J dacre, p kopelman badanie kliniczne compressed

Jane Dacre, BSc MD FRCP (London, Glasgow) Professor of Medical Education, Consultant Physician and Rheumatologist, Royal Free and University College Medical School, London, UK

Peter Kopelman, MD FRCP Professor of Clinical Medicine, Barts & The London, Queen Mary's School of Medicine & Dentistry, University of London, UK

Jane Dacre, Peter Kopelman

BADANIE KLINICZNE

z angielskiego tłumaczył

prof. dr hab. med. Bogdan Kamiński

Warszawa Wydawnictwo Lekarskie PZWL

Philip L. Beales, BSc MD MRCP Clinical Lecturer in Molecular Medicine and Honoraty Consultant in Clinical Genetics, Institute of Child Health and Guy's Hospital, London, UK Stephen Brearley, MB MA MChir FRCS Consultant Vascular Surgeon, Department of Surgery and Urology, Whipps Cross University Hospital, UK Jane Dacre, BSc MD FRCP (London, Glasgow) Professor of Medical Education, Consultant Physician and Rheumatologist, Royal Free and University College Medical School, London, UK Peter Kopelman, MD FRCP Professor of Clinical Medicine, Deputy Warden, Barts & The London, Queen Mary's School of Medicine and Dentistry, London, UK Clive Spence-Jones, FRCS MRCOG Consultant Gynaecologist, Whittington Hospital, London, UK Mark Weaver, MBBS MRCPsych Senior Registrar in Psychiatry, Department of Psychological Medicine, St. Bartholomew's Hospital Medical College, London, UK Peter D. White, BSc MD FRCP FRCPsych Senior Lecturer in Psychological Medicine, St. Bartholomew's Hospital Medical College, London, UK Jennifer G. Worrall, MD FRCP Consultant Physician and Reumatologist, Whittington Hospital, London, UK

Przedmowa do wydania polskiego Nie sposób nauczyć się medycyny z podręczników, choćby najgrubszych wiedzą o tym lekarze i szybko przekonują się absolwenci studiów medycz­ nych. Sztuka kontaktu z pacjentem, sztuka oceny jego stanu od pierwsze­ go spojrzenia i sztuka unikania kierowania go od razu na wymyślne bada­ nia pomocnicze - wszystko to mieści się w pojęciu badania klinicznego: najtańszego, najmniej dla pacjenta dokuczliwego, a jakże cennego dla ca­ łego dalszego leczenia.

Autorzy podręcznika, który właśnie trafia do rąk czytelnika, postawili sobie trudne zadanie. W tej niewielkiej książce ma się „zmieścić" każdy pa­ cjent, którego los sprowadzi do lekarza, dlatego trzeba było w niej zawrzeć prawie wszystko, co lekarz powinien wiedzieć o układzie krążenia, odde­ chowym, pokarmowym, nerwowym itd. Mówiąc dokładniej, zawrzeć wszystko to, o czym lekarz może się dowiedzieć, korzystając ze swych zmy­ słów: wzroku, słuchu, dotyku i powonienia, a przede wszystkim z umiejęt­ ności kojarzenia faktów.

Uważam, że autorzy książki zadanie to wykonali z naddatkiem. Owym naddatkiem jest instruowanie studenta i młodego lekarza, niemal krok po kroku, jak nawiązywać kontakt z pacjentem (a także z jego bliskimi), jak go traktować i jak z nim rozmawiać. Młody lekarz nie nauczy się tego na for­ malnych zajęciach i kursach. Na umiejętność tę składa się bowiem domo­ we wychowanie, pewna wiedza o życiu, a przede wszystkim umiejętność ob­ serwacji. Tak zwana mowa ciała odgrywa w relacji pacjent-lekarz ogromną i niestety często niedocenianą rolę. To nie tylko pacjent komunikuje bez słów lekarzowi swoje troski, ale i lekarz nieświadomie przekazuje pacjento­ wi informacje o swojej kompetencji, zaangażowaniu i umiejętnościach.

Tłumaczenie tej, niewielkiej w porównaniu z. opasłymi dziełami me­ dycznymi, książeczki było dla mnie przyjemnością, gdyż pozwoliło odkryć przed kolejnym pokoleniem medyków obszary umiejętności często dotąd pomijane, a przynajmniej traktowane z przymrużeniem oka: „najpierw USG, dalej CT, może MRI, a na deser PET; dopiero potem się zastanowi­ my". Jestem pewien, że i „dorosły" lekarz znajdzie w niej wiele wskazówek, które skłonią go do refleksji.

Warszawa, wrzesień 2003

Prof. dr hab. med. Bogdan Kamiński

Przedmowa Trzy najważniejsze umiejętności konieczne lekarzowi w jego codziennej praktyce to umiejętność zebrania pełnego wywiadu, właściwego zbadania pacjenta oraz wykonywania prostych zabiegów praktycznych. Opanowanie tych umiejętności pozwala klinicyście na możliwie szybkie zbliżenie się do rozpoznania i podjęcie leczenia pacjenta. Dzięki temu lekarz może uzyski­ wać satysfakcję z wykonywanego zawodu i z pokonywania wyzwań, jakie przed nim stają.

Dobry lekarz, mimo że czasem łatwiej byłoby mu zlecić wykonanie dłu­ giej listy badań, jest często w stanie szybko i w prosty sposób rozwiązać skomplikowane problemy kliniczne na podstawie dokładnego wywiadu i badania, po przeprowadzeniu których formułuje znacznie krótszą listę niezbędnych badań dodatkowych. Krótko mówiąc, opanowanie metod ba­ dania klinicznego w największym stopniu przyczynia się do osiągnięcia do­ skonałości w zawodzie lekarza.

Celem, jaki postawiliśmy sobie w tej książce, jest zwięzłe i przystępne przedstawienie podstaw tych ważnych umiejętności, o których była mowa wyżej: czytelnik dowie się z niej, jak można opanować te umiejętności i jak korzystać z nich w praktyce. Staraliśmy się wszędzie podkreślać znaczenie umiejętności komunikowania się z pacjentem i poszanowania jego godno­ ści. Książka jest przeznaczona dla wszystkich młodych klinicystów, którzy muszą zaprezentować te umiejętności w trakcie ćwiczeń, egzaminów i wreszcie w codziennej praktyce lekarskiej.

W pierwszym rozdziale książki omówiono zasady badania ogólnego, a w następnych przedstawiono podstawy metod badania klinicznego w od­ niesieniu do kolejnych układów, w tym żeńskiego i męskiego układu roz­ rodczego, a także specyficzne metody badania stosowane w pediatrii i psy­ chiatrii. Chociaż nacisk położono na badanie człowieka zdrowego, w każ­ dym rozdziale można znaleźć opis zachowania lekarza wobec pacjentów z rozmaitymi problemami dotyczącymi konkretnych układów ustroju.

W książce znajdują się liczne ilustracje, w tym zdjęcia, na których przed­ stawiono najczęściej występujące zmiany chorobowe.

Książka ta jest praktycznym podręcznikiem metod klinicznych, z któ­ rego może skorzystać początkujący klinicysta, zarówno pracujący w wa­ runkach szpitalnych, jak i prowadzący praktykę ogólną. Wyrażamy na­ dzieję, że korzystanie z tej książki pogłębi zainteresowanie praktyką kli­ niczną - nadzieję tę podzielają wszyscy współautorzy, uprawiający zawód już od wielu lat.

Jane Dacre Peter Kopelman

Spis treści Rozdział 1.

Zbieranie wywiadu i badanie

Rozdział 2.

Układ sercowo-naczyniowy

41

Rozdział 3.

Układ oddechowy

81

Rozdział 4.

Układ pokarmowy

112

Rozdział 5.

Układ ruchu

138

Rozdział 6.

Układ nerwowy

160

Rozdział 7.

Żeński układ rozrodczy

207

Rozdział 8.

Męski układ rozrodczy

233

Rozdział 9.

Układ wewnątrzwydzielniczy

250

Rozdział 10.

Skóra

262

Rozdział 11.

Ocena psychiatryczna

270

Rozdział 12.

Wywiad pediatryczny i badanie dziecka

293

Skorowidz

9

316

Rezultat spotkania pacjenta z lekarzem jest inny dla lekarza i inny dla pa­ cjenta, gdyż dla każdego z nich cel spotkania był odmienny. Pacjent mógł przyjść do lekarza po prostu w celu uzyskania rozpoznania lub upewnie­ nia się, że jego stan fizyczny jest dobry, albo też z powodu bardziej skom­ plikowanych problemów psychosocjalnych, które wymagają oceny ze stro­ ny lekarza. Celem lekarza zaś jest zgłębienie dolegliwości dręczących pa­ cjenta, zdecydowanie, czy istnieje jakiś ukryty problem czy nie, zbudowa­ nie hipotezy diagnostycznej, a później - służenie pacjentowi pomocą w trakcie działań medycznych, jakie trzeba podjąć.

Jeśli lekarz rozpoznaje charakterystyczne cechy choroby pacjenta, dia­ gnoza może być szybka i prosta. W przeciwnym razie niezbędne będzie po­ szerzenie wywiadu i postawienie wielu pytań, co pozwoli na potwierdzenie lub odrzucenie hipotez diagnostycznych. W większości przypadków proces ten pozwala na określenie dolegliwości występujących u pacjenta.

Badaniem trzeba objąć wszystkich pacjentów; w części przypadków rozpoznanie można postawić na podstawie badania fizykalnego i interpre­ tacji objawów klinicznych, z uwzględnieniem wyników badań diagnostycz­ nych i interpretacji badań dodatkowych. W trakcie badania lekarz rozwa­ ża i potwierdza lub odrzuca hipotezy diagnostyczne, które wstępnie sam postawił.

Do pełnej oceny problemów u konkretnego pacjenta i do wytyczenia hi­ potez diagnostycznych potrzebne są trzy źródła informacji: • Wywiad, czyli relacja pacjenta dotycząca jego choroby lub głównej dole­ gliwości, uwzględniająca też przyczyny zwrócenia się do lekarza.

• Objawy kliniczne, czyli odchylenia od normy stwierdzone w trakcie ba­ dania.

• Wyniki wstępnych badań dodatkowych, które mogą obejmować badania biochemiczne, hematologiczne i obrazowe.

W całej książce zwracamy uwagę na te trzy ważne obszary. U większo­ ści pacjentów proces rozwiązywania problemów przebiega w następującej kolejności: wywiad -» objawy -» badania dodatkowe, nie jest to jednak re­ gułą. W wielu przypadkach staje się od razu oczywiste, że uzyskanie wywia­ du będzie nadzwyczaj trudne lub nawet niemożliwe (np. po udarze mózgu).

W takiej sytuacji należy przejść do badania, choć zawsze ważne jest podję­ cie próby uzyskania wywiadu od innej osoby, krewnego, świadka czy nawet załogi karetki pogotowia.

Niektóre czynności trzeba rutynowo wykonywać w trakcie b a d a n i a każdego pacjenta, inne zaś wykonuje się tylko ze szczególnych wskazań - będzie o tym dokładniej mowa w poszczególnych rozdziałach książki.

W trakcie zbierania wywiadu zadaje się wiele rutynowych pytań, które kieruje się do każdego pacjenta - są to n p . pytania dotyczące przebytych chorób. Natomiast pytania odnoszące się do aktualnej choroby będą się

różniły, zależnie od problemu, z j a k i m zgłasza się pacjent. Podobnie pewne rodzaje b a d a ń wykonuje się zawsze (np. pomiar ciśnienia tętni­ czego), inne zaś wtedy, gdy przewiduje się pewne odchylenia od normy (np. b a d a n i e przez pochwę). Lekarz m u s i nauczyć się czerpania wskazó­ wek z wywiadu i z b a d a n i a wstępnego. W trakcie całej oceny s t a n u pa­ cjenta, wysuwania hipotez diagnostycznych i ich obalania m u s i kiero­ wać się zdrowym rozsądkiem. W ten sposób ujawnia się pewne obszary do dalszej identyfikacji, co może wymagać dokładniejszej analizy w trakcie b a d a n i a . Najwięcej można się nauczyć, obserwując możliwie wiele sytuacji klinicznych, czyli zdobywając kolejne doświadczenia. Na­ bywanie umiejętności techniki b a d a n i a klinicznego nie pozwala na „chodzenie na skróty".

Praktyczne zasady zbierania wywiadu (ryc. 1) i badania stosowane przez poszczególnych klinicystów nieco się różnią, dlatego można się spo­ tkać z wieloma technikami zbierania wywiadu różniącymi się pod pewny­ mi względami. Korzystne jest przedyskutowanie zaobserwowanych od­ mienności i zdecydowanie, która z tych metod najlepiej odpowiada naszym potrzebom.

Na koniec trzeba podkreślić, że podstawy medycyny klinicznej powsta­ wały przez kilka wieków, opierają się zatem bardziej na doświadczeniach pokoleń lekarzy niż na podstawach naukowych.

Należy też pamiętać, że medycyna jest w równym stopniu sztuką co na­ uką; nierzadko obserwuje się ekspertów, którzy w trakcie oceny pacjentów pomijają pewne jej etapy. Dzieje się tak dlatego, że doświadczony klinicy­ sta posługuje się często określonymi wypracowanymi przez siebie schema­ tami lub wzorcami. J e d n a k aby móc postępować w ten sposób, trzeba mieć niezwykle rozległe doświadczenie.

Zbieranie wywiadu W trakcie zbierania wywiadu trzeba „uruchomić" kilka różnych procesów myślowych. Najoczywistszym z nich jest budowanie hipotez diagnostycz­ nych oraz wyrobienie sobie ogólnej opinii na temat pacjenta i problemów, jakie go gnębią.

Umiejętności konieczne przy zbieraniu wywiadu • Umiejętność komunikowania się z pacjentem.

• Umiejętność zbierania, przyswajania i przetwarzania danych.

• Umiejętność postępowania według z góry przyjętego planu.

• Umiejętność sformułowania rozpoznania i planu działania.

• Umiejętność ujmowania uzyskiwanych wiadomości w postaci pisemnej.

• Umiejętność prezentowania wywiadu innym.

K o m u n i k o w a n i e się z pacjentem W trakcie rozmowy należy nawiązać z pacjentem kontakt i wzbudzić w nim zaufanie. Lekarz powinien zadbać o to, by pacjent mógł bez skrępowania mówić o sobie. Właściwa komunikacja, uważne formułowanie pytań i uwzględnianie emocji pacjenta ułatwiają mu przekazanie wszystkich in­ formacji, jakich lekarz potrzebuje. Odpowiednia jakość wyjaśnień udziela­ nych przez lekarza wzbudza w pacjencie zaufanie do rad lekarza i podej­ mowanych przez niego decyzji.

Rady ogólne Należy zawsze starać się zachowywać uprzejmie - nigdy nie zwracać się do pacjenta bez wcześniejszego przedstawienia się i zawsze prosić go o podda­ nie się badaniu. Trzeba wyjaśnić, dlaczego podejmuje się z nim rozmowę.

Nierzadko studenci są zmieszani w trakcie rozmowy z pacjentem, gdyż w swoim przekonaniu nie mają mu nic do zaoferowania. Jeśli jednak pacjen­ towi wyjaśni się cel spotkania, rzadko zgłasza on obiekcje i zwykle jest zado­ wolony z zainteresowania swoją osobą.

Należy mieć świadomość, że większość pacjentów oczekuje, iż osoba wykonująca zawód lekarza będzie miała określony wygląd. Ubiór lekarza powinien zatem odpowiadać wyobrażeniom pacjenta - powinien być schludny, czysty i typowy. Ubranie zbyt modne jest niewłaściwe. Do pa­ cjenta należy się zawsze zwracać per Pan lub Pani, chyba że pacjent sam poprosi, aby mówić do niego inaczej. Unika się określeń w rodzaju „mój drogi". Nie należy kontynuować rozmowy, gdy pacjent jest zmęczony, nie należy też odbywać dłuższych sesji zbierania wywiadu w czasie posiłków lub gdy pacjent ma gości. Trzeba znaleźć chwilę, gdy pacjent jest wolny, i wtedy powrócić do wywiadu. Wywiad przebiega lepiej, jeśli pacjent nie jest zaabsorbowany innymi czynnościami.

W rozmowie trzeba ukierunkowywać pacjenta na najważniejsze zagad­ nienia, poszukując równowagi pomiędzy koniecznością zebrania informa­ cji w dostępnym czasie a chęcią prowadzenia rozmowy w sposób, który sa­ tysfakcjonuje pacjenta.

Konieczne jest zwracanie uwagi na sygnały pozawerbalne i na tzw. mo­ wę ciała. Dobry kontakt wzrokowy (tj. spoglądanie na pacjenta w trakcie roz­ mowy z nim), zachowanie odpowiedniej odległości pomiędzy pacjentem a le­ karzem oraz przyjmowanie postawy stosownej do postawy pacjenta sprzyjają łatwiejszej rozmowie i przyczynia się do wzbudzenia zaufania. Właściwe jest przyjęcie postawy otwartej (ryc. 2), która zachęca pacjenta do rozmowy. Na­ leży podkreślać swą chęć słuchania (ryc. 3), np. chwilami pochylając się ku mówiącemu czy podpierając głowę dłonią. Ważne jest, aby rozmówcy siedzie­ li na tej samej wysokości, gdyż pacjent jest bardziej onieśmielony w sytuacji, gdy on leży na łóżku, a lekarz stoi nad nim. Trzeba też zachować odpowied­ ni dystans - mniej więcej na odległość wyciągniętej ręki. Można również lek­ ko dotykać pacjenta, jeśli siedzi się wystarczająco blisko, np. ujmując rękę pacjenta lub kładąc dłoń na jego ramieniu (ryc. 4). Jeśli gest ten wydaje się lekarzowi lub pacientowi niestosowny, można dotknąć ręki lub łokcia pa-

cjenta, co onieśmiela go w mniejszym stopniu. Należy stale utrzymywać kon­ takt wzrokowy z pacjentem, a nie tylko ciągle spoglądać w swe notatki, i wchodzić w interakcję z pacjentem, uśmiechając się lub wyrażając swą em­ patię, gdy rozmowa dotyczy rzeczy przykrych.

Komunikacja słowna Trzeba zawsze pamiętać, aby mówić wyraźnie, unikając stosowania facho­ wego żargonu. Nie wolno też stosować określeń technicznych lub dwu­ znacznych. Pacjenta zachęca się do przedstawiania swych problemów. Na­ leży zadawać jak najwięcej pytań otwartych, zwłaszcza na początku roz­ mowy, by umożliwić pacjentowi opowiedzenie swymi własnym słowami, co mu dolega. Wzbudza to zaufanie, gdyż pacjent czuje, że jest słuchany i traktowany poważnie. Aby nadać rozmowie odpowiedni kierunek i wyja­ śnić szczegóły dolegliwości, konieczne jest też zadawanie pytań zamknię­ tych, zawsze jednak należy powracać do pytań otwartych mających na ce­ lu uzupełnienie odpowiedzi pacjenta. A oto przykłady: „Czy ma p a n wrażenie, że powodem tych dolegliwości jest j a k a ś kon­ kretna okoliczność?" (pytanie zamknięte). „Czy może mi p a n coś więcej o tym powiedzieć?" (pytanie otwarte).

Pytania naprowadzające, w których zawarte jest oczekiwanie konkret­ nej odpowiedzi, należy stosować tylko w celu wyjaśnienia odpowiedzi bu­ dzących wątpliwości, np.: „Nie ma pan apetytu, czy tak?" lub „Czy ostat­ nio p a n schudł?".

Na ogół pożyteczne jest rozpoczynanie rozmowy od pytania otwartego (tab.1), np.: „Co dokładnie sprawiło, że znalazł się p a n w szpitalu?". Trze­ ba zadbać, aby pacjent odpowiadał, opisując główne dolegliwości lub oba­ wy, które go skłoniły do zgłoszenia się do lekarza, a nie podając ewentual­ ne rozpoznanie (np. angina czy zapalenie oskrzeli).

W tym kontekście korzystne jest używanie słów „jak?" oraz „dlacze­ go?", n p . pytając „Jak mogę p a n u pomóc?" i „Dlaczego to p a n u sprawia kłopoty?". Zadawanie podobnych pytań u t r u d n i a pacjentowi udzielanie krótkich odpowiedzi, gdyż m u s i on opisać problem szerzej. Gdy zadaje się pytania w rodzaju: „Czy ma p a n bóle w piersiach?", pacjent może po p r o s t u odpowiedzieć „tak", powstrzymując się od dal­ szych wyjaśnień.

Na początku wywiadu nie nale­ ży przerywać pacjentowi. Można się posłużyć skinieniami głowy i wtrą­ caniem „rozumiem" lub powtarza­ niem ostatnich stwierdzeń pacjen­ ta. Gdy rozpoczął on już swą wypo­ wiedź, trzeba uważnie jej słuchać, równocześnie starając się zrozu­ mieć, na czym polega problem. Do­ piero potem można przejść do wła-

Stwierdzenia dowodzące empatii Mogą one świadczyć o zrozumieniu problemów pacjenta, mogą też umożliwić pacjento­ wi z pewnymi zahamowaniami poszerzenie swej wypowiedzi na temat, który trudno mu omawiać w sposób otwarty.

• „Rozumiem, że może być panu trudno odpowiedzieć, lecz muszę zapytać..." (przed zadaniem pytania).

• „Widzę, że bardzo to pana niepokoi".

• „Widzę, że żyje pan w dużym stresie".

Pytania mające na celu wyjaśnienie szczegółów • „ N i e całkiem rozumiem, co myślał pan, stwierdzając...".

• „Czy może mi pan trochę więcej powiedzieć o...".

Uwagi dotyczące zachowania się pacjenta Uwagi takie poczynione podczas rozmowy mogą ułatwić wyjaśnienie ważnych spraw, a czasem załagodzić trudną sytuację.

• „Wydaje mi się, że rozmowa o t y m sprawia panu przykrość (powoduje pana złość, stresuje pana)...".

Stwierdzenia ułatwiające wypowiedź • „Nierzadko sam stres wzbudza intensywne lub dziwne uczucia i obawy. Czy tak jest w pana przypadku?". Następnie można poprosić pacjenta, aby ten temat rozwinął.

Sterowanie rozmową Można w tym celu wykorzystać naturalne przerwy w rozmowie lub też delikatnie wtrą­ cić się w odpowiednim momencie.

• „Przepraszam, że przerywam, ale czy zechciałby pan powiedzieć mi więcej o...".

• „Teraz chciałbym przejść, jeśli pan pozwoli...".

• „Przepraszam, że przerywam, ale chciałbym się dowiedzieć więcej na ten temat..." (zmiana tematu rozmowy).

Chwile milczenia Krótkie i następujące w odpowiednim momencie r o z m o w y chwile milczenia mogą pa­ cjentowi dać czas na przemyślenie dalszej wypowiedzi na temat, który jest dla niego nie­ przyjemny, i na zebranie myśli. Nie trzeba się lękać przerywania wypowiedzi pacjenta i kierowania nią, jeśli odchodzi on od tematu, trzeba się jednak wystrzegać dopuszczania do długich i budzących zakłopotanie okresów milczenia. Po opanowaniu takiego stylu i trybu zadawania pytań można się skoncentrować na następnym etapie zbierania wywia­ du i gromadzenia danych.

ściwego wywiadu, zadając pytania bardziej bezpośrednie lub odpowiednio na­ kierowane o charakterze naprowadzającym lub zamkniętym. Rozpoczyna się od powtarzania zdań wypowiadanych przez pacjenta i sprawdzania, czy wła­ ściwie się je zrozumiało: „Powiedział pan, że ból ma charakter jakby opaski.

Jakiego rodzaju jest to opaska?". Następnie można przejść do bezpośrednich pytań, które mogą dostarczyć bardziej konkretnych informacji: „Czy ten ból się gdzieś przemieszcza?", „Dokąd?", „Czy wskutek tego bólu występowały po­ ty?". Trzeba okazywać szacunek dla wypowiedzi pacjenta i nie oceniać ich w trakcie rozmowy. Ważne jest, by nie przestawać słuchać pacjenta.

Gromadzenie danych i ich przyswajanie Ważne jest, aby uważnie obserwować i słuchać pacjenta w trakcie zbiera­ nia wywiadu, pamiętając, że całe to spotkanie ma na celu zgromadzenie informacji. J u ż w trakcie wywiadu można zaobserwować u pacjenta pew­ ne objawy fizyczne, a czasem nieoczekiwane wyniki późniejszego badania mogą wymagać powrócenia do wywiadu i ponownej analizy konkretnej je­ go części. Wartość diagnostyczna wywiadu jest u poszczególnych pacjen­ tów różna i ogólnie rzecz biorąc, zależy od głównej dolegliwości, z jaką zgła­ sza się pacjent. Skargi na ból w klatce piersiowej powinny spowodować za­ danie serii pytań odnoszących się do ich możliwej przyczyny, podczas gdy skargi na ogólne uczucie zmęczenia zwykle wymagają zadania kilku mniej konkretnych pytań. Wielu pacjentów z natury potrafi dobrze opowiadać, inni zaś z trudnością opisują swe dolegliwości.

Trzeba mieć świadomość, że wielu pacjentów nieświadomie selekcjonu­ je informacje, które w ich przekonaniu powinno się podawać lekarzowi, co może w pewnym stopniu fałszować obraz choroby. Lekarz nie może jednak nie podjąć ważnych kwestii opisywanych przez pacjentów i nie zadać wła­ ściwych pytań. Pomocne bywa podsumowanie informacji dostarczonych przez pacjenta i zweryfikowanie ich przez zadawanie odpowiednich pytań: „Rozumiem, że ból ten trwał około dwóch godzin, czy tak?".

Sprawdza się w ten sposób, czy relacja jest dokładna i kompletna. Gdy lekarz zbiera wywiad po raz pierwszy, powinien być zawsze gotowy do po­ wrócenia do pewnych tematów po zakończeniu wywiadu, gdy zda sobie sprawę, że pominął jakiś ważny element. Podczas zbierania wywiadu nie wolno zbyt szybko wyciągać wniosków, trzeba też unikać „dopasowywania" poszczególnych elementów wywiadu do jakiegoś konkretnego rozpoznania, które się nasuwa. Należy myśleć o wszystkich możliwościach - nawet po­ zornie prosty wywiad może kryć ważne informacje. Dlatego tak duże zna­ czenie ma zestawianie problemów pod koniec zbierania wywiadu i badania.

Trzymanie się z góry przyjętej struktury wywiadu Umiejętność właściwego i dokładnego przeprowadzania wywiadu przycho­ dzi wraz z doświadczeniem. W tabeli 2 zawarto ogólne wytyczne, dotyczą­ ce głównych elementów wywiadu i gromadzenia istotnych danych: zaleca się trzymanie się pewnej kolejności tematów przy zapisywaniu wywiadu, nawet jeśli pacjent podaje informacje w innym porządku.

Zdarzają się sytuacje, gdy nie jest właściwe podejmowanie próby przeprowadzenia pełnego wywiadu w chwili, gdy pacjent się zgłasza. Pacjent we wstrząsie kardiogennym wymaga przede wszystkim natychmiastowego leczenia, podobnie jak osoba z perforacją wrzodu układu trawiennego. Dobra znajomość ogólnych zasad medycyny pozwala na ocenę, czy ważniej­ sze jest zbieranie szczegółowego wywiadu, czy też wystarczy zadanie prostych pytań dotyczących głównej dolegliwości, która sprowadza pacjenta i : lekarza.

Zdarza się, że starsi koledzy „idą na skróty" - młody lekarz nie powi­ nien jednak tak czynić, dopóki nie nabierze wystarczającego doświadcze­ nia, aby móc zdecydować, który element wywiadu można pominąć. Star­ si lekarze korzystają właśnie ze swego wieloletniego doświadczenia klinicznego, lecz nie należy brać z nich przykładu, dopóki nie osiągnie się rrdobnego stopnia umiejętności praktycznych.

• • • • • • •

Nazwisko, wiek pacjenta itd.

Główne dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza Wywiad dotyczący obecnej choroby Wywiad dotyczący dotychczas przebytych chorób Przegląd poszczególnych układów ustroju Wywiad dotyczący sytuacji osobistej i socjalnej Wywiad rodzinny i wywiad dotyczący przebytych terapii

Umiejscowienie Promieniowanie Czas trwania :

elacje czasowe

Charakter Nasilenie Czynniki wywołujące i łagodzące Objawy współistniejące

Proszę wskazać to miejsce!

Czy ból promieniuje w jakimś kierunku?

Jak długo ta dolegliwość trwa? Czy zdarzyło się coś podobnego w przeszłości?

Czy dolegliwość ma charakter trwały czy ustępuje i powraca? Jeśli ma charakter nawracający, jak długo się utrzymuje?

Jaki jest to ból? Czy jest on piekący, kłujący, ściskający itd.?

Jak silny jest ból? Czy uniemożliwia on pracę i czy budzi w nocy?

Co łagodzi ból, a co go nasila?

Czy równocześnie występują inne dolegliwości?

Wywiad dotyczący dolegliwości, które sprowadziły pacjenta do lekarza Wywiad rozpoczyna się od wysłuchania relacji pacjenta, przy czym moż­ na zadawać mu pytania dotyczące poszczególnych jej części. Relacja ta­ ka może już s a m a przez się sugerować potencjalne przyczyny problemu występującego u pacjenta i prawdopodobne późniejsze reakcje pacjenta na informacje lub rady dawane przez lekarza. Pytania uzupełniające po­ winny mieć na celu przeanalizowanie różnych możliwości i wybór postę­ powania uwzględniającego reakcje pacjenta.

Gdy pacjent opisał problem lub problemy, jakie sprowadzają go do le­ karza, należy podjąć próbę uszczegółowienia charakteru, nasilenia i czasu występowania dolegliwości.

Trzeba zapytać, czy pacjent miał już podobne dolegliwości w przeszło­ ści. Jeśli tak było, należy poszerzyć wywiad o informacje odnoszące się do tego faktu.

W sposób ciągły analizuje się dolegliwości pacjenta (patrz tab. 3) i udzielane przez niego odpowiedzi na pytania, przy czym uwzględnia się rozmaite stany, które mogłyby stanowić wytłumaczenie tych dolegliwości.

Prowadzi to do zadania dodatkowych konkretnych pytań - kierunki ich za­ dawania będą określone przy okazji omawiania zbierania wywiadu w ko­ lejnych rozdziałach.

Przegląd stanu poszczególnych układów Następnym krokiem jest zadawanie pytań dotyczących występowania lub niewystępowania dolegliwości związanych ze wszystkimi układami ustro­ jowymi; nie należy pytać o dolegliwości omówione w pierwszej części wy­ wiadu. Taki rutynowy wywiad ma na celu nie tylko ujawnienie dodatko­ wych dolegliwości czy problemów związanych z chorobą, lecz również ustalenie obecności dolegliwości związanych z innymi, dotąd nie podej­ rzewanymi zaburzeniami. Lista kontrolna zawiera zwykle pytania dotyczące punktów wymienionych w tab. 4. Wielu klinicystów woli zadawać te pytania pod koniec zbierania wywiadu - j e s t to j e d n a k sprawa osobistych preferencji.

Wywiad dotyczący przebytych chorób Choć ma się j u ż pewną wiedzę o „medycznej przeszłości" pacjenta, trze­ ba podjąć próbę uzyskania bardziej szczegółowych informacji o przeby­ tych przez niego poważnych chorobach lub zabiegach operacyjnych. Ce­ lowe jest zapisanie w aktach, kiedy pacjent chorował lub był operowa­ ny oraz nazw szpitali, w których przebywał. Istotne jest sprawdzenie, czy pacjent był poddawany w przeszłości badaniom medycznym dla ce­ lów ubezpieczeniowych oraz ustalenie, jaki był ostateczny rezultat ta­ kiej oceny. Istotne mogą się okazać informacje o podróżach za granicę i o szczepieniach, jakim pacjent był poddawany, zwłaszcza w przypad­ ku podejrzenia choroby zakaźnej.

Trzeba pamiętać, że pytania muszą być zadawane w języku, który pacjent dobrze rozumie. pytania ogólne Układ oddechowy Układ krążenia Układ pokarmowy Układ moczowy

Układ nerwowy

Układ ruchu Miesiączkowanie

Uczulenia Leki

Masa ciała (waga) - czy ostatnio się zmieniła?

Apetyt, gorączka?

Kaszel i odkrztuszanie wydzieliny, duszność, ból w klatce piersiowej?

Duszność przy wysiłku; duszność nocna; ból w klatce piersiowej; obrzęki wokół kostek; kołatanie serca?

Niestrawność; ból brzucha; nudności lub wymioty; za­ parcie lub biegunki; obecność krwi w stolcu?

Częste oddawanie moczu; ból przy oddawaniu moczu; obecność krwi w moczu; oddawanie moczu w nocy; trudności w oddawaniu moczu?

Ból głowy; zaburzenia przytomności (omdlenia); zabu­ rzenia widzenia lub słuchu; zaburzenia funkcji koń­ czyn?

Ból lub sztywność mięśni lub stawów?

Zwykły rytm (czas trwania każdej miesiączki i długość cyklu); zaburzenia rytmu; nadmierna utrata krwi; krwawienia po menopauzie?

Pokrzywka; gorączka sienna; uczulenia na konkretne czynniki, a zwłaszcza pewne leki?

Wszelkie leki lub inne środki farmaceutyczne przyjmo­ wane obecnie lub w nieodległej przeszłości, w tym le­ ki bez recepty; nieprawidłowe reakcje na leki, np. na antybiotyki?

Wywiad dotyczący sytuacji osobistej i socjalnej Należy zapytać o sytuację socjalną pacjenta - stan małżeński, zawód oraz miejsce zamieszkania. Istotne mogą się okazać informacje o mieszkaniu pacjenta dotyczące np. ogrzewania i wyposażenia w urządzenia sanitarne.

Zawsze trzeba zapytać pacjenta o palenie tytoniu i picie alkoholu. Ilość al­ koholu, jaką spożywa pacjent, zapisuje się w postaci jednostek na tydzień; jednostką nazywa się kieliszek wódki, szklankę wina lub 0,25 1 piwa. Waż­ ne jest też uzyskanie wiadomości o nawykach żywieniowych, zwłaszcza gdy podejrzewa się niedobory w tym zakresie. Czasem uzasadnione jest pytanie, czy pacjent używa środków odurzających.

Wywiad dotyczący sytuacji socjalnej daje lekarzowi szansę lepszego po­ znania pacjenta, choć oczywiście ta część wywiadu wymaga dużej delikat­ ności. Istotne jest, aby lekarz był świadom wrażliwości pacjenta w tych ob-

szarach i kierował się zdrowym rozsądkiem przy zadawaniu pytań. Nie na­ leży jednak mieć oporów przed zapytaniem pacjenta o obecne zajęcie lub dawne zajęcia pacjenta - czasem pozwala to na ujawnienie fascynujących informacji o przeszłości pacjentów i ich umiejętnościach. Sugerowany ogólny kierunek pytań przedstawiono poniżej. Można na przykład rozpo­ cząć od pytania o zawód pacjenta.

Trzeba dołożyć starań, aby wykorzystać swe zdolności komunikowania się do zbadania obszarów, które mogą być ważne, a także do podejmowa­ nia tematów poruszanych przez samego pacjenta.

W trakcie zbierania wywiadu można się zorientować, że pacjent jest bardzo przestraszony lub że wpadł w depresję z powodu swej sytuacji.

Uzasadnione jest zadanie mu pytania, co jest źródłem jego lęków czy de­ presji - odsyłamy czytelnika do rozdziału 11, gdzie jest mowa o zbieraniu wywiadu psychiatrycznego.

Wywiad dotyczący sytuacji osobistej i socjalnej: pytania, jakie należy zadawać • „Jaki jest pański zawód... Proszę opisać pracę, jaką pan wykonuje... Czym zajmuje się pan zwykle w ciągu dnia... Czy zajęcia te sprawiają panu trudność?".

Następnie trzeba zadać serię pytań dotyczących prywatnego życia pacjenta, aby ocenić, czy choroba ma wpływ na jego codzienną aktywność: • „Gdzie pan mieszka... Czy jest to dom wolno stojący czy mieszkanie... Czy jest pan je­ go właścicielem... Czy zalega pan z czynszem... Po ilu schodach wchodzi się do mieszka­ nia... Czy bez trudu wchodzi pan i schodzi po schodach... Czy daje pan sobie dobrze ra­ dę z codziennymi obowiązkami domowymi... Czy ma pan w domu pomoc... Kto panu po­ maga w domu... Czy otrzymuje pan pomoc z opieki społecznej... Kto z panem mieszka...

Czy jest to osoba sprawna... Czy ma pan z jej strony pomoc... Czy ma pan bliski kontakt z krewnymi... Czy może pan liczyć na ich pomoc... Czy ma pan w otoczeniu przyjaciół?".

Wywiad rodzinny i dotyczący przyjmowania leków Należy zadać pytanie dotyczące zdrowia rodziców i rodzeństwa: „Czy żyją pańscy rodzice?"... „Na co zmarli?"; zadaje się też pytania o występowanie w rodzinie konkretnych chorób. Ważne jest odnotowanie, czy w rodzinie miały miejsce zgony młodych osób z powodu chorób serca. Trzeba też szczegółowo wypytać o przyjmowane w przeszłości i obecnie leki, o uczu­ lenia oraz niepożądane działanie konkretnych leków, a także zapytać, czy pacjent zażywa gotowe preparaty kupowane w aptece bez recepty - trzeba przy tym odnotować raczej międzynarodową nazwę leku niż nazwę handlo­ wą, jeśli jest to możliwe. J e s t to nawyk, który przyda się w przyszłości.

Po zakończeniu zbierania wywiadu lekarz powinien wybrać z wywiadu informacje wskazujące na główne przyczyny dolegliwości pacjenta. Wy-

wiad może dostarczyć wskazówek, na który układ lub układy trzeba będzie zwrócić szczególną uwagę podczas badania. Gdy nie pojawiają się podob­ ne poszlaki, niezbędne będzie bardziej szczegółowe badanie ogólne.

Rutynowe badanie fizykalne W poszczególnych rozdziałach tej książki opisano szczegóły rozmaitych badań, jakie musi przeprowadzić klinicysta. W tej części przypomnimy, w jaki sposób przeprowadza się rutynowe badanie fizykalne. W trakcie Uczenia się przeprowadzania takiego badania należy j a k najczęściej sto­ nować się do pełnego s c h e m a t u badania. Dzięki temu lekarz przyswaja :en schemat, co w przyszłości pozwoli u n i k n ą ć poważnych przeoczeń.

Bardzo zalecamy powtórne przebadanie pacjenta, gdy stwierdzi się, że się pominęło j a k ą ś część b ad an i a - większość pacjentów nie będzie miała. tego za złe pod warunkiem, że uczciwie przedstawi się im przyczynę takiego postępowania. Sprawia to, że następnym razem lekarz będzie dobrze pamiętał o tej części badania. W trakcie rutynowego b adani a każdego układu wykonuje się tylko określone oceny w sposób rutynowy, dopó­ ki nie stwierdzi się odchylenia od normy. Gdy odchylenie takie się stwierdzi. konieczne są dodatkowe próby lub analizy: przykładem może być se­ ria czynności, jakie trzeba wykonać w razie stwierdzenia szmeru w ser­ cu (patrz rozdział 2). Szybko można się przekonać, że czas potrzebny na wykonanie b a d a n i a ogólnego mieści się w przyjętych granicach, gdy do­ brze opanuje się techniczne elementy badania.

Schemat rutynowego badania fizykalnego Pacjentowi trzeba zapewnić j a k największą prywatność podczas b a d a n i a nie czynić niczego bez uprzedniego poproszenia go o zgodę. Trzeba za­ wsze zachowywać się grzecznie i delikatnie. Pacjentowi należy też udzielić wyraźnych instrukcji, j a k ma się zachowywać - z pewnością więk­ szość pacjentów nie ma doświadczenia w tym zakresie. Mimo że możliwe jest wykonanie pełnego b a d an i a przez kolejne zajmowanie się każdym układem, sposobu tego nie zaleca się, gdyż powoduje on niepotrzebne z owtarzanie pewnych działań. Bardziej logiczne jest rozpoczęcie b adani a od obserwacji ogólnego wyglądu pacjenta, a następnie przejście do badania rąk, twarzy, głowy, szyi, klatki piersiowej, jamy brzusznej, stawów, a na końcu u k ł a d u nerwowego. W obrębie każdego z tych układów trzeba się trzymać schematu: oglądanie, badanie palpacyjne, opukiwanie i osłuchiwanie.

Obserwacje ogólne Należy ocenić chód pacjenta i jego zdolność do wykonywania skoordyno­ wanych ruchów. W trakcie zbierania wywiadu ocenia się, j a k a jest spraw­ ność psychiczna pacjenta i jego inteligencja. Trzeba też zwrócić uwagę na budowę ciała, umięśnienie i s t a n skóry (wysypka, przebarwienia itp).

Jeśli pacjent gorączkuje lub podaje w wywiadzie, że miał gorączkę, nale­ ży zmierzyć ciepłotę, najlepiej w jamie ustnej.

Dłonie i ramiona Należy obejrzeć palce pacjenta, poszukując ich pałeczkowatości, i zbadać paznokcie - nadmierna ich kruchość może dowodzić niedoboru żelaza, na­ tomiast zbielenie paznokci (leukonychia) to objaw przewlekłego schorzenia wątroby. Ogląda się bruzdy na dłoniach, których wygląd może świadczyć o niedokrwistości, poszukuje przebarwień i innych odchyleń od normy.

Zwraca się uwagę na ewentualne zaniki mięśni dłoni i ramion, poszukuje też obrzęków w okolicy stawów i ograniczenia ruchów. Palpacyjnie bada się tętno na tętnicy promieniowej, odnotowując jego rytm i częstość. Mierzy się ciśnienie tętnicze; palpacyjnie poszukuje się powiększonych węzłów chłonnych w dołach pachowych oraz w okolicy nadkłykci kości promienio­ wych, jak również odnotowuje się obecność lub brak owłosienia w dołach pachowych. Pacjenta prosi się o wyciągnięcie obu ramion i sprawdza się, czy wyprostowane palce nie drżą.

• • • • • • •

Obserwacja ogólna (oglądanie) Ręce i ramiona Głowa i szyja, w tym węzły chłonne, gruczoły sutkowe i tarczyca Serce i klatka piersiowa Jama brzuszna Kończyny dolne wraz ze stawami Układ nerwowy

Głowa i szyja Kontroluje się twardówki obu oczu, poszukując ich zażółcenia. nato­ miast wygląd spojówek może świadczyć o niedokrwistości. Bada się zę­ by, język i j a m ę ustną, a także ogląda łuki podniebienne, zwracając uwagę na obecność lub b r a k migdałków. Na błonie śluzowej policzków poszukuje się cech przebarwień. Bada się szyję, poszukując powiększe­ nia węzłów chłonnych szyjnych i nadobojczykowych, i palpacyjnie b a d a się gruczoł tarczowy. U kobiet należy zbadać sutki, poszukując zgru­ bień, guzów lub wrażliwości uciskowej.

Klatka piersiowa i serce Ośrodkowe ciśnienie żylne można orientacyjnie ocenić, oglądając żyły szyjne wewnętrzne. Odszukuje się na ich przebiegu tętnice szyjne, zwra­ cając uwagę na ich c h a r a k t e r i symetryczność tętnienia. Wyczuwa się uderzenie koniuszkowe, a n a s t ę p n i e palpacyjnie ocenia się. CZY nie ma cech powiększenia lewej lub prawej komory. Osłuchuje się tonv serca i zwraca uwagę na obecność wszystkich szmerów - przykładając płasko dłoń do klatki piersiowej wykrywa się ewentualne drżenia lub mruk.

Ocenia się ruchy klatki piersiowej, a przy użyciu obu dłoni potwierdza, że są one symetryczne. Należy palpacyjnie zbadać tchawicę i jej ustawie­ nie. Opukuje się płuca z przodu i po bokach klatki piersiowej, a następnie osłuchuje sieje od przodu. Następnie, gdy pacjent przyjmie pozycję siedzą­ cą, poszukuje się ewentualnych zniekształceń klatki piersiowej lub kręgo­ słupa. Można teraz przeprowadzić opukiwanie i osłuchiwanie od tyłu klat­ ki piersiowej, szczególną uwagę poświęcając podstawie płuc, gdzie mogą występować dźwięki dodatkowe, trzeszczenia, a następnie osłuchowo zba­ dać obecność drżenia piersiowego przy mówieniu. Po pochyleniu się pa­ cjenta do przodu bada się okolicę krzyżową, poszukując cech obrzęku.

Jama brzuszna Ocenia się ogólny wygląd brzucha, sprawdzając, czy występuje jego wzdę­ cie, czy widoczne są ruchy perystaltyczne, czy obecne są rozszerzenia żylne lub inne oczywiste cechy powiększenia narządów trzewnych oraz nie­ prawidłowe zgrubienia. Dokonuje się palpacji brzucha, która powinna być najpierw delikatna, a następnie głębsza, pozwalająca na wyczucie śledzio­ ny, wątroby oraz lewej i prawej nerki. Poszukuje się powiększenia pachwi­ nowych węzłów chłonnych i bada tętno w tętnicach udowych. Bada się wrota przepuklin, a u mężczyzn również zewnętrzne narządy płciowe.

Osłuchiwaniem ocenia się dźwięki jelitowe, a także obecność ewentual­ nych nieprawidłowych szmerów nad aortą i tętnicami nerkowymi. Ewen­ tualnie wykonuje się badanie przez odbytnicę.

Kończyny Należy zbadać kończyny, poszukując odchyleń od normy, takich jak za­ niki mięśniowe, obrzęki w okolicy kostek, żylaki oraz bolesność ucisko­ wa łydek. Bada się też stawy, poszukując obrzęków lub ograniczeń ru­ chów. Ocenia się stan krążenia, sprawdzając, czy kończyny są ciepłe lub nadmiernie chłodne - palpacyjnie b a d a się tętno w tętnicach podkolanowych, piszczelowych tylnych i grzbietowych stopy.

Układ nerwowy Już wcześniej ocenia się ogólny wygląd pacjenta i jego inteligencję -jeśli po­ dejrzewa się splątanie lub pogorszenie funkcji psychicznych, uzasadnione jest poszerzenie wywiadu (patrz rozdział 6). Pacjenta pyta się, czy jest on prawo- czy leworęczny. Bada się nerwy czaszkowe, ogląda dno oczu oraz błony bębenkowe. Sprawdza się czynność ruchową kończyn górnych i dol­ nych włącznie z wywołaniem odruchów ścięgnistych i podeszwowych, a na­ stępnie ocenia czucie (ukłucia i wibracji). Na koniec trzeba ocenić zdolność pacjenta do wykonywania skoordynowanych ruchów. Najlepiej byłoby, gdy­ by lekarz w okresie nabywania doświadczenia mógł jak najczęściej przepro­ wadzać bardzo szczegółowe badanie układu nerwowego, gdyż tylko wtedy można ocenić wiele objawów o szerokim zakresie prawidłowości.

Przykładowe sprawozdanie z wykonanego badania, jakie umieszcza się w historii choroby, przedstawiono na ryc. 5-7.

Formułowanie rozpoznania Pod koniec zbierania wywiadu należy zadać sobie pytanie, jakie może być ewentualne rozpoznanie. Wysuwa się pewną hipotezę diagnostycz­ ną, a następnie próbuje ją potwierdzić lub obalić na podstawie kolej­ nych pytań.

W części przypadków rozpoznanie jest oczywiste. Można je nazwać na­ tychmiastowym, a opiera się ono na stwierdzeniu występowania typowego obrazu choroby, np. u dziecka gorączkującego, z wysypką pęcherzykową, którego brat chorował na ospę wietrzną. W takiej sytuacji nie wolno jed­ nak odstępować od zbierania wywiadu i przeprowadzania badania, aby móc podjąć właściwe leczenie.

W przypadkach bardziej złożonych konieczny j e s t dokładniejszy wywiad, który pozwoli na sformułowanie hipotezy diagnostycznej. Na przykład u pacjenta z bólami kilku małych stawów rozpoznanie przy­ puszczalnie skieruje się ku zapalnym zmianom w stawach. Gdy zmia­ ny dotyczą niewielkiej liczby dużych stawów, prawdopodobnie ich tłem j e s t proces zwyrodnieniowy. Gdy stawy są sztywne z r a n a , istnieje ewentualność występowania s t a n u zapalnego, n a t o m i a s t gdy sztyw­ ność nasila się ku końcowi dnia, bardziej prawdopodobne są zmiany zwyrodnieniowe... itd. Hipoteza diagnostyczna wynika z zestawienia danych uzyskanych w wywiadzie z wiedzą lekarza o typowym obrazie pewnych chorób. Ostatecznie dochodzi się do rozpoznania najbardziej prawdopodobnego. Schematycznie taki sposób rozumowania przed­ stawiono na ryc. 8.

Zapisywanie wyników badania Ważne jest, aby w chwili zbierania wywiadu rejestrować stwierdzone fak­ ty w sposób uporządkowany. Nie należy zapominać o umieszczeniu w za­ pisach daty i czasu rozmowy - j e s t to nadzwyczaj istotny p u n k t zbierania wywiadu o dużym znaczeniu medyczno-prawnym. U góry każdej strony pisze się nazwisko pacjenta (patrz ryc. 1). Umożliwia to korzystanie z tych notatek w celu przedstawienia s t a n u pacjenta innym kolegom, służy też do odświeżenia własnej pamięci, a ponadto stanowi pomoc dla innych osób zajmujących się leczeniem danego pacjenta. Dopuszczalne jest ko­ rzystanie w takich zapiskach z pewnych skrótów.

Należy w końcu pamiętać, że zadaniem lekarza jest rozważanie i od­ rzucanie hipotez diagnostycznych w całym procesie zbierania wywiadu celowe jest zatem ujmowanie w zapisie takiego procesu w postaci „ogól­ nego wrażenia" lub „podsumowania", zanim przejdzie się do zapisywania wyników badania fizykalnego. Ułatwia to zarówno autorowi, jak i jego ko­ legom zrozumienie trybu rozumowania.

Trzeba też pamiętać, by zawsze umieścić swój podpis i datę pod każdym zapiskiem. Notatki powinny być sporządzone w czytelny sposób i zakończone pieczątką ze stopniem zawodowym (naukowym) autora.

Przedstawianie wyników badania innym osobom Przedstawianie wyników badania kolegom jest to istotna część opieki nad pacjentem, często wykorzystywana do oceny postępów studenta medycy­ ny i w trakcie egzaminów podyplomowych.

Należy wypowiadać się w sposób jasny, streszczając pokrótce wszyst­ kie dolegliwości pacjenta. Trzeba pamiętać, że tzw. mowa ciała i kontakt wzrokowy są równie ważne przy prezentacji wyników swej pracy j a k przy zbieraniu wywiadu. Wiele osób nie wie, co zrobić z rękami podczas prezen­ towania wywiadu: można np. podkreślać nimi ważne elementy prezentacji - żywo nimi gestykulując - lub po prostu użyć ich do trzymania notatek!

Trzeba mieć umiejętność porządkowania informacji uzyskanych w trakcie wywiadu i podsumowywania ważnych punktów z wymienieniem wszystkich istotnych elementów negatywnych i pozytywnych. Następnie przechodzi się do prezentacji własnej hipotezy diagnostycznej. Za przykład może posłużyć wywiad przedstawiony na ryc. 1 (str. 11), który można wer­ balnie przedstawić w sposób następujący:

Prezentacja werbalna „Pan J. S. jest 75-letnim emerytowanym kierowcą autobusu, który zgtosił się z p o w o ­ du pierwszego w życiu silnego bólu w klatce piersiowej. Trwał on dwie godziny i wią­ zał się ze wzmożonym poceniem. Ból promieniował do szyi i żuchwy. Przed rokiem rozpoznano u niego dusznicę bolesną. Ból wciąż trwał w czasie, kiedy pacjent przybył do lekarza".

• Następnie przechodzi się do podsumowania istotnych czynników ryzyka: „Pacjent pali papierosy w liczbie około 20 dziennie, a w rodzinie występowały przypad­ ki choroby niedokrwiennej serca. Nie jest znane jego stężenie cholesterolu, nie stwier­ dza się też nadciśnienia tętniczego".

• Teraz przechodzi się do wyników badania klinicznego: „Ogólny wygląd chorego jest zadowalający. Ciśnienie tętnicze wynosi 120/80 mm Hg. Ba­ danie ogólne wypadło prawidłowo. Jeśli chodzi o układ naczyniowy, tętno wynosiło 80 w rytmie zatokowym, nie było cech niewydolności serca...".

• Teraz można wspomnieć o swej hipotezie diagnostycznej: „ M o i m zdaniem jest to ostry zespół wieńcowy".

Historia choroby w układzie problemowym Wielu klinicystów woli przedstawiać wyniki badania, kolejno omawiając występujące u pacjenta problemy. Problemowy układ historii choroby (czyli historii choroby ukierunkowanej na problemy pacjenta) ułatwia in­ terpretację ważnych informacji klinicznych oraz stanowi bazę do plano­ wania badań diagnostycznych i zabiegów terapeutycznych. Przypomina on też klinicyście, co najbardziej dolega pacjentowi i jak problemy te moż­ na rozwiązać. Podstawą tego rodzaju historii choroby jest zestawienie li­ sty problemów medycznych na podstawie wyników badania klinicznego (wywiadu i badania fizykalnego). Rozpoznanie lub rozpoznania stawia się dopiero po rozważeniu wszystkich problemów, jakie występują u pacjen­ ta. Właściwie stosowana historia choroby w układzie problemowym -uła­ twia podejmowanie decyzji o dalszej opiece nad pacjentem; stanowi ona też strukturę bardzo pomocną w przeprowadzaniu audytu medycznego.

Jak sporządzić historię choroby w układzie problemowym Należy sporządzić listę problemów: analizuje się wywiad i wyniki ba­ dania klinicznego pacjenta, wynotowując z nich wszystkie uchwytne pro-

bierny (w tym typu socjalnego czy domowego). Należy zestawić listę pro­ blemów według pewnego priorytetu, otwierając ją problemem lub proble­ mami medycznymi, które sprowadziły pacjenta do lekarza - P1, P2, P3 itp. Problemy można ująć w kategorie, dzieląc je na „czynne", czyli aktu­ alne, i „nieczynne", czyli występujące w przeszłości; umożliwia to wska­ zanie na ewentualne związki pomiędzy problemami z przeszłości i aktu­ alnymi. Na przykład choroba reumatyczna u dziecka może stanowić wy­ jaśnienie wystąpienia niewydolności serca w dorosłej fazie jego życia.

W takiej sytuacji główny problem polegający na duszności (P1) należy przedstawić w sposób następujący: P1 duszność - w wywiadzie przebyta choroba reumatyczna serca. Należy wymienić wszystkie problemy, nieza­ leżnie od tego, czy są aktualnie czynne, czy nieczynne, jeśli uznaje się, że mogą one mieć wpływ na ogólny stan pacjenta. Na przykład jeśli pacjent, który cierpi na duszność i w wywiadzie ma przebytą reumatyczną chorobę serca, cierpi również na owrzodzenie przewodu pokarmowego, stan ten na­ leży wymienić jako kolejny problem, tj. P2.

Ma to znaczenie, jeśli pacjent wymaga podjęcia leczenia przeciwzakrzepowego z powodu wady zastawki mitralnej - przed rozpoczęciem podawa­ nia warfaryny należy wykonać endoskopię, by się upewnić, że owrzodzenie jest nieczynne.

Należy określić strukturę każdego problemu wg zasady SOAPI: po zestawieniu listy problemów należy sformułować wstępny plan badań do­ datkowych i ewentualnego leczenia. Wymaga to zastanowienia się. które z możliwych rozpoznań najlepiej odpowiada wynikom badania klinicznego.

Na tym etapie warto poddać analizie każdy z głównych problemów, jakie występują u pacjenta, opisując je w szczegółach przy zastosowaniu zasa­ dy zwanej w piśmiennictwie angielskim SOAPI. Polega ona na podaniu: in­ formacji podmiotowych (subjective), przedmiotowych (objective). oceny (assessment), planu działań (plan) oraz informacji przekazanych pacjento­ wi (information). Do postawienia rozpoznania trzeba wykorzystać wszyst­ kie te czynniki. W ramce przedstawionej na str. 31 zilustrowano zastoso­ wanie zasady SOAPI w stosunku do przyjętego przez nas jako przykład pa­ cjenta cierpiącego na duszność.

Należy dokonywać notatek dotyczących dalszego przebiegu choroby: również w trakcie hospitalizacji pacjenta celowe jest prowadzenie notatek o podobnej strukturze, w których kolejno omawia się każdy z czynnych pro­ blemów gnębiących pacjenta. Uwagi te powinny być czytelne, podpisane i opatrzone datą.

Ogólne umiejętności terapeutyczne i praktyczne Umiejętności praktyczne przedstawione poniżej są uniwersalne i nie odno­ szą się do konkretnego układu ustrojowego.

Przed omówieniem konkretnych umiejętności warto zwrócić uwagę na problem świadomej zgody pacjenta (patrz ramka na str. 32). Nie wolno wy­ konać żadnego zabiegu, dopóki pacjent nie zgodzi się na jego przeprowa­ dzenie. Gdy mamy do czynienia z przytomnym dorosłym pacjentem, który

PI duszność - w wywiadzie przebyta choroba reumatyczna S Duszność.

0 Wywiad i objawy kliniczne przemawiają za niewydolnością serca: podwyższone jest ośrodkowe ciśnienie żylne (OCZ), występuje obustronny obrzęk kostek i trzeszczenia u podstawy płuc. Ponadto stwierdza się holosystoliczny szmer na koniuszku serca i mi­ gotanie przedsionków.

A Niewydolność dwukomorowa, przypuszczalnie w t ó r n a w stosunku do reumatycznej wady zastawkowej.

P EKG, badanie radiologiczne klatki piersiowej (jeśli nie wykonano go już przedtem), po­ siew krwi oraz echokardiografia.

1 „Duszność, na którą pan się skarży, jest spowodowana przekrwieniem ptuc wskutek wady serca".

P2 Choroba wrzodowa w wywiadzie S Bez objawów podmiotowych.

0 Bez objawów klinicznych.

A Przypuszczalnie owrzodzenie jest zagojone.

P Konieczne wykonanie endoskopii w związku z prawdopodobieństwem podjęcia lecze­ nia przeciwzakrzepowego.

I Pacjent zostat poinformowany o zamierzonej endoskopii.

racjonalnie myśli, każdy zabieg trzeba z nim omówić przed przystąpieniem do jego wykonania. W przypadku większych zabiegów, np. endoskopii lub operacji, niezbędne jest podpisanie przez pacjenta formularza dokumentu­ jącego wyrażoną przez niego zgodę; w przypadku drobniejszych zabiegów wystarczy zgoda ustna.

Pacjent może zdecydować, czy życzy sobie lub nie wykonania określonej procedury, tylko wtedy, gdy w pełni zrozumie tę informację.

Było już wiele procesów sądowych związanych z faktem niezrozumie­ nia przez pacjenta wyjaśnień o charakterze zabiegu lub jego rezultatów... trzeba więc zachować daleko idącą ostrożność.

Badanie moczu Po zebraniu wywiadu i wykonaniu badania klinicznego należy - gdy istnie­ je taka potrzeba - wykonać badanie moczu pacjenta (korzystając z metody paskowej) na obecność białka, glukozy i innych substancji, np. urobilinogenu. Jest to zadanie bardzo proste. Pacjenta prosi się o dostarczenie prób­ ki moczu ze środkowej części strumienia. Trzeba się upewnić, że paski te­ stowe nie są przeterminowane, a następnie wykonać badanie według in­ strukcji znajdujących się na opakowaniu.

Świadoma zgoda oznacza, że przed jej wyrażeniem pacjent powinien wiedzieć: • Jaki zabieg zamierza się wykonać.

• Kto imiennie będzie wykonywał ten zabieg.

• Jakie będą prawdopodobne następstwa zabiegu (tzn. jak będzie się czuł po obudze­ niu; czy znajdzie pozostawione w ciele dreny, cewniki itp.).

• Jakie niekorzystne (choć mało prawdopodobne) następstwa zabiegu mogą teoretycz­ nie wystąpić.

• Jakie niekorzystne następstwa zabiegu mogą prawdopodobnie wystąpić.

Wkłucie dożylne: przygotowanie lekarza i pacjenta • Umyć starannie ręce i nałożyć jałowe rękawiczki.

• Ułożyć rękę pacjenta w wygodnej pozycji i nałożyć mankiet uciskowy. Upewnić się, że stoi się lub siedzi w sposób wygodny, a pacjent albo siedzi, albo leży na plecach.

• Najpierw obejrzeć dół łokciowy. Odnaleźć żyłę palpacyjnie, poszukując jej we właści­ w y m miejscu. Ocenić jej wielkość i sprawdzić kierunek przebiegu.

• Oczyścić tę okolicę jałowym gazikiem z alkoholem. Poczekać do wyschnięcia alkoho­ lu lub wytrzeć tę okolicę jałowym gazikiem. Oczyszczonej w ten sposób okolicy jak naj­ mniej dotykać.

Nakłucie żyły Nakłucie żyły jest codziennością każdego oddziału. Warto jak najczęściej je wykonywać, by zyskać dużą wprawę. Dla pacjenta jest to zabieg nieco bo­ lesny, trzeba go więc ostrzec i prosić, by podczas zabiegu leżał spokojnie.

Zawsze należy się przedstawić i wyjaśnić, co się będzie robiło i dla­ czego. Z grubsza omawia się sposób wykonania wkłucia, a potem pro­ si pacjenta o zadanie ewentualnych pytań. Warto się upewnić, że przed rozpoczęciem zabiegu pacjent wyraził n a ń u s t n ą zgodę.

Zawsze sprawdza się, czy pacjent nie jest uczulony na leki lub roztwo­ ry, które zamierza się zastosować. Przed rozpoczęciem każdego zabiegu trzeba się też upewnić, że dysponuje się całym potrzebnym sprzętem.

Sprawdza się zlecenie i upewnia, że ma się do dyspozycji właściwe strzy­ kawki, igły, pojemniki na krew, gaziki, gazik z alkoholem i przylepiec.

Trzeba się ostrożnie obchodzić z igłami: zdejmuje się je ze strzykawki, wkładając do specjalnego otworu znajdującego się w górnej części pojem­ nika na ostre przedmioty i wyrzuca strzykawkę do oznaczonego (zwykle na żółto) pojemnika na odpady, lub umieszcza całą strzykawkę z igłą w po­ jemniku na ostre przedmioty, zależnie od procedury przyjętej w danym szpitalu. Jeśli nie jest to możliwe, np. przy łóżku pacjenta, wszystkie in­ strumenty trzeba umieścić na kartonowej tacce i wyrzucić je do najbliższe­ go pojemnika na ostre przedmioty. W żadnym razie nie wolno igieł wpro-

wadzać z powrotem do ich osłonki. Po zdjęciu igły ze strzykawki delikatnie wstrzykuje się krew do właściwych probówek. Sprawdza się, czy probów­ ka została wypełniona do pełna. Probówki szczelnie zamyka się przykryw­ ką i kilkakrotnie delikatnie je odwraca, aby krew zmieszała się z substan­ cją zapobiegającą krzepnięciu. Na koniec sprawdza się, czy probówki są właściwie oznaczone.

Pobieranie próbki krwi przy użyciu igły i strzykawki • Wyjmuje się strzykawkę z opakowania, przymocowuje do niej igłę, otwierając opako­ wanie z igtą i wciskając strzykawkę w jej nasadkę.

• Tłok strzykawki przesuwa się maksymalnie do przodu, by ułatwić potem jego prze­ suwanie się i usunąć powietrze ze strzykawki.

• Napina się skórę nad naczyniem, korzystając z kciuka ręki niedominującej.

• Strzykawkę chwyta się tak, aby palec wskazujący był skierowany ku igle, i wprowadza igłę w skórę pod kątem ok. 45° (ryc. 9). Trzeba się upewnić, że ścięcie igły jest skierowa­ ne ku górze. W chwili wejścia igły do żyły odczuwa się lekkie puknięcie.

• Teraz nieco zmniejsza się kąt wprowadzenia igły i korzystając z ręki niedominującej, odciąga tłok, aby zaaspirować potrzebną ilość krwi.

• Przed usunięciem igły z żyły zdejmuje się opaskę uciskową.

• W chwili wycofywania igły miejsce wkłucia lekko uciska się wacikiem. Pacjenta lub asystentkę prosi się o uciskanie miejsca wkłucia przez około minutę, a potem nakłada się przylepiec.

Pobieranie krwi przy użyciu układu podciśnieniowego W wielu szpitalach do nakłucia żyły używa się zestawu, w którym panuje ciśnienie ujemne.

Do żyły wprowadza się igłę połączoną z plastikowym cylindrem, w którym panuje próżnia.

Probówki podciśnieniowe mają gumowy korek, który się przebija dystalnym końcem igły.

• Podciśnienie panujące w probówce wciąga potrzebną ilość krwi.

• Probówkę usuwa się, gdy ustaje przepływ krwi przez igłę, a następnie po zwolnieniu opaski uciskowej wyjmuje się igłę z naczynia, podobnie jak przy konwencjonalnym po­ bieraniu krwi.

• Na koniec probówkę podciśnieniową kilkakrotnie się odwraca, by zmieszać jej zawar-

Przygotowanie zestawu do dożylnego podawania płynów Jest to bardzo potrzebna umiejętność, z którą jednak rzadko zapoznaje się lekarzy. Ce­ lem tej procedury jest takie przygotowanie pojemnika z płynem połączonego z cewni­ kiem umieszczonym w żyle, aby w środku nie znajdowały się pęcherzyki powietrza.

• Otwiera się opakowanie pojemnika z płynem oraz zestawu kroplówkowego, które są dostarczane w jałowych opakowaniach.

• Przewód zestawu rozwija się i zamyka zastawkę na jego końcu.

• Usuwa się jałową przykrywkę na wyjściu z worka i z zaostrzonego końca zestawu do przetaczania (ryc. lOa). Koniec zestawu wprowadza się do ujścia worka z płynem. Cza­ sem wymaga to sporej siły, trzeba jednak uważać, by nie zanieczyścić jałowego zakoń­ czenia.

• Worek z płynem odwraca się, wiesza go na stojaku i uciska komorę kroplówkową tak, aby w połowie wypełniła się ona płynem.

• Częściowo otwiera się zastawkę, by płyn zaczął ściekać, i obserwuje się wypływ pły­ nu na końcu przewodu. Jeśli wykonuje się tę czynność za szybko, w środku będą się gro­ madzić pęcherzyki powietrza. Trudno się ich pozbyć, ale jeśli się to zdarzy, trzeba spró­ bować ostukiwania lub prztyknięcia w przewód.

Przygotowywanie kaniuli dożylnej Kaniulę wprowadza się do żyły u pacjentów, u których potrzebny jest stały dostęp do ży­ ły. Może się to wiązać z potrzebą częstych wstrzyknięć dożylnych lub też z przewidywa­ ną koniecznością nagłych działań resuscytacyjnych. Kaniulę pozostawia się w żyle, zamy­ kając ją gumowym koreczkiem, przez który w każdej chwili można uzyskać dostęp do żyły. Przed rozpoczęciem zabiegu trzeba się upewnić, że zgromadziło się cały potrzebny sprzęt (tzn. środek do znieczulenia miejscowego, zestaw trzech kaniul, gazik z alkoho­ lem oraz przylepiec do umocowania kaniuli). Ostrożnie wyjmuje się kaniulę z opakowa­ nia i sprawdza jej działanie. Kaniula jest to ostra igła umieszczona w plastikowej osłonce.

Igłę wyjmuje się z opakowania; niektóre typy kaniul mają boczne odejścia do wstrzyki­ wania leków (ryc. I Ob).

Należy zawsze przedstawić się pacjentowi i wyjaśnić mu, co i dlaczego zamierza się ro­ bić. Wyjaśnia się sposób wykonania zabiegu i pyta, czy pacjent coś jeszcze chciałby wie­ dzieć. Trzeba się upewnić, że pacjent wyraził na zabieg ustną zgodę; nie wolno też zapo­ mnieć o dokładnym umyciu rąk i nałożeniu jałowych jednorazowych rękawiczek.

Wprowadzenie kaniuli dożylnej może być bolesne, trzeba sobie więc zapewnić możliwie dobrą współpracę pacjenta. Próbę kaniulacji można ponowić najwyżej trzykrotnie, gdyż inaczej może grozić utrata współpracy ze strony pacjenta. Gdy można się spodziewać, że kaniulacja będzie trudna, nie należy szczędzić czasu na odnalezienie najlepszej żyły, a tak­ że użyć kremu miejscowo znieczulającego skórę, który należy nałożyć co najmniej godzi­ nę wcześniej; w miarę możliwości trzeba też sobie zapewnić pomoc ze strony doświad­ czonej osoby.

Technika umieszczania kaniuli dożylnej • Ułożyć ramię pacjenta w wygodnej pozycji i nałożyć opaskę uciskową poniżej łokcia.

Upewnić się, że stoi się lub siedzi w wygodnej pozycji, a pacjent siedzi lub leży.

• Kaniulę najlepiej umieszczać w dużych żytach o prostym przebiegu, z dala od stawów.

Jedną z takich żył można dostrzec na promieniowej stronie nadgarstka. Żyłę odnajduje się palpacyjnie w miejscu, gdzie można się jej spodziewać. Ocenia się dotykiem jej wiel­ kość i kierunek przebiegu. Prztyczkiem lub ostukiwaniem powoduje się jej uwydatnienie.

• Skórę w okolicy wkłucia oczyszcza się jałowym gazikiem z alkoholem. Trzeba po­ czekać na wyschnięcie alkoholu, starając się nie dotykać oczyszczonej okolicy. Gdy za­ mierza się wstrzyknąć środek miejscowo znieczulający, ostrzykuje się teraz tkankę podskórną.

• Skórę pokrywającą naczynie napina się

kciukiem

ręki

niedominującej.

Utrzymując kaniulę palcem wskazują­ cym skierowanym w stronę igły, w p r o ­ wadza się kaniulę w skórę pod kątem ok. 45° (ryc. I I). Po wyczuciu w chwili wchodzenia igły do żyły rodzaju puk­ nięcia w komorze u szczytu kaniuli uka­ zuje się krew. Teraz zmniejsza się nieco kąt nachylenia igły i używając dłoni nie­ dominującej, przesuwa się lekko igłę ku przodowi, aby sprawdzić, czy znajduje się ona w żyle, a następnie mocno przy­ trzymując kaniulę,

należy poluzować

plastikową osłonkę kaniuli.

• Powoli, lecz w sposób ciągły, wprowadza się kaniulę zgodnie z kierunkiem żyły, na­ stępnie zwalnia się opaskę uciskową. Uciskając skórę nad końcem plastikowej kaniuli, usuwa się z niej igłę. Od tego momentu nie wolno w żadnym razie podejmować prób wprowadzenia igły z p o w r o t e m , gdyż spowoduje to odcięcie końca plastikowej kaniuli.

Gumową zatyczką zamyka się otwarty koniec kaniuli, przekręcając ją o pół obrotu w kie­ runku ruchu wskazówek zegara.

• Kaniulę przymocowuje się do skóry przezroczystym opatrunkiem plastikowym.

Przez kaniulę wstrzykuje się 2 ml jałowego r o z t w o r u fizjologicznego, by zapewnić drożność kaniuli.

Wszystkie używane instrumenty, kaniule, igły, fiolki i otwarte ampułki umieszcza się na kartonowej tacce i wyrzuca do najbliższego pojemnika na ostre przedmioty. W żadnym razie nie wolno igieł wprowadzać z p o w r o t e m do kaniuli. Wszystkie strzykawki wyrzu­ ca się do pojemników na ostre przedmioty.

Przygotowanie leków do podawania dożylnego Wszystkie leki powinny być zaopatrzone w ulotki zawierające najważniejsze informacje dotyczące danego preparatu. Przed zastosowaniem leku trzeba się z tymi uwagami za­ poznać.

Zawsze sprawdza się, czy mamy do czynienia z właściwym lekiem, we właściwej dawce, i czy nie upłynął termin ważności leku.

Często używa się leków w szczelnie zamkniętej fiolce, które mogą mieć postać proszku.

Konieczne jest wtedy wstrzyknięcie wody do fiolki w celu rozpuszczenia leku przed je­ go nabraniem do strzykawki (ryc. 12). Poniższy opis dotyczy fiolki ze sproszkowanym an­ tybiotykiem - antybiotyki to grupa leków, które najczęściej podaje się dożylnie.

Wykonywanie wstrzyknięcia dożylnego Pacjenci wymagający wielu wstrzyknięć dożylnych mają często wprowa­ dzoną na stałe kaniulę dożylną. W takiej sytuacji nie ma już potrzeby na­ kłuwania żyły. Kaniula taka jest zatkana gumową zatyczką. Przed poda­ niem leku trzeba też przygotować strzykawkę z igłą o średnicy 21 G i 2 ml jałowego roztworu fizjologicznego.

Wszystkie leki trzeba sprawdzić wraz z asystentem, aby upewnić się, że jest to właściwy lek we właściwej dawce i przed upływem terminu waż­ ności.

Gumową zatyczkę przeciera się gazikiem ze spirytusem, aspiruje się lek do strzykawki i wstrzykuje bezpośrednio do zatyczki. Po opróżnieniu strzykawki wstrzykuje się 2 ml jałowego roztworu fizjologicznego w celu przepłukania kaniuli. Kaniulę pozostawia się na miejscu gotową do na­ stępnego wstrzyknięcia.

Przygotowanie wstrzyknięcia dożylnego • Przede wszystkim należy starannie umyć ręce, otworzyć i oczyścić górną część fiolki, przecierając ją gazikiem z alkoholem.

• Używa się jałowej strzykawki o pojemności 10 ml i igły o średnicy 21 G (zielonej). Do strzykawki nabiera się 5-10 ml jatowej wody (ryc. 12).

• Wprowadza się igłę do fiolki i aspiruje 3-4 ml powietrza, by wytworzyć we wnętrzu próżnię. Następnie pozwala się na zassanie wody do fiolki, by nastąpiło rozpuszczenie le­ ku. Po usunięciu igły energicznie potrząsa się fiolką, ułatwiając powstanie roztworu.

• Ponownie wprowadza się igłę i wstrzykuje 3-4 ml powietrza; następnie igłę wycofu­ je się do poziomu tuż poniżej korka. Odwraca się fiolkę dnem do góry i aspiruje jej za­ wartość do strzykawki.

• Roztwór uzupełnia się do wymaganej objętości, aspirując odpowiednią ilość jałowej wody.

Technika zakładania szwów • Dokonuje się znieczulenia miejscowego przy użyciu igły i strzykawki. Ostrzega się pa­ cjenta, że odczuje ukłucie. Wstrzyknięcia dokonuje się pod brzegi skóry, rozpoczynając od szczytów rany. Jeśli rana jest duża (ponad 7 cm długości), można też ostrzyknąć ją wo­ kół brzegów. Trzeba odczekać, aż środek znieczulający zacznie działać, co trwa dość dłu­ go, i przed przystąpieniem do dalszych działań sprawdzić, czy znieczulenie już nastąpiło.

• Otwiera się pakunek ze szwem i zakrzywioną igłę chwyta imadłem. Narzędzie to za­ pina się w połowie długości igły, igła zaś powinna się znaleźć w połowie długości szczęk imadła.

• Mniej więcej w połowie długości rany unosi się brzeg skóry szczypczykami z drob­ nymi ząbkami, posługując się ręką niedominującą (ryc. 13).

Szczypczyki trzyma się tak jak ołówek, przy czym zęby po­ dwójne są zwrócone w górę, a pojedynczy ząbek ku dołowi.

Ujmując imadło i szew w ręce dominującej, przebija się skórę pod kątem 90°. Igłę prowadzi się łukowo pod raną, wykłuwając igłę po drugiej stronie.

W miarę możności trzeba to wykonać jednym ruchem; jeśli to się nie udaje, wykłuwa się igłę w środku rany, ponownie ją chwyta i wykonuje kolejny łuk, sięgając do drugiej strony rany.

• Czasem konieczne jest użycie szczypczyków z ząbkami do przytrzymania skóry, co ułatwia przeciągnięcie igły; następnie igłę ponownie chwyta się imadłem. Szew przeciąga się przez ranę, pozostawiając koniec długości ok. 15 cm. Wykonuje się węzeł chirurgicz­ ny, zawijając dwukrotnie szew wokół imadła w kierunku zgodnym z kierunkiem ruchu wskazówek zegara i przeciągając krótki koniec szwu przez pętelkę, a następnie dwukrot­ nie w kierunku przeciwnym do kierunku ruchu wskazówek zegara i przeciągając znowu krótki koniec szwu przez pętelkę. Wykonuje się dwa takie węzły w kierunku zgodnym z kierunkiem ruchu wskazówek zegara, a następnie poleca asystentowi odciąć nitkę w odległości ok. 0,5 cm od węzła.

• Czynność tę powtarza się, nakładając szwy w regularnych odstępach ok. 0,5 cm aż do pełnego zamknięcia rany, bez pozostawiania luk. Szwy mają zbliżać brzegi rany, nie mo­ gą być jednak zakładane zbyt ciasno.

• Nie można zapomnieć o pokryciu rany czystym suchym opatrunkiem i ostrożnym wy­ rzuceniu ostrych przedmiotów.

Zakładanie szwów Należy zawsze przedstawić się pacjentowi i wyjaśnić, co zamierza się robić i w jakim celu. Orientacyjnie opisuje się przebieg zabiegu i pozwala pacjen­ towi zadać ewentualne pytania. Trzeba być pewnym, że pacjent wyraził ustną zgodę na ten zabieg.

Przed rozpoczęciem zabiegu trzeba sprawdzić, czy dysponuje się nie­ zbędnym sprzętem na ruchomym stoliku. Potrzebny będzie zestaw do szy­ cia, rękawiczki i szwy, a także środek miejscowo znieczulający i materiały do oczyszczania rany.

Zdejmuje się zwykły biały fartuch, w razie potrzeby zabezpiecza krawat i rozpoczyna od dokładnego umycia rąk. Zestaw do szycia otwiera się, nie dotykając wnętrza opakowania. Asystent otwiera parę rękawiczek odpo­ wiedniej wielkości i wrzuca je na jałowy obszar, tj. na wewnętrzną po­ wierzchnię otwartego zestawu do szycia. Rękawiczki nakłada się, starając się ustrzec od dotknięcia jałowej powierzchni zewnętrznej. Sprzęt na stoli­ ku należy ułożyć tak, by był łatwo dostępny, zachowując zasady aseptyki.

Asystent otwiera strzykawkę i wrzuca ją na jałowy obszar; następnie otwiera igłę i nasadza zielonym końcem na strzykawkę. Teraz trzeba na­ brać do strzykawki środka miejscowo znieczulającego i umieścić strzykaw­ kę w obszarze jałowym. Asystent wypełnia niewielkie naczynie płynem do oczyszczania rany (zwykle jest to chlorheksydyna). Teraz przystępuje się do właściwego zakładania szwów.

Zbieranie wywiadu, badanie pacjenta i wykonywanie prostych zabiegów to podstawowe zadania lekarza. W niniejszym rozdziale przedstawiliśmy ten proces w całości. W następ­ nych rozdziałach opiszemy w szczegółach umiejętności potrzebne do oceny każdego układu ustrojowego.

Układ sercowo-naczyniowy Choroby serca należą do najczęstszych przyczyn hospitalizacji. Przyspa­ rzają też one dużo pracy lekarzom ogólnym. Pacjenci na ogół wiele wie­ dzą o objawach choroby serca, co staje się często przyczyną ich niepoko­ jów. J e s t ważne, by wszyscy lekarze ogólni znali charakterystyczny wzo­ rzec objawów choroby serca i traktowali dolegliwości pacjenta w sposób poważny.

Najczęstszym schorzeniem związanym z układem sercowo-naczyniowym (krążenia) jest choroba wieńcowa; trzeba pamiętać, że wielu pacjen­ tów umiera w ciągu pierwszych kilku godzin po doznaniu zawału mięśnia sercowego, wielu zaś zabija niewydolność serca po kilku latach niedoma­ gania. Częstość występowania choroby wieńcowej wykazuje znaczne różni­ ce w poszczególnych krajach, jednak w XX wieku zwiększyła się ona przede wszystkim w krajach wysoko rozwiniętych. W niektórych z nich, np. w Finlandii i Stanach Zjednoczonych, ostatnio odnotowano jej spadek, być może dzięki zmianom sposobu odżywiania i trybu życia. W Japonii i Francji odsetek zgonów na 100 000 populacji jest najniższy, natomiast w Finlandii i Szkocji - najwyższy. Na predyspozycje do choroby wieńcowej wpływa wiele czynników, łącznie określanych jako „czynniki ryzyka wień­ cowego", które przedstawiono w tab. 6. Powinny one służyć za punkt wyj­ ścia do pytań, jakie zadaje się pacjentom zgłaszającym się z powodu bólu w klatce piersiowej.

• • • • • • • • •

Starzenie się Płeć męska Wywiad rodzinny wskazujący na występowanie choroby wieńcowej Nadciśnienie tętnicze Otyłość Palenie papierosów Cukrzyca Hiperlipidemia Dieta o wysokiej zawartości tłuszczów nasyconych

Serce Anatomia i fizjologia serca Cały mięsień sercowy cechuje się zdolnością do samoistnego rytmiczne­ go wzbudzenia. W przedsionkach znajdują się wyspecjalizowane włókna, z których łatwo wyzwolić spontaniczne skurcze rytmiczne, zaczynające się od węzła zatokowo-przedsionkowego. Włókna mięśnia komór mogą się również kurczyć w swym własnym wolnym rytmie, jednak w warun­ kach prawidłowych są pobudzane za pośrednictwem wyspecjalizowa­ nych tkanek przewodzących. Izolowane od impulsów nerwowych serce młodej osoby dorosłej kurczy się samoistnie z częstością do 110 uderzeń na minutę. Częstość ta obniża się z wiekiem i s p a d a do ok. 80 skurczów na m i n u t ę w wieku lat siedemdziesięciu. Ulega ona także modyfikacjom pod wpływem ośrodkowego u k ł a d u nerwowego, który może zwalniać czynność serca za pośrednictwem bodźców przenoszonych przez nerw błędny lub przyspieszać go dzięki bodźcom przewodzonym przez nerwy współczulne, i pod wpływem adrenaliny wydzielanej przez rdzeń nadner­ czy. U młodej osoby dorosłej serce jest pod dominującym wpływem wagalnym w spoczynku i kurczy się z częstością 70 uderzeń na minutę.

Podczas wysiłku j e d n a k może ono przyspieszać do 200 uderzeń na mi­ n u t ę lub więcej. W wieku ok. 60 lat maksymalna częstość skurczów ser­ ca wynosi ok. 170 na minutę.

Każda zmiana ciśnienia panującego w klatce piersiowej wywiera istotny wpływ na powrót krwi żylnej, a zatem na wypełnianie serca i rzut serca wsku­ tek spadku gradientu ciśnienia, od którego zależy wypełnianie serca. Podczas głębokiego wdechu ciśnienie w klatce piersiowej może wynosić -25 mm Hg, a w okresie rozkurczu serca ciśnienie to w znacznej mierze jest przenoszone na wiotką prawą komorę, która zasysa krew. Wskutek tego zwiększa się ob­ jętość rozkurczowa prawej komory i komora musi podołać wyrzuceniu więk­ szej ilości krwi, by zapewnić wyższe ciśnienie podczas głębokiego wdechu.

Wydech natomiast wyciska krew z płuc, wskutek czego zwiększa się rzut lewego serca. Skurcz prawej komory następuje przed skurczem lewej, kończy się jednak później, wobec czego drugi ton serca (oznaczający zamknięcie za­ stawek tętnicy płucnej) następuje po drugim tonie aortalnym. Podczas wde­ chu zwiększenie objętości prawej komory powoduje wydłużenie czasu, jaki

Zdrowe serce Z d r o w e serce podlega prawu Starlinga, zgodnie z którym siła skurczów serca zwiększa się wraz z objętością wyrzutową, zależy zatem od wypełniania serca.

• Przy częstości 70 uderzeń na minutę, typowej dla młodej osoby dorosłej, każda z ko­ mór zawiera pod koniec rozkurczu ok. 120 ml krwi, z czego 70 ml jest wyrzucane z ko­ mory w trakcie skurczu. Spoczynkowy rzut serca wynosi zatem w przybliżeniu 5 l/min.

• Siła skurczów serca ulega ciągłym modyfikacjom pod wpływem środowiska jonowe­ go, a szczególnie stężenia potasu i wapnia we krwi.

• Prawidłowe średnie ciśnienie w kapilarach płucnych jest prawdopodobnie tylko o kilka mm Hg wyższe niż średnie ciśnienie pęcherzykowe. Z tego względu do wy­ pchnięcia krwi z płuc wystarcza już niewielki wzrost ciśnienia.

• Ciśnienie w prawej komorze wynosi zwykle 20/0 mm Hg, natomiast ciśnienie w tętnicy płucnej ok. 20/8 mm Hg, co oznacza średnią 12 mm Hg. • Średnie ciśnienie w lewym przedsionku wynosi ok. 4 mm Hg, a w lewej komo­ rze ok. 20/5 mm Hg, natomiast ciśnienie w aorcie wynosi 120/80 mm Hg, przy warto­ ści średniej ok. 93 mm Hg. Większość pracy serca przypada na lewą komorę: skurcz lewego przedsionka tylko w niewielkim stopniu przyczynia się do rzutu komorowego.

prawa komora potrzebuje na wypchnięcie swej zawartości. W związku z tym poszerza się luka pomiędzy tonem aortalnym a drugim tonem płucnym.

Ocena i rozpoznawanie chorób układu sercowo-naczyniowego Zbieranie wywiadu Ocena pacjenta z chorobą u k ł a d u krążenia przebiega podobnie j a k zbie­ ranie ogólnego wywiadu i składa się z tych samych elementów. Do naj­ częstszych dolegliwości należy ból w klatce piersiowej i duszność, okre­ ślana często przez pacjentów jako „krótki oddech". Objawy te są nie­ przyjemne i niepokojące, trzeba się więc liczyć z faktem, że pacjent jest wystraszony (boi się nawet, że może umrzeć). Objawia się to na kilka sposobów.

Pacjent może być zły, wylękniony lub też małomówny. Zadaniem leka­ rza jest skuteczne radzenie sobie z tymi emocjami, by móc uzyskać pełny wywiad. Można to osiągnąć przez przyjęcie postawy wyrażającej pewność siebie, kompetencję i współczucie. Należy ustalić, jakie problemy dręczą pacjenta, i uwzględnić je w rozmowie. Przed rozpoczęciem zbierania wywia­ du pacjent powinien się zrelaksować; należy też pamiętać o tym, jak waż­ ny dla wytworzenia wzajemnej więzi jest kontakt wzrokowy - trzeba się skupić na słuchaniu odpowiedzi pacjenta (a przynajmniej na stwarzaniu wrażenia, że słucha się go bardzo uważnie).

• Warto pamiętać, aby zbieranie wywiadu zacząć od otwartego pytania, któ­ re ma zachęcić pacjenta do dokładniejszego opisania swych dolegliwości: „Proszę mi opowiedzieć o bólu, jaki pana dręczy... J a k się on zaczął...

Do czego może go pan porównać?".

