Nr2011

Авторский коллектив В. Н. Алексеев (Санкт-Петербург) И. Б. Алексеев (Москва) Ю. С. Астахов (Санкт-Петербург) С. В. Балалин (Волгоград) С. Н. Басинский (Орел) В. В. Бржеский (Санкт-Петербург) Я. М. Вургафт (Казань) В. У. Галимова (Уфа) О. Г. Гусаревич (Новосибирск) Л. П. Догадова (Владивосток) Е. А. Егоров (Москва) В. П. Еричев (Москва) В. В. Жаров (Ижевск) А. В. Золотарев (Самара) Т. Г. Каменских (Саратов) Н. А. Коновалова (Тюмень) С. А. Коротких (Екатеринбург) А. В. Куроедов (Москва) О. И. Лебедев (Омск) Дж. Н. Ловпаче (Москва) А. П. Нестеров (Москва) С. Ю. Петров (Москва) А. А. Рябцева (Москва) Н. А. Собянин (Пермь) В. В. Страхов (Ярославль) Н. С. Ходжаев (Москва) М. В. Шевченко (Самара) В. Ф. Шмырева (Москва) А. Г. Щуко (Москва) В. Ф. Экгардт (Челябинск)

5

ОГЛАВЛЕНИЕ

Оглавление Список сокращений . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Глава 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ. . . . . . . . . . . . . . 13 Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Глава 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ . . . . . . . . . . . . . . . .

2.1. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) . . . . . . . .

2.1.1. Подозрение на первичную открытоугольную глаукому 2.1.2. Гипертензия глаза (офтальмогипертензия, ОГ) . . . .

2.1.3. Глаукома нормального давления (ГНД) . . . . . . .

2.1.4. Первичная открытоугольная глаукома, осложненная псевдоэксфолиативным синдромом. Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) . . . . . . . . . .

2.1.5. Первичная открытоугольная глаукома, осложненная синдромом пигментной дисперсии. Пигментная глаукома (ПГ) . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2. Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) . . . . . . . .

2.2.1. Первичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.2.2. Первичная закрытоугольная глаукома с плоской радужкой без зрачкового блока . . . . . . . .

2.2.3. «Ползучая» закрытоугольная глаукома . . . . . . .

2.2.4. Первичная закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком. . . . . . . . . . . . . .

2.2.5. Острый приступ закрытоугольной глаукомы . . . . .

2.2.6. Подострый приступ закрытоугольной глаукомы . . .

2.3. Вторичная глаукома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.3.1. Воспалительная глаукома . . . . . . . . . . . . .

2.3.2. Факогенная глаукома . . . . . . . . . . . . . . .

2.3.3. Сосудистая глаукома . . . . . . . . . . . . . . .

2.3.4. Травматическая (посттравматическая) глаукома . . .

2.4. Врожденная глаукома . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

2.5. Первичная инфантильная глаукома (ПИГ) или отсроченная врожденная глаукома . . . . . . . . . . . . .

2.6. Первичная ювенильная глаукома (ПЮГ) . . . . . . . . . . . Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ . .

3.1. Суточная тонометрия. Исследование уровня внутриглазного давления и гидродинамики глаза . . . . . . . . . . .

3.2. Биомикроскопические исследования . . . . . . . . .

3.3. Гониоскопия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.4. Ультразвуковая биомикроскопия . . . . . . . . . . .

3.5. Исследование глазного дна . . . . . . . . . . . . .

. . . . .

. . . .

. 27 . 27 . 28 . 28 . 29

. . . 30 . . . 30 . . . 32 . . . 32 . . . 33 . . . 33 . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

34 35 35 36 36 37 38 39 40

. . . 40 . . . 41 . . . 42

. . . . . 45 . . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

. . . . .

46 48 54 61 61

3.6. Исследование поля зрения . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.6.1. Кампиметрия (исследование поля зрения на плоскости) 3.6.2. Кинетическая периметрия . . . . . . . . . . . . . .

3.6.3. Статическая периметрия . . . . . . . . . . . . . . .

3.6.4. Периметрия с удвоением частоты . . . . . . . . . . .

3.6.5. Оценка динамики изменений поля зрения . . . . . . .

3.7 Факторы риска и антириска развития и прогрессирования ПОУГ 3.7.1 Факторы риска. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.7.2. Факторы антириска . . . . . . . . . . . . . . . . .

3.8. Алгоритмы обследования больных с подозрением на глаукому, офтальмогипертензией и глаукомой . . . . . . . . . . . . Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ . . . . . .

4.1. Гипотензивная медикаментозная терапия . . . . . . . . . .

4.1.1. Основные положения местной гипотензивной терапии 4.1.2. Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.1.3. Требования к оптимальному препарату для лечения глаукомы . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.2. Рекомендованные группы лекарственных средств . . . . . .

4.3. Характеристика гипотензивных лекарственных средств. . . .

4.3.1. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3.2. Средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.3.3. Комбинированные лекарственные средства . . . . .

4.4. Осмотические средства . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.5. Рекомендуемые схемы гипотензивной терапии . . . . . . . .

4.5.1. Схема лечения глаукомы с повышенным уровнем ВГД.

4.5.2. Схема лечения глаукомы нормального давления . . .

4.5.3. Схема лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы. . . . . . . . . . . . . . . .

4.5.4. Схема лечения подострого приступа закрытоугольной глаукомы. . . . . . . . . . . . . . . .

4.6. Нейропротекторная терапия глаукоматозной оптической нейропатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.6.1. Нейропептиды (пептидные биорегуляторы или цитомедины) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

4.6.2. Блокаторы кальциевых каналов . . . . . . . . . .

4.6.3. Ферментные антиоксиданты . . . . . . . . . . . .

4.6.4. Неферментные антиоксиданты . . . . . . . . . . .

4.6.5. Другие препараты, применяемые для нейропротекторного лечения . . . . . . . . . . . . .

4.7. Рекомендации по улучшению соблюдения назначений . . . . Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . . .

66 66 67 68 71 71 72 72 73

. . 73 . . 77

. . 83 . . . 84 . . . 84 . . . 85 . . . 86 . . . 87 . . . 88 . . . 88 . . . . . .

. . . . . .

. 92 102 103 105 105 106

. . 107 . . 109 . . 110 . . . .

. . . .

.111 113 .114 .115

. . .117 . . 118 . . 120

6

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ . . . . . . . . . . .

5.1. Преимущества лазерных вмешательств . . . . . . . . . . .

5.2. Основные методики лазерных операций в лечении глаукомы .

5.2.1. Лазерная трабекулопластика (ЛТП). . . . . . . . .

5.2.2. Лазерная иридэктомия . . . . . . . . . . . . . .

5.2.3. Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) . . . . .

5.2.4. Лазерная транссклеральная циклокоагуляция (ЛТЦК) 5.2.5. Лазерная гониопластика. . . . . . . . . . . . . .

5.2.6. Лазерная трабекулопунктура (активация оттока) . .

5.3. Предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

5.4. Рекомендации по терапевтическому сопровождению после лазерных вмешательств . . . . . . . . . . . . . . . . . Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

. . . . . . . . .

. . . . . . . .

. 125 125 125 126 127 129 129 130 131

. . 132 . . 132 . . 133

Глава 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ . . . . . . . . . .

6.1. Общие принципы антиглаукомных операций (АГО). . . . . . . .

6.2. Факторы, оказывающие влияние на выбор типа оперативного пособия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.3. Основные показания и сроки проведения хирургического лечения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.3.1. Группы пациентов . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

6.3.2. Основные показания хирургического лечения . . . . . .

6.3.3. Сроки назначения хирургического лечения . . . . . . .

6.4. Основные принципы предоперационной подготовки . . . . . . .

6.5. Основные типы антиглаукоматозных операций . . . . . . . . .

6.5.1. АГО фистулизирующего типа. . . . . . . . . . . . . .

6.5.2. Непроникающие вмешательства при глаукоме. . . . . .

6.5.3. Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) . .

6.5.4. Антиглаукоматозные операции с использованием антиметаболитов (5-фторурацил, митомицин С) . . . . . .

6.5.5. Антиглаукоматозные операции с использованием различных видов дренажей . . . . . . . . . Рекомендуемая литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глава 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.1. Организация ранней диагностики глаукомы . . . . . . . . .

7.1.1. Контингент обследуемого населения, кратность обследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.1.2. Штатный состав для обследования на глаукому на разных этапах и его функции . . . . . . . . . . . . .

7.1.3. Виды ранней диагностики глаукомы . . . . . . . . .

7.1.4. Документация системы ранней диагностики глаукомы 7.1.5. Нормативы профилактических осмотров на глаукому (сроки, частота обследования) . . . . . . . . . . .

137 137 138 138 138 139 139 139 140 140 142 143 144 145 148

. . 153 . . 153 . . 153 . . 154 . . 157 . . 158 . . 159

ОГЛАВЛЕНИЕ

7.2. Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных с глаукомой. . . . . . . . . . . . . .

7.2.1. Определение понятия «диспансеризация». . . . .

7.2.2. Существующие нормативные документы по диспансеризации и профилактике слепоты от глаукомы. Предложения для законодательных изменений по диспансеризации больных глаукомой . . . . . . . .

7.2.3. Подходы к обследованию контингента больных глаукомой, этапы диспансеризации, их цели и задачи . .

7.3. Мониторинг диспансерного наблюдения больных с глаукомой. Медико-технологические стандарты обследования на этапах диспансеризации . . . . . . . . . . . . . . . . .

7.4. Критерии оценки эффективности диспансеризации . . . .

7.5. Документооборот при диспансеризации больных глаукомой 7.6. Система просветительной и информационной противоглаукомной работы с населением . . . . . . . . . . . Приложения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

7

. . . 159 . . . 159

. . . 160 . . . 163 . . . 165 . . . 167 . . . 169 . . . 176 . . . 179

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Список сокращений АГО — антиглаукоматозная операция АД — артериальное давление ВВ — водянистая влага ВГД — внутриглазное давление ВГЖ — внутриглазная жидкость ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ГАМК — гамма-аминомасляная кислота ГКС — ганглиозные клетки сетчатки ГНД — глаукома нормального давления ГОН — глаукоматозная оптическая нейропатия дБ — децибел, логарифмическая единица уровней, затуханий и усилений (применительно к результатам САП) ДЗН — диск зрительного нерва ДКТ — динамическая контурная тонометрия ДПД — диастолическое перфузионное давление ЗУГ — закрытоугольная глаукома ИБС — ишемическая болезнь сердца КГ — корнеальный гистерезис КЖ — качество жизни ЛДГП — лазерная десцеметогониопунктура ЛПУ — лечебно-профилактическое учреждение ЛС — лекарственное средство ЛТП — лазерная трабекулопластика МАО — моноаминоксидаза НГСЭ — непроникающая глубокая склерэктомия НРП — нейроретинальный поясок ОГ — офтальмогипертензия ОСР — оптический срез роговицы (используется при косвенной оценке ширины УПК по методу Ван Херика) ПГ — пигментная глаукома ПЗ — поле зрения ПЗУГ — первичная закрытоугольная глаукома ПИГ — первичная инфантильная глаукома ПОЛ — перекисное окисление липидов ПОУГ — первичная открытоугольная глаукома ППА — перипапиллярная атрофия ПЭГ — псевдоэксфолиативная глаукома

9

ПЭС — псевдоэксфолиативный синдром ПЮГ — первичная инфантильная глаукома РРР — расстояние роговица–радужка (используется при косвенной оценке ширины УПК по методу Ван Херика) САКП — стандартная автоматическая коротковолновая периметрия (синий-на-желтом) САП — стандартная автоматическая периметрия СДГ — сукцинатдегидрогеназа СНВС — слой нервных волокон сетчатки СОД — супероксиддисмутаза ТЦФК — лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция УПК — угол передней камеры ФРР — фактор резистентности роговицы ЦНС — центральная нервная система ЦТР — центральная толщина роговицы ЦХО — цилиохориоидальная отслойка ШК — шлеммов канал Э / Д — отношение максимального размера экскавации к диаметру ДЗН ЭФИ — электрофизиологические исследования AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) — мультицентровое международное исследование подходов к лечению пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы CITGS (Collaborative Initial Treatment Glaucoma Study) — мультицентровое международное исследование по определению эффективности терапии глаукомы CNTGS (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study) — мультицентровое международное исследование больных с глаукомой нормального давления EGPS (European Glaucoma Prevention Study) — Европейское мультицентровое международное исследование по предотвращению глаукомы EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) — мультицентровое международное исследование начальных признаков, способствующих возникновению и прогрессированию глаукомы FDT (Frequency-Doubling Technology) — метод автоматической периметрии с технологией удваиваемой частоты стимула GDx VCC (Glaucoma Diagnostic with Variable Corneal Compensation) — измерения толщины СНВС

10

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

HRT (Heidelberg retina tomograph) — гейдельбергский ретинальный томограф, прибор для измерения параметров ДЗН и СНВС ISNT (Inferior, Superior, Nasalis, Temporalis) — нижний, верхний, назальный, темпоральный (правило оценки сохранности состояния НРП, применяемое для интерпретации данных офтальмоскопии) MD (mean deviation) — среднее отклонение (показатель САП) NFI (nerve fiber index) — индекс нервных волокон (показатель GDx VCC) ОHTS (Ocular Hypertension Treatment Study) — мультицентровое международное исследование «Лечебно-диагностические мероприятия у пациентов с офтальмогипертензией» ОСТ (optical coherence tomograph) — оптический когерентный томограф, прибор для измерения параметров ДЗН и СНВС OD (oculus dexter) — правый глаз OS (oculus sinister) — левый глаз PSD (pattern standard deviation) — паттерн стандартной девиации (показатель САП) P0 — истинный уровень ВГД Pt — тонометрический уровень ВГД WGA (World Glaucoma Association) — Всемирная глаукомная ассоциация

ВВЕДЕНИЕ Глаукома — одно из наиболее распространенных заболеваний органа зрения. Оно приводит к тяжелым необратимым изменениям в глазу и значительной потере зрения, вплоть до полной слепоты. По данным Всемирной организации здравоохранения, количество глаукомных больных в мире колеблется от 60,5 до 105 млн человек, причем в ближайшие десять лет оно увеличится еще на 10 млн. По литературным данным, в мире каждую минуту от глаукомы слепнет один человек, а каждые 10 мин — один ребенок. В России, в силу переходного периода развития системы эпиднозологического мониторинга, данные распространенности глаукомы не отражают реальных масштабов заболевания и констатируют лишь приближение общего количества больных к 1 млн человек, что почти вдвое меньше предполагаемых расчетных показателей. В течение последних лет глаукома является одной из главных причин необратимой слепоты. Частота выхода на инвалидность вследствие глаукомы составляет 15–20% всех глазных заболеваний, при этом отмечаются и значительно более высокие значения на отдельных территориях. Наблюдаемый неуклонный и стабильный рост заболеваемости в разных демографических группах, хроническое течение с прогрессирующим ухудшением зрительных функций, приводящим в конечном итоге к потере работоспособности, сопровождающимся высоким процентом инвалидизации и значительными затратами больного и государства в целом, позволяют говорить о глаукоме как о медико-социальной болезни. В связи с этим борьба с глаукомой является государственной задачей, для решения которой необходимо проведение активных и широких мер по ее ранней диагностике и лечению. Роль врача поликлинического звена в этом процессе является ключевой. В последние годы научные знания о глаукоме, имеющие прикладное значение, существенно расширились. Получены новые данные о закономерностях гидродинамики и биомеханики, механизмах возникновения и прогрессирования глаукомы, ее патофизиологических и клинических формах. На этой основе разработаны эффективные методы диагностики и лечения глаукомы. Наряду с многообразием арсенала и выбора способов медикаментозного лечения глаукомы все большее место занимают методы лазерного и хирургического лечения.

12

ВВЕДЕНИЕ

В настоящем руководстве систематизированы и структурированы достижения последних лет в изучении проблемы глаукомы, определяющие совокупность современного уровня знаний, необходимых практическому врачу в его повседневной работе.

ГЛАВА 1 КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

Авторы выражают благодарность фирмам «Alcon» и «Герофарм» за помощь при подготовке данной книги.

ГЛАВА 1. Классификация глаукомы Глаукома — группа хронических заболеваний глаз с различной этиологией, сопровождающихся триадой признаков: — периодическим или постоянным повышением уровня ВГД; — атрофией зрительного нерва (с экскавацией); — характерными изменениями поля зрения. Наиболее востребованными с практической точки зрения классификационными признаками глаукомы являются следующие. По происхождению: Первичная глаукома Вторичная глаукома При первичной глаукоме патологические процессы имеют строго интраокулярную локализацию — возникают в УПК, дренажной системе глаза или в диске зрительного нерва; предшествуют проявлению клинических симптомов и представляют собой начальный этап патогенетического механизма глаукомы. При вторичной глаукоме причиной заболевания могут быть как интра-, так и экстраокулярные нарушения. Вторичная глаукома является побочным и необязательным последствием других болезней. По механизму повышения уровня ВГД: Открытоугольная Закрытоугольная Открытоугольная глаукома характеризуется прогрессированием патологической триады при наличии открытого УПК. При закрытоугольной глаукоме основным патогенетическим звеном является внутренний блок дренажной системы глаза, т.е. блокада УПК корнем радужки. По уровню ВГД: нормальное: Pt — до 25 мм рт.ст.; Р0 — до 21 мм рт.ст. умеренно повышенное: Рt — от 26 до 32 мм рт.ст.; Р0 — от 22 до 28 мм рт.ст. высокое: Рt — от 33 мм рт.ст.; Р0 — от 29 мм рт.ст.

16

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

По течению болезни: Стабилизированная Нестабилизированная Характер течения глаукомы считается стабилизированным, когда при продолжительном наблюдении за больным (не менее 6 мес) не обнаруживают ухудшения в диске зрительного нерва и состоянии поля зрения. При нестабилизированной глаукоме ухудшения в состоянии диска зрительного нерва и поля зрения регистрируют при повторных исследованиях. При оценке динамики глаукоматозного процесса принимают во внимание также уровень ВГД и его соответствие «целевому давлению». По степени поражения головки зрительного нерва: Начальная Развитая Далеко зашедшая Терминальная Разделение непрерывного глаукоматозного процесса на 4 стадии носит условный характер. В диагнозе стадии обозначаются римскими цифрами: от I — начальной до IV — терминальной. При этом принимается во внимание состояние поля зрения и головки зрительного нерва. Стадия I (начальная) — границы поля зрения нормальные, но есть небольшие изменения (скотомы) в парацентральных отделах. Экскавация диска зрительного нерва расширена, но не доходит до его края (рис. 1). Стадия II (развитая) — выраженные изменения поля зрения в парацентральном отделе в сочетании с его сужением более чем на 10° в верхне- и/или в нижненосовом сегментах, экскавация диска зрительного нерва расширена, в некоторых отделах может доходить до его края, носит краевой характер (рис. 2). Стадия III (далеко зашедшая) — граница поля зрения концентрически сужена и в одном или более сегментах находится менее чем в 15° от точки фиксации, краевая субтотальная экскавация диска зрительного нерва расширена, доходит до его края (рис. 3). Стадия IV (терминальная) — полная потеря остроты и поля зрения или сохранение светоощущения с неправильной проекцией. Иногда сохраняется небольшой островок поля зрения в височном секторе. Экскавация тотальная. По возрасту пациента: Врожденная (до 3 лет) Инфантильная (от 3 до 10 лет)

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

Рис. 1. Глазное дно. Стадия I (начальная)

Рис. 2. Глазное дно. Стадия II (развитая)

17

18

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

19

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

Глаукома взрослых развивается у лиц старше 35 лет и представляет собой хронический патологический процесс, характеризующийся описанной выше патологической триадой, при отсутствии других глазных заболеваний или врожденных аномалий. В настоящее время широко используется классификация глаукомы, в которой учитываются форма и стадия заболевания, состояние уровня ВГД и динамика зрительных функций (табл. 1).

Таблица 1 Классификация первичной глаукомы

Рис. 3. Глазное дно. Стадия III (далеко зашедшая) Ювенильная (от 11 до 35 лет) Глаукома взрослых (старше 35 лет) Врожденная глаукома обусловлена дефектами развития угла передней камеры или дренажной системы глаза. Заболевание проявляется в первые три года жизни ребенка, наследственность рецессивная (возможны и спорадические случаи). В основе патогенеза заболевания лежит дисгенез угла передней камеры и повышение ВГД. Клинические симптомы многообразны: светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, увеличение размеров глаза, отек роговицы и увеличение ее размеров, атрофия диска зрительного нерва с экскавацией. Инфантильная глаукома возникает у детей в возрасте 3–10 лет, наследственность и патогенез такие же, как и при врожденной глаукоме, внутриглазное давление повышено, размеры роговицы и глаза не изменены, экскавация диска зрительного нерва увеличивается по мере прогрессирования глаукомы. Ювенильная глаукома возникает в возрасте 11–35 лет, наследственность связана с нарушениями в хромосоме 1 и TIGR. В патогенезе заболевания ведущая роль принадлежит трабекулопатии и/или гониодисгенезу. Уровень ВГД повышен, изменения диска зрительного нерва и зрительных функций протекают по глаукомному типу.

Форма

Стадия

Закрытоугольная Открытоугольная Смешанная

Начальная (I) Развитая (II) Далеко зашедшая (III) Терминальная (IV)

Состояние уровня ВГД

Динамика зрительных функций

Нормальное (А) Стабилизированная Умеренно Нестабилизированная повышенное (B) Высокое (С)

Подозрение на глаукому Острый приступ закрытоугольной глаукомы

Для сокращения записей в истории болезни можно использовать цифровые и буквенные обозначения и не указывать, что глаукома первичная. Например, полный диагноз: «Первичная закрытоугольная развитая нестабилизированная глаукома с умеренно повышенным внутриглазным давлением», сокращенный диагноз: «Закрытоугольная нестабилизированная глаукома II В». Если данных о динамике зрительных функций недостаточно, то диагноз сокращается до двух слов: «Закрытоугольная глаукома II B». Полный диагноз: «Первичная открытоугольная далеко зашедшая нестабилизированная глаукома с нормальным внутриглазным давлением», сокращенный диагноз: «Открытоугольная нестабилизированная глаукома III A». Последний диагноз может быть также установлен при так называемой глаукоме с нормальным давлением. В последние годы существующая классификация расширена различными разновидностями основных форм первичной глаукомы и ориентировочной оценкой места основного сопротивления оттоку водянистой влаги из глаза (табл. 2).

20

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

Таблица 2 Дополнительные признаки классификации первичной глаукомы Форма

Разновидность

Место основной части сопротивления оттоку

Закрытоугольная

Со зрачковым блоком Ползучая С плоской радужкой С витреохрусталиковым блоком (злокачественная)

Претрабекулярная зона

Открытоугольная

Первичная С нормальным ВГД

Трабекулярная зона

Псевдоэксфолиативная Пигментная

Интрасклеральная зона (включая коллапс шлеммова канала)

Смешанная

Комбинированное поражение

В качестве дополнения приводится таблица данных статической автоматической периметрии по стадиям глаукомы (табл. 3).

21

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

Окончание таблицы 3 Стадия

Данные статической автоматической периметрии (САП)

Далеко зашедшая

MD от –12,01 до –20,00 дБ • Снижение светочувствительности до уровня ниже 5% вероятности более чем в 37 точках (от 38 до 55) и ниже 1% от нормы — более чем в 20 точках (от 21 до 36) • Абсолютный дефицит (0 дБ) в пределах 5о от центра • В обеих половинах поля зрения в центральной области (5о) чувствительность снижена <15 дБ

Терминальная

MD > –20,01 дБ • Снижение светочувствительности до уровня ниже 5% вероятности более чем в 55 точках (от 56 до 74) и ниже 1% от нормы — более чем в 36 точках (от 37 до 74) • Абсолютный дефицит (0 дБ) в пределах 5о от центра у более 50% точек • В обеих половинах поля зрения в центральной области (5о) чувствительность снижена <15 дБ у более 50% точек

*Показатель MD от 0 до –2 дБ может соответствовать как норме, так состоянию, характеризующему подозрение на глаукому.

Таблица 3 Классификация стадий первичной глаукомы по данным статической автоматической периметрии (Humphrey 745i) Стадия

Данные статической автоматической периметрии (САП)

Начальная

MD от –0,00 до –6,00 дБ* • Снижение светочувствительности до уровня ниже 5% вероятности менее чем в 18 точках и ниже 1% от нормы — менее чем в 10 точках

Развитая

MD от –6,01 до –12,00 дБ • Снижение светочувствительности до уровня ниже 5% вероятности менее чем в 37 точках (от 19 до 37) и ниже 1% от нормы — менее чем в 20 точках (от 11 до 20) • Отсутствие в центральной области (5о) точек с нулевой светочувствительностью (абсолютных скотом) • Только в одной половине поля зрения в центральной области (5о) снижение светочувствительности <15 дБ

Начальная стадия глаукомы Рис. 4 (начало)

Развитая стадия

22

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 1. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЛАУКОМЫ

23

Anderson D. R. Automated static perimetry. — St. Louis: Mosby, 1992. — 123 р.

Heijl A., Bengtsson B. The effect of experience in patients with glaucoma // Arch. Ophthalmol. — 1996. — Vol. 114. — N 1. — P. 19–22.

Hodapp E., Parrish R. K., Anderson D. R. Clinical decisions in glaucoma. — St. Louis: Mosby, 1993. — 204 p.

Hollo G., Konstas A. G. P. Exfoliation syndrome and exfoliative glaucoma. — Savona: Dogma, 2008. — 162 p.

Kriegelstein G. K., Weinreb R. N. Glaucoma (progress III). — Berlin: Springer, 2009. — 118 р.

Mills R. P., Budenz D. L., Lee P. P. et al. Categorizing the stage of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disease // Am. J. Ophthalmol. — 2006. — Vol. 141. — N 1. — P. 24–30.

Salim S., Shields B. Pretrabecular mechanisms of intraocular pressure elevation (in: Mechanisms of the glaucomas / eds J. Tombran-Tink, C. J. Barnstable, M. B. Shields). — Towota: Humana Press, 2008. — P. 83–97.

Далеко зашедшая стадия

Терминальная стадия

Рис. 4 (окончание)

Рекомендуемая литература Краснов М. М. Микрохирургия глауком. — М.: «Медицина», 1980. — 248 с. Нестеров А. П. Глаукома. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 360 с. Нестеров А. П., Егоров Е. А. Классификация глаукомы // Клин. офтальмол. — 2001. — № 2. — С. 35–37. Офтальмология. Клинические рекомендации /Под ред. Л. К. Мошетовой, А. П. Нестерова, Е. А. Егорова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — 352 с. Офтальмология. Национальное руководство / Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. — 940 с.

ГЛАВА 2 КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 2 Клиника глаукомы 2.1. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ) Этиология: неизвестна. Патогенетический механизм: нарушение оттока водянистой влаги вследствие трабекулопатии. Особенности Признаки и симптомы Возникает в возрасте старше 35 лет. Угол передней камеры открыт и не склонен к закрытию. Поражаются оба глаза, но при этом патологический процесс асимметричен, иногда существенно по времени. Чаще встречается у мужчин (65%). Течение заболевания практически бессимптомно вплоть до появления существенных дефектов в поле зрения, заставляющих пациента обратиться к врачу. Иногда больные жалуются на чувство тяжести, распирания в глазу, ощущения ложной слезы, отмечают частую смену очков, причем как для дали, так и для близи. Уровень ВГД: Рt ≥26 мм рт.ст. (Р0 ≥22 мм рт.ст.) без лечения. Асимметрия офтальмотонуса между двумя глазами >3 мм рт.ст. Диапазон колебаний уровня ВГД по суточной кривой >5 мм рт.ст. ДЗН: побледнение дна физиологической экскавации и ее расширение с превращением в блюдцеобразную экскавацию. В дальнейшем — углубление и вытягивание экскавации в вертикальном направлении с прорывом к краю зрительного нерва, чаще в нижневисочном направлении. В финале заболевания экскавация становится тотальной и глубокой. Атрофия захватывает не только зрительный нерв, но и часть сосудистой оболочки вокруг ДЗН, формируя кольцо перипапиллярной атрофии — halo glaucomatosus.

28

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

Поле зрения: периметрическая симптоматика обычно отстает от степени поражения ДЗН. Более ранние признаки — нарушение контрастной чувствительности, темновой адаптации, цветоощущения и проведения зрительного ощущения по off-каналам. Дефекты в поле зрения появляются с момента возникновения парацентральных скотом, расширения слепого пятна, дугообразной скотомы Бьеррума, назальной ступеньки. Затем суживаются границы поля зрения с носовой стороны, далее, по мере прогрессирования заболевания, сверху, снизу и с височной сторон, до трубочного поля зрения. В финале — слепота с остаточным островком светоощущения с темпоральной стороны.

2.1.1. Подозрение на первичную открытоугольную глаукому Этиология: неизвестна. Патогенетический механизм: неизвестен. Особенности Признаки и симптомы Уровень ВГД: Рt ≥26 мм рт.ст. (Р0 ≥22 мм рт.ст.) без лечения по суточной кривой давления. Асимметрия ВГД между парными глазами >3 мм рт.ст. Гониоскопия: угол передней камеры открыт. Изменений в ДЗН нет. Изменений в поле зрения нет.

2.1.2. Гипертензия глаза (офтальмогипертензия, ОГ) В последние годы широкое распространение получил диагноз «гипертензия глаза». Его устанавливают в тех случаях, когда выявляют повышение ВГД неглаукоматозного характера. Различают три вида офтальмогипертензии: ложная эссенциальная симптоматическая Ложная гипертензия связана с устойчивой повышенной реактивностью обследуемого на тонометрию, высоким индивидуальным уровнем ВГД или техническими погрешностями при измерении офтальмотонуса. Эссенциальная гипертензия обусловлена дисбалансом возрастных изменений в гидродинамике глаза. Возрастное ухудшение отто-

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

29

ка водянистой влаги не сбалансировано такими же изменениями ее секреции. Во многих случаях этот дисбаланс постепенно выравнивается. Симптоматическая гипертензия представляет собой кратковременное или длительное повышение внутриглазного давления, являющееся лишь симптомом другого заболевания. Если основное заболевание излечивают, то офтальмотонус нормализуется. К симптоматической гипертензии относят глаукомоциклические кризы, увеиты с гипертензией, а также повышение офтальмотонуса, вызванное нарушением активной регуляции внутриглазного давления вследствие интоксикации, диэнцефальных и эндокринных расстройств, длительного введения некоторых гормонов в больших дозах. Для офтальмогипертензий характерно доброкачественное течение без поражения зрительного нерва. Вместе с тем в части случаев возможен переход гипертензии в глаукому, поэтому офтальмогипертензию следует рассматривать как один из факторов риска.

2.1.3. Глаукома нормального давления (ГНД) Этиология: неизвестна. Патогенетический механизм: неизвестен. Особенности Признаки и симптомы Возникает в возрасте 35 лет и старше. Уровень ВГД не превышает верхнюю границу нормы. Угол передней камеры открыт. Поражаются оба глаза, но при этом патологический процесс асимметричен. Часто сочетается с ухудшением кровообращения, в частности, при системной артериальной гипотонии, вазоспазмах, при стенозах внутренней сонной артерии и др. Симптомов нет до появления выраженных дефектов поля зрения. Уровень ВГД: Рt ≤25 мм рт.ст. (Р0 ≤21 мм рт.ст.) ДЗН: типичные изменения для глаукомы. Ранняя и более выраженная, чем при глаукоме с повышенным ВГД, перипапиллярная атрофия хориоидеи в β-зоне (бета-зоне) и относительно более частое (до 7%) обнаружение полосчатых геморрагий в слое нервных волокон сетчатки по соседству с краем ДЗН в ранних стадиях заболевания. Поле зрения: типичные изменения для глаукомы, чаще диагностируются парацентральные скотомы.

30

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

2.1.4. Первичная открытоугольная глаукома, осложненная псевдоэксфолиативным синдромом. Псевдоэксфолиативная глаукома (ПЭГ) Этиология: псевдоэксфолиативный материал (фибриллогранулярный протеин и пигмент) откладывается в трабекулярной сети, вызывая трабекулопатию со снижением функциональной активности трабекулы. Патогенетический механизм: ухудшение оттока водянистой влаги вследствие трабекулопатии. Особенности Признаки и симптомы Симптоматика отсутствует до появления выраженных дефектов поля зрения. Заболевание развивается в пожилом или старческом возрасте. Поражаются чаще оба глаза, но выраженность патологических признаков асимметрична. Уровень ВГД: Рt ≥26 мм рт.ст. (Р0 ≥22 мм рт.ст.). Характерна биомикроскопическая симптоматика: выраженные дистрофические изменения переднего отрезка глаза. Зрачковая кайма радужки неровная и имеет характерный вид «изъеденной молью». Псевдоэксфолиации, напоминающие пепел или перхоть, находятся на поверхности капсулы хрусталика, кроме центральной зоны, и по краю зрачка. Центральная зона радужки депигментирована с отложением гранул пигмента в углу передней камеры. Часто имеется слабость ресничного пояска с развитием факодонеза и даже подвывиха хрусталика. ДЗН: типичные изменения для глаукомы. Поле зрения: типичные изменения для глаукомы.

2.1.5. Первичная открытоугольная глаукома, осложненная синдромом пигментной дисперсии. Пигментная глаукома (ПГ) Этиология: отложение гранул пигмента в трабекуле, вызывающее нарушение ее проницаемости. Патогенетический механизм: нарушение оттока водянистой влаги. Согласно теории «обратного зрачкового блока» радужка, как заслонка своеобразного клапана на пути тока жидкости из задней камеры в переднюю, формирует относительное повы-

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

31

шение уровня ВГД в передней камере по сравнению с задней. Это приводит к прогибанию периферической части радужки кзади. При трении между задней эктодермальной поверхностью радужки и цинновыми связками (во время интенсивных экскурсий радужки при резкой смене освещенности, при колебании тонуса вегетативной нервной системы, аккомодации) происходит высвобождение гранул пигмента, оседающего на всех структурах переднего отрезка глаза, особенно интенсивно — в углу передней камеры. Особенности Признаки и симптомы Возникает между 30 и 50 годами жизни, чаще у мужчин с миопической рефракцией. Как правило, поражаются оба глаза. Больные периодически жалуются на слабую или умеренную боль в глазах во время эпизодов резкого подъема уровня ВГД. Постоянно — на радужные круги вокруг источников света, однако без существенного ухудшения зрения, поскольку этот симптом связан не с отеком роговицы, как при остром приступе, а с обильным отложением пигментной пыли на задней поверхности роговицы. Уровень ВГД: Рt ≥26 мм рт.ст. (Р0 ≥22 мм рт.ст.). Характерен более высокий средний уровень ВГД и его суточные колебания, нежели при первичной открытоугольной глаукоме. Резкий подъем уровня ВГД может быть спровоцирован физической нагрузкой или расширением зрачка. Биомикроскопически характерны глубокая передняя камера, угол передней камеры открыт; очаговая атрофия пигментного листка радужки. Депигментированные зоны радужки локализуются главным образом в ее периферических и средних отделах, располагаясь в виде радиальных полос, и особенно хорошо заметны при трансиллюминации радужки. На эндотелии роговицы пигмент откладывается в виде вертикального веретена (веретено Крукенберга). При гониоскопии выявляется западение кзади периферического отдела радужки. «Обратный зрачковый блок» диагностируется при ультразвуковой биомикроскопии. ДЗН: типичные изменения для глаукомы. Поле зрения: типичные изменения для глаукомы.

32

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

2.2. Первичная закрытоугольная глаукома (ПЗУГ) 2.2.1. Первичная закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком Этиология: закрытие угла передней камеры, контакт периферической части радужки с трабекулой. Патогенетический механизм: при зрачковом блоке, вследствие контакта задней поверхности радужки с передней капсулой хрусталика в области зрачка, возникает препятствие для оттока водянистой влаги из задней камеры в переднюю через зрачок. Это ведет к повышению давления в задней камере по сравнению с передней. В результате более тонкая периферическая часть радужки выгибается кпереди (бомбаж) и соприкасается с трабекулой и кольцом Швальбе. Угол передней камеры закрывается, приводя к значительному повышению уровня ВГД, а при циркулярном блоке трабекулярного оттока — к острому приступу глаукомы. Особенности Признаки и симптомы Встречается более чем в 80% случаев закрытоугольной глаукомы. Чаще возникает у пожилых пациентов, особенно женщин, и при гиперметропии, поскольку в большинстве случаев предрасположенность к зрачковому блоку связана с мелкой передней камерой и инволюционным увеличением объема хрусталика. Заболевание протекает в форме острых или подострых приступов с переходом в дальнейшем в хроническую форму из-за образования гониосинехий. Острое закрытие угла с иридокорнеальным контактом в начале заболевания является обратимым состоянием, поскольку не повреждается фильтрационный аппарат. Поэтому своевременная периферическая иридэктомия может оборвать течение болезни. Хроническое закрытие угла из-за гониосинехий необратимо. Гониоскопия: определяется аппозиционная или синехиальная природа закрытия угла передней камеры. ДЗН: типичные изменения для глаукомы. Поле зрения: типичные изменения для глаукомы.

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

33

2.2.2. Закрытоугольная глаукома с плоской радужкой без зрачкового блока Этиология: блокада бухты угла передней камеры корнем радужки. Патогенетический механизм: при расширении зрачка возникает прямая блокада бухты угла передней камеры корнем радужки. Развивается нарушение оттока водянистой влаги из передней камеры с повышением в ней давления. Поэтому радужка остается плоской и глубина передней камеры не меняется. Особенности Признаки и симптомы Встречается в 5% случаев ПЗУГ, возникает в возрасте от 30 до 60 лет. Течение заболевания сначала острое, а затем — хроническое. Приступы возникают при расширении зрачка, например в темноте, или под действием мидриатиков. У всех больных передняя камера средней глубины, радужка плоская, без бомбажа. Важная особенность — неэффективна иридэктомия. Довольно часто встречается сочетание плоской радужки со зрачковым блоком. Гониоскопия: избыточная толщина периферической части радужки в виде складок или валиков у корня; переднее расположение короны цилиарного тела в задней камере, что увеличивает прилегание корня радужки к углу передней камеры; переднее прикрепление корня радужки, фактически к склеральной шпоре, уменьшающее объем бухты угла передней камеры; плоский профиль радужки от середины до дальней периферии, где он становится крутым, что приводит к формированию очень узкого угла передней камеры клювовидной конфигурации. ДЗН: типичные изменения для глаукомы. Поле зрения: типичные изменения для глаукомы.

2.2.3. «Ползучая» закрытоугольная глаукома Этиология: закрытие угла передней камеры гониосинехиями. Патогенетический механизм: первичное возникновение синехий в углу передней камеры. Основание радужки наползает на трабекулу, формируя фиксированные передние синехии. Нарушается отток водянистой влаги из передней камеры и повышается уровень ВГД.

34

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

35

Особенности Признаки и симптомы Встречается у 7% больных ПЗУГ, преимущественно у женщин. Протекает как хроническое заболевание, но иногда возникают подострые приступы. Передняя камера средней глубины, иногда мелкая, радужка несколько проминирует кпереди. Гониоскопия: угол передней камеры укорочен по всей окружности, но неравномерно в разных секторах. Радужка отходит не от цилиарного тела, а от склеральной шпоры или трабекулы на разных ее уровнях в зависимости от высоты гониосинехий. ДЗН: типичные изменения для глаукомы. Поле зрения: типичные изменения для глаукомы.

Ультразвуковая биомикроскопия: позволяет выявить нарушения строения передней камеры (см. выше).

B-сканирование: определяет полости в стекловидном теле со скоплением водянистой влаги. ДЗН: типичные изменения для глаукомы. Поле зрения: типичные изменения для глаукомы. Представленные выше клинические особенности ПЗУГ характерны для ее хронического течения. Кроме хронической ПЗУГ по характеру ее клинического течения выделяют: острый приступ ПЗУГ и подострый приступ ПЗУГ (интермиттирующее течение).

2.2.4. Первичная закрытоугольная глаукома с витреохрусталиковым блоком

Особенности Быстрый и неконтролируемый подъем уровня ВГД до 50–80 мм рт.ст., не снижающийся самопроизвольно. Признаки и симптомы — боль в глазу, иррадиирующая в одноименную половину головы (лоб, висок), могут возникать тошнота, рвота, сердцебиение, спазмы в животе, снижение остроты зрения, затуманивание, радужные круги вокруг источника света; — отек роговицы, сначала в основном отек эндотелия; — закрытие угла передней камеры по всей окружности; — бомбаж радужки при глаукоме со зрачковым блоком; — передняя камера мелкая, или щелевидная, или плоская на периферии; зрачок расширен в виде вертикального овала до средней степени мидриаза, реакция на свет снижена или отсутствует; — застойная инъекция переднего отрезка глаза в виде полнокровных сосудистых деревьев передних цилиарных и эписклеральных вен, кроной обращенных к лимбу, а стволами — к конъюнктивальным сводам. Резко выражен симптом кобры. ДЗН: как правило, отечен, с полнокровными венами и мелкими кровоизлияниями в ткань диска. Возможна картина отсутствия отека ДЗН с наличием глаукомной экскавации.

Этиология: блокада угла передней камеры смещенной кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмой. Патогенетический механизм: связан с обратным током водянистой влаги из задней камеры в стекловидное тело. Вершина короны цилиарного тела с отростками соприкасается с экватором хрусталика, становясь преградой на пути тока жидкости. Жидкость скапливается в заднем отделе глаза. При этом стекловидное тело и хрусталик вместе с радужкой подаются вперед и блокируют угол передней камеры. Возникает резкое повышение офтальмотонуса. Особенности Признаки и симптомы Встречается редко. Может носить первичный характер, но чаще развивается после антиглаукоматозных операций. Заболевание носит характер перманентного острого приступа (glaucoma maligna). Возникает в анатомически предрасположенных глазах (уменьшенный размер глаза и особенно передней камеры, крупный хрусталик, массивное цилиарное тело) и при гиперметропии. Клиническая картина сходна с острым приступом глаукомы. Передняя камера щелевидная, плотное прилегание радужки по всей передней поверхности хрусталика, выпячивания корня радужки нет. Важная особенность — «парадоксальная» реакция на миотики: применение парасимпатомиметиков (пилокарпин) ведет к повышению уровня ВГД, а циклоплегики (атропин) его снижают. Эффективность иридэктомии усиливается при закапывании атропина.

2.2.5. Острый приступ закрытоугольной глаукомы

2.2.6. Подострый приступ закрытоугольной глаукомы Особенности Быстрый и неконтролируемый подъем уровня ВГД до 30–40 мм рт.ст., клинические проявления менее выражены, чем при остром

36

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

приступе, и зависят от степени закрытия угла передней камеры и уровня подъема ВГД. Подъем офтальмотонуса проходит самопроизвольно. Признаки и симптомы — реактивная фаза часто отсутствует; — боль в глазу умеренная; — угол передней камеры на высоте приступа закрыт не на всем протяжении или недостаточно плотно; — при взгляде на источник света появляются характерные радужные круги; — роговица слегка отечна; — умеренный мидриаз; — застойная инъекция на поверхности глазного яблока, выраженный симптом кобры. ДЗН: может иметь признаки глаукомной атрофии.

2.3. Вторичная глаукома Для вторичной глаукомы характерно большое разнообразие этиологических факторов, патогенетических механизмов и клинических проявлений.

2.3.1. Воспалительная глаукома Этиология: развивается в процессе воспаления или после его окончания при кератитах, рецидивирующих эписклеритах, склеритах и увеитах. Патогенетический механизм: болезнь протекает по типу хронической открытоугольной глаукомы при распространенном поражении эписклеральных сосудов и дренажной системы глаза или закрытоугольной глаукомы в результате образования задних синехий, сращения и заращения зрачка и гониосинехий. Особенности Признаки и симптомы Начало заболевания зависит от основных причин. Возраст — любой. Боль, покраснение, светобоязнь, снижение остроты зрения. Уровень ВГД: Рt ≥26 мм рт.ст. (Р0 ≥22 мм рт.ст.). При некоторых формах наблюдаются колебания уровня ВГД в широких пределах или его периодические подъемы.

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

37

2.3.2. Факогенная глаукома 2.3.2.1. Факотопическая глаукома Этиология: блокада трабекулы сублюксированным или дислоцированным хрусталиком. Патогенетический механизм: вывих хрусталика в стекловидное тело или в переднюю камеру глаза. В последнем случае заболевание протекает по типу закрытоугольной глаукомы. Особенности Признаки и симптомы При сублюксации в результате ослабления цинновых связок хрусталик при движении глаза дрожит. При дислокации имеет место нарушение целостности цинновых связок, в результате которого хрусталик смещается. Может протекать с болевым синдромом. Уровень ВГД: Рt ≥26 мм рт.ст. (Р0 ≥ 22 мм рт.ст.). В зависимости от характера изменений наблюдаются колебания уровня ВГД в широких пределах или его периодические подъемы.

2.3.2.2. Факоморфическая глаукома Этиология: возникает вследствие набухания хрусталиковых волокон при незрелой возрастной или травматической катаракте. Патогенетический механизм: объем хрусталика увеличивается, возникает относительный зрачковый блок. В глазах с узким УПК развивается острый или подострый приступ вторичной закрытоугольной глаукомы. Экстракция катаракты (с предварительным медикаментозным снижением уровня ВГД) может привести к полному излечению больного от глаукомы. Особенности Признаки и симптомы Чаще бывает односторонней, возникает одновременно с катарактой. Биомикроскопия: неравномерное помутнение хрусталика, обилие водяных щелей, напряженность капсулы. По сравнению с парным глазом передняя камера мельче. Уровень ВГД: Рt ≥ 26 мм рт.ст. (Р0 ≥ 22 мм рт. ст.). В зависимости от выраженности набухания хрусталика уровень ВГД варьирует.

38

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

2.3.2.3. Факолитическая глаукома Этиология: развивается в глазах с перезрелой катарактой. Патогенетический механизм: крупные белковые молекулы выходят из хрусталика через измененную переднюю капсулу и вместе с макрофагами забивают трабекулярный фильтр. Особенности Признаки и симптомы Клинически заболевание напоминает острый приступ глаукомы с выраженным болевым синдромом, гиперемией глазного яблока и высоким уровнем ВГД. Отличие от острого приступа закрытоугольной глаукомы — отсутствует симптом зрачкового блока, УПК открыт. Лечение заключается в экстракции катаракты с предварительным лекарственным снижением уровня ВГД.

2.3.3. Сосудистая глаукома 2.3.3.1. Неоваскулярная глаукома Этиология: возникает как осложнение гипоксических заболеваний сетчатки, особенно пролиферативной диабетической ретинопатии и ишемической формы окклюзии центральной вены сетчатки. Патогенетический механизм: новообразованные сосуды, возникающие сначала у зрачкового края радужки, распространяются затем по ее передней поверхности на структуры угла передней камеры. В результате рубцового сморщивания новообразованной фиброваскулярной ткани наступает частичная или полная облитерация угла передней камеры. Особенности Признаки и симптомы Клиническая картина неоваскулярной глаукомы, кроме рубеоза радужки, нередко включает в себя болевой синдром, инъекцию сосудов эписклеры, отек роговицы и внутриглазные кровоизлияния (гифема, гемофтальм, геморрагии сетчатки).

2.3.3.2. Флебогипертензивная глаукома Этиология: возникает в результате стойкого повышения давления в эписклеральных венах глаза.

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

39

Патогенетический механизм: повышение эписклерального венозного давления приводит к повышению уровня ВГД примерно на ту же величину. Особенности Признаки и симптомы Выраженное расширение и извитость эписклеральных вен, заполнение кровью склерального синуса, УПК открыт. В начальной стадии заболевания повышение уровня ВГД нередко сочетается с нормальным коэффициентом оттока. Эта форма глаукомы может возникать при синдроме Стюрджа–Вебера, каротидно-кавернозном соустье, отечном эндокринном экзофтальме, новообразованиях орбиты, при медиастинальном синдроме и идиопатической гипертензии эписклеральных вен.

2.3.4. Травматическая (посттравматическая) глаукома Этиология: снижение трабекулярного оттока из-за посттравматических изменений трабекулы в результате механического, химического или радиационного повреждения глаза. Причины повышения уровня ВГД неодинаковы в разных случаях: внутриглазные геморрагии (гифема, гемофтальм), повреждение структур угла передней камеры, блокада дренажной системы глаза сместившимся хрусталиком или продуктами его распада, химическое или радиационное повреждение эпи- и интрасклеральных сосудов, последствия травматического увеита. Патогенетический механизм: образование рубцов и воспаление трабекулы, блокада эритроцитами и фрагментами тканей, факогенная глаукома, рецессия угла. Выраженная реактивность по отношению к стероидам также должна быть принята во внимание. Особенности Признаки и симптомы Глаукома возникает в различные сроки после травмы, иногда даже через несколько лет, как это имеет место при травматической рецессии УПК. Боль, покраснение, снижение остроты зрения или отсутствие симптомов.

40

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

Уровень ВГД: Рt ≥26 мм рт.ст. (Р0 ≥22 мм рт.ст.). Повышение уровня ВГД может быть быстрым или постепенным в течение нескольких месяцев или десятилетий. Биомикроскопия: химические ожоги, гифема, травматическая катаракта, набухание хрусталика, увеит, рецессия угла, разрыв сфинктера радужки.

2.4. Врожденная глаукома Этиология: нарушение оттока водянистой влаги из передней камеры глаза в склеральный синус вследствие врожденных аномалий строения угла передней камеры: — нерассосавшиеся к рождению остатки эмбриональной мезодермальной ткани; — нарушение расщепления и дифференцировки структур радужно-роговичного угла (гониодисгенез); — сочетание перечисленных врожденных аномалий. Патогенетический механизм: снижение оттока водянистой влаги. Особенности Признаки и симптомы Начало: первые 2 года жизни. Наследование: обычно спорадическое, до 10% в виде рецессивного признака с непостоянной пенетрантностью. Пол: чаще у мужчин (65%). Специфичные хромосомные аномалии были определены в 1p36 и 2q21. Светобоязнь, слезотечение, блефароспазм, ребенок трет глаза. Уровень ВГД: Рt >23 мм рт.ст. и может достигать 40 мм рт.ст. и выше. У детей до трех лет в норме тонометрическое давление (Рt) не превышает 22–23 мм рт.ст. Измерение офтальмотонуса возможно при общей анестезии. Роговица: диаметр >12 мм (буфтальм) и отек (± разрывы десцеметовой мембраны). Гониоскопия: открытый угол, структуры плохо дифференцируются. Трабекулодисгенез, переднее прикрепление радужки. ДЗН: равномерное увеличение размера экскавации зрительного нерва под действием давления (Э / Д >0,3).

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

41

2.5. Первичная инфантильная глаукома (ПИГ) или отсроченная врожденная глаукома Этиология: гониодисгенез. Патогенетический механизм: снижение оттока водянистой влаги. Особенности Возникает у детей от 3 до 10 лет, наследование обычно спорадическое, возможно в виде рецессивного признака (до 10%). Боль и роговичный синдром не характерны, размеры роговицы и глазного яблока не изменены. Признаки и симптомы Роговица: диаметр не изменен, нет буфтальма и отека роговицы. Уровень ВГД: Рt >23 мм рт.ст., асимметрия >3 мм рт.ст. без лечения. Гониоскопия: угол передней камеры открыт, структуры плохо дифференцируются, гониодисгенез, переднее прикрепление радужки. ДЗН: Э / Д >0,3. Глаукомная оптическая нейропатия сопровождается неуклонным увеличением экскавации под действием повышенного уровня ВГД.

