MANUAL INTERACTIVO DE RADIOLOGIA HUESOS Y ARTICULACIONES ESTUDIOS CONTRASTADOS
ESTUDIOS ESPECIALES
RADIOFISICA
TEORIA, TEXTO Y MATERIAL RADIOLOGICO
FISICA Y DISEﾃ前 GRAFICO
T.R:
GUSTAVO SOSA ESCALADA
CLAUDIO TOSO. TOSO
T.R:
HUESO TEMPORAL, OIDO 1 HUESO TEMPORAL ANATOMÍA DEL HUESO TEMPORAL CAVIDADES DE TEMPORAL VENTANAS RADIOLÓGICAS TECNICA Y POSICIONES 2 TUMORES DEL TEMPORAL
3 HUESO TEMPORAL EN PEDIATRIA POSICIONES DE OÍDO EN PEDIATRIA
HUESO TEMPORAL: ANATOMIA Los temporales son dos huesos pares situados en la pared lateral e inferior del cráneo, mas específicamente, por debajo de los parietales y por delante del occipital. En un feto de ocho meses, está formado por tres piezas: la escama, el peñasco y el hueso timpánico. Más tarde estas partes se unen en un hueso único. Ya en el adulto, lo dividimos en tres porciones: 1 Porción escamosa 2 Porción mastoidea 3 Porción petrosa. 1) Tiene una cara interna relacionada con el cerebro, una externa donde predomina la apófisis cigomatica, en cuyo vértice, se articula el hueso malar. Por detrás se divide en dos ramas; una que es el cóndilo del temporal y la otra, que a su vez se bifurca, contiene una excavación llamada cavidad glenoidea del temporal. 2) Posee también una cara externa donde encontramos a la apófisis mastoidea y otra interna, también relacionada con el cerebro. 3) Presenta una base relacionada con el CAE, un vértice que presenta un orificio llamado conducto carotídeo. Y cuatro caras con cuatro bordes.
CARAS ANTEROSUPERIOR: En esta cara vemos la fosita para el ganglio de Gaser. Adem谩s , encontramos a la eminencia arcuata, determinada por el conducto semicircular superior. ANTEROINFERIOR: Forma la pared anterior del CAE. POSTEROSUPERIOR: Posee la fosita subarcuata. POSTEROINFERIOR: Contiene a la ap贸fisis estiloides, a la fosa yugular y al agujero estilomastoideo, para el nervio facial.
BORDES SUPERIOR: Contiene al canal petroso. INFERIOR: Lleva el nombre de cresta petrosa. ANTERIOR: Forma con la escama del temporal, un ángulo, en cuyo fondo se ven dos conductos; uno es la trompa de Eustaquio y el otro, por donde pasa el músculo del martillo. POSTERIOR: Se articula con el borde inferior del occipital. CAVIDADES DEL TEMPORAL A las cavidades del temporal las podemos dividir en dos grupos: El ocupado por el aparato del oído, y el que incluye las cavidades y conductos, donde se alojan los elementos arteriales, venosos y nerviosos que cruzan el hueso. Los órganos del aparato del oído se alojan en cavidades, localizadas en el peñasco y la mastoides. El oído se divide en tres sectores: *Externo *Medio *Interno El oído externo está constituido por el pabellón de la oreja y el conducto auditivo externo (CAE). Este conducto se dirige de afuera a dentro, hacia delante se relaciona con la articulación temporomandibular, hacia atrás con las cavidades mastoideas, hacia arriba con el endocráneo, hacia abajo con la parótida, hacia fuera con el resto del oído y hacia adentro con la caja timpánica.
EL OIDO MEDIO es un conjunto de cavidades ubicadas entre el CAE y el oído interno. Está integrado por cuatro cavidades comunicadas entre si que son: La trompa de Eustaquio
La caja del tímpano
El Aditus
Cavidades mastoideas
Normalmente contienen aire y también a los tres huesecillos (martillo, yunque y estribo), alojados en la caja timpánica. Dentro de las cavidades del oído tenemos, la Caja del tímpano, que contiene aire y una cadena de huesecillos articulados.A su vez se divide en tres compartimentos horizontales llamados: Epitímpano
Mesotímpano
Hipotímpano.
