Febrero08 by Colegio de Médicos

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VII • Volumen 1 • Febrero 2008

LXIX Congreso Médico Nacional

PP-475

Primera Parte

En Persona: - Dra. María Paz León Apuntes sobre calidad: - PHVA ≠ PHVA

Foto: Jeffrey Arguedas

DEL PRESIDENTE

Mensaje del Presidente Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica LXIX Congreso Médico Nacional “150 Aniversario Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica”

Dr. Minor Vargas Baldares Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

n la conmemoración del sesquicentenario de la fundación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, celebramos el LXIX Congreso Médico Nacional. El día 28 de octubre de 1857, don Juan Rafael Mora Porras, benemérito y visionario Presidente de Costa Rica, firmó el decreto con que se creó el Protomedicato de la República. La esencia de los objetivos y el reglamento del Protomedicato se preservan en la Ley Orgánica actual del Colegio de Médicos y Cirujanos. Casi 40 años más tarde, en 1895, por iniciativa del Dr. Juan José Ulloa Giralt, en el período de gobierno de don Rafael Iglesias Castro, el Congreso Constitucional de la República dictó la ley que creó la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia de Costa Rica, la cual asumiría las funciones encomendadas al Protomedicato y a la Sociedad Médica y señalaba además como atribuciones dirigir la enseñanza de la Medicina y sus ramas y ejercer suprema vigilancia respecto de la higiene y la salubridad pública. En 1927 se crea el actual Ministerio de Salud y trece años más tarde, en 1940, bajo la presidencia del Dr. Rafael Ángel

Calderón Guardia, se fundó la Universidad de Costa Rica y se dispuso que la Facultad de Medicina se siguiera conociendo con el nombre de Colegio de Médicos y Cirujanos con las mismas atribuciones que antes le habían correspondido a aquella. Hace 45 años se aprobó la Ley Orgánica del Colegio con la cual se garantiza el ordenamiento del ejercicio de la profesión médica, la representatividad del gremio, los criterios éticos, el ejercicio ilegal de la Medicina y el fortalecimiento de los niveles científicos del médico. El sesquicentenario del Colegio de Médicos y Cirujanos es el punto de partida para rescatar valores perdidos, adaptar nuestra medicina a los avances de la medicina moderna y proyectarla a la sociedad del futuro. Es imperativo aprovechar esta coyuntura para transformar la imagen del médico a través de la excelencia y de la ética, su actitud ante las necesidades de la comunidad, su rol director en las políticas en salud integral, calidad de vida y prestación de servicios médicos y su responsabilidad en las políticas socio-culturales y económicas del país. El Cuerpo Médico, representado y unido por el Colegio de Médicos y Cirujanos, debe prepararse para

En la conmemoración del sesquicentenario de la fundación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, celebramos el LXIX Congreso Médico Nacional. 2 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

DEL PRESIDENTE ocupar el sitio central que le corresponde en las políticas nacionales de salud. Para ello es preciso invertir muchas horas en el estudio y reflexión en el amplio mundo de la medicina, con la experiencia del pasado y las circunstancias del presente, para proyectarla con sabiduría hacia el futuro. Aprovechando la coyuntura del 150 aniversario del Colegio con los cambios sustanciales socio-políticos, económicos, comerciales y culturales que se están llevando a cabo en el país, la situación crítica por la que atraviesa en estos días la medicina nacional institucional y la de los médicos en particular, el Colegio de Médicos y Cirujanos ha empezado también a desarrollar una lista de planes y proyectos estratégicos con el fin de rescatar valores perdidos y adaptar nuestra medicina a los avances del presente y proyecciones del futuro. Es imperativo mejorar la imagen y actitud de los médicos ante la comunidad y la opinión pública, encauzar la educación y el adiestramiento médico hacia una ética deontológica no utilitaria y hacia una excelencia científica y operativa basada en los beneficios del acto médico y la prestación sanitaria adecuada. Para el presente siglo, los desafíos que enfrenta el Colegio de Médicos y Cirujanos son grandes y para superarlos requiere necesariamente del trabajo de todos y cada uno de sus integrantes y su interacción con los planes y proyectos del Ministerio de Salud, la CCSS, las entidades de salud privadas y la comunidad organizada y participativa. Es por ello que cada congreso trae a la discusión y análisis los temas de actualidad y que se circunscriben a la realidad social de nuestro país, así como a las prácticas médicas más modernas en el mundo. Que se hayan producido grandes cambios dentro de las ciencias y su aplicación en el ser humano trae como consecuencia

graves interrogantes en el campo de la ética médica y bioética, por lo que hemos querido dar en este congreso un espacio prioritario y un enfoque general hacia estos temas. En este congreso se contará con la participación de 50 Asociaciones Médicas Especializadas, distinguidos conferencistas nacionales e internacionales que impartirán 220 conferencias de alto contenido científico para la actualización del conocimiento médico. El programa del Congreso 2007, con la finalidad de abarcar la diversidad del quehacer médico, ha preparado un escenario académico conformado por 45 simposios con una amplia gama de temas de actualización en las especialidades clínicas, incursionando en el campo de la innovación en atención primaria y el fortalecimiento de las habilidades gerenciales. Ciertamente, los años que han transcurrido nos hacen sentirnos orgullosos de un pasado fértil y próspero, XIX Congreso Médico Nacional que nos permite observar el futuro con esperanza y optimismo, convencidos de la capacidad existente dentro de la comunidad médica y de la ciudadanía en general para impulsar más vehementemente los cambios que contribuyan a prepararnos mejor ante las crecientes demandas. Con certeza podemos afirmar que el futuro nos depara cambios positivos, donde tendremos el privilegio de ser testigos de grandes e impensables avances, donde sin lugar a dudas, habrá una redefinición de las fronteras tradicionales del ejercicio de la Medicina, que seguirá firmemente basado en los principios éticos humanistas de servicio que han caracterizado la profesión. Hoy somos nosotros los llamados a soñar con el futuro de nuestra profesión y de nuestro Colegio, lo cual será únicamente obra y responsabilidad nuestra. Dr. Minor Vargas Baldares

Hoy somos nosotros los llamados a soñar con el futuro de nuestra profesión y de nuestro Colegio, lo cual será únicamente obra y responsabilidad nuestra.

Con certeza podemos afirmar que el futuro nos depara cambios positivos, donde tendremos el privilegio de ser testigos de grandes e impensables avances. Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 3

EDITORIAL

El Congreso Médico Nacional A Dra. Daisy Corrales, Msc Coordinadora del Comité Científico Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica (Invitada Especial)

l igual que todos los años, en el 2007 se dió una fuerte dinámica en torno a la organización de Congreso Médico, actividad que por su magnitud y alcances requiere del aporte filosófico y trabajo de un nutrido grupo de colegas que en forma voluntaria se acercan para convertirlo en una realidad, esto hace que cada uno de los Congresos tengan una luz propia que con gran originalidad atrae al participante hacia una ruta innovadora en su proceso de actualización. Es en el Congreso Médico Nacional en la actividad que el gremio muestra su florido aporte a la salud de los habitantes, utilizando habilidades en la organización del evento, participando como conferencista, presentando trabajos de investigación inéditos en la modalidad de Trabajos Libres, participando en el aprendizaje y como un actor y enlace en el intercambio de experiencias con los colegas de las redes de servicios, en la cooperación internacional y otros. En el presente año, la Junta de Gobierno inició el proceso con el nombramiento de la Coordinación del Comité Científico, a cargo de una servidora. El Dr. Daniel Rodríguez Guerrero, Especialista en Cuidados Intensivos y Medicina Interna, con un gran conocimiento en su especialidad clínica y con una inquietud que no disimula por el acontecer en los servicios de salud y su relación con el médico, con importantes dotes de maestro y reconocimiento internacional, fue asignado

como Secretario General para la organización del Congreso Médico 2007. Acompañados por un grupo de médicos generales y especialistas voluntarios; por el Dr. Oscar Ricardo Fallas Gerente Médico Administrativo a la cabeza del competente grupo de funcionarios del Colegio de Médicos y Cirujanos; el Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel, Coordinador de Recertificación Médica; la Dra. Iris María Leiva Méndez, Coordinadora del Jurado de Trabajos Libres; el Dr. Juan Barrios, Coordinador de Aspectos Informáticos y Videoconferencia y la Dra. Ilse Cerda, Directora de la Revista Medicina, Vida y Salud, fue posible la organización del Congreso Médico 2007. La organización de nuestro modelo de atención de los servicios de salud, ha enseñado al mundo que la inversión en el capital humano es el pílar fundamental con el que un país que no cuenta con gran cantidad de recursos llegue a alcanzar indicadores de salud envidiables aun para países desarrollados, por este motivo uno de los retos importantes fue el reconocer las necesidades sentidas por los médicos en relación a la actualización para un mejor ejercicio, era necesario escuchar tanto a las Asociaciones de Especialidades Médicos, como contar con la opinión de los colegas que ejercen en los diferentes niveles de la red de servicios públicos y privados. Un cúmulo importante de propuestas surgieron de la realización de dos talleres con Médicos Generales, un taller con Médicos Epidemiólogos, una encuesta telefónica a

Cada uno de los Congresos tiene una luz propia que con gran originalidad atrae al participante hacia una ruta innovadora en su proceso de actualización. 4 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

EDITORIAL una muestra de 160 médicos de diversas especialidades y de la invitación a las 71 Asociaciones Médicas Especializadas adscritas al Comité Científico, que fueron dando forma a un proyecto de programa que respondía a necesidades sentidas por el Cuerpo Médico Nacional. La participación de las Asociaciones de Especialidades Médicas ha sido fundamental en el establecimiento de las temáticas, búsqueda de conferencistas nacionales e internacionales y promoción de la participación de empresas que acompañan este evento. Fue manifiesto una inquietud generalizada por la actualización en el manejo de las patologías más frecuentes y las patologías crónicas; el diagnóstico y tratamiento de la obesidad; dudas en el manejo del paciente con padecimientos reumatoideos y endocrinológicos; atención de la problemática del adolescente; el como abordar en el primer nivel a pacientes que se encuentran en tratamientos altamente especializados, como trasplantes de órganos, quimioterapia, radioterapia; el contar con las última información sobre vacunas y así una amalgama de temas que ante la solicitud han sido abordados con maestría por las diversas autoridades en las especialidades médicas. Está altamente comprobado que la intensidad de la relación médico paciente tiene un efecto positivo en la aceptación del tratamiento de las diversas patologías en las diversas etapas de su ciclo de vida, que ese nivel de intensidad y reconocimiento esta fundamentado en el ejerció de altos conceptos éticos y morales, este razonamiento ha conllevado a que como un fuerte eje transversal, el Congreso Médico Nacional, con la presencia de una importante plantilla de expertos nacionales e internacionales presente diversos temas de bioética a lo largo de la duración del Congreso, a manera de eje transversal que de un valor agregado a la diversidad de temas presentes.

No podíamos dejar de lado el construir un escenario de análisis y discusión de nuestro modelo de atención primaria que viene evolucionando en forma importante, sintiendo la necesidad de contextualizarse ante las diversas realidades socioeconómicas culturales y de salud de los grupos humanos que habitan el territorio nacional. El mayor acercamiento en la relación médico paciente requiere de un esfuerzo adicional para incorporar herramientas y estrategias provenientes de otras disciplinas como las antropologías, psicología social y otras. Las destrezas en la atención de la salud deben estar fundamentadas en resultados positivos de alta calidad y sometidos a un análisis profundo que muestre su eficacia, por lo que el incursionar en la medicina basada en la evidencia se introdujo como un tema innovador. La dirección, liderazgo y gerencia de los servicios de salud, ha sido encomendado al gremio médico en forma importante abarcando el quehacer de los diversos servicios de atención de la salud, considerando desde aspectos de gestión de recursos humanos y materiales hasta las interrelaciones con pacientes, familiares, fuerzas comunales y relaciones interinstitucionales. La búsqueda de una producción óptima con criterios de calidad y la seguridad del paciente han pasado a ser funciones del médico en que escasamente se brinda la capacitación continua necesaria, que garantice el correcto ejercicio. Por tal motivo el tema de alta gerencia se encontró presente en el Congreso Médico Nacional. En los párrafos anteriores se resume el esfuerzo realizado por un grupo importante de Colegas, que nos encontramos en diversos frentes de trabajo, Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, autoridades institucionales en el sector publico y privado, médicos asistentes en los servicios de salud en el territorio nacional y en el extranjero, que unimos esfuerzos para que el LXIX Congreso Médico Nacional 2007 llegara a todos ustedes.

La búsqueda de una producción óptima con criterios de calidad y la seguridad del paciente han pasado a ser funciones del médico en que escasamente se brinda la capacitación continua necesaria.

Las destrezas en la atención de la salud deben estar fundamentadas en resultados positivos de alta calidad y sometidos a un análisis profundo que muestre su eficacia. Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 5

MEDICINA, VIDA & SALUD

El mĂĄs alto honor

Colegas laureados El Premio Nobel en FisiologĂa o Medicina se les ha entregado a 189 personas desde 1901. Alfred Nobel.

6 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

MEDICINA, VIDA & SALUD María del Mar Cerdas R.

mil von Behring fue el primer médico galardonado con el Premio Nobel en Fisiología o Medicina por su trabajo en sueroterapia, particularmente para el tratamiento de la difteria. Desde ese año y hasta el presente, estos premios han destacado un gran número de importantes descubrimientos, como la penicilina, la ingeniería genética y la determinación de grupos sanguíneos.

El procedimiento Alfred Nobel sentó las bases para el otorgamiento de los premios Nobel en 1895, cuando escribió su testamento y dejó gran parte de su riqueza para darles contenido económico a los galardones. Su gran variedad de intereses -era científico, inventor, empresario, autor y pacifista- se refleja en los premios que creó. Nobel designó en su testamento a los responsables de seleccionar a los ganadores de las distinciones que deseaba se establecieran. Por su voluntad, la Academia Real Sueca de Ciencias es la encargada de los premios en Física y Química. La Academia Sueca está detrás del premio en Literatura, y un comité de cinco personas electas por el Parlamento de Noruega otorga el Premio Nobel de la Paz. El Karolinska Institutet en Estocolmo es responsable del Premio en Fisiología o Medicina. En este grupo hay 50 miembros votantes y está compuesto por profesores de materias médicas de esa institución. El Comité Nobel se elige entre todos los miembros cada tres años. Este comité es quien selecciona a los candidatos propuestos por nominadores invitados y se nombran asesores expertos para estudiar las calificaciones de los candidatos. Cada año, los distintos Comités Nobel envían invitaciones individuales a miles de miembros de academias, profesores universitarios, científicos de todo el mundo, ganadores anteriores y otros, solicitándoles que propongan candidatos para los distintos premios del año siguiente. Estos nominadores se eligen de tal forma que a lo largo de los años quede representada la mayor cantidad posible de países y universidades.

