Dr. Olman Riggioni Cordero • Dr. Walter A. Sanabria Quirós • Dra. María Nieves Goldoni García • Dra. Andrea Madriz Huertas • Dra. Carolina Quesada Rodríguez ISSN: 1659-1186
Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica
Año IV • Volumen 6 • Julio 2005
• Las alergias y el asma • Trastornos de ansiedad • Síndrome del edificio enfermo (SEE) • Caso clínico Leptospirosis
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Armonía mente cuerpo
DEL PRESIDENTE
La calidad es primero R Dr. José Federico Rojas Montero Presidente Colegio de Médicos y Cirujanos
ecientemente, la Junta de Gobierno acordó que los médicos recién graduados que deseen participar en la rifa del Servicio Social Obligatorio deberán someterse a un examen de autorización ante el Colegio de Médicos y Cirujanos, como lo permite el Reglamento de la Ley del Servicio Social, que será estructurado por la Oficina de Asuntos Académicos. Si bien la prestación del Servicio Social Obligatorio es un requisito indispensable para ejercer las profesiones en ciencias de la salud (Medicina, Odontología, Microbiología, Farmacia, Enfermería y Nutrición), no podemos dejar a la “suerte” la decisión de quiénes son los más aptos para brindar el servicio. De acuerdo a lo establecido por el artículo 6 del Reglamento de Servicio Social Obligatorio, se define que esta labor se desempeñará en áreas geográficas y programas donde por la naturaleza de su actividad, ubicación, grado de desarrollo, bajos índices socioeconómicos y de salud y condiciones generales, hacen difícil que los profesionales en salud atiendan a la población mediante los procedimientos normales de contratación. De tal manera, el papel que cumple el servicio social es muy importante para las comunidades rurales-marginales y el país en general; en virtud de lo anterior debe garantizarse la atención por medio de los profesionales mejor preparados. Es por ello que el Colegio de Médicos se ha avocado a crear un mecanismo donde la capacidad, la calidad académica y profesional sean factores decisivos en la categorización. Es importante señalar que aquellas personas que no vayan a la rifa se incorporan al Colegio. El único objetivo de esta medida es valorar las calidades profesionales teórico-prácticas. Otro de los elementos a tomar en cuenta es la variación en la cantidad de plazas que se sortean todos los años; sin embargo, siempre están
por debajo del número de médicos que participan, lo cual provoca que el azar sea un factor determinante en la asignación de las plazas. Muchos de los y las mejores estudiantes de Medicina han quedado por fuera de este proceso de selección, perdiendo así un recurso humano valioso y es una situación que repercute directamente en la atención médica a los usuarios. Este acuerdo viene a responder a una necesidad que se ha detectado desde hace muchos años y para nuestra Junta de Gobierno ha sido una resolución impostergable; si queremos velar por el correcto ejercicio de la profesión y por la calidad de los que ejercen debemos asumir un compromiso con el cambio y tomar las decisiones adecuadas. Bajo esta misma perspectiva, otro acuerdo tomado y que tendrá validez a partir de enero del 2006 concierne a la elaboración de la papelería: recetarios y las tarjetas de presentación de los médicos, los cuales deberán ser previamente autorizados por el Colegio. Con esta determinación se pretende garantizar el derecho fundamental de los usuarios a tener información veraz acerca de los bienes y servicios que se ofrecen, como lo define el artículo 46 de la Constitución Política. Estas acciones se enfocan al cumplimiento de una gestión responsable, apegada a la normativa de nuestra Ley Orgánica y normas de ética. Estamos convencidos de que las decisiones pactadas contribuirán a fortalecer la imagen del cuerpo médico nacional y a una mejor distribución de las oportunidades, que se otorguen por mérito, beneficiando así la calidad de atención a los costarricenses. Una vez más, preparados y teniendo como norte claro la excelencia permanente, podemos caminar firmes en el reto de la competitividad y de la encomiable labor de servir a los demás.
“[...] debemos asumir un compromiso con el cambio y tomar las decisiones adecuadas.” 2 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
CARTA DE LA DIRECTORA
Peritaje en caso de abuso sexual: un asunto de todos Dra. Gioconda Batres Méndez Directora y Editora General gbatres@medicinavs.com
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n el mes de junio, el Instituto Latinoamericano de las Naciones Unidas impartió un curso sobre las nuevas investigaciones en el caso del peritaje de niños y niñas abusados sexualmente, con una clara pertinencia para el momento histórico que el país atraviesa y como una contribución a la necesidad de respuesta para la dificultad probatoria del abuso sexual. En la década de los ochenta, se produjo un cambio drástico en el grado de reconocimiento social sobre el problema del abuso sexual. Desde entonces, se generaron cambios en el sistema legal y de salud, no solamente en los Estados Unidos sino en Costa Rica. Creo que uno de los cambios más importantes fue la distensión de los requisitos que habían impedido que muchos(as) niños(as) pudieran testificar en casos civiles y penales. A su vez, se fue generando un cambio en las habilidades de los profesionales encargados de entrevistar a los niños y las niñas. En vista de la complejidad y gravedad que supone una acusación de abuso sexual infantil, la exactitud de la declaración de los(as) niños(as) y la manera de obtener sus declaraciones se convierten en cuestiones de enorme importancia social. Si bien el(la) psicólogo(a), psiquiatra forense, médico forense, cumplen un papel de mayor relevancia, los jueces y fiscales deben contar con el mejor entrenamiento para obtener la información que confirme el testimonio del niño(a). Con objeto de determinar el nivel de fun-
cionamiento cognitivo y emocional, los fiscales deben discutir con el equipo multidisciplinario quién les podrá brindar datos relevantes. Además, todos(as) los(as) interventores(as) deben conocer los nuevos paradigmas que sobre memoria, trauma, sugestibilidad y su respectivo respaldo científico, se manejen en el mundo académico; de lo contrario, la incompetencia de los profesionales siempre va a redundar en una tropelía, ya sea que el(la) niño(a) sea relegado(a) y se le niegue la justicia, que tal vez es más grave que el mismo abuso, o por el contrario, se producen los falsos positivos en la ocurrencia del abuso sexual. Precisamente, la prensa ha dado noticias sobre sonados casos en donde incompetencia profesional ha jugado un papel de gran peso. La Fiscalía de la República y la Corte Suprema de Justicia deben dar la importancia que merecen a estos procesos de capacitación, que sin el aval financiero mínimo la dejan en manos del interés individual de los interventores, los cuales deberían ser apoyados para recibirla. En los casos de abuso sexual, no se trata de una experiencia meramente académica sino una obligación ética. Ya sabemos que cuando se trata de infancia, todo camina despacio, solamente que los(as) niños(as) no pueden seguir esperando por mayor justicia. Ojalá que en esta oportunidad, quienes deben estar informados no esperen siglos, como sucedió después de años de silencio descarnado en el pasado. Este conocimiento nos urge.
CRÉDITOS
Junta de Gobierno junta@medicos.sa.cr
Presidente Vicepresidenta: Secretario Tesorero a.i Fiscal I Vocal II Vocal
Dr. José Federico Rojas Montero Dra. Xinia Carvajal Salazar Dr. Jorge Cortés Rodríguez Dr. Fulgencio Román Muñóz Dra. Leda Morales Solano Dr. Fulgencio Román Muñóz Dra. Daisy Corrales Díaz
Medicina Vida y Salud Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406 www.medicos.sa.cr Directora y Editora General Dra. Gioconda Batres Méndez gbatres@medicinavs.com Periodista: María del Mar Cerdas Ross Consultor Médico Dr. Sergio A. Herra Sánchez Colaboradores: Dra. Andrea Lawrence Villalobos Dra. Meriana Porras Marín Licda. Vanessa Solano Agüero Dr. Eduardo Valdés Carrillo Paola Valverde Alier José María Zonta Arias Coordinación Comercial: Revista Medicina, Vida y Salud Tel: 232-3433 est.127 yuni@medicinavs.com Correctora de estilo Marcela Cerdas Troyo marcela@medicinavs.com Diseño Gráfico Línea Arte y Diseño S.A info@lineaad.com Impresión: Impresión Comercial La Nación Fotografías Yessenia Montero PhotoDisk Fotomontaje de Portada Yessenia Montero NOTAS EDITORIALES: Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario. El Colegio de Médicos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o no del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores.
