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ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Recursos humanos en salud

• En persona Dr. Manuel Zeledón Pérez Diagnóstico • Fractura expuesta de tibia grado IIIC • Estimulación temprana para el recién nacido prematuro hospitalizado

PP-475

• Métodos de análisis mutivariado en medicina

La verdad sobre las maras

Año V • Volumen 2 • Abril 2006

DEL PRESIDENTE

Por una participación activa L

Dr. José Federico Rojas Montero Médico Cirujano especialista en Oncología

Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

a historia de Costa Rica ha sido testigo de la participación del Colegio de Médicos en el quehacer de la realidad nacional, no sólo en el campo de la salud, sino en otros ámbitos. La Junta de Gobierno esta plenamente convencida que debemos fortalecer la misión social del Colegio que durante algunos años se ha debilitado.

En el pasado el Colegio de Médicos asistió y apoyo las reformas sociales, especialmente la creación del Seguro Social, lo que condujo a la universalización de los servicios de salud, de la medicina social y por supuesto el respaldo total a lo que representa, entre otras cosas el ejercicio ético de la medicina. Esta participación se debió en gran parte a la visión de personas pensantes y honestas, que proyectaron al Colegio más allá de la representación del gremio médico.

Acciones determinantes y beligerantes son las que este país necesita, no se puede evadir esta responsabilidad y el Colegio de Médicos y Cirujanos no puede obviar el contexto al cual pertenece.

Bajo esta óptica, recientemente manifestamos nuestro apoyo absoluto al trabajo del Tribunal Supremo de Elecciones. Ante la situación de cuestionamientos hacia el Tribunal

que se realizó en las pasadas elecciones, el Colegio se pronunció de forma objetiva, como un acto de civismo, de respaldo a la trayectoria democrática costarricense, con el objetivo de fortalecer la unión, el respeto, el bienestar, el trabajo y la paz de nuestro país.

Estamos convencidos de que el Colegio de Médicos no es un espectador, es un protagonista con voz que debe expresar su pensamiento y posición, con el propósito de contribuir en la formación de la opinión pública; en particular en el enriquecimiento de puntos de vista que los ciudadanos evalúen y que a partir de éstos formen su propio criterio.

Como Presidente y en representación de la Junta de Gobierno queremos dirigir al Colegio por el camino del trabajo, por los derechos de los profesionales en medicina, inculcando en ellos, el sentimiento de enaltecer el ejercicio de la profesión y velar por el mantenimiento del decoro, la disciplina y la fraternidad de los médicos. Aunado a este cometido estaremos guiando al Colegio por la senda de la integración, de la participación activa, conciente y reflexiva que aporte constructivamente al país, bajo una visión analítica de la realidad nacional en todos sus aspectos.

Estamos convencidos de que el Colegio de Médicos no es un espectador, es un protagonista con voz que debe expresar su pensamiento y posición, con el propósito de contribuir en la formación de la opinión pública.

6 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

CARTA DE LA DIRECTORA

Entre la mente y el cerebro E

Dra. Gioconda Batres Méndez Médico Cirujano especialista en Psiquiatría

Directora y Editora General

s bastante frecuente que profesionales o aquellos que no lo son, consideremos que podemos opinar sobre el comportamiento humano, especialmente en el campo de la Psiquiatría o la Psicología. Nada más lejos de la verdad. A la luz de los descubrimientos modernos, la Psiquiatría se ha convertido en una especialidad muy sofisticada.

Su fundamento biomédico es la Neurociencia, tal como lo afirman renombrados psiquiatras editores del Tratado de Psiquiatría del DSMIV: “El crecimiento logarítmico de nuestra comprensión de la organización y funcionamiento del cerebro ha hecho posible empezar a analizar la conducta humana a nivel de sistemas celulares y moleculares. Estos progresos están reduciendo la separación cartesiana entre la mente y el cerebro, mejorando nuestra capacidad para correlacionar la experiencia mental con los procesos cerebrales”.

Sin embargo, todavía arrastramos una serie de mitos y falsos conceptos sobre esta especialidad y muchos colegas de otras materias incursionan en este campo sin contar con los estudios ni la práctica clínica; cosa que no sucede a la inversa ya que ningún psiquiatra se atrevería a intervenir quirúrgicamente el cerebro o el corazón. Pero sí he constatado que un gastroenterólogo diagnostica un trastorno psiquiátrico y prescribe un psicotrópico sin suficiente criterio.

Creo que debido a la gran cantidad de pacientes con trastornos de ansiedad y cuadros depresivos, el médico debe enfrentarse con un gran número de personas con estos diagnósticos. Lo recomendable sería referir estos casos al psiquiatra, o hacer una interconsulta. Otro problema que he observado es que muchos pacientes son referidos directamente a los psicólogos y psicólogas sin previa evaluación psiquiátrica.

Actualmente, la tendencia es utilizar medicamento y psicoterapia con excelentes resultados que alivian con rapidez la sintomatología y ayudan a resolver los conflictos psicológicos inmediatos. Esa división de antaño entre lo psicológico y lo psiquiátrico es más bien un mito más que un hecho verdadero. En el presente, los psiquiatras están en capacidad de dar terapia y de prescribir medicación, o decidir enviar al paciente a un psicólogo o psicóloga para que reciba psicoterapia.

Para estar al día con estas nuevas tendencias, es importante documentarse e inclusive cuestionar prejuicios personales en contra de esta especialidad de la medicina. No es muy bueno que un médico o una médico no confíe en la Psiquiatría, como tampoco lo es que un psiquiátrico confié en la Cardiología, por ejemplo.

Con mayor información actualizada, los clínicos podrán individualizar los tratamientos con mayor confianza. Sabemos que, en la medida en que conozcamos mejor los mecanismos celulares que participan en la psicopatología, surgirán nuevas propuestas sobre dispositivos de protección que prevengan las expresiones de trastornos psiquiátricos, especialmente en personas genéticamente vulnerables.

Para contribuir con nuevas fuentes de información, la Revista Medicina Vida y Salud procurará incluir en su contenido información sobre la Psiquiatría, especialmente sus últimos avances y nuevos conocimientos.

Como esta revista es también leída por otros profesionales y por el público en general que acude a los consultorios y clínicas privadas, estamos seguros de que también estamos contribuyendo a fortalecer una cultura libre de prejuicios sobre la especialidad psiquiátrica y su abordaje.

Medicina Vida y Salud / Abril 2006 7

DE PORTADA

Los recursos humanos en salud son el gran desafío para la década 2006-2015 Dra. Rosa María Borrell Bentz Consultora Recursos Humanos en Salud para la subregión Centroamericana y República Dominicana de la OPS/OMS

Este año el Día Mundial de la Salud tiene como finalidad honrar a los profesionales, uno de los recursos más importantes para la salvaguarda de nuestro bienestar.

L

a Organización Panamericana de la Salud y la Organización Mundial de la Salud celebran cada año el Día Mundial de la Salud con un tema alegórico que represente algún desafío importante por superar por parte de los países Miembros, motivo que generalmente se conmemora durante la “Semana Panamericana de la Salud”, coincidente con el Día Mundial y se trabaja durante un año completo.

Este año, el tema elegido estará dirigido por primera vez a los trabajadores de la salud con el lema elegido por la OPS, “Trabajando por la Salud”, y cuya finalidad es honrar a estos profesionales, uno de los recursos más importantes para la salvaguarda de nuestro bienestar.

Este año será particularmente importante para todo el continente americano, ya que se desea promover una iniciativa regional para superar los desafíos durante una década. En los próximos diez años, se procurará que los gobiernos y los actores sociales consideren al desarrollo de los recursos humanos como una prioridad en las políticas y estrategias de salud, y que comprometan su voluntad política, sus intervenciones y sus recursos financieros para conseguir que los trabajadores de salud puedan desarrollar sus funciones con los elementos más necesarios, como las políticas de apoyo, formación profesional, la compensación adecuada y las buenas condiciones de trabajo, entre otros.

Para el lanzamiento de esta iniciativa, la OPS ha realizado una amplia consulta a los países para identificar los grandes problemas y también los grandes desafíos. Esta consulta fue posteriormente consensuada en una reunión realizada en Toronto, en octubre del año 2005, con 29 países americanos y representantes de otras regiones de la OMS, en la que se identificaron 5 grandes retos: 1. Definir políticas y planes de largo plazo para adecuar la fuerza de trabajo de los servicios de salud a las necesidades de salud de la población y desarrollar la capacidad institucional para aplicarlos y revisarlos periódicamente.

2. Colocar a las personas adecuadas en los lugares apropiados, logrando una distribución equitativa del personal de salud en las diferentes regiones y de acuerdo a diferentes necesidades de salud de la población.

3. Regular los desplazamientos de los profesionales de salud de manera que permitan mantener en funciones los servicios de salud para toda la población.

4. Generar vínculos entre los trabajadores y las organizaciones de salud que permitan el compromiso con la misión institucional de brindar buenos servicios de salud a toda la población.

5. Desarrollar mecanismos de interacción entre las instituciones de formación profesional (universidades, escuelas) y las de servicios de salud que permitan adecuar la formación de profesionales de salud para un modelo de atención universal, equitativo y de calidad que sirva a las necesidades de salud de la población.