Esta década El Premio Nobel en Fisiología o Medicina del 2007 se les otorgó a los estadounidenses Mario R. Capecchi y Oliver Smithies, y a Sir Martin J. Evans, del Reino Unido, “por sus descubrimientos de principios para introducir modificaciones genéticas específicas en ratones mediante el uso de células madre”. El año anterior, el premio se les entregó a los estadounidenses Andrew Z. Fire y Craig C. Mello, “por su descubrimiento de la ribointerferencia o interferencia por ARN – silenciamiento de genes por ARN bicatenario”. En el 2005, les correspondió el honor a los australianos Barry J. Marshall y J. Robin Warren, “por su descubrimiento de la bacteria Helicobacter pylori y su papel en la enfermedad de úlcera de estómago y la gastritis”. Los estadounidenses Richard Axel y Linda B. Buck ganaron en el 2004 “por sus descubrimientos de los receptores odorantes y la organización del sistema olfativo”. El premio del 2003 les correspondió al estadounidense Paul C.

Premios Nobel en detalle

ada año, desde 1901, el Premio Nobel se ha otorgado por logros en Física, Química, Fisiología o Medicina, Literatura y aporte a la paz. Este galardón internacional es administrado por la Fundación Nobel en Estocolmo, Suecia. En 1968, Sveriges Riksbank creó el Premio The Sveriges Riksbank en Ciencias Económicas, en memoria de Alfred Nobel, fundador de los Premios Nobel. La tarea de seleccionar los ganadores el premio en Economía le fue otorgada a la Academia Real Sueca de Ciencias, comenzando en 1969. Cada premio consiste de una medalla, diploma personal y un premio monetario. La ceremonia de entrega de los premios se lleva a cabo en Estocolmo el 10 de diciembre, donde se les entrega la medalla, el diploma y un documento que confirma la suma otorgada por el rey Carl Gustaf XVI de Suecia. La entrega del Premio Nobel de la Paz se realiza en Oslo, por parte del Director del Comité Nobel, en presencia del rey Harald V de Noruega. Una parte importante de este proceso es la presentación de los discursos de aceptación del premio de cada ganador. En Estocolmo esto tiene lugar días antes de la entrega de los premios, mientras que en Oslo los ganadores realizan las conferencias durante la propia ceremonia de entrega. UÊ Diplomas. Cada diploma que se entrega es una obra de arte única, creada por los más reconocidos artistas y calígrafos suecos y noruegos. Por ejemplo, el correspondiente al Premio Nobel de Literatura se escribe en pergamino similar a los utilizados por los ilustradores de libros en el Medioevo. Los otros utilizan papel elaborado a mano, realizado por pedido especial. UÊ Medallas. Las medallas de Física, Química, Fisiología o Medicina y Literatura, son idénticas en una cara, donde se muestra la imagen del Alfred Nobel y las fechas de su nacimiento y defunción (1833-1896). Las medallas de Paz y Economía también lucen la imagen de Nobel, pero con un diseño distinto. La imagen en el reverso varía según la institución que entrega el premio. Todas las medallas elaboradas antes de 1980 estaban hechas en oro de 23 kilates. Actualmente, se hacen de oro verde de 18 kilates, con un baño de oro de 24 kilates. UÊ Monetario. En 2006, el Premio Nobel fue de una suma mayor al millón de dólares estadounidenses para cada categoría. Hasta 1968, en principio se permitía que más de tres personas compartieran un premio, pero esto nunca ocurrió en la práctica. Sin embargo, después de ese año se cambió el estatuto para determinar que “en ningún caso un premio puede dividirse entre más de tres personas”.

El diploma que entregan, junto al millón de dólares, es una obra de arte única, creada por los más reconocidos artistas y calígrafos suecos y noruegos. Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 7

MEDICINA, VIDA & SALUD Lauterbur y al inglés Sir Peter Mansfield, “por la invención y desarrollo de la resonancia magnética nuclear”. El grupo compuesto por los ingleses Sydney Brenner y John E. Sulston y el estadounidense H. Robert Horvitz, ganaron en el 2002 “por sus descubrimientos acerca de la regulación genética del desarrollo de órganos y muerte celular programada”. El año anterior, los británicos R. Timothy (Tim) Hunt y Sir Paul M. Nurse fueron galardonados por sus descubrimientos sobre el control del ciclo celular. En el primer año del nuevo siglo, el sueco Arvid Carlsson y los estadounidenses Paul Greengard y Eric R. Kandel fueron premiados por sus descubrimientos acerca de la transducción de señal en el sistema nervioso. Esto se refiere al “conjunto de procesos que ocurren de forma concatenada por el que una célula convierte una determinada señal o estímulo exterior en otra señal o respuesta específica”.

Ellos dijeron “no”

n total de seis personas han rechazado el Premio Nobel, por presión política o por decisiones personales. Solo uno de ellos ha sido del campo de las Ciencias de la Salud.

UÊ Ê£ În]Ê, V >À`Ê Õ ]Ê`iÊ i > >]ÊÀiV >â Êi Ê premio en Química por presiones del gobierno nazi, pero más adelante recibió la medalla y el diploma. UÊ Ê> ÊÃ }Õ i Ìi]Ê` ÃÊ> i > iÃÊÀiV >â>À Ê` ÃÌ Ì ÃÊ}> >À` iÃ]Ê ÌÀ>Ê vez por la misma razón. Adolf Friedrich Johann Butenandt declinó el de Química y Gerhard Domagk el de Medicina. Posteriormente, ambos recibieron la medalla y el diploma. UÊ

Años atrás En 1990, los estadounidenses Joseph E. Murray y E. Donnall Thomas ganaron “por sus descubrimientos sobre el transplante celular y de órganos en el tratamiento de enfermedades humanas”. El francés Jean Dausset y los estadounidenses Baruj Benacerraf y George D. Snell fueron premiados en 1980 “por sus descubrimientos acerca de estructuras de la superficie celular determinadas genéticamente, que regulan las reacciones inmunológicas (Sistema HLA)”. Los ganadores de 1970 fueron el inglés Bernard Katz, Ulf von Euler de Suecia y Julius Axelrod de Estados Unidos, “por sus descubrimientos acerca de los transmisores humorales en las terminales nerviosas y los mecanismos para su almacenamiento, liberación e inactivación”. En el inicio de los premios y después del alemán Emil Adolf von Behring, quien recibió el primer Premio Nobel en Fisiología o Medicina en 1901, le siguieron el británico Ronald Ross, “por su trabajo con malaria, mediante el cual mostró cómo ingresaba al organismo y así puso las bases para la investigación exitosa sobre la enfermedad y métodos para combatirla”, y en 1903, el danés Niels Ryberg Finsen, “en reconocimiento por su contribución al tratamiento de enfermedades, especialmente el empleo con radiación de luz concentrada en el tratamiento del lupus vulgaris”, con la que se aseguró que había abierto una nueva avenida para la ciencia médica. En 1904, el ganador fue el ruso Ivan Petrovich Pavlov, conocido a nivel mundial por “su trabajo en la fisiología de la digestión, y la ampliación del conocimiento sobre aspectos vitales del tema, que se transformó y amplió”. Finalmente, el alemán Robert Koch ganó en 1905 “por sus investigaciones y descubrimientos en relación con la tuberculosis”. Una larga lista de colegas distinguidos, que consolidaron ramas de investigación o abrieron brecha para mejorar la salud de la humanidad entera. 8 Medicina Vida y Salud / Enero 2008

Ê £ xn]Ê i Ê « iÌ>Ê ÞÊ Ûi Ãta ruso, Boris L. Pasternak, autor de “Doctor Zhivago” y “La vastedad terrestre”, inicialmente aceptó el Premio Nobel de Literatura, pero luego lo rechazó por presiones de las autoridades soviéticas.

UÊ Ê£ È{]Êi Êv Ã v ]Ê`À> >ÌÕÀ} Ê y novelista francés Jean-Paul Sartre no cedió en su política de no aceptar ningún tipo de galardón oficial y rechazó el Nobel de Literatura por razones personales, alegando que su aceptación implicaría perder su identidad de filósofo. UÊ Ê£ ÇÎ]Êi Ê Li Ê`iÊ >Ê*>âÊvÕiÊ« jmico, al recaer conjuntamente en el estadounidense Henry Kissinger, Secretario de Estado de Estados Unidos y en Le Duc Tho de Vietnam del Norte, uno de los fundadores del Partido Comunista de Indochina y organizador de la fuerzas del Viet Minh. Le Duc Tho lo rechazó por considerar que no lo merecía, por la situación en la que había quedado su país.

El descubrimiento de la Helicobacter pylori, avances en trasplante de órganos y claves de la malaria, han merecido el Nobel.

EN PERSONA

Dra. María Paz León Dedicada a Acta Médica

María del Mar Cerdas R.

A Su dedicación levantó la revista fundada por el Dr. Rodolfo Céspedes hace 50 años y la consolidó como una publicación seria y respetada, dentro y fuera del país. 10 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

menudo le preguntaban si iba a seguir los pasos de su padre y de su madre. ¿Acaso sería la medicina su destino, igual que el de ellos? La joven María Paz León siempre contestó que no; al menos hasta que llegó al último año de colegio. “Me gustaban muchas cosas, como la matemática”, recuerda. “Pero al plantearme qué estudiar, quería una carrera que no me condenara a ser solamente profesora. La medicina me parecía un área muy abierta, que permitía mayores opciones”. En el segundo año de estudios se inclinó por la investigación en el área médica. Se sintió realizada con su carrera desde un inicio. Primero trabajó como internista durante seis meses y luego partió a Inglaterra para obtener un doctorado en Inmunología. Precisamente a esto está vinculado su puesto actual de coordinadora de la División de Inmunología y de la Clínica de VIH del Hospital México.

Otro mundo La experiencia en Inglaterra no sirvió únicamente para formarla como especialista, sino que la preparó en los procesos

involucrados en la publicación de trabajos científicos. Si bien antes, como estudiante, había participado activamente con estudios propios en congresos médicos, fue en ese país donde verdaderamente se empapó de lo que implica producir científicamente y de lo que ocurre en los procesos editoriales. Tras su regreso y con tan solo pocos meses de haberse integrado al Servicio de Medicina Interna del Hospital México, recibió la oferta de tomar las riendas de la revista “Acta Médica Costarricense”. “El Dr. Batalla se la había ofrecido a otros colegas, que no quisieron hacerse cargo”, señala con humildad. “Cuando me lo planteó a mí, estaba bastante holgada de tiempo y por mi experiencia en Inglaterra me pareció una posibilidad interesante”. A comienzos de 1997 asumió el reto de manejar una revista en la que, según sus propias palabras, fue difícil empezar. No existía una estructura y la publicación se encontraba muy abandonada. Tanto la Dra. León Bratti como quienes la acompañaron se preocuparon por sistematizar los procesos del comité editorial y formar a una secretaria que los conociera bien. Desde un principio trataron de mantenerse a la altura de parámetros internacionales.

EN PERSONA

La doctora León recuerda que el grupo integrado trabajó muy bien, y agradece la participación de las doctoras Mary Vinocour y Henriette Raventós.

Logros Diez años después, de aquel grupo inicial María Paz León es la única que permanece. “Yo había aprendido de mis profesores que la revista era algo valioso que se había perdido”, comenta; y decidió seguir adelante, a pesar de las dificultades. Las deficiencias iniciales se han superado poco a poco y pasó de no contar con una regularidad apropiada y de tener una pobre distribución, a salir puntualmente y llegarles no solo a todos los médicos asociados, sino a ser solicitada por bibliotecas nacionales e internacionales y por otros profesionales en la salud. La cifra de 6.800 ejemplares la hace la de mayor tiraje entre todas las revistas médicas del país, y una constante búsqueda de mejoría la acerca a objetivos más ambiciosos. Se solicitan trabajos originales, para que los aportes sean verdaderamente valiosos y estos deben llenar requisitos claros y de nivel internacional. “Desde un inicio se dijo que no se reescribirían los trabajos que presentaran problemas, así que se ha hecho una labor por educar al médico en ese sentido”, explica. Los trabajos sometidos a revisión, a menos que tengan problemas serios de metodología, se estudian y se les hacen las observaciones del caso cuantas veces sea necesario. Y ni la casa ni la computadora personal de la Dra. León Bratti son ya los lugares desde los cuales se montan las artes de la revista, como debió hacerse por mucho tiempo. Ahora se trata de un producto totalmente diferente, con el apoyo de las distintas juntas de gobierno del Colegio que, según explica la Dra. León Bratti, “comprendieron la necesidad de darle continuidad al Comité Editorial”.

Esfuerzo constante La editora explica que la mejoría en la calidad se ve reflejada en que cada año hay

más y más artículos. Aunque se ha tenido que luchar para que los científicos nacionales comprendan la importancia de publicar internamente en lugar de enviar todo su material al exterior, se pasó de contar únicamente con dos o tres por edición a tener hasta nueve trabajos presentados para cada ejemplar. No obstante, la doctora señala lo que ella considera un serio problema que menoscaba la difusión científica en el país: existen 14 publicaciones de ese tipo, lo que hace que se diluya la información y que, después de mucho esfuerzo, no siempre se logre una periodicidad y divulgación adecuadas.

Dedicación El trabajo que realiza la Dra. León Bratti en la revista es totalmente ad honórem, al igual que el de los demás editores. Las reuniones deben hacerse fuera de los horarios laborales, así que el éxito depende en gran parte de una buena labor secretarial. Semanalmente, la editora en jefe realiza una visita de coordinación al Colegio de Médicos, pero la mayor parte del trabajo la realiza desde su casa. “La sugerencia que le hacemos a la Junta de Gobierno es que este no sea un puesto de confianza, sino de conocimiento y experiencia. Lo ideal sería que haya un director ejecutivo, dice la Dra. León Bratti. Ella comenta que se quiere mejorar la visualización de “Acta Médica Costarricense”. Es la primera revista nacional en tener su texto completo en la “Scientific Electronic Library Online (SciELO). Además, tiene todo su texto en PDF en la página web del Colegio de Médicos y cuenta con la indexación en la Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud (LILACS) y Latindex, entre otros. La meta es llegar a indexarse en la Biblioteca Nacional de Salud de Estados Unidos, MedLine, pero resulta difícil por la gran cantidad de requisitos que deben cumplirse. “Pero seguimos en eso y todos los años mejoramos algo para cumplir más requisitos”, dice la doctora.

• Nombre: María Paz León Bratti • Edad: 42 años • Estudios: Médica cirujana (UCR), especialista en Medicina Interna (UCR), Doctorado en Inmunología (Universidad de Newcastle, Inglaterra), Maestría en Epidemiología, tesis pendiente (UNA). • Lugar de trabajo: Hospital México, Coordinadora de la División de Inmunología del Departamento de Medicina Interna y de la Clínica de VIH. Editora en Jefe de la revista “Acta Médica Costarricense”. Docente en la UCR. • Estado civil: Divorciada. • Nacida y criada: en San José. “Pero la familia de mi padre era herediana y mi madre chilena, así que yo me considero mitad herediana y mitad chilena”. • Hijos: Un hijo de 12 años y una hija de 9 años. • Pasatiempos: “Me gusta mucho viajar, leer y escuchar música –sobre todo instrumental, jazz, clásica y ópera-“. • Un día libre: “Estar con los chicos, ir a la finca, pasear, ir a la playa. Como no tengo muchos ratos libres entre semana, los fines de semana son para hacer mandados, pero cuando se puede aprovechamos para hacer actividades en conjunto; a los niños todavía les gusta eso, por suerte”. • A los hijos: Ser médico ahora en Costa Rica cuesta; hay una gran oferta. Preferiría que estudiaran alguna ingeniería, ojalá industrial. • Vital: La comunicación es la base de la relación médico-paciente.

