untitled

Page 1

-772

6IZMWXE MRJSVQEXMZE SJMGMEP HIP 'SPIKMS HI 1ร HMGSW ] 'MVYNERSW HI 'SWXE 6MGE

.YRXE HI +SFMIVRS )P 'SPIKMS IW HI XSHSW

44

Diagnรณstico 0MHIVE^KS IR 1IHMGMRE 8IVVSVMWQS IR RYIWXVEW GEPPIW 8VEWXSVRSW EYHMXMZSW IR EHYPXSW QE]SVIW

%ร S : w :SPYQIR w %KSWXS

DEL PRESIDENTE

6YXEW HI IRPEGI T

*SXS =IWWIRME 1SRXIVS

(V .SWÒ *IHIVMGS 6SNEW 1SRXIVS

1ÒHMGS 'MVYNERS IWTIGMEPMWXE IR 3RGSPSKÖE

4VIWMHIRXI HIP 'SPIKMS HI 1ÒHMGSW ] 'MVYNERSW

rabajar a favor de la coordinación y acercamiento entre autoridades del sector salud y Colegio de Médicos ha sido una tarea a la cual nos hemos avocado. Ciertamente, nuestro sistema de salud se ha construido y fortalecido hace décadas, pero no significa que todo el camino ha sido recorrido, al contrario existen metas impostergables dentro de la conducción y rectoría. Por tal motivo y en función del papel social que debe cumplir el Colegio se han sostenido reuniones con representantes de la Caja Costarricense del Seguro Social y el Ministerio de Salud, en las que se ha abordado temas como la disminución del ejercicio ilegal de la medicina, tecnologías en salud y profesiones afines. Igualmente, se hizo énfasis de la obligatoriedad que tienen estos profesionales de estar inscritos al Colegio de Médicos y que las empresas o instituciones deben garantizarse que el profesional que contraten esté en regla con todos los requisitos. Por otra parte, otros de los puntos pilares de estas reuniones ha sido analizar las vías que nos permitan recuperar la calidad y el liderazgo del médico y por supuesto una de las situaciones más apremiantes en la actualidad, el desbalance entre la oferta y la demanda de algunas especialidades médicas, en esta situación debe ponerse especial atención e identificarse los factores que inciden en este problema, con el propósito de tomar la mejor decisión, de lo contrario seguiremos afectando al principal perjudicado: el costarricense. La búsqueda de una verdadera alianza y convergencia permitiría que instituciones como el Colegio sea un puente de comunicación entre nuestros agremiados y las instituciones,

las situaciones formuladas en éstas reuniones ameritan ser estudiadas y atendidas. En este punto del vértice: los agremiados, el Colegio de Médicos cuenta con más de 8.000 médicos inscritos, es un imperativo que nuestro Colegio se acerque a cada uno de ellos, conocer la realidad y el contexto rural y urbano en que están inmersos, sus limitaciones en el ejercicio de la medicina, así como la mística y el esfuerzo de muchos por brindar un servicio eficiente y de calidad, a pesar de los obstáculos. El conocimiento de esta realidad implica un diagnóstico mediante un trabajo de campo en las comunidades, por tal motivo y consecuentemente hemos realizado visitas a Puntarenas y Limón, como parte de esta primera etapa de acercamiento, lógicamente en los próximos meses se continuará en otras zonas del país. El propósito fundamental de estas giras es la elaboración de un informe con los principales hallazgos que sirva como insumo para la organización del Primer Foro Nacional de Médicos espacio de análisis del cual se derive información que pueda trasladarse a las instancias que tengan competencia en los aspectos tratados. Las acciones emprendidas de enlace y unión se basan en el principio de que podemos ser más eficaces si trabajamos juntos que si trabajamos separados. Estos procesos no tienen que ser complicados deben ser simples y capaces de visibilizar el contexto en que se circunscribe el médico y cuáles medidas deben implantarse para mejorar la prestación de servicios. La búsqueda del consenso es un compromiso, la planificación no permite el temor, prevenir las dificultades debe ser el resultado de las mejores decisiones.

0EW EGGMSRIW IQTVIRHMHEW HI IRPEGI ] YRMÛR WI FEWER IR IP TVMRGMTMS HI UYI TSHIQSW WIV QÌW IJMGEGIW WM XVEFENEQSW NYRXSW UYI WM XVEFENEQSW WITEVEHSW 6 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

CARTA DE LA DIRECTORA

*SXS =IWWIRME 1SRXIVS

0E MQTSVXERGME HI PIIV B

(VE +MSGSRHE &EXVIW 1ÒRHI^

1ÒHMGS 'MVYNERS IWTIGMEPMWXE IR 4WMUYMEXVÖE

(MVIGXSVE ] )HMXSVE +IRIVEP

uscando en mi biblioteca algún libro que me sirviera de inspiración para elaborar este editorial, digno de una edición especial, encontré, viejo pero vigente, un texto de Paulo Freire. Me había costado apenas doscientos sesenta colones y data de cuando aún la Medicina no había arrebatado casi todas mis horas de lectura. Era el año de 1969, tiempo en el que tenía aspiraciones literarias y pensaba en convertirme en una especie de erudita, plena también de inquietudes sociales y preocupaciones dolorosas sobre la pobreza, que aún conservo. Leer ha sido para mí un placer sin nombre que cultivo desde la niñez, cuando vivía, en aislamiento involuntario, en un internado de señoritas, como la época lo validaba. Leía cuanto libro llegaba a mis manos, y se quedaba hasta que lo finalizara, aún aquellos famosos “libros prohibidos” por la iglesia, que no eran más que parte de las aventuras contadas por Alejandro Dumas en donde el Cardenal Richeliu no salía bien parado. ¡Qué iban a pronosticar las atentas monjas que años más tarde cardenales de la época actual también serían cuestionados! Pero en fin, todo esto para recalcar la relevancia que ha tenido en mi vida y en la de muchas personas el hábito de leer. Por tanto, comunicar, que es el propósito de la Revista Medicina Vida y Salud, se convierte hoy en una misión muy valiosa: informar y formar al gremio médico. Retomando a Paulo Freire y su innegable importancia en el nacimiento de una nueva pedagogía, con su libro “Pedagogía del oprimido”, escrito en 1969, año de extraordinarios cambios mundiales, educar es político, porque

apoya las transformaciones de la persona. El pensamiento y el proceso de conocimiento no son neutros sino síntesis de la práctica que debe llevar a la autocrítica. La cultura no puede ser privilegio de algunos, la “cultura del silencio”, que es un tipo de opresión, significa mantener el conocimiento en manos de pocos, para evitar el crecimiento intelectual de muchos y mantener supremacías intelectuales, y tal como lo plantea Foucault, no son más que ejercicios tiránicos del poder. Poner el conocimiento al servicio de todos los y las médicos, es una misión imprescindible de la Revista. Una idea muy adelantada a su época fue que la ciencia no es neutral, que el investigador por más crítico, comprometido y riguroso con la verdad, no tendrá un conocimiento acabado de la realidad social. De tal forma que de los distintos análisis de un fenómeno son todos válidos, al no existir una sola versión del mundo. Esta posición ha sido un elemento rector de nuestra revista, mostrar la pluralidad del científico, del médico. En nuestras páginas aparecen aquellos que fueron galardonados y destacaron, pero también quienes son parte de esta gran comunidad gremial han merecido ser representados. Creo que hemos sido instrumento para lograr procesos de concientización, entendiéndose esta como un asunto que tiene que ver con el análisis, más que con un pasatiempo intelectual. Constituye un proceso para construir, aumentar y mejorar la capacidad de clarificación y crítica, hecho que permite el cambio; entonces el acto de leer, como lo planteaba Freire, se convierte en un acto político.

? A YRE MHIE QY] EHIPERXEHE E WY ÒTSGE JYI UYI PE GMIRGME RS IW RIYXVEP UYI IP MRZIWXMKEHSV TSV QÌW GVÖXMGS GSQTVSQIXMHS ] VMKYVSWS GSR PE ZIVHEH RS XIRHVÌ YR GSRSGMQMIRXS EGEFEHS HI PE VIEPMHEH WSGMEP 8 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

MEDICINA, VIDA & SALUD

'SQYRMGEGMÛR ERMQEP

)PPSW XEQFMÒR LEFPER

4SV QMPIRMSW WI GVI]Û UYI WSPS PSW WIVIW LYQERSW XIRÖEQSW IP QSRSTSPMS HIP PIRKYENI IPIQIRXS IWXVIPPE HI RYIWXVE MHIRXMHEH 7MR IQFEVKS PEW QÌW VIGMIRXIW MRZIWXMKEGMSRIW WSFVI GSQTSVXEQMIRXS ERMQEP QYIWXVER UYI SXVEW IWTIGMIW WI GSQYRMGER IRXVI WÖ I MRGPYWS WI LER HIWGYFMIVXS WMQMPMXYHIW GSR PE GSQYRMGEGMÛR LYQERE 14 Medicina Vida y Salud / Agosto 2006

MEDICINA, VIDA & SALUD

"AĂƒÂŒAĂ?clÂ’Ă?"AĂƒĂ? lĂƒcAÆĂ?/Âł

U

na gran parte de la vida de los animales, incluido el Homo sapiens, transcurre comunicĂĄndose. Procesos sorprendentes, que no terminamos de comprender y que motivan a numerosos especialistas a dedicarse a descifrar el misterio del lenguaje y la comunicaciĂłn animal. Aunque es un tema polĂŠmico, inmerso siempre en la controversia, aĂąos de estudios y observaciones han logrado acercarnos a los interesantes modos que tienen diferentes animales para enviar mensajes.

%FINEW HER^ERXIW Las abejas utilizan una particular danza para comunicar la dirección de una fuente de comida. Según Stephen Hart, del Proyecto de Comunicación Animal (ACP, por sus siglas en inglÊs), estos insectos tambiÊn comunican información de objetos que no se encuentran cerca. Las abejas de miel, aunque criaturas muy simples, son el único ejemplo de comunicación simbólica de ese tipo, entre animales no humanos. El especialista explica que el vivir en sociedades con divisiones de trabajo y cooperación, se hace necesaria la existencia de algún tipo de comunicación. Un ejemplo clave es la danza de la abeja, mediante la cual alguna trabajadora (todas hembras, por cierto) encuentra una fuente de nÊctar y regresa al panal para informar a las demås. Poco despuÊs, docenas de ellas vuelan directamente hasta ese sitio. El ajetreo al regresar a la colmena pareciera indicar mucho mås que información sobre el tipo de alimento. Intrigado, el biólogo austríaco Karl von Frisch realizó experimentos para descifrar los movimientos de estos animales, a principios del siglo XX. Él encontró que la velocidad en que movían el abdomen y el ångulo de la línea que formaban, comunicaba la distancia y la dirección en que se encontraba la fuente de comida; y que, en lugar de indicar la dirección con relación al panal, sus movimientos seùalaban el ångulo con base en la posición del sol. Sin embargo, las abejas no pueden comunicar el cambio de posición de su colmena, así que al rotarla en varios experimentos, se confundían y ya no les era posible seguir las instrucciones contenidas en la danza. Ante la sugerencia pionera de von Frisch de que las abejas poseen un lenguaje, otros científicos se mostraron escÊpticos y mantienen hasta hoy la noción inicial que planteó el austríaco, de que el aroma es lo que guía a las abejas. No obstante, su trabajo le mereció a von Frisch compartir el Premio Nobel de Fisiología y Medicina, en 1973. En 1989 se llevó a cabo un crucial experimento, usando la base utilizada para probar cualquier sistema de comunicación: modificarlo. Un equipo de científicos europeos buscaba determinar si era posible comunicarse con las abejas, usando su danza para indicar la distancia y dirección de un punto específico que nunca antes había sido visitado por ellas. Este grupo, liderado por Axel Michelsen de la Universidad Odense de Dinamarca, construyó un curioso robot de abeja, con cera de abejas, latón y una poca cantidad de navajillas de afeitar para representar las alas. Esta creación podía mover sus alas,

&EPPIREW ] KVEQĂŒXMGE

A

travĂŠs de una tĂŠcnica matemĂĄtica, investigadores han encontrado que las complejas canciones de las ballenas yubartas o jorobadas, contienen su propia gramĂĄtica. Esto hace que ellas sean los Ăşnicos animales, ademĂĄs del ser humano, en usar una estructura jerĂĄrquica en el lenguaje, mediante frases que encajan en temas mĂĄs grandes, que se repiten. Este reciente anĂĄlisis computarizado revive sugerencias hechas en los setentas por Roger Payne y Scott McVay, acerca de la jerarquĂ­a encontrada en el canto de las ballenas. Esta jerarquĂ­a permite extraer el significado de lo que se escucha. TambiĂŠn confirma y aporta una medida objetiva de la estructura y el grado de complejidad de las canciones. Los machos de esta especie emiten cantos con una duraciĂłn entre seis y 30 minutos, que varĂ­an mucho segĂşn la estaciĂłn, a lo largo de la crianza y para atraer pareja. Quienes dirigieron el estudio explican que las canciones de las ballenas equivalen, segĂşn la perspectiva humana de comunicaciĂłn, a gritos. Ryuji Suzuki, coautor del estudio en el instituto mĂŠdico Howard Hughes, explica que el uso de tĂŠrminos que se refieren a objetos diferentes e incluso abstractos, parece ser exclusivo del lenguaje humano. “No tenemos ninguna evidencia de tales cosas en los cantos de ballena. TodavĂ­a estamos muy lejos de entender su significadoâ€?, afirma. Ă˜l›Ă?l_Ă? Â’Ă?4›‹ÞlĂƒĂ†AÂ’`Ă?½ lĂ?lYĂ?A›Ă?l›Ă?OAÂ’Â’l›AÆĂ?Ă˜Ă†Â&#x;Ă?clĂ?Â€ĂƒA–BĂ?‹YAž³Ă? #Â&#x;ĂžA ‹l›Y‹AÂłYÂ&#x;–`Ă?Ă–~Ă?clĂ?–AĂƒĂĽÂ&#x;`Ă?Ă–ççĂ‹Âł

0EW GSQTPINEW GERGMSRIW HI PEW FEPPIREW ]YFEVXEW S NSVSFEHEW GSRXMIRIR WY TVSTME KVEQĂŒXMGE Medicina Vida y Salud / Agosto 2006 15

MEDICINA, VIDA & SALUD sacudir su parte inferior y danzar en círculos. Incluso podía dejar caer gotas de agua de azúcar a las abejas que observaban el baile. Según narra el Dr. Hart, del ACP, se utilizó una computadora para controlar al robot e intentar descifrar los componentes del baile. Aunque era algo tosca en algunos movimientos, la abeja robótica logró transmitir el mensaje y algunas de las trabajadoras utilizaron la información brindada por ella para ir a buscar el punto específico que se les había querido indicar. En días diferentes se les envió en dirección contraria y no tuvieron problema para encontrar los objetivos, a pesar de la dirección del viento. Lo que se quiso probar con el experimento es que la información del robot no pudo haber sido comunicada a través del olor, porque nunca salió del panal. “Años de investigación –algunos usando abejas individualmente numeradas- y los experimentos de Michelson con la abeja robótica, han convencido a todos, excepto a unos pocos científicos, que la danza efectivamente comunica distancia y dirección, tal como lo sugirió von Frisch”, concluye Hart.