En el documento de consenso1, aparece información relevante acerca de las “condiciones” que deberían tener y desarrollar los países para superar los grandes desafíos. Por ejemplo, para superar el primero de estos, se requiere que los países analicen las tendencias de cambios demográficos y epidemiológicos que afectan las necesidades del personal de salud. Deben contar con información sobre la actual fuerza de trabajo en salud, en las diferentes profesiones y ocupaciones y los perfiles y competencias que son necesarios para dar respuesta a los principales problemas de salud; también, debe existir una unidad/dirección del Ministerio de Salud que se encargue de reunir las informaciones y proyecciones de oferta y demanda de la fuerza de trabajo y de proponer políticas generales para adecuar la disponibilidad nacional de trabajadores a las necesidades del país. Asimismo, deben existir mecanismos de regulación del ejercicio profesional que permitan asegurar el mantenimiento de competencias y de calidad de la práctica, y debe existir planificación presupuestaria del Estado que per-

1- Puede encontrarlo en la página del Observatorio de Recursos Humanos en salud: www.observatoriorh.org

10 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

DE PORTADA mita el empleo estable de la cantidad y tipo de trabajadores adecuados a las necesidades demográficas y epidemiológicas.

Cada uno de los grandes desafíos requiere entonces un plan de desarrollo para alcanzar las condiciones necesarias que permitan cumplir con cada uno de ellos. Algunos países, entre ellos Costa Rica, han iniciado con gran esfuerzo la identificación de sus áreas críticas, están iniciando planes de desarrollo que sin lugar a dudas abarcarán la década que se inicia y que deberán contar con procesos de debate, búsqueda de consensos y acuerdos de trabajo entre los distintos actores institucionales que configuran el sector de la Salud.

En Centroamérica y República Dominicana también se han priorizado algunos problemas comunes y retos de trabajo puntuales de esta subregión que tienen que ver con los desafíos regionales: • La definición de las políticas de Recursos Humanos en Salud.

• Los Sistemas de Información sobre RRHHObservatorios.

• La formación de Comisiones intersectoriales y la agenda compartida de trabajo en RRHH. El Día Mundial de la Salud se celebrará en la Universidad de Costa Rica con la presencia de todos los actores institucionales del Sector y se espera presentar un libro con un análisis de situación de los recursos humanos en Costa Rica, los desafíos puntuales que tiene este importante campo de desarrollo así como el Plan de trabajo elaborado por la Comisión Técnica de Recursos Humanos, de carácter intersectorial y formado por decreto (¿de quién?) en febrero del año pasado.

Agradecemos en nombre de la Organización Panamericana de la Salud y de la Comisión Técnica de Recursos Humanos el espacio brindado por la Revista Medicina, Vida y Salud para ofrecer información sobre esta importante celebración, a la que esperamos todas las instituciones del sector se incorporen de manera activa tanto en la actividad como en la labor de construcción de un mejor escenario para los trabajadores de la salud.

MEDICINA, VIDA & SALUD

La verdad sobre

las maras Las pandillas juveniles han constituido estados paralelos, en donde cobran impuestos, imponen sus normas y atemorizan a la poblaci贸n. Pero las causas para su existencia no son las que parecen.

12 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

MEDICINA, VIDA & SALUD

María del Mar Cerdas R. uchos países latinoamericanos enfrentan serios problemas con las pandillas juveniles, más conocidas como maras.

Sin embargo, los grupos más numerosos y violentos operan en Centroamérica y México y se cree que representan una verdadera amenaza para la estabilidad de la región.

Honduras, Guatemala y El Salvador se encuentran en el centro de esta crisis. Se estima que en estos tres países y Nicaragua, operan más de 100 mil mareros. No en vano en ellos se pueden ver algunas de las estadísticas de asesinatos más altas en el mundo.

Las actividades en las que se involucran las maras incluyen desde tráfico de humanos, hasta contrabando de drogas, carros y armas.

También se las ha relacionado con asaltos, asesinatos y secuestros. El reto no solo se limita a los países de la región, sino que se extiende dentro de las fronteras de los Estados Unidos (EEUU), llegando hasta los suburbios de esa nación.

M

El origen Las maras o marabuntas toman su nombre de una mortal hormiga que se encuentra en América Central y la afiliación de sus miembros se identifica con tatuajes característicos. La aparición de estos grupos se dio en la década de 1960 en los barrios marginales de América Latina. Nombres como “Los Sacaojos” o los “Come-Muertos” ejemplifican su naturaleza violenta.

Sin embargo, las maras más conocidas y organizadas son la Mara Salvatrucha o M-13 y su rival, la Mara 18 o M-18. La primera se originó en California en los años ochenta, luego de que cerca de un millón de salvadoreños huyeron de la guerra civil en su país hacia los EEUU. La mayoría se asentó en barrios pobres de Los Ángeles, donde la cultura pandillera estaba bien desarrollada. La M-18 es más antigua y data desde los sesenta, cuando inmigrantes mexicanos en Los Ángeles la crearon al no ser aceptados en las pandillas hispanas existentes. Fue la primera de su tipo en aceptar a todas las etnias y reclutar miembros de otros estados.

Diego Cevallos, del Inter Press Service (IPS), narra como conforme El Salvador se recuperaba de 12 años de guerra civil, tras los acuerdos de paz en 1992, las autoridades estadounidenses comenzaron a deportar a miles de pandilleros hacia este país. En el marco del “Illegal Immigration Reform and Immigrant Responsibility Act”, se permitía la “remoción expedita” de inmigrantes que hubiesen cometido crímenes.

Los gobiernos centroamericanos, que trataban de reconstuir sus países después de una década de guerra civil, no sabían nada acerca de sus nuevos ciudadanos. Las nuevas reglas estadounidenses de inmigración prohibían a los oficiales migratorios revelar los pasados criminales de los deportados. El resultado fue una explosión de violencia de pandillas durante los noventa, que elevó las cifras de homicidos incluso más arriba que las registradas durante el conflicto armado.

Las maras se extendieron a Honduras, Guatemala y Nicaragua y, más recientemente, a México. Se estima que alrededor de 300 deportados llegan a El Salvador cada mes (no todos criminales, claro está), pero en total se dice que entre 2000 y 2004, unos 20,000 criminales fueron enviados de vuelta a América Central de los EEUU.

Realidad marera en televisión

“D

esafío 10” es un nuevo “reality show” programado para salir al aire en marzo en Guatemala. Aunque la premisa inicial podría resultar similar a la de muchos otros programas de su tipo - durante dos semanas diez extraños viven en una casa donde estudian contaduría básica, mercadeo y relaciones públicas -, las cosas cambian cuando se sabe que los diez integrantes de la casa son ex miembros de algunas de las más conocidas pandillas de América. Harold Sibaja, creador del programa, explica que son los jóvenes que "todos quieren muertos o en la cárcel". No es de extrañar, entonces, que inicialmente todos los participantes usaban máscaras para esconder su identidad, pero con el tiempo todos menos dos se las quitaron.

Haber colocado a rivales de esta categoría bajo un mismo techo es un logro significativo.

La Agencia para Desarrollo Internacional de Estados Unidos ayudó con esta difícil tarea mediante una asignación de $15.000 dólares para Creative Associates International, una firma consultora de Washington. El sector privado de Guatemala invirtió más de $50.000 dólares en dinero, equipos y tiempo.

Carlos Zúñiga, líder empresarial guatemalteco y mentor de cinco de los diez jóvenes, como tantos otros de su país, estaba convencido de que el problema de las maras solo tenía una solución policial. Sin embargo, con su participación en el programa concluyó que la mayoría de los pandilleros son víctimas de la pobreza, el abuso y el abandono.

Como parte del programa, los participantes se dividieron en dos grupos para empezar una pequeña empresa. Uno abrió un negoció de reparación y mantenimiento de calzado y el otro, un servicio de lavado de carros.

Fuente: Marcela Sánchez, “Televisión para combatir las maras”, Washingtonpost.Newsweek Interactive, 23 de febrero, 2006.

Algunas pandillas cuentan con igual número de hombres y mujeres, y aunque las mujeres tienden a tener una posición subordinada, ha habido casos en que llegan a ser líderes.

Medicina Vida y Salud / Abril 2006 13

MEDICINA, VIDA & SALUD En los EEUU, donde emergieron las maras, un reporte del “Congressional Research Service” de la Biblioteca del Congreso de EEUU, estimaba para mayo de 2005 que la M-13 tenía entre 8,000 y 10,000 miembros en unos 33 estados y en el Distrito de Columbia.

Organizaciones complejas

Para formar parte de una mara, los jóvenes deben pasar por una iniciación, que usualmente involucra violencia, ya sea entre ellos mismos o contra alguien de afuera del grupo.

El Salvador reacciona

S

e calcula que En El Salvador hay al menos 14 mil pandilleros.

La mayoría son jóvenes y las autoridades afirman que tienen nexos internacionales con el tráfico de drogas. El Presidente Tony Saca implementó el “Plan Súper Mano Dura”, que incluye reformas aumentando las penas para miembros de pandillas en hasta cinco años de cárcel y nueve para los líderes. Aunque el gobierno asegura que este plan ha permitido la captura de los principales cabecillas pandilleros y recuperado así numerosos municipios del país que estaban asediados por las maras, la legislación anti-maras fue fuertemente criticada por las Naciones Unidas y otros grupos.

Para ellos, las fuertes medidas, sobre todo aquellas que permiten las penas para menores de 12 años, violan los estándares internacionales de derechos humanos.

Otra medida del gobierno para luchar contra las maras es la creación de un nuevo grupo de choque de la policía, denominado Grupo de Operaciones Policiales Especiales (GOPES). Un plan reciente se espera que esté integrado inicialmente por 40 agentes de las unidades de investigaciones, inteligencia y reacción de la Policía Nacional Civil (PNC) y estarán exclusivamente dedicados a atacar a las pandillas y al crimen organizado.

Fuentes: Univisión, “El Salvador lanzó policía antimaras: Cubren rostro para evitar represalias”, 13 de Febrero de 2006. Clare Ribando, “Gangs in Central America”, Congressional Research Service; The Library of Congress.