2.6. Первичная ювенильная глаукома (ПЮГ) Этиология: неизвестна. Патогенетический механизм: предположительно трабекулопатия и/или гониодисгенез. Особенности Возникает в возрасте от 11 до 35 лет, наследственность связана с нapyшeниями в хромосоме I и TIGR. Признаки и симптомы Клиническая симптоматика ювенильной глаукомы существенно отличается от проявлений врожденной глаукомы. Роговица и глазное яблоко имеют нормальные размеры, отсутствуют светобоязнь,

42

ГЛАВА 2. КЛИНИКА ГЛАУКОМЫ

слезотечение и все симптомы, связанные с растяжением и отеком роговицы. Гониоскопия: широкий открытый угол передней камеры, возможны элементы гониодисгенеза. Уровень ВГД: максимальный уровень ВГД Рt >25 мм рт.ст. (без лечения), асимметрия между парными глазами >3 мм рт.ст. ДЗН и поле зрения: изменения ДЗН с типичным диффузным повреждением нейроретинального пояска и слоя нервных волокон сетчатки и зрительных функций по глаукомному типу.

Рекомендуемая литература Волков В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении. — М.: «Медицина», 2001. — 352 с. Волков В. В. Глаукома открытоугольная. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», — 2008. — 352 с. Мулдашев Э. Р., Корнилаева Г. Г., Галимова В. У. Осложненная глаукома. — СПб.: Издательский дом «Нева», 2005. — 192 с. Нестеров А. П. Глаукома. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 360 с. Нестеров А. П., Алябьева Ж. Ю. Нормотензивная глаукома: современный взгляд на патогенез, диагностику, клинику и лечение // Новост. глауком. — 2007. — № 4. — C. 3–4. Нестеров А. П., Егоров Е. А. Клинические особенности глаукоматозной атрофии зрительного нерва // Вестн. офтальмол. — 1978. — № 1. — С. 5–8. Офтальмология. Клинические рекомендации / Под ред. Л.К. Мошетовой, А.П. Нестерова, Е.А. Егорова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — 352 с. Офтальмология. Национальное руководство / Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. — 940 с. Щуко А. Г., Юрьева Т. Н., Чекмарева Л. Т. и др. Редкие формы глаукомы. — Иркутск: «PR-СТУДИЯ», 2002. — 187 с.

ГЛАВА 3 ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 3 Диагностика и мониторинг глаукомы Ранняя диагностика имеет целью выявление глаукомы до развития атрофических процессов в диске зрительного нерва, слое нервных волокон сетчатки и появления типичных дефектов в поле зрения. Постановка раннего диагноза должна базироваться на данных диагностических наборов с учетом асимметричного характера клинических и морфофункциональных характеристик парных глаз и факторов риска развития заболевания (табл. 4).

Таблица 4 Диагностические наборы для врачей поликлинического звена, стационаров, глаукомных кабинетов и центров Стандартный диагностический набор для врачей поликлинического звена

Расширенный диагностический набор для стационаров, глаукомных кабинетов и центров (дополнительно к стандартному набору)

Суточная тонометрия

Тонография

Биомикроскопия

Пахиметрия

Гониоскопия

Ультразвуковые исследования

Офтальмоскопия

Компьютерная периметрия

Периметрия

Гейдельбергская ретинотомография, лазерная поляриметрия, оптическая когерентная томография Фундус-фотографирование Электрофизиологические методы исследования

46

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

3.1. Суточная тонометрия. Исследование уровня внутриглазного давления и гидродинамики глаза Для суточной тонометрии используются тонометр Маклакова, аппланационный тонометр Гольдмана или различные типы бесконтактных тонометров. Для скрининговых целей или для домашнего использования самим больным может быть рекомендован транспальпебральный тонометр типа ПРА-1 (Рязанский приборостроительный завод, Россия). В настоящее время создана новая переводная линейка истинного уровня ВГД (P0) для тонометра Маклакова грузом 10 г А. П. Нестерова и Е. А. Егорова. Ее внедрение в отечественную офтальмологическую практику позволит осуществить единый стандартизированный подход к оценке офтальмотонуса на международном уровне. При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания и разницу офтальмотонуса между глазами. Суточные колебания уровня ВГД, а также его асимметрия между парными глазами у здоровых лиц, как правило, находятся в пределах 2–3 мм рт.ст. и лишь в редких случаях достигают 4–6 мм рт.ст. Чем выше исходный средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса. При подозрении на глаукому суточная тонометрия проводится без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, должно составить не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней. При проверке эффективности заданного медикаментозного режима у больных с установленным диагнозом глаукомы суточная тонометрия производится с соблюдением следующих условий: уровень ВГД измеряется утром и вечером до инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня давления в конце действия капель. При тонографических исследованиях наибольшее значение имеют данные уровня ВГД (P0 норма — от 10 до 21 мм рт.ст.); коэффициента легкости оттока (норма для пациентов старше 50 лет — более 0,13).

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

47

Водно-питьевые или позиционные пробы используются для косвенной оценки легкости оттока ВГЖ. Для этого пациента просят выпить определенное количество жидкости (обычно 0,5 л) за короткий промежуток времени (обычно за 5 мин), затем укладывают на живот с закрытыми глазами на 30–40 мин и измеряют уровень ВГД в течение первого часа. Если уровень ВГД повышается на 5 мм рт.ст., пробу считают положительной. Для интегральной оценки офтальмотонуса следует различать: статистическую норму уровня ВГД понятие толерантного уровня ВГД давление цели Статистическая норма истинного уровня ВГД (P0) составляет от 10 до 21 мм рт.ст., тонометрического уровня ВГД (Pt) — от 12 до 25 мм рт.ст. Толерантный уровень ВГД — термин, введенный в клиническую практику А. М. Водовозовым в 1975 году. Он относится непосредственно к глаукоматозному процессу и обозначает уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантный уровень ВГД определяется при помощи специальных разгрузочных функциональных проб. Термин «давление цели» был введен в практику только в последнее время. Давление цели определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного, и, так же как толерантный уровень офтальмотонуса, не должно оказывать повреждающего действия на глазное яблоко. Определение «давления цели» и его контроль является результатом детального обследования каждого конкретного больного, для чего предложено несколько различных тестов (глицероаскорбатный, вакуумкомпрессионный, ретинотомографический и др.) Целью лечения глаукомы является достижение такого уровня ВГД, при котором не происходит распада зрительных функций с учетом других факторов риска. В повседневной практике принято, что давление цели достигается снижением исходного уровня ВГД не менее чем на 30%. Ниже приведена таблица ориентировочных показателей для определения толерантного уровня ВГД у больных глаукомой с учетом возраста и диастолического давления в плечевой артерии (табл. 5).

48

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

Таблица 5 Определение толерантного уровня ВГД у больных первичной глаукомой с учетом возраста и диастолического давления в плечевой артерии АД диастолическое, мм рт.ст.

50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120

В о з р а с т, годы 40 14,7 15,1 15,4 15,8 16,1 16,5 16,8 17,2 17,5 17,9 18,2 18,6 18,9 19,3 19,6

45

50

55

60

65

70

75

80

85

90

14,6 15,0 15,3 15,7 16,0 16,4 16,7 17,1 17,4 17,8 18,1 18,5 18,8 19,2 19,5

14,5 14,9 15,2 15,6 15,9 16,3 16,6 17,0 17,3 17,7 18,0 18,4 18,7 19,1 19,4

14,4 14,7 15,1 15,4 15,8 16,1 16,5 16,8 17,2 17,5 17,9 18,2 18,6 18,9 19,3

14,3 14,6 15,0 15,3 15,7 16,0 16,4 16,7 17,1 17,4 17,8 18,1 18,5 18,8 19,2

14,1 14,5 14,8 15,2 15,5 15,9 16,2 16,6 16,9 17,3 17,6 18,0 18,3 18,7 19,0

14,0 14,4 14,7 15,1 15,4 15,8 16,1 16,5 16,8 17,2 17,5 17,9 18,2 18,6 18,9

13,9 14,3 14,6 15,0 15,3 15,7 16,0 16,4 16,7 17,1 17,4 17,8 18,1 18,5 18,8

13,8 14,1 14,5 14,8 15,2 15,5 15,9 16,2 16,6 16,9 17,3 17,6 18,0 18,3 18,7

13,7 14,0 14,4 14,7 15,1 15,4 15,8 16,1 16,5 16,8 17,2 17,5 17,9 18,2 18,6

13,5 13,9 14,2 14,6 14,9 15,3 15,6 16,0 16,3 16,7 17,0 17,4 17,7 18,1 18,4

Следует помнить, что уровень ВГД у больных глаукомой на фоне лечения не должен превышать его толерантный уровень.

3.2. Биомикроскопические исследования Конъюнктива При биомикроскопии конъюнктивы может понадобиться проведение дифференциальной диагностики застойной инъекции, характерной для глаукомы, с цилиарной, встречающейся при воспалениях роговой и сосудистой оболочки. Следует оценивать локализацию и характеристики гиперемии. Отличительной особенностью цилиарной и смешанной инъекции является преобладание перикорнеальной локализации и синеватый оттенок гиперемии. В сомнительных случаях при выраженной гиперемии однократная инстилляция адреналина может помочь для уточнения характера инъекции. При осмотре бульбарной конъюнктивы обращают внимание на состояние конъюнктивальных и эписклеральных сосудов.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

49

Стойкое повышение офтальмотонуса может сопровождаться воронкообразным расширением и извитостью передних цилиарных артерий непосредственно перед местом прободения склеры (симптом Ремизова–Армеева или симптом кобры). Выраженная инъекция передних цилиарных артерий с развитием последующей компенсаторной гиперемии всего сосудистого бассейна бульбарной конъюнктивы характерна для резкого повышения офтальмотонуса (острый / подострый приступ глаукомы). Застойная инъекция также возникает при нарушении кровообращения глаза в результате сдавливания вортикозных вен и может сопровождаться хемозом. Отечная конъюнктива с выраженной гиперемией встречается при вторичной глаукоме с высоким уровнем офтальмотонуса. Расширение эписклеральных сосудов может быть при повышении эписклерального венозного давления при синдроме Стюрджа– Вебера, при наличии артериовенозных анастомозов и тиреоидной офтальмопатии. Локальная цепь расширенных эписклеральных сосудов (сентинеловы сосуды) может быть признаком новообразования в глазном яблоке. При глаукоме характерно новообразование мелких сосудистых веточек, окружающих лимб и прорастающих в бессосудистую зону. При обследовании на щелевой лампе также следует обратить внимание на сосуды (водянистые вены). Они представляют собой отрезки пути от шлеммова канала до конъюнктивальных, подконъюнктивальных и передних цилиарных вен. При глаукоме они претерпевают ряд изменений: заполняются кровью и становятся более инъецированными. Описаны положительный и отрицательный компрессионные тесты. В первом случае компрессия глазного яблока через веки пальцем приводит к полному его обесцвечиванию (промыванию внутриглазной жидкостью). При отрицательном феномене происходит заполнение отводящего сосуда кровью. При глаукоме, как правило, наблюдается отрицательный феномен. При местном применении аналогов простагландинов также характерно развитие гиперемии конъюнктивальных сосудов различной степени, вплоть до появления петехиальных кровоизлияний, при отмене препарата гиперемия проходит. Длительное применение местных гипотензивных препаратов может сопровождаться снижением продукции слезной жидкости, развитием реакций гиперчувствительности и аллергии, проявляющихся явлениями папиллярного и фолликулярного конъюнктивитов.

50

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

При наличии фильтрационных подушек необходимо обращать внимание на их ширину, высоту, толщину стенки, степень васкуляризации и кистозных изменений.

Роговица Эпителиальный отек в виде микроцист свидетельствует о значительном, чаще остром, повышении офтальмотонуса. Единичные или множественные горизонтальные разрывы десцеметовой мембраны (полосы Хааба) сопровождают увеличение диаметра роговицы при врожденной глаукоме. Такие же, но вертикальные дефекты свидетельствуют о перенесенной родовой травме. Патологические изменения эндотелия роговицы, перечисленные ниже, могут служить признаками различных, в том числе вторичных, форм глаукомы: веретена Крукенберга (скопление на эндотелии роговицы, преимущественно в центральном ее отделе, пигмента из радужки в форме вертикально расположенного столбика) встречаются при пигментной глаукоме; отложения псевдоэксфолиаций (белковых комплексов) при псевдоэксфолиативном синдроме обнаруживаются на эндотелии роговицы, а также на капсуле и в связочном аппарате хрусталика, в зоне зрачкового края радужки и угла передней камеры глаза; эндотелиальные преципитаты характерны для увеальной глаукомы; мелкоочаговые помутнения глубоких слоев центральной зоны роговицы (guttatae) — для эндотелиальной дистрофии Фукса. Характерно для начальных стадий, далее развивается отек роговицы вплоть до буллезной кератопатии; хаотичные мелкие дефекты эндотелия, окруженные неотчетливыми ореолами, или несколько вакуолеобразных изменений с плотными помутнениями вокруг в десцеметовой оболочке полосы из измененных эндотелиальных клеток при задней полиморфной дистрофии роговицы. Эти клетки, принимающие черты эпителиальных, могут покрывать трабекулярную сеть, что в 10–15% случаев приводит к развитию глаукомы; серый цвет заднего коллагенового слоя при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Синдром включает эссенциальную атрофию радужки (прогрессирующая атрофия, дефекты в радужке, изменение формы зрачка и периферические передние синехии), синдром Чендлера (изменения заднего коллагенового слоя роговицы

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

51

при диффузном отеке), синдром Когана–Рииза (атрофия радужки, эндотелиопатия и отек роговицы, невус радужки).

Передняя камера При глаукоме оценивают глубину передней камеры. В норме в области зрачка она составляет 2,75–3,5 мм. В зависимости от глубины различают: глубокую камеру (при артифакии, миопии высокой степени), средней глубины и мелкую или щелевидную при закрытоугольной глаукоме; передняя камера также может отсутствовать. Следует обращать внимание на равномерность ее глубины. Глубокая камера в центре и мелкая по периферии может быть признаком зрачкового блока вследствие задних синехий. Необходимо также проводить сравнительную оценку глубины камеры на обоих глазах. Косвенную оценку ширины угла передней камеры проводят по методу Ван Херика: за щелевой лампой узкой световой щелью освещают периферию роговицы под углом 60° максимально близко к лимбу. Как правило, исследование начинают с освещения непрозрачной области лимба, плавно переводя световую щель к роговице до момента появления полоски света на периферии радужки. Визуализируют световую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстояние от внутренней поверхности роговицы до радужки (рис. 5).

Рис. 5. Схема оценки ширины угла передней камеры по методу Ван Херика

52

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

О ширине угла передней камеры судят по отношению толщины оптического среза роговицы (ОСР) к расстоянию роговица–радужка (РРР). Данный тест позволяет проводить косвенную оценку УПК и не может служить альтернативой гониоскопии (табл. 6).

Таблица 6 Состояние УПК и интерпретация полученных результатов по методу Ван Херика Градация

Соотношение ОСР к РРР

Клиническая интерпретация

4

1: 1 или более

Низкая вероятность узкого угла. УПК ≈ 35–45о

3

1: 1 / 2

Низкая вероятность узкого угла. УПК ≈ 20–45о

2

1: 1 / 4

Возможность узкого угла. УПК ≈ 20о

1

1: <1 / 4

Возможность закрытого угла. УПК ≈ 10о

0

1: 0

УПК закрыт. Около 0о

Для дифференциальной диагностики первичной и вторичной глаукомы необходимо оценить прозрачность влаги передней камеры глаза, наличие воспалительных клеток, эритроцитов, фибрина, стекловидного тела. Все признаки воспалительной реакции необходимо фиксировать перед назначением местной (гипотензивной) терапии.

Радужная оболочка Осмотр радужной оболочки следует проводить до расширения зрачка. Отмечают гетерохромию, атрофию стромы и зрачковой каймы радужки, трансиллюминационные дефекты, пигментные новообразования и отложения псевдоэксфолиаций. При вторичной неоваскулярной глаукоме или в терминальных стадиях возможно обнаружение сети мелких новообразованных сосудов на поверхности радужки или по краю зрачка. Следует обращать внимание на признаки перенесенной травмы, такие, как дефекты сфинктера, иридодонез, на наличие базальной колобомы, следов лазерной иридэктомии. Степень пигментации радужки отмечают до назначения местной гипотензивной терапии (в частности, аналогов простагландина F2α). Характерные скопления рассыпанного по поверхности радужной оболочки пигмента при глаукоме лежат в глубине крипт

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

53

радужной оболочки, особенно ближе к ее корню. У лиц со светлым или комбинированным цветом радужек такие изменения выявляются лучше. При осмотре зрачка следует учесть, что его размер может изменяться под влиянием местной терапии. Так, медикаментозный миоз указывает на применение миотиков. Степень деструкции пигментной каймы зрачкового края радужной оболочки и распыление пигмента по поверхности радужки может служить косвенной оценкой продолжительности и степени повышения офтальмотонуса. Признаки атрофии стромы радужной оболочки обычно определяются лишь в более продвинутых стадиях болезни. Отложения псевдоэксфолиаций свидетельствуют о наличии псевдоэксфолиативного синдрома (см. разд. 2.1.3). Изменения формы и расположения зрачка могут наблюдаться при различных формах вторичной глаукомы, при закрытоугольной глаукоме как следствие секторальной атрофии радужки.

Хрусталик Биомикроскопия хрусталика наиболее информативна в состоянии мидриаза. Наряду с прозрачностью, размерами и формой отмечают отложения псевдоэксфолиаций, скопления пигмента, факодонез, сублюксацию и дислокацию хрусталика. Вывих хрусталика в переднюю камеру, в стекловидное тело и подвывих хрусталика могут осложняться факотопической глаукомой (см. разд. 2.3.2.1). При факоморфической глаукоме чаще выявляют одностороннюю набухающую катаракту (см. разд. 2.3.2.2). При биомикроскопии хрусталика в таком случае наблюдаются неравномерное помутнение, водяные щели и напряженная капсула хрусталика, а также мелкая передняя камера, бомбаж периферии радужки, узкий или закрытый угол. Белые отложения в виде небольших пятен на передней капсуле хрусталика часто обнаруживают при факолитической глаукоме, обусловленной появлением мелких дефектов в капсуле хрусталика, через которые в камеры глаза выходят крупные белковые молекулы и макрофага с хрусталиковым веществом, забивающие трабекулярные щели и поры (см. разд. 2.3.2.3).

54

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

3.3. Гониоскопия В настоящее время гониоскопия является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме. Осмотр УПК необходимо проводить при постановке диагноза, при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения (терапевтическое, лазерное или хирургическое), а также в послеоперационном периоде. Как было сказано выше, без гониоскопии возможно проведение лишь косвенной оценки ширины иридокорнеального угла. Известно, что свет, отражаемый структурами угла передней камеры, падает на границу раздела двух сред слезная пленка–воздух под углом 46°, полностью отражаясь от нее в строму роговицы. Этот оптический эффект препятствует возможности прямой визуализации угла передней камеры. Гониоскоп, помещенный на поверхность роговицы, устраняет эффект отражения, а щелевидное пространство между гониоскопом и роговичным эпителием заполняется слезой пациента, физиологическим раствором или прозрачным гелем. Следующие типы гониоскопов получили наибольшее распространение в мировой практике и производятся в России: — трехзеркальный гониоскоп Гольдмана содержит внутри 3 зеркала, расположенные под углами 59, 67 и 73° (классическая схема); — четырехзеркальные гониоскопы Ван Бойнингена и Цейсса содержат внутри 4 зеркала, расположенные под одинаковыми углами (62,5 или 67°). Четырехзеркальный гониоскоп удобен тем, что обеспечивает осмотр всей окружности УПК без дополнительного вращения на глазу пациента.

Методика гониоскопии После стерилизации гониоскопа и инстилляционной анестезии голову пациента плотно фиксируют за щелевой лампой. Установку гониоскопа желательно производить после ориентации щелевой лампы на глаз пациента для облегчения центровки прибора. Пациента просят смотреть прямо. Осветитель отводят в сторону. При пользовании гониоскопами с гаптической частью ее вначале вводят за веки. Гониоскоп с гаптикой следует вводить до фиксации головы за щелевой лампой, после предварительной настройки лампы на исследуемый глаз. Контактную поверхность гониоскопа приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают пальцами одной руки (чаще левой)

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

55

на протяжении всего исследования. Вторая рука управляет щелевой лампой. Однозеркальные гониоскопы обычных типов позволяют видеть в каждый момент только противолежащий участок иридокорнеального угла. Для осмотра УПК на всем протяжении необходимо вращать гониоскоп вокруг его продольной оси. Как правило, при скрининговом осмотре достаточно исследовать только нижний и верхний участок угла передней камеры.

Опознавательные зоны угла Зоны УПК рассматривают в узком оптическом срезе, поскольку при диффузном освещении в широком пучке света детали УПК сглаживаются. К опознавательным зонам угла относят: переднее пограничное кольцо Швальбе, вырезку, трабекулу, шлеммов канал (ШК), склеральную шпору, цилиарное тело и корень радужки (рис. 6). Различают следующие опознавательные зоны УПК (цит. по Ван Бойнингену, 1965).

1. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Различные степени покатости пограничного кольца Швальбе распознаются по направлению узкого пучка света. Часть переднего пограничного кольца Швальбе имеет вид пологого возвышения роговицы с постепенно спускающимся в сторону центра роговицы склоном и с более крутым склоном, идущим в сторону УПК. Пограничное кольцо выражено в различной степени и не так прозрачно, как роговица.

2. Вырезка — более или менее выраженное углубление в месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корнеосклеральной трабекуле. Здесь, особенно в нижних отделах УПК, находят скопление пигмента. Его количество варьирует в зависимости от возраста и характера патологического процесса в глазу.

3. Корнеосклеральная трабекула — просвечивающая треугольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледно-серая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза.

4. Шлеммов канал (склеральный синус) в большинстве случаев представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели. При просачивании в ШК крови он отсвечивает красным цветом. Данное явление возможно при повышении давления в эписклеральных венах выше уровня офтальмотонуса, чаще — при компрессии эписклеральных

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

Рис. 6. Схема угла передней камеры: 1 — переднее пограничное кольцо Швальбе; 2 — вырезка; 3 — трабекула; 4 — шлеммов канал; 5 — склеральная шпора; 6 — лента цилиарного тела; 7 — периферия корня радужки

56

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

57

вен гаптической частью гониоскопа. Наблюдается также при гипотонии глаза и при патологическом повышении давления в эписклеральных венах (каротидно-кавернозный анастомоз, синдром Стюрджа–Вебера).

5. Склеральная шпора — довольно резкая белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски цилиарного тела. Склеральная шпора, или заднее пограничное кольцо Швальбе, — неодинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Ее цвет зависит от плотности покрывающей шпору ткани.

6. Полоска (лента) цилиарного тела — серо-коричневого цвета, слегка блестит. Иногда на ней определяют неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом, а также при глаукоме она становится матово-серой, рыхлой и более узкой. Кроме того, на ней также могут наблюдаться патологические отложения в виде пигмента и эксфолиаций.

7. Периферия корня радужки. У корня радужки образуются две или три циркулярно расположенные складки. Последняя складка (борозда Фукса) является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные складки более или менее выражены. Но иногда, как вариант физиологической нормы, они могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радужки занимает различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: она может располагаться непосредственно и напротив шпоры, и напротив ШК, и напротив переднего пограничного кольца Швальбе. Эти различные положения периферии корня радужки не всегда означают наличие патологических изменений УПК. У некоторых лиц можно увидеть идущие поперек полоски цилиарного тела тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужки, которые тянутся от ее корня к трабекуле, приблизительно в области склеральной шпоры, и доходят до области ШК. Если гребенчатая связка не является патологическим признаком, то образование гониосинехий или передних синехий в области УПК наблюдается при первичной и вторичной глаукоме и может быть связано с воспалительными процессами. Можно наблюдать спаянность корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулой, кольцом Швальбе и роговицей. В зависимости от этого гониосинехии разделяются на цилиарные, трабекулярные и корнеальные. По сравнению с гребенчатой связкой гониосинехии, как правило, более плотные, широкие и могут частично закрывать иридокорнеальный угол.

58

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

Формы угла передней камеры. Ширина УПК определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой. При определении формы УПК необходимо пользоваться узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раздвоение падающего пучка света с образованием так называемой вилки. Форма угла определяется по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно пользоваться в случаях, когда опознавательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными. Следует учесть, что правильная оценка ширины УПК при гониоскопии возможна только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле. Существует несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена (табл. 7).

Таблица 7 Классификация УПК по Ван Бойнингену Ширина УПК, град.

Доступность зон угла осмотру

Широкий

45

Видны все зоны, корень радужки расположен на самых задних границах цилиарного тела

Средний

20–45

Градация УПК

Узкий

20

Щелевидный

5–10

Закрытый

—

Корень радужки на уровне средних или передних частей цилиарного тела Цилиарное тело, а иногда и склеральная шпора не видны, корень радужки на уровне передних отделов склеральной шпоры, осмотр шлеммова канала затруднен Корень радужки проецируется на уровне передней части трабекулы, шлеммов канал осмотру недоступен Корень радужки прилегает к пограничному кольцу Швальбе или роговице

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

59

Широкий или открытый угол в форме канавки или тупого клюва — видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва — видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией. Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света — вилки, последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки. Закрытая форма угла является патологической и встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и т.п. Часто при осмотре узкого или закрытого УПК необходимо решение вопроса — носит ли его блокада функциональный или органический характер. Важным диагностическим признаком является степень пигментации шлеммова канала и трабекулы, развивающаяся вследствие оседания пигментных гранул, поступающих в водяную влагу при распаде пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Интенсивность пигментации увеличивается с возрастом и выражена в большей степени у лиц с густопигментированной радужкой. Часто отложение пигмента носит сегментарный характер с преимущественной локализацией в нижнем секторе. При скоплении пигмента в самом ШК говорят об эндогенном или внутреннем характере пигментации. При этом пигмент визуализируется как однородная светло-коричневая полоска, расположенная внутри канала. При отложении пигмента на самой трабекуле со стороны передней камеры (экзогенная или внешняя пигментация) отмечают слегка выступающую темно-коричневую или черную пигментную цепочку или коврик. При сочетании обоих типов пиг-

60

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

61

ментации говорят о ее смешанном характере. А. П. Нестеров предлагает оценивать степень пигментации трабекулярного аппарата в баллах от 0 до 4 (табл. 8).

синехии выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад открывается большая часть фильтрующей зоны; если же синехии обширные, то экскурсия корня незначительна или отсутствует.

Таблица 8

3.4. Ультразвуковая биомикроскопия

Характеристика пигментации трабекулы Градация (баллы)

Характеристика

0

Отсутствие пигмента в трабекуле

1

Слабая пигментация в задней части трабекулы

2

Интенсивная пигментация в задней части трабекулы

3

Интенсивная пигментация всей трабекулярной зоны

4

Интенсивная пигментация всех структур передней стенки УПК

В здоровых глазах пигментация чаще появляется в среднем и пожилом возрасте, и выраженность ее по приведенной шкале оценивается в 1–2 балла. В норме в УПК изредка могут встречаться кровеносные сосуды. Это ветви передних цилиарных артерий или артериального круга цилиарного тела, ориентированные либо радиально по радужке, либо идущие змеевидно вдоль цилиарного тела. Новообразованные тонкие сосуды, идущие по поверхности радужки через склеральную шпору к трабекуле, носят патологический характер. Новообразованные сосуды при гетерохромном циклите Фукса — тонкие, ветвистые и извитые. Для сосудов при неоваскулярной глаукоме характерен прямой ход по поверхности цилиарного тела, через склеральную шпору к трабекуле, с множественным ветвлением в зоне последней. Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) позволяет решить, в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в какой мере он поддается репозиции. Проба Форбса может быть проведена в рамках обычной гониоскопии с помощью гониоскопа без гаптической части. Наблюдая за углом передней камеры (обычно за верхним его сектором), довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу. Появляющиеся складки задней пограничной пластинки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются, и наблюдение за углом передней камеры становится возможным. Жидкость передней камеры при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Если

Ультразвуковая биомикроскопия (УЗИ) глаза позволяет детально визуализировать переднюю и заднюю камеры глаза без нарушения целостности глазного яблока, провести качественную и количественную оценку его структур, уточнить пространственные взаимоотношения роговицы, цилиарного тела, радужки, хрусталика при непрозрачных преломляющих средах, оценить состояние хирургически сформированных путей оттока после антиглаукомных операций. Установлено, что по мере прогессирования заболевания увеличивается длина оси глаза и особенно длина его заднего отдела как за счет растяжения оболочек, так и из-за смещения хрусталика кпереди.

3.5. Исследование глазного дна Наиболее оптимальным методом определения изменений структуры ДЗН и СНВС является стереоскопия: непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60, 78 или 90 Д; прямая офтальмоскопия на щелевой лампе через центральную часть линзы Гольдмана или Ван Бойнингена. Перед обследованием для повышения эффективности осмотра необходимо расширить зрачки мидриатиками короткого действия (тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин). Противопоказанием к мидриазу является закрытый угол передней камеры, острый приступ глаукомы или перенесенный приступ на парном глазу. Обычно физиологическая экскавация ДЗН имеет горизонтальноовальную форму: горизонтальный диаметр длиннее вертикального примерно на 8%. Увеличенная физиологическая экскавация при большом размере диска чаще имеет округлую форму. В норме экскавация на обоих глазах симметричная. При этом в 96% случаев соотношение Э / Д находится в пределах 0,2 ДД Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) атро-

62

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

фических участков диска, в расширении и деформации его экскавации. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукоматозной экскавацией не существует. Постепенно происходит уменьшение ширины нейроретинального пояска (НРП). Истончение может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. Обычно принимают во внимание форму и относительный размер экскавации, ее глубину, характер височного края. Среднестатистические размеры ДЗН находятся в пределах от 1,9 до 2,8 мм2. К малым размерам ДЗН относят диски площадью меньше 1,5 мм2, к средним — от 1,51 до 2,5 мм2, к большим >2,51 мм2. При миопии он может слегка (на 1,2±0,15%) возрастать на каждую диоптрию аметропии. Чем больше ДЗН, тем больше Э / Д и НРП. Большая экскавация в большом ДЗН может быть физиологической, в то время как маленькая экскавация при очень маленьком ДЗН может говорить о глаукоматозном повреждении зрительного нерва. В этом случае офтальмоскопическая диагностика представляет особенные затруднения (рис. 7). Расширение экскавации при глаукоме обычно происходит во всех направлениях, однако чаще всего — вертикальном направлении за счет истончения НРП в верхнем и нижнем секторах ДЗН, что связано особенностями решетчатой пластинки. Кроме площади, при офтальмоскопии описывается глубина экскавации. В норме глубина экскавации зависит от площади экскавации и, косвенно, от размеров диска. Чем больше экскавация, тем она глубже. При глаукоме глубина экскавации зависит от уровня ВГД и типа глаукомы. Доказано, что самые глубокие экскавации наблюдаются в глазах с высоким уровнем ВГД. Самая маленькая экскавация встречается в глазах с ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени и при возрастной (сенильной) атрофической ПОУГ. На дне глубокой экскавации можно видеть сероватые точки — отверстия в решетчатой пластинке склеры. В норме глубокая экскавация встречается редко и решетчатую пластинку можно видеть только в центральной ее части. На глаукоматозный характер экскавации указывает обнажение решетчатой пластинки в верхней и нижней зоне экскавации (рис. 8). Однократное исследование ДЗН обычно не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукоматозных изменений в связи с большой вариабельностью его строения и возрастных особенностей. Однако следует учесть, что размер Э / Д от 0,0

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

63

Рис. 7. Примеры физиологических экскаваций в ДЗН различной площади (экскавация обозначена красным цветом). По данным компьютерной ретинотомографии — HRT 3 (А, Б, В), и данным офтальмоскопии (Г, Д, Е). (Цит. по Hoffmann E., Bowd C., Boden C., Weinreb R. Ophthalmology. — 2005. — Vol. 112. — N. — P. 2149–2156.) до 0,3 следует относить к нормальным размерам, от 0,4 до 0,6 — к группе относительного увеличения в пределах возрастных изменений для лиц старше 50 лет, а больше 0,6 — к группе повышенного риска развития глаукоматозной атрофии. При обследовании пациента с повышенным уровнем ВГД следует придерживаться принципа: чем больше экскавация, тем больше вероятность, что она глаукоматозная. Определенное значение имеет побледнение поверхности диска, видимое офтальмоскопически смещение сосудистого пука, наличие перипапиллярной атрофии сосудистой оболочки. Эти детали лучше просматриваются при использовании бескрасного или синего фильтров.

64

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

Рис. 8. Обнажение решетчатой пластинки в верхней и нижней зоне экскавации Офтальмоскопически видимая зона перипапиллярной атрофии (ППА) может быть представлена бета (β)- и альфа (α)-зонами (рис. 9).

Рис. 9. Выраженная перипапиллярная атрофия с зонами бета (β) и альфа (α)

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

65

Таким образом, при осмотре глазного дна больных глаукомой необходимо проводить качественную и количественную оценку: Качественная оценка ДЗН: — контур НРП, его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к его прорыву к краю; — деколорация атрофических участков ДЗН; — кровоизлияния на поверхности ДЗН; — характеристики перипапиллярной атрофии; — сдвиг и обнажение сосудистого пучка. Количественная оценка ДЗН: — соотношение экскавации к диску (Э / Д); — соотношение НРП к диску. Следует помнить, что большинство из приведенных симптомов в отдельности недостаточно для постановки правильного диагноза. Правильное решение может дать только комплексная оценка состояния ДЗН и перипапиллярной сетчатки. Для документирования состояния ДЗН и СНВС удобно использовать цветные фотографии, а при отсутствии фундус-камеры можно использовать схематические рисунки (офтальмоскопия с зарисовкой). Кроме клинических методов обследования ДЗН и СНВС сегодня все чаще используются методы, позволяющие провести качественную оценку его морфометрической структуры. К ним относятся: конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (гейдельбергская ретинотомография, HRT), лазерная поляриметрия с функцией роговичной компенсации (GDx VCC) и оптическая когерентная томография (ОСТ). Гейдельбергская ретинотомография — технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазерным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количественного анализа. Преимуществом HRT является возможность динамического слежения за происходящими дегенеративными изменениями в ДЗН и точное позиционирование таких дефектов, что подтверждается данными векторного анализа и анализа топографических изменений. Лазерная поляриметрия — проводит качественную и количественную оценку состояния глаукомной нейропатии, объема ППА, толщины СНВС в зоне ДЗН в динамике.

66

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

Оптическая когерентная томография — технология, которую используют для исследования прижизненной морфологии переднего и заднего отрезков глаза. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой. Необходимо подчеркнуть, что данные, полученные с помощью этих приборов, не следует трактовать как окончательный диагноз. Диагноз должен быть выставлен с учетом совокупности всех клинических данных, таких как состояние диска, поля зрения, ВГД, возраста и семейного анамнеза. Но в то же время подтвержденное ухудшение состояния ДЗН является важным прогностическим признаком прогрессирования глаукомы.

3.6. Исследование поля зрения Поле зрения — это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. Периметрия — метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия).

3.6.1. Кампиметрия (исследование поля зрения на плоскости) Кампиметрия относится к наиболее простым и старым методам исследования поля зрения. Для проведения кампиметрии требуется ровная черная поверхность размером 2×2 м с равномерным освещением. Пациента усаживают на расстоянии 1 м от этой плоскости с закрытым неисследуемым глазом и просят фиксировать метку в виде светлого кружка или креста в центре данной поверхности. Затем тестовый объект в виде белого (серого) кружка диаметром 3–5 мм2 на длинной темной палочке ведут от периферии к центру в разных меридианах и отмечают мелом или булавкой место появления метки. Так повторяется несколько раз в различных направлениях, в результате чего строится карта центрального поля зрения для глаза. С помощью кампиметрии можно обследовать лишь часть поля зрения человека (центральное поле зрения), находящееся в пределах 30° во всех направлениях.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

67

Появляющиеся уже в начальной стадии глаукомы характерные увеличения слепого пятна — скотомы, связанные со слепым пятном, — имеют вертикально вытянутую и слегка загнутую на концах серповидную форму. Слепое пятно — проекция в пространстве ДЗН, относится к физиологическим скотомам. Оно расположено в височной половине поля зрения на 12–8° от точки фиксации. Его размеры по вертикали 8–9° и по горизонтали 5–8°. К физиологическим скотомам относятся и лентовидные пробелы в поле зрения, обусловленные сосудами сетчатки, расположенными впереди ее фоторецепторов, — ангиоскотомы. При начальной глаукоме ангиоскотомы бывают значительно шире, чем в норме; особенно расширены — ангиоскотомы на серый цвет (рис. 10).

3.6.2. Кинетическая периметрия Кинетическая периметрия была первым, вошедшим в клиническую практику периметрическим методом. Основной ее целью является исследование периферических границ поля зрения, до некоторой степени возможно также выявление крупных участков полной или частичной утраты светочувствительности (абсолютных и относительных скотом), в частности — определение границ слепого пятна. Исследование проводится последовательно в нескольких, чаще — в 8 меридианах, путем плавного перемещения тестового объекта по поверхности периметра от периферии к центру до момента, когда его замечает испытуемый. Важным условием получения надежных результатов является постоянная фиксация взора испытуемого на центральной метке, а также стабильная скорость перемещения тестового объекта (порядка 2° в 1 с). Исследование выполняют без очков, чтобы исключить влияние на его результаты краев очковой оправы. В настоящее время у больных глаукомой кинетическая периметрия имеет ограниченное значение, обеспечивая преимущественно контроль состояния границ поля зрения. В большинстве случаев данным методом удается определять уже существенные изменения в начальной стадии или при прогрессировании заболевания. В отношении ранней диагностики глаукомы или выявления нерезких явлений прогрессирования болезни ручная кинетическая периметрия существенно уступает статической и должна использоваться только как вспомогательный метод, либо в условиях, когда проведение компьютерной статической периметрии остается недоступным по тем или иным причинам.

68

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

20°

А

15°

15°

20°

Б

10°

10°

10° 15°

20° 25°

В

20° 25°

Г

Рис. 10. Типы глаукомных скотом: А — зейделевская скотома при начальной глаукоме; Б — бьеррумовская скотома при развитой глаукоме; В — кольцевая скотома; Г — скотома, связанная с периферией. (Цит. по: Самойлов А. Я. Диагностика глаукомы (в кн.: Руководство по глазным болезням) / Под ред. В. Н. Архангельского. — М.: Медгиз, 1960. — Т. II. — Кн. 2. — С. 577–601.)

3.6.3. Статическая периметрия Метод количественной статической периметрии заключается в определении световой чувствительности в различных участ-

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

69

ках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости. Исследование проводится с помощью компьютеризированных приборов, обеспечивающих выполнение исследования в полуавтоматическом режиме; такой модификации метода было дано название компьютерной или статической автоматической периметрии (САП). В настоящее время на медицинском рынке представлены компьютерные периметры нескольких производителей (например, Humphrey и Octopus). Серийно выпускаемый в России статический автоматический периметр «Периком» осуществляет исследование только по надпороговой стратегии; прибор определяет скотомы как абсолютные и относительные (рис. 11). При глаукоме в качестве стандартных используют пороговые программы для исследования центральной области поля зрения (30–2 или 24–2 на периметре Humphrey либо программы 32 или G1 на периметре Octopus). Оценка результатов Схемы с нанесенными числами демонстрируют количественные показатели светочувствительности и их отклонения от возрастной нормы. Эти схемы демонстрируют вероятность наличия тех или иных отклонений в норме; чем меньше вероятность отклонения, тем интенсивнее штриховка соответствующего символа. Наряду со схемами распечатки содержат также ряд суммарных показателей (индексов), дающих общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения.

1. MD — mean deviation (среднее отклонение) — отражает среднее снижение светочувствительности.

2. PSD — pattern standard deviation (паттерн стандартного отклонения) / LV — loss variance (дисперсия потери светочувствительности) — характеризует выраженность локальных дефектов.

3. SF — short term fluctuation (краткосрочные флюктуации, только Humphrey) — говорит о стабильности (повторяемости) измерений светочувствительности в точках, которые проверялись дважды в ходе исследования. SF >7,0 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов.

4. CPSD — corrected PSD / CLV — corrected LV — скорректированные с учетом величины краткосрочных флюктуаций значения PSD / LV

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

Рис. 11. Печатный отчет периметра Периком (СКТБ ОП Оптимед, Россия), иллюстрирующий данные пациента с далеко зашедшей стадий на правом глазу. Абсолютные скотомы обозначены черными квадратиками, скотомы 1 и 2 степени – желтым и красным цветами соответственно, норма – зеленым.

70

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

71

3.6.3.1. Критерии установления диагноза по данным статической автоматической периметрии Значимыми критериями для установления диагноза глаукомы считаются следующие: 1) патологический глаукомный тест полуполей (GHT) — при двух последовательных проверках поля зрения; 2) или наличие трех точек со снижением светочувствительности, имеющей вероятность р <5%, а хотя бы для одной из этих точек р <1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном (указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля зрения); 3) повышение вариабельности (скорректированного стандартного отклонения) паттерна центрального поля зрения (CPSD), имеющей вероятность р <5% при нормальном в остальных отношениях поля зрения (также должно наблюдаться при двух последовательных проверках поля зрения). По мере прогрессирования глаукомы изменения в центральном поле зрения нарастают и могут выявляться уже не только с помощью компьютерной статической периметрии, но и при кампиметрии и при тщательном исследовании соответствующих участков поля зрения методами кинетической периметрии. Часто обнаруживаются характерные дефекты в области, расположенной в 10–20° от точки фиксации (так называемой зоне Бьеррума), в виде очаговых или дугообразных скотом, которые могут сливаться со слепым пятном. Несколько реже имеет место изолированное расширение слепого пятна либо мелкие скотомы в пределах 10° от точки фиксации. Может наблюдаться так называемая назальная ступенька, которая проявляется в виде скотомы в верхненосовых (реже — нижненосовых) отделах центрального поля зрения, строго ограниченной горизонтальным меридианом. Подобная горизонтальная граница нередко отмечается и у дугообразных скотом в зоне Бьеррума.

3.6.3.2. Стандартная автоматическая коротковолновая (синее-на-желтом) периметрия (САКП) От обычной периметрии САКП внешне отличает только использование желтой окраски фона и стимулов синего цвета. Однако указанные условия стимуляции позволяют выделить и изолированно оценить функцию так называемых синих колбочек, а также

72

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

соответствующих им ганглиозных клеток и вышележащих отделов зрительных путей. САКП обеспечивает наиболее раннее выявление изменений поля зрения при глаукоме. Вместе с тем метод весьма чувствителен к расфокусировке, помутнениям оптических сред глаза и поэтому имеет несколько меньшую специфичность, чем САП. Повышенная вариабельность результатов затрудняет оценку прогрессирования глаукомы. Кроме того, не внедрены алгоритмы, сокращающие время исследования, поэтому САКП требует значительных затрат времени, что ограничивает ее использование в практике.

3.6.4. Периметрия с удвоением частоты Периметрия с удвоением частоты (frequency doubling technology perimetry, FDT) основана на оптической иллюзии, заключающейся в том, что черно-белая решетка, изменяющая окраску черных полос на белую, а белых — на черную с определенной частотой, создает иллюзию наличия вдвое большего числа полос. Контраст решетки последовательно изменяется до момента, когда ее замечает испытуемый. Так же, как при обычной статической периметрии, используются надпороговая и пороговая стратегии. Надпороговое исследование занимает всего 35 с, а пороговое — 3,5–4 мин. Скорость исследования, а также слабая зависимость от расфокусировки и размеров зрачка позволяют использовать метод и прибор для скрининговых исследований на глаукому. Показана высокая чувствительность и специфичность метода в диагностике глаукомы, хорошее соответствие получаемых результатов данным обычной статической периметрии. Изложенные данные демонстрируют высокую информативность статической периметрии, ее большую практическую значимость. Несмотря на субъективный характер, использование компьютерной техники обеспечивает высокую точность метода, что позволяет считать его одним из основных в диагностике глаукомы.

3.6.5. Оценка динамики изменений поля зрения Одним из важнейших признаков прогрессирования глаукоматозного процесса служит отрицательная динамика поля зрения. Для ее оценки в большинстве периметров, в том числе в стандартных периметрах, содержатся специальные программы. Достаточно обоснованное

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

73

суждение о характере изменений поля зрения обеспечивает сравнение не менее трех, а лучше 5–6 последовательных измерений (учитывая субъективность исследования, в том числе «эффект обучения»). Для обеспечения возможности сравнения все исследования должны проводиться строго по одной и той же программе. Повторные исследования целесообразно проводить 2 раза в год, а при впервые выявленной глаукоме (смене схем лечения) рекомендуется проведение шести исследований в течение первых двух лет наблюдений (3 раза в год).

3.7. Факторы риска и антириска развития и прогрессирования ПОУГ 3.7.1 Факторы риска Развитию и прогрессированию глаукомы способствуют ряд факторов с разной степенью значимости, которые можно разделить на системные и локальные.

Системные

Наследственность. Распространенность глаукомы среди кровных родственников больных ПОУГ в 5–6 раз выше, чем в общей популяции Возраст. ПОУГ редко возникает в возрасте младше 40 лет, а уровень заболеваемости растет в более старших возрастных группах Органические (атеросклероз) и функциональные (периферические сосудистые спазмы, мигрень, болезнь Рейно, ночная гипотония, «немая» ишемия) нарушения кровообращения в сосудах головного мозга и в глазничной артерии Изменение вязкости и нарушение свертываемости крови Пониженное перфузионное давление (разница ≤50 мм рт.ст. между диастолическим АД, измеренным на плечевой артерии, и уровнем ВГД (Pt)) Артериальная гипертония Сахарный диабет

Локальные Миопия средней и высокой степени. Для близорукости характерны снижение ригидности фиброзных оболочек глаза и внутриглазных структур (трабекулярной и решетчатой диафрагм) и увеличенный размер склерального канала зрительного нерва.

74

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

Раннее развитие пресбиопии, ослабление цилиарной мышцы Толщина роговицы менее 520 мкм Выраженная пигментация трабекулярного аппарата Псевдоэксфолиативный синдром Перипапиллярная хориоретинальная атрофия Геморрагии на ДЗН (нарушение ауторегуляции гемодинамики в ДЗН) Воспалительные заболевания глаз в анамнезе Длительное применение стероидных инстилляционных препаратов Возникновение асимметрии в показателях, характерных для глаукоматозного процесса между парными глазами (уровень ВГД, разные размеры Э / Д и др.)

3.7.2. Факторы антириска Факторы антириска, препятствующие возникновению и развитию глаукомы, изучены недостаточно. В настоящее время к ним относят следующие анатомические и физиологические особенности. Молодой возраст Гиперметропия Хорошая функция цилиарной мышцы Сохранность пигментного и стромального листков радужной оболочки Отсутствие дистрофических изменений в структурах угла передней камеры Живая реакция зрачка на свет Отсутствие симптомов нарушения внутриглазного и церебрального кровообращения

3.8. Алгоритмы обследования больных с подозрением на глаукому, офтальмогипертензией и с глаукомой Обнаружение повышенного уровня ВГД при отсутствии характерных изменений в ДЗН и состоянии поля зрения зачастую не позволяет выставить диагноз глаукомы. Вместе с тем ГОН может возни-

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

75

кать и при так называемом нормальном офтальмотонусе. Во время динамического наблюдения за больным ставится диагноз «офтальмогипертензия». Диагноз «подозрение на глаукому» не клинический и выставляется на период обследования, которое не должно быть растянуто во времени. Решение о назначении гипотензивного лечения при этих диагнозах принимается индивидуально. При подозрении на глаукому целью диагностики является выявление у пациента характерных для глаукомы признаков нарушения гидродинамики глаза и развития ГОН, сопровождающейся характерными функциональными изменениями в виде типичных дефектов поля зрения. Как правило, диагноз «подозрение на глаукому» выставляется на момент обследования, которое должно продолжаться не более 1–1,5 мес. Зачастую такой срок не является достаточным в силу ряда объективных и субъективных причин. В таком случае обследование может быть продолжено до установления признаков заболевания. Подозрение на глаукому может быть выставлено при наличии нескольких из нижеперечисленных признаков у пациента старше 40 лет (или старше 35 лет, если имеются прямые родственники, страдающие первичной глаукомой): жалоб пациента на дискомфорт, затуманивание зрения; установлении уровня ВГД выше толерантного либо наличии асимметрии офтальмотонуса на парных глазах от 3 мм рт.ст. и выше; обнаружении характерных для глаукомы биомикроскопических и гониоскопических изменений: — атрофические изменения стромы радужной оболочки и пигментной каймы ее зрачкового края, выраженная асимметрия этих показателей, элементы псевдоэксфолиаций; — клювовидный или узкий УПК, наличие гониосинехий; — интенсивная пигментация трабекулярного аппарата; определении изменений в ДЗН, которые могут рассматриваться как признаки начинающейся глаукомы: — расширение экскавации ДЗН и истончение НРП, особенно в верхних и нижних отделах диска; — асимметрия экскавации на парных глазах; — наличие кровозлияний в ДЗН и СНВС; определении изменений в поле зрения, подозрительных в плане наличия ранних глаукоматозных изменений (скотомы в центральном поле зрения и/или зоне Бьеррума и др.).

76

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

Факторами риска развития глаукомы при этом являются: — наследственная предрасположенность; — возраст старше 65 лет; — тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм); — отношение Э / Д по вертикали больше 0,5; — снижение общей светочувствительности или наличие специфических скотом в зоне Бьеррума, расширение слепого пятна или изменение показателя MD >0,04 дБ в год при обследовании на компьютерном периметре. При обследовании следует учитывать также наличие других менее значимых факторов риска: артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний, миопии, мигрени и других вазоспастических состояний, диабета, склонности к эпизодам ночной артериальной гипотонии (см. разд. 3.7).

Диагностические критерии офтальмогипертензии Соответствие пациента всем перечисленным ниже критериям не только при первом исследовании, но и при длительном, в течение нескольких лет наблюдений за пациентом: — уровень ВГД (Pt) постоянно выше 25 мм рт.ст.; — уровень ВГД симметричен или при асимметрии офтальмотонуса на парных глазах не более 2–3 мм рт.ст.; — открытый УПК; — отсутствие признаков ГОН: характерных изменений в ДЗН, СНВС и/или отсутствие установленных факторов, выступающих в качестве возможных причин вторичной глаукомы (например, травматическая рецессия УПК, подвывих хрусталика и др.). Особое внимание при офтальмогипертензии (включая более частые осмотры) должно быть уделено пациентам с наличием одного или нескольких признаков, которые рассматриваются как основные факторы риска. К таким факторам относятся: — наследственная предрасположенность; — возраст старше 65 лет; — уровень ВГД (Pt) выше 28 мм рт.ст.; — суточные колебания уровня ВГД ≥5 мм рт.ст.; — тонкая роговица (толщина в центре менее 520 мкм); — отношение Э / Д по вертикали больше 0,5; — наличие скотом в поле зрения. При регулярном наблюдении у ряда пациентов выявляются симптомы первичной или вторичной глаукомы. При наличии патологии

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

77

щитовидной железы, патологического климакса, диэнцефального синдрома проводится необходимое лечение у соответствующего специалиста (эндокринолога, невропатолога). В случае стероидной гипертензии необходимо снизить дозировку глюкокортикостероидов или отменить их, если это возможно. Все медицинские услуги оказываются амбулаторно. Необходимый минимум обследования при офтальмогипертензии: — тонометрия; — суточная тонометрия; — тонография; — нагрузочные пробы; — фундус-контроль (ретинотомография, поляриметрия, когерентная томография); — компьютерная периметрия; — исследование толщины роговицы. Тонометрия проводится во время первичной диагностики неоднократно, при дальнейшем наблюдении — при каждом контрольном осмотре офтальмолога. Суточная тонометрия проводится в условиях поликлиники и/ или стационара в течение 3–5 дней. Тонография проводится в случае симптоматической или эссенциальной двусторонней гипертензии однократно для подтверждения гиперсекреции и отсутствия нарушения оттока ВГЖ на обоих глазах. Нагрузочные пробы для исследования регуляции уровня ВГД информативны в дифференциальной диагностике офтальмогипертензии и глаукомы. Фундус-контроль (ретинотомография, поляриметрия, когерентная томография) проводятся при первичной консультации офтальмолога. В дальнейшем применяются по необходимости повторно не реже 1–2 раза в год. Компьютерная периметрия проводится при первичной консультации офтальмолога. В дальнейшем применяется по необходимости повторно не реже 1–2 раза в год. В учреждениях, не оснащенных компьютерными периметрами, центральное поле зрения исследуют методом кампиметрии. Исследование толщины роговицы позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения. Тонометрический уровень ВГД (Pt)

78

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

26–28 мм рт.ст. на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 Д). Частота повторных обследований индивидуальна и зависит от причины гипертензии, степени повышения уровня ВГД и наличия или отсутствия факторов риска развития глаукомы. При симптоматических и эссенциальных гипертензиях с невысоким уровнем ВГД рекомендуется проводить обследование 1 раз в 6 мес, а при длительном, свыше 1 года, стабильном течении — 1 раз в год. Пациенты с установленными факторами риска требуют проведения обследований не реже 1 раза в 3 мес.

