Buena Salud Enero 2011 by Colegio de Médicos

Medicina, Vida y Bienestar Revista Informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año II • Volumen XX • Enero 2011

Emergencias Pediátricas Intervenciones para salvar vidas

LXXII Congreso Médico Nacional

Un intercambio de conocimiento Emergencias Obstétricas Algunas consideraciones de peso PP-475

Por el Dr. Carlos Enrique Castro Echeverri

Desprendimiento de retina Vitrectomía sin suturas

Por el Dr. Zlatko Piskulich Crespo

Dr.Saeed Mekbel Achit Una trayectoria ejemplar

Medicina, Vida y Bienestar Revista Informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos

6.000 ejemplares distribuidos en el cuerpo médico nacional Revista que promueve la Atención Integral de la Salud de la Población en General Haga valer su inversión, llegue donde quiera llegar! Paute en la revista que no solo llega al gremio médico nacional sino también a sus pacientes. Contáctenos

Mariana Castro Borbón

mcastro@medicos.cr Comunicación & Mercadeo Teléfono: 506+ 22 10 22 74 Celular: 506+ 88 32 91 54

Virya Castro Contreras

vcastro@medicos.cr Comunicación & Mercadeo Teléfono: 506+ 22 10 22 73

Indice Editorial

• Vidas en peligro

De la Dirección • La agenda perpetua

Desde el Tribunal

Junta de Gobierno

Correo electrónico: junta@medicos.cr

• Muerte digna

Presidente:

Dr. Roulan Jiménez Chavarría

Vicepresidente:

Dr. Juan José Solis Vargas

Mitos y Realidades

Secretaria:

Dra. Julia Fernández Monge

Tesorero:

Dr. Roy Ledezma Ramírez

Fiscal:

Dr. Marino Ramírez Carranza

Vocal I:

Dr. Christian Ramírez Chacón

Vocal II:

Dr. Manuel Vindas Montero

Gerente Médico

Dr. Oscar Ricardo Fallas Camacho

• De las emergencias pediátricas

Dirección Académica Dra. Daisy Corrales Díaz, MSc Publicación informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Medicina, Vida y Bienestar

Gran Reportaje

• Intervenciones para salvar vidas

Dirección General

Al Instante

Publicidad Mariana Castro Borbón mcastro@medicos.cr 506+ 22 10 22 74 Celular: 506+ 88 32 91 54 Virya Castro Contreras vcastro@medicos.cr 506 + 22 10 22 73

Más allá de la Medicina

• Dr. José Bruno Carranza Ramírez

Enero 2011

Dra. Daisy Corrales Díaz, MSc

Edición y producción General Altea Comunicación info@alteacomunicacion.com

• LXXII Congreso Médico Nacional Un intercambio de conocimiento

Teléfono: 506 + 22 10 22 00 www.medicos.cr

Buena Salud • Obesidad La amenaza creciente

Buena Salud es una publicación informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de su Directora. El Colegio de Médicos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar artículos.

Publirreportaje

Investigación y Desarrollo

Al servicio del gremio médico nacional El más importante fabricante de medicamentos a nivel sudamericano, Corporación Farmacéutica Recalcine (CFR), realizó a finales de 2010 su “Alfombra Azul”, actividad que reconoce la trayectoria y el aporte científico de diversos médicos especialistas, tanto a nivel local como internacional.

on la consigna de mejorar la calidad de vida de la población, hace un año la Corporación Farmacéutica Recalcine abrió sus operaciones en el país, mediante el ingreso de cuatro de sus más importantes divisiones. Actualmente, CFR está compuesta por once divisiones en Latinoamérica, mientras que en Costa Rica y Centroamérica cuenta con cuatro de ellas: Gynopharm, Mediderm, Drugtech y Synthesis, esperando paulatinamente incorporar las demás existentes, teniendo como casa matriz a Costa Rica para los otros países centroamericanos. La Dra. Silvia Morales, Gerente de Corporación Farmacéutica Recalcine para Costa Rica, aseguró que es un honor celebrar este evento “Alfombra Azul CFR” con el fin de brindar un reconocimiento especial a importantes y destacados médicos que trabajan en áreas de gran interés de la salud: neurociencias, salud femenina, medicina interna y dermatología. Jorge Gálvez, Gerente General de Corporación Farmacéutica Recalcine Centroamérica, indicó que “la llegada de CFR a nuestro país y Centroamérica forma parte de la estrategia de expansión internacional de la corporación”. Actualmente, CFR

Dra. Sylvia Morales Gerente de País Corporación Farmacéutica Recalcine (CFR), Cantante Sasha Campbell y el Sr. Jorge Galvez Gerente General para Centroamérica de CFR.

Equipo Costa Rica Corporación Farmacéutica Recalcine (CFR).

tiene operaciones en más de cincuenta países, incluyendo: Europa, Asia, y América Latina. “Con su apoyo, nuestro esfuerzo diario en investigación y un equipo de profesionales motivados, esperamos que en los próximos tres años, Recalcine sea uno de los diez laboratorios más importantes de Centroamérica”, agregó Jorge Gálvez.

A gran escala Este gigante farmacéutico tiene importantes convenios con las principales universidades de Chile para impulsar el estudio y desarrollo de nuevas moléculas en farmacología; también promueve un banco de células madre sin fines de lucro llamado Banco de Vida, para el beneficio de una gran mayoría de la población chilena, pues solo existía un banco privado de almacenamiento de células madre. Mientras tanto, en Brasil se proyecta fuertemente en la producción de fármacos para la acuicultura. Recalcine ha sido pionera en la introducción de la cultura de medicina preventiva, desarrollando y patentando importantes vacunas para las enfermedades más frecuentes en tilapias, camarones y salmones, siendo estos productos de los más importantes en la industria de Suramérica.

El caso chileno Recalcine cuenta con el Complejo Farmacéutico Pharmafuturo ubicado en Chile, de moderna infraestructura extendida en más de 40 000 m2, contemplando ocho plantas de fabricación de productos líquidos, sólidos orales, hormonas, cremas e inyectables que cumplen con los más altos niveles de control y calidad. Asimismo, tiene un Departamento de Investigación y Desarrollo dirigido por químicos farmacéuticos propios de la compañía. Su tecnología y altos estándares de calidad aplicados en el complejo farmacéutico de Laboratorios Recalcine lo convierten en el más moderno de Latinoamérica.

*Teléfono en Costa Rica: 2234-7960 Conozca más: www.recalcine.cl www.gynopharm.com Enero 2011

Editorial

Vidas en peligro Hay dos tendencias que, si se ven juntas, exponen mejor la importancia de responder a las llamadas por emergencias en nuestras calles. Según las estadísticas, cuando usted toma el volante, tiene las máximas posibilidades mundiales de tener un accidente, y si a eso le sumamos la triste escalada de la violencia social, nos damos cuenta de la relevancia de formar personas entrenadas para rescatar vidas en peligro. los sistemas de atención prehospitalario se atribuye al cirujano jefe de las fuerzas napoleónicas, Jean Dominique Larrey, en 1792.

Dr. Roulan Jiménez Chavarría Médico cirujano Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

as urgencias resultan ser un tema de atención creciente cada vez con más grados de tecnificación. Lo bueno es que estamos en el camino correcto: el Colegio de Médicos, la academia y la iniciativa privada, se han sumado a la tradicional labor de la Cruz Roja y del Benemérito Cuerpo de Bomberos, y ahora podemos decir que el modelo costarricense es líder y guía para nuestra región. Eso es una alegría porque nuestra experiencia es reciente, en comparación con la atención de emergencias en el mundo, cuya historia es muy antigua. Según la investigación Análisis de las normas internacionales de la Cruz Roja para el traslado de pacientes, de los doctores Roxana Aguilera y José Soto, el origen de

Enero 2011

La misma investigación señala que las unidades de transporte o ambulancias, evolucionaron hasta convertirse en unidades motorizadas con un sentido de atención completa. Primero, como era de esperarse, era un sistema de atención militar; luego su uso se extendió y aplicó a la población civil, pero sin ningún tipo de cuidado básico en el sitio del percance, ni atención especial antes de llegar a un centro de salud; ese es un logro más reciente. Ha pasado mucho tiempo, tanto para la atención militar como para la civil, con muchos retos en el complejo sistema de las ciudades de hoy. Afortunadamente, hay mucha investigación, hay procedimientos debidamente establecidos y hay métricas contundentes. Entonces, si se produce un manejo adecuado, las posibilidades de los pacientes suben en términos exponenciales. Así, nuestro país siguió el modelo norteamericano y es pionero en Centroamérica. El mayor crecimiento inició hace unos veinte años y ha sido muy positivo, a tal

punto que se habla de un antes y un después en la sobrevida de pacientes, y el nivel de traumas colaterales relacionados con accidentes disminuyó de manera concluyente. El trabajo pionero en el país fue emprendido por la Cruz Roja y el Cuerpo de Bomberos; pero ese esfuerzo se ha ido extendiendo. El Colegio mismo imparte cursos altamente especializados, bajo protocolos comprobados, donde se capacita a los médicos con un nivel de primer mundo. También existe una universidad que imparte el diplomado, el primero en Centroamérica, y la empresa privada tiene ya una década de experiencia en este tipo de atención. Ese no es solo un esfuerzo aislado de proyectos exitosos, hay que verlo dentro de un contexto país. Ante una emergencia, siempre están esos dos factores en juego: tiempo y manejo; y el país ha evolucionado. Por ejemplo, ahora nos parece muy normal marcar el 911 para contactar a la policía, los bomberos o la ambulancia; pero antes era necesario conocer el número de la central de ambulancias de la localidad para tener el primer contacto. Y, en estos casos, los segundos cuentan. Costa Rica fue el primer país en Latinoa-

mérica con un servicio de ese tipo y todavía estamos en proceso de que sea mejor. Dados los cambios que ha experimentado la sociedad, ha sido imperante ofrecer atención desde su abordaje en el sitio del percance por parte de personal capacitado, y también es oportuno hablar de las características personales de quienes están en función de rescatar las vidas en peligro. En momentos como ese, tienen en sus manos las vidas de otros, y por eso es esencial ser diez veces más cauto. Las palabras que mejor describen a estas personas son autocontrol, bondad y paciencia. Reciben capacitación y adiestramientos para actuar con toda clase de personas y en todo tipo de circunstancia. En cualquier instante puede llegar una llamada de auxilio. No es solo un empleo; es una vocación especial, una imposibilidad de vivir tranquilamente en tanto haya gente que esté en peligro. Es por esto que los temas de las emergencias y la atención prehospitalaria son tan relevantes, porque representan un factor más para crecer en conocimientos y habilidades profundas y eficaces, y para llevarnos a otro nivel de medicina en el país.

De la Dirección

La Agenda Perpetua Desde la revista Buena Salud, Medicina, Vida y Bienestar en su primera edición del año, les enviamos nuestros deseos de que el 2011 transcurra exitosamente.

I Dra. Daisy Corrales Díaz, Msc Directora Académica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

nicia un nuevo año y con él la famosa apertura de agendas, instrumento definido por la Real Academia Española como “Libro o cuaderno para anotar lo que se ha de hacer y otros datos que a una persona le interesa recordar; normalmente tiene consignados los días del año y un espacio para las anotaciones”; o bien, “Programa de actividades o de trabajo de un periodo de tiempo determinado”. Las agendas médicas físicas o electrónicas a esta fecha ya cuentan con pacientes citados y múltiples compromisos señalados por instrumentos de gestión que enmarcan nuestras labores de 2011; realmente nuestra agenda tiene las características de la Agenda Perpetua que dura y permanece para siempre, no importa la fecha; los espacios de anotaciones estarán llenos y serán el reflejo de nuestro programa de ejercicio profesional continuo. En este escenario es donde tenemos que rescatar el tiempo para el aprendizaje en forma oportuna. Vale la pena en esta época y con los propósitos de año nuevo hacer un alto en el camino y meditar sobre la utilización del tiempo laboral en beneficio de disminuir las brechas que existen entre los conocimien-

tos individuales que poseemos para resolver las necesidades de los pacientes y la oferta de capacitación que muchas instituciones ponemos a disposición, en aras de promover el conocimiento actualizado y el desarrollo de habilidades que nos permitan mantener la efectividad clínica. Nuestra responsabilidad ante la atención de las necesidades de salud de la población debe ser el motor que nos lleve a desarrollar la habilidad de autodirigir nuestro aprendizaje. Las mejores fuentes para establecer los objetivos de un plan personalizado de capacitación son los problemas de salud presentados por nuestros pacientes. Allí en el consultorio cada uno de nosotros percibe las fortalezas y debilidades que nos asisten y que son el resultado de nuestra formación inicial. El brindar la consejería en la prevención de enfermedades y la generación de diagnósticos y planes de tratamiento basados en la evidencia científica, son una garantía de calidad de nuestro trabajo, y se convierte en el insumo más valioso en la prestación de servicios de salud. El crear nuestro plan personal de capacitación es parte del ejercicio médico, debemos for-

mularnos objetivos de aprendizaje claros, leer para resolver problemas, asistir a capacitaciones brindadas por expertos, hacer búsquedas altamente selectivas, establecer y mantener un sistema de información personal, y llevar a cabo autoevaluaciones mediante revisión de casos y monitoreo de nuestros pacientes. La Junta de Gobierno y la Dirección Académica quieren ser parte del programa de capacitación que cada uno de ustedes agende. Para tal fin, ha programado el LXVII Congreso Médico Nacional del 14 al 18 de noviembre de 2011, con el tema “Enfermedades emergentes, turismo, salud y desastres en la red de turismo”; además del programa de Educación Médica Continua para Médicos Generales en Atención Primaria que se dicta los días martes por la noche y sábados por la mañana, y los cursos virtuales disponibles en el Campus Virtual de la página web del Colegio de Médicos y Cirujanos. Para información detallada los mantendremos informados a través de nuestro Boletín Semanal Electrónico, la revista Acta Médica y la revista Buena Salud, Medicina, Vida y Bienestar, o en la dirección electrónica direccionacademica@medicos.cr.

Ennero 2011

Desde el Tribunal

Muerte digna

La muerte es nuestra más fiel compañera, con ella nacemos, con ella nos vamos; dicen que decían los españoles: nacer es empezar a morir.

Colaborador Dr. Manuel Hernández Vargas Presidente del Tribunal de Ética Médica Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

uando decidimos ser médicos, decidimos casarnos con semejante compañera, y tal como en el matrimonio, es una pugna constante de nosotros por arrebatarle su trofeo, y ella por ganarlo.