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NOTAS MÉDICAS
Cartas a la columna Dra. Gioconda Batres Directora Revista Vida, Medicina y Salud Colegio de Medicos y Cirujanos de Costa Rica Estimada Dra. Batres Deseamos por este medio, hacer de su conocimiento el interés que tenemos en invitar a nuestros colegas a participar con artículos originales, reportes de casos y cartas en nuestra Revista Acta Pediátrica Costarricense , Órgano oficial de la Asociación Costarricense de Pediatría, para esto le solicitamos una breve reseña en su revista la cual tiene tan buena difusión entre los agremiados. Para ello puede contactar a la Editora en Jefe, Dra. María L. Avila-Agüero al 302-1719 o maluvi@racsa.co.cr Agradecemos su valiosa colaboración Agradecidos nos despedimos por su colaboración con respecto a dicha solicitud. Gracias Leí su articulo CUANDO NOSOTROS SOMOS LOS PACIENTES. Soy médico general y trabajo para la CCSS. En enero del año en curso tuvimos nuestro primer bebé en una maternidad de un hospital nacional. Me llamó la atención su articulo y lo que usted como abuela vivió. Quise comentarle que la colega de guardia ese día nos trató a mi esposo, también médico, y a mí de una manera irrespetuosa, a gritos, indiferente y hasta burlona; mientras me iba a realizar una cesárea de emergencia por preeclampsia a las 33 semanas de gestación Miedo y frustración causan como médico saber los riesgos en ese momento para mi como madre y para mi bebé siendo prematura. Creo que es lamentable esta conducta tan,pero tan deshumanizada y sobre todo de colega a colega y más aún siendo perinatóloga. Para mi esposo y para mí fue difícil tener una bebé prematura pero lo que con más dolor recordamos fue el trato de esta médico durante el nacimiento de nuestra bebé Dr. Abelardo Villalobos Arias Soy asiduo lector de la revista "Medicina Vida y Salud" y llamó mi atención su cometario introductorio en el que señala la referencia de "Un niño grande"; deseo manifestarle, si me lo permite, mi reconocimiento a lo señalado, me solidarizo con su apreciación. Sobre la segunda parte y en referencia a los "falseamientos memorísticos" he leído algunas publicaciones muy interesantes y serias. Entre ellas de autoras como Ira E. Hyman y en especial de Elizabeth Loftus; que más bien nos motivan a no bajar la guardia con respecto al enfoque científico y prevalencia del principio de verdad sobre el fenómeno del abuso sexual en todas sus variantes. Algunos ofensores, cómodamente, encuentran una figura dentro de la cual se crea una condición de indubio, fallándose así a su favor. Sin embargo hay otros en que merecen ser analizados y considerarse tal condición como veraz o probable. Menciona Ud. el SAP (Sìndrome de Alienación Paterna) como generalmente se le denomina a una conflictividad de pareja que acaba perjudicando la condición del niño, niña o adolescentes. Por mi parte he conocido ese y otros como: Síndrome del Abuso Sexual en el divorcio de Blush & Ross (SASD)1987, Síndrome Maternal Malicioso Referido al Divorcio (SMMRD)de Tuckart 1994 y el Síndrome de Medea de Jacobs 1988. El SAP sí fue, básicamente e, mencionado por Richard Gardner pero sí hay varias publicaciones científicas, puedo enviarle las referencias a su solicitud. Ello no implica que tal condición deba obviarse ni referirse a ella todos los casos abusando de una formulación sindrómica desacreditando la realidad. Todo lo anterior, con las "memorias falsas" incluidas, se ha utilizado para desacreditar y Dios sabe para qué otros perversos fines. Ciertamente ello nos invita a conocer y considerar el origen de tales afirmaciones, que como Ud. acertadamente afirma, puede confundir. Estimada doctora, con toda mi consideración, Lic. Fernando Mena Pacheco.cod 182. Psicólogo. Tel. 384-8333.
Madre cura diabetes de hija En el Hospital Universitario de Kyoto, Japón, una mujer se curó de diabetes gracias a un transplante de células productoras de insulina provenientes de su madre. María del Mar Cerdas Ross
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los 15 años, una pancreatitis crónica la llevó hasta una diabetes dependiente de insulina. Ahora con 27 años, esta mujer recibió células de los islotes pancreáticos de su madre, de 56 años de edad. Tras el procedimiento, la paciente no volvió a inyectarse insulina, y aunque aún es un poco temprano, los médicos esperan que el efecto del transplante dure hasta cinco años. Esta fue la primera vez que un transplante de células de los islotes pancreáticos de un donante vivo ha funcionado. Anteriormente, estas células se tomaban de donantes muertos, que por lo general estaban dañadas y ponían en riesgo el éxito de la intervención. En marzo de este año, un hombre de 61 años de edad se convirtió en la primera persona en el Reino Unido en curarse de diabetes tipo 1 de esta manera. El Dr. Shinichi Matsumoto y sus colegas en Japón aseguran que usar un donante vivo tiene la ventaja de que los islotes pancreáticos son más viables y es más probable que funcionen de manera correcta. Otra ventaja es que mientras se ocupan dos páncreas enteros de donantes fallecidos para un trasplante de islotes pancreáticos, con donantes vivos solamente se ocupa la mitad del órgano. En Estados Unidos se habían realizado dos intentos con donantes vivos, pero sin éxito. Tomar células de un familiar cercano reduce el riesgo de rechazo hacia las células trasplantadas. Sin embargo, quien recibe la permuta aún debe tomar fuertes medicamentos para evitar que su cuerpo rechace esas nuevas células. A la hora del trasplante, células sanas de los islotes pancreáticos se toman del donante y se inyectan al hígado del paciente. Una vez ahí, desarrollan su propio suministro de sangre y comienzan a producir insulina. Fuente: Noticias BBC, 19 de abril, 2005. Células pancreáticas
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MEDICINA, VIDA & SALUD
El debate sobre los efectos biológicos de la fuerza mental o espiritual sigue vivo y la polémica no cesa.
Armonía
mentecuerpo 6 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
MEDICINA, VIDA & SALUD
María del Mar Cerdas R. n el Ayurveda, un antiguo sistema médico de la India, síntomas y enfermedades que se categorizan como pensamientos o sentimientos, son igual de importantes que los síntomas y las enfermedades del cuerpo físico. Así, se afirma que no puede haber salud mental sin la salud física y viceversa. Recientemente, este tema ha acaparado la atención mundial y las páginas de reconocidas publicaciones. Por ejemplo, la revista “Time” del 19 de enero del 2004, incluyó un artículo sobre el poder del amor y el sexo, en el que se reportó que quienes están felizmente casados viven más. Tan solo un año antes, esta misma revista le dedicó la edición completa de enero al tema, “Cómo su mente puede curar su cuerpo”, y lo mismo ha hecho la revista “Newsweek”. Así las cosas, un sector de profesionales en ciencias médicas milita cada vez con más convencimiento en el grupo que considera que los componentes más intangibles de los pacientes (llámense fuerza mental, espiritual, o religiosa), influyen en su salud y enfermedad, y que no pueden omitirse al atender a los enfermos. Experimentos recientes, que tienen por objeto mapear las relaciones entre nuestras emociones y la salud, apuntan también en esa dirección (Ver recuadro “Nueva visión”), así como a desentrañar el poder de la mente para sanar, y su presencia en el llamado efecto placebo y más allá. Con las teorías postmodernas que ven al paciente como una unidad indivisible cerebro-mente-cuerpo, la discusión está permanentemente en el tapete.