Рекомендуемая литература Аветисов С. Э., Петров С. Ю., Бубнова И. А. и др. Влияние центральной толщины роговицы на результаты тонометрии (обзор литературы) // Вестн. офтальмол. — 2008. — № 5. — С. 3–7. Алексеев В. Н., Литвин И. Б. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления и прогноз при первичной открытоугольной глаукоме // Клин. офтальмол. — 2008. — № 4. — С. 130– 132. Астахов Ю. С., Устинова Е. И., Катинас Г. С. и др. О традиционных и современных способах исследования колебаний офтальмотонуса // Офтальмол. ведомост. — 2008. — № 2. — С. 7–12. Астахов Ю. С., Даль Н. Ю. Гониоскопия: Пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов. — М.: «Эй Би Ти Групп», 2009. — 32 с. Балалин С. В., Фокин В. П. О роли внутриглазного давления в диагностике и лечении первичной открытоугольной глаукомы // Клин. офтальмол. — 2010. — № 4. — С. 113–115. Балашевич Л. И. Методы исследования поля зрения: Учеб. пособие. — М.: Дом печати «Столичный бизнес», 2009. — 52 с. Водовозов А. М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. — Волгоград: «БИ», 1991. — 160 с. Волков В. В., Сухинина Л. Б., Устинова Е. И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия. — Л.: «Медицина», 1985. — 216 с. Волков В. В. Глаукома при псевдонормальном давлении. —М.: «Медицина», 2001. — 352 с.

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

79

Егоров Е. А., Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. — М., 2001. — 119 с. Егоров Е. А., Васина М. В. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления среди различных групп пациентов // Клин. офтальмол. — 2006. — № 1. — С. 16–19. Еричев В. П. Периметрия: Пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов. — М.: «Эй Би Ти Групп», 2009. — 33 с. Куроедов А. В., Городничий В. В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность. — М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза», 2007. — 236 с. Мустафина Ж. Г., Краморенко Ю. С., Егоров Е. А. и др. Глаукома. — Алматы: «Карина», 1995. — 184 с. Нестеров А. П. Глаукома. — М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. — 360 с. Олвэрд У. Л.М., Лонгмуа Р. А. Атлас по гониоскопии (пер. с англ.) / Под ред. Т. В. Соколовской. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2010. — 120 с. Ри Д. Дж. Глаукома / Под. ред. В. П. Еричева. — М.: «ГЭОТАРМедиа», 2010. — 472 с. Сухинина Л. Б. Периметрия, центральное поле зрения и методы его исследования. — СПб.: «ВмедА», 2005. — 40 с. Шамшинова А. М., Волков В. В. Функциональные методы исследования в офтальмологии. — М.: «Медицина», 2004. — 432 с. Щуко А. Г., Алпатов С. А., Малышев В. В. Оптическая когерентная томография глаза (в кн.: Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. — С. 141–146.

Asia-Pacific glaucoma guidelines. — Sidney: South-East Asia Glaucoma Interest Group, 2004. — 92 p.

Edgar D. F., Rudnicka A. R. Glaucoma identification and co-management. — Oxford: Butterworth Heinemann, 2007. — 197 p.

Glaucoma diagnosis: structure and function (eds R. N. Weinreb, E. L. Greve). — Amsterdam: Kugler Publication, 2004. — 162 p.

Glaucoma screening (eds R. N. Weinreb, P. R. Healey, F. Topouzis). — Amsterdam: Kugler Publication, 2008. — 150 p.

Glaucoma. Basic and clinical course. — San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2008. — 258 p.

80

ГЛАВА 3. ДИАГНОСТИКА И МОНИТОРИНГ ГЛАУКОМЫ

Higginbotham E. J., Lee D. A. Clinical guide to glaucoma management. — Oxford: Butterworth Heinemann, 2004. — 607 p.

Heijl A., Patella V. M. Essential рerimetry. The field analyzer primer. — 3rd ed. — Jena: Carl Zeiss Meditec, 2002. — 164 p.

Intraocular pressure (eds R.N. Weinreb, J.D. Brandt, D. GarwayHeath, F. Medeiros). — Amsterdam: Kugler Publication, 2007. — 128 p.

Nesterov A., Bunin A., Katsnelson L. Intraocular pressure.

Physiology and pathology. — M.: Mir Publishers, 1978. — 448 р.

Primary open-angle glaucoma. Preferred practice pattern. Limited revision. — San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2010. — 54 p.

Susanna R. Jr., Weinreb R. N. Answers in glaucoma. — Rio de Janeiro: Cultura Medica, 2005. — 336 p.

Susanna R., Medeiros F. A. The optic nerve in glaucoma. — Rio de Janeiro: Cultura Medica, 2006. — 392 p.

Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society. — 3rd ed. — Savona: Dogma, 2008. — 184 p.

ГЛАВА 4 МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 4 Медикаментозное лечение глаукомы Уровень ВГД может быть снижен медикаментозным, лазерным и хирургическим путем. В подавляющем большинстве случаев лечение больных глаукомой начинают с местной гипотензивной терапии. Учитывая, что основной патогенетический механизм нарушений зрения при глаукоме связан с прогрессирующей нейропатией зрительного нерва, в комплексе медикаментозного лечения глаукомы уделяют возрастающее внимание препаратам, обладающим нейропротекторным действием. Следует отметить, что большинство гипотензивных и нейропротекторных препаратов обладают непосредственным или опосредованным положительным воздействием на глазной кровоток.

Цель лечения

Сохранение зрения Достижение терапевтического эффекта при минимальном числе препаратов с минимумом побочных действий Сохранение приемлемого качества жизни при доступных затратах

Принципы лечения

Снижение уровня ВГД (достижение давления цели) Улучшение глазного кровотока Нейропротекция

Патогенетически ориентированное медикаментозное лечение глаукомы

Снижение ВГД до толерантного уровня или до давления цели Уменьшение ишемии в структурах глаза Коррекция нарушенного метаболизма Использование цито- и нейропротекторов Лечение сопутствующих заболеваний

84

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

4.1. Гипотензивная медикаментозная терапия При выборе тактики медикаментозной гипотензивной терапии врач должен руководствоваться: 1. Основными положениями местной гипотензивной терапии.

2. Общими принципами выбора местной гипотензивной терапии.

3. Требованиями к оптимальному препарату для лечения глаукомы.

4.1.1. Основные положения местной гипотензивной терапии 1. Лечение может быть начато в том случае, когда собраны все диагностические данные, подтверждающие болезнь. После постановки диагноза перед началом лечения рекомендуется произвести неоднократное измерение уровня ВГД.

2. Снижение уровня ВГД для предотвращения дальнейшего необратимого прогрессирования нарушения зрительных функций.

3. Достижение давления цели. Согласно данным международных мультицентровых исследований следует стремиться к 30% снижению уровня ВГД от исходного уровня или 18 мм рт.ст. (Р0) и ниже, а также минимальным суточным колебаниям офтальмотонуса. При этом чем больший ущерб нанесен состоянию ДЗН и более выражены изменения полей зрения, тем ниже должен быть уровень «давления цели». Необходим регулярный контроль соответствия тонометрического давления давлению цели (табл. 9).

Таблица 9 Оптимальные характеристики верхней границы офтальмотонуса у больных глаукомой на фоне применения местной гипотензивной терапии Стадия глаукомы

Pt , мм рт.ст.

P0, мм рт.ст.

Начальная

22–24

18–20

Развитая

19–21

15–17

Далеко зашедшая

16–18

10–14

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

85

4. Медикаментозное лечение должно быть эффективным и достаточным для того, чтобы уверенно контролировать уровень ВГД. При этом следует помнить о так называемом эффекте тахифилаксии (т. е. привыкании к лекарственным средствам (ЛС)) и необходимости своевременной коррекции проводимой терапии при выявлении малейших признаков субкомпенсации офтальмотонуса.

5. Необходимо стремиться к использованию пациентом минимального количества ЛС, необходимых для достижения желаемого результата.

6. На российском фармацевтическом рынке присутствуют практически все фармакологические группы антиглаукоматозных препаратов и большинство их комбинаций, получившие распространение в мире. В этой связи врач имеет возможность патогенетически обоснованного выбора препарата, основываясь при этом в первую очередь на данных о его клинической эффективности.

7. Принимая во внимание необходимость проведения эффективного лечения при возможности выбора ЛС, следует обращать внимание на так называемый критерий стоимость–эффективность. Этот показатель позволяет учесть и соотнести расходы на лечение и эффективность назначенной терапии. Нередко изначально более дорогие ЛС являются в конечном итоге более выгодными для пациентов, в том числе и из-за более действенного и контролируемого понижения уровня ВГД и, соответственно, стабилизации зрительных функций.

4.1.2. Общие принципы выбора местной гипотензивной терапии 1. До лечения определяют предполагаемое давление цели с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного.

2. При подборе препарата необходимо производить оценку влияния назначенного гипотензивного режима на каждый глаз пациента по отдельности.

3. Лечение начинают с монотерапии ЛС первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы или переходят к комбинированной терапии.

4. При непереносимости или наличии противопоказаний к применению выбранного ЛС лечение начинают с использования другого ЛС.

86

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

5. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде фиксированных комбинаций.

6. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных β-адреноблокатора или два разных простагландина).

7. Адекватность достигнутого гипотензивного эффекта регулярно проверяется исследованием состояния ДЗН и зрительных функций.

8. При оценке лекарственного воздействия необходимо учитывать следующее: — тип влияния на гидродинамику глаза; — степень возможного понижения уровня ВГД; — наличие противопоказаний к применению; — переносимость; — необходимую частоту применения Два последних фактора могут значительно ухудшать качество жизни больных и в конечном итоге приводить к несоблюдению рекомендуемого режима лечения, что снижает эффективность проводимой терапии.

9. При выборе ЛС необходимо систематическое сравнение полученного тонометрического давления (Pt) с давлением цели. Уровень ВГД не должен быть выше давления цели.

10. Лечение осуществляется на протяжении всей жизни больного. При проведении медикаментозной терапии для исключения развития тахифилаксии целесообразно проводить плановую замену ЛС. С этой целью 2–3 раза в год на 1 мес изменяют терапию, кроме терапии простагландинами и ингибиторами карбоангидразы. Замену следует проводить на ЛС, принадлежащее к другой фармакологической группе.

4.1.3. Требования к оптимальному препарату для лечения глаукомы 1. Эффективно снижать уровень ВГД.

2. Поддерживать низкий уровень ВГД с небольшими колебаниями его значений в течение суток.

3. Сохранять свое гипотензивное действие в течение длительного времени.

4. Обладать минимумом побочных реакций.

5. Иметь удобный и простой режим дозирования.

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

87

4.2. Рекомендованные группы лекарственных средств В данном руководстве приведены только ЛС, официально разрешенные к медицинскому применению и прошедшие клиническую проверку в Российской Федерации.

Гипотензивные лекарственные средства первого выбора Латанопрост 0,005% (Ксалатан) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 1 раз в сутки (вечером). Снижает уровень ВГД до 31% от исходного уровня (среднее значение 28%). Травопрост 0,004% (Траватан) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 1 раз в сутки (вечером). Снижает уровень ВГД до 31% от исходного уровня (среднее значение 29%). Тимолол 0,25%, 0,5% (Арутимол, Окумед, Офтан-тимолол, Тимолол-ПОС, Тимолол-Лэнс и др.) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 1–2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 20–25% от исходного уровня (среднее значение 19%).

Гипотензивные лекарственные средства второго выбора Пилокарпин 1%, 2%, 4%, 6% — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок до 4 раз в сутки. Снижает уровень ВГД до 17–20% от исходного уровня. Бетаксолол 0,5% (Бетоптик, Беталмик ЕС,) и 0,25% (Бетоптик С) — по 1–2 капли в нижний конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 20% от исходного уровня. Бринзоламид 1% (Азопт) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 20% от исходного уровня. Дорзоламид 2% (Трусопт) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 3 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 20% от исходного уровня. Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол 1%, 2% (Проксодолол) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 20% от исходного уровня.

88

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Клонидин 0,125%, 0,25%, 0,5% (Клофелин) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок до 3 раз в сутки. Снижает уровень ВГД до 20% от исходного уровня.

Комбинированные лекарственные стредства Дорзоламид + тимолол (Косопт) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 34% от исходного уровня. Пилокарпин + тимолол (Фотил, Фотил-форте) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 30% от исходного уровня. Латанопрост + тимолол (Ксалаком) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 1 раз в сутки (утром или вечером). Снижает уровень ВГД до 34% от исходного уровня. Травопрост + тимолол (Дуотрав) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 1 раз в сутки (утром или вечером). Снижает уровень ВГД до 34% от исходного уровня. Проксодолол + клонидин (Проксофелин) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 25% от исходного уровня. Проксодолол + пилокарпин (Проксокарпин) — по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок 2 раза в сутки. Снижает уровень ВГД до 25% от исходного уровня.

4.3. Характеристика гипотензивных лекарственных средств Современные лекарственные препараты, предназначенные для снижения уровня ВГД при глаукоме, подразделяют по механизму действия на две основные группы: 1) лекарственные средства, улучшающие отток ВГЖ; 2) лекарственные средства, уменьшающие продукцию ВГЖ.

4.3.1. Препараты, улучшающие отток внутриглазной жидкости К ЛС, улучшающим отток ВГЖ, относятся: простагландины М-холиномиметики (парасимпатомиметики)

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

89

4.3.1.1. Простагландины Синтетические аналоги простагландина F2α: латанопрост 0,005% (Ксалатан) травопрост 0,004% (Траватан) Фармакологическое действие Стимулируя FP-рецепторы, снижают уровень ВГД за счет улучшения оттока ВГЖ по увеосклеральному пути. Данные ЛС обладают самым выраженным гипотензивным эффектом среди всех других препаратов, применяемых для монотерапии ПОУГ. Снижение уровня ВГД отмечается через 2 ч после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 8–12 ч. Гипотензивный эффект может нарастать в течение 3–5 нед постоянного применения. Гипотензивный эффект сохраняется до 24 ч после последней инстилляции. Латанопрост (Ксалатан) — синтетический аналог простагландина F2α. Латанопрост 0,005% при длительном применении по гипотензивному эффекту значительно превосходит тимолол малеат 0,5%. Травопрост (Траватан) — синтетический аналог простагландина F2α. Травопрост, являясь полным агонистом простагландиновых FP-рецепторов, считается одним из самых безопасных и эффективных препаратов для лечения глаукомы. По своей эффективности травопрост 0,004% (Траватан) не уступает, а в ряде случаев превосходит латанопрост 0,005%. Травопрост 0,004% (Траватан) по гипотензивному эффекту значительно превосходит тимолол 0,5%. При переводе больных глаукомой с тимолола 0,5% или латанопроста 0,005% на травопрост 0,004% (Траватан) можно получить дополнительный гипотензивный эффект. При применении травопроста 0,004% (Траватан) относительный гипотензивный эффект может сохраняться до 84 ч после последней инстилляции при условии предшествующего постоянного применения препарата в течение 2 нед. Режим дозирования По 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 1 раз в сутки, желательно вечером. Местное побочное действие Гиперемия слизистой оболочки глаза, чувство жжения, обратимое усиление роста ресниц, обратимая пигментация кожи век; при длительном лечении, более 3 мес, наблюдается усиление пиг-

90

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

ментации радужки (при лечении одного глаза — постоянная гетерохромия), крайне редко и недостоверно — отек макулы. Системное побочное действие Редко одышка, ухудшение течения бронхиальной астмы, острый астматический приступ. Аналоги простагландина F2α обладают меньшим числом системных побочных реакций по сравнению с β-адреноблокаторами и α2-агонистами. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, детский, подростковый и юношеский возраст до 18 лет. С осторожностью При имеющихся факторах риска развития макулярного отека (афакия, псевдоафакия, повреждение задней капсулы хрусталика), остром ирите, увеите. Лекарственное взаимодействие При совместном применении аналогов простагландина F2α с β-адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы усиливается гипотензивный эффект. Совместное применение с пилокарпином возможно, но неоднозначно из-за возможного усиления побочных действий последнего и снижения ожидаемого гипотензивного эффекта. Период вымывания: 4–6 нед.

4.3.1.2. М-холиномиметики (парасимпатомиметики) М-холиномиметики: Пилокарпин 1%, 2%, 4%, 6% Фармакологическое действие Стимулируя М-холинорецепторы вегетативной нервной системы, вызывают медикаментозный миоз, сокращение цилиарной мышцы, уменьшение толщины радужки, открывают доступ к дренажной зоне и улучшают отток внутриглазной жидкости. Снижение уровня ВГД отмечается через 10–15 мин. Максимальный эффект наблюдается через 30–60 мин. Длительность гипотензивного эффекта при однократном закапывании индивидуально варьирует и составляет 4–8 ч. Глазные капли пилокарпина пролонгированного дей-

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

91

ствия, в которых в качестве растворителя использованы 0,5 или 1% растворы метилцеллюлозы, 2% растворы карбоксиметилцеллюлозы или 5–10% растворы поливинилового спирта, позволяющие увеличить длительность гипотензивного действия до 8–12 ч. Режим дозирования По 1–3 капли в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3–4 раза в сутки. При использовании пролонгированной формы препарата — 2–3 раза в сутки. Местное побочное действие Миоз, который наступает через 10–20 мин после инстилляции и длится до 6 ч. На фоне миоза может отмечаться сужение поля зрения, появление относительного спазма аккомодации через 10–30 мин после применения препарата и рост миопизации. Возможно ухудшение зрения у лиц с ядерными помутнениями в хрусталике. При длительном использовании у некоторых больных наблюдается аллергический дерматит век и конъюнктивит. Возможны головная боль в височных и периорбитальных областях. Системное побочное действие Бронхоспазм, боли в эпигастрии, усиление перистальтики кишечника, слюнотечение, затруднение мочеиспускания, потливость. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, ирит, иридоциклит, иридоциклитический криз, зрачковый блок, ранения роговицы, катаракта, а также сердечная недостаточность, бронхиальная астма, гипертиреоз, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, сужение мочевыводящих путей с нарушением опорожнения мочевого пузыря, детский, подростковый и юношеский возраст до 18 лет. У молодых пациентов с глаукомой и миопией следует избегать назначения пилокарпина из-за возможного возникновения периферических разрывов сетчатки, кровоизлияний в стекловидное тело. С осторожностью Лицам, занятым вождением автотранспорта и другими потенциально опасными видами деятельности, требующими ясного зрения, повышенного внимания и высокой скорости.

92

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Лекарственное взаимодействие При совместном применении пилокарпина с β-адреноблокаторами усиливается гипотензивный эффект, однако возможно и усиление побочных эффектов β-адреноблокаторов (выраженная брадикардия, нарушение внутрисердечной проводимости). Период вымывания: 1–3 дня.

4.3.2. Средства, уменьшающие продукцию внутриглазной жидкости К ЛС, уменьшающим продукцию ВГЖ, относятся: Адреноблокаторы: — β-адреноблокаторы; — α- и β-адреноблокаторы Ингибиторы карбоангидразы (ИКА) α2-Адреномиметики (селективные симпатомиметики)

4.3.2.1. Адреноблокаторы

4.3.2.1.1. β-Адреноблокаторы β-Адреноблокаторы по степени избирательности действия разделяют на: неселективные селективные Неселективные β-адреноблокаторы: Тимолол 0,25%, 0,5% (Арутимол, Окумед, Офтан-тимолол, Тимолол-ПОС, Тимолол-Лэнс и др.) Фармакологическое действие Блокируя β-адренорецепторы цилиарного тела, препараты снижают уровень ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ. Снижение уровня ВГД отмечается через 20 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 1–2 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 12–24 ч после последней инстилляции. Режим дозирования В начале лечения по 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2 раза в день. Если уровень ВГД при регулярном применении нормализуется, то дозу можно уменьшить до 1 капли 1 раз в день.

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

93

Местное побочное действие Кратковременное жжение и зуд, сухость глаза, редко — поверхностная точечная кератопатия роговицы. Системное побочное действие Брадикардия, аритмия, сердечная недостаточность, обморок, бронхоспазм, гипотония, дистальные отеки, депрессия. При инсулинозависимом диабете может маскироваться гипогликемия. Действие β-адреноблокаторов может сопровождаться ночной гипотонией, что может стать фактором риска прогрессирования ГОН. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, бронхиальная астма, обструктивные заболевания дыхательных путей, синусовая брадикардия, выраженная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, AV-блокада II и/или III степени. С осторожностью При сахарном диабете, тиреотоксикозе, мышечной слабости, при хирургических вмешательствах. Лекарственное взаимодействие При совместном применении β-адреноблокаторов с ингибиторами карбоангидразы, м-холиномиметиками, симпатомиметиками, простагландинами F2α гипотензивный эффект усиливается. Следует соблюдать осторожность при одновременном назначении β-адреноблокаторов и антагонистов кальция, потому что возможны атриовентрикулярная блокада, левожелудочковая недостаточность и гипотония. Одновременное применение β-адреноблокаторов и препаратов дигиталиса может привести к аддитивному эффекту в отношении замедления проведения сердечного импульса. При совместном применении с катехоламинразлагающими препаратами возможен аддитивный эффект и развитие гипотонии и/или значительной брадикардии. Период вымывания: 2–5 нед. Селективные β-адреноблокаторы: Бетаксолол 0,25%, 0,5% (Бетоптик, Бетоптик С 0,25%)

Беталмик

ЕС,

94

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Фармакологическое действие Селективный β1-адреноблокатор. Блокируя β-адренорецепторы цилиарного тела, снижает как повышенный, так и нормальный уровень ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ. Снижение уровня ВГД отмечается через 30 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 2 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 12 ч после последней инстилляции. Бетаксолол является блокатором кальциевых каналов, что приводит к улучшению микроциркуляции в сетчатке и ДЗН. Кроме того, он блокирует поступление кальция в клетку, тем самым предохраняя ее от гибели, что позволяет рассматривать бетаксолол как препарат, обладающий прямым нейропротекторным действием. Режим дозирования По 1–2 капли в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки. Местное побочное действие Кратковременный дискомфорт, возникающий сразу после закапывания. Редко наблюдается снижение чувствительности роговицы. Системное побочное действие Реакции минимальны и встречаются редко. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. Для β1-селективных адреноблокаторов относительные противопоказания: астма, синусовая брадикардия, выраженная сердечная недостаточность. С осторожностью При сахарном диабете, тиреотоксикозе, бронхиальной астме. Лекарственное взаимодействие См. Тимолол. Период вымывания: 2–5 нед.

4.3.2.1.2. α- и β-Адреноблокаторы Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол 1%, 2% (Проксодолол)

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

95

Фармакологическое действие Блокируя α- и β-адренорецепторы, снижает уровень ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ и частично улучшения ее оттока. Снижение уровня ВГД отмечается через 15–30 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 4–6 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 24 ч после последней инстилляции. Режим дозирования По 1–2 капли в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2–3 раза в сутки. В начале лечения назначают 1% раствор, при недостаточной выраженности снижения внутриглазного давления переходят на 2% раствор. Местное побочное действие Сухость глаза, отек эпителия роговицы и точечный поверхностный кератит (особенное значение имеет для пользователей контактных линз). Данные побочные реакции возникают за счет уменьшения образования слезы и нарушения обменных процессов в поверхностных слоях роговицы. Системное побочное действие Брадикардия, AV-блокада, снижение артериального давления, бронхоспазм, головокружение, слабость, тошнота. Противопоказания Данные препараты противопоказаны больным с дистрофией роговицы, сухими кератитами, бронхиальной астмой, обструктивными заболеваниями бронхов, синусовой брадикардией (<50 уд. / мин), синдромом синусового узла, синоатриальной блокадой, атриовентрикулярной блокадой II–III степени, декомпенсированной сердечной недостаточностью, депрессией. С осторожностью При хронической обструктивной болезни легких, бронхиальной астме, хронической сердечной недостаточности, синусовой брадикардии, AV-блокаде II–III степени, кардиогенном шоке, сахарном диабете 1 типа, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

96

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

97

Лекарственное взаимодействие При совместном применении Проксодолола с ингибиторами карбоангидразы, м-холиномиметиками, симпатомиметиками, простагландинами F2α гипотензивный эффект усиливается. При одновременном применении с антагонистами кальциевых каналов, с ЛС, истощающими запас катехоламинов, наблюдается более выраженное снижение АД, брадикардия, с другими β-адреноблокаторами — усиление β-адреноблокирующего действия на сердечно-сосудистую систему, с миорелаксантами и гипогликемическими лекарственными средствами — усиление их действия.

Местное побочное действие Чувство кратковременного жжения в глазу непосредственно после инстилляции, особенно при применении Трусопта (дорзоламида 2%), горечь во рту, точечная кератопатия, слезотечение, светобоязнь, местные аллергические реакции. У пациентов со сниженным количеством эндотелиальных клеток повышается риск развития отека роговицы. Азопт (бринзоламид 1%) имеет лучшую местную переносимость по сравнению с другими местными ИКА, что объясняется меньшей его концентрацией, оптимальным составом суспензии и физиологическим рН=5,5.

4.3.2.2. Ингибиторы карбоангидразы (ИКА)

Системное побочное действие Нарушение мочевыделения, снижение аппетита, рвота, понос, снижение веса, анорексия, парестезии, снижение либидо.

Системные Ацетазоламид 250 мг (Диакарб) Применение системных ИКА в наши дни ограничено из-за серьезных системных побочных реакций. Они в основном применяются для купирования острого приступа глаукомы, в комплексной терапии сложных случаев глаукомы и в предоперационном периоде. Местные Бринзоламид 1% (Азопт) Дорзоламид 2% (Трусопт) Фармакологическое действие Блокируя фермент карбоангидразу, который содержится в том числе и в отростках цилиарного тела, снижают уровень ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ. При применении местных ИКА снижение уровня ВГД отмечается через 15–20 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 2 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 12 ч после последней инстилляции. Режим дозирования Азопт (Бринзоламид 1%) По 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 2 раза в сутки как при монотерапии, так и при комбинированной терапии. Трусопт (Дорзоламид 2%) По 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в сутки при монотерапии и 2 раза в день — при комбинированной терапии.

Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата (аллергическая реакция на сульфаниламиды в анамнезе). Не рекомендуется назначать больным с тяжелыми нарушениями функции почек (клиренс креатинина <30 мл / мин). С осторожностью При тяжелых нарушениях функции печени. Лекарственное взаимодействие При совместном применении ИКА с м-холиномиметиками, симпатомиметиками, простагландинами F2α, адреноблокаторами гипотензивный эффект значительно усиливается. Не рекомендуется одновременное использование с оральными ИКА. Период вымывания: системные ИКА — от 3 дней; местные ИКА — 1 нед.

4.3.2.3. α2-Адреномиметики (селективные симпатомиметики) Клонидин 0,125%, 0,25%, 0,5% (Клофелин) Применение клонидина в настоящее время ограничено из-за серьезных системных реакций. Обладая высокой системной адсорбцией, он оказывает выраженное симпатолитическое действие.

Глазные капли по 5 мл во флаконахкапельницах Бетоптик Бетаксолол 0,5%

Глазная суспензия по 5 мл во флаконах-капельницах

Глазные капли по 5 мл во флаконахкапельницах Офтантимолол

Бетоптик С

Глазные капли по 10 мл во флаконах-капельницах Тимололпос

Бетаксолол 0,25%

Глазные капли по 5 мл во флаконахкапельницах Арутимол

Селективные р-адреноблокаторы

Глазные капли по 5–10 мл во флаконах-капельницах Окумед Тимолол 0,25%, 0,5%

Глазные капли по 1,5 мл в тюбиках-капельницах или во флаконах по 5, 10 и 15 мл Пилокарпин 1%, 2%, 4%, 6% М-холиномиметики

Глазные капли по 2,5 мл во флаконах-капельницах Ксалатан Латанопрост 0,005%

Глазные капли по 2,5 мл во флаконах-капельницах Траватан Травопрост 0,004%

Форма выпуска, упаковка Торговое название

99

Неселективные р-адреноблокаторы Снижающие продукцию внутриглазной жидкости

С осторожностью Больным, принимающим трициклические антидепрессанты.

Простагландины

Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, воспалительные заболевания переднего отдела глаза и общие заболевания, такие, как выраженный атеросклероз сосудов головного мозга, артериальная гипотония, выраженная синусовая брадикардия, облитерирующие заболевания периферических артерий, депрессия, антидепрессантная терапия (ингибиторы МАО), детский, подростковый и юношеский возраст до 18 лет.

Улучшающие отток внутриглазной жидкости

Системное побочное действие Сонливость, замедление скорости психических и двигательных реакций. Реже больные отмечают нервозность, беспокойство. Могут отмечаться брадикардия, снижение АД, запоры, снижение желудочной секреции, импотенция.

МНН

Местное побочное действие Жжение в глазу, ощущение инородного тела, сухость во рту (около 20% больных), заложенность носа, гиперемия и отек конъюнктивы (15% пациентов), хронические конъюнктивиты.

Фармакологическая группа

Режим дозирования По 1 капле в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в сутки. В начале лечения назначают 0,25% раствор, при недостаточной выраженности снижения внутриглазного давления и хорошей переносимости переходят на 0,5% раствор. При наличии побочных эффектов, связанных с использованием 0,25% раствора, назначают 0,125% раствор.

Механизм действия

Фармакологическое действие Стимулируя пре- и постсинаптические α2-адренорецепторы, снижает уровень ВГД за счет уменьшения продукции ВГЖ. Снижение уровня ВГД отмечается через 30 мин после инстилляции. Максимальный эффект наблюдается через 3 ч. Длительность гипотензивного действия сохраняется до 8 ч после последней инстилляции.

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Основные фармакологические группы гипотензивных препаратов и механизм их действия

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Таблица 10

98

Азопт Трусопт

Бринзоламид 1% Дорзоламид 2%

25–33 17–20 20–25 20 20 20 20

Простагландины М-холиномиметики β-Адреноблокаторы (неселективные) β-Адреноблокаторы (селективные) α- и β-Адреноблокаторы α2-Адреномиметики Ингибиторы карбоангидразы (местные)

Понижение уровня ВГД, % от базового

15–20 мин

30 мин

15–30 мин

30 мин

20 мин

10–15 мин

2ч

Начало действия

2ч

2ч

4–6 ч

1–2 ч

1–2 ч

30–60 мин

8–12 ч

Максимальный эффект

12 ч

8–12 ч

24 ч

12 ч

12–24 ч

4–8 ч

До 24 ч

Продолжительность действия

1 нед

2–3 раза / сут

3 раза / сут

2–3 раза / сут

Нет данных 1–3 нед

2 раза / сут

2 раза / сут

3–4 раза / сут

1раза / сут

Режим дозирования

2–5 нед

2–5 нед

1–3 дня

4–6 нед

Период вымывания

Таблица 11

Глазные капли по 5–10 мл во флаконах-капельницах

Глазная суспензия по 5 мл во флаконах-капельницах

Таблетки 250 мг

Глазные капли по 1, 5 мл в тюбикахкапельницах, по 5 мл во флаконахкапельницах

Форма выпуска, упаковка

Основные характеристики фармакологических групп, применяемых для гипотензивной терапии глаукомы

Диакарб

Ацетазоламид 250 мг

Ингибиторы карбоангидразы

Проксодолол

Торговое название

Бутиламиногидроксипропоксифеноксиметил метилоксадиазол 1%;2%

МНН

а- и Р-адреноблокаторы

Фармакологическая группа

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Фармакологическая группа

Механизм действия

Окончание таблицы 10

100 ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ 101

102

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Лекарственное взаимодействие При совместном применении Клофелина с β-адреноблокаторами гипотензивный эффект значительно усиливается. Не рекомендуется назначать с антидепрессантами в связи со снижением эффекта антидепрессантной терапии, с нейролептиками и снотворными средствами, так как седативный и снотворный эффект усиливается. Период вымывания: 1–3 нед.

4.3.3. Комбинированные лекарственные средства Для повышения эффективности медикаментозного лечения глаукомы и улучшения качества жизни больных был разработан ряд комбинированных препаратов, содержащих вещества, которые, имея различный механизм гипотензивного действия, при комбинации обладают аддитивным эффектом. Основные положения комбинированной терапии 1. Применение местных гипотензивных препаратов возможно в комбинации друг с другом, а также в сочетании с лазерными и хирургическими методами лечения.

2. Лечение начинают с монотерапии ЛС первого выбора. При его неэффективности или плохой переносимости пациентом данное ЛС заменяют другим ЛС из другой фармакологической группы. Если же первое выбранное ЛС хорошо переносится пациентом и действует в целом эффективно, но все же недостаточно для достижения давления цели, или же наблюдается прогрессирование заболевания и уровень целевого офтальмотонуса подлежит пересмотру, то переходят к комбинированной терапии 3. При проведении комбинированной терапии не следует использовать более двух ЛС одновременно; предпочтительно применение ЛС в виде фиксированных комбинаций.

4. При проведении комбинированной терапии не следует использовать ЛС, относящиеся к одной и той же фармакологической группе (например, нельзя комбинировать два разных β-адреноблокатора или два разных простагландина).

5. Эффект комбинированной гипотензивной терапии оценивается по степени снижения уровня ВГД. В табл. 12 представлены наиболее часто применяемые комбинированные препараты и их характеристики

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

103

Таблица 12 Основные характеристики комбинированных гипотензивных препаратов Комбинированный препарат

1

2

Режим дозирования

Косопт

Дорзоламид 2%

Тимолол 0,5%

По 1 капле 2 раза / сут

25–30

Фотил

Пилокарпин 2%

Тимолол 0,5%

По 1 капле 2 раза / сут

25–30

Фотил-форте

Пилокарпин 4%

Тимолол 0,5%

По 1 капле 2 раза / сут

25–30

Ксалаком

Латанопрост 0,005%

Тимолол 0,5%

По 1 капле 1 раз / сут

25–34

Дуотрав

Травопрост 0,004%

Тимолол 0,5%

По 1 капле 1 раз / сут

27–34

Проксофелин

Проксодолол 1%

Клонидин 0,25%

По 1 капле 2–3 раза / сут

≈25

Проксокарпин

Проксодолол 1%

Пилокарпин 1%

По 1 капле 2–3 раза / сут

≈25

Компоненты

Гипотензивный эффект, %

4.4. Осмотические средства В отличие от всех вышеперечисленных ЛС, за исключением ацетазоламида (Диакарба), все осмотические ЛС используются перорально и парентерально (в/в). Наиболее часто используются: маннитол глицерол мочевина ЛС данной группы в основном используются для лечения острых приступов закрытоугольной глаукомы, вторичной глаукомы. Фармакологическое действие Осмотические (гиперосмотические) средства повышают осмотическое давление в крови, что сопровождается поступлением жидкости из тканей в кровь, в результате чего снижается внутричерепное и внутриглазное давление. Уменьшая реабсорбцию воды в прокси-

104

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

мальных канальцах, осмотические средства обладают диуретическим эффектом. Офтальмотонус при применении маннитола снижается через 30–60 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 6–8 ч. При применении глицерола снижение уровня ВГД менее выражено, чем при использовании маннитола. Офтальмотонус снижается через 10–30 мин, максимальное действие развивается через 60–90 мин и продолжается в течение 4–5 ч. При применении мочевины офтальмотонус снижается через 30–45 мин, максимальное действие развивается через 60 мин и продолжается в течение 5–6 ч. Режим дозирования Глицерол 50% — внутрь 1–2 г / кг массы тела 1 раз в сутки. Маннитол — по 1,5–2 г / кг массы тела (20% — 7,5–10 мл / кг; 15% — 10–13 мл / кг) в/в капельно, в течение не менее 30 мин. Мочевина — по 1–1,5 г / кг массы тела в/в капельно, медленно. Применяют 30% раствор, приготовленный на 10% растворе декстрозы. Раствор готовят непосредственно перед введением, в асептических условиях (при хранении разлагается, продукты разложения вызывает гемолиз). Системное побочное действие Со стороны ЖКТ возможны рвота, тошнота, диарея. Со стороны ЦНС — головная боль, снижение зрения, головокружение, судороги. Со стороны ССС — отеки, тромбофлебит, гипотензия или гипертензия, тахикардия, боли в грудной клетке. Со стороны почек — осмотический нефроз, нарушение мочевыделения; метаболические нарушения — ацидоз, гипонатриемия, гиперкалиемия, дегидратация, повышение объема циркулирующей крови. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, анурия, тяжелая дегидратация, отек легких, выраженная сердечная недостаточность, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения, внутричерепное кровотечение. С осторожностью У больных сахарным диабетом.

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

105

4.5. Рекомендуемые схемы гипотензивной терапии 4.5.1. Схема лечения глаукомы с повышенным уровнем ВГД МОНОТЕРАПИЯ (препарат первого выбора)

ДОСТИГНУТО целевое ВГД

НЕ ДОСТИГНУТО целевое ВГД

+ ВТОРОЙ ПРЕПАРАТ

ДОСТИГНУТО целевое ВГД

СМЕНА ПРЕПАРАТА МОНОТЕРАПИИ

НЕ ДОСТИГНУТО целевое ВГД

ЛАЗЕРНОЕ или ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ НАБЛЮДЕНИЕ ВГД, периметрия Офтальмоскопия ДЗН Качество жизни

НЕ ДОСТИГНУТО целевое ВГД

+ медикаментозная терапия

1. Назначение монотерапии препаратом первого выбора (простагландины, β-адреноблокаторы).

2. Замена препарата монотерапии.

3. Комбинация с препаратами первого или второго ряда.

4. Лазерное лечение.

5. Хирургическое лечение.

6. Дополнительное медикаментозное лечение.

106

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

4.5.2. Схема лечения глаукомы нормального давления МОНОТЕРАПИЯ ПРОСТАГЛАНДИНАМИ

ДОСТИГНУТО целевое ВГД

НЕ ДОСТИГНУТО целевое ВГД

4.5.3. Схема лечения острого приступа закрытоугольной глаукомы НЕМЕДЛЕННО Местно: пилокарпин (1–6%) тимолол 0,5% бринзоламид 1% или дорзоламид 2% Внутрь: ацетазоламид 250 мг+ глицерол 50% или В/в: маннитол 1,5–2,0 г/кг массы тела или мочевина 1,0–1,5 г/кг массы тела

+ βBадреноблокатор

ДОСТИГНУТО целевое ВГД

НЕ ДОСТИГНУТО целевое ВГД

107

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Через 3–4 ч

ОСТРЫЙ

ОСТРЫЙ

ПРИСТУП

ПРИСТУП

КУПИРОВАН

НЕ КУПИРОВАН

+ ИКА

НАБЛЮДЕНИЕ ВГД, периметрия Офтальмоскопия ДЗН Качество жизни

НЕ ДОСТИГНУТО целевое ВГД

ЛАЗЕРНОЕ или ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Роговица прозрачная

Литическая смесь

ЛАЗЕРНАЯ ИРИДЭКТОМИЯ

Через 12–24 ч

Роговица непрозрачная

1. Назначение простагландинов.

2. Комбинация простагландинов и β-адреноблокаторов.

3. Добавление препаратов второго ряда, в первую очередь ингибиторов карбоангидразы (бринзоламид 1%, дорзоламид 2%).

4. Раннее хирургическое лечение.

Острый приступ не купирован

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

108

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

1. Пилокарпин 1% по следующей схеме: первые 2 ч по 1 капле с интервалом 15 мин следующие 2 ч по 1 капле с интервалом 30 мин следующие 2 ч по 1 капле с интервалом 60 мин далее 3–6 раз в день в зависимости от степени снижения ВГД 2. Тимолол 0,5% по 1 капле 2 раза в сутки.

3. Ацетазоламид (Диакарб) внутрь по 0,25–0,5 г 2–3 раза в сутки. Кроме системных ИКА можно применять бринзоламид 1% (Азопт) по 1 капле 2 раза в сутки или дорзоламид 2% (Трусопт) по 1 капле 3 раза в сутки.

4. Осмотические диуретики. Наиболее часто используют глицерол 50%, внутрь 1–2 г / кг массы тела 1 раз в сутки. Можно маннитол 1,5–2 г / кг массы тела (20% — 7,5–10 мл / кг; 15% — 10–13 мл / кг), в/в капельно в течение не менее 30 мин или мочевину в/в капельно медленно по 1–1,5 г / кг массы тела.

5. При недостаточном снижении ВГД можно использовать петлевой диуретик — фуросемид в/в или в/м 20–40 мг в сутки. При отсутствии эффекта от терапии в течение 3–4 ч следует однократно ввести литическую смесь: хлорпромазин 2,5%, в/м 1–2 мл, дифенгидрамин 2% (Димедрол) в/ м 1 мл или прометазин 2,5% (Пипольфен) в/м 2 мл, тримеперидин 2%(Промедол) в/ м 1 мл. После введения литической смеси больному следует соблюдать постельный режим в течение 3–4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12–24 ч, то показано хирургическое лечение.

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

109

4.5.4. Схема лечения подострого приступа закрытоугольной глаукомы НЕМЕДЛЕННО

Местно: пилокарпин 1% тимолол 0,5% бринзоламид 1% или дорзоламид 2% Внутрь: ацетазоламид 250 мг при необходимости+ глицерол 50% или В/в: маннитол 1,5–2,0 г/кг массы тела или мочевина 1,0–1,5 г/кг массы тела

Через 6 ч

ПОДОСТРЫЙ ПРИСТУП КУПИРОВАН

ПОДОСТРЫЙ ПРИСТУП НЕ КУПИРОВАН

Роговица прозрачная

Литическая смесь

ЛАЗЕРНАЯ ИРИДЭКТОМИЯ

Через 12–24 ч

Роговица непрозрачная

Подострый приступ не купирован

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

110

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Принцип терапии зависит от выраженности нарушения гидродинамики.

1. Пилокарпин 1%, по 1 капле 3–4 раза в течение нескольких часов, затем 2–3 раза в сутки.

2. Тимолол 0,5%, по 1 капле 2 раза в сутки.

3. Ацетазоламид внутрь по 0,25–0,5 г 1–2 раза в сутки, до полного купирования приступа.

4. Возможно применение бринзоламида 1% по 1 капле 2 раза в сутки или дорзоламида 2% по 1 капле 3 раза в сутки.

5. В дальнейшем рекомендуется продолжить инстилляции перечисленных препаратов до выбора дальнейшей тактики лечения (лазерное, хирургическое).

4.6. Нейропротекторная терапия глаукоматозной оптической нейропатии Нейропротекция подразумевает защиту сетчатки и волокон зрительного нерва от повреждающего действия различных факторов, в первую очередь от ишемии. Нейропротекторная терапия направлена на коррекцию метаболических нарушений, возникающих при глаукоме в головке зрительного нерва, улучшение местной микроциркуляции и трофики тканей, нормализацию реологических свойств крови. В настоящее время принято выделять две группы нейропротекторных препаратов — прямого и непрямого действия. Нейропротекторы прямого действия непосредственно защищают нейроны сетчатки и волокна зрительного нерва за счет блокирования прямых факторов повреждения клеток, вызывающих увеличение концентрации продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ) и свободных радикалов, ионов Са++, ацидоз. Нейропротекторы непрямого действия, влияя на различные патофизиологические нарушения (снижение перфузионного давления, атеросклероз, изменение реологических свойств крови, ангиоспазм) и повышая устойчивость различных функциональных систем к снижению перфузионного давления кислорода в тканях, опосредованно оказывают защитное действие. Подобным эффектом обладают препараты, улучшающие микроциркуляцию, реологи-

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

111

ческие свойства крови, снижающие уровень холестерина в крови, ноотропные средства. Нейропротекторная терапия должна всегда проводиться при активном гипотензивном лечении (медикаментозном, лазерном или хирургическом), позволяющем достичь целевого давления. Препараты прямого действия всегда должны использоваться у больных глаукомой, так как они влияют на основные, присутствующие практически у любого пациента звенья патогенеза. Выбор препаратов непрямого действия зависит от преобладания в клинической картине тех или иных факторов, усугубляющих течение глаукомы. Таким образом, подбор нейропротекторной терапии требует тщательного системного обследования пациента, что позволит выявить признаки гемодинамических нарушений (гипотония и эпизоды ночных гипотонических кризов, периферический вазоспазм, мигрени, выраженные атеросклеротические изменения) и метаболических сдвигов (склонность к гипергликемии). Поэтому при обследовании пациентов необходимо привлекать специалистов других профилей (терапевтов, сосудистых хирургов, невропатологов и др.). Следует отметить, что классификация препаратов по характеру нейропротекторного действия при глаукоме весьма условна, так как далеко не все механизмы воздействия хорошо изучены, да и сам механизм апоптоза ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме во многом базируется на теоретических предположениях.

4.6.1. Нейропептиды (пептидные биорегуляторы или цитомедины) Группа препаратов, основу которых составляют щелочные полипептиды, имеющие молекулярную массу от 1000 до 10 000 Да. Их получают из различных тканей животных с помощью метода кислотной экстракции с последующей очисткой от балластных веществ. Существующая технология изготовления препаратов исключает возможность переноса вирусов и протоонкогенов. Известно, что пептиды обладают способностью индуцировать процессы специфической дифференцировки в популяции клеток, являющихся исходным материалом для их получения. Используя иммунофлюоресценцию, установили, что регуляторные полипептиды расположены на поверхности клетки и отсутствуют в ядерной, митохондриальной и лизосомальной фракциях. Вероятно, они входят в состав клеточных мембран и появляются в межклеточ-

112

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

113

ных пространствах в результате их физиологической деструкции. Полипептиды влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, состояние системы гомеостаза, ПОЛ и другие защитные реакции организма независимо от того, из каких органов и тканей они были получены. Это действие выражено в разной степени и зависит от применяемой дозы. Следует отметить, что при хроматографическом разделении различных полипептидов на фракции последние оказывают разнонаправленное действие на течение физиологических процессов. Более выраженную активность проявляют низкомолекулярные фракции. Учитывая разнонаправленный характер действия, при использовании полипептидов в клинической практике применяют смешанные фракции. Механизм действия полипептидов в настоящее время не до конца ясен. По всей видимости, их эффекты осуществляются через специфические рецепторы, расположенные на поверхности клетки. После экзогенного введения полипептидов происходит выброс эндогенных регуляторных пептидов, для которых введенный пептид является индуктором. Эффект пептидного каскада приводит к пролонгации эффекта пептидных препаратов, который сохраняется даже после полного разрушения первоначального индуктора. Лекарственные препараты, получаемые из тканей головного мозга и сетчатки, обладают функцией нейропептидов и участвуют в регуляции деятельности нервной ткани. Кортексин — комплекс пептидов, выделенных из коры головного мозга крупного рогатого скота и свиней. Кортексин обладает тропным действием в отношении коры головного мозга и регулирует процессы метаболизма нейромедиаторов и ПОЛ в коре головного мозга, зрительном нерве и нейронах сетчатки. Ретиналамин — представляет собой комплекс пептидов, выделенных из сетчатки крупного рогатого скота.

максимальной концентрации составляет около 2 ч. При этом он медленно покидает сетчатку, период полувыведения — 2,3 ч.

Фармакологическое действие Относится к цитомединам, которые влияют на клеточный и гуморальный иммунитет, состояние системы гомеостаза, ПОЛ и другие защитные реакции организма независимо от того, из каких органов и тканей они были получены. Это действие выражено в разной степени и зависит от применяемой дозы. Ретиналамин уменьшает деструктивные изменения в пигментном эпителии сетчатки при различных формах дегенерации, оказывает иммуномодулирующее действие. Ретиналамин накапливается в сетчатке, время достижения

Системное побочное действие Возможны аллергические реакции в случае индивидуальной гиперчувствительности к компонентам препарата.

Режим дозирования Взрослым при диабетической ретинопатии, посттравматической и поствоспалительной центральной дистрофии сетчатки, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии парабульбарно или внутримышечно по 5 мг 1 раз в сутки. Курс лечения — 10–20 дней; при необходимости повторяют через 3–6 мес. При компенсированной первичной открытоугольной глаукоме парабульбарно или внутримышечно по 5 мг 1 раз в сутки. Курс лечения — 10–20 дней; при необходимости повторяют через 3–6 мес. Препарат растворяют в 1–2 мл 0,5% раствора прокаина (новокаина), воды для инъекций или 0,9% раствора натрия хлорида, направляя иглу к стенке флакона во избежание пенообразования. Детям в возрасте 1–5 лет при посттравматической и поствоспалительной центральной дистрофии сетчатки, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии парабульбарно или внутримышечно по 2,5 мг 1 раз в сутки. Детям в возрасте 6–18 лет при посттравматической и поствоспалительной центральной дистрофии сетчатки, центральной и периферической тапеторетинальной абиотрофии парабульбарно или внутримышечно по 2,5–5,0 мг 1 раз в сутки. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. Местное побочное действие Умеренная болезненность при парабульбарном введении.

4.6.2. Блокаторы кальциевых каналов На сегодняшний день имеются сведения о существовании нескольких типов ионных каналов, а также различных препаратов, блокирующих поступление ионов Са++ в клетку по этим

114

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

каналам. Блокаторы кальциевых каналов не только повышают устойчивость клеток к ишемии, но и оказывают сосудорасширяющее действие. Свойствами блокаторов кальциевых каналов обладает селективный β-адреноблокатор — бетаксолол (Бетоптик, Бетоптик С, Беталмик ЕС).

4.6.3. Ферментные антиоксиданты Супероксиддисмутаза (СОД) (Эрисод) Фармакологическое действие Относится к природным компонентам антиоксидантной защиты организма. Вызывая разрушение активных форм кислорода, СОД оказывает антиоксидантное и противовоспалительное действие. Благодаря выраженному антиоксидантному действию СОД тормозит развитие процессов деградации в трабекулярной ткани и в волокнах зрительного нерва. СОД хорошо проникает в различные ткани глаза при различных способах введения. Максимальная концентрация препарата определяется через 60–120 мин. Лучше всего препарат накапливается в сосудистой оболочке и сетчатке. Наиболее высокие концентрации препарата в сетчатке отмечаются при инстилляционном и субконъюнктивальном введении. Скорость выведения СОД из глазного яблока зависит от способа введения и исследуемой структуры глазного яблока. В среднем период полувыведения составляет около 2 ч. Режим дозирования Наиболее целесообразно инстилляционное введение препарата с частотой 5–6 раз в день. Возможно также использование метода форсированных инстилляций — в течение 1 ч 1 капля препарата закапывается 6 раз с интервалом 10 мин. Курс лечения составляет 2–4 нед, промежуток между курсами — 2 мес. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. Местное побочное действие Редко жжение, раздражение.