)WTIGMEPMWXEW UYI EXVMFY]IR LEFMPMHEHIW GEWM LYQEREW HI PIRKYENI E HMZIVWSW ERMQEPIW WSWXMIRIR UYI HI GMIVXS QSHS IW RIGIWEVMS LYQERM^EV E PSW ERMQEPIW TEVE LEGIVPSW QIVIGIHSVIW HI VIWTIXS

16 Medicina Vida VidayySaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË Salud / Agosto 2006

%ZIW FEPPIREW ] QÌW El canto de las aves ha resultado ser un medio para obtener metas precisas, como atraer hembras, marcar el territorio o diferenciar extraños y parientes. El loro gris africano, según Wikipedia, es famoso por su habilidad de imitar el lenguaje humano. Al menos un miembro de la especie, conocido como “Alex”, puede responder una serie de preguntas simples acerca de objetos que se le presentan. El hecho de que las aves también canten solas, sin ningún aparente fin, hace que los ornitólogos asocien sus sonidos con la música y los señalen como un medio de expresión emocional. En cuanto a las ballenas, aunque su lenguaje es muy distinto al humano, lo cierto es que es complejo y expresivo. Según Pablo Francescutti (El País, 23 de abril, 2006), este inmenso animal logra moverse entre los obstáculos marinos utilizando infrasonidos, que viajan a través del agua en secuencias rápidas y que pueden oírse a 4,800 kilómetros. En los años de 1950 esos sonidos fueron confundidos con submarinos soviéticos. “La ballena es, además, el único mamífero compositor de canciones, aparte del murciélago y el ser humano. El canto de una ballena jorobada se emite en frecuencias audibles para nuestros oídos, dura hasta 20 minutos y varía cada año. Se ignora si sus canciones le sirven de identificación individual. Sí parecen jugar un papel en el apareamiento y la coordinación a través de inmensas distancias”, concluye. Otras criaturas, mucho más pequeñas que las ballenas y con gran capacidad de comunicación, son los perritos de las praderas, que se encuentran en el oeste de los Estados Unidos. A través de gritos, ellos anuncian la aparición de sus depredadores, coyotes o halcones, y el tamaño, color y velocidad. Cada día descubrimos más cosas. Por ejemplo, con respecto a los elefantes, objeto de agresión por largos años para despojarlos de sus colmillos. Aunque podemos escuchar muchos de sus llamados, no fue sino hasta que Katherine B. Payne (de la Universidad de Cornell) analizó una grabación de la variedad asiática, en el zoológico de Portland, Oregon,

MEDICINA, VIDA & SALUD que se descubrió que los sonidos más bajos que se escuchan no son más que pinceladas de otros tan bajos y poderosos que viajan kilómetros sin que se interrumpan. Los elefantes africanos usan señales similares. Francescutti comenta que esos infrasonidos, emitidos con diversos fines, solo son perceptibles por las grandes orejas de los paquidermos. Por ejemplo, las hembras los hacen para dar su ubicación cuando entran en celo, importante acontecimiento que solo ocurre cada cuatro años por un lapso de tan solo cuatro días. Los hipopótamos y rinocerontes emiten sonidos similares. Calamares y jibias se comunican mediante una interesante habilidad para controlar el pigmento de su piel. Se pasan mensajes mediante puntos, parches y fondos de color. Las jibias añaden ciertas posturas al nadar y hacen gestos con sus diez tentáculos. Junto con los pulpos, estas dos criaturas forman parte de la clase cefalópoda, moluscos parientes de los caracoles y las babosas. Según Hart, son “gigantes mentales del mundo de los moluscos, manipulan objetos con sus tentáculos, nadan con propulsión de jet, comen con picos y ven con ojos tan complejos como los nuestros”. Conexiones directas entre su cerebro y sus músculos especiales, permiten los cambios instantáneos en el color de la piel. Las células en la superficie de la piel contienen pigmentos rojos, amarillos y negros, que pueden esparcirse o contraerse en milésimas de segundo. Los cefalópodos comunican sus estados internos, como preparación para aparearse, identificación sexual y otros similares. Hart los compara con las manifestaciones humanas de sonrojarse, tartamudear y un lenguaje coporal tímido. Hay científicos que sostienen la tesis de que los patrones que aparecen por todo el cuerpo de estas criaturas actúan como sustantivos y verbos, y que los pequeños puntos y patrones más chicos son adjetivos y adverbios. La postura y el movimiento podrían añadir el contexto para su lenguaje.

7MPFMHSW HI HIPJÖR Se cree que tanto el canto de los delfines como el de las ballenas, comunican identidad e información para seleccionar pareja. Pero es quizás el caso de los delfines el más antiguo en llamar la atención del mundo. En los años sesenta, el neurofisiólogo John Lilly se dedicó a descifrar los silbidos de los delfines para lograr conversar con ellos. Según el artículo de El País, pese a la vehemente defensa que hizo de su ‘inteligencia sobrehumana’ –hasta llegó a pedir que estuvieran representados en la ONU–, “Lilly nunca probó sus afirmaciones”. Recientemente se han obtenido mejores resultados, aunque quizás no como para llegar al nivel que deseaba el investigador. Se ha determinado que los silbidos que emiten las marsopas hace que se reconozcan unas a otras. Los “clics” de los cachalotes no solo sirve, para orientarse, sino que según los biólogos Michel André y Cees Kamminga, también son para identificarse entre ellos. Francescutti concluye que “no sólo cada manada emite “clics” parecidos–señal de un aprendizaje social–, sino que también cada individuo cliquea con un ritmo propio, denominado por ellos ‘medida rítmica de identidad’”.

0SW WSVTVIRHIRXIW TVMQEXIW Los parientes más cercanos del ser humano son primates como los chimpancés, bonobos y gorilas. Todos ellos han mostrado la mayor capacidad para comunicarse a través de algo identificable como len-

l%YRUYI REHMI HMVÌ UYI YR ERMQEP XMIRI PE GETEGMHEH TPIRE TEVE IP PIRKYENI HI PSW LYQERSW REHMI RIKEVÌ UYI EP QIRSW EPKYRSW TSWIIR HSXIW MQTVIWMSRERXIW HI PIRKYENI MRGPY]IRHS PE GSQTVIRWMÛR HIP LEFPE LYQEREz (YERI 6YQFEYKL TWMGÛPSKS Medicina MedicinaVida Vida yy Salud SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË / Agosto 2006 17

MEDICINA, VIDA & SALUD

)WXYHMSW VIGMIRXIW LER HIXIGXEHS UYI PSW VEXSRIW GERXER QIHMERXI YPXVEWSRMHSW UYM^ÌW GSQS TEVXI HIP GSVXINS

18 Medicina Vida y Salud / Agosto 2006

guaje. Estos logros han desencadenado una serie de estudios, como el realizado con Koko, la gorila adiestrada por la experta Francine Patterson, que podía manejar algunas palabras y, en ocasiones, hasta crear nuevos vocablos, e incluso le enseñó su lenguaje de sordomudos a otros gorilas. Kanzi y Panbanisha son bonobos que se hicieron famosos por ser capaces de articular sonidos específicos para cuatro conceptos distintos: banano, jugo, uvas y sí. El caso de Kansi impresionó a la comunidad científica, ya que después de dos años y medio de intentar entrenar a su madre adoptiva para que aprendiera a usar un teclado especial, los investigadores descubrieron que el pequeño de dos años y medio había estado escuchando y, por su cuenta, aprendió un impresionante vocabulario. A los seis años, Kanzi contaba con un vocabulario compuesto por 200 símbolos, y construía lo que se consideró como oraciones rudimentarias, compuestas de una palabra combinada con un gesto y, en ocasiones, con dos o tres palabras. La Dra. Sue Savage-Rumbaugh, encargada de los experimentos, decidió que la exposición al lenguaje debía empezar desde muy temprana edad y que las lecciones debían estar dirigidas hacia la curiosidad del animal. En comparación con otros chimpancés, los alcances de Kanzi son sorprendentes, como responder a órdenes vocales como “quítele el zapato” o “póngale una inyección al perro” (de peluche). Los críticos de Savage-Rumbaugh afirman que no hay nada sorprendente en el hecho de que los chimpancés -e incluso perros y loras, asocien sonidos con objetos. George Johnson, del “New York Times”, se pregunta: “Kanzi ha sido entrenado para asociar el sonido ‘perro’ con esa cosa de peluche que tiene al frente y ha sido programado para llevar a cabo una cierta rutina cuando oye la palabra inyección. ¿Pero el chimpancé realmente sabe lo que está haciendo?”. Una posible respuesta la da la misma Savage-Rumbaugh, quien insiste en que los experimentos que usan palabras en contextos novedosos muestran que los chimpancés no solo responden a los sonidos por simple reflejo. Si bien es cierto que en un principio a Kanzi se le ayudaba con inflexiones vocales, gestos con las manos, expresiones faciales y otras pistas contextuales, una vez que adquiría el vocabulario él podía responder correctamente al 70 por ciento de las oraciones desconocidas, pronunciadas por un entrenador con el rostro cubierto. El “New York Times” narra el caso de Panbanisha, la otra bonobo que captó la atención de los estudiosos. Durante una caminata, esta chimpancé le pidió a uno de los investigadores que se separaran del grupo. Una vez solos, tomó un teclado especial utilizado para enseñarle a niños con retardo mental severo a comunicarse, y varias veces consecutivas tocó tres símbolos: pelea, bravo y Austin, en distintas combinaciones. Al verificar si se había dado alguna pelea en el edificio donde vive Austin, otro chimpancé del centro, descubrieron que otros dos chimpancés –una madre y su hijo- habían peleado sobre quién jugaba con una computadora. Savage-Rumbaugh analizó la actitud de Panbanisha como la de alguien que tenía un secreto que quería contar con urgencia. Liberius es otro bonobo que se suma a la lista, al comprender los gruñidos alusivos a manzanas, una muestra de comunicación referencial en la especie, según su entrenadora, la primatóloga Katie Slocombe.

MEDICINA, VIDA & SALUD

'VĂ–XMGEW ] VIWTYIWXEW A los experimentos realizados con chimpancĂŠs no les ha faltado su buena dosis de crĂ­ticas. Herbert Terrace, psicĂłlogo de la Universidad de Harvard, concluyĂł que estos estudios exageraban los resultados y que en realidad los monos se limitaban a ejecutar ciertas conductas dirigidas a conseguir comida, sin comprender enteramente los signos utilizados. La mĂĄxima experta mundial en chimpancĂŠs, la Dra. Jane Goodall, describe en su libro “Los chimpancĂŠs de Gombe: Patrones de comportamientoâ€?, que el ciclo de vida de un chimpancĂŠ puede dividirse en seis categorĂ­as que los humanos conocemos bien: infancia, niĂąez, adolescencia temprana, adolescencia tardĂ­a, madurez y vejez. Ella ha seĂąalado muchas otras similitudes, mĂĄs allĂĄ de lo biolĂłgico, como la crianza de niĂąos dentro de una familia extendida, la habilidad de aprender un lenguaje y la elaboraciĂłn de herramientas. Por su parte, la Dra. Savage-Rumbaugh, tras aĂąos de cuestionamiento acerca de la seriedad de los estudios sobre el uso de un cierto lenguaje en animales, reporta que los chimpancĂŠs pueden demostrar habilidades rudimentarias de comprensiĂłn iguales a los de niĂąos de dos aĂąos y medio de edad.

(IPJMRIW GSR RSQFVI

E

l estudio de un grupo de delfines mulares o nariz de botella, en manos de Vincent Janik y varios colegas en la Florida, Estados Unidos, buscaba investigar si “la discriminaciĂłn individual mediante silbidos particulares es independiente de rasgos de voz, como lo es para los humanosâ€?. Encontraron lo que parece ser una seĂąal de que los silbidos transmiten la informaciĂłn individual del nombre de quien los emite. Los otros delfines los reconocen, aĂşn cuando las caracterĂ­sticas de la voz se eliminan electrĂłnicamente. Desde pequeĂąos, los delfines desarrollan su sello personal de silbidos que usarĂĄn el resto de sus vidas. Los miembros del grupo los repiten durante interacciones vocales, y los investigadores lanzan la hipĂłtesis de que estos silbidos forman un sistema similar al de los nombres de los seres humanos. Ă˜l›Ă?l_Ă?½ Â&#x;Â’ÂŽÂˆÂ‹Â›Ă†Ă?Âż#A–lĂ€Ă?2ˆl–ÆlÂ’ĂžlÆĂ?Ă&#x;‹Ă?ˆĂ?0‹€›AĂ?Ă˜ĂƒlĂ?:ÂˆÂ‹Ă†Ă?Â’lÆž`Ă? ›‹–AÂ’Ă? Â&#x;Â–Â–Ă˜Â›Â‹YAĂ?‹Â&#x;›Ă?-ĂƒÂ&#x;Â?lYĂ?`Ă?ÂŚĂ–Ă?clĂ?–AĂĄÂ&#x;`Ă?Ă–ççĂ‹Âł

