacido, e incluso antes, las conexiones hacia los centros motores. Esto echaría por tierra la concepción de que un RN sería prácticamente un "animalito descerebrado", funcionando sólo en base a la actividad medular y del tronco, es decir, sólo en base a reflejos (como se afirma en numerosos textos). También contradice la idea de que la maduración se produciría sólo en sentido ascendente, ya que comprobaría la teoría de que el niño ya nace con todas sus estructuras funcionantes, si bien en estado precario. Sería justamente en función de esa maduración del SNC, de las interconexiones entre los diferentes grupos neuronales y de la mielinización de las vías nerviosas, que se produce la progresión del desarrollo psicomotor con una predominancia de los actos voluntarios e intencionados por sobre los actos reflejos, lo que conducirá a la "desaparición" o más bien encubrimiento progresivo de los reflejos primitivos. Resumiendo, los reflejos primitivos son un grupo especial de reflejos, con una significancia diferente a la de los ROT y relacionados íntimamente con la maduración del Sistema Nervioso Central y el desarrollo psicomotor.

CLASIFICACiÓN Los reflejos primitivos se pueden sistematizar de muchas maneras, dependiendo por ejemplo de la forma de desencadenarlos, del tipo de respuesta o de su localización; sin embargo, la forma más útil es precisamente aquella que de alguna manera nos brinde mayor información. Es así como se ha armado una agrupación de aquellos reflejos que tienen un carácter predictivo. Esto se refiere a que, ya sea por su sensibilidad o por su especificidad, son de gran utilidad en la detección temprana de alteraciones neurológicas específicas.

CAPíTULO

REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON El DESARROllO NORMAL

En general, pueden clasificarse en: reflejos predictivos, reflejos orofaciales, reflejos de percepción, otros. Nos referiremos no solamente a su período de latencia, sino además a la forma y calidad de la respuesta. Se seguirá el siguiente esquema: •

estímulo desencadenante,

descripción de la respuesta,

•

período de latencia,

•

predictividad.

REFLEJOS PREDICTIVOS Los reflejos predictivos son: •

reflejos de prensión palmar y plantar,

•

reflejo o reacción de Moro,

•

reflejo de Galant,

•

reflejo de Babkin.

Reflejo de prensión palmar (HGR). Este reflejo fue descrito en 1891 por Robinson, quien describió que "un RN es capaz de sostener su propio peso si se afirma de una cuerda colocada horizontalmente". Es tal vez uno de los más conocidos junto con el reflejo de Moro. Aparece muy temprano en la vida intrauterina; Minkowski demostró en 1928 (4) que se encuentra en fetos de dos y medio meses de gestación, persistiendo luego a lo largo de todo el embarazo. Por lo tanto, en todos los niños que veamos vivos, al menos en este momento en que el límite de viabilidad está alrededor de las 23 a 24 semanas de edad gestacional, deberíamos encontrarlo presente. Usamos la abreviatura HGR del alemán o del inglés (Hand-Greif-Reflex o Hand-Grasping-Reflex) principalmente para no confundirlo con el plantar, que tendría las mismas letras iniciales en español.

Estímulo desencadenante. Se trata de un reflejo cutáneo que se desencadena a partir del contacto de la palma de la mano con algún objeto. Para evaluarlo, se recomienda introducir el dedo del examinador desde el borde cubital hacia el radial, en sentido transversal. No se debe presionar la palma ni tocar el dorso de la mano (Figura 3-1a), ya que esto provoca una extensión refleja de la mano y los dedos.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Respuesta. Aparece de manera inmediata y consiste en la flexión de todos los dedos de la mano envolviendo el dedo del evaluador. En un primer momento es tan intenso que permite levantar al niño de la superficie solamente "agarrado" de su reflejo de prensión (Figura 3-1 b).

Figura 3-1. (a) Reflejo de prensión palmar en un niño de 1 mes, se evalúa introduciendo el pulgar en sentido transversal, sin toear el dorso. (b) Evaluación simultánea de ambas manos. (e) Es posible alzar al niño tomado del reflejo.

Latencia. Aparece muy temprano en la vida intrauterina, ya alrededor del 3er mes está presente. Su intensidad es máxima en el primer mes pos natal, decreciendo paulatinamente. Al final del tercer mes sólo queda un esbozo, que coincide con que el niño tiene espontáneamente las manos más abiertas y el pulgar abducido. Ya que se trata de un reflejo cutáneo, el roce con cualquier objeto lo desencadenará. Desaparece por completo cuando el niño es capaz tanto de tomar cosas como de soltarlas en forma voluntaria. A medida que va desapareciendo, va progresando la función prensora. Una señal inequívoca de su desaparición es la capacidad de transferir cosas de una mano a la otra y lograr el apoyo en la palma desplegada al estar boca abajo, hechos ambos que ocurren alrededor de los 6 meses de vida.

Predictividad. El HGR se encuentra aumentado o persiste más allá del tiempo en que debiera estar presente, especialmente en aquellos niños que desarrollan cuadros espásticos (Figura 3-2a). Cuando Vojta (5) habla de los niños con "síntomas de riesgo" en el primer capítulo de su libro, haciendo la diferencia entre el niño que tiene riesgo de desarrollar una parálisis cerebral y el que ya la padece, hace mención al comportamiento de este y otros reflejos.

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REFLEJOS PRIMITIVOS Y SU RELACiÓN CON El DESARROllO NORMAL

Es muy típico el patrón de manos en puño con el pulgar incluido en los niños con parálisis cerebral espástica, y éste es uno de los hechos que, entre otras cosas, les dificultan tanto la manipulación. Al provocar en ellos el reflejo de prensión palmar, éste se produce con una intensidad mayor de la esperada para la edad y persiste más allá del tiempo en que debiera estar presente normalmente.

Figura 3·2. (a) Mano de una lactante con un cuadro espástico, con la mano cerrada y el pulgar incluido, y (b) lactante con un cuadro atetósico, con la mano extremadamente abierta.

En cambio, en los niños que posteriormente desarrollan cuadros atetósicos, este reflejo está disminuido. Son los niños que están en el otro extremo, las manos están tan abiertas que tampoco pueden desarrollar una adecuada función prensara. Es además una postura de la mano absolutamente bizarra, con una hiperextensión metacarpofalángica (Figura 3-2b). La persistencia de este patrón lleva con el tiempo a la deformidad de los dedos en cuello de cisne, característica en esta patología.

Reflejo de prensión plantar (FGR). Este reflejo fue descrito por primera vez en 1912 por van Woerkom (3); usaremos la abreviatura FGR del alemán o inglés (Fuss-Greif-

Ref/ex o Foot-Grasping-Ref/ex) para referirnos a él. Éste es tal vez uno de los más importantes de evaluar, de hecho, es el único que incorporamos en nuestra pauta de detección precoz, que se verá en el capítulo sobre detección precoz de alteraciones del desarrollo. Por un lado, es de relativa fácil evaluación y no implica movilizar mayormente al niño, hecho de gran utilidad en recién nacidos que estén muy instrumentalizados o aún inestables desde el punto de vista general. Por otro lado, es útil sobre todo porque hemos visto que, frente a mínimos trastornos del SNC, se altera, especialmente en el sentido de estar disminuido o difícil de desencadenar.

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Estímulo desencadenante. Al igual que el HGR, se trata de un reflejo cutáneo, que se desencadena tocando la planta del pie prácticamente a nivel de la articulación metatarsofalángica. Es importante no tocar el dorso del pie, pues esto produce una extensión refleja de los dedos, pudiendo hacernos pensar que el refiejo está disminuido. Es muy útil, y por ello recomendable, evaluar ambos pies en forma simultánea, manteniendo la cabeza en la línea media, de modo de poder detectar posibles asimetrías.

Respuesta. La respuesta es la flexión inmediata de todos los ortejos, como envolviendo el dedo del examinador. Es una respuesta rápida, intensa, por supuesto que simétrica y en general no se agota fácilmente (Figura 3-3).

Figura 3'3. (a) Forma de tomar la pierna, sin tocar el dorso del pie, para provocar el reflejo; (b) reflejo de prensión

plantar en un recién nacido, respuesta simétrica e intensa; (c) respuesta en un prematuro, aún dentro de la incubadora y (d) respuesta positiva e intensa en un niño de 3 meses de edad.

Latencia. Este reflejo comienza alrededor de las 16 semanas de edad gestacional (EG), estando claramente presente a las 20 semanas. En general, es muy intenso en el período neonatal y primeros 3 meses de vida. Luego empieza a desaparecer progresivamente, durando hasta que el pie alcanza la función de apoyo alrededor de los

meses de

edad. Dado que el límite de viabilidad para un niño prematuro está, en este momento, alrededor de las 24 semanas y que este reflejo empieza antes de esa fecha, en cualquier niño prematuro debería estar presente y en una intensidad adecuada; es lo que se ha visto en la práctica.

Predictividad. Está descrito, y es lo que hemos podido apreciar, que, por un lado, está disminuido o ausente en los niños que posteriormente desarrollan cuadros de espasticidad, y por otro, está aumentado o persistente en aquellos que desarrollan cuadros de atetosis; es decir, tiene un comportamiento inverso a lo que ocurre con el reflejo de

100

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prensión palmar. En la Figura 3-4, se muestra un niño en el que el reflejo de prensión plantar está ausente y que, a la vez, muestra un patrón global de postura anormal, con rotación interna, adducción, extensión y asimetría de las 4 extremidades. Este niño posteriormente desarrolló una diparesia espástica.

Figura 3-4. (a) FGR ausente en un niño que luego vemos en un patrón postural global anormal (b) .

El FGR es útil para diferenciar cuadros hipotónicos de origen central, neuromuscular o de otro origen, como las genopatías. La hipotonía per se no "elimina" el reflejo. Si estamos frente a un niño con una alteración producto de una asfixia perinatal con una encefalopatía hipoxicoisquémica, como el niño de la Figura 3-4a, estará disminuido o ausente, pero esto se acompañará de un patrón postural anormal. Si, en cambio, estamos frente a un niño con una atrofia espinal o una miopatía, estará disminuido o ausente, porque son los efectores los que fallan, pero el patrón postural será normal, porque el nivel central de control de postura y movimiento no está afectado. Por último, si la hipotonía está dentro del marco de un síndrome genético como el síndrome de Down o el de Prader Willi, nos encontraremos con un reflejo normal y una postura con hiperabducción de las extremidades inferiores (postura en batracio), pero en rotación externa, flexión y simetría, al igual que en las enfermedades neuromusculares. En la Figura 3-4c y d, se puede apreciar esto en una niña con síndrome de Prader Willi. En la Tabla 3-1 se presenta un resumen de lo descrito.

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Tabla 3.1. Cuadro resumendel reflejo de prensión plantar ,

o'r:igende lahlpotoJifa

0 '"

• • ' 'c "

p¡j't~Órl postural : ' ,' . "

Central:

Anormal:

Ej.: encefalopatía

rotación interna - adducción -

hipoxicoisquémica

extensión - asimetría posible

Periférica:

Normal:

Ej.: enf. neuromuscular

rota ción externa - hiperabducción

.. . . .

' . i " '.'

R; preJisióllpl¡tritar '-':.,'

Disminuido o ausente

flexión - simetría

s. genético: Ej.: síndrome de Down -

Normal: rotación externa .

síndro me de Prader WiIIi

hiperabducción - fle xión - simetría

Normal

Reflejo o reacción de Moro. Este reflejo o reacción debe su nombre al profesor Dr. Ernst Moro, quien, según relata Mitchell (2), lo mencionó por primera vez el 7 de mayo de 1918 en la reunión de la Natural History and Medical Society de Heidelberg, Alema nia. Posteriormente fue publicado, generando mucho interés tanto por la gran cantidad de estímulos que podían desencadenarlo, como por su valor diagnóstico y pronóstico . Muchas veces se lo ha asociado con una respuesta de defensa, que surge para evitar un estímulo que pudiera ser nocivo. Al igual que los reflejos prensores, también se ve en otras especies, y según observaciones propias, la respuesta es más similar a la del recién nacido humano cuanto más cercanos estén filogenéticamente, como la respuesta que se observa en los bebés de los grandes simios.

Estímulo desencadenante. A diferencia de todos los demás reflejos, éste es desencadenado por una gran variedad de estímulos, de allí que preferimos hablar más bien de una reacción. La descripción hecha por el Dr. Moro a comienzos del siglo xx se refiere principalmente a la respuesta de las extremidades superiores, en una primera fase de abducción y luego de "abrazo", generalmente acompañada de llanto. La descripción inicial hacía referencia a la respuesta motora que aparecía en los recién nacidos y lactantes pequeños al moverse la camilla en la que estaban acostados. Luego, otros autores describieron que también podía desencadenarse a partir de estímulos sensoriales o un golpecito o pellizco suave en la pared abdominal. Posteriormente la escuela francesa con el grupo de André Thomas (André Thomas y Hannon, 1948) observó que el reflejo de

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Moro se producía especialmente cuando la cabeza estaba libre, en una posición insegu ra o se producía una extensión dorsal brusca. En cambio, no se desencadenaba si la cabeza estaba fija. Hay que recordar de paso que este grupo estaba muy influenciado por los reflejos tónico-laberínticos y vestibulares. De allí que ellos plantearon, al igual que Saint Anne-Dargassies en 1954, que todos los estímulos descritos operaban a través de un estímulo final común, que era la hiperextensión brusca de la cabeza sobre el tronco. De esa época surgió la forma de evaluación de soltar la cabeza del niño a partir de una flexión ventral marcada de la misma (6-8). Dada la gran variedad de estímulos que pueden desencadenarlo, se podría descartar que sea una respuesta solamente determinada por la extensión de la cabeza, con un estímulo vestibular, sino una respuesta de elaboración muchísimo más compleja. Esta diversidad en la forma de provocar el reflejo hace pensar que su elaboración e integración a nivel central es bastante más compleja que la de los demás reflejos, ya que, llegando por diversas vías, provoca una respuesta similar. Es decir, todos los caminos confluyen en un punto central, en el cual sería procesada la información. Allí se elaboraría la respuesta, que viajará por una vía motora final común, independientemente de cuál haya sido el estímulo que la generó. Si pensamos en las vías y sistemas que están involucrados, se tendría que considerar, entre otros, el sistema visual, haciendo un relevo en el tálamo; la vía auditiva y el sistema vestibular en el tronco cerebral. Desde allí, la información debe viajar a algún lugar del SNC por sobre el tronco cerebral, para elaborar la respuesta, y finalmente, a través de las conexiones hacia la vía corticoespinal, producir la reacción visible periféricamente. Éste sería otro argumento a favor de que tanto el niño recién nacido de término como el prematuro no son Ulagartijas" que funcionan sólo a base de reflejos medulares o de tronco, sino que hay participación de estructuras superiores, aunque sea en forma precaria. Pensando en lo complejo que es este reflejo o reacción, es más fácil entender que, para que se produzca una respuesta ideal, el SNC debe estar indemne o al menos no con una alteración severa en su función; por esto su importancia como valor diagnóstico y pronóstico. Personalmente, no me gusta el estímulo de dejar caer la cabeza, menos aún soltarla después de una flexión marcada, ya que es demasiado brusco, sobre todo si es-

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tamos evaluando niños prematuros. De allí que prefiero, teniendo al niño en decúbito supino sobre un pañal o mantilla, traccionar este último de manera sorpresiva, como se muestra en la Figura 3-5.

Figura 3-5. Refiejo o reacción de Moro en un lactante de 1 mes; (a) traccionando el pañal sobre el que está

el niño; (b) respuesta de abducción de ambos brazos, con apertura de las manos y fiexión de las pierna y c) refiejo de Moro en un prematuro de 35 semanas de edad corregida, en la fase de abrazo.

Respuesta. En la mayoría de los textos, encontramos que se describe sólo la respuesta de los brazos, sin mencionar qué ocurre con las extremidades inferiores. Lo mismo sucedía con el patrón de la coordinación mano-mano-boca, en que sólo se mencionaba la actitud de los brazos, sin referirse a las extremidades inferiores. La respuesta es de todo el cuerpo en un patrón global, que consiste en la abducción y extensión de ambos brazos, para luego flexionarlos como si fuera un abrazo. A nivel de las piernas, se observa un movimiento de flexoextensión. Todo ello en rotación externa de las grandes articulaciones, vale decir, hombros y caderas. Además, respecto a las manos, es interesante observar cómo éstas se abren completamente, para luego tender a la oposición del pulgar con el índice (Figura 3-6).

Figura 3-6. (a) Provocando el refiejo de Moro y (b) acercamiento de la respuesta en la mano.

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latencia. El reflejo o reacción de Moro se inicia también precozmente en el embarazo, pero no tanto como los reflejos prensares. Empieza a esbozarse alrededor de la semana 28 de gestación, tal vez antes, para estar más completo en la semana 32. Según lo que he podido observar en prematuros de diferentes edades gestacionales, aparece primero la respuesta de los brazos y luego la respuesta flexoextensora de las piernas, esta última en general sobre las 34 semanas. Es probable que la aparición tardía del reflejo de Moro, en relación a los reflejos prensares por ejemplo, se deba a que tanto su elaboración como la respuesta son mucho más complejas que aquellos. El reflejo de Moro dura hasta aproximadamente los 4 a 6 meses de edad, desapareciendo en orden inverso a la secuencia de aparición, es decir, desaparece primero la respuesta de las piernas, luego la de los brazos. Todo esto, eso sí, con un estímulo de intensidad "normal". Esta respuesta involuntaria representa una reacción frente a un estímulo de una intensidad tal que le impide al sujeto controlar su postura en el espacio, que lo descoloca. Frente a ese estímulo, el SNC responde de una manera estereotipada, en un patrón global de movimiento, que de alguna manera lo aleja del estímulo y lo lleva a tratar de aferrarse a algo para no "caer". Por eso es que se ha interpretado como una respuesta de defensa. Si pensamos en lo que ocurre cuando algo nos asusta sobremanera, tenemos una reacción de elevar los brazos e irnos hacia atrás, es decir, similar al patrón de respuesta de este reflejo. Al analizar el desarrollo normal que se describió en el capítulo anterior, resulta más fácil entender en qué momento se puede encontrar este reflejo y cuando ya no. En el primer trimestre, el niño muestra una motricidad global, no teniendo aún la capacidad de mover diferenciada mente los distintos segmentos corporales. Es en esta etapa cuando el reflejo es también más marcado. A los 3 meses, el niño debiera haber alcanzado un cierto control postural global, siendo capaz de mantener la cabeza en la línea media. Puede además girarla a un lado y al otro, sin que el resto del cuerpo se incline hacia el lado que giró la cabeza, es decir, la puede mover libremente, sin por ello "perder" el equilibrio. Esto implica que ha alcanzado esa estabilidad postural, y por eso es que el reflejo de Moro se irá haciendo cada vez más débil hasta desaparecer alrededor de los 4 meses. No debiera persistir por sobre los 6 meses de edad. Sin embargo, si

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hay un estímulo lo necesariamente intenso como para hacerle perder la estabilidad, se esbozará nuevamente.

Predictividad. Esta respuesta involuntaria e inconsciente se encuentra alterada en todos los niños que presentan una alteración del SNC. Según el artículo de Mitchell, ya en los primeros trabajos sobre este reflejo se hacía mención a su importancia como predictor de una alteración del SNC y, por ende, del desarrollo del niño. Menciona que Sanford (1933) planteaba que incluso tenía una conducta diferente, dependiendo del tipo de alteración del SNC. Decía que en niños con hemorragia cerebral, el reflejo está presente en el primer día, luego desaparece y sólo vuelve a reaparecer muy lentamente después del 6 t o día si la condición clínica del niño mejora. En cambio, en los niños con edema cerebral, pero sin hemorragia, el reflejo está ausente en el primer día, para ir reapareciendo durante los próximos 4 días. También hace referencia a la presencia de asimetrías en la respuesta, que apuntaría a un focalidad central. En los niños que desarrollarán a futuro un cuadro de espasticidad, se muestra disminuido, como bloqueado, especialmente a nivel de los hombros. La respuesta se esboza, pero no logra llevar los brazos a la abducción completa ni luego hacia adelante, la postura de las manos también es diferente y a veces incluso bastante bizarra. Las extremidades inferiores se suelen quedar en extensión. En los niños que desarrollan cuadros de ateto si s, la respuesta es exagerada frente a estímulos mínimos, pero también en un patrón anómalo, con una hiperabducción o adducción de los brazos y apertura exagerada de las manos. La respuesta de las piernas es brusca, tendiendo a la extensión más bien rígida. En la Figura 3-7, se puede apreciar un lactante en este patrón anómalo, sus extremidades superiores están en adducción y extensión, al igual que las inferiores. Las manos están extremadamente abiertas.

Figura 3·7. Patrón de Moro anormal en un niño con alteración neuromotora.

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Estas dos formas de respuesta son bastante lógicas si pensamos que en el desarrollo de la parálisis cerebral, sea ésta espástica o atetósica, uno de los principales problemas es la dificultad para el control de la postura en el espacio, especialmente frente a cualquier cambio en el medio que implique una acomodación automática a esa nueva situación.

Reflejo de Galant. El reflejo de Galant fue descrito por el Dr. Johann Galant en 1917 (3) y es un reflejo cutáneo. Suele provocar bastante gracia a los padres, por el movimiento que hace el niño.

Estímulo desencadenan te. Para provocarlo, se debe pasar un objeto romo a más o menos 1 cm de la línea media, entre el ángulo inferior de la escápula y el borde de la cresta ilíaca, es decir, sólo en el tercio medio de la línea paravertebral. Puede provocarse con el dedo del examinador o el martillo de reflejos. Lo ideal es tener al niño suspendido horizontalmente, como se ve en la Figura 3-8a, y no acostado en una superficie, porque el roce sobre la camilla podría encubrir leves diferencias en la respuesta de un lado y otro.

Figura 3·8. (a Yb) Forma de sostener al niño para provocar el reflejo de Galant. (c y d) Respuesta positiva de incurvación del tronco.

Respuesta . La respuesta es la incurvación del tronco hacia el lado del cual se está estimulando, como se observa en las fotografías c y d de la Figura 3-8. En el período neonatal hasta alrededor de las 6 semanas, la respuesta es tan intensa que no sólo se incurva

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el tronco, sino que también aparece un movimiento de las extremidades superiores e inferiores, similar al patrón de reptación de los anfibios. De este modo, las extremidades que quedan del 'lado de la incurvación o concavidad se acercan y las otras se alejan entre sí.

Latencia. La latencia del reflejo de Galant es muy similar a la del reflejo de Moro, es así como empieza a esbozarse alrededor de las 28 semanas de gestación con la respuesta de incurvación del tronco, para estar con un patrón completo aproximadamente a las 32 semanas con el movimiento de las extremidades antes descrito. En un niño normal dura hasta los 4 meses de edad y, en general, debiera considerarse patológico cuando se encuentre presente por sobre los 6 meses de edad. Lo primero que desaparece es la respuesta de las extremidades y finalmente la del tronco. Su desaparición implica que el tronco ya no se mueve sólo hacia 105 lados en el plano frontal, sino que queda "liberado" y puede realizar movimientos en todos los planos, permitiendo la disociación de las cinturas escapular y pelviana para rotar sobre el eje axial, y así el niño pueda girar coordinadamente.

Predictividad. Este reflejo muestra el mismo comportamiento que los reflejos de Moro y el de prensión plantar, es decir, está disminuido o ausente en los niños que posteriormente desarrollan una espasticidad y aumentado o persistente en los niños con cuadros atetósicos. Esto tiene cierta lógica si pensamos que el niño espástico está muy limitado en sus movimientos, que realiza en bloque y generalmente con una hipomovilidad. En cambio, el niño atetósico tiene el comportamiento opuesto, mostrando una inestabilidad general con hipermovilidad.

Reflejo de Babkin. Éste es un reflejo poco conocido en nuestro medio, que fue descrito por Boris Babkin en 1957 (5). Vojta es uno de 105 que lo incorpora en su esquema de valoración neuromotor por su utilidad para el diagnóstico temprano (6). Éste es un reflejo útil no sólo para la evaluación especializada, sino también desde un punto de vista práctico, como se verá más adelante.

Estímulo desencadenante. La forma de provocar este reflejo es teniendo al niño en decúbito supino, se toman ambas manos en flexión dorsal y los codos en más o menos

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90°. Se presiona entonces con el pulgar a nivel de la raíz de ambas manos simultáneamente, en dirección hacia el codo, como se ve en la Figura 3-9.

Respuesta. La respuesta es la apertura de la boca, sin cambios en la mímica facial, como boca de pescado. En el período de mayor intensidad, se observa también que la cabeza se adelanta y se va a la línea media (Figura 3-9b).

Figura 3'9. Reflejo de Babkin en un niño de 34 semanas: (a) tomado de los brazos, para provocarlo; (b) respuesta de apertura de la boca, alineamiento y tendencia a llevar la cabeza hacia delante; (c) niño de 3 semanas en que se observa sólo la respuesta de la boca.

Se dijo que podía dársele una utilidad práctica y no sólo de especialidad. Es así como puede ser útil en la maternidad, especialmente en los primeros días de nacido, en aquellos niños que están un poco más lentos y cuesta que tomen el pecho. En ellos se puede enseñar a la madre a presionar la mano del bebé, que abrirá la boca, llevando la cabeza hacia adelante, y así poder facilitar la toma del pezón. Más útil aún es para que el niño luego suelte el pezón después de mamar.

Latencia. Éste es un reflejo que está presente en el primer mes de vida, iniciándose alrededor de las 32 semanas de gestación. Dura hasta las 4 semanas Y en general debiera considerarse patológico si persiste por sobre las 6 semanas; es bastante "puntual" en su latencia.

Predictividad. Es menos específico que los anteriores y su persistencia alerta sobre un desarrollo anormal, pero sin diferenciar claramente hacia qué tipo de alteración futura va. Su persistencia se ve sobre todo en aquellos niños con alteraciones más severas, aquellos que desarrollan cuadros de hemiparesia doble, con un compromiso mental importante. En la Tabla 3-2 se presenta un resumen del comportamiento de estos reflejos primitivos que hemos denominado predictivos y hacia qué patología apuntan.

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Tabla 3-2. Reflejos primitivos y las patologías que predicen

Reflejo

. Espasticidad

.•. .

. '

'Atetosis ' .

