untitled by Colegio de Médicos

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VI • Volumen 6 • Julio 2007

150 Años: Porqué y Para qué? El protomedicato: origen de la organización médica en Costa Rica

PP-475

Diagnóstico - Patología del manguito rotador En persona: - Dra. Ligia Chacón Solano

CRÉDITOS-ÍNDICE

Junta de Gobierno junta@medicos.sa.cr

Presidente Vicepresidente Secretaria Tesorero Fiscal I Vocal II Vocal

Dr. Minor Vargas Baldares Dr. Jaime Cortés Ojeda Dra. Erica Masís Cordero Dr. Francisco Fuster Alfaro Dr. Roulan Jiménez Chavarría Dra. Hannia Esquivel Mesén Dr. Horacio Massotto Chaves

Medicina Vida y Salud Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406 www.medicos.sa.cr Directora y Editora General Dra. Ilse Cerda Montero Tel. 232-3433 ext.127 direccionmvs@medicos.sa.cr

Cultura - José María Zonta Arias - Dr. Arturo Robles Arias - Dr. Fulgencio Román Muñoz

Redactoras - María del Mar Cerdas Ross - Licda. Priscila Pacheco Jiménez - Licda. Vanessa Solano Agüero

Asistente secretarial Revista Medicina, Vida y Salud Joyce Ulate Salazar Tel. 232-3433 ext.127 julatemvs@medicos.sa.cr

Consultor Médico - Dr. Sergio A. Herra Sánchez Nefrólogo. Hospital Calderón Guardia. CCSS

Mercadeo y Ventas - Miguel Ángel Garita Cruz Tels. 845-9312/232-3433, ext. 130 mgaritamvs@medicos.sa.cr

Notas Médicas - Dra. Meriana Porras Marín - Dr. Carlos Campos Goussen - Dr. Randall Pérez Rojas Historia de la Medicina - Dr. Eduardo Valdés Carrillo Junta Informa - Licda. Vanessa Solano Agüero Artículo de Fondo - María del Mar Cerdas Ross Entrevista - María del Mar Cerdas Ross Sin Gabacha - Licda. Priscila Pacheco Jiménez

Correctora de estilo - Marcela Cerdas Troyo marcela@medicinavs.com Diseño Gráfico - Línea Arte y Diseño S.A. info@lineaad.com Impresión: - Masterlitho Fotografías - Jeffrey Arguedas Benavides - Yessenia Montero Chaves - PhotoDisk Fotografía de Portada - Universidad de Santo Tomás, aporte del Lic. Raúl Arias Sánchez, M.Sc.

NOTAS EDITORIALES: Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario. El Colegio de Médicos y Cirujanos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar los artículos.

Medicina Vida y Salud Efectos de extinción son asunto de todos Criaturas en peligro

8 D Dell PPresidente id t - Protomedicato, Facultad de Medicina y Farmacia, Colegio de Médicos y Cirujanos. Legado y sucesión

10 Carta de la Directora - Informática Médica: ¿lujo o necesidad?

11 Notas Médicas - Depresión y factores de riesgo socioeconómicos - Índice Ampmd.com - Efectos del fumado pasivo en síntomas respiratorios, reactividad bronquial, función pulmonar y niveles de IgE. - Para Reflexionar

14 Reportaje especial - Sobre el TLC: Segunda Parte Relacionado al tema de Seguros

16 Historia de la Medicina - La aparición de la Medicina Tropical

FE DE ERRATAS La Revista Medicina Vida y Salud Aclara: • Que en la edición de mayo de 2007, Volumen No.4, página 54, el autor del artículo es el Dr. Claudio Orlich Carranza, Presidente Academia Nacional de Medicina de Costa Rica. Dra. Ilse Cerda Montero Directora y Editora General

4 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

Continúa en pág. 6

ÍNDICE

10 188 De Portada - 150 Años: Porqué y Para qué? El protomedicato: origen de la organización médica en Costa Rica

20 Junta Informa 24 Medicina Vida y Salud - Efectos de extinción son asunto de todos Criaturas en peligro

30 En persona - Dra. Ligia Chacón Solano Misionera de la salud de los más pobres

33 Diagnóstico - Patología del manguito rotador (Síndrome del manguito rotador) - Intervención de la persona con hipertensión en el primer nivel de atención

40 6 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

46 Cultura - El gabinete del Dr. Galigari El primer médico del mundo - Arte y Medicina: Miguel Servet

48 Novedad Médica del mes

40 Actualización en atención primaria - Enfermedad diverticular del colon

43 Otra Mirada - La vara de Esculapio “Símbolo de la medicina y del médico”

44 Sin Gabacha

- Principios y práctica de la colposcopia - Ginecología y obstetricia board review, 2.ª edición

49 Actualicémonos - Colgate Max White Porque a veces sobran las palabras… Deja que tu sonrisa hable por ti - Atención médica: situación actual, retos del futuro

52 Publirreportaje

- Dr. David Castillo Gutiérrez Con el arte como batuta

- Coopemédicos: A su servicio por más de 20 años

Foto: Jeffrey Arguedas

DEL PRESIDENTE

Protomedicato, Facultad de Medicina y Farmacia, Colegio de Médicos y Cirujanos

Legado y sucesión

Dr. Minor Vargas Baldares Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

8 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

ste año nuestra organización médica nacional conmemora sus 150 años de existencia. Algunos colegas y amigos podrían preguntarse por qué esta fecha resulta tan importante y trascendental para la historia de nuestro país y en particular de nuestra Medicina, y cuál es el propósito singular o estratégico que justifica tal celebración. A mediados del siglo XIX apenas se acababan de fundar la Universidad de Santo Tomás (1843), el Hospital San Juan de Dios (1845) y una Sociedad Médica en San José. Había pocos médicos y cirujanos en el país y empezaban a llegar los primeros médicos costarricenses graduados en Europa y Guatemala. En la década de los 50 la naciente república se enfrentaba con situaciones emergentes imprevistas. Las relaciones comerciales y políticas internacionales, la guerra contra los filibusteros, la epidemia del cólera y la cultura del café, entre otras, propiciaron la búsqueda de una organización formal y legal que regulase la práctica médica. Costa Rica deja de ser una aldea para convertirse en nación dentro del contexto mundial. En 1857, pocos meses después de la rendición de William Walker, por decreto del presidente Juan Rafael Mora Porras, prócer benemérito y hombre visionario, adelantado para su época, se crea el Protomedicato de la República de Costa Rica y se instala en el edificio de la

Universidad de Santo Tomás. La Sociedad Médica, compuesta por médicos, cirujanos, farmacéuticos, obstetrices y dentistas, que tenía por objeto procurar el progreso de la profesión, resolver las consultas que los Poderes Públicos le solicitaran sobre materia de su competencia y extender patentes de botica, fue integrada al Protomedicato. Como cualquier organización de carácter social, el Protomedicato surge por la confluencia de múltiples y diversas circunstancias. Para esta época, los principales centros del conocimiento médico se encontraban en el norte de Europa. Los médicos británicos habían desarrollado una organización gremial tan solo 6 años antes, la cual garantizaba la protección profesional. Es por ello que la iniciativa de la creación del Protomedicato constituye un hecho histórico trascendental en nuestro desarrollo nacional y en la formalización del ejercicio de la Medicina. Es tan importante el Reglamento del Protomedicato que su esencia y espíritu se preservan hoy en la Ley Orgánica del Colegio de Médicos y Cirujanos aprobada más de 100 años después, en 1962. Basta citar unos pocos artículos de dicho reglamento para confirmar lo anterior: ¨Art. 15. Todos los Profesores de Medicina y Cirugía obstetrices y farmacéuticos, que ingresen en la República para ejercer alguna

CARTA DE LA DIRECTORA de estas profesiones, deberán inmediatamente presentarse al Proto-médico acompañado sus diplomas y éste convocará al Protomedicato para que resuelva en el asunto.¨ Ärt. 16. Para que un título sea válido, es necesario que conste la autenticidad de las firmas que lo cubren por la certificación del Ministro de Relaciones de su Gobierno respectivo, en los lugares donde no haya agentes del Gobierno de Costa Rica, o por los agentes diplomáticos o consulares de la República en donde los haya.¨ Ärt. 17. Si el diploma estuviere conforme a lo dispuesto en el artículo anterior, se admitirá a examen del Profesor que lo presente y se señalará día para verificar aquel, de acuerdo con el interesado”. Ärt. 24. Los que ejerzan el arte de curar, sean hijos del país o extranjeros, sin estar autorizados sus títulos por el Protomedicato, serán considerados como empíricos y como tales castigados conforme lo dispone el Código Penal y Reglamento de Policía”. Otros artículos detallan incluso la forma de pago y tarifas mínimas de los servicios médicos. (Art.40) Los once doctores Protomédicos que ocuparon la presidencia del Protomedicato de 1857 a 1895, continuaron su labor ininterrumpida en la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia de Costa Rica que se conformó cuando por iniciativa del doctor Juan José Ulloa Giralt ante el gobierno de Don Rafael Iglesias Calvo, el Congreso Constitucional de la República dictó la ley que creó esta Facultad. Esta nueva ley disponía que la Facultad asumiría todas las funciones encomendadas al Protomedicato y a la Sociedad Médica y señalaba como atribuciones de dicha entidad: ¨dirigir la enseñanza de la medicina y sus ramas y fomentar su desarrollo, conferir títulos académicos en dichas ciencias, conceder o negar las incorporaciones a los profesionales médicos y velar porque se ajusten a las disposiciones