• Następnie można przejść do konkretnych kwestii, pytając na przykład:

„Co robił pan w momencie wystąpienia bólu... J a k długo ból się utrzy­ mywał?".

Na ogół należy zachęcać pacjenta do opisywania charakteru dolegliwo­ ści własnymi słowami.

Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza

Ból w klatce piersiowej. Jest to główny objaw dusznicy bolesnej lub zawa­ łu serca, choć przyczyną bólu może też być choroba układu oddechowego lub mięśniowo-szkieletowego. Istotne jest wyrobienie sobie jasnego poglą­ du na charakter bólu. Ból pochodzenia sercowego jest często opisywany jako miażdżący oraz jako uczucie ciężaru lub zaciskania opaski wokół klatki piersiowej. Należy zapytać, czym zajmował się pacjent w chwili wy­ stąpienia bólu, gdyż charakterystyczne dla bólu dusznicowego jest to, że jest on wywoływany przez wysiłek. Trzeba stwierdzić, czy ból promieniuje w jakimś kierunku; ból sercowy często promieniuje do lewego ramienia lub obydwu ramion bądź też do żuchwy. Trzeba zapytać o nudności, wymioty i odbijania. Zachęca się pacjenta do orientacyjnego określenia, jak długo ból się utrzymywał.

Duszność. Jest to częste zjawisko towarzyszące chorobom serca, a pacjent może o nim mówić jako o zmniejszeniu tolerancji wysiłku lub „krótkim oddechu" podczas wchodzenia pod górę. Trzeba pa­ • Ból w klatce piersiowej miętać, by zapytać pacjenta, jaki • Duszność dystans może przejść, zanim wy­ • Obrzęki wokół kostek stąpią takie dolegliwości: • Omdlenia • Kołatanie serca • „Jak daleko może pan zajść, za­ • Chromanie przestankowe nim wystąpi brak oddechu?".

Duszność może się nasilać w nocy.

Dalej pyta się pacjenta, czy może leżeć w łóżku płasko, bez poduszek, lub też ilu poduszek wymaga, by dobrze spać, a także czy brak powietrza budzi go nocą: • „Czy może pan leżeć płasko... Na ilu poduszkach pan sypia?... Czy bu­ dzi się pan w nocy z powodu braku powietrza?"...

Jeśli uzyska się potwierdzenie, należy zapytać: • „Co pan wtedy robi?".

Pacjenci mają często uczucie, że muszą podejść do okna, by zaczerp­ nąć powietrza. Oprócz duszności pacjenci mogą mieć inne dolegliwości ty­ powe dla niewydolności serca, trzeba więc zapytać o obrzęki wokół kostek: • „Czy puchną panu nogi w okolicy kostek?".

Zaburzenia rytmu serca. Choroba serca może powodować zaburzenia jego rytmu, prowadzące nawet do omdlenia. Trzeba zatem zapytać: • „Czy zdarzyła się panu chwilowa utrata przytomności... Proszę mi bliżej o tym opowiedzieć".

Mogą też występować zaburzenia rytmu połączone z tzw. kołataniem serca - uczuciem świadomości pracy serca. Większość ludzi rozumie to

określenie. Należy ustalić, czy chodzi o bicie serca „regularne lub nieregu­ larne", „szybkie lub wolne". W tym celu prosi się pacjenta, by wystuka! rytm swego serca na stole.

Najważniejsze zagadnienia omawiane podczas zbierania wywiadu u pacjentów z chorobami u k ł a d u krążenia przedstawiono w tab. 7, a w tab. 8 - rozmaite rodzaje bólu w klatce piersiowej.

Dusznica bolesna

Ból przełykowy/niestrawność Ból opiucnowy Ból osierdziowy Ból mięśniowo-szkieletowy

Uraz

Zlokalizowany centralnie ściskający ból podczas wysiłku, zwykle ustępujący pod wpływem spoczynku Bywa trudny do odróżnienia od bólu dusznicowego Ostry ból w obwodowych częściach klatki piersiowej, nasilający się przy oddychaniu Podobny do bólu opłucnowego, ale słabnący przy nachylaniu się ku przodowi Może mieć związek z nietypowym wysiłkiem.

Wrażliwość uciskowa; może się nasilać przy wykonywaniu ruchów Wywiad wskazujący na nadużycie alkoholu lub na upadek

Inne istotne p u n k t y z w y w i a d u

Pacjenci z chorobą niedokrwienną serca mogą też mieć dolegliwości związane z chorobami naczyń w innych okolicach ciała. Najczęstszą z nich jest chromanie przestankowe, czyli kurczowe bóle nóg przy cho­ dzeniu, ustępujące pod wpływem krótkiego odpoczynku. Należy zapytać pacjenta, j a k daleko może zajść, zanim będzie musiał się zatrzymać, a także co go zatrzymuje, jak długo trwa ból i czy po kilkuminutowym odpoczynku pacjent może iść dalej. Trzeba też zapytać, gdzie dokładnie ból jest zlokalizowany.

W y w i a d dotyczący przebytych chorób

Pytając pacjenta o dotychczas przebyte schorzenia, trzeba koniecznie za­ pytać o chorobę reumatyczną, która może predysponować do zastawko­ wych wad serca. Obecnie znaczenie tej choroby zmniejsza się jednak, po­ nieważ występuje ona rzadziej dzięki rutynowemu stosowaniu antybioty­ ków w leczeniu angin. Mimo to osoby starsze, a także osoby pochodzące z krajów rozwijających się wciąż mogą być narażone na takie niebezpie-

czeństwo. Konieczne jest zadanie pytania dotyczącego nadciśnienia tętni­ czego i cukrzycy, a także dawniej przebytych epizodów sercowych, o któ­ rych była mowa wyżej. Trzeba zapytać o przebyte epizody bólu w klatce piersiowej i ataki serca.

Wywiad dotyczący sytuacji osobistej i socjalnej J e s t to istotna część wywiadu dotyczącego chorób układu krążenia, ponie­ waż ujawnia wpływ, jaki dolegliwości pacjenta mają na jego życie, a także pozwala na poszukiwanie czynników predysponujących do chorób układu krążenia, a wynikających z trybu życia pacjenta.

Pytamy, czy pacjent uprawia ćwiczenia fizyczne, i j a k a aktywność fizyczna nie wywołuje wystąpienia dolegliwości. Ta część wywiadu mo­ że się częściowo pokrywać z wywiadem dotyczącym dolegliwości pa­ cjenta.

Na tym etapie może być istotne zebranie wywiadu dotyczącego funkcji seksualnych. U pacjenta z niewątpliwym zawałem serca może to mieć mniejsze znaczenie. J e d n a k w pewnych okolicznościach konieczne jest za­ pytanie, np. starszego człowieka, czy podczas stosunku płciowego nie do­ chodzi u niego do objawów dusznicy bolesnej, gdyż może to zaburzać jego relacje z partnerką.

Wywiad rodzinny i dotyczący przyjmowanych leków Obecność schorzeń serca w wywiadzie rodzinnym stanowi ważny czynnik ryzyka wieńcowego. Konieczne jest zatem ustalenie, czy u kogoś z bliskich krewnych pacjenta nie występowały lub nie występują bóle w klatce pier­ siowej lub ataki serca i czy może ktoś z najbliższej rodziny pacjenta nagle zmarł na serce. Ważne jest ustalenie, w jakim wieku były te osoby, gdyż zawały serca często występują rodzinnie.

Pacjenci chorujący na serce często przyjmują wiele leków. Trzeba konkretnie zapytać, czy pacjent próbował zażywać triazotan glicerylu (nitroglicerynę) i czy łagodziło to ból; u s t a l a się też, po jakim zwykle czasie od zażycia leku ból ustępuje (nitrogliceryna działa zwykle w cią­ gu 5 min w przypadku bólu w klatce piersiowej związanego z niedo­ krwieniem serca). Ważne jest odnotowanie w d o k u m e n t a c h rodzaju za­ żywanych leków i ich dawki, a także ustalenie, czy lek ten stosowano w przeszłości i czy przerwano jego przyjmowanie z określonych przy­ czyn. Można też omówić w tym miejscu problem palenia tytoniu i picia alkoholu. Pytamy, czy pacjent pali; jeśli odpowiedź jest negatywna, trzeba ustalić, czy palił kiedykolwiek przedtem i ile papierosów dzien­ nie. Pytamy też, czy pacjent rzucił palenie. W ten sam sposób należy zapytać o picie alkoholu.

Lista kontrolna elementów wywiadu dotyczącego chorób układu krąże­ nia przedstawiona jest w tab. 9.

• Zasady ogólne: należy się przedstawić i nawiązać kontakt, także wzrokowy, z pacjentem • Ocenić dolegliwości pacjenta i okoliczności ich występowania (poprzednie epizody, charakter bólu itd.). Nie należy zapominać o czynnikach ryzyka choroby wieńcowej • Zadać pytania dotyczące dotychczas przebytych chorób, zwtaszcza mających związek z sercem • Zadać pytania dotyczące palenia tytoniu, picia alkoholu i przyjmowania środków odurzających • Zadać pytania dotyczące sytuacji socjalnej pacjenta, np. czy do mieszkania wchodzi się po schodach?

• Zadać pytania dotyczące rodziny: czy ktoś z najbliższych choruje na serce lub uskarża się na bóle w klatce piersiowej?

• Zadać pytania dotyczące poszczególnych układów ustrojowych Należy UWAŻNIE SŁUCHAĆ ODPOWIEDZI PACJENTA!

Badanie pacjenta Aby badanie układu krążenia mogło być dokładne i kompletne, pacjent mu­ si być spokojny i zrelaksowany. Należy zadbać, aby pomieszczenie, w któ­ rym badanie się odbywa, nie było zbyt chłodne. Najpierw ogląda się ręce pa­ cjenta, sprawdza stan szyi, bada tętno i ciśnienie tętnicze, a następnie prze­ chodzi się do badania według schematu: oglądanie, palpacja, osłuchiwanie.

Obserwacje ogólne Badanie rozpoczyna się od oceny ogólnego stanu pacjenta.

Czy robi on wrażenie zdrowego czy chorego - czy oddycha swobodnie czy też odczuwa duszność w spoczynku?

Czy nie występuje u niego si­ nica centralna?

Mierzy się ciepłotę ciała pa­ cjenta.

Następnie ogląda się dłonie pacjenta. Poszukuje się sinicy ob­ wodowej, pałeczkowatości palców (ryc. 14) oraz Unijnych wybroczyn pod paznokciami. Dalej poszuku­ je się cech niedokrwistości obja­ wiającej się zblednięciem spojó­ wek i ponownie sprawdza, czy nie występuje sinica centralna.

Tętno Palpacyjnie bada się tętno na tęt­ nicy promieniowej, jak to przed­ stawiono na ryc. 15. Ustala się, czy tętno jest równe i synchro­ niczne na obydwu nadgarstkach, i opisuje jego częstość, miarowość, wypełnienie i charakter.

Tętno na tętnicy promienio­ wej liczy się zwykle w ciągu 15 s i na tej podstawie wylicza czę­ stość uderzeń tętna na minutę.

Tętno powinno mieć regularny rytm, poza zwykłymi zmianami częstości związanymi z odde­ chem (arytmia zatokowa). Jeśli tętno jest nieregularne, należy sobie odpo­ wiedzieć na następujące pytania: • Czy tętno w zasadzie jest regularne, lecz wykazuje chwilowe zaburzenia regularności (skurcze dodatkowe lub wydłużone przerwy)? Sugerowałoby to obecność skurczów dodatkowych (tj. skurczów wychodzących z innego ośrodka niż węzeł zatokowo-przedsionkowy). Skurcze dodatkowe mogą po­ wstawać w komorze lub w okolicy nadkomorowej (w przedsionku lub w węźle przedsionkowo-komorowym). Jeśli wywodzą się one z komór, na ogół występuje po nich przerwa wyrównawcza.

• Czy tętno jest całkowicie nieregularne, zarówno jeśli chodzi o miarowość, jak i wypełnienie? Przemawia to za migotaniem przedsionków. Cza­ sem trudne bywa dokonanie analizy rytmu serca tylko na podstawie bada­ nia tętna - rodzaj rytmu łatwiej ustalić za pomocą osłuchiwania. Niekiedy używa się określeń „nieregularne tętno nieregularne" lub „regularne tętno nieregularne". Terminologia ta może prowadzić do nieporozumień - łatwiej zatem stwierdzić, że tętno jest „nieregularne" lub „regularne".

Tętno i jego odszukiwanie • Tętno na tętnicy ramiennej (ryc. 21) najłatwiej wyczuć na prawym ramieniu pa­ cjenta, przykładając kciuk prawej ręki do przedniej powierzchni łokcia pacjenta, przy­ środkowo w stosunku do ścięgna mięśnia dwugłowego, podczas gdy pozostałe palce podtrzymują łokieć od tyłu.

• Tętno na tętnicach szyjnych (ryc. 17) najłatwiej wyczuć po prawej stronie szyi pacjen­ ta: palcami lub kciukiem lewej ręki odnajduje się środek przedniej krawędzi mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego (często znajduje się on w miejscu fałdu skórnego) i dość mocno uciska się palcami. Nie wolno badać tętna na tętnicach szyjnych równocześnie po obu stronach, gdyż powoduje to chwilowe pogorszenie dopływu krwi do mózgu, zwłaszcza u osób starszych. Trzy główne cechy nieprawidłowe tego tętna to powolne jego narastanie, zapadanie się tętnicy pomiędzy kolejnymi falami tętna oraz tzw. tętno dwubitne.

•

Następnie bada się wypełnienie tętna - czy jego amplituda wydaje się mała czy duża? Tętno mniej wypełnione przemawia za obniżeniem objętości wyrzutowej i zmniejszeniem rzutu serca, natomiast tętno bardziej wypełnio­ ne może oznaczać zwiększenie objętości wyrzutowej lewej komory. Unika się określania tętna jako „słabe" czy „silne", zwłaszcza w obecności pacjenta.

Charakter tętna odnosi się do kształtu jego fali. Można ocenić ten kształt na tętnicy ramiennej lub - jeszcze lepiej - na tętnicy szyjnej ze względu na jej wielkość i bliskość serca. Fala tętna ulega znacznym zmianom w trakcie przechodzenia przez drzewo naczyniowe i pewne odchylenia od normy mogą być dużo łatwiej wyczuwalne w jednym miejscu niż w innym.

W przypadku tzw. tętna dziwacznego wypełnienie wyraźnie się zmniej­ sza w trakcie wdechu. Podczas cyklu oddechowego ciśnienie w klatce pier­ siowej staje się mniej ujemne, gdy wdech powoduje rozszerzanie się płuc.

Bezpośrednim efektem tego zjawiska jest zaleganie krwi w naczyniach płucnych i zmniejszenie wypełniania lewej komory (patrz „Fizjologia", str. 42). Tę różnicę ciśnień można ocenić palpacyjnie, natomiast oceny ilo­ ściowej zwykle dokonuje się, mierząc różnicę w ciśnieniu skurczowym fa­ zy wdechu i wydechu. W tym celu bardzo wolno opróżnia się mankiet sfigmomanometru i obserwuje się pojawienie i znikanie dźwięków w miarę spadku słupa rtęci.

Zmniejszenie objętości wyrzutowej lewej komory może się nasilać, np. w przebiegu tamponady serca lub astmy; można je wykryć zarówno palpa­ cyjnie, badając tętno obwodowe, j a k i mierząc ciśnienie tętnicze. Wypełnie­ nie tętna jest mniejsze przy wdechu, a narasta przy wydechu (co stanowi podstawę owej „dziwaczności").

Badanie tętna na tętnicach o b w o d o w y c h Tętno na tętnicy udowej najlepiej badać u rozebranego i leżącego na wznak pacjenta. Badający powinien dość silnie przyłożyć kciuk tuż poniżej środ­ ka więzadła pachwinowego (ryc. 16). Należy sprawdzić, czy tętno w tętni­ cach promieniowych jest synchroniczne z tętnem tętnicy udowej - w zwę­ żeniu cieśni aorty tętno na tętnicy udowej jest mniej wypełnione i wyraź­ nie opóźnione w stosunku do tętna na tętnicy promieniowej.

Po odnotowaniu wypełnienia tętna poszukuje się przy użyciu stetosko­ pu szmeru w miejscu, gdzie w pachwinie wyczuwa się tętno. Tętna podkolanowego poszukuje się głęboko w dole podkolanowym i najlepiej można je wyczuć, przyciskając tętnicę do tylnej powierzchni dystalnego końca kości udowej opuszkami obydwu rąk (ryc. 18). Badanie to wykonuje się u pa­ cjenta leżącego płasko z ugiętymi kolanami. Na rycinach 19 i 20 przedsta­ wiono miejsce wyczuwania tętnicy grzbietowej stopy i tylnej tętnicy pisz­ czelowej, natomiast na ryc. 21 - tętnicy ramiennej.

Ośrodkowe ciśnienie żylne W ocenie ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ) wykorzystuje się fakt, że żyły szyjne stanowią rodzaj wypełnionego krwią m a n o m e t r u połączone­ go z prawym przedsionkiem i w tym charakterze można ich użyć do po­ miaru średniego ciśnienia w prawym przedsionku (czyli właśnie OCŻ).

Ponadto mogą one dostarczyć informacji o kształcie fali w prawym przedsionku.

W miarę możliwości do tego badania wykorzystuje się prawą żyłę szyj­ ną wewnętrzną, gdyż ma ona bezpośrednie połączenie z żyłą główną górną i z prawym przedsionkiem - ciśnienie w lewej tętnicy szyjnej wewnętrznej

Monitorowanie O C Ż Ryc. 22. Optyczne sprawdzanie ośrodkowego ciśnienia żylnego u pacjenta ułożonego pod kątem 45°.

Żyły szyjnej w e w n ę t r z n e j należy poszukiwać po ułożeniu pacjenta na poduszce pod kątem 45° (ryc. 22). Czasem pomaga też skierowanie światła na podstawę szyi. Tętnienie żylne można odróżnić od tętnienia tętniczego na szyi w sposób na­ stępujący: • Tętnienie żylne znika zwykle pod w p ł y w e m niewielkiego ucisku żyły u podstawy szyi.

• Tętnienie żylne często zmienia się wraz z oddychaniem i można je uwydatnić przez wywarcie mocnego ucisku na nadbrzusze.

• Z w y k ł y m k o m p o n e n t e m tętnienia żylnego jest szybkie migotanie i ruch do w e ­ wnątrz, podczas gdy tętnienie tętnicze polega na t y p o w y m uwydatnianiu się ścian naczynia.

jest w sposób nieprawdziwy podwyższone wskutek częściowego uciśnięcia żyły ramienno-głowowej przez łuk aorty. Obserwacja OCŻ jest umiejętno­ ścią trudną, dlatego omawiamy ją bardziej szczegółowo. Łatwiej jest zna­ leźć, gdy się wie, czego szuka! Średni poziom ośrodkowego ciśnienia żylnego ocenia się w stosunku do pozycji kąta mostka (ryc. 23). Na ogół żyła szyjna jest wypełniona krwią do poziomu tego kąta. Jeśli poziom wypełnienia żyły sięga ponad 2 cm powyżej kąta mostka przy ułożeniu pacjenta pod kątem 45°, OCŻ uznaje się za zdecydowanie podwyższone (ryc. 24). Podwyższenie OCŻ od­ zwierciedla wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego w prawej komorze.

Przy dużym podwyższeniu OCŻ, gdy w żyłach szyjnych nie stwierdza się tętnienia, istnieje podejrzenie zamknięcia żyły głównej górnej. Często możliwe jest zidentyfikowanie fal „a" i „v" prawidłowego tętna żylnego. Fa­ le tętna żylnego najłatwiej odróżnić przez określenie ich związku czasowe­ go z tętnem w tętnicy szyjnej, co stanowi dogodny sposób określania mo­ mentu skurczu komór. Wspomniane fale mogą występować albo tuż przed tętnem w tętnicy szyjnej i są to fale „a" (przedskurczowe), albo mniej więcej równocześnie z tętnem w tętnicy szyjnej - wtedy noszą na­ zwę fal „v" (skurczowych; ryc. 25).

Nadmiernie duże fale „a" dowodzą przerostu prawej komory i zwężenia zastawki trójdzielnej. Fale „a" nie występują w migotaniu przedsionków.

Nadmiernie duże skurczowe fale „v" mogą być spowodowane niewydol­ nością zastawki trójdzielnej i zwrotnym przepływem krwi z prawej komory podczas skurczu.

Tak zwane fale armatnie są następstwem kurczenia się przedsionków przeciwko zamkniętej zastawce trójdzielnej, co zdarza się w całkowitym bloku serca.

Pomiar ciśnienia tętniczego Ciśnienie tętnicze zapisuje się w postaci ciśnienia skurczowego łamanego przez ciśnienie rozkurczowe, odnotowując przy tym ułożenie pacjenta.

W tabeli 10 podano przybliżone wartości prawidłowego ciśnienia tętniczego.

Pomiar ciśnienia tętniczego Mankiet sfigmomanometru zakłada się r ó w n o w o k ó ł obnażonej górnej części ramienia, które badający podtrzymuje swą lewą dłonią. Gdy ramię jest wyjąt­ k o w o grube lub w y j ą t k o w o cienkie (np. u osób bardzo otyłych i u dzieci), użycie standardowego

mankietu

spowoduje

niewłaściwe odczyty, dlatego trzeba za­ stosować mankiet odpowiadający roz­ miarowi

ramienia.

W

nowoczesnych

mankietach do zapinania stosuje się rze­ py. Trzeba się upewnić, że g u m o w y zbiornik na powietrze znajduje się pod spodem, gdyż w przeciwnym razie po napompowaniu mankiet się rozejdzie (ryc. 26).

• Po umocowaniu mankietu zamyka się zastawkę i w p o m p o w u j e powietrze do pozio­ mu powyżej przypuszczalnego poziomu ciśnienia tętniczego (ok. I 30 mm Hg).

• W miarę wzrastania ciśnienia w mankiecie sfigmomanometru powyżej ciśnienia skur­ czowego panującego w tętnicy ramiennej ulega ona uciśnięciu i znika tętno na tętnicy promieniowej.

• Wraz ze stopniowym obniżaniem ciśnienia w mankiecie krew przez część cyklu ser­ cowego może się przeciskać przez miejsce zwężenia, wskutek czego powstają dźwięki, które można wysłuchać przez membranę stetoskopu przyłożonego nad tętnicą ramienną (tony Korotkoffa); przy dalszym obniżaniu ciśnienia w mankiecie tony Korotkoffa sta­ ją się głośniejsze i bardziej dźwięczne, a następnie nagle cichną. W k r ó t c e potem tony te zupełnie zanikają.

• Punkt, w którym usłyszy się pierwszy ton, oznacza ciśnienie skurczowe, a za ciśnie­ nie rozkurczowe przyjęło się uznawać punkt, w którym tony znikają (faza 5). Ciśnienie ulega zawsze pewnym wahaniom, można więc przy pomiarach zaokrąglić jego wartości do najbliższych 5 mm Hg. • D o b r y m zwyczajem jest sprawdzanie orientacyjnego ciśnienia skurczowego przez palpację tętnicy promieniowej, zanim użyje się stetoskopu - jest to sposób potwierdze­ nia wartości ustalanej osłuchowo. Gdy występują znaczne różnice ciśnienia pomiędzy ko­ lejnymi skurczami serca (np. w migotaniu przedsionków), należy osłuchowo określić przeciętny poziom ciśnienia skurczowego i rozkurczowego.

• Przy poważnym obniżeniu ciśnienia tętniczego, gdy trudne bywa wysłuchanie t o ­ n ó w Korotkoffa, łatwiejsze jest zmierzenie skurczowego ciśnienia za pomocą palpacji, przy czym o d n o t o w u j e się poziom wyczucia pierwszej fali tętna w miarę opróż­ niania mankietu - palpacyjnie nie można natomiast właściwie ocenić ciśnienia rozkur­ czowego.

Oglądanie okolicy przedsercowej Oglądanie okolicy przedsercowej na ogół nie ma większego znaczenia zresztą uderzenie koniuszkowe może nie być widoczne. Konieczne jest od­ notowanie ewentualnych blizn, n p . blizny w okolicy lewej brodawki sutko­ wej po operacji zastawki mitralnej lub też blizny po rozcięciu mostka, zwią­ zanej z wymianą zastawki albo wszczepieniem pomostu aortalno-wieńcowego.

Badanie palpacyjne okolicy przedsercowej Za miejsce występowania uderzenia koniuszkowego uznaje się p u n k t leżą­ cy najdalej na lewo i ku dołowi, w którym wyczuwa się zdecydowane ude­ rzenie koniuszka serca; punkt ten można odnaleźć palpacyjnie, przykłada­ jąc dłoń do piersi pacjenta leżącego pod kątem 45°. Zwykle p u n k t ten wy­ stępuje w piątej przestrzeni międzyżebrowej, w obrębie linii środkowej obojczykowej. Jeśli uderzenie koniuszkowe jest wyczuwane dalej na ze­ wnątrz, oznacza to zwykle powiększenie jednej lub obydwu komór serca lub przemieszczenie całego serca w lewo wskutek zniekształcenia klatki piersiowej lub choroby płuc.

Następnie ocenia się jakość uderzenia koniuszkowego. Gdy jest ono sil­ ne, dowodzi to zwykle zwiększenia rzutu serca: w przeroście lewej komory uderzenie koniuszkowe jest bardzo wyraźne z utrzymującym się i silnym unoszeniem, podczas gdy zwykły impuls jest krótki i ostry. Uderzenie ko­ niuszkowe występujące w zwężeniu mitralnym jest często opisywane jako stukanie - jest to w części spowodowane przemieszczeniem w stronę ba­ dającej ręki powiększonej lewej komory, częściowo zaś wiąże się z wyczu­ wanym palpacyjnie pierwszym tonem serca.

Przerost prawej komory można wykryć, dość mocno uciskając płasko ułożoną dłonią lewą krawędź mostka. U osób dorosłych prawidłowa prawa komora nie powoduje powstania wyraźnego uderzenia koniuszkowego, na­ tomiast w przeroście prawej komory można wyczuć zdecydowane unosze­ nie fragmentu klatki piersiowej leżącego przymostkowo. Niekiedy prawa komora ulega powiększeniu ku przodowi, przez co przemieszcza lewą ko­ morę w miejsce, gdzie powstaje uderzenie koniuszkowe. Istotne jest po­ twierdzenie wyczuwanego impulsu przez badanie dwuręczne, które polega na tym, iż płasko ułożoną lewą dłoń układa się wzdłuż krawędzi mostka, prawą zaś wyczuwa uderzenie koniuszkowe - w razie powiększenia oby­ dwu komór można wtedy wyczuć dwa odrębne impulsy. Podczas palpacji okolicy przedsercowej czasem wyczuwa się drżenie. J e s t to niskiej często­ tliwości komponent głośnego szmeru, który zresztą łatwiej stwierdzić osłuchiwaniem.

Opukiwanie Podczas b a d a n i a u k ł a d u krążenia na ogól nie jest przydatne opukiwa­ nie okolicy przedsercowej, może ono być j e d n a k wykonane w celu zloka­ lizowania śródpiersia. J e s t to ważne w przypadkach, gdy dochodzi do przemieszczenia śródpiersia, n p . w w a r u n k a c h ograniczenia dopływu

powietrza lub przy zapadnięciu prawego p ł u c a . Jeśli na podstawie wy­ wiadu lub zbadania ustawienia tchawicy nie zachodzi podejrzenie prze­ mieszczenia śródpiersia, opukiwanie okolicy śródpiersia nie j e s t po­ trzebne.

Osłuchiwanie Stetoskop ma dwie główne funkcje: przekazywanie dźwięków ze ściany klatki piersiowej, z wyłączeniem dźwięków pochodzących z zewnątrz, a także uwydatnianie dźwięków o pewnych częstotliwościach. Dzwono­ wa n a s a d k a s t e t o s k o p u nadaje się najlepiej do wysłuchiwania tonów niskich, n a t o m i a s t m e m b r a n a odfiltrowuje niskie dźwięki, akcentując dźwięki wysokie. Początkowo osłuchuje się przystawką dzwonową i membranową koniuszek serca (ryc. 27), by wykryć niskie szmery roz­ kurczowe towarzyszące zwężeniu m i t r a l n e m u oraz holosystoliczny szmer dowodzący niedomykalności zastawki mitralnej. (Szmer holosy­ stoliczny, który w literaturze anglojęzycznej nazywa się pansystolicznym, oznacza szmer trwający przez cały cykl serca - przyp. tłum.). Na­ stępnie, posługując się membraną, osłuchuje się obszary przedstawio­ ne na ryc. 28, czyli lewą krawędź m o s t k a (gdzie słyszalne są najlepiej szmery pochodzące z zastawki trójdzielnej; ryc. 29), lewą drugą prze­ strzeń międzyżebrową (w celu w y s ł u c h a n i a szmerów pochodzących z zastawki tętnicy płucnej - ryc. 30) oraz prawą drugą przestrzeń mię­ dzyżebrową (w celu w y s ł u c h a n i a szmerów pochodzących z zastawki aortalnej; ryc. 31).

Tony serca Jednoczesne wysłuchiwanie kilku tonów na raz nie jest możliwe, trzeba się więc nauczyć wysłuchiwania pojedynczych komponentów tych tonów.

Pierwszy ton serca. Powstaje on głównie w chwili zamykania się zastawki mitralnej i trójdzielnej i jest spowodowany napinaniem się płatków zastaw­ ki, gdy powraca ona do pozycji po uwypukleniu się w tył ku przedsionko­ wi w trakcie początkowego okres skurczu. Głośność zamykania zastawki mitralnej, będąca głównym komponentem pierwszego tonu serca, zależy od siły, z którą powraca ona z powrotem do przedsionka; siła ta może się zmieniać, np. przy zwężeniu zastawki mitralnej. Na głośność pierwszego tonu serca wpływa też odstęp czasu pomiędzy skurczem przedsionków i komór. Ton ten jest najgłośniejszy, gdy odstęp PR jest krótki (ryc. 38).

Drugi ton serca. Powstaje on w chwili zamknięcia się zastawki aortalnej i zastawki tętnicy płucnej. Gdy płatki zastawki tracą ruchomość, np. przy zwężeniu zastawki aortalnej wskutek jej zwapnienia, dźwięk wytwarzany przez uszkodzoną zastawkę jest osłabiony, a nawet całkowicie zanika.

Drugi ton serca ulega w trakcie wdechu rozdzieleniu na dwa komponenty, które znów łączą się podczas wydechu. To fizjologiczne rozdzielenie jest

związane z drobnymi zmianami objętości wyrzutowej lewej i prawej komo­ ry podczas prawidłowego cyklu oddechowego. Przy wdechu powrót żylny do prawej połowy serca się wzmaga, zwiększa objętość wyrzutową prawej komory i opóźnia zamykanie się zastawki tętnicy płucnej. Równocześnie gromadzenie się krwi w żyłach płucnych powoduje zmniejszenie wypełnia­ nia lewej komory i sprawia, że zamknięcie zastawki aortalnej następuje nieco wcześniej niż podczas wydechu. Proces ten ulega odwróceniu w fa­ zie wydechowej (ryc. 32). Rozdzielenie drugiego tonu serca może się nasi­ lać pod wpływem innych czynników, które opóźniają skurcz prawej komo­ ry; ich przykłady wymieniono na ryc. 33.

Trzeci i czwarty ton serca. Trzeci ton serca, który ma zwykle niską często­ tliwość i jest najlepiej słyszalny przy użyciu przystawki dzwonowej, wystę­ puje tuż po drugim tonie serca. J e s t on związany z nagłym poszerzaniem się komory pod koniec fazy szybkiego jej wypełniania we wczesnym okre­ sie rozkurczu. Miękki trzeci ton serca można wysłuchać na koniuszku ser­ ca u większości zdrowych dzieci oraz u dorosłych przed 30. rokiem życia: u ludzi starszych jest zjawiskiem patologicznym i oznacza nagłe nieprawi­ dłowe wypełnienie się komory. Może to być skutek nadmiernie dużej obję­ tości wyrzutowej lub zwiększonego ciśnienia wypełniania komory wskutek niewydolności lewokomorowej.

Czwarty ton serca również ma niską częstotliwość: najlepiej wysłuchu­ je się go tuż po pierwszym tonie serca. Jego obecność świadczy o nadmier­ nie silnym skurczu przedsionków. Występowanie tonu przedsionkowego (czyli czwartego) każe przypuszczać, że w określonej komorze podwyższo­ ne jest ciśnienie końcoworozkurczowe (np. w lewej komorze w przebiegu nadciśnienia tętniczego).

Rytm cwałowy. Występuje on wtedy, gdy na każdy cykl pracy serca przy­ padają trzy tony serca, przy czym ton dodatkowy jest tonem trzecim lub tonem przedsionkowym (czyli czwartym). Przy szybkiej czynności serca trzeci ton i tony przedsionkowe mogą się na siebie nakładać i dochodzi wówczas do ich zsumowania w postaci rytmu cwałowego. W praktyce kli­ nicznej oznacza to pogorszenie funkcji komór.

Zazwyczaj tony serca zapisuje się w postaci przedstawionej na ryc. 33.

Czynniki, k t ó r e mogą spowodować szmery sercowe • Przyspieszenie przepływu krwi przez serce.

• Zlokalizowane zwężenie światła, przez które przepływa krew, powodujące powsta­ nie zawirowań krwi w miejscu, gdzie światło znów się poszerza.

• Nierówność powierzchni w miejscu przepływu krwi (np. wskutek obecności płytki miażdżycowej).

• Zmniejszona lepkość krwi.

Szmery sercowe Szmery w sercu są wynikiem nieprawidłowych turbulencji (zawirowań) przepływu krwi lub drgania s t r u k t u r anatomicznych sąsiadujących z ob­ szarem burzliwego przepływu krwi. Poniżej przedstawiono czynniki sprzy­ jające powstawaniu zawirowań jako przyczyny szmerów. Z reguły występu­ je przy tym kilka spośród wymienionych czynników.

Gdy wysłuchuje się szmer, istotne jest ustalenie: • Miejsca maksymalnej intensywności i kierunku promieniowania szmeru.

• • • •

Momentu powstawania szmeru w cyklu pracy serca.

Głośności szmeru.

Jakości szmeru - czy jest on wysoki, niski czy muzyczny?

Obecności lub braku drżenia wyczuwalnego palpacyjnie.

Moment powstawania szmeru. Szmer jest wytwarzany przez konkretną zastawkę w charakterystycznym momencie pracy serca, gdyż może do niego dojść tylko wówczas, gdy istnieje gradient ciśnienia po obu stro­ n a c h zastawki. Moment powstawania szmeru jest bardzo pomocny do jego rozpoznawania. J e s t przy tym istotne określenie, czy szmer wystę­ puje w trakcie skurczu czy w trakcie rozkurczu - gdy powstają wątpli­ wości, należy ustalić związek czasowy występowania szmeru z tętnem na tętnicy szyjnej. Moment występowania szmeru analizuje się wówczas w s t o s u n k u do tonów serca. Na rycinie 34 przedstawiono typowe miej­ sca występowania i promieniowanie najczęściej spotykanych szmerów sercowych.

Szmery skurczowe. Szmery skurczowe są spowodowane jednym z nastę­ pujących trzech czynników: 1. Szmer holosystoliczny: przeciekanie krwi przez zastawkę, która zwykle jest zamknięta w trakcie skurczu. Intensywność szmeru jest zatem bar­ dzo podobna przez cały czas trwania skurczu.

2. Wyrzutowy szmer skurczowy: przepływ przez zastawkę, która jest zwykle otwarta w trakcie skurczu, lecz uległa chorobowemu zwężeniu. Typowy dla tego szmeru jest cichy początek, stopniowe narastanie do środkowej fazy skurczu, a potem znowu cichnięcie, gdy skurcz się kończy.

3. Wzmożony przepływ krwi przez prawidłową zastawkę, czyli fizjologiczny szmer przepływu, o charakterze identycznym jak w wyrzutowym szme­ rze skurczowym.

Identyfikacja szmerów rozkurczowych • Szmer wczesnorozkurczowy jest niemal zawsze spowodowany niedomykalnością zastawki aortalnej lub zastawki tętnicy płucnej. Jest najsilniejszy na początku rozkurczu, gdyż wtedy w aorcie czy tętnicy płucnej panuje najwyższe ciśnienie, a potem szybko cich­ nie w miarę spadku ciśnienia. Szmer towarzyszący niedomykalności zastawki aortalnej może się nasilać po przyjęciu przez pacjenta pozycji siedzącej i nachyleniu się do przodu - membranę stetoskopu umieszcza się nad lewą krawędzią mostka i prosi pacjenta o za­ trzymanie oddechu pod koniec wydechu.

• S z m e r środkoworozkurczowy jest zwykle spowodowany przepływem krwi przez zwężoną zastawkę mitralną lub trójdzielną, przy czym charakterystyczny jest niski ton te­ go szmeru z dodatkiem „dudnienia", a słyszalny on jest przez resztę okresu rozkurczu.

Szmer środkoworozkurczowy można łatwiej wysłuchać, układając pacjenta na lewym boku i osłuchując okolicę koniuszka serca dzwonową przystawką stetoskopu.

Szmery rozkurczowe. Szmery rozkurczowe można podzielić na wczesnorozkurczowe i środkoworozkurczowe (patrz ramka). Na rycinie 34 przedstawio­ no schemat szmerów spowodowanych przez zwężenie mitralne, niedomy­ kalność mitralną, zwężenie zastawki aortalnej oraz jej niedomykalność.

Badanie klatki piersiowej i okolicy kostek. Ważne jest, by pod koniec bada­ nia układu krążenia poprosić pacjenta o nachylenie się ku przodowi, co pozwala na stwierdzenie ewentualnej obecności trzeszczeń u podstawy płuc lub obecności płynu w jamie opłucnej. Bada się też okolice kostek, poszukując obrzęków pozostawiających dołek po uciśnięciu; uciska się przy tym dość mocno na kość piszczelową, stwierdzając, czy po odjęciu palca pozostaje wgłębienie.

Objawy fizykalne - ilustracje Niewydolność lewokomorowa lub obrzęk płuc powodują powstanie w obra­ zie rentgenowskim klatki piersiowej charakterystycznego cienia o kształcie przypominającym skrzydła nietoperza (ryc. 35).

Obrzęki obwodowe (ryc. 36) mogą także być dowodem dominującej prawokomorowej niewydolności serca. Po niewielkim uciśnięciu palcem po­ wierzchni podudzia mogą powstawać zagłębienia.

U pacjenta z niedokrwienną chorobą serca stwierdza się niekiedy tzw. obwódkę starczą, która sugeruje przewlekłe podwyższenie stężenia chole­ sterolu w osoczu krwi (ryc. 37).

W tabeli 11 przedstawiono rezultaty badania układu krążenia osoby zdrowej, a w tab. 12 najważniejsze elementy postępowania w przypadku pacjentów z chorobami układu krążenia.

• Ręce i twarz • Tętno

• Ośrodkowe ciśnienie żylne • Uderzenie koniuszkowe • Tony serca • Podstawa płuc • Okolice kostek • Ciśnienie tętnicze

Nie stwierdza się sinicy, bladości, pałeczkowatości palców itd.

Prawidłowe na tętnicy promieniowej, ramiennej i szyjnej; rytm zatokowy, prawidłowa częstość 60-90/min Nie wysłuchuje się szmerów Widoczne na wysokości kąta mostka lub 2 cm powy­ żej, z widocznymi falami „ a " i „v" W 5. przestrzeni międzyżebrowej w linii obojczyko­ wej środkowej. Nie występuje drżenie ani unoszenie Prawidłowy pierwszy ton serca z fizjologicznym rozszcze­ pieniem tonu drugiego, bez dźwięków dodatkowych Nie występują trzeszczenia Nie ma obrzęków. Nie stwierdza się obrzęku w okoli­ cy krzyżowej Trzeba samemu zmierzyć ciśnienie. Prawidłowe ciśnie­ nie skurczowe wynosi zwykle 100-150 mm Hg, ale je­ go wysokość zależy od wieku pacjenta. Prawidłowe ciśnienie rozkurczowe wynosi zwykle 70-90 mm Hg, ale na jego wysokość również wpływa wiek pacjenta

• Pamiętać o lęku pacjenta • Zalecić leżenie w tóżku (spoczynek aż do ustąpienia bólu w przypadku zawału serca lub epizodu dusznicy) • Pacjent powinien przyjąć w łóżku pozycję siedzącą pod kątem 45° lub leżeć na co najmniej 3-4 poduszkach (aby zapobiec duszności) • Zalecić dietę małosolną (aby zmniejszyć retencję wody) • Zapewnić dostępność tlenu (w celu poprawienia natlenienia tkanek) • Ewentualnie zastosować leczenie przeciwzakrzepowe (wielu pacjentów potrzebuje takiego leczenia) • Może być konieczne monitorowanie kardiologiczne (w celu wczesnego wykrycia zaburzeń rytmu) • Może być wskazane codzienne kontrolowanie masy ciała, jeśli podejrzewa się niewydolność serca (jest to najlepsza wskazówka retencji płynów) • Często wykonywać EKG

Umiejętności terapeutyczne i zabiegowe EKG oraz badanie rentgenowskie klatki piersiowej to dwa istotne elemen­ ty oceny klinicznej układu krążenia.

Elektrokardiografia (EKG)

EKG jest równie nieodzownym składnikiem procesu diagnostycznego j a k wywiad kliniczny. Gdy wywiad przemawia za zawałem mięśnia sercowe­ go, pacjenta należy traktować, j a k gdyby w istocie doznał on zawału, na­ wet jeśli jego EKG jest prawidłowy. Pacjent z bólem w klatce piersiowej i prawidłowym EKG może być w bardzo wczesnym okresie zawału; wtedy właśnie występuje najwyższe ryzyko śmierci. U pacjenta z bólem w klatce piersiowej może zaistnieć konieczność ponownego wykonania EKG za kil­ ka godzin w celu stwierdzenia, czy nastąpiły jakieś zmiany. Zespołem EKG nazywa się zapis zarejestrowany w pojedynczym odprowadzeniu w czasie jednego skurczu serca; składowe tego zespołu przedstawiono na ryc. 38. Przykład ewolucji zmian EKG w trakcie zawału serca przedsta­ wiono na ryc. 39.

• Odprowadzenia czterokończynowe

• Odprowadzenia przedsercowe • Galaretka przewodząca

Prawa ręka CZERWONE Lewa ręka ŻÓŁTE Prawa noga ZIELONE Lewa noga CZARNE Sześć elektrod do przyklejenia lub z przyssawkami Mogą wystarczyć gaziki nasycone alkoholem

Wykonywanie elektrokardiogramu Przed zabraniem aparatu EKG do pacjenta trzeba się upewnić, że dysponuje się wszyst­ kimi niezbędnymi jego częściami. Zestawiono je w tab. 13. Przebieg badania trzeba wy­ jaśnić pacjentowi, np. informując go w sposób następujący: „Wykonam elektryczny zapis czynności pańskiego serca; badanie nie jest bolesne i będzie trwało tylko kilka minut".

Należy się upewnić, że pacjent zgadza się (wyraża ustną zgodę) na to badanie.

• Standardowy aparat z 12 odprowadzeniami wykonuje równocześnie cały zapis EKG, zatem należy przymocować wszystkie odprowadzenia kończynowe i przedsercowe.

Gdy korzysta się z aparatu jednokanałowego (czasem na oddziale jest tylko taki rodzaj aparatu), rejestruje się najpierw zapis z kończyn, a następnie zmienia ustawienie elektrod i rejestruje kolejno zapisy przedsercowe.

• Odprowadzenia kończynowe są zwykle odpowiednio zaznaczone, a schemat ich przyłączania znajduje się na obudowie aparatu. W przeciwnym razie można skorzystać z kodowania barwnego, przedstawionego w tab. 13. Odprowadzenia do kończyn gór­ nych przymocowuje się w okolicach nadgarstków. Kontakt jest lepszy na obszarach po­ zbawionych owłosienia (tj. na wewnętrznej powierzchni przedramienia i na zewnętrznej powierzchni kończyny dolnej, tuż powyżej stawów skokowych). Umiejscowienie odpro­ wadzeń przedsercowych przedstawiono na ryc. 40 i w tab. 14.

• Po właściwym połączeniu odprowadzeń z aparatem należy się upewnić, że jest on właściwie wykalibrowany; w tym celu ustawia się pokrętło na zero, uruchamia się prze­ suw papieru i naciska na przycisk rysujący na papierze poziom I mV Znacznik ten powi­ nien mieć wysokość 10 małych kwadracików. Następnie można zmierzyć odprowadze­ nia I, II, III, AVR, AVL i AVF przez przełączanie na poszczególne odprowadzenia lub łącz­ nie, gdy używa się aparatu 12-odprowadzeniowego.

• Po wykonaniu tego zadania (a w aparacie wielokanałowym - równocześnie) można przystąpić do zapisywania odprowadzeń przedsercowych, czyli oznaczonych literą Y a przymocowanych w pozycji przedstawionej w tab. 14.

• Po zakończeniu zapisu odnotowuje się na taśmie nazwisko pacjenta oraz datę i czas wykonania zapisu i zaznacza, które to odprowadzenie, jeśli aparat nie rejestruje tego au­ tomatycznie. Prawidłowy zapis przedstawiono na ryc. 4 1 , na ryc. 42 zaś zilustrowano EKG pacjenta z ostrym zawałem serca.

V1

C z w a r t a przestrzeń m i ę d z y ż e b r o w a , na p r a w o od m o s t k a

V2

Czwarta przestrzeń m i ę d z y ż e b r o w a , na l e w o od m o s t k a

V3

Pomiędzy V2 a V4

V4

Lewa piąta przestrzeń m i ę d z y ż e b r o w a w linii o b o j c z y k o w e j ś r o d k o w e j

V5

Linia p a c h o w a p r z e d n i a , na j e d n y m p o z i o m i e z V4

V6

Linia p a c h o w a ś r o d k o w a , na j e d n y m p o z i o m i e z V4

Interpretacja EKG. Przy analizie zapisu należy pamiętać, że poszczególne odprowadzenia EKG „spoglądają" na serce z różnych kierunków. Dla od­ prowadzeń kończynowych jest to płaszczyzna strzałkowa, dla odprowa­ dzeń V zaś płaszczyzna wieńcowa (ryc. 43). Pozwala to na stwierdzenie, gdzie znajduje się odchylenie od normy. Jeśli zapis wykazuje nieprawidło­ wości w odprowadzeniach II, III i AVF, problem musi występować w dolnej części serca, jak to przedstawiono na ryc. 39; gdy natomiast odchylenia od normy pojawiają się w odprowadzeniach I, AVL i V6, problem dotyczy bocznej części serca, i to po stronie lewej.

Częstość Rytm Oś

Zespoły

Liczy się 5-milimetrowe kwadraciki pomiędzy załam kam i R i dzieli tę liczbę przez 300, co daje liczbę uderzeń serca na minutę Czy jest regularny; czy po załamkach P następują zespoły QRS? Analizuje się dwa odprowadzenia prostopadłe do siebie, np.

I i AVF, i ustala liczbę kwadracików - najwyższy załamek R wyzna­ cza główną linię depolaryzacji (oś) Załamek P i odstęp PR Zespół QRS Załamek T

Warto wypracować system interpretacji zapisu, by uniknąć przeocze­ nia istotnych elementów. Jeden z takich praktycznych systemów przedsta­ wiono w tab. 15.

Poza sekwencyjną interpretacją EKG ważna jest umiejętność rozpozna­ wania pewnych często zdarzających się wzorców zapisu. Wybór takich wzorców przedstawiono na ryc. 44-50.

Podstawowe badania laboratoryjne W dusznicy bolesnej i we wczesnych okresach zawału serca stężenie he­ moglobiny i liczba krwinek białych są w normie. W miarę ewolucji zawału może dochodzić do zwiększenia liczby leukocytów obojętnochłonnych, choć zmiana ta ustępuje wraz z ustępowaniem zmian w sercu.

Enzymy sercowe. Enzymy sercowe pozwalają na potwierdzenie podej­ rzenia zawału serca. Enzymy te są dowodem śmierci komórek mięśnia sercowego. Najczęściej mierzy się stężenie dwóch enzymów: kinazy kreatynowej (CK) oraz transaminazy asparaginianowej (AST). CK jest enzy­ mem swoistym dla mięśnia sercowego, a jej stężenie n a r a s t a już w cią­ gu kilku godzin po zawale. Podwyższenie stężenia AST można wykryć w ciągu 12-24 h po zawale; stężenie AST normalizuje się po 48-72 h, co zresztą stanowi dowód potwierdzający istnienie zawału. Enzym ten wy­ stępuje również w wątrobie i płucach, jest więc mniej swoisty. W więk­ szości szpitali wykonuje się j u ż b a d a n i e bardziej swoiste, na obecność troponiny.

Badanie radiologiczne klatki piersiowej. Zdjęcie radiologiczne tylno-przednie (PA), jeśli jest dobrej jakości, dostarcza istotnych informacji zarówno o sercu, jak i o polach płucnych. Prawidłową sylwetkę serca w rzucie tylno-przednim przedstawiono na ryc. 5 1 .

Na prawy brzeg prawidłowego cienia serca składa się: • Część lekko zakrzywiona, czyli zewnętrzna krawędź żyły głównej górnej wraz z aortą wstępującą.

• Część bardziej uwypuklona, czyli zewnętrzny brzeg prawego przedsion­ ka, którego dolna krawędź znajduje się na przeponie.

Lewy brzeg prawidłowego cienia serca obejmuje: • Wyraźne uwypuklenie odpowiadające łukowi aorty, która w tym miejscu kieruje się ku tyłowi.

• Linię prostą odpowiadającą tętnicy płucnej.

• Uszko lewego przedsionka.

• Szeroki łuk odpowiadający lewej komorze, kończący się na wierzchołku serca, który spoczywa na przeponie.

Umiejscowienie serca w całości można ocenić na podstawie pomiaru współczynnika sercowo-piersiowego - j e s t to stosunek maksymalnej szero­ kości sylwetki serca do maksymalnej szerokości klatki piersiowej, mierzo­ nej od żebra do żebra (ryc. 51). Współczynnik ten można ocenić tylko na zdjęciu tylno-przednim. W zwykłych warunkach wynosi on mniej niż 50%.

Powiększenie lewej komory i prawego przedsionka jest łatwe do uchwyce­ nia. Powiększenie lewego przedsionka widoczne jest często jako obszar do­ datkowego zacienienia w obrębie zarysu serca.

Podstawowe cechy najczęściej występujących zmian w układzie sercowo-naczyniowym przedstawiono na ryc. 52-57.

Miażdżący ból w klatce piersiowej, który w dusznicy bolesnej na ogót ustępuje pod wpływem spoczynku, ale nie znika, gdy przyczyną jest zawat serca Badanie kliniczne Pacjent może odczuwać ból w chwili badania Zwykle stwierdza się niewiele objawów przedmiotowych, trzeba jednak poszukiwać cech wskazujących na istnienie czynników ryzyka przebarwienia palców po nikotynie, kępek żółtych, obwódki na rogówce Należy zawsze zmierzyć ciśnienie tętnicze i zbadać dno oczu, poszukując zmian typowych dla nadciśnienia tętniczego Mogą występować cechy choroby naczyń obwodowych Bada się tętno na obwodzie

Wywiad Choroba może przebiegać bezobjawowo. Czasem pa­ cjent zgłasza się z powodu dusznicy bolesnej, omdleń lub ostrej niewydolności lewokomorowej. Należy za­ pytać, czy pacjent przebył chorobę reumatyczną Badanie kliniczne Tętno wolne lub narastające Wyrzutowy szmer skurczowy promieniujący do szyi Uderzenie koniuszkowe przemieszczone Mogą współistnieć cechy niewydolności lewokomoro­ wej -trzeszczenia drobnobańkowe u podstawy płuc Obrzęki w okolicy kostek, jeśli występuje niewydol­ ność dwukomorowa

Wywiad Choroba może przebiegać bezobjawowo bądź też z objawami niewydolności lewo- lub dwukomorowej.

Należy zapytać, czy pacjent przebył chorobę reuma­ tyczną i czy w rodzinie występuje zespół Marfana.

Trzeba również zapytać o przebycie kiły Badanie kliniczne Szmer wczesnoskurczowy, najlepiej słyszalny na le­ wym brzegu mostka i często nasilający się, gdy pa­ cjent pochyli się do przodu, wykona głęboki wydech i pod koniec wydechu zatrzyma oddychanie Przemieszczone uderzenie koniuszkowe; mogą współ­ istnieć cechy przerostu lewej komory Czasem współistnieją cechy niewydolności lewej komory - trzeszczenia u podstawy płuc Tętno chybkie: potwierdzić na dużych tętnicach Obrzęki w okolicy kostek tylko w sytuacji niewydolno­ ści dwukomorowej

Żylaki i niewydolność żylna Anatomia i fizjologia układu żylnego kończyn dolnych Anatomię układu żylnego kończyn dolnych przedstawiono na ryc. 58. Licz­ ne żyły przeszywające łączą żyły powierzchowne z układem głębokim, zwłaszcza w obrębie łydki. Oprócz żył towarzyszących trzem głównym tęt­ nicom łydki układ głęboki obejmuje duże cienkościenne zatoki żylne, leżą­ ce pomiędzy mięśniami łydki. Stanowią one istotny komponent pompy mięśniowej działającej w obrębie łydki. W trakcie kurczenia się mięśni łyd­ ki następuje uciskanie żył głębokich, co powoduje przesunięcie krwi w kie­ r u n k u serca. W chwili rozluźnienia mięśni niskie ciśnienie w układzie głę­ bokim sprawia, że krew przemieszcza się z układu powierzchownego do głębokiego za pośrednictwem żył przeszywających. Aktywność pompy mięś­ niowej w obrębie łydek jest w stanie obniżyć spoczynkowe ciśnienie krwi w żyłach stopy z ok. 100 mm Hg u osoby stojącej do ok. 20 mm Hg w trak­ cie wysiłku fizycznego.

Pompa mięśniowa w obrębie łydek traci swą efektywność, gdy zmiany żylakowe i niewydolność zastawek żylnych powodują wsteczny przepływ krwi do żył powierzchownych. Wspomniana pompa traci też swą skutecz­ ność w razie niewydolności zastawek żył głębokich, gdyż wtedy krew pom­ powana proksymalnie wykazuje tendencję do wstecznego przepływu w dół łydek, gdzie właśnie dochodzi do rozluźnienia mięśni (oznacza to tzw. refluks). Niewydolność żył przeszywających może jeszcze pogorszyć sytuację.

Warto jednak zauważyć, że pompa mięśniowa w obrębie łydek składa się z elementów zarówno żylnych, jak i mięśniowych, wobec czego niewydol­ ność każdego z tych elementów prowadzi do przewlekłego podwyższenia ciśnienia żylnego. Znaczne ograniczenie ruchomości (np. wskutek pora­ żeń, zapalenia stawów, otyłości lub innych przyczyn) może więc stanowić przyczynę przewlekłej niewydolności żylnej.

Ocena i rozpoznawanie chorób żył Zbieranie wywiadu Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza Pacjent cierpiący na żylaki (ryc. 59) może uskarżać się na nieładny wygląd i na pobolewanie kończyn dolnych lub też może cierpieć na owrzodzenia (ryc. 60), zakrzepowe zapalenie żył, krwawienia, wyprysk żylakowy (ryc.

61) albo na obrzęki w okolicy kostek.

Chociaż żylaki mogą z pewnością być przyczyną bólu nóg i prawdo­ podobnie predysponują do nocnych kurczów, to j e d n a k pobolewanie nóg jest zjawiskiem często występującym u pacjentów, którzy nie mają żyla­ ków. Bardzo często kierowani są na leczenie żył pacjenci, których dole­ gliwości wynikają z zapalenia stawów, schorzeń tętnic, bólu mięśniowo-szkieletowego i wielu innych zmian. Trzeba zatem poszukiwać innych wyjaśnień tych dolegliwości; leczenie żył nie przyniesie rezultatu, jeśli nie to jest przyczyną kłopotów. Pobolewania rozprzestrzeniające się na obszary ze zmianami żylakowatymi, nasilające się pod wpływem długo­ trwałej pozycji stojącej, a ustępujące po wysokim ułożeniu nóg, mogą oczywiście być związane z żylakami, zwłaszcza gdy udaje się ujawnić nie­ wydolność zastawek żylnych i refluks w żyłach (ryc. 59, 60 i 61).

Obrzęki w okolicy kostek bywają spowodowane przez żylaki, częściej jednak występują, gdy żylakom towarzyszy refluks w żyłach głębokich. Ko­ nieczne jest wykluczenie innych możliwych przyczyn. Krwawienia z żyła-

ków zdarzają się wyjątkowo poza niewielką grupą pacjentów, u których zmiany żylakowe przebijają się przez skórę. Aby zapobiec krwawieniom w takich przypadkach, konieczny jest zabieg chirurgiczny.

Brązowe podbarwienie skóry w okolicy kostek, związane z odkładaniem hemosyderyny, to niegroźne zjawisko. Żylaki mogą jednak prowadzić do dokuczliwej swędzącej wysypki wokół kostek, która potem może się sze­ rzyć na inne części ciała. Największe zagrożenie wynika ze zgrubienia, przebarwień i hiperkeratozy (czyli lipodermatosklerozy), które mogą się rozwinąć w przypadkach ciężkiej przewlekłej niewydolności żylnej i predys­ ponują do owrzodzeń.

Wywiad dotyczący przebytych chorób Należy starać się uzyskać informacje na temat wcześniej przebytej zakrzepicy żył głębokich (objawiającej się bólem i obrzękiem kończyny dolnej), pa­ miętając jednak, że 2 / 3 takich przypadków przebiega bezobjawowo, wobec czego brak tej wiadomości w wywiadzie nie wyklucza podobnego rozpozna­ nia. Przebyta wcześniej zakrzepica żył głębokich sugeruje, że układ żylny może być uszkodzony, co jest istotnym czynnikiem ryzyka kolejnego epizo­ du zakrzepicy u pacjenta, u którego planuje się leczenie operacyjne. Ko­ nieczne jest też uzyskanie szczegółów dotyczących innych przebytych w przeszłości lub istniejących chorób, aby móc zdecydować, czy pacjentowi można czy też nie można proponować leczenia operacyjnego. Żylaki zwykle występują rodzinnie (a czasem nawet na kończynie po tej samej stronie).

Badanie pacjenta Obserwacje ogólne Należy ocenić ogólny stan zdrowia pacjenta. Podeszły wiek, znaczne ograni­ czenie ruchomości, otyłość, duszność czy inne zmiany ograniczające wydol­ ność pacjenta mogą w mniejszym lub większym stopniu stanowić przeciw­ wskazanie do określonego leczenia lub też wpływają na wybór postępowania.

Oglądanie kończyn dolnych Rozległość i umiejscowienie żylaków stwierdza się u pacjenta w postawie stojącej. Umiejscowienie żylaków nie stanowi jednak pewnej wskazówki co do układu, w którym występują zmiany. W szczególności żylaki ograniczo­ ne do tylno-przyśrodkowej powierzchni łydki mogą być zasilane krwią za­ równo przez układ żyły odpiszczelowej, jak i odstrzałkowej. Żylaki na udzie są natomiast zwykle związane z niewydolnością układu odpiszczelowo-udowego i z refluksem w żyle odpiszczelowej, podczas gdy żylaki na tylnej powierzchni łydki sugerują raczej refluks w układzie żyła odstrzałkowa-żyła podkolanowa.

Trzeba też zwrócić uwagę na stan skóry. Samo jej przebarwienie nie jest groźne, natomiast ważne jest występowanie wyprysku lub lipodermatosklerozy (ryc. 61).

Wykrywanie i lokalizacja refluksu Badanie palpacyjne. U pacjentów w pozycji stojącej udaje się często palpacyjnie stwierdzić, gdzie znajduje się górny koniec żyły odpiszczelowej i odstrzałkowej (przy badaniu żyły odstrzałkowej kończyna powinna być lekko zgięta w stawie kolanowym). Poszerzenie i napięcie ścian żyły suge­ ruje obecność refluksu, natomiast zmiany żylakowe na górnym końcu ży­ ły odpiszczelowej mają znaczenie diagnostyczne. Występowanie słabego impulsu kaszlowego nad połączeniem odpiszczelowo-udowym jest zjawi­ skiem normalnym, jeśli jednak impuls ten jest silny - a zwłaszcza gdy to­ warzyszy mu drżenie - może świadczyć o niewydolności.

Układ oddechowy Choroby układu oddechowego są częstą przyczyną hospitalizacji, a pacjen­ ci z przewlekłymi chorobami zaporowymi dróg oddechowych mogą wyma­ gać wielokrotnych przyjęć do szpitala z powodu zaostrzeń choroby na tle zakaźnym. Rak oskrzela to najczęstsza z nowotworowych przyczyn śmier­ ci mężczyzn; w ostatnich latach częstość występowania tego nowotworu zwiększyła się również wśród kobiet. W Wielkiej Brytanii częstość występo­ wania gruźlicy płuc wzrasta od roku 1987; podobny trend obserwuje się w innych krajach zachodnich. Społeczeństwo jako całość jest świadome zagrożenia astmą, a badania przeglądowe dowodzą, że częstość występo­ wania tej choroby wzrasta zarówno u osób dorosłych, jak i u dzieci. Po­ wszechny niepokój związany z zanieczyszczeniem środowiska sprawił, że zakłady przemysłowe narzucają sobie coraz większe ograniczenia, lecz mi­ mo to zawodowe choroby płuc pozostają ważnym problemem klinicznym.

Mimo większej świadomości niebezpieczeństw związanych z paleniem pa­ pierosów i mimo ostrzeżeń o tych zagrożeniach umieszczanych na rekla­ mach i opakowaniach papierosów palenie tytoniu jest wciąż najważniejszą spośród indywidualnych przyczyn chorób układu oddechowego. Na przy­ kład w Wielkiej Brytanii w ostatnich latach ogólna liczba palaczy zmniej­ szyła się tylko nieznacznie.

W niniejszym rozdziale omówimy również badanie nosa, gdyż częste choroby dróg oddechowych wywołują przede wszystkim objawy ze strony górnych dróg oddechowych, określane zwykle jako „katar". Tak jest na przykład w przypadku zwykłego przeziębienia.

Nos Anatomia i fizjologia nosa Nos składa się z części zewnętrznej i dwóch j a m nosowych (ryc. 62).

Zewnętrzna część nosa zawdzięcza swój kształt piramidy przegrodzie nosowej, która ma połączenie z ko­ ścią czołową. J a m y nosowe stano­ wią pierwszą część dróg oddecho­ wych i rozciągają się od nozdrzy przednich do jamy nosowo-gardło­ wej. Nozdrza są wysłane nabłonk i e m oddechowym i nabłonkiem węchowym. J a m y te są oddzielone w linii pośrodkowej przegrodą

utworzoną przez chrząstkę przegrodową. Ściany boczne nosa stanowią obszar o dużej powierzchni dzięki obecności trzech wyniosłości zwanych małżowinami nosowymi. Nos jest zaopatrywany przez nerw szczękowy w postaci gałązki sitowej przedniej nerwu ocznego; górna część jamy no­ sowej jest zaopatrywana przez nerw węchowy. Drenaż limfatyczny prowa­ dzi do węzłów podżuchwowych i zagardłowych. Nos jest połączony z przynosowo umieszczonymi zatokami powietrznymi: czołową, sitową, klinową i szczękową.

Ocena i rozpoznawanie dolegliwości ze strony nosa Zbieranie wywiadu Przyczyną zgłaszania się pacjentów są dolegliwości w postaci zatkania no­ sa lub zaburzeń węchu. J u ż w trakcie zbierania wywiadu należy zacząć oceniać stan pacjenta, obserwując go.

Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza Zatkanie nosa. J e s t to j e d n a z najczęstszych dolegliwości dotyczących no­ sa, najczęściej związana z przeziębieniem. Pacjenci zwracają się do lekarza z powodu występującego od niedawna zatkania nosa i śluzowatej wydzie­ liny. Wśród innych przyczyn zatkania nosa należy wymienić polipy oraz uczuleniowe zapalenie nosa.

Wydzielina z nosa. Może ona mieć charakter wodnisty, śluzowy, śluzowo-ropny lub podbarwiony krwią. Istotne jest wypytanie o szczegóły. Z zatka­ niem nosa i wydzieliną z nosa zwykle łączy się kichanie.

Zaburzenia węchu. Węch ulega często pogorszeniu wskutek zmian zapal­ nych nosa; jednak zarówno utrata, jak i zmiana węchu może też być spo­ wodowana przez uszkodzenie pierwszego nerwu czaszkowego.

Zmiany fizyczne. Istotne jest też zadanie pytania o ewentualne zniekształ­ cenie nosa. Objawy ze strony nosa mogą być związane ze skrzywieniem przegrody nosowej w następstwie przebytego urazu. Przegroda nosowa ulega też zmianom wskutek ziarniniaka Wegenera, kiły i trądu.

Badanie nosa Sprawdza się kształt nosa, zwracając uwagę na ewentualne jego znie­ kształcenia lub blizny. J a m y nosowe b a d a się przy użyciu wziernika nosowego. U dzieci wystarczy zwykle użycie latarki. Badanie jamy no­ sowo-gardłowej j e s t możliwe, ale tylko przy użyciu l u s t e r k a do rynoskopii tylnej.

Płuca Anatomia i fizjologia Układ oddechowy składa się z górnych dróg oddechowych i płuc. Zrozu­ mienie układu poszczególnych płatów płuc jest ważne w ocenie klinicznej.

Przedstawione na ryc. 63 prawe płuco podzielone jest na trzy płaty - gór­ ny, środkowy i dolny, natomiast na lewe płuco składają się dwa płaty górny i dolny, które uzupełnia i rozdziela języczek (niekompletny lewy płat środkowy).

Badanie z przodu klatki piersiowej obejmuje głównie płaty górne, nato­ miast od tyłu b a d a się przede wszystkim płaty dolne. Należy pamiętać, że zmiany w obrębie prawego płata środkowego można wykryć tylko na pod­ stawie uważnego badania klatki piersiowej od przodu oraz okolicy pacho­ wej - wskutek czego często przeoczą się zapalenie prawego płata środko­ wego.

Praca mięśni podczas wdechu musi pokonać opór elastyczny płuc i ścian klatki piersiowej, a także opór nieelastyczny, który dominuje w dro­ gach oddechowych. U osób zdrowych największy opór stawiają duże drogi oddechowe, a mniejszy drobne drogi oddechowe, gdyż ich łączna po-

wierzchnia w przekroju jest większa. W warunkach choroby obydwa typy oporu znacznie się zwiększają, co zmusza do uruchomienia mięśni pomoc­ niczych zarówno przy wdechu (mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy i mięśnie pochyłe), jak i przy wydechu (mięśnie ściany brzucha). W tabeli 16 przedstawiono przykłady zmian oporu oddechowego. Wymiana gazowa w płucach jest skuteczna tylko pod warunkiem równej dystrybucji wenty­ lacji do wszystkich części płuc, czemu musi odpowiadać równomierny roz­ kład przepływu krwi. Co więcej, wymaga to również skutecznej dyfuzji dwutlenku węgla i tlenu w najdalszych odcinkach dróg oddechowych i przez ścianę pęcherzyków.

Opór sprężysty wzmożony • Zwłóknienie płuc • Obrzęk płuc • Tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa • Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa Opór sprężysty zmniejszony • Rozedma Opór niesprężysty (opór dróg oddechowych) • Astma • Rozedma • Przewlekły nieżyt oskrzeli

Przy ograniczeniu powierzchni dostępnej do wymiany gazowej lub gdy skuteczna powierzchnia ulega zmniejszeniu pod wpływem wadliwej dys­ trybucji, wentylacji i perfuzji, zmniejsza się również ogólna zdolność płuc do transportu gazów. Zmniejszenie takie może nie mieć znaczenia fizjolo­ gicznego w spoczynku, natomiast ogranicza ilość tlenu, jaką płuca mogą pobrać w czasie wysiłku.

Ocena i rozpoznawanie chorób układu oddechowego Ocena pacjenta z chorobą dróg oddechowych przebiega według wytycz­ nych odnoszących się do zbierania wywiadu ogólnego. Część pytań może się pokrywać z wywiadem dotyczącym układu krążenia.

Zbieranie wywiadu Do sześciu kardynalnych objawów chorób układu oddechowego zalicza się: kaszel, odkrztuszanie wydzieliny, krwioplucie, ból w klatce piersiowej,

duszność i świst oddechowy (rzężenia). Są to dolegliwości nieprzyjemne, które nie tylko męczą pacjenta, ale także utrudniają mu udzielanie odpo­ wiedzi. Pacjent w trakcie zbierania wywiadu powinien siedzieć i nie zdej­ mować maski tlenowej, jeśli z niej korzysta; dzięki temu czuje się lepiej.

Podobnie j a k w przypadku u k ł a d u krążenia wywiad należy rozpocząć od zadawania pytań otwartych.

Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza Kaszel. Kaszel to silne wyrzucenie powietrza przez zamkniętą głośnię.

Drzewo tchawiczo-oskrzelowe jest bogato unerwione przez receptory kasz­ lowe umieszczone w błonie śluzowej, od których impulsy dochodzą do ner­ wu błędnego. Podrażnienie tych receptorów na każdym odcinku od gardła do obwodu płuc może inicjować odruch kaszlowy. Kaszel może być spowo­ dowany przez infekcję, zapalenie, guz lub ciało obce. Kaszel może też być jedynym objawem astmy, dlatego należy zapytać: • „Czy kaszel pojawia się po wysiłku czy w nocy?", co sugerowałoby skurcz oskrzeli jako przyczynę kaszlu.

Wielu palaczy uważa kaszel za zjawisko normalne, dlatego trzeba ich pytać o zmianę charakteru kaszlu, gdyż to może mieć znaczenie: • „Rozumiem, że kaszle pan od wielu lat. Proszę mi powiedzieć, czy ostat­ nio zmienił się charakter kaszlu".

Pacjenci potrafią często określić, czy kaszel rozpoczyna się powyżej czy poniżej krtani. W przypadku tej pierwszej postaci kaszlu występuje n p . ściekanie wydzieliny z nozdrzy tylnych z powodu zapalenia nosa, a to mo­ że się wiązać z przewlekle zablokowanym nosem. Zapalenie krtani prowa­ dzi zwykle do kaszlu i chrypki, natomiast samo zachrypnięcie powinno bu­ dzić podejrzenie porażenia wstecznego nerwu krtaniowego, np. wskutek raka oskrzela.

O objawy te trzeba osobno spytać pacjenta. Kaszel w przebiegu zapa­ lenia tchawicy jest często suchy i powoduje silny ból w okolicy tchawicy, który nasila się podczas kaszlu. Kaszel towarzyszy też płatowemu zapale­ niu płuc oraz zapadnięciu płuc wskutek zatkania oskrzela - obydwa te sta­ ny mogą przebiegać z towarzyszeniem zapalenia opłucnej, wskutek czego kaszel powoduje silny ból nad całymi polami płucnymi.

Jedną z najczęstszych przyczyn kaszlu jest przewlekły nieżyt oskrzeli, który wiąże się ze stałym lub nawracającym zwiększeniem ilości wydzieli­ ny w oskrzelach, odkrztuszanej podczas kaszlu. Według przyjętej definicji klinicznej przewlekły nieżyt oskrzeli jest to „przewlekły lub nawracający kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny, występujący przez większość czasu przez przynajmniej 3 miesiące w roku w dwóch kolejnych latach". Warto zatem tak skonstruować pytania, aby ustalić, czy tak jest rzeczywiście: • „Od j a k dawna ma pan ten kaszel? Czy kaszle p a n codziennie? Czy od­ krztusza pan plwocinę lub flegmę - j a k i e ma ona zabarwienie?".

Należy zapytać pacjenta, czy odkrztusza krew. Krwioplucie często to­ warzyszy rakowi oskrzeli, ale zdarza się również w gruźlicy płuc.

• „Czy kiedykolwiek zauważył p a n obecność krwi w odkrztuszanej wydzie-

O jawnym krwiopluciu mówimy, gdy w plwocinie występuje czysta krew. Istotne jest potwierdzenie, że krew pochodzi z płuc, a nie z nosa lub jamy ustnej, i że jej źródłem nie są wymiociny. Należy odnotować objętość odkrztuszonej krwi oraz czas trwania krwioplucia.

Rozstrzenie oskrzeli cechują się kaszlem z obfitym odkrztuszaniem plwociny, która jest często ropna i ma bardzo nieprzyjemną woń. Do in­ nych rzadszych przyczyn kaszlu należy np. przedostanie się do dróg odde­ chowych ciała obcego (pacjent czuje się ogólnie źle i ma gorączkę) oraz miąższowe zapalenie płuc (np. zwłókniające zapalenie pęcherzyków płuc­ nych). Przykłady różnych odmian kaszlu przedstawiono w tab. 17. Naj­ częstsze przyczyny krwioplucia wyliczono w tab. 18.

Napadowy Z dużą ilością wydzieliny Bolesny „ K r o w i " (ryczący) Z towarzyszeniem świstu

• • • • • • • •

Przewlekły nieżyt oskrzeli, astma Rozstrzeń oskrzeli Zapalenie płuc z odczynem opłucnowym Nawracające porażenie krtani Krztusiec lub częściowe zwężenie krtani albo tchawicy

Rak oskrzela Gruźlica płuc Zatorowość płucna i zawał płuca Zakażenie połączone z rozstrzeniami oskrzeli Obrzęk płuc Stosowanie leków przeciwzakrzepowych Zakażenie górnych dróg oddechowych (ostre zapalenie oskrzeli) Bez ujawnionej przyczyny

Odkrztuszana wydzielina. Ważne jest, aby zapytać wszystkich pacjentów, którzy uskarżają się na kaszel, czy odkrztuszają oni plwocinę czy „flegmę", czyli nadmierną wydzielinę drzewa oskrzelowego, co może być przejawem s t a n u zapalnego lub zakażenia. Trzeba też zapytać, jak często odkrztusza­ ją oni plwocinę i czy jest to trudne. Trzeba wypytać o objętość tej wydzie­ liny, jej zabarwienie, konsystencję i woń.

• „Ile flegmy o d k a s ł u j e p a n każdego d n i a - czy m o ż n a by nią wypełnić kie­ liszek do jajek czy filiżankę?".

• „Jaki ma o n a wygląd, czy j e s t r z a d k a czy gęsta?".

Charakterystyka odkrztuszanej plwociny • Zabarwienie - plwocinę opisuje się zwykle jako białą lub szarą, przy czym ta ostat­ nia występuje zwłaszcza u palaczy papierosów. W przebiegu zakażenia jej barwa zmienia się często na żółtą (wskutek obecności w niej leukocytów) lub zieloną (co jest wynikiem działania enzymów na werdoperoksydazę). Lepka i rdzawa wydzielina jest charaktery­ styczna dla płatowego zapalenia płuc, natomiast różowa i spieniona wydzielina sugeruje obrzęk płuc.

• Konsystencja - bardzo lepka wydzielina z grudkami jest typowa dla astmy. Lepka wydzielina towarzyszy też często wirusowym zakażeniom dróg oddechowych.

• Woń - cuchnąca wydzielina towarzyszy ropniowi płuca lub rozstrzeniom oskrzeli.

Ból w klatce piersiowej (patrz też rozdział 2). Najczęstszym b ó l e m p o c h o ­ dzącym z dróg oddechowych j e s t ból o p ł u c n o w y powstający w s k u t e k boga­ tego u n e r w i e n i a o p ł u c n e j ściennej (same p ł u c a nie zawierają z a k o ń c z e ń nerwów bólowych). Pacjent opisuje t a k i ból j a k o ból umiejscowiony i kłują­ cy, który n a s i l a się pod wpływem wszystkich z m i a n pozycji ciała wiążących się ze zbliżaniem się do siebie b l a s z e k o p ł u c n e j , t a k i c h j a k głębokie oddy­ c h a n i e , kaszel czy k i c h a n i e . P o d o b n y ból występuje c z a s e m w przebiegu od­ my o p ł u c n e j . Ból w szczycie b a r k u sugeruje p o d r a ż n i e n i e opłucnej pokry­ wającej p r z e p o n ę , n a t o m i a s t tępy, drążący ból może być ś w i a d e c t w e m u s z k o d z e n i a ż e b r a przez r a k a oskrzeli. Ból zlokalizowany w przedniej czę­ ści klatki piersiowej występuje c z a s e m w połączeniu z wrażliwością dotyko­ wą stawów chrzęstno-żebrowych i j e s t wynikiem z a p a l e n i a tego s t a w u .

Pacjentowi m o ż n a z a d a ć n a s t ę p u j ą c e p y t a n i a : • „Czy ból występuje przy o d d y c h a n i u ? " .

• „ J a k by p a n t e n ból opisał?".

• „Czy ból j e s t stale o b e c n y ? " .

Duszność („krótki oddech"). Większość c h o r ó b p ł u c p r o w a d z i do d u s z n o ­ ści l u b u t r u d n i a o d d y c h a n i e . I s t o t n e j e s t stwierdzenie, j a k i j e s t s t o p i e ń d u s z n o ś c i i w j a k i s p o s ó b ogranicza o n a zwykłe funkcjonowanie (tj. na ja­ ką a k t y w n o ś ć t e n b r a k powietrza pozwala). Pacjenci często u s k a r ż a j ą się na „ściskanie" w p i e r s i a c h , k t ó r e może być s p o w o d o w a n e przez d u s z n i c ę b o l e s n ą l u b c h o r o b ę p ł u c . P a c j e n t a należy z a p y t a ć , czy kojarzy ból z wysił­ k i e m czy z d u s z n o ś c i ą , w a r t o j e d n a k p a m i ę t a ć , że to o s t a t n i e zjawisko m o ­ że być objawem d u s z n i c y bolesnej.

D u s z n o ś ć może być n a s t ę p s t w e m każdego z e s t a n ó w w y m i e n i o n y c h ni­ żej l u b kilku z n i c h j e d n o c z e ś n i e :

• • • •

Zmiana napędu wentylacyjnego.

Pogorszenie wentylacji płuc.

Pogorszenie wymiany gazowej (czyli dyfuzji gazów).

Zmiany przepływu krwi (perfuzji) przez płuca.

W tabeli 19 przedstawiono przykłady przyczyn duszności. Pacjenta na­ leży zapytać o czas trwania duszności i zmiany jej nasilenia. Ostra dusz­ ność może być spowodowana przez zator płucny, odmę opłucnej lub ostry epizod astmy, natomiast narastanie duszności w ciągu kilku lat sugeruje przewlekłe zmiany w drogach oddechowych (szczególnie u palaczy tyto­ niu). Pytania dotyczące codziennej aktywności ułatwiają dokładniejsze ustalenie, od jak dawna występuje duszność - trzeba zatem zapytać pa­ cjenta, jak długi odcinek może przejść, gdy ma „dobry dzień", i kiedy ostat­ nio robił zakupy, jeśli aktualnie przebywa w domu. Zawsze należy starać się dokonać ilościowej oceny wydolności wysiłkowej pacjenta. W wielu przypadkach małżonka lub partnerka pacjenta może dostarczyć bardziej pewnych odpowiedzi.

• Zmiany napędu oddechowego Zespół hiperwentylacji Zespół hipowentylacji na tle otyłości Zmiany w podwzgórzu • Upośledzenie wydolności oddechowej Choroby nerwowo-mięśniowe Problemy „mechaniczne" - tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa - zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa - wysięk w opłucnej • Zaburzenia wymiany gazowej (wentylacji, dyfuzji lub obu tych procesów) Przewlekły nieżyt oskrzeli i rozedma Astma Rozstrzenie oskrzeli Zwłókniające zapalenie pęcherzyków płucnych Zapalenie płuc Odma opłucnowa Zapadnięcie płuca Obrzęk płuc • Zaburzenia ukrwienia płuc (perfuzji) Zatorowość płucna lub zawał płuca Niedokrwistość

Czy nasilenie duszności jest zmienne, można ustalić, pytając np.: • „Czy duszność pojawia się i ustępuje?" - odpowiedź pozytywna bardzo sugerowałaby astmę, zwłaszcza jeśli pacjent potrafi opisać czynniki nasi­ lające lub wywołujące duszność. Świst oddechowy (rzężenie). Większość pacjentów rozumie ten termin; rzężenie jest częstym zjawiskiem w rozlanym zwężeniu dróg oddechowych, np. w przebiegu przewlekłego nieżytu oskrzeli, rozedmy i astmy. Rzężenia u pacjentów z przewlekłym nieżytem oskrzeli i u pacjentów cierpiących na rozedmę mogą być spowodowane dodatkowym zwężeniem dróg oddecho­ wych wskutek współistniejącego zakażenia, natomiast świst oddechowy u astmatyków bywa związany z ekspozycją na wdychanie alergenu. Świst jednostronny powinien nasuwać podejrzenie zlokalizowanego zwężenia oskrzela przez guz albo przez ciało obce.

Inne ważne problemy poruszane w wywiadzie Pacjenta należy zapytać o jego masę ciała (wagę). Zmniejszenie masy ciała może towarzyszyć rakowi oskrzeli, gruźlicy płuc, a czasem także przewle­ kłym zaburzeniom przepływu powietrza w drogach oddechowych. Zespół bezdechu sennego, powszechnie spotykany u pacjentów bardzo otyłych, a zwłaszcza u tych, którzy mają duży obwód szyi - może być połączony z zaburzeniami snu, niemożnością wypoczęcia w nocy, głośnym chrapa­ niem i sennością w ciągu dnia. Pacjent może nie skarżyć się na te proble­ my, natomiast ujawnia się je przy wypytywaniu małżonki lub partnerki, lub one same o tym mówią.

• „Czy małżonka uskarża się na pańskie chrapanie? Czy? kiedykolwiek za­ uważyła, ona, że na krótko przestaje pan oddychać w nocy?".

Zapytanie o ten problem jest ważne, gdyż przewlekłe niedotlenienie nocne bywa przyczyną nadciśnienia płucnego i niewydolności serca.

Wywiad

dotyczący

przebytych

chorób

Bardzo ważne jest zebranie dokładnego wywiadu dotyczącego dawniej­ szych dolegliwości ze strony klatki piersiowej, urazów lub operacji. Istot­ ne jest stwierdzenie, czy pacjent przebył gruźlicę, trzeba też zapytać o czas leczenia i ewentualne zabiegi operacyjne (takie jak torakoplastyka lub zmiażdżenie nerwu przeponowego, które należały do częstych sposo­ bów leczenia gruźlicy płuc przed wprowadzeniem streptomycyny w 1947 roku). Wywiad wskazujący na przebycie w dzieciństwie astmy, zapalenia oskrzeli lub krztuśca ma czasem znaczenie dla dolegliwości występują­ cych w wieku dorosłym. Urazy klatki piersiowej i przebyte dawniej zapa­ lenie płuc mogą stanowić wyjaśnienie zmian widocznych na zdjęciu rent­ genowskim.

Wywiad dotyczący sytuacji osobistej i socjalnej Za czynnik ryzyka chorób płuc uznaje się obecnie bierne palenie tyto­ niu (tzn. wchłanianie w domu lub w miejscu pracy dymu z papierosów

palonych przez innych). Domowe zwierzęta bywają czasem przyczyną dolegliwości oddechowych, a zwłaszcza astmy, u osób na nie uczulo­ nych. Nasilająca się d u s z n o ś ć u osoby hodującej ptaki (np. gołębie, pa­ pużki faliste lub papugi) może wskazywać na uczuleniowe zapalenie pęcherzyków płucnych, n a t o m i a s t zapalenie p ł u c osoby hodującej pa­ pugi lub pokrewne rodzaje ptaków wzbudza podejrzenie choroby p a p u ­ ziej (papuzicy).

Istotne jest uzyskanie dokładnego wywiadu zawodowego - trzeba zapy­ tać pacjenta, czy wykonywana przezeń praca zawodowa powoduje wystę­ powanie dolegliwości i czy w związku z tym nie ma on trudności w pracy.

Ekspozycja w miejscu pracy na szkodliwe gazy lub zawiesiny cząsteczek może być przyczyną chorób płuc - przykładem jest pylica płuc u górników.

Trzeba też zadać pytanie o zajęcia wykonywane w przeszłości - azbestoza lub międzybłoniak (mezotelioma) płuc mogą się rozwinąć dopiero wiele lat po ekspozycji na szkodliwe czynniki. Na koniec pomocne mogą się okazać pytania dotyczące przypuszczalnej ekspozycji środowiskowej - warto pa­ miętać, że azbestoza zagrożeni są również najbliżsi krewni osoby, która jest narażona na tę chorobę.

Wywiad rodzinny i dotyczący przyjmowanych leków Astma jest w znacznym stopniu chorobą dziedziczną, trzeba więc zapy­ tać pacjenta o występowanie atopowego zapalenia skóry, astmy lub wy­ prysku u członków rodziny. Trzeba też zadać pytania dotyczące świe­ żych przypadków gruźlicy w rodzinie pacjenta. Wywiad na temat przyj­ mowanych leków powinien dotyczyć wcześniejszego i aktualnego stoso­ wania inhalacji leków rozszerzających oskrzela i ich skuteczności. Pyta­ my też, czy takie leki, j a k kwas acetylosalicylowy, niesteroidowe leki przeciwzapalne i beta-blokery spowodowały w przeszłości wystąpienie n a p a d ó w astmy lub świstu oddechowego. Trzeba pamiętać o możliwych niebezpieczeństwach związanych z leczeniem steroidami pacjentów, którzy w przeszłości przebyli gruźlicę.

Badanie pacjenta Pacjent z chorobą układu oddechowego może cierpieć na duszność, trzeba zatem pamiętać, aby nie prosić go o wielokrotne zmiany pozycji podczas ba­ dania. Najpierw bada się pacjenta jak najdokładniej od strony klatki pier­ siowej, a następnie prosi się go, aby usiadł tyłem, i powtarza badanie od tyłu.

Ponadto ciągła duszność sprawia, że pacjenci czują się zmęczeni i są wylęknieni. Trzeba o tym koniecznie pamiętać i okazywać im dużo cier­ pliwości.

Wywiad dotyczący sytuacji socjalnej Konieczne jest zebranie szczegółowego wywiadu dotyczącego sytuacji socjalnej pacjenta, m.in. należy zadać pytania dotyczące palenia papierosów. Trzeba ustalić, czy osoba obec­ nie niepaląca paliła przedtem, a jeśli tak, kiedy zrezygnowała z palenia - wielu pacjentów „poddaje się" w chwili przyjęcia do szpitala. Można zadać np. następujące pytania: • „Czy pali pan papierosy?".

• „Kiedy zaczął pan palić?".

• „Ile przeciętnie wypala pan papierosów w ciągu dnia?" (można też zapytać o liczbę pa­ czek papierosów wypalanych w ciągu roku).

• „Kiedy rzucił pan palenie?".

• „Ile papierosów palił pan w chwili rzucenia nałogu?".

Lista kontrolna elementów wywiadu dotyczącego układu oddechowego • Najpierw należy się przedstawić i nawiązać z pacjentem kontakt, w tym kontakt wzrokowy.

• Dokonuje się oceny dolegliwości, z którą zgłasza się pacjent, i jej przebiegu (czas trwania duszności, tolerancja wysiłkowa). Nie wolno zapomnieć o pytaniu o palenie papierosów.

• Zadaje się pytania dotyczące przebytych chorób, zwłaszcza różnych dolegliwości oddechowych w dzieciństwie, a także poprzednich pobytów w szpitalu.