Los huesecillos articulados entre si, constituyen una cadena de transmisión de ondas sonoras, desde la membrana del tímpano hacia la ventana oval. El espacio situado entre la cabeza del martillo y la pared externa del epitímpano se llama Espacio de Prussak, lugar donde se alojan los Colesteatómas. Dentro de estas cavidades, también tenemos a la trompa de Eustaquio, conducto que se dirige hacia delante, adentro y abajo comunicando la caja con la faringe.Y por último,las cavidades mastoideas, como su nombre lo indica son cavidades comunicadas entre si y ubicadas dentro de las apófisis mastoideas. 4 2 1 5
CAE
1
3
6
1 2 3 4 5 6
CONDUCTO AUDITIVO MEDIO TECHO DL TIMPANO CAJA DEL TIMPANO CABEZA Y MANGO DELMARTILLO ESPACIO DE PRUSSAK VENTANA OVAL
La comunicación es a través de pequeños poros, por los que circula aire, contenido en las celdillas que permiten además el drenaje del moco. El oido interno, esta ubicado en la cápsula ótica, en el tercio medio del peñasco. En el encontramos el laberinto óseo y el CAI. El laberinto esta integrado por: El caracol: (o laberinto anterior), tubo óseo enrollado alrededor de un eje, llamado columena. El Vestíbulo: Es una estructura en forma de cubo constituida por las siguientes estructuras: Sobre su lado exterior, la ventana oval; sobre su lado interior, pequeños orificios por donde pasan filetes nerviosos, por arriba, los orificios de los conductos semicirculares y por su parte inferior, la lámina espiral del caracol. Conducto auditivo interno: Es un canal que comunica al oído interno con la fosa posterior, dando paso a los nervios acústico y facial. 1 ADITUS AD ANTRUM
2
4
2 ENINENCIA ARCUATA
5
3 C. S. SUPERIOR 7
3 9
4 C. S. EXTERNO 5 VESTIBULO 6 CARACOL O COCLEA
1
7 C. A. INTERNO 8 C. A. E. 6
8
9 CAVIDADES DE LA PORCION MASTOIDEA
POSICIONES Ventanas RADIOLÓGICAS: Se llaman así, a aquellas zonas transparentes del cráneo, que no superponen imágenes molestas al paso de los rayos X. Estas son: Ventana Temporal: Para las posiciones del oído. Ventana Transorbitaria: Para la posición de Guillen. Ventana Occipital Ventana Frontal. Ventana Bucal TECNICA Hay dos tipos de posiciones para explorar el oído: Unilaterales: Schuller, Chausse III, Stenvers y Guillen. Bilaterales: Hirtz y Schuller II o Transorbitaria.
TRANSORBITARIA Esta posición se pide para ver la punta de ambos peñascos y el CAI. El paciente se coloca en decúbito dorsal, con el cráneo en posición F y el rayo cae perpendicular, sobre el násion.
1 ALA + DEL ESFENOIDES 2 EMINENCIA ARCOATA 1
2 3
6 5
3 CONDUCTO SEMICIRCULAR SUPERIOR 4 VESTIBULO 5 C.A.I. 6 PUNTA DEL PEÑASCO
4
METODO DE SCHULLER: Esta posición se pide para ver el oído medio y las cavidades anexas. El paciente se coloca en decúbito ventral, con el cráneo de perfIl estricto, apoyando el temporal que se quiere radiografiar. Inmediatamente después, se inclina el rayo 25º podálico haciendo salir, la línea luminosa del colimador que cruza la mesa, a través del CAE. La imagen nos muestra al CAE y al CAI bien superpuestos y la mastoides desplegada. Cuando haya que radiografiar las articulaciones temporomaxilares, haremos la misma posición, pero con 30º de angulación podálica. Esta posición se realiza con boca abierta, cerrada y en reposo y el haz que cruza la mesa debe coincidir (salir) con la articulación que se desea exponer. 2 4