' 0

R. de prensión palmar (HGR)

Aumentado o persistente

Disminuido o ausente

R. de prensión plantar (FGR)

Disminuido o ausente

Aumentado o persistente

Reflejo de Moro

Disminuido o ausente

Aumentado o persistente

Reflejo de Galant

Disminuido o ausente

Aumentado o persistente

REFLEJOS OROFACIALES Estos reflejos tienen una importancia vital, dada su relación con la alimentación. Están organizados en una secuencia específica, y al igual que el Babkin, no son sólo de utilidad para el especialista, sino también en términos prácticos para el personal de neonatología y para las madres. El primero en aparecer es la deglución, que se ve desde muy temprano en la vida intrauterina, cuando el niño empieza a tragar líquido amniótico. Al poco tiempo se le agrega la succión. Con las posibilidades imagenológicas actuales, se puede apreciar desde muy temprano cómo el niño se chupa el pulgar. Sin embargo, la coordinación entre ambos es más tardía, dada su gran complejidad. En general, un niño es capaz de lograr succión-deglución coordinada alrededor de las 34 semanas de gestación; ésta es la edad en que se comienza a retirar la sonda nasogástrica y a alimentar al niño por boca en muchas unidades de neonatología. Los últimos en aparecer son los reflejos de Rooting o puntos cardinales y el reflejo de búsqueda, que surgen en los últimos meses de embarazo, en ese mismo orden. Su desaparición es en el sentido inverso. El reflejo de búsqueda es entonces el último en aparecer y el primero en desaparecer. Se desencadena al tocar la mejilla del niño y la respuesta es el giro de la cabeza hacia el lado que se está estimulando, con una desviación de la comisura labial hacia ese mismo lado. Su función es buscar y encontrar la fuente de comida. En la secuencia de fotografías de la Figura 3-10, se observa cómo se provoca y desencadena el giro de la cabeza desde la línea media hacia el lado estimulado.

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Figura 3.10. (a) Reflejo de búsqueda provocado al tocar la mejilla del niño; (b y c) giro la cabeza hacia el lado estimulado.

Muchas veces, el mismo niño se provoca el reflejo al tocarse la carita, como se ve en la Figura 3-11. Ello le permite poder encontrar su mano y llevarla a la boca.

Figura 3-11. Reflejo de búsqueda provocado por el niño.

El siguiente reflejo en desencadenarse es el reflejo de Rooting o puntos cardinales, que se provoca tocando las comisuras labiales o el labio superior o inferior y la respuesta es que la comisura y la punta de la lengua se dirigen hacia el estímulo, como se observa en la secuencia de Figura 3-12. Paralelamente, el dorso lingual se ahueca, como una cucharita (Figura 3-12C). SU función es tomar el pezón o chupete y prepararse para recibir la leche en la boca.

Figura 3.12. Reflejo de Rooting o puntos cardinales: (a) estimulando la comisura; (b) boca y punta lingual van hacia el estímulo y (c) detalle de la lengua "ahuecada" para tomar el pezón o chupete.

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Finalmente produciremos el reflejo de succión, ya sea con el dedo o con un chupete, como se muestra en la Figura 3-13. Se le debe dar tiempo al niño para que busque el chupete y luego lo impulse hacia el interior de su boca, no introducirlo a la fuerza, porque con ello estaremos empujando la lengua hacia atrás.

Figura 3-13. Reflejo de succión: (a) primero provocando el reflejo de búsqueda; (b) el niño acomoda e introduce el chupete en la boca,

y (c) lo succiona.

Una vez dentro de la boca el chupete o pezón, el niño exprimirá entonces la fuente de alimento, acumulando una cierta cantidad en la boca, para desplazarla luego hacia atrás y tragarla. La adecuada coordinación entre la succión-deglución permitirá que el niño se alimente correctamente, proceso que además debe coordinarse con la respiración. En el fondo, es un procedimiento muy complejo, pero que funciona a la perfección y sin problemas en los recién nacidos de término. Dado que es una función de supervivencia, el SNC lo preserva hasta el final. De allí que es un signo de alteración importante cuando hay problemas mantenidos en este proceso. Finalmente, si prestamos atención a la secuencia que debe producirse yentendemos su importancia, nos quedará claro también que ella debe respetarse durante la alimentación. En otras palabras, no se deben saltar etapas, se debe primero tocar la mejilla del niño con el pezón o chupete, dándole tiempo a que se acomode, y no introducir estos en la boca del niño sin que se prepare. Con ello más bien se entorpece la alimentación, porque empujamos la lengua hacia atrás, en vez de permitirle que se adelante y busque.

REFLEJOS DE PERCEPCIÓN Éstos corresponden a dos reflejos relacionados con la percepción y son:

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•

Reflejo Acústico Facial o RAF

•

Reflejo Óptico Facial o ROF

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A diferencia de los reflejos descritos anteriormente, éstos se relacionan con dos funciones sensoriales y, una vez que aparecen, perduran toda la vida.

Reflejo Acústico Facial o RAF. Este reflejo debe estar presente sobre los 10 días de vida, pero puede estar presente incluso antes. En los primeros días después del parto puede no encontrarse, porque aún quede líquido en los oídos. Pero a partir del décimo día, debería estar presente. La forma de buscarlo es haciendo un ruido fuerte, generalmente un aplauso (Figura 3-14a), y la respuesta es un pestañeo único, bilateral y simétrico. Su ausencia debiera alertar de una hipoacusia.

Reflejo Óptico Facial o ROF. Este reflejo es algo más tardío, debiendo estar presente sobre los 3 meses de edad, entre otras cosas, porque para que aparezca el niño ya debe ser capaz de fijar la vista en un objeto que se mueve. Se provoca generalmente con la mano del examinador (Figura 3-14b), que debe acercarla rápidamente a la cara del niño, desde una distancia inicial de unos 50 cm hasta unos 30 cm. Así se puede estar seguro de que el estímulo desencadenante es el estímulo visual y no el aire que genera el movimiento de nuestra mano. Nuevamente la respuesta es un pestañeo único y simultáneo de ambos ojos.

Figura 3.14. (a) Provocando el RAF con un aplauso y (b) provocando el ROF con la mano del examinador que se acerca a la cara del niño.

Los niños con cuadros distónicos y sin alteraciones auditivas o visuales muestran un pestañeo múltiple, en que los párpados se mueven como las alas de una mariposa. El Reflejo Óptico Facial también puede verse alterado en los niños con un retardo mental severo, no porque no vean el objeto, sino porque no se dan cuenta de la situación.

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OTROS REFLEJOS Reflejos extensores. Se verá aquí otro grupo de reflejos que tienen en común el mostrar una reacción de extensión de la extremidades, principalmente las inferiores. Ellos son: •

reacción extensión primitiva,

•

reflejo de marcha automática,

•

reflejo extensor cruzado,

•

reflejo suprapúbico de extensión,

•

reflejo de la raíz de la mano,

•

reflejo talonar.

Todos ellos tienen un período de latencia bastante corto, estando generalmente presentes entre las

4 semanas de vida.

La reacción de extensión primitiva de las piernas es un reflejo que aparece en las últimas semanas del embarazo, más cerca de la semana 36, cuando el niño ha logrado un adecuado tono postural. Se desencadena sosteniendo al niño tomado de los flancos y apoyándolo en una superficie dura. La respuesta es la extensión de toda la extremidad inferior, manteniendo la flexión de caderas y apoyando toda la planta del pie, como se ve en la Figura 3-15a. Hay que tener cuidado de no presionar a nivel escapular, para no provocar una extensión refleja del tronco y alterar la respuesta de las extremidades. Este reflejo dura hasta aproximadamente las 6 semanas. Puede estar ausente o disminuido en los niños con cuadros hipotónicos de origen periférico, como en las miopatías. En cambio, estará aumentado o persistente en los que tienen alteraciones centrales y desarrollarán una parálisis cerebral, especialmente aquellos con espasticidad. En estos últimos cambia además su forma de presentación, ya que el apoyo no es en la planta del pie, sino generalmente en equino. También se puede ver que persiste en aquellos niños cuyos los padres los paran, por encontrar gracioso que tan pequeñitos puedan estar de pie. En estos casos suele eso sí, mantenerse el aplomo plantar. Si un niño es normal, esta conducta probablemente no traerá consecuencias graves, pero si se trata de un niño que esté desarrollando un cuadro espástico, se estará potenciando la patología.

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Existe además un reflejo de extensión primitiva de los brazos, en que el niño, al estar boca abajo, se apoya en las raíces de las manos y extiende los brazos. Esta respuesta debiera haber desaparecido a las 40 semanas, por lo que no se ve en los niños normales nacidos de término.

Figura 3-15. (a) Reacción de extensión primitiva de las piernas, respuesta normal con apoyo en toda la planta del pie; (b) reflejo de marcha automática.

A continuación de la evaluación de la reacción de extensión primitiva se puede evaluar el reflejo de marcha automática, aprovechando que la posición de partida es la misma. Tomando al niño de los flancos, se lo inclina ligeramente hacia un lado, de manera de liberar una extremidad. La respuesta es un movimiento de paso amplio, como los pasos de un astronauta (Figura 3-1Sb). Hay una flexión de la cadera, la rodilla y el tobillo, aplomando todo el pie contra lateral. En el período de mayor respuesta, ésta se acompaña, al igual que lo que se vio en el reflejo de Galant, de un movimiento de los brazos, de manera que se adelanta el brazo del mismo lado que la pierna que da el paso. Algunos autores han planteado que este reflejo sería un precursor de la marcha bípeda propia del hombre, lo que es cierto sólo en el sentido que hay un patrón de desplazamiento, pero es en un patrón homólogo, no cruzado y alternante como es el patrón de la marcha humana. Aparece 1 a 2 semanas después que la extensión primitiva de las piernas y dura hasta las 4 semanas, es decir, tiene un período de latencia menor. Al igual que el reflejo de extensión primitiva de las piernas, puede estar disminuido en los niños hipotónicos, pero también en aquellos muy hipertónicos, porque es tanta la extensión que no pueden movilizar las extremidades por separado, lo que no les permite hacer el movimiento de paso. En cambio, en niños mayores que desarrollan cuadros de atetosis puede

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persistir. Ésta situación muchas veces engaña, porque los padres o tratantes creen que el niño da pasos o incluso camina, pero es la persistencia de una situación anómala, en que no hay una disociación real en la cintura pelviana y se acompaña además de una hipotonía axial, con un déficit importante en la capacidad de enderezamiento. El reflejo extensor cruzado y el reflejo suprapúbico de extensión, así como los reflejos de la raíz de la mano (también llamado talón palmar) y el talonar, están presentes en un período muy breve y se ven sobre todo en la patología, siendo el suprapúbico bastante específico para las alteraciones corticoespinales. El reflejo extensor cruzado se desencadena haciendo una flexión máxima de una extremidad, la respuesta es la extensión de la pierna contraria (Figura 3-16a) y puede encontrarse hasta las 6 semanas. En el reflejo suprapúbico, en cambio, se presiona sobre la sínfisis púbica y la respuesta es la extensión de ambas extremidades inferiores, con una reacción de extensión y separación de los dedos de los pies. Puede encontrarse hasta las 4 semanas Y su persistencia apunta a un desarrollo espástico, como mencionábamos más anteriormente.

Figura 3-16. (a) Provocación del reflejo extensor cruzado a través de una flexión máxima de una extremidad inferior; (b) respuesta extensora de la extremidad eontralateral y (e) reflejo suprapúbico de extensión.

Los reflejos talonares, palmar y plantar, son reflejos de respuesta rápida, como la de los reflejos osteotendíneos. En el reflejo de la raíz de la mano el estímulo es, teniendo la mano en flexión de 90° con respecto al antebrazo, golpear sobre la raíz en el espacio entre la eminencia tenar e hipotenar en dirección al codo (Figura 3-17a). La respuesta es la extensión brusca del brazo. Este reflejo no se ve en el niño de término normal, sino únicamente en aquellos de entre 32 y 36 semanas de gestación aproximadamente, similar a la extensión primitiva de los brazos. El reflejo talonar se provoca teniendo el pie en flexión de 90° con respecto a la pierna, como se ve en la Figura 3-17b, y la respuesta es la extensión brusca de la pierna

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(Figura 3-17c). Dura hasta alrededor de las 4 semanas Y persiste en los niños con alteración del SNC, sin ser específico.

Figura 3-17. Reflejos talonares: (a) provocación del reflejo del talón palmar o raíz de la mano; (b) provocación del reflejo del talón plantar o talonar y (c) respuesta en extensión de la extremidad inferior estimulada.

En resumen, los reflejos primitivos conforman un grupo de reflejos muy importantes de evaluar y sobre todo de entender respecto a su significado y especial relación con los procesos neurofisiológicos de maduración del Sistema Nervioso Central y con la progresión del desarrollo psicomotor. Por lo tanto, éstos deben ser considerados en el contexto del niño que se está evaluando, y no aisladamente. Esto no sólo facilitará la evaluación, sino que además nos aportará mayor información sobre las potenciales patologías que nuestros pacientes pudieran padecer, y así aplicar medidas paliativas oportunamente.

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Detección temprana de alteraciones del desarrollo

GENERALIDADES El tema de la prevención es un aspecto que está cobrando cada vez mayor relevancia, independientemente del área de la medicina que se trate. Esto alcanza mayor importancia aún en el campo de la neurología del desarrollo y sus alteraciones. Se había mencionado que del adecuado funcionamiento del Sistema Nervioso, así como de su interacción con el medio que le rodea, dependen elementos como la postura, movimientos y conducta de un individuo. Actualmente se cuenta con exámenes muy sofisticados, especialmente de imágenes, que dan una gran cantidad de información acerca de la estructura e incluso funcionamiento del Sistema Nervioso Central (SNC), por ejemplo, la Resonancia Nuclear Magnética Funcional o la tomografía por emisión de positrones. Sin embargo, estos exámenes, que a veces pueden deslumbrarnos, son de alto costo y requieren de equipos muy complejos. A esto se agrega que para realizarlos suele ser necesario que el paciente esté bajo anestesia y, por ende, hospitalizado. Por otro lado, en base a los conocimientos actuales sobre plasticidad cerebral

(1,2), la tendencia es a favorecer este proceso con diferentes técnicas de manejo y tratamiento, que pueden llegar a ser muy efectivas de iniciarse precozmente. En las décadas de 1960 y 1970, hubo una corriente muy fuerte que daba mucha importancia a los factores de riesgo, estableciéndose incluso ciertos puntajes para objetivar el grado de riesgo de un niño en base a sus antecedentes. Es el caso del concepto

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DESARROLLO PSICOMOTOR

de optimalidad propuesto por Prechtl (3), así como de algunas escalas que calculaban puntajes de acuerdo a las complicaciones que se hubieran presentado en el embarazo, parto o período de recién nacido. Vojta planteó a fines de la década de 1960, y lo mantuvo hasta su fallecimiento, que era más certero fijarse en los signos de riesgo que mostraran los niños (4) más que en sus antecedentes, sin por ello dejar de valorar la importancia de estos últimos. De esta manera, cubre también al grupo de niños que no tiene factores de riesgo conocidos, pero que muestran alteraciones en su desarrollo. Él hablaba entonces del niño de riesgo "sintomático". Actualmente, el mismo Prechtl parece haber abandonado su principio de optimalidad, para centrarse en el análisis clínico de los niños, específicamente en la observac ión del tipo de movimientos que presentan, correlacionándolos con su desarrollo neuromotor futuro (5). Éstos han mostrado una muy buena predictibilidad, tanto para el desarrollo neurológico normal como alterado. Es un método clínico en que los niños pequeños son observados y filmados, analizándose posteriormente el tipo de movimientos que presentan. Es por tanto un método absolutamente inocuo para el pacien te, pero que requiere de una cierta implementación (cámaras, video, etc.) y sobre todo de tiempo, además de un período de entrenamiento obviamente. Sin embargo, todas estas herramientas, tanto de diagnóstico como de tratamiento, no sirven de nada si los pacientes, en este caso los niños con alteraciones del desarrollo, no son detectados y derivados a tiempo. Especialmente en la etapa de la pesquisa es donde se produce muchas veces la tardanza, en especial al tratarse de niños sin factores de riesgo, en quienes simplemente no se sospecha la alteración o no se cree que pueda haberla. De allí surge la necesidad de buscar alternativas sencillas, de fácil y rápida aplicación para médicos y otros profesionales no especialistas en el área del neurodesarrollo, que les permitan sospechar y, en última instancia, derivar los niños para una evaluación más acabada al especialista. Tal vez el principal objetivo de este libro sea entonces intentar contribuir a la detección temprana de las alteraciones del desarrollo, con el fin de poder tratarlas también oportunamente y con ello ayudar a mejorar el pronóstico de un niño que presente una desviación de la normalidad.

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CAPíTULO

DETECCiÓN TEMPRANA DE AlTERA~IONES DEL DESARROllO

SIGNOS DE ALERTA Entenderemos como signos de alerta todos aquellos elementos que nos hagan sospechar una alteración o una desviación de la normalidad. Antes se había mencionado las edades en que aparecen los diferentes hitos del desarrollo. Se puede observar cómo los rangos de aparición de éstos van aumentando con la edad; así, para los primeros, fijación y sonrisa social, tenemos un rango de apenas

semanas y, para el último, la marcha independiente, tenemos 8 meses. Esto

quiere decir que del mismo modo que no implica alteración el hecho de que un niño sonría a las 8 semanas en vez de a las 6, tampoco lo es si camina a los 18 meses en vez de a los

10,

pero siempre y cuando haya seguido todos los pasos previos.

Citando a IlIingworth (6), es importante tener presente que mientras más se aparte un individuo del promedio, menos probable es que sea normal. En otras palabras, es importante respetar las diferencias individuales, pero dentro de ciertos márgenes. Es así como es recomendable aceptar un rango de

mes para que aparezcan

las diversas habilidades del desarrollo, especialmente en los primeros meses de vida, pero no más. Esto quiere decir que si hay un niño de 3 a 4 meses que aún no sonríe, éste tiene una alteración hasta que no demuestre lo contrario. Esta actitud plantea que se debe estar atento y que no hay que tratar de justificar los retrasos o alteraciones que se encuentran, como ocurre con mucha frecuencia . Seguramente todos han escuchado, acerca de algún niño, que no se mueve porque es "flojito" o " gordito" o que no usa la mano derecha porque será zurdo. Estas justificaciones suelen no corresponder a la real idad, sino más bien nos hacen encubrir y aplazar el diagnóstico de una alteración . Por último, antes de detallar los signos de alerta es fundamental considerar la base postural sobre la que se asientan los hitos del desarrollo. Ya se ha mencionado que la postura normal es, en general, en un patrón en rotación externa, abducción y flexoextensión alternante y simétrico, que le permite al individuo contactarse e interactuar con el medio que le rodea . Es interesante cómo el clásico dibujo de Leonardo da Vinci del hombre de Vitruvio, que plantea la proporcionalidad del hombre, muestra justamente este patrón. Por el contrario, la patología se muestra con patrones en rotación interna, adducción y extensión, muchas veces con asimetría, es decir, de una forma inversa a la

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DESARROLLO PSICOMOTOR

anterior, bloqueando justamente esa interacción con el medio y dejando al niño encerrado en su cuerpo. Este patrón postural es independiente de la edad, por lo que es ideal para la pesquisa temprana de alteraciones, especialmente en niños muy pequeños, quienes todavía no han tenido tiempo de adquirir muchas habilidades del desarrollo como para poder orientarse por ellas. En la Figura 4-1, se observan niños de diferentes edades y niveles de desarrollo en los que se repite el patrón descrito anteriormente como normal.

Figura 4-1. Patrón postural normal en individuos de diferentes edades.

Como ya se mencionara, junto con conocer bien el desarrollo normal es fundamental saber qué es lo que se quiere detectar. Como dice el dicho, quien busca, encuentra, pero antes se tiene que saber qué se quiere o puede encontrar. Para ello conviene utilizar las mismas áreas en que se divide habitualmente el desarrollo en las múltiples escalas o tests que existen para su evaluación: Denver, EEDP, Bayley, Munich, etc. Con algunas pequeñas diferencias, estas áreas son:

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CAPíTU LO

4·

DETECCiÓN TEM PRANA DE AL TE RA.C I ON ES DEL DESAR ROLLO

•

área sensorial,

• •

área social, de lenguaje e interacción,

•

área motora.

área méntal,

Conviene imaginarse el DSM, como se muestra en la Figura 4-2, en que se subdivide en esas diferentes áreas, pero sin perder de vista que se trata de un todo. Se puede observar además como están todas ellas interrelacionadas e influenciándose mutuamente. En cada una de ellas se encontrarán alteraciones características.

Figura 4-2. Imagen del DSM como un todo, desglosándose en las áreas sensorial (S), de interacción, lenguaje y social

(1, L, So), mental (Me) y motora (M).

Desglosando, las principales alteraciones que podemos encontrar en las diferentes áreas son: Área sensorial: •

alteraciones visuales: - déficit visual, - estrabismo, - ceguera;

•

alteraciones auditivas: - hipoacusia, - sordera;

•

alteraciones de integración sensorial.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Área social, de interacción y del lenguaje: •

síndrome de deprivación, principalmente socioemocional,

•

alteración en la interacción: - Trastorno Generalizado del Desarrollo, siendo el grado más severo el autismo;

•

alteraciones de la comunicación: - retraso lenguaje expresivo o comprensivo, - trastorno del lenguaje.

Área mental: •

retardo mental,

•

déficit de oportunidades.

Área motora: •

retraso del desarrollo,

•

discordancia prono-supino,

•

parálisis cerebral.

Estas alteraciones se manifiestan de manera diferente y única, dando signos de alerta característicos en los distintos trimestres del primer año de vida. Para poder entenderlas con mayor facilidad, se hará

breve resumen de cada una de ellas, con los

elementos que debieran hacer pensar en una desviación de la normalidad.

Área Sensorial En esta área se buscará detectar precozmente las alteraciones visuales y auditivas. También deben considerarse en esta área los trastornos de la integración sensorial.

ALTERACIONES VISUALES Sobra decir lo importante que es el sentido de la vista para todas las actividades de la vida diaria y cómo se está absolutamente desamparado al no poder ver lo que nos rodea. Sin embargo, en las situaciones en que hemos sido privados de la visión, por ejemplo, en la oscuridad, sabemos cómo se agudizan nuestros demás sentidos. El objetivo de detectar tempranamente alteraciones visuales es poder reforzar adecuadamente las otras vías sensoriales.

124

CAPíTULO 4 . DETECCiÓN TEMPRANA DE AlTERAC.IONES DEL DESARROllO

Hasta hace algún tiempo se creía que los niños recién nacidos no veían, de hecho no es infrecuente que las madres pregunten a partir de cuándo ven sus hijos. La verdad es que si bien el sentido de la vista es el último en desarrollarse, ya comienza en la vida intrauterina, cuando el feto es capaz de distinguir al menos entre luz y sombra. Vojta (4) mencionaba en su libro que, en la década de 1950, Arsavski y Kolarova habían demostrado cómo niños recién nacidos ubicados en un lugar oscuro eran capaces de seguir con la mirada un haz de luz que se moviera lentamente frente a ellos. La función visual, como todas las demás funciones, implica muchas subfunciones, que son las que se van desarrollando a medida que van madurando tanto las estructuras oculares como el SNC. Es así como en un comienzo, el niño, aunque es capaz de ver, no tiene la misma agudeza visual de un adulto, ya que no posee aún visión en profundidad, ni tiene madura la visión del movimiento, como lo menciona Zuluaga en su libro NEURODESARROLlO y ESTIMULACIÓN. Entre las 4 a 6 semanas de edad, el niño ya es.capaz de fijar la vista en un objeto y seguirlo cuando se desplaza, es decir, está demostrando que ve. Se vio en el Capítulo 2: Desarrollo normal por trimestres cómo podemos, antes de esa edad, orientarnos con una maniobra

muy sencilla. Teniendo al niño boca arriba o boca abajo, la cabeza girada a un lado, se le tapa la vista, sin tocarlo, y se observa si reacciona. Una respuesta positiva será el intento del niño para girar la cabeza, sin necesariamente lograrlo. Esto pensando en los niños muy pequeños o que tienen patología neuromotora del tipo de la parálisis cerebral. En estos últimos, muchas veces no existe claridad en relación a su capacidad de ver o no. Al utilizar esta maniobra, valorando su reacción, ya sea de intentar girar la cabeza o al menos su incomodidad, podemos orientarnos respecto a si ven o no. El objetivo de hacer una evaluación visual desde el punto de vista del desarrollo es, junto con derivarlo oportunamente al especialista, iniciar tempranamente la estimulación adecuada . Esto porque el niño que presenta una alteración visual no sólo se afectará en esta parte del desarrollo, sino que se irá atrasando también en las demás áreas. Si el niño no ve bien o francamente no ve, tendrá dificultad, por ejemplo, para llevar las manos a un objeto y luego a la boca. Al igual como se verá en el área auditiva, no se debe pensar únicamente en la falta total del sentido; también se debe considerar los déficits visuales. Las fallas en la agudeza visual producto de una hipermetropía, miopía o astigmatismo son condiciones con las que el niño nace y que le harán, en términos prácticos, ver peor de cerca, de

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DESARROLLO PSICOMOTOR

lejos o no ver nítidos los contornos, respectivamente. Muchas veces estas condiciones tienen un carácter familiar, por ello es importante considerar la situación de los padres u otros familiares cercanos, no sólo fijándose en si llevan lentes ópticos, porque pudieran tener de contacto o haberse operado, sino preguntando directamente. Si el déficit visual no es parejo en ambos ojos, podrá aparecer además un estrabismo, y si éste se mantiene en el tiempo, puede llevar a la pérdida de la visión binocular, porque el cerebro elimina la imagen que le llega del ojo con menor visión . Esto se traduce en una dificultad para ver en profundidad, función que se necesita, por ejemplo, para calcular el espacio de los escalones al bajar escaleras. Si el trastorno se diagnostica a tiempo, puede al menos intentar evitarse esta situación. Sin embargo, al igual que en el área motora, lo primero es sospechar la alteración, para poder indagarla dirigidamente.

ALTERACIONES AUDITIVAS De mismo modo que la vista, el sentido de la audición aparece en la vida intrauterina, momento en que el niño escucha no sólo los ruidos viscerales de la madre, sino también su voz y los ruidos que le llegan desde el exterior, amortiguados por la pared abdominal y el líquido amniótico. El principal problema de las alteraciones auditivas es que se altera el desarrollo del lenguaje, tanto en sus aspectos comprensivos como expresivos . El pensamiento está íntimamente ligado al lenguaje; el idioma en que pensamos es aquel que hablamos, con sus modismos, dialectos, interjecciones, etc. Por lo tanto, al estar alterado el lenguaje, también se altera el desarrollo del pensamiento . Por ello, el objetivo de detectar a tiempo estos déficits es la derivación oportuna al especialista, para instalar un audífono si fuera necesario. El niño sordo no nace mudo . En un comienzo vocaliza igual que los demás, pero al no tener retribución auditiva de los sonidos que emite, va enmudeciendo . Cuando empieza a enmudecer, alrededor de los 6 a 7 meses, ya no podemos hablar de un diagnóstico precoz ni aspirar a un lenguaje normal. Por esto es que hay que buscar otros síntomas o signos de hipoacusia, como son: - que frente a ruidos fuertes no se sobresalte, - que no aparezca el hito de la búsqueda de sonido suave a los 5 meses, - que haya diferencias en la respuesta de un lado y otro.