• Zadaje się pytania o picie alkoholu, ewentualne przebyte leczenie oraz stosowane leki. Kolejne pytania dotyczą sytuacji socjalnej pacjenta, np. ile schodów pacjent musi pokonywać każdego dnia, czy mieszkanie jest ogrzewane, czy ma zwierzęta domowe, czy jest poddany szkodliwej ekspozycji typu przemysłowego. W tym punkcie można też dokładniej wypytać o palenie papierosów.

• Zadaje się pytania dotyczące chorób występujących w rodzinie - czy ktoś z bliskiej rodziny cierpi na astmę lub inne przewlekłe choroby układu oddechowego?

• Zadaje się pytania dotyczące poszczególnych układów ustrojowych.

NALEŻY UWAŻNIE SŁUCHAĆ O D P O W I E D Z I PACJENTA!

Obserwacje ogólne Należy ocenić, jaki jest ogólny kształt klatki piersiowej, poszukując jej asy­ metrii i zniekształceń, np. zapadniętego mostka, tzw. kurzej klatki piersio­ wej i skrzywienia tylno-bocznego (kifoskolioza, garb). Obserwuje się klatkę piersiową podczas oddychania zwykłego i głębokiego, sprawdzając, czy obydwie jej połowy poruszają się w podobny sposób. Osłabienie ruchu po jednej stronie sugeruje jakieś zmiany chorobowe po tej stronie. Zwraca się uwagę, czy klatka piersiowa rozszerza się w sposób prawidłowy czy też jest

nieruchoma, a ruchy oddechowe odbywają się głównie dzięki przeponie oblicza się przy tym częstość oddechów. Prawidłowa częstość wynosi ok.

12 na minutę.

Podobnie j a k w przypadku u k ł a d u krążenia zaczyna się zwykle od obejrzenia dłoni u pacjenta leżącego w łóżku z klatką piersiową ustawio­ ną pod kątem 45°. Poszukuje się pałeczkowatości palców (ryc. 14), któ­ rą można opisać jako zwiększenie krzywizny paznokci w obu kierunkach i zanik kąta paznokcia. Przyczyną tego s t a n u jest zwiększenie ilości tkanki miękkiej w łożysku paznokcia i czubkach palców. Czasem objaw ten jest mało nasilony i trudny do wykrycia. W takich przypadkach war­ to sprawdzić, czy nie występuje tzw. zjawisko rombu, przedstawione na ryc. 64. U osoby zdrowej zestawienie ze sobą paznokci dwóch palców po­ woduje wystąpienie niewielkiej rombowatej przerwy pomiędzy podstawa­ mi paznokci. W przypadku pałeczkowatości palców przerwy tej nie ma wskutek zaniku kąta paznokcia. Lista przyczyn pałeczkowatości palców jest długa i nie będziemy jej w tym miejscu przytaczać, trzeba natomiast pamiętać o najczęstszych przyczynach pałeczkowatości wiążących się z chorobami płuc: raku oskrzela, przewlekłym uogólnionym zakażeniu w obrębie klatki piersiowej i zwłókniającym zapaleniu pęcherzyków płuc­ nych. Podczas b a d a n i a zwraca się też uwagę na cechy retencji dwutlen­ ku węgla, do których należą tzw. tętno skaczące i wysoka ciepłota dłoni z rozszerzeniem żył obwodowych. Sprawdza się, czy nie występuje trze­ począce drżenie rąk; w tym celu prosi się pacjenta o wyciągnięcie przed siebie obu dłoni - nazwą drżenia trzepoczącego określa się nieregularne drgające ruchy dłoni; u pacjenta z wysokim stężeniem dwutlenku węgla może też być obecna sinica obwodowa.

Po zakończeniu badania rąk pacjenta trzeba koniecznie obejrzeć jego twarz. Sprawdza się, czy nie występuje sinica centralna, czyli zasinienie

Ryc. 64. Objaw rombu: u osób zdrowych pomiędzy nasadami paznokci widoczna jest romboidalna przestrzeń. Zanika ona w pałeczkowatości palców.

warg i języka, i czy nie oddycha on przez zaciśnięte wargi. Ten sposób oddychania wykształcają u siebie ludzie z przewlekłym ograniczeniem przepływu powietrza, gdyż pozwala on na utrzymanie drożności dróg odde­ chowych aż do końca cyklu oddechowego, a zatem poprawia natlenienie.

Następnie ogląda się szyję pacjenta, aby stwierdzić, czy nie korzysta on z dodatkowych mięśni oddechowych.

Gdy do utrzymania prawidłowej wentylacji pacjent musi wykorzystać większą siłę, podczas wdechu dochodzi do znaczniejszego niż zwykle spad­ ku ciśnienia w klatce piersiowej, a to prowadzi do konieczności używania dodatkowych mięśni przy oddychaniu. Pierwszym z nich jest mięsień skoś­ ny przedni, po nim włączają się do pracy mięśnie mostkowo-obojczykowo- sutkowe, których skurcz można dostrzec. Gdy praca związana z oddy­ chaniem jest bardzo zwiększona, ciśnienie w klatce piersiowej w trakcie wdechu będzie się bardzo obniżało, powodując „wciąganie" mięśni między­ żebrowych, co łatwo zauważyć.

Wzmożenie czynności oddechowej może być związane ze zwiększonym oporem przepływów w drogach oddechowych lub ze zwiększeniem sztyw­ ności płuc (patrz tab. 16). Charakter nieprawidłowych zmian ciśnienia w klatce piersiowej zmienia się zależnie od przyczyny zwiększenia czynno­ ści oddechowej, co można ustalić już przy łóżku pacjenta. W przypadku zwiększenia oporu dróg oddechowych (np. w astmie) utrudniony jest wy­ dech i następuje wydłużenie wydechowej fazy oddychania. Można to ujaw­ nić, prosząc pacjenta, aby wykonał możliwie szybki wydech. Przeciwna sy­ tuacja występuje w przypadku zwiększenia sztywności płuc (np. w zwłók­ niającym zapaleniu pęcherzyków płucnych, ryc. 65), gdyż wtedy wydech jest wspomagany przez tzw. odrzut sprężysty płuc, które często opróżnia­ ją się niezwykle szybko.

Ryc. 65. Pałeczkowatość palców i obwodowa sinica w przebiegu zwłókniającego zapalenia pęcherzyków płucnych.

94

Badanie kliniczne

Sprawdza się, czy krawędzie żeber rozszerzają się ku bokom podczas głębokiego wdechu. W warunkach prawidłowych żebra poruszają się ku górze i na zewnątrz w trakcie nabierania powietrza (ruch ten można po­ równać do r u c h u pałąka wiadra). Brak poszerzania się żeber czy nawet „wciąganie" dolnych żeber sugeruje spłaszczenie przepony i powiększenie ponad normę objętości płuc.

J u ż podczas b a d a n i a u k ł a d u krążenia można stwierdzić, czy pod­ wyższone jest ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ). U pacjenta z poważny­ mi zmianami w układzie oddechowym może występować niewydolność prawego serca z podwyższeniem OCŻ i wystąpieniem obrzęków okołokostkowych.

Na koniec sprawdza się, czy nie są powiększone węzły chłonne w przednim i tylnym trójkącie szyi (ryc. 66), gdyż chłonka z płuc spływa najpierw do ich wnęk, a następnie przez łańcuch sąsiadujący z tchawicą do węzłów nadobojczykowych i szyjnych. Ujścia naczyń chłonnych ze ścia­ ny klatki piersiowej znajdują się w okolicy j a m pachowych, gdzie można stwierdzić powiększenie węzłów chłonnych: rak oskrzela może dawać prze­ rzuty właśnie w tych węzłach. Pachowe węzły chłonne najłatwiej badać, stojąc za pacjentem i umieszczając końce palców w dołach nadobojczyko­ wych, a następnie przesuwając je wzdłuż podstawy szyi po obu stronach mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego aż do węzła szyjnego w okoli­ cy kąta żuchwy, a następnie ku węzłom podżuchwowym.

Ryc. 66. Powiększenie węzłów chłonnych.

Zwraca uwagę zatarcie brzegu mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego po stronie prawej (zaznaczono strzałką).

Ryc. 67. Badanie palpacyjne pachowych węzłów chłonnych,

3: Układ oddechowy

Aby zbadać pachowe węzły chłonne, unosi się ramię pacjenta w bok (korzysta się z lewej ręki do badania prawego dołu pachowego, a z ręki prawej do badania dołu lewego). Palpację wykonuje się ku przodowi, ku tyłowi, dośrodkowo, bocznie oraz w szczycie pachy (ryc. 67) (szczegółowo technikę tego badania omówiono w rozdziale 7). Nieprawidłowe węzły chłonne są powiększone, co ogólnie określa się mianem limfadenopatii.

Powiększenie to może być asymetryczne, węzły mogą być twarde i nieru­ chome, gdy usadowiły się w nich przerzuty nowotworu.

Badanie klatki piersiowej prowadzi się według następującej kolejności: oglądanie, palpacja, opukiwanie i osłuchiwanie.

Oglądanie klatki piersiowej Trzeba teraz przystąpić do oglądania klatki piersiowej. J e s t to najłatwiej­ sze, gdy pacjent siedzi zrelaksowany i z odsłoniętą klatką piersiową. Cho­ roby układu oddechowego często prowadzą do zmiany prawidłowego kształtu klatki piersiowej. Należy porównać obydwie jej połowy od przodu i od tyłu, poszukując wyraźnych cech asymetrii (ryc. 68). Ogląda się też pacjenta z boku, aby ocenić wymiar przednio-tylny oraz ewentualne skrzy­ wienie tylne kręgosłupa. Przednio-tylną średnicę klatki piersiowej zwięk­ sza nasilone przednio-tylne wygięcie kręgosłupa. Istnieją duże różnice in­ dywidualne w kształcie klatki piersiowej i jedynym sposobem nabycia do­ świadczenia dotyczącego granic normy jest zbadanie dużej liczby pacjen­ tów. Ściana klatki piersiowej może być ustawiona w hiperinflacji (tzw. beczkowata klatka piersiowa), co jest wynikiem przewlekłego ograniczenia przepływu powietrza. Zwłóknienia w szczytach płuc lub blizny w tej okoli­ cy mogą spowodować spłaszczenie klatki piersiowej w okolicy jednego lub obydwu szczytów.

Ryc. 68. Oglądanie klatki piersiowej od przodu i od tyłu.

96

Badanie kliniczne

Ważna jest też ponowna ocena ruchów klatki piersiowej. W tym celu prosi się pacjenta o wykonanie kilku głębokich oddechów. Podczas wde­ chu żebra powinny poruszać się w górę i na zewnątrz i ruch ten powinien być symetryczny (ryc. 69). Przy przewlekłym ograniczeniu przepływu po­ wietrza żebra wykonują niewielkie ruchy, gdyż są już ustalone w pozycji poszerzonej, natomiast w asymetrycznym zbliznowaceniu płuc po przeby­ tej gruźlicy ruchy żeber będą większe po jednej stronie. W trakcie głębo­ kiego oddychania może być słyszalny świst oddechowy, czyli ostry dźwięk spowodowany przez pogorszenie drożności w obrębie górnych dróg odde­ chowych. Należy się upewnić, czy ewentualne blizny na ścianie klatki pier­ siowej są związane z przebytymi operacjami lub z urazem.

Ryc. 69. Palpacyjne badanie rozszerzania się klatki piersiowej.

Pozostała część badania klatki piersiowej wymaga oglądania od przodu i od tyłu. Celowe jest zakończenie badania od przodu, zanim poprosi się pacjenta, aby usiadł tyłem, nie należy bowiem niepotrzebnie go męczyć.

Skupiamy uwagę na rozszerzaniu się klatki piersiowej, dokonujemy opu­ kiwania i osłuchiwania Badanie palpacyjne i ocena rozszerzania się klatki piersiowej. Ocenia się ustawienie tchawicy pomiędzy głowami obydwu mięśni mostkowo-obojczykowo-sutkowych i poszukuje pociągania ku dołowi skóry nad tchawi­ cą, które towarzyszy utrudnionemu oddychaniu. Następnie delikatnie obmacuje się tchawicę: umieszcza się końce palców wskazującego i środ­ kowego prawej dłoni po obydwu stronach tchawicy i delikatnie wyczuwa rowek po obydwu jej stronach, co pozwala się przekonać o kierunku prze-

3: Układ oddechowy

biegu tchawicy, a także o jej ewentualnym przemieszczeniu w prawo lub w lewo. Przesunięcie takie może być spowodowane obecnością guzów na szyi lub przemieszczeniem śródpiersia. Gdy istnieje takie podejrzenie, można je potwierdzić, palpacyjnie badając uderzenie koniuszkowe, które może wtedy być przemieszczone w prawo lub w lewo.

W celu oceny rozszerzania się klatki piersiowej układa się na niej pła­ sko obydwie dłonie tuż poniżej linii brodawek sutkowych (czy gruczołów sutkowych u kobiet), przy czym kciuki są skierowane ku linii pośrodkowej i nie dotykają skóry; następnie prosi się pacjenta o wykonywanie głębokich oddechów. Obserwuje się oddalanie się od siebie obydwu kciuków i spraw­ dza, czy przesuwają się one w jednakowym stopniu. To samo badanie przeprowadza się z tyłu klatki piersiowej.

Szczyty Okolica górna Okolica pośrodkowa Okolica dolna

Ryc. 70. Obszary, na które dzieli się klatkę piersiową podczas badania (od przodu).

Ryc. 7 1 . Obszary, na które dzieli się klatkę piersiową podczas badania (od tyłu).

Opukiwanie. Celem opukiwania i osłuchiwania klatki piersiowej jest po­ równanie obydwu jej połów. Należy wykonać te czynności w sposób syste­ matyczny, aby nie ominąć żadnej okolicy. Przykład takiego systematyczne­ go badania przedstawiono na ryc. 70 i 71.

W celu wykonania opukiwania dłoń ręki niedominującej umieszcza się płasko na ścianie klatki piersiowej i lekko opukuje się palcem środ­ kowym drugiej ręki tylną powierzchnię palca środkowego. Ważne jest, aby opukiwanie wykonywać końcem palca ustawionym pionowo w sto­ s u n k u do palca leżącego na klatce piersiowej (paznokieć na tym palcu powinien być krótko obcięty, gdyż w przeciwnym razie boleśnie wbija się w skórę drugiego palca). Przy opukiwaniu nadgarstek powinien być roz­ luźniony, a ruchy powinny się odbywać w tym właśnie stawie, a nie w łokciu.

Opukiwanie zaczyna się od szczytów płuc, czyli okolic nadobojczykowych. Można to wykonać, opukując bezpośrednio kości obojczyków. Na­ stępnie porównuje się odgłos opukowy po obydwu stronach w obszarze -

97

98

Badanie kliniczne

górnym, środkowym i dolnym. Konieczne jest opukiwanie dołu pachowe­ go oraz przedniej i tylnej ściany klatki piersiowej; tylko tu mogą się ujaw­ niać zmiany w prawym płacie środkowym lub w języczku. Wysokość to­ nu opukowego jest miarą rezonansu ściany klatki piersiowej. Gdy płuca są prawidłowo wypełnione powietrzem (a więc puste), głośność tonu opu­ kowego jest zwykle jasna, natomiast gdy przestrzeń w klatce piersiowej jest wypełniona zapadniętym lub nacieczonym płucem, ton opukowy bę­ dzie tępy (gdyż substancje lite przewodzą dźwięk gorzej niż powietrze ryc. 72). Gdy przestrzeń ta jest wypełniona płynem, np. w wysięku opłucnowym - dźwięk opukiwania będzie zupełnie tępy, porównywany do opukiwania kamienia (ryc. 73), ponieważ płyn przewodzi wibracje bardzo źle. Jeśli j a m a klatki piersiowej jest wypełniona powietrzem, np. w odmie opłucnej, odgłos opukowy będzie nadmiernie jawny (ryc. 74). W tabeli 20 przedstawiono wzajemne związki pewnych zmian klinicznych z odgłosem opukowym.

Ryc. 72. W przypadku nacieczenia tkanki płuc odgłos opukowy jest „tępy".

3: Układ oddechowy

Powietrze

Odma opłucnowa

Ryc. 73. W przypadku obecności płynu w opłucnej odgłos opukowy jest „całkowicie stłumiony".

Powietrze

Ryc. 74. W odmie opłucnowej odgłos opuko­ wy jest wzmożony.

Ryc. 75. Odgłos opukowy tępy z osłabieniem dźwięków z powodu zapadnięcia się dróg oddechowych.

Osłuchiwanie. Podobnie jak w przypadku opukiwania ważnym elementem osłuchiwania jest porównywanie dźwięków pochodzących z tych samych ob­ szarów obu połów klatki piersiowej (ryc. 75). Do tego celu służy przystawka stetoskopu z membraną. Pacjenta prosi się o wykonywanie wdechu, a potem wydechu przez otwarte usta. Najpierw osłuchuje się szczyty obydwu płuc, po­ rem obszar górny, środkowy i dolny, a na koniec doły pachowe. Osłuchiwanie powtarza się przy każdym badaniu klatki piersiowej. Podczas osiuchiwania istotne jest skoncentrowanie się na szmerach oddechowych i na dźwiękach dodatkowych. Prawidłowe szmery oddechowe nazywa się „pęcherzykowymi".

99

100

Badanie kliniczne

Rodzaj zmiany

Ruchy ściany klatki

Ustawienie tchawicy

Odgłos opukowy

Centralne

Tępy

Przewodzenie dźwięku mowy

Szmer oddechowy

piersiowej Nacieczenie

Prawidłowe

szmer oskrzelowy Zapadnięcie (dużych dróg

Osłabione

Przesunięcie w stronę zmiany

Tępy

Prawidłowe

Centralne lub

Prawidłowy lub

oddechowych) Zapadnięcie (drobnych dróg oddechowych)

przesunięcie w stronę zmiany

Płyn w opłucnej

Osłabione

Odma opłucnowa

Osłabione

(duża)

Prawidłowe (lecz o charakterze

Prawidłowy

pęcherzykowym)

Przesunięcie w kierunku przeciwległym do zmiany

Tępy

Centralne

Prawidłowy

lub przesunięcie w kierunku przeciwległym do zmiany, zależnie od skali zmian

lub brak

Brak Może być oskrzelowy powyżej poziomu płynu + „kozi bek" Brak

Brak szmery są przenoszone z przeciw­ ległego płuca

Dźwięki. Powstają one w trakcie przedostawania się powietrza do prawidło­ wej tkanki płuc i dróg oddechowych oraz jego wydobywania się na ze­ wnątrz. Dźwięki te słyszalne są nad wszystkimi prawidłowymi tkankami płuc, przy czym nie stwierdza się wyraźnej przerwy pomiędzy wdechem a wydechem. Dźwięki pochodzą z okolicy znajdującej się tuż pod przystaw­ ką stetoskopu. Dźwięki oskrzelowe są bardziej ostre, z wyraźną przerwą po­ między wdechem i wydechem i wydłużeniem fazy wydechowej. W dźwiękach

tych dominuje syczenie powstające w okolicy głośni, które jest przenoszone z okolicy krtani i występuje w warunkach prawidłowych nad tchawicą i du­ żymi drogami oddechowymi. U osoby zdrowej nie są one słyszalne w innych okolicach poza fazą wydechową. Gdy dochodzi do nacieczenia tkanek płu­ ca, następuje wzmożone przewodzenie tonów oskrzelowych na ścianę klat­ ki piersiowej, a jednocześnie słabną prawidłowe szmery pęcherzykowe wskutek pogorszenia wnikania powietrza do pęcherzyków lub całkowitego ustania jego wnikania. Mówi się wówczas o oskrzelowym szmerze oddecho­ wym, który jest najlepiej słyszalny nad obszarem nacieczenia płuc. Nacieczenie polega na wypełnieniu pęcherzyków wysiękiem zapalnym, natomiast drogi oddechowe pozostają otwarte; na tej podstawie różnicuje się nacieczenie płuc i ich zapadnięcie, w którym dochodzi do zamknięcia dróg oddecho­ wych (patrz tab. 20), wobec czego nie jest słyszalny szmer oskrzelowy.

Odgłos mowy. Poszczególne częstotliwości dźwięków mowy są przenoszo­ ne na ścianę klatki piersiowej i w przebiegu różnych chorób częstotliwości te ulegają podwyższeniu, obniżeniu lub zmianom (patrz tab. 20). Ocenia się to w warunkach klinicznych, prosząc pacjenta o wypowiadanie słów ..dwadzieścia dwa" lub „raz, raz, raz", gdy osłuchuje się klatkę piersiową.

Dźwięki mowy wydają się głuche, gdy przykłada się stetoskop nad pra­ widłową tkanką płucną, ponieważ dźwięki o niskiej częstotliwości są prze­ wodzone lepiej niż dźwięki o częstotliwości wysokiej.

Zmianę odgłosu mowy najłatwiej stwierdzić nad obszarami nacieczenia płuc, a opisuje się ją jako polepszenie słyszalności słów (o charakterze nie­ mal huczenia). Objaw ten, zwany odgłosem oskrzelowym mowy (bronchofonią), jest związany ze wzmożonym przewodzeniem dźwięków przez tkan­ kę litą w porównaniu z powietrzem. Odgłos mowy czasem łatwiej stwier­ dzić jako tzw. przewodzenie szeptu (pectorioquia aphonica). Szept jest przewodzony bardzo wyraźnie, gdyż składa się głównie z dźwięków o wyso­ kiej częstotliwości.

W razie obecności płynu w opłucnej odgłosy mowy wysłuchiwane przy użyciu stetoskopu mają wysoką barwę z pewnym odcieniem nosowym, no­ szącym nazwę „koziego beku" (egofonia): jest to rezultat lepszego przewo­ dzenia wyższych częstotliwości przy jednoczesnym pogorszeniu przewo­ dzenia częstotliwości niskich.

Drżenie głosowe stwierdzane dotykiem. Wibracje ściany klatki piersiowej można też stwierdzić palpacyjnie. Palpację można wykonać w tej fazie ba­ dania, choć czasem wygodniej zrobić to pod koniec badania klatki piersio­ wej. Badanie przewodzenia wibracji o niskiej częstotliwości jest ściśle zwią­ zane z wynikami osłuchiwania, gdyż nasilenie drżenia głosowego (wibracji) kojarzy się ze zwiększeniem przewodzenia dźwięków przez ścianę klatki piersiowej. Na klatce piersiowej umieszcza się płasko dłoń i prosi pacjen­ ta o wypowiedzenie słów „dwadzieścia dwa". Porównuje się wibracje po obydwu stronach klatki piersiowej od przodu i tyłu, jak to zilustrowano na ryc. 69 i 70. Trzeba też porównać stopień wibracji nad poszczególnymi ob­ szarami każdego płuca.

Dźwięki dodatkowe. Trzeszczenia i świsty to najczęściej spotykane dźwię­ ki dodatkowe. Trzeszczenia są spowodowane przemieszczaniem się pęche­ rzyków powietrza przez płyn wypełniający pęcherzyki. Opisuje się je jako trzeszczenia drobno- lub grubobańkowe. Trzeszczenia drobnobańkowe można odtworzyć przez skręcanie p a s m a włosów pomiędzy palcem wska­ zującym a kciukiem tuż przy u c h u . Dźwięki te są zwykle słyszalne pod ko­ niec wdechu. Trzeszczenia drobnobańkowe są słyszalne w obrzęku płuc i we wczesnej fazie odoskrzelowego zapalenia płuc - wtedy mają tendencję do występowania u ich podstawy; spotyka sieje także w zwłóknieniu płuc - wtedy są rozrzucone na większym obszarze.

Rzężenia grubobańkowe mają c h a r a k t e r ostry i przypominają trzaśnięcia, a wysłuchuje się je w przebiegu zakażenia lub rozstrzeni oskrzeli.

Nieliczne rzężenia u podstawy płuc mogą występować u zdrowych osób w pozycji stojącej przy spokojnym oddychaniu, co jest prawdopodobnie związane z zamykaniem się dróg oddechowych w niżej leżących obszarach płuc w następstwie siły ciążenia. Charakterystyczne jest, że rzężenia te znikają po kaszlu.

Opieka nad pacjentem z chorobą układu oddechowego • Należy ocenić stopień lęku pacjenta.

• W tóżku pacjenci powinni przyjmować pozycję siedzącą.

• Należy zawsze mieć w pogotowiu tlen.

• Stosuje się tylko 24-procentowy tlen, jeśli nie ma innych zaleceń.

• Należy monitorować szczytową prędkość przepływu wydechowego.

• Należy regularnie kontrolować częstość oddechów.

• Niekiedy niezbędne jest monitorowanie kardiologiczne pacjenta.

• Należy codziennie ważyć pacjenta (w przypadkach współistnienia niewydolności serca).

Tarcie opłucnowe. Tarcie opłucnowe to trzeszczący dźwięk spowodowa­ ny p r z e s u w a n i e m się względem siebie zapalnie zmienionych powierzch­ ni opłucnej. Charakterystyczny j e s t dźwięk przypominający skrzypie­ nie skóry, o lokalizacji zwykle pokrywającej się z miejscem bólu opłucnowego. Wysłuchuje się go zarówno przy wdechu, j a k i przy wydechu; łatwo go pomylić z dźwiękiem, który słyszy się, osłuchując klatkę pier­ siową przez u b r a n i e - z tego względu należy zawsze b a d a ć obnażoną klatkę piersiową.

Objawy fizykalne - ilustracje Sinica obwodowa z rozszerzeniem żył to cecha typowa dla retencji dwu­ tlenku węgla, do której dochodzi w przewlekłej obturacyjnej chorobie

płuc (POChP; ryc. 76). Tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa (kifoskolioza; ryc. 77) często predysponuje do chorób układu oddechowego. Na ry­ cinie 78 przedstawiono rentgenowski obraz gruźlicy, a na ryc. 79 spłasz­ czenie górnej części klatki piersiowej w związku ze zwłóknieniem płuc po przebytej gruźlicy szczytu płuca; u pacjenta tego widoczne jest też skrzy­ wienie tułowia wskutek zajęcia kręgów. Na rycinie 80 przedstawiono rentgenowski obraz raka oskrzela. U pacjenta z płatowym zapaleniem płuc często współistnieje opryszczka jamy ustnej (ryc. 8 1 , 82). Zapadnię­ cie płuca (odma opłucnowa) cechuje się zanikiem rysunku płuc w obra­ zie rentgenowskim (ryc. 83).

Ryc. 77. Tylno-boczne skrzywienie kręgosłupa, .uosabiające do schorzeń układu oddechowego.

Ryc. 78. Gruźlica. W górnych płatach widoczne jamy.

Ryc. 79. Gruźlica szczytów ptuc. Spłaszczenie szczytu w następstwie przebytej gruźlicy, garb związany z zajęciem kręgosłupa.

Ryc. 80. Rak oskrzela. W górnym obszarze lewego płuca widoczne duże zacienienie.

Ryc. 8 1 . Płatowe zapalenie płuc. Po stronie prawej widoczne nacieczenie tkanki płucnej.

Ryc. 82. Zakażenie opryszczką pospolitą to częste zjawisko w przebiegu płatowego zapalenia płuc.

Ryc. 83. Odma prawostronna z całkowitym zanik­ nięciem rysunku płuca.

Wyniki badania klinicznego prawidłowego układu oddechowego • Obserwacja - ściana klatki piersiowej i ruchy oddechowe są równe i symetryczne.

• Rozszerzanie się klatki piersiowej następuje po obu stronach jednakowo i syme­ trycznie.

• Tchawica jest ustawiona centralnie.

• Odgłos opukowy jest jawny.

• Osłuchiwanie - pęcherzykowy szmer oddechowy bez dźwięków dodatkowych.

• Palpacyjnie wyczuwa się jednakowe drżenie głosowe po obydwu stronach.

Oznaczanie zawartości gazu we krwi tętniczej (gazometria) Ocena duszności wymaga zbadania zawartości gazów we krwi tętniczej. Rezultaty tego badania dostarczają ważnych informacji na temat przyczyn tego stanu i jego nasilenia.

• Odnotowuje się stężenie wdychanego tlenu.

• Ostrzega się pacjenta, że zabieg może być bolesny, i prosi go o zachowanie spokoju.

Wyjaśnia się pacjentowi, na czym będzie polegał zabieg, upewniając się, że wyraża on nań ustną zgodę.

• Gdy zamierza się wykonać nakłucie tętnicy promieniowej, trzeba się przedtem prze­ konać, że w obrębie nadgarstka czynna jest tętnica łokciowa, która zapewnia ukrwienie dłoni. Za pomocą prostego manewru można upewnić się, że tak jest w istocie.

• Tętnicę promieniową zaciska się końcami palców. Pacjenta prosi się o mocne zwinię­ cie dłoni w pięść w celu usunięcia z niej zalegającej tam jeszcze krwi. Następnie prosi się go o rozluźnienie pięści. Nagłe dopłynięcie krwi do dłoni dowodzi, że tętnica łokciowa stanowi wystarczające źródło perfuzji.

• Otwiera się strzykawkę do gazometrii, która jest wstępnie heparynizowana; porusza­ jąc tłokiem w górę i w dół, upewnia się, że wnętrze strzykawki pokryte jest heparyną.

Jej nadmiar usuwa się ze strzykawki, na którą następnie nakłada się igłę.

• Po nałożeniu jałowych rękawiczek dokonuje się palpacji tętnicy promieniowej wzdłuż jej przebiegu, orientując się, w jakim kierunku biegnie. W celu pobrania próbki krwi tęt­ niczej wprowadza się igłę ręką dominującą, uci­ skając tętnicę palcem wskazującym i środkowym na jej przebiegu (ryc. 84). Igłę wprowadza się do chwili, gdy pod w p ł y w e m ciśnienia tętniczego k r e w zaczyna przedostawać się do igły. Po wyję­ ciu igły miejsce nakłucia uciska się wacikiem przez 3 min. Strzykawkę uszczelnia się koreczkiem gumowym i umieszcza w naczyniu z lodem, Ryc. 84. Pobieranie krwi z tętnicy promieniowej do badania gazometryczneeo

w k t ó r y m pozostaje ona do chwili dostarczenia do pracowni gazometrycznej. * Gdy zamierza się nakłuć tętnicę udową, war­ to pamiętać, że bocznie w stosunku do tętnicy biegnie nerw, trzeba się więc trzymać strony przyśrodkowej. Okolicę nakłucia starannie się przemywa, gdyż jest ona narażona na różne za­ nieczyszczenia. Używa się igły o średnicy 21 G, wprowadzając ją pod kątem 90° ręką dominują­ cą i kierując ku wyczuwalnemu tętnieniu pomię­ dzy palcem wskazującym i ś r o d k o w y m uciskają­ cym tętnicę; igłę przesuwa się do chwili, gdy strzykawka zaczyna wypełniać się krwią pod ciś­ nieniem. Dalsze postępowanie jest podobne jak

Ryc. 85. Nakłuwanie tętnicy udowej.

przy nakłuciu tętnicy promieniowej (ryc. 85).

Umiejętności terapeutyczne i zabiegowe Pomiar szczytowej prędkości powietrza w y d e c h o w e g o (PEFR) Pomiar ten wykonuje się za pomocą przepływomierza szczytowego Wrigh­ ta lub jego mniejszej, przenośnej odmiany. Trzeba zadbać, aby każdy pa­ cjent korzystał z jednorazowego ustnika. Pacjenta prosi się o nabranie dużej ilości powietrza przez usta, a następnie zaciśnięcie warg wokół ust­ nika i wykonanie wydechu jak najszybciej i jak najsilniej do aparatu po­ miarowego (co można by porównać do zamiaru zdmuchnięcia wielu świe­ czek na torcie urodzinowym). Pacjent powinien tę czynność powtórzyć trzykrotnie. Wydychane powietrze przesuwa wskazówkę na tarczy przy­ rządu - w dokumentach odnotowuje się najwyższą uzyskaną wartość.

Często próbę tę należy wykonać przed podaniem i po podaniu we wziewie środka rozszerzającego oskrzela (np. salbutamolu). Prawidłowa wartość PEFR ma związek ze wzrostem pacjenta - dla mężczyzny o wzroście 1,83 m wynosi ona ok. 500-600 l/min.

Ryc. 86. Inhalator z włączonym urządzeniem mieszalnikowym (tzw. spacerem).

Korzystanie z inhalatora Jeśli stosuje się środki rozszerzające oskrzela i steroidy w postaci inhala­ cji, konieczne jest użycie najpierw tych pierwszych, co powoduje otwarcie oskrzelików i zwiększenie ilości dostarczanych tam steroidów. Celowe jest uprzednie wyjaśnienie pacjentowi, na czym polega działanie inhalatora, a następnie poinstruowanie go krok po kroku, w jaki sposób się z niego korzysta: • Energicznie potrząsa się inhalatorem; prosi się pacjenta o wykonanie wdechu, a zaraz potem wydechu.

• Umieszcza się inhalator w ustach pacjenta i prosi go o wykonanie głę­ bokiego wdechu.

• Na początku wdechu prosi się pacjenta o naciśnięcie tłoczka inhalatora.

Sprawia to, iż czynna substancja zostaje rozpylona i przedostaje się do płuc w trakcie wdechu.

• Prosi się pacjenta o zatrzymanie oddechu na 10 s, a następnie wykona­ nie wydechu.

• Jeśli zalecono podawanie naraz dwóch porcji leku, powyższe czynności po krótkiej przerwie się powtarza.

• Gdy pacjent nie potrafi właściwie korzystać z inhalatora, można się posłużyć komorą mieszalnikową (w języku angielskim nazywa się ona spacer device; ryc. 86). Zastosowanie komory mieszalnikowej pozwala na rozproszenie leku w dużo większej objętości powietrza. Inhalator przymocowuje się do jednego końca komory, a pacjent wykonuje wde­ chy i wydechy przez drugi koniec. J e d n o k i e r u n k o w a zastawka sprawia, że lek przedostaje się do powietrza w trakcie wykonywania przez pa­ cjenta wdechu. Innym rozwiązaniem jest urządzenie zwane rotahalerem; w tej metodzie pacjent wykonuje wdech, a specjalny system do­ starczania leku u r u c h a m i a się pod wpływem przepływu powietrza wde­ chowego.

Badanie gazometryczne krwi tętniczej Wartości uzyskiwane w poszczególnych pracowniach mogą się różnić, lecz za normę uznaje się wyniki mieszczące się w następujących zakresach: Pa02

12-13 kPa (85-95 mm Hg)

PaC02

4,5-6,0 kPa (35-45 mm Hg)

pH

7,35-7,45

Wodorowęglany w osoczu

20-30 mmol/l

Stopień wysycenia tlenem

95-100%

Podstawowe badania laboratoryjne Interpretacja badania gazometrycznego. Pomiar ilości gazów we krwi tęt­ niczej wskazuje na stopień natlenienia oraz kwasicy lub alkalozy krwi tęt­ niczej .

Do kwasicy oddechowej dochodzi pod wpływem hipowentylacji.

Wówczas obniża się wartość pH, podwyższa wartość P a C 0 2 , natomiast stężenie wodorowęglanów w osoczu pozostaje prawidłowe lub ulega pod­ wyższeniu. Wartości te mogą ulec kompensacji, gdy s t a n ten trwa długo, dzięki temu normalizuje się pH i podwyższa stężenie wodorowę­ glanów.

Alkaloza oddechowa jest następstwem hiperwentylacji. Wówczas pH jest wysokie, PaCO a niskie, a wodorowęglany w osoczu mają stężenie pra­ widłowe lub obniżone.

Na kolejnych rycinach przedstawiono główne cechy najczęściej spoty­ kanych chorób układu oddechowego: rozedmy (ryc. 87), pierwotnego raka oskrzela (ryc. 88), astmy (ryc. 89), zwłóknienia płuc (ryc. 90), przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP; ryc. 91) i gruźlicy płuc (ryc. 92).

Wywiad Stopniowe nasilanie się duszności u osoby palącej papierosy Badanie kliniczne Pacjent może być wyczerpany, pochylony w przód Zwiększona częstość oddechów Ściągnięte wargi o różowym zabarwieniu Hiperwentylacyjne ustawienie klatki piersiowej (beczkowata klatka piersiowa) Uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych i wciąganie przestrzeni międzyżebrowych przy wdechu Osłabienie szmerów oddechowych przy osłuchiwaniu, poje­ dyncze rzężenia Osłabione przewodzenie tonów serca W rzadkich przypadkach niewydolność prawokomorowa z obrzękami obwodowymi Ryc. 87. Rozedma płuc.

Wywiad Ogólnie złe samopoczucie. Uporczywy kaszel. Ból optucnowy Badanie kliniczne Czasem bez żadnych objawów przedmiotowych Chrypka Zespół Homera w przypadku raka usadowionego w szczycie Powiększenie nadobojczykowych węzłów chłonnych Czasem cechy zapadnięcia i nacieczenia tkanki płucnej w za­ jętym płacie Pałeczkowatość palców Może występować płyn w opłucnej Może występować powiększenie wątroby

Ryc. 88. Pierwotny rak oskrzela.

Wywiad Epizody okresowej duszności Kaszel (szczególnie dotkliwy w nocy) Badanie kliniczne Między napadami często nie występują żadne objawy W trakcie napadu pacjent nachyla się w przód i robi wrażenie wyczerpanego Podczas napadu ostra duszność z hiperinflacyjnym ustawieniem klatki piersiowej Wielogłosowe rzężenia wysłuchuje się na całym obszarze płuc

Ryc. 89. Astma.

Wywiad Nasilająca się duszność. Wywiad często wskazuje na ekspozy­ cję w miejscu pracy na czynniki szkodliwe lub na współistnie­ nie innych chorób tkanki łącznej Badanie kliniczne Szeroko rozsiany „zalew" trzeszczeń drobnobańkowych, któ­ re nie ustępują po kaszlu Duszność występuje nawet w spoczynku • Czasem występuje pateczkowatość palców Niekiedy występuje sinica

Ryc. 90. Zwłóknienie ptuc.

Wywiad Kaszel z odkrztuszaniem wydzieliny utrzymujący się przez co najmniej 2 miesiące w ciągu ostatnich 2 lat. Pacjent przebył wielokrotne zakażenia dróg oddechowych Badanie kliniczne Pacjent jest często wyczerpany, nachylony w przód; występu­ je u niego przyspieszenie oddechu. Beczkowata klatka pier­ siowa, niebieskie wargi Uruchamianie dodatkowych mięśni oddechowych i wciąganie przestrzeni międzyżebrowych przy wdechu Tętno skaczące, grubofaliste drżenie palców Wydłużenie fazy wydechowej, rzężenia wydechowe Czasem występują trzeszczenia grubobańkowe Przemieszczenie wątroby ku dołowi Mogą współistnieć cechy niewydolności prawokomorowej i obrzęki obwodowe. Osłabione przewodzenie tonów serca Przy znacznej retencji C0 2 splątanie, senność, śpiączka; obrzęk tarcz nerwu wzrokowego Ryc. 9 1 . Przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP).

Wywiad Uporczywy kaszel, niekiedy krwioplucie Gorączka i nocne poty Spadek masy ciała Kontakt z gruźlicą

Badanie kliniczne Czasem bez wyraźnych objawów przedmiotowych Może występować powiększenie szyjnych i nadobojczykowych węzłów chłonnych Przy zajęciu płata górnego tępy odgłos opukowy w dole nadobojczykowym, szmer oskrzelowy przy osłuchiwaniu W innych okolicach często cechy nacieczenia płuc Pacjent może się zgłaszać z powodu obecności płynu w ja­ mie opłucnej

Ryc. 92. Gruźlica płuc.

Układ pokarmowy Choroby przewodu pokarmowego należą do częstych przyczyn złego stanu pacjenta, a znaczna ich część przebiega bezobjawowo. U wielu pacjentów z objawami ze strony przewodu pokarmowego nie występują żadne zmia­ ny organiczne. Różnicowanie tych dwóch grup chorób wymaga dużego do­ świadczenia klinicznego. Istotne jest, aby pacjenta z chorobą nieorganicz­ ną (czyli czynnościową) uspokoić, lecz jednocześnie nie przeoczyć jakiejś poważnej patologii.

Anatomia i fizjologia jelit Podstawowe cechy anatomiczne jelit przedstawiono na ryc. 93. Przewód pokarmowy jest odpowiedzialny za przyjmowanie pokarmu, wchłanianie substancji odżywczych oraz wydalanie nie wchłoniętych produktów od­ padowych. Proces ten jest sterowany przez wegetatywny układ nerwowy, a także liczne hormony, w tym gastrynę, sekretynę i cholecystokininę.

Przywspółczulny układ nerwowy zawiaduje skurczami mięśni gładkich i wydzielaniem hormonów uczestniczących w trawieniu. Są one wydzie­ lane w odpowiedzi na napinanie się ścian jelita oraz na obecność pokar­ mu w górnym odcinku przewodu pokarmowego.

Przewód pokarmowy zbudowany jest z mięśni gładkich od środkowej części przełyku aż do zewnętrznego zwieracza odbytu. Mięsień gładki ma pewne własne napięcie, które pozwala mu na nieprzerwane i czasem bardzo Przetyk silne kurczenie się przez długie okre­ sy. Jednocześnie mięsień ten może re­ agować na stopniowe napinanie ścia­ ny jelit zmniejszeniem napięcia oraz wydłużeniem. Na aktywność mięśnia gładkiego wpływają zarówno bodźce nerwowe, jak i wewnątrzwydzielnicze (humoralne). Współczulny układ ner­ wowy wywiera na przewód pokarmo­ wy wpływ bardzo niewielki w odróż­ nieniu od układu przywspółczulnego, którego znaczenie jest bardzo istotne.

Bodźce wewnątrzwydzielnicze docie­ rają do mięśni gładkich za pośrednic­ twem przekaźników neurohumoralnych (np. 5-hydroksytryptaminy, proRyc. 93. Schemat budowy anatomicznej staglandyn), hormonów przewodu poprzewodu pokarmowego.

karmowego (np. glukagonu), a także

za pośrednictwem wielu środków farmaceutycznych, czyli leków. Fale perystaltyczne w żołądku następują ze stałą częstością 3-4 na minutę.

Odźwiernik, w odróżnieniu od zwieracza przełyku, w w a r u n k a c h prawi­ dłowych nie jest w stanie skurczu, natomiast pod koniec każdej fali perystaltycznej kurczy się wraz z końcowym odcinkiem jamy odźwienikowej (antrum). Opróżnianie żołądka zachodzi proporcjonalnie do jego ob­ jętości, przy czym na minutę wydostaje się z żołądka ok. 1-3% jego za­ wartości. Szybkość opróżniania żołądka zmniejsza się, gdy w dwunastni­ cy znajdują się substancje tłuszczowe, gdy obniża się pH w tej okolicy lub gdy dostają się t a m roztwory hipertoniczne. Dzięki temu dwunastni­ ca nie zostaje przepełniona nadmierną ilością płynu hipertonicznego, a zawartość jelit zachowuje izotoniczność do chwili wnikania treści po­ karmowej do jelita czczego (czyli pierwszej części jelita cienkiego). Trzon żołądka wydziela sok, którego głównym składnikiem jest kwas solny, le­ cytyna i tzw. czynnik naturalny lub wewnętrzny. Wydzielanie żołądka następuje w trzech fazach: psychicznej (nerwowej), żołądkowej (hormo­ nalnej) i jelitowej (również hormonalnej).

Ruchy jelita cienkiego mają najczęściej charakter segmentarnych skurczów niepropulsywnych (nie związanych z przesuwaniem ich zawarto­ ści), które służą głównie do mieszania treści pokarmowej. Fale perystaltyczne przesuwają pokarm wzdłuż światła jelita. Szybkość przechodzenia treści pokarmowej przez dwunastnicę jest znaczna, natomiast przez jelito kręte (czyli drugą część jelita cienkiego) może być dość wolna. Zastawka krętniczo-kątnicza może dodatkowo opóźniać przechodzenie treści przez jelito kręte, ułatwiając dobre wchłanianie wody i wielu substancji odżyw­ czych. Trzustka, dzięki swej zewnątrzwydzielniczej funkcji, dostarcza wod­ nistego „soku" o wysokim stężeniu wodorowęglanów, a także płynu enzy­ matycznego, w którym znajdują się najważniejsze enzymy proteolityczne służące trawieniu (trypsyna, chymotrypsyna, karboksypeptydaza), a także amylaza i lipaza. Wydzielaniem tych substancji sterują mechanizmy ner­ wowe i hormonalne (sekretyna i cholecystokinina).

W jelicie grubym większość skurczów ma charakter niepropulsywny i służy raczej opóźnianiu niż przyspieszaniu przechodzenia treści pokar­ mowej; tłumaczy to paradoksalne zjawisko, polegające na tym, że w bie­ gunce ciśnienia rejestrowane w świetle jelita zmniejszają się, a w zaparciach zwiększają. Po dotarciu do jelita ślepego resztek pokarmowych na­ stępuje ich mieszanie, a następnie powolne zagęszczanie, tak że do po­ przecznego odcinka okrężnicy resztki pokarmowe trafiają dopiero po 6-10 h.

Raz do trzech razy dziennie dochodzi do silnych skurczów jelita grubego, które przeciska swą zawartość do zstępującej części okrężnicy i do esicy.

Trzymanie stolca zapewniają dwa zwieracze: wewnętrzny i zewnętrzny.

Xa zwieracz wewnętrzny wpływa aktywność mięśnia okrężnego jelit.

W warunkach prawidłowych jest on w stanie fonicznego skurczu. Zwie­ racz zewnętrzny również przejawia ciągłą aktywność w spoczynku. Pod­ czas defekacji i oddawania moczu następuje zahamowanie czynności zarówno mięśnia zwieracza zewnętrznego, j a k i mięśnia łonowo-odbytniczego.

Mimo że w jelicie cienkim i grubym nie następuje wydzielanie gruczoło­ we, zachodzi tam szybka wymiana wody i elektrolitów przez pewne części błony śluzowej. Woda przemieszcza się zgodnie z gradientami osmotycznymi, tak że roztwór hipertoniczny ulega szybkiemu rozcieńczeniu przez wo­ dę przenikającą z krwi do światła jelita, natomiast roztwór hipotoniczny zo­ staje szybko stężony w wyniku wchłaniania zawartej w nim wody. Sód jest czynnie wchłaniany zarówno w jelicie cienkim, jak i grubym, natomiast po­ tas tylko w jelicie cienkim, a w jelicie grubym jest wydzielany do jego świa­ tła. W warunkach prawidłowych albumina dostaje się do światła jelit wraz z rozmaitymi wydzielinami, takimi jak ślina, sok żołądkowy, sok jelitowy i żółć. Albumina ulega strawieniu, a pochodzący z niej azot zostaje na po­ wrót wchłonięty w postaci aminokwasu. Utrata albuminy w jelitach stano­ wi u osoby zdrowej ok. 10% całkowitego katabolizmu albuminy.

Ocena i rozpoznawanie chorób układu pokarmowego Zbieranie wywiadu Bardzo ważne jest uzyskanie szczególnie dokładnego wywiadu dotyczące­ go objawów ze strony przewodu pokarmowego, ponieważ często udaje się na tej podstawie odróżnić chorobę organiczną od nieorganicznej (czynno­ ściowej). Pacjenci często wypowiadają się w sposób niezbyt jasny o swoich dolegliwościach, a poza tym mogą być zakłopotani, rozmawiając z leka­ rzem na temat swych wypróżnień. Lekarz musi robić wrażenie współczu­ jącego i troskliwego, powinien też zapewnić pacjenta, że badanie ma cha­ rakter poufny. Ważne jest uzyskanie bardzo klarownego obrazu dolegliwo­ ści pacjenta. W tym celu łączy się pytania typu otwartego z zachętami do opisywania dolegliwości własnymi słowami. Niektóre pytania należy zadać kilka razy, aby lekarz mógł się upewnić, że dobrze rozumie wypowiedź pa­ cjenta. Trzeba też sterować kierunkiem rozmowy, gdyż pacjenci mogą po­ dejmować próbę unikania tematów, które uznają za intymne. Służy temu formułowanie pytań typu otwartego i celowanego.

Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza W rozmowie z pacjentem trzeba zająć się wszystkimi objawami, które wy­ mieniono w tab. 2 1 .

Utrudnione połykanie (dysfagia). Pacjent może się uskarżać na zatrzymy­ wanie się kęsów pokarmu w gardle lub w dalszych odcinkach przełyku.

Trzeba ustalić, gdzie pokarm zalega, czy jest to zawsze to samo miejsce i czy objawy te są bardziej nasilone przy spożywaniu pokarmów stałych czy płynów. Prosi się pacjenta o wskazanie okolicy, gdzie jego zdaniem nastę­ puje utknięcie pokarmu: • „Proszę mi opowiedzieć, jakie wrażenia towarzyszą zatrzymywaniu się pokarmu w gardle".

• „Gdzie, p a n a zdaniem, następuje zatrzymywanie pokarmu?".

• „Czy dolegliwości te są większe przy przyjmowaniu płynów czy pokar­ mów stałych?".

• Dysfagia

Utrudnienie połykania

• Pieczenie w dotku

Uczucie pieczenia za mostkiem

• Dyspepsja, niestrawność

Określenia często stosowane, lecz bardzo ogólne

• Wiatry

Wzdęcie, odbijania, oddawanie gazów

• Nudności

Uczucie zbliżania się wymiotów

• Odruchy wymiotne

Mimowolne skurcze z odruchami wymiotnymi

• Wymioty

Wyrzucanie treści żołądka

• Biegunka

Oddawanie zwiększonej ilości luźnego stolca

• Zaparcie

Utrudnione oddawanie stwardniałego kału

• Ból

Więcej na ten temat w tekście

• Anoreksja

Jadłowstręt, utrata łaknienia

• Kolka

Ból brzucha przychodzący falami

• Melaena

Stolce smołowate; czarne zabarwienie katu w związku z obecnością strawionej krwi

• Tenesmus

Bolesne parcie na stolec

Zgaga („pieczenie w dołku"). Pacjent uskarża się na uczucie palenia lub pieczenia występujące w klatce piersiowej i dochodzące niekiedy aż do gar­ dła. Często występuje ono w określonej pozycji ciała i nasila się w pozycji leżącej, a zatem jest bardziej dokuczliwe nocą. Dolegliwość ta może się za­ ostrzać w momencie nachylania się, np. w celu zawiązania sznurowadeł.

Ważne jest upewnienie się, że nie ma ona związku z wysiłkiem fizycznym, gdyż objawy dusznicy bolesnej i zgagi bywają nie do rozróżnienia: • „Proszę bliżej opisać to uczucie pieczenia. Gdzie ono występuje?".

• „Czy ból ten gdzieś się przemieszcza? Czy ma on związek z jedzeniem?".

Niestrawność i dyspepsja. Są to terminy niezbyt ścisłe i bardzo różnie inter­ pretowane przez pacjentów. Gdy jednak używają oni tych określeń, trzeba ustalić dokładnie, co mają na myśli, zadając im kilka dodatkowych pytań: • „Proszę dokładnie opisać niestrawność, która pana gnębi. Do czego można ją porównać? Kiedy do niej dochodzi?". „Wiatry". Termin ten jest zwykle stosowany na określenie odbijania lub oddawania gazów. Może on też oznaczać ból brzucha o charakterze kolki (okresowy, lecz intensywny). Jeśli pacjent uskarża się na wiatry, trzeba go zapytać, czy chodzi o gazy wydostające się dołem czy górą, a także czy po oddaniu gazów ustępuje ból i inne dolegliwości: • „Czy czuje się pan lepiej, gdy się panu odbije lub gdy odda pan gazy?".

Nudności, odruchy wymiotne i wymioty. Objawy te mają tendencje do wspólnego występowania, choć nie jest to regułą. Ważne jest zapytanie pa­ cjenta o częstość występowania tych dolegliwości, a także o ich związek z bólem. Jeśli wymioty mają związek z bólem, czy przynoszą one ulgę? Na­ leży zapytać o przybliżoną objętość wymiocin, porównując ją z objętością czegoś dobrze znanego, np. filiżanki, salaterki lub wiadra. J a k i mają kolor wymiociny i czy są w nich ślady krwi? Zmieniona w żołądku krew ma barwę ciemnobrązową i nosi nazwę „fusów od kawy": • „Czy wymiociny mają kwaśny smak i zawierają fragmenty pokarmu? Je­ śli tak, po jakim czasie od jedzenia do nich dochodzi?".

Zawartość niestrawionego pokarmu w wymiocinach sugeruje prawdo­ podobne opóźnianie opróżniania się żołądka, co może towarzyszyć zwęże­ niu odźwiernika.

Biegunka. Należy ustalić, jaki jest normalny dla pacjenta schemat wypróż­ nień, a następnie zapytać o ewentualne zmiany w tym schemacie. Zadaje się pytanie, ile razy pacjent się wypróżnia w ciągu dnia i porównuje z nor­ malnym cyklem wypróżnień pacjenta. Trzeba też ustalić, j a k a jest objętość i konsystencja stolca: • „Czy stolec jest uformowany, nie uformowany, wodnisty?".

• „Czy ma j a k ą ś szczególną woń, czy pływa w misce klozetowej lub jest trudny do spłukania?".

• „Czy w stolcu widoczna jest krew lub śluz, a jeśli tak, czy są one zmie­ szane ze stolcem czy występują na powierzchni?".

• „Czy podczas wypróżnienia albo przedtem występuje ból i czy ustępuje on po oddaniu stolca?".

Krew zmieszana ze stolcem sugeruje ewentualność tła nowotworowego lub przewlekłej choroby zapalnej jelit - krew występująca na papierze toa­ letowym przemawia raczej za guzkami krwawniczymi (hemoroidami).

W obydwu przypadkach konieczne są dalsze badania.

Zaparcia. Pacjenci na ogół błędnie rozumieją termin „zaparcie", trzeba więc wyjaśnić, co oni przez to rozumieją. Ogólnie mówiąc, za zaparcie uznaje się rzadkie oddawanie niewielkich ilości twardego stolca, który trudno wyda­ lić. Występują duże różnice w cyklach wypróżnień pacjentów i nie u każ­ dego dochodzi do wypróżnienia codziennie. Należy zapytać zarówno o kon­ systencję stolca, jak i o częstość wypróżnień: • „Czy wypróżnienie sprawia p a n u trudność?".

• „Czy porcje stolca są małe i twarde?".

Ból. Trudno nawet wymienić wszystkie możliwe przyczyny bólów brzucha, trzeba więc uwzględniać wiele możliwych źródeł tego problemu. Na przy­ kład ból związany z niedokrwieniem serca i ból pochodzący z opłucnej mo­ gą być rzutowane na jamę brzuszną. Trzeba zatem zapytać o umiejscowie­ nie bólu: • „Czy ból jest zlokalizowany czy rozlany?".

• „Czy ból promieniuje?".

• • • •

„Od jak dawna ból występuje?". „Czy w tym czasie zmienił się charakter bólu?". „Czy ból występuje w sposób ciągły czy też pojawia się i znika?". „Czy ból ma charakter napadowy czy jest raczej ciągły?".

Trzeba zadać pytanie, czy istnieje jakiś związek bólu z jedzeniem (tzn. czy ból nasila się, gdy pacjent jest głodny czy gdy jest najedzony). Czy coś łagodzi lub nasila ból, np. oddanie gazów lub defekacja? Trzeba też zapy­ tać o ewentualne czynniki współistniejące, takie jak żółtaczka i gorączka.

Anoreksja (jadłowstręt psychiczny). Prawdziwa anoreksja wiąże się z utratą masy ciała, trzeba więc zapytać o obydwa te objawy łącznie. Istotne jest określenie, czy pacjent utracił łaknienie czy też boi się jeść z powodu bólu lub innych dolegliwości. Trzeba też ocenić inne objawy, gdyż anoreksja mo­ że być tylko jednym z przejawów choroby spoza przewodu pokarmowego: • „Czy ma pan apetyt? Czy gdyby był pan naprawdę głodny, a ja zaofero­ wałbym talerz smażonej ryby z frytkami, byłby pan w stanie to zjeść?".

Pacjenci z jadłowstrętem psychicznym mogą zaprzeczać, że odczuwają głód - trzeba zapytać pacjenta o wagę, jeśli wygląda on szczególnie szczupło: • „Jak pan ocenia swoją wagę?".

• „Jaka jest pana idealna waga?".

Wywiad dotyczący przebytych chorób Pacjenci z chorobami przewodu pokarmowego mogli w przeszłości przebyć zabiegi chirurgiczne na przewodzie pokarmowym: po resekcji żołądka mo­ że następować utrata masy ciała i występują biegunki. Z tego względu za­ wsze zadaje się pytania o wszelkie zabiegi operacyjne w obrębie przewodu pokarmowego. Równie ważne jest zapytanie, czy pacjent kiedykolwiek cier­ piał na żółtaczkę, a jeśli tak było, jaki miała ona charakter: pacjenci mo­ gli w przeszłości przebyć zapalenie wątroby, nie zdając sobie sprawy z je­ go następstw.

Wywiad dotyczący sytuacji osobistej i socjalnej Bardzo ważne jest zapytanie o ilość spożywanego przez pacjenta alkoholu.

Pacjenci często zaniżają tę ilość, zwłaszcza jeśli są zdania, że mają problem alkoholowy. Wywiad należy zacząć w sposób ostrożny: • „Czy pije pan alkohol?".

• „Ile alkoholu zdarza się panu wypić w ciągu tygodnia?".

• „Czy pije pan przy okazji spotkań towarzyskich i czy w domu?".

• „Ile alkoholu dziennie wypija pan, będąc w domu?".

• „Czy dzieje się tak każdego dnia?".

Jeśli pacjent w istocie prawie codziennie pije alkohol, trzeba ustalić, na jak długo wystarcza mu butelka alkoholu lub też ile butelek wina wypija on w ciągu tygodnia. Jeśli lekarz uzna to za stosowne, może również zadać pytania dotyczące używania środków odurzających. Pacjent stosujący ta­ kie środki mógł być narażony na zakażenie wirusem zapalenia wątroby, ważne jest zatem zapytanie go, czy kiedykolwiek przyjmował inne substan-

cje, które mogą niekorzystnie wpłynąć na wątrobę. W tym punkcie wywia­ du celowe jest wyjaśnienie pacjentowi, że pytania te zadaje się wyłącznie z przyczyn zdrowotnych, gdyż niektóre z tych środków mogą uszkadzać wątrobę. System metryczny stosowany do obliczania ilości spożytego alko­ holu przedstawiono na ryc. 94.

Ryc. 94. System jednostkowy do obliczania ilości spożywanego alkoholu. Kieliszek wina (0,1 I)= = 0,25 I piwa = I miarka mocnego alkoholu (25 ml).

Wywiad rodzinny i dotyczący przyjmowanych leków Jeśli chodzi o wywiad rodzinny pacjenta z chorobą przewodu pokarmowe­ go, istotne jest stwierdzenie, czy ktokolwiek z jego bliskich krewnych cier­ piał na podobne dolegliwości. Owrzodzenie układu pokarmowego często występuje rodzinnie, podobnie jak nadużywanie alkoholu. Warto zapytać o przyjmowane leki, zwłaszcza te, które mogą uszkadzać wątrobę, np. metotreksat stosowany w leczeniu reumatoidalnego zapalenia stawów i łusz­ czycy. Notuje się, jakie leki pacjent przyjmował lub przyjmuje, w tym leki kupowane bez recepty, zwracając szczególną uwagę na środki stosowane w chorobach przewodu pokarmowego. Wiele z nich może być przyczyną owrzodzenia dwunastnicy (niesteroidowe leki przeciwzapalne, n p . ibuprofen), biegunki (np. antybiotyki) lub zaparć (np. leki przeciwbólowe zawie­ rające kodeinę).

• Ból nękający • Ból kolkowy • Ból w okolicy nadłonowej • Silny i stały ból o charakterze wiercącym

Choroba wrzodowa Towarzyszący skurczom pęcherzyka żółciowego lub jamistych narządów trzewnych Towarzyszący zakażeniom dróg moczowych Nowotwór, np. rak trzustki

Lista kontrolna elementów wywiadu dotyczącego przewodu pokarmowego • Zasady ogólne: Należy się przedstawić.

Należy nawiązać kontakt z pacjentem.

Należy pamiętać o kontakcie w z r o k o w y m .

• Ocenia się dolegliwość, która sprowadza pacjenta do lekarza (tj. ból brzucha), oraz przeprowadza się wywiad z tym związany.

Nie można zapomnieć o zadaniu pytań dotyczących żółtaczki.

Zadaje się pytania dotyczące sposobu odżywiania.

• Zadaje się pytania o przebyte choroby, zwłaszcza choroby przewodu pokarmowego, zabiegi operacyjne i okresową żółtaczkę.

• Kolejne pytania powinny dotyczyć palenia papierosów, picia alkoholu i przyjmowania leków (w tym ewentualnie zażywania środków odurzających).

• Zadaje się pytania dotyczące sytuacji socjalnej pacjenta.

• Zadaje się pytania dotyczące chorób występujących w rodzinie (ewentualne rodzinne występowanie choroby wrzodowej).

• Zadaje się pytania dotyczące poszczególnych układów ustrojowych.

NALEŻY U W A Ż N I E SŁUCHAĆ O D P O W I E D Z I PACJENTA!

Badanie pacjenta Konieczne jest zapewnienie prywatności pacjentowi przed rozpoczęciem tej części badania i zadbanie o to, aby nie poczuł się on zawstydzony. Przed badaniem jamy brzusznej najlepiej byłoby obnażyć pacjenta od wyrostka mieczykowatego do kości łonowej, ale też nie można pozostawiać go odkry­ tym przez zbyt długi okres. Trzeba zapytać pacjenta, czy wygodnie będzie mu leżeć płasko z jedną poduszeczką. J e s t to najlepsza pozycja do bada­ nia jamy brzusznej, ale dla niektórych pacjentów bywa dolegliwa. Najpierw bada się pacjenta w pozycji siedzącej, a potem prosi, aby położył się pła­ sko, i bada się sam brzuch. Trzeba pamiętać, że lekarz stojący nad leżą­ cym pacjentem czasem budzi w nim poczucie zagrożenia, warto więc usiąść lub uklęknąć przy łóżku. Jeśli lekarz ma zimne dłonie, powinien je ogrzać przed rozpoczęciem badania.

Obserwacje ogólne Badanie zaczyna się od obejrzenia dłoni pacjenta, a następnie ogląda się szyję, twarz, jamę ustną i górną część pleców. Podczas wstępnej oceny zwraca się uwagę na ewentualne ślady zażółcenia skóry i twardówek (ryc.

95). Ocenę tę trzeba przeprowadzić starannie i szybko.

Ryc. 9 6 . Przykurcz Dupuytrena. Widoczne zmiany na dłoniowej powierzchni palca czwartego.

Dłonie. Poszukuje się cech chorób wątroby. Może to być n p . c h a r a k t e ­ rystyczne dla chorób wątroby zaczerwienienie obwodowej części dłoni (rumień kłębu i kłębika), spowodowany rozszerzeniem n a c z y ń obwo­ dowych pod wpływem n a d m i a r u estrogenów. Podobne zmiany wątro­ bowe na d ł o n i a c h występują w c h o r o b a c h , które zaburzają m e t a b o ­ lizm estrogenów w wątrobie, a czasem również w n a d c z y n n o ś c i tarczy­ cy, w trakcie ciąży oraz u kobiet stosujących d o u s t n e środki antykon­ cepcyjne.

Przykurcz Dupuytrena. J e s t to zniekształcenie ręki typu fleksyjnego obej­ mujące zwykle palec IV i V (ryc. 96). Mimo że stan ten może mieć wiele in­ nych przyczyn, stwierdza się go zwłaszcza w chorobach wątroby i u osób nadużywających alkoholu.

Leukonychia. J e s t to zbielenie łożyska paznokci spowodowane przez obni­ żenie stężenia białka we krwi, towarzyszące chorobom wątroby. „Pajączki naczyniowe". Są to niewielkie czerwone zmiany naczyń krwio­ nośnych, związane z n a d m i a r e m estrogenów. Ich zidentyfikowanie j e s t łatwe, gdyż wypełniają się one od centralnie położonej tętniczki i można doprowadzić do ich zblednięcia, uciskając je w części środkowej. Wystę­ pują one zgodnie z dystrybucją naczyń połączonych z żyłą główną górną.

U zdrowej osoby dorosłej może występować nawet pięć takich znamion (ryc. 105 i 106).

Węzły chłonne. Badanie szyjnych i pachowych węzłów chłonnych opisano w rozdziale 3.

Ocena stanu odżywienia pacjenta Podczas badania ogólnego nie wolno pominąć oceny stanu odżywienia pa­ cjenta. Lekarze często zbyt skupiają się na konkretnych dolegliwościach, nie uwzględniając budowy ciała poszczególnych pacjentów. Utratę masy ciała związaną z chorobą nowotworową można przeoczyć, skupiając się na bólu brzucha, podobnie jak nie docenia się znaczenia otyłości u pacjenta z nadciśnieniem tętniczym. Poniżej zestawiono proste sposoby oceny kli­ nicznej, które pozwolą na szybką ocenę stanu odżywienia pacjenta. Nie su­ gerujemy, aby wszystkie podane poniżej metody stosować u każdego pa­ cjenta, z pewnością jednak są one wskazane w przypadkach kacheksji (charłactwa) czy chorobliwej otyłości.

Wygląd zewnętrzny. Czy pacjent robi wrażenie niezwykle chudego czy też przesadnie otyłego? Wielu pacjentów zawsze waży mniej niż przewiduje norma, inni zaś stwierdzają w odpowiedzi na bezpośrednie pytanie, że schudli niedawno. Trzeba pamiętać, że pacjenci z jadłowstrętem psychicz­ nym często zaprzeczają istnieniu swej choroby. Istotne znaczenie klinicz­ ne ma niedawne zwiększenie masy ciała lub długotrwała otyłość - trzeba wyjaśnić, jaki był powód przybrania na wadze, natomiast jeśli chodzi o otyłość, może ona mieć związek z poważnymi chorobami i zaburzeniami, takimi jak cukrzyca, zapalenie kostno-stawowe, nadciśnienie tętnicze i bezdech senny. Pomocne bywa zanotowanie własnego wrażenia na temat wyglądu pacjenta w historii choroby.

Masa ciała i wzrost. W miarę możliwości każdego pacjenta trzeba zwa­ żyć na dokładnej wadze i określić jego wzrost przy użyciu przyrządu do pomiaru wzrostu. Zmiany masy ciała w następstwie leczenia stanowią istot­ ny miernik s u k c e s u lub niepowodzenia różnych terapii, n p . spadek masy ciała u pacjentów z niewydolnością serca po rozpoczęciu leczenia środkami moczo­ pędnymi czy też zwiększenie masy cia­ ła pod wpływem zastosowania diety wzbogaconej. Współczynnik masy ciała - BMI (masa ciała w kilogramach dzie­ lona przez wysokość w m e t r a c h do kwadratu) to ważny wskaźnik otłusz­ czenia ciała. Wartości BMI mieszczące 2 się w granicach 19-25 k g / m uważane są za normalne, wartości w granicach 25-30 świadczą o nadwadze, a warto­ 30 - o otyłości. BMI powyżej ści 39 wskazuje na wyjątkową lub „choro­ bliwą" otyłość i wiąże się z prawdopo­ d o b i e ń s t w e m poważnych powikłań (ryc. 9 7 ) .

Ryc. 97. Chorobliwa otyłość.

Regionalna dystrybucja tkanki tłuszczowej. Badania epidemiologiczne potwier­ dziły, że rozkład tkanki tłuszczowej w ciele wpływa również w istotny sposób na zwiększenie ryzyka choroby wieńcowej, udaru, cukrzycy i hiperlipidemii.

Zwiększone ryzyko dotyczy zarówno mężczyzn, jak i kobiet z umiarkowaną nadwagą, u których tkanka tłuszczowa gromadzi się głównie w górnej połowie ciała (jest to otyłość tułowia lub w kształcie jabłka). Ryzyko nie jest podwyż­ szone u osób z nadwagą, u których tkanka tłuszczowa gromadzi się głównie w dolnej połowie ciała (jest to otyłość typu żeńskiego lub w kształcie gruszki).

Prostym sposobem oceny dystrybucji tkanki tłuszczowej w ustroju u pacjenta z nadwagą jest pomiar obwodu w pasie - nie ma powodu dokonywania takie­ go pomiaru u osoby, u której BMI mieści się w dopuszczalnych granicach. Ob­ wód pasa mierzy się w połowie odległości pomiędzy dolnym brzegiem klatki piersiowej a górnym brzegiem grzebienia kości biodrowej.

Obwód w pasie Płeć

Zwiększone ryzyko dla zdrowia

Poważne zagrożenie dla zdrowia

Męska Żeńska

>94 cm >60cm

> 102 cm >88 cm

Podane w ramce zakresy obwodów w pasie dla obu płci odzwierciedla­ ją stopień względnego ryzyka wspomnianych wyżej chorób.

Grubość fałdu skórnego. Pomiar grubości fałdu skórnego za pomocą spe­ cjalnego cyrkla (zwykle cyrkla Harpendena) jest dodatkowym praktycznym przyłóżkowym sposobem oceny stopnia otłuszczenia ciała. Zgodnie z przy­ jętym systemem pomiaru grubości fałdu skórnego dokonuje się w czterech miejscach: • Na mięśniu trójgłowym - pomiaru dokonuje się w połowie odległości pomiędzy wyrostkiem barkowym a wyrostkiem łokciowym. Kciukiem i pal­ cem wskazującym lewej ręki chwyta się fałd skóry i tkanki podskórnej, a prawą wykonuje pomiar cyrklem.

• Grubość fałdu skórnego nad mięśniem dwugłowym mierzy się w po­ dobnym miejscu jak w przypadku mięśnia trójgłowego, ale z przodu ramie­ nia i z dłonią ustawioną w pozycji supinacyjnej.

• Pomiaru fałdu w okolicy podłopatkowej dokonuje się pod kątem 45° do pionu u dołu lewej łopatki.

• Pomiar nad talerzem kości biodrowej wykonuje się tuż powyżej grze­ bienia kości biodrowej w linii pachowej środkowej po stronie lewej.

Są dostępne tabele służące do obliczania odsetka tkanki tłuszczowej na podstawie sumy wymienionych czterech fałdów skórnych. Pomiary świad­ czące o stanie odżywienia trzeba wyraźnie odnotować w historii choroby; celowe będzie ich powtórzenie po pewnym czasie prowadzonego leczenia.

Jama ustna i język Ogląda się wnętrze jamy ustnej, zwracając szczególną uwagę na zęby i dziąsła. Trzeba stwierdzić, czy występują wyraźne cechy próchnicy lub chorób przyzębia, a jeśli pacjent utracił wiele zębów, trzeba ustalić, czy ko­ rzysta z odpowiednio dobranych protez. Bada się migdałki i gardło, używa­ jąc latarki i w razie potrzeby łopatki językowej. Bada się język, zwracając uwagę na jego ewentualne wygładzenie (zanik brodawek lub bolesność).

Niedobór witaminy B 1 2 powoduje rozlany zanik brodawek na całym języ­ ku, który jest często bolesny i zmieniony zapalnie. Niedobory innych wita­ min i składników mineralnych, np. żelaza, kwasu nikotynowego, pirydoksyny i kwasu foliowego, również bywają przyczyną spłaszczenia i zaniku brodawek. Obłożenie języka występuje w wielu ostrych zakażeniach i cho­ robach wewnętrznych, ma jednak niewielkie znaczenie diagnostyczne.

Stan zapalny i bolesność kącików ust {stomatitis angularis) towarzyszy wielu stanom niedoborowym, w tym brakowi ryboflawiny i kwasu nikoty­ nowego. Częściej jednak jest to skutek utraty zębów lub źle dopasowanych protez zębowych.

Po zakończeniu tej części badania przechodzi się do badania jamy brzusznej. Trzeba się stosować do schematu: oglądanie, palpacja, opuki­ wanie i osłuchiwanie.

Oglądanie Brzuch ogląda się od przodu i z boku. Najpierw poszukuje się wzdęcia, któ­ re może być związane z obecnością guzów, rozszerzonych pętli jelitowych, puchliny (płynu w jamie brzusznej) lub powiększenia poszczególnych na­ rządów. Zwraca się uwagę na wszelkie widoczne blizny lub rozszerzone ży­ ły podskórne. Poszukuje się cech wyraźnej utraty masy ciała (np. luźnej i pofałdowanej skóry). Niekiedy widoczne są rozszerzone żyły rozchodzące się promieniście we wszystkich kierunkach od pępka; ich wygląd, który opi­ suje się jako „głowę Meduzy", dowodzi podwyższenia ciśnienia w żyle wrotnej (nadciśnienia wrotnego) i jest rezultatem powstawania zespoleń w ukła­ dzie wrotnym za pośrednictwem żył w więzadle obłym wątroby.

Ruchy perystaltyczne nie są w warunkach prawidłowych widoczne nie dotyczy to osób bardzo wychudzonych. W przewlekłym zwężeniu odźwiernika i w niedrożności jelit widoczne są czasem fale perystaltyczne.

Palpacja Wykonuje się ją prawą dłonią (nawet gdy lekarz jest leworęczny), przy czym badający klęczy lub siedzi blisko pacjenta, tak by jego ramię było ustawione poziomo.

Należy zapytać, czy pacjent ma jakieś okolice wrażliwe na ucisk, i omi­ jać je w początkowej fazie badania. Rozpoczyna się od delikatnego obma­ cywania czterech kwadrantów brzucha (ryc. 98). Na rycinie 99 przedsta­ wiono orientacyjne umiejscowienie różnych narządów w stosunku do po­ wierzchni skóry. To delikatne badanie palpacyjne powinno być bardzo sys­ tematyczne (ryc. 100), co umożliwia lekarzowi ujawnienie wszelkich okolic

Ryc. 98. Podział brzucha na kwadranty.

Ryc. 99. Orientacyjne ułożenie narządów jamy brzusznej w podziale na kwadranty.

Ryc. 100. Rozpoczyna się od delikatnego badania palpacyjnego.

wyraźnie wrażliwych na ucisk i obecności guzów. Należy spoglądać na twarz pacjenta przez cały czas badania, aby się upewnić, że nie sprawia mu się bólu. Na tym etapie łatwo stwierdzić uogólnione zapalenie otrzew­ nej, co wiąże się z nadzwyczajną wrażliwością uciskową i sztywnością po­ włok brzusznych.

Wątroba. Zdrowa wątroba sięga w przybliżeniu od piątej przestrzeni mię­ dzyżebrowej po stronie prawej od linii pośrodkowej aż do brzegu żeber.

U osoby zdrowej może być ledwie wyczuwalna. Czasem ulega ona ze­ pchnięciu ku dołowi i staje się dostępna badaniu palpacyjnemu, mimo że jest prawidłowej wielkości (np. w przewlekłym ograniczeniu drożności dróg oddechowych). Można to sprawdzić, opukując górną krawędź wątroby. Aby wyczuć brzeg wątroby, układa się dłoń płasko z palcami ustawionymi rów-

nolegle do brzegu żeber. Pacjenta prosi się o wykonywanie głębokich odde­ chów i koordynuje z nimi delikatny ruch ku górze czubków palców ręki ba­ dającej, gdyż wdechy powodują obniżanie się wątroby. W razie powiększe­ nia wątroby celowe jest rozpoczęcie palpacji w prawym dole biodrowym i stopniowe przesuwanie badającej ręki w górę w koordynacji z oddecha­ mi. Gdy wątroba jest wyczuwalna, należy opisać jej konsystencję. Krawędź wątroby może być gładka lub nieregularna (ta ostatnia sytuacja sugeruje obecność przerzutów nowotworowych), jej utkanie zaś - miękkie, elastycz­ ne, twarde lub guzkowe. Trzeba też określić w centymetrach, j a k daleko poniżej brzegu żeber wątroba jest dostępna obmacywaniu.

Czasem przy badaniu palpacyjnym udaje się wyczuć pęcherzyk żółcio­ wy. J e s t to okrągły gładki narząd wyczuwalny poniżej łuku żebrowego. Śledziona. Prawidłowa śledziona nie jest dostępna obmacywaniu. Znajdu­ je się ona za dziewiątym żebrem w lewym podżebrzu. Staje się ona dostęp­ na palpacji, gdy się powiększa - zwykle w kierunku pępka. Badanie palpacyjne wykonuje się czubkami palców w koordynacji z oddechami pacjenta.

Jeśli nie udaje się wyczuć śledziony u pacjenta leżącego płasko, prosi się go o odwrócenie na bok w kierunku badającego, palce dłoni badającej kie­ ruje się ku lewemu brzegowi żeber, a następnie sięga głębiej. Lewą rękę umieszcza się za łukiem żebrowym, aby przesunąć śledzionę ku przodowi.

Wyczuwanie wcięcia śledziony potwierdza jej powiększenie. U pacjenta ułożonego w tej pozycji opukiwaniem wzdłuż linii siódmego żebra ustala się obszar stłumienia śledzionowego, potwierdzającego wyniki badania palpacyjnego.

Nerki. Palpacja nerek stanowi istotną część badania jamy brzusznej.

U osoby zdrowej można wyczuć dolny biegun prawej nerki, przemieszcza­ ny ku dołowi przez wątrobę. Badanie nerek wykonuje się oburęcznie. Aby wyczuć lewą nerkę, umieszcza się lewą dłoń w okolicy lędźwiowej i przesu­ wa nią narząd w górę ku ręce prawej, użytej do palpacji (ryc. 101).

Ryc. 101. Badanie palpacyjne nerek.

W celu wyczucia prawej nerki ręce układa się odwrotnie. Najbardziej charakterystyczną cechą stwierdzaną podczas obmacywania nerek jest ich ruchomość ku dołowi pod dłonią badającą.

Wyniki palpacji potwierdza się opukiwaniem, gdyż nerki są otoczone okołonerkową tkanką tłuszczową, powyżej której znajdują się wypełnio­ ne gazem jelita, dające jawny odgłos opukowy. Wyczuwanie lewej nerki świadczy zwykle o odchyleniu od normy, choć wyjątek stanowią osoby bardzo szczupłe. Obydwie nerki są zlokalizowane z tyłu i bardziej przy­ środkowo, niż zwykle się oczekuje. Wyczuwalne palpacyjnie i powiększo­ ne nerki dają się przemieszczać ku górze i ku dołowi przez dłonie bada­ jącego.

Pęcherz moczowy. Wzdęty pęcherz moczowy wyczuwa się jako gładki okrągły twór, rozciągający się w górę od kości łonowej. Uciskanie tej oko­ licy może być nieprzyjemne dla pacjenta, a cały obszar wydaje tępy od­ głos opukowy. Powiększona macica lub torbiel jajnika może być palpa­ cyjnie t r u d n a do odróżnienia od pęcherza moczowego. Podobieństwo to j e d n a k znika, gdy pęcherz opróżni się w sposób naturalny lub przez cew­ nikowanie.

Puchlina brzuszna. Puchlina oznacza gromadzenie się wolnego płynu w ja­ mie brzusznej. Prowadzi to do wzdęcia brzucha, które często jest bardziej widoczne po bokach. Z reguły wykorzystuje się dwie metody wykrywania obecności płynów: opukiwanie oraz wywoływanie drżenia płynu puchlino­ wego (tzw. drżenia wodunkowego). Opukowe wykrywanie obecności płynu polega na stwierdzeniu, czy przemieszcza się obszar stłumienia. W tym ce­ lu opukuje się brzuch od linii pośrodkowej ku okolicom bocznym do miej­ sca, w którym odgłos opukowy staje się tępy. Nie odrywając dłoni, prosi się pacjenta o przekręcenie się na bok w kierunku lekarza i powtarza opu­ kiwanie w tej pozycji. Jeśli okolica, w której dotąd odgłos opukowy był tępy, teraz wydaje odgłos jawny, su­ geruje to obecność wolnego płynu w jamie brzusznej. Aby wywołać drżenie płynu puchlinowego, naj­ pierw prosi się asystenta o umiesz­ czenie krawędzi dłoni wzdłuż linii pośrodkowej, a następnie uderza się („pstryka się") palcami w brzuch po­ niżej obszaru stłumienia, podczas gdy druga ręka po stronie przeciw­ Przyłożyć dłoń bokiem w środkowej nej jak gdyby zamyka ten obwód części brzucha (ryc. 102). Objaw jest dodatni, jeśli przeciwległa dłoń wyczuwa przenieRyc. 102. Wywoływanie drżenia płynu sione drżenie wkrótce po pstrykniępuchlinowego.

ciu w jedną stronę brzucha.

Osłuchiwanie Osłuchiwanie brzucha u osoby zdrowej pozwala na ujawnienie dźwięków związanych z ruchami perystaltycznymi - bulgotania i przelewania. W me­ chanicznej niedrożności jelit pojawiają się wysokie dźwięczne odgłosy, któ­ rym zwykle towarzyszy ból o charakterze kolki. W porażeniu jelit (niedroż­ ności porażennej) w brzuchu panuje cisza.

Gdy w żołądku znajduje się duża ilość płynu i gazu (czasem dotyczy to również jelita cienkiego), podczas delikatnego potrząsania jamą brzuszną wysłuchuje się dźwięki pluszczące. Czasem można je stwierdzić u ludzi zdrowych, jeśli pacjent niedawno jadł lub pił, charakterystyczne jednak są one w przypadkach opóźnionego opróżniania się żołądka, np. w zwężeniu odźwiernika. Niekiedy wysłuchuje się dźwięki pochodzące z naczyń krwio­ nośnych. Przy częściowym zamknięciu tętnic brzusznych mogą powstawać szmery skurczowe słyszalne nad aortą, tętnicami biodrowymi lub tętnica­ mi nerkowymi; te ostatnie (choć należy to do rzadkości) mogą być słyszal­ ne w okolicach lędźwiowych. Badanie brzucha musi być uzupełnione ba­ daniem zewnętrznych narządów płciowych, pachwinowych węzłów chłon­ nych oraz typowych wrót przepuklinowych (rozdział 8), jak również bada­ niem przez odbytnicę.

Badanie przez odbytnicę Z oczywistych przyczyn pacjentów często bardzo krępuje to badanie, nie­ zmiernie ważne jest zatem sprawienie, aby poczuli się swobodniej. Zapew­ nia się pacjenta, że chociaż badanie jest raczej nieprzyjemne, nie powinno być źródłem bólu. Pacjenta prosi się o opuszczenie do kolan bielizny, uło­ żenie się na lewym boku i podciągnięcie kolan do klatki piersiowej. W tym czasie na prawą rękę nakłada się rękawiczkę. Po uniesieniu prawego po­ śladka lewą ręką ogląda się okolicę odbytu, zwracając uwagę na wszelkie zmiany (np. brodawki, kłykciny lub guzki krwawnicze), rozpadliny i prze­ toki. Pokryty substancją poślizgową palec wskazujący prawej dłoni w rę­ kawiczce umieszcza się w okolicy odbytu i wywiera delikatny ucisk. Palec wchodzi do kanału odbytniczego i stopniowo przesuwa się ku odbytnicy.

Wówczas można wyczuć błonę śluzową odbytnicy po stronie tylnej. Na­ stępnie badający palec obraca się o 360° i obmacuje błonę śluzową od przodu i z boków. U mężczyzn można z przodu wyczuć wyniosłość związa­ ną z obecnością gruczołu krokowego. U kobiet w podobnej pozycji znajdu­ je się szyjka macicy - niewielkie zaokrąglone wybrzuszenie. W odbytnicy mogą się znajdować polipy (miękkie i związane z błoną śluzową) lub guzy (twarde i nieregularne), istotne jest jednak nauczenie się wyczuwania róż­ nic między tymi zmianami oraz między prawidłowym i stwardniałym ka­ łem. Po wyjęciu palca ogląda się rękawiczkę, poszukując śladów stolca smołowatego, krwi lub śluzu.

Objawy fizykalne - ilustracje Kolejne zdjęcia przedstawiają objawy fizykalne, które można stwierdzić u pacjentów z zaawansowaną chorobą wątroby.

Ryc. 103. Puchlina brzuszna. Widoczne rozdęcie brzucha.

Ryc. 104. Powiększenie wątroby (hepatomegalia). Zaznaczono ustawienie wątroby.

Puchlina brzuszna (ryc. 103) - u tego pacjenta występuje ciężka po­ stać puchliny brzusznej, co powoduje duże napięcie powłok brzusznych.

J e s t to charakterystyczna cecha przewlekłego schorzenia wątroby.

Powiększenie wątroby (hepatomegalia, ryc. 104) - na zdjęciu zazna­ czono obrys powiększonej wątroby. U pacjenta z chorobą wątroby stwier­ dza się często pajączki naczyniowe (ryc. 105 i 106).

• Rozpoczyna się od obejrzenia dłoni pacjenta, co nie powinno trwać zbyt dłu­ go. Trzeba też sprawdzić, czy nie są powiększone szyjne i pachowe węzły chłonne oraz czy na twarzy nie widać zmian charakterystycznych dla chorób narządów jamy brzusznej • Odstania się pacjenta od wyrostka mieczykowatego do spojenia ł o n o ­ wego • Prosi się pacjenta o wskazanie okolic wrażliwych na dotyk i rozpoczyna po­ wierzchowne badanie palpacyjne całego brzucha • Głęboką palpację stosuje się w celu zbadania wątroby, śledziony i nerek • Całą okolicę bada się opukowo • Poszukuje się przepuklin i powiększonych węzłów chłonnych • Osłuchuje się brzuszny odcinek aorty i tętnice nerkowe • Ewentualnie wykonuje się badanie przez odbytnicę

• Upewnić się, czy pacjent może bez przeszkód sam jeść • Stwierdzić, czy pacjentowi zapewniono przenośny sedes, basen lub obydwa te urządzenia • Założyć kartę stolców i wymiotów, w której zawarte są też informacje o bar­ wie, konsystencji, ilości i woni stolca • Ocenić zapotrzebowanie dietetyczne pacjenta

Umiejętności terapeutyczne i praktyczne Proktoskopia i sigmoidoskopia Jeśli badanie przez odbytnicę wypada prawidłowo, lecz podejrzewa się zmia­ nę umiejscowioną wyżej, należy wykonać proktoskopię i sigmoidoskopię.

Na rycinie 107 przedstawiono proktoskop i sigmoidoskop. Na ryn­ ku są też dostępne urządzenia ze sztucznego tworzywa przeznaczone do użytku jednorazowego; zwykłe narzędzia wykonane są z metalu.

Trzeba sprawdzić przed rozpoczęciem zabiegu, czy dobrze działa źródło światła.

Biopsja w ą t r o b y Zwykle jest to zabieg zlecany młodszym lekarzom, jednak z powodu znacz­ nej częstotliwości następstw niepożądanych wykonuje się go często pod kontrolą ultrasonograficzną. Biopsja jest przeciwwskazana, jeśli liczba płytek krwi wynosi mniej niż 80 X 10 9 /1 oraz gdy międzynarodowy współ­ czynnik normalizacyjny (INR) jest większy niż 1,3 (można go skorygować, stosując witaminę K). Na wszelki wypadek pacjentowi wykonuje się próbę krzyżową. Po zabiegu pacjent musi przez 4 h leżeć na prawym boku i w tym czasie co pół godziny mierzy się tętno i ciśnienie tętnicze.

Sigmoidoskopia • Zakłada się rękawiczki jak do badania przez odbytnicę; jeśli lekarz nosi krawat, powi­ nien go wetknąć pod koszulę.