Uno de los primeros triunfos personales en la vida es la admisión a la Escuela de Medicina; nos sentimos vencedores de la enfermedad y de la muerte; pero quien nos recibe en nuestro primer día de clase en la facultad, ¡es la muerte! Inicia nuestro peregrinar académico con Anatomía y la bienvenida es un cadáver, como primera advertencia de quién triunfará en este enfrentamiento. Nuestro primer aprendizaje es un cadáver, el fracaso último de un predecesor en esta profesión. Luchamos hasta el último aliento, renunciamos al descanso y al espacio privado de nuestra vida para aprender esta ciencia y sobre todo este arte de luchar contra la enfermedad, sirviente fiel de la muerte; y luego, el triunfo: la graduación, soldados en brillante armadura prestos a entrar en la batalla; lucha, caída, triunfo, agonía, más lucha; así transcurre nuestra vida, y al final, ¡la derrota! La muerte nos arrebata a todos y cada uno de nuestros pacientes... y algún día, nosotros también nos iremos con ella. Detengámonos. Si nuestro destino es perder ante la muerte, ¿quién, dónde y cuándo se nos enseña el arte de conducir y conducirnos en ese momento último, cuando perdimos la batalla y debemos negarnos a gritar, llorar y caer, y resignarnos? ¿Dónde está la guía? Esta marca indeleble, inevitable, de nuestra profesión, no tiene guía, curso, ni consejo que oriente nuestra conducta. Debemos buscar en nosotros mismos esta respuesta. Por supuesto, no existe una sola respuesta correcta; hay tantas respuestas como pacientes tenemos, y hay posibles guías en los cursos de la Escuela de Medicina, en la religión, o en nuestras experiencias vitales. Una cantera útil de dónde extraer ese material para conducirnos y conducir a nuestro paciente, son los principios univer-

Enero 2011

sales de la Bioética: la autonomía, la no maleficencia, la beneficencia y la justicia. La eutanasia, la “buena muerte”, es una palabra con una connotación negativa debido a una forma de la misma: la eutanasia activa en la cual el médico se convierte en un instrumento activo que adelanta ese momento final. Sin embargo, es nuestra obligación proporcionar a todo ser humano una buena muerte, sin dolor, en paz, con dignidad. El principio de autonomía sostiene que el paciente es sujeto activo en las decisiones concernientes a su salud y, por lo tanto, a su muerte. Cuando la situación clínica abre una posibilidad de muerte, es nuestra obligación hacerlo del conocimiento del paciente, y cualesquiera que sean sus inquietudes, sus deseos, o nuestros límites como médicos, DEBEMOS RESPETARLOS. A veces es posible obtener un documento escrito: el testamento vital. Si no es posible que el enfermo se exprese, sus familiares y amigos pueden ser guía de nuestras decisiones terapéuticas. El principio de beneficencia nos obliga a hacer todo aquello que beneficie a nuestro paciente: analgesia, sedación, comodidad. Pero existe un área gris: el ensañamiento terapéutico; cuando el proceso mortal entra en una fase irreversible, no debemos iniciar procedimientos invasivos o tratamientos con resultados inciertos. Es tan criticable el ensañamiento terapéutico como la eutanasia activa, no debemos confundir beneficencia con ensañamiento terapéutico. El principio de no maleficencia, tan antiguo como nuestra profesión, es de observación absoluta: no debemos hacer daño a nuestro paciente, lo cual, obviamente, incluye daño psicológico o irrespeto a su autonomía. El cuarto, pero no menos importante de los principios, es la justicia: dar a cada quién lo que corresponde. Estamos obligados a proveer a todos los pacientes por igual, todos los recursos disponibles para que tengan una muerte digna. Aunque la muerte ocurre más frecuentemente en los hospitales y no en el hogar, todos somos testigos que muchas veces sucede carente de esa dignidad, a la que todos tenemos derecho. Debemos revisar en lo personal y en lo institucional si estamos ofreciendo a nuestros enfermos esa muerte digna. La muerte no es nuestra derrota, La muerte digna es el triunfo final de nuestro arte médico. Debemos prepararnos.

Mitos y Realidades

De las emergencias pediátricas Existen una serie de características específicas en la salud del paciente pediátrico que pueden indicar claramente cuándo se debe recurrir a un hospital, o bien, cuándo puede ser atendido en una clínica cercana, en vista de que muchas de las consultas a emergencias saturan el servicio.

Colaboradores: Dra. Adriana Yock Corrales, Especialista en Pediatría del Hospital Nacional de Niños. Ma. Martha Mesén Cepeda Periodista

Enero 2011

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

aber distinguir y ayudar a los padres o encargados del niño a identificar una emergencia pediátrica no solo ahorrará costos a nivel de servicios de salud, sino que contribuirá a que el paciente reciba una rápida y oportuna atención médica. Para ello, es fundamental que las recomendaciones del médico sean muy claras con el fin de guiar en este proceso. Así lo indica la Dra. Adriana Yock Corrales, pediatra del Hospital Nacional de Niños quien obtuvo recientemente una subespecialidad en Emergencias Pediátricas en Australia.

Algunos mitos relacionados Mito: descargas nasales color amarillo

verdoso en los niños resfriados son indicativo de infección bacteriana y debe suministrarse antibiótico. Realidad: “esto es falso; las secreciones nasales amarillentas y verdosas se dan al final de un resfrío. Caso diferente es si estas secreciones persisten por más de cinco o siete días, pero este síntoma por sí solo no indica infección bacteriana”, apunta la Dra. Yock Corrales.

tener fiebre es sinónimo de algo malo para el niño.

Mito:

Realidad: “lógicamente los padres se preocupan de por qué tiene fiebre tan alta; sin embargo, la fiebre es un síntoma de que el organismo se está defendiendo de las infecciones, sean virales o bacterianas”, menciona la Dra. Yock Corrales. Según la especialista, es importante que no a todas las fiebres en el niño se les suministre medicamentos para bajarlas. Si el niño tiene una fiebre de 38,5º, y no está molesto, ni llora y come bien, probablemente no hay necesidad de darle ningún medicamento contra la fiebre. No obstante, si el niño está irritable, entonces sí se recomienda darle tratamiento para la fiebre, porque eventualmente el niño se va sentir mejor; pero eso no quiere decir que el hecho de que tenga fiebre es malo, simplemente es un síntoma que indica que el niño se esta defendiendo contra la infección.

Enero 2011

Mitos y Realidades Mito: niños

con estreñimiento son motivo de urgencia pediátrica.

Realidad:

“esto pasa sobretodo con niños menores de un año, que usualmente tomaron leche materna y les cambiaron a la fórmula, por lo que pasan de defecar todos los días a defecar una vez por semana, o una vez cada tres días. Esto no indica que es estreñimiento, es importante definir el estreñimiento según el patrón de cada niño -enfatiza la doctora-. El hecho de que un niño no defeque todos los días, no quiere decir que sea estreñido. Un ejemplo es aquel niño que defecó una vez cada dos días y que de repente defeca una vez cada cuatro; si el niño no tiene distensión abdominal, si sigue comiendo y no tiene vómito, ni algún otro síntoma, nosotros no lo catalogamos como estreñimiento. Esto es importante porque ocurre constantemente con los bebés”. “Entonces, es normal; mientras el niño no esté con la pancita distendida, ni esté vomitando, quiere decir simplemente que el niño está cambiando su patrón defecatorio”, concluye la Dra. Yock.

Mito: las fórmulas fortificadas y

maternizadas provocan estreñimiento porque tienen hierro. Realidad: no existe evidencia científica donde se halla comprobado que las fórmulas fortificadas produzcan estreñimiento. ¿Qué es lo que sucede, entonces? Que los padres llegan diciendo eso, y muchos médicos les cambian a otra fórmula. “Hay que evitar cambiarles la fórmula, porque no hay evidencia de que esa sea la causa de que el niño esté defecando menos; simplemente está cambiando su patrón y el patrón de cada niño es diferente, se debe evaluar en forma individual”, menciona la Dra. Adriana Yock Corrales.

Mito: en proceso de dentición los

niños pueden tener fiebre.

Realidad: en palabras de la Dra. Yock, “no es evidente que la dentición produzca fiebre, si el niño tiene fiebre de más de 38º es producto de alguna otra causa. El niño con la dentición puede estar irritable, puede tener 37,8º, pero una temperatura mayor, nosotros consideramos que no es por dentición, sino que existe otra causa”.

Enero 2011

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Mito: cuando los niños

están resfriados, no se les puede vacunar.

Realidad: “no hay ninguna contraindicación a la vacunación cuando un niño tenga tos, fiebre o mocos; eso es un mito y la gente piensa que los va a poner peor, pero no hay ninguna evidencia al respecto. Más bien se recomienda que aunque el niño tenga un poquito de fiebre o esté resfriado se le ponga las vacunas; porque de lo contrario se produce un retraso en el esquema, lo cual no es recomendable”, mencionó la especialista en Pediatría.

Mito: la aspirina para

niños es lo mejor para el tratamiento de la fiebre.

Realidad: la Academia Americana de Pediatría ya no recomienda la aspirina como tratamiento para la fiebre en niños, porque este se ha asociado a lo que se conoce como síndrome de Reye, que ocasiona una insuficiencia hepática; su uso está prohibido en niños.

Mito: el cólico en los bebés menores

de cuatro meses es causado por las fórmulas fortificadas con hierro.

Realidad: “no está comprobado científicamente; muchas veces lo que sucede es que durante una parte del desarrollo los pequeños comienzan a llorar un poco más, entre la segunda y la tercera semana de edad, con un pico a las seis semanas, y se les quita a los cuatro meses. Simplemente es una parte del desarrollo normal”, menciona la Dra. Yock. En criterio de la especialista, no existe una causa de por qué sucede, ni tampoco hay algún medicamento para el cólico que realmente funcione. “Nosotros no recomendamos la miel de estrella, porque ya hemos tenido varias intoxicaciones en el Hospital de Niños. Lo recomendable es hacerles masajes en la pancita, pasear a los niños y arrullarlos”, concluyó la doctora.

Enero 2011

Gran Reportaje

Emergencias Pediátricas

Intervenciones para

salvar vidas Considerada como una especialidad médica relativamente nueva, esta área de la Medicina se abre paso en el mundo como una necesidad crítica y creciente para salvar vidas.

Colaboradora: Dra. Adriana Yock Corrales, Especialista en Pediatría con una Subespecialidad en Emergencias Pediátricas Hospital Nacional de Niños Ma. Martha Mesén C. Periodista

Enero 2011

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

os especialistas que están detrás de este quehacer no solo deben poder realizar intervenciones rápidas y oportunas, sino además contar con la preparación y el equipamiento necesario para garantizar la calidad de vida de sus pequeños pacientes. Esta especialidad inscrita en la Academia de Pediatría de Estados Unidos en la década de los noventa, conforme ha pasado el tiempo, se ha ido abriendo camino. Así lo señala la Dra. Adriana Yock Corrales, pediatra del Hospital Nacional de Niños, quien recientemente se subespecializó en Australia en Emergencias Pediátricas. En el caso de Costa Rica, se inscribió la especialidad de emergencias en adultos tiempo después. Según la especialista, para ese entonces nosotros estábamos con un desfase en cuanto a lo que era emergencias pediátricas. De hecho, en la actualidad, especialistas como ella trabajan en el reconocimiento de la especialidad como tal en el país. “Australia, Estados Unidos, Inglaterra y Canadá son los cuatro países que tienen al menos los programas de estudio de Emergencias Pediátricas bien establecidos y certificados por los respectivos colegios”, menciona la Dra. Yock Corrales.

“Desgraciadamente, en el hospital, al igual que en otros países, los recursos son una barrera; no tenemos tanta facilidad como en los países desarrollados para poder adquirir todos los equipos y lo necesario para efectuar la atención del niño lo mejor posible”, indica. Cuenta la doctora que en el caso de Australia, “mucho de lo que nosotros hacíamos era el manejo del dolor y la sedación, sobretodo a la hora de realizar los procedimientos. Por ejemplo, allá teníamos la facilidad de tener acceso a diversos fármacos, como Fentanil, Tiopental, Acetaminofén con Codeína, y hasta Propofol”. “Mientras tanto, en Costa Rica, la carencia de anestesiólogos, el hecho de que no exista un área adecuada para el monitoreo de los pacientes sedados y los costos de los medicamentos, son una limitante”, apunta la especialista.

Consideraciones de peso En criterio de la Dra. Adriana Yock Corrales, ese dicho de que el niño es un “adulto pequeño”, es un error; existen ciertas cosas que se debe tomar en consideración en cuanto a la anatomía y la fisiología, al atender una emergencia pediátrica.

Si bien otros países latinoamericanos avanzan en este campo, en muchos países aún no existe el concepto de la especialidad.

“Ejemplo de ello es que los niños, al tener la cabeza más grande con respecto al cuerpo, durante un accidente o trauma, la cabeza es una de las áreas más afectadas”, apunta la especialista.

“Lo cual es una limitante”, menciona la doctora.

“La otra situación, por ejemplo, es que los niños tienen

Sedación en pediatría • Con pacientes asmáticos se debe tener cuidado al emplear una sedación con gas, porque les puede exacerbar el asma. • En los niños muy pequeños, menores de un año, todavía no existe mucha evidencia científica en el uso de medicamentos para la sedación. • La ketamina, otro fármaco que se utiliza para la sedación, puede tener efectos adversos y reacciones en el comportamiento. • Una consideración importante cuando se seda, es que a veces los niños vienen con el estómago lleno, después de comer, y cuando se seda un paciente muy profundamente y como complicación requiera intubación o alguna otra maniobra de manejo de la vía aérea, con el estómago lleno es muy difícil. • Terapias de juego; en muchos lugares son utilizadas para distraer a los niños, sea con juegos o cuentos, con el fin de ayudarlos y distraerlos del procedimiento, como parte del manejo del dolor. Fuente: Dra. Adriana Yock Corrales, especialista en Pediatría, con una subespecialidad en Emergencias Pediátricas.

Enero 2011

Gran Reportaje Consideraciones de peso • En los niños es muy importante la apariencia. • Según la normativa denominada PAT (por sus siglas en ingles), en sesenta segundos se debe valorar cómo está el niño, y esta valoración incluye la apariencia, el trabajo en su respiración, la circulación y el color de su piel. • En sesenta segundos se puede evaluar el estado del niño, y se pasa a una valoración primaria. a. Para valorar la vía aérea, hay que asegurarse de que el niño no esté con una obstrucción; y si no respira, empezar con las maniobras de reanimación. Una vez que el paso A esté listo y se haya determinado que el niño está respirando o que la vía aérea esta permeable, entonces se pasa a B. b. Observar cómo respira el niño, sus pulmones, si levanta el pecho, que no presente sibilancias, en caso de un niño asmático que no se le escuche nada, o que no haya hemotórax en caso de trauma. Una vez que los pasos A y B estén cubiertos, pasar a C. Nunca pasar de una valoración a otra si el niño no está bien.