1 MASTOIDES 2 ANGULO DE CITELLI 3 BASE DEL PEÑASCO 4 CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO
3 1
1 CAVIDAD GLENOIDEA DEL TEMPORAL 2 CONDILO DEL MAXILAR 3 RAMA DESCENDENTE DEL MAXILAR 4 C.A.E.
A T M (articulacion temporo maxilar) BOCA ABIERTA
BOCA CERRADA 1
2
3 3 4
METODO DE CHAUSSE III En esta posición podemos ver oído medio e interno. El paciente se coloca en decúbito dorsal con la línea OM perpendicular a la mesa. Con el paciente en cráneo F, rotamos la cabeza 12º hacia el lado opuesto a radiografiar, mientras el rayo cae perpendicular al chasis, sobre la fosita retroorbitaria del temporal. Existe lo que llamamos barrido de Chausse, que se realiza rotando la cabeza entre los 12º hasta 20º, para luego elegir la o las mejores exposiciones. Sabemos que la posición es correcta cuando en la placa, vemos el borde superior del peñasco, coincidir en línea recta con el reborde orbital externo. Todos los elementos que debemos reconocer están enmarcados dentro de una U, conformada por: La mastoides, el reborde orbital externo y la porción escamosa del temporal. Esta placa también se pide para las afecciones del oído interno. 1 ESCAMA - 2 REBORDE ORBITAL - 3 MASTOIDES - 4 EMINENCIA ARCUATA - 5 C.S.SUP. 6 VESTIBULO - 7 C.S.EXT. - 8 CARACOL - 9 PUNTA PEÑASCO - 10 ADITUS AD ANTRUM -11 C.A.M.
ABIERTA
2
CERRADA 5
1
7 6
11
10 7 3
3 8
2 9
4
5
1
6
DETALLE DE LA CHAUSEE III ABIERTA RECONOCER LA ANATOMIA RADIOLOGICA
DETALLE DE LA CHAUSEE III CERRADA RECONOCER LA ANATOMIA RADIOLOGICA
METODO DE STENVERS Esta posición esta indicada para ver panorámica del peñasco y su punta. Colocamos al paciente en decúbito ventral, apoyando el reborde orbital externo del mismo lado a exponer, con el mentón recogido. El rayo lleva una inclinación de 12º cefálico incidiendo en el punto medio de una línea que une el CAE y la protuberancia occipital externo. Existe una variante que se llama posición de Alzeimer, con la cual, se logra la misma imagen pero con una posición distinta del paciente. Lo colocamos en decúbito dorsal, en un cráneo F, y lo rotamos 45º hacia el lado contrario a radiografiar. Entramos con el rayo en un punto medio entre la cola de la ceja y el trago, en forma perpendicular al chasis. Hay otra variante más, la posición de Chausse IV, donde la rotación de la cabeza debe ser superior a los 45º, y veremos la punta del peñasco más separada del reborde orbital (para ver tumores de la punta y a veces el C. S. Post.) Vemos además: *El C. S. Sup *El vestíbulo *Caracol *Toda la cara anterosuperior del peñasco *Y el C. A. Int. 1 EMINENCIA ARCUATA 2 PUNTA PEÑASCO 3 C.S.SUP 4. C.S. EXT. 5 VESTIBULO 6 C.A.I.
6
2
METODO DE GUILLEN Se pide en aquellos pacientes con poca neumatización de la mastoides. Aquí, colocamos al paciente en decúbito dorsal cráneo F, con la cabeza rotada 10º, hacia el lado a radiografiar.