• Pacjenta układa się na lewym boku z podciągniętymi do klatki piersiowej kolanami w ten sposób, aby pośladki wystawały poza brzeg stołu. Pacjenta trzeba uprzedzić, że do odbytnicy wprowadzi się instrument, który może być zimny, i że cały zabieg jest dość nieprzyjemny.

• Przed rozpoczęciem zabiegu sprawdza się, czy wszystkie części urządzenia funkcjo­ nują prawidłowo i pasują do siebie.

• Pokryty substancją poślizgową instrument wprowadza się do odbytu, zwracając jego koniec ku spojeniu łonowemu.

• Odłącza się i usuwa obturator oraz podłącza źródło światła.

• Ręcznie rozdyma się odbytnicę za pomocą gumowej gruszki i pod bezpośrednią kontrolą wzroku kieruje instrument ku połączeniu odbytnicy i esicy, a w miarę możliwości nawet dalej.

• Prawidłowa błona śluzowa odbytnicy jest gładka i lśniąca i nie krwawi pod wpływem dotyku.

• Materiał do badania bioptycznego pobiera się z okolic budzących podejrzenie, a tak­ że z okolic prawidłowych, jeśli podejrzewa się podostry stan zapalny.

Proktoskopia Jest to badanie podobne do sigmoidoskopii, lecz nieco łatwiejsze w wykonaniu.

• Proktoskop wprowadza się w ten sam sposób, kierując go ku spojeniu łonowemu, usuwa obturator i podłącza źródło światła.

• Gdy usuwa się proktoskop, pacjent powinien przeć.

• Za pomocą badania można ujawnić obecność guzków krwawniczych (skupisk rozsze­ rzonych żył), a także miejscowe zmiany, np. szczeliny odbytu.

Endoskopia górnego odcinka przewodu pokarmowego Zabieg ten wymaga specjalnego wyszkolenia (medycznego lub pielęgniarskiego), a jest wykonywany w warunkach ambulatoryjnych. Pacjent powinien być na czczo od poprzed­ niego wieczora. Przed zabiegiem konieczne jest uzyskanie świadomej zgody pacjenta.

• Pacjenta układa się na lewym boku i spryskuje tylną część gardła środkiem miejscowo znieczulającym.

• Jeśli pacjent bardzo się boi badania, może być konieczne dożylne podanie środka uspokajającego (zwykle stosuje się w tym celu benzodiazepinę). Jeśli przedtem pacjent miał problemy oddechowe, konieczne bywa podanie tlenu przez cewnik umieszczony w nosie.

• Endoskop kieruje się ku tyłowi gardła i wprowadza go do przełyku pod bezpośrednią kontrolą wzroku.

• Ogląda się błonę śluzową żołądka i dwunastnicy. Powinna ona być błyszcząca; z oko­ lic budzących podejrzenie pobiera się próbkę do biopsji.

• Po zabiegu pacjent powinien pozostać na czczo przez ok. 1-2 h. Jeśli potrzebne było podanie mu środka uspokajającego, drogę do domu musi odbyć pod opieką osoby towa­ rzyszącej.

Umieszczanie sondy nosowo-żołądkowej Jest to prosty, choć nieprzyjemny dla pacjenta zabieg. Wiąże się z możliwością zabrudze­ nia, trzeba go więc wykonywać w rękawiczkach. Pacjenta, który jest zdolny do współ­ pracy, należy poprosić o przyjęcie pozycji siedzącej.

• Do nosa wprowadza się sondę dobrze zwilżoną środkiem nadającym poślizg (ryc. 108) i przesuwa ją po podstawie jamy nosowej, aż dojdzie do gardła. Wywołuje to zwykle odruch krztuszenia się.

• Teraz prosi się pacjenta o silne przełknięcie śliny - może w tym pomóc podanie szklanki wody.

• W chwili połykania sondę przesuwa się do przełyku, w kierunku żołądka. Sonda ma oznaczenia co 10 cm, ułatwiające zorientowanie się co do jej położenia; żołądek znajdu­ je się w odległości ok. 40 cm od jamy ustnej.

• Należy się upewnić, że sonda tkwi w żołądku, aspirując jego treść i badając uzyskaną wydzielinę papierkiem lakmusowym na obecność kwasu.

• Jeśli są wątpliwości co do położenia sondy, należy wykonać zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej: sonda jest wyposażona w nitkę dającą cień w promieniach X, łatwo ją więc dostrzec na zdjęciu.

Nakłucie jamy brzusznej Zabieg ten wykonuje się w celu upuszczenia płynu puchlinowego. Może on mieć wartość diagnostyczną lub terapeutyczną.

Przed

rozpoczęciem zabiegu

prosi się pacjenta

o opróżnienie pęcherza.

• Pacjenta układa się na wznak i, opukując podbrzusze, wyznacza się rozległość stłumie­ nia powodowanego przez obecność płynu.

• Podbrzusze zmywa się jodyną lub innym środkiem odkażającym. Okolicę nakłucia (ryc.

109) nastrzykuje się środkiem miejscowo znieczulającym pomiędzy punktem

McBurneya a pępkiem, starając się nie uszkodzić tętnicy nabrzusznej dolnej, która prze­ biega pod pochewką mięśnia prostego.

• Przed rozpoczęciem wstrzykiwania środka znieczulającego należy zawsze wykonać próbną aspirację, aby się upewnić, że igła nie weszła w naczynie krwionośne. Czas po­ trzebny do wystąpienia działania środka znieczulającego wykorzystuje się na umycie rąk i nałożenie jałowych rękawiczek.

• Do nakłucia diagnostycznego używa się igły 21 G (z zieloną nasadką) i wykonuje pró­ bę aspiracji. Gdy planuje się upuszczenie płynu, trzeba użyć cewnika do nakłucia nadłonowego lub do dializy otrzewnowej.

• Cewnik jest w zestawie z trokarem o ostrym końcu. Przebija się nim skórę, a po uka­ zaniu się w igle płynu puchlinowego ostrożnie wprowadza do niej cewnik i usuwa trokar.

• Koniec cewnika łączy się z jałowym w o r k i e m do drenażu, wyposażonym w regulowa­ ny zawór, a płyn upuszcza niezbyt szybko, gdyż szybkie upuszczanie może doprowadzić do spadku ciśnienia krwi. W ciągu dnia można upuścić nie więcej niż 3 litry płynu puchli­ nowego. Cewnik zabezpiecza się przylepcem, pozostawiając rezerwę na ruchy pacjenta.

• W miarę upuszczania płynu jego wypływ może się zmieniać zależnie od pozycji pa­ cjenta, jeśli zatem wydaje się, że cewnik się zablokował, zmiana ułożenia pacjenta może tę przeszkodę usunąć.

Próbki płynu pobranego do celów diagnostycznych lub terapeutycznych należy przesłać do działu mikrobiologii w celu wykonania posiewu, włącznie z posiewem na pałeczki kwasooporne, do pracowni biochemicznej w celu zbadania zawartości glukozy i białka oraz do patomorfologa w celu wykonania badania cytologicznego służącego zidentyfiko­ waniu komórek obecnych w płynie.

Podstawowe badania laboratoryjne Próby czynnościowe wątroby. Czynność wątroby określa się na podstawie ba­ dania enzymów wątrobowych, fosfatazy alkalicznej (ALP), aminotransferazy asparaginianowej (AST) lub aminotransferazy alaninowej (ALT), transferazy gamma-glutamylowej (yGT) oraz badania stężenia albuminy, bilirubiny i cał­ kowitego stężenia białka w surowicy. W żółtaczce miąższowej następuje umiarkowane podwyższenie stężenia bilirubiny, AST i ALP. Znaczne podwyż­ szenie stężenia ALP - często nieproporcjonalne w stosunku do pozostałych dwóch enzymów - występuje w żółtaczce zaporowej (mechanicznej). W tej sy­ tuacji występuje zwykle odpowiedni wzrost stężenia yGT. Wzrost ten jest więk­ szy przy alkoholowym uszkodzeniu wątroby i sugeruje obecność nadmiaru al­ koholu w organizmie, zwłaszcza gdy stężenie pozostałych enzymów jest w nor­ mie lub nieznacznie podwyższone. Stężenie albuminy jest miarą syntetyzują­ cej aktywności wątroby i cennym markerem ciężkości jej uszkodzenia. Typo­ we jest obniżenie stężenia albuminy w przewlekłych chorobach wątroby, pod­ czas gdy całkowite stężenie białek w surowicy jest wtedy zwykle podwyższone.

Krzepnięcie. Układ krzepnięcia ocenia się na podstawie pomiaru czasu protrombinowego (PT lub INR, czyli międzynarodowy współczynnik norma­ lizacyjny), czasu częściowej tromboplastyny (PTTK) oraz czasu trombinowego (TT). Czas protrombinowy stanowi miarę skuteczności zewnątrz i wewnątrzpochodnego szlaku krzepnięcia. W zaburzeniach szlaku we­ wnętrznego lub wspólnego ulega też wydłużeniu PTTK. TT jest miernikiem przekształcania protrombiny w trombinę; ulega wydłużeniu w niedoborze fibrynogenu. Ostatnio podjęto nowe badania nad kaskadą krzepnięcia, co przyniosło odkrycie białka C, białka S i antytrombiny III. O niedoborze tych czynników trzeba myśleć u pacjentów w stanie nadkrzepliwości.

Zmiany serologiczne w zapaleniu wątroby typu B. Markery serologiczne w za­ paleniu wątroby typu B są ważne dla oceny względnego ryzyka zakażenia od nosicieli. U pacjenta w okresie inkubacji tej infekcji lub w okresie ostrego jej napadu uzyskuje się dodatni wynik testu na HbsAg (antygen powierzchnio­ wy) i HbcAg (marker wysokiej zakaźności). Można też wtedy wykryć u pa­ cjenta przeciwciała anty-Hbc, IgG i IgM. W stanie nosicielstwa dodatni jest wynik testu na obecność HbsAg. Wynik testu na obecność HbcAg jest dodat­ ni lub ujemny w zależności od tego, czy pacjent jest wysoce zakaźny (dodat­ nie HbcAg) czy zakaźny w mniejszym stopniu (ujemne HbcAg). W fazie re­ konwalescencji po ostrym napadzie ujemnie wypada test na antygen po­ wierzchniowy (HbsAg) i antygen e (HbeAg), natomiast dodatnie są wyniki te­ stów na obecność przeciwciał anty-Hbs i anty-Hbi. Po skutecznym szczepie­ niu uzyskuje się wynik dodatni tylko w teście na obecność anty-Hbs. Na kolejnych schematach przedstawiono cechy kliniczne konieczne do rozpoznania częściej występujących chorób przewodu pokarmowego i dróg moczowo-płciowych: owrzodzenia układu pokarmowego (ryc. 110), raka je­ lita grubego (ryc. 111), zapalnej choroby jelit (ryc. 112), przewlekłego scho­ rzenia wątroby (ryc. 113), przewlekłej niewydolności nerek (ryc. 114) i za­ każenia dróg moczowych (ryc. 115).

Wywiad Piekący ból w nadbrzuszu Badanie kliniczne Kwaśne odbijania, krwawe wymioty: żywoczerwona krew w treści żołądka Tachykardia i spadek ciśnienia tętniczego, jeśli trwa utrata krwi Ból w nadbrzuszu - zwykle typu piekącego - który może się pojawiać, gdy pacjent odczuwa gfód Smotowate stolce, jeśli utrzymuje się krwawienie

Wywiad Zmiana charakteru wypróżnień Badanie kliniczne Mogą występować przerzuty do mózgu Mogą występować przerzuty do ptuc Ogólnie złe samopoczucie i utrata masy ciała Mogą występować przerzuty do wątroby Zmiany umiejscowione po stronie lewej powodują niedroż­ ność, wymioty i brak wypróżnień Zmiany umiejscowione po stronie prawej cechują się obecno­ ścią wyczuwalnego guza oraz niedokrwistością spowodowa­ ną niedoborem żelaza

Wywiad Biegunka z domieszką krwi i bóle brzucha Badanie kliniczne Owrzodzenia w jamie ustnej Może występować niedokrwistość i zaburzenia trawienia Mogą współistnieć choroby wątroby Bóle brzuszne typu kolki Pałeczkowatość palców Piodermia zgorzelinowa Może współistnieć zapalenie stawów

Ryc. I 12. Zapalna choroba jelit.

Wywiad Choroba często występuje u osób nadużywających alkoholu Badanie kliniczne Żółtaczka - żółte zabarwienie twardówek Utrata owłosienia w dołach pachowych Ginekomastia Może być wyczuwalna śledziona Pajączki naczyniowe w dorzeczu żyły głównej górnej Wątroba jest powiększona lub zmniejszona Rumień dłoni Pałeczkowatość palców Przykurcz Dupuytrena Hipogonadyzm Łatwe tworzenie się sińców Mogą występować obrzęki wokół kostek Może współistnieć grubofaliste drżenie (trzepotanie) rąk, a także zaburzenia świadomości. Wywiad może wskazywać na nadużywanie alkoholu Ryc. I 13. Przewlekła choroba wątroby.

Wywiad Można przypadkowo wykryć niedokrwistość Badanie kliniczne Bladość. Niedokrwistość z podwyższeniem stężenia mocznika i kreatyniny w osoczu Może występować świąd Mogą się pojawić przesięki w jamie osierdziowej wskutek mocznicy lub zaburzenia rytmu serca w związku z hiperkaliemią Nadciśnienie tętnicze Nerki powiększone lub zmniejszone, zależnie od pierwotnej przyczyny choroby W moczu może być obecna krew i białko Zdarza się osteodystrofia pochodzenia nerkowego Mogą występować obrzęki

Ryc. I 14. Przewlekła niewydolność nerek.

Wywiad Często nawracające zakażenia, a u osób starszych pogorszenie stanu świadomości Badanie kliniczne Może występować gorączka z dreszczami Jedno- lub obustronny ból w okolicy lędźwiowej Wrażliwość uciskowa w okolicy nadłonowej Częste oddawanie moczu i ból przy oddawaniu moczu; nieprzyjemna woń moczu

Ryc. I 15. Zakażenie dróg moczowych.

Układ ruchu Zmiany w obrębie układu r u c h u to jedna z najczęstszych przyczyn bólu i niesprawności zarówno u pacjentów leczonych w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnie. Niemal każdemu zdarzy się wziąć zwolnienie z pracy z powodu bólu krzyża lub doznać innych mniej lub bardziej poważnych kłopotów z układem ruchu. Badanie układu r u c h u jest zadaniem dość trudnym, zwłaszcza z powodu swej złożoności - mimo dużej częstości wy­ stępowania schorzeń reumatycznych w populacji ogólnej jakość badania reumatologicznego w praktyce lekarskiej nie jest odpowiednia. Nasilenie chorób układu ruchu może być bardzo zróżnicowane, począwszy od drob­ nych uszkodzeń tkanek miękkich, takich j a k łokieć tenisisty, do bardzo ciężkich i stanowiących zagrożenie dla życia chorób tkanki łącznej, takich jak układowy toczeń rumieniowaty (SLE). Dlatego zbieranie wywiadu i ba­ danie wymagają od lekarza niezwykłej elastyczności, umożliwiającej za­ równo szybkie postawienie „łatwego" rozpoznania, jak i poświęcenie czasu i wnikliwości pacjentom z bardziej złożonymi problemami.

Anatomia i fizjologia stawów Układ ruchu składa się z mięśni i stawów. Dwie podstawowe struktury stawowe umożliwiające wykonywanie ruchów to chrząstki i tkanka włók­ nista. Połączenia chrząstkowe zapewniają największy zakres ruchów. Bu­ dowę anatomiczną stawu (połączenia maziowego) przedstawia ryc. 116.

Połączenie włókniste, które zapewnia mniejszą ruchomość, ma prost­ szą budowę i nastręcza mniej problemów medycznych.

W stawie (połączeniu maziowym) końce kości pokryte są chrząstką szklistą i otoczone torebką. Wewnętrzna powierzchnia torebki pokryta jest błoną maziową, zbudowaną z tkanki wydzielniczej i wchłania­ jącej. Błona maziowa wytwarza płyn maziowy (maź stawową) w procesie ultrafiltracji.

Przy stawach występują także inne wypełnione płynem torebki zwane kaletkami (bursae). Rów­ nież i te struktury ulegają stanowi zapalnemu i stają się źródłem do­ legliwości.

Ruchy w stawach odbywają się dzięki czynności mięśni, które są związane z kośćmi za pośred­ nictwem ścięgien. Dwie główne przyczyny uszkodzeń stawów to zwyrodnienie i zmiany zapalne.

• Zmiany zwyrodnieniowe występują u pacjentów z zapaleniem kostno-stawowym: następuje wtedy ścieńczenie i włóknienie warstwy chrząstko­ wej, które stanowi punkt wyjścia dolegliwości.

• Zapalne zmiany stawowe rozwijają się u pacjentów, u których dochodzi do stanu zapalnego błony maziowej, skąd zapalenie szerzy się na staw, po­ wodując jego wtórne uszkodzenie. Ścięgna, więzadła i struktury powięziowe są przymocowane do okostnej przez wyspecjalizowane struktury anatomiczne (przyczepy ścięgniste), które również mogą ulegać zmianom zapalnym (np. zapalenie powięzi podeszwowej). i

Ocena i rozpoznawanie chorób stawów Ocena pacjenta z chorobą układu mięśniowo-szkieletowego obejmuje ze­ branie wywiadu dotyczącego nie tylko jego dolegliwości, ale także stopnia niesprawności lub kalectwa.

Zbieranie wywiadu dotyczącego układu ruchu Wywiad dotyczący układu ruchu powinien dostarczyć lekarzowi odpowiedzi na cztery przedstawione poniżej pytania, które mogą być ważne dla rozpoznania: • Czy dolegliwości pacjenta są spowodowane zmianami stawowymi o charakterze symetrycznym czy asymetrycznym?

• Czy jest to zmiana w jednym stawie czy też dotyczy wielu stawów?

• Czy zmiany w stawach mają charakter zapalny czy niezapalny?

• Czy zajęte są duże czy małe stawy?

Zbieranie w y w i a d u Główne dolegliwości związane z chorobą stawów to ból, sztywność, obrzmienie, zniekształcenia, niesprawność oraz objawy ogólne. Często sam wywiad i szczególny typ zajęcia stawów pozwalają na rozpoznanie zmian reumatycznych.

Na przykład symetryczne zajęcie wielu stawów przez proces zapalny, atakujące głównie drobne stawy, nosi nazwę reumatoidalnego zapalenia stawów.

Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza Ból. Ból jest najczęstszą przyczyną zgłaszania się po poradę do reumatolo­ ga, zwykle jednak pacjenci opisują ból niezbyt precyzyjnie i należy zadać im wiele konkretnych pytań. Nasilenie bólu nie ma bezpośredniego związku z nasileniem zmian chorobowych. Wywiad trzeba, jak zwykle, rozpocząć od bardzo istotnych pytań typu otwartego. Następnie zadaje się pytanie za-

mknięte, np.: „Gdzie ból jest zlokalizowany?", na które też można nie uzys­ kać jasnej odpowiedzi. Wtedy trzeba zadać ukierunkowane pytania typu za­ mkniętego, prosząc pacjenta o wskazanie nie tylko orientacyjnego obszaru, gdzie występuje ból, ale i miejsca, gdzie ból ma największe nasilenie: • „Gdzie pana boli?".

• „Czy ból gdzieś się przenosi?".

• „Proszę wskazać miejsce, w którym ból jest największy".

• „Czy ból przemieszcza się wzdłuż ręki lub nogi?".

Ponieważ zmiany stawowe, np. wypadnięcie krążka międzykręgowego, mogą prowadzić do podrażnienia korzenia nerwowego, ból może mieć roz­ kład zgodny z dermatomami i występować w miejscu dość odległym od ogniska choroby. Ból pochodzenia reumatologicznego może też mieć charakter rzutowany: np. ból w stawie ramiennym jest odczuwany w gór­ nej części ramienia, a ból w stawie biodrowym - w kolanie. Istotne jest ustalenie, czy ból kojarzy się z innymi dolegliwościami, takimi jak sztyw­ ność i obrzęki.

Ból pochodzący z układu ruchu ma często związek z wykonywaniem ru­ chów, trzeba więc zapytać, czy ból słabnie w spoczynku czy wzmaga się pod wpływem większej aktywności. Ból słabnący wraz z codzienną aktyw­ nością jest prawdopodobnie spowodowany zmianami zapalnymi. Ból nasi­ lający się w ciągu dnia ma zwykle związek ze zmianami zwyrodnieniowymi: • „Kiedy ból osiąga największe nasilenie?".

• „Czy w ciągu dnia ból słabnie czy narasta?".

W większości przypadków ból wywodzący się z u k ł a d u r u c h u słabnie nocą, j e d n a k ból spowodowany ciężkim zapaleniem stawów lub związa­ ny z chorobą nowotworową może odbierać pacjentowi sen. Ból utrzymu­ jący się w nocy sugeruje, że chodzi o poważniejszy problem, n p . zmiany w stawie biodrowym wymagające jego wymiany lub choroba obciążo­ na złym rokowaniem. Pewne odmiany bólu pochodzącego z układu ru­ chu, n p . łokieć tenisisty, są spowodowane przez dość typowe zmiany.

W takich przypadkach ból ma bardzo specyficzny charakter i udaje się go precyzyjnie zlokalizować. Pacjent często potrafi dokładnie wskazać umiejscowienie bólu: • „Czy może p a n dokładnie wskazać, gdzie p a n a boli?".

Część pacjentów uskarża się na rozmaite nietypowe pobolewania i bóle, które mogą nie mieć przyczyny organicznej. Czasem nadaje się im nazwę bólu stawowego [arthralgla). Przed zapewnieniem pacjenta, że sprawa nie jest poważna, trzeba j e d n a k wykluczyć możliwe przyczyny or­ ganiczne.

Sztywność. Pacjenci z chorobami układu ruchu często uskarżają się na sztywność, która utrudnia uruchomienie stawów po okresie spoczyn­ ku. W stanach zapalnych sztywność jest najdotkliwsza z rana i stopniowo ustępuje w ciągu 1-2 h. Czas utrzymywania się sztywności jest uwarun-

kowany nasileniem stanu zapalnego. U pacjentów ze zmianami zwyrodnie­ niowymi również pojawia się sztywność, ale ma ona związek z brakiem ak­ tywności i zwykle występuje po odpoczynku trwającym 10 min lub dłużej.

Sztywność zwykle ustępuje po mniej więcej pół godzinie, nasila się jed­ nak w toku dnia: • „Czy dokucza p a n u sztywność w stawach?".

• „Kiedy ona występuje?".

• „Jak szybko ustępuje ona po porannym wstaniu z łóżka?".

Obrzęki (obrzmienia). Pacjentów z bólami i sztywnością trzeba koniecznie zapytać o miejscowe występowanie obrzęku. Obrzęk może być symetrycz­ ny lub niesymetryczny, zależnie od rodzaju zmian zapalnych; wyróżnia się trzy jego odmiany: • Obrzęk stawów: jest on w dotyku miękki i „ciastowaty", a towarzyszy mu lokalne podwyższenie ciepłoty i stan zapalny. Często pojawia się sy­ metrycznie i ma związek ze zmianami zapalnymi.

• Obrzęk kostny: towarzyszy zmianom zwyrodnieniowym i prowadzi do zniekształcenia stawu, przy minimalnym wzroście lokalnej ciepłoty i zaczerwienieniu. Często ma miejsce na długo przed wystąpieniem obrzęku tkanek miękkich.

• Obrzęk chełbocący: jest on spowodowany przez obecność płynu, może być połączony z miejscowym wzrostem ciepłoty, ale nie poddaje się uci­ skowi. Istotne jest uzyskanie od pacjenta odpowiedzi na pytanie, czy obrzmiały staw jest cieplejszy od otoczenia i zaczerwieniony, a także, czy obrzmienie to jest stałe czy też pojawia się okresowo.

Trzeba zapytać: „Czy puchną p a n u stawy? Których stawów to dotyczy?

Czy są one gorętsze? Czy są zaczerwienione?".

Zniekształcenie. Zniekształcenie jest często końcowym rezultatem procesu zapalnego. Trzeba ustalić, od jak dawna istnieje zniekształcenie i czy to­ warzyszy mu obrzęk i ból: • „Kiedy pan zauważył te zmiany?".

Niesprawność. Niesprawność to częste następstwo zmian chorobowych w obrębie stawów. W trakcie wywiadu trzeba ustalić, jakie są granice możliwości ruchowych pacjenta i w jakim stopniu choroba zaburza jego codzienną aktywność. Charakter zadawanych pytań zależy od stopnia aktywności pacjenta oraz od jego zdolności do wykonywania swej zwykłej pracy. Na przykład łokieć tenisisty czy unieruchomienie barku („frozen shoulder") może stanowić poważne ograniczenie dla osoby, która musi się stale posługiwać kończyną górną (np. bibliotekarza, malarza czy se­ kretarki), podczas gdy ból stóp stanowi poważne ograniczenie dla pracy listonosza. Bardzo pomocne jest poproszenie pacjenta o zreferowanie swych zajęć w toku przeciętnego dnia w celu ustalenia, j a k radzi on so­ bie z robieniem zakupów czy przygotowywaniem posiłków, a także stwierdzenia, czy musi korzystać z pomocy innych osób lub ze specjal­ nych urządzeń.

Choroba ogólnoukładowa. Choroby tkanki łącznej, które mają charakter wieloukładowy, mogą sprowadzić pacjenta do lekarza z powodu dolegliwo­ ści dotyczących układu ruchu. Ważne jest zatem zadanie pacjentowi py­ tań, czy nie występowała u niego gorączka, chudnięcie, szybsze męczenie się lub nadmierna senność. Mogła się też pojawiać wysypka, a w przypad­ kach SLE wysypka z powodu nadwrażliwości na światło.

• Zapalenie błony maziowej

„Ciastowaty" symetryczny obrzęk z podwyż­ szeniem ciepłoty stawu

• Zapalenie kostno-stawowe

Twardy, przypominający kość obrzęk, zwykle z ochłodzeniem okolicy stawu

• Obecność płynu

Miękki chełbocący obrzęk z podwyższeniem ciepłoty stawu

Ogólnie biorąc, choroby układu ruchu rzadko stwarzają zagrożenie dla życia, mogą jednak być źródłem poważnej niesprawności i często wiodą do subklinicznych postaci depresji. Trzeba zapytać, czy pacjent nie ma okresów pogorszonego samopoczucia, nadmiernego męczenia się lub zwiększonej skłonności do płaczu. Objawy takie mogą stanowić część pro­ blemu podstawowego lub też mają charakter wtórny w stosunku do zabu­ rzeń układu ruchu.

Wywiad dotyczący przebytych chorób Dolegliwości reumatologiczne mogą się długo rozwijać, trzeba więc ustalić, czy w przeszłości nie występowały u pacjenta problemy dotyczące układu ruchu. i

Na przykład pacjent z uogólnionym zapaleniem kostno-stawowym mo­ że cierpieć na zmiany w jednym dużym stawie, ale w przeszłości mógł mieć problemy z zapaleniem stawów szyjnego odcinka kręgosłupa. W przekona­ niu pacjenta ostatnio pojawiający się ból nie ma związku z poprzednim schorzeniem. Zadaniem lekarza jest ustalenie, czy staw, który obecnie stwarza problemy, nie doznał ostrego urazu lub uszkodzenia. J e s t to waż­ ne w przypadkach zapalenia kostno-stawowego, gdyż uszkodzenie mecha­ niczne może predysponować do wystąpienia choroby; np. u piłkarzy istnie­ je znaczne prawdopodobieństwo kostno-stawowego zapalenia stawów ko­ lanowych. U osób z zapalnymi zmianami stawowymi istotne jest zadanie pytań o współistnienie innych zmian, np. zapalenia tęczówki.

Wywiad dotyczący sytuacji osobistej i socjalnej Wykonywanie pewnych zawodów predysponuje do określonych zmian w układzie ruchu: np. u stomatologów dochodzi do zmian kostno-stawo-

wych w odcinku szyjnym kręgo­ słupa; tancerze cierpią na podob­ ne zmiany w stopach. Również za­ jęcia rekreacyjne mogą usposabiać do pewnych zmian kostno-stawowych, trzeba więc zapytać pacjen­ ta o wykonywanie szczególnie ob­ ciążających wysiłków lub ćwiczeń fizycznych.

Istnieje wiele specyficznych zmian reumatycznych związanych z uprawianym zawodem, co znala­ zło odzwierciedlenie w potocznych nazwach, takich j a k „kolano służącej" lub „kolano księdza" (zapalenie ka­ letki podrzepkowej), „łokieć tenisisty" (zapalenie kłykcia bocznego) czy „siedzenie tkaczki" (zapalenie kaletki kulszowej).

Wywiad rodzinny i dotyczący przyjmowanych leków Zapalne choroby u k ł a d u mięśniowo-szkieletowego, takie j a k r e u m a t o ­ idalne zapalenie stawów i zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, mogą mieć k o m p o n e n t dziedziczny, trzeba więc zapytać o rodzinne wy­ stępowanie zapalnych zmian w stawach. Z o s t a t n i c h b a d a ń n a d bliź­ niętami wynika, że rodzinnie może również występować zapalenie kostno-stawowe. Wielu pacjentów może pamiętać tylko, że dziadkowie cier­ pieli na reumatyzm, ale nie potrafi na t e n t e m a t powiedzieć nic bliższe­ go. Czasem pomocna bywa sugestia, by opisali kłopoty, jakie się z tym wiązały, a także, co ich zdaniem było przyczyną tych dolegliwości. Ko­ niecznie trzeba się dowiedzieć o zażywanie takich leków, j a k kwas ace­ tylosalicylowy i niesteroidowe leki przeciwzapalne, nie tylko w celu u s t a l e n i a ich skuteczności, ale także ze względu na ewentualność ich działania niepożądanego (a zwłaszcza podrażnienie żołądka czy krwa­ wienia z przewodu pokarmowego). Szczególnie p o d a t n e są na to osoby cierpiące na r e u m a t o i d a l n e zapalenie stawów. Trzeba też pamiętać, że wielu pacjentów z zapalnymi zmianami w stawach mogło być przez dłu­ gi okres leczonych steroidami, które mają wiele działań niepożądanych.

Nie należy na koniec zapominać, że pewne choroby tkanki łącznej mo­ gą być pochodzenia polekowego. Pacjent z SLE mógł być długotrwale leczo­ ny fenotiazynami ze wskazań psychiatrycznych i obecna choroba jest re­ zultatem niepożądanego działania tych leków.

Lista kontrolna elementów wywiadu reumatologicznego • Nawiązanie kontaktu z pacjentem, w tym kontaktu wzrokowego.

• Ocena dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta, zwłaszcza związanych z bólem.

• Pytania dotyczące występujących wcześniej problemów ze stawami.

• Szczegółowe pytania dotyczące zażywanych leków, które mogą się gromadzić w ustroju.

• Pytania dotyczące sytuacji socjalnej i zawodowej pacjenta.

• Pytania dotyczące wywiadu rodzinnego; trzeba pamiętać, że wiele dolegliwości reumatycznych ma tło dziedziczne.

• Pytania dotyczące poszczególnych układów ustroju.

TRZEBA UWAŻNIE SŁUCHAĆ ODPOWIEDZI PACJENTA!

Badanie pacjenta Badanie układu ruchu może być skomplikowane, wobec czego w tym miej­ scu opiszemy tylko przesiewowe badanie reumatologiczne, uzupełnione prostym systemem badania innych stawów. Badanie przesiewowe nosi w literaturze anglosaskiej nazwę GALS (patrz ramka).

Obserwacje ogólne Chód. Obserwuje się od przodu i z boków pacjenta stojącego w majtecz­ kach (ryc. 117 i 118), poszukując wszelkich cech asymetrii i zniekształ­ ceń, takich jak skrócenie czy wydłużenie jednej kończyny w stosunku do przeciwległej (ryc. 119), a także nieprawidłowych wygięć kręgosłupa (tylnego - kifoza, bocznego - skolioza) i zniesienia lordozy lędźwiowej.

Następnie obserwuje się pacjenta w czasie chodzenia, aby się upewnić, że jego chód jest prawidłowy i że wykonuje on w jego trakcie wahadłowe ruchy kończynami górnymi, a nogami porusza w sposób symetryczny.

Zwraca się uwagę, czy chód pacjenta nie ma charakteru antalgicznego i czy obydwa stawy kolanowe są w trakcie chodu wyprostowane. W cho­ dzie antalgicznym nieprawidłowy jest rytm stawiania kroków, polegający na tym, że pacjent unika obciążania bolącej kończyny, wskutek czego większa część cyklu chodu przypada na kończynę niezmienioną. Chód taki może sugerować zajęcie stawu biodrowego, kolanowego, tyłostopia, śródstopia lub przodostopia.

Ryc. 117. Widok pacjenta od przodu.

Ryc. 118. Widok pacjenta z boku.

Ryc. 119. Choroba Pageta kości piszczelowej (piszczel szablowata) i wtórne zmiany kostno-stawowe w stawie kolanowym.

Przesiewowe pytania dotyczące układu ruchu (GALS) • G = chód pacjenta (gait) • A = kończyny górne (arms) • L = kończyny dolne (legs) • S = kręgosłup (spine)

Badanie kończyn górnych W trakcie ogólnego oglądania poszukuje się odchyleń od normy, takich jak obrzęki lub zniekształcenia, a także zmian na skórze, które mogą się kojarzyć z zapaleniem stawów; przykładem może być zapalenie naczyń w palcach w przebiegu narządowego tocznia ru­ mieniowatego (SLE) czy cechy zawałów obwodowych wskutek choroby Raynauda.

• Należy poprosić pacjenta o pokazanie rąk zwróconych dłonią do dołu, a następnie ich odwrócenie - w ten sposób ocenia się funkcję stawu promieniowo-łokciowego, który jest częstym siedliskiem reumatoidalnego zapalenia stawów (ryc. 120). Trzeba przy tym pamiętać, aby pacjent przy tym ruchu przyciskał łokcie do boków, gdyż w przeciwnym razie może opisany ruch wykonywać w stawach ramiennych.

Ryc. 120. Ocena ruchomości stawów promieniowo-łokciowych.

• Następnie prosi się pacjenta o zaciśnięcie obu dłoni w pięść (ryc. 121); pozwala to ocenić funkcję rąk, można też przekonać się o sile uścisku.

• Teraz pacjent powinien zetknąć kolejno czubki wszystkich palców z kciukiem (ryc. 122); w ten sposób ocenia się sprawność i precyzję ruchów rąk, pogorszone w przebiegu reu­ matoidalnego zapalenia stawów.

• Następnie ściska się dłoń pacjenta pomiędzy drugą a piątą kością śródręcza (ryc. 123), co pozwala ocenić wrażliwość stawów na ucisk. Bolesność podczas tej próby jest jedną z cech reumatoidalnego zapalenia stawów.

Ryc. 123. Ocena wrażliwości uciskowej okolicy śródręczno-paliczkowej.

• Na koniec prosi się pacjenta o założenie rąk za głową i ściągnięcie barków ku tyłowi; w ten sposób bada się odwodzenie i rotację zewnętrzną w stawie ramiennym przy zgię­ tych stawach łokciowych (ryc. 124). Ocenia się przy tym ruchy i funkcję stawów ramiennych i łokciowych; ktoś, kto nie jest w stanie wykonać takiego ruchu, nie może zawiązać sobie krawatu i uczesać się.

Ryc. 124. Ocena ruchu odwiedzenia i rotacji zewnętrznej w stawach ramiennych.

Badanie kończyn dolnych • Prosi się pacjenta o ułożenie na wznak na kozetce i zgięcie kończyny w stawie biodro­ w y m oraz kolanowym i jednocześnie przytrzy­ muje kolano pacjenta. Zgina się kolano, upew­ niając się, że zgięcie następuje prawidłowo i że nie wyczuwa się trzeszczeń, a następnie bada zginanie w stawie biodrowym.

• Następnie wykonuje się rotację wewnętrz­ ną kończyny przy nadal zgiętym stawie biodro­ wym i kolanowym (ryc. 125), oceniając rucho­ mość kolana oraz rotację wewnętrzną uda.

• Prosi się pacjenta o zginanie, prostowanie, nawracanie i odwracanie stopy w stawie skoko­ w y m , aby móc ocenić ruchy w stawie piszczelowo-skokowym (ulegającym zapaleniu kostno-stawowemu) i skokowo-piętowym (ulegają­ cym zapaleniu stawów) - ryc. 126 i 127.

Ryc. 125. Ocena zginania kolana i we­ wnętrznej rotacji uda.

• Ściska się kości śródstopia, poszukując cech reumatoidalnego zapalenia stawów, podobnie jak przy badaniu kości śródręcza.

Ryc. 126. Ocena ruchów w stawie piszczelowo-skokowym.

Ryc. 127. Ocena ruchów w stawie skokowo-piętowym.

Badanie kręgosłupa • Prosi się pacjenta o przyjęcie postawy stojącej i zbliżanie kolejno każdego ucha do barku; w ten sposób ocenia się boczne zginanie szyi (ryc. 128), upośledzone w prze­ biegu zapalenia kostno-stawowego i reumatoidalnego zapalenia stawów w tej okolicy.

• Na dwóch sąsiednich wyrostkach kolczystych w okolicy lędźwiowej układa się dwa pal­ ce i prosi pacjenta o zginanie tułowia aż do dotknięcia palcami rąk palców stóp; palce bada­ jącego powinny się od siebie oddalać. Jest to modyfikacja próby Schobera, która ma ujaw­ niać brak ruchów towarzyszący zesztywniającemu zapaleniu stawów kręgosłupa (ryc. 129).

Ryc. 128. Ocena bocznego zginania szyi.

Ryc. 129. Zmodyfikowana próba Schobera na ruchomość kręgosłupa.

Badanie s t a w ó w o b w o d o w y c h Ból krzyża. Lędźwiowy odcinek kręgosłupa bada się u pacjenta stojącego, leżącego na plecach i leżącego na brzuchu: • U pacjenta w pozycji stojącej ocenia się krzywiznę kręgosłupa. Skrzywie­ nie boczne może być spowodowane skurczem mięśniowym w ostrym napa­ dzie rwy kulszowej lub jest pochodzenia posturalnego w razie niejednako­ wej długości kończyn. Zniesienie prawidłowego wygięcia przedniego (lordozy) świadczy o zmianach zapalnych kręgosłupa, np. zesztywniającym za­ paleniu jego stawów.

• Palpacyjnie bada się mięśnie prostowniki grzbietu, aby stwierdzić, czy nie są one w stanie skurczu.

• Wykonuje się zmodyfikowaną próbę Schobera (patrz wyżej).

• Prosi się pacjenta o pochylenie się w lewo i w prawo tak, aby sięgnął dłońmi aż do kolan; w ten sposób ocenia się zginanie boczne.

• Następnie prosi się pacjenta o nachylenie się ku tyłowi, by ocenić pro­ stowanie. Gdy ruch powoduje ból, może chodzić o schorzenie powierzchni stawowych (zwykle na tle zwyrodnieniowym).

Po ułożeniu pacjenta na wznak na kozetce ocenia się unoszenie wypro­ stowanej nogi: • Należy unieść jego nogę, umieszczając własną dłoń pod stawem skoko­ wym, i dokonać zgięcia nogi w stawie biodrowym przy wyprostowanym ko­ lanie. Gdy osiągnie się granicę zgięcia, wykonuje się próbę na rozciąganie nerwu kulszowego, zginając grzbietowo stopę w stawie skokowym. Próba ta pozwala na ocenę podrażnienia korzeni nerwowych w dolnym odcinku lędźwiowym lub górnym krzyżowym. Jeśli pacjent uskarża się przy tym na zaburzenia czuciowe (ból, kłucie lub drętwienie) poniżej kolana, próbę uznaje się za dodatnią.

• Następnie prosi się pacjenta o ułożenie na brzuchu, usuwa poduszkę spod głowy i umieszcza ją pod miednicą i brzuchem. Powoduje to nie­ wielkie zgięcie lędźwiowego odcinka kręgosłupa i zapewnia pacjentowi wygodniejszą pozycję. Kolejno b a d a się palpacyjnie wyrostki kolczyste oraz mięśnie prostowniki grzbietu, poszukując ewentualnej wrażliwości uciskowej.

• Następnie wykonuje się próbę napinania nerwu udowego, która pozwa­ la ocenić podrażnienie korzeni nerwowych w górnym odcinku lędźwiowym, skąd wywodzi się nerw udowy: zgina się kolano pacjenta i przytrzymując stopę, delikatnie prostuje kończynę w stawie biodrowym. Jeśli powoduje to skurcz mięśnia czworogłowego, a pacjent skarży się na zaburzenia czu­ cia z przodu uda, próbę uznaje się za dodatnią.

Ból w stawie biodrowym. Choroby stawu biodrowego powodują ból w oko­ licy pachwiny, który może promieniować w dół do przedniej części u d a i do kolana. Ból zlokalizowany z boku miednicy i uda jest prawdopodobnie spowodowany zapaleniem kaletki krętarzowej, ból w pośladku zaś może być związany z zapaleniem kaletki kulszowej, zapaleniem stawu krzyżowo-lędżwiowego lub schorzeniem lędźwiowego odcinka kręgosłupa.

• W celu dokonania oceny stawów biodrowych prosi się pacjenta o uło­ żenie na wznak. Poszukuje się zgięciowego zniekształcenia w stawie bio­ drowym. Stawy te są położone głęboko i nie można ich zbadać bezpo­ średnią palpacją. Zginanie w tych stawach ocenia się po zgięciu koń­ czyn w stawach kolanowych, co powoduje rozluźnienie ścięgien podkolanowych.

• Następnie ocenia się rotację wewnętrzną i zewnętrzną w pozycji zgięciowej. Rotacja wewnętrzna ulega często ograniczeniu już we wczesnej fazie schorzenia stawu biodrowego. Staw ten ustawia się w pozycji neutralnej, prostuje kolano i wykonuje kolejno odwodzenie i przywodzenie biodra. Pro­ stowanie ocenia się, zwieszając kończynę nad brzeg kozetki lub układając pacjenta na brzuchu.

Ból w stawie kolanowym. Pacjent powinien siedzieć podparty na kozetce z wy­ prostowanymi kolanami i rozluźnionymi podudziami. Poszukuje się znie­ kształcenia zgięciowego oraz zniekształceń typu koślawego lub szpotawego.

• Ocenia się mięśnie czworogłowe, które mogą być w zaniku wskutek za­ awansowanej choroby stawu kolanowego.

• Sprawdza się, czy występuje obrzęk. Obecność dużej ilości płynu w sta­ wie powoduje wyraźne obrzmienie nadrzepkowe. Rzepkę uciska się końca­ mi palców: po zwolnieniu ucisku następuje jej odbicie (balotowanie), jeśli w stawie obecna jest duża ilość płynu.

• Niewielką ilość wysięku można wykryć za pomocą próby „wybrzusza­ nia". W celu wykonania tej próby opróżnia się zagłębienie w pobliżu przy­ środkowej powierzchni rzepki, mocno ją uciskając, a następnie płasko trzymaną dłonią uciska się na boczną powierzchnię kolana. Jeśli wspo­ mniane przyśrodkowe zagłębienie wypełnia się i powstaje uwypuklenie, oznacza to, że prawdopodobnie w stawie obecny jest płyn (prawidłowy staw kolanowy zawiera zaledwie 1-2 ml płynu, co nie wystarcza do wy­ tworzenia uwypuklenia). Palpacyjnie poszukuje się obrzmienia w dole podkolanowym, które najczęściej jest spowodowane obecnością torbieli Bakera.

• Wykonuje się maksymalne zginanie i prostowanie kolana w obydwu kie­ runkach, a dłonią przyłożoną do stawu wyczuwa towarzyszące temu trzeszczenie. Sprawdza się, czy nie ma nadmiernego wyprostu, stanowią­ cego charakterystyczną cechę zespołu nadmiernej ruchomości i zwykle skojarzonego z bólem kolana z przyczyn mechanicznych.

• Stabilność kolana ocenia się, próbując odgiąć kolano najpierw dośrodkowo, a potem bocznie przy ustawieniu stawu w niewielkim zgięciu. Nie­ prawidłowe ruchy wskazują na wiotkość więzadeł pobocznych.

Ból w stawie ramiennym. Bark jest strukturą złożoną, dlatego ból w tej okolicy może mieć wiele przyczyn. Ból pochodzący ze stawu głowy kości ramiennej (czyli właściwego stawu ramiennego) promieniuje ku przodowi i bocznej powierzchni ramienia. Ból zlokalizowany w szczycie barku prze­ mawia za schorzeniem stawu barkowo-obojczykowego, co można potwier­ dzić, wykazując punktową wrażliwość uciskową nad rym stawem oraz wy­ stępowanie bólu przy forsownym prostowaniu w tym stawie.

• U pacjenta siedzącego twarzą ku badającemu ocenia się asymetrię i obrzmienie obu barków. Obrzmienie spowodowane obecnością płynu jest skierowane ku przodowi.

• Palpacyjnie bada się torebkę nad przednim odcinkiem główki kości ramiennej oraz wrażliwość uciskową więzadła nadgrzebieniowego nad bocz­ ną okolicą górnej części kości ramiennej.

• Ocenia się zginanie, prostowanie, odwodzenie, przywodzenie oraz ro­ tację wewnętrzną i zewnętrzną, zarówno przy r u c h a c h czynnych, jak i biernych.

W schorzeniach stawu głowy kości ramiennej, np. w zlepnym zapale­ niu torebki lub reumatoidalnym zapaleniu stawu (zmiany zwyrodnienio­ we w tym stawie należą do rzadkości), ograniczone są w równym stopniu ruchy bierne, jak i czynne. Inaczej jest w chorobach tak zwanego pasa rotacyjnego barku, np. w zwapniającym zapaleniu ścięgna i zmianach zwyrodnieniowych, które powodują ograniczenie ruchów czynnych, pod­ czas gdy ruchy bierne można wykonywać w pełnym zakresie. Zespół bo­ lesnego łuku to cecha charakterystyczna schorzeń p a s a rotacyjnego,

z uszkodzeniem komponentu nadgrzebieniowego. Aby wykryć ten stan, prosi się pacjenta o uniesienie ramion ponad głowę, tak aby znalazły się blisko uszu, a dłonie były zwrócone na zewnątrz (tzn. w ustawieniu we­ wnętrznej rotacji barków); następnie prosi się pacjenta o powolne opusz­ czanie ramion ku bokom ciała. W pewnym punkcie tego łukowego r u c h u występuje nasilenie bólu wskutek uciśnięcia zapalnie zmienionego ścię­ gna pomiędzy wyrostkiem barkowym łopatki a rotującą się główką kości ramiennej.

Ból dłoni i nadgarstka. Szczegółowe badanie dłoni można przeprowadzić według systemu GALS przedstawionego w tab. 27. Trzeba pamiętać o kil­ ku ważnych sprawach. Przy badaniu dłoni staje się przed pacjentem i rów­ nocześnie ogląda obydwie dłonie, porównując je ze sobą. Gdy prosi się pa­ cjenta o wyciągnięcie przed siebie rąk, trzeba się upewnić, że nie spoczy­ wają one na kolanach, a palce są rozszerzone; jeśli się tego nie dopilnuje, można przeoczyć niewielkie zniekształcenia zgięciowe palców oraz opada­ nie palców, charakterystyczne dla zerwania więzadła prostowników. Ból zlokalizowany w palcach może być spowodowany zapaleniem kostno-sta­ wowym; poszukuje się kostnych zgrubień na dystalnych stawach międzypaliczkowych (guzki Heberdena) oraz na proksymalnych stawach międzypaliczkowych (guzki Boucharda). Wyraźne obrzęki tkanek miękkich w oko­ licy tych stawów przemawiają za ich stanem zapalnym. Ciężkie postacie zapalenia stawów, np. typu reumatoidalnego lub łuszczycowego, którym towarzyszy utrata substancji kostnej, mogą prowadzić do „teleskopowego" kształtu palców z nadmiarem tkanek miękkich i wiotkością stawów (stawy cepowate), które ulegają całkowitemu zniszczeniu. Jednoczesne występo­ wanie stawów sztywnych (wskutek ich zesztywnienia, czyli kościozrostu) i wiotkich to cecha typowa dla łuszczycowego zapalenia stawów.

Badanie dłoni jest niekompletne bez oceny ich funkcji. W tym celu pa­ cjentowi wręcza się pióro i prosi o napisanie krótkiego tekstu, poleca mu się zapiąć i rozpiąć guziki i podnieść filiżankę do ust.

W razie ujawnienia specyficznych funkcjonalnych odchyleń od normy w układzie r u c h u trzeba przejść do badania stawów obwodowych, pamię­ tając, że powinno ono obejmować: • Oglądanie - w celu wykrycia obrzmień i zniekształceń.

• Palpację - w celu stwierdzenia, czy obrzmienie nie jest gorące i czy wy­ stępuje symetrycznie.

• Sprawdzenie ruchomości stawów.

Nie jest konieczne zapamiętanie zakresu ruchów wszystkich stawów, gdyż można ich funkcję porównać ze stawami przeciwległymi tego samego pacjenta, które mogą być prawidłowe, lub nawet z ruchomością własnych stawów.

Rejestracja wyników badania prawidłowego układu ruchu Rezultaty badania zapisuje się w sposób przedstawiony w tab. 27.

System GALS

Wygląd

Ruchomość

G (gait, chód)

/

A (arms, ramiona)

/

L (legs, nogi)

/

S (spine, kręgosłup)

/

Objawy fizykalne - ilustracje Kolejne zdjęcia stanowią ilustrację objawów fizykalnych najczęściej spoty­ kanych zaburzeń układu ruchu.

Reumatoidalne zapalenie stawów dłoni (ryc. 130): stwierdza się sy­ metryczne zajęcie wielu małych stawów z łokciowym odchyleniem palców i zniekształceniami typu „łabędziej szyi".

Zapalenie kostno-stawowe dłoni (ryc. 131): charakterystyczne jest kwadratowe zniekształcenie dłoni, spowodowane zajęciem pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego oraz dystalnych stawów międzypaliczkowych.

Dna palucha (ryc. 132): na zdjęciu widoczny jest typowy obraz ostrej dny palucha. Sklerodermia powoduje pogrubienie skóry (ryc. 133), nato­ miast układowy toczeń rumieniowaty (SLE) jest przyczyną wysypki zwią­ zanej z nadwrażliwością na światło o charakterystycznym kształcie skrzy­ deł motyla (ryc. 134).

Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa powoduje charaktery­ styczne zmiany postawy (ryc. 135), a zapalenie stawu kolanowego (ryc. 136) może „przebić się" aż do łydki (ryc. 137).

Ryc. 131. Zapalenie kostno-stawowe dtoni ze zniekształceniem (squaring) pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego i z guz­ kami Heberdena.

Ryc. 132. Dna palu­ cha. Zwraca uwagę rumień i obrzęk.

Ryc. 133. Sklerodermia ręki. Zwraca uwagę napięta, błyszcząca skóra.

Ryc. 134. Wysypka spowodowana nad­ wrażliwością na światło w przebiegu SLE (tocznia rumieniowatego układowego).

Ryc. 135. Zesztywniające zapalenie stawów Kręgosłupa.

Ryc. 137. Torbiel Bakera (widok od tytu).

Zwraca uwagę wrzecionowaty obrzęk po stronie lewej.

Umiejętności terapeutyczne i zabiegowe Podstawowe badania laboratoryjne Odczyn Biernackiego (OB, odczyn opadania erytrocytów). J e s t nieswoistą próbą na obecność stanu zapalnego; jego wartość często wzrasta w zapal­ nych zmianach układu ruchu. Interpretacja wyników tego badania powin­ na być dość ostrożna, gdyż wszelkie współistniejące zakażenia mogą spo­ wodować podwyższenie odczynu.

Czynnik reumatoidalny. Próba ta wypada dodatnio u większości pacjentów cierpiących na reumatoidalne zapalenie stawów. J e d n a k często choroby rypu reumatoidalnego przebiegają z ujemnym wynikiem badania na czyn­ nik reumatoidalny. Trzeba zatem podkreślić, że reumatoidalne zapalenie stawów to rozpoznanie o charakterze klinicznym.

Przeciwciała przeciwjądrowe. Próba na te przeciwciała wypada dodatnio u pacjentów z chorobami tkanki łącznej, u pacjentów cierpiących na SLE

może też występować we krwi krążącej wysokie stężenie przeciwciał anty-DNA lub anty-SM. U pacjentów z innymi chorobami tkanki łącznej może występować wysokie stężenie ekstrakcyjnych antygenów jonowych (ENA).

Ustalenie stężenia przeciwciał ułatwia przewidywanie dalszego rozwoju choroby, a zatem i rokowanie.

• Łagodzić ból metodami fizycznymi i farmakologicznymi • Zachęcać pacjenta do wzmacniania mięśni za pomocą fizykoterapii • Zachęcać pacjenta do prowadzenia zwykłego trybu życia mimo ograniczeń ruchowych • Wcześnie skierować pacjenta do specjalistów terapii zajęciowej, którzy mogą zaproponować różne metody terapii • Zachęcać pacjenta do ruchu, na jaki pozwala mu jego stan • Pamiętać, że pacjent może cierpieć na depresję

Na kolejnych ilustracjach przedstawiono główne cechy najczęściej spo­ tykanych zmian reumatologicznych: reumatoidalnego zapalenia stawów (ryc. 138), zapalenia kostno-stawowego (ryc. 139), tocznia rumieniowatego układowego (SLE; ryc. 140) oraz dny (ryc. 141).

Wywiad Utrzymujący się od paru tygodni ból w symetrycznych stawach rąk i nóg Badanie kliniczne Zespół Sjógrena Zapalenie błony maziowej stawu ramiennego Podwichnięcie w stawie szczytowo-obrotnikowym Zapalenie stawu mostkowo-obojczykowego Zapalenie błony maziowej stawu łokciowego Symetryczne zapalenie stawów nadgarstka. Zmiany w sta­ wach śródręczno-paliczkowych ze zniekształceniami typu „łabędziej szyi" i butonierki.

Zapalenie btony maziowej stawu kolanowego z obecnością płynu Symetryczne zapalenie stawów śródstopno-paliczkowych i stawów skokowo-piętowych.

Uogólniona sztywność - większa z rana

Ryc. 138. Reumatoidalne zapalenie stawów.

Wywiad Od dawna występujące asymetryczne zmiany w dużych stawach Badanie kliniczne Zajęcie pojedynczych dużych stawów Zmiany asymetryczne Wszystkie badania laboratoryjne w normie Przewlekły ból Obrzęk stawów z powstawaniem wyrośli kostnych (osteofitów) Może występować zniekształcenie dużych stawów

Ryc. 139. Zapalenie kostno-stawowe.

Wywiad Uogólnione dolegliwości ze strony wielu układów Badanie kliniczne Zmiany w mózgu - zaburzenia psychiczne lub określone ob­ jawy neurologiczne Wysypka typu „skrzydła motyla" Owrzodzenia w jamie ustnej Zespół zmniejszenia powierzchni oddechowej płuc lub prze­ sięki optucnowe Zmiany w obrębie serca: zapalenie wsierdzia Libmana-Sachsa lub przesięk w worku osierdziowym Zapalenie naczyń Wasculitis) lub inne postacie wysypki skórnej Może występować zapalenie błony maziowej Może występować zapalenie wątroby Może dojść do kłębuszkowego zapalenia nerek Może wystąpić głęboka zakrzepica żylna, gdy dodatnio wy­ pada badanie na obecność przeciwciał antykardiolipinowych

Ryc. 140. Toczeń rumieniowaty układowy (SLE).

158

Badanie kliniczne

Wywiad Ostre epizody występujące z przerwami Badanie kliniczne Guzki dnawe na małżowinach usznych, wskazujące na przewlekłą dnę wielostawową Współistnienie otyłości typu centralnego Współistnienie nadciśnienia tętniczego i hiperlipidemii (ze zwiększeniem ryzyka choroby wieńcowej) Może występować moczanowa kamica nerkowa W mazi stawowej obecne igłowate kryształki Ostre asymetryczne zmiany zapalne w stawach Charakterystyczne jest zajęcie stawów palucha

Uzyskiwanie płynu ze stawu kolanowego (technika aseptyczna) Uprzedza się pacjenta, że zabieg może być dość nieprzyjemny, ale nie powinien być bar­ dziej bolesny niż nakłucie żyły do pobrania krwi. Trzeba poprosić pacjenta o rozluźnienie się i ułożenie na kozetce z kończyną lekko zgiętą w kolanie, co jest łatwiejsze, gdy pod­ łoży się pod nie poduszeczkę lub zwinięty koc.

Aspirację można wykonać z przedziału przyśrodkowego lub bocznego; łatwiej jednak wykonać nakłucie przyśrodkowo, pod warunkiem że nie ma tam osteofitów.

• Palpacyjnie ustala się zarysy rzepki i przyśrodkową linię stawu. Można sobie wyobra­ zić, że obie te struktury tworzą kształt litery „T".

• Przed zabiegiem można - choć nie jest to absolutnie konieczne - ostrzyknąć okolicę nakłucia środkiem miejscowo znieczulającym. Używa się do tego I ml 1% lidokainy (Xylocain), zawsze pamiętając, aby przed wstrzyknięciem wykonać próbę aspiracji. Gdy wykona się to przed przygotowaniem właściwej igły do aspiracji płynu stawowego, śro­ dek znieczulający zacznie właśnie działać (po ok. 5 min).

• Przygotowuje się 20-mililitrową strzykawkę (lub większą, jeśli przewiduje się, że w stawie jest większa ilość płynu) z igłą 21 G (zielona nasadka) i jałowy pojemnik na aspirowany płyn.

• Igłę wprowadza się pod kątem ok. 45° do przestrzeni pomiędzy dolną krawędzią rzepki a przyśrodkową linią stawu. Gdy igła znajdzie się w jamie stawowej, z łatwością aspiruje się płyn maziowy.

• Aspirację kontynuuje się, w razie potrzeby zmieniając strzykawkę. Jeśli zamierza się wstrzyknąć do stawu lek steroidowy, można to uczynić pod koniec aspiracji, korzystając z tej samej igły.

Na szczęście sam płyn maziowy ma właściwości przeciwbakteryjne, istnieje więc nie­ wielka groźba wywołania septycznego zapalenia stawu. Niemniej ważne jest stosowanie podczas całego zabiegu techniki „bezdotykowej", gdyż powikłanie takie mogłoby mieć katastrofalne następstwa. Po aspiracji płynu maziowego i wstrzyknięciu leku zaleca się pacjentowi oszczędzanie kolana przez 24-48 h. Ból może być przez pierwszy dzień do­ kuczliwy, ale potem szybko ustępuje.

Układ nerwowy Większość studentów - a także wielu młodych lekarzy - uważa badanie ośrodkowego układu nerwowego za kłopotliwe. J e d n a k obawy takie okazu­ ją się nieuzasadnione, gdy zapamięta się pewne podstawowe założenia neuroanatomii i zastosuje kilka prostych zasad neurofizjologicznych.

Wszechstronne i pełne badanie kliniczne układu nerwowego bywa cza­ sochłonne: w praktyce często takiego badania się nie wykonuje. Z czasem jednak (a także po zdobyciu pewnego doświadczenia) o konieczności peł­ nego badania można zdecydować na podstawie dokładnego wywiadu. Wy­ wiad jest bardzo ważnym wstępem do badania neurologicznego, nie tylko dlatego że pozwala stwierdzić, które elementy układu nerwowego wymaga­ ją największej uwagi, ale także dlatego że uzyskuje się w jego trakcie waż­ ne informacje o stanie psychicznym i intelektualnym pacjenta.

A n a t o m i a i fizjologia u k ł a d u n e r w o w e g o Zaburzenia w zakresie u k ł a d u nerwowego występują zwykle w zestawie­ niu z nieprawidłowymi objawami neurologicznymi, które często moż­ na przewidzieć na podstawie wywiadu, pod warunkiem jednak, że lekarz pamięta o istotnych cechach anatomicznych u k ł a d u nerwowego i dróg neuronalnych.

Układ ruchowy

Ryc. 1 4 2 . U k ł a d r u c h o w y ( p i r a m i d o w y ) i lokaliza­ cja jąder d o l n y c h n e r w ó w c z a s z k o w y c h .

Układ ruchowy (ryc. 142) odpo­ wiada za działanie grup mięśnio­ wych, tj. inicjację ruchów dowol­ nych i wyćwiczonych.

• Dolny neuron ruchowy składa się z komórek rogu przedniego, eferentnych (przewodzących bodziec na obwód w stosunku do rdzenia kręgowego) włókien nerwowych, które przechodzą przez przedni ko­ rzeń nerwowy rdzenia, oraz ner­ wów obwodowych, docierających do mięśni.

• Układ korowo-rdzeniowy (pi­ ramidowy) składa się z drogi centralnej bezpośrednio łączącej komórki piramidowe kory ru­ chowej z n e u r o n a m i ruchowymi w pniu mózgu i rdzeniu kręgo­ wym (ryc. 142).

Ryc. 143. Lokalizacja funkcji poszczególnych narządów w korze mózgu (przekrój wieńcowy).

• Okolica ruchowa kory mózgu znajduje się w przedniej części bruzdy środkowej (zakręt przedśrodkowy). Na rycinie 143 przedstawiono lokali­ zację funkcji poszczególnych części ciała w korze ruchowej.

• Włókna korowo-rdzeniowe biegną z kory ruchowej do torebki we­ wnętrznej, przy czym włókna zaopatrujące twarz znajdują się od przo­ du, a kończyny dolne - od tyłu. Dalej przechodzą one przez konary mó­ zgu w śródmózgowiu, most i rdzeń przedłużony. W górnej części tego ostatniego zajmują one piramidy, natomiast w dolnej większość włókien korowo-rdzeniowych krzyżuje się z włóknami przeciwnej strony i prze­ biega ku tyłowi od rdzenia kręgowego, tworząc boczne drogi korowo-rdzeniowe. Włókna korowo-rdzeniowe kończą się w istocie szarej jąder ruchowych pnia mózgu lub w rogach przednich rdzenia kręgowego.

Układ korowo-rdzeniowy uczestniczy w inicjacji ruchów dowolnych i wy­ ćwiczonych.

• Na układ pozapiramidowy składają się te części układu nerwowego, z wyłączeniem kory ruchowej i dróg korowo-rdzeniowych, które zawia­ dują ruchami i postawą ciała. Układ ten obejmuje zwoje podstawy mó­ zgu, jądra podwzgórzowe, istotę czarną i inne struktury pnia mózgu. Po­ łączenia ośrodków pozapiramidowych są bardzo złożone i obejmują włókna biegnące z kory mózgu i wzgórza. Układ pozapiramidowy speł­ nia ważną rolę w sterowaniu postawą ciała i w inicjacji ruchów.

Koordynacja ruchów Móżdżek spełnia funkcję „ośrodka kontrolnego" ruchów skoordynowa­ nych. Połączenia móżdżku wiążą go ze skórą, mięśniami, uszami (zarówno w ich części słuchowej, jak i przedsionkowej), oczami i narządami trzewnymi. Ponadto drogi korowo-móżdżkowe zapewniają łączność z informa-

cjami płynącymi z kory mózgu. Móżdżek wykorzystuje te informacje do ste­ rowania mięśniami posturalnymi ciała (zwłaszcza związanymi z równowa­ gą) i zapewnienia koordynacji ruchów dowolnych.

Układ czuciowy Włókna aferentne przekazują bodźce do rdzenia kręgowego. Wnikają one do rdzenia za pośrednictwem zwojów rogów tylnych i korzeni tylnych.

Większość włókien aferentnych kończy się w istocie szarej rogu tylnego, w pobliżu poziomu, na którym tu wnikają. Z tych komórek rogu tylnego wychodzą włókna drugiego neuronu czuciowego (ryc. 144). Czucie bólu i ciepłoty jest przekazywane dośrodkowo w drodze rdzeniowo-wzgórzowej bocznej, przy czym włókna biegnące z dolnej części ciała znajdują się bocz­ nie, a z przedniej - przyśrodkowo. Włókna te natychmiast lub w obrębie kilku segmentów krzyżują się z przeciwległymi przednimi słupami rdzenia i wstępują do pnia mózgu jako droga rdzeniowo-wzgórzowa przednia i tyl­ na. Zwykłe czucie dotyku biegnie tym samym szlakiem, głównie w drodze rdzeniowo-wzgórzowej przedniej. Inne włókna aferentne nie tworzą synaps w istocie szarej rogów tylnych rdzenia kręgowego, lecz biegną dośrodkowo w słupach tylnych po tej samej stronie (ryc. 145); przewodzą one czucie ustawienia stawów, wielkości, kształtu, dyskryminacji i wibracji.

W górnym odcinku rdzenia kręgowego figury jego słupa tylnego kończą się w jądrze pęczka smukłego i pęczka klinowatego. W jądrach tych biorą początek włókna drugiego neuronu czuciowego, które natychmiast krzyżu­ ją się z przeciwległą stroną rdzenia przedłużonego, tworząc skrzyżowanie czuciowe (skrzyżowanie wstęgi).

Na poziomie rdzenia przedłużonego włókna rdzeniowo-wzgórzowe stykają się i biegną bocznie, natomiast słupy tylne wnikają do wstęgi przyśrodkowej. Uszkodzenie na poziomie rdzenia przedłużonego (lub wy­ żej) obejmuje wszystkie włókna czuciowe z przeciwległej połowy ciała.

Na wyższym poziomie pnia mózgu obydwie drogi czuciowe łączą się z dru­ gimi włóknami czuciowymi z jąder nerwów czaszkowych (ryc. 144). Włók­ na wstęgi przedniej i drogi rdzeniowo-wzgórzowej tworzą synapsy we wzgórzu. Włókna te ostatecznie dochodzą przez torebkę wewnętrzną do kory mózgu.

Unaczynienie Mózg jest zaopatrywany przez tętnicę szyjną wewnętrzną i tętnice kręgowe.

Unaczynienie mózgu zilustrowano na ryc. 146.

Ocena i rozpoznawanie chorób układu nerwowego Zbieranie w y w i a d u Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza W razie podejrzenia o chorobę układu nerwowego wielkie znaczenie ma zebranie dokładnego wywiadu. Musi on obejmować czas trwania dolegli­ wości, ich rozwój i przebieg, gdyż te informacje pozwalają na postawienie wstępnego rozpoznania. Czasem charakter choroby utrudnia uzyskanie

• Ból głowy • Zaburzenia widzenia • Utrata przytomności, omdlenia lub napady drgawkowe • Trudności z mówieniem • Trudności z wykonywaniem prostych zadań • Zaburzenia chodu • Zaburzenia w wypróżnianiu i oddawaniu moczu • Drętwienie mięśni • Osłabienie mięśni

dokładnych informacji od pacjenta, który może być splątany. Wówczas należy koniecznie porozmawiać z krewnymi, przyjaciółmi lub przypadko­ wymi świadkami zdarzeń. Na przykład w stwardnieniu rozsianym epizo­ dy wypadania różnych funkcji nerwowych następują w postaci nawrotów i remisji, a powolny rozwój choroby może się rozciągać na wiele lat. W ta­ beli 29 przedstawiono objawy podmiotowe szczególnie ważne w diagnosty­ ce neurologicznej.

Ból głowy. Ból głowy to częsta dolegliwość związana z chorobami układu nerwowego. Bardzo często jednak uskarżają się na ból głowy pacjenci bez żadnych zmian patologicznych w tym układzie. W takich przypadkach mo­ gą istnieć przyczyny psychologiczne, które należy ujawnić i przedyskuto­ wać z pacjentem.

Ustalenie umiejscowienia bólu głowy bywa pomocne dla rozpoznania: ból może być zlokalizowany w strukturach pozaczaszkowych lub też wy­ stępować w okolicy zajętej przez guz śródczaszkowy. Trzeba pamiętać, że ból głowy może być rezultatem schorzenia zębów, zatok przynosowych, oczu, uszu lub szyjnego odcinka kręgosłupa (tab. 30). Migrenowe bóle gło­ wy mogą występować w regularnych odstępach czasu lub też ograniczają się do pewnych pór dnia, natomiast napięciowe bóle głowy są typowo zwią­ zane ze stresem. Ból głowy spowodowany podwyższeniem ciśnienia śródczaszkowego nasila się zwykle pod wpływem ruchów lub nagłych zmian pozycji ciała, może też być bardziej dokuczliwy z rana.

• Migrena • Ból spowodowany stresem • Ból spowodowany guzem mózgu • Ból spowodowany zmianami zwyrodnieniowymi szyjnego odcinka kręgosłupa • Ból spowodowany zapaleniem tętnicy skroniowej • Ból rzutowany - promieniujący od zębów, żuchwy, zatok przynosowych, oka

Jest mało prawdopodobne, aby ból głowy występujący od wielu lat świadczył o rozwijającej się chorobie, natomiast ból trwający od kilku tygo­ dni lub miesięcy sugeruje możliwość istnienia powiększającej się zmiany śródmózgowej. W ocenie bólu głowy pomocne bywają następujące pytania: • ..Od jak dawna trwa ten ból głowy?".

• „Kiedy ból ten jest najbardziej dokuczliwy?".

• ..Jak silny jest ten ból?".

• ..O jakiej porze dnia występuje?".

• ..Co nasila ból?".

Utrata przytomności, drgawki lub omdlenia. W miarę możliwości należy ze­ brać informacje i dokładny opis zdarzenia od kogoś, kto zna pacjenta lub był świadkiem zajścia. Duże znaczenie mogą mieć okoliczności zapamięta­ ne przez samego pacjenta. Charakterystyczne dla n a p a d u drgawkowego jest nagłe wystąpienie, czasem jednak poprzedza go ostrzegawcze uczucie zwane aurą. Napadowi drgawek może towarzyszyć przygryzienie języka i bezwiedne oddanie moczu lub stolca.

• „Czy pamięta pan okoliczności ataku?".

• „Czy ktoś był świadkiem p a n a upadku?".

• „Jak świadkowie opisywali to zdarzenie?".

• „Czy doznał pan przy tym urazu lub bezwiednie oddał mocz?".

Zaburzenia mowy. Zaburzenia mowy mogą polegać na trudnościach w wyrażaniu myśli, zaburzeniach rozumienia mowy i niewyraźnej arty­ kulacji. Problemów tych może nie zgłaszać s a m pacjent - trzeba je wy­ chwycić podczas zbierania wywiadu. W takich okolicznościach może się okazać niecelowe kontynuowanie wywiadu i można przejść od razu do badania.

Trudności z wykonywaniem prostych zadań. Czasem pacjenci sami opowia­ dają o problemach związanych z wykonywaniem codziennych czynności, np. z zapinaniem guzików.

Trudności z chodzeniem. Niekiedy pacjent uskarża się na trudności z cho­ dzeniem, stwierdzając, że „zatacza się" w jego trakcie.

Zaburzenia w oddawaniu stolca i moczu. Wystąpienie takich zaburzeń sta­ nowi ważną informację. Do nietrzymania moczu może dochodzić wskutek zaburzenia wyższych czynności nerwowych, związanego ze zmianami orga­ nicznymi. Istotne jest zadanie pytania o to w sposób bezpośredni, lecz ostrożny, gdyż może to wzbudzać zakłopotanie pacjenta i zaprzeczenie, że się to zdarza.

• „Czy zdarzają się p a n u problemy związane z oddawaniem moczu...?".

• „Czy zdarzyło się p a n u przypadkowe zanieczyszczenie bielizny?".

Zatrzymanie moczu może towarzyszyć chorobom rdzenia kręgowego lub stożka rdzeniowego, natomiast nietrzymanie stolca bywa charaktery­ stycznym objawem chorób układu nerwowego, a zwłaszcza rdzenia kręgo­ wego.

Jeśli główne dolegliwości pacjenta nie sugerują schorzenia neurolo­ gicznego, wystarczy zwykle seria rutynowych pytań, aby wykluczyć taką ewentualność.

Lista kontrolna elementów wywiadu neurologicznego • Należy się przedstawić pacjentowi.

• Pytania dotyczące dolegliwości zgłaszanych przez pacjenta - bólu głowy, krótkotrwa­ łych utrat przytomności itp. Próba oceny przebiegu tych zjawisk na przestrzeni czasu.

• Pytania dotyczące wcześniejszego występowania problemów neurologicznych (napa­ dy drgawek, omdlenia).

• Pytania dotyczące sytuacji osobistej i socjalnej (spożywanie alkoholu i przyjmowanie środków odurzających).

• Pytania dotyczące chorób neurologicznych występujących u członków rodziny i prze­ bytego przez nich leczenia (padaczka i inne choroby neurologiczne).

• Przegląd poszczególnych układów ustroju.

TRZEBA UWAŻNIE SŁUCHAĆ O D P O W I E D Z I PACJENTA!

Schemat badania układu nerwowego • Ocena mowy i funkcji psychicznych.

• Badanie nerwów czaszkowych.

• Badanie funkcji ruchowych.

• Badanie odruchów.

• Badanie na koordynację (czynności móżdżku).

• Badanie funkcji czuciowych.

• Badanie struktur związanych z układem nerwowym.

Opieka nad pacjentami ze schorzeniami układu nerwowego • Zadbanie o właściwe ułożenie kończyn o ograniczonej funkcji.

• Regularna zmiana pozycji i pielęgnacja okolic narażonych na ucisk.

• Korzystanie z odpowiednich ułatwień w komunikowaniu się z pacjentem cierpiącym na czuciowe (recepcyjne) lub ruchowe (ekspresyjne) zaburzenia mowy.

• Ciągła opieka pielęgniarska nad pacjentami w stanie splątania.

• Zapobieganie samouszkodzeniom pacjentów z napadami drgawkowymi.

Przegląd stanu poszczególnych układów ustroju Poniżej wymieniono istotne problemy, o które należy zapytać pacjenta w trakcie wywiadu (pytania takie można zadawać w ramach kontroli po­ szczególnych układów ustroju u pacjenta nie cierpiącego na żadne dolegli­ wości neurologiczne): • „Czy zauważył pan zmianę swego nastroju, zaburzenia pamięci lub zdol­ ności do koncentracji?".

• Czy miewał pan nietypowe bóle głowy?".

• „Czy kiedykolwiek wystąpiły u pana drgawki (ataki), omdlenia lub krót­ kotrwałe utraty przytomności?".

• „Czy zauważył pan jakieś zmiany w odczuwaniu zapachów i smaków, widzeniu lub słyszeniu?".

• „Czy nie występowały u pana trudności w mówieniu lub połykaniu?".

• „Czy doznawał pan uczucia drętwienia, pieczenia lub mrowienia albo ukłuć na twarzy, kończynach lub na ciele?".

• „Czy stwierdził pan u siebie osłabienie rąk lub nóg?".

• „Czy zauważył pan chwiejność lub trudności w chodzeniu?".

• „Czy zdarzały się p a n u problemy z oddawaniem moczu lub wypróżnie­ niami?".

Badanie układu nerwowego Jeśli odnosi się wrażenie, że główne dolegliwości pacjenta nie mają związku z chorobą układu nerwowego, a wszystkie odpowiedzi na pytania przesiewo­ we są negatywne, badanie neurologiczne może być względnie krótkie. Powin­ no ono obejmować ocenę funkcji intelektualnych, próby czynności rucho­ wych (w tym badanie odruchów ścięgnistych) oraz próby funkcji czuciowych.

Badanie układu nerwowego jest zadaniem złożonym. Pełne badanie neurologiczne jest dość czasochłonne. Zapewnienie sobie współpracy pa­ cjenta bywa nieraz trudne, dlatego warto zrobić przerwę i po niej kontynu­ ować badanie. Trzeba też pamiętać, że bardzo ważne jest dobre komuniko­ wanie się z pacjentem i unikanie fachowego żargonu. Pacjenta prosi się o wykonanie wielu czynności, które mogą mu się wydawać bardzo dziwne.

• Trzeba ustalić, czy pacjent jest prawo- czy leworęczny - u osób prawo­ ręcznych dominuje lewa półkula, a u leworęcznych - prawa.

• Jeśli stwierdza się zaburzenia mowy, podejmuje się próbę określenia ro­ dzaju tych zaburzeń.

• Należy wiedzieć, jaka jest różnica między afazją a dyzartrią, a także umieć rozróżniać - na ile to możliwe - rozmaite rodzaje afazji.

Afazja. J e s t to upośledzenie wyrażania myśli słowami lub rozumienia mo­ wy, natomiast dyzartrią oznacza utrudnienie artykulacji mowy.

Badanie obecności afazji ruchowej (ekspresyjnej) polega na poleceniu pacjentowi podawania nazw różnych przedmiotów, takich jak grzebień, zę­ by grzebienia, zegarek, pokrętło zegarka, szkiełko, brzeg szkiełka. Zadaje się następujące pytania: • „Co to jest?".

• „Czy to jest część tego?".

Nierzadko zdenerwowany pacjent „potyka się" na jednym czy dwóch pytaniach, jeżeli jednak pacjent myli się stale, oznacza to, że cierpi na afazję ruchową. Afazję czuciową (recepcyjną), czyli upośledzenie rozu­ mienia mowy, b a d a się, wydając pacjentowi polecenie wykonywania pro­ stych zadań, np.: • „Proszę zamknąć oczy i dotknąć nosa prawą ręką". Pacjent z uszkodze­ niem w okolicy zabruzdowej nie potrafi wykonać tego polecenia.

Rozpoznanie i wykrycie afazji jest niezwykle istotne, nawet gdy upośle­ dzenie nie jest szczególnie dotkliwe, gdyż świadczy ona o chorobie toczącej się w określonych okolicach dominującej półkuli (u osób praworęcznych półkuli lewej). Uszkodzenia występujące w lewej okolicy czołowej zaburza­ ją przede wszystkim artykulację i płynność mowy, uszkodzenia występu­ jące w lewej okolicy ciemieniowo-potylicznej - zdolność czytania, a uszko­ dzenia występujące w lewej okolicy ciemieniowej - kilka innych zdolności, a zwłaszcza zdolność pisania. Ocena artykulacji i płynności mowy w po­ wiązaniu z trudnościami w czytaniu i pisaniu pozwala na rozpoznanie uszkodzeń znajdujących się ku przodowi lub ku tyłowi od bruzdy środko­ wej - uszkodzenia zlokalizowane ku przodowi od tej struktury zaburzają głównie ekspresję, a zlokalizowane ku tyłowi - głównie rozumienie, czyli recepcję. Nieprawidłowa ocena tych uszkodzeń może prowadzić do błędne­ go rozpoznania s t a n u splątania, w którym uszkodzenie mózgu ma charak­ ter raczej rozlany niż zlokalizowany.

Dyzartria. Dyzartrię można ujawnić, prosząc pacjenta o powtórzenie jakie­ goś trudnego zwrotu, np. „trwanie drugiej drogi".

Dyzartria może być następstwem uszkodzenia nerwu obwodowego, co upośledza funkcję mięśni koniecznych do artykulacji lub ich połączeń nerwowo-mięśniowych, bądź też jest skutkiem zaburzenia unerwienia tych mięśni. Inną przyczyną może być przerwanie unerwienia tych s t r u k t u r w obrębie mózgu, kontrolujących i sterujących mechanizmami obwodowymi.

Apraksja. J e s t to niezdolność do wykonywania pewnych czynności rucho­ wych mimo niewystępowania porażenia ruchowego ani czuciowego. Aprak­ sja może być następstwem uszkodzenia kory w lewym płacie ciemienio­ wym lub zmian chorobowych obejmujących połączenia pomiędzy dwiema półkulami mózgowymi, czyli ciała modzelowatego (spoidła wielkiego).

Na przykład na apraksję będzie cierpiał pacjent, który nie potrafi pokazać, jak korzysta się z młotka, ale umie wybrać młotek spośród innych przyrzą­ dów. Badanie obecności apraksji przeprowadza się, wydając pacjentowi polecenie wykonania określonego zadania, np.: • „Proszę zademonstrować, j a k p a n zdejmuje marynarkę".

• „Proszę pokazać, jak p a n wiąże sznurowadła...".

Wcześniej trzeba ustalić, że nie występuje afazja czuciowa i nie stwier­ dza się zaburzeń siły mięśniowej ani koordynacji. Pacjent z apraksją nie wie, jak zabrać się do wykonania zadania, o które się go prosi.

Ocena stanu psychicznego, osobowości i funkcji intelektualnych Ocenę stanu psychicznego szczegółowo opisano w rozdziale 11.

Należy zwrócić uwagę na ogólny wygląd pacjenta - czy nie wydaje się zaniedbany? W jakim stanie jest jego odzież? Choroby u k ł a d u nerwowego mogą sprawiać, że zdolność do komunikowania się jest gorsza, niż moż­ na by oczekiwać od pacjenta o określonym statusie społecznym i pozio­ mie wykształcenia. Ocenę tę może jednak u t r u d n i a ć splątanie lub zabu­ rzenia emocjonalne. Istotne jest, aby psychiczny stan pacjenta opisać podczas pierwszego badania, gdyż dalsze postępowanie będzie zależało od dokładnej oceny ewentualnych zmian, jakie mogą zajść od tego czasu.

Sprawdza się, czy pacjent jest zorientowany co do czasu i miejsca, pro­ sząc go o podanie nazwiska, wieku, miejsca, w którym się aktualnie znaj­ duje, i daty: • „Proszę mi powiedzieć, jak się p a n nazywa... Czy wie pan, gdzie się p a n znajduje... J a k i dziś mamy dzień?".

Trzeba pamiętać, że pacjenci przebywający od pewnego czasu w szpita­ lu mogą mieć trudności z ustaleniem daty. Ocenia się, czy wygląd pacjenta świadczy o depresji - a przemawia za nią przygnębiony wyraz twarzy, osła­ biona ekspresja mięśni twarzy, ogólne spowolnienie działania, wzburzenie, a czasem płacz bez przyczyny, a także słaby kontakt wzrokowy.

Podniesienie nastroju, czyli eu­ foria, która najwyraźniej nie zga­ dza się z dolegliwościami opisywa­ nymi przez pacjenta, zdarza się w stwardnieniu rozsianym, nato­ miast ograniczenie ruchów i twarz bez wyrazu to typowe zjawiska stwierdzane w chorobie Parkinso­ na (ryc. 147).

Zmiana osobowości, o której zwykle mówią bliscy krewni pa­ cjenta, może być wczesnym na­ stępstwem chorób zlokalizowa­ nych w mózgu. Lekarz powinien stwierdzić, czy doszło do pogor­ szenia funkcji psychicznych, ba­ dając koncentrację pacjenta, jego pamięć oraz zdolność rozumowa­ nia; trzeba ustalić, czy odpowia­ dają one poziomowi wykształcenia pacjenta. Ocenę taką można przeprowadzić, posługując się testem zawie­ rającym 10 prostych pytań (patrz ramka).

Dziesięć prostych pytań służących do oceny funkcji psychicznych 1. Wiek

Ile pan ma lat?

2. Czas (godzina)

Która jest teraz godzina?

3. Rok

Jaki rok mamy obecnie?

4. Nazwa miejsca pobytu

Gdzie się teraz znajdujemy?

5. Rozpoznawanie dwojga ludzi

Kim ja jestem? Kim jest ta osoba? (np. pielęgniarka)

6. Data urodzenia

Proszę powiedzieć, kiedy się pan urodził?

7. Data wybuchu II wojny światowej

Kiedy rozpoczęta się II wojna światowa?

8. Ważne osobistości

Kto jest teraz premierem, prezydentem itp.?

9. Liczenie wstecz

Proszę liczyć w tył, zaczynając od 20

10. Świeża pamięć

Czy może pan zapamiętać następujący adres? (np. Marszałkowska 125)

Badanie n e r w ó w czaszkowych Kolejność badania i odchylenia od normy łatwiej zapamiętać, jeśli bada się nerwy czaszkowe kolejno od I do XII. Poniższe opisy zawierają główne ce­ chy każdego z tych testów.

Nerw węchowy (I) Należy zapytać pacjenta, czy zauważył jakieś zmiany w odczuwaniu woni, a następnie poprosić go o identyfikację i rozróżnienie rozmaitych zapa­ chów. Można do tego użyć różnych przedmiotów znajdujących się na sto­ liku przyłóżkowym, np. dezodorantu, wody kolońskiej, silnie pachnącego owocu lub mydła. Bada się z osobna każde z nozdrzy i prosi pacjenta o za­ mknięcie oczu podczas tej próby - jednostronna anosmia przemawia za uszkodzeniem nerwu, natomiast anosmia obustronna jest zwykle wyni­ kiem miejscowych schorzeń nosa, np. przeziębienia. Należy zapytać: • „Czy czuje pan ten zapach?".

• „Czy wie pan, co to jest?".

Nerw wzrokowy (II) Trzeba pamiętać, że bada się każde z oczu osobno, a kształt i szczegóły rozpoznaje się najlepiej w centralnym polu widzenia.

Bada się ostrość wzroku pacjenta (przy użyciu okularów, jeśli pacjent ich używa), prosząc go o przeczytanie drobnego druku, aby sprawdzić wi­ dzenie z bliska, oraz dużego druku, aby sprawdzić widzenie na odległość.

Pola wzrokowe ocenia się metodą „konfrontacji" - siada się na tym samym poziomie co pacjent, możliwie dokładnie na wprost niego, i prosi się go o zakrycie lub zamknięcie jednego oka. Badający powinien również zakryć

lub zamknąć oko po tej samej stronie. Następnie pacjent powinien sku­ pić wzrok swego otwartego oka na otwartym oku badającego, który wpro­ wadza w to wspólne pole widzenia szpilkę lub palec, zaczynając od środ­ ka każdego z czterech kwadrantów pola widzenia (ryc. 148). Pacjent po­ winien powiedzieć, kiedy widzi zbliżający się do niego przedmiot; porów­ nuje się to z momentem, w którym przedmiot ten widzi badający. Próbę taką powtarza się dla górnego i dolnego pola skroniowego (zewnętrznego) oraz górnego i dolnego pola przynosowego (wewnętrznego) (ryc. 149).

Każde z oczu bada się osobno, a następnie bada się je wspólnie, aby sprawdzić, czy nie występują ubytki czuciowe, które mogą towarzyszyć udarowi w płacie ciemieniowym. Następnie powtarza się to badanie, uży­ wając czerwonej szpilki zamiast palca w celu określenia centralnego, czyli plamkowego, pola widzenia - upośledzenie widzenia w okolicy centralnej (mroczek środkowy) rozpoznaje się, gdy pacjent nie widzi czerwonej szpil­ ki, którą wyraźnie widzi badający. J e s t to szczególnie ważne, gdyż mroczek ten może ulegać powiększeniu w takich stanach, jak starcze zwyrodnienie plamki i cukrzyca, które powodują uszkodzenie okolicy plamkowej.

Posługiwanie się oftalmoskopem • Należy skorygować refrakcję. Prosi się pacjenta o zdjęcie okularów, jeśli je nosi, i uwzględnia własną ostrość w z r o k u . Jeśli pacjent lub badający, lub obaj mają znaczną wa­ dę refrakcji, pacjent powinien założyć okulary. Do oglądania prawego oka pacjenta uży­ wa się oka prawego i vice versa, aby uniknąć przeszkody w postaci stykających się no­ sów. Należy wygodnie się usadowić na w p r o s t pacjenta.

• Rękę niedominującą kładzie się na ramieniu pacjenta, aby móc oceniać swą odległość od pacjenta. Prosi się pacjenta o skupienie w z r o k u na odległym obiekcie i spoglądanie w t y m kierunku, nawet jeśli pole widzenia przesłoni sylwetka badającego.

