Rev.Col. de MQC de Costa Rica (2001) vol. 7 número2
Stnoxcvr,ornrs. ConrrcosrrRorDEsY B¡,enmaNx Dr. FranciscoHernándezChavarría Facultadde Microbiologíay Unidad de MicroscopíaElectrónica Universidadde CostaRica Strongyloidesstercoralis es el parásito que con frecuencianos hacequedarmal en cuandoel pael laboratorio;especialmente, patólogo quienhaceel y muere es un ciente descubrimientode los vermes,o en otros en una biopsiaduodecasos,se encuentran nal.Además,si revisamoslos trabajossobre parasitismointestinalpublicadosen Costa Rica durantelos últimos 10 años,en los cuales se mencione el hallazgo de S stercoralis, nos encontramosque su p¡evalenciausualmente esde alrededordel0,lo/o. Estosdatosnosllevaríana pensarqueesun parásitopoco frecuenteen nuestromedio. Si nos familiarizarnosun poco más con la biologíade esteparásito,nos explicaríamos fácilmenteesepobre diagnósticoque nos lleva a subestimarsu frecuencia.En la mayoría de nuestroslaboratoriossolo se empleael examendirectopara analizarlas muestrasde heces,dado que, como he dicho algunasveces,la secciónde Parasitología en muchoslaboratorioses como la Cenicienta,estárelegadaal último rincón del laboratorioy los análisismuchasvecesno sonrealizadospor microbiólogosy a veces ni siquierase supervisaesetrabajo...-"de todasmanerasson muestrasde hecesy ya casi no hay parásitos"-(es una salidasimplista que muchas veces he oído). Pues bien,el examendirectode lasheces(coproparasitoscópico, comopodríamosdecircon
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aire de petulancia)es el peor método que podamosescogerparabuscar,Slrongyloides. El métodode eleccióntradicionales el de Baermann;aunque,enmi opiniónesun método un tanto engorroso.La otra opción, descritaa principiosde la décadade 1990, esel cultivoenplatodeagar.Veamosbrevementecadauno de estos: El caltivo en plato de agar (CPA) El diseñode estemétodofue inspirado por una observacióninteresante: se descrideunos"caminitos"serbió la observación pentiginososde bacteriasen un coprocultivo, que fueron hechos por larvas de Strongyloidespresentesen la muestrainoculada(Conway,1994).Con esaidease diseñóel métodode CPA,queconsisteen colocarunaporcióndeunos2 g dehecesen el centro de una plato de agarnutritivo e incubar a 27oC dvante 24 horas. Si no hay Strongyloides, solo se formará una gran "colonia" o masade bacterias;pero si hay larvas,estasmigraránsobreel agar distribuyendolasbacterias,lo queal día siguiente se observapor la disposiciónserpentiginosade las colonias.Se observala placaal y se encontraránlas larvas estereoscopio migrandoal final de cadasendade bacterias, o bien,seenjuagala placacon un poco de formalina,que luegose centrifugay se analizaal microscopio.La sensibilidad de estemétodoessimilara la del Baermann (Arakaki, 1990;Koga, l99l). Los inconvenientesson:el costode;lasplacasy el riesgo, recordemos quesobteel agarpuedehalarvas de te¡cer estadio(infecciosas) caber pacesde penetrarla piel; por ello, se recomienda sellar la placa con cinta adhesiva, manipularlacon guantesy para echarlela formalinasedebeperforarun agujeritocon una pinzacaliente(Kaminsky,1993).
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Método de Baermann Se hanpublicadovariasversionesde este. La máspopularennuestromedioconsiste en un dispositivoformadopor embudo, un trozo de cedazorecubiertocongaza,tn pedazode mangueray una prensaparacerratla. La manguerase cr.locaen la salida del embudoy secierracc,i la prensa;sellena el embudocon aguaa 37"C y se coloca el cedazode maneraque quede rozandola superficiedel aguay encimase colocala muestradeheces.Las larvasmigrarínhacia el aguaatraídasgraciasa su hidrotropismo y termotropismopositivos.Unas 2 horas despuésse recogeel aguadel embudo,se centrifugay sebuscanlas larvasal microscopio. ¿Fácil verdad?y nos recuerdalas clasesde Helmintologia Médica. A mi parecerencuentroalgunosinconvenientesa esta versión del método; por ejemplo,el espacionecesarioen el laboratorio, pues los dispositivospara montar unas20 muestras, prácticamente llenanuna mesa;además,el problemaestéticopor tener esasmuestrasallí, al menospor unas2 horas.Una de lasmodificacionesmásprácticas consisteen hacer el embudocon la parte superiorde una botella desechable, que se corta y se colocainvertidasobrela panerestante de la botellaque sirvecomo soporte,y en vez de la mangueray la prensa se utiliza un pequeño globo inflable (Graeff-Teixeira et al., 1997). Nuestra versión próctica del Baermann Hemosdiseñadouna versiónmuy simple y prácticadel métodode Baermann,como se describeen la Figura 1. Sustituimos el embudopor un tubo de ensayotipo "vacutainer" (l6xl00 mm), cuyotapónseperfora y se atraviesacon una puntade micro-
pipeta(de las azules,para I ml). En esetubo se preparauna suspensión de heces,colocandounos2 g (la mismacantidadquese colocaen el métodode CPA)en 8 ml de solución salinaISS).Estetubo se inviertesobre otro que contieneunos 6 ml de SS a 37oCy secolocaen un bañoa esatemperatura por unas2 horas,o sedejahastael día siguiente.Secentrifugael tubo inferior y se naliza al microscopio(Hernández-Chavarría y Avendaño,2001).También,algunos protozoariosque no sehabíandetectadoen el examenal frescoaparecenen ese sedipor gravedad.En mento,puesseconcentran una gradillaestándarde laboratoriosepueden colocarhasta50 muestras,lo que solo ocupaun espaciomuy reducidoen comparacióncon el métodoclásicode Baermann, puesposiblemente esas50 muestrasocuparían un gran espacio.