“Nuestra faceta de cuidadores es la base de esta profesión”. Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 11

Fotografía: Yessenia Montero

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Parálisis de Bell Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Introducción

a parálisis de Bell es una parálisis periférica del nervio facial, que provoca debilidad muscular de todos los músculos de un lado de la cara, incluyendo los de la frente y los infraoculares. Se ha estimado que una de cada sesenta personas sufre de una parálisis facial periférica durante su vida. Puede afectar a individuos de cualquier edad, pero la frecuencia es mayor en la cuarta década de la vida, sin predominancia de ninguno de los sexos. Su pronóstico es bueno, y debe diferenciarse de otras condiciones que pueden también producir una parálisis del nervio facial pero que se acompañan de otras manifestaciones clínicas.

Definición del problema El sétimo par craneal brinda la inervación motora de todos los músculos de la expresión facial y del músculo platisma en el cuello; además, tiene fibras parasimpáticas a las glándulas lacrimales y las glándulas salivales, así como escasas fibras sensitivas que perciben el gusto en los dos tercios anteriores de la lengua. La parálisis de Bell es una alteración aislada de la neurona motora inferior del sétimo par craneal, que se manifiesta clínicamente por la dificultad o la imposibilidad unilateral de contraer los músculos de la cara. El problema ha sido atribuido a una reacción inflamatoria 12 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

del nervio facial, en el ganglio geniculado, lo que provoca compresión del nervio cerca del foramen estilomastoideo y bloqueo en la conducción del impulso nervioso; por otra parte, el proceso también puede conducir a isquemia del nervio y a desmielinización. Aunque tradicionalmente se ha catalogado como un problema idiopático, en los años recientes se han obtenido algunas evidencias de que la causa, en ciertos casos, puede ser una reactivación de una infección latente por virus herpes, tanto del virus de herpes simple tipo 1 como del virus del herpes zóster, en los ganglios de los nervios craneales; sin embargo, esta hipótesis no ha sido todavía corroborada ni aceptada totalmente.

Implicaciones Las alteraciones iniciales son causadas por inflamación del nervio, que posteriormente puede progresar a degeneración walleriana. El pronóstico suele ser bueno aún sin tratamiento. Aproximadamente 60% de los pacientes se recuperan completamente de manera espontánea. La mayoría de los pacientes restantes tiene una recuperación muy importante, mientras que sólo cerca del 10% queda con secuelas moderadas o severas, incluyendo debilidad muscular, contracturas o espasmos musculares en la hemicara afectada. La mayoría de la recuperación espontánea ocurre durante las primeras tres semanas de

evolución. Después de 6 meses puede definirse con certeza quiénes tendrán secuelas importantes, pues ya para entonces ha ocurrido la reinervación. No existe ninguna prueba que prediga el riesgo de un paciente específico de quedar con secuelas. Sin embargo, se han identificado algunos factores que se asocian con un pobre pronóstico, tales como la parálisis completa, la falta de mejoría en las tres primeras semanas, la edad mayor de 60 años, el dolor severo, los casos asociados al herpes zóster, o los pacientes con condiciones concomitantes como hipertensión, diabetes y embarazo. En los casos que se han asociado al virus del herpes existe una clara correlación entre la severidad del brote y el pronóstico. La falta de lubricación y la exposición constante del ojo por la incapacidad para cerrar los párpados pueden ocasionar irritación ocular. La recurrencia puede ocurrir en un 8% de los pacientes que han tenido una parálisis facial periférica.

Evaluación El síntoma predominante es debilidad o parálisis completa de los músculos de la hemicara. La parálisis suele ser de inicio súbito y de progresión rápida, alcanzando su máxima intensidad en el transcurso de dos días. Otros síntomas asociados pueden ser hiperacusia, trastornos del gusto, otalgia o dolor facial o retroauricular de leve intensidad que

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA aparece antes de la paresia. Estos síntomas en ocasiones sugieren inicialmente que el problema se trate de una polineuropatía. La exploración física revela paresia o parálisis unilateral de los músculos de la cara y del platisma. Desaparecen las arrugas de la frente y los pliegues nasolabiales. Se presenta caída de la ceja y del ángulo de la boca, con incapacidad para cerrar la boca y el ojo, al tiempo que el párpado inferior se observa caído. El ojo se desvía hacia arriba al intentar cerrar el párpado. La exploración física debe complementarse con la búsqueda de alteraciones en otros pares craneales y en la función cerebelosa. Las alteraciones acompañantes que se encuentran con mayor frecuencia son los trastornos del nervio glosofaríngeo y de la sensibilidad trigeminal. Es importante evaluar ciertas condiciones que pueden también ser responsables de la parálisis periférica del nervio facial (cuadro 1). Los casos asociados a tumores tienen un inicio mucho más insidioso que la parálisis de Bell. Las polineuropatías, como la sarcoidosis o el síndrome de Guillain-Barré, con frecuencia afectan ambos nervios faciales. Los casos producidos por el virus del herpes zóster, conocidos como síndrome de Ramsay Hunt, tradicionalmente se acompañan de las vesículas clásicas cutáneas, con disfunción del octavo par craneal y dolor neuropático severo. En ocasiones el brote cutáneo es tardío o puede no aparecer, lo que dificulta el diagnóstico etiológico. Es indispensable establecer la diferencia clínica con las lesiones centrales del nervio facial, ocasionadas por entidades tales como tumores intracraneales, enfermedad vascular cerebral o esclerosis múltiple. A diferencia de las lesiones periféricas, las lesiones centrales que comprometen al sétimo par craneal afectan sólo a los músculos infraorbitarios, respetando los músculos de la frente; además suelen acompañarse de otras manifestaciones neurológicas o conductuales. En los casos de parálisis de Bell no es necesario realizar exámenes de laboratorio complementarios. No obstante, cuando la historia o el examen físico planteen la posibilidad de otras etiologías, puede ser útil medir la glicemia y la hemoglobina glicosilada, las pruebas serológicas por enfermedad de Lyme, e incluso una resonancia magnética. Las pruebas serológicas para detectar virus del herpes se han usado con fines de investigación, pero su trascendencia clínica no es clara. Tampoco es necesario realizar de rutina estudios electrofisiológicos, aunque se ha visto que la degeneración severa del nervio facial es un factor de pronóstico reservado.

Cuadro 1. Principales causas de parálisis facial periférica Idiopática (parálisis de Bell) Diabetes mellitus Enfermedades del oído (colesteatoma, otitis media, otitis maligna externa, etc.) Tumores de la glándula parótida u otras masas en el cuello Enfermedad de Lyme Sarcoidosis Síndrome de Guillain-Barré Síndrome de Ramsay Hunt (brote de herpes zóster en la distribución del nervio facial) Vacunas contra la influenza

Abordaje terapéutico A pesar de que la mayoría de los pacientes se recuperan sin tratamiento, un abordaje terapéutico tradicional ha sido el uso de un ciclo de unos 10 días de prednisona, empezando con una dosis diaria de 60-80 mg que se reduce gradualmente. Esta práctica ha sido cuestionada porque los estudios originales que generaron esta recomendación han sido seriamente criticados, entre otras cosas por el número pequeño de pacientes evaluados y por diferencias no significativas en la tasa de recuperación. Algunos autores han aconsejado usar este tipo de terapia sólo cuando hay dolor severo o parálisis completa, debido a que estos pacientes tienen una tasa de recuperación menor y en teoría pueden obtener mayores beneficios de la terapia. Sin embargo, en un ensayo clínico controlado y aleatorio publicado en octubre del presente año, los autores demostraron que el uso de prednisolona en un curso de 10 días, empezando en las primeras 72 horas desde el inicio de los síntomas, produjo que un número significativamente mayor de pacientes tuviera recuperación de la función facial en comparación con placebo, a los 3 y 9 meses después del episodio; el tratamiento fue bien tolerado.

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com

Debido a la posible participación del virus de herpes simple como agente etiológico de la parálisis facial, ha existido interés en el uso de agentes antivirales, tales como aciclovir y valaciclovir. A pesar de algunos beneficios potenciales descritos en algunos estudios que iniciaron tempranamente el uso de un agente antiviral, las evidencias no han sido concluyentes. De hecho, en el mismo ensayo clínico reciente mencionado antes no se detectó que el uso de aciclovir aportara beneficios en comparación con placebo; tampoco se consiguieron beneficios adicionales al combinar aciclovir y prednisolona, en lugar de la monoterapia con este último fármaco. Ya no se recomienda la cirugía de descompresión del nervio facial, debido a los riesgos y a la escasez de datos que sustenten sus beneficios. El ojo debe ser lubricado con lágrimas artificiales hasta que la parálisis se resuelva. En ocasiones las secuelas permanentes requieren de la cirugía estética o del uso de toxina botulínica.

Conclusión La parálisis de Bell es una alteración funcional periférica aislada del nervio facial, de causa no establecida. Debe diferenciarse de otras condiciones que pueden cursar con parálisis facial periférica, generalmente acompañadas de otras manifestaciones neurológicas o sistémicas, y de las lesiones centrales del nervio. El pronóstico es bueno. Datos provenientes de un ensayo clínico controlado y aleatorio reciente apoyan el tratamiento temprano con un ciclo corto de prednisolona, pero no con aciclovir.

Bibliografía complementaria 1. Alberton DL, Zed PJ. “Bell`s palsy: a review of treatment using antiviral agents”. Ann Pharmacotherapy 2006; 40: 1838-42. 2. Gilden DH, Tyler KL. “Bell’s palsy: is glucocorticoid treatment enough?”. N Eng J Med 2007; 357: 1653-5. 3. Gilden DH. ”Bell`s palsy”. N Eng J Med 2004; 351: 1323-31. 4. Hato N, Yamada H, Kohno H, et al. “Valacyclovir and prednisolone treatment for Bell’s palsy: a multicenter, randomized, placebo controlled study”. Otol Neurotol 2007; 28: 408-13. 5. Holland NJ, Weiner GM. “Recent developments in Bell`s palsy”. BMJ 2004; 329: 553-7. 6. Sullivan FM, Swan IRC, Donnan PT, et al. ”Early treatment with prednisolone or acyclovir in Bell`s palsy”. N Eng J Med 2007; 357: 1598-607. 7. Tiemstra JD, Khatkhate N. “Bell`s palsy: diagnosis and treatment”. Am Fam Physician 2007; 76: 997-1002.

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APUNTES SOBRE CALIDAD

PHVA ≠ PHVA

Dr. Fernando Nassar Guier Médico cirujano especialista en Medicina Física y Rehabilitación Máster en Gerencia para la calidad E-mail: fnassarg@gmail.com

a calidad es un logro intencional que se debe gestionar. La gestión de la calidad puede definirse como el conjunto de “actividades coordinadas para dirigir y controlar la organización en lo relativo a la calidad”1. Estas actividades consisten en el establecimiento de la política de calidad y en los procesos consecuentes de planificación, aseguramiento o garantía, control y mejoramiento de la calidad. Dentro del conjunto, cada actividad interactúa con las otras tanto como con todo el conjunto, de modo que “…lo que viene antes prefigura lo que vendrá después; y la anticipación de lo que está por venir influye en lo que sucede a sus precedentes”2 o, si se quiere, “…el producto es productor de aquello que lo produce”3. A tal complejidad se le debió simplificar representándola de distintas maneras; al principio, en la década de los cincuenta, con la “Rueda de Deming” y después con la “Espiral de Jurán” –más acertada, a mi criterio-. Ambas comparten como sustrato el conocidísimo “Ciclo PHVA” (Planificar, Hacer, Verificar, Actuar), dilucidado en el Japón a partir de la primera, que se fue modificando hasta el punto de que hoy se le reconoce aplicable no solo al conjunto de la gestión, sino también a cada una de sus actividades, como ilustra la figura 1.

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Al igual que otros autores4, creo que si reflexionamos sobre el ciclo nos daremos cuenta de que en lo fundamental consiste en pensar, actuar y volver a pensar sobre lo actuado, para de nuevo actuar, pero, esta vez, de acuerdo a lo aprendido, y así sucesivamente. Entendiéndolo así, imaginemos ahora un hospital, una clínica o la entidad que usted prefiera, en el que, sin importar las soluciones propuestas o los esfuerzos hechos, las mismas razones hacen que la calidad de la atención siga siendo baja. En tal caso, antes de volver a pensar y actuar, tal vez sería prudente preguntarnos: ¿por qué esta organización no aprende? O, mejor, ¿por qué nosotros, elementos determinantes de lo que esta organización puede hacer -que determina a su vez lo que nosotros podemos hacer5-, no aprendemos? Cualquiera que sea la respuesta, sin embargo, no podríamos obtenerla sino dentro del mismo ciclo, por lo que la gestión de la calidad se nos revela ligada a la gestión del aprendizaje. Uno de los determinantes de la intencionalidad que mencioné al principio es, entonces, el deseo de aprender: si se desea, se intenta y, al lograrlo, se cambia. Es sobre este cambio –o su ausencia, sentida como indeseable- que un nuevo deseo aparece y el ciclo continúa. De este modo, la gestión de la calidad aparece también ligada a la gestión del cambio6. Pero

no del cambio por cambiar –como si por sí mismo tuviera algún valor-, sino del cambio a que el aprendizaje lleva. Es decir, del cambio para mejorar. Desde esa perspectiva, cada etapa del Ciclo PHVA –así como el ciclo mismo- ha sido instrumentalizada mediante un amplio espectro de herramientas, métodos y modelos, cuya lista puede variar según la fuente a la que nos refiramos. De cualquier forma, en lo que respecta a la calidad de la atención, dos reportes –en mi opinión algo confusos, por cierto- elaborados por la Health Evidence Network7,8 encontraron que las evidencias sobre la efectividad de la mayoría de estos instrumentos son más bien escasas, anecdóticas e inconsistentes. ¿Cómo afrontar esos hallazgos? Pese a ser obvias, para responder podemos comenzar planteándonos dos posiciones que, aunque extremas, no son ficticias: o afirmamos que todos los instrumentos son, en definitiva, inútiles –para alegría de los detractores-, o afirmamos que todos los instrumentos son útiles –para alegría de los defensores-. Puesto que existe evidencia –aunque limitada- de que algunos de los instrumentos sí son útiles, podemos descartar sin más consideraciones la primera posición. Ahora bien, con el mismo razonamiento no podríamos descartar la segunda, pues de la ausencia de

APUNTES SOBRE CALIDAD

Figura 1. Sucesión de representaciones del ciclo PHVA

evidencia para algunos de los instrumentos no se desprende necesariamente que sean inútiles, salvo que la evidencia en tal sentido todavía no se hubiera publicado. Por lo tanto, no podemos negar la utilidad de alguno de ellos –para enfado de los detractores-, pero por el momento tampoco podemos afirmarla para todos ellos –para enfado de los defensores-. Tanto descontento, sin embargo, nos obliga a revisar la posición que queda. Para mi tranquilidad, esa revisión ya fue hecha por el Dr. Avedis Donabedian, planteando que “…la efectividad depende no solo del método, sino de la interacción entre este y la situación en la cual va a ser implementado”9. De este modo, ninguno de los instrumentos es útil en toda circunstancia o contexto, pero cualquiera lo podría ser en el contexto o circunstancia para el cual fue ideado –para alegría, así lo espero, de detractores y defensores-. ¿Qué importancia tiene todo ello? Y en concreto, ¿para quiénes es importante? Como lo señalé en el apunte anterior, los médicos y las médicas somos responsables de reunir las características de educación, actitud, entrenamiento y experiencia que nos califican como tales. No obstante, cumpliendo solo con esos requisitos no podemos garantizar la calidad de los servicios. Si quisiéramos hacerlo, deberíamos también asegurar la calidad de toda la atención. Llegados a este punto, la calidad deja de ser responsabilidad únicamente del médico y debe ser asumida por cada uno de los otros involucrados en lo que les corresponda. Esto incluye, por supuesto, a los colegas dedicados a la administración. Para facilitarnos las cosas, podríamos suponer que ellos deberían ser los responsables de

asegurar y, por lo tanto, gestionar la calidad de los servicios –como parece sugerir el artículo 7 del nuevo Código de Moral de nuestro Colegio-, y que ellos también deberían saber en qué contexto y bajo cuáles circunstancias lo harían. Si fuera así, la calidad sería responsabilidad de todos, pero su gestión lo sería solamente de algunos. ¿Son correctas estas suposiciones? Mirando la figura 1, respondo: Depende… ¿Qué opina usted? 1

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9000. Sistemas de gestión de la calidad. Conceptos y vocabulario. San José: INTECO, 2001, p.19.