• Zaczyna się od oceny czerwonego odbicia. Trzymając oftalmoskop przy oku, spoglą­ da się przezeń z odległości ok. I m. Powinno się przy t y m dostrzec czerwone światło, podobne jak na fotografii wykonywanej z fleszem.

• Oftalmoskop ustawia się na najwyższą liczbę ujemną na tarczy służącej do regulacji ostrości. Cyfry te mogą być czerwone lub czarne, zależnie od w y b o r u producenta przy­ rządu. Spogląda się przez soczewkę z odległości nieco mniejszej niż I m, kierując w z r o k na źrenicę, i stopniowo przysuwa się przyrząd do oka pacjenta. Gdy oftalmoskop jest w odległości ok. 2-3 cm od oka, w ognisku pojawia się siatkówka. Przed przystąpieniem do oglądania dna należy skupić w z r o k na przednich strukturach oka.

• Następnie koncentruje się w z r o k na tarczy nerwu wzrokowego. Tworzy ona żółty okrąg, na którym krzyżują się naczynia krwionośne. Zwraca się uwagę na ich barwę, przejrzystość oraz fizjologiczne zagłębienie - obrzęk o niewyraźnych granicach sugeruje tarczę zastoinową; głębokie zblednięcie wskazuje na zanik nerwu wzrokowego.

• Ogląda się plamkę żółtą i struktury tworzące t ł o siatkówki, poszukując innych odchy­ leń od normy.

Korzystanie z oftalmoskopu. Do badania d n a oczu trzeba użyć oftalmosko­ pu (ryc. 150). Oftalmoskopia stanowi trudny element badania, nastręcza­ jący często studentom wielu problemów. Badanie jest łatwiejsze przy wła­ ściwej współpracy pacjenta. Jedynym sposobem opanowania sztuki oftalmoskopii jest praktyka. Dodatkowe trudności napotykają lekarze, którzy są sami obarczeni wadą wzroku. Własne problemy z refrakcją można sko­ rygować, odpowiednio ustawiając soczewkę oftalmoskopu i korzystając podczas badania z okularów lub soczewek kontaktowych.

Należy zawsze przedstawić się pacjentowi i wyjaśnić, co zamierza się zrobić i dlaczego. Objaśnia się, j a k będzie przebiegać badanie, i prosi pa­ cjenta o zadanie dodatkowych pytań. Przed badaniem sprawdza się dzia­ łanie oftalmoskopu i upewnia, że sprawne są jego baterie - powinno się to stać nawykiem lekarza.

Aby móc dobrze wykonywać to badanie, trzeba przedtem obejrzeć wie­ le fotografii siatkówki. W kierunku skroniowym poszukuje się plamki, któ­ ra ma zabarwienie czerwonawe. Pomocne bywa opisywanie wszystkiego, co się zauważa. Ogląda się „tło", tzn. nie samą tarczę czy plamkę, poszuku-

jąc wylewów lub wysięków, bada się też naczynia krwionośne siatkówki, zwracając uwagę na ich kaliber i regularność przebiegu - średnica tętni czek powinna stanowić ok. 2 / 3 średnicy żył i mieć regularny zarys.

Na rycinach 151-155 przedstawiono przykłady prawidłowej tarczy ner­ wu wzrokowego oraz jej zmian w cukrzycy, nadciśnieniu, tarczy zastoinowej oraz w zaniku nerwu wzrokowego.

Ryc. 153. Wygląd dna oka w nadciśnieniu tętniczym. Zwraca uwagę nasilenie krętego przebiegu naczyń.

Ryc. 154. Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego, Widoczne zatarcie brzegów tarczy,

Nerw okoruchowy, bloczkowy i odwodzący (III, IV i VI, związane z ruchami gałek ocznych) Xerw odwodzący zaopatruje mięsień prosty boczny, nerw bloczkowy zaś mięsień skośny górny. Wszystkie pozostałe zewnętrzne mięśnie oka, zwie­ racz źrenicy (mięsień akomodacyjny) i dźwigacz powieki są unerwiane przez nerw okoruchowy. Prosty do zapamiętania wzór unerwienia mięśni ma postać: MP 6 SG 4 - reszta zaopatrywana przez nerw 3: mięsień prosty boczny = nerw odwodzący (nerw czaszkowy VI), mięsień skośny górny = nerw bloczkowy (nerw czaszkowy IV) i reszta - nerw okoruchowy (nerw czaszkowy III). Działanie zewnętrznych mięśni oka zilustrowano na ryc.

156. Mięśnie proste górny i dolny działają same, jako dźwigacze i obniżacze, gdy oko jest w odwiedzeniu; w pozycji przywiedzenia mięśnie proste górne i dolne działają podobnie. W warunkach prawidłowych ruchy oczu są symetryczne, czyli sprzężone - ruchy sprzężone zależą od właściwego funkcjonowania znajdujących się w pniu mózgu jąder nerwu III, IV i VI. Pacjenta prosi się o skupienie wzroku na palcu badającego, śledzenie jego

ruchów i stwierdzenie, czy widzi podwójnie. Jeśli pacjent ma podwójne wi­ dzenie, ruchy jego oczu nie są sprzężone, co może świadczyć o porażeniu nerwów. Przesuwa się palec w kierunku prawej strony pacjenta, następnie w górę i w dół, potem w lewo i znowu w górę i w dół. Tak jak przedstawio­ no to na ryc. 149, rękę niedominującą umieszcza się na podbródku pa­ cjenta, aby się upewnić, że nie jest się zbyt od niego oddalonym - wystar­ czy na długość ramienia (ryc. 157 i 158). Gdy palec badającego przesuwa się zbyt daleko w bok, występuje jeden lub dwa ruchy fizjologicznego oczo­ pląsu - j e s t to zjawisko normalne. Wyraźny oczopląs w jednym kierunku (patrz niżej) sugeruje uszkodzenie móżdżku po tej samej stronie.

Należy ocenić wielkość, kształt i równość źrenic - stwierdza się, czy źre­ nice są duże czy małe oraz czy nie mają nieregularnych zarysów. Sprawdza się reakcję źrenic na silne światło. Prosi się pacjenta o skoncentrowanie wzroku na przeciwległej ścianie pokoju, a następnie oświetla jedno oko sil­ nym światłem - obydwie źrenice powinny się skurczyć niemal natychmiast (zjawisko to nosi nazwę konsensualnej reakcji źrenic). Następnie wykonuje się test na akomodację, prosząc pacjenta o skupienie wzroku na odległym przedmiocie i szybkie przeniesienie go na palec badającego trzymany w po­ bliżu nosa pacjenta - związana z tym konwergencja oczu powinna dopro­ wadzić do zmniejszenia wielkości źrenic. Poszukuje się ewentualnego opa­ dania powiek. Opadanie powiek połączone z zapadnięciem gałki ocznej i zmniejszeniem średnicy przemawia za zespołem Homera, spowodowanym przez uszkodzenie nerwów współczulnych w odcinku szyjnym.

Oczopląs. Określenie to odnosi się do zaburzenia ruchów oczu cechujące­ go się mimowolnym, sprzężonym i często rytmicznym drganiem oczu. Ru­ chy te mogą być poziome, pionowe lub obrotowe (rotacyjne). Szybkość ru­ chów oczu jest zwykle większa w jednym kierunku, który jest podstawą do określenia kierunku całego oczopląsu. Pacjenta prosi się o spoglądanie ku przodowi w celu sprawdzenia, czy oczy zachowują stałą pozycję, a na­ stępnie o zwrócenie wzroku jak najdalej w prawo, a potem w lewo, w celu stwierdzenia, czy nie występują nagłe krótkie ruchy gałek ocznych. Na ko­ niec prosi się pacjenta o spoglądanie w górę, a następnie w dół, aby usta­ lić, czy nie występuje oczopląs pionowy.

Nerw trójdzielny (V) Spełnia on funkcje ruchowe i czuciowe. Wykonuje się próbę czucia ukłucia oraz dotyku w trzech gałęziach tego nerwu: ocznej (na czole), szczękowej

(na policzku) i żuchwowej (szczęka dolna). Przy badaniu należy się trzymać jak najbliżej linii pośrodkowej, gdyż korzenie nerwowe w górnym odcinku szyjnym mogą zaopatrywać boczne fragmenty twarzy. Porównuje się palpacyjnie wielkość mięśni żwaczy i mięśni skroniowych przy zaciśniętych zę­ bach. Pacjenta prosi się następnie o otworzenie ust: zbaczanie żuchwy w jedną stronę przemawia za osłabieniem mięśni skrzydłowych po tej stro­ nie. Sprawdza się odruch żuchwowy przez delikatne ostukiwanie młotecz­ kiem własnego palca ułożonego w poprzek podbródka. Następnie wywołuje się odruch rogówkowy - prosi się pacjenta o spoglądanie w przód i dotyka lekko rogówki fragmentem waty, co powinno spowodować mrugnięcie (ryc.

159a). Dokładne miejsce drażnienia wacikiem przedstawiono na ryc. 159b.

Gwarancją dotknięcia rogówki jest drażnienie oka w obrębie tęczówki. Gdy dotknie się obszaru leżącego poza nią (na ryc. 159b obszar poza barwą nie­ bieską), można dotknąć twardówki, co powoduje reakcję fałszywie ujemną.

Nerw t w a r z o w y (VII) Nerw twarzowy jest niemal wyłącznie nerwem ruchowym, który zaopatru­ je wszystkie mięśnie owłosionej części głowy i mięśnie twarzy oprócz mięś­ nia dźwigacza powieki górnej. Nerwowi twarzowemu w części jego przebie­ gu towarzyszy struna bębenkowa, w związku z czym przy uszkodzeniu proksymalnej części nerwu może występować utrata czucia smaku w przednich dwóch trzecich języka.

Bada się ruchy twarzy, prosząc pacjenta o zmarszczenie czoła, zaciś­ nięcie oczu, pokazanie zębów oraz ułożenie warg jak do gwizdu. Uszkodze­ nia dolnego neuronu ruchowego nerwu VII lub jego jądra prowadzą do osłabienia całej strony twarzy (porażenie Bella), natomiast jednostron­ ne uszkodzenie dróg nadjądrowych (górnego neuronu ruchowego) nie wpływa na ruchy czoła - pacjent może zmarszczyć brwi. Czucie smaku ba­ da się przy użyciu silnych roztworów cukru, soli lub kawy, które umiesz-

cza się na wyciągniętym języku, prosząc pacjenta o identyfikację ich sma­ ku przed cofnięciem języka w głąb jamy ustnej.

Nerw s ł u c h o w y (VIII) Badanie nerwu VIII rozpoczyna się od oceny s t a n u zewnętrznego przewo­ du słuchowego, który ogląda się w otoskopie. Przed przystąpieniem do ba­ dania sprawdza się, czy działają baterie i czy czysty, odpowiedniej wielko­ ści wziernik jest połączony ze źródłem światła. Należy zbadać obydwoje uszu, zaczynając od strony, po której nie podejrzewa się zmian.

Chwyta się małżowinę u c h a i pociąga ją delikatnie ku górze i ku tyłowi, równocześnie stabilizując głowę pacjenta kostkami tej samej ręki. Wziernik otoskopu delikatnie wprowadza się do zewnętrznego przewodu słuchowego, trzymając trzonek przyrządu do góry nogami. Ogląda się ucho zewnętrzne, poszukując cech obecności ciała obcego lub stanu zapalnego, a następnie ogląda się błonę bębenkową. Powinna ona być różowa i błyszcząca. Stwierdza się, czy nie ma perforacji, obrzęku, zaczerwienienia lub widocznego poziomu płynu za błoną (co świadczy o wysiękowym zapaleniu u c h a środkowego).

Najpierw słuch bada się, szepcząc lub przybliżając tykający zegarek do obu uszu pacjenta. Jeśli stwierdza się osłabienie słuchu, trzeba ustalić, czy ma to związek z chorobą u c h a środkowego (głuchota przewodzeniowa) czy z uszkodzeniem nerwu (głuchota odbiorcza). Próba Rinnego polega na porównaniu słyszenia przez pacjenta dźwięku kamertonu (o częstotliwo­ ści 256 Hz) trzymanego blisko u c h a (przewodzenie powietrzne) z głośnością dźwięku kamertonu ustawionego na wyrostku sutkowatym (ryc. 160; prze­ wodzenie kostne). W warunkach prawidłowych u pacjentów z głuchotą od-

biorczą przewodzenie powietrzne jest lepsze niż przewodzenie kostne, nato­ miast w głuchocie przewodzeniowej sytuacja jest odwrotna. Do odróżnienia jednostronnej głuchoty przewodzeniowej od głuchoty odbiorczej służy tak­ że próba Webera - kamerton ustawia się wówczas pośrodku czoła i powi­ nien on być słyszalny jednakowo w obydwu uszach (ryc. 161). W głuchocie przewodzeniowej jest on zwykle słyszany głośniej w u c h u głuchym, gdyż dźwięk jest przekazywany do nerwu za pośrednictwem kości, natomiast w głuchocie odbiorczej kamerton słychać głośniej w u c h u zdrowym.

Nerw językowogardłowy i nerw błędny (IX i X) Nerw językowo-gardłowy przenosi czucie z tylnej jednej trzeciej języka i bło­ ny śluzowej gardła i prowadzi włókna smakowe z tej części języka. Do izolo­ wanego uszkodzenia nerwu językowo-gardłowego dochodzi bardzo rzadko.

Nerw błędny zapewnia unerwienie ruchowe podniebienia miękkiego, gardła i krtani. Unerwia on też czuciowo i ruchowo drogi oddechowe, serce i - za po­ średnictwem zwojów przywspółczulnych - większość narządów trzewnych jamy brzusznej. Uszkodzenie nerwu błędnego klinicznie rozpoznaje się na podstawie oceny funkcjonowania jego gałązki podniebiennej i krtaniowej.

Należy stwierdzić, czy przy wypowiadaniu przez pacjenta długiego „aaaa" języczek unosi się w linii pośrodkowej - jednostronne porażenie podniebie­ nia powoduje opadanie języczka po stronie uszkodzenia, a przy wymawianiu głosek podniebienie przemieszcza się w stronę przeciwną. W celu zbadania czucia dotyka się szpatułką dołu migdałkowego lub tylnej ściany gardła, co w warunkach prawidłowych powinno wzbudzać odruch gardłowy.

Nerw d o d a t k o w y (XI) Bada się siłę mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego oraz mięś­ nia czworobocznego (kapturowego), prosząc pacjenta o uniesienie bar­ ków przeciw wywieranemu na nie naciskowi (jest to próba na czyn­ ność mięśnia czworobocznego), a następnie o odpychanie ręki umieszczonej na jego żuchwie (badanie czynności mięśnia mostkowo-obojczykowo-sutkowego; ryc. 162).

Nerw podjęzykowy (XII) Nerw podjęzykowy jest nerwem czysto ruchowym. Poszukuje się zaników lub nieprawidłowych ru­ chów (drżenia pęczkowego) języka, a następnie prosi pacjenta o wysu­ nięcie języka: uszkodzenia jedno­ stronne powodują wychylanie się języka ku stronie uszkodzenia. Ce­ chy zaniku wskazują, że chodzi o uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego (w obrębie jądra lub poniżej jądra). Drżenie języka jest charak­ terystycznym objawem towarzyszącym chorobie Parkinsona, występującym zarówno przy spoczynkowej pozycji języka, jak i przy jego wysunięciu.

Układ ruchowy i układ czuciowy Najpierw obserwuje się postawę i chód pacjenta, których cechy mogą do­ starczyć natychmiastowych wskazówek co do ewentualnych schorzeń układu nerwowego - obserwacji tych dokonuje się, zanim pacjent ułoży się na kozetce do badania.

Próba Romberga Jest to prosta próba, która pozwala ustalić, czy chód ataktyczny (czyli chwiejny) jest skutkiem uszkodzenia w obrębie móżdżku czy też ma charakter proprioceptywny.

Pacjenta prosi się o przyjęcie pozycji stojącej ze złączonymi stopami, a następnie za­ mknięcie oczu. Gdy przyczyną zaburzenia jest utrata propriocepcji, pacjent natychmiast traci stabilność (jest to dodatnia próba Romberga); zjawisko to nie występuje w uszko­ dzeniach móżdżku.

Badanie funkcji ruchowych Teraz można przejść do oglądania pacjenta leżącego na kozetce do bada­ nia. Istotna jest ocena ogólnego stanu umięśnienia pacjenta, w tym tych grup mięśniowych, które nie są widoczne, gdy pacjent leży na płask. Zani­ ki mięśni ocenia się na podstawie zmniejszenia ich objętości i „wiotkiego" wyglądu. Poszukuje się też wszelkich mimowolnych (spontanicznych) ru­ chów kończyn oraz drżenia palców rąk. Można je nasilić przez lekkie po­ budzanie mięśni.

Napięcie mięśniowe (tonus) Tonus mięśniowy to s t a n napięcia występujący w zdrowych mięśniach.

Zwiększenie t o n u s u nosi nazwę hipertonii, zaś obniżenie - hipotonii. To­ n u s ocenia się, wykonując bierne ruchy w dużych stawach kończyn gór­ nych i dolnych pacjenta (stawach łokciowych, biodrowych, kolanowych): prostuje się i zgina ręce w stawie łokciowym, a następnie ustawia je w pozycji pronacji i supinacji, a także zgina się i prostuje nogi w stawach biodrowych i kolanowych. Hipotonię łatwo rozpoznać (wyczuwa się wte­ dy wiotkość, czemu zwykle towarzyszy duże osłabienie mięśni), nato­ miast hipertonię można przeoczyć. W spastyczności początkowo wystę­ puje opór przy próbie napinania mięśnia, zwiększający się wraz ze zwięk­ szeniem przykładanej siły, który nagle znika przy pewnym poziomie na­ pięcia mięśni (objaw „scyzorykowy"). J e s t to skutek uszkodzenia piramid lub górnego n e u r o n u ruchowego, np. w wyniku u d a r u w obrębie torebki wewnętrznej, lub też uszkodzenia rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym.

Przeciwieństwem tego s t a n u jest sztywność mięśni: przy wykonywaniu ruchów biernych występuje opór utrzymujący się w pełnym zakresie ru­ chów - j e s t to objaw „rury ołowianej", zwany też plastycznym zwiększe­ niem napięcia mięśniowego. Klasycznym powodem występowania sztyw­ ności są uszkodzenia pozapiramidowe, a przede wszystkim choroba Par­ kinsona.

Siła mięśniowa Zawsze należy ocenić siłę poszczególnych grup mięśniowych kończyn gór­ nych i dolnych. Unerwienie grup mięśniowych przedstawiono w tab. 3 1 .

Każdy wykonywany ruch porównuje się z własną siłą badającego lub z wy­ obrażeniem, j a k a powinna być prawidłowa siła konkretnego pacjenta. Naj­ łatwiej ocenia się siłę mięśni, rozpoczynając od barków, a następnie posu­ wając się ku dołowi.

Odwodzenie barku

C5

Przywodzenie barku

C5

Zginanie łokcia

C5

Prostowanie łokcia

C7

Zginanie nadgarstka

C6, 7, 8

Prostowanie nadgarstka

C6, 7

Ruchy palców

C8, T1

Zginanie biodra

L1, 2, 3

Prostowanie biodra

L5, S1

Przywodzenie uda

L5, S1

Odwodzenie uda

L4, 5, S1

Zginanie kolana

L4, 5, S1, 2

Prostowanie kolana

L3, 4

Grzbietowe zginanie stopy

L4, 5

Podeszwowe zginanie stopy

S1

Odwracanie stopy

L4

Nawracanie w stawie skokowym

L5, S1

Grzbietowe zginanie palców nóg

L5

W tabeli 32 przedstawiono liczbowy system stopniowania siły mięśnio­ wej: oparty jest on na systemie klasyfikacji przyjętym przez MRC.

5

Norma

4

Osłabienie, ale pokonuje siłę ciążenia i opór

3

Duże osłabienie, ale pokonuje siłę ciążenia

2

Ruch kończyną możliwy, ale tylko wtedy, gdy pomoże się

1

Skurcz chwilowy lub jego ślad

0

Nie występuje żaden ruch

pacjentowi pokonać siłę ciążenia

Ocena siły mięśniowej • W celu oceny sity mięśnia naramiennego prosi się pacjenta o podnoszenie o d ­ wiedzionych ramion ku górze (o „rozwija­ nie skrzydeł"). Następnie sprawdza się si­ łę mięśnia, starając się pokonać opór ra­ mion (ryc. 163).

• Mięsień dwugłowy sprawdza się, pro­ sząc pacjenta o ustawienie ramienia w po­ zycji przedstawionej na ryc. 164 i przyciąg­ nięcie badającego do siebie.

• Mięsień trójgłowy bada się przy takim samym ustawieniu ramienia, prosząc pa­ cjenta o odepchnięcie badającego od siebie (ryc. 164). Następnie pacjenta prosi się o prostowanie i zginanie nadgarstka.

• Siłę w drobnych stawach ręki bada się, prosząc pacjenta o szerokie rozstawienie palców (ryc. 165), a następnie o ich zwie­ ranie, podczas gdy badający próbuje je rozdzielić.

• W obrębie kończyny dolnej bada się zginacze, i

prostowniki,

odwodziciele

uda,

przywodziciele

prosząc

pacjenta

o ruch ud przeciw o p o r o w i w górę, w dół, w bok i ku środkowi (ryc. 166).

Ryc. 165. Siła mięśniowa w małych stawach dłoni (C8, T l ) .

Ryc. 166. Ocena zginania biodra ( L I , 2, 3).

Ocena zginania • Zginanie w stawie kolanowym bada się, podtrzymując kończynę jedną ręką pod zgię­ tym kolanem i prosząc pacjenta o odpychanie badającego (ryc. 167).

• Aby sprawdzić zginanie grzbietowe i zginanie podeszwowe, odwracanie i zginanie stopy, prosi się pacjenta o zwrócenie stopy w kierunku głowy (ryc. 168) i w dół, a na­ stępnie w stronę badającego i do wewnątrz.

Ryc. 167. Ocena zginania (L4, 5, S1, 2) i pro- Ryc. 168. Ocena grzbietowego zginania stowania (L3, 4) kolana. stopy (L4, 5).

Odruchy ścięgniste Badanie odruchów polega na ocenie ł u k u odruchowego i wpływających na nie bodźców pochodzących z poziomu powyżej rdzenia kręgowego.

Delikatne uderzenie młoteczkiem ścięgna napiętego mięśnia powoduje chwilowy skurcz mięśnia. Dowodzi to właściwego działania dróg aferentnych i eferentnych oraz zachowanej pobudliwości komórek rogu przedniego w odcinku rdzenia odpowiadającym b a d a n e m u mięśniowi.

Bardzo ważne jest osiągnięcie wprawy w b a d a n i u odruchów: należy za­ wsze stawać po tej samej stronie łóżka, w jednakowy sposób wywoływać odruchy ścięgniste, upewniając się, że pacjent j e s t należycie rozluźnio­ ny. Młoteczkiem do b a d a n i a odruchów należy się posługiwać delikatnie: powinien on „spadać pod swym własnym ciężarem". W w a r u n k a c h nor­ malnych występują duże różnice pomiędzy badanymi w nasileniu odru­ chów ścięgnistych - u części z nich bywają one bardzo żywe, u innych mogą być osłabione. Gdy nie udaje się wywołać odruchu, trzeba uzy­ skać jego „wzmocnienie". W tym celu prosi się pacjenta o zaciśnięcie zę­ bów lub ściśnięcie obydwu dłoni w trakcie ponownego wywoływania od­ r u c h u . J e s t to sposób odwrócenia uwagi pacjenta, co zmniejsza wpływ kory na odruchy.

Z reguły b a d a się odruchy mięśni dwugłowych, trójgłowych, odwraca­ czy (supinatorów), a także odruchy kolanowe i skokowe. Badanie mięśnia

dwugłowego polega na ostukiwaniu jego ścięgna na zgięciowej powierzch­ ni łokcia (ryc. 169), mięsień trójgłowy bada się, ostukując jego ścięgno na zewnętrznej powierzchni łokcia (ryc. 170), mięsień odwracacz zaś ostukując promieniową powierzchnię nadgarstka (ryc. 171). Na kończynie dolnej sprawdza się odruch kolanowy (ryc. 172), wzbudzany przez ostuki­ wanie ścięgna rzepkowego, i odruch skokowy, wzbudzany przez ostukiwa­ nie napiętego ścięgna Achillesa, po grzbietowym zgięciu stopy (ryc. 173). Łatwiej wykonać to badanie przy ułożeniu nogi na nogę.

Osłabienie lub zniknięcie odruchów występuje w uszkodzeniach dolne­ go neuronu ruchowego, natomiast uszkodzenia górnego neuronu rucho­ wego objawiają się wzmożeniem lub nasileniem odruchów.

Ryc. 173. Odruch skokowy (L5, SI

Sposób oceny odruchów Brak

-

Obecny tylko przy zastosowaniu wzmocnienia

+/+ ++ +++

Ledwie widoczny Odruch wzmożony Odruch nasilony

Odruch brzuszny Lekkie uderzenie w każdym z czterech kwadrantów brzucha wyzwala w warunkach prawidłowych krótkotrwały skurcz mięśni tej okolicy. Odru­ chy w górnych kwadrantach pochodzą z segmentów T9-T10, a w dolnych z segmentów Tl 1-T12. Szczególną uwagę zwraca się na symetrię odruchu brzusznego, ponieważ jego brak po jednej stronie jest ważnym dowodem uszkodzenia górnego neuronu ruchowego.

Odruch p o d e s z w o w y Odruch podeszwowy (ryc. 174) wywołuje się, wywierając mocny ucisk (zwy­ kle tępo zakończonym przyrządem, np. odwrotną stroną długopisu lub trzonkiem młoteczka neurologicznego), wzdłuż bocznej krawędzi grzbietu stopy, przy czym obserwuje się staw śródstopno-paliczkowy palucha.

W warunkach prawidłowych paluch zgina się w dół; w uszkodzeniach pira­ mid lub dróg korowo-rdzeniowych (górnego neuronu ruchowego) występu­ je odruch Babińskiego (paluch unosi się w górę, czemu towarzyszy wachlarzowate rozsunięcie pozostałych palców). W historii choroby oznacza się to w sposób następujący: prawidłowy odruch podeszwowy j, odruch Babiń­ skiego |, niejednoznaczny odruch podeszwowy (w górę lub w dół - * j ) .

Badanie koordynacji ruchów Badań tych nie warto wykonywać, jeśli u pacjenta występuje znaczne osła­ bienie mięśni: • Próba palec-nos: prosi się pacjenta o dotknięcie czubka nosa najpierw palcem wskazującym, a potem pozostałymi palcami, a następnie dotknię­ cie odpowiednim palcem palca osoby badającej. Prosi się pacjenta o j a k najszybsze powtarzanie tego zadania. Może on mieć otwarte oczy, gdy ba­ dający zmienia ustawienie własnego palca. Jeśli próba ta wypada prawi­ dłowo, nie ma potrzeby przystępowa­ nia do prób dodatkowych. Jeśli zada­ nie nie jest wykonywane płynnie, na­ leży poprosić pacjenta o powtórzenie czynności dotykania nosa przy za­ mkniętych oczach: utrzymywanie się trudności sugeruje zaburzenie czucia ustawienia stawów (ryc. 175).

• Zaburzenie diadochokinezy: termin ten oznacza niezdolność do wykony­ wania szybko powtarzanych ruchów.

Można je wykryć, prosząc pacjenta, aby udawał wkręcanie żarówki w oprawkę. Innym użytecznym te­ stem jest wykonywanie prostych po­ wtarzanych ruchów, np. rysowanie kółka palcem na jednej, a potem

na drugiej dłoni. Powolne i nie­ pewne ruchy przemawiają za za­ burzeniem diadochokinezy.

• Próba pięta-goleń: w celu oceny koordynacji kończyn dolnych pro­ si się pacjenta o przesunięcie pięty jednej nogi w prostej linii wzdłuż przeciwległej goleni. W ataksji móżdżkowej pięta zbacza z wyzna­ czonego celu.

Badanie układu czuciowego Ocena funkcji czuciowych rozpo­ czyna się od wywiadu, gdyż pod­ miotowe objawy zaburzenia funk­ cji czuciowych mogą czasem po­ przedzać odchylenia wykrywane za pomocą b a d a ń klinicznych. Po­ nadto podawane przez pacjenta objawy podmiotowe mogą kiero­ wać uwagę badającego na okre­ ślone okolice ciała lub na te funk­ cje czuciowe, na których należy skupić uwagę.

Wybór okolic i rodzajów czucia poddawanych b a d a n i u zależy od ro­ dzaju zaburzeń czucia, które sugerują objawy podmiotowe i wywiad. Za­ leca się j e d n a k próbę ustalenia, czy rozkład stwierdzanych zaburzeń jest zgodny z dermatomami czy też ma charakter neuropatii obwodowej. Wy­ różnia się czucie lekkiego dotyku, bólu, temperatury, wibracji i propriocepcji. Najpierw b a d a się, czy pacjent odczuwa bodziec i rozumie, j a k ma to odczuwanie relacjonować, wykonując próbę na części ciała, o której wiadomo, że zachowane jest tu prawidłowe czucie. Następnie wykonuje się próby zgodnie z rozkładem dermatomów (ryc. 176). Jeśli odnosi się wrażenie, że zaburzenia czucia występują w obszarze „rękawiczki" czy „skarpety", rozpoczyna się badanie od czubków palców ręki lub nogi i po­ suwa się ku górze aż do stwierdzenia poziomu, na którym czucie jest za­ chowane.

• Lekki dotyk: do badania używa się kłaczka waty, którym dotyka się po­ szczególnych punktów skóry u pacjenta z zamkniętymi oczami. Nie należy przeciągać wacika po skórze, gdyż ten rodzaj czucia może być przekazywa­ ny przez włókna bólowe.

• Ból: najlepiej czucie to badać złamaną wykałaczką lub specjalnym tę­ po zakończonym przyrządem. Nie należy raczej korzystać z igły, ponieważ łatwo dochodzi do nakłucia skóry, co jest potencjalnym źródłem zakażenia.

• Czucie wibracji: z reguły jest ono osłabione lub nawet zniesione u osób w podeszłym wieku; niemniej badanie to ma wartość diagnostyczną u pa­ cjentów, u których istnieje podejrzenie czuciowej neuropatii obwodowej.

C2

Potylica

C3

Okolica boczna szyi

C4

Szczyt barku

C5

Boczna powierzchnia łokcia

C6

Kciuk

C7

Palec środkowy

C8

Maty palec

T1

Wewnętrzna powierzchnia łokcia

T3

Dół pachowy

T8

Brzeg żeber

T10

Pępek

T12

Okolica tonowa

L1

Tuż poniżej więzadta pachwinowego

L3

Kolano

L4

Przyśrodkowa powierzchnia goleni

lL5

Zewnętrzna powierzchnia goleni do we­ wnętrznej powierzchni stopy i palucha

S1

Boczna powierzchnia stopy i matego palca stopy

Ryc. 176. Unerwienie segmentame.

Badanie najlepiej wykonać przy użyciu kamertonu o częstotliwości 128 Hz zarówno na kończynach górnych i dolnych, jak i tułowiu.

• Propriocepcja: czucie ustawienia stawów bada się u pacjenta z za­ mkniętymi oczami. Sposób wykonywania tej próby na palcach rąk i nóg zilustrowano na ryc. 177 i 178. Palec oddziela się od sąsiednich i wykonu­ je nim ruchy w stawie w górę i w dół. Pacjent powinien stwierdzić, w któ­ rym kierunku palec jest poruszany.

• Temperatura: ten rodzaj czucia rutynowo bada się rzadko. Jeśli bada­ nie to jest wskazane, najlepszym sposobem jest wypełnienie probówki lub rurki metalowej lodowatą lub ciepłą wodą. Najpierw trzeba się trzymać schematu sprawdzania zgodnego z rozkładem dermatomów, a następnie z ewentualną utratą czucia spowodowaną neuropatią obwodową.

• Ciężar, kształt, wielkość i struktura powierzchni: do tej próby dobrze nadają się monety. Na dłoni pacjenta, który ma zamknięte oczy, umiesz­ cza się monetę i prosi pacjenta, aby ją opisał. Odczuwanie ciężaru różnych monet można porównać, równocześnie umieszczając różne monety na oby­ dwu dłoniach.

Badanie sąsiednich struktur anatomicznych Badania neurologicznego nie można uznać za kompletne, jeśli nie zbada się równocześnie sąsiednich struktur anatomicznych. Mowa tu o struktu­ rach szkieletowych (takich jak czaszka i kręgosłup), zewnątrzczaszkowych naczyniach krwionośnych i skórze.

• Należy ocenić kształt i wielkość czaszki oraz palpacyjnie zbadać głowę, poszukując ewentualnych ubytków kości lub obrzmień.

• Należy zbadać krzywizny kręgosłupa i palpacyjnie ocenić na cal;ym jego przebiegu, czy nie stwierdza się miejscowej wrażliwości uciskowej. Bada się ruchy kręgosłupa i dokonuje pomiaru stopnia unoszenia wyprostowanej nogi. Poszukuje się ewentualnych ograniczeń ruchu szyjnego odcinka kręgosłupa, co jest zwykle następstwem zmian zwyrodnieniowych w tym odcinku, czasem jednak jest związane z podrażnieniem opon mózgowo-rdzeniowych.

• Należy pamiętać, aby nie tylko palpacyjnie zbadać tętnice szyjne (nie uciskając ich po obu stronach jednocześnie), lecz również osłuchać je, po­ szukując szmerów. Trzeba też zbadać skórę w celu ujawnienia wrodzonych wad naczyniowych, obecności nerwiaków oraz plam o zabarwieniu kawy z mlekiem, które mogą towarzyszyć pewnym chorobom neurologicznym.

Objawy fizykalne - ilustracje Objawy fizykalne spowodowane uszkodzeniami nerwu wzrokowego (II) Światło odbite od przedmiotów znajdujących się po lewej stronie ciała pada na prawą połowę każdej z siatkówek - skroniowa, czyli zewnętrzna, połówka każdej siatkówki jest połączona z korą potyliczną po tej samej stronie, nato­ miast połówki nosowe, czyli wewnętrzne, łączą się z korą potyliczną po stro­ nie przeciwległej za pośrednictwem włókien nerwowych, które przechodzą przez linię środkową, tworząc skrzyżowanie nerwów wzrokowych (ryc. 179).

Uszkodzenie prawego nerwu wzrokowego Uszkodzenie skrzy­ żowania nerwów wzrokowych Uszkodzenie prawego nerwu wzrokowego Uszkodzenie pasma wzrokowego Uszkodzenie promienistości wzrokowej W odcinku ciemieniowym W odcinku skroniowym Uszkodzenie kory wzrokowej

Ryc. 179. Ubytki pola widzenia spo­ wodowane przez uszkodzenie ner­ wu wzrokowego.

Ubytek pola widzenia może być spowodowany uszkodzeniami oka lub nerwu wzrokowego, skrzyżowania nerwów wzrokowych, pasma wzrokowe­ go pomiędzy skrzyżowaniem a ciałami kolankowatymi bocznymi, promienistości wzrokowej lub kory potylicznej'. Na rycinie 179 przedstawiono schemat dróg wzrokowych oraz częściej spotykane odchylenia od normy i anatomiczne umiejscowienie różnych uszkodzeń.

Objawy fizykalne s p o w o d o w a n e uszkodzeniem nerwu III, IV i VI • Uszkodzenia występujące poniżej jądra nerwów III, IV i VI (uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego) powodują porażenie poszczególnych mięśni oka lub grup mięśniowych. Uszkodzenia występujące powyżej jądra (uszkodzenia góruego neuronu ruchowego) prowadzą do porażenia sprzę­ żonych ruchów oczu.

• W uszkodzeniach występujących poniżej jądra nerwu III (porażenie nerwu III) dochodzi do całkowitego opadnięcia powieki (ryc. 180); po uniesie­ niu powieki stwierdza się, że oko jest przemieszczone ku dołowi i na zewnątrz (ryc. 181); źrenica jest zwykle rozszerzona i sztywna; zniesiona jest także akomodacja. Jeśli jednak uszkodzenie jest tylko częściowe, mogą być zniesione niektóre z wymienionych funkcji.

• Porażenie nerwu IV powoduje zaburzenia ruchów gałki ocznej, która ulega skręceniu na zewnątrz, gdy pacjent próbuje spojrzeć w dół przy po­ średnim ustawieniu oka.

• Porażenie nerwu VI uniemożliwia ruch oka na zewnątrz, a przy próbie takiego spojrzenia dochodzi do widzenia podwójnego.

Ryc. 180. Porażenie III nerwu czaszkowego. Całkowite opadnię­ cie powieki.

Ryc. 181. Porażenie III nerwu czaszkowego. Po odchyieniu powieki okazuje się, że gałka oczna jest zwrócona w dół i na zewnątrz.

Do cech uszkodzenia występującego poniżej jąder jednego lub kilku spośród wymienionych trzech nerwów należą: • wadliwe ruchy oka, • obecność zeza, • widzenie podwójne, • zmiany dotyczące źrenicy.

Wykrywanie podwójnego widzenia (diplopii) wskutek osłabienia mięśni zewnętrznych oka • Podwójne widzenie może polegać na występowaniu obrazów znajdujących się obok siebie (diplopia pozioma) lub jeden nad drugim (diplopia pionowa), choć obydwie te od­ miany mogą występować równocześnie. Czysta diplopia pozioma jest związana z osłabieniem mięśnia prostego bocznego lub mięśnia przyśrodkowego. Diplopia pionowa jest spowodowana osłabieniem jednego z pozostałych mięśni.

• Rozdzielanie się obrazów jest największe przy zwróceniu wzroku w stronę zgodną z czynnością osłabionego mięśnia, np. maksymalne rozdzielenie obrazu przy spoglądaniu w prawo oznacza osłabienie lewego mięśnia prostego przyśrodkowego lub prawego mięśnia prostego bocznego.

• Gdy pacjent skieruje wzrok tak, aby rozdzielenie obrazów było maksymalne, nieprawidłowy obraz z opóźniającego się oka jest przemieszczony w kierunku spojrzenia; gdy zatem diplopia pozioma jest maksymalna przy spoglądaniu w prawo, a obraz przesunięty najdalej w prawo pochodzi z prawego oka (co bada się, kolejno przysłaniając oczy), chodzi o osłabienie prawego mięśnia prostego bocznego.

Zez. J e s t to zaburzenie ruchów gałek ocznych, które sprawiają, że obydwie osie widzenia nie spotykają się w punkcie fiksacji (ryc. 182). Zez porażennyjest spowodowany osłabieniem jednego lub kilku mięśni zewnętrznych gałki ocznej. Zez porażenny ma następujące cechy kliniczne: • Ograniczenie ruchu: istotnym elementem jest upośledzenie ruchu gałki w kierunku działania zajętych mięśni.

• Błędna orientacja w polu widzenia: pacjent wadliwie ocenia ustawienie przedmiotu w tej części pola widzenia, ku której porażone mięśnie powin-

ny w warunkach prawidłowych kierować gałkę oczną. Po zamknięciu oka zdrowego pacjent nie potrafi już prawidłowo wskazać obserwowanego przedmiotu.

• Widzenie podwójne: pacjent z zezem porażennym uskarża się na po­ dwójne widzenie.

W ramce przedstawiono trzy zasady ułatwiające stwierdzenie, które mięśnie oka są osłabione u pacjenta cierpiącego na podwójne widzenie.

Uszkodzenia nad jądrem nerwów nie powodują podwójnego widzenia, a osie widzenia pozostają równoległe, gdyż ośrodki powyżej jąder nerwów steruj'ą sprzężeniem wzroku, a nie zawiadują poszczególnymi ruchami ga­ łek. Okolice ruchów oka w czołowym i potylicznym obszarze kory mózgu kontrolują widzenie sprzężone ku stronie przeciwległej, co sprawia, że uszkodzenia tych okolic powodują odchylenie wzroku ku stronie uszko­ dzenia mózgu (lecz w stronę przeciwległą do współistniejącego osłabienia kończyn). Znajdujące się nad jądrami ośrodki widzenia pionowego znajdu­ ją się w śródmózgowiu, a uszkodzenia w tej okolicy prowadzą do osłabie­ nia pionowego sprzężenia wzroku.

Drogi nerwowe zapewniające boczne sprzężenie wzroku trafiają do pnia mózgu i ulegają skrzyżowaniu poniżej jądra nerwu III, a następnie biegną do mostowycń ośrodków zawiadujących bocznym sprzężeniem wzroku, znajdujących się w pobliżu jąder przedsionkowych, które kierują wzrok w tę samą stronę. Uszkodzenie mostu prowadzące do widzenia połowiczego może być zatem związane z trwałym odchyleniem oczu ku słabszym kończynom.

Włókna z ośrodka mostowego zawiadującego spojrzeniem bocznym są podzielone i biegną do jądra nerwu VI po tej samej stronie, a za pośrednic­ twem pęczka podłużnego przyśrodkowego do części przeciwległego jądra nerwu III, unerwiającego mięsień prosty przyśrodkowy. Uszkodzenie pęcz­ ka podłużnego przyśrodkowego doprowadza zatem do oftalmoplegii międzyjądrowej, która charakteryzuje się wybiórczym porażeniem mięśnia prostego przyśrodkowego przy spojrzeniu poziomym, z jednostronnym oczopląsem odwiedzeniowym oka przeciwległego.

Regulacja wielkości źrenic. Wielkość źrenic jest kontrolowana przez dwie części współczulnego układu nerwowego, które działają głównie w odpowiedzi na stopień oświetlenia oraz odległość ogniska. Zwieracz źrenicy, który powoduje zmniejszenie źrenicy (miosis), jest unerwiony przez nerwy przywspółczulne; rozwieracz źrenicy, który powoduje powiększenie źrenicy (mydriasis), jest zaopatrywany przez nerwy współczulne.

Włókna przywspółczu]ne wywodzące się z jądra Edingera-Westphala sterują zarówno zwężeniem źrenic, jak i skurczem mięśnia rzęskowego, włókna te biegną za pośrednictwem nerwu III do zwoju rzęskowego w oczodole: włókna zazwojowe są rozprowadzane za pośrednictwem ner­ wów rzęskowych.

Uszkodzenie nerwów przywspółczulnych powoduje rozszerzenie źreni­ cy nie reagujące na światło ani na akomodację. Reakcja źrenic na światło

zależy od właściwego działania dróg aferentnych i ulega zniesieniu wsku­ tek uszkodzenia siatkówki lub nerwu wzrokowego. Jednostronne uszko­ dzenie siatkówki lub nerwu wzrokowego doprowadza do utraty odruchu źrenic na światło padające na to oko (bezpośredni odruch na światło), na­ tomiast zachowana jest odpowiedź przy oświetlaniu oka nie uszkodzonego (pośrednia reakcja na światło). włókna współczulne, które zaopatrują oko, pochodzą z ósmego szyjnego i pierwszych dwóch piersiowych segmentów rdzenia kręgowego i przez splot szyjny trafiają do oczodołów. Aktywność tych włókien jest kontrolo­ wana przez ośrodki podwzgórzowe, z których centralne drogi współczulne trafiają do rdzenia kręgowego.

Uszkodzenie dróg współczulnych zaopatrujących oczy powoduje zwęże­ nie źrenicy, która pod wpływem jaskrawego światła może się zmniejszać, natomiast nie rozszerza się w sposób prawidłowy, gdy znajdzie się w cieniu.

Zespół Hornera. J e s t on spowodowany porażeniem pnia współczulnego w odcinku szyjnymu Na zespół ten składa się niewielkie opadnięcie powieki, zwężenie źrenicy, brak rozszerzenia źrenicy po zasłonięciu oka oraz brak wydzielania potu po tej samej stronie twarzy i szyi (ryc. 183). Wystę­ puje też często zapadnięcie się gałki ocznej. Źrenica oka całkowicie niewidzącego jest rozszerzona i nie reaguje na światło, natomiast zwęża się przy oświetleniu przeciwległego zdrowego oka.

Oczopląs. Najczęściej jest on związany z zaburzeniami układu przedsion­ kowego lub z uszkodzeniami obejmującymi drogi centralne zawiadujące ruchami gałek ocznych, np. połączeniami przedsionkowo-móżdżkowymi w pniu mózgu lub w pęczku podłużnym przyśrodkowym. Czasem jest on

też rezultatem osłabienia mięśni oka. Oczopląs bywa spowodowany tok­ sycznym stężeniem niektórych leków, np. fenytoiny. Może też on być wrodzony - wówczas ruchy oczu mają charakter wahadłowy. Kilka nagłych nieregularnych ruchów oczu można zaobserwować także u osób zdrowych przy pełnym skręcie oczu w bok: oczopląs optokinetyczny (zwany też kolejowym) występuje u osób zdrowych skupiających wielokrotnie wzrok na poruszającym się przedmiocie, np. u osób próbujących odczytać napi­ sy na peronie w chwili, gdy pociąg już odjeżdża.

Objawy fizykalne spowodowane uszkodzeniami nerwu V (trójdzielnego) Uszkodzenia całego nerwu trójdzielnego powodują utratę czucia w skórze i błonach śluzowych twarzy i jamy nosowo-gardłowej, a także zmniejszenie wydzielania śliny i łez. Zachowane jest czucie smaku, natomiast brak wydzielania śliny może być przyczyną subiektywnych zmian jego odczuwa­ nia. Charakterystyczną cechą jest osłabienie mięśni biorących udział w czynności żucia. Ból zgodny z dystrybucją części ocznej nerwu trójdziel­ nego może być związany z zakażeniem półpaścowym.

Objawy fizykalne spowodowane uszkodzeniami nerwu VII (twarzowego) Jednostronne uszkodzenie dolnego neuronu ruchowego prowadzi do uszko­ dzenia wszystkich mięśni wyrazowych twarzy po stronie uszkodzenia.

Stwierdza się osłabienie mięśnia czołowego: pacjent nie może zamknąć oczu, co grozi owrzodzeniem rogówki. Widoczne jest opadnięcie kąta ust, z których sączy się ślina. Uszkodzenie nerwu twarzowego w obrębie kości skroniowej (np. wskutek porażenia Bella, urazu, półpaśca lub zakażenia ucha środko­ wego) może przebiegać z nadwrażliwością na dźwięki (hyperacusis) oraz utratą czucia smaku w przednich dwóch trzecich języka (ryc. 184 i 185).

Ryc. 184 i 185. Porażenie dolnych neuronów ruchowych nerwu twarzowego (VII). Widoczne zmiany w obrębie czoła.

Uszkodzenie górnego neuronu ruchowego prowadzi do osłabienia dol­ nej części twarzy po stronie przeciwległej. Mięśnie górnej części twarzy funkcjonują normalnie dzięki obustronnemu korowemu unerwieniu neu­ ronów zaopatrujących tę okolicę. Zachowana jest też zdolność do marsz­ czenia czoła.

Objawy fizykalne s p o w o d o w a n e uszkodzeniami nerwu VIII (słuchowo-przedsionkowego) Szum w uszach. Uszkodzenia nerwu VIII mogą prowadzić do nieprawidło­ wych zjawisk słuchowych. Pacjent może się uskarżać na „szum w uszach" (tinnitus). Dolegliwość ta występuje często, rzadko jednak ma związek z chorobą neurologiczną. Nadmierna wrażliwość na dźwięki oznacza, że nawet słabe dźwięki odczuwane są z intensywnością powodującą ból: cza­ sem towarzyszy ona porażeniu mięśnia nadstrzemiączkowego wskutek po­ rażenia twarzy. Na podobną dolegliwość mogą się też uskarżać pacjenci z głuchotą czuciowo-nerwową w następstwie uszkodzenia ślimaka - np. z powodu choroby Meniere'a.

Zawroty głowy. Pacjenci często uskarżają się na zawroty głowy. W zawro­ tach prawdziwych pacjent ma wrażenie, że przedmioty zewnętrzne obraca­ ją się wokół niego. Zawroty mogą występować w chorobach układu przed­ sionkowego, np. ucha, nerwu przedsionkowo-ślimakowego, pnia mózgu lub płata skroniowego.

Objawy fizykalne spowodowane uszkodzeniami nerwu IX, X, XI i XII (językowo-gardłowego, dodatkowego, błędnego i podjęzykowego) Porażenie opuszkowe i rzekomoopuszkowe. J e d n o s t r o n n e uszkodzenie dróg wiodących od kory do jąder dolnych nerwów czaszkowych (droga korowo-opuszkowa) może doprowadzić do przejściowego osłabienia wie­ lu mięśni zaopatrywanych przez te nerwy. Powoduje to czasowe jedno­ stronne osłabienie mięśni żuchwy, dolnej części twarzy, podniebienia, gardła, krtani, szyi i języka. Funkcje te szybko powracają do normy na­ wet po rozległych uszkodzeniach, gdyż droga korowo-opuszkowa po stro­ nie przeciwległej na ogół może przejąć te funkcje. Uszkodzenie obustron­ ne (które może być następstwem wielokrotnych udarów) prowadzi do trwałego osłabienia i spastyczności mięśni zaopatrywanych przez ją­ dra opuszkowe. Jego rezultatem jest niewyraźna mowa, zaburzenia po­ łykania, nadmiernie żywy odruch żuchwowy i ograniczenie amplitudy ruchów języka. Dodatkowo występuje u t r a t a kontroli ekspresji emocjo­ nalnej, wskutek czego pacjent może śmiać się lub płakać bez widocznej przyczyny.

Odwrotna sytuacja występuje przy obustronnym uszkodzeniu dolne­ go neuronu ruchowego w tych samych jądrach lub nerwach opuszko­ wych, które powoduje porażenie opuszkowe. Obserwuje się wtedy zanik lub osłabienie mięśni żuchwy, twarzy, podniebienia, krtani, szyi i języka, czemu towarzyszy dyzartria i zaburzenia połykania; odruch żuchwowy jest osłabiony i nie występuje labilność emocjonalna. Zarówno w poraże-

niu rzekomoopuszkowym, jak i opuszkowym często konieczne jest podję­ cie żywienia pacjentów przez cienką sondę nosowo-żołądkową - wadliwa koordynacja pracy mięśni gardła i krtani zwiększa ryzyko zachłyśnięcia pokarmami lub płynami.

Zaburzenia układu ruchowego Zdolność do chodzenia i zachowania prawidłowej postawy ciała w pozy­ cji stojącej to bardzo czułe testy na właściwe funkcjonowanie u k ł a d u nerwowego, o których często się zapomina. Czynności te wymagają pra­ widłowego funkcjonowania organizmu w sferze czuciowej, ruchowej' i koordynacyjnej: wada postawy lub chodu może być następstwem ubyt­ ku czucia, osłabienia mięśni lub zaburzenia koordynacji móżdżkowej.

Pewne wady chodu mają znaczenie różnicujące. Przy porażeniu zginaczy grzbietowych stopa może się nie odrywać od g r u n t u w trakcie cho­ dzenia, co powoduje jej opadanie - w trakcie przesuwania nogi ku przodowi konieczne jest wysokie unoszenie kolan, a stopa opada na podło­ że z plaśnięciem. Proksymalne osłabienie kończyny powoduje dziwacz­ ny, kaczkowaty chód. W porażeniu połowiczym (przy osłabieniu zarów­ no kończyny górnej, j a k i dolnej) uszkodzone ramię nie wykonuje wahadłowych ruchów, a sztywna kończyna dolna jest przeciągana po podło­ żu. Utrata propriocepcji w kończynach dolnych jest przyczyną chodu z wysokim unoszeniem stóp i szerokim ich rozstawianiem, a pacjent uważnie obserwuje swe stopy i podłoże. W chorobach móżdżku zanika rytmiczna koordynacja ruchów, które składają się na chodzenie, wsku­ tek czego pacjent zatacza się z boku na bok, j a k po spożyciu alkoholu (ataksja móżdżkowa). W celu ujawnienia ataksji prosi się pacjenta, aby przeszedł wzdłuż prostej linii, stawiając stopy od pięty do paluchów ataksji móżdżkowej w odróżnieniu od ataksji czuciowej nie udaje się skompensować wzrokowo.

Jeśli chodzi o wygląd mięśni, ich zaniki są zjawiskiem charakterystycznym dla uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego, choć mogą też wystąpić wskutek utraty masy ciała z powodu niedożywienia, w chorobach nowotworowych i po urazach, które powodują częściowe wyłączanie kończyny z aktywności z powodu unieruchomienia pewnych grup mięśniowych.

W tym ostatnim przypadku siła może być dość dobrze zachowana w sto­ sunku do stopnia zaników. Niekiedy mięśnie robią wrażenie przerośniętych, lecz badanie wykazuje, że są one słabe (jest to przerost rzekomy): ta­ ka sytuacja występuje w dystrofii mięśniowej, gdy mięśnie ulegają nacieczeniu przez tkankę tłuszczową i łączną.

Osłabienie mięśni może mieć charakter pierwotny, może być spowodo­ wane uszkodzeniem dolnego neuronu ruchowego (nerwu ruchowego lub komórek rogu przedniego) bądź uszkodzeniem góruego neuronu ruchowego (droga korowo-rdzeniowa i piramidowa). Na rycinie 186 przedstawiono tzw. rękę szponiastą - deformacja ta jest rezultatem osłabienia dolnego neuronu ruchowego wskutek uszkodzenia rdzenia na poziomie T l .

Nieprawidłowe reakcje odruchowe: ruchy mimowolne Poniżej przedstawiono najczęściej spotykane odchylenia od normy: • Tiki: są to ruchy mające postać drgnięć lub szarpnięć, często towarzyszące stanom lę­ kowym.

• Mioklonie: są to nagłe, szybkie, nieregularne ruchy grup mięśniowych o charakterze szarpnięć. Mogą one towarzyszyć uszkodzeniom na wielu poziomach układu nerwowe­ go, dlatego nie mogą służyć do zlokalizowania tych uszkodzeń.

• D r ż e n i e : są to regularne lub nieregularne dystalne ruchy o charakterze naprze­ miennym. W nadczynności tarczycy drżenia są szybkie i drobne, natomiast w schorze­ niach występujących rodzinnie mają one zwykle większy zakres (drżenie samoistne); drżenie zamiarowe ma duży zakres występujący tylko w połączeniu z ruchami d o w o l ­ nymi. W celu ujawnienia obecności drżenia zamiarowego prosi się pacjenta o dotknię­ cie palcem palca osoby badającej, a potem własnego nosa (ryc. 175). Szybkie naprze­ mienne i rytmiczne drżenie występuje w chorobie Parkinsona („kręcenie pigułek"), na­ tomiast trzepoczące drżenie wyciągniętych palców kojarzy się z retencją C 0 2 oraz z encefalopatia wątrobową.

• A t e t o z a : są to skrętne ruchy kończyn. Mogą występować po jednej stronie lub są uogólnione; ta ostatnia postać wskazuje na zmiany zwyrodnieniowe w zwojach podsta­ wy mózgu.

• Pląsawica (chorea): są to szybkie, szarpiące ruchy, k t ó r e mogą obejmować t w a r z i język oraz - przede wszystkim - dystalne odcinki górnych i dolnych kończyn. Przy­ kładem jest pląsawica Huntingtona atakująca osoby dorosłe, z towarzyszeniem postę­ pującego otępienia (demencji). Pląsawica starcza towarzyszy czasem rozsianej miaż­ dżycy naczyń mózgu; pląsawica występuje też niekiedy w połączeniu z układowym toczniem rumieniowatym (SLE), bywa też w y w o ł y w a n a przez niektóre leki (jak np. fenotiazyny).

• Tężyczka: cechuje się charakterystycznym ustawieniem dłoni („ręka położnika"), a jest spowodowana hipokalcemią lub ciężką alkalozą. Objaw ten wywołuje lub nasila rozdęcie na 2-3 min mankietu uciskowego powyżej poziomu ciśnienia tętniczego (objaw Trousseau).

• Uszkodzenia dolnego neuronu ruchowego: zniknięcie odruchów ścięgnistych, gdy uszkodzenie dotyczy dróg wstępujących, komórek rogów przednich lub dróg eferentnych.

• Uszkodzenia górnego neuronu ruchowego: mogą występować na każdym pozio­ mie powyżej komórek rogów przednich - dochodzi wówczas do wzmożenia odruchów (hiperrefleksja). Zdarza się w stanach lękowych i w nadczynności tarczycy, ma więc zna­ czenie patologiczne tylko wówczas, gdy stwierdza się inne cechy uszkodzenia górnego neuronu ruchowego.

Ryc. 186. Ręka szponiasta wskutek uszkodzenia rdzenia na poziomie T I .

Umiejętności terapeutyczne i praktyczne Nakłucie lędźwiowe Studenci medycyny zwykle tylko obserwują wykonywanie tego zabiegu przez starszych lekarzy. Nakłucie lędźwiowe jest zabiegiem inwazyjnym, nieprzyjemnym dla pacjenta (ryc. 187). Trzeba pamiętać, że pacjenci lęka-

Ryc. 187. Ułożenie do nakłucia lędźwiowego.

Wykonanie nakłucia lędźwiowego • Aby uzyskać łatwy dostęp do przestrzeni podpajęczynówkowej, należy przede wszystkim właściwie ułożyć pacjenta. Trzeba zadbać o t o , aby pacjent leżał wygodnie i był zrelaksowany. Układa się go na lewym boku, tak aby jego plecy znalazły się na sa­ mym brzegu łóżka. Szyja powinna być lekko zgięta i zgięte powinny być obydwie koń­ czyny dolne, a pomiędzy kolanami umieszczona poduszeczka, co zapewnia pionowe ustawienie pleców.

• Przed przystąpieniem do zabiegu w a r t o skontrolować, czy na stoliku są wszystkie nie­ zbędne instrumenty, czy działają one dobrze i pasują do siebie. W zestawie powinno się znaleźć kilka igieł punkcyjnych z zatyczkami, manometr i probówka na płyn. Celowe jest sprawdzenie, czy zatyczka pasuje do igły punkcyjnej i nie wystaje poza jej koniec. Pierw­ szym anatomicznym punktem odniesienia jest kolec biodrowy górny przedni. Niżej leżą­ ca przestrzeń międzykolcowa prostopadła do niego przypada między L3 a L4. Rdzeń krę­ gowy kończy się na wysokości L I - L 2 , można więc wykorzystać przestrzeń L3-L4 lub przestrzeń znajdującą się poniżej albo powyżej.

• Palpacyjnie wyczuwa się wyrostek kolczysty ponad wybraną przestrzenią i paznok­ ciem oznacza się w linii środkowej miejsce znajdujące się I cm poniżej tego wyrostka. Ja­ ko środka miejscowo znieczulającego używa się 2-procentowego roztworu lidokainy (Xylocain) bez dodatku epinefryny. Najpierw nastrzykuje się tkankę podskórną, stosując igłę 25 G (z pomarańczową nasadką), a potem igłą 21 G (z zieloną nasadką) nastrzykuje tkanki leżące głębiej - za każdym razem wykonując próbną aspirację, aby się upewnić, że igła nie trafiła do naczynia krwionośnego.

• Przed wprowadzaniem igły punkcyjnej należy odczekać ok. I min, aby zadziałał śro­ dek znieczulający. Igłę wprowadza się w okolicy znieczulonej pod kątem 90° w stosunku do płaszczyzny pleców, ustawiając ścięcie igły w płaszczyźnie strzałkowej i kierując jej koniec lekko w kierunku głowy. Igłę delikatnie przesuwa się, pokonując opór powierz­ chownego więzadła nadkolcowego. Na głębokości ok. 5 cm dociera się do więzadła żół­ tego. Na tej głębokości już tylko jeden ruch powoduje wniknięcie do przestrzeni podpa­ jęczynówkowej. Po wyjęciu zatyczki zaczyna wypływać przejrzysty płyn mózgowo-rdzeniowy.

• Gdy zaczyna wypływać płyn, do końca igły dołącza się manometr, stosując kranik t r ó j drożny. Płyn wypływający z ujścia manometru zbiera się do pierwszej probówki, a po­ tem do probówki drugiej, trzeciej i czwartej i wreszcie do probówki przeznaczonej do badania zawartości glukozy w płynie. Przed wyjęciem igły trzeba założyć zatyczkę.

Po zabiegu pacjent powinien przez 24 h zachować płaską pozycję leżącą. W razie wystą­ pienia bólu głowy pacjenta należy uspokoić i podać mu proste środki przeciwbólowe, np. paracetamol.

6: Układ nerwowy

ją się tego badania i niepokoją się o jego wyniki. Nie należy do niego przy­ stępować, dopóki nie sprowadzi się do minimum możliwości powikłań. Ab­ solutnym przeciwwskazaniem do nakłucia lędźwiowego są stany związane z podwyższeniem ciśnienia śródczaszkowego i przemieszczeniem linii pośrodkowej. Czasem w celu potwierdzenia, że nie ma takiego przemieszcze­ nia, przed zabiegiem trzeba wykonać tomografię komputerową. Bardzo ważne jest dokładne wyjaśnienie pacjentowi, jak będzie przebiegał zabieg, gdyż w ten sposób można sobie zapewnić jego współpracę.

Podstawowe badania laboratoryjne Neurologia jest gałęzią medycyny opartą na podstawach anatomicznych, dlatego najważniejszymi badaniami diagnostycznymi w neurologii są ba­ dania obrazowe. Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny to pod­ stawowe dziś elementy służące do oceny neurologicznej. Badania te wyko­ nuje się w specjalistycznych pracowniach, najlepiej przy udziale neuroradiologa.

Na kolejnych rycinach zilustrowano charakterystyczne cechy chorób ośrodkowego układu nerwowego: zespół boczny opuszki (zespół Wallenberga) (ryc. 188), zawał mózgu (ryc. 189), uszkodzenie rdzenia kręgowego (ryc. 190), uszkodzenia nerwów obwodowych (ryc. 191), choroba Parkinso­ na (ryc. 192), choroba neuronu ruchowego (ryc. 193) i udar pnia mózgu (ryc. 194).

Wywiad Ostry początek, sugerujący tto zakrzepowe Badanie kliniczne Zawroty głowy Ataksja po stronie uszkodzenia Utrata percepcji bólu i ciepłoty po stronie przeciwległej

203

Wywiad Nagłe osłabienie mięśni po jednej stronie ciała Uszkodzenie tętnicy środkowej mózgu Uszkodzeniu towarzyszy zwykle afazja Badanie kliniczne Prawostronne porażenie połowicze (początkowo wiotkie, przechodzące w spastyczne) Jeśli uszkodzona jest kora czuciowa, następuje utrata czucia ustawienia stawów, ubytki czuciowe i utrata dyskryminacji dwóch punktów dotyku Po początkowym osłabieniu odruchów następuje ich nasilenie Występuje odruch Babińskiego W wywiadzie nagła utrata siły mięśniowej i zapaść

Ryc. 189. Udar mózgu.

Wywiad Utrudnienie chodu

Badanie kliniczne Zanik propriocepcji po stronie uszkodzenia Utrata czucia bólu i ciepłoty po stronie przeciwnej Wzmożone napięcie w zakresie unerwienia piramidowego po stronie uszkodzenia Osłabienie mięśni w zakresie unerwienia piramidowego po stronie uszkodzenia z nasileniem odruchów

Ryc. 190. Uszkodzenie rdzenia kręgowego.

Wywiad Zdrętwienie i mrowienie w obszarach uszkodzenia Badanie kliniczne Uciśnięcie nerwu pośrodkowego na wysokości nadgarstka powoduje zanik kłębu kciuka, osłabienie przeciwstawnego ruchu kciuka i utratę czucia w obszarze przedstawionym na schemacie Neuropatia obwodowa powoduje utratę wszystkich rodza­ jów czucia w obszarze „rękawiczek i skarpet" przedstawio­ nym na schemacie Obrzęki stawów z wytworzeniem osteofitów kostnych Może dojść do poważnego zniekształcenia stawów

Wywiad Trudności z rozpoczęciem ruchu; drżenia Badanie kliniczne Zwykle łojotokowe zapalenie skóry na szczycie głowy Postępujące zwyrodnienie komórek w istocie czarnej i komórek innych jąder mózgowych Zanik ekspresji twarzy (maskowatość) Nieprawidłowe napięcie mięśniowe Drżenia Sztywność

Wywiad Postępujące osłabienie mięśniowe i niesprawność ruchowa Badanie kliniczne Postać 1. Postępujące porażenie opuszkowe z głównym sie­ dliskiem choroby w obrębie dolnych nerwów czaszkowych Postać 2. Postępujący zanik mięśni, początkowo obejmujący drobne mięśnie rąk; drżenia pęczkowe oraz zmiany w obrę­ bie górnego i dolnego neuronu ruchowego Postać 3. Stwardnienie zanikowe boczne i postępujące osła­ bienie spastyczne z amiotrofią (zanikami)

Ryc. 193. Choroba neuronu ruchowego.

Wywiad Zapaść Badanie kliniczne Głęboka utrata przytomności. Podwyższenie ciepłoty ciała Obustronne wzmożenie odruchów ścięgnistych Obustronny odruch Babińskiego Ustawienie odmóżdżeniowe Sztywność Zwężenie źrenic Może wystąpić oddech Cheyne'a-Stokesa

Ryc. 194. Udar pnia mózgu.

Żeński układ rozrodczy Położnictwo i ginekologia

Problemy zdrowotne kobiet stanowią wielki obszar praktyki klinicznej, obejmujący ciążę, poród, zaburzenia miesiączkowania, guzy w obrębie miednicy, nietrzymanie moczu, wypadanie narządów płciowych, antykon­ cepcję i zagadnienia związane z płodnością. Większość pacjentek nie jest chora, a rola pracowników ochrony zdrowia polega na poszukiwaniu ewen­ tualnych odchyleń od normy i podejmowaniu odpowiednich działań. Cho­ ciaż postęp technik diagnostycznych jest zdumiewający, to dokładny i umiejętnie zebrany wywiad - łącznie z delikatnie przeprowadzonym ba­ daniem - wciąż stanowią podstawę właściwej opieki medycznej, która ni­ gdy nie zawodzi. Aby wskazać, jak ważna jest ta opieka, przytoczymy licz­ by dotyczące śmiertelności matek. W wysoko rozwiniętych krajach, takich jak Wielka Brytania, rocznie odbiera się 600 tysięcy porodów, a śmiertel­ ność matek wynosi tylko 8 na 100 tysięcy porodów, natomiast w wielu kra­ jach Afryki sięga 1 na 30 porodów.

W przypadku fizjologii i anatomii s t r u k t u r miednicy kobiety granice normy są bardzo szerokie. Ponadto w trakcie życia zdrowej kobiety do­ chodzi do wielu zmian w funkcjonowaniu u k ł a d u rozrodczego związanych z okresami dojrzewania, ciąży, laktacji i przekwitania, a każ­ dy z nich może wywierać głęboki wpływ na ogólnoustrojowe objawy przedmiotowe i podmiotowe. Nie wolno nigdy trzymać się raz na zawsze ustalonych kierunków w ocenie wywiadu ginekologicznego, gdyż wiele chorób ogólnoustrojowych może się objawiać zaburzeniami funkcji po­ chwy lub macicy. Dobrym przykładem takiego schorzenia są nawracają­ ce zakażenia drożdżycowe pochwy - jest to bardzo powszechny problem ginekologiczny, który jednocześnie może stanowić główną dolegliwość kobiet z nierozpoznaną cukrzycą.

Anatomia i fizjologia żeńskiego układu rozrodczego Istotne jest przypomnienie embriologicznego rozwoju układu moczowo-płciowego, gdyż wiele problemów klinicznych stanowi bezpośrednią kon­ sekwencję wrodzonych anatomicznych odchyleń od normy.

Jajniki rozwijają się z pierwotnych gonad, które są wspólne dla za­ rodków genetycznie płci męskiej i żeńskiej. W obecności chromosomów XY powstają jądra, a w obecności chromosomów XX -jajniki. Jajowody, macica, szyjka i górna część pochwy powstają w procesie zlewania się zdwojonych układów śródnerczowych. Dolna część pochwy rozwija się w procesie wpuklania się dołka steku. Jeśli proces fuzji nie odbędzie się w całości, może dojść do powstawania dwóch macic, dwóch szyjek i po­ dwójnej pochwy.

Cykl miesiączkowy Cykl miesiączkowy liczy się od pierwszego dnia wystąpienia miesiączki. Ztuszczanie się btony śluzowej macicy t r w a w warunkach prawidłowych 5 dni, czemu towarzyszy utra­ ta 30 ml k r w i . Krwawienie miesiączkowe u zdrowej kobiety nie ulega zatrzymaniu przez trombinowy mechanizm krzepnięcia - w związku z t y m w prawidłowej miesiączce nie dochodzi do krzepnięcia krwi. Po zakończeniu miesiączki dochodzi do fazy pęcherzyko­ w e j z powstaniem pęcherzyka Graafa; kulminacją cyklu jest owulacja występująca w 14. dniu prawidłowego 28-dniowego cyklu. Z dojrzałego pęcherzyka, którego rozmiary wy­ noszą 18-22 m m , zostaje uwolniona komórka jajowa. Pęcherzyki są dobrze widoczne w obrazie USG. Uwalnianie komórki jajowej może powodować ból, który nosi nazwę „Mittelschmerz". Upływ czasu od owulacji do początku kolejnej miesiączki wynosi za­ wsze 14 dni - jest to faza lutealna - natomiast czas dzielący zakończenie miesiączki od kolejnej owulacji zmienia się z miesiąca na miesiąc, jest też różny o różnych kobiet.

Jeśli komórka jajowa zostanie zapłodniona, ciałko żółte nie zanika i nie rozpoczyna się na­ stępna miesiączka.

Delikatna równowaga całego cyklu miesiączkowego łatwo ulega zaburzeniu. Na przykład spadek masy ciała osłabia funkcję podwzgórza do tego stopnia, że następuje zatrzymanie owulacji - tylko niewielki odsetek zawodowych tancerek ma regularne miesiączki.

Pytania dotyczące cyklu miesiączkowego • „W jakim wieku wystąpiła u pani pierwsza miesiączka?".

• „Jak zmieniał się charakter miesiączek z biegiem lat?".

• „Czy zaczynają się one zawsze w tym samym dniu miesiąca?".

• „Ile dni t r w a krwawienie?".

Ocena i rozpoznanie problemów położniczych i ginekologicznych Zbieranie wywiadu Wywiad ginekologiczny zbierany od kobiet ciężarnych i od kobiet nie będą­ cych w ciąży w wielu p u n k t a c h jest zbieżny. Zasady zbierania wywiadu są takie same j a k w przypadku wywiadu ogólnego (patrz rozdział 1). Wywiad należy zbierać bez pośpiechu, w warunkach możliwie najmniej krępują­ cych pacjentkę. Na początku przeprowadza się wywiad ginekologiczny, a następnie zadaje się pytania dotyczące ewentualnej ciąży.

Należy rozpocząć od pytania, czy pacjentka ma dzieci, a jeśli tak, to ile.

Następne pytanie dotyczy liczby ciąż, które pacjentka przebyła (o szczegó­ łach będzie mowa dalej). Ustala się, kiedy wystąpiła ostatnia miesiączka -

w dokumentach notuje się datę pierwszego dnia ostatniego krwawienia. Na­ leży stwierdzić, kiedy pacjentce ostatnio pobrano wymaz z szyjki, jaki ro­ dzaj antykoncepcji pacjentka stosuje i jaki jest jej zawód. Trzeba też zapy­ tać, czy kiedykolwiek wykonywała mammografię i badanie gęstości kości.

Można zadać kilka dodatkowych pytań dotyczących regularności mie­ siączek i ich zwykłego przebiegu (patrz ramka).

Dolegliwości sprowadzające pacjentkę do lekarza Nieprawidłowy cykl miesiączkowy. J e s t to najczęstszy problem, z jakim można się zetknąć w poradni ginekologicznej, dlatego należy wiedzieć, ja­ kie cykle mieszczą się w granicach normy, bardzo zresztą szerokich.

Noworodki płci żeńskiej często w drugim dniu po porodzie mają niewielkie krwawienie z pochwy - j e s t to reakcja na spadek stężenia estrogenów, któ­ ry był wysoki w okresie życia płodowego. Pierwsza miesiączka w warun­ kach prawidłowych występuje u dziewczynek w wieku lat 11 (menarche), jednak za całkowicie normalne uznaje się jej wystąpienie pomiędzy 9. a 16. rokiem życia. Pojawienie się miesiączki jest poprzedzone przez rozwój gru­ czołów piersiowych (thelarche).

W prawidłowym cyklu miesiączkowym krwawienie trwa 2 do 7 dni i po­ jawia się co 23-34 dni. Nie jest normalne występowanie krwawienia we wczesnym okresie ciąży; miesiączki nie zawsze powracają w okresie kar­ mienia piersią. Przeciętny wiek, w którym u kobiety występuje ostatnia miesiączka (menopauza), wynosi 51 lat, a objawy przekwitania (uderzenia krwi, nadmierne poty itp.) towarzyszące menopauzie trwają przez 5 lat u 60% kobiet. Przez 6 miesięcy po ustaniu miesiączkowania nie powinny już występować krwawienia z pochwy. Jeśli krwawienia utrzymują się po tym okresie, bardzo ważne jest zbadanie przyczyny tego „krwawienia pomenopauzalnego", gdyż może to być pierwszy objaw nowotworu złośli­ wego narządów miednicy.

Prezentując wyniki wywiadu, należy raczej opisywać charakter krwa­ wienia zamiast stosować określone terminy, takie jak krwotok miesiączko­ wy czy miesiączkowanie skąpe, choć oczywiście trzeba te terminy rozu­ mieć. Można zadać pacjentce następujące pytania: • „Czy w trakcie miesiączki musi pani stosować podwójne zabezpieczenie, tzn. i podpaski, i tampony?".

• „Czy w trakcie miesiączki zauważyła pani obecność skrzepów krwi. Ja­ ką miały one wielkość?".

Krwotok miesiączkowy. Terminem rym określa się bardzo obfite miesiączko­ wanie. Zwykła utrata krwi podczas miesiączkowania wynosi 30 ml, gdy jed­ nak utrata ta przekracza 80 ml, 90% kobiet uskarża się na zbyt obfite mie­ siączkowanie. Do częstych przyczyn „miejscowych" tego zaburzenia należą włókniaki, endometrioza i zakażenia miednicy. W sytuacjach typowych pa­ cjentka zauważa wydalanie skrzepów krwi o 3-4-centymetrowej średnicy, stwierdza też, że oprócz podpasek musi dodatkowo zakładać tampony. Po­ nadto okres krwawienia może się wydłużać. Należy pacjentkę zapytać, czy nie występują u niej problemy z nadmiernym krwawieniem w innych okolicach

ciała, w tym łatwe pojawianie się siniaków. W pewnych rzadko spotykanych stanach (np. w chorobie von Willebranda) miesiączki są bardzo obfite.

Brak miesiączki. Rozróżnia się dwa jego typy: • Pierwotny: jeśli kobieta do 16. roku życia nigdy nie miała miesiączki, rozpoznaje się pierwotny brak miesiączkowania.

• Wtórny: jeśli po wspomnianym okresie dochodzi do miesiączkowania, które następnie zanika, stanowi temu nadaje się nazwę wtórnego braku miesiączki.

Najczęstszą przyczyną wtórnego braku miesiączki jest ciąża, którą za­ wsze należy uwzględniać jako prawdopodobne rozpoznanie. Następną co do częstości przyczyną jest nadmierne wychudzenie, któremu czasem towa­ rzyszy stres emocjonalny, trzeba więc pacjentkę zapytać o zmiany masy cia­ ła, zarówno spowodowane celowo, jak i występujące z innych przyczyn.

Dolegliwości związane z przekwitaniem. Pacjentki z wtórnym brakiem mie­ siączki należy zapytać o objawy podmiotowe, przypisywane spadkowi stę­ żenia estrogenów w okresie przekwitania. Przeciętny wiek wystąpienia ostatniej miesiączki to 51 lat. O przedwczesnej menopauzie mówi się, gdy miesiączkowanie ustaje przed 40. rokiem życia. Do charakterystycznych objawów przekwitania należą uderzenia gorąca - zwłaszcza ograniczone do twarzy i szyi - a także „nocne poty". Pacjentki budzą się w środku no­ cy, zrzucają z siebie kołdrę i otwierają okno, gdy tymczasem ich mąż „trzę­ sie się z zimna z drugiej strony łóżka". Może temu towarzyszyć uczucie su­ chości pochwy, pogorszenie pamięci krótkotrwałej i wiele innych dolegli­ wości, takich jak ból w nadbrzuszu z cechami zarzucania treści żołądko­ wej , bóle stawów i zmiany masy ciała.

Bolesne miesiączkowanie. Gdy miesiączkom zawsze towarzyszy ból, który nie jest spowodowany określonymi schorzeniami, np. endometriozą, u pacjent­ ki stwierdza się pierwotne bolesne miesiączkowanie. Natomiast gdy bolesne miesiączkowanie pojawia się po okresie miesiączek bezbolesnych u pacjent­ ki, u której nie występuje żadne schorzenie, stwierdza się u niej wtórne bo­ lesne miesiączkowanie. Ból ten jest zlokalizowany w środku miednicy, ma charakter kurczowy, promieniuje do górnych części ud i często połączony jest z nudnościami. Trzeba zapytać, czy ból rozpoczyna się wraz z krwawie­ niem czy też wyprzedza je o parę dni. J e s t to ważne dlatego, że endometrio­ za, która jest częstą przyczyną wtórnego bolesnego miesiączkowania, powo­ duje występowanie bólu wyprzedzającego krwawienie o kilka dni.

Krwawienia z macicy. Stan ten objawia się nieregularnymi lub występują­ cymi w czasie trudnym do przewidzenia miesiączkami w cyklu trwającym do 5 dni dłużej lub krócej niż 28 dni. Często nieregularne miesiączki są spowodowane ogólnoustrojowymi zaburzeniami hormonalnymi. U mło­ dych kobiet najczęstszą ich przyczyną jest torbielowatość jajników, trze­ ba więc zadać pytanie o nadmierny porost włosów o dystrybucji typu mę­ skiego, co ma związek z podwyższeniem stężenia androgenów we krwi krążącej.

Krwawienia międzymiesiączkowe. Krwawienia pomiędzy miesiączkami uznaje się za normalne tylko wówczas, gdy występują one regularnie na 14 dni przed początkiem miesiączki, co oznacza, iż mają one związek z owulacją. Wszystkie inne rodzaje krwawienia są nieprawidłowe i trzeba znaleźć ich przyczynę.

Krwawienie po stosunku płciowym. Krwawienia tego typu mogą występo­ wać jako reakcja na stan zapalny lub obecność guza błony śluzowej szyj­ ki macicy, pochwy lub sromu (w tym cewki moczowej).

Napięcie przedmiesiączkowe. U większości kobiet przed miesiączką wystę­ puje wrażliwość dotykowa gruczołów piersiowych, retencja płynów i nagłe zmiany nastroju. Trzeba też zadać pytania o konkretne zjawiska, takie jak depresja, płaczliwość, zaburzenia psychiczne czy cykliczne bóle głowy.

Wydzielina z pochwy. W warunkach prawidłowych pochwa jest obficie pokry­ ta śluzem pochodzącym z przewodów wyprowadzających gruczołów znajdu­ jących się w przedsionku pochwy (gruczołów Bartholina) oraz nabłonkiem walcowatym szyjki. Ilość wydzieliny się zwiększa i staje się ona bardziej płyn­ na w czasie owulacji; po menopauzie wydzielina często zanika. Pojawienie się nieprzyjemnej woni wydzieliny z pochwy lub ustanie jej sekrecji prowa­ dzącej do świądu ma istotne znaczenie patologiczne. Trzeba przy tej okazji zadać pacjentce pytanie o ewentualne zakażenia, jakie przebył jej partner.

Ból. W prawidłowym cyklu miesiączkowym ból może występować w chwili owulacji, tzn. ok. 14. dnia cyklu trwającego 28 dni, a także przez pierwsze dni krwawienia. Ból ten należy łagodzić, stosując proste środki przeciwbó­ lowe. Przyczyny bólów innego rodzaju należy wyjaśnić. Trzeba zapytać o związek bólu z cyklem miesiączkowym, funkcją przewodu pokarmowego i dróg moczowych. Ustala się też, czy ból nasila się pod wpływem stosun­ ków płciowych (dyspareunia).

Trudno byłoby mówić ogólnie o bólu pochodzącym z żeńskich narzą­ dów rodnych, gdyż wiele jest rodzajów tego bólu, np. zwykle ból wywodzą­ cy się z jajników jest odczuwalny w dole biodrowym. Skręcenie jajnika (jaj­ nik obarczony torbielą może ulegać skręceniom wokół więzadła wieszako­ wego i pociągać nerw zasłonowy) wyzwala ból promieniujący w dół przy­ środkowej powierzchni uda. Ponadto skręcenie jajnika może zmienić poło­ żenie moczowodów, co staje się przyczyną bólu w okolicy nerek, przypomi­ nającego kolkę nerkową. Natomiast pęknięcie lub krwawienie do torbieli jajnika powoduje nagłe wystąpienie bólu.

Ból wywodzący się z macicy jest odczuwany w środkowej części mied­ nicy. Na przykład zapalenie błony śluzowej macicy powoduje ból umiejsco­ wiony nisko nad spojeniem łonowym, nasilający się podczas kontaktów seksualnych. Pytanie wprost o stosunki płciowe bywa trudne, lecz pytania w rodzaju „Czy dolegliwość ta zmieniła pani kontakty z partnerem?" lub „Czy może pani powiedzieć coś więcej na ten temat?' często sprowadza roz­ mowę na właściwe tory.

Wywiad dotyczący przeszłości położniczej Każda ciąża ma bardzo duże znaczenie. Właściwa struktura wywiadu, uła­ twiająca wyrobienie sobie własnego zdania na temat każdej ciąży, obejmu­ je pytania dotyczące planowania ciąży, okoliczności zapłodnienia (i ewen­ tualnego leczenia z powodu niepłodności), przebiegu samej ciąży (tryme­ stru pierwszego, drugiego i trzeciego), przebiegu porodu, okresu połogowe­ go (w tym karmienia piersią) oraz kolejnych planowanych ciąż.

• Należy ustalić, ile dzieci urodziła kobieta po ciąży trwającej przynaj­ mniej 24 tygodnie i zapytać, czy one żyją i są w dobrym stanie - łącznie z imionami dzieci. Zapisuje się liczbę wszystkich ciąż, które kobieta prze­ była, włącznie z tymi, które nie doprowadziły do urodzenia żywego dziec­ ka; przykładowy zapis brzmiący „wieloródka 1+1" oznacza, że urodziło się jedno żywe dziecko, a w jednym przypadku doszło do poronienia.

• Należy zapytać o szczegóły ciąż, które zakończyły się przed 24. tygo­ dniem (poronienia, ciąże ektopowe i sposoby zakończenia ciąży). Zamiast używać określenia „aborcja", łatwiej zapytać „Czy przebyła pani ciąże, któ­ re trzeba było przerwać?". Pacjentce trzeba pozostawić czas na szczegóło­ wy opis okoliczności przerwania ciąży, gdyż zawsze wiąże się to z niemiły­ mi wspomnieniami, których relacjonowanie bywa trudne.

Wywiad dotyczący przebytych chorób Należy zadać pytania dotyczące przebytych operacji ginekologicznych, a także b a d a ń ambulatoryjnych, w tym USG, badania stężenia hormonów we krwi oraz histeroskopii (oglądanie wnętrza macicy przy użyciu endo­ skopu). Należy też zapytać o operacje jamy brzusznej, gdyż zabiegi opera­ cyjne w obrębie miednicy zwiększają ryzyko związane z ewentualnymi za­ biegami laparoskopowymi.

Sutki. Należy zapytać o przebyte łagodne lub nowotworowe choroby gru­ czołów sutkowych i zastosowane leczenie.

Funkcja jelit i pęcherza moczowego. Zadaje się pytania o funkcje przewodu pokarmowego i pęcherza moczowego. Należy zanotować, ile pacjentka wy­ pija płynów, a zwłaszcza kawy, herbaty i coca-coli, a także innych produk­ tów zawierających kofeinę. Trzeba zapytać o ewentualne problemy związa­ ne z oddawaniem moczu. Nietrzymanie moczu w trakcie kichania czy na­ wet w chwili wstawania z krzesła (wysiłkowe nietrzymanie moczu) to bar­ dzo stresująca, lecz często występująca dolegliwość, którą w dodatku moż­ na skutecznie leczyć. Konieczność pospiesznego udawania się do toalety, przy czym pacjentka często nie zdąża do niej dojść (naglące nietrzymanie moczu), jest charakterystyczna dla niestabilnych skurczów mięśnia wypie­ rającego pęcherza. Pyta się też pacjentkę o inne problemy związane z od­ dawaniem moczu. Na przykład znaczny stopień wypadania pochwy często sprawia, że wypływ moczu jest powolny i przerywany.

Ważna jest także kwestia wypróżnień. Zadaje się pytania o zaparcia i biegunki. Przy trudnościach z wypróżnieniami pacjentka może sobie po-

magać uciskiem na krocze lub nawet wprowadzaniem palca do kanału odbytniczego, gdy współistnieje znaczny stopień wypadania tylnej ściany pochwy.

Wywiad rodzinny i dotyczący przyjmowanych leków • Wywiad rodzinny: należy zapytać o występowanie w rodzinie osteopo­ rozy oraz raka gruczołu piersiowego, okrężnicy lub jajnika. Obecność cho­ rób serca lub zakrzepicy u młodych krewnych pierwszego stopnia może wpływać na zalecenia dotyczące antykoncepcji.

• Wywiad dotyczący leczenia: wiele leków może wpływać na cykl mie­ siączkowy, pacjentka powinna więc wymienić wszystkie środki, jakie zaży­ wa. Zadaje się też pytania dotyczące przyjmowania witamin, leków homeo­ patycznych i tzw. alternatywnych metod leczenia, gdyż często pacjentki uciekają się do tych metod, gdy medycyna konwencjonalna nie przynosi spodziewanej poprawy.

Dodatkowe elementy wywiadu u kobiet ciężarnych Pierwszą wizytę w czasie ciąży uznaje się za „rejestrację" pacjentki. Ko­ lejne wizyty przed porodem są krótkie i polegają głównie na stwierdzaniu zmian, jakie nastąpiły od poprzedniego badania. Aczkolwiek studenci wi­ dzą pacjentkę po raz pierwszy, gdy jest ona w trzecim trymestrze ciąży, wywiad powinni zebrać w całości, jakby była to wizyta rejestracyjna.

• Zadaje się pytania o rodzinne występowanie różnych odchyleń od nor­ my, w tym zespołu Downa, jak również o pewne choroby wiążące się z określonymi grupami społecznymi, np. o niedokrwistość sierpowatokrwinkową. Osobno pyta się o mukowiscydozę, gdyż istnieją już testy umożliwiające wykrycie tej choroby u płodu.

• Ważne jest ogólne przedyskutowanie planów dotyczących prowadzenia ciąży. Można ustalić, gdzie odbędzie się większość wizyt przedporodowych, a także gdzie pacjentka chciałaby rodzić. Trzeba zapytać, skąd pacjentka uzyskała informacje na temat przebiegu ciąży oraz czy uczęszczała ona do szkoły rodzenia. Stwierdza się, jakie próby przedporodowe wykonano, a także jaki był ich wynik, jeśli pacjentka go poznała. Szczególnie ważne są próby przesiewowe w kierunku prawidłowego rozwoju płodu.

