BULLETIN D’INSCRIPTION Formation à la création d’entreprise Stage de Préparation à l’Installation
Avec le soutien du Conseil Régional et du Fonds Social Européen
(Loi n°1091 du 23 décembre 1982 modifiée)
IDENTITE Nom d'usage _____________________________ Nom de jeune fille ____________________________________ Prénom __________________________________ Sexe F M Né(e) le ______________ à ___________________ Pays ______________________ Nationalité _______________ Adresse ________________________________________________________________________________________ Code Postal _____________________
Ville __________________________________________________________
_____________________________ ___________________________________________________ E-mail _________________________________ @
_____________________________________________________
Future activité envisagée __________________________________ Lieu d’installation ______________________ Reprise Création Date prévisionnelle d'installation __________________________________________________ Diplôme ________________ Métier ______________________ Année d’obtention ______ ou niveau atteint _______ Durée totale de l'expérience professionnelle ____________________________________________________________ Statut à l’entrée en formation N° Identifiant Pole Emploi _________________ Nombre d’heures CPF _______
Demandeur d'emploi
Reconnaissance Travailleur Handicapé : Oui Non Salarié Si oui :
Ouvrier non qualifié Cadre Artisan
Non salarié
Ouvrier Qualifié Dirigeant Autre ……………………
Technicien Employé
FORMATION STAGE DE PREPARATION A L’INSTALLATION choisi METZ
du ___________________ au ____________________
THIONVILLE
FORBACH
SARREBOURG
REGLEMENT A JOINDRE A VOTRE INSCRIPTION STAGE DE PREPARATION A L’INSTALLATION : 300 € Le règlement se fait par deux chèques bancaires, carte bancaire ou espèces. Les chèques doivent être libellés à l’ordre de la CMA 57, ceux-ci seront remis à l'encaissement conformément aux dispositions du Contrat de Formation. Le premier de 90 € avant le début de la formation, le second de 210 € à l’issue de la formation. En cas de prise en charge possible par Pôle Emploi pour le stagiaire disposant d’heures CPF, celui-ci devra néanmoins déposer deux chèques, un premier de 30 € minimum et un deuxième chèque de 270 € maximum. Ces montants sont variables en fonction du nombre d’heures CPF dont dispose l’auditeur. Le premier chèque sera encaissé par la CMA57 avant le début de la formation et le deuxième chèque lui sera restitué dès l'accord écrit de l'organisme financeur. CONDITIONS D’INSCRIPTION AUX FORMATIONS Aucune inscription ne sera prise en compte si elle n’est pas accompagnée des chèques correspondants. L’inscription se réalisera par ordre d’arrivée, en fonction des places disponibles et sur la base d’un nombre maximum d’auditeurs. Le contrat de formation précisant les modalités d’organisation de la formation vous sera transmis. Une attestation de fin de formation vous sera envoyée sous réserve du respect de l'obligation d'assiduité pendant toute la durée de l'action et du règlement total. Bulletin d’inscription à retourner : CHAMBRE DE METIERS ET DE L’ARTISANAT DE LA MOSELLE - CS 85840 - 5 Boulevard de la Défense - 57078 METZ CEDEX 3 Tél. : 03 87 39 31 00 Fait à ________________ le _______________
Signature
Cadre réservé à l'administration
Règlement :
Acompte CHEQUE
Montant :
€
Banque et n° de chèque :
CARTE
ESPECES Saisie
Y-Paréo
GRC
INITIALES CONSEILLERS :
Solde CHEQUE
Montant :
€
Banque et n° de chèque :
Service Accueil Multiservices : 03 87 39 31 00 E-mail : serviceclient@cma-moselle.fr
CARTE
ESPECES
OSJZS340-Bulletin_inscription_SPI_020