Ruolo della determinazione del BNP nello scompenso cardiaco: casi clinici

Ruolo della determinazione del BNP nello scompenso cardiaco: casi clinici Dott.ssa Daniela Bacich Cardiologia, Casa di Cura Madonna della Salute Porto Viro

Chioggia, 10 ottobre 2015

Courtesy of Loris Roncon, Cardiologia Rovigo

Courtesy of Loris Roncon, Cardiologia Rovigo

Courtesy of Loris Roncon, Cardiologia Rovigo

DIAGNOSI SCOMPENSO CARDIACO STRATIFICAZIONE DEL RISCHIO NELLO SCOMPENSO CARDIACO

VALUTAZIONE GRAVITÀ SCOMPENSO CARDIACO

BNP STRATIFICAZIONE RISCHIO NEL PAZIENTE CON SINDROME CORONARICA

VALUTAZIONE RISPOSTA ALLA TERAPIA NELLO SCOMPENSO CARDIACO

SCREENING DISFUNZIONE VENTRICOLARE SINISTRA SUBCLINICA IN PAZIENTI A RISCHIO

Maisel et al, Eur Jour of Heart failure, 2008

ATTENZIONE AL « RULE IN» BNP > 400 : • possibile rialzo in TEP, SCA, ipertensione polmonare.

• Il paziente con scompenso cronico ha valori permanentemente elevati BNP < 400 IN CHIARO QUADRO DI SCOMPENSO: • Flash pulmonary oedema • Mitral stenosis NEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RENALE I VALORI DI BNP SONO PIU’ ELEVATI (adattare il cut off) NEGLI OBESI IL VALORE DI BNP E’ PIU’ BASSO (rapporto lineare inverso con BMI)

CASO 1: UNA STRANA BRONCOPOLMONITEâ&#x20AC;Ś Paziente maschio , 68 anni, fumatore, senza altri fattori di rischio cardiovascolare Ottobre 2014: bronchite febbrile trattata a domicilio con antibiotico imprecisato.

Da allora: dispnea da sforzo, quindi ortopnea e dispnea parossistica notturna.

ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO Obiettivamente: MV presente su tutto lâ&#x20AC;&#x2122;ambito, crepitazioni basali a destra, non edemi.

Rx torace: sfumato addensamento alla base polmonare di destra Esami ematici: Hb 13. 7 g/dl, WBC 10 730, PCR 64 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl ECG: ritmo sinusale normofrequente, BBS con alterazioni secondarie della ripolarizzazione

BNP: 578 pg/ml

ECOCARDIOGRAMMA: Ventricolo sinistro severamente dilatato (dtd 65 mm, VTD 110 ml/mq, SIV 12 mm, PP 9 mm) con funzione sistolica globale severamente depressa (FE 26%) per ipocinesia diffusa. Lieve insufficienza valvolare mitralica.

Minimo rigurgito valvolare aortico.

Sezioni destre non dilatate con funzione sistolica ventricolo destro conservata.

INDAGINE EMODINAMICA: circolo coronarico privo di lesioni significative RMN: ventricolo sinistro severamente dilatato con funzione sistolica severamente depressa (FE 27%). Piccola area di LDH a livello del setto basale.

HOLTER ECG: ritmo sinusale con frequenza compresa fra 54 e 89 bpm, rari BESV. Numerosi BEV (2900/24 h) a due morfologie, sia isolati che realizzanti coppie e triplette. Non pause.

TERAPIA: bisoloprololo 2.5 mg ramipril 2.5 mg >> 5 mg furosemide 24 mg + spironolattone 37 mg Statina BNP di controllo: 397 pg/ml Ecocardiogramma di controllo: invariato

IMPIANTO ICD

CASO 2: DISPNEA DA SFORZO Paziente donna di 69 anni, ex fumatrice ObesitĂ centrale (BMI = 41) Ipotiroidismo e ipertensione arteriosa in terapia con sartano e L-tiroxina.

Giunge a osservazione per dispnea per sforzi moderati e ridotta tolleranza dello sforzo.