Donabedian A. “The effectiveness of quality assurance”. International Journal for Quality in Health Care. 1996;8(4) p.401

Edgar Morin. Introducción al pensamiento complejo. Barcelona: Gedisa, 1990 (reimpresión 2007), p.123.

Batalden P, Davidoff F. “Teaching quality improvement. The devil is in the details”. Journal of American Medical Association. 2007 298(9): 1059-61. Último acceso el 30/11/07. Disponible en: http://www.jama.com

Edgar Morin, idem.

Batalden P, Davidoff F. What is “quality improvement” and how can it transform healthcare? Quality and Safety in Health Care. 2007; 16: 2-3. Último acceso el 30/11/07. Disponible en: http://qshc.bmj.com.

Ovretveit J. What are the best strategies for ensuring quality in hospitals? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2005. Último acceso el 30/11/07. Disponible en: http://www.euro.who.int.

Ovretveit J. What are the advantages and limitations of different quality and safety tools for health care? Copenhagen: WHO Regional Office for Europe, 2005. Último acceso el 30/11/07. Disponible en: http://www.euro.who.int.

Donabedian A, op.cit. p.402.

Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 15

CONGRESO MÉDICO NACIONAL

Congreso Médico Nacional Realizado del 24 al 28 de noviembre del 2007

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CONGRESO MÉDICO NACIONAL

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Artículos Seleccionados - La Resolución Alterna de Conflictos: valiosa herramienta para construir una cultura de paz Laura Ávila Bolaños

- De la Historia a la Consulta Externa de Salud Mental del Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño Liberia, Guanacaste.

Dra. Patricia Hernández Cubillo

- Emergencias en Otorrinolaringología para médicos generales.

Dr. Ari Kawer Wigoda

- Espondilodiscitis Dr. Randall Bujan González

- Etnomedicina Dr. German A Cedeño Volkmar

- Sangrado Posmenopáusico Dr. Luis Alonso Orozco

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CONGRESO MÉDICO NACIONAL

La Resolución Alterna de Conflictos: valiosa herramienta para construir una cultura de paz Laura Ávila Bolaños Especialista en Resolución Alterna de Conflictos Consultora nacional e internacional “Si tu estás en paz, al menos hay un lugar pacífico en el mundo.” Gandhi

uestra sociedad costarricense, ante la creciente crisis de violencia, se enfrenta a su verdadero reto: aprender a vivir en paz, a desarrollar una cultura de diálogo y convivencia en todos los escenarios sociales, donde todos debemos comprometernos a romper esos círculos viciosos. Reflexionar sobre la violencia y la paz, sus manifestaciones y consecuencias a nivel personal e interpersonal y hasta con la naturaleza; analizar cómo nos sentimos ante actos violentos, cómo reaccionamos ante los conflictos, cómo podemos colaborar cada uno de nosotros en la construcción permanente de la paz, pueden ser la diferencia. La Ley RAC, N.° 7727, que cumplirá este año su primera década, consigna el derecho fundamental de toda persona a tener una adecuada educación para la paz, por el que muchos centros educativos han efectuado algunos esfuerzos. Sin embargo, es necesario cambiar las condiciones en las que convivimos, nos comportamos y resolvemos nuestros problemas. La paz es una forma de vida que sintetiza muchos de los derechos y anhelos profundamente humanos. Tal y como la Ley RAC lo considera, el diálogo, la negociación, la mediación, la conciliación y otros para la solución de conflictos, se caracterizan por ser auto-

18 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

compositivos y no adversariales, donde las partes involucradas trabajan en conjunto para resolver la discrepancia. Otro de los mecanismos es el arbitraje, órgano neutral que se caracteriza por que su procedimiento permite cierta flexibilidad. Estos son ventajosos por sus procesos comunicacionales, basados en el diálogo abierto, respetuoso; son rápidos, confidenciales, económicos tanto emocional como financieramente, la flexibilidad de sus procedimientos y la participación activa de las partes, por lo que hay mayor satisfacción con los resultados y con las relaciones entre los involucrados. Las respuestas tradicionales inadecuadas ante el conflicto, la costumbre de delegar su resolución a terceros, han resultado en un creciente clima de violencia y conflictividad, donde como parte integral del contexto social de una u otra manera llegamos a ser víctimas. Estos mecanismos promueven el aprendizaje personal de abordar el conflicto de manera creativa, constructiva y afable, reafirmando nuestra humanidad y asumiendo la responsabilidad de mostrarnos rutas diferentes para convivir pacíficamente. No es casualidad sino causalidad que la Ley RAC conjugue la educación para la paz con tales mecanismos; ello nos confirma que la RAC es una alternativa de paz social y por ende de justicia. Utilicémosla como tal y sólo así lograremos un cambio en nuestra forma de ser y en nuestra sociedad.

Reflexionar sobre la violencia y la paz, sus manifestaciones y consecuencias a nivel personal e interpersonal y hasta con la naturaleza.

CONGRESO MÉDICO NACIONAL

De la Historia a la Consulta Externa de Salud Mental del Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño Liberia, Guanacaste Dra. Patricia Hernández Cubillo Médico psiquiatra

Aspectos históricos

l Dr. Kaplan, nacido en Alemania en 1856, define la Psiquiatría como “la ciencia de las enfermedades mentales y su tratamiento”. Los antiguos griegos tenían un enfoque biológico de los trastornos mentales. En la Edad Media, el trastorno mental dejó de ser considerado como una enfermedad mental y pasó a ser obra del diablo, castigo del cielo; el médico dejó de ocuparse del examen y del tratamiento de las personas que sufrían trastornos psiquiátricos, ocupando su lugar el sacerdote que expulsaba los espíritus malignos; “los locos” eran adorados como santos o enjuiciados y sometidos a torturas o condenados a la hoguera por brujería. Kraepelin define así la historia de la estigmatización de las enfermedades mentales en la sociedad occidental. Hacia el siglo XIX, el enfoque dado por la Psiquiatría gira hacia la Neurobiología. Durante 100 años, a pesar del enfoque neurobiológico, instituciones médicas para el tratamiento de enfermos mentales, tratamientos biológicos efectivos, NO habían servido para eliminar la estigmatización de los enfermos mentales y de quienes los cuidaban. Kraepelin propone un modelo biopsicosocial para considerar las etiologías:

1. Plantea el término “PREDISPOSICIÓN” para factores predeterminantes como la herencia. 2. “Trastornos del Desarrollo”. 3. “Las manifestaciones y la clasificación de los trastornos mentales”. Incorporando así la etiología, el curso, el pronóstico y la evolución a la definición de las entidades nosológicas. En épocas modernas, se han venido añadiendo áreas de gran actualidad como: UÊ *Ã µÕ >ÌÀ >ÊÞÊ>Ã ÃÌi V >Ê«À >À >° UÊ iÃÌ Ê>Ã ÃÌi V > ÊÞÊ*Ã µÕ >ÌÀ >° UÊ Õ >ÃÊ«À?VÌ V>ÃÊi Ê*Ã µÕ >ÌÀ >° UÊ ,i`Ê `iÊ ÛiÃÌ }>V Ê «À?VÌ V>Ê ÞÊ Psiquiatría. Entre los mayores avances logrados en la Psiquiatría durante los últimos 100 años están: 1. La base biológica de la conducta humana y de los trastornos mentales. 2. La Psicofarmacología. Más recientemente, se han expuesto tratados con temas psiquiátricos que afectan a la mujer, aspectos relacionados con los cambios hormonales, enfermedades del embarazo, posparto, relacionados con anticoncepción, infertilidad. Asimismo, se han dado avances tecnológicos, relaciones genéticas hasta las representaciones sociales, culturales y espirituales. A finales de los años setenta, surge en Ontario (Mc Master University) la Medicina Basada en la Evidencia.

Algo de Guanacaste UÊ Õ> >V>ÃÌiÊVÕi Ì>ÊV ÊÓÈ{°{Ç{Ê >L Ì> ÌiÃÊ según el IX Censo Nacional de Población de Julio de 2000. UÊ Õi Ì>Ê V Ê £ä°£{ä]Ç£Ê Ó]Ê i Ê Óä¯Ê ì Ê territorio nacional. UÊ >ÊiV >Ê}Õ> >V>ÃÌiV>ÊiÃÌ?Êì > ` ÊìÊ basarse en la actividad agropecuaria y se está convirtiendo en una donde el turismo ocupa un lugar cada vez más importante. UÊ Ê ÃÌ>` Ê ìÊ >Ê >V Ê ÓäääÊ ìÃVÀ LiÊ >Ê Guanacaste como un mosaico de pueblos y sistemas productivos con un rico patrimonio natural, social y cultural, el cual además es fragmentado, en tanto la bajura y la altura guanacasteca están divididas debido a las colonizaciones y economías distintas, producto de su proceso histórico-social. UÊ *>ÌÀ iÃÊìÊÌi i V >ÊìÊ >ÊÌ iÀÀ>ÊV Ê«Àidominio de la gran propiedad. UÊ « ÀÌ> ÌiÃÊ Û i Ì ÃÊ }À>Ì À ÃÊ ìÊ la población local hacia otras regiones del país. UÊ ÃV>Ã>Ê` ÛiÀÃ v V>V Ê iÛ> Ê> ÊìÃi « i ° UÊ Ý ÃÌiÊÕ >Ê ì Ì `>`ÊÞÊÕ Ê À}Õ ÊÀi} > Ê (apego a la tierra, comidas, bailes, tradiciones festivas propias). Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 19

CONGRESO MÉDICO NACIONAL

El turismo Aspectos Positivos UÊ Õi ÌiÃÊìÊi « i UÊ i À>Êi ÊÊ vÀ>iÃÌÀÕVÌÕÀ> UÊ 6 >ÃÊìÊ>VViÃ UÊ ÕiÛ>ÃÊÌiV } >Ã Aspectos Negativos UÊ «>VÌ Êi Ê ÃÊÀiVÕÀÃ ÃÊ >ÌÕÀ> iÃ° UÊ - ÃÌi >Ê ìÊ Û> ÀiÃÊ ÞÊ >Ê > i >â>Ê >Ê Ê ÌÀ>dicional por la inversión de otros modelos culturales. UÊ Ý }i V >ÃÊµÕiÊÃiÊ« > Ìi> Ê>Ê ÃÊ«>ÀÌ V «> ÌiÃÊ en la actividad en el plano laboral, exigencias que se ven como necesidad.

Modernización como proceso social Se manifiesta en aquellos proyectos que vienen de fuera que modifican lo tradicional, ajenos a la diaria convivencia que modifican la cotidianidad una vez que son asumidos por las personas al incorporarlos en sus actividades. Nuevas actividades productivas: Diversas visiones con respecto al trabajo y a la organización del tiempo, por ejemplo, se da un valor distinto a trabajar en la finca del padre dando un aporte directo a la familia o trabajar en proyectos de construcción donde se realiza una actividad remunerada pero el producto del trabajo es de otros.

Inmigración La dinámica de incorporación y el cuestionamiento de lo extranjero permiten reconocer y validar lo propio y diferenciarlo de lo que no lo es.

Algunas condiciones sociales actuales y cambios gestados a partir de ellas UÊ UÊ UÊ UÊ UÊ UÊ UÊ

Dinámica social cotidiana:

À }>` VV *À ÃÌ ÌÕV > ÊÀi ` i Ì Ê>V>`j V * V>ÃÊvÕi ÌiÃÊìÊi « i *À L i >ÃÊìÊÃ> Õ`Ê«ÖL V>ÊV Êì }Õi viÀ i`>ìÃÊìÊÌÀ> Ã Ã ÊÃiÝÕ> iViÃ `>ìÃÊìÊ>Ìi V Ê>ìVÕ>`>Ê>Ê« L >ciones vulnerables como adulto mayor, situación de violencia intrafamiliar, niños con riesgo de agresión.

20 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

UÊ L>À>â Êi Ê>` iÃVi ÌiÃ UÊ v Õi V >Ê ìÊ ÌÕÀ ÃÌ>ÃÊ ÞÊ i Ê V ÀÀiÃ« ` i ÌiÊ establecimiento de diversidad de prácticas culturales provenientes de otras regiones como modelo. UÊ >Ê v }ÕÀ>Ê >ÃVÕ >Ê ì ÌÀ Ê ìÊ >Ê v> >Ê ha contado tradicionalmente con una posición de poder, otorgado desde la ideología patriarcal imponente y legitimada desde las diversas instituciones de la sociedad.

