REUNIÓN CLÍNICA MÉDICA FACULTAD DE MEDICINA
CASO CLÍNICO MARZO 12 DE 2015 CPC – CORRELACIÓN CLÍNICO PATOLÓGICA RESUMEN DE LA HISTORIA CLÍNICA Motivo de consulta Paciente de sexo femenino, ama de casa, 38 años de edad, quien consulta por dolor abdominal, distensión abdominal y ocasionalmente deposiciones melénicas. Enfermedad actual La paciente ingresa el 3 de enero del presente año por urgencias, debido a dolor abdominal, de predominio en hemiabdomen izquierdo, dolor que refiere sentir desde hace más o menos 10 años, pero que se le ha acentuado en los últimos meses. Refiere además que presenta periodos en donde la intensidad de los síntomas es menor. Ha presentado deposiciones con sangre (heces melénicas) en los últimos tres meses y “dolor para defecar”, además ha notado pujo, tenesmo y disminución del calibre de las heces. Refiere poca pérdida de peso (5 Kg en este año). Antecedentes Personales Quirúrgicos: Apendicectomía a los 15 años. AGO: Embarazos 2, partos 2 vía vaginal sin complicaciones, el último hace 3 años. FUM 22/XII/2014. Historia Familiar y Social: Reside en Bello, estrato 3, ama de casa, su esposo trabaja como empleado del estado. Refiere buenas relaciones familiares y sociales. Hija de un hogar de 3 hijos. Antecedentes Familiares: La madre operada de la mama por enfermedad benigna y una hermana sufre de enfermedad acidopéptica. Examen Físico: Paciente en aparente buen estado general. 59.5Kg y talla de 1.56cm Cabeza y cuello sin lesiones. Mucosas húmedas. Conjuntivas un poco pálidas. Dentadura en buen estado. Pequeñas adenopatías cervicales móviles sin importancia. RCM Facultad de Medicina UPB
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Tórax y cardiopulmonar: Sin deformidad, auscultación normal. No arritmias. Glándulas mamarias con pequeñas nodularidades, sugestivas de alteraciones del desarrollo de la glándula mamaria. Abdomen: No megalias, sólo relata dolor a la palpación hacia la fosa ilíaca izquierda en donde se palpa discreto engrosamiento en el trayecto del colon descendente y sigmoides. Extremidades: Sin lesiones. TV: Útero discretamente aumentado de tamaño, un poco de dolor a la movilización del cérvix. Anexos dolorosos a la palpación bimanual. No se palpan masas. TR: Esfínter tónico no masas, sin embargo refiere un poco de dolor. Guante sale con fecales no melénicas. Exámenes paraclínicos: - Hemoleucograma: Hb. 11.5, Leucocitos 4.250, Eritrocitos 5.250. Hematocrito 38.5. Sedimentación 14.5. - Citoquímico de orina normal. - Sangre oculta en materia fecal Positiva. Coprológico. No parásitos. - Rx de tórax, reporta normalidad. No opacidades no cardiomegalia. - Ecografía abdominal refiere masa en sigmoides de aproximadamente 12cm con engrosamiento de la pared. No adenopatías mesentéricas. - Colonoscopia: Estenosis circunferencial que impide el paso del colonoscopio, sin evidenciarse claramente masa. Se intenta tomar biopsia. En patología se reciben 3 pequeños fragmentos de mucosa que al estudio histológico no muestra malignidad, solo inflamación crónica leve inespecífica. Evolución clínica: Ante la sospecha clínica se recomienda nueva biopsia, sin embargo dada la historia clínica e imagen se decide llevar a laparotomía el 8 de enero y resecan 25 centímetros de intestino grueso que incluye masa, la cual es enviada a patología, cuyo resultado se discutirá en la reunión. No se refieren otros hallazgos quirúrgicos.
RCM Facultad de Medicina UPB
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