ALERTAS EMITIDAS POR EL INVIMA 1. Riesgo de depresión respiratoria asociado a uso de Tramadol en metabolizadores ultra-rápidos 2. Riesgo de pustulosis exantemática asociada al combinación de fexofenadina y pseudoefedrina 3. Riesgo potencial de hipotiroidismo en lactantes hijos de madres expuestas a medios de Contraste yodados.
1.
Riesgo de depresión respiratoria asociado a uso de Tramadol en metabolizadores ultra-rápidos
"Health Canada" informó (en febrero de 2017) sobre la adición de mayor riesgo de depresión respiratoria en la sección advertencias y precauciones a los productos que dentro de su composición tuvieran Tramadol (como Durela, Ralivia, Tramacet, Tridural, Ultram y Zytram XL, comercializados en Canadá). El riesgo es mayor en individuos metabolizadores CYP2D6 ultra-rápidos. Tramadol actúa como un analgésico de acción central. Hace parte del grupo de los agonista opioides y es especialmente afín por el receptor µ. Adicionalmente por su capacidad de inhibir la reutilización de noradrenalina y serotonina es capaz de activar “sistemas descendentes inhibitorios del dolor”. Esta indicado en el manejo de dolor moderado a severo, como alternativa en pacientes que no responden a acetaminofén. La depresión respiratoria se define como una frecuencia menor a 12 respiraciones/minuto en un paciente despierto y constituye en sí mismo un signo contundente en la intoxicación por analgésicos opioides. La enzima CYP2D6 metaboliza Tramadol generando un metabolito activo (Odesmetiltramadol) 200 veces más afín por receptores opioides, de modo que un metabolismo CYP2D6 ultra-rápido puede dar lugar a síntomas de sobredosis, aún a dosis recomendadas de Tramadol. Según el INVIMA, Tramadol es un analgésico moderadamente narcótico, indicado en el tratamiento sintomático de dolor moderado a severo. La búsqueda del término “Tramadol” en la web del INVIMA dio como resultado más de 160 registros sanitarios de productos que contienen Tramadol. En la tabla 1, sólo se muestran algunos de los productos que contienen este principio activo en diferentes formas farmacéuticas (orales e inyectables).
Tabla 1. Algunos productos con registro sanitario vigente que contienen Tramadol Registro Sanitario
Nombre y especificaciones del producto
Principio(s) activo(s)
INVIMA 2016M-0016730
BETASUN® COMPRIMIDO
TRAMADOL CLORHIDRATO + DICLOFENACO SÓDICO
INVIMA 2015M-0015912
TRAMADOL HCL. SOLUCIÓN ORAL
TRAMADOL CLORHIDRATO
INVIMA 2014M-0015149
DOXPEN® TABLETAS RECUBIERTAS
TRAMADOL CLORHIDRATO + ACETAMINOFEN
INVIMA 2013M-0014741
CARMUCOL® SOLUCION INYECTABLE.
TRAMADOL CLORHIDRATO
INVIMA 2013M-0014748
COMBIFORTE® CÁPSULA
TRAMADOL CLORHIDRATO + KETOROLACO DE TROMETAMINA
TRAMACONTIN® COMPRIMIDOS DE LIBERACIÓN PROLONGADA
TRAMADOL CLORHIDRATO
INVIMA 2009M-0009539
ADOLONTA®. CÁPSULAS DE LIBERACIÓN PROLONGADA
TRAMADOL CLORHIDRATO
INVIMA 2008M-0008085
DUODOL® TABLETA
TRAMADOL CLORHIDRATO + ACETAMINOFEN
INVIMA 2010M-0010312
INVIMA 2012M0000816-R1
Fuente: INVIMA.
Zaldiar® Tabletas
Clorhidrato de Tramadol
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda que personas susceptibles de experimentar episodios de sobredosis de opioides tengan acceso al antídoto Naloxona, además de proporcionárseles formación en el modo de actuar. Dentro de los mensajes claves para los profesionales de la salud, se encuentra el hecho de considerar que algunos individuos pueden ser metabolizadores ultra-rápidos de CYP2D6 y que la prevalencia del fenotipo CYP2D6 varía ampliamente. Se estima que se encuentra repartido de la siguiente manera en la población humana mundial: ● 1% en los chinos, los japoneses y los hispanos ● 1 al 10% en los caucásicos ● 3% en los afroamericanos ● 16 al 28% en los norteafricanos, etíopes y árabes. Cualquier sospecha de efecto adverso asociado al uso de Tramadol puede reportarse al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA.