de la normativa y de los preceptos de la ciencia, ejercer suprema vigilancia respecto a la higiene y a la salubridad pública y resolver las consultas que en esa materia le hicieran los supremos poderes del Estado”, mismas atribuciones que hoy mantiene el Colegio de Médicos y Cirujanos. En 1940 durante el gobierno del doctor Rafael Ángel Calderón Guardia, al dictar el Congreso Constitucional la Ley No. 362, de fecha 26 de agosto de 1940, que fundó la Universidad de Costa Rica, se dispuso que la institución que se llamó hasta entonces Facultad de Medicina se siguiera conociendo con el nombre de Colegio de Médicos y Cirujanos, el cual tendría las mismas atribuciones que antes habían correspondido a aquella. Fue el día 28 de octubre de 1857 en que don Juanito Mora firmó el decreto con que se creó el Protomedicato de la República de Costa Rica. Transcurridos 150 años, quién podría negar los méritos de este acontecimiento e ignorar la continuidad evolutiva y progresiva que hemos experimentado hasta la fecha en relación con la historia de la medicina nacional. El sesquicentenario de nuestro Colegio de Médicos y Cirujanos nos invita a reflexionar sobre los grandes logros del pasado, pero más importante aún sobre las metas del futuro, incluyendo la reforma de aprobación de una nueva ley orgánica que permita desarrollarnos con plenitud para poder hacer frente a los desafíos que actualmente nos presentan la globalización, los cambios sociales, nuestro sistema de salud y los avances de la medicina moderna y seguir siendo protagonistas y constructores de un modelo de atención solidario y competente y el establecimiento de una sociedad empeñada en promover el bienestar familiar y comunitario. Estamos ya celebrando con orgullo 150 años de existencia del Protomedicato, la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia y el Colegio de Médicos y Cirujanos de la República de Costa Rica, tres etapas unidas en un mismo proceso auténtico y original, enraizado en nuestro pasado fértil y próspero y proyectado al futuro con esperanza y optimismo, convencidos de la capacidad existente en la comunidad médica y en la ciudadanía en general. Esta celebración nos invita a ser como don Juan Rafael Mora Porras: visionarios, protagonistas y forjadores de otro capítulo de nuestra historia.

Estamos ya celebrando con orgullo 150 años de existencia del Protomedicato, Esta celebración nos invita a ser como don Juan Rafael Mora Porras, visionarios, protagonistas y forjadores de otro capítulo de nuestra historia.

Medicina Vida y Salud / Julio 2007 9

Foto: Jeffrey Arguedas

CARTA DE LA DIRECTORA

Informática Médica: ¿lujo o necesidad? E

Dra. Ilse Cerda Montero Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS

Informática Médica para la toma de decisiones... en el momento y el lugar que así lo amerita. 10 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

s común que la gente me pregunte si la Informática Médica es la aplicación de las computadoras a la salud. Podría decirse en parte que sí, pero sería como decir que la Radiología es solamente la aplicación de los equipos de rayos X a la salud, obviándose el fin último de ella, el cual es el uso o aplicación de la radiación u otras tecnologías de imágenes en búsqueda de hallazgos para apoyar el diagnóstico médico y en la aplicación de tratamientos. La Informática Médica es aquella disciplina que estudia y crea estructuras y algoritmos que se puedan implementar para mejorar la comunicación, la comprensión y el manejo de la información médica. El objetivo final de la informática médica es la convergencia de datos, conocimiento y herramientas tecnológicas con el propósito de garantizar que esos datos y conocimiento se apliquen correctamente en el proceso de toma de decisiones en el área de la medicina y la salud, en el momento y el lugar que así lo ameritan. Podría decirse entonces que los campos de aplicación de la Informática Médica son casi infinitos, considerando la cantidad de decisiones que se toman en el campo de la medicina basados en información. La mayor parte de los sistemas informáticos médicos que se utilizan hoy día orientados a la atención de pacientes, como son los sistemas automatizados de registro de pacientes, citas médicas, expediente electrónico, incluyendo áreas como laboratorio, farmacias, etc., han venido a mejorar el proceso de la atención del día a día, es decir, el proceso de curación de enfermedades y la atención directa a pacientes, disminuyendo en gran medida los errores asociados a los procesos manuales, como la ilegibilidad, la pérdida de documentos, etc. Sin embargo, el impacto de la Informática Médica, sea a nivel de atención primaria o de especialidades, debe radicar en la prevención, la promoción, la captación, la detección temprana y oportuna, el mejoramiento de la calidad de la atención, el aumento en la satisfacción del paciente, la humanización de la atención, entre otras. Y no solamente a nivel individual sino también a nivel

colectivo, a través de la detección temprana de brotes y epidemias, disminución de las listas de espera, etc. Es aquí donde el profesional en Informática Médica, que posee el conocimiento médico y conoce las potencialidades que la informática ofrece, puede apoyar para avanzar en estos campos, para pasar de lo general a lo específico, de lo rutinario a lo especial, de lo macro a lo micro, de lo informático a lo médico. Es esto lo que hace la diferencia entre un sistema de información en salud y un sistema de información para la salud para apoyar la toma de decisiones, uniendo el conocimiento científico con la información generada a través de la tecnología y a partir de él orientar a una mejor distribución de los recursos. Es por esto que el presupuesto que se destine a este campo debe ser apropiado, permanente y debe reflejarse en el beneficio obtenido. Desde el año 1992, he reiterado que Costa Rica debería haber sido, si no el primero, uno de los primeros países en lograr el mejor sistema nacional de información en salud independientemente de si es alimentado por un único sistema o por varios, porque reúne 4 características fundamentales: 1. Es un país pequeño con una población manejable para un sistema de información. 2. La mayor parte de su población está adscrita a la seguridad social, permitiendo tener registro de la mayoría de sus habitantes. 3. Posee un número de identificación único, requisito fundamental para la integridad de los sistemas. 4. Posee un sistema de registro civil muy oportuno y eficiente con la inscripción de nacimientos y el registro de defunciones. 5. La medicina privada es igualmente accesible y podría contribuir al objetivo, integrándose al sistema nacional Podría agregarse además, que posee los recursos económicos para lograrlo, una vez que se entiende la magnitud de sus posibilidades. Un mejor sistema de información para la salud no es un lujo, sino una necesidad en beneficio de la población.

NOTAS MÉDICAS

Depresión y factores de riesgo socioeconómicos Dra. Meriana Porras Marín l estatus socioeconómico bajo, particularmente cuando se define según la posesión de bienes materiales, se asocia de forma consistente con una prevalencia mayor de depresión en los estudios transversales. Un meta-análisis reciente encontró que el efecto de estatus socioeconómico bajo sobre la depresión es mayor para el mantenimiento del episodio que para el inicio de este. Ya que la mayoría de los estudios longitudinales ha sido de corta duración y en ellos el estatus socioeconómico ha sido definido a través de variables relativamente constantes en el tiempo tales como la educación o la clase ocupacional, aún no se sabe cómo los cambios en el estatus socioeconómico influyen en el riesgo de tener depresión a lo largo del tiempo. Si al contrario, el estatus socioeconómico influye en la depresión a través de elementos invariables en el tiempo (como los rasgos de personalidad), entonces la mejora a corto plazo del estatus socioeconómico no tendría ninguna influencia sobre la depresión. Este estudio intentó evaluar cómo las variaciones en el estatus socioeconómico provocan

Dra. Meriana Porras Marín Médica cirujana, Universidad de Costa Rica Residente de Psiquiatría, Hospital Psiquiátrico

El estudio demostró una relación clara entre el empeoramiento de las circunstancias socioeconómicas y la depresión.

cambios en los síntomas o en la aparición de casos de depresión; es un estudio prospectivo en la población general a lo largo de un período de 7 años. Dicha cohorte es parte de la Revisión Anual Belga (1992-1997) y la depresión fue evaluada usando la Escala Global de Depresión. Los factores socioeconómicos fueron evaluados con respecto al poder adquisitivo, educación, empleo y relaciones sociales. Un descenso en el poder adquisitivo a lo largo de un año estuvo asociado con aumento de los síntomas depresivos y de caso de depresión mayor. Las circunstancias de vida también influyeron en la depresión. La cesación de cohabitar con un compañero también aumentó los síntomas depresivos y los casos de depresión, y la mejora de las circunstancias los redujo; en este caso, los efectos negativos eran más fuertes que los positivos. El estudio mostró una relación estadísticamente significativa y clara entre el empeoramiento de las circunstancias socioeconómicas y la depresión, tanto en la aparición de la enfermedad como en el empeoramiento de los síntomas depresivos. Fuente: British Journal of Psychiatry 2007; 190: 293-298

Índice Ampmd.com Edición mensual de AMPMD.COM • Junio 2007 Artículo de Revisión (EVALUACIÓN) TRANSTORNOS DEL EQUILIBRIO ACIDO BASE. Actualización en Farmacoterapia (EVALUACIÓN) EL RIESGO CARDIOVASCULAR DE LOS FARMACOS ANTIINFLAMATORIOS. Artículo del Mes (EVALUACIÓN) EFECTO DE ROSIGLITAZONA SOBRE EL RIESGO DE INFARTO DE MIOCARDIO Y DE MUERTE POR CAUSAS CARDIOVASCULARES Tópicos en Atención Primaria (EVALUACIÓN) ENFERMEDAD DIVERTICULAR DEL COLON Preguntas y Respuestas LAS 1400 PREGUNTAS DE LOS PRIMEROS 5 AÑOS 2002-05. LO QUE TODO INTERNISTA DEBE SABER. PARTE I.