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En la academia Son varias las instituciones educativas que, como la Southwestern Medical School, de la Universidad de Texas, han abierto cursos sobre Espiritualidad y Medicina, en los que se les enseña a los doctores a hablarle a los enfermos acerca de la fe y la enfermedad. De hecho, más de la mitad de las 125 facultades de medicina de los Estados Unidos han incorporado ya ese tipo de enseñanza en sus currículos, como corolario a la demanda de respuesta espiritual de parte de los pacientes. La creencia creciente de que lo que ocurre en la mente (o el alma) de un enfermo puede afectar su parte física, ha ocasionado un movimiento de revisión en este sentido, que pretende conjugar atención espiritual con los más modernos adelantos tecnológicos. En la Universidad de Pennsylvania, el Dr. Andrew Newberg, neurólogo, lleva varios años estudiando los efectos biológicos sobre el cerebro de la meditación y la oración. Mediante el uso de scanners cerebrales, los investigadores han
Estudios concretos • Investigadores de la Universidad de Miami estudian el papel de la conciencia y las emociones en el cáncer. • En la Universidad de Wisconsin, varios proyectos se han enfocado en las diferencias entre individuos resistentes y vulnerables, así como en las prácticas de la meditación, fibromialgia, pacientes con artritis y los efectos del ejercicio y factores emocionales en mujeres con cáncer de seno. Otro estudio realizado por esta universidad, encontró que quienes meditan, producen más anticuerpos de la gripe que aquellos que simplemente se vacunan. También encontraron que de la meditación resulta una mayor actividad en áreas del cerebro relacionadas con emociones positivas. • Investigadores de la Universidad de Ohio, financiados por los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos, han examinado la manera en que factores psicológicos, sociales y de comportamiento pueden influenciar la sanación de heridas. • En la edición de diciembre del 2001 de “Mayo Clinic Proceedings”, publicación de la reconocida Clínica Mayo, se difundieron los resultados de una investigación en la que se encontró que el 75 por ciento de los estudios sobre el efecto de la religión y la espiritualidad en la salud, reportaron un “efecto positivo”, mientras que un 17 por ciento no reportaron efecto alguno y solo un 7 por ciento reportaron un efecto negativo. • En la edición de la semana del 18 de abril del 2005 de “Proceedings of the National Academy of Sciences”, se publicaron los resultados de un estudio que encontró que simplemente estar feliz, en el trabajo y fuera de él, está directamente relacionado con funciones específicas del cuerpo que protegen contra enfermedad cardiovascular, diabetes, deficiencias autoinmunes y enfermedades relacionadas con el estrés.
Con las teorías postmodernas que ven al paciente como una unidad indivisible cerebro-mente-cuerpo, la discusión está permanentemente en el tapete Medicina Vida y Salud / Julio 2005 7
MEDICINA, VIDA & SALUD Nueva visión
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esde el punto de vista de la ciencia del Siglo XXI, ni la ansiedad ni la desesperanza, ni el amor, la serenidad o el optimismo, son simples “emociones”. Todos son estados fisiológicos que afectan nuestra salud de una manera tan directa como el sobrepeso. El cerebro, como fuente de ellos, es la entrada a tejidos y órganos que pueden verse dañados. Saber cómo relacionar la mente con el cuerpo, para mejorar nuestra salud, es uno de los retos presentes de la medicina.
descubierto que la meditación puede variar la actividad cerebral y mejorar la respuesta inmunológica. En estudios de la Universidad de California en Los Angeles, por otra parte, se puso en evidencia que el optimismo está asociado con una función inmunológica más poderosa en pacientes HIV positivos. Incluso la Escuela de Medicina de la Universidad de Harvard ha realizado seminarios y conferencias sobre espiritualidad y salud, de las que quizás la que más atención atrajo hasta hoy fue la que trató el tema de los efectos sanadores del perdón. Una encuesta de mil quinientas personas, realizada por Neal Krause, investigador de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Michigan, encontró que aquellos que tienden a perdonar con facilidad suelen estar mejor psicológicamente, con menos posibilidades de deprimirse. En palabras del Dr. Herbert Benson, jefe del Instituto Médico Mente-Cuerpo, y uno de los anfitriones en ese encuentro en Harvard, hay una fisiología del perdón. “Cuando uno no perdona, el rencor terminará comiéndoselo”, ha señalado.
Sector oficial También los Institutos Nacionales de la Salud de los Estados Unidos (NIH, por sus siglas en inglés), han destinado millones de dólares en los últimos años a la medicina de “mente-cuerpo”. La Dra. Elizabeth Targ ha recibido más de un millón y medio de dólares gubernamentales del Centro Nacional Para la medicina complementaria y alternativa (parte del NIH), para investigar acerca de los efectos terapéuticos de la oración en los pacientes de SIDA y de cáncer, incluyendo el resultado de las oraciones a distancia. Sus investigaciones, sin embargo, han sido muy cuestionadas, dentro y fuera de la comunidad médica. Un numeroso sector de sus colegas, entre ellos el Dr. Richard Sloan (de la Universidad de Columbia), adversa los resultados obtenidos hasta ahora en ese campo, por considerarlos pobres desde el punto de vista metodológico, e incluso sesgados. Mejor recepción ha tenido la inversión gubernamental de 16 millones de dólares del Programa Integrado Neural-inmunológico, para investigación mente-cuerpo. Nadie niega ya esa relación, y está bien estudiado, por ejemplo, el impacto del estrés crónico en el sistema digestivo, los síntomas de la menopausia y hasta en la fertilidad. Menos conocido, un estudio de los doctores Medalie y Goldburg, publicado en 1976 en el American Journal of Medicine, sobre angina de pecho, realizado con diez mil varones israelíes, sobre factores de riesgo, descubrió que entre los hombres afectados de ansiedad grave, aquellos que encontraban en sus esposas una fuente de amor y apoyo, sufrieron de angina con una incidencia dos veces menor que aquellos que no se sentían amados ni apoyados por sus mujeres.
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MEDICINA, VIDA & SALUD
Difícil de medir Entre los que defienden la necesidad de incorporar la parte espiritual al tratamiento de los pacientes, hay diversos matices. Por un lado, están los que básicamente propugnan por una rehumanización de la medicina. Para ellos, muchas veces al enfermo le basta con tener “una dosis de su médico”, y no una receta de una medicina. Es decir, piensan que los consultantes necesitan que haya una conexión, una interrelación dinámica, respetuosa y cálida entre el profesional de salud y ellos. Esta humanización pasaría por el respeto a las creencias y puntos de vista religiosos de los pacientes. Más allá están quienes aseguran que han comprobado experimentalmente que la práctica religiosa, de cualquier tipo que sea, es buena para la salud, no solo para el alma, sino para el cuerpo. Sin embargo, comprobar esto último es bastante más difícil. A ello se han dedicado científicos expertos en epidemiología, ciencia experimental, e investigación clínica. Los epidemiólogos vienen trabajando en ello desde los años sesentas, en estudios que tienen que ver con la influencia del estilo de vida, sobre todo en los males cardíacos. El aislamiento social parece tener malas consecuencias en ese ámbito. De allí derivan afirmaciones tales como que una vida religiosa, vivida dentro de una iglesia, juega un papel en la prevención del infarto y de otras enfermedades, sobre todo en las personas mayores. De allí se saltó a reivindicar los beneficios de la meditación, que es común a todas las prácticas religiosas, así como del yoga y la respiración profunda. El Dr. Benson, antes citado, ha sido uno de los primeros en defender el efecto de la práctica constante de la meditación trascendental –que ha rebautizado “respuesta de relajación”- en disminuir el ritmo cardiaco, la presión sanguínea y la tensión muscular. Para él, no obstante, no es necesario pertenecer a ninguna religión para realizar esos ejercicios; ni siquiera ser creyente. Aparentemente el cuerpo produce más óxido nítrico cuando está profundamente relajado, y esta molécula actúa como antídoto contra el cortisol y otras hormonas del estrés, potencialmente tóxicas. Hasta los más escépticos han ido aceptando que la relajación y la concentración positiva pueden influir la salud física y mental, alterando las funciones cerebrales, cambiando los niveles hormonales y mejorando el sistema inmunológico. Sumar estas herramientas a la práctica médica, como dice el Dr. Benson, “cualquiera que sean sus limitaciones, tiene la ventaja de no dañar”. Fuentes: “Faith and Healing”, Newsweek, noviembre 17 del 2003. “Dieu, la science y la religion”, La Recherche, 14 de enero/marzo del 2004. “The New Science of Mind and Body”, Newsweek, octubre 4 del 2004. “Brain Check”, Newsweek, 27 de setiembre del 2004. “Tiempo, espacio y medicina”, libro del Dr. Larry Dossey con prólogo de Fritjoff Capra. (Kairós, Barcelona, 3a,.edición, 1999).