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c. En lo referente a la circulación, verificar que el niño tenga un buen llenado capilar de menos de dos segundos, visualizar el pulso y, si eventualmente está sangrando o tiene una hemorragia, establecer un acceso intravascular. La normativa indica que si en noventa segundos no

el estado de conciencia, o si esta inconsciente. Si este último fuera el caso, utilizar la escala de coma de Glasgow. Existe otra escala más pequeña y rápida que se llama AVPU, y significa A: alerta, V: el niño responde verbalmente, P: el paciente responde al dolor, y U: el niño esta inconsciente.

se ha podido obtener un acceso periférico, lo mejor en pacientes que estén gravemente enfermos es poner una vía intraósea en la región tibial. d. En cuanto al estado mental, observar cómo esta la escala de Glasgow, si el niño está con depresión D

e. Visualizar la piel para valorar si el paciente tiene algún brote, y medir su temperatura; si el paciente esta hipotérmico o con 40ºC de temperatura, como parte de esta valoración E es importante quitarle la ropa al paciente, porque es la única manera de valorar al niño. •

Sample, por sus siglas en inglés, donde S son los signos o síntomas antes de que el paciente presentara su estado, la A son las alergias, la M los medicamentos, la P puede ser enfermedades previas o historial médico del paciente, la L sería la última comida líquida que consumió el paciente, y la E los eventos que lo llevaron a ese estado; son aspectos que ayudarán a guiarse en lo que es el historial médico. A partir de ahí se realiza un examen general, un examen físico de pies a cabeza, completando lo que es la valoración del paciente, y si está estable, estará listo para ser trasladado, ya sea a un hospital o un servicio donde atiendan niños.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

los ligamentos en el cuello más laxos y no están fijos, como en los adultos, por lo que las lesiones en el cuello y la columna cervical suelen ser en las primeras vértebras, contrario a lo que sucede con los adultos. Otra consideración es que al tener la lengua relativamente más grande en comparación con la vía aérea, se puede producir obstrucción; si un niño esta inconsciente, la lengua puede obstruir la vía aérea y eso se debe tomar en cuenta a la hora de intubarlo”. Otra consideración es que los niños, al tener menos grasa, especialmente alrededor de los riñones, en caso de ocurrir un accidente de tránsito, estos órganos serán más perjudicados que en los adultos, sobretodo porque en los niños la posición de las costillas no protege ciertos órganos. De acuerdo con la Dra. Adriana Yock, lo que nunca se debe hacer es

retrasar la atención del paciente. Si por ejemplo el paciente no se pudo intubar, pero se le puede mantener ventilado con bolsa y mascarilla, es mejor trasladarlo. Lo importante es la buena práctica en cada procedimiento y que se intente un máximo de dos veces; más de eso ya sería retrasar el tratamiento o la estabilización del paciente. La otra opción es pedir ayuda; “muchas veces, sobre todo si es un médico general y está en un área lejana, llamar por teléfono para consultar qué hacer con un paciente es lo más indicado. Muchas veces uno está acostumbrado más a atender muchos adultos y pocos niños, y en el momento en que llega un niño no se sabe qué hacer. No hay que tener miedo a llamar por teléfono al Hospital de Niños o al centro médico con pediatra más cercano donde se le puede brindar consejo en cuanto al manejo, para poder brindar una atención de calidad y oportuna”, concluye la especialista.

Enero 2011

Al Instante Congreso

LXXII Congreso Médico Nacional

Un intercambio de

conocimiento

El pasado LXXII Congreso Médico Nacional fue un encuentro enriquecedor donde la innovación, la ciencia y el intercambio de conocimiento se hicieron presentes con el fin de aportar al mejoramiento del quehacer médico nacional.

a actividad desarrollada por la Dirección Académica del Colegio, con el apoyo del Comité Científico, las asociaciones médicas, y diversos patrocinadores y entidades, permitió reunir en un solo escenario a más de mil médicos que participaron de las conferencias y los simposios desarrollados a lo largo de una semana.

El Congreso, declarado de interés nacional por diversas autoridades, tuvo su acto de inauguración en el majestuoso escenario del Teatro Nacional, el cual dio también la bienvenida al II Congreso Médico de Centroamérica y el Caribe y al II Congreso Médico Social de la Confemel (Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe).

Miembros de la CONFEMEL analizaron la situación latinoamericana del gremio médico.

Enero 2011

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar El Dr. Charles Gourzong Taylor, Secretario General del LXXII Congreso Médico Nacional, señaló la gran relevancia que tiene este tipo de actividades desde hace varias décadas, donde la actualización médica y científica y el intercambio de conocimiento fortalecen al gremio médico nacional, en un ambiente de camaradería y cordialidad. Señaló la importancia de que las conclusiones y recomendaciones que se deriven de este congreso no se queden únicamente en la memoria, sino que formen parte de la Agenda Nacional en el desarrollo de políticas que vayan en el mejoramiento de la calidad de vida de la población en general y del sector salud como tal.

constante y continua, que sin duda mejorarán el desarrollo y enriquecimiento profesional y serán de gran beneficio para la población.

Por su parte, la Dra. Daisy Corrales Díaz, Directora Académica del Colegio de Médicos y Cirujanos, manifestó su complacencia por este encuentro que viene a culminar un año de múltiples trabajos en favor de la educación médica continua. Indicó que desde la puesta en marcha de la Dirección Académica, el gremio se ha enriquecido al contar con todo un programa anual cuyos ejes son el conocimiento y la actualización

En palabras del Dr. Roulan Jiménez, Presidente de la Junta de Gobierno, “con el desarrollo de esta actividad continuamos en el camino para liderar los grandes cambios que la humanidad, la ciencia y la tecnología han venido desarrollando”. Durante su discurso, el Dr. Jiménez dio la bienvenida a los miembros de la Confemel, así como a médicos extranjeros que formaron parte de este gran encuentro.

El Congreso Médico Nacional tradicionalmente ha sido el marco para el intercambio de conocimiento, el encuentro del sector público con el privado, con nuestros maestros, con nuestros amigos. “El apoyo de las asociaciones médicas de especialistas, así como de las universidades, constituye un punto fundamental para el desarrollo de este magno evento; nos guían como un faro en el fortalecimiento de la medicina de este país”, puntualizó la Dra. Corrales Díaz.

Nuevos retos del ejercicio de la medicina Con la consigna de que es necesario volver la mirada a una visión humanista fue como se expresó la Dra. María de la Luz Casas Martínez, Presidenta de la Academia Mexicana de Bioética durante su conferencia magistral realizada en el acto de inauguración del Congreso Médico Nacional. Para esta especialista en hematología, el ser humano, pero en especial el gremio médico y el sector salud, se enfrentan a innumerables retos, y de ahí nace la importancia de ver al individuo como un ser integral ante todo. En su criterio, la humanidad se enfrenta al problema del envejecimiento, al encarecimiento de los servicios y a la necesidad de que estos estén al alcance de todos. La idea matemática del cuerpo choca con la imagen del ser humano vivo. “El cuerpo humano es historia y socialización. La medicina actual requiere que el médico reflexione en la trascendencia de su acción, el compromiso en su vocación y el derecho de la persona, y en que los pacientes también lo son”, indicó la Dra. Casas Martínez.

Las empresas participantes encontraron una oportunidad comercial única para interactuar con el gremio

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Al Instante Congreso

Con conferencias sobre diversos temas, la retroalimentación de conocimeinto fue un eje transversal

La Dra. Dennisse Champín, Universidad Peruana de Ciencia Aplicadas impartió una charla sobre estrategias innovadoras en la educación médica

Dr. Horacio Solano Director Centro de Detección Temprana Cáncer Gástrico

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Dr. Charles Gourzong Taylor, Secretario General del Congreso Médico Nacional

Dr. Mauricio Barahona Cruz coordinó el simposio sobre obesidad

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

Un espacio para intercambio de ideas y encontrarse con los amigos

Dra. Daisy Corrales, Directora Académica del CMC, Coordinadora General del Congreso Médico Nacional 2010; Ing. Alicia Avendaño, Directora de la División de Gobierno Digital del ICE y la Arq. Gabriela Murillo, Gerente de Infraestructura y Tecnologías de la CCSS.

Diversa tecnología se mostró durante el pasado Congreso

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Al Instante Congreso

Atención primaria de la Salud

Un pilar fundamental 22

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Colaboradores: Dra. Rocío Sánchez Montero Directora General de Gestión Regional de Servicios de Salud de la CCSS y especialista en medicina familiar y comunitaria. Dr. Pablo Pacheco Blanco Asistente de la dirección de enlace de red de servicios de salud de la CCSS y especialista en administración de servicios de salud. Bharley Quirós Navarro Periodista

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Su concepto vino a revolucionar en la década de los noventa, cuando las autoridades sanitarias acogieron el reto de renovar el Sistema Nacional de Salud. Hoy, la Atención Primaria de Salud (APS) constituye un punto transversal en la calidad de vida de la población

omo lo afirma el Dr. William Vargas González, ex director del Programa de Salud Rural del Ministerio de Salud, en un estudio publicado en 2006 denominado Atención primaria de salud en acción, su contexto histórico, naturaleza y organización en Costa Rica, “una razón de gran relevancia (para esa renovación) fue la evolución del concepto de salud -entendida como un producto social y no como un estado de bienestar-, concepto que deberá repercutir en la organización y en las funciones de los sistemas de salud”. El concepto de APS logró un alcance mundial a partir de la Conferencia Internacional, convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), en la que participaron todos los países miembros, entre ellos Costa Rica. Dicha Conferencia se celebró en Alma Ata (antigua Unión Soviética) en 1978 y definió la APS como: “…la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundamentados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de sus etapas de

desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”. “El nuevo modelo propuesto toma como base la organización y las estrategias adoptadas en las dos décadas anteriores, en donde se desarrolló la atención a la salud basada en la prevención de la enfermedad, un enfoque de riesgo y una movilización y organización de recursos para extender la cobertura a la población rural y de áreas periurbanas marginadas”, dice el Dr. Vargas González en su estudio. El 11 de febrero de 1995 en el cantón de Barranca, Puntarenas, se inauguró la primera Área de Salud con diez Ebais. Quince años después, el enfoque de Atención Integral de Salud que acogió la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) le ha permitido al país tener éxito en el desarrollo de un Sistema Nacional de Salud con niveles aceptables en la prestación de los

servicios, de universalidad, solidaridad y equidad, así como en el impacto obtenido en el mejoramiento del nivel de salud de la población.

Realidad nacional Datos suministrados por la Dra. Rocío Sánchez Montero, Directora General de Gestión Regional de Servicios de Salud de la CCSS y especialista en medicina familiar y comunitaria, indican que a junio de 2010 el país contaba con 982 Ebais distribuidos en siete regiones con un promedio de cobertura de entre 4000 y 4500 habitantes, 820 puestos de visita periódica y 103 áreas de salud. No obstante, la Dra. Sánchez Montero, reconoce que aún existen zonas donde los Ebais deben cubrir poblaciones de más de ocho mil habitantes.

Para este 2011, la CCSS espera concluir la sede del Ebais de Purral de Bellavista; y desarrollará las sedes de área de Mora-Palmichal, Barva y Parrita, además de contar con otros sesenta y tres proyectos sedes de Ebais mediante otros proyectos de financiamiento. Enero 2011

Al Instante Congreso Radiografía de la atención 2009 • 16,7 millones de consultas. • 333 154 egresos hospitalarios. • 170 670 cirugías mayores. • 79 042 partos. • Despacho de 65,4 millones de medicamentos. • 57,7 millones de exámenes de laboratorio. • 89 932 estudios de tomografía. • Más de 100 000 ultrasonidos. • 78 946 mamografías. • 2,1 millones de placas simples. • 1,5 millones de estudios especiales.

“No es una meta superada (en relación con la cobertura de los Ebais), tenemos poblaciones muy grandes a cargo de pocas personas”, dijo la Dra. Sánchez Montero en su ponencia magistral “Avances en atención primaria de la salud en la Seguridad Social Costarricense” en el marco de la celebración del LXXII Congreso Médico Nacional 2010. Para el Dr. Pablo Pacheco Blanco, asistente de la Dirección de Enlace de Red de Servicios de Salud de la CCSS y especialista en administración de servicios de salud, es fundamental que la población comprenda las funciones de los Ebais dentro del sistema. “Un Ebais se define como un Equipo Básico de Atención Integral de Salud, que está conformado por un médico general, un auxiliar de enfermería, un técnico en atención primaria y un encargado de registros médicos que maneja la papelería y archivos”, explica el Dr. Pacheco Blanco.

Según el Dr. Pacheco Blanco, la institución está desarrollando un plan denominado: “La CCSS renovada hacia el 2025”, que busca las formas de reducir la cantidad de pacientes atendidos a menos de cinco mil por cada médico. • Anamnesis y examen físico.

Ajustes

• Control y vigilancia del crecimiento y desarrollo.

“El modelo se ha venido readecuando desde 1997, reforzando el tema de promoción y prevención en los servicios de salud, buscando tener más cobertura en las comunidades pero pensando no solo en curar a un paciente sino prevenir enfermedades”, enfatizó el Dr. Pacheco Blanco.

• Valoración antropométrica en adultos y adultos mayores. • Valoración del estado nutricional. • Valoración de agudeza visual y auditiva. • Vacunación.

Dentro de las principales acciones de los EBAIS se encuentran la promoción, prevención y atención médica general enfocada a la comunidad. Algunas de sus principales funciones son:

• Examen de laboratorio y gabinete.

• Atención integral a las personas.

• Estudios de casos.

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• Detección, clasificación, seguimiento y referencia de casos de riesgo y con problemas específicos.

Para este año, la CCSS informó en un comunicado de prensa, con fecha del 29 de noviembre de 2010, el aumento de un 5% del presupuesto del sistema de APS, lo que representa ¢220 529 millones de colones, que se invertirán en mejorar la infraestructura, el acceso a los servicios y en reafirmar la filosofía de que es más fácil y barato prevenir que curar. Para este 2011, la CCSS espera concluir la sede del Ebais de Purral de Bellavista; y

Se AlquilAn ConSultorioS Aspectos por mejorar A pesar de los esfuerzos, las autoridades de la CCSS reconocen que existen limitantes que deben ser mejoradas. • Modelos de servicios del segundo y el tercer nivel de atención poco definidos. • Aún persisten necesidades de recursos para mejorar la capacidad resolutiva. • La dependencia jerárquica de diferentes unidades, dificulta el funcionamiento de la red de manera integrada.

pArA eSpeCiAlidAdeS MédiCAS

torre MédiCA SAntA inéS CArtAgo

• Cultura de los usuarios en privilegiar la atención especializada. • Sistemas de información desarticulados. • Persisten largas listas de espera (procedimientos diagnósticos, cirugías, consulta externa especializada)

desarrollará las sedes de área de MoraPalmichal, Barva y Parrita, además de contar con otros sesenta y tres proyectos sedes de Ebais mediante otros proyectos de financiamiento. Resalta además, la creación de ocho mil plazas nuevas entre el periodo 2006-2010 y la formación de quinientos cincuenta especialistas en ese mismo periodo. Una de las quejas que proviene -no solo de los asegurados- sino de los médicos es la saturación de los servicios, tanto en el primer nivel como en el segundo y el tercero. Hoy un médico general puede llegar a atender hasta cinco o seis pacientes en una hora, sumado al hecho de contar con hospitales saturados donde la relación de camas por habitantes no crece, desmejorando la calidad del servicio. Según el Dr. Pacheco Blanco, la institución está desarrollando un plan denominado: “La CCSS renovada hacia el 2025”, que busca las formas de reducir la cantidad de pacientes atendidos a menos de cinco mil por cada médico. Por su parte, la Dra. Sánchez Montero recalcó la urgencia de mejorar los canales de comunicación entre los servicios de los centros de salud, y que permitan mayor

movilidad, por ejemplo en el caso de la liberación de camas. Recordó además que un 80% de las patologías deben ser resueltas en el primer nivel de atención, por lo que el trabajo del personal de los EBAIS es fundamental para no saturar otros centros. En el caso de la papelería y disminución de trámites burocráticos, el Dr. Pacheco Blanco dijo que existen varias comisiones que están trabajando en la creación de un expediente electrónico y una ficha familiar electrónica que hará mucho más ágil el acceso a la información.

