Med_33feb05-q4 by Colegio de Médicos

Escriben: Dra. Ana Yéssika Gamboa • Dr. José Pérez Berríos • Dr. Héctor Araya Zamora • Dras. Carla y Silvia Wang ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año IV • Volumen 1 • Febrero 2005

• Documentación Clínica • Síndrome de Lyell • Sobredosis de Analgésicos • ¿Qué debe comer un paciente con diarrea?

Dr. Alberto Sáenz Pacheco

Con tesón de acero

Porte Pagado Port Payé Permiso Nº475

• Firma de Convenio CMC-MOPT

Costa Rica

San José •

Declarado de Interés Nacional, Público e Institucional

•

• 15 al 18 de marzo del 2005 • Hotel Herradura Puntos de Recertificación CMC: Congreso = 15 créditos / Talleres Precongreso = 5 créditos

TEMAS

Inscripción: Cuota General $250 Miembros al día de ASOCOPSI $175 • Miembros de ACAP $175

Dirigido a: Médicos Psiquiatras, Psicológos, Trabajadores Sociales, Médicos Generales, Geriatras, Neurológos, Pediatras, Neurocirujanos, Profesionales en Enfermería y demás profesionales en el área de la Salud Mental.

Incluye: material del Congreso, certificado, coctel de inauguración, refrigerios, almuerzos, noche típica, cena de clausura

Organizan:

Estudiantes: Cuota General $100 Incluye: participación en el congreso, refrigerios y almuerzos. Talleres Precongreso: $50 cada uno SECRETARÍA DEL CONGRESO CCM Congresos y Convenciones S. A. Teléfonos: (506) 283-9712 / 283-4345 / 234-6070 Fax: (506) 225-5346 • http://www.asocopsicr.com E-mail: congreso@racsa.co.cr • Apartado Postal: 884-2150 Moravia, San José, Costa Rica

www.ccmcr.com/congresos/costarica2005

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DEL PRESIDENTE

Labor cumplida A

Dr. Arturo Robles Arias Presidente Junta de Gobierno Colegio de Médicos y Cirujanos e-mail: junta@medicos.sa.cr

6 Medicina Vida Vida yy Salud Salud/ /Setiembre Enero 2005 2004

l finalizar el período de dos años para el que fui electo para presidir el Colegio de Médicos, quisiera señalar algunos los logros a mi juicio más relevantes, que afortunadamente me fueron posible. La creación de las sedes Regionales del CMM fue uno de los propósitos más firmes en que me empeñé y es así como hoy las tenemos en aquellas localidades donde se concentra el mayor número de médicos: Cartago, Heredia, Alajuela, Limón, y San Isidro de Pérez Zeledón. No fue posible –por razones de tiempo- dejarlas también funcionando las de Puntarenas, Nicoya, Liberia y Pacífico Sur tal como estaba previsto. Tarea para futuras Juntas Directivas será establecer estas que faltan y darle cada vez más funcionalidad a estas importantes oficinas para servicio de todos los médicos, en todo el territorio Nacional. El Convenio con el MOPT para establecer un sistema racional más de acuerdo con los avances de la moderna tecnología y de mejor control por parte del CMC, en lo referente al otorgamiento de exámenes médicos para obtener licencia de conducir ha sido un gran logro para que la imagen de nuestra profesión no se vea más distorsionada. Con el Instituto Nacional de Seguros logramos suscribir un convenio según el cual los médicos podremos optar por una póliza de vida por un monto de diez millones de colones para los beneficiarios, con todas las ventajas propias del carácter colectivo. El futuro de ambos convenios con estas entidades dependerá –naturalmente- de cómo de aquí en adelante funciona la parte operativa que recién comienza a establecerse . La ampliación de la planta física del Colegio con la adquisición de una propiedad contigua

en excelentes condiciones materiales, ha permitido crear los espacios destinados a una “área de estar”. Para los médicos ya retirados, donde puedan realizar sus actividades. Ahí tan bien se acondicionará una oficina para la atención de los asuntos de las Asociaciones Médicas y ya está funcionando, en esta nueva área, un consultorio médico, para el desempeño del médico de empresa que se nombró recientemente, para la atención de nuestro personal, así como para cualquier otro uso que se le quiera dar más adelante. Muchas otras son las tareas que hemos emprendido en estos dos años y que felizmente hemos concretado . En otro orden de cosas no dejan de preocuparnos los serios problemas que afronta nuestra profesión en el momento actual . Me refiero, concretamente a las limitadas expectativas que se le ofrecen a los médicos jóvenes recién graduados, quienes difícilmente logran encontrar trabajos y menos aún oportunidades para llevar a cabo estudios de especialización dentro del sistema tradicional de postgrado dela UCR. Sería muy grave que nuestra profesión se desvirtuar y el médico pasara a ser un objeto de explotación para esa gente irresponsable que “acondiciona” consultorios de ínfima categoría, en los que las ganancias pasan a engrosar sus bolsillos, a expensas del trabajo de jóvenes colegas. Para terminar, quisiera hacer llegar a todos los colegas que creyeron en mí como la persona indicada para dirigir los asuntos del colegio durante estos dos años un agradecimiento. Para todos, los mejores deseos de quién siempre guardará un sentido de gratitud con ustedes.

INDICE

6 Del Presidente - Labor cumplida

7 Editorial -

Nuestra misión

8 Notas Médicas - Presentan trabajos de médicos residentes

Junta Informa Firma de convenio CMC - MOPT

Arte y Medicina - Mordeduras de serpientes - Procedimiento preventivo

Presentan trabajos de médicos residentes

14 Junta Informa - Firma convenio CMC – MOPT - Asamblea Anual de CONFEMEL

16 Medicina, Vida y Salud - Documentación Clínica Práctica vital llena de contrastes

20 En Persona - Dr. Alberto Saénz Pacheco Con tesón de acero

26 Diagnóstico Síndrome de Lyell

34 Ojo Clínico Cómo dar malas noticias?

40 Sin Gabacha

Síndrome de intestino irritable

28 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 7

CARTA DE LA DIRECTORA

Nuestra misión Dra. Gioconda Batres Méndez Directora y Editora General gbatres@medicinavs.com

a Revista Medicina, Vida y Salud es un órgano informativo del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, que cuenta con distintas secciones en su contenido. El apartado de opinión, por ejemplo, cumple funciones de difusión, educación y formación de opiniones. El editorial del Presidente expresa su punto de vista, cuya temática se relaciona generalmente con tópicos de interés público y especialmente sobre asuntos importantes para los(as) médicos(as). Se encuentra en un espacio fijo y predeterminado, como otras secciones de la revista. Este año, se utilizará una variante más corta, en un espacio fijo también, que será llamado “Cartas de la Directora”, que expresará la opinión de la Revista o comentará su contenido y sustituirá el editorial de quien la dirige. La sección Diagnóstico, en donde se insertan los artículos médicos, conservará su estilo informativo y científico; asimismo, solicitaremos a los colaboradores que adjunten algunas referencias bibliográficas. Lo anterior ha sido una recomendación de expertos de Latindex. Se le ha solicitado a un grupo de reconocidos profesionales que participen en la revisión científica de los artículos que aparecen en la revista, junto con el Dr. Horacio Massotto, a quien damos las gracias por habernos acompañado durante el año anterior. Esta contribución pretende garantizar la confiabilidad y seriedad de la sección. Como profesionales en la Medicina, conocemos la importancia de las ilustraciones para facilitar la comprensión de los textos. Por

lo tanto, se ha mejorado el formato, la fotografía y la resolución de color en la mayoría de las imágenes. En cuanto a la diagramación, se adoptó una configuración moderna, atractiva, que mejora la lectura. Las secciones “Cultura”, “Sin gabacha” y “En persona” se conservan, mejoradas todas, ya que han recibido críticas muy favorables de los lectores. Además, con la colaboración de ustedes, hemos iniciado un proceso de evaluación que, hasta el momento, ha sido muy satisfactorio y cuyo resultado preliminar publicamos en este número. La recolección de la información es lenta, pero confiamos en que, con su ayuda, en los meses siguientes se complete una muestra amplia. La distribución de la Revista es cada vez más eficiente; esto tiene que ver con la depuración y actualización que hacemos de la base de datos. Ha sido impresionante también la gran cantidad de médicos(as) que se han hecho presentes en las oficinas de la Revista solicitando recibirla. Cuando este número llegue a sus manos, probablemente contemos con noticias sobre las elecciones para los cargos de Presidente(a), Secretario(a), Tesorero(a) y II Vocal. A quienes resulten electos, les deseamos éxito en sus funciones. Para finalizar, reitero mi agradecimiento a los(as) colaboradores(as), personas que escriben, opinan o hacen críticas constructivas. Que tengan un año próspero y lleno de esperanza; que las lecciones aprendidas en el año anterior fortalezcan nuestro sentido de humanidad.

CRÉDITOS

Junta de Gobierno junta@medicos.sa.cr

Presidente Vicepresidenta Secretario Tesorero Fiscal I Vocal II Vocal

Dr. Arturo Robles Arias Dra. Xinia Carvajal Salazar Dr. Abdón Castro Bermúdez Dr. Gerardo Garita Salas Dra. Leda Morales Solano Dr. Fulgencio Román Muñoz Dr. Francisco Jiménez Bolaños

Medicina Vida y Salud Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406 www.medicos.sa.cr Directora y Editora General Dra. Gioconda Batres Méndez gbatres@medicinavs.com Asesores Médicos Dr. Horacio Massotto Chavez (Coordinador) Dra. Vivien Araya Gómez Dra. María Luisa Ávila Aguero Dr. Roberto Cordero Murillo Dr. Juan Jaramillo Antillón Dr. Manuel Rojas Oreamuno Editora Periodística: Ma. Martha Mesén Cepeda mariamartha@medicinavs.com Colaboradora: Mariana Murillo Caballero Ejecutiva de Cuenta Tamara Madriz Madriz tamara@medicinavs.com Correctora de Estilo Marcela Cerdas Troyo marcela@medicinavs.com Diseño Gráfico Línea Arte y Diseño S.A. info@lineaad.com Impresión Impresión Comercial La Nación Fotografías Yessenia Montero Ma. Martha Mesén Cepeda PhotoDisk Fotografía de Portada Yessenia Montero

NOTAS EDITORIALES: Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario. El Colegio de Médicos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o no del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores.

8 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

NOTAS MÉDICAS

Productiva encuesta

Cartas a la columna Recomendación

n la edición de Diciembre de esta prestigiosa revista, específicamente en la página 12, se reproduce el artículo 78 del Código de Moral Médica, con el infortunio de que se omitió su enunciado y sólo se citan los incisos. Dicho enunciado dice textualmente: “Están expresamente reñidos con toda norma de ética los anuncios con alguna de las características siguientes: (...)”. La forma en que se publicó es completamente sin sentido, ya que no dice nada con respecto a cuál es la falta de ética, sino que se reduce a una simple enumeración de características. Creo que la revista, en un próximo número, debe hacer la aclaración pertinente, obligadamente. Atentamente, Dr. Alvaro Yglesias Vieto Código No. 410

De la Dirección Editorial

a nota a la cual hace mención el Dr.Yglesias fue publicada a solicitud de un acuerdo tomado por la Junta de Gobierno en sesión ordinaria # 2004.10.27, que es textual del Código de Moral y Ética Médica.

