LA ENFERMEDAD RENAL

Función de los riñones y definición de enfermedad renal crónica

El riñón es un órgano par, que mantiene el equilibrio metabólico, endocrinológico, así como la eliminación de toxinas en nuestro cuerpo, específicamente como el control de líquidos y electrolitos, control de la presión arterial, la producción de hemoglobina mediante la estimulación hormonal de la eritropoyetina; está también relacionado con el equilibrio calcio-fosforo y salud ósea. La enfermedad renal crónica (ERC) es la disminución de la tasa de filtrado glomerular, estimada mediante creatinina sérica por debajo de 60ml/min por un periodo de 3 meses, o que existan alteraciones anatómicas y la presencia de hematuria (sangre en orina) o proteinuria (proteínas en orina); existen estadio de la enfermedad que nos permite identificar la severidad: en los riñones. • Lupus y otras enfermedades que afectan el sistema inmunitario del cuerpo. • Obstrucciones causadas por problemas como uréteres de formas anormales, cálculos renales, tumores o un agrandamiento de la glándula prostática en los hombres. • Repetición de infecciones del tracto urinario. La enfermedad renal tiene síntomas muy inespecíficos y los estadios tempranos de la enfermedad realmente se presentan sin síntomas; en las etapas avanzadas grado 5 existen los siguientes signos y síntomas: cansancio o falta de aliento; dificultad para pensar claramente; falta de apetito; dificultad para dormir; boca seca, picazón de la piel; calambres por la noche; edema en extremidades inferiores.

Existen múltiples causas de enfermedad renal crónica: • Diabetes: se produce cuando el nivel de azúcar en la sangre es demasiado alto; esto causa daño a muchos órganos y músculos del cuerpo, incluido los riñones, el corazón y los vasos sanguíneos, los nervios y los ojos. • Presión arterial alta: se produce cuando la presión de la sangre contra las paredes de los vasos sanguíneos es demasiado alta. Si no se controla la presión arterial alta, puede causar enfermedad renal crónica, ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares. • Glomerulonefritis: un grupo de enfermedades que dañan las unidades de filtrado de los riñones.

• Enfermedades hereditarias:

como la enfermedad renal poliquística, que produce la formación de quistes

12 ¿Se puede tratar la enfermedad renal?

El tratamiento se da de acuerdo con el grado de enfermedad renal; el objetivo en etapas tempranas es tratamiento de sostén y para evitar la progresión, controlando las enfermedades de base que condicionan la falla de los riñones y se lleva a cabo con: control de nivel de glucosa en la sangre si se tiene diabetes; control de presión arterial; control de peso; control de alteraciones metabólicas; mantener un régimen dietético; tratar la enfermedad Dr. Daniel Murillo Brambila

REPORTAJE

de base; evitar el uso de medicamentos alternativos; evitar el uso de nefrotóxicos. ¿Cuándo iniciar diálisis? Cuando la tasa de filtrado glomerular desciende por debajo de 15ml/min, es momento de monitorizar constantemente al paciente, con el objetivo de dar oportunamente la terapia de sustitución renal diálisis peritoneal o hemodiálisis. Existen indicaciones absolutas para iniciar la terapia y no solo por el grado de tasa de filtrado glomerular: uremia, hiperkaliemia (potasio elevado); edema generalizado;

alteraciones neurológicas; intolerancia a la alimentación. La enfermedad renal crónica es un padecimiento que puede prevenirse con la monitorización continua, identificando a los pacientes que tienen factores de riesgo, así como el tratamiento oportuno: el trasplante renal es una opción para aquellos pacientes que se encuentran en estadio avanzado de la enfermedad renal.

De Gobierno de México - Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) La enfermedad renal crónica (ERC) se ha descrito como la enfermedad crónica más olvidada; sin embargo, representa un grave problema de salud pública en México y el mundo. Al ser un trastorno de origen multifactorial y estar fuertemente asociado a las enfermedades crónicas de mayor prevalencia en nuestra población (diabetes e hipertensión), su impacto en la salud pública se refleja en la alta

demanda de recursos humanitarios, económicos

y de infraestructura que su tratamiento requiere. También, es la segunda causa más importante de años de vida perdidos en Latinoamérica. Este padecimiento tiene un impacto indirecto en la morbilidad y mortalidad global al aumentar el riesgo de padecer otras cinco patologías importantes: enfermedades del corazón, diabetes, hipertensión, infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y malaria. En 2017, se reportó una prevalencia de ERC del 12.2% y 51.4 muertes por cada 100 mil habitantes en México. Además, la ERC en México está teniendo un gran impacto en las finanzas de las instituciones y en la economía de las familias; en 2014, el gasto en salud anual medio por persona para esta patología se estimó en 8,966 dólares estadounidenses (USD) en la Secretaría de Salud, y de 9,091 USD en el Instituto Mexicano del Seguro Social. Uno de los principales problemas, al igual que en otras enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), es su diagnóstico tardío debido a la ausencia de síntomas en las etapas tempranas. … Los programas de salud pública destinados a reducir los factores de riesgo de enfermedades que pueden conducir a la ERC, como diabetes, hipertensión y obesidad, así como la detección temprana y el control adecuado de estas enfermedades son de suma importancia para reducir la incidencia de ERC. Desafortunadamente, la reducción de los factores de riesgo de ECNT, como las dietas poco saludables, la inactividad física y el consumo de tabaco, implican