Otras fuentes consultadas: • Vargas González, W. Atención primaria de salud en acción: su contexto histórico, naturaleza y organización en Costa Rica. San José, CR. Editorial Nacional de Salud y Seguridad Social (EDNASSS) 2006. Consultado en: http://www.binasss.sa.cr/ libros/atencionprimaria.pdf • Caja Costarricense del Seguro Social. CCSS aumentó en 5% el presupuesto de 2011 para el primer nivel. Comunicado de Prensa, 29 de noviembre, 2010. • Sánchez Montero, R. Avances en atención primaria de la salud en la Seguridad Social Costarricense. LXXII Congreso Médico Nacional, San José, CR, 2010.

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Al Instante

Atención de desastres naturales

Avances, retos y

lecciones aprendidas Colaboradores: Dr. Daniel Quesada Rodríguez Coordinador Nacional del Programa Institucional de Emergencias de la Caja Costarricense del Seguro Social, Especialista en medicina de emergencias y medicina interna. Dra. Fabiola Chacón Chávez Coordinadora de la Unidad de Trauma del Hospital Nacional de Niños y especialista en medicina de emergencias Bharley Quirós Navarro Periodista

Los desastres naturales en 2010 ocasionaron la muerte de poco más de doscientas sesenta mil personas en el mundo, la mayor cifra desde 1976. Según datos de la Estrategia Internacional para la Reducción de Catástrofes (ISDR) –un ente adscrito a la Organización de las Naciones Unidas- más de 256 millones de personas se vieron afectadas por terremotos, huracanes, tifones e inundaciones.

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

l evento más devastador en 2010 fue el terremoto de Haití, que arrasó con más de 222 000 vidas. Alrededor de 15 000 personas fallecieron durante la ola de calor del verano en Rusia. Por su parte, las inundaciones en China y Pakistán provocaron 6 225 muertes, por citar algunos ejemplos, según la Estrategia Internacional para la Reducción de Catástrofes. Pero, los daños materiales también fueron cuantiosos. La reaseguradora suiza SWISS RE, publicó en una nota de prensa a finales de 2010, las estimaciones iniciales sobre las pérdidas económicas mundiales por catástrofes de la naturaleza y siniestros causados por el ser humano, una cifra que alcanza los 222 000 millones de dólares en 2010, triplicando los 63 000 millones de dólares de 2009. Nuestro país también se sumó a las tragedias que azotaron en 2010. Datos suministrados por la Comisión Nacional de Emergencias revelaron que más de trescientas mil personas fueron afectadas directa o indirectamente por el impacto de la tormenta tropical Tomas. Los derrumbes e inundaciones dejaron un saldo de 29 personas fallecidas, 3 392 casas afectadas, 724 localidades con daños, y pérdidas monetarias que superaron los 330 millones de dólares. Un informe del Ministerio de Planificación Nacional y Política Económica denominado El impacto económico de los eventos naturales y antrópicos extremos en Costa Rica 1988-2009, reveló que entre 2005 y 2009 los desastres naturales le costaron al país un 0,78% del producto interno bruto (alrededor de 229,32 millones de dólares).

“Hoy en día nuestra capacidad de respuesta se ubica entre un 60% y un 70%, si nos enfrentáramos a un sismo grande en San José por ejemplo”, afirma el Dr. Daniel Quesada Rodríguez. El calentamiento global y el cambio climático aumentan las probabilidades de que en los próximos años el planeta sufra catástrofes cada vez más grandes. Para la Organización Mundial de la Salud (OMS) las repercusiones sanitarias del cambio climático ya se están haciendo sentir: el aumento del número de fallecidos por olas de calor, por desastres naturales como inundaciones, y cambios de la distribución de enfermedades potencialmente mortales transmitidas por vectores como el paludismo. Así lo señala la Dra. Margaret Chan, Directora General de la OMS, en declaraciones brinda-

das en el sitio oficial de esta organización: “el cambio climático continuado tendrá profundas consecuencias negativas en algunos de los principales determinantes de la salud, como los alimentos, el aire y el agua. Las zonas que disponen de una infraestructura sanitaria débil, en su mayoría situadas en los países en desarrollo, serán las menos aptas para prepararse y dar respuesta a estos problemas si no reciben ayuda”.

En suelo costarricense Ante este panorama, ¿cuál es la preparación del país y de su sistema de salud en la atención de emergencias y desastres?

Recientemente, en el pasado LXXII Congreso Médico Nacional 2010, entre los simposios desarrollados se abordó el tema “Emergencias en desastres naturales”. La Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) inició en 1994 el Programa Institucional de Emergencias (PIE), el cual tiene aplicación en todo el territorio y pretende coordinar las acciones que el Sistema Nacional de Salud realice en el manejo de emergencias y desastres. El Dr. Daniel Quesada Rodríguez, especialista en medicina de emergencias y medicina interna, coordina desde el año 2000 el PIE.

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Al Instante Según el Dr. Quesada Rodríguez, la responsabilidad del programa pasa por lograr “adaptar” a los centros de salud, sobre todo hospitales y direcciones regionales, para el adecuado manejo de emergencias y desastres. “Damos capacitaciones a todo el país, desarrollando los planes de atención y manejo de desastres; además, mantenemos reuniones mensuales con los coordinadores regionales, donde se discute la mejora de la respuesta a las emergencias, la mitigación y prevención”, explica el Dr. Quesada Rodríguez. Dentro de los logros que el programa tiene, el Dr. Quesada Rodríguez destaca: la creación de una guía estandarizada para la elaboración de planes de emergencias que además incluye toda la información del hospital, algo que es fundamental para la toma de decisiones. La guía detalla el recurso humano con el que cuenta el centro, las reservas de combustible, de oxígeno, de agua y otros insumos que son fundamentales. Quesada Rodríguez reconoce que la CCSS está trabajando por lograr una capacitación más efectiva, buscando alternativas de capacitación y entrenamiento que sean accesibles para los responsables de los centros médicos, es decir que se pueda realizar en horas alternas sin que se interrumpa el trabajo diario. Además, se está desarrollando una herramienta para la evaluación de daños y necesidades posdesastre para los centros de salud, en especial hospitales, de manera que se pueda tener un informe rápido y certero del estado general del hospital.

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Manejo de víctimas múltiples Otro tema que se desarrolló en el simposio es la experiencia del sistema de salud en el manejo de víctimas múltiples. La Dra. Fabiola Chacón Chávez, de la Unidad de Trauma del Hospital Nacional de Niños y especialista en medicina de emergencias presentó la charla en el manejo y aplicación del triage en una emergencia masiva. En una eventual emergencia de altas proporciones, las capacidades locales de un centro médico se ven superadas, ya sea por el número de pacientes que se reciban, por la severidad de las lesiones o por la velocidad en que sucede la emergencia. Según la Dra. Chacón Chávez, es en estos casos donde el hospital y el equipo médico deben aplicar el triage. “El triage es una valoración clínica básica que permite separar a los pacientes según la necesidad de atención. No es una valoración exhaustiva, no es buscar diagnóstico, sino determinar la necesidad de atención que ese paciente requiera”, explica la Dra. Chacón Chávez. La aplicación de triage es considerada por los médicos como de alta trascendencia en la atención de una emergencia con víctimas múltiples. “El triage debe aplicar criterios universales, repetibles y que hayan sido divulgados y que se apliquen de forma uniforme, por eso el centro médico debe tener muy claro cuáles son esos criterios porque no pueden cambiar según el ofi-

El caso chileno Como lección aprendida de esa emergencia, la CCSS emitió una segunda política que asigna responsabilidades a las autoridades hospitalarias, regionales y a la gerencia misma. Hay tres aspectos que definen la capacidad de respuesta de un centro médico: cuántos pacientes puede atender a la vez, cuántos puede operar a la vez y de cuántas camas puede disponer. Según el Dr. Quesada Rodríguez, nuestros hospitales tendrán mejor capacidad de respuesta si existe una buena organización, por ejemplo si el hospital está lleno se debe tomar las decisiones rápidas y correctas para despachar pacientes que puedan irse a su casa, liberando camas y suspendiendo cirugías selectivas y dedicar todo los esfuerzos a la emergencia. “Por ejemplo si el hospital de Liberia cuenta con cuatro salas de operaciones, el éxito de la organización está en cómo puedo responder a la emergencia con esa limitante”, explica el Dr. Quesada Rodríguez

De nada sirve tener un plan de emergencia masiva si nadie lo conoce. Este debe ser conocido por todo el personal, hay que divulgarlo y practicar, practicar y practicar”, apunta la Dra. Chacón Chávez. cial de triage que esté a cargo. Es un proceso muy dinámico, adaptable, completo, preciso y seguro”, enfatiza la Dra. Chacón Chávez. El médico a cargo del triage debe determinar cuáles pacientes deben ir al área roja, cuáles a la zona amarilla y cuáles a la verde, y conocer el circuito o ruta que sigue ese paciente dentro del hospital, porque su condición puede cambiar. La Dra. Chacón Chávez resaltó las siguientes recomendaciones que debe seguir el personal médico en el caso

A tomar en cuenta Es muy importante disminuir la congestión del centro de emergencia, ahí solo deben estar las personas relacionadas con la emergencia, médicos, pacientes, enfermeras, auxiliares de enfermería, no es el lugar para estudiantes, ni parientes ni personal administrativo que no se relacione con la situación. Se debe mejorar la comunicación, muchas veces los médicos se comunican poco con las enfermeras, con los auxiliares, con personal administrativo y con la vigilancia; entonces al

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Lecciones aprendidas En el pasado Congreso Médico Nacional, los asistentes pudieron escuchar la charla del Dr. Félix Aliaga Rossel, miembro de la Secretaría Ministerial de Salud de Chile, quien expuso las experiencias vividas tras el terremoto. Según el Dr. Quesada Rodríguez, la lección mejor aprendida de Chile fue cómo fallaron los sistemas de comunicación, ya que es una debilidad que nosotros compartimos. “No tenemos un adecuado sistema de comunicación de emergencias a nivel del sistema de salud”, reconoce Quesada Rodríguez. “Debemos abocarnos a invertir en forma pronta en un sistema de comunicación que sea multifuncional, es decir que nos permita contar con radio, Internet, y telefonía fija o celular”. Un aspecto positivo que se comparte con Chile son las modificaciones en los códigos sísmicos, lo que ha mejorado los sistemas constructivos. Si vemos el caso de Chile y de Haití nos damos cuenta que el terremoto de Chile fue quinientas veces más fuerte, pero solo falleció uno de cada 595 afectados, mientras que en Haití murió uno de cada 15 afectados”, explicó el Dr. Quesada Rodríguez. momento del desastre cada quién está por su lado y puede volverse un caos. El oficial de triage debe tener liderazgo, porque sus decisiones no se discuten, solo se ejecutan, debe tener credibilidad, experiencia y conocimiento. Otro elemento importante es la identificación, porque si un paciente llega sin documentos, sería grave entregar a una familia un fallecido equivocado o crear una falsa expectativa. Hay que identificar las debilidades del centro de trabajo: saber a qué hora se tiene menos personal, cuánto personal de enfermería, cuántos especialistas, saber qué rutas de acceso son adecuadas y cuáles no. Pensar en los familiares de las víctimas, para ello se debe primero sacarlos del área de

triage, y ubicarlos en un lugar donde no tengan acceso a televisores, alejados de la prensa, que tengan la oportunidad de recibir soporte con trabajo social con la sicóloga del hospital, que cuenten con un teléfono para que puedan llamar a otros familiares y asistencia religiosa en el caso de los que lo soliciten. “Tratar de equivocarnos la menor cantidad de las veces, y hacer lo mejor con lo que tenemos. Improvisar en el momento del caos no va a hacer nunca una buena idea, debemos manejar protocolos establecidos con anterioridad”, puntualizó la Dra. Chacón Chávez. Los fenómenos naturales nos están afectando con más fuerza que antes, los daños en caminos, puentes, comunicaciones, líneas vitales como electricidad, agua, y los daños

a infraestructura tanto de viviendas como de hospitales dificultan las labores de atención en una emergencia. “Hay muchos factores que influyen pero en general la respuesta que hemos tenido según las emergencias de este año (2010) ha sido satisfactoria, entendemos también que el reforzamiento, prevención y la organización local es muy importante y hacia eso vamos”, concluye el Dr. Quesada Rodríguez.

Otras fuentes consultadas: • Comisión Nacional de Prevención de Riesgos y Atención de Emergencias. Impacto por temporal en el Pacífico y Valle Central por sistema de baja presión e interacción Huracán “Tomas”. Influencia del 2 al 7 de noviembre, resumen parcial N°. 16. 17 de noviembre, 2010. • Estrategia Internacional para la Reducción de Catástrofes. Reporte

Mundial sobre Desastres 2010 – ¿Las zonas urbanas son las nuevas zonas rurales? Organización de Naciones Unidas. 30 de setiembre, 2010. Consultado de: http://www. eird.org/index-esp.html • inese.es SWISS RE sitúa en 222.000 millones de dólares las pérdidas mundiales por catástrofes naturales. Nota de prensa. inese.es 1 de diciembre, 2010. Consultado de: http://www.inese.es/noticias/ detalle_noticia/-/asset_publisher/ Cy9o/content/swiss-re-situa-en222-000-millones-de-dolares-lasperdidas-mundiales-por-catastrofesnaturales • Organización Mundial de la Salud. 10 datos sobre el cambio climático y la salud. Sitio web de la Organización Mundial de la Salud. Diciembre, 2009. Consultado en: http://www.who.int/features/factfiles/ climate_change/es/index.html • Vindas, L. Desastres naturales le costaron al país 0,78% del PIB entre 2005-2009. elfinanciero.com 7 de Octubre, 2010. Consultado de: http://www.elfinancierocr. com/ef_archivo/2010/octubre/10/ economia2547583.html

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Al Instante

Colaborador: Dr. Francisco Gutiérrez, Vicepresidente Senior de las escuelas de Medicina y Ciencias de la Salud de Laureate International Universities. Cuenta con una especialidad en Gestión y Finanzas de la Salud; además tiene a su cargo la estrategia y los programas académicos de quince escuelas de Medicina, catorce escuelas de Odontología, dieciséis escuelas de Enfermería, veintiuna escuelas de Fisioterapia, y más de veinte programas de ciencias de salud ubicados en treinta ciudades de todo el mundo. Bharley Quirós Navarro Periodista

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Una educación médica

Innovadora e integral

La innovación tecnológica se convierte en un aliado clave en la formación de los médicos del mañana. Los avances tecnológicos están modificando las metodologías y estrategias educativas que los estudiantes de Medicina reciben en las escuelas. Este cambio conceptual se mueve a paso constante y fundamenta una mayor autonomía y participación activa del estudiante de Medicina.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

unque los expertos reafirman que la experiencia sigue siendo un factor fundamental para la formación y consolidación de un profesional en Medicina, las innovaciones tecnológicas permiten hoy que los futuros médicos enfrenten emergencia simuladas, logrando con ello una mejor respuesta y preparación. La ola de la simulación tecnológica aplicada a la enseñanza de la Medicina abarca diversidad de áreas como la odontología, la medicina, la rehabilitación e incluso la veterinaria. Se estima que existen alrededor de doscientos cincuenta simuladores distintos que permiten recrear desde situaciones reales de una enfermedad, hasta mostrar la forma y funcionamiento de un órgano. Para el Dr. Francisco Gutiérrez, Vicepresidente Senior de las escuelas de Medicina y Ciencias de la Salud de Laureate International Universities, los avances en el campo de la educación médica están transformando radicalmente la forma en que se enseña Medicina en las escuelas. Si bien la enseñanza médica se puede dividir en tres grandes áreas (las ciencias básicas, las ciencias preclínicas y las clínicas), el Dr. Gutiérrez cree que los avances tecnológicos están haciendo posible una integración de estas áreas de enseñanza, ofreciendo así una expectativa más amplia de aprendizaje para el estudiante de Medicina.

