Segundo caso EINA ii by Cesar Mendoza Guerrero

Paciente: Ruth VERGARAY LOPEZ Operador: César MENDOZA GUERRERO Edad : 5 años y 3 semanas. Docente: Dra. Rita Salcedo Rioja H.C. : 27129 :

UNMSM

“UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN MARCOS”

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO PACIENTE TI PO EDAD GENERO OPERADOR TUTORA RIESGO SISTM Controles

RUTH VERGARAY LOPEZ NIÑA 5 años y 3 meses FEMENINO César MENDOZA GUERRERO Rita SALCEDO RIOJA SIN APARENTE RIESGO AL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO Entrada

Intermedio

Salida

Firma del Tutor

Fecha 02-07-12 Riesgo Mderado Estomatológico Conducta Colaboradora FACULTAD DE ODONTOLOGIA

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Paciente: Ruth VERGARAY LOPEZ Operador: César MENDOZA GUERRERO Edad : 5 años y 3 semanas. Docente: Dra. Rita Salcedo Rioja H.C. : 27129 :

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HISTORIA CLINICA ESTOMATOLOGICA DEL NIÑO I.

ANAMNESIS O INTERROGATORIO 1.-FILIACIÓN             

Nombre del Paciente Apelativo

Edad Fecha de Nacimiento Género Lugar de Nacimiento

Domicilio

Distrito Grado de Instrucción N.° de hermanos Orden que ocupa

Informante Nombre de la mamá

: : : : : : : : : : : : :

Ruth Vergaray Lopez Ruth 05 años y 3 meses 02/07/12 Femenino Ventanilla Hogar cristiano REMAR Callao Jardín 03 03 Su mamá Flor LOPEZ ORTIZ

2.-MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL PACIENTE) Madre refiere que su hija tiene los dientes picados en la parte de abajo y que quieren que le cure. 2.1-RELATO DEL MOTIVO DE LA CONSULTA (DEL OPERADOR) Paciente de 05 años y 3 meses, de género femenino cuya madre muestra preocupación por la presencia de lesiones cariosas en el sector postero inferior, nunca presento dolor. 3.- ANTECEDENTES DE SALUD GENERAL 3.1

ANTECEDENTES FAMILIARES: (NO) Diabetes (NO) Asma (NO) Corazón

(NO) Epilepsia (NO) Alergias (NO) Cáncer

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(NO) Hepatitis (NO) Tuberculosis

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UNMSM 3.2

ANTECEDENTES DEL NIÑO: Tipo de Paciente: Niña

3.2.1

FISIOLÓGICOS 3.2.1.1 PRENATALES:

Edad de la madre: 29 años Tomo: vitaminas (Si) Ca (Si) Tomó antibióticos: No.

Acido fólico (Si)

Fierro (Si)

3.2.1.2 NATALES: Nació programada a los 9 meses. 3.2.1.3 POST NATALES: DE LA LACTANCIA:    

Lactancia materna hasta los 6 meses. Tomo leche artificial y materna de 6 meses hasta un año. Tomo solo leche artificial 1 año hasta un año y medio. Sí usó biberón.

DE LA ALIMENTACION MIXTA :  Mastica bien:  Ingiere alimentos licuados:  Necesita agua para los alimentos:

Si No Si

3.2.2 ENFERMEDADES DE LA INFANCIA  Ninguna. 3.3

TIPO DE PACIENTE – CONDUCTA PSICOSOLCIAL

Niña colaboradora cuando está presente su madre. La madre determina límites. 3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICA DEL NIÑO “No recibió tratamientos odontológicos anteriores” FACULTAD DE ODONTOLOGIA

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Paciente: Ruth VERGARAY LOPEZ Operador: César MENDOZA GUERRERO Edad : 5 años y 3 semanas. Docente: Dra. Rita Salcedo Rioja H.C. : 27129 :

UNMSM 3.4.1 Hábitos:         

(SI) Cepillado de los dientes: 2 a 3 veces al día. (NO) Respirador bucal (SI) Respirador nasal (NO) Interpone la lengua (NO) Rechina los dientes (NO) Succiona el dedo (NO) Succión labial (NO) Se muerde las uñas (SI) Usó chupón

