CON NOSOTROS
P o rq ue s a b e m os l o im p ortante q ue e s la salu d, of recemo s una var i e d a d d e p ó l iza s a p re c io s c o mp et i t i vo s .
FIRST MEDICAL MCS PSM
$159
Con servicios como:
Cubierta Básica, Dental, Seguro de Vida, Farmacia, Servicios en Estados Unidos
$197
Con servicios como:
Cubierta Básica, Farmacia, Dental, Gastos Médicos Mayores, Salud Visual, Seguro de Vida y Trasplante de Órganos
$165
Con servicios como:
Cubierta Básica, Farmacia Dental, Visión, Seguro de Vida y Trasplante de Órganos
Marque: Ingreso Nuevo Reingreso Start-Up Cambios de información
INFORMACIÓN DEL NEGOCIO
Estructura: DBA Sociedad Corporación LLC Fecha de incorporación: (MES/DÍA/AÑO)
# ID Patronal: _________ ____________________ Cantidad de empleados: ________
Nombre localidad:
Nombre legal: ________________________________________________________ ________________________________ ________________________________ ____________________________
Número Registro de Comerciante IVU Fecha de emisión (MES/DÍA/AÑO) Fecha de expiración (MES/DÍA/AÑO)
(Es requisito presentar copia del Registro de Comerciante que emite el Departamento de Hacienda. En caso de corporaciones, incluir la copia del Certificado de Incorporación que emite el Departamento de Estado.)
A qué se dedica:
___________
Número de patente Número de licencia profesional
¿Como supo de nosotros?:
Dirección física del negocio:
Referencia de ubicación:
Dirección postal:
Teléfono del negocio: (______) Teléfono alterno: (_____)
Acepto que el CUD me comunique a través de teléfono información de productos y servicios: Sí ___ No ___
Correo electrónico principal:
Acepto que el CUD me envíe correos electrónicos sobre información de productos y servicios: Sí ___ No ___
Correo electrónico alterno: ___________________
Acepto que el CUD me envíe correos electrónicos sobre información de productos y servicios: Sí ___ No ___
INFORMACIÓN DEL SOCIO
Nombre del dueño o representante autorizado:
Posición que ocupa:
(Nombre y dos apellidos de la persona con derecho a voz y voto)
Fecha de nacimiento: Genero (sexo): Núm. Licencia de Conducir: (MES/DÍA/AÑO)
Número de teléfono celular: (______) ____________________ Compañía celular:
Acepto que el CUD me envíe mediante mensaje de texto información sobre productos y servicios: Sí ___ No ___
Nombre del cónyuge: Género (sexo)
Número de teléfono celular: (_______) _ Compañía celular:
Acepto que el CUD me envíe mediante mensaje de texto información sobre productos y servicios: Sí ___ No ___
¿Interesa formar parte de alguno de nuestros capítulos empresariales ?: Sí ___ No ___
De ser aceptado como socio, me comprometo a cumplir bien y fielmente con el Reglamento y las normas del Centro Unido de Detallistas (CUD) y con el pago de la cuota anual fijada por la Institución. Entiendo y acepto que, en caso de darme de baja o atrasarme en el pago de la cuota, perderé los derechos y beneficios con los que cuento como socio activo del CUD. Acepto, además, que una vez aprobada esta solicitud, la cuota no será reembolsada.
Firma del Solicitante: _________________________________________________ Fecha: (MES/DÍA/AÑO)
Firma del Promotor de Servicios: ___________________________________ Número PDS #:
Cantidad de cuota a pagar: Socio Propietario $148.00 Socio Plus $218.00 Cooperador Corp. $500.00
MÉTODO DE PAGO
Tarjeta Visa ___ MasterCard American Express ___ Fecha de expiración: ___ Código:
Número de tarjeta: Firma autorizada:
Cuenta de Banco Cheque ___Ahorros
Nombre del banco o institución financiera
Nombre según aparece en el estado de cuenta
PARA USO EXCLUSIVO DE OFICINA
Número de ruta y tránsito (ABA)
Número de cuenta bancaria
Número de socio Trabajado en oficina por Fecha de colecta (MES/DÍA/AÑO)
REVISADO 02-07-2024