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Educacibn Continuada
Infecciones intrahospitalarias pediatricas en Costa Rica P a t r i c i a Rivera, Servicio de Patologia, Hospital Nacional de Nifios, CCSS. Virginia Seravalli, Servicio de Otorrinolaringologia, Hospital Nacional de Nifios, CCSS, y F r a n c i s c o Hernandez-Chavarria, Facultad de Microbiologia y Centro de Investigacion en Estructuras Microscopicas (CIEMic), Universidad de Costa Rica, San Jose, Costa Rica.
Introduccion uando se hace referencia a la historia de un evento determinado, usualmente esperamos remontarnos a hechos acaecidos muchos afios atrhs; sin embargo, 10s primeros docu~nentossobre infecciones intrahospitalarias (11) en Costa Rica, datan de la decada de 1970; esto parece relativamente reciente; pero, ese inicio ocurrio solo dos decadas despuks de 10s estudio pioneros, realizados en el Centro de Control de las Enfermedades Infecciosas de EEUU (CDC por
sus siglas en ingles) ( ' 1 . Actualmente, la lucha contra las infecciones intrahospitalarias ha adquirido tal importancia, que es una de las tareas imperativas de todos 10s hospitales del mundo y la prevalencia de este tip0 de infecciones es considerada como un indice de desarrollo (3. Las infecciones intrahospitalarias (11) se definen como aquellas adquiridas por el paciente despues de 48 horas de hospitalizacion y que no se encontraban en period0 de incubacion al momento del internamiento; tambien, se
incluyen las que aparecen en las 48 horas siguientes al egreso '3). El riesgo de infeccion varia con el tipo de pacientes; asi, en poblacion pediatrica, 10s mas propensos son 10s neonatos y 10s internados en cuidados intensivos (4' Las implicaciones de estas in-::cciones pueden analizarse desde dos vertientes diferentes; por una parte, figuran las implicaciones para la salud; pues se trata de pacientes qile se infectan en el propio hospital, lo cual incrementa el tiempo de hospitalizacion y pueden dejar secuelas importantes o incluso causar la muerte. Por otra parte, desde .pusu cr pcigina siguientr
categorias por condicion clinica, y que Servicio de Cirugia Cardiovascular del asi utilicen 10s mismos recursos en un Hospital "Manuel Fajardo", que mostro un enfOque gerencial, se deben hospital; pero, ]as infecciones intrahos- una incidencia del 40%; sin embargo, derar los cOstOs debid' pitalarias representan un cost0 adicio- la vigilancia epidemiolbgica en 10s 131a1 aumento del tiempo de estancia hos- nal debido a1 increment0 en la estancia, timos 10 afios refleja una tasa global pitalaria y el costo de tratamientos adi- que en EEUU representan una eroga- nacional que ha oscilado entre 2,6 y 3,4 cionales; lo cual repercute en la calidad cion anual de $5 000 a $10 000 millo- por cada 100 egresados. del propio servicio que debe prestar el nes 6). A inicios de esta misma decahospital. da, aparecio el Sindrome de Inmuno- El esfuerzo realizado en Brasil constideficiencia Adquirida (SIDA) y debido tuye otro ejemplo digno de analizarse lnicio de las campahas de a1 gran temor de contagio que suscito por separado, pues, inicio en 1976 el prevencion de infecciones y a su efecto estigmatizante, hizo que Programa Nacional de Prevencion y intrahospitalarias se reactivaran las medidas de biosegu- Control de Infecciones Hospitalarias, ridad, adquiriendo una importancia sin en 10s Hospitales de Rio de ~ a n e i r oy El inicio de un esfuerzo &ematico para controlar las 11, podria cen- precedentes. en el Hospital de la Universidad de S i o Paulo; como parte de ese esfuerzo, el trarse en las acciones emprendidas por Ministerio de Salud Brasileiio publiel CDC, despues de la Segunda Guerra Prevalencia de infecciones co un manual de control de las infecMundial, cuando se hizo conciencia de intrahospitalarias en diversos ciones intrahospitalarias en 1983 y se la necesidad de extremar medidas sa- paises nitarias Y asepticas en 10s h o s ~ i t a l e s Europa representa un mosaic0 cultural firm6 un acuerdo para financiar la capacitacion de profesionales de la salud, Entre las acciones emprendidas se CEO diversos grados de desarrollo, lo con el fin de establecer comisiones de mayor conciencia sobre la importancia que se refleja en diferentes tasas de 11, de extremar el cuidado del lavado de que oscilan desde 0,2% a 28%, con un control de las infecciones intrahospitalarias. En 1987 el Ministro de Salud manos, como una manera de evitar la promedio de] 2,5%. Los va]ores mas creo la Cornision Nacional de Control transmision de agentes infecciosos: altos se presentaron en las Unidades de las lnfecciOnes intrahospitalarias tambien7 se extremaron 10s cuidados Y de Cuidados Intensives Pedihtricos E, 1989 lanZ6 una campafia ~rotoco'os en la esterilizacion COrrec- (?3,5%), en las Unidades de i-lematolo- para concienciar la importancia del lata de los materiales de curaciones y de gia (8,2%) y en las Unidades de Neode las manos y la normalizaci6n utensilios quirurgicos; asi, coma la uti- natos (7%) Algunos casos sobre- de las t&-nicas y productos especificos lizacion corrects de sistemas de drena- salientes son 10s de Noruega, con una para el sector hospitalario. En 1985 las je urinario7 de cO1ocacion de cateteres prevalencia de 8,5%'81;en tanto, en Es- tasas de infecciones intrahospitalarias intravenOsosY de asistencia res~irato- pafia se encuentran reportes que mues- en Brasil fueron del 12% y para 1990 ria; Coma product0 de estas medidas, tran prevalencias que oscilan entre un bajaron al 7,3% 'I4). hub0 una reduccion del 32% en las 11 8% (91, un 14.85%, "01, basta 28% ' [ I ) , en EEUU, entre 1974 y 1983 (I). Sin embargo, se muestra una tendencia lmpacto de lasinfecciones decreciente desde 1990, equivalente a intrahospitalariasen costo Cronologicamente7 esta lucha puede un 2,4% a n ~ a l ' ~En~ Grecia . se report6 estancia hospitalaria subdividirse en varias etapas. A) DC- una prevalencia global de 9,3% (12). La estancia hospitalaria es un indicador cada de 1950: inicio de las campafias de la eficiencia en la utilizacion de 10s estimuladas por la En Amtrica Latina 10s esfuerzos siste- recursos hospitalarios se ha uti]izado ciacion Americana de B, matizados contra ]as 11 se iniciaron 20 coma una estrategia de contencidn de Decada de 1960: se consolidarOn las afios mils tarde que en 10s EEUU. Sin costos (l5.16).El cuadro 1 resume los daacciOnes planteadas. C) Decada de embargo, no se cuenta con programas tos de diferentes estudios en 10s cuales 1970: se im~lementarOnY mejOraron bien estructurados y es evidente la ca- se ha determinado que la estancia hoslas medidas de Y de vigilancia rencia de evaluaciones sobre la mag- pitalaria se incrementa hasta en 24 dias en los D) DCcada de nitud y 10s costos de esas infecciones debido a las I1 Ii7)y10s costes adicionafue un period0 de maduracion Para 10s ( I ) . Entre 10s paises latinoamericanos les por paciente, varian desde $40.000 Programas de control Y de vigilancia; con programas mas exitosos de lucha en EEUU, hasta ÂŁ1.041 en Inglaterra durante el cual el gobierno de EEUU, ]as 11, figuran Cuba y Brasil. 'la. Los costes por paciente son mas introdujo el sistema de reembolso me- E, Cuba, 10s primeros esfuerzos siste- altos cuando se trata de pacientes en dice con base en grupos de diagnosti- rnatizados datan de la dCcada de 1960, cuidados intensivos quirurgicos, como co para ciertos pacientes. El objetivo cuando se realizb una de las primeras documentaron Mathieu y colaboradofue desarrollar un sistema de clasifi- investigaciones epidemiolbgicas sobre res 'I7'. Cuando estos costos se calculan cacion de pacientes, agrupandolos en Infecciones ~ ~ t ~ ~ h en ~ ~el ~ por i aRo t ~adquieren l ~ ~ valores i ~ asombrosos, ~ ,
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como 10s mostrados en un estudio realizado en EEUU, donde se indica que las 11 tuvieron un impact0 econotnico de 5.000 a 10.000 millones de dolares a1 a f i ~ ' ' ~Ello ) . significa que estas infecciones consu~nenuna porcion importante del presupuesto de 10s Sistemas de Salud y prolongan la hospitalization del paciente, con una disminucion del giro cama. Por lo tanto, es importante desarrollar estrategias para reducir las infecciones intrahospitalarias, lo cual
Pais
EEUU
Centroamirica y Panama, realizada en agosto de 1972, en la cual se concreto el interes y preocupacion por mejorar la atencion del paciente hospitalizado. Se formularon patrones normativos, incluyendo la prevencion y control de infecciones como el nivel minimo aceptable, para ayudar a asegurar el cuidado del paciente en forma eficaz y libre de riesgos. Ello motivo a que las autoridades de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), suscribieran
Prevalencia (%)
Estancia adicional
Costo adicional ($)
2.67
8 a 24
40.000
13.0
24
Cuba Belgica
camas es de 887 y 630, respectivamente, informaron de un porcentaje de I1 del 3%; o sea menos del 50% de la prevalencia reportada por el Hospital Monseiior Sanabria, lo que refleja la importancia de contar con mas recursos para el control y prevencion de I1 ('I).