14 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

Según Manfred Liebel, en la revista “Envío” de julio de 2002, la expansión de las maras se dio en proporción a la expansión de los barrios pobres y marginados. “Pueden entenderse como el resultado de un desarrollo capitalista que destruye formas de vida tradicionales y bases de subsistencia agrícola, sin proveer a aquellos forzados a salir del campo, con las bases para una existencia estable, mucho menos para una mejor vida”, afirma. “Es así como las maras pueden entenderse como la respuesta colectiva de muchos jóvenes a una situación intolerable y como un reto para la misma sociedad que les niega cualquier participación o futuro”.

El mismo autor sostiene que la imagen generalizada que se tiene de estas pandillas está fuertemente influenciada por los medios de comunicación masiva, que presentan la situación y sus motivaciones de modo simplista y demasiado general. Esto se presta para estereotipos y generalizaciones.

Por ejemplo, aunque comúnmente se piensa que las maras están compuestas por jóvenes de la calle, la mayoría de las investigaciones sobre el tema revelan que la vida de los miembros más bien gira alrededor de sus barrios, donde la mayor parte tienen un hogar, por más pobre y conflictivo que sea.

De hecho, hay datos de que en Guatemala un 80 por ciento, y en El Salvador un 90 por ciento, duermen en sus casas. En este último país, 52.7 por ciento de los mareros viven en casa de sus padres; de ellos, la mitad solo con la madre y algunos solo con el padre. Otro 13.7 por ciento viven con amigos, 12.4 por ciento con familiares y 8.7 por ciento con una pareja.

En un estudio a manos de la Asociación para el Avance de las Ciencias Sociales en Guatemala (AVANCSO), se destacó que las familias incompletas usualmente no son lo que más afecta a los jóvenes. Más bien, se ven afectados por el comportamiento angustiado e inseguro de los adultos a su alrededor y la imposibilidad de comunicarse o desarrollar relaciones de confianza con ellos.

En esta misma línea, estudios del Instituto Universitario de Opinión Pública de Centroamérica (IUDOP), citados por Liebel, rechazan la hipótesis “simplista y generalizada” de que los mareros tienden a venir de hogares destruidos. El autor afirma que “como muchos otros estudios, éste subraya el hecho de que la vida familiar que experimentan los pandilleros está impregnada de violencia e incomprensión. Estas experiencias son aún más determinantes cuando se trata de mujeres que se unen a las maras”.

También, afirma Liebel, las investigaciones han demostrado que la mayoría de los mareros no viven exclusivamente de los robos o asaltos, sino que tienen un trabajo, bien o mal pagado, o tratan de buscar uno cuando dejan los estudios. Este último aspecto resulta interesante, ya que también -contrario a la creencia popular-, los mareros en su mayoría han asistido a la escuela por más años que el promedio nacional.

Datos de Liebel sostienen que en un estudio realizado en Guatemala no se encontraron mareros analfabetas, y un 61 por ciento había asistido a la escuela o a colegio públicos. A pesar de que pocos esta-

MEDICINA, VIDA & SALUD ban contentos con la educación recibida y 38 por ciento ya habían abandonado sus estudios, todos mostraron un gran interés en su propia educación.

En el estudio de AVANCSO, los investigadores se mostraron sorprendidos por la habilidad de los mareros para comentar sobre la situación política y social del país, e incluso los compararon con los jóvenes activistas de los movimientos políticos de los años setenta.

En la encuesta del IUDOP se dice que en El Salvador 96.3 por ciento de los mareros sabían leer y escribir y muchos tenían niveles educativos más altos que el promedio nacional. Un 46.3 por ciento llegaron hasta noveno año y 32.5 por ciento se graduaron de secundaria. En promedio, tenían 8.4 años de estudio. No obstante, en el momento de la encuesta, la mayoría se encontraban fuera del sistema educativo (75.9 por ciento). El IUDOP concluyó que esto significaba que el sistema educativo no tenía nada atractivo para ofrecerle a estos jóvenes, no los motivaba a aprender y los excluía por razones sociales.

Durante los ochenta, la edad de la mayoría de los mareros guatemaltecos estaba entre los 15 y los 19 años, y no había ninguno mayor de 25. En el año 2000, la edad promedio estaba entre 12 y 15. En los noventa en El Salvador, el perfil de los pandilleros era similar al de Guatemala diez años antes, con la mayoría entre los 16 y los 21. En el 2000 el promedio era de 15.1 para hombres y 15.3 para mujeres; para el 2005 al menos la mitad de los mareros tenían edades entre los 11 y los 14.

La composición en cuanto a sexo también ha variado con los años.

Originalmente, un 80 por ciento en Guatemala y un 78 por ciento en El Salvador eran hombres. Más adelante se llegó a estimar que en Guatemala había un 44 por ciento de participación femenina, mientras que en El Salvador era de un tercio del total de los mareros. En ambos países, existen ciertas pandillas con igual número de hombres y mujeres, y aunque las mujeres tienden a tener una posición subordinada, ha habido casos en que llegan a ser líderes y a contar con el respeto de sus compañeros hombres.

Guatemala: Lo que va del año

E

n Guatemala se vive una ola de violencia nunca antes vista.

En 2005 se registraron 5,338 muertes violentas, mientras que la cifra el año anterior había sido de 4,507. Para el presente año, el procurador de los derechos humanos, Sergio Morales, afirmó que sus datos reportaban más del doble de asesinatos en los primeros días de 2006 que los 223 reconocidos por la policía. Por su parte, la procuraduría del país contabilizó al menos 513 muertes violentas en enero y los primeros días de febrero.

El 9 de febrero se encontró muertos a cinco hombres y dos mujeres de la Mara 18 en el sur del país y las autoridades guatemaltecas informaron que un total de al menos 45 jóvenes con señales de pertenecer a una mara han sido asesinados en lo que va del año; la mayoría con señales de tortura.

Aunque las autoridades sostienen que el número de muertos se debe a luchas internas entre las propias maras, activistas de derechos humanos, como la Fundación Myrna Mack, cuestionan si no se trata más bien de una estrategia de limpieza social, por la cantidad y la forma en que fueron asesinados los pandilleros.

Fuente: “Las maras en Guatemala: Más de 45 pandilleros muertos en 2006”, Univisión, 12 de febrero, 2006.

Amplias actividades El impacto de los cambios y el desarrollo de los niveles de organización de las maras ha traído consigo inmensas consecuencias para los países en que se desenvuelven. En la edición mayo/junio de 2005 de “Foreign Affairs”, se ponía a Honduras con 154 asesinatos por cada 100,000 habitantes. Esto es aún más alto que en Colombia, con una guerra civil en desarrollo, donde es de 70 por cada 100,000. En el 2003, los “Guardian Newspapers” afirmaban que las maras eran responsables del 10 por ciento de los asesinatos anuales de 120 por cada 100,000.

El costo económico de las actividades pandilleras es altísimo. En una entrevista para el diario “El País” de España, José Miguel Cruz, especialista sobre violencia en Centroamérica, explicó que “las extorsiones, por ejemplo, ya no son actos aislados, en los que pandilleros extorsionan a los buseros (conductores de autobuses), sino que se trata de sistemas a través de los cuales las pandillas imponen su voluntad sobre el territorio. Es decir, si los buseros van a trabajar en ese territorio, tienen que pagar; si los comerciantes, los dueños de las tiendas y pequeños negocios van a funcionar, pues tienen que pagar impuestos; si la gente va a circular, también tienen que pagar. A este nivel se trata de sistemas complejos de economía criminal. Allí ya no manda el Estado, ni sus instituciones, ni las alcaldías. Las pandillas

Los miembros de las maras se distinguen por sus tatuajes, bandanas de ciertos colores, cortes de pelo militares, palabras en códigos secretos y señas.

Medicina Vida y Salud / Abril 2006 15

MEDICINA, VIDA & SALUD también deciden si imponen toques de queda... y quien desobedece paga con su vida. Es una economía criminal y un Gobierno paralelo”.

Según datos de Univisión de febrero de este año, las autoridades policiales salvadoreñas aseguran que en el país los pandilleros han penetrado el crimen organizado y se han dedicado a extorsionar a empresarios y pequeños comerciantes. Según datos de empresarios transportistas, en la capital las extorsiones a este sector podrían rondar los 25.000 dólares diarios.

En la ciudad de Tapachula, México, en la frontera con Guatemala, las maras comenzaron a asediar a inmigrantes pobres que buscaban ingresar ilegalmente a los EEUU. “Desmembrar y asesinar a estos trabajadores indocumentados se convirtió en una especie de mensaje de mercadeo para las maras: enviaba la advertencia de que solo aquellos que pagaban a los coyotes de las maras llegarían a EEUU con vida”, explica el artículo de “Foreign Affairs”. Estos coyotes suelen cobrar desde 5.000 hasta 8.000 dólares por cabeza.

Mientras tanto, la Mara Salvatrucha se ha establecido en al menos siete estados mexicanos. Según el Instituto Nacional de Migración de México, este grupo rápidamente estableció relaciones de trabajo con un número importante de carteles de droga de ese país, ayudándoles a pelear por el control de varios mercados de droga en EEUU. En “Foreign Affairs” se explica cómo conforme se extendían desde Chiapas, en el sur, hasta la frontera con EEUU, “las maras dejaban lo que se convirtió en su tradicional seña: los cuerpos torturados de mujeres jóvenes”.

Cevallos, de IPS, en su artículo de noviembre de 2005, da cifras mucho más altas que las anteriores. “Al principio del año se reportaron miembros de maras en ocho estados, pero un reporte de julio por el Centro para la Investigación de Seguridad Nacional (CISEN), afirmó que las maras habían llegado a 24 estados”.

El Secretariado de Seguridad Pública de México, según Cevallos, coloca a 5,000 miembros de maras centroamericanas en el país, ubicados en 200 grupos más pequeños, sobre todo activos en Chiapas, el estado más pobre.

