ISSN: 1659-1186 by Colegio de Médicos

ISSN: 1659-1186

PP-475

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Diagnóstico Prevención de alergias ¿Es esto posible?

Año V • Volumen 6 • Julio 2006

Balseros Cubanos Alternativa Peligrosa

del presidente

Con los pies sobre la tierra E

Dr. José Federico Rojas Montero

Médico Cirujano especialista en Oncología

Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

Medicina Vida y Salud / Julio 2006

l carácter disciplinario, solidario, de respeto entre colegas hacia los pacientes y nuestro capacidad de servicio son principios fundamentales, que en el pasado nos hicieron definir nuestra vocación y que en la práctica han conformado la reputación de la medicina. El Cuerpo Médico Nacional, debe edificar una plataforma reflexiva y de entendimiento entre la comunidad médica, vincularnos con las situaciones y nuevos retos que enfrentan el sistema de salud de Costa Rica, fomentar las buenas prácticas, censurar y corregir aquellas actuaciones médicas fuera del campo ético y reglamentario. La degeneración que se ha dado en algunos casos en el campo práctico, provoca un desestímulo entre los profesionales, que conduce a la apatía e indiferencia, lo cual se convierte en una frontera ante la superación y el mejoramiento. Estar dispuestos a avanzar es comprometerse con el aprendizaje continuo, con el conocimiento, con los deberes del médico desde los más generales hasta los específicos, relacionados con los pacientes y con los colegas. El prevalecimiento de las buenas relaciones entre los médicos es fundamental, tal y como lo establece el Código de Moral Médica: “las relaciones entre médicos deben estar inspiradas por el respeto mutuo, por los principios deontológicos y por la solidaridad colegial”. No debemos construir muros, donde las diferencias académicas e interprofesionales nos dividan. Al contrario, somos parte de un mismo grupo, de un mismo gremio En virtud de esto, no debemos perder el principio de respeto entre colegas, que conlleva un enfoque de una competencia sana, apegada a lo establecido éticamente.

La asimilación de estas reglas que limitan nuestro actuar y fundamentan el mutuo respeto, definen nuestro ámbito facultativo y proyectan una imagen positiva del gremio. Una actitud ética entre los médicos debe tomar en cuenta que es ilícito todo comportamiento tendiente a sustraer pacientes a otro colega. Además, de lo fundamental del respeto gremial, evitándose las difamaciones o calumnias donde la intención es perjudicar el ejercicio del profesional. Nuestra responsabilidad no es solo social, es ética, es humana, es de respeto como fiel espejo de la dignidad. La influencia de la medicina y el impacto social de la misma no se puede desestimar ni permitir desacreditar. En este proceso de diseminación de valores todos somos responsables de inculcarlos en los futuros profesionales, así como de sembrarlos día a día en nuestro propio ejercicio. Las medidas no deberían ser cohercitivas, deben ser por convicción, no es miedo a la penalización, es la implantación de la conciencia por encima de cualquier situación o interés. El primer paso para evitar el dolo es inculcar la noción de lo que es correcto. Hoy debemos incursionar sin timidez en todos los escenarios: sociales y políticos que plantea actualmente el país, asumiendo un papel proactivo ante la realidad nacional e incluyéndonos en la toma de decisiones, es decir los médicos tenemos el potencial y las posibilidades para pasar de testigos y espectadores a participantes y protagonistas. Nuestro desafío es continuar por los caminos de la promoción de la salud, del correcto ejercicio, seguir la contienda revistiendo la imagen del médico de una eximia calidad humana y de una floreciente y unida comunidad médica.

Carta de la directora

Quinto aniversario de la Revista Medicina Vida y Salud A

Dra. Gioconda Batres Méndez

Médico Cirujano especialista en Psiquiatría

Directora y Editora General

l cumplirse cinco años de fundación de la Revista Medicina Vida y Salud, considero imprescindible recordar las buenas experiencias y agradecer a todas las personas que contribuyeron para su creación. La revista nace durante el período en el que el Dr. Eduardo Flores Montero fungía como Presidente de la Junta de Gobierno, en el año 2001. Él personalmente le dio un gran impulso, le puso mucha fe y no le tembló la mano para apostar por esta publicación, visualizándola desde siempre con sus múltiples funciones, académicas, culturales, informativas y como empresa del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Y así empezamos; primero se encargó de la edición el señor Pedro Parra, que se había desempeñado como editor de antiguas publicaciones del Colegio y que fueron nuestras predecesoras, entre ellas Opinión Médica y Diagnóstico. Posteriormente, se hizo necesario el contar con una empresa con mayor experiencia comercial y así surgió nuestra alianza con EKA, la cual publica y distribuye varias revistas. Fue un tiempo de mucho aprendizaje para mí, que me enfrentaba por primera vez al mundo empresarial, en el cual contaba como antecedente solamente el tiempo en que estuve al frente de varios proyectos latinoamericanos en Naciones Unidas. Esta experiencia previa me ayudó mucho, pues en el marco de dichos proyectos se realizaron un gran número de publicaciones. En esos tiempos aún nos apoyábamos en editoras

periodísticas y, para mi gusto, a las revistas les faltaba profundidad. Fue entonces cuando ya con suficiente entrenamiento, se trasladó su elaboración al Colegio de Médicos y se asumió la dirección comercial. Una meta era que la publicación fuese autosostenible, cosa que no sucedía para entonces. Hubo que organizarlo todo, el departamento de ventas, el contenido editorial, es decir, la totalidad de la revista y todas sus secciones. Como en toda experiencia de vida ha habido momentos difíciles, pero es mejor tomarlos como parte importante del aprendizaje. Para celebrar en grande este aniversario, estamos preparando una gran feria dirigida a un público diverso, como es nuestra revista. Ha tenido una enorme aceptación y respuestas positivas. Se celebrará el 4 y 5 de agosto del presente año, con un programa muy atractivo. Finalmente, quiero agradecer al Dr. Arturo Robles Arias, Ex Presidente del Colegio de Médicos, al actual Presidente, Dr. José Federico Rojas Montero; a la Junta de Gobierno por el apoyo a nuestras actividades; al Gerente Médico Administrativo, Dr. Óscar R. Fallas Camacho y al Administrador del Colegio, Lic. Manrique González Sánchez por su colaboración. Muy especialmente al equipo organizador, Joyce Ulate, Miguel Ángel Garita, Mariamalia Campos, Marielos Rodó, Paola Valverde, Virya Castro y todos los otros que con igual entusiasmo apoyan nuestra publicación y la realización de la Feria de la Salud.

Para celebrar en grande este aniversario, estamos preparando una gran feria dirigida a un público diverso, como es nuestra revista. Medicina Vida y Salud / Julio 2006

Medicina, Vida & Salud

Balseros cubanos

Alternativa

peligrosa

Por diversas causas, los cubanos se arriesgan cada vez mรกs a abandonar la isla. Medicina Vida y Salud / Julio 2006

Medicina, Vida & Salud

María del Mar Cerdas R.

l año 2005 concluyó con cifras récord en el número de cubanos que intentaron huir de su país. Tanto aquellos que se arriesgaron en precarias embarcaciones caseras, como los que apostaron por la rapidez de los botes de contrabandistas, alcanzaron el total más alto en diez años. También hubo un aumento significativo en aquellos que lograron su objetivo de llegar a los Estados Unidos. Aunque no se vislumbra una migración masiva, expertos en el tema y oficiales estadounidenses afirman que los cubanos se arriesgan cada vez más por dejar la isla, en un intento por huir de las serias dificultades económicas, represión de la disidencia política y una fuerte burocracia que dificulta la salida del país hasta a aquellos que tienen todos los documentos legales para hacerlo. Ramón Sánchez, fundador del grupo de exiliados cubanos denominado Movimiento Democrático, afirmó a la agencia de noticias Associated Press en octubre de 2005, que “algo tiene que estar pasando para que la gente prefiera arriesgar sus vidas con tal de no seguir viviendo ahí. La gente tiene que estar simplemente tan harta con el sistema, que se van y arriesgan sus vidas en alta mar”. Pero esta situación no es nueva. En la década de 1950 comenzó un proceso insurreccional, que culminó el 1 de enero de 1959 con el derrocamiento del gobierno de Fulgencia Batista. El Movimiento 26 de Julio fue el responsable, con Fidel Castro, Ernesto “Che” Guevara y otros líderes revolucionarios al mando, y nació un nuevo régimen cubano, liderado por Castro. Pronto, Estados Unidos (EEUU) rompería relaciones diplomáticas y consulares con Cuba. Poco después, Castro declararía que su gobierno era de corte socialista marxista-leninista, y EEUU lanzaría en forma oficial un embargo económico y financiero en contra de Cuba, lo que apuraría al gobernante cubano a firmar un tratado comercial con la antigua Unión Soviética. No obstante, en 1990 llegó uno de los peores momentos para la economía de ese país, cuando se suspendieron las ayudas del gobierno ruso.