Antecedentes históricos y principales causas de consulta psiquiátrica El Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño se encuentra ubicado en el cantón de Liberia de la provincia de Guanacaste. Brinda servicios de salud a la población de adscripción directa que corresponde a los cantones de Liberia, Abangares, Cañas, Tilarán, Bagaces, La Cruz y Carrillo, que según proyección corresponde a 171.478 habitantes, y a la población de atracción indirecta del cantón de Upala de la provincia de Alajuela Por ser una zona turística es visitada por gran cantidad de personas, que en determinado momento demandan servicios integrales. Cuenta con una dotación de 127 camas; sin embargo, tiene una infraestructura para 204 camas. Este centro sólo cuenta con un profesional en Psiquiatría para toda el área de atracción y Upala. Esta condición recarga la consulta y eleva los plazos de espera. (ver tabla1) Durante el primer semestre de 2007, Psiquiatría realizó 41 interconsultas en los diferentes servicios del Hospital Dr. Enrique Baltodano Briceño a pacientes con diversidad de diagnósticos, patologías médicas y psicosociales. Entre enero y junio de 2007 se realizaron

165 valoraciones en tiempo ordinario en el Servicio de Urgencias, correspondientes a diferentes patologías médicas y psiquiátricas. Otras actividades realizadas en la consulta de Psiquiatría son: UÊ ÃVÕi >Ê«>À>Ê*>`ÀiÃ UÊ V>Êì Ê/À>ÃÌ À Ê« ÀÊ jv V ÌÊ Ìi V > UÊ ÀÕ« ÃÊ ÌiÀ>«jÕÌ V ÃÊ }ÀÕ« Ê ìÊ i ÀiÃÊ ìÊ edad víctimas de abuso sexual) UÊ ÀÕ« ÃÊ ÌiÀ>«jÕÌ V ÃÊ ìÊ >` iÃVi ÌiÃÊ V Ê trastornos depresivos con y sin intento de suicidio UÊ 6> À>V iÃÊ ì Ê iÃÌ>` Ê i Ì> Ê ìÊ ÃÊ pacientes a quienes se les realizan procesos quirúrgicos cuando el médico cirujano lo solicita. UÊ 6> À>V iÃÊ ì Ê iÃÌ>` Ê i Ì> Ê i Ê Ã ÌÕ>V nes legales cuando son requeridas.

Enfoque biopsicosocial El equipo de Salud Mental está integrado por: 1. Lic. Sonia Alvarado (psicóloga) 2. Lic. Rosario Martínez (Trabajo Social) 3. Lic. Zulay Peña (Trabajo Social) 4. Lic. Aracelly Sequeira (enfermera Salud Mental) 5. Dr. Juan Rafael Arias (médico pediatra) 6. Lic. Loriley Garnier (nutricionista) 7. Dra. Patricia Hernández Cubillo (médico psiquiatra) 8. Lic. Marcos Vidaurre (psicólogo) El equipo de Salud Mental se caracteriza por: 1. Tener un enfoque biopsicosocial 2. Valoración de factores de riesgo y protección 3. Trabajo interdisciplinario El Enfoque Biosicosocial es el que obliga al trabajo en equipo, interdisciplinario e interinstitucional.

Tabla 1 Motivos de consulta

Total

Trastornos del afecto Con o sin intento de suicidio

678

Consulta de niños y adolescentes

339

Trastorno mental y del comportamiento

255

Trastorno psicóticos

255

Violencia intrafamiliar

169

Total

1690

100

CONGRESO MÉDICO NACIONAL

Psiquiatría trabaja bajo el contexto asistencial, que opera con excesiva demanda, pobres recursos humanos, restricciones de tiempo, tiempo impuesto por el modelo asistencial. Existen demasiados casos en que el paciente con afecciones psiquiátricas importantes es tratado con medicamentos sin prestar atención a los aspectos intrapsíquicos, interpersonales, familiares, laborales, nutricionales, estilos de vida importantes como causa, y que deberían ser objeto de tratamiento. Esta reducción biológica da lugar con frecuencia a fracasos terapéuticos. Es por esto que el individuo con trastorno mental, emocional o del comportamiento es atendido bajo el enfoque biopsicosocial por el equipo de Salud Mental.

Psicología: valora cómo las emociones influyen en el funcionamiento cerebral. Trabajo Social: se sustenta sobre los contextos sociales, redes de apoyo familiar. Enfermera de Salud Mental: brinda capacitación y valoración emocional. Nutrición: contempla aspectos nutricionales y de ejercicio. Pediatría: atiende aspectos del desarrollo normal. Diferentes grupos terapéuticos manejados por el equipo de salud mental: (ver tabla 2)

Contrarreferencias Importante recurso para el paciente dado de alta para asegurarse la continuidad del tratamiento y orientar a médicos del EBAIS en el manejo adecuado del paciente.

Se realiza contrarreferencia a: EBAIS (al médico), Farmacia, Trabajo Social. El equipo de salud mental mantiene una comunicación estrecha con otras instituciones como: MEP, PANI, juzgados, IMAS, INAMU, entre otras. Se trabaja con protocolos de atención al menor víctima de abuso sexual y a la mujer víctima de violencia intrafamiliar. Se da capacitación al personal de salud en temas de VIF (violencia intrafamiliar), trastornos mentales, emergencias en Psiquiatría. El trabajo en equipo y el enfoque biopsicosocial es lo que nos permite al equipo de salud mental brindarle un manejo integral al individuo que asiste en busca de ayuda al Departamento de Salud Mental del Hospital.

Tabla 2 Grupos

Psicología

Psiquiatría

Trabajo Social

Niños (as) testigos de VIF

Niños (as) víctimas abuso sexual

Adolescentes víct. de abuso sexual

Adolescentes depresión/ Int. suic.

Grupo de duelo

Grupo de ansiedad

Escuela para padres

Grupo fibromialgia

Grupo psicoeducat. trast. bipolar

Grupo ofensores sexuales

Nutrición

Enf. Salud Mental

Farmacia

Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 21

CONGRESO MÉDICO NACIONAL

Emergencias en Otorrinolaringología para médicos generales Dr. Ari Kawer Wigoda Residente IV año ORL y CCC Hospital Calderón Guardia

a atención del primer nivel se enfrenta con consultas otorrinolaringológicas diariamente, y las emergencias en este campo son sumamente frecuentes en el contexto de ubicar una emergencia como cualquier situación o dolencia que lleve al paciente a necesitar una acción médica inmediata para resolverla. Así definido, las Emergencias en ORL y Cirugía de Cabeza y Cuello son muchas y muy variadas. Aunque en su mayoría se trata de urgencias, las que, a pesar de que requieren de su solución lo antes posible, el paciente en general suele contar con un tiempo prudencial de algunas horas o incluso días para resolverlo (ej. fractura nasal), también nos encontramos con emergencias que si no resolvemos oportunamente pueden comprometer la vida del paciente (ej. cuerpo extraño en laringe). El alcance de la presente exposición es la de recordar al médico sobre las emergencias más frecuentes en ORL y cómo manejarlas. La Otorrinolaringología trata áreas del cuerpo de difícil acceso y a pesar de que la mayor parte de las urgencias pueden ser manejadas por el médico general, lo usual es que en el contexto institucional no se cuente con el instrumental adecuado y necesario para poder resolverlas sin causar un mayor daño al paciente. Debemos apegarnos siempre al principio de no hacerle daño al paciente y, en caso de no contar con el equipo adecuado o no sentirse en capacidad para resolverlo, el paciente debe ser referido al especialista.

22 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

Cuerpos Extraños

Cuerpo extraño en nariz La nariz es un sitio preferido por los niños para introducirse cuerpos extraños, lo que lo convierte en una urgencia frecuente. Usualmente se trata de un niño con rinorrea fétida unilateral de días de evolución. El manejo se basa en obtener una adecuada visualización con lámpara frontal y rinoscopio u endoscopio, anestesia tópica en caso necesario y la extracción del cuerpo extraño ya sea por aspiración o bien con un asa o fórceps. En casos de niños poco colaboradores es necesario el uso de anestesia general. Cuerpo extraño en oído Animados: Son más frecuentes en adultos. La verdadera urgencia es convertirlo en un cuerpo extraño inanimado ya que los insectos

al golpear el tímpano de manera repetida provocan mucho dolor. Para lograrlo, se debe llenar el conducto con aceite mineral o glicerina. Inanimado: Más frecuente en niños. Manejo: Visualizar con otoscopio. Hacer un lavado de oídos es el tratamiento inicial (excepto en caso de cuerpo extraño vegetal, papel u espuma, los cuales pueden hincharse y dificultar su extracción). En caso de contar con un otoscopio con cabeza quirúrgica se puede extraer con un asa o fórceps tipo caimán para oído. Especialmente en el oído, si no se cuenta con el instrumental o la destreza necesarios, no se debe intentar extraerlo debido al daño que se puede ocasionar en el conducto, la membrana o bien el oído medio del paciente. Debe recetarse antibiótico en gotas óticas en caso de infección secundaria o irritación del CAE pos-extracción.

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Cuerpo extraño en hipofaringe

Cuerpo extraño traqueobronquial

Se trata de una obstrucción parcial de la vía aéreo-digestiva superior que produce mucha molestia pero rara vez obstruye por completo la vía aérea. Paciente con sensación de cuerpo extraño, odinofagia, disfagia y sialorrea. Usualmente se alojan en las amígdalas palatinas o linguales, base de lengua, senos piriformes, valleculas. Estudios: Radiografías AP y lateral de cuello (buscar aire o aumento de volumen retrofaríngeo) laringoscopía indirecta, nasofaringoscopia flexible, laringoscopía directa. La extracción se hace visualizando el CE por cualquiera de los medios anteriores con una pinza de cuello de ganso o similares. Debe recordarse que no se debe forcejear con el paciente para la extracción ya que el cuerpo extraño puede migrar hacia la glotis, causando una oclusión completa de la vía aérea.

Los síntomas pueden ser similares al del caso en la laringe, además tos crónica, neumonías basales recurrentes o asma localizada. Manejo: Radiografías PA y lateral de tórax y cuello, broncoscopía o toracotomía para extracción.

Epistaxis Irrigación nasal está dada por ambos sistemas carotídeos (interna y externa) a través de sus ramas. Anterior Art. Esfenopalatina Art. Palatina mayor Art. Labial superior Art. Etmoidal anterior Posterior Art.Esfenopalatina Art.Etmoidal posterior

Cuerpo extraño en laringe Obstrucción completa: Asfixia, cianosis, ansiedad, signo de Heimlich, por lo general no produce ningún tipo de ruido laríngeo. Es una verdadera emergencia que debe ser resuelta en ese momento por medio de una palmada interescapular, la maniobra de Heimlich o en caso necesario una cricotiroidotomía de urgencia. Obstrucción parcial: Tos, disfonía y estridor. Se maneja visualizando el CE por medio de una laringoscopia indirecta, endoscopía o bien laringoscopía directa bajo anestesia general, para su extracción.

Sistémicas:

Causas Locales: UÊ *À ViÃ ÃÊ v > >Ì À Ã\ÊV>ÕÃ>Ê ?ÃÊvÀiVÕi ÌiÊìÊ la epistaxis anterior en niños y adultos jóvenes, usualmente durante un resfrío común o rinitis alérgica. UÊ ÕÌ ÌÀ>Õ >\Ê ÕÀ}>ÀÃiÊ >Ê >À â]Ê VÕiÀ« ÃÊ iÝÌÀ>ños, etc. Frecuente en niños. UÊ /À>Õ >Ê >Ã> \Ê 1ÃÕ> i ÌiÊ >ÕÌ Ì>`>Ê « ÀÊ desgarro de la mucosa. UÊ -iµÕi`>`ÊìÊ >Ê ÕV Ã>Ê >Ã> \Êi ÊV >ÃÊvÀ ÃÊÞÊ secos. UÊ iÃÛ >V ÊÃi«Ì> \Ê* ÀÊìv iÝ ÊìÊ >ÊV Õ >Ê aérea que reseca la mucosa nasal. UÊ /Õ ÀiÃÊ >Ã> iÃ\Ê Li } ÃÊ > } v LÀ >Ê de nasofaringe) o malignos (carcinoma de rinofaringe). UÊ /À>Õ >ÊµÕ ÀÖÀ} V \Ê ÌÕL>V iÃÊ >Ã ÌÀ>µÕi> iÃÊ o cirugía nasal o maxilofacial.

UÊ /À>ÃÌ À ÃÊ i >Ì } V Ã\Ê1Ã ÊìÊ> Ì V >}Õ > tes, leucemias, trobmocitopenias. UÊ iÃ iÃÊÛ>ÃVÕ >ÀiÃ\Ê ÀÌiÀ ÃV iÀ Ã Ã]Ê-`°Ê,i `Õ Osler-Weber. UÊ «iÀÌi Ã Ê >ÀÌiÀ > \Ê >ÕÃ>Ê ?ÃÊ vÀiVÕi ÌiÊ ìÊ epistaxis posterior. Según el sitio de sangrado la epistaxis se clasifica en: Anterior: Principalmente en niños y adultos jóvenes. Posterior: en adultos por arteriosclerosis e hipertensión arterial. Manejo: UÊ Ê }Õ> ÊµÕiÊi Êi Ê > i ÊìÊ ÃÊVÕiÀ« ÃÊiÝÌÀ>ños, debe contarse con el equipo adecuado para poder controlar el sangrado, el cual incluye al menos: Lámpara o espejo frontal, rinoscopio, aspirador nasal, anestésico tópico, vasoconstrictor local, pinza de bayoneta, puntas de nitrato plata; empaque nasal, ya sea taponamiento de gasa vaselinada o bien preformados como merocel, algodón, gasa, etc. UÊ *i` ÀÊ > Ê «>V i ÌiÊ µÕiÊ ÃiÊ ÃÕi iÊ >Ê >À âÊ «>À>Ê limpiarla de coágulos, ya que estos pueden ser causa de persistencia de sangrado a pesar de taponamiento. UÊ *>V i ÌiÊi Ê« Ã V ÊìÊÃi Ì>` ° UÊ «ÀiÃ Ê iÝÌiÀ >\Ê - Ê ÃiÊ ÌÀ>Ì>Ê ìÊ i« ÃÌ>Ý ÃÊ anterior, la compresión de la punta nasal por al menos 10 minutos detiene el sangrado. UÊ , ÃV « >Ê > ÌiÀ À\Ê «>À>Ê Û ÃÕ> â>ÀÊ i Ê Ã Ì Ê ìÊ sangrado. UÊ V>ÀÊÕ Ê> } ` ÊV ÊÛ>Ã V ÃÌÀ VÌ ÀÊÌ « V Ê y anestésico. UÊ >ÕÌiÀ â>V Ê ì Ê Û>Ã Ê Ã> }À> Ìi\Ê -iÊ ÕÌ â> Ê puntas de nitrato de plata. Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 23

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UÊ />« > i Ì Ê >Ã> Ê > ÌiÀ À\Ê *ÀiÛ Ê ÕÃ Ê `iÊ anestésico tópico, se utiliza una tira larga de gasa vaselinada o bien impregnada en ungüento antibiótico, la cual se coloca en forma ordenada desde posterior a anterior y de inferior a superior hasta llenar la fosa nasal por completo. A veces es necesario realizar el procedimiento en ambas fosas nasales.