Difícil futuro En Estados Unidos los gobiernos locales y estatales han adoptado leyes de tolerancia cero para castigar y encarcelar pandilleros. En el 2004, el Departamento de Seguridad Interna puso en práctica una campaña contra inmigrantes ilegales sospechosos de ser miembros de pan-

dillas, deportándolos de inmediato sin llevarlos a cortes criminales estadounidenses.

Los gobiernos centroamericanos también han optado por una mano dura, arrestando jóvenes ante la mínima sospecha de que pertenecen a una mara. Esto ha causado una explosión en la población carcelaria y ha llevado a investigadores a afirmar que las cárceles se han convertido en una clase de escuela de graduación para los pandilleros que terminan de formarse y organizarse en los centros penitenciarios.

La existencia de “escuadrones de la muerte” ha sido denunciada por numerosos grupos de derechos humanos. Se cree que pueden estar compuestos por policías fuera de servicio y hasta por ciudadanos comunes que toman la justicia en sus manos.

Algunos jóvenes son asesinados por el simple hecho de llevar tatuajes en sus cuerpos, vestir de cierta forma o vivir en un área específica. Los abusos policiales, según muchos expertos, están a la orden del día e incluyen encarcelación por el mínimo motivo y hasta violación de las mujeres mareras.

Todo pareciera indicar que las soluciones planteadas por los gobiernos de la región, mientras se limiten a un enfoque únicamente policial y justiciero, de represión, no darán mayores resultados. Los jóvenes seguirán experimentando violencia e injusticia a diario, en las calles, en las escuelas y en su búsqueda frustrada de trabajo.

A estas propuestas les faltan otros dos elementos necesarios para acabar con las pandillas: intervención y prevención. En “Foreign Affairs”, el Detective Tony Moreno del Departamento de Policía de Los Ángeles afirma que “si no se hacen las tres cosas al mismo tiempo, se pierde moméntum”.

Al parecer, debería de enfrentarse el problema desde varios ángulos, que incluyan: trabajo conjunto entre la policía, el sistema educativo y la comunidad; programas para los jóvenes después de horas escolares, que les impidan unirse a las pandillas; y ayuda concreta para quienes deciden salirse, protegiéndolos de las venganzas que su acción acarrea.

Fuentes: Ana Arana, “How the Street Gangs Took Central America”, Foreign Affairs, mayo/junio 2005. Manfred Liebel, “The Identity and Culture of Central American Youth Gangs”, revista Envío, julio 2002. “Poor Neighbours Fall Prey to Us Gang Culture”, Guardian Newspapers, 26 de mayo 2003. Diego Cevallos, “Spread of Central American Youth Gangs Uncurbed”, IPS (Inter Press Service), 3 de noviembre, 2005. Clare Ribando, “Gangs in Central America”, Congressional Research Service; The Library of Congress. Marcela Sanchez, “Televisión para combatir las maras”, Washingtonpost.Newsweek Interactive, 23 de febrero, 2006. “Las maras en Guatemala: Más de 45 pandilleros muertos en 2006”, Univisión, 12 de febrero, 2006. Univisión, “El Salvador lanzó policía antimaras: Cubren rostro para evitar represalias”, 13 de Febrero de 2006. Juan José Dalton, “Entrevista a José Miguel Cruz: "Las 'maras' forman una economía criminal y un Gobierno paralelo", El País, 27 de febrero, 2006. Wikipedia.

La mayoría de los mareros no viven exclusivamente de los robos o asaltos, sino que tienen un trabajo, bien o mal pagado, o tratan de buscar uno cuando dejan los estudios.

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EN PERSONA

María del Mar Cerdas R.

Ni retirado deja de ir diariamente al consultorio. Cinco especialidades y total dedicación a la Revista Médica de Costa Rica, muestran su entrega inagotable a la salud de sus semejantes.

S

u padre siempre luchó por que no se hiciera médico. Para el Dr. Joaquín Zeledón la profesión era muy sacrificada y más bien lo instó a estudiar odontología. Fue así como Manuel Zeledón estudiaba de noche y trabajaba como mecánico dental de día, sin ganar un centavo pero aprendiendo bien el oficio. Cuando terminó el colegio, a pesar de todo, la decisión estaba tomada: quería estudiar medicina.

En el país no había posibilidades de alcanzar el objetivo, así que después de un año de espera, el Dr. Zeledón envió a su hijo a la Universidad de Texas en Austin. “Por mis calificaciones de colegio obtuve una beca para obtener la colegiatura, pero el resto lo tenía que pagar mi padre. Los médicos de ese tiempo tenían que trabajar mucho y es mentira eso que se dice de que como eran pocos, se les llenaban fácilmente los consultorios; y además, el trabajo en los hospitales no pagaba”, recuerda.

Volver a empezar En 1947, en plena posguerra, Manuel Zeledón concluyó sus dos años de premédica.

Sin embargo, al hacer la solicitud para continuar con sus estudios de medicina, obtuvo

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Foto: Yessenia Montero

Dr. Manuel Zeledón Pérez Especialista con alma

una respuesta negativa. “Me dijeron que no había espacio y que primero eran los tejanos, luego los del resto del país y, por último, los extranjeros”.

Entonces envió una solicitud para estudiar en México, y aunque lo aceptaron, no reconocían los dos años de estudio en los Estados Unidos, y debió comenzar de nuevo. “México fue un lugar agradabilísimo y me abrieron las puertas de todos los hospitales; yo me esforzaba por aprender algo en cada hospital especializado”.

En 1954 terminó sus estudios y se graduó un año después, época en la que en Costa Rica había solamente 250 médicos. Al regresar al país hizo servicio social en Turrialba durante un año y luego estuvo otro más en el Hospital San Juan de Dios. Entonces ganó una beca entre estudiantes de toda Latinoamérica, para estudiar salud pública en la ciudad sueca de Gotemburgo, donde también aprovechó para mejorar su formación en en cirugía.

Ganar méritos “Cuando regresé al país, pagaban ¢160 por trabajar en hospitales. Trabajaba de día y de noche, porque tenía que mostrar méritos; si no se hacía así, los que estaban, que eran grandes cirujanos, no daban la oportunidad de operar”.

EN PERSONA

CONÓZCALO

Generación en generación “Una especialidad sobre la que no he escrito es la de editorialista de la Revista Médica de Costa Rica”, dice entre risas. Es que hace 45 años, tras la muerte de su padre, que la había fundado, él asumió el puesto que éste había desempeñado desde octubre de 1933.

En sus inicios se pensó que podrían cobrar ¢1 por ejemplar, pero no fue así; la edición se pagaba con los pocos anuncios que salían. En se entonces era una edición al mes; ahora se publica cuatro veces al año.

La naturaleza científica de la revista hace que cada vez sea más difícil conseguir anun-

ciantes. A pesar de que la cantidad que se imprime ya no alcanza, el Dr. Zeledón está en una búsqueda constante de presupuesto para poder aumentar el tiraje, que siempre ha sido de 5,000 ejemplares, pero que por estas causas en ocasiones ha tenido que bajar hasta los 2,000. El editor se muestra descontento porque afirma que mucha gente se va quedando sin la revista.

Sin embargo, está sumamente orgulloso de su labor y de la continuidad de la publicación. Él cuenta con todas las ediciones desde que su padre la comenzó e incluso guarda empastados de la “Gaceta Médica de Costa Rica”, publicada por el Dr. Teodoro Picado Marín entre 1913 y 1918.

A los 78 años y medio, con buen sentido del humor, este médico dice saber que tiene que entregar la revista, porque “en cualquier momento me muero”. Pero desde que se retiró y hasta la fecha, no ha dejado de asistir todos los días a las ocho de la mañana a su consultorio. “Hago dos gastroscopías al día y con costos se paga el local, pero este es mi lugar para escribir, trabajar en la revista y leer. Creo que de aquí solo muerto me van a sacar”.

Esposa: Hijos:

Mati Jiménez Sandra María, Carlos Manuel, Joaquín Alberto y Ana Margarita Especialidades: Cirugía, venereología, salud pública, medicina legal y gastroenterología.

Otra dedicación: Editor de la “Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica” desde 1960.

Obras publicadas: “Pablo y el hospital de los pobres”, “Melo, Memorias de un cirujano”, y pronto a salir, “Un vistazo a la historia de la medicina de Costa Rica al año 2000”.

UNA MUESTRA

“S

Ahora mi consultorio es mi guarida para escribir, trabajar en la revista y leer mucho; sobre todo, de historia de la medicina.

Foto: Yessenia Montero

Su padre había asumido el puesto de Director del Departamento de Lucha Anti-Venérea, donde permaneció los últimos 23 años de su vida. Al quedar una vacante, él le sugirió a su hijo que tomara el puesto durante tres meses. Lo que comenzó como algo temporal, se convirtió en una jefatura de epidemiología.

Poco tiempo después abrió su propio consultorio y fue haciendo su clientela. “La gente en el hospital me mandaba a pacientes porque les gustaba como los trataba. Nunca se hacía lo de ahora, los biombos”, sentencia.

Al morir su padre, en 1960, le ofrecieron el puesto de Director del departamento, pero no aceptó porque implicaba dejar la cirugía.

Además, otro médico estaba antes que él. De ese modo, se quedó en epidemiología y divulgación.

El Dr. Zeledón cuenta con cinco especialidades. Además de cirugía, venereología y salud pública, fue uno de los fundadores del Departamento de Medicina Legal de la Corte Suprema de Justicia. En México, el Dr. Pablo Cruz Esparza fue el médico que más le ayudó y tenía la especialidad de gastroenterología.