El comienzo Antes de 1959, en Cuba existía el régimen de alquiler de viviendas, pero fue abolido a partir de este año, al considerarse un sistema propio del capitalismo, con la ley llamada La Permuta. Según el coronel dominicano Dr. Dagoberto Antonio Gómez Cabral, en un documento elaborado para la Biblioteca del Colegio Interamericano de Defensa (CID), esta disposición hizo propietarios a todos los que tenían casas alquiladas, incluso las domésticas, pero esta ley dio lugar al enriquecimiento ilícito de algunos corredores de viviendas a pesar de numerosos inspectores que trabajaron para evitarlo. La salud es uno de los fuertes de la isla, a pesar de que hay serias dificultades para obtener algunas medicinas que no se producen allí. Pero, en general, debido al trabajo y las investigaciones realizadas por el Ministerio de Salud, ha habido un gran avance en esta área y actualmente está al mismo nivel que los

Economía

egún el coronel dominicano Dagoberto Antonio Gómez Cabral, para estos años se inicia nuevamente el crecimiento de la industria sin chimenea, el turismo, que entre los años de 1990 y 1997 experimentó tasas anuales de entre el 19.3 por ciento en visitantes y de 11.4 por ciento en la construcción de nuevas habitaciones. En el año 2000, había en Cuba 34,000 habitaciones, con una inversión millonaria de aproximadamente 340 empresas. Esto le ha representado al país cuantiosos ingresos en moneda fuerte para aliviar su economía. Cuatro años después, la isla recibió a dos millones de turistas. No obstante, la producción anual de tabaco, que llega a alcanzar miles de toneladas, es un rubro aún vital; además, se han mantenido como fuente de su economía el ron, los cítricos y el cacao. En los últimos años se ha desarrollado la extracción de petróleo, de mayor peso debido a las alzas internacionales del crudo. También posee otros minerales como cobalto, níquel, hierro, cobre, manganeso y sal. Su producto interno de 1999 a 2004, es el siguiente: 1999

US $ 18,600 millones

2000

US $ 19, 200 millones

2001

US $ 27,273 millones

2002

US $ 25,900 millones

2003

US $ 31,590 millones

2004

US $ 33,920 millones

Este crecimiento en su economía se achaca al incremento de los ingresos que ha obtenido en los últimos años, por el turismo y por su producción de petróleo y níquel. Las cifras oficiales pueden ser discutibles pero, además, los especialistas señalan que estos números no dan cuenta ni del nivel de vigencia -o falta de ellas- de las libertades básicas, ni tampoco de la capacidad adquisitiva real de la mayoría de la población cubana. Fuente: Coronel Dr. Dagoberto Antonio Gómez Cabral P. N. (República Dominicana), “Estudio de Países: República de Cuba”, Biblioteca del Colegio Interamericano de Defensa (CID), 2005.

Medicina Vida y Salud / Julio 2006

Medicina, Vida & Salud Cuba/EEUU: un viejo conflicto

os problemas actuales entre Cuba y Estados Unidos (EEUU) se remontan al siglo antepasado. A finales de las guerras de independencia de Cuba, en 1897, a pesar del éxito de los rebeldes y de haberse declarado el triunfo, el presidente estadounidense William McKinley se negó a reconocer la independencia de la isla. En un memorandum escrito por J.C. Breckenridge, Subsecretario de Defensa de los EEUU, éste señala la política de su país para con Cuba diciendo: “...tenemos que limpiar el país, incluso si esto significa usar los métodos que la Divina Providencia usó en las ciudades de Sodoma y Gomorra. Tenemos que destruir todo aquello al alcance del fuego de nuestros cañones. Debemos imponer un bloqueo fuerte para que el hambre y su compañera constante, la enfermedad, mine a la población pacífica y diezme al ejército cubano... Debemos crear conflictos para el gobierno independente... Estas dificultades deben coincidir con el malestar y la violencia entre los elementos antes mencionados, a quienes debemos respaldar... Nuestras políticas siempre deben ser para apoyar a los más débiles en contra de los más fuertes, hasta haber alcanzado el exterminio de ambos, para así anexarnos a la Perla de las Antillas”. En 1898, el presidente McKinley ofreció comprar Cuba por $300 millones, justo antes de invadir. Es así como en enero de 1899, el ejército norteamericano asumió el control de la isla como un protectorado. En 1901 el General Wood llamó a elecciones, pero no permitió que las mujeres, los pobres ni los afro-cubanos votaran. En 1902 acabó el mando militar estadounidense y se declaró la república tras las elecciones. No obstante, el electorado (limitado por Wood) escogió a Tomás Estrada Palma como presidente, quien apoyaba la anexión de Cuba y veía “pocas ventajas y ningún futuro para una Cuba independiente”. Las fuerzas estadounidenses regresaron nuevamente a la isla de 1906 a 1909. La llamada Enmienda Platt se incorporó a la Constitución, autorizando a los EEUU a administrar Cuba y le daba el derecho a establecer dos bases navales; de ellas, solamente se construyó la de Guantánamo, cuyo contrato fue renovado sin tiempo de prescripción en 1934, al cesar la vigencia de la enmienda, y que es motivo de discordia hasta nuestros días. Fuente: Ian Chadwick, The History of Cuban-American Relations, http:// www.ianchadwick.com/essays/cubahistory.html

mejores del mundo e incluso recibe a turistas que buscan tratar diversos padecimientos. La prostitución es un problema de gran escala, que el gobierno considera difícil de controlar. Los expertos explican que se debe a la precaria situación económica, aunque los precios que se cobran son sumamente altos. Asimismo, si bien existe un control total del gobierno sobre los medios de comunicación, se han visto manifestaciones de insatisfacción con el Estado, entre las que está la constante fuga de ciudadanos por el mar. La migración cubana se ha llevado a cabo en distintos momentos históricos. Se habla de quienes salieron de la isla antes de 1958, ya que según Gómez Cabral, cuando se produjo la revolución existían en EEUU alrededor de 125 mil cubanos; sin contar los que había en otros países. Seguidamente, se produjo la partida de otros con la llegada al poder de Castro; unos no simpatizaban con el sistema, otros habían sido parte del régimen de Batista, y otros vieron confiscadas sus propiedades.

Detonante El tercer período de la migración cubana se refiere a la actual ola de emigrantes, que comenzó en 1980, “el año más convulso que ha sufrido el castrismo a lo largo de sus 45 años en el poder”, según Tania Díaz Castro, de Cubanet. Y es que según la autora, “la pregonada unanimidad ideológica popular se hizo añicos ante dos espectáculos nunca antes vistos en otro país”. El primero ocurrió en abril en la embajada de Perú, en La Habana. Tras la muerte de un custodio cubano en esta sede diplomática, Fidel Castro emitió la orden de retirar la protección impuesta y permitir que “todos los ciudadanos que estén ideológicamente en desacuerdo con la revolución y el socialismo puedan viajar a Perú o a cualquier país que les conceda asilo”. En lo que fue un duro golpe para Castro, en cuestión de 72 horas, 11 mil personas penetraron en esa embajada buscando salir de Cuba. Según Díaz Castro, entre ellos había hombres, mujeres, ancianos, niños y hasta militantes comunistas. A todos ellos, Castro los llamó escorias. El segundo hecho, pocos días después, ocurrió en el puerto de Mariel, en la costa norte de la provincia Pinar del Río. De allí salieron, en unas tres mil embarcaciones, 125 mil cubanos hacia Estados Unidos, de los cuales una parte procedía de la embajada peruana. “Ha transcurrido el tiempo y aún muchos se preguntan cuántos cubanos más no se habrían marchado si el éxodo de Mariel no se suspende al mes de iniciarse”, plantea Díaz Castro.

Situación actual Carles Bosch, director del documental “Balseros”, nominado al Oscar 2004, afirma que en 1994 Fidel Castro desafió a Estados Unidos a que recibiera a 30,000 balseros, cuando en julio de ese año se produjo un éxodo masivo hacia las costas de Florida. Bosch sostiene que “esa partida de ajedrez entre (el ex Presidente estadounidense) Bill Clinton y Castro, es el trasfondo de la crisis de los balseros”. Según registros del período terminado el 30 de septiembre de 2005, los guardacostas estadounidenses interceptaron a 2,712 cubanos tratando de llegar a EEUU. En ese mismo período el Medicina Vida VidayySalud Salud/ /Julio Julio2006 2006

Medicina, Vida & Salud año anterior se registraron 1,225 y el total de 2005 es el más alto desde 1994. En el 2005, 2,530 cubanos lograron llegar a la costa estadounidense; más del doble del año anterior, según la Patrulla Fronteriza de EEUU. La noticia “Number of fleeing Cubans hits 10-year high”, del 9 de octubre de 2005, de la agencia Associated Press (AP), explica que la política “pie mojado/pie seco” indica que aquellos cubanos que sean interceptados en alta mar, generalmente son regresados a su país, mientras que a aquellos que logren llegar a las costas estadounidenses usualmente se les permite quedarse después de haber vivido en EEUU durante al menos un año. Las autoridades cubanas han dicho que estas políticas actúan como motivación para que sus ciudadanos emigren. En el reporte anual del Departamento de Estados de EEUU, en relación a la migración cubana, se dice que la principal razón de este aumento son las constantes condiciones económicas de pobreza en la isla, que aún se recupera de la pérdida de billones de dólares en ayuda tras el colapso de la Unión Soviética. En la noticia de AP, Damián Fernández, director del Instituto de Investigación Cubana de la Universidad Internacional de Florida, afirma que muchos cubanos están atrapados en trabajos de mala paga, sin ninguna oportunidad de empezar una pequeña empresa que podría mejorar el futuro financiero. “La economía cubana se ha estancado y no hay absolutamente ninguna señal de esperanzas para la mayoría de los cubanos en la isla”, dijo Fernández. En este mismo artículo, se mencionan algunas otras explicaciones del Departamento de Estado sobre el aumento de migrantes cubanos en 2005. Entre ellos se menciona un clima moderado en los cayos de Florida durante los meses de invierno, y un exceso de demanda después de que Florida fue azotada por cuatro huracanes. Otras razones de las que se habla incluyen una serie de obstáculos planteados por el gobierno cubano para evitar que los habitantes emigren legalmente, provocando que algunos intenten medios ilegales. Ileana Ros-Lehtinen, la primera mujer hispana en el Congreso de EEUU, explica que “Castro no está concediéndole a los cubanos las visas legalmente aprobadas por EEUU para venir a este país, y en actos de desesperación, están arriesgando sus vidas para verse con sus familias. Este modo de ingreso está cargado de peligro y ya han muerto demasiados”. Bajo el acuerdo migratorio de 1994, un máximo de 20,000 cubanos puede salir hacia EEUU cada año, usando un sistema de lotería. Sin embargo, según afirma el artículo de AP, el Departamento de Estado sostiene que algunos de los que obtienen visas estadounidenses no reciben permisos de salida de los oficiales cubanos, “quienes arbitrariamente los tachan de desertores. Cuba también se rehúsa regularmante a permitir que médicos y otros especialistas de esta rama se marchen, aún si tienen la visa”. El reporte del Departamento de Estado dice que el gobierno cubano “impone obstáculos casi insuperables para la emigración a EEUU por parte de estos profesionales”. Castro ha acusado a EEUU previamente de exagerar el número de cubanos a quienes se les denegó el permiso para emigrar. No obstante, se informa que en la isla se recaudan alrededor de 12 millones de dólares en permisos de salida y exámenes médicos, que