Cambios oportunos El Dr. Gutiérrez explica que en el caso de las ciencias básicas, no es necesario enseñar por separado la anatomía, la fisiología, la histología y la embriología del cuerpo humano, sino que las tecnologías permiten integrar esa información.

Para ello, los alumnos aprenden la forma y función del cuerpo humano a través de doce o quince técnicas especializadas que pueden incluir el body painting o el body projection, la anatomía palpatoria, la radiología y el software de disección virtual del cuerpo humano, entre otras. A través del body projection, por ejemplo, los estudiantes pueden visualizar la anatomía humana en función de su proporción. Cada sistema del organismo humano será representado con alguna de las técnicas antes mencionadas en el cuerpo de una persona viva. “Entonces tenemos que el alumno pasa por cinco o seis estaciones de conocimiento, y así por ejemplo, si está estudiando el hombro en su forma y función después de verlo en el software, en un modelo anatómico de plástico, en una radiología, en una resonancia magnética, después palpar entre sus compañeros la articulación, pintar los músculos en un modelo que representa al hombro y finalmente proyectarlo y hacer una disección virtual en software, se puede asegurar que ese alumno entiende perfectamente la forma y función del músculo cuando termina su sesión”, explicó el Dr. Gutiérrez. La aplicación de estas metodologías, según los expertos, cambia la capacidad del joven médico para enfrentar situaciones reales, al fomentar la estimulación del alumno y enfrentarlo a una “crisis” de una patología simulada que se asemeja en mucho a la vida real y que se puede recrear con un maniquí, con un actor, con robots virtuales, en un consultorio virtual, una sala de emergencias virtual o una sala de cuidados intensivos neonatal. Se ha logrado mediante la simulación poder seguir cronológicamente el actuar de un equipo de estudiantes y residentes ante un

paciente en shock séptico, uno de los cuadros clínicos más complejos y dramáticos por sus funestos desenlaces en la gran mayoría de los casos, cuando la sospecha diagnóstica no se logra en forma oportuna.

El ejemplo de la aviación Un ejemplo de la importancia de “practicar antes de ejecutar” es el que ofrece la industria aérea. Las compañías capacitan a sus pilotos en simuladores para que experimenten situaciones simuladas de peligros de vuelo. “Los pilotos y las tripulaciones aéreas -explica el Dr. Francisco Gutiérrez-, entrenan con situaciones de emergencia como aterrizajes peligrosos o evacuaciones en simuladores, mucho antes de subir a un avión, y por eso viajar es tan seguro. Nosotros podemos replicar eso, podemos colocar una situación de emergencia cardiaca o neurológica en el robot y colocar al estudiante en la situación de estrés, con la combinación de muchos factores”. Pero, no solo los jóvenes pilotos entrenan en simuladores; los pilotos expertos deben pasar horas repasando conocimientos o aprendiendo el uso de nuevos instru-

mentos, situación que no escapa a los médicos ya consolidados. El Dr. Gutiérrez asegura que la ayuda que la tecnología provee a los jóvenes estudiantes debe ser también una herramienta que permita a los médicos experimentados refrescar sus conocimientos y el aprendizaje de nuevas técnicas. “Uno de los grandes hallazgos con la entrada de estas nuevas metodologías, es que los médicos que se educaron anteriormente las han aceptado muy bien, llegando incluso a mejorarlas e inventar nuevas”, explica. Sin embargo, el Dr. Gutiérrez advierte que la simulación en la educación médica va más allá de comprar un maniquí. “Es cambiar la metodología de aprendizaje, es cambiar el curriculum, es hacerlo parte de la enseñanza, es muy importante que se adopte y que las universidades se comprometan a entrenar a los profesores y hacerlos parte de esto.” Países como Estados Unidos y Canadá cuentan con estas tecnologías en sus escuelas de Medicina y prácticamente todas están invirtiendo en la construcción de importantes centros de simulación. También los hospitales invierten

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Al Instante en adaptar espacios que permitan a sus médicos utilizar estas metodologías para estar actualizados en sus conocimientos. Latinoamérica no se queda atrás; ya países como Brasil, México, Colombia Panamá y Perú están implementando el uso de estas técnicas.

Un caso exitoso

El cardiólogo Hernando Matiz Camacho, pionero de la simulación en Colombia, sostiene, en un estudio denominado Estrategia para el uso de la Simulación en la práctica docente, que: “es necesario advertir que la simulación no pretende reemplazar pacientes por muñecos o maniquíes, sino que el estudiante adquiera la habilidad en determinados procedimientos para que cuando los realice con los pacientes tenga verdadera experticia. Además, permite al estudiante equivocarse y repetir el procedimiento si lo hizo mal. Aunque se dice que errar es humano, en medicina es inhumano. Un error puede ser fatal en un paciente”. La simulación como recurso del aprendizaje no sólo permite enseñar las destrezas que un médico deberá tener para ejercer de forma idónea su profesión, sino que además permite ensayar y practicar nuevas técnicas que necesitarán de ensayo y error para poder ser perfeccionadas por los especialistas. En el marco de la celebración del LXXII Congreso Médico Nacional 2010, el Dr. Gutiérrez agradeció la oportunidad que le dio el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica y calificó de alta relevancia que el Colegio tome en cuenta temas que tienen que ver con el futuro de la educación médica.

Otras fuentes consultadas: Vigo Cuza, P. Estrategia para el uso de la Simulación en la práctica docente de la asignatura Morfofisiopatología Humana I. Programa Nacional de Formación en Medicina Integral Comunitaria. Valencia. Carabobo. República Bolivariana de Venezuela. Curso 2006-2007. República de Cuba. Escuela Nacional de Salud Pública. 2008. Consultado en: http://files.sld. cu/reveducmedica/files/2010/10/11-tesis-pavelvigo-cuza.pdf

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Colaboradora: Dra. Dennisse Champín, Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC). Ma. Martha Mesén Cepeda Periodista

UPC

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Crearon un modelo educativo integral e innovador basado en el aprendizaje y la evaluación por competencias, donde el futuro profesional desarrolla habilidades para ser un buen médico y especialista.

e enfocaron en la integralidad, y aplicando las más exitosas y recientes experiencias internacionales incorporaron una moderna metodología sumada a tecnología de punta que les permite a los estudiantes aprender y construir su propio conocimiento. El caso de la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC), se salió del molde, y después de un minucioso análisis de la situación de la formación médica en su país, mejoró la forma en que se estaba impartiendo la carrera de Medicina. Con una facultad cuya infraestructura de cinco pisos está cien por ciento alineada con el curiculum y lo que buscan lograr en sus estudiantes, se dieron a la tarea de establecer una serie de cambios. El estudiante aprende en grupos pequeños y establece un aprendizaje basado en problemas donde analiza, gestiona la información y desarrolla el pensamiento crítico para la solución de los problemas clínicos. “A nosotros no solo nos interesa que el médico sepa, sino que además de tener habilidades, tenga buen trato, que “sea humano”; no nos sirve de nada un médico que sepa mucho pero que tenga un mal trato con el paciente; es parte de la educación integral”, apunta la Dra. Dennisse Champín, de esta casa de estudios. Para lograrlo, cuentan con diez salas con capacidad para diez alumnos y el profesor, que es

un facilitador; asimismo, tienen varios laboratorios donde los estudiantes pueden manejar software para disección, cuentan con piezas preparadas de anatomía y cadáveres para el aprendizaje. El cuarto piso está dedicado a la simulación. “Esta formación es vital porque los pacientes vienen con problemas complejos, cada persona es el resultado de la interacción de muchos factores, de manera que desde que comienza el aprendizaje se enseña a analizar de forma integral. Anteriormente venía la preclínica y luego la clínica. Con nuestro sistema, los alumnos aprenden las cosas (no solo para el examen), creamos espacios donde pueden reflexionar de manera profunda”, indica la doctora. Entre los cursos tienen uno denominado “Aprendiendo a ser médico”, cuyo fin es que puedan conversar con el paciente para crear las habilidades necesarias, saber preguntar, ver al ser humano que hay detrás de un síntoma, que es lo que no ocurre en muchos lugares. “Y hemos tenido mucho éxito con este curso”, menciona la Dra. Champín.

ñanza les permitieron ser la única Escuela de Medicina que se creó cumpliendo los altos estándares exigidos por la Comisión para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina del Perú (Cafme).

Situación nacional Según comenta la doctora, antes de la creación de esta escuela, analizaron la situación que existía en su país referente a la enseñanza médica. “En el país estaban saliendo muchos médicos con una preparación ineficiente; en 2002 se realizó un estudio donde se encuestó a profesionales de diversos centros de estudios, y el 50% de los egresados salió desaprobado, de manera que se estableció la Comisión para la Acreditación de Facultades o Escuelas de Medicina del Perú (Cafme), para no permitir que se abriera más escuelas sin las consideraciones necesarias”, apunta la Dra. Dennisse Champín.

¿Qué hicieron? En el caso de esta casa de estudios, la cual expuso su caso durante el pasado Congreso Médico Nacional, desarrollaron lo siguiente: • Cursos interdisciplinarios que rompan las barreras entre áreas. • Énfasis en la base de las ideas, no la repetición de contenidos. Crearon espacios para reflexionar de manera profunda, al trabajar con grupos pequeños. Lo anterior se suma al hecho de que en aquel entonces había más de cuarenta mil médicos. “Ahora estamos por encima de los cincuenta y cinco mil; y sin embargo, nos faltan médicos – indica la doctora-. El problema en el Perú es que los médicos se quedan todos en Lima; en los pueblitos no hay médicos, ni siquiera en las capitales de provincia; es un problema distributivo”. Así, desde el primer ciclo, el estudiante progresivamente va adentrándose en la carrera de forma integral, cuya duración es de siete años.

Utilizando diversos recursos tecnológicos como software, cadáveres y literatura, se logra desarrollar diversas actitudes para ver la organización del cuerpo humano de forma integral, al tiempo que se establece una adecuada relación entre el médico y el paciente. Todos esos cambios en la ense-

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Al Instante

Innovación C es la clave

on las ventajas que brinda la tecnología y con el deseo de ir cada vez más rápido, los sistemas de salud a nivel mundial poco a poco implementan estrategias innovadoras en la atención, el historial clínico y el expediente médico electrónico en los hospitales, clínicas y centros de atención.

El Simposio Internacional sobre Buenas Prácticas en Tecnologías de Información en Salud, mostró a los médicos participantes durante el pasado LXXII Congreso Médico Nacional los alcances y beneficios para la gestión en la atención en salud para la población en general, utilizando la tecnología como un recurso clave.

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Costa Rica ha tomado como modelo el desarrollo coreano en materia de gobierno digital, y cada vez más las instituciones aprenden y se afianzan en la consolidación de la información con un click. Durante el pasado Congreso, el Simposio Internacional sobre Buenas Prácticas en Tecnologías

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar de Información en Salud puso al alcance de los participantes los retos y los desafíos, pero también los avances que han ido implementando diversos países para un manejo adecuado, seguro y rápido de la información concerniente a la salud de los pacientes. En criterio de la Directora de Gobierno Digital de Grupo ICE, Alicia Avendaño, “debemos aprender a dar ese salto y cambiar para lograr esa conectividad que permita que diversos servicios y unidades médicas puedan contar con la información oportuna para salvar vidas y mejorar la calidad de vida”. Este es el caso de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), que cuenta con una estrategia de implementación donde se pretende en una primera etapa desaparecer el carné de salud en los mil Ebais y más de cien áreas de salud, donde toda la información estará digitalizada. “El proyecto, que implica una gran inversión a nivel de infraestructura tecnológica y de conectividad entre diversas áreas, necesita también del cambio de mentalidad”, indicó la Arq. Gabriela Murillo, Directora de Infraestructura y Equipamiento de la institución. “Las tecnologías deben estar al servicio de la gente”, menciona. Para ello cuentan en la actualidad con algunos módulos como el SIAC y el SIFF en algunos hospitales y áreas de salud del país. La meta es abrirse camino a una tecnología de cero papel donde toda la información del paciente y su historial clínico-médico esté digitalizado. Durante el simposio se pudo conocer diversos casos exitosos en este campo; uno de ellos es La Clínica Los Condes, donde utilizando una plataforma Oracle, el médico

puede manejar la información del paciente en una tarjeta y puede trasladarse de un lugar a otro, sin tener que andar con un equipo portátil. Casos similares se están dando en Uruguay y Puerto Rico, donde se ha podido desarrollar toda una plataforma de interoperabilidad que permite tener los recursos a la vista del usuario, el médico especialista. En criterio del Dr. Héctor Ugarte, quien mostró el caso de Puerto Rico, el reto para lograrlo no es la tecnología, pues ésta ya existe; el reto es adoptar este tipo de tecnología, comunicar y educar para llevar de la mejor forma el cambio. El paciente es un elemento vital en todo esto, pues en muchos de los casos citados, el paciente hace un autorregistro de su información personal al llegar al centro hospitalario o de salud. Un caso particular es el desarrollo que está teniendo España, según explicó la especialista Pilar Alvarez de SHS E-Learning, desarrolladora de un software en el campo médico. Hace algunos años visualizaron la necesidad de contar con un mecanismo para gestar la información en salud. Consolidaron un

Ing. Alicia Avendaño, Directora de Gobierno Digital de Grupo ICE: “debemos aprender a dar ese salto y cambiar para lograr esa conectividad que permita que diversos servicios y unidades médicas puedan contar con la información oportuna para salvar vidas y mejorar la calidad de vida”. proyecto en 2008 con el Ministerio de Innovación y Tecnología de España, donde utilizando un dispositivo USB manejan la información de los pacientes en forma encriptada. El proyecto que están desarrollando en un Centro Especializado en Enfermedades Raras, permite contar en ese dispositivo con la información genómica y farmacogenómica del paciente. Actualmente, el proyecto ha sido presentado en países como Argentina, Uruguay, Angola, Guinea, España, Perú y Honduras. “La genómica va a revolucionar la forma en cómo se va a tratar al paciente, de manera que nosotros almacenamos la información genómica en una tarjeta (en un centro que trata cuatro mil pacientes al año con enfermedades raras con un componente gené-

tico) y se elabora un tratamiento personalizado a partir de su mapa genético. Hemos implementado ahí la herramienta con su historial clínico incorporando la información genómica y farmacogenómica del paciente –explicó Pilar Alvarez-. En cuanto a la accesibilidad, solo se necesita de una tarjeta y con esto funciona, y si hay redes, servidores y todo lo que se vaya creando a futuro, se puede ir generando la conectividad. Sin embargo, la idea es que no se dependa de la tecnología, que la información exista también en algún sitio con toda la seguridad del caso”. “Este hospital ha mejorado la capacidad de sus profesionales y les permite obtener un montón de datos clínicos de laboratorios, y la capacidad en la toma de decisiones es muy importante”, apunta la especialista.