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

115

Системное побочное действие Возможно развитие аллергических реакций.

4.6.4. Неферментные антиоксиданты Пентагидроксиэтилнафтохинон (Гистохром) Фармакологическое действие Относится к препаратам, способным нейтрализовать ионы железа, которые накапливаются в зоне ишемии. В присутствии ионов железа и меди образуется один из активаторов ПОЛ — гидроксильный радикал (НО–) (реакции Габера–Вейса). Выполняя роль перехватчика свободных радикалов, Гистохром улучшает энергетический обмен в тканях и реологические свойства крови на фоне ишемии. При периокулярном введении Гистохром наиболее хорошо накапливается во влаге передней камеры, сосудистой оболочке и сетчатке. Время достижения максимальной концентрации в обоих случаях составляет 1 час, а период полувыведения — 1,5 ч. Режим дозирования По 1 мл 1 раз в сутки парабульбарно или в/м № 15–20. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата. Местное побочное действие. Жжение, кратковременная гиперемия конъюнктивы. Системное побочное действие. Возможны аллергические реакции. Этилметилгидроксипиридин (Мексидол) Фармакологическое действие Относится к группе синтетических фенольных соединений, которые являются синергистами аскорбиновой кислоты и образуют буферную окислительно-восстановительную систему. Биологические эффекты Мексидола многообразны: он оказывает положительное влияние на процессы энергообразования в клетке, активизирует внутриклеточный синтез белка и нуклеиновых кислот. Активизируя ферментативные процессы цикла Кребса, препарат способствует утилизации глюкозы и увеличению образования АТФ. Мексидол улучшает кровоток в зоне ишемии, ограничивает

116

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

зону ишемического повреждения и стимулирует репаративный процесс. Он стабилизирует мембраны клеток крови и способствует улучшению реологических свойств крови. Режим дозирования Препарат вводится внутримышечно. Максимальная концентрация в плазме наблюдается в течение около 0,5 ч, среднее время удержания препарата в организме — 0,7–1,3 ч. После парентерального введения быстро переходит из кровеносного русла в различные ткани. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, нарушение функции почек и печени. Системное побочное действие Аллергические реакции, тошнота, сухость во рту. Метилэтилпиридинол (Эмоксипин) Фармакологическое действие Относится к аналогам витамина В6. Как и витамин В6, его аналоги оказывают антиоксидантное действие, являются эффективными ингибиторами гидроксильных радикалов, первичных и вторичных радикалов пептидов, кальцийнезависимой фосфодиэстеразы, вследствие чего увеличивается концентрация цАМФ в тканях, что приводит к торможению гликолитических процессов. Они также уменьшают агрегацию тромбоцитов, обладают фибринолитической активностью, стабилизируют мембрану эритроцитов, оказывают положительное влияние на микроциркуляцию и оказывают воздействие на тонус сосудистой стенки. Препарат хорошо проникает в различные ткани глаза как при инстилляционном, так и при инъекционном введении. Эмоксипин быстро накапливается в тканях (в течение первых 15–30 мин достигается максимальная концентрация). Препарат быстро метаболизируется в тканях глаза, что приводит к быстрому падению концентрации Эмоксипина в глазу. Уже через 1 ч препарат практически не определяется в тканях глазного яблока. Режим дозирования Глазные капли: по 1–2 капли в нижний конъюнктивальный мешок пораженного глаза (глаз) 3 раза в сутки. Длительность лече-

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

117

ния — 3–30 дней. При необходимости и хорошей переносимости курс лечения может быть продолжен до 6 мес или повторяться 2–3 раза в год. Раствор для инъекций: субконъюнктивально или парабульбарно, 1 раз в сутки или через день. Субконъюнктивально — по 0,2–0,5 мл 1% раствора (2–5 мг), парабульбарно — 0,5–1,0 мл 1% раствора (5–1 мг). Длительность лечения — 10–30 дней; возможно повторение курса 2–3 раза в год. Противопоказания Индивидуальная повышенная чувствительность к компонентам препарата, гиперчувствительность. Местное побочное действие Аллергические реакции, боль, жжение, зуд, покраснение и отек в месте введения препарата. Системное побочное действие Влияет на свертываемость крови.

4.6.5. Другие препараты, применяемые для нейропротекторного лечения Другими наиболее часто используемыми препаратами, применяемыми для нейропротекторного лечения глаукомы, являются производные гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК). Используют Пикамилон, который является никотиновым эфиром гаммааминомасляной кислоты, поэтому он имеет свойства как ГАМК, так и никотиновой кислоты. Пикамилону свойственно ноотропное (улучшение метаболизма и функции головного мозга) и непродолжительное сосудорасширяющее действие. Противопоказания Гиперчувствительность, острые и хронические заболевания почек. Побочные эффекты Аллергические реакции (сыпь, зуд кожных покровов); со стороны ЦНС — раздражительность, возбуждение, ощущение тревоги, головокружение, головная боль; со стороны ЖКТ — тошнота.

118

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Способ применения и дозы Препарат применяют внутрь по 1 таблетке (10 мг) 3 раза в день. Для лечения поражений зрительного нерва различной этиологии, в том числе и ГОН, применяют синтетический аналог фрагмента кортикотропина — препарат Семакс. Препарат улучшает энергетические процессы и увеличивает адаптационные возможности, повышая устойчивость к повреждению и гипоксии, нервной ткани, в том числе голоного мозга. При закапывании в нос препарат хорошо всасывается в сосуды слизистой. Около 60–70% введенной дозы попадает в системный кровоток. Противопоказания Гиперчувствительность, острые психические расстройства, сопровождающиеся тревогой, беременность, лактация, эндокринные заболевания. Данных о безопасности применения в педиатрии нет. Побочные эффекты: не выявлены Способ применения и дозы Семакс применяется интраназально. В одной капле содержится 50 мкг активного вещества. Разовая доза составляет 200–2000 мкг (из расчета 3–30 мкг/кг). Обычно вводится 2–3 капли препарата в каждую ноздрю. Курс лечения составляет 5–14 дней. Кроме того, препарат можно вводить в виде эндоназального электрофореза. При этом препарат вводится с анода 1 раз в день. Доза препарата составляет 400–600 мкг / сут.

4.7. Рекомендации по улучшению соблюдения назначений Только убедившись в наличии у пациента глаукомы, следует начинать подбор местной гипотензивной терапии. Необходимо кратко и доступно информировать пациента о его диагнозе, описать перспективы предложенного лечения, возможность его коррекции и смены на другие виды. Выяснить у пациента наличие навыков правильного закапывания глазных капель. Научить применять правильную технику инстилляций, соблюдать корректный интервал между каплями, при использовании комбинированной местной гипотензивной тера-

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

119

пии напомнить об эффекте вымывания и необходимости пятиминутного перерыва между каплями. К вербальному процессу обучения можно добавить публикации (памятки) и визуальную информацию. Необходим контакт с семьей, который окажет психологическую поддержку пациенту и помощь в обеспечении правильного лечения. При контроле за лечением избегайте прямых вопросов: «Вы не забываете закапывать препарат?» или: «Как вы используете назначенный вам препарат?» Лучше спросите, случаются ли у пациента эпизоды пропуска закапывания капель или когда он капал их в последний раз. Такой вариант общения поможет врачу представить реальную картину выполнения пациентом назначений, не вызывая негативной реакции со стороны пациента. Объясните, что у всех есть сложности с соблюдением режима, и выясните, есть ли такие проблемы у вашего больного, и если они есть, подумайте вместе с ним о возможной оптимизации терапии. Никогда не пытайтесь выставить больного в невыгодном для него свете, это может привести к тому, что у пациента возникнет желание поменять врача или вообще бросить лечение. Подумайте об оказании психологической помощи вашим пациентам, при необходимости воспользуйтесь помощью специалиста. Имеются данные, что тяжелые психические переживания оказывают влияние на уровень ВГД и сами по себе не только утяжеляют течение заболевания, но и снижают КЖ пациентов. Возрастной фактор также может оказывать влияние на развитие психических расстройств у пациентов. Лица, страдающие глаукомой, это в основном одинокие и пожилые люди. Определение психологического состояния больных глаукомой может способствовать более качественному проведению среди них лечебных и реабилитационных мероприятий. Проведение школ, наличие сайтов общества пациентов призваны улучшить адаптацию пациентов к своему состоянию и образу жизни. Совершенно очевидно, что необходим индивидуальный подход к каждому пациенту, имеющему хроническое заболевание, чтобы вариант предложенного лечения, его коррекция, наблюдение за динамикой процесса не вызывали серьезного нарушения качества жизни пациента. Вместе с тем потенциальное снижение скорости прогрессии глаукомы способствует и сохранению достаточно высокого качества зрения.

120

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Рекомендуемая литература Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б. Новые подходы к гипотензивной терапии первичной открытоугольной глаукомы // Сonsilium Medicum (прил.). — 2001. — С. 3–9. Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б., Усачев В. В. и др. Эффективность, безопасность и нейроретинопротекторный эффект гипотензивных препаратов при лечении открытоугольной глаукомы // Офтальмол. на рубеже веков: Сб. науч. ст. — СПб., 2001. — С. 129–130. Астахов Ю. С., Кирьянова В. В., Максимов А. В. и др. Нейропротекторное действие препарата Ретиналамин при лечении первичной открытоугольной глаукомы методом эндоназального электрофореза // Российск. общенац. офтальмол. форум: Сб. науч. тр. — М., 2010. — Т. 1. — С. 232–236. Балалин С. В. Определение целевого давления у больных первичной глаукомой с позиции толерантного ВГД // Съезд офтальмол. России, 8-й: Тез. докл. — М., 2005. — С. 149. Водовозов А. М. Толерантное и интолерантное давление при глаукоме. — Волгоград: «БИ», 1991. — 160 с. Волков В. В. Внутриглазное давление (ВГД) и стабилизация глаукомы // Съезд офтальмол. России, 8-й: Тез. докл. — М., 2005. — С. 143–144. Егоров Е. А., Алексеев В. Н., Мартынова Е. Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. — М., 2001. — 120 с. Егоров Е. А., Егорова Т. Е. , Оганезова Ж. Г. Российский клинический опыт по изучению эффективности и безопасности 0,004% раствора травопроста (Траватан) в лечении открытоугольной глаукомы //Клин. офтальмол. — 2005. — № 3. — С. 118–123. Егоров Е. А., Астахов Ю. С., Ставицкая Т. В. Офтальмофармакология. 3-е изд. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — 588 с. Еричев В. П. Сравнительная оценка гипотензивной эффективности β-блокаторов // Вестн. офтальмол. — 1992. — № 3. — С. 25–27. Еричев В. П. Современные принципы гипотензивной терапии глаукомы // Глаукома: реальность и перспективы: Сб. науч. ст. — М., 2008. — С. 220–223. Ермакова В. Н., Южаков С. Д., Машковкий М. Д. и др. Проксодолол — новый отечественный препарат для снижения внутри-

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

121

глазного давления при глаукоме // Вестн. офтальмол. — 1995. — № 2. — С. 4–7. Ермакова В. Н., Иогорашвили М. Т., Малюта Г. Д. и др. Комбинированный препарат Проксокарпин в лечении первичной глаукомы // Глаукома. — 2003. — № 4. — С. 21–25. Куроедов А. В. Перспективы применения комбинированных антиглаукомных препаратов // Клин. офтальмол. — 2007. — № 4. — С. 176–181. Куроедов А. В. Агрессия против прогрессии: как мы понимаем эффективность комбинированных антиглаукомных препаратов // Клин. офтальмол. — 2008. — № 4. — С. 143–146. Морозов В. И., Яковлев А. А. Фармакотерапия глазных болезней. — М.: «Медицина», 1998. — 336 с. Нестеров А.П. Глаукома. — М.: «Медицина», 1995. — 256 с. Оганезова Ж. Г. Анализ эффективности и безопасности длительного применения 0,004% травопроста (Траватан) у пациентов с ПОУГ (предварительные результаты) // Клин. офтальмол. — 2007. — № 1. — С. 28–31. Оганезова Ж. Г., Шрамко Ю. Г. Опыт применения препарата Ксалаком у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (обзор литературы) // Новост. глауком. — 2010. — № 3. — С. 11–13. Офтальмология. Клинические рекомендации/Под ред. Л. К. Мошетовой, А. П. Нестерова, Е. А. Егорова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — 352 с. Рациональная фармакотерапия в офтальмологии: Рук. для практикующих врачей / Е. А. Егоров, В. Н. Алексеев, Ю. С. Астахов, В. В. Бржевский, А. Ф. Бровкина и др. / Под общ. ред. Е. А. Егорова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: «Литтерра», 2011. — 1059 с. Рябцева А. А., Хомякова Е. Н., Сергушев С. Г. Мониторинг гипотензивного эффекта препарата Ксалатан у больных первичной открытоугольной глаукомой в сочетании с миопией // Клин. офтальмол. — 2008. — № 3. — С. 110–115. Терапевтическая офтальмология/Н.Б. Шульпина, З.А. Алиева, В.И. Боришполец, В.М. Гасилина, Н.С. Гонтуар и др./Под. общ. ред. М.Л. Краснова, Н.Б. Шульпиной. — М.: «Медицина», 1985. — 360 с. Фокин В. П., Балалин С. В. Анализ эффективности применения траватана в лечении первичной открытоугольной глаукомы // Глаукома. — 2006. — № 2. — С. 37–41.

122

ГЛАВА 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Alligham R. R., Damji K. F., Freedman S. et al. Shields’ textbook of glaucoma. — 5th ed. — Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005. — 702 p.

Anderson D.R. Collaborative Normal Tension Glaucoma Study (CNTGS) // Curr. Opin. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 14. — N 1. — P. 86–90.

Asia-Pacific glaucoma guidelines. — Sidney: South-East Asia glaucoma interest group, 2004. — 92 p.

Bito L. Z. Physiological aspects of glaucoma and its management (Textbook of ocular pharmacology) / eds T. J. Zimmerman, K. S. Kooner, M. Sharir, R. D. Fechtner)/ — Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1997. — P. 315–328.

Diestelhorst M. Prostaglandins in ophthalmology. — Heidelberg: Kaden Verlag, 1998. — 116 р.

Edgar D.F., Rudnicka A.R. Glaucoma identification and co-management. — Oxford: Butterworth Heinemann, 2007. — 197 p.

Glaucoma. Basic and clinical course. — San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 2008. — 258 p.

Higginbotham E. J., Lee D. A. Clinical guide to glaucoma management. — Oxford: Butterworth Heinemann, 2004. — 607 p.

Kass M. A., Heuer D. K., Higginbotham E. J. et al. The Ocular Hypertension Treatment Study (OHTS) // Arch. Ophthalmol. — 2002. — Vol. 120. — N 6. — P. 701–713.

Levin L. A., Weinreb R. N., Di Polo A. Neuroprotection for glaucoma. — New York: Ethis Communications Inc., 2007. — 88 р.

Medical treatment of glaucoma / eds R. N. Weinreb, J. Leibmann. — Amsterdam: Kugler Publication, 2010. — 310 p Siesky B., Harris A., Sines D. et al. A comparative аnalysis of the effects of the fixed combination of timolol and dorzolamide versus latanoprost plus timolol on ocular hemodynamics and visual function in patients with primary open-angle glaucoma // J. Ocul. Pharm.

Ther. — 2006. — Vol. 22. — P. 353–362.

Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society. — 3rd ed. — Savona: Dogma, 2008. — 184 p.

Yanoff M., Duker J. S. Ophthalmology. — London: Mosby, 1999. — 1526 p.

Weinreb R. N. Glaucoma neuroprotection. — Philadelphia: Wolters Kluwer Health, 2006. — 114 р.

ГЛАВА 5 ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 5 Лазерное лечение глаукомы Появление в начале 60-х годов прошлого столетия лазеров ознаменовало собой начало эры энергетической хирургии без вскрытия глазного яблока. К настоящему времени разработана и широко внедрена в клиническую практику целая система лазерной хирургии различных типов глаукомы, которая дает возможность выбора адекватного метода в каждом конкретном случае. Принцип действия лазеров основан на способности ряда веществ, называемых активными средами, генерировать электромагнитные излучения под влиянием воздействия внешнего источника энергии («накачки»), вызывающего цепную реакцию в активной среде. Представленная ниже базисная система существующих методик лазерных операций, показаний и противопоказаний к их применению значительно облегчит выбор оптимальной тактики ведения пациентов с глаукомой.

5.1. Преимущества лазерных вмешательств Малая травматичность процедуры Отсутствие серьезных интра- и послеоперационных осложнений Возможность лечения в амбулаторных условиях Возможность проведения повторных лазерных вмешательств, при снижении гипотензивного эффекта в отдаленном послеоперационном периоде

5.2. Основные методики лазерных операций в лечении глаукомы Лазерная трабекулопластика Лазерная иридэктомия

126

ГЛАВА 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Лазерная десцеметогониопунктура Лазерная транссклеральная циклофотокоагуляция (контактная и бесконтактная) Лазерная гониопластика Лазерная трабекулопунктура (активация оттока) Примечание. По показаниям проводятся комбинированные лазерные вмешательства, воздействующие на различные структуры глазного яблока.

5.2.1. Лазерная трабекулопластика (ЛТП) Механизм лечебного действия Основной теорией, объясняющей гипотензивный эффект лазерной трабекулопластики, является механическая, которой придерживались и разработчики метода. Механическая теория исходит из того, что лазерные ожоги вызывают сокращение коллагена трабекулы, а затем рубцевание ее внутренних слоев, что приводит к натяжению и смещению трабекулы внутрь. За счет этого достигается устранение блока шлеммова канала, а также улучшение фильтрации влаги через трабекулу вследствие растяжения ткани между рубцами и увеличения просвета между волокнами трабекулы. Целлюлярная теория основана на данных о том, что после лазерных ожогов погибшие трабекулярный матрикс и клетки замещаются новыми, способными к более активной фильтрации. Биохимическая теория основана на фактах повышения биохимической активности клеток трабекулы, выражающейся в увеличении их фагоцитарной активности, усилении биосинтеза гликопротеинов и др.

ГЛАВА 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

127

Противопоказания к проведению

Буллезная кератопатия Выраженные помутнения роговой оболочки Изменение прозрачности влаги передней камеры глаза Трудность идентификации элементов строения УПК (например, при полном отсутствии пигментации трабекулы) С осторожностью: у пациентов с неоваскулярной глаукомой и при наличии большого числа гониосинехий Закрытоугольная глаукома

Осложнения

Затуманивание зрения (в течение первого дня, вследствие повышения концентрации пигментных клеток, «выбитых» из трабекулы) Реактивная гипертензия Точечная кератопатия Ирит Гифема Образование гониосинехий и неоваскуляризации в УПК Примечание. После операции следует сохранить режим местного медикаментозного лечения глаукомы, который имел место до операции. На срок до 5 сут назначают инстилляции кортикостероидов для уменьшения воспалительной реакции. Для профилактики реактивной гипертензии перед операцией следует назначать диакарб (1 табл.). Необходимо осматривать пациентов на следующий день для исключения эпизодов реактивной гипертензии. При адекватных предоперационной подготовке, отборе пациентов, технике выполнения процедуры и послеоперационного лечения осложнения минимальны или быстро купируются.

Показания к проведению

Первичная открытоугольная глаукома I–III стадии с повышенным уровнем ВГД Недостаточный эффект от гипотензивной медикаментозной терапии Применение более двух гипотензивных препаратов для достижения толерантного уровня ВГД Неудовлетворительные результаты хирургического лечения Наличие противопоказаний к применению гипотензивных препаратов Потенциальное несоблюдение медикаментозного режима

5.2.2. Лазерная иридэктомия Механизм лечебного действия Задача вмешательства заключается в формировании сквозного отверстия достаточного диаметра для устранения зрачкового блока. Перфорация считается полноценной в случае визуализации тока жидкости, смешанной с пигментом, в переднюю камеру. В этом случае радужка обычно отходит назад, углубляя периферию передней камеры. Рекомендуется подтвердить функционирование отверстия прямой визуализацией хрусталика через иридэктомию. Наличие

128

ГЛАВА 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

свечения, выявляемого при трансиллюминации, не может считаться надежным индикатором успешной процедуры. Оптимальный размер иридэктомии — 100–500 мкм.

Показания к проведению

Узкоугольная и закрытоугольная глаукома со зрачковым блоком Профилактика острых приступов глаукомы на парном глазу при положительных нагрузочных пробах и пробе Форбса Плоская радужка Иридовитреальный блок Подвижность иридохрусталиковой диафрагмы при компрессии контактной линзой во время гониоскопии (особенно при диаметре глазного яблока менее 23 мм)

Противопоказания к проведению

Врожденные или приобретенные помутнения роговицы Выраженный отек роговицы Иридо-корнеальный эндотелиальный синдром Щелевидная передняя камера Паралитический мидриаз Неоваскулярная глаукома

Осложнения Как правило, лазерная иридэктомия приходит без серьезных осложнений. Снижение и затуманивание зрения в первые часы после операции (причина: световая дезадаптация и/ или распыление клеток пигментного эпителия на эндотелии роговицы вместе с выбросом элементов крови в переднюю камеру глаза) Монокулярная диплопия (в случае если колобома радужки не прикрывается верхним веком) Кровотечение из зоны вмешательства (купируется повышением уровня ВГД с помощью компрессии линзы на роговицу) Реактивная гипертензия (в течение первых суток на 5–10 мм рт.ст.) Ирит Повреждение заднего эпителия роговицы Развитие задних синехий Очаговые непрогрессирующие помутнения хрусталика

ГЛАВА 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

129

Заращение полученного отверстия (при применении лазеров непрерывного излучения) Примечание. При адекватной технике осложнения минимальны и легко купируются. Рекомендуется применение комбинированных методик выполнения иридэктомии для снижения энергетической нагрузки и снижения риска развития послеоперационных осложнений.

5.2.3. Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) Механизм лечебного действия Механизм операции заключается в создании микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке — трабекулодесцеметовой мембране. Вмешательство проводится в зоне проведенной ранее непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ) соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от трабекулы и переднего пограничного кольца Швальбе.

Показания к проведению Лазерная десцеметогониопунктура проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной НГСЭ. Гипотензивный эффект наступает в ближайшее время непосредственно после вмешательства. В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукоматозного процесса проводятся корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства. Сроки выполнения ЛДГП — ближайшие дни-месяцы после НГСЭ. При необходимости процедура может быть повторена.

Осложнения Осложнения после ЛДГП крайне редки. Иногда: кровотечение из сосудов корня радужки, микрогеморрагии в зоне воздействия и отслойка сосудистой оболочки.

5.2.4. Лазерная транссклеральная циклокоагуляция (ЛТЦК) Механизм лечебного действия Подавление продукции внутриглазной жидкости.

130

ГЛАВА 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Показания к проведению

Терминальная болящая первичная и вторичная глаукома с высоким уровнем ВГД Неподдающаяся традиционным способам лечения некомпенсированная первичная глаукома, преимущественно при далеко зашедшей стадии Неоваскулярная глаукома Травматическая (посттравматическая) глаукома, в том числе после перенесенных тяжелых офтальмологических операций (витрэктомия, кератопластика, оптико-реконструктивные операции) Неопластическая глаукома (после перенесенных эксцизий внутриглазных опухолей) Редкие формы вторичной глаукомы (синдром ФранкКаменецкого, синдром Стюрджа–Вебера и др.) Длительно существующий реактивный синдром после ранее перенесенных лазерных операций

Противопоказания к проведению

При наличии местной гнойной инфекции (эндофтальмит, язвенный кератит, ирит с гипопионом) Конъюнктивит Эписклерит При наличии неоперированной внутриглазной опухоли Эпителиально-эндотелиальная дистрофия Примечание. Большинство больных хорошо переносят процедуру. Тем не менее клинически почти у всех отмечаются признаки реактивного иридоциклита. С целью лечения иридоциклита и профилактики назначают инстилляции глюкокортикоидов и антибиотиков широкого спектра действия в срок до 2–3 нед. На этот период отменяют местную гипотензивную терапию, к которой можно вернуться после стихания всех признаков воспаления. В случаях недостаточного снижения уровня ВГД после ТЦФК возможно повторное ее проведение через 2–4 нед, а при терминальной «болящей» глаукоме — через 1–2 нед.

5.2.5. Лазерная гониопластика Механизм лечебного действия Вмешательство проводится в прикорневой зоне радужки по всей окружности (360°), оставляя между коагулятами по 2 диаметра

ГЛАВА 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

131

пятна и избегая видимых радиальных сосудов. Теоретическая основа метода — явления уплощения коагулированной радужки вследствие некроза, рассасывания и уплощения части стромы.

Показания к проведению

Узкоугольная и закрытоугольная глаукома — для расширения профиля угла передней камеры в результате ретракции корня радужной оболочки от трабекулярной зоны Подготовка к процедуре лазерной трабекулопластики с целью расширения профиля УПК для лучшей визуализации трабекулярной зоны Синдром плоской радужки

Осложнения

Ирит Повреждение эндотелия роговицы Субдекомпенсация уровня ВГД Стойкий мидриаз Примечание. Самостоятельно используется крайне редко, чаще в сочетании с лазерной иридэктомией и лазерной трабекулопластикой

5.2.6. Лазерная трабекулопунктура (активация оттока) Механизм лечебного действия Активация оттока является патогенетически ориентированной лазерной методикой, направленной на улучшение оттока ВГЖ, за счет очищения трабекулы от пигментных гранул, затрудняющих отток в просвет шлеммова канала. В отличие от трабекулопластики операцию гидродинамической активации оттока выполняют с помощью импульсного лазера с перфорирующим эффектом. Гидродинамическая активация оттока вызывает расширение межтрабекулярных пространств, удаляет пигмент и эксфолиации из толщи трабекулы, а также частично приводит к ее истончению, пролонгируя таким образом отток. Активация оттока вызывает меньшую по выраженности и продолжительности послеоперационную воспалительную реакцию глаза, что подтверждается минимальным содержанием клеток воспаления и белковых молекул во влаге передней камеры. Эффект

132

ГЛАВА 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

операции проявляется и в случаях, когда повторные аргонлазерные вмешательства не оказывают гипотензивного действия.

5.3. Предоперационная подготовка больных перед лазерными операциями Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов (в течение часа до операции, трехкратно) Инстилляция препаратов миотического действия (за 30 мин до операции) Инстилляции местных анестетиков перед операцией (непосредственно) Ретробульбарная анестезия (при выраженном болевом синдроме, перед операцией)

5.4. Рекомендации по терапевтическому сопровождению после лазерных вмешательств Инстилляции нестероидных противовоспалительных препаратов 3–4 раза в день в течение 5–7 дней и/или пероральное их применение в течении 3–5 дней Применение ингибиторов карбоангидразы (в инстилляциях 7–10 дней или перорально 3 дня с трехдневным перерывом в течение 3–9 дней) Гипотензивная терапия под контролем уровня ВГД Примечание. Требуется тщательный контроль уровня ВГД: в раннем послеоперационном периоде в случаях высокого офтальмотонуса перед операцией; при далеко зашедшей глаукоме с выраженными дефектами поля зрения; при глаукоме на единственном глазу. В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня ВГД и стабилизации глаукомного процесса проводятся: корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вме-

ГЛАВА 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

133

шательства. При отсутствии компенсации глаукомного процесса на фоне лазерных вмешательств принимается решение о традиционном хирургическом лечении.

Рекомендуемая литература Балашевич Л.И., Гацу М.В., Измайлов А.С. и др. Лазерное лечение глаукомы. — СПб.: «МАПО», 2006. — 56 с. Бойко Э.В., Шишкин М.М., Березин Ю.Д. Диодный лазер в офтальмологической операционной. — СПб.: «ВмедА», 2000. — 30 с. Бойко Э. В. Лазеры в офтальмологии: теоретические и практические основы. — СПб.: «ВмедА», 2004. — 36 с. Егоров В. В., Сорокин Е. Л., Марченко А. Н. и др. Транссклеральная диодлазеркоагуляция цилиарного тела в лечении терминальной глаукомы // Клин. офтальмол. — 2007. — № 4. — С. 142–144. Егоров Е. А., Тахчиди Х. П., Иванова Е. С. Лечение глаукомы (в кн.: Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. — С. 765–774. Козлов В. И., Магарамов Д. А., Ерескин Н. Н. Лазерное лечение открытоугольной глаукомы при недостаточной нормализации внутриглазного давления после непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия. — 1990. — № 4. — С. 62–64. Курышева Н. И., Топольник Е. В., Царегородцева М. А. Селективная лазерная трабекулопластика как процедура выбора при повторных вмешательствах при первичной открытоугольной глаукоме // «HRT Клуб Россия — 2008»: Сб. статей. — М., 2008. — С. 401–406. Нестеров А. П., Егоров Е. А., Новодережкин В. В. Лазерные способы активации оттока ВГЖ // Клин. офтальмол. — 2005. — № 1. — С. 16–17. Нестеров А. П., Егоров Е. А., Егоров А. Е. и др. Модифицированная транссклеральная диодная лазерная циклокоагуляция в лечении глаукомы: Пособие для врачей. — М. –2001. — 10 с. Ченцова О. Б., Швец Н. Д., Сорокина Н. Е. и др. Транссклеральная диодная циклокоагуляция в лечении больных первичной и вторичной глаукомой // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. — М., 2004. — С. 330–332.

134

ГЛАВА 5. ЛАЗЕРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Щуко А. Г., Юрьева Т. Н., Мищенко О. П. и др. Эффективность лазерной иридэктомии как метода профилактики пигментной глаукомы // Клин. офтальмол. — 2007. — № 4. — С. 150–152. Юсупов А. Ф., Салиев А. А. Эффективность лазерной трабекулопластики в сочетании с иридэктомией на различных стадиях открытоугольной глаукомы // Глаукома: проблемы и решения: Сб. науч. ст. — М., 2004. — С. 337–339.

ГЛАВА 6 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 6 Хирургическое лечение глаукомы 6.1. Общие принципы антиглаукомных операций (АГО) Несмотря на очевидные достижения в медикаментозном и лазерном лечении глаукомы, хирургический метод является наиболее эффективным способом нормализации уровня ВГД и сохранения зрительных функций. Различные типы антиглаукоматозных операций имеют свои показания в зависимости от формы глаукомы. Так, при закрытоугольной форме глаукомы применяется периферическая иридэктомия и иридоциклоретракция, при врожденной — гониотомия или варианты синусотрабекулэктомии, при открытоугольной форме глаукомы — многочисленные модификации проникающих и непроникающих оперативных вмешательств. При повторных операциях используются дренажи и антиметаболиты. При терминальных стадиях — различные виды циклодеструктивных операций. Условно все хирургические вмешательства можно подразделить на несколько видов в зависимости от конкретного механизма действия и точки приложения. Операции, направленные на устранение зрачкового или ангулярного блока, освобождение УПК глаза от мезодермальной ткани или гониосинехий (гониотомия, диатермогониопунктура ab interno, фильтрующая иридоциклоретракция). Внутренняя или наружная фистулизация шлеммова канала (трабекулэктомия, клапанная трабекулэктомия, синусотомия, непроникающая глубокая склерэктомия). Хирургические вмешательства на цилиарном теле, способствующие угнетению ВГЖ (циклокриоаппликация различными охлаждающими агентами, трансконъюнктивальная проникающая циклодиатермия, лазерная контактная и бесконтактная цикрокоагуляция).

138

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

6.2. Факторы, оказывающие влияние на выбор типа оперативного пособия Неэффективность других методов лечения Невозможность осуществления других методов лечения (в том числе несоблюдение врачебных рекомендаций, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии Наличие высокого уровня ВГД, которое не может быть нормализовано каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического Уровень риска при проведении той или иной операции Индивидуальные предпочтения хирурга

6.3. Основные показания и сроки проведения хирургического лечения 6.3.1. Группы пациентов Хирургическое лечение глаукомы проводится при отсутствии гипотензивного эффекта от консервативной терапии (достижение целевого давления) и/или невозможности проведения лазерного лечения. Основными показаниями являются: высокий уровень ВГД с выраженными признаками ретенции (С <0,14) и отсутствие стабилизации зрительных функций независимо от уровня ВГД. Условно всех пациентов с глаукомой, нуждающихся в оперативном лечении, можно разделить на 3 группы: — 1-я группа (≈50% больных) — это пациенты с повышенным уровнем ВГД, прогрессирующим ухудшением оттока камерной влаги и нестабилизированными зрительными функциями; — 2-я группа (≈30–40% больных) — это пациенты с нормальным или умеренно повышенным уровнем ВГД, относительной компенсацией показателей гидродинамики и стабильными зрительными функциями; — 3-я группа (≈10–20% больных) — это пациенты с нормальным уровнем ВГД, низким уровнем коэффициента легкости оттока ВГЖ, формирующейся и/или увеличивающейся экскавацией и прогрессирующим распадом зрительных функций.

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

139

6.3.2. Основные показания хирургического лечения Неэффективность других методов лечения (в частности, медикаментозного или лазерного) Невозможность осуществления других методов лечения (в том числе сниженный интеллект, несоблюдение врачебных рекомендаций и невозможность регулярного медицинского контроля, выраженные побочные эффекты) или недоступность соответствующей медикаментозной терапии Невозможность достижения требуемого индивидуального целевого уровня ВГД местными гипотензивными препаратами или лазерной терапией Наличие высокого уровня ВГД, который вряд ли будет нормализован каким-либо другим методом лечения, кроме хирургического

6.3.3. Сроки назначения хирургического лечения При определении сроков хирургического лечения следует учитывать, что современная тактика ведения больных с глаукомой ориентирована на раннюю хирургию, обеспечивающую лучший прогноз.

6.4. Основные принципы предоперационной подготовки Принципы подготовки больных к антиглаукоматозным операциям в общем не отличаются от обычных, используемых при операциях со вскрытием глазного яблока. В ходе предоперационного обследования определяется место и характер ретенции. Ведущее место в определении места ретенции занимает гониоскопия. В зависимости от состояния УПК делается заключение о форме глаукомы, что является основанием для выбора метода оперативного вмешательства. Обследование включает проведение традиционных анализов, терапевтический контроль, чтобы исключить общие противопоказания, санацию полости рта и других возможных очагов фокальной инфекции. Цель общей медикаментозной терапии в рамках подготовки к вмешательству — прежде всего уменьшить нервно-психический стресс, связанный с операцией. Важно обеспечить хороший сон перед операцией, если необходимо, с помощью снотворных. В случаях наличия хронических вос-

140

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

141

палительных заболеваний век и конъюнктивы накануне операции (предпочтительнее за несколько дней) следует назначить инстилляции антибиотиков широкого спектра действия. При отсутствии каких-либо специальных показаний антибиотики не назначают ни накануне операции, ни в день ее выполнения. Рекомендуется проведение предшествующей местной и/ или общей гипотензивной антиглаукомной терапии до дня операции. В целях предупреждения интраоперационных осложнений (экспульсивная геморрагия, ЦХО и т. п.), особенно при выполнении оперативных вмешательств со вскрытием глаза, накануне операции важно добиться максимального снижения уровня ВГД. С этой целью целесообразно применение: внутрь глицерин (из расчета 1,5 г на 1 кг массы), разбавленный равным количеством фруктового сока, или диакарб 250 мг вечером накануне операции, или местные ИКА (например, Азопт или Трусопт) по 1–2 капле утром и вечером накануне и утром в день операции.

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 мес) Гифема ЦХО Наружная фильтрация водянистой влаги (ВВ) Гипертензия, гипотония Иридоциклит Зрачковый блок

6.5. Основные типы антиглаукоматозных операций

Лечение послеоперационных осложнений Гифема, обычно малая, специального лечения не требует и рассасывается самостоятельно. Цилиохориоидальная отслойка (ЦХО). Признаками ЦХО являются синдром мелкой передней камеры, гипотония и серый рефлекс с глазного дна, определяемый офтальмоскопически. При сохранении передней камеры проводится консервативное лечение. С этой целью назначаются кофеин 0,5 мл 5% р-ра, мидриатики (атропин 1%), инъекции дексаметазона с мезатоном и/или инстилляции местных мидриатиков. В большинстве случаев это приводит к восстановлению передней камеры и фильтрации под конъюнктиву. При отсутствии передней камеры или сохранении признаков ЦХО в течение трех суток выполняется операция задней трепанации склеры или склерэктомии. При гипотонии, связанной с наличием наружной фильтрации (диагностика осуществляется с помощью пробы с флюоресцеином 0,5% — проба Зейделя), необходимо герметизировать края раны. В некоторых случаях дает эффект наложение давящей повязки на область фильтрации. В случаях послеоперационной гипертензии и отсутствии фильтрационной подушки эффективным может быть массаж глазного яблока или курс подконъюнктивальных инъекций фторурацила. При отсутствии эффекта целесообразно направление пациента

Наиболее распространены фистулизирующие АГО: проникающие (трабекулэктомия и ее модификации) и непроникающие (синусотомия с диатермотрабекулоспазисом, непроникающая глубокая склерэктомия), которые создают новые или стимулируют существующие пути оттока.

6.5.1. АГО фистулизирующего типа Трабекулэктомия Удаляется участок глубокой пластинки склеры, содержащий участок трабекулярной диафрагмы и шлеммова канала. В результате этой операции осуществляется разрыв трабекулярной ткани и формируется свободное сообщение между полостью передней камеры и шлеммовым каналом. Однако в большинстве случаев перерезанные концы канала сдавливаются и рубцуются. Полагают, что после трабекулэктомии отток ВГЖ из глаза происходит как через поверхностный склеральный лоскут, прикрывающий зону операции, так и по его краям.

Осложнения позднего послеоперационного периода Ускоренное прогрессирование катаракты ЦХО Гипертензия, гипотония Рецидивирующая гифема Кистозные изменения фильтрационной подушки и ее воспаление (блебит) Эндофтальмит

142

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

к офтальмохирургу с целью ревизии области оперативного вмешательства. Для купирования послеоперационного воспаления назначаются инстилляции мидриатиков и кортикостероидов. В отдаленные сроки после трабекулэктомии (как и после многих других антиглаукоматозных операций) отмечается появление и/ или ускоренное прогрессирование помутнений хрусталика; о возможности этого пациент должен быть заблаговременно поставлен в известность. В случае повышения ВГД в позднем послеоперационном периоде могут выполняться следующие мероприятия: при наличии кистозной подушки — субэпителиальное вскрытие (нидлинг); при блокаде интрасклеральных путей — закрытая ревизия с помощью шпателя — ножа; при нарушении оттока в области внутреннего отверстия фистулы — ревизия внутренней фистулы ab interno; при полной облитерации — повторная АГО.

6.5.2. Непроникающие вмешательства при глаукоме Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) В ходе операции удаляются глубокий слой корнеосклеральных тканей и наружная стенка шлеммова канала. Удаляется также эпителиальный слой внутренней стенки шлеммова канала и передние отделы десцеметовой мембраны. Фильтрация ВГЖ осуществляется сквозь поры оставшейся трабекулярной сети и десцеметову мембрану. После репозиции поверхностного лоскута под эписклеральным лоскутом формируется «склеральное озеро». Вариантами операции может быть использование различных дренажей с размещением их под склеральным лоскутом. В результате этой операции передняя камера не вскрывается, что обеспечивает контролируемый по сравнению с трабекулэктомией гипотезивный эффект. Этим же объясняется меньший катарактогенный эффект. Показания ПОУГ у пациентов с давлением цели ≤20 мм рт.ст., которого не удается достичь медикаментозными средствами.

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

143

Преимущества Более низкий, относительно трабекулэктомии, уровень интраи послеоперационных осложнений. Недостатки Гипотензивный эффект, как правило, ниже, чем при трабекулэктомии Техническая сложность, требующая более высокой квалификации хирурга Осложнения Интраоперационные: гифема, микроперфорация трабекулы (со вставлением радужки или без него) Послеоперационные: ЦХО, эписклеральный / конъюнктивальный фиброз (для профилактики развития данного осложнения могут применяться варианты операции с использованием антиметаболитов (митомицин С, 5-фторурацил) и различных дренажей Послеоперационное ведение В неосложненных случаях: Противовоспалительная терапия: инстилляции антибактериальных и стероидных противовоспалительных препаратов в течение 7 дней после операции с последующим переходом на нестероидные противовоспалительные средства сроком на 2 нед Послеоперационные осмотры на 1, 3 и 7-е сут, контрольные инструментальные исследования через 1 и 6 мес после операции При недостаточном гипотензивном эффекте операции могут быть использованы: лазерная десцеметогониопунктура (см. главу 5) и/ или медикаментозная гипотензивная терапия

6.5.3. Хирургическое лечение закрытоугольной глаукомы (ЗУГ) Иридэктомия В настоящее время применяется субсклеральная иридэктомия ab externo. Операция устраняет последствия зрачкового блока, создавая новый путь для движения жидкости из задней камеры в переднюю. В результате выравнивания давления в камерах глаза исчезает бомбаж радужки и открывается УПК.

144

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Показания Острый приступ ЗУГ Хроническая ЗУГ с повышенным уровнем ВГД Измельчение передней камеры при «ползучей» ЗУГ Витреохрусталиковый блок Осложнения Разрез через цилиарное тело может вызвать гемофтальм, ирит, отслойку сетчатки Роговичный разрез может привести к затруднению выпадения радужной оболочки Кровотечение из радужки Упорная гипертензия Субарахноидальное кровоизлияние (незавершившаяся экспульсивная геморрагия) Послеоперационное ведение Воспалительные (тем более инфекционные) осложнения после иридэктомии редки. Раздражение глаза обычно умеренное и легко поддается традиционной стероидной и нестероидной противовоспалительной терапии. С целью профилактики развития задних синехий (особенно после длительного применения миотиков) рекомендуется назначение мидриатиков короткого действия в течение первых 5–7 дней. В случае плохо рассасывающейся гифемы, особенно если она достигает области зрачка, проводят парацентез роговицы. Стремиться полностью эвакуировать всю кровь не следует в связи с усиливающимся после парацентеза процессом гемолиза.

6.5.4. Антиглаукоматозные операции с использованием антиметаболитов (5-фторурацил, митомицин С) В последнее время с целью профилактики избыточного послеоперационного рубцевания широкое распространение получили цитостатические препараты 5-фторурацил и митомицин С — факторы, тормозящие избыточную пролиферацию фибробластов в ответ на операционную травму. Механизм действия цитостатиков основан на угнетении синтеза дезоксирибонуклеиновой кислоты через подавление фермента тимедилатсинтетазы, что, в свою очередь, приводит к снижению пролиферации эписклеральных фибробластов и,

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

145

возможно, оказывает на них токсическое действие, уменьшая рубцевание в области фильтрационной подушки.

Общие принципы применения антиметаболитов Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока ВГЖ может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения. Осложнения Кольцо избыточной пролиферации в виде кистозных подушек Эпителиопатия роговицы Наружная фильтрация через конъюнктивальный разрез или стенку фильтрационной подушки Гипотония Воспалительный процесс в фильтрационной подушке Эндофтальмит

6.5.5. Антиглаукоматозные операции с использованием различных видов дренажей Применение имплантатов (дренажей, клапанов) различных модификаций позволяет продлить гипотензивный эффект операции и установить относительно контролируемый уровень ВГД, способствующий замедлению прогрессирования ГОН. Показания Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока водянистой влаги может быть рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами. Антиглаукоматозные дренажи в зависимости от материала делятся на ауто-, алло- и эксплантодренажи. Аутодренажи — лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства. К их недостатку может быть отнесена быстрая организация, рубцевание и постепенная блокада путей оттока, сформированных операцией.

146

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Аллодренажи — биоматериалы из тканей донора. Наиболее распространенными отечественными дренажами являются дренажи из коллагена, а также губчатый аллогенный биоматериал, созданный по технологии «Аллоплант». Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру, позволяет за счет своей пористой структуры дозированно снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально. Дренаж из тканей животных (ксенодренаж) вызывает бурную местную реакцию с формированием грубых рубцов, блокирующих отток ВГЖ Эксплантодренажи — синтетические, из полимерных материалов. Наиболее распространенными и часто используемыми являются и гидрогелевые и силиконовые дренажи. По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения уровня ВГД при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа. Дренажные системы Ahmed, Molteno и др. обычно применяют у пациентов, для которых проведение трабекулэктомии с антиметаболитами, скорее всего, будет неэффективным. Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией, а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих вмешательств. Имплантация всех дренажей примерно одинакова. Отводящая жидкость трубочка вводится в переднюю камеру в области лимба и покрывается либо донорским материалом, либо поверхностным склеральным лоскутом. А само тело имплантата располагается за экватором глаза между прямыми мышцами и фиксируется швами к эписклере. На сегодняшний день распространенным клапанным дренажем является клапанное устройство Ahmed. Клапанный механизм, состоящий из двух силиконовых мембран, срабатывает при повышении уровня ВГД в передней камере свыше 8 мм рт.ст. Автор рекомендует применять устройство у больных c ПОУГ (как при повторных оперативных вмешательствах, так и при операциях, выполняемых впервые). Высокая стоимость, наряду с известными осложнениями, ограничивает его применение в широкой офтальмологической практике.

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

147

Осложнения раннего послеоперационного периода (до 1 мес) Гифема Гипотония ЦХО Мелкая передняя камера Закупорка трубки кровяным сгустком (блокада трубки) Тампонада выходного отверстия радужкой Контакт трубки с эндотелием роговицы (отек роговицы) Экспульсивная геморрагия Увеит Макулярный отек Прободение склеры Осложнения позднего послеоперационного периода Образование большого нефильтрующего и/ или поликистозного пузыря Диплопия Ограничение подвижности глаза Эрозия конъюнктивы (пролежень) Воспаление фильтрационных подушек (блебиты) Полная блокада входного канала обрастающей глиальной тканью Контакт трубки с эндотелием роговицы (эпителиально-эндотелиальная дистрофия) Смещение клапана Удовлетворительный гипотензивный эффект продемонстрирован при применении мини-шунта Ex-PRESS, отличающегося миниатюрными размерами и стальным материалом исполнения. Имплантация шунта производится при помощи оригинального одноразового инжектора после лимбальной отсепаровки конъюнктивы под предварительно выкроенный склеральный лоскут размером 4×4 мм в месте предварительного парацентеза зоны имплантации иглой 25G.

Рекомендуемая литература Алексеев В. Н. Осложнения и причины неуспеха антиглаукоматозных операций // Дис. … д-ра мед. наук. — Л., 1986. — 341 с.

148

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

Алексеев И. Б. Система хирургического лечения тяжелых форм глаукомы // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — М., 2006. — 48 с. Астахов С. Ю. Современные методы хирургической реабилитации больных катарактой и глаукомой // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. — СПб., 1999. — 37 с. Астахов С. Ю., Астахов Ю. С., Брезель Ю. А. Хирургия рефрактерной глаукомы: что мы можем предложить? // «HRT Клуб Россия — 2006»: Сб. статей. — М., 2006. — С. 24–29. Горбань А. И., Джалиашвили О. А. Микрохирургия глаза. — Л.: «Медицина», 1982. — 248 с. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б. и др. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. — М., 2001. — 120 с. Егоров Е. А., Тахчиди Х. П., Иванова Е. С. Лечение глаукомы (в кн.: Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С. Э. Аветисова, Е. А. Егорова, Л. К. Мошетовой, В. В. Нероева, Х. П. Тахчиди. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2008. — С. 765–774. Еричев В. П. Хирургическое и ультразвуковое лечение основных форм рефрактерной глаукомы // Дис. … д-ра мед. наук. — М., 1998. — 172 с. Еричев В. П. Основные направления хирургического лечения глаукомы // Глаукома: Мат. конф. — 2000. — С. 171–174. Золотарев А. В. Гистотопография дренажной зоны глаза и непроникающие гипотензивные операции // Офтальмол. на рубеже веков: Сб. науч. ст. — СПб., 2001. — С. 165. Иванова Е. С. Применение цитостатиков в хирургии глаукомы: Сб. науч. ст. — М., 1997. — С. 43–46. Киселева О. А., Филиппова О. М., Бессмертный А. М. Минишунт Express — новые возможности микроинвазивной хирургии глаукомы // Российск. офтальмол. журн. — 2010. — № 4. — С. 19–23. Козлов В. И., Багров С. Н., Анисимова С. Ю. Непроникающая глубокая склерэктомия с коллагенопластикой // Офтальмохирургия. — 1990. — № 3. — С. 44–46. Козлова Т. В., Давыдов Д. В., Прошина О. И. Коллагеновые имплантаты в лечении закрытоугольной глаукомы: Сб. науч. ст. — М., 1997. — С. 83–84. Краснов М. М. Микрохирургия глауком. — М.: «Медицина», 1980. — 248 с. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю. Микродренирование с помощью EXPRESS мини-шунта как вариант выбора оперативного лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой продвинутых стадий болезни // Офтальмология. — 2010. — № 1. — С. 23–28.

ГЛАВА 6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛАУКОМЫ

149

Нестеров А.П., Егоров Е.А., Евграфов В.Ю., Шабан Н. Применение фторурацила после антиглаукомных операций // Глаукома: Сб. науч. тр. — М., 1996. — С. 203–206. Офтальмология. Клинические рекомендации / Под ред. Л. К. Мошетовой, А. П. Нестерова, Е. А. Егорова. — 2-е изд., испр. и доп. — М.: «ГЭОТАР-Медиа», 2009. — 352 с. Слонимский А. Ю., Милойко Б. Результаты антиглаукоматозных реопераций после хирургических вмешательств проникающего и непроникающего типов: Сб. науч. ст. — М., 2003. — С. 359–364. Степанов А. В. Дренаж Ахмеда в лечении посттравматической глаукомы // «HRT Клуб Россия — 2007»: Сб. статей. — М., 2007. — С. 504–509. Федоров С. Н., Иоффе Д. И., Ронкина Т. И. Антиглаукоматозная операция — глубокая склерэктомия // Вестн. офтальмол. — 1982. — № 4. — С. 6–10. Федоров С. Н., Козлов В. И., Тимошкина Н. Т. и др. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме // Офтальмохирургия. — 1989. — № 3–4. — С. 52–55.

Chen T. Glaucoma surgery. — Philadelphia: Elsevier, 2008. — 268 р.

Gerg A., Melamed S., Mortensen J. N. et al. Mastering the techniques of glaucoma diagnosis and management. — New Delhi: Jaypee Brothers, 2006. — 556 р.

Kriegelstein G. K., Weinreb R. N. Glaucoma (progress III). — Berlin: Springer, 2009. — 118 р.

Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society. — 3rd ed. — Savona: Dogma, 2008. — 184 p.

ГЛАВА 7 ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ. ОРГАНИЗАЦИОННО-МЕТОДИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ И МОНИТОРИНГА БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ

ГЛАВА 7 Организация ранней диагностики глаукомы. Организационнометодические основы диспансеризации и мониторинга больных глаукомой 7.1. Организация ранней диагностики глаукомы 7.1.1. Контингент обследуемого населения, кратность обследования Согласно приказу МЗ СССР № 925 от 22.09.1976 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой», приложениям № 7 и 9 к приказу МЗ СССР № 770 от 30.05.1986 г., а также приказу Минздравсоцразвития РФ от 04.02.2010 г. «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающего населения» обследованию на глаукому подлежат: 1.1.1. Все лица в возрасте 40 лет и старше.

1.1.2. Все лица старше 35 лет, имеющие факторы риска: — миопия и гиперметропия средней и высокой степени; — лица с общей патологией — сахарный диабет, гипертоническая болезнь, различные виды нарушения общего кровообращения: мерцательная аритмия, экстрасистолия, системная гипотензия, обменные и другие нарушения, аутоиммунные заболевания. Лица, имеющие родственников, страдающих глаукомой. Лица, ранее перенесшие операции на глазном яблоке. Обследование перечисленных выше лиц, входящих в группу 1.1.1, проводится 1 раз в три года, а лиц, входящих в группу риска, — 1 раз в год.