Un interesante documental

arles Bosch, director del documental “Balseros”, no esperaba que su obra recibiera una nominación al Oscar en el 2004. Una crónica detallada de la travesía de un grupo de cubanos ansiosos de llegar a Estados Unidos, el trabajo muestra la construcción de balsas en La Habana, su viaje en el mar y el desenlace final de la aventura. El documental, con siete años de rodaje, fue producido por televisión catalana TV3 y la productora Bausan Films. Aunque no obtuvo el Oscar, “Balseros” fue premiada en otras instancias, y las cadenas HBO y Arte compraron sus derechos de transmisión. En declaraciones a la BBC, el director señala que la historia se le escapó de las manos. “En un principio queríamos contar una historia muy concreta: una noticia que estaba dando la vuelta al mundo, de 30,000 cubanos que en agosto del 94 se lanzan al mar con balsas precarias con la intención de llegar a la Florida. Luego, nos vimos siguiéndoles durante años y fuimos aprendiendo, sobre la marcha, lo que es ser emigrante, el alto precio que se paga para más o menos conseguir el sueño americano o el sueño europeo. A esas personas las detuvieron en alta mar y los estadounidenses las llevaron a la base naval de Guantánamo y las mantuvieron ahí durante un año y medio”. Un segundo y tercer reportajes los hicieron cuando esos cubanos pusieron al fin sus pies en EEUU. Cinco años más tarde, en el 2000, decidieron recuperar aquellas viejas imágenes e ir a ver qué había ocurrido con la vida de esas personas. Así nació “Balseros”. Fuente: Florencia Ripani, “Entrevista con el director de ‘Balseros’”, BBC Mundo, 24 de febrero, 2004.

Según los convenios migratorios suscritos entre La Habana y Washington, los que son interceptados en el mar, aunque sea a pocos metros de la orilla, deben ser repatriados.

Medicina MedicinaVida Vida yy Salud Salud / Julio 2006

Medicina, Vida & Salud según el Departamento de Estado, se hace dificultuoso pagar para algunos de los que buscan salir del país. Bosch, el director de “Balseros”, comenta que le pidió “a Cuba que deje de tratar a esta gente como exiliados. Porque para un emigrante la vida será o no será fácil, pero siempre tiene la tranquilidad de saber que si todo va mal, va a poder regresar a su casa”. El régimen cubano ha atacado repetidamente la Ley de Ajuste Cubano, vigente desde los años 60 en Estados Unidos, que otorga automáticamente asilo político a toda persona que llegue a ese país procedente de esta isla caribeña, y a la cual se acogen los balseros. La Habana afirma que ese “privilegio” estimula la emigración irregular en condiciones peligrosas, de quienes, en su afán de emigrar, no reúnen las condiciones para optar por una visa al país norteamericano. También alegan que esos hechos evidencian el incumplimiento de los acuerdos migratorios entre Cuba y Estados Unidos, vigentes desde mayo de 1995, que establecen la repatriación a la isla de todos los cubanos capturados en un intento de emigración ilegal. El Departamento de Estado, por su parte, asegura que tiene evidencia de que Cuba toma represalias contra migrantes que son devueltos a la isla tras ser capturados intentando completar la travesía marítima. Señalan que “doctores han sido rebajados de puesto u obligados a trabajar en locaciones remotas; maestros han sido calificados de ‘no confiables’ y han sido convertidos en empleados de limpieza en las mismas escuelas donde antes enseñaban. No hay estadísticas en cuanto a la migración ilegal, pero se sabe que miles emigran ilegalmente; tampoco se sabe de los que han fallecido en la búsqueda de ese objetivo. Se cree que en la actualidad hay un millón trescientos mil cubanos en los Estados Unidos, aunque es muy probable que puedan sobrepasar esa suma. Fuentes: Coronel Dr. Dagoberto Antonio Gómez Cabral P. N. (República Dominicana), “Estudio de Países: República de Cuba”, Biblioteca del Colegio Interamericano de Defensa (CID), 2005. Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR), “Ordena juez el regreso a EU de 15 balseros cubanos”, 2 de marzo, 2006. Tania Díaz Castro, “Sociedad 1980”, Cubanet, 25 de octubre, 2004. Associated Press en CCN.com, “Number of fleeing Cubans hits 10-year high”, 9 de octubre, 2005. El País, “Un grupo de 41 balseros cubanos llega a las costas de Florida”, 13 de mayo, 2006. Florencia Ripani, “Entrevista con el director de ‘Balseros’”, BBC Mundo, 24 de febrero, 2004. www.wikipedia.org. René Castaño, periódico Granma (diario oficial del Partido Comunista de Cuba), julio de 2005.

En 1881 el Secretario de Estado estadounidense, James G. Blaine dijo de Cuba: “esa rica isla, la llave al Golfo de México, y el campo para nuestro más extendido comercio en el Hemisferio Occidental, es, aunque en las manos de España, una parte del sistema comercial Americano... Si alguna vez deja de pertenecer a España, necesariamente Cuba debe ser estadounidense y no caer bajo ninguna otra dominación europea”. Medicina Vida y Salud / Julio 2006

En persona

Foto: Yessenia Montero

Dr. Eric Mora Morales Trayectoria de excelencia María del Mar Cerdas R. ric Mora siempre estuvo entre los mejores. En 1954 terminó el quinto año en el Liceo de Costa Rica y obtuvo el diploma de Bachiller en Ciencias y Letras, ocupando el primer lugar entre 154 compañeros. Aunque su deseo era estudiar medicina, la imposibilidad de hacerlo en el país lo obligó a ingresar a la carrera de Odontología de la Universidad de Costa Rica. Tras aprobar el primer año (una de solo tres personas que obtuvieron este logro, entre un total de 43 estudiantes), en enero de 1956 viajó a México, D.F., a estudiar medicina en la Escuela Médico Militar del Ejército Mexicano, con una beca del gobierno de este país. En noviembre de 1961 fue el único estudiante extranjero de 23, en recibir el diploma y certificado de Médico Cirujano y Partero. Su motivación para estudiar medicina fue, en aquellos tiempos, tratar de conocer las razones detrás de las enfermedades, junto a la inquietud general de todos los médicos: ayudar a la gente a curarse. Una vez dentro de la carrera, se interesó por los aspectos sociales de las dolencias, lo que se conocía en ese tiempo como “antropología médica”.

Este médico pionero en la prevención y tratamiento de la diabetes, ha dedicado su vida a la salud de la población. 10 Medicina Vida y Salud / Julio 2006

Al trabajar en el Hospital Central Militar de México prefirió la endocrinología como ciencia integral del funcionamiento del organismo, interés que le había surgido mucho antes, durante el año de odontología en Costa Rica. Allí estudiaba en la biblioteca del Hospital Calderón Guardia y el Dr. Fernando Vinocour le enseñaba casos de esta especialidad. “Además hubo dos cosas determinantes”, dice el médico. “Una, fue ver a los pacientes con bocio y retraso mental secundario a esta enfermedad, en San Ignacio de Acosta. Y luego los problemas de los pacientes diabéticos, que en ese tiempo no tenían ningún programa organizado para su atención y se conocía muy poco de esta enfermedad; aunque no eran tantos como son hoy, sí había bastantes personas diabéticas que atender”. También los pacientes con bocio o hipertiroidismo le impresionaron mucho y lo empujaron hacia la especialidad.

De regreso Al volver de México, graduado como médico, realizó el año de Servicio Social en la Unidad Sanitaria de San Ignacio de Acosta. “Fue una experiencia muy bonita, porque ahí conocí exactamente los problemas del área rural y tenía maternidad. Claro, estamos hablando de 1963, en que todo era más primitivo”, recuerda Mora. Entre las patologías que vio durante ese año en Acosta, la más severa era la anemia por sangrado intestinal por anquilostomiasis. Algunas otras incluían desnutrición por carencia alimentaria, bocio, parasitosis intestinales y leishmaniasis cutánea. “Con el personal hicimos giras de vacunación con DPT, a veces bajo esos aguaceros típicos de la zona, cruzando ríos y montañas, a lomo de caballos que conocían por instinto los caminos, y algunas veces guiados por el mismo Jefe Político”, comenta. Pero no permanecería mucho más en el país, ya que los trámites para regresar a México a especializarse en endocrinología ya estaban en camino. Partió para continuar sus estudios, y dos o tres meses después llegaron su esposa, Lilliam y su primer hija, Patricia.

En persona

El amor por la diabetes ya era muy viejo; había comenzado desde sus estudios de odontología. En el Hospital Calderón Guardia (llamado Policlínico en ese momento), donde estudiaba en la biblioteca, empezó a ver los problemas de las complicaciones crónicas de la diabetes, como amputaciones de los miembros inferiores, ceguera, insuficiencia renal e infartos del miocardio. “Me di cuenta que en este campo el país necesitaba especialistas”, afirma.