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¿Qué tan regular es la excreción de larvas de S. stercoralis? Decíamosque el examendirectode las hecesera una mala opción para detectar Strongyloidesy eso se debea que, dado el ciclo de vida de esteparásito,en el intestino del individuo parasitadosolo hay hemque estaránoviposibras partenogenéticas emergenlaslarvasque tandoy rápidamente salencon las hecesdel paciente.Peroesa y por lo tanto,el excreciónno esconstante, pacientepuededar una muestrapositiva un día y negativaal día siguiente;aún examinándolascon métodoscomoel Baermanno el CPA.Por ejemplo,analicemosdostrabajos publicados recientemente. Dreyeret al. (1996),utilizandoel método de Baermann,estudiaronpor 8 semanas enBrasil,delos a un grupode 108soldados cuales35 (32,4%)previamentehabíansido como positivospor ,S.slerdiagnosticados coralis.Al cabodel estudiosoloel 5,60Ade los casosdio cuatroexámenes consecutivos positivosy 37 más resultaronpositivos,o la positividad seaque luegode 8 exámenes s,tbióa 66,70/o. e/ al. (1999),empleando el Uparanukraw métododel CPA,estudiarondurante56 días positivos lashecesdeun grupodepacientes por S. stercoralls. Encontraron que el 14,3%de los casosaparecíannegativosen En tantoqueenel gruexárnenes sucesivos. po controlnegativo,seencontróun 9,8olo de positividad. La conclusiónes,queparahacerel diagnósticode S. stercoralisse requiereun mí-nimo de 5 a 8 exámenesen díasconsecutivos y empleandométodoscomoel de Baermanno el CPA. Naesfra experiencia Emoleandonuestraversióndel método
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pacientesconsiderados de alto riesgopara estaparasitosisy en generalparaenfermeEl primerofue un grupo dadesinfecciosas. alcohólicoscrónicos,entre de 106pacientes los cualesse encontraron6 (5,7o/o)casos positivos(Avendañoet al., 1999).El otro grupo fueron 151personasmayoresde 60 años,de las cualeshu.bo3 (2%) positivas porS. stercoralis(Sanchezet al.,2000).En el primer grupo solo 2 casosfueronpositivos en el examendirectoy en el segundo ningunode ellos.Ambos gruposrepresentan a personascon algúngradode inmunodeficienciay debilitamientofisico, por lo que sonmás susceptibles a agentespatógenos oportunistas,lo cual nos puedeestar brindandouna visión de una prevalencia paraS. stercorals mayor que la que podría haberen la poblacióngeneraldel país.Sin embargo,es importantediagnosticareste parásito,especialmente en el arearural,poprecariosy engruposde blacióndecaseríos pacientescon enfermedades crónicasdebiprevalencia podría pues la sermalitantes, yor de la esperada.
¿Por qué la relación con los corticosteroides? Si buscamosen una basede datoselectrónica las publicacionesrelacionadascon S. stercoralis,obtenemosuna lista amplia se refieren de informes,que generalmente al informede casosclínicos.En muchosde ellos se asociala muertedebidaa hiperinfeccionespor esteparasitoen el tratamiento con corticosteroidet.La causafinal de muerterhuchasvecesesuna septicemia,en la cual las lesionesintestinalesrepresentan la puertade entrada.para las bacterias.El tratamientocon corticosteroidesse había debirelacionadoconesashiperinfecciones do a su efectoinmunosuoresor. Sin embar-
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narraque unasoladosisdel corticosteroide la hiperinfección bastópara desencadenar estrongioidiaria. Hoy semanejaotraposible explicación:los corticosteroides se asemejan a una hormonadel parásitoque favorece su maduracióne inclusorejuvenecea las hembrasviejas,que ya no se reproducían. descartaresPor lo tanto,es recomenda-ble ta parasitosisen cualquierpacienteque vaya a ser tratadocon corticosteroides. Esta informaciónha sidorevisadaen r¡n artículo enviado ala RevistaCostarricensede Cienen sacias Médicas,comounacontroversia (Hernández-Chavarría, 200 1 lud ).
Conclusión S. stercoralisesun parásitosubestimado en nuestromedio,dadoque rutinariamente para no se empleanlos métodosadecuados su diagnóstico.Uno de esosmétodoses el de Baermanny la propuestade una versión simple,como la descrita(Hemández-Chavarríay Avendaño,2001)esuna buenaopción. Debetenerseen cuentaque, en casos sospechosos, deberíahacersealrededorde 8 y estose haceimexámenesconsecutivos perativoen cualquierpacienteal cual se le puesestos va a tratarcon corticosteroides, pueden desencadenar una hiperinfección fatal. Referencias Arakaki T., Masaaki, I., Fukunori K., Atsushi, S., Ryuji, A. y Tsuyoshi, L (1990)Efficiencyof agarplateculturein detection of Strongyloidesstercoralis infection.J Parasitol.76, 425-428. F., Jiménez,F., Avendaño,L., Hernández, Avila, A. y Castro, D. (1999) Strongyloides stercoralis en pacientes alcohólicos.Parasitol.al Día 23,9I-94. Conway D.J., Lindo J.F.,RobinsonR.D., Bundy, D.A. y Blanco, A.E. (1994)
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