2. Riesgo de pustulosis exantemática asociada al combinación de fexofenadina y pseudoefedrina El pasado 21 de abril 2016, la PMDA (Pharmaceuticals and Medical Devices Agency), agencia sanitaria japonesa, advirtió sobre la necesidad de incluir en el inserto de la combinación fexofenadina clorhidrato/ pseudoefedrina clorhidrato, la información relacionada con la reacción adversa pustulosis exantemática generalizada aguda debido a su significancia clínica. Fexofenadina clorhidrato es un fármaco antihistamínico utilizado para el tratamiento de los síntomas de alergia y fiebre. Es un bloqueante de los receptores H1 de segunda generación. Por su acción antagónica en receptores H1 en el tracto gastrointestinal, músculo liso bronquial y vasos sanguíneos, produce disminución de congestión nasal, ojos llorosos e inflamación de los tejidos. A diferencia de otros antihistamínicos no produce efectos de somnolencia. Pseudoefedrina clorhidrato es un agonista alfa y beta adrenérgico estructuralmente similar a la efedrina. A través de su acción directa sobre los receptores alfa adrenérgicos en la mucosa de las vías respiratorias produce vasoconstricción y relajación del músculo liso bronquial. Es un fármaco utilizado para aliviar la congestión nasal y paranasal. A diferencia de los antihistamínicos que antagonizan la respuesta alérgica generada por la histamina, pseudoefedrina solo alivia la congestión nasal. La combinación de fexofenadina clorhidrato con pseudoefedrina clorhidrato es empleada para el tratamiento de rinitis alérgica, es significativamente más eficaz que el tratamiento de monoterapia con fexofenadina o pseudoefedrina. Se ha reportado que la combinación de estos fármacos puede producir pustulosis exantemática generalizada aguda (AGEP) caracterizada por fiebre, aparición de pústulas estériles diseminadas y neutrofilia. Debido a la activación de las células T citotóxicas CD8, se genera la apoptosis de queratinocitos y la formación de vesículas. En Colombia, según el INVIMA, la combinación de fexofenadina clorhidrato y pseudoefedrina clorhidrato está aprobada para el tratamiento de rinitis alérgica como antihistamínico y descongestionante. La búsqueda bajo principio activo de “fexofenadina” y “pseudoefedrina” en la
web de registros sanitarios del INVIMA reportó tres registros sanitarios vigentes, los cuales se reportan en la tabla 1. Tabla 1. Registros Sanitarios Fexofenadina Clorhidrato en combinación con Pseudoefedrina Clorhidrato Principio(s) activo
Nombre del producto
Registro Sanitario
FEXOFENADINA CLORHIDRATO/PSEUDOEFEDRINA CLORHIDRATO
RINOLAST D TABLETAS RECUBIERTAS
INVIMA 2008M0008606
FEXOFENADINA CLORHIDRATO/PSEUDOEFEDRINA CLORHIDRATO
RINOLAST D SUSPENSIÓN
FEXOFENADINA CLORHIDRATO/PSEUDOEFEDRINA CLORHIDRATO
RINOLAST D SUSPENSIÓN
Estado
Vigente
RSMExp20100010843
Vigente
INVIMA 2008M0007946
Vigente
Fuente: INVIMA Otras agencias como la "Medicines and Healthcare products Regulatory Agency" (MHRA, por su sigla en inglés) también han sugerido realizar una revisión del inserto de medicamentos que contengan como principios activos la combinación de fexofenadina clorhidrato y pseudoefedrina clorhidrato, incluyendo información sobre la posible aparición de pustulosis exantemática generalizada. Dentro de las recomendaciones fundamentales para los profesionales de salud se establece utilizar con precaución la combinación de fexofenadina clorhidrato y pseudoefedrina clorhidrato. En caso de aparición de síntomas como pirexia (fiebre), eritema y pequeñas pústulas tras la administración de la combinación se recomienda suspender la administración y adoptar medidas apropiadas. A los pacientes que toman la combinación fexofenadina clorhidrato y pseudoefedrina clorhidrato, se recomienda acudir al médico si se presentan los síntomas anteriormente mencionados. Cualquier sospecha de efecto adverso asociado al uso de la combinación de fexofenadina clorhidrato y pseudoefedrina clorhidrato puede reportarse al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA.