Ida y vuelta El Dr. Mora hizo su especialidad en el Hospital de Enfermedades de la Nutrición en México. Allí también fue donde conoció la educación en diabetes como medida preventiva. “Parte del curso de diabetes era aprender cómo educar al paciente diabético con charlas, conferencias y visitas al hogar de quienes vivían en los barrios cercanos al hospital”, explica. Al regresar al país como especialista, en 1968, trabajó durante un año en las clínicas periféricas del Seguro Social, ya que no había plaza en los hospitales. Aunque esto último era lo que ansiaba, el Dr. Mora comenzó su trabajo en la Clínica Moreno Cañas como médico general. “Es una cosa que recuerdo ahora con gusto, pero en aquel momento era angustiante; me pusieron cuatro horas a atender la consulta de emergencia, viendo toda la patología que hoy llega a los Servicios de Urgencias de los hospitales, además de cuatro horas más de consulta de medicina general”, explica. Rotó también por las clínicas Jiménez Núñez de Guadalupe, Clorito Picado de Tibás,

Carlos Durán en Barrio Vasconia y la Central, al costado este del hospital Calderón Guardia. A finales de ese año, ganó un concurso para trabajar como endocrinólogo en el Calderón Guardia, donde su inquietud de dar charlas de educación a diabéticos encontró un amplio eco. Sin embargo, a finales de 1969, bajo la instrucción del Gerente General de la CCSS, el Dr. Fernando Escalante Pradilla, se le solicitó trasladarse al recién construido hospital México. Allí se continuó con la instrucción a los pacientes diabéticos. “El trabajo fue muy bonito, porque esas charlas nos enseñaron la problemática en el hogar, porque el paciente llegaba acompañado de su esposo o esposa, sus hijos y sus nietos mayores”. Se programaron visitas al hogar para conocer de primera mano cómo vivían los diabéticos. Sin embargo, esto último no fue posible de mantener por mucho tiempo, debido a la escasez de recursos y al exceso de trabajo hospitalario. En 1973 Mora regresó al Calderón Guardia a reorganizar el servicio de endocrinología, donde fungió primero como Jefe de Clínica y luego como Jefe de Servicio, puesto que ocupó hasta marzo de 2000, año en que se pensionó del sistema de salud nacional. Profundamente entregado a su vocación, el Dr. Eric Mora ha creído a pie juntillas en la necesidad de capacitar al personal de las zonas rurales (y no le ha temblado la mano para poner dinero de su propio bolsillo), ha apoyado a varias instituciones relacionadas con la salud, como el INCIENSA, y todavía ha encontrado tiempo para las actividades del sindicato de médicos de la CCSS; un modelo a emular por las actuales y futuras generaciones.

“En medicina a veces se trata de echarle la culpa al paciente. La verdad es que el enfermo no tiene la culpa de ignorar los cuidados que debe tener con sus salud”.

Lo general Nombre Eric Mora Morales Edad: 71 años Estudios: Médico Cirujano y Partero de la Escuela Médico Militar del Ejército Mexicano; Endocrinólogo, Diabetes y Nutrición, Hospital de Enfermedades de la Nutrición en México. Premios y reconocimientos: Premio Nacional de Investigación, Dr. Eugenio García Carrillo, en 1969, junto con el Dr. Roger Vanegas Barrios, cardiólogo, por un trabajo sobre el estudio de las lesiones microvasculares del paciente diabético (microangipatía). Este fue el primer estudio en el país en que se comprobó el factor hereditario diabético. Medalla Hagerdon de Plata, de la Asociación Latinoamericana de Diabetes, instituida en América y el mundo por los laboratorios Novo Nordisk para diabetólogos distinguidos. Esposa: Lylliam Rodríguez Madrigal, especialista en Psicología Clínica de la UCR. “Su amor y apoyo permanente han sido determinantes, como esposa y como madre, haciendo de nuestra casa un verdadero hogar, trabajando incasablemente para criar y educar a las hijas y ayudarme a mí con las cosas de mi trabajo, al entender lo que estaba haciendo en el hospital, mi acción en la educación de los diabéticos, aquí y en la provincia, los viajes a congresos médicos, a los cuales siempre me acompañó”, dice el Dr. Mora. Hijos: Patricia, la mayor, es especialista en Física, graduada de la Universidad de Costa Rica (UCR), con un posgrado en Física Médica de la Universidad de Madison, Wisconsin, Estados Unidos. Trabaja en la Escuela de Física de la UCR y es la primera persona en el país graduada como Física Médica y especialista en Radioprotección. Ingrid, la segunda, publicista de la UCR, con Licenciatura y Maestría. La menor, es Ivannia, periodista graduada de la UCR, quien murió asesinada el 23 de diciembre de 2003.

Medicina Vida y Salud / Julio 2006 11

Foto: Yessenia Montero

DiagnÓstico

Cirugía mínimamente invasiva en cáncer gástrico y papel del ganglio centinela Dr. José E. Murillo Rodríguez

Médico Cirujano, Especialista en Cirugía General Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico Hospital Dr. Max Peralta Jiménez, Cartago

a aplicación de la cirugía laparoscópica en cáncer gástrico se ha implementado gracias al incremento en la detección de casos tempranos, principalmente en países asiáticos como Japón, con baja tasa de recurrencia y muy alta sobrevida. Se han establecido nuevos procedimientos destinados a mejorar la calidad de vida del paciente y su pronta recuperación. Lo anterior aunado a las ventajas innegables de la laparoscopia como menor estancia hospitalaria, recuperación intestinal rápida, menor dolor, resultados oncológicos similares, etc. En la primera mitad de los años 90, se diversifican los procedimientos de disección para cáncer gástrico temprano, incluyendo D1 + , D1 + , además del D2 estándar. En la segunda mitad de la misma década, se inicia la utilización de los procedimientos laparoscópicos en cáncer gástrico temprano, como Kitano et al. en 1992 con la primera gastrectomía asistida por laparoscopia,

Resección en cuña laparoscópica

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Resección mucosa intragástrica

que actualmente es el procedimiento de elección en muchos centros para cáncer gástrico temprano y algunos casos avanzados. En los inicios de la década de 2000, se inicia el tratamiento laparoscópico para cáncer gástrico en estadio avanzado inclusive, descrito inicialmente por Uyama y cols. Más de 5.000 pacientes con cáncer gástrico han sido tratados a la fecha con procedimientos laparoscópicos en Japón. Existe también importante experiencia laparoscópica en cáncer gástrico en centros de Corea, Alemania, Italia, Francia y otros países europeos y asiáticos. Actualmente, se realizan procedimientos mínimamente invasivos segmentarios como resecciones en cuña por vía laparoscópica y resecciones laparoscópicas intragástricas. Corresponden a procedimientos en los cuales se combinan técnicas de endoscopia y laparoscopia. Se indican en cáncer gástrico temprano, sin metástasis ganglionares, no tributarios de RME (resección mucosa endoscópica), ya sea por tamaño o por tipo histológico. Normalmente la resección en cuña laparoscópica se indica en lesiones de curvatura menor o mayor y pared anterior y la resección intragástrica en lesiones de cardias, píloro o pared posterior. La resección mucosa intragástrica requiere de equipo laparo-endoscópico especial pues deben introducirse los trócares dentro de la cámara gástrica para realizar la resección y luego cerrar los orificios gástricos. Es necesaria la observación endoscópica transoperatoria en ambos casos. Las lesiones neoplásicas en las que se indican dichos procedimientos son las confinadas a la mucosa,

DiagnÓstico Puertos de acceso laparoscópico

elevadas, mayores de 2,5 cm o deprimidas, mayores de 1,5 cm, todas bien diferenciadas. Están contraindicados estos procedimientos en lesiones poco o mal diferenciadas por su alta incidencia de metástasis ganglionares y micrometástasis, aun en lesiones menores de 2 cm. Los procedimientos laparoscópicos avanzados para cáncer gástrico incluyen: • gastrectomía completamente laparoscópica. • gastrectomía asistida por laparoscopia (“laparoscopically-assisted surgery”). • gastrectomía laparoscópica asistida con la mano (“Hand-assisted laparoscopic surgery” o HALS). El abordaje completamente laparoscópico implica realizar tanto la disección ganglionar

Reconstrucción completamente laparoscópica

como la resección y anastomosis por vía laparoscópica, sin necesidad de exteriorizar el estómago, solamente haciendo una pequeña incisión para extraer la pieza quirúrgica. En estos casos se utilizan instrumentos de grapeo mecánico laparoscópico para realizar las resecciones y anastomosis. El abordaje laparoscópico y asistido por laparoscopia permiten una mejor visualización de las estructuras que en la cirugía abierta, y a la vez permiten una disección mucho más detallada, con mínimo sangrado y resultados quirúrgico y oncológico similares. Las variedades incluyen gastrectomía distal, total o proximal, por cualquiera de los métodos mencionados. La más utilizada en Japón es la gastrectomía asistida por laparoscopia. Las disecciones que se

Gastrectomía asistida por laparoscopia

realizan son más limitadas: D1 + (67%), D1 + (10%) y D2 (23%). La gastrectomía asistida por laparoscopia consiste en realizar la disección gástrica y ganglionar por vía laparoscópica a través de 5 puertos abdominales mediante la técnica usual y, posteriormente, llevar a cabo la resección y anastomosis gastrointestinal fuera de la cavidad, mediante una minilaparotomía horizontal de 5 a 6 cm, con la extracción de la pieza quirúrgica al mismo tiempo. Existe además la variedad de resección gástrica con preservación pilórica (“Pylorus preserving gastrectomy” o PPG) o con preservación de nervios vagos (“vagus nerve sparing surgery” o VNSS), para disminuir las complicaciones fisiológicas relacionadas con la

Gastrectomía laparoscópica asistida con la mano

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DiagnÓstico Gastrectomía abierta con uso de ganglio centinela con sonda gamma

resección y disección extensa de la gastrectomía radical. Las reconstrucciones más frecuentes son tipo Billroth I, pero también se pueden realizar Billroth II o Y de Roux por vía laparoscópica. Es factible, en este momento, realizar cualquier procedimiento de resección gástrica y disección ganglionar (hasta D2) mediante laparoscopia, en casos seleccionados. La gastrectomía laparoscópica asistida con la mano es un procedimiento similar a los anteriores, con la particularidad de que permite la introducción de la mano del cirujano a la cavidad peritoneal mediante un dispositivo especial (o “hand port”) y así ayudar a la manipulación y disección laparoscópica.