¡Escríbanos!

os interesa conocer su opinión

cartas@medicinavs.com

on el fin de medir la opinión acerca de este medio informativo, desde meses atrás la Revista Medicina, Vida y Salud ha estado ejecutando todo un proceso de muestreo que permita cumplir con regulaciones internacionales

Tsunami después de la tragedia

espués del fenómeno marino que mató a más de 153.000 personas en países del sudeste asiático, diversas entidades mueven sus mejores piezas con el fin de comenzar a sanar las heridas a la población afectada. Según mencionó la Organización Mundial de la Salud (OMS), todavía se desconoce el panorama general de los sobrevivientes. Sin embargo, esta institución envió suministros quirúrgicos a las zonas afectadas y ha facilitado orientaciones a los equipos de socorro que atienden a las personas que han sufrido lesiones. Para la OMS, lo más importante en este momento es reducir las muertes evitables debidas a complicaciones tales como la infección de las heridas o el tétanos y disminuir las discapacidades de por vida, velando por que se proporcione una atención traumatológica apropiada, en particular a las personas cuyas extremidades han resultado afectadas gravemente. Por su parte, el grupo de ayuda humanitaria Médicos Sin Fronteras indicó a los donantes que dejen de enviarles dinero para las víctimas del maremoto en Asia, ya que han recaudado fondos suficientes para manejar sus planes en esa región.

así como mantener una retroalimentación con cada uno de los lectores. Aunque la encuesta continúa, un corte preliminar de 52 médicos(as) entre generales y especialistas indica que un 97% señala una opinión favorable, mientras que un 3% no respondió la pregunta. El reporte indica que entre las secciones más gustadas se encuenLa decisión, manifestada por Pierre Salignon, Director General, sorprendió a otros grupos de ayuda y generó diversas críticas, debido a que podría debilitar la colaboración sin precedentes de donaciones privadas. Según declaró, esta medida es una cuestión de honestidad hacia sus contribuyentes, pues no quieren seguir pidiendo ayuda al público para proyectos que ya están financiados. Tsunami es una palabra japonesa que significa “gran ola en el puerto”. Este fenómeno nace en el fondo del mar como consecuencia de terremotos, deslizamientos o erupciones volcánicas submarinas. Cuando ocurren, se forma una gran ola que mueve enormes cantidades de agua y al acercarse a tierras menos profundas aumenta su altura, arrasando las poblaciones costeras o cambiando la formación de las costas. Para estudiar este suceso, se ha

tran: “Arte y Medicina” y “Sin Gabacha”. Les siguen “Notas Médicas”, “Diagnóstico”, “Cultura” y el “Artículo de Fondo”. Nos interesa conocer su opinión; si usted todavía no ha llenado su encuesta, envíe sus comentarios al teléfono (506) 232 –2406 o a los correos electrónicos: gbatres@medicinavs.com yuni@medicinavs.com

formado una red a nivel mundial coordinada por la Comisión Oceanográfica Intergubernamental de las Naciones Unidas; sus investigaciones abarcan la Cuenca del Pacífico. Los centros de observación se encuentran en Alaska, encargados de alertar a las poblaciones costeras cercanas a Canadá y la costa este de los Estados Unidos. El centro en Hawaii transmite alertas para todos los países de la zona. Los otros están ubicados en la Polinesia Francesa, Rusia, Japón y Chile. Al parecer, EE.UU. supo que podría ocurrir un «tsunami» en el Índico una hora después del terremoto. El sistema de alerta descartó el riesgo en el Pacífico, pero no dispone de sensores en el sur de Asia. Tras producirse el sismo se informó a los países que forman parte de este sistema de alerta en el Pacífico de que no había riesgo de olas gigantes. India, Sri Lanka y las Maldivas no están incluidos en esta red de alarma. Si desea más información sobre este tema visite: www.reuters.co.uk/news www.tsun.sscc.ru / www.geophys.Washington.edu/tsunami

Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 9

NOTAS MÉDICAS

Mordeduras de serpientes

Exactitud del daño en el corazón

n Costa Rica ocurren aproximadamente 500 mordeduras de serpiente al año y existen 20 especies de serpientes venenosas distribuidas en tres familias que son: Hydrophiidae (serpientes marinas); Elapidae (corales venenosas) y Viperidae. La serpiente que ocasiona el mayor número de mordeduras es la Bothorps asper, conocida como terciopelo, la cual se encuentra en las regiones tropicales húmedas, tanto en bosque primario como en zonas de vocación agrícola y zonas alteradas del país. Según el Dr. José María Gutiérrez, microbiólogo, con un doctorado en Fisiología y Coordinador de la División de Investigación del Instituto Clodomiro Picado de la Universidad de Costa Rica, en caso de una mordedura de serpiente se debe evitar hacer un torniquete, incisiones y succión, ya que estos procedimientos no ayudan, sino más bien contribuyen al daño tisular efectuado por el veneno. El procedimiento por seguir es tranquilizar a la persona mordida, in-

movilizar hasta donde sea posible la extremidad afectada y trasladar a la persona al centro de salud más cercano, el único lugar donde debe realizarse el tratamiento del envenamiento ofídico. Una vez en el Área de Salud, lo más importante es observar los signos y síntomas con el objeto de determinar si hubo o no envenenamiento, ya que muchas mordeduras ocurren sin que haya inyección de veneno. Si desea mayor información, el Instituto Clodomiro Picado cuenta con material escrito. Además, ofrece charlas a grupos de médicos y seminarios a centros hospitalarios interesados en este tema. Teléfonos: (506) 229 –3135 / 229 –0344 / Página web: www.icp.ucr.ac.cr

¿Qué hacer en caso de mordedura, en el centro hospitalario? Familia Viperidae • Observar signos y síntomas en el área de la mordedura. • Dolor, edema, formación de ampollas, sangrado o necrosis del tejido. • Si se da alguno de estos fenómenos, significa que la serpiente inyectó veneno en la víctima. Mordeduras por serpiente coral o marina

• Aquí no se producen efectos locales, debido a que el veneno tiene una acción neurotóxica. • Se debe esperar efectos de tipo paralítico (ptosis, palpebral, dificultad en la deglución o en la respiración).

Determinado si hubo envenenamiento e identificado el tipo de serpiente responsable se aplica el suero antiofídico polivalente (si es de la familia Viperidae) y si es mordeduras de serpientes coral se debe utilizar el suero antiofídico anticoral.

Administración del suero antiofídico • Diluído en solución salina, vía intravenosa. • Dosis recomendada 5 frascos en caso de envenenamiento leve 10 frascos en caso de envenenamiento moderado o severo. 10 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

n un estudio realizado con animales, investigadores del Johns Hopkins señalaron que la resonancia magnética puede utilizarse eficazmente para medir con un 94% de exactitud la extensión del daño muscular producido por un infarto o ataque cardíaco. De confirmarse este resultado en humanos, se podría estandarizar la manera en que los médicos determinan la gravedad de un ataque cardíaco y las posibilidades de recuperación de un paciente. Para el cardiólogo Joao Lima, autor de este estudio, los procedimientos actuales para medir la extensión de un infarto y estimar el daño producido son muy subjetivas y arbitrarias. Según el especialista, una persona en quien más del 30% del ventrículo izquierdo ha sido dañado tiene el doble de probabilidad de morir después de un año que otra persona que haya sufrido un daño menor, puesto que los infartos más extensos son los que generalmente requieren tratamiento farmacológico más agresivo o, en casos más delicados, una intervención quirúrgica que permita reparar el tejido cardíaco o prevenir un daño mayor. Fuente: Boletín electrónico Johns Hopkins International, Clara Marín, Directora de Comunicaciones.

A la hora de administrar el suero antiofídico, se debe mantener una observación minuciosa del paciente, ya que algunos desarrollan reacciones adversas a la seroterapia (prurito, urticaria o broncoespasmo). En este caso, se suspende temporalmente la administración del suero y se trata al paciente con antihistamínicos y esteroides; controlada la reacción adversa, se reinicia la infusión del suero antiofídico. Fuente: Dr. José María Gutiérrez, Coordinador de la División de Investigación del Instituto Clodomiro Picado de la Universidad de Costa Rica.

NOTAS MÉDICAS

Presentan trabajos de médicos residentes

on la consigna de difundir conocimiento e impulsar a los(as) médicos(as) jóvenes, a fines del año pasado, la Asociación Costarricense de Ginecología y Obstetricia presentó en las instalaciones del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica los trabajos finales de los(as) futuros(as) especialistas en esta área. Desde su fundación hace 48 años, la Junta Directiva de esta asociación acordó acoger a los(as) médicos(as) residentes con el fin de fomentar la divulgación de conocimiento. Sin embargo, no es sino hasta ese momento en que se les brindó la oportunidad de dar a conocer sus estudios de investigación. Según indicó el Dr. Adolfo Montero, Coordinador Nacional de Investigación del Posgrado de Ginecología y Obstetricia y representante por Costa Rica del Comité de Investigación a nivel centroamericano, durante la actividad participaron los(as) galenos(as) residentes de los hospitales San Juan de Dios, México, de las Mujeres y Dr. Rafael A. Calderón Guardia, así como diversos profesionales acadé-

Procedimiento preventivo Un simple método de examen vaginal permite obtener resultados confiables y seguros. La citobiopsia de cuello uterino en base líquida es un procedimiento que se realiza desde hace 3 años en Costa Rica por el Laboratorio de Patología y Citología Diagnóstica del Hospital Clínica Bíblica, brinda una exactitud de un 98% para lesiones neoplásicas de alto grado y más del 95% para lesiones de bajo grado. Si bien la toma de la muestra se realiza por el método convencional ginecológico mediante cepillado endocervical y exocervical, es necesario que el médico conozca la forma correcta para tomar la muestra, pues deben utilizar un cepillo especial, el cual posteriormente se desprende del mango y se incluye entero en un frasco con solución fijadora mientras llega al laboratorio. Una vez ahí, el cepillado sufre una serie de procesos: 1. Desprendimiento de los residuos celulares. 2. Sedimentación y decantación.

Actualmente la Asociación Costarricense de Ginecología y Obstetricia cuenta con la acreditación internacional por parte del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología de los EE.UU.

micos que contribuyen diariamente a la formación de estos futuros especialistas, se dieron a conocer los resultados de sus trabajos. Para el Dr. Carlos Castro Echeverri, Presidente de esta asociación médica, este evento es de enorme satisfacción pues con la presentación de estos estudios se comprometen cada vez más en la difusión de conocimiento. Por su parte la Dra. Olga Arguedas, Directora del CENDEISSS, declaró: “Hoy felicitamos a la excelencia profesional, no solo por la recopilación de los trabajos de investigación sino por la acreditación de esta asociación a nivel internacional, un logro sumamente importante”. Fuente: Dr. Adolfo Montero.

3. Doble centrifugación con agregados de plasma y trombina. 4. Confección de bloques celulares para el procesamiento de histopalogía. 5. Obtención de cortes seriados en niveles por microtomía convencional y tinciones de rutina y especiales (inmunohistoquímica, hibridación in situ, entre otros). 6. Reporte del especialista. En palabras del Dr. Minor Vargas Baldares, especialista en Patología de este laboratorio, entre las ventajas de la citobiopsia está que el ginecólogo puede efectuar extendidos citológicos convencionales, sea para control de calidad o bien como examen complementario, aunque no es necesario. Este laboratorio utiliza el sistema Bethesda con dos variantes, la primera es que se mantiene la separación entre condilomatosis simple, sin atipias displásicas y la displasia coilocítica, ya que es posible y práctico hacer la diferencia morfológica, tanto en citologías como en biopsias. Al utilizar este sistema y aplicar la citobiopsia, el porcentaje de falsos negativos disminuye debido a la eficacia que se obtiene con este procedimiento. Fuente: Dr. Minor Vargas, especialista en Patología. Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 11

NOVEDADES MÉDICAS Y FARMACOLÓGICAS

Manejo del Nuevo estudio estrés

róximamente se realizará, en la Estación Biológica de San Gerardo (Bosque Eterno de los Niños) en Monteverde de Puntarenas, el curso “Conocimiento y manejo del estrés en la vida personal. Estrategias para vivir”, organizado por la Asociación Conservacionista de esta localidad e impartido por el Dr. Robinson Rodríguez Herrera. La actividad, que se desarrollará el sábado 26 y domingo 27 de febrero, pretende mejorar las habilidades personales con ejercicios de relajación, caminatas, charlas, entre otros. El Dr. Robinson Rodríguez tiene una especialidad en Anatomía Humana, todo lo que se recaude en este curso va en su totalidad a la conservación de la naturaleza. La Asociación Conservacionista de Monteverde fue fundada en 1986 por un grupo de vecinos de la zona, quienes impulsaron su creación ante las amenazas existentes sobre el bosque de la Cordillera de Tilarán. Desde entonces, diversas personas de más de 40 países han recaudado fondos que permitieron a la liga comprar más de 22.000 hectáreas de tierra y crear la reserva privada más grande de Costa Rica, la cual lleva el nombre de “Bosque Eterno de los Niños”. Fuente: Dr. Robinson Rodríguez.