• Pacjentki w trzecim trymestrze ciąży pyta się o dolegliwości zwykle po­ wodowane przez stan przedrzucawkowy. Najpoważniejsze z nich to bóle głowy, zaburzenia wzrokowe, ból w nadbrzuszu (częściej po stronie prawej) i nadpobudliwość.

Badanie pacjentki Badanie ogólne Badanie ginekologiczne dotyczy sutków, brzucha i miednicy. Kontroluje się też wzrost, masę ciała i ciśnienie tętnicze. Kobiety bardzo przeżywają te badania. Stres ten można złagodzić, przeprowadzając badanie w ciepłym pomieszczeniu, a gdy badającym jest mężczyzna, konieczna jest obecność osoby trzeciej; najlepiej, gdyby była to lekarka.

Badanie brzucha Pacjentkę należy badać w pozycji leżącej na wznak po opróżnieniu przez nią pęcherza moczowego. Po zmierzeniu ciśnienia tętniczego i sprawdzeniu gruczołów sutkowych (str. 227) przystępuje się do badania brzucha. Nale­ ży odsłonić cały brzuch do wysokości tuż powyżej spojenia łonowego. Po­ szukuje się blizn i uwypukleń, zwłaszcza wywodzących się z miednicy.

Podobnie jak u innych pacjentów sprawdza się, czy przy głębokim wdechu nie jest wyczuwalna śledziona i wątroba i czy obecna jest wrażliwość uci­ skowa w nadbrzuszu i ewentualne guzy (bardzo powiększone przyaortalne węzły chłonne można czasem wymacać powyżej pępka). Następnie bada się dolną część brzucha. Rozpoczyna się od pępka i lewą ręką przesuwa ku kości łonowej, poszukując guzów nadłonowych. Kontroluje się wrażliwość uciskową w dołach biodrowych. Na koniec bada się okolice pachwinowe, zwracając uwagę na powiększenie węzłów chłonnych i obecność przepukli­ ny (patrz rozdział 8).

Badanie miednicy Trzeba ustalić, czy konieczne jest pobranie wymazu z szyjki macicy i biopsji błony śluzo­ wej lub wymazu z wysokiego odcinka pochwy, gdy istnieje podejrzenie zakażenia. Trze­ ba sobie zapewnić dobre oświetlenie, ogrzany wziernik typu Cusco i materiały potrzeb­ ne do pobrania wymazu. Trzeba pamiętać, że badanie to jest dla pacjentki krępujące i nie­ przyjemne, nie należy jej więc odkrywać, dopóki nie umyje się rąk.

• Nakłada się rękawiczki i montuje ogrzany wziernik Cusco (ryc. 195); można go ogrzać pod ciepłą wodą z kranu, zwracając uwagę, aby nie ogrzać go nadmiernie. Serwetę, któ­ rą przykryta jest pacjentka, odwija się do po­ ziomu górnej części ud, a następnie prosi ją o zgięcie nóg w kolanach. Wielu lekarzy po­ leca pacjentkom zwarcie stóp i przemiesz­ czenie nóg w bok, jednak łatwiejsze i bar­ dziej naturalne jest zgięcie kolan i rozstawie­ nie stóp o 20 cm. Badanie wykonuje się za­ wsze w rękawiczkach. Przed wprowadze­ niem wziernika dokładnie ogląda się skórę sromu, skórę krocza i skórę w o k ó ł odbytu. Poszukuje się tam blizn (w tym po nacięciu krocza) i sprawdza, czy skóra sromu nie straciła prawidłowego obrysu (co jest jedną z charakterystycznych cech dystrofii krocza).

• Do pochwy wprowadza się wziernik trzymany ręką dominującą, podczas gdy rę­ ka niedominująca rozchyla wargi sromowe.

Wziernik wprowadza się tak, aby uchwyt skierowany był początkowo ku prawej stro­ nie pacjentki, a w miarę jego przesuwania się w głąb przekręca się rączkę ku przodowi (ryc. 196). Kciuk i palec wskazujący ręki do­ minującej układa się na tylnej łopatce wzier­ nika (w punkcie A) i wsuwa go na tyle, aby po otwarciu można było ujrzeć szyjkę. Rącz­ ki wziernika ściska się powoli. Jeśli po nie­ wielkiej zmianie pozycji wziernika nie udaje się uwidocznić szyjki, należy zrezygnować z dalszego badania wziernikiem. Wziernik się wyjmuje i kontroluje ustawienie szyjki za pomocą delikatnego jednopalcowego ba­ dania przez pochwę, korzystając z ręki do­ minującej. Aby wycofać wziernik, powoli po­ ciąga się za jego tylną łopatkę ręką dominu­ jącą, podczas gdy ręka niedominująca wy­ wiera lekki ucisk na rączki przyrządu, tak aby jego łopatki były nieco rozwarte. W ten spo­ sób między łopatki wziernika nie dostanie się skóra ani błona śluzowa pochwy. W trakcie wycofywania wziernika uważnie ogląda się ściany pochwy, aby nie przeoczyć ktykcin, polipów itp.

• Po wyjęciu wziernika, stojąc po prawej stronie pacjentki, przeprowadza się bada­ nie dwuręczne (ryc. 197). Pokryte żelem poślizgowym pierwszy i drugi palec prawej ręki w rękawiczce wprowadza się do po­ chwy i identyfikuje za ich pomocą pozycję szyjki. Lewą rękę umieszcza się na brzuchu pacjentki w okolicy nadłonowej i delikatnie przesuwa ją ku miednicy. Przez delikatne uciskanie na szyjkę i wyczuwanie macicy le­ wą ręką określa się jej wielkość i ustawienie.

U około dwóch trzecich kobiet macica jest

Ryc. 196. Badanie pochwy przy użyciu wziernika.

Ryc. 197. Oburęczne badanie przez po­ chwę.

Przodozgięcie macicy

Tyłozgięcie macicy Ryc. 198. Schemat przodo- i tyłozgięcia macicy.

w przodozgięciu, u jednej trzeciej zaś w tyłozgięciu (ryc. 198). Macicę w tyłozgięciu wyczu­ wa się, przesuwając wprowadzone do pochwy palce z szyjki na tylne sklepienie pochwy przy jednoczesnym wywieraniu lewą ręką delikatnego ucisku na brzuch.

• Aby wyczuć prawy jajnik, palce prawej ręki przesuwa się na prawo od szyjki. Uci­ skające w kierunku d o g ł o w o w y m palce znajdą się u szczytu pochwy w pobliżu szyjki (w sklepieniu bocznym). Równocześnie przemieszcza się lewą rękę ku prawemu do­ ł o w i b i o d r o w e m u , a jej palcami wykonuje ruch ku palcom ręki prawej, jak gdyby p r ó ­ bując zetknąć palce. Pozwala to na wyczucie jajnika, jeśli jest on powiększony. Cza­ sem u szczupłych kobiet w fazie przedmiesiączkowej udaje się w ten sposób wyczuć jajnik prawidłowy.

Badanie wypadnięcia pochwy Po zakończeniu badania dwuręcznego można przystąpić do badania mającego na celu stwierdzenie wypadania macicy. Nie jest to konieczne u młodych kobiet, które nie zgła­ szają skarg na „opuszczanie się czegoś w środku". Badanie to trzeba natomiast w y k o ­ nać u wszystkich kobiet cierpiących na nietrzymanie moczu lub uskarżających się na in­ ne objawy wypadania.

• Pacjentkę prosi się o ułożenie na lewym boku i podciągnięcie kolan do brzucha. Na­ stępnie powinna ona zakaszleć, a lekarz ob­ serwuje opuszczanie się ścian pochwy.

• Równolegle do pochwy wprowadza się ogrzany wziernik Simmsa (ryc. 199) i, wywie­ rając niewielki ucisk ku tyłowi, uwidacznia się jej ścianę przednią.

• Pacjentkę prosi się o kolejne kaszlnięcie lub parcie w dół bądź o wykonanie obu tych czyn­ ności jednocześnie. Obserwuje się przemiesz­ czanie się w dół szyjki. Powinno się pozwolić, aby wziernik zsunął się do połowy głębokości wprowadzenia do pochwy (ryc. 200). Jeśli nie dopuści się do wydostania się wziernika w cza­ sie podejmowanej przez pacjentki próby „ze­ pchnięcia szyjki w dół", powstrzyma on obniża­ nie się szyjki.

Ryc. 199. Wziernik typu Simmsa, stoso­ wany do badania wypadania pochwy.

• Obniżanie się tylnego sklepienia pochwy można stwierdzić, umieszczając na p o w r ó t wziernik w pochwie, a następnie odsuwając przednią ścianę pochwy gazikiem; uwidoczni się wtedy obniżanie się tylnej ściany podczas parcia.

Ryc. 200. Badanie wypadania pochwy.

Badanie przez odbytnicę Badanie to jest bardzo ważne. Ocenia się, czy zachowany jest odruch sromowo-odbytniczy. Dotknięcie skóry wokół odbytu powoduje odruchowy skurcz tkanek otaczających odbyt. Kontroluje się też zachowanie spoczyn­ kowego napięcia kanału odbytniczego oraz funkcję zwieracza zewnętrzne­ go w reakcji na kaszel i zamierzony skurcz. Badający palec kieruje się ku przodowi do dolnego odcinka odbytnicy, aby stwierdzić rozległość wypada­ nia odbytnicy. Trzeba to robić delikatnie, gdyż badanie przez odbytnicę jest nadzwyczaj nieprzyjemne dla pacjentek z wypadaniem narządów rodnych.

Badanie neurologiczne Prosta ocena neurologiczna polega na obserwacji chodu pacjentki i zapy­ taniu jej, czy kiedykolwiek odczuwała osłabienie lub drętwienie w kończy­ nach dolnych.

Ocena okresu ciąży Ustawienie ciężarnej macicy i dziecka zmienia się wraz z okresem ciąży (ryc. 201). Cię­ żarną układa się w pozycji półleżącej, z lekkim nachyleniem w kierunku od badającego (nigdy płasko na plecach, gdyż w t e d y ucisk na żyłę główną dolną może doprowadzić do omdlenia). Przed przystąpieniem do badania trzeba się upewnić, czy któreś okoli­ ce nie są wrażliwe na ucisk, a także poświęcić kilka chwil na stwierdzenie ewentual­ nych blizn.

Ryc. 2 0 1 . Powiększanie się macicy w kolejnych etapach ciąży.

• Po 24 tygodniach ciąży trzeba poszukiwać ruchów płodu. Należy stwierdzić, czy wiel­ kość macicy jest zgodna z wiekiem ciąży. Lewą ręką bada się okolicę od wyrostka mieczykowatego do dna macicy. Jej szczyt można wyczuć przyśrodkową powierzchnią i koń­ cem palca wskazującego. Należy ustalić w centymetrach odległość pomiędzy najwyż­ szym punktem macicy a szczytem spojenia łonowego i odnotować to w dokumentach ja­ ko wysokość dna.

• Po 28 tygodniach ciąży określa się położenie płodu. Może ono być podłużne, skośne lub poprzeczne. Określenie położenia płodu nie jest łatwe, jeśli jednak korzysta się z obu rąk - głównie czubków palców - bada się najpierw lewą, a potem prawą stronę brzucha.

Często lekarz nie ma pewności co do wyniku badania - pomocne może się wtedy oka­ zać określenie części przodującej.

• Część przodująca to najczęściej główka lub pośladki. Mogą też przodować inne czę­ ści płodu, np. bark, ramię, stopa lub pępowina, ale nie można tego zbadać przez powło­ ki brzuszne. Przed przystąpieniem do tej części badania trzeba zapytać, kiedy ciężar­ na ostatnio odczuwała ruchy d z i e c k a - płód w położeniu pośladkowym kopie „tam, gdzie znajduje się mój pęcherz moczowy", natomiast ruchy dziecka w położeniu g ł ó w k o w y m odczuwa się na poziomie dna macicy po stronie przeciwległej do pleców dziecka. Nale­ ży obie dłonie ułożyć na brzuchu kobiety powyżej spojenia łonowego po obu stronach li­ nii pośrodkowej, ze zwartymi palcami skierowanymi dośrodkowo. Badający jest zwróco­ ny plecami do twarzy ciężarnej. Kształt odpowiadający główce jest twardy w dotyku, a część pośladkowa miękka!

• Trzeba się upewnić, czy dziecko żyje. Osłuchuje się serce płodu. Stosując urządze­ nie elektroniczne, można wysłuchać bicie serca już od I I. tygodnia, a po 28. tygodniu słyszy się je stetoskopem Pinharda. Osłuchiwanie wykonuje się nad znajdującym się z przodu barkiem płodu, stosując delikatny ucisk i nie trzymając stetoskopu p ł o d o w e ­ go ręką, gdyż zmniejsza to głośność t o n ó w serca. Osłuchując p ł ó d , trzeba zawsze równocześnie wyczuwać na przegubie t ę t n o matki. Dzięki t e m u nie można mylnie uznać częstoskurczu matczynego za bicie serca płodu. Warto odnotować w d o k u ­ mentach częstość bicia serca płodu, gdyż wszelkie odchylenia mogą wskazywać na za­ grożenie płodu.

Badanie położnicze Podczas wizyt przedporodowych ocenia się zarówno stan matki, jak i dziec­ ka czy dzieci.

W trakcie wizyty wstępnej w pierwszym trymestrze ciąży przeprowa­ dza się typowe badanie ginekologiczne. Jeśli dysponuje się USG, nie ma potrzeby wykonywania pełnego b a d a n i a miednicy. Trzeba stwierdzić, czy wielkość macicy odpowiada wiekowi ciąży i wykonać rozmaz z szyj­ ki, jeśli nie przeprowadzono tego badania w ciągu ostatnich dwóch lat.

Gdy w wywiadzie stwierdza się nawracające poronienia (strata po­ n a d trzech kolejnych ciąż przed 24. tygodniem życia płodowego), pobie-

ra się wymazy z pochwy i szyjki w celu stwierdzenia ewentualnych za­ każeń bakteryjnych lub zakażenia chlamydią. Badanie położnicze ma dwa cele: • Udokumentowanie wartości wyjściowych.

• Ujawnienie nierozpoznanych problemów medycznych lub chirurgicz­ nych oraz dokumentacja stopnia zaawansowania istniejących chorób.

Gdy ujawni się określony problem, postępowanie trzeba rozpatrywać w dwóch aspektach: • Wpływ wykrytej choroby na ciążę.

• Wpływ ciąży na wykrytą chorobę.

Podczas kolejnych wizyt przedporodowych badanie ciężarnej ma ogra­ niczony zakres: • Kontroluje się ciśnienie tętnicze w pozycji półsiedzącej. Za ciśnienie rozkurczowe uważa się moment, w którym znikają tony słyszalne nad tęt­ nicą.

• Sprawdza się, czy nie ma obrzęku palców lub kończyn dolnych, delikat­ nie uciskając przez 5 s boczne powierzchnie goleni 8 cm powyżej kostki bocznej.

• Uważnie słucha się tego, co ciężarna mówi na temat swoich obaw i za­ daje konkretne pytania o takie objawy, jak ból, męczenie się, pieczenie w dołku sercowym oraz zmiany w charakterze ruchów płodu. Ciężarne ma­ ją coś, co można nazwać „szóstym zmysłem", i położnikowi nie wolno tego zlekceważyć.

Umiejętności terapeutyczne i praktyczne Pobieranie wymazu z szyjki Należy wyjaśnić pacjentce, dlaczego badanie to jest niezbędne. Idealny mo­ ment do jego wykonania przypada w połowie cyklu miesiączkowego pomię­ dzy kolejnymi krwawieniami. Wymazu nie należy pobierać w czasie trwa­ nia miesiączki. Pacjentkę trzeba poinformować, kiedy i gdzie może się ona zapoznać z wynikiem badania. Do badania potrzebne będą: • Ogrzany wziernik Cusco.

• Szpatułka Ayresa.

• Szkiełko podstawkowe do mikroskopu i ołówek.

• Roztwór utrwalający.

• Właściwy formularz i pudełko służące do transportowania szkiełka.

Sprzęt potrzebny do wykonania badania przedstawiono na ryc. 202.

Pobieranie wymazu z szyjki • Zaczyna się od właściwego ułożenia pacjentki i wprowadzenia do pochwy wziernika w sposób opisany wcześniej.

• Szpatułkę Ayresa chwyta się prawą ręką, a rączkę wziernika palcami lewej ręki. D o ­ brze jest ustalić pozycję wziernika nakrętkami mocującymi, choć wielu doświadczonych ginekologów tego nie robi.

• Zwężony koniec szpatułki wprowadza się do ujścia szyjki i delikatnie dokonuje obro­ tu o 360° w obu kierunkach.

• Wyjmuje się szpatułkę i rozprowadza uzyskaną treść na jednej stronie szkiełka pod­ stawkowego. Dąży się do utworzenia cienkiej warstewki bez grudek śluzu.

• Szkiełko natychmiast pokrywa się utrwalaczem, a następnie opisuje próbkę ołów­ kiem, podając nazwisko pacjentki i numer badania.

• Teraz usuwa się wziernik. Następnie dokładnie wypełnia się odpowiedni formularz, podając m.in. datę ostatniej miesiączki, a także informacje o stosowaniu przez pacjentkę środków hormonalnych lub spirali wewnątrzmacicznej, gdyż ma to znaczenie dla oceny rozmazu przez histopatologa.

• Istotne jest uprzedzenie pacjentki, że przez następne 48 h może wystąpić plamienie z pochwy, co nie powinno wzbudzać jej niepokoju.

Inne sposoby pobierania wymazu Niekiedy trzeba pobrać wymaz od kobiety po operacyjnym usunięciu macicy wraz z szyj­ ką. Technika ta nosi nazwę „wymazu ze sklepienia". Wykorzystuje się do tego celu za­ okrąglony koniec szpatułki Ayresa, ale poza t y m postępuje się tak, jak opisano wyżej.

Jeśli ujście szyjki jest za ciasne, by wprowadzić tam szpatułkę Ayresa, można użyć małej szczoteczki, którą wprowadza się do jamy macicy w celu uzyskania dostatecznej ilości materiału do badania.

•

Przebyte ciąże

•

Ostatnie badanie przesiewowe - wymaz z szyjki - mammografia - badanie gęstości kości (jeśli ma to znaczenie)

•

Data pierwszej miesiączki i ostatniego krwawienia miesiączkowego

•

Wywiad rodzinny - rak jajnika/sutka/jelita grubego - choroby serca - zakrzepica

•

Główne dolegliwości, z którymi pacjentka się zgłasza

NALEŻY ZEBRAĆ WYWIAD DOTYCZĄCY KAŻDEJ KOLEJNEJ CIĄŻY • Stan przed zajściem w ciążę • Okoliczności zajścia w ciążę i sposób leczenia niepłodności • Pierwszy trymestr - rutynowe badania dodatkowe i testy specjalne • Drugi trymestr • Trzeci trymestr • Plany dotyczące miejsca porodu • Przebieg porodu • Ostatnia faza porodu • Bezpośredni okres poporodowy (np. do 24 h) - plany dotyczące karmienia dziecka • Dalszy okres poporodowy (tj. > 2 4 h do 6 tygodni) • Plany dotyczące kolejnych ciąż

Tabela 35. Przedstawianie przypadku położniczego • Nazwisko pacjentki • Wiek • Liczba posiadanych dzieci/liczba przebytych ciąż • Przyczyna hospitalizacji/data ostatniej miesiączki/zaawansowanie obecnej ciąży • Przeszłość położnicza • Przeszłość ginekologiczna, w tym regularność miesiączkowania • Inne choroby dotychczas przebyte • Ogólny wywiad medyczny dotyczący pacjentki, jeśli uznaje się go za konieczny (włącznie z wywiadem dotyczącym zażywania leków i wywiadem rodzinnym) • Plany dotyczące karmienia dziecka

Tabela 36. Przedstawianie przypadku ginekologicznego • Nazwisko pacjentki • Wiek • Dolegliwości sprowadzające pacjentkę do lekarza • Data ostatniej miesiączki • Data ostatniego badania przesiewowego • Korzystanie z metod antykoncepcji • Szczegóły obecnie występujących dolegliwości • Przeszłość ginekologiczna, w tym regularność miesiączkowania • Inne dotychczas przebyte choroby • Ogólny wywiad medyczny dotyczący pacjentki, jeśli uznaje się go za ko­ nieczny (włącznie z wywiadem dotyczącym zażywania leków i wywiadem rodzinnym)

Na kolejnych rycinach zilustrowano cechy charakterystyczne niektó­ rych chorób ginekologicznych: ciąży pozamacicznej (ryc. 203), r a k a jajni­ ka (ryc. 204), endometriozy (ryc. 205) oraz s t a n u przedrzucawkowego (ryc. 206).

Wywiad Poczucie zbliżającego się omdlenia Badanie kliniczne Bladość Wzdęcie brzucha i wrażliwość uciskowa w obrębie miednicy Częstoskurcz Ból w podbrzuszu Od 6 tygodni brak miesiączki, a potem brązowa wydzielina z pochwy lub krwawienie

Ryc. 203. Ciąża pozamaciczna.

Wywiad Ból i wzdęcie brzucha Objawy kliniczne Złe samopoczucie ogólne, chudnięcie Obrzęki w okolicy kostek

Ryc. 204. Rak jajnika.

Wywiad Bolesne miesiączki Badanie kliniczne Ból w podbrzuszu

Ryc. 205. Endometrioza.

Wywiad Ciąża trwająca ponad 28 tygodni Mogą wystąpić napady drgawkowe Badanie kliniczne Nadciśnienie tętnicze Dodatni wynik paskowej próby na obecność białka w moczu Obrzęki w okolicy kostek

Ryc. 206. Stan przedrzucawkowy.

Gruczoły sutkowe Kobiety zwykle zwracają się do lekarza z powodu dyskomfortu w obrębie gruczołów sutkowych, po stwierdzeniu w nich guzka, a niekiedy z powodu pojawienia się wydzieliny z brodawki sutkowej. Znacznie rzadziej dolegli­ wości ze strony gruczołów sutkowych występują u mężczyzn, jednak cza­ sem zdarza się u nich gruczołowate powiększenie gruczołu sutkowego two­ rzące guzek za otoczką brodawki sutkowej (ginekomastia) lub - rzadziej rak gruczołu sutkowego (przypadki takie stanowią mniej niż 1% wszyst­ kich raków tego narządu). Dyskomfort w obrębie gruczołów sutkowych jest niemal zawsze schorzeniem łagodnym, aczkolwiek niektóre rodzaje raka tych gruczołów powodują ból. Dyskomfort w obrębie piersi występuje głów­ nie u kobiet w wieku rozrodczym i może mieć charakter cykliczny (wystę­ puje wtedy na 7-10 dni przed miesiączką) lub też nie ma takiego charak­ teru. Bywa on związany ze zmianami włóknisto-torbielowatymi i ma pod­ łoże hormonalne.

Anatomia gruczołów sutkowych i dołów pachowych Gruczoł sutkowy stanowi wysoko rozwinięty gruczoł potowy, który pełni specjalną funkcję. Choć u ludzi w warunkach prawidłowych występują dwa gruczoły sutkowe, niekiedy rozwijają się dodatkowe gruczoły wzdłuż tzw. mlecznej linii, która ciągnie się od dołów pachowych do wewnętrznych powierzchni ud. Niekiedy gruczoł sutkowy się nie rozwija, co nosi nazwę amastii.

Gruczoły sutkowe mają budowę zrazikową, a wydzielina każdego zrazi­ ka jest odprowadzana przewodami mlecznymi do brodawki.

W rozrodczej fazie życia kobiety gruczoł sutkowy ma konsystencję gu­ mowatą, a w jego wnętrzu mogą być wyczuwalne guzki zbudowane z tkan­ ki gruczołowej. Po menopauzie gruczoł staje się bardziej miękki, a jego utkanie bardziej jednolite.

Spływ chłonki w przyśrodkowej części gruczołu sutkowego odbywa się do węzłów chłonnych piersiowych wewnętrznych, które są niedostępne ba­ daniu klinicznemu. Centralne i boczne części gruczołu oddają chłonkę do pachowych węzłów chłonnych, które stają się wyczuwalne, gdy docho­ dzi do ich powiększenia w następstwie odczynu zapalnego lub nacieczenia nowotworowego.

Zajęcie nadobojczykowych węzłów chłonnych w przebiegu raka gruczołu sutkowego zdarza się rzadziej, choć może mieć miejsce za pośrednictwem kanałów limfatycznych piersiowych wewnętrznych lub pachowych (ryc.

207). Pachowe węzły chłonne dzieli się na pięć grup o określonych nazwach, lecz liczba występujących węzłów i ich rozmieszczenie mogą być bardzo róż­ ne. Badanie węzłów chłonnych w dołach pachowych trzeba wykonywać sys­ tematycznie, posuwając się od okolicy dolnej aż do szczytu dołu pachowego i badając okolice przednie i tylne oraz przyśrodkowe (ryc. 208). W raku gru­ czołu sutkowego najczęściej dochodzi najpierw do zajęcia dolnych pacho­ wych węzłów chłonnych.

Ryc. 207. Drogi odpływu chłonki z gruczołów sutkowych.

Ocena i rozpoznawanie chorób gruczołu sutkowego Zbieranie wywiadu Dolegliwości związane z gruczołami sutkowymi zawsze wzbudzają w ko­ bietach, nawet młodych, obawy, że może to być zmiana nowotworowa, co u wielu staje się przyczyną nasi­ lonego lęku. Mimo że w przeważają­ cej większości przypadków nie cho­ dzi o zmianę rakową, niepokój - j a k też zakłopotanie - związane z dole­ gliwościami tej okolicy trzeba stale uwzględniać przy zbieraniu wywia­ du. Również mężczyźni cierpiący na ginekomastię mogą żywić lęk do­ tyczący istoty swej choroby.

Dolegliwości sprowadzające pacjentkę do lekarza

Węzły nadobojczykowe

Węzły pachowe Węzły wnękowe

Węzły pachwinowe

Ryc. 208. Lokalizacja węzłów chłonnych.

Od głównej dolegliwości pacjentki (ból, obecność guzka czy wydzielina z brodawki) zależy, jakie pytania zo­ staną zadane w trakcie wywiadu; oczywiście istotny jest także wiek pa­ cjentki. Czasem u pacjentki występuje więcej niż j e d n a dolegliwość.

Ból gruczołu sutkowego (patrz tab. 37). Silny ból gruczołu sutkowego trwa­ jący kilka dni przemawia za zakażeniem (mastitis), które może doprowa­ dzić do powstania ropnia. Pacjentka może być w okresie karmienia pier-

sią; z wywiadu może też wynikać, że pacjentka miała podobne dolegliwo­ ści w przeszłości/Badanie fizykalne ujawnia wrażliwość na dotyk, stwardnienie, podwyższenie tempe• Zakażenie - zapalenie sutka (mastitis) ratury i zaczerwienienie skóry - ropień sutka w okolicy zmiany.

Utrzymujący się dłużej ból gru­ • Ból związany z zaburzeniami czołu sutkowego [mastalgia) może hormonalnymi się pojawić w każdym momencie - mastalgia okresu rozrodczego, może też po­ - mastalgia okresowa wracać. Trzeba ustalić czas trwania • Rzadkie przyczyny dolegliwości i ich nasilenie, a przede - gruczolakowatość {fibroadenowszystkim stwierdzić, czy mają one sis), torbiele charakter cykliczny czy stały. Cy­ - nowotwór klicznie występujący ból ma zawsze podłoże nienowotworowe, na ogół dotyczy to też bólów niecyklicznych.

Warto się upewnić, czy ból istotnie pochodzi z gruczołu sutkowego. Cza­ sem ból w ścianie klatki piersiowej bywa mylnie uznawany za ból gruczo­ łu sutkowego. Pacjentkę można np. zapytać: • „Czy zauważyła pani, co nasila ból?".

• „Na ile ból ten utrudnia pani normalne funkcjonowanie? Czy środki przeciwbólowe przynoszą ulgę?".

• „Czy ból pojawił się po raz pierwszy w związku z jakimikolwiek zmiana­ mi trybu życia, sposobu odżywiania czy przyjmowania leków?".

• „Czy przyjmuje pani doustne środki antykoncepcyjne?".

Cykliczny ból gruczołu sutkowego może być związany z obecnością guz­ ków w tym gruczole lub też z obecnością jednego wyraźnego guzka (obszar zmian włóknisto-gruczołowych lub torbiel). Zmiany te stają się częste w miarę zbliżania się do menopauzy.

Guzki gruczołu sutkowego (patrz tab. 38). Rozpoznanie różnicowe obejmuje zwykle gruczolakowłókniaka, zmiany włóknisto-gruczołowe, torbiel i raka, trzeba jednak pa­ miętać również o zmianach zdarza­ jących się rzadziej. W przypadkach martwicy tkanki tłuszczowej wywiad dostarcza zwykle informacji o ude­ rzeniu w gruczoł sutkowy. Zmiany skórne mogą „naśladować" guzki.

Mięsaki, zimne ropnie i inne zmiany stanowią wyjątkową rzadkość.

• Gruczolakowłókniak • Gruczolakowatość (pierwsza faza guzkowatości) • Torbiele (można je opróżnić przez nakłucie) • Rak (nieostre odgraniczenie, wni­ kanie do tkanki sutka) • Martwica tkanki tłuszczowej (wy­ wiad wskazujący na przebyty uraz) • Mięsak (rzadko)

Dobrym punktem wyjścia do zbierania wywiadu jest ustalenie, od jakiego czasu pacjentka ma guzek.

• „Czy guzek ma stałą wielkość czy też powoli się rozrasta?".

• „Czy jego wielkość zmienia się wraz z cyklem miesiączkowym?" (dowodzi to, iż prawdopodobnie gu­ zek ma charakter łagodny).

• „Czy guzek jest bolesny, wrażliwy na dotyk czy całkowicie niebolesny?".

• „Czy miała pani podobne guzki w przeszłości, a jeśli tak, to czy wy­ konano ich biopsję i jakie były jej wyniki?".

• Wczesne wystąpienie pierwszej miesiączki (przed 12. rokiem życia) • Późna menopauza • Nierodzenie • Niekarmienie piersią • Rak sutka u osoby blisko spokrew­ nionej • Przebyty rak sutka (po tej samej lub po przeciwległej stronie)

Na tym etapie należy też zapytać pacjentkę o ewentualne czynniki ryzyka raka gruczołu sutkowego (tab. 39).

Niezmiernie rzadko zdarza się, aby u pacjentek z rakiem gruczołu sut­ kowego występowały objawy odległych przerzutów już w chwili pierwszej wizyty u lekarza. Dolegliwości, które mogą budzić niepokój, to od niedaw­ na występujące zlokalizowane bóle kości lub duszność.

Jeśli pacjentka może wymagać leczenia operacyjnego, trzeba ocenić, czy można ją poddać znieczuleniu ogólnemu i czy można wykonać zabieg w warunkach oddziału dziennego („chirurgii jednego dnia").

Ginekomastia u mężczyzn ma zwykle tło polekowe (cimetydyna, hor­ mony i leki wpływające na przemianę hormonalną). J e s t to zjawisko nor­ malne u chłopców we wczesnym okresie dojrzewania, a czasem również u mężczyzn w podeszłym wieku, u których obniża się stężenie testostero­ nu. Ginekomastia bywa pierwszym objawem wewnątrzwydzielniczego gu­ za feminizującego, lecz są to przypadki nadzwyczaj rzadkie. Pacjenta trze­ ba zapytać o zażywane leki, w tym leki hormonalne, a także zbadać ze­ wnętrzne narządy płciowe.

Wydzielina z brodawki sutkowej. Wydzielina ta może być biała, żółta, przej­ rzysta lub krwista. Z wyjątkiem domieszki krwi wydzielina ta, czyli mleko, jest wytwarzana przez gruczoły.

Mlekotok (nieprawidłowe wydzielanie mleka) może się utrzymywać przez wiele miesięcy po zakończeniu laktacji, trzeba więc zebrać dokładny wywiad położniczy. Mlekotok jako pierwszy objaw gruczolaka przysadki wytwarzającego prolaktynę należy do zupełnych wyjątków, trzeba jednak zapytać o bóle głowy, zaburzenia wzrokowe, a także sprawdzić pole widze­ nia. Zwykle mlekotok jest niewielki, nie udaje się ustalić jego pochodzenia i sam ustępuje. Jeśli równocześnie u pacjentki stwierdza się guzek lub ból gruczołu sutkowego, dalsze pytania powinny być formułowane według za­ sad przedstawionych wyżej.

Krwista wydzielina dowodzi zwy­ kle obecności brodawczaka wewnątrzprzewodowego, rzadziej zaś raka. Pacjentkę należy zapytać, czy jest pewna, że krew pochodzi z gru­ czołu sutkowego. Choroba Pageta brodawki sutkowej (jedna z postaci raka) objawia się spękaniem lub nadżerką brodawki, która może krwawić (ryc. 209).

Badanie pacjentki Jeśli badający jest mężczyzną, powi­ Ryc. 209. Choroba Pageta brodawki sutkowej. nien nalegać na obecność w czasie badania osoby trzeciej („przyzwoitki"). Pacjentka powinna być roze­ b r a n a do pasa. Badanie musi obej­ mować obydwie piersi, obydwa doły pachowe oraz doły nadobojczykowe.

Oglądanie gruczołów sutkowych rozpoczyna się u pacjentki siedzącej twarzą zwróconą w kierunku leka­ rza z r a m i o n a m i opuszczonymi wzdłuż boków ciała. Ocenia się ewentualne zmiany zabarwienia skóry, asymetrię obydwu sutków i wszelkie odchylenia od zwykłego Ryc. 210. Zaawansowany grzybiasty rak sutka. ich kształtu (choć z reguły prawidło­ we sutki po stronie prawej i lewej nie zawsze są jednakowej wielkości). W szczególności poszukuje się wciąg­ nięcia lub zagłębienia skóry i stwierdza się, czy nie ma zmian w obrębie brodawek i otoczek brodawki sutkowej. Z powodu lokalnego obrzęku nad ogniskiem raka sutka skóra może przypominać skórkę pomarańczy („peau d'orange"), choć nie jest to zmiana typowa.

Następnie prosi się pacjentkę o uniesienie ramion ponad głowę i po­ nownie ogląda sutki. Manewr ten sprawia, że bardziej widoczne jest wcią­ ganie skóry przez nowotwór.

Opieka nad pacjentką ze zmianami w obrębie gruczołów sutkowych • Należy starać się uspokoić pacjentkę - większość dolegliwości ze strony gruczołów sutkowych nie ma związku z chorobą nowotworową.

• Aspiracja płynu z torbieli sutka może sprawić, że ulegnie ona zniknię­ ciu, a pacjentkę trzeba uspokoić, że zmiana ma charakter łagodny.

• Z guzków litych pobiera się drogą aspiracji próbkę do badania cytolo­ gicznego.

• Pacjentki w wieku powyżej lat 35 wymagają skierowania na mammo­ grafię.

• U pacjentek z guzkami złośliwymi lub podejrzanych o takie zmiany konieczna będzie operacja.

Na rycinie 211 przedstawiono ob­ raz raka sutka z wciągnięciem bro­ dawki.

Ryc. 2 1 1 . Rak sutka z wciąganiem brodawki i zmianami typu „skórki pomarańczowej".

Badanie palpacyjne gruczołów sutkowych Badanie palpacyjne sutków najlepiej prze­ prowadzić, gdy pacjentka leży na kozetce.

Jeśli sutki są duże, można poprosić pa­ cjentkę o ułożenie dłoni po stronie bada­ nej za głową i lekkie przechylenie się w stronę przeciwną, co sprawia, że bada­ ny sutek układa się bardziej płasko na ścia­ nie klatki piersiowej. Zazwyczaj badanie zaczyna się od strony zdrowej (według oceny pacjentki), aby wyrobić sobie poję­ cie o utkaniu zdrowego sutka, które może się wahać od zupełnie gładkiego do zdecy­ dowanie guzkowego. Zawsze bada się obydwie strony, a pacjentkę prosi o wska­ zanie ewentualnych obszarów wrażliwości uciskowej, zanim przejdzie się do właści­ wej palpacji (ryc. 212).

Ryc. 212. Palpacyjne badanie sutka.

Sutki bada się, przesuwając ułożonymi płasko palcami tkankę sutka w stosunku do ścia­ ny klatki piersiowej. Należy w sposób systematyczny zbadać cały gruczoł. Zaleca się roz­ poczynanie palpacji poniżej otoczki brodawki i posuwanie się na o b w ó d , aby zbadać wszystkie cztery kwadranty gruczołu. Warto podkreślić, że pachowa część gruczołu sut­ kowego, która ciągnie się w kierunku przedniej krawędzi dołu pachowego, jest częstym miejscem zmian patologicznych.

Lokalna wrażliwość na ucisk może być spowodowana zakażeniem (poszukuje się pod­ wyższenia lokalnej ciepłoty, zaczerwienienia i stwardnienia) lub - częściej - obecnością gruczolakowłókniaków lub torbieli. Wrażliwość uciskowa nie powinna budzić szczegól­ nego zaniepokojenia, jeśli nie towarzyszy jej obecność guzka i nie ma stanu zapalnego.

Palpacyjnie można wykryć niewielkie guzki, strukturę guzkową lub zgrubienia. Takie zgrubienia i strukturę guzkową można przyjąć za normę, jeśli występują one w obu sut­ kach i nie towarzyszą im inne niepokojące zjawiska. Twardy guzek u młodej pacjentki, który przesuwa się pod palcami, jest zapewne gruczolakowłókniakiem. Torbiele i rak ce­ chują się występowaniem niepodatnych lub twardych guzków, które przemieszczają się wraz z sutkiem, a których nie da się przesuwać osobno. Trzeba także pamiętać o t y m , że niekiedy jedno z żeber powoduje uwypuklenie pewnego obszaru sutka, co można wziąć za guzek.

Torbiele są w dotyku względnie gładkie, natomiast n o w o t w o r y bardziej rozlane, jednak klinicznie obie te zmiany są trudne do odróżnienia. Na ogół nie występuje zjawisko chełbotania w torbieli sutka. Duże n o w o t w o r y mogą być związane ze skórą lub ze ścianą klatki piersiowej. Trzeba sprawdzić, czy skóra nad guzkiem daje się łatwo przemieszczać, a guzek nie staje się nieruchomy, gdy pacjentka schyla się w przód (napinając mięśnie piersiowe większe).

Biopsja cienkoigłowa guzka sutka Skórę sutka nad guzkiem oczyszcza się al­ koholem lub innym środkiem antyseptycznym. Używa się pustej strzykawki 10-mililitrowej z igłą 21 G (o zielonej nasadce).

Lekarz myje ręce i nakłada rękawiczki.

Guzek stabilizuje się dłonią ręki niedominującej.

Igłą kilkakrotnie przekłuwa się guzek, po­ ciągając za t ł o k strzykawki (ryc. 213).

W ten sposób aspiruje się niewielką ilość płynu i pewną ilość komórek do nasadki strzykawki; następnie materiał ten rozsmarowuje się na szkiełku podstawkowym, utrwala lub suszy powietrzem i wysyła do badania cytologicznego.

Ryc. 213. Próba aspiracji (biopsji cienkoigłowej) guzka sutka.

Męski układ rozrodczy Męskie narządy płciowe zewnętrzne

Na zewnętrzne narządy płciowe mężczyzny składa się prącie, moszna i zawar­ tość moszny. Z powodu zbytniego nagłośnienia w mediach nasilił się wśród młodych mężczyzn niepokój dotyczący potencjalnego zagrożenia związanego z wszelkimi obrzrnieniarni (guzkami) na jądrach. Większość takich zgrubień w obrębie moszny można uznać za bez wątpienia łagodne już na podstawie sa­ mego badania klinicznego, choć czasem potrzebne są badania dodatkowe.

Najczęstszą zmianą dotyczącą prącia jest stulejka [phimosis, czyli zwężenie uj­ ścia napletka), która może być spowodowana przez zakażenie i predyspono­ wać do zakażenia, a także powodować ból przy wzwodzie. Na skórze prącia mogą występować rozmaite zmiany, w tym rak płaskokomórkowy (patrz niżej).

Zmiany w obrębie zewnętrznych męskich narządów płciowych Niebolesne obrzmienia w obrębie moszny • Wodniak jądra.

• Torbiel najądrza.

• Przepukliny pachwinowo-mosznowe.

• Zmiany na skórze moszny.

• Idiopatyczny obrzęk moszny (u małych chłopców).

• Guzy jądra.

Ból moszny • Skręcenie jądra.

• Skręcenie przyczepka jądra.

• Zapalenie najądrza (miejscowe lub uogólnione).

• Zapalenie jądra, zapalenie najądrza i jądra.

•

Uraz.

Z m i a n y w obrębie napletka • • • •

Stulejka.

Zlepy napletka (zjawisko normalne do 9. roku życia).

Załupek (paraphimosis).

Zapalenie żołędzi.

• Kłykciny kończyste, opryszczka, szankier.

• Inne zmiany skórne.

• Rak płaskokomórkowy.

Inne zmiany w obrębie prącia • Spodziectwo (hypospadia; stopnia niewielkiego lub znacznego).

• Choroba Peyroniego.

• Wyciek z cewki (rzeżączka, nietypowe - nierzeżączkowe - zapalenie cewki moczowej).

Anatomia i fizjologia męskich narządów rozrodczych Prącie zbudowane jest z dwóch ciał jamistych oraz ciała gąbczastego, któ­ re otacza cewkę moczową, a dystalnie tworzy żołądź. Wzdłuż trzonu prącia struktury te otoczone są osłonką włóknistą i pokryte łatwo przesuwalną i bardzo elastyczną skórą, która dystalnie tworzy napletek. Wymienione ciała jamiste i gąbczaste są proksymalnie przytwierdzone do dolnych gałę­ zi kości łonowej (ryc. 214).

Ryc. 214. Anatomia zewnętrznych męskich narządów płciowych.

Jądra zstępują z jamy brzusznej przez kanał pachwinowy, trafiając do moszny ok. 38. tygodnia ciąży. Nasieniowód i naczynia krwionośne ją­ der przebiegają więc przez kanał pachwinowy wewnątrz powrózka nasien­ nego, pokryte przez każdą z warstw, przez które jądra przeszły w okresie zstępowania.

Powięź mięśnia dźwigacza jądra jest w części mięśniem i skurcz tego mięśnia może powodować podciągnięcie jąder z moszny, zwłaszcza u dzie­ ci. Prowadzi to do błędnego rozpoznania niezstąpienia jądra. Tymczasem jądra można wtedy ręcznie sprowadzić na dno moszny, a po okresie doj­ rzewania będą się one tam znajdować stale. W okresie zstępowania jądro pociąga za sobą fragment otrzewnej, zwany wyrostkiem pochwowym, któ­ ry zwykle ulega zarośnięciu w 1.-2. roku życia, poza fragmentem, który po­ krywa samo jądro. Tu pozostaje on w postaci surowiczej jamy otaczającej

3

/ 4 j ą d r a (z wyjątkiem części pozostającej w kontakcie z najądrzem): nosi nazwę osłonki pochwowej jądra.

Najądrze obejmuje całą tylną powierzchnię jądra i stanowi wyspecjali­ zowany układ zbiorczy, gdzie dojrzewają plemniki magazynowane tu przed ich przekazaniem za pośrednictwem nasieniowodu do pęcherzyków nasiennych. W zwykłych warunkach najądrze nie jest spowite osłonką po­ chwową, gdyż jego powierzchnia tylna przylega do tylnej części moszny.

Zapobiega to skręceniu się jądra na jego szypule naczyniowej.

Przyczepek jądra, czyli torbiel Morgagniego, jest przypuszczalnie erabiologiczną pozostałością przewodu Mullera, który u osób płci żeńskiej stanowi początek jajowodu. J e s t to niewielka uszypułowana struktura znajdująca się na górnym biegunie jądra, tuż przed najądrzem. Może ona ulegać skręceniu, powodując ostry ból w mosznie, który może naśladować skręcenie samego jądra.

Ocena i rozpoznawanie zmian w obrębie męskich narządów rozrodczych Zbieranie wywiadu Pacjenci odczuwają często skrępowanie podczas omawiania problemów dotyczących ich narządów płciowych. W związku z tym wszystkie pytania należy zadawać w sposób bardzo rozważny.

Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza Niebolesne obrzmienia. Niebolesne obrzmienie moszny u niemowląt może być spowodowane przez przepuklinę lub wodniak jądra. Do wodniaków ją­ dra dochodzi w razie częściowego zarośnięcia wyrostka pochwowego, wsku­ tek czego wytwarza się w nim rodzaj zastawki, tak że płyn otrzewnowy wni­ ka do moszny i otacza jądro, lecz nie może odpłynąć do jamy brzusznej.

Wówczas ciśnienie w jamie brzusznej staje się wyższe niż ciśnienie w mosz­ nie. Obrzmienie to może mieć różne nasilenie i zmniejsza się po nocnym od­ poczynku. Wodniaki jądra u niemowląt mogą pojawiać się w każdym okre­ sie pomiędzy urodzeniem a 18. miesiącem życia i na ogół spontanicznie ustępują przed osiągnięciem 2. roku życia, gdy następuje całkowite zaroś­ nięcie wyrostka pochwowego. Utrzymywanie się jego drożności po tym okre­ sie jest wskazaniem do chirurgicznego podwiązania wyrostka.

Rodzice dziecka z niemowlęcą przepukliną pachwinową opisują ją jako zgrubienie w pachwinie (zwykle po obu stronach), które się pojawia i ustę­ puje i które może też się szerzyć do wnętrza moszny. Zgrubienie to nie po­ woduje bólu i często występuje w związku z płaczem dziecka, co prowadzi do wzrostu ciśnienia w jamie brzusznej. W warunkach poradni zwykle nie jest możliwe doprowadzenie do uwidocznienia się przepukliny, lecz stan ten można z dużą pewnością rozpoznać już na podstawie wywiadu. Prze­ puklina pachwinowa zdarza się częściej u chłopców niż u dziewcząt, z tym że u dziewcząt jest to przepuklina obustronna w 2 5 % przypadków. Prze­ puklina udowa zdarza się u dzieci nadzwyczaj rzadko (poniżej 1%).

Wodniaki jądra i torbiele najądrza u osób dorosłych rozwijają się w cią­ gu wielu miesięcy, a nawet lat i mają postać niebolesnego obrzmienia w obrębie moszny. Pacjent obawia się, że ma nowotwór lub też zwraca się do lekarza z powodu niewygód, jakie zmiana ta powoduje. Nierzadko cho­ dzi o pacjenta, który był poddany operacji w obrębie pachwiny po tej sa­ mej stronie, na ogół jednak nie występują żadne czynniki predysponujące.

W odróżnieniu od przepukliny pachwinowej wodniaki jądra i torbiele nają­ drza nie ulegają zmianie z dnia na dzień.

Pacjenci z żylakami powrózka nasiennego (ryc. 215) uskarżają się na obecność zgrubienia w górnej części moszny (w 9 5 % przypadków jest to strona lewa). Zjawisku temu może towarzyszyć niewielkie pobolewanie, choć często pacjenci nie mają żadnych objawów. Jedynym złym następstwem żylaków powrózka nasiennego może być ewentualne zmniejszenie płodności.

Guzek w obrębie samego jądra może być złośliwy (ryc. 216). W odróż­ nieniu od większości litych nowotworów guzy jądra występują u ludzi mło­ dych, a potworniaki pojawiają się z największą częstością pomiędzy 20. a 30. rokiem życia, podczas gdy nasieniaki zdarzają się zwykle 10 lat póź­ niej. Na ogół zmianie tej nie towarzyszy ból, choć może występować nie­ wielkie pobolewanie. Uraz moszny w wywiadzie nie stanowi zwykle wytłu­ maczenia przyczyny powstania guzka; czasem uraz zwraca tylko uwagę pacjenta na obecność guzka, który rozwinął się już wcześniej. W chwili zgłoszenia się do lekarza do rzadkości należą objawy rozsiewu nowotworu złośliwego. Usunięty rak jądra przedstawiono na ryc. 217.

Ból moszny. Skręcenie jądra powoduje silny jednostronny ból, który rozpo­ czyna się nagle i zwykle sprowadza pacjenta do lekarza już po paru godzi­ nach. W wywiadzie stwierdza się czasem wcześniejsze podobne epizody o mniejszym nasileniu, które ustępowały samoistnie. Do skręcenia jądra dochodzi niemal wyłącznie u chłopców w wieku dojrzewania. Ból po jednej

stronie moszny może też być spowodowany skręceniem przyczepka jądra lub urazem, aczkolwiek ból pourazowy szybko ustępuje, z wyjątkiem naj­ cięższych przypadków. U starszych mężczyzn uporczywy ból jądra jest zwy­ kle spowodowany przez zapalenie najądrza i jądra, czemu towarzyszy obrzęk, bolesność uciskowa, a czasem również gorączka. J u ż wcześniej mo­ gło wystąpić zwiększenie częstości oddawania moczu oraz bolesność przy oddawaniu moczu, sugerujące zakażenie dróg moczowych. Pacjent może też informować, że od dawna często oddaje mocz, również w nocy, że strumień moczu jest słaby, a ostatnie porcje moczu są wydalane kroplami; wszystko to przemawia za utrudnieniem odpływu z pęcherza moczowego.

Zmiany w obrębie napletka. Niemożność odciągnięcia napletka jest zjawi­ skiem normalnym do wieku ok. 9 lat. Do tego czasu nieściągalność naplet­ ka, jego rozdymanie podczas oddawania moczu czy okresowa bolesność wokół ujścia napletka nie są wskazaniem do obrzezania, które powinno się zalecać tylko wówczas, gdy wywiad wyraźnie przemawia za zakażeniem z ropną wydzieliną spod napletka, a czasem z cechami zbliznowacenia (stulejka zwłókniająca). U dorosłych mężczyzn niemożność odciągnięcia napletka jest zjawiskiem patologicznym, utrudnia zachowanie higieny, często zaburza aktywność seksualną i stanowi wskazanie do obrzezania.

Załupek (paraphimosis, ryc. 218) jest to duży obrzęk występujący dystalnie w stosunku do napletka, który nie daje się odprowadzić. J e s t to stan nieprzyjemny i żenujący, a może też prowadzić do rozwoju owrzodze­ nia. Jeśli nie u d a się odprowadzić napletka mimo próby zmniejszenia obrzęku przez ucisk, konieczne będzie doraźne wykonanie obrzezania.

Skóra prącia jest narażona na wszystkie zmiany typowe dla skóry.

W przypadku kłykcin lub przypuszczalnego wrzodu kiłowego należy zebrać wywiad dotyczący aktywności seksualnej. Rak prącia rozpoczyna się zwy­ kle w rowku pomiędzy żołędzia a napletkiem. W krajach zachodnich, a także u mężczyzn poddanych obrzezaniu jest to schorzenie rzadkie. Po­ czątek może stanowić obecność guzka lub wydobywanie się spod napletka

krwistej wydzieliny o nieprzyjemnej woni. Z reguły nie udaje się wówczas odciągnąć napletka, co jest częściej przyczyną niż powikłaniem.

Inne zmiany w obrębie prącia. Zbieranie wywiadu dotyczącego zmian na prą­ ciu trzeba prowadzić w sposób delikatny, gdyż często jest to dla pacjenta źró­ dłem znacznego zażenowania.

Spodziectwo (hypospadic) jest wadą wrodzoną polegającą na tym, że cewka moczowa uchodzi bardziej proksymalnie niż normalnie. Spodziec­ two niewielkiego stopnia może nie powodować żadnych utrudnień lub tyl­ ko wiąże się z rozpryskiwaniem moczu przy jego oddawaniu. Obecność otworu na trzonie prącia, a czasem nawet w obrębie moszny, powoduje po­ ważne utrudnienia w oddawaniu moczu i w funkcjach seksualnych. Zwy­ kle wiąże się to ze skrzywieniem prącia. U pacjentów ze spodziectwem z re­ guły jest też nieprawidłowo („grzbietowo") ukształtowany napletek, nigdy jednak nie wolno wykonywać wówczas obrzezania, gdyż skóra napletka może być potrzebna do operacji naprawczej.

Choroba Peyroniego to miejscowe zwłóknienie w obrębie trzonu prą­ cia. Powoduje ono skrzywienie prącia podczas wzwodu, co utrudnia współ­ życie płciowe. Zmiana ta może mieć związek z przykurczem Dupuytrena, nieznane są jednak czynniki przyczynowe.

Wyciek z cewki moczowej kojarzy się zwykle z zaburzeniami w odda­ waniu moczu i jest najczęściej spowodowany zakażeniem chlamydiowym lub rzeżączką. Należy uzyskać informacje dotyczące sfery seksualnej życia pacjenta i skierować go do poradni chorób przenoszonych drogą płciową.

Badanie pacjenta Pacjenta należy badać najpierw w pozycji leżącej po odsłonięciu brzucha i narządów płciowych.

Oglądanie Poza prąciem i moszną trzeba obejrzeć brzuch (poszukując nieprawidło­ wych zgrubień lub rozciągniętego pęcherza moczowego) oraz okolice pa­ chwin (przepukliny, węzły chłonne). Często udaje się natychmiast rozpo­ znać powód dolegliwości pacjenta. U mężczyzn dorosłych i w wieku dojrze­ wania należy odciągnąć napletek, aby sprawdzić, czy nie występuje stulejka i nie ma zmian chorobowych na żołędzi. Gdy wskutek stulejki nie uda­ je się odciągnąć napletka, należy rozważyć skierowanie pacjenta na zabieg obrzezania.

Badanie palpacyjne Badaniem palpacyjnym można wykryć obszary zwłóknienia trzonu prącia w chorobie Peyroniego, jednak większość chorób nie powoduje zmian wy­ czuwalnych palpacyjnie. Palpacja zawartości worka mosznowego ma na celu stwierdzenie prawidłowych struktur anatomicznych oraz ewentu­ alnych odchyleń od normy. Korzystając z obydwu dłoni bada się z osób-

na każde jądro. Samo jądro jest wrażliwe na ucisk, trzeba więc zachować delikatność. Jądro powinno mieć jednolitą i gumowatą konsystencję, bez wyrażnych guzków czy obszarów stwardnienia, co mogłoby sugerować no­ wotwór. Rozlane powiększenie i wzmożona wrażliwość uciskowa jądra u starszych mężczyzn przemawiają za zapaleniem jądra, natomiast duża bolesność jądra, jego podciągnięcie do szyi moszny i poprzeczne ułożenie u chłopców w okresie dojrzewania przemawiają za skręceniem.

Z tyłu jądra wyczuwa się najądrze. Prawidłowe najądrze jest miękkie, natomiast jego stan zapalny powoduje obrzęk, stwardnienie i wrażliwość uciskową. Zmiany te mogą występować miejscowo, jeśli stan zapalny nie jest nasilony. Wrażliwy na ucisk guzek na górnym biegunie najądrza jest prawdopodobnie skręconym przyczepkiem jądra.

W przypadkach wodniaka jądra płyn nagromadzony w osłonce po­ chwowej uniemożliwia palpację samego jądra, niezmienione najądrze po­ winno jednak być wyczuwalne na tylnej powierzchni jądra. Torbiele nają­ drza rozwijają się zawsze z tyłu jądra i utrudniają palpację całego nają­ drza, jednak ku przodowi powinno być wyczuwalne prawidłowe jądro.

Obydwa wymienione stany można początkowo mylnie wziąć za przepukli­ nę pachwinowo-mosznową - ich różnicowanie z przepukliną polega na palpacyjnym badaniu nasieniowodu. W przypadku przepukliny pachwinowo-mosznowej nie udaje się „obejść" wyczuwalnego guza, podczas gdy w wod­ niaku jądra i torbielach najądrza zawsze udaje się wyczuć prawidłowy nasieniowód pomiędzy palcem wskazującym a kciukiem.

Obrzmienia moszny nalezy także zbadać za pomocą metody zwanej diafanoskopią (ryc. 219), posługując się latarką w zaciemnionym pomieszcze­ niu. Zarówno wodniak jądra, jak i torbiele najądrza doskonale przepuszcza­ ją światło z latarki umieszczonej z tyłu. Badanie to pozwala na udowodnie­ nie, że obrzmienie jest wypełnione płymem, i na jego odróżnienie od sąsied­ niego prawidłowego jądra. Równocześnie dokonuje się różnicowania z prze­ pukliną (choć to można już wcześ­ niej osiągnąć badaniem palpacyjnym); wyjątek stanowią niemowlę­ ta, u których przepuklina może przepuszczać światło ze względu na stosunkowo małą objętość.

Gdy podejrzewa się skręcenie jądra, celowe jest zbadanie pacjen­ ta w pozycji stojącej. Pozwoli to nie tylko na potwierdzenie, że zmienio­ ne jądro jest podciągnięte ku górze, lecz także na wykazanie, że jądro przeciwległe ma ułożenie poprzecz­ ne, co sugeruje pewną wrodzoną predyspozycję.

W trakcie badania męskich na­ rządów płciowych nalezy zawsze po­ szukiwać powiększonych pachwino-

wych węzłów chłonnych. Zazwyczaj udaje się po każdej stronie stwierdzić dwa „przypadkowe" węzły chłonne, natomiast bardziej uogólnione ich po­ większenie dowodzi stanu zapalnego, rzadko natomiast towarzyszy rakowi prącia. Nowotwory jąder dają przerzuty do węzłów aortalno-biodrowych, a nie do pachwin, trzeba zatem zbadać palpacyjnie brzuch, jeśli podejrze­ wa się tę sytuację. Badanie gruczołu krokowego przez odbytnicę jest wska­ zane, gdy u pacjenta występują objawy pogorszenia odpływu z pęcherza moczowego.

Umiejętności terapeutyczne i zabiegowe Cewnikowanie pęcherza moczowego u mężczyzny Cewnikowanie pęcherza konieczne jest najczęściej w ciężkich przypad­ kach zatrzymania moczu. Typowy pacjent to mężczyzna w podeszłym wieku, u którego od pewnego czasu występują objawy ze strony gruczo­ łu krokowego. Doraźne cewnikowanie jest zwykle konieczne u pacjen­ tów bardzo cierpiących, o czym trzeba pamiętać, przystępując do tego zabiegu.

Zawsze należy się przedstawić i wyjaśnić, co i dlaczego zamierza się ro­ bić. W zarysach wyjaśnia się pacjentowi przebieg zabiegu i pyta o ewentu­ alne wątpliwości. Trzeba też być pewnym, że pacjent wyraża ustną zgodę na zabieg.

Przed przystąpieniem do zabiegu należy sprawdzić, czy dysponuje się wszystkimi potrzebnymi urządzeniami, skontrolować też stolik z lekami i narzędziami. W ramce podano listę sprzętu koniecznego do tego zabiegu.

Sprzęt do cewnikowania pęcherza moczowego u mężczyzny • Lidokaina w żelu.

• Gaziki do oczyszczenia pola.

• Zestaw do cewnikowania.

• Strzykawka.

• Jałowy cewnik.

• Jałowa woda do wypełnienia balonika na końcu cewnika.

• Worek do drenażu przez cewnik.

Cewnikowanie pęcherza moczowego • Przed przystąpieniem do zabiegu w celu zmniejszenia ryzyka zakażenia należy zdjąć biały fartuch, odpowiednio umocować krawat i dokładnie umyć ręce; następnie o t w i e ­ ra się zestaw do cewnikowania, nie dotykając wewnętrznej strony papierowego opa­ kowania. Asystenta prosi się o otworzenie opakowania pary rękawiczek odpowiedniej wielkości i wrzucenie ich na jałowy obszar, t j . na wewnętrzną powierzchnię zestawu do cewnikowania. Rękawiczki nakłada się, nie dotykając ich jałowej powierzchni ze­ wnętrznej.

• Sprzęt układa się na ręcznym wózku tak, aby był łatwo dostępny, zachowując zasa­ dy aseptyki. Prosi się asystenta o otworzenie opakowania ze strzykawką i wrzucenie jej na jałowy obszar, a następnie o otworzenie opakowania igły o średnicy 21 G, którą łą­ czy się ze strzykawką. Do strzykawki nabiera się określoną ilość jałowej w o d y służącej do wypełnienia balonika na końcu cewnika (właściwa objętość wypisana jest na opako­ waniu cewnika). Wypełnioną strzykawkę umieszcza się w jałowym obszarze. Asystent wybiera odpowiedni cewnik, który również wrzuca na ten obszar. Następnie powinien on nalać do małego naczynia odpowiednią ilość płynu do oczyszczenia pola (zwykle jest to chlorheksydyna).

• Oczyszcza się prącie pacjenta techniką bezdotykową, chwytając prącie przez jałowy gazik (trzymany w ręce niedominującej). Z opakowania do cewnikowania wyjmuje się pęsetą jałowy wacik lub gazik. Po zwilżeniu go płynem do czyszczenia oczyszcza się naj­ pierw żołądź prącia. Czynność tę powtarza się nowym gazikiem, rozpoczynając od sa­ mej żołędzi (czyli obszaru najczystszego) i przesuwając gazik ku trzonowi prącia. Czasem konieczne jest zsunięcie napletka na początku zabiegu - po zabiegu należy odprowadzić go na miejsce. Po każdej czynności oczyszczania gazik się wyrzuca i rozpoczyna czysz­ czenie nowym gazikiem. Gdy cała okolica jest należycie oczyszczona, wyjmuje się jałową serwetę z opakowania zestawu do cewnikowania i wycina o t w ó r w jej środku. Przez o t w ó r ten wyjmuje się prącie i kładzie je na serwecie.

• Przystępuje się do znieczulenia cewki, do czego służy specjalna końcówka znajdująca się w opakowaniu zestawu do cewnikowania, którą nakłada się na wylot tuby ze środkiem miej­ scowo znieczulającym w żelu. Przez jałowy gazik trzymany w ręce niedominującej unosi się prącie niemal do pozycji pionowej. Wspomnianą końcówkę wprowadza się do ujścia cewki moczowej i wciska zawartość tuby (środka miejscowo znieczulającego) do cewki.

• Z obszaru jałowego bierze się cewnik. Znajduje się on w opakowaniu polietyleno­ w y m , które ma nacięcie blisko końca cewnika. Trzymając cewnik przez warstwę poliety­ lenu, odrywa się koniec opakowania, starając się jednak nie dotknąć końca cewnika.

• Koniec cewnika pokrywa się niewielką ilością żelu (podanego na gaziku przez asysten­ ta) i wprowadza do ujścia cewki. Dystalny koniec cewnika musi się znajdować nad nerką wchodzącą w skład zestawu, gdyż w przeciwnym razie lekarzowi grozi zmoczenie. Uno­ si się prącie i dość mocno wprowadza w głąb cewnik aż do momentu wyczucia zagięcia w o k ó ł gruczołu krokowego (czasem w tym momencie trzeba nieco zmienić ustawienie prącia). Delikatnie trzeba obejść to zagięcie, nie stosując siły, po czym cewnik przesuwa się do pęcherza. Oznaką wejścia cewnika do pęcherza będzie wypływanie moczu.

• Do bocznego ramienia cewnika dołącza się wypełnioną wcześniej strzykawkę i w p r o ­ wadza odpowiednią ilość jałowej wody, która trafia do balonika na końcu cewnika. Na­ stępnie cewnik nieco się wycofuje, aż wyczuje się opór. Koniec cewnika łączy się z w o r ­ kiem zbiorczym, starając się nie dotknąć miejsca połączenia.

• Wygodniejsze dla pacjenta jest ułożenie cewnika w pętlę i przymocowanie go do no­ gi przylepcem. Koniecznie trzeba pamiętać o odprowadzeniu ściągniętego napletka!

Przed opuszczeniem pacjenta trzeba się upewnić, że jest on w dobrym stanie.

Przepuklina Przepuklina jest to osłabienie ściany jednej z jam ciała, umożliwiające uwypuklanie się zawartości tej jamy. Mimo że uwypuklenie jest zwykle skierowane na zewnątrz, może też wytworzyć się pomiędzy dwiema sąsied­ nimi jamami ciała (np. przepuklina przeponowa i przepuklina rozworu przełykowego), a czasem nawet pomiędzy dwoma przedziałami w tej samej jamie ciała (np. „przepuklina wewnętrzna", do której dochodzi z powodu zrostów w jamie brzusznej lub ubytku w krezce).

Do przepuklin dochodzi najczęściej w miejscach od początku osłabio­ nych, takich jak kanał pachwinowy i udowy lub pępek. Niekiedy osłabie­ nie to jest spowodowane urazem, najczęściej pochodzenia chirurgicznego (przepuklina pooperacyjna w miejscu blizny). U osób dorosłych powstanie i powiększanie się przepuklin brzusznych i pachwinowych zdarza się czę­ ściej, gdy ciśnienie w jamie brzusznej jest nadmiernie wysokie. Może to być rezultat otyłości lub napinania powłok brzusznych podczas podnoszenia ciężkich przedmiotów. Przewlekły kaszel, zaparcia, a także długotrwałe za­ trzymywanie moczu mogą stać się przyczyną powstawania przepukliny.

Przepukliny mogą powodować dyskomfort i zniekształcenia ciała, lecz ich znaczenie kliniczne wynika głównie z tego, że często więzną w nich pę­ tle jelitowe. Przepuklina, której zawartości nie udaje się wcisnąć z powro­ tem do jamy brzusznej, nosi nazwę „nieodprowadzalnej" lub uwięźniętej.

Jelita uwięźnięte w przepuklinie mogą ulec zatkaniu, co prowadzi do kli­ nicznego obrazu niedrożności jelit, na który składa się ból brzucha o cha­ rakterze kolki, wzdęcie, wymioty i całkowite zaparcie. Zamknięte jelito ła­ two ulega obrzękowi, co powoduje dalszy wzrost ciśnienia w obrębie prze­ pukliny. Może to wystarczyć do odcięcia dopływu krwi i doprowadzić do za­ wału uwięźniętego jelita („zadzierzgnięcia"). Leczenie operacyjne w przy­ padkach zamknięcia jelita lub jego zadzierzgnięcia jest trudniejsze i zwią­ zane z większymi niebezpieczeństwami niż operacja planowa, wobec czego znaczna większość przepuklin powinna być poddawana planowemu lecze­ niu operacyjnemu.

Przepukliny ściany jamy brzusznej Do przepuklin umiejscowionych w ścianie jamy brzusznej (ryc. 220) należą: • Przepuklina zasłonowa - przez otwór zasłonowy.

• Przepuklina brzuszna linii półksiężycowatej (Spigla) - przez dolną część osłonki mięśnia prostego brzucha (która wykazuje w tylnej części ubytek).

• Przepuklina lędźwiowa - przez dolny trójkąt lędźwiowy.

• Przepuklina kulszowa - przez wcięcie kulszowe większe.

Anatomia Przepuklina przeponowa może mieć charakter wrodzony, wtedy pojawia się w okresie noworodkowym wskutek zaburzeń oddechowych; może też być rezultatem tępego urazu tułowia w późniejszej fazie życia.

Przepuklina rozworu przełykowego, umożliwiająca wpuklanie się połą­ czenia żołądkowo-przełykowego do wnętrza klatki piersiowej, stanowi za­ grożenie z powodu refluksowego zapalenia przełyku (wskutek zarzucania treści żołądkowej), co stanowi powikłanie przepukliny. O schorzeniach tych nie będzie już dalej mowy.

Przepuklina pachwinowa. J e s t to najczęstszy rodzaj przepukliny. Występu­ ją dwie jej odmiany różniące się pod względem anatomicznym, lecz t r u d n e do rozróżnienia za pomocą metod klinicznych: przepuklina pachwinowa „prosta" i przepuklina pachwinowa „skośna".

Niezarośnięcie wyrostka pochwowego staje się przyczyną powstania worka przepukliny pachwinowej skośnej, który może się ujawnić już u nie­ mowlęcia lub też pozostać zapadnięty do chwili, gdy w późniejszej fazie ży­ cia osłabienie i napinanie mięśni i tkanki łącznej w obrębie pachwiny do­ prowadzi do rozszerzenia kanału.

• Przepuklina pachwinowa skośna przechodzi przez wewnętrzny (głębo­ ki) pierścień pachwinowy, wzdłuż kanału pachwinowego, dalej przez pier­ ścień zewnętrzny i może zejść do moszny (ryc. 221).

• Przepuklina pachwinowa prosta, w przeciwieństwie do skośnej, jest następstwem nabytego osłabienia tylnej ściany kanału pachwinowego.

Wobec tego powstaje ona przyśrodkowo w stosunku do pierścienia pa-

chwinowego wewnętrznego, zwykle ogranicza się do kanału pachwinowego i nigdy nie schodzi do moszny. Przepukliny proste często cechują szerokie wrota i znacznie mniejsze zagrożenie zadzierzgnięciem w porównaniu z przepuklinami skośnymi, których wrota są często wąskie. Niestety za po­ mocą metod klinicznych nie jest możliwe odróżnienie przepukliny prostej od niewielkiej przepukliny skośnej.

Przepukliny udowe. Przechodzą one przez kanał udowy przyśrodkowo w stosunku do naczyń udowych i stają się widoczne w fałdzie pachwino­ wym lub tuż powyżej (ryc. 222). Większość obwodu kanału udowego ma sztywne i niepodatne brzegi (utworzone przez więzadło pachwinowe i okostną pokrywającą górną gałaż kości łonowej). W związku z tym przepukliny udowe cechują się sztywnością swych wrót, dlatego często dochodzi do za­ dzierzgnięcia jelita cienkiego, które wnika do worka przepuklinowego.

Przepukliny pępkowe, przypępkowe, nadbrzuszne i inne w obrębie ściany jamy brzusznej • Przepuklina pępkowa stanowi wadę wrodzoną, spowodowaną przez niezarośnięcie pępka we wczesnej fazie życia. W przepuklinach pępkowych nigdy nie dochodzi do zadzierzgnięcia i mogą one ulec samoistnemu za­ mknięciu w wieku 3-6 lat. Główną przyczyną niepokoju rodziców jest brzydki wygląd brzucha dziecka, dlatego usprawiedliwione jest operacyjne zamknięcie przepukliny po ukończeniu 3. roku życia przez dziecko.

• Przepukliny przypępkowe są rezultatem uszkodzenia okolicy tuż po­ wyżej pępka, do którego dochodzi u osób otyłych. Ten rodzaj przepuklin ma tendencję do powiększania się z czasem i nierzadko dochodzi w nich do zadzierzgnięcia. Choć często pacjenci są w podeszłym wieku i w niezbyt dobrym stanie zdrowia, należy jednak poddać ich planowej operacji, chy­ ba że istnieją bardzo poważne przeciwwskazania.

• Przepukliny nadbrzuszne mogą występować w dzieciństwie w postaci niewielkiego, wrażliwego na ucisk guzka w linii pośrodkowej. Niekiedy nie udaje się wyczuć obecności przepukliny, a dziecko uskarża się jedynie na ból w nadbrzuszu, nasilający się pod wpływem wysiłku fizycznego.

Przepukliny nadbrzuszne stanowią niewielki wrodzony ubytek w kresie białej, przez który uwypukla się tkanka tłuszczowa pokrywająca otrzew­ ną. Leczenie operacyjne jest usprawiedliwione w razie występowania do­ legliwości.

• U osób dorosłych może też dojść do przepuklin w linii pośrodkowej brzucha, choć często uwypuklenie takie jest spowodowane rozszczepie­ niem mięśni prostych brzucha i osłabieniem kresy białej („rozwidlenie mięśni prostych"). Przepuklina w linii pośrodkowej z wyraźną szyjką o zwłókniałych krawędziach powinna być leczona operacyjnie, gdyż ten ro­ dzaj przepuklin ma tendencję do powiększania się, nawet do znacznych rozmiarów, a także do zadzierzgnięcia. Rozwidlenie mięśni prostych jest natomiast stanem nie stwarzającym zagrożeń, a wyniki leczenia operacyj­ nego są często złe.

• Przepukliny pooperacyjne (w bliźnie pooperacyjnej) tworzą się najczę­ ściej po rozległym rozcięciu jamy brzusznej w linii pośrodkowej, choć zda­ rzają się też w innych miejscach. Główne czynniki predysponujące to za­ każenie rany pooperacyjnej i otyłość (a także wadliwa technika chirurgicz­ na). Uwypuklenie przepuklinowe jest spowodowane oddzieleniem lub osła­ bieniem warstwy mięśniowo-powięziowej. Przepukliny pooperacyjne są zwykle duże, czasem bardzo duże, i podatne na zadzierzgnięcie. Z tego względu wskazane jest wczesne leczenie operacyjne.

Ocena i rozpoznawanie zewnętrznych przepuklin brzusznych Zbieranie wywiadu Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza Pacjent z przepukliną uskarża się zwykle na obecność bolesnego guzka, który pojawia się lub powiększa, w czasie kaszlu. Zwykle pacjent mówi o zgrubieniu. Jego obecności może towarzyszyć niemiłe uczucie, zwłaszcza

przy napinaniu powłok brzusznych. Rzadko, gdy przepuklina jest nieodprowadzalna, mogą występować zaburzenia funkcji jelit. Gdy dojdzie do niedrożności jelit, pacjent zgłasza się w trybie pilnym i uskarża się na wszystkie dolegliwości z tym związane, a mianowicie ból brzucha o cha­ rakterze kolki, wzdęcie brzucha, wymioty oraz całkowite zaparcie (ustanie wypróżnień i uchodzenia gazów).

Wywiad dotyczący przebytych chorób Ponieważ prawdopodobnie konieczne będzie podjęcie operacji, trzeba zebrać wywiad dotyczący aktualnie występujących i przedtem przebytych chorób oraz aktualnie przyjmowanych leków, gdyż wszystkie te informacje mają wpływ na ryzyko operacyjne i na metodę znieczulenia. U części pacjentów przepuklina ma charakter nawrotowy i występuje w tym samym miejscu, w którym dokonano już jej operacyjnego zamknięcia. Utrudnia to operację i na ogół stanowi przeciwwskazanie do jej wykonania w trybie dziennym („chirurgii jednego dnia") ze względu na możliwe trudności techniczne.

Badanie przepukliny pachwinowej Ocenia się wydolność układu krążenia i oddechowego w celu wykrycia zmian, które mo­ gą mieć w p ł y w na rodzaj znieczulenia.

Jeśli przepuklina jest widoczna u pacjenta w pozycji leżącej, najpierw bada się go właśnie w tej pozycji.

• Ocenia się umiejscowienie i wielkość przepukliny, a w przypadkach ostrych także ce­ chy stanu zapalnego pokrywającej przepuklinę skóry, co mogłoby sugerować obecność zadzierzgniętego jelita w w o r k u przepuklinowym. Nie można jednak stwierdzić, ogląda­ jąc tylko pacjenta, czy obecna w pachwinie przepuklina jest przepukliną pachwinową czy udową.

• Ostrożnie bada się przepuklinę palpacyjnie, oceniając jej wrażliwość uciskową i r ó w ­ nie ostrożnie próbując odprowadzić jej zawartość. Lokalizuje się guzek tonowy i okre­ śla położenie przepukliny względem guzka (ryc. 214). Przepukliny udowe wychodzą pod więzadłem pachwinowym, a zatem poniżej i bocznie w stosunku do guzka tonowe­ go. Natomiast przepukliny pachwinowe powstają w kanale pachwinowym, powyżej więzadła pachwinowego i guzka tonowego, a jeśli szerzą się do szyi moszny lub dalej, przechodzą ponad, a następnie przyśrodkowo w stosunku do tego guzka. Należy z w r ó ­ cić uwagę, że więzadło pachwinowe, które przebiega od kolca kości biodrowej górne­ go przedniego do guzka tonowego, leży ok. 3 cm ponad fałdem pachwiny. Przepukliny udowe są w związku z t y m widoczne ponad t y m fałdem, ale poniżej więzadła pachwi­ nowego.

Choć twierdzi tak wielu autorów podręczników, nie jest możliwe odróżnienie przepukli­ ny pachwinowej prostej od skośnej tylko na podstawie badania klinicznego, chyba że przepuklina sięga do moszny (co dowodzi, iż jest ona skośna).

Czasem przepuklina nie jest widoczna, gdy pacjent przybiera pozycję leżącą. W takim przypadku trzeba prosić pacjenta o wstanie, a w razie potrzeby również o zakaszlanie, aby uwidoczniła się przepuklina. Ten sam manewr stuży do sprawdzenia, czy nie ma nie­ wielkiej przepukliny po stronie przeciwległej, której pacjent mógł nie zauważyć (aczkol­ wiek występowanie „impulsu kaszlowego" - wyczuwanego końcem palca wprowadzo­ nego do kanału pachwinowego - po stronie bezobjawowej może być zjawiskiem normal­ nym i samo przez się nie stanowi dostatecznego dowodu istnienia przepukliny). U oso­ by w pozycji stojącej trudne jest jednak palpacyjne odszukanie guzka łonowego, jeśli za­ tem ujawniono obecność przepukliny, pacjent powinien się znowu położyć, gdyż wtedy można ustalić położenie worka przepuklinowego względem guzka. W przypadku męż­ czyzn badanie przepukliny pachwinowej uzupełnia się badaniem zewnętrznych narzą­ dów płciowych.

Czasem u osób dorosłych - a zwykle także u dzieci - nie udaje się za pomocą metod kli­ nicznych wykryć obecności przepukliny, nawet jeśli pacjent kaszle i napina powłoki brzuszne. Niemniej wywiad wskazujący na obecność guzka w pachwinie, który pojawia się w pozycji stojącej i przy napinaniu powłok, a znika w pozycji leżącej, jest wystarcza­ jącym dowodem diagnostycznym obecności przepukliny i usprawiedliwia skierowanie na leczenie operacyjne. Dopiero w trakcie zabiegu można ustalić precyzyjnie anatomicz­ ne uwarunkowania przepukliny.

Wywiad dotyczący sytuacji osobistej i socjalnej Pacjenta należy zapytać o zawód, aczkolwiek po operacji przepukliny pacjenci powinni móc powrócić do swych zajęć, z wyjątkiem najcięż­ szych. Ponieważ większość przepuklin można zoperować w trybie dziennym („chirurgii jednego dnia"), pacjentowi m u s i towarzyszyć krewny lub przyjaciel, który po zabiegu odwiezie go do domu; trzeba też zadbać o to, aby pacjent nie musiał wchodzić na wysokie schody.

Fakt, iż pacjent j e s t na emeryturze, nie j e s t przeciwwskazaniem do le­ czenia operacyjnego, gdyż do zadzierzgnięcia pętli jelitowej może dojść w każdym wieku, a u osób starszych stwarza to szczególne niebezpie­ czeństwo.

Inne rodzaje przepuklin brzusznych (ryc. 223) Również w tym przypadku konieczne jest badanie u k ł a d u krążenia i układu oddechowego. Badanie jamy brzusznej rozpoczyna się od oglą­ dania.

• Sprawdza się, czy u pacjenta leżącego na wznak widoczna jest przepukli­ na, poszukuje się też blizn po operacji, które mogą być siedliskiem przepu­ kliny w linii cięcia. Gdy w tej pozycji nie jest widoczna przepuklina, prosi się pacjenta o uniesienie głowy i ramion sponad poduszki. Powoduje to na­ pięcie mięśni, wzmaga ciśnienie w jamie brzusznej i zwykle prowadzi

do uwypuklenia przepukliny. Gdy i to zawodzi, ogląda się brzuch pacjenta w pozycji stojącej.

• Delikatnie b a d a się przepuklinę palpacyjnie w celu wykrycia wrażli­ wości uciskowej, a następnie równie ostrożnie próbuje odprowadzić za­ wartość przepukliny. Trzeba się starać wyczuć, czy krawędzie ubytku nie są zwłókniałe, co w przypadku przepukliny pępkowej u niemowląt objawia się tym, że nie można do niej wprowadzić nawet czubka palca.

Z kolei przepukliny pooperacyjne i niektóre inne rodzaje przepuklin brzusznych mają bardzo szerokie wrota. Na koniec b a d a się cały brzuch.

Wywiad Przy wzroście ciśnienia w jamie brzusznej pojawia się uwy­ puklenie. Często przebiega bez bólu Przepuklina nadbrzuszna Przepuklina lędźwiowa Przepuklina przypępkowa/pępkowa Przepuklina linii półksiężycowatej (Spigla) Przepuklina pachwinowa Przepuklina udowa

Objawy fizykalne - ilustracje Na poniższych fotografiach przedstawiono dużą obustronną przepuklinę pachwinową (ryc. 224) i przepuklinę w linii cięcia operacyjnego (ryc. 225).

Opieka nad pacjentem cierpiącym na przepuklinę • Pacjentom dorosłym, z wyjątkiem pacjentów z prostymi przepuklinami pachwinowy­ mi o szerokich wrotach, należy doradzać poddanie się operacji.

• Pas przepuklinowy może łagodzić ból, nie zapobiega jednak uwięźnięciu przepukliny.

• Większość niepowikłanych przepuklin nadaje się do operacji w trybie „chirurgii jed­ nego dnia".

• Niemożność odprowadzenia przepukliny nie zawsze oznacza niedrożność jelita.

• Niedrożność spowodowana przez przepuklinę wymaga doraźnego leczenia operacyj­ nego.

Układ wewnątrzwydzielniczy Zaburzenia czynności wewnątrzwydzielniczych, z którymi dość często można się spotkać w praktyce klinicznej, na ogół prowadzą do nieswo­ istych dolegliwości. W rezultacie nie dość uważny klinicysta może nie wziąć pod uwagę możliwości, że podstawowym problemem pacjenta jest niedobór lub nadmiar określonego hormonu czy hormonów. Dlatego tak ważne jest zbieranie w każdym przypadku możliwie najpełniejszego wywia­ du i korzystanie z informacji i wskazówek, jakich dostarcza badanie ogól­ ne. Należy pamiętać, że niedobór określonych hormonów może wpływać na czynność kilku różnych narządów.

Anatomia

i

fizjologia

układu

wewnątrzwydzielniczego

W podwzgórzu znajduje się wiele niezbędnych dla życia ośrodków zarzą­ dzających takimi czynnościami, jak łaknienie, pragnienie, regulacja ciepl­ na czy cykle s n u i czuwania. Narząd ten pełni też istotną rolę w regulacji rytmu dobowego i cyklu miesiączkowego, w powstawaniu stresu i w stero­ waniu nastrojem. Czynniki uwalniające wytwarzane w podwzgórzu docie­ rają do przysadki za pośrednictwem układu wrotnego i działają na jej szypułę. Czynniki te stymulują lub hamują wytwarzanie hormonów przez przedni płat przysadki, co z kolei powoduje stymulację lub hamowanie gruczołów lub tkanek obwodowych.

Tylny płat przysadki stanowi miejsce magazynowania hormonu antydiuretycznego (wazopresyny argininowej) i oksytocyny, które są syntetyzo­ wane w jądrze nadwzrokowym i jądrze przykomorowym przedniej części podwzgórza i trafiają do tylnego płata przysadki za pośrednictwem włókien osiowych biegnących w szypule przysadki. Zaburzenia wewnątrzwydzielnicze są skutkiem pierwotnych lub wtórnych odchyleń od normy, co prowa­ dzi do nadmiaru lub niedoboru określonego hormonu przysadkowego.

Przykładem tego pierwszego zjawiska może być nadczynność lub niedo­ czynność tarczycy, przykładem drugiego zaś wytwarzanie nadmiaru hor­ monu adrenokortykotropowego (ACTH) w chorobie Cushinga (pochodzenia przysadkowego). Częściowy nadmiar lub niedobór hormonów bywa trudny do wykrycia, jeśli lekarz nie pamięta o możliwych objawach, do jakich sta­ ny te doprowadzają. Inaczej jest w bezwzględnym niedoborze lub w znacz­ nym nadmiarze hormonów, gdyż wtedy występują charakterystyczne obja­ wy podmiotowe i przedmiotowe.

Gruczoł tarczowy składa się z dwóch płatów połączonych węziną, która znajduje się tuż poniżej chrząstki pierścieniowatej. Gruczoł rozwija się przez rozrastanie się w dół (przewód tarczowo-językowy) z gardła pier­ wotnego.

Choroby tarczycy z reguły powodują jej obrzmienie, które może obej­ mować cały gruczoł (wole) lub też są zlokalizowane w jego obrębie. Rzadziej zdarza się, że pacjent zwraca się do lekarza z powodu objawów nadmier-

nego lub niedostatecznego wydzielania hormonów tarczycy (czemu towa­ rzyszy jej powiększenie lub nie). Ból tarczycy jest zjawiskiem rzadkim.

Kliniczna ocena chorób tarczycy obejmuje zbadanie samego gruczołu, sąsiednich struktur na szyi oraz „stanu tarczycowego" (ilości wytwarza­ nych hormonów). Dość łatwo można przeoczyć jeden lub kilka spośród wy­ mienionych elementów badania, a dokładna ocena wymaga podejścia me­ todycznego i dużej praktyki.

W następnym podrozdziale skupimy się na charakterystycznych ce­ chach klinicznych, które mogą być związane z pierwotnymi zaburzeniami wewnątrzwydziełniczymi. Bardziej szczegółowe informacje o przyczynach rozmaitych niedoborów i nadmiarów hormonalnych znajdzie czytelnik w specjalistycznych podręcznikach.

Ocena i rozpoznawanie chorób układu wewnątrzwydzielniczego Rozpoznawanie zaburzeń wewnątrzwydzielniczych wymaga od lekarza za­ chowania szczególnej podejrzliwości, gdyż problemy hormonalne mogą mieć wpływ na wszystkie układy ustrojowe.

Zbieranie wywiadu Konieczne jest przeprowadzenie wywiadu dotyczącego wszystkich aspek­ tów stanu zdrowia. Zaburzenia czynności endokrynnej mogą się często ob­ jawiać w sposób nieswoisty, co łatwo przeoczyć, jeśli nie dokonuje się peł­ nego przeglądu poszczególnych układów.

Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza Masa ciała (waga). Niedoczynność tarczycy zwykle prowadzi do wzrostu masy ciała; w zespole Cushinga następuje przyrost masy ciała, zwłaszcza w górnej jego połowie („otyłość tułowiowa"). Niedoczynność nadnerczy i nadczynność tarczycy prowadzą do utraty masy ciała (chudnięcia). Pa­ cjenta można zatem zapytać: • „Ile ostatnio pana waga się zmieniła?". Łaknienie. Zwiększenie apetytu często towarzyszy nadczynności tarczycy, rzadziej zaś zespołowi Cushinga. W nadczynności tarczycy zwiększeniu łaknienia zwykle towarzyszy spadek masy ciała, natomiast niedoczynność nadnerczy łączy się dość często z jadłowstrętem i ogólnym złym samopo­ czuciem.

Nadmierne zmęczenie. Wielu pacjentów chorujących na cukrzycę uskarża się na uczucie głębokiego zmęczenia na wiele miesięcy przed postawieniem rozpoznania, a jest to wynik nierozpoznanej hiperglikemii. Zmęczenie mo­ że być objawem zespołu Cushinga, niedoczynności nadnerczy, niedoczyn­ ności tarczycy i hiperkalcemii.

Pragnienie. Zwiększone pragnienie jest często głównym objawem cukrzycy, jednak występuje także w przebiegu hiperkalcemii i moczówki prostej.

W tym ostatnim zaburzeniu pragnienie jest tak silne, że pacjenci podają, iż w ciągu nocy potrafią wypić cały dzbanek wody.