El peso de la culpa
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n los libros sagrados de varias religiones, la enfermedad aparece como castigo divino. Así es percibida en nuestros días por muchos enfermos, lo que podría afectar su recuperación. Kenneth Pargament, profesor de psicología en la Universidad Estatal de Bowling Green, en Ohio, estudió el caso de 600 pacientes cuyas dolencias iban dese desórdenes gastrointestinales hasta cáncer. Su investigación reveló que aquellos que creían que Dios los estaba castigando por sus pecados, tuvieron 30% más posibilidades de morir durante los dos años siguientes. Aunque muchos señalan que es difícil medir eso, toda vez que el curso de cada enfermedad es único y existen demasiadas variables, Pargament insiste en que los médicos deben tomar en cuenta el enfoque religioso de los pacientes. Lo mismo piensa el Dr. Harold Koenig. Director del Centro para el estudio de la religión y la espiritualidad de la Universidad de Duke. Él promueve que los doctores incluyan un cuestionario sobre las creencias espirituales de cada paciente, e indaguen por ejemplo, acerca de si la religión es para ellos fuente de estrés o de consuelo.
Aparentemente el cuerpo produce más óxido nítrico cuando está profundamente relajado, y esta molécula actúa como antídoto contra el cortisol y otras hormonas del estrés Medicina Vida y Salud / Julio 2005 9
Gestor de la solidaridad Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel
Más de 40 años en el mundo de la medicina, no solo forjaron a un profesional experimentado, sino a un hombre entregado a su gremio. Apoyado en la creencia de que la unión hace la fuerza, el Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel ha sido un gestor de la solidaridad entre los médicos. 10 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
María del Mar Cerdas R.
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rgullosamente cartaginés, el Dr. Gutiérrez Pimentel comenzó su carrera médica hace unos 40 años, como interno en el Hospital Max Peralta. Este fue el inicio de una interesante carrera profesional, que estaría llena de trabajos en grupo y esfuerzos conjuntos para organizar distintos sectores del gremio médico.
¿Cuáles fueron los primeros grupos en los que se involucró? “Hace unos 30 años, en el Colegio de Médicos nos juntamos algunos médicos jóvenes para formar la Asociación Costarricense de Neumología; hicimos varios intentos y tuvimos múltiples reuniones. Yo fui miembro fundador.
Foto: Yessenia Montero
EN PERSONA
EN PERSONA
Luego, hace 15 años, fundamos la Asociación Médica de Cartago y tuve el privilegio de ser el primer Presidente. No precisamente por ser el mejor, sino por ser el más viejo. Como teníamos que elegir, dijimos: ‘Saquen todos la cédula y el mayor queda electo’. Eso fue meramente circunstancial”, dice con una amplia sonrisa. “En cierto momento, participé en la desaparecida Asociación Costarricense de Médicos Especialistas en Salud Pública; allí fungí en varias juntas directivas”. ¿Cuál es su proyecto más reciente? “En enero de este año se formó la Asociación Costarricense de Médicos Jubilados. El objetivo principal es reunirnos, compartir experiencias y organizarnos para obtener beneficios tendientes a mejorar el nivel de vida de los médicos jubilados, no solo en lo científico, sino también en lo social y cultural. Hay casos de médicos que una vez que se jubilan, quedan aislados social y familiarmente; esto es lo que queremos evitar, encontrando intereses comunes”. ¿Cómo ha sido este proceso? “Las asociaciones no crecen por sí solas; hay que impulsarlas y trabajar para ellas. Hay que hacerse responsables de estas cosas y estar conscientes de que nacen, crecen, se desarrollan y llegan a morir. La respuesta ha sido buena y la lista de miembros se ha agrandado a unos 50 hasta la fecha. Uno sabe que no es fácil y que toma tiempo organizarse. La Asociación de Médicos Jubilados está en proceso de inscripción y en la fase de organización. Aunque es algo muy reciente, hay entusiasmo para lograrlo. La idea es extendernos a todos los rincones del país donde haya médicos jubilados”. También ha estado involucrado en la Comisión de Recertificación desde sus inicios. ¿Cómo ha sido esta experiencia? “Esta fue una instancia resultante de la Asamblea General del año 2000, donde la
Asamblea de Médicos hechó las bases para la educación médica. Fui electo como un miembro representante más de las Asociaciones Médicas, y tres Juntas de Gobierno me reeligieron. Eso me dejó muy complacido, por ser un signo de confianza. Es una bonita labor, en la que el logro más importante ha sido cohesionar las 51 Asociaciones Médicas que participan en el programa, además de las facultades de medicina, hospitales y sanatorios. Estoy muy satisfecho de haber participado en la formación de este sistema, en el que ya existen unos 304 médicos recertificados”. ¿Cuál logro, dentro de alguna de estas agrupaciones, recuerda con más satisfacción? “La experiencia más importante de todas, fue ser nombrado como Presidente de la Federación Centroamericana y del Caribe de Neumología y Cirugía de Tórax. Fue un honor y se dio gracias a la designación de mis colegas; fui Presidente en dos ocasiones. Esa ha sido una enorme satisfacción, no por el nombramiento en sí, sino porque hubo que trabajar mucho para lograrlo. Claro está, no fue labor mía, sino de un grupo de gente; no lo hice solo”. Años después de haber ayudado a fundar la Asociación Médica de Cartago, actualmente la preside. ¿Qué ha podido lograr en el ámbito regional? “Juntando dos iniciativas, hemos logrado desarrollar mejor un programa importante de educación médica contínua en Cartago. Constantemente estamos trabajando en la organización de eventos, con distintos enfoques, como dermatología y ortopedia, entre otros. También hemos logrado la unión entre Asociaciones Médicas, con las que hay mucha cosa por hacer, incluyendo actividades que demandan la constante interacción entre médicos, como la educación médica continua, de la que me declaro un verdadero entusiasta”, concluye con apasionamiento.
Las asociaciones no crecen por sí solas; hay que impulsarlas y trabajar para ellas.
DE CERCA Edad: 67 años Estado civil: Casado Hijos: Tres, mayores de edad y profesionales Pasatiempos: “Mi consultorio. No solo es una gran satisfacción resolverle los problemas a la gente, sino que disfruto a mis pacientes. Aunque se podría pensar que esto es trabajo y no algo que hago en mi tiempo libre, a mí me complace dedicarle un buen rato a cada paciente”. También disfruta de la música clásica, ópera y literatura (en especial sobre asuntos del medio ambiente en las actividades humanas). TRAYECTORIA
Estudios Medicina – Universidad Nacional Autónoma de México. Posgrado – Caracas, Venezuela. “Curso Medio de Clínicas Sanitarias”, “Curso Superior de Salud Pública” y “Curso de Administración Hospitalaria”. • Estudios sobre Epidemiología de Tuberculosis – Praga y Bangalor, India. • Curso “Salud Materno-Infantil” – Hospital Universitario de Clínicas de Montevideo. • Registrado en el Colegio de Médicos de Costa Rica como Especialista en Neumotisiología, Especialista en Salud Pública y Especialista en Administración de Hospitales.
Hoja de servicios: • • • • •
Médico con la lucha anti-tuberculosa. Ministerio de Salud Pública. Caja Costarricense de Seguro Social. Director del Hospital de Guápiles. Médico para la compañía Pfizer de Centroamérica. • Experiencia como asesor temporal, en asuntos de medicina, en la extinta ODECA y de la Organización Panamericana de la Salud en varios países, impartiendo docencia. • Profesor de Medicina Preventiva de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica. • Subdirector del Hospital Max Peralta, Cartago.
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DIAGNÓSTICO
Las alergias U y el asma En Europa, América y muchos países, las enfermedades alérgicas son de las más comunes entre la población infantil, adolescente y adulta.
Dr. Olman Riggioni Cordero
Foto: Yessenia Montero
MSc. Inmunología, especialista en alergias
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no de cada cuatro niños está afectado por alergias según reportes recientes de la Unión Europea. En Costa Rica, las cifras reportadas son aún mayores, pues nuestro medio tropical húmedo propicia todavía más el contacto ambiental con alergenos de mayor diversidad biológica y abundancia. En los meses de lluvia, tenemos reportados niveles de ácaros 100 veces más elevados que los reconocidos en países desarrollados como de alto riesgo. Durante las últimas cuatro décadas, la incidencia y la severidad de los problemas alérgicos han aumentado de manera importante en todo el mundo occidental, según datos de entidades internacionales. La relación constante entre la genética y el medio ambiente se mantiene como fundamento básico para explicar las enfermedades. Lo curioso en los problemas de asma bronquial es que, en cuatro décadas, no ha sido posible concebir un cam-
DIAGNÓSTICO
Dermatophagoides pt. Ácaro de colchones
Blomia tropicalis (ácaro tropical)
Felis catus
bio genético tan radical del ser humano que esclarezca el fenómeno exponencial de aumento del asma bronquial y de las otras enfermedades alérgicas. Varios factores, no uno sólo, deben haber variado en nuestras ciudades y en nuestros hogares para poder justificar este alarmante fenómeno.
