Psykologisk behandling via internettet

Indholdsfortegnelse

Indholdsfortegnelse .........................................................................................................................................1 Summary ..........................................................................................................................................................4 Ordliste.............................................................................................................................................................5 Indledning ........................................................................................................................................................8 Litteratursøgning............................................................................................................................................12 Psykologisk behandling ..................................................................................................................................14 Traditionel psykologisk behandling ...........................................................................................................14 Psykologisk behandling via Internettet ......................................................................................................15 Termer for psykologisk behandling via Internettet ...............................................................................16 Kritiske røster – og positive stemmer ............................................................................................................19 Psykologiske terapier der benyttes via Internettet .......................................................................................22 Kognitiv adfærds terapi..............................................................................................................................22 Biblioterapi/selvhjælp ................................................................................................................................26 Psykoedukation ..........................................................................................................................................28 Rådgivning ..................................................................................................................................................29 Psykoanalytisk/psykodynamisk terapi .......................................................................................................29 Integrativ psykoterapi ................................................................................................................................31 Effektundersøgelser af psykologisk behandling via Internettet ....................................................................32 Angstforstyrrelser og kognitiv adfærdsterapi ............................................................................................35 Frafald ........................................................................................................................................................36 Hvad, hvordan og for hvem virker det? .....................................................................................................38 Panikangst ..............................................................................................................................................38 Social fobi ...............................................................................................................................................39 1

PTSD .......................................................................................................................................................41 Depression .............................................................................................................................................43 Opsummering af effektundersøgelser .......................................................................................................45 Alt det udenom ..............................................................................................................................................46 Etik .............................................................................................................................................................47 Sikkerhed og fortrolighed ......................................................................................................................48 Troværdighed .........................................................................................................................................49 Hvis noget går galt .................................................................................................................................50 Specifikke og non-specifikke faktorer ........................................................................................................51 Det terapeutiske forhold........................................................................................................................51 Alliancedannelse ....................................................................................................................................51 Nonverbale cues ....................................................................................................................................53 Internet-specifikke faktorer .......................................................................................................................54 Online disinhibition og self-disclosure ...................................................................................................55 Anonymitet ............................................................................................................................................56 Teksten i sig selv.....................................................................................................................................56 Emoticons...............................................................................................................................................57 Uddannelse af onlinepsykologer ...............................................................................................................59 Chatrådgivning ...............................................................................................................................................61 Chatrådgivning som den fungerer i dag.....................................................................................................61 Selvmordsforbyggende chatrådgivning .................................................................................................62 Børn og unge ..........................................................................................................................................63 Cyberhus.dk ...........................................................................................................................................64 Min oplevelse af chatrådgivning på Cyberhus.dk ..................................................................................65 Fremtiden indenfor chatrådgivning: chatrådgivningsterapi ......................................................................67 Terapeutiske redskaber i chatrådgivningsterapi .......................................................................................67 2

Narrativ terapi ........................................................................................................................................67 Skrivning i terapi ....................................................................................................................................70 Chatrüdgivningsterapi ................................................................................................................................71 Afsluttende tanker .........................................................................................................................................74 Konklusion......................................................................................................................................................77 Referenceliste ................................................................................................................................................79 Internet links - Websites ................................................................................................................................88 Selvmord ....................................................................................................................................................88 Børn og unge ..............................................................................................................................................88 Soldater og veteraner ................................................................................................................................88

3

Summary The purpose of this thesis is to evaluate the usefulness of the Internet as a tool when it comes to psychological treatment. Around the world they seem to value the Internet as something offering great opportunities for the helping profession—in Denmark we are still hesitant. This thesis examines the pros and cons of this new way of practicing to see what works, how and for whom. Put forth is a list of elements that needs to be taken into consideration before an implementation in Denmark is advisable. Finally it looks to the future of Chat Counseling to see how we, with the use of already existing therapies, can find more ways to explore this media and its possibilities to suit the need of Danish clients.

4

Ordliste Da psykologisk behandling via Internettet er et forholdsvist nyt fænomen, er her inkluderet en forklarende ordliste. Det drejer sig dels om måder man kan bruge Internet ”redskaberne” på, samt de gængse ”redskaber” i form af hardware og software. Medtaget er ligeledes forkortelser, der benyttes af brugerne af disse redskaber (herunder både terapeut og klient).

Ligesom der også, for god ordens skyld, er medtaget forkortelser for psykologiske termer og andre forkortelser, der er at finde i dette speciale.

Asynkron

Online kommunikation, der foregår forskudt i tid, som ved fx e-mail

BDI

Beck Depression Inventory

Blog

En hjemmeside, hvor en person kan skrive/poste tekst, billeder, links eller andet online som han/hun ønsker at dele med hvem der måtte være interesseret, nærmest som en offentligt tilgængelig dagbog

C-KAT

Computerbaseret Kognitiv Adfærds Terapi

CBT/KAT

Cognitive Behavioral Therapy - Kognitiv Adfærds Terapi

CCBT

Computerised Cognitive Behavior Therapy

Chat

En synkron, tekstbaseret kommunikation, der foregår online via en chatplatform fx Skype eller messenger

CP

Computer-aided Psychotherapy

Emoticon

Tastatur tegn, som skal ligne og gøre det ud for ansigtsudtryk/mimik, mest kendt er smiley’er, der fx kan udtrykke et smil, et blink eller tristhed (nærmere uddybelse i særskilt afsnit om emoticons)

FtF eller F2F

Ansigt-til-ansigt i den virkelige verden (som det fx ses ved traditionel psykologisk behandling) 5

Hardware

Alle de hårde, fysiske/tekniske ting såsom harddisken, skærm, printer o.l.

ICT

Information and Communication Technologies

Interapy

Betegnelse brugt for Internetbaseret terapi (brugt især i Tysk-Schweizisk og Hollandske undersøgelser i forbindelse med PTSD)

IP-adresse

Internet protocol (Internet indstilling): En unik numerisk identifikator for en enhed, der deltager i et computernetværk. Disse kan blive tildelt til lokaliteter og kan sommetider identificere præcis hvor den individuelle computer befinder sig i verden

iPT

Internet PsychoTherapy

IRL

In Real Life/i virkeligheden, i modsætning til Virtuel Reality (se senere)

IT

Informations Teknologi

NICE

National Institute of Health and Clinical Excellence (UK)

OCD

Obsessive Compulsive Disorder (på dansk: Obsessiv-kompulsiv tilstand)

Offline

Ting der foregår i virkeligheden, og altså ikke på Internettet

Online

Ting der foregår på Internettet, fx e-mail kommunikation, chat o.l.

PTSD

PostTraumatic Stress Disorder (på dansk: Posttraumatisk belastningsreaktion)

Smartphone En mobiltelefon med berøringsfølsom-skærm (touch-skærm) og Internetadgang, hvorfra de fleste af funktionerne på telefonen operere SMS

Short Message Service. Tekstbeskeder der som oftest udveksles mellem mobiltelefoner (men som også kan foregå via Internettet) og som kan bestå af op til 160 tegn pr. enhed

Social netværksside

En web-baseret proces, som fokuser på at (op)bygge sociale relationer

mellem mennesker, der fx dele samme interesser eller aktiviteter. En social netværksside består som regel af en profil eller anden form for præsentation af 6

hver bruger, hans eller hendes sociale forbindelser, en vifte af andre egenskaber (features), og gør det muligt for brugerne at interagere over Internettet, fx gennem brug af e-mails og chats Software

Computerprogrammer, benyttes til sådan noget som tekstbehandlingsprogrammer (fx Word), chatprogrammer (fx Messenger) eller i computerspil (fx 7-kabale, World of Warcraft e.l.)

Synkron

Online kommunikation, der foregår i reel tid/nutid (ikke forskudt som ved emails), som man ser det ved chatkommunikation (fx chatrådgivning)

Virtual reality En kunstigt skabt ”virkelighed”, en virkelighed der kun findes via et computerprogram, i modsætning til den virkelige, fysiske verden VRET

Virtual reality exposure therapy

WAI

Working Alliance Inventory

Web-cam

Web-kamera. Et kamera, der gør det muligt for Internetbrugere at se hinanden mens man snakker

Websites

Hjemmesider, sider på Internettet

7

Indledning Jeg har valgt at fokusere dette speciale på 1) psykologisk behandling via Internettet generelt: hvad findes der, virker det og i så fald for hvem, 2) at undersøge hvad der er nødvendigt at se på inden en mulig ibrugtagelse i Danmark; samt 3) at rette et særligt fokus på online chatrådgivning, som én af de mange muligheder, der findes for fornyelse her Dette sker bl.a. ved at se på det udviklingsmæssige potentiale, der ligger heri i forhold til et eventuelt fremtidigt brug i terapeutisk øjemed.

Internettet vakte min interesse fra det øjeblik jeg stiftede bekendtskab med det i midt 1990’erne.

Jeg så med det samme de enorme muligheder, der kunne være i dette medie, hvis vi forstod at udvikle og bruge det rigtigt. Jeg så hvordan det ville lette kommunikationen verden over, og hvordan det ligeledes kunne skabe uanede muligheder for global informationsdeling mennesker imellem. Jeg så med glæde, hvordan flere og flere mennesker over en årrække overgav sig til dette nye fænomen, og indså potentialet, der var forbundet hermed, også set med psykologiske briller. Det er denne interesse, der har drevet dette speciale frem.

Internettet er et globalt netværk, og det er uden tvivl en af de vigtigste og mest omsiggribende opfindelser, der nogensinde er lavet. Internettet har stor indflydelse på vores alles liv i dag, på hvordan vi deler information (både mellem privatpersoner, men også mellem offentlige instanser og privatpersoner), hvordan vi handler (køber og sælger aktier, varer o.l.), og på hvordan vi udfolder vores sociale relationer (aktiviteter, kontaktudveksling o.l.) (bl.a. Aboujaoude, 2011).

Seneste optælling fra 31.marts 2011 viser, at der er omkring 2 milliarder Internetbrugere på verdensplan (www.internetworldstats.com).

Nu er vi der, hvor vi kan sige at rigtig, rigtig mange mennesker har taget Internettet til sig, så det må siges, at dette er en helt utrolig og unik tilstand i verdenshistorien: aldrig før har det været muligt, at nå SÅ mange mennesker SÅ let. Det har skabt mange nye former for relationer og digitale sociale netværk mennesker imellem. Meget nyt er opstået igennem dette medie, ligesådan begyndte det også sidst i 1990’erne at spire på området for psykologisk behandling og en benyttelse af Internettet som redskab i den forbindelse. I dag bliver Internettet flittigt brugt til forskellige former for psykologisk behandling mange steder i verden (fx USA, England, Sverige, 8

Israel og Australien), men ikke fx i Danmark. Herhjemme tøver vi med at tage det i brug. Faktisk kunne det se ud som om, vi overhovedet tøver med at starte debatten om, hvad der er godt og hvad der er skidt i denne forbindelse, og forhindre dermed en udvikling på området i Danmark.

Ud over et par enkelte artikler i Psykolog Nyt, mangler der endnu at blive sparket gang i debatten herhjemme.

Der er nogle facts på dette område, der gør, at det er uundgåeligt at tage denne debat. Vi kan med stor sandsynlighed nok godt regne med, at Internettet er kommet for at blive. Rigtig mange mennesker vender sig allerede til Internettet når de søger hjælp, også af psykologisk karakter, hvorfor der allerede nu ser ud til at være et stigende behov for forskellige former for psykologisk behandling via Internettet. Når man sammenholder det med, at det ser ud til, at der findes en stor gruppe af mennesker, der går ubehandlet rundt med en eller anden form for psykisk lidelse (fx ifølge Norcross, 2006; Dansk Psykolog Forening; og Psykiatrifonden), så har man her en mulighed for at fange nogle af disse med netop denne type hjælp. Jeg frygter, at hvis ikke vi som psykologer, kommer på banen, så er der andre, der nok skal begynde at tage over, og på den måde fylde det behov, der kunne se ud til at være. Hvis dette blev en realitet, ville vi ikke være med til at bestemme hvordan denne form for behandling skulle foregå, herunder fx hvilke etiske retningsliner, der bør følges og hvordan man sikre sådan noget som fx regler for fortrolighed, sikkerhed og uddannelse af online psykologer. Jeg ønsker ikke at overlade dette ansvar til folk med lavere uddannelse end en universitetsuddannet dansk psykolog.

Blandt fordelene for brugerne af Internettet til psykologisk behandling, er sådan noget som, at det ofte kan foregå med en større anonymitet og usynlighed, hvilket giver en reduktion i følelsen af stigmatisering som nogle grupper kan føle; adgangen til behandling ville også være lettere for dem, hvor der kan være geografiske, transportmæssige, fysiske eller økonomiske hindringer til stede for at søge psykologisk hjælp. Ligesom tilgængeligheden af behandling eller støtte er at finde på alle tidspunkter af døgnet (24/7); samt det, at formen kan give brugeren en følelse af kontrol ved det, at han/hun selv kan bestemme sådan noget som tempoet for behandling, og ikke mindst have en fornemmelse af overblik over forløbet, fordi det er lageret lettilgængeligt for brugeren (fx på egen computer eller på personlig profil på Internettet) (bl.a. Proudfoot et al., 2011). Og ikke mindst kan man komme hen til, at færre terapeuter kan behandle flere klienter.

9

Kognitiv adfærdsterapi er en af de mest effektive behandlingsformer overfor angstforstyrrelser, men adgangen til og muligheden for terapeutisk hjælp ad traditionel vej kan være begrænset (bl.a. pga. mangel på uddannede terapeuter, ressourcer o.l.), hvorfor ibrugtagelse af Internettet virker oplagt (bl.a. Carlbring & Andersson, 2006; Andrews et al., 2010).

Der kan som sagt være mange grunde til, hvorfor en klient ville vælge en form for terapeutisk behandling via Internettet. Det kan være af sociale, fysiske eller geografiske grunde. Hvis man tænker på mennesker med forskellige former for angstforstyrrelser, der har svært ved at forlade deres eget hjem eller på social fobikeren, der ikke kan klare at føle sig dømt af et andet menneske. Det kan være soldaten, der lider af PTSD, og som gennem den mere macho-prægede verden han lever i, har lært, at man ikke viser svaghed og at han måske derfor vil føle det stigmatiserende, at skulle opsøge en psykolog, fordi han ikke kan klare hverdagen igen efter hjemvendelse fra krig. Det kan være den handikappede, der kan have svært ved at komme op på 4. sal til den psykolog, der er specialist i lige præcis dén psykiske problemstilling den handikappede er plaget af. Eller det kan være alkoholikeren, der bor på Samsø og som ikke har mulighed for at tage til behandling hos specialisten i Aarhus én gang om ugen.

Der kan være mange årsager til både hvordan, men også hvorfor man kunne tænke sig, at søge psykologisk hjælp via Internettet, - og undersøgelser viser at rigtig mange mennesker faktisk afsøger Internettet, når de har problemer af helbredsmæssig karakter, herunder også psykologiske, for at finde information og et eventuelt sted, hvor de kan få hjælp (bl.a. Kraus et al., 2010).

Min iver på området til trods, vil jeg ikke sige, at psykologisk behandling via Internettet nødvendigvis er lige så godt som ansigt-til-ansigt behandling, men jeg vover påstanden, at det har muligheden for at blive ’godt nok’. Og, hvis alternativet er ingen behandling, så vil det – om ikke andet – være et godt sted at starte.

Denne opgave er heller ikke ude i et ærinde, der skal argumentere for, at psykologisk behandling via Internettet skal erstatte traditionel ansigt-til-ansigt behandling, men derimod en tale for, at det kan være, dels et godt supplement til traditionel behandling, dels en måde at nå en gruppe af klienter på, som vi med de nuværende metoder endnu ikke har formået at få fat i.

10

Men ikke kun for mulige klienter er Internettet en kærkommen hjælp, også for hele den terapeutiske profession, herunder tænker jeg især på psykologer, kan dette nye medie også ses som en gave på flere fronter. Mulighederne for at tilpasse behandlingen til den enkelte klient i dette medie er næsten uendelige, dette kan gøres ved fx en blanding af online og offline behandlingsmetoder (brug af fx web-cam og telefonopringninger) eller ved en individuel sammensætning af forskellige online metoder (fx chat, e-mail og web-cam).

Psykologisk behandling er et begreb, der strækker vidt indenfor den traditionelle ansigt til ansigt behandling - at behandlingen foregår via Internettet gør ikke hverken begrebsrammen eller rækkevidden mindre. Jeg vil derfor starte ud med en begrebsafklaring - både hvad angår traditionel psykologisk behandling, men også for psykologisk behandling når den foregår via Internettet, hvor jeg også vil se på hvilke termer, der benyttes her.

Der benyttes mange forskellige terapiformer til at behandle psykologiske problemstillinger via Internettet, og faktisk vokser området voldsomt (Proudfoot et al., 2011). Jeg har heri udvalgt dem, jeg har indtrykket af, der bliver brugt mest og give en redegørelse for disse, inden en egentlig præsentation af effektundersøgelserne på de udvalgte områder. Da dette stadig er et forholdsvist nyt område, især i Danmark, er der mange ting ”udenom”, som er nødvendige at se på og tage stilling til, derfor har jeg valgt, at præsentere dem jeg mener, er de vigtigste. Løbende vil jeg diskutere og vurdere muligheden for en indføring af området i Danmark. Slutteligt vil jeg komme ind på en enkelt udvalgt afstikker for, hvad der kunne være en interessant udvikling, nemlig chatrådgivningsterapi.

Jeg arbejder som online chatrådgiver for sårbare børn og unge på www.cyberhus.dk, hvor jeg kan se det særligt store udviklingsmæssige potentiale for chatrådgivning i retning af terapi, derfor har jeg valgt at inddrage og redegøre for forskellige terapeutiske retninger, som kunne være relevante i en fremtidig udnyttelse af chatrådgivning som decideret terapiform.

Jeg ser psykologisk behandling via Internettet som en naturlig udvikling, en udvikling jeg ikke mener, man bør lægge sine kræfter i for at modarbejde, men nærmere for at finde ud af, hvordan vi får det bedst mulige ud af de uendelig muligheder, der synes at være i forbindelse med dette medie.

11

Litteratursøgning Jeg har i min søgen efter litteratur til området for dette speciale, hovedsageligt søgt på PsycINFO og PubMed, men af åbenlyse grunde også på Internettet sådan mere generelt, herunder især www.google.com, men også på offentlige sider som fx www.ncptsd.org (Amerikansk nationalt center for PTSD) og www.sst.dk (sundhedsstyrelsen her i Danmark).

Jeg søgte til en start på følgende ord i forskellige kombinationer: Internet

or

web

or

online

Treatment

or

intervention or

Review

or

effect

Internet

or

web

Treatment

or

intervention or

Review

or

effect

or

in

Title

counseling

in

Title

meta-analysis

in

Title

in

Keywords

counseling

in

Keywords

meta-analysis

in

Keywords

Og: or

online

or

Derudover har jeg løbende undervejs søgt på forskellige kombinationer af ordene: CBT, cognitive, cognitive therapy, cognitive behavior therapy, panic disorder, social phobia, psychology, psychological, psychotherapy, therapy, treatment, intervention, counseling/counselling, online, Internet, Internet-based, etherapy, web og web-based.

Ligeledes har jeg hentet en del inspiration og materiale via Israeleren Azy Barak, Ph.D. Professor of Psychology’s hjemmeside (http://construct.haifa.ac.il/~azy/azy.htm). Han har været foregangsmand og er også en af de helt store på området for psykologisk behandling via Internettet. Et område han arbejder for åbenhed og samarbejde omkring, hvorfor han også stiller al sin forskning og sine artikler til rådighed på ovennævnte hjemmeside.

Ydermere har jeg systematisk gennemgået referencelister for langt størstedelen af det materiale, jeg har fået fat i igennem overstående søgninger.

12

Jeg har løbende udvalgt de artikler, der enten var oversigtsartikler eller på anden måde repræsentative for et specifikt område (fx C-KAT til panikangst). Internettets udvikling går rigtig stærk, det samme gør sig gældende på området for psykologisk behandling heri, derfor har jeg undervejs i arbejdet med dette speciale, valgt nogle artikler fra alene pga. alder, da de allerede virkede stærkt forældede og dermed ikke gav et korrekt billede af, hvordan situationen ser ud i dag. Dette har givet sig udslag i, at størstedelen af det tekstmateriale, der ligger til grund for det skrevne i denne opgave, højst går ti år tilbage.

13

Psykologisk behandling Der hersker en del uklarhed omkring begrebet psykologisk ”behandling”, og hvad betegnelsen præcis dækker over, derfor vil emnet her kort blive berørt, dels som forklaring på, hvorfor det er valgt at bruge i denne forbindelse, og dels præcis hvad der menes med det her. Begrebet kan dels dække over et meget stort område og dels betyde noget forskelligt afhængig af, hvilken psykolog eller terapeutisk faggruppe man snakker med. En begrebsafklaring kan være endnu mere på sin plads når man bevæger sig ind på et (forholdsvist) nyt territorium, som psykologisk behandling via Internettet er. Sådan, at det ikke risikeres, at tage uenighederne på området omkring dets betydning, med over i dette nye medie og dermed skabe unødvendigt flere uklarheder på området end der måske allerede er at finde der.

Valget af ordet ”behandling”, er sket ud fra ideen om, at det dels kan favne vidt, at det kan inddrage bredt rundt i psykologiens behandlingsområder, herunder både til den klient/de klientgrupper, der er diagnosticerede og dem, der endnu ikke er nået dertil (og måske aldrig når dertil), hvor de har fået en decideret diagnose, samt dem, der gerne vil øge deres livskvalitet gennem større indsigt (uddybes senere) i og forståelse for sig selv, altså en ændring mere på det personlighedsmæssige plan.

Jeg er undervejs i specialets forløb blevet mere og mere i tvivl om, om valget af ordet ”behandling” var det rigtige frem for ordet ”intervention”. Meget af det nye materiale, der kommer frem, læner sig mere og mere op af benyttelsen af ordet intervention, så meget, at jeg, hvis jeg stod i starten af mit speciale – og ikke som nu, lige på falderebet – muligvis ville have valgt anderledes (se bl.a. Proudfoot et al., 2011).

Traditionel psykologisk behandling Det er som sagt en større debat blandt psykologer, psykiatere og andre former for terapeuter både i Danmark, men også verden over, om hvad der præcis hører under betegnelsen psykologisk ”behandling” (fx Barlow, 2004; 2006; Andersson & Cuijpers, 2009).

David Barlow har behandlet emnet indgående, og fx i Barlow (2004) skelner han mellem på den ene side psykologisk behandling (treatment) og på den anden psykoterapi: ”I refer to treatments 14

addressing primarily pathology as “psychological treatments” and treatments addressing adjustment or growth as “psychotherapy.” Hvor den første skal ses som behandling af en decideret, diagnosticeret (psykisk) sygdom, skal den anden ses som en mere udviklende behandlingsform for at få indsigt i og mere ud af sit livs potentiale. Han understreger, at der ikke nødvendigvis er forskel i behandlingsmetode og teknik over for de to grupper, men at forskellen går på hvad der behandles. Ligesom han også definerer psykologisk behandling, som behandling udført af psykologer. Disse to ovennævnte distinktioner, danner også basen for, hvad der menes med psykologisk behandling i denne opgave, nemlig dækkende alle former for psykologisk behandling, der findes inden for psykologiens virkefelt (både indsigtsgivende rådgivning og KAT) og som udføres af en psykolog.

