Conseil de la Formation Chambre Régionale de Métiers et de l'Artisanat de Lorraine DEMANDE DE PRISE EN CHARGE INDIVIDUELLE 2016 WTC – 2 Rue Augustin Fresnel DE FORMATION EN MATIERE DE GESTION ET DE 57082 METZ Cedex 3 DEVELOPPEMENT D’ENTREPRISE www.crmalorraine.fr (Demande à adresser au plus tard 15 jours avant le début de la formation ; Demandes de modifications au plus tard jusqu’à la veille de la formation par mail AVEC REPONSE REQUISE de : formation@crmalorraine.fr)
Tél : 03 87 20 36 80 formation@crmalorraine.fr aturquet@crmalorraine.fr
NB : -
Si la demande porte sur plusieurs années, en cas d’agrément délivré par la CRMA, celui-ci portera uniquement sur un engagement pour les fonds disponibles de l’exercice 2016 en cours
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Hors formations diplômantes et en dehors des formations énumérées ci-après, la prise en charge d’une action suivie ne pourra excéder 90h par bénéficiaire et par an
1. ENTREPRISE Raison sociale : …………………………………………
Activité : …………………………………
Etes-vous déclaré sous le statut auto-entrepreneur ?
Oui
Non
Etes vous inscrit au Répertoire des Métiers
Oui
Non*
* Si non, joindre la notification d’affiliation du RSI ou de l’URSSAF ET les déclarations de vos recettes des 12 derniers mois
Adresse : .................................................................
Tél : ………………………………………
Code postal – Ville : ................................................
E mail : …………………………………
Nom – Prénom du stagiaire : …………………………………………………………………………………………... Sexe : H
F
Date de naissance : I_II_I / I_II_I / I_II_II_II_I
Statut (cocher la case concernée) :
Chef d’entreprise Conjoint collaborateur (mention obligatoire sur le RM) Conjoint associé (Si non inscrit sur le RM, joindre copie des statuts de l’entreprise) Auxiliaire familial (dans ce cas, joindre copie du livret de famille)
2. FORMATION
Cadre réservé au service du Conseil de la formation Intitulé du stage : ……………………………………………………………… ...................................................... Dossier agréé Dossier non agréé Organisme : ……………………………………………………………… ....................................................................................... Durée : ………………………Jours OU…………………Heures
N° d’agrément : …………… Motif : …………………… Date : ……………………………………………………………… ................................................................................................. Nb jrs agréés : ……………. Jrs Lieu : ........................................................................................................................................................................................ Montant agréé : ……………€ Coût : ………………………………………………………€ Observations : ……………………………………………………. 3. PIECES à JOINDRE a) b)
Attestation d’inscription du chef d’entreprise au Répertoire des Métiers (et mention au RM pour les conjoints collaborateurs) Offre de formation (devis, proposition) L’offre doit comporter les éléments suivants : Nom, adresse et n° de déclaration d’existence de l’organisme de formation Nom et qualité du formateur Programme de formation détaillé Lieu de formation Durée de la formation Calendrier de formation IMPERATIF Coût
4. NON CUMUL DE FINANCEMENTS Le demandeur s’engage à ne pas solliciter d’autre organisme pour le financement de la présente action de formation, ou à informer la CRMA de toute aide financière qu’il obtiendrait pour cette action. Signature ET qualité du demandeur : ………..……………………… Date : …………………… ………………………………..