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN Paciente de género femenino de 05 años y 7 meses, nació a parto programado, no presenta antecedentes de enfermedades, en el momento que ya pudo recibir alimentos recibió alimentos sólidos. Tiene hábito de cepillarse los dientes 2 a 3 veces al díasin supervisión. Nunca ah recibido tratamiento odontológico. Presenta posibles lesiones cariosas en el sector postero-inferior, nunca hubo presencia de dolor dental. “SIN RIESGO APARENTE AL TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO”

Evaluación del Docente Firma

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Fecha

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Paciente: Ruth VERGARAY LOPEZ Operador: César MENDOZA GUERRERO Edad : 5 años y 3 semanas. Docente: Dra. Rita Salcedo Rioja H.C. : 27129 :

UNMSM II.

EXAMEN CLINICO

1. FISICO GENERAL Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso

: 8.6kg.

Talla

: 1m y 6cm

Piel y anexos: Tez trigueña, humectada, cabello castaño y lacio Adecuadamente insertado. Uñas bien insertadas.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido 2. EXAMEN CLINICO REGIONAL: 1.1 

Sistema Estomatognático

EXTRAORAL

CABEZA

Cráneo

: Braquicéfalo

Cara

: Braquifacial ovalada, asimétrica.

Perfil

: Convexo.

Facies

: Simétrico

Respiración : Nasal Ganglios

: No presentan señales de inflamación alguna.

ATM

: No presentan ruidos ni dolor en apertura y cierre.

Cuello

: Delgado, cilíndrico, no presenta lesiones, ni adenopatías.

1.2

INTRAORAL

Labios

: Labios delgados, simétricos, rosados, humectados

Carrillos

Rosados

coral,

flexibles,

conductos

Stenon

permeables, no hay presencia de línea alba.

Frenillo

: Inserción media de los frenillos.

Paladar: 

Duro : Rosado, de forma oval, profundo, rafe medio simétrico, rugas palatinas prominentes.

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Paciente: Ruth VERGARAY LOPEZ Operador: César MENDOZA GUERRERO Edad : 5 años y 3 semanas. Docente: Dra. Rita Salcedo Rioja H.C. : 27129 :

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Blando: Rosado, úvula centrada y móvil.

Orofaringe : No hay cambio de color, pilares anteriores de color rosado pálido,

amígdalas palatinas de consistencia

estable, sin inflamación

Lengua

: Normo gloso, rojizo claro, tamaño mediano, papilas bien distribuidas y delimitadas, presencia de saburra (1/3 medio y posterior), móvil, simétrica, delgada.

Piso de boca: Depresible, adecuadamente irrigado, frenillo lingual de inserción media delgado, no presenta tumoraciones, carúnculas permeables.

Gíngiva

: Inflamada generalizada

Encía libre: Inflamada. Encía Marginal: Conservada, color rosado coral, con presencia de pigmentaciones melanicas.

Saliva

: Fluida, abundante y transparente.

Dientes

: Dentición temporal y permanente. Presencia de 20 piezas dentarias. Lesiones cariosas múltiples.

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA Pieza 51: .

Caries en la superficie mesial compatible con caries en esmalte, sin al curetaje, sin dolor a la percusión.

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA Pieza 61:

Caries en la superficie mesial compatible con caries en dentina, sin dolor al curetaje, sin compromiso pulpar, sin dolor a la percusión.

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UNMSM HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA Pieza 75 Pieza 74:

Lesión cariosa profunda mesio oclusal. Con dolor al curetaje, sin dolor a la percusión. Caries profunda en la superficie distal, compatible con caries en dentina.