Si desea más información, comuníquese a los teléfonos (506) 645–5200 / (506) 645–5003 o envíe un correo electrónico a: acmcr@acmcr.org o acmmcl@racsa.co.cr Página web: www.acmcr.org

12 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

egún un estudio clínico comparativo, presentado en el VI Congreso de la Sociedad Europea para la Medicina Sexual, celebrado el año pasado en Estambul, la mayoría de los hombres con disfunción eréctil prefieren tomar los nuevos inhibidores de la PDE-5 en lugar de sildenafilo. Al parecer, los pacientes optaron por el vardenafilo debido a la dureza de la erección así como por la facilidad para llegar a ella. Fuente: Bayer

Lanzan nuevo producto

ntre las novedades para este año, Coopemédicos R.L., por medio de sus alianzas con diversos proveedores, acaba de lanzar al mercado un equipo de Bio Impedancia Magnética. Es una balanza y medidor de grasa corporal BF 680. Ofrece la ventaja de que muestra el peso y el porcentaje de grasa corporal en segundos y lo almacena en sus dos memorias. Además, en su memoria se pueden guardar las medidas para adultos, niños e incluso atletas. Es exacto, confiable y cuenta con un excelente respaldo. Posee una capacidad de hasta 300 libras. Este producto lo encuentra en el Almacén Coopemédicos, con financiamiento disponible al Tel.: 231-7589.

ARTE Y MEDICINA

La Operación

a obra de Adriaen Brouwer (1605-1632), pintor flamenco que desarrolló su arte pictórico tanto en Amberes como en Ámsterdam, se caracteriza por representar –con gran maestría y lujo de detalles- escenas populacheras que incluso a veces tienen carácter grotesco. Dentro de esa tónica su pequeña obra al óleo de 30X40 centímetros -que se aprecia en la pinacoteca Alte de Munich- representa una intervención quirúrgica (!) realizada por un

presunto cirujano, consistente probablemente en el drenaje de un absceso o la extracción de un cuerpo extraño, a juzgar por las actitudes tanto del paciente como del que interviene. Contrasta el perfil del “cirujano” ahí representado, con la de los “médicos” que aparecen en otros cuadros de la época, con su indumentaria y porte elegante. Esto nos demuestra como la cirugía en esa época no era cosa de médicos, sino de practicantes, sin ningún prestigio ni orientación científica.

por Dr. Arturo Robles Arias

Precisamente por esta misma época fue que el famoso cirujano francés Ambroise Paré, comenzó a desarrollar el concepto moderno de la cirugía, que no fue sino hasta finales del siglo XIX que llegó a imponerse. Lo más impresionante de la escena representada en este cuadro, son las condiciones del establecimiento donde se están llevando a cabo los procedimientos, lejos del más mínimo concepto ya no digamos de asepsia sino de limpieza! Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 13

JUNTA INFORMA

Firma de convenio MOPT-CMC

on el fin de regular la evaluación médica que determinará la idoneidad para la conducción de vehículos automotores, el pasado lunes 13 de diciembre del 2004 se firmó el convenio de cooperación interinstitucional entre el Ministerio de Obras Públicas y Transportes (MOPT) y el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica (CMC) en las instalaciones de este último. En palabras del Dr. Arturo Robles Arias, Presidente de la Junta de Gobierno del CMC, para lograr la firma de este acuerdo se debió trabajar arduamente con el MOPT, con el fin de Momentos de la firma del convenio entre el MOPT y el CMC coordinar todo lo concerniente a la aprobación y puesta en marcha de este sistema. Asimismo, se contrató a un grupo de profesionales que Una de las características de este sistema es completó la programación de un sistema inforque contribuirá a la prevención de accidentes de mático llamado “INFOLIC”, que permitirá a los tránsito a través de la revisión de uno de los facmédicos realizar las evaluaciones y emisiones de tores causales más importantes, cual es la salud los dictámenes de manera segura y controlada del conductor. Al mismo tiempo, garantiza que por medio de la red Internet, utilizando un prolos datos recabados se incorporen en una base grama de aseguramiento de calidad para mejode datos que, administrada exclusiva y confirar la fiabilidad de la información recabada e indencialmente por el Colegio, brindará valiosa corporada al mismo tiempo. información acerca del estado de salud y limitaEl Dr. Robles señaló: “Hemos avanzado en ciones que afectan a la población que conduce una regulación que permita que funcionarios vehículos (más de un millón de personas). médicos de la fiscalía de nuestro Colegio reali“Con la seguridad que brinda esta nueva cen una reevaluación de las personas que aspitecnología, el CMC pone a disposición de los ran a la renovación, obtención o rehabilitación médicos nacionales y la población en general Obras Públicas y Transportes de una licencia para un sistema que permitirá el ingreso a una nueconducir vehículos va era de información y desarrollo, acorde con automotores. Esto, el devenir de los tiempos modernos”, menciomediante la escogennó el Dr. Arturo Robles, Presidente de la Junta cia aleatoria que se de Gobierno. instalará en las oficinas del Departamento de Licencias en los diferentes puntos del país. Con la puesta en marcha de esta iniciativa se combatirá el proceso irregular de otorgamiento de este tipo de dictámenes, además permitirá que el CMC ejerza la labor que le encomienda su Ley Orgánica, de vigilar y supervisar el ejercicio de la Medicina y propender hacia su El Ministro de Obras Públicas y Transportes Representantes de ambas instituciones explicaron ante los medios de superación y mejoraRandall Quirós explica lo trascendental de este comunicación y el gremio médico los alcances de este sistema denominado miento”. convenio “INFOLIC” 14 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

JUNTA INFORMA AGENDA IV Congreso Nacional de Psiquiatría XIX Congreso Centroamericano de Psiquiatría Simposio Regional APAL (Clasificación en Psiquiatría) Dirigido a: Médicos psiquiatras, psicólogos, trabajadores sociales, médicos generales, geriatras, neurólogos, pediatras, neurocirujanos, profesionales en Enfermería y demás especialistas en el área de la Salud Mental. Informes a los teléfonos: (506) 283 –9712 283 –4345 • 234 –6070 E-mail: congreso@racsa.co.cr

<<>> Jornadas de Derecho Médico Del 25 al 28 de mayo del 2005 Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Temas: Ética en los Servicios de Salud, Educación Médica, Violencia Doméstica y VIH/Sida, se contará con la participación de expertos de Estados Unidos, España y Chile. Para más información, comuníquese con la Asociación Costarricense de Derecho Médico.

<<>> VII Congreso de la Asociación Latinoamericana de Nefrología Pediátrica Del 5 al 8 de noviembre del 2005 San José, Costa Rica, Hotel San José Palacio

III Congreso Cardiovascular del Nuevo Milenio Del 9 al 11 de Febrero del 2005 Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Se contará con la participación de expositores del Texas Herat Institute at St Luke´s Episcopal Hospital y del Baptist Health Miami International Medical Center Informes e inscripciones en la secretaría del congreso, Telefax: 280 –9712 / Celular: 830 –4904 / E-mail: castiruth@yahoo.com / cendemec@infoweb.co.cr Reconocido por el Consejo de Recertificación Médica del CMC con 15 créditos Avalado por la Asociación Costarricense de Medicina Interna, la Asociación Centroamericana y Panamá de Medicina Interna y la Asociación Latinoamericana de Medicina Interna. <<>> La Asociación Costarricense de Médicos Generales Y el Servicio de Urología del Hospital Dr. Rafael A. Calderón Guardia Invitan al Primer Curso de Actualización en Urología Lugar: Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Fecha: Jueves 24 y Viernes 25 de Febrero del 2005 Hora: De 8:00 am a 1:30 pm Válido para Recertificación Médica Costo: ¢10.000 (Cupo máximo 250 médicos) Para mayor información e inscripción comunicarse al CMC al Teléfono: 232 –3433 Ext. 127 o al Consultorio del Dr. Claudio Slon Hitti al Teléfono: 237 –0424 Fecha límite de inscripción: 18 de Febrero, 2005

Cursos de Actualización 2005 Comité Científico Pediatría Martes 1 de marzo 6:00 p.m. Anemias 7:00 p.m. Reflujo gastro-esofágico 8:00 p.m. Trastornos posturales <<>> Cirugía General Martes 5 de abril 6:00 p.m. Apendicitis aguda 7:00 p.m. Hilos y suturas 8:00 p.m. Patología ano-rectal <<>> Especialidades Quirúrgicas Martes 3 de mayo 6:00 p.m. Sangrado digestivo alto 7:00 p.m. Masas escrotales 8:00 p.m. Vértigo <<>> Psiquiatría Martes 7 de junio 6:00 p.m. Esquizofrenia 7:00 p.m. Trastorno afectivo bipolar 8:00 p.m. Trastornos de la alimentación <<>> Ginecoobstetricia Martes 5 de julio 6:00 p.m. Inspección cervical y citología 7:00 p.m. Consulta preconcepcional 8:00 p.m. Secretos de la anticoncepción Pediatría Martes 9 de agosto 6:00 p.m. Parasitosis 7:00 p.m. Abuso sexual 8:00 p.m. Cardiopatías congénitas

Medicina Interna Martes 6 de setiembre 6:00 p.m. Síndrome del digestivo irritable. 7:00 p.m. Anemias 8:00 p.m. Consulta dermatológica más frecuente <<>> Radiología e Imágenes Médicas Martes 4 de octubre 6:00 p.m. Radiología e imágenes en dolor abdominal 7:00 p.m. Indicaciones e interpretación de Rx de tórax 8:00 p.m. Ultrasonido obstétrico <<>> Especialidades Quirúrgicas Martes 1 de noviembre 6:00 p.m. Trauma miembros inferiores 7:00 p.m. Emergencias en ORL 8:00 p.m. Onicocriptosis A realizarse en el Colegio de Médicos y Cirujanos de 6:00 p.m. a 9:30 p.m. Costo: ¢ 7.000 por módulo ¢50.000 si se cancela el bloque completo <<>> • Curso de actualización en emergencias no traumáticas en cirugía (Sábados mayo-junio de 8:00 a.m. a 1:00 p.m.) • Curso de actualización en oncología (Sábados agostosetiembre de 8:00 a 1:00 p.m. Lugar y costo por definir Coordinador: Dr. Horacio Massotto

Para mayor información, comuníquese al teléfono: 232 –3433, exts. 131 –137.

Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 15

JUNTA INFORMA

Asamblea Anual de CONFEMEL

finales del mes de noviembre del año pasado, se realizó la Asamblea Anual de la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe (CONFEMEL), una entidad sin fines de lucro que está formada por todas las instituciones médicas titulares con representación nacional, las fundadoras y las miembros nacionales de los países de América Latina y del Caribe. Durante el encuentro, los médicos asistentes pudieron intercambiar diversas experiencias en torno a los sistemas de recertificación, así como sus competencias. Asimismo, se eligió a los nuevos miembros del Comité Ejecutivo, el cual quedó conformado de la siguiente manera: Presidente: Dr. Eduardo Flores Montero, de Costa Rica. Vicepresidente: Dr. Marco Antonio Becker, de Brasil.