Caso Clínico Patológico (EVALUACIÓN) UNA MUJER DE 56 AÑOS CON VERTIGO Y ATAXIA RAPIDAMENTE PROGRESIVOS. Referencias bibliográficas seleccionadas MANEJO MEDICO DE LOS SINTOMAS DE LA HIPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA Comentario Editorial (EVALUACIÓN) MEDICINA INTERNA AL DIA Nº16. COMENTANDO LOS EDITORIALES MAS RELEVANTES DEL MES ANTERIOR. USO DE ESTATINAS EN LA PEDIATRIA. TUBERCULOSIS XDR: ALERTA ROJA. Medicina Vida y Salud / Julio 2007 11

NOTAS MÉDICAS

Efectos del fumado pasivo en síntomas respiratorios, reactividad bronquial, función pulmonar y niveles de IgE. Dra. Meriana Porras Marín

l fumado pasivo es muy frecuente y causa la exposición a muchos irritantes respiratorios potentes. En los niños, el fumado de sus padres está claramente asociado con síntomas respiratorios y una función pulmonar pobre. Las consecuencias de la exposición involuntaria al humo del tabaco no han sido tan extensamente estudiadas en adultos como en niños. Algunas investigaciones han encontrado que el fumado pasivo en la edad adulta aumenta el riesgo y la severidad del asma y síntomas respiratorios. Varios estudios han indicado que la exposición involuntaria al humo del tabaco en los adultos provoca un daño significativo en la función pulmonar. El fumado pasivo también ha sido asociado con concentraciones séricas aumentadas de IgE. Entre 1990 y 1994, se recolectó información sobre la variación en la prevalencia de asma, los factores de riesgo conocidos o sospechados para atopia y asma, y sobre el manejo del asma, en la Revisión del Estado de Salud Respiratoria de la Comunidad Europea (ECRHS por sus siglas en inglés). De todos los análisis que se han realizado a partir de la ECRHS, en sólo uno de ellos se ha investigado la asociación entre el fumado pasivo y los síntomas respiratorios y asma; dicho estudio estaba basado en datos de la parte sueca de la revisión y en él se encontró que el fumado pasivo en el lugar de trabajo aumentaba el riesgo de asma sintomática e incapacidades relacionadas con esta.

La disminución de la exposición involuntaria al humo de tabaco en la comunidad probablemente mejore la salud respiratoria. El objetivo del presente análisis consistió en estudiar el efecto del fumado pasivo sobre los síntomas respiratorios, la reactividad bronquial, la función pulmonar y el nivel total sérico de IgE. Esta investigación incluyó datos de 7.882 adultos (con edades entre los 20 y los 48 años) quienes nunca habían fumado; eran de 36 centros distintos en 16 países de la Comunidad Europea. La información sobre el fumado pasivo, los síntomas respiratorios, el asma y la rinitis alérgica fue recolectada a través de una entrevista estructurada. También se realizaron espirometrías y prueba con metacolina; además se midió el nivel de IgE. El efecto del fumado pasivo fue estimado mediante regresión logística y regresiones múltiples lineales para cada país y combinado a través de los países de forma aleatoria. En 12 de los 36 centros, más de la mitad de los participantes fue expuesta con regularidad y de forma involuntaria al humo del tabaco. La prevalencia del fumado pasivo en el lugar de trabajo varió de 2,5% en Uppsala, Suecia, a 53,8% en Galdakao, España. El fumado pasivo estaba

significativamente relacionado con la estrechez de pecho nocturna (OR: 1,28 [IC de 95%, 1,02 a 1,60]), con dificultad nocturna al respirar (1,30 [1,01 a 1,67]), dificultad al respirar después de la actividad (1.25 [1.07 a 1.47]) y con aumento en la reactividad bronquial (-0,18 [-0,30 a -0,05]). El fumado pasivo en el lugar de trabajo estaba significativamente asociado con todos los tipos de síntomas respiratorios y con asma actual (OR: 1,90 [IC de 95%, 0,90 a 2,88]). No se encontró ninguna asociación significativa entre el fumado pasivo y el nivel sérico de IgE. El fumado pasivo es muy común, la prevalencia varía de un país a otro. Tuvo un efecto claro en el aumento de la probabilidad de experimentar síntomas respiratorios y fue asociado con el aumento en la reactividad bronquial. La disminución de la exposición involuntaria al humo de tabaco en la comunidad, sobre todo en lugares de trabajo, muy probablemente mejore la salud respiratoria de aquellos que elegimos no fumar. Fuente: The Lancet 2001; 358: 22-29

Dr. Fulgencio Román Muñoz

Para Reflexionar 12 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

“E

l que acaba primero le ayuda a su compañero.”

“M

e interesa el futuro porque en el voy a pasar el resto de mi vida.” --Charles F. Kettering-

“Si

deseas que tus sueños se hagan realidad, ¡despierta! -Ambrose Bierre-

NOTAS MÉDICAS

CONGRESO ACOMET III Congreso Nacional de Medicina del Trabajo. Declarado de interés público, nacional e institucional, por el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social Fecha:

23-24-25 agosto 2007.

Lugar:

Hotel Corobicí-Salón Corcovado Colegio Médicos-Sábado

Slogan:

Con Prevención Garantizamos Salud

Cuota:

$150 no asociados

y Calidad de Vida en el Trabajo. Dirigido a: Médicos del trabajo y de empresa, profesionales

$100 asociados que estén al día con sus cuotas

y técnicos en salud ocupacional, psicólogos, enfermeras, trabajadores

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Tema Central: La Medicina Laboral desde una perspectiva de Prevención de Riesgos, Rehabilitación y Reubicación Laboral.

sociales, administradores de recursos humanos, ingenieros en seguridad, etc.

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Medicina Vida y Salud / Julio 2007 13

REPORTAJE ESPECIAL

Sobre el TLC: Segunda Parte Relacionado al tema de Seguros Trascripción de algunos artículos, tomada de “Tratado de Libre Comercio Capítulo Doce: Servicios Financieros Se incluyen también los artículos 73 y 74 de la Constitución Política de Costa Rica Capítulo Doce Servicios Financieros Artículo 12.1: Ámbito de Aplicación 1. Este Capítulo se aplica a las medidas adoptadas o mantenidas por una Parte relacionadas con: (a) instituciones financieras de otra Parte; (b) inversionistas de otra Parte y las inversiones de estos inversionistas, en las instituciones financieras en el territorio de la Parte; y (c) el comercio transfronterizo de servicios financieros. 2. Los Capítulos Diez (Inversión) y Once (Comercio Transfronterizo de Servicios) se aplican a las medidas descritas en el párrafo 1, únicamente en la medida en que estos Capítulos o Artículos de dichos Capítulos sean incorporados a este Capítulo. 3. Este Capítulo no se aplica a las medidas adoptadas o mantenidas por una Parte relacionadas con: (a) actividades o servicios que formen parte de un plan de jubilación público o un sistema legal de seguridad social; o (b) actividades o servicios realizados por cuenta o con la garantía de la Parte o con utilización de recursos financieros de ésta, incluyendo sus entidades públicas, no obstante, este Capítulo se aplicará si una Parte permite que alguna de las actividades o servicios referidos en el subpárrafo (a) o (b) sean realizados por sus instituciones financieras en competencia con una entidad pública o una institución financiera. Artículo 12.15: Disponibilidad Expedita de Servicios de Seguros Las Partes reconocen la importancia de mantener y desarrollar los procedimientos regulatorios para hacer expedita la oferta de servicios de seguros por proveedores autorizados. Artículo 12.20: Definiciones Para los efectos de este Capítulo: ….servicio financiero significa todo servicio de carácter financiero. Los servicios financieros comprenden todos los servicios de seguros y relacionados con 14 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

seguros y todos los servicios bancarios y demás servicios financieros (excluidos los seguros), así como servicios accesorios o auxiliares a un servicio de carácter financiero. Los servicios financieros incluyen las siguientes actividades: Servicios de seguros y relacionados con seguros (a) Seguros directos (incluido el coaseguro): (i) seguros de vida, (ii) seguros distintos de los de vida; (b) Reaseguros y retrocesión; (c) Actividades de intermediación de seguros, por ejemplo las de los corredores y agentes de seguros; y (d) Servicios auxiliares de los seguros, por ejemplo los de consultores, actuarios, evaluación de riesgos e indemnización de siniestros. Anexo 12.9.2 Sección H: Compromisos Específicos de Costa Rica en Materia de Servicios de Seguros I. Preámbulo El Gobierno de la República de Costa Rica: reafirmando su decisión de asegurar que el proceso de apertura de su sector de servicios de seguros se base en su Constitución Política; enfatizando que dicho proceso será en el beneficio del consumidor y deberá alcanzarse gradualmente y sobre la base de regulación prudencial; reconociendo su compromiso de modernizar el Instituto Nacional de Seguros (INS) y el marco jurídico de Costa Rica en el sector de seguros; asume a través de este Anexo los siguientes compromisos específicos sobre servicios de seguros. II. Modernización del INS y del Marco Jurídico de Costa Rica en el Sector de Seguros A más tardar el 1 de enero del 2007 Costa Rica establecerá una autoridad reguladora de seguros que será independiente de los proveedores de servicios de seguros y no responderá ante ellos. Las decisiones y los procedimientos utilizados por la autoridad reguladora serán imparciales con respecto a todos los participantes en el mercado. La autoridad reguladora de seguros tendrá los poderes adecuados, protección legal y recursos financie-

