http://www.cma-moselle.fr/files/talentsexception

Imprimer le formulaire

TALENTS D’EXCEPTION 2 011 - 12 è m e édition DOSSIER DE CANDIDATURE

CONSTITUTION DU DOSSIER

1-Dossier administratif constitué par le formulaire ci-après à remplir dans son ensemble (en cas de candidature déposée à titre collectif, le dossier sera à remplir par chaque membre composant l’équipe) 2-Dossier composé de photographies couleur numériques d’excellente qualité 3- Règlement du Prix, comprenant en Annexes une déclaration et attestation sur l’honneur et le projet de Charte d’engagement, à transmettre dûment complétés et signés

Dossier à transmettre dûment complété dès maintenant et avant le lundi 21 mars 2011 à 23h59 : -en format numérique (de préférence) par courrier électronique à l’adresse : contact@fondationbs.org ou -en format papier (cachet de la poste faisant foi) par voie postale à l’adresse : Fondation Bettencourt Schueller Service du Mécénat Culturel 27-29 rue des Poissonniers 92 522 Neuilly-sur-Seine cedex Seuls les dossiers complets (comprenant le règlement et ses annexes signés) seront étudiés.

Informations pratiques Pour toute question ou renseignement s’adresser au : Tél. : 01 41 92 99 30 - email : contact@fondationbs.org

Dossier de candidature - Prix Liliane Bettencourt pour l’Intelligence de la Main – Talents d’exception 2011

2/9

I – PRESENTATION SUCCINTE DU CANDIDAT Nom, Prénom :……………………………………………………………………………...……………………

Région :……………………………………………………………………………………………………………..

Département :…………………………………………………………………………………………………….

Métier :………………………………………………………………………………………………………………

Description sommaire de l’œuvre présentée : Le candidat ne doit présenter qu’une seule œuvre qui peut être constituée d’une pièce ou d’un ensemble de pièces indissociables les unes des autres.

Nom et/ou Nature :………………………………………………………………………………………………

Dimension(s) :………………………………………………………………..……………......………………..

Matériau(x) : ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

Année de réalisation :……………………………………………………………….......………………......

Cette œuvre a-t-elle été entièrement réalisée par vous-même ? ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

Si non, précisez quel a été votre rôle dans sa réalisation et le nom des artisans associés et leur contribution à la réalisation de l’objet. ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

Dossier de candidature - Prix Liliane Bettencourt pour l’Intelligence de la Main – Talents d’exception 2011

3/9

II – RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS CONCERNANT LE CANDIDAT Nom, Prénom :…………………………………………………………………………….......………………..

Métier :……………………………………………………………………………………….....………..…………

Date et lieu de naissance : ……………………………………………………………….......………………

Nationalité(*) :.......……………………………………………………………………......……………………

Adresse personnelle :…………………………………………………………………............……………... ..…………………………………………………………………………………………………………………………

Téléphone :……………………………………Télécopie :…………………………………………………….

E-mail :………………………………………………………………………………………………………………

Nombre d’années d’exercice du métier de l’artisan / du salarié :..…………………………….

Statut juridique : - justificatif à fournir impérativement Répertoire des métiers n°:…………………………………………………………………………………...

Profession libérale n°:……………………………………………………...........................................

Maison des Artistes n°:………………………………………………………………………………………..

Chef d’entreprise ou salarié (attestation employeur ou bulletin de salaire) :…………...

Nom de l’entreprise :……………………………………………………………………………………………

Activité principale de l’entreprise : ………………………………………………………………………..

Adresse de l’entreprise : .....………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………….………………………………………………………….

Téléphone :……………………………………Télécopie :…………………………………………………….

E-mail : ………………………………………………………………………………………………………………

Site web :………………………….……………............……………………………………………………

Nombre d’années d’exercice du métier de l’artisan / du salarié : …………………………..….

Date de création de l’entreprise :…………………………………………………………………………… ou de reprise de l’entreprise : ……………………………………………………………………………….

Dans l’entreprise, le nombre : d’employés :………………………………………………………………………………............................. d’apprentis :……………………………………………………………………………….............................

Autre aide :…………………………………………………………………………………………………………. (*) pour les candidats étrangers, précisez la date depuis laquelle vous résidez et exercez en France.

Dossier de candidature - Prix Liliane Bettencourt pour l’Intelligence de la Main – Talents d’exception 2011

4/9

III – FORMATION (Remplir la page ci-dessous ou joindre un CV) Formation initiale : Ecoles fréquentées, apprentissage, diplômes obtenus : ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

Expériences complémentaires : stages pratiques ou autres : ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

Formation continue : ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

Dossier de candidature - Prix Liliane Bettencourt pour l’Intelligence de la Main – Talents d’exception 2011

5/9

IV – PRESENTATION DE L’ACTIVITE PROFESSIONNELLE : Décrivez les techniques utilisées qui sont spécifiques à votre métier.

Précisez si elles sont traditionnelles ou innovantes, quels sont vos apports personnels, quel savoir-faire est exceptionnel. ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

Dossier de candidature - Prix Liliane Bettencourt pour l’Intelligence de la Main – Talents d’exception 2011

6/9

V – DESCRIPTION DETAILLEE DE L’ŒUVRE PRESENTEE 1- Photographies Le jugement se faisant sur dossier, il est dans votre intérêt de fournir, à l’appui de cette description, des photographies couleur d’excellente qualité, de préférence au format numérique.

Ces photographies devront être prises sous différents angles de façon à permettre au Comité des experts et membres du jury d’apprécier toutes les caractéristiques et qualités de l’œuvre présentée.

Vous pouvez également fournir des photographies des différentes étapes du processus de création de l’œuvre.

2- Description précise : nom, dimensions, nature et matériaux utilisés : ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

3- Indications précises de l’endroit où se trouve l’œuvre présentée et accessibilité : ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

Dossier de candidature - Prix Liliane Bettencourt pour l’Intelligence de la Main – Talents d’exception 2011

7/9

4- Commentaires : caractère particulier de la technique utilisée et démarche créative dans laquelle s’inscrit l’œuvre présentée. ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

Dossier de candidature - Prix Liliane Bettencourt pour l’Intelligence de la Main – Talents d’exception 2011

8/9

VI – DISTINCTIONS, RECOMPENSES ET PRINCIPALES MANIFESTATIONS : ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

VII – DEVELOPPEMENT DE CARRIERE PROFESSIONNELLE ET PROJETS : ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………...... ………………………….…………………………………………………………………….......………………......

Dossier de candidature - Prix Liliane Bettencourt pour l’Intelligence de la Main – Talents d’exception 2011

9/9