Cirugía de navegación con ganglio centinela La utilización de la identificación del ganglio centinela en cáncer gástrico (“sentinel lymph node navigation surgery” o SLNN) es relativamente reciente y se basa en los excelentes resultados obtenidos con la utilización de esta técnica en tumores sólidos como mama y melanoma. Su uso se limita a tumores gástricos tempranos T1 (mucoso o submucoso), N0 (sin metástasis ganglionar demostrada por US o US endoscópico). Se utiliza para cirugía abierta así como para cirugía laparoscópica e implica la utilización de medio de contraste visual linfotrófico (Lymphazurin®)

Detección gamma del ganglio centinela por vía laparoscópica

14 Medicina Vida y Salud / Julio 2006

Visualización del medio linfotrófico

así como medio radioactivo (coloide de Tecnecio 99), para determinar cuáles grupos ganglionares se impregnan ya sea con el medio visual, con el radioactivo o con ambos, y de esta forma disecarlos y realizar una biopsia por congelación transoperatoria. De resultar negativos, no se realiza disección más amplia, pero de resultar alguno positivo a la congelación, se procede a realizar la disección D2 completa de rutina. Según Otani y cols., permite disecciones ganglionares más selectivas al grupo o los grupos ganglionares directamente relacionados con la lesión neoplásica, con resultados oncológicos adecuados y menor morbilidad asociada, con las ventajas que se asocian al realizar el procedimiento por vía laparoscópica. Dentro de los beneficios que se le atribuyen a la gastrectomía asistida por laparoscopia, en la gran mayoría de los estudios, se encuentran: • menor dolor postoperatorio • tiempo operatorio similar • menor invasión y trauma quirúrgico • menor pérdida sanguínea • menor trastorno nutricional • oncológicamente seguro • menor costo • menor estancia hospitalaria • reestablecimiento rápido de la función intestinal Al día de hoy, la gastrectomía laparoscópica es considerada, en relación a la cirugía abierta, como un procedimiento seguro que, con cirujanos

entrenados, tiene un tiempo quirúrgico similar con márgenes de resección similares, cantidad de ganglios disecados comparable, con una morbilidad de 9,7% y mortalidad de 0%, y que a la luz de nuevos estudios prospectivos de largo plazo pronto se convertirá en la cirugía de elección para cáncer gástrico, principalmente temprano. En el Centro de Detección Temprana de Cáncer Gástrico, hemos iniciado ya con el programa de cirugía laparoscópica para cáncer gástrico que permitirá, a corto plazo, aplicar todas estas nuevas técnicas al tratamiento del cáncer gástrico, patología de muy alta incidencia y mortalidad en nuestra población.

Bibliografía 1. Otani, Y. et al. New Method of Laparoscopyassisted Function-preserving Surgery for Early Gastric Cancer: Vagus sparing Segmental Gastrectomy under Sentinel Lymph Node Navigation. J Am Coll Surg; 198: 10261031. 2004. 2. Kitano, S. et al. Minimally Invasive Surgery for Gastric Tumors. Surg Clin N Am; 85: 151164. 2005. 3. Uyama, I. et al. Laparoscopic Gastrectomy with Preservation of the Vagus Nerve Accompanied by Lymph Node Dissection for Early Gastric Carcinoma. J Am Coll Surg: 200: 140-145. 2005.

Análisis gamma de nódulos linfáticos disecados

Foto: Yessenia Montero

DiagnÓstico

Prevención de alergias: ¿Es esto posible? Dr. Olman Riggioni Cordero

Médico cirujano especialista en Alergología y Msc. en Inmunología Presidente de la Asociación Costarricense de Alergia e Inmunología

a prevalencia del asma y de las alergias en general se encuentra en constante aumento en las sociedades occidentales desde hace 40 años. Su incidencia se ha triplicado en este período y ha alcanzado proporciones epidémicas. Se considera que el 20% de la población mundial sufre de alguna reacción alérgica. En Costa Rica tenemos cifras reportadas de 28,4%. La incidencia de asma bronquial ha variado de 24,3% a 32% en población infantil de 1996 al 2004. Se describe que en adultos el 50% de las asmas tienen un predominante componente alérgico, mientras que en niños entre el 70–80%. Se considera, además, que una enfermedad alérgica no tratada adecuadamente constituye un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de otras enfermedades alérgicas, fenómeno denominado “Marcha Alérgica”. Una simple rinitis constante es capaz de progresar a asma bronquial si no se maneja adecuadamente. La dermatitis atópica es un factor importante de alto riesgo para el desarrollo futuro de rinitis, asma y/o problemas de alergias alimentarias. Con estos

conceptos, estas cifras y los costos mundiales que representan, no es de extrañar que la prevención de estas enfermedades constituya una prioridad de primer orden para la OMS y la OMA (Organización Mundial de Alergología). Son tres los niveles de prevención descritos. La prevención primaria, que se encuentra enfocada en evitar la sensibilización inmunológica y el desarrollo de los anticuerpos de tipo IgE y/o los procesos celulares implicados en la reacción alérgica. La prevención secundaria, que se maneja en tres niveles: evitar el desarrollo de una enfermedad alérgica después de que el individuo está ya sensibilizado, evitar el empeoramiento de una enfermedad alérgica (fenómeno llamado “in crescendo”) y evitar el progreso desde una enfermedad menor hacia problemas más graves y múltiples. La prevención terciaria se refiere al correcto tratamiento del asma bronquial y de las enfermedades alérgicas. El cambio genético del ser humano en los últimos 40 años es mínimo, comparado con el enorme aumento sufrido en la incidencia de estas

enfermedades. El cambio de una generación a otra en la incidencia de problemas alérgicos en inmigrantes de diferentes partes del mundo, también apuntan hacia un factor ambiental más que a un problema genético. Por esta razón, la manipulación de la influencia externa ambiental y alimentaria ha sido la piedra angular en materia de prevención. Las influencias ambientales sobre el asma fueron reconocidas por Hipócrates, hace más de dos milenios. Aunque el asma, la rinoconjuntivitis y el eczema alérgico están relacionados, el estudio ISAAC (International Study Asthma, Allergies Childhood), demostró que la mayoría de niños sintomáticos presentaban una sola enfermedad alérgica en el año previo, en vez de dos o tres al mismo tiempo. Es el progreso de una de ellas la que llevaba a la aparición de las otras. Las estrategias preventivas son mucho más efectivas si se introducen tempranamente en la vida. La predisposición genética se define en la concepción y la evidencia reciente apunta a que los procesos alérgicos inician en el feto y durante

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DiagnÓstico

Una enfermedad alérgica no tratada adecuadamente constituye un factor de riesgo muy importante para el desarrollo de otras enfermedades alérgicas, fenómeno denominado “Marcha Alérgica”.

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los primeros meses y años de vida extrauterina. En el momento actual, se conoce que la historia de alergia en la madre es más importante que la del padre, pues se sabe que aunque la IgE no cruza la barrera placentaria, se transfiere pasivamente al líquido amniótico y puede ser deglutida por el feto. Además, alrededor de la décimo sétima semana de gestación, la concentración de alergenos en el líquido amniótico es un 10% del nivel circulante en la madre. El tracto digestivo del feto es muy importante en este primer encuentro alergénico y la capacidad inmunomoduladora de este tracto es determinante para el futuro ser. Se ha demostrado que la administración de inmunoterapia específica (vacunas de alergia) para polen de Lollium perenne (gramínea), disminuyó la incidencia de alergia hasta 12 años después en los recién nacidos. En ratones de laboratorio, la inmunización preconcepción con alergenos de ácaros, conlleva una disminución de la Reacción Tipo I en los recién nacidos, específica para el alergeno administrado. Todo esto tendrá que esperar más tiempo para ser corroborado y aplicado. En cuanto a medidas alimentarias, el consumo frecuente de pescados ricos en omega 3 reduce la síntesis de citoquinas pro-inflamatorias. La ingesta constante de vegetales y frutas frescas y cereales integrales es importante fuente de

antioxidantes y vitaminas A, E y C. La efectividad de estos factores de prevención ha sido mucho mayor cuando se consumen frescos y no de derivados farmacológicos. Debe mencionarse en este apartado que la utilización frecuente de paracetamol agota el antioxidante glutatión, encontrándose en varios estudios europeos el aumento notorio de las alergias en general y del asma en particular, al incrementarse el uso per cápita de este fármaco. Las grasas poliinsaturadas en las frituras de las comidas rápidas aumentan el ácido linoleico, el cual incrementa la producción de prostaglandina E2, resultando en mayor sensibilización alérgica. Los ácidos grasos trans, contenidos predominantemente en las grasas vegetales hidrogenadas (aceites vegetales hidrogenados, galletas, queques de paquete y papas fritas), son un factor de incremento de los problemas alérgicos. El consumo de comidas rápidas con abundante glutamato monosódico intensifican la hiperreactividad nasal y bronquial independientemente del estatus alérgico del individuo. La lactancia materna sigue siendo recomendada en forma exclusiva por los primeros 4 – 6 meses de vida por múltiples razones, a pesar de algunos estudios controversiales al respecto. La dieta materna durante el embarazo y durante el tercer trimestre no ha sido definida como importante. La obesidad, la carencia de ejercicio físico y la tensión nerviosa se relacionan con el desarrollo del asma y las alergias. El estrés sostenido, con aumento en los niveles de cortisol plasmático, tanto en embarazadas como en individuos en general, produce inmunomodulación hacia el polo Th2 (de respuesta alérgica). La “teoría de la higiene”, propuesta en 1989, ha demostrado que los niños de un ambiente rural, con alto contacto con lipopolisacáridos bacterianos provenientes de los animales, sus desechos y de las pacas de heno, presentan mucho menos problemas de alergia que los niños de ciudad sin este factor. Lo más notorio de esta teoría es la importancia dada actualmente a la inmunomodulación que produce el tracto digestivo al ser colonizado desde los primeros momentos de vida extrauterina por bacterias. Si esta bacterias son del tipo Bifidobacterium y Lactobacillus, la desviación inmunológica general será hacia el polo Th1 y si se colonizan por microorganismos aeróbicos como coliformes y Staphylococcus aureus y estos son predominantes, la desviación es hacia el polo Th2 (alergias). Los suplementos probióticos están siendo investigados intensamente, pues parecen actuar sobre los receptores “toll-like” para producir inmunomodulación.

DiagnÓstico El cigarrillo y sus derivados son el primer factor por evitar estrictamente y sobre el cual existen innumerables estudios. El tabaco desvía el equilibrio celular hacia el polo alérgico, aumenta la inflamación y la remodelación pulmonar a través de una sustancia llamada bombesina, incrementa la hiperreactividad pulmonar y disminuye la función pulmonar sobre todo a nivel de pequeñas vías en escolares cuyas madres fumaron durante el embarazo. Los niños hospitalizados por bronquiolitis severas tienen mayores índices de nicotina y sus metabolitos en orina o suero que los que no ameritan hospitalización. Es importante evitar en la población de riesgo los alergenos específicos de la región. Los alergenos intradomiciliarios son mucho más importantes pues se está más en contacto con ellos. El formaldehído, utilizado en muchos materiales de construcción modernos como carpetas, muebles, paneles de fibra, espumas aislantes con urea-formaldehído y algunos químicos de uso doméstico, produce sensibilización primaria no solo en la industria sino también en el hogar. Además, se ha visto que esta sustancia aumenta el riesgo de sensibilización a alergenos comunes en niños de

edad escolar. En nuestro país, ácaros, cucarachas, insectos caseros, polen y en las regiones de Guanacaste, el murciélago, son de extraordinaria importancia. La inmunoterapia alérgeno-específica es parte integral y básica de la prevención secundaria y terciaria, con suficientes estudios que demuestran la efectividad a corto y largo plazo después de haber suspendido el tratamiento. Su aplicación en la prevención primaria se verá probablemente en el futuro. En el ambiente extradomiciliario, el ozono como irritante y las partículas derivadas de la combustión del diesel son factores que incrementan los problemas alérgicos en las ciudades. Se recomienda utilizar los filtros de aire del carro en recirculación para minimizar este efecto en carretera. Es conveniente utilizar ventilación y filtración de partículas en los negocios y las casas que están situados sobre carreteras principales de gran circulación vehicular. Las recomendaciones suecas para la vida familiar y la prevención primaria de las alergias tienen 4 puntos básicos: lactancia materna exclusiva por seis meses, no exposición al tabaco,

buena ventilación de los hogares, mantener la humedad baja (menos de 60%) dentro de las casas. Si esto se practica “a lo europeo”, se sabe que en niños con herencia de asma habrá una reducción de la incidencia de tres veces y en niños sin herencia de asma, la disminución será de dos veces. Sus resultados nos animan a intentarlo con entusiasmo. Para concluir, unas palabras de Lord Milner (siglo XIX): “Si creemos que algo es malo y tenemos el derecho de prevenirlo, es nuestra obligación tratar de hacerlo; evitando así las consecuencias”. Como médicos, seamos promotores de este cambio para las próximas décadas y para las futuras generaciones de costarricenses.

Recomendaciones Bibliográficas: 1. Prevention of Allergy and Allergic Asthma. WAO project report and guilines. 2004 2. O´Holaren M.T. The development and prevention of Allergic Disease. ACAAI 2003 3. Halmerbaur G. et al. Study on Prevention of Allergy in Children in Europe (SPACE), 2003

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DiagnÓstico

Dra.Carolina Segura Mora, Médico cirujano

Dr. Laurent Barrantes Moya, Médico cirujano

Dr. Oscar Cerdas Salas,

Médico cirujano especialista en Ginecología y Obstetricia. Hospital San Juan de Dios

Dra. Karla Wang Zúñiga

Enfermedad Litiásica Biliar durante el Embarazo

Médico cirujano Primer año de residencia Medicina Interna, Mount Sinai New Jersey

Dr Kocik Jurek F.

Médico cirujano Primer año de residencia Cirugía, Monmouth Medical Center New Jersey

a enfermedad litiásica biliar ocupa el segundo lugar dentro de las afecciones quirúrgicas no obstétricas durante el embarazo, alcanzando una incidencia de un 6%. Las modificaciones de la bilis y la motilidad vesicular que ocurren en todo embarazo incrementan el riesgo de desarrollar cálculos biliares en las mujeres en edad reproductiva. La obesidad, las hormonas sexuales femeninas y la multiparidad son algunos de los factores de riesgo para dicha enfermedad. Los síntomas son similares a los que ocurren en estado no gestacional, siendo los más frecuentes la epigastralgia, el dolor en el cuadrante superior derecho, la náusea y los vómitos. Sin embargo, los cambios anatómicos producidos por el embarazo pueden distorsionar el cuadro, y hay que tener presente que la hiperémesis gravídica en el primer trimestre, y el síndrome de HELLP en el tercer trimestre pueden imitar dicha patología. El patrón característico de laboratorio es el de transaminasas relativamente normales, con aumento de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas luego del primer ataque. La ultrasonografía es el método diagnóstico de elección, con una especificidad cercana al 100%. Los estudios con medios yodados están relativamente contraindicados durante el embarazo. En ausencia de signos clínicos de pancreatitis, es adecuado considerar el manejo médico de la colelitiasis durante el embarazo. El manejo quirúrgico es aún controversial, y la litotripsia está contraindicada durante el embarazo. Se define a la colelitiasis como la formación de estructuras cristalinas originadas por concre18 Medicina Vida y Salud / Julio 2006

ción o acreción de los constituyentes normales o anormales de la bilis a nivel de la vía biliar, y se dividen en tres tipos principales: los cálculos de colesterol representan un 80% del total, seguido de los pigmentarios, compuestos de bilirrubinato de calcio, y los mixtos. (4) El embarazo aumenta el riesgo de desarrollar tanto barro biliar como cálculos biliares (1, 2, 11), que ocupan el segundo lugar entre las afecciones quirúrgicas no obstétricas durante el embarazo. Alcanzan una incidencia de un 6% para los Estados Unidos, en donde se demostró que esta cifra es igual tanto para mujeres hispanas como anglosajonas. (10, 12)

Fisiopatología: La patogénesis de los cálculos biliares de colesterol es sin duda multifactorial, pero esencialmente entraña tres etapas: 1. Supersaturación de colesterol en la bilis 2. Formación de núcleos de cristal y 3. Crecimiento del cálculo. (7) El curso fluctuante del barro biliar y los cálculos biliares (presentes durante el embarazo, y ausentes luego del parto), puede atribuirse a las modificaciones de la motilidad vesicular y de la bilis que ocurren durante el período de gestación (8), entre estas, el aumento de colesterol en la sangre y de su eliminación por la bilis, aunado a una elevación en la eliminación de pigmentos biliares como consecuencia de la continua hemólisis que se produce con el aumento de la renovación sanguínea. Además, hay un incremento en la

DiagnÓstico

Los cambios anatómicos ocurridos durante el embarazo dificultan el diagnóstico clínico de la colelitiasis. eliminación de ácidos biliares, ya que estos son el eslabón metabólico final de los esteroides hormonales, cuya hiperproducción en el embarazo es bien conocida. (3) Existe un aumento de producción de bilis, con sus tres principales componentes, pero además esta bilis es evacuada en condiciones desfavorables, ya que las alteraciones neurovegetativas del embarazo crean un estado de discinesia vesicular. (3) Durante el segundo y tercer trimestres del embarazo, el volumen de la vesícula casi se ha duplicado (9). Durante el tercer trimestre del embarazo, luego de la ingesta alimenticia, se ha documentado un vaciamiento incompleto de la vesícula, dejando un mayor volumen residual, lo que favorece la retención de cristales de colesterol, los cuales son necesarios para la formación de los litos. (14) Todo lo anterior ocasiona que la bilis litogénica y la estasis vesicular, presentes en todos los embarazos, favorezcan la retención de bilis, la nucleación, y la formación de cristales que finalmente generan el barro y los cálculos biliares. Luego del parto, la composición biliar y la motilidad vesicular retornan a la normalidad, por lo que el barro y los cálculos pequeños pueden ser eliminados o disolverse. (8) La edad, lactancia materna, paridad y diámetro del cálculo luego del parto son pronosticadores para la desaparición del barro o los cálculos una vez finalizado el embarazo. Los bajos niveles circulantes de estradiol y progesterona en las mujeres de mayor edad pueden reducir la litogenecidad de la bilis y

la estasis vesicular, lo que explica una mayor predisposición a que las piedras de diámetro pequeño desaparezcan en esta población. (8)

Factores predisponentes: 1. Demográficos: Mayor incidencia en Europa Septentrional, América del Norte y América del Sur. Probablemente ligado a factores hereditarios y familiares. 2. Obesidad: Reserva y secreción normal de ácidos biliares, pero aumento en la secreción biliar de colesterol. 3. Pérdida de peso: Movilización de colesterol tisular aumenta la secreción biliar de colesterol, mientras que disminuye la secreción enterohepática de sales biliares. 4. Multiparidad: Se asocia con una prevalencia mayor de barro o cálculos biliares durante el primer trimestre de embarazo.(3) 5. La presencia de barro biliar en el primer trimestre es considerada como pronosticador para el desarrollo de nuevas piedras. 6. Hormonas sexuales femeninas: a. Estrógenos: Estimulan a los receptores de lipoproteínas e incrementan la captación del colesterol dietético, aumentan la secreción biliar de colesterol e inhiben la síntesis de ácido quenodeoxicólico. (9) b. Los estrógenos naturales y los anticonceptivos orales inducen una disminución de la secreción de sales biliares y disminuyen la transformación del colesterol en ésteres de colesterol. El Medicina Vida y Salud / Julio 2006 19

DiagnÓstico Datos de laboratorio:

uso previo de G.O. casi duplica el riesgo. (6, 8, 14) 7. Hipomotilidad vesicular: a. Nutrición parenteral prolongada. b. Ayuno. c. Embarazo. El riesgo aumenta durante el segundo y tercer trimestres.

Datos clínicos A. Signos y síntomas: Son similares a los que ocurren en el estado no gestacional, pero los cambios anatómicos relacionados con el embarazo dificultan el diagnóstico. El hígado y el diafragma se elevan durante la gestación y la vesícula biliar se encuentra muy por debajo del arco costal derecho. El apéndice puede ocupar también el cuadrante superior derecho. Las pacientes con litiasis biliar usualmente se presentan quejándose de epigastralgia, dolor a nivel del cuadrante superior derecho, náusea y vómito. Generalmente la paciente no refiere ictericia, y en la mayoría de los casos no asocia los síntomas a comidas grasosas u otros síntomas clásicos de colelitiasis fuera del embarazo. El síntoma de presentación inicial puede ser labor, ya que las pacientes están más concentradas en las contracciones que en los síntomas epigástricos. En el primer trimestre, la colelitiasis puede imitar a una hiperémesis severa, mientras que en el tercer trimestre, a un Síndrome de HELLP. Al examen físico el hallazgo positivo más clásico es el dolor a la palpación del cuadrante superior derecho durante la inspiración profunda (Signo de Murphy). El hígado raramente es clínicamente palpable, y el útero puede estar doloroso a la palpación, especialmente a finales del embarazo. (13) La historia de dolor es más común en aquellas pacientes con cálculos de diámetros mayores a los 10 mm. (3, 11) 20 Medicina Vida y Salud / Julio 2006

1. Leucocitosis con desviación izquierda 2. Elevación de enzimas hepáticas (AST, ALT, GGPT). 3. Elevación de fosfatasa alcalina. 4. Elevación de bilirrubina total e indirecta. El patrón característico es el de transaminasas relativamente normales, con una elevación de la fosfatasa alcalina y bilirrubinas después del primer ataque. (9) Se debe obtener una amilasemia en todas las pacientes con sospecha de colelitiasis para excluir una pancreatitis secundaria por obstrucción del conducto común, ya que esta se asocia a un 15% de mortalidad materna, y a un 60 % de mortalidad fetal. (4, 12, 13)

Diagnóstico: La ultrasonografía es el estudio radiológico de mayor utilidad, es más precisa (especificidad cercana al 100%, sensibilidad de 52-69%) que la colecistografía oral para el diagnóstico de barro biliar y colelitiasis durante el embarazo. (3, 7, 8) Los hallazgos ultrasonográficos suelen hablar de una pared vesicular ensanchada, en asociación a barro biliar o piedras sonopacas, el páncreas puede aparecer edematoso, y el conducto común puede estar dilatado debido a obstrucción secundaria al paso de un cálculo, o bien no mostrar dilatación en casos de obstrucción secundaria a edema o inflamación. (8, 9) Se estima que no es posible demostrar ultrasonográficamente la existencia de cálculos biliares en un 10% de los casos (9). Los falsos negativos suelen deberse a técnica inadecuada, en particular en pacientes agudamente enfermas, que tienen un íleo paralítico y exceso de gas en el intestino delgado. Además, los cálculos pequeños pueden no demostrar sombra acústica, y en ocasiones la falta de líquido (bilis) alrededor de los cálculos, ya sea debido a un cálculo impactado en el cístico o a una vesícula llena de piedras, altera su detección. No se ha llegado a un consenso acerca del uso de estudios radiográficos con medios yodados para el diagnóstico de la obstrucción del conducto común. Tanto la colecistografía oral como la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica están relativamente contraindicadas durante el embarazo debido a la exposición fetal a la radiación ionizante. Sin embargo, algunos investigadores han demostrado que se puede recurrir a medidas de protección fetal contra la

radiación, tales como el uso de delantales de plomo para cubrir el abdomen de la madre y limitar la dosis de radiación fetal a 59 mrem, cifra que está dentro del rango de radiación considerado seguro para el feto. No obstante, estos datos aún son incipientes y el diagnóstico de la colelitiasis usualmente puede hacerse por clínica y ultrasonografía, y son poco frecuentes los casos en que es necesario recurrir a un estudio con medios radio-opacos para confirmar la sospecha clínica de la obstrucción del conducto común.

Diagnóstico diferencial En cuanto a la litiasis biliar durante el período de gestación, la patología que más confusión clínica puede crear es, sin duda, la apendicitis aguda (1); luego de esta hay que considerar a la colecistitis infecciosa (Salmonella Typhi, parásitos), y con menor frecuencia a los quistes del colédoco (4). La preclampsia severa asociada a dolor en el cuadrante superior derecho y pruebas de función hepática alteradas puede confundirse con la litiasis biliar; sin embargo, la tríada clásica de dicha patología (hipertensión arterial, edema y proteinuria), sumada al apoyo ultrasonográfico, ayudarán a esclarecer el diagnóstico. (9,16)

Manejo Es apropiado considerar el tratamiento médico de la enfermedad litiásica biliar durante el embarazo, siempre y cuando no exista evidencia clínica de pancreatitis. El manejo médico debe incluir: a- Líquido intravenoso b- Sonda nasogástrica ( en caso de vómito significativo) c- Analgesia (Se prefiere el Demerol sobre la morfina, ya que esta puede producir espasmo del esfínter de Oddi). d- Agentes quelantes de la bilis, tales como el Urodiol (Actigall), son útiles en la prevención de la formación de nuevos cálculos; no obstante, no existe medicamento capaz de disolver los litos ya formados. e- Valorar el uso de antibióticos IV, en caso de persistencia de sintomatología, o de inicio de síntomas de infección local o sistémica (la colecistitis se asocia a cálculos biliares en un 90-95% de los casos) (2). El esquema debe incluir ampicilina 2 g IV cada 6 horas, Gentamicina a dosis adecuadas, y en caso de alergia a penicilina se debe sustituir la ampicilina por Clindamicina a 900 mg IV cada 8 horas. (1, 13)

DiagnÓstico Si la paciente no responde a la terapia de soporte, o se presentan episodios recurrentes, se deberá acudir al manejo quirúrgico. Existe controversia en cuanto al momento idóneo para la resolución quirúrgica de esta patología, algunos autores sostienen que es seguro realizar la colecistectomía durante el primer y segundo trimestres del embarazo (1, 12). Dicho procedimiento se realiza en 1-6 de cada 1.000 pacientes embarazadas (15); mientras que otros autores sugieren postergar la cirugía hasta el período de posparto, ya que esto elimina los potenciales riesgos de procedimientos quirúrgicos para el feto (1, 13). Se puede recurrir a la endoscopía para la eliminación de los cálculos, siendo esta una forma de resolución menos invasiva. Sin embargo, este procedimiento no ha sido aún bien documentado durante el embarazo. El uso de litotripsia se encuentra contraindicado durante el embarazo debido a los potenciales daños fetales. (13)

Conclusiones: • El embarazo aumenta el riesgo de desarrollar barro y cálculos biliares, por lo que la colelitiasis ocupa el segundo lugar de las afecciones quirúrgicas no obstétricas durante el embarazo. • La multiparidad se asocia con una prevalencia mayor de cálculos biliares; además, el antecedente de utilización de gestágenos orales duplica dicho riesgo. • Los cambios anatómicos ocurridos durante el embarazo dificultan el diagnóstico clínico de la colelitiasis. • La especificidad cercana al 100% del estudio ultrasonográfico hace de este la herramienta diagnóstica de vital importancia. • El patrón de laboratorio característico es el de transaminasas relativamente normales con elevación de fosfatasa alcalina y bilirrubinas. • La patología que más confusión clínica puede crear en el diagnóstico de la colelitiasis durante la gestación es la apendicitis aguda.

• No se ha llegado a un consenso acerca del uso de estudios radiográficos con medios yodados durante el embarazo, debido al posible riesgo de la exposición fetal a la radiación ionizante. • Es apropiado el tratamiento médico de la enfermedad litiásica biliar durante el embarazo siempre y cuando no exista evidencia clínica de pancreatitis. Se deberá recurrir al manejo quirúrgico en ausencia de respuesta a la terapia de soporte o ante la presencia de episodios recurrentes.

Recomendaciones bibliográficas 1- Robin P. et al. Acute abdomen and pregnancy. Emedicine, Gynecology-Obstetrics 2002; 1:10 2- Corteguera M. et al. Ultrasonido vesicular en la gestante. Rev. Cubana Obstet Ginecol 2001; 27(2): 120-3 3- Pérez M. et al, Enfermedad litiásica biliar en paciente embarazada. Estudio ecográfico. Cubana Obstet Ginecol 2001; 27(2): 124-8.

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Actualización en atención primaria

Asma persistente leve Dr. Agustín Arguedas Quesada La inflamación de las vías aéreas es el común Médico cirujano internista Director médico en Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos en hipertensión arterial del programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica. El Dr. Arguedas posee una maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

denominador en los casos de asma. La magnitud de ese proceso, y por lo tanto las manifestaciones e implicaciones clínicas, así como la intensidad del tratamiento pueden variar significativamente de acuerdo con los requerimientos de cada caso en particular. Una las categorías de severidad es el asma persistente leve, un trastorno frecuente en la población general, que debe ser manejado de manera adecuada en el nivel primario de atención de la salud. Definición del problema

a definición más utilizada del asma persistente leve es la enunciada por el National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP), que se basa en la severidad de los síntomas y de los resultados de la función pulmonar antes de iniciar la terapia. De acuerdo con esa definición, en el asma persistente leve los síntomas diurnos ocurren más de 2 veces por semana, pero no diariamente; los síntomas nocturnos ocurren más de 2 veces al mes, el volumen espirado forzado en 1 segundo (FEV1) es mayor o igual al 80% de lo esperado, y el pico de flujo espiratorio (PEF) muestra una variabilidad de 20-30% (cuadro 1). Debe mencionarse que esta clasificación se basa en los parámetros antes de iniciar el tratamiento; por lo tanto, el diagnóstico de asma persistente leve bajo esos criterios se dificulta cuando ya el paciente está recibiendo terapia específica. Una de las controversias alrededor de esa definición ha estado centrada en el papel de las exacerbaciones agudas de la enfermedad, 22 Medicina Vida y Salud / Julio 2006

pues algunos autores consideran que si las exacerbaciones reflejan la inflamación subyacente de las vías aéreas, su frecuencia y su severidad deberían ser componentes esenciales de la definición. De hecho, algunas versiones de las guías de NAEPP publicadas en años previos mencionan, como criterio diagnóstico del asma persistente leve, que las exacerbaciones pueden afectar la actividad diaria. Otra crítica a la definición consiste en que no toma en cuenta el nivel de actividad física, y muchos pacientes pueden tener pocos síntomas porque, consciente o inconscientemente, han restringido su actividad física para disminuir la magnitud y la frecuencia de los síntomas de su enfermedad.

