REUNIÓN CLÍNICA MÉDICA FACULTAD DE MEDICINA CASO CLÍNICO SEPTIEMBRE 22 DE 2016 CORRELACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICA – CPC RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA Paciente de 27 años de edad, natural de Nuquí (Chocó) y residente en Bello Antioquia, comerciante. Unión libre 1 hijo. Motivo de consulta: Consultó en el mes de noviembre del 2015, porque desde hacía 6 meses presentaba crecimiento de masa en brazo y hombro izquierdo con edema de la piel y limitación del movimiento. Enfermedad actual: Paciente que desde mayo del 2015 presenta masa en hombro izquierdo que compromete la articulación del hombro, tórax anterior y axila. Le tomaron biopsia en febrero del 2016, que reportó tumor fibroso compatible con fibromatosis. La lesión se ulcera dos meses después y sobre-infecta, por lo que fue hospitalizado en abril del 2016 para manejo con Vancomicina, Clindamicina, y Tomaxifeno para tratar de controlar tumor, antes de optar por resección quirúrgica ya que no es candidato a radioterapia. Antecedentes personales: Consumió sustancias psicoactivas. Ahora no lo hace. Cirugía de varicoceles hace 3 años. Antecedentes familiares: Sin importancia Examen físico: Paciente alerta, orientado. Cabeza y cuello: normocéfalo, orofaringe sin alteraciones, cuello móvil sin adenopatías. Tórax: Región axilar izquierda lesión ulcerosa. Tórax izquierdo empastamiento, eritema y edema en cuadrante superior. Corazón: ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Pulmones: murmullo vesicular conservado sin agregados. Abdomen: blando, depresible sin masas no doloroso peristalsis positiva. Extremidades: En extremidad superior izquierda hay limitación de los movimientos por la presencia de masa ulcerada que compromete la articulación del hombro, axila y tórax. Las otras extremidades son eutróficas sin edema y buen llenado capilar. SNC: No focalizando sin signos meníngeos.
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EVOLUCIÓN: Paciente con tumor que compromete piel - tejido celular subcutáneo- pared torácica izquierda además ulcera axilar izquierda, valorado por infectología quien define manejo con Linezolid vía oral y drenaje de la lesión abscedada, se puede dar de alta después del drenaje pues la antibioticoterapia es oral. Plan de manejo: Valoración por clínica de heridas para definir desbridamiento en piso pues no hay colección para drenar, ya sea percutáneo o abierto. Valorado por radiología intervencionista quien define que no es de acceso percutáneo y valorado por cirugía quien define que no hay colección para drenaje quirúrgico y en consecuencia solicita maneo por clínica de heridas. Queda pendiente proceso de piel y definir por infectología manejo con Linezolid oral en casa, por Medicina Interna se da de alta. Paciente en buenas condiciones generales, no refiere dolor, Glasgow 15/15, consciente y orientado, afebril, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, mucosas nasales y orales húmedas, sin soporte de oxígeno, sin dificultad respiratoria, cuello móvil sin adenopatías palpables, tórax simétrico expandible, miembros superiores sin edema con acceso venoso periférico en pliegue de miembro superior izquierdo con catéter #20 conectado a extensión de anestesia permeable para tratamiento, sin signos de flebitis ni extravasación. Con absceso en tórax anterior axilar izquierdo el cual se observa empastado, calor, rubor, y salida de material purulento. Abdomen blando depresible no doloroso a la palpación genitales no evaluados, eliminación espontanea en el baño, miembros inferiores sin edema, motisensibilidad conservada, pulsos pedios presentes, llenado capilar normal. Presión arterial (mmHg): 103/65, Presión arterial media (mmHg): 77 Frecuencia cardiaca (Lat/min): 99 Frecuencia respiratoria (Respi/min): 18 Temperatura (°C): 36. 5 Saturación de oxígeno (%): 99 Peso (Kg): 85 Talla (cm): 173 Exámenes del 14/04/2016: Cr: 0. 89, LDH: 264, FA: 131, A. úrico: 7. 42, TGP: 18, TGO: 17, PCR: 5. 02, Na: 137. 2, Bt: 1. 24, Bd: 0. 43, Bi: 0. 81, K: 3. 66, Fib: 527, Tp: 9. 8, TTP: 24, leuco: 5620, neutro; 57%, linfo: 24%, hb: 8. 