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Al Instante

Desprendimiento de retina

Vitrectomía sin suturas Colaboradores: Por el Dr. Zlatko Piskulich Crespo Especialista en Oftalmología con una subespecialidad en Retina, Vítreo y Mácula

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La microcirugía ocular ha avanzado tremendamente en los últimos años. Ahora la cirugía de vitrectomía sin suturas, que es utilizada para tratar desprendimiento de retina, retinopatía diabética, hemorragias vítreas, membranas epiretinales, endoftalmitis y otras, permite una recuperación más rápida, sin suturas (con heridas autosellables), mejor pronóstico visual y menor tiempo de cirugía.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar ción del implante de silicón o esponja detrás de los músculos extraoculares. Este tipo de cirugía, aunque efectiva, tiene muchas posibles complicaciones, desde estrabismo (ojos torcidos), astigmatismo irregular y aumento de la miopía, hasta extrusión del implante y ojo seco severo. Hoy en día, el cerclaje escleral aún tiene sus indicaciones, pero la tendencia es recurrir a él cada vez menos. La vitrectomía moderna ha ganado mucho terreno, y los cambios que han permitido que sea la más utilizada son varios. Primero, la visualización de toda la retina durante la cirugía es ahora posible con lentes de no contacto corneal que se adhieren a un microscopio. Estos lentes son de baja magnificación pero con un campo visual de ciento veinticinco grados, permitiendo al cirujano ver toda la retina durante la cirugía, algo importantísimo en el caso del desprendimiento de retina. La iluminación interna del ojo (endoiluminación) también ha mejorado, pasando de una luz halógena, menos brillante pero más dañina para la retina, a una luz de xenón (más brillante y menos dañina). Esto nos permite usar endoiluminadores de calibres más pequeños sin perder calidad de visibilidad.

ace varios años, la única cirugía para tratar el desprendimiento de retina (el cual es una emergencia oftalmológica), era realizar un cerclaje escleral o colocación de una faja alrededor del ojo, lo que implicaba una herida de trescientos sesenta grados alrededor de la córnea, y la coloca-

Avances La vitrectomía de pequeño calibre o sin suturas, es definitivamente una de las mejores novedades. Pasar de una cirugía de seis incisiones (tres en conjuntiva y tres en esclera, las cuales se tenía que suturar al finalizar), a una de tres incisiones que son autosellables, no solo significa una cirugía más rápida, sino también un mejor pronóstico visual para el paciente. Permite al cirujano un mejor control fluídico durante la cirugía, lo cual aumenta el porcentaje de éxito. Antes la vitrectomía se realizaba con calibre 20g, que implica una incisión de más de 1mm; ahora, con calibre 25g, las incisiones son de aproximadamente 0.5mm. Antes la cirugía de vitrectomía duraba casi dos horas; ahora dura cuarenta y cinco minutos. Un menor tiempo quirúrgico, aparte de mejorar el pronóstico visual, también disminuye el costo operativo de la sala de operaciones, ya que consume menos tiempo y requiere menos insumos. Ocupar menos tiempo quirúrgico es de suma importancia; cuanto más dure la cirugía, más riesgo existe de que las cosas salgan mal, y hay también mayor riesgo de errores, más riesgo de inflamación, más riesgo de un agujero iatrogénico, más riesgo de catarata, y más riesgo de glaucoma. Para disminuir el tiempo quirúrgico no hay que cortar esquinas en la técnica quirúrgica, ni tenemos que correr en la cirugía; lo que tenemos que hacer es uso de la tecnología moderna para el beneficio de los pacientes y durar menos.

La iluminación interna del ojo (endoiluminación) también ha mejorado, pasando de una luz halógena, menos brillante pero más dañina para la retina, a una luz de xenón (más brillante y menos dañina). Esto nos permite usar endoiluminadores de calibres más pequeños sin perder calidad de visibilidad. Enero 2011

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Emergencias Obstétricas

Algunas consideraciones de peso

Colaborador Dr. Carlos Enrique Castro Echeverri Jefe de Clínica del Servicio de Obstetricia, Hospital México

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En el siglo XX se produjo una impactante reducción de la mortalidad materna, siendo en los últimos años de tal magnitud que nuestras cifras se asemejan o superan a países desarrollados. En Costa Rica, las cifras fueron las siguientes (muertes maternas por cada cien mil nacidos vivos -NV-): 2006: 28 2007: 14 2008: 25 2009: 22

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

ún hay naciones agobiadas por este fenómeno de salud pública que afecta no sólo a la paciente, sino también a toda su familia. (por ejemplo, Afganistán, en el año 2007 , presentó mil seiscientas muertes por cada cien mil NV). En Estados Unidos, en 2005 , hubo once muertes maternas por cada cien mil NV. Algunas de las emergencias obstétricas más frecuentes y graves son las siguientes:

• sangrado posparto; • embolismo de líquido amniótico;

Sangrado posparto

• inversión uterina; • distocia de hombros; • eclampsia.

Definición: pérdida sanguínea posparto, difícil de estimar, que requiere transfusión. El sangrado posparto es la segunda causa de muerte materna a nivel mundial y contribuye en forma directa o indirecta en el 25% de las muertes maternas de países industrializados o en vías de desarrollo. Factores que contribuyen a un sangrado posparto que puede resultar en muerte materna:

Generales: • retraso en el manejo médico o manejo inadecuado, con subestimación de la pérdida sanguínea; • personal o recursos inadecuados; • coagulopatía. Específicos: • atonía uterina; • laceración o desgarro de canal de parto; • infección;

• placenta previa; • ruptura uterina; • placentación anormal (placenta previa, acreta); • desprendimiento prematuro de placenta; • testigo de Jehová. Manejo: • Siga los principios de resucitación A, V, C (Aire, Ventilación, Circulación). • Solicite ayuda (incluyendo al especialista en Anestesia y Neonatología). • Realice un diagnóstico temprano y maneje la causa del sangrado (revise cuidadosamente la contracción uterina -masaje uterino- y la integridad del canal del parto). • Instale una segunda línea intravenosa de grueso calibre (idealmente #18 o menor). • Inicie tratamiento con oxitócicos y antibióticos (cuando sea necesario). • Pida para reporte urgente los siguientes exámenes de laboratorio:

• • • • • • • • •

• grupo, Rh y pruebas cruzadas; • hematocrito, hemoglobina; • pruebas de coagulación; • gases arteriales. Solicite Glóbulos Rojos Empacados (GRE) o en su defecto sangre total. Inicie sistema de infusión a presión con cristaloides, coloides y sangre. Instale línea arterial para hemoglobina y pruebas de coagulación seriadas. Cubra a la paciente con ropa caliente. Instale sistema de autotransfusión (donde esté disponible). Aplique presión venosa central (una vez estabilizada). Inicie tratamiento de desórdenes de coagulación (cuando sea necesario). Monitoree ingresos y egresos. Considere vasopresores (cuando sea necesario).

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Al Instante Embolia de líquido amniótico Definición: situación infrecuente pero muy grave, en la que el paso de líquido amniótico o detritos a la circulación materna obstruye la circulación pulmonar, y que puede progresar hasta el paro cardiorrespiratorio. Se acompaña de una incidencia alta de muerte materna. Debe de considerarse en toda paciente que presente un colapso. El manejo es similar al de sangrado posparto, pero se debe agregar digoxina cuando sea necesario.

Inversión uterina Definición: presencia de masa vaginal, que hace visible en forma parcial o total la porción decidual del útero; suele acompañarse de colapso (shock neurogénico) no correlacionado con pérdida sanguínea, y el fondo uterino a veces no es palpable. Se presenta entre uno de cada dos mil a veinte mil partos . La causa más frecuente es el manejo agresivo del tercer estadío de la labor de parto, incluyendo tracción excesiva del cordón umbilical y presión vigorosa de fondo uterino (maniobra de Credé), aplicados antes de la separación de la placenta. Otros factores son: nuliparidad, macrosomía fetal, placentación fúndica, utilización de sulfato de magnesio, etc. Manejo: • Siga los principios de resucitación A, V, C (Aire, Ventilación, Circulación). • Suspenda inmediatamente los uterotónicos. • Restituya en la sala de expulsivo, con el puño cerrado, el útero a su posición original en cuanto haga el diagnóstico. Si esta maniobra falla, conduzca inmediatamente a la sala de operaciones (porque la hemorragia uterina será importante) para intentar la reducción uterina con anestesia general (hay reportes de casos, que han tenido éxito al utilizar nitroglicerina, pero no debe retrasar la inducción anestésica mientras intenta con la nitroglicerina). Si falla la restitución por vía vaginal, realice una laparotomía para corregir la posición del útero por vía abdominal. • Simultáneamente, instale una segunda línea intravenosa de grueso calibre (idealmente #18 o menor) e inicie infusión de cristaloides en forma generosa. • Si hay hemorragia, utilice el algoritmo sugerido para sangrado posparto. • Restituido el útero, debe suspenderse toda medicación que produzca relajación, e iniciar oxitócicos para evitar nueva inversión y reposición de sangre (cuando sea necesario).

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Distocia de hombros Definición: parto que requiere “otras maniobras obstétricas además de la tracción suave en sentido caudal de la cabeza fetal, para extraer los hombros.” Ocurre en menos del 3% de los partos la primera vez, pero las recurrencias se presentan en más del 13%. Es un enigma mal definido y entendido, impredecible, que puede asociarse a lesiones de nacimiento permanentes y muerte feto-neonatal. Suele cursar con algunas de las siguientes características: • es difícil de enseñar; • difícil de tratar (no hay algoritmo probado efectivo, por lo que el manejo es empírico); • es intimidante, ya que tiene gran cantidad de implicaciones médicas y legales (es la tercera causa de litigios en Estados Unidos). Manejo: • Al momento de la labor de parto, el Peso Fetal Estimado siempre debe documentarse, y el no hacerlo constituye una desviación de la práctica debida . • Precauciones ante sospecha de una distocia de hombros: • en la camilla de expulsivo, solicite a la paciente que levante los glúteos para rectificar el sacro; • evacue la vejiga con sonda; • solicite ayuda de personal adicional; • solicite un taburete o grada (para realizar presión suprapúbica). • Tenga presente también: • no realizar maniobras profilácticas si no se ha hecho el diagnóstico (no hay pruebas de que la profilaxis produzca beneficios) ; • la episiotomía NO reduce la morbilidad neonatal; • la proctoepisiotomía se realiza sólo si se requiere de un aumento del espacio para la manipulación fetal directa; • maniobras como la del Tornillo de Woods (aplicar presión a la clavícula fetal del brazo posterior favoreciendo la rotación) y la de Rubin (aplicar presión dirigida al hombro más accesible del producto para efectuar su abducción) pueden producir lesión del plexo braquial (de poca importancia si se logra salvar la vida del producto); • realizar una hiperflexión de las piernas de la paciente (maniobra de McRoberts); • evitar la presión suprapúbica (puede impactar más el hombro fetal anterior y favorecer una ruptura uterina); • la extracción del brazo posterior disminuye en un 20% el diámetro de hombros ; • evitar seccionar las circulares de cordón, ya que “algo” de circulación puede pasar a través del cordón, disminuyendo el evento hipóxico; • solicitar gases arteriales del cordón restante al extraer al producto; • realizar una nota retrospectiva completa y detallada de lo actuado.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Eclampsia Definición: preeclampsia agravada por convulsiones o coma durante el embarazo o el posparto. En el mundo occidental, la incidencia de eclampsia reportada varía entre uno por cada dos mil embarazos, y uno por cada 3448. , , La incidencia es mayor en los centros de atención terciaria y en poblaciones sin control prenatal. , Manejo: • Siga los principios de resucitación A, V, C. • Prevenga las complicaciones maternas (y si es posible, de acuerdo a la edad gestacional, las feto-neonatales) • Prevenga las lesiones orales maternas durante las convulsiones con un protector oral o una paleta abullonada. • Mantenga a la paciente en decúbito lateral (previene la broncoaspiración). • Mantenga la oxigenación artificial con mascarilla (intubada si la paciente está en coma) y monitoree con oximetría de pulso. • Prevenga las convulsiones recurrentes con sulfato de magnesio (MgSO4, droga de elección para tratar y prevenir las convulsiones de la eclampsia; no utilice diazepam, pues produce depresión respiratoria en el neonato, lo que agravará la situación si se requiere su extracción inmediata).37 Administre una dosis de carga de 4g a 6g de MgSO4 durante 15 a 20 minutos, seguido de una dosis de mantenimiento de 2g por hora en infusión continua (algunas pacientes tendrán convulsiones mientras reciben dosis adecuadas de MgSO4; estas pacientes deben ser tratadas con amobarbital sódico, 250mg intravenoso durante 3 a 5 minutos). El MgSO4 debe continuarse por al menos 24 horas después del parto o de la convulsión. Si la paciente presenta oliguria (menos de 100 ml/4h) el rango de administración y la concentración de MgSO4 deben ser reducidos. El uso simultáneo de nifedipina y MgSO4 se ha asociado a bloqueo neuromuscular profundo (depresión cardiaca y debilidad muscular). Si se presenta un bloqueo neuromuscular o depresión respiratoria, el antídoto del MgSO4 es 1g de gluconato de calcio al 10%. • Mantenga la presión arterial sistólica entre 149mm y 160 mm Hg, y la diastólica entre 90mm y 110 mm Hg (evita la disminución del flujo uteroplacentario y la perfusión cerebral), con infusión de bolus de hidralazina de 5g a 10g intravenosos cada 15 minutos, cuando sea necesario; o nifedipina, de 10g a 20g por vía oral cada 30 minutos, máximo 50g en una hora. • Interrumpa el embarazo cuando esté compensada la madre (la decisión de realizar una cesárea debe basarse en la edad gestacional, el estado o condición fetal, presencia o ausencia de labor y puntaje de la Escala de Bishop). • Solicite una tomografía axial computarizada (descarta lesión parenquimatosa de SNC).