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA Pieza 84: Pieza 85:

Pieza con fosa profunda en fosa mesial y distal. Lesión carios profunda en la superficie oclusal, compatible con caries dental

 Temporales Erupcionadas (20)

:(Si) Por erupcionar (0)

 Permanentes :(No) Erupcionadas (0) Por erupcionar (32) Movilidad:

Fisiológica (No)

Ausentes (0)

Ausentes (0) Patológica (no)

INTERPRETACION Y RESUMEN DEL EXAMEN CLINICO

Paciente de 5 años y 7 meses de género femenino con dentición decidua. Pieza 51 lesión cariosa mesial en esmalte y 61 lesión cariosa mesial en dentina. Pieza 75 lesión cariosa profunda mesio-oclusal, con dolor al curetaje. Pieza 7.4 caries dentina en la superficie distal. Pieza 8.5 caries en dentina en la superficie oclusal.

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UNMSM HIGIENE BUCAL Índice de higiene Greene y Vermillon

SUPERIOR M I 5.4 3

5.1 3

Bueno ( ) 0 – 0.6

INFERIOR M I

6.4 3

7.4 3

8.4 2

7.1 2

Regular ( ) 0.7 - 1.8

FACTOR DE RIESGO:

2.6

Malo (X )1.9 - 0.3

2.6 Malo

EXPERIENCIA DE CARIES ODONTOGRAMA DE INGRESO

Número de lesiones cariosas: 5 TOTAL DE DIENTES CARIADAS: 5 TOTAL DE DIENTES OBTURADAS: 0 FACTOR DE RIESGO: 5 (Moderado)

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 RADIOGRAFÍAS PERI APICALES o 04 radiografías peri-apicales

Pz 75: Imagen radio lúcida en la zona mesio oclusal cerca a la cámara pulpar. Pz 74: Imagen radio lúcida en la superficie distal compatible con caries en dentina.

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Pz 85: Zona radio-lúcida en la superficie oclusal compatible con caries profunda en dentina.

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VISTA DE FRENTE

Paciente con las siguientes características apreciables:       

Rostro asimétrico por hematoma en el ojo derecho, cara de forma ligeramente ovalada. Los cinco anchos no son coincidentes. Pues los nachos oculares muestran mayor longitud. Piel trigueña y un poco reseca. Ojos color negro de tamaño normal. Nariz centrada. Labios simétricos, presentan una coloración rosada con aparente buena hidratación. Tejido celular subcutáneo óptimamente distribuido.

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VISTA DE PERFIL

1/3

39.5%

1/3

1/3 60.5% 1/3 2/3

     



Perfil ligeramente convexo. Piel trigueña o mestiza. Cabello castaño oscuro, relativamente corto. Ojos tamaño normal. Nariz recta y pequeña. ANÁLISIS TRADICIONAL DE LOS TRES TERCIOS: Al trazar las líneas horizontales a nivel de los puntos craneométricos: Trichion, Glabela, Subnasal y Mentoniano; Se observa una simetría entre los tres tercios ANÁLISIS DE LOS DOS TERCIOS INFERIORES: Comparando el tercio superior con el inferior; los cuales representan el 60.5% y 39.5% respectivamente. ANÁLISIS DEL TERCIO INFERIOR: Relaciòn 1 a 2, significa que el paciente se encuentra dentro de los valores normales.

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VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

     

Tejidos blandos. Frenillo central superior de inserción baja Frenillos inferiores de inserción baja y poco prominente. Encía adherida color parduzco a nivel de todas las piezas. Encía marginal inflamada.. Papilas interdentales bien pronunciadas y de color rosado coral. Se observa mucosa vestibular infra gingival muy vascularizada.

   

Tejidos duros. Piezas dentales de color blanco lechoso y de forma cuadrangular. En los incisivos inferiores hay presencia de mamelones de desarrollo, y apiñamiento. Incisivos superiores presentan lesiones cariosas. Extrusión del incisivo lateral.

   

Oclusión. Mordida profunda. Línea media alterada Presenta espacio de desarrollo superior. No presenta diastema en inferior.

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VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA SUPERIOR

Tejidos blandos:    

  

Encía marginal de bordes claros y de color rosa coral. Se distingue un paladar profundo, con rugas palatinas bien prominentes. Se puede observar la sutura del rafe medio del paladar claramente. La mucosa masticatoria que se observa es de color rosa coral aparentemente firme. Tejidos duros: Arcada de forma semicircular o en forma de arco. Piezas anteriores dentición deciduas con lesiones cariosas inter proximal entre las piezas 51 y 62. Caries en esmalte pieza 63

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VISTA OCLUSAL DE LA ARCADA INFERIOR

Tejidos Blandos.    