Ordet indsigt i terapeutisk sammenhæng, kan være næsten lige så problematisk at lade stå uforklaret hen, som ordet behandling kan være det. I det meste af psykoterapiens moderne historie, har det været anset for en selvfølgelighed, at klienten skulle opnå indsigt, men det begyndte i 1960’erne at blive anfægtet fra flere fronter, og som Hougaard (2004) skriver, så er det samtidig blevet klart at: ”klassiske antagelser om, at psykoterapi virker ved at forsyne klienten med indsigt, ved at gøre det ubevidste bevidst eller lignende formuleringer, er indhyllet i omfattende teoretiske tågebanker.” (s.493-494) Jeg vil gerne tilslutte mig denne indstilling, og vil derfor, i forhold til denne opgaves overskuelighed, definere indsigt som dét, at klienten gennem terapien får en størrelse forståelse for sig selv, sin fortid, og dermed sine handlemønstre end han/hun havde inden terapiforløbets start. Og håbe på, at det står nogenlunde klart, hvad der menes med indsigt i denne opgave.

Psykologisk behandling via Internettet Efter både min egen opfattelse og andres (bl.a. Barak et al., 2008b; Andersson, 2008), så adskiller psykologisk behandling via Internettet sig i det store og hele ikke ret meget fra psykologisk behandling i den ”virkelige” verden. Dét, der hovedsageligt adskiller sig er, at den udspiller sig på Internettet, men selve dét, der behandles og den måde, der behandles på er ofte næsten den 15

samme online, som i virkeligheden (bl.a. Andersson, 2008). Den største forskel ser ud til at være, hvordan den udføres og ikke så meget hvad der udføres (uddybes senere i de respektive afsnit).

Af den allerede eksisterende psykologisk behandling, der foregår via Internettet, er der altså i det store hele ikke tale om nye terapiformer, men om allerede kendte behandlingsmetoder, som bare udføres over Internettet i stedet for ansigt-til-ansigt. Selvfølgelig med de dertil tilpassede ændringer.

Der er nogle faktorer, der varierer mellem de forskellige terapeutiske metoder, når behandlingen foregår via Internettet. Disse er bl.a. hvorvidt der er tale om menneskelig kontakt, som ved samtaleterapi eller om det drejer sig om selvhjælp, som er mere eller mindre hjemmesidebaseret; om behandlingen foregår synkront (nu og her, som ved chat) eller om den foregår asynkront (forskudt i tid, som ved e-mailudveksling); derudover er der en skelnen mellem hvilken måde kommunikationen foregår på: tekstuelt, auditivt eller visuelt; og om der er tale om individuel eller gruppeterapi (bl.a. Barak et al., 2008b; Suler, 2004).

Det materiale, der er brugt i dette speciale, gruppere sig i to, hvor den ene bygger meget på forskning og er empirisk funderet (fx Carlbring & Andersson, 2006; Barak et al., 2008; Andersson et al., 2008; 2009), så er den anden knap så evidensbaseret, men mere en blanding af dels forskning på området og dels forfatternes egne praktiske erfaringer (fx Anthony & Merz Nagel; Jones & Strokes, 2009; 2010 Kraus et al., 2010).

Termer for psykologisk behandling via Internettet

Da området, i forhold til psykologiens historie, er ganske nyt – de første spæde skridt blev taget omkring midten af 1990’erne – (bl.a. Young, 2005), og da det har været præget af mange enkeltstående personers arbejde verden over, er resultatet, at betegnelserne er spredt ud i mange retninger og med mange forskellige navne for både de forskellige, men også for de mere ensartede tiltag. Disse rummer bl.a. betegnelser som web-based therapy, e-therapy, cybertherapy, eHealth, e-Interventions, computer-mediated interventions, online therapy (counseling), og lignende. Dette har skabt nogen forvirring om, hvilke termer, der dækker over hvad, og om der er flere termer for noget, der i bund og grund er det samme.

16

Barak et al. (2009) har taget konsekvensen af, at der gennem årene ikke har været nogen konsekvent styring af eller retning for, hvilke navne man har givet de forskellige Internetunderstøttede terapeutiske interventioner. De har foretaget et omfattende review af, hvad der findes af termer og har derudfra lavet fire kategorier, hvori de foreslår termerne herefter kan opdeles. Disse definitioner kan dels bruges 1) i forbindelse med uddannelse, 2) til at udforme forskningsstudier og forsøg, og 3) til fagfolk, så det bliver lettere at kommunikere omkring hvad de forskellige Internet-understøttede interventioner betyder. Altså en form for ICD-10 for Internet-supported therapeutic interventions.

Disse opdelinger er baseret på deres grundlæggende praktiserende tilgang, herunder nævnt med min oversættelse til danske termer: 1. web-baseret interventioner, 2. online rådgivning og terapi, 3. Internet-opererede terapeutisk software, 4. og andre online aktiviteter (fx som supplement til ansigt-til-ansigt terapi) Dette ser de som en logisk opdeling af de Internet-understøttede interventioner, der findes, og som afspejler forskellige interventions grundlag på den ene side, og passer til forskellige klientbehov på den anden side. Opdelingen i disse kategorier er dog ikke sket ud fra nogen empirisk model eller teoretisk begrebsliggørelse, men alene ud fra et praktisk grundlag.

De første to kategorier har undergået megen udvikling og forskningsmæssig opmærksomhed, hvor de sidste to ikke har udviklet sig meget. Muligvis bliver der dog, med den udvikling, der er sket indenfor de sidste par år, med flere gennembrud indenfor området af Virtual Reality (VR), rettet mere og mere fokus på den tredje kategori også (se bl.a. Meyerbröker & Emmelkamp, 2010).

Dette speciale vil hovedsageligt beskæftige sig med behandling, der hører under de to første kategorier (med en afstikker til VR), derfor vil kun disse to blive uddybet herunder.

Den første kategori, web-baseret intervention, beskriver de som følgende:

17

En web-baseret intervention er, i denne forstand, primært et selv-guidet program, som brugeren gennemgår ved hjælp af et forskrevet online program, der opereres gennem en webside og som bliver brugt af brugere, der søger helbredsrelateret assistance (herunder også for mentale problemer). Programmet i sig selv forsøger at skabe en positiv forandring og/eller at forbedre viden, opmærksomhed og forståelse for brugeren via formidling af helbredsrelateret materiale og brug af interaktive webbaseret komponenter.

Baseret på denne definition af den første kategori, har de identificeret tre underkategorier hertil: 1. webbaseret edukations interventioner; 2. selv-guidet webbaseret terapeutiske interventioner; og 3. menneske-understøttet webbaseret terapeutiske interventioner. (min oversættelse).

Den første underkategori er en type programmer, der er lavet med henblik på psykoedukativt, at oplyse den besøgende på hjemmesiden omkring et specifikt problemområde fx diagnoser, symptomer, årsager, og hvordan man behandler det pågældende problem. Når disse programmer er lavet, kræver de ingen yderligere terapeutinvolvering, men kan køre selv. Den anden underkategori er lige som den første psykoedukativ, men her også mere interaktiv, dvs. at brugeren fx kan tage tests eller udfylde spørgeskemaer som han/hun får en respons tilbage på, ligesom der gennem oprettelse af en profil på siden, kan udsendes påmindelsesmails eller sms’er til brugeren omkring benyttelsen af programmet. Denne respons kan være mere eller mindre automatisk. Den sidste underkategori inkluderer de første to, men adskiller sig ved at have en kontakt mellem brugeren og terapeuten (terapeutstøttet), dette kan være i form af e-mail eller web-cam, hvor det får et mere terapeutisk islæt, ofte med anvendelse af en kognitiv adfærdsterapeutisk tilgang.

Den anden kategori er online rådgivning og terapi, og som kan foregå ved hjælp af fire grundlæggende kommunikations muligheder: individuel eller gruppe kontakt, hvor der bruges enten synkron eller asynkron kommunikation. Indenfor denne kategori, hører dels online rådgivning som fx ved chatrådgivning (behandles senere i særskilt afsnit) og dels online terapi som fx ved e-mail terapi (byggende på mere psykoanalytisk fundament) udbudt af psykologer som supplement til traditionel ansigt-til-ansigt terapi.

18

De anbefaler at man efterfølgende benytter disse termer, for at reducere begrebsforvirring på denne nye terapeutiske scene.

Et par år efter denne artikel kom frem, gik forskere fra hele verden (Proudfoot et al., 2011) ligeledes sammen om at skabe nogle klare termer, dels for udførelse af og dels for rapportering om Internet interventionsforskning. De håber fremover at disse termer vil blive brugt i forsøget på at skabe ensartethed på området, så det bliver lettere at udføre og replicere forskningsforsøg.

Benyttelse af ordene klient og patient er en anden igangværende debat indenfor behandlingssystemet verden over – en diskussion jeg ikke vil gå nærmere ind i her, dog vil jeg for god ordens skyld medtage, hvordan jeg bruger ordene i denne opgave. Heri vil som hovedregel blive benyttet ordet ’klient’, da dette kan have en mindre ”alvorlig” klang over sig end ordet ’patient’. Indtil videre peger forskningen i retning af, at de mere alvorlige lidelser ikke med succes kan behandles via Internettet, alene af denne grund giver det mere mening, at anvende betegnelsen ’klient’ heri.

Sidst men ikke mindst, skal det nævnes, at der ofte ikke bliver skelnet mellem ordene Internet og online, og som også i denne opgave bliver brugt synonymt.

Kritiske røster – og positive stemmer Inden jeg går over til at behandle opgavens egentlige hovedemne, vil jeg her i det indledende også berøre de kritiske røster, der lyder verden over. Ligesom jeg vil komme omkring de positive stemmer, der også findes.

I Danmark kommer disse fra mange kanter, dels fra mange af de psykologistuderende jeg har fortalt om emnet, men også fra fx psykologer og professorer i universitetsverdenen.

Men trods kritik fra flere sider, vælger jeg at anlægge en vis form for optimisme, når fx Dansk Psykoterapeutisk Selskab (under Dansk Psykolog Forening) – ikke helt afvisende – skriver, at vi, før vi tager dette medie i brug, skal stille krav og efterlyser: ”forskning og klare retningslinjer for både visitation, udredning, teknologi, metode og etik. Selskabet er kritisk over for terapi på 19

nettet og pointerer, at det kan være risikabelt for klienten, som måske ikke får den relevante behandling, selv om han eller hun får det indtryk.” De er klar over ”at nettet og skærmen for mange mennesker er en væsentlig kontaktflade, og vil arbejde for, at der bliver stillet specifikke krav til en ny netpraksis” (Sterll, 2011). Ord, der kunne lyde som startskuddet til den længe ventede debat om, hvordan indførelse af dette område kan ske i Danmark.

Det tætteste vi ser ud til at være kommet i Danmark, for at tage stilling til anvendeligheden af dette nye medie til psykologisk behandling, er et udvalg af danske læger og psykologer, der har vurderet en svensk rapport fra 2007 omkring computerbaseret terapi til angst og depression (Rosenberg & Arent, 2008).

Det er et skridt i den rigtige retning, om end det ikke giver et helt nutidigt billede at bygge en konklusion på, da den svenske rapport bygger på forskningsmateriale, der er over tre år gammelt, hvilket kan virke noget forældet i en teknologisk tidsalder, hvor udviklingen løber ekstra stærkt. Den danske rapport konkludere, at ”SBU-rapportens resultater kan anvendes i dansk sammenhæng. Men da evidensgrundlaget fortsat er begrænset, bør computerbaseret KAT kun bruges i en lettilgængelig dansk version i kliniske studier og ikke i rutinebehandling”.

Evidensgrundlaget er udvidet betragteligt siden (se fx Andersson et al., 2009; Andrews et al., 2010; van Bastelaar et al., 2010; Hedman et al., 2011; Melville et al., 2010; Vernmark et al., 2010), hvilket forhåbentligt giver anledning til en ny behandling af emnet inden længe.

Dansk Psykolog Forening har endnu ikke en selvstændig officiel udmelding om, hvor de står i forhold til psykologisk behandling via Internettet, men holder sig indtil videre til en udmelding fra Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologer (DPSP) pr. 31.01.2011. DPSP har bl.a. ud fra (ovennævnte) KUMTV rapport, givet deres vurdering af internetunderstøttet psykologisk praksis.

Heri skriver de bl.a., at der er positive resultater, men at de stadig er få i antal og at der mangler resultater fra længerevarende studier. De er positive over for anvendelsen ved forskningsprojekter, men mener, at der endnu er tale om en mere eksperimentel intervention, som derfor ikke kan anbefales rutinemæssigt. Ligesom de også både anbefaler uddannelse på området inden ibrugtagning og at der udarbejdes danske kliniske og etiske retningslinjer. Når disse anbefalinger er opfyldt, mener de at denne nye tilgang "kan blive et væsentligt og 20

evidensbaseret supplement til forskellige former for rådgivning, undervisning og psykoterapeutisk virksomhed i psykologisk praksis" (Pedersen, 2011).

Alt i alt kan man sige, at det ikke er en fuldstændig afvisning af området, men en skeptisk indstilling overfor de områder, som vi endnu ikke kender så godt og endnu ikke har nok forskning på området for. I denne opgave vil netop blive behandlet nogle af de områder, som vi dels bør forske mere i og som vi dels bør opstarte en debat omkring. Dette så vi kan få skabt retningslinjer for en klinisk praksis, der er i overensstemmelse med den høje etiske standard man kan ønske sig for indførelsen af en sådan behandling i Danmark.

Kritikpunkter kan findes alle steder i verden, og de er selvsagt også på sin plads som en del af debatten. Ligesådan kan man også hos Azy Barak, som ellers må siges at være en af de største fortalere for området, finde kritikpunkter, og områder hvor han mener, der skal trædes varsomt.

Bl.a. i Barak et al. (2008b), hvor de overordnet set giver psykologisk behandling via Internettet grønt lys, kommer de også ind på, at på trods af, at langt de fleste forfattere bag undersøgelserne, der er med i deres review artikel, anbefaler Internet terapi (i den ene eller anden form), så skal vi være opmærksomme på, at de bygger denne anbefaling på et spinkelt grundlag. Barak et al. (2008b) mener, at der endnu er al for lidt forskning på området, og at det, der er, bl.a. ikke tager nok parametre med (som fx klientens alder, terapeutisk tilgang osv.). Her skal indskydes at de undersøgelser, der er med i deres review kun går frem til marts 2006, dvs. også her er det nogle år og mange undersøgelser siden.

Jeg har også mødt mange positive og forventningsfulde røster, siden jeg begyndte min færd med at undersøge emnet ’psykologisk behandling via Internettet’. Dette bl.a. fra mennesker, der ville være interesseret i selv at benytte sig af en sådan mulighed, men også fra psykologiprofessorer på både danske og amerikanske universiteter, der er åbne for ideen.

Selv tænker jeg, at dette er en uundgåelig vej frem, som vi skal træde med et åbent og vågent sind overfor både de mulige negative, som de mulige positive aspekter vi finder undervejs.

21

Psykologiske terapier der benyttes via Internettet Man anser det psykologiske felt for overordnet at fordele sig i fire teoretiske hovedretninger, disse er 1) psykoanalytisk/psykodynamisk terapi, 2) kognitiv terapi/adfærdsterapi, 3) humanistisk/oplevelsesorienteret terapi, og 4) familie-/systemorienteret terapi, hvoraf især KAT har vundet udbredelse blandt de psykologiske behandlinger, der udføres via Internettet.

Herudover findes der en 5. retning, nemlig en integrativ terapi, som vil blive omtalt senere (Hougaard et al., 2006b).

Der findes utrolig mange behandlingstilbud via Internettet, herunder bl.a. behandling af depression, angstforstyrrelser, stress, spiseforstyrrelser, encopresis, rygning, alkoholisme og søvnproblemer (bl.a. Proudfoot et al., 2011; Barak et al., 2008b). Til disse benyttes mange forskellige psykologiske tilgange, jeg vil her ikke komme med en tilbundsgående fremlæggelse af alle formerne, der foregår via Internettet, men blot nøjes med at præsentere de terapiformer, der anvendes i den type behandling, der dels er mest brugt, dels mest undersøgt og dermed mest empirisk understøttet. Disse grupperer sig især indenfor to af de psykoterapeutiske hovedtraditioner: kognitiv adfærdsterapi (KAT) og psykodynamisk/psykoanalytisk terapi, med størst vægt lagt på KAT. Men også retninger, der er at finde i den ”lettere” ende af det psykologiske behandlingsspektrum bliver anvendt, ofte i kombination med KAT (som det også foregår i KAT behandling i virkeligheden), og vil derfor blive præsenteret her, disse er biblioterapi, selvhjælp, psykoedukation og rådgivning.

Den terapeutiske retning jeg mener man kan dreje chatrådgivning over i, taler især for en anvendelse af narrativ terapi overfor børn og unge. Dette er en terapiform, der oprindeligt udsprang af en anden af de psykoterapeutiske hovedtraditioner nemlig familie- og systemorienteret terapi. Narrativ terapi og chatrådgivning behandles i særskilte afsnit senere.

Kognitiv adfærds terapi Kognitiv adfærdsterapi (KAT) har opnået enorm stor succes de sidste årtier, ligesom der er god dokumentation for virkningen af særlige udgaver af KAT over for de fleste specifikke lidelser (som fx panikangst, socialfobi og depression), og ifølge bl.a. Hougaard et al. (2008) dominerer 22

terapiformen nu inden for evidensbaseret psykoterapi. Der er altså al mulig grund til at kigge til denne terapiform, når vi vender blikket mod Internettet.

Kognitiv terapi blev udviklet i 1960’erne i (bl.a.) USA af blandt andre Aaron T. Beck, og var en struktureret, korttids-, og nutidsorienteret psykoterapi, som var rettet mod at løse nuværende problemer i klientens liv og korrigere dysfunktionel tænkning og adfærd i forhold til depression.

Siden dengang er metoderne blevet videreudviklet sådan, at de i dag er tilpasset og kan benyttes til mange andre tilstande, herunder har den især vist sig effektive overfor angsttilstande, og da terapiformen har bevæget sig mere og mere i retning af at være fokuseret både på tankerne og adfærden, kaldes den i dag som oftest kognitiv adfærdsterapi.

Man har fundet (bl.a. Beck, 1995) at kognitiv terapi er effektiv over for en bred skare af patienter med såvel forskellige uddannelses- og indkomstmæssige niveau, samt baggrund. Ligesom den er blevet tilpasset til at kunne passe til alle aldersgrupper. Det, der gør at den så trods alt stadig er genkendelig fra den ene behandlingsgruppe til den anden, er bl.a. på grund af det kognitive grundfundament, hvor terapeuten ved hjælp af forskellige tilgange til de kognitive modeller, overordnet set, forsøger at producere en kognitiv forandring, altså en forandring i patientens tænke og tros system, i forsøget på at skabe vedvarende følelsesmæssig og adfærdsmæssig ændringer hos den enkelte klient.

De kognitive modeller man arbejder ud fra består af tre kognitionstyper: ”1. kognitiv struktur, der refererer til organiseringen af hukommelsen 2. kognitive operationer, der er de processer, hvormed individet indkoder, lagrer og genkalder sig information, og 3. kognitive produkter, der er individets bevidste tankeindhold, som følger af perceptuelt input, samt ”1” og ”2”.” (Hougaard et al., 2006b) Til disse knytter sig tre centrale teoretiske begreber nemlig 1) skema til kognitiv struktur, 2) kognitiv forvrængning til kognitive operationer, og 3) negative automatiske tanker til kognitive produkter (fra Kendall & Ingram i Hougaard et al., 2006).

23

Senere har man skelnet mellem skema og basale antagelser, hvor den første menes at være tidligt dannede, ubetingede kerneantagelser om en selv og andre, så opfattes den anden som uhensigtsmæssige leveregler, der udtrykker krav, som den påvirkede stiller i form af: ”Hvis… så…” (fx ”hvis jeg laver fejl, så er jeg en fiasko”). Afhængigt af den enkelte lidelse, der behandles, kan man tilpasse grundmodellen hertil.

Noget af det karakteristiske ved KAT er blandt andet, at den virker som en indsigtsgivende terapiform, der fokusere på aktuelle problemstillinger og lægger vægt på effekt.

Dette sker ved blandt andet at arbejde med negative automatiske tanker. Negative automatiske tanker er urealistiske tanker, der ufrivilligt opstår i en given situation og som farver en oplevelse negativt for klienten i den forstand, at de skaber angst eller andre ubehagelige følelser, da denne opfatter dem som realistiske. Disse tanker skal omstruktureres ved at skabe alternative tanker, der er mindre problemfyldte. Ofte vil der være adfærdseksperimenter involveret i form af eksponering i forbindelse med problemområdet. Terapiformen er et samarbejde mellem klient og terapeut, hvor klienten inddrages meget mere, hvorfor meget af arbejdet foregår ved hjælp af hjemmearbejde mellem terapisessionerne.

De interventionsmetoder, der anvendes i KAT kan inddeles i to, dels dem, der retter sig mod tænkningen (de kognitive metoder) og dels dem, der retter sig mod adfærden.

Blandt de kognitive metoder findes bl.a. elementer som sokratisk udspørgen, hvor terapeuten ved hjælp af konstant dyberegående spørgsmål får klienten til at formulere tankerne, der knytter sig til situationer hvor fx angst opstår, og på den måde guider klienten igennem en vejledt opdagelse, hvor denne får indsigt i egen tankeverden. Ligeledes benyttes case-formulering, hvor terapeuten og klient sammen forsøger at finde ud af hvad, der har ledt op til og kan forklare den aktuelle situation. Derudover bruges reattribuering, hvor der findes frem til en anden forklaring på situationen end at det alene er klientens skyld. Ligesom mobilisering af alternative tanker skal hjælpe klienten med at finde frem til alternative tanker som fx ”hvad kunne du ellers tænke dig?”, tanker, der ikke skaber fx angst eller ubehag. Og ikke mindst kan arbejdet med bearbejdning af dybereliggende, mere generelle tankemønstre få en mere central plads, ved

24

undersøgelse af basale antagelser, skemata og forvrængninger (de første to er beskrevet tidligere).

Forvrængninger er en kognitiv proces, der foregår i personen, og som har til formål at opretholde det særlige selv- og verdensbillede han/hun har. Dette foregår ved hjælp af fx selektiv opmærksomhed og abstraktion, hvor personen udvælger særlige aspekter af en given situation og udelukker andre; ved overgeneralisering at lade fx én ubehagelig oplevelse gælde som standard for alle oplevelser; ved dikotomisering som er en meget sort-hvid, alt eller intettænkning; eller ved katastrofetænkning, som oftest ses hos angstklienter, hvor en begivenhed tillægges en stærkt overdreven negativ betydning.