El hnico brote epidemic0 debido a Listeria monocytogenes documentado en el pais, se present6 en 1989, en el Servicio de ReciCn Nacidos del HSJD, y afecto a 10 pacientes; la fuente de contagio identificada fue el aceite mineral, usado en diferentes Referencia maternidades de Costa Rica, para la limpieza del recien nacido; tal hallazgo motivo la 29 puesta en practica de medidas correctivas para evitar nuevos casos (2?). 17
El costo promedio diario de atencion de un paciente con Francia 5.5 5.2 30 una infeccion nosocomial ha aumentado considerablemenAlemania 10.13 3I te, debido a1 desarrollo tecnologico, mejores metodos diag8 Noruega 8.5 nosticos y la aparicion de nuevos tratamientos; por ejemplo, Reino Unido 8.2 1.041* 18 un estudio realizado en el HSJD mostro ese cambio para * Dato en libras esterlinas. 10s afios 1987, 1988 y 1989 Cuadro 1 en 10s cuales ese gasto diario Infeccicin intrahosp~talariasegi~nprevalencla. dias de cstaricia y costo adicional en dblares, fue de $3 576,32, #3.771,54 y para difere1itt.s paises. #9.039,00, respectivamente (2').Independientemente de esas fluctuaciones, se calculo que una reduccion del 10% brindaria beneficios sociales y econo- una circular en 1977, la cual legalizo la a1 15% de las 11, seria equivalente a un micos adicionales. En ese sentido, una creaci6n de un Comite de Prevencion y ahorro anual de cuarenta a ochenta mipropuesta hecha en hospitales londi- Control de infecciones en cada unidad llones de colones ("). nenses. concluia aue con una reduccion de atencion. En 1981 se comenzo a obdel 10% de las 11 se ahorrarian 93,l mi- servar 10s resultados del trabajo de ese lnfecciones intrahospitalarias llones de libras esterlinas anuales, que Comite, cuando el Hospital San Juan pedi6tricasen Costa Rita equivaldria a 364.056 estancias hospi- de Dios (HSJD) present6 una tasa de 11 talarias o a 47.902 ciclos cotnpletos de que oscilo entre el 6% y el 7% y que un El problema de las I1 en el Hospital consultas medicas, consistentes de una aiio mas tarde habia descendido entre Nacional de Niiios (HNN) se comenzo a enfrentar en 1979. Ese aiio se inipritnera consulta de valoracion y tres el 3 y el 5% ("'. cio un estudio aleatorio con 105 paconsultas subsecuentes (''). En 1991 las estadisticas de I1 en el Hos- cientes del Servicio de Cirugia, quiepita1 Monsefior Sanabria, Puntarenas, nes fueron observados a partir del dia Las infecciones intrahospitalarias eran de un 7%, Este hospital se con- de la operacion, anotando la aparicion en Costa Rica sidera medianamente especializado y de signos o sintomas de infeccion; se El primer registro donde Se plantea 'a cuenta con 289 camas y un indice ocu- constato la infeccion en 9 de ellos. La necesidad de entablar una lucha siste- pacional del 81%. En tanto, otros has- recornendacion de dicho estudio fue matizada contra las 'I proviene de la pitales altamente especializados, como mejorar las tecnicas de asepsia antes, HSJD el cuyo nhmero de reunion de 10s Ministros de Salud de Mexico