154

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

7.1.2. Штатный состав для обследования на глаукому на разных этапах и его функции Доврачебный этап: медицинские сестры-тонометристки, фельдшера — измеряют уровень ВГД по Маклакову и/ или бесконтактным пневмотонометром, транспальпебральным тонометром. Программа подготовки среднего медперсонала представлена в приложении 1. Приложение 1 Программа подготовки среднего медицинского персонала по тонометрии 1-й день

Краткая анатомо-физиологическая характеристика органа зрения, основы гидродинамики глаза

3 часа

2-й день

Техника определения уровня ВГД

2 часа

3-й день

Учет и отчетность. Санитарно-просветительская работа. Практические занятия по измерению уровня ВГД

6 часов

Врач общей практики проверяет остроту зрения, уровень ВГД (возможен осмотр глазного дна при наличии надлежащих навыков) (приказ МЗ РФ № 237 от 1992 г. и № 350 от 2002 г.). Врачи офтальмологических оптических салонов, частных глазных кабинетов проводят визорефрактометрию, осуществляют измерение уровня ВГД, офтальмоскопию. Врач-офтальмолог районной / городской поликлиники проводит все необходимые офтальмологические обследования: визометрию, периметрию, оценку состояния ДЗН, измерение уровня ВГД в различное время суток, тонографию, гониоскопию. При необходимости направить пациента для морфометрического контроля структуры ДЗН (гейдельбергская ретинотомография, оптическая когерентная томография, лазерная поляриметрия). При явных признаках глаукомы выставляется диагноз согласно классификации (см. главу 1), проводится подбор антиглаукомных препаратов, намечается план диспансерного наблюдения и лечения. Если выставляется диагноз «подозрение на глаукому» пациент ставится на диспансерный учет с назначением повторного осмотра не позже чем через 6 мес. С целью уточнения диагноза (при сомнительных данных функционального состояния глаз) пациент может быть направлен в спе-

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

155

циализированный глаукомный кабинет (приложение 2, Положение об организации глаукомного кабинета). Группы пациентов, направляемые в специализированные глаукомные кабинеты: 1-я группа — пациенты с офтальмогипертензией, наблюдаемые в поликлинике в течение 6 мес, у которых зафиксированы более чем трехкратные повышения уровня ВГД в разное время суток; 2-я группа — пациенты с подозрением на глаукому, у которых признаки глаукомы выявлены менее чем при трех различных обследованиях (биомикроскопия, офтальмоскопия, гейдельбергская ретинотомография (оптическая когерентная томография, лазерная поляриметрия), периметрия, тонометрия, тонография); 3-я группа — пациенты с нестабилизированной глаукомой, отрицательной динамикой в функциональном состоянии зрительного анализатора в течение 3 мес при нормальном уровне ВГД.

4-я группа — пациенты после антиглаукоматозных операций, с повышенными цифрами ВГД, а также для решения вопроса о лечении в стационарах. При направлении в глаукомный кабинет необходимо указать: 1) данные трехкратной тонометрии; 2) данные визометрии с коррекцией; 3) данные биомикроскопии (описательно); 4) данные офтальмоскопии (описательно и/ или с зарисовкой); 5) данные периметрии; 6) режим назначенных антиглаукомных препаратов Показания для направления в глаукомный кабинет могут быть разработаны каждым регионом самостоятельно, исходя из диагностических возможностей (приложение 2). Приложение 2 Проект положения об организации деятельности глаукомного кабинета 1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности глаукомного кабинета, исходя из нормативов 1 кабинет на 300 тысяч населения (приказ № 312 МЗ СССР от 1976 г. «О состоянии и мероприятиях по усилению борьбы с глаукомой и профилактике слепоты» и приказ МЗ РСФСР № 582 от 21.07.1986 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию организации и повышению качества офтальмологической помощи населению РСФСР»).

156

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

2. Глаукомный кабинет создается для обеспечения консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с глаукомой, офтальмогипертензией, подозрением на глаукому.

3. Основными функциями кабинета (центра) являются: — оказание амбулаторной консультативной и диагностической помощи больным с глаукомой, пациентам с офтальмогипертензией, подозрением на глаукому и с другими видами глауком; — направление больных при наличии показаний в консультативные центры и лечебно-профилактические учреждения стационарного типа для дифференциальной диагностики, выработки тактики и проведения необходимого лечения; — проведение медикаментозного, физиотерапевтического и других видов лечения; — подбор адекватного режима антиглаукомных лекарственных средств; — организация работы по диспансеризации больных глаукомой в территориальных поликлиниках в соответствии со стандартом оснащения; — подготовка и проведение «школ больных глаукомой» — ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке; — санитарно-просветительская работа.

4. Оснащение глаукомного кабинета осуществляется в соответствии со Стандартом оснащения офтальмологического кабинета (приложение 3, приказ Минздравсоцразвития № 115н от 27.02.2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты»).

5. Открытие коек дневного стационара согласно штатному расписанию лечебно-профилактического учреждения.

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

157

Окончание 4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Таблицы для определения цветоощущения Автоматический рефрактометр Набор скиаскопических линеек Щелевая лампа стационарная с принадлежностями Электрический офтальмоскоп Диафаноскоп Автоматический пневмотонометр Тонометр аппланационный Маклакова Экзофтальмометр Бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопии с налобной фиксацией 14. Набор диагностических офтальмологических линз для непрямой офтальмоскопии 15. Диагностическая офтальмологическая универсальная трехзеркальная линза для офтальмоскопии

1 комплект 1 1 комплект 1 1 1 1 1 1 1

16. Периметр 17. Офтальмологический фонарик 18. Шкафы металлические для размещения, хранения лекарственных средств, перевязочных материалов и других изделий медицинского назначения 19. Стол инструментальный

1 1 По требованию

20. Стол манипуляционный

1 комплект 1

По требованию По требованию

Врачи специализированных глаукомных кабинетов, глаукомных центров и глазных стационаров проводят консультативный прием пациентов, направленных из районных / городских поликлиник, глаукомных кабинетов для решения вопроса о дальнейшей тактике ведения (консультативная помощь, стационарное консервативное и оперативное лечение).

Приложение 3 Стандарт оснащения глаукомного кабинета (медицинские аппараты и приборы) 1.

Рабочее место офтальмолога

1

2.

Набор пробных линз с пробными оправами и принадлеж- 1 ностями

3.

Автоматический проектор знаков с принадлежностями

1

7.1.3. Виды ранней диагностики глаукомы 7.1.3.1. Активная диагностика

Путем вызова в поликлинику по специальному графику лиц, подлежащих обязательному измерению ВГД Проводимая в рамках национального проекта «Здоровье нации» всех работающих лиц в возрасте после 40 лет

158

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

159

При проведении профилактических осмотров при приемах на работу, согласно имеющимся приказам При проведении диспансеризации участников и инвалидов ВОВ; При проведении диспансеризации лиц с различными общими заболеваниями, когда осмотры врача-офтальмолога являются обязательными При проведении осмотров лиц, работающих во вредных условиях При приемах в оптических салонах и частных кабинетах При бригадных выездах с участием врачей-офтальмологов для осмотров населения в рамках различных программ В кабинетах доврачебного осмотра средним медперсоналом

Варианты решений, выносимые после обследования пациентов: диагноз глаукомы не подтверждается; подозрение на глаукому; офтальмогипертензия; глаукома. Все сведения о больных глаукомой офтальмологи поликлиник передают либо в глаукомные кабинеты города, района, либо в межрайонные глаукомные центры.

7.1.3.2. Диагностика по обращаемости

Один раз в три года всех лиц, отмеченных в п. 1.1.1, и один раз в год для всех лиц группы риска (пп. 1.1.2–1.1.4). В годовой план профилактических осмотров на глаукому следует включить не менее 1/3 лиц, отмеченных в разд. 7.1.3.1.

При обращении к врачу-офтальмологу или врачу общего приема по поводу различных глазных заболеваний или при появлении каких-либо жалоб со стороны глаз При обращении в частные оптические салоны, магазины «Оптика»

7.1.3.3. Специальная диагностика Подлежат пациенты из группы риска по развитию глаукомы (это кровные родственники больных поуг, больные с эндокринной патологией, миопией, гипертонической и гипотонической болезнью, нарушениями обмена и др.; см. главу 3).

7.1.4. Документация системы ранней диагностики глаукомы Все сведения о проведенных исследованиях при всех видах активного выявления (см. разд. 7.1.3.1) вносятся в соответствующий маркированный журнал. При выявлении хотя бы одного из признаков глаукомного поражения: повышение уровня ВГД, характерные изменения глазного дна, изменения в поле зрения — пациент направляется в специализированный кабинет поликлиники по месту жительства или в приписанный по страховому полису кабинет. Врач-офтальмолог в глазном кабинете после соответствующего более углубленного обследования заполняет амбулаторную карту и Контрольную карту диспансерного наблюдения (форма 30). Последняя хранится в кабинете у офтальмолога.

7.1.5. Нормативы профилактических осмотров на глаукому (сроки, частота обследования)

7.2. Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных глаукомой 7.2.1. Определение понятия «диспансеризация» Актуальной задачей сегодняшнего дня является создание, а по многим аспектам возрождение системы выявления глаукомы, новой работоспособной системы, учитывающей как накопленный опыт, так и современные тенденции. Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), осуществление учета этих групп населения с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболеваний; проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения заболеваний, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. Основными аспектами диспансерного наблюдения больного глаукомой являются подбор адекватной гипотензивной терапии с достижением давления цели, своевременное выявление показаний для лазерного или хирургического

160

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

лечения, общая лекарственная терапия для улучшения гемодинамики и коррекции метаболических нарушений, лечение сопутствующих заболеваний, влияющих на течение глаукомного процесса, обучение больного нормам диспансеризации, методам самоконтроля, методике инстилляции глазных капель и приему других лекарственных средств, оптимальному режиму труда и отдыха.

7.2.2. Существующие нормативные документы по диспансеризации и профилактике слепоты от глаукомы. Предложения для законодательных изменений по диспансеризации больных глаукомой Законодательная база по раннему выявлению и диспансеризации пациентов с глаукомой заложена в следующих приказах: Приказ МЗ СССР № 925 от 22.09.1976 г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой». Приказ МЗ СССР № 1000 от 23.09.1981 г. «О мерах по усовершенствованию работы амбулаторно-поликлинических учреждений». Приказ МЗ СССР № 770 от 30.05.1986 г. «Инструкция по диспансеризации больных, практически здоровых лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических условиях» (раздел «Офтальмология», приложения № 7, 9). Приказ Минздравсоцразвития РФ № 549 от 06.09.2005 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным глаукомой (высокотехнологичная помощь)». Приказ Минздравсоцразвития РФ № 708 от 13.10.2006 г. «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным глаукомой (амбулаторно-поликлиническая помощь)». Приказ Минздравсоцразвития РФ № 55н от 04.02.2010 г. «О порядке проведения дополнительной диспансеризации работающего населения». Приказ Минздравсоцразвития РФ № 115н от 27.02.2010 г. «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты». Методические рекомендации по совершенствованию всеобщей диспансеризации населения (НИИ социальной гигиены и организа-

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

161

ции здравоохранения им. Н. А. Семашко, 1-й Ленинградский медицинский институт им. И. П. Павлова и др.). Во многих регионах существует своя нормативная база по офтальмологической службе и стандарты ведения больных, согласованные с органами местного самоуправления и фондами обязательного медицинского страхования. Приведенная выше нормативная база была создана в 70–80-х годах прошлого века при другой экономической системе и в настоящее время морально устарела. В большинстве регионов существуют местные приказы по службе и стандарты ведения больных, согласованные со страховыми компаниями. В связи с ростом слепоты и инвалидности вследствие первичной глаукомы, ростом заболеваемости глаукомой в регионах Российской Федерации возникает необходимость восстановить систему диспансеризации этих пациентов на основе новой законодательной базы и разработать федеральную программу по профилактике слепоты от глаукомы. Основным нормативным актом, регламентирующим диспансерную работу по глаукоме, был приказ МЗ СССР № 925 от 22.09.1976 г., в котором были определены объемы работы с пациентами и утверждено активное выявление заболевания путем массовых профилактических осмотров населения в возрасте старше 40 лет. С изменением социально-экономических условий, введением страховой медицины этот приказ устарел, а нового не последовало. Поэтому в настоящее время назрела необходимость восстановить порядок обязательных профилактических осмотров на глаукому, закрепить существование диспансерных дней в поликлиниках, определить объемы диспансерной работы врача-офтальмолога. В России в настоящее время рекомендованный объем обследования для больных глаукомой содержится в приказе МЗ СССР № 770 от 30.05.1986 г. (с изменениями от 14.12.1990 г.), но он носит рекомендательный характер. В регионах РФ сохраняется правило введения в расписание поликлинического офтальмолога диспансерного дня для пациентов с глаукомой. Однако реальная нагрузка текущего приема врачаофтальмолога с установленной нормой времени на пациента 8–12 мин не позволяет врачу выполнить медико-технологический стандарт в процессе диспансеризации. Для планирования затрат рабочего времени по обследованию больного возможно использование предлагаемых технологических карт на каждую медицинскую услугу (приложение 4). Таким образом,

162

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

определяется время, необходимое врачу в среднем на работу с больным глаукомой, оно составляет от 20 до 30 мин на одно посещение. Хронометраж и разработанные технологические карты являются доказательной базой, положенной в обоснование необходимости законодательного оформления нормы рабочего времени на одного пациента в процессе диспансерного посещения врача-офтальмолога. Приложение 4 Рекомендуемая технологическая карта диспансерного осмотра больного глаукомой 1. Визометрия 2. Простая оптическая коррекция

3. Биомикроскопия 4. Периметрия простая (кинетическая)

5. Тонометрия по Маклакову

6. Прямая офтальмоскопия 7. Обратная (зеркальная) офтальмоскопия 8. *Гониоскопия 9. Запись в амбулаторной карте 10. Беседа с пациентом

2 мин (медсестра 9 разряда) 3 мин (медсестра 7 разряда) 2 мин (врач 11 разряда) 2 мин (врач 11 разряда) 8 мин (медсестра 7 разряда) 2 мин (врач 11 разряда) 8 мин (медсестра 7 разряда) 2 мин (врач 11 разряда) 2 мин (врач 11 разряда) 3 мин (врач 11 разряда) 6 мин (врач 11 разряда) 5 мин (врач 11 разряда) 5 мин (врач 11 разряда)

* Медицинские услуги не входят в минимальный ежеквартальный осмотр.

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

163

7.2.3. Подходы к обследованию контингента больных глаукомой, этапы диспансеризации, их цели и задачи Любая группа пациентов с хроническим заболеванием неоднородна. В ней можно выделить несколько подгрупп с разными стадиями заболевания и фазами патологического процесса (обострение, ремиссия). В течение жизни каждый пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, т.е. несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Естественно, что больные с нестабилизированным процессом требуют значительно большего внимания со стороны врача, более частого и активного наблюдения, большего объема реабилитационных мероприятий. Офтальмолог городской поликлиники и центральной районной больницы, часто не имея в распоряжении приборов для исследования центрального поля зрения (и многих других современных диагностических возможностей), не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса; и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения. Для решения тактических задач диспансеризации пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня, т.е. на следующий этап диспансеризации. Координирующим центром активной диспансеризации может быть любое ЛПУ офтальмологического профиля: лечебнодиагностический центр, диспансер, глаукомный кабинет в составе крупной многопрофильной поликлиники и т. д., определенное для этой цели офтальмологической службой региона. Это учреждение вместе с офтальмологическими стационарами формирует следующий этап диспансеризации.

7.2.3.1. Этапы диспансеризации пациентов с глаукомой

На I этапе: в офтальмологических кабинетах территориальных поликлиник, центральных районных больниц, медицинских санитарных частей и т. д. На II этапе: в координирующем центре регионального или федерального уровня, являющемся не только лечебным, но и организационно-методическим центром службы (в зависимости от региональных условий) Движение потоков пациентов в системе диспансерного наблюдения представлено на рис. 12.

164

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Впервые выявленные пациенты для уточнения диагноза

I этап Территориальные поликлиники (МСЧ, ЦРБ)

Пациенты с нестабилизированной глаукомой Ежегодный углубленный осмотр

II этап Офтальмологический центр (диспансер, стационары и др.)

Отбор на хирургию

После установки диагноза, проведения реабилитационных мероприятий

Рис. 12. Этапы и движение потоков пациентов с первичной глаукомой в системе диспансеризации

7.2.3.2. Цели этапов диспансеризации пациентов с глаукомой Цели I этапа Активное выявление больных глаукомой и групп с факторами риска Контроль за течением глаукоматозного процесса Обучение пациентов самодиспансеризации, правильному выполнению врачебных назначений Цели II этапа: Ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с подозрением на глаукому (при затруднении постановки диагноза на I этапе) Проведение лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию процесса

7.2.3.3. Задачи этапов диспансеризации пациентов с глаукомой Задачи I этапа Активное выявление глаукомы

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

165

Организация и контроль за качеством профосмотров (в рамках национального проекта «здравоохранение») Работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза Направление больных с подозрением на глаукому на II этап диспансеризации для углубленного обследования Мониторинг больных глаукомой Осмотр всех больных глаукомой, закрепленных за данной территорией в соответствии с планом работы Направление в территориальный офтальмологический центр пациентов с впервые выявленной глаукомой, больных с декомпенсацией уровня ВГД и отсутствием стабилизации глаукомного процесса, а также всех больных 1 раз в год в плановом порядке (на углубленный осмотр) Проведение плановых курсов антидистрофического и нейропротекторного лечения всем больным не реже 2 раз в год Задачи II этапа Углубленное обследование пациентов с применением новейших диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы Динамическое наблюдение лиц с подозрением на глаукому Реабилитация пациентов: — с нестабильным течением процесса (подбор режима антиглаукомных средств, лазерного или хирургического лечения, экстренной помощи при острых приступах); — проведение плановых курсов консервативного лечения и плановой хирургии катаракты. После проведения указанных действий пациенты возвращаются на I этап диспансеризации.

7.3. Мониторинг диспансерного наблюдения больных глаукомой. Медико-технологические стандарты обследования на этапах диспансеризации Мониторинг (от лат. monitor — надзиратель) — это наблюдение, оценка и прогноз глаукоматозного процесса. Мониторинг является

166

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

частью диспансерных мероприятий и представляет собой комплекс диагностических методов, необходимых для уточнения степени глаукоматозного поражения органа зрения и скорости течения патологического процесса. В современных условиях, в связи с усилением экономической и юридической ответственности врачей за исход лечения, возникает необходимость контроля качества диспансеризации, реализуемая через применение медико-технологических стандартов диагностики и лечения. На I этапе диспансеризации, исходя из имеющегося на сегодняшний день уровня оснащения большинства поликлиник и требований нормативных документов (Приказ МЗ СССР №770 от 30.05.1986 г.) необходимым объемом обследования на глаукому в условиях поликлиники или центральной районной больницы, является следующее: — визометрия — 4 раза в год; — офтальмоскопия — 4 раза в год; — периметрия — 2 раза в год кинетическая и/ или статическая; — тонометрия — 4 раза в год; — биомикроскопия — 4 раза в год; — гониоскопия — по показаниям, но не реже 1 раза в 2 года; — консультации специалистов (при наличии у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину) — по показаниям; — cбор генеалогического анамнеза — по показаниям. Мониторинг на II этапе диспансеризации проводится в соответствии со стандартами и в зависимости от оснащенности материальнотехнической базы территориального центра и особенностей региона. Примерный медико-технологический стандарт обследования представлен в таблице 13. Сроки наблюдения пациентов на II этапе Пациенты с нестабилизированным течением глаукомы — индивидуально в зависимости от особенностей заболевания, сопутствующей патологии Пациенты с подозрением на глаукому — до снятия подозрения или установления диагноза, но не менее 5 лет Пациенты с впервые выявленной глаукомой — по достижении гипотензивного эффекта или до проведения лазерного, хирургического лечения и достижения стадии компенсации (см. главу 3).

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

167

Таблица 13 Медико-технологический стандарт обследования пациентов с установленным диагнозом глаукомы на втором этапе* Исследования

Обязательные

Дополнительные (проводятся по показаниям)

Острота зрения

Визометрия, оптическая коррекция

Скиаскопия; авторефрактометрия

Измерение уровня вгд

Тонометрия по Маклакову; методом Гольдмана; тонография

Суточная тонометрия, в том числе с использованием хронобиологических схем

Морфометрические изменения

Биомикроскопия; гониоскопия; офтальмоскопия с зарисовкой изменений ДЗН

Осмотр глазного дна с линзой Гольдмана; исследование слоя нервных волокон в бескрасном свете; гейдельбергская ретинотомография, лазерная поляриметрия, оптическая когерентная томография, кератометрия, кератопахиметрия, эхобиометрия, эхография

Поля зрения

Периметрия кинетическая (ПРП-60); компьютерная (Периком)

Компьютерная периметрия: скрининг-тесты, пороговые тесты; прочие

Электрофизиологические

ЗВКП; электрофосфен; ЭРГ; прочие

Клинические методы

Нагрузочные пробы, разгрузочные пробы

*Детальный план дополнительного обследования представлен в главе 3.

7.4. Критерии оценки эффективности диспансеризации Ежегодно врачи-офтальмологи, работающие с пациентами на I этапе, подводят итоги диспансеризации и предоставляют их по инстанции — городским и областным главным специалистам. В основе анализа полученных данных лежит оценка индивидуальной и групповой эффективности диспансеризации.

168

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Индивидуальные критерии эффективности диспансеризации на I этапе: сохранение остроты зрения (с учетом прозрачности преломляющих сред глаза); отсутствие прогрессирования изменений ДЗН (сужение НРП, расширение бета-зоны, изменение формы и размеров экскавации, отсутствие кровоизлияний); уровень ВГД по Маклакову (Pt), в соответствии с давлением цели; стабильные показатели периметрических исследований (кинетическая — границы поля зрения, статическая — индексы MD, PSD, общая светочувствительность). Все эти данные должны быть зафиксированы в ежегодном эпикризе. Эпикриз удобно печатать на обороте индивидуальной программы диспансеризации пациента на соответствующий год и эти планы-эпикризы помещать в начале амбулаторной карты, что позволит подвести итог качества диспансеризации за годы наблюдения пациента. Индивидуальные критерии медицинской реабилитации на II этапе: стабилизация остроты зрения (повышение); отсутствие прогрессирования изменений ДЗН; компенсация уровня ВГД в соответствии с давлением цели; стабилизация на протяжении 6 мес поля зрения по данным кинетической и/ или статической периметрии или кампиметрии, в том числе при вакуум-компрессионной пробе; повышение (стабилизация) электрофизиологических показателей, в том числе при вакуум-компрессионной пробе. Групповые критерии эффективности диспансеризации на уровне поликлиники: 1. В настоящее время эффективность диспансеризации для группы пациентов рассчитывается по формуле, в которой используется следующий коэффициент, учитывающий стадию процесса на двух глазах:

К=

количество глаз со стабилизированным процессом × 100% всего глаз с I–III стадией глаукомы

2. Количество глаз, перешедших в IV стадию болезни.

.

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

169

7.5. Документооборот при диспансеризации больных глаукомой Для осуществления преемственности лечебно-диагностического процесса в системе поэтапной диспансеризации при переходе пациента на другой этап обязательной становится передача информации о его состоянии. Связь между этапами диспансерного наблюдения должна быть надежной и полноценной. Она осуществляется с помощью документов — направлений, выписок, заключений и т. д., чтобы не допустить потерю информации в процессе движения пациента. Стандартные документы, делающие запись более полноценной, представлены в следующих приложениях. Амбулаторная карта глаукомного пациента с глаукомой (для офтальмологов центральных районных больниц, районных поликлиник, медицинских санитарных частей — I этап; приложение 5). Индивидуальный план диспансерного наблюдения глаукомного больного (для офтальмологов поликлиник — I этап; приложение 6). Эпикриз диспансерного наблюдения глаукомного больного (для офтальмологов поликлиник — I этап; приложение 7). Направление в территориальный офтальмологический центр — II этап (приложение 8). Результат консультации (заключение территориального офтальмологического центра — II этап; приложение 9). Протокол запущенного случая глаукомы (для территориального офтальмологического центра — II этап; приложение 10). Схема квартального отчета для поликлиник по выполнению планов профилактических осмотров и диспансеризации больных глаукомой для поликлиник (приложение 11).

170

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Приложение 5

171

Приложение 6

Рекомендуемая схема амбулаторной карты пациента с глаукомой (для офтальмологов ЦРБ, районных поликлиник, МСЧ – I этап)

Индивидуальный план диспансерного наблюдения пациента с глаукомой на ________________ год (для I этапа диспансеризации)

Дата взятия на учет: Жалобы: снижение зрения, боли, затуманивание, радужные круги _______________ _____________________________________________________________________________________ Анамнез: выявлен на профосмотре, при обращении ______________________________ _____________________________________________________________________________________ Наследственность: кровные родственники, больные глаукомой, _________________ Родственники старше 40 лет, проживающие на территории обслуживания ЛПУ _____________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания: бронхиальная астма, ГБ, ИБС, нарушения сердечного ритма, шейный остеохондроз, сахарный диабет ___________________________ Ознакомлен с памяткой для больных глаукомой (см. приложение) _______ (подпись) Левый глаз Правый глаз Рефракция (без корр./корр./с корр.). Рефракция (без корр./корр./с корр.). ОСТРОТА ЗРЕНИЯ КОНЪЮНКТИВА: ОСТРОТА ЗРЕНИЯ КОНЪЮНКТИВА: СКЛЕРА: цилиарные вены в норме, расСКЛЕРА: цилиарные вены в норме, ширены, фильтрационная подушка. расширены, фильтрационная подушка. РОГОВИЦА: прозрачная, помутнения. РОГОВИЦА: прозрачная, помутнения. РАДУЖКА: норма субатрофична, сегРАДУЖКА: норма субатрофична, ментарная атрофия, н/о сосуды, сегментарная атрофия, н/о сосуды, деструкция, атрофия зрачковой каймы, деструкция, атрофия зрачковой каймы, псевдоэксфолиации, синехии. псевдоэксфолиации, синехии. ХРУСТАЛИК: прозрачный, помутнение ХРУСТАЛИК: прозрачный, помутнение в кортикальных слоях, ядре, задней в кортикальных слоях, ядре, задней капсуле. капсуле. СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО: прозрачное, СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО: прозрачное, помутнения, деструкция. помутнения, деструкция. ГЛАЗНОЕ ДНО: ДЗН бледноГЛАЗНОЕ ДНО: ДЗН бледно-розовый, розовый, бледный, серый, сосудистый бледный, серый, сосудистый пучок в пучок в центре, сдвинут к носу, экскавацентре, сдвинут к носу, экскавация ция (форма, размер, прорыв к краю на (форма, размер, прорыв к краю на __________ часах). __________ часах).

Ф.и.о. _______________________________________________________________ год рождения Глаукома с ________________________________________________________ года, операции

ДИАГНОЗ: Назначен режим гипотензивных препаратов:

Назначено посещение

ПЛАНИРУЕТСЯ: Курсы консервативного лечения ___________________________________________________ Плановый осмотр в ООД __________________________________________________________ Прочее ____________________________________________________________________________ Осмотр специалистов (кардиолог, эндокринолог, невропатолог) Врач _______________________________________________________________________________

Приложение 7 Эпикриз диспансерного наблюдения за ____________ год (для I этапа диспансеризации) Ф.и.о. ______________________________________________________________________________ Проведены лечебные мероприятия, операции _____________________________________ _____________________________________________________________________________________ Консервативное лечение (дневной стационар) ____________________________________ Состояние на конец отчетного года: ВГД стабильно ________________________________ VIS = _______________ ПЗ — стабильны, ухудшение. ЭФИ — улучшение, ухудшение Стадия глаукомы на начало года ОD/OS __________________ на конец года _______ Плановый осмотр в координирующем центре проведен __________________________ ИСХОД: процесс стабилен, остается под наблюдением, ухудшение, направляется в глаукомный кабинет. Врач ___________________________________________

172

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Приложение 9

Приложение 8 Направление в координирующий центр – II этап Ф.И.О. _____________________________________________________________________________

РФ Отдел здравоохранения Название учреждения «_____»________200___ г.

Цель направления: уточнение диагноза, плановый ежегодный осмотр, хирургическое (лазерное) лечение, дневной стационар, осмотр для МСЭ Диагноз: ___________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Выявлен впервые, наблюдается с __________ операции ____________________________

Адрес учреждения

Острота зрения: Поля зрения:

РЕЗУЛЬТАТ КОНСУЛЬТАЦИИ

Объективно: OD: хрусталик – прозрачный, помутнение ДЗН бледно-розовый, серый, э/д

OS: хрусталик – прозрачный, помутнение ДЗН бледно-розовый, серый, э/д

Ранее получал лечение ____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Результаты суточной тонометрии: УТРО ___________________ ВЕЧЕР _______________________ АД ________________________ УТРО ___________________ ВЕЧЕР _______________________ АД ________________________ УТРО ___________________ ВЕЧЕР _______________________ АД ________________________ ДАТА _______________________________ ВРАЧ _________________________________________ Результаты суточной тонометрии: OD Утро Вечер Утро Вечер Утро Вечер Дата: ___________________________________ Врач: ___________________________________

173

КОНСУЛЬТАТИВНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ По Вашему направлению поступил(а) больной(ая) _________________________ лет который(ая) был(а) на обследовании с ____________ по ___________________

Диагноз ____________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Острота зрения ____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ ВГД ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Поля зрения

Тонография ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Гониоскопия________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

OS

АД

Цветовая кампиметрия _____________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Рекомендации: _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ Врач-консультант __________________________________________________________________

174

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

Приложение 10 Протокол запущенного случая глаукомы (для координирующего центра — II этап)

175

Приложение 11 Схема квартального отчета для поликлиник по выполнению плана профилактических осмотров и диспансеризации больных глаукомой

Ф.и.о. врача _______________________________________________________________________ Ф.и.о. больного (М Ж) _____________________________________________________________ Год рождения ______________________________________________________________________ Адрес ______________________________________________________________________________ Дата выявления глаукомы _________________________________________________________

Отчеты о выполнении профилактических осмотров на глаукому передаются офтальмологу городской (областной) поликлиники. Врач-офтальмолог направляет отчет о выполнении плана в кабинет статистики координирующего центра ежеквартально по прилагаемой форме не позднее 5-го числа месяца, следующего за отчетным.

Выявлена глаукома при: — проф. осмотре — при обращении больного к врачу Стадия глаукомы Причина запущенности: — позднее обращение больного — несвоевременное обследование на глаукому — ошибка в диагностике — несвоевременность консультативной помощи — несвоевременность хирургической помощи — невыполнение пациентом рекомендаций врача Дата _____________________________________ Подпись _________________________________

I II III IV квартал квартал квартал квартал Количество населения старше 40 лет План осмотра на глаукому Осмотрено Выполнение плана, % Выявлено больных глаукомой всего Из них (по худшему глазу): — с I стадией — II стадией — III стадией — IV стадией % с начальной стадией (I–II) Осталось под наблюдением (на конец года) с подозрением на глаукому

Итого за год

176

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

7.6. Система просветительной и информационной противоглаукомной работы с населением Важнейший вид деятельности противоглаукомной службы всех уровней — образовательная деятельность, которая делится на: профессиональную и просветительную.

Профессиональная образовательная деятельность Обучающиеся: врачи-офтальмологи, врачи общей практики, средний медицинский персонал. Формы деятельности: курсы усовершенствования, семинары, круглые столы, заседания научно-практических обществ офтальмологов, издание методических рекомендаций.

Просветительная деятельность Объекты просветительной деятельности: больные глаукомой, группы риска (лица старше 40 лет, пациенты с проявлениями атеросклероза, эндокринной патологии, родственники глаукомных больных, пациенты с миопической рефракцией), все население. Формы деятельности: лекции, «школа глаукомного больного», издательская деятельность, телефон «горячая линия — глаукома», популяризация проблемы в средствах массовой информации. Хроническое течение глаукомы, необходимость наблюдения больных и их лечения в течение всей жизни обусловливают важность хорошей информированности пациента о своем заболевании как одного из основных факторов длительного сохранения зрительных функций. Для эффективного лечения пациент должен стать активным и компетентным помощником врача. Попыткой ликвидировать этот информационный пробел является возникновение несколько лет назад новой формы работы с пациентами — «школы глаукомного больного». Основная цель «школы» — формирование у больного устойчивой мотивации к выполнению назначений врача даже при отсутствии жалоб и субъективных проявлений заболева-

ГЛАВА 7. ОРГАНИЗАЦИЯ РАННЕЙ ДИАГНОСТИКИ ГЛАУКОМЫ...

177

ния. Необходимо научить больного жить с глаукомой с минимальной потерей качества жизни. Этим определяется основная тематика «школ»: вопросы образа жизни, допустимых нагрузок, питания, медицинского наблюдения, самоконтроля за зрительными функциями, информация о препаратах, снижающих внутриглазное давление, хирургическом и лазерном лечении глаукомы и т. д. По мнению многих авторов, оптимальным местом проведения «школ» являются амбулаторно-поликлинические учреждения городских и сельских районов или аптеки. Желательно, чтобы «школа» проводилась офтальмологом, имеющим большой опыт работы с глаукомными больными. В работе «школы» может принимать участие медицинский психолог, обучающий пациентов методам психологической релаксации. Одним из вариантов новых форм просветительной работы является телефон «горячая линия — глаукома». В рамках этой услуги пациенты с глаукомой и все население могут получить по телефону ответ офтальмолога и медицинского психолога на все вопросы, касающиеся диагностики и оказания помощи больным глаукомой в регионе. Благотворительные акции (встречи пациентов с ведущими глаукоматологами, обследования и консультации больных, публикации в средствах массовой информации и т. д.) также являются одной из возможных форм информационнопросветительной работы. Дни глаукомного больного — проводятся 1–2 раза в год членами Российского глаукомного общества совместно с организаторами здравоохранения, представителями фирм — производителей лекарственных препаратов и офтальмологического оборудования, аптеками и др.

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПРИКАЗ № 925 от 22 сентября 1976 г. ОБ УСИЛЕНИИ МЕРОПРИЯТИЙ ПО РАННЕМУ ВЫЯВЛЕНИЮ И АКТИВНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ГЛАУКОМОЙ Борьба с глаукомой является одной из важнейших задач органов здравоохранения. Раннее выявление заболевания, правильная организация диспансерного обслуживания позволяют в большинстве случаев сохранять зрительные функции у больных глаукомой. Систематическое проведение массовых профилактических осмотров населения на глаукому позволяет выявить лиц с ранними формами заболевания, оказывать им своевременную помощь, не допускать развития необратимых изменений, ведущих к слепоте или тяжелой инвалидности. В целях улучшения раннего выявления, диспансеризации и своевременного лечения глаукомы ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Организовать повсеместно, начиная с 1977 года, обязательное проведение массовых профилактических осмотров населения в возрасте от 40 лет и старше по раннему выявлению глаукомы c обязательной тонометрией глаз, которую проводить 1 раз в три года, для чего: — организовать в городских поликлиниках, МСЧ, центральных районных больницах, амбулаториях, здравпунктах, фельдшерско-акушерских пунктах проведение тонометрии глаз всем лицам, обратившимся за медицинской помощью, подлежащим осмотру; — при необходимости в установленном порядке увеличить число должностей среднего медицинского персонала офтальмологических кабинетов, требуемого для проведения тонометрии глаз в течение всего времени работы лечебно-профилактического учреждения. Работу по тонометрии глаза организовать в соответствии с инструкцией, утвержденной настоящим приказом (приложение № 1): — проводить тонометрию глаз всем лицам в возрасте 40 лет и старше, находящимся на стационарном лечении по поводу любого заболевания, которым в течение последних 3 лет тонометрия не проводилась; — включить тонометрию как обязательное обследование для всех лиц в возрасте 40 лет и старше, находящихся на диспансерном наблюдении по поводу любого заболевания или проходящих обязательный ежегодный профилактический медицинский осмотр по месту работы.

2. Организовать на базе лечебно-профилактических учреждений подготовку медицинских сестер по тонометрии глаз в соответствии с инструкцией, утвержденной настоящим приказом (приложение № 2).

182

ПРИЛОЖЕНИЯ

3. Улучшить организационно-методическую и консультативную работу офтальмологических кабинетов консультативных поликлиник, выполняющих функции консультативно-организационных центров по борьбе с глаукомой.

4. Организовать при необходимости централизацию консультативной помощи больным с глаукомой в одном или нескольких офтальмологических кабинетах городских поликлиник.

5. Обязать руководителей лечебно-профилактических учреждений: — организовать диспансерное наблюдение всех лиц больных глаукомой в соответствии с инструкцией, утвержденной настоящим приказом (приложение № 3): — организовать проведение ежегодной тонометрии глаз всем лицам старше 35 лет, чьи прямые родственники (отец, мать, брат, сестра) больны глаукомой; — издать соответствующую санитарно-просветительную литературу, плакаты, использовать для санитарно-просветительной работы средства массовой информации (радио, печать, телевидение). Приложение № 1 приказ Министерства здравоохранения СССР № 925 от 22 сентября 1976 г. ИНСТРУКЦИЯ по организации профилактических осмотров на глаукому Одной из главных задач врача-офтальмолога, работающего в глазном кабинете городской поликлиники, ЦРБ, а также МСЧ, является организация профилактических осмотров населения на глаукому в районах или на предприятиях, обслуживаемых данным лечебно-профилактическим учреждением. Для планового проведения работы по организации профилактических осмотров врач-офтальмолог совместно с руководителем учреждения в конце текущего года должен определить число лиц, подлежащих тонометрии в следующем году. Каждому гражданину от 40 лет и старше, проживающему в городе или в сельской местности, один раз в три года необходимо измерять внутриглазное давление. В годовой план профилактических осмотров на глаукому следует включать не менее 1/3 контингента старше 40 лет. Проведение тонометрии необходимо организовать силами среднего медицинского персонала в следующих пунктах: 1) кабинет доврачебного приема городской поликлиники, ЦРБ или МСЧ; 2) офтальмологический кабинет городской поликлиники, ЦРБ, МСЧ; 3) отделение больницы; 4) амбулатория участковой или городской больницы, фельдшерско-акушерский пункт, здравпункт. Если при проведении тонометрии внутриглазное давление будет выше 26 мм рт.ст. или его разница между правым и левым глазом составляет 3 мм рт.ст. и более, обследуемый должен быть направлен к врачу-офтальмологу с подозрением на глаукому.

ПРИЛОЖЕНИЯ

183

В кабинет доврачебного приема для исследования внутриглазного давления тонометрии, которые обратились в этот день за любой медицинской помощью в данное лечебно-профилактическое учреждение. Результаты обследования заносятся в амбулаторную карту больного (которая передается в кабинет, после чего ее титульный лист маркируется специальной меткой). Результаты исследования и сведения о больном регистрируются в статистической форме учета профилактических осмотров. Обследуемый, у которого подозревается глаукома, направляется к врачу-офтальмологу для дальнейшего наблюдения. Еженедельно медицинская сестра кабинета представляет врачу-офтальмологу поликлиники сведения о лицах, у которых выявлено повышенное внутриглазное давление. В офтальмологическом кабинете производится тонометрическое исследование всем лицам, подлежащим тонометрии, обратившимся к врачу-офтальмологу. Исследованию не подлежат лица с острым воспалительным заболеванием органа зрения, травмой, дерматитом век. Результаты исследования вносятся в амбулаторную карту больного, титульный лист ее маркируется. Сведения о больном также вносятся в статистическую форму учета профилактических осмотров. В отделениях больниц специально обученная медицинская сестра проводит тонометрию всем больным, подлежащим тонометрии, поступающим в плановом порядке. Исследования лучше проводить в утренние часы. Сведения о поступивших больных медицинская сестра получает в приемном отделении больницы. Результаты тонометрии вносятся в историю болезни и статистическую форму учета профилактических осмотров. Данные тонометрии необходимо вносить в эпикриз, направляемый в поликлиническое учреждение врачом отделения. Сведения о больном, у которого выявлено внутриглазное давление и имеются характерные жалобы, направляются медицинской сестрой, выполняющей тонометрию, в поликлинику, где больной наблюдается, с указанием его домашнего адреса. В амбулаториях участковых, городских больниц, фельдшерско-акушерских пунктах, здравпунктах тонометрические исследования лицам, обратившимся в эти учреждения за медицинской помощью, проводятся фельдшером или медсестрой. Результаты тонометрии вносятся фельдшером (медсестрой) в статистическую форму учета профилактических осмотров. Ежеквартально сведения о количестве проведенных исследований передаются в офтальмологический кабинет по подчиненности. Одной из форм организации профилактических осмотров на глаукому в сельской местности можно рекомендовать подворные обходы. Городские (районные) отделы здравоохранения организуют проведение тонометрии при проведении рентгенофлюорографических исследований населения, включая в состав бригады среднего медицинского работника, владеющего техникой тонометрии; отчет о проведенной работе представляется районному или городскому офтальмологу. Регистрация тонометрических исследований производится в статистической форме учета профилактических осмотров. На карте флюорографического исследования, которая обычно вручается обследуемому, делается отметка о проведенной тонометрии для предъявления в поликлинику

184

ПРИЛОЖЕНИЯ

по месту постоянного наблюдения. Районные (городские) офтальмологи подают сведения о проведенных профилактических осмотрах в областной кабинет специализированного приема больных глаукомой. Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи С. А. Сягаев Приложение № 3 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 925 от 22 сентября 1976 г. ИНСТРУКЦИЯ по ранней диагностике и диспансерному наблюдению больных глаукомой Одним из важных разделов работы врача-офтальмолога амбулаторнополиклинической сети является раннее выявление и диспансерное наблюдение больных глаукомой. Лицам, направленным к врачу-офтальмологу с подозрением на глаукому, необходимо провести следующие исследования: 1. Уточнить жалобы и собрать анамнез; 2. При сборе анамнестических данных следует обратить внимание на наличие больных глаукомой среди близких родственников больного. Наиболее показательным исследованием для уточнения или постановки диагноза глаукомы следует считать состояние гидродинамических показателей: повышение внутриглазного давления выше 26 мм рт.ст.; суточное колебание офтальмотонуса более 3 мм рт.ст.; коэффициент легкости оттока ниже 0,1; минутный объем камерной влаги 1,6– 3,0 мм3/мин; коэффициент Беккера не более 100. Эти гидродинамические показатели можно получить, использовав метод упрощенной тонографии по Нестерову. Состояние периферического зрения и картина глазного дна дают возможность определить стадию глаукоматозного процесса. Данные биомикроскопии и гониоскопии показывают состояние тканей переднего отрезка глазного яблока и угла передней камеры, что необходимо знать для установления клинического диагноза. Рекомендуется исследование угла передней камеры проводить упрощенным методом Вургафта в тех случаях, когда нет условий для использования гониоскопа. Только сопоставление и анализ всех полученных данных позволяют подтвердить диагноз глаукомы. Все больные глаукомой подлежат взятию на диспансерный учет. Основной задачей врача, ведущего диспансерное наблюдение больных глаукомой, является сохранение функций органа зрения. Это может быть достигнуто при своевременно установленном диагнозе, систематическом наблюдении больного, выполнении полного объема всех необходимых исследований, рационально проводимом лечении, широком проведении санитарно-просветительных мероприятий по оздоровлению труда и быта

ПРИЛОЖЕНИЯ

185

больных. Диспансеризация больных глаукомой осуществляется лечебнопрофилактическими учреждениями как по месту жительства (офтальмологические кабинеты городских поликлиник, ЦРБ), так и по месту работы (медико-санитарная часть). Диспансерное наблюдение больных глаукомой осуществляется путем систематических осмотров, проводимых в офтальмологических кабинетах городских поликлиник, ЦРБ и медико-санитарных частей не реже одного раза в три месяца. При ограничении приема больных, состоящих на диспансерном учете, целесообразно выделение фиксированного времени для преимущественного приема больных, страдающих глаукомой. В зависимости от количества состоящих на диспансерном учете больных глаукомой руководители лечебно-профилактических учреждений решают вопрос о выделении фиксированного дня или часов для преимущественного приема таких больных. Учитывая большой объем обследований, проводимых больному глаукомой, следует планировать не более 2–3 человек на 1 час приема. При этом общегодовой план приема больных в офтальмологическом кабинете должен быть сохранен полностью. Больным, состоящим под наблюдением по поводу глаукомы, необходимо: при компенсации процесса ежеквартально исследовать остроту зрения с коррекцией, проводить тонометрию, периметрию, 1 раз в год гониоскопию и упрощенную тонографию по Нестерову; при отсутствии компенсации выработка миотического режима должна проводиться под контролем тонографии и в зависимости от данных гониоскопии; она не должна занимать более 3–4 недель. Если компенсации процесса добиться не удается, больной направляется в стационар для решения вопроса о хирургическом лечении. Особенно важно направлять на хирургическое лечение больных в начальных стадиях процесса. При проведении динамического наблюдения ежегодно все больные подлежат консультации с врачами других специальностей: невропатологом, эндокринологом, акушером-гинекологом (по показаниям). После консультации с вышеуказанными специалистами решается вопрос о назначении не менее 2–3 раз в год курсов поддерживающей терапии. На каждого пациента заполняется Контрольная карта диспансерного наблюдения, которая необходима для контроля за своевременным посещением больным офтальмологического кабинета. Контрольная карта диспансерного наблюдения должна храниться в офтальмологическом кабинете в специальном картотечном ящике, разделенном на ячейки, соответствующие 12 месяцам года. При явке больного производится отметка в контрольной карте диспансерного наблюдения, отмечается дата следующего посещения, и контрольная карта помещается в ячейку, соответствующую месяцу, назначенному для следующего посещения. По истечении каждого месяца медицинская сестра офтальмологического кабинета отбирает карточки неявившихся больных. Больному посылается приглашение явиться на прием, о чем производится отметка в контрольной карте диспансерного наблюдения. Если больной вновь не явился на прием, необходимо направить медицинскую сестру для личной беседы с ним. Лиц с подозрением на глаукому следует 2 раза в год пригла-

186

ПРИЛОЖЕНИЯ

шать к врачу-офтальмологу. При каждом посещении необходимо проводить полный объем исследований. Наиболее рационально производить суточную тонометрию в ночном стационаре, где есть условия измерения внутриглазного давления (ВГД) утром, до подъема больного с постели. Если ВГД поднимается выше 35 мм рт. ст. или наблюдается стойкая субкомпенсация его с патологическими суточными колебаниями даже при стабильном состоянии зрительных функций, связанное с развитием глаукоматозного процесса, больной нуждается в направлении в стационар для обследования и лечения. При повторных посещениях больного, кроме беседы врача и осмотра, обязательно проверяются острота зрения с коррекцией, поле зрения и ВГД. Исследование зрительных функций у больных глаукомой требует точности, так как динамика функций является основным критерием для оценки процесса. Поэтому особенно важно соблюдение условий единообразия методики исследования зрительных функций. Все выявленные глаукомой направляются на обследование к врачам других специальностей, в первую очередь — к терапевту, невропатологу, гинекологу и по мере необходимости — к другим специалистам. Работа окулиста глазного кабинета должна строиться таким образом, чтобы был выделен специальный день для приема больных глаукомой и лиц с подозрением на это заболевание, желательно в утренние часы. Опыт показывает, что окулист за рабочий день может принять 16–18 больных глаукомой. При первом посещении больной глаукомой обследуется в два приема, так как на его обследование необходимо не менее часа. Для повторного приема больного при участии подготовленной медицинской сестры врачу необходимо затратить 20 минут. Всего на диспансерном наблюдении у одного врача-окулиста может находиться от 100 до 150 человек. Сроки повторных посещений больных определяются состоянием зрительных функций, ВГД, наличием сопутствующих глазных и общих заболеваний. Больные глаукомой со слепотой на один глаз должны находиться под особым наблюдением и быть выделенными в отдельную группу; контроль за состоянием их глаз при наличии стойкой компенсации ВГД без падения зрительных функций на втором глазу следует проводить не реже одного раза в два месяца. Сроки динамического наблюдения за отдельными больными определяются следующим образом: а) больные со стойко компенсированным ВГД без падения зрительных функций после длительного наблюдения могут осматриваться через 2,5–3 месяца; б) больные с длительными периодами компенсации ВГД, чередующиеся с субкомпенсацией, с нормальным суточным колебанием (до 5 мм рт.ст.) без ухудшения зрительных функций назначаются на обследование не реже одного раза в 1–1,5 месяца; в) при субкомпенсации ВГД с нормальными суточными колебаниями давления без снижения зрительных функций — один раз в месяц. Организация учета при диспансерном обслуживании больных глаукомой Все данные на больного глаукомой вносятся в индивидуальную амбулаторную карту поликлинических больных (форма № 25). Эти карты

ПРИЛОЖЕНИЯ

187

находятся в общей регистратуре поликлиники. На лицевой стороне карты рекомендуется делать маркировку о заболевании глаукомой. Записи о состоянии органа зрения больного глаукомой с данными подробного обследования, включая остроту зрения с коррекцией, поля зрения, данные тонометрии и других исследований, рекомендуется вести на специальных листах, которые вклеиваются в амбулаторную карту (приложения № 1 и 4). Такие листы заполняются при первичном обследовании больного, в процессе динамического наблюдения, а также при ежегодных эпикризах. Непосредственно в глазном кабинете на каждого больного должна вестись карта диспансерного наблюдения (форма № 30). Из этих карт составляется картотека по срокам динамического наблюдения за больным. Желательно на этих картах вести цветовую маркировку по тяжести процесса и срокам диспансерного осмотра в соответствии с указанными выше группами. Так например, на контрольной карте диспансерного наблюдения больного глаукомой со слепотой на один глаз наклеивается в верхней части желтая полоса или кружок, при субкомпенсации ВГД с нормальными суточными колебаниями без снижения функции — красная и т. д. Подобный учет диспансеризуемых контингентов позволит окулисту быстрее ориентироваться в состоящих на учете больных глаукомой и точнее контролировать их явку на обследование. Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи С. А. Сягаев МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПРИКАЗ № 000 от 23 сентября 1981 г. О МЕРАХ ПО СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ РАБОТЫ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (с сокр.) (в ред. Приказов Минздрава СССР от 16.04.1984 № 420, от 21.12.1984 № 1440, от 22.01.1986 № 117, от 25.04.1986 № 590, от 30.05.1986 № 770, от 22.07.1987 № 902, от 24.02.1988 № 140, от 22.12.1989 № 673, с изм., внесенными Приказом Минздрава СССР от 04.05.1990 № 188) В целях дальнейшего развития и совершенствования амбулаторнополиклинической помощи, повышения ее качества и эффективности 1. ПРИКАЗЫВАЮ: 1.1. Министрам здравоохранения союзных и автономных республик, заведующим областными, краевыми отделами здравоохранения, начальникам Главных управлений здравоохранения: 1.1.1. В плане предусмотреть следующие основные мероприятия:

188

ПРИЛОЖЕНИЯ

— пересмотреть сеть имеющихся поликлиник (амбулаторий) с целью их укрупнения, используя в необходимых случаях небольшие учреждения как отдельные структурные подразделения крупных поликлиник (отделение профилактики, восстановительного лечения и др.), без нарушения территориального и производственного (цехового) принципов оказания поликлинической помощи; — в течение 1982–1985 гг. обеспечить приведение структуры всех городских поликлиник в соответствие с примерной организационной структурой городских поликлиник, а также с функциями, объемом и характером деятельности поликлиник, предусмотренных положением о них, утвержденным настоящим приказом; — предусмотреть организацию в крупных городах городских поликлиник консультативно-диагностической помощи в соответствии с примерной организационной структурой, положением о ней, утвержденных настоящим приказом. В этих поликлиниках предусмотреть организацию специализированных отделений (кабинетов) по следующим профилям: кардиологии, пульмонологии, гастроэнтерологии, урологии, онкологии, неврологии, эндокринологии, гематологии, аллергологии, артрологии, офтальмологии и др. В указанных поликлиниках обеспечить консультативные приемы профессоров, доцентов, ассистентов медицинских вузов (факультетов) и научных работников научно-исследовательских учреждений. Считать целесообразным организовывать указанные поликлиники в составе многопрофильных больниц, клиник медицинских вузов и научно-исследовательских учреждений клинического профиля; — предусмотреть организацию в крупных городах хозрасчетных городских поликлиник или отделений (на спецсредствах) для медицинского осмотра лиц, работающих в пищевых, коммунальных объектах и других учреждениях, которые в соответствии с действующим законодательством подлежат обязательным профилактическим осмотрам; — предусмотреть открытие в городских поликлиниках, обслуживающих 30 тысяч населения и более, отделений профилактики, организовав их работу в соответствии с положением о них, утвержденным настоящим приказом.