8, hcto: 27. 4, plaq: 62. 000 Plan de manejo: A//Paciente en la tercera década de vida sin antecedentes previos de interés, con gran tumor desmoides que compromete piel, tejidos blandos, pared torácica y subpleura a nivel izquierdo, con gran limitación funcional de la extremidad izquierda, sin dolor, pero con lesión en piel, úlcera axilar izquierda con secreción serosa y no fétida en abundante cantidad, la cual fue cultivada. Valorado por infectología quien ordena hemocultivos y cultivo de secreción así como ecografía de tejidos blandos la cual reporta no ser clara presencia de abscesos, por lo que se ordena TAC simple y contrastado de tórax para caracterizar mejor las lesiones y definir si es compromiso tumoral o en realidad existe absceso. Ahora en tratamiento antibiótico con Clindamicina IV cada 8 hrs (hoy día 1). Tiene 12 horas afebril Tiene pendiente reporte de cultivos Llama la atención que presenta anemia y trombocitopenia, por lo que se ordena exámenes control para el día de mañana, extendido en sangre periférica. 23/05/2016 Paciente de 27 años, gran masa en pared anterior - lateral del tórax izquierdo, con afección del pectoral mayor, menor y del primer al tercer arco costal izquierdo, con afección pleural y pulmonar del mismo lado y protrusión d la lesión a piel, adenopatías axilares ipsilaterales, con un diagnostico histológico inicial de tumor desmoides (Ki67 0. 05%?), el cual no parece corresponderse con el comportamiento tan agresivo del tumor, por lo que me genera dudas del diagnóstico RCM Facultad de Medicina UPB
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histológico. Por otro lado y por el tamaño de la lesión también genera dudas si se puede alcanzar el R0 con la cirugía. Se presentara en STAFF multidisciplinario con oncología, radioterapia, cirugía plástica reconstructiva, cirugía oncológica y ortopedia oncológica. Se explica claramente al paciente. 25/05/2016 Subjetivo, Objetivo, Análisis: Paciente de 27 años. Conocido. Valorado conjuntamente con Cirugía oncológica y Cirugía plástica reconstructiva. Presentado en STAFF de oncología y presentado en STAFF extrainstitucional de Cirugía de tórax. Cuadro de varios meses de evolución de masa - inflamación a nivel del hombro izquierdo y parte anterior superior del hemitórax izquierdo. Con TC de tórax que muestra lesión difusa, no claramente definida, que contacta y rodea del primer al 3e arco costal izquierdo, el pectoral mayor y menor de dicho lado, con engrosamiento de los tejidos periescapulares izquierdos, engrosamiento pleural izquierdo. En la biopsia de hace un diagnóstico de un posible tumor desmoides. Se discute ampliamente el caso en el STAFF extrainstitucional de Cirugía de tórax, quedando la duda del diagnóstico por el hallazgo tomográfico de la lesión, el resultado de la biopsia y la evolución clínica, quedando dudas en la posibilidad de garantizar un R0 realizando una resección quirúrgica. El paciente inicialmente debuta con infección y el TC inicial, en presencia de infección, muestra mucho mayor compromiso y adenopatías, pero en el TC de control dicho compromiso inflamatorio mejora al igual que las adenopatías, por lo que se hace imprescindible completar estudios diagnósticos con PET TC para valorar el comportamiento metabólico de dicha lesión además del comportamiento metabólico de las adenopatías asociadas. Igualmente se requiere una RNM simple y contrastada del tórax para valorar claramente los límites dicha lesión y su relación con estructuras vitales como los vasos subclavios y el plexo braquial. Con base en estos dos exámenes se definirá si se requiere toma de muestras adicionales para biopsia quirúrgica abierta y se volverá a presentar en STAFF conjunto con Cirugía oncológica, ortopedia oncológica y Cirugía plástica reconstructiva para definir si realmente es candidato o no a resección quirúrgica radical en caso de corroborarse el diagnostico de tumor. Se explica al paciente. El 30 de Junio es llevado a biopsia quirúrgica, que se remite a patología y será discutida en la reunión de revisión clínico-patológica.
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