9.6
16
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lavado de manos, se les entrega a 10s familiares del paciente un instructive, que es leido junto con un miembro del personal de enfermeria, quien lo explica y aclara las posibles dudas surgidas. Dos aiios mas tarde, otro estudio evalu6 la canalization de las venas coma Por otra parte, conlo resultado de 10s Esto es importante, pues tanto el trabaposible puerta de entrada de 10s agentes avances en la medicina diagnostica y en jador, como el visitante que ingresa a1 infecciosos; las principales sugerencias 10s tratamientos, cada dia son mas fre- servicio, deben despojarse de alhajas y de esta investigation fueron que dos cuentes 10s procedimientos invasivos, realizar la tecnica correcta de lavado de profesionales en salud, realizaran el lo que representa un increment0 en 10s manos, supervisada por cualquiera de procedimiento de canalization vascu- factores de riesgo para 11; 10 cual, auna- 10s funcionarios del servicio; para ello lar, seleccionando adecuadamente el do a la selection de CepaS reSiStenteS a se Cuenta Con lavamanos automaticos area a intervenir, para evitar punciones 10s antibioticos de uso general, obliga a provistos de sensores infrarrojos en vez erroneas, asegurar la asepsis cuidado- que cada vez es Inas imperativ0 empkar de llaves mecanicas. sa, anotar la fecha de la canalization, antimicrobianos de ultima generacion, Ademas, estan especificadas ]as mecambiar el cateter cada 48 6 72 horas lo que indirectamente agrava aun mas tomar en consideration el tipo de ca- el problema de las 11, que se refleja en didas preventivas para el personal de teter endovenoso, para hater el diag- el aumento de la morbilidad nosocomial enfermeria y auxiliar, que incluye desn6stico diferencial en case de que el (9). En el cuadro 2 se incluye la lista de de 10s protocolos de lavado de manos, "gentes infecciosos mas importantes hasta la alimentacion de 10s pacientes, paciente presentara fiebre de origen en infecciones intrahospitalarias de- lo que involucra la manipulacion de la oscuro (24). leche materna del banco de leche y de las formulas lacLa prevalencia de I1 en el HNN, 1998 1999 2000 2001 teas y parenterales. TamGermen en 1988 era del 13% y el Servicio mas afectado era Neonatologia, K pneumoniae 12 13 21 bien, existen protocolos de22 tallados para la colocaci6n y con una mortalidad por este tip0 14 mantenimiento de 10s catetede infecciones del 54% (21). En Candida sp 11 5 10 res, en 10s cuales se define el el 2000 ese valor fue del 9% y ~ ~ a p ~ y / o c o csp cus 11 6 27 19 tipo de cateter seglin uso y descendio a l 4 % en bienio 2001durante y despuks de la cirugia, incluyendo una limpieza mas rigurosa del quirofano ( 2 3 ) .
fleja en una hospitalizacion prolongada y procedimientos invasivos (intubacion, cateterizacion, etc.) lo que se refleja en altas tasas de I1 ( 2 5 , 2 6 ) .