Samlet set vil de negative tanker, de depressive følelser og den uhensigtsmæssige adfærd ofte danne en ond cirkel for personen.

Blandt adfærdsmetoderne i behandlingen findes sådanne tiltag som aktivitetsskemaer, hvor klienten nedskriver enten allerede udførte eller påtænkte aktiviteter; ved hjælp af eksponering, hvor klienten udsættes for noget af det han/hun frygter med gradvis stigning i intensiteten; ved hjælp af social færdighedstræning, hvor klienten fx lærer at omgås andre mennesker; og ved hjælp af adfærdseksperimenter, hvor de negative automatiske tanker eftertestes.

I det terapeutiske forløb tilsigtes det, at patienten opnår ”1) viden om sine symptomer og psykiske forhold, 2) indsigt i sine egne psykologiske forhold, og 3) færdigheder til at forandre dysfunktionelle tanke- og handlemønstre” (Hougaard et al., 2006b).

Ligesom der overordnet set gennemløbes fire faser, hvori ovennævnte metoder og forløb anvendes: 1) en undersøgelses/psykoedukationsfase, 2) en registreringsfase, 3) en analyse fase, og endelig 4) en omstruktureringsfase.

Hvor den første primært foregår i starten af forløbet med undersøgelse af problemet samt information om både dette og om de kognitive principper. Så afgrænses problemet i registreringsfasen, så klienten gennem en realistisk forståelse af problemet er i stand til at skabe en distance til dette. I analyse fasen tilstræbes at klienten bliver i stand til at se komponenterne i problemsituationen, herunder situation, tanker, følelser og adfærd. I den sidste fase, efter 25

klienten har lært at adskille problemets komponenter, kan man undersøge hvordan klientens tænkning er med til at fastholde problemet, og hvilke alternative tanker, der kan hjælpe klienten til at bryde den onde cirkel. Den sidste fase, omstruktureringsfasen, anses for at være den kognitive terapis kerne, herigennem skal klienten blive i stand til at ændre de uønskede oplevelser og handlemåder ved blandt andet at forandre den tænkning, der er med til at fastlåse klienten i en forvrænget oplevelse af en situation, og hvor det overordnede mål er at gøre ham/hende i stand til at igangsætte de alternative tanker.

Med koblingen af det kognitive med det adfærdsmæssige har man altså i KAT skabt en effektiv behandlingsmetode, der har bevæget sig væk fra det rent kognitive samtale niveau, der foregår indenfor de mere traditionelle psykoanalytiske tilgange. Man kan spørge om den egentlige grund til succesen med at tilføje det adfærdsmæssige er, ”at adfærdsmæssige metoder kan være nødvendige i behandlingen af emotionelle forstyrrelser … at ubevidste, automatiske, subkortikale kognitive processer kun lader sig påvirke af adfærdsterapi?” (Hougaard et al., 2006b).

Biblioterapi, selvhjælp og psykoedukation kunne sagtens have været redegjort for under afsnittet for KAT, da disse ofte benyttes som en del af denne terapiform, men heri er valgt at beskrive dem i særskilte afsnit, da de også ofte står alene i behandling via Internettet.

Biblioterapi/selvhjælp Biblioterapi er en terapeutisk selvhjælps form, hvor klienten tager ”behandlingen” med hjem i form af skrevet materiale, fx en bog om depression. Deri vil være forklaret sådan noget som mulige årsager til den tilstand han/hun befinder sig i, symptomerne, udviklingsforløbet når man gennemgår behandling, samt hvordan man mere generelt set tackler tilstanden for at blive rask.

Det er nødvendigt at behandlingsmaterialet er skrevet så tilstrækkelig detaljeret, at klienten er i stand til at følge den korrekt. Ligesom det, ifølge bl.a. Cuijpers (1997) også ofte vil være nødvendigt, at lave opfølgning på den forskrevne biblioterapi/selvhjælp, da der ofte er stort frafald ved behandlingen. Cuijpers rapportere om frafald på op til 50 %, men kommer også i samme tekst ind på fordelene ved denne behandlingsform, som bl.a. er, at man på en ikke-

26

stigmatiserende måde kan nå en stor gruppe af fx deprimerede, som man ellers ikke ville kunne nå med traditionel behandling.

Mange anser biblioterapi til lettere psykiske lidelser for at være ligeså eller næsten ligeså effektiv som anden terapeutisk hjælp (fx i forhold til korttidsterapi ifølge Nielsen, i Bjerg 2004; individuel og gruppeterapi ifølge Cuijpers, 1997).

David D. Burns har skrevet den vel nok mest kendte selvhjælpsbog Feeling good The new mood therapy fra 1980 (som er revideret og videreudbygget mange gange siden (bl.a. i 1999, 2000 og senest i 2010)). I denne bifalder Aaron T. Beck metoden og skriver i forordet bl.a., at Burns formår i et simpelt sprog, at præsentere innovative og effektive metoder til at komme depressive tilstande til livs og at reducere angst. Dog med det forbehold, at sværere tilstande kræver involveringen af en professionel behandler.

Selvhjælps metoder kan altså være en både billig og effektiv måde at nå en gruppe klienter på, som man måske ellers ikke ville kunne nå. Selvhjælpen kan stå alene eller være en del af et mere omfattende behandlingstilbud. Effektundersøgelser viser blandede resultater, blandt andet ser metoden ud til at være mere succesfuld overfor fx depression, mildere alkoholmisbrug og angstforstyrrelser, hvorimod den er knap så effektiv overfor fx mere alvorlige misbrug. Et forsøg på at lave et omfattende review på området for Internet baseret selvhjælps interventioner til depression, viste en meget spredt effekt når man så på selvhjælp mere overordnet (uafhængigt af omfanget af terapeutstøtte) i forhold til hjælp via e-mail, men virkede bedre end fx venteliste (Vernmark et al., 2010).

Inden man anbefaler denne form for behandling er det derfor vigtigt, at man tilpasser den til den enkelte klients situation og problem (bl.a. Mains & Scogin, 2003).

Norcross (2006) kommer ind på, hvordan vi kunne få endnu mere gavn af selvhjælpsmetoder ved bl.a. en grundlæggende attitudeændring i forhold til metoden og dens anvendelse. Han giver 16 konkrete råd til dette, herunder at man bl.a. skal prøve at gøre definitionen for, hvad der kan anses for at være selvhjælp bredere; at man som terapeut er mere kritisk overfor hvilken slags selvhjælp/selvhjælpsbog man anbefaler (kun anbefale det mere evidensbaserede); undersøge om klienten har benyttet selvhjælp før og i så fald, med hvilken succesrate; assistere klienten i 27

selvhjælpen, hvis dette er nødvendigt; og at man fx anbefaler selvhjælp mere i vente og vedligeholdelses faserne.

Fordelene ved selvhjælps formen er bl.a., at den er mindre restriktiv, mindre invaderende, og samtidig ofte den billigste hjælpeløsning. Udfordringerne må være dels at finde dem, der vil få mest udbytte af metoden og tilbyde den til dem; at finde de mest effektive metoder, samtidig med man fanger de mere alvorlige tilstande, som ikke vil have gavn af selvhjælpsformen og tilbyder dem en bedre egnet hjælp.

Psykoedukation Psykoedukation kan på mange måder minde om biblioterapi, idet den består af oplysning, men hvor biblioterapi er beregnet som behandling med henblik på at gøre klienten rask, så vender psykoedukation sig mere mod at undervise klienterne, med det formål at forøge deres viden om psykiske tilstande/sygdomme, specielt for at fremme bevidste problemløsningsstrategier, så de kan leve bedre med en psykisk diagnose (som fx tilbagevende depression eller skizofreni).

Ifølge Zubin & Spring, 1977 (i Mørch et al., 1995) tager psykoedukation ”sit faglige udgangspunkt i vulnerabilitetsmodellen, som i korthed går ud på at stresssituationer kan forværre sygdommen". Man kan med held anvende psykoedukation med andre former for hjælp fx social færdighedstræning eller rådgivning, og de skriver videre at det ”bygger på antagelsen om, at styrkelsen af bevidste mekanismer som coping og kompetencer fungerer som modgift mod stress og sårbarhed.”. Ofte er psykoedukation også rettet mod andre end klienten selv, det være sig familie, lærere, arbejdskolleger og lignende, for på den måde at afhjælpe eventuelle problemer i hverdagen i forbindelse med de særlige kendetegn og symptomer, der er for den specifikke tilstand.

Psykoedukation tilsigter altså, at klienten opnår viden om sin psykiske tilstand/sygdom, psykologiske forhold og den terapeutiske metodes begrundelse.

28

Rådgivning Jeg vil her kort opridse det gængse syn på rådgivning, men vil senere (under afsnittet med chatrådgivning) komme nærmere ind på, hvordan man kan strække begrebet ’rådgivning’ i psykologisk sammenhæng, og dermed udvide det til at blive endnu mere terapeutisk når der anvendes en mere psykoanalytisk/psykodynamisk tilgang (i afsnittet om chatrådgivningsterapi).

Ligesom med begrebet psykologisk ’behandling’, er det heller ikke entydigt hvad betegnelsen ’rådgivning’ dækker i psykologisk sammenhæng. I Gads Psykologileksikon (Bjerg, 2004) kommer Bauer & Fredtoft ind på, at mange faggrupper indenfor fx det social-, sundheds- og uddannelsesmæssige område bevæger sig i gråzonen for, hvad man kan kalde psykologisk rådgivning, eller i hvert tilfælde rådgivning med et psykologisk islæt, og at det dermed ikke nødvendigvis kun er psykologer, der udføre psykologisk rådgivning. De skriver at ”Begrebet ’psykologisk rådgivning’ må afgrænses fra på den ene side ’vejledning’, på den anden side ’psykoterapi’”. Altså en beskrivelse, der falder meget fint i tråd med det allerede eksisterende område for online chatrådgivning til fx sårbare børn og unge i Danmark.

Rådgivning er altså ikke terapeutisk i den forstand, at der arbejdes med dybereliggende psykologiske problemstillinger, ligesom der også er tale om et kortere forløb end det, der oftest ses ved terapeutiske forløb af den mere psykoanalytiske karakter.

Psykoanalytisk/psykodynamisk terapi Psykoanalytisk terapi er en af de andre teoretiske hovedtraditioner, der til dels anvendes via Internettet. Psykoanalytisk terapi bygger på Freuds teorier om personlighedens udvikling og dynamik, og den mere traditionelle samtaleterapi-form, er vel nok også den, mange tænker på, når de tænker på psykologisk behandling. Startende med Sigmund Freud og psykoanalysen omkring år 1900, hvor klienten lå på en briks med terapeuten siddende bagved, ude af syne, og hvor terapeuten helst skulle virke så neutral som muligt, for til sidst, som eksperten, at komme med fortolkninger af hvordan det hele hang sammen, vil nok være dét mange forbinder med begyndelsen af psykologiens historie. Siden dengang har der været en omfangsrig udvikling, dels af psykoanalysen, men også i andre psykoterapeutiske retninger.

29

Tidligere har den mest udbredte form for psykoterapi været psykoanalytisk eller psykodynamisk terapi, behandlingsmetoder, der sigter mod at afdække og gennemarbejde ubevidste konflikter, der er udsprunget af barndomsoplevelser. Disse ubevidste konflikter antages at ligge til grund for psykiske lidelser, såsom angst og depression, og for eventuelt problemfyldte følelsesmæssige forhold til andre mennesker (Hougaard, 2006).

Lars Hem skriver i Karpatschof & Katzenelson (2007) bl.a.: ”Det er de psykologiske sandheder, ikke de historiske sandheder, som er afgørende i den psykoanalytiske behandling. Patientens oplevelser, og især erindringen om oplevelserne, er altid fortolkede, og behandlingsopgaven bliver så at finde ud af, hvad der motiverer de specifikke fortolkninger, når disse indgår som dele af den forestillingsverden, som motiverer symptomerne.” (s.572) Man kan sige, at denne opfattelse i det store hele danner grundlag for alle de efterfølgende udviklinger af psykoterapi/samtaleterapiformer.

Samtaleterapi består grundlæggende af samtaler mellem en terapeut og en klient i terapeutisk øjemed, for at klienten skal få det bedre (fx blive symptomfri, få en mere acceptabel hverdag).

Hvordan denne samtale forløber, med hvilke ”redskaber” man arbejder, dét er ofte den valgte terapeutiske retning, der afgør det.

Uanset retning, så er et af de væsentlige punkter, der blev kendt allerede med Freud, terapeutklientforholdet. Hvad der foregår mellem klient og terapeut i det terapeutiske forløb, med elementer som overføring og modoverføring, og hvordan man vælger at arbejde med det i terapien, er omdrejningspunktet i et traditionelt psykoanalytisk forløb, såvel som det også øger indflydelse i nyere tiltag inden for psykoanalysen.

Til forskel fra andre terapiformer, er den psykoanalytiske kendetegnet ved antagelsen om det ubevidstes afgørende betydning for det menneskelige sjæleliv. Den arbejder på en ændring af personligheden i modsætning til fx KAT, der arbejder med det kognitive/tankerne for at ændre disse og adfærden. Der er mange elementer i forholdet mellem klient og terapeut, der anvendes i terapeutisk øjemed indenfor denne retning, elementer, der på den traditionelle måde mangler i 30

behandling via Internettet, - det er muligvis derfor det ikke er denne terapiform, der fylder mest blandt empirien for psykologisk behandling via Internettet.

Integrativ psykoterapi Der har efterhånden udviklet sig en femte retning indenfor psykoterapien, nemlig en integrativ eller eklektisk tilgang, hvor psykologen blander forskellige terapeutiske metoder og teknikker, nogle gange med en teoretisk sammenkobling. Mange psykologer betegner allerede sig selv som ”eklektikere”, dvs. de blander forskellige metoder i deres praktiske virke (Hougaard et al., 2006b). Selvom klienter kan klassificeres i forskellige diagnosemæssige kasser, så er de alligevel også forskellige individer, som kan kræve særligt tilpassede terapeutiske tilgange, og hvor specifikke terapiforme kan virke hæmmende for terapeuten i udførelsen af hans/hendes arbejde.

Ved at låne fra de forskellige terapiforme kan man effektivisere behandlingen og tilbyde den til en større skare af klienter.

Den integrative tilgang får frit spil på Internettets behandlingsmæssige scene, hvilket mange psykologer benytter sig flittigt af. Dette vil blive tydeligt når effektundersøgelserne gennemgås, ligesom det sidste afsnit omkring chatrådgivningsterapi også kan være et udtryk for en sådan tilgang.

31

Effektundersøgelser af psykologisk behandling via Internettet Psykologisk behandling via Internettet er, som tidligere nævnt, en forholdsvis ny tilgang.

Forskning på området foreslår, at for behandling ad denne vej skal virke optimal, er det nødvendigt, at klienten er korrekt diagnosticeret inden påbegyndelse af behandlingen, at der bliver ydet et omfattende behandlingstilbud, at behandlingen er brugervenlig og ikke al for teknisk avanceret, og at dels støtte og dels et helt klart sluttidspunkt gives i behandlingsforløbet (Andersson et al., 2009). Ligesom det flere steder står klart, at jo mere terapeutstøtte/tid (tid, hvor klienten har en eller anden form for kontakt med terapeuten – i virkeligheden (telefonisk eller ansigt-til-ansigt) eller fx i form af e-mail eller chat), jo større chance er der for, at klienten fuldføre behandlingen og opnår en forbedring i sin tilstand (bl.a. Barak et al., 2008b; Carlbring & Andersson, 2006).

I Barak et al. (2008b)’s omfattende review, der inkluderede 92 undersøgelser, var bl.a. inkluderet 14 undersøgelser, hvor en sammenligning mellem ansigt-til-ansigt og Internet intervention ikke viste nogen forskel i effekt. De konkluderer også, at fundene i denne meta-analyse, samt review af andre Internetterapi studier (ikke inkluderet i nævnte artikel) tilsammen: ”provide strong support for the adoption of online psychological interventions as a legitimate therapeutic activity” og bifalder dermed ibrugtagelse af Internettet til psykologisk behandling sådan mere bredt set.

Ofte involverer den psykologiske behandling, der udbydes via Internettet, elementer som selvhjælp, biblioterapi, og KAT. Og netop anvendelsen af KAT gør det da også lettere at lave effektundersøgelser på området, da formen som behandling er meget struktureret.

Når man kommer til det mere kvalitative og de ting, der er sværere at måle og veje, så er der langt imellem undersøgelserne, der kan vise en signifikant effekt af fx samtaleterapi, hvorfor denne behandlingsform da heller ikke er medtaget i dette afsnit for effektundersøgelser.

Terapi af samtaleterapeutisk karakter benyttes mest online i forhold til forskellige former af fx email terapi, der står alene eller er en del af fx en kombinationsbehandling, men også til dels i chatrådgivning (bliver behandlet særskilt senere) (bl.a. Barak et al., 2008).

32

Forskningsmængden på området psykologisk behandling via Internettet bliver større og større næsten for hver dag der går (bl.a. Kraus et al., 2010), så selvom det er et forholdsvist nyt fænomen (siden midt 1990’erne), så er der alligevel allerede en del materiale på området. Det ville være umuligt at komme ind på alle behandlingsområderne, alene i Barak et al. (2008b) har de inddraget undersøgelser for bl.a.: depression, angstforstyrrelser, hovedpine, stress, tinnitus, spiseforstyrrelser, misbrugsproblemer (herunder bl.a. alkohol og rygning), selvværdsproblemer osv., nogle med større succes rate end andre (uddybes senere), derfor har jeg valgt nogle ud og fokusere på dem i denne opgave (panikangst, socialfobi, PTSD, depression i dette afsnit, og chatrådgivning for varierende problemområder i senere afsnit).

Der er desværre endnu ikke mange oversigts artikler, hvor de samler og sammenligner effektundersøgelserne, så derfor har jeg prøvet at danne mig et overblik over de generelle linjer, der bliver trukket – og vil her som sagt prøve, at redegøre for dels de mest anvendte områder og dels de terapeutiske metoder, der bruges til disse, for på den måde at se, hvilke der syner mest effektive.

En af de mest omfattende oversigtsartikler, der trods alt findes, er tidligere nævnte artikel udarbejdet af Barak et al. (2008b), hvori de finder en overordnet gennemsnitlig effektstørrelse på d=0,53(Cohen, 1988) for forskellige former for psykologisk behandling via Internettet, hvilket er en medium effektstørrelse, som ifølge Barak et al. (2008b) er sammenlignelig med de gennemsnitlige effektstørrelser fundet for traditionel ansigt-til-ansigt behandling (tager man fx kognitiv adfærdsterapeutisk behandling til angstforstyrrelser separat, er effekten større både online og IRL (behandles senere)). I denne undersøgelse indsamlede de alle (engelsksprogede) empiriske artikler på området publiceret frem til marts 2006 (n=64), hvoraf nogle i forvejen var oversigts artikler, så deres samlede meta-analyse dækkede i alt 92 artikler med i alt 9.764 behandlede klienter. Denne effektstørrelse dækker over et meget bredt felt, med en minimumeffektstørrelse på -0,10 for behandling af panikangst gennem online information alene, til en maksimumeffektstørrelse på 1,68 gennem en kognitiv adfærdsterapeutisk behandling for rygestop. Stående alene kan vi altså ikke bruge tallet 0,53 til ret meget, for det ville svare til at sammenligne stort set alle de forskellige interventionsmetoder, der findes for ansigt-til-ansigt

33

behandling og lave en gennemsnitlig effektstørrelse herud fra. Artiklens resultater vil blive behandlet mere i dybden under de respektive afsnit for de forskellige tilstande de behandler.

Indsamlingen af artiklerne i Barak et al. (2008b) mødte følgende kriterier: ”(1) they were published in a refereed journal in English at any time until March 2006 (inclusive); (2) they empirically studied the effectiveness of psychological treatments conducted through online channel(s) of communication (that is, Internet-delivered therapy); (3) the intervention was based on the actual implementation of a psychological intervention (rather than just the provision of online support or an online assessment); (4) the study contained more than five participants receiving online treatment; (5) treatment effectiveness was based on at least pre-post quantitative comparisons; (6) effectiveness of treatment was based on at least one actual outcome measure.” (s. 114115) Denne er til dato den mest omfattende review artikel, der findes.

Inden vi går helt videre til at se på hvad, hvordan og for hvem det virker, vil kort blive berørt en af de problemstillinger, der nok har vist sig, at repræsentere den største udfordring for at udbyde psykologisk behandling via Internettet – herunder i særdeleshed kognitiv adfærdsterapeutiske selvhjælps kurser – nemlig problemet med frafald.

Ligeledes vil jeg, inden jeg går til effektundersøgelserne, også komme ind på noget omkring det, at det især er angstforstyrrelser, at ibrugtagelsen af Internettet til psykologisk behandling, har vist sig særlig effektiv overfor.

Området med virtual reality (VR) er et andet spændende område, der er i stærk vækst, men da det ikke nødvendigvis er en behandlingsform, der foregår over afstand og via Internettet, vil det heri kun blive berørt overfladisk.

34

Angstforstyrrelser og kognitiv adfærdsterapi Det er bredt accepteret at KAT er en særlig effektiv behandlingsmetode overfor angstforstyrrelser (bl.a. Hougaard, 2006; Klein et al., 2006). At behandlingen, hvis den fx bliver kombineret med selvhjælp og en eller anden udstrækning af terapeut kontakt, foregår via Internettet synes, ifølge fx Barak et al. (2008b), ikke at gøre den store forskel.

Ligesom ved ansigt-til-ansigt behandling, hvor man pga. den meget strukturerede tilgang man finder ved udførelsen af KAT, har lettere ved at lave effektundersøgelser i forhold til fx angstforstyrrelser, gør dette sig også gældende online. Derfor findes der også allerede her en del empiri på området (se fx Andersson et al., 2008; Andersson et al., 2009).

Og som her i Barak et al. (2008b, s.132):

Man kan i tabellen se, at den absolut største effektstørrelse i behandling online, er at finde for forskellige former for angst (bl.a. PTSD, panik angst).

Der er, siden Aaron T. Beck stod ved den kognitive terapis historiske begyndelse, sket megen udvikling på området. Der kan være ændret på fokusområdet, teknologien og længden af behandlingen, men grundantagelsen er forblevet den samme, nemlig at arbejde ud fra, at det er en forstyrret/dysfunktionel tænkning hos klienten, som påvirker hans/hendes emotioner og adfærd, og som terapeuten skal hjælpe med at ændre, sådan at han/hun realistisk selv kan evaluere og modificere sin tænkning, i forsøget på at forbedre sine emotioner og adfærd. Dette bliver udformet på mange forskellige måder i dag (bl.a. Beck, 1995), men har tre centrale 35

omdrejningsakser: psykoedukation, kognitiv omstrukturering og eksponering, og hvor den konkrete udformning adskiller sig i forhold til hvilken tilstand man forsøger at behandle. Fx arbejder man ved panikangst især med klientens katastrofetanker, hvorimod man ved socialfobi arbejder mere med bearbejdning af frygt og undgåelse.