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CAPíTULO

DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

Los niños hipoacúsicos, especialmente si tienen un buen nivel mental, suelen ser niños muy alertas, que se fijan mucho en la cara de quien les habla. Es debido a esto que, si no se los evalúa adecuadamente, nos hacen creer que sí escuchan. Es fundamental que el niño no vea el objeto que se está haciendo sonar. Para ello se recomienda hacerlo sonar por detrás de los pabellones auriculares, de modo que no alcancen a entrar en su campo visual (Figura 4-3). Otra alternativa es ponerse con ambas manos a los lados del niño y hacer sonar un objeto, de modo que él no sepa ni vea cuál de las dos manos se está moviendo.

Figura 4-3. Evaluación de la audición en un lactante de 6 meses: (a) niño sentado en el regazo de su madre; (b) se hace sonar un trozo de papel celofán detrás de su oreja, sin que él la vea y (c) el niño se gira en busca de la fuente sonora.

En los casos dudosos conviene siempre hacer la evaluación con otra persona, de manera que uno distraiga y observe la reacción del niño y el otro haga el ruido. Hace poco evalué un niño así, y costó mucho definir si realmente escuchaba bien o no, justamente porque estaba tan alerta que se giraba a uno y otro lado buscando qué pasaba, pero no porque hubiera escuchado. Al ser evaluado por un especialista, efectivamente mostró una hipoacusia, causada por una otitis serosa. Con esto quiero comentar, además, que pese a que no toda hipoacusia es severa y definitiva, no por eso se deben dejar de buscar, diagnosticar y tratar.

ALTERACIONES DE LA INTEGRACIÓN SENSORIAL Corresponden a un grupo de alteraciones menos específicas y sin un correlato estructural o imagenológico preciso.

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DESARROLLO PSICOMOTOR

Se manifiestan como irritabilidad sin causa aparente, pasividad en un niño alerta al medio, temor frente a los cambios postura les, hipo o hipersensibilidad ante ruidos, texturas, sabores u olores. El diagnóstico de trastorno de la integración sensorial se puede establecer recién en la etapa preescolar como tal, pero los signos y síntomas del mismo se pueden apreciar ya desde el período de lactante. Es importante tener presente la existencia de este tipo de alteraciones, porque pueden llevar a dar diagnósticos equivocados. Nos ha tocado, en más de una oportunidad, atender niños derivados con el diagnóstico de una "diplejía espástica", vale decir, un tipo de parálisis cerebral, porque al caminar descalzos lo hacen en puntas de pies. Sin embargo, esta situación se corrige completamente en tanto se les ponen los calcetines. La marcha en equino de esos niños no se debía a una alteración del tipo de la PC, sino a una hiperreactividad táctil. Estas alteraciones se pueden manifestar también en otras áreas, como la alimentación, donde por esta hipersensibilidad, el niño no tolera las texturas de determinados alimentos, ya sea porque son muy suaves o muy grumosos. Su reacción es entonces rechazar la comida, lo que puede llevarlo incluso a la desnutrición. Aunque no es una causa frecuente, hay que pensar en ella como un posible diagnóstico, para no someter al niño a exámenes innecesarios y no siempre inocuos.

Área social, interacción

y lenguaje

Al igual como se vio en la detección temprana de las demás alteraciones, existen elementos del desarrollo normal que de no estar presentes deben hacer sospechar determinados trastornos. Como el desarrollo social, la interacción y el lenguaje están tan ligados entre sí, han sido agrupados en una sola área. Con respecto al lenguaje, se hará referencia más bien a la comunicación, dado que ésa es su principal función. Las principales alteraciones que podemos encontrar aquí son: •

síndrome de deprivación, principalmente socioemocional;

•

alteración en la interacción: Trastorno Generalizado del Desarrollo, siendo el grado más severo el autismo;

•

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alteraciones de la comunicación:

CAPíTULO 4. DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO

- retraso lenguaje expresivo o comprensivo, - trastorno del lenguaje.

DEPRIVACIÓN La de privación es no aportar al niño lo que necesita en cualquiera de las áreas del desarrollo. Así como en términos alimentarios se puede llegar a una desnutrición, con todas las consecuencias que ello implica, en el área socioafectiva también, pero aquí de lo que carece en niño es del "alimento para el espíritu", lo que puede tener efectos tan dañinos para el desarrollo futuro de ese individuo como la falta de alimento concreto. Más que detectarla a tiempo, debemos ojalá prevenirla. Tal vez una buena manera de hacerlo es creando conciencia en los padres de su importancia, fomentando la formación de un vínculo adecuado desde el período del embarazo . En su libro LA VIDA SECRETA DEL BEBÉ ANTES DE NACER, el Dr. Thomas Verny (9) expresa cómo influye la relación de la madre y el padre en el futuro desarrollo del niño. Evidentemente, se ve una mayor deprivación en aquellos niños crecidos en situaciones irregulares, como la pobreza o la drogadicción, pero no exclusivamente, pues se puede encontrar también en niños acomodados, dejados a cargo de personas a las cuales les sean indiferentes. Esto sucede frecuentemente con los niños que están en instituciones, donde los cuidadores, por sus sistemas de turnos, están en constante cambio, lo que no les permite establecer un vínculo con una persona determinada. Al alterarse esta interacción, se altera también el desarrollo del niño. En otras palabras, un niño al que no se le devuelva la mirada, dejará también de buscarla. Un niño al que no se le hable dirigidamente, dejará también de buscar el diálogo. Por último, es normal que un niño, alrededor de los 6 meses, sea capaz de reconocer claramente a sus cercanos y no se muestre tan sociable con los extraños como antes. En cambio, alrededor de los 9 meses, reacciona con desconfianza frente a estos extraños, lo que es absolutamente normal. Debe llamarnos la atención que no desconozca, salvo que sea un niño que lleva mucho tiempo institucionalizado. Aun en estos últimos se puede apreciar una diferencia en su conducta cuando están fuera de la institución acompañados de una cuidadora, en que tenderán a aferrarse a ella como su referente más cercano y conocido.

12 9

DESARROLLO PSICOMOTOR

ALTERACiÓN DE LA INTERACCiÓN Probablemente, I.a alteración más severa en el área social y de interacción sea el autismo o, como se le llama hoy en día, Trastorno Generalizado del Desarrollo (TGD).

Si bien, en el caso de los cuadros autistas, muchos de ellos no serán "curables", iniciar un manejo oportuno, al igual que en el caso de la parálisis cerebral, tendrá enorme implicancia en el pronóstico a corto, mediano y largo plazo. El primer gran hito de esta área es la sonrisa social, que nos muestra que el niño es capaz de interactuar no sólo con el medio que le rodea, sino dirigidamente con las personas que se le acercan y hablan afectuosamente. Incluso antes que aparezca la sonrisa social, el niño muestra una interacción con quienes le rodean, mira alerta a su alrededor y devuelve la mirada cuando es mirado. Un niño autista mostrará claras diferencias en este campo. No es infrecuente que al hacer la entrevista con los padres de estos niños y remontarse a los primeros meses de vida, digan que efectivamente se tardó mucho en sonreír y que, más aún, apareció primero la risa y luego la sonrisa, si es que llega a aparecer como tal, es decir, se altera la secuencia del desarrollo normal. Por otra parte, si tenemos un niño proveniente de un ambiente estimulador y afectuoso, debe llamarnos la atención que no busque con la mirada a sus padres, que no responda o sea muy poco variado en sus respuestas.

ALTERACIONES DE LA COMUNICACiÓN El niño puede emitir sonidos desde que nace, y habíamos visto cómo el llanto debe considerarse como una expresión inicial del lenguaje. Muy pronto empieza también a "conversar", por supuesto que de manera muy rudimentaria. El niño está cada vez más atento y alerta a la persona que le habla, para luego responderle. En ese momento el interlocutor

del niño debiera callarse para escuchar lo que el niño le cuenta y volver a conversarle, especialmente en su "idioma", cuando el bebé vuelve a callarse. A medida que va pasando el tiempo, este diálogo se va perfeccionando y diferenciando, haciéndose cada vez más elaborado, hasta que aparecen las palabras y el niño es capaz de entenderlas. Cuando se habló del desarrollo del lenguaje en el Capítulo

2: Desarrollo normal

por

trimestres, se mencionó las diferentes etapas por las que va pasando, tanto en la expresión

como en la comprensión de mismo. Un hecho característico es la capacidad a los 4 meses de juntar los labios, lo que le permite completar la gama de sonidos que tenía hasta ese

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DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO _. _ _ . _ - - _ . _ - -- - - - - - _ _ _ _ o _ _ _ _ _

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CAPíTULO -

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momento con los sonidos labiales: mmmm , bbbbb, ppppp, gracias a los cuales podrá más adelante decir los ansiados "mamá" y "papá". Un niño que tenga una hipotonía se tardará más en poder juntar los labios con cierta fuerza, por lo tanto, se tardará más en alcanzar esta etapa. Se ha visto que con mucha frecuencia se hace el diagnóstico de retraso del lenguaje en niños sobre los 18 meses o algo mayores, basándose principalmente en que no dicen una determinada cantidad de palabras. Sin embargo, no es la cantidad de palabras lo más importante, sino lo que se transmite con ellas, en otras palabras, la capacidad de establecer una comunicación adecuada. Tampoco se considera muchas veces la real necesidad que tenga el niño de hablar; hay niños a los que se les entiende todo y peor aún se les adivinan sus deseos, como pequeñas majestades. Antes que hayan hecho el menor esfuerzo para decir lo que desean ya lo tienen en las manos, bastó que miraran a sus padres para que tuvieran lo que querían, sin necesidad de pedirlo. Tan importante como la expresión es la comprensión del lenguaje que poseen, esto es si entienden, por ejemplo, órdenes simples que se les den, como "trae los zapatos", "lleva la pelota", etcétera. No se debe olvidar el contexto general de desarrollo, considerando que los niños empiezan a hablar cuando comienzan a caminar o al menos bipedestar. Esto se debe a que, por una parte, las estructuras fonoarticulatorias se encuentran en una posición adecuada para la emisión de palabras, con la musculatura supra e infrahioidea manteniendo la raíz de la lengua en una posición neutra, permitiendo que el cuerpo y punta lingual puedan moverse de acuerdo a lo que se quiera pronunciar. Por otra parte, cuando empieza a caminar, el niño descubre y reconoce más objetos que antes, lo que lo lleva a la necesidad de denominarlos, y así incorpora nuevas palabras a su lenguaje. Podemos decir que cuando el niño está gateando, arma su esquema corporal, ubicando su cuerpo y organizándose con él en el espacio. Empezar a caminar implica que tiene de alguna manera el aspecto motor del desarrollo alcanzado, por lo que puede ahora empezar a trabajar más en lo cognitivo; irá entonces armándose un esquema mental del mundo que le rodea. Por último, recordando la relación entre el inicio de la marcha y el del lenguaje hablado, hay que tener presente que al niño que inició la marcha a los 18 meses, no se

DESARROLLO PSICOMOTOR

le puede pedir que diga la misma cantidad de palabras que aquel que la inició a los

meses. De no hacerlo así, se hará un sobrediagnóstico de retraso del lenguaje. Resumiendo, los elementos que deben hacer sospechar alteraciones en el área del lenguaje, social e interacción son: •

no aparición de la sonrisa social a los 2 meses,

•

falta de desarrollo del lenguaje como Hconversación" en el lactante pequeño,

•

incapacidad de conocer y desconocer.

Área mental Al esbozar las alteraciones por área del desarrollo, se mencionó en el área mental dos posibilidades: déficit mental real y déficit por falta de oportunidades.

DÉFICIT MENTAL REAL El nivel mental de un individuo depende en gran medida de su base genética. A medida que el niño va creciendo e interactúa con el medio, va también mostrando sus capacidades cognitivas en su forma de jugar, interactuar, buscar estrategias para conseguir lo que quiere, comunicarse, entre otras. Los niños con un nivel intelectual menor tienen también un menor repertorio de respuestas, tanto en el lenguaje e interacción como en su desarrollo motor. Se les Hocurren" menos cosas que hacer con los objetos, tienden a tener juegos más rutinarios y poco variados; es más estereotipado, muchas veces más pasivo y suele tener una mirada menos vivaz. Por el contrario, el niño con un buen nivel mental suele ser más inquieto y planea más Hpillerías" o desórdenes, es aquel que, si le prohíben hacer algo, se las ingenia para hacerlo de todas formas sin que se note. Es normal que los lactantes del tercer y cuarto trimestre tiendan a llevarse los juguetes,que recién conocen a la boca; así los exploran no sólo con las manos, sino además oralmente. Sin embargo, al presentárselos una segunda vez, ya no lo hacen, porque lo conocen y buscan qué más pueden hacer con él. El niño con un déficit cognitivo se queda estancado en el juego con su propio cuerpo, especialmente con sus manos, llevándoselas constantemente a la boca, lo que le impide utilizarlas como herramienta para explorar el medio y manipular objetos.

132

CAPITULO

DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO

Detectar tempranamente alteraciones o déficits a este nivel no va a hacer que le subamos el coeficiente intelectual a un niño por sobre la base que trae, pero si lo pesquisamos p"r ecozmente y lo manejamos, tendremos la posibilidad de potenciar al máximo esa base.

DÉFICIT POR FALTA DE OPORTUNIDADES Hay niños que, por temperamento, necesitan de un mayor grado de incentivo por parte del medio y de los que le rodean para poder desarrollar sus capacidades. Si bien, como se mencionó anteriormente, el coeficiente intelectual depende en gran medida de la base genética de cada individuo, no es menos cierto que éste se manifestará de acuerdo a su interacción con el medio, a las posibilidades que tenga de sacar el máximo de sus potencialidades, especialmente en la primera infancia. Esto ocurrirá si lo dejamos explorar, encontrar problemas y tratar de solucionarlos, ponerle dificultades que le permitan planear estrategias. En síntesis, el déficit mental se manifestará como: •

escasa variación en el juego,

•

ausencia o pobre interacción activa por parte del niño,

•

mirada poco vivaz, en general niño poco curioso,

•

estancamiento en su desarrollo, sin causa motora aparente .

Area motora Especialmente en este campo es costumbre considerar el factor temporal más que ningún otro, dejando de lado tanto la calidad del movimiento y la postura como el análisis y evaluación, desde un punto de vista integral, de todo el proceso. Es así como no es infrecuente que sean derivados a tratamiento niños de

año o un poco más con

el diagnóstico de retraso del desarrollo psicomotor porque aún no caminan, sin que se haya observado o considerado que estos mismos niños gatean, se sientan solos, se paran y caminan apoyados en los muebles; es decir, lo más probable es que pertenezcan al grupo de niños que caminarán cerca de los 18 meses, lo que no implica alteración alguna. Completamente distinto es el caso de un niño de 18 meses que no camina aún, pero tampoco gatea, no se queda sentado, no gira, etcétera.

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DESARROLLO PSICOMOTOR _ . . .................... ...

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Hacer una detección temprana se refiere justamente a no tener que esperar hasta el año y medio para definir si un niño muestra un desarrollo motor normal o no al verle caminar, sino detectar las alteraciones, si las hubiera, idealmente en el primer trimestre de vida.

RETRASO DEL DESARROllO El concepto de retraso se refiere a la tardanza en la aparición de los hitos del desarrollo. Se considera conveniente dejar un mes de plazo como rango recomendable, así, por ejemplo, si la aparición de la prensión voluntaria, segura e intencionada, que surge alrededor de los 5 meses, no aparece por sobre los 6 meses, debiera considerarse como signo de alerta. Con frecuencia se observa una suerte de temor a plantear la posibilidad de una alteración y se prefiere seguir controlando mes a mes . Con ello sólo se consigue ir haciendo un diagnóstico bajo Itsospecha creciente", como planteaba Vojta, es decir, se va esperando y notando que los síntomas y signos se van haciendo cada vez más marcados, y con ello la alteración más evidente y estructurada. Otras veces se intenta buscar explicaciones o justificaciones a la alteración encontrada: si no usa la mano derecha o la usa menos que la izquierda, "será zurdo"; si se mueve poco, puede ser porque "es gordito", etc. Con esto se pierde un tiempo valioso para iniciar el manejo oportuno de la alteración y aspirar a un buen pronóstico futuro. La causa de este retraso puede estar en múltiples factores, que van desde la falta de estimulación adecuada hasta una alteración neuromotora severa como es la parálisis cerebral, pasando también por las alteraciones en la esfera mental. El retraso puede darse en una o más áreas, lo más frecuente de observar es la tardanza en el área motora en los lactantes y/o en el desarrollo del lenguaje en los niños preescolares.

DISCORDANCIA PRONO-SUPINO Un retraso específico en el área motora muy frecuente en nuestro medio y determinado por un inadecuado manejo ambiental es la discordancia prono-supino, que es un tipo de déficit postural. Ésta consiste en una alteración en la constitución de una base de apoyo firme y segura, así como en una inadecuada capacidad de desplazar el centro de gravedad en forma equilibrada.

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CAPíTULO

4. DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

Ya se mencionó la reticencia que hay en forma generalizada a poner a los niños boca abajo, porque no les gusta y lloran. Se produce entonces una desigualdad entre el desarrollo en decúbito supino y el prono, de manera que el niño puede aparentar en supino 4 a 5 meses, pero en prono sólo 1, porque aún no alcanza el apoyo simétrico de codos y no ha desplazado el centro de gravedad hacia caudal. En las siguientes fotografías (Figura 4-4), se muestran dos lactantes de entre 4 a 6 meses de edad que presentan esta situación. El primer niño (Figura 4-4a) muestra el patrón de CMMB, con una postura estable y un patrón postural adecuado. Puede incluso balancearse y quedar casi en el decúbito lateral, los pies están supinados. Al ponerlo boca abajo, muestra un claro déficit de enderezamiento, quedando apoyado a nivel esternal, con las caderas flectadas, similar a lo que se observa en un niño dentro del primer mes de vida, pero los brazos ya se han separado del cuerpo.

Figura 4'4. Discordancia prono·supino: (a) lactante de 5 meses, boca arriba en patrón de coordinación manomano-boca, en una posición intermedia; (b) el mismo niño boca abajo, en un apoyo esternal alto y flexión de caderas. (c) Lactante 6 meses llegando a la CMPB, pero en prono aún sin apoyo de codos (d).

135

DESARROLLO PSICOMOTOR

El segundo niño (Figura 4-4C) se ve incluso más avanzado en la posición boca arriba, se alcanza el pie derecho, la mano izquierda está abierta. Esto indica que ya debe estar bordeando los 6 meses de desarrollo en supino. Sin embargo, al igual que el niño anterior, al ponerlo en prono queda prácticamente enterrado en la superficie, con los brazos pegados al cuerpo, si bien las caderas ya están bastante extendidas. En el fondo, ninguno de los dos ha logrado desplazar el centro de gravedad hacia abajo, quedando éste a nivel esternal alto. A esta situación la llamamos discordancia prono-supino y, dada su frecuencia y características, prácticamente constituye un síndrome. Se trata generalmente de una alteración funcional y no estructural, secundaria a un manejo postural inadecuado y que se ve con mayor frecuencia en el segundo y tercer trimestre de vida. En el temor a poner los niños en decúbito prono, ha influido el tema de la muerte súbita, ya que se vio una mayor incidencia de esta situación en aquellos niños que dormían en esa posición. Sin embargo, para lograr un adecuado desarrollo de 105 apoyos, es necesario que el niño esté despierto, por lo tanto, no hay riesgo. Con frecuencia, es un cuadro de fácil manejo y que no revierte riesgo de patología. En la Figura 4-4e, se observa la misma niña después de haber trabajado unos minutos con ella; si bien aún no muestra el patrón equivalente a lo que hace boca arriba, se ve un enderezamiento algo mayor, lo que le permite levantar la cabeza y mirar a su alrededor. Si no se trata, puede continuarse a futuro con otros déficits posturales, ya que no se produce la extensión adecuada de la columna vertebral, lo que dificulta la rotación de las cinturas escapular y pelviana en torno al eje corporal, así como la disociación de las mismas. Esto se traduce en la dificultad, por ejemplo, para realizar el giro coordinado. También se dificulta el centramiento de las grandes articulaciones. Sería interesante buscar si existe asociación entre las tan frecuentes lumbalgias, sean o no asociadas a hernias discales, y el desarrollo que ese mismo paciente mostrara en su primera infancia.

PARÁLISIS CEREBRAL Ésta es una patología que, pese a no ser tan frecuente como la anterior, detectarla y tratarla a tiempo tiene enorme implicancia respecto al pronóstico a futuro. Se trata de una alteración del movimiento, la postura y el tono por una lesión del SN,C aún inmaduro (7,8). Sus signos y síntomas, en un comienzo sutiles, van haciéndose cada vez más evi-

CAPíTULO

DETECCiÓN TEMPRANA DE AlTER,\CIONES DEL DESARROllO

dentes con el paso de los meses, haciendo además más notorio el retraso del desarrollo en relación a un niño sano. La clave es poder sospechar el cuadro en la etapa de las alteraciones sutiles, porque es allí cuando tenemos mayores posibilidades de aminorar e, incluso a veces, revertir el cuadro. Mientras más leve sea la alteración, más difícil es diagnosticarla, pero también mucho más fácil de solucionar con una intervención terapéutica adecuada y oportuna. Para ello cobra mucha importancia fijarse no sólo en la edad en que aparece determinado hito, sino en la calidad del mismo, así como en la calidad del movimiento y la postura en general. Lamentablemente, .es justo en relación a la detección temprana y la derivación oportuna donde se encuentran las mayores falencias. En general, se produce mucha tardanza primero en la pesquisa, y luego en la derivación. Además es fundamental, cuando se detecta una alteración, iniciar inmediatamente no solamente el estudio de la misma, sino, paralelamente, también el tratamiento que corresponda. Es por esto que hemos elaborado una Pauta Breve de Derivación (PBD), que se expone a continuación y que está dirigida principalmente a aquellos que realizan control sano, es decir, profesionales de atención primaria, pediatras, neonatólogos, etc., en general aquellos profesionales que estén en contacto constante con niños pequeños. No está dirigida a los especialistas, ya sea en rehabilitación o neurología, aunque sí puede series de utilidad para objetivar el grado de riesgo con que les son derivados los niños. Ellos tendrán herramientas mucho más precisas y específicas para su diagnóstico, herramientas que, sin embargo, no tendrán ninguna utilidad si los pacientes no les son derivados a tiempo.

Pauta Breve de Derivación (PBD) Esta propuesta de evaluación y derivación surge buscando, en base a elementos clínicos de fácil aplicación e inocuos para el paciente, una manera rápida y sencilla de "sospechar" de aquellos niños con riesgo de desarrollar patologías neuromotoras del tipo de la Parálisis Cerebral Infantil (PCI). No es, por tanto, un método de diagnóstico a partir del cual se pueda afirmar la presencia de una PCI, sino solamente un método de tamizaje para detectar niños sospechosos y derivarlos, como se dijo, a una evaluación más detallada.

137

DESARROLLO PSICOMOTOR

Esta pauta da como resultado un puntaje final de acuerdo al cual conocemos el grado de riesgo de desarrollar o no una patología neuromotora que presenta ese niño. Los elementos que se utilizan se basan principalmente en el patrón postural, tanto global como parcial, yen el reflejo de prensión plantar, sin dejar de considerar los antecedentes del niño. Es así como se divide en las siguientes secciones: •

Antecedentes generales

•

Pauta y puntaje: - patrón global, - patrón parcial, - reflejo de prensión plantar, - puntaje.

•

Gráfico

•

Observaciones

Antecedentes generales Es importante considerar si hayo no factores de riesgo, ya sean del embarazo, del parto o del período perinatal. Dado que la pauta propuesta se plantea para el trabajo con prematuros y su seguimiento neuromotor, es importante consignar también la presencia de algunos exámenes como la ecografía y/o el fondo de ojo, así como su resultado. En la Tabla 4-1 se detalla esta primera parte. Tabla 4-1. Antecedentes generales Nombre: .......... ............... .. ..... ................ Fecha nacimiento: .. ............... Edad: ..... ................ ...... . Fecha evaluación : ..... ... ...................... ... . Fecha 40 sem EG: .. .. .. ..... ... . ... Edad corregida: ........ .. Embarazo

Parto

Peso

Apgar

Eco 1

Eco 2

Fondo de ojo

NI aN

N/ aN

Las abreviaciones se refieren a:

cc:

circunferencia craneana al nacer.

Eco: ecografía cerebral.

EG: edad gestacional al nacer. N : normal

aN: anormal.

CAPíTULO

DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO

Pauta En la pauta se analizan tres grandes elementos, que son el patrón global de postura y movimiento del niño, el patrón parcial y el reflejo de prensión plantar. A cada ítem se le otorga un puntaje de o a 2 puntos, similar a como se hace en el test de Apgar. Todo esto se detalla a continuación.

Patrón global. Se refiere al patrón global de movimiento y postura que muestre el niño a nivel de las grandes articulaciones (hombro y cadera), así como de las extremidades, principalmente las inferiores. Lo normal es un patrón en rotación externa, abducción, flexoextensión alternante y simetría. Conviene aquí hacer dos pequeñas acotaciones en relación a los recién nacidos y en general los niños en el primer trimestre de vida: - En relación a la simetría, los recién nacidos presentan generalmente una discreta asimetría fisiológica, que se manifiesta en la predilección a tener la cabeza girada más hacia un lado que al otro. Sin embargo ello no quiere decir que no puedan girarla hacia el otro lado ni que haya diferencias en el movimiento de las extremidades. A la diferencia en el movimiento o postura de un lado con respecto al otro se refiere el ítem "simetría/asimetría". - En relación al resto del patrón, hay que decir que especialmente en decúbito prono, sobre todo porque aún no tiene una base de apoyo definida, el niño está con las manos discretamente cubitalizadas y los pies evertidos. Estos dos hechos indican que hay una discreta rotación interna en la articulación del hombro y la cadera. Sin embargo, al igual que la mano en puño que se describe para el lactante pequeño como normal, no es una situación constante, sino que el niño alterna entre una y otra posición, haciéndose cada vez más frecuente y constante el patrón en rotación externa descrito anteriormente a medida que se va estabilizando y estructurando una base de apoyo firme y segura. Respecto al puntaje, se otorgan: puntos si el patrón es completamente ideal,

•

o puntos si es completamente anormal,

•

punto cuando, si bien no es claramente anormal, tampoco es igual al pa-

trón ideal.