)P KVER HIFEXI La gran cantidad de estudios y propuestas mencionados no han sido suficientes para convencer a la mayorĂ­a de los lingĂźistas, para quienes la prueba de fuego del lenguaje no es la comprensiĂłn sino propiamente el acto de usar la gramĂĄtica para generar oraciones cada vez mĂĄs complejas. AsĂ­ continĂşa un eterno debate. El Dr. Steven Pinker, un cientĂ­fico cognitivo del Minnesotta Institute of Technology (MIT), que estudia la adquisiciĂłn del lenguaje en niĂąos, considera que experimentos como los realizados con Panbanisha “entran en la misma categorĂ­a que los de los osos en el circo de MoscĂş que son entrenados para montar un uniciclo. Se puede entrenar a los animales a hacer toda clase de cosas impresionantesâ€?. Tanto ĂŠl como otros expertos, no estĂĄn convencidos de que los chimpancĂŠs hayan aprendido algo mĂĄs allĂĄ de saber apretar los botones correctos para obtener una recompensa por parte de su contraparte humana. El Dr. Noam Chomsky, lingĂźista tambiĂŠn del MIT, respalda la teorĂ­a de que el lenguaje es innato y Ăşnico de las personas. Esta perspectiva es el marco de referencia para esta ĂĄrea de estudio y afirma que intentar enseĂąarle habilidades lingßísticas a los animales es irracional. Incluso lo equipara con enseĂąarle a la gente a mover sus brazos y volar. “Los humanos pueden volar hasta 30 pies – eso es lo que hacen en las Olimpiadas. ÂżEso es volar? La pregunta es un total sin sentido. De hecho que la analogĂ­a con el vuelo es engaĂąosa, porque cuando los humanos vuelan 30 pies, los Ăłrganos que usan son en parte homĂłlogos a los que usan las gallinas y las ĂĄguilasâ€?, afirmĂł en una entrevista. La referencia parte de que los brazos y las alas surgen de la misma rama del ĂĄrbol de la evoluciĂłn. “Sea lo que sea lo que estĂĄn haciendo los chimpancĂŠs, no es ni siquiera parecido, hasta donde sabemos. No hay evidencia de que lo que emiten los chimpancĂŠs Medicina Vida y Salud / Agosto 2006 19

MEDICINA, VIDA & SALUD

Fuentes: George Johnson, “Chimp Talk Debate: Is It Really Language?”, The New York Times, 6 de junio, 1995. Stephen Hart, The Animal Communication Project, 2006. Carolyn Ristau, “Animal language and cognition projects”. Universidad Massey, Nueva Zelanda, 30 de junio, 2006. Jane Goodall, “Update Lessons from Gombe, Tanzania: Fifi Fights Back”. National Geographic, abril, 2003. Alice J. Dunn, “Did you know?”, National Geographic, abril, 2003. Kennedy Warne, “Oceans of Plenty”. Online Extra, agosto, 2002. Lynne Warren, National Geographic, marzo, 2004. Animal Communication Project, “Dolphins ‘Name’ Themselves with Signature Whistles”, 12 de mayo, 2006. El Universal, “Detectan en ballenas uso de gramática”, NovaCiencia.com, viernes 24 de marzo, 2006. Pablo Francescutti, “¿De qué hablan los animales?”. El País Semanal, 23 de abril, 2006. Mark Henderson, “It’s conversation, but not as we know it”. The Times, 18 de mayo, 2006. Carolyn Ristau, “Animal language and cognition projects”. Universidad Massey, Nueva Zelanda, 30 de junio, 2006. Jane Goodall, “Update Lessons from Gombe, Tanzania: Fifi Fights Back”. National Geographic, abril, 2003. Kennedy Warne, “Oceans of Plenty”. Online Extra, agosto, 2002. Alice J. Dunn, “Did you know?”, National Geographic, abril, 2003. Kennedy Warne, “Oceans of Plenty”. Online Extra, agosto, 2002.

20 Medicina Vida VidayySaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË Salud / Agosto 2006

surja de algo siquiera similar al ‘órgano del lenguaje’ que es propio del cerebro humano”, dice Chomsky. Se dice que esta composición neuronal es la fuente de la gramática que une a todos los lenguajes. La contraparte, según el “New York Times”, la presentan algunos filósofos como el Dr. Stuart Shanker, de la Universidad de York en Toronto. Shanker opina que los lingüistas aplican un doble estándar, minimizando habilidades como juntar un sustantivo y un verbo para crear una oración de dos palabras, a pesar de considerar este logro como habilidad lingüísticas incipiente en un niño muy pequeño. “Los lingüistas siguen poniendo las metas cada vez más lejos”, asegura. En respuesta, un gran número de lingüistas, incluido el Dr. Chomsky, discuten que la serie de circuitos neuronales necesarios para el lenguaje, evolucionó después de que los ancestros del hombre se separaron de los de los chimpancés, hace millones de años. Según lo publicado en el “New York Times”, la prueba es que los niños pequeños, a diferencia de los chimpancés, pasan sin mayor esfuerzo de emitir oraciones de dos palabras a otras más complejas con frases circunscritas en otras frases. La batalla continúa, cuando el Dr. Shanker y sus colegas insisten en que los experimentos de la Dra. Savage-Rumbaugh sugieren que no existe una división intraspasable entre los humanos y el resto del reino animal, y que más bien hay distintos grados de habilidades lingüísticas. El Dr. Paul Churchland, filósofo y científico cognitivo de la Universidad de California en San Diego hace una interesante propuesta. Sugiere que los lingüistas tomen los experimentos de Savage-Rumbaugh como un reto. Para él, no se ha probado nada en ninguno de los dos sentidos: “las reglas para la construcción de oraciones quizás resulten no ser tan innatas como un resultado del aprendizaje – para la gente y, potencialmente. para sus parientes los chimpancés”.

9RE PÖRIE XIRYI Es que poco a poco se ha ido desdibujando la frontera entre humanos y animales. En esto han influido descubrimientos tales como que chimpancés, macacos japoneses y orcas comparten algunos de los componentes de la cultura, elemento considerado por siglos como exclusivo de los seres humanos; y el artículo “Las personalidades de los pulpos”, publicado en 1993 en el “Journal of Comparative Psychology”, la primera vez que el concepto de personalidad se aplicó a no humanos en una publicación académica. Existe acuerdo entre los miembros de la comunidad científica sobre el nivel superior del lenguaje humano sobre cualquier otro, debido a su complejidad. Lo que para unos representa un gran logro, para otros no es más que un pequeño paso, al reconocer (los lingüistas más abiertos), que las habilidades expresivas de los animales más avanzados no supera las de un niño de dos años. Los estudios continúan y cada vez se utilizan más avances tecnológicos para agudizar la exactitud de los resultados. Muchos advierten con total certeza que habrá sorpresas en esta área, y que al igual que los sensores de infra y ultrasonidos sirvieron para revelar fragmentos de conversaciones “en silencio” que ocurrían alrededor de los humanos, habrá otras técnicas que permitan adentrarse aún más en los procesos cerebrales de los animales.

REPORTAJE ESPECIAL

.YRXE HI +SFMIVRS )P 'SPIKMS IW HI XSHSW

María del Mar Cerdas R. a actual Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica busca plantear proyectos que sean sostenibles a través del tiempo, así como darle continuidad a aquellos que se ejecutaron exitosamente en el pasado. Para lograrlo, se trabaja en un planeamiento estratégico, con la debida asesoría, para lograr un plan de proyectos sostenibles a largo plazo, aún dentro de unos 15 ó 20 años. El Dr. José Federico Rojas, Presidente de la Junta, comenta que al llegar al puesto, él y sus compañeros se encontraron con numerosos problemas que requerían de atención inmediata. “El trabajo no se planificaba por presupuesto ni por plan operativo, sino por ocurrencia”, comenta. “En cualquier empresa se debe responder a objetivos generales y específicos, en consecución de la misión y visión de la organización, pero en el Colegio no había nada de eso, ni siquiera existía un presupuesto”.

L

0E .YRXE HI +SFMIVRS VIWGEXE RYQIVSWEW PEFSVIW HIP TEWEHS ] TPERXIE GEQFMSW WMKRMJMGEXMZSW IR FYWGE HI QINSVEW TEVE IP KVIQMS UYI VITVIWIRXER 22 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

4EWEHS TVIWIRXI ] JYXYVS Según el principio de darle seguimiento a proyectos anteriores, para la Junta los más importantes de estos son la educación médica continua y el comité de recertificación. Entre los temas del pasado, también los ocupa la valoración del estado de las licencias médicas; la infraestructura del Colegio; atender la

contabilidad; no descuidar las dos revistas; y definir qué hacer con el terreno aledaño que se compró anteriormente. Se ha buscado reforzar aquellas actividades científicas que ya se realizaban, como el próximo Congreso Médico Nacional, que se exportará a numerosos países mediante teleconferencia. Rojas asegura que no se ha descuidado nada de lo que el Colegio ya tenía. Ya se solucionó la inexistencia de un sistema de evacuación, se aumentó la seguridad y se está en camino de regularizar la situación de las secretarias del Colegio, que circulaban por toda la organización según los intereses de diferentes grupos. Entre las nuevas iniciativas del actual gobierno, está la mejora de la cancha multiuso, con un mecanismo para controlar el agua; control de la limpieza de las áreas deportivas; calefacción en la piscina; y un gimnasio ubicado sobre los actuales vestidores, que ya está en la etapa de planos y permisos. También se han dado mejoras en la producción del servicio de catering; se busca remodelar el Ranchón para hacerlo un poco más amigable; se han iluminado ciertas áreas; se creó un parque de juegos para niños pequeños (se espera crear uno para niños más grandes); y se ha trabajado en la jardinería y distribución de plantas. Otro proyecto interesante es la remodelación de una casa que se compró en admi-

REPORTAJE ESPECIAL

nistraciones anteriores, donde se planea que las distintas asociaciones médicas tengan todo el material logístico necesario, como Internet, y el espacio adecuado para que cada grupo pueda trabajar cómodamente. Rojas comenta que existe un convenio con Aura Interactiva, de “e-learning”, para que vayan donde vayan, los médicos puedan seguir con sus estudios. “Se está mejorando la página Web y las relaciones con otros colegios profesionales. A la vez, se está valorando nuestra pertenencia a ciertas asociaciones. Tenemos muy buenas relaciones con CoopeMédicos y con la Unión Médica, como pocas veces antes”, afirma el presidente. Según explica la Junta, todo esto es con un solo fin: buscar el beneficio de los médicos asociados.

1E]SV MRXIVÒW Hay una serie de temas que ocupan los primeros puestos de interés para la Junta de Gobierno actual. Primero, la morosidad, que según explican, se encuentra en niveles alarmantes. “No entendemos la razón para que eso se dé”, reconoce Rojas, “pero se está realizando una campaña para disminuirla”. Por ejemplo, para el Campeonato Mundial de Fútbol se rifó un televisor entre todos los miembros que estaban al día con sus pagos. Y es que, según manda la Ley del Colegio, se debe suspender a los médicos morosos que, al no ser miembros activos del Colegio, no pueden ejercer la profesión. La campaña, que va en este sentido, responde al principio de solidaridad que hay tras mantenerse al día. Rojas asegura que no debería haber motivo para no pagar las cuotas, ya que hay múltiples facilidades para cancelar, incluyendo la opción de realizar los pagos vía Internet. El tema del e-learning genera mucho interés entre los miembros de la Junta, así como el Curso de Trauma Avanzado, proporcionado por varios grupos de diversos países. Ya se mandó a diez médicos nacionales a que se capaciten; pronto se dará ese mismo curso en el Colegio y probablemente se haga un recorrido que lo lleve por todo el país. El principal desafío al que la Junta ha tenido que hacerle frente, es la inminente necesidad de modernizar el Colegio. “Esta

institución ha estado funcionando con tecnología de punta”, dice Rojas con ironía, “pero de punta de lápiz”. Por ejemplo, él explica que en el año 2005 no existía un sistema de información que agrupara a los 9,000 médicos miembros. En cambio, ya se instalaron varios módulos para contabilidad y manejo de médicos. Sin embargo, Rojas no niega que ha costado mucho. “Inconcebible, imposible, espeleluznante”: así describe Rojas el rezago tecnológico que vive el Colegio.

que todos sus proyectos se puedan realizar al 100 por ciento. Buscan que sus colegas comprendan que su labor no es molestar a nadie, sino dirigir el camino, y que además entiendan que la institución son todos. La actual Junta de Gobierno se dirige hacia utilizar lo actual en una institución de 149 años de existencia, donde los cambios provocan resistencia, pero son necesarios. Rojas concluye al decir que “se necesita de todos, porque el Colegio requiere participación por ser de todos, por todos, con todos y para todos”.

4VSRÛWXMGSW Para la Junta está claro que vienen tiempos de cambio que no se pueden detener. No hay duda entre ellos en cuanto a que más bien el Colegio debe estar preparado, con solidez y unión entre todos, en lugar de esperar a ver qué beneficios recibe cada quien por separado. Alcanzar esto, así como otra serie de objetivos, requiere que el Colegio y sus asociados recupere el liderazgo que la Junta siente que se ha perdido, por razones que hay que analizar. Según Rojas, gran parte del éxito depende de llegar a “quitar el malestar y el poco gusto que tiene ahora el médico para trabajar con una institución (la Caja Costarricense del Seguro Social) que lo trata mal, no le da incentivos y encima de eso, sostiene una persecución contra el médico”. El galeno explica que en cualquier empresa lo más valioso es el recurso humano y que si se maltrata, como él afirma ocurre en la Caja, y no se revisan sus políticas, esta entidad va a sucumbir y no van a saber lo que vale su recurso humano hasta que lo pierdan. “Debe haber una defensa a ultranza de la institución, que vaya con los tiempos. A la Caja le corresponde hacer una administración y gobierno de los seguros sociales. Se debe valorar la labor tesonera diaria de los médicos, que ayudados por varios otros profesionales, son el pilar de la seguridad social. No pueden hacer todo lo que dictan ahora las circunstacias, donde el médico se podría decir que es el “todólogo” de la Caja, por cuestiones institucionales. No se trata de una alcahuetería, pero sí de un motivo de respeto”, concluye Rojas. La Junta espera que los pronósticos de lo que resta de su trabajo sean los mejores y

l7I RIGIWMXE HI XSHSW TSVUYI IP 'SPIKMS VIUYMIVI TEVXMGMTEGMÛR TSV WIV HI XSHSW TSV XSHSW GSR XSHSW ] TEVE XSHSWz (V .SWÒ *IHIVMGS 6SNEW 1SRXIVS Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË 23

REPORTAJE ESPECIAL

0SW QMIQFVSW HI PE .YRXE HI +SFMIVRS *SXS =IWWIRME 1SRXIVS

(V .SWÒ *IHIVMGS 6SNEW 1SRXIVS 4VIWMHIRXI Especialidad médica: Cirujano, oncología quirúrgica, Administración de Centros y Servicios de Salud. Estudios: Medicina en la UCR; especialidad en la UCR; posgrado en Baylor College of Medicine, Houston; posgrado en Tokyo Cancer Center, Tokyo; Maestría en UCIMED. Lugar de trabajo: Servicio de oncología, Hospital San Juan de Dios; Profesor de grado en la UCIMED; Coordinador de la Especialidad de Oncología Quirúrgica del Sistema de Evalucación de Posgrado de la UCR. Edad: 51 años. Experiencia gremial: Secretario de la Junta de Gobierno 2000-2001. Principales luchas o proyectos dentro de la Junta de Gobierno: Eliminar el rezago tecnológico del Colegio, mejorar el liderazgo médico que se ha perdido con el tiempo.