UÊ />« > i Ì Ê « ÃÌiÀ À\Ê ÃÊ Ã> }À>` ÃÊ « Ãteriores usualmente se presentan en pacientes de edad avanzada con arteriosclerosis por la ruptura de la arteria esfenopalatina, asociado comúnmente a una crisis hipertensiva que debe ser controlada concomitantemente. Para la confección del taponamiento posterior se utiliza un cuadro de gasa, el cual se dobla sobre sí mismo y se arrolla para luego ser amarrado con una seda # 2, dejando 3 hebras de esta. Para colocar el taponamiento se introduce una sonda de Nelaton N°10 ó 12 por la fosa nasal san-

grante y se saca por la boca. Se amarran 2 de las sedas del taponamiento al extremo de la sonda y esta se jala por la nariz, dirigiendo la gasa con un dedo hacia la rinofaringe para que haga presión en la coana. Se extraen las 2 hebras de la seda por la nariz y luego se coloca un taponamiento anterior. La tercera hebra se saca por la boca para poder extraer el taponamiento. UÊ ÃÊ «>V i ÌiÃÊ V Ê Ì>« > i Ì Ê `iLi Ê ÃiÀÊ cubiertos con antibióticos y analgésicos. UÊ -iÊ `iLiÊ Ã« Ì> â>ÀÊ >Ê ÃÊ «>V i ÌiÃÊ µÕiÊ > Ê tenido sangrados copiosos y todos los que tienen un taponamiento posterior. Los taponamientos se retiran en 3 a 5 días.

Fractura Nasal Su posición central y sobresaliente en la cara la hace susceptible a lesiones por traumatismos. El diagnóstico es clínico, con el antecedente de trauma, laterorrinia, dolor, inflamación, crepitación de los huesos nasales, equimosis, enfisema subcutáneo. Manejo: UÊ , ÃV « >Ê> ÌiÀ À\ÊÀiÛi >Êi« ÃÌ>Ý Ã]Ê`iÃÛ >V ]Ê luxación o fractura del septum nasal, hematoma septal.

UÊ Ê i >Ì >Ê Ãi«Ì> Ê V ÃÌ ÌÕÞiÊ >Ê ÛiÀ`>`iÀ>Ê emergencia en el trauma nasal, ya que de no ser drenado se convertirá en un absceso y posteriormente produce la pérdida del cartílago septal, con la consecuente deformidad en silla de montar. UÊ ,i`ÕVV ÊViÀÀ>`>\Ê Ê `i> ÊiÃÊÀi> â>À >Ê> ÌiÃÊ de que se instaure el edema (aproximadamente antes de 3 horas) o en caso contrario esperar a que ceda el edema unos 4 ó 5 días. Para poder realizar una reducción cerrada se tienen los primeros 7 días, posteriormente se debe esperar a que se complete la cicatrización al menos 6 meses para realizar una rinoplastia. Posterior a la reducción se coloca una férula de yeso y en caso necesario un taponamiento nasal anterior.

Otalgia Aguda Severa Otitis aguda externa Localizada: Forúnculo, generalmente por Staphylococcus aureus. Difusa: Oreja del nadador, usualmente postbaño en piscina o mar. Los gérmenes usuales son Pseudomonas, Proteus. Clínica: Signo del trago (dolor a la movilización y presión del trago), edema del CAE, otorrea, hipoacusia conductiva secundaria al edema. Manejo: Limpieza del CAE, protección del oído del agua, gotas antibióticas tópicas (ciprofloxacina-dexametasona, neomicina-dexametasona) 2-5 gotas cada 4-6 horas. Analgésicos orales. En caso de edema circunferencial se debe colocar una mecha en el CAE. Otitis media aguda Es una infección del oído medio y la mastoides. Usualmente antecedida por un cuadro gripal. Microorganismos: Stroptococcus pneumoniae, Moraxella catarralis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes. Clínica: Dolor, hipoacusia conductiva, malestar general. Fase hiperhémica: hiperhemia de la membrana timpánica. Fase exudativa: Se observa un nivel líquido en el oído medio. Fase supurativa: El líquido se torna purulento y puede perforarse la membrana Manejo: Antibióticos (Amoxacilina 40 mg/Kg de peso div. 3 dosis por 7 días. Amoxacilina/ clavulanato, Trimetroprim-sulfametoxasol,

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Macrólidos), antihistamínicos, analgésicos, miringotomía (sólo por especialista),

la membrana timpánica, hipoacusia conductiva y otorragia. Fractura transversa: 15% de las fracturas. Generalmente se asocian a parálisis facial y daño de la cápsula ótica, por lo que se relacionan a hemotímpano, hipoacusia neurosensorial y vértigo. En toda sospecha de fractura del hueso temporal, se debe consignar en el examen físico inicial del paciente la presencia o ausencia de parálisis facial ya que la parálisis inmediata es secundaria a ruptura del nervio y requiere resolución quirúrgica inmediata; por el contrario, la parálisis que se instaura de forma tardía es usualmente por edema.

Perforación traumática de la membrana timpánica Se producen por traumatismo directo o por un aumento de la presión transmitida al conducto cerrado (bofetada). Produce un dolor generalmente no muy intenso, otorragia, sensación de escuchar como si se estuviera metido en un barril.

Abscesos del Cuello

Angina de Ludwig

Absceso submandibular que se forma entre el piso de la boca y el músculo milohioideo. Es la acumulación de pus entre la cápsula Usualmente secundario a afección dentaria. Clínica: Fiebre, dolor, masa submandibuamigdalina y el músculo constrictor superior lar, edema del piso de la boca con la lengua de la faringe. -iVÕ `>À Ê >Ê >Ê viVV Ê ìÊ Õ >Ê VÀ «Ì>Ê elevada y disfagia. Manejo: Drenaje y antibioticoterapia. amigdalina. /ÀiÃÊ>ÊV V Ê` >ÃÊìÊ ` v>} >ÊÞÊ` Ãv>} >]Ê>Ã Absceso retrofaríngeo ciadas a malestar general, fiebre, sialorrea, voz UÊ -iÊv À >Ê« ÀÊìÌÀ?ÃÊìÊ >Êv>À }iÊÞÊi ÊiÃ v>en papa caliente y trismos. go, desde la base del cráneo hasta T1. Ê iÝ> i Ê V V Ê >ÞÊ >L L> i Ì Ê ì Ê pilar anterior, el cual está congestivo, con des- UÊ i iÀ> i ÌiÊ i Ê ÃÊ >VÌ> ÌiÃ]Ê ÃiVÕ dario a abscedación de ganglios retrofarínplazamiento de la úvula hacia contralateral, geos por infecciones faríngeas. con aumento del volumen amigdalino. i iÀ> i ÌiÊ « ÀÊ iÃÌÀi«Ì V V Ê LiÌ> UÊ V>\Ê ì >ÊÀiÌÀ v>À }i ]Êv iLÀi]Ê` Ãv>gia, rigidez nucal, dificultad respiratoria. hemolítico. > i \Ê Ài > iÊ µÕ ÀÖÀ} V Ê ì Ê >LÃViÃ Ê UÊ ÃÌÕ` Ã\Ê ,>` }À>v >Ê ìÊ V>ÛÕ Ê v>À }i ]Ê TAC de cuello. haciendo incisión sobre el pilar anterior. Antibioticoterapia (Penicilina sódica 4 millo- UÊ > i \Ê Ài > iÊµÕ ÀÖÀ} V Êi Ê« Ã V ÊìÊ trendelemburg y antibioticoterapia. nes de UI cada 6 horas por 7 a 10 días. Clindamicina 600 mg cada 6 hrs en alergia a penicilina.). Amigdalectomía en frío. Absceso periamigdalino

UÊ UÊ

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UÊ UÊ

Manejo: Cubrir con antibióticos, No permitir el ingreso de agua al oído, gotas óticas de antibiótico, analgésicos. Referir a ORL.

Fracturas del Hueso Temporal Se asocian a traumatismos graves o de alta velocidad. Usualmente nos enfrentamos a un paciente politraumatizado, lo que hace que la fractura del peñasco pase a un segundo plano para ser tratada posteriormente en cuanto el paciente se encuentre estable. Fractura longitudinal: 80%-85% de las fracturas del temporal se asocia a perforaciones de Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 25

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Espondilodiscitis

La espondilodiscitis es un padecimiento raro y cuya clínica es relativamente inespecífica.

Dr. Randall Bujan González Médico cirujano especialista en Radiología e Imágenes Médicas, Universidad Autónoma de Centro América (UACA)

a espondilodiscitis es un proceso inflamatorio que representa del 2 al 4% de todos los casos de osteomielitis.1 La diseminación hematógena es la causa más frecuente de espondilodiscitis; sin embargo, existen otras vías por medio de las cuales el patógeno alcanza el disco o la vértebra, estas son por continuidad de procesos inflamatorios de tejidos vecinos o por inoculación directa en procedimientos como la discografía, instrumentación de la columna o colocación de anestesia espinal. Debido a que la vascularización del disco involuciona con la edad, en los niños el disco suele ser el foco inicial de las infecciones vertebrales, mientras que en los adultos la infección comienza en el cuerpo vertebral, particularmente en la metáfisis próxima al ligamento longitudinal anterior, y luego se extiende hacia el disco. Los agentes más frecuentes causantes de este padecimiento son: Sthaphylococus aureus, streptococcus, Pneumococccus, enterococcus y agentes granulomatosos como la tuberculosis o la Brucelosis. En algunas oportunidades, los hongos y los parásitos se han asociado a la espondilodiscitis. La espondilodiscitis presenta las siguientes características, a las que se ha llamado la regla de los 50 2 y son: UÊ xä¯ÊìÊ ÃÊV>Ã ÃÊÃ Ê >Þ ÀiÃÊìÊxäÊ> ÃÊ UÊ xä¯ÊìÊ ÃÊV>Ã ÃÊÌ i iÊv iLÀi UÊ xä¯ÊìÊ ÃÊV>Ã ÃÊÃiÊìLiÊ>Ê viVV iÃÊì Ê tracto genitourinario UÊ xä¯ÊìÊ ÃÊV>Ã ÃÊÃiÊÕL V>Êi Ê >ÊV Õ >Ê lumbar 26 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

UÊ xä¯Ê`iÊ ÃÊV>Ã ÃÊÌ i iÊ ÃÌ À >Ê`iÊÃ Ì >ÃÊ por más de tres meses La sintomatología clínica es muy inespecífica. Normalmente el paciente presenta dolor dorsal asociado a fiebre, rigidez e inflamación local; estos síntomas, asociados a un antecedente de infección, cirugías del tracto genitourinario o espinal, diabetes mellitus, inmunosupresión y nefropatías, son altamente sugestivos de proceso inflamatorio del disco vertebral 1. El volumen de eritrosedimentación (VES) es uno de los indicadores más precisos así como la PCR, aunque son sensibles no son específicos. La leucocitosis puede estar o no presente. El diagnóstico de certeza se realiza por medio de la biopsia tanto guiada por imágenes o abierta; sin embargo, hasta un 30% de ellas salen negativas a los cultivos 1,7. En las radiografías simples, solamente un 25% de los pacientes muestra anormalidades tempranamente3. El análisis de los platos vertebrales es muy importante; erosiones subcondrales, destrucción vertebral, esclerosis regional y la osteopenia se visualizan bien en los estudios convencionales. Los cambios iniciales aparecen a partir de las 2 a 3 semanas posteriores al inicio de la infección 4, los hallazgos radiológicos más tempranos son: el aumento de volumen de los tejidos blandos e irregularidad de los platillos vertebrales. En la RM, los hallazgos de discitis y osteomielitis se correlacionan estrechamente con los anatomopatológicos y son característicos: espacio discal disminuido, irregularidad de la unión disco vertebral y edema del disco y de los cuerpos vertebrales adyacentes (baja intensidad

de señal en las secuencias potenciales en T1 y alta en las potenciales en T2). Tras la administración de contraste endovenoso se demuestra hipercaptación por parte del disco infectado y de las estructuras óseas. La RM también resulta útil para demostrar complicaciones asociadas, como la presencia de abscesos paraespinales, la extensión epidural de la infección y la posibilidad de inflamación meníngea. Los abscesos periespinales son quizás una de las complicaciones más sintomáticas debido a la compresión de las estructuras intrarraquídeas. La RM pone de manifiesto una mala definición del cuerpo vertebral afectado, diseminación de la infección siguiendo los ligamentos longitudinales y afectación de los cuerpos vertebrales adyacentes. Los elementos posteriores del raquis están comúnmente afectados. La extensión hacia los músculos psoas da lugar a la formación de colecciones infecciosas intramusculares que podrán posteriormente calcificarse. La tomografía computarizada (TC) muestra los cambios tanto óseos como en las partes blandas, ayuda a detectar erosiones óseas así como la infiltración de las regiones perivertebrales, es más sensible que la radiología convencional. La TC muestra extensa destrucción ósea y grandes abscesos paraespinales relativamente desproporcionados respecto al hueso destruido. Los estudios mediante radioisótopos han demostrado una sensibilidad y una especificidad comparables a las de la RM en la detección de la espondilitis infecciosa. La espondilitis tuberculosa (enfermedad de Pott) afecta más frecuentemente a adultos de

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Fig. 1. A. Erosión y pérdida del espacio articular secundario a espondilodiscitis; B. Cambios de señal del disco intervertebral con formación de un absceso epidural y compresión del forro dural; C. Misma imagen axial que muestra además afección de los psoas (P) y el absceso epidural (E).

mediana edad, y la columna es el sitio más frecuente de afectación ósea. Los pacientes se presentan con síntomas de larga: rigidez y dolor e inflamación local, afecta principalmente la columna dorsal baja y la lumbar alta 5. La diseminación del bacilo ocurre típicamente por vía hematógena y la infección empieza en las porciones subcondrales del cuerpo vertebral en la región inferior o superior de la vértebra hacia la esquina, extendiéndose al disco intervertebral, a los tejidos blandos paravertebrales y a los espacios subligamentosos Cuando no se instaura un tratamiento adecuado, puede observarse afectación de múltiples cuerpos vertebrales. En la espondilitis tuberculosa, el disco intervertebral se mantiene indemne hasta estadios avanzados; de ahí que su curso clínico sea mucho más indolente que el de las infecciones piógenas. La cifosis constituye una deformidad secundaria frecuente posterior al colapso del cuerpo vertebral (Fig. 2 y 3). Las radiografías simples muestran pérdida de la altura de la vértebra, erosiones, platos vertebrales indistinguibles, masas paravertebrales y secuestro5. El tratamiento para el paciente con espondilodiscitis se basa en antibiótico Terapia IV, la cual idealmente debería extenderse entre 1 a 4 semanas; algunos antibióticos como cefuroxime debido a que la molécula es carga positiva y tiene pobre penetración al disco, por lo que la gentamicina es más eficiente debido a su electronegatividad. El tratamiento puede monitorearse con el VES o la proteína C reactiva7. Las complicaciones más frecuentes son la de la extensión de la infección a la médula y las raíces nerviosas, por lo cual, cuando existe un absceso epidural con déficit neurológico por más de 36 horas, la recuperación es muy baja. Por tanto, el tratamiento incluye una intervención quirúrgica rápida para descomprimir y así recuperar la función neurológica.

quistes óseos aneurismáticos pueden afectar el disco intervertebral. UÊ > L ÃÊì}i iÀ>Ì Û Ã]ÊÃ LÀiÊÌ ` Ê ÃÊÌ « Ê Modic I, pueden simular una infección; sin embargo, el comportamiento con el medio de contraste es diferente al de los procesos infecciosos. UÊ iÕÀ «>Ì >ÃÊ i viÀ i`>`Ê ìÊ >ÀV ÌÊ ìÊ >Ê columna) secundarias a diabetes mellitus, siringomielia, tabes dorsal y trauma pueden simular un proceso infeccioso; con resonancia magnética no se aprecia mucho edema óseo y en T2W el disco tiene baja señal. l Otros diagnósticos diferenciales son: sarcoidosis y enfermedades granulomatosas, espondiloartropatías, hemodiálisis de larga data, osteocondrosis erosiva. La espondilodiscitis es un padecimiento raro y cuya clínica es relativamente inespecífica. En un paciente con la historia clínica que nos sugiera el diagnóstico, las imágenes médicas son de gran ayuda para hacer el dictamen y para el planeamiento quirúrgico, así como para realizar biopsias dirigidas y para dar seguimiento.