139

DESARROLLO PSICOMOTOR

Luego se suma el puntaje de cada uno de los 4 ítems, siendo entonces el puntaje máximo para el patrón global 8 puntos. Es útil dejar espacio para hacer varias evalua ciones en la misma hoja y poder así controlar mejor la evolución, como se muestra en la Tabla 4-2. Tabla 4-2. Tabla para el patrón global, con espacio para 4 evaluaciones sucesivas

Patrón Rotación externa Rotación interna

r-----

1'·

2 d • eval.

eval.

2 1-

-r-

Abducción

Adducción

Flexoextensión alternante Extensión predominante

o 2

o ____ o

Simetría Asimetría

4" eval.

3" eval.

2 1-

TOTAL '-

En las siguientes secuencias de fotografías se muestran algunos ejemplos, con los puntajes que les corresponderían.

Caso

Foto 4-5. Dos lactantes de 1 mes de edad: (a) normal; (b) alterado.

140

CAPíTULO

DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

Ambos lactantes tienen 1 mes de edad. En la fotografía del niño del caso 1 (Figura 4-sa), se observa un lactante con las 4 extremidades flectadas, en rotación externa y abducidas. La postura de las extremidades es además simétrica. Por lo tanto, tendría

puntos para cada uno de los ítems evaluados y un total de 8. Por el contrario, en la imagen del niño del caso

(Figura 4-Sb) se aprecia un

lactante con cierta rotación interna a nivel de los hombros (1 punto), las 4 extremidades en adducción (o punto), las extremidades inferiores marcadamente extendidas (o punto). No se observan diferencias de un lado al otro, por lo tanto, en el ítem simetría corresponderían

puntos.

En ambos casos, si la cabeza estuviera preferentemente girada hacia un lado, debiera considerarse también como asimetría y bajar el puntaje. En la Tabla 4-3, se hace un resumen de los puntajes de ambos casos. Tabla 4'3. Puntajes caso 1 y 2

Patrón postural

Rotación externa

Abducción

Flexión

Simetría

Total

Caso

A continuación se muestran dos niños de 4 meses de edad. Nuevamente el de la izquierda es un niño normal, esta vez en el patrón de coordinación mano-mano-boca (CMMB). En cambio, el de la derecha es un niño con alteración neuromotora de la misma edad.

Caso 3

Caso 4 Foto 4-6. (a) Lactante 4 meses en CMMB normal y (b) lactante 4 meses, con alteración neuro/ógica.

141

DESARROLLO PSICOMOTOR

El niño normal muestra un patrón en rotación externa, abducción, flexión y simetría, por lo tanto, tendría el puntaje máximo de 8 puntos para el patrón global, al igual que el niño del caso 1. En cambio, el niño de la derecha muestra un patrón en rotación interna de hombros, las extremidades están en adducción y extensión, pero se ven simétricas, salvo que como planteábamos en el caso anterior, la cabeza estuviera siempre o preferentemente girada hacia el misnio lado. Tabla 4-4. Puntajes casos 3 y 4

Patrón posturát

Rotacl6nexterna · ·

AbducCión

.•.• I ' ., F ,eX,l on

. .•...... , 1". Slmetna

Total

Caso 3

Caso 4

Por otro lado, si consideramos la edad, el niño que tiene el puntaje bajo tiene además un importante retraso en los hitos del desarrollo, ya que aún ni siquiera se esboza la postura de la cabeza en la línea media o la flexión y abducción de las caderas propias del patrón de CMMB, que sería el que correspondería a su edad.

Patrón parcial. Se analiza aquí qué sucede con las manos. En los niños recién nacidos y en los primeros meses de vida, está presente el reflejo de prensión palmar. Éste es especialmente intenso en el período neonatal, permitiendo que incluso se pueda levantar al niño de la superficie sólo tomado de las manos. Luego va disminuyendo progresivamente, a medida que progresa la funcionalidad de la mano. Desaparece por completo cuando el niño logra no sólo tomar y soltar objetos, sino también apoyarse en la palma abierta. En otras palabras, no debería encontrarse ningún indicio de este reflejo sobre los 6 meses de edad en un niño normal. En cambio, en los niños con parálisis cerebral, especialmente en los niños espásticos, que son por lo demás los más frecuentes dentro de este tipo de patología, está aumentado y persistente por sobre esa edad, dejando además generalmente el pulgar incluido. Por otro lado, independientemente de la presencia del reflejo, el niño ya desde muy pequeño, incluso antes de llegar a las 40 semanas de edad gestacional, alterna entre tener las manos cerradas y abiertas, dejando el pulgar dentro o fuera. Un niño que permanezca constantemente con las manos empuñadas y/o con los pulgares incluidos debe llamar la atención. Nuevamente el factor simetría/asimetría es un elemento importante de considerar (Tabla 4-5).

142

CAPfTUlO

DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

Dado que se está observando aquí una parte específica del cuerpo y no todo, se asigna un puntaje menor para cada uno de los ítems, es decir, sólo

punto si es ideal y

o si no lo es. El puntaje máximo aquí es 2. Tabla 4·5. ítems y puntaje de patrón parcial Patrón

Manos abiertas, sueltas, pulgares fuera Manos cerradas, pulgares incluidos

Simetría Asimetría

eval.

2d •

eval.

3" eval.

4"eval.

TOTAL '-

En la Figura 4-7 se observan ejemplos para analizar el patrón parcial. En la imagen a, se ve un niño prematuro de 30 semanas con las manos abiertas y los pul gares fuera. En la fotografía b, se ve un acercamiento de la mano derecha. Este niño tendría 1 punto por las manos abiertas y 1 punto por la simetría. En cambio, el niño de la imagen c tiene la mano derecha abierta, con el pulgar fuera, pero la mano izquierda está cerrada . Por esto último, tendría o punto en cuanto a tener la mano cerrada o abierta y o punto por estar asimétrico. En la fotografía d, se ve un niño con ambas manos semicerradas y simétricas, pero con los pulgares fuera. En la imagen e, vemos un acercamiento de la mano abierta con el pulgar fuera. Por último, la fotografía f muestra una niña con ambas manos cerradas y los pulgares incluidos, de los que se hace un acercamiento en la imagen g.

caso 5

caso 6

143

DESARROLLO PSICOMOTOR

caso 8

caso 7

Foto 4'7. Patrón parcial en niños de diferentes edades y características.

El hecho de encontrarse una asimetría es un indicador de mayor riesgo de alteración futura que el tener las dos manos cerradas, en forma simétrica. De ahí que la niña del caso 8 tenga un puntaje mejor que la prematura del caso 6. Cuando se encuentra una asimetría, es muy probable que se deba a una alteración focal. En general, cuando se ven estas diferencias de un lado al otro y en la medida que progresa el desarrollo, el niño va utilizando cada vez más la mano "mejor" en desmedro de la "peor". Con ello se va acentuando la diferencia. Entonces, por pequeña que sea la asimetría, es poco probable que se solucione en forma espontánea. Un resumen de los puntajes del patrón parcial de los casos 5 a 8 se expone en la Tabla 4-6. Tabla 4-6. Puntajes del patrón parcial

Manos abiertas, pulgares fuera 1 Manos cerradas, pulgares dentro o

Simetría 1 Asimetrfa o

Total

Caso 5

Caso 6

Caso

Caso 7 -

Caso 8

Reflejo de prensión plantar. El reflejo de prensión plantar es un reflejo primitivo que, al igual que el reflejo de prensión palmar, aparece desde muy temprano en la vida intrauterina, siendo muy intenso en los primeros meses de vida. Es un reflejo relativamente fácil de evaluar y que no requiere mayor movilización del niño. Es muy sensible, y frente a mínimos trastornos en el SNC, se altera. Los niños que posteriormente desarrollan cuadros espásticos muestran un reflejo prensor plan-

144

CAPíTULO

DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

tar disminuido y, en algunos casos severos, incluso ausente; es decir, tiene un comportamiento inverso al del reflejo de prensión palmar, que en los cuadros espásticos está aumentado ':1 es el causante de la mano en puño de dichos niños. No es verdad que el reflejo de prensión plantar desaparezca y mucho menos que esto se interprete como un signo de madurez precoz. Más bien pareciera que los refle jos primitivos requieren del adecuado funcionamiento de todo el SNC para estar presentes de manera ideal, tanto en intensidad como en su período de latencia correspondiente. De allí que cuando hay alguna alteración, especialmente en la función del SNC, se altera también la dinámica de dichos reflejos, disminuyendo su intensidad, incluso estando aparentemente ausentes, o por el contrario, aumentando y persistiendo más allá del tiempo que les corresponde. Se ha observado que al instaurar un tratamiento rehabilitador y aunque el niño comience a progresar, vuelven muchas veces a aparecer. Dado que el reflejo de prensión plantar aparece muy temprano y es tan sensible, es un signo de alerta muy precoz y puede, por tanto, ser utilizado como tal. Utilizaremos la abreviatura del inglés o alemán FGR (Foot Grasping Reflex o

Fussgreifreflex, respectivamente) para designar este reflejo . La respuesta normal del FGR es la flexión inmediata de todos los dedos del pie al tocar la planta (Figura 4-8, fotografía a), es una respuesta rápida y debiera hacerse en lo posible en ambos lados en forma simultánea (Figura 4-8, imagen c), para detectar posibles asimetrías. Dado que la respuesta refleja es muy poco susceptible de modificarse por factores externos y que depende principalmente del adecuado funcionamiento y control del SNC, a este elemento se le asignan 2 puntos, como se muestra en la Tabla 4-7. En la hoja de evaluación se deja nuevamente espacio para 4 evaluaciones. Tabla 4-7. Puntajes para el reflejo de prensión plantar FGR Reflejo prensión plantar (FGR) Flexión rápida, intensa, simétrica

1'"

e.val.

2d•

eval.

3'" eval.

4'" eval.

Flexión lenta, disminuida, tarda en aparecer Asimétrico, agota rápido

Reflejo ausente

TOTAL

145

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 4-8. Reflejo de prensión plantar: (a) respuesta norma, (b) reflejo ausente y (e) repuesta normal y simétrica.

El puntaje para el reflejo de prensión plantar en los niños de la Figura 4-8 sería de

puntos en el caso de la imagen a, porque la respuesta es normal, rápida e intensa.

En cambio, el niño de la fotografía b tendría en este ítem o punto. Finalmente, en el niño de la imagen e se observa la respuesta adecuada y, además, simétrica, que es lo ideal.

Puntaje total. Dado que el reflejo de prensión plantar tendría mayor significancia de lo que ocurre a nivel del SNC por ser menos influenciable por factores extraneurológicos, se sugiere expresar el puntaje en diferido_ De allí que se exprese en dos cifras, la primera correspondiente a la sumatoria de puntos obtenida para el patrón postural, tanto global como parcial; la segunda para el puntaje obtenido por la evaluación del reflejo, similar a lo que se hace al referirse al puntaje Apgar, en que se diferencia la evaluación realizada inmediatamente después del parto de la realizada a los 5 ó 10 minutos de vida. El puntaje máximo ideal es entonces:

GRÁFICO Para visualizar fácilmente los resultados, se pueden transferir a un gráfico en que se expresa de antemano el perfil normal, con los 8 puntos como máximo para el patrón global,

para el parcial y

para el reflejo. Al transpolar los datos obtenidos en

un paciente específico, su curva debería quedar sobre la curva ideal, de no ser así indica algún grado de alteración, quedando claro cuál es el área afectada. En la Figura 4-9, se muestra el mencionado gráfico.

DESARROLLO PSICOMOTOR

desde la carita apacible al estar durmiendo (a), hasta el despertar, pasando por la "sonrisa de angelito" (h), a la que se hacía referencia en el capítulo sobre desarrollo normal, pero que aún no es sonrisa social (i). También se observa una expresión con el ceño fruncido (b) o claramente de incomodidad (d) o enojo (g).

Figura 4.10. Diferentes expresiones faciales en un mismo recién nacido: (a) durmiendo; (b y c) ceño fruncido; (d)

despertando; (e) incómodo; (f) bostezando; (g) enojado; (h) sonrisa durmiendo y (i) sonrisa social.

En general, un niño normal mostrará desde muy pequeño una mímica rica y va· riada, incluso estando dormido.

Tono axial. El tono es un elemento importante de valorar, pero muy difícil de me· dir objetivamente. No obstante, sí se puede consignar si está clara y mantenida· mente aumentado o disminuido, especialmente a nivel del tronco. Una maniobra sencilla es alzar y sostener al niño en decúbito ventral y observar qué sucede con el tronco, si se mantiene alineado o se curva, es la llamada maniobra de Landau (Figura 4-11).

CAPíTULO

DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROllO

Figura 4·11. Tono axial en dos recién nacidos: (a) normal y (b) hipotónico.

Una de las primeras manifestaciones en los niños con encefalopatía hipoxicoisquémica es justamente la hipotonía axial, como se ve en la fotografía.

Alimentación, succión/deglución. Un último e importante elemento a evaluar es el proceso de alimentación. Recordemos que éste es un proceso muy complejo, que requiere la coordinación entre el aparato orofacial y el respiratorio y en el que los reflejos orofaciales juegan un rol muy importante. Si el niño es normal, se adapta rápidamente al cambio desde medio líquido y sin aire que tenía intraútero al medio aéreo. Esto permite que, sin mayor dificultad, comience a alimentarse, succionando del pezón materno. Dado que ésta es una función de supervivencia, se altera especialmente en los casos más severos. En los prematuros extremos, esta función no está aún completa. Se puede evaluar si la alimentación es fácil o difícil, si se tarda mucho, se cansa o se atora con frecuencia, si requiere sonda nasogástrica, pese a estar ya en edad de alimentarse por boca en el caso de los prematuros. Estos cuatro últimos elementos de valoración se agrupan en la Tabla 4-8. Tabla 4·8. Elementos relevantes en una evaluación neuromotora

_. Mímica Rica

Llanto

Pobre

Vigoroso

Tono axial Débil

Normal

I Hipotónico

Fácil ~

En el Anexo

Alimentación

Dificultosa

está la pauta completa con su hoja de registro. se expone una tabla que puede usarse como ficha guía al evaluar

más detalladamente un niño, que se separa por trimestres y por áreas de desarrollo y que fue desarrollada en el Centro de rehabilitación infantil CRIAS. Por último, en el Anexo 3 se muestra el esquema del DSM como círculo, con el que se pueden ir descartando las alteraciones por área.

149

DESARROLLO PSleOMOTOR

Anexo 4-1 Pauta Breve de Detección Neuromotora

Nombre: ... .... ....................................... .. Fecha nacimiento: ............... .. Edad: ........ .... ... ............ . Fecha evaluación: ... .. ..... ...... .... ... .. .... ..... Fecha 40 sem EG: ...... ............ Edad corregida: ...... ... . Embarazo

Parto

Peso

, i

global '

Patrón'postural

.... ".:

¡.;_

(2)

Rotación interna

(1-0 )

.,2' ·t :· 4,° ....

Eco

Apgar

'" .

. '1°

Rotación externa

,,,,: '

Eco

p~.tfóñp.cislurál

Fondo de ojo

·; ..... <,

'p,arciaL',

...

Manos sueltas

(1)

Pulgar pref. incluido

(o)

Abducción

(2)

Simetría

(1)

Adducción

(1-0 )

Asimetría

(o)

(2)

Flexoextensión

Tendencia extensora (1 -0)

Total patrón global

(1)

Lento - ausente

(o)

Simétrico

(1)

Asimétrico

(o)

Puntaje total

Mínilca

Rica

Pobre

llanto '

Vigoroso

Tono

Débil

1 ____ IDEAL 1

P. gral.

P. par.

ftems evaluados

Normal

axla~,

I Hipotónico

Observaciones:

Puntale PBD

FGR

. .

Rápido - intenso

Total reflejo

'.'

" . ' 1° .' 2°

. .P i~ritar . . ." ". . .,', .

(1 -0)

Asimetría

'~eflej~ pninsión '"

(2)

Simetría

Total patrón parcial ..... ,.,'; ',

3°

10/2

Alimentación . Fácil

Dificultosa

4·

Anexo 4-2 Pauta guía de evaluadon de desarrollo psicomotor Edad

Alteración MOTORA

': 1 Alteración SENSORIAL

.:; -

';Alterádón' INTERACCiÓN

o a 3 meses

3a6 meses

7 a 9 meses

a12 meses

Patrón postural: rotación externa, flexión, abducción, rotación interna, extensión, adducción Hitos: sí - no 4 a 6 semanas: fijación sí - no 6 a 8 semanas: sonrisa social N-AN Reflejos: FGR Patrón postural: rotación externa, flexión, abducción rotación interna, extensión, adducción Hitos: 4 meses: sí-no coordinación mano-mana-boca sí - no 5 meses: prensión sí - no simétrica N-AN Reflejos: FGR Patrón postural: RE - F- ABD I Rl - E- ADD Hitos: 7 meses: sí - no Coord_ mano-pie-boca sí - no Giro coordinado supino a prono Se queda sentado sí - no sí - no 8 meses: arrastre 9 meses: gateo (aún incoordinado) sí-no Reflejos: sí - no FGR débil HGR ausente sí - no Patrón postural: RE - F- ABD / RI - E- ADD Hitos: sí - no 10 meses: gateo sí - no se sienta solo sí - no 11 meses: marcha lateral se para solo sí - no 12 meses: marcha libre sí - no (rango 10 a 18 meses) sí - no pinza fina

Visión: 4 a 6 semanas: fija y sigue

1 mes:

('l

fija y sigue gorjea

-o -1

meses: sonrisa social Audición: respuesta a estímulos auditivos (alerta, parpadeo) Visión: - fija y sigue - parpadea al acercar objeto - mirada "viva" Audición: respuesta a estímulos auditivos (alerta, parpadeo) 5 meses: busca fuente sonora suave 6 meses: parlotea Visión: - busca mirada 2

-"" o f'T1

"Conversa" 5 meses: risa sonora

-1 f'T1

6 meses: empieza a reconocer personas cercanas y a desconocer a los demás

z -1 f'T1

:?;

-o

:;¡:;¡

- "conversa" - empieza a duplicar sílabas y

z »

acortarla~ta~a,p~p~

o f'T1

Audición: - respuesta a estímulos auditivos (alerta, parpadeo) - emite sonidos diferentes y con melodía 8 meses: susurra, presta atención a sonidos muy suaves

» r -1 f'T1

:;¡:;¡

9 meses: desconoce claramente y muchas veces llora con extraño s

» .(') O

rn Visión: observa objetos pequeños, se interesa por detalles

Busca interacción Entiende órdenes simples

o f'T1

o f'T1 VI

Audición: respuesta a estímulos auditivos (alerta, parpadeo) repite palabras: mamá, papá - - -- - - --

----- -

:;¡:;¡ :;¡:;¡

meses: primeras palabras con intención

12 ---

---~

---

._ -

DESARROLLO PSICOMOTOR

Anexo 4-3 Resumen detección precoz por áreas

TGD

Sensorial

comunicación y socialización

AIS

RDSM Mental

D P!S RM

SIGNIFICADO ABREVIATURAS:

Sensorial

AV: alteración visual AA : alteración auditiva AIS: alteración integración sensorial Interacción, comunicación y socialización

TGD: Trastorno Generalizad o del Desarrollo D:

deprivación

TC: trastorno comunicación Mental

RM: retardo mental Motor

RDSM: retraso desarrollo psicomotor D P!S: discordancia prono-supino PC: parálisis cerebral

152

~~--

CAPíTULO

DETECCiÓN TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL DESARROLLO

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153

Modelo ideomotriz

En este capítulo, se hará referencia al modelo ideomotriz de intervención oportuna, cuyo énfasis está puesto en trabajar sobre la ideomotricidad, con el fin de potenciar al máximo las capacidades del niño. Se detallarán algunos conceptos como el nivel de desarrollo, los pasos a seguir en la estimulación, etcétera.

GENERALIDADES Definición. Complementando lo dicho anteriormente sobre el

concepto de ideomotricidad, en que se planteaba que al niño hay que permitirle explorar y buscar sus propias estrategias para solucionar sus problemas, podemos agregar, desde el punto de vista del manejo, que el desarrollo de esta ideomotricidad es el objetivo que se busca al realizar una intervención de este tipo. En el fondo, se trata de despertar el deseo, la intención de alcanzar un determinado objetivo, el planea miento y la ejecución para lograrlo. Dicho en otras palabras, es conjugar el deseo, como idea abstracta, con la ejecución motora, como acción concreta. Por lo tanto, el modelo ideomotriz que proponemos se refiere a todas aquellas prácticas que realizamos en pro de la participación activa del niño, sea éste normal o con alteraciones del desarrollo. En ningún caso se trata de acciones mecánicas y repetitivas. Por el contrario, en este modelo el terapeuta debe observar muy bien no sólo al niño, sino además su relación con el entorno, de manera de escoger lo que más pueda motivarlo, usando los diferentes canales sensoriales. Una base indispensable para ello es conocer a cabalidad el desarrollo normal, de modo de tener claro qué es lo que debe o puede buscar en cada niño en particular.

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CAPíTUL0.5. MODELO IDEOMOTRIZ

Esquema de aplicación del modelo ideomotriz. Frente a un determinado estímulo, que puede ser percibido por el niño por uno o varios canales sensoriales, la información viaja al Sistema Nervioso Central (SNC), donde es procesada, para posteriormente elaborar una respuesta motriz. De esta manera, al mostrarle a un lactante de 3 meses de edad, por ejemplo, un juguete que no emita sonidos ni olores, éste lo percibirá por el sentido de la vista, lo que implica que la información recorrerá la vía visual hasta llegar a la corteza occipital y de allí a las áreas de asociación, donde puede ser reconocido, según lo haya visto antes o no, generando a la vez un proceso emocional dependiendo de si el objeto es de su agrado o no, de quién se lo muestra, etc. De acuerdo a esto, y conectando fa percepción visual con el aspecto emocional, se producirá una respuesta motora, ya sea mirando dirigidamente el objeto, moviendo sus extremidades, emitiendo sonidos, salivando, aumentando el brillo de los ojos o, por el contrario, si no le agradó, reaccionando con la conducta opuesta, es decir, evitando el objeto. Lo que se hace con mucha frecuencia, con la mejor de las intenciones al tratar de estimular al niño, es ponerle un objeto en la mano o llevársela para que lo toque. Con ello se está evitando o al menos entorpeciendo todo el proceso mental expuesto anteriormente. Muchas veces con esta actitud se consigue que el niño aprenda que el adulto es quien le tiene que pasar las cosas. Esto se ve con mucha claridad en niños un par de meses mayores, quienes, al mostrarles algo, antes siquiera de intentar tomarlo, miran al adulto pidiendo que se lo pase. La inteligencia es en buena medida la capacidad de solucionar problemas adecuadamente, y aunque nacemos con un determinado potencial, éste se va desarrollando o estancando de acuerdo a las posibilidades que tenemos de utilizarlo. Así como una característica de la especie humana es querer hacer cosas nuevas o perseguir nuevos desafíos, también lo es tratar de evitar las situaciones más difíciles o buscar quien nos solucione los problemas. Esto es algo que los niños aprenden rápidamente y que no los ayuda en nada en su desarrollo, especialmente en el intelectual.

Nivel de desarrollo. Este concepto se refiere a la edad de desarrollo alcanzada por el niño de acuerdo a los hitos que ha adquirido hasta un determinado momento. Es importante tener clara esta idea, pues será la base sobre la que se asentará nuestro manejo .

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Cabe señalar lo importante que es considerar al niño en forma integral, con todos los aspectos de su desarrollo, y no centrarse sólo en lo motor. Debe existir un equilibrio que le permita continuar en forma armónica su proceso evolutivo. Existen muchos test que nos ayudan a objetivar el nivel de desarrollo alcanzado por un niño. En Chile se aplican en los servicios de atención primaria dos escalas de evaluación desarrolladas en nuestro país, el EEDP y el TEPSI. Existe además otro test, que es particularmente útil desde el punto de vista funcional y que aún es poco difundido en nuestro medio, se trata del test de Evaluación Funcional del Desarrollo de Munich, que desglosa el desarrollo del primer año en 8 áreas y entrega como resultado un perfil de desarrollo. Éste es muy práctico tanto para el evaluador como para el tratante, porque permite determinar con mucha claridad las áreas deficitarias y, por lo tanto, dónde debe ponerse el énfasis al efectuar el tratamiento; también ayuda en el trabajo con los padres, ya que es fácil de entender.

PASOS A SEGUIR PARA INICIAR UNA ESTIMULACIÓN OPORTUNA Antes de iniciar cualquier tipo de estimulación o tratamiento, es necesario hacer una rápida y adecuada evaluación del niño y la situación general, incluyendo en ésta a los familiares o personas que lo acompañan; será como sacar una foto panorámica y procesarla rápidamente. Necesitamos saber si es un niño que ya está en etapa de desconocer o no, para determinar qué tanto nos acercamos, y si es un niño con riesgo de patología neuromotora o no. En este aspecto, es muy útil el análisis postural y de movimientos que se vio en el Capítulo 4: Detección temprana de alteraciones del desarrollo, que nos permite de una sola mirada hacernos una idea. Paralelamente se debe hacer lo mismo con los padres o acompañantes, ¿se ven relajados y seguros, contentos con el niño? ¿O vienen preocupados y ansiosos? Una vez que ya se tenga una idea aproximada de la situación, hay que hacerse tres preguntas básicas para iniciar la sesión de estimulación. Éstas son: - ¿Cómo acercarse? - ¿Cómo establecer el contacto? - ¿Cómo interactuar?

Independientemente de la etapa de la evaluación o intervención en que nos encontremos, lo más importante que debemos tener y no olvidar es la paciencia, dejando que el niño nos mUestre qué puede o quiere hacer, sin apurarlo ni atosigarlo. Por supuesto, hay transmitir esto a la familia también. A continuación, la descripción de estos tres aspectos.

Acercamiento El primer paso es definir cómo nos vamos a aproximar al niño. Esto es decisivo para lograr hacerlo exitosamente. Es importante estar tranquilos, relajados, tener claro lo que queremos y expresar y transmitir seguridad; sentir cómo el pequeño recibe lo que está pasando, estar pendientes de todo lo que el niño nos pueda decir con sus gestos y sus movimientos; en el fondo, leer su lenguaje corporal. El niño, por pequeño que sea, es una persona con sentimientos y emociones, con capacidad más o menos desarrollada, dependiendo del caso, de percibir y analizar situaciones. Es por esto que así como lo estamos evaluando y analizando, él estará haciendo lo mismo, especialmente para determinar si se trata de una situación de "riesgo" o no. Si define que es una situación grata, se relajará y mostrará de a poco lo que puede hacer. En cambio, si lo percibe como una situación de peligro, lo más probable es que llore. La expresión más evidente de su incomodidad es el llanto. Sin embargo, también debemos "leer" ese llanto, para poder reconocer lo que nos dice. Si llora monótonamente, pero observándonos, probablemente estará diciendo: "te estoy conociendo, pero aún no me entrego". En cambio, si lo hace de un modo más agudo e intenso, podría estar diciendo: "me molesta que me tomen así", pues sería como si le tocaran algún sector de su cuerpo que le duela. La capacidad de empatizar, de ponerse en el lugar del otro, es la mejor manera de comprender a ese otro. En el trabajo con niños pequeños, sobre todo si aún no tienen lenguaje oral, esto cobra aún mayor relevancia, porque permite reconocer mejor hasta dónde se puede llegar, qué tanto se puede exigir y cuándo ya es demasiado. Por último, no hay que olvidar que no todos los niños son iguales, que tienen personalidades y temperamentos diferentes, gustos diversos. Mientras a algunos les agrada que los abracen, a otros les molesta que los toquen. Hay varios a los que les

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molestan los olores de los perfumes y las texturas suaves. A algunos les gustan los movimientos bruscos, pero a otros no. Incluso dentro de una misma familia, con normas y pautas de crianza similares, los hermanos tendrán conductas distintas. Por esto insistimos nuevamente en la importancia de observar bien al niño y su comportamiento, para poder acercarnos.