Nuevo nombramiento

ecientemente, la Junta de Gobierno decidió nombrar a la Dra. Leyla Gutiérrez como médica de empresa, con el fin de brindar un servicio al personal del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. La Dra. Gutiérrez fue escogida después de un largo proceso, en el que participaron alrededor de 67 candidatos. Además trabaja en el Consultorio Médico Corazón de Jesús. Ella estará atendiendo los jueves en horario de 1:00 a 3:00 pm, en la propiedad cercana al CMC, la cual se adquirió meses atrás. Las citas serán tomadas por Karla Meneses, secretaria de la Doctora. La Dra Leyla Gutiérrez es especialista en Medicina del Trabajo

16 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

Miembros de la nueva Junta Directiva de CONFEMEL

Secretaría General: Dr. Isaías Peñaloza, de Perú. Tesorería: Dr. Gerardo Garita Salas, de Costa Rica. Vocal 1: Dr. Douglas León Natera, de Venezuela. Vocal 2: Dr. Aldo Martínez Campos, de Nicaragua. Vocal 3: Dr. Rubén Tucci, de Argentina.

JUNTA INFORMA Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Informe Financiero Período 2003 -2004 Lo que el colegio posee:

Lo que el colegio debe:

Saldo de efectivo al 30 de setiembre 2004 Cuentas bancarias: Bancos Banco Nacional

¢ 43,161,110.00

Banco Nacional

18,381.00

Banco de Costa Rica

3,443,549.00

Banco Popular

137,163.00

Crédito Agrícola

5,795,115.00

Saldo en fondos de inversión: BN Dinner Fondo

¢ 200,904,364.00

Sub cuenta 0

87,561.00

Sub cuenta 1

479,550.00

En la subcuenta No. 1 se encuentra $322,905.00 equivalente a 652 médicos que aún no han retirado el dinero de la liquidación del Fondo. Saldo en cuotas de colegiatura por cobrar Colegiaturas médicos Con más de tres meses

665 médicos

¢ 50,657,819.00

Médicos ausentes

402 médicos

21,219,735.00

Médicos pensionados

560 médicos

15,384,278.00

Período 2003 Período 2004 Cuentas por pagar 214,235,293.00 164,061,313.00 -23.42% Documento por pagar 80,482,203.00 0.00 -100.00% Nota: Las cuentas por pagar corresponden a proveedores y básicamente a los $322,905.00 que algunos Médicos no han retirado de la liquidación del Fondo. En comparación al período anterior las deudas del Colegio disminuyeron en un 23.42% Detalle de ingresos del 01 de Octubre del 2003 al 30 de setiembre del 2004: Colegiaturas ¢ 343,889,930.00 Derechos incorporación 58,157,757.00 Dictámenes 57,715,938.00 Timbres 67,984,940.00 Alquileres 14,890,133.00 Libros rcp 5,993,602.00 Club médico 1,812,530.00 Congreso Médico 39,333,595.00 Comités 26,347,545.00 Financieros 34,274,859.00 Congreso Tecnológos 822,418.00 Pautas publicitarias MVS y otros 37,898,233.00 Total ¢ 689,121,481.00 Detalle de gastos del 01 de octubre 2003 al 30 de setiembre 2004: Administrativos ¢ 360,792,235.00 Comités 52,939,719.00 Club Médico 16,580,313.00 Revista Medicina Vida y Salud 45,790,487.00 Congreso Médico Nacional 33,125,431.00 Sedes Regionales 1,688,639.00 Total de Gastos ¢ 510,916,826.00 Utilidad neta ¢ 178,204,655.00

632,819,415.00 18.27%

Los gastos administrativos están compuestos por los salarios, cuotas patronales y sociales, honorarios, seguridad, mantenimiento del edificio y mobiliario, por el consumo de papelería, alquileres, servicios públicos, publicaciones, impuestos, etc. En el año del período fiscal el Colegio obtuvo una utilidad de ¢178,204,655.00, promediando la suma de ¢14,850,388.00 por mes.

Nota: La inversión en inmueble, mobiliario y equipo aumento en un 18.27% en comparación al período anterior.

Estas utilidades son capitalizables a las obtenidas en años anteriores, de esta manera el Colegio aumenta el capital y la capacidad de inversión.

Inversión en equipo, mobiliario e inmueble: Período 2003 Período 2004 Inmueble, Mob. y Equipo ¢ 535,046,655.00

Dr. Gerardo Garita Salas Tesorero

Dr. Gerardo Garita Salas Director Administrativo Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 17

MEDICINA, VIDA & SALUD

Documentación clínica

Práctica vital llena de contrastes

El buen manejo de datos en el sector salud es un requisito fundamental para cumplir con las “Buenas Prácticas Clínicas”. Pero, ¿cuál es la realidad nacional? 18 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

Foto: Yessenia Montero

MEDICINA, VIDA & SALUD n los últimos años, el interés por fortalecer el adecuado manejo de la documentación clínica ha crecido enormemente. De hecho, en el LXVI Congreso Médico Nacional, realizado a finales del año pasado, la primera conferencia magistral abordó el tema de la “Responsabilidad médica y consentimiento informado”, a cargo del Dr. Luis Carlos Pastor Pacheco, del Hospital México y miembro de la Comisión de Mala Praxis de la Caja Costarricense del Seguro Social; el Lic. Ronald Avalos Monge, abogado especialista en Derecho Médico, y la Licda. Ana Gabriela Peña Valle, abogada y notaria pública. Según los expositores y diversos especialistas consultados, la existencia de casos de iatrogenia se debe muchas veces a la falta de conocimiento del paciente acerca de su enfermedad y tratamiento, así como de una óptima relación entre este y el médico tratante. Asimismo, el médico debe llevar un buen expediente clínico, tanto en calidad como en cantidad, pues de acuerdo con los expositores, estos documentos reflejan en ciertos casos la mala relación interdisciplinaria entre el equipo tratante. Uno de los mayores problemas que enfrenta actualmente el manejo de estos expedientes clínicos es la falta de conciencia acerca de su valor, no solo como documento probatorio sino para efectos de investigaciones epidemiológicas, clínicas, docentes, terapéuticas, entre otros.

Importancia

La documentación clínica debe caracterizarse por ser exacto, ordenado, veraz, legible y, sobre todo, cronológico, pues recoge información vital que reviste una parte de interés público...

En palabras de Juan Camilo Salas Cardona, experto en ciencias humanas y jurídicas, quien realizó durante el mes de noviembre en Costa Rica una charla denominada “Uso Correcto de la Documentación Clínica”, éste es todo un proceso de registro ordenado de los procedimientos generados a partir de la práctica clínica terapéutica o del desarrollo de protocolos de investigación, sea de manera física o informática. Debe caracterizarse por ser exacto, ordenado, veraz, legible y, sobre todo, cronológico, pues recoge información vital que reviste una parte de interés público, la cual puede ser de utilidad para conocer el estado de salud de la población, indiExpediente clínico có el máster Carlos Valerio, abogado y Presidente de la Consta de varias partes: Asociación de Derecho Médico 1. Información clínica del paciente: hojas de referencia, de emergencia, de ingreso, solicitud de examen de laboratorio, de Costa Rica. exámenes de laboratorio, de rayos X, diagnósticos e información Si bien el expediente clínisociodemográfica acerca del paciente (datos particulares de las co es del paciente, existen capersonas). sos particulares donde por la seguridad del paciente y otras 2. Actos médicos: evaluaciones, diagnósticos y criterios médicos, entre otros. personas se debe resguardar la información agrupada. Sin em- 3. Datos administrativos: Informaciones hospitalarias y estadísticas bargo, la custodia y adminisque son de interés del centro de salud u hospital. tración le corresponden al hosFuente: Máster Carlos Valerio, abogado y Presidente de la Asociación de Derecho Médico de Costa Rica. pital. “Significa que el hospital Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 19

MEDICINA, VIDA & SALUD tanto público como privado tiene la obligación de dar resguardo al expediente, de administrarlo adecuadamente, de ubicarlo en un sitio específico y de evitar que terceras personas no involucradas tengan acceso a este”, mencionó el máster Valerio. Lo anterior implica proteger la confidencialidad del paciente y el respeto a la intimidad como ser humano, tal y como lo establece nuestra Constitución Política en su artículo 24 e instrumentos internacionales de Derechos Humanos. Incluso el deber de confidencialidad y el secreto profesional se extiende a todo lo relacionado con los resultados de los diagnósticos, pronóstico y a la enfermedad y al tratamiento. Además, se puede ampliar al hecho de proteger la propia imagen del paciente frente al caso de publicaciones e historias clínicas. Dentro del uso adecuado de la documentación clínica está el consentimiento informado del paciente, sea para investigaciones o bien para brindar la aprobación sobre algún tratamiento en específico, herramienta que sirve como defensa del médico mismo.

Males en su aplicación Motivo de reclamos son las cuestiones relativas al consentimiento informado, ya que el paciente manifiesta que no ha sido informado acerca de su tratamiento, diagnóstico o intervención quirúrgica o bien se hizo de manera deficiente. Datos señalados por el Comité de Mala Práctica Médica de la CCSS, mostradas durante el pasado LXVI Congreso Médico Nacional, indica que los servicios de emergencias de los diversos hospitales nacionales son los sitios más vulnerables, debido a la existencia de una mayor carga de trabajo. Juan Camilo Salas mencionó en su charla que, entre los problemas de tipo práctico relacionados con la documentación clínica, es la sobrecarga de trabajo del médico la que evita que se pueda lograr y aplicar lo que se conoce como una “Buena Práctica Clínica”. Según la Defensoría de los Habitantes, en el IX Curso Taller Organización Panamericana de la Salud (OPS), Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Centro Interamericano de Estudios de Seguridad Social (CIESS), Legislación en Salud, Marco Regulatorio del Acceso a la Salud, realizado en Distrito Federal, México, en setiembre del 2002, se planteó que un valor inherente a la personalidad del paciente es que tiene derecho a la intimidad y la protección del derecho a la imagen. Toda información acerca del estado de salud del paciente, de su condición clínica, del diagnóstico, del manejo y tratamiento, debe ser de carácter confidencial, aún después de fallecida la persona. La tutela del derecho a la intimidad implica, para todo el personal sanitario y parasanitario que intervenga en el centro o establecimiento hospitalario, un respeto absoluto a la confidencialidad del proceso de prevención y restablecimiento de la salud de la persona. 20 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

MEDICINA, VIDA & SALUD Según una información a la que tuvo acceso Medicina, Vida y Salud, el viernes 23 de abril del 2004 se recibió una denuncia en la Defensoría de los Habitantes, en la cual el afectado señala que en un hospital de provincia se violentó el derecho a la intimidad de su pariente. Se trata de una madre y su hijo, ambos portadores de VIH, quienes acudieron a ese centro de salud. Sin embargo, mientras estaban siendo valorados, el profesional tratante le señaló al personal de salud el diagnóstico del menor. Lo anterior afectó la situación económica de la familia, debido a que poseen un negocio comercial. Al final, la Defensoría de los Habitantes recomendó a la dirección médica del centro de salud respectivo realizar una serie de acciones tendientes a evitar situaciones futuras.