3. Riesgo potencial de hipotiroidismo en lactantes hijos de madres expuestas a medios de Contraste yodados
Health Canada informó el pasado 24 de abril de 2017, que se han presentado algunos casos de hipotiroidismo en pacientes expuestos a medios de contraste yodados (MCY). Los casos reportados corresponden en especial a lactantes a término y pretérmino, por exposición de la madre a estos agentes. Un medio de contraste es una sustancia que permite visualizar a través de la opacidad y el resalto, las estructuras anatómicas (órganos) y patológicas (tumores). Los MCY han evolucionado creando moléculas no iónicas, con menos osmolaridad y con ello se ha disminuido la frecuencia de efectos adversos. El efecto adverso descrito en esta alerta hace referencia únicamente al hipotiroidismo generado por su administración, pues estos contienen pequeñas cantidades de yodo libre. En mujeres lactantes que deben recibir MCY algunos autores mencionan que el yodo puede absorberse por las membranas mucosas intestinales y por ende al llegar a la sangre de la madre pueden generar efectos hipotiroideos no solo en la madre sino en el lactante. Se debe tener en cuenta que los MCY están contraindicados en pacientes con hipotiroidismo. En Colombia, según el INVIMA, son muchos MCY que cuentan con registros sanitarios en estado de vigencia. La mayoría de las indicaciones como medios de contraste incluyen estudios como: angiografía, urografía, flebografía, tomografías, entre otros. Al realizar la búsqueda por principio activo “Meglumina”, “diatrizoato”, “Iopamidol”, “Iodixanol” “Iohexol”, ”Iopromida” “Iotalamato” y “Ioversol” en la base de datos de registro sanitario del INVIMA, se encontró la información que se presenta en la tabla 1. Tabla 1. Listado con algunos de los Medios de Contraste Yodados aprobados en Colombia Nombre del Principio Activo Registro Sanitario Estado Producto MEGLUMINA DIATRIZOATO 60% CONTENIDO DE YODO
LEKGRAF ® 60%
INVIMA 20123MVigente 0013365
ÁCIDO DIATRIZOICO EQUIVALENTE A SODIO DIATRIZOATO
MDGASTROVIEW (MEDIO DE CONTRASTE PARA RADIOGRAFIA)
INVIMA 2009 M011174 R-2
Vigente
IOPAMIDOL EQUIVALENTE A IODO 300
IOPA® 300
INVIMA 2015M0011634-R1
Vigente
IODIXANOL 652 MG EQUIVALENTE A YODO
VISIPAQUE 320 MG I /ML
INVIMA 2016M014797-R2
Vigente
IODIXANOL 550 MG EQUIVALENTE A YODO
VISIPAQUE 270MG I /ML
INVIMA 2016M014798-R2
Vigente
IOHEXOL755 MG EQUIVALENTE A YODO
OMNIPAQUE 350 INVIMA 2008MMG/ML 007394-R1
Vigente
IOPROMIDA
ULTRAVIST®370
IOTALAMATO DE MEGLUMINA EQUIVALENTE A 282 MG/ML DE YODO
CONRAY INYECTABLE
INVIMA 2008M0008854 INVIMA 2016 M006101R-3
Vigente Vigente
IOVERSOL
OPTIRAY ® 350
INVIMA 2014M0002764-R1
Vigente
IOVERSOL 636 MG EQUIVALENTE A IODO
OPTIRAY 300
INVIMA 2014M0002764-R1
Vigente
Fuente: INVIMA Se recomienda a los profesionales del área de la salud que en caso de requerir el uso de los MCY, se evalúe la función tiroidea de los lactantes (término y pretérmino) y sus madres cuando estas sean expuestas a estos medios de contraste MCY. Evaluar antecedentes de hipotiroidismo para evitar la exposición a estos agentes. Cualquier sospecha de hipotiroidismo generado por estos MCY se pueden reportar al Programa Nacional de Farmacovigilancia del INVIMA.