Algunas formas de acercamiento: En brazos. Tomando al niño en brazos en posición de flexión, fijando la cabeza y escápulas con una mano, dándole seguridad y conteniéndolo. Con la otra mano se flexionan las caderas y piernas . En esta posición lo acercamos a nuestro cuerpo, siempre mirándolo, observando sus reacciones y acompañándolo.

Figura 5-1. Forma de tomar en brazos a un lactante de 2 meses.

Esta forma de acercamiento se utilizará en los niños que estén dentro del primer trimestre de desarrollo especialmente.

En la camilla u otra superficie. Estando el pequeño en una superficie firme y segura, nos acercamos, poniendo una mano por detrás, tomando cabeza y escápulas y elevando la cabeza un poco para facilitar la fijación de la mirada. La otra mano se pone en el pecho a nivel esternal y se realiza una leve tracción hacia abajo. De este modo le damos contención y lo ayudamos a que se centre y pueda llevar los brazos a la línea media; paralelamente le damos seguridad, haciendo que se sienta acompañado.

CAPfTULO

Figura 5.2. Acercamiento con un

MODELO IDEOMOTRIZ

lactante de 2 meses en decúbito supino.

Esta manera de acercarse, al igual que la anterior, también será muy útil en los niños más pequeños, que aún no tienen un adecuado control postura!. En lactantes algo mayores, a partir del segundo semestre, se puede iniciar este acercamiento estando en brazos de los padres, sin abalanzarse sobre ellos y dándoles tiempo de observar y adaptarse a la situación. Simultáneamente se busca su mirada, para iniciar la interacción. A medida que vamos conociendo a los pequeños, encontraremos otras formas de acercamiento y contacto, pero siempre entregándole seguridad y demostrándole aceptación, no importa que esté llorando. Nuestro mensaje debe ser "estoy aquí contigo, puedes contar conmigo". Esto debemos expresarlo tanto con lo que decimos como con lo que hacemos, con un tono de voz suave y una postura corporal acorde. Esto es importante para todo el grupo familiar, ya que no sólo el niño estará atento a nuestro quehacer, sino también sus padres. Los que tenemos hijos entendemos mejor la ansiedad que significa cualquier intervención a la que se deba someter a nuestros hijos; pero también la tranquilidad que significa que quien trabaje con ellos lo haga con seguridad y agrado.

Contacto Una vez realizado el primer paso de acercamiento, tendremos al niño en brazos o en la colchoneta o camilla, tranquilo, esperando ver qué haremos. Entonces debemos

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buscar su mirada hasta encontrarla y establecer el contacto visual; luego podemos continuar. En los niños ciegos o con alguna otra alteración, debemos buscar el canal más adecuado para llamar su atención . Tanto el acercamiento como el contacto dependen de la seguridad que debemos brindarle para que pueda expresarse. ¿Cuándo podemos estimularlo? ¿Cuánto tiempo? Éstas son las preguntas que siempre nos hacemos o que nos hacen los padres. Sin embargo, la respuesta no es un tiempo determinado, sino aprovechar los momentos que estemos con él, por ejemplo, cuando se lo muda, hablarle y dejarlo unos momentos desnudo, para que se mueva con libertad y pueda explorar su cuerpo y lo que haya su alrededor; al alimentarlo, tocar su cuerpo con seguridad y dejarlo que él también nos toque. En otras palabras, se trata de utilizar cada momento que se pueda. El niño está constantemente observando al adulto y su entorno, para luego, de acuerdo a sus capacidades, intentar imitar lo que ha visto. De ahí la importancia de estar atentos, conversarle, tocarlo, mostrarle objetos, etcétera. A medida que va pasando el tiempo, es interesante observar en el comportamiento de los niños cómo imitan la forma de moverse o el tono de hablar de quienes les rodean, cómo manejan el control remoto, cómo conocen la utilidad de algunos objetos como el teléfono, cómo toman el lápiz, entre otros. En cada uno de estos actos, se mantiene como constante la similitud entre ellos y las acciones de las personas que le son significativas.

Interacción Por último, ya establecido el contacto con el niño, se comienza a interactuar con él. Esto se refiere a la manera en que les mostramos los estímulos, dónde ponerlos o qué tipo de objetos utilizar para que los niños vayan actuando por sí mismos. Todo ello dependerá de las características de cada uno y de su nivel de desarrollo. Esto lo revisaremos de acuerdo a las diferentes etapas más adelante.

Paciencia Se mencionó al principio lo importante que es tener paciencia, darse el tiempo de esperar que intente e idealmente logre ejecutar una acción. Esto requiere de todo

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un proceso, que va desde percibir una situación o un estímulo, decidir si le interesa, planificar el movimiento que debe realizar para alcanzarlo y finalmente realizar la acción . En cambio, si no tenemos la paciencia suficiente para esperar que se cumpla ese proceso, probablemente daremos otro significado a nuestra intervención, haciendo creer al niño que no importa que ejecute la acción o que no creemos que lo hará, pues no lo consideramos capaz de hacerlo. Muchas veces se observa cómo personas inexpertas y apresuradas intentan estimular a lactantes pequeños. Se ponen delante de él y le muestran un cascabel, agitándolo rápidamente de un lado a otro. Esperan un par de segundos y, como el niño no lo tomó, lo cambian por otro objeto, volviendo a realizar la misma secuencia. ¿Qué ha pasado en el intertanto con el niño? Si se trata de un lactante menor de 6 meses, puede fijar la vista y seguir un objeto que se mueve, pero lentamente. La capacidad para ver el movimiento rápido aún no está completamente desarrollada. Sin embargo, suponiendo que logró distinguir que se trataba de un cascabel que pudiera interesarle, comenzará su planificación para tomarlo, acción nada fácil, ya que en un momento lo ve en una parte y luego en otra; pero hará el intento. Cuando empieza a levantar los brazos para estirar la mano y tomarlo, éste ya no está, porque quien se lo estaba mostrando se dio por vencido, creyendo que no lo haría. Si la persona es persistente, probablemente intentará con otro objeto, aunque lo más seguro es que se repita la escena. Esta situación producirá en el niño progresivamente una sensación de frustración, de no poder realizar lo que quiere o que sus intentos no son valorados, hecho que es más grave aún si quienes provocan esta sensación son las personas que quiere. Se debe pensar que el desarrollo no se limita al aspecto motor, sino que se relaciona con todos los aspectos del mismo, incluyendo la estructuración de su forma de ser a futuro, de su postura frente a la vida. Si aprende que sus esfuerzos no son valorados o que ni siquiera tiene tiempo para intentar una acción o para planear una estrategia, no aprenderá a solucionar problemas a futuro o se rendirá rápidamente. Si el adulto no le dio el tiempo y además le puso el cascabel en la mano, le está diciendo inconscientemente que no es capaz. Así, crearemos y criaremos niños dependientes y con poca capacidad estratégica, en otras palabras, niños "menos inteligentes". De ahí entonces la enorme importancia de tener paciencia.

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A continuación, se presentará la aplicación de este modelo de intervención de acuerdo a los diferentes niveles de desarrollo, separados por trimestres, como se hizo al analizar el desarrollo normal.

Modelo ideomotriz por nivel de desarrollo PRIMER TRIMESTRE Interacción Ya se mencionó en el Capítulo 2: Desarrollo normal por trimestres, que el primer hito en aparecer es la fijación y seguimiento visual, alrededor de las 4 a 6 semanas de vida. Se verá ahora cómo se puede realizar una intervención en esta etapa. Lo primero, aunque parezca obvio, es determinar si el niño que se está evaluando ve o no. Para ello, es importante que esté despierto y de preferencia tranquilo, de modo que tenga los ojos abiertos. Si no se consideran estos detalles, que parecen tan evidentes y simples, se pueden cometer equivocaciones. La maniobra más sencilla es, con el niño en la camilla, boca arriba o boca abajo, taparle la vista y observar si hay alguna reacción. Hay que tener cuidado de no tocarlo ni hablarle en ese momento, para no confundirse y tener certeza de que el paciente está respondiendo al estímulo de la visión, y no al tacto o a la voz. Es importante esperar el tiempo suficiente para observar una respuesta. La respuesta puede ir desde la simple inquietud o el cambio del ritmo de la respiración hasta que el niño gire la cabeza hacia el otro lado, que sería la respuesta ideal y más evidente. En la Figura 5-3 se puede observar la maniobra descrita y la respuesta.

Figura 5-3. (a) Maniobra para determinar función visual en un niño de 1 mes; (b) tapándole la vista y (e) respuesta positiva.

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Un niño normal mostrará una reacción prácticamente en forma inmediata, girando la cabeza hacia el otro lado. En los bebés más pequeños, que toman pecho materno, se puede observar a veces la reacción inversa, es decir, que intenten acercarse a la mano, probablemente porque crean que se trata del pecho materno. Un niño con patología neuromotora posiblemente no girará la cabeza, porque no puede o se tardará mucho más, pero sí mostrará una reacción, por ejemplo, en su ritmo respiratorio o se agitará, incluso es posible que llore. El paciente con déficit cognitivo tardará más en responder o lo hará débilmente, ya que su procesamiento mental es también más pobre y lento. El niño no vidente no mostrará reacción . Cada niño reacciona en forma diferente, por ello es muy importante, sobre todo desde el punto de vista terapéutico, poder reconocer y comprender sus respuestas por mínimas que éstas sean. Una vez dilucidado si el menor ve o no ve, se puede estimular la fijación de la mirada. Para esto es recomendable tomar al niño en brazos como se aconsejó al referirnos al acercamiento, dejar la cabeza en la línea media, acercarnos lentamente, hasta una distancia aproximada de

cm, y buscar su mirada . El terapeuta, la madre y/o el

padre deben estar relajados, dispuestos anímicamente a establecer un contacto visual. Cuando se describió el hito de la fijación de la mirada, hablábamos de lo importante que es desde el punto de vista de la relación interpersonal. Es por esto que cuando se busca la mirada y se estimula, debe hacerse teniendo presente esas consideraciones, con un acercamiento acogedor, que invite al niño a establecer un contacto. De ninguna manera en forma mecánica o automática, ya que nuestra intención será que para una próxima intervención sea el niño quien nos busque. Si el bebé, pese a tener la edad para haber adquirido este hito, no logra fijar la vista ni establecer contacto visual, se puede utilizar elementos de colores llamativos. Son muy útiles para este fin aquellos objetos de colores contrastantes, idealmente blanco con negro, como el que se muestra en la Figura 5-4. Se trata de un círculo de aproximadamente 15 cm de diámetro, con círculos concéntricos blancos y negros. Ésta se debe acercar en forma horizontal desde un costado del rostro, a una distancia de 20 cm y moviéndola lentamente hacia el otro lado. Hay que prestar mucha atención al momento en que el niño logre fijar la vista o al menos muestre la intención

DESARROLLO PSICOMO T OR

de hacerlo. Como la respuesta no aparece en forma inmediata, se debe tener paciencia e insistir, pero sin cansar.

Figura 5'4. Paleta de estimulación visual.

Una vez que se ha conseguido establecer este contacto visual, podremos desplazarnos lentamente nosotros, esperando que el niño nos siga con la mirada. Para generar esta conducta, se utilizará no sólo nuestra cara, sino también diferentes elementos presentes en el medio. Cuando el niño es capaz de realizar esta acción en forma espontánea, quiere decir que lo tiene adquirido como habilidad. Si queremos favorecer la fijación y seguimiento visual, hay que cuidar que los elementos utilizados no produzcan sonidos, para trabajar únicamente sobre el canal visual. Sin embargo, lo que se hace habitualmente es mostrarle al niño un cascabel, agitándolo frente a él. Con ello se le entrega información visual y auditiva de manera muy rápida, y el niño inicialmente no es capaz de procesar adecuadamente ambos estímulos, como lo se mencionó anteriormente. El objetivo de todo esto es que en una etapa posterior y una vez que el niño se ha interesado en un determinado objeto, inicie el proceso de tocarlo, para finalmente tomarlo y manipularlo. En el mercado existe una gran cantidad y variedad de elementos de estimulación para bebés. Para elegir el adecuado, es necesario considerar, además del tamaño y edad del niño, su nivel de desarrollo y el objetivo que se busca . Si lo que desea es acti-

CAPíTU LO

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vario, debiera elegir objetos de colores llamativos y que también suenen o se muevan. En cambio, si lo que desea es calmarlo, deberán ser objetos que produzcan un solo estímulo (visual, auditivo, olfatorio, etc.) y ojalá éste sea sutil. Un acápite especial merece el tema de los móviles, que podríamos dividir en

tipos, aquellos destinados a calmar o adormecer al niño y aquellos diseñados para la estimulación. Los primeros son de colores tenues, generalmente con música melódica y suave, que suelen girar y producir un efecto adormecedor en quien los observa. Los segundos, en cambio, debieran ser de colores llamativos, idealmente colores primarios y contrastantes. Las piezas del mismo deben ser de un diámetro no mayor a 10

cm y estar dispuestas a una altura de 20 a 40 cm, en la línea media (Figura 5-S).

Figura 5·5. Ejemplo de móvil adecuado para la estimulación.

La distancia a la que está colgado el móvil es aún más importante al final del primer trimestre y comienzo del segundo, cuando el niño comienza a llevar las manos a él para tomarlo. Se ve con cierta frecuencia en niños de esta edad, que aunque se muestran interesados en los móviles o cascabeles, dejan los brazos a los lados. Al preguntar a los padres si en casa tienen alguno, responden que sí, pero que está muy alto. El niño aprende que no lo puede tomar, porque no lo alcanza, y entonces deja de intentarlo. Se hará referencia en detalle al tamaño y textura de los objetos cuando se hable de la etapa prensara. Un último aspecto en relación con los móviles es cómo están dispuestas las figu ras. Muchas veces, pareciera, al ver los que se ofrecen en el comercio, que están diri-

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gidos a quienes los comprarán, y no a quienes los usarán, ya que las figuras, lindas por cierto, se ven muy bien frontalmente. Sin embargo, hay que pensar que a quien deben gustarle y verlas bien estará debajo, es decir, al niño (Figura 5-6).

Figura 5·6. (a) Móvil adecuado visualmente para ver desde abajo y (b) frente, pero no para poder tomarlo, por poseer piezas pequeñas.

Cuando la fijación y seguimiento visual ya se ha logrado, el niño buscará activamente establecer un contacto, inicialmente sólo a través de la mirada. Luego lo reforzará o complementará con vocalización sobre la base de sonidos guturales. Como progresión de esta interacción, aparece el segundo gran hito, que es la sonrisa social , entre las 6 y 8 semanas de vida. En esta etapa es importante corresponder a esta interacción, ya que, como se dijo, este hito es muy relevante para el fortalecimiento del vínculo. La sonrisa social se refiere a la respuesta positiva del niño frente a un acercamiento también positivo de otra persona, por lo que lleva implícita la interacción in-

terpersonal. Para buscarla, es necesario acercarse con una expresión agradable y a la vez sonriente, conversarle al bebé mirándolo a los ojos y esperando su respuesta, sin tocarlo ni hacerle cosquillas. Es una respuesta espontánea e innata, pues nadie le enseña al niño a sonreír, sino que, cuando alcanza un determinado nivel de maduración del SNC, puede responder de esta manera al acercamiento antes planteado. Esta sonrisa no es una expresión sólo de la boca, sino también de toda la cara y de todo el cuerpo (Figura 5-7). Se puede emplear cualquier situación para trabajar en este ámbito, no necesitamos crear escenarios ficticios o poco naturales, sino que aprovechar actividades cotidianas, como el amamantamiento, la muda, etcétera.

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Figura

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5·7. Sonrisa social.

La sonrisa social es un hito enormemente importante, pues implica la capacidad del niño de establecer contacto con otras personas y no solamente con el medio. Es por esto que no desarrollarla es el primer signo de alarma en los niños con trastornos de interacción, que finalmente pueden derivar en un cuadro del espectro autista. Aquellos niños que les resulte dificultosa esta interacción son quienes más deben trabajarla, buscándola dirigidamente, no sólo hablándoles o sonriéndoles, sino que agregándole además mayor mímica. No hay que conformarse con la risa que pudiera aparecer en un niño algo mayor y con trastorno en la interacción, que no es la risa que buscamos, sino la sonrisa como expresión de interacción social. Hay que ser capaz de fijarse en cada detalle. Si la mirada está dirigida a nosotros, debemos darle respuesta, ya sea con un gesto de agrado o una sonrisa, las que serán una invitación a continuar interactuando. Cuando hay un buen vínculo, la madre o padre hacen esto de manera espontánea. Si ocurre a la inversa, se pierde muchas veces esa instancia y el niño va perdiendo el interés de relacionarse con las demás personas, porque no obtiene respuesta del otro. Por esto es importante estar atentos a toda intención de interacción y expresión, para reforzarlas. ¿Qué hacer si el niño llora? Lo primero es no asustarse, pues el llanto de un niño debe ser entendido como una forma de comunicación. Distinguir los diferentes tipos de llanto es una habilidad que el terapeuta debe aprender. Por ejemplo, el llanto de maña e intención de manipulación es un llanto mo-

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nótono, durante el cual el niño paralelamente busca la mirada de los padres y, al encontrarla, aumenta de intensidad. Una forma de comprobar esto es que si en ese momento · el niño estomadoen brazos por alguno de ellos, se calla inmediatamente y muchas veces mira desafiante al terapeuta. En cambio, el llanto de dolor es un llanto agudo, irritativo, que aparece súbitamente y que puede disminuir cuando es niño es tomado por los padres, pero no cesa. Si se trata de cólicos, frecuentes en esta etapa, volverá a aparecer aunque esté en brazos de sus padres. En el caso del llanto para manipular, se debe continuar trabajando, conversándole en diferentes tonos, buscando establecer un diálogo. Si el llanto es muy intenso, es preferible no hablarle, conversar con los padres, evitando el contacto visual con el niño, pero siempre tener un estímulo que le llame la atención delante de él y, en tanto se interese por el juguete y calle, volver a mirarlo y establecer un diálogo. Todo esto porque la idea es que el niño idealmente participe activamente en su terapia y, por supuesto, ésta sea lo más agradable posible. De paso sirve para mostrar a los padres un manejo adecuado, considerando que los niños y, en general, todas las personas tratan de no hacer aquellas cosas que nos resulten más difíciles o requieran de un esfuerzo mayor. Cuando el llanto sea de dolor, evidentemente hay que buscar la causa. Sin embargo, independientemente de ello, es fundamental acoger al niño en ese momento, al igual que a sus padres, dada la angustia que les genera una situación así.

Movimiento y postura Desde el punto de vista motor, al final del primer trimestre el niño debería tener una postura estable, tanto en prono como en supino, lo que le permite mantener la cabeza en la línea media e ir separando las extremidades del cuerpo. Una buena forma de apoyar al bebé en esta etapa de su desarrollo es trabajando con él en decúbito lateral, con lo que se facilita la llegada de la extremidad superior que queda arriba a la línea media, y la que está abajo contribuye en establecer un punto de apoyo y descarga de peso a nivel del codo. En esta posición, el niño también se sentirá más seguro, como se ve en la Figura 5-8. Desde esta posición, utilizando un estímulo visual para que fije su mirada en él y lo siga, se puede ir jugando, sosteniéndolo de las caderas y moviéndolo hacía el de-

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cúbito prono o supino, como se ilustra en las imágenes a y b de la Figura 5-8. Se debe trabajar en forma equilibrada hacia uno y otro lado.

~~· b Figura 5-8. Trabajo en decúbito lateral.

Trabajo en decúbito prono En prono, como se dijo en el Capítulo 2: Desarrollo normal por trimestres, el centro de gravedad debe ir desplazándose hacia caudal, para llegar al final del primer trimestre a constituir una base de apoyo triangular, sustentada en los codos y la sínfisis púbica; es el llamado apoyo simétrico en los codos. Se puede llegar a esta posición partiendo del decúbito lateral, en que se irá girando lentamente al niño hasta llegar boca abajo. Al hacer esto, afirmado de la cadera, se da espacio suficiente para que los brazos, primero el que estaba arriba, pueda salir y servir de apoyo. Luego sale el brazo que estaba abajo. Si esto le cuesta, podemos continuar el giro, de manera de liberar ese brazo y con ello permitirle sacarlo. Todo esto debe ir en función de algo que al bebé le llame la atención, como puede ser un cascabel que se vaya desplazando. Esto último implica que si está fijando la vista en ese objeto, la cabeza tiene que haberse al menos levantado brevemente, es decir, estar comenzando a salir de la base de apoyo. Esto se observa en la Figura 5-9.

Figura 5-9- (a) Trabajo en decúbito lateral, iniciando el paso a prono y (b) /legada a prono con un cascabel delante.

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No debiera ponerse al niño boca abajo, acomodando nosotros los brazos, ya que con esto se perdería la posibilidad de que él mismo planifique y busque estrategias para lograr este cambio de apoyos; es más, muchas veces ni siquiera alcanza a darse cuenta que estaba boca arriba, cuando ya está boca abajo. Tampoco se debe, si ya logró llegar con los brazos adelante al girarlo, volver a llevárselos atrás, dejándolo en una postura poco fisiológica y que será además frustrante para él. Con ello se le estaría diciendo que su" esfuerzo no sirvió, porque tendrá que partir nuevamente desde cero. En cambio, si lo dejamos disfrutar y celebramos su logro, querrá con mayor probabilidad volver a repetirlo y seguir progresando. Esta práctica, bastante común, de llevarle al niño los brazos hacia atrás estando en pron"o, para estimular que los lleve adelante, probablemente provenga del trabajo con pacientes mayores y con severo daño neurológico, donde se busca precisamente que logren desplazarlos hacia delante. Sin embargo, esto no tiene ningún sentido ni utilidad en un niño normal. No se puede trabajar igual con un niño que está iniciando su desarrollo neuromotor que con uno que ya tiene una patología neurológica estructurada. Una vez alcanzado el prono, hay que esperar que se vayan produciendo los ajustes posturales que le permitan lograr el apoyo de codos. Se puede ir cambiando la posición del juguete, como si fuera un control remoto, para ir dirigiendo esos ajustes. Por supuesto, para todo esto es fundamental tener claro qué es lo que debe ocurrir, es decir, conocer bien el desarrollo normal. En la siguiente secuencia de fotografías (Figura 5-10), se puede observar cómo la terapeuta muestra primero el cascabel abajo y luego lo va desplazando hacia un lado y arriba, haciendo una curva. La cabeza de la niña está abajo, con el tronco muy pegado a la superficie y poco a poco va estabilizándose, hasta llegar a un ángulo de aproximadamente 70° con respecto a la superficie. En este caso particular, aún no alcanza el apoyo en los codos. Es importante que los objetos no estén demasiado altos, para no provocar que, al querer mirarlos, el niño realice una hiperextensión de la columna, que puede llevar a un patrón extensor de las extremidades inferiores. Si el menor presenta dificultad en realizar los ajustes postura les, podemos apoyarlo colocando nuestra mano a nivel de las caderas y presionando ligeramente, es

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decir, con un estímulo propioceptivo, hacia ventral y caudal, como se muestra en la Figura 5-11. De esta manera, le otorgamos un cierto control postural y, al mismo tiempo, le "indicamos" qué debe hacer. Una vez logrado el ajuste, soltamos, pero manteniendo el estímulo que le llamó la atención.

Figura 5·10. Secuencia que muestra el trabajo en prono en una lactante de 3 meses.

Figura 5'11. Secuencia que muestra: (a) el apoyo deficitario en prono y (b) el apoyo a nivel de caderas para favorecer el apoyo de codos y el enderezamiento de cabeza y tronco.

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Como condición general, no está de más mencionar que lo ideal para trabajar con un niño es que esté con poca ropa, que ésta sea cómoda y suelta, que el pañal no esté apretado y, además, no use zapatos, para permitirle buenos rangos de movimiento a nivel de las grandes articulaciones.

Trabajo en decúbito supino Se verá ahora cómo se puede trabajar con el bebé boca arriba. Después de haber establecido un contacto adecuado, podemos mostrarle algún objeto a una distancia que le permita no sólo verlo bien, sino además alcanzarlo con sus manos. Si la postura es aún inestable, podemos cooperar poniendo nuestra mano sobre su pecho a nivel esternal y presionar ligeramente hacia dorsal y caudal en diagonal, como se muestra en la Figura 5-12. Con ello se da la estabilidad postural necesaria para que el niño se sienta más seguro. En el fondo, se da un estímulo táctil profundo, que le permite ir tomando conciencia de su cuerpo y de la focalización de la base de apoyo a nivel del dorso, liberando las extremidades de dicha base, similar a lo que lográbamos al presionar las caderas en prono. Al lograr centrar el apoyo en el tronco, puede liberar cabeza y extremidades. Esto determina que las extremidades superiores puedan abducirse e ir hacia la línea media en pos de un objeto, y las extremidades inferiores puedan despegarse de la superficie, manteniéndolas cada vez más tiempo alzadas y sostenidas contra la fuerza de la gravedad.

Figura 5-12. Secuencia que muestra el trabajo en supino en una lactante de 3 meses. (a) Se observa cómo se le muestra el juguete y roza la mano con la pelotita del móvil, (b) la forma de apoyarla en el tórax y (e) cómo alza la mano, intentando llevarla al móvil.