ros para ejercer sus funciones y poderes,19 y manejar la información confidencial de manera apropiada. III. Compromisos Graduales de Apertura del Mercado 1. Compromisos Transfronterizos Costa Rica permitirá a los proveedores de servicios de seguros de otra Parte, sobre una base no discriminatoria, competir efectivamente para suministrar directamente al consumidor servicios de seguros transfronterizos, como se dispone a continuación: A. A más tardar a la fecha de entrada en vigor de este Tratado, Costa Rica permitirá lo siguiente: (i) conforme al Artículo 12.5.2, personas localizadas en su territorio, y sus nacionales adonde quiera que se encuentren, a comprar cualquiera y todas las líneas de seguros (excepto el seguro obligatorio de vehículos20 y seguros contra riesgos de trabajo21)22 de proveedores transfronterizos de servicios de seguros de otra Parte localizada en el territorio de esa otra Parte o de otra Parte. Esto no obliga a Costa Rica a permitir que tales proveedores hagan negocios u oferta pública en su territorio. Costa Rica podrá definir “hacer negocios” y “oferta pública” para efectos de esta obligación, en la medida en que dichas definiciones no sean inconsistentes con el Artículo 12.5.1; y (ii) conforme al Artículo 12.5.1, el suministro o comercio transfronterizo de servicios finan19 La autoridad reguladora actuará de manera consistente con los principios fundamentales de la Asociación Internacional de Supervisores de Seguros. 20 Para efectos de este compromiso, “seguro obligatorio de vehículos” tiene el significado dado al término en el Artículo 48 de la Ley de Tránsito por Vías Públicas Terrestres, Ley No. 7331 del 13 de abril de 1993. 21 Tal como se hace referencia en el último párrafo del Artículo 73 de la Constitución Política de la República de Costa Rica. Seguros contra riesgos de trabajo es un seguro obligatorio que cubre a los trabajadores que están bajo una relación de subordinación contra accidentes o enfermedades que ocurran por consecuencia del trabajo que desempeñan, así como los efectos directos, inmediatos y evidentes de esos accidentes y enfermedades. 22 Para mayor certeza, Costa Rica no está obligado a modificar su regulación del seguro obligatorio de vehículos y de seguros contra riesgos de trabajo, siempre que dicha regulación sea consistente con las obligaciones asumidas en este Tratado, incluyendo este Anexo.

REPORTAJE ESPECIAL

cieros, definido en el subpárrafo (a) de la definición de suministro transfronterizo de servicios financieros en el Artículo 12.20, con respecto a: (a) riesgos de seguros relacionados con: (i) lanzamiento espacial de carga (incluyendo satélite), transporte marítimo y aviación comercial, que cubran alguno o la totalidad de los siguientes elementos: las mercancías objeto de transporte, el vehículo que transporte las mercancías y la responsabilidad que pueda derivarse de los mismos; y (ii) mercancías en tránsito internacional; (b) reaseguros y retrocesión; (c) servicios necesarios para apoyar cuentas globales;23 (d) servicios auxiliares de los seguros, según se hace referencia en el subpárrafo (d) de la definición de servicio financiero;24 y (e) intermediación de seguros suministrada por corredores y agentes de seguros fuera de Costa Rica, como corretaje y agencia, según se hace referencia en el subpárrafo (c) de la definición de servicio financiero.25 B. Para el 1 de julio del 2007: (a) Costa Rica permitirá el establecimiento de oficinas de representación; y (b) el Artículo 12.5.1 aplicará al suministro o al comercio transfronterizo de servicios financieros según se define en el subpárrafo (a) de la definición de suministro transfronterizo de servicios financieros en el Artículo 12.20 con respecto a: (i) servicios auxiliares de los seguros, según se hace referencia en el subpárrafo (d) de la definición de servicio financiero;26 (ii) intermediación de seguros, tal como corretaje y agencias según se hace referencia en el subpárrafo (c) de la definición de servicio financiero;27 y 23 Para efectos de esta subclaúsula, (a) servicios necesarios para apoyar cuentas globales significa que la cobertura de póliza master (global) de seguros emitida para un cliente multinacional en territorio distinto a Costa Rica, por un asegurador de una Parte se extiende a las operaciones del cliente multinacional en Costa Rica; y (b) un cliente multinacional es cualquier empresa extranjera, mayoritariamente propiedad de un fabricante o proveedor de servicios extranjero haciendo negocios en Costa Rica. 24 Esta cláusula solamente aplica para las líneas de seguros establecidas en el III.1.A.(ii)(a)(b) y (c). 25 Esta cláusula solamente aplica para las líneas de seguros establecidas en el III.1.A.(ii)(a)(b) y (c). 26 Esta cláusula aplica a todas las líneas de seguros. 27 Esta cláusula aplica a todas las líneas de seguros.

(iii) líneas no ofrecidas de seguros.28 C. Para Costa Rica, el Artículo 12.5.1 aplica al suministro o al comercio transfronterizo de servicios financieros según se define en el subpárrafo (c) de la definición de suministro transfronterizo de servicios financieros en el Artículo 12.20 con respecto a los servicios de seguros. 2. Derecho de Establecimiento para Proveedores de Seguros Costa Rica permitirá, sobre una base no discriminatoria, a los proveedores de servicios de seguros de una Parte, a establecerse y efectivamente competir para suministrar directamente al consumidor servicios de seguros en su territorio, según se dispone a continuación: (a) cualquiera y todas las líneas de seguros29 (excepto el seguro obligatorio de vehículos y seguros contra riesgos del trabajo), a más tardar el 1 de enero del 2008; y (b) cualquiera y todas las líneas de seguros, a más tardar el 1 de enero del 2011. Para efectos de este compromiso Costa Rica deberá permitir a los proveedores de servicios de seguros establecerse a través de cualquier forma jurídica, según se establece en el Artículo 12.4(b). Se entenderá que Costa Rica podrá establecer requisitos prudenciales de solvencia e integridad, que serán conformes con la práctica internacional regulatoria comparable. Anexo 12.9.3 Información Adicional Relativa a las Medidas de Servicios Financieros Cada Parte indicada a continuación ha proveído la siguiente información descriptiva y explicativa referida a ciertos aspectos sobre medidas de servicios financieros únicamente para efectos de transparencia. 28 Líneas no ofrecidas de seguros (líneas surplus) significa líneas de seguros (productos que cubren conjuntos específicos de riesgos con características, atributos y servicios específicos) que reúnan los siguientes criterios: (a) líneas de seguros diferentes a aquellos que el INS suministra a la fecha de la firma de este Tratado, o líneas de seguros que son sustancialmente las mismas que dichas líneas; y (b) que sean vendidas, ya sea (i) a clientes con primas cuyo costo sobrepase los 10.000 dólares estadounidenses por año, o (ii) a empresas, o (iii) a clientes con un valor neto específico o ingresos de un monto particular o número de empleados. A partir del 1 de enero del 2008, líneas surplus serán definidas como la cobertura de seguros que no esté disponible de ninguna compañía autorizada en el mercado regular. 29 Para mayor certeza, los servicios de seguridad social referidos en el primer, segundo y tercer párrafos del artículo 73 de la Constitución Política de República de Costa Rica y suministrados por la Caja Costarricense del Seguro Social a partir de la fecha de la firma de este Tratado, no estarán sujetos a ningún compromiso incluido en este Anexo.

Sección A: Costa Rica Los administradores de fondos de pensiones pueden invertir hasta un 25 por ciento del activo del fondo en valores emitidos por instituciones financieras extranjeras. Este límite puede incrementarse hasta un 50 por ciento, en caso de que el rendimiento real de las inversiones del régimen de pensiones complementarias sea igual o menor que los rendimientos internacionales. << >> Se transcriben textualmente los artículos 73 y 74 de la Constitución Política de la República de Costa Rica, TITULO V: DERECHOS Y GARANTÍAS SOCIALES, a que se hace referencia en este capítulo. ARTÍCULO 73.- Se establecen los seguros sociales en beneficio de los trabajadores manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribución forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine. La administración y el gobierno de los seguros sociales estarán a cargo de una institución autónoma, denominada Caja Costarricense de Seguro Social. No podrán ser transferidos ni empleados en finalidades distintas a las que motivaron su creación, los fondos y las reservas de los seguros sociales. Los seguros contra riesgos profesionales serán de exclusiva cuenta de los patronos y se regirán por disposiciones especiales. (Así reformado por Ley No. 2737 del 12 de mayo de 1961) ARTÍCULO 74.- Los derechos y beneficios a que este Capítulo se refiere son irrenunciables. Su enumeración no excluye otros que se deriven del principio cristiano de justicia social y que indique la ley; serán aplicables por igual a todos los factores concurrentes al proceso de producción, y reglamentados en una legislación social y de trabajo, a fin de procurar una política permanente de solidaridad nacional.