4
3
Entramos con el rayo por el cuadrante superointerno de la órbita en forma perpendicular al chasis. En la imagen vemos al oído medio superpuesto por la neumatización de la mastoides, y debido a esto, los huesecillos y la caja timpánica no se ven bien. Se pide para ver: *Conducto semicircular superior *Caracol *Huesesillos. 1 C.A.MEDIO (HUESECILLOS) 2 CARACOL 3 VESTIBULO 4 C.S.SUP. 5 C.A.I.
5
ANATOMÍA DE LA MASTOIDES Es una apófisis ósea situada en la región posteroinferior del temporal, por delante del occipital, por detrás del CAE y por detrás y fuera del peñasco. Su cara externa o exocraneal, esta dividida en dos por la sutura petroescamosa que es la continuación de la sutura temporoparietal. En esta cara se insertan varios músculos: Occipital, Auricular posterior y Esternocleidomastoideo. Su cara interna o endocraneal, posee a la ranura di gástrica, pequeño surco de dirección oblicua que presta inserción al vientre posterior del músculo di gástrico. También encontramos a la eminencia yuxtamastoidea por donde corre, a su lado, la arteria occipital.
Estructura de la mastoides Esta compuesta por dos tipos de hueso: compacto y esponjoso. En este ultimo están labradas las cavidades neumáticas situadas alrededor del antro, que es la única cavidad de gran volumen. El antro mastoideo es una gran cavidad que comunica al oído medio con las celdillas. En el lactante se sitúa por encima de la pared superior del CAE y a los cincuenta meses de vida, su desarrollo ha terminado ubicándose mas abajo y atrás. Se encuentra a inos 15 mm. de profundidad con respecto a la cortical. Toda la cavidad mastoidea está invadida por celdas neumáticas comunicadas entre sí y con el antro. Su existencia en número y neumatización es variable; sólo el antro es una celda constante. Existen tres Neumática Compacta Neumatodiploica
formas
neumáticas:
ANATOMÍA DESCRIPTIVA DE LOS TRES COMPARTIMIENTOS CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO Es un canal en parte cartilaginoso y en parte óseo que comienza en el Meato auditivo externo y termina en la membrana del tímpano.
1- CAE
Lleva una dirección oblicua de afuera a dentro y de atrás a adelante y su trayecto es algo sinuoso. En la parte final y más profunda, va a formar un ángulo con la membrana del tímpano, delimitando un receso llamado seno del CAE La porción ósea del conducto esta formada por tres huesos: el temporal, la mastoides y el hueso timpanico. CONDUCTO AUDITIVO MEDIO También llamado caja del tímpano, es una cavidad ósea de forma cúbica, situada en la porción anterior del segmento petroso y por delante del proceso mastoideo.
La zona central se denomina Atrio y esta delimitada por dos paredes: una externa o timpánica que la separa del CAE y otra interna o laberíntica, en relación con el oído interno. Mide 13 mm. de longitud y sus paredes están recubiertas por mucosa. Su epitelio es ciliado y son sus cilias, las que desplazan el moco hacia la faringe. En cambio, en la parte posterior de la caja, el epitelio es estratificado con algunas cilias. TOPOGRAFIA DE LA CAJA: La caja tiene dos pisos. Uno superior o epitímpano, relleno de formaciones osteocartilaginosas y otro inferior o caja del tímpano propiamente dicho ocupado por: El estribo, la rama descenderte del yunque y el ligamento del martillo.
CONDUCTO AUDITIVO INTERNO El oído interno se divide en dos partes: La cóclea, que es parte de la audición y el vestíbulo con los conductos semicirculares que forman parte del equilibrio y se puede describir como una serie de canales escavados en la porción más interna del hueso temporal. En el interior de estos canales (laberinto óseo) existe una serie de sacos membranosos (laberinto membranoso), en los que reside el epitelio sensorial. En el laberinto membranoso, corre un liquido, llamado endolinfa y por el óseo, corre otro liquido, llamado perilinfa. La coclea se puede definir como un canal que da dos o dos vueltas y media sobre su eje, simulando un caracol. El canal óseo de la coclea se divide en una cámara superior llamada escala vestibular y otra cámara inferior llamada escala timpánica. Ambas escalas contienen perilinfa.