3. El grado de atopia parece ser el factor crítico determinante en la persistencia del asma y el factor de riesgo más importante para contraerla. (2) 4. La enfermedad alérgica del tracto respiratorio es una sola: “enfermedad rino-bronquial”. Las similitudes entre la rinitis alérgica y el asma bronquial son suficientes desde todo punto de vista para que se enfoque como una sola entidad. El reconocimiento temprano y el buen manejo integral de la rinitis, con medicamentos, control ambiental, control alimentario e inmunoterapia de desensibilización específica, previenen la aparición de la enfermedad bronquial, lo mismo que la aparición de nuevas sensibilidades a otros alergenos, deteniendo en esta forma la marcha alérgica. (3) 5. No es tan importante la severidad de inicio del asma como su manejo adecuado en los primeros cinco años de aparición. Debe enfatizarse el concepto básico alergológico que se maneja desde hace varias décadas: La enfermedad alérgica es sistémica, multifactorial, inflamatoria, provocada por cantidades de nanogramos de alergenos y progresiva: “in crescendo” como las sinfonías. 6. Existen factores alergénicos generales de cada país o región. Su conocimiento es vital para implementar medidas globales de prevención; pero nunca debemos perder el concepto de que cada ser humano es específico en reacción y que debe analizarse cada caso individualmente, sobre todo en el área de sensibilidad alergénica. 7. Con este conocimiento individual en los casos más severos, se orientará al paciente y a su familia hacia la mejoría del medio ambiente, la alimentación adecuada, los medicamentos para ese momento particular del caso y se diseñará, de ser necesario, un plan particular de inmunoterapia alergeno-específica (vacunas para la alergia). Todo esto es necesario para poder mejorar y revertir los efectos de la marcha alérgica y variar radicalmente el pronóstico a largo plazo de los pacientes. (3) Desde los escritos hipocráticos, el asma se
describió como un problema multifactorial, en donde lo único que le faltó puntualizar al Maestro Médico fueron las exacerbaciones de este padecimiento por problema infeccioso, pues la teoría de los gérmenes no había sido planteada. Es el manejo integral de los casos, descrito desde hace siglos con el juego entre el arte y la ciencia, lo que nos lleva a ser exitosos en cada caso particular. Sentenció Hipócrates en sus escritos hace ya muchos siglos: “quien quiera ejercer la medicina en un lugar determinado, debe conocer el clima, los vientos, el suelo, la vegetación y las costumbres generales y alimentarias de la región donde ejerce". Esto sigue siendo válido hasta hoy. No existe una cura mágica inmediata para este padecimiento. El bombardeo constante de la mercadotecnia medicamentosa del mundo moderno, manejada por tecnólogos en ventas y publicidad, nos hacen perder frecuentemente las perspectivas de nuestro verdadero ejercicio profesional. No debemos olvidar que los médicos hemos sido, somos y seguiremos siendo promotores de salud integral, y que nuestros consejos deben abarcar todas las áreas individuales del paciente. La salud alergológica es un derecho universal, pero solo se obtiene con esfuerzo propio entre médico y paciente. Debe haber mejorías medioambientales, dieta adecuada, ejercicio físico constante y medicamentos de acuerdo con el caso y el bolsillo. Sin la conjunción de estos cuatro elementos básicos, es probable que las estadísticas no variarán a futuro para reducir el aumento de este tipo de enfermedad cada década.
Existen puntos esenciales que comprender para el buen manejo de estos padecimientos: 1. El asma aparece en la gran mayoría de los niños antes de los tres años de edad, pero también se puede presentar en la edad adulta y a veces recurrir después de años de haber desaparecido. Las infecciones respiratorias en los primeros años de vida, sobre todo de origen viral, juegan un papel predominante en la aparición de síntomas de asma. En los niños pequeños, antes de los 3 años de edad, sin otras características de enfermedades alérgicas agregadas (sin rinitis, conjuntivitis, problemas de piel alérgicos ni fuerte historia familiar de enfermedades alérgicas), que sufren broncospasmos a repetición por problemas virales, y sólo desencadenados por virus, el pronóstico a corto plazo es bueno y alrededor del 70 a 80 % mejoran con la edad. Este buen pronóstico depende de que no presenten otras enfermedades alérgicas agregadas. (1) 2. En los niños escolares con asma alérgica desencadenada por alergenos específicos como los ácaros del polvo de la casa, polen, moho, cucarachas domésticas, alimentos, etc., y que sólo ocasionalmente se agrava con procesos infecciosos del aparato respiratorio, el 60 a 80% continuará con su asma en la vida adulta si las medidas específicas no se instauran para la rehabilitación integral del paciente (1). Preguntémonos entonces como médicos, si tenemos ahora una epidemia en niños: ¿Cuál será el panorama a largo plazo para adultos?
Bibliografía recomendada Is it Allergy? European Academy of Allergology and Clinical Immunology, 2005. Limb S L et al. Adult asthma severity in individuals with a history of childhood asthma. Journal Allergy Clinical Imm. 2005. 115 (1): 61-65. Jacobsen L. Immunotherapy for prevention of allergic diseases. In Allergens and Allergen Immunotherapy. 3r. ed. 2004. Medicina Vida y Salud / Julio 2005 13
DIAGNÓSTICO
Trastornos de ansiedad Hace poco más de un siglo, Sigmund Freud identifica la llamada neurosis de ansiedad y cataloga sus diferentes formas; desde entonces se ha tratado de dar una explicación a la etiología de este desorden.
Generalidades y abordaje psicofarmacológico
F
reud trata de explicar desde el psicoanálisis la génesis de la ansiedad como el resultado de la represión de la libido y de pensamientos. Dichas teorías se han mantenido hasta épocas no muy lejanas. En los últimos tiempos, es sin duda el papel de la neuropsicofarmacología el que abre la puerta hacia nuevos supuestos en los desórdenes de ansiedad.
Médico psiquiatra, Servicio de Hospitalización Hospital Nacional Psiquiátrico San José, Costa Rica
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Foto: Yessenia Montero
Dr. Walter Antonio Sanabria Quirós
DIAGNÓSTICO En el manual Diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-R) se encuentran clasificados los siguientes desórdenes de ansiedad : Trastorno de ansiedad generalizada, Fobia social y fobias específicas, Trastorno de pánico y agorafobia y el Trastorno obsesivo compulsivo. Para efectos prácticos, hablaremos de la fisiopatología de estos trastornos en general, ya que la base psicobiológica de ellos es similar en cuanto a las alteraciones de estructuras y sistemas de neurotransmisores, aunque entre cada uno varía la forma mediante la cual se generó ese desequilibrio neurobioquímico; por ejemplo, un desorden de estrés postraumático requiere una situación extrema "traumática" para que genere toda una cascada de eventos neuroquímicos que concluya en el desarrollo del trastorno. Así mismo, teniendo todos una base fisiopatológica similar, la intervención psicofarmacológica también será similar; sin embargo, en esta revisión trataremos aspectos del manejo del trastorno de ansiedad generalizado así como el trastorno de pánico. Es importante tener claro que la ansiedad es una respuesta normal y una defensa de nuestro organismo, nos advierte del peligro y nos obliga a buscar medidas de protección, mientras que la aparición de esta sin que exista un mecanismo desencadenante será catalogado como ansiedad patológica, que es la que se presenta en los diferentes trastornos de ansiedad conocidos. El DSM-IV define como "Trastorno de ansiedad generalizada" un estado de ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una amplia gama de acontecimientos o actividades (como rendimiento escolar y laboral) que se prolongan por más de 6 meses. Lo anterior se asocia a tres o más de los siguientes
síntomas (en niños solo se requiere un síntoma): inquietud o impaciencia, fatiga fácil, dificultad para concentrarse o tener la mente en blanco, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del sueño. Esta sintomatología provocará malestar clínicamente significativo, así como deterioro social o laboral y de otras áreas del individuo. No deben ser producidas por sustancias (drogas o fármacos) o una enfermedad médica (hipertiroidismo). Por otra parte, el trastorno de pánico es uno de los más frecuentes por los que muchos individuos acuden a la consulta. Se caracterizan por ataques de angustia recurrentes e inesperados (pueden ser situacionales pero el individuo debe haber presentado al menos dos para diagnosticarlo) que van seguidos de al menos un mes de ansiedad persistente con respecto a una posible reaparición. Los síntomas asociados a esta sensación de incomodidad o aprensión son: palpitaciones, latidos violentos, taquicardia, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aire, ahogo y sofocación, dolor o malestar torácico, náuseas, inestabilidad, desmayos, incomprensión, despersonalización, miedo a perder el control o estarse volviendo loco, miedo de morir, parestesias, calor o escalofríos. Para hacer el diagnóstico, la crisis de angustia debe consistir de un mínimo de cuatro de los síntomas citados. Por lo general, la ansiedad va aumentando de intensidad prolongándose por un máximo de entre 10 y 15 minutos para luego descender. Posteriormente, habrá un miedo intenso a volver a presentar el cuadro y las personas comienzan a evitar circunstancias y lugares asociados con su aparición, por lo que llegan a circunscribir sus vidas a un pequeño espacio limitado por el temor.