(V .EMQI 'SVXÒW 3NIHE :MGITVIWMHIRXI Especialidad médica: Cirugía pediátrica y cirugía de emergencias. Estudios: Medicina en la Universidad Autónoma de Guadalajara; especialidades en UCR. Lugar de trabajo: Hospital Nacional de Niños. Edad: 50 años. Experiencia gremial: Miembro de Unión Médica y el Sindicato de Profesionales en Ciencias Médicas (SIPROCIMECA), profesor universitario y de posgrado. Principales luchas o proyectos dentro de la Junta de Gobierno: Comité de Trauma, que ya es un hecho; todo lo relacionado con la modernización informática del Colegio, así como la posibilidad de recibir cursos de actualizción a través de Internet, para hacerlos más asequibles a todos los colegiados; un Colegio de Médicos que trabaje más para todos y cada uno de sus colegiados. Opinión de la revista “Medicina, Vida y Salud”: Es una revistsa que permite llevar información a los colegiados, con artículos de actualidad. Como siempre en todo, hay que mejorar, pero es una revista que con el pasar del tiempo se ha ido profesionalizando cada vez más y va para adelante.

24 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

*SXS =IWWIRME 1SRXIVS

Opinión de la revista “Medicina, Vida y Salud”: En este momento juega un papel social importante entre el cuerpo médico nacional. Cumple su cometido y una labor social, científica e informativa. Siento que debe proyectarse un poquito más hacia el colega. Es de fácil y ágil lectura, editada en un papel bonito con una buena impresión. Cumple a cabalidad su función y como todo, hay que mejorarla. En el último año ha mejorado notablemente”.

(V .SVKI 'SVXÒW 6SHVÖKYI^ 7IGVIXEVMS Especialidad médica: Medicina Interna y Administración de Centros y Servicios de Salud. Estudios: Universitarios completos de grado y postgrado, graduado de la UCIMED y UCR. Lugar de trabajo: Dirección Médica Hospital Clínica Bíblica. Edad: 49 años. Experiencia gremial: La actual. Principales luchas o proyectos dentro de la Junta de Gobierno: Realización del presupuesto institucional, manual de puestos y política salarial, desarrollo del plan estratégico institucional, recuperación del liderazgo médico, incorporación del sector médico privado a la realidad del Colegio. Opinión de la revista “Medicina, Vida y Salud”: Es un medio de expresión que permite el intercambio de ideas en general, no solamente centrado en temas académicos sino en la diversidad cultural que compone el gremio.

(V .SVKI 0ÛTI^ :EPPINS ] +EVGÖE 8IWSVIVS

*SXS =IWWIRME 1SRXIVS

*SXS =IWWIRME 1SRXIVS

REPORTAJE ESPECIAL

Especialidad médica: Pediatría y Neonatología. Estudios: UNAM , UCR , HNN, HSJDD, INPer ( México ). Lugar de trabajo: Hospital Max Peralta, Cartago. Edad: 55 años. Experiencia gremial: Antigüedad en la Caja, 32 años. Principales luchas o proyectos dentro de la Junta de Gobierno: Ética del médico y su formación en Bioética. Opinión de la revista “Medicina, Vida y Salud”: Es un elemento importante en la difusión del quehacer médico en muchos aspectos, con buen formato y estructura. Me parece que requiere alguna sección fija relacionada con el quehacer bioético del profesional sanitario.

0E QSHIVRM^EGMÛR HIP 'SPIKMS IW YR XIQE TVMSVMXEVMS Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË 25

REPORTAJE ESPECIAL

*SXS =IWWIRME 1SRXIVS

(V 6SYPÌR .MQÒRI^ 'LEZEVVÖE *MWGEP +IRIVEP Especialidad médica: Médico-Cirujano. Estudios: Maestría en Economía de la Salud. Lugar de trabajo: Clínica de Santa Cruz. Edad: 43 años pero me siento de 20 y respondo igual. Experiencia gremial: Médico de empleados HMS, Médico de empresa, director de clínica, coodinador de EBAIS, Jede de Emergencias, Presidente de Filial de Siprocimeca, Miembro Tribunal de Elecciones Internas de Siprocimeca, Fiscal del Colegio de Médicos, además de haber sido Presidente de la Asociación para la Juventud Guanacasteca, Presidente Comité Cantonal PLN, Coordinador de Estrategia PLN, entre otros.

Opinión de la revista “Medicina, Vida y Salud”: La revista es de vital importancia en llevar a los colegas información actualizada de las ciencias médicas, una vitrina para que ellos expongan sus experiencias clínicas y un medio para difundir cultura, pero utiliza mucha propaganda de terapias alternativas que no tienen asidero científico, lo que podría hacer pensar a los incautos que dichos productos son buenos y efectivos.

(VE ,ERRME )WUYMZIP 1IWÒR :SGEP Especialidad médica: Médico general. Estudios: Ucimed, antigua UACA. Lugar de trabajo: Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega. Edad: Secreta. Experiencia gremial: Catorce años de cooperativismo, como miembro de la Cooperativa de Médicos (miembro de la Junta Directiva, Presidenta del Consejo, miembro suplente); miembro de la Unión Médica, miembro del Sindicato de Profesionales en Salud; miembro de la Asociación de Empleados de la Caja; miembro de la Asociación Solidarista de Empleados de la Caja, y extraoficialmente encargada de la docencia del hospital donde labora. Principales luchas o proyectos dentro de la Junta de Gobierno: Un proyecto que ya se aprobó y está en camino, que es el área de juegos para niños menores de cinco años.

*SXS =IWWIRME 1SRXIVS

Principales luchas o proyectos dentro de la Junta de Gobierno: Mi principal lucha y proyecto personal es el fortalecimiento de la Fiscalía del Colegio y una actitud agresiva contra el ejercicio ilegal de la medicina. También apoyo la creación de la biblioteca virtual y la enseñanza médica continua, a través del proyecto de E-Learning, la construcción del Gimnasio del colegio, la actualización del Código de Moral Médica, así como generar ideas que limiten o impidan en lo posible la corrupción en la emisión de certificados para licencia. Meto también mis narices en todo lo que veo que es irregular y me empeño en que sea corregido a la mayor brevedad posible. Podría decirse que soy una piedra en el zapato.

Opinión de la revista “Medicina, Vida y Salud”: La revista tiene ante todo, mucha capacidad para crecer. Cumple una función bonita de información para el gremio, y ahora con artículos nuevos sobre diferentes temas científicos es aún más interesante. Sobre todo destaco el hecho de que debe crecer. Hay colegas que consideran que es una revista estilo “Perfil”, pero yo creo que no; creo que tiene una labor mayor, pero puede crecer más gracias al aporte que den los colegas mismos. Incluso puede convertirse en un medio de debate entre médicos a nivel nacional, ya que cualquiera de ellos puede presentar artículos para su publicación. 26 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

REPORTAJE ESPECIAL

*SXS =IWWIRME 1SRXIVS

(VE (EMW] 'SVVEPIW (ÖE^ :SGEP -- Especialidad médica: Administración de Hospitales. Estudios: Biología, UCR; Medicina y Cirugía, UACA; Maestría Administración de Servicios de Salud, UCIMED; Maestría en Administración de Centros de Salud, Universidad Santa Lucía; Doctorado Académico en Investigación en Ciencias Médicas, Universidad de Salamanca. Lugar de trabajo: CCSS, Dirección de Promoción de la Salud / Dirección de Listas de Espera. Edad: 52 años.

con tecnología de punta, hasta colegas en zonas retiradas que afinan sus conocimientos semiológicos, ambos grupos en aras del mejor diagnóstico, el tratamiento certero y el consuelo para el paciente. Principales luchas o proyectos dentro de la Junta de Gobierno: Apoyo a todos los proyectos que tengan que ver con la dignificaciòn de la imagen del médico en la sociedad costarricense y en el ámbito internacional. También aquellos que consideren nuevas alternativas de empleo y desarrollo para los colegas recién graduados, los que promuevan las oportunidades de formación de posgrado de los colegas en las diversas especialidades médicas y todas las iniciativas de mejoramiento en la gerencia de recursos humanos de reclutamiento, de los profesionales en medicina.

(V 3WGEV 6 *EPPEW 'EQEGLS +IVIRXI 1ÒHMGS %HQMRMWXVEXMZS ] 'SSVHMREHSV HI PE 3JMGMRE HI %WYRXSW %GEHÒQMGSW HIP 'SPIKMS HI 1ÒHMGSW ] 'MVYNERSW Actúa en la Junta de Gobierno por acuerdo de ese organismo. Especialidad médica: MSC Salud Pública y Administración de Servicios de Salud Estudios: UNAM – México; Escuela Salud Pública, Universidad de Sao Paulo, Brasil; Escuela Administración Pública Getulio Vargas Brasil, Administración Hospital. Lugar de trabajo: Colegio de Médicos y Cirujanos. Edad: 68 años. Experiencia gremial: Ninguna. Principales luchas o proyectos dentro de la Junta de Gobierno: Implementación y desarrollo de las estrategias y políticas de la Junta de Gobierno. Opinión de la revista “Medicina, Vida y Salud”: Excelente medio de comunicación entre el cuerpo médico nacional.

Opinión de la revista “Medicina, Vida y Salud”: La revista Medicina Vida y Salud, se ha convertido el mecanismo más constante en la comunicación con los profesionales en medicina. El escenario de intercambio que brinda la revista, promueve el conocimiento científico, pero a la vez, brinda espacios para la cultura general y para el conocimiento personal de los actuales profesionales en la medicina. Me gustaría que se abriera una columna que se llamara “Personajes de la Medicina en Costa Rica”, “Nuestros Maestros” o “Los Maestros”, en la que se publicara en breve las biografías de los médicos más destacados en las últimas generaciones.

*SXS =IWWIRME 1SRXIVS

Experiencia gremial: Como alumna y subalterna, experiencia con connotados profesionales de la medicina, con el rango de Maestros por la Sabiduría acumulada durante su desempeño como profesionales altamente destacados a favor de la salud de las personas. Como Directora Médica de varios establecimientos de salud, compartiendo con colegas con alto desempeño técnico y humano. Como profesora Universitaria, en pregrado, en la formación de nuevos médicos, compartiendo con mentes inquietas, ávidas de conocimiento. Y en programas de posgrado, siendo testigo del sacrificio intelectual y económico que realizan varios colegas, por superarse mediante estudios de posgrado de maestrías en diversas ramas. Compartiendo en diversos escenarios, desde colegas que se desempeñan en ambientes

Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË 27

REPORTAJE ESPECIAL

:EPMSWEW STMRMSRIW %P GIPIFVEV WY UYMRXS ERMZIVWEVMS PE VIZMWXE l1IHMGMRE :MHE ] 7EPYHz ETVSZIGLE TEVE EYXSI\EQMREVWI ] TIHMV PE STMRMÛR HI ZEPMSWSW QMIQFVSW HIP WIGXSV WEPYH %UYÖ WMR GIRWYVE WYW TYRXSW HI ZMWXE María del Mar Cerdas R.

1MIQFVSW HIP 'SPIKMS (V 0YMW ) 4MRXS

E

s una revista informativa, que trata no solo temas médicos sino de cultura general; su información general me parece interesante; incluso con artículos de arte y cultura. Bonito, porque la preparación del

médico no debe ser solo científica, sino que debe cultivarse en todas las áreas. Además, se debe aprovechar ese medio para informar sobre talleres, seminarios y programas de educación médica continua.

(VE 7SRME 'IVHEW

H

ay secciones interesantes, como las revisiones de casos médicos y las reseñas históricas. Aunque sé que es financiada con publicidad, siento que el exceso de anuncios de medicamentos quita un poco el interés y le resta seriedad. Me gustaría ver más comentarios de fondo sobre la problemática de la medicina en Costa Rica, estadísticas sobre cómo se

0S GMIVXS IW UYI WMIQTVI PE EFVS ] RS PE HINS HI ZIV 28 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

está planificando la producción de médicos y la distribución de especialidades, por ejemplo. También sobre las terribles crisis hospitalarias y los proyectos de los nuevos dirigentes de salud para los próximos cuatro años. Es decir, un poco más de peso en cuanto a contenidos y una serie de temas por tratar. Lo cierto es que siempre la abro y no la dejo de ver.

REPORTAJE ESPECIAL (VE ,MPHE 7ERGLS 9KEPHI

L

a revista “Medicina, Vida y Salud”, en estos cinco años de existencia se ha posicionado en el ámbito médico, y actualmente ocupa un lugar dentro de las publicaciones que sobre la educación en el ámbito de la salud, requiere no solo el cuerpo profesional sino también los costarricenses en general. El formato de la revista, tanto en su diseño como en la redacción y presentación de la información de la misma, aunado a la puntual distribución, la hace accesible a diversos públicos, mejorando la cultura sobre la información en salud. En sus diferentes secciones se realiza un enfoque de los aspectos médicos, históricos, culturales y ambientales, despertando iniciativas para la búsqueda de otras fuentes y de profundizar la información, ampliando la cultura médica general y humanista. Mediante la revista, los miembros de nuestro Colegio nos mantenemos informados sobre aquellos aspectos más relevantes del quehacer de la Junta de Gobierno, por lo que se ha

transformado en un puente para todos a lo largo del país. La “Carta de la Editora” presenta, someramente, temas de actualidad en el ámbito nacional, no solo médicos sino también socioculturales de interés para todos nosotros. Particular atención tiene el ser un medio para conocer los nuevos valores de nuestra profesión. Las secciones “En persona “y “Sin Gabacha” permiten tener una panorámica de nuestros colegas, sobre todo ahora que somos una familia que llega a más de ocho mil miembros. Es una excelente ventana para conocer a aquellos que profundizan en el conocimiento y la investigación, y también su lado humanista. Quiero hacer mías las palabras de Víktor Frankl cuando destaca que “en el servicio a una causa o en el amor a una persona, se realiza el hombre a sí mismo”. Creo que el personal de la revista ha logrado lo que durante muchos años se esperaba pero no se alcanzaba, al poner su empeño, capacidad y resolución, al logro de lo que están cosechando cinco años después. Reitero las felicitaciones y sigan progresando en el desarrollo de la Vida y Salud.