OÍDO EXRERNO- MEDIO- e INTERNO
POSICIÓN DE LOS PEÑASCOS EN EL CRANEO
TRAUMATISMOS DEL HUESO TEMPORAL Los traumatismos que pueden afectar al hueso temporal, se producen en pacientes politraumatizados, en distintas encefálicas. Por ejemplo: Desde una ligera conmoción cerebral hasta lesiones neurovasculares y meníngeas. FRACTURAS DEL HUESO TEMPORAL: Son sobre todo fracturas del peñasco, accesoriamente, del ápex, de la porción escamosa, y del CAE. Muy frecuentemente en la base del cráneo, las fracturas del peñasco son mas vistas porque el occipital, si bien es un hueso duro, es poco resistente por que es hueco, ya que contiene en su interior cavidades. Por lo tanto se calcula que: Un 15% s hay fractura por Traumatismos cráneo encefálicos, Un 40%, por Fracturas craneales y un 50%, por Fracturas en la base del cráneo. MECANISMOS DE PRODUCCIÓN: Lo mas frecuente es que se produzcan en forma directa: El golpe se origina en la bóveda craneal y la fuerza del impacto se irradia hacia la base del cráneo. De esta manera la fractura de la bóveda se hace descendente, siguiendo a lo largo del cráneo, hasta alcanzar el peñasco. También pueden producirse fracturas afectando exclusivamente al peñasco, sin asociación de otras fracturas craneales.
El mecanismo del golpe directo es menos frecuente. Se producen por impacto directo en el raquis, sobre la base del cráneo, cuando la cabeza esta protegida por un casco y en traumatismos del mentón o en el condilo del maxilar. En cuanto a su importancia, pueden ser desde una simple fisura sin desplazamiento óseo, hasta amplias separaciones de fragmentos. CLASIFICACION: aunque no existen dos fracturas iguales, suelen seguir trayectorias predecibles y se clasifican por la relación de la línea de fractura con el eje largo del peñasco, en: A- Transversas: Se producen por golpes sobre la región occipital del cráneo. Su línea de fractura va desde el agujero rasgado posterior o yugular hasta la fosa craneal media, atravesando al peñasco en forma perpendicular a su eje mayor. En su trayectoria afecta a los elementos del OI, lacerando a los nervios vestibular y coclear.
B- Longitudinales: Su trayectoria es paralela al eje mayor del peñasco. Se producen por golpes en la parte lateral del cráneo, región temporoparietal y temporoesfenoidal. La línea de fractura se extiende desde la porción escamosa hasta la fosa craneal media, cerca del agujero redondo menor. En su trayectoria recorre: mastoides, techo del CAE, techo de OM y trompa de Eustaquio. Es una fractura casi exclusiva del OM. C- Oblicuas: Desde la aparición de métodos de alta resolución, se pudo observar, que las fracturas longitudinales son muy raras, siendo casi siempre oblicuas ( 75% ). Las oblicuas cruzan la región petrotimpanica mientras que las longitudinales, transcurren a lo largo de ella. D- Microfracturas laberínticas: Son pequeñas fracturas, exclusivas del laberinto. Presentan una línea de fractura muy amplia y de corto recorrido: Atraviesan el vestíbulo para salir por la ventana oval o redonda.
Muchas veces sed ha observado aire en el vestíbulo, lo cual nos indica una señal inequívoca de que existe comunicación entre la caja y el laberinto, ya sea por fractura o por una fístula de las ventanas. Se clasifican en: Anterior, Medias y Posterior. E- Fracturas de la Mastoides: Son muy poco frecuentes. F- Fracturas del hueso Timpanico: Lo mas frecuente es que se produzcan por irradiación de una fractura de peñasco, pero también, por una caída sobre el mentón ( mandíbula inferior ), el cual es propulsado sobre la pared posterior del CAE.