Regulación existente La CCSS ha emitido una serie de leyes y reglamentos en diversos temas relacionados; sin embargo, los especialistas consultados señalan que se debe promover más lo que estos documentos indican. La Ley General de Salud, regulación marco de todo el sector, menciona que es obligación de toda persona física o jurídica proporcionar los datos que se requieran para elaborar las estadísticas que se manejan en el Ministerio de Salud. Pero, en esta ley no se establece nada concerniente al manejo y confidencialidad de estos documentos. En este sentido, tanto el Reglamento del Sistema de Atención Integral, el Reglamento de Deberes y Derechos de las personas usuarias y el Reglamento del Sistema de Atención Integral a través del Médico de Empresa, señalan como parte de los derechos de los usuarios-pacientes tener acceso al expediente clínico, tener copia de este y mencionan su carácter de confidencialidad, su historia clínica en cuanto a detalles de la enfermedad tratada como el tratamiento aplicado. Por su parte, el Código de Moral y Ética del Médico señala en el artículo 32 que “en el consultorio médico privado los expedientes médicos pertenecen al profesional. Empero, a solicitud del paciente, el médico está en la obligación de extender una epicrisis”. Aunque existen diversas iniciativas por mejorar un adecuado uso de la documentación clínica, en Costa Rica hay un barra divisoria entre lo que se establece y lo que realmente se hace en la práctica cotidiana.

Uno de los factores que más induce a error es el uso inadecuado que se le da al expediente clínico.

Fuentes consultadas: Investigación “Derechos Humanos y Autodeterminación Informativa dentro del Sector Salud”, noviembre 2004, realizado por Carla Morales Rojas y Ma. Martha Mesén Cepeda, estudiantes de Maestría en Derechos Humanos, UNED; máster Carlos Valerio, abogado y Presidente de la Asociación Costarricense de Derecho Médico; Juan Camilo Salas, especialista en ciencias humanas, quien impartió la charla “Uso Correcto de la Documentación Clínica”, noviembre 2004, Torre Omega, Hospital Clínica Bíblica.

Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 21

EN PERSONA

Con tesón de acero Dr. Saénz Pacheco Con una gran tenacidad, el Dr. Alberto Saénz Pacheco, Presidente Ejecutivo de la Caja Costarricense del Seguro Social, ajusta sus mejores piezas con aplomo y sabiduría para levantar esta institución. Medicina, Vida y Salud conversó con el médico y el ser humano, después de estos meses de ardua gestión. DR. ALBERTO SAÉNZ PACHECO • Es pediatra con una especialidad en Neonatología. • Tiene 2 hijos y 2 nietas. • Le gusta ir al teatro. • Añora la vida en su finca en Cascajal de Coronado, un lugar bastante remoto, pero que disfruta muchísimo y en donde tuvo una lechería y produjo queso; se vendía como “el queso del doctor”, dijo entre risas. 22 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

¿Q

ué lo impulsó a estudiar Medicina?

En un inicio no estaba decidido si estudiar Arquitectura o Medicina. Al principio tuve un poco de temor porque sabía que esta carrera es muy sacrificada por lo que veía de mi padre, aunque sentía una gran admiración por él. Por otro lado, yo estuve en un colegio de padres franciscanos donde me inculcaron la solidaridad y el servicio hacia los demás. Eso aunado a la trayectoria de mi progenitor, ayudó a decidirme. Usted es médico especialista en Neonatología. ¿Le afectó dejar su vida anterior, el contacto con sus pacientes?

que yo pudiera ha sido muy gratificante, que sí se añora. Sin embargo, la contribución que uno puede hacer en diversos campos al desarrollo en el campo hospitalario y de la salud es muy importante. ¿Cómo fue eso? El hecho de poder contribuir a desarrollar la Neonatología en el país, ser parte en la disminución de la mortalidad infantil la cual ha llegado a índices tales como los de un país desarrollado, es importante. Incluso me correspondió formar la Asociación Pro Recién Nacidos (APRENA) que ha contribuido a mejorar el contacto con los padres de familia; esto me ha dejado múltiples satisfacciones. ¿Y en el campo académico?

Yo había pasado en los últimos 3 años de la Jefatura de Neonatología a la Subdirección del Hospital Nacional de Niños; tenía un consultorio privado, el cual fue de mi papá, y por él han pasado diversas generaciones, una continuidad muy agradable que se disfruta mucho. Los adultos, cuando estamos en relación con un niño, sacamos lo mejor de nosotros mismos, entonces es muy bonito verlos crecer, compartir sus éxitos, colaborar en lo

Tuve la oportunidad de colaborar con la Universidad de Costa Rica, la Universidad Autónoma de Centroamérica (UACA) y junto al Dr. Rodrigo Loría empecé a trabajar en la cátedra de Pediatría, para darle forma a la especialidad. En la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED) también trabajé en la estructura de la especialidad, éramos un grupo de profesores que elevamos mucho la cali-

EN PERSONA

dad; asimismo, laboré como decano. Posteriormente, pasé a la UACA y luego vine a ocupar la presidencia de esta institución; dejé la decanatura que considero tiene un excelente futuro. Usted se hizo cargo de la presidencia en momentos de transición bastante difíciles. ¿Cómo fue ese proceso? Aunque tuve que enfrentarme a cosas difíciles, yo sabía bajo qué condiciones asumía este reto. Sin embargo, tenía dos ventajas: la primera era el hecho de conocer muy bien el sistema de seguridad social y la segunda que tenía el visto bueno del Presidente de la República, además de que no iba a tener injerencia política. En este sentido, la institución tiene una relación de autonomía e independencia en la toma de decisiones. Pero tengo plena confianza en todo el personal que aquí labora y en el trabajo que estamos desarrollando. Existen dos cosas que uno atesora en su vida, su familia y su trabajo; creo que con todo lo ocurrido, los médicos han sido muy lastimados. Es fundamental rescatar la imagen del médico, de la institución, pues no se ha podido dar respuestas inmediatas a la salud, a las pensiones, además de que la Caja ha estado inhibida de invertir en infraestructura, en equipo; existe una deuda muy significativa con la población. Se debe dar un cambio muy importante. ¿Cómo lograr ese cambio, si muchos médicos consideran que la institución ha hecho que el gremio se vuelva más administrativo y poco resolutivo? Primero se debe fortalecer al médico general y convertirlo en un recurso humano respetado en su trabajo, con capacitación y educación constante. Ciertamente, los compromisos de gestión implican dedicar un tiempo a llenar documentos y pretendemos mejorar esa situación para garantizar una adecuada atención a los pacientes. ¿Cómo lograr que el gremio médico pueda cumplir un horario de trabajo establecido? Con la Ley de control interno se busca que se cumpla realmente un horario de desempeño.

¿Considera usted que como presidente ejecutivo de esta institución tiene la potestad para disminuir la corrupción? Es muy difícil tratar de controlar los actos de corrupción; estamos tratando de mejorar los controles internos, programando cirugías en horarios vespertinos, creando mecanismos para evitar las listas de espera, dándole énfasis a la cirugía ambulatoria; esperamos que esas acciones puedan tener un impacto importante dentro del sector. Con la Ley de control interno se pretende evitar este tipo de situaciones, pues si las personas ven que no son sancionadas el problema continúa, a diferencia de si se les demuestra un acto grave. Lo que buscamos es brindar una atención más centrada en el paciente, con alta ética y moral, para curar las heridas, y los primeros que debemos dar el ejemplo somos los que estamos en las oficinas centrales. Nunca se me olvidará, un día, recién nombrado yo, que debí coger un taxi y le dije al conductor hacia donde venía y me dice: “A la fábrica de chorizo”. Eso fue deshonroso; se debe limpiar esa imagen con hechos. Las contralorías de servicio y las juntas de salud buscan quitar justamente “la cuita de mosca en el mantel”, porque es un instrumento de participación de la comunidad, es un elemento valiosísimo. ¿Por qué, si existen otros modelos que han sido muy útiles como los centros de salud manejados por cooperativas, no extender este tipo de iniciativas?

Para solucionar el régimen de pensiones, en primera instancia a partir de acuerdos conjuntos entre diversos sectores, buscamos darle sostenibilidad, realizar una reforma integral; se debe aportar más de todas las partes. La idea es tener un documento final en el mes de febrero.

Sí, son modelos que nos van a servir para comparar lo que estamos haciendo. La idea es poder analizar estas entidades para medir lo que hacemos nosotros y lo que hacen ellos. ¿Qué cualidades considera que tiene usted que ayudarán en esta gestión? Yo tengo mucha fe en lo que hago, confianza en mí mismo y sé escuchar, sé delegar funciones. Aunque eso sí, soy bastante claro y enérgico, lo cual a veces se puede considerar como un defecto, eso puede ser criticado, soy poco comunicativo y tímido. Además, siempre he tenido la capacidad para organizar cosas, las disfruto desde que inicio hasta que termino. Mvs Fotografías: Yessenia Montero

Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 23

DIAGNÓSTICO

Síndrome de Lyell La necrólisis epidérmica tóxica o Síndrome de Lyell, descrito por primera vez en 1956 por el Dr. Lyell

Dra. Carla Wang Médico General

Dra. Sylvia Wang Médico General

Jurek F. Kocik Estudiante de Medicina

Supervisión: Dr. Joseph Wang Cheng Dermatólogo Hospital México

s la enfermedad dermatológica más grave. Conlleva una mortalidad de hasta un 50%, además de un manejo difícil y controversial. Ha sido reportada mundialmente en todas las razas, grupos etarios y en ambos sexos. Predomina en mujeres con una relación de 1,6: 1 por ser las que generalmente consumen más medicamentos, y con una incidencia más alta en adultos mayores por tener tratamientos farmacológicos múltiples. Su fisiopatología desgraciadamente no es bien comprendida. Se han propuesto varios mecanismos, entre ellos, la reacción de hipersensibilidad retardada tipo II y IV, la citotoxicidad de los queratinocitos mediada por linfocitos y la necrólisis no mediada por agentes inmunológicos. Otros factores tales como infecciones, inmunizaciones y susceptibilidad genética pueden predisponer a padecer el mal. Existen varias teorías donde relacionan a este síndrome con una reacción autoinmune citotóxica dirigida contra la destrucción de los queratinocitos ante la presentación de un antígeno extraño. Esta condición imita una reacción de hipersensibilidad que se produce después de la reacción a ciertos fármacos. (Ver cuadro 1)

Cuadro 1 Antibióticos Anticonvulsivantes Analgésicos

40% 11% 5-23%

Manifestaciones clínicas Aunque la instauración de la necrólisis epidérmica tóxica generalmente es aguda, síntomas inespecíficos pueden precederla. La fase prodrómica simula un resfrío. Tal vez los hallazgos más importantes incluyen un dolor a nivel de la piel, asociado a prurito, una disminución de la turgencia y una sensación ardiente o quemante. La fiebre, característicamente inicia de forma abrupta, alcanzando picos de hasta 40,5 – 41∞ C , acompañada de cefalea, tos, ansiedad, confusión, fotofobia, lagrimeo, edema periorbitario, rinitis, odinofagia, hipo, angina pectoris, náuseas, vómitos, hematemesis, diarrea, hematoquecia, disuria, dolor abdominal, mialgias y artralgias. De uno a tres días después de la fase prodrómica, comienzan a aparecer lesiones que in24 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

DIAGNÓSTICO

Esta es la nueva revolución en el manejo de la vía aérea, la

volucran tanto las conjuntivas como la piel. Una erupción ardiente y dolorosa empieza a extenderse de forma simétrica de manera cefalocaudal.

Diagnóstico El diagnóstico de la necrólisis epidérmica tóxica se basa inicialmente en la apariencia y extensión de las lesiones cutáneas. En la historia clínica se evidencia el uso de un nuevo fármaco en las últimas tres semanas. La biopsia de las lesiones en estadío temprano confirma el diagnóstico. Se deben considerar dictámenes diferenciales tales como el Síndrome de piel escalada por Staphylococcus aureus, el Síndrome de Shock Tóxico, la Enfermedad de Kawasaki, enfermedades pustulares diseminadas, quemaduras de segundo grado provocadas por químicos y erupciones inducidas por drogas entre otros.