)W YRE I\GIPIRXI ZIRXERE TEVE GSRSGIV E EUYIPPSW UYI TVSJYRHM^ER IR IP GSRSGMQMIRXS ] PE MRZIWXMKEGMÛR ] XEQFMÒR WY PEHS LYQERMWXE (VE <MRME 'EVZENEP 7EPE^EV

M

e parece que el tema de la revista es un acierto del Colegio, ya que es un mecanismo que se utiliza como medio de divulgación de actividades, logros y la parte humana de la profesión médica. Esta última función la cumple tanto entre médicos como entre el público en general. Considero también, que es de altísima calidad y que está absolutamente posicionada. Este posicionamiento es muy interesan-

te, ya que se da fuera y dentro del gremio. Sobrepasa incluso la población meta. Apunta temas vigentes que tienen que tocarse y que no es costumbre hacerlo. Proporciona una visión general de lo que pasa en el mundo y busca actualizar el pensamiento de lo que ocurre a nivel nacional e internacional. Por último, ha mantenido una neutralidad muy interesante, ya que no está al servicio de un grupo u otro, y guarda una independencia importante.

'SRWMHIVS XEQFMÒR UYI IW HI EPXÖWMQE GEPMHEH ] UYI IWXÌ EFWSPYXEQIRXI TSWMGMSREHE Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË 29

REPORTAJE ESPECIAL (V 6SHSPJS +YXMÒVVI^ 4MQIRXIP

E

s una excelente revista que sirve para enfocar no solo los aspectos científicos, sino en términos generales, el quehacer de los miembros del Colegio de Médicos. Hay una cosa muy importante, y es que es una revista amena, que no es difícil ni complicada. Es fácil de entender y, a mi juicio, asequible para todos los miembros, independientemente

de su especialidad. Esta es una grandísima ventaja. Tiene un enfoque muy general, que permite que siempre se lea sin importar la especialidad del médico. Contiene temas que son de fácil comprensión para todos. Sinceramente, me agrada. Retrata el quehacer del Colegio y la leo todos los meses desde hace muchos años.

)W JÌGMP HI IRXIRHIV ] E QM NYMGMS EWIUYMFPI TEVE XSHSW PSW QMIQFVSW MRHITIRHMIRXIQIRXI HI WY IWTIGMEPMHEH

(VE 0MHME +YIVVIVS HI &IVQáHI^

C

onsidero que la revista ha mejorado mucho. Creo que debe enfatizar los estilos de vida saludables. La parte de opinión es importante en este tipo de revista. Deberían indagar más en la atención que se da en los Ebais de Puriscal y Santa Ana, que es de donde oigo comentarios de que es preocupante la indiferencia con que atienden los médicos. Sugiero que enfaticen la importancia del cuidado primario en la actualidad y busquen colaboraciones orientadas a epidemiología y bioética y la importancia de que el paciente sea bien examinado y tratado con cortesía. En cuanto a la parte médica científica y los casos clínicos, sugiero que se utilicen

criterios muy estrictos. Casos de estudiantes de medicina no creo que le den prestigio a una revista con tanto futuro. Los temas deben ser de actualidad. En el número de noviembre del 2005, el artículo de los huracanes es excelente y ese tipo de información no médica deben conservarla. Los médicos en general son (me excluyo, porque leo bastante), muy incultos. Todo lo que les dé un barniz de cultura es necesario. Las fotos y el formato de la revista son excelentes. Sí creo que la revista llena un vacío y tiene muchas cualidades. Les deseo continúen con la calidad que están ofreciendo.

)R GYERXS E PE TEVXI QÒHMGE GMIRXÖJMGE ] PSW GEWSW GPÖRMGSW WYKMIVS UYI WI YXMPMGIR GVMXIVMSW QY] IWXVMGXSW 'EWSW HI IWXYHMERXIW HI QIHMGMRE RS GVIS UYI PI HIR TVIWXMKMS E YRE VIZMWXE GSR XERXS JYXYVS 0SW XIQEW HIFIR WIV HI EGXYEPMHEH 30 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

-QTSVXERXI ZMWMÛR (VE 0YGVIGME :MPPEPSFSW +SR^ÌPI^ +IVIRXI HI 4VSHYGXS +YXMW *EVQEGÒYXMGE

años, hemos encontrado en la revista “Medicina, Vida & Salud” (MV&S), un aliado fundamental por cuanto representa un medio serio, exclusivo y de consulta permanente, lo que garantiza la oportuna divulgación de nuestros productos y servicios. Por ello, y desde un inicio, siempre hemos creído en este importante proyecto. Felicidades y muchos éxitos a nuestros amigos de MV&S.

(V .SWÒ 0 7ÌRGLI^ *EVQEGÒYXMGS &SXMGE -RXIVREGMSREP

los problemas sociales del país, a cargo de grupos defensores de derechos de la mujer. Esa característica polifacética de ella hace que guíe la revista con muy buen tino. El hecho de que cuente con el aval propiamente del Colegio hace de cierta forma que sea una de las voces oficiales, una publicación oficial del Colegio. En el caso mío, que recurro a la revista como anunciante, es la forma más eficaz y eficiente de comunicarse con el cuerpo médico. Hace que tenga una ventaja comparativa con otras publicaciones dirigidas a los médicos y profesionales en salud.

7YW] 'LER (SGXSVE IR JEVQEGME +IVIRXI HI *VERUYMGME TEVE 1IVGO 7LEVT ERH (SLQI TEVE %6'3<-% ] *37%1%<

E

s para mí un placer felicitarlos, no solo por la calidad del temario sino tambien por los expositores de los artículos, que son profesionales de alto prestigio en el país. El esfuerzo que han hecho en mejorar el diseño de la revista es loable. Espero continuen sus éxitos.

1&% 'EVPSW 1YVMPPS '334)1)(-'37 6 0

U

C

inco años de esfuerzo, crecimiento y consolidación. Paralelo al desarrollo experimentado por COOPEMEDICOS R.L., en los últimos cinco

no de los puntos más valiosos de la revista es la selección que hacen de los temas y la selección de los profesionales en salud que los escriben; ello hace que la publicación cree un interés en el lector y una excelente credibilidad en la persona que lee los artículos. Otra gran ventaja es la variedad de temas que presentan, desde avances en tecnologia médica, hasta temas de administración hospitalaria, que abarcan intereses de personas diferentes, y con eso se logra atraer la atención de diversos grupos del gremio médico y de profesionales en ciencias de salud. De hecho, que la revista este bajo la dirección de la Dra. Batres le da mucha relevancia. No estamos hablando de una profesional que solo se dedica al quehacer en salud, sino una profesional de mucho renombre en el campo en que es especialista y una persona que a través del tiempo ha estado involucrada en

C

onsidero que la revista “Medicina, Vida y Salud” es una publicación de contenido científico de buena calidad y actualidad. Además, se agregan notas interesantes con diferentes contextos: cultural, conciencia social y personajes destacados, que brindan un balance a la revista y la hacen más atractiva para el lector. Es una de las publicaciones que tomo en cuenta a la hora de escoger en qué medio pautar, ya que a través de ella se puede llegar a una audiencia muy selecta.

DIAGNÓSTICO

0MHIVE^KS IR 1IHMGMRE 2IGIWMHEHIW HI GEQFMS (V .SVKI 'SVXÒW 6SHVÖKYI^

1ÒHMGS GMVYNERS IWTIGMEPMWXE IR 1IHMGMRE -RXIVRE )WTIGMEPMWXE IR %HQMRMWXVEGMÛR IR 7IVZMGMSW HI 7EPYH 7IGVIXEVMS .YRXE HI +SFMIVRS 'SPIKMS HI 1ÒHMGSW

4SHIQSW HIJMRMV PMHIVE^KS GSQS lPE MRJPYIRGME UYI WI INIVGI WSFVI SXVSW GSR HIXIVQMREHS TVSTÛWMXSz

32 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

U

na de las quejas más comunes en el mundo actual es la falta de liderazgo. La razón de esta y sus consecuencias se agravan dependiendo del sector social en que se presenten.

0MHIVE^KS LMWXÛVMGS El Renacimiento trajo grandes ideas y cambios trascendentales a la humanidad; filósofos de la talla de Descartes, en el siglo XVII, impactaron a sus contemporáneos marcando su época y a las futuras generaciones con ideas como el racionalismo, que teorizaban que a través de la razón; las personas pueden controlar su destino y darle explicación a su entorno, otorgando con ello alas a la creatividad de la humanidad, reprimida por centurias. Siendo la Medicina una ciencia transmitida en forma tutorial de maestro a discípulo, el racionalismo definió el liderazgo y sabiduría médica, permitiendo a nuestro arte acceder a conocimientos inimaginables y a constituir un cuerpo de materia médica sólida y científica, basada en hechos comprobables, dando inicio a una época de héroes de la Medicina, que inspiraron nuestros primeros sueños de ser médicos, y un liderazgo incuestionable basado en un conocimiento, dominio y cultura de dicha ciencia . El prototipo de médico que emerge de esta condición histórica, el clásico maestro renacentista, da el perfil del liderazgo que hemos venido ejerciendo los médicos desde esa época, pues

se ha transmitido como parte de nuestro diario quehacer, entre profesores y sus estudiantes. En el siglo XVIII, con Voltaire y otros, el concepto racionalista se vio reforzado con dos creencias fundamentales que hablaban de la confianza en el progreso y en la perfectibilidad humana, apuntalando el desarrollo industrial y científico, que llenaría de riqueza y cambiaría la faz del mundo para siempre, con un liderazgo definido y característico. Sin embargo, a finales de 1800 y principios de 1900, nuestro colega Freud desata una duda que se extiende hasta nuestros días, pues nos hizo caer en cuenta que debajo de nuestra razón se mueve el inconsciente, el cual es responsable de una buena parte de nuestras acciones, y también Weber, brillante sociólogo, teorizó sobre la burocracia como la más destructiva fuerza que opera en las instituciones y la llamó la “racionalidad técnica, o racionalidad sin moral”, cuestionando la excelencia de un sistema hasta ahí cierto y funcional. Darnos cuenta como sociedad de que el hombre (o la razón) no es infalible y que la perfectibilidad también es sujeto de duda, nos hace entrar en incertidumbre sobre la capacidad de quienes lideran el destino de los hombres y sociedad, empezando el debate que ocupa hasta nuestros tiempos en cuanto a que tipo de guía ameritamos y quién será el líder ideal para hacerlo y cuáles ideas debemos de seguir. La ciencia médica, reforzada y cimentada en principios racionales, que enaltecen el valor de los datos, y las pruebas científicas, no se ve ais-

DIAGNÓSTICO lada de este revisionismo y vemos como, aunado a la creciente complejidad del saber médico, es evidente la necesidad de incorporar miembros no médicos al otrora cerrado círculo profesional. Enfermeras, farmacéuticos, odontólogos, inician una creciente ola de afiliación de diferentes actores que deben participar en las labores de proveer salud, lo que implica compartir los pacientes con otros profesionales por parte de los médicos, y guiar a estos “recién llegados” en su quehacer y orientación, labor para la que no estábamos preparados pues no se relacionaba con nuestra realidad profesional, ni intereses primarios, por lo que optamos por delegar algunas de esas labores “menores” en otras personas “novatas” en el mundo de la Medicina, que con mayor conocimiento, preparación y perseverancia se han hecho expertos en temas tan importantes como la administración hospitalaria, atención y cuidado de los pacientes, relación con familiares, aplicación de terapias, realización de exámenes, y un sinfín de actividades, con la consiguiente ruptura en el liderazgo tradicional que no hemos recuperado o sabido mantener, pues aún nos conservamos encerrados en nuestra idea racional, renacentista de nuestro saber.

2IGIWMHEHIW HI YR PMHIVE^KS Difícilmente hoy en día o en el pasado, un médico ha iniciado sus estudios teniendo como motivación y fin último de sus esfuerzos la gestión del equipo de salud; de igual manera nuestras escuelas de Medicina se han centrado en la enseñanza del quehacer médico, dejando de lado condiciones tan elementales como el manejo del entorno y sus realidades, incluidas la gestión y liderazgo del equipo de salud. Si a ello le agregamos un entorno cambiante en lo económico y en la geopolítica mundial, se plantea un panorama en el que vemos reformas a los sistemas de salud, cambios en las políticas salariales y de pagos por compañías de seguros, administración de servicios de salud en un entorno competitivo, en los que la eficiencia y productividad pelean su lugar a los valores tradicionales

de la Medicina, juntando los ingredientes que cambian nuestra profesión donde el irrespeto, la subordinación a políticas y normas ajenas a nuestros ideales son quienes condimentan la frustración que campea en nuestra profesión . Encerrados en nuestros hospitales y consultas, le perdimos el pulso al liderazgo del equipo de salud, y el paciente debió acudir a otras manos. Encerrados en nuestros hospitales y consultorios, llenos de datos y pruebas científicas, olvidamos que debíamos guiar al equipo de salud en la consecución de lo mejor para el paciente, y ellos debieron suplir nuestras fallas. Empezaron curando nuestros enfermos pues no teníamos tiempo por la cantidad de pacientes que atendíamos; comenzaron a hacer procedimientos muy sencillos para nosotros pues no podíamos perder tiempo en cosas pequeñas y hoy nuestros estudiantes no saben cambiar sondas Folley o tomar una vía, pues es labor de otras profesiones. Hoy no sabemos cómo hablar con la familia de los pacientes pues otros profesionales se especializaron en ello; no sabemos hablar con los administradores pues no tenemos conocimientos de finanzas; no sabemos dirigir los intereses del equipo de salud y otros han debido ocuparse de ello. Lo anterior no quiere decir que numerosos colegas dedicados a la labores administrativas lo estén haciendo mal, al contrario, son la avanzada de un equipo de recuperación de ese liderazgo; sin embargo, creo que la lucha no está en el posgrado sino en el estudiante de grado y en la actitud y compromiso que todos debemos asumir.

*YRHEQIRXSW HIP PMHIVE^KS Podemos definir liderazgo como “la influencia que se ejerce sobre otros con determinado propósito”. Caben dentro de esta sencilla definición las calificaciones y palabras con que sustentemos influencia y propósito. Si partimos del hecho de que el liderazgo debe sustentarse primariamente en un núcleo de valores que me definen, entonces, como sustento de este deben estar los relacionados con los principios de nuestra práctica médica: servicio

al enfermo, amor, respeto, compromiso, lealtad, paciencia, disciplina, educación, honestidad y congruencia. Con este núcleo definido, debemos tener claro el panorama de nuestro rol en el direccionamiento de la salud, y de manera concertada, realizar los esfuerzos gremiales, nacional e internacionalmente, para que las diversas actividades de educación médica se orienten a un verdadero perfil de liderazgo que responda a las realidades de nuestro entorno. En ello tenemos la palabra todos y cada uno de nosotros, las universidades y las instituciones empleadoras, la sociedad y los otros colegas miembros del equipo de salud. La intención del desarrollo de este tema es lograr generar conciencia y por ende discusión de un tema que considero prioritario para el futuro de nuestra profesión. No hacerlo implicará postergar un cambio urgente y probablemente la condena a perder nuestra identidad profesional y principios inculcados no solo por nuestros maestros, sino por nuestro ideal de dedicarnos a esta noble ciencia.