1.1.2. Усилить профилактическую деятельность поликлиник, сосредоточив работу врачей на проведении комплексных мероприятий по предупреждению заболеваний путем выявления лиц с повышенным риском заболевания и проведения среди них плановых лечебно-оздоровительных мероприятий, целенаправленной санитарной пропаганды за здоровый быт и борьбу с вредными привычками, рационального и эффективного использования физкультуры и спорта, создания «групп здоровья» и других мероприятий.

1.1.3. Организовать диспансеризацию населения в соответствии с положением о диспансеризации, утвержденным настоящим приказом и действующей инструкцией. Особое внимание сосредоточить на формировании диспансерных контингентов из числа рабочих ведущих отраслей про-

ПРИЛОЖЕНИЯ

189

мышленности и профессий с вредными и тяжелыми условиями труда, учащихся и работающих подростков, лиц с повышенным риском заболевания, а также больных, определяющих уровень заболеваемости и смертности (сердечно-сосудистые, онкологические, органов дыхания и пищеварения). Обеспечить целенаправленное применение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий: принятие мер по улучшению санитарно-гигиенических условий труда на производстве и устранению вредных факторов, широкое использование противорецидивного и восстановительного лечения, своевременное направление на стационарное лечение, в санатории-профилактории, назначение диетического питания, использование других мероприятий.

1.1.4. Обеспечить действенную преемственность в обследовании и лечении больных между поликлиникой и стационаром, между поликлиникой и станциями (отделениями) скорой и неотложной медицинской помощи, между поликлиникой и санаториями (санаториямипрофилакториями). Главная и основная цель этой большой и важной задачи — обеспечить непрерывность лечебно-диагностического процесса. Необходимо рассматривать каждый случай направления плановых больных из поликлиники в больницу без должной полноты обследования и непроведения активного наблюдения и лечения больных после выписки их из больницы, санатория (санатория-профилактория), особенно после лечения по поводу инфаркта миокарда, инсульта, как серьезные дефекты в работе поликлиники.

1.1.5. Сосредоточить особое внимание на повышении качества и культуры работы поликлиник, расширении объема и характера их лечебнодиагностической деятельности.

1.1.6. Обязать главных специалистов министерств здравоохранения союзных республик и местных органов здравоохранения систематически анализировать состояние амбулаторно-поликлинической помощи по соответствующему разделу работы, разрабатывать и осуществлять план мероприятий, направленных на повышение качества обследования и лечения амбулаторных больных, на освоение врачами современных методов и средств профилактики, диагностики и лечения больных.

1.1.7. Осуществлять дальнейшее развитие специализированных видов медицинской помощи в поликлинических условиях путем создания специализированных отделений и кабинетов в крупных поликлиниках, сосредоточив в них узкоспециализированные приемы, диагностические кабинеты и лаборатории, оснащая их соответствующей медицинской техникой, укомплектовывая опытными кадрами.

1.1.8. Потребовать от руководителей поликлиник: — повысить уровень руководства и контроль за работой всех структурных подразделений поликлиники; — обеспечить высокий уровень оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, качество проведения профилактических мероприятий и диспансеризации;

190

ПРИЛОЖЕНИЯ

— систематического снижения на территории деятельности поликлиники заболеваемости, инвалидности и смертности населения; — шире использовать принципы морального и материального стимулирования деятельности врачей поликлиники и прежде всего участковых врачей, представления к поощрениям, установления квалификационных категорий и др.

1.1.9. Обеспечить дальнейшее усиление роли территориальных поликлиник в медико-санитарном обеспечении рабочих промышленных предприятий.

1.1.10. Обратить особое внимание на дальнейшее развитие, совершенствование и укрепление территориальной участковой врачебной службы и повышение авторитета участкового врача.

1.1.11. Обратить особое внимание на организацию и качество работы отделений и кабинетов восстановительного лечения в поликлиниках.

1.1.12. Обратить особое внимание на систему организации и уровень работы регистратуры поликлиник, обеспечив ее деятельность в соответствии с положением, утвержденным настоящим приказом.

1.1.13. Повысить уровень руководства амбулаторно-поликлиническими учреждениями и усилить контроль за их деятельностью.

1.1.14. Обеспечить в 1981–1985 гг. организацию в поликлиниках аптечных пунктов 1-й категории и кабинетов фармацевтической информации, в соответствии с действующим положением и штатными нормативами.

1.1.15. Утвердить в 1981–1982 гг. лучшие амбулаторно-поликлинические учреждения в качестве республиканских и областных школ передового опыта, где систематически проводить совещания и обмен опытом главных врачей поликлиник и других медицинских работников этих учреждений.

1.1.16. Сосредоточить особое внимание на развитии и совершенствовании амбулаторно-поликлинической помощи сельскому населению, имея в виду в XI пятилетке значительно улучшить обеспечение населения сельских районов врачебной амбулаторно-поликлинической помощью.

1.2. Начальнику Планово-финансового управления Министерства здравоохранения СССР тов. Головтееву В. В., начальнику Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР тов. Шаткину И. В., начальнику Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Министерства здравоохранения СССР тов. Бабаяну Э. А., начальнику В/О «Союзмедтехника» тов. Русанову В. П., директору Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко Министерства здравоохранения СССР тов. Серенко А. Ф.: до 1 января 1982 года разработать табель оснащения поликлиник медицинской техникой, оборудованием и инвентарем с учетом их мощности и структуры.

1.3. Директору Всесоюзного научно-исследовательского института социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко Министерства здравоохранения СССР тов. Серенко А. Ф. разработать и представить на утверждение необходимые проекты.

ПРИЛОЖЕНИЯ

191

1.4. Главному управлению высших учебных заведений Министерства здравоохранения СССР предусмотреть во всех институтах усовершенствования и факультетах усовершенствования врачей при медицинских вузах организацию постоянно действующих циклов повышения квалификации руководителей поликлиник, заведующих отделениями, участковых врачей-терапевтов.

1.5. Директору ГИПРОНИИЗДРАВ тов. Рощину А. В., начальнику Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР тов. Шаткину И. В., начальнику Управления проектирования и капитального строительства Министерства здравоохранения СССР тов. Ромашихину Ю. А.: — в I квартале 1982 года разработать технико-экономические обоснования, задания и программы для проектирования амбулаторий различной мощности, расположенных в сельской местности.

1.6. Директору ГИПРОНИИЗДРАВ тов. Рощину А. В., начальнику Управления проектирования и капитального строительства Министерства здравоохранения СССР тов. Ромашихину Ю. А.: — при разработке новых проектов поликлиник предусматривать в них помещения для размещения кабинетов и отделений в соответствии с примерной организационной структурой городских поликлиник, утвержденной настоящим приказом. В поликлиниках мощностью 500 и более врачебных посещений в смену предусматривать, кроме того, автоматический картоподъемник для доставки медицинских карт в кабинеты врачей; до 1 июля 1983 года разработать типовые проекты амбулаторий, расположенных в сельской местности, и поликлиник различной мощности.

1.7. Начальнику Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Министерства здравоохранения СССР тов. Бабаяну Э. А., начальнику Главного управления лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР тов. Шаткину И. В. в трехмесячный срок рассмотреть и утвердить техническую документацию на функциональный стол для врача и медицинской сестры, ведущих амбулаторный прием, разработанный Всесоюзным научно-исследовательским институтом социальной гигиены и организации здравоохранения им. Н. А. Семашко Министерства здравоохранения СССР и ВПКТИ мебели; начальнику Главного управления материально-технического снабжения Министерства здравоохранения СССР тов. Астахову Н. А. принять меры к организации его серийного производства, начиная с 1982 года.

2. УТВЕРЖДАЮ: 2.1. Примерную организационную структуру (приложение 1), Положение (приложение 2) и примерный набор помещений (приложение 3) городской поликлиники; 2.2. Примерную организационную структуру городской поликлиники консультативно-диагностической помощи (приложение 4); 2.3. Положение о городской поликлинике консультативно-диагностической помощи (приложение 5);

192

ПРИЛОЖЕНИЯ

2.4. Примерную штатно-организационную структуру и Положение о хозрасчетной городской поликлинике для проведения профилактических осмотров (приложение 6, приложение 7); 2.5. Положения о структурных подразделениях городской поликлиники: 2.5.3. О кабинете доврачебного приема городской поликлиники (приложение 10); 2.5.12. О хирургическом, отоларингологическом, офтальмологическом и неврологическом отделении (кабинете) городской поликлиники (приложение 20); 2.6. Положение о диспансеризации взрослого населения (приложение 36); 2.7. Положение об организации и проведении профилактических осмотров (приложение 37); 2.8. Положение об организации и проведении прививок среди взрослого населения (приложение 38); 2.9. Положения о должностных лицах городской поликлиники: 2.10. Положение о поликлинике (амбулатории) центральной районной (районной) больницы (приложение 49); 2.11. Положение об амбулатории (приложение 50); 2.12. Положение о межрайонном лечебно-профилактическом отделении центральной районной (районной, городской) больницы (приложение 51); 2.13. Положение о выездной врачебной бригаде (приложение 52); 2.14. Положение о фельдшерско-акушерском пункте (приложение 53); 2.15. Примерный перечень основного оснащения медицинской техникой городских поликлиник (приложение 54); 2.16. Дополнительный перечень медицинской техники (к основному примерному перечню) для оснащения городской поликлиники консультативнодиагностической помощи (приложение 55); 2.17. Перечень медицинской техники, рекомендуемой дополнительно медико-санитарным частям при крупных промышленных предприятиях (приложение 56); 2.18. Перечень обязательных лабораторных исследований, применяемых в городской поликлинике (приложение 57); 2.19. Перечень обязательных инструментальных и аппаратных исследований, применяемых в городской поликлинике (приложение 58); 2.20. Расчетные нормы обслуживания для врачей амбулаторнополиклинических учреждений (подразделений) (приложение 59); 2.21. Положение о централизованной стерилизационной в городской поликлинике (приложение 60); 2.22. Штатные нормативы отделений профилактики городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек (приложение 61); 2.23. Штатные нормативы медицинского и педагогического персонала отделений восстановительного лечения городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тыс. человек (приложение 62);

ПРИЛОЖЕНИЯ

193

2.24. Положение о проведении профилактических и противоэпидемических мероприятий на территории деятельности городской поликлиники (амбулатории) (приложение 63); 2.25. Изменение номенклатуры врачебных должностей и действующих штатных нормативов лечебно-профилактических учреждений здравоохранения (приложение 64).

3. Считать утратившими силу: — приказ Министра здравоохранения СССР № 321 от 20.07.60 г. «О состоянии и мерах по дальнейшему улучшению амбулаторно-поликлинического обслуживания городского населения». Министр здравоохранения СССР С. П. БУРЕНКОВ Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 23.09.1981 г. № 1000 ПОЛОЖЕНИЕ О ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКЕ 1. Городская поликлиника является лечебно-профилактическим учреждением, призванным осуществлять в районе своей деятельности: проведение широких профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости: раннее выявление больных; диспансеризацию здоровых и больных; оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению. Городская поликлиника с использованием имеющихся в ее распоряжении сил и средств проводит активную работу по санитарно-гигиеническому воспитанию населения, осуществляет борьбу с вредными привычками (курением, употреблением алкоголя и др.).

2. Городская поликлиника организуется в установленном порядке в городах, рабочих поселках и поселках городского типа для оказания амбулаторно-поликлинической помощи населению, проживающему в районе ее деятельности, по участково-территориальному (территориальному) принципу и прикрепленным работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта — по цеховому (производственному) принципу.

3. Городская поликлиника может быть самостоятельным учреждением или входить в состав больницы. Городская поликлиника, предназначенная исключительно или в основном для оказания медицинской помощи работникам промышленных предприятий, строительных организаций и предприятий транспорта, является медико-санитарной частью.

4. Основными задачами городской поликлиники (поликлинического отделения городской больницы) являются:

194

ПРИЛОЖЕНИЯ

4.1. Оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи населению обслуживаемого района непосредственно в поликлинике и на дому; 4.2. Организация и проведение комплекса профилактических мероприятий среди населения обслуживаемого района и работников прикрепленных промышленных предприятий, направленных на снижение заболеваемости, инвалидности и смертности; 4.3. Организация и осуществление диспансеризации населения (здоровых и больных), и прежде всего подростков, рабочих промышленных предприятий и строек, лиц с повышенным риском заболевания сердечнососудистыми, онкологическими и другими заболеваниями; 4.4. Организация и проведение мероприятий по санитарногигиеническому воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, в том числе рационального питания, усиления двигательной активности, борьба с курением и другими вредными привычками.

5. Для осуществления этих задач городская поликлиника (поликлиническое отделение городской больницы) организует и проводит: 5.1. Оказание первой и неотложной медицинской помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях; 5.2. Оказание врачебной помощи на дому больным, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить поликлинику, нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении врача или решении вопроса о госпитализации; 5.3. Раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику; 5.4. Своевременное и квалифицированное оказание врачебной помощи населению как на амбулаторном приеме в поликлинике, так и при оказании помощи на дому; 5.5. Своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием больных в соответствии с профилем заболевания; 5.6. Восстановительное лечение больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, с последствиями нарушения мозгового кровообращения, с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата, сосредоточивая восстановительное лечение в отделении восстановительного лечения и привлекая для этой цели врачей-специалистов соответствующих кабинетов: кардиолога, невропатолога, ревматолога, травматолога и др.; 5.7. Все виды профилактических осмотров (предварительные при поступлении на работу, периодические, целевые и др.), максимально используя для этой цели единую систему и сосредоточив их в основном в отделении профилактики поликлиники; 5.8. Диспансеризацию населения, в том числе: отбор лиц (здоровых и больных), подлежащих динамическому наблюдению за состоянием их здоровья. Обеспечивает их квалифицированное обследование и систе-

ПРИЛОЖЕНИЯ

195

матическое лечение в зависимости от характера и течения заболевания, изучение условий их труда и быта, разработку и осуществление необходимых мер профилактики; 5.9. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья подростков: рабочих — подростков, учащихся профессионально-технических училищ, учащихся средних специальных и студентов высших учебных заведений, изучение их условий труда и быта; осуществление лечебно-оздоровительных мероприятий; 5.10. Противоэпидемические мероприятия (совместно с СЭС): прививки, выявление инфекционных больных, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с заразным больным, и за реконвалесцентами, сигнализация санитарно-эпидемиологической станции и др.; 5.11. Экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности больных (рабочих и служащих), выдачу и продление листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций нуждающимся в переводе на другие участки работы, отбор на санаторно-курортное лечение; 5.12. Направление во врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности; 5.13. Санитарно-просветительную работу среди обслуживаемого населения, подростков и рабочих промышленных предприятий, их гигиеническое воспитание; 5.14. Учет деятельности персонала и подразделений поликлиники. Составление отчетов по формам, утвержденным ЦСУ СССР и Минздравом СССР, и анализ статистических данных, характеризующих деятельность поликлиники, в частности, анализ общей заболеваемости и заболеваемости с временной утратой трудоспособности рабочих и служащих прикрепленных промышленных предприятий и других показателей, в порядке, установленном Министерством здравоохранения СССР; 5.15. Привлечение общественного актива района для оказания помощи в работе поликлиники и организации контроля за ее деятельностью; 5.16. Мероприятия по повышению квалификации врачей и среднего медицинского персонала (направление по системе чередования в стационары больниц, семинары, декадники и усовершенствование в институтах усовершенствования врачей).

6. Городская поликлиника организует, руководит и использует для профилактики заболеваний, закаливания организма и проведения лечебнооздоровительных мероприятий: «комнаты здоровья» при ЖЭКах, «группы здоровья», «зоны здоровья» и другие формы лечебно-оздоровительной работы.

7. В состав городской поликлиники включаются структурные подразделения, предусмотренные действующей «Примерной организационной структурой» указанной поликлиники.

8. Подчиненность городских поликлиник определяется в установленном порядке, при этом городские территориальные поликлиники, являющиеся самостоятельными учреждениями, подчиняются органам здравоохранения.

196

ПРИЛОЖЕНИЯ

9. Планирование деятельности, финансирование, штаты, оснащение городских поликлиник медицинской аппаратурой, инструментарием, хозяйственным инвентарем и оборудованием производится в соответствии с установленными нормативами и в установленном порядке.

10. Городскую поликлинику возглавляет главный врач (заместитель главного врача больницы по поликлиническому разделу работы, заведующий поликлиникой), который непосредственно руководит всей ее деятельностью.

11. Городская поликлиника, являющаяся самостоятельным учреждением, пользуется правами юридического лица и имеет штамп и печать с обозначением своего наименования. Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи И. В. ШАТКИН Приложение № 10 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 23.09.1981 г. № 1000 ПОЛОЖЕНИЕ О КАБИНЕТЕ ДОВРАЧЕБНОГО ПРИЕМА ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ 1. Кабинет доврачебного приема организуется в поликлинике для регулирования потока посетителей поликлиники и выполнения функций, не требующих врачебной компетенции.

2. Кабинет доврачебного приема входит в состав отделения профилактики поликлиники, а там, где оно отсутствует, действует как структурное подразделение поликлиники.

3. Для работы в кабинете назначаются наиболее опытные медицинские сестры.

4. В своей деятельности работники кабинета доврачебного приема подчиняются заведующему отделением профилактики, а при отсутствии такой должности — главной медицинской сестре.

5. Кабинет доврачебного приема размещается в непосредственной близости от медицинской регистратуры и проводит свою работу в тесном контакте с ней.

6. Основными задачами кабинета являются: — прием больных для решения вопроса о срочности направления к врачу; — направление на лабораторные и другие исследования больных, которые в день обращения не нуждаются во врачебном приеме; — проведение антропометрии, измерение артериального и глазного давления, температуры тела и др.;

ПРИЛОЖЕНИЯ

197

— заполнение паспортной части посыльного листа во ВТЭК, санитарнокурортной карты, данных лабораторных и других функциональнодиагностических исследований перед направлением во ВТЭК, на санаторно-курортное лечение, оформление справок, выписок из индивидуальных карт амбулаторного больного и др.; — участие в организации и проведении профилактических медицинских осмотров.

7. Кабинет доврачебного приема обеспечивается необходимым медицинским оборудованием, инструментарием и установленными формами бланков направлений на исследования, посыльных листов во ВТЭК, санаторнокурортных карт и др.

8. Посещаемость учитывается в журнале посещений кабинета. Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи И. В. ШАТКИН Приложение № 20 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 23.09.1981 г. № 1000 ПОЛОЖЕНИЕ О ХИРУРГИЧЕСКОМ, ОТОЛАРИНГОЛОГИЧЕСКОМ, ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОМ И НЕВРОЛОГИЧЕСКОМ ОТДЕЛЕНИИ (КАБИНЕТЕ) ГОРОДСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ 1. Хирургические, отоларингологические, офтальмологические и неврологические отделения (кабинеты) организуются в составе городской поликлиники.

2. Заведует отделением (кабинетом) специалист, получивший специальную подготовку по соответствующей специальности.

3. Контроль за работой отделения (кабинета) осуществляется руководством поликлиники.

4. Врачи отделений (кабинетов) работают в контакте с врачамиспециалистами другого профиля и, в первую очередь, с врачами-терапевтами — участковыми (территориальных и цеховых врачебных участков).

5. Врачи отделений (кабинетов) в своей работе руководствуются настоящим положением, приказами, указаниями и инструкциями Министерства здравоохранения СССР и действующим законодательством.

6. Основными задачами отделений (кабинетов) является проведение мер профилактики заболеваний, раннее выявление больных и их эффективное лечение в условиях поликлиники и на дому по своему профилю.

7. В соответствии с этими задачами врачи отделений (кабинетов) осуществляют:

198

ПРИЛОЖЕНИЯ

— регулярное проведение амбулаторного приема по графику, утвержденному администрацией поликлиники; — динамическое наблюдение и активное лечение больных до их выздоровления, ремиссии или госпитализации; — контроль за своевременностью выполнения диагностических и лечебных процедур больными, находящимися под наблюдением в данном отделении (кабинете); — своевременное направление больных, при показаниях, на ВТЭК; — консультации больных по направлениям других врачейспециалистов, в т. ч. на дому; — своевременное выявление лиц, подлежащих диспансеризации по профилю данного отделения (кабинета), и взятие их на динамическое наблюдение; — проведение экспертизы временной нетрудоспособности с выдачей больничных листков в соответствии с действующим законодательством; — проведение санитарно-просветительной работы и гигиенического воспитания населения.

8. Отделение (кабинет) имеет необходимую площадь для размещения, в соответствии с санитарно-гигиеническими нормами и требованиями, а также медицинское оборудование, инструментарий и инвентарь. Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи И. В. ШАТКИН Приложение № 49 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 23.09.1981 г. № 1000 ПОЛОЖЕНИЕ О ПОЛИКЛИНИКЕ (АМБУЛАТОРИИ) ЦЕНТРАЛЬНОЙ РАЙОННОЙ (РАЙОННОЙ) БОЛЬНИЦЫ 1. Городская поликлиника или амбулатория, входящая в состав центральной районной (районной) больницы, является ее структурным амбулаторно-поликлиническим подразделением.

2. Основными задачами поликлиники (амбулатории) центральной районной (районной) больницы являются: — обеспечение квалифицированной амбулаторно-поликлинической помощью прикрепленного населения района и районного центра; — организационно-методическое руководство и контроль за деятельностью амбулаторно-поликлинических подразделений района; — планирование и проведение мероприятий, направленных на профилактику и снижение общей и детской заболеваемости, заболеваемости

ПРИЛОЖЕНИЯ

199

с временной утратой трудоспособности и инвалидизации колхозников, работников совхозов, других предприятий, учреждений и организаций; — своевременное и широкое внедрение в практику работы всех амбулаторно-поликлинических учреждений района современных методов и средств профилактики и лечения заболеваний, передового опыта оказания амбулаторно-поликлинической помощи.

3. Для осуществления указанных задач поликлиника (амбулатория) центральной районной (районной) больницы организует и проводит: 3.1. Оказание первой и неотложной медицинской помощи больным при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях; 3.2. Своевременное и квалифицированное оказание врачебной помощи прикрепленному населению, в том числе приписных участков, как на амбулаторном приеме в поликлинике (амбулатории), так и при оказании помощи на дому больным, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить поликлинику (амбулаторию), нуждаются в постельном режиме, систематическом наблюдении врача или решении вопроса о госпитализации; 3.3. Консультативный прием больных, направленных из лечебнопрофилактических учреждений района; 3.4. Раннее выявление заболеваний, квалифицированное и в полном объеме обследование больных и здоровых, обратившихся в поликлинику (амбулаторию); 3.5. Своевременную госпитализацию лиц, нуждающихся в стационарном лечении, с предварительным максимальным обследованием больных в соответствии с профилем заболевания; 3.6. Восстановительное лечение больных с заболеваниями сердечнососудистой системы, с последствиями нарушения мозгового кровообращения, с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата, сосредоточивая восстановительное лечение в отделении восстановительного лечения и привлекая для этой цели врачей-специалистов соответствующих кабинетов: кардиолога, невропатолога, ревматолога, травматолога и др.; 3.7. Все виды профилактических осмотров (предварительные при поступлении на работу, периодические, целевые и др.), максимально используя для этой цели единую систему и сосредоточив их в основном в отделении профилактики поликлиники; 3.8. Диспансеризацию населения, в том числе: отбор лиц (здоровых и больных), подлежащих динамическому наблюдению за состоянием их здоровья. Обеспечивает их квалифицированное обследование и систематическое лечение в зависимости от характера и течения заболевания, изучение условий труда и быта, разработку и осуществление необходимых мер профилактики; 3.9. Динамическое наблюдение за состоянием здоровья подростков: рабочих подростков, учащихся профессионально-технических училищ,

200

ПРИЛОЖЕНИЯ

учащихся средних специальных учебных заведений, изучение их условий труда и быта, осуществление лечебно-оздоровительных мероприятий; 3.10. Противоэпидемические мероприятия (совместно с СЭС): прививки, выявление инфекционных больных, динамическое наблюдение за лицами, бывшими в контакте с заразными больными, и за реконвалесцентами, сигнализация санитарно-эпидемиологической станции и др.); 3.11. Экспертизу временной и стойкой нетрудоспособности больных (рабочих и служащих), выдачу и продление листков нетрудоспособности и трудовых рекомендаций нуждающимся в переводе на другие участки работы, отбор на санаторно-курортное лечение; 3.12. Направление во врачебно-трудовые экспертные комиссии (ВТЭК) лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности; 3.13. Санитарно-просветительную работу среди обслуживаемого населения, подростков, колхозников, работников совхозов и других предприятий, учреждений и организаций; их гигиеническое воспитание.

4. Поликлиника (амбулатория) центральной районной (районной) больницы принимает участие в планировании и осуществлении: — выездов врачей в другие лечебно-профилактические учреждения района для консультаций больных и оказания практической помощи врачам этих учреждений; — организационно-методической работы по вопросам организации лечебно-профилактической помощи населению, врачебно-трудовой экспертизы, преемственности в работе стационарами и соответствующими лечебно-профилактическими учреждениями; — повышения профессиональной квалификации врачей и средних медицинских работников амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений) района.

5. Структура поликлиники (амбулатории) центральной районной (районной) больницы устанавливается применительно к «Примерной организационной структуре городской поликлиники» в зависимости от ее мощности, численности населения района и размера приписного участка.

6. Руководство поликлиникой (амбулаторией) центральной районной (районной) больницы осуществляет заместитель главного врача центральной районной больницы по амбулаторно-поликлиническому разделу работы или заведующий поликлиникой (амбулаторией).

7. Штаты медицинского персонала поликлиники (амбулатории) центральной районной (районной) больницы устанавливаются в соответствии с действующими штатными нормативами.

8. Персонал поликлиники (амбулатории) центральной районной (районной) больницы руководствуется в своей работе настоящим Положением, приказами, инструкциями, методическими и другими указаниями Министерства здравоохранения СССР, указаниями и распоряжениями главного врача центральной районной больницы, действующим законодательством.

9. Оснащение поликлиники (амбулатории) центральной районной (районной) больницы медицинской аппаратурой, инструментарием, твердым

ПРИЛОЖЕНИЯ

201

инвентарем и хозяйственным имуществом производится в установленном порядке по действующим нормам.

10. Поликлиника (амбулатория) центральной районной (районной) больницы может быть базой для подготовки врачей-интернов, проведения производственной практики учащихся медицинских училищ и летней производственной практики студентов медицинских высших учебных заведений.

11. Поликлиника (амбулатория) центральной районной (районной) больницы составляет и представляет в установленном порядке планы и отчеты о своей деятельности, ведет медицинскую документацию.

12. Поликлиника (амбулатория) центральной районной (районной) больницы пользуется печатью и штампами в установленном порядке.

13. Поликлиника (амбулатория) центральной районной (районной) больницы привлекает к активному участию и содействию в осуществлении лечебно-профилактических и санитарно-противоэпидемических мероприятий широкий актив общественности. Настоящее Положение распространяется на центральные районные поликлиники, которые организуются в сельском административном районе при отсутствии центральной районной больницы. Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи И. В. ШАТКИН Приложение № 54 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 23.09.1981 г. № 1000 ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ОСНОВНОГО ОСНАЩЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ТЕХНИКОЙ ГОРОДСКИХ ПОЛИКЛИНИК

№ Наименование медицинских изделий п/п

1 62.

63.

64.

65.

66.

2 Адаптометр типа АДМ Астигмометр Гониоскоп типа ГК-01 Диоптриметр типа ДО-3 (ДО-2) Кератометр КМ-1

Амбулаторнополиклинические учреждения (по числу посещений в смену) до 500 свыше 500 3 + + + + +

4 + + + + +

202

ПРИЛОЖЕНИЯ Окончание табл.

№ Наименование медицинских изделий п/п

67.

68.

69.

70.

71.

72.

73.

74.

Амбулаторнополиклинические учреждения (по числу посещений в смену) до 500 свыше 500

Лампа щелевая с тонометром типа ЩЛТ Набор пробных очковых линз и призм Набор глазной хирургический (общий) Офтальмометр типа ОФ-3 Офтальмоскоп ручной ОФ-2 Офтальмоскоп безрефлексный большой типа БО-58 Офтальмоскоп зеркальный типа ОЗ-4 Периметр настольный с регистрирующим устройством ТМР-2-01 Периметр-локализатор Периметр проекционный ПРП Прибор для исследования остроты зрения для близи ПОЗБ-1 Прибор для исследования остроты зрения вдаль ПОЗД-2

+ + + + + + + +

+ + + + + + + +

+ + +

+ + +

+

+

+ + +

+ + + +

83.

Линейки скиаскопические Цветотест Эхоофтальмоскоп «Эхо-22» Осветитель таблиц для определения остроты зрения Прибор для определения остроты зрения ПЗ-01

+

+

84.

85.

Электромагнит глазной ЭМГРД Столик для офтальмологических приборов

+ +

+ +

75.

76.

77.

78.

79.

80.

81.

82.

Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи И. В. ШАТКИН Начальник Управления по внедрению новых лекарственных средств и медицинской техники Э. А. БАБАЯН

ПРИЛОЖЕНИЯ

203

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР ПРИКАЗ № 770 от 30 мая 1986 г. О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ВСЕОБЩЕЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ НАСЕЛЕНИЯ (с сокр.) (с изм., внесенными Приказом Минздрава СССР от 14.12.1990 № 487) Руководствуясь решениями XXVII съезда КПСС о дальнейшем укреплении здоровья советских людей, профилактике и снижении заболеваемости, увеличении продолжительности их активной жизни и с целью обеспечить введение всеобщей диспансеризации населения страны, I. УТВЕРЖДАЮ: 1.1. «Положение о порядке проведения всеобщей диспансеризации населения» (приложение 1).

1.2. «Положение об отделении (кабинете) профилактики амбулаторнополиклинических учреждений (подразделений)» (приложение 2), «Положение об анамнестическом кабинете отделения профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений)» (приложение 3), «Положение о смотровом женском кабинете отделения профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений)» (приложение 4), «Положение о кабинете пропаганды здорового образа жизни отделения профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений)» (приложение 5), «Положение о кабинете централизованного учета ежегодной диспансеризации всего населения отделения профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений)» (приложение 6), «Положение о кабинете функциональных (инструментальных) исследований отделения профилактики амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений)» (приложение 7).

1.4. Инструкцию по диспансеризации больных и лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) (приложение 9). Министр здравоохранения СССР С. П. БУРЕНКОВ

204

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение № 7 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. № 770 ПОЛОЖЕНИЕ О КАБИНЕТЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ (ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ) ИССЛЕДОВАНИЙ ОТДЕЛЕНИЯ (КАБИНЕТА) ПРОФИЛАКТИКИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ (ПОДРАЗДЕЛЕНИЙ) 1. Кабинет функциональных (инструментальных) исследований входит в состав отделения профилактики.

2. Основной задачей кабинета является проведение на доврачебном этапе диспансеризации следующих функциональных исследований: 2.1. Антропометрия (рост, масса тела).

2.2. Исследования остроты зрения.

2.3. Определение остроты слуха (речь на расстоянии, шепотная речь).

2.4. Осмотр полости рта (состояние зубов).

2.5. Пневмотахометрия.

2.6. Измерение артериального кровяного давления.

2.7. Измерение внутриглазного давления (лицам после 40 лет).

3. Кабинет функциональных (инструментальных) исследований обеспечивается набором необходимого медицинского оборудования и инструментария. Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи А. М. МОСКВИЧЕВ Приложение № 9 к приказу Министерства здравоохранения СССР от 30 мая 1986 г. № 770 Инструкция по диспансеризации больных, практически здоровых, и лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) носит рекомендательный характер (пункт 1 Приказа Минздрава СССР от 14.12.1990 № 487). ИНСТРУКЦИЯ ПО ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ БОЛЬНЫХ, ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ, И ЛИЦ С ФАКТОРАМИ РИСКА В АМБУЛАТОРНОПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ (ПОДРАЗДЕЛЕНИЯХ) «Инструкция по диспансеризации больных, практически здоровых, и лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических учреждениях»

ПРИЛОЖЕНИЯ

205

подготовлена Главным управлением лечебно-профилактической помощи Министерства здравоохранения СССР совместно с Всесоюзным научноисследовательским институтом социальной гигиены, экономики и управления организации здравоохранения им. Н.А. Семашко при участии ВКНЦ АМН СССР, Института ревматизма АМН СССР, Института хирургии им. профессора А.В. Вишневского АМН СССР, Центрального ордена Ленина научноисследовательского института гематологии и переливания крови Минздрава СССР, Центрального института гастроэнтерологии Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома, Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института Минздрава СССР, Московского научноисследовательского института уха, горла и носа Минздрава РСФСР, Научноисследовательского института глазных болезней имени Гельмгольца Минздрава РСФСР, МНИИ микрохирургии глаза Минздрава РСФСР, ВНИИ глазных болезней Минздрава СССР, Института неврологии АМН СССР, Научно-исследовательского института экспериментальной эндокринологии и химии гормонов АМН СССР, Центрального научно-исследовательского института стоматологии Министерства здравоохранения СССР, Медицинского стоматологического института им. Н.А. Семашко, Центрального ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова Минздрава СССР, НИИ урологии Минздрава РСФСР, Всесоюзного научно-исследовательского института пульмонологии Минздрава СССР, Всесоюзного научно-исследовательского института гигиены и профилактики заболеваний у детей и подростков Минздрава СССР, Института комплексных проблем гигиены труда и профессиональных заболеваний СО АМН СССР, Института клинической и экспериментальной медицины СО АМН СССР, Института терапии СО АМН СССР, Белорусского НИИ неврологии, нейрохирургии и физиотерапии, Ленинградского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Пастера, Института медико-биологических проблем МЗ СССР, Московского областного НИ клинического института им. М.Ф. Владимирского, Львовского медицинского института, Пермского медицинского института, Дальневосточного пульмонологического центра Министерства здравоохранения РСФСР. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ПРИКАЗ от 21 июля 1986 г. № 582 О МЕРАХ ПО ДАЛЬНЕЙШЕМУ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЮ ОРГАНИЗАЦИИ И ПОВЫШЕНИЮ КАЧЕСТВА ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РСФСР За последние годы органами и учреждениями здравоохранения Российской Федерации проведена определенная работа по дальнейшему развитию

206

ПРИЛОЖЕНИЯ

офтальмологической помощи населению. В соответствии с Постановлением Совета Министров РСФСР от 19.04.78 № 193 «О мерах по дальнейшему улучшению офтальмологической помощи населению РСФСР» получила развитие сеть офтальмологических учреждений. Число офтальмологических коек возросло на 13,1% и составило 28 тысяч. Расширилась сеть офтальмологических больниц, консультативных поликлиник, специализированных кабинетов, межрайонных офтальмологических отделений, оптических учреждений для взрослого и детского населения. В практику работы офтальмологических учреждений внедрены новые методы диагностики и лечения больных с заболеваниями органа зрения — лазерный, ультразвуковой, электрофизиологический и другие. Микрохирургическая активность по сравнению с 1978 г. возросла с 34% до 74,2%, а объем хирургической помощи — до 296 тыс. операций в год. Расширился объем профилактических осмотров с целью выявления больных в ранних стадиях заболевания глаз. Снизилась заболеваемость с временной утратой трудоспособности и первичный выход на инвалидность по поводу болезней органа зрения. Вместе с тем в организации и качестве оказания офтальмологической помощи населению республики имеются серьезные недостатки. Амбулаторно-поликлиническая офтальмологическая помощь, особенно сельскому населению, остается малодоступной. Удельный вес посещений к офтальмологам от общего числа всех посещений в амбулаторно-поликлинические учреждения из года в год уменьшается и составляет лишь 6,4 процента. В то же время функция врачебной должности врача-офтальмолога составляет только 8786 посещений в год при нормативе 11 520. Несмотря на принимаемые меры, количество осматриваемых на глаукому составляет 16,4% от числа лиц в возрасте 40 лет и старше. Качество проводимых осмотров низкое, в связи с чем в основном выявляются больные с развитой стадией заболевания. Недостаточен объем научных исследований по изысканию эффективных методов диагностики и лечения заболеваний глаз. Научно-исследовательские институты глазных болезней и кафедры мединститутов не уделяют должного внимания вопросам диспансеризации населения, изучению географии глазной патологии, разработке современной диагностической и лечебной аппаратуры, включая приборы компьютерного типа. Внедрение новых методов диагностики и лечения осуществляется медленно, нередко носит формальный характер, ограничивается изданием методических писем и рекомендаций. О серьезных недостатках в организации офтальмологической помощи населению республики свидетельствует большое число как устных, так и письменных обращений граждан с просьбами об оказании им этого вида медицинской помощи. В целях дальнейшего совершенствования организации и повышения качества офтальмологической помощи населению республики приказываю: 1. Министрам здравоохранения АССР, заведующим областными, краевыми отделами здравоохранения, начальникам главных управлений здравоохранения Мосгорисполкома, Ленгорисполкома и Мособлисполкома в течение 1986–1990 гг.:

ПРИЛОЖЕНИЯ

207

1.4. Создать в областных, краевых, республиканских (АССР) и городских больницах специализированные офтальмологические микрохирургические, офтальмоонкологические, офтальмотравматологические, глаукомные, контактной коррекции зрения центры согласно Приложениям № 3, 8, 9, 10. Работу центров обеспечить в соответствии с Временным положением о республиканском (РСФСР), межобластном, республиканском (АССР), краевом специализированном центре, утвержденным Министерством здравоохранения.

5. Руководителю Всероссийского научно-методического глаукомного центра т. Нестерову А. П.: 5.1. Обеспечить контроль за работой существующих и вновь создаваемых глаукомных центров.

5.2. Осуществить ежегодное проведение для врачей-глаукоматологов республики трех циклов по повышению квалификации на базе центра и двух выездных.

10. Начальнику Главного управления научно-исследовательских институтов и координации научных исследований т. Шабалину В. Н.: 10.1. Расширить проведение комплексных научных исследований в области офтальмологии, повысить их эффективность, обратив особое внимание на изыскание средств профилактики и лечения детской глазной патологии, глаукомы, заболеваний сетчатки, зрительного нерва, повреждений органа зрения, опухолей, сосудистых, вирусных и других заболеваний.

14. Приказы Министерства здравоохранения РСФСР № 460 от 06.07.78 «О мерах по дальнейшему улучшению офтальмологической помощи населению РСФСР», № 312 от 25.05.76 «О состоянии и мероприятиях по усилению борьбы с глаукомой и профилактике слепоты» считать утратившими силу. Министр А. И. ПОТАПОВ Приложение № 10 к Приказу Министерства здравоохранения РСФСР от 21 июля 1986 г. № 582 ЗАДАНИЕ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ГЛАУКОМНЫХ ЦЕНТРОВ НА 1986–1990 ГОДЫ

РСФСР — всего в том числе Минздрав Башкирской АССР Минздрав Бурятской АССР Минздрав Дагестанской АССР

Глаукомные центры 57 1 1 1

208

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

209 Окончание табл.

Продолжение табл. Минздрав Кабардино-Балкарской АССР Минздрав Калмыцкой АССР Минздрав Карельской АССР Минздрав Мордовской АССР Минздрав Северо-Осетинской АССР Минздрав Татарской АССР Минздрав Тувинской АССР Минздрав Удмуртской АССР Минздрав Якутской АССР Алтайский крайздравотдел Ставропольский крайздравотдел Амурский облздравотдел Архангельский облздравотдел Астраханский облздравотдел Белгородский облздравотдел Брянский облздравотдел Владимирский облздравотдел Вологодский облздравотдел Волгоградский облздравотдел Воронежский облздравотдел Горьковский облздравотдел Иркутский облздравотдел Калининградский облздравотдел Калининский облздравотдел Калужский облздравотдел Камчатский облздравотдел Кемеровский облздравотдел Кировский облздравотдел Костромской облздравотдел Курганский облздравотдел Ленинградский облздравотдел Липецкий облздравотдел Московский облздравотдел Магаданский облздравотдел Мурманский облздравотдел Новгородский облздравотдел Новосибирский облздравотдел Омский облздравотдел

Глаукомные центры 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Оренбургский облздравотдел Орловский облздравотдел Пензенский облздравотдел Псковский облздравотдел Ростовский облздравотдел Саратовский облздравотдел Сахалинский облздравотдел Смоленский облздравотдел Тамбовский облздравотдел Томский облздравотдел Тульский облздравотдел Тюменский облздравотдел Ульяновский облздравотдел Челябинский облздравотдел Читинский облздравотдел Ярославский облздравотдел

Глаукомные центры 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Начальник Главного управления лечебно-профилактической помощи С. М. КУЛАГИН ПРИКАЗ № 237 МЗ РФ от 26 августа 1992 г. О ПОЭТАПНОМ ПЕРЕХОДЕ К ОРГАНИЗАЦИИ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРИНЦИПУ РАБОТЫ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА) В целях ускорения реформ в здравоохранении, адаптации отрасли к условиям рыночной экономики возникла необходимость внедрения новых принципов оказания первичной медико-санитарной помощи населению, основой которых является врач общей практики (семейный врач). Общая практика — одна из форм организации первичной медико-санитарной помощи. Врач общей практики (семейный врач) — специалист, широко ориентированный в основных врачебных специальностях и способный оказать многопрофильную амбулаторную помощь при наиболее распространенных заболеваниях и неотложных состояниях. Для осуществления поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики (семейного врача), подготовки высококвалифицированных специалистов первичного звена, унификации требований к организации и оценке их работы, увеличения объема оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

210

ПРИЛОЖЕНИЯ

УТВЕРЖДАЮ: 1. Дополнение номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей в учреждениях здравоохранения.

2. Положение о враче общей практики (семейном враче).

3. Квалификационную характеристику врача общей практики (семейного врача).

4. Типовой учебный план и программу подготовки специалиста с высшим образованием по специальности «врач общей практики (семейный врач)».

5. Положение о медицинской сестре общей практики.

6. Квалификационную характеристику и учебный план подготовки медицинской сестры общей практики.

7. Примерный перечень помещений и табель оснащения кабинета врача общей практики (семейного врача), работающего вне поликлиники.

8. Примерный перечень оснащения чемодана-укладки. ПРИКАЗЫВАЮ: 1. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения, ректорам медицинских вузов и институтов усовершенствования врачей, директорам медицинских училищ: 1.1. Разработать программу поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи преимущественно по принципу врача общей практики (семейного врача) по каждой административной территории с учётом местных условий, скоординировав ее с программой и сроками перехода к медицинскому страхованию населения.

1.2. Провести широкую организационную работу среди медицинских работников и разъяснительную работу с населением о необходимости структурного и функционального преобразования первичной медицинской помощи в условиях перехода к медицинскому страхованию, ее целях, задачах и ожидаемых результатах.

1.3. Обеспечить, начиная с 1992/93 учебного года, подготовку врачей общей практики (семейных врачей), средних медицинских работников в соответствии с утвержденными программами и квалификационными характеристиками.

1.4. Рекомендовать устанавливать численность обслуживаемого контингента у врача общей практики не более 1500 человек, у семейного врача, с учетом детского населения, не более 1200 человек, а при необходимости численность может меняться в ту или иную сторону.

2. Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения: 2.1. Обеспечить с учетом ресурсных возможностей необходимые условия для поэтапного перехода к работе врача общей практики (семейного врача): выделение и реконструкцию соответствующих помещений, оснащение медицинской аппаратурой и инструментарием, медикаментами и изделиями медицинского назначения.

2.2. Разрешить использовать для обслуживания пациентов арендуемый, государственный и личный автотранспорт с оплатой услуг в установленном порядке.

ПРИЛОЖЕНИЯ

211

2.3. Оплату труда врача общей практики (семейного врача) производить на контрактной основе, в соответствии с действующими нормативными документами (или актами). В аналогичном порядке производится оплата труда и средних медицинских работников общей практики.

3. Центральному институту усовершенствования врачей (Гаврюшов В. В.) совместно с Управлением медицинской помощи населению (Рутковский О. В.), Управлением кадров (Торопцев А. И.), представить к 01.10.92 инструктивно-методические указания по аттестации на квалификационную категорию врача общей практики в дополнение к перечню соответствия врачебных специальностей врачебным должностям для аттестации, инструктивно-методические указания по аттестации на квалификационную категорию медсестры общей практики.

4. Управлению кадров (Торопцев А. И.) обеспечить ежегодное удовлетворение заявок органов здравоохранения на специализацию и усовершенствование врачей по специальности «врач общей практики».

5. Управлению учебных и научно-исследовательских учреждений (Морозов П. Н.): 5.1. Начать с 1992/93 учебного года подготовку специалистов в клинической ординатуре по специальности «врач общей практики» с учетом потребности учреждений.

5.2. Разработать и утвердить в установленном порядке учебнопрограммные документы подготовки фельдшера общей практики со сроком обучения 3 года 10 мес на базе полной средней школы к 01.01.93. С 1993 года приступить к подготовке указанного специалиста.

6. Управлению медицинской помощи населению (Рутковский О. В.), Управлению охраны здоровья матери и ребенка (Зелинская Д. И.), Управлению подготовки кадров и координации научных исследований (Морозов П. Н.) совместно с главными специалистами Минздрава России, с привлечением профильных институтов: 6.1. Оказать практическую методическую помощь и обеспечить контроль за осуществлением поэтапного перехода к организации первичной медицинской помощи по принципу врача общей практики в административных территориях республики.

6.2. Проводить анализ деятельности лечебных учреждений, работающих по новому принципу, накапливаемый положительный опыт работы обсудить на коллегии Минздрава России.

7. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителей министра по направлениям. Министр А. И. Воробьев

212

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 2 к приказу Минздрава РФ от 26 августа 1992 г. № 237 ПОЛОЖЕНИЕ О ВРАЧЕ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОМ ВРАЧЕ) I. Общие положения 1.1. Врач общей практики (ВОП) — специалист с высшим медицинским образованием, имеющий юридическое право оказывать первичную многопрофильную медико-социальную помощь населению. Врач общей практики, оказывающий первичную многопрофильную медико-социальную помощь семье, независимо от возраста и пола пациентов, является семейным врачом (СВ).

1.2. На должность врача общей практики (семейного врача) назначается специалист, освоивший программу подготовки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и получивший сертификат.

1.3. Подготовка врача общей практики» (семейного врача) осуществляется в вузах по специальности «врач общей практики», тематическое усовершенствование врачей-специалистов по лечебному делу и педиатров осуществляется в институтах и факультетах усовершенствования врачей с применением очных, прерывистых, выездных форм обучения, 1.4. Врач общей практики (семейный врач) оказывает помощь индивидуально или совместно с другими врачами (групповая практика). В зависимости от социально-демографического состава обслуживаемого населения, бригада врачей может включать и других специалистов, в т. ч. социальных работников.

1.5. Врач общей практики (семейный врач) осуществляет свою деятельность: — в государственном медицинском учреждении (поликлиника, МСЧ, городская и сельская врачебная амбулатория, здравпункт и др.): — в негосударственном медицинском учреждении (малое акционерное, коллективное предприятие, кооператив); — в порядке частной практики.

1.6. Врач общей практики (группа врачей) могут работать по контракту (договору) с государственными, муниципальными органами, страховыми медицинскими компаниями, медицинскими учреждениями.

1.7. Контингенты обслуживания формируются с учетом права свободного выбора врача по территориальному, территориально-семейному и иным принципам, которые оговариваются в контракте.

1.8. Численность и состав населения, прикрепленного для постоянного наблюдения, определяются условиями контракта.

1.9. Врач общей практики (семейный врач) осуществляет амбулаторный прием и посещения на дому, оказание неотложной помощи, проведение комплекса профилактических, лечебно-диагностических и реабилитаци-

ПРИЛОЖЕНИЯ

213

онных мероприятий, содействие в решении медико-социальных проблем семьи.

1.10. За врачом общей практики (семейным врачом) на договорной основе могут быть закреплены койки в стационаре для ведения больных. При необходимости врач общей практики может организовать стационары на дому, дневные стационары.

1.11. Врачу общей практики (семейному врачу) непосредственно подчиняется средний медицинский персонал, имеющий специальную подготовку, а также по согласованию с органами социальной защиты социальный работник.

1.12. Врач общей практики (семейный врач) руководствуется настоящим положением, законодательными и нормативными документами Российской Федерации по вопросам охраны здоровья населения.

1.13. Контроль за деятельностью врача общей практики (семейного врача) проводится в установленном порядке органами здравоохранения по месту работы врача.

1.14. Назначение и увольнение врача общей практики осуществляется в соответствии с действующим законодательством и условиями контракта.

II. Обязанности врача общей практики (семейного врача) Основной обязанностью является оказание первичной медикосоциальной помощи населению, в соответствии с требованиями квалификационной характеристики и полученным сертификатом.

2.1. Проведение санитарно-просветительной работы по воспитанию населения, пропаганде здорового образа жизни, предупреждению развития заболеваний.

2.2. Осуществление профилактической работы, направленной на выявление ранних и скрытых форм заболевания и факторов риска.

2.3. Осуществление динамического наблюдения за состоянием здоровья пациентов с проведением необходимого обследования и оздоровления.

2.4. Оказание срочной помощи при неотложных и острых состояниях.

2.5. Своевременная консультация и госпитализация больных в установленном порядке.

2.6. Проведение лечебных и реабилитационных мероприятий в объеме, соответствующем требованиям квалификационной характеристики.

2.7. Проведение экспертизы временной нетрудоспособности пациентов в соответствии с Инструкцией «О порядке выдачи больничных листков» и направление на ВТЭК.

2.8. Организация медико-социальной и бытовой помощи совместно с органами социальной защиты и службами милосердия одиноким, престарелым, инвалидам, хроническим больным.

2.9. Оказание консультативной помощи семье по вопросам: — иммунопрофилактики; — вскармливания, воспитания детей, подготовки их к детским дошкольным учреждениям, школе, профориентация;

214

ПРИЛОЖЕНИЯ

— планирования семьи, этики, психологии, гигиены, социальных и медико-сексуальных аспектов семейной жизни.

2.10. Ведение утвержденных форм учетной и отчетной документации.

III. Права врача общей практики (семейного врача) Врач общей практики (семейный врач) имеет право: 3.1. Контролировать работу подчиненного ему среднего и младшего медицинского персонала.

3.2. Приобретать, владеть, пользоваться и распоряжаться на правах собственности или полного хозяйственного ведения движимым имуществом врачебной амбулатории на основе условий договора (контракта) с собственником имущества.

3.3. Заключать договоры на оказание медицинских услуг в рамках программ обязательного и добровольного медицинского страхования с любыми органами, предприятиями, учреждениями, страховыми компаниями в установленном порядке.

3.4. Получать плату за медицинские услуги, не предусмотренные условиями контракта, на основе дополнительного договора.