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Como se puede observar, la intención de llevar las manos hacia el objeto existe, pero aún no sabe cómo realizarlo. Muchas veces, el niño mira al terapeuta como diciendo: "¿cómo lo hago?" En ese momento es cuando se puede facilitar la acción, presionando sobre el tórax para permitir el despegue de los brazos desde la superficie hacia la línea media y el móvil. Paralelamente se puede rozar suavemente la mano con el cascabel y llevarlo hacia la línea media. Se produce un efecto de "imán" y el niño sigue al objeto, como se ve en la secuencia de imágenes de la Figura 5-12. El trabajo del terapeuta requiere una evaluación constante de la situación y condiciones del niño, el análisis de sus progresos y/o déficits. Esta maniobra de facilitar el apoyo se empleará únicamente en una primera etapa. Luego, en la medida que el niño va adquiriendo mayor estabilidad, ya no será necesario. De continuar utilizándola, se estaría haciendo la tarea del niño. Para el manejo en la casa, es importante que el niño tenga un móvil que pueda alcanzar, no el móvil sólo para mirar de los recién nacidos, sino uno que pueda tocar y tomar. Por lo tanto, debe estar colgado a una distancia de 20 a 30 cm en la línea media, ser liviano y de tamaño adecuado para las manos del bebé. Con esto se lo prepara y ayuda para alcanzar los siguientes hitos, que son la coordinación mano-mano-boca y la prensión dirigida e intencional.

SEGUNDO TRIMESTRE Se llega al segundo trimestre con un niño bien conectado al medio, atento, que ya ha logrado una postura estable en prono y supino. ¿Cómo estimularlo? El ambiente hogareño es de por sí un ambiente rico en múltiples estímulos visuales, auditivos, olfativos, etc. Este cúmulo de información es percibido por el niño, quien debe procesarla e ir seleccionando aquellas cosas que le llamen más la atención. Un niño normal está alerta a cualquier cambio que se produzca en el ambiente sin que ello lo altere. Por ejemplo, si está jugando con su móvil y se abre la puerta, seguramente se girará hacia ella observando quién entra, para luego seguir en lo que estaba. Poco a poco, en la medida que son sonidos que se repiten, los reconoce y asocia con determinados objetos, personas o situaciones. Es así como cuando suena el teléfono celular, mirará en la dirección en que éste se encuentre o de quien lo responda.

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Al acercarse la madre, la reconoce no sólo al verla, sino incluso al sentir sus pasos, diferentes a los de sus hermanos. Esto implica todo un proceso mental en que se conjuga la memoria, la percepción sensorial el aspecto emocional, entre otros, con la asociación de una situación y comprensión inicial de la misma. En esta etapa, más que buscar elementos con qué estimularlo, es necesario utilizar todas aquellas cosas que se encuentran de por sí en el ambiente, desde el móvil que tenga colgado en frente hasta los ruidos de la calle, todos ellos unidos y encauzados por la persona que lo tiene a cargo, sin perder la interacción con él. Desde el punto de vista motor, el comienzo del segundo trimestre se caracteriza por la aparición del patrón de la coordinación mano-mana-boca (CMMB), de ahí la importancia de dejar al niño en una superficie firme y no muy blanda, donde pueda apoyarse adecuadamente sin hundirse y manteniendo una buena visibilidad del medio. Sin embargo, en esta etapa es frecuente que se lo mantenga sentado en la silla nido o en el coche, lo que dificulta la aparición de este patrón, entorpeciendo el proceso de extensión de la columna y elevación de las extremidades. Para estimular el patrón de CMMB, se debe saber cómo se inicia en el desarrollo psicomotor normal. Se expresó anteriormente que, al final de los 3 meses, el niño lograba despegar los brazos de la superficie, llevándolos a la línea media con la intención de alcanzar un objeto, como se muestra en la Figura 5-13.

Figura 5-13. Niño al inicio del segundo

trimestre, llevando las manos a un móvil que pende ante él.

Ya se describió, en el Capítulo 2: Desarrollo normal por trimestres, que el patrón de CMMB no involucra sólo a los miembros superiores, sino también la elevación de ambas extremidades inferiores, que contribuyen a estabilizar la postura. Cuando está iniciándose este patrón, el bebé empieza levantando los brazos o las piernas, pero no

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CAPíTULO

MODELO IDEOMOTRIZ

consigue alzar ambas simultáneamente. Para estimularlo, se puede, del mismo modo que se hizo con las manos, rozar suavemente los pies con el objeto e ir llevándolo hacia la altura del ombligo. En la Figura 5-14 se ve la secuencia de un niño al inicio del segundo trimestre, que al tener el móvil a la altura del ombligo, alza las piernas, ampliando la base de apoyo con los brazos extendidos a los lados. Luego lleva los brazos al juguete, bajando las piernas, para finalmente, porque se le ha dado tiempo, lograr alzar brazos y piernas simultáneamente en función de alcanzar el móvil. En el fondo, alterna brazos y piernas hasta que logra el patrón completo, focalizando la base de apoyo en el dorso.

Figura 5'14. Secuencia que muestra en el mismo niño anterior el logro de la CMMB.

Insistimos en que éste es un proceso que no aparece en forma inmediata yautomática, sino que requiere un tiempo de aprendizaje y práctica en el cual el niño observa, percibe, se interesa y decide, para finalmente planificar el movimiento y luego ejecutarlo. Por lo tanto, hay que tener paciencia. Una buena forma de apoyar al bebé en esta etapa es instalar un gimnasio de estimulación sobre él a nivel del ombligo, equidistante de brazos y piernas. En el comercio hay diferentes modelos, pero también pueden confeccionarse en casa, con los elementos con que se cuente, lo que nos da además la ventaja de poder cambiar los

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DESARROLLO PSICOMOTOR

estímulos de acuerdo a las necesidades. Los objetos que se cuelgan deben ser adecuados al tamaño de la mano del niño, para que pueda tomarlos y explorarlos con la boca y las manos. Éstos deben ser cambiados con frecuencia, para que no se pierda el interés y la intención de tomarlos; no olvidemos que lo desconocido suele ser atractivo. En la Figura 5-15, se muestra un modelo y una secuencia de movimiento.

Figura 5-15. Secuencia con gimnasio de estimulación, (a y b) en supino y (e) realizando CMMB.

Hay que tener cuidado de no encandilarse con los juguetes y utensilios que se ofrecen en el mercado, aprendiendo a distinguir cuáles son útiles y cuáles no. Para ello es necesario conocer al niño y saber en qué etapa está, aspectos en los que el terapeuta puede ayudar y guiar a los padres, para hacer una correcta elección de materiales. ¿Qué pasa en los niños que presentan una alteración motora? Al igual que en el niño sin trastornos neuromotores, el objetivo es tratar de encauzarlos en el proceso del desarrollo psicomotor normal. Dado que este patrón es de un alto rendimiento neuromotor, al lactante que tiene un trastorno le resultará más difícil alcanzarlo. Sin embargo, precisamente por la importancia que tiene, entre otras cosas, como precursor de la sedestación, es que hay que intentarlo, aunque cueste. Por lo tanto, se requerirá muchas veces, además de la estimulación general, de un tratamiento específico.

Apoyos y descarga de peso En prono el niño debería, en el segundo trimestre, lograr jugar con sus apoyos, desplazándolos de un lado de la línea media al otro, al lograr el apoyo unilateral de

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CAPiTULO

MODELO IDEOMOTRI Z

codos. Para favorecer este proceso, se puede poner los juguetes algo más arriba, ya no en la superficie, sino más bien a la altura de los ojos del niño. Con ello se lo induce a desplazar el centro de gravedad hacia caudal, para poder despegar más el tronco y levantar un brazo a tomar el objeto. En la Figura 5-16 se observa al niño en prono, frente al mismo gimnasio que utilizáramos antes para estimular la CMMB y la prensión.

Figura 5-16. Niño en prono, frente al gimnasio, con los juguetes a la altura de sus ojos.

La altura del juguete se debe ir graduando de acuerdo a la capacidad del bebé de desplazar el centro de gravedad, sin que aparezca una hiperextensión de columna y extremidades inferiores, es decir, sin sobreexigirlo (Figura 5-17).

Figura 5-17. Respuesta inadecuada dependiendo de la altura y cercanía del estímulo.

Al alcanzar el apoyo palmar con los brazos extendidos, alrededor de los 6 meses, éste puede alternarse con el apoyo unilateral en función de buscar un objeto que esté muy cerca, como en la Figura 5-18, o esté hacia los lados, Figura 5-19; es así como empe-

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DESARROLLO PSICOMOTOR

zará a girar como si fuera un reloj. Al hacer estos movimientos laterales que lo llevan a girar sobre su eje, está iniciando la disociación de las cinturas escapular y pelviana, que requerirá luego para poder girar coordinadamente de supino a prono y viceversa.

Figura 5·18. Apoyo palmar buscando algo que está bajo su cabeza y que le llama la atención.

Figura 5·19. Inicio de movimiento de pivoteo (a) o en forma de reloj (b) .

Se puede estimular esta primera etapa de desplazamiento poniéndole juguetes a los lados, a su alcance, de modo que tenga que incurvarse lateralmente para alcanzarlos. Esta etapa se denomina pivoteo (Figura S-19b). En supino seguiremos reforzando el patrón de CMMB para preparar para el de coordinación mano-pie-boca (CMPB), que aparecerá a los 7 meses. Con ello el niño sigue avanzando en reconocer su propio cuerpo.

TERCER Y CUARTO TRIMESTRE Una vez en el tercer trimestre, los niños serán bastante más activos e independientes que en los trimestres anteriores, pero también más demostrativos de lo que quieren y de lo que no. Estarán además empezando a desconocer, por lo que muchas

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veces nuestro trabajo tendrá que ser, al menos en un comienzo, a distancia o a través de los padres. Si recordamos el desarrollo normal, a los 7 meses el niño debería adquirir 3 grandes hitos motores: la coordinación mano-pie-boca, el giro coordinado de supino a prono y la sedestación asistida.

COORDI NACIÓN MANO-PI E-BOCA A medida que va progresando el control postural, tanto en prono como en supino, va disminuyendo el área de apoyo. En supino, el centro de gravedad se va desplazando hacia cefálico, focalizándose finalmente a nivel escapular. Gracias a esto se liberan no sólo las extremidades inferiores de la superficie de apoyo, sino también la pelvis. Por otra parte, desde el punto de vista cognitivo, el niño ya descubrió sus manos y sigue bajando. Si a los 6 meses lograba tocarse las piernas, a los 7 meses consigue tomarse los pies (Figura 5- 2oa). La boca sigue siendo un instrumento de exploración, por lo que se llevará los pies a ella. Aparece entonces la coordinación mano-pie-boca, que se muestra en la Figura 5-2ob).

Figura 5'20. (a) Niño de 7 meses comenzando a tomarse los pies y (b) coordinación mano-pie-boca.

Obviamente, para poder lograr esto, debe estar con poca ropa o que ésta sea suelta. Se ha visto cómo los padres se sorprenden al ver que sus hijos pueden hacer estas cosas, porque por temor a que se resfríen los tienen demasiado abrigados, lo que limita su movilidad general. Junto con desplazar el centro de gravedad hacia las escápulas, también puede desplazarlo a través de la línea media, lo que le permitirá realizar el giro coordinado de supino a prono.

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DESARROLLO PSICOMOTOR

GIRO Para estimular el giro, se puede utilizar el mismo objeto con que está jugando el niño, pero dejándolo a un lado y un poco más arriba, como se muestra en la Figura 5-19. Si el objeto le llama la atención y el niño tiene una buena ideomotricidad, se esforzará por alcanzarlo y girará para ello.

Figura 5-21. (a) Niño de 7 meses mirando el trencito que está ubicado aliado y arriba; (b) intento del niño de

tomar el trencito. (c) Alejamos el trencito, pero en la misma dirección.

También se puede estimular al niño, para que logre el giro, mostrándole el juguete al centro, esperar a que intente alcanzarlo y, antes que lo logre, empezar a moverlo hacia el lado contrario de la mano con que iba a tomarlo, haciéndolo así cruzar la línea media. Será entonces la misma extremidad con que quiere tomar el juguete la que hará el impulso inicial para girar. Es importante ir observando al niño, de manera de estar atentos y determinar si mantiene el interés y la intención de alcanzar el juguete que se le ofrece. Cuando para y deja de seguir el objeto, debemos también parar e intentar motivarlo a partir del momento y posición en que se detuvo. De esta forma vamos a lograr que el niño gire por sí solo. Puede quedarse un momento en decúbito lateral, como terminando de planificar su estrategia, para luego continuar y completar el giro. Al llegar al decúbito prono, quedará en el apoyo simétrico de codos, pero con las manos abiertas (Figura 5-22), lo que le permite manipular el objeto que lo motivó a girar.

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CAPíTULO

MODELO IDEOMOTRIZ

Figura 5-22. Apoyo de codos, con las manos abiertas para alcanzar el juguete que lo motivó.

En nuestro afán de estimular al máximo, suele ocurrir que una vez que logró girar, se le quita el juguete que con esfuerzo alcanzó y se lo vuelve a poner rápidamente boca arriba, para intentar repetir el proceso. Con ello no sólo no estamos reforzando la conducta, sino además que generando frustración y enseñándole que su esfuerzo no sirve y no es valorado. Por esto es que nos parece importante recalcar que se debe dejar que el niño disfrute de sus logros, lo que significa que, una vez que alcanzó su objetivo, le permitamos que juegue con él. Es una forma sencilla de reforzar y premiar su conducta.

SEDESTAClÓN ASISTIDA, OBLICUA E INDEPENDIENTE El último hito de los 7 meses es la sedestación asistida, es decir, el niño tiene la capacidad de quedarse sentado si lo dejan en esa posición, pero no puede aún incorporarse por sí solo. La mejor forma de ayudar al niño en esta etapa es, estando de espaldas, afirmarle un muslo suavemente y ofrecerle la mano para que se afirme del lado contrario. Si está listo para hacerlo, se impulsará prácticamente solo, pasando por apoyar el codo y la mano que tiene libre al lado. Nuestra función será solamente guiar la acción, como se muestra en la Figura 5-23.

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DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 5-23. (a) Afirmando la cadera izquierda e impulsando en forma diagonal con brazo derecho para apoyar el codo, después la mano (b), y llegar a la posición sedente (e).

Si observamos la imagen, la niña queda con la mirada fija en el juguete, pero como en esa posición no lo puede tomar, necesitamos tenerla acostada, para que pueda manipularlo. Podemos repetir la misma acción, pero en el sentido inverso. De esta manera, se le enseña cómo volver al decúbito supino, buscando apoyo lateral. No es bueno sentar a los niños traccionando una de las dos manos hacia adelante, aunque es lo que se hace habitualmente e incluso se da como indicación de estimulación. No es ésta la forma de sentarse, hay que pensar en cómo lo hacemos en la mañana al levantarnos . Lo normal es girarse hacia el lado, bajar las piernas e incorporarse. Nadie se levanta alzándose como un cortaplumas. Un inconveniente de hacerlo de esta manera es que el niño, para volver al decúbito, realiza el camino inverso y se lanza hacia atrás, sin buscar los apoyos necesarios, lo que evidentemente puede terminar en hacerse daño. El paso siguiente es la sedestación oblicua, que le permitirá alternar del sedente al decúbito y viceversa. Para estimularla, se debe colocar los juguetes a un lado del niño ya su alcance, de modo que tenga que inclinarse para alcanzarlos y luego se enderece para poder explorarlos. Así, se trabaja, entre otras cosas, el equilibrio corporal y los cambios de postura. Simultáneamente se debe ir reforzando con el lenguaje, para mantener una buena interacción. En la Figura 5-24, se observa un niño de 8 meses que se inclina a recoger un objeto, para lo cual debe ejecutar una acción que requiere un buen control postural y una adecuada motricidad espontánea_ Esto implica un gran rendimiento desde el punto de vista del funcionamiento del Sistema Nervioso Central en forma global.

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CAPíTULO

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Figura 5-24. (a) Niño de 8 meses bien conectado al medio. (b) Se observa cómo se inclina para alcanzar un

juguete. (c) Mantiene el juguete tomado, y lo explora en una posición firme y estable.

A medida que va pasando el tiempo y va mejorando su control postural y motricidad espontánea, se debe también ir aumentando el nivel de dificultad, para que tenga que elaborar nuevas estrategias. Con ello estimulamos, además de la motricidad, la función y desarrollo cognitivos. En la Figura 5-25, se muestra una niña un poco mayor que no sólo puede inclinarse a buscar un objeto que le llama la atención, sino también puede quedarse en una posición intermedia, sin por ello perder ni el contacto ni la interacción con el medio.

Figura 5-25. (a) Niña que se inclina bastante para alcanzar un objeto y (b) la misma niña en una postura intermedia sin perder la interacción con el medio.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Para reforzar la adquisición de mayor destreza motriz, podemos ofrecerle cada vez un juguete diferente, más pequeño y difícil de tomar o que esté más lejos, de manera que se tenga que inclinar más. Paralelamente, en la medida que se endereza para explorar el objeto alcanzado, estará logrando la sedestación independiente.

DESPLAZAMIENTO: ARRASTRE Y GATEO Si el juguete es presentado lo suficientemente lejos, el niño se inclinará y estirará hasta alcanzarlo, quedando en el decúbito prono, como se muestra en la Figura 5-26. Se puede entonces alejarlo aún algo más y favoreceremos la aparición del arrastre. Se dijo en el Capítulo 2: Desarrollo normal por trimestres que es muy común que al comienzo el niño se desplace hacia atrás y no hacia adelante; pero ésta es una etapa breve y muy pronto, en la medida que se lo deja practicar, cambiará el rumbo y se desplazará hacia adelante.

Figura 5.26. (a) Niño de 9 meses inclinándose para alcanzar un juguete y (b) posición final en decúbito prono para

iniciar arrastre anterior.

Al pasar del sedente a prono, el niño necesita hacer una serie de ajustes posturales, cambiando sus puntos de apoyo y la ubicación del centro de gravedad, obviamente de manera automática e inconsciente y gracias al progreso en la maduración del SNC. Una vez descubierta esta forma de desplazamiento, podrá explorar el medio con mayor facilidad e independencia. Se mencionó antes que el medio casero por sí solo constituye una "sala de estimulación", en ella el niño se desplazará hacia aquellos objetos que le llamen la atención y sobre todo hacia aquellos con los que ve que "juegan" los adultos, como el control remoto o el teléfono. Como el arrastre implica un roce con la superficie sobre la cual se desplaza, que impide que vaya rápidamente, sigue disminuyendo su base de apoyo, focalizándola en

CAPíTULO

MODELO IDEOMOTRIZ

4 puntos: rodillas y manos. Inicia entonces la etapa del gateo, primero de un modo algo incoordinado, y luego ágil y se·g uro, con el patrón cruzado y alternante. Esto ocurre siempre gracias a la ideomotricidad, el motor que hace que el niño, cuando algo le llama la atención, se mueva para ir en su búsqueda. En la secuencia de imágenes de la Figura 5-27, se muestra un niño de 10 meses que gatea para ir a buscar un cubo.

Figura 5-27. Niño de 10 meses, gateando a buscar un cubo. (a) Mira el cubo, (b) gatea hacia él y (c) finalmente

logra cogerlo.

Por muy interesado que vaya, sigue estando alerta a lo que pasa a su alrededor, como se observa en la Figura 5-28, donde vemos cómo un niño se detiene un momento al escuchar la cámara fotográfica; mira y luego continua con lo que estaba realizando.

Figura 5-28. Niño que se detiene y mira a la cámara antes de continuar su camino hacia el cubo.

El niño que tiene un buen vínculo se siente seguro y se reafirma buscando la aprobación de sus padres o personas cercanas. De ahí que es importante estar presentes, pero sin atosigarlos. Observar dónde se encuentran y apoyarlos gestual y verbalmente, guiando si fuera necesario: "por aquí puedes", "una mano primero, luego la otra", etcétera.

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DESARROLLO PSICOMOTOR

Es en esta etapa cuando el niño va reconociendo el espacio que ocupa su cuerpo al desplazarse, a decidir si puede meterse debajo de la mesa o de la silla, hasta dónde puede llegar su mano para alcanzar un objeto. Hay que permitírselo, como en el niño de

meses de la Figura 5-29, que se las ingenia para meterse bajo un banco, desde ahí

mira a la cámara, satisfecho, luego mira a su madre preguntándole qué hacer y finalmente decide salir, por un lado diferente del cual entró.

Figura 5-29. Niño de 10 meses que se logró meter bajo un banco y luego intenta salir.

En vez de despejar el espacio donde se encuentra el niño, se debe precisamente dejar obstáculos o elementos que pueda escalar, bajar, introducirse, etc., formando verdaderos circuitos de estimulación psicomotriz. En el fondo, al hacer estos circuitos, está estructurando su esquema corporal y su relación con el espacio. Ésta es una etapa muy importante para el futuro del niño, ya que en la medida que conozca mejor su cuerpo y lo que puede o no hacer con él, podrá también manejarlo y utilizarlo adecuadamente. Un niño que tiene una buena noción de su esquema corporal no choca con los muebles y se cae mucho menos. Proyectado a largo plazo, le será más fácil moverse en espacios pequeños, medir y regular sus movimientos, lo que le permitirá, por ejemplo, aprender a escribir con mayor facilidad en un espacio reducido como son las líneas de un cuaderno de clases. Por supuesto, todo lo que se ha mencionado anteriormente sobre los cambios de posición del sedente al prono, la sedestación oblicua y el desplazamiento sólo son posibles si le dan al niño la oportunidad de lograrlos, en otras palabras, si lo dejamos lo suficientemente libres como para hacerlo. Un niño que pase todo el día sentado o en un coche se verá muy limitado en sus posibilidades. La expresión de felicidad

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CAPíTULO

MODELO IDEOMOTRIZ

cuando logran realizar algo que les resultó dificultoso es un muy buen refuerzo para el niño, porque denota lo que está sintiendo, pero también lo es para nosotros, por lo agradable que es ver esas caritas contentas. Hay que dejarlos, entonces, que exploren y busquen sus propias estrategias. Nuestra función como padres y terapeutas es ofrecerle espacios seguros donde puedan desarrollarse, estando alertas a sus necesidades y progresos.

Desde el punto de vista cognitivo y de percepción, es la etapa en que el niño empieza a diferenciar entre continente y contenido, a entender que los objetos pueden meterse y sacarse de otros. Lo aprende y comprende, introduciéndose él mismo, por ejemplo, dentro de una caja o en un túnel, como la niña de la Figura 5-30. También entiende que si las cosas o personas desaparecen de su vista, volverán a aparecer. Juega entonces al "escondite". Uniendo estos dos conceptos puede entrar en un túnel o una carpa sin asustarse, porque sabe que reaparecerá al otro lado. Si algo desaparece de su vista, lo sigue y busca, pudiendo encontrar un objeto escondido bajo un pañal.

Figura 5-30. Niña de 10 meses dentro de un túnel.

No es necesario contar con complejos y caros juguetes para estimular al niño en esta etapa. Se debe simplemente utilizar lo que está naturalmente presente en el medio que lo rodea. Ya se planteó que una de las actividades entretenidas es jugar con los objetos con los que "juegan" los adultos. Dentro de ellas, una que puede resultar fascinante es la cartera de la mamá. De ese bolso pueden salir elementos insospechados, como del sombrero de un mago. En la Figura 5-31, se muestra la secuencia de un niño revisando el bolso de su madre y empezando a sacar objetos.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 5-31. Niño algo mayor revisando la cartera de su madre.

Así como nosotros observamos a nuestros hijos o pacientes, ellos hacen lo mismo con nosotros. Por esto sabrán, sin que nadie les enseñe, por ejemplo, con qué ele mentos se puede pintar la cara, con cuál puede "escribir", cuál le sirve para "hablar" a distancia, con cuál puede cambiar el programa de televisión, entre otros. En la práctica, el niño normal aprende a modificar el mundo que le rodea de acuerdo a sus intereses y necesidades, siempre y cuando haya tenido la oportunidad de explorarlo e investigarlo. Nuevamente la función es permitírselo en un ambiente tranquilo y seguro. El niño observa el objeto que le llamó la atención, planifica cómo alcanzarlo y finalmente ejecuta la acción. Siempre estará buscando la interacción con el medio y quienes le rodean, ya sea para buscar aprobación o para desafiar y hacer algo que sabe que no debe hacer, como sacar la tierra de las plantas, comer algo que no debe, etc. Entiende el no, pero no necesariamente lo obedece. Prueba hasta dónde puede llegar y

nos prueba, para saber cuánto resistiremos en nuestras negativas (Figura 5-32); al igual que cuando más pequeño lanzaba objetos al suelo en forma intencionada una y otra vez, entre otras cosas, para probar quién tiene más paciencia para recogérselo, papá, mamá o abuela, a sabiendas que volverá a lanzarlo.

Figura 5-32. Niña mirando cuando se le está pidiendo la ficha que tiene en las manos sin intención de entregarla.

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CAPíTULO

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Comienza una etapa más difícil, que es la de poner reglas y, más que eso, mantenerlas. El chico está probando hasta dónde puede llegar, qué puede hacer y con quién puede hacer qué cosa. El hecho de mantenernos firmes y seguros le dará seguridad, sabrá a qué atenerse; reglas cambiantes generan inseguridad. No se debe olvidar que no sólo está progresando en su desarrollo motor, sino que además está forjando su personalidad. Hay condiciones propias de cada individuo con las que se nace, pero éstas se reforzarán o disminuirán dependiendo de sus experiencias. Es así como al niño pasivo, cómodo o simplemente muy tranquilo hay que animarlo e incentivarlo a explorar y manifestar sus gustos y deseos. En cambio, a aquel impulsivo, demasiado inquieto o muy testarudo hay que contenerlo, calmarlo y encauzarlo. Como sabe manejar mejor su cuerpo en el espacio, no le basta con desplazarse a ras del suelo, sino que quiere incursionar en las alturas, es así como pasa a la siguiente y última etapa.

BIPEDESTACIÓN y MARCHA Al final del primer año ya no le interesará tanto lo que esté a su nivel, sino que querrá alcanzar y explorar lo que esté más arriba. Comienza entonces a tratar de alcanzar lo que está sobre los muebles; para ello se pondrá de rodillas y poco a poco intentará quedar de pie, afirmándose de ellos o de lo que esté a su alcance, como se ve en la Figura 5-33.

Figura 5-33. Niña de 11 meses (a) llegando al espejo, (b) apoyándose de éste, (e) quedándose en posición de rodillas y (d) tratando de alcanzar lo que le llama la atención.

Si el niño usa al adulto de apoyo, como la niña de la Figura 5- 34, hay que mantenerse justamente como eso, como apoyo; no tomarlos y pararlos. Lo mejor que se

DESARROLLO PSICOMOTOR

puede hacer es esperar a que el menor realice los ajustes postura les necesarios, lo que le permitirá ir graduando su accionar de acuerdo a sus posibilidades. Si en ese momento por ayudar la paramos, no le damos tiempo para acomodarse y no sabrá cómo llegó a esa posición.

Figura 5·34. Niña apoyándose en la pierna de un adulto.

Figura 5·35. (a) Apoyándose en una reja y (b Ye) realizando los ajustes para lograr enderezarse y quedar de pie.