Częste oddawanie moczu. Cukrzyca i moczówka prosta prowadzą do zwiększenia częstości oddawania moczu w umiarkowanej lub dużej ob­ jętości. W obydwu tych zaburzeniach częstość oddawania moczu jest jed­ nakowo duża w dzień i w nocy, z tym że w moczówce prostej pacjenci od­ dają większe ilości bardzo jasnego (rozcieńczonego) moczu. Przerost pro­ staty podejrzewa się zwykle, gdy pacjent długo oczekuje na rozpoczęcie od­ dawania moczu i wydala małe jego ilości. Wielomocz występuje również w przebiegu hiperkalcemii. Należy pamiętać, że u pacjentów z zespołem Cushinga także może występować cukrzyca.

Zaburzenia w oddawaniu stolca. Pacjenci z niedoczynnością tarczycy mogą się uskarżać na zaparcie, natomiast występowanie biegunki u pacjenta z nadczynnością tarczycy powinno skłonić lekarza do skierowania pacjen­ ta do gastroenterologa. Pacjenci z podwyższonym stężeniem wapnia w oso­ czu mogą się zgłaszać ze skargami na ból brzucha będący wynikiem zapar­ cia lub zapalenia trzustki (co jest następstwem hiperkalcemii).

Funkcja narządów płciowych. Wczesnym objawem sugerującym zaburzenia funkcji przysadki u kobiet są zaburzenia miesiączkowania, które ostatecz­ nie prowadzą do jego zupełnego zaniku. Opóźnienie pierwszej miesiączki bywa główną dolegliwością dziewcząt przed okresem dojrzewania. U męż­ czyzn niedoczynność gruczołów płciowych powoduje utratę popędu płcio­ wego i problemy z osiąganiem lub utrzymywaniem wzwodu.

Ból głowy. Mimo że jest to objaw nieswoisty, towarzyszący wielu różnym procesom chorobowym, trzeba go traktować poważnie u pacjenta, u które­ go podejrzewa się zaburzenia wewnątrzwydzielnicze. Rosnący guz przysad­ ki lub podwzgórza może zaburzać czynność gruczołów wydzielania we­ wnętrznego i powodować wystąpienie różnych objawów związanych z nad­ ciśnieniem śródczaszkowym, w tym właśnie bólu głowy.

Zaburzenia wzrostu. Niedoczynność przysadki i niedobór hormonu wzrostu u dzieci może prowadzić do ich niskiego wzrostu, natomiast nadmiar hor­ monu wzrostu jest przyczyną gigantyzmu u dzieci, a u osób dorosłych (gdy doszło już do zarośnięcia nasad) do akromegalii. Pacjenci z akromegalią skarżą się na powiększanie się dłoni lub, co zdarza się częściej, stóp, co zmusza ich do zakupu obuwia w większym rozmiarze.

Uwypuklenie na szyi. Pacjenci z chorobą tarczycy mogą się zgłaszać z po­ wodu wystąpienia uwypuklenia na szyi, choć zwykle nie towarzyszy mu ból.

Badanie pacjenta Szczególne elementy badania Badanie układu wydzielania wewnętrznego stanowi część ogólnego bada­ nia fizykalnego, podczas którego dokonuje się obserwacji wielu elementów świadczących o czynności układu wydzielania wewnętrznego. Osobno ba­ da się jednak gruczoł tarczowy.

Obserwacje ogólne Pewne cechy choroby tarczycy można stwierdzić natychmiast. Należą do nich zmiany w wyglądzie oczu towarzyszące chorobie Gravesa, obec­ ność wola i chrypka. Nie powinno to powstrzymywać badającego od pełnej i systematycznej oceny ogólnej. Najlepiej badanie podzielić na dwa etapy, które opisano niżej.

Gruczoł tarczowy i jego otoczenie Najpierw ogląda się szyję od przodu. Jeśli widoczne jest obrzmienie w oko­ licy gruczołu tarczowego, nalezy poprosić pacjenta o przełknięcie (tradycyj­ nie podaje mu się w tym celu szklankę wody, ale nie jest to konieczne).

Guz w obrębie tarczycy przesuwa się podczas połykania. Przerzuty do szyj­ nych węzłów chłonnych mogą być widoczne jako guzki położone bocznie w stosunku do samej tarczycy.

Badanie palpacyjne gruczołu wykonuje się u pacjenta siedzącego, sta­ jąc za nim (ryc. 226). Lewą dłonią odciąga się w bok lewy mięsień mostkowo-obojczykowo-sutkowy, co umożliwia zbadanie lewego płata tarczycy prawą dłonią. Do badania prawego płata używa się obu rąk. Celem bada­ nia jest stwierdzenie ogólnej wielkości i konsystencji guza oraz wyczucie prawidłowych części gruczołu. Trzeba sprawdzić, czy można dotrzeć „poni­ żej" gruczołu i czy nie rozciąga się on aż za mostek (ryc. 227).

Rozlany obrzęk guzkowy prze­ mawia za wolem wieloguzkowym, a zlokalizowane obrzmienie może być pojedynczym guzkiem wola wieloguzkowego, choć można również podejrzewać, że jest to torbiel, gruczolak lub nowotwór złośliwy. Skie­ rowanie do pacjenta prośby o kolej­ ne przełknięcie pozwala na ustale­ nie, czy obrzmienie to jest związane z gruczołem tarczowym.

Z reguły na tym etapie bada się palpacyjnie regionalne węzły chłon­ ne i tchawicę. Głębokie szyjne węzły chłonne sąsiadujące z osłonką tęt­ nicy szyjnej leżą tuż za przednią krawędzią mięśnia mostkowo-obojczykowo - sutkowego.

Trzeba też sprawdzić, czy nie wyczuwa się nadobojczykowych węzłów chłonnych i węzłów chłonnych znajdujących się w trójkącie tylnym szyi (za mięśniem mostkowo-obojczykowo-sutkowym). Najłatwiej jest przepro­ wadzić badanie tchawicy, gdy stoi się przed pacjentem (patrz rozdział 3).

Przesunięcie tchawicy w jedną lub w drugą stronę przemawia za znacznym wnikaniem wola za mostek. Można zbadać mostek opukowo, ale nie jest to pewny sposób wykrywania wola zamostkowego. Osłuchiwanie gruczołu może ujawnić szmer w przypadkach choroby Gravesa, choć trzeba pamię­ tać o możliwości przekazywania szmerów pochodzących z serca lub tętnic szyjnych.

Inne schorzenia endokrynologiczne Na kolejnych stronach przedstawiono najczęściej występujące objawy pod­ miotowe i przedmiotowe związane z zaburzeniami funkcji układu wewnątrzwydzielniczego. Zestawienie to nie obejmuje, rzecz jasna, wszyst­ kich chorób endokrynologicznych.

Zaburzenia hormonalne - objawy podmiotowe

przedmiotowe

Rodzaj zaburzenia

Objawy podmiotowe

Swoiste objawy fizykalne

Niedobór gonadotropiny Mężczyźni

Zmęczenie, osłabienie

Opóźnione dojrzewanie płciowe. U dorosłych: utrata owłosienia twarzy, tułowia i łonowego; małe i miękkie jądra Opóźniona pierwsza miesiączka. U dorosłych: często bez swoistych objawów przedmiotowych

mięśniowe, utrata popędu płciowego, niemożność utrzymania erekcji Kobiety

Nieregularne miesiączkowanie - brak miesiączkowania

Niedobór hormonu wzrostu Dzieci

Opóźnienie wzrastania

Niski wzrost i otyłość

Dorośli

Objawy typowe dla

Otyłość

współistniejącego niedoboru hormonów przysadki Nadmiar hormonu wzrostu Przedwczesne zarastanie nasad kostnych: gigantyzm

Wysoki wzrost i szybkie

Nadmierny wzrost

wzrastanie

Akromegalia po zarośnięciu

Zmiana wyglądu, powiększenie

Charakterystyczna

nasad

dłoni i stóp, bóle głowy,

dla akromegalii twarz, duży

zwiększenie masy ciała,

język, wystające krawędzie

nadmierne wydzielanie potu,

nadoczodołowe, płaski nos,

bóle stawowe

prognatyzm dolnej szczęki, gruba i tłusta skóra, ręce łopatowate, zespół cieśni nadgarstka

Hormon tarczycy Niedoczynność tarczycy

Nadmierne męczenie się, złe samopoczucie ogólne, zła tolerancja zimna, zmiana wyglądu, suchość skóry, zaparcia

Spowolnienie umysłowe, suche i cienkie włosy, podpuchnięte oczy, utrata zewnętrznej jednej trzeciej brwi, pogłębienie głosu, powolna relaksacja mięśni po wywołaniu odruchu; w pierwotnej niewydolności tarczycy - wole

Rodzaj zaburzenia

Objawy podmiotowe

Swoiste objawy fizykalne

Nadmiar hormonu tarczycy

Spadek masy ciała, wzmożone łaknienie, drażliwość, niepokój ruchowy, drżenia, kołatanie serca, zła tolerancja wysokiej temperatury, biegunki, dolegliwości ze strony oczu, skąpe miesiączkowanie

Wytrzeszcz, oftalmoplegia, wole ze słyszalnym nad nim szmerem naczyniowym, spadek masy ciała, wzmożone odruchy ścięgniste, duża amplituda tętna

Nadczynność tarczycy

Oś glikokortykoidowa Nadmierne stężenie hormonów nadnerczy: zespół Cushinga

Zwiększanie masy ciała Ścieńczenie skóry ze (w górnej połowie), zmiana skłonnością do powsta­ wyglądu, pogrubienie skóry wania zasinień, twarz ze skłonnością do powstawania księżycowata, przepełnie­ zasinień, osłabienie popędu nie łożyska naczyniowego seksualnego/zaburzenia (plethora), „byczy kark", miesiączkowania, hirsutyzm, otyłość typu dośrodko­ trądzik, osłabienie mięśni wego, nadciśnienie tętni­ cze, miopatia mięśni proksymalnych

Niedobór hormonów nadnerczy: Spadek masy ciała, brak łaknienia, impotencja/brak miesiączkowania, nudności i wymioty, zawroty głowy po przyjęciu pozycji

choroba Addisona

Arginina-wazopresyna Nadmiar AVP/ADH: zespół nieprawidłowego wydzielania A D H (SIADH)

Przebarwienia błony śluzowej policzków i skóry, ogólne zaniki mięśniowe i spadek masy ciała, hipo-

stojącej, bóle brzucha

tensja posturalna, czasem bielactwo

Objawy związane z hiponatremią: bóle głowy, brak łaknienia, drażliwość, patologiczna senność. Przy ekstremalnej hiponatremii (Na < 110 mmol/l) może występować głęboka senność i napady drgawkowe

Może nie być żadnych ob­ jawów przedmiotowych, natomiast pojawia się splątanie psychiczne i zmieniony poziom przytomności

Rodzaj zaburzenia

Objawy podmiotowe

Swoiste objawy fizykalne

Niedobór AVP/ADH

Nadmierne pragnienie i wielomocz z oddawaniem dużych ilości moczu; pacjenci często podają, że w ciągu nocy wypijają dzbanek wody.

Z rzadka dochodzi do ciężkiej hipernatremii, której towarzyszy splątanie, napady drgawek i śpiączka

Nie ma swoistych obja­ w ó w przedmiotowych, mogą jednak występować cechy niewydolności przysadkowej. Niekiedy dochodzi do odwodnienia z cechami hipowolemii (niskie ciśnienie tętnicze, obniżające się w pozycji stojącej)

Nadczynność przytarczyc

Zmiana osobowości (często z towarzyszeniem depresji), bóle brzucha - zaparcia i niestrawność, wielomocz i wzmożone pragnienie (polidypsja)

Ciężka i długotrwała hiperkalcemia, której może towarzyszyć zwapnienie rogówek, nadciśnienie tętnicze i krwiomocz, jeśli dochodzi do kamicy nerkowej

Niedoczynność przytarczyc

Parestezje, kurcze mięśniowe, zmiana osobowości (niekiedy w postaci psychozy), padaczka

Kurcz mięśni podudzia i stopy (dodatni objaw Trousseau), dodatni objaw Chvostka (drganie mięśni twarzy pod wpływem ostukiwania), tworzenie się zaćmy

Może występować w każdej grupie wiekowej. Dolegliwości związane z hiperglikemią to: wzmożone pragnienie, wielomocz, spadek masy ciała, intensywne uczucie zmęczenia i nawracające zakażenia skóry. Mogą też wystę­ pować objawy towarzyszące, takie jak impotencja, parestezje i hiperestezja dtoni i stóp, zaburzenia widzenia, owrzodzenia stóp

Poszukuje się cech powi­ kłań: należy zbadać dno oczu w celu ujawnienia zmian w siatkówce i stopy w kierunku utraty czucia (lekkiego dotyku, na ukłucie i na wibracje).

Sprawdza się obecność tętna w kończynach dol­ nych, bada mocz na obec­ ność białka i glukozy

Parathormon

Insulina Niedobór insuliny: cukrzyca

Nadmiar insuliny: hipoglikemia

Pacjent może trafić do lekarza

Głęboka hipoglikemia

w stanie śpiączki. Objawy

może prowadzić do ogni-

wskazujące na hipoglikemię to:

skowych objawów neuro-

głód, zimne poty, drżenia,

logicznych (odwracal-

bladość, pobudzenie

nych, jeśli szybko przy-

psychoruchowe.

wróci się stężenie glukozy

W ciężkiej hipoglikemii może

do normy). Zwykle skóra

dochodzić do uogólnionych

pacjenta jest chłodna

drgawek

i lepka, tętno „skaczące", z umiarkowanym podwyższeniem ciśnienia tętniczego

Objawy fizykalne - ilustracje Na kolejnych zdjęciach przedsta­ wiono objawy fizykalne częściej wy­ stępujących chorób u k ł a d u wewnątrzwydzielniczego: dużego wola wieloguzkowego (ryc. 228); tyreotoksykozy (ryc. 229); choroby Addisona (ryc. 230); akromegalii (ryc.

231) i zespołu Cushinga (ryc. 232).

Na rycinach 233 i 234 przedsta­ wiono cechy charakterystyczne nadczynności i niedoczynności tar­ czycy.

Wywiad Znużenie i uczucie lęku Badanie kliniczne Utrata włosów Stan lękowy Pacjentka uskarża się na uczucie gorąca, nadmierne pocenie i łatwe męczenie się Kołatanie serca Krótki oddech Zanik miesiączkowania Biegunki

Wywiad Ogólne zwolnienie procesów życiowych Badanie kliniczne Utrata włosów Zanik brwi w zewnętrznej jednej trzeciej ich linii Spowolnienie procesów myślowych Uczucie chłodu i ciągłego zmęczenia Pogrubienie i suchość skóry Zaparcia Obrzęki w okolicy kostek

Skóra Skóra jest niezwykle ważną strukturą fizjologiczną. Jej stan ma też bezpo­ średni wpływ na stan psychiczny pacjenta, gdyż plamy, wykwity i inne zmiany na skórze - mimo że zwykle nie stanowią bezpośredniego zagroże­ nia dla zdrowia - mogą być dla pacjenta ogromnym problemem życiowym.

Anatomia skóry Skóra składa się z dwóch warstw: • Naskórka (warstwa zewnętrzna): jest on zbudowany ze zrogowaciałego wielowarstwowego nabłonka płaskiego. Mieszki włosowe, gruczoły potowe, gruczoły łojowe i paznokcie wykształciły się z naskórka.

• Skóry właściwej (warstwa wewnętrzna): składa się na nią unaczyniona tkanka łączna, zawierająca rurkowate przewody potowe otwierające się na powierzchni skóry oraz gruczoły łojowe, uchodzące do mieszków włoso­ wych. W tkance podskórnej znajdują się korzenie włosów i gruczoły potowe.

Budowę anatomiczną skóry przedstawiono na ryc. 235.

Ocena i rozpoznawanie chorób skóry Wywiad dermatologiczny powinien być skonstruowany tak samo jak wy­ wiad dotyczący innych układów, choć charakter zmian skórnych często umożliwia natychmiastowe rozpoznanie.

Zbieranie wywiadu Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza Pacjent może się uskarżać na „wysypkę", „plamy", „swędzenie", „wrzód" lub „guzek". Istotne jest, aby pacjent dokładnie określił, co budzi jego niepokój, i opisał rozmieszczenie zmian na skórze. Trzeba go też zapytać, jakie czyn­ niki powodują występowanie lub zmniejszanie się dolegliwości (wysoka lub niska temperatura, ogrzewanie lub suche powietrze). Należy też zapytać: • „Czy zmiana powiększa się w tych warunkach czy też stopniowo ustępuje?".

Choć często bywa to trudne, trzeba starać się ustalić, od jak dawna wy­ sypka czy też zmiana na skórze istnieje - dotyczy to zwłaszcza nowotworów skóry. Równie ważne jest stwierdzenie, jak rozwija się zmiana od chwili swego powstania. Czy rozszerza się ona od środka, czy od krawędzi, a tak­ że czy pojawiają się osobne ogniska zmiany, z których część czasem znika.

Wywiad dotyczący przebytych chorób skóry Należy zapytać pacjenta, czy występowały w przeszłości u niego jakieś pro­ blemy dermatologiczne, które czasem istnieją już od urodzenia.

Wywiad dotyczący sytuacji socjalnej W chorobach skóry duże znaczenie ma wywiad dotyczący pracy zawodo­ wej, gdyż wiele związków chemicznych używanych przez przemysł może drażnić skórę lub prowadzić do uczulenia. Trzeba pamiętać, że uczulenia objawiające się zmianami na skórze bywają też związane z hobby pacjen­ ta (np. wysypka może być spowodowana kontaktem z antygenami roślin­ nymi). Równie ważne jest zapytanie o ekspozycję na światło słoneczne.

Krótkotrwała ekspozycja może spowodować wystąpienie wysypki będącej wynikiem nadwrażliwości na światło, a czasem również odczynu na przyj­ mowane leki. Ponadto wielokrotna ekspozycja na słońce w ciągu wielu lat predysponuje do występowania żrącego owrzodzenia o podłożu nowotwo­ rowym, raka płaskokomórkowego lub czerniaka złośliwego.

Wywiad rodzinny Ważne jest ustalenie, czy w rodzinie pacjentów cierpiących na wyprysk wystę­ pują przypadki atopowego zapalenia skóry, a przypadki łuszczycy w rodzinie pacjentów, u których podejrzewa się wysypkę typu łuszczycowego. Rodzinnie występują także mniej częste zmiany skórne, np. późna porfiria skórna.

Wywiad dotyczący przyjmowanych leków Koniecznie trzeba stwierdzić, jakie leki pacjent obecnie przyjmuje i od jak dawna, leki bowiem to ważna przyczyna wielu odmian wysypki. Trzeba pa-

miętać, że wiele leków może być przyjmowanych przez wiele miesięcy, za­ nim pojawi się wysypka; dotyczy to np. złota i penicylaminy, stosowanych w reumatoidalnym zapaleniu stawów.

Badanie pacjenta Badanie skóry opiera się głównie na oglądaniu. Trzeba odszukać i opisać wszelkie dostrzeżone zmiany. Dotyczy to także zmian wtórnych, np. śladów po zadrapaniach. Trzeba bardzo dokładnie opisać kształt, wielkość, zabar­ wienie i konsystencję wszelkich zmian oraz ich dystrybucję na ciele. Ponad­ to koniecznie trzeba przeprowadzić badanie ogólne, ponieważ zmiany na skórze stanowią tylko jedną ze składowych zaburzeń wieloukładowych.

Podstawowe cechy chorób skóry Bardzo ważne jest, aby nie przeoczyć zmian od dawna istniejącego znamie­ nia, które mogą sugerować jego zezłośliwienie. Chodzi tu o zmiany kształ­ tu, zabarwienia, wielkości powyżej 1 cm, krwawienie lub swędzenie.

Zmianami, na które trzeba zwrócić szczególną uwagę, są łagodne zna­ miona barwnikowe (ryc. 236), znamiona nietypowe (ryc. 237), czerniaki złośliwe (ryc. 238) i rak podstawnokomórkowy (ryc. 239).

Objawy fizykalne - ilustracje Na poniższych fotografiach przedstawiono obraz kliniczny często spotyka­ nych schorzeń dermatologicznych: bielactwo {vitiligo) - ryc. 240, wyprysku atopowego (eczema atopicum) - ryc. 241, łuszczycy (psoriasis) okolicy łok­ cia - ryc. 242, łuszczycy podeszwy - ryc. 243, trądziku (acne) - ryc. 244, żółtaka płaskiego (xanthelasma) - ryc. 245, wysypki w kształcie motyla w SLE - ryc. 246 i osutki na tle zapalenia naczyń - ryc. 247.

Definicje częściej spotykanych zmian skórnych W dermatologii, jak w każdej innej specjalności, używa się wielu t e r m i n ó w opisowych.

Na szczęście nie jest ich zbyt wiele i łatwo je zapamiętać:

A: Plamka (macula) - płaska zmiana o zabarwieniu róż­ niącym się od otoczenia (np. piegi).

B: Grudka (papula) - uniesiona zmiana na powierzchni skóry. Guzek (nodulus) - zwykle jest usadowiony głęboko w skórze.

C: Łuska - płaski fragment zbudowany ze zrogowaciałych komórek, który odłączył się od zrogowaciałej warstwy.

D: Strup - głęboko usadowiona jamka wypełniona płynem.

E: Szczelina (fissura) - pęknięcie lub szczelina.

F: N a d ż e r k a (erosio) - obszar częściowo pozbawiony skóry lub błony śluzowej.

G: Owrzodzenie (ulceratio) - obszar całkowicie pozba­ wiony naskórka lub błony śluzowej.

H: Zanik (atrophia) - utrata grubości.

I: Liszajowacenie (lichenificatio) - zgrubienie.

Definicje częściej spotykanych zmian skórnych J: Pęcherzyk (vesiculus) - niewielki pęcherz, np. w półpaścu.

Pęcherz (bulla) - wybrzuszenie skóry wypełnione przejrzy­ stym płynem. Może być usadowione pod naskórkiem, np. w pemfigoidzie lub w opryszczkowym zapaleniu skóry, lub śródnaskórkowo, np. w pęcherzycy lub w wyprysku.

K: Otarcie naskórka (excoriatio) - ślad po zadrapaniu, które uszkodziło naskórek.

L: Blaszka, tarczka (plaque) - uniesiony i jednolicie po­ grubiony fragment skóry o wyraźnie ograniczonych krawę­ dziach i płaskiej lub nierównej powierzchni, np. w łuszczycy.

M: Zaskórnik (comedo) - nagromadzenie keratyny i łoju w poszerzonym ujściu gruczołu łojowego.

N: Rumień (erythema) - zaczerwienienie.

Na poniższych rycinach przedstawiono umiejscowienie zmian w często spotykanych schorzeniach skóry, takich jak: łuszczyca (ryc. 248), wyprysk (ryc. 249) i łoj otokowe zapalenie skóry (ryc. 250).

Zmiany na owłosio­ nej skórze głowy i na linii włosów Kroplowate zmiany na tułowiu Zmiany w obrębie narządów płcio­ wych Onycholiza i dołki na powierzchni paznokci Łuszczyca krostkowa na dłoniach i podeszwach Tarczki ma kolanach i łokciach

Rozlane zmiany na owłosionej skórze głowy i na uszach Zapalenie powiek Łuski i tarczki pod sutkami

Jasnoczerwona wysypka rumieniowata w okolicy narządów płciowych

Zaskórniki, grudki, krostki i blizny w obrębie twarzy, górnej potowy klatki piersiowej i pleców

Ocena psychiatryczna Każdy lekarz powinien umieć dokonywać oceny psychiatrycznej, gdyż pa­ cjenci z objawami psychicznymi mogą pojawić się u lekarza każdej specjal­ ności. Psychiatria zajmuje się badaniem i leczeniem pacjentów cierpiących na zaburzenia funkcji psychicznych. Uznaje się, że zaburzenia te są na­ stępstwem jednoczesnego oddziaływania czynników fizycznych (np. gene­ tycznych i neurochemicznych), psychologicznych i społecznych. Rozpozna­ nie psychiatryczne zależy nie tyle od etiologii zaburzenia, ile od stwierdze­ nia, jakie grupy objawów (zespoły) stale występują u pacjenta, co w znacz­ nym stopniu pozwala przewidzieć jego reakcję na zastosowane swoiste le­ czenie. Rozpoznanie nie tylko ułatwia zaplanowanie leczenia, ale sprzyja też dobrej komunikacji pomiędzy lekarzami wielu specjalności i prowadze­ niu badań naukowych. W niniejszym rozdziale skupimy się na umiejętno­ ściach klinicznych nieodzownych do oceny pacjentów z zaburzeniami psy­ chicznymi. Umiejętność postawienia dobrej diagnozy zależy od wiedzy o objawach różnych zaburzeń psychicznych, od umiejętności rozmowy z pacjentem i od umiejętności zbierania informacji, które powinny być ja­ sno sformułowane i zapisane w sposób systematyczny.

Objawy podmiotowe i klasyfikacja chorób psychicznych Występowanie objawów zaburzeń psychicznych ma często związek z su­ biektywnie odczuwanym stresem lub pogorszeniem funkcjonowania, co skłania człowieka do szukania pomocy. O zaburzeniach tych świadczą też zmiany zachowania, które stanowią zagrożenie dla samego pacjenta lub stają się problemem dla jego otoczenia. Część zaburzeń psychicz­ nych polega na nasileniu pewnych odczuć towarzyszących zwykłym ludzkim przeżyciom - nasilenie to w najgorszym razie może być tak du­ że, że czyni pacjenta całkowicie niezdolnym do normalnego życia. Obja­ wy takie nazywa się czasem objawami nerwicowymi, a zalicza do nich m.in. lęk i depresję. „Psychotycznymi" można natomiast nazwać objawy, które jakościowo różnią się od zwykłych odczuć człowieka. Wiążą się one często z zaburzeniem samoświadomości i mogą mieć ogromny wpływ na funkcjonowanie człowieka; przykładem tych objawów są urojenia i omamy (halucynacje; patrz str. 281, „Badanie s t a n u psychicznego").

Objawy te mogą się wiązać z takimi zaburzeniami, jak majaczenie i schi­ zofrenia, które zalicza się do psychoz. To ostatnie rozróżnienie oparte jest na klasyfikacji zaburzeń psychicznych według kategorii opartych na tzw. objawach centralnych. Dzięki „hierarchizacji" tych zaburzeń można ustalić, które rozpoznanie jest najbardziej prawdopodobne, jeśli występują objawy sugerujące więcej niż jedno rozpoznanie. Hierarchię zaburzeń przedstawiono w tab. 40. Jeśli na przykład występują objawy sugerujące schizofrenię w obecności nasilonych cech lęku, rozpozna­ niem podstawowym jest schizofrenia.

Ważniejsze rozpoznania psychiatryczne u osób dorosłych • Organiczne zaburzenia psychiczne - ostre (majaczenie) - przewlekłe (otępienie) • Zaburzenia związane z zażywaniem substancji psychoaktywnych • Zaburzenia schizofreniczne i pokrewne • Zaburzenia afektywne - zaburzenia depresyjne - mania • Zaburzenia nerwicowe - zaburzenia lękowe - fobie - reakcje stresowe - zaburzenia obsesyjno-kompulsywne - zaburzenia dysocjacyjne - zaburzenia przyjmujące postać somatyczną (np. zespoły bólowe, nie znaj­ dujące wyjaśnienia dolegliwości fizyczne) - zaburzenia przyjmowania pokarmów - zaburzenia w sferze seksualnej • Zaburzenia osobowości • Zaburzenia uczenia się

Nie można stworzyć idealnego systemu klasyfikacji zaburzeń psy­ chicznych w sytuacji, gdy nie ma biologicznych charakterystycznych cech choroby (tab. 40). Wiele objawów może wyraźnie sugerować pewne stany, inne zaś są mniej swoiste i występują w wielu rozmaitych zabu­ rzeniach. Ponadto w każdej kategorii diagnostycznej mieszczą się różne odmiany zaburzeń. Zaburzenia nastroju mogą się wahać od niewielkich do ciężkich, a różnice w objawach mogą być duże. Schizofrenię moż­ na traktować jako niejednorodne spektrum zaburzeń o odmiennych ce­ chach i rokowaniu.

Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza Warto rozpocząć od wyjaśnienia celu rozmowy z pacjentem i sposobu jej prowadzenia oraz od udzielania odpowiedzi na wstępne pytania, jakie pacjent może zadać. Rozpoczyna się od ogólnych pytań o charakterze otwartym, które mają na celu wyjaśnienie najistotniejszych problemów: • „Proszę mi opowiedzieć, co skłoniło pana do wizyty u mnie?".

• „Jak się pan obecnie czuje?".

Trzeba pozwolić pacjentowi na swobodną wypowiedź, przez kilka minut mu nie przerywając.

Jeśli wydaje się, że pacjent nie jest świadomy konkretnych problemów lub trudno mu o nich mówić, trzeba się odwołać do innych dostępnych informacji.

• „Otrzymałem od pana lekarza rodzinnego list, w którym poinformował mnie on, że ma pan pewne trudności dotyczące... Czy może mi pan coś więcej powiedzieć na ten temat?".

Każdą z dolegliwości pacjenta należy wyraźnie określić i zanotować to w dokumentach, uży­ wając własnych słów pacjenta. Trzeba też podjąć próbę uszczegółowienia: • Czas wystąpienia dolegliwości. Trzeba zadawać pytania możliwie konkretne. „Kiedy po raz pierwszy zdał pan sobie sprawę z problemu?" lub „Kiedy ostatnio czuł się pan dobrze?".

• Czynniki poprzedzające lub wywołujące objawy. „Czy przed wystąpieniem tego problemu stało się coś szczególnego lub nastąpiła jakaś zmiana?" (pacjentowi można podać przykłady tych zmian). „Czy czuł się pan szczególnie źle pod względem fizycznym... Czy działał na pana znaczny stres... Czy miał pan trudności w domu lub w pracy?". Trzeba ustalić, czy podobne sytuacje poprze­ dzały wystąpienie objawów psychicznych czy też mogły być ich rezultatem.

• Początek dolegliwości i ich przebieg. Trzeba ustalić, czy objawy wystąpiły nagle czy rozwija­ ły się stopniowo i czy są uporczywe; pyta się o ewentualne okresy ustępowania, osłabiania lub nasi­ lania się objawów oraz czy są jakieś czynniki związane z osłabianiem lub nasilaniem się objawów.

• Związki czasowe pomiędzy różnymi objawami. Następne pytania powinny dotyczyć następstwa zdarzeń od czasu, gdy pacjent czuł się dobrze, co ma na celu ustalenie, które do­ legliwości wystąpiły jako pierwsze, a które pojawiły się później. Jeśli u pacjenta występuje kil­ ka dolegliwości, dla rozpoznania może być ważne ustalenie czasu ich wystąpienia w stosunku do czasu wystąpienia pozostałych objawów (np. czy objawy lękowe lub myśli prześladowcze występują po innych objawach depresji).

• Objawy współistniejące. Dolegliwości opisywane przez pacjenta mogą zwrócić uwagę le­ karza na inne problemy, o które trzeba zapytać. W większości przypadków celowe jest zadanie bezpośrednich krótkich pytań „przesiewowych", dotyczących np. lęku, depresji, myśli samobój­ czych, uczucia wrogości ku innym i objawów psychotycznych (patrz str. 281, „Badanie stanu psy­ chicznego"), jednak podjęcie decyzji o zadaniu pytań zależy od oceny konkretnego przypadku.

• Wpływ na zwykłe funkcjonowanie pacjenta. Objawy zaburzeń psychicznych często utrudniają funkcjonowanie człowieka, co z kolei znajduje odbicie w nasileniu choroby. Trzeba zapytać pacjenta o sen, apetyt, zmiany masy ciała (wagi), funkcje seksualne, a także dbałość o siebie, co często ujawnia odchylenia od normy, które mogą przemawiać za określonymi roz­ poznaniami. Budzenie się wcześniej niż zwykle, pogorszenie apetytu i chudnięcie, osłabienie popędu seksualnego i dobowe zmiany nastroju (zwykle gorszego z rana) sugerują depresję o co najmniej przeciętnym nasileniu. Objawy takie są często zwane biologicznymi. W manii, w któ­ rej nastrój jest podwyższony, dochodzi do skrócenia snu bez występowania zmęczenia, może też być wzmożony popęd płciowy.

Ocena i rozpoznawanie zaburzeń psychicznych Zbieranie wywiadu Wywiad psychiatryczny Trzeba czasu, aby nauczyć się właściwej techniki zbierania wywiadu, któ­ ry ma w praktyce psychiatrycznej znaczenie fundamentalne. Wywiad kli­ niczny ma następujące cele: • Wzbudzenie zaufania pacjenta.

• Zebranie informacji.

• Postawienie rozpoznania.

• Oddziaływanie terapeutyczne na pacjentów, gdyż wielu z nich uznaje za pomocne samo przedyskutowanie dręczących ich problemów.

• Warunki rozmowy. Rozmowę trzeba przeprowadzać w warunkach za­ pewniających prywatność. Najlepiej, aby było to pomieszczenie, w którym nikt nie będzie przeszkadzał i nic nie rozproszy uwagi. Krzesła trzeba usta­ wić pod pewnym kątem względem siebie i unikać sytuacji, w której lekarz jest oddzielony od pacjenta przez biurko.

• Bezpieczeństwo osobiste lekarza. Trzeba zawsze pamiętać o osobistym bezpieczeństwie, choć ogólnie do rzadkości nalezy agresywne zachowa­ nie pacjentów psychicznie chorych. Jeśli lekarz ma j e d n a k pewne obawy tego rodzaju, w zasięgu jego głosu powinien się znajdować ktoś z perso­ nelu; osoba ta może też towarzyszyć lekarzowi w rozmowie. Najlepiej by­ łoby, gdyby w gabinecie był zainstalowany specjalny przycisk alarmowy, a lekarz siedział pomiędzy pacjentem a drzwiami wyjściowymi. Gdy ba­ dający czuje, że pacjent może się zachować gwałtownie, powinien grzecz­ nie przerwać rozmowę, opuścić pomieszczenie i wezwać pomoc.

Ocena Proces oceny pacjenta rozpoczyna się od chwili pierwszego z nim spotkania i już na tym etapie można poczynić istotne obserwacje, zanim jeszcze przej­ dzie się do rozmowy. Zebrane informacje powinny być jasno sformułowane i zapisane w sposób systematyczny.

Dodatkowe źródła informacji.

Aczkolwiek pacjent stanowi główne źródło informacji, zawsze pożytecz­ ne jest uzyskanie dodatkowych in­ formacji od innych osób, których wiedza pozwoli lepiej zrozumieć problemy pacjenta. Takie pomocne informacje można uzyskać od in­ nych pracowników ochrony zdro­ wia, od rodziny pacjenta i jego przyjaciół. Najlepiej pozyskiwać je

• Główne dolegliwości • Zaburzenia nastroju • Urojenia • Omamy

Wywiad rodzinny Celem tej części wywiadu jest ujawnienie istotnych czynników predysponujących do za­ burzeń psychicznych oraz ocena aktualnego stopnia wsparcia ze strony rodziny lub też stresów, które mają tło rodzinne. Są dowody, że wiele ciężkich chorób psychicznych ma t ł o genetyczne, a stosunki panujące w rodzinie w okresie dzieciństwa pacjenta mogą go predysponować do późniejszych zaburzeń. Trzeba zatem zapytać o: • Ojca i matkę: ustala się ich wiek, zawód, stan zdrowia fizycznego i psychicznego (w tym nadużywanie alkoholu i innych substancji uzależniających), temperament, charak­ ter relacji z pacjentem w przeszłości i obecnie oraz jakość wzajemnych relacji obydwoj­ ga rodziców. Podejmuje się próbę oceny prawdziwości uzyskiwanych odpowiedzi przez ich zestawianie z odczuciami pacjenta oraz zadawanie dodatkowych pytań wyjaśniających o charakterze o t w a r t y m .

• Rodzeństwo: pytania dotyczą wieku, kolejności urodzeń, zawodu, stanu cywilnego, charakteru relacji w przeszłości i obecnie oraz stanu ich zdrowia fizycznego i psychicz­ nego.

• Rozwody lub rozstania (np. rozpad małżeństwa, a także wzajemne związki z przybra­ nymi rodzicami).

• Nieprzyjemne wspomnienia i stosunek pacjenta do swego dzieciństwa.

• Atmosferę w domu rodzinnym.

• Ważne postacie osób dorosłych, zapamiętanych z okresu dzieciństwa, np. nauczycie­ la czy lekarza.

za zgodą pacjenta, co jest szczególnie ważne w przypadku, gdy pacjent ne­ guje istnienie pewnych problemów lub w przypadku gdy oceny jego s t a n u dokonano w odpowiedzi na prośby innych osób. Należy dokładnie określić, od kogo pochodzą te informacje, i zapisywać je osobno. Również w okresie późniejszym trzeba starać się uzyskiwać nowe informacje i starannie je za­ pisywać.

Kto i z jakiej przyczyny skierował pacjenta do lekarza. Informacja ta dostar­ cza istotnych wskazówek co do charakteru problemów pacjenta.

Trzeba też zadać pytania o wyniki osiągane w pracy zawodowej, o zo­ bowiązania rodzinne (np. opiekę nad dziećmi), o kontakty z ludźmi i o ak­ tywność społeczną. Pożyteczne może się okazać poproszenie pacjenta o opisanie swego typowego dnia obecnie, a następnie o opisanie typowego dnia sprzed momentu, w którym wystąpiły problemy psychiczne.

Dotychczasowa pomoc udzielona pacjentowi. Trzeba zapytać o wszystkie rodzaje leczenia zastosowane w związku z obecnymi problemami i o reak­ cję na nie. Odnotowuje się, jakie leki pacjent przyjmuje obecnie lub przyj­ mował niedawno.

Wywiad dotyczący przebytych zaburzeń psychiatrycznych Należy ustalić, czy pacjent miał już przedtem problemy natury psychiatrycz­ nej i zapytać o poprzednio stawiane rozpoznania i zastosowane leczenie, a także o czas jego trwania i reakcję na nie. Ustala się, czy obecne dolegli­ wości mają podobny charakter i jak długo trwała poprawa po poprzednich epizodach choroby. Zawsze trzeba też zapytać o epizody samouszkodzeń.

Ta część wywiadu powinna też obejmować: • Epizody choroby, podczas których pacjent nie zwracał się o pomoc le­ karską.

• Wizyty u lekarza rodzinnego.

• Oceny przeprowadzane przez psychiatrów i przyjęcia do szpitala psy­ chiatrycznego. Trzeba podjąć próbę uzyskania poprzednich historii choro­ by i zapytać o regularnie stosowane leki (np. leki antypsychotyczne o prze­ dłużonym działaniu).

Wywiad dotyczący innych przebytych chorób Różne choroby wewnętrzne i metody ich leczenia mogą być źródłem pocho­ dzenia zaburzeń psychicznych, a przy zlecaniu leków psychotropowych trzeba koniecznie uwzględnić możliwe interakcje lekowe. Trzeba zadać py­ tania dotyczące: • Ostrych i przewlekłych chorób wewnętrznych (np. padaczki, cukrzycy i nowotworów).

• Leków - zarówno przepisywanych przez lekarza (np. steroidów), jak i za­ żywanych przez pacjenta z własnej inicjatywy (np. środków dietetycznych).

• Dużych zabiegów chirurgicznych i urazów głowy, które pacjent przebył.

Wywiad dotyczący przeszłości pacjenta Należy wyjaśnić pacjentowi, że pewne informacje na temat jego przeszłości mogą się przyczynić do zrozumienia istoty obecnie występujących u niego zaburzeń. Aczkolwiek większość pacjentów potrafi bez trudności opowia­ dać o szczegółach swego osobistego życia, to niektórzy mogą się czuć skrę­ powani podczas pierwszej rozmowy. Pytania, które się zadaje, dotyczą nie­ co innych problemów niż pytania „zwykłego" wywiadu medycznego czy chi­ rurgicznego, tzn.: życia rodzinnego, seksualnego, konfliktów z prawem, używania środków odurzających, a także osobowości pacjenta.

Wykorzystywanie seksualne. Problem wykorzystywania seksualnego w dzieciństwie może być trudny do omówienia i wymaga czasu. Punktem wyjścia mogą być pytania takie, jak: „Czy w dzieciństwie ktoś zrobił panu krzywdę lub wykorzystywał pana... Czy miało to charakter przemocy fi­ zycznej czy także seksualnej?".

Problemy ginekologiczne. Kobiety mogą cierpieć na poważne zaburzenia psychiczne w okresie przedmiesiączkowym lub w czasie menopauzy oraz po urodzeniu dziecka lub po przerwaniu ciąży. Przed przepisaniem leków należy zapytać, czy kobieta nie jest w ciąży. Leki antypsychotyczne mogą

doprowadzić do ustania miesiączki i mlekotoku (wydzielania się mleka po­ za okresem karmienia); zjawiska te wywołują mniejszy stres u pacjentki, jeśli się je zawczasu wyjaśni. Pytania mogą też dotyczyć regularności mie­ siączek, bolesnego miesiączkowania, krwotoków miesiączkowych, ostat­ niego okresu, zespołu napięcia przedmiesiączkowego (objawów fizycznych i psychicznych oraz sposobu ich leczenia), ciąży (w tym poronień, aborcji i urodzeń martwego płodu) i wiążących się z tym problemów psychicznych, a także objawów menopauzy i ich łagodzenia.

Wywiad dotyczący sytuacji osobistej Jest to chronologiczna relacja dotycząca ważnych wydarzeń w życiu pacjenta od narodzin do chwili obecnej, a w szczególności obejmująca: • Poród i okres noworodkowy: stan zdrowia, np. doznane urazy, zakażenia, drgaw­ ki. Przełomowe wydarzenia w trakcie rozwoju (nauka chodzenia, początki umiejętności mówienia).

• Dzieciństwo: zadawane pytania mogą ujawnić przyczyny i fakty dowodzący trudno­ ści w nauce lub długotrwałych problemów behawioralnych.

• Wykształcenie: informacje na ten temat dostarczają wskazówek dotyczących pozio­ mu inteligencji i rozwoju społecznego i emocjonalnego, który można porównywać ze stanem obecnym. W szczególności odpowiednio formułowane pytania mogą dotyczyć szkolnych lat pacjenta - „Czy dochodziło do przerw w nauce... Czy uczył się pan w szko­ le specjalnej... Czy zdarzały się w szkole trudności wychowawcze czy emocjonalne (np. odmowa chodzenia do szkoły"). Trzeba też pytać o relacje z kolegami i z nauczycielami, prześladowania ze strony rówieśników, wagarowanie, czynny udział w różnych pracach społecznych, wyniki uzyskiwane na wyższych studiach, określone trudności (np. w czy­ taniu), a także ogólny stosunek do kształcenia się. Trzeba określić, w jakim wieku pacjent przerwał naukę, jakie uzyskał kwalifikacje i czy później podejmował jeszcze naukę.

• Zawód: zapoznanie się z wykazem prac, jakimi pacjent się zajmował, może wiele wnieść do oceny jego osobowości i uzdolnień, jak też wskazać, kiedy zaczęły się proble­ my psychiczne i jakie jest ich nasilenie. Ważnym źródłem stresu może być obecnie wy­ konywane zajęcie lub brak pracy. Niezgodność wykształcenia z dotychczasowym zatrud­ nieniem lub zmniejszenie zakresu odpowiedzialności ponoszonej w miejscu zatrudnienia mogą być odbiciem niepełnosprawności funkcjonalnej i mogą sugerować nawracające lub przewlekłe zaburzenia psychiczne. Ważne są również informacje o okresie zatrudnienia, przyczynach jego utraty, stosunku do pracy i satysfakcji z jej wykonywania, wywiązywa­ niu się z obowiązków oraz relacjach z pracodawcami i kolegami.

Wywiad dotyczący życia seksualnego Wszelkie pytania dotyczące aktywności seksualnej muszą być zadawane w sposób deli­ katny. Dokładniejsze szczegóły są potrzebne tylko wtedy, gdy podejrzewa się istnienie problemów związanych z życiem seksualnym. Trzeba się przekonać, na ile pacjent akcep­ tuje podobne pytania, i uprzedzić go o możliwości uchylenia się od odpowiedzi, co czę­ sto zwiększa swobodę prowadzonej rozmowy. „Czy pozwoli pan, że zapytam o pewne szczegóły pańskiego życia seksualnego i o fizycz­ ną stronę pańskich kontaktów z płcią przeciwną?".

Jeśli w porę wyjaśni się, że wiele zaburzeń psychicznych (np. stan lękowy i depresja) mo­ że mieć związek ze zmianami popędu płciowego i funkcji seksualnych, większość pacjen­ t ó w doceni możliwość podjęcia dyskusji na ten temat. Problemy seksualne mogą w znacznej mierze pogłębić stres związany z zaburzeniami psychicznymi, mogą też być ukrytą przyczyną braku zgody na leczenie środkami psychotropowymi. „Problemy, które pan opisuje, często wpływają na życie seksualne. Czy zauważył pan ja­ kiekolwiek zmiany w tym zakresie?". „Czy spostrzegł pan jakiekolwiek trudności w fizycznych kontaktach z płcią przeciwną?".

Pytania mogą dotyczyć następujących okoliczności: • Rozwój fizyczny pod względem płciowym oraz obecne praktyki seksualne.

• Uzyskiwana satysfakcja.

• Zaburzenia funkcji seksualnych.

• Metody antykoncepcyjne i stosowanie bezpiecznych praktyk seksualnych.

• Choroby przenoszone drogą płciową.

Związki uczuciowe, małżeństwo, dzieci. Przebieg, czas trwania i jakość związków uczuciowych (partnerskich) może rzucać pewne światło na oso­ bowość i sugerować źródła stresu. Zaburzenia psychiczne mogą być spo­ wodowane przez zły związek lub - przeciwnie - to zaburzenia psychiczne mogą wpływać na jakość związku. Należy też zapytać o dzieci i związane z nimi problemy. Pytania powinny zatem dotyczyć: • Związku obecnego, np. czy jest zalegalizowany czy „luźny", j a k długo trwa, j a k a jest osobowość partnera/partnerki i jego /jej zawód, j a k a jest ja­ kość związku i satysfakcja z niego, jaki jest stosunek do partnera/partner­ ki (np. separacja), czy partnerzy potrafią zwierzać się sobie i komunikować się i czy wspierają się wzajemnie.

• Związków poprzednich: w jakim wieku pacjent przeżył pierwszy ważny związek, j a k przebiegały kolejne związki (szczegóły jak wyżej, skupiając się na najważniejszych elementach), jakie były najdłuższe związki w obrębie rodziny i poza nią, a także wszelkie powtarzające się rysy charakterystycz­ ne związków i przyczyny zrywania związków (np. rozwód, śmierć małżon­ ka, daty i reakcja pacjenta).

• Dzieci: ich imion, zdrowia, problemów edukacyjnych i behawioralnych, ewentualnie udzielanej im pomocy psychiatrycznej, zdolności pacjenta do opieki nad dziećmi, stosunku do nich, jakości wzajemnych relacji, udzia­ łu służb socjalnych w wychowaniu oraz składu szerzej pojętej rodziny. Życie codzienne. Należy zadać pytania dotyczące okoliczności życia codzien­ nego, które mogą być źródłem stresu. Gdy się ich nie stwierdza, trzeba za­ dać konkretne pytania o stan materialny, mieszkanie, sąsiadów, a także o pomoc ze strony rodziny, przyjaciół i fachowych instytucji, gdyż w ten sposób można wykryć istotne źródła stresu lub obszary niedostatku.

Wywiad dotyczący kontaktów z prawem Może to być temat drażliwy, trzeba więc pacjentowi w jasny sposób wyja­ śnić, dlaczego zadaje mu się pytania na ten temat. Gdy z rozmowy sporzą­ dza się sprawozdanie, pacjent zwykle musi wyrazić na to zgodę. Pytania le­ karza mogą ujawniać trwające od dawna zachowania świadczące o niedo­ stosowaniu pacjenta lub konflikty z prawem, których podłożem są zabu­ rzenia psychiczne.

• „Czy miał pan jakiekolwiek trudności, które doprowadziły do kontaktów z prawem lub z policją?".

• „Czy był pan kiedykolwiek oskarżony o przestępstwo lub wykroczenie?".

Szczególną uwagę zwraca się na działania gwałtowne lub przestępstwa seksualne, oraz na inne groźne zachowania (np. podpalenia).

Wszystko to ma znaczenie zarówno dla leczenia pacjenta, jak i dla bez­ pieczeństwa osób trzecich, włącznie z tymi, które będą sprawować opiekę nad pacjentem. Jeśli nawet nie miał on zatargów z prawem, trzeba go za­ pytać o zdarzające się w przeszłości zachowania agresywne, co ma na ce­ lu wyrobienie sobie poglądu na temat stopnia zagrożenia stwarzanego przez pacjenta. Stwierdzenie zmian typu wykroczeń lub występowanie agresywnego zachowania w określonym czasie może sugerować chorobę psychiczną.

Należy zapytać o ewentualne aresztowania, wyroki skazujące i zatrzy­ mania, najdłuższy okres spędzony w więzieniu, zatrzymania związane ze stanem psychicznym, stosunek do swego agresywnego zachowania, ewen­ tualne kary w zawieszeniu i opiekę kuratora, jak również o najważniejsze zarzuty, jakie ciążą na pacjencie.

Używanie środków odurzających. Środki takie różnią się pod względem swej zdolności do powodowania uzależnienia i zespołu abstynenckiego, a także wywoływania zaburzeń psychicznych. Pacjenci mogą się zgłaszać z objawami dowodzącymi zatrucia lekiem, z objawami będącymi wyni­ kiem jego odstawienia lub z zaburzeniami psychicznymi wywołanymi przez nadużycie tych środków. Ostrymi następstwami stosowania środ­ ków odurzających mogą być objawy psychotyczne (najczęściej zdarzające się po amfetaminie, kokainie i LSD). Nadużywanie alkoholu prowadzi do tzw. obłędu opilczego (delirium tremens), przewlekłych organicznych zmian w mózgu i do przewlekłej psychozy paranoidalnej. W razie podej-

rzenia o używanie środków odurzających należy zlecić przesiewowe bada­ nie próbek moczu.

Wywiad powinien obejmować: • Rodzaj stosowanej substancji, czas trwania pierwszego epizodu jej sto­ sowania, drogę podawania oraz korzystanie z bezpiecznych metod wstrzy­ kiwania dożylnego.

• Ilość stosowanego środka; czasem jest to trudne do ustalenia, trzeba za­ tem zapytać, ile pacjent go przyjął poprzedniego dnia, a potem, posuwając się wstecz, ustalić, ile przyjął w ciągu ostatniego tygodnia. Trzeba też za­ pytać, ile wydaje na te środki i skąd pochodzą pieniądze.

• Cechy uzależnienia, najdłuższy okres abstynencji, objawy odstawienia (np. po alkoholu są to nudności poranne, drżenia, delirium tremens i na­ pady drgawek).

• Niekorzystne następstwa - psychologiczne, fizyczne i społeczne (np. wchodzenie w konflikt z prawem, nieporozumienia rodzinne, problemy w pracy zawodowej).

• Leczenie - n p . detoksykacja w warunkach ambulatoryjnych lub szpital­ nych, rehabilitacja, kontakt z grupami pomocowymi, np. klubami Anoni­ mowych Alkoholików.

Osobowość. W tym punkcie wywiadu należy określić wzorzec zwykłych zachowań pacjenta. Ważne jest, aby nie traktować pacjenta w sposób stereotypowy ani nie wyrażać sądów dotyczących jego osobowości. O za­ burzeniach osobowości mówi się, gdy zachowanie pacjenta jest źródłem wielokrotnie powtarzających się cierpień jego samego lub osób trzecich.

Zaburzenia te tym różnią się od choroby psychicznej, że t r u d n o ustalić ich początek, oraz tym, że są długotrwałe i zwykle mają początek w dzie­ ciństwie lub w okresie dojrzewania. Osobowość może wpływać na eks­ presję choroby psychicznej. Ponadto stresy, które są „katalizatorami" chorób psychicznych, równocześnie zaostrzają zachowania świadczące o nieprzystosowaniu społecznym, charakterystyczne dla zaburzeń oso­ bowości.

Do oceny osobowości można wykorzystać następujące elementy: • Relację samego pacjenta - może na nią wpływać aktualny stan zdrowia psychicznego, np. pacjent cierpiący na depresję może mieć trudności z przedstawieniem swych cech pozytywnych. Relacja ta może też być nie­ zgodna z prawdą (np. zachowania antyspołeczne bywają pomniejszane, a deklarowana przez pacjenta postawa beztroski może nie znajdować po­ twierdzenia w faktach).

• Informacje dotyczące nastroju pacjenta i jego stabilności lub zmienno­ ści („cyklotymia").

• Informacje dotyczące kontroli nad zachowaniem impulsywnym (samo­ uszkodzenia, agresja słowna lub fizyczna; patrz tab. 42).

• Informacje dotyczące sposobu spędzania wolnego czasu (w samotności, w grupie), hobby, zainteresowań.

• Informacje dotyczące radzenia sobie z sytuacjami stresowymi obecnie i w przeszłości.

Przyczyny zgłoszenia się pacjenta nie odbiegają od normy. Celem oceny jest ujawnienie choroby psychicznej i wyłowienie pacjentów zagrożonych ryzykiem popełnienia samobójstwa. Do czynników nasilających takie ryzyko należą: Ze • • • •

strony pacjenta Izolacja społeczna Płeć męska Podeszły wiek (większe ryzyko dotyczy także młodszych mężczyzn) Brak pracy

Próba wykonania • Planowanie, np. porządkowanie swoich spraw, pozostawienie listu, działania mające na celu utrudnienie ujawnienia zamiaru • Metoda gwałtowna, groźna (np. przedawkowanie środka odurzającego) lub uznawana za prowadzącą do śmierci Wywiad • Niedawno przebyte ciężkie doświadczenie życiowe, np. utrata kogoś bliskie­ go, odejście na emeryturę, rozwód • Rozpoznanie choroby psychicznej • Dawniej podejmowana próba (lub próby) samobójcza • Przewlekła choroba powodująca cierpienia fizyczne • Rodzinny wywiad wskazujący na choroby psychiczne lub próby samobójcze • Nadużywanie alkoholu lub środków odurzających Stan psychiczny • Nastrój depresyjny • Myśli samobójcze • Poczucie beznadziejności • Urojenia i omamy

• Informacje uzyskane w innych częściach wywiadu, np. dotyczące prze­ ciwności losu, cierpień, problemów behawioralnych lub emocjonalnych we wcześniejszych fazach życia, trudności w nawiązywaniu kontaktów mię­ dzyludzkich lub w pracy, czy wreszcie zachowań antyspołecznych (np. wchodzenia w kolizję z prawem lub używania środków odurzających).

• Obiektywne opinie innych osób, dobrze znających pacjenta, które nie­ rzadko stanowią najpewniejsze źródło informacji. Istotne jest, by pacjent w miarę możności najpierw wyraził na to zgodę.

Ważne mogą być również następujące zagadnienia: • Stosunek pacjenta do innych i do siebie samego (np. stosunki z kolega­ mi i przyjaciółmi, zdolność do obdarzania zaufaniem i do zwierzeń, oce-

na własnej wartości, umiejętność dochowania tajemnicy, samoświa­ domość, satysfakcja z własnych osiągnięć).

• Standardy, np. przekonania reli­ gijne, obsesje, perfekcjonizm.

Można też zapytać: „Jak opisał­ by pan samego siebie?... Jakie są pana silne i słabe strony?".

Opisano dotąd wiele charaktery­ stycznych zachowań towarzyszących określonym zaburzeniom osobowo­ ści, np. zachowania anankastyczne (obsesyjne), pasywno-agresywne, an­ tyspołeczne i paranoidalne. Najlepiej opisać osobowość pacjenta, korzy­ stając z ocen dwuwymiarowych (np. „zachowanie umiarkowanie pasyw­ no-agresywne"), a nie z opisów kate­ gorycznych, gdyż zwykle różne cechy osobowości wyraźnie zachodzą na siebie, a nasilenie zaburzeń decy­ duje o ich ujawnianiu się. Listę kon­ trolną elementów wywiadu psychia­ trycznego przedstawiono w tab. 43.

• Informacje demograficzne • Dolegliwości sprowadzające pacjenta do lekarza • Przeszłość psychiatryczna • Inne dotychczas przebyte choroby • Sytuacja osobista - dzieciństwo - wykształcenie - praca zawodowa - kontakty seksualne i towarzyskie - aktualna sytuacja socjalna • Wywiad sądowo-lekarski • Korzystanie ze środków odurzają­ cych • Osobowość

r .-

Badanie pacjenta Badanie stanu psychicznego

Badanie stanu psychicznego polega na ocenie zachowania się pacjenta i stanu jego umysłu w chwili przeprowadzania rozmowy (tab. 44). Stanowi ono odpowiednik badania fizykalnego przeprowadzanego w ramach wywia­ du medycznego. O ile wywiad moż­ na uzupełniać po dokonaniu wstępnej oceny, o tyle badanie sta­ nu psychicznego jest tylko jak gdy­ by fotograficznym odbiciem sytu­ acji w określonej chwili. Czasem • Wygląd ogólny i zachowanie częścią procesu diagnostycznego są • Mowa ponowne badania, w trakcie któ­ rych pacjent ma szansę wyjaśnie­ • Nastrój nia i lepszego przekazania treści • Treści myślowe swego „świata wewnętrznego" albo • Percepcja przedstawienia zmian w sposobie swego myślenia i odczuwania. Ba­ • Funkcje intelektualne danie s t a n u psychicznego może być • Samoświadomość jedynym źródłem informacji, a tak-

że podstawą wstępnego rozpoznania i decyzji o sposobie postępowania, np. w przypadku pacjentów nie współpracujących lub z zaburzoną komunika­ cją z otoczeniem.

Właściwa „jakość" badania stanu psychicznego zależy od tego, czy le­ karz odpowiednio komunikuje się z pacjentem i czy posiada wiedzę, jak należy definiować podstawowe objawy (psychopatologia opisowa), jak za­ dawać właściwe pytania oraz jak systematycznie gromadzić informacje.

Lepiej stosować wyraźne opisy i cytować wyrażenia pacjenta, zamiast ucie­ kać się do określeń typu „normalny" czy „racjonalny", gdyż niewiele one wnoszą. Stwierdzenia negatywne zapisuje się, jeśli przyczynia się to do roz­ poznania lub wyboru sposobu postępowania (jak np. bez cech depresji czy bez myśli samobójczych). W sprawozdaniu należy zawrzeć informacje po­ chodzące z pośrednich źródeł (np. obserwacje poczynione przez personel pielęgniarski).

Wygląd zewnętrzny i zachowanie Ta część badania może dostarczyć ważnych przesłanek diagnostycznych, ponieważ w znacznej mierze subiektywne przeżycia psychiczne znajdują odbicie w wyglądzie pacjenta i jego zachowaniu. Trzeba jednak starać się nie „osądzać" pacjenta w trakcie oceny.

Jeśli chodzi o ogólny wygląd fizyczny, trzeba zwrócić uwagę na ubra­ nie, wygląd twarzy, postawę i ruchy (chód), a także umiejętność nawiązy­ wania kontaktów z ludźmi. Stosunek do rozmówcy, łatwość nawiązywania kontaktów i chęć do współpracy będą różne u różnych pacjentów. Wśród możliwych do zaobserwowania cech zachowań, które mogą stanowić odbi­ cie problemów psychicznych, wymienia się: • Lęk: napięcie, lękliwość, nadwrażliwość na głośne dźwięki i jaskrawe światło, wzmożona czujność, drażliwość, niepokój, skłonność do nerwowo­ ści. Twarz przekrwiona lub blada, nadmierne pocenie się, stężenie rysów w rezultacie napięcia mięśni twarzy. Oczy - szeroko otwarte z rozszerzony­ mi źrenicami. Postawa - sztywna, napięta, z uniesionymi barkami.

• Depresja: brak dbałości o wygląd zewnętrzny, oznaki chudnięcia, trud­ ności w nawiązaniu kontaktu. Twarz - smutna, nieruchoma, z rzadko mrugającymi powiekami; łzy. Oczy - zwrócone w dół, pogorszenie kontak­ tu. Ruchy - ograniczone lub nasilone (spowolnienie lub pobudzenie).

• Mania: nadmierna aktywność, brak zahamowań, brak koncentracji uwagi, hałaśliwe zachowanie, drażliwość, stan nadmiernego pobudzenia, zbytnia przyjacielskość lub poufałość, wrogość lub zaczepność. Ubiór -ja­ skrawy, niewłaściwie dobrany lub cechujący się zaniedbaniem. Twarz z wyrazem zadowolenia lub irytacji. Kontakt wzrokowy intensywny.

• Omamy: dziwne, pozornie bezcelowe zachowanie, nagłe ruchy, pogor­ szenie współpracy i koncentracji uwagi, roztargnienie, rozluźnienie więzi społecznych. Twarz - z wyrazem zatroskania lub zdumienia z nagłymi zmianami kierunku spojrzenia w reakcji na bodźce zewnętrzne, z niezwy­ kłymi ruchami mięśni twarzy i bezdźwięcznymi ruchami warg i języka; mówienie do siebie, nieprzystające do okoliczności uśmiechy lub oznaki strachu.

• Urojenia: zachowanie dziwaczne, stan nadmiernego pobudzenia, wro­ gość spowodowana podejrzliwością, agresja werbalna lub fizyczna. Ubiór dziwaczny lub niestosowny. Twarz - wyraża obawy i ostrożność, oczy wciąż błądzą po otoczeniu.

• Stan majaczeniowy: upośledzenie koncentracji uwagi, pogorszenie współpracy, nadmierna aktywność na zmianę z jej brakiem, wielokrotne powtarzanie bezcelowych ruchów (np. skubanie pościeli). Cechy lęku, omamów i nieprawidłowych myśli.

• Schizofrenia: dziwaczne, nieadekwatne lub krępujące dla otoczenia za­ chowanie, brak dbałości o siebie, zachowanie sugerujące obecność urojeń lub omamów. Stępienie lub brak wrażliwości afektywnej. Czasem stwier­ dza się nietypowe swoiste ruchowe odchylenia od normy, do których nale­ żą stereotypie (wielokrotnie powtarzane regularne ruchy bez wyraźnego ce­ lu, np. kiwanie się w przód i w tył), manieryzmy (regularne ruchy o pew­ nym znaczeniu czynnościowym, np. salutowanie), przybieranie póz (nada­ wanie ciału pewnych pozycji na bardzo długie okresy), negatywizm (ten­ dencja do wykonywania działań przeciwnych niż zlecane i niechęć do pod­ porządkowania się zaleceniom), woskowa gibkość (kończyny można usta­ wić w pewnej pozycji, w której pozostają one przez długi czas, czemu to­ warzyszy uczucie plastycznego oporu), echotraksja (automatyczne naśla­ dowanie ruchów rozmówcy), ambitendencja (pozornie bezcelowe wykony­ wanie przeciwstawnych ruchów). Mogą też występować cechy niepożąda­ nego działania leków, np. akatyzja, objawy pseudoparkinsonowskie lub opóźniona dyskineza (mimowolne ruchy u s t i twarzy lub ciała).

Mowa W tej części badania należy ocenić sposób mówienia pacjenta: ton, głoś­ ność, spontaniczność, szybkość, długość i postać wypowiedzi, która stano­ wi odbicie toku myślenia.

• W depresji mowa może być monotonna, cicha i z wahaniami; niekiedy pacjent mówi tylko w odpowiedzi na pytania (ograniczenie spontaniczno­ ści). Możliwe jest spowolnienie mowy, które -jeśli towarzyszy mu powol­ ność r u c h ó w - opisuje się jako spowolnienie psychomotoryczne. Mowa mo­ że być ograniczona pod względem długości wypowiedzi i monosylabiczna (zubożenie mowy).

• W manii mowa jest głośna, szybka i trudna do przerwania (przymus mó­ wienia) . Mowa może być zaburzona i może przyjmować postać „gonitwy my­ śli", która charakteryzuje się częstą zmianą przedmiotu rozmowy połączo­ ną z wydawaniem różnych dźwięków, używaniem dwuznaczników, rymów lub słownych skojarzeń, za którymi rozmówca nie może nadążyć. Do innych nieprawidłowości mowy zalicza się jej omowność (niezdolność do trzymania się tematu), używanie neologizmów (nowych słów tworzonych przez pacjen­ ta) oraz perseweracje (powtarzanie poprzedniej odpowiedzi).

• Blok myślowy polega na nagłym przerwaniu toku wymowy z powodu wystąpienia lęku lub urojenia (np. zatrzymanie myśli; patrz niżej). Jeśli tak się zdarza, trzeba zapytać pacjenta, dlaczego: „Czy może mi pan powie­ dzieć, co zdarzyło się, gdy nagle przestał pan mówić?".

• Nieuporządkowane, rozkojarzone myślenie występuje w schizofrenii.

Mowa staje się t r u d n a do zrozumienia lub niezrozumiała; równie trudno jest śledzić logiczną sekwencję myśli pacjenta. Stan ten określa się jako „rozluźnienie ciągu skojarzeń". W swej najcięższej postaci mowa staje się niespójną mieszaniną słów i zdań („sałatką słowną").

Nastrój i stan a f e k t y w n y Zmiana nastroju, charakterystyczna dla zaburzeń nastroju, może się zda­ rzyć i w innych zaburzeniach psychicznych. Obiektywne dowody istnienia zaburzeń nastroju uzyskuje się na podstawie obserwacji wyglądu pacjen­ ta oraz jego zachowania i mowy, co łącznie określa się jako „stan afektywny". Podczas badania pacjent opisuje swój nastrój i odczuwane emocje, a lekarz ocenia dwa następujące elementy: • Zgodność stanu afektywnego pacjenta z opisywanym przez niego nastro­ jem. Brak takiej zgodności sugeruje utratę kontroli nad reakcjami emocjo­ nalnymi i zdarza się w przebiegu schizofrenii oraz zaburzeń osobowości.

• Reaktywność pacjenta, czyli zmiany nastroju w trakcie rozmowy jako reakcja na interakcję społeczną.

Rodzaje zaburzeń nastroju Zalicza się do nich: • Depresję, w której pacjent określa swój nastrój jako smutek, pogorszenie nastroju, przygnębienie, brak odczuwania przyjemności, beznadzieję.

• Podwyższenie nastroju, opisywane jako uczucie niezwykłego szczęścia, uniesienia, nadmiernej pewności siebie, pełni energii - zdarza się w manii.

• Nastrój niepewności, obaw, lęku i powracających trosk.

• Nastrój drażliwy, cechujący się niecierpliwością, złością, wrogością - zdarza się w ma­ nii i w depresjach.

• Nastrój labilny, który szybko zmienia się z dobrego na zły, zdarza się w manii, miesza­ nych stanach afektywnych (czyli nietypowej mieszaninie depresji i manii), a także w sta­ nie majaczeniowym.

• Stępienie nastroju, cechujące się obojętnością lub brakiem określonego nastroju często spotykane w przewlekłej schizofrenii.

Na początku można zadać kilka pytań typu otwartego, np.: • „Jak się pan czuje?".

• „W jakim jest pan nastroju?".

Następnie zadaje się pytania typu zamkniętego, np.: • „Czy czuje się pan szczególnie przygnębiony lub smutny... szczęśliwy czy szczególnie wesoły?".

Jeśli uzyskuje się odpowiedź twierdzącą, zadaje się pytania dodatkowe.

Stopień zaburzeń nastroju i myśli, które mogą z nich wynikać, ocenia się na podstawie odpowiedzi na przedstawione niżej pytania. Udaje się w ten sposób ujawnić odchylenia od normy, nawet jeśli zaburzenia nastroju nie rzucają się od razu w oczy: • Cechy biologiczne: zmiany dotyczące snu, łaknienia, masy ciała, funkcji seksualnych, wypróżnień, a także dobowe wahania nastroju sugerują, że na podstawie wywiadu moż­ na rozpoznać depresję.

• Motywacja i zainteresowania: ich ograniczenie oznacza, że pacjent staje się mniej produktywny (depresja). „Czy stwierdza pan zmniejszenie swej motywacji do podejmo­ wania działań, które pan zwykle podejmuje?". Zwiększenie motywacji i zakresu zaintere­ sowań przejawia się nadmierną aktywnością, często podejmowaniem niezwykłych pro­ jektów, które na ogół zostają niedokończone lub wykonane niedbale (mania). „Czy ostat­ nio przejawia pan jakieś nowe zainteresowania?".

• Energia: zmniejszona (depresja) lub zwiększona (mania).

• Zdolność do odczuwania przyjemności: niezdolność do odczuwania przyjemności (anhedonia) to ważny objaw, który sugeruje poważne obniżenie nastroju. Trzeba starać się wy­ kryć zmianę stosunku pacjenta do działań, które przedtem sprawiały mu radość, posługując się przykładami zaczerpniętymi z wywiadu. „Czy potrafi pan się dziś czymkolwiek cieszyć?".

• Pamięć i zdolność do koncentracji: należy zapytać o podmiotowe objawy pogor­ szenia tych zdolności, które bywają wyraźne w przebiegu depresji.

• Bezradność lub brak nadziei: utrata nadziei i pesymizm przemawia za znacznym pogorszeniem nastroju i jest czynnikiem prognostycznym dla prób samobójczych. „Czy, pana zdaniem, idzie ku polepszeniu?"

Jak pan widzi swoją przyszłość?".

• Myśli samobójcze: gdy podejrzewa się nastrój depresyjny, trzeba szczegółowo za­ pytać o myśli samobójcze i wszelkie związane z tym plany. Samo zapytanie o te kwestie nie zagraża wzbudzeniem takich myśli u pacjenta. Ludzie z myślami samobójczymi (a ma je większość pacjentów cierpiących na depresję) stwierdzają, że rozmowa o tych odczu­ ciach jest dla nich pomocą. Już samo ich ujawnienie dowodzi zrozumienia i akceptacji stresu pacjenta przez lekarza. „ N a ile myśli te są poważne?"

Czy przychodzą panu do głowy myśli desperackie?"... „Czy myśli pan czasem, że lepiej byłoby się poddać?"... „Czy miewał pan myśli samobójcze lub takie zamiary?".

• Inne myśli uwarunkowane nastrojem: negatywny stosunek do samego siebie, oto­ czenia i zjawisk, uczucie winy, samooskarżenia, poczucie bezwartościowości i obniżenie samooceny - wszystko to ma związek z depresją. Nadmierna ufność i przesadny opty­ mizm, myślenie typu ekspansywnego i ekstrawaganckie plany (oraz urojenia) mają zwią­ zek z manią.

Treść myśli. Wywiad należy skoncentrować na odchyleniach od normy, które mogą suge­ rować rozpoznanie, w tym na dominujących u pacjenta niepokojach i chorobliwych my­ ślach. Należy zapisać, jaka była reakcja pacjenta na pytania w rodzaju: „Co, pana zdaniem, stanowi pana największe zmartwienie?". Kolejne pytania mogą zależeć od wywiadu w kon­ kretnym przypadku. Czasem trzeba formułować bardzo konkretne pytania dotyczące:

• Lęków, panicznego strachu (intensywnego lęku o nagłym początku, wiążącego się z fi­ zycznymi objawami lęku i przekonaniem o „utracie kontroli"), fobii (chorobliwych, irra­ cjonalnych obaw przed pewnymi sytuacjami lub przedmiotami, których trzeba unikać): „Czy czasem czuje się pan niespokojny, napięty lub przestraszony?... Jak często to się zda­ rza?... W jakich okolicznościach?". „Czy takie uczucia towarzyszą panu teraz?".

• Stosunku do stanu zdrowia, niepokoju o własne ciało czy zaburzonego obrazu wła­ snego ciała: „Czy miewa pan lęki o własne zdrowie fizyczne?".

• Obsesji (powracających uporczywych myśli, impulsów lub obrazów, występujących mimo prób ich oddalania od siebie). Myśli takie są uznawane za własne i często dotyczą otaczającego brudu lub możliwości zakażenia. Na ogół towarzyszą im zachowania przy­ musowe (kompulsywne), które mają zminimalizować te obawy (np. ciągłe mycie rąk). „Czy trudno panu podejmować decyzje?". „Czy poświęca pan dużo czasu na mycie lub wielokrotne sprawdzanie pewnych faktów?".

Urojenia Są to przekonania lub sądy nie mające podstaw racjonalnych, niemożliwe do odrzucenia przez pacjenta mimo przytaczania kontrargumentów lub dowodów świadczących o ich nieprawidłowości, a przy tym niespójne ze środowiskiem kulturowym pacjenta.

Występowanie urojeń bardzo ułatwia postawienie rozpoznania, ich obecność bowiem pozwala na określenie choroby jako psychozy. Urojenie można wykryć, pytając pacjenta o główne jego troski; często przy tym ko­ nieczne jest zadawanie pytań typu zamkniętego. Po uzyskaniu pozytywnej odpowiedzi na takie pytania należy zawsze zadać dodatkowe pytania typu otwartego, aby móc określić, jak mocno pacjent wierzy w swe urojenia i ja­ kie jest ich prawdopodobieństwo. Pacjenta pyta się o uczucia towarzyszące wypowiadaniu urojeniowych przekonań oraz o to, czy wiąże on je w swym umyśle z pewnymi konkretnymi czynnościami. Myślenie urojeniowe może być motywacją do określonego zachowania, dlatego trzeba zadać wiele szczegółowych pytań dotyczących zdrowia i bezpieczeństwa samego pacjen­ ta i jego otoczenia. Urojenia można sklasyfikować w następujący sposób: Początek Urojenia pierwotne zdarzają się rzadko, ale bardzo sugerują schizofrenię.

Wywodzą się one z nastroju urojeniowego i są zwykle następstwem urojenio­ wej percepcji. Nastrój urojeniowy jest to poczucie, że wokół pacjenta dzieje się coś niezwykłego i trudnego do zdefiniowania, a percepcja urojeniowa jest to normalna percepcja, która jednak jest interpretowana w sposób urojeniowy.

• „Czy ma pan poczucie, że wokół pana dzieje się coś dziwnego?".

• „Czy uważa pan, że zjawiska toczące się wokół pana mają dla pana ja­ kieś szczególne znaczenie?".

Odpowiedzi pozytywne trzeba zawsze dodatkowo wyjaśniać.

Urojenia wtórne są następstwem wcześniejszych trudnych przeżyć (np. urojenia winy) i pojawiają się po wystąpieniu depresji.

Temat Urojenia prześladowcze to najczęściej spotykana postać urojeń, która może towarzyszyć stanom majaczeniowym i schizofrenii, rzadziej nato­ miast zaburzeniom afektywnym.

• „Czy uważa pan, że ktoś pragnie wyrządzić p a n u krzywdę?".

Urojenia wielkościowe odnoszą się do przekonania o wyolbrzymionej własnej wartości i umiejętnościach. Szczególnie często wiążą się one ze stanem maniakalnym.

• „Czy czuje pan, że posiada jakieś niezwykłe umiejętności?".

• „Czy sądzi pan, że ktokolwiek ma podstawy, aby panu zazdrościć?".

Urojenia ksobne (urojenia odnoszące) to przekonanie, że różne aspek­ ty środowiska (np. przedmioty, wydarzenia, ludzie lub komunikaty) mają szczególne znaczenie dla pacjenta. Zjawisko to sugeruje istnienie schizo­ frenii. Należy ustalić, czy pacjent rzeczywiście ma takie przekonania, i umieć odróżniać je od nieśmiałości, którą część pacjentów cechuje się w sytuacjach towarzyskich. Myśli nieurojeniowe tego typu noszą nazwę „idei odnoszących".

• „Czy ma pan uczucie, że inni ludzie rozmawiają o panu?".

• „Czy jest pan przekonany, że ludzie wspominają o p a n u w radio, telewi­ zji czy w gazetach?".

Urojenia zawładnięcia myślami: często zdarza się, że pacjent traci przekonanie, iż jego własne myśli są jego osobistymi przeżyciami, i uważa, że są kontrolowane niezależnie od niego. Urojenia te, które bardzo przema­ wiają za schizofrenią, obejmują przekonania dotyczące: • Wmuszania myśli - pacjent sądzi, że pewne jego myśli zostały wprowa­ dzone do umysłu z zewnątrz.

• Usuwania myśli - pacjent sądzi, że pewne jego myśli zostały z jego umy­ słu usunięte; może się to przejawiać nagłym przerwaniem toku rozmowy, zwanym blokiem myślowym (patrz wyżej).

• Przesyłania myśli - pacjent wierzy, że jego myśli, nawet niewypowiedziane, stają się znane innym ludziom, którzy poznają je za pomocą różnych sposo­ bów, np. bezpośrednio słyszą myśli innych ludzi; urojenie to trzeba odróżnić od często występującego odczucia, że inni ludzie mogą wnioskować o myślach danej osoby na podstawie jej działań. „Czy ma pan trudności z jasnym myśle­ niem?... Czy ma pan uczucie, że pana myśli nie są pana własnymi myślami?".

Urojenia kontroli jest to przekonanie, że działania, impulsy lub wrażenia (pasywność somatyczna) są kontrolowane i powodowane przez jakiś czynnik zewnętrzny. Odróżnia sieje od omamów komenderowania, którym pacjent się podporządkowuje. Urojenia kontroli traktuje się czasem jako wynik doświad­ czenia bierności i w znacznym stopniu sugerują one schizofrenię. „Czy miał

pan kiedykolwiek uczucie, że nie panuje pan całkowicie nad pewnymi swymi działaniami... myślami... odczuciami... funkcjami swego ciała?".

Urojenia winy i bezwartościowości towarzyszą ciężkiej depresji.

• „Czy ma p a n poczucie winy za cokolwiek?".

Urojenia nihilistyczne jest to patologiczne przekonanie, że pacjent przestał istnieć lub że coś w nim umarło. Są to urojenia dość niezwykłe, które spotyka się w psychozie depresyjnej.

Urojenie niewierności małżeńskiej jest to przekonanie (zwykle występu­ jące u mężczyzn) o zdradzie, którą popełniła partnerka. Występowanie takich urojeń powinno bardzo zaniepokoić lekarza, gdyż pociągają one za sobą zacho­ wania agresywne. Chorobliwą zazdrość trzeba odróżnić od mniej intensyw­ nych i trwałych niepokojów tej samej natury, które zdarzają się dość często.

Spośród innych urojeń można wymienić urojenia religijne, hipochon­ dryczne oraz seksualno-miłosne.

Percepcja • Zjawisko deja uu jest to uczucie, że zobaczyło się lub zrobiło coś, co wi­ działo się lub zrobiło przedtem, mimo że w istocie jest to nowe doświadcze­ nie. Zjawiska takie mają związek z padaczkowymi złożonymi napadami częściowymi, choć mogą występować w innych zaburzeniach, a także u lu­ dzi zupełnie zdrowych.

• Depersonalizacja i odrealnienie są to nieprzyjemne uczucia nierealności samego siebie lub świata zewnętrznego. Mimo że mogą one występować bez tła choroby psychicznej, szczególnie często mają związek z zaburzenia­ mi lękowymi.

• Złudzenia polegają na nieprawidłowej percepcji bodźców zewnętrznych.

Złudzenia wzrokowe mają związek ze stanami majaczeniowymi i są bar­ dziej prawdopodobne, gdy dochodzi do spadku stymulacji czuciowej (np. w słabo oświetlonej sali szpitalnej).

Omamy. Polegają one na występowaniu percepcji mimo braku bodźca ze­ wnętrznego. Mają one podobną jakość jak percepcja prawdziwa, tzn. znajdują się raczej w przestrzeni obiektywnej niż w głowie pacjenta. Na ich obecność wskazuje zachowanie pacjenta, np. omamy słuchowe wyrażają się mówieniem pacjenta do siebie. Zjawiska te mogą dotyczyć każdego z pięciu zmysłów. Krót­ kie omamy w trakcie zapadania w sen (hipnagogiczne) lub też w trakcie bu­ dzenia (hipnopompiczne) mieszczą się w ramach doznań normalnych. Ponie­ waż część pacjentów może ukrywać swe omamy lub nie potrafi o nich mówić, pytania na ten temat trzeba zadawać w sposób taktowny i rozważny.

Najczęstsze są omamy słuchowe, które występują we wszystkich psycho­ zach, choć pewne ich typy są szczególnie często związane ze schizofrenią.

• „Czy doznaje p a n jakichś dziwnych lub niezwykłych przeżyć?".

• „Czy czasem słyszy pan dźwięki lub szepty, których nikomu innemu nie udaje się usłyszeć?".

• „Czy czasem słyszy pan kogoś mówiącego do siebie lub o panu, mimo że w okolicy nie ma nikogo?".

Omamy trzeba rozpatrywać według ich: • Rodzaju (słuchowe, wzrokowe, dotykowe, węchowe, smakowe).

• Charakteru (proste lub złożone).

• Treści.

Ocena funkcji poznawczych (patrz rozdział 6) Wszystkich pacjentów należy poddać przesiewowemu b a d a n i u funkcji poznawczych, choć zakres takiego b a d a n i a będzie różny w zależności od trudności, na jakie się natrafia. Jeśli pacjent odpowiada w sposób ja­ sny i dokładny na pytania, mało prawdopodobne jest upośledzenie funk­ cji poznawczych. Celem b a d a n i a jest dokonanie całkowitej oceny funk­ cjonowania intelektualnego. Część pacjentów może pytania takie uznać za bardzo łatwe i wtedy warto wyjaśnić pacjentowi przyczynę zadawania takich pytań, aby u n i k n ą ć urażenia pacjenta. „Chciałbym zadać kilka pytań w celu sprawdzenia pańskiej pamięci i sposobu myślenia, stanowi to bowiem część oceny rutynowej; może pan je uznać za bardzo łatwe".

Orientacja Czy pacjent jest w pełni świadom, czy też istnieje pewne zaburzenie sku­ pienia uwagi, sugerujące ostre zmiany organiczne (stan majaczeniowy)?

Koncentracja u w a g i Wykonuje się test na tzw. pamięć natychmiastową: prosi się pacjenta o po­ wtórzenie sekwencji wolno wypowiadanych liczb do przodu, a potem w tył.

Przeciętny człowiek powinien sobie poradzić z sześcioma liczbami w po­ rządku postępującym, a z pięcioma w kierunku wstecznym.

Pamięć • Pamięć krótkoterminowa: prosi się pacjenta o podanie nazwiska i ad­ resu, które poznał dokładnie 5 min wcześniej. Trzeba się upewnić, że pa­ cjent powtarza te informacje w pełni i dokładnie bez ponaglania, gdyż w przeciwnym razie problem może dotyczyć raczej rejestrowania niż zapa­ miętywania nowych informacji.

• Pamięć długoterminowa (odległa): pyta się o sprawy bieżące lub dobrze znane informacje (np. o czołowych polityków państwa).

Inteligencja Prosi się pacjenta o wykonanie prostych działań arytmetycznych, podanie znaczenia kilku słów i przeczytanie jakiegoś tekstu, np. z gazety, jeśli się ją ma pod ręką.

Badanie f u n k c j o n o w a n i a konkretnych okolic kory mózgu Bada się np. tzw. świadomość wzrokowo-przestrzenną. Prosi się pacjenta o narysowanie zegara i trójwymiarowego przedmiotu, założenie części

ubrania (płat ciemieniowy), podanie nazwy przedmiotów lub przeprowa­ dzenie rozumowania abstrakcyjnego (płat czołowy).

Samoświadomość

J e s t to stopień zrozumienia przez pacjenta istoty swych kłopotów. Stopień ten jest różny u różnych pacjentów i może się zmieniać z upływem czasu.

Bardzo ograniczony poziom samoświadomości jest złym czynnikiem pro­ gnostycznym, który może powodować niepoddawanie się przez pacjenta za­ leconemu leczeniu, a w następstwie - trwanie lub nawrót choroby. Próby zwiększenia samoświadomości stanowią istotną część postępowania.

Poziom samoświadomości ocenia się na podstawie serii pytań, po czym sumuje się uzyskane na nie odpowiedzi.

• „Co, p a n a zdaniem, panu dolega?".

• „Czy przyczyna tych problemów tkwi w p a n u samym czy wymika z przy­ czyn zewnętrznych?".

• „Czy, pana zdaniem, jest pan chory?".

• „Co, pana zdaniem, może panu pomóc?".

• „Czy rozumie pan, w jakim celu stosuje się to leczenie?".

Badanie fizykalne

Gdy konieczna jest hospitalizacja na oddziale psychiatrycznym, odpowie­ dzialność za dalszą opiekę nad pacjentem spada na zespół psychiatryczny.

W szpitalu trzeba wykonać odpowiednie badania fizykalne i niezbędne ba­ dania dodatkowe. Niemniej u wszystkich pacjentów zgłaszających się z po­ wodu zaburzeń psychicznych trzeba wziąć pod uwagę możliwość, że przy­ czyną pierwotną zaburzeń są zmiany somatyczne i w związku z tym wyko­ nać u nich badanie fizykalne i badania dodatkowe.

Podstawowe badania laboratoryjne i badania dodatkowe Dobór badań zalezy od konkretnego przypadku; najczęściej zlecane bada­ nia dodatkowe wymieniono w tab. 45.

• • • • • •

Badania czynnościowe tarczycy Oznaczenie stężenia mocznika i elektrolitów (w tym wapnia) Próby czynnościowe wątroby Pełne badanie morfologiczne krwi, w tym badanie lepkości osocza Badanie w kierunku chorób wenerycznych (VDRL) Przeciwciała przeciw wirusom zapalenia wątroby, poradnictwo i próby w kie­ runku HIV • Monitorowanie stężenia zażywanych leków (litu, leków przeciwdrgawkowych) • Przesiewowe badanie moczu na obecność środków odurzających •

EEG

• Tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny wykonywane w celach neuropsychiatrycznych

Na poniższych rycinach przedstawiono główne cechy stwierdzane w stanie lękowym (ryc. 251), schizofrenii (ryc. 252), depresji (ryc. 253) i manii (ryc. 254).

Rozszerzenie źrenic Częstoskurcz Hiperwentylacja Spocone dłonie, drżenie rąk

Urojenia Omamy słuchowe Zaburzenia toku myśli

292

Badanie kliniczne

Nastrój depresyjny Spowolnienie mowy Spadek energii i motywacji

Nadmierna aktywność Zmienność lub podwyższenie nastroju Wzmożony popęd płciowy Bezsenność

Wywiad pediatryczny i badanie dziecka Nie ulega wątpliwości, że badanie dziecka jest raczej dziedziną sztuki niż nauki, jednak aby móc sprawnie przeprowadzić to badanie, trzeba się na­ uczyć tych samych podstawowych zasad, jakie odnoszą się do badania osób dorosłych. Dzieci szybko tracą zainteresowanie i nie potrafią dokład­ nie opisać swych dolegliwości (lub nawet w ogóle nie potrafią ich określić).

Trzeba więc korzystać z każdej okazji do zadania pytania i nie oczekiwać, że wywiad przebiegnie zgodnie z planem. Mimo to trzeba mieć w głowie uporządkowany schemat wywiadu, aby nie przeoczyć żadnych objawów.

Cały proces zbierania wywiadu i badania nie musi być dla dziecka stresu­ jący, jeśli skorzysta się z pewnych wskazówek zawartych w tym rozdziale.

Z prawnego p u n k t u widzenia człowieka klasyfikuje się jako „dziecko" do 14. roku życia, potem, do 17. roku życia, mówi się o „młodej osobie", a osobę, która ukończyła 18. rok życia, uznaje się za osobę dorosłą.