6IGSQIRHEGMSRIW FMFPMSKVÌJMGEW 1. El Líder resonante crea más. Daniel Coleman Editorial Plaza y Janés en – 2002 2. Harvard Business Review- Agosto 2003 3. Liderazgo: El don del semicio- A. Silecio et al Editorial Mc Graw Hill - 2001

Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË 33

*SXS =IWWIRME 1SRXIVS

DIAGNÓSTICO

8IVVSVMWQS IR RYIWXVEW GEPPIW (V ¿WGEV 6 'LMRK =Y 1ÒHMGS GMVYNERS 9RMZIVWMHEH 92-&)

1YGLEW TIVWSREW TMIRWER UYI PE QE]SVÖE HI PSW EGGMHIRXIW HI XVÌRWMXS WYGIHIR TSV JEPPEW QIGÌRMGEW LYIGSW QEPSW HMWIÚSW HI PEW GEVVIXIVEW IJIGXSW EXQSWJÒVMGSW IRXVI SXVSW WI IUYMZSGER

'SRWMHIVEGMSRIW KIRIVEPIW

C

ada día, miles de personas pierden la vida o sufren traumatismos en nuestras carreteras. Hombres, mujeres y niños que se dirigen a pie, en bicicleta o en coche a la escuela o al trabajo, que juegan en la calle o emprenden viajes largos nunca volverán a casa,

y dejarán tras de sí familias y comunidades destrozadas. Cada año, millones de personas pasarán hospitalizadas largas semanas por causa de choques graves, y muchas de ellas nunca podrán vivir, trabajar o jugar como solían hacerlo. Los esfuerzos actualmente desplegados para promover la seguridad vial son insignificantes al lado de ese sufrimiento humano creciente.

Cuadro 1.

Øl Ïl_; y à lÍ"Ø c A ÍÆ OÃlÍ ÆÍÏÃAØ AÏ Æ ÆÍYAØÆAc ÆÍ® ÃÍl ÍÏÃB Æ Ï ³¾Í%"0ÍáÍ A Y Í"Ø c A ÍÍÖçç~

34 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

DIAGNÓSTICO

Cuadro # 2 Principales causas de muerte en Costa Rica durante 1991 al 2000 Año

Cardiovascular

Tumores

%GGMHIRXIW HI XVÌRWMXS

1991

11,2%

7,6%

4,15%

1992

11,9%

8,1%

4,57%

1993

12,2%

8,1%

4,34%

1994

12,6%

8,1%

5,46%

1995

12,4%

8,4%

5,14%

1996

12,5%

8,4%

5,17%

1997

11,1%

7,8%

5,82%

1998

11,2%

8,0%

6,30%

1999

12,8%

8,7%

6,71%

2000

12,4%

8,1%

6,94% Øl Ïl_Í ÆÏAc ÍclÍ AÍ#AY

La prevención de los traumatismos causados por el tránsito debe formar parte de una amplia variedad de actividades, entre ellas el desarrollo y la gestión de la infraestructura vial, la producción de vehículos más seguros, la aplicación de la ley, la planificación de la movilidad, la prestación de servicios sanitarios y hospitalarios y servicios de protección infantil, y la planificación urbana y ambiental. La colaboración del sector sanitario en este proceso es importante. Sus funciones consisten en fortalecer la base científica, dispensar servicios adecuados de atención previa a la hospitalización, de asistencia hospitalaria y de rehabilitación, desplegar actividades de promoción y contribuir a la aplicación y la evaluación de las intervenciones. Las lesiones causadas por el tránsito constituyen un importante problema de la salud pública, pero que desatendido y cuya prevención eficaz y sostenible exige esfuerzos concertados. De todos los sistemas con los que las personas han de enfrentarse cada día, los del tránsito son los más complejos y peligrosos. Se estima que, cada año, en el mundo mueren 1.2 millones de personas por causa de choques en la vía pública y hasta 50 millones resultan heridas. Las proyecciones indican que, sin un renovado compromiso con la prevención, estas cifras aumentarán en torno al 65% en los próximos 20 años. Sin embargo, la tragedia que se esconde tras estas cifras atrae menos la atención de los medios de comunicación que otras menos frecuentes.

Las proyecciones muestran que, entre 2000 y 2020, las muertes resultantes del tránsito descenderán alrededor del 30% en los países de ingresos altos, pero aumentarán considerablemente en los de ingresos bajos y medianos. De no emprenderse las acciones pertinentes, se prevé que, en 2020, las lesiones causadas por el tránsito sean el tercer responsable de la carga mundial de morbilidad y lesiones. Cuadro #1

~%GGMHIRXI HI XVÌRWMXS# Es el descontrol de la energía cinética que manejan los conductores en el esfuerzo por desplazar sus vehículos dentro de las limitaciones impuestas por la infraestructura, las regulaciones y la presencia de otros usuarios. El fracaso en el control de dicha energía lleva al accidente.

,MWXSVME HIP EYXSQÛZMP Los “padres del automóvil” reconocidos mundialmente fueron dos alemanes: Karl Benz y Gottlied Daimler, los cuales posteriormente nombrarían su compañía como Mercedes-Benz en el año 1886. El primer fallecido por accidente de tránsito fue Henry H. Bliss, el 13 de setiembre de 1899 en Nueva York. En Costa Rica, el primer vehículo automotor que se utilizó fue un auto marca “Trébol”, importado en el año 1900. Para el año 1920, los Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË 35

DIAGNĂ“STICO GrĂĄfica # 1 Tasa de fallecimientos por cada 100 mil nacidos vivos, en el aĂąo 2000 en paises de AmĂŠrica

Cuadro # 3 Cantidad de fallecimientos por accidentes de trĂĄnsito in-situ y en traslado, en Costa Rica AĂąo

Cantidad

2001

371

2002

316

2003

312

2004

342

2005

2S LE] HEXSW

- 8VMQIWXVI

40 LLĂ? AĂ?Â&#x;ÆĂ?clÂ’Ă?AÂ?Â&#x;Ă?ÂŚÂœÂœÂœ Ă˜l›Ă?l_Ă? l›Ă?ĂƒÂ&#x;Ă?clĂ?-ĂƒlݮA`Ă?Ă? ĂƒĂ˜ĂĽĂ?/Â&#x;Â?AĂ? Â&#x;ÆĂ?AĂƒĂƒÂ‹Ylݮl

AĂ?Â&#x;ÆĂ?clĂ?Â’AĂ?%ĂƒÂ€A›‹üAY‹ ›Ă?"Ă˜Â›c‹AÂ’Ă?ÂŽAĂƒAĂ?Â’AĂ?0AÂ’Ă˜cÂł

diarios costarricenses los llamaban “MĂĄquinas de la Muerteâ€?.

7IKYVMHEH EYXSQSXVM^ Poco despuĂŠs del inicio de la popularizaciĂłn de la vida automotriz, se empezĂł la carrera para hacer mĂĄs segura la utilizaciĂłn de estos medios; esta tiene como objetivo reducir el nĂşmero de accidentes de trĂĄnsito asĂ­ como la severidad de las lesiones cuando estas ocurren. Existen dos tipos: pasiva y activa. El primero consiste en aquellos dispositivos que permiten y mantienen una mayor eficacia y estabilidad al vehĂ­culo cuando este se encuentra en marcha, proporcionando la fiel trayectoria que el conductor desee y en las condiciones que disponga; estĂĄ diseĂąada para evitar los accidentes de trĂĄnsito. Ejemplos son los frenos, la direcciĂłn, la suspensiĂłn, entre otros. Mientras que la seguridad pasiva es utilizada cuando el accidente es inevitable; es el conjunto de dispositivos creados con el fin de disminuir las posibles lesiones del accidente, como los cinturones de seguridad, carrocerĂ­as de deformidad inteligente, bolsas de aire y muchas mĂĄs. Hoy en dĂ­a en nuestro paĂ­s, se ha popularizado el tema del cinturĂłn de seguridad y bolsas 36 Medicina Vida y SaludĂ?ĂŒĂ? €Â&#x;ÆĂ?Â&#x;Ă?Ă–ççĂ‹

de aire, lo cual es correcto; sin embargo, la medida mĂĄs efectiva para disminuir los accidentes es la prevenciĂłn, el adecuado manejo y la responsabilidad de todos, tanto conductores como peatones, ya que el problema es universal.

'SWXE 6MGE ] PSW EGGMHIRXIW HI XVĂŒRWMXS Como mĂŠdicos, sabemos que las principales causas de muerte en nuestra poblaciĂłn son: 1. Accidentes cardiovasculares, 2. Tumores, 3. Accidentes de trĂĄnsito. SegĂşn datos del Estado de La NaciĂłn, los dos primeros han tenido un aumento de aproximadamente 1% entre los aĂąos 1990 y 2000, mientras los accidentes de trĂĄnsito aumentaron casi un 3%, con ello podemos esperar un repunte de esta causa. En el mismo perĂ­odo, la cantidad de accidentes de este tipo pasaron de un aproximado de 27.000 a 59.000, las muertes in-situ de 215 a 336 y las muertes totales de 421 a 670 fallecidos. Cuadro #2 Ciertamente, ha aumentado la flota vehicular en nuestro paĂ­s; no obstante, en comparaciĂłn con Suecia, en el aĂąo 2001, ellos tenĂ­an 4.219.524 vehĂ­culos mĂĄs que nosotros, pero en Costa Rica, se produjeron 9.403 lesiones graves

DIAGNÓSTICO fallecieron 371 personas; durante el 2002, 316 personas; en el 2003, fueron 312 los fallecidos; en el 2004, aumentó la cifra de fallecidos a 342; los datos del 2005 no fueron recopilados y en los primeros tres meses de este año ya contamos con 40 personas fallecidas por esta causa. Se debe recalcar que esta información no es completamente real, ya que muchas otras personas mueren en los centros hospitalarios y no ha podido ser registrado. Cuadro # 3

'SWXE 6MGE ] %QÒVMGE 0EXMRE

'SWXE 6MGE WI GSRZMVXMÛ IR IP EÚS IR YRS HI PSW TEÖWIW GSR QE]SV XEWE HI JEPPIGMQMIRXS TSV EGGMHIRXI HI XVÌRWMXS IR 0EXMRSEQÒVMGE

38 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

más que en dicho país y tuvimos 118 fallecimientos más. Características importantes en nuestro país son las siguientes: la mayor cantidad de fallecidos fueron los conductores (36%), seguidos de los peatones (30%). Los hombres mueren en mayor proporción que las mujeres, en una relación de 85% contra 15%. El rango de edad de mayor fallecimiento es de 20 años hasta los 40 años. La utilización de los cinturones de seguridad en los accidentes de tránsito durante los años 2002–2003, jugó un importante papel entre los conductores y los acompañantes fallecidos en esos años: tan solo el 6,74% lo utilizaban en el momento del accidente. Muchas personas piensan que la mayoría de los accidentes de tránsito suceden por fallas mecánicas, huecos, malos diseños de las carreteras, efectos atmosféricos, entre otros; se equivocan, durante el primer trimestre del 2003, las principales causas de muertes fueron: exceso de velocidad (65 casos), alcoholismo (34 casos), adelantamiento indebido (21 casos), imprudencia del peatón (20 casos), imprudencia del conductor (14 casos). Las cifras de personas fallecidas tanto in-situ como durante el traslado a un centro hospitalario, las cuales fueron suministradas por la Central de Comunicaciones de la Cruz Roja Costarricense, son las siguientes: en el año 2001,

Costa Rica se convirtió en el año 2000 en uno de los países con mayor tasa de fallecimiento por accidente de tránsito en Latinoamérica, según datos recolectados por la Organización Mundial para la Salud. Nuestro país alcanzó una tasa de 25% de fallecimientos por cada 100.000 nacidos vivos, superado por Venezuela con 27,8%. Gráfica # 1 La Organización Mundial para la Salud, en el Día Mundial para la Salud (7 de abril) del año 2004, dedicó su asamblea a tratar sobre los accidentes de tránsito y de esta resultó un Informe Mundial sobre el tema. Este estudio no debe llegar a ser otro más que será archivado, se debe desde ya iniciar proyectos de gran magnitud en los que se enseñe, desde la niñez hasta la edad adulta, la responsabilidad de guiarse correctamente en las vías públicas. Debe integrar a las autoridades gubernamentales, las no gubernamentales, las hospitalarias y pre-hospitalarias, a conductores y peatones; en fin, es un problema universal en donde todos tenemos que aportar un poco para así llegar a disminuir esta guerra en nuestras vías públicas. Quiero hacer memoria de todas aquellas personas que han fallecido en accidentes de tránsito, por ellos este artículo, el cual tiene como visión que algún día los peligros dejen de amenazar la vida de los automovilistas y las personas que les rodean.

6IGSQIRHEGMSRIW FMFPMSKVÌJMGEW 1. Dirección General de la Policía de Tránsito, MOPT. Informe del Primer Cuatrimestre del año 2003. San José: Dirección General de la Policía de Tránsito, MOPT; 2003. 2. Estado de la Nación 2001. San José: Estado de la Nación. San José, Costa Rica; 2001. 3. Licda. Noemí Coto Grijalva. Centro de Prensa, Benemérita Cruz Roja Costarricense.