Man kan sige, at når symptomerne for klienten er de samme og når det grundlæggende kognitive adfærdsterapeutiske syn ikke har ændret sig stort i dag, så er dét, at man flytter scenen til at foregå online, i det store hele kun et spørgsmål om ændring i de tekniske detaljer af hvordan behandlingen foregår, og ikke hvad behandlingen består af.

Der kan være god grund til at begynde at tage Internettet i brug i denne type behandling, dels pga. de specifikke kendetegn, der findes ved angstklienter (kan være utrygge ved at skulle forlade deres eget hjem, kan være bekymret for andres negative bedømmelse osv.), dels pga. mangel på uddannede, kvalificerede kognitive adfærdsterapeuter – og dermed adgang til dem (fx Carlbring & Andersson, 2004). Sidstnævnte argument er dog kun gangbart, hvis man kan udvikle behandlingsmetoder, som stadig er effektive når man begynder at reducere antallet af terapeuttimerne, der anvendes (hvilket flere undersøgelser da også peger i retning af, bl.a. Andersson et al., 2009). Men hvis man skal se bort fra det rent tidsmæssige og måske også økonomiske aspekt, så kan dette være en vej frem, for at nå ud til en del af den gruppe af klienter, der uvægerligt går ubehandlet rundt med fx en eller anden form for angstforstyrrelse.

Blandt de effektundersøgelser, der findes indenfor angstforstyrrelser, har jeg valgt at fokusere på især panikangst (uden at differentiere i forhold til om det er med eller uden agorafobi (frygt for bl.a. menneskemængder og offentlige steder)) og socialfobi, da disse to lidelser ser ud til at omfatte de største grupper af klienter med angst, der søger behandling for deres lidelser (Hougaard et al., 2006), samt PTSD.

Frafald Det er, som tidligere nævnt, et stort problem med frafald blandt deltagerne i forbindelse med forskning på området for psykologisk behandling via Internettet. Det er noget man er nødt til at tage med i betragtning, når man vurdere effektundersøgelserne, ligesom det er særdeles 36

relevant ved planlæggelse af fremtidige undersøgelser og behandlinger via Internettet. Dette er især tilfældet ved web-baseret interventioner som fx kognitiv adfærdsterapeutisk behandling for angstforstyrrelser.

Andersson et al. (2009) skriver, at det bl.a. derfor er utrolig vigtigt, at man sikrer, at patienten bliver screenet ordentlig og at man derigennem sikrer, at han/hun får den rette behandling, til præcis det problem som han/hun repræsentere med (fx social fobi, panikangst, eller depression).

Melville et al. (2010) skriver om et meget svingende frafald på mellem 2 % og helt op til 83 % i nogle undersøgelser, afhængigt af hvilke undersøgelsestyper der er tale om. Men et klart og entydigt billede af, hvilke indikatorer der er på spil for hvem det er, der har større chance for at gennemføre et helt terapeutisk forløb via Internettet (og dermed øge sine chancer for effekt betydeligt), har de endnu ikke fundet (bl.a. Melville et al., 2010; Andersson, 2009).

Juki Sørensen (2008), der behandlede emnet mere gennemgående i sit speciale omkring Computerbaseret kognitiv adfærdsterapi ved panikangst, skriver ligeledes omkring problemet med frafald. Hun rapporterer om frafalds procenter på mellem 3 % (Calbring et al., 2006) til 99 % (Farvolden et al., 2005), hvor den førstnævnte bruger enormt mange terapeutiske ressourcer, god screening til sikring af, at kun de klienter, der menes at kunne få gavn af behandlingen også rent faktisk er dem, der får den, samt opfølgning, - så benytter den sidstnævnte nærmere en spredning udover mange mennesker, som ikke nødvendigvis har behov for den tilbudte behandling og hvor der ikke er megen terapeut tid involveret, dvs. i sidstnævnte er der ikke nogen professionel behandler, der har føling med hvem der får behandlingen, hvorfor og om de følger den korrekt.

Det er muligt at reducere frafaldet betydeligt ved fx indførelse af et opfølgnings-opkald i begyndelsen af behandlingen (Andersson et al., 2008).

Det er vigtigt at tage denne viden med, når man dels vurdere allerede eksisterende empiri og dels planlægger fremtidige undersøgelser.

37

Hvad, hvordan og for hvem virker det?

Heri er som sagt udvalgt nogle af de største behandlingsområder, der foregår online, for at se nærmere på hvad det er der virker, hvordan og for hvem.

Sverige er foregangsland når det drejer sig om Internetbaseret KAT til blandt andet angstforstyrrelser, hvorfor en stor del af materialet på området udspringer af deres undersøgelser.

Panikangst

Panikangst er en tilstand, der kan virke stærkt hæmmende på den påvirkedes liv. Ifølge ICD-10 (2005) inkluderer de dominerende symptomer sådan noget som hjertebanken, trykken i brystet, kvælningsfornemmelse, svimmelhed og uvirkelighedsfølelse, som kan give en frygt for at dø, miste kontrollen over sig selv eller blive sindssyg. Derudover kendetegnes panikangst som ”tilbagevendende anfald af pludseligt indsættende svær panikagtig angst, som ikke er begrænset til særlige situationer eller omstændigheder, og derfor optræder uforudsigeligt” (ibid.). Der skal indenfor en periode på fire uger finde mindst fire panik-anfald sted for at kunne få stillet diagnosen.

KAT har som tidligere nævnt, vist sig særlig effektiv overfor angstforstyrrelser, herunder også panikangst, dette gælder ligeledes når behandlingen foregår online (bl.a. Barak et al., 2008b; Andersson et al., 2008; 2009). Behandlingsudbuddet består oftest af en eller anden grad af KAT, med varierende tilføjelse af psykoedukation, selvhjælp og terapeutstøtte.

Spek et al. (2007) udførte en meta-analyse på 12 randomized controlled trials med i alt 2.334 deltager for Internet-baseret KAT behandling for symptomer for depression og angst. Disse viste store forskelle i effektstørrelser, derfor blev undersøgelserne delt op i to undergrupper, hvor behandlingen for depression, uden megen terapeutstøtte, viste en lille effektstørrelse (d = 0,32), så viste terapeutstøttet KAT behandling for angstsymptomer en stor gennemsnitlig effektstørrelse (d = 0,96). De konkludere da også, at forklaringen på noget af forskellen muligvis kan findes i omfanget af terapeuttid og støtte, der er involveret i de forskellige behandlingstiltag.

38

Et eksempel på en sådan undersøgelse og dens resultat ses fx ved Klein et al. (2006), hvor deres forsøg viste at Internet-baseret KAT (med e-mail kontakt) overfor panikangst var mere effektiv overfor en reducering i symptomer, panik-relaterede tænkning, negative følelser, og antallet af lægebesøg, samt forbedrede scoring på fysisk helbred (improving physical health ratings) end selvhjælps KAT manual (Mastery of your anxiety and panic (MAP-3)) med begrænset terapeutstøtte. Effekten holdte sig ved 3-måneders opfølgning.

Ligeledes forsøgte Richards et al. (2006), at øge effekten af Internet-baseret KAT overfor panikangst ved at indføre stresshåndterings materiale (i form af fx læringsmoduler til at håndtere stress, tids- og vredeshåndtering, og afslapningsøvelser), men vurdere at nok øgede det effekten lige efter endt behandling, men ved 3-måneders opfølgning var effekten udlignet, sådan at dem, der havde modtaget Internetbaseret KAT uden stresshåndteringsmateriale havde lige så stor effekt af behandlingen.

Ovenstående er eksempler på KAT blandet med varierende grad af selvhjælp og terapeuttid.

Andre tilgange går på at være overvejende selvhjælp som fx i Hirai & Clum (2006), hvor de lavede en meta-analyse af selvhjælps interventioner overfor angstproblemer, herunder også via Internettet. I metaanalysen konkludere de, at trods flere begrænsninger (fx for få antal af studier indenfor nogle områder), så er der overordnet dokumenteret effekt for selvhjælps interventioner over for flere angstforstyrrelser, herunder også panikangst.

Social fobi

Ifølge ICD-10 (2005) er nogle af de kendetegn man ser ved socialfobi en frygt for at blive kritisk iagttaget af andre mennesker, som ofte fører til en tilbøjelighed til at undgå forskellige sociale situationer. Ved mere gennemgribende sociale fobier er disse ofte ledsaget af lav selvagtelse og frygt for kritik. Der rapporteres ofte om ansigtsrødmen, rysten på hænderne, opkastnings- eller vandladningstrang, og patienten kan også sommetider være overbevist om, at ét af disse sekundære udtryk er det primære problem.

Social fobi hører under gruppen af forstyrrelser for fobiske angsttilstande, som er en gruppe, hvor angsten indfinder sig i specifikke situationer, der ikke egentlig udgør nogen fare, og hvor 39

klienten prøver enten at undgå situationerne eller kun i nødstilfælde prøver at udholde dem, hvis disse ikke kan undgås. Ligesom ved klienter med panikangst, er også socialfobikere oplagte behandlingsgrupper via Internettet, dog med samme forbehold omkring undgåelsesadfærden som ved panikangstgruppen. Ligesom man også som behandler, skal holde sig for øje, at klienten kan have søgt behandling via Internettet som led i den sikkerhedsadfærdstendens, man ofte ser hos disse klienter.

Andersson et al. (2008) beskriver bl.a. hvordan den svenske udvikling er forløbet i forhold til behandling af socialfobi. Hvor de først startede ud med at inkludere live eksponerings sessioner, så havde de senere held med at udskifte disse med korte telefon-opringninger (uddybes herunder).

Der er overordnet set gode resultater at finde for behandling af socialfobi via Internettet (bl.a.

Carlbring et al., 2006; Carlbring et al., 2007), ligesom behandling ad denne vej giver mulighed for at øge tilgængeligheden til behandling for denne gruppe (bl.a. Hedman et al., 2011). De forskellige behandlingstilgange beskrives mere detaljeret herunder.

Carlbring et al. (2006) lavede et åbent studie med Internet-baseret biblioterapi med minimal terapeutstøtte (i form af e-mails) for social fobi. Heri fandt de at, de behandlede havde en signifikant forbedring på alle de målte dimensioner (social angst, generel angst, depressions niveau, og livskvalitet). Den overordnede effektstørrelse var d = 0,88 (Cohen, 1988). Effekten blev opretholdt eller forbedret ved seksmåneders opfølgning (d = 1,31).

I 2007 evaluerede Carlbring et al. et af de svenske ni-ugers programmer med Internet-baseret terapi. Dette var designet til at mindske deltagernes frafald, ved en tilføjelse af korte ugentlige telefonopringninger (95 min. i alt). Deltagernes vedholdenhed i forhold til behandlingen var høj med 93 %, der gennemførte hele behandlingen. Når man sammenlignede med ventelistekontrolgruppen, oplevede deltagerne større reducering ved måling på generel og socialangst, undgåelse og depression. Ved etårs opfølgning var resultatet bevaret. De konkludere at resultaterne peger i retning af, at man kan støtte op om Internet-baseret behandling til socialfobi, hvor der er tilføjet korte ugentlige telefonopkald.

40

PTSD

Definitionen for PTSD (overordnet set ifølge både DSM-IV TR og ICD-10) er, at den altid følger en traumatisk begivenhed, som foranlediger intens frygt og/eller hjælpeløshed i individet. Typisk udvikler symptomer sig kort efter, men kan også tage flere år om at være undervejs (i ICD-10 er et punkt dog, at det skal optræde inden for seks måneder efter den traumatiske begivenhed).

Symptomer skal vare i mindst en måned for at kunne få stillet denne diagnose (DSM-IV TR). Disse symptomer er: 1) tilbagevendende oplevelse af traumet gennem mareridt, påtrængende, ufrivillige tanker og ”flasbacks”. Der er ligeledes et undgåelses element i det, dvs. hvor 2) individet undgår situationer, mennesker og/eller ting som minder ham/hende om den traumatiske begivenhed, og 3) der er også et generelt forøget angstniveau/vedvarende alarmberedskab (fx indsovningsbesvær, irritabilitet, vredesudbrud, og tilbøjelighed til sammenfaren).

PTSD diagnosen er en tilstand, der bliver snakket utrolig meget om i disse år. Særligt om det problem vi står overfor, i forhold til en stigende byrde ved det hektisk stigende antal af soldater, der vender hjem fra krigszoner med PTSD i bagagen. Dette er ikke kun et problem i USA, de fleste andre lande, der har soldater i krig – herunder også Danmark – begynder også at rapportere om problemer forbundet med PTSD hos hjemvendte soldater. 5,1 % af de danske soldater udviser 78 måneder efter udsendelsen alvorlige psykiske efterreaktioner i form af PTSD-symptomer (undersøgelse af psykiske efterreaktioner hos soldater udsendt til Afghanistan i perioden februar – august 2009, Forsvaret 2010 ). Altså ikke så højt som de tal, der findes på området internationalt, som angives at være mellem 2-24 %, men dog stadig højt nok til at vække en vis bekymring. En del af denne forskel i forekomsten, kan muligvis findes i forskelle i de diagnostiske kriterier, der anvendes. Bl.a. har O’Connor et al. (2007) undersøgt dette og konkluderer, at der er stor forskel i forekomsten af PTSD afhængigt af, om man benytter DSM-IV eller ICD-10 kriterier.

Men uanset om man benytter det ene eller det andet klassifikationssystem; om man kigger til USA eller man bliver i Danmark, så kan der næppe herske nogen tvivl om, at antallet af mennesker, fx hjemvendte krigs-soldater og -veteraner, der lider af PTSD i en eller anden grad stiger, og er behandlingskrævende.

41

Dette er også gældende for andre grupper, hvor PTSD forekommer, fx dem, der har været udsat for en traumatisk begivenhed ved overfald, ulykker, terrorangreb, katastrofer eller voldtægt.

Indtil videre er disse grupper dog langt fra ligeså undersøgt online, som behandling for PTSD når det drejer sig om krigs-relateret traumer for soldater.

En af de mest effektive behandlingsmetoder overfor PTSD er KAT. Metoden kan bruges succesfuldt til forskellige grupper på tværs af både aldersmæssige og kulturelle aspekter.

Ligesom der umiddelbart også ses en stor effekt ved tidlig, forbyggende indgriben ved hjælp af KAT (senest hos bl.a. Kar, 2011).

Når man tager computerteknologi og Internettet i brug, er det også ofte KAT der benyttes, med varierende input af selvhjælp, psykoedukative, og skriveterapeutiske metoder, og virtuel reality (VR).

Resultater fra undersøgelser af PTSD behandling, der involverer Internettet, viser en generel, overordnet positiv effekt, fx i Barak et al. (2008b), hvor den gennemsnitlige effektstørrelse er på 0,88 (Cohens d).

Ved VR foregår behandlingen gennem et computerprogram, der udsætter klienterne for eksponering i forhold til almindelige hverdagssituationer, situationer som de udviser undgåelsesadfærd overfor og som er en reaktion på oplevede krigstraume (fx at kunne gå på gaden, uden at fare sammen, når en bil larmer fra en tilstoppet udstødning). Ét af kendetegnene ved fx krigsveteraner, der lider af PTSD er, at de prøver at undgå traume-minderne, derfor kan det være noget af en udfordring, at få lige præcis denne gruppe klienter til at indvillige i denne form for eksponerings terapi, der gennem computerprogrammer skal sørge for habituering (tilvænning) i forhold til det, de er angste for. Bl.a. ifølge Meyerbröker & Emmelkamp (2010) har dem, der gennemfører VR-behandling dog en signifikant forbedring i forhold til specifikke PTSD symptomer både efter behandling, samt ved 3 og 6 måneders opfølgning.

Lange et al. (2003) benyttede Interapy (Internet-baseret terapi) til behandling af PTSD. Denne behandling bestod af psykoedukation, skriveterapi og KAT. Undersøgelserne blev lavet med to forskellige grupper, dels studerende med traumatiske oplevelser, dels ikke-studerende rangerende fra mild til seriøs traume symptomatologi. Alle demonstrerede positiv effekt.

42

Dog skal man udvise varsomhed ved anvendelse af skriveterapi i forhold til lige præcis klienter med PTSD, da denne form i for eksempel Gidron et al. (1996) har virket forværrende på tilstanden. Deltagerne, der skrev om traumatiske oplevelser, udviste efterfølgende en forøgelse i lægebesøg og i undgåelsessymptomer i forhold til kontrolgruppen (som havde skrevet om dagligdagsbegivenheder). Deres anbefaling er, at skriveterapi ikke må stå alene til denne gruppe, men skal suppleres med fx mestrings træning (coping skills training).

Knaevelsrud & Maercker (2007) konkludere i deres undersøgelse af 69 patienter med PTSD, at Interapy (bestående af Internetbaseret KAT) viste sig at være et reelt behandlings alternativ overfor PTSD med signifikant store effektstørrelser i forhold til venteliste-kontrolgruppe, og med holdbar effekt ved 3-måneders opfølgning.

Litz et al. (2007) kunne fremvise gode resultater med self-management KAT til 45 ansatte ved det amerikanske forsvar (både civile og soldater). Behandlingen førte til større reduktion i PTSD, depression og angst score, der holdt ved seks måneders opfølgning.

Alt i alt peger de fleste undersøgelser i retning af medium til stor effekt af behandling af PTSD via Internettet, med større effekt, jo større andel af terapeutstøtte, der er involveret.

Depression

Ifølge fx ICD-10 (2005) inkludere symptomerne på en depression, hvad enten der er tale om enkeltepisode eller tilbagevendende (men uden mani): kernesymptomer som nedtrykthed, nedsat lyst eller interesse, nedsat energi eller øget trætbarhed, kombineret i forskellig grad med ledsagesymptomer som fx nedsat selvtillid eller selvfølelse, selvbebrejdelser eller skyldfølelse, tanker om død eller selvmord, og søvnforstyrrelser. De depressive episoder kan ses som lettere, moderate eller svære. Kendetegnene for dem alle tre er, at der ses et forsænket stemningsleje, nedsat energi og nedsat aktivitetsniveau. Ligesom evnen til at føle glæde eller interesse er nedsat, så er der også ofte en svækket koncentration og øget træthed kombineret med uoverkommelighedsfølelse, som skal vare i mindst 2 uger, før man kan få stillet diagnosen (ibid.).

43

Yderligere er et af kendetegnene ved depression social tilbagetrækning, som anses for at være en af de vedligeholdende faktorer, og som derfor kan være problematisk når man tilbyder behandling til dem via Internettet, da de dermed kan blive fasthold i den socialt tilbagetrukne situation. Dette er nødvendigt at medtænke, når man behandler denne gruppe via Internettet.

Der ses også en generelt bedre effekt i de behandlingsformer, der har indbygget en eller anden form for live kontakt mellem klient og terapeut (fx i form af telefonsamtaler).

Der findes mange forskellige metoder til behandling af depression via Internettet. Herunder bl.a. psykoedukation, selvhjælp, KAT, og kombinationsbehandling (fx e-mail- eller telefonunderstøttet KAT), med varierende grad af terapeutstøtte.

Der findes, i den ene ende af spektret, fx flere eksempler på tiltag helt uden terapeutstøtte/tid, herunder computeriserede KAT (CCBT, navnet stammer fra den tid, hvor brugeren loggede sig på på en computer hos fx lægen, - i dag er der adgang til programmet via Internettet). I Australien findes www.moodgym.anu.edu.au til depression, og i England findes fleres, hvoraf NICE anbefaler CCBT programmerne www.Beatingtheblues.co.uk til mennesker med mild til moderat depression, og www.Fearfighter.co.uk til mennesker med panik og fobier efter henvisning fra lægen (http://www.nice.org.uk/TA97).

At forsøge at benytte computeren i behandling for fx depression og panikangst, er ikke noget nyt, forskere har forsøgt at skabe et sådant program i flere årtier (Cavanagh & Shapiro, 2004), men først inden for de sidste år, er det lykkedes at skabe succesfulde programmer, der kan fungere helt uden indblanding fra en terapeut. I et lille meta-analytisk studie, fandt Cavanagh & Shapiro (2004) store effektstørrelser for CCBT til depression og angst i forhold til sædvanlig behandling og venteliste.

De fleste behandlingsformer til depression online, inkludere dog i en eller anden udstrækning kontakt med en terapeut. Ligesom KAT også ofte er en stor del af online behandlingen overfor depression.

Andersson & Cuijpers (2009) lavede en meta-analyse for bl.a. at finde effekten af Internetbaseret behandling for depression ud fra 12 studier (i alt 2.446 deltagere). Overordnet set var effekten (i sammenligning med kontrolgrupper, der var en fordeling mellem dels venteliste 44

kontrolgruppe, dels gruppe, der modtog behandling som sædvanlig) d= 0,41 (Cohen, 1988), hvilket svare til omkring en medium effekt. Dog ændrede tallet sig en del efter opdeling i dels terapeutstøttede, dels ustøttede behandlingsformer. Her var tallet d = 0,61 ved den første og d = 0,25 ved den sidste. Dvs. der ses en medium til høj effekt ved terapeutstøttede behandling frem for ustøttede, hvilket understreger vigtigheden af – i hvert tilfælde overfor de sværere tilfælde af depressive tilstande – at online KAT ikke står alene i behandlingen via Internettet, men at den sker i kombination med fx telefonisk eller e-mailbaseret støtte. Hvilket også er hvad Spek et al.

(2007) kom frem til i deres meta-analyse, nemlig at den gennemsnitlige effekt er lav (se også omtalen under afsnittet med panikangst), men stiger signifikant ved øgning i terapeutstøtte.

I Barak et al. (2008b) viste der sig en samlet, overordnet effekt på d=0,32, hvilket må siges at være en beskeden effekt. Dog dækkede de over effektstørrelser rækkende fra -0,1 til 1,03 afhængig af fx hvor meget terapeutkontakt, der blev ydet.

Af andre typer behandling ses Vernmark et al. (2010), hvor deres undersøgelse viste signifikant symptom reduktion ved to grupper, som havde modtaget henholdsvis guidet selvhjælp og individ-tilpasset e-mail terapi for depression, i forhold til en ventelistegruppe, der ikke modtog behandling. En reduktion, der holdte ved seksmåneders opfølgning.

Der er altså en stor variation imellem de forskellige typer behandling, der findes, både hvad angår sådan noget som længde, behandlingsmetode, terapeutstøtte, men også stor forskel på, hvor stor effekt, der er, ved de enkelte typer. Der er dog bred enighed om, at en stor del af tiltagene virker, men at mere forskning er krævet på området, blandt andet for at finde ud af præcis hvad det er, der virker (bl.a. Barak et al., 2008b; Andersson et al., 2008).

Opsummering af effektundersøgelser Som et hele peger undersøgelserne i retning af, at psykologisk behandling via Internettet overordnet set virker (fx gennemsnitlig effektstørrelse på d = 0.53 i Baraks omfattende review (2008b)).