Manejo y tratamiento El aspecto más importante en el manejo de una reacción adversa a drogas es remover la droga ofensiva. El tratamiento es generalmente sintomático y debe incluir el reemplazo de volumen, soporte nutricional agresivo e insulina debido al estado hipercatabólico del paciente. Se recomienda el uso de anticoagulantes como profilaxis del tromboembolismo debido al encamamiento prolongado. Se deben administrar antiácidos, analgésicos, tranquilizantes, aspiración bronquial y terapia física. El tratamiento antibiótico debe ir dirigido contra las cepas presentes en la piel tales como S. aureus en las primeras semanas y luego Gram negativos. La terapia de estos pacientes ha progresado en forma importante durante los últimos 20 años debido al manejo que ofrecen los centros de quemados. Actualmente, se utilizan apósitos sintéticos o biológicos con gasas oclusivas bañadas en sulfato de plata u otros más nuevos co-

mo el arginato de calcio. En etapas tempranas se recomienda el uso de corticoesteroides, auque su uso es controversial. La plasmaferesis, la ciclosporina, la ciclofosfamida, la N-acetilcisteina y los anticuerpos monoclonales contra las citoquinas deben ser utilizados cuidadosamente. El propósito de los regímenes terapéuticos pretende detener el proceso de necrosis, aunque su valor práctico funciona en forma limitada pues cuando se logra detener ya ha avanzado significativamente. Al igual que con los corticoesteroides, la mayoría de los tratamientos de la necrólisis epidérmica tóxica puede resultar potencialmente dañina debido a que promueve las infecciones. La efectividad de las inmunoglobulinas intravenosas permanece bajo estudio.

Pronóstico El pronóstico en general es pobre. Múltiples estudios han llegado a la conclusión de que existen varios factores que lo afectan en forma negativa. Se mencionan la edad avanzada, la extensión de la necrólisis mayor al 50%, SIDA y nitrógeno ureico elevado. Otros factores no favorables incluyen la ingestión de múltiples drogas, casos, hipoproteinemia severa, leucopenia, trombocitopenia, hiperglicemia y una creatinina sérica elevada. Aproximadamente un 25- 40% de estos paciente mueren, siendo la septicemia la primera causa. Los sobrevivientes se recuperan en un término de 4 semanas, muchos de ellos con secuelas oftálmicas, en mucosa vaginal y gastrointestinal.

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DIAGNÓSTICO

Sobredosis de analgésicos en pacientes con cefalea, dolor lumbar o cervical La cefalea por abuso de analgésicos, antes llamada cefalea de rebote o inducida por drogas.

Dr. José Pérez Berríos Neurocirujano Clínica El Labrador, San Isidro del General de Pérez Zeledón

26 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

e define según la Clasificación Internacional de Cefalea (ICH por sus siglas en inglés) como la interacción entre un agente terapéutico usado excesivamente y un paciente susceptible.

Los criterios diagnósticos incluyen: • Cefalea presente durante 15 días o más por mes. • Consumo de analgésicos durante 15 días o más por mes por más de 3 meses. • Cefalea que se ha desarrollado o ha empeorado marcadamente durante un sobreuso de medicamentos. • Cefalea que resuelve o mejora de su patrón previo en los primeros 2 meses luego de la suspensión de analgésicos. En el estudio HUNT 2, conducido de 1995 a 1997, fueron invitados a participar todos los residentes mayores de 20 años de una comunidad noruega. Un total de 51.383 sujetos respondieron a las preguntas del cuestionario (Head-HUNT) relacionado con síntomas músculo-esqueléticos asociados con la utilización de analgésicos.

DIAGNÓSTICO

La prevalencia de cefalea crónica (migrañosa y no migrañosa) vinculada con el abuso de analgésicos fue de 1,3% para las mujeres y de 0,7% para los hombres. Para ambos grupos, la cefalea crónica tuvo un predominio 7 veces mayor entre aquellas personas que se extralimitaron en el consumo por más de 1 mes, que en aquellos que no se excedieron. Cuando se compararon los subgrupos de dolor crónico, los investigadores encontraron que el abuso de estos medicamentos estuvo más asociado con la migraña crónica que con la presencia de una cefalea crónica no migrañosa, y menos con el dolor cervical o lumbar crónico. Además, para todos los grupos, la asociación fue mayor cuando la duración del abuso de analgésicos fue más prolongada principalmente con la cefalea y de una manera especial en aquellos pacientes con migraña. Los médicos siempre estamos en confrontación con los pacientes que consumen excesivamente analgésicos, particularmente en lo que respecta a la sobremedicación. Tal como se notó en el estudio, la mayor asociación del uso de estos medicamentos relacionado con los grupos de cefalea sugieren la posibilidad de que los analgésicos desempeñen un papel diferente en la cefalea que en otras condiciones dolorosas. Estos hallazgos alertan a los médicos en la prevalencia del abuso y en la nece-

sidad de poner mucha atención en los patrones de medicación usados mientras se toma la historia clínica. Un tratamiento estándar para la cefalea por abuso de fármacos incluye la suspensión de estos y el inicio de un esquema de tratamiento profiláctico para la cefalea primaria. Una temprana intervención puede disminuir el riesgo de que se desarrolle este problema.

Fuentes consultadas 1. The International Classification of Headache Disorders: 2nd Edition. Cephalgia. 2004; 24S1:9-160. 2. Zwart J, Dyb G, Hagen K, Svebak S, Stovner L, Holmen J. Neurology. 2004; 62(9):15401544.

Los médicos siempre estamos en confrontación con los pacientes que consumen excesivamente analgésicos, particularmente en lo que respecta a la sobremedicación. Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 27

DIAGNÓSTICO

Síndrome del Intestino Irritable en atención primaria El Síndrome del Intestino Irritable (SII) es una de las patologías más frecuentes por la cual los pacientes consultan al médico de atención primaria y es más frecuente, 2:1 en mujeres.

Dr. Héctor Enrique Araya Zamora Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria

28 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

egún diversos estudios, un 15% consulta a medicina general y un 50% de las consultas de gastroenterología corresponden a esta enfermedad. Se considera que estamos ante un síndrome que afecta la calidad de vida del paciente aunque no la pone en juego, como lo hacen muchos otros padecimientos. El SII es definido por el “American College of Gastroenterology” como una molestia abdominal asociada a cambios en los hábitos intestinales, lo cual nos orienta a un diagnóstico clínico siempre y cuando no se presenten signos y síntomas de alarma, que incluyen hematoquecsia, pérdida de peso mayor a 4.5 kilogramos, historia familiar de cáncer de colon, fiebre a repetición, anemia o diarrea severa. En todo paciente de 50 años o más se recomienda tamizaje para cáncer colorrectal. Existen varios criterios que nos ayudan a realizar el diagnóstico y que, desde 1999, se conocen como criterios de ROMA II, los cuales son: -Presencia de molestia o dolor abdominal durante al menos 12 semanas en los últimos 12 meses y que se acompañe de dos o más de los siguientes hechos: 1. Alivio con la defecación. 2. Asociación con cambios en la frecuencia de las deposiciones. 3. Asociación con cambios en la consistencia de las deposiciones.

DIAGNÓSTICO -Los siguientes síntomas no son imprescindibles pero su presencia hace más firme el diagnóstico: • Ritmo deposicional alterado (más de tres deposiciones por día o menos de tres por semana). • Consistencia anormal de las deposiciones (en cintas, caprinas, excesivamente duras o blandas, líquidas) en más del 25% de las ocasiones. • Alteraciones en la expulsión de las heces (excesivo esfuerzo defecatorio, urgencia o sensación de evacuación incompleta) en más del 25% de las ocasiones. • Presencia de moco en más del 25% de las defecaciones. • Hinchazón o sensación de distensión abdominal en más del 25% de los días. Una vez realizado el diagnóstico, debemos enfocarnos a diferenciar entre las manifestaciones en los cambios de hábitos intestinales (predominio diarrea, constirpación o mixto), ya que esto nos orienta a los diferentes tratamientos disponibles en la actualidad: AGENTES ANTIESPASMÓDICOS (Recomendación grado B): Hay algunos estudios que revelan una diferencia estadísticamente significativa entre el uso de estos medicamentos y placebo. Debe utilizarse con precaución en pacientes con estreñimiento. ANTIDIARREICOS (LOPERAMIDA) (Recomendación grado B): No hay estudios que demuestren que globalmente mejoren los síntomas del SII, pero sí tienen una indicación en la disminución de la frecuencia de las deposiciones y en la consistencia de las heces.

ANTIDEPRESIVOS (Recomendación grado B): Los antidepresivos tricíclicos, que son los que más han sido estudiados en esta patología, no han demostrado estadísticamente ser efectivos en la sintomatología global del SII. TEGASEROD (agonista de los receptores 5HT4 ) (Recomendación A en el manejo del SII en mujeres con CONSTIPACIÓN): Los estudios revelan que es más efectivo que un placebo en los síntomas globales del SII. Este agente estimula el reflejo peristáltico, incrementa el tránsito intestinal y colónico, reduce la sensibilidad visceral. La diarrea es el efecto secundario más frecuente (9-10%), lo cual es causa de suspensión del medicamento en aproximadamente 1-2% de los pacientes. Aún no está aprobado por FDA. Dosis: 6 mg bid. TERAPIA ADYUVANTE (Recomendación grado B): Los estudios revelan que es más efectivo que un placebo en la disminución de los síntomas individuales del SII. Incluye terapia de relajación, hipnoterapia, terapia cognitiva, psicoterapia. Este efecto se debe a que los desórdenes psicológicos y el SII son hallazgos frecuentes de comorbilidad. El SII es una enfermedad de carácter benigno de evolución crónica, pero cuyo pronóstico parece ir mejorando cada día con los nuevos avances farmacológicos y médicos para su tratamiento, por lo que estos pacientes cada vez cuentan con una esperanza de tratamiento integral de esta patología y no únicamente el manejo de los síntomas.

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DIAGNÓSTICO

¿Qué debe comer un paciente con diarrea? La diarrea se define como el aumento de volumen y frecuencia, así como de la consistencia, de las deposiciones de una persona previamente sana.

Dra. Mariana Murillo Caballero, MSc. Médico General, Nutricionista, Máster en Educación para la Salud marianmu@hotmail.com

a diarrea en la mayoría de los casos es de tipo aguda (con una duración de menos de 14 días), y su etiología es de tipo viral (en un 90% de los casos); por esta razón se considera autolimitada (resuelve sola). Las recomendaciones principales para el tratamiento de la diarrea aguda se basan en el establecimiento de una serie de medidas terapéuticas que se fundamentan en la rehidratación oral y una alimentación adecuada. En el caso de la rehidratación oral, es importante el aporte de agua, glucosa y electrolitos, pues se pierden durante la diarrea. La OMS y la UNICEF recomiendan la siguiente fórmula: Agua

1 litro

Glucosa

20g

Cloruro de sodio

3,5g

Cloruro de potasio

1,5g

Bicarbonato

2,5g

Esta misma fórmula es la contenida en los sobres que se disuelven en 1 litro de agua, la cual debe ser tomada inmediatamente y en pequeñas cantidades cada 1-2 horas. 30 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

DIAGNÓSTICO La fórmula casera similar a la anterior es: Agua Azúcar

1 litro dos cucharadas

Sal

media cucharadita

Bicarbonato

media cucharadita

¿Que proyectos tiene para este nuevo año....?