DIAGNÓSTICO

,S] IR HÖE WI LE TSTYPEVM^EHS IP XIQE HIP GMRXYVÛR HI WIKYVMHEH ] FSPWEW HI EMVI WMR IQFEVKS PE QIHMHE QÌW IJIGXMZE TEVE HMWQMRYMV PSW EGGMHIRXIW IW PE TVIZIRGMÛR

Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË 39

DIAGNĂ“STICO

8VEWXSVRSW EYHMXMZSW IR EHYPXSW QE]SVIW 0MG .SWĂ’ 6EĂĄP 7ĂŒRGLI^ 'IVHEW 4SWKVEHS IR %YHMSPSKĂ–E 9 HI 1ERGLIWXIV -RKPEXIVVE

0E WSVHIVE SGYTE IP WIKYRHS PYKEV IRXVI PEW HMWGETEGMHEHIW QIRGMSREHEW TSV PSW EHYPXSW QE]SVIW ] IRXVI YR ] YR HI PEW TIVWSREW QE]SVIW HI EĂšSW XMIRI HMJMGYPXEH TEVE IWGYGLEV

40 Medicina Vida y SaludĂ?ĂŒĂ? €Â&#x;ÆĂ?Â&#x;Ă?Ă–ççĂ‹

E

l acelerado proceso de envejecimiento de la poblaciĂłn costarricense, producto de la disminuciĂłn de los Ă­ndices de natalidad, asĂ­ como del aumento de la esperanza de vida en los Ăşltimos aĂąos, ha colocado a nuestro paĂ­s en una situaciĂłn preocupante en la atenciĂłn de sus demandas y peticiones sociales, asistenciales y econĂłmicas. En 1930, la esperanza de vida del costarricense era de 42 aĂąos; en 1980, llegĂł a 76 aĂąos y en la actualidad es de aproximadamente 80 aĂąos y es, por lo tanto, una de las mĂĄs altas del continente americano. Una caracterĂ­stica peculiar de la poblaciĂłn de adultos mayores de Costa Rica es que los varones de 80 aĂąos ostentan la expectativa de longevidad mĂĄs grande del mundo, dado que los estudios indican que los hombres sobreviven mĂĄs de ocho aĂąos al llegar a esa edad. Cuando hablamos de adultos mayores en Costa Rica, nos referimos a las personas de 60 aĂąos o mĂĄs. Esta cohorte crece a una tasa del 4% anual y para el 2020 la tasa serĂĄ superior al 5%. Esto implica que, segĂşn hipĂłtesis conservadora, para el 2025 habrĂĄ en Costa Rica 800.000 personas mayores de 60 aĂąos, lo que representa el 14% de la poblaciĂłn. En la actualidad el 8% de la poblaciĂłn es mayor de 60 aĂąos. Este aumento continuarĂĄ y para el 2060 el colectivo de adultos mayores llegarĂĄ a casi 2.000.000. Cuando las personas llegan a los 65 aĂąos, las denominamos ciudadanos de oro. El hecho de que mĂĄs ciudadanos vivan mĂĄs aĂąos nos pone frente a un reto que, por lo general, se encara de manera muy tĂ­mida.

La satisfacciĂłn de las necesidades bĂĄsicas del ser humano, tales como las fisiolĂłgicas, espirituales, culturales, sociales, de gratificaciĂłn, reconocimiento y seguridad, que en resumen llamamos calidad de vida, se convierte en la principal preocupaciĂłn en los adultos mayores. A mayor longevidad, mayor riesgo de experimentar condiciones crĂłnicas. Las personas mayores son las que demandan mayor atenciĂłn especializada en salud; son las que mĂĄs consumen medicamentos y las que hacen mayor uso de prĂłtesis y ayudas tĂŠcnicas. Esto plantea las preocupaciones por el acceso y el costo a estos servicios. La convivencia de los adultos mayores en Costa Rica se caracteriza por los hogares autĂłnomos, donde conviven solo personas de la tercera edad; hogares multigeneracionales donde conviven varias generaciones y por Ăşltimo los que viven en hogares de ancianos. La poblaciĂłn de adultos mayores que vive en hogares de ancianos es, por lo general, la mĂĄs vulnerable, afectiva, social y econĂłmicamente y muchas veces han perdido su red social de apoyo porque familiares y amigos han fallecido. La informaciĂłn suministrada por el Instituto Nacional de EstadĂ­stica y Censos indica que la sordera ocupa el segundo lugar entre las discapacidades mencionadas por los adultos mayores y las estadĂ­sticas mundiales seĂąalan que entre un 40 y un 66% de las personas mayores de 75 aĂąos tiene dificultad para escuchar. La explosiĂłn demogrĂĄfica de poblaciĂłn geriĂĄtrica producirĂĄ un impacto socioeconĂłmico muy

DIAGNÓSTICO

0E I\TSWMGMÛR EP VYMHS TVIHMWTSWMGMÛR KIRÒXMGE ] YRE KEQE HI GEQFMSW JÖWMGSW SVMKMRER UYI PE QE]SVÖE HI EHYPXSW QE]SVIW I\TIVMQIRXIR EPKáR KVEHS HI HMWQMRYGMÛR EYHMXMZE

grande y por supuesto que uno de los aspectos más afectados será el de servicios de salud. Las cifras sobre epidemiología de la sordera en el adulto mayor son muy significativas y sorprende que en nuestro país se les preste tan poca importancia a estos datos. La salud auditiva del adulto mayor recibe, en términos generales, muy poca o ninguna atención. Para que el país pueda prepararse para hacerle frente a los retos que representa el envejecimiento de su población, es necesario tener información precisa y actualizada sobre este proceso y acerca de las características de los individuos senescentes. Entre las discapacidades está la deficiencia auditiva, que aparece incluida entre los diez trastornos crónicos principales en personas mayores de 55 años. Las estadísticas mundiales informan que entre el 25 y el 50% de las personas de edades entre 65 y 74 años tiene algún grado de pérdida auditiva. Entre las personas mayores de 75 años el porcentaje con dificultad para oír se ubica entre el 40 y el 66%. Según la AMA (American Medical Association) en E.U.A. la hipoacusia es la tercera causa más común de padecimiento crónico entre adultos mayores. A esto debemos agregar que estudios recientes de la Universidad de Brandeis en Waltham, Massachussets (E.U.A.) refieren que la pérdida auditiva tiene efectos sutiles sobre la memoria y la función cognitiva de los adultos mayores. Así lo manifestó Arthur Wing, quien estuvo a cargo del estudio. La disminución de la capacidad auditiva en el adulto mayor se denomina presbiacusia; aunque es una entidad clínica bien conocida, en muchas ocasiones no es posible deslindar los cambios auditivos producidos por el proceso de envejecimiento y los que son secuela de la plétora de enfermedades que acompañan a la vejez.

4VIWFMEGYWME La presbiacusia es la hipoacusia fisiológica del anciano. Es una disminución de la capacidad auditiva bilateral, simétrica, neurosensorial y progresiva. La presbiacusia es multifactorial y está relacionada con factores genéticos y ambientales. Durante muchos siglos, se ha aceptado que la disminución auditiva es una acompañante inevitable de la senectud. La edad afecta casi todas las partes del sistema auditivo, desde el pabellón auricular hasta la corteza auditiva. Además, puede producir complejos patrones de disfunción auditiva. La pérdida gradual de la agudeza auditiva es uno de los efectos más comunes del proceso de envejecimiento. 42 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

En 1885, Roosa puntualizó que esa condición era merecedora de que se le prestase atención por parte de la Medicina y propuso que se denominara presbiacusia, aunque otros atribuyen a Meyer haber acuñado el término en 1919. Zwaardemarker, en 1891, demostró que la capacidad para oír las frecuencias altas se va perdiendo gradualmente con la edad. Posteriormente, Crowe reveló atrofia del órgano de Corti y del nervio auditivo. La correlación entre los hallazgos histopatológicos y los estudios audiométricos fue reportada por Guild. Sin embargo, es difícil probar si estos cambios se deben al proceso de envejecimiento o a otras condiciones. El término presbiacusia generalmente se reserva para la sordera neurosensorial que acompaña el proceso de la vejez. Sin embargo, hay un tipo de deficiencia auditiva en la edad avanzada que involucra fundamentalmente al sistema nervioso central y se conoce como presbiacusia central. La presbiacusia neurosensorial puede tomar diferentes formas. Técnicamente, la presbiacusia comienza a la edad de los 20 años aproximadamente en algunas personas y progresa de forma insidiosa a través de la vida. En su etapa inicial, se afectan las frecuencias muy altas, más allá del campo audiométrico tradicional de los 8000 Hz y de ahí se van involucrando, año tras año, las frecuencias más bajas. Sin embargo, es hasta los 60 ó 70 años de edad que la pérdida auditiva abarca la región frecuencial que contribuye a la comprensión del lenguaje (500 Hz a 4000 Hz). Es en este momento cuando comienza a causar problemas en la comunicación. La exposición al ruido, predisposición genética y una gama de cambios físicos, originan que la mayoría de adultos mayores experimenten algún grado de disminución auditiva. Entre los adultos, la presbiacusia es la forma más común de sordera neurosensorial. En la mayoría de los casos esta hipoacusia es totalmente coclear, pero hay un componente neural histológicamente bien documentado en los casos de presbiacusia de algunos pacientes. Cualquier persona mayor de 55 años puede presentar hipoacusia neurosensorial de agudos relacionada con la edad, independientemente de un trastorno neurosensorial de otra índole. El desafío clínico es distinguir entre presbiacusia y déficit neurosensorial no relacionado. La presencia de presbiacusia puede confundir el diagnóstico de otras patologías tales como síndrome de Méniére o un neurinoma. Hoy día se hace cada vez más notorio que los problemas de escucha del adulto mayor

DIAGNÓSTICO

no pueden atribuirse exclusivamente a cambios en la agudeza auditiva. Amplia evidencia sugiere que las vías auditivas cerebrales cambian por sí mismas como resultado de la edad y que algunos de estos cambios no pueden atribuirse a la hipoacusia. Tenemos, por lo tanto, que referirnos a una reducción de las habilidades del procesamiento auditivo asociado con la edad y a este trastorno se le ha dado el nombre de presbiacusia central. En algunos casos, una persona mayor puede tener un trastorno del procesamiento auditivo, agregado a su hipoacusia periférica. Sabemos que estos cambios en la audición pueden atribuirse a daños de las células ciliadas del oído interno. Es decir, que lo que el oído le da al cerebro para procesar es un producto distorsionado o incompleto. La presbiacusia constituye un problema característico de los ancianos, que es más severa y prevalente cuanto más avanzada es la edad. Se han propuesto muchas explicaciones al fenómeno, tal como rigidez de la membrana basilar debido a calcificación; atrofia senil de las células del ganglio espiral; degeneración angio esclerótica y debilitamiento de los músculos del oído medio. Harold Schuknecht es reconocido por su brillante trabajo, presentado en 1964, al proponer cuatro tipos de presbiacusia: sensorial, neural, coclear y metabólica. Es muy importante para los profesionales de la salud estar informados acerca de la presbiacusia debido a que la proporción de adultos mayores está en aumento en la población; la deficiencia auditiva tiene una alta prevalencia en la población mayor y la deficiencia auditiva afecta la comunicación y origina serios problemas en la calidad de vida.

6IGSQIRHEGMSRIW FMFPMSKVÌJMGEW 1. Assili N. (2004) “Vida Plena en la Vejez” Mexico, Editorial Pax. 2. Bortman H. (2002) “Indicadores de salud ¿mejoró la equidad?” San José. OPS. 3. Chmiel R, Jerger J. (1996) “Hearing aid use, central auditory disorder and hearing handicap in elderly persons” Journal of the Americas Academy of Audiology. 7:190-202. Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË 43

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

1SRMXSVIS EQFYPEXSVMS HI PE TVIWMÛR EVXIVMEP )P QSRMXSVIS EQFYPEXSVMS HI PE TVIWMÛR EVXIVMEP IW YR VIGYVWS UYI IW IWXÌ YWERHS GSR QE]SV JVIGYIRGME IR PE TVÌGXMGE GPÖRMGE HMEVME IR PSW áPXMQSW EÚSW -RGPYWMZI ZEVMSW KVYTSW LER TYFPMGEHS KYÖEW ] VIGSQIRHEGMSRIW TEVE IP YWS ] PE MRXIVTVIXEGMÛR HI IWXE XÒGRMGE GSR JMRIW HMEKRÛWXMGSW ] XIVETÒYXMGSW % TIWEV HI UYI EáR UYIHER QYGLSW EWTIGXSW TSV HIJMRMV IR VIPEGMÛR GSR WY YWS TVÌGXMGS IW MQTSVXERXI GSRSGIV PSW EWTIGXSW FÌWMGSW ] PEW MRHMGEGMSRIW HIP QSRMXSVIS EQFYPEXSVMS HI PE TVIWMÛR EVXIVMEP

(V %KYWXÖR %VKYIHEW 5YIWEHE

1ÒHMGS GMVYNERS MRXIVRMWXE (MVIGXSV QÒHMGS IR *EVQEGSPSKÖE 'PÖRMGE HIP WMXMS [[[ EQTQH GSQ 'SSVHMREHSV HI PSW GYVWSW IR LMTIVXIRWMÛR EVXIVMEP HIP TVSKVEQE HI )HYGEGMÛR 1ÒHMGE 'SRXMRYE HI PE 9RMZIVWMHEH HI 'SWXE 6MGE )P (V %VKYIHEW TSWII YRE QEIWXVÖE IR *EVQEGSPSKÖE ] 8IVETÒYXMGE HI PE 9RMZIVWMHEH HI 'SPYQFME 'EREHÌ %GXYEPQIRXI PEFSVE GSQS GEXIHVÌXMGS IR IP (ITEVXEQIRXS HI *EVQEGSPSKÖE 'PÖRMGE IR PE *EGYPXEH HI 1IHMGMRE HI PE 9RMZIVWMHEH HI 'SWXE 6MGE

44 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

(IJMRMGMÛR HIP TVSFPIQE

S

e ha establecido que existe una gran variación en la presión arterial de los individuos durante el día. Diversos factores, endógenos y exógenos, pueden tener un marcado impacto en las cifras de presión arterial en determinados momentos. Algunos de esos factores son el ritmo circadiano normal de varias hormonas, la respuesta a la ansiedad, el dolor o el ejercicio físico, la ingesta de sustancias o alimentos, las variaciones autonómicas, los cambios de posición del sujeto, etc. A pesar de que la medición convencional de la presión arterial es un recurso de gran utilidad cuando se realiza de la manera adecuada, tiene la limitación de que brinda mediciones aisladas en momentos específicos y en condiciones diferentes a las de la vida ordinaria, por lo que no detecta el patrón de variabilidad diurna que ocurre durante las actividades cotidianas del sujeto. El monitoreo ambulatorio de la presión arterial es una alternativa que puede brindar información mucho más completa en ese sentido. Sus ventajas, en comparación con la medición convencional se mencionan en el cuadro 1; sus inconvenientes son la incomodidad, la potencial interferencia

con las actividades habituales, incluyendo el sueño, y su costo económico.