3.5. Вносить предложения по вопросам улучшения медико-социальной помощи.

3.6. Принимать участие в совещаниях, научно-практических конференциях по вопросам лечебно-профилактической помощи, состоять членом различных общественных и профессиональных организаций, чья деятельность не противоречит целям и задачам врача общей практики.

3.7. Использовать медицинские учреждения для повышения своей квалификации на условиях договора с оплатой как за счет средств нанимателя, так и за собственный счет.

3.8. Проводить в установленном порядке экспертизу качества оказания медицинской помощи пациенту другими специалистами.

3.9. Заявлять исковые требования в суде и арбитраже и отвечать по ним.

IV. Ответственность врача общей практики (семейного врача) Врач общей практики (семейный врач) несет ответственность в пределах своих прав за самостоятельно принимаемые решения. За противоправные действия или бездействия, повлекшие за собой ущерб здоровью или смерть пациента, несет ответственность в установленном Законом порядке. Начальник Управления медицинской помощи населению О. В. Рутковский Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д. И. Зелинская

ПРИЛОЖЕНИЯ

215

Приложение 3 к приказу Минздрава РФ от 26 августа 1992 г. № 237 КВАЛИФИКАЦИОННАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА) Настоящая квалификационная характеристика является государственным нормативным документом, который устанавливает: профессиональное назначение, основные положения и условия деятельности специалиставрача общей практики (семейного врача); квалификационные требования к врачу общей практики (семейному врачу); требования к аттестации врача общей практики (семейного врача); ответственность медицинских вузов, ГИДУВов, органов здравоохранения за качество подготовки и использования врачей общей практики (семейных врачей). Настоящая квалификационная характеристика предназначена для: медицинских академий, университетов, институтов, ГИДУВов, ФУВов; органов управления здравоохранением; министерств, ведомств, предприятий (учреждений и организаций), использующих труд данного специалиста; местных органов здравоохранения; лечебно-профилактических учреждений; страховых компаний; медицинских ассоциаций. Квалификационная характеристика обеспечивает повсеместно единообразие, упорядочение (унификацию) требований к подготовке и работе врача общей практики (семейного врача). На основании квалификационной характеристики: ОПРЕДЕЛЯЮТСЯ: цели и содержание обучения врача общей практики (семейного врача); уровень профессиональных знаний и умений врача общей практики (семейного врача); гарантируемый объем медицинской и медико-социальной помощи. РАЗРАБАТЫВАЮТСЯ: программы подготовки и тематического усовершенствования врача общей практики (семейного врача); критерии оценки качества подготовки студентов и врачей на различных этапах обучения; типовые требования к аттестации врачей общей практики (семейных врачей); стандарты обследования, лечения, реабилитации, наблюдения пациентов. ОРГАНИЗУЮТСЯ: учебный процесс; профессиональная ориентация поступающих в мединститут. ПРОВОДИТСЯ: аттестация выпускников. ОФОРМЛЯЮТСЯ: прямые договоры-заказы на подготовку врачей общей практики (семейных врачей) с учреждениями и организациями; трудовые договоры с местными органами самоуправления (муниципалитетами), страховыми компаниями при найме на работу врача общей практики (семейного врача). Квалификационная характеристика наряду с государственными нормативными требованиями, отражающими гарантируемый профессио-

216

ПРИЛОЖЕНИЯ

нальный минимум подготовки врачей общей практики (семейных врачей), может включить дополнительно регионально-отраслевые особенности квалификационных требований к уровню подготовки выпускников конкретного вуза, под конкретные условия организаций заказчиков специалиста. КВАЛИФИКАЦИОННЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ВРАЧУ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОМУ ВРАЧУ) Врач общей практики (семейный врач) должен: — владеть основами законодательства по охране здоровья населения, знать структуру и основные принципы здравоохранения, права, обязанности, ответственность, владеть планированием и анализом своей работы, принципами сотрудничества с другими специалистами и службами (социальная служба, страховая компания, ассоциации врачей и т. п.); — знать и соблюдать принципы врачебной этики и деонтологии. Врач общей практики (семейный врач) должен освоить следующие виды деятельности и соответствующие им персональные задачи: 1. Профилактика, диагностика, лечение наиболее распространенных заболеваний и реабилитация пациентов.

2. Оказание экстренной и неотложной медицинской помощи.

3. Выполнение медицинских манипуляций.

4. Организационная работа. Основные задачи первого вида деятельности: «Профилактика, диагностика, лечение заболеваний, и реабилитация пациентов». Врач общей практики (семейный врач) должен уметь самостоятельно: — проводить осмотр и оценивать данные физического исследования пациента; — составлять план лабораторного, инструментального обследования; — уметь интерпретировать результаты анализов крови, мочи, мокроты, желудочного сока, дуоденального исследования, копрограммы, ликвора; лучевых, электрофизиологических и других методов исследований; — владеть принципами и методами профилактики и лечения наиболее распространенных заболеваний; реабилитации пациентов. Врач общей практики (семейный врач) самостоятельно проводит обследование, диагностику, лечение, реабилитацию пациентов, при необходимости организует дообследование, консультацию, госпитализацию пациентов, в последующем выполняет назначения и осуществляет дальнейшее наблюдение. Основные задачи второго вида деятельности «Оказание неотложной (экстренной) медицинской помощи». Врач общей практики (семейный врач) должен уметь самостоятельно диагностировать и оказывать неотложную (экстренную) помощь на догоспитальном этапе, а также определять тактику оказания дальнейшей медицинской помощи при неотложных состояниях.

ПРИЛОЖЕНИЯ

217

Офтальмологические манипуляции: прямая и обратная офтальмоскопия; определение остроты зрения, цветового зрения; оптическая коррекция зрения с помощью пробных очковых линз; тонометрия. Начальник Управления охраны здоровья матери и ребенка Д. И. Зелинская Приложение 7 к приказу Минздрава РФ от 26 августа 1992 г. № 237 ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ ПОМЕЩЕНИЙ И ТАБЕЛЬ ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ (СЕМЕЙНОГО ВРАЧА), РАБОТАЮЩЕГО ВНЕ ПОЛИКЛИНИКИ • Табель разработан в соответствии с Квалификационной характеристикой врача общей практики и Программой подготовки.

• При освоении врачом новых методик диагностики и лечения пополняется необходимым «оборудованием».

• Размещение и оснащение врача, работающего в поликлинике, определяется материально-техническими возможностями лечебно-профилактического учреждения.

I. Помещения 1. Комната для ожидания приема. 2. Кабинет врача. 3. Перевязочная.

4. Процедурная. 5. Операционная с предоперационной. 6. Физиотерапевтический кабинет. 7. Хозяйственная комната. 8. Комната медперсонала с санузлом. 9. Санитарная комната.

II. Аппараты, приборы, оборудование 15. Набор линз для подбора очков, шт. 1. 24. Скиаскопическая линейка, шт. 1. 28. Таблица для определения остроты зрения, шт. 1 (для взрослых и детей) с осветителем. 30. Тонометр Маклакова, шт. 1. Начальник Управления медицинской помощи населению О. В. Рутковский Начальник медико-технического управления В. Е. Бельгов

218

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИКАЗ МЗ РФ № 350 от 20.11.2002 г. О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В целях дальнейшего совершенствования и эффективной организации амбулаторно-поликлинической помощи населению путем поэтапного внедрения общей врачебной практики (семейной медицины) на территории Российской Федерации приказываю: 1. УТВЕРДИТЬ: 1.1. Положение об организации деятельности врача общей практики (семейном враче) (Приложение № 1).

1.2. Положение об организации деятельности медицинской сестры врача общей практики (Приложение № 2).

1.3. Положение об организации деятельности Центра общей врачебной (семейной) практики (Приложение № 3).

1.4. Положение об организации деятельности отделения общей врачебной (семейной) практики в составе лечебно-профилактического учреждения (Приложение № 4).

1.5. Примерный табель оснащения Центра (отделения) общей врачебной (семейной) практики (Приложение № 5).

1.6. Примерный перечень оснащения укладки врача общей практики (семейного врача) (Приложение № 6).

2. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации: 2.1. Разработать план мероприятий по совершенствованию первичной медико-санитарной помощи населению с учетом деятельности врача общей практики (семейного врача).

2.2. Рассмотреть вопрос о введении должности главного внештатного специалиста органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации по общей врачебной (семейной) практике.

3. Департаменту госсанэпиднадзора (Иванов С. И.), Департаменту организации и развития медицинской помощи населению (Хальфин Р. А.) в срок до 1 июля 2003 г. разработать санитарно-гигиенические требования к размещению и оснащению Центров и отделений общей врачебной (семейной) практики.

4. Департаменту образовательных медицинских учреждений и кадровой политики (Володин Н. Н.) с учетом заявок органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации: 4.1. Обеспечить послевузовскую подготовку врачей (клиническая ординатура, повышение квалификации и профессиональная переподготовка) по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)».

ПРИЛОЖЕНИЯ

219

4.2. В срок до 1 января 2003 г. обеспечить включение в учебнопроизводственные планы образовательных учреждений дополнительного профессионального образования, циклов профессиональной подготовки специалистов здравоохранения по специальности «общая врачебная практика (семейная медицина)».

5. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению (Хальфин Р. А.), Департаменту образовательных медицинских учреждений и кадровой политики (Володин Н. Н.), Департаменту экономического развития здравоохранения, управления финансами и материальными ресурсами (Путин М. Е.) в срок до 15 января 2003 г.: 5.1. Включить Центры общей врачебной (семейной) практики в номенклатуру учреждений здравоохранения.

5.2. Включить в номенклатуру должностей медицинского и фармацевтического персонала и специалистов должность помощника врача общей практики (семейного врача).

5.3. Разработать и утвердить в установленном порядке квалификационные требования для врача общей практики (семейного врача), помощника врача общей практики (семейного врача), медицинской сестры врача общей практики.

5.4. Разработать Положение об организации деятельности помощника врача общей практики (семейного врача).

6. Департаменту экономического развития здравоохранения, управления финансами и материальными ресурсами (Путин М. Е.), Департаменту организации и развития медицинской помощи населению (Хальфии Р. А.) в срок до 15 января 2003 г. разработать штатные нормативы медицинского и другого персонала Центра, отделения общей врачебной (семейной) практики. (Текст и нумерация приводятся в соответствии с источником).

7. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению (Хальфин Р. А.) в срок до 15 января 2003 г. представить на утверждение учетно-отчетную статистическую документацию по общей врачебной практике (семейной медицине).

8. Управлению делами (Белых С. В.) обеспечить систематическое освещение в средствах массовой информации вопросов, связанных с оказанием медицинской помощи врачом общей практики (семейным врачом).

9. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя Министра А. И. Вялкова. Министр Ю. Л. Шевченко

220

ПРИЛОЖЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИЛОЖЕНИЯ

1. ДИАГНОСТИКА Код

ПРИКАЗ № 549 от 6 сентября 2005 г. ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГЛАУКОМОЙ В соответствии с п. п. 5.2.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 г. № 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 28, ст. 2898), ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487–1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 35,ст. 3607) приказываю: 1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным с глаукомой (приложение).

2. Рекомендовать руководителям федеральных специализированных медицинских учреждений использовать стандарт медицинской помощи больным с глаукомой при оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи. Заместитель Министра В. И. СТАРОДУБОВ Приложение к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 6 сентября 2005 г. № 549 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГЛАУКОМОЙ Модель пациента Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: Глаукома Код по МКБ-10: H40 Фаза: с умеренно повышенным или высоким внутриглазным давлением Стадия: начальная, развитая, далеко зашедшая Осложнение: без осложнений или осложненная катарактой Условие оказания: стационарная помощь, хирургическое отделение

221

А01.26.001 А01.26.002 А01.26.003 А02.26.001 А02.26.002 А02.26.003 А02.26.004 А02.26.005 А02.26.006 А02.26.013 А02.26.014 А02.26.015 А03.26.001 А03.26.002 А03.26.007 А03.26.008 А03.26.009 А03.26.012 А03.26.015 А03.26.020

А03.26.021 А03.26.001 А03.26.004 А05.26.001 А05.26.002 А05.26.003 А05.26.004

Наименование Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз Визуальное исследование глаз Пальпация при патологии глаз Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения Исследование сред глаза в проходящем свете Офтальмоскопия Визометрия Периметрия Кампиметрия Определение рефракции с помощью набора пробных линз Скиаскопия Тонометрия глаза Биомикроскопия глаза Гониоскопия Лазерная ретинометрия Рефрактометрия Офтальмометрия Исследование заднего эпителия роговицы (ЗЭР) Тонография Оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора Компьютерная периметрия Ультразвуковое исследование глазного яблока Ультразвуковая биометрия глаза Регистрация электроретинограммы Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора

Частота предоставления 1 1 1 1

Среднее количество 1 1 1 1

1 1 1 1 1 0,9

1 1 1 1 1 1

0,25 1 1 1 0,2 1 1 0,05 1 0,3

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0,7 0,15 1 0,5 0,05

1 1 1 1 1

1

1

1

1

222

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

223

ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 11 ДНЕЙ Код

Наименование

А01.26.001 А01.26.002 А01.26.003 А02.26.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз Визуальное исследование глаз Пальпация при патологии глаз Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения Исследование сред глаза в проходящем свете Офтальмоскопия Визометрия Периметрия Кампиметрия Тонометрия глаза Биомикроскопия глаза Гониоскопия Биомикроскопия глазного дна Оптическое исследование головки зрительного нерва и слоя нервных волокон с помощью компьютерного анализатора Компьютерная периметрия Ультразвуковое исследование глазного яблока Регистрация электроретинограммы Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора Внутримышечное введение лекарств Взятие крови из пальца Взятие крови из периферической вены Пара- и ретробульбарные инъекции Ретробульбарная катетеризация Ирригационная терапия (введение лекарственных веществ через ретробульбарный катетер) Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения Перевязки при операциях на органе зрения Наложение монокулярной и бинокулярной повязки (наклейки, занавески) на глазницу Иридэктомия

А02.26.002 А02.26.003 А02.26.004 А02.26.005 А02.26.006 А02.26.015 А03.26.001 А03.26.002 А03.26.018 А03.26.020

А03.26.021 А04.26.001 А05.26.001 А05.26.002 А05.26.003 А05.26.004

А11.02.002 А11.05.001 А11.12.009 А11.26.011 А11.26.013 А11.26.014 А14.31.003 А15.26.001 А15.26.002 А16.26.060

Продолжение табл. Частота Средпредонее ставле- колиния чество 1 13 1 13 1 13 1 13 1 1 1 1 0,1 1 1 1 0,6 0,3

13 13 13 1 1 7 10 3 1 1

0,2 0,1 0,01 0,01

1 2 1 1

0,01

1

0,01

1

1 1 1 1 1 1

10 1 1 10 1 10

1 1 1

1 10 10

0,05

1

Код

Наименование

А16.26.063 А16.26.070 А16.26.073 А16.26.089 А16.26.094

Иридоциклоретракция Трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия) Склерэктомия, трепанация склеры Витреоэктомия Имплантация интраокулярной линзы Факоэмульсификация, факофрагментация, факоаспирация Экстракция хрусталика Глубокая склерэктомия Прочие проникающие антиглаукоматозные операции Непроникающая глубокая склерэктомия Пластика фильтрационной подушечки Ревизия (нидлинг) фильтрационной подушечки Электрофорез лекарственных препаратов при болезнях органа зрения Электростимуляция зрительного нерва Низкочастотная магнитотерапия на орган зрения Криопексия оболочек глаза, конъюнктивы, кожи век Лазерная иридэктомия Лазерная транссклеральная циклокоагуляция Лазерная гониодесцеметопунктура Лазерный синехиолизис Подбор очковой коррекции Назначение лекарственной терапии при заболеваниях органов зрения Назначение диетической терапии при заболеваниях органов зрения Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органов зрения Осмотр (консультация) врача-анестезиолога Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) Прием (осмотр, консультация) врачаоториноларинголога первичный Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта повторный Прием (осмотр, консультация) врача-стоматолога терапевта первичный

А16.26.093 А16.26.092 А16.26.107 А16.26.109 А16.26.114 А16.26.116 А16.26.117 А17.26.001 А17.26.003 А17.26.002 А20.26.006 А22.26.005 А22.26.018 А22.26.019 А22.26.020 А23.26.001 А25.26.001

А25.26.002 А25.26.003 В01.003.01 В01.003.04 В01.028.01 В01.047.01 В01.047.02 В01.065.01

Частота Средпредонее ставле- колиния чество 0,05 1 0,4 1 0,1 1 0,001 1 0,34 1 0,25 1 0,1 0,3 0,1 0,1 0,03 0,03 0,001

1 1 1 1 1 1 10

0,5 0,4 0,2 0,2 0,001 0,04 0,05 1 1

10 10 1 1 1 1 1 1 2

1

1

1

1

1 1

1 1

1

1

1

1

0,02 1

1 1

224

ПРИЛОЖЕНИЯ Окончание табл.

Код В02.057.01 В03.003.01 В03.003.03 В03.016.03 В03.016.04 В03.016.06

Частота Средпредонее Наименование ставле- колиния чество Процедуры сестринского ухода при подготовке пациента 1 1 к операции Комплекс исследований предоперационный для планово1 1 го больного Комплекс исследований при проведении искусственной 0,5 1 вентиляции легких Общий (клинический) анализ крови развернутый 1 1 Анализ крови биохимический общетерапевтический 1 1 Анализ мочи общий 1 1

Фармакотерапевтическая группа

АТХ группа*

Международное непатентованное наименование

Анестетики, миорелаксанты Средства для наркоза Пропофол Местные анестетики Лидокаин Прокаин Миорелаксанты Суксаметония хлорид Пипекурония бромид Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры Наркотические анальгетики Фентанил Тримеперидин Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства Кеторолак Диклофенак натрия Средства, применяемые для лечения аллергических реакций Антигистаминные средства Дифенгидрамин

Частота назна- ОДД** ЭКД*** чения 1 0,02 1 1 1 1 0,02 0,5

200 мг

200 мг

160 мг 125 мг

160 мг 125 мг

100 мг

100 мг

8 мг

8 мг

0,02 0,5 0,5 1

0,4 мг 20 мг

0,4 мг 20 мг

1 0,2

30 мг 0,5 мг

30 мг 5,5 мг

1 1 1

10 мг

10 мг

0,5 1

ПРИЛОЖЕНИЯ

225 Продолжение табл.

МеждународЧастота ФармакотерапевтичеАТХ ное непатенназна- ОДД** ЭКД*** ская группа группа* тованное наичения менование Средства, влияющие на центральную нервную систему 1 Седативные и анксиолитические 1 средства, средства для лечения психотических расстройств Диазепам 0,5 60 мг 60 мг Мидазолам 0,5 5 мг 5 мг Прочие средства 0,85 Флумазенил 0,2 1 мг 1 мг Пирацетам 0,8 5г 50 г Средства для профилактики и лечения инфекций 1 Антибактериальные средства 1 Хлорамфеникол 0,6 1,25 мг 13,8 мг Гентамицин 0,1 1,67 мг 18,4 мг Тобрамицин 0,1 1,67 мг 18,4 мг Ципрофлоксацин 0,1 1,67 мг 18,4 мг Цефтриаксон 0,1 1г 5г Сульфацетамид 1 100 мг 1100 мг Противоопухолевые, иммунодепрессивные и сопутствующие 0,1 средства Цитостатические средства 1 Фторурацил 1 7,5 мг 45 мг Средства, влияющие на кровь 1 Средства, влияющие на систему 1 свертывания крови Этамзилат 1 500 мг 4г Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 0,15 Вазопрессорные средства 1 Фенилэфрин 1 50 мг 50 мг Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного 1 тракта Антиферменты 1 Апротинин 1 100000 100000 КИЕ КИЕ Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему 1 Неполовые гормоны, синтетиче1 ские субстанции и антигормоны Дексаметазон 0,95 0,5 мг 5,5 мг Гидрокортизон 0,05 2,5 мг 12,5 мг Средства для лечения офтальмологических заболеваний, 1 не обозначенные в других рубриках

226

ПРИЛОЖЕНИЯ Окончание табл.

МеждународФармакотерапевтичеАТХ ное непатенская группа группа* тованное наименование Миотические средства и средства для лечения глаукомы Тимолол Пилокарпин Бетаксолол Латанопрост Травопрост Бринзоламид Дорзоламид Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей Диуретики Ацетазоламид Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного равновесия, средства питания Электролиты, средства коррекции кислотного равновесия Натрия хлорид Кальция хлорид Витамины и минералы Витамины Аскорбиновая кислота Пиридоксин Тиамин Токоферол Тиоктовая кислота

Частота назна- ОДД** ЭКД*** чения

1 1 1

227

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ № 708 от 13 октября 2006 г.

1 0,7 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,05 0,3

ПРИЛОЖЕНИЯ

1,25 мг 5 мг 5 мг 20 мг 1,25 мг 5 мг 0,01 мг 0,04 мг 0,01 мг 0,04 мг 5 мг 20 мг 10 мг 40 мг

0,5 мг

2г

9г 1г

9г 1г

1 1 1 0,5 1 0,5

0,15 г

1,65 г

0,5 0,5 0,5 0,5

0,05 г 0,025 г 0,15 г 1,2 г

0,5 г 0,25 г 1,65 г 13,2 г

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГЛАУКОМОЙ В соответствии со ст. 38 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487–1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, № 35, ст. 3607) приказываю: 1. Утвердить стандарт медицинской помощи больным глаукомой (приложение).

2. Рекомендовать руководителям государственных и муниципальных медицинских организаций использовать стандарт медицинской помощи больным глаукомой при оказании амбулаторно-поликлинической помощи в 2007 году.

3. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 07 декабря 2004 г. № 300 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным глаукомой». Заместитель Министра В. СТАРОДУБОВ УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 13 октября 2006 г. № 708 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ГЛАУКОМОЙ

Имплантаты Наименование Интраокулярная линза жесткая Интраокулярная линза эластичная Дренаж для антиглаукоматозных операций

Частота Среднее предоставления количество 0,06 1 0,28 1 0,3 1

* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза.

1. Модель пациента: Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: Глаукома. Включает: подозрение на глаукому; первичная открытоугольная глаукома; первичная закрытоугольная глаукома; глаукома, вызванная кортикостероидами; глаукома, сочетающаяся с врожденными аномалиями, дистрофиями и системными синдромами Код по МКБ-10: H40 Фаза: нет

228

ПРИЛОЖЕНИЯ

Стадия: любая Осложнения: вне зависимости от осложнений Условия оказания: амбулаторно-поликлиническая помощь

A01.26.001 A01.26.002 A01.26.003 A02.26.001 A02.26.002 A02.26.003 A02.26.004 A02.26.005 A02.26.006 A02.26.013 A02.26.015 A03.26.001 A03.26.002 A03.26.015 A03.26.021 A04.26.001 A12.26.003 A12.26.004 A12.26.005 A12.26.006 A12.26.007 A12.26.008 A05.26.003 A05.26.001 A05.26.002 A05.26.004 A03.26.011

Наименование Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз Визуальное исследование глаз Пальпация при патологии глаз Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения Исследование сред глаза в проходящем свете Офтальмоскопия Визометрия Периметрия Кампиметрия Определение рефракции с помощью набора пробных линз Тонометрия глаза Биомикроскопия глаза Гониоскопия Тонография Компьютерная периметрия Ультразвуковое исследование глазного яблока Суточная тонометрия глаза Тонометрия глаза через 3 часа Эластотонометрия Тонометрическая проба Хеймса Нагрузочные пробы для исследования регуляции внутриглазного давления Разгрузочные пробы для исследования регуляции внутриглазного давления Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора Регистрация электроретинограммы Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора Кератопахиметрия

229

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 365 ДНЕЙ Код

1.1. ДИАГНОСТИКА Код

ПРИЛОЖЕНИЯ

Частота Средпредонее ставле- колиния чество 1 1 1 1 1 1 1

1

1 1 1 1 0,4 1 1 1 1 0,5 0,5 0,01 0,1 0,001 0,01 0,01

1 1 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0,01

1

0,01

1

0,1

1

0,01

1

0,01

1

0,1

1

0,1

1

Наименование

A01.26.002 Визуальное исследование глаз A01.26.003 Пальпация при патологии глаз A02.26.001 Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения A02.26.002 Исследование сред глаза в проходящем свете A02.26.003 Офтальмоскопия A02.26.004 Визометрия A02.26.005 Периметрия A02.26.006 Кампиметрия A02.26.015 Тонометрия глаза A03.26.001 Биомикроскопия глаза A03.26.008 Рефрактометрия A03.26.015 Тонография A03.26.021 Компьютерная периметрия A04.01.07 Лечение и другое обслуживание в санаториях A05.26.003 Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора A05.26.004 Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора A12.26.003 Суточная тонометрия глаза A12.26.004 Тонометрия глаза через 3 часа A12.26.005 Эластотонометрия A12.26.006 Тонометрическая проба Хеймса A12.26.007 Нагрузочные пробы для исследования регуляции внутриглазного давления A12.26.008 Разгрузочные пробы для исследования регуляции внутриглазного давления A23.26.001 Подбор очковой коррекции A25.26.003 Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органов зрения

Частота Средпредонее ставле- колиния чество 1 4 1 4 1

4

1 1 1 1 0,3 1 1 0,1

4 4 4 2 1 4 4 2

0,3 0,5 1

1 2 1

0,1

1

0,1

1

0,1 0,1 0,1 0,1

1 1 1 1

0,5

1

0,5

1

1

1

1

2

230

ПРИЛОЖЕНИЯ

ФармакоЧастоАТХ терапевМеждународное непатентованта ОДД ЭКД группа тическая ное наименование назна** *** * группа чения Средства для лечения офтальмологических заболеваний, 1 не обозначенные в других рубриках Миотические средства и средства для лечения 1 глаукомы Тимолол 0,6 1,25 мг 456 мг Бетаксолол 0,1 0,63 мг 228 мг Латанопрост 0,1 0,01 мг 3,65 мг Травопрост 0,1 0,01 мг 3,65 мг Пилокарпин 0,2 5 мг 1,8 г Клонидин 0,1 1,25 мг 456 мг Бутиламин-гидроксипропоксифенокси0,2 5 мг 1,8 г метилметилоксадиазола гидрохлорид Бринзоламид 0,05 5 мг 1,8 г Стимуляторы регенерации и ретинопротекторы 0,2 Метилэтилпиридинол 1 0,01 г 0,1 г Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих 0,01 путей Диуретики 1 Ацетазоламид 1 0,5 г 2,0 г Средства, влияющие на центральную нервную систему 0,8 Прочие средства, влияющие на центральную 1 нервную систему Пирацетам 1 0,8 г 36,0 г Винпоцетин 0,25 0,015 г 0,45 г Ницерголин 0,25 0,03 г 0,9 г Циннаризин 0,25 0,75 г 45 г Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему 0,25 Гипотензивные средства 1 Нифедипин 1 0,03 г 1,8 г Средства, влияющие на кровь 0,3 Средства, влияющие на систему свертывания 1 крови Пентоксифиллин 1 0,3 г 18,0 г Витамины и минералы 0,75 Витамины 1 Токоферола ацетат 0,7 0,15 г 4,5 г Тиоктовая (альфа-липоевая) кислота 0,3 0,3 г 36,0 г * Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза.

ПРИЛОЖЕНИЯ

231

2. Модель пациента: Категория возрастная: взрослые Нозологическая форма: Глаукома. Включает: первичная открытоугольная глаукома; первичная закрытоугольная глаукома; глаукома, вызванная кортикостероидами; глаукома, сочетающаяся с врожденными аномалиями, дистрофиями и системными синдромами Код по МКБ-10: Н40 Фаза: нет Стадия: любая Осложнения: без осложнений Условия оказания: долечивание амбулаторно-поликлиническое 2.1. ДИАГНОСТИКА Код

Наименование

A01.26.001 A01.26.002 A01.26.003 A02.26.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз Визуальное исследование глаз Пальпация при патологии глаз Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения Исследование сред глаза в проходящем свете Офтальмоскопия Визометрия Определение рефракции с помощью набора пробных линз Тонометрия глаза Биомикроскопия глаза Гониоскопия Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора Регистрация электроретинограммы Регистрация зрительных вызванных потенциалов коры головного мозга Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора Кератопахиметрия Ультразвуковое исследование глазного яблока

A02.26.002 A02.26.003 A02.26.004 A02.26.013 A02.26.015 A03.26.001 A03.26.002 A05.26.003 A05.26.001 A05.26.002 A05.26.004

A03.26.011 A04.26.001

Частота предоставления 1 1 1

Среднее количество 1 1 1

1

1

1 1 1

1 1 1

1

1

1 1 0,1

3 1 1

0,1

1

0,01

1

0,01

1

0,1

1

0,1

1

0,1

1

232

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

233

2.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 180 ДНЕЙ

Окончание табл.

Код

Наименование

A01.26.002 A01.26.003 A02.26.001

Визуальное исследование глаз Пальпация при патологии глаз Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения Исследование сред глаза в проходящем свете Офтальмоскопия Визометрия Периметрия Кампиметрия Тонометрия глаза Биомикроскопия глаза Рефрактометрия Тонография Компьютерная периметрия Лечение и другое обслуживание в санаториях Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора Расшифровка, описание и интерпретация данных электрофизиологических исследований зрительного анализатора Подбор очковой коррекции Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органов зрения

A02.26.002 A02.26.003 A02.26.004 A02.26.005 A02.26.006 A02.26.015 A03.26.001 A03.26.008 A03.26.015 A03.26.021 A04.01.07 A05.26.003 A05.26.004

A23.26.001 A25.26.003

Частота предоставления 1 1

Среднее количество 2 2

1

2

1 1 1 1 0,3 1 1 0,1 0,3 0,5 1

2 2 2 2 1 2 2 1 1 1 1

0,1

1

0,1

1

1

1

1

2

Фармакотерапевтическая группа

АТХ Международное группа непатентованное * наименование Миотические средства и средства для лечения глаукомы Тимолол Пилокарпин Анальгетики, нестероидные противовоспалительные препараты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства Диклофенак натрия Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих путей Диуретики Ацетазоламид

Частота назначения

ОДД **

ЭКД ***

1,25 мг 5 мг

228 мг 0,9 г

0,5 мг

15 мг

0,5 г

2,0 г

1 0,7 0,3 0,2 1 1 0,01 1 1

* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИКАЗ

ФармакотеАТХ Международное рапевтичегруппа непатентованное ская группа * наименование Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны Дексаметазон Гидрокортизон Средства для профилактики и лечения инфекций Антибактериальные средства Хлорамфеникол Гентамицин Тобрамицин Ципрофлоксацин Сульфацетамид Средства для лечения офтальмологических заболеваний, не обозначенные в других рубриках

Частота назначения 1

ОДД **

ЭКД ***

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ СТАНДАРТА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГЛАУКОМОЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ)

1 0,95 0,05 1 1 0,8 0,05 0,05 0,05 1 0,1

№ 350 от 21 мая 2007 г.

0,5 мг 2,5 мг

15 мг 75 мг

1,25 мг 37,5 мг 1,67 мг 50 мг 1,67 мг 50 мг 1,67 мг 50 мг 100 мг 3000 мг

В соответствии со ст. 40 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487–1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2003, № 2, ст. 167; 2004, № 35, ст. 3607) приказываю: 1. Утвердить прилагаемый стандарт медицинской помощи больным с глаукомой (при оказании специализированной помощи).

2. Рекомендовать руководителям специализированных медицинских учреждений (подразделений) в субъектах Российской Федерации исполь-

234

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

235

зовать стандарт медицинской помощи больным с глаукомой (при оказании специализированной помощи). Заместитель Министра В. СТАРОДУБОВ УТВЕРЖДЕН приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 мая 2007 г. № 350 СТАНДАРТ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ГЛАУКОМОЙ (ПРИ ОКАЗАНИИ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ) Модель пациента: Категория возрастная: взрослые, дети Нозологическая форма: Глаукома Код по МКБ-10: H40. Фаза: с умеренно повышенным или высоким внутриглазным давлением Стадия: начальная, развитая, далеко зашедшая Осложнение: без осложнений Условие оказания: стационарная помощь, хирургическое отделение

Продолжение табл. Код

Наименование

А03.26.002 А03.26.008 А03.26.009 А03.26.015 А03.26.021 А03.26.001 А04.26.004 А05.26.003

Гониоскопия Рефрактометрия Офтальмометрия Тонография Компьютерная периметрия Ультразвуковое исследование глазного яблока Ультразвуковая биометрия глаза Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора Взятие крови из пальца Взятие крови из периферической вены Осмотр верхних дыхательных путей с использованием дополнительных источников света, шпателя и зеркал Исследование слуха с помощью камерона Ларингоскопия Фарингоскопия Отоскопия Осмотр полости рта с использованием дополнительных инструментов Регистрация электрокардиограммы Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных Рентгеноскопия легких Определение основных групп крови (А, В, 0) Определение резус-принадлежности Определение антител к Treponema pallidum Исследование уровня лейкоцитов в крови Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови) Исследование уровня общего гемоглобина в крови Исследование оседания эритроцитов Исследование уровня эритроцитов в крови Исследование уровня тромбоцитов в крови Исследование уровня ретикулоцитов в крови Определение среднего содержания и средней концентрации гемоглобина в эритроцитах Исследование уровня общего белка в крови Исследование уровня альбумина в крови

А11.05.001 А11.12.009 А02.08.001 А03.25.002 А03.08.001 А03.08.002 А02.25.001 А02.07.001

1.1. ДИАГНОСТИКА Код

Наименование

А01.26.001 А01.26.002 А01.26.003 А02.26.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз Визуальное исследование глаз Пальпация при патологии глаз Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения Исследование сред глаза в проходящем свете Офтальмоскопия Визометрия Периметрия Кампиметрия Определение рефракции с помощью набора пробных линз Скиаскопия Тонометрия глаза Биомикроскопия глаза

А02.26.002 А02.26.003 А02.26.004 А02.26.005 А02.26.006 А02.26.013 А02.26.014 А02.26.015 А03.26.001

Частота Средпредонее ставле- колиния чество 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 0,9

1 1 1 1 1 1

0,25 1 1

1 1 1

А05.10.001 А05.10.007 А06.09.001 А12.05.005 А12.05.006 А26.06.082 А08.05.004 А08.05.006 А09.05.003 А12.05.001 А08.05.003 А08.05.005 А08.05.008 А08.05.010 А09.05.010 А09.05.011

Частота Средпредонее ставле- колиния чество 1 1 1 1 1 1 1 1 0,7 1 0,15 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1

1 1 1 1 1

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

1 1

1 1

236

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

237

Окончание табл. Код

Наименование

А09.05.020 А09.05.041 А09.05.042 А09.28.001 А09.28.003 А09.28.017

Исследование уровня креатинина в крови Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови Исследование осадка мочи Определение белка в моче Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи) Определение объема мочи Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

А09.28.022 А09.28.023

Частота Средпредонее ставле- колиния чество 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1

1.2. ЛЕЧЕНИЕ ИЗ РАСЧЕТА 7 ДНЕЙ Код

Наименование

А01.26.001 А01.26.002 А01.26.003 А02.26.001

Сбор анамнеза и жалоб при патологии глаз Визуальное исследование глаз Пальпация при патологии глаз Исследование переднего сегмента глаза методом бокового освещения Исследование сред глаза в проходящем свете Офтальмоскопия Визометрия Периметрия Кампиметрия Тонометрия глаза Биомикроскопия глаза Гониоскопия Компьютерная периметрия Ультразвуковое исследование глазного яблока Регистрация чувствительности и лабильности зрительного анализатора Внутримышечное введение лекарств Пара- и ретробульбарные инъекции Субконъюнктивальные инъекции Транспортировка тяжелобольного внутри учреждения Перевязки при операциях на органе зрения

А02.26.002 А02.26.003 А02.26.004 А02.26.005 А02.26.006 А02.26.015 А03.26.001 А03.26.002 А03.26.021 А04.26.001 А05.26.003 А11.02.002 А11.26.011 A11.26.016 А14.31.003 А15.26.001

Частота Средпредонее ставле- колиния чество 1 7 1 7 1 7 1 7 1 1 1 1 0,1 1 1 1 0,2 0,1 0,01

7 7 7 1 1 7 7 3 1 2 1

1 0,5 0,5 1 1

7 7 7 1 6

Продолжение табл. Код

Наименование

А15.26.002

Наложение монокулярной и бинокулярной повязки (наклейки, занавески) на глазницу Иридэктомия Иридоциклоретракция Трабекулоэктомия (синустрабекулоэктомия) Склерэктомия, трепанация склеры Глубокая склерэктомия Прочие проникающие антиглаукоматозные операции Непроникающая глубокая склерэктомия Пластика фильтрационной подушечки Ревизия (нидлинг) фильтрационной подушечки Электрофорез лекарственных препаратов при болезнях органа зрения Электростимуляция зрительного нерва Низкочастотная магнитотерапия органа зрения Криопексия оболочек глаза, конъюнктивы, кожи век Лазерная иридэктомия Лазерная транссклеральная циклокоагуляция Лазерная гониодесцеметопунктура Лазерный синехиолизис Подбор очковой коррекции Назначение лекарственной терапии при заболеваниях органов зрения Назначение диетической терапии при заболеваниях органов зрения Назначение лечебно-оздоровительного режима при заболеваниях органов зрения Прием (осмотр, консультация) врача-анестезиолога Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение) Измерение массы тела Измерение роста Исследование пульса Измерение частоты дыхания Измерение частоты сердцебиения Измерение артериального давления на периферических артериях

А16.26.060 А16.26.063 А16.26.070 А16.26.073 А16.26.107 А16.26.109 А16.26.114 А16.26.116 А16.26.117 А17.26.001 А17.26.003 А17.26.002 А20.26.006 А22.26.005 А22.26.018 А22.26.019 А22.26.020 А23.26.001 А25.26.001

А25.26.002 А25.26.003 В01.003.01 В01.003.04 А02.01.001 А02.03.005 А02.12.001 А02.09.001 А02.10.002 А02.12.002

Частота Средпредонее ставле- колиния чество 1 6 0,05 0,05 0,4 0,1 0,3 0,1 0,05 0,03 0,03 0,001

1 1 1 1 1 1 1 1 1 6

0,5 0,4 0,2 0,2 0,001 0,04 0,05 1 1

6 6 1 1 1 1 1 1 2

1

7

1

7

1 1

1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1 1 1 1

238

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

239

Окончание табл. Код

Наименование

А02.31.001 А05.10.003

Термометрия общая Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных Исследование рН крови Исследование уровня кислорода в крови Исследование уровня углекислого газа в крови

А09.05.037 А12.05.026 А12.05.033

Частота Средпредонее ставле- колиния чество 1 1 0,05 1 0,05 0,05 0,05

Международное Частота ФармакотеАТХ непатентованное назна- ОДД** рапевтическая группа* наименование чения группа Анестетики, миорелаксанты 1 Средства для наркоза 0,02 Пропофол 1 200 мг Местные анестетики 1 Артикаин 0,5 240 мг Лидокаин 0,5 160 мг Оксибупрокаин 0,5 2 мг Прокаин 1 125 мг Проксиметакаин 0,5 2,5 мг Миорелаксанты 0,02 Суксаметония хлорид 0,5 100 мг Пипекурония бромид 0,5 8 мг Анальгетики, нестероидные противовоспалительные пре1 параты, средства для лечения ревматических заболеваний и подагры Наркотические анальгетики 0,02 Тримеперидин 0,5 20 мг Фентанил 0,5 0,4 мг Ненаркотические анальгетики и несте1 роидные противовоспалительные средства Диклофенак натрия 0,2 0,5 мг Кеторолак 1 30 мг Средства, применяемые для лечения аллергических реакций 1 Антигистаминные средства 1 Дифенгидрамин 1 10 мг Средства, влияющие на центральную нервную систему 1

1 1 1

ЭКД***

200 мг 240 мг 160 мг 2 мг 125 мг 2,5 мг 100 мг 8 мг

20 мг 0,4 мг

5,5 мг 30 мг

10 мг

Продолжение табл. Фармакотерапевтическая группа

Международное АТХ непатентованное группа* наименование Анксиолитики (транквилизаторы) Диазепам Мидазолам Противосудорожные средства Флумазенил Средства для профилактики и лечения инфекций Антибактериальные средства Гентамицин Тобрамицин Сульфацетамид Хлорамфеникол Ципрофлоксацин Цефтриаксон Средства, влияющие на кровь Средства, влияющие на систему свертывания крови Этамзилат натрия Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему Вазопрессорные средства Фенилэфрин Средства для лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта Спазмолитические средства Тропикамид Циклопентолат Антиферменты Апротинин Гормоны и средства, влияющие на эндокринную систему Неполовые гормоны, синтетические субстанции и антигормоны Дексаметазон Гидрокортизон Средства для лечения офтальмологических заболеваний, не обозначенные в других рубриках Миотические средства и средства для лечения глаукомы Бетаксолол

Частота назначения 1 0,5 0,5 0,85 1 1 1 0,1 0,1 1 0,6 0,1 0,1 1 1 1 0,1 1 1 0,35 0,1 0,5 0,5 0,3 1

ОДД**

ЭКД***

60 мг 5 мг

60 мг 5 мг

1 мг

1 мг

1,67 мг 1,67 мг 100 мг 1,25 мг 1,67 мг 1г

11,2 мг 11,2 мг 700 мг 8,75 мг 11,2 мг 5г

500 мг

4г

50 мг

50 мг

5 мг 5 мг

10 мг 10 мг

100 000 100 000 КИЕ КИЕ

1 1 0,95 0,05 1

0,5 мг 2,5 мг

3,5 мг 12,5 мг

1,25 мг

5 мг

1 0,05

240

ПРИЛОЖЕНИЯ

Международное Частота непатентованное назна- ОДД** наименование чения Бринзоламид 0,05 5 мг Дорзоламид 0,05 10 мг Пилокарпин 0,05 5 мг Тимолол 0,7 1,25 мг Средства для лечения заболеваний почек и мочевыводящих 0,3 путей Диуретики 1 Ацетазоламид 1 0,5 г Растворы, электролиты, средства коррекции кислотного 1 равновесия, средства питания Электролиты, средства коррекции кис1 лотного равновесия Натрия хлорид 1 9г Кальция хлорид 1 1г Витамины и минералы 0,5 Витамины 1 Аскорбиновая кислота 0,5 0,15 г Токоферол 0,5 0,15 г 1,2 г Фармакотерапевтическая группа

АТХ группа*

ЭКД*** 20 мг 40 мг 20 мг 5 мг

2,0 г

9г 1г

1,05 г 1,05 г 8,4 г

* Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. ** Ориентировочная дневная доза. *** Эквивалентная курсовая доза.

Имплантаты Наименование Дренаж для антиглаукоматозных операций

Частота предоставления 0,3

Среднее количество 1

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ПРИКАЗ № 55н от 04.02.2010 г. О ПОРЯДКЕ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН (зарегистрировано в Минюсте 4 марта 2010 г. № 16550) В соответствии с пунктами 5 и 6 Правил предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования

ПРИЛОЖЕНИЯ

241

субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан, утвержденных постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. № 1146 («Российская газета», 2010, № 12), приказываю: 1. Утвердить: порядок и объем проведения дополнительной диспансеризации работающих граждан согласно приложению № 1; учетную форму № 131/у-ДД-10 «Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» согласно приложению № 2; форму № 12-Д-1–10 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан» согласно приложению № 3; форму № 12-Д-2–10 «Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан» согласно приложению № 4.

2. Установить норматив затрат на проведение дополнительной диспансеризации одного работающего гражданина в 2010 году — 1042 рубля.

3. Средства, полученные учреждениями муниципальной и государственной систем здравоохранения (далее — учреждения здравоохранения) на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан (далее — дополнительная диспансеризация), направляются ими на оплату труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации работающих граждан (за исключением врачейтерапевтов участковых, врачей общей практики (семейных врачей), медицинских сестер участковых врачей-терапевтов участковых, медицинских сестер врачей общей практики (семейных врачей)), и на приобретение расходных материалов, необходимых для проведения дополнительной диспансеризации, а также оплату труда медицинских работников учреждений здравоохранения, привлекаемых для проведения дополнительной диспансеризации, и проведение функциональных (лабораторных) исследований в соответствии с договорами, заключаемыми учреждениями здравоохранения, осуществляющими дополнительную диспансеризацию, с учреждениями здравоохранения, имеющими лицензию на недостающие виды работ (услуг).

4. Рекомендовать органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения осуществлять работу по организации проведения дополнительной диспансеризации совместно с территориальными фондами обязательного медицинского страхования, в связи с чем: определить организации, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации в 2010 году, составить поименные списки работников (выверенные с работодателем) с указанием даты рождения, профессии, должности и направить их в учреждения здравоохранения, осуществляющие дополнительную диспансеризацию; определить учреждения здравоохранения, имеющие лицензию на медицинскую деятельность, включая работы (услуги) при осуществлении амбулаторно-поликлинической помощи по специальностям «терапия», «офтальмология», «неврология», «акушерство и гинекология», «хирургия», «рентгенология» и «клиническая лабораторная диагностика», для осуществления дополнительной диспансе-

242

ПРИЛОЖЕНИЯ

ризации. В случае отсутствия у учреждения здравоохранения, осуществляющего дополнительную диспансеризацию, лицензии на медицинскую деятельность по отдельным видам работ (услуг), необходимым для проведения дополнительной диспансеризации в полном объеме, определить учреждение здравоохранения, имеющее лицензию на требуемые виды работ (услуг), для заключения между указанными учреждениями здравоохранения договора о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации: согласовывать планы-графики и время проведения дополнительной диспансеризации, разрабатываемые учреждениями здравоохранения, участвующими в ее проведении; довести сведения об учреждениях здравоохранения, осуществляющих проведение дополнительной диспансеризации, до руководителей организаций, работники которых подлежат дополнительной диспансеризации; представлять в Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации отчеты по результатам проведения дополнительной диспансеризации по формам № 12-Д-1–10 и 12-Д-2–10, утвержденным настоящим приказом, в установленные сроки.

5. Признать утратившим силу приказ Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2009 г. № 67н «О порядке проведения в 2009 году дополнительной диспансеризации работающих граждан» (зарегистрирован Минюстом России 18 марта 2009 г. № 13542), за исключением абзаца 6 пункта 1.

6. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В. И. Скворцову. Министр Т. А. Голикова Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 февраля 2010 года № 55 ПОРЯДОК И ОБЪЕМ ПРОВЕДЕНИЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН 1. Настоящий Порядок регулирует вопросы, связанные с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан, застрахованных в системе обязательного медицинского страхования (далее — дополнительная диспансеризация, ОМС), а также устанавливает объем проведения дополнительной диспансеризации.

2. Дополнительная диспансеризация осуществляется учреждениями здравоохранения муниципальной и государственной систем здравоохранения (за исключением федеральных учреждений здравоохранения, находя-

ПРИЛОЖЕНИЯ

243

щихся в ведении Федерального медико-биологического агентства), функционирующих в системе ОМС (далее — учреждения здравоохранения).

3. Дополнительная диспансеризация направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе социально значимых.

4. Дополнительная диспансеризация проводится врачами-специалистами с проведением лабораторных и функциональных исследований в следующем объеме*: осмотр врачами-специалистами, в том числе офтальмологом; лабораторные и функциональные исследования: клинический анализ крови; биохимический анализ крови: — общий белок, — холестерин, — липопротеиды низкой плотности сыворотки крови, — триглицериды сыворотки крови, — креатинин, — мочевая кислота, — билирубин, — амилаза, — сахар крови; клинический анализ мочи; * При проведении дополнительной диспансеризации могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров, лабораторнодиагностических исследований, в том числе проведенных в стационаре, если давность исследования не превышает 3 месяцев, флюорографии и маммографии — 2 лет с момента исследования. онкомаркер специфический СА-125 (женщинам после 45 лет); онкомаркер специфический PSА (мужчинам после 45 лет); электрокардиография; флюорография; маммография (женщинам после 40 лет), цитологическое исследование мазка из цервикального канала.

5. Дополнительная диспансеризация проводится учреждениями здравоохранения в установленные дни и часы в соответствии с планомграфиком, сформированным с учетом численности и поименных списков работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации. При этом необходимо учесть, что граждане, в отношении которых в соответствии с постановлениями Правительства Российской Федерации от 30 декабря 2006 г. № 860 «О порядке предоставления в 2007 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в государственных и муниципальных учреждениях образования, здравоохранения, социальной защиты, культуры, физической культуры и спорта и в научно-исследовательских учреж-

244

ПРИЛОЖЕНИЯ

дениях» (Собрание законодательства Российской Федерации 2007, № 1 (2 ч.), ст. 308), от 24 декабря 2007 г. № 921 «О порядке предоставления в 2008–2009 годах из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 53, ст. 6617; 2009, № 3, ст. 399), проводилась дополнительная диспансеризация в 2007, 2008, 2009 годах, повторно дополнительной диспансеризации в 2010 году не подлежат. Дополнительной диспансеризации в 2010 году подлежат работающие граждане, не проходившие ее в предыдущие годы, а также граждане, занятые на работах с вредными (опасными) условиями труда, независимо от сроков прохождения углубленных медицинских осмотров и граждане, прошедшие дополнительную диспансеризацию в 2006 году, в случае если они не были взяты под диспансерное наблюдение в результате выявленного заболевания. Гражданин, зарегистрированный по месту жительства в одном субъекте Российской Федерации, а трудовую деятельность осуществляющий в другом, может пройти дополнительную диспансеризацию по месту работы или по месту жительства.

6. На гражданина, явившегося для прохождения дополнительной диспансеризации, в регистратуре учреждения здравоохранения подбирается (или заполняется) учетная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного», утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медикосанитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. № 6188) (далее — амбулаторная карта), которая передается в отделение (кабинет) медицинской профилактики или иное структурное подразделение учреждения здравоохранения, на которое возложены функции по организации проведения дополнительной диспансеризации (далее — кабинет (отделение) медицинской профилактики). В кабинете (отделении) медицинской профилактики заполняются соответствующие разделы учетной формы № 025/у-ПЗ «Паспорт здоровья», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 24 февраля 2009 г. № 67н (зарегистрирован Минюстом России 18 марта 2009 г. № 13542), (далее — Паспорт здоровья), после чего гражданин направляется к врачам-специалистам и на диагностические исследования, проводимые в рамках дополнительной диспансеризации. По окончании обследования гражданина медицинские работники кабинета (отделения) медицинской профилактики получают из диагностических служб результаты проведенных лабораторных и функциональных исследований и передают их врачу-терапевту (врачу-терапевту участковому, врачу общей практики (семейному врачу), врачу-терапевту, ответственному за проведение дополнительной диспансеризации) (далее — врачтерапевт).

ПРИЛОЖЕНИЯ

245

Врач-терапевт на основании результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований и заключений врачей-специалистов, участвующих в проведении дополнительной диспансеризации, при необходимости направляет гражданина на дополнительную консультацию к врачам-специалистам и дополнительные обследования. Дополнительные консультации врачей-специалистов, дополнительное обследование и лечение в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях с целью установления диагноза и/или проведения соответствующего лечения не входят в объем дополнительной диспансеризации и оплачиваются отдельно за счет средств ОМС или средств соответствующего бюджета в соответствии с программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

7. Результаты дополнительной диспансеризации вносятся врачамиспециалистами, принимающими участие в проведении дополнительной диспансеризации, в амбулаторную карту, и учетную форму № 131/у-ДД-10 «Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» (приложение № 2) (далее — Карта), на основании которой, а также учетной формы № 025–12/у «Талон амбулаторного пациента» с литерами «ДД», утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг» (зарегистрирован Минюстом России 14 декабря 2004 г. № 6188) (далее — Талон), формируются реестры счетов для оплаты расходов по проведению дополнительной диспансеризации по законченному случаю дополнительной диспансеризации в порядке, определяемом Федеральным фондом ОМС (Постановление Правительства РФ от 31.12.2009 № 1146 «О порядке предоставления в 2010 году из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования субсидий бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования на проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан»). При прохождении дополнительной диспансеризации Талон заполняется на каждое посещение врачей-специалистов, на основании которого заполняется ведомость учета врачебных посещений в амбулаторнополиклинических учреждениях и на дому.