cambios en el estilo de vida que son difíciles de

lograr. Además, la pobreza puede contribuir a la dificultad de reducir estos factores de riesgo porque se ha demostrado que está fuertemente asociada con el desarrollo de la obesidad, que a su vez es un factor de riesgo para la diabetes y la hipertensión. A pesar de estas barreras, un programa estructurado debería tener un impacto positivo en la

prevención y el control de las ECNT que condu-

cen a la insuficiencia renal, así como la vigilancia de la función renal y la detección temprana de la insuficiencia renal.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: PROBLEMA SOCIAL

La enfermedad renal crónica no es sólo una patología severa, sino también un gran problema social y genera enormes gastos, que deben ser solventados por las mismas familias cuando no hay seguro social. Una vez que se establece el daño en el riñón, la

patología es irreversible y progresa de forma conti-

nua; en la etapa final, la ERC requiere intervenciones de diálisis o, en los casos más afortunados, un trasplante. Respectos a las estadísticas, no tenemos datos ciertos de la incidencia y las cifras no son exactas. En los países más desarrollados se estima que existen de uno a tres casos en estadios terminales por cada millón de habitantes; respecto a la mayoría de la población no se tienen datos fidedignos. Va añadido que ésa es sólo la parte más conocida, porque no toma en cuenta a los enfermos que aún no presentan síntomas. Las inducciones estadísticas establecen que una de cada 10 personas podría tener ese padecimiento en etapas no avanzadas y agravarse de forma paulatina hasta llegar a estado terminal. Por esta razón es trascendente la detección temprana, a fin de prolongar el buen funcionamiento de los riñones. (Cf. René Olalde

Carmona, Enfermedad Renal Crónica, problema social que genera enormes gastos, Boletín UNAM – DGCS – 140 - 11 marzo 2015). El Día Mundial del Riñón que, a iniciativa de la

Sociedad Internacional de Nefrología y la Federación

Internacional de Fundaciones Renales, se celebra el segundo jueves de marzo (el 10 de marzo este año), y tiene precisamente el objetivo de concientizar sobre la

importancia de este órgano, su cuidado, protección

y las enfermedades que afectan. Si se diagnostica en la etapa dos o tres (de un total de cinco), el tratamiento consiste básicamente en dieta, ejercicio y suplementos vitamínicos. Pero una vez que se llega a la insuficiencia renal terminal, sólo se podrá mantener con vida al paciente mediante la diálisis a través de la pared abdominal o con una máquina llamada hemodializador (que de manera externa manipula la sangre del paciente para “limpiarla”), respaldada por suplementos vitamínicos y de hormonas (idem). La diálisis es un buen tratamiento, sin embargo, es costoso y demandante en términos de tiempos, restricciones, exámenes, traslados, limitaciones en la vida laboral, posibles complicaciones, etc. El trasplante se ve limitado por la falta de disponibilidad de órganos, una reglamentación complicada y, además, no es posible para todos los pacientes. La prevención de esta enfermedad se enfoca en acciones al alcance de todos: hacer ejercicio, tomar agua, comer de manera saludable, tener controlada la presión arterial y los niveles de azúcar, evitar sobrepeso y obesidad, limitar el consumo de sal, no fumar, no tomar en exceso alcohol, evitar la automedicación (puede crear complicaciones) o el consumir medicamentos no prescritos. Como se puede constatar, se trata de medidas que todas las personas pueden implementar. Algunos expertos aconsejan, también, un examen general de orina una vez al año. En un trabajo de investigación, realizado en Querétaro (M. Ludivina Robles-Osorio, Ernesto Sabath), se trabajó el término «disparidad en salud», entendido como las diferencias en el estado de salud expe-

rimentadas por diferentes grupos demográficos

y que ocurren en el contexto de inequidad social o económica. Los autores se detienen en particular sobre cómo las disparidades en salud afectan al acceso a los servicios y a la calidad de la atención médica, lo cual se va a ver reflejado en una mayor morbimortalidad de las enfermedades crónicas. En nuestro país la atención médica de la enfermedad renal crónica (ERC) no es universal, por eso el tratamiento representa un problema médico, social y económico devastador para los pacientes y sus familias (se habla, en este caso, de «gastos catastróficos en salud»). El problema está presente también en naciones con mayor ingreso per capita respecto al nuestro: por