Fuentes http://www.asamblea.go.cr/tlc/tlc.htm http://www.comex.go.cr/acuerdos/comerciales/CAFTA/ textofoliado/default.htm Los artículos de este capítulo que no aparecen en estas páginas, es porque son de índole general, no se relacionan a los seguros o se refieren a otro país diferente de CR. Para leer el Capítulo Doce completo, consultar: http://www.asamblea.go.cr/tlc/tlc.htm http://www.comex.go.cr/acuerdos/comerciales/CAFTA/ textofoliado/default.htm Opiniones, comentarios, observaciones y sugerencias: direccionmvs@medicos.sa.cr Medicina Vida y Salud / Julio 2007 15

HISTORIA DE LA MEDICINA

Historia de la Medicina Por el Dr. Eduardo Valdés Carrillo Médico cirujano especialista en Oftalmología. Hospital México, CCSS

La aparición de la Medicina Tropical ¿P

or qué existe una rama de la Medicina que lleva este nombre y en cambio no existe una especialidad por ejemplo de: Medicina de las áreas templadas o Medicina de las zonas polares, o del desierto? Parece que las políticas de las potencias europeas del siglo diecinueve son las causantes de la acuñación del término y veamos por qué se dice esto. La preocupación médica con los trópicos, que parece haber obsesionado a los médicos militares de las colonias europeas de finales del siglo XIX, traduce una cierta admiración y al mismo tiempo un cierto temor delante del espectáculo representado por lo desconocido. Esto, junto con la presencia de animales y enfermedades exóticas que figuraban una clara amenaza para los colonos y ejércitos que se establecieron en estos sitios de ultramar, tradujeron un ansia de dar con la explicación de la causa de estas enfermedades y, a su vez, con el modo de combatirlas. En ese escenario nuevo y temible aparecen dos actores que parecen ocupar un lugar preponderante: por un lado los geógrafos, naturalistas y médicos militares (Ojo con el término); por otro, las enfermedades que se sucedían como una condena a muerte para los blancos que deseaban instalarse en los trópicos. Cabe destacar aquí que esos trópicos no eran ya los escenarios americanos de la conquista de siglos anteriores, sino principalmente lugares de África y Asia colonizados principalmente por los anglosajones y

16 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

Nuevas enfermedades reaparecieron en esas latitudes con una furia mortal inexplicable. franceses, junto con una menor presencia de italianos, belgas y alemanes en la repartición de este jugoso pastel, pero eso es política y no nos corresponde hablar de ella en este artículo, aunque ojalá su sola mención les despierte el prurito de averiguar qué pasó en la Europa de esos tiempos y cómo devino eso en conflictos posteriores. Lo cierto es que nuevas enfermedades como la fiebre amarilla, la enfermedad del sueño, las filariosis junto con otras viejas conocidas como la malaria, la fiebre tifoidea, la lepra o la viruela, que reaparecían en esas latitudes con una furia mortal inexplicable, causaban estragos en el hombre blanco. Entre ellas, la malaria es la principal protagonista de esta historia, ya que era considerada la enfermedad tropical por excelencia y tal parece que todos estos padecimientos, desconocidos muchos de ellos, producían más temor que el enfrentamiento bélico, pues la mortalidad de estas llamadas “enfermedades pestilenciales” superaba inmensamente la cantidad de pérdida de vidas humanas ocurridas en los campos de batalla. (Recuerden

que eran colonias conseguidas por la fuerza, la mayoría.) Por tanto, es en el enfrentamiento de esos dos mundos, el europeo y el otro, que se pondrían a prueba los conocimientos médicos que hasta entonces se habían elaborado pacientemente en los centros metropolitanos. Los institutos de investigación médica más afamados no podían permanecer al margen de este proceso y debieron mandar a sus investigadores, sus equipos, sus laboratorios y sus conocimientos a los nuevos centros que serían creados en ultramar. La Corona Británica envió a Patrick Manson a China en 1866, el Instituto Pasteur propició la apertura de filiales en ultramar a partir de la creación, en 1894, del Instituto de Argelia; por su parte, Alemania envió al propio Robert Koch (el doña toda de ellos) hacia Camerún en sucesivos viajes entre 1895 y 1907 para realizar estudios sobre la malaria. A raíz de esta nueva visión del trabajo por realizar es que surgen La Societé de Phatologie Exotique en 1908 en Francia y, unos años antes, The London School of Tropical Medicine fundada por Manson en 1898. Como ven, aquí aparece ya el término tropical por primera vez y los ingleses se les habían ido arriba a los franceses con la fundación de un centro especializado en estos padecimientos, pero los galos siguieron hombro con hombro junto a los sajones y entre 1905 y 1912 el Instituto Pasteur organizó varias misiones de estudio sobre la enfermedad del sueño en África occidental y

HISTORIA DE LA MEDICINA

La malaria es la principal protagonista de esta historia, ya que era considerada la enfermedad tropical por excelencia.

UNA BUENA Y SANA DECISIĂ&#x201C;N SERĂ SIEMPRE...

AHORRAR Imagen: http://en.wikipedia.org/wiki/Malaria

en Ă frica ecuatorial francesa (Ya se la habĂan apropiado los angelitos estos). Anteriormente, en 1894 Roux envĂa a Yersin a Hong Kong para estudiar la peste; luego en 1897 es creado el Instituto Pasteur de SaigĂłn en Indochina, tambiĂŠn conocida como Cochinchina, ademĂĄs de otras sucursales en China y Ă frica. Cabe destacar que si en Inglaterra Manson se convirtiĂł en el principal abanderado de esta medicina, en Francia existiĂł una figura clave en el surgimiento de esta especialidad; nos referimos a Alphonse Laveran (18451922), ganador del Premio Nobel de 1907 por sus estudios sobre la tripanosomiasis como golazo de empate, ya que Ross habĂa ganado ese premio en 1901 por sus investigaciones sobre el papel del mosquito en el paludismo aviario. Los italianos no se quedaron atrĂĄs y, sin cabezazo matrero a ningĂşn galo, el italiano Grassi se puso una flor en el ojal con sus investigaciones sobre el rol del mosquito anĂłfeles en la transmisiĂłn del paludismo en el humano. Es en el ĂĄmbito de este horizonte

La Medicina Tropical no puede entenderse sin tener muy en cuenta el papel que jugaron los mĂŠdicos militares.

donde se mezclaban preocupaciones nacionalistas, raciales, imperialistas, mĂŠdicas y cientĂficas, que fue definida la estrategia principal del combate a las enfermedades tropicales: el control de los vectores. Pero la Medicina Tropical no puede entenderse sin tener muy en cuenta el papel que jugaron los mĂŠdicos militares, muchos de ellos obligados a ejercer en las colonias a causa de la competencia en las ciudades europeas, a la menor calidad en su formaciĂłn acadĂŠmica a veces, o a otras causas mĂĄs personales que los obligaron a buscar ambientes mejores, donde no los alcanzara el largo brazo de la ley que los buscaba por muy diversas razones (ÂżLĂos de faldas?), brazo que no llegaba muchas veces hasta las colonias de ultramar. TambiĂŠn cabe destacar el papel desempeĂąado por geĂłgrafos, naturalistas, zoĂłlogos, entomĂłlogos y bacteriĂłlogos que lograron amalgamar una serie de conocimientos que sirvieron de plataforma para la apariciĂłn de esta especialidad que empezĂł a gestarse gracias a los numerosos mĂŠdicos europeos que trabajaron en diferentes regiones de la India y Ă frica durante los siglos XVII y XVIII, muchos de ellos creando monografĂas y estudios sobre las enfermedades encontradas en esas regiones a las que identificaron como: â&#x20AC;&#x153;La tumba del hombre blancoâ&#x20AC;?. Cabe hablar aĂşn mucho mĂĄs de esto, pero el espacio se acaba, ya veremos si volvemos sobre este tema en otra oportunidad y como dirĂa don Abel: â&#x20AC;&#x153;Muuchas graciasâ&#x20AC;?.

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Medicina Vida y Salud / Julio 2007 17

DE PORTADA

150 Años: Porqué y Para qué?

El protomedicato: origen de la organización médica en Costa Rica M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez Historiador UCR

l Tribunal del Protomedicato fue establecido en España en el año 1477 como un organismo estatal cuya primera responsabilidad era la de controlar el ejercicio legal de los médicos y los cirujanos que ejercían en las grandes ciudades, con poblaciones que superaban los 100.000 habitantes.19 La institución llegó al Nuevo Mundo tardíamente, debido a que el desarrollo de la ciencia estuvo relegado por la Reforma Salmantina, como parte de la política oficial de la Casa Real de los Hasbsburgo, orientada a satisfacer un esquema de penetración y dominación colonial basado en el poder militar y la evangelización. En la Capitanía General de Guatemala, las autoridades fundaron el Protomedicato en 1681, dictando las normas sanitarias y de salud pública que debían regir en todas las provincias de la región. Los primeros protomédicos que ejercieron el cargo fueron el Dr. Joseph Felipe Flores, Dr. Narciso Esparragosa y Gallardo, el Dr. Mariano Larrave y el Dr. Pedro Molina, este último un gran médico de amplio reconocimiento entre sus contemporáneos, siendo además el líder del grupo de médicos revolucionarios liberales que luchaban por la causa de la independencia centroamericana.20 En Costa Rica, la institución llegó a mediados del siglo XIX, en un momento histórico en que el país conformaba el Estado nacional cafetalero, en momentos en que se acababa de ganar una terrible guerra en contra del filibusterismo afincado en Nicaragua, jefeado por el médico y aventurero norteamericano William Walker. 19 R. Arias. Del Protomedicato al Colegio de Médicos y Cirujanos. p. 58 20 Ibid. p. 95

18 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

Presidente Juan R. Mora

Dr. Nazario Toledo

El Protomedicato de Costa Rica nació durante el Gobierno del Presidente don Juan Rafael Mora Porras, por iniciativa del ilustre médico guatemalteco residente en el país y asesor del Presidente, el Dr. Nazario Toledo Murga. El país atravesaba por una muy difícil situación política y económica, a raíz de los enormes costos económicos y sociales causados por la guerra y la epidemia del cólera, la cual causó la muerte de 8.600 costarricenses, representando un 8% de la población total, calculada en 104.292 habitantes.21

Antes de la creación del Tribunal del Protomedicato, las municipalidades eran las encargadas de controlar la práctica médica, exigiendo comprobar su titulación a todos aquellos nacionales y extranjeros que decían poseer formación profesional en Medicina o cirugía, aunque tal cosa en muchos casos no se cumplía. Los primeros médicos titulados que ejercieron en el país fueron extranjeros, siendo el más importante de ellos el ya mencionado Dr. Nazario Toledo, llegado a Costa Rica en 1836, traído por el entonces Jefe de Estado Lic. Braulio Carrillo, con el objetivo de asistir al Gobierno en un plan nacional tendiente a colocar un cordón sanitario en la frontera con Nicaragua, para prevenir el ingreso del cólera al interior del país. Por su parte, los primeros médicos titulados costarricenses se graduaron en la Universidad de San Carlos de Guatemala, siendo estos los licenciados Cruz Alvarado, Lucas Alvarado, Bruno Carranza, Jesús Jiménez y Andrés Sáenz Llorente. La primera organización médica establecida en Costa Rica destinada a regular tanto la enseñanza como el ejercicio médico profesional y empírico fue la Facultad Médica

El Protomedicato fue establecido para controlar el ejercicio legal de los médicos y los cirujanos. 21 R. Arias. Los Soldados de la Campaña Nacional de 1856-1857. p. 3

DE PORTADA

La primera organización médica estaba destinada a regular tanto la enseñanza como el ejercicio médico profesional y empírico fue la Facultad Médica Universitaria. Universitaria, fundada el 4 de octubre de 1849, surgida en el ámbito de la Facultad de Medicina de la Universidad de Santo Tomás. Ocho años más tarde, en 1857, las autoridades políticas consideraron que había llegado el momento de establecer firmemente un organismo que se encargara de la coordinación y control de todos los aspectos relativos a la actividad médico-sanitaria. Mediante Decreto No. XXXVI, consecutivo No. 19, firmado en el Palacio Nacional, el 28 de octubre de 1857, se crea el Protomedicato y la Sociedad Médica, constituida por la totalidad de los médicos, cirujanos, farmacéuticos y dentistas residentes en Costa Rica, teniendo como función fundamental el establecimiento de los mecanismos legales necesarios para la regulación del ejercicio profesional, en beneficio del progreso de las ciencias médicas y la protección de la salud pública. El decreto planteaba que el Protomedicato se conformaría por un protomédico, Presidente del Tribunal y de la Sociedad Médica, dos vocales, un censor y un secretario con carácter de notario médico. La persona que ocupase el puesto de protomédico debía poseer la condición de doctor en Medicina y Cirugía reconocido en la República, ejercer la ciudadanía costarricense y estar incorporado al cuerpo de doctores de la Universidad, escogido por la antigüedad de sus títulos. El nombramiento se establecía por un período de 4 años, efectuado por el Poder Ejecutivo pero a partir de la segunda elección esta se efectuaría por terna, propuesta por los propios miembros del Protomedicato. El primer Tribunal del Protomedicato fue nombrado por el propio Presidente Mora, quedando integrado de la siguiente forma:

Protomédico:

Dr. Nazario Toledo

Vocal 1:

Lic. Bruno Carranza

Vocal 2:

Lic. Lucas Alvarado

Censor:

Lic. Andrés Sáenz

Notario médico:

Lic. Manuel M. Esquivel

El Decreto de octubre de 1857 no incluía el reglamento correspondiente que regiría las funciones del Protomedicato y de la Sociedad Médica, por lo que casi un año más tarde, el 15 de junio de 1858, se aprobó el Reglamento del Protomedicato de la República de Costa Rica (Decreto No. XIV).22 El Reglamento establecía los procedimientos específicos para que el Protomedicato ejerciese funciones de tribunal examinador del ejercicio de nuevos médicos en sus diferentes titulaciones, farmacéuticos, dentistas, obstétricas o comadronas y sangradores, debiendo probar su condición presentando el título profesional, avalado por la institución que lo expidiese y autenticado por las autoridades gubernativas del país respectivo. También se contemplaba la regulación para el funcionamiento supervisado de boticas y botiquines privados, así como la reglamentación de un Tribunal de Policía Médica y Salubridad Pública, responsable de velar por la regulación efectiva del ejercicio de empíricos y proceder al nombramiento de médicos municipales, cirujanos del crimen y del ejército, médicos del hospital, de campamentos, de fortificaciones, de cárceles, de presidios, de puertos y médicos de circuito, para casos de epidemia.23 22 Decreto XIV. Reglamento del Protomedicato. Sección 1°, Art. 4°-5°. 23 Ibid. Art. 23, Pto. 7.

Entre junio de 1858 y agosto de 1859, cuando se realizó el derrocamiento del Presidente Mora por parte de los militares Blanco y Salazar a favor del grupo liderado por la familia Montealegre, el Protomedicato cumplió con un rango de responsabilidades acorde con el Reglamento, dentro de las que destacan la aprobación de un arancel para el pago de honorarios para los profesores de Medicina y la examinación de varios médicos extranjeros como el nicaragüense Francisco Bastos, quien había servido en la Campaña Nacional y un sacerdote y médico peruano de apellido Herrán, a quien no se aprobó su incorporación a la Sociedad Médica. Durante los siguientes treinta y seis años, hasta 1895, cuando el Protomedicato desaparece para dar paso a la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia de la República, el alto Tribunal médico cumplió con sus importantes tareas, conforme crecía el país, aumentaba la población y el número de profesionales pasaba de 27 en 1857 a más de 45 para finales del siglo, fungiendo como órgano de consulta del Gobierno de la República en asuntos de salud pública, incluyendo las reformas estructurales y orgánicas del Hospital San Juan de Dios.

Bibliografía Gobierno de Costa Rica. Colección de Leyes y Decretos: Nos. XXXVI (1857), XIV (1858). Arias Sánchez, Raúl. Del Protomedicato al Colegio de Médicos y Cirujanos: 145 Años de Historia. Colegio de Médicos y Cirujanos. Editorial Porvenir. Costa Rica. 2002. __________________. Los Soldados de la Campaña Nacional de 1856-1857. Editorial UNED. Costa Rica. 2007. Medicina Vida y Salud / Julio 2007 19

JUNTA INFORMA

Ingreso al Club del Colegio de Médicos ingreso (¢1.500) por cada persona, y debe ir acompañado sin excepción, por el socio. La Caja del Colegio está abierta de lunes a viernes de 7:30 a.m. a 5:00 p.m.; sábado de 9:00 a.m. a 3:00 p.m.; los domingos y días feriados se encuentra cerrada. En caso de venir a utilizar a las instalaciones un día domingo y feriado deben indicarle al oficial de seguridad el nombre completo, el código y el teléfono del médico, Se les recuerda a pasando al día siguiente hábil a la Caja del Colegio para realizar la cancelación los socios que: de los tiquetes. UÊ / ` Ê Ã V Ê ÞÊ ÃÕÃÊ v> >ÀiÃÊ ` ÀiVÌ ÃÊ UÊ ÃÊ ÃÊ i ÀiÃÊ ìÊ xÊ > ÃÊ Ê «>}>rán cuota de ingreso. Los niños de 6 tienen derecho a la admisión y disfrute a 10 años pagarán ¢750 y deberán ir de las instalaciones, portando su carné acompañados de un adulto. Los niños de identificación y estando al día en el de 10 años en adelante pagarán la cuota pago de la cuota correspondiente. En estipulada de ¢1.500. este sentido, los familiares directos son: UÊ *>À>Ê i Ê }ÀiÃ Ê ì Ê Û Ì>` Ê ÃiÀ?Ê ` Ãpadre, madre, cónyuge e hijos. pensable entrar acompañado por el UÊ Ê «À viÃ > Ê i Ê i` V >Ê µÕiÊ ìÃiiÊ socio, sin excepción, y portando el recillevar invitados que hagan uso de las bo de cancelación de la cuota respectiinstalaciones, adulto o niño mayor de va, así como los tiquetes respectivos. 10 años, deberá pagar la cuota de

Apertura de cursos

l área deportiva del Colegio de Médicos informa sobre la apertura de cursos de Ejercicios de Tonificación, dirigidos para médicos y familiares. Únicamente personas mayores de 18 años, horarios de lunes a viernes, en horarios de 9:00 a.m. y 2:30 p.m., los miércoles a las 5:00 p.m. Cualquier consulta pueden realizarla al 232-3433, extensión 135.

20 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

2007, Año del 150 Aniversario: Intégrese a esta celebración

on motivo del 150 aniversario, el Colegio de Médicos y Cirujanos organiza actividades científicas, deportivas, culturales y sociales tanto en el área metropolitana como en zonas regionales. Por tal motivo, instamos a las Asociaciones Médicas y a los médicos que deseen colaborar con la planificación de las actividades a integrarse llamando al teléfono 232-3433, extensiones 135, 111 y 147. Igualmente les informamos a aquellos y aquellas médicos que deseen participar de las siguientes actividades deportivas: fútbol, tenis, fútbol sala y la Carrera del Médico a llamar al Colegio y comunicarse a la extensión 135. ¡Todos somos parte de esta celebración!

Póliza Colectiva de Vida

e comunica a la comunidad médica que a partir del mes de abril la póliza aumenta la cuota mensual en ¢5.203 y el monto de beneficio sube a ¢12.100.000.

JUNTA INFORMA

Programa de Educación Continua Recetas de para Atención Primaria 2007 estupefacientes Inscripción: ¢10.000 los días martes; ¢15.000 los días sábado. A cancelar en el Área de Caja del Colegio de Médicos o a la cuenta de Banco 100-01-000-038333-1 BNCR enviando comprobante al fax 231-2084 para su reservación. Cupo limitado. Fecha/Horario

y psicotrópicos

Lugar: Auditorio Cirujanos.

Colegio

Médicos

Informes: 232-3433 extensión 131 / ccientifico@ medicos.sa.cr Curso

Coordinador

Sábado 14 de julio De 8:00 a.m. a 12:00 m.

Actualización en Psiquiatría para Medicina General

Dr. Ricardo Millán González

Martes 17 de julio De 6:00 p.m. a 9:00 p.m.

Actualización en Cirugía General para Medicina General

Dra. Jeannette Prada Castellanos

Martes 14 de agosto De 6:00 p.m. a 9:00 p.m.

Actualización en Pediatría para Medicina General

Dr. Santiago Ramírez Castro

Sábado 18 de agosto De 8:00 a.m. a 12:00 m.

Medicina basada en la Evidencia

Dr. Leonardo Orozco Saborío

Martes 21 de agosto De 6:00 p.m. a 9:00 p.m.

Dermatología para Médicos Generales

Dr. Harry Hidalgo Hidalgo

Sábado 1 de setiembre De 8:00 a.m. a 5:00 p.m.

Tamizaje Ocular para Médicos Generales y Pediatras

Dra. Mariana Vargas Vargas

Martes 18 de setiembre De 6:00 p.m. a 9:00 p.m.

Actualización en Medicina Interna para Médicos Generales

Dra. Helia Villalobos Soto

Sábado 22 de setiembre De 8:00 a.m. a 12:00 m.

Curso en Electrocardiografía para Medicina General

Dr. Esteban Coto Valdeperas

Martes 9 de octubre De 6:00 p.m. a 9:00 p.m.

Actualización en Farmacología Geriátrica

Dra. Yalile Muñoz Chacón

Sábado 13 de octubre De 8:00 a.m. a 12:00 m.

Curso de Nutrición en el Adulto Mayor

Dra. Yalile Muñoz Chacón

Portación de carné

a Junta de Gobierno recuerda a los médicos que es su responsabilidad mostrar el carné del Colegio de Médicos y Cirujanos al ingresar a las instalaciones de la institución. Es deber de los oficiales de seguridad solicitar a cada colegiado el carné al momento del ingreso. Se les agradece toda colaboración al respecto.

a Fiscalía del Colegio de Médicos y Cirujanos recuerda a los médicos que por la prescripción de recetas de estupefacientes y psicotrópicos no se puede cobrar, ya que la prescripción es parte de la consulta médica. Cualquier duda puede llamar al 2323433 ó 231-2757, extensiones 119 y 107.

Pago de Cuotas

e informa al Cuerpo Médico, Profesionales Afines y Tecnólogos que deben ponerse al día en el pago de sus cuotas de colegiatura, caso contrario el Colegio se verá obligado a ejecutar lo dispuesto en el artículo número 8 de la Ley Orgánica. Para mayor información pueden llamar al 231-2757, extensión 120.

Colegiaturas atrasadas

e comunica el acuerdo tomado por la Junta de Gobierno en sesión 2007-0314 a los médicos, profesionales afines y tecnólogos que tengan sus colegiaturas atrasadas se agregará la suma de ¢2.500 (dos mil quinientos colones exactos) al monto adeudado por concepto de los gastos administrativos en que incurre el Colegio en el cobro de las cuotas atrasadas.

Medicina Vida y Salud / Julio 2007 21

JUNTA INFORMA

Una oportunidad para fortalecer el conocimiento

LXIX Congreso Médico Nacional E

l Colegio de Médicos y Cirujanos invita a la comunidad médica a participar en la mejor actividad científica que se ofrece en nuestro país desde 1926: LXIX Congreso Médico Nacional, a realizarse a finales del mes de noviembre, en el Hotel Ramada Plaza Herradura. En el marco de la celebración del 150 aniversario de nuestra institución, se llevará a cabo este magno evento que incluirá una amplia variedad de actividades científicas, sociales y culturales. Además, se insta a los médicos que estén interesados a colaborar con la entrega de Trabajos Libres a que preparen sus investigaciones. Además, se insta a los médicos que estén interesados a colaborar con la entrega de Trabajos Libres a que preparen sus investi-

gaciones, las cuales pueden presentar hasta el UÊ fÓxÊ «>À>Ê >µÕi ÃÊ j` V ÃÊ µÕiÊ ìÃi> Ê participar del Congreso Médico a través de 30 de octubre del presente año, próximamenTeleconferencia. te se publicará la reglamentación. Para más información pueden La fecha de realización del Congreso Médico Nacional es del 24 al 28 de noviembre. Las tarillamar al 232-3433 o 231-2757, extensión 131, fax 231-2084. fas de inscripción para los médicos son: congresomedico@medicos.sa.cr, UÊ f£xäÊ >ÃÌ>Êi ÊÓ{ÊìÊ VÌÕLÀi° UÊ Ê «>ÀÌ ÀÊ ì Ê Ó{Ê ìÊ VÌÕLÀiÊ >ÃÌ>Ê i Ê Ó{Ê ìÊ ccientifico@medicos.sa.cr, noviembre se establece una cuota de $200. www.medicos.sa.cr

AGENDA <<>> VI Congreso Internacional de Enfermería Pediátrica y IX Actualización Quirúrgica Fecha: 6, 7 y 8 de agosto de 2007 Hora: 8:00 a.m. a 5:00 p.m. Lugar: Auditorio. Colegio de Médicos y Cirujanos Informes: 256-9208 <<>> Charla de radiología Fecha: 9 de agosto de 2007 Hora: 7:00 p.m. Lugar: Salón de Ex presidentes. Colegio de médicos y cirujanos. Informes: 258-4646

Fecha: Hora: Lugar:

<<>> Charla temas actuales en medicina laboral Fecha:

30 de agosto de 2007

Hora:

6:00 p.m. A 9:00 p.m.

Lugar:

Salón de Ex presidentes. Colegio de médicos y cirujanos.

Informes: 226-2253 <<>> Reunión delegados regionales

<<>> Jornada médica, diagnóstico de abuso en niños, niñas y adolescentes 23 y 24 de agosto de 2007 8:00 a.m. A 4:00 p.m. Auditorio. Colegio de médicos y cirujanos

Fecha:

31 de agosto de 2007

Hora:

8:00 a.m. A 12:00 p.m.

Lugar:

Salón de Ex presidentes. Colegio de médicos y cirujanos.

Símbolo de la evolución de la medicina y calidad de vida en Costa Rica Sabana Sur • Tel. (506) 232-3433 • Fax: (506) 232-2406 Apdo. 548-100 0 San José, Costa Rica.

22 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

JUNTA INFORMA

Otorgamiento de dictámenes de licencias

e comunica a los médicos que ante la modalidad electrónica que se ha tratado de implementar en el otorgamiento de licencias de conducir, se continuará por el momento, con el esquema actual en la emisión de certificaciones de licencias. Además, el Colegio de Médicos y Cirujanos informa que todos los médicos están autorizados para la emisión de dictámenes de licencias.

Lista de médicos para Dictámenes de Licencias P

ara todos aquellos médicos que deseen integrarse a la lista que el Banco de Costa Rica está estructurando para dar como referencia a los solicitantes de dictámenes para licencias pueden comunicarse con el señor René Zuleta al correo electrónico: Rene. Zuleta@gobierno-digital.go.cr. El propósito del Banco es facilitar al ciudadano su trámite con respecto a los dictámenes. Asimismo, la atención a través del centro telefónico será más completa si pueden contar con una lista de médicos que se dediquen a emitir dictámenes, lo cual contribuirá en la orientación al ciudadano sobre consultorios que estén cerca de su casa, oficina o sucursal del banco.

Requisitos para escribir en "Medicina, Vida y Salud” UÊ ÃÊÌÀ>L> ÃÊìLiÀ? ÊÃiÀÊ À } > iÃÊiÊ j` Ì Ã UÊ iLiÀ?Ê V Õ ÀÊ ÃÊÃ }Õ i ÌiÃÊ`>Ì Ã\Ê LÀiÊV « iÌ Êì Ê>ÕÌ À]ÊiÃ«iV >lidad e institución donde se desempeña, los médicos deben adjuntar el currículum vitae UÊ V Õ ÀÊÀiviÀi ÌiÃÊL L }À?v V Ã\Ê«ÕL V>V iÃ]Ê ÛiÃÌ }>V iÃ]ÊiÌV°ÊµÕiÊ haya realizado anteriormente UÊ ÃÊ>ÀÌ VÕ ÃÊ ÊìLi ÊÃ LÀi«>Ã>ÀÊ ÃÊÇäääÊV>À>VÌiÀiÃ°Ê-iÊi >L À>À? Êi Ê computadora, con el programa Word UÊ - ÊiÃÊ« Ã L iÊ V Õ ÀÊ}À?v V ÃÊi Êv À >Ì Ê ÝVi ÊÞÊv Ì }À>v >ÃÊìÊ> Ì>ÊÀiÃ Õción en formato jpg, tiff o eps. UÊ V Õ ÀÊÌÀiÃÊÀiV i `>V iÃÊL L }À?v V>Ã UÊ ÃÊ>ÀÌ VÕ ÃÊÃ Ê v À >Ì Û Ã UÊ ÃÊ>ÀÌ VÕ ÃÊ«ÕL V>` ÃÊ ÊLÀ `> Ê«Õ Ì ÃÊ«>À>Êi ÊÃ ÃÌi >ÊìÊ acreditación UÊ Û >À ÃÊ>Ê >ÊÃ }Õ i ÌiÊ` ÀiVV Êi iVÌÀ V>\Ê Õ >Ìi ÛÃJ i` V Ã°Ã>°VÀ UÊ ?ÃÊ v À >V Ê> ÊÌi jv \ÊÓÎÓ Î{ÎÎÊiÝÌi Ã Ê£ÓÇ

Medicina Vida y Salud / Julio 2007 23

MEDICINA, VIDA & SALUD

Efectos de extinci贸n son asunto de todos

Criaturas en peligro Cada d铆a se extinguen unas cien especies, pero hay organizaciones decididas a evitarlo. 24 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

MEDICINA, VIDA & SALUD María del Mar Cerdas R.

