Formulario de inscripción

Inscríbase con una anticipación mínima de una semana a la primera clase. Las clases que no alcancen la cantidad mínima de inscritos serán canceladas. Los niños deben tener la edad mínima indicada. Es posible que se solicite una constancia de edad. Asistencia para costos/cancelación de clases: consulte la página opuesta. ¿Preguntas? Llame al 311 (847-448-4311)

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN A LAS CLASES DE LA CIUDAD DE EVANSTON

Imprima este formulario, complete todos los espacios y fírmelo.

Nombre completo del padre/adulto: ______________________________________ Teléfono particular: ( _____ ) __________________________________________ Domicilio: ____________________________________________________________ Teléfono de emergencia: ( _____ )_______________________________________

Ciudad/Estado/Código postal: ___________________________________________ Teléfono diurno: (____ ) ______________________________________________

Dirección de correo electrónico: ______________________________________________________________________________________________________________

Nota: *Usted será inscrito en su opción alternativa si su primera opción se completa o se cancela. Si algún asistente a un programa tiene una necesidad vinculada a su discapacidad y necesita un ajuste, debe comunicarse con la oficina de Recreación Especial con una anticipación mínima de dos semanas al 847-424-5496; 847-448-8064 (TTY) o 800/526-0857 (IL Relay Ctr.). APELLIDO NOMBRE SEXO FECHA DE NACIMIENTO NOMBRE DEL PROGRAMA DÍA/ HORARIO N.º DE CLASE N.º DE CLASE ALTERNATIVA MONTO PAGADO

ACUERDO DE DISPENSA Y EXONERACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE LA CIUDAD DE EVANSTON Total

Yo ___________________________ (nombre en letra de imprenta) acepto libremente esta exoneración de responsabilidad de la ciudad de Evanston (en adelante, la “Cuidad”). Acepto y entiendo que la participación en las actividades y programas descritos en las Guías de programas de la Ciudad o los folletos de programas y/o campamentos del Departamento de Parques, Recreación y Servicios Comunitarios durante la pandemia de COVID-19 puede resultar peligroso e implica ciertos riesgos inherentes para mí, mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos y beneficiarios que no pueden ser eliminados independientemente de la cantidad de cuidados tomados para evitar lesiones o enfermedades. Actualmente existe un contagio comunitario generalizado de la COVID-19 entre las personas, lo que presenta riesgos aun cuando los individuos son portadores asintomáticos del virus de COVID-19. Al aceptar participar en los programas y/o campamentos del Departamento de Parques, Recreación y Servicios Comunitarios de la Ciudad, estoy asumiendo un riesgo elevado. Estos riesgos pueden incluir la exposición a una enfermedad contagiosa que puede causar lesiones graves y hasta la muerte a mí, mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos o beneficiarios. Entiendo, aprecio y acepto asumir personalmente cualquier responsabilidad y riesgo en mi nombre, de mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos o beneficiarios en lo que respecta a los programas y actividades detalladas en el Código de Conducta y el Manual de Campamentos para Padres del Departamento que me suministró el Departamento de Parques, Recreación y Servicios Comunitarios que pueden ser peligrosas e implicar ciertos riesgos inherentes. Afirmo que soy mayor de dieciocho (18) años de edad. Yo, por mi parte, y en nombre de mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos y beneficiarios DISPENSO, LIBERO, EXONERO, MANTENGO INDEMNE Y LIBRE DE RESPONSABILIDAD, Y ME COMPROMETO A NO DEMANDAR a la Ciudad, sus funcionarios, agentes, empleados, oficiales y representantes de cualquier penalidad, reclamo, pérdida, costo, daño, demanda, acción, causa de acción, honorarios de abogados, gravámenes y/o gastos que surjan de, o estén relacionados con, cualquier pérdida, daño, enfermedad o lesión, incluida la muerte, que pueda sufrir yo, mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos o beneficiarios, o a cualquier propiedad que me pertenezca a mí, que pertenezca a mi hijo, mi familia, mis familiares y/o sus herederos o beneficiarios, durante la realización de cualquier programa o campamento de la Ciudad, incluido de manera no taxativa cualquier transporte efectuado por la Ciudad, ya sea fuera de las instalaciones y a cargo de la Ciudad o en conjunto con la misma, así como cualquier falla en el cumplimiento de cualquier norma, reglamentación o política de la Ciudad. La Ciudad no será responsable de cualquier lesión que sufra yo, mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos o beneficiarios, ni por daños a mi propiedad que surjan de cualquier acto u omisión de la Ciudad, los contratistas de la Ciudad, sus invitados, empleados, terceros o voluntarios. Yo, en mi nombre, y en el de mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos y beneficiarios acepto DEFENDER, MANTENER INDEMNE Y EXIMIR DE TODA RESPONSABILIDAD a la Ciudad frente a cualquier reclamo de cualquier naturaleza (incluidos de manera no taxativa los costos médicos), que surjan de cualquier acto, omisión o negligencia mía o de mi hijo, o que surja de cualquier accidente, enfermedad, lesión o daño de cualquier tipo causado por mí, mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos o beneficiarios, o a cualquier propiedad que pertenezca a mí, mi hijo, mi familia, mis familiares y/o sus herederos o beneficiarios a cualquier otra persona o a su propiedad o a la propiedad de cualquier persona que ocurra durante la participación en un programa y/o actividades de campamento de la Ciudad, o que surja de cualquier accidente, enfermedad, lesión o daño que ocurra dentro de las instalaciones de la Ciudad. Yo, en mi nombre, y en el de mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos y beneficiarios también acepto DEFENDER, MANTENER INDEMNE Y EXIMIR DE TODA RESPONSABILIDAD a la Ciudad sus funcionarios, agentes, empleados, oficiales y representantes frente a cualquier reclamo, acción, demanda, procedimiento, costo de cualquier tipo (incluidos de manera no taxativa a los costos médicos), gastos, daños y responsabilidad, incluidos honorarios de abogados y costos legales presentados por cualquiera de las partes como resultado de la participación de mi hijo en cualquier aspecto de los programas y/o campamentos de la Ciudad dirigidos por el Departamento de Parques y Recreación de la Ciudad. Acepto reembolsar a la Ciudad cualquiera de estos gastos incurridos. En consideración de mi aceptación y acuerdo con todas las disposiciones de esta Dispensa de Responsabilidad, la Ciudad acepta permitirme el privilegio de participar en los programas y/o campamentos de la Ciudad. Entiendo y acepto que ni yo ni mi hijo somos empleados de la Ciudad, y que yo no tengo derecho a ningún tipo de compensación ni beneficio de ninguna clase. No me corresponde recibir ningún beneficio del seguro de accidentes de trabajo ni de ninguna otra póliza de seguro o beneficio a través de la Ciudad. En virtud de la presente, yo, en mi nombre, y en el de mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos y beneficiarios acepto que leí cualquier manual o instrucción verbal de la Ciudad cuando corresponde, y no objetaré ni desafiaré los protocolos y procedimientos detallados, ya sean escritos o no. La violación de cualquiera de estas pautas u otras normas o directivas que me fueron impuestas por la Ciudad y/o sus Departamentos será causa justa para el retiro inmediato de mi hijo de los programas y/o actividades de campamento. Acepto que la dispensa de responsabilidad anterior pretende ser amplia e inclusiva, tanto como lo permiten las leyes del estado de Illinois o cualquier otra ley federal y que, si alguna parte de las mismas es considerada inválida, se acuerda que el resto, sin embargo, continuará en plena vigencia y efecto. La Ciudad no expresa ninguna promesa o garantía de ningún tipo respecto de las condiciones ambientales, físicas o de funcionamiento de cualquiera de las propiedades donde mi hijo participará en los programas y/o actividades de campamento de la Ciudad. Al firmar a continuación, por medio de la presente acepto en mi nombre, y en el de mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos y beneficiarios, que leí esta dispensa de responsabilidad en su totalidad y que entiendo cabalmente sus términos. Yo acepto que firmo esta dispensa de responsabilidad de manera libre y voluntaria, y que por medio de mi firma tengo la intención de liberar a la Ciudad en forma completa e incondicional de cualquier responsabilidad en tanto lo permita la ley. Las promesas, las condiciones y los compromisos contenidos en este instrumento me comprometen a mí, mi hijo, mi familia, mis familiares, nuestro patrimonio, herederos, beneficiarios, legatarios, familiares más cercanos y representantes personales. Entiendo que, al firmar este documento, estaré cediendo derechos que me corresponden a mí, a mi hijo, mi familia, mis familiares y/o herederos y beneficiarios por ley en forma voluntaria, y renuncio a esos derechos para siempre. Firma: _______________________________ Fecha:___________________, 20___ Nombre en letra de imprenta: _ ________________________________ Nombre del menor: _______________________________

Área de pago TARJETA DE CRÉDITO Marque una con un círculo: Visa MasterCard Discover American Express Nombre del titular de la tarjeta (letra de imprenta): Firma autorizada: Cheque nro. Código de seguridad Monto pagado $

( Últimos 3 dígitos del reverso de la tarjeta, o 4 dígitos en el anverso para American Express)