Por esta razón, aprendió mucho de esta rama y siempre tuvo una inclinación por ella; 50 trabajos científicos publicados sobre el tema lo hicieron acreedor de esta quinta especialidad.

En el San Juan de Dios fue jefe del Servicio de Cirugía y fundador del Servicio de Emergencias Quirúrgicas. “Para mí, ser jefe de servicio fue una gloria, porque me dedicaba mucho; trabajaba desde las 5:30 a.m. Hace 15 años tuve que retirarme, porque las cosas no son iguales con el Seguro. Ahora hay otra clase de medicina; no hay es de caridad”, señala.

er médico es una ocupación digna y muy distinguida. Si las nuevas generaciones no lo sienten así, es que han errado al escoger su profesión. No es raro que el momento por el que está pasando nuestra medicina y los hospitales, podría influir en el joven médico para pensar distinto sobre éste servicio, o entrega, que no debe tener reservas hacia el enfermo.

La carrera de cirujano general difiere un poco de las otras especialidades del médico.

Algunos colegas la menosprecian, creyendo que el cirujano es un operador y no un clínico. Pero además de saber mucho de medicina interna, estamos obligados a una inmensa habilidad de manos y a una formación superior, que nos permite enfrentar el abordaje de “casos problema” y de difícil solución. Se requiere de un temple casi heroico y de nervios de acero, pues, aunque se sea muy capacitado, y muy cauto al ver a cada paciente, siempre hay sorpresas que llegan a lo más hondo del alma”.

Extracto del libro “Melo, Memorias de un cirujano”.

Medicina Vida y Salud / Abril 2006 19

DIAGNÓSTICO

Fractura expuesta de tibia grado IIIC Reporte de un caso y revisión Alvaro Carvajal Montoya Médico cirujano Foto: Yessenia Montero

Se trata de una paciente femenina de 39 años, vecina de Limón, toxicómana, tabaquista y etilista crónica, sin otros antecedentes personales de importancia, la cual inicia su padecimiento por un politraumatismo secundario a accidente automovilístico.

E

n una valoración inicial, se apreció una paciente en evidente estado etílico, hemodinámicamente estable, con inmovilización cervical, sin lesiones en cráneo ni cuero cabelludo, tórax, abdomen sin alteraciones (descartado con ultrasonido), miembros superiores conservados, miembro inferior izquierdo con fractura de peroné sin exposición, miembro inferior derecho con severa lesión en pierna con fractura expuesta de la tibia y peroné (confirmado radiológicamente); pie derecho sin pulsos distales, de aspecto pálido y con evidente ausencia de llenado capi-

lar, por lo que se decide tratamiento quirúrgico de urgencia y terapia antibiótica. Los laboratorios de ingreso muestran hematología, química, prueba para tóxicos (marihuana y cocaína), y examen general de orina sin variaciones en sus rangos.

Tres horas posteriores a su ingreso, se evalúa en Sala de Operaciones indudable exposición de tejidos blandos desde tercio superior de pierna derecha hasta dorso del pie, severo daño de partes blandas en sector postero-lateral en toda su extensión y se efectúa lavado quirúrgico, desbridamiento, colocación de fi-

Tabla #1. Clasificación de Gustillo-Anderson para fracturas expuestas Tipo I

Tipo II

Tamaño de la herida

<1 cm

1-10 cm

Traumatismo

Baja velocidad/energía

Alta velocidad/energía

Partes blandas

Mínimo daño

Daño de partes blandas no extenso, colgajo o avulsión

Contusión

No hay signos de contusión

Contusión ligera o moderada

Fractura

Normalmente simple, transversa, u oblicua corta con pequeña conminución

Fractura moderadamente conminuta

Contaminación

Mínima contaminación

Moderada contaminación

20 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

DIAGNÓSTICO Foto 1 Prequirúrgica

jador externo en fractura doble de tibia y observación de 12 a 24 horas por no contar con anuencia de amputación por parte de la paciente. A las 16 horas del postoperatorio, se observan signos de viabilidad en pie derecho con pulso palpable y auscultado con doppler de la arteria tibial anterior; la condición general es estable.

En los 4 días siguientes, se le realizan lavados quirúrgicos y exploraciones en días intercalados; asimismo, mejora su condición general. Se continúa con curaciones y tratamien-

Foto 2 Postquirúrgica

to médico por un lapso de 19 días; al mismo tiempo, se logra aislar mediante un cultivo de secreción Acinetobacter calcoaceticus-baumannii complex sensible a Imipenem, por lo que recibe este medicamento. A los 32 días de internamiento, se aprecia clínicamente evolución satisfactoria de la lesión y se sigue ambulatoriamente.

En los 4 meses posteriores al incidente, prosigue el cuidado de la herida y la conservación de los tejidos para una adecuada cicatrización y consolidación.

Introducción Una de las causas de muerte y con ello de morbilidad más importantes en nuestro país son los accidentes de tránsito. Cada día, una población creciente que utiliza los diferentes medios de transporte, así como los peatones, están expuestos a los politraumatismos vehiculares. Se considera a nivel nacional como la primera causa de mortalidad1 y la principal causa de fractura de los huesos.

Las fracturas expuestas de los huesos largos

Este sistema utiliza tres grados y divide el tercero, por ser más grave, en tres subtipos.

Tabla #2 Clasificación de Gustillo-Anderson para fracturas expuestas de III Grado Tipo III A

Tipo III B

Tipo III C

Tamaño de la herida

>10 cm

>10 cm

>10 cm

Traumatismo

Alta velocidad/energía

Alta velocidad/energía

Alta velocidad/energía

Tejidos blandos

Laceración extensa de tejidos blandos

Daños extensos y exposición perióstica que requiere de injerto o colgajo.

Lo mismo que el III B

Alteración vascular

No significativa

No significativa

Significativa que requiere reparación.

Contaminación

Alto grado

Masiva

Masiva

Medicina Vida y Salud / Abril 2006 21

DIAGNÓSTICO más comunes están las fracturas tibiales2, debido a que es uno de los huesos con mayor exposición al trauma; además, posee extensas áreas desprovistas de inserciones musculares lo que determina una pobreza vascular y baja cobertura de tejidos en su región anterior, especialmente. De las fracturas expuestas de tibia, la mayoría son por injurias de baja energía y con un grado relativamente menor de lesión en los tejidos circundantes3; sin embargo, también pueden existir fracturas con daño muy severo de vasos, músculos y otros tejidos, que se deben tratar oportunamente y adecuadamente para evitar complicaciones secundarias.

El objetivo es presentar una revisión general sobre el tratamiento de las fracturas expuestas e ilustrarlo con un caso clínico específico; el manejo inicial es sencillo e importante y debe ser del conocimiento de todo el personal de salud. Con respecto al análisis de las fracturas expuestas propiamente, utilizar la clasificación internacionalmente aceptada de Gustillo y Anderson nos permite obtener un acuerdo descriptivo de la lesión, así como determinar el pronóstico del daño y los riesgos inherentes a ella.

ción inicial sino también posterior al desbridamiento quirúrgico de la lesión, ya que en algunas ocasiones el deterioro de los tejidos no se puede valorar adecuadamente y es un error designar el grado de lesión con sólo el tamaño de la herida.

Diagnóstico Realizar una historia clínica y examen físico completo.

Los signos y síntomas que podemos encontrar son los mismos que se aprecian ante cualquier fractura, como el dolor, tumefacción, deformidad (angulación, rotación, acortamiento), impotencia funcional, lesión de tejidos blandos y equimosis.

El examen debe completarse buscando posibles lesiones vasculares (signos de isquemia distal), neurológicas o compromiso de la piel; además, si es posible, obtener un cultivo de secreciones o tejidos afectados.

Se solicita estudio radiológico con criterio; lo usual es una incidencia anteroposterior y lateral.

Tratamiento definitivo El tratamiento definitivo al problema de cada paciente suele ser diferente en cada caso en particular, y sólo el estudio, la evaluación inteligente y con criterio, permitirá la elección ideal.

Determinantes por considerar incluyen: Edad del paciente, estado nutricional, naturaleza de la fractura, el desplazamiento, la estabilidad, el grado de conminución, la severidad de las partes blandas, inclusive experiencia profesional y adecuación de infraestructura hospitalaria.

Referencias bibliográficas 1) www.ccss.sa.cr/germed/dtss/diess/estmor02.htm 2) Olson S. "Open Fractures of the Tibial Shaft: Current Treatment". J Bone Joint Surg 1996; 78: 1428-35.

3) Court-Brown CM, Will E, Christie J. "Reamed or unreamed Nailing for Close Tibial Fractures: A Prospective Study in Tscherne C1 Fractures". J Bone Joint Surg (Br) 1996; 78.

Fracturas expuestas Una fractura se designa “expuesta” cuando existe comunicación directa con el medio ambiente a través de una lesión que compromete la piel y los tejidos blandos que la rodean4.

El sistema de clasificación se basa en los hallazgos identificados no solamente en la valora-

En algunas ocasiones el deterioro de los tejidos no se puede valorar adecuadamente y es un error designar el grado de lesión con sólo el tamaño de la herida.

22 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

TRATAMIENTO DE FRACTURA EXPUESTA

DIAGNÓSTICO

Estimulación temprana para el recién nacido prematuro hospitalizado Foto: Yessenia Montero

Revisión bibliográfica y una propuesta para el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva

Dra. Vera Torres Porras Médico pediatra neonatóloga Hospital Dr. Adolfo Carit Eva Introducción

L

Foto: Yessenia Montero

Lic. Olman Coronado Terapista respiratorio Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva Clínica Dr. Carlos Durán Cartín

os avances tecnológicos y su aplicación en la medicina moderna han marchado paralelamente al desarrollo de unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN), que cuentan hoy con gran cantidad de equipos, medicamentos y personal entrenado para el manejo de recién nacidos cuyo única posibilidad en otras épocas era morir durante sus primeras horas o días de vida.