El zumo de un limón mediano

En cuanto a la dieta, esta se divide en varias fases: • Etapa I: ayuno absoluto que dura entre 6-24 horas, utilizando únicamente suero de rehidratación oral. • Etapa II: dieta líquida por 2-3 días, que incluye suero de rehidratación oral, jugos no azucarados ni ácidos, caldos sin grasa (pues la grasa incrementa la velocidad del tránsito intestinal), agua con limón con poco azúcar (el limón se considera astringente, es decir, sin residuo), té de manzanilla, agua de arroz. • Etapa III: inicio de ingesta sólida (arroz, papa, purés, pasta fina en sopa, caldos suaves sin grasa, pescado blanco, pollo hervido sin piel, pan tostado, puré de manzana (sobre todo cuando se oscurece, pues en ese momento hay presencia de taninos que tienen propiedades tanto astringentes como antiinflamatorias), compotas sin azúcar. Evitar alimentos ricos en fibra (verduras, frutas, legumbres, frutas secas, pan integral, semillas); aumentar el consumo de alimentos ricos en pectina, pues no se absorbe en el intestino, esta retiene agua y ayuda a lentificar el tránsito intestinal (manzana, pera cocidas). Evitar

los lácteos y derivados, pues en el síndrome diarreico se produce una disminución de la lactasa, por lo que al ingerir leche, el intestino no puede romper los enlaces de glucosa + galactosa, lo que incrementa la diarrea. • Etapa IV: introducción de mayor cantidad de alimentos hasta lograr una dieta balanceada y adecuada. En esta etapa es importante restringir los condimentos, ya que estos irritan la mucosa intestinal (vinagre, café, chocolate, pimienta, alcohol), además se debe moderar la sal y el azúcar. En la diarrea de origen viral, estas medidas son consideradas como el tratamiento, pues si se incluyen antibióticos estamos favoreciendo la resistencia y no se permite que la diarrea siga su curso natural. Por esta razón, es de vital importancia educar a nuestros pacientes sobre el manejo de esta patología.

Lecturas recomendadas: 1. Rodríguez Calzada, H. “Enfermedad diarreica aguda y manejo de la deshidratación”, 1996. 2. www.who.int/docstore/bulletin/digests/ spanish/number4/bu0747.pdf. 3. www.insp.mx/salud

Evitar los lácteos y derivados, pues en el síndrome diarreico se produce una disminución de la lactasa, por lo que al ingerir leche, el intestino no puede romper los enlaces de glucosa + galactosa, lo que incrementa la diarrea.

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Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 31

JUNTA DE GOBIERNO

Convenio suscrito entre CMC e INS

partir de ahora el gremio médico nacional tendrá la posibilidad de poder asegurarse bajo una Póliza Colectiva de Vida, gracias a la firma de un convenio entre el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica (CMC) y el Instituto Nacional de Seguros (INS). Este convenio permite que todos(as) los(as) médicos(as) del país puedan asegurarse por diez millones de colones, bajo el beneficio de muerte natural o accidental, que se pagará a los beneficiarios que sean indicados en el seguro. Este Seguro Colectivo de Vida no tiene límite de edad para adquirirla, además la protección del agremiado será de por vida. Al firmar de manera colectiva esta póliza, el costo de adquirirla es menor que hacerlo de manera individual. Para lograr este beneficio, desde meses atrás el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica realizó una serie de encuestas entre algunos de

los agremiados con el fin de conocer la opinión sobre esta póliza. Con este seguro de vida, los profesionales de la salud pueden estar tranquilos, pues en caso de muerte, sus hijos contarán con un respaldo económico sea para concluir estudios u otros fines.

Visite la página del CMC www. medicos.sa.cr con información actualizada para el sector 32 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

CULTURA

Luminoso mensaje del arte en medio del oprobio A fines del 2004 sucedió un fenómeno cultural de poderosas dimensiones que amerita puntualizarse y detenerse en él unas cuantas letras en el arranque de este nuevo 2005.

Por Aurelia Dobles

l Festival Internacional de las Artes lanzó algunas coordenadas sociales y culturales que ojalá se extiendan hacia el futuro y lo enriquezcan. ¿Por qué? En primer término porque resultó un fenómeno masivo y no precisamente en torno a banalidades y chabacanerías superficiales o prescindibles de las que comúnmente atosigan nuestros escenarios. Todo lo contrario: la oferta artística que trajo a Costa Rica este festival, prácticamente sin excepciones, fue de un altísimo nivel. Notables grupos de teatro y de danza de Canadá, Colombia, México, Uruguay, Argentina, Brasil, Israel, Estados Unidos, Francia y España; maravillosos músicos de América Central y Sur, así como de Europa, y la participación de excelentes artistas costarricenses fueron parte del éxito. Y la otra gran mitad, si no la mayor parte de ese triunfo, residió en la sede principal: los talleres de INCOFER y la estación del Ferrocarril al Pacífico. En torno a esta idea del tren surgió un combo de posibilidades recreativas que incluyeron un paseo interurbano en aquel transporte tan ligado a la historia del país, y un lugar que se abría en múltiples escenarios simultáneos por un único y módico precio. El público, muy en especial jóvenes, niños y familias enteras, acudió con entusiasmo al llamado del arte abierto en forma democrática y popular, pero con alta calidad. Es necesario analizar los factores que

confluyeron en esta receta exitosa: 1) la sede principal (aunque no la única, pues también participaron teatros como el Nacional o el Melico Salazar), ligada a la historia y al imaginario colectivo del país; 2) la posibilidad de acceder a múltiples expresiones artísticas en un solo lugar, al estilo de una feria, por un precio fijo razonable; 3) la garantía de la excelencia en las manifestaciones artísticas ofrecidas, y la diversidad de estas. Asimismo, añadimos, ocurrió un rescate urbano nada despreciable: el del propio edificio patrimonial pero además el de su entorno, un barrio del sur de San José, más bien deprimido económicamente. Ese barrio, ese entorno, esos talleres semidesiertos, aquel tren fugado en la memoria, revivieron en hombros del teatro, de la música, de la danza, de la pintura, de la escultura, de la literatura multinacionales, en los aplausos y sonrisas entusiastas de muchísima gente: 90.000 espectadores en total es el cálculo de los organizadores. Una colectiva manifestación de paz y de sano disfrute, de enriquecimiento espiritual e intelectual, de convivencia pacífica y solidaridad, en medio de una sociedad que acababa de ser zarandeada por vergonzosos escándalos de corrupción. El luminoso mensaje del arte en medio del oprobio. El FIA debe consolidarse como tradición de alta calidad y proyección, con el apoyo de la empresa privada y de todos nosotros. Nos lo merecemos.

Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 33

OJO CLÍNICO

¿Cómo dar malas noticias? El comunicar noticias negativas constituye una situación con la que los médicos nos enfrentamos con mucha frecuencia, donde la caridad y la empatía con familiares y pacientes son las que nos guían.

Dra. Ana Yéssika Gamboa Chaves Pediatra Asistente del Servicio de Oncología Hospital Nacional de Niños

34 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

in embargo, las buenas intenciones no bastan, por lo que no está de más tomar en consideración las recomendaciones de los que tienen más experiencia. • Escoger un lugar privado y evitar interrupciones. • Elegir el momento apropiado donde se pueda hablar , pero también donde las personas involucradas estén dispuestas a escucharnos. • Citar o invitar a hablar a las personas involucradas directamente y permitir que estén acompañados de allegados. • Conocer bien los nombres de quienes están con nosotros y quiénes son o qué relación tienen. • Que la persona que va a dar la noticia esté bien informada de lo que va a decir. • Preparar pequeños detalles, como tener pañuelos a mano, es útil y evita interrupciones. • Explorar con preguntas simples cuánta información maneja la persona respecto a lo que le queremos comunicar. Muchas veces las personas ya han entendido que las cosas no están bien, sólo necesitan confirmar lo que sospechan. No por esto deja de ser difícil tener que enfrentar la realidad. • Confirmar que lo que se dice es verdad. No debemos crear falsas esperanzas ni tampoco sumarnos al silencio que a veces la familia quiere instaurar alrededor de un enfermo, porque esto lo va a sobrecargar más por las contradicciones que se generan. El ocultar un problema no lo soluciona. • No desautorizar a las personas que hacen una negación de lo que le decimos porque esto puede significar un tiempo necesario para poder asimilar la situación. • Desmitificar: Tratar de corregir las malas interpretaciones que se pueden haber dado previamente. Tratar de no comparar la experiencia con otras. • Combatir los sentimientos de culpa. • Tener en cuenta el nivel cultural de las personas con las que nos reunimos y de los acompañantes. • Usar un lenguaje sencillo y no hablar con rodeos. No debe olvidarse el lenguaje no verbal (sentarnos cerca de aquellos con quienes hablamos; estar a un mismo nivel; no detrás de un escritorio; mirar a los ojos, etc.).

OJO CLÍNICO

• No decir más de lo que la persona desea saber. • No preocuparse por decir todo. Lo mejor es ir dando la información “dosificada”. • Ser sincero. • No temer a los espacios de silencio. • No menospreciar las respuestas afectivas. Por ejemplo, si alguien llora mucho, no tratar de callarlo diciendo: “Tranquilo....”. Tiene derecho y debemos respetarlo. Tampoco angustiarnos si nos conmovemos porque si lo hacemos con sinceridad esto será fácilmente captado. • Interesarnos auténticamente y ponernos en el lugar del otro. Solidarizarnos con el que estamos. ¿Cómo me gustaría que alguien me hablara en circunstancias similares? • Pensar en el otro y no en nosotros mismos: Que lo más importante sea que la persona entienda bien las cosas y quede consolado. El “hablar bonito” o quedar bien no son el objetivo. • No tratar al paciente como “pobrecito”, porque esto es hacerlo sentir como víctima y posiblemente más desolado. • En algunos casos, el hecho de tener que comunicar algo desagradable nos vuelve amenazadores o el “malo de la película” aunque sólo seamos transmisores. Algunas veces no es fácil que alguien nos diga la verdad, particularmente si no es de la familia. Por esto es útil saber diferenciar cuándo la agresividad no va dirigida a nosotros mismos, sino a la situación que no se quiere enfrentar. • Establecer en algún momento propicio un contacto físico respetuoso como señal de afecto.

• Estar dispuesto a repetir y aclarar las dudas que se nos planteen. • Analizar diferentes opciones ante el problema que se enfrenta. • Explorar no solo las opciones individuales sino también los recursos familiares y comunitarios con los que se cuentan. • Al terminar es útil hacer un resumen de lo que se desea dejar claro y especialmente de un “plan inmediato de acción” que le ayude a la persona a organizar mejor su pensamiento, pues una mala noticia podría dificultar el buen razonamiento.

• No cerrar este momento de reunión sin antes ofrecer una compañía continua. Los pacientes o allegados no deben sentirse abandonados. Es imperativo ofrecerles alguna forma de contactarnos para conversar nuevamente en el momento que lo necesiten. Basado en un Curso de formación en Cuidados Paliativos que brinda el equipo del Hospital de Niños en el Albergue San Gabriel en San José, los días jueves durante 4 meses consecutivos.

Medicina Vida y Salud / Febrero 2005 35

SIN ANESTESIA

Capital de la diversión En esta edición viaje con nosotros a la diversión y la fantasía que se encuentra en Miami y Orlando, destinos para disfrutar en grande. Orlando Centros de entretenimiento y diversas atracciones para grandes y chicos, son las que ofrece esta ciudad de la Florida en los EE.UU. No importa lo que usted busque, Orlando ofrece un variado menú de opciones únicas para cargar como dicen “las baterías” y empezar el año. Una de las principales características de esta ciudad son los parques temáticos como Disney World, los Universal Studios y el Sea World, entre otras atracciones. Walt Disney World Ubicado al sur de Orlando, es como un pequeño país donde la fantasía y los sueños son los principales protagonistas. Posee un área de más de 400 millas cuadradas donde se albergan cuatro grandes parques de diversiones: Magic Kingdom, EPCOT Center, Disney – MGM y Animal Kingdom. Además, ocho campos de golf, tres parques acuáticos y grandes complejos hoteleros. Es en definitiva el centro de entretenimiento familiar más grande del mundo.

Magic Kingdom Es uno de los parques temáticos donde la fantasía se mezcla con la aventura y diversión. Cuenta con más de 45 atracciones, incluyendo Fantasyland, Frontierland y Adventureland. Epcot Center Está dividido en dos secciones Mundo del Futuro y Exposición Internacional. Ambos lugares muestran diversos segmentos con información de países del mundo.