“La ansiedad es una respuesta normal y una defensa de nuestro organismo, nos advierte del peligro y nos obliga a buscar medidas de protección”.
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DIAGNÓSTICO Fig. 1. Vías propuestas del miedo (Price, 1987; Smith. 1994; Davis, 19944).
Tálamo Corteza cerebral Núcleo Lateral de la amígdala
Circuito intra amigdalar
Núcleo Central de la amígdala Área efectora diana anatómica
Etiología de los trastornos de ansiedad El desarrollo de los estudios en el campo psicofarmacológico ha logrado grandes avances en cuanto a la fisiopatología y tratamiento de estos desórdenes. Hasta hace poco más de diez años, aún era muy incierta la eficacia farmacológica de estos padecimientos, generando además gran resistencia en la atención de estos pacientes por parte de personal de salud no entrenado, lo cual llevaba al paciente a presentar empeoramiento de sus cuadros por la ineficacia de las intervenciones psicofarmacológicas, así como la vergüenza de ser portador de un desorden “psicológico” del cual se sentía como responsable por no poder controlarlo por sí mismo. Las diferentes investigaciones han dado a conocer la relación entre la aparición de la ansiedad y los desórdenes en el sistema serotoninérgico, noradrenérgico, GABAérgico. Los diferentes sistemas de neurotransmisores están contenidos tanto en el cortex, subcortex y tronco cerebral; a la vez, dichas sustancias van a determinar la activación o inhibición de cada una de estas áreas, que a su vez están interrelacionadas entre sí y con otros sistemas tales como el sistema endocrino y el inmunológico. Por otra parte, las vías aferentes entre el cortex y subcortex y tronco darán como resultado que el cortex posea una función integradora afectivoemocional y cognitivo- racional. A nivel subcortical, encontraremos el Locus Coeruleus, núcleo implicado en los trastornos de ansiedad ya que es el responsable del 70% de la producción de noradrenalina orgánica; se le conoce como el sustrato anatómico del mie16 Medicina Vida y Salud / Julio 2005
do pues regula las respuestas de alarma y al mismo tiempo está relacionado con el metabolismo del cortisol. En estados de estrés continuo se registra un aumento del cortisol. El segundo neurotransmisor implicado es la serotonina, cuya producción se da a nivel de los núcleos del Rafe. La importancia radica en que la serótina (SE) regula la producción de noradrenalina, impidiendo el exceso La amígdala es una estructura importante ya que interviene en los procesos de aprendizaje de los estímulos que avisan del peligro. Se propone un modelo en cuanto a las vías del miedo, el cual corre entre el tálamo y corteza cerebral, pasa al núcleo lateral de la amígdala y el circuito intraamígdala procesa la información para devolverla al núcleo central de la amígdala y esta hacia área efectora o diana anatómica donde se originará la sintomatología. Ver figura 1 En cuanto al hipocampo, es importante ya que esta área es la encargada de los procesos de condicionamiento y el estrés mantenido produce cambios anatomopatológicos de esta. El área prefrontal interviene en los procesos de ansiedad anticipatoria (miedo de volver a presentar la sintomatología).
Aspectos farmacológicos Las hipótesis actuales han mencionado la serotonina, noradrenalina y el ácido gammaamino-butírico (GABA, principal neurotransmisor inhibitorio) como los implicados en los procesos de ansiedad. En los trastornos de ansiedad se produce una perturbación neurodinámica, en donde al haber una disminución de serotonina se pierde el mecanismo modulador sobre el sistema noradrenérgico, generando una mayor disponibilidad de noradrenalina. Además, una baja de serotonina también producirá como consecuencia el mecanismo de up regulación, proceso en el cual aumenta la cantidad y afinidad de estos receptores (serotoninérgicos) que también se asocia a síntomas ansiosos así como a la clínica de la depresión, la cual tiene alta comorbilidad con los desórdenes de ansiedad.
Los receptores GABA se encuentran ampliamente distribuidos a nivel de hipocampo, amígdala, cortex, cerebelo y retina. Se han encontrado alteraciones del complejo la unión GABA-benzodiacepinas, y se presume la existencia de un ansiógeno endógeno. La estrategia farmacológica va orientada a la regulación de los bajos niveles de serotonina, para lo cual se utilizan los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) con el fin de estabilizar la dinámica SE-NA, que pondrá freno a la excesiva disponibilidad noradrenérgica. La buena respuesta de los ISRS se inicia alrededor de la segunda semana y la efectividad de estos varía entre el 75% al 86%. Es importante tomar en cuenta que puede ocurrir un efecto de hiperestimulación inicial, por lo que se sugiere comenzar con dosis escalonada. Existe una ventaja en cuanto al uso de benzodiacepinas por la rapidez en la aparición de respuesta; se ha reportado que reducen la ansiedad anticipatoria y son bien tolerados, siempre y cuando se manejen dosis efectivas; su uso generalmente se limita a un periodo de entre cuatro a seis semanas en un esquema adecuado de disminución. Es importante mencionar que el uso concomitante de psicofármacos y terapia cognitivo conductual producirá una mejor respuesta.
Bibliografía recomendada 1. Ganong, William. Fisiología médica. Editorial Manual moderno, 18ava edición, México, 2002, pág. 57-70, 245-278. 2. Gelder, Michael, López, Ibor. Tratado de Psiquiatría. Ed Ars Médica, primera edición, 2003, pág. 935- 993. 3. Kaplan Harold; Sadock, Benjamín. Sinopsis de Psiquiatría. Ed. Panamericana, octava edición, 1999. 4. Masana Guillén. Nuevas teorías sobre la fisiopatología de los trastornos de angustia. Revista de Psiquiatría de la Facultad de Medicina de Barna, 2001; 28(6): 384-391.
Cuadro 1. Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina
Cuadro 2. Benzodiacepinas
ISRS
Rango de dosis diaria
Benzodiacepina
Fluvoxamina
100 – 250 Mg
Diazepan
15- 40 Mg
Paroxetina
20 – 60 Mg
Oxacepan
10-120 Mg
Sertralina
100- 150 Mg
Alprazolam
1-4 Mg
Fluoxetina
10 –30 Mg
Cclonazepan
0.5 – 3 Mg
Rango terapéutico
DIAGNÓSTICO
Síndrome del edificio enfermo (SEE) Se estima que un 30% de los edificios de nueva construcción presentan problemas que corresponden al Síndrome del edificio enfermo.
Definición
F
ue definido en 1982 por la OMS como conjunto de síntomas diversos que presentan los individuos en estos edificios y que no suelen ir acompañados de ninguna otra lesión orgánica o signo físico, con un origen multifactorial, diagnosticándose a menudo por exclusión. Conjunto de síntomas que padecen algunos individuos (>20%) que habitan o trabajan en un mismo edificio, generalmente de los denominados sellados y que remiten cuando lo abandonan. Otra definición incluye un síndrome de los edificios que enferma a sus ocupantes. Los síntomas incluyen: irritación o sequedad de piel, cefaleas, irritación de vías respiratorias superiores, fatiga, naúseas, sonmolencia, tos seca, asma, dificultades para concentrarse, sensibilidad a los olores . Se estima que un 30% de los edificios de nueva construcción presentan problemas que corresponden al Síndrome del edificio enfermo.