Bibliografía Figura2 .Tuberculosis espinal. Radiografía AP que muestra leve disminución del espacio T10-T11 con desplazamiento de la línea paraespinal izquierda, lo que sugiere extensión del proceso infeccioso.

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Fig. 3. Colapso vertebral y afección de tejidos blandos preespinales. Paciente con cifosis secundaria al colapso vertebral

En los pacientes con espondilodiscitis en el diagnóstico diferencial incluye: UÊ iVÀ Ã ÃÊ>Û>ÃVÕ >À UÊ /Õ ÀiÃÊ iÃ« > iÃÆÊ >Ê >Þ À >Ê ÀiÃ«iÌ>Ê i Ê disco intervertebral. No obstante, mieloma múltiple, linfoma, granuloma eosinofílico,

8. Del Carpio-O’Donovan et al. “Imágenes Radiológicas de la infecciones del Sistema Nervioso Central. Imágenes diagnósticas en la infección”. Monografía SERAM 2006. 9. Ledermann HP, Schweitzer M et al. “MR Imaging Findings in Spinal Infections: Rules or Myths”. Radiology (228) 2003. 10. Modic M, Ross J. “Lumbar Degenerative Disk Disease”. Radiology (245) 2007. 11. Price AC, Allem JH et al. “Intervertebral disk-space infection: CT changes. Work in progress”. Radiology (149) 1983. 12. Young P, Berquist T et al. “Complications of spinal instrumentation”. Radiograph 27:775-789. 2007

Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 27

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Etnomedicina

(Antropología Médica)

Metodología emergente para la calidad de vida del costarricense. Dr. German A Cedeño Volkmar. Psiquiatra. Especialista en Folclorología con estudios de Antropología de la salud y la enfermedad, Universidad Central de Venezuela. Pos-graduado en Medicina Natural. Investigador, INIE, UCR.

a medicina científica costarricense ha logrado satisfacer las necesidades en salud, así lo evidencian sus políticas emanadas del ente rector, el Ministerio de Salud, la historia de las garantías sociales con sentido de igualdad, equidad y justicia social, expresadas en los servicios de la CCSS; y los indicadores de calidad de vida, que se resumen en el alargamiento de la esperanza de vida. Esta situación ha llevado también al aumento de la demanda de atención por enfermedades crónicas; y con ello, al surgimiento de nuevas prácticas y actividades paralelas en salud, mal justificadas en el sistema de creencias. Debe destacarse, los esfuerzos efectuados en la materia como lo es el Hospital Sin Paredes, una práctica próxima para la satisfacción de las necesidades en salud de los costarricenses. Otros intentos han sido el enfoque de formación salud - ciencias sociales, la medicina familiar, el PAIS y lo incipiente de la medicina holística, enfoques todos estos con el riesgo deficitario de lo cultural, el método de estudio, la consideración del saber popular y las necesidades de su gente. Anterior a toda intervención diagnostico o terapéutica para suprimir el dolor o padecimiento de una enfermedad, está la cultura, la tradición oral de nuestros antepasados, el lenguaje y la pregunta que interroga por lo cotidiano del ciclo vital y lo esencial del ser humano; la educación para la vida en valores, actitudes y comportamientos ante el naci28 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

miento, crecimiento, enfermedad y/o muerte para que desde allí, podamos comprender y acompañar a la persona en familia ó grupo comunitario, de una manera total y más plena aún en condición de enfermedad. Así, como el médico no es antropólogo, el antropólogo tampoco es médico, ni el médico de hoy es un chaman; cada quien es el que es con su saber, en el momento y en su entorno, lo común en todos es la condición humana y se requiere del consenso. Es desde el ser en, con y para la cultura, donde surge la enfermedad, así como es ahí, donde se encuentra la manera de intervenirla apropiadamente, porque es en ella donde su gente construye y/o de - construye los modos de vida: enfermar/bienestar, curar/sanar, vivir con calidad/ muerte digna. Es el ser en colectivo, la piedra angular de la cultura, donde la salud se arraiga como bien común, sus miembros se identifican y se apropian de la salud adquiriendo esta con la educación el carácter de lo nuestro. De modo tal, que también es en el entorno cultural donde surge la enfermedad, y justamente ahí donde las personas a su vez pueden construir salud y de construir la enfermedad con intervenciones educativas, terapéuticas autenticas, consensuadas y apropiada para el cambio en cada pueblo. De modo que, la concepción de antropología médica más universal se entiende como una forma de ver el mundo con sub -siste-

mas plurales como la Etnomedicina griega, la Etnomedicina china y la Etnomedicina costarricense entre otras. En este orden de ideas, la Etnomedicina, específica de un pueblo o nación, es un medio que integra la medicina cientificista, institucionalizada y academicista, así como las prácticas fundamentadas en el sistema de creencias locales. La Etnomedicina será entendida como una metodología de la ciencia médica que al utilizar la observación participante: UÊ Identifica factores de riesgo y las necesidades percibidas por la gente. UÊ Trabaja con la gente para diseñar estrategias educativas y terapéuticas de intervención socialmente apropiadas. UÊ Protege a la cultura local y sus esquemas médicos propios creados en su seno, de los modelos foráneos que generalizan, desarraigan y enagenan a su gente. En definitiva, La Etnomedicina es una herramienta complementaria de atención promaria en salud, vinculante en un sistema medico – antropológico plural de una nación, en el que coexisten prácticas de salud institucionalizadas y no formales del sistema de creencias en una cultura dada; y que, con visión holística, integra el saber técnico y el saber popular, lo socio educativo de la salud y lo particular de un caso en una familia o grupo con lo colectivo comunitario. Mediante La Etnomedicina, la práctica médica adquiere una dimensión amplia en una sociedad y le

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da a la terapeútica un carácter más propio y trascendente de lo social y lo humano como medios para mejorar la calidad de vida La Etnomedicina, como metodología emergente de las ciencias médicas, parte por ello del diagnóstico médico – epidemiológico de carácter científicista y se complementa con la metodología cualitativa y el sistema de creencias. De modo que, los tipos de investigación entre otros son: trabajo de campo, estudio de caso de familias, estudios evaluativos, investigación - acción e historia de vidas, así como sus técnicas de recolección de datos, que son: el diario de campo, la entrevista a profundidad, observación participante, grupos focales, fotos, videos y registro anecdótico; todos estos como medios para mejorar la calidad de vida. En este contexto surge la pregunta ¿Cuales son los obstáculos de las ciencias médicas para la implementación de La Etnomedicina como metodología complementaria para el abordaje de los problemas de salud - enfermedad? Entre otros deben considerarse: 1. El método científico: Es este a priori, predominante en la formación médica, se anticipa a los resultados del fenómeno enfermedad, prediciendo su curso y pronóstico a modo lineal causa – efecto convergente, con observaciones diagnósticas de signos y terapéutica donde predomina la objetividad, lo cuantificable de los signos vitales y dosis, a manera de explicaciones y generalizaciones que se aplican a todos por igual. La Etnomedicina proporciona resultados a posteriori, surgen en el acompañamiento esperanzador del proceso enfermedad; tiene carácter plural, divergente no lineal, ni predeterminado de la causa, curso y pronóstico. La terapéutica no se generaliza sino que busca apropiarla a la persona, familia y/o comunidad.

2. La distancia del médico ante el fenómeno enfermedad: el método científico, en la búsqueda de la objetividad, establece que el profesional en pro de la validez y confiabilidad de los resultados no debe involucrarse en el proceso. La Etnomedicina, en contraparte, incorpora la observación participante como un medio a través del cual el médico se involucra e incluye a la persona, familia, grupo y/o comunidad. De este modo la enfermedad es un proceso de experiencia de vida, de encuentro y acompañamiento. 3. La enfermedad aunque muchas veces crónica y de influencia psicosomática involucra el carácter de emergente: esta situación en una cultura de enfermedad asociada con la muerte, se vive como incertidumbre que en una sociedad en condición de pobreza y fóbica al dolor; refuerza la automedicación y el carácter científicista de la práctica al abordar el fenómeno enfermedad a priori, es decir, muchas veces ante la premura y exigencia de la enfermedad, aunque crónica, demanda de atención emergente y de soluciones prontas que, de no hacerse, exponen al descrédito del médico ante la situación de enfermedad que se vive como emergencia. La Etnomedicina, en su carácter de método a posteriori y considerando el principio bioético de no maleficencia, fortalece la atención de la enfermedad que se vive como crisis curativa para el cambio de modo de vida de manera oportuna, eficaz y eficiente con criterios de equilibrio armónico, conservación y sustentabilidad de la especie humana. Enfermos, no en todos los casos debemos actuar de inmediato y presentar soluciones rápidas, pues ni se pone fin a tales problemas, porque no se les conoce teóricamente a fondo, ni se hace una verMedicina Vida y Salud / Febrero 2008 29

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Red-AcSo-Salud (Resd Educativa de Ación Sociocultural den Salud): Modelo Estratégico de Atención Primaria en Salud.

dadera contribución a la ciencia, es preciso en algunos casos crónicos la aceptación expectante del proceso resolutivo de la enfermedad y lo inexorable de la muerte. Se esta enfermo pero no se es enfermo, se es persona; todo es transitorio todo pasa. Morimos porque vivimos y no sólo porque estamos enfermos. Como dice Epicúreo y sus cuatrifarmacos, para que preocuparnos de la muerte si cuando estamos vivos no estamos muertos y cuando morimos ya no estamos vivos, así lo refuerza el refrán popular “no hay mal que dure cien años...”. 4. La complejidad de la sociedad humana: el método científico al generalizar sus resultados, los experimentos tienen la intención de repetir el fenómeno en las mismas condiciones. La Etnomedicina es, una estrategia en la cual el fenómeno de enfermedad se manifiesta como una vivencia particular, profunda e irrepetible; y sus resultados, 30 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

¿Cuál es el perfil de formación en etnomedicina? se aplican sólo para el grupo, comunidad o cultura que se estudia. 5. Entorno a la temporalidad: el método científico propone el valor del tiempo y con ello se expone al riesgo de lo estático, a manera de una fotografía; pronosticando el tiempo de vida, se detiene en la enfermedad y la muerte como fin último de la vida. La Etnomedicina, con una visión dinámica, atemporal esperanzadora pretende descubrir el transito de vida por el cual una persona llega a convertirse en enferma, es decir en el marco de los hechos sociales y sus conexiones de escenas temporales experienciadas en su vida. No se hacen predicciones y abre así, un abanico de alternativas para crear salud, acordar su intervención y vivir mas plenamente aun en condición de enfermedad.

Al Finalizar la formación, el médico con actitud investigativa de observación participante, comprensiva y restauradora de la condición de enfermedad humana, estará capacitado para: UÊ Diseñar estrategias de intervención socialmente apropiadas, utilizando para ello el trabajo de campo, diagnósticos locales, comunitarios y de grupos en torno a la enfermedad y factores de riesgo, desde las necesidades percibidas por la cultura. UÊ Aplicar planes terapéuticos conservadores apropiados a la persona, la familia o grupos de autoayuda, utilizando para ello los recursos naturales u otras terapéuticas complementarias emergentes, desde la cultura. UÊ Proteger el patrimonio cultural, su flora y fauna, así como sus sistemas a la gente local y ded esquemas foráneos que enferman.

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Conclusiones: Las políticas de salud y los servicios de la CCSS han logrado alargar la esperanza de vida de los costarricenses y con ello también el aumento de la demanda de atención por enfermedades crónicas; y al surgimiento de nuevas prácticas y actividades paralelas en salud, algunas mal justificadas en el sistema de creencias. El sistema que es reconocido como propio de la cultura y responde a sus necesidades tiende a ser conservado. Recomendaciones: Para la implementación de La Etnomedicina, como un método que de respuesta a la complejidad de la sociedad actual, es urgente la capacitación del recurso humano para una práctica médica trascendente a una dimensión amplia y en la cual, la terapéutica adquiera un carácter apropiado y comprensivo de la condición humana.

Glosario de Términos: Cultura y calidad de vida: Cultura no es igual a indígena y todos los pueblos tienen su cultura. Es el escenario ó entorno para crear

salud o estilos de vida saludables con actitudes, valores y comportamientos en el cual, sus actores construyen y/o de-construyen los procesos de salud, enfermedad, vida y muerte en los actores, familias y comunidades que lideran y participan conjuntamente para encontrar terapéuticas e intervenciones educativas apropiadas para una calidad de vida. Salud - Enfermedad: Son las dos caras de una misma moneda. Salud, es una condición de equilibrio armónico; bien común del colectivo al que aspira una cultura de calidad de vida, es educable; y en las culturas donde predominan los estilos de vida de enfermedad, salud se comprenderá a partir de la enfermedad como dice el refrán “nadie sabe lo que tiene hasta que lo pierde”. La enfermedad será resultante multicausal, evitable y prevenible la mayoría de las veces; prioritariamente susceptible de ser explicada y diagnosticada; a partir del cual, la cultura genera estrategias, técnicas y actividades de acompañamiento reeducativo e intervención terapéutica apropiada.

La Etnomedicina como método emergente de las sociedades al estar excluida y no ser aceptada por la formación formal, es desconocida por el saber técnico y con ello se fortalece el resurgimiento de prácticas mal fundamentadas en el sistema de creencias.

Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 31

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Sangrado Posmenopáusico Dr. Luis Alonso Orozco Ginecología y Obstetricia Residente de III año Ginecología Oncológica HRACG

l sangrado posmenopáusico es aquel que ocurre después de un año de amenorrea en una mujer que no está tomando terapia hormonal. Las mujeres que están ingiriendo terapia con estrógenos y progesterona continua pueden presentar algún tipo de sangrado irregular en los primeros 6 meses de terapia. Este sangrado debe desaparecer después de un año. Mujeres que están tomando estrógenos y progesterona en forma cíclica van a experimentar un sangrado al terminar la progesterona. El sangrado posmenopáusico puede ser causado por múltiples motivos, entre ellas están: terapia hormonal (estrogénica), atrofia vaginal o uterina, pólipos cervicales o uterinos, hiperplasia endometrial, cáncer de útero, cérvix o vagina. (Tabla 1) La atrofia endometrial o vaginal es la causa más frecuente de sangrado posme-

nopáusico; sin embargo, siempre se deben descartar causas más importantes, como el cáncer de endometrio. Un porcentaje significativo de pacientes (22%) va a ser portador de hiperplasia endometrial o cáncer. El sangrado uterino anormal es un problema frecuente que se encuentra en la población geriátrica, este ocurre en aproximadamente un 20% de las pacientes mayores de 65 años. Después de un examen físico que descarte patología vulvar o vaginal, debe asumirse como sangrado uterino. Dentro del manejo médico que debe darse a estas pacientes, se debe incluir una historia clínica completa, factores de riesgo, medicamentos usados como anticoagulantes, estrógenos, tamoxifeno. Es importante preguntar por medicamentos no prescritos como los fitoestrógenos.