Schemat zbierania wywiadu pediatrycznego i badania dziecka Wiele z rad, które przedstawiamy w tym rozdziale, jest oczywistych dla ro­ dziców, jednak większość studentów i młodych lekarzy nie jest przecież jeszcze rodzicami! Zbieranie wywiadu od dziecka i jego badanie jest czaso­ chłonne. Potrzebny na to czas można jednak skrócić, jeśli poświęci się przedtem kilka minut na pozyskanie zaufania rodziców dziecka, a także zaufania dziecka względem siebie. Ważne jest, aby lekarz, przedstawiając się przybyłym, był rozluźniony, przyjaźnie nastawiony i aby wyraźnie po­ dał swoje imię, stanowisko i cel spotkania. Należy poprosić wszystkich, by usiedli lub przynajmniej zajęli wygodną pozycję. Trzeba szybko dowiedzieć się, j a k ma na imię dziecko i jak woli być nazywane, ile ma lat i jakiej jest płci. Ten ostatni fakt nie zawsze jest oczywisty, lepiej więc zapytać od ra­ zu, aby uniknąć potem zakłopotania. Nie należy nigdy mówić o dziecku „ono". Następnie trzeba ustalić, jakie są relacje dziecka z osobami obecny­ mi w pokoju. Wcale nietrudno pomylić się, myśląc, że starsza siostra jest matką dziecka lub -jeszcze gorzej, że babcia jest matką, a prawdziwa mat­ ka siostrą dziecka! Gdy ustaliliśmy już te fakty, trzeba się przedstawić dziecku - najlepiej używając swego imienia. Jeśli dziecko jest bardzo ma­ łe i trudno oczekiwać, aby uczestniczyło w rozmowie, trzeba je rozerwać, wręczając mu jakieś z góry przygotowane zabawki. Gdy mamy do czynie­ nia ze starszym dzieckiem, trzeba je włączyć do wstępnej fazy zbierania wywiadu, oczekując od rodziców potwierdzania szczegółowych informacji.

Obserwuje się, w jaki sposób dziecko zajmuje się zabawkami, a także w ja­ ki sposób się porusza; ocenia się stopień niepokoju dziecka: np. czy chęt­ nie odchodzi od boku matki do zabawek czy też woli zostać w jej objęciach?

Czy nie przejawia żadnego zainteresowania zabawkami? W takim przypad-

Nazwa okresu

Granice wieku

Noworodek

Od urodzenia do ukończenia 4. tygodnia życia (28 dni)

Niemowlę

Od urodzenia do ukończenia 1. roku życia

Wiek przedszkolny

2-4 lata

Wiek szkolny

5-15 lat

Okres dzieciństwa

1-15 lat

Okres dojrzewania

13-19 lat

Wywiad

Badanie kliniczne

• Główne dolegliwości • Dotychczas przebyte choroby i zażywanie środków odurzających • Wywiad rodzinny • Wywiad dotyczący sytuacji socjalnej • Wywiad dotyczący tempa rozwoju

• Obserwacje ogólne • Pomiary fizykalne • Badanie - układu krążenia - klatki piersiowej - j a m y brzusznej - układu nerwowego

ku może to oznaczać, że czuje się bardzo źle. Wszystkie uzyskane informa­ cje dostarczają też wskazówek, j a k najlepiej zabrać się do badania dziec­ ka. Trzeba postarać się j a k najwcześniej ocenić powagę problemu i stopień zaniepokojenia rodziców, gdyż od tego zależy dalsze zachowanie. Trudno uznać za właściwe wpadanie do pokoju b a d a ń „jak bomba" i rozpoczyna­ nie rozmowy od żartów, gdy dziecko trafia po raz pierwszy do szpitala np. z powodu n a p a d u padaczkowego.

Zbieranie wywiadu Ogólnie mówiąc, informacje, jakich ma dostarczyć wywiad medyczny doty­ czący dziecka, są podobne jak w przypadku osoby dorosłej, choć trzeba je uzupełnić kilkoma ważnymi punktami. J u ż przedtem dowiedzieliśmy się, jakie jest imię, wiek i płeć dziecka, a teraz warto zapytać o datę urodzenia, nazwę szkoły (lub przedszkola), do której dziecko uczęszcza, miejsce za­ mieszkania (adres i n u m e r telefonu), a także o to, z kim mieszka. Moż­ na rozpocząć wywiad od zapytania o te „szczegóły administracyjne" lub po­ czekać z tym do momentu przeprowadzania wywiadu dotyczącego sytuacji osobistej; tak czy inaczej, trzeba opracować swój własny system zadawa-

nia pytań, aby jednak uzyskać te informacje. Przy pierwszych próbach zbierania wywiadu często ma się chęć zapisywać informacje, równocześnie słuchając, mówiąc i prowadząc obserwację. J e s t to zadanie dość trudne.

Celowe jest zatem proszenie rodziców o przerwanie na chwilę rozmowy, aby móc zapisać ważne informacje. Trzeba się jednak przy tym starać nie przerywać naturalnego toku rozmowy; w związku z tym czasem nie udaje się na gorąco robić notatek. Doświadczeni pediatrzy często sporządzają notatki dopiero po zakończeniu rozmowy.

Dolegliwości będące przyczyną zwrócenia się do lekarza Rozpoczyna się od stwierdzenia głównej dolegliwości zgłaszanej przez dziec­ ko lub rodziców, pozwalając im na opowiedzenie o tym własnymi słowami.

Dopiero potem zadaje się konkretne pytania, które mają wyjaśnić najważ­ niejsze problemy. Dobrze by było, aby lekarz na koniec wymienił te proble­ my, udowadniając w ten sposób, że rozumie sytuację. Trzeba też podjąć próbę ustalenia czasu trwania dolegliwości i chronologii zdarzeń. Celowe jest ustalenie, kiedy ostatnio uznawano dziecko za zupełnie zdrowe. Jeśli dolegliwość lub dolegliwości dziecka trwają już od pewnego czasu, trzeba ustalić, od jak dawna dziecko opuszcza szkołę, a także czy zmienił się jego udział w zajęciach sportowych i sposób spędzania wolnego czasu. Ważne są pytania dotyczące zmian charakteru snu, apetytu i ogólnej aktywności, gdyż ma to często związek z poważniejszymi chorobami. Zadaje się też py­ tanie o ubytek masy ciała (chudnięcie) i to czy dziecko płacze w sposób in­ ny niż zwykle. Gdy chodzi o niemowlę, należy ustalić, ile mleka zwykle ono wypijało i ile wypija teraz. Trzeba stworzyć sobie obraz dziecka z czasu, gdy nie było ono chore. Czy było to dziecko aktywne? Czy miało dużo kolegów?

Zamiast trzymać się sztywnego schematu zadawania pytań („układ po układzie"), trzeba raczej skoncentrować się na głównych problemach dziecka i zapytać o następujące istotne zjawiska: • Ból brzucha - to częsta dolegliwość niemowląt i dzieci. Niemowlęta cier­ piące na ból brzucha mają skłonność do podciągania do góry nóżek, trze­ ba jednak pamiętać, że ból brzucha może mieć bardzo różne pochodzenie.

Małe dzieci często oświadczają, że „boli je brzuszek", gdy pyta się je, co bo­ li. Trzeba się zapytać, jaki jest to rodzaj bólu i kiedy występuje. Co go na­ sila, a co łagodzi? Czy jest on stały czy występuje z przerwami? Dokąd pro­ mieniuje? U dzieci z zakażeniami dróg oddechowych lub zapaleniem płuc może się na plan pierwszy wysuwać ból brzucha. „Czy występuje biegun­ ka, zaparcie, obecność krwi w stolcu, wymioty lub obrzęki?".

• Wzdęcie brzucha. Czy jest obecne czy nie? Czy pojawiło się kiedyś i po­ tem ustąpiło?

• Wymioty. Należy ustalić, jaka była częstość i objętość wymiotów za każ­ dym razem. Ważna jest konsystencja i zabarwienie (podbarwione żółcią, przejrzyste, krwiste). Czy są one silne lub chlustające, co mogłoby przema­ wiać za niedrożnością górnego odcinka przewodu pokarmowego (np. zwę­ żenie odźwiernika)? Czy towarzyszy im głośny krzyk (przy wgłobieniu jelit), biegunka lub gorączka? U niemowląt ważne jest odróżnienie normalnie zdarzającego się ulewania od prawdziwych wymiotów.

• Stolce. Należy zapytać o częstość oddawania oraz konsystencję stolca, pamiętając, że u niemowląt stolec jest często półstały i ma zabarwienie po­ dobne do musztardy. Trzeba ustalić, czy w stolcu jest widoczny śluz lub krew. Gdy w stolcu występuje krew, trzeba zapytać, czy są to pasemka krwi czy równomierne podbarwienie krwią? Czy krew jest ciemna (stolec smołowaty) czy świeża? Jakie zabarwienie ma stolec (ciemne lub jasne)?

Czy są one t r u d n e do spłukania z miski klozetowej? Czy mają nieprzyjem­ ną woń? Czy występuje ból przy oddawaniu stolca? Czy dziecko brudzi pie­ luszki (nietrzymanie stolca)?

• Ból gardła. Niemowlęta i małe dzieci nie potrafią dobrze zlokalizować bólu i rzadko uskarżają się na ból gardła.

• Przełykanie może sprawiać ból i powodować, że dziecko odmawia jedze­ nia. Gdy przyczyną są zwężenia przewodu pokarmowego lub zaburzenia nerwowo-mięśniowe, dziecko na ogół jest zdolne do przełykania, lecz wkrótce potem następuje regurgitacja pożywienia.

• Pragnienie. Należy zapytać o częstość i intensywność występowania pragnienia (polidypsja, czyli wzmożone pragnienie). Czy towarzyszy temu nadmierne wydalanie moczu (cukrzyca lub choroby nerek)? J a k a jest ob­ jętość zwykłej porcji moczu?

• Oddawanie moczu. Czy występuje częste oddawanie moczu lub nagła potrzeba oddania moczu? Czy zdarza się to w nocy czy tylko w ciągu dnia?

Czy towarzyszy temu ból (płacz lub krzyk)? Jakie jest zabarwienie moczu (czerwony, ciemny, jasny)? Czy ma on nietypową woń?

• Moczenie mimowolne (enuresis). J e s t to dolegliwość często występują­ ca u małych dzieci, częściej u chłopców przed 10. rokiem życia. Czy towa­ rzyszy temu wzmożone pragnienie? Jeśli objaw ten pojawił się od niedaw­ na, czy w życiu dziecka nastąpiły jakieś ważne wydarzenia, które mogą mieć z tym związek? Czy dziecko jest karane za nocne moczenie się?

• Kaszel to zjawisko bardzo częste. Trzeba określić jego charakter; czy jest on wilgotny czy suchy, nasila się nocą, jest napadowy czy ciągły? Czy towa­ rzyszy mu ból w klatce piersiowej, głośny wdech na początku kaszlu lub świst oddechowy? Czy kaszel ma charakter „szczekający" (krup)? Czy dziec­ ko odkrztusza przejrzystą, śluzowo-ropną lub podbarwioną krwią plwocinę?

• Trudności z oddychaniem. Czy oddychanie dziecka jest głośne (świst lub inne dźwięki dodatkowe)? Czy ma to związek z wysiłkiem fizycznym czy też występuje w spoczynku? Czy zaobserwowano jakieś czynniki nasilają­ ce? Czy towarzyszy temu kaszel lub sinica? Czy dziecko chrapie, czy we śnie ma otwarte czy zamknięte u s t a ?

• Sinica. Czy jest ona zlokalizowana centralnie czy ograniczona do obwo­ du ciała? Czy występuje okresowo czy jest stała?

• Bladość. Niemowlęta są często blade i nawet w niezbyt ciężkich scho­ rzeniach może występować plamistość skóry.

• Oddech. Czy oddech ma woń acetonu lub bardzo nieprzyjemny zapach?

• Miejscowe guzy (obrzmienia). Trzeba ustalić ich rozmiar i umiejscowie­ nie, a także czy powiększają się one lub zmniejszają. Czy miejsce to jest bolesne w spoczynku czy tylko pod wpływem dotykania? Czy wyczuwa się chełbotanie? Czy współistnieje powiększenie węzłów chłonnych?

• Wysypka i zmiany skórne. Należy ustalić, jaki jest wygląd i umiejscowie­ nie zmian; w którym miejscu wystąpiły one po raz pierwszy? W jaki sposób rozprzestrzeniały się? Trzeba poprosić rodziców o opisanie wysypki, a zwłasz­ cza jej zabarwienia i formy - czy są to pęcherzyki, owrzodzenia, grudki (wy­ stające nad powierzchnię skóry), plamki (płaskie) i czy są swędzące.

• Żółtaczka. Od jak dawna ją zauważono? Czy stwierdzono zmiany zabar­ wienia moczu lub stolca?

• Umięśnienie. Trzeba zapytać, czy rodzice zauważyli u dziecka jakieś nieprawidłowe ruchy lub brak pewnych ruchów. Czy zaraz po porodzie niemowlę było wiotkie? Czy matka ma trudności z pielęgnacją dziecka, gdyż obawia się, że wyślizgnie się ono z jej rąk (hipotonia)? Lub też prze­ ciwnie, czy dziecko jest sztywne (hipertonia, spastyczność)? Czy stwierdzo­ no jakieś ruchy mimowolne?

• Postawa dziecka. Czy zauważono coś niezwykłego w postawie dziecka?

• Koordynacja ruchowa. Czy dziecko nie wydaje się niezdarne jak na swój wiek? Czy było tak zawsze, czy jest to zjawisko, które pojawiło niedawno?

• Drgawki - to zjawisko częste u małych dzieci, wymagające dokładne­ go zbadania. Należy zapytać rodziców lub innych świadków, co dokład­ nie zaobserwowali, i prosić o opisanie rodzaju ruchów, które dziecko wy­ konywało. Czy było to uogólnione drżenie czy miejscowe skurcze mięś­ niowe? Których kończyn skurcze te dotyczyły? Czy dziecko było nieprzy­ tomne? Czy dołączyły się wymioty lub nastąpiło przygryzienie języka?

J a k długo trwał cały epizod? J a k długo po ustąpieniu drgawek dziecko było nieprzytomne? Czy zdarzyło się to kiedykolwiek przedtem? Czy dziecko uderzyło się w głowę przed wystąpieniem drgawek, czy też to drgawki spowodowały uraz głowy? Czy doszło do bezwiednego oddania moczu lub stolca? Czy przed n a p a d e m występują jakieś objawy, np. tzw. a u r a lub wysoka gorączka?

• Mowa. Czy wystąpiły opóźnienia w rozwoju mowy? Czy obserwuje się pozostałości języka wczesnodziecięcego lub problemy z artykulacją? Czy po wykształceniu się mowy nastąpiło jej cofnięcie lub zahamowanie? Czy dziecko było kiedykolwiek poddane leczeniu logopedycznemu?

• Wzrok. Gdy chodzi o niemowlę, czy rodzice są pewni, że dziecko wodzi wzro­ kiem za przedmiotem trzymanym blisko oczu? U dzieci starszych - czy są pro­ blemy z czytaniem lub dostrzeganiem liter na tablicy w szkole? Czy dziecko po­ tyka się o przeszkody w warunkach słabego oświetlenia (ślepota nocna)?

• Słuch. Czy rodzice mają jakieś wątpliwości dotyczące słuchu dziecka?

• Zachowanie. Czy dziecko jest aktywne czy może nadaktywne, czy rodzi­ ce uznają je za spokojne czy apatyczne? J a k rodzice opisaliby swoje dziec­ ko: agresywne czy spokojne, towarzyskie czy wolące samotność, posłusz­ ne czy nieposłuszne? Czy u małego dziecka zdarzają się częste nagłe wy­ buchy złości, koszmary nocne, chodzenie we śnie (somnambulizm) lub częste budzenie się w nocy? J a k otoczenie radzi sobie z tymi problemami i co uczyniono, aby sytuację złagodzić?

W tej części wywiadu trzeba zapytać rodziców, co ich zdaniem jest przyczyną problemów. Może to oszczędzić wielu niepotrzebnych pytań lub badań klinicznych.

Wywiad dotyczący przebytych chorób Należy starać się zbierać informacje zgodnie z jakimś porządkiem. Najła­ twiejszy do zapamiętania jest porządek chronologiczny.

Ciąża i poród. Rozpoczyna się od początku ciąży (pojedyncza czy mnoga) oraz od przebiegu porodu. Czy w trakcie ciąży matka przebyła jakieś zakażenie lub choroby? Czy dziecko urodziło się o czasie (40 tygodni) czy przed czasem (np. jeśli poród nastąpił po 30 tygodniach, zwykle zapisuje się to jako 30/40)? Czy dziecko urodziło się drogami naturalnymi czy przez cięcie ce­ sarskie? W tym ostatnim przypadku, czy cięcie wykonywano planowo (dla­ czego) czy też doraźnie (dlaczego)? Czy przodowanie płodu było prawidłowe wierzchołkowe czy pośladkowe, a także czy użyto kleszczy wspomagających lub próżniociągu? Jaki był stan dziecka po urodzeniu (jeśli matka dysponu­ je dokumentacją z tego okresu, sprawdzić punktację w skali Apgar)? J a k a była waga urodzeniowa? J a k przebiegły pierwsze dni życia (żółtaczka lub ko­ nieczność szczególnej opieki)? Czy dziecko było karmione piersią czy z butel­ ki i kiedy odstawiono je od piersi? Czy były jakieś problemy z karmieniem?

Punktacja Apgar. Jest to ogólnie przyjęty system punktacji służący do oceny sta­ nu zdrowia noworodka. Całkowitą punktację (maksimum 10) ustala się zwykle w pierwszej i piątej minucie po urodzeniu. Mała liczba punktów, poniżej 5, po 5 min wiąże się z późniejszymi problemami rozwojowymi (patrz tab. 48).

Objaw

1

2

3

Zabarwienie powłok

Niebieskie/blade

Różowy tułów,

Wszędzie

niebieskie kończyny

różowe

Czynność serca

Nie ma

<100

>100

Wzbudzanie odruchów

Nie ma

Grymas twarzy

Płacz

Napięcie

Wiotkie

Pewne zginanie

Czynne ruchy

kończyn Wysiłek oddechowy

Nie ma

Oddechy wolne,

Głośny płacz

nieregularne

Leki i uczulenia. Czy dziecko otrzymywało jakieś leki z powodu dolegliwo­ ści, z jakimi trafia obecnie do lekarza? Czy przyjmuje jakieś leki w sposób długoterminowy? We wszystkich przypadkach należy podać zarówno na­ zwę międzynarodową, jak i handlową. Zapisuje się również dawkę i często­ tliwość podawania leku.

Czy dziecko jest uczulone na pewne leki, roztocza kurzu domowego, koty, psy, futra, orzechy lub skorupiaki? Co dzieje się w razie ekspozycji dziecka na antygen? Czy wywiad wskazuje na ostre epizody anafilaksji lub wysypki?

Zakażenia lub choroby. Jakie typowe zakażenia lub choroby przebiegające z wysypką dziecko przebyło? Czy było hospitalizowane? Gdzie, kiedy i przez jaki czas? Czy ostatnio miało kontakt z osobami lub zwierzętami przenoszącymi zakażenia (w tym z ptakami)?

Niedawno odbyte podróże lub zamieszkiwanie za granicą. Należy dowie­ dzieć się, w jakich krajach, a także w jakiej okolicy dziecko przebywało (np. malaria rzadko występuje w dużych miastach).

Szczepienia ochronne. Konieczne jest ustalenie, jakim szczepieniom dziecko było poddane i czy są one aktualne. Szczepionka potrójna (DPT) jest często na­ zywana „trzy w jednym". Zadaje się też pytania o szczepionkę przeciwko poliomyelitis (szczepionka Sabina podawana jest na kostce cukru lub w postaci kropli wpuszczanych na język). Nie wolno zapomnieć o zadaniu pytania doty­ czącego BCG oraz zapalenia wątroby typu B i C, bez względu na wiek czy ra­ sę dziecka, a także ewentualnego przebycia epidemicznego zapalenia ślinianek (świnki), odry lub różyczki; trzeba też spytać o zaszczepienie dziecka przeciw­ ko Haemophilus influenzae (Hib). Lekarz musi znać standardowy schemat szczepień ochronnych. Czy dziecko podlegało szczepieniom związanym z po­ dróżami zagranicznymi (przeciwko cholerze lub durowi brzusznemu)?

Wywiad rodzinny Ustala się wzajemne relacje wszystkich członków najbliższej rodziny dziec­ ka. Skonstruowanie małego drzewa genealogicznego pomaga w zorganizo­ wanym zadawaniu pytań i zapisywaniu odpowiedzi. Trzeba przy tym zapi­ sać wiek i stan zdrowia całego rodzeństwa i rodziców. Czy rodzice nie są spokrewnieni? Jeśli tak, to w jakim stopniu? Czy w rodzinie zdarzyły się zgony dziecka lub urodzenie martwego płodu? Czy w rodzinie występują jakieś schorzenia dziedziczne? Jeśli pacjenci nie należą do rasy białej, za­ daje się pytania o talassemię i niedokrwistość sierpowatokrwinkową.

Wywiad dotyczący sytuacji socjalnej Jest to delikatna część wywiadu i nie ma łatwych sposobów zadawania py­ tań z tej dziedziny. Większość ludzi bez oporów odpowiada na nie, jeśli wy­ jaśni im się, dlaczego pytania te są ważne. Trzeba się dowiedzieć, kto w ro­ dzinie ma pracę, czym zajmują się członkowie rodziny zawodowo? Czy ist­ nieją jakieś zagrożenia? Kto w najbliższej rodzinie pali papierosy, fajkę, cy­ gara? Jaki ogólny nastrój panuje w rodzinie? Czy zdarzają się tu konflikty, rozwody lub separacje? Kto mieszka w domu poza najbliższą rodziną (odno­ tować ich dane personalne i płeć, gdy podejrzewa się maltretowanie dziec­ ka)? Podejmuje się próbę ustalenia wielkości i warunków istniejących w do­ mu, w którym zamieszkuje dziecko - czy jest tam właściwy sposób ogrzewa­ nia, bieżąca woda i dobre urządzenia sanitarne? Trzeba próbować ustalić, jakie dziecko czyni postępy w szkole. Czy rano chętnie udaje się do szkoły?

Czy dziecko nie jest obiektem prześladowań ze strony rówieśników? Dziec­ ko często chętnie opowie lekarzowi, jako osobie obcej, o problemach, o któ­ rych nie chciałoby rozmawiać z rodzicami.

Wywiad dotyczący rozwoju dziecka Wywiad ten dzieli się na cztery szerokie kategorie: 1. Rozwój społeczny.

2. Słuch i mowa.

3. Wzrok i sprawność manualna.

4. Ogólna sprawność ruchowa.

Warto ustalić co najmniej dwie cechy dotyczące każdej kategorii w przełomowych momentach rozwoju (tj. w wieku 6 tygodni, 6 miesięcy, 18 miesięcy, 2 lat, 3 lat, 4 lat i 5 lat).

Badanie Sposób b a d a n i a zależy od wieku dziecka. W przypadku dzieci starszych badanie wygląda t a k j a k u osób dorosłych, ale w przypadku dzieci młodszych nie jest to j u ż t a k proste. Do dzieci trzeba się zwracać spo­ kojnym głosem i ogrzać dłonie przed badaniem. Następnie - a jest to niezmiernie ważne - trzeba się ustawić na poziomie dziecka, nawet gdyby oznaczało to przyklęknięcie czy oparcie się na rękach i kolanach.

Dziecko t a k samo boi się b a d a n i a j a k młody lekarz. Trzeba starać się nie trzymać „na widoku" sprzętu potrzebnego do badania, gdyż moż­ na stracić zaufanie małego pacjenta, zanim się jeszcze przystąpi do właściwego b a d a n i a . Trzeba pokazać dziecku z bliska stetoskop, a nawet pozwolić mu się nim pobawić. Niemowlęta w wieku 1-3 mie­ siące zaskakująco chętnie poddają się b a d a n i u , jeśli nie zapomni się o u ś m i e c h u i spokojnym sposobie przemawiania. Wydaje się, że najła­ twiej jest b a d a ć dzieci w wieku między 6. a 10. miesiącem życia, gdyż wszystkie niemowlęta nastawione są wtedy przyjaźnie. Niestety ok. 10. miesiąca życia uczą się one podejrzliwości w s t o s u n k u do nieznanych osób i nastawienie takie towarzyszy im przez kilka n a s t ę p n y c h lat.

Dzieci należące do tej grupy wiekowej są najtrudniejszymi pacjentami i niezbędne jest odwracanie ich uwagi przez uczynienie z b a d a n i a ro­ dzaju zabawy. Warto dać dzieciom na chwilę do zabawy stetoskop lub latarkę. Małe dzieci nie lubią zbyt uważnego przyglądania się sobie i na ogół unikają bezpośredniego k o n t a k t u wzrokowego. Mniej więcej od 5. roku życia dzieci znowu chętniej nawiązują współpracę i z mniej­ szą obawą odchodzą od boku rodziców. Należy zawsze mówić do dziec­ ka, a nie o dziecku. Trzeba też spróbować przełamać lody, rozmawiając o czymś, co j e s t istotne dla dziecka, n p . ulubionej zabawce, popularnej grupie muzycznej czy programie telewizyjnym. Gdy dziecko jest bardzo małe, prosi się rodziców o rozebranie go - najpierw do bielizny. Resztę b a d a n i a można wykonywać etapami. Rozpoczyna się od dotknięcia rąk dziecka albo nawet od zabawy z dzieckiem (np. „koci koci łapci"), aby zyskać jego zaufanie. Sposób osłuchiwania, oglądania uszu czy bada­ nia d n a oczu trzeba najpierw zademonstrować na osobie dorosłej lub na lalce. Badanie uszu, nosa, gardła lub odbytnicy pozostawia się na sam koniec. Niemowlęta nie lubią pomiarów obwodu głowy, lepiej zatem również to badanie pozostawić na później.

Pomiary fizyczne Pomiarów tych trzeba dokonać najpierw, aby o nich nie zapomnieć.

• Wzrost/długość ciała. Dokonuje się pomiaru długości ciemieniowo-pośladkowej, gdyż jest to pomiar łatwiejszy i pewniejszy niż pomiar od cie­ mienia do podeszwy. Można użyć w tym celu deski pomiarowej, jeśli jest ona pod ręką. Dzieci stojące należy mierzyć po zdjęciu obuwia przy zain­ stalowanej przy ścianie podziałce. Uzyskane wartości nanosi się na tabli­ cę według wieku i płci i zaznacza najbliższy percentyl. Gdy pojawiają się wątpliwości co do długości kończyn lub ich asymetrii, należy porównawczo zmierzyć je z osobna. W przypadku kończyn górnych mierzy się je od szczytu wyrostka barkowego łopatki do końca palca środkowego. Dla kończyn dolnych pomiar wykonuje się od kolca biodrowego przedniego górnego do kostki wewnętrznej.

• Masa ciała (ryc. 255). Noworodek zazwyczaj traci 10-15% swej wagi urodzeniowej w ciągu pierwszego tygodnia życia. Około 10. dnia życia po­ winien on odzyskać swą masę pierwotną. Przeciętny przyrost masy ciała noworodka w ciągu pierwszych 3 miesięcy życia wynosi ok. 25 g dziennie.

Niemowlęta zwykle podwajają swą wagę urodzeniową w wieku 5 miesięcy, a potrajają po ukończeniu 1. roku życia. Wzór służący do szybkiej oceny masy dziecka pomiędzy 1. a 9. rokiem życia wygląda następująco: Masa ciała (kg) = (wiek [w latach] + 4) x 2 Również te wartości nanosi się na tabele (siatki) standardowe i odnotowuje najbliższy percentyl.

Obwód głowy. Pomiaru dokonuje się na poziomie brzegów nadoczodołowych i guzowatości potylicznej (ryc. 256). Uzyskane wartości nanosi się na tabele standardowe.

Ciśnienie tętnicze. Pomiar ciśnienia tętniczego metodą osłuchową moż­ na wykonać przy użyciu mankietu i sfigmomanometru, poczynając od 3. roku życia dziecka. Dostępne są specjalne mankiety w wymiarze dziecię­ cym, zwykle o szerokości 5 cm i 7,5 cm, które po nałożeniu powinny obej­ 2 mować / 3 górnej części ramienia. U dzieci młodszych i u niemowląt moż­ na korzystać z metody palpacyjnej. W trudnych przypadkach, takich jak odwodnienie lub hipowolemia, można zastosować dostępne obecnie dopplerowskie monitorowanie ciśnienia tętniczego. Prawidłowe wartości ciś­ nienia tętniczego wynoszą: • noworodki: 75/50 mm Hg, • niemowlęta: 80/55 mm Hg (± 20%), • dzieci w wieku przedszkolnym: 85/60 mm Hg, • dzieci w wieku szkolnym: 90/60 mm Hg. Ciepłota ciała. U niemowląt termometr można umieszczać w fałdzie pa­ chwinowym, pod pachą lub w odbytnicy. U dzieci starszych najlepiej ko­ rzystać z dołu pachowego (małe dzieci nie potrafią się oprzeć chęci przy­ gryzienia termometru szklanego, gdy próbuje się zmierzyć ciepłotę w jamie ustnej). Jeśli podejrzewa się hipotermię, należy w odbytnicy umieścić ter­ mometr o skali obejmującej niskie temperatury (29-43°C). Obecnie szero­ ko stosuje się urządzenie działające na promieniowanie podczerwone; nie­ wielki czujnik umieszcza się na 1 s w zewnętrznym przewodzie słucho­ wym, co pozwala na bezpośredni pomiar ciepła odbitego od błony bęben­ kowej . Prawidłowe wartości ciepłoty wynoszą: • skóra zdrowego niemowlęcia 37°C, • ciepłota w odbytnicy zdrowego niemowlęcia 38°C, • wcześniak 36°C. Badanie według układów Podajemy tu szczegółowy opis badania niemowlęcia i dziecka starszego.

Szczegóły badania noworodków można znaleźć w podręcznikach neonatologii. Badanie przebiega zgodnie z następującym porządkiem: oglądanie, opukiwanie, palpacja, osłuchiwanie.

Badanie układu krążenia U okoto 1% n o w o r o d k ó w stwierdza się wrodzoną wadę serca, jednak tylko połowę tych przypadków można wykryć w chwili urodzenia.

• Oglądanie. Rozpoczyna się od o b w o d u i przechodzi ku sercu. Zwraca się uwagę na sinicę, pateczkowatość palców, przyspieszenie oddychania, bladość (niedokrwistość) lub cechy czerwienicy (policytemii). Trzeba odnotować widoczne unoszenie okolicy przedsercowej spowodowane powiększeniem serca (przerost lewej k o m o r y objawia się w okolicy koniuszka, przerost prawej k o m o r y - w okolicy mostkowej i przymostkowej). U małych dzieci bardzo trudne jest oznaczenie ośrodkowego ciśnienia żylnego wskutek krótkości szyi.

• Tętno. Obustronnie bada się obecność tętna na tętnicach promieniowych, ramiennych i udowych, używając czubków palców, którymi początkowo lekko uciska się tętni­ ce. Łatwo stwierdzić brak tętna, gdy nastąpi całkowite zaciśnięcie naczynia. Tętno na tęt­ nicach udowych jest często trudne do odszukania, nie w o l n o jednak z tego rezygnować, gdyż rzeczywisty brak tętna w tych naczyniach może wskazywać na zwężenie cieśni aor­ ty (koarktację). Następnie poszukuje się ewentualnego opóźnienia tętna między tętnica­ mi promieniowymi a tętnicami udowymi. Jeśli u niemowlęcia wyczuwa się tętno na tęt­ nicy grzbietowej stopy, nie ma m o w y o koarktacji. Trzeba pamiętać o umieszczeniu dło­ ni nad łopatkami, gdy istnieje podejrzenie koarktacji - wyczuwa się w t e d y tętnienie na­ czyń obocznych.

Określa się, czy wypełnienie tętna jest prawidłowe, duże czy małe. U dzieci występuje arytmia zatokowa (przyspieszenie czynności serca podczas wdechu

i zwolnienie

przy wydechu), co jest jednak u nich zjawiskiem normalnym. Tętno „skaczące" może wskazywać na krążenie hiperdynamiczne, które towarzyszy nieprawidłowym przecie­ kom tętniczo-żylnym. Słabe tętno o małym wypełnieniu może świadczyć o utrudnieniu przepływu z lewej komory. Zapadające się tętno, zwane chybkim, towarzyszy niedomy­ kalności zastawki aorty.

Okolica przedsercowa Uderzenie koniuszkowe wyczuwa się najlepiej opuszką trzeciego palca prawej ręki, któ­ rym lekko dotyka się czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej po stronie lewej pomiędzy linią obojczykową środkową a linią pachową środkową (ryc. 257). Tętnienie okolicy przedsercowej wskutek przerostu lewej lub prawej komory serca, podobnie jak drżenie sercowe, najłatwiej można wyczuć całą dłonią.

• Opukiwanie. Opukiwanie brzegu serca jest u dzieci łatwiejsze niż u dorosłych ze względu na cienkość ściany klatki piersio­ wej. Prawa granica serca nie powinna się­ gać poza prawą krawędź mostka, granica górna zaś nie może wykraczać ponad dru­ gą przestrzeń międzyżebrową.

• Osłuchiwanie. Przyjęto, że osłuchiwanie małych dzieci wykonuje się zawsze przystawką dzwonową stetoskopu. Jed­ nakże w trudnych sytuacjach drugi ton ser­ ca nad okolicą tętnicy płucnej jest często najlepiej słyszalny przy użyciu przystawki membranowej. Systematyczne badanie powin­ no się zaczynać od osłuchania okolicy zastawki mitralnej (na koniuszku), okolicy tętnicy płucnej (chrząstka drugiego żebra po stronie lewej), okolicy zastawki aortalnej (w pierw­ szej i drugiej przestrzeni międzyżebrowej przy prawej krawędzi mostka) oraz okolicy za­ stawki trójdzielnej (wzdłuż lewej krawędzi dolnej części mostka, mniej więcej w okolicy czwartej przestrzeni międzyżebrowej). Określa się promieniowanie szmerów: skurczo­ wy szmer mitralny promieniuje do lewego dołu pachowego; skurczowy szmer zastawki aortalnej - do szyi lub w dół przy lewej krawędzi mostka. Z reguły w okolicy zastawki tętnicy płucnej u dzieci, i u młodych osób dorosłych wysłuchuje się fizjologiczne roz­ szczepienie drugiego tonu serca. Zwykle słyszalny jest też trzeci ton serca, zwłaszcza na koniuszku, co u osób młodych jest zjawiskiem całkowicie normalnym. Trzeba go jed­ nak różnicować z patologicznym rozszczepieniem drugiego tonu, w którym występują dłuższe przerwy i które jest cichsze niż rozszczepienie fizjologiczne. Wśród innych dźwięków, których się poszukuje, jest rytm cwałowy (świadczący o niewydolności ser­ ca) oraz tarcie osierdzia.

Badanie układu oddechowego Rozpoczyna się od oglądania kształtu klatki piersiowej. Zwraca się przy tym uwagę na wszelkie zniekształcenia, takie jak wklęsła klatka piersiowa, klatka piersiowa kurza, bruzdy Harrisona (przewlekła ciężka astma), obrzmienie połączeń żebrowo-chrzęstnych (różaniec krzywiczy) czy zniekształcenie typu widelcowego (szkorbut).

Spoczynkowa częstość oddychania powinna wynosić: • 0-2 lata

40 na minutę,

• 2-6 lat

30 na minutę,

• 6-10 lat

25 na minutę,

•

20 na minutę.

> 10 lat

Czas wdechu jest zwykle dłuższy niż faza wydechowa, lecz u dzieci fazy te są często jed­ nakowo długie. Należy stwierdzić, czy nie występuje wydłużenie wydechu, typowe dla astmy, i wciąganie przestrzeni międzyżebrowych, przemawiające za utrudnieniem prze­ pływu powietrza w drogach oddechowych. Czy nie występują w górnych drogach odde­ chowych obce dźwięki, np. świst (wdechowy lub wydechowy), stękanie (u niemowląt) lub rzężenie?

• Opukiwanie. Opukiwanie klatki piersiowej u dzieci daje odgłos bardziej jawny niż u dorosłych, łatwiej też u nich wysłuchać stępienie odgłosu opukowego.

• Osłuchiwanie. W związku z wyrównywaniem fazy wdechowej i wydechowej szme­ ry oddechowe u dzieci mają charakter oskrzelowo-pęcherzykowy. Osłabienie szmerów oddechowych może towarzyszyć zapaleniu drobnych oskrzeli, odmie opłucnowej, cięż­ kiej astmie, obecności płynu w opłucnej, zapadnięciu płuca lub rozedmie. Natomiast wzmocnienie szmerów oddechowych towarzyszy naciekowi płuca. Typowe dla astmy rzężenia mają zwykle zwykły dźwięk i charakter „muzyczny". Osłuchiwaniem wykrywa się obecność tarcia w opłucnej.

Odgłos m o w y bywa osłabiony w obecności płynu w jamie opłucnej, a nasilony w nacie­ ku płuc, które powoduje także występowanie tzw. przewodzenia szeptu przez klatkę piersiową.

Badanie jamy brzusznej Rozpoczyna się od obejrzenia dłoni dziecka, na których poszukuje się cech niedokrwi­ stości, pałeczkowatości palców, białego zabarwienia paznokci (leukonychia) i pającz­ ków naczyniowych. Zwraca się uwagę na wzdęcie brzucha, a także przepełnienie na­ czyń żylnych, co mogłoby przemawiać za chorobą wątroby (i obecnością puchliny brzusznej). Poszukuje się widocznych ruchów perystaltycznych, które mogą towarzy­ szyć niedrożności jelit, a także obrzmienia w okolicy w r ó t przepuklin (w tym pępko­ w e j - ryc. 259).

• Badanie palpacyjne. Pacjent powinien leżeć płasko na kozetce lub w ramionach matki. Należy uklęknąć, aby ustawić się na poziomie brzucha dziecka, i nie zapomnieć o ogrzaniu rąk przed przystąpieniem do badania. Rozpoczyna się od lekkiej palpacji pra­ wą dłonią wszystkich czterech kwadrantów brzucha, co ma na celu ustalenie, czy wystę­ pują jakieś okolice wrażliwości uciskowej. Często małe dziecko pytane, czy odczuwa ból, zawsze odpowiada twierdząco - co nie jest zbyt pomocne dla lekarza. Należy zatem sta­ le obserwować twarz pacjenta. Jeśli występuje obszar wrażliwości uciskowej, bada się objaw Blumberga, nagle odrywając dłoń podczas głębokiej palpacji. Jeśli ból jest silny, mo­ że występować obrona mięśniowa lub nawet deskowata sztywność powłok. Gdy wraż­ liwość dotykowa jest niewielka lub nie ma jej wcale, można przejść do głębokiej palpacji konkretnych narządów. Proponujemy rozpoczynanie tego badania od śledziony. U ma­ łych dzieci powiększona śledziona sięga do lewego dołu biodrowego, natomiast u dzieci starszych i u młodych osób dorosłych ma ona tendencję do powiększania się i wychodze­ nia poza linię pośrodkową ku prawemu dołowi biodrowemu. Stopniowo przesuwa się badającą dłoń do lewego podżebrza aż do chwili wyczucia brzegu śledziony przy w d e ­ chu. Równoczesne ułożenie lewej dłoni na szczycie lewej nerki i delikatne jej uniesienie ułatwia identyfikację pozycji śledziony.

Następnie trzeba zbadać ostry brzeg wątroby podczas wdechu, rozpoczynając od pra­ wego dotu biodrowego i przesuwając się ku górze w stronę prawego brzegu żeber.

U małych dzieci brzeg wątroby jest zwykle wyczuwalny na szerokość jednego palca po­ niżej brzegu żeber (ryc. 260).

Nerki najłatwiej można wyczuć, stosując metodę balotowania nerki pomiędzy dwiema dłońmi, lewą umieszczoną z tyłu na kącie nerkowym, a prawą w prawym podżebrzu (ryc. 261).

W okolicy nadłonowej wyczuwa się roz­ ciągnięty pęcherz moczowy. Zgrubienie odpowiadające odźwiernikowi będzie wy­ czuwalne w prawym podżebrzu blisko li­ nii pośrodkowej, a badanie to jest łatwiej­ sze, gdy dziecko jest karmione z butelki.

Wgłobienie powoduje wystąpienie kiełbaskowatego zgrubienia wyczuwalnego w prawym górnym kwadrancie brzucha, jeśli jego mięśnie są rozluźnione. Gdy po­ dejrzewa się obecność płynu puchlinowe­ go, trzeba wywołać drżenie płynu puchli­ nowego.

• O p u k i w a n i e . Bywa ono pomocne w ustalaniu pozycji brzegu wątroby. Jeśli istnieje podejrzenie obecności wolnego płynu w jamie brzusznej, należy opukać bo­ ki leżącego na wznak pacjenta w celu stwierdzenia, czy występuje obszar stłu­ mienia opukowego. Gdy stwierdzi się taki objaw, należy dziecko przekręcić na lewy bok i ponownie wykonać opukiwanie, aby ustalić, czy obszar stłumienia się przemieszcza.

• Osłuchiwanie. Tony jelitowe mogą być szczególnie głośne po karmieniu, natomiast w częściowej niedrożności nabierają t o n ó w metalicznych. Zwykle nie ma ich w ogóle w całkowitej niedrożności mechanicznej lub porażennej.

Badanie układu nerwowego Wykonanie pełnego i systematycznego badania układu n e r w o w e g o u bardzo małego dziecka jest zadaniem nadzwyczaj t r u d n y m , co w części wynika z braku współpracy ze strony małego pacjenta, głównie jednak spowodowane jest niedojrzałością tego układu. Obserwacja dziecka - zwłaszcza podczas wykonywania pewnych czynności to najważniejsza część badania układu n e r w o w e g o , która stanowi podstawę oceny rozwoju dziecka. Badanie nie różni się w istotny sposób od badania osób dorosłych; poniżej przedstawiamy kilka praktycznych wskazówek dotyczących wykonywania t e ­ go badania.

• Oglądanie. Ocenia się poziom przytomności dziecka, a także jego ewentualną drażliwość lub senność.

Następnie ocenia się postawę dziecka w spoczynku i podczas wykonywania ruchów. Czy występują jakieś nieprawidłowe ruchy samoistne, np. choreoatetoza kończyn górnych?

Czy występują celowe ruchy dowolne? Czy stwierdza się drżenie lub niesprawność ru­ chową?

Potem ocenia się postawę dziecka w pozycji stojącej i siedzącej. Czy występują jakieś o d ­ chylenia od normy chodu? Należy je opisać. Może to być szerokie stąpanie, typowe dla ataksji, sztywne, nożycowate ruchy charakterystyczne dla spastyczności lub chód z wy­ sokim unoszeniem nóg, towarzyszący opadaniu stopy.

Jeśli dziecko m ó w i , podejmuje się próbę oceny stopnia rozwoju mowy. Czy jest on wła­ ściwy dla wieku dziecka? Czy prawidłowa jest artykulacja mowy? Czy występuje mowa monotonna lub jąkanie? Trzeba spróbować określić umiejętności językowe dziecka, co daje pewne wskazówki dotyczące jego inteligencji.

• N e r w y czaszkowe. Można je u dziecka zbadać tylko częściowo. U dzieci starszych należy stosować taki sam schemat, jak u człowieka dorosłego.

Sita: siłę ocenia się w stopniach, podobnie jak u dorosłych (patrz rozdział 6).

Czucie: dystrybucja d e r m a t o m o w a u dzieci jest taka sama jak u dorosłych (patrz roz­ dział 6).

• Odruchy. Odruchy prymitywne można ująć w kategorie w stosunku do wieku w spo­ sób następujący: 2 miesiące - zaniknięcie odruchu chwytania i odruchu stąpania.

6 miesięcy - zaniknięcie odruchu M o r o i asymetrycznego odruchu tonicznego szyi.

12 miesięcy - zaniknięcie odruchu Babińskiego - występuje prawidłowy odruch podeszwowy (ku dołowi).

5 lat - zaniknięcie odruchu Galanta (drażnienie w linii przykręgosłupowej powoduje boczne zginanie kręgosłupa w kierunku strony drażnienia).

Inne odruchy zachodzą za pośrednictwem tych samych korzeni nerwowych co u d o r o ­ słych (patrz rozdział 6).

Badanie zewnętrznych narządów płciowych U dziewcząt bada się symetrię warg sromowych, powiększenie łechtaczki, odchylenia od normy w obrębie pochwy oraz lokalizację ujścia cewki moczowej. Zwraca się uwagę na ewentualne zasinienia wewnętrznych powierzchni ud, warg sromowych i przedsion­ ka pochwy (patrz niżej: Nieprzypadkowe urazy).

U dzieci płci męskiej ocenia się wielkość prącia, umiejscowienie ujścia cewki moczowej (spodziectwo) oraz stan napletka (stulejka lub zapalenie żołędzi). Bada się, czy w mosznie znajdują się jądra. Jeśli nie udaje się ich tu wyczuć, należy je odszukać na przebiegu kanału pachwinowego, odnotowując, czy można je sprowadzić do moszny.

Badanie przez odbytnicę Tę część badania odkłada się na koniec. Oglądaniem stwierdza się, czy właściwe jest usta­ wienie odbytu, czy występuje jego niedrożność, zwężenie lub szczelina. Dobrze nawilżony palec w rękawiczce (stosownie do wielkości dziecka) wprowadza się do odbytnicy i bada ją dookoła w kierunku ruchu wskazówek zegara, stwierdzając, czy występują obszary wrażliwości uciskowej (np. wskutek zapalenia wyrostka robaczkowego) i nieprawidłowe zgrubienia w odbytnicy lub w przydatkach. Sprawdza się, czy na rękawiczce nie pozostają ślady krwi.

Krzywdzenie dziecka Klasyfikacja rodzajów krzywd dozna­ wanych przez dzieci jest następująca: • Nieprzypadkowe urazy.

• Zaniedbywanie fizyczne lub emo­ cjonalne.

• Brak dbałości o odpowiedni roz­ wój dziecka.

• Wykorzystywanie seksualne.

• Zatrucia.

• Krzywdy doznawane ze strony osób z pośrednim (przeniesionym) zespołem Munchausena.

Nieprzypadkowe urazy. J e s t to naj­ częstsza postać krzywdzenia dzieci, która - j a k się wydaje - staje się co­ raz częstsza (ryc. 262). Pediatrzy są często wzywani przez policję, służby

socjalne, lekarzy rodzinnych i nauczycieli w celu zbadania dziecka, które według podejrzeń może być ofiarą krzywdzenia. Młodzi lekarze powinni być świadomi pewnych charakterystycznych cech nieprzypadkowych ura­ zów (patrz ramka).

Należy stwierdzić, czy dziecko jest zaniedbane i niedomyte. Czy jego odzież jest w dobrym stanie i właściwie dobrana do panującej pogody? Czy dziecko ostatnio miało zmienioną pieluszkę, a w okolicy narządów płcio­ wych nie ma wyraźnej wysypki? Czy dziecko jest uczesane i czy nie stwier­ dza się wszy głowowych?

Gdy w trakcie badania ogólnego rodzi się podejrzenie, że dziecko było obiektem nadużyć seksualnych, nie należy kontynuować badania narzą­ dów płciowych ani odbytnicy. O sprawie informuje się służby socjalne i starszego pediatrę, a ostateczne badanie pozostawia lekarzowi policyjne­ mu lub specjalnie wyznaczonemu ginekologowi.

Warto podkreślić, że uraz krocza u dzieci często jest skutkiem upadku w postawie rozkrocznej, a dziecko jest zwykle w stanie podać szczegółowy opis takiego zdarzenia.

Pośredni (przeniesiony) zespół Miunchausena. Określenie to dotyczy pewnej postaci krzywdzenia dzieci, polegającej na tym, że któreś z rodziców dono­ si o rzekomej chorobie, urazie lub napadzie drgawek u dziecka, co ma na celu umieszczenie dziecka w szpitalu (czasem nawet w rezultacie do­ chodzi do jego operacji). Przyczyny takiego zachowania są złożone i wykra­ czają poza ramy tego opisu. Jeśli odnosi się wrażenie, że dziecko trafiało już do różnych szpitali lub specjalistów z powodu rozmaitych dolegliwości, trzeba myśleć i o takiej możliwości.

Wywiad dotyczący nieprzypadkowych urazów • Złamania kości u niemowląt przed 18. miesiącem życia traktuje się jako niezwykłe.

Wyjątek stanowią uszkodzenia porodowe (zwykle są to złamania kości ramiennej lub obojczyka, ujawniane w badaniu rentgenowskim), a także złamania kości związane z kru­ chością kości (osteogenesis imperfecta), której towarzyszy niebieskie zabarwienie twardó­ wek.

• Podejmuje się próbę stwierdzenia, czy wyjaśnienia podawane przez rodziców odpowia­ dają ciężkości i lokalizacji uszkodzenia. Jeśli złamanie przypisują oni upadkowi dziecka, trze­ ba ustalić, z jakiej wysokości dziecko upadło. Ześlizgnięcie się z łóżka czy sofy (czyli mniej niż I m) bardzo rzadko doprowadza do złamania (a z pewnością nie do licznych złamań).

• Czy w ostatnich latach dziecko wiele razy trafiało do tego samego szpitala lub innych szpitali albo do gabinetu lekarza rodzinnego?

• Czy dziecko figuruje w rejestrze ochronnym („rejestrze zagrożeń")?

• Czy jeśli prosi się o ponowny opis zdarzenia, nie występują za każdym razem subtel­ ne zmiany w opisach?

• Czy nie wystąpiło znaczne opóźnienie w zgłoszeniu się do lekarza (ponad 48 h)?

Badanie w sytuacji podejrzenia o nieprzypadkowy uraz Korzystając z pomocy innego lekarza lub pielęgniarki, należy małego pacjenta całkowicie rozebrać, odnotowując w dokumentach wszelkie urazy wraz z ich wymiarami. Na odpo­ wiednie tablice nanosi się wzrost i wagę (a u niemowląt również obwód główki).

• Poszukuje się zasinień w nietypowych miejscach, takich jak tył głowy, szyja, tułów, dol­ na część pleców i pośladki. Warto pamiętać, że u małych dzieci najczęściej zasinienia po­ jawiają się na podudziach i kolanach, a u dzieci uczących się chodzić - na czole.

• Przypadkowe złamania są zwykle złamaniami poprzecznymi lub typu zielonej gałązki i są zlokalizowane w dystalnym odcinku kończyn. Złamania czaszki są zwykle nieskom­ plikowane, jeśli ich przyczyną jest upadek dziecka. Powszechnym objawem urazu nie­ przypadkowego są mnogie złamania żeber (jeśli nie są spowodowane wypadkiem rowe­ r o w y m lub samochodowym). Podejrzenia powinny budzić złamania kończyn o charakte­ rze spiralnym, które mogą być związane ze skręcaniem lub pociąganiem. Złamanie czasz­ ki z wgłobieniem może być spowodowane uderzeniem tępym narzędziem.

• Trzeba określić względny „wiek" poszczególnych licznych zasinień i stwierdzić, czy zga­ dza się to z przedstawianymi informacjami. Podobnie postępuje się z poszczególnymi złama­ niami (określając ich „wiek" na podstawie obecności kostniny w obrazie rentgenowskim).

• Do urazów „wysoce podejrzanych" zalicza się np. oderwanie wędzidełka u niemow­ ląt karmionych butelką, ślady po przypalaniu papierosem, podbite oko, ślady na ciele o kształcie dłoni lub palców, ślady po ugryzieniu (których wielkość pozwala ocenić, że zo­ stały one zadane przez osobę dorosłą), zasinienia na wewnętrznej powierzchni ud lub na­ rządach płciowych, ślady po oparzeniach, zwłaszcza na kończynach dolnych, a także u niemowląt (wskutek zanurzenia w gorącej wodzie). Stwierdzenie krwiaka podtwardówkowego powinno zawsze budzić podejrzenia.

Umiejętności t e r a p e u t y c z n e i z a b i e g o w e Praktyczne zabiegi u dzieci i niemowląt Nakłucie żyły. Wiele zabiegów przeprowadzanych u dzieci może być źródłem stresu zarówno dla dziecka, jak i dla lekarza. Można tego uniknąć, jeśli za­ stosuje się kilka podstawowych zasad. Zawsze należy prosić o pomoc pie­ lęgniarkę lub kolegę.

• W sposób spokojny i wiarygodny trzeba wyjaśnić rodzicom i dziecku, że konieczne jest wykonanie pewnego zabiegu (na razie można nie wchodzić w szczegóły). Trzeba to uczynić, zanim jeszcze lekarz zbliży się do łóżka „uzbrojony" w igłę i strzykawkę. Trzeba uprzedzić, że będzie „troszkę bola­ ło", ale bardzo krótko.

• W przypadku małych dzieci korzystne jest zastosowanie kremu miejsco­ wo znieczulającego (EMLA lub Ametop), należy jednak pamiętać o tym, że często na pełen efekt ich działania trzeba czekać nawet godzinę.

• Jeśli w szpitalu jest gabinet zabiegowy, lepiej tam wykonać zabieg, a nie przy łóżku pacjenta, które jest w pewnym sensie jego tymczasowym domem.

Niemowlęta i małe dzieci trzeba czasem unieruchomić. Najlepiej pozo­ stawić je w objęciach pielęgniarki lub matki w pozycji, w której ramię nie użyte do zabiegu jest silnie przyciśnięte do piersi osoby dorosłej. Drugi po­ mocnik powinien natomiast energicznie (lecz nie za ścisło) trzymać ramię (lub nogę), z którego będzie pobrana próbka; ta sama osoba może też za­ stosować mankiet o niewielkim ucisku, aby uwydatnić żyły. Czasem uży­ teczne jest owinięcie dziecka dużą serwetą lub prześcieradłem tak, aby do­ brze unieruchomić kończyny górne i dolne.

Niekiedy odnalezienie żył bywa trudne, zwłaszcza gdy dziecko jest zziębnięte lub zestresowane. Można spróbować umieścić kończynę w na­ czyniu z ciepłą wodą, co sprzyja rozszerzeniu żył. Warto jednak pamiętać, że krew pobrana w ten sposób jest bardziej utleniona, co może wpływać na wynik badania, jakie się wykonuje.

Następnie można już przystąpić do pobrania próbki krwi (patrz ramka po­ niżej). Trzeba pamiętać, że zawsze wykonuje się tę czynność w rękawiczkach.

Uzyskiwanie próbki krwi włośniczkowej Metoda ta służy do uzyskania niewielkiej ilości krwi, zwłaszcza od noworodków. Boczną część pięty oczyszcza się 70-procentowym etanolem i ewentualnie pokrywa ją bardzo cienką warstwą wazeliny, aby ułatwić wypływ krwi. Nacięcie wykonuje się pionowo trzy­ manym ostrzem. Delikatnie uciska się stopę w celu przyspieszenia wypływu krwi, a silikonowaną i heparynizowaną probówkę trzyma się pod kątem ok. 30° do poziomu tak, aby wpłynęła do niej kropla krwi. Powinna ona łatwo spłynąć wzdłuż probówki. Pionowe przystawianie probówki sprawia, że trafiają do niej niepożądane pęcherzyki powietrza.

Nakłucie żyły Nadające się do tego żyły powierzchowne występują w dole łokciowym, na grzbiecie dłoni, grzbiecie stopy lub na owłosionej części głowy. Jeśli zamierza się wykonać posiew krwi, trze­ ba skórę dokładnie oczyścić 70-procentowym etanolem lub chlorheksydyną. Do żyły wpro­ wadza się ostry koniec złamanej igły (ryc. 263) na taką głębokość, aby tylko schowało się jej ostrze, wówczas zacznie wypływać krew w postaci pojedynczych kropelek, które można zbie­ rać bezpośrednio do odpowiednich pojemni­ ków. Wypływ krwi można przyspieszyć, delikat­ nie uciskając rękę. W trudnych sytuacjach prób­ kę można pobrać z żyt owłosionej części głowy, do czego lepiej służy igła typu motylkowego.

U dzieci starszych należy stosować igły motylkowe 23 G, połączone z 5-mililitrową strzy­ kawką. Przed przystąpieniem do pobierania próbki należy skrzydełka igły przymocować przylepcem, gdyż z reguły w trakcie tego zabiegu igła wysuwa się z naczynia.

Po wyjęciu igły przez co najmniej minutę uciska się miejsce nakłucia, aby nie dopuścić do powstania krwiaka.

Po zastosowaniu środka miejscowo znieczulającego (ryc. 264) skórę dokładnie oczyszcza się 70-procentowym etanolem lub chlorheksydyną.

Do zabiegu

potrzebny jest następujący sprzęt

(ryc. 265):

• Kaniula 22-24 G z krótkimi skrzydełkami.

• Przylepiec (ok. I cm szerokości).

• Deseczka unieruchamiająca i bandaż.

• Jedna 2-mililitrowa strzykawka wypełniona 0,9-procentowym roztworem soli kuchennej.

• Rurka

łącznikowa

roztworem.

przepłukana t y m

samym

Dalsze postępowanie przebiega następująco: • Prosi się pomocnika o nałożenie mankietu uciskowego przyśrodkowo w stosunku do miejsca nakłucia.

Ryc. 267. Sprawdzanie zwrotnego wypływu krwi.

• Przekłuwa się skórę ok. 0,5 cm o b w o d o w o w stosunku do zamierzonego w k ł u ­ cia do żyły. Kaniulę przesuwa się w tkance podskórnej aż do dotarcia do miejsca połą­ czenia żył (lub innego wybranego miejsca nakłucia) i podejmuje się próbę wejścia do żyły od góry. O wejściu igły do światła naczynia świadczy cofnięcie się krwi do na­ sadki kaniuli (ryc. 267).

• Następnie bardzo delikatnie przesuwa się igłę dalej tak, aby w świetle naczynia znalazła się również kaniula (ryc. 268). Te­ raz jedną ręką trzeba przytrzymać nasadkę kaniuli, drugą zaś wycofać igłę; jeśli igła jest wciąż w świetle żyły, krew będzie wypły­ wać przez jej nasadkę.

Ryc. 268. Wprowadzanie kaniuli.

• Delikatnie wprowadza się kaniulę głę­ biej do żyły, aż przestanie ona być widocz­ na na powierzchni skóry.

• Do nasadki dołącza się przygotowaną przedtem rurkę i przepłukuje światło 1 ml roz­ t w o r u fizjologicznego. Na ujście rurki zakłada się kapturek.

• Skrzydełka kaniuli

należy dokładnie

przymocować d w o m a paskami przylepca (ryc. 269). Na przeciwległą powierzchnię kończyny nakłada się deseczkę usztywnia­ jącą i przymocowuje ją przylepcem tak, aby wyraźnie

było

widoczne

miejsce

wkłucia.

Ryc. 269. Mocowanie kaniuli przy użyciu przylepca.

• U małych dzieci trzeba czasem przymocować bandażem deseczkę usztywniającą, aby zapobiec jej pociąganiu. Teraz można już dołączyć właściwy zestaw do wlewu odpowied­ niego płynu.

Skorowidz Afazja 168 Akromegalia 255, 260 Alkaloza oddechowa 108 Apraksja 169 Astma 84 - badanie kliniczne 110 - wywiad 110 Atetoza 200 Atrophia 267 Badanie fizykalne, przedsta­ wianie wyników badania innym osobom 28 - - rutynowe 21 - - - dłonie i ramiona 22 - - - głowa i szyja 22 - - - jama brzuszna 23 - - - klatka piersiowa i serce 22 kończyny 23 - - - lista kontrolna ele­ mentów badania 22 - - - obserwacje ogólne 21 - - - schemat 21 - - - układ nerwowy 23 zapisywanie wyników 27 - funkcji ruchowych 182 - - - napięcie mięśniowe 182 - - - ocena siły mięśnio­ wej 183 siła mięśniowa 182 - - - stopniowanie siły mięśniowej 184 - gazometryczne, interpre­ tacja 108 - - krwi tętniczej 108 - ginekologiczne 213 - - a brzuch 214 - - w ciąży 217 - - a miednica 214 - - przez odbytnicę 217 - jamy brzusznej, przebieg 129 - koordynacji ruchów 188 - kręgosłupa 149 - moczu 31 - neurologiczne a badanie sąsiednich struktur ana­ tomicznych 190 - położnicze 218 - radiologiczne klatki pier­ siowej 72 - stawów obwodowych 149 - układu czuciowego a ból 189

Badanie układu czuciowego, ciężar, kształt, wielkość i struktura powierzchni 190 - - - czucie wibracji 189 lekki dotyk 189 - - - propriocepcja 190 - - - temperatura 190 - wypadnięcia pochwy 216 Bielactwo 265 Biopsja wątroby 130 Blok prawej i lewej odnogi pęczka 69 - serca całkowity 71 Ból brzucha, rodzaje 118 - dłoni i nadgarstka 152 - w dusznicy bolesnej 45 - głowy, rodzaje 165 - - spowodowany guzem mózgu 165 - w klatce piersiowej, typy 45 - kolkowy 118 - krzyża 149 - mięśniowo-szkieletowy 45 - moszny 236 - nękający brzucha 118 - odma opłucnej 86 - opłucnowy 45, 87 - osierdziowy 45 - przełykowy 45 - w stawie biodrowym 150 - - kolanowym 150 - - ramiennym 151 Brodawka sutkowa, wydzie­ lina 229 Cewka, wycieki 233 Cewnikowanie pęcherza mo­ czowego, technika wyko­ nania 240 Chorea 200 Choroba(y) Addisona 256 - dermatologiczne 265 - gruczołów sutkowych, ba­ danie pacjentki 230 - - - rozpoznawanie 227 - - - zbieranie wywiadu 227 - Meniere'a 198 - neuronu ruchowego, ba­ danie kliniczne 206 - - - wywiad 203 - niedokrwienna, badanie pacjenta 47

Choroba(y) niedokrwienna, lista kontrolna elementów wywiadu 47 - - serca, badanie klinicz­ ne 72 - - - wywiad 73 - - wywiad dotyczący prze­ bytych chorób 45 rodzinny 46 - ośrodkowego układu ner­ wowego, cechy charakte­ rystyczne 203 - - - - objawy podmioto­ we 164 - Pageta 145 - - brodawki sutkowej 230 - Parkinsona 170 - - badanie kliniczne 205 - - wywiad 203 - Peyroniego 233 - przewlekła wątroby, wy­ wiad 136 - przewodu pokarmowego, opieka nad pacjentem 129 - psychiczne, badania labo­ ratoryjne 290 - - badanie fizykalne 290 - - bezpieczeństwo lekarza podczas rozmowy z cho­ rym 273 - - objawy podmiotowe i klasyfikacja 270 - - ocena funkcji poznaw­ czych 289 percepcji 288 - - warunki rozmowy pa­ cjenta z lekarzem 273 - - wywiad rodzinny 274 - - zbieranie wywiadu 273 - skóry, badanie pacjenta 264 - - cechy podstawowe 264 - - definicje najczęściej spotykanych zmian 267 - - ocena i rozpoznawanie 263 - - wywiad dotyczący prze­ bytych chorób 263 - - - - przyjmowanych le­ ków 264 - - - - sytuacji socjalnej 263 - - - rodzinny 263 - - zbieranie wywiadu 263 - stawów, ocena i rozpo­ znawanie 139

Chorobafy) układu nerwo­ wego, ocena i rozpozna­ wanie 164 - - - opieka nad chorym 167 - - - zbieranie wywiadu 164 - - oddechowego, badanie pacjenta 90 - - - badanie palpacyjne 96 - - - obserwacje ogólne - - - ocena i rozpoznawa­ nie 84 - - - oglądanie klatki pier­ siowej 95 - - - opieka nad pacjen­ tem 102 - - - opukiwanie 97 - - - osłuchiwanie 99 - - - pomiar szczytowej prędkości powietrza wyde­ chowego 107 - - - wywiad dotyczący przebytych chorób 89 sytuacji osobistej 89 - - - zbieranie wywiadu 84 - - pokarmowego, anorek­ sja 117 - - - biegunka 116 ból 116 - - - niestrawność i dyspepsja 115 - - - nudności i wymioty 116 - - - objawy 115 - - - ocena i rozpoznawa­ nie chorób 114 - - - utrudnione połykanie 114 - - - „wiatry" 115 - - - wywiad dotyczący przebytych chorób 117 - - - - - sytuacji osobi­ stej 117 - - - - rodzinny 118 zaparcia 116 - - - zbieranie wywiadu 114 - zgaga 115 - - ruchu, opieka nad cho­ rym 156 - - sercowo-naczyniowgo, zbieranie wywiadu 43 - - wewnątrzwydzielniczego, badanie pacjenta 253 ból głowy 252 - - - częste oddawanie moczu 252

Choroba(y) układu wewnątrzwydzielniczego, funkcja narządów płcio­ wych 252 - - - łaknienie 251 - - - masa ciała 251 - - - nadmierne zmęczenie 251 - - - obserwacje ogólne 253 - - - pragnienie 252 - - - uwypuklenie na szyi 252 - - - zaburzenia w odda­ waniu stolca 252 - - - zaburzenia wzrostu 252 - - - zbieranie wywiadu 251 - wątroby, objawy fizykalne 128 - - pajączki naczyniowe 128 - wieńcowa serca, częstość występowania 41 - - - czynniki ryzyka - żył, badanie pacjenta 79 - - ocena i rozpoznawanie 78 - - oglądanie kończyn dol­ nych 80 - - wykrywanie refluksu 80 - - zbieranie wywiadu 78 Ciąża pozamaciczna, bada­ nie kliniczne 224 - - wywiad 224 Ciśnienie średnie w kapilarach płucnych 43 - tętnicze krwi, pomiar 53 - żylne ośrodkowe, oce­ na 50 Comedo 268 Cukrzyca, niedobór insuliny 257 Cykl miesiączkowy, ból 211 definicja 208 - - nieprawidłowy 209 Czas protrombinowy 134 Czerniak złośliwy 264 Częstoskurcz komorowy 71 Czynnik reumatoidalny w chorobach układu ru­ chu 127 Demencja 200 Depresja 282 - główne cechy 292 - a mowa 283 Diplopia, wykrywanie 194

Dna, badanie kliniczne 158 - wywiad 158 Dolegliwości ze strony róż­ nych układów, przegląd 19 Doły pachowe żeńskie, ana­ tomia 226 Duszność w chorobach ser­ ca 44 - czynniki wywołujące 87 - gaz we krwi tętniczej 106 Dysfagia 114 Dyspareunia 211 Dyzartria 169 Dziecko, badanie jamy brzusznej 306 okolicy przedsercowej 305 - - układu krążenia 304 - - - nerwowego 309 - - - oddechowego 306 - - zewnętrznych narządów płciowych 310 - nieprzypadkowe urazy 310, 312 - praktyczne zabiegi 312 - wykonanie kaniulacji żyły 314 - - nakłucia żyły 312 - wykorzystywanie seksual­ ne 310 - zaniedbywanie fizyczne lub emocjonalne 310 - zatrucia 310 Dźwięki oskrzelowe 100 EKG 64 Elektrokardiografia 64 Elektrokardiogram, inter­ pretacja zapisu 68 - prawidłowy zapis 67 - ustawienie elektrod na klatce piersiowej 66 - wykonywanie 65 - zestaw do rejestracji EKG 65 - zmiany zawałowe 67 Endometrioza, badanie kli­ niczne 225 - wywiad 225 Endoskopia górnego odcin­ ka przewodu pokarmowe­ go 131 Erosio 267 Erythema 268 Excoriatio 268 Fissura 267 Fobie 271

Gazometria 106 Głuchota czuciowo-nerwowa 198 - odbiorcza 179 - przewodzeniowal79 Gonadotropina, niedobór 255 Gruczolakowatość 228 Gruczolakowłókniak 228 Gruczoły sutkowy, anato­ mia 226 - - badanie palpacyjne 231 - - drogi odpływu chłonki 227 - - guzki 228 - - przyczyny bólu 227 - tarczowy, badanie palpa­ cyjne 254 - - budowa 250 - - i jego otoczenie 253 Gruźlica płuc 86 - - badanie kliniczne 111 - - wywiad 111 - szczytów płuc 104 Guz(y) jądra 236 - sutka, biopsja cienkoigłowa 232 Guzek Heberdena 154 Hepatomegalia 128 Hipoglikemia, nadmiar in­ suliny 258 Historia choroby, sporzą­ dzanie listy problemów 29 - - w układzie problemo­ wym 29 Hormon nadnerczy, niedo­ bór 256 - wzrostu, nadmiar i niedo­ bór 255 Hypospadia 238

Jelito grube, budowa 113 Kaniula dożylna, technika umieszczania w żyle 36 Kaszel bolesny, przyczy­ na 86 - napadowy, przyczyna 86 - odkrztuszana wydzieli­ na 86 - odmiany 86 Kłykciny kończyste 233 Komunikowanie się z pa­ cjentem, rady ogólne 12 - - rodzaje postaw 13 Kora mózgu, lokalizacja po­ szczególnych narządów 161 - - okolica ruchowa 161 Krew, pobieranie przy uży­ ciu igły i strzykawki 33 - - - układu podciśnienio­ wego 33 Krwawienia z macicy 210 - międzymiesiączkowe 211 - po stosunku płciowym 211 Krwioplucie, najczęstsze przyczyny 86 Krwotok miesiączkowy 209 Kwasica oddechowa 108 Leki, przygotowanie do po­ dawania dożylnego 37 Lęk 282 Lichenificatio 267

Inhalacja w chorobach płuc 107 .

Łojotokowe zapalenie skóry, umiejscowienie 269 Łuk żylny grzbietowy 77 Łuszczyca okolicy łokcia 265 - podeszew 265 - umiejscowienie 269

J a m a brzucha, nakłucie 133 - otrzewnej, nakłucie 133 Jądro, budowa 234 - powięź mięśnia dźwigacza 234 - przyczepek 235 - rdzeniowe nerwu trój­ dzielnego 162 - skręcenie przyczepka 233 Jelito, anatomia i fizjologia 112 - cienkie, budowa 113

Macula 267 Mania 271, 282 - główne cechy 292 - a mowa 283 Miesiączka bolesna 210 - brak pierwotny i wtórny 210 - krwotok 209 Migotanie przedsionków 70 Migrena 165 Mlekotok 229 Moszna, badanie metodą diafanoskopii 239

Moszna, niebolesne obrzmienia 235 - obrzęk idiopatyczny 233 - zmiany na skórze 233 Mózg, unaczynienie 163 Nadciśnienie tętnicze, wy­ gląd dna oka 175 Nadczynność tarczycy, ba­ danie kliniczne 261 - - wywiad 261 Nakłucie lędźwiowe, ułoże­ nie pacjenta 201 wykonanie 202 Napletek, zlepy 233 - zmiany chorobowe 237 Narządy płciowe męskie, anatomia i fizjologia 234 - - - badanie palpacyjne 238 - - - oglądanie pacjenta 238 - - - zbieranie wywiadu 235 Naskórek 262 Nerki, badanie palpacyjne 125 Nerw(y) błędny 180 - - uszkodzenia 198 - czaszkowy, badanie 171 III, porażenie 193 - dodatkowy 181 - - uszkodzenia 198 - językowo-gardłowy 180 - - uszkodzenia 198 - okoruchowy bloczkowy odwodzący 175 - podjęzykowy 181 - - uszkodzenia 198 - słuchowy 179 - - uszkodzenia 198 - trójdzielny 177 - - uszkodzenia 197 - twarzowy 178 - - uszkodzenia 197 - węchowy 171 - wzrokowy 171 - - obrzęk tarczy 175 - - ubytki widzenia 192 - - uszkodzenia 192 - - zanik tarczy 175 Neurologia, podstawowe ba­ dania laboratoryjne 203 Neuron ruchowy dolny 160 Niedoczynność przytarczyc 257 - tarczycy, badanie klinicz­ ne 261 - - wywiad 261

Niewydolność przewlekła nerek, badanie kliniczne 137 - - - wywiad 137 Nieżyt oskrzeli 84 Nodulus 267 Nos, anatomia i fizjologia 81 - badanie 82 - wydzielina 82 - zaburzenia węchu 82 - zatkanie 82 - zbieranie wywiadu w kie­ runku dolegliwości 82 - zmiany fizyczne 82 Obrzęk(i) chelbocący 141 - kostny 141 - obwodowe, badanie 62 - pluć 84, 86 - - obraz radiologiczny 62 - stawów 141 - - rodzaje 142 Ocena psychiatryczna 270 Oczopląs 177, 196 Odczyn Biernackiego w cho­ robach układu ruchu 155 Oddech Cheyne'a-Stokesa 206 Odgłos opukowy a odma opłucnowa 98 - - płyn w opłucnej 99 - - zapadnięcie się dróg oddechowych 99 Odma opłucnowa 88 - prawostronna 104 Odruch(y) brzuszny 188 - z mięśni odwracających 187 - mięśnia dwugłowego 186 trójgł owego 186 - podeszwowy 188 - rzepkowy 187 - skokowy 187 - sposób oceny 187 - ścięgniste 185 Oftalmoskop w badaniu dna oka 173 - techniki posługiwania się 173 Oko, badanie odruchu ro­ gówkowego 178 - działanie mięśni ze­ wnętrznych 176 - podwójne widzenie 194 - wielkość źrenic 195 Omamy słuchowe 282 Opryszczka pospolita, zaka­ żenie 104 Otyłość, badanie grubości fałdu skórnego 122

Owrzodzenie trawienne, ba­ danie kliniczne 135 - - wywiad 135 - żylakowe 78 Paleczkowatość palców 47 Pamięć długoterminowa 288 - krótkoterminowa 289 Papula 267 Paraphimosis 233 PEFR w chorobach płuc 107 Plaąue 268 Pląsawica Huntingtona 200 - starcza 200 Płuca, anatomia i fizjologia 83 - drżenia głosowe stwier­ dzane dotykiem 101 - dźwięki dodatkowe 102 - - mowy 101 - - oskrzelowe 100 - odgłos opukowy tępy 98 - opór niesprężysty 84 - - sprężysty wzmożony 84 - - - zmniejszony 84 - tarcie opłucnowe 102 - zmiany oporu dróg odde­ chowych 84 Płyny, przygotowanie zesta­ wu do dożylnego podawa­ nia 34 POChP, sinica obwodowa 103 Podwzgórze, budowa 250 Porażenie opuszkowe i rzekomoopuszkowe 198 Prącie, budowa 234 - zmiany chorobowe 237 Proktoskopia, technika wy­ konania 131 Próba palec-nos 188 - pięta-goleń 189 - Romberga a chód ataktyczny 181 - Schobera 149 Przeciwciała przeciwjądrowe w chorobach układu ru­ chu 155 Przekwitanie, zaburzenia 210 Przepuklinafy) brzuszne, badanie 248 - - męskie, ocena i rozpo­ znawanie 245 - jamy brzusznej u męż­ czyzn 243 - u mężczyzn, rodzaje 242 - nadbrzuszne 245

Przepuklina(y), opieka nad pacjentem 249 - pachwinowa 243 - - badanie 246 prosta 243 - pępkowa 245 - pooperacyjne 245 - przypępkowe 245 - skośna 243 - udowe 244 Przewlekła obturacyjna cho­ roba płuc, badanie kli­ niczne 111 - - - - wywiad 111 Przykurcz Dupuytrena 120 Przypadek ginekologiczny 222 - położniczy 223 Przysadka, budowa tylnego płata 250 Puchlina brzuszna, wywoły­ wanie drżenia płynu pu­ chlinowego 126 R a k jajnika, badanie kli­ niczne 224 - - wywiad 224 - jelita grubego, badanie kliniczne 135 - - - wywiad 135 - oskrzela 86, 104 - pierwotny oskrzela, bada­ nie kliniczne 109 - - - wywiad 109 - płaskokomórkowy naplet­ ka 233 - podstawnokomórkowy skóry 264 - sutka, czynniki ryzyka 229 Rdzeń kręgowy, uszkodze­ nie i badanie kliniczne 204 Reumatoidalne zapalenie stawów, badanie kliniczne 156 dłoni 153 - - - wywiad 156 Ręka szponiasta, uszkodze­ nie rdzenia na poziomie Tl 201 Rozedma płuc 84 - - badanie kliniczne 109 - - wywiad 109 Rozpoznanie, formułowanie 27 - metoda rozumowania kli­ nicznego 28 Ruchy mimowolne 199

Rytm cwałowy 59 Rzeżączka 233 Schizofrenia 283 - główne cechy 291 Serce, anatomia i fizjologia 42 - badanie palpacyjne okoli­ cy przedsercowej 55 - ból w klatce piersiowej 44 - ciśnienie w aorcie 43 - - lewym przedsionku 43 - - prawej komorze 43 - klasyczne obszary osłuchiwania 56 - oglądanie okolicy przed­ sercowej 55 - opukiwanie 55 - osłuchiwanie 56 - spoczynkowy rzut 42 - zaburzenia rytmu 44 - zdrowe 42 Sigmoidoskopia, technika wykonania 130 Siła mięśniowa, małe stawy 184 - - ocena zginania 185 - - odwodzenie ramienia 184 - - zginanie biodra 184 Skaza moczanowa 158 Sklerodermia ręki 154 Skóra, anatomia 263 - blaszka 268 - grudka 267 - guzek 267 - liszajowacenie 267 - łuska 267 - otarcie naskórka 268 - owrzodzenie 267 - pęcherz 268 - pęcherzyk 268 - plamka 267 - rumień 268 - strup 267 - szczelina 267 - właściwa 262 - zanik 267 - zaskórnik 268 Skurcze komorowe dodatko­ we 70 SLE, wywiad 157 Sonda nosowo-żołądkowa, technika umieszczania 132 Spodziectwo 233 - przyczyny 238 Stan afektywny 284 • - lękowy, główne cechy 291 - majaczeniowy 283

Stan przedrzucawkowy, ba­ danie kliniczne 225 - - w ciąży, wywiad 225 Stawy, anatomia i fizjologia 138 Stres 271 - a ból głowy 165 Stulejka 233 Szmerly) fizjologiczny prze­ pływu 60 - holistyczny 60 - rozkurczowe 62 - - identyfikacja 60 - serca, czynniki wywołują­ ce 59 - - miejsce występowania i promieniowania 61 - - moment powstawania 60 - skurczowe, czynniki wy­ wołujące 60 - środkoworozkurczowy 60 - wczesnorozkurczowy 60 - wyrzutowy skurczowy 60 Szwy, technika zakładania 39, 40 Śledziona, badanie 125 Świst oddechowy 89 Tarczyca nadczynność i niedoczynność 256 Tętnica biodrowa 77 - grzbietowa stopy 77 - podkolanowa 77 - udowa 77 Tętno, badanie na tętnicy promieniowej 48 - odszukiwanie 48 - w tętnicach obwodowych, badanie 49 - - szyjnych 48 - na tętnicy grzbietowej, badanie 50 - - piszczelowej, badanie 50 - - ramiennej 48 Tiki 199 Toczeń rumieniowaty ukła­ dowy 266 - - - badanie kliniczne 157 - - - wywiad 157 Ton(y) drugi serca 57 - - - nieprawidłowe rozsz­ czepienie 58 - pierwszy serca 57 - serca 57 - trzeci i czwarty serca 59

Torbiel najądrza 233 - Bakera 155 - Morgagniego 235 Trądzik 266 Trzepotanie przedsionków 70 Tyreotoksykoza 259 Uczulenia, wywiad 19 Udar pnia mózgu, badanie kliniczne 206 - - - wywiad 203 Układ czuciowy bólu i tem­ peratury 162 - - propriocepcja 163 - korowo-rdzeniowy 160 - krążenia, badanie klatki piersiowej 62 - - opieka nad chorym 64 - - wyniki badania osoby zdrowej 63 - - wywiad 19 - krzepnięcia, ocena 134 - moczowy, wywiad 19 - nerwowy, anatomia i fi­ zjologia 160 - - ocena stanu psychicz­ nego i funkcji intelektual­ nych 170 - - podstawowe zasady ba­ dania 168 - - schemat badania 167 - - wywiad 19 - oddechowy 81 - - wyniki badania klinicz­ nego prawidłowego stanu 105 - - wywiad 18 - piramidowy 160 - pokarmowy, badanie pa­ cjenta 119 - - - palpacyjne brzucha 124 - - - stanu odżywiania pa­ cjenta 121 - - - wątroby 124 - - - węzłów chłonnych 120 - - budowa anatomicz­ na 112 - - lista elementów wywia­ du 119 - - masa ciała i wzrost 121 - - obserwacje ogólne 119 - - ocena wyglądu ze­ wnętrznego w wywiadzie 121 - - oglądanie brzucha 123 - - - dłoni w kierunku chorób wątroby 120

Układ pokarmowy, osłuchiwanie brzucha 127 - - pajączki naczyniowe 120 - - regionalna dystrybucja tkanki tłuszczowej 122 - - stan jamy ustnej i języ­ ka 123 - - wywiad 19 - pozapiramidowy 161 - rozrodczy męski 233 - - żeński, anatomia i fizjo­ logia 207 - - - wywiad dotyczący przebytych chorób 212 - ruchowy i czuciowy 181 - ruchu 138 - - badanie kończyn dol­ nych 148 - - - kończyn górnych 146 pacjenta 144 - - ból 139 - - choroba ogólnoukładowa 144 - - niesprawność ruchowa 141 - - obrzęki 141 - - obserwacja chodu 144 - - podstawowe badania laboratoryjne 155 - - sztywność stawów 140 - - uzyskiwanie płynu ze stawu kolanowego 149 - - ważne elementy wywia­ du 143 - - wyniki badań stanu prawidłowego 153 - - wywiad dotyczący sytu­ acji osobistej 142 - - - rodzinny 143 - - zbieranie wywiadu 139 - - zniekształcenie stawów 141 - sercowo-naczyniowy 41 - wewnątrzwydzielniczy, anatomia i fizjologia 250 - - rozpoznawanie chorób 251 - żylny kończyn dolnych, anatomia i fizjologia 76 Ulceratio 267 Umiejętności terapeutyczne i praktyczne 30 Urojenia 283 - kontroli 287 - ksobne 287 - niewierności małżeńskiej 288 - nihilistyczne 288 - pierwotne 286

Urojenia prześladowcze 287 - wielkościowe 287 - winy i bezwartościowości 288 - wtórne 287 - zawładnięcia myślami 287 Vesiculus 268 Wątroba, próby czynnościo­ we 134 Węzeł zatokowo-przedsionkowy 42 Włókna korowo-rdzeniowe 161 Wodniak jądra 233 Wole wieloguzkowe 258 Wymaz z szyjki macicy, po­ bieranie 219, 221 Wyprysk atopowy 265 - umiejscowienie 269 - żylakowy 78 Wywiad ciążowy, lista kon­ trolna elementów wywia­ du 222 - dotyczący dolegliwości sprowadzających pacjenta do lekarza 17 - - przebytych chorób 17 - - przeszłości położniczej 212 - - przyjmowanych leków 20 sytuacji osobistej i so­ cjalnej 19 - - - - pytania 20 - ginekologiczny, lista kon­ trolna elementów wywia­ du 222 - gromadzenie danych i ich przyswajanie 16 - u kobiet ciężarnych 213 - komunikacja słowna 14 - neurologiczny, lista kon­ trolna elementów wywia­ du 167 - pediatryczny i badanie dziecka 293 - - - - zależnie od wieku 300 - - - kliniczne dzieci 294 - - ból brzucha 295 - - ciąża i poród 298 - - dotyczący przebytych chorób 298 - - - rozwoju dziecka 300 - - - sytuacji rodzinnej 299

Wywiad pediatryczny doty­ czący sytuacji socjalnej 299 - - pomiary fizyczne 302 - - punktacja Apgar 298 - - schemat 293 - - zbieranie danych 294 - psychiatryczny dotyczący kontaktów z prawem 278 - - - używania środków odurzających 278 - - elementy wywiadu 273 - - lista elementów podsta­ wowych 281 - - osobowość pacjenta 279 - - problemy ginekologicz­ ne 275 - - przeszłość pacjenta 275 - - ustalanie ryzyka popeł­ nienia samobójstwa 274 - - wykorzystywanie sek­ sualne w dzieciństwie 275 - reumatologiczny, lista kontrolna elementów 144 - rodzinny 20 - struktura 17 - tabela otwartych pytań 14 - wymagane umiejętności 10 - zbieranie 9 Zaburzenia afektywne 271 - depresyjne 271 - dysocjacyjne 271 - hormonalne, objawy pod­ miotowe i przedmiotowe 255 - lękowe 271 - nastroju, rodzaje 284 - nerwicowe 271 - obsesyjno-kompulsywne 271 - oddawania stolca i moczu 166 - osobowości 271 - przyjmowania pokarmów 271 - psychiczne, nastrój 284 - - ocena i rozpoznawanie 273 - - organiczne 271 ostre 271 - - przewlekłe 271 - schizofreniczne 271 - w sferze seksualnej 271 - somatyczne 271 - uczenia się 271 - układu ruchowego 199

Zaburzenia układu rucho­ wego, dolny i górny neu­ ron ruchowy 200 drżenie 200 - - - mioklonie 199 - - - tężyczka 200 Zakażenie dróg moczowych, badanie kliniczne 137 - - - wywiad 137 Zakrzepowe zapalenie żyl 78 Zalupek 233 Zapalenie cewki moczowej nierzeżączkowe 233 - jądra 233 - kostno-stawowe, badanie kliniczne 157 - - dłoni 153 - - wywiad 157 - najądrza 233 - oskrzeli ostre 86 - pluć 88 - - płatowe 104 - tętnicy skroniowej, ból głowy 165 - wątroby typu B, zmiany serologiczne 134 - zesztywniające stawów kręgosłupa 153 - żołędzi 233 Zapalna choroba jelit, bada­ nie kliniczne 136 - - - wywiad 136 Zastawki aorty niedomykal­ ność, badania kliniczne 75

Zastawki aorty niedomykal­ ność, wywiad 75 - - zwężenie, badania kli­ niczne 75 - - - wywiad 75 - mitralnej niedomykal­ ność, badania kliniczne 74 - - - wywiad 74 - - zwężenie, badania kli­ niczne 74 - - - wywiad 74 Zatorowość płucna 88 - - badania kliniczne 76 - - wywiad 76 Zawał mózgu, badanie kli­ niczne 204 - - wywiad 203 - serca, enzymy sercowe 72 - - podstawowe badania laboratoryjne 72 Zawroty głowy a choroby układu przedsionkowego ucha 197 Zespół boczny opuszki, ba­ danie kliniczne 203 - - - wywiad 203 - Cushinga 256, 260 - EKG 64 - Homera 196 - nieprawidłowego wydzie­ lania ADH 256 - pośredni Miinchausena w krzywdzeniu dzieci 311

Zespól Wallenberga. bada­ nie kliniczne 203 - - wywiad 203 Zez 194 Zmiany zwyrodnieniowe szyjnego odcinka kręgo­ słupa a ból głowy 165 Znamię barwnikowe skóry 264 - nietypowe skóry 264 Zwłóknienie płuc 84 - - badanie kliniczne 110 - - wywiad 110 Zwój nerwu trójdzielnego 162 Żółtak płaski 266 Żylaki i niewydolność żylna 76 - obrzęki kostek 78 - podudzi zaawansowane 78 - powrózka nasiennego 236 Żyła biodrowa 77 - nakłucie, przygotowanie pacjenta 32 - odpiszczelowa 77 - przygotowanie wstrzyk­ nięcia dożylnego 38 - udowa 77 - wykonywanie wstrzyknię­ cia dożylnego 37