8. После обследования гражданина в соответствии с установленным объемом дополнительной диспансеризации врач-терапевт с учетом заключений всех врачей-специалистов, принимающих участие в проведении дополнительной диспансеризации, и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований, с целью планирования дальнейших мероприятий определяет гражданину соответствующую группу состояния здоровья: I группа — практически здоровые граждане, не нуждающиеся в диспансерном наблюдении. С ними проводится профилактическая беседа и даются рекомендации по здоровому образу жизни: по вопросам здорового питания, физической активности, поддержания оптимальной массы тела, вреда курения;

246

ПРИЛОЖЕНИЯ

II группа — граждане с риском развития заболевания, нуждающиеся в проведении профилактических мероприятий. Для них оценивается суммарный сердечно-сосудистый риск, прочие риски заболеваний в зависимости от выявленных факторов риска, даются рекомендации по профилактике заболеваний; III группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании в амбулаторных условиях для уточнения (установления) диагноза при впервые установленном хроническом заболевании или при наличии уже имеющегося хронического заболевания, а также нуждающиеся в лечении в амбулаторных условиях (ОРЗ, грипп и другие острые заболевания, после лечения которых наступает выздоровление); IV группа — граждане, нуждающиеся в дополнительном обследовании и лечении в условиях стационара заболеваний, выявленных во время дополнительной диспансеризации; они направляются на плановую госпитализацию; V группа — граждане с впервые выявленными заболеваниями или наблюдающиеся по хроническому заболеванию и имеющие показания для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. В данном случае медицинская документация гражданина направляется в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения для принятия решения в установленном порядке о направлении гражданина в учреждение здравоохранения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Гражданам, отнесенным к I и II группам состояния здоровья, рекомендуется посещение центров здоровья для дальнейших рекомендаций врачейспециалистов по здоровому образу жизни. Гражданам, отнесенным к III, IV, V группам состояния здоровья, в зависимости от выявленных заболеваний составляется индивидуальная программа лечения, при необходимости за ними устанавливается диспансерное наблюдение по месту жительства. После прохождения гражданином установленного объема функциональных, лабораторных исследований и врачебных осмотров, на основании которых гражданину устанавливается группа состояния здоровья, а также даются рекомендации по профилактике и, при необходимости, по дальнейшему наблюдению, случай дополнительной диспансеризации считается законченным.

9. Учреждение здравоохранения, проводившее дополнительную диспансеризацию не по месту жительства гражданина, после определения группы состояния здоровья передает копию заполненной Карты (с результатами лабораторных и функциональных исследований) в учреждение здравоохранения по его месту жительства для дальнейшего динамического наблюдения и формирования сводных сведений о состоянии здоровья граждан, прошедших дополнительную диспансеризацию. Учреждение здравоохранения, медицинские работники которого участвовали в проведении дополнительной диспансеризации по договору

ПРИЛОЖЕНИЯ

247

о привлечении соответствующих медицинских работников к проведению дополнительной диспансеризации, передает заполненную Карту с результатами осмотров врачей-специалистов, лабораторных и функциональных исследований в учреждение здравоохранения, осуществляющее проведение дополнительной диспансеризации.

10. На основании полученных сведений о результатах прохождения дополнительной диспансеризации работающего гражданина врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач)), осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья гражданина по месту жительства, в соответствии с установленной по результатам дополнительной диспансеризации группой состояния здоровья определяет индивидуальную программу профилактических мероприятий: направляет в центр здоровья, при необходимости — на дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное), при наличии у гражданина хронического заболевания осуществляет за ним диспансерное наблюдение.

11. По окончании прохождения дополнительной диспансеризации врачтерапевт участковый (семейный врач) по желанию гражданина выдает Паспорт здоровья, в котором отмечаются результаты осмотров всех врачейспециалистов (включая дополнительные консультации), всех исследований (включая дополнительные), проведенных в процессе осуществления дополнительной диспансеризации, вписываются группа состояния здоровья, заключения (рекомендации) врачей-специалистов и общее заключение врача-терапевта с рекомендациями по проведению профилактических мероприятий и лечению. Паспорт здоровья хранится у гражданина.

12. Кабинет (отделение) медицинской профилактики осуществляет: учет работающих граждан, подлежащих и прошедших дополнительную диспансеризацию; составление и представление отчета о результатах проведения дополнительной диспансеризации в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения по форме № 12-Д-1–10 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан» (приложение № 3).

13. Учреждение здравоохранения, осуществляющее дополнительную диспансеризацию по месту жительства гражданина и динамическое наблюдение за ним, по истечении отчетного периода (полгода, год), кроме отчета по форме № 12-Д-1–10 «Сведения о дополнительной диспансеризации работающих граждан», составляет и представляет в орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения отчет по форме № 12-Д-2–10 «Сведения о результатах дополнительной диспансеризации работающих граждан» (приложение № 4), согласно срокам, обозначенным в адресной части вышеуказанных отчетных форм.

14. Контроль за организацией проведения дополнительной диспансеризации осуществляется Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

Медицинская документация Учетная форма № 131/у-ДД-10 Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от №

1 Терапевт Акушер-гинеколог Невролог Хирург Офтальмолог Дополнительные консультации врачей-специалистов (вписать):

Специальность врача

№ строки 2 01 02 03 04 05 06

Код врача 3

Дата осмотра 4

ранее известное хроническое 5

выявленное во время дополнительной диспансеризации (ДД) 6

в том числе на поздней стадии 7

практически здоров (I группа здоровья) 8

9

амбулаторном (III группа здоровья) 10

11

в том числе по заболеваниям, выявленным при ДД

Результат ДД нуждается в дополнительном лечении, обследовании

12

стационарном (IV группа здоровья)

Заболевания (код по МКБ-10)

13

в оказании высокотехнологичной медицинской помощи (V группа здоровья)

11. Осмотры врачей-специалистов риск развития заболевания (II группа здоровья)

4. Дата рождения (число, месяц, год)__________________ 5. Адрес места жительства: ____________________________________________________________________ город — 1, село — 2 ___________________________ ул.____________________________ дом ______ корп. ________кв._________; телефон______ __ 6. Место работы _______________________________________________________________________________ телефон служебный ______________________ 7. Организация бюджетная: «да»___1, «нет»___2 (нужное отметить) 8. Профессия, должность _______________________________________________________________________ 9. Прикреплен в данном учреждении здравоохранения для: постоянного динамического наблюдения — 1; дополнительной диспансеризации — 2; периодического медицинского осмотра — 3; дополнительного медицинского осмотра — 4 (нужное отметить).

10. Учреждение здравоохранения, к которому прикреплен гражданин для постоянного динамического наблюдения (наименование, юридический адрес) ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

3. Номер страхового полиса ОМС

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________________________ 2. Пол: М — 1; Ж — 2;

медицинская карта амбулаторного больного №

Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина

__________________________________________________ (наименование учреждения здравоохранения, проводящего дополнительную диспансеризацию, код по ОГРН)

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 4 февраля 2010 г. № 55

14

санаторно-курортном

15

ПРИЛОЖЕНИЯ

Ф. И. О. (подпись врача)

248 ПРИЛОЖЕНИЯ 249

250

19

Клинический анализ крови Биохимический анализ крови: общий белок холестерин крови липопротеиды низкой плотности сыворотки крови триглицериды сыворотки крови креатинин крови мочевая кислота крови билирубин крови амилаза крови сахар крови Клинический анализ мочи Онкомаркер СА-125 (женщинам) Онкомаркер PSА (мужчинам) Электрокардиография Флюорография Маммография Цитологическое исследование мазка из цервикального канала Дополнительные исследования

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Дата исследования № строки Перечень исследований

Копии результатов исследований прилагаются для передачи в учреждение здравоохранения, осуществляющее динамическое наблюдение за гражданином.

1

(Фамилия, И. О.) (подпись)

__________________ ________________________

Врач-терапевт участковый (врач общей практики (семейный врач), врач-терапевт)

Дата завершения ДД ____________________

в том числе в течение 6 месяцев после ДД — 4.

выздоровление — 1; выбыл — 2; умер — 3,

16. Снят с диспансерного наблюдения в течение года по причине (нужное отметить):

15. Диагноз (МКБ-10), установленный через 6 месяцев после ДД: ____________

___________________________ ( дата)

14. Взят под диспансерное наблюдение___________, диагноз (МКБ-10) ______________

____________________________________________________________

_____________________________________________________________

____________________________________________________________

Дата получения результата

12. Лабораторные и функциональные исследования1

13. Рекомендации по индивидуальной программе профилактических мероприятий

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

251

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ ПРИКАЗ № 115н от 27.02.2010 г. ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗА, ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА И ОРБИТЫ (зарегистрировано в Минюсте 26 марта 2010 г. № 16741) В соответствии со статьей 37.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487–1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1993, № 33, ст. 1318; Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 21) приказываю: Утвердить: Порядок оказания неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при острых заболеваниях и состояниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты согласно приложению № 1; Порядок оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты согласно приложению № 2. Министр Т. А. Голикова Приложение № 1 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 февраля 2010 г. № 115н ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИ ОСТРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ И СОСТОЯНИЯХ ГЛАЗА, ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА И ОРБИТЫ 1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания скорой и неотложной медицинской помощи населению при острых заболеваниях и состояниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения (далее — ЛПУ).

2. Оказание скорой медицинской помощи больным с острыми заболеваниями и состояниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты (травмы

252

ПРИЛОЖЕНИЯ

глаза, его придаточного аппарата и орбиты, инородные тела глаза, термические и химические ожоги глаза и его придаточного аппарата, острые сосудистые заболевания глаза, острые заболевания зрительного нерва, язва роговицы с прободением, острый приступ глаукомы, острые гнойные воспалительные заболевания глаза, его придаточного аппарата и орбиты и другими жизнеугрожающими острыми заболеваниями) включает два этапа: первый — догоспитальный, осуществляемый врачебными и фельдшерскими выездными бригадами; второй — стационарный, осуществляемый в офтальмологических отделениях на базе республиканских, краевых, областных учреждений здравоохранения, городских больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, центральных районных больниц, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, в которых обеспечивается круглосуточная неотложная офтальмологическая медицинская помощь.

3. Скорая медицинская помощь (далее — СМП) больным при острых заболеваниях и состояниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты оказывается станциями (подстанциями) скорой медицинской помощи и отделениями скорой медицинской помощи при районных и центральных районных больницах.

4. Бригада СМП доставляет больных с острыми заболеваниями и состояниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты в ЛПУ, имеющие в своем составе кабинеты неотложной офтальмологической помощи, осуществляющие свою деятельность в соответствии с приложениями № 1 и 2 к настоящему Порядку, на базе федеральных, республиканских, краевых, областных учреждений здравоохранения, городских больниц, центральных районных больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, офтальмологических больниц, в которых обеспечивается круглосуточная неотложная офтальмологическая медицинская помощь.

5. Неотложная медицинская помощь осуществляется в кабинетах неотложной офтальмологической помощи и офтальмологических кабинетах амбулаторно-поликлинических учреждений.

6. При самостоятельном обращении больных с острыми заболеваниями и состояниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты в кабинет неотложной офтальмологической помощи или офтальмологический кабинет амбулаторно-поликлинического учреждения врач-офтальмолог оказывает неотложную амбулаторную терапевтическую или хирургическую медицинскую помощь, оценивает общее состояние больного, его офтальмологический статус, определяет необходимость дополнительных лабораторных и инструментальных исследований для уточнения диагноза и при медицинских показаниях в случаях, требующих оказания медицинской помощи в стационаре, направляет больного в офтальмологическое отделение федеральных, республиканских, краевых, областных учреждений здравоохранения, городских больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, центральных районных больниц, в которых обеспечивается круглосуточная неотложная офтальмологическая медицинская помощь.

ПРИЛОЖЕНИЯ

253

7. При отсутствии медицинских показаний к госпитализации в офтальмологическое отделение больным проводится амбулаторное терапевтическое или хирургическое лечение.

8. При наличии медицинских показаний для оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара больной госпитализируется в офтальмологическое отделение.

9. Длительность лечения пациента в офтальмологическом отделении определяется с учетом клинического течения заболевания.

10. При наличии медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи больной направляется для получения данного вида помощи в установленном порядке.

11. При наличии медицинских показаний после курса лечения больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных зрительных функций, проводятся в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

12. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием офтальмологической помощи больным, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием. Приложение № 1 к Порядку оказания неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при острых заболеваниях и состояниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ КАБИНЕТА НЕОТЛОЖНОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ 1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности кабинета неотложной офтальмологической помощи (далее — Кабинет) для больных с острыми заболеваниями и состояниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты.

2. Кабинет создается для обеспечения консультативной, диагностической и лечебной помощи больным при острых заболеваниях и состояниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты.

3. Кабинет оснащается медицинским оборудованием в соответствии со стандартом оснащения (приложение № 2 к Порядку оказания неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при заболева-

254

ПРИЛОЖЕНИЯ

ниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом).

4. Штатная численность медицинского и другого персонала устанавливается руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создан Кабинет, исходя из необходимости обеспечения круглосуточного режима работы кабинета (приложение № 3 к Порядку оказания неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом).

5. Основными функциями Кабинета являются: обеспечение диагностических мероприятий, оказание терапевтического и/или хирургического лечения больных с острыми заболеваниями и состояниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты, обратившихся для оказания неотложной офтальмологической помощи; направление на госпитализацию больных (при наличии медицинских показаний) для оказания неотложной офтальмологической помощи при острых заболеваниях и состояниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты в стационарное офтальмологическое отделение федеральных, республиканских, краевых, областных учреждений здравоохранения, городских больниц, больниц скорой медицинской помощи, центров, центральных районных больниц, в которых обеспечивается круглосуточная неотложная офтальмологическая медицинская помощь; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

6. На должность врача Кабинета назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), по специальности «офтальмология».

7. Работа Кабинета организуется круглосуточно.

ПРИЛОЖЕНИЯ

255

Приложение № 2 к Порядку оказания неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при острых заболеваниях и состояниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ КАБИНЕТА НЕОТЛОЖНОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ № п/п 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Наименование

Требуемое количество, шт.

I. Медицинские аппараты и приборы Рабочее место офтальмолога 1 Набор пробных линз с пробными оправами и принадлежностями 1 Автоматический проектор знаков с принадлежностями 1 Щелевая лампа с принадлежностями 1 Офтальмоскоп с зарядным устройством 1 Автоматический пневмотонометр 1 Тонометр аппланационный Маклакова 1 Экзофтальмометр 1 Набор диагностических офтальмологических линз для непрямой 1 комплект офтальмоскопии Диагностическая офтальмологическая универсальная трех1 зеркальная линза для офтальмоскопии Офтальмологический фонарик 1 Шкафы металлические для размещения, хранения лекарственпо требованию ных средств, перевязочных материалов и других изделий медицинского назначения Стол инструментальный по требованию Стол манипуляционный по требованию II. Офтальмологические инструменты и расходные материалы Пинцеты офтальмологические по требованию Тест-полоски для пробы Ширмера по требованию Копье по требованию Набор магнитов 1 комплект Набор для промывания слезных путей 2 комплекта Скальпель микрохирургический по требованию Ножницы микрохирургические по требованию Векорасширитель 2 Векоподъемник 2

256

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение № 3 к Порядку оказания неотложной медицинской помощи населению Российской Федерации при острых заболеваниях и состояниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ КАБИНЕТА НЕОТЛОЖНОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ Наименование должности Врач-офтальмолог Медицинская сестра Санитарка

Количество должностей при круглосуточной работе кабинета Не менее 1 врача в смену Не менее 1 медицинской сестры в смену Не менее 1 санитарки в смену

Приложение № 2 к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 февраля 2010 г. № 115н ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ ПЛАНОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЛАЗА, ЕГО ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА И ОРБИТЫ 1. Настоящий порядок регулирует вопросы оказания плановой медицинской помощи населению при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты в Российской Федерации в организациях государственной и муниципальной систем здравоохранения (далее — ЛПУ).

2. Оказание плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты выполняется последовательно и включает два этапа: первый — догоспитальный, осуществляемый врачами-офтальмологами офтальмологических кабинетов (амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно-поликлинических отделений ЛПУ) в соответствии с приложениями №№ 1, 2, 3 к настоящему Порядку; второй — стационарный, осуществляемый в офтальмологических отделениях, осуществляющих свою деятельность в соответствии с приложениями №№ 4, 5, 6 к настоящему Порядку, на базе муниципальных (районная, центральная районная больница, городская больница), республиканских,

ПРИЛОЖЕНИЯ

257

краевых, областных, окружных, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, в том числе офтальмологических центрах, специализированных офтальмологических больницах.

3. Оказание плановой медицинской помощи больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты на догоспитальном этапе осуществляется врачами-офтальмологами офтальмологических кабинетов поликлиник и включает офтальмологическое обследование (визуальный осмотр, проверка остроты зрения обоих глаз, состояния переднего и заднего отрезка глаза, определение степени и тяжести патологического состояния).

4. Амбулаторное лечение и динамическое наблюдение больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты, не требующими стационарного лечения, осуществляется на базе амбулаторно-поликлинических учреждений или консультативно-поликлинических отделений ЛПУ.

5. Стационарная медицинская помощь больным с заболеваниями глаза, придаточного аппарата и орбиты оказывается врачами-офтальмологами в офтальмологических отделениях на базе муниципальных (районных, центральных районных, городских), областных (республиканских, краевых), окружных, федеральных учреждений здравоохранения, а также в офтальмологических центрах, офтальмологических лазерных центрах, организуемых в соответствии с приложениями №№ 7, 8, 9 к настоящему Порядку, и специализированных офтальмологических больницах.

6. Оказание плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты осуществляется в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи.

7. При наличии медицинских показаний для оказания высокотехнологичной медицинской помощи пациенты направляются для получения данного вида помощи в соответствии с установленным порядком.

8. После курса основного лечения больным при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты по медицинским показаниям проводятся реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление утраченных зрительных функций, в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

9. В случае если проведение медицинских манипуляций, связанных с оказанием офтальмологической помощи больным, может повлечь возникновение болевых ощущений у пациента, такие манипуляции должны проводиться с обезболиванием.

258

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение № 1 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н

ПРИЛОЖЕНИЯ

6. На должность врача Кабинета назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), по специальности «офтальмология». Приложение № 2 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н

ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА 1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности офтальмологического кабинета.

2. Кабинет создается для обеспечения амбулаторной консультативной и лечебно-диагностической помощи больным с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты в амбулаторных условиях.

3. Основными функциями Кабинета являются: оказание амбулаторной консультативной и диагностической помощи больным с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты и направление их при наличии медицинских показаний в консультативные центры и лечебно-профилактические учреждения стационарного типа для дифференциальной диагностики, выработки тактики и проведения необходимого лечения; проведение терапевтического и хирургического лечения больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты; диспансерное наблюдение за больными с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты; своевременное направление больных на медико-социальную экспертизу для определения группы инвалидности; проведение профилактических осмотров прикрепленного населения; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

4. Структура Кабинета и штатная численность медицинского и другого персонала устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создан Кабинет, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и рекомендуемых штатных нормативов (приложение № 3 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом).

5. Оснащение Кабинета осуществляется в соответствии со стандартом оснащения (приложение № 2 к настоящему Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом).

259

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА № п/п

Наименование

I. Медицинские аппараты и приборы 1. Рабочее место офтальмолога 2. Набор пробных линз с пробными оправами и принадлежностями 3. Автоматический проектор знаков с принадлежностями 4. Таблицы для определения цветоощущения 5. Автоматический рефрактометр 6. Набор скиаскопических линеек 7. Щелевая лампа стационарная с принадлежностями 8. Электрический офтальмоскоп 9. Диафаноскоп 10. Автоматический пневмотонометр 11. Тонометр аппланационный Маклакова 12. Экзофтальмометр 13. Бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопии с налобной фиксацией 14. Набор диагностических офтальмологических линз для непрямой офтальмоскопии 15. Диагностическая офтальмологическая универсальная трехзеркальная линза для офтальмоскопии 16. Периметр 17. Офтальмологический фонарик 18.

Шкафы металлические для размещения, хранения лекарственных средств, перевязочных материалов и других изделий медицинского назначения

Требуемое количество1, шт.

1 1 1 1 комплект 1 1 комплект 1 1 1 1 1 1 1 1 комплект 1 1 1 по требованию

260

ПРИЛОЖЕНИЯ

№ п/п 19.

20.

Наименование Стол инструментальный Стол манипуляционный II. Офтальмологические инструменты и расходные материалы Пинцеты офтальмологические Тест-полоски для пробы Ширмера Копье Набор магнитов Набор для промывания слезных путей Скальпель микрохирургический Ножницы микрохирургические Векорасширитель Векоподъемник

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Требуемое количество1, шт. по требованию по требованию

Для консультативно-диагностического отделения устанавливается соответственно количеству кабинетов. СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ АМБУЛАТОРНОЙ ОПЕРАЦИОННОЙ КОНСУЛЬТАТИВНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ Наименование

Требуемое количество, шт.

261 Окончание табл.

№ п/п 2.

3.

по требованию по требованию по требованию 1 комплект 2 комплекта по требованию по требованию 2 2

1

№ п/п

ПРИЛОЖЕНИЯ

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

9.

10.

11.

Наименование Набор инструментов для экстренной офтальмохирургии (27 наименований) Пинцеты глазные микрохирургические (6 наименований) Набор магнитов глазных микрохирургических литых Комплект глазных зондов (4 наименования) Скальпель микрохирургический Ножницы микрохирургические Векорасширитель Набор для промывания слезных путей Набор инструментов для операций на веках и конъюнктиве (удаление халязиона, птеригиума и др.) Шовный материал Тупфера и микрогубки Перевязочный материал

Требуемое количество, шт.

1 комплект 1 комплект 1 комплект 2 комплекта по требованию по требованию по требованию 2 комплекта 1 комплект по требованию по требованию по требованию

Приложение № 3 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н

I. Медицинские аппараты и приборы 1.

Операционный микроскоп с коаксиальным освещением, окулярами для ассистента и насадкой для осмотра глазного дна 2. Хирургический офтальмологический стол 3. Кресло хирурга 4. Винтовые стулья 5. Операционная криохирургическая установка 6. Диодный лазерный фотокоагулятор с наконечниками для транссклеральной коагуляции 7. Диатермокоагулятор 8. Шкафы металлические для размещения, хранения лекарственных средств, перевязочных материалов и других изделий медицинского назначения 9. Стол инструментальный 10. Стол манипуляционный 11. Мойка-дезинфектор с дозировкой детергента II. Офтальмологические инструменты и расходные материалы 1. Копье

1 1 1 2 1 1 1 по требованию

по требованию по требованию 1 по требованию

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО КАБИНЕТА 1. Поликлиники, расположенные в населенных пунктах с населением свыше 25 тысяч человек Наименование должности Число должностей Врач-офтальмолог 0,6 на 10 000 человек взрослого и 1,5 на 10 000 детского городского населения, прикрепленного к поликлинике Медицинская сестра 1 должность на каждую должность врача-офтальмолога соответственно Сестра-хозяйка 1 должность соответственно заведующему отделением Санитарка 1 должность на 3 должности врача соответственно * При наличии в поликлинике не менее 3,5 должностей врачей-офтальмологов устанавливается должность заведующего консультативно-диагностическим отделением вместо 0,5 должности врача-офтальмолога. ** Старшая медицинская сестра устанавливается соответственно должности заведующего отделением.

262

ПРИЛОЖЕНИЯ

2. Поликлиники, расположенные в населенных пунктах с населением до 25 тысяч человек Наименование должности

Число должностей на 1000 человек населения проживающего проживающего вне проживающего в населенном пункте, населенного пункта, на остальной тергде расположена где расположена ритории района, больница, и непобольница, но непообслуживаемого средственно обслусредственно обслубольницей (для ЦРБ живаемого ею живаемого ею (при- без учета населения писной участок) на территории деятельности ЦРБ) Врач-офтальмолог 0,04 0,02 0,01 Медицинская сестра 1 должность на каждую должность врача-офтальмолога соответственно Санитарка 1 должность на 3 должности врача-офтальмолога соответственно

3. Консультативно-диагностические отделения или поликлиники областных, краевых и республиканских офтальмологических больниц Наименование должности Врач-офтальмолог Заведующий поликлиникой Старшая медицинская сестра Медицинская сестра Санитарка Сестра-хозяйка

Число должностей на 100 тысяч человек населения области, края, республики 0,11 1 должность при наличии не менее 15 должностей врачейофтальмологов Устанавливается при наличии не менее 20 врачебных должностей 1 должность на каждую должность врача-офтальмолога 1 должность на 3 должности врача-офтальмолога 1 должность на 10 должностей врачей, ведущих амбулаторный прием

Приложение № 4 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ 1. Настоящее положение определяет организацию деятельности специализированного офтальмологического отделения для больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты.

ПРИЛОЖЕНИЯ

263

2. Офтальмологическое отделение (далее — Отделение) для больных с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты создается как самостоятельное структурное подразделение на базе муниципальных (районная, центральная районная больница, городская больница), республиканских, краевых, областных, окружных, федеральных учреждений, оказывающих медицинскую помощь, в том числе офтальмологических центров, специализированных офтальмологических больниц, оказывающих помощь больным с офтальмологическими заболеваниями (далее ЛПУ).

3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем ЛПУ, на базе которого оно создано.

4. На должность заведующего Отделением назначается врач, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), по специальности «офтальмология».

5. Отделение осуществляет следующие функции: оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи больным с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты с применением терапевтических и/или хирургических (в том числе микрохирургических) методов лечения в соответствии с утвержденными стандартами медицинской помощи; освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики, лечения и профилактики заболеваний глаза, его придаточного аппарата и орбиты; разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы в Отделении; повышение профессиональной квалификации медицинского персонала Отделения по вопросам специализированной, в том числе высокотехнологичной, офтальмологической медицинской помощи; проведение санитарно-гигиенического просвещения населения; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

6. Структура Отделения и штатная численность медицинского и другого персонала устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создано Отделение, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и рекомендуемых штатных нормативов (приложение № 6 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом).

264

ПРИЛОЖЕНИЯ

7. Отделение оснащается медицинским оборудованием в соответствии со стандартом оснащения (приложение № 5 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом).

8. Отделение может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций.

9. Отделение для обеспечения своей деятельности использует возможности всех лечебно-диагностических и вспомогательных подразделений ЛПУ, в составе, которого оно организовано. Приложение № 5 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ № п/п

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

Наименование I. Медицинские аппараты и приборы Набор пробных линз с пробными оправами и принадлежностями Автоматический проектор знаков Автоматический рефкератометр Щелевая лампа стационарная с принадлежностями Щелевая лампа ручная с принадлежностями Электрический офтальмоскоп Автоматический пневмотонометр Тонометр-тонограф автоматический Тонометр аппланационный Маклакова Экзофтальмометр Бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопии с налобной фиксацией Набор диагностических офтальмологических линз для непрямой офтальмоскопии Диагностическая офтальмологическая трехзеркальная линза для офтальмоскопии

Требуемое количество, шт. не менее 2 1 1 2 1 не менее 2 1 1 2 1 1

ПРИЛОЖЕНИЯ

Окончание табл. № п/п 14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

1.

2.

Требуемое количество, шт.

1

Наименование Автоматический периметр для статической и кинетической периметрии Прибор для ультразвукового А-В-сканирования с датчиком для ультразвуковой биометрии Ретинальная камера для проведения флюоресцентной ангиографии Комплекс для электрофизиологических исследований (электроретинограф) Лазерный фотокоагулятор с зеленым лучом в комплекте со щелевой лампой ИАГ-лазер (иттрий-алюминиевый гранат) в комплекте со щелевой лампой Лазер для селективной трабекулопластики Стимулятор лазерный низкоэнергетический Офтальмологическая универсальная трехзеркальная линза для лазеркоагуляции сетчатки Офтальмологическая универсальная четырехзеркальная линза для лазеркоагуляции сетчатки Линза для трабекулопластики Линзы для иридотомии-капсулотомии Офтальмологический фонарик Набор векорасширителей Шкафы металлические для размещения, хранения лекарственных средств, перевязочных материалов и других изделий медицинского назначения Стол инструментальный Стол манипуляционный II. Расходные материалы Флюоресцеин Метилцеллюлоза

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 по требованию по требованию по требованию

по требованию по требованию по требованию по требованию

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ОПЕРАЦИОННОЙ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ № п/п

2 комплекта 2

265

1.

2.

Наименование I. Медицинские аппараты и приборы Операционный микроскоп с коаксиальным освещением, окулярами для ассистента и насадкой для осмотра глазного дна Хирургический офтальмологический стол

Требуемое количество, шт.

2 2

266

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

267 Окончание табл.

Продолжение табл. № п/п 3.

4.

5.

6.

Наименование

Требуемое количество, шт.

2 по требованию 1 2

Кресло хирурга Винтовые стулья Операционная криохирургическая установка Система офтальмологическая хирургическая универсальная фако/витрео с принадлежностями и аксессуарами для основных видов офтальмохирургических вмешательств 7. Диатермокоагулятор 1 8. Электрический переносной диафаноскоп 1 9. Отсасыватель хирургический из ран и полостей 1 10. Бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопии 1 с налобной фиксацией 11. Набор контактных линз для интраоперационного осмотра глаз2 комплекта ного дна 12. Бестеневые лампы 2 13. Шкафы металлические для размещения, хранения лекарственных по требованию средств, перевязочных материалов и других изделий медицинского назначения 14. Стол инструментальный по требованию 15. Стол манипуляционный по требованию 16. Лампа кварцевая 2 17. Анестезиологическое оборудование по требованию II. Офтальмологические хирургические инструменты и расходные материалы 1. Наборы микрохирургического инструментария для офтальмохипо требованию рургии (обработки проникающих ранений и др.)

2. Наборы микрохирургического инструментария для витреоретипо требованию нальной хирургии 3. Наборы микрохирургического инструментария для выполнения по требованию экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ 4. Наборы микрохирургического инструментария для выполнения по требованию антиглаукоматозных операций 5. Наборы микрохирургического инструментария для выполнения по требованию операций по поводу отслойки сетчатки 6. Наборы инструментария для выполнения операций по поводу по требованию косоглазия 7. Наборы инструментария для выполнения операций на слёзных по требованию путях и пластических операций 8. Наборы инструментария для выполнения энуклеаций по требованию 9. Набор микрохирургических инструментов для кератопластики 1 комплект 10. Набор инструментов для удаления инородных тел из глаза 1 комплект

№ п/п

Наименование

11. Комплект микрохирургических инструментов для операции на орбите 12. Магнит глазной микрохирургический литой 13. Пинцеты глазные микрохирургические (6 наименований) 14. Набор рутениевых аппликаторов для брахитерапии 15. Комплект имплантатов офтальмологических губчатых силиконовых, губчатых жгутов, губчатой трубки и имплантата губчатого сегмента 16. Шовный материал 17. Интраокулярные линзы 18. Капсульные кольца 19. Интрастромальные роговичные кольца 20. Силиконовое масло (1300cSt, 5700cSt) 21. Перфторкарбоны для эндотампонады 22. Офтальмологические газы для эндотампонады 23. Вискоэластичные материалы 24. Тупфера и микрогубки 25. Перевязочный материал

Требуемое количество, шт.

1 комплект 1 1 комплект по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию

Приложение № 6 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ 1. Офтальмологические отделения областных, краевых и республиканских больниц Наименование должности * Заведующий отделением — врач-офтальмолог Врач-офтальмолог Старшая медицинская сестра Медицинская сестра (палатная)

Число коек Должность заведующего устанавливается при числе коек не менее 40 1 врач на 20 коек соответственно должности заведующего отделением 1 круглосуточный пост на 30 коек при 3-х степенной системе обслуживания и на 25 коек при 2-х степенной системе обслуживания

268

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

269

Окончание табл. Наименование должности * Медицинская сестра перевязочного кабинета Медицинская сестра процедурной Сестра-хозяйка Младшая медицинская сестра по уходу за больными (палатная) Санитарка-уборщица (палатная) Санитарка-буфетчица Санитарка перевязочного кабинета Санитарка процедурной Санитарка-уборщица Старшая медицинская сестра операционной Медицинская сестра операционной Санитарка операционной

Число коек 1 должность на 40 коек 1 должность на 50 коек при 2-х степенной системе обслуживания; независимо от системы обслуживания из расчета на 80 и более коек — 1,5 должности 1 при наличии не менее 40 коек 1 круглосуточный пост на 30 коек

1 круглосуточный пост на 30 коек 1 должность на 30 коек 1 должность на 40 коек (соответственно должностям медицинских сестер перевязочного кабинета) 1 должность на 50 коек (соответственно должностям медицинских сестер процедурного кабинета) 1 должность на 50 коек 1 должность устанавливается в больнице, в которой полагается не менее 3 должностей операционных медицинских сестер 1 должность на 30 коек хирургического цикла Устанавливаются соответственно должности медицинских сестер операционной, включая старшую операционную медицинскую сестру

* В ЛПУ, оказывающих круглосуточную стационарную неотложную офтальмологическую помощь, должность дежурного врача-офтальмолога устанавливается сверх должностей врачей-офтальмологов, но не менее 4, должность медицинской сестры операционной устанавливается соответственно должностям дежурных врачей-офтальмологов.

2. Офтальмологические отделения центральных городских, городских и детских городских больниц, расположенных в населенных пунктах с населением свыше 25 тысяч человек Наименование должности * Заведующий отделением — врач-офтальмолог Врач-офтальмолог Старшая медицинская сестра

Число коек Должность заведующего устанавливается при числе коек не менее 40 1 врач на 25 коек Соответственно должности заведующего отделением

Окончание табл. Наименование Число коек должности * Медицинская сестра (палатная) 1 круглосуточный пост на 30 коек при 3-х степенной системе обслуживания и на 25 коек при 2-х степенной системе обслуживания Медицинская сестра перевязоч- 1 должность на 40 коек ного кабинета Медицинская сестра проце1 должность на 50 коек дурной Сестра-хозяйка 1 при наличии не менее 40 коек Младшая медицинская сестра 1 круглосуточный пост на 30 коек при 3-х степенной по уходу за больными (палатная) системе обслуживания Санитарка-уборщица (палатная) 1 круглосуточный пост на 30 коек Санитарка-буфетчица 1 должность на 30 коек Санитарка перевязочного 1 должность на 40 коек (соответственно должностям кабинета медицинских сестер перевязочного кабинета) Санитарка процедурного каби- 1 должность на 50 коек (соответственно должностям нета медицинских сестер процедурного кабинета) Санитарка-уборщица 1 должность на 50 коек Старшая медицинская сестра 1 должность устанавливается в больнице, в которой операционной полагается не менее 3 должностей операционных медицинских сестер Медицинская сестра операци- 1 должность на 30 коек хирургического цикла онной Санитарка операционной Соответственно должностям медицинских сестер операционной включая старшую операционной, медицинскую сестру * В ЛПУ, оказывающих круглосуточную стационарную неотложную офтальмологическую помощь, должность дежурного врача-офтальмолога устанавливается сверх должностей врачей-офтальмологов, но не менее 4, должность медицинской сестры операционной устанавливается соответственно должностям дежурных врачейофтальмологов.

3. Офтальмологические отделения центральных районных и районных больниц, городских больниц, расположенных в населенных пунктах с населением до 25 тысяч человек Наименование должности * Заведующий отделением — врач-офтальмолог Врач-офтальмолог Старшая медицинская сестра Медицинская сестра палатная

Число коек Должность заведующего устанавливается при числе коек не менее 40 1 врач на 25 коек Соответственно должности заведующего отделением 1 круглосуточный пост на 30 коек (при 3-х степенной системе обслуживания) и на 25 коек (при 2-х степенной системе обслуживания)

270

ПРИЛОЖЕНИЯ Окончание табл.

Наименование должности * Медицинская сестра перевязочного кабинета Медицинская сестра процедурной Сестра-хозяйка Младшая медицинская сестра по уходу за больными (палатная) Санитарка-уборщица палатная Санитарка-буфетчица Санитарка перевязочного кабинета Санитарка процедурного кабинета Санитарка-уборщица Старшая медицинская сестра операционной Медицинская сестра операционной Санитарка операционной

Число коек 1 должность на 40 коек 1 должность на 40–70 коек при 2-ссо, более 70 коек — 1,5 должности 1 при наличии не менее 40 коек 1 круглосуточный пост на 30 коек при 3-х степенной системе обслуживания 1 круглосуточный пост на 30 коек 1 должность на 30 коек 1 должность на 40 коек (соответственно должностям медицинских сестер перевязочного кабинета) 1 должность на 40–70 коек (соответственно должностям медицинских сестер процедурного кабинета) 1 должность на 50 коек 1 должность устанавливается в больнице, в которой полагается не менее 3 должностей операционных медицинских сестер 1 должность на 40 коек хирургического цикла Соответственно должностям медицинских сестер операционной, включая старшую операционную медицинскую сестру

* В ЛПУ, оказывающих круглосуточную стационарную неотложную офтальмологическую помощь, должность дежурного врача-офтальмолога устанавливается сверх должностей врачей-офтальмологов, но не менее 4, должность медицинской сестры операционной устанавливается соответственно должностям дежурных врачейофтальмологов.

Приложение № 7 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА 1. Настоящее положение определяет организацию деятельности офтальмологического центра (далее — Центр) по оказанию помощи больным с заболеваниями глаза, его придаточного аппарата и орбиты.

ПРИЛОЖЕНИЯ

271

2. Центр организуется в составе республиканских (краевых, окружных, областных) больниц, а также федеральных организаций, оказывающих офтальмологическую помощь.

3. Центр возглавляет руководитель, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем организации, в составе которой создан Центр.

4. На должность руководителя Центра назначается врач, соответствующий Квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от 7 июля 2009 г. № 415н (зарегистрирован Минюстом России 9 июля 2009 г., регистрационный № 14292), по специальности «офтальмология».

5. Структура Центра и штатная численность медицинского и другого персонала устанавливаются руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создан Центр, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и рекомендуемых штатных нормативов (приложение № 9 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом).

6. Центр оснащается медицинским оборудованием в соответствии со стандартом оснащения (приложение № 8 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному настоящим приказом).

7. Для обеспечения функций Центра в его структуре предусматриваются: организационно-методический отдел; амбулаторно-поликлиническое отделение; стационарное (ые) отделение (я) на 40 коек и более круглосуточного пребывания; операционный блок; лечебно-диагностическое отделение, включающее в себя кабинеты функциональной диагностики и лазерной хирургии.

8. Основными задачами и функциями Центра являются1: координация, организация и проведение мероприятий по профилактике офтальмологических заболеваний; мониторинг и анализ основных медико-статистических показателей заболеваемости, инвалидности офтальмологических заболеваний; информационное обеспечение лечебно-профилактических учреждений и населения по вопросам организации оказания помощи, лечения и профилактики офтальмологических заболеваний, предотвращения слепоты и слабовидения; 1

Решение соответствующих задач и выполнение функций Центром, созданным в федеральной организации, осуществляется на всей территории Российской Федерации; Центром, созданным в составе организации, находящейся в ведении субъекта Российской Федерации — на территории субъекта Российской Федерации.

272

ПРИЛОЖЕНИЯ

организация выполнения федеральных и региональных целевых программ, направленных на снижение офтальмологической заболеваемости; организационно-методическое руководство, оценка качества и эффективности работы лечебно-профилактических учреждений субъекта Российской Федерации по профилактике, диагностике, лечению, реабилитации и диспансерному наблюдению больных с офтальмологическими заболеваниями; организация выявления лиц с ранними стадиями офтальмологических заболеваний; госпитализация больных с офтальмологическими заболеваниями и организация лечебно-диагностического процесса на основании установленных стандартов медицинской помощи; консультирование врачей стационаров и поликлиник по сложным вопросам диагностики и лечения офтальмологических заболеваний, хирургического лечения; разработка современных методов профилактики, диагностики и лечения офтальмологических заболеваний и внедрение новых медицинских технологий, разрешенных в установленном порядке; внедрение и осуществление высокотехнологичных терапевтических и хирургических видов медицинской офтальмологической помощи; координация лечебной и консультативной работы лечебно-профилактических учреждений, применяющих лазерные офтальмологические методы лечения; организационно-методическое руководство учреждениями здравоохранения по раннему выявлению и отбору больных с офтальмологическими заболеваниями, нуждающихся в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи; ежегодное прогнозирование и учет числа нуждающихся, средней длительности ожидания и числа получивших специализированную, в том числе высокотехнологичную, медицинскую помощь по поводу офтальмологических заболеваний; оказание специализированной офтальмологической, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи населению, а также организационнометодическое руководство и оценка хода ее выполнения в учреждениях здравоохранения и научных организациях; осуществление стационарного и организацию амбулаторного этапа диспансерного наблюдения и лечения больных с офтальмологическими заболеваниями; оформление и выдача листков нетрудоспособности; своевременное направление больных с офтальмологическими заболеваниями на медико-социальную экспертизу; участие в повышении квалификации врачей-офтальмологов первичного амбулаторного звена здравоохранения и среднего медицинского персонала по вопросам офтальмологии;

ПРИЛОЖЕНИЯ

273

участие в проведении подготовки специалистов других организаций (системы образования, средств массовой информации, культуры и др.) по актуальным проблемам профилактики и современного хирургического и терапевтического лечения офтальмологических заболеваний; организация и участие в проведении федеральных, региональных конференций, симпозиумов по вопросам офтальмологии; ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

8. Центр в своей работе осуществляет взаимодействие с клиническими, учебными и научно-исследовательскими организациями, всероссийскими и региональными научными обществами и ассоциациями медицинских работников.

9. Центр может использоваться в качестве клинической базы образовательных учреждений среднего, высшего, и дополнительного профессионального образования, а также научных организаций. Приложение № 8 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА 1. Стандарт оснащения офтальмологического центра № п/п

Наименование

Требуемое количество, шт.

I. Медицинские аппараты и приборы 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Рабочее место офтальмолога Автоматический фороптер Автоматический проектор знаков с пробными оправами и принадлежностями Таблицы для определения цветоощущения Автоматический рефкератометр Кератотопограф Набор скиаскопических линеек Щелевая лампа стационарная с принадлежностями

2 2 2 2 комплект 2 1 1 комплект 3

274

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

275 Окончание табл.

Продолжение табл. № п/п 9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33.

34.

Наименование Щелевая лампа ручная с принадлежностями Диафаноскоп Электрический офтальмоскоп Автоматический пневмотонометр Тонометр-тонограф автоматический Тонометр аппланационный Маклакова Экзофтальмометр Бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопии с налобной фиксацией Набор диагностических офтальмологических линз для непрямой офтальмоскопии Диагностическая офтальмологическая универсальная трехзеркальная линза для офтальмоскопии Гониолинза Автоматический периметр для кинетической, статической и специальных видов периметрии Прибор для ультразвукового А-В сканирования с датчиком для ультразвуковой биометрии Пахиметр Комплекс для электрофизиологических исследований Ретинальная камера для проведения флюоресцентной ангиографии Оптический когерентный томограф для сканирования переднего и заднего отделов глаза Лазерный фотокоагулятор с зеленым лучом в комплекте со щелевой лампой ИАГ-лазер (иттрий-алюминиевый гранат) в комплекте со щелевой лампой Диодный инфракрасный лазерный фотокоагулятор с микроимпульсным режимом в комплекте со щелевой лампой, транссклеральными наконечниками Мультиволновой лазер Лазер для селективной трабекулопластики Стимулятор лазерный низкоэнергетический Офтальмологическая универсальная трехзеркальная линза для лазеркоагуляции сетчатки Офтальмологическая универсальная четырехзеркальная линза для лазеркоагуляции сетчатки Линза для трабекулопластики

Требуемое количество, шт.

1 1 2 2 1 2 1 2

№ п/п 35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

2 комплекта 3 2 1 1

1.

2.

Наименование Линзы для иридотомии-капсулотомии Офтальмологический фонарик Набор векорасширителей Эндотелиальный микроскоп Аберометр Шкафы металлические хранения лекарственных средств, перевязочных материалов и других изделий медицинского назначения Стол инструментальный Стол манипуляционный II. Расходные материалы Флюоресцеин Метилцеллюлоза

Требуемое количество, шт.

1 2 1 комплект 1 1 по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию

2. Стандарт оснащения операционной офтальмологического центра № п/п

Наименование

Требуемое количество, шт.

I. Медицинские аппараты и приборы 1 1 1

1.

2.

1 1 1 1

1 1 1 2

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

1 1

11.

Операционный микроскоп с напольным креплением, коаксиальным освещением, окулярами для ассистента и насадкой для осмотра глазного дна Операционный микроскоп с потолочным креплением, коаксиальным освещением, окулярами для ассистента и насадкой для осмотра глазного дна Хирургический офтальмологический стол Кресло хирурга Винтовые стулья Операционная криохирургическая установка Система офтальмологическая хирургическая универсальная фако/витрео с принадлежностями и аксессуарами для основных видов офтальмохирургических вмешательств Стойка хирургическая видеоэндоскопическая для проведения витреоретинальных вмешательств (совмещенная с лазером) Факоэмульсификационная система с принадлежностями и аксессуарами Диодный инфракрасный (810 нм) лазерный фотокоагулятор с микроимпульсным режимом, наконечниками для транссклеральной и эндокоагуляции Эксимерный лазер

по требованию

по требованию

по требованию по требованию по требованию 1 2

1 1 1

1

276

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЯ

277

Продолжение табл. № п/п 12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

Наименование

Требуемое количество, шт.

1 1 1 1 1 1 1 1

Автоматический микрокератом Эндоскоп для орбитальной хирургии Диатермокоагулятор Лазер хирургический углекислотный Диодный лазерный фотокоагулятор с длиной волны 532 нм Электрический переносной диафаноскоп Отсасыватель хирургический из ран и полостей Дерматом/мукотом с электроприводом и вращающимся дисковым ножом для выкраивания пересаживаемых свободных лоскутов кожи и слизистой при реконструктивных вмешательствах 20. Дрель интраназальная с насадками 1 21. Набор для эндоназальной дакриоцисториностомии, включая эндо1 скопическую видеосистему для риноскопии 22. Система для трансканаликулярной эндоскопии слёзных путей, 1 включая видеосистему. Диаметр эндоскопа 1,0 мм 23. Бинокулярный офтальмоскоп для обратной офтальмоскопии 1 с налобной фиксацией 24. Офтальмоскоп ручной с волоконным световодом 1 25. Набор контактных линз для интраоперационного осмотра глазно2 комплекта го дна 26. Лампа бестеневая хирургическая с центральной встроенной 1 видеокамерой 27. Шкафы металлические для размещения, хранения лекарственных по требованию средств, перевязочных материалов и других изделий медицинского назначения 28. Стол инструментальный по требованию 29. Стол манипуляционный по требованию 30. Мойка-дезинфектор с дозировкой детергента 2 31. Анестезиологическое оборудование по требованию II. Офтальмологические хирургические инструменты и расходные материалы 1. Наборы микрохирургического инструментария для офтальмохипо требованию рургии (обработки проникающих ранений и др.)

2. Наборы микрохирургического инструментария для витреоретипо требованию нальной хирургии 3. Наборы микрохирургического инструментария для выполнения по требованию экстракции катаракты с имплантацией ИОЛ 4. Наборы микрохирургического инструментария для выполнения по требованию антиглаукоматозных операций 5. Наборы микрохирургического инструментария для выполнения по требованию операций по поводу отслойки сетчатки

Окончание табл. № п/п 6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29.

Наименование Наборы инструментария для выполнения операций по поводу косоглазия Наборы инструментария для выполнения операций на слезных путях и пластических операций Наборы инструментария для выполнения энуклеаций Набор микрохирургических инструментов для кератопластики Набор инструментов для удаления инородных тел из глаза Комплект микрохирургических инструментов для операции на орбите Комплект микрохирургических инструментов для брахитерапии Набор микрохирургических инструментов для удаления внутриглазных опухолей Набор микрохирургических инструментов для удаления опухолей век и конъюнктивы и пластики послеоперационного дефекта, включая инструменты для трансплантации тканей (роговицы, склеры) Набор микрохирургических инструментов для проведения биопсии и тонкоигольной аспирационной биопсии внутриглазных опухолей Магнит глазной микрохирургический литой Пинцеты глазные микрохирургические (6 наименований) Набор рутениевых аппликаторов для брахитерапии Комплект имплантатов офтальмологических губчатых силиконовых, губчатых жгутов, губчатой трубки и имплантата губчатого сегмента Набор для промывания слезных путей Шовный материал Интраокулярные линзы Капсульные кольца Интрастромальные роговичные кольца Силиконовое масло (1300cSt, 5700cSt) Перфторкарбоны для эндотампонады Офтальмологические газы для эндотампонады Вискоэластичные материалы Тупфера и микрогубки Перевязочный материал

Требуемое количество, шт. по требованию по требованию по требованию 1 комплект 1 комплект 1 комплект 1 комплект 1 комплект 1 комплект

1 комплект

1 1 комплект по требованию по требованию

2 комплекта по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию по требованию

278

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение № 9 к Порядку оказания плановой медицинской помощи населению Российской Федерации при заболеваниях глаза, его придаточного аппарата и орбиты, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 27 февраля 2010 г. № 115н РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ШТАТНЫЕ НОРМАТИВЫ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКОГО ЦЕНТРА Наименование должности Руководитель центра — врач-офтальмолог

Врач-офтальмолог Старшая медицинская сестра Медицинская сестра (палатная)

Медицинская сестра по организации индивидуального ухода за тяжелобольными Медицинская сестра перевязочного кабинета Медицинская сестра процедурной Сестра-хозяйка Младшая медицинская сестра по уходу за больными (палатная) Санитарка-уборщица (палатная) Санитарка-буфетчица Санитарка перевязочного кабинета Санитарка процедурного кабинета Санитарка-уборщица Старшая медицинская сестра операционной

Число коек Должность руководителя устанавливается при числе коек не менее 40 за счет 0,5 должности врача; в отделениях на 60 коек и более должность заведующего отделением вводится сверх должностей врачей 1 врач на 15 коек Соответственно должности заведующего отделением 1 круглосуточный пост на 30 коек (при 3-х степенной системе обслуживания) и на 25 коек (при 2-х степенной системе обслуживания) 0,5 должности на 50 коек

1 должность на 40 коек 1 должность на 40 коек 1 при наличии не менее 40 коек 1 круглосуточный пост на 30 коек при 3-х степенной системе обслуживания 1 круглосуточный пост на 30 коек 1 должность на 30 коек 1 должность на 40 коек (соответственно должностям медицинских сестер перевязочного кабинета) Соответственно должностям медицинских сестер процедурного кабинета 1 должность на 50 коек 1 должность устанавливается в больнице, в которой полагается не менее 3 должностей операционных медицинских сестер

ПРИЛОЖЕНИЯ

279 Окончание табл.

Наименование должности Медицинская сестра операционной Санитарка операционной

Число коек 1 должность на 20 коек хирургического цикла Соответственно должности медицинских сестер операционной включая старшую операционную медицинскую сестру

* В офтальмологических центрах, оказывающих круглосуточную стационарную неотложную офтальмологическую помощь, должность дежурного врачаофтальмолога устанавливается сверх должностей врачей-офтальмологов, но не менее 4, должность медицинской сестры операционной устанавливается соответственно должностям дежурных врачей-офтальмологов.