2002, y a1 3% en 2003-2004; sin PseudomonassP 8 7 5 especificaciones, incluyendo el tiempo maxitno que puede Ecoli 7 9 6 embargo, subio a1 5% en el aiio 16 estar colocado. 2005 y nuevamente bajo a1 4% en el 2006. L~~ dates de 2006 Fuente: Servicio de Neonatologia 2003. Un estudio gerencial realizaindican que las septicemias fuedo en el Servicio de NeonaCuadro 2 ron la primera causa de infecGermenes aislado con mayor frecuencia a partir de inlkcciones tologia del HNN, en 2003, en cion nosocomial, con una preintrahospitalarias en pacientes internado en la [inidad de (.'uida- el cual se calculo el coste de del 30% los servicios do Ititensivo Neonatal. Hospital Nacio~ialde Nitios. 1998-2001 atencibn de las 11, incluyendo que aportaron mas casos fueron todos 10s rubros involucrados, Neonatologia, Cirugia General y desde 10s analisis de laboratoHematologia (Informe de' tectadas en el HNN entre 1988 y 2002 rio, imhgenes, antibioticos y otros rnete de Prevention de lnfeccio- (Informe Anual del ComiM de Control dicamentos prescritos, mostro que dunes, HNN 2006). y Prevenciotl de Infecciones, HNN, rante el semestre de enero a iunio 2003. el coste de atenci6n de 40 li, fue supeLos servicios de neonatologia, en terrior a doscientos veinticuatro millones minos generales, presentan las tasas Analizando 10s factores de riesgo para de colones (c224 147 763), lo que code morbimortalidad mas altas, debido las infecciones intrahospitalarias y las rrespondio a un 2.3 % del presupuesto a1 tipo de paciente que atienden, pues medidas preventivas desarrolladas en total del HNN para ese aiio ' 2 7 ) . Estos muchos de ellos tienen como diagnos- el Servicio de Neonatologia del HNN, datos ejemplarizan la carga presupuest i c ~de ingreso patologias muy severas, vemos que deben enfocarse tanto a1 taria erogada en un tip0 de infeccion con factores de riesgo importantes para personal como a 10s parientes de 10s que deberia prevenirse, y que aparte del 11, que incluyen desde prematuridad y pacientes internados. Estos ultimos re- factor economico, oculta un valor social bajo peso a1 nacer, hasta malformacio- presentan el mayor reto, pues se enfrenno cuantificable y que corresponde a1 nes congenitas, algunas no compatibles ta con diferentes estandares culturales; sufrimiento, tanto del paciente como de con la vida; toda esta probletnatica se re- por ejemplo, para la tecnica correcta del sus familiares, lo que a parte de la carga
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Edu
ontinuada
La medicacion en el donador de sangre: La decision entre aceptar o rechazar Sebastian Molina Ulloa, Banco de Sangre, Hospital Max Peralta, Cartago Cristian Pdrez Corrales, Laboratorio Clinico, Hospital Nacional de Niiios
1 proceso de seleccion del donante de sangre es uno de 10s pasos mas importantes para la recoleccion de hemocomponentes seguros y de calidad. Se basa en el reconocimiento de elementos de la historia clinica ylo el comportamiento de la persona para valorar tanto el riesgo de transmision de enfermedades como las situaciones que desestabilicen la salud del donador. Es imperativo que se establezcan guias y protocolos validados que aseguren la uniformidad y solidez del proceso. El Banco de Sangre debe contar con el personal calificado y debidamente entrenado para esta tarea, designado por el Jefe del Servicio segun su criterio como especialista. ( ' 1 Tanto a nivel nacional como internacional existen una serie de regulaciones, recomendaciones y estandares en la practica de la seleccion de donantes. Cada Banco de Sangre del pais debe de conocerlas y adaptarlas a las caracteristicas propias de su poblacion y man-
tener invariables 10s criterios que asi lo requieran. Segun Madoz y Arrieta i2): "El procedimiento empleado y las personas responsables de la seleccion de 10s donantes tienen que hacer compatible el cuidado del donante con la calidad de 10s componentes sanguineos obtenidos de este, sin olvidar que la seguridad transfusional empieza por disponer de unas reservas de sangre suficientes. Una mayor exclusion de donantes no solo no implica una mayor seguridad sin0 todo lo contrario. La exclusion temporal, de corta duracion, por problemas de salud muchas veces banales, tiene un efecto muy negativo sobre 10s donantes, especialmente sobre 10s de primera vez. Muchos de ellos no volveran. La exclusion temporal es la razon psicologica que les permite autojustificarse por que no donan. Todos 10s estudios realizados subrayan la importancia de 10s efectos nocivos de las exclusiones sobre el posterior comportamiento del donante. Un objetivo prioritario de 10s
Bancos de Sangre debe ser reducir al minimo, a las imprescindibles, las exclusiones, para asi mantener mejor la base de donantes." El rechazo de donantes por medicacibn debe basarse basicamente en la enfermedad de fondo que pueda tener la persona mas que en las propiedades de la droga por si misma. No se pueden considerar equivalentes un donante automedicado por un malestar menor que uno tratado por enfermedad cardiovascular, diabetes, anemia o enfermedades malignas. Se maneja la creencia de que trazas de la droga en la sangre y en sus componentes son perjudiciales para el receptor; sin embargo esto no aplica para muchos farmacos; y una gran mayoria de 10s donantes medicados (aun bajo prescripcion) pueden ser aceptados. '1 A continuacion se describen algunas recomendaciones para el manejo de donantes que utilizan medicamentos de acuerdo a diversos padecimientos: