abril08

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VII • Volumen 3 • Abril 2008

La medicina privada

en Costa Rica

En Persona:

- Dr. Arturo Cabezas.

PP-475

Diagnóstico:

- Colgajos regionales y libres de reconstrucción en cáncer de cabeza y cuello.

- Importancia del Síndrome del Ojo Seco (SOS) de la cirugía refractiva.

Foto: Jeffrey Arguedas

del presidente

Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

La Federación de Colegios de Médicos y Cirujanos de Centroamérica

Acciones y retos en la prestación de los servicios médicos públicos y privados D

esde hace más de 30 años, los Colegios de Médicos y Cirujanos de Centroamérica han querido mantener una afectuosa y estrecha relación dada su enorme responsabilidad como instituciones fiscalizadoras y de orientación para el buen desempeño profesional de sus agremiados en el campo de la Medicina, y para esto crearon la Federación Centroamericana. Los ingentes y valiosos esfuerzos realizados por sus juntas de Gobierno en los años 1976-1978 fueron lamentablemente interrumpidos por continuas tragedias y dificultades políticas y legales regionales todavía hoy no superadas.

En el año 2005, el Colegio de Médicos de Honduras se da a la tarea de revisar y modificar los estatutos de la nueva Federación y un año más tarde le hace entrega de los fondos de la Federación a la sede del Colegio de Médicos de El Salvador.

Con el propósito de fortalecer la Federación, replantear sus objetivos, analizar la problemática socio-política actual centroamericana, en el campo de la salud, proponer e implementar las medidas necesarias para su solución, el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica ha tomado la iniciativa de organizar con los presidentes y delegados de los Colegios Médicos centroamericanos, un seminario-taller de trabajo conjunto para deliberar sobre una serie de temas de gran interés y alcance, relacionados con el ejercicio médico profesional y su impacto en la salud

pública, por efectuarse en nuestra sede, los días 17 y 18 de abril del presente año.

Aunque pertenecemos a países independientes con características propias, compartimos realidades y problemas similares en el campo de la salud que ameritan ser estudiados con detalle y profundidad. El avance científicotecnológico actual y los cambios socioeconómicos son tan dinámicos y variados que exigen una cuidadosa revisión de los esquemas que tradicionalmente han regulado y regulan nuestro ejercicio. Se hace necesario por ello analizar los sistemas de seguridad social, el resurgimiento y organización de la medicina privada, la burocratización y deshumanización del Acto Médico, la formación integral del profesional en Medicina, los enfoques no tradicionales de asistencia médica, la organización de profesionales y técnicos paramédicos afines, el ejercicio ilegal de la Medicina, la influencia de intereses económicos y políticos transnacionales y los tratados de libre comercio, entre muchos otros factores que se han tomar en cuenta.

Sin perder de vista los principios éticodeontológicos que enmarcan el Acto Médico, nuestros Colegios se han propuesto siempre promover y realizar los cambios necesarios para rescatar la imagen e idoneidad de los médicos centroamericanos con base en una formación científica, adiestramiento especializado y consolidación ética de la mayor excelencia, en beneficio del paciente y de la salud en general.

Consideramos por lo tanto una obligación Medicina Vida y Salud / Abril 2008 3

del presidente

El Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica ha tomado la iniciativa de organizar con los presidentes y delegados de los Colegios Médicos centroamericanos, un seminario-taller de trabajo conjunto para deliberar sobre el ejercicio médico profesional y su impacto en la salud pública, por efectuarse en nuestra sede, los días 17 y 18 de abril del presente año.

impostergable continuar los esfuerzos de nuestros predecesores con la consigna de obtener los mejores resultados en este nuevo encuentro.

Cada país ya ha aportado un cúmulo de valiosas experiencias que serán compartidas y debidamente discutidas y analizadas, en procura de resultados positivos y soluciones efectivas, para beneficio de todos. Entre los tópicos por tratar en esta reunión se pueden mencionar los siguientes: a. Las leyes que rigen o norman el ejercicio de los profesionales médicos y afines en cada nación. b. La legislación en la que se sustentan los Colegios Médicos y las distintas agrupaciones médicas. c. El papel de los Colegios en relación con el control del ejercicio profesional en lo referente a autorizaciones para el ejercicio de la Medicina General, especialidades y subespecialidades. d. La legislación y organizaciones directoras y responsables de la educación médica y paramédica, de grado y posgrado, así como de las tecnologías afines. e. La organización y funcionamiento de los Colegios Médicos nacionales incluyendo número y distribución de sus miembros, elección de directivos, organigrama, presupuesto, infraestructura, etc. f. Actividades académicas, científicas y de otra naturaleza que desarrollen sus organizaciones incluyendo asociaciones de especialistas, sindicatos, etc., en relación con la capacitación, atención médica y el Acto Médico. g. Valoración del impacto de la seguridad social y de los tratados de libre comercio en el ejercicio de la profesión médica. h. Estado, proyección y organización de la medicina privada en cada país centroamericano, sus pros y contras en la prestación de servicios médicos y su efecto en la docencia e investigación médicas. i. El juramento hipocrático y la medicina comercial: autoridad moral versus autoridad legal.

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j. Tarifas mínimas de consulta de médicos generales y especialistas y tarifas mínimas de procedimientos especializados. k. Áreas críticas detectadas en el ejercicio de la profesión médica estatal y liberal de cada país. l. Situación actual sobre la disponibilidad médica y puestos de trabajo tanto en Medicina General como en especialidades y administración médicas, en centros de salud nacionales y privados. m. Organización de filiales y asociaciones médicas en provincias y zonas rurales de cada país, sus metas y proyecciones. n. Organización de actividades científicas y educativas, sociales y culturales en forma conjunta, a nivel centroamericano, incluyendo congresos, foros, seminarios y publicaciones científicas y gremiales a nivel centroamericano. o. Estado de la organización, debilidades y fortalezas de las asociaciones y Comités de Investigación, Ética Médica y Bioética en los centros de enseñanza, investigación y asistencia médica de cada país.

El trabajo que se requiere para recopilar, tabular, coordinar y analizar toda la experiencia e información obtenidas por los diferentes Colegios Médicos centroamericanos, es de por sí una meta difícil de lograr en sólo dos días de trabajo. Por otra parte, consensuar, programar e implementar los resultados, soluciones y conclusiones de dicho trabajo constituyen un verdadero reto por vencer, sólo compensado por el significado histórico que representa para el futuro de nuestra nación centroamericana. No se trata entonces de agotar la agenda y resolver los problemas en estos dos días, sino de integrar esfuerzos y replantear los mecanismos por desarrollar en el futuro a corto y mediano plazo, tomando en cuenta necesariamente la colaboración de todas las instituciones gubernamentales responsables y, por supuesto, de todos y cada uno de los médicos incorporados a los Colegios de Médicos del área, por lo que, desde ahora, les instamos a incorporarse en este movimiento.

Sus sugerencias y participación activa son indispensables en esta importante tarea que es de todos.

Carta de la Directora

Carta de la Directora C

Dra. Ilse CerdaDra. Montero Daisy Corrales, Msc

Médica cirujana especialista en Informática Médica Coordinadora del Directora y Editora Comité Científico General RMVS Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica direccionmvs@medicos.sa.cr (Invitada Especial)

ada vez más hay una cantidad no despreciable de pacientes que migran de la medicina pública a la privada, no siempre de forma permanente pero sí en forma rotativa. Esta situación no es casual, sino que se debe a que entre otras cosas, la clase media cada vez exige más y reclama una agilidad que muchas veces nuestro sistema de salud público no puede darle, sobre todo si consideramos limitantes económicas que podrían derivarse de un sistema solidario. Es por ello que a nivel mundial, los conceptos de medicina privada y pública han cambiado hacia nuevas formas de gestión de recursos sanitarios como formas de complementariedad, sin que esto implique, por un lado debilitar la gestión pública ni tampoco que se vean comprometidos los recursos económicos de las personas más allá de sus posibilidades.

En la Revista Medicina Vida y Salud hemos venido dedicando espacios a la presentación de diferentes temas en el desarrollo de nuestra profesión, y en esta edición le ha correspondido a la medicina privada. Para ello contamos con la colaboración de compañeros que dirigen diferentes centros privados de nuestro país, así como de quienes intervienen en su regulación, a los cuales agradezco su apoyo.

El cambio de concepto de la medicina privada se da cuando por un lado se mejora sustancialmente la oferta hospitalaria respecto a recursos asistenciales y por otro lado se unifican las consultas médicas dispersas hasta el momento, creándose clínicas y produciéndose un cambio de mentalidad en los profesionales médicos hacia una medicina más moderna e integradora, que al compartir recursos administrativos y de infraestructura permite reducir costos y aumentar la oferta. Otro aspecto que viene a favorecer este cambio es la medicina ambulatoria, en donde a un precio más accesible se llevan a cabo procedimientos que anteriormente tenían altos costos por hospitalización e internamiento.

La medicina privada, en la actualidad, también tiene un rol muy importante dentro del ámbito asistencial en general, debido tanto a la cantidad de pacientes que utilizan estos servicios como a la

colaboración de la misma medicina privada dentro de la gestión pública respecto a procedimientos diagnósticos, médicos, quirúrgicos y terapéuticos.

Los ciudadanos tienen derecho a beneficiarse de la utilización de todos los recursos sanitarios disponibles. En ese sentido, los centros privados pueden colaborar con la medicina pública, teniendo un papel muy importante cuando se recurre a ellos por ejemplo para disminuir las listas de espera, buscando siempre el cumplimiento de los objetivos con un alto grado de satisfacción por ambas partes, bajo principios éticos y morales, aunando esfuerzos en aras de colaboración como un valor agregado, abriéndose una gama de posibilidades futuras que tengan como fin el garantizar una asistencia sanitaria digna y suficiente acorde con los tiempos actuales y comparable a la de cualquier ciudadano del territorio nacional. Es importante reforzar temas como medicina mixta, medicina de empresa, libre elección médica, entre otros.

La principal ventaja que le ha sido reconocida a la medicina privada es, desde el punto de vista del paciente, la inexistencia de listas de espera tanto quirúrgicas como de consulta.

También en la medicina privada es más fácil acceder al médico que uno desea y un mismo médico va a seguir el proceso patológico desde el principio hasta el final.

La tecnología ha cambiado la forma de funcionamiento de los hospitales y va a jugar un papel cada vez más decisivo. Por ejemplo, la cirugía robótica y la tecnología láser se irán introduciendo con más fuerza.

Dado el aporte tan importante que la medicina privada ejerce en nuestro sistema de salud, quiero finalizar este editorial haciendo un recordatorio a los diferentes centros privados, sean hospitales, clínicas o consultorios independientes, sobre la importancia del reporte de información a los centros de acopio a nivel nacional (Ministerio de Salud, INEC, Registro Civil, etc.) para que estos sean también de la más alta calidad y ayuden a que el sistema de información en salud de nuestro país llegue a ser el mejor a nivel mundial.

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Medicina Privada en Costa Rica El desarrollo de la Medicina privada en nuestro país no ha sido algo fortuito o un accidente del destino, sino que se debe a una serie de planteamientos filosóficos, económicos y políticos concatenados que han evolucionado desde los tiempos de la Colonia.

Dr. Francisco Gólcher Valverde Médico psiquiatra y máster en Salud Pública Director a.i.

Dirección de Desarrollo de la Salud Ministerio de Salud

L

siglo pasado la práctica de la Medicina privada era algo inherente al ejercicio profesional, varios galenos connotados hicieron aportes importantes en las condiciones de salud de los habitantes, ya sea desde su práctica privada, en el ejercicio de la función pública y hasta en la política nacional.

Los que nacimos hace más de 50 años podemos recordar cómo se fue estableciendo la práctica privada de la Medicina. Los referentes más importantes eran la Clínica Bíblica y la Clínica Católica, las clínicas de atención médica ambulatoria donde coexistían varios consultorios de profesionales en Medicina, tales como la Clínica Orlich, la Clínica Aguilar Bonilla, la Torre Médica, entre otras, así como el desarrollo de consultorios de atención médica privada que se fueron instalando por los galenos, quienes atendían a su clientela después de cumplir

a Costa Rica del siglo XXI posee una salud envidiable y los indicadores sociales son la consecuencia de compromisos asumidos en el pasado, hace ya varias décadas, como lo destaca el último informe de la Misión del Banco Mundial y del Banco Interamericano de Desarrollo en el 2007.

Es meritorio reflexionar sobre el desarrollo de la Medicina privada en nuestro país, porque no ha sido algo fortuito o un accidente del destino, sino que se debe a una serie de planteamientos filosóficos, económicos y políticos concatenados que han evolucionado desde los tiempos de la Colonia, acompañando el desarrollo de nuestra patria.

No entraré a describir la evolución de la atención médica en nuestro país, pero sí llama la atención que desde los albores del

Porcentajes Institución

Patrono

Trabajador

CCSS -Salud

9,25%

5,50%

CCSS - IVM

4,75%

2,50%

Banco Popular

0,50%

1,00%

I.N.A. (*)

1,50%

—

I.M.A.S.

0,50%

—

ASFA

5,00%

—

3%

—

Pensión Complementaria

1,5%

—

Total

27%

9%

F. Capitalizac. L.(**)

Fuente: pág. web CCSS *

La cotización del INA es de un 1,5% sobre el total de salarios para las planillas con 5 ó más trabajadores; 0,50% para planillas en actividad agropecuaria con más de 10 trabajadores.

** Existe una escala temporal de incremento que oscila entre 2 y 5 años hasta llegar al 3%, 5 años para los patronos con planillas con total inferior a 10 salarios mínimos, 2 años para los patronos con planillas superiores a ese monto. El salario mínimo de cotización es de 88.487,00 colones.

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El país ha definido estándares mínimos de calidad y seguridad para diferentes tipos de establecimientos de salud.

con su jornada laboral en el sector público.

De igual manera, era una práctica extendida para las personas profesionales en Medicina que realizaban el Servicio Social Obligatorio.

En la década de los años 70, los programas de extensión de cobertura y el traspaso de hospitales a la CCSS nos permitió tener una masa crítica importante de profesionales en Medicina que, además, podía ejercer liberalmente la profesión fuera de la jornada laboral contratada.

El aseguramiento de la población actualmente alcanza niveles elevados, entre el 90 y 95%, lo que le permite tener acceso a servicios de salud, ingresando al sistema por los tres niveles de atención, dado que el Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM) más el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte (IVM), está considerado con una visión de universalidad, de solidaridad y de equidad.

Lo anterior porque su financiamiento es tripartito.

Por ley, el patrono debe pagar, mediante la planilla, además de lo correspondiente a la Caja, las cotizaciones a otras instituciones, como el Banco Popular y de Desarrollo Comunal, el Instituto Nacional de Aprendizaje, el Instituto Mixto de Ayuda Social, el Fondo de Asignaciones Familiares, así como el Fondo de Capitalización Laboral y la Pensión Obligatoria Complementaria. El

porcentaje varía de acuerdo con el tipo de cotización (ver cuadro Porcentajes).

Coexistieron dos fenómenos importantes en el funcionamiento eficiente y efectivo del sistema de salud costarricense. La crisis económica representada por la década perdida de los años 80, las prácticas de contención del gasto, como la disminución del gasto en salud, una práctica sostenida por varios gobiernos, dado que la prioridad era lo económico, por tal motivo no se invirtió en la infraestructura, el mantenimiento preventivo y correctivo decayó, el equipamiento y el cambio tecnológico quedó rezagado, el sistema de forma “natural” se volvió ineficiente e incapaz de dar una respuesta oportuna a las demandas y necesidades de la población.

Por otro lado, la formación del recurso humano en salud vino en franco crecimiento con la aparición de nuevas universidades privadas que exhibían en su oferta académica carreras en Ciencias de la Salud, con una llamativa excepción, la Microbiología y Química Clínica.

Afortunadamente, el Estado delegó la potestad de regular la práctica profesional en los colegios profesionales. El Colegio de Médicos y Cirujanos de Costar Rica enfrenta un reto trascendental: la fiscalización de los profesionales incorporados de las diferentes escuelas de Medicina de las tantas universidades privadas que han proliferado con

la aprobación del CONESUP; pero uno se cuestiona: ¿Cuáles son los criterios de necesidad y conveniencia de nuestro país, con una economía en desarrollo, para establecer una política para la formación del recurso humano en salud? Estamos observando cada vez con mayor frecuencia y preocupación, médicos recién graduados que no consiguen empleo, por diferentes razones, lo cual no es el objeto de análisis en este artículo.

Los últimos gobiernos iniciaron procesos hacia una apertura económica; las prácticas de flexibilización en la contratación de bienes y servicios permitió que emergiera la figura de contratación a terceros, cuando el sistema público no podía dar una respuesta oportuna y urgente. Esto marca un hito en la historia de la práctica privada de la Medicina en nuestro país, dado que permitió la organización de una oferta en un mercado privado de bienes y servicios en salud, unos para participar en las licitaciones con los entes estatales y para otros, un espacio para mejorar sus ingresos.

Existe además un sector de la población que, ante las necesidades de bienes y servicios en salud ágiles, rápidos y oportunos, con capacidad de pago o no, se inicia en lo que se llama el “pago de bolsillo”, ya sea porque el beneficiario tiene ingresos propios o es asalariado que por un lado destina parte del presupuesto familiar para el pago

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la Medicina privada ha permitido a los profesionales en Medicina ejercer liberalmente su profesión. de servicios médicos privados o, por otro lado, que recurre a préstamos financieros para enfrentar las contingencias de salud.

Por lo anterior, los economistas de la salud han definido que el mercado de salud es un medio imperfecto, porque no es el cliente el que define lo que quiere, si no que son los proveedores de servicios y la industria farmacéutica los que definen las necesidades del cliente.

La red pública de servicios de atención integral a las personas está constituida por 29 hospitales y 104 Áreas de Salud y 947 EBAIS. Sin embargo, hay un sector privado en Costa Rica que se concentra prioritariamente en atención ambulatoria y productos farmacéuticos, sin dejar de lado la hospitalización y cirugías de cierta complejidad así como la atención de parto normal, de moderado y bajo riesgo. El tamaño del sector privado ha sido estimado entre un 20% a un 30% del sector salud, como lo indica el Informe de marras citando a SANIGEST 2005.

Jeff Schult, escritor y editor de Technology Consultant, en una entrevista que sostuvimos en el año 2005, me indicó que se había abocado a escribir sobre las prácticas de salud en diferentes países del mundo, en donde personas con recursos económicos, especialmente de la Unión Americana, accedían a servicios médicos privados con las siguientes características: la calidad del acto médico, instalaciones que cumplieran con requisitos mínimos para la seguridad del paciente, que fueran totalmente bilingües, los costos económicos fueran accesibles por pago directo en efectivo, tarjeta de crédito o por la aplicación de seguros de salud privados internacionales y por último, que tuviesen atractivos turísticos, como un valor 8 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

agregado, del cual podrían disfrutar después de la atención médica.

El Sr. Schult señalaba que Costa Rica se distinguía de otros países en América y de otros continentes porque reunía todas las premisas señaladas anteriormente. Le llamaba mucho la atención la calidad de nuestros profesionales en Medicina y la fluidez del manejo del idioma inglés, así como que el Estado ejercía una función estratégica regulatoria de la atención en los diferentes establecimientos de salud tanto públicos como privados, para garantizar la calidad y seguridad en la prestación de servicios de salud por medio del proceso de Habilitación de Establecimientos de Salud y Afines, amparado al Decreto Ejecutivo N ° 30571 – S del jueves 18 de julio de 2002, publicado en La Gaceta N.° 138.

El país ha definido estándares mínimos de calidad y seguridad para diferentes tipos de establecimientos de salud, los cuales fueron negociados y consensuados con una alta participación de diferentes actores sociales; por lo tanto, existen normas para la habilitación de hospitales clínicas de cirugía ambulatoria, en donde se practicaban cirugías estéticas de diferente complejidad y magnitud, clínicas de cirugía oftalmológica ambulatoria, entre otros. Todos los estándares son de acatamiento obligatorio por parte de los administrados.

La historia de turismo y salud ha sido un fenómeno que ha venido incrementándose en nuestro país desde hace más de 20 años.

Al principio, la cirugía estética constituía lo más relevante y posteriormente se incorporaron los otros tipos de tratamientos; actualmente, tienen mucho auge los tratamientos odontológicos y se les han unido los tratamientos estéticos. Conforme avanza

la tecnología, se pueden acceder páginas de Internet con una oferta variada de servicios.

En la última década, los establecimientos de salud con internamiento para procedimientos médicos, quirúrgicos y de maternidad, así como de atención ambulatoria iniciaron un proceso de expansión bastante acelerado. Se construyó el Hospital CIMA San José, un moderno hospital en las afueras de la ciudad capital, en una zona de alta plusvalía; los otros dos establecimientos, tanto el Hospital Clínica Bíblica como Hospital La Católica, ampliaron sus instalaciones para aumentar la oferta de servicios.

Se construyó recientemente el Hospital Santa María con una oferta de servicios a un costo accesible para un grupo meta de moderados ingresos económicos; el Hospital Clínica Santa Rita se ha remozado, el Hospital Cristiano Jerusalem inició un proceso de transformación, el Hospital San Carlos Borromeo es un hospital pequeño con menos de 20 camas, en la Región Huetar Norte, y por último el Hospital Clínica Santa Catalina, es un establecimiento que está en desarrollo, realiza cirugía ambulatoria, posee consultorios médicos y tiene un servicio de urgencias con camas de observación, pero aún no tiene camas de internamiento, por lo cual todavía no se puede considerar como hospital propiamente dicho.

Todos estos establecimientos mencionados se encuentran habilitados por el Ministerio de Salud. El Hospital CIMA San José fue el primer hospital privado en ser acreditado por el Ministerio de Salud en la calidad de los procesos y el Hospital Clínica Bíblica es el primer hospital privado en obtener la acreditación de la Joint Commission.

La mayor parte de estos establecimientos tiene una Oficina Internacional en sus instalaciones para el trámite de los seguros internacionales de salud.

Existen otros establecimientos, como se indicó anteriormente, que son las clínicas de cirugía ambulatoria, general o especializada.

Los procedimientos están estrictamente clasificados para ser de tipo ambulatorio, no se realizan cirugías mayores porque no tienen la condiciones requeridas, no ameritan un internamiento de la persona usuaria de más de 24 horas, salvo un “overnight”, cuando la cirugía se realiza al finalizar la tarde, quedando bajo la atención de Enfermería y la supervisión

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En la última década, los establecimientos de salud con internamiento para procedimientos médicos, quirúrgicos y de maternidad, así como de atención ambulatoria iniciaron un proceso de expansión bastante acelerado. de la persona profesional en Medicina que realiza el procedimiento quirúrgico, dándosele de alta al día siguiente. También todos estos establecimientos son regulados por el Ministerio de Salud para darles la habilitación correspondiente, entendiéndose por parte de los administrados no sólo estar a derecho con la legislación vigente sino un “plus” para mercadear sus servicios y ser objeto para la aplicación de seguros internacionales de salud, quienes frecuentemente solicitan que el establecimiento tenga un reconocimiento por parte del Estado.

En la dinámica de la práctica privada de la Medicina también surgió el Seguro de Gastos Médicos del INS, lo cual es un incentivo para los profesionales en la Medicina y para los usuarios, a quienes se les reconoce un porcentaje del costo de la atención, mediante el sistema de proveedores afiliados.

Una modalidad de servicios privados que se ofertan, paralelamente a los mencionados anteriormente, son los servicios de hospedaje y alimentación, que no tienen personal en ciencias de la salud, sus servicios está dirigidos a personas que vienen al país para realizarse algún tipo de cirugía, pasan los días del preoperatorio y los postoperatorio en establecimientos tipo casa de huéspedes, pensiones o pequeños hoteles

como los bed and breakfast, donde se les brinda una habitación, la alimentación, no tienen cuidados de enfermería salvo que los soliciten para que lleguen al establecimiento y tienen comunicación con el profesional en Medicina que realizó la cirugía y asisten a la consulta privada de este, no intervienen los profesionales en Medicina directamente y las personas usuarias de estos servicios están bajo su cuenta y riesgo propio. El Ministerio de Salud interviene en la regulación de la actividad comercial de hospedaje y alimentación en estos establecimientos por medio del Permiso Sanitario de Funcionamiento. Los cuestionamientos éticos de estas modalidad paralela, los dejo para la interpretación de los lectores y para análisis de la Fiscalía del Colegio de Médicos y Cirujanos Por último, nuestro país es visitado por compañías aseguradoras transnacionales que ofrecen seguros de salud corporativos para altos ejecutivos o grupos de empleados de compañías transnacionales y compañías nacionales con una planilla considerablemente atractiva de asegurar, por la cantidad de personas que emplean y los puestos directivos que tienen, en los cuales se les reconoce un porcentaje de los gastos de honorarios y además en los costos de la medicación y otros procedimientos que requiera el beneficiario.

Es así como hemos podido visualizar que la Medicina privada ha permitido a los profesionales en Medicina ejercer liberalmente su profesión. La necesaria regulación de la profesión en Medicina es un compromiso ineludible del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, desconcentrando el Departamento de Fiscalía, a fin de poder contar en cada región del país con un Fiscal adjunto que vele entre otras cosas por el ejercicio ilegal de la profesión.

La Rectoría del Ministerio de Salud señala una acción estratégica en la regulación de los servicios de salud públicos y privados, porque les permite garantizar a los personas usuarias de los servicios de salud y afines que la oferta cumple con estándares nacionales mínimos de seguridad y calidad. Es por ello que el sector privado solicita las evaluaciones del Ministerio de Salud con una completa apertura para la mejora continua de los servicios que brinda a la población, porque claramente han comprendido que la acción rectora de Ministerio de Salud no es una actitud policíaca ni persecutoria, que acompaña a los administrados en la consecución de servicios de calidad y seguridad para las personas usuarias de los servicios que el sector privado ofrece a la comunidad nacional y a la internacional.

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Más datos sobre la Medicina Privada E

La sana competencia entre los galenos genera el interés por actualizarse en los distintos campos de la profesión, beneficiando al paciente

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n nuestro país, el servicio de salud privado cumple con una importante función al atender a cientos de pacientes que buscan una alternativa rápida y satisfactoria a sus necesidades. No obstante, es necesario que estos servicios cuenten con una regulación paralela conforme aumentan sus ofertas.

Entre las virtudes de este sistema de salud, está la posibilidad de que el médico atienda a sus pacientes con mayor libertad y mayor disponibilidad de tiempo. A la vez, el paciente como cliente tiene la libertad de escoger al médico de su preferencia.

La sana competencia entre los galenos genera el interés por actualizarse en los distintos campos de la profesión, beneficiando al paciente cuando llega al consultorio, clínica u hospital privado.

Datos relevantes Un análisis sobre el sector privado en el sistema de salud de Costa Rica, realizado en el año 2001 por la Unidad de Estudios de Desarrollo de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe, indica que “Costa Rica vivió a finales de la década de los setenta circunstancias especiales que propiciaron el crecimiento de este servicio”. Entre ellos, se mencionan: • La crisis económica de los años 80, afectando las finanzas de las instituciones públicas y por lo tanto la prestación de los servicios • Cambios en el perfil epidemiológico del país, requiriendo de servicios a costos más elevados que los del modelo de atención anterior.

• Las perspectivas teóricas e ideológicas que enfatizaban el potencial del sector privado y las limitaciones del sector público.

“Ante estas circunstancias, se empezaron a explorar modelos de contratación del sector privado en la prestación de servicios médicos, como los modelos de médico de empresa, medicina

Norman Montes Reyes Periodista

mixta y libre elección médica. Estos experimentos buscaban mejorar la atención al usuario al permitirle una mayor flexibilidad en la elección del tipo de atención que necesitaba y al reducir la presión sobre las instalaciones de la CCSS.” Como respuesta al mejoramiento de la calidad de la atención y en busca de nuevas alternativas, surge también la contratación de cooperativas de servicios de salud, que buscaban adoptar una perspectiva integrada de la salud.

Es ante esta situación que se empiezan a consolidar los establecimientos de salud privados.

La medicina privada en nuestros días En nuestro país se registran más de cincuenta clínicas y aproximadamente siete hospitales que funcionan de forma privada; pero las posibilidades de acceder a este servicio son mayores, considerando los consultorios que suelen ser atendidos por un solo médico.

Según publicó el diario La República, en su edición del 17 de enero del presente año, “al menos un 36% de la población costarricense activa busca los servicios de salud privados”.

Estos locales deben cumplir con todos los requisitos solicitados por la Norma para la Habilitación de Establecimientos de Consulta Externa General y de Especialidades Médicas, la cual se utiliza para regular la apertura de los centros de salud públicos, mixtos y privados.

Según la doctora Jacqueline Peraza Valverde, jefa a.i. de la Unidad de Habilitación de la Dirección de Servicios de la Salud, “Cualquier hospital público o privado que no está habilitado, significa que se encuentra en proceso de mejoramiento continuo de la calidad, por medio de un plan remedia, donde se detalla el cumplimento de las no conformidades detectadas en secuencia cronológica a corto, mediano y largo plazo, con un probable presupuesto asignado y

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Los centros de salud privados se apegan a los mismos parámetros que regulan los hospitales y clínicas del Estado.

con un responsable de la ejecución de las mejoras. Cuando las no conformidades detectadas, ponen en riesgo la salud pública, el establecimiento puede ser sujeto a clausuras parciales o totales “explicó Los centros de salud privados se apegan a los mismos parámetros que regulan los hospitales y clínicas del Estado.

Según datos suministrados por personal de las oficinas centrales y de las nueve regiones del Ministerio de Salud, la Región Central Sur registra la mayoría de los hospitales y clínicas privadas.

Este sector alberga cinco de los hospitales privados más grandes del país, junto a 16 clínicas. En contraparte, la Zona Brunca presenta la menor cantidad de establecimientos de este tipo, con únicamente dos clínicas privadas registradas.

Regulaciones El departamento encargado de estudiar y otorgar los permisos para poner en funcionamiento los centros médicos es la Unidad de Habilitación del Ministerio de Salud. Esta instancia divide los establecimientos de salud en grupos A y B, dependiendo de los servicios que brinden.

Entre los centros considerados de categoría A, se encuentran aquellos que atienden emergencias médicas las 24 horas del día, cuentan con ambulancias tipo A de soporte avanzado, realizan cirugía ambulatoria general o por especialidades, cuentan con servicios de bancos de tejidos o sangre y dan diagnósticos por imágenes utilizando medios de contraste endovenosos.

También pertenecen a este grupo los establecimientos que ofrecen servicios de laboratorio de análisis microbiológico y químico clínico hospitalario, además de los laboratorios de patología, citopatología, centros de cirugía oftalmológica ambulatoria o colposcopía y las unidades de desintoxicación alcohólica y farmacodependencia, la cual está bajo coordinación del IAFA.

Por otra parte, en el Grupo B se encuentran los EBAIS, farmacias, centros que atienden a personas mayores de 18 años con VIH, proporcionan atención en nutrición, psicología, inyectables, discapacidad, vacunatorios y locales donde se ejerzan otras profesiones y oficios en ciencias de la salud en donde no medie prescripción medicamentosa y la realización de procedimientos invasivos, entre otros.

Para el otorgamiento del permiso, cada centro de salud privado es evaluado en el campo administrativo, seguridad e higiene y calidad del consultorio. También se analiza el manejo de información, planta física, documentación, la gestión, educación, además del recurso humano y material.

De cara al futuro Las regulaciones antes mencionadas se realizan en el momento de abrir los centros médicos privados. Sin embargo, es necesario ejercer un seguimiento sobre su accionar posterior.

Un aspecto relevante es garantizar la ética profesional dentro de estos centros privados, pues si bien los intereses económicos son esenciales en la existencia de estos centros, el correcto ejercicio profesional debe garantizarse ante todo.

Asimismo, entre los retos que tiene el servicio de salud privado está consolidar una organización con la que pueda potenciar sus capacidades. Al respecto, ya algunos profesionales en salud crearon alianzas para abaratar costos y dar una mayor cobertura.

Un ejemplo de este tipo de asociación es la Clínica de Especialidades Médicas Asembis, institución que se caracteriza por brindar atención en diferentes campos de la medicina a precios bajos. Además, cumple con una labor social importante al exonerar de la totalidad del precio a pacientes de escasos recursos.

En ocasiones, este centro médico privado da atención médica gratuita a escuelas, colegios,

clínicas privadas, centros penitenciarios y hogares de ancianos.

En la actualidad, algunos especialistas atienden a clientes provenientes de otras naciones aprovechando la capacidad médica de primer nivel con que cuenta el país para expandir sus servicios hacia el extranjero.

La calidad del servicio de salud privado ofrecido en el país atrae la atención desde fuera de nuestras fronteras. El diario nacional La República menciona en la misma edición que: “el turismo médico presentó un crecimiento del 15% en el año 2006, prueba de ello es que el 90% de las operaciones mensuales realizadas en los centros médicos privados se les practicó a turistas”.

Otro reto radica en la necesidad de capacitación constante para mantener una actualización acorde a los avances tecnológicos, de técnicas y recursos.

Es importante mencionar que si bien es cierto la seguridad social en nuestro país es modelo a nivel mundial y debe ser fortalecida, la medicina privada también resuelve una parte importante y colabora en los altos índices de salud de nuestro país, pero que al igual que los establecimientos del sector público debe contar con la acreditación necesaria para garantizar la calidad del ejercicio profesional.

Fuentes consultadas • Unidad de Habilitación del Ministerio de Salud • Sedes Regionales del Ministerio de Salud • Unidad de Estudios de Desarrollo de la Comisión Económica para América Latina y el Caribe • Dr. Oscar Fallas, Gerente Médico Administrativo del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica • Diario La República Medicina Vida y Salud / Abril 2008 11

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Los secretos del consultorio Médicos comparten sus experiencias y brindan importantes consejos para abrir y administrar un consultorio privado exitoso.

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A

l dedicar esta edición de la revista Medicina, Vida y Salud a los servicios privados, nos acercamos a médicos con importante experiencia en la administración de consultorios privados para conocer cuáles son las previsiones que todo profesional en Medicina debe tomar al optar por este tipo de labor.

Realidades distintas, un sueño en común El Dr. Manuel Aguilar Bonilla es médico fundador de la Clínica Aguilar Bonilla, ubicada en San José, la cual contabiliza cerca de cuarenta años brindando sus servicios.

Actualmente cuenta con 24 consultorios, que son atendidos por especialistas de diversas especialidades.

Mientras tanto, el Dr. Carlos Navarro divide su jornada laboral en la sección de Emergencias del Hospital de Alajuela con la administración del consultorio Navarro y Castillo, localizado en el cantón central de esa provincia, donde desde hace 28 años se da servicio de Fisiatría, Medicina general, Gastroenterología y Odontología.

Por su parte, el Dr. Ricardo Flores Fioravanti empieza a notar cómo su Centro Médico El Cristo, ubicado en Tejar del Guarco, Cartago, recibe día a día más pacientes gracias a su buena labor en la zona.

Aunque viven realidades distintas, los tres galenos comparten la realización de un sueño que tuvieron hace mucho tiempo: alcanzar independencia profesional y estabilidad económica ofreciendo atención de calidad al paciente.

A pesar de que el Seguro Social brinda una tranquilidad importante a los profesionales en Medicina, el consultorio privado

Norman Montes Reyes Periodista

es una opción atractiva para desarrollar la carrera.

“Un médico puede vivir perfectamente de su propio consultorio, siempre y cuando brinde un servicio humano y profesional a sus pacientes”, advierte Navarro. “Conozco a colegas que nunca estuvieron en el Seguro Social, pues la calidad de sus consultorios les permitió vivir tranquilos”, añadió.

Pese a lo atractivo que resulta convertirse en su propio jefe y mantenerse exclusivamente de su trabajo, el objetivo no es tan fácil como parece. Partamos de la premisa del Dr. Flores Fioravanti: “Cuando uno estudia Medicina, por lo general aprende a atender pacientes bajo el régimen de la Caja, pero nadie enseña a ser administrador de un consultorio o centro médico privado”.

Don Dinero El aspecto económico siempre estará presente en la vida de un consultorio. Sin embargo, no piense que todos los que ahora cuentan con un establecimiento de primer nivel iniciaron con los bolsillos llenos. Muchos de ellos necesitaron de un préstamo bancario para dar forma a su sueño.

En ocasiones, los médicos nuevos buscan opciones por separado para abrir sus consultorios, pero no todos tienen las posibilidades económicas. Por eso, el Dr. Aguilar Bonilla invita a practicar el adagio de que la unión hace la fuerza.

“Aliarse a colegas exitosos siempre es bueno, pues se ofrecen diversos servicios al paciente. Los médicos jóvenes pueden apoyarse para iniciar un centro médico o consultorio. Conforme pase el tiempo y mejoren las circunstancias, se pueden independizar”, aconsejó.

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“Cuando uno estudia Medicina, por lo general aprende a atender pacientes bajo el régimen de la Caja, pero nadie enseña a ser administrador de un consultorio o centro médico privado”, afirma el Dr. Flores Fioravanti.

Antes de iniciar Una vez solventado el aspecto económico, viene el momento de dar el gran paso: abrir el consultorio. “El primer consejo que le daría al médico es que elabore una lista previa de cosas que ocupará en el consultorio”, dijo Flores. “Preocúpese por adquirir equipo de calidad, pues es muy feo atender a un paciente sin contar con las cosas mínimas”, sugirió.

Entre los elementos importantes por considerar cuando se desea abrir un consultorio, se encuentra la elección del personal que trabajará junto al profesional en Medicina. Los galenos entrevistados coinciden en la necesidad de tener al lado a una persona de características especiales, pues un mal comportamiento puede perjudicar el proyecto.

“Es importante tener a una persona leal y de mucha confianza trabajando al lado, pues en la sala de espera se va a enterar de asuntos privados, en ocasiones revelados por el mismo paciente. Si esa persona ventila esos detalles, afecta al consultorio”, advierte Navarro. “También es vital que sepa contestarles bien a quienes llamen por teléfono”, recomendó.

¿Dónde empezar?

Una de las primeras interrogantes cuando se inicia un consultorio es saber cuál es el lugar idóneo para abrir el local. “Antes el doctor se encargaba de traer los pacientes a su consultorio de las clínicas. Ahora desde la clínica le llegan clientes de rebote al consultorio”, afirma el Dr. Aguilar Bonilla.

“Recomiendo que el consultorio se ubique cerca de un hospital o clínica, aunque también los insto a utilizar la imaginación para encontrar el sitio idóneo”, agregó.

“Estudie la parte demográfica del lugar e inspeccione si tiene crecimiento o desarrollo”, externó el Dr. Ricardo Flores. “Revise cuántos colegas y regiones de salud están en el área. Busque un lugar a la vista de la gente y con facilidades para llegar, porque el consultorio puede estar en una zona buena, pero si está oculto, nadie viene”, advirtió.

La idiosincrasia de la comunidad donde se instale puede influir en el desarrollo de su local. Eso lo aprendió el Dr. Flores con su consultorio en la ciudad de las brumas.

“Cartago es una zona bonita, que cuenta con gente especial y agradecida. Sin embargo, es una población conservadora. Aquí es usual que el abogado del abuelo sea el mismo del padre, hijo y si se puede del nieto. Con el médico se da el mismo caso”, explicó. “Yo provenía de San José, por consiguiente, nadie me conocía. Eso repercutió en que durante los primeros seis meses de mi consultorio pasara sólo leyendo y coleccionando periódicos”.

La mejor publicidad El profesional en salud puede invertir en los medios de comunicación para dar a conocer su establecimiento, respetando las normas establecidas por el Colegio de Médicos y Cirujanos.

No obstante, existe una publicidad infalible que garantiza la llega de clientes a su consultorio. “La mejor arma publicitaria que tiene el médico es la boca de sus pacientes”, sostiene el Dr. Aguilar. “Un médico capaz y moral que ofrezca un buen servicio siempre va a contar con pacientes y estos van a referir a otros”.

Además de un buen servicio, existen otras características que ayudan al médico a abrirse espacio en el mercado.

“Siempre me he considerado un médico de 24 horas, por eso coloqué mi consultorio junto a mi casa”, señala el Dr. Carlos Navarro.

“El interés en el paciente y la disponibilidad hacen que el médico sea muy recomendado y así consigue una clientela leal”.

Es elemental para el médico saber cómo los nuevos pacientes se enteran y llegan al consultorio. Si nota que un paciente refiere a otros, puede ofrecerle un valor agregado, como descuentos en la consulta o un acercamiento mayor con el médico, siempre respetando la ética profesional.

Sea un buen administrador En ocasiones, el galeno comete errores porque no está preparado para asumir la parte administrativa del consultorio. Aquí juega un papel importante la intervención de un profesional en la materia.

“Es vital contratar a un contador capaz y confiable, al cual el médico le respetará hasta la última recomendación. Del mismo modo tiene que hacer las declaraciones de la renta tal y como son, además de cumplir con las obligaciones de la Municipalidad, pues su moralidad también la prueba en ese aspecto”, enfatizó el Dr. Aguilar.

Una buena administración le ahorrará problemas con instituciones y hasta con sus clientes, según comprobó el Dr. Flores.

“Al inicio no tenía bien estructurados los precios de la consulta, entonces una vez le cobré a un paciente más y a otro menos.

Ambos se conocían, entonces imagínese el problema”.

Cuando su consultorio empiece a dar dividendos, controle muy bien el movimiento de caja, pero no descuide la razón de ser Medicina Vida y Salud / Abril 2008 13

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del establecimiento: su paciente. “Administre bien el dinero que entra y el que sale, pero no olvide hace labor social, porque no todo es plata”, dijo el Dr. Flores Fioravanti.

Los problemas económicos de un consultorio no siempre radican en la administración de este, sino que en ocasiones influye el estilo de vida del doctor. “Eviten gastar más de lo que reciben, sean ordenados. Algunos jóvenes cuando empiezan a tener ganancias con sus consultorios buscan lujos innecesarios, como vehículos caros.

Lo triste es que así de ostentosa es la deuda adquirida”, lamentó el Dr. Navarro.

El éxito de un establecimiento privado no viene de la noche a la mañana, por eso presupueste un tiempo considerable antes de ver las ganancias. Según el Dr. Aguilar Bonilla, existen tácticas para llevar esos días difíciles.

“Algunos médicos alquilan o compran un consultorio y lo comparten con otros colegas, así consiguen dar un servicio continuo a los pacientes, dividendo los gastos. También pueden crear alianzas con instituciones consolidadas y ofrecer sus servicios”, dijo.

Tenga paciencia

Un médico puede estar rodeado de las condiciones para dar una consulta de calidad, pero si no da un trato humano a su paciente, fracasará.

Según el Dr. Carlos Navarro, “lo más importante es dar un buen servicio, pues si usted es bueno en la materia pero no es buena persona, no va a surgir”.

El Dr. Flores respalda a su colega al admitir que “el médico debe ser humilde y tener empatía. No olvide las reglas de corte-

Aunque esté con el ánimo al tope y disposición total para iniciar la consulta, no se decepcione si los primeros resultados son negativos. “Montar un consultorio puede ser fácil, lo difícil es tener paciencia para administrarlo. Mantenga un trabajo fijo que le dé para comer y dedique tiempo al consultorio.

Busque estrategias para darse a conocer”, indicó el Dr. Luis Flores.

Utilice la mente, pero no olvide el corazón

Requisitos E para habilitar un centro de salud privado

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l departamento encargado de tramitar el permiso para el establecimiento de un centro de salud privado es la Unidad de Habilitación del Ministerio de Salud.

Antes de acudir a este departamento, se debe investigar con cuál de las dos categorías existentes será etiquetado el centro médico. La categoría dependerá de los servicios que se pretenden ofrecer.

A continuación detallaremos los requisitos para constituir un hospital o clínica privada.

El local privado recibirá el símbolo “A” o “B”. Una vez conocida la calificación, el siguiente paso es saber adónde acudir para formalizar el permiso.

Para abrir un centro médico de categoría “A”, es necesario ir a las instalaciones centrales del Ministerio de Salud. Si el local pertenece al grupo “B”, corresponde acudir al área rectora o sede del Ministerio de Salud más cercano.

sía, póngase en el lugar del paciente, recuerde que nos debemos a ellos”, insistió.

Previsiones Como en toda actividad de la vida, prevenga los casos que podría presentarle problemas en el ejercicio de su profesión.

“El médico debe cuidarse en su consultorio de no exponerse a acusaciones de mala práctica o acoso sexual. Si puede contar con una enfermera, ojalá que sea de confianza”, aconsejó el Dr. Carlos Navarro.

Comprenda que, como en todo negocio, existirán temporadas buenas y malas; por consiguiente, prepárese para enfrentar esas fechas. “La clientela disminuye cuando se acerca la Navidad, el Día de la Madre y la entrada a clases. En contraparte, aumentan a principios de diciembre, cuando sale el aguinaldo”, consideró Navarro.

A manera de resumen, tenga siempre presente que aunque el médico puede controlar ciertos factores en beneficio de su consultorio privado, el secreto del éxito será la calidad de atención brindada al paciente.

En ambos lugares se requiere llenar un formulario en el cual pedirán, entre otras cosas, información general del establecimiento y su representante legal, así como los servicios que ofrecerá.

Una vez completado el formulario, se necesitan dos fotocopias de este junto a los atestados del responsable técnico del funcionamiento, fotocopias de su cédula y su carné del Colegio de Médicos y Cirujanos.

También es necesario certificar la ausencia de deudas con las cuotas obreropatronales de la CCSS y presentar el uso de suelo concedido por la Municipalidad o el visto bueno de ubicación otorgado por el Ministerio de Salud.

Al final, se entrega el plano o croquis del local, acompañado del comprobante de depósito del banco, ya sea en colones (213715-6 BNCR) o en dólares (617477-5 BNCR). Cualquier duda al respecto, se puede llamar a la Unidad de Habilitación del Ministerio de Salud, al teléfono 2256-4998.

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Hospital CIMA San José El 65% de los pacientes que buscan los servicios del Hospital CIMA son nacionales y residentes permanentes en el país.

L

a historia del Hospital CIMA San José se remonta al año de 1994; para esa época, nace la idea por parte de un grupo de reconocidos empresarios y médicos costarricenses de satisfacer la necesidad latente de atención especializada en la salud de adultos mayores y comentaron la posibilidad de construir un hogar de ancianos privado en el país.

Tiempo después se sustenta el pensamiento de edificar un hospital privado en Costa Rica, dado que para esta fecha en el país únicamente se disponía de clínicas privadas y solamente una de atención amplia.

De esta forma se funda la Sociedad Anónima Hospital San José.

Durante el periodo de 1995 a 1999, se vivió un gran proceso para la construcción

Dr. Hugo Villegas del Carpio Director Médico Hospital CIMA

Licda. Jessica Bonilla Gerente de Mercadeo Hospital CIMA

del Hospital, que inició con la emisión de las acciones hasta la inauguración en el mes de diciembre del año 1999.

El Hospital CIMA San José inició operaciones en febrero del año 2000, pero celebra su aniversario cada 19 de marzo por ser este el día de San José, y así rendirle homenaje al nombre o razón social del Hospital.

Hoy, después de ocho años, el Hospital CIMA San José se consolida como el Centro de Especialidades Médicas más grande de Centroamérica y como el centro de referencia en turismo de salud más importante de la región.

Instalaciones de vanguardia El Hospital CIMA San José se erige entre Escazú y Santa Ana, justamente del peaje de la Autopista Próspero Fernández 500 metros al Oeste.

El diseño arquitectónico y operacional de cada una de las áreas del Hospital CIMA San José fue concebido para emular los mejores hospitales del mundo.

Su planta física y plataforma tecnológica buscan alcanzar los estándares de calidad de los mejores hospitales de EE. UU. y Europa.

El Hospital CIMA, integrado a sus tres torres médicas, conforma el mejor complejo hospitalario de la región ubicado en el área de más alta plusvalía.

La cortesía en el servicio, unida a la elegancia en el diseño de las áreas públicas del hospital, crea una atmósfera agradable para el paciente y su familia. Todos estos factores hacen del CIMA San José un campus médico de inmejorables condiciones e instalaciones, ofreciendo un ambiente cálido y acogedor.

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La cantidad de pacientes extranjeros y el tipo de tratamientos que se vienen a realizar, hacen que el Hospital CIMA se convierta en un acelerador de la economía nacional Liderazgo, tecnología y excelencia Esos son los tres factores que hacen del CIMA San José un hospital de avanzada; no en vano es el único en Costa Rica acreditado en procesos de calidad por el Ministerio de Salud.

Es el hospital con los más modernos equipos para litotripcia extracorpórea y videoendoscopía digital. El servicio de imágenes ofrece estudios radiológicos convencionales y de imágenes apoyados en tomografía axial computarizada helicoidal, ultrasonidos de segunda y cuarta dimensión, mamografías, densitometría, resonancia magnética abierta (única en Costa Rica); además, es el único hospital privado que cuenta con un servicio de Medicina Nuclear disponible los 365 días del año.

Es un hospital tipo A, cuenta con 61 camas, distribuídas en amplias habitaciones individuales, que incluyen 5 suites ambientadas y equipadas con todo lo necesario para que la estadía de sus pacientes sea segura y agradable. Cada una de ellas cuenta con gases médicos, intercomunicador con enfermería, cama eléctrica, teléfono, televisión por cable, conexión a Internet inalámbrica; además, de sistemas de climatización e intercomunicación, así como acceso telefónico directo nacional e internacional y el servicio de menú a la carta.

El servicio de Emergencias brinda atención las 24 horas del día a cargo de enfermeras y 16 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

médicos especializados; ofrece salas de consulta, shock y trauma, así como un área de yesos y de observación para adultos y niños.

CIMA San José posee 170 consultorios médicos debidamente habilitados por el Ministerio de Salud, distribuidos en tres torres, que albergan a alrededor de 350 médicos acreditados, quienes brindan servicios en más de 60 especialidades. Para ser médico CIMA se debe solicitar una acreditación a la(s) especialidad(es) que desea desarrollar en el hospital. Este proceso de acreditación como médico CIMA inicia con una solicitud formal ante las autoridades médicas y administrativas del hospital.

El Hospital CIMA cuenta con clínicas especializadas como: Clínica del Sueño, Clínica de Heridas, Clínica de Cesación del Tabaco, entre otras. Además, tiene un Centro de Vacunación en alianza estratégica con uno de los mayores productores de vacunas a nivel mundial como lo es Glaxo Smith-Kline.

El Hospital CIMA es especializado en Neurocirugía, Urología, Vascular Periférico, Ortopedia, Cirugía Estética, Neonatología, Oncología, Ginecoobstetricia, Psiquiatría, Cardiología, Fisioterapia y Rehabilitación, Cirugía General Laparoscópica y en procedimientos bariátricos (bypass gástrico, banda gástrica y manga gástrica), entre otras especialidades. Además, cuenta con la única unidad especializada en el manejo del paciente psiquiátrico en el país a nivel privado.

Contamos con cinco quirófanos equipados, y se adicionarán cuatro quirófanos nuevos inteligentes en los próximos dos meses, que incluirán un anfiteatro quirúrgico, circuito cerrado de televisión con capacidad de audio y video de alta calidad con fines educacionales a disposición únicamente del selecto grupo de médicos CIMA. Cuenta con un moderno y completo laboratorio clínico, así como uno de patología, en donde se realizan todo tipo de pruebas y exámenes a través de equipo automatizado y computarizado, que ofrece el más alto grado de confiabilidad y seguridad.

En terapia intensiva, el CIMA San José dispone de equipos de monitoreo, ventilación y soporte circulatorio, respiratorio y renal, a cargo de personal experimentado. Los cuartos son independientes y perfectamente equipados. Los pacientes tienen vigilancia y atención del personal las 24 horas del día y una sala de espera para los familiares; el acceso se restringe mediante identificación digital debido a la gravedad de los pacientes. El CIMA San José cuenta con unidades de Cuidados Intensivos Médico-Quirúrgicos General, Coronaria y Neonatal.

Se ofrece servicio de control del niño sano y atención en todas las especialidades y subespecialidades pediátricas, contando con el mayor grupo de especialistas en Pediatría médica y quirúrgica a nivel privado.

Se brinda atención integral a la madre y al recién nacido, por lo cual los gineco-obstetras cuentan con salas exclusivas destinadas para los diferentes procesos, además de los más modernos equipos para cirugía ginecológica. Las salas de labor, nacimiento y recuperación se encuentran en una sección exclusiva en el hospital.

A su vez, la sala para cesáreas reúne la infraestructura más moderna del país. De igual manera, cuenta con una unidad especializada en Neonatología y una Unidad de Cuidado Intensivo Neonatal (única en el sector privado).

Algunos números El 65% de los pacientes que buscan los servicios del Hospital CIMA son nacionales y residentes permanentes en el país. Mientras que el porcentaje restante, es decir, el 35%, son pacientes extranjeros, cuya proveniencia

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es: Estados Unidos, Canadá, Centroamérica y Europa, quienes en conjunto suman más de 5.000 pacientes foráneos al año.

Los servicios y procedimientos más demandados por los pacientes nacionales y extranjeros son: Cirugía Cosmética y Reconstructiva, Cirugía Laparoscópica, Bariátrica, Otorrinolaringología, tratamientos y cirugía de próstata, Urología, Vascular Periférico, Ortopedia, Oftalmología, Odontología, Neonatología, Oncología, Ginecología, Psiquiatría, Cardiología, Diagnóstico por Imágenes, Medicina Preventiva y chequeos según rango de edad y sexo, Fisioterapia y Rehabilitación, Manejo de adicciones y Neurocirugía, Servicio de Emergencias, Chequeos Médicos, Exámenes de laboratorio e Imágenes ente otros procedimientos de consulta externa.

La cantidad de pacientes extranjeros y el tipo de tratamientos que se vienen a realizar, hacen que el Hospital CIMA se convierta en un acelerador de la economía nacional, ya que además de los servicios de salud, los foráneos demandan muchos servicios del renglón turístico.

Las cifras internas que manejan las directivas del hospital reflejan que todos los años se ha mantenido un crecimiento que oscila entre el 15% y 20%.

Con los datos del Ministerio de Salud basados en la cantidad de ingresos hospitalarios, y hasta el último corte, el Hospital CIMA tiene una participación de un 46% del mercado nacional a nivel de medicina privada, de ese porcentaje un 60% son pacientes de tipo quirúrgico y un 40% de tipo médico.

Miembro de una gran cadena Además del servicio, liderazgo y tecnología que caracterizan al Hospital CIMA

San José, este garantiza su calidad porque pertenece a la International Hospital Group, empresa con sede en Dallas, Texas, administradora de las cadenas de hospitales CIMA y VITA, que en conjunto constituyen la red de hospitales privados más grande de Latinoamérica.

Por lo tanto, CIMA San José es el único hospital en el país que forma parte de una cadena de hospitales líderes a nivel mundial. Actualmente, la cadena está compuesta por seis hospitales con sedes en: México, Brasil y Costa Rica; en el corto plazo la cadena contará con 16 centros hospitalarios, lo cual fortalecerá aún más ese liderazgo en salud en la región.

Al pertenecer a la más prestigiosa corporación de hospitales de la región, International Hospital Group, CIMA San José tiene la oportunidad de estrechar relaciones con instituciones de salud internacionales. Dichas alianzas le permiten exclusivamente al cuerpo médico del Hospital CIMA disfrutar de los beneficios de actualización continua, cursos, capacitaciones, posgrados y pasantías en dichas organizaciones.

Algunas de estas son: • Southwestern Medical Center • Johns Hopkins Medicine • The University of Texas MD Anderson Cancer Center • Mayo Clinic • UCLA Healthcare

Seguimos creciendo Gracias a la calidad, servicio, seguridad hospitalaria y liderazgo, el hospital ha crecido de manera significativa durante estos ochos años.

“El mayor competidor del Hospital CIMA San José somos nosotros mismos”, enfatiza el Dr. Hugo Villegas del Carpio,

El Hospital CIMA tiene una participación de un 46% del mercado nacional a nivel de medicina privada, de ese porcentaje un 60% son pacientes de tipo quirúrgico y un 40% de tipo médico.

Director Médico de esta prestigiosa institución. “Son ocho años de trabajo arduo, de retos alcanzados, de romper paradigmas y de cambiar e impactar positivamente en la seguridad y atención en salud de la población costarricense, así como en lograr la confianza y el apoyo del cuerpo médico nacional. Es algo que pocas instituciones en salud tienen el orgullo de haber logrado en tan poco tiempo”. El reto está presente todos los días en la práctica médica y en la atención de los pacientes, el poder conseguirlo en un ambiente de calidad, seguridad y con el respaldo de organismos e instituciones reconocidas a nivel latinoamericano y mundial, todo fusionado en un centro hospitalario, nos permite decir con orgullo que somos uno de los mejores hospitales de la región, situación que motiva a continuar nuestra misión de atender en forma responsable y segura no sólo a nuestros pacientes sino a sus familiares, así como a nuestra prestigiosa comunidad médica.

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Servisalud: una alternativa privada de servicios de salud MSc. Karen Ortiz Aparicio Gerente de Servisalud

Los principios orientadores de la gestión en SERVISALUD se fundamentan principalmente en el apego a la misión y a los valores de la Cooperativa y el enfoque de Servicio al cliente.

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Historia de Servisalud

U

no de los retos planteados por la Gerencia General de Coopesalud R.L. fue incursionar en la prestación de servicios de salud a nivel privado, con el objetivo de que pudiera crecer y desarrollarse como empresa. Esta es la razón por la cual, en el año 2000, Coopesalud abre su primer centro médico privado denominado SERVISALUD, el cual constituye una forma de cumplir con la responsabilidad social que tienen los entes cooperativos, en el sentido de generar nuevas unidades productivas y fuentes de empleo. Unido a lo anterior y con la meta de mantener nuestro compromiso social, SERVISALUD ha pretendido ser una alternativa para la clase media de contar con servicios médicos privados de alta calidad y a precios accesibles.

Los principios orientadores de la gestión en SERVISALUD se fundamentan principalmente en el apego a la misión y a los valores de la Cooperativa y el enfoque de Servicio al cliente; es por ello que nuestro interés fundamental es ofrecer servicios de salud a la población en general, especialmente a la clase trabajadora, una opción integral a sus necesidades básicas de salud mediante la oferta de servicios en un mismo establecimiento, o bien, en sus lugares de trabajo.

SERVISALUD cuenta hoy con dos locales, uno ubicado en el centro de San Jose, frente a la plazoleta de la Iglesia de La Soledad y el otro en San Rafael Abajo de Desamparados, 100 metros sur de la Iglesia Católica. Nuestro objetivo es crear una red de establecimientos que le permita a nuestra población meta tener acceso a ellos fácilmente.

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Firmamos convenios con empresas y grupos organizados con el objetivo de facilitar la prestación de nuestros servicios.

Nuestro equipo Nuestro equipo está formado por profesionales debidamente inscritos en los colegios respectivos y cuentan con experiencia comprobada en su campo, lo que nos permite con gran seguridad ofrecer nuestros servicios. Al respecto, contamos con profesionales en los siguientes campos: • Médicos generales con amplia experiencia en Medicina de empresa • Médicos especialistas en: −− Gastroenterología −− Medicina interna −− Radiología/Ultrasonografía −− Ginecología −− Ortopedia −− Neurología −− Psiquiatría −− Homeopatía • Enfermeras especialistas en salud pública y cuidados paliativos • Nutricionistas que atienden en forma individual, grupal y brindan asesoría nutricional a empresas • Psicólogos clínicos y empresariales • Odontólogos • Servicios de diagnóstico: −− Laboratorio clínico −− Gastroscopías −− Ultrasonidos (incluyendo Doppler) −− Electrocardiogramas −− Citologías • Farmacia y otros

Modalidades de prestación de los servicios • Consulta espontánea o programada: Nuestros clientes pueden obtener su cita a través de las líneas telefónicas disponibles, en cualquiera de nuestros servicios de salud y sedes.

• Programa de Medicina de empresa: Nuestro personal cuenta con amplia experiencia en Medicina de empresa, lo cual constituye un eje en la prestación de nuestros servicios.

• Educación para la salud: Como empresa, existe un compromiso con la salud de la población, lo cual nos ha impulsado a desarrollar un programa de educación que permita a nuestros clientes la detección temprana de enfermedades y, por tanto, su tratamiento en forma oportuna, lo que les permite prevenir mayores complicaciones.

• Visita domiciliar: En caso requerido, el personal médico y de enfermería está disponible para desplazarse al hogar y brindar la atención necesaria.

• Ferias de la salud: Han constituido una forma de desarrollar la medicina preventiva, programa que ha sido muy exitoso, ya que nos ha permitido abordar a la población trabajadora y su familia.

Convenios Firmamos convenios con empresas y grupos organizados con el objetivo de facilitar

la prestación de nuestros servicios, para ellos contamos con: • Convenios con el movimiento cooperativo • Convenios con asociaciones de empleados de las empresas • Convenios o contratos con empresas en general

Planes o proyectos • Nos encontramos en proceso de certificar el laboratorio clínico bajo la normativa de calidad 17025 • Constituir nuestro laboratorio clínico como un laboratorio de referencia especializado • Ampliar la red de locales de Servisalud • Diversificar los servicios que ofrecemos a nuestros clientes

Logros Nuestro principal logro ha sido que los asociados de Coopesalud R.L. seamos dueños hoy de dos centros médicos privados, llamados SERVISALUD, los cuales han sido fruto de nuestro esfuerzo y de nuestro compromiso con la sociedad costarricense.

SERVISALUD ha pretendido ser una alternativa para la clase media de contar con servicios médicos privados de alta calidad y a precios accesibles.

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Hospital Clínica Bíblica Historia del centro médico

E

n 1929, la misión latinoamericana abre las puertas del Hospital Clínica Bíblica como parte de una obra misionera en nuestro país.

La intención de los esposos Strachan era la de crear un hospital que diera albergue y cabida a las enfermedades materno-infantiles que asolaban por esas fechas a nuestro país, por lo que su centro de salud fue construido con los mejores diseños de la época, y las enfermeras y administración fueron importadas de los Estados Unidos de América, para dar respuesta y sustento a esta gran obra. Se funda la primera escuela de Enfermería, que por muchos años formó dicho recurso no solo a nivel nacional sino centroamericano, hasta la creación de la Escuela de Enfermería en nuestro país.

En 1968, y dado el cambio en el perfil epidemiológico de nuestro país, la misión latinoamericana considera que su labor se ha cumplido y decide abandonar la administración de la institución. Es ahí cuando un connotado grupo de profesionales evangélicos se ofrece a través de una asociación sin fines de lucro y en forma ad honórem, a continuar con los principios de solidaridad con que fue creada la institución y prosiguen con la obra.

En esta etapa, hacia los años 70, se construye y remodelan las plantas de hospital y salas de operaciones, iniciando su periodo de consolidación, que hace que se den las bases para que a principios de los años 90 se determine el nuevo plan estratégico que da sustento al desarrollo actual de esta institución: se abren nuevos modelos de prestación de servicios, tanto en el sector público como privado, seguros y modernización de la estructura administrativa, creación de nuevos consultorios, etc.

En 1999, se consolida el plan de expansión y se triplica prácticamente la superficie de planta de hospital y consultorios.

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Dr. Jorge Cortés Rodríguez Director del Hospital Clínica Bíblica

Instalaciones Las instalaciones se encuentran ubicadas en San José, Calle Central y Primera, avenidas 14 y 16. Consta de un edificio histórico, la planta de hospital y salas de operaciones construidas en los años 70, el edificio de diagnóstico y consultorios “Dr. German Naranjo”, construidos a principios de los 90, el edificio de consultorios OMEGA, y el nuevo y moderno Hospital “Cabezas López”, de reciente construcción.

Administrativo y estadísticas El Hospital se conceptualiza como un hospital general, con altísima capacidad diagnóstica, y con algunos servicios altamente especializados, tales como las áreas de Cardiología, endoscopía terapéutica, Dermatología, cirugía mínimamente invasiva (quirófano integrado), Ortopedia y Traumatología, Servicio de Emergencias y Unidad de Cuidados Intensivos. Cuenta además con todos los servicios y facilidades para las especialidades médicas y quirúrgicas en general.

Cuenta en este momento con 100 camas hospitalarias, de las cuales 40 son para satisfacer el contrato del INS; existen 130 consultorios y en desarrollo otros 100 más, donde sirven de planta y exclusivamente más de 120 médicos y de disponibilidad unos 200 más. El hospital es un centro abierto por lo que recibe una visitación anual de unos 1.100 médicos que traen sus pacientes.

A nivel de producción, se hacen 1.200 cirugías mensuales, se atienden unas 15.000 consultas externas y de emergencias y se hospitalizan 1.500 pacientes mensuales con un porcentaje de ocupación hospitalaria mayor del 90%.

Con respecto al área de laboratorio, se realizan unos 12.000 exámenes al mes, y unos 400 estudios mensuales de radioimágenes.

En el ámbito de cateterismos cardiacos, tanto diagnósticos como terapéuticos, se realizan unos 8 por semana.

Convenios con otras instituciones Se cuenta con varios convenios nacionales, con la UCIMED a nivel de Dermatología, Rehabilitación, Nutrición, la Universidad Autónoma de Centroamérica, programa de Enfermería, al igual que con la Universidad de Costa Rica, con la Escuela de Veterinaria de la UNA para los cursos de cirugía mínimamente invasiva. Internacionalmente, conservamos los convenios con la Universidad de Tulane, Oschner Clinic, Hospital Metropolitano de Nicaragua, la Asociación Mundial de Turismo médico, entre otros.

Planes o proyectos a corto, mediano y largo plazo Al corto plazo la consolidación del proyecto de expansión, que triplica la superficie edilicia y aumenta en 100 más los consultorios, áreas de hospitalización y remodelación de la planta “antigua” del hospital con la incorporación de varios nuevos servicios especializados. A mediano plazo está la incursión en proyectos de expansión de las zonas de desarrollo turístico del país.

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Ultrasonido San José: Tecnología de vanguardia El avance del ultrasonido hizo que la especialidad de Imágenes médicas se convirtiera en una de las más evolucionadas en la Medicina.

T

ecnología de avanzada, capacidad profesional y rapidez en la obtención de resultados. Esos fueron los ideales que el Centro de Ultrasonidos y Rayos X del Dr. Luis Fernando Chavarría prometió a sus pacientes al iniciar sus labores hace 20 años.

Esos pilares son los que hoy lo mantienen en un sitio privilegiado entre los servicios de salud privados de Costa Rica.

Gracias a la existencia de este centro médico, más de 800 pacientes al mes obtienen diagnósticos precisos de ultrasonidos, mamografías, rayos X, TAC, los cuales permiten detectar en pocos minutos cualquier amenaza para la salud.

Según el Dr. Chavarría, especialista en Radiología e Imágenes y director fundador del centro, “entre los principales diagnósticos que otorgamos se encuentra la detección de cáncer de mama y los tumores intraabdominales. De la cantidad de exámenes que hacemos, aproximadamente un 60% aparecen positivos. Eso les permite a las personas iniciar un tratamiento temprano con el cual evitan complicaciones para la salud”.

Chavarría considera que nuestro país siempre tuvo una carencia enorme en equipo y cantidad de profesionales en Radiología, de ahí la necesidad de buscar una solución a estos problemas.

“El proyecto nació ante la insatisfacción en materia de Radiología que detecté desde los inicios de mi carrera”, narró Chavarría.

“Encontré trabas burocráticas que me impedían dar un mejor servicio, entonces decidí muy temprano buscar otros horizontes donde pudiera traer tecnología de punta que existía en otras naciones”, recordó.

El avance del ultrasonido hizo que la especialidad de Imágenes médicas se convirtiera en una de las más evolucionadas en la Medicina.

Sin embargo, Costa Rica veía ese progreso de lejos.

“Al notar esta carencia, instalé en Cartago una clínica donde ofrecí la mejor opción en equipo, además de mi preparación en el campo de la Radiología. Nuestro lema desde entonces y hasta hoy sería “Con tecnología de avanzada”. La buena respuesta fue casi inmediata”, expresó Chavarría.

El nacimiento del Centro de Ultrasonidos y Rayos X generó un impacto positivo en los médicos y pacientes de la zona, quienes notaron la mejoría en el servicio al compararla con la recibida en instituciones de salud pertenecientes al gobierno.

Gracias al éxito obtenido en Cartago, el doctor Chavarría se atrevió a instalar sus servicios en San José, primero frente al Hospital San Juan de Dios. La acogida del público fue sensacional, pero aún quedaban vacíos por llenar.

“Poco a poco nos especializamos en los diferentes campos de ultrasonidos; sin embargo, con el paso del tiempo descubrimos que había otras necesidades con los rayos X, las mamografías y la tomografía axial computarizada, entonces atendimos esa necesidad”, explicó.

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El Centro de Ultrasonidos y Rayos X promete mantener la premisa de siempre contar con la más alta tecnología a disposición de nacionales y extranjeros.

Al repasar las dos décadas de administrar su centro médico, el Dr. Chavarría se siente orgulloso por el aporte otorgado a la ciudadanía, especialmente por abrirle la oportunidad de adelantarse varios años en lo que a equipo médico se refiere.

“Sin la posibilidad que brindamos, la gente no recibiría diagnósticos tempranos, pues para poner un ejemplo, el paciente en el Seguro Social se realiza un examen de mamografía y debe esperar ocho meses para conocer su resultado, quizás cuando ya no se puede hacer nada por él. Mientras en nuestra clínica le damos el diagnóstico en treinta minutos”, aseguró.

A criterio del Dr. Chavarría, el sistema de salud social entiende hasta ahora la necesidad de contar con más profesionales en el campo de la Radiología. Aunque reconoce el esfuerzo por solventar ese problema, ve muy difícil la posibilidad de poner a disposición del asegurado el equipo médico con que cuenta su centro.

22 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

Para mantener altos estándares, el Centro de Ultrasonidos y Rayos X tiene como norma renovar sus equipos cada dos años, así se aseguran estar siempre a la vanguardia. Además, se preocupan por tener un personal altamente calificado.

“Con nosotros trabaja la Dra. María Julia Argüello, especialista en Radiología e Imágenes médicas, quien se dedica al área de mama y Radiología convencional. También contamos con la única radióloga oncóloga en Costa Rica, que es la Dra. Joyce Peynado.

Además, está el Dr. Julio Jaén y la Dra. Paula León, ambos especialistas en ultrasonido en músculo esquelético; el Dr. Rafael Ángel Umaña, radiólogo de vasta y reconocida experiencia de más de 25 años en TAC. En total somos seis radiólogos, quienes junto a los cardiólogos Dr. Daniel Cai y Dr. Salomón Friswasher, brindamos un servicio de reconocida calidad a nuestros clientes”, detalló.

El Centro de Ultrasonidos y Rayos X cuenta en la actualidad con dos establecimientos. El primero está ubicado en Cartago, frente a la Farmacia Hospital Max Peralta, mientras que el segundo se localiza en San José, diagonal al Hospital México.

Ambos cuentan con salas de ultrasonido, rayos X, TAC, y mamografías. “Nuestro centro es visitado mayoritariamente por adultos, especialmente mujeres. Nos especializamos en diagnósticos para descartar tumores, principalmente en el área de mama, para eso tenemos el mejor centro de diagnóstico precoz, en el cual efectuamos 250 estudios de mamas al mes”, reveló Chavarría.

Su trabajo y buena imagen le sirvió al centro para desarrollar convenios con instituciones importantes como el Instituto Nacional de Seguros, Medicatura Forense del Poder Judicial y grandes empresas como Baxter y Amanco, para las cuales realiza exámenes especiales a sus empleados.

En lo referente a los precios, el galeno indica que “los servicios tienen una tarifa intermedia, siempre garantizando lo último en tecnología, capacidad profesional y rapidez en obtención de resultados”.

El Centro de Ultrasonidos y Rayos X promete mantener la premisa de siempre contar con la más alta tecnología a disposición de nacionales y extranjeros. Inclusive visualiza ampliar sus servicios a otras ramas.

“A mediano plazo, esperamos ofrecerles el servicio de resonancia magnética, que es el único que nos falta”, finalizó.

Medicina, Vida & Salud

Cauto regreso a la calma

Kenia en crisis

Varias semanas despuĂŠs de unas conflictivas elecciones, la violencia ĂŠtnica y los choques polĂ­ticos parecen haber cesado y el pueblo intenta recuperarse.

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Medicina, Vida & Salud

Ma­ría del Mar Cer­das R.

L

a economía de Kenia es una de las más grandes del este de África. Sus puertos y carreteras son utilizadas por vecinos que no cuentan con salida al mar. Desde su independencia del Reino Unido en 1963, cuenta con la reputación de ser uno de los países más estables del área.

Los Estados Unidos (EE. UU.) y otros que le brindan ayuda a Kenia, lo consideran un aliado clave en la guerra contra el terrorismo. Además, lo perciben como una fuerza regional en lo económico y militar. Este conjunto de características han distinguido al país entre sus vecinos –Sudán y Somalia- azotados por la guerra, donde el extremismo islámico abunda.

Pero según datos de CNN del 2 de enero de 2008, “una industria turística en auge, crecimiento económico impresionante –actualmente seis por ciento anual, según “The Economist”- y décadas de paz en una región marcada por el conflicto han servido para disfrazar pobreza extendida, crimen violento y corrupción y tensiones étnicas caldeadas”.

El estallido El pasado 27 de diciembre se realizaron elecciones presidenciales, en las que el actual mandatario Mwai Kibaki, del Partido Unidad Nacional, buscaba la reelección. Los oficiales electorales emitieron los resultados de la carrera electoral más cercana de la historia de Kenia: 51,3 por ciento para Kibaki y 48,7 por ciento para Raila Odinga, del Movimiento Democrático Naranja.

El 16 de enero siguiente, Odinga llamó a sus seguidores a realizar tres días de protestas en contra de los resultados, que calificó de fraudulentos. A partir de ese momento, comenzaron fuertes enfrentamientos en todo el país.

El embajador estadounidense en Kenia, Michael Ranneberger, dijo que en las elecciones hubo mucho fraude de ambas partes y que la diferencia fue de entre 23.000 y 100.000 votos. Observadores locales e internacionales dijeron que el conteo de votos fue manipulado.

En el artículo “Kenya’s Middle Class Feeling Sting of Violence” del 11 de febrero de 2008, Jeffrey Gettleman de “The New York Times” afirmó que la situación liberó décadas de frustraciones generadas por inequidades económicas, en el poder político y por tenencia de tierras.

A menudo, los kenianos votan según sus filiaciones étnicas y la ola de violencia política desde la elección ha tomado una dirección marcada por esas diferencias. Los partidarios de Kibaki pertenecen a la tribu del líder, los kikuyu, 22 por ciento de la población que ha dominado la política y comercio del país desde su independencia.

Odinga, por su parte, es de la tribu Luo, un 13 por ciento

Aprendizaje significativo

E

studiosos han dicho que la fuerte clase media de Kenia es uno de los factores más importantes, al diferenciarse de otros países africanos sumidos en conflictos étnicos.

Algunos dicen que millones de kenianos se distinguen tanto por lo que hacen y dónde realizaron sus estudios universitarios, como por quiénes son sus antepasados. “Han superado diferencias étnicas, estableciendo relaciones entre grupos e incluso a veces casándose entre ellos, radicándose en vecindades mixtas y enviando a sus hijos a las mejores escuelas que puedan pagar, sin importar quién más asiste”, dice Jeffrey Gettleman de “The New York Times”.

En contraste, muchos de los otros países del continente se concentran en la minoría que posee las riquezas, mientras que millones trabajan largas horas en los campos para apenas lograr sobrevivir.

El economista keniano, James Shikwati, citado por Gettleman, estima que de los 37 millones de habitantes en Kenia, cerca de cuatro millones pertenecen a la clase media y tienen ingresos entre los $2,500 y $40,000 anuales. El número de estudiantes universitarios ha aumentado más del doble en los últimos diez años, hasta sobrepasar los 100.000.

El reconocido paleontólogo keniano Richard Leakey afirmó que hay considerables fortunas en manos de gentes de todos los orígenes étnicos. “Considero que la clase media prevalecerá al final sobre la autoridad gubernamental de una u otra forma para calmarse y continuar con sus asuntos”.

Fuente: Jeffrey Gettleman, “Kenya’s Middle Class Feeling Sting of Violence”, The New York Times, 11 de febrero de 2008..

El líder opositor, Raila Odinga, condenó la participación de la policía en el conflicto, de la que dijo: “han ejecutado a kenianos inocenteslas personas que ellos juraron servir y proteger”.

Medicina Vida y Salud / Abril 2008 25

Medicina, Vida & Salud Más profundo

E

l Valle del Rift es una falla geográfica que atraviesa Kenia, pero también es el centro de la división política y étnica del país. Se dice que mientras que los conflictos post-electorales son claramente de índole política, el deseo de obtener tierra fértil se encuentra en la raíz de una parte de la violencia y se expresa en comunidades pobres, a través de origen étnico o tribu.

Pero académicos kenianos aseguran que el tema no puede reducirse a un simple asunto de etnicidad. Aunque resulta lógico enfocarse en los kikuyu, para muchos la realidad es una profunda y consolidada desigualdad de ingresos y un rápido aumento en la población que ve la tenencia de tierra como un medio de supervivencia.

Anteriormente hubo picos en enfrentamientos violentos por tierras en 1992-1993, 1997 y 2001-2002. Todos se dieron cerca de tiempos electorales.

Fuente: Mark Doyle, “Kenya’s geographic and political rift”, BBC NEWS, 28 de enero de 2007.

de la población, con grupos numerosos en los barrios marginales del oeste de Nairobi, la capital.

Luego de prometer que nombraría un líder de la tribu Luhya, el segundo grupo étnico más grande del país, como el segundo a bordo si ganaba, muchos miembros de este grupo le dieron su apoyo a Odinga.

Las últimas cifras indicaban que más de mil personas murieron en el conflicto que, según datos de una comisión del gobierno, fue el peor desde un fallido golpe de estado en 1982, en el que participó Odinga.

Cerca de la mitad de las mil muertes se dieron en el Valle del Rift y en la provincia Occidental. Uno de los incidentes más trágicos ocurrió en las afueras de Eldoret, donde murieron al menos 50 personas, en su mayoría mujeres y niños, cuando un grupo de jóvenes armados prendió fuego a la iglesia donde se habían refugiado.

El grupo humanitario Human Rights Watch emitió un comunicado en el que responsabilizó a la policía de docenas de muertes y de haber disparado tanto a saqueadores como a manifestantes de la oposición, bajo una política no oficial de “disparar a matar”.

Jendayi Frazer, diplomática estadounidense enviada a Nairobi, afirmó que la violencia era una muestra clara de limpieza étnica. Afirmó al Associated Press que “originalmente el objetivo [de los Luos] no era matar, era limpiar, era sacarlos [a miembros de la tribu Kikuyu] de la región”.

Dejaron sus casas

Los vínculos tribales aún son más fuertes que la identidad nacional en Kenia.

Los 36 millones de habitantes pertenecen a cerca de 40 tribus distintas.

26 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

Más de 255.000 kenianos huyeron de sus casas desde el inicio del conflicto. Miles se dirigieron a pueblos fronterizos del vecino país de Uganda, como Busia y Malaba. En un solo día se registró la salida de más de 500 kenianos, con lo que la cifra llegó a unos 7.000. Los refugiados se albergaron en escuelas, donde dormían sobre colchonetas, compartían escasos suministros y hacían fila para recibir comida.

James Male, representante en Kenia de la organización Save the Children, advirtió a mediados de enero que más de 600 niños que buscaron refugio en Busia estaban en riesgo de sufrir desnutrición si sus dietas no mejoraban.

Muchos de los refugiados debieron andar enormes distancias para llegar a los campos. De ellos, muchos fueron detenidos en retenes liderados por milicias que buscaban detener la salida. Algunos llegaron a los campos con heridas de machete, arma común en los enfrentamientos. En uno de los campamentos había más de 20 viudas cuyos esposos habían muerto en medio del caos. La mayoría de ellas tenía hijos y debía ver cómo cuidarlos.

Tras concluir la violencia, la vida en estos campos se puso aún peor debido a las fuertes lluvias que azotan la región. Muchos, en especial personas mayores y niños, corren el riesgo de enfermarse y escasean suministros de comida y servicios médicos.

Medicina, Vida & Salud

Rumbo a la tranquilidad El pasado Secretario General de las Naciones Unidas, Kofi Annan, junto con su sucesor, Ban Ki-moon, mediaron negociaciones entre el gobierno de Kibaki y la oposición de Odinga. Tras semanas de conversaciones, el 14 de febrero ambos grupos acordaron redactar una nueva constitución en el transcurso de un año.

Analistas consideran que este trato podría preparar el camino para un acuerdo de poder compartido e incluso la introducción del puesto de primer ministro en el sistema político de Kenia.

Se estima que 150.000 personas del Valle del Rift y la provincia Occidental del país, en su mayoría miembros de la tribu Kikuyu, abandonaron sus comunidades y se dirigieron a sus tierras ancestrales en la provincia Central y Nairobi. Otras 20.000, Luos principalmente, se marcharon en dirección contraria.

Casi dos meses después del comienzo de los disturbios, los negocios en la mayoría de los pueblos como bancos, tiendas, hoteles y pequeños distribuidores reabrieron sus puertas sin temor.

El transporte público arrancó normalmente sin necesidad de resguardo policial. El ferrocarril también entró en funcionamiento, luego de que manifestantes arrancaron secciones de las líneas. Todos los retenes donde pandillas bajaban a kikuyus de busetas y los mataban con machetes, fueron removidos y policías armados vigilaban las zonas.

Aún así, permanece una fuerte presencia policial en Eldorel y pueblos de los alrededores.

En los precarios de Nairobi, donde se experimentó gran parte de la violencia, la tensión continuó, especialmente en los llamados Kibera y Mathare donde se vieron los incidentes más serios.

Algunas partes de estos precarios se dividieron por etnias, con varias que eligieron vivir en áreas dominadas por personas de su propia comunidad. En ambas partes, hubo propietarios que se enfrentaron con desconocidos que se apoderaron de las propiedades y se negaban a irse, lo que contribuyó aún más a las persistentes tensiones. Si bien los miles que huyeron de sus casas comenzaron su regreso, todos lo hicieron con extrema cautela.

Impacto al turismo

E

n 2007, el sector turístico en Kenia, concentrado a lo largo de las costas del océano Índico, contribuyó con un 15 por ciento del ingreso nacional. La crisis post-electoral devastó esta industria y dejó importantes secuelas. Datos de la Asociación de Tour Operadores de Kenia informó que cerca de 20.000 de sus miembros quedaron desempleados.

Las pérdidas estimadas, según datos de BBC News del 12 de febrero de 2008, se acercan a los miles de millones de dólares. La mayoría de los turistas que tenían programado visitar los destinos famosos por sus safaris y playas canceló sus reservaciones. Los pocos que tuvieron suerte, reportaron una ocupación máxima entre el 30 y 40 por ciento.

“Es solo la punta del iceberg. En cualquier momento de tensiones sociales, violencia, motines, mujeres y niños son blancos fáciles. Es venganza, es guerra. La gente está peleando y los más débiles son abusados”. Kathleen Cravero, Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo.

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En persona

Dr. Arturo Cabezas La medicina como servicio Fotografía: Yessenia Montero

Una prueba de que el ejercicio de la profesión en el ámbito privado puede hacerse conservando el sentimiento humanitario.

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María del Mar Cerdas R.

A

rturo Cabezas nació en San Josecito de Alajuela, camino a Grecia, en lo que él mismo describe como “el puro campo”. Su padre era telegrafista, labor que lo obligaba a viajar de ciudad en ciudad.

Su madre decidió que para que el niño pudiera aprender a leer, debían trasladarse a Alajuela o a San José. Luego de acumular un poco de dinero, se mudaron a una modesta casa de madera en la capital. Así, el pequeño Arturo asistió a la escuela más cercana y luego al Liceo de Costa Rica.

En persona

El descubrimiento

Según explica, en 1927, la misionera Dra. Marie Cameron se convirtió en la primera mujer médica en llegar al país. Ella vino a trabajar en la Clínica Bíblica, cuando esta abrió sus puertas; permanecería ahí por 40 años.

Gracias a los servicios que brindaba la clínica en ese momento, un apéndice perforado llevó ahí a Cabezas –con solo 15 años- casi muriéndose. Durante 14 días lo trataron con sueros y sondas, mientras limpiaban su organismo de la infección.

Curiosamente, aún tiene ese órgano, ya que nunca lo operaron. “Esa fue la primera vez que me di cuenta de que había médicos en el mundo”, dice.

Mientras convalecía, un misionero que daba estudios de la Biblia en el Templo Bíblico, al que asistía Cabezas, lo llegó a visitar. Más adelante, su ayuda, junto con la de otros, hizo posible que este joven que apenas si tenía para comer, según recuerda, partiera hacia Estados Unidos (EE. UU.) para estudiar Medicina en la universidad cristiana Wilton, cerca de Chicago, donde el misionero se había formado.

“Esto fue en 1942 y duré 14 días en llegar. El viaje desde aquí era en camionetillas de seis pasajeros hasta México, donde ya había buses más grandes”, rememora. “Llegué a la universidad con $33 en la bolsa y al día siguiente ya estaba trabajando, porque era el comienzo de la guerra”.

Primero lavó platos en la cocina universitaria y luego alguien le enseñó a pintar casas, con lo que se ayudó para pagar sus estudios de Medicina y Microbiología.

Esta última rama permitió que trabajara mientras estudiaba, pero le agregó dos años a los ocho que requería la formación de médico.

“Llegué a EE. UU. con esos pocos dólares y regresé con el título de médico y una esposa gringa de gratis”, asegura con risas.

“El primer laboratorio de Microbiología que hubo en el país fue en la Clínica Bíblica, cuando volví”. Tras su regreso, le

correspondió realizar el internado en el Hospital San Juan de Dios

Especialidad novedosa

La medicina familiar no se conocía en el país y en EE. UU. apenas comenzaba. Cabezas se formó en la atención general de niños y adultos, en el Hospital Universitario de Milwaukee, donde tuvo un gran apoyo del cuerpo médico.

Los encargados del programa no tenían idea de dónde venía. Primero preguntaron si era de Puerto Rico y luego afirmaron que era de una “banana republic” (término peyorativo, “república bananera”).

“Me adoptaron para entrenarme bien. En general, todos los médicos profesores me tomaron como un caso especial y al final terminaron adoptándome, precisamente por ser de una “banana republic”, explica.

“En EE. UU. recién comenzaba el tema de la planificación familiar y el primer paciente que vi en Costa Rica, en el San Juan de Dios, fue una joven con un bebé de brazos, otro de unos dos años y embarazada. Empezó a llorar”.

Al volver, comenzó a trabajar en la Clínica Bíblica con la Dra. Cameron y muy rápido su consulta estaba llena.

Atendió 1.000 partos con ligaduras de tubos y luego se entrenó en vasectomías y hubo una gran demanda. “Aunque traté a muchas más mujeres que hombres, porque somos más pendejos para todo, hice unas 4.000 vasectomías”.

Hubo reacciones ante su trabajo.

Cabezas cuenta que un presidente de la República se dio cuenta de que realizaba vasectomías y contactó a alguien en el Congreso, donde se habló de prohibirlas.

Esa situación se dio un viernes en la tarde y Cabezas recuerda que el lunes siguiente recibió a tres diputados en su consultorio que querían operarse. Al final, la iniciativa nunca se concretó.

Dedicación social

A su regreso de EE. UU., todavía en el país no existía el sistema de seguridad

• Nombre: Arturo Cabezas López • Casado: Beula Green • Hijos: Tres mujeres y un hombre.

Victoria, estudió Bellas Artes y fue decana de Bellas Artes en la UCR. Margarita, la primera mujer psicóloga que llegó al país. Susana, educadora, tiene una escuela bilingüe. Samuel, administrador.

• Estudios: Medicina en la Universidad de Wilton. Especialidad en Medicina Familiar en el Hospital Universitario de Milwaukee.

• Trabajo: Pensionado hace cinco años. Fue Director Médico de la Clínica Bíblica durante 20 años.

• Reflexión: “Mi carné de médico es el #255. Ahora hay más de 10.000 médicos y la mitad está sin trabajo. Y aún así, acaban de abrir la tercera facultad de Medicina”.

Pionero de la Medicina Familiar con conciencia social.

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En persona

Fotografía: Yessenia Montero Fotografía: Yessenia Montero

social. Lo que había eran unidades sanitarias, en las que los médicos debían trabajar durante un año. A Cabezas le asignaron la de Orosi y luego un sitio carretera a Palmares, donde debía ir una vez por semana.

Debido a la limitada atención médica, Cabezas creó las “Caravanas de Buena Voluntad” con enfermeras y médicos de la Clínica Bíblica. Una vez al mes, un grupo asistía a distintas poblaciones. “A mí me tocaba casi todos los meses”, recuerda.

“Una vez que fuimos a Santa Rosa de Upala, por tren, barco y a caballo, al terminar cerca de las nueve o diez de la noche, un médico que fue a ayudar me preguntó por qué hacíamos esto. Le dije que porque era importante la ayuda social. Que como médicos cristianos que éramos los de la Clínica Bíblica, teníamos que hacer algo más”.

Recién llegado al país, se dio una terrible epidemia de polio. Una hermana del Dr. Cabezas, que estudiaba Microbiología en EE. UU., participó en un estudio para el desarrollo de la vacuna para la polio, envió

30 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

las primeras que salieron para vacunar en Grecia, donde la epidemia era peor. Luego obtuvieron más de Inglaterra, que ya la había desarrollado, y visitaban varios pueblos para vacunar.

“Tuvimos una experiencia muy fea cuando fuimos a un pueblo y un médico del Área de Salud publicó en el periódico La Tribuna que cómo era posible que se le permitiera a protestantes vacunar, cuando él no tenía vacunas”, afirma.

Aunque el desarrollo médico de esos años no era el máximo, el resto de los países centroamericanos tenían situaciones mucho más atrasadas. Cabezas recuerda que fueron a Nicaragua a brindar ayuda y medicinas, después del terremoto de Managua; a Honduras tras un huracán, y a Guatemala luego de un terremoto.

El médico la recuerda como una bonita experiencia y oportunidad de ayudar y de servicio.

Decisión vital

Tras la muerte de la Dra. Cameron, la misión que la respaldaba decidió cerrar

la Clínica. Cabezas acudió a su hermano para pedir consejo, porque no sabía dónde trabajaría luego del cierre del centro médico. Aunque no era médico, más bien ingeniero civil, se le ocurrió que había que hablar con la misión para que los dejara manejar la clínica en vez de cerrarla.

Les dieron 30 días para plantear una propuesta. Los hermanos hablaron con el equipo de la clínica, para pedirles que trabajaran durante un mes sin salario, apoyándose únicamente con las prestaciones que iban a recibir de la misión.

Prácticamente todos aceptaron.

“Mi hermano dijo que se autonombraba administrador y que yo era el Director Médico”, explica. “Y ahí me quedé durante 20 años, trabajando de gratis. Ahora un hijo de mi hermano es el presidente de la Junta Directiva, también de gratis”.

Cuando Cabezas y su hermano asumieron la clínica, había cerca de 80 empleados en total, con encargados de limpieza y guardas. Ahora este número llega a 500. El cuerpo médico conserva la dedicación social con la que se fundó la clínica en sus inicios.

“Todavía hoy, parece mentira, con todo y el seguro social, viene mucha gente para recibir atención gratis”, comenta. Aunque rara vez se interna a esos pacientes, sí hay una consulta externa con ese fin. Si un paciente no tiene seguro, las trabajadoras sociales van personalmente a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) para que lo inscriban.

Una iglesia católica cercana atiende niños junto con una pediatra de la clínica y ellos ayudan con dinero y comida, que consiguen en los negocios cercanos.

También atienden un caserío en la Zona Atlántica, donde se construyó un pequeño dispensario. “Es bien adentro”, dice. “Yo no voy, porque ya estoy muy viejo, pero no sabía que todavía había indios viviendo tan adentro en ranchos, hasta que me di cuenta por el trabajo que está haciendo la clínica”.

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Gota aguda Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Introducción

L

as crisis agudas de gota son una de las condiciones médicas asociadas a la hiperuricemia. Otras son la gota crónica, los tofos, la nefrolitiasis y la neuropatía por ácido úrico. Los médicos que brindan atención primaria se enfrentarán en múltiples ocasiones a pacientes que se quejan de esta dolencia. La intensidad de las manifestaciones clínicas y la rápida respuesta a una terapia apropiada indican la importancia de establecer el diagnóstico y el tratamiento tempranamente.

En los años recientes se ha detectado un aumento de la incidencia de gota. Esta tendencia puede deberse al aumento de factores tales como la obesidad, el incremento de la edad promedio de las poblaciones y el uso frecuente de ciertos fármacos.

Es muy importante recordar que aunque la hiperuricemia asintomática es un hallazgo común, en la mayoría de los pacientes no conduce a episodios clínicos de gota.

Definición del problema La artritis gotosa aguda es una inflamación articular intensa, de aparición súbita.

Ocurre cuando se exceden los límites de solubilidad del ácido úrico y se depositan en la articulación cristales de sales de uratos.

Aunque la hiperuricemia es un factor desencadenante, existen también factores locales que contribuyen al depósito de los cristales, como la acidosis y la cetosis, la disminución de la temperatura corporal y el grado de deshidratación de la articulación.

La hiperuricemia, definida como una concentración sérica de ácido úrico superior a 6.5 mg/dL, es una condición relativamente frecuente en la población general. La hiperuricemia es producto de una combinación de factores que incluyen alteración del metabolismo de las purinas, ingesta de bebidas alcohólicas o de una dieta alta en purinas, y disminución de la excreción por disfunción renal o por el uso de diuréticos.

Como se mencionó antes, la hiperuricemia por sí sola no es suficiente para desenca-

Más de la mitad de los pacientes que presentan un ataque agudo de gota tendrán un nuevo episodio en los siguientes 12 meses.

denar manifestaciones clínicas articulares de gota aguda. Sin embargo, cualquier factor sistémico que aumente el riesgo de tener hiperuricemia también incrementa las posibilidades de sufrir un episodio agudo de gota. Entre los factores desencadenantes de las crisis se menciona el consumo de carnes rojas y de mariscos, las infecciones, el uso de medios de contraste intravenosos, los traumas severos, la cirugía, el inicio de los tratamientos con quimioterapia para el cáncer, el uso de diuréticos de asa o tiazidas, el inicio o la suspensión del tratamiento con alopurinol, las reactivaciones de la psoriasis, etc.

Implicaciones La intensidad del dolor durante el episodio agudo de gota es tal que afecta significativamente las actividades habituales del paciente. Una terapia apropiada reduce rápidamente las molestias, pero aún sin tratamiento lo usual es que los síntomas desaparezcan en los siguientes 5 a 7 días.

Más de la mitad de los pacientes que presentan un ataque agudo de gota tendrán un nuevo episodio en los siguientes 12 meses.

La recurrencia frecuente de crisis agudas puede causar gota tofácea crónica, con depósitos de cristales en los tejidos blandos. Si no se trata adecuadamente, la gota tofácea puede causar erosión y destrucción articular, con importante morbilidad.

Medicina Vida y Salud / Abril 2008 31

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuadro 1.

Criterios preliminares de gota del Colegio Americano de Reumatología

La relación entre la hiperuricemia y el riesgo cardiovascular ha sido controversial, debido a la frecuente coexistencia de otros muchos factores de riesgo que pueden confundir cualquier asociación. Un estudio reciente encontró que, en los varones, después de ajustar por otros factores de riesgo, el diagnóstico clínico de gota era un factor independiente para sufrir un infarto agudo de miocardio.

Evaluación Desde hace muchos años, se establecieron los criterios preliminares para establecer el diagnóstico de artritis gotosa aguda (cuadro 1). La presentación clínica de una crisis aguda de gota inicia generalmente con compromiso de una o varias articulaciones en las extremidades inferiores. Las articulaciones más frecuentemente afectadas son la primera metatarsofalángica, el tarso, el tobillo o la rodilla. El síntoma clásico es dolor local severo en la primera articulación metatarsofalángica (podagra), que suele iniciar en las primeras horas de la mañana y aumentar paulatinamente de intensidad en el transcurso de las siguientes 24-48 horas. El dolor puede ser tan intenso que el paciente no tolere usar calcetines ni el roce de las sábanas. Además del dolor suele haber edema y eritema local.

Los cuadros poliarticulares son menos frecuentes, pero más aparatosos clínicamente.

También puede ocurrir compromiso de las estructuras periarticulares, provocando bursitis o tenosinovitis.

Los niveles séricos de ácido úrico pueden ser normales durante un episodio agudo de gota, por lo que esta prueba no es suficiente para confirmar ni para descartar el diagnóstico. Sin embargo, en la práctica clínica es usual que el diagnóstico se haga en presencia de un cuadro clínico característico 32 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

Puede diagnosticarse gota si se encuentra: 1. Cristales de urato monosódico en el líquido sinovial 2. Tofos confirmados por examen de los cristales 3. Al menos 6 de los siguientes hallazgos: - Edema asimétrico en una articulación en la radiografía - La primera articulación metatarsofalángica está dolorosa o edematosa (podagra) - Hiperuricemia - La máxima inflamación se desarrolla en el transcurso de un día - Compromiso monoarticular - Más de un ataque de artritis aguda - Eritema observado sobre las articulaciones - Quistes subcorticales sin erosiones en la radiografía - Sospecha de tofos - Líquido sinovial negativo por microorganismos durante un ataque agudo - Ataque unilateral de la primera articulación metatarsofalángica - Ataque articular tarsal unilateral

en un paciente con hiperuricemia y podagra clásica.

El diagnóstico sí se confirma por la presencia en el análisis microscópico del líquido sinovial de cristales con morfología de aguja, y sin birrefringencia. La tinción de Gram y el cultivo del líquido son negativos por bacterias. En los cuadros agudos la radiografía sólo muestra edema asimétrico, pero cuando han ocurrido episodios previos pueden observarse erosiones periarticulares.

A pesar de que el hallazgo de los cristales de urato monosódico tiene una especificidad de 100%, en muchos casos no es posible ni necesario realizar una punción articular. No obstante, debe intentarse este procedimiento cuando existan dudas sobre el diagnóstico.

Las manifestaciones sistémicas de un episodio de gota aguda pueden incluir fiebre y leucocitosis, con recuentos de hasta 50.000 leucocitos por mm3.

Debido a lo anterior, el cuadro clínico de una crisis aguda de gota puede confundirse con una artritis séptica; sin embargo, en esta última condición la tinción y el cultivo del líquido permiten establecer el diagnóstico.

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com

También debe hacerse el diagnóstico diferencial con la pseudogota, en cuyo caso la morfología de los cristales en el análisis del líquido y la presencia de condrocalcinosis en la radiografía permiten hacer la diferenciación.

Abordaje terapéutico El objetivo inmediato del tratamiento es aliviar los síntomas agudos. Para ello, se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos; aunque la escogencia tradicional ha sido indometacina, se ha visto que si se usan a las dosis adecuadas cualquier fármaco de esta clase es efectivo. El tratamiento debe mantenerse por 4 a 10 días.

Dependiendo de las características, en el paciente también pueden emplearse glucocorticoides orales, intramusculares o intraarticulares.

Si las medidas anteriores no son suficientes para controlar el dolor, puede recurrirse durante unos días al uso de algún opioide de acción corta.

Debido a sus efectos secundarios, la colchicina se cataloga en la actualidad como un fármaco de segunda línea para el manejo agudo de un episodio de gota.

La prevención de nuevos episodios incluye la disminución de los niveles séricos de ácido úrico mediante restricción de la ingesta de carnes rojas, de mariscos y de bebida alcohólicas. Además, en los pacientes que han sufrido más de 2 episodios agudos por año se recomienda el uso de un inhibidor de la xantina oxidasa, como por ejemplo el

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

La intensidad del dolor durante el episodio agudo de gota es tal que afecta significativamente las actividades habituales del paciente.

alopurinol. Sin embargo, este fármaco no debe iniciarse hasta que la fase aguda se haya resuelto completamente, porque puede exacerbar los síntomas, y, además, durante los primeros meses de terapia debe combinarse con colchicina. Los agentes uricosúricos, como probenecid, losartán y fenofibrato son otras alternativas de tratamiento a largo plazo.

Conclusión

Los típicos ataques agudos de gota se manifiestan como una monoartritis intensa, de rápida evolución, que afecta principalmente a las pequeñas articulaciones de las extremidades inferiores.

Sólo una minoría de los sujetos portadores de hiperuricemia experimentará crisis agudas de gota. Varios factores locales y sistémicos pueden actuar como desencadenantes de un episodio agudo.

Los objetivos del tratamiento son controlar los síntomas durante el ataque agudo, modificar los factores de riesgo y prevenir las recurrencias para reducir las secuelas.

Bibliografía complementaria

• Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al.

• Becker MA, Jolly M. “Hyperuricemia “Purine-rich foods, dairy and protein and associated diseases”. Rheum Dis intake, and the risk of gout in men”. N Clin North Am 2006; 32: 275-93.

Eng J Med 2004; 350: 1093-103.

• Choi HK, Atkinson K, Karlson EW, et al. • Eggebeen AT. “Gout: an update”. Am “Obesity, weight change, hypertension, Fam Physician 2007; 76: 801-12. diuretic use, and risk of gout in men: the • Keith MP, Gilliland WR. “Updates in health professionals follow-up study”. the management of gout”. Am J Med Arch Intern Med 2005; 165: 742-8.

2007; 120: 221-4.

Medicina Vida y Salud / Abril 2008 33

DIAGNOSTICO

Colgajos regionales y libres de reconstrucción en cáncer de cabeza y cuello Dr. Ari Kawer Wigoda Otorrinolaringólogo y cirujano de cabeza y cuello Hospital Max Peralta

No debemos olvidar que además de estos medios de rehabilitación, la asistencia psicosocial y afectiva es fundamental para devolverle al paciente su completo bienestar físico, mental y social y no sólo “curarlo” del cáncer que lo afecta.

34 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

L

a Organización Mundial de la Salud, en el año de 1947, cambió la definición de salud de la ausencia de enfermedad al estado de completo de bienestar físico, mental y social.

La conservación de la vida sigue siendo nuestro objetivo primordial en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello. En las últimas dos décadas, gracias a los avances tecnológicos, los programas de tratamiento multidisciplinario y la globalización de la información en salud, se ha visto una mejoría en los resultados de supervivencia del cáncer.

Lo anterior nos lleva a tener cada vez una mayor conciencia de la calidad de vida y el estado general del paciente a la hora de ofrecerle un tratamiento integral de su enfermedad.

Esto es especialmente relevante en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, donde la remoción quirúrgica de un tumor con el afán de salvar la vida del paciente puede llevarlo a perder su capacidad de interactuar en la sociedad de hoy, ya sea por afectación funcional o bien deformidades estéticas desagradables a la vista que le impidan a dicho individuo el reincorporarse a sus labores cotidianas, a pesar de haberle ganado la batalla al la enfermedad tumoral que lo afectaba La repercusión de la cirugía ablativa contra el cáncer, importante en la región de la cabeza y el cuello, puede resultar devastadora

para el paciente, alterando de manera importante la forma y función.

Con el objetivo de recuperar la forma y función para poder rehabilitar completamente al paciente, debemos realizar todos los esfuerzos necesarios para restablecer tanto su aspecto estético como su funcionamiento fisiológico mediante la reconstrucción de los defectos anatomofisiológicos creados por nosotros en la cirugía ablativa.

No debemos olvidar que además de estos medios de rehabilitación, la asistencia psicosocial y afectiva es fundamental para devolverle al paciente su completo bienestar físico, mental y social y no sólo “curarlo” del cáncer que lo afecta.

Los colgajos regionales y libres utilizados en la reconstrucción del cáncer de cabeza y cuello tienen como fin abordar esos problemas, la recuperación estética y la recuperación funcional.

Para restablecer y reparar la estética debemos restituir el contorno, el aspecto y expresión de la cara y cuello. Además la competencia de la boca, en caso de una intervención sobre la cavidad oral u orofaringe.

Entre las funciones que deben restablecerse se encuentran: el lenguaje, la masticación, la deglución y, en algunos casos, la respiración.

En la planificación de una reconstrucción se deben tomar en cuenta múltiples factores: tipo y extensión de la pérdida, etiología del

DIAGNOSTICO defecto, historia natural de la enfermedad y consideraciones del sitio donador.

El tipo y extensión de la pérdida por una cirugía ablativa contra el cáncer se relacionan con la pérdida de hueso y tejidos blandos.

En el caso de la pérdida de tejidos blandos, esta puede ser del revestimiento cutáneo o mucoso o bien por la pérdida del volumen de los tejidos que se encuentran por debajo de ellos.

En cuanto a la pérdida de hueso, lo ideal es siempre sustituirlo con una reconstrucción ósea. Sin embargo, esto solamente se torna necesario según el lugar y la extensión de la resección (mandíbula, maxila o bóveda craneal).

No debemos olvidar en la planificación de la cirugía reconstructiva si la pérdida tisular afecta partes móviles de la anatomía de la cabeza y el cuello o bien partes inmóviles, y de esta manera prestar atención especial a la reconstrucción de nervios resecados, vasos sanguíneos, cartílagos y otros.

El principio de no hacer daño aplica en este campo de la Medicina al igual que en todos los demás. Debemos considerar la etiología del defecto primario así como la historia natural de la enfermedad que estamos tratando para decidir si el paciente es candidato a una reconstrucción o simplemente un cierre primario, por segunda intención o bien a un injerto.

• Se debe considerar si el defecto se debe a ablación por neoplasia, traumatismo o bien defecto congénito.

• No se deben utilizar colgajos que involucren áreas potenciales de metástasis tumoral. Así, está contraindicado el uso de un colgajo de miocutáneo de esternocleidomastoideo en la reconstrucción de un defecto, si existe la posibilidad de metástasis cervicales originarias en el tumor que generó el defecto.

• Como principio básico, el conocimiento adecuado de la historia natural de la enfermedad neoplásica es de suprema importancia a la hora de decidirse por una reconstrucción con colgajo, injerto o bien una prótesis.

• Circunstancias como resección total del pabellón auricular, defectos palatinos grandes o bien nasales extensos son mejor reconstruidas con prótesis.

• Por último, no se debe dejar de lado el deseo del paciente de utilizar una prótesis versus rehabilitarse con tejido vivo.

• Otro aspecto que se debe tomar en cuenta a la hora de escoger el tipo de reconstrucción es la naturaleza del defecto en el sitio donador.

• Se debe tomar en consideración las cicatrices y defectos estéticos y/o funcionales a la hora de tomar los colgajos y sopesarlos con el beneficio obtenido por estos.

Colgajos Los intentos reconstructivos de regiones dañadas o amputadas de la cara se remontan a la antigüedad. Se puede considerar a Celsus (año 25 a.C.) como el precursor del concepto de colgajo ya que fue el primero en describir sus principios de avance. En los siglos posteriores se perfeccionaron ciertos aspectos de la técnica quirúrgica, pero las bases teóricas y prácticas de la teoría reconstructiva moderna se establecieron definitivamente en el Renacimiento, partiendo de los conocimientos anatómicos derivados de la escuela de Vesalio.

Un colgajo es la unidad de piel y tejido celular subcutáneo que es transferido de un sitio donador a un sitio receptor, manteniéndose la continuidad vasculonerviosa durante el proceso de traspaso. Pueden ser compuestos y tener músculo, hueso, fascia o una combinación de estos tejidos.

Un angiosoma es el área tridimensional de tejido compuesta de piel y sus estructuras subyacentes que es abastecida y drenada por una fuente de procedencia conocida.

El conocimiento del número y tamaño de estos territorios es esencial para el diseño de los colgajos.

Cada angiosoma define un límite anatómico seguro de tejido que puede ser transferido a otro sitio.

Clasificación de los colgajos En 1973, McGregor y Morgan propusieron una clasificación de los colgajos de acuerdo a su irrigación, la cual está vigente hasta hoy en día: • al azar, cuando no se conoce o no hay un aporte vascular dominante.

• axiales, cuando el sistema arteriovenoso es reconocible anatómicamente.

• libres, cuando el pedículo vascular se anastomosa microquirúrgicamente.

Estos últimos representan el mayor avance en cirugía reconstructiva de los últimos tiempos y el principal factor contribuyente a la mejoría en la calidad de vida de los pacientes con lesiones extensas por cáncer de la cabeza y el cuello.

Ejemplos de reconstrucciones en nuestro medio Colgajo de pectoral mayor Se introdujo por primera vez en 1979 por Ariyan. Fue quizás el mayor avance en la reconstrucción de los defectos de cabeza y cuello en su momento.

Les permitió a los cirujanos la transferencia de un tejido confiable bien vascularizado en cantidad suficiente para reconstruir la

Colgajo de pectoral mayor

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DIAGNOSTICO

El conocimiento de estas técnicas y el hecho de tener presente que se realizan en nuestro medio, nos lleva a contar con una opción terapéutica más para ofrecerles a nuestros pacientes una mejor y más completa recuperación de su enfermedad.

mayor parte de los defectos encontrados en la zona de trabajo del cirujano de cabeza y cuello, aún en pacientes irradiados.

Es útil para reparar casi el 90% de los defectos grandes de cabeza y cuello, por lo que se le conoce como el colgajo de los otorrinolaringólogos.

Se le considera como el colgajo más versátil en la reconstrucción de cabeza y cuello; las formas y áreas de la paleta cutánea son numerosas, la deformidad en el sitio donador (en caso de pacientes masculinos) es mínima y el defecto usualmente se cierra de forma primaria.

Ejemplo: Reconstrucción de la faringe en paciente posterior a faringolaringectomía total por carcinoma epidermoide con colgajo miocutáneo de músculo pectoral.

Le permitió, no solamente tener la posibilidad de una cirugía ablativa curativa, sino que a su vez se le ofreció la recuperación de la función deglutoria, evitándole el hecho de tener que alimentarse por una gastrostomía por el resto de su vida, mejorando sustancialmente su calidad de vida.

Colgajo libre microvascularizado radial antebraquial El colgajo radial antebraquial es el colgajo libre microvascular más comúnmente utilizado en el área de cabeza y cuello.

En 1978, un colgajo libre fasciocutáneo del aspecto volar del antebrazo fue utilizado por primera vez en China. Al ser descrito el llamado colgajo chino por Yang y colaboradores en 1981 y por Song y colaboradores en 1982, ambos grupos habían practicado más de 100 transferencias exitosas. Poco tiempo después, la técnica fue popularizada en Europa por cirujanos que aprendieron de los colegas en China.

Ejemplo de reconstrucción de maxila con colgajo libre microvascularizado radial antebraquial en paciente con carcinoma epidermoide de cavidad oral: Se evitó el problema de la comunicación oronasal que tantos problemas les produce a los pacientes a la hora de la fonación, por el escape aéreo y la deglución por el reflujo de los alimentos

Colgajo libre microvascularizado radial antebraquial

36 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

DIAGNOSTICO Colgajo osteocutáneo de fíbula

hacia la cavidad nasal, recuperando de forma rápida su función deglutoria y fonatoria. Una adaptación protésica dental superior completó su rehabilitación.

Colgajo osteocutáneo de fíbula La primera transferencia microvascular ósea fue realizada por Taylor y colaboradores, los que utilizaron un segmento osteomuscular de fíbula para el tratamiento de un defecto postraumático de tibia en 1975. A partir de esta primera descripción, la indicación primordial para el colgajo fibular fue la reconstrucción de defectos en las extremidades utilizando un abordaje posterior para la elevación del colgajo.

Chen y Yan, en 1983, reportaron la primera transferencia de un colgajo osteocutáneo de fíbula, lo que se hizo posible tras la propuesta de Gilbert de utilizar un abordaje lateral para la elevación del colgajo, lo que

permitió identificar las ramas cutáneas de la arteria peroneal.

La extensión de las indicaciones para este colgajo se dio cuando Hidalgo lo utilizó por primera vez para la reconstrucción mandibular en 1989, usando ostoetomías en la fíbula para imitar la forma de la mandíbula.

Debido a la longitud del hueso fibular y el potencial de variar la posición de las paletas cutáneas, es posible combinar segmentos óseos e islas de piel en diferentes partes del colgajo, permitiendo una mayor flexibilidad en su diseño. Así, dos paletas de piel separadas pueden ser utilizadas para el cierre de defectos perforantes de la mejilla y la mandíbula en el mismo colgajo.

Ejemplo de reconstrucción mandibular con colgajo microvascularizado de fíbula en paciente con carcionoma mucoepidermoide de mandíbula: Se le pudo ofrecer una resección completa de su enfermedad con el retorno de la función masticatoria y deglutoria en un corto período de tiempo. Como es ideal, la pérdida ósea fue restituida con hueso y el

defecto mucoso con piel, dándole además de su recuperación funcional un aspecto estético mucho más agradable.

Conclusiones El conocimiento de estas técnicas y el hecho de tener presente que se realizan en nuestro medio, nos lleva a contar con una opción terapéutica más para ofrecerles a nuestros pacientes una mejor y más completa recuperación de su enfermedad y así otorgarles la posibilidad de una rehabilitación armónica de su enfermedad, llevando esto a una mejoría en la calidad de vida y la posibilidad de recobrar su estado físico, mental y social.

Agradecimiento A los doctores Mario Zúñiga y Manuel Chacón, gestores de la reconstrucción en cáncer de cabeza y cuello en el Hospital Calderón Guardia, por su apoyo en la realización de esta revisión.

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diagnostico

Importancia del Síndrome del Ojo Seco (SOS) de la cirugía refractiva Concepto y epidemiología

Dr. Frederick M. Lang Arce

Dr. José M. Goyenaga Pinzón

Médico cirujano.

Máster en Diagnóstico y Tratamiento de Catarata y Glaucoma Máster en Cirugía y Patología de Mácula, Vítreo y Retina Instituto Barraquer, Barcelona/ Universidad Autónoma de Barcelona, Barcelona, España Centro Médico San Ignacio de Loyola

Especialista en Oftalmología Hospital Central Militar, México Clínica Drs. Goyenaga

38 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

Introducción

E

l síndrome de ojo seco es un problema frecuente que afecta la calidad de vida de los pacientes y que tiene un alto costo social por la disminución de la productividad y los costes directos de cuidados médicos y farmacológicos. Es una patología que está manifestándose con mucha mayor frecuencia, esto, por supuesto, debido a una serie de factores ambientales, genéticos e iatrogénicos que caminan de la mano en una simbiosis que se fortalece día a día y que debe ser conocida por todo médico tratante.

El concepto de ojo seco está siendo revisado en la actualidad. El más clásico es el postulado en 1993 por el “NEI/Industry workshop”, donde se definía como “una alteración de la película lagrimal debida a una deficiencia de agua o a un exceso de evaporación, que lesiona la superficie ocular interpalpebral y se asocia con síntomas de malestar”. Sin embargo, recientemente se define como “un síndrome en el que una película lagrimal inestable no soporta adecuadamente la integridad de los epitelios, originando inflamación de la superficie ocular y estimulando el dolor ocular”. Pero no sólo cambia el concepto sino el nombre, y así se usa el de “queratoconjuntivitis seca” o, más recientemente, el de “queratoconjuntivitis lagrimal”.

La prevalencia oscila entre el 10% y el 20% de la población, aunque hay un estudio japonés que la eleva a un 33% cuando los pacientes se hacen autodiagnóstico mediante cuestionarios.

Su prevalencia incrementa con la edad y es más frecuente en mujeres.

Generalidades La cirugía refractiva corneal asistida con láser excimer en sus diferentes modalidades (PRK, LASIK, LASEK) puede inducir o hacer sintomático un síndrome de ojo seco tras la cirugía. Los pacientes, en las encuestas, se quejan de síntomas de sequedad, se encuentran alteradas las exploraciones clínicas, como las tinciones con colorantes vitales o el tiempo de ruptura de lágrima, y las pruebas de laboratorio, como la citología de impresión conjuntival, evidencian cambios fuera de la normalidad.

La etiopatogenia es compleja y está relacionada con varios factores. En primer lugar, puede estar ligada con un descenso de la producción de lágrima debido a la ruptura del arco aferente de secreción que provoca el trauma quirúrgico

diagnostico incrementan las aberraciones ópticas cuando el frente de ondas choca contra una superficie irregular.

Conclusión

en la córnea. Por otro lado, cada vez se da más importancia al incremento de la evaporación ya que la cirugía también influye sobre la frecuencia del parpadeo y altera la capa lipídica.

Otras posibles causas son la inflamación o la toxicidad de la medicación. Además, esta lágrima “enferma” puede contener mediadores de inflamación neurogénica, alteraciones electrolíticas y de osmolaridad que hacen que se pueda afectar la cicatrización corneal y alterar la calidad óptica de la córnea.

Recientemente, se ha descrito que, inmediatamente después de la cirugía, se ponen en marcha los mecanismos de regeneración de las terminales nerviosas corneales que pueden durar más de un año. Durante este proceso, las terminaciones nerviosas se activan para emitir señales ante mínimos estímulos que, eventualmente, evocan malestar o sensación de ojo seco sin que necesariamente esté presente la enfermedad.

El cirujano debe estudiar la superficie ocular para descartar un síndrome de ojo seco previo a la cirugía y poner al paciente en las mejores condiciones para afrontar el trauma quirúrgico.

Durante la cirugía se debe minimizar la manipulación de la superficie ocular, preservar el epitelio corneal, tratar la inflamación y no generar alteraciones iatrogénicas asociadas a la medicación.

Factores relevantes La cirugía refractiva se ha convertido en una alternativa más para corregir los defectos de refracción; sólo la miopía tiene una prevalencia del 75% en países asiáticos y del 39% en Europa, por lo que el número de posibles candidatos es muy alto. Cada año se realiza en los EE.UU. casi un millón de procedimientos, siendo su gran mayoría intervenciones por LASIK. Debido a que son procedimientos ya conocidos, las complica-

ciones de la técnica se han reducido pero no las asociadas al SOS. Además, debido al gran número de personas que se operan, el SOS se convierte en una complicación prevalente. Entre el 32 y el 60% de los pacientes intervenidos de LASIK desarrolla irritación ocular y SOS en los seis meses siguientes a la cirugía y Wilson refiere una prevalencia de queratitis neurotrófica del 4%.

En un estudio realizado en pacientes no satisfechos con la cirugía refractiva y que buscaban una segunda opinión, el 21% se quejaba de síntomas de ojo seco y la medicación más usada fueron lágrimas artificiales y tratamiento de la superficie ocular.

La gran frecuencia de pacientes afectados puede deberse a la dificultad en el diagnóstico del ojo seco previo a la cirugía, a la presencia de patología previa como blefaritis o distrofias de membrana basal, o alteraciones de la superficie ocular asociadas al uso de lentes de contacto.

Aparte de los problemas de salud ocular, el ojo seco, tras la cirugía, puede afectar la calidad de visión ya que la función óptica de la lágrima no se puede realizar. Así los pacientes pueden ver disminuida su calidad de visión por incremento de las aberraciones ópticas, ya que el frente de ondas, al llegar a la superficie ocular, se encuentra con un medio irregular (epitelio corneal no rellenado de lágrima). Otros factores que degradan la calidad de imagen retiniana son los fenómenos de difusión de luz, alteración de la transparencia y reflexión. (Figura 1) La lágrima tiene una función óptica de hidratación del epitelio corneal y de relleno de defectos, comportándose como una lente de contacto que regula la superficie corneal, por lo que el 90% de la luz que incide es transmitida por la cornea a los diferentes medios. Cuando se desarrolla un SOS, la calidad de visión puede verse disminuida por alteraciones en la reflexión, transparencia y difusión de la luz. También se

La educación del paciente es fundamental, no para erradicar algo que puede ser inevitable, sino para proveer al paciente con las herramientas necesarias para que este sepa y pueda contrarrestar los síntomas iniciales de manera precoz.

Esta educación (postquirúrgica) se basaría en evitar ambientes con humedad relativa baja, evitar exposición al viento y a los tóxicos como humo del tabaco, humo de motores o disolventes volátiles. El tratamiento con lágrimas artificiales se debe iniciar precozmente y mantenerlo hasta que la superficie ocular esté recuperada. Las lágrimas deben ser sin conservantes, prescritas con una pauta determinada y adaptadas a la actividad del paciente, por lo que puede combinarse más de una lágrima artificial. Otros fármacos, como el uso de antiinflamatorios, se deben personalizar, y medidas físicas, como la oclusión de puntos lagrimales, se realizarán de forma individualizada y cuando estemos seguros de que la lágrima no está enferma. Los nuevos estudios sobre reinervación corneal e inflamación neurogénica abren la posibilidad de futuros tratamientos con medidas neuroprotectoras o neurogeneradoras.

La cirugía refractiva corneal es ya un método clásico para reducir la dependencia de gafas y lentes de contacto y, con la experiencia de la última década, se realiza de forma cada vez más segura, estable y predecible y con raras e infrecuentes complicaciones. Sin embargo, al ser operado un gran número de personas, los problemas de ojo seco se convierten en la complicación postquirúrgica más frecuente y que reduce la satisfacción del paciente. Por ello, los pacientes que demandan esta cirugía electiva deben ser informados de la posibilidad de desarrollar síndrome de ojo seco y educados para su tratamiento.

Bibliografía recomendada • Merayo Lloves, Jesús. “Síndrome del ojo seco posterior a la cirugía refractiva”, Momento Médico, Universidad de Valladolid, 09/05.

• Wilson SE. “Laser in situ keratomileusisinduced (presumed) neurotrophic epitheliopathy”, Ophthalmology. 2001; 108: 1082-7.

• Pflugfelder SC, Beuerman RW, Stern M. Dry eye and ocular surface disorders. Marcel Dekker Inc, New York, 2004.

Medicina Vida y Salud / Abril 2008 39

Lo que debemos saber en radiología

Resonancia de alto o bajo campo ¿Cuál es mejor?

Las innovaciones tecnológicas pueden hacer que un resonador de 0,2T trabaje mejor que uno de 1,5T cinco años más viejo.

40 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

Dr. Randall Buján González Especialista en Imágenes Médicas Servicios Médicos Rohrmoser y Centro Radiológico San Bosco

L

as resonancias magnéticas se dividen en tres grupos principales: las de alto (mayor de 1 Teslas), mediano (entre 0,5 y 1 Teslas) y bajo (menor a 0,5 Teslas) campo magnético; además, se puede clasificar en abiertas o cerradas.

Como norma general, cuanto mayor sea la intensidad magnética, mayor es la capacidad diagnóstica. Sin embargo, existen factores extras que modifican la calidad de imagen de un resonador; entre los más importantes están: homogeneidad del campo magnético, antenas de radiofrecuencia, las bobinas de gradiente, cantidad de secuencias de pulso y el software. La integración de estos elementos a la intensidad del campo magnético es lo que define la calidad de la imagen que produce un resonador.

Debido a que los resonadores de bajo campo abiertos tienen un costo de instalación y mantenimiento más bajo, las diferentes compañías se han enfocado en desarrollar estas máquinas con campos magnéticos más homogéneos, antenas de radiofrecuencia más sensibles y paquetes de software que permitan realizar la mayor cantidad de aplicaciones posibles. Estas innovaciones tecnológicas pueden hacer que un resonador de 0,2T

trabaje mejor que uno de 1,5T cinco años más viejo4. Ghazinoor et al. concluyen que: no hay duda de que los resonadores de alto campo producen imágenes de mejor calidad; sin embargo, esto no implica necesariamente mayor poder diagnóstico.

Ventajas de los resonadores de bajo campo1 - Instalación y mantenimiento más bajos - Ventajas en pacientes claustrofóbicos y niños.

- Mejor posicionamiento de la zona de estudio por el desplazamiento lateral.

- Intervencionismo y estudios dinámicos.

- Mayor contraste en secuencia T1W. - Menores artificios por materiales quirúrgicos

Limitaciones de los resonadores de bajo campo - Baja radio señal-ruido (implica cortes más gruesos y más adquisiciones), es decir, mayor duración de estudio: tres veces más que en 1,5T - Menor resolución de las estructuras - Limitado para realizar técnicas sofisticadas (estudios funcionales, espectroscopia).

- Limitaciones para la valoración de estructuras post-medio de contraste.

- Menor cantidad de secuencias de pulso.

Lo que debemos saber en radiología

Equipo de Resonancia Magnética Abierta (no claustrofóbica).

En general, para el estudio de sistema musculoesquelético, los resonadores de bajo campo tienen resultados similares a los de 1,5T para el análisis de rodilla2, donde si hay dificultad es para valorar los estadios iniciales de lesiones cartilaginosas, principalmente la condromalacia grado I. En el caso del hombro, los resultados han sido mejores en los resonadores de alto campo, sobre todo para una interpretación más exacta para rupturas totales del tendón supraespinoso y lesiones de labrum3; sin embargo, las sensibilidades y especificidades para el diagnóstico general de lesiones tendinosas es similar en ambos sistemas. Para el examen de patología reumática, el edema de la médula ósea y erosiones cartilaginosas pueden valorarse en forma adecuada con los resonadores de bajo campo; no así las características de la estructura propia del cartílago, patologías como la osteonecrosis, osteomielitis, síndromes compartimentales, epicondilitis lateral y la patología de pie y tobillo se pueden estudiar en forma eficiente con equipos de bajo campo. En el caso del carpo, la sensibilidad es mucho mayor en los sistemas de alto magnetismo, dado el tipo de estructuras que se desean valorar que normalmente son muy finas.

El estudio de la columna muestra resultados similares para ambos equipos, siendo más sensibles los de 1,5T, sobre todo para definición de estructuras y patología de canal raquídeo y raíces nerviosas.

En el caso de patología cerebral, los resonadores de alto campo magnético pueden realizar estudios funcionales (difusión, perfusión, espectroscopia), lo cual es de mucha utilidad hoy en día para el diagnóstico específico de tumores cerebrales, determinar características del funcionamiento cerebral, detectar en forma más específica patología parenquimatosa. Además, las técnicas de difusión son muy importantes para el diagnóstico, tratamiento y pronóstico en pacientes con sospecha de apoplejía.

Sin embargo, algunos de los equipos nuevos de baja intensidad magnética logran obtener imágenes funcionales, muy limitadas en relación con los sistemas grandes; no obstante, pueden funcionar a manera de tamizaje en pacientes seleccionados. Para el estudio de masas retrococleares en el estudio de Frederique Dubrulle et al, se llega a la conclusión de que los sistemas pequeños (0,2T) no logran demostrar patología no tumoral y si lo hacen la definición es mala, asociado a que la captación del contraste no resalta tanto como en sistemas mayores. Sin embargo, estos resonadores de baja intensidad pueden utilizarse como tamizaje y, ante alteraciones de señal en zonas específicas, pueden realizarse estudios en resonadores más grandes7.

En conclusión, la tecnología de alto campo vs. la de bajo campo no es mejor ni peor, es diferente y su utilización depende de la(s) patología(s) que se deseen diagnosticar.

Bibliografia 1. Tavenier, T. et al. “High versus Low field MR imaging”. Rad Clin N Am (43), 2005.

2. Cotten, A. et al. “MR imaging of the knee at 0,2 T and 1,5T: Correlation with Surgery”. AJR 174(4) 1093-1097. 2000.

3. Magee, et al. “Comparison of High Field versus Low Field Strength MRI of the shoulder”. AJR (181), 2003.

4. Bonmati, M., Kormano, M. “MR equipment acquisition strategies: low-field or high field scanners”. Eur Radiol & (suppl.5), 1997.

5. Maubon et al. “Effect of Field Strength on MR Images: Comparison of the Same Subject at 0.5, 1.0, and 1.5 T”. 19(4), 1999.

6. Ghazinoor, S., Crues, JV3rd., Crowley, C. “Low-field musculoskeletal MRI”. J Magn Reson Imaging. Feb; 25(2): 234-44.

2007.

7. Drubulle,F et al. “Mass Screening for Retrocochlear Disorders: Low-FieldStrength (0.2-T) versus High-FieldStrength (1.5-T) MR Imaging”. Am J Neuroradiol 23:918–923, May 2002.

8. Wocrtler K et al. “Detection of articular cartilage lesions: experimental evaluation of low and high field strength MR imaging at 0.18 and 1.0 T”. J Magn Reson Imaging 11, 2000.

Medicina Vida y Salud / Abril 2008 41

Apuntes sobre calidad

El bienestar del paciente Dr. Fernando Nassar Guier

Médico cirujano especialista en Medicina Física y Rehabilitación Máster en Gerencia para la calidad E-mail: fnassarg@gmail.com

D

istinguir los ciclos mayor (PHVA) y menor (phva) dentro de la gestión de la calidad nos ha servido para limitar los contextos en que se desenvuelven los colegas dedicados a la administración y aquellos dedicados a la clínica, respectivamente, así como para descubrir el papel que les compete y que según el primer vistazo que dimos, consiste en aprender unos de otros, tanto como en enseñarse entre sí. De este modo, ambos grupos se vinculan ya desde el mismo fundamento del ciclo: pensar y actuar, para volver a pensar o, mejor aún, preguntar/responder y actuar, para volver a preguntar/responder y actuar, y así.

Ahora bien, ¿qué hace que se enreden en este “círculo virtuoso”1 una y otra vez?

Para responder, comencemos de nuevo con el quehacer de los clínicos y aceptemos sin más que las organizaciones donde ejercen son sistemas técnicos, es decir, “sistemas construidos por personas con conocimiento técnico”2. En ese caso, ¿cuál es el propósito de tal conocimiento? Creo que usted y yo estaremos de acuerdo en que es el bienestar

1 2

Jorge Wagensberg. Ideas sobre la complejidad del mundo. Barcelona: Tusquets Editores, 2003, p.14.

Mario Bunge. Emergencia y convergencia.

Novedad cualitativa y unidad del conocimiento.

Buenos Aires: Editorial Gedisa, 2004, pp.54-55.

42 Medicina Vida y Salud / Abril 2008

de los pacientes: basta imaginarnos a una persona con cualquier condición de salud para tener la certeza de que frente a dos posibles actos y cuidados médicos o tratamientos, el colega elegirá aquel con más probabilidades de lograr el mejor resultado o, por lo menos, de evitar el peor. Esto nos permite suponer que la “efectividad” es el atributo primordial de un servicio médico y que, consecuentemente, en lo que respecta a la gestión de la calidad, su garantía atañe a los clínicos.

Tal suposición tiene implicaciones conceptuales y metodológicas muy importantes. La primera es que, habiendo definido la calidad como el “grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”3, de aquí en adelante podremos limitar su alcance a las características o requisitos que de alguna manera condicionan los resultados en el paciente4.

La segunda es que, entonces, esos mismos resultados son indicadores básicos para la medida de la calidad de cualquier tratamiento y acto o cuidado médicos. En resu3

4

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9000. Sistemas de gestión de la calidad. Conceptos y vocabulario.

San José: INTECO, 2001, p.18 Avedis Donabedian. La calidad de la atención médica. Definición y métodos de evaluación.

México: Prensa Médica Mexicana, 1984.

men: buenos resultados, alta calidad; malos resultados, baja calidad… ¿será cierto?

Por el momento dejemos de lado los buenos resultados -¡nadie se enoja por ellos!- y enfoquémonos en los malos. Para asegurarnos la mayor claridad, supongamos una relación médico-paciente completamente aislada de cualquier otra cosa que no sea ella misma. En esas condiciones es lógico suponer que un “mal resultado” es atribuible a factores que, solos o en cualquier combinación, pueden depender del médico, o del paciente, o de la relación médico-paciente misma, o del propio acto y cuidado médicos o tratamiento, o finalmente, del azar. Siendo así, volvamos a resumir: buenos resultados, alta calidad; malos resultados, tal vez, mala calidad. ¿Cómo resolver esta paradoja de que, si bien los resultados permiten medir la calidad de un servicio médico, no en todas las ocasiones se le pueden atribuir completamente? La respuesta, como la suposición de arriba, también es lógica: interpretándolos a la luz de todos los factores en juego. De no hacerlo, cualquier juicio que emitamos sobre la medida de la calidad de un acto y cuidado médicos o tratamiento podría ser no solo irracional, sino también injusto.

Por otro lado, si un servicio médico es un producto y todo producto viene de un

Apuntes sobre calidad

proceso, entonces lo dicho hasta aquí sobre la medida de la calidad de los productos también es cierto para el proceso del que derivan. En otras palabras, los resultados son indicadores de la calidad tanto de los tratamientos o actos y cuidados médicos como del proceso de la atención médica que los sustenta; es decir, la efectividad es el atributo primordial tanto de unos como del otro. Esto tiene al menos otras dos implicaciones. La primera, que al irrumpir el proceso en nuestra consideración también lo hacen explícitamente los factores que le pueden ser atribuibles en los resultados y nos obliga a complementar nuestro enfoque en estos con otro dirigido más bien a aquel. La segunda es que, así como la garantía de la efectividad es una obligación de los colegas clínicos en lo que respecta a la calidad de sus servicios, también lo es de los colegas administradores en lo que respecta a la calidad del proceso bajo su cargo.

En conclusión, tanto los médicos clínicos como administradores estamos entrelazados por la misma inquietud: el bienestar de los pacientes. Esto explica que la calidad sea condición fundamental de todo acto y cuidado médicos o tratamiento.

Pero, además, justifica la esperanza de que, así como a nosotros, médicos y médicas,

no se nos permite ejercer sin garantizar la calidad de nuestros servicios, tampoco a las organizaciones que no lo hagan se les permita existir.

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