-QTPMGEGMSRIW A pesar de sus ventajas y de un extenso uso con fines de investigación, la utilidad del monitoreo ambulatorio de la presión arterial en la práctica médica se ha visto limitada por el hecho de que no se han podido precisar con certeza todas las implicaciones clínicas derivadas de las fluctuaciones diurnas de la presión arterial, y de que hasta hace poco tiempo no se contaba con estudios prospectivos que hubieran demostrado superioridad para predecir la morbilidad y la mortalidad cardiovascular en comparación con la técnica convencional. Recientemente se ha detectado que el monitoreo ambulatorio tiene un mayor valor predictivo del riesgo de sufrir eventos cardiovasculares, y que el riesgo de morbilidad cardiovascular es más alto en los pacientes en quienes la presión arterial no disminuye durante la noche. Al igual que con cualquier otra forma usada para medir la presión arterial, en el monitoreo ambulatorio es muy importante la precisión, y por lo tanto el tipo de equipo

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 'YEHVS :IRXENEW HIP QSRMXSVIS EQFYPEXSVMS IR GSQTEVEGMÛR GSR PE XÒGRMGE GSRZIRGMSREP HI QIHMV PE TVIWMÛR EVXIVMEP Aporta un mayor número de mediciones

'YEHVS 4SWMFPIW MRHMGEGMSRIW GPÖRMGEW HIP QSRMXSVIS EQFYPEXSVMS HI PE TVIWMÛR EVXIVMEP

Se realiza fuera del ambiente médico

Diagnóstico de hipertensión aislada en el consultorio

Mide la presión arterial durante las actividades habituales diarias

Cuantificación del efecto de “gabacha blanca

Brinda un perfil de variabilidad durante las 24 horas del día

Identificación de los pacientes con hipertensión “enmascarada”

Puede identificar patrones relevantes para el manejo clínico

Hipertensión arterial resistente

Permite identificar a los pacientes cuya presión arterial no se reduce durante la noche

Hipertensión en el adulto mayor

Permite evaluar la respuesta al tratamiento durante los períodos “pico y valle” de los agentes antihipertensivos usados

utilizado. Existen publicaciones realizadas por la British Hypertension Society y la European Society of Hypertension en las que se ha evaluado diversos equipos y se ha fijado estándares de calidad. Además, es importante brindar instrucciones e información al paciente sobre el procedimiento y los objetivos de realizar la prueba. Los posibles usos clínicos de la medición ambulatoria de la presión arterial se enumeran en el cuadro 2. Varias guías de manejo han establecido que la sospecha de hipertensión aislada en el consultorio (mediciones elevadas por el método tradicional en el consultorio, pero con mediciones normales a nivel ambulatorio) es la principal indicación para realizar un monitoreo ambulatorio de la presión arterial. Aunque este tipo de elevación de la presión arterial puede ocurrir en cualquier grupo de sujetos, la probabilidad aumenta cuando se presentan las características mencionadas en el cuadro 3. El diagnóstico de hipertensión aislada en el consultorio debe confirmarse en un plazo de 3 a 6 meses, con seguimiento posterior cada año para determinar si evoluciona a hipertensión arterial sostenida. El término “efecto de la gabacha blanca” se refiere a un aumento importante en la presión arterial medida por el método convencional cuando el paciente se encuentra en el consultorio, y puede ocurrir en sujetos con mediciones ambulatorias de presión arterial normales o elevadas. Se considera que un “efecto de gabacha blanca” es clínicamente significativo

Hipertensión nocturna

cuando es mayor de 20 mmHg en la presión sistólica o mayor de 10 mmHg en la presión diastólica en comparación con el promedio de la presión ambulatoria durante el día. Este fenómeno ocurre en cerca del 75% de los sujetos hipertensos y puede contribuir a clasificar a los pacientes de manera inapropiada. Recientemente se ha establecido el término de “hipertensión enmascarada” para algunos individuos que pueden tener presión arterial normal en el consultorio pero elevada a nivel ambulatorio. Esta condición puede sospecharse en sujetos que han tenido en algún momento una determinación elevada de presión arterial por el método convencional, en individuos jóvenes con cifras de presión arterial en el rango normal alto y con datos tempranos de hipertrofia ventricular izquierda, cuando exista el antecedente de hipertensión arterial en ambos padres, o en los pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular.

)ZEPYEGMÛR Durante el monitoreo la presión arterial suele medirse cada 15-30 minutos durante un período de 24 horas. Los intervalos muy cortos pueden interferir con las actividades habituales, y los muy largos pueden no brindar suficiente información. Debe contarse con un mínimo de 14 mediciones de la presión sistólica y diastólica durante las 24 horas, pues de lo contrario debe repetirse el procedimiento. Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË 45

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Sexo femenino

especialmente en los pacientes con diabetes mellitus o alto riesgo cardiovascular, por lo que también se ha definido una categoría más estricta catalogada como nivel óptimo, cuyos beneficios clínicos no han sido demostrados. Por otra parte, no se cuenta aún con evidencias que permitan establecer recomendaciones para los valores que se encuentran en el intervalo comprendido entre las cifras “normales” y “anormales”.

No fumadores

%FSVHENI XIVETÒYXMGS

'YEHVS *EGXSVIW EWSGMEHSW GSR YRE QE]SV TVSFEFMPMHEH HI XIRIV LMTIVXIRWMÛR EMWPEHE IR IP GSRWYPXSVMS Presión arterial en el consultorio entre 140 y 159 mmHg sistólica, o entre 90 y 99 mmHg diastólica

Hipertensión de inicio reciente Pocas mediciones de la presión arterial Masa ventricular normal

Existen diversas formas de analizar las presiones registradas durante el día; en algunas de ellas se eliminan ciertos períodos en los que la variabilidad es excesiva, como al levantarse, con el objetivo de mejorar la reproductibilidad y las comparaciones entre diversos grupos de la población. Sin embargo, no existen criterios establecidos homogéneos al respecto. También existe controversia sobre la necesidad y la forma de realizar la edición, tomando en cuenta que los artefactos y las lecturas inadecuadas pueden tener un efecto importante sobre los valores promedio, en especial cuando el número total de mediciones es pequeño. La relación entre la presión arterial y el riesgo cardiovascular es continua, sin que exista un valor por debajo del cual el riesgo desaparece. Por lo tanto, cualquier definición de hipertensión arterial es un tanto arbitraria. Por acuerdo se han establecido los valores promedio de presión arterial que se consideran normales en el monitoreo (cuadro 4). Existen valores diferentes para los intervalos en los que el sujeto está despierto o dormido. Esas cifras promedio se utilizan para tomar las decisiones terapéuticas. Sin embargo, algunos expertos consideran que esos valores normales son conservadores,

No se ha definido con certeza el papel que las mediciones de la presión arterial a nivel ambulatorio tienen para guiar el manejo terapéutico de la hipertensión arterial. En la actualidad se desarrolla una extensa investigación es ese sentido, incluyendo factores como la duración del efecto antihipertensivo y la relación pico-valle de los fármacos. A pesar de esa limitación, algunas decisiones terapéuticas pueden realizarse a partir del monitoreo ambulatorio de la presión arterial. Por ejemplo, puede no requerirse tratamiento farmacológico en los casos en los que se detecta la presencia de hipertensión aislada en el consultorio, pero sí brindar seguimiento porque esos individuos eventualmente pueden evolucionar a hipertensión arterial sostenida; una conducta terapéutica más definida podrá establecerse cuando se haya aclarado el pronóstico y el riesgo cardiovascular asociado a la hipertensión aislada en el consultorio. Por otra parte, en los pacientes catalogados como hipertensión resistente debido a la persistencia de cifras elevadas a pesar del uso de 3 fármacos antihipertensivos, la medición ambulatoria de la presión arterial ayuda a determinar la magnitud del efecto “de gabacha blanca” y también sirve como un elemento para valorar el pronóstico. La medición ambulatoria también es útil en el manejo de los adultos mayores hipertensos, en especial en los casos de elevaciones aisladas de la presión sistólica o en la identificación de los episodios de hipotensión.

'YEHVS -RXIVTVIXEGMÛR HI PSW RMZIPIW TVSQIHMS HI TVIWMÛR EVXIVMEP IR QQ,K SFXIRMHSW HYVERXI IP QSRMXSVIS EQFYPEXSVMS

46 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

Optimo

Normal

Anormal

Despierto

< 130/80

< 135/85

> 140/90

Dormido

< 115/65

< 120/70

> 125/75

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA 'SRGPYWMÛR El monitoreo ambulatorio de la presión arterial se ha utilizado con fines de investigación durante varios años. Recientemente su uso en la práctica clínica se ha extendido debido a que algunos estudios longitudinales han mostrado su utilidad como predictor de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Se han definido algunas indicaciones para su uso, y la extensa investigación que se realiza en la actualidad posiblemente brinde a corto plazo lineamientos más definidos sobre su utilidad práctica en algunas otras áreas de la hipertensión arterial, como por ejemplo en el manejo farmacológico. Sin embargo, su

interpretación es más compleja que la medición convencional de la presión arterial, y es preciso que se estandaricen los criterios utilizados para el reporte y el análisis de los resultados. Para finalizar, debe recordarse que, independientemente del método que se utilice, el diagnóstico y el manejo de hipertensión arterial no debe ser nunca un hecho aislado, sino que debe ir acompañado siempre por una evaluación global del riesgo cardiovascular de cada paciente.

6IGSQIRHEGMSRIW FMFPMSKVÌJMGEW 1- Guidelines Committee. 2003 European Society of Hypertension – European Society

of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2003;21:1011-53. 2- Kario K, Pickering TG, Matsuo T, et al. Stroke prognosis and abnormal nocturnal blood pressure falls in older hypertensives. Hypertension 2001;38:852-7. 3- O’Brien E, Asmar R, Beilin L, et al, on behalf of the European Society of Hypertension Working Group on Blood Pressure Monitoring. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory and home blood pressure measurement. J Hypertens 2003;21:821-48.

)P lIJIGXS HI PE KEFEGLE FPERGEz WI VIJMIVI E YR EYQIRXS MQTSVXERXI IR PE TVIWMÛR EVXIVMEP QIHMHE TSV IP QÒXSHS GSRZIRGMSREP GYERHS IP TEGMIRXI WI IRGYIRXVE IR IP GSRWYPXSVMS

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com

Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË 47

ASOCIACIONES MÉDICAS

%WSGMEGMÛR HI 1ÒHMGSW .YFMPEHSW

(V +YMPPIVQS 6SHVÖKYI^ %KYMPEV Presidente Asociación Médicos Jubilados

P

ensando y luego escribiendo sobre la realidad de nuestra asociación, su sentido de vida y sus afines, hemos empleado algún tiempo. Contamos con la ayuda del pensamiento escrito de cerebros que han razonado sobre la filosofía de la vida de los grupos humanos como el nuestro. A partir de tal tónica y proceder, hoy nos referimos a una de las quejas más sentidas de los agremiados. “Nadie nos aprecia” La cantidad es exagerada; obviamente, somos apreciados por algunas personas; pero la queja de parte de los médicos jubilados es notoria, sentida y valedera, tanto como para ser tomada en cuenta y analizada. Empecemos por traer a colación los principios y los impulsos, que son un poco diferentes: principios es el primer instante del ser o existencia de una cosa, es el punto que se considera como primero; es la base, el fundamento, el origen, la causa primera, total, las primeras verdades. Mientras que el impulso es la acción de impeler o impulsar en relación con fuerza y empuje. Estas dos palabras están en íntima relación con un pensamiento universalmente conocido que se reza así: “el principio más profundo del género humano 48 Medicina Vida y SaludÍÌÍ ÆÏ ÍÖççË

es el anhelo de ser apreciado”. En este pensamiento hay otras dos palabras claves: anhelo, que significa deseo vehemente, ansia; apreciar, está en relación con poner precio, tasar, valuar, graduar el valor o mérito de algo o una cosa; hacer una estimación de una persona o cosa. Todo lo anteriormente anotado no significa ni tiene relación, ni mucho menos es lo mismo, con aquello otro de “quiero que me alaben”, pensamiento humillante, deshonroso, que denota iniquidad y debilidad. Hay mucho de cierto en que el jubilado de la cultura de Occidente, al llegar a la vejez y posteriormente a la ancianidad, navega con un sentimiento de soledad e inseguridad, lo cual es explicable; los líderes de todos los tiempos, que podrían encasillarse dentro de los humanos afortunados, lo padecen y ello ha tenido repercusiones fatales. Sin ser curiosidad, los rechazados también lo padecen. Sabemos o pretendemos saber (los médicos jubilados) nuestros méritos y en cierta forma, lo que valemos; nos repetimos mentalmente tal supuesta verdad para darnos confianza e imbuirnos de ello, pero siempre hay un resquicio de inquietud; sobre el tema, precisamente, el médico jubilado puede llegar a alguna conclusión optimista, más rápido que individuos dedicados a otras disciplinas porque sabe lo fácil que se llega a la necrosis. Debido a ello, seguramente, no busca alabanzas ni busca a nadie para que le diga que es alguien. Lo anterior tiene relación con la queja mencionada al inicio del ensayo. Algunas

veces, se documenta (la queja) cuando al llegar a nuestro antiguo hospital o clínica de trabajo, el guarda no nos deja pasar: choque tremendo. En ocasión de solicitar un servicio por el cual, durante años, hemos cancelado por anticipado, topamos con toda clase de dificultades y lo serio es que este fenómeno, con demasiada frecuencia, se observa como producto de la actitud de los médicos jóvenes; al tratar de retirar medicamentos, la humillación es notoria y en el laboratorio los instantes son verdaderamente dolorosos. Todo esto se da en lugares conocidos. Lo anterior ocurre sin ánimo de abusar de los servicios. Entonces, eso de que nadie nos aprecia tiene algo de cierto; al parecer olemos a algo distinto. Como todavía nos queda la buena costumbre de autoestudiarnos, ponemos en la mesa de discusión de nuestras mentes el tema en su conjunto buscando explicaciones, incluso la posibilidad de mala irrigación de neuronas, recurriendo a técnicas de análisis de nuestra conducta, buscando explicación científica al evidente rechazo de la sociedad planetaria, en general, a los viejos y ancianos como fenómeno de conducta humana. Examinando semiológicamente el problema, encontramos que el fenómeno y circunstancia nos ocurre a los que llegamos a cierta edad, de ahí que estamos preocupados por ignorar si aquello les ocurrirá a los que pretenden llegar a viejos, y también porque quién sabe si esa pretensión la lograrán.

Turn static files into dynamic content formats.

Create a flipbook
Issuu converts static files into: digital portfolios, online yearbooks, online catalogs, digital photo albums and more. Sign up and create your flipbook.