Múltiples escenarios clínicos se asocian a patología materna de emergencia. Aquí hemos revisado unos pocos. El proveedor de salud debe tomar decisiones para disminuir el riesgo inherente al embarazo y el parto. Una vez que se ha hecho el diagnóstico se requiere asumir manejos con seguridad que producirán beneficios a la madre, al producto o a ambos. 1. Fuente: Comisión Local de Mortalidad Materna, Hospital México. 2. Maternal Mortality in Central Asia, Central Asia Health Review (CAHR), 2 June 2008. 3. Deneux-Tharaux, D; Berg C, Bouvier-Colle MH, Gissler M, Harper M, Nannini A, Alexander S, Wildman K, Breart G, Buekens P. “Underreporting of Pregnancy-Related Mortality in the United States and Europe”. Obstet Gynecol 2005;106(4):684–692. 4. Thomas T. Maternal mortality. In: Birnbach DJ, Gatt SP, Datta S, editors. Textbook of obstetric anesthesia. New York: ChurchillLivingstone; 2000. p. 733–43. 5. Watson P, Besch N, Bowes WA Jr: Management of acute and subacute puerperal inversion of the uterus. Obstet Gynecol 55:1216, 1980 6. CaponasG.Glyceryl trinitrateandacute uterinerelaxation: a literature review. AnaesthIntensive Care 2001;29:163–77. 7. Riley ET, Flanagan B, Cohen SE, et al. Intravenous nitroglycerin: a potent uterine relaxant for emergency obstetric procedures. Review of literature and report of three cases. International Journal of Obstetric Anesthesia 1996;5:264–8 8. ACOG. Shoulder dystocia. ACOG practice bulletin clinical management guidelines for Ob/Gyn. Number 40, November 2002 (reaffirmed 2008). Obstet Gynecol 2002;100:1045–50 9. Gherman RB & Cols. Shoulder dystocia: The unpreventable obstetric emergency with empiric management guidelines. Am J Obstet Gynecol 2006;195: 657–72 10. Common deviations from accepted standards. In: Goldsmith LS, editor. Medical malpractice: guide to medical issues. New York: Bender; 1990, p.103 11. Beall MH, Spong CY, Ross MG.: A randomized controlled trial of prophylactic maneuvers to reduce head-to-body delivery time in patients at risk for shoulder dystocia. Obstet Gynecol 2003;102:31-35 12. Gottlieb AG, Galan HL. Shoulder Dystocia: An Update. Obstet Gynecol Clin N Am 2007;34:501 13. Saltas AF & Cols. Epidemiology of preeclampsia and eclampsia in the US, 1979-1986. Am J Obstet Gynecol 1990;163:460 14. Moller B & Cols. Eclampsia in Sweden 1976-1980. Acta Obstet Gynaecol Scand 1986;65:307 15. Douglas KA & Col. Eclampsia in the UK. BMJ 1994;309:1395 16. Makhseed M & Col. Eclampsia in Kuwait. Aust NZ J Obstet Gynaecol 1996;36:258 17. Sibai BM. Maternal-perinatal outcome in 254 consecutive cases. Am J Obstet Gynecol 2000;163:1049

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Mรกs allรก de la Medicina Semblanza

Una trayectoria ejemplar

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Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Su vida ha estado ligada a la academia, la investigación y la excelencia de encontrar las causas y evidencias de alteraciones que afectan al organismo.

a trayectoria del Dr. Saeed Mekbel Achit, tiene componentes de dedicación y altas dosis de conocimiento. El haberse inclinado por la especialidad de Patología fue un detonante más de aquel chiquillo deseoso de estudiar, dejar huella y salir adelante. Procedente de una familia de origen libanés y con sangre latina, venezolana, surgió en él una combinación de perseverancia y reto, un deseo de siempre ir por más.

servicio social en el Hospital San Juan de Dios; ahí comenzó a surgir la idea de especializarse en Patología, según menciona. Su personalidad estudiosa e investigativa fue un ingrediente adicional para que se inclinara por Patología; examinar la existencia de una lesión en sus estructuras y analizar la etiología

de la enfermedad, eran temas apasionantes para aquel joven médico. Y aunque su madre no estaba muy de acuerdo en que se inclinara “por una especialidad tan fea”, como bien lo señala entre risas, dio rienda a su sueño de forjarse y formar a muchos en ese campo. “Me gustaba Patología; en aquel entonces existía una gran necesidad de patólogos. De hecho, había solo dos especialistas, y recuerdo que uno de ellos era el Dr. Marcial Fallas, pero en ese momento le habían detectado una enfermedad cancerígena y debía tratarse, se inició la preparación de los nuevos patólogos con la coordinación del Dr.

Rodolfo Céspedes quien tuvo a cargo la formación académica” señala. Así que el Dr. Jorge Salas y él fueron los primeros. “Me encantaba la idea, el concepto de un hombre muy activo, y la investigación me atraía muchísimo”, comenta el Dr. Mekbel.

Abriendo camino En el Hospital San Juan de Dios estuvo más de dos años, se fue posteriormente a México por un año, a la Unidad de Patología; y otros dos años a la Universidad de Harvard, donde concluyó en 1961. Nuevamente en suelo costarricense, trabajó en

Aunque en un principio pensó estudiar Arquitectura, siempre le interesó el conocer el por qué de las cosas. Decidido a estudiar Medicina, una vez egresado del colegio se enrumbó hacia Venezuela, aprovechando que tenía familia allá y en vista de que aún no impartían Medicina en nuestro país. No obstante, en la década de los cincuenta, la situación política en Venezuela obstaculizó el formarse en ese país, pues cerraron la Universidad Central de Venezuela donde iba a estudiar, por lo que se trasladó a Uruguay, donde concluyó sus estudios universitarios. “En Uruguay nos recibieron con mucha amabilidad, ahí terminé mis estudios”, recuerda el Dr. Mekbel. Estudió en la Universidad de la República del Uruguay y concluyó sus estudios en 1954. De vuelta en Costa Rica, realizó el

“En aquel entonces no había medicina legal, pero nunca fue como ahora, porque es horrible analizar ese montón de asesinatos y accidentes violentos”. Enero 2011

Más allá de la Medicina el Hospital San Juan de Dios y en forma simultánea en el Hospital Calderón Guardia, que se llamaba Hospital Central en ese entonces. Consciente de su inquietud de ir por más, ingresó junto con otros colegas a la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica, tiempo después, donde armaron un curso de Patología dirigido a los futuros profesores de Cirugía de la universidad. En marzo de 1962 comenzaron como profesores. Cuando se abre el Hospital México asume la parte de educación y trabaja en ese hospital. “Ahí fueron diecinueve años, hasta que me pensioné”, recuerda. Debido a que la cátedra en esta especialidad se dividió, él se hizo cargo del curso en el Hospital México. La trayectoria del Dr. Mekbel no solo se remonta a la parte académica; ha sido un líder ante diversas instancias: fue Presidente de la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica de 1969 a 1970, Presidente de la Asociación Demográfica Costarricense y también de la Federación Latinoamericana de Patología. Durante más de dos años fue Gerente Médico de la Caja Costarricense de Seguro Social por un período de 1982-1985. Recuerda diversas anécdotas de cuando fue médico patólogo, muchas agradables y otras no tan agradables. “A veces los familiares de una persona fallecida llegaban a presionar por la autopsia. Una vez incluso ocurrió que la unidad se equivocó de cuerpo”.

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Durante los años en que estuvo en el Hospital México, fue el Jefe del Servicio de Patología, primero como Jefe de Clínica, luego en la jefatura del servicio. Fue una actividad muy interesante, pues le tocó organizar el servicio y formar a diversos médicos especialistas. Recuerda que en aquel momento no había Hospital de Niños, pero había Pediatría en el Hospital San Juan de Dios, y mientras estuvo en esa institución, uno de los casos más comunes era que los niños menores de un año se morían por desnutrición. “Al lidiar a diario con la muerte, uno no se hace más frío, simplemente aprende a valorar y seguir adelante”, afirma el Dr. Mekbel. “Mi mamá me decía al principio:

¿cómo te vas a meter en Patología, habiendo en Costa Rica tantas especialidades bonitas? ¿Cómo vas a hacer la parte más fea? Basta con tener el interés en ver las cosas como son, y realmente Patología era uno de los lugares donde se podía hacer ciertas investigaciones, más estudios, y eso me gustó mucho, con la ayuda de Dios, que era un verdadero maestro”. “Me casé en 1957. Cuando empecé a estudiar afuera, me fui con mi señora y con la hija mayor, que tenía menos de un año en ese momento. Tengo dos hijas, una de ellas nació en Boston, Estados Unidos; y ninguna se inclinó por el área médica. Ahora, después de veintidós años de haberme pensionado y con ochenta y dos años de edad, disfruto mucho de leer y pasar el tiempo con mi esposa y mi familia”.

“La medicina siempre ha sido un reto”.

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar

Cultura

Leonardo Da Vinci

El pintor

En medio de sus múltiples actividades de la más diversa índole, Leonardo Da Vinci dedicó también su tiempo a la producción artística renacentista.

esde su juventud, siendo alumno del taller de Andrea Del Verrocchio -en ese momento el más famoso artista en Florencia- ya se había destacado incluso completando la obra de su maestro El Bautismo de Cristo. En ese cuadro, la figura de los ángeles es su aporte a la obra. Sus dos obras más famosas fueron: La Santa Cena y La Mona Lisa (también conocida como La Gioconda). La Santa Cena es un mural que fue pintado en el templo del monasterio de Santa María delle Grazie, de Milán. Al parecer las condiciones de la pared cubiertas de yeso dañaron mucho la obra, por lo que ha sido objeto de trabajos de restauración. Pero la hermosa imagen ha sido reproducida desde entonces en estampitas que incluso son bendecidas.

La Mona Lisa se dice que tuvo su origen en la imagen de Lisa Gherardini, esposa de un personaje de Florencia llamado Francisco Giocondo, de donde se origina la otra denominación: La Gioconda. Lo valioso y bello de esta figura femenina es el gesto de su rostro, que para algunos es de carácter irónico, mientras que para otros es dulce, con su tierna sonrisa. Hoy día, La Mona Lisa se encuentra en el Museo de Louvre de París, adonde cientos de miles de visitantes acuden todo el tiempo para admirarla. Sus otras obras son igualmente famosas, tales como: La Adoración de los Reyes Magos, expuesta en la galería Uffizi, de Florencia; La Virgen, El Niño Jesús y Santa Ana, y La Dama del Armiño, expuesta en el Museo de Cracovia, Polonia.

Dr. Arturo Robles Arias Colaborador Médico cirujano

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Más allá de la Medicina Cultura

Dr. José Bruno Carranza Ramírez

Médico y periodista de gran trayectoria

Con motivo de celebrarse el 120 aniversario del fallecimiento del ex Presidente de la República Dr. Bruno Carranza Ramírez, acaecido en 1891, se presenta una semblanza histórica acerca de la vida y obra de uno de los más destacados ex mandatarios de nuestra patria.

Colaborador Prof. Tomás Federico Arias Castro Profesor y Coordinador de la Cátedra de Historia del Derecho de la Universidad de Costa Rica

l fenecer su mandato, viajó a México, donde residió durante dos meses, para luego trasladarse a vivir a la ciudad de New York, contrayendo matrimonio por segunda ocasión en junio de 1947 con la señorita Rosario Fournier Mora, después de haber firmado los documentos de divorcio con doña Ivonne Clays, en 1946. Para las elecciones de febrero de 1948, se postuló por el llamado Bloque de la Victoria, enfrentándose al periodista Otilio Ulate Blanco, proceso eleccionario cuyo resultado desembocaría en la Guerra Civil de 1948, y que provocaría su ostracismo en México, así como el triste e injustificado retiro de su óleo presidencial (confeccionado por el ilustre pintor costarricense Gonzalo Morales) de la pinacoteca

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legislativa, en virtud del Acta no. 1 (articulo 11) de enero de 1949, emitida por la Asamblea Nacional Constituyente elegida en ese año. En suelo mexicano vivió en la Avenida Chapultepec no. 512, hasta que en 1955, el gobierno del presidente Adolfo Ruiz Cortines, por medio de la Secretaría de Salubridad y la empresa Petróleos Mexicanos (Pemex), le concedieron una plaza de médico, y se trasladó a la Avenida Ejército Nacional no. 17. Dos años más tarde, en marzo de 1957, el Plenario Legislativo derogó el infausto decreto constituyente de 1949, y ordenó la recolocación de su retrato en la pinacoteca. En junio de 1958, y gracias a la invitación que en ese sen-

tido le refirió el Presidente de la República don Mario Echandi Jiménez, el Dr. Calderón Guardia pudo regresar a Costa Rica, en medio del clamor popular y una algarabía general de miles de costarricenses que se aglomeraron en las instalaciones del antiguo aeropuerto de La Sabana para recibirlo. Ese mismo año, liderando la papeleta de su agrupación, resultó electo como diputado, para el cuatrienio 1958-1962, y se postuló como candidato presidencial por el Partido Republicano Nacional, en las elecciones de 1962. Luego fue nombrado como Presidente del Directorio Central de este grupo político. Bajo la administración del Presidente José J. Trejos Fernández, se le designó como Embajador Extraordinario y

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar Plenipotenciario de Lujo, en México, recibiendo de inmediato el beneplácito del presidente de dicha nación, Lic. Gustavo Díaz Ordaz. Finalmente el Doctor (como cariñosamente se le conocía) falleció en el salón 18 de la pensión especial Echandi del Hospital San Juan de Dios, en horas de la mañana del martes 9 de junio de 1970. Por deseo expreso suyo, no se realizó ningún tipo de honra fúnebre oficial, sino tan solo la emisión de un decreto ejecutivo de tres días de duelo nacional. Ese mismo día, las autoridades administrativas de la Caja Costarricense del Seguro Social dispusieron designar con su nombre las instalaciones de su hospital ubicado en Barrio Aranjuez.

Derrotero público La primera incursión política del Dr. Carranza Ramírez se dio con motivo de su elección como diputado por San José para los periodos legislativos 1852-1855 y 1855-1858. Cargo que volvió a desempeñar, pero como diputado constituyente, cuando se emitieron las constituciones políticas de 1859 (2do. prosecretario) y 1869. Con motivo de las graves consecuencias de salubridad ocasionadas por la Campaña Nacional 1856-1857 (cólera morbus; heridos, lisiados, internados, etc.), el Presidente de la República, don Juan Rafael Mora Porras decidió emitir el Decreto N.° XXXVI (1857) para crear el primer Protomedicato de Costa Rica. Este órgano se encargaría de la vigilancia y regulación del ejercicio de la Medicina por medio de un Tribunal Médico.