Implicaciones Las características clínicas y patológicas del asma persistente leve, así como su historia natural y su pronóstico, no han sido definidos con precisión. Sin embargo, se considera que es

Actualización en atención primaria importante diferenciarla del asma intermitente porque la primera de ellas tiene una mayor hiperreactividad de las vías aéreas, y por lo tanto los síntomas son más persistentes y las consecuencias más serias. Por esa razón, se han recomendado estrategias terapéuticas diferentes para cada una de ellas. Una de las implicaciones más importantes a la hora de clasificar a un paciente como portador de asma persistente leve se refiere a la necesidad de controlar la enfermedad, en términos de disminución de los síntomas y de las exacerbaciones. Esta mejoría sintomática refleja el control de la inflamación subyacente en las vías respiratorias. Por otra parte, en el asma bronquial es necesario prevenir la progresión de la enfermedad, pues un proceso inflamatorio mantenido crónicamente en las vías aéreas puede conducir a un deterioro progresivo de la función pulmonar debido a cambios estructurales persistentes por remodelaje de las vías aéreas. En este sentido debe mencionarse que, aunque no se conoce con certeza la evolución natural del asma persistente leve, las evidencias actuales sugieren que es poco probable que después de los 6 o 7 años de edad los pacientes con este grado de asma progresen a formas más severas de la enfermedad.

Evaluación Antes de establecer el diagnóstico de asma, se deben considerar otras condiciones que puedan ser responsables de los síntomas del paciente, tales como enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, obstrucción mecánica de las vías aéreas, infiltración pulmonar, etc. Una vez establecido que el problema se trata en realidad de asma, es importante que la historia clínica describa la frecuencia y la severidad, así como aspectos específicos relacionados con la aparición y la exacerbación de los síntomas, tales como su concordancia con las infecciones de las vías respiratorias, el ejercicio físico, la contaminación ambiental, y los alergenos en la casa, en el trabajo o en el lugar de estudio. La idea de diferenciar al asma persistente leve del asma intermitente (cuadro 1), se basa en que el abordaje recomendado es distinto para cada uno de ellas. Sin embargo, esa diferenciación no siempre es sencilla. Por un lado, la espirometría no ayuda a diferenciarlos, pues ambos tipos tienen una función pulmonar normal. Por otro lado, la variabilidad del pico de flujo espiratorio a través de los días no siempre está disponible,

al tiempo que existen diferentes métodos para calcular la variabilidad, con sensibilidad, especificidad y valor predictivo muy distintos. Por lo tanto, la frecuencia de los síntomas es habitualmente el parámetro usado para establecer la diferencia; sin embargo, existe la limitación de que el paciente puede subestimar los síntomas, y por lo tanto es clasificado de manera errónea en una categoría de severidad menor. Por otra parte, la exploración física tiene poca sensibilidad para estimar el grado de obstrucción bronquial. La diferenciación con el asma persistente moderada también es importante (cuadro 1), pues este grupo de pacientes requiere de una terapia mucho más agresiva. En esta caso, la distinción se basa no sólo en la frecuencia de los síntomas sino también en el compromiso de la función respiratoria, manifestado por una reducción del volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1). Aparte de las consultas por exacerbaciones agudas de los síntomas, el paciente con asma persistente leve debe ser evaluado clínicamente cada 6 meses, para reevaluar la severidad y reforzar la estrategia de manejo. Ya no se recomienda el monitoreo rutinario del pico de flujo espiratorio en los casos de asma leve, pues los ensayos clínicos no han confirmado beneficios a largo plazo con esa estrategia en ese tipo de pacientes.

Abordaje terapéutico La educación del paciente asmático es un componente fundamental del abordaje terapéutico. Una parte importante de ese proceso de educación es que el paciente entienda la naturaleza de su enfermedad, y que evite la exposición a las condiciones que suelen desencadenar los síntomas. También es fundamental que el paciente comprenda el papel que juegan los distintos tipos de fármacos en el control de su enfermedad, y que el objetivo no es simplemente el alivio inmediato de los síntomas. La importancia de ese concepto radica en que, en los casos leves, los síntomas pueden aliviarse rápidamente con el uso de un broncodilatador, por lo que puede ser que el paciente no sienta la necesidad de cumplir con un tratamiento de mantenimiento una vez que los síntomas desaparezcan. Con respecto a los fármacos, existen varios grupos de medicamentos que pueden ser usados para tratar esta condición. Ellos son los glucocorticoides inhalados, los broncodilatadores, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos y otros antiinflamatorios. Medicina Vida y Salud / Julio 2006 23

Actualización en atención primaria

Se ha cuestionado la necesidad de usar crónicamente terapia con glucocorticoides inhalados.

Las guías de manejo han recomendado el tratamiento diario con un fármaco que controle la inflamación de las vías aéreas en todos los casos en los que la severidad del asma se catalogue como persistente leve o mayor. En el caso del asma persistente leve, los glucocorticoides inhalados han sido tradicionalmente el recurso terapéutico más recomendado, pues en ensayos clínicos de varios años de duración se ha demostrado que, en comparación con otros antiinflamatorios o con broncodilatadores solos, los glucocorticoides inhalados han mejorado el FEV1, y han disminuido la severidad de los síntomas, las visitas a la sala de urgencias por exacerbaciones de la enfermedad y los requerimientos de cursos cortos de prednisona oral, cuando la terapia se inicia tempranamente a partir del inicio de los síntomas. No obstante, se han enumerado algunas limitaciones de esos ensayos, tales como que se incluyeron a pacientes que tenían grados mayores de severidad del asma, que las diferencias entre los tratamientos fueron pequeñas y que no se presentaron en todos los casos, etc. Se desconoce el efecto que pueda tener sobre la historia natural del asma persistente leve el tratamiento a largo plazo con glucocorticoides inhalados. Aunque la práctica ha sido el uso diario de terapia para controlar el asma persistente leve, un ensayo clínico publicado en abril del 2005 por Boushey y colaboradores ha cuestionado seriamente esa recomendación, pues a partir de esos resultados se ha planteado la posibilidad de que, en lugar de la terapia continua, quizá el único tratamiento requerido por los pacientes con asma persistente leve sean los ciclos cortos de glucocorticoides inhalados u orales durante los períodos de aumento de los síntomas.

Al margen de esa importante controversia, lo que sí es claro es que si se decidiera usar glucocorticoides inhalados para el manejo crónico del asma persistente leve, es indudable que deben usarse a dosis bajas o medias, pues no se han demostrado beneficios clínicos con dosis mayores, mientras que la frecuencia de los efectos secundarios, especialmente disfonía y candidiasis oral, sí aumentan al incrementar la dosis. Otros recursos farmacológicos, tales como los antagonistas del receptor de los leucotrienos, nedocromil, cromoglicato y teofilina, han sido catalogadas como terapias alternativas. Se ha demostrado que, en los pacientes con asma persistente leve, los antagonistas de los receptores de los leucotrienos tienen efectos antiinflamatorios significativos, reducen los requerimientos de agonistas beta-adrenérgicos como terapia de rescate, reducen los síntomas diurnos y nocturnos, mejoran la calidad de vida y disminuyen la frecuencia de las exacerbaciones. Son fármacos seguros y bien tolerados, aunque se han reportado algunos casos de lesiones hepáticas serias. Por su parte, nedocromilo y cromoglicato de sodio tienen pocos efectos adversos y también han sido propuestos como terapias alternativas. Sin embargo, su eficacia comparada con placebo es pequeña, y el cumplimiento es pobre debido a que se requiere de múltiples inhalaciones al día. Por esas razones, su uso ha disminuido. Las guías de manejo también mencionan el tratamiento crónico con teofilina de acción retardada como un posible recurso para controlar el asma persistente leve. Sin embargo, tiene las limitaciones de efectos adversos frecuentes, múltiples interacciones medicamentosas y un índice terapéutico estrecho, lo que obliga al monitoreo frecuente de los niveles sanguíneos.

Cuadro 1. Clasificación clínica del asma según el NAEPP Valor del PEF* o del FEV1*

Variabilidad del PEF*

Síntomas diurnos

Síntomas nocturnos

Asma intermitente

>80% de lo esperado

< 20%

Breves e intermitentes, <1-2 veces por semana. No síntomas entre los episodios.

Menos de 2 veces al mes.

Asma persistente leve

≥ 80% de lo esperado

20-30 %

> 2 vez por semana, pero no diarios

Más de 2 veces por mes

Asma persistente moderada

60-80% de lo esperado

> 30%

Diarios, afectando la actividad.

> 1 vez por semana, afectando el sueño.

Asma persistente severa

< 60% de lo esperado

> 30%

Frecuentes o continuos; actividad limitada.

Frecuentes

Tipo

* PEF= Pico espiratorio de flujo; FEV1= volumen espirado forzado en el primer segundo

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Actualización en atención primaria Finalmente, también se ha promulgado la combinación de glucocorticoides inhalados con beta-agonistas o con antagonistas de los receptores de los leucotrienos, en un afán por mejorar la eficacia o de disminuir los requerimientos de glucocorticoides. En el asma persistente leve debe prescribirse un agonista beta-adrenérgico de acción rápida, como salbutamol, por la vía inhalada, sólo cuando se requiera para aliviar los síntomas, o como premedicación del asma inducida por el ejercicio. No se han demostrado beneficios con el uso continuo a largo plazo de ese tipo de fármacos cuando el asma se ha catalogado como persistente leve.

Conclusión Aunque la identificación y el tratamiento del asma persistente leve parece ser muy sencilla en las guías de manejo actualmente usadas, existen algunas situaciones importantes que merecen destacarse por su importancia en la práctica clínica diaria. En primer lugar, la diferenciación con el asma intermitente no siempre es fácil, y, al igual que en otros estadíos de la enfermedad, puede existir la tendencia a subestimar la gravedad de los síntomas, resultando en tratamiento inadecuado y en pobre evolución. En segundo lugar, los criterios para definir la enfermedad leve deberían incluir la frecuencia y la severidad de las crisis de exacerbación, y no sólo la frecuencia de los síntomas diurnos y nocturnos. En tercer lugar, se ha cuestionado la necesidad de usar crónicamente terapia con glucocorticoides inhalados. En cuarto lugar, los ensayos clínicos controlados que han evaluado el manejo del asma persistente leve no han sido muy consistentes con la definición establecida, y entonces han incluido a muchos pacientes con criterios de enfermedad más severa, lo que obviamente tiene repercusiones sobre los resultados del estudio y sobre su aplicación en la práctica clínica cotidiana. En conclusión, persisten muchas inquietudes sobre la definición, la evolución y el tratamiento del asma persistente leve, que deberán ser aclaradas en un futuro cercano si se desea abordar de una manera adecuada esta frecuente condición.

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

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