  

Se observan encías de bordes regulares de color rosado coral. Fondo de surco aparentemente bien vascularizado. Piso de boca bien vascularizado. Presenta abundante salivación. Tejidos duros. Piezas dentales deciduas posteriores con caries-oclusal en dentina, piezas 75 y 85. Caries en esmalte piezas 74 y 84. Presencia de espacios de desarrollo anterior.

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Fecha de toma de impresiones: 14 – 05- 12 Fecha de revisión de Informe

Firma Firma

I.- EN OCLUSIÓN (POR PLANOS)

PLANO VERTICAL PLANO SAGITAL

Over bite: No registrable Over jet: No registrable

Relación molar:

Derecha (X )Clase I ( )Clase II ( )Clase III ( )Recto ( )Esc mesial ( )Esc. Distal

Izquierda (X)Clase I ( )Clase II ( )Clase III ( )Recto ( )Esc. mesial ( )Esc. distal

Derecha (X)Clase I ( )Clase II ( )Clase III

Izquierda (X)Clase I ( )Clase II ( )Clase III

Relación canina

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Plano de oclusión ( ) Normal (X ) Irregular

Curva de Spee ( ) SI (X) NO ( ) Normal ( ) Acentuada ( ) Invertida

PLANO TRANSVERSAL Línea media: (X) No coincidente II-

VISTA OCLUSAL

SUPERIOR FORMA DE ARCO (X )Ovoidea ( )Triangular ( )Cuadrática FORMA DEL PALADAR (X )Profundo ( )Mediano ( )Plano INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial (X)alto ( )medio ( ) bajo Laterales ( )alto ( )medio ( )bajo (X)no registrable

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INFERIOR FORMA DE ARCO ( X )Ovoidea ( )Triangular ( )Cuadrática INSECIÓN DE FRENILLO LINGUAL ( X ) Normal ( ) Corto INSERCIÓN DE FRENILLO S Labial ( )alto (X )medio ( ) bajo Laterales ( )alto ( )medio ( )bajo (X) no registrable

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TRASTORNOS DE DESARROLLO NINGUNO

FACETAS DE DESGASTE Pzs. GIROVERSIONES Distoversión. pzas. Mesioversión pzas. Palatoversión pzas. Vestibuloversión pzas. Supraversión pzas. Infraversión pzas. Combinaciones

FACETAS DE DESGASTE Pzs.46,36 GIROVERSIONES Distoversión. pzas. Mesioversión pzas. Palatoversión pzas. Vestibuloversión pzas. Supraversión pzas. Infraversión pzas. Combinaciones

SUPERIOR DIASTEMAS SI ( ) NO (X ) APIÑAMIENTO SI ( ) NO (X )

INFERIOR DIASTEMAS SI ( ) NO (X ) APIÑAMIENTO SI ( ) NO (X )

III.- INTERPRETACIÓN Y RESUMEN 

Paciente clase I de Angle



Espacios de desarrollo en maxilar y mandibular.

FIRMA DEL DOCENTE________________________FECHA________________

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ALIMENTO HORA

1°DIA (domingo)

2 panes DESAYUNO 8:00a.m.

EXTRAS

10:45 a.m.

1 taza avena *

ALMUERZO 2:00 pm.

3° DIA (viernes)

4° DIA (jueves)

2 pan

1 taza de con con 1 taza 7 leche* 1 taza con leche panes * avena*

1 plátano Arroz pallares

2° DIA (sábado)

1 cereal c/.