45

Man ser især en særlig effektivitet i behandlingen af angstforstyrrelse ved hjælp af KAT med varierende grad af psykoedukation, selvhjælp og terapeutstøtte iblandet. Heri er medtaget behandlingsmuligheder for panikangst, socialfobi og PTSD, der viser effektstørrelser op til d=0,96, ligesom der også er lovende resultater at finde i behandling af depression d=0,61, hvis denne kombineres med fx telefonisk støtte. Særligt har Sverige markeret sig på området, og da de, kulturelt set, er et land vi sammenligner os med, skulle man mene, at denne type behandling, uden de store ændringer, kan overføres til Danmark og herunder danske klienter.

Internettet kan være særligt egnet til behandlingen af panikangst og socialfobi, da disse klienter pga. deres undgåelsesadfærd kan være enten bange for at forlade deres hjem, eller frygte andres (herunder også psykologens) dømmende blikke, elementer der kan undgås ved denne nye behandlingsmetode. Det er selvfølgelig problematisk, hvis man ved at udbyde terapi via Internettet er med til at fastholde klienter med angstforstyrrelser i deres undgåelses- og sikkerhedsadfærd, hvilket er et kritikpunkt man er nødt til at forholde sig til. Hvis alternativet er ingen behandling, så er det trods alt et godt sted at starte.

Ud fra ovenstående er der som sådan ikke noget, der ser ud til at kunne være til hindre for, om psykologisk behandling via Internettet kan benyttes i Danmark også. Men inden en eventuel implementering i Danmark, er der mange ting udenom, som skal overvejes og tages med i betragtning. De mest presserende vil blive præsenteret herunder.

Alt det udenom Når man skal benytte et helt nyt redskab i forbindelse med psykologisk behandling, som Internettet vil være for de fleste psykologer i Danmark, er der mange aspekter man er nødt til at overveje og tage stilling til. Der vil her blive redegjort for mange af disse faktorer; der vil blive inddraget erfaringer, der er gjort i de lande som er gået foran, så vi har deres viden at støtte os til; ligesom det fremstillede løbende vil blive kommenteret, for hvordan det spiller ind i forhold til at benytte Internettet til psykologisk behandling i Danmark.

46

Det er nødvendigt at tage stilling til disse områder, da man kan forestille sig, at det netop er med de områder i tankerne, at modstanden overfor benyttelsen af Internettet i forbindelse med psykologisk behandling, opstår. Danske psykologer er ikke de eneste i verden, der har en skepsis overfor benyttelsen af dette medie i psykologisk øjemed (bl.a. Barak et al., 2008b; Carlbring & Andersson, 2006), men trods denne modstand, har området alligevel oplevet stor fremgang.

Denne vækst kan ifølge fx Barak et al. (2009) skyldes flere faktorer, herunder bl.a. en øget accept af Internettet som et legitimt socialt værktøj; en løbende forbedring af både hardware og software til computere, smartphones og andre enheder hvorpå Internettet kan nås og benyttes (især i forbindelse med brugervenlighed, sikkerhed, og kommunikations muligheder); udvikling af specifikke etiske guidelines fra forskellige professionelle organisationer (bl.a. http://www.bacp.co.uk/ethical_framework/ i England, http://www.apa.org i USA, og http://www.psychology.org.au i Australien); den konstant stigende mængde af forskning på området; og nogle steder med etablering af uddannelsesmuligheder (fx England). Og vigtigst af alt, en åben debat på området.

Etik Noget af det man kan forestille sig, er af største vigtighed, er det, at vi nærmer os dette nye behandlings medie med stor respekt, og at vi gør alt for at sikre en høj etisk tilgang inden det skal implementeres i Danmark. Det må være os som psykologer, der skal sætte og sikre denne standard, så vi på den måde er medvirkende til, at øge sandsynligheden for et godt udfald for brugerne af denne type behandling.

Der er flere områder, der er relevante i forhold til at snakke etik i denne forbindelse. Herunder bl.a. sikkerhed, fortrolighed, troværdighed og hvad man gør i tilfælde af, at der går noget galt.

Det er nødvendigt at gøre sig tanker om, hvordan man etisk forsvarligt behandler den enkelte klient i dette nye medie, men også hvor ens grænse går for hvad man vil udbyde af hjælp via Internettet, ligeså vel som det også er nødvendigt at se på, hvor den mere geografiske grænse går for hvor langt vores licens rækker. I Danmark er dette måske ikke et ligeså stort problem som det er i fx USA, hvor den enkelte psykolog har licens til at praktisere i én stat, men ikke en anden, 47

og hvor der bl.a. kan opstå risiko for at blive sagsøgt ved en evt. utilfredshed fra klientens side, hvis denne grænse er overskredet. Da engelsk er et af de mest talte sprog i verden, vil en engelsktalende behandler i teorien kunne ”opstøve” mulige klienter i hele verden, og her kan problemerne komme ind omkring, hvorvidt man dels er egnet/uddannet til at tage sig af den klienttype man støder på (fx kan der være store kulturelle forskelle, der kan have indflydelse på hvordan psykiske problemer viser sig), dels om man efter klientens hjemlands love er kvalificeret til at udøve praksis der.

Væsentligt er også at se på, hvad det er man lover klienten, ligeså vel som at sikre sig, at klienten er indforstået med og vil give et skriftlig samtykke til den behandling han/hun skal til at modtage (bl.a. Midkiff & Wyatt, 2008).

Et helt andet område, der også er relevant at se på i forhold til det etisk forsvarlige er, hvor grænserne går for hvor terapeuten kan opholde sig mens terapisessionen foregår. Når behandlingen foregår online, kan terapeuten i teorien sidde hvor som helst i verden, bare der er en Internetforbindelse (i virkeligheden er det ikke helt så frit, især ikke hvis man har valgt et sikkerhedsmæssige system af høj standard, så kan terapeuten være bundet til fx en bestemt fysisk location (fx hjemmet eller kontoret)). Dette emne griber også ind i området for sikkerhed og fortrolighed, for hvordan man sikre disse områder for klienten, hvis terapeuten sidder hjemme i sin stue eller på en café, hvor andre i realiteten kan kigge med over skulderen (børn, ægtefælle, cafégæster ol.) (bl.a. Kraus et al., 2010).

Etik i forhold til sikkerhed og fortrolighed er fremstillet herunder.

Sikkerhed og fortrolighed

I forhold til al psykologisk behandling skal man som praktiserende psykolog tage stilling til områderne sikkerhed og fortrolighed, det er altså ikke noget nyt man skal beskæftige sig med fordi behandlingen foregår online. Der er selvfølgelig nogle ting, som er anderledes i den måde man skal sikre det online terapeutiske forløb på. Der bliver konstant udviklet nye programmer til anvendelse online og det er alene af den grund vigtigt, at få etableret nogle nye retnings- og

48

vejledningslinjer for, hvordan vi udfører og fremlægger disse nye psykologiske Internet interventioner (bl.a. Proudfoot et al., 2011).

Disse er bl.a. sikkerhedsmæssigt set i forhold til at sørge for, at den information, der bliver udvekslet i det terapeutiske forløb, hvad enten det er i form af e-mails eller chat, foregår forsvarligt (uden risiko for hacking) både mens den står på, men også opbevaringsmæssigt efterfølgende. Terapeuten skal sørge for at have et godt sikkerhedsmæssigt system, hvori behandlingen tilbydes. Dette kan være en overordentlig bekostelig affære, hvis man vil sikre sin klient – og sig selv – på højeste niveau. Der findes dog mange gratis systemer (fx Microsoft Outlook ved e- mails, Skype eller Messenger ved chats), der kan bruges til formålet, hvoraf nogle er mere krypteret (sikret) end andre. Uanset hvad der vælges, er det vigtigt at informere klienten om den sikkerhedsmæssige risiko, der trods alt er for at de oplysninger man udveksler (både praktiske oplysninger, men også selve terapien), havner i de forkerte hænder eller på den forkerte computer.

Undersøgelser vise at mange brugere af Internettet, herunder især børn og unge, ikke er synderligt bekymret for deres sikkerhed når de er online (fx i Aboujaoude, 2011; og Livingstone et al., 2010), derfor stiller det endnu højere krav til terapeuten for at sørge for, at sikkerheden er så høj som mulig.

Troværdighed

Troværdighed: det, at tro på at noget også rent faktisk er det, som det giver sig ud for at være.

Begrebet troværdighed får flere nye dimensioner når behandlingen rykker fra virkeligheden og dét, man kan se/dømme med sine egne øjne og over til Internettet, hvor man må tro på det man der kan se/læse sig til. Reelt har man ikke mange chancer for at sikre sig, at det, man læser og bliver tilbudt her også rent faktisk er det man bliver ”udsat” for. Men troværdighedsproblematikken kan gå begge veje. Klienten har reelt lige så lidt mulighed for at vide, om terapeuten er den han/hun giver sig ud for at være, med den uddannelse og de kompetencer, der ønskes, lige så lidt som terapeuten har for at vide, om klienten dels er den han/hun giver sig ud for at være, dels reelt føler og tænker som han/hun giver udtryk for 49

igennem sessionerne. Denne problematik kan imødegås på flere måder som vil blive nævnt løbende i det efterfølgende.

Hvis noget går galt

Det er nødvendigt på forhånd, at have taget stilling til – dels terapeuten for hans/hendes ende af forbindelsen, men også i samråd med klienten – hvad der skal gøres i tilfælde af, at der opstår en kritisk situation. En kritisk situation i denne sammenhæng kan fx være i det tilfælde, at klienten føler sig akut selvmordstruet, som det kan være godt på forhånd, at have aftalt, hvad man gør: fx kan/skal terapeuten skride til handling? Er der pårørende, som terapeuten kan kontakte? Er det muligt for terapeuten at nå ud til klienten?

Hvorvidt det er forsvarligt at udbyde psykologisk hjælp via Internettet til mennesker, der er selvmordstruede eller ej, kan diskuteres. Der findes mange steder i verden, hvor der udbydes chatrådgivning til selvmordstruede (bl.a. www.sahar.org.il i Israel, www.livslinien.dk i Danmark), hvor situationen er kendetegnet ved at have sin vægt lagt på akut rådgivning, mere end på længerevarende terapi. I førstnævnte kender klienten betingelserne for hjælpen og ved derfor, at rådgiveren, der sidder i den anden ende, ikke kan gøre noget aktivt for at gribe ind (medmindre den selvmordstruede vælger at opgive sin anonymitet, hvilket de færreste gør (uddybes senere)), hvorimod der ikke findes megen forskning, der beskæftiger sig med længerevarende terapeutiske forhold med selvmordstruede klienter, og hvor terapeuten kender klientens identitet, adresse og lignende (bl.a. Barak & Bloch, 2006; Barak, 2007; Barak et al., 2008b).

Ligeledes er det utrolig vigtig at aftale, hvad der gøres i tilfælde af, at forbindelsen afbrydes uventet, som fx hvis den ene af de benyttede computere bryder sammen eller Internettet går ned, at man så fx kan kontakte hinanden gennem andre medier (fx telefonisk).

50

Specifikke og non-specifikke faktorer Der findes specifikke faktorer, der ikke gør sig gældende i alle psykologiske terapier, og som kan have en tydelig adskillelse fra den ene terapiform til den anden. Ved KAT ses fx ofte en fokusering på tankemønstre nu og her og disses indflydelse på adfærden, hvorimod der inden for den traditionelle psykoanalytiske tradition fokuseres meget på barndomsoplevelser og disses indflydelse på nutiden.

Herudover findes der nogle non-specifikke faktorer, som bliver brugt på tværs af mange de forskellige psykologiske discipliner, og som kan siges at være uafhængige af den specifikt anvendte behandlingstilgang. Præcist hvilke faktorer der kan betegnes som non-specifikke er der nogen uenighed om (for debatten om disse, se bl.a. Frank, 1982; Rogers, 1957; og Jørgensen, 2004). Herunder er de opridset ud fra, hvordan de dels udspiller sig i traditionel psykologisk behandling, og dels når det gælder psykologisk behandling via Internettet.

Det terapeutiske forhold

Der er bred enighed om, på tværs af forskellige terapiformer, at det terapeutiske forhold, relationen mellem terapeut og klient, spiller en stor rolle for effektiviteten og kvaliteten af terapien. Når man går mere i dybden med præcis hvilken rolle den spiller, hvordan og hvorfor, så er der mere delte opfattelser (bl.a. Hougaard, 1994).

Alliancedannelse

Freud var nok den første, der kom på banen med alliance begrebet, om end han ikke brugte det ord i første omgang, men derimod sagde, at tre aspekter dannede den terapeutiske relation, nemlig overførelse, modoverførelse og ”the client’s friendly and positive linking of the therapist with benevolent and kind personas from the past” (Bachelor & Horvath, 1999). Dette syn var dominerende indtil Carl Rogers i 1957 skrev en, nu efterhånden meget berømt artikel om, hvad han mente var de nødvendige og tilstrækkelige faktorer i terapi og som også beskriver forholdet mellem klient og terapeut. Disse faktorer er:

51

1. at to personer er i psykologisk kontakt, 2. at klienten er i en tilstand af inkongruens, er sårbar og angst, 3. at terapeuten er kongruent, 4. at terapeuten oplever ubetinget accept af klienten, 5. at terapeuten oplever en empatisk forståelse for klientens indre referenceramme og formår at kommunikere denne oplevelse til klienten, og sidst 6. at kommunikationen til klienten af terapeutens empatiske forståelse og ubetingede positive følelser nogenlunde er opnået. (min oversættelse) Der har efterfølgende været megen debat om, hvorvidt disse nu også er tilstrækkelige – i dag vil mange sige at mere skal til – men at en god terapeutisk relation er både nødvendig og medvirkende til at sikre et godt udfald, vil de fleste nok tilskrive sig. Man kan også sige, at Rogers havde et noget ensidigt syn på, hvem der var ansvarlig for alliancedannelsen, nemlig terapeuten.

Han skrev ikke meget om klientens rolle i relationen. For en alliance kan lykkedes, må klienten, som minimum, være i stand til overhovedet at kunne danne en relation.

Mange, indenfor især den psykoanalytiske tradition, er enige om, at en god alliance er en nødvendighed i ansigt-til-ansigt terapi (bl.a. Bachelor & Horvath, 1999). Lige så meget kan det være det i et terapeutisk forhold, der udspiller sig via Internettet (fx Hanley, 2009). Her har klienten – i modsætning til klienter IRL –alle muligheder for en hurtig escape route (det røde kryds oppe i højre hjørne af computerskærmen), hvis tingene ikke lige går som han/hun gerne vil have det.

Bl.a. har Cook & Doyle (2002) og Hanley (2009) undersøgt, om det overhovedet, sådan generelt set, er muligt at forme alliancer på Internettet, fx via sociale medier, støttegrupper, Internetdating og lignende, og her tegner sig et billede, der viser at det er muligt, og at man ved hjælp af sådan noget som tekst og emoticons kan kompensere for de manglende nonverbale cues (som man ellers har til rådighed, når klient og terapeut fysisk er i samme rum), for nogle dog ikke med lige så stor tilfredshed som ved ansigt-til-ansigt behandling (Leibert et al., 2006).

52

Knaevelsrud & Maercker (2007) undersøgte dels effekten af at benytte Internet-baseret terapi (Interapy) til behandling af PTSD og reduktion af komorbiditet med depression og angst (beskrevet tidligere), samtidig med de undersøgte, om en alliance kunne opbygges mellem klient og terapeut i dette medie. En høj score på den terapeutiske alliance skala (WAI) og lavt frafald indikere, at et positivt og stabilt terapeutisk forhold kan etableres online, som de vurderede blev forstærket undervejs.

Reynolds et al. (in press) samlede alle empiriske artikler publiceret frem til december 2008 (n = 12, i alt 574 klienter) i et omfattende review, som undersøgte alliancen i tekst-baseret online terapi. Hvor flertallet (der hvor der blev sammenlignet med ansigt-til-ansigt) fandt alliancen enten lig med eller stærkere end ansigt-til-ansigt forhold.

Meget tyder altså på, at trods manglen på fx nonverbale cues, så er det muligt at skabe og bevare en meningsfuld alliance i et online terapeutisk forhold.

Nonverbale cues

Et andet område, som anses for en utrolig vigtig bestanddel af terapien, er nonverbale cues eller nonverbal kommunikation, som er betegnelsen for alt det, der ikke verbalt bliver givet udtryk for.

I Gads psykologileksikon (2004) beskrives nonverbal kommunikation som værende: ”overførsel af information gennem udsendelse af fysiske eller adfærdsmæssige signaler. Der er tale om kommunikation, når de udsendte signaler af iagttageren opfattes som informationsbærende. Oftest opfattes nonverbal kommunikation som kommunikation uden ord” (s.402).

Hvis disse elementer fuldstændig mangler i terapien, så kan man spørge sig selv om, hvordan man fx kan regne med at det, der bliver ”sagt” rent faktisk også er det, der menes. Samtidig med, at begge parter kan misforstå og blive misforstået.

Nonverbal kommunikation kan indebære sådan noget som kropssprog og mimik: hvordan man sidder, hvordan man artikulere med armene, virker man truende, trist eller oprørt; hvordan man taler: herunder sådan noget som tonefaldet, dirre ens stemme af vrede eller gråd; også sådan 53

noget som udseendet: hvilke tøj man har valgt at have på, frisure, makeup og lignende sender alle signaler ad nonverbal vej.

I Barak et al. (2008b) skriver de også, at netop et af de afgørende kritikpunkter ved at benytte Internettet i terapeutisk øjemed er, at manglen på ansigt-til-ansigt aspektet på den ene side forhindre både overførelsen og opdagelsen af en klients nonverbale kommunikation, og på den anden side også forhindre brugen af terapeutens kropssprog i terapien. Men dette til trods, viser deres fund tydeligt, at de fleste tilfælde af online terapi godt kan leveres effektivt ved brug af diverse Internet applikationer og udnyttelse af de mange online kommunikationsmuligheder, der er, herunder bl.a. web-cam, emoticons, eller tekstuelle redskaber (uddybes i afsnittet om teksten i sig selv).

Internet-specifikke faktorer De fleste klienter finder psykologisk behandling via Internettet for acceptabelt, bl.a. pga. den lette adgang til det, anonymiteten, fortroligheden og den reducerede stigmatisering, i forhold til hvad der ellers traditionelt kan følge ved opsøgningen af psykologisk hjælp i virkeligheden (bl.a.

Marks & Cavanagh, 2009).

Der er nogle helt specifikke faktorer, som særligt gør sig gældende fordi behandlingen foregår via Internettet. Flere har været inde på dem (bl.a. Barak et al., 2008b; Kraus et al., 2010), men især står John Suler frem, som den, der dels har undersøgt mest på området, dels har fremsat forskellige modeller og teorier om, hvordan mennesker generelt begår/opfører sig på Internettet, og dels hvad vi kan udlede af det i forhold til psykologisk behandling via Internettet.

The online disinhibition effect og den deraf følgende self-disclosure tendens er to fænomener, der meget hurtigt blev accepteret som en del af menneskers Internet adfærd (Suler, 2004; Joinson et al., 2010).

54

Online disinhibition og self-disclosure

På Internettet fremkom meget hurtigt fænomenet The online disinhibition effect, som beskrivelse for, hvordan de fleste mennesker opfører sig med færre hæmninger når de færdes på Internettet, og som ofte adskiller sig fra, hvordan de opfører sig i virkeligheden (bl.a.

Aboujaoude, 2011; Suler, 2004; Joinson, 2007). Dette begreb beskriver, hvordan mennesker meget hurtigt kaster traditionelle vi-har-lige-mødt-hinanden normer og hæmninger over bord og hurtigt begynder at fortælle meget personlige og intime detaljer om sig selv, som ellers ville have taget noget længere tid om at blive afsløret i et ansigt-til-ansigt møde. Ligesom de også kan have meget lettere ved at udtrykke fx ondskabsfuldheder eller had som de måske ikke ville udtrykke i et ansigt-til-ansigt møde (Suler, 2004; Aboujaoude, 2011).

Mennesker, der bevæger sig rundt i cyberspace i forskellige ærinder (fx på datingsider, facebook eller i terapeutisk øjemed), kan meget hurtigt begynde at afsløre meget personlige ting om sig selv overfor enten andre brugere eller en behandler. Dette kan der være forskellige grunde til, grunde som opstår i netop det – socialt set – meget specielle miljø som Internettet er. Herunder fx det fact, at man kan være forholdsvis anonym og usynlig (andre ved ikke hvem du er og selv hvis de ved det, kan de ikke se dig) når man bevæger sig rundt i cyberspace, gør, at man ikke på samme måde som IRL, behøver at skulle stå til ansvar for det man siger og gør. Man er på den måde mindre sårbar, og føler deraf en større frihed (bl.a. Suler, 2004).

Dette er en bredt accepteret definition blandt psykologer, der både anvender og forsker i psykologisk behandling via Internettet (bl.a. Anthony & Merz Nagel, 2010; Joinson et al., 2010; Jones & Strokes, 2009; Kraus, Stricker og Speyer, 2010; Suler, 2004).

Trods det, at man kan være bekymret for de potentielle risici, der findes når man færdes online, så er der faktisk meget lidt der peger i retning af, at Internet-brugere forsøger at sikre sig tilsvarende. Dette ses blandt ved, at mange ikke holder sig tilbage fra at øve self-disclosure online, hvor de, pga. online disinhibition effekten, afslører mange detaljer om sig selv. Dette kan benyttes i terapeutiske sammenhænge, hvor man ofte hurtigere ville kunne få klienten til at åbne op, dog kan det også give bagslag i terapien, idet klienten efterfølgende kan føle en vis skamfølelse over at have udvist denne adfærd, og ligefrem fortryde det sagte (bl.a. Aboujaoude,

55

2011; Joinson et al., 2010; Suler, 2004). Et fænomen, der bør undersøges meget mere i forsøget på at klarlægge både dets årsag og effekt.

Anonymitet

En af de helt afgørende forskelle på psykologisk behandling via Internettet, kontra ansigt-tilansigt behandling, er muligheden for at være anonym. Der kan enten være tale om en fuldstændig anonymitet eller en delvis anonymitet. Den første er en mulighed i forbindelse med anonym chatrådgivning, som den ses ved fx cyberhus.dk eller livslinien.dk, og den delvise anonymitet, kan være en mulighed ved fx e-mail rådgivning for ansatte i en virksomhed, som ved fx netpsykologer.dk (omtales senere).

Det ser ud til, at en af de helt store årsager til, at klienter vælger behandling online frem for ansigt-til-ansigt, er muligheden for at være helt eller delvis anonym (bl.a. Suler, 2004; Leibert, 2006).

Det, at både klienten og behandleren kan være helt eller delvist anonyme, spiller en rolle på flere områder, herunder blandt andet for hvor meget og hvor hurtigt klienten fortæller meget dybe og personlige ting (som omtalt under afsnittet Online disinhibition og self-disclosure). Dette udnyttes i bl.a. chatrådgivning af selvmordstruede (uddybes senere i afsnit herom).

Teksten i sig selv

I den tekstbaserede terapeutiske behandling, som ofte er grundlaget i størstedelen af den psykologiske behandling der foregår via Internettet, bliver teksten selvsagt utrolig vigtig.