Como un mueble no la puede ayudar, ella debe realizar la acción sola. Se afirma, evalúa la estabilidad del mueble y decide si sirve para apoyarse, siente su cuerpo, calcula la distancia para poder ponerse de pie, apoya sus manos y se eleva utilizando sus pies para impulsarse. Es un proceso que implica una serie de análisis y pequeñas decisiones, todo un proceso de aprendizaje que le servirá y utilizará la próxima vez que desee incorporarse (Figura 5-35).

CAPíTULO

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A medida que va adquiriendo mayor seguridad y práctica, el niño se va atreviendo a realizar acciones más complejas, como soltarse y dar pasitos de un mueble a otro. Al inicio lo hará con cierto temor, pero poco a poco, si no es apurado y le permiten actuar a su ritmo, irá adquiriendo mayor seguridad y confianza (Figura 5-36).

Figura 5-36. Niña que es capaz de soltarse para dar unos pasitos por sí sola.

En este proceso, nuevamente va haciendo una serie de análisis, incorporando distancias, calculando cuántos pasos debe dar para llegar hasta el juguete, en qué dirección darlos, cuánto impulso requiere para iniciar el movimiento, cómo y cuándo debe parar. Una vez que comienza a caminar y maneja esta nueva habilidad con cierta destreza, se da el gusto de ir variando los planos. Puede subir y bajar, como se ve en la Figura 5-37, y es capaz de recoger objetos desde el suelo, tomarlos y llevarlos consigo.

Figura 5-37. Niño de 1 año 4 meses se agacha a recoger un vaso (a), se para y sigue caminando (b).

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DESARROLLO PSICOMOTOR

Junto con el aprendizaje motor, el niño está realizando un proceso cognitivo y emocional. Al manipular, recoger, transportar objetos, detenerse a mirar qué pasa a su alrededor, observar la reacción de sus padres o quienes la acompañen, está aprendiendo a manejar su cuerpo en el espacio en función de acciones. Descubre las características de las cosas: tamaño, peso y consistencia. Puede empezar a clasificar mentalmente los objetos, descubrir que no siempre lo más grande será lo más pesado, que los colores no se relacionan con la consistencia, que dos objetos de igual tamaño y forma pueden tener diferentes olores o sonidos. Está claro que en un comienzo y sobre todo si se trata del primer hijo, produce mucho susto dejarlos actuar, por temor a que se caigan. Sin embargo, en la medida que se ha establecido una buena interacción y se los ha dejado libres mucho antes, en situaciones y posturas menos peligrosas, por así decirlo, se sabrá también de qué son capaces. Un buen vínculo implica conocer al otro, saber qué puede y qué no puede hacer, es tenerle y demostrarle confianza, darle seguridad para emprender nuevos desafíos, manteniéndose eventualmente presente para prestar ayuda si fuera necesario. "Dejarlos hacer" es, entre otras cosas, lo que se deberá hacer años más tarde al dejarlos emprender su propia vida, pero este aprendizaje mutuo se inicia desde que el niño es pequeño. Ha tocado ver algunos niños neurológicamente normales, aunque prácticamente discapacitados. Niños que pueden caminar, pero no son capaces de pararse si se caen; pueden quedarse sentados o como decía incluso caminar, pero no saben cómo pasar de una posición a la otra. Estos niños presentan muchas dificultades para resolver problemas nuevos, porque siempre se los han solucionado. No saben reaccionar frente a situaciones de riesgo, porque otro era el que reaccionaba y se las evitaba. Evidentemente, no se sugiere exponer a propósito a los niños a situaciones de riesgo importantes, pero la vida diaria está llena de pequeños y grandes problemas o riesgos que hay que enfrentar o saber rehuir. En un curso que se hizo sobre desarrollo normal, una alumna comentaba que de niña, sus padres eran excesivamente aprehensi-

vos. A raíz de ello, cuando gateó

y empezó a caminar, habían retirado todos los objetos

de la sala y que si eso no era posible, la madre iba por delante, limpiando el camino o poniéndose frente a la mesa o muebles en los que se pudiera golpear. Resultado de esto era que tenía una pésima orientación espacial y que, ya de adulta, vivía chocando con los muebles. Tanto es así que le había sido imposible aprender a manejar un auto, porque no lograba calcular las distancias, yeso evidentemente la atemorizaba.

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CAPíTULO

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No dejar actuar a los hijos por temor a que les suceda algo suele ser aún peor en

los padres de hijos únicos. El terapeuta puede ser de mucha ayuda en estos casos, no sólo en relación a hacer el tratamiento del retraso del desarrollo que manifieste el niño, sino sobre todo por mostrar a los padres de lo que es capaz su hijo.

DESARROLLO DE LA FU NCIÓN PRENSORA Las manos del recién nacido están sueltas, en ocasiones las tiene cerradas; en otras, abiertas. Si el bebé las tiene predominantemente cerradas, es posible estimular· lo para que las abra rozando el dorso de la mano desde los nudillos hacia la muñeca, como se ve en la secuencia de fotografías de la Figura 5-38, con ello la mano se suelta y muchas veces se abre. Lo que no hay que hacer es abrírsela a la fuerza, con lo que más bien estaremos reforzando ese patrón no ideal.

Figura 5·38. (a) Mano cerrada; (b) realizando masaje y (e) mano abierta.

En lactantes algo mayores, a medida que se acercan a lograr la CMMB las manos están cada vez más abiertas. Si tiene un objetivo, como tratar de alcanzar un objeto que penda ante él, se observarán movimientos de abrir y cerrar las manos, como preparándolas para la futura prensión (Figura 5-39).

Figura 5·39. (a) Niño de 3 meses, iniciando la CMMB. (b) Se observa el detalle de las manos al acercarse al móvil.

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DESARROLLO PSICOMOTOR

Una vez que ha alcanzado la prensión intencionada, alrededor de los 5 meses, hay que ofrecerle objetos de diferentes tamaños, formas, pesos y texturas. Esto lo obligará a ir adecuando la posición de la palma y los dedos en función del objeto que quiere tomar, como se muestra en la secuencia de imágenes de la Figura 5-40.

Figura 5-40. (a) Detalle de la mano de un niño de 5 meses al acercarla a un cascabel y (b) tomando un cascabel.

Una buena forma de favorecer el completo despliegue de la mano es poner al niño en decúbito prono, que lo llevará a mejorar sus apoyos en esa posición y así lograr el apoyo palmar con los brazos extendidos. Al desplegar completamente la palma, podrá realizar también la transferencia de objetos de una mano a la otra alrededor de los 6 meses. En la Figura 5-41a, se ve un niño apoyándose firmemente en las manos abiertas; y en la Figura 5-41b, pasándose un cascabel de una mano a la otra.

Figura 5-41. (a) Apoyo palmar completo y (b) transferencia.

Poco a poco irá pasando de la prensión palmar a la prensión digital, esto le permitirá al final del primer año tomar objetos más pequeños con los dedos, como se pue-

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CAPiTULO

de apreciar en la Figura 5-42 en una niña de

MODELO IDEOMOTRIZ

meses. Esto no quiere decir que si se le

ofrece un juguete grande no pueda volver a tomarlo con la palma.

Figura 5-42. (a) Prensión digital en una niña de 12 meses y (b) prensión en pinza de la misma niña.

Alrededor de los 9 a 10 meses, el niño es capaz de tomar una cosa en cada mano. En esta etapa hay que ofrecerle objetos que se desarmen en

piezas, como los que se

observan en la Figura 5-43.

Figura 5'43. Barril de encaje.

En este momento, el niño también es capaz de tomar objetos diferentes con cada mano, por ejemplo, con una un cubo con toda la palma y con la otra un cascabel que afirme solamente con los dedos o, como se muestra en la Figura 5-44, puede tomar un cascabel de una forma y un segundo de otra, como se aprecia en el detalle de ambas manos. Esto implica que puede disociar la función prensara a nivel central.

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DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 5-44. Niña de 11 meses (a) con un cascabel en cada mano; (b) detalle mano derecha y (c) detalle mano izquierda.

A medida que va focalizando la prensión en los dedos, va desplazándola hacia los pulpejos, lo que le permite, por un lado, obtener mayor información táctil del objeto y, por otro, disminuir el área prensora_ Por lo tanto, puede introducir los dedos en una caja o cubo para sacar algo de ellos y posteriormente volver a echar cosas dentro del mismo_ En la Figura 5-45 se ve a la misma niña tomando una ficha con el índice y pulgar extendidos, haciendo una prensión en tenaza (imagen a), para luego sacar fichas de un recipiente.

Figura 5-45. (a) Prensión en tenaza en una niña de 11 meses tomando una ficha; (b y c) sacándola de un recipiente

y (d) mostrando su logro a quien la acompaña.

Es normal que los lactantes, al ofrecerles un objeto nuevo, se lo lleven en un primer momento a la boca, porque ésta constituye un elemento prensor junto con las manos (Figura 5-46). En general, si ya exploraron el juguete con la boca, al volvérselos a ofrecer, no lo harán de nuevo. Debiera llamar la atención un niño que, pese a conocer un objeto, insista en llevárselo a la boca en forma repetitiva y estereotipada.

CAP i TULO

MODELO IDEOMOTRI Z

Figura 5-46. (a) Niño de 3 meses llevándos e un cascabel a la boca y (b) niña de 11 meses, que ya es capaz de tener

un objeto en cada mano, explora uno de ellos t ambién con la boca.

Al intentar aplicar una escala de evaluación, muchas veces se pierde información por la mecanización del evaluador. Hay que insistir una vez más en que si se quiere objetivar el nivel de desarrollo de un niño, especialmente si está en el cuarto trimestre, es mejor dejarlo que muestre de qué es capaz, sin presionarlo y observando cómo realiza los movimientos y cómo se comporta. Esto se logra, por ejemplo, dejando a su alcance los elementos de evaluación y observando qué hace con ellos. Se obtendría así mucha mayor información de su nivel de desarrollo. Esto es más claro a partir del ejemplo de la Figura 5-47- En esta secuencia se ve a un niño concentrado en una actividad, capaz de permanecer sentado realizando movimientos diferenciados de ambas manos (Figura 5-47a). Con ello nos está dando una serie de datos: posee un control postural adecuado, que le permite mantenerse sentado con el tronco erguido, sin apoyo y con las manos libres para manipular; en esta posición, es capaz de disociar la cintura escapular de la cintura pelviana, al inclinarse a tomar el objeto; puede hacerlo con ambas manos indistintamente (b y c); es capaz de traspasar la línea media con ambas manos; está realizando una actividad que requiere un planea miento para tomar una ficha y guardarla en una caja; es capaz de diferenciar contenido de continente; es capaz de mantenerse concentrado en una acción, lo que habla de un determinado nivel cognitivo.

197

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 5-47. Niño de 10 meses guardando

una ficha en un recipiente.

Con toda esta información, se puede concluir que desde el punto de vista neurofisiológico existe una adecuada integración del funcionamiento de las diferen tes áreas corticales: motoras, sensoriales y de asociación. También debe existir una adecuada interconexión entre el cerebro, ganglios de la base, cerebelo y tronco, así como su conexión con la periferia. Es posible entonces deducir, dados los hitos que tiene alcanzados, que se trata de un niño sin alteración neuromotora y con un nivel de desarrollo acorde a los 10 meses de edad. Por último, en el afán de prevenir accidentes, no hay que olvidar tomar algunas precauciones y en la práctica anticiparse a las ideas que se le pueden ocurrir a los niños en esta etapa. Éstas se refieren a hechos como que los orificios que tienen los objetos sean lo suficientemente grandes como para que pueda entrar, pero también salir su dedo; no dejar bolsas en las que pudiera meter la cabeza; tapar orificios peligrosos, como los enchufes; no tomar té con el niño en brazos, porque pudiera intentar alcanzarlo y quemarse; evitar que el mantel cuelgue, pues el niño puede afirmarse de él para pararse, cayéndole encima lo que esté sobre la mesa; no dejar que entre en la cocina ni en el baño solo; no guardar líquidos peligrosos en envases de bebida, etcétera.

Actividades de la vida diaria A continuación se revisarán algunas situaciones y procesos que, dependiendo del nivel de desarrollo motriz y cognitivo alcanzado, se pueden ir estimulando en función de la futura independencia en las actividades de la vida diaria (AVD). Se tratará lo relacionado a la alimentación, vestuario y sueño.

CAPíTULO

MODELO IDEOMOTRIZ

Se debe permitir, desde el punto de vista de la estimulación, que el niño explore e investigue, no sólo la forma y características físicas de los juguetes, sino además su funcionalidad. Esto se ve más claramente en el área de la alimentación, que se mostrará a continuación.

ALIMENTACIÓN Desde un inicio, la alimentación no tiene una función meramente nutritiva, sino también de interacción con quienes le rodean; es además una excelente instancia para fomentar el vínculo entre la madre y su hijo. Cuando el niño se está amamantando (Figura S-48a), lleva la mano al pecho y lo acaricia, observando a su madre y esperando de ella una mirada o una palabra. Si se analiza esta situación, se obtendrá información sobre la relación entre ambos. Si por algún motivo no es posible que la madre amamante al niño, deberá alimentarlo con biberón. Se puede utilizar igualmente esta situación para fortalecer el vínculo entre ambos, ya sea teniéndolo en brazos para darle el biberón o, si ya es más grande, acompañándolo mientras se lo toma él solo (Figura S-4 8b).

Figura 5-48. (a) Bebé tomando pecho y (b) niño tomando él mismo su biberón, atento al medio.

A medida que el niño va creciendo y es más independiente, podrá tomar la leche o jugo solo. Pese a esto, hay que mantenerse alerta y acompañarlo, porque puede suceder que lo venza el sueño y se quede con el biberón en la boca (Figura 5-49). En estos casos, evidentemente hay que retirar el biberón, para evitar que se quede con restos de alimento en la boca, favoreciendo la aparición de caries.

199

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 5-49- Niño durmiendo con su biberón.

En una primera etapa, el niño necesita explorar el alimento. Esto implica que hay que permitirle que pueda meter la mano en el plato (como se ve en la Figura 5-50), tocar la comida y palpar su textura, consistencia y temperatura antes de llevársela a la boca. De esta manera aceptará mejor el alimento, porque ya lo ha investigado y sabe a qué atenerse_ Cuando le den el alimento, hay que tener mucha calma y seguir su ritmo.

Figura 5-50. (a) Tocando la textura del alimento y (b) saboreando el alimento de su mano.

En cambio, lo que se hace habitualmente a la hora de comer es ponerle un babero o incluso un pañal, como en la Figura 5-51, precisamente para que no lleve las manos al plato y luego a su ropa. Hay que darles la oportunidad de hacerlo, no asustarse porque se ensucie o demore, se debe recordar que nadie nace sabiendo (Figura 5-51 b).

200

CAPíTULO

MODELO I DEOMOTRIZ

Figura 5-51. (a) Situación de alimentación y (b) menor tomando la cuchara.

En el cuarto trimestre es cuando los niños pueden empezar a comer solos, y les gusta hacerlo utilizando los utensilios de la cocina y los servicios_ Esto genera preocupación en los padres por temor a que se hagan daño con éstos. Sin embargo, al igual que con el vestuario, sobre el cual el niño sabe que los zapatos van en los pies y no los usa de sombrero, sabe que la cuchara o el tenedor son para llenarlos de alimento y llevarlos a la boca, y no a los ojos. En la Figura 5-52, se observa un niño de 12 meses que está empezando a tomar la cuchara. En un principio es posible que no la tome bien, pero luego, en la medida que lo practique, lo hará cada vez mejor. Hay que recordar que si se aplican y practican las acciones, se podrán interiorizar y realmente aprender y aprehender, incorporándolas en nuestro quehacer diario.

Figura 5-52. (a) Niño participando activamente en el proceso de alimentación y (b) niño tomando mal la cuchara,

pero sabiendo que va a la boca.

201

DESARROLLO PSICOMOTOR

Como la comida no tiene una finalidad únicamente nutritiva, sino que también cumple un importante rol de interacción social, es preferible incluir tempranamente al niño junto al resto de la familia en el comedor, con su puesto, ya que con esto podrá ir incorporando las normas de conducta a la hora de comer mientras observa a los demás.

Situaciones de conflicto en la hora de la alimentación Los niños parecieran saber desde muy pequeños cuáles son las cosas o situaciones que preocupan a los padres. Dentro de estas está el no alimentarse adecuadamente. Son justamente estas situaciones las que utilizan, consciente o inconscientemente, para manejar y obtener lo que desean. Es bastante frecuente que la hora de comer se transforme en una situación de conflicto. Suele entonces comenzar la lucha para darle de comer, en que el niño se divierte botando la comida de la boca. Como observa que hubo una reacción frente a su conducta, la repite, lo que termina por cansar y enojar al que lo alimenta. Con esta reacción, aunque sea de enojo, los mismos padres refuerzan esa conducta . Una de las maneras de manejar situaciones que utiliza el niño es el llanto, él aprende que si llora, no le dan la comida, y los padres suelen caer en este juego. Otro modo es hacer resistencia pasiva, quedándose dormidos durante la comida.

Figura 5·53. Niña evitando la comida con el llanto.

¿Cómo se debe actuar frente a estas situaciones? Si el niño llora, es preferible no insistir en ese momento, porque se agravará la situación. Es mejor pararse, dejarlo

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CAPíTULO

5. MODELO IDEOMOTRIZ

un momento solo para que, al no tener público, se calle. Cuando esto ocurra, volver y darle nuevamente la comida como si no hubiera pasado nada. Si vuelve a largarse a llorar, retirar el plato y no darle nada hasta la próxima hora de alimentarse, sin sentirse culpable porque el "pobre niño" no comió y tendrá hambre. El espacio entre una y otra comida es de alrededor de 4 horas. Si se les da alimentos fuera de este horario, lo más probable es que a la hora de la comida formal el niño ya no tenga apetito o que éste sea menor. Es importante, por lo tanto, establecer rutinas para la alimentación y, en general, para todas las actividades de la vida diaria.

SUEÑO Otra situación que suele ser conflictiva es la hora de acostarse y dormir. Los niños necesitan fisiológicamente más horas de sueño que los adultos. Por esto es importante crear hábitos de sueño más o menos definidos, con horarios tanto para dormirse como para despertarse, en un mismo lugar, idealmente en su habitación a partir de los 3 meses de vida (Figura 5-54). El hecho de dormirse en un lugar y despertar en otro genera inseguridad. Por el contrario, dormir y despertar en el mismo sitio facilita el manejo del niño y le da seguridad, porque sabe a qué atenerse.

Figura 5-54. Niña durmiendo en su pieza.

En relación al sueño, como en todas las demás áreas, el niño va pasando por diversas etapas. Esto significa que en los primeros meses de vida duerme la mayor parte del día, despertando sólo para alimentarse. A medida que va pasando el tiempo,

2°3

DESARROLLO PSICOMOTOR

va estando cada vez más tiempo despierto, observando e interactuando con el medio que le rodea. Poco a poco debe ir organizándose de manera de estar más despierto en el día y pasar más horas durmiendo durante la noche. Si despierta en la noche y llora, es importante calmarlo suavemente en su cuna, por ejemplo, poniendo la mano sobre el pecho, dándole palmaditas suaves y rítmicas o conteniéndolo, pero no pasearlo o jugar con él ni encender la luz o conversarle, sólo arrullarlo. Eventualmente se puede poner una lamparita "espanta cuco". Algunos niños requieren de un "tuto", que les da seguridad. Es útil pasarle a la hora de dormir un pañal que haya tenido la madre o un pañuelo que tenga su aroma. Si se le conversa o juega con él a las 3 de la mañana, el niño transformará la noche en día y aprovechará la posibilidad de juego que se le ofrece (Figura 5-55). Luego, al otro día, probablemente dormirá plácidamente hasta mucho más tarde que lo habitual, desplazando los horarios de alimentación y, en general, cambiando toda su rutina.

Figura 5·55. Niña siendo paseada de noche.

Al niño que despierta en la noche, pero duerme siesta, es conveniente disminuirle esos espacios de descanso diurnos, de manera de prolongar los nocturnos. La siesta después de almuerzo no tendría que durar más de una hora y debiera ser en el mismo horario todos los días. Así como en las demás áreas, también hay diferencias individuales en la cantidad de horas que duerme cada niño. En resumen, se puede decir que si se inicia tempranamente una rutina de sueño, alimentación, entre otras, éstas podrán lograrse con mayor facilidad y se mantendrán en el tiempo, teniendo siempre en cuenta que, al dar una oportunidad, también deben plantearse los límites.

204

Prematurez y desarrollo psicomotor

GENERALIDADES El tema de la prematurez está cobrando cada vez mayor relevancia, pues la sobrevida de recién nacidos con menos de 1.000 gramos es hoy en día una realidad. Sin embargo, estos niños, dada su enorme fragilidad e inmadurez, son también mucho más susceptibles de padecer una serie de alteraciones. Por esto es que en muchos países se han creado programas de seguimiento de prematuros, con el objetivo de, entre otras cosas, detectar a tiempo y tratar en la medida de lo posible las alteraciones que surjan. Se hará referencia en este capítulo sobre todo al desarrollo psicomotor, tanto desde el punto de vista de la evaluación y detección temprana de alteraciones como a su estimulación y manejo, es decir, se hablará de lo que se puede hacer desde la Unidad de Cuidados Intensi-

vos de Neonatología (UClN). Se ha mencionado antes lo importante que es hacer la corrección de la edad, esto es, descontar las semanas que el niño nació antes, porque la maduración del SNC no se acelera por el hecho de adelantarse el parto. Los niños prematuros tienen mucho mayor riesgo de padecer diversas alteraciones, que pueden ser transitorias o definitivas. Dentro de estas últimas se consideran las siguientes: alteraciones visuales, alteraciones auditivas, alteraciones neuromotoras.

205

DESARROLLO PSICOMOTOR

En Chile, existe desde el año 2000 el Programa Nacional de Seguimiento de los Prematuros Extremos (1), vale decir, de aquellos niños nacidos bajo las 32 semanas de gestación y/o menores de 1.500 g al nacer. Este programa dura hasta los 7 años de edad e incluye evaluaciones hechas por diferentes especialistas a edades determinadas, dependiendo del área a evaluar, y que se inician generalmente en la misma UCIN. En términos generales, todo lo que ha sido mencionado en los capítulos anteriores es igualmente válido para los prematuros, sólo que haciendo la corrección de la edad. No se hará referencia a las alteraciones auditivas y visuales, sino solamente a las neuromotoras, partiendo por el manejo que se puede hacer desde la unidad de neonatología, tanto respecto a la prevención como a la evaluación, manejo y tratamiento, si éste fuera necesario.

TRABAJO EN LA UNIDAD DE NEONATOLOcíA Evaluación y detección precoz La evaluación del niño prematuro, aún estando dentro de la incubadora, debe seguir los mismos parámetros que la de los lactantes mayores. En otras palabras, se debe considerar igualmente cómo se mueve, cómo es su postura y cómo es su conducta. Dado que es un niño que "aún no nace", no se le puede exigir determinadas habilidades del desarrollo, pero su patrón postural general no será diferente de aquel del lactante mayor. Esto se puede apreciar en la Figura 6-la donde se observa una niña prematura de 30 semanas de edad gestacional, con un patrón f1exor, rotación externa, abducción de las extremidades inferiores, simétrica y con las manos abiertas. Incluso el niño de la Figura 6-lb, que está en condiciones más críticas, muestra un patrón similar, al igual que el niño de 10 meses de laFigura 6-1(, En laFigura 6-ld, e y f, se muestra en detalle las manos de los mismos niños, respectivamente.

206

CAPíTULO

Figura 6'1. (a)

PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

y (b) Niños prematuros con un patrón postural normal; (e) niño de 10 meses también. (d, e y f) Se

observa un detalle de las manos de los mismos niños, estando abiertas y con los pulgares fuera .

A diferencia de los anteriores, los niños de la Figura 6-2 muestran anomalías en su patrón postural, con una hiperextensión y reclinación de la cabeza, con extensión de las extremidades inferiores (Figura 6-2a), rotación interna de hombros o caderas (Figura 6-2b y c), pulgares incluidos (Figura 6-2e, f y g). Todos estos patrones son muy similares a los del niño de la Figura 6-2d, que ya muestra una clara patología neuromotora y cuyo patrón anormal es mucho más marcado aún.

Figura 6-2. Niños en la UC/N con diversas alteraciones: (a) tendencia extensora marcada de las extremidades

inferiores, tendencia a la rotación interna de brazos; (b) un niño prematuro de 33 semanas Y (e) un RN de término que sufrió una asfixia perinatal. (d) Niño de 8 meses con daño neurológico que muestra un marcado

patrón extensor de extremidades, rotación interna y asimetría.

207

DESARROLLO PSICOMOTOR

En la Figura 6-2f, g Y h, se muestra el detalle de las manos de esos niños, todas ellas con inclusión del pulgar. Al evaluar el reflejo de prensión plantar en los niños de las secuencias anteriores, se puede apreciar cómo aquel que muestra un patrón postural normal presenta también un reflejo de prensión plantar adecuado, como se aprecia en la Figura 6-3a. En la Figura 6-3b se muestra la respuesta del niño, en que el FG R está ausente. Evidentemente el hecho de presentar más de un signo de alerta habla de un mayor grado de alteración.

Figura 6-3. (a) Reflejo prensión plantar normal en un prematuro de 31 semanas Y (b) reflejo ausente.

En suma, desde el punto de vista del diagnóstico temprano, los niños prematuros, aun antes de haber alcanzado las 40 semanas de gestación, es decir, antes de haber completado el término, ya muestran un patrón postural similar al de la patología neuromotora si es que tienen una alteración de su SNC. Por lo tanto, hay que ser capaz de reconocer esos detalles, a veces muy sutiles, para poder iniciar precozmente una intervención. Con respecto a la evaluación del desarrollo psicomotor, el niño que nace prematuro sigue el mismo curso que el niño de término, sólo que a la edad corregida, aunque se ha visto que algunas habilidades se adelantan un poco, como es la capacidad de fijar la vista y seguir objetos, probablemente porque las estructuras visuales entran en función activa e intensa en tanto el niño nace y se ve enfrentado a la luz. Si está bien estimulado desde el punto de vista social, también suele adelantarse la aparición de la sonrisa social. Aquellos hitos que dependen específicamente del grado de maduración neurofisiológica, como la búsqueda del sonido suave, son los que se mantienen más cercanos a los plazos del niño de término .