Foto: Yessenia Montero
Contaminantes relacionados con los ocupantes de los edificos
Dra. María Nieves Goldoni García Especialista en Medicina del Trabajo
Dentro de los contaminantes encontramos: al ser humano, el cual produce dióxido de carbono, que es un contaminante, y el humo del tabaco que contiene monóxido y dióxido de carbono, gases y compuestos orgánicos como formaldehído, nitrosaminas, hidrocarburos aromáticos, cianuro de hidrógeno, cetonas, nitrilos, arsénico y cadmio. Estas sustancias se almacenan en los espacios cerrados y se extienden por los conductos de ventilación. Otros contaminantes de los edificios incluyen materiales usados en la construcción de mobiliario y decoración. Estos producen emanaciones que se incorporan al aire del ambiente interior: barnices, tinturas, pinturas, pegamentos, tapicería, alfombras, cortinas, asbestos, vidrio, textiles, el ozono desprendido de las fotocopiadoras, productos de limpieza, desodorantes y otros tejidos. El polvo es el principal transportador de sustancias alérgicas, compuesto de elementos como fibras, esporas, granos, mohos, insectos y ácaros. Los sistemas de acondicionamiento de aire son fuente de contaminación ya que son cerrados y húmedos, lo que facilita la proliferación Medicina Vida y Salud / Julio 2005 17
DIAGNÓSTICO de microorganismos al distribuirlos a través de sus conductos. El radón es un gas inodoro proveniente de la descomposición natural del uranio, un elemento que se encuentra en casi todos los tipos de suelos y se mueve hacia arriba, a través del suelo, hasta el aire que se respira, alojándose en los edificios poco ventilados y acumulándose en los pulmones, pudiendo provocar cáncer.
Características comunes de estos edificios Entre las características más comunes de los edificios encontramos las siguientes: 1. Los ocupantes refieren quejas con respecto a su salud en >20% de la población laboral, predominantemente en las tardes. 2. Disposición de sistemas de ventilación y climatización forzada del aire pero también ventilación natural. 3. Intervención del humo del tabaco como origen de la sintomatología. 4. Recubrimiento de superficies interiores de material textil. 5. En >40% de los trabajadores se observan molestias nasales, cefaleas e irritación de garganta. Estos aumentan en los trabajadores que laboran con sistemas de aire acondicionado humidificado y frío. Los edificios menos dañados permiten la entrada de aire exterior mediante el control de la ventilación, iluminación y temperatura.
Los síntomas incluyen: De vías aéreas superiores: Irritación de ojos, nariz y garganta; sequedad de membranas mucosas y piel. Ronquera, dificultad para respirar, elevada incidencia de infecciones respiratorias y resfriados. Dermatológicos: Irritación de la piel, hipersensibilidades inespecíficas, potenciación de infecciones de vías aéreas superiores y eczemas. Neurológicos: Síntomas de neurotoxicidad: naúseas, mareos, vértigo. Cefalea, fatiga mental y somnolencia, reacciones no específicas, quejas relacionadas con los sentidos del olfato y gusto.
Contaminantes por estudiar: El cuadro 1 contiene un extracto de las sustancias no cancerígenas en el aire y sus valores límite en tiempo. Estos son algunos de los contaminantes que se deben medir para poder emitir un diagnóstico de certeza, entre ellos los compuestos orgánicos (cloruro de metileno, estireno, formaldehído, sulfuro de carbono, tetracloroetileno, tolueno, tricloroetileno) y los compuestos inorgánicos (cadmio, dióxido de azufre, dióxido de nitrógeno, monóxido de carbono, ozono, plomo).
Mediciones e indicadores de calidad del aire: En un período de 30 minutos, por ejemplo, el valor de referencia para el formaldehído debe
ser de 100g/m3 y para el monóxido de carbono 60mg/m3. El dióxido de carbono (CO2) se usa como un indicador de la calidad del aire interior y para establecer el correcto funcionamiento de los sistemas de ventilación, según el estándar de la ASHRAE (Asociación Americana de Aire Acondicionado y Ventilación), que en su norma 62-1989 recomienda un límite de 1000 partículas por millón (ppm) para satisfacer criterios de confort. Adicionalmente, los rubros de olores, iones, iluminación, ruido, vibraciones, ambiente térmico, humedad relativa, ventilación y factores psicosociales se deben investigar como parte del estudio por SEE.
Investigación asociada a un edificio Se debe comprobar si las condiciones operacionales de las instalaciones que regulan la ventilación de un edificio son correctas. Se debe comprobar si las personas afectadas pueden modificar directamente la temperatura y entrada del aire. Si las condiciones operacionales son consideradas normales y persisten las quejas descritas con anterioridad, se debe realizar una investigación técnica e higiénica para determinar la extensión y naturaleza del problema. El cuadro 1 expone la recomendación de la Comisión de Comunidades Europeas para la investigación en el SEE:
Cuadro 1. Recomendación de la Comisión de Comunidades Europeas para la investigación en el SEE Fase
Tipo de investigación
Realizada por
Ejemplo de acciones por tomar
Primera
Revisión general, aplicación de cuestionarios.
Médico ocupacional, técnico ocupacional y de mantenimiento.
Contactar expertos para organizar acciones, informar.
Segunda
Inspección y medidas preliminares de los indicadores del clima, aplicación de acciones correctoras puntuales.
Técnico de seguridad y ventilación.
Revisión, limpieza y ajuste de sistema de ventilación; separar fumadores y aislar fuentes de contaminación.
Tercera
Medidas de ventilación, indicadores del clima y otros factores implicados.
Técnico de seguridad, higienista industrial, técnico de ventilación.
Aumentar la ventilación, aumentar o instalar protectores solares.
Cuarta
Investigación médica, análisis de contaminantes específicos.
Médico ocupacional e higienista industrial.
Renovar mobiliario y materiales de construcción, trasladar personal y cambiar ritmo de actividades, instalar extracciones localizadas.
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DIAGNÓSTICO Prevención Corresponde tanto a profesionales de la salud como a ingenieros, arquitectos y técnicos en sistemas de acondicionamiento de aire, por lo que deben considerar el SEE a la hora de diseñar edificios. 1. Evitar el tabaquismo en el interior del edificio. 2. Ventilación adecuada. Incluye los sistemas de aire acondicionado y ventilación con extracción localizada del aire por cuadrantes. Las investigaciones realizadas a la fecha concluyen que no es posible la remoción total del humo del tabaco a través de la ventilación. 3. Evitar decoraciones con materiales que acumulen polvo y que necesiten limpiarse con aspiradora frecuentemente. 4. Mantenimiento, mínimo trimestralmente, del aire acondicionado mediante la limpie-
za de ductos, elementos de filtro bien diseñados y controlados según la recomendación del fabricante. 5. Evitar muebles y elementos que contengan textiles, alfombras y tapices, para reducir la acumulación de ácaros, gérmenes y hongos. 6. Utilizar plantas purificadoras del aire como el potus conocido en nuestro medio como lengua de suegra, que contribuyen a absorber gases potencialmente dañinos y limpiar el aire en los edificios modernos. Resumiendo el SEE, se refiere a problemas del edificio que causan molestias y síntomas a sus ocupantes, generalmente en lugares de trabajo. Dentro de las soluciones se recomienda: eliminar el tabaco, ventilación adecuada, mantenimiento permanente y regular de la estructura, sistemas de ventilación y limpieza así como plantas de interiores.
Bibliografía recomendada 1. Berenguer, M.J. et al NTP 289: Síndrome del Edificio Enfermo: Factores de Riesgo. Documentos divulgativos, Madrid, INHST, 1994. http://www.mtas.es/insht/ntp/ntp_289.htm 2. Solé, Dolores; Pérez, Joaquín. NTP 380: El Síndrome del Edificio Enfermo: Cuestionario Simplificado. Documentos divulgativos, Madrid, INSHT, 1994. File://D:/Servicios%20Medicos/Manuales/Salud%20Ocupacional/SEE %20cue.htm 3. http://www.tabaquismo.freehosting.net/ edificioenfermo/SEEhumotabaco.htm 4. Berenguer,M.J.et al. El Síndrome del Edificio Enfermo: metodología de evaluación. Documentos divulgativos, Madrid, INSHT, 1994.