Det er ikke sådan, at dét, at udtrykke sig på tekst er et helt nyt fænomen, som vi som terapeuter og klienter skal til at lære om og tage stilling til hvad vi synes om. Det skrevne ord har længe været benyttet i mange forskellige sammenhænge til at give udtryk for mange forskellige ting, herunder følelser. Forskellen er, at man i verden i dag kan skrive og få sit budskab endnu hurtigere frem til den/de ønskede modtager(e) end man kunne før computeren og Internettets tid. Selv dét, at skrive i terapeutisk sammenhæng er heller ikke et nyt fænomen (se senere afsnit 56

om skrivning). Men for manges vedkomne vil dét, at skulle forlade sig udelukkende på tekst på en computer, der udveksles mellem terapeut og klient, være noget nyt, og meget anderledes, og i hvert tilfælde noget, der kræver noget tilvænning for at sikre, at det, der menes med det, der bliver skrevet, også rent faktisk er det budskab man får formidlet. Dvs. teksten i sig selv bliver altså utrolig vigtig for terapien, da kvaliteten og udfaldet af terapien bl.a. afhænger af, at teksten formidles rigtigt fra begge sider.

Teksten kan formidles på mange måder i tekstbaseret terapi, herunder skal medtænkes selve den måde, der skrives på, fx skriftstørrelse, font, benyttelse af store og små bogstaver, og benyttelse af tegn til at udtrykke sig med (fx udråbstegn eller punktummer). Men også sådan noget som stavefejl, grammatiske fejl o.l. kan gribe forstyrrende ind på teksten og ændre hvordan den bliver opfattet af modparten, i form af enten irritation, misforståelser eller mistanke om dovenhed hos modparten (bl.a. Kraus et al., 2010; Suler, 2004).

Udover ovennævnte elementer i selve den skrevne tekst, har man også i denne behandlingsform nogle redskaber man kan benytte i mangel af nonverbale cues, nemlig emoticons som beskrevet herunder.

Emoticons

Emoticon er et engelsk ord sammensat af de to ord Emotion og Ikon, og står for en sammensætning af tegn, der skal give udtryk for ens følelsesmæssige tilstand, de udgør det vi kender som smileys. Denne sammensætning af tegn – fx skal :-) symbolisere et smil/”jeg er glad” – kan, når det er sat efter en sætning, være med til fx at blødgøre sætningen, eller give udtryk for en varme som ellers kan være svær at vise over for klienten, man ikke sidder i samme fysiske rum som. Der findes mange forskellige emoticons, som alle kan være med til at afhjælpe manglen på de nonverbale cues, der ellers udveksles mellem klient og terapeut i det traditionelle terapirum.

Blandt de mest brugte, udover den glade smiley, er: :-D

ler

;) eller ;-)

blinker/er ironisk 57

:( eller :-(

ked af det/trist

:’-(

græder

Flere email-programmer (fx hotmail.com og live.com) har inkorporeret disse i deres programflade, sådan at man ikke længere ser tegnene, men derimod fx et smilende eller grædende ansigt (smiley = sol med øjne, næse og mund). Ligesom mange live chat-programmer også har dem (fx Messenger).

Det er altså muligt i fx en chatrådgivning eller e-mailterapi at benytte disse tegn/ansigter til at gøre det ud for de følelser, det ikke er muligt at udtrykke på normalvis gennem smil eller et klem på skulderen. Ligesom det er muligt for klienten, at give udtryk (hvis dette ønskes) for at han/hun er ked af det eller ligefrem græder. Brugt rigtigt kan de være med til at mindske risikoen for misforståelser, men på den anden side kan de virke provokerende, hvis de bliver brugt mere end klienten er klar til eller i forkerte situationer (bl.a. Kraus et al., 2010).

Den store forskel på denne måde at udtrykke sin følelsesmæssige tilstand på, i forhold til den mimik man kan observere ved fysisk tilstedeværelse er, at denne form ofte vil udtrykke den tilstand/de følelser man er bevidst om, og den kan derfor komme til at virke vilkårlig. Hvorimod fysisk mimik, præcis når den opstår, kan være mere ufrivillig og ubevidst. Problemet med manglende oprigtige udtryk og mimik, kan være årsagen til, at det skrevne medie via Internettet i form af fx chat, ikke har vundet indpas som platform for længerevarende psykoanalytisk arbejde.

De fleste, der reportere om anvendelse af disse i terapeutisk eller rådgivnings øjemed, finder dem utrolig hjælpsomme (bl.a. Jones & Stokes, 2009; Kraus, Stricker og Speyer, 2010; Anthony & Merz Nagel, 2010).

I tekstbaseret online kommunikation generelt (men også ved fx sms-beskeder på mobiltelefoner) benytter brugerne sig også ofte af forkortelser til at symbolisere en handling, fx LOL for laughing out loud/griner højlydt. Det gælder for alle mulighederne, der findes til at kompensere for manglen på nonverbale og visuelle cues, at de af terapeuten kun anbefales at tages i brug, hvis og når det er passende, dvs. hvis klienten også er indforstået med og forstår betydningen af disse (fx Kraus et al., 2010; Haberstroh et al., 2008).

58

Uddannelse af onlinepsykologer Sidst men ikke mindst vil emnet uddannelse blive berørt.

Hvis vi skal gøre os håb, om at implementere dette nye tiltag i Danmark efter høje danske standarder, så kræver det også, at vi bliver godt uddannet indenfor området, for der er – trods mange elementer, der går igen online så vel som ansigt-til-ansigt – også mange nye udfordringer i det, - disse er nødt til at blive adresseret inden ibrugtagelse. En adressering, der kan ske gennem uddannelse.

Uddannelsen kunne enten tænkes indlemmet som en del af den universitetsmæssige uddannelsen til psykolog, eller den kan udformes som et specialiseringsområde efter man har erhvervet sig sin cand.psych. titel.

Mange steder i verden, hvor denne type behandling findes, virker det tilfældigt om terapeuten har uddannet sig på området eller ej, og i så fald, hvor omfangsrig denne uddannelse har været.

Finn & Barak (2010) har undersøgt miljøet for praktiserende psykologer på Internettet, hvor de blandt andet spurgte ind til deres uddannelsesmæssige niveau, og hvad deres holdning var til vigtigheden af dette. Der er en meget svingende forestilling om, hvor vigtigt dette område er, hvilket understøtter vigtigheden af, at få nogle klare, både nationale og internationale, retningslinjer.

I England ser de ud til at være længst fremme på dette område, her begyndte British Association for Counselling and Psychotherapy (BACP) allerede at tage stilling til området for 10 år siden. I England blev også de første kurser indenfor området ’online counselling’ udbudt. Dette allerede så tidligt som tilbage i 2002 (bl.a. www.onlinecounsellors.co.uk, www.onlinetrainingforcounsellors.co.uk og US/UK www.onlinetherapyinstitute.com). Dog er de resultatet af privatpersoners initiativ, og ikke noget, der er oprettet i samarbejde med psykologisk anerkendte institutioner (fx universiteter eller psykologiske organisationer).

I Sverige ser det ud til, at de ikke er langt fra at begynde at udbyde decideret uddannelse på området (bl.a. Carlbring & Andersson, 2006; http://www.internetpsykiatri.se).

59

Vender man næsen hjemefter, er det nærmeste man kommer noget uddannelsesmæssigt i Danmark, hvis man ser på den danske onlinevirksomhed www.netpsykologer.dk. De underviser mennesker, der skal fungere som online chatrådgivere (fx ved www.livslinjen.dk). Men de udbyder også selv rådgivning online. Virksomheder kan igennem netpsykologer.dk købe rådgivningsydelser til deres ansatte, som så kan få psykologisk rådgivning online. De understreger på deres hjemmeside, at der ikke er tale om terapi, men om rådgivning. Schramm og Diederichsen har beskæftiget sig med området psykologi og Internettet længe, allerede i 2001 skrev de den første bog, der udkom på området i Danmark: www.nærkontakt.net.

Finn & Barak (2010) undersøgte e-terapeuters holdning, etik, og praksis i forhold til udførelse af psykologisk behandling online. Og de konkludere, at manglen på enighed omkring etiske forpligtelser og praksis gør det tydeligt, at der er et behov for formel uddannelse i online-terapi (e-counselling) igennem professionelle programmer og med et internationalt samarbejde til at sætte standarden for praktiseringsetik.

Et muligt sted at starte kunne være i sammenslutningen ”International society for mental health online” (www.ismho.org), som blev skabt allerede i 1997, for at fremme forståelsen for, samt brugen og udviklingen af online kommunikation, information og teknologi. Det er en international forsamling af studerende, lærere, forskere og klinisk praktiserende, som ønsker at udforske og fremme menneskets mentale helbred i den digitale tidsalder.

Herhjemme kunne man forestille sig, at et samarbejde mellem Dansk Psykolog Forening, Dansk Psykolognævn og universiteterne, ville resultere i den bedste og mest etisk forsvarlige løsning i dansk ”luftrum”. Jeg har været i e-mail kontakt med Ib Andersen, Professionschef ved Dansk Psykolog Forening, som regner med, at der i næste GF-periode eventuelt vil blive etableret en arbejdsgruppe, som skal arbejde videre med en undersøgelse af området.

60

Chatrådgivning Jeg har her i sidste del af opgaven valgt, at trække området chatrådgivning ud blandt de forskellige Internet-baserede psykologiske behandlingsmetoder, der findes, og kigge nærmere på dette fænomen, fordi jeg mener, at der heri er et særlig stort udviklingsmæssigt potentiale.

Chatrådgivning læner sig en smule op ad den psykoanalytiske tradition, idet samtalen er omdrejningspunktet, af og til med karakter af at snakke dybere om årsag til og indsigt i den tilstand klienten befinder sig i (bl.a. Haberstroh et al., 2008). Dog med den væsentlige forskel, at der sjældent er tale om et langvarigt og omfattende forløb, som traditionel psykoanalyse ofte er, men derimod oftere om et kortvarigt (nogle gange enkeltstående) forløb. Ligesom den også kan siges at læne sig op ad den kognitive adfærdsterapeutiske tradition, idet den fokusere på den aktuelle situation og problemadfærd. Chatrådgivning, som den foregår nu, er ofte ekspliciteret som værende rådgivning – om end psykologisk – men altså ikke terapi i den mere traditionelle forstand.

Her vil først være en introduktion af hvordan chatrådgivning fungere i verden i dag. Jeg vil komme lidt mere detaljeret ind på, hvordan den fungerer på www.cyberhus.dk, hvor jeg har arbejdet et par år som chatrådgiver, først som frivillig, men det sidste år også som betalt koordinator i chatrådgivningen. Ligesom jeg vil give en mere kvalitativ beskrivelse af min oplevelse af arbejdet der, da det har været min store inspirationskilde til ideen om chatrådgivningsterapi. Herefter vil følge en kort beskrive af de to terapeutiske retninger der, udover KAT, er relevante at tage i brug i forbindelse med en udvidelse af chatrådgivning til at blive brugt i mere terapeutisk øjemed. Slutteligt vil det introducerede i dette kapitel blive brugt i en argumentation for hvorfor og hvordan, jeg mener, chatrådgivningsterapi er en reel behandlingsmulighed vi kan skabe via Internettet.

Chatrådgivning som den fungerer i dag Mange ser chatrådgivning via Internettet som en unik mulighed for at nå ud til forskellige målgrupper, grupper, der normalt ellers helst undgår konventionelle psykologiske services, trods

61

det, at de måske har brug for en eller anden form for hjælp af psykologisk karakter (bl.a. Barak, 2007).

For det meste foregår chatrådgivning anonymt for både brugeren og rådgiveren i form af én-tilén chat, hvor der kan snakkes (chattes) synkront via en Internet chatplatform.

Det ser ud til, at tilbuddene gruppere sig i to hovedgrupper på verdensplan, hvor den ene er til selvmordstruede og den anden er til børn og unge.

Selvmordsforbyggende chatrådgivning

Israel kan virkelig siges, at have været foregangsland med deres selvmordsforbyggende chatrådgivning igennem projektet SAHAR (www.sahar.org.il), som er igangsat og drevet af Azy Barak, og som blev udbudt første gang i 2001. Ideen bag projektet var, at starte et anonymt og fortroligt miljø, som ville tiltrække mennesker i en krisesituation og tilbyde dem et lyttende øre, mental støtte og varme, alt sammen ydet af anonyme hjælpere uddannet hertil (Barak, 2007).

Allerede i 2005 havde de omkring 1.000 personlige henvendelser om måneden, hvoraf mindst en tredjedel var tydeligt selvmordstruede. Brugerne her giver udtryk for, at de netop ser Internettet – og den mulighed, der er for at være anonym her – som en fordel. Her møder man og udnytter den tidligere nævnte Online disinhibition effekt, da brugerne af denne side hovedsageligt pga. anonymiteten åbner sig meget hurtigere op end de formodentlig ville have gjort i virkeligheden.

Hvilket giver chatrådgiveren mulighed for meget hurtigt, at komme ind til sagens kerne og få snakket med brugerne om de ting, der er blandt de mulige årsager, der har ført til den selvmordstruede tilstand, de befinder sig i, hvilket de udfører med stor succes (Barak & Bloch, 2006).

Mange andre lande er også på banen i forhold til online rådgivning (både i form af chatrådgivning, e-mail og telefonsamtaler) til mennesker, der overvejer at begå selvmord, eller mennesker der kender nogen, der overvejer det. Dels i USA fx http://www.suicidepreventionlifeline.org/, men også i Danmark, hvor vi har www.livslinien.dk.

62

Disse fungerer som rådgivningsfunktioner, hvor der ligges vægt på, at der ikke er tale om terapi, da man ikke undersøger klienten på samme måde som man ser ved traditionel terapi, og at man ikke arbejder langsigtet med klienten, men mere fokusere på akut hjælp i form af rådgivning her og nu. Det forekommer ofte at der er gengangere iblandt de rådgivningsøgende, hvorfor der kan argumenteres for, at der også finder behandling sted, som minder mere om fx et psykoanalytisk terapeutisk forløb (bl.a. Barak, 2006).

Der findes allerede mange muligheder for ”hjælp” på Internettet til mennesker, der overvejer at begå selvmord. Nemlig i form af gode råd til hvordan handlingen rent praktisk kan udføres (som nævnt i bl.a. Lester 2008-2009). Med tiltag som de ovennævnte, kan man altså prøve at skabe lidt balance i hvad det er disse lidende mennesker møder, når de med selvmord i tankerne, søger på Internettet efter hjælp. Om ikke af andre grunde, så alene af den grund, er det nødvendigt med en professionel psykologisk hjælpeforanstaltning via Internettet, der kan fungere som modvægt til ovenstående.

Børn og unge

Indenfor sårbare børn og unge-området er det især i Australien man er langt fremme med bl.a. www.kidshelp.com.au. Men også europæiske lande er med, så som England (http://www.childline.org.uk), Holland (http://www.kindertelefoon.nl) og ikke mindst Danmark med bl.a. www.ungonline.dk, www.bornsvilkar.dk og www.cyberhus.dk (uddybes herunder).

Undersøgelser viser, at det ofte er problemer af alvorligere karakter, børn og unge henvender sig til chatrådgivning med, i forhold til de problemer, de henvender sig til fx telefonrådgivning med (bl.a. Sindahl 2009). Man ser fx flere henvendelser omkring vold, voldtægt og incest end ved telefonrådgivning, som til gengæld har flere henvendelser omkring kærestesorger, mobning og skænderier med forældre.

Man kan antage, at det støt stigende antal i hjælpsøgende til både de selvmordsforbyggende og børne-unge chatrådgivninger, er et udtryk for disses nødvendige tilstedeværelse online, samt effekt.

63

Cyberhus.dk

Cyberhus.dk er et online klubhus for børn og unge, der har eksisteret i seks år, og som nu henhører under Center for digital pædagogik (www.cfdp.dk). Der er omkring 80 mennesker tilknyttet Cyberhus, heraf 6 fastansatte, hvor resten er baseret på frivillig arbejdskraft. Cyberhus, som et hele, har besøg af mere end 10.000 online brugere om måneden, hvoraf 1.500-2.000 børn og unge får hjælp igennem chatrådgivningen årligt. Det betyder, at Cyberhus har opnået en kendskabsgrad og berøringsflade, der er temmelig enestående efter både danske og europæiske forhold.

Udover chatrådgivningen, som er fokus i denne opgave, så favner aktiviteterne bredt på Cyberhus.dk, og minder i den forstand om et klubhus i virkeligheden. Hvor chatrådgivningen er én funktion. Her kan børnene og de unge 100 % anonymt chatte én-til-én, synkront med en chatrådgiver om alt. Chatrådgiverne er alle i gang med, eller har allerede, en faglig relevant uddannelse for arbejdet i Cyberhus’ chatrådgivning (pædagog, socialrådgiver, skolelærer eller psykolog), samt en særlig interesse for at hjælpe børn og unge. Rådgiverne er ligeledes anonyme, så de unge ikke ved, hvem de ”snakker” med fra gang til gang (hvis de er gengangere). Dette dels for at sikre anonymiteten for barnet, men også for at undgå at barnet/den unge bliver knyttet til en bestemt voksen på Cyberhus, som dermed kan komme til at fungere som ventil for barnet, og på den måde forhindre at han/hun vender sig mod mennesker i virkeligheden, der ellers er dem, der skal yde den konkrete hjælp i forhold til at løse deres problemer (fx fjernelse fra en voldelig familie). Hos Cyberhus understreger man ligeledes, at der er tale om rådgivning, ikke terapi.

Chatrådgivningen er lavet som et tilbud til børn og unge, der har noget, de har behov for at snakke om eller har brug for hjælp til. Chatrådgiveren skal virke som en forstående og ikkedømmende voksen, der gerne vil hjælpe. Problemerne/samtaleemnerne børnene henvender sig med strækker sig meget vidt, gående fra emner som skænderier med forældrene, mobning i skolen, kærestesorger, spiseforstyrrelser, selvmordstanker, vold og til incest. Udover at lytte, støtte og give råd, forsøger chatrådgiveren også samtidig med at afdække problematikker, ressourcer og yderligere hjælpemuligheder, allerhelst i barnets nærmiljø.

64

Min oplevelse af chatrådgivning på Cyberhus.dk

Jeg oplever arbejdet som chatrådgiver som værende både utroligt spændende og meget givende.

Det har åbnet mine øjne for gråzonen, der findes mellem rådgivning og terapi, og hvordan man nogle gange skal være utrolig opmærksom, for ikke at glide over i noget, der har et mere terapeutisk sigte, når man kun må yde rådgivning til børn og unge i dette regi.

Dette har i chatrådgiverfunktionen af og til givet en oplevelse af frustration, når man chatter med en ung, hvor man føler, at denne med stor sandsynlighed ville have gavn af noget, der mindede mere om terapi. Jeg har en fornemmelse af, at der kunne være et behov for dette hos nogle af de målgrupper, der henvender sig på Cyberhus. Fx er der en gruppe af 15-18årige piger, der er kendetegnet ved at være plaget af spiseforstyrrelser, selvskadende adfærd og selvmordstanker, og som ofte selv virker som om de søger noget, der minder mere om samtaleterapi, og som jeg altså vurdere, ville være særligt modtagelige for en form for terapi gennem dette medie.

Sådan mere bredt set, er de børn og unge, jeg oftest støder på i mit arbejde som chatrådgiver på Cyberhus, nogen der præsentere med forskellige former for psykosocialt relaterede problemer (fx adfærdsproblemer, spiseforstyrrelser o.l.). En del af disse børn og unge er allerede inde i det offentlige system, enten pga. problemer i familien eller adfærdsmæssige problemer hos dem selv, problemer, der for nogen også medfører, at de er anbragt udenfor hjemmet. Det man ofte ser og hører i mødet med disse børn og unge online er, at de føler sig bedre i stand til at fortælle, hvordan de har det, fordi de føler sig som et mere ligeværdigt menneske her, og ikke som et barn, der bliver snakket hen over hovedet på. De føler ofte, at alle andre (fx pædagoger på deres værested, socialrådgivere ved kommunen, psykologer eller læger) giver udtryk for, at de ved hvad der er bedst for børnene (hvilket de selvfølgelig ofte også gør). Men dette giver børnene, en ofte meget negativ, opfattelse af de fagpersoner, de støder på i deres vej igennem systemet, hvilket gør, at der kan opstå en modarbejdelse af disse fagpersoner – noget der selvfølgelig ikke er særlig hensigtsmæssigt, når det er de selv samme mennesker, barnet/den unge er afhængige af, for deres videre forløb kan ”glide” bedre. Med børnenes, som oftest, positive indstilling til os som chatrådgivere, er det altså min vurdering, at det ville være muligt overfor nogle af disse børn og unge, at yde terapi. En terapi, som derigennem måske kan gøre dem bedre i stand til at klare

65

de ting, de har oplevet og dermed få en større forståelse for, hvordan hverdagen ser ud for dem ude i virkeligheden – og hvorfor.

Børnene og de unge giver udtryk for, at de føler en form for sikkerhed ved, at kunne sidde i trygge omgivelser mens de ”snakker” med en chatrådgiver (dvs. hvor de ikke kan ses og med mulighed for at slippe væk, hvis det bliver for svært). De har en følelse af, at de selv har magten, og dermed også kontrollen over hvad der sker, sådan, at hvis de fx begynder at græde – selv kan vælge, om de vil afsløre det overfor chatrådgiveren eller ej, og dermed selv kan vælge om det skal være en del af samtaleemnet eller ej. Der kan være ting de skammer sig over, og som kan være lettere for dem at tale om i dette medie (skam bliver behandlet senere).

Jeg får ofte en oplevelse af, at de børn og unge mennesker, der henvender sig på Cyberhus, kan være meget fastlåste i de historier, de fortæller om sig selv og deres liv. Ved genhenvendelser fortæller de de samme historier igen og igen. Dette kan de gøre gentagne gange, og hvor man først får fornemmelsen af, at der er noget, der rykker sig for dem, hvis man ligesom kan få ”brudt historien op”, og få dem til at begynde at fortælle andre ting, andre historier, måske endda noget som modsiger det fastlåste billede, som de i første omgang har tegnet af sig selv, deres liv og hvad der har ledt op til der, hvor de står nu. Jeg oplever således, at vi bruger redskaber fra den narrative tilgang (fx fortællinger som identitetsskabende), men også elementer fra den kognitive terapeutiske retning i form af sokratisk udspørgen, vejledt opdagelse, case-formulering, og mobilisering af alternative tanker, bliver brugt i forsøget på at hjælpe disse børn og unge til, dels at se sammenhænge for, hvordan den situation de står i har udviklet sig som den har, og dels for at få dem til at reflektere mere over, hvorfor de er havnet i den situation de er havnet i. KAT er relevant at tage ind her, da disse børn og unge også ofte repræsenterer med forskellige former for kognitive forvrængninger som fx dikotom tænkning og følelsesmæssig ræsonering (jf. afsnittet om KAT).

Disse overvejelser står selvfølgelig for min egen regning, og skal i denne forbindelse kun nævnes som beskrivelse af min oplevelse af arbejdet som chatrådgiver på Cyberhus, og som min inspirationskilden til, at ville udvikle en decideret chatrådgivningsterapi.