Con los nuevos esquemas de ventilación asistida y el uso del surfactante pulmonar, el recién nacido prematuro, y en particular el recién nacido de muy bajo peso o diminuto, logra sobrevivir a múltiples injurias que lo atacan en el momento de su nacimiento y que le ocasionan estancias hospitalarias de muchos días o varios meses. Por este motivo, los profesionales que tratan a niños de alto riesgo y recién nacidos prematuros han comenzado a investigar el impacto que tiene la estimulación del niño hospitalizado en su desarrollo neurológico; asimismo, se han descrito métodos

que permiten ofrecer al niño estímulos adecuados a su actividad o a su estado fisiológico y se han analizado los efectos del ambiente de la UCIN en el crecimiento del cerebro y en el comportamiento del niño.

La succión no nutritiva, el plan madre canguro y la masoterapia son tres formas de estimulación, que dadas sus ventajas y disponibilidad, son las de más fácil aplicación en el recién nacido prematuro hospitalizado. A ellas nos referimos a continuación.

Succión no nutritiva Se ha demostrado que la succión de un chupete ayuda a tranquilizar a los niños en un amplio espectro, desde el RN prematuro sometido a un procedimiento incómodo hasta el niño pequeño que trata de adaptarse a una situación desconocida. La succión no nutritiva apacigua, promueve la organización fisiológica e incluso facilita el crecimiento y desarrollo, reduce el dolor y el llanto por punciones y procedimientos médicos (Field y Goldson, 1984; Carbo y col., 2000).

Medicina Vida y Salud / Abril 2006 23

DIAGNÓSTICO La regulación del estado de conciencia es quizás el efecto positivo de la succión no nutritiva que se advierte con mayor frecuencia, probablemente porque facilita el sueño y la alimentación óptimos, disminuye el tiempo de sueño activo y aumenta el de reposo.

Recientemente se postuló que el riesgo de Síndrome de muerte súbita (SMSL) durante el sueño disminuía con el uso de chupete y con circunstancias que facilitaron el despertar (Franco et al., 2000).

Se ha encontrado que la succión no nutritiva produce una reducción del tiempo de alimentación por sonda, mejorando la ganancia de peso ponderal, y con ello menos estancia hospitalaria y una disminución de los gastos hospitalarios. También aumenta la actividad vagal, lo que facilita la liberación de hormonas relacionadas con la absorción gastrointestinal de alimentos, como la gastrina y la insulina, así como favorecerían el aumento de peso.

Bernbaum y col. (1983) demostraron que la succión no nutritiva durante la alimentación enteral con sonda acelera la maduración del reflejo de succión, disminuye el tiempo de tránsito intestinal y permite un mejor uso de las calorías absorbidas. Los RN que succionaban chupetes durante la alimentación por sonda experimentaron mayor aumento de peso y tenían mejor desempeño en la Escala para la Evaluación del Comportamiento Neonatal de Brazelton.

Se relaciona el mejor crecimiento de los recién nacidos de pretérmino con el hallazgo de que la succión no nutritiva mantiene más baja la frecuencia cardiaca.

Madre canguro El contacto piel a piel o atención madre canguro es una práctica que se originó en Colombia. El RN prematuro es cargado por su madre pecho contra pecho dentro de sus ropas, generalmente después de la semana 30 de gestación, y permite brindar estimulación, transmitir calor al niño y amamantarlo con más frecuencia.

El contacto temprano madre-niño en los pacientes de alto riesgo neonatal, como son los recién nacidos menores de 2.000 gramos, es beneficioso tanto para el niño como para la madre, aumentando los lazos afectivos, prolongando e incrementando la incidencia de la lactancia materna y disminuyendo la ansiedad de los padres.

Varios estudios se han ocupado de los beneficios de la atención madre canguro, tales como los cambios inmediatos en la fisiología de los patrones de sueño y el nivel de actividad, efectos sobre el amamantamiento, reducción de trastornos como la apnea y la bradicardia, disminución de las infecciones y enfermedades y, por ende, menor estadía en el hospital [Acolet y col.

(1993)].

Los RN que recibían atención madre canguro también presentaban una temperatura más estable y tuvieron una saturación de oxígeno más constante, aumento de la frecuencia de sueño tranquilo y disminución de los niveles de actividad. La mayor organización fisiológica y del comportamiento también puede contribuir a disminuir los niveles de cortisol y, como consecuencia, disminuye las infecciones y las enfermedades. La atención madre canguro facilita el

amamantamiento, aumenta la producción de leche y prolonga los meses de lactancia.

Se han comprobado los efectos reductores del dolor durante la atención canguro después de las punciones del talón, además de que los recién nacidos pasaban menos tiempo en el hospital, tenían menos infecciones graves y mayores tasas de amamantamiento (Gray y col., 2000).

Masoterapia Los primeros signos de actividad humana se producen como respuesta al estímulo táctil. Después de la sétima semana de gestación casi todo el cuerpo se hace sensible al tacto, empezando por los labios y acabando por las piernas y los pies. Al ser la respuesta al estímulo táctil lo primero en desarrollarse como actividad humana, se prepara al organismo para su adaptación al medio y tiene una importancia fundamental para su desarrollo posterior (Montagu,1971).

El masaje para bebés tiene su origen en la India, en donde las madres masajeaban a sus bebés.

Es fundamentalmente a través del tacto que el recién nacido experimenta su nuevo ambiente y su relación con otros seres humanos. El masaje realizado en recién nacidos prematuros se ha llamado estimulación táctil cinética o “masoterapia”, pues se ha encontrado que la estimulación táctil eficaz involucra la presión y no el contacto ligero.

Se han descrito varias técnicas de masaje para recién nacidos y niños pequeños, que se encuentran y aprenden con facilidad. Se debe realizar con una presión moderada.

Análisis de varios estudios de estimulación

Field et al. (1986), demostraron que los RN masajeados aumentaron un 47% más de peso que los no masajeados. Mostraban menos comportamientos de estrés y pasaban más despiertos y activos, respondían más y en forma más organizada al examinador y su desarrollo era mejor a los 8 meses según la escala de Bayley.

24 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

DIAGNÓSTICO táctil/cinética revelaron que el 72% de los RN se benefició con los masajes (Ottenbacher y col., 1987). La mayoría de los recién nacidos experimentó mayor aumento de peso y mejor desempeño en los hitos del desarrollo y disminución en el oxígeno requerido.

Field et al. (1986), demostraron que los RN masajeados aumentaron un 47% más de peso que los no masajeados. Mostraban menos comportamientos de estrés (ronqueo, gesticulaciones y puños apretados). Pasaban más despiertos y activos, respondían más y en forma más organizada al examinador y su desarrollo era mejor a los 8 meses según la escala de Bayley. Fueron dados de alta más rápido, lo que significó gran ahorro en los gastos hospitalarios. Y a los padres a quienes se les enseñó el masaje les resultaba más fácil relacionarse con sus hijos.

Vicikers y col. (2000) encontraron que el masaje mejoraba la ganancia diaria de peso y reducía la estadía promedio en la UCIN, disminuía la incidencia de complicaciones postnatales y permitió mayor ganancia de peso a los 4 y 6 meses.

Se ha descrito un gen que responde al tacto, lo que sugiere relación genética entre el tacto y el crecimiento.

Se ha demostrado que la estimulación aumenta el tono vagal, que a su vez aumenta la liberación de insulina y de otras hormonas involucradas en la absorción de alimentos que pueden facilitar el aumento de peso.

Las caricias y los masajes estimulan al bebé y colaboran con su desarrollo afectivo, cognitivo y motriz. Comenzar a practicar los masajes al bebé desde que nace es una ayuda valiosísima para favorecer sus primeras conexiones neuronales.

CONCLUSIÓN La succión no nutritiva, la atención canguro y la masoterapia, son tres formas de estimulación temprana altamente beneficiosas para el recién nacido prematuro hospitalizado, que le permite recibir no sólo estímulos relajantes y tranquilizadores, sino también mayor ganancia de peso, menor tiempo de hospitalización y mayor contacto afectivo con sus padres. Además, estos procedimientos le ayudan a mantener su equilibrio fisiológico en situaciones de estrés.

Una rápida intervención que aporte apoyo emocional a los padres de recién nacidos prematuros en el hospital y después en el hogar previene la aparición de situaciones negativas y fortalece el crecimiento del niño y el establecimiento de buenas relaciones familiares. Los datos disponibles son lo suficientemente convincentes como para educar al personal de las salas de Neonatología sobre la eficacia de los tipos de estimulación descritos y de la importancia de su aplicación en el recién nacido prematuro que se encuentra hospitalizado.

Propuesta para el Hospital de las Mujeres Dr. Adolfo Carit Eva Según la revisión realizada, consideramos que los niños siempre son beneficiados con la aplicación de técnicas de estimulación desde su nacimiento, aunque se encuentren hospitalizados.

El momento de la intervención estará determinado por la evolución de la enfermedad de cada niño, por su estado de salud y por los recursos existentes.

La succión no nutritiva se debe implementar en el paciente de la UCIN dados sus beneficios, como la disminución del dolor debido a los procedimientos dolorosos de punción y la disminución del estrés que de por sí desencadena el estar en una unidad de cuidado intensivo. También se debe implementar en todos los niños que se encuentran siendo alimentados por sonda orogástrica en el área de engorde dados los beneficios descritos en este grupo de pacientes.

El programa madre canguro ya conocido en el Hospital de las Mujeres, al brindar calor, contacto afectivo, protección, leche materna y amor, es indiscutiblemente una técnica de estimulación temprana que debe proporcionarse al lactante prematuro hospitalizado con peso menor de 2.000 gramos y cuando su condición clínica según criterio médico lo permita, tomando en cuenta también la situación y disponibilidad de la madre.

Consideramos que la masoterapia debe ser aplicada por una persona del área de Enfermería o un terapista físico entrenado para proporcionar masaje infantil al prematuro que se encuentra clínicamente estable, es decir, cuyo criterio de hospitalización sea sólo la ganancia de peso y que a su vez esta persona entrene a los padres para aplicar el masaje diario a los niños, por lo menos durante 10 minutos dos veces al día.

Los niños en los que se identifica alguna alteración del desarrollo deben ser remitidos a su egreso a un equipo de evaluación multidisciplinaria que valore adecuadamente todos los aspectos del desarrollo y un seguimiento médico cuidadoso durante los primeros años de vida.

Este seguimiento debe incluir también ayuda psicológica a los padres a fin de optimizar el crecimiento y desarrollo de su hijo, de manera que se adapte lo mejor posible a la familia, a la escuela y en general a la comunidad.

Bibliografía recomendada Field,T.; Goldson, E. “Pacifying effects of non nutritive sucking on term and preterm neonates during heelstick procedures”. Pediatrics 74: 1012-1015, 1984.

Gray, L.; Watt, L.; Blass, E. “Skin-to-skin contact is analgesic in healthy newborns”. Pediatrics 105: 1-6, 2000.

Taeusch, William et al. Avery's Diseases of the Newborn. 8rd ed. Philadelphia, Pennsylvania. Elsevier Saunders. pp.1026-1042, 2005.

Medicina Vida y Salud / Abril 2006 25

Foto: Yessenia Montero

DIAGNÓSTICO

Métodos de análisis mutivariado en medicina Erick G. Gutiérrez Peña Médico cirujano Actualmente el Dr. Gutiérrez labora en el Programa de Atención Integral en Salud de la Universidad de Costa Rica

L

os métodos de análisis multivariados son un conjunto de técnicas utilizadas en múltiples áreas de la vida cotidiana. Su aplicación va desde el mercadeo y las finanzas hasta las ciencias sociales como la Psicología y la Antropología. Sin embargo, en el campo de la medicina son poco conocidas y relegadas a estudios epidemiológicos complejos, en donde se emplean para simplificar el abordaje de bases de datos extensas y determinar posibles relaciones existentes entre individuos, variables o ambos. De esta forma, se pueden obtener conclusiones que no se podrían lograr con los mé-

Figura 1.

todos de análisis estadísticos tradicionales.

Para ilustrar la utilidad de dos de estas técnicas emplearemos una base de datos compuesta por 124 individuos (62 hombres y 62 mujeres), conocidos portadores de hipertensión arterial (HTA). La muestra se obtuvo del Área de Montes de Oca y cumple con los criterios de 95% de confianza, 5% de error absoluto esperado. Los expedientes fueron seleccionados al azar entre el total de pacientes hipertensos de los EBAIS participantes.

Las variables medidas se pueden clasificar en 2 grupos distintos: • Variables individuales, en donde se encuentran la edad, el peso, la talla, las cifras de presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD).

• Variables bioquímicas representadas por estudios sanguíneos como el nivel de colesterol total, el LDL-colesterol, el HDL-colesterol, los triglicéridos, el nivel de glicemia y el nivel de creatinina.

Técnicas: 1) Análisis de Conglomerados (AC) El AC se utiliza cuando se desea encontrar patrones de agrupación en la población, de tal forma que se generen clases o subgrupos que contengan individuos con características muy semejantes entre sí, pero que al mismo tiempo, cada clase o subgrupo difiera de las otras posibles.

Si realizamos un AC tomando como medida de agrupación los niveles de lípidos sanguíneos de los participantes, se obtiene básicamente dos grupos de pacientes, los cuales se representan en una figura llamada dendograma (ver figura 1).

26 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

DIAGNÓSTICO Cada grupo posee pacientes con niveles sanguíneos de lípidos muy semejantes (semejanza intragrupal), pero a su vez cada uno de los grupos presenta diferencias particulares (diferencia intergrupal). Si se considera esta información, se podrían orientar los aspectos educativos como las dietas y el ejercicio, hacia los pacientes que pertenecen a un determinado grupo en especial, y de esta forma diferenciar en las medidas de apoyo para el control de su patología. Esta conclusión es de suma importancia, si consideramos que la institución no cuenta con los recursos suficientes para brindar una atención individualizada a todos los pacientes portadores de HTA.

Figura 2.

2) Análisis de Correspondencia Múltiple (ACM) El ACM es un método que se utiliza para encontrar la relación existente entre variables de tipo cualitativas o categóricas. Su cálculo se basa en la matriz de Chi-cuadrado que se genera con las variables de interés.

Para ejemplificar esta técnica realizamos un ACM con la muestra de pacientes hipertensos, con las variables edad, PAS y lípidos sanguíneos, categorizadas de la siguiente forma: Edad: Joven: <40 años Mediana: de 41 a 64 años Alta: >65 años

PAS: Óptima: <119 mmHg Normal: de 120 a 139 mmHg Alta: >140 mmHg

Lípidos: Dislipidémico: portador de alteración en perfil lipídico.

No-dislipidemia: no presenta alteración en los niveles sanguíneos.

De esta forma, se obtiene que existe una marcada relación entre las variables Edad-altas, Dislipidémico y PAS-Altas (ver figura 2), lo

cual se traduce en una población de alto riesgo (según lineamientos del JNC-VII), con características que favorecen los eventos morbimortales de la HTA. Por lo tanto, estos pacientes deben ser beneficiados con una terapéutica dirigida, concreta y efectiva en todos los aspectos que intervienen en el control adecuado de su patología y de esta manera no sólo disminuir las eventuales complicaciones cardiovasculares, sino también minimizar el impacto económico que podrían generar al sistema de salud en un futuro cercano.

Existen otras técnicas de análisis multivariado que se pueden aplicar en múltiples situaciones específicas y se encuentran disponibles en varios softwares estadísticos; no obstante, es importante mencionar que la interpretabilidad

de las conclusiones depende de la capacidad de investigador y de la plausibilidad biológica de los resultados.

Bibliografía • Johnson, Dallas. Métodos multivariados aplicados al análisis de datos. International Thomson Editores. S.A. México.

•Chobanian et al. "The seventh report of Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure". JAMA. 2003 May; 289 (19).

• Fauci et al. Principios de Medicina Interna.

Compendio. McGraw Hill. 1999. pág.

717.

Medicina Vida y Salud / Abril 2006 27

DIAGNÓSTICO

Flujo sanguíneo en el ductos venoso entre las 11 y 14 semanas Dr. Yader Sandoval Hidalgo Médico cirujano especialista en Medicina materno-fetal Hospital Calderón Guardia

En 1866, Langdon Down informó que la piel de los recién nacidos con trisomía 21 impresionaba redundante para sus cuerpos.

E

n la década del noventa del siglo XX se descubrió que el exceso de piel en estos niños podía ser identificado como un espacio hipoecoico debajo del cuello fetal en los tres primeros meses de vida intrauterina.

De hecho, el rastreo de enfermedades cromosómicas mediante la combinación de la edad materna y la medición de la translucencia nucal (TN) entre las 11 y las 14 semanas, permite identificar

El ductus venoso es un importante regulador de la circulación fetal, derivando sangre oxigenada desde la vena umbilical, directamente hacia la circulación cerebral y coronaria 28 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

alrededor del 75 al 80% de los embarazos afectados para una tasa de falsos positivos del 5%. El aumento de la TN también ha sido descrito como un marcador de anomalías cardíacas y otros defectos, incluyendo un amplio rango de alteraciones esqueléticas y síndromes genéticos.

Los mecanismos sugeridos para explicar la presencia de este marcador ultrasonográfico transitorio incluye una falla cardíaca, la compresión

Fig. 1.

DIAGNÓSTICO

El método más sensible para el rastreo de la trisomía 21 consiste en la combinación de la edad materna, TN y dosaje de fracción libre de B-GCH en suero materno entre las 11 y las 14 semanas de edad gestaciona. del mediastino superior en la hernia diafragmática o el estrechamiento torácico en las displasias esqueléticas, el desarrollo anómalo o demorado del sistema linfático, el drenaje linfático anormal debido a la reducción de movimientos en diferentes trastornos neuromusculares (artrogriposis) y una alteración en la composición del tejido conectivo subcutáneo.

Sin embargo, de todos ellos la falla cardíaca se ha propuesto como uno de los mecanismos etipatogénicos más probables, basados en la evidencia de una elevada proporción de fetos con o sin anomalías cromosómicas pero con aumento de la TN que presentan anormalidades del corazón y los grandes vasos. La identificación in-vivo de la falla cardíaca ha sido provista por informes de la presencia de un flujo anormal durante la contracción auricular en el ductus venoso entre las 11 y 14 semanas, en fetos con anomalías cromosómicas y un aumento del espesor de la TN. El ductus venoso es un importante regulador de la circulación fetal, derivando sangre oxigenada desde la vena umbilical, directamente hacia la circulación cerebral y coronaria, por una corriente preferencial que se dirige a través del foramen oval hacia la aurícula izquierda. El ductus venoso presenta una morfología “en esfínter” o en “trompeta” y el flujo de sangre a través de él muestra elevadas velocidades durante la sístole ventricular (onda S) y la diástole pre-

coz (onda D) con dirección anterógrada durante todo el ciclo (Figura 1).

Debido a esto, se comporta como un vaso “arterializado” e impresiona, por tanto, como el vaso más útil para evaluar indirectamente una alteración de la función cardiaca fetal.

En este artículo, se revisará el rol del estudio mediante doppler de la forma de onda de velocidad de flujo del ductus venoso en el rastreo de las anomalías cromosómicas entre las 11 y las 14 semanas.

Es posible obtener la forma de onda de velocidad de flujo del ductos venoso de manera constante. Para ello, se puede utilizar preferentemente la vía transvaginal, obteniendo un corte sagital medio del tronco del feto en ausencia de movimientos. La señal de muestra del doppler se sitúa de manera intermitente en la porción distal del seno umbilical. Se debe tener cuidado y evitar la contaminación de la forma de onda de flujo del ductus venoso con señales provenientes de la vena umbilical intrahepática, de la vena hepática izquierda o de la vena cava inferior. Se procede, entonces, a registrar la velocidad sistólica (onda S), la velocidad durante la diástole precoz (onda D) y la velocidad mínima de la contracción auricular (onda a) y se calcula el índice de pulsatilidad.

La evaluación de la forma de onda del ductus venoso también puede ser obtenida por vía transabdominal con similar metodología.

Evidentemente, la técnica para el estudio del ductus venoso no es sencilla y requiere de operadores muy entrenados. Bajo estas condiciones, es una metodología factible en la mayoría de los casos y altamente reproducible.

En el mes de diciembre de 2002 en la ciudad de Madrid, se reunió un grupo de investigadores de la Sociedad Iberoamericana de Diagnóstico y Tratamiento Prenatal (SIADTP) con el propósito de diseñar un protocolo para el rastreo de trisomía 21 en el primer trimestre, que incluye edad materna, TN, evaluación del flujo del ductus venoso y otros marcadores. Las normas definidas para la evaluación de la forma de onda de velocidad de flujo en el ductus venoso (DV) son las siguientes: • Vía transvaginal o transabdominal (indistintamente).

• Doppler color (no es indispensable pero puede facilitar la medición).

• Doppler pulsado, imprescindible.

• Se utilizará preferentemente un plano sagital medio pero, en caso de no ser posible, se puede evaluar un corte axial del abdomen fetal.

• Situar la ventana del volumen de muestra en el origen o istmo del DV, reconocible fácilmente mediante doppler color por el efecto aliasing, debido a la aceleración fisiológica de la velocidad a este nivel.

• La identificación del DV se da fácilmente de manera auditiva por el sonido particular y

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DIAGNÓSTICO único de este vaso, debido a la aceleración de flujo, en forma de “soplo”.

• Ajustar el tamaño de Vm: reducir el tamaño adaptándose al tamaño DV, pero no excesivamente, a fin de no aumentar la energía a este nivel.

• Ajustar el filtro de pared al mínimo (50mW/cm2).

• Ajustar a la frecuencia de repetición de pulsos (PRF), de modo que la única zona de aliasing detectable corresponda al DV. • Conseguir un ángulo mínimo entre el eje del vaso y la dirección de los ultrasonidos.

• Evitar la contaminación con los vasos próximos (vena cava inferior, venas suprahepáticas, vena umbilical, etc.).

• Aumentar la velocidad de presentación de la onda de velocidad de flujo.

• Obtener varias ondas de velocidad de flujo regulares.

• Evaluación cualitativa o cuantitativa: • Cualitativa: flujo durante la contracción atrial presente/ausente/reverso.

• Cuantitativa: valoración del índice de pulsatilidad para venas (DVPIV) (trazado manual, preferentemente, situando el caliper meticulosamente desde el inicio de la sístole a final de la diástole).

• Tiempo máximo de exploración de 2 minutos (tiempo total sumando las valoraciones intermitentes).

Rol del ductus venoso en la detección de anormalidades cromosómicas en el primer trimestre En la serie de Matías y Montenegro, se identificaron 90 anomalías cromosómicas y en 78 (86,7%) de ellas se apreció flujo reverso o ausente en el ductus venoso durante la contracción auricular. También se identificó una onda “a” anormal en el 3,2% (48 de 1.483) de los fetos cromosómicamente normales.

De estos últimos fetos (cariotipo normal, ductus venoso anormal), en 8 se detectó una anomalía cardiaca mayor en el segundo trimestre (doble salida del ventrículo izquierdo, tetralogía de Fallot, atresia pulmonar con y sin comunicación interventricular, agenesia aórtica y pulmonar y atresia de la válvula tricúspide), hubo 15 casos de muerte intrauterina y dos neonatales y en tres casos se detectó una osteocondrodisplasia con estrechamiento del tórax. En los casos con flujo normal en el ductus venoso no se produjo ninguna anomalía cardiovascular.

Existen poderosas evidencias que sugieren que el método más sensible para el rastreo de la trisomía 21 consiste en la combinación de la edad materna, TN y dosaje de fracción libre de B-GCH en suero materno entre las 11 y las 14 semanas de edad gestacional: para el 5% de procedimientos invasivos se estima una detección del 90% de los embarazos de fetos con síndrome de Down. Sin embargo, estos hallazgos plantean que, agregando la evaluación de la forma de onda de velocidad de 30 Medicina Vida y Salud / Abril 2006

Translucencia nucal Flujo normal

Cariotipo normal Flujo anormal

Cariotipo normal

Flujo normal

Flujo anormal

<95 percentil

1.203

26

1

5

>95 percentil

232

22

11

73

Total

1.435

48*

12**

78

*= Defectos cardiacos mayores (8). Muerte fetal neonatal (2). Anomalías fetales (6). Osteocondrodisplasia (3). **= Trisomía 21 (56); trisomía 18 (18); trisomía 13 (5); triploidía (3).

Forma de onda de velocidad de flujo del ductus venoso en fetos con cariotipo normal y anormal según translucencia nucal entre las 11 y 14 semanas de gestación. El flujo fue clasificado según la presencia (normal) y ausencia o flujo reverso (anormal) de velocidades de flujo durante la contracción auricular en el ductus venoso.

flujo del ductus venoso, se puede lograr un método útil para reducir la tasa de procedimientos invasivos. Adicionalmente, se puede inferir que el descubrimiento de una onda “a” ausente o reversa en la forma de onda del ductus venoso en los fetos con anomalías cromosómicas, posiblemente se deba a un defecto cardíaco subyacente.

Al igual que lo que ocurre con TN, el flujo anormal en el ductus venoso puede ser un fenómeno transitorio. Se puede establecer la hipótesis de que en fetos con ciertos defectos cardiacos y en aquellos con anomalías cromosómicas, con o sin cardiopatía, exista un trastorno funcional transitorio en los ventrículos cardíacos o en el ductus venoso mismo. Estudios futuros con población más numerosa tal vez permitan confirmar esta hipótesis.

En Estados Unidos y la mayoría de las ciudades de Europa occidental, la edad media materna es de aproximadamente 27 años y la prevalencia de trisomía 21 a las 12 semanas para esa edad es de 1 en 400. En una muestra representativa de 20.000 embarazos, el asesoramiento de riesgo a través de una combinación de edad materna, estudios bioquímicos y TN, clasifican a 1.000 de estos embarazos como de alto riesgo y este grupo comprendería a 45 (90%) de los 50 casos estimados en trisomía 21. Una opción para el manejo del grupo de 1.000 embarazos como de alto riesgo es la de efectuar un procedimiento invasivo, que diagnosticaría los 45 casos de trisomía 21, pero esta política representaría una pérdida fetal vinculada con el procedimiento de 10 embarazos.

Una política de alternativa sería efectuar el estudio del ductus venoso en los 1.000 embarazos de riesgo y reservar el procedimiento invasivo para aquellos casos con flujo anormal -menos del 0,5% de toda la población- a expensas de una pequeña disminución de la sensibilidad (una disminución del 7% que cambia el porcentaje de detección del 90% al 83%) para la detección de trisomía 21. Esa política permitirá entonces identificar alrededor del 80%, luego de efectuar una prueba invasiva en menos del 0,5% de las pacientes (10 veces menos). Por tanto, el autor sugiere que la evaluación del flujo en el ductus venoso sea adop-

tado como una prueba de screening de segunda línea, para reducir la tasa de procedimientos invasivos derivados del rastreo mediante la medición exclusiva de la TN. Recientemente, Mavrides y col informaron una prevalencia de onda de flujo anormal en el ductus venoso de embarazos normales del 4,49% y una sensibilidad de detección de síndrome de Down mediante TN aislada, ductus venoso aislado o una combinación de TN y ductus venoso del 80,4%, 58,7% y 93,5% respectivamente.

Conclusiones Desde hace mucho tiempo se ha demostrado que la evaluación de forma de onda de velocidad de flujo en el ductus venoso es una metodología que, si bien requiere un adecuado entrenamiento, es altamente factible en los tres trimestres del embarazo.

El ductus venoso ha demostrado ser un indicador de hipoxia severa e insuficiencia cardiaca en la segunda mitad del embarazo y, actualmente, ha cobrado mucha importancia en el diagnóstico prenatal en el primer trimestre, ya sea como prueba de segunda línea para el rastreo del síndrome de Down o para la identificación de embarazos de alto riesgo de presentar una cardiopatía u otra anomalía estructural.

Es importante que quienes se dediquen a la ultrasonografía obstétrica como área principal de especialización adquieran la habilidad necesaria para poder utilizar esta metodología.

Referencias Montenegro N, Matias A, Areias JC, et al. “Increased fetal nuchal translucency: posible involvement of early cardiac failure”. Ultrasound Obstet Gynecol. 1996; 10: 265-8.

Matias A, Montenegro N, Areias JC, et al. “Anomalous fetal venous return associated with major chromosomopathies in the late first trimester of pregnancy”. Ultrasound Obstet Gynecol. 1997; 10: 397-99.

Matías A, Gomez C, Flack N, et al. “Screening for chromosomal abnormalities at 10-14 weeks: the role of ductus venosus blood flow”. Ultrasound Obstet Gynecol, 1998; 12: 380-384.