ejemplo, las minorías étnicas y las personas de bajo ingreso socioeconómico. Los pocos estudios realizados en México arrojan un dato lamentablemente previsible: hay una elevada prevalencia de la enfermedad en población con escasos recursos socioeconómicos. Las razones son evidentes: condiciones insalubres de trabajo, dificultad en el acceso a los cuidados de la salud en una manera oportuna y la exposición ambiental a agentes nefrotóxicos como minerales y otras sustancias presentes en el aire y el agua. La pobreza también afecta de manera negativa a algunos de los más importantes determinantes sociales de salud como son el desarrollo de conductas saludables: falta de conocimiento de cómo actuar, falta de medidas preventivas, carencia de agua potable, problemas de deshidratación, nutrición inadecuada o poco saludable: ingesta excesiva de sodio, bebidas azucaradas y alimentos con fósforo. Además, tal vez lo más determinante, las

probabilidades de recibir un tratamiento adecuado

para disminuir la progresión del daño renal son menores en esta población. Faltan efectivas medidas de salud pública para disminuir la carga de la enfermedad renal en esta población, ya que el crecimiento del ingreso nacional per cápita no necesariamente implica que los más pobres mejoren su acceso a servicios de salud de calidad. En una investigación de Trabajo Social, realizada en España (Natividad Isorna Porto de la Fundación Renal Iñigo Alvarez de Toledo) se ponen a luz las re-

percusiones de la ERC en la calidad de vida de las

personas afectadas y su entorno. El paciente crónico se enfrenta a multitud de situaciones complejas, más allá de su situación clínica. Este tipo de paciente se caracteriza por lidiar continuamente con el sufrimiento. La ERC sitúa al paciente y su entorno ante una serie de cambios que se han de asimilar, y no siempre se cuenta con el tiempo suficiente: dichos cambios alteran las perspectivas de vida, imponen uso de medicamentos, modifican la autonomía y, en muchos casos, limitan la independencia económica. La propia sintomatología limita las actividades físicas, interfiere en las actividades diarias, intensifica el dolor y su efecto en el trabajo habitual, y hace que el paciente realice una peor valoración de su estado de salud; la incertidumbre con respecto al futuro, la dependencia de la máquina de diálisis y del personal sanitario, las limitaciones en la dieta, los cambios en las relaciones sociales, familiares, en el aspecto físico y en la situación laboral, entre otros, explican la aparición de trastornos emocionales. Muy a menudo esto se complica con problemas de comorbilidad (destacando la diabetes). En cuanto al aspecto psicológico, la depresión es uno de los factores que afectan negativamente a la persona con ERC. El tiempo dedicado al cuidado de la salud, en fin, limita el mantenimiento de amistades y el refuerzo del apoyo social. Según la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO), la protección social es un conjunto de intervenciones cuyo objetivo es reducir el riesgo y la vulnerabilidad de tipo social y económico. Esta puede desarrollarse a través de programas de protección laboral, seguridad social y asistencia social. Lamentablemente, en nuestro país son muy limitadas estas intervenciones de protección social. La investigación de España evidencia como existe una relación en-

tre pobreza y conductas poco saludables y el acceso a los cuidados de

la salud en una manera oportuna. Estudios realizados en los Estados Unidos y Canadá han mostrado una fuerte asociación entre el bajo estrato socioeconómico y la mayor incidencia, prevalencia y complicaciones relacionadas con la ERC. En México esta asociación se presume que sea todavía más acentuada sin un sistema sanitario universal y gratuito. Para los pacientes necesitados de hemodiálisis se deben sumar los tiempos de tratamiento a los tiempos de desplazamiento al centro sanitario, que varía principalmente en función de la proximidad de la vivienda al centro y si el desplazamiento se realiza en transporte individual o colectivo.

No cabe duda de que la ERC requiere de la intervención integral, donde se aborden, además de los médicos, aspectos sociales y psicológicos, ya que la enfermedad genera cambios en todos los niveles, médicos, sociales y psicológicos. Esto facilitará la adherencia al tratamiento y un mejor afrontamiento de la enfermedad.

En el terreno práctico, se considera prioritario la creación de equipos multidisciplinares de intervención donde se aborden los temas clínicos, sociales y psicológicos derivados de la enfermedad. En este sentido, es fundamental la generación de una ruta de intervención social desde el inicio de la enfermedad, fomentando el acompañamiento y el abordaje de las diferentes situaciones adversas que generen repercusión negativa en la calidad de vida de estos pacientes.