66

Fremtiden indenfor chatrådgivning: chatrådgivningsterapi Jeg tror som sagt, at der er rigtig mange muligheder i, hvordan vi kan bruge Internettet i forbindelse med psykologisk behandling, herunder altså en udvikling af chatrådgivningsterapi.

Ved chatrådgivningsterapi ville man kunne nå en, potentielt ubehandlet, gruppe af mennesker, der er plaget af forskellige tilstande, det være sig en form for angst- eller adfærdsforstyrrelse, men også fx klienter, der er plaget af skamfølelser, ville måske kunne nås lettere ad denne vej.

Der synes at være flere og flere mennesker, der respondere positivt på behandling via Internettet (bl.a. Barak et al., 2008b; Carl, 2009; Carlbring et al., 2004), det mener jeg vi bør videreudvikle i forsøget på at nå klienten dér, hvor han/hun er.

I de følgende afsnit vil der først blive redegjort for de psykologiske redskaber vi allerede har, og som ser ud til at være relevante at bruge i denne nyudvikling, dernæst vil disse blive sammenholdt med det fremstillede om eksisterende chatrådgivning i en argumentation for, hvordan vi konkret kan bruge disse i en fremtidig model af chatrådgivningsterapi.

Terapeutiske redskaber i chatrådgivningsterapi Efter ideen om at udvikle chatrådgivning i en mere terapeutisk retning opstod, stod tilbage at finde ud af, om vi allerede havde nogle terapeutiske redskaber indenfor det psykologiske felt, som ville kunne bruges til netop dette formål. Søgen faldt især på tre redskaber, som kan siges allerede at være i brug i chatrådgivning, uden at disse nødvendigvis bliver brugt bevidst, dels nogle som kan udnyttes i endnu højere grad. Der findes temmelig sikkert andre, der også kunne være interessante at tage ind i denne sammenhæng, men for denne opgaves overskueligheds skyld, vil her kun blive behandlet de tre, der synes at være mest relevante, nemlig narrativ terapi, skrivning i terapeutiske øjemed og KAT. Sidstnævnte er allerede beskrevet i tidligere afsnit, hvorfor kun de to første vil blive beskrevet her.

Narrativ terapi

Narrativ terapi kredser om de historier mennesket vælger at fortælle i sit liv, og hvordan disse, i deres fortælling, også samtidig skaber deres identitet.

67

Denne terapiform er langt fra så empirisk understøttet som fx KAT, men den anses, trods alt, for stadig at være effektfuld. Dulwich Centre i Australien, som beskæftiger sig med narrativ terapi og som er klar over denne problematik, har listet forskningstiltag på området: http://www.dulwichcentre.com.au/narrative-therapy-research.html.

Anvendelse af narrativ terapi overfor børn og unge, er en terapiform, der oprindeligt udsprang af familie- og systemorienteret terapi. Således er den i følge White & Epson (1990) baseret på ideen om, at problemer er skabt i sociale, kulturelle og politiske sammenhænge, og at man, for virkelig at forstå et menneskes problem, må se på problemet i den kontekst de er opstået i.

Narrativ terapi startede med Australieren Michael White i 1980’erne, som mente den familie- og systemiske terapiretning var for ensidig i sine muligheder for at arbejde med de sårbare børn og unge han arbejde med. I samarbejde med David Epston, blev de enige om, at det havde udviklet sig til at være den narrative metafor, der bedst beskrev den terapiform, de praktiserede i deres daglige arbejde. De arbejdede ud fra, at man skal prøve at finde mulighederne i de historier man også kan fortælle om ens liv.

Anette og Allan Holmgren er nok dem, der hovedsageligt tegner den danske narrative scene.

Holmgren (2010) skriver om narrativ praksis, at det: ”handler om at få øje på de fortællinger, som er med til at skabe livet, og som øver indflydelse på menneskers handlinger og følelser. Narrativ praksis handler også om at synliggøre og sandsynliggøre, at det, som fortælles, aldrig er alt, hvad det er muligt at fortælle.” (s.11) Det er netop i udvidelse af fortællinger, i dét, at gå på opdagelse i de historier, der findes i et menneskes liv, der er med til så at sige, at åbne op for livet, og på den måde finde en ny identitetsskabende fortælling. Man siger at terapeuten ’interviewer’ personen, for på den måde at få afdækket, hvad der ellers findes gemt i personen (bl.a. White, 2006), og herigennem føre den interviewede igennem sit historiske landskab med de elementer, der findes her. Ikke forstået på den måde, at en journalist lige så vel kunne have udført interviewet, da det, trods alt stadig bliver udført med brug af narrative psykologiske redskaber, redskaber, der bruges i søgen efter disse nye fortællinger. Disse er bl.a. magtbegrebet, bevidning, landskaber og eksternalisering.

68

Der er stort fokus på begrebet magt i narrativ terapi, og hvordan man bekæmper magten. Dels ser man det i det, at man sjældent benytter begrebet klient/patient, men derimod fx taler om dén, der bliver interviewet. Ved, som terapeut, at benytte et mere terapeutisk neutralt begreb, er man med til at skabe en mere ligeværdig relation i det terapeutiske rum, man fjerner noget af den traditionelle magtbalance, hvor terapeuten er den, der ved bedst i klientens liv. Noget der vinder genhør hos fx børn og unge. Ligesom man også i forhold til de problemer, personen kommer til terapien med, fx depression eller angst, ser hvordan disse udøver magt over/måske endda har taget magten fra personen, og hvor opgaven bliver at finde historier, der viser at personen har taget maget tilbage. Ikke forstået på den måde, at man ”bare” finder en ny og tilfældig historie, men at man, gennem guidet interviewning, kan finde dele af ens historie, der giver en et bredere grundlag at støtte sin identitet op om.

Bevidning er et andet særligt anvendt redskab i narrativ terapi. Bevidning vil sige, at der i rummet sammen med terapeuten og den, der bliver interviewet, sidder eksterne vidner (fx familiemedlemmer, venner eller helt udenforstående). Men selvom det kan minde om, så er det, i modsætning til Tom Andersens begreb om det reflekterende team, ikke meningen, at man skal tale om klienten – og dermed opretholder magtforholdet ved at bevare den interviewede i klientrollen (den svagere rolle) – men at man derimod som vidne, når interviewet er overstået, bliver spurgt af terapeuten om at bidrage med følgende: 1. Hvad man især har hæftet sig ved, af det personen har sagt, 2. hvad dette fortæller dem om, hvad personen særligt værdsætter i livet, og hvilket billede, hvilken metafor de eventuelt knytter til personen, 3. hvilken resonans det, de især har hæftet sig ved, har i deres eget liv, og 4. hvor det bringer dem hen i deres eget liv, at lytte til personen, og at fortælle om deres eget liv, fortælle hvad der bliver særligt vigtigt for dem i denne sammenhæng. (bl.a. White, 2006; Karpatschof & Katzenelson (red), 2007) Ved bevidning bliver den interviewede opmærksom på, hvad det er for nye historier han/hun har fundet frem og har valgt at fortælle – og dermed fortykne – historier, som bliver bevidnet foran andre mennesker, og dermed kommer til at virke mere virkelige. Ligesom personen får en følelse af, at han/hun ikke er alene med det problem han/hun har, og at personens tale om problemet, 69

kan have indflydelse på andre menneskers liv. Bevidning bruges i forsøget på at styrke den interviewede i sin nye identitets historie.

Landskaber, og spørgsmål hertil, går på at udforske det landskab, der har udgjort den interviewede persons liv. Gennem denne udforskning kan han/hun sammen med terapeuten finde historier i et alternativ handlingslandskab, og opdage, at der var mere og andet i historien end den problemfyldte version, de har valgt at lade dominere deres liv.

Eksternalisering består bl.a. i at engagerer folk i eksternaliserende samtaler sammen med terapeuten, i relation til det, de opfatter som problemet, i modsætning til de internaliserende samtaler de har haft med sig selv – måske i årevis – omkring problemet (White, 2006). Man kan få disse eksternaliseringer i gang ved, at få personen til at tale om, hvilken indvirkning problemet har på deres liv, frem for selve problemet.

Den narrative tilgang benyttes ofte i forhold til børn og unge (bl.a. White 1995), og min fornemmelse er, at man ligeså vel kan bruge denne tilgang online som i virkeligheden. Dette især når man ser på børn og unges Internet-vaner, hvor det anslås at fx danske børn lever en stadig større del af deres liv online, fx har 74 % af 9-16årige en profil på et socialt netværk (Livingstone et al. 2010), så virker det oplagt at tilbyde hjælpen i dette medie.

Skrivning i terapi

Det er svært at give en enkel definition på, hvad præcis skriveterapi er, og hvor empirisk understøttet det er. Derfor er der her valgt, at kalde det skrivning i terapi eller terapeutisk skrivning, frem for decideret skriveterapi. Og den bliver her nævnt, da det kan antages, at det også har en virkning, at terapien i chatrådgivningsmediet, udføres skrivende.

Det er et område, hvor det, af åbenlyse grunde, er svært at lave kvantitativ forskning (bl.a.

Wright i Bolton et al., 2004), ligesom det kan være svært at finde ud af hvorfor det virker. Men trods debat om effekt, er der mange der er enige om at det virker (bl.a. i Bolton et al., 2004).

Feltet er bredt og kan dække mange forskellige områder, både for klienten og for terapeuten, fx refleksiv skrivning, poetisk skrivning, og ’historie’ skrivning. Formen er nævnt her som 70

’terapeutisk skrivning’, for ikke at trække ovennævnte debatområder med herover i, men er trods alt medtaget, da det, at skrive, er en stor del af både rådgivningsmæssig og psykologisk behandling når den foregår via Internettet.

I forsøg med forholdsvis velfungerende deltagere har det vist sig, at dét, at skrive om en traumatisk begivenhed, kan have næsten lige så stor effekt, som at snakke om en traumatisk begivenhed i terapi (bl.a. Esterling et al., 1999). Det kan dog være problematisk bare at overføre sådanne resultater til terapi generelt, da mange undersøgelser er lavet med relativt velfungerende og sunde deltagere (bl.a. Lowe i Bolton et al., 2004), men man kan dog medtage, at det synes, overordnet set, at have en positiv terapeutisk effekt, når deltagerne skriver om traumatiske begivenheder gentagne gange over en given periode.

I modsætning til verbal kommunikation, hvor ord bliver sagt og straks derefter er fordampet, så kan skrivning være med til at placere ens tanker på en mere synlig, permanent, konkret og objektiv måde (bl.a. Suler i Kraus et al., 2010). Man kunne forestille sig, at man via chatmediet får ”the best of two worlds”, nemlig det terapeutiske ved at samtale om tingene, samtidig med man skriver om dem.

Chatrådgivningsterapi Ud fra dels det indledende omkring Cyberhus, hvorfra mine ideer hovedsageligt springer, og dels fra de fremlagte terapiformer i dette afsnit, samt redegørelse for KAT tidligere, mener jeg der gerne skulle have tegnet sig et billede af, at vi faktisk allerede har de psykologiske redskaber, der er både nødvendige og anvendelige i en udvikling af den førnævnte nye terapiform, nemlig chatrådgivningsterapi.

Chatrådgivningsterapi, med varierende grad af forskellige psykologiske tiltag, ville i princippet kunne benyttes overfor mange grupper. Af pladsmæssige årsager vil der her kun blive nævnt to mulige klientgrupper, der med fordel kunne benytte chatrådgivningsterapi. Den ene er den gruppe af sårbare børn og unge, der er at finde blandt dem, der henvender sig i chatrådgivningen på Cyberhus. Den anden er soldater/veteraner, der repræsentere med en eller anden form for krigsudløst belastningsreaktions.

71

Vælger man at bruge den overfor en målgruppe, der minder om de sårbare børn og unge vi møder på Cyberhus, så er behovet for dem, at de har nogen at snakke med, nogen der kan hjælpe dem med at forstå deres liv, og deres situation, også i en mere psykologisk kontekst. De har ofte oplevet nogle svære ting, som har været medvirkende til, at de har det, som de har det nu, men at gå helt hen til et decideret terapeutisk og struktureret forløb, som det ses ved fx CCAT, er måske for stor en mundfuld for dem. Hvorimod man kunne tænke sig, at et mere pædagogisk-psykologisk forløb, hvor der inddrages en mere løselig sammenblanding af elementer fra psykoanalysen, KAT, rådgivning, psykoedukation, narrativ terapi og terapeutisk skrivning, i den rette kombination – og tilpasset det enkelte barn – umiddelbart kunne se ud til at være særlig egnet til denne gruppe. Min vurdering er ikke, at de er i en tilstand, hvor de magter et fuldstændig stringent, struktureret og fasttilrettelagt terapeutisk forløb, som man ser det ved KAT. Men mere, at de har behov for at snakke, og herigennem kan man så indskyde fx kognitiv omstrukturering med ændring af NAT, leveregler og skema, med problemanalyser, hvor barnet/den unge revurderer egen oppositionel adfærd. Ved den narrative tilgang kan man lettere nærme sig disse børn, da man ved, at de respondere godt på netop denne (bl.a. White 1995).

Ved den voksne gruppe (soldater/veteraner med krigsrelaterede traumer), ville man i højere grad kunne udforme et forløb, der minder meget mere om allerede anvendte kognitive adfærdsterapeutisk forløb, der udbydes via Internettet (CCAT, interapy, o.l.), men i kombination med muligheden for én-til-én synkron chat, hvor der kunne arbejdes mere gennemgående med fx undgåelsesadfærd. På denne måde ville tilbuddet favne bredere og samtidig være med til at sikre en gennemførelse af behandlingen idet der indgår mere terapeutstøtte.

Undervejs i dette arbejde, er jeg også blevet klar over, at der måske kunne udvikles to former for chatrådgivningsterapi: én form, der er mere i den delvise/helt anonyme ende, hvor der arbejdes med et ”helt” og ”afsluttende”, narrativt præget forløb den ene gang klienten logger på, og dels en form, hvor der arbejdes med et planlagt, længere forløb (fx bestående af 6-10 gange), og hvor man har mulighed for at køre fx et mere struktureret KAT forløb.

Begge modeller ville som udgangspunkt bygge på én-til-én, synkron chat, med muligheden for at inddrage flere ”deltagere” når dette er nødvendigt, som fx vidner (jf. narrativ terapi). Dvs. man 72

kan have det terapeutiske forløb kørende med fx barnet/den unge i form af chat, samtidig med, at fx forældre eller venner kan følge med, stiltiende, på sidelinjen, hvorfra de kun byder ind med noget, når de udtrykkeligt bliver instrueret i og bedt om det.

En af forskellene fra den eksisterende chatrådgivning vil være, at brugeren, med sit samtykke, accepterer, at der her er tale om et mere terapeutisk forpligtende tilbud end hvad der ses i forbindelse med chatrådgivning i dag (som den fx udbydes ved Cyberhus).

Ved denne type behandling møder man barnet/den unge i et miljø de føler sig trygge i. Et miljø de kender godt, og hvor de føler de har kontrol over hvad de vil og ikke vil. Man kan derfor forestille sig, at de vil respondere bedre i dette miljø end når man, som behandler, møder dem ansigt-til-ansigt.

Et eksempel på, hvordan online disinhibition med fordel kan benyttes, ville være i behandling af klienter, der er plaget af skamfølelser. Skam, og følelser i forbindelse med denne, kan være en stor hindring for klienten dels i forhold til opsøgning af hjælp, men også når disse er i behandling, hvorfor det kan være nødvendigt med både kombineret terapeutiske tilgange og nytænkning (Raps, 2009). I dette medie ville veteraner, der skammer sig så meget over handlinger udført i krig, at de ikke søger hjælp i forbindelse med fx depressions eller PTSD symptomer, kunne udtrykke sig frit uden at ”miste ansigt”. Ligesom pigen, der skammer sig over følelsen af, at det er hendes egen skyld, at hun blev voldtaget, og som måske derfor ikke tør sige, hvordan hun virkelig har det, - kan komme til orde, når hun sidder overfor en psykolog online, og kan på den måde begynde, at få bearbejdet både oplevelsen og skammen. Skam fører ofte til en isolering for de mennesker, der oplever den (bl.a. Raps, 2009), gennem dette medie kunne man måske få brudt denne isolation.

73

Afsluttende tanker Arbejdet med dette speciale har igangsat mange tanker og ideer. En del af disse er blevet undersøgt og beskrevet undervejs, men mange er stadig unævnte. I dette afsnit vil nogle af disse afslutningsvis blive nævnt, om ikke andet, så som indspark til en debat på området.

De behandlede område i dette speciale er allerede blevet kommenteret løbende undervejs, men nogle af dem vil også kort blive berørt i dette afsnit om afsluttende tanker.

I Danmark var der pr. juni 2010 4.750.500 Internet brugere, altså 85,9 % af befolkningen (www.internetworldstats.com). Dvs. at størstedelen af den danske befolkning allerede befinder sig på Internettet, og benytter det til mange aspekter i hverdagen (som tidligere nævnt), hvorfor det vil være nærliggende, at man også her kan begynde at finde forskellige former for psykologisk behandling udbudt.

Udover de allerede nævnte psykologiske behandlingsform, der findes via Internettet, findes også andre Internetbaserede aktiviteter, man kan benytte indenfor hjælpeprofessionen, som fx støtteog netværksgrupper (se fx Barak et al., 2008a), online testning og undersøgelser, og overvågningsredskaber (fx i forhold til om klienten følger sin behandling som forskrevet). Men også i forholdet terapeut-til-terapeut er der muligheder for at tage dette medie i brug, som fx ved online supervision for psykologer (bl.a. Abbass et al., 2011). Ligesom man også kunne forestille sig, at der findes psykologer, der kan se fordelene ved ikke altid at være bundet til dels kontoret, dels til klienter, der kan begrænse friheden i forhold til fx transport til og fra arbejde, sygdom, at holde ferie og lignende.

Der findes ligeledes også i fx USA allerede et stærkt voksende område omkring psykologisk rådgivning via Internet-forbundne mobiltelefoner (fx smartphones). Disse tiltag kaldes bl.a. telehealth og benyttes bl.a. i forbindelse med tilstande, hvor klienten har behov for løbende at blive mindet om en handling, de skal udføre, fx at tage medicin, skrive ned hvordan de har det (emotions-rapport), eller lignende.

Vender vi næsen hjemad igen, er forekomsten af angstlidelser i befolkningen grundigt undersøgt og fundet høj, bl.a. når der er tale om livstidsprævalens, som er vurderet til at ligge på 13-29 % (Rosenberg et al., 2007). I samme rapport beskriver de også, at angstlidelser debuterer allerede i 74

barndommen eller ungdommen, hvor de tidligst debuterende lidelser er enkelfobi og socialfobi.

Der kan altså være god grund til at finde en måde, at tage fat om disse børn og unge på allerede ved symptomernes opståen. Da netop denne aldersgruppe i forvejen bruger Internettet rigtig meget, og dermed er fortrolige med at benytte dette medie til mange ting, kunne man forestille sig, at det ville være et rigtig godt sted at få fat i dem – især, da man ved hurtig indgriben, måske kan undgå et unødvendigt langstrakt og invaliderende forløb.

Der er ingen præcise tal for, hvor mange der lider af angst (i en eller anden grad), men det anslås at helt op mod 250.000-350.000 lider af en eller anden form for angst i Danmark (ifølge bl.a.

Dansk Psykolog Forening og Angstforeningen). Selv hvis det reelle tal ”kun” er det halve, vil det stadig være umuligt at forsøge at hjælpe alle disse ad traditionelle veje, ligesom alle sammen næppe har behov for et lige omfattende terapeutisk indgreb. Men det burde være muligt gennem fx psykoedukativt materiale, at nå en del af dem, som så derigennem kan hjælpe sig selv. Ligesom kortere selvhjælpsforløb kombineret med KAT kunne nå endnu en gruppe.

Internetbaseret KAT med forskellige selvhjælps-tiltag, kan være en let og overskuelig måde for klienten at modtage informationer på, ligesom det er nemt at opbevare informationer online (bl.a. opnåede resultater, hvor langt man er nået i forløbet osv.). Hvis programmet udvikles uden behov for terapeutstøtte (eller med minimal terapeutstøtte), er det en utrolig kosteffektiv metode til behandling af fx angst på. Et eksempel på en sådan udvikling ses ved et af de eneste danske tiltag, der findes på området. Et utrolig gennemarbejdet, omfattende program, der inddrager alle de forskellige online interaktive hjælpemuligheder Internettet tilbyder (heriblandt tekst, audio, visuel, samt udsendelse af påmindelses mail o.l.), og som har kombineret KAT og selvhjælpsmetoder med minimal terapeutkontakt, nemlig www.godstart.nu. Tanken er, at det – om ikke andet – er et rigtig godt sted at starte. Psykologen Kim Mathiasen kører i skrivende stund gennem denne side to selvhjælpskurser, et dels for panikangst, og et dels for socialfobi.

Kursusforløbene består af ni moduler og koster 750 kroner. Ligesom det næppe kan gøres mere kosteffektivt, så er det også på denne måde muligt, at tilbyde evidensbaseret terapeutisk hjælp til mange flere klienter end vi på nuværende tidspunkt har uddannet og kvalificerede terapeuter til (bl.a. Carlbring, 2006).

75

I forhold til emnet etik, skal her også nævnes et nyt tiltag i Danmark, der med ét har gjort det meget lettere for den enkelte psykolog, at komme i gang med at udbyde psykologisk behandling via Internettet, nemlig siden www.mentaline.dk. Dette er en online platform, hvor fx danske psykologer kan købe en ”plads” og nogle redskaber til at kunne benytte dette medie i deres psykologiske virke, dette kan være i form af e-mails, chatfunktion, eller video-samtaler via webkamera. Jeg havde undervejs i forløbet kontakt med Mentaline for at høre, hvordan de verificere og validere de psykologer, der bliver oprettet på deres hjemmeside. Dette sker udelukkende ud fra oplysninger som psykologen selv levere, dvs. de lader det være op til den enkelte psykolog selv, at tale sandt om sin uddannelse og evner (ved falske oplysninger ville der selvfølgelig være tale om dokumentfalsk). Dette kan næppe anses for at være tilstrækkeligt til at sikre brugerne af en sådan service i Danmark. Men spørgsmålet er, om det overhovedet er deres opgave hos Mentaline at skulle sikre dette? De er en virksomhed, hvis opgave det er, at stille en service til rådighed for bl.a. danske psykologer, for at tjene penge. Derimod må det være vores opgave som psykologer (fx via Dansk Psykolog Forening og Dansk Psykolog Nævn), at finde etisk forsvarlige måder at sikre de danske brugere på. Vi må finde ud af, hvordan de etiske retningslinjer skal være, og derefter i samarbejde med steder som fx mentaline.dk finde måder dels at håndhæve dem, og dels at implementere dem på. Gennem diskussion af alt det udenom, kan vi begynde at nærme os, hvilke retningslinjer vi ønsker i Danmark.