FISIOLOGÍA DEL OÍDO Dividimos al oído en tres compartimentos: externo medio e interno. El pabellón auricular, no cumple en el hombre una función importante, pero si en los animales, ya que pueden mover sus orejas y eso les permite determinar la dirección del sonido. Lo que si se ha observado, es que algunos hipoacúsicos, ponen sus manos en el pabellón logrando un leve aumento de la percepción sonora. El CAE, sólo cumple funciones de resonador y sólo se altera cuando la oclusión del CAE es total. Otra función lubricante.
es la de producir cerumen, el cual, actúa como protector y
El CAM, actúa como multiplicador de la función, ya que existe aire y liquido entre el CAM y el CAI, lo cual provoca una reflexión de la energía sonora. Esta amplificación del sonido esta determinada por el tímpano que es 17 veces mas grande que la ventana oval. Para una adecuada vibración del tímpano, la presión atmosférica en el CAM con respecto al CAI, debe ser igual.
De lo contrario se retraería la membrana del tímpano. Esto está regulado por el adecuado funcionamiento de la Trompa de Eustaquio, que además de permitir el drenaje se secreciones, impide el paso de estas al OM. La trompa se abre con la deglución y el bostezo. Una vez que el sonido llega a la ventana oval, se produce un movimiento de la peri linfa llamado onda viajera. La segunda fase es la transducción de la energía mecánica en energía eléctrica, por medio de las células ciliadas que están en contacto con la membrana tectoria del órgano de Corti. Así se genera un estimulo nervioso. Debemos recordar que las células ciliadas externas, sólo reaccionan a los estímulos de poca intensidad. Y las células ciliadas internas, a los estímulos intensos.
TUMORES DEL TEMPORAL Los mas frecuentes son: En el CAE Osteoma-Carcinoma del CAE. En el oído medio Quemodectona- Carcinoma de la caja del tímpano. En el CAI Neurinoma del acústico- Meningioma. Punta del peñasco Tumores del cavum- Quemodectoma invasivo.
COLESTEATOMA
Para visualizar a los tumores del temporal, se necesita el aporte de todos los métodos por imágenes.Se utiliza, tanto la radiología convencional como la TAC y la Resonancia. Por ejemplo; en el neurinoma del VIII par, el método más utilizado es la resonancia con gadolinio, la cual garantiza el 100º de efectividad. No obstante, los pequeños neurinomas y meningiomas intracanaliculares, no los detecta por lo tanto se debe recurrir a la TAC (único método para visualizarlos). El neurinoma del acústico, es un tumor frecuente, en mujeres de mediana edad. Es benigno , de crecimiento lento y puede alcanzar un gran volumen. Crecen dentro del CAI y son unilaterales, pero cuándo se dan en niños y jóvenes, son bilaterales y se trata en realidad de una neurofibromatosis llamada enfermedad de Reclinhausen. Clínicamente , el neurinoma cursa con disminución de la audición, progresiva con el crecimiento del tumor. Se llega a la sordera.
HUESO TEMPORAL EN PEDIATRIA POSICIONES DE OÍDO EN PEDIATRÍA Schuller: Se pide para ver mastoiditis, aunque en el niño, no se ve tan neumatizado el hueso como en el adulto. Solo podemos encontrar una celda grande llamada ANTRO. Solo después de los 5 o 7 años adquiere neumatización. La técnica es igual a la del adulto, solo que deberá ser ayudado por un familiar para que la posición se concrete (ver cráneo P en pediatría). Stenvers: Se pide para ver mastoiditis, fracturas, alteraciones del equilibrio, trastornos en la audición y para neurinoma del acústico. La posición es igual al adulto. Chausse III Se requiere para otitis, colesteatomas, malformaciones y tumores. El resto igual al adulto.
TRANSVERSAL FRACTURAS DE PEÑASCO