ECG: ritmo sinusale , alterazioni aspecifiche della RV. Ecocardiogramma: ventricolo sinistro non dilatato con pareti lievemente ispessite (DTD 53 mm, SIV 13 mm, PP 10 mm, VTD 48 ml/mq), funzione sistolica globale conservata (FE 64%), disfunzione diastolica di I grado . Sezioni destre non dilatate con funzione sistolica ventricolo destro conservata. Apparati valvolari nei limiti.

Che sia una disfunzione diastolica?

BNP: 41 pg/ml

CASO 3: UN CUORE AGITATOâ&#x20AC;Ś Paziente di 67 anni, maschio, fumatore.

Nel 2013 riscontro di stenosi valvolare aortica di grado lieve.

Da un mese circa dispnea da sforzo ingravescente, ortopnea e dispnea parossistica notturna. Non angor.

ACCESSO AL PRONTO SOCCORSO

Obiettivamente: MV assente alla base destra, qualche crepitazione alla base sinsistra. Lievi edemi declivi.

Rx torace: lieve versamento pleurico Esami ematochimici: Hb 13.3 g/dl, creatinina 0.7 mg/dl, BNP 2246 pg/ml, TpI (us)487

ECG: aritmia da fibrillazione atriale con RVM 190 bpm, IVS, alterazioni secondarie della ripolarizzazione

ECOCARDIOGRAMMA: Ventricolo sinistro lievemente dilatato con regolari pressori parietali (VTD 84 ml/mq), funzione sistolica globale depressa (FE 35%) per ipocinesia diffusa.

Moderata dilatazione biatriale.

Insufficienza mitralica moderata, stenosi valvolare aortica lievemoderata . Sezioni destre lievemente dilatate con funzione sistolica ventricolo destro conservata.

ALTRI ESAMI? TSH: < 0.01 , FT3 14 pg/ml (v.n 1.7-3.7), FT4 3,1 (v.n. 0.7 -1.4)

CASO 4: UN VETERANO DELLO SCOMPENSOâ&#x20AC;Ś Paziente maschio, 76 anni, diabete mellito in terapia insulinica Cardiopatia ischemia postinfartuale (2006) rivascolarizzato con triplice BPAC (2006).

Fibrillazione atriale permanente dal 2011.

Portatore di ICD CRT dal 2008.

Febbraio: ricovero in medicina per scompenso cardiaco congestizio Maggio: ricovero per shock inappropriato dellâ&#x20AC;&#x2122; elettrocatetere ventricolare destro per cui veniva sottoposto a impianto di nuovo elettrocatetere.

Giugno : ricovero in medicina per scompenso cardiaco congestizio

04/08 VISITA CARDIOLOGICA: Dopo la dimissione graduale peggioramento con incremento ponderale 10 kg in un mese, ortopnea e dispnea parossistica notturna.

Obiettivamente: tachipnoico a riposo, marcati edemi declivi bilaterali, turgore giugulare; MV assente alla base polmonare destra.

04/08: RICOVERO IN CARDIOLOGIA: Esami ematochimici: Hb 10.2 g/dl, creatinina 1,2 mg/dl, BNP 1488 pg/ml Ecocardiogramma: ventricolo sinistro moderatamente dilatato regolari spesori parietali (DTD 64 mm, VTD 86 ml/mq, SIV 10.5 mm, PP 11 mm). FE 34%, acinesia anteriore e ipocineisa restanti segmenti. Lieve rigurgito mitralico. Atrio sinistro moderatamente dilatato. Sezioni destre lievemente dilatate con funzione sistolica ventricolo destro conservata (TAPSE 19 , FA 45%), PAPs 38 mmHg. Eco addome: fegato non ingrandito, omogeneamente ipoecogeno, vv sovraepatiche e VCI ectasiche

TERAPIA IN OSPEDALE: Furosemide in infusione continua Poi Furosemide p.o. + metazolone + spironolattone

RISULTATO: Perde 12 KG Remissione sintomatologia BNP: 314 pg/ml, creatinina 1,3 mg/dl

TERAPIA A DOMICILIO: Beta-bloccante, ACE, ASA, TAO Furosemide 175 mg Spironolattone 25 mg Kanrenoato di potassio 100 mg Metolazone ½ cp il sabato Monitoraggio quotidiano del peso

Ultimo controllo: quadro stabile, BNP 357 pg/ml

Grazie per l’attenzione…