01 pan Sopa de verduras con Papa rellena fideos 1 vaso con con 1 vaso con refresco* refresco *

Guiso de pollo

1 vaso 1 vaso con chicha* anis*

EXTRA

5:00 p.m. 01 pan

01 pan

CENA

Arroz c/. Pure de papa lenteja y Papas fritas Sopa de pollo con arroz. 8:30 p.m. huevo 1 vaso con 1 vaso con 1 vaso con 1 vaso con refresco* refresco* refresco* refresco*

EXTRA *Con 2 cucharaditas de azúcar

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ANÁLISIS DIETÉTICO Nº H.C. : Alumno: Mendoza Guerrero, César Paciente : Ruth VERGARAY LOPEZ Código : 09050012 Edad : 5 años y 3 meses Docente : Dra. Rita Salcedo Rioja FORMA

1ER DIA

SÓLIDOS

1 pan con mermelada 1 cereal 1 plátano

LÍQUIDOS

TOTAL

2DO DIA

3ER DIA

4TO DIA

LUNES

MARTES

1 vaso con avena

1 taza de 1 taza con 7 1 taza con yogurt 1 taza con semillas * avena* avena* 1 vaso con 1 vaso con 1 vaso con refresco* 1 vaso con refresco* refresco* refresco* 1 vaso con 1 vaso con 1 vaso con refresco* refresco* refresco* 4

*Con 2 cucharaditas de azúcar

TOTAL

18 Exposiciones

 PROMEDIO DE EXPOSISCIONES: 16 / 4 = 4.0 Exposiciones de azúcar NIVEL DE EXPOSICIÓN

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: 4.0 (moderado)

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CONSEJO DIETÉTICO Habiendo analizado los hábitos alimenticios de la niña Tracy Ruth VERGARAY LOPEZ de 05 años y 3 meses de edad, se aconseja a la madre, que la niña debe consumir como máximo 3 alimentos que contengan azúcar al día y esta solamente deben limitarse a comidas principales, por ende se debe modificar paulatinamente su ritmo de alimentación como parte de la prevención de la caries dental y la enfermedad periodontal.

 Se recomienda eliminar alimentos que contengan alta cantidad de azúcar como mermeladas en el desayuno.  Se recomienda disminuir a 1 1/2 cucharadita en todas las bebidas.  Se recomienda sustituir las golosinas por frutas o ensaladas.  Se recomienda suprimir los alimentos entre comidas.

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MANEJO DE CONDUCTA Nombre del Paciente: Ruth VERGARAY LOPEZ Edad: 5 y 3 m Tutor: Rita Salcedo Rioja I. INFORMACIÓN CLÍNICA Talla: 1.06 m FR: 25/min Pulso: 90 /min P.A.: 120/70 Peso: 8,6 kg Presenta Alguna Enfermedad? No II. INFORMACIÓN DE LA CONDUCTA DEL PACIENTE Niña acompañada por su madre, se muestra curiosa del ambiente, al momento del examen clínico se muestra colaboradora, paciente introvertida. III. CLASIFICACIÓN DE CONDUCTA (Wright) DEL NIÑO: 

Colaborador () Potencial Colaborador (X) No colaborador ()



Según Wright: Potencial Colaborador, tímida



Según Frankl: Parcialmente positiva o cooperador

DE LOS PADRES 

Castigan (X) Determinan Límites (X) Sobreprotegen (-) Amonestan (-)



Técnicas

manejo

conducta

utilizado

clínica

Odontológica 1° cita: Decir-Mostrar-Hacer 2° cita: Modelamiento 3°cita: Decir-Mostrar-Hacer Se modificó positivamente la conducta del niño? No Requiere sedación Consciente? No

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DIAGNOSTICO 1.

Diagnóstico del estado de salud general del paciente.

La paciente no presenta riesgo alguno aparente, desde el punto de vista sistémico y de salud general, al tratamiento odontológico. 2.

Diagnóstico Estomatológico.

2.1. Riesgo Estomatológico  Riesgo moderado 2.2. Tejidos Blandos:  Gingivitis generalizada asociada a placa. 2.3 Tejidos Duros: 2.3.1. Fosas y fisuras profundas susceptibles a caries dental: 

Pieza 74 y 84

2.3.2. Caries dental: Lesión cariosa irreversible: a) Lesión cariosa irreversible en dentina 

Pieza 8.5 oclusal b) Lesión cariosa irreversible profunda



Pieza 75 lesión pulpar reversible.

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