REUNIÓN CLÍNICA MÉDICA FACULTAD DE MEDICINA CASO CLÍNICO MARZO 3 DE 2016 INTEGRACIÓN DE ÁREAS – PERINATOLOGÍA
RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA HISTORIA DEL RECIEN NACIDO Motivo de consulta: Se atiende llamado de sala de partos por hidrops fetal Enfermedad Actual: Madre 17 años de edad, secundigestante, Rh: O negativo, embarazo 33 semanas por eco I trimestre. No recibió maduración pulmonar 20/11/2015 Ecografía: 21+1 sem, cefálico, peso: 416gr, placenta anterior 11/11/2015 y 04/02/2016 Coombs indirecto negativo No recibió inmunoglobulina en embarazo actual, si en aborto previo En el ingreso se realiza rastreo ecográfico: feto con oligoamnios e hidrotórax Diagnósticos maternos: - Ruptura membranas (6+45 am 11/02/2016) - Hidrops fetal (Anemia fetal, hidrops fetal, ascitis, hidrotórax y edema subcutáneo, hepatoesplenomegalia), VDRL 1:32 - Madre adolescente Nace recién nacido sexo femenino 13/02/2016 a las 15:41 h Peso: 2490gr Talla: 43cm PC: 32cm PA: 34 cm PT: 34cm Nace hipotónico, sin llanto, con marcada dificultad respiratoria, FC >100lpm. Se estimula, se inician maniobras de reanimación con VPP durante 30 seg y posteriormente con CPAP, recupera tono, saturación y color. No requiere maniobras de reanimación avanzada. Apgar 6 al minuto y a los 5 minutos 9 Diuresis y meconio positivos Examen Físico: Microcefalia, Fontanela anterior pequeña, Murmullo vesicular presente en ambos campos pulmonares sin agregados, retracciones costales. Hepatoesplenomegalia, no ascitis, distensión abdominal. 2 arterias y una vena. Clic derecho. Petequias generalizadas. RNPT 33 sem, con antecedentes maternos de sífilis gestacional latente indeterminada no tratada, con hidrops fetal no inmune secundario a esta y ruptura prematura de membranas > 18 h asociado a amnionitis materna por lo cual se induce cesárea. Nace con depresión neonatal que requiere maniobras de reanimación con VPP y mejora. Al examen físico signos de hidrops fetal RCM Facultad de Medicina UPB
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(hepatoesplenomegalia, ascitis). Se hospitaliza para estudio y confirmación de la lues congénita. Además de este tratamiento se inicia tratamiento para sepsis clínica temprana.
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