Entre las principales disposiciones que se emitieron durante su corto periodo presidencial destacó el establecimiento de la Secretaría de Beneficencia (antecedente del actual Ministerio de Salud); la creación de la Comarca de Limón (antecedente de la provincia del mismo nombre); la condecoración del militar Guardia Gutiérrez con el grado de General de División; y la emisión del Decreto N.° XXII que ordenó a cada municipio la obligación de erigir un cementerio para la sepultura de individuos que no profesaren la religión católica. Al instalarse el tribunal de cita, le correspondió al galeno Carranza Ramírez el honor de ser nombrado como Vocal I (1857-1860), y posteriormente se le eligió como Protomédico (Presidente) para los períodos 1860-1866 y 1868-1871. Asimismo, se le designó como integrante del Consejo de Estado en dos ocasiones: en el segundo mandato de Mora Porras (1853-1858) y en la segunda administración presidencial del Dr. José María Castro Madríz (1866-1868) Paralelo a ello se desempeñó como integrante de la Dirección de Estudios y Rector de la Universidad de Santo Tomás (1859-1860) e impartió clases de Medicina en ese centro de estudios superiores. Posteriormente ejerció el cargo de Ministro Plenipotenciario de nuestra patria en El Salvador (1871) en donde firmó el tratado de amistad entre ambas naciones: Carranza-Arbizu; cinco años después ocupó el puesto de Presidente del Gran Consejo Nacional (órgano legislativo provisional de Costa Rica) entre octubre de 1877 y agosto de 1882. Unido a ello,

se dedicó a varias actividades comerciales privadas en San José, pues estableció una botica (con medicamentos traídos de Europa), una tienda de enceres, una librería e invirtió en la siembra y cultivo de caña de azúcar en una finca de su propiedad (Moravia) que vendía a la Fábrica Nacional de Licores.

El periodista Como resultado lógico de la herencia paterna, don Bruno se dedicó con ahínco desde muy joven a las actividades periodísticas, las cuales combinó con sus demás funciones a lo largo de toda su vida. En ese sentido, publicó una serie de periódicos que sobresalieron por las innovaciones de sus formatos y por las combativas redacciones políticas de sus editoriales y artículos. Entre ellos se destacaron La Paz y el Progreso (1847), El Compilador (1853), El Eco del Irazú (1854), Álbum de la Paz (1855), El Álbum (1859) y La Estrella del Irazú (1868). Asimismo participó como redactor y articulista en El Ensayo (1863) y La Reforma (1868).

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Más allá de la Medicina ...la obra más importante de su gobierno consistió en la primera derogatoria de la pena de muerte en nuestra patria, cuando declaró la inviolabilidad de la vida humana ...

Precisamente el ejercicio de este menester propició su expulsión de Costa Rica en 1869. Dicho episodio comenzó a inicios de ese año, cuando La Estrella del Irazu fue clausurado debido a la emisión de una serie de opiniones periodísticas en contra del Presidente de la República, Dr. Jesús Jiménez Zamora (1868-1870). A raíz de lo anterior, en el mes de junio, dicho mandatario emitió un decreto de encarcelamiento y ostracismo en contra de varios personajes políticos, entre los que destacó el galeno Carranza Ramírez, quien se radicó en El Salvador, gracias al asilo que le concedió el Presidente de dicha nación, don Francisco Dueñas (1863-1871). Pero la verdadera causa de dicha expulsión, estribaba en la pertenencia de Carranza a la Masonería costarricense, de la cual formó parte como integrante de la logia Caridad N.° 26 (1865), del capítulo rosacruz Porvenir de Costa Rica N.° 8 (1867) y de la logia Unión Fraternal N.° 19 (1883). Las principales autoridades de la administración Jiménez Zamora consideraban que en dicha organización se estaba fraguando un golpe de Estado en su contra. Tan solo tres meses después se emitió un decreto de amnistía a favor del grupo de expulsados, lo que permitió el regreso de don

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Bruno a Costa Rica en septiembre de 1869, pero no la reapertura de La Estrella del Irazú.

Presidente de la Republica El miércoles 27 de abril de 1870 un grupo de enemigos políticos del mandatario Jiménez Zamora efectuaron un golpe de Estado en su contra, liderados por el Crnl. Tomás Guardia Gutiérrez. De inmediato y por medio de un acta revolucionaria, se nombró como Presidente Provisorio de la República al Dr. Carranza Ramírez, quién accedió a dicho cargo a los 48 años de edad. Para el desempeño de las distintas dependencias gubernamentales, don Bruno nombró a Lorenzo Montufar Rivera (Relaciones Exteriores, Instrucción Pública y Culto); Joaquín Lizano Gutiérrez (Gobernación, Justicia, Policía, Agricultura e Industria); Rafael Gallegos Sáenz (Hacienda y Comercio); y Buenaventura Carazo Alvarado (Guerra, Marina y Obras Públicas). Entre las principales disposiciones que se emitieron durante su corto periodo presidencial destacó el establecimiento de la Secretaría de Beneficencia (antecedente del actual Ministerio de Salud); la creación de la Comarca de Limón (antecedente de la provincia del mismo nombre); la condecoración del militar Guardia Gutiérrez con el grado de General de División; y la emisión del Decreto N.° XXII que ordenó a cada municipio la obligación de erigir un cementerio para la sepultura de individuos que no profesaren la religión católica. Pero la obra más importante de su gobierno consistió en la

primera derogatoria de la pena de muerte en nuestra patria, cuando declaró la inviolabilidad de la vida humana por medio del Decreto N.° X (Art. 6.°, inciso 1°) del 28 de abril de 1870. Sanción punitiva que sería retomada en 1871, derogada nuevamente en 1877 e incorporada como precepto constitucional en 1882. Como consecuencia del golpe de Estado que había llevado a don Bruno al poder, la Constitución Política de 1869 fue derogada, por lo que en junio de 1870 el mandatario convocó a un proceso electoral para elegir a los diputados que integrarían una Asamblea Constituyente, bajo el nombre de Convención Nacional. El órgano mencionado inició sus sesiones el 8 de agosto siguiente y el primer asunto que conoció fue la renuncia irrevocable de Carranza Ramírez a su cargo, la cual le fue aceptada de inmediato por medio del Decreto N.° XLI, en el que, además, se le confirió un voto de honor y de gracias por parte de los integrantes del citado órgano constituyente. La dimisión fue producto de la convicción de don Bruno, acerca de la innegable autoridad y mandato efectivos que el Gral. Guardia Gutiérrez ejercía en los distintos estratos de gobierno. Lo cual se confirmó cuando don Tomás fue electo al día siguiente como Presidente Provisorio de la República, por medio del Decreto N. ° XLII. Dos años más tarde su retrato fue colocado en el salón de sesiones del antiguo Palacio Nacional junto a los de otros exmandatarios de la nación; óleo confeccionado en 1872, por el

pintor francés Aquiles Bigot.

Epilogo y muerte Tras el desempeño del ya referido quinquenio presidencial legislativo (1877-1882), el galeno Carranza Ramírez se retiró a la apacibilidad de su hogar. Situación que varió ostensiblemente en diciembre de 1883, cuando un voraz incendió arrasó gran parte de su vivienda y estuvo a punto de asfixiarlo, pero las pérdidas sólo fueron materiales.

Bibliografía:

Pocos años antes había tenido el gusto de presenciar el matrimonio de su hija Emma con el afamado médico Dr. Pánfilo Valverde Carranza, celebrado en San José en 1879. A las 2:30 de la madrugada del 25 de enero de 1891, falleció en su casa de habitación, a los 68 años de edad. Ante ello, el Presidente de la República, Lic. José J. Rodríguez Zeledón, estipulo que su funeral fuese costeado por el erario público (Decreto N. ° XXIX) y José, Ministerio de Relaciones Exteriores y Culto, 2006

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le fuese donada una tumba en las instalaciones del Cementerio General metropolitano, donde descansan sus restos mortuorios. Con ello se extinguió la vida del tercer profesional en Medicina que, cronológicamente, ejerció la Presidencia de nuestra patria, y cuyo recuerdo se encuentra afincado en las páginas de la historia decimonónica costarricense.

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Buena Salud

Obesidad

La amenaza creciente Es una bomba de tiempo. Conforme pasan las manecillas del reloj, las personas son más obesas, sedentarias, consumen más comida chatarra y disminuyen su calidad y expectativa de vida. Este es el diagnóstico general que los especialistas hacen cuando hablan de la temida epidemia de la obesidad. Colaborador: Dr. Mauricio Barahona Cruz Médico cirujano, Máster en Nutrición y Presidente de la Asociación Costarricense para el Estudio de la Obesidad. Bharley Quirós Navarro Periodista

olo en 2005, la Organización Mundial de la Salud calculó que 1600 millones de personas (mayores de 15 años) tenían sobrepeso y otros 400 millones de adultos sufrían de obesidad. Esto según datos publicados por la OMS en la Nota descriptiva Nº 311, Obesidad y sobrepeso, en setiembre de 2006. Esta misma entidad, estima que en los próximos cinco años, la cifra de adultos con sobrepeso alcanzará los 2300 millones de

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personas, mientras que unos 700 millones serán obesos. Cada año mueren, como mínimo, 2,6 millones de personas a causa de enfermedades relacionadas con la obesidad y el sobrepeso. Paradójicamente, mientras más de mil millones de personas llenan sus cuerpos con comida chatarra y se aferran al sedentarismo, otras 925 millones de personas padecen de hambre, según lo informó el Programa Mundial de Alimentos en un comunicado de setiembre de 2010. La obesidad, considerada hoy como una epidemia por la OMS, está afectando no solo a los países de altos ingresos como Estados Unidos y España, sino a países de renta media como México y Costa Rica. En el caso costarricense, la Encuesta Nacional de Nutrición realizada en 2009 reveló que seis de

cada diez personas adultas en Costa Rica, cuentan con algún grado de sobrepeso o ya son obesas. Para el Dr. Mauricio Barahona Cruz, médico cirujano, Máster en nutrición y Presidente de la Asociación Costarricense para el Estudio de la Obesidad, quien dirigió el Simposio “Nuevos conceptos en el manejo integral de la obesidad”, durante el pasado Congreso Médico Nacional, el tema debe abordarse como un problema de salud pública. “Los datos están revelando que ya tenemos un problema a nivel de país, ya no es solo un problema individual de la persona que esta pasada de peso y no le queda la ropa”, enfatizó el Dr. Barahona Cruz.

Nuevos parámetros de atención En criterio del especialista Barahona Cruz, las autoridades sa-

nitarias y los médicos se enfrentan a una población que en su mayoría consume una dieta poco saludable, alta en calorías y a una marcada ausencia de ejercicio físico, sumado a un estilo de vida acelerado y congestionado por el estrés. Otro elemento a destacar es la importancia ya no solo de medir el peso de la persona y comparar su índice de masa corporal (IMC) con los estándares mundialmente establecidos, sino que el tamaño de la cintura es analizado como un factor de alto riesgo. “Hoy sabemos que es sumamente importante medir la circunferencia de la cintura ya que la cantidad de grasa que esta acumulada en el abdomen es la más negativa para el metabolismo, ya que puede producir más riesgo de sufrir de hipertensión, diabetes y colesterol alto, acumular grasa en otra parte del cuerpo no es tan malo

Buena Salud Medicina, Vida y Bienestar como acumularla en el abdomen”, destacó el Dr. Barahona Cruz.

“Lo que pretendemos es dar una visión actualizada a los médicos de cómo enfocar de manera integrada el tratamiento de

Un estudio realizado por la Federación Latinoamericana de Sociedades de Obesidad y presentado por el Dr. Barahona Cruz reveló que para la realidad Latinoamericana el nuevo “corte” para la medición de la cintura recomienda que los hombres no deberían superar los 94 centímetros y en las mujeres los 88 centímetros.

la obesidad, de que comprendan que la persona con obesidad debe ser primero motivada a cambiar su estilo de vida, la dieta, la alimentación y la actividad física”, explicó el Dr. Barahona Cruz. problemas sociales, depresión, ansiedad, trastornos familiares, de relación de pareja, hasta dificultad para conseguir trabajo”, explicó el Dr. Barahona Cruz.

Pero, las patologías que se asociación a la obesidad ya no son exclusivas de los “gorditos”. Según el Dr. Barahona Cruz el hecho que una persona sea esbelta no quiere decir que sea saludable. “No necesariamente la persona con obesidad severa es la que está más enferma, porque una persona que puede tener cinco o seis kilos de más e incluso las personas delgadas es decir con un peso normal pueden padecer de todos los males de la obesidad”, explicó el Dr. Barahona Cruz. Un estilo de vida poco saludable que incluye una mala dieta, el fumado, la falta de ejercicio, hace recomendar a las personas esbeltas a poner igual o mayor atención a los problemas de la obesidad, aunque solo ganen unos pocos kilos. La obesidad afecta a la persona en todas las esferas tanto físicamente como socialmente. “La persona con obesidad tiene más riesgo de diabetes, de problemas cardiovasculares, de embolias, enfermedades de la vesícula, osteoartritis, disnea del sueño, problemas respiratorios, cáncer de endometrio, mama, próstata y de colon, disminución de la fertilidad, de trastornos gastro intestinales, además de problemas en articulaciones, osteortrosis de rodilla y de columna lumbar y también

La pérdida de peso no tiene que verse como una cima inalcanzable, si bien una persona obesa deberá trabajar duro para alcanzar su peso ideal, la buena noticia es que los cambios y mejoras son los primeros en aparecer.

Una lucha multidisciplinaria Según el Dr. Barahona Cruz la lucha contra la obesidad desde la frontera farmacológica necesita reforzarse. “Nos hemos llevado dos grandes decepciones con medicamentos como el rimonabant y una que no esperábamos con la sibutramina, es decir tenemos un arsenal farmacéutico muy reducido y limitado para la epidemia del siglo XXI”. En cuanto a nuevos medicamentos el Dr. Barahona Cruz dijo que existe un grupo que está siendo probado, pero que tardará no menos de cinco años para aprobarse su uso comercial. “Hoy existen alrededor de 25 categorías diferentes de fármacos que están siendo estudiados para combatir la obesidad y hay más de 400 moléculas en estudio ya sea en fase I, fase II o fase III”, explicó. Ante este panorama la recomendación es actuar de forma conjunta y no aisladamente. “La buena noticia es que los medicamentos son efectivos, pero si además le agregamos al tratamiento: terapia conductual, dietoterapia, actividad física es decir entre más medidas usemos para que ese paciente cambie su estilo de vida, vamos a tener más éxito que si solo usamos un medicamento”, enfatizó el Dr. Barahona Cruz. El uso de fármacos para perder peso y trabajar la obesidad, debe estar primero asociado al cambio en el estilo de vida. Si se requiere una medicación la persona debe consultar a su médico, quien evaluará cuál es el tratamiento más apropiado para cada caso y también el más seguro. “No dejarse llevar por la publicidad engañosa, de productos que prometen milagros y donde muchas veces no se tiene seguridad sobre el contenido de esos medicamentos y no se pueden recomendar, es decir no se auto mediquen, que no busquen soluciones fáciles”, dice el Dr. Barahona Cruz.

“Hay personas, por ejemplo, que pueden tener 20 kilos de sobrepeso, pero que si logran bajar 5 kilos su riesgo metabólico mejora, porque la grasa que se pierde de primero es la grasa abdominal que es la más negativa y eso es muy importante en la lucha de esa persona para bajar de peso”, afirma el Dr. Barahona Cruz.

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