Dentro de las soluciones se recomienda: eliminar el tabaco, ventilación adecuada, mantenimiento permanente y regular de la estructura, sistemas de ventilación y limpieza así como plantas de interiores.
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DIAGNÓSTICO
Caso clínico Leptospirosis La leptospirosis es la zoonosis mayormente distribuida a nivel mundial.
Dra. Andrea Madriz Huertas Médico General
Dra. Carolina Quesada Rodríguez Médico General
Dr. Billy Murias Velásquez Médico General
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Ú
ltimamente se han presentado brotes en Nicaragua, Brasil, India, el sureste de Asia y en los Estados Unidos. Esta enfermedad se caracteriza por un amplio espectro de manifestaciones clínicas que van desde una infección leve similar a un resfrío hasta una infección fulminante. Es mantenida en la naturaleza gracias a la infección crónica de los túbulos renales de los hospederos, de los cuales los más importantes son los mamíferos pequeños como las ratas, las que pueden transmitir la infección a animales domésticos y humanos. Dado que las leptospiras se excretan por orina y pueden sobrevivir en el agua por varios meses, esta es un vehículo importante de transmisión. La incidencia es significativamente mayor en países con clima caliente debido a una mayor supervivencia de las leptospiras bajo condiciones húmedas. En Costa Rica se presentan dos picos, uno durante los meses de enero a marzo y otro durante los meses de setiembre a diciembre. Solo el año pasado, se reportaron 26 casos durante la época lluviosa en Turrialba, lo cual es una cifra alarmante ya que en Estados Unidos se reportan aproximadamente 40 casos al año. La infección en humanos puede ser adquirida mediante exposición ocupacional o recreacional mediante deportes acuáticos como natación, rafting y pesca deportiva. La gran mayoría de las infecciones son subclínicas, por lo que los pacientes no acuden por ayuda médica. La presentación clínica es bifásica, con una primera fase septisémica que tiene una duración aproximada de una semana, seguida de una fase inmunológica que se caracteriza por la producción de anticuerpos y la excreción de leptospiras por la orina. El espectro de síntomas es bastante amplio y el período de incubación es usualmente de una a dos semanas, pero puede ser desde dos hasta 26 días. Entre las manifestaciones más comunes se
encuentran: escalofríos, cefalea, mialgia, dolor abdominal, secresión conjuntival y con menos frecuencia salpullido. La cefalea usualmente es severa, semejante a la que ocurre en el dengue, con dolor retro-orbital y fotofobia. Puede encontrarse meningitis aséptica en menos de un 25% de todas las leptospirosis. La mayoría de los pacientes se tornan asintomáticos en una semana y luego de un intervalo de uno a tres días la enfermedad recurre en un número de casos. El comienzo de esta segunda fase (inmunológica) coincide con la formación de anticuerpos. Las leptospiras son eliminadas de todos los sitios en el huésped excepto del ojo, de los túbulos proximales renales y tal vez del cerebro, en donde puede persistir durante semanas o meses. La presentación ictérica es rápidamente progresiva (síndrome de Weil), se presenta en un 5-10% de los individuos infectados y se debe frecuentemente a serotipos del serogrupo icterohaemorrhagiae. El síndrome de Weil se caracteriza por ictericia, disfunción renal, diátesis hemorrágica y una alta mortalidad ( 5 ó 15% de todos los pacientes con leptospirosis). Las complicaciones se relacionan con la naturaleza multisistémica de la leptospirosis, encontrándose falla renal aguda en un 16 a 40% de los casos así como manifestaciones hemorrágicas como epistaxis, petequias, púrpura y equimosis. Cuando ocurre compromiso pulmonar, los pacientes se pueden presentar con tos, disnea y hemoptisis hasta síndrome de dificultad respiratoria aguda; sin embargo, la hemorragia alveolar se encuentra en la mayoría de los pacientes, aun en ausencia de sintomatología pulmonar y esta puede ser tan severa como para causar la muerte. Tanto los infiltrados alveolares como la disnea son indicadores de pobre pronóstico en casos de leptospirosis severa. Radiológicamente se pueden encontrar anormalidades de 3 a 9 días luego del inicio de la enfermedad. Microscópicamente las leptospiras se pueden observar mediante campo oscuro o inmunofluorescencia. El diagnóstico definitivo se logra con el aislamiento del microorganismo del paciente o mediante la seroconversión o un aumento en los títulos de anticuerpos en el test de aglutinación microscópica, los cuales alcanzan
DIAGNÓSTICO niveles detectables hasta la segunda semana de la enfermedad. Las leptospiras se pueden aislar de sangre o el líquido cefalorraquídeo durante los primeros diez días de la enfermedad y de la orina durante algunas semanas después. Los pacientes con leptospirosis leve reciben tratamiento sintomático. Los cuadros de leptospirosis ictérica deberían de ser internados en una unidad de cuidados intermedios y tener una vigilancia estricta de signos vitales y de su función renal. El uso de antibioticoterapia específica se ha relacionado con una disminución de la duración de los síntomas en un promedio de dos días. En casos leves se puede utilizar doxiciclina o ampicilina v.o.; en moderados o severos, penicilina, ampicilina, amoxacilina o eritromicina i.v. Como quimioprofilaxis se ha utilizado doxiciclina 200mg v.o. una vez a la semana en ambientes de alto riesgo.
Caso El siguiente caso es uno típico de leptospirosis que se presentó en el Hospital de Turrialba: Masculino de 22 años, costarricense, vecino de La Suiza de Turrialba, sin ocupación, toxicómano, sin antecedentes patológicos o de herencia de importancia. Consulta el 23 de enero de 2005 a las 19:42 h por cuadro de 4 días de evolución caracterizado por ataque al estado general, cefalea, dolor retro-ocular, disuria, fiebre no cuantificada y pigmenturia. Refiere haberse automedicado previamente con tratamiento sintomático, sin mejoría del cuadro. Indica contacto con aguas de dudosa procedencia al hallarse una semana previa al inicio de los síntomas en Pocora de Guápiles. Al examen físico inicial el único hallazgo anormal que se anota es temperatura de 38ºC. Se encontró leucocitosis de 12600 con 15% bandas, 75% neutrófilos, 8% linfocitos y 2% monocitos. Gota gruesa no demostró hemoparásitos. EGO con proteinuria ++, sangre oculta+, nitritos+ y cilindros leucocitarios. Se ingresa con diagnóstico de posible leptospirosis y tratamiento con penicilina sódica I.V. 4 millones de UI cada seis horas e hidratación. El día 24 de enero continúa con deterioro del estado general sin mejoría sintomática y presenta fiebre de 40ºC. Se describe campos pulmonares con leves estertores difusos. Laboratorios control con urobilinógeno +++, nitrógeno ureico 28mg/dl, creatinina en 2 mg/dl, bilirrubina total 1.1 mg/dl y bilirrubina directa 0.4mg/dl. Hemocultivo a las 24 horas se reporta negativo, y la radiografía de tórax se describe con reforzamiento de la trama bronquial. A las 19 horas aqueja mareos, por lo que es valorado y se encuentra PA 100/50 mmHg, temperatura
de 38.4ºC, dificultad respiratoria, cianosis peribucal y crepitaciones bibasales. Radiografía control con infiltrados algodonosos bilaterales. Gases arteriales con hipoxemia. El médico internista de turno decide trasladarlo al Hospital Max Peralta de Cartago con diagnóstico de bronconeumonía complicada y observación por TB, suspende la penicilina y cambia a Cefotaxime y Amikacina. Es admitido en la UCI del HMP Cartago donde fallece en la mañana del 25 de enero de 2005 debido a falla ventilatoria. La autopsia evidencia hemorragia pulmonar masiva. Los resultados de INCIENSA fueron positivos por leptospirosis (anticuerpos AntiIgM por leptospirosis).
La infección en humanos puede ser adquirida mediante exposición ocupacional o recreacional mediante deportes acuáticos como natación, rafting y pesca deportiva. Medicina Vida y Salud / Julio 2005 21