Der er rigtig mange ting, der skal tages med i betragtning, inden man begynder at udbyde en eller anden form for psykologisk behandling via Internettet. Det er efter min overbevisning ikke for alle. Dem, der har interessen for det, vil også være dem, der er villig til at prøve det af. Det ligger sikkert langt ude i fremtiden, før vi når dertil, hvor der ikke længere findes traditionel ansigt til ansigt behandling som vi kender det i dag, og der er derfor ingen grund til for psykologer, der enten ikke tror på dets anvendelighed eller ikke føler sig hjemme i dette medie, til at kaste sig ud i det. Men målgrupperne, der kunne have gavn af psykologisk hjælp ad denne vej ser ud til allerede at findes, og da det næsten kun er fantasien, der sætter grænsen for, hvor man kan nås af og hvad man kan benytte Internettet til i dag, er det derfor ærgerligt når diskussionen herhjemme mere går på, hvad man ikke bør gøre og hvad der bør vække bekymring, i stedet for også at inkludere alt det vi kunne gøre, se på alle de muligheder vi har for at møde klienterne lige præcis dér, hvor de er, og så hjælpe dem med de redskaber, der passer til dem og deres tilstand.

76

Mulighederne synes næsten uendelige: hvis man har en idé, så er sandsynligheden for, at den kan føres ud i virkeligheden, stor.

Psykiske problemer og sygdomme er en omkostningsfyldt affære, både i forhold til menneskelig lidelse, men også set fra et samfundsøkonomisk synspunkt. Ethvert forsøg på at finde en mulig evidensbaseret, økonomisk fornuftig intervention, der enten kan være et reel alternativ til ’ingen behandling’ – eller i hvert tilfælde være et godt sted at starte – burde blive taget imod med åbent sind.

Konklusion De to områder, der især er udviklet online, er kognitive adfærdsterapeutiske selvhjælpsprogrammer med varierende grad af terapeutstøtte involveret, samt chatrådgivning, der anvender noget der nærmer sig den psykoanalytiske samtaletradition. Hvor førstnævnte er undersøgt og fundet effektfuld, så er sidstnævntes ”resultater” mere af kvalitativ art.

Overordnet set kan man sige, at psykologisk behandling via Internettet virker. I sin omfattende review-artikel fandt Barak et al. (2008b) en effektstørrelse på 0,53 (Cohen, 1988), som kan anses for at være en medium effektstørrelse. Heri inkluderede de forsøg bl.a. omfattede forskellige terapeutiske interventions tilgange (fx selvhjælp, KAT, chatrådgivning, og psykoedukation), forskellige behandlingsområder (fx angst, depression og PTSD), samt forskellige behandlingsgrupper (fx børn & unge, og soldater/krigsveteraner).

Men når man så gik mere i dybden viste der sig store forskelle, både indbyrdes i grupperingerne, men også mellem de forskellige behandlingsområder. Effektstørrelserne strakte sig fra en minimum effektstørrelse på -0,10 (behandling af panikangst udelukkende gennem online information) til en maksimum effektstørrelse på 1,68 (behandling af rygestop ved hjælp af skræddersyet KAT).

Gik man ned i de enkelte effektundersøgelser, viste der sig et billede af at særligt KAT kombineret med selvhjælp og minimal terapeutstøtte (fx i form af e-mails eller telefonsamtaler) 77

er effektiv overfor angstforstyrrelser som panikangst, socialfobi og PTSD (fx op til d=0,88 i Barak et al. 2008b og d=0,96 i Spek et al. 2007). Ligesom ovenstående også virker overfor depressioner, hvis behandlingen kombineres med fx psykoedukativt materiale også.

For at for behandling, ad denne vej, skal virke optimal, er det nødvendigt, at klienten er korrekt diagnosticeret inden påbegyndelse af behandlingen, at der bliver ydet et omfattende behandlingstilbud, at behandlingen er brugervenlig og ikke al for teknisk avanceret, og at dels støtte og dels et helt klart sluttidspunkt gives i behandlingsforløbet Der findes faldgruber og der findes områder, der kræver særlig opmærksomhed – og måske en intens debat – inden denne type terapi kan implementeres i Danmark (under dansk lovgivning og accepteret dansk praksis). Disse er blandt andet gamle psykologiske kendinge som etik, fortrolighed og troværdighed, men også nye Internetspecifikke aspekter, som teksten i sig selv og hvordan terapien kommer til udfoldelse heri, samt fænomenerne online disinhibition og selfdisclosure, skal indtænkes inden ibrugtagelse.

Slutteligt er beskrevet chatrådgivning, som i dag fungere utrolig godt i forhold til fx sårbare børn og unge, samt selvmordstruede, dette både i Danmark og resten af verden.

En ny tilgang ville være at udvikle chatrådgivning til at blive mere terapeutisk. Muligheder for hvordan dette kan lade sig gøre, ved brug af KAT, narrativ terapi og skrivning synes til stede.

En samlet vurdering er, at Internettet kan anvendes i psykologisk behandling.

Den type Internetbaseret behandling, der især har vist sig effektiv, er KAT overfor angstforstyrrelser, præcis som det ofte er tilfældet i virkeligheden. Denne behandlingsform benyttes online mange steder i verden, herunder især i Sverige. Da Sverige er et af de lande i verden, som vi normalt sammenligner os med, er sandsynligheden for, at de metoder de anvender, samt de områder de anvender dem til, med stor sandsynlighed – og uden større ændringer – ville kunne implementeres succesfuldt i Danmark også.

78

Referenceliste Abbass, A. et al. (2011) Web-conference supervision for advanced psychotherapy training: A practical guide. Psychotherapy, 48 (2), 109-118.

Aboujaoude, E. (2011). Virtually you: The dangerous powers of the E-personality. W. W. Norton & Company, Inc., New York.

Andersson, G. & Cuijpers, P. (2008). Pros and cons of online cognitive–behavioural therapy. The British Journal of Psychiatry, 193, 270-271.

Andersson, G. et al. (2008). Development of a new approach to guided self-help via the Internet: The Swedish experience. Journal of technology in human services, 26 (2/4), 161-181.

Andersson, G. (2009). Using the Internet to provide cognitive behaviour therapy. Behaviour Research and Therapy, 47, 175–180.

Andersson, G. & Cuijpers, P. (2009). Internet-based and other computerized psychological treatments for adult depression: A meta-analysis. Cognitive Behaviour Therapy, 38 (4), 196–205.

Andersson, G., Carlbring, P., Berger, T., Almlöv, J., og Cuijpers, P. (2009). What makes Internet therapy work? Cognitive behaviour therapy, 38, 55-60.

Andrews, G., Cuijpers, P., Craske, M. G., McEvoy, P., og Titov, N. (2010). Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: A metaanalysis. PloS one, 5 (10), e13196.

Anthony, K. & Nagel, D.M. (2010). Therapy online: A practical guide. (1st edt). Sage, London, UK. Bachelor, A. & Horvath, A. (1999). The therapeutic relationship. I: M.A. Hubble, S.D. Miller & B.L. Duncan (red.), The heart and soul of change: What works in therapy. New York: American Psychological Association, 133-163.

Barak, A. (2007) Emotional support and suicide prevention through the Internet: A field project report. Computers in Human Behavior, 23, 971-984.

79

Barak, A. & Bloch, N. (2006) Factors related to perceived helpfulness in supporting highly distressed individuals through an online support chat. CyberPsychology & Behavior, 9 (1), s.60-68.

Barak, A., Boniel-Nissim, M., og Suler, J. (2008a) Fostering empowerment in online support groups. Computers in Human Behavior, 24, 1867-1883.

Barak, A., Hen, L., Boniel-Nissim, M., og Shapira, N. (2008b) A comprehensive review and a metaanalysis of the effectiveness of Internet-based psychotherapeutic interventions. Journal of Technology in Human Services, 26 (2/4), 109-160.

Barak, A., Klein, B. og Proudfoot, G.J. (2009) Defining Internet-supported therapeutic interventions. The society of behavioral medicine. 38, 4-17.

Barlow, D. Psychological treatments (2004). American Psychologist. 59 (9), 869-878.

Barlow, D. Psychotherapy and psychological treatments: The future. (2006). Clinical psychology scientific practice. 13, 216-220. van Bastelaar, K., Cuijpers, P., Pouwer, F., Riper, H. og Snoek, F. J. (2010). Development and reach of a web-based cognitive behavioural therapy program to reduce symptoms of depression and diabetes-specific distress. Patient Education and counseling. Juli.

Beck, J. S. (1995). Cognitive therapy: Basics and beyond. (1st edt).The Guilford Press, New York.

Bjerg, J. (Red.). Gads psykologileksikon. (1.udg., 1.opl.). Gads, København.

Bolton, G., Howlett, S., Lago, C. og Wright, J. K. (Edited by) (2004). Writing cures: An introductory handbook of writing in counseling and psychotherapy. Brunner-Routledge, England.

Burns, D. D. (1980). Feeling good: The new mood therapy. (1st edt). William Morrow and company, Inc., New York.

Carl, J. (2009). En hĂĽnd til de udsendte. Psykolog Nyt (2), 3-5.

Carlbring, P. & Andersson, G. (2006). Internet and psychological treatment: How well can they be combined? Computers in Human Behavior, 22, 545-553.

80

Carlbring, P., Furmark, T., Stetcko, J., Ekselius, L., & Andersson, G. (2006). An open study of Internet-based bibliotherapy with minimal therapist contact via e-mail for social phobia. Clinical Psychologist, 10, 30-38.

Carlbring, P., Gunnarsdóttir, M., Hedensjö, L., Andersson, G., Ekselius, L. og Furmark, T. (2007).

Treatment of social phobia: randomised trial of internet-delivered cognitive-behavioural therapy with telephone support. The British Journal of Psychiatry, 190, 123-128.

Cavanagh, K. & Shapiro, D. (2004). Computer treatment for common mental health problems.

Journal of Clinical Psychology, 60 (3), 239-251.

Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences. (2nd edt). Hillsdale, NJ, Erlbaum.

Cook, E. Jonathan & Doyle, Carol. (2002) Working alliance in Online therapy as compared to faceto-face therapy: Preliminary results. Cyberpsychology & Behavior, 5 (2), 95-105.

Cuijpers, P. (1997) Bibliotherapy in unipolar depression: A meta-analysis. Journal of behavioral therapy and experiential psychiatry. 28 (2), 139-147.

Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. (2000). American Psychiatric Association.

Esterling, B. A., L'Abate, L., Murray, E. J., og Pennebaker, J. W. (1999). Empirical foundations for writing in prevention and psychotherapy: Mental and physical health outcomes. Clinical Psychology Review, 19 (1) 79–96.

Finn, J. & Barak, A. (2010). A descriptive study of e-counsellor attitudes, ethics, and practice.

Counselling and Psychotherapy Research, 10 (4), 268-277.

Frank, J.D. (1982). Therapeutic components shared by all psychotherapies. I: J.H. Harvey & M.M. Parts (red.), The Master Lecture Series. Vol. 1. Psychotherapy Research and Behavior Change.

Washington: Amerian Psychological Association, 5-37.

81

Fukkink, R.G. & Hermanns, J.M.A. (2009). Children's experiences with chat support and telephone support. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50 (6), 759-766.

Gidron, Y., Peri, T., Connolly, J.F., og Shalev, A.Y. (1996). Written disclosure in post-traumatic stress disorder: is it beneficial for the patient? Journal of Nervous and Mental Disease, 184, 505507.

Haberstroh, S., Parr, G., Bradley, L., Morgan-Flemming, B., og Gee, R. (2008). Facilitation online counseling: Perspectives from counselors in training. Journal of Counseling & Development, 86, 460-470.

Hanley, T. (2009). The working alliance in online therapy with young people: preliminary findings.

British Journal of Guidance & Counselling. 37 (3), 257-269.

Hedman, E., Andersson, G., Ljótsson, B., Andersson, E., Rück, C., Mörtberg, E. og Lindefors, N. (2011) Internet-based cognitive behavior therapy vs. cognitive behavioral group therapy for social anxiety disorder: A randomized controlled non-inferiority trial. PloS one, 6(3): e18001 Hirai, M. & Clum, G. A. (2006). A meta-analytic study of self-help interventions for anxiety problems. Behavior Therapy, 37, 99-111.

Holmgren, A. (red.). (2010). Fra terapi til pædagogik: En brugsbog i narrativ praksis. (1. udg., 2.opl.). Hans Reitzel.

Hougaard, E. (1994). The therapeutic alliance: A conceptual analysis. Scandinavian Journal of Psychology, 35, 61-85.

Hougaard, E. (2004). Psykoterapi: Teori og forskning. (2.udg., 1.opl.) Dansk Psykologisk Forlag, København.

Hougaard, E. et al. (2006a). Kognitiv behandling af panikangst og socialfobi: En vejledning for klienter og behandlere. (1.udg., 1.opl.). Dansk Psykologisk Forlag.

Hougaard, E., Diderichsen, B., og Nielsen, T. (red.) (2006b). Psykoterapiens hovedtraditioner.

1.udg. 4.opl. Dansk psykologisk Forlag.

82

Hougaard, E. et al. (2008) Hvad virker i psykoterapi? Dansk Psykolog Nyt. 17, 18-25 Implementing e-Health in Developing Countries Guidance and Principles. (2008). ITU (International Telecommunication Union), Schweiz.

Joinson, A.N. (2007). Disinhibition and the Internet. I: Gackenbach, J. Psychology and the Internet: Intrapersonal, interpersonal, and transpersonal implications (2nd ed.). 75-92. San Diego, CA, US: Academic Press.

Joinson, A., McKenna, K. Y. A., Postmes, T., og Reips, U. (Edited by) (2007). The Oxford handbook of Internet psychology. Oxford university press, Oxford.

Joinson, A.N., Reips, U., Buchanan, T., og Schofield, C.B.P. (2010). Privacy, trust, and selfdisclosure online. Human-Computer Interaction. 25 (1), 1-24.

Jones, G. & Stokes, A. (2009). Online counseling: A handbook for practitioners. (1st edt.). Palgrave Macmillan, UK. Jørgensen, C.R. (2004). Active ingredients in individual psychotherapy: Searching for the common factors. Psychoanalytic Psychology, 21, 516-40.

Kar, N. (2011). Cognitive behavioral therapy for the treatment of post-traumatic stress disorder: a review. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 7, 167–181.

Karpatschof, B. & Katzenelson, B. (red.)(2007). Klassisk og moderne psykologisk teori. (1. udg., 1.opl.) Hans Reitzel, København.

Klein, B., Richards, J. C., og Austen, D. W. (2006). Efficacy of internet therapy for panic disorder.

Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry. 37, 213-238.

Knaevelsrud, C. & Maercker, A. (2007). Internet-based treatment for PTSD reduces distress and facilitates the development of a strong therapeutic alliance: A randomized controlled clinical trial. BMC Psychiatry, 7-13.

Kraus, R., Stricker, G. og Speyer, C. (edited by) (2010). Online counseling: A handbook for mental health professionals. (2nd edt). Elsevier.

83

Lange, A., van de Ven, J., og Schrieken, B. (2003). Interapy: Treatment of Post-traumatic Stress via the Internet. Cognitive Behaviour Therapy. 32 (3) 110–124.

Leibert, T., Archer, J. Jr., Munson, J., & York, G. (2006). An exploratory study of client perceptions of Internet counseling and the therapeutic alliance. Journal of Mental Health Counseling, 28 (1), 69–83.

Lester, D. (2008-2009) The use of the Internet for counseling the suicidal individual: Possibilities and drawbacks. The Richard Stockton College of New Jersey. Journal of Death and Dying, OMEGA, 58(3) 233-250.

Litz, B. T., Engel, C. C., Bryant, R. A., & Papa, A. (2007). A randomized, controlled proof-of-concept trial of an Internet-based, therapist-assisted self-management treatment for posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 164, 1676–1683.

Livingstone, S., Haddon, L., Görzig, A., and Ólafsson, K. (2011). Risks and safety on the internet: The perspective of European children. LSE, London: EU Kids Online.

Mains, J. A. & Scogin, F. R. (2003).The effectiveness of self-administered treatments: A practicefriendly review of the research. Journal of clinical psychology. 59, 237-246.

Marks I., Cavanagh K. (2009) Computer-aided psychological treatments: evolving issues. Annual Review of Clinical Psychology, 5, 121–141.

Marquard, A., Bilenberg, N.C., og Marshall, E. (2010). Cyberhus: Online hjælp for børn og unge.

Cyberhus, Århus.

Melville, K.M., Casey, L.M. and Kavanagh, D.J. (2010) Dropout from Internet-based treatment for psychological disorders. British Journal of Clinical Psychology, 49, 455-71.

Meyerbröker, K. & Emmelkamp, P. M. G. (2010). Virtual reality exposure therapy in anxiety disorders: A systematic review of process-and-outcome studies. Depression and Anxiety, 27, 933944.

Midkiff, D. M. & Wyatt, W. J. (2008). Ethical issues in the provision of online mental health services (Etherapy). Journal of Technology in Human Services, 26(2/4), 310-332.

84

Mørch, M.M., Rosenberg, N.K. og Elsass, P. (1995) Kognitive behandlingsformer. Hans Reitzel, København.

Nagel, D.M. (2010). Filling the void in the virtual consultation room. Voices: the art and science of psychotherapy, 44 (1), 98-101.

Nelson, T. S., & Thomas, F. N. (edited by) (2007). Handbook of solution-focused brief therapy: Clinical applications. The Haworth press, New York.

Norcross, J. C. (2006). Integrating self-help into psychotherapy: 16 practical suggestions.

Professional Psychology: Research and Practice, 37, (6), 683–693.

O’Connor, M., Lasgaard, M., Spindler, H. og Elklit, A. (2007). The impact of different diagnostic criteria on PTSD prevalence: A comparison of PTSD prevalence using the DSM-IV and ICD-10 PTSD-criteria on a population of 242 Danish social work students. Nordic Psychology, 59 (4) 317331.

Pedersen, K. (2011). DPSP's høringssvar til Dansk Psykolog Forening vedrørende internetunderstøttet psykologisk praksis. Dansk Psykoterapeutisk Selskab for Psykologer, København.

Proudfoot, J., Klein, B., Barak, A., Carlbring, P., Cuijpers, P., Lange, A., Ritterband, L., og Andersson, G. (2011). Establishing guidelines for executing and reporting Internet intervention research. Accepted for publication in Cognitive Behaviour Therapy, 17.03, 1-40.

Raps, C.S. (2009). The necessity of combined therapy in the treatment of shame: A case report.

International Journal of Group Psychotherapy, 59 (1), 67-84 Reynolds, D. J., Hanley, T. og Wolf, M. (in press). Reaching out across the virtual divide: An empirical review of text-based therapeutic online relationships. (modtaget pr mail 27.10.2010) Reger, G. M., Holloway, K. M., Candy, C., Rothbaum, B. O., Difede, J., Rizzo, A. A., og Gahm, G. A. (2011). Effectiveness of virtual reality exposure therapy for active duty soldiers in a military mental health clinic. Journal of Traumatic Stress, 24, (1), 93–96.

85

Richards, J.C., Klein, B., og Austin, D.W. (2006). Internet cognitive behavioural therapy for panic disorder: Does the inclusion of stress management information improve end-state functioning?

Clinical psychologist, 10, 2-15.

Rogers, C.R. The necessary and sufficient conditions of therapeutic personality change. (1957).

Journal of consulting psychology, 21 (2), 95-103.

Rosenberg, N. K. & Arent, M. (2008). Computerbaseret terapi til angst og depression – en kommenteret udenlandsk medicinsk teknologivurdering. Sundhedsstyrelsen, København.

Rosenberg, N. K., Sørensen, C. J., Bennedsen, B. (2004). Moderne kognitiv behandling af angstog tvangstilstande - modeller og metoder. Dansk Psykolog Forening.

Rosenberg, R. et al. (2007) Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. Sundhedsstyrelsen, København.

Schramm, M. & Lønsted, V. (2001). www.nærkontakt.net: Netpsykologi, kommunikation og rådgivning. (1.udg., 1.opl.) Dansk psykologisk Forlag.

Sindahl, T. S. (2009) Chatrådgivning sammenlignet med telefonrådgivning - En komparativ analyse af samtaler på BørneChatten og på BørneTelefonen i 2008. Børns Vilkår.

Sindahl, T. N. & Geist, E. (2009) Chat med udsatte børn. Psykolog Nyt, 16, 3-7.

Spek, V., Cuijpers, P., Nyklícek, I., Riper, H., Keyzer, J., & Pop, V. (2007). Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: A meta-analysis. Psychological Medicine, 37, 319–328.

Sterll, B. (2011) Send en mail til din klient. Psykolog Nyt 1, 4-5.

Suler, J. (2004). The online disinhibition effect. CyberPsychology & Behavior. 7 (3), 321-326.

Sørensen, J. (2008). Computerbaseret kognitiv adfærdsterapi ved panikangst. Speciale ved Psykologisk Institut, Aarhus Universitet.

Understanding PTSD treatment. Produced by the National Center for PTSD. U.S. Department of Veterans Affairs (www.ptsd.va.gov), 2011.

86

Vernmark, K. et al. (2010) Internet administered guided self-help versus individualized e-mail therapy: A randomized trial of two versions of CBT for major depression. Behaviour Research and Therapy, 48, 368–376.

White, M. & Epston, D. (1990). Narrative means to therapeutic ends. New York: W. W. Norton & Company.

White, M. (1995). Re-authoring lives: Interviews & essays. Dulwich Centre, Australien.

White, M. (2006). Narrativ teori. (1.udg., 2.opl.) Hans Reitzel.

WHO ICD-10. Psykiske lidelser og adfærdsmæssige forstyrrelser: Klassifikation og diagnostiske kriterier. (2005) (1. Udg., 11. opl.) Munksgaard, Danmark.

Wiederhold, B.K. (2010). PTSD Threatens Global Economies.Cyberpsychology, behavior, and social networking. 13 (1), Editorial.

Young, K. S. (2005). An empirical examination of client attitudes toward online counseling.

CyberPsychology & Behavior, 8, 172–177.

87

Internet links - Websites Azy Barak, Israel, stiller al forskning og andre relevante artikler på området til rådighed her: http://construct.haifa.ac.il/~azy/azy.htm Ligesom John Suler holder en elektronisk online bog løbende opdateret, med forskning og erfaring gjort indtil videre, og som er tilgængelig for alle via Internettet på: http://www-usr.rider.edu/~suler/psycyber/psycyber.html

Selvmord Online hjælp til folk, der overvejer selvmord eller kender nogen der gør: www.suicidology.org, www.befrienders.org, www.sahar.org.il og www.livslinien.dk

Børn og unge Online chatrådgivning til børn og unge med forskellige psykosociale problemer: Danmark: www.cyberhus.dk, www.ungonline.dk, www.spiseforstyrrelser.dk, www.bornsvilkar.dk Verden: www.kidshelpline.com, www.kidshelp.com.au, http://www.childline.org.uk, http://www.kindertelefoon.nl

Soldater og veteraner Online hjælp til soldater og krigsveteraner: www.vetsprevail.com, www.ncptsd.com, http://veteran.forsvaret.dk/psykolog/Pages/Netpsykologerne.aspx

For rekvirering af pdf-udgave af dette speciale: sophiebauer@live.com

88