Animal Kingdom Es un espacio dedicado 100% a la naturaleza donde se evidencia como los 36 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

animales han sido grandes protagonistas en el mundo de Walt Disney. En definitiva, el turista en Orlando no solo disfruta de la diversión que ofrece diversos parques temáticos, sino del teatro, del arte y de la vida al aire libre. Los visitantes amantes del arte pueden encontrar en el Museo de Arte de esta ciudad, más de 750 piezas de arte antiguo proveniente de grupos culturales variados, del Norte, Centro y Sur América.

Miami Es una ciudad única y el destino ideal para realizar sus compras para el nuevo año que se aproxima. Ubicada sobre la costa del Atlántico en la punta sur de la Florida, es un lugar que ofrece un clima agradable todo el año y atractivas playas. Si bien Miami es sinónimo de compras, ofrece diversas opciones gastronómicas y una vida nocturna sin límites. Además, de encontrar los mejores lugares para ir de

ZOCOR®† INFORMACION ABREVIADA DEL PRODUCTO (APC-ZCR-T-1299): Ingrediente activo: simvastatina. Cajas de 20 tabletas de 10 mg, cajas de 10 tabletas de 20 mg, cajas de 10 tabletas de 40 mg y cajas de 10 tabletas de 80 mg.

compras, posee edificios de interés arquitectónico y jardines preciosos. Uno de ellos es el jardín botánico Fairchild Tropical Gardens, creado en 1938, que tiene una extensa colección de palmeras y hasta viñedos.

¿Dónde comprar? Sawgrass Mills Mall: Es un enorme centro comercial que se encuentra a 40 minutos al norte de Miami. Aquí se encuentran los mejores descuentos de las marcas y firmas reconocidas del mundo. Mall de la Aventura Ubicado entre Miami y Fort Lauderdale, en este lugar se encuentran reconocidas tiendas por departamentos, como: Burdines, Macy´s, Bloomingdale, Lord & Taylor, Sears y JC Penney. Además cuenta con diversas boutiques, restaurantes y salas de cine. The Shops at Sunset Place Es un centro comercial que posee cascadas de agua y columnas que simulan árboles nativos. Entre sus atracciones se encuentra la librería Barnes & Noble Superstore, Niketown y GameWorks entre otros. Pero, usted no puede ir a Miami sin dejar de visitar South Beach, otro destino ideal para realizar sus compras. En fin, disfrute de sus vacaciones de fin de año o bien prepare sus maletas para semana santa en alguno de los sitios que la Agencia de Viajes Terranova le tiene preparado a usted. Para mayor información comunicarse con el Departamento de Vacaciones al 280-0122, con Kathia Rodríguez: krodriguez@vacations4u.com, Mónica Monestel: mmonestel@vacations4u.com, Zaida Tenorio: ztenorio@vacations4u.com

INDICACIONES: Enfermedad coronaria: Reduce el riesgo de muerte, muerte coronaria e infarto del miocardio no fatal, accidentes cerebrovasculares e isquemia cerebral transitoria, el riesgo de requerir procedimientos de revascularización miocárdica y retrasa la progresión de la aterosclerosis coronaria. Hiperlipidemia: Coadyuvante de la dieta (u otras medidas no dietéticas) para reducir del colesterol total elevado, C-LDL, apolipoproteína B y los triglicéridos y aumentar el C-HDL. DOSIFICACION: El paciente debe ser colocado en una dieta reductora de colesterol estándar antes de recibir ZOCOR y debe continuar esta dieta durante el tratamiento con ZOCOR. Enfermedad coronaria: 20-80 mg/día. Si se requiere una mayor reducción del C-LDL (más del 45%) se puede usar una dosis inicial de 40 mg/día. Hiperlipidemia: Dosis inicial recomendada: 20 mg/día. Si se requiere una mayor reducción del C-LDL (más del 45%) se puede usar una dosis inicial de 40 mg/día. Hipercolesterolemia familiar homocigota: 4080 mg/día. Terapia concomitante: ZOCOR es efectivo por sí solo o en combinación con secuestradores de los ácidos biliares. En los pacientes que están tomando ciclosporina, fibratos o niacina concomitantemente con ZOCOR, la dosis máxima recomendada es de 10 mg/día (ver PRECAUCIONES e INTERACCIONES). En insuficiencia renal: En insuficiencia renal severa (depuración de creatinina < 30 mL/min), dosis mayores de 10 mg/día deben ser consideradas cuidadosamente. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad, enfermedad hepática aguda o activa, elevaciones persistentes inexplicadas de las transaminasas séricas, embarazo y lactancia. PRECAUCIONES: Miopatía y rabdomiólisis: La simvastatina y otros inhibidores de la HMG-CoA reductasa ocasionalmente causan miopatía (manifestada por dolor muscular o debilidad asociada con elevación importante de la creatin kinasa (CK) (> 10 veces mayor que el Límite Superior Normal [LSN])). Rabdomiólisis, con o sin insuficiencia renal secundaria a mioglobinuria, ha sido reportada raramente. Efectos hepáticos: En estudios clínicos, han ocurrido aumentos persistentes (a más de 3 veces sobre el LSN) en las transaminasas séricas en pocos pacientes, los cuales usualmente disminuyeron lentamente al nivel pre-tratamiento al interrumpir o suspender la terapia. Se recomienda realizar pruebas de función hepática antes de iniciar el tratamiento y posteriormente en forma periódica (semianualmente) durante el primer año de tratamiento o hasta un año después de la última elevación en la dosis en todos los pacientes. Pacientes con dosis de 80 mg deberán examinarse adicionalmente al 3er mes. El medicamento debe usarse cuidadosamente en pacientes que consumen cantidades sustanciales de alcohol o que tienen antecedentes de enfermedad hepática. NIÑOS: No está recomendado usar ZOCOR en niños. EFECTOS COLATERALES: Dolor abdominal, constipación y flatulencia (> 1%). Astenia y cefalea (0.5-0.9%). Raramente miopatía. Efectos colaterales adicionales reportados en estudios clínicos no controlados y post-mercadeo: náuseas, diarrea, rash, dispepsia, prurito, alopecia, mareos, calambres musculares, mialgias, pancreatitis, parestesias, neuropatía periférica, vómitos y anemia. Un síndrome de hipersensibilidad aparente se ha reportado raramente el cual ha incluido algunas de las siguientes formas: angioedema, síndrome tipo lupus, polimialgia reumática, vasculitis, trombocitopenia, eosinofilia, aumento en la VES, artritis, artralgia, urticaria, fotosensibilidad, fiebre, rubor, disnea y malestar. INTERACCIONES: MIOPATIA OCASIONADA POR INTERACCION CON OTROS MEDICAMENTOS: La incidencia y severidad de la miopatía aumentan con la administración concomitante de inhibidores de la HMG-CoA reductasa con medicamentos que puedan causar miopatía cuando se administran solos [como gemfibrozil y otros fibratos y dosis reductoras de lípidos (≥1 g/día) de niacina (ácido nicotínico)]. Ciertos medicamentos que son inhibidores potentes de la vía metabólica de la isoforma 3A4 del citocromo P450 (CYP3A4), (incluyendo ciclosporina, los azoles antifúngicos itraconazol y ketoconazol, los antibióticos macrólidos eritromicina y claritromicina, inhibidores de la proteasa del VIH, y el antidepresivo nefazodona) pueden aumentar el nivel de actividad plasmático de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa y podrían aumentar el riesgo de miopatía. El jugo de pomelo (o toronja): Cantidades muy altas (más de 1 litro diario) pueden aumentar significativamente el nivel plasmático de la actividad inhibitoria de la reductasa HMG-CoA durante la terapia con simvastatina y deben ser evitadas. Derivados cumarínicos: En pacientes que están tomando anticoagulantes cumarínicos, se debe determinar el tiempo de protrombina antes de iniciar, al cambiar la dosis o al suspender la simvastatina y lo suficientemente frecuente durante la terapia para asegurase que no haya alteraciones significativas en el tiempo de protrombina. † Marca registrada de MERCK & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A.

SIN GABACHA

La esquina del humor

Vidas de luz y sombra L

Refranes para gente culta Más vale plumífero volador en fosa metacarpiana, que segunda potencia de diez pululando por el espacio. > Más vale pájaro en mano que cien volando Crustáceo decápodo que pierde su estado de vigilia, es arrastrado por el ímpetu marino. > Camarón que se duerme se lo lleva la corriente Relátame con quien deambulas y te manifestaré tu idiosincrasia. > Dime con quién andas y te diré quién eres A perturbación ciclónica en el seno ambiental, rostro jocundo. > Al mal tiempo, buena cara H2O que no has de ingurgitar, permítele que discurra por su cauce. > Agua que no has de beber, déjala correr Ocúpate de la alimentación de las aves córvidas y estas te extirparán las estructuras de las fosas orbitarias que perciben los estímulos. > Cría cuervos y te sacarán los ojos El globo oftálmico del poseedor torna obeso el bruto vacuno! Al ojo del amo, engorda el ganado Quien a ubérrima conífera se adosa, óptima umbría le entolda. > El que a buen árbol se arrima, buena sombra le cobija A equino objeto de un obsequio, no se le aquilatan las piezas dentales. > A caballo dado no se le mira colmillo La ausencia absoluta de percepción visual torna insensible al órgano cardiaco. > Ojos que no ven, corazón que no siente El que embriológicamente es traído al mundo con el diámetro anteroposterior de la cavidad abdominal aumentado, no logrará reducir su contenida visceral por más intentos forzados extrínsecos de reforzar dicha pared en su infancia. > El que nace barrigón es al ñudo que lo fajen Cavidad gástrica satisfecha, víscera cardíaca eufórica. > Panza llena, corazón contento 38 Medicina Vida y Salud / Febrero 2005

a relación entre el talento creativo y alguna forma de alteración psíquica tiene una larga historia en la cultura occidental. Poetas, músicos, pintores, novelistas y creadores en todos los ámbitos de la cultura nos revelan, con el ejemplo de su propia vida, la agonía y el éxtasis del arte, oscilando desde el desánimo más agobiante hasta la más intensa euforia creativa. “Todos los del oficio estamos locos”, comentó sombríamente Lord Byron sobre sí mismo y sus compañeros artistas. De hecho, la escritora inglesa Virgina Wolf llevó una vida entre ambos extremos, pues aunque en su estado normal era una persona afectuosa, chispeante y socialmente encantadora, en algún momento un amigo cercano manifestó “que después de estar con ella, me sentía como si acabara de beber un par de copas de excelente champaña” señaló. Desde el punto de vista creativo, incluso trataba de sacar provecho de sus estados depresivos: “Nunca sé si quiero salir de esta melancolía”, confesaba en su diario. “Estas nueve semanas me vi sumergida en aguas profundas, lo cual es alarmante pero de gran interés (...). Tiene una ventaja muy importante. Es sumergirse en el pozo sin nada que nos proteja del acoso de la verdad”. Pero en uno de esos oscuros momentos de la psiquis, la autora de “Las Olas” literalmente se hundió para siempre en las aguas profundas. Una mañana salió a caminar desde la casa de campo en Rodmell (Inglaterra) hasta la orilla del río Ouse, se llenó de piedras los grandes bolsillos de su chaqueta y entró en el agua hasta quedar completamente sumergida. Una breve nota a su esposo Leonard explicaba el motivo de su suicidio: “Queridísimo, sé que otra vez estoy enloqueciendo. Creo que no podemos volver a pasar por esos días tan terribles. Y esta vez no me recuperaré... Ya no puedo luchar más”. Fuente: Tomado de Arte y Depresión Altibajos de los Genios, Desde la cima al abismo, Wyeth, Fascículo No. 2.

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