208

CAPíTULO

PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

Muchas veces se pregunta hasta cuándo hacer la corrección de la edad. La respuesta dependerá del área que estemos evaluando. Es así como en el aspecto motor, en general, se recomienda corregir hasta alrededor de los 2 años. En cambio, en las habilidades cognitivas más finas es mejor hacerlo hasta más grandes, incluso llegando hasta la etapa escolar. De ahí que el programa seguimiento de prematuros chileno llegue hasta los 7 años, porque será a esa edad, cuando el niño curse el primer año básico, en que se manifestarán problemas de aprendizaje, déficit atencional, etcétera. También dependerá de cuán prematuro fue el niño, así como de qué tan complejos fueron sus primeros meses de vida: ¿evolucionó favorablemente, sin mayores complicaciones, siendo dado de alta antes de completar las 36 a 38 semanas de gestación? O a la inversa, ¿tuvo múltiples complicaciones, sobrepasó la fecha probable de parto en la unidad de neonatología y debió posteriormente irse con oxígeno a la casa? Algunos elementos para orientarse en forma práctica son considerar el inicio del incremento progresivo y mantenido de peso, así como el momento del alta de la unidad de neonatología como puntos de partida. Se ha observado, por otra parte, que los niños que nacen de menos de 27 a 28 semanas o con menos de 750 g, pese a ser más frágiles desde todos los puntos de vista, precisamente por el hecho de ser tan inmaduros tienen mayor capacidad de neuroplasticidad. En ellos, si se inicia un tratamiento rehabilitador oportuno frente a hemorragias grado III o IV, el pronóstico es mucho más favorable que en niños con el mismo grado de alteración, pero mayores. Expresado en un ejemplo, cuando el niño nace, independientemente de la edad gestacional, lo hace con el trazado de las "calles neuronales" que recorrerá. Si se produce un derrumbe al inicio de la construcción, podrá, con mayor o menor dificultad, reorganizar su plano neuronal. En cambio, si el mismo derrumbe se produce al final, especialmente si se trata de una avenida y no una simple calle secundaria, le será mucho más difícil realizar esa reestructuración y las secuelas derivadas de la lesión serán mayores y duraderas. Hay que insistir en que el principal objetivo de realizar esta detección precoz es poder iniciar oportunamente un tratamiento orientado justamente a corregir las alteraciones encontradas. Dentro de esto, existen dos grupos de medidas, las generales y las específicas. Entre las medidas generales están las referentes al manejo neurosensorial y a la alimentación. Estas medidas son aplicables no sólo para los prematuros, sino también para todos los niños ingresados en la UCIN.

209

DESARROLLO PSICOMOTOR

Las medidas específicas se refieren a las técnicas de tratamiento neuroreha bilitador determinadas, especialmente la terapia de neurodesarrollo o Bobath y la terapia de locomoción refleja o Vojta.

La elección de una u otra dependerá de las

características del niño y su familia, pero también de la disponibilidad de terapeutas entrenados en dichas terapias en cada unidad. Se debe utilizar aquellas herramientas que hayan dado mejores resultados y en cuyo manejo se tenga competencia. En este capítulo se hará referencia a las medidas generales, sin profundizar en las terapias específicas. Por último, se concluirá presentando un par de ejemplos de niñas que mostraron inicialmente patrones alterados y/o que habían tenido una hemorragia intracerebral o una leucomalacia periventricular y su situación en la etapa preescolar, después de haber recibido tratamiento. La primera secuencia (Figura 6-4) muestra una niña de 3 meses, pero de 1 mes de edad corregida, que mostraba un patrón evidentemente extensor de las extremidades inferiores (a y b), con los brazos en rotación interna (b) Y las manos empuñadas. En la imagen c se observa a la misma niña a la edad de 4 años.

Figura 6-4. (a y b) Niña de 3 meses con patrón extensor, rotación interna y manos en puño, (c) a los 4 años.

El segundo caso (Figura 6-5) corresponde a otra niña prematura, esta vez con extensión de las extremidades inferiores y manos en puño. Luego en la Figura 6-5c a los 20 meses de edad.

Figura 6'5. (a) Niña en incubadora con un patrón extensor; (b) mano en puño; (c) a los 20 meses, normal.

210

CAPíTULO

6. PREMATUREZ y DESARROLLO PSICOMOTOR

Se continuará con el manejo de estimulación que se puede hacer en la UCIN, primero desde el punto de vista neurosensorial, posteriormente en relación al manejo orofacial y alimentación.

Manejo neurosensorial En los últimos años afortunadamente se ha producido un cambio en el enfoque del manejo neonatal, tendiéndose a un trato más humanitario, tanto con los niños como con sus familiares. Los trabajos del Dr. Brazelton y de la Dra. Heidelise Als, en Estados Unidos, han contribuido mucho en este aspecto, así como el programa de N 1DCAP (Newborn Individualized Developmental (are and Assessment Programm), implementado principalmente en el Reino Unido (2). Todos ellos tienden a considerar al niño prematuro como una persona desde un comienzo, con necesidades no sólo orgánicas, como el oxígeno y la nutrición, sino también con otras menos objetivables, aunque no menos importantes, como las necesidades afectivas. Evidentemente, el niño prematuro tiene escasas posibilidades de dar a entender sus necesidades o deseos si no se presta atención a detalles sutiles, casi nunca bien objetivables.

Manejo de luz, ruidos

y ciclo día-noche

El ambiente intrauterino es sin duda un espacio con muy poca luz. Al nacer, el niño se ve enfrentado a un ambiente extremadamente iluminado y con ruidos dife rentes a los que estaba acostumbrado. Pasa de un ambiente de movimientos suaves y donde lo mecen a uno quieto y en que, si es tomado, es de manera rápida, en ocasiones incluso en forma brusca, sobre todo si está en riesgo vital. De estar completamente protegido en un espacio donde está solo y tranquilo, llega a este lugar donde lo manipulan por cuanto espacio libre tenga: aspiración traqueal, catéter umbilical, temperatura rectal, inyección de vitamina K, limpieza ocular, sonda nasogástrica, etc. Debe ser una sensación cataclísmica frente a la que no le queda más que llorar (Figura 6-6), pero lamentablemente es así como se nace.

Figura 6-6. Niña recién nacida.

211

DESARROLLO PSICOMOTOR

No es que un niño de término tenga una gran madurez para entender lo que pasa, pero el que nace antes de tiempo está aún menos preparado postural y sensorialmente para ello. De allí que haya surgido la corriente de "bajo estímulo" o "estímulo mínimo", que apunta precisamente a tratar de aminorar la sobrecarga de información para el RN prematuro. Este plan, que se está aplicando en muchas unidades de neonatología en el mundo, considera los siguientes aspectos:

Disminuir luz. Para ello se recomienda cubrir las incubadoras con un paño oscuro (Figura 6-7). Es aconsejable dejar un lado descubierto, de manera de no perder la visibilidad del niño.

Figura 6'7. (a) Incubadora cubierta con un paño en una UC/N en Alemania; y (b) UC/N Hospital Carlos Van Buren, de Valparaíso· Chile.

Si está en fototerapia, debe estar con antifaz, como se muestra en la Figura 6-8.

Figura 6·8. Niños con antifaz dentro de la incubadora, para protegerlos de la luz .

Disminuir ruidos. En la UCIN hay una enormidad de ruidos inevitables, como el que emite el motor de la incubadora, los sonidos de alerta de los sensores, etc. Sin embargo, hay otros que son absolutamente evitables, como las radios, las voces fuertes y los timbres de los teléfonos celulares. Las incubadoras funcionan además como cajas de resonancia, por lo que al dejar cualquier objeto sobre ellas, retumbará dentro. Por

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CAPíTULO 6. PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

lo tanto, si se debe dejar algo sobre ellas, debe hacerse con suavidad. Los paños que cubren las incubadoras sirven también para amortiguar estos ruidos.

Ciclo día-noche. Cuando el niño está aún en el útero, hay una diferencia entre el día y la noche, la que no está dada por la luz, sino principalmente por las actividades de la madre: movimiento, alimentación, descanso, entre otras. Cuando la madre camina, dado que es un movimiento rítmico, contribuirá a mecer al niño y éste estará más quieto, dejándose acunar y probablemente durmiendo. En cambio, cuando la madre descansa, el niño empieza a moverse. Lo mismo sucede después de que la madre se alimenta, probablemente porque le sube la glicemia y tiene más energía para moverse y quizás incluso jugar. En la noche, cuando la madre se acuesta, en un primer momento el niño se mueve más, para luego también descansar. Por otra parte, el recién nacido de término y con mayor razón el niño prematuro necesitan dormir mucho más tiempo que un niño mayor o un adulto, siendo breves sus momentos de vigilia. Por la implicancia fisiológica que tiene el sueño, es importante respetar dentro de lo posible su sueño. Si no es indispensable realizar un determinado procedimiento en ese momento y se puede esperar, se debiera esperar. Lo mismo en relación con la estimulación. Hay estudios que muestran los beneficios del masaje, por ejemplo, del tipo del Shantala o el Shiatsu en niños prematuros, pero es importante tratar de hacerlos sin alterar demasiado su rutina diaria, dejándolo descansar si está durmiendo. A nivel general, conviene tratar de bajar el nivel de estímulos en la noche, disminuyendo lo más posible la luz, los ruidos y los procedimientos en la UCIN. Con ello se contribuirá no sólo a un mejor desarrollo del niño, sino también a una mejor adaptación y manejo en su hogar una vez dado de alta.

Estrés y dolor El hecho de estar hospitalizado significa para cualquier persona una situación de estrés o de agobio. Cómo no va a serlo también para una persona que sin tener la más mínima preparación ni la capacidad aún de entender qué es lo que pasa debe permanecer en la unidad de neonatología, fuera del cálido ambiente que era estar dentro de su madre. De la noche a la mañana, debe pasar de una situación de cobijo a una de desamparo, lleno además de molestos ruidos y luces y sometido a procedimientos relativamente dolorosos.

DESARROLLO PSICOMOTOR

Por supuesto que el niño prematuro, justamente por su fragilidad, requerirá efectivamente de muchos procedimientos medicoquirúrgicos, pero los tolerará mejor si se hacen de· una manera calmada y acogedora, conteniéndolo y tranquilizándolo, dentro obviamente de las posibilidades del momento. Hay que considerar que desde el punto de vista fisiológico, el niño prematuro muestra una serie de diferencias con respecto al RN de término o al niño mayor, que lo hacen aún más vulnerable al dolor. Dentro de estas se cuenta (3.4): un menor desarrollo del control inhibitorio del dolor, lo que lo hace percibirlo de manera más intensa; hipersensibilidad cutánea en las zonas de daño previo; umbral más bajo de percepción al dolor. El estrés genera una serie de procesos metabólicos, asociados, entre otros, a la cadena del cortisol. Hay numerosos estudios que se refieren a los efectos nocivos del estrés sobre los diversos sistemas corporales, los que son aún más relevantes en estos niños. Todo ello determina una tardanza en estabilizarse y poder, por ejemplo, ocupar esa energía en incrementar su peso y favorecer su maduración. Las situaciones que pueden generar estrés en un niño prematuro son en ocasiones tan sencillas y sutiles que pueden no considerarse como tales. Esto determinará que muchas veces ni siquiera se sospeche que se está alterando al bebé. Por otra parte, 105

signos y síntomas de estrés que mostrarán son también muy sutiles. El Dr. Brazelton

confeccionó una escala para valorar el nivel de estrés en esta etapa (5,6), que considera elementos como la capacidad de un niño de calmarse o su estado de alerta. Dentro de

105

signos de estrés que menciona, se cuentan los bostezos, el taparse la cara y el

hipo. A esto se puede agregar otras situaciones como las desaturaciones o cambios en la frecuencia cardíaca y respiratoria. Lo importante, eso sí, es poder hacer una valoración en el contexto que se encuentre el niño. Esto significa que si bien hay que estar alerta a los cambios o signos que muestre, no se debe interpretar cada expresión del niño como un signo de alarma. En este sentido, también conviene ser cautos en la información entregada a los padres. Dentro de las medidas para calmar a un niño está contenerlo, dentro de lo posible, ya sea dentro de la incubadora o tomándolo en brazos. También hay estudios que muestran la utilidad de administrar algunas gotas de suero glucosado por vía oral unos minutos antes de un procedimiento doloroso, como una punción (7).

214

CAPíTULO

6. PREMATUREZ

y DESARROllO PSICOMOTOR

En la Figura 6-9 se muestra un niño tranquilo y relajado, con un patrón flexor de las cuatro extremidades, las manos sueltas y expresión plácida.

Figura 6-9. Niño tranquilo y relajado, con un patrón flexor de las cuatro extremidades adecuado.

En cambio, en la Figura 6-10 se observa al mismo niño después de haber sido sometido a un procedimiento. Allí se puede apreciar cómo el patrón postural que antes era flexor se transforma en un patrón extensor de las piernas; el niño se ha encogido y tiene el ceño fruncido.

Figura 6-10. El mismo niño anterior, después de un procedimiento.

En la Figura 6-11, se aprecia una niña de 35 semanas con una actitud similar a la del niño anterior: en la fotografía a, de rechazo; en b, con el ceño fruncido y una expresión al menos de molestia.

215

DESARROLLO PSICOMOTOR

Figura 6-11. Prematura de 35 semanas.

Posicionamiento El niño nacido antes de tiempo no ha alcanzado a desarrollar un adecuado tono postural que le permita vencer la fuerza de gravedad. De ahí que quede tendido, generalmente en hiperabducción de las extremidades y sin poder alzarlas, como se observa en la Figura 6-12. Esta postura puede alterar, en parte, la adecuada formación de las caderas, favoreciendo además una hiperlordosis lumbar. Esta última, si se mantiene, dificultará meses más adelante la focalización del centro de gravedad en el dorso para lograr la coordinación mano-mano-boca.

Figura 6-12. Niños prematuros sin contención dentro de la incubadora, con las piernas en hiperabducción.

Por ello es que se recomienda el uso de nidos, que contribuyen a facilitar el patrón flexor. Existen en el mercado nidos fabricados con materiales especiales, pero se pueden también confeccionar artesanalmente, rellenándolos con esferas pequeñas de

216

CAPíTULO

plumavit

6. PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

simplemente con pañales a los lados del niño. Lo importante no es el nido

en sí, sino que cumpla su función de contención. El nido debe ser de un tamaño acorde al niño (Figura 6-13), que lo contenga pero no que lo inmovilice ni que obstaculice su visualización por parte del personal de la UCIN. Si el niño es pequeño, bastará un nido de paredes relativamente bajas, pero si ya es más grande, necesitará también uno más alto.

Figura 6'13. Niños dentro de un nido de tamaño adecuado.

En la Figura 6-14, se ve un niño en un nido demasiado bajo para él, por lo que éste no está cumpliendo la función de contención y está permitiendo la hiperabducción o la extensión marcada de las extremidades inferiores.

Figura 6'14. Nido de paredes muy bajas, dejando al niño en hiperabducción (a y b) Yno frenando la extensión de las extremidades inferiores (c).

Cuando el niño es pequeño y aún se mueve poco, es preferible que quede completamente dentro del nido, como se ve en la Figura 6-15a. En cambio, cuando ya es más inquieto y mueve sobre todo las extremidades inferiores, es preferible que quede con

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las rodillas sobre el borde del nido, con las piernas fuera (Figura 6-15b). Hay que cuidar que las piernas queden flectadas y no apoyando las plantas contra el borde del nido, para no estimular el reflejo de extensión primitiva de las piernas, presente a esta edad.

Figura 6'15. (a) Prematuro de 26 semanas, completamente dentro del nido y (b) niño de 31 semanas, con las rodillas sobre el nido.

El hecho de dejar al niño en el nido después de atenderlo no significa que se quedará así hasta su próxima atención. Debe, por lo tanto, revisarse cada cierto tiempo y comprobar que el nido siga cumpliendo su función. Hay niños que desde el período intrauterino son más inquietos que otros. Éstos son los que se dejan en una determinada posición y, antes de haberse uno marchado, ya cambiaron o se salieron del nido. En estos casos, suele ser necesario y recomendable sostenerlos en una hamaca, para lo cual, dado el tamaño de estos pacientes, pueden utilizarse las mascarillas. En la secuencia de la Figura 6-16, se ve una niña de 35 semanas que, teniendo un nido acorde a su tamaño, se va desplazando hacia abajo al moverse. En la imagen a ya está con las caderas sobre el borde, al extender las piernas (en la fotografía b) se corre hacia abajo, favoreciendo un patrón extensor de las mismas. En la imagen c está en una hamaca, contenida dentro del nido.

Figura 6-16. Prematura de 35 semanas en incubadora: (a) parcialmente dentro del nido; (b) no limita extensión de extremidades inferiores y (c) en hamaca, en flexión de extremidades inferiores y dentro del nido.

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PREMATURE Z y DESARROllO PSICOMO TOR

En la Figura 6-17 se ve otra niña en las mismas condiciones. En la fotografía a se va desplazando hacia los pies de la incubadora; en cambio, en la imagen b, queda fija en el centro, en una posición adecuada.

Figura 6-17. Niña de 32 semanas: (a ) salié ndose del nido y (b) bien contenida y atirmada en una hamaca.

Es recomendable, no sólo desde el punto de vista neuromotor, sino también desde el punto de vista respiratorio y digestivo, que el niño esté en diferentes posiciones, alternado los decúbitos. Dentro de ello, es importante posicionarlos en decúbito lateral, lo que favorecerá la llegada de las manos a la boca. En esta posición se puede acomodar el mismo pañal con que se arma el nido, a lo largo del dorso y luego entre las piernas hasta la zona esternoabdominal (Figura 6-18).

Figura 6-18. (a y b) Prematura de 31 semanas en decúbito lateral y (c) detalle de la cara y manos.

Un poco más grandes, cuando ya salieron de la incubadora y están en una cuna, es muy útil contenerlos con un par de mantillas o pañales, como formando un capullo (Figura 6-19). Al envolverlos así debe dejarse algo más suelto hacia distal, de manera de permitir cierto movimiento y no limitarlos.

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Figura 6·19. (a) Niño envuelto "encapullado" para trasladarlo; (b) posición en flexión antes de "encapullarlo" y (c) ya envuelto.

Es frecuente que en las unidades de neonatología se tienda a cubrir las manos de los bebés con mitones, para que no se saquen las vías o sondas. Si el niño es muy in· quieto, pueden dejarse cubiertas, pero si es tranquilo o está acompañado, es preferible dejarles las manos libres, para facilitar que se vayan abriendo y sacando el pulgar, que se las lleve a la cara y a la boca, y así las vaya sintiendo y usando (Figura 6· 20).

Figura 6·20. (a) Niño prematuro llevándose la mano a la boca y (b) RN en la misma actitud.

Se hará una breve mención sobre cómo tomarlos. Generalmente se tiende a sos· tener al niño de los hombros, bajo los brazos, como se muestra en las fotografías a y d de la Figura 6-21. Sin embargo, de esta manera la cabeza cae hacia atrás y, si hay una tendencia extensora de las extremidades inferiores, ésta se acentúa, como se aprecia en la imagen d. Es preferible tomarlos haciendo un puente con nuestra mano entre la nuca y el dorso, afirmando con la otra mano las piernas, flectándolas (Figura 6-21 b, c y e), así se les da mayor seguridad.

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CAPíTULO 6. PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

Figura 6·21. (a) Niño aún en la UCIN, forma inadecuada de tomarlo; (b y c) la manera correcta de hacerlo,

sosteniendo cabeza y tronco con una mano y con la otra las piernas. (d Ye) Modo inadecuado y adecuado de

tomar a un bebé, respectivamente, en un niño ya de alta.

Esto es igualmente válido para el niño que aún está en incubadora, ya que, al caer la cabeza hacia atrás, pierde el escaso control postural que posee, los brazos y piernas se extienden y es más fácil que se altere, demostrándolo, por ejemplo, a través de una desaturación. Si el niño presenta un cuadro de hipotonía, como el de la Figura

6-22, es más importante aún tomarlo de manera adecuada.

Figura 6-22. Toma inadecuada de un niño hipotónico dentro de la incubadora.

Para buscar establecer un contacto con el niño por pequeño que sea, se puede tomar afirmándole la cabeza y el dorso con una mano y con la otra presionando leve-

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mente sobre la zona esternal. Así se lo contiene y se le da seguridad, permitiéndole que se despreocupe de mantener el control postural y pueda dedicarse a interactuar, como se muestra en la Figura 6-23a, con una prematura de 3 meses, pero con edad corregida de 39 semanas de gestación.

Figura 6-23. (a)

Estableciendo interacción con una niña de 3 meses, pero cero de edad corregida y (b) detalle de la carita.

También se pueden tomar desde el decúbito prono, sosteniéndolos a nivel esternal y pelviano, nuevamente haciendo un puente entre la cabeza y el tronco, como se muestra en la Figura 6-24, con un niño de 38 semanas, pero nacido a las 26.

Figura 6-24.

Forma correcta de tomarlo en posición ventral, desde el decúbito prono.

Por último, se presenta una secuencia donde se explica cómo cambiar al niño de posición, primero en la incubadora (Figura 6-25) y luego dado de alta, pero siempre conteniéndolo (Figura 6-26). Mientras más pequeño es el niño, más importante es tratar de mantener el contacto, afirmando con una mano y con la otra realizando el cambio de posición.

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CAPíTULO

PREMATUREZ y DESARROllO PSICOMOTOR

Figura 6·25. Paso del decúbito lateral al supino, en una prematura de 32 semanas. Mientras con una mano se contiene,

con la otra se moviliza.

En la siguiente secuencia se puede apreciar algo similar en una niña de 3 meses de edad cronológica, pero cero de edad corregida, es decir, en la etapa de recién nacida. Lo más importante es tratar de evitar los cambios bruscos de posición y en especial que la cabeza caiga hacia atrás, haciendo un puente entre la nuca y el dorso. Paralela mente, favorecer la flexión de las extremidades inferiores.

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Figura 6-26. Cambio de posici贸n en una ni帽a de 3 meses Ycero edad corregida, haciendo puente con la mano para

evitar que caiga la cabeza, y con la otra flexionando las extremidades inferiores.

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CAP[TULO

PREMATUREZ y DESARROLLO PSICOMOTOR

Para transportar al niño en la casa, se lo puede llevar apoyado en el pecho, sosteniéndolo como si estuviera sentado y, si es necesario, con la otra mano afirmar a nivel esternal (Figura 6-27). Se mantiene así la posición en flexión. En cambio, si se toma al revés, afirmando de las caderas, se favorece más bien un patrón extensor.

Figura 6-27. (a) Forma adecuada de tomar un niño, favoreciendo patrón f1e xor y (b) detalle.

En resumen, el niño prematuro es un niño extremadamente frágil, que requerirá de múltiples intervenciones médicas, de enfermería y de manejo diario mientras dure su estancia en la UCIN. Estos procedimientos no pueden entorpecerse por las medidas de manejo neurosensorial. No puede el niño estar tan sumergido en su nido que no se vea desde fuera. No puede quedar la incubadora completamente cubierta, para evitar el impacto de la luz de la UCIN, que el niño esté oculto para el personal y se pase por alto, por ejemplo, que ha regurgitado su leche. Además, mientras el bebé más estable esté y menos se altere, mejor tolerará lo que haya que hacerle, y así se recuperará más rápido también. Es muy importante incorporar precozmente a los padres en el manejo del nifio, por un lado porque les ayudará a perder el miedo de hacerle daño; por otro, porque es una excelente instancia para trabajar con ellos en la formación del vínculo, y finalmente, porque estos dos hechos les facilitarán enormemente el manejo del niño una vez sea dado de alta.

Manejo orofacial y alimentación En el Capítulo 3: Reflejos primitivos y su relación con el desarrollo normal, se hizo referencia a los reflejos orofaciales, a su secuencia, latencia y cómo se encadenan entre sí. Se

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expuso, entre otras cosas, que alrededor de las 34 semanas se produce la coordinación entre la succión, deglución y respiración. Esto significa que en los niños prematuros extremos aún no estarán presentes de manera adecuada_ Sin embargo, esto no quiere decir que se deba esperar a las 34 semanas o más para comenzar la estimulación orofacial, destinada a facilitar el proceso de la alimentación_ En los niños que ya pueden recibir su alimento por vía enteral, en un primer momento ésta se realiza a través de una sonda nasogástrica (SNG) u orogástrica, es decir el alimento llega directo al estómago, sin pasar por la boca. Muchas veces, dada la gran presión asistencial que existe en las unidades de neonatología, esto se realiza en forma algo automática, sin mirar o hablarle al niño, sin una preparación previa. El Dr. Rodolfo Castillo Morales (12), fisiatra argentino y creador de la terapia de regulación orotacial, hace mención a la relación existente entre las manos y la lengua. Se ha podido apreciar en la práctica diaria la verdad de esta aseveración. ¿En qué consiste esta relación? La lengua tiene, al igual que las manos, una gran cantidad de receptores, lo que determina una mayor representación a nivel del SNC que otros segmentos corporales. El dorso de la mano equivale al dorso de la lengua, los dedos a la punta de la misma. Para poder tomar el pezón o chupete, succionar y luego tragar, la lengua debe ir primero hacia delante, buscando la fuente de alimento. Luego se ahueca, lo toma y lo lleva hacia el paladar duro, contra el que lo exprime. Después de realizar un par de movimientos de succión y una vez acumulada una cierta cantidad de leche en la boca, la desplaza hacia atrás para finalmente tragarla. Se puede estimular esta secuencia tomando las manos del niño con nuestro pulgar en la palma (Figura 6-28a) y con nuestros dedos haciendo un masaje suave y repetido desde los nudillos hacia la muñeca, por el dorso de la mano, en una sola dirección. Esto determina que la lengua se vaya hacia el paladar y aparezcan movimientos de succión en el niño. Paralelamente, la boca se cierra juntando los labios y tensándose las mejillas, con ello aumenta la presión intrabuca!. Al tensarse las mejillas, exprimen las parótidas y llega más saliva a la cavidad bucal, lo que favorece la deglución. Este masaje en el dorso de la mano debe repetirse 4 a 5 veces, se espera unos segundos para dejarlo tragar, y se vuelve a realizar. Si el niño está siendo alimentado por SNG, igual le será útil la llegada de la saliva al estómago, favoreciendo la digestión, dada las enzimas que se encuentran en la saliva.

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Se puede además estimular la secuencia de los reflejos orofaciales partiendo por el de búsqueda, con la misma mano del niño (Figura 6-28b). Ello lo prepara para tomar con mayor facilidad el pezón o el chupete.

Figura 6' 28. Estimulación orofacial dentro de la incubadora. (a) Estimulación en las manos y (b) estimulación de la boca con la misma mano del niño.

Dentro de las muchas acciones que se traen de manera preprogramada y que se aplican en forma inconsciente, está acariciar las manos de los niños mientras se ama mantan. Hay que pensar cómo acunan a sus hijos y les acarician la manito libre cuando los tienen al pecho, sobre todo aquellas madres que ya tienen cierta experiencia. Esta sencilla maniobra tiene una finalidad no sólo desde el punto de vista nutricional, sino también desde el punto de vista emocional, tanto para el niño como para la madre, porque permite establecer una relación más íntima e individualizada con él. A la vez hace que la madre se sienta útil y participando activamente en la recuperación de su hijo.

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