Tabla 1. Causas de sangrado posmenopáusico. Causa de sangrado

Frecuencia (%)

Pólipos endometriales o cervicales

2-12%

Hiperplasia endometrial

5-10%

Carcinoma endometrial

10%

Estrógenos exógenos

15-25%

Vaginitis o endometritis atrófica

60-80%

Otras: trauma, carúncula uretral, sarcoma uterino,cáncer cervical, anticoagulantes

32 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

Examen físico El examen clínico debe comprender la inspección abdominal en busca de datos que sugieran hepatopatía asociando alteraciones en los factores de la coagulación, palpación abdominal en busca de masas abdominales y/o pélvicas, las cuales sean productoras de hormonas estrogénicas. Se debe realizar una especuloscopia para evidenciar el estado de la vagina, si existe una vaginitis atrófica o para descartar tumores de cérvix, vagina, vulva o pólipos cervicales. Las carúnculas uretrales son una posible causa de sangrado y no distinguirse por sitio anatómico. El Papanicolau debe tomarse si se sospecha anormalidad cervical (nótese que en este caso el Pap es diagnóstico y no método de tamizaje, así, no importa la sangre). El examen bimanual debe realizarse para detectar tamaño uterino, movilidad y posición antes de realizar una biopsia. Masas vaginales y cervicales que no hayan sido vistas con el espéculo se pueden palpar, así como las masas anexiales. El examen recto vaginal es de suma importancia tanto para la visualización de patología hemorroidal (como posible causa de sangrado) como para la palpación de nodularidades en el fondo de saco.

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Figura 1. Algoritmo para el manejo según grosor endometrial

Ultrasonido transvaginal

Biopsia de endometrio

Es una herramienta no invasiva para detección de patología endometrial. Usando un grosor de línea endometrial de 5 mm como criterio, el 96% de los pacientes con cáncer endometrio fue detectado. Sin embargo, el uso único de la medición de la línea endometrial puede ser un poco riesgoso. En estudios publicados se han reportado falsos negativos en un 4% (cáncer no detectado) y un 50% de falsos positivos. Algoritmo sugerido para el manejo de sangrado uterino es presentado en Figura 1. La sonohisterografía es la infusión de solución salina dentro de la cavidad uterina mientras se realiza el ultrasonido transvaginal. Esclarece la relación anatómica de las lesiones dentro y fuera de la unión endometrio-miometrio. Se pueden establecer el tamaño y la profundidad miometrial de los fibromas, así como visualizar lesiones intracavitarias como adherencias y pólipos.

La biopsia se considera como el estándar de oro para el diagnóstico de cualquier patología maligna. La biopsia puede ser realizada en el consultorio con sólo un poco de molestias para la paciente. Técnicamente es un procedimiento fácil; sin embargo, hay probabilidades de complicaciones como la perforación uterina y la infección. La agudeza diagnóstica de la biopsia endometrial para el cáncer de endometrio es de alrededor de 90% cuando se compara con el legrado uterino instrumental (LUI). En una revisión grande de legrados y biopsias se mostró que los especímenes eran igual de adecuados para los dos procedimientos, con más complicaciones para el LUI. procedimientos, con más complicaciones para el LUI.

Histeroscopia y biopsia Este procedimiento debe reservarse para aquellas pacientes en donde no se pudo realizar la biopsia en la oficina por estenosis cervical o por incomodidad de la paciente, o cuando persiste el sangrado vaginal a pesar de una biopsia negativa o la muestra es insatisfactoria.

Diagnóstico diferencial Vaginitis atrófica/endometritis El diagnóstico se realiza al colocar el espéculo y ver la vagina con paredes delgadas y friables que pueden sangrar con sólo la colocación de este. Las mujeres con este problema por lo general tienen más de 10 años de estar en menopausia. El tratamiento consiste en estrógenos tópicos o sistémicos con la progesterona en caso de útero intacto. Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 33

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Tabla 2. Riesgos relativos para cáncer de endometrio. Características

Riesgo relativo

Nuliparidad

2-3

Menopausia tardía (52 años)

2.4

Obesidad 15-25 kg sobrepeso

Más de 25 kg

Terapia estrogénica sin oposición

4-8

Diabetes mellitus

2.8

Tamoxifeno

2-3

Hiperplasia endometrial con atipia

8-29

Pólipos cervicales Los pólipos endocervicales son más frecuentes que los exocervicales. Se caracterizan por ser lesiones rojizas que protruyen a través del os cervical. Pueden ser removidos en el consultorio con pinzas de mota girando el pedículo del pólipo, para luego enviar la muestra a patología para su respectivo examen histológico. Pólipos endometriales La incidencia de pólipos endometriales varía con la edad, alcanzando su pico máximo en la quinta década de la vida. Al ser estrógeno sensible, su incidencia declina después de la menopausia. Están asociados al uso de Tamoxifeno y es la anormalidad más común vista con el uso de dicho medicamento. Muy rara su transformación maligna a carcinoma o sarcoma. Los pólipos pueden ser visualizados por histeroscopia o por histerosonografía. El ultrasonido usualmente no revela estas lesiones a no ser que sean muy grandes. El tratamiento es la remoción por medio de la histeroscopia. Hiperplasia endometrial La hiperplasia endometrial puede ser simple o compleja, con o sin atipia. La presencia de atipia puede estar relacionada hasta en un 20% con un carcinoma, y de un 25 a un 30% desarrolla cáncer de endometrio en un lapso de 2 años si no se trata. La hiperplasia sin atipia puede ser tratada con progesterona, con una respuesta de 34 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

un 80% aproximadamente. Para aquella con atipia en mujeres posmenopáusicas, el tratamiento de elección es la histerectomía con oforectomía, dado el riesgo de malignidad concomitante o futura. Cáncer de endometrio

teral y para-aortita. El tratamiento adyuvante se dará de acuerdo al estadio del tumor una vez operada la paciente.

Conclusiones UÊ -> }À>` Ê« Ã i «?ÕÃ V Ê`iLiÊÃiÀÊ ÛiÃtigado siempre (A). UÊ >ÕÃ>Ê ?ÃÊvÀiVÕi ÌiÊiÃÊÛ>} Ì ÃÊ>ÌÀ v V>Ê Ê endometritis (A). UÊ /iÃÌ } Ê ÃÌ } V ÊiÃÊiÃi V > °Ê UÊ *>V i ÌiÃÊ V Ê «À }iÃÌ >ÃÊ V V V>ÃÊ V Ê sangrado anormal debe ser investigado (B). UÊ *>V i ÌiÃÊ V Ê /> Ý vi Ê ÞÊ Ã> }À>` ]Ê realizar biopsia primero (A). UÊ *>V i ÌiÃÊ V Ê /> Ý vi Ê µÕiÊ «iÀÃ Ãten con sangrado a pesar de biopsia: Histerosonografía vs. Histeroscopia (B). UÊ - Ê L «Ã >Ê i}>Ì Û>Ê ÞÊ iÃÌÀÕVÌÕÀ> i ÌiÊ normal: Biopsia de endometrio anual (C).

Bibliografía Más del 90% de mujeres con cáncer de endometrio se presentan con sangrado vaginal. Otros síntomas incluyen sangrado perimenopáusico o sangrados irregulares abundantes en pacientes anovulatorias. Es raro encontrar células endometriales en un Pap de rutina en pacientes sintomáticas posmenopáusicas. El tratamiento va a ser quirúrgico, realizando un adecuado estadiaje con citología peritoneal, histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía pélvica bila-

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Trabajos Libres Ganadores

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- Primer Lugar: Factores de riesgo y el polimorfismo de la enzima Metilentetrahidrofolato Reductasa C677T en adultos mayores con síndrome demencial. Alia Kozakova Valchuk Lizbeth Salazar-Sánchez

- Segundo Lugar: Ceguera en Costa Rica Dr. Joaquín Martínez Arguedas

- Tercer Lugar: Riesgo de ceguera por retinopatía diabética en pacientes diabéticos de la Clínica Dr. Clorito Picado Dr. Joaquín Martínez Arguedas Dra. María Isabel Sánchez Vargas

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er im r P r L uga

Factores de riesgo y el polimorfismo de la enzima Metilentetrahidrofolato Reductasa C677T En adultos mayores con síndrome demencial. Estudio de casos y controles. Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología “Raúl Blanco Cervantes” Autores

Coautores

Alia Kozakova Valchuk

Mayra Cartín Brenes.

Milena Bolaños S.

Hospital San Juan de Dios, Geriatría Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica

Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología “Raúl Blanco Cervantes”

Hospital San Juan de Dios, Geriatría. CIHATA, Universidad de Costa Rica

Lizbeth Salazar-Sánchez

CIHATA, Universidad de Costa Rica.

CIHATA, Universidad de Costa Rica

Resumen Las enfermedades neurodegenerativas son las principales causas de deterioro cognitivo y de síndrome demencial. El presente estudio analiza las diferencias sociodemográficas, factores de riesgo y frecuencia de la mutación de la enzima 5,10 metilentetrahidrofolatoreductasa (MTHFR), en la población de adulto mayor con demencia.

Materiales y métodos Se estudió un grupo de pacientes con el diagnóstico de síndrome demencial y un grupo control sin evidencia del déficit cognitivo documentado del HNGGDRBC durante el periodo de marzo a julio de 2006.

Resultados Dentro de los factores asociados con el riesgo de demencia se consideraron: tiempo de padecer hipertensión arterial (p=0.03), antecedente de depresión (p=0,004), antecedente de enfermedad de Parkinson (p=0,02), antecedente familiar de hipertensión (p=0,04) y la presencia de ACFA (p= 0,002), historia de un AVC previo (p=0,000). El consumo insuficiente de los vegetales y hojas verdes significó la posibilidad de de tener tres veces más déficit cognitivo al no consumirlos de forma suficiente y regular (OR 2,94 (IC1,2-7,3). La frecuencia de la mutación en pacientes es: 25% en forma de homocigoto 47,6%- heterocigoto y sólo 27% 36 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

Victoria Ramos Alfaro

sin mutación. La frecuencia de alelo mutante en el grupo con demencia es más elevado que en los controles (p=0,08)

Conclusiones Se encontró que factores de riesgo asociados con demencia están presentes en la población costarricense, por lo cual es importante su

prevención y control adecuados para procurar una mejor calidad de vida en el adulto mayor. En el caso del polimorfismo de MTHFR C677T, el cual es prevalente en nuestra población en comparación con otras, se evidenció que es frecuente dentro del grupo con demencia en relación con el de control, pero se necesitan más estudios en poblaciones latinoamericanas para conclusiones finales.

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Dr. Joaquín Martínez Arguedas Médico oftalmólogo Clínica Dr. Clorito Picado. Tibás, San José

Objetivo Determinar la prevalencia y las causas de ceguera legal en Costa Rica.

Material y métodos Estudio retrospectivo que analiza varias investigaciones de prevalencia de ceguera en diferentes poblaciones nacionales y las compara con los datos sobre discapacidad visual aportados por el Censo Nacional de Población del año 2000. Se contabilizó la cantidad de cirugías de catarata realizadas en el país durante los años 2003, 2004 y 2005 para determinar el estado de la ceguera por catarata en el país.

o nd gu r S e L uga

Ceguera en Costa Rica Las principales causas de ceguera en Costa Rica son prevenibles o tratables, por lo cual se debe hacer un mayor esfuerzo para disminuir su prevalencia.

Resultados La prevalencia estimada de ceguera legal es de 0,31% (13.104 personas) en Costa Rica en el año 2005. La principal causa de ceguera es la catarata (40%), seguida por la retinopatía diabética (15%), glaucoma (15%), degeneración macular relacionada con la

edad (15%) y ceguera infantil (6,4%). La tasa de cirugía de catarata para el año 2005 es de 2.210 cirugías por millón de habitantes. Discusión: Las principales causas de ceguera en Costa Rica son prevenibles o

tratables, por lo cual se debe hacer un mayor esfuerzo para disminuir su prevalencia, y así reducir el impacto que producen tanto en la sociedad como en el sistema de salud y en el individuo.

Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 37

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Dr. Joaquín Martínez Arguedas

Dra. María Isabel Sánchez Vargas

médico oftalmólogo Clínica Dr. Clorito Picado. Tibás, San José

Médico general Clínica Dr. Clorito Picado. Tibás, San José

Objetivo

eterminar la prevalencia de pacientes en riesgo de ceguera por edema macular, RD severa o proliferativa en pacientes diabéticos tipo 2 en una población del Área Metropolitana de Costa Rica.

Diseño Estudio prospectivo, consecutivo, de los pacientes diabéticos tipo 2 referidos a la Clínica de Diabéticos del servicio de Oftalmología de la Clínica Dr. Clorito Picado, en San José de Costa Rica, examinados entre junio de 2003 y setiembre de 2007.

Materiales y métodos Los pacientes fueron valorados por un médico oftalmólogo especialista en retina, realizando un examen oftalmológico completo y fondo de ojo con pupila dilatada, con lente de 60 dioptrías; la clasificación de la retinopatía se realizó de acuerdo a la Escala Clínica Internacional de Severidad de la Retinopatía Diabética y Edema Macular.

Resultados La prevalencia de RD fue de 17,4%; de estos, 27 presentaron retinopatía severa y 21 retinopatía proliferativa, lo que corresponde al 13,2% y 10,2 % respectivamente. Existía EM en 25 pacientes, de estos 14 asociaban también retinopatía proliferativa o severa. La prevalencia de pacientes en riesgo de ceguera, es decir aquellos con RD proli38 Medicina Vida y Salud / Febrero 2008

ferativa o severa (59 pacientes en total) fue de 5%, y de 28,8% entre los pacientes con RD.

DIscusión La diabetes es una causa de riesgo de ceguera; en el presente trabajo se encontró que existe este riesgo en un 5% del total de diabéticos y de un 28,8% en los que ya tienen algún grado de RD. Este tipo de ceguera es prevenible mediante detección precoz y tratamiento oportuno, razón por la cual los pacientes diabéticos no deberían quedar ciegos.

Conclusión La prevalencia de pacientes diabéticos en riesgo de ceguera en el Área Metropolitana de Costa Rica es de 5%, aumentando a un 28,8% entre los pacientes diabéticos portadores de retinopatía. Es

er rc r Te u g a L

Riesgo de ceguera por retinopatía diabética en pacientes diabéticos de la Clínica Dr. Clorito Picado

por esta razón que se hace necesario un seguimiento oftalmológico anual de estos pacientes para evitar secuelas visuales importantes.

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