Los más buscados

a extinción es una característica natural de la evolución. Se dice que para que unas especies se desarrollen, otras deben desaparecer. Pero conforme unas se van, otras nuevas emergen en una dinámica constante llamada extinción natural. Los científicos hablan de olas de extinción. Específicamente, la historia geológica nombra cinco grandes extinciones masivas, donde eventos dramáticos como el impacto de un asteroide o cambios en los niveles del mar causan bajas abruptas en el número de especies. La última extinción masiva ocurrió hace unos 65 millones de años y fue la que acabó con los dinosaurios, entre miles de otras formas de vida. No obstante, hasta hace poco, la cifra total de especies ha tendido generalmente a aumentar. Según Coco Ballantyne, en el presente se está viviendo lo que algunos expertos llaman “la sexta ola de extinción” (“Scientific American”, 21 de mayo de 2007). En este caso, sin embargo, la disminución de especies parece ser responsabilidad de la humanidad. “Los expertos estiman que el ritmo actual de extinción está en algún punto entre 100 y 1.000 veces más alto que el ritmo natural de extinción (otros dicen que es aún mayor, hasta 10.000 veces el ritmo natural),” señala Ballantyne. Quiere decir que la evolución genera nuevas especies de forma mucho más lenta que el ritmo actual de extinción. Asimismo, información de la Agencia Espacial Europea (“Science Daily”, 10 de enero de 2007), estima que la biodiversidad mundial está desapareciendo a un ritmo nunca antes visto de alrededor de 100 especies por día. La responsabilidad se le otorga al cambio en el uso de la tierra y la contaminación. La Unión Mundial para la Conservación, conocida también como la Unión Internacional para la Conservación de la Naturaleza y los Recursos Naturales (IUCN, por sus siglas en inglés), calcula que actualmente hay 3.071 especies que se encuentran en peligro crítico de extinción en todo el mundo. Esta organización asegura que todas las especies catalogadas como “en peligro crítico de desaparecer” enfrentan un serio riesgo de extinguirse si no se quitan las presiones que hay sobre ellas.

Inmenso proyecto protector Varios estudios recientes han dejado claro que alrededor del 75 por ciento de los mamíferos del mundo que se encuentran en peligro de extinción recibe poca o ninguna atención. El problema está en que si estas y otras especies se extinguen, se habrán perdido para siempre. Simplemente, en el planeta no existen otros animales que puedan reemplazarlos. Otras de las principales causas de esta situación son el calentamiento global y las depredaciones humanas de hábitats naturales. La Sociedad Zoológica de Londres (ZSL, por sus siglas en inglés) comenzó un proyecto de conservación en enero de 2007, con el fin de salvar de la extinción a los animales más extraños e inusuales de la Tierra. El principal interés de la ZSL son aque-

riatura viva más rara*: Tortuga gigante de la isla Pinta (Geochelone elephantopus abingdoni). Solo hay un espécimen conocido de esta subespecie –una de las 11 subespecies de la tortuga de Galápagos, nativa de las Islas Galápagos. Se le conoce por el nombre de Solitario Jorge y fue encontrado en la isla Pinta en 1971. Tras su traslado a la Estación de Investigación Charles Darwin, se ha negado a aparearse con hembras de subespecies relacionadas. Se estima que tiene entre 70 y 80 años de edad (pueden vivir entre 120 y 200 años o más), y se encuentra con buena salud. Tres de las 14 especies de tortugas Galápagos, que ayudaron a Charles Darwin a desarrollar su teoría de la selección natural, se han extinguido por cacería y competencia por alimentos (con cabras introducidas por humanos en los años de 1950). Sin embargo, en mayo del presente año surgió la noticia de que algunos científicos creen haber descubierto un primo lejano de Jorge, en la isla vecina de Isabela. El grupo espera que tras realizar pruebas podrán encontrar una tortuga genéticamente pura e igual a Jorge, entre las 2.000 que habitan Isabela, y así comenzar un programa de reproducción.

amífero terrestre más raro: Rinoceronte de Java o de la Sonda (Rhinoceros sondaicus). Debido a la alta demanda de los cuernos para medicinas orientales tradicionales y la destrucción de su hábitat, se estima que su población actual es de apenas 60 ejemplares, restringidos al Parque Nacional Udjung Kulon de la isla indonesia de Java y el Parque Nacional Cat Tien de Vietnam, donde se redescubrió esta especie en 1988, cuando hacía décadas se consideraba extinta en el continente asiático. * El término raro se refiere al significado infrecuente o escaso en su especie. Fuentes: EcoWorld, Nature and Technology in Harmony, 16 de enero, 2007, “Rare Creature Has a Distant Cousin”, AFP en IOL (News for South Africa and the World), 1 de mayo, 2007 y Wikipedia.org.

Medicina Vida y Salud / Julio 2007 25

MEDICINA, VIDA & SALUD llas criaturas con historias evolutivas únicas, genéticamente diferentes, con pocos parientes cercanos y que son víctima de una seria amenaza de extinción. Además, son sumamente distintos en su apariencia física, tienen un historial genético peculiar y encaran un alto nivel de amenaza. Jonathan Baillie, científico líder del programa, describió a estas especies como verdaderas obras de arte. Algunas de las especies en la lista son los únicos representantes de grupos que ya han desaparecido. Por ejemplo, Raphael Satter (The Associated Press, 16 de enero de 2007), explica que el hipopótamo pigmeo es el único miembro de su género y se cree que el puesto número uno de la lista EDGE (que significa “borde” o “filo”; siglas en inglés de mamíferos Evolutivamente Distintos y Globalmente en Peligro, en su traducción al español), el delfín de Río Chino (Lipotes vexillifer) representa a toda una familia genética. Este animal acuático pareciera ya haberse extinguido. En diciembre del año pasado un grupo de conservacionistas y científicos embarcaron en una búsqueda por el río Yangtzé en China, ya que es el único hábitat para estas criaturas. Lamentablemente, al no encontrar uno solo, concluyeron que lo más probable es que esté ya extinto. De ser así, el baiji sería el primer cetáceo –de la familia de ballenas, delfines y marsopas- del mundo en extinguirse en manos del ser humano. Esta probabilidad no se ha formalizado, ya que solamente la Unión Mundial para la Conservación puede hacer la declaratoria oficial. El programa EDGE busca ser el último recurso para brindar una vital ayuda de conservación donde hasta la fecha ha habido poca o ninguna. Jonathan Baille, el científico que lidera el proyecto, dice que “es una tragedia que muchas especies EDGE estén siendo ignoradas y se estén esfumando silenciosamente hacia la extinción”.

Extraordinarias El programa EDGE hace énfasis en 100 especies principales, aunque incluyen muchas más en su lista. En este su primer año de funcionamiento, han elegido a 10 especies centrales para destacar. Como parte de los planes, se enviará a científicos a los hábitats naturales de cada una de las 10 especies para poner en marcha planes de acción. A través de esta metodología, EDGE espera establecer planes de conservación para todas las 100 especies durante los próximos cinco años. Si bien es cierto que algunas de las especies de esa lista son muy conocidas, como los elefantes y los pandas, el proyecto del ZSL busca atraer la atención sobre otras mucho más pequeñas y anónimas. “Trabajaremos para proteger a unas de las especies más extraordinarias del mundo”, dijo Baille. Estas incluyen criaturas gigantes similares

En los últimos 20 años, en el planeta se han declarado 27 especies oficialmente extinguidas, lo que supone que el ritmo actual de pérdida de biodiversidad es de cien a mil veces mayor que el de los procesos naturales de extinción de animales y plantas. 26 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

MEDICINA, VIDA & SALUD Animales mortales que salvan vidas

i bien las siguientes criaturas no se encuentran entre las listas de animales en peligro de extinción, son una muestra clara de la importancia de conservar los hábitats naturales del mundo y las especies que en ellos viven.

• El escorpión: Lidera la lucha contra el cáncer cerebral. Puede matar: Utilizan sus toxinas para cap capturar a sus presas, compe competir durante la temporada de apareamiento y defenderse de depredadores. Sin embargo, el ser humano sencillamente es un depredador más grande, y la punzada de algunas especies puede causar diversas condiciones potencialmente mortales, como fallos cardiacos y pulmonares. Puede salvar vidas: Investigadores en la Universidad de Alabama en Birmingham, Estados Unidos, descubrieron un uso nuevo para el veneno de escorpión, en medicamentos para el glioma o tumor hipotalámico (forma de cáncer cerebral, mortal para cerca de la mitad de los pacientes en el año siguiente al diagnóstico). Debido a que las células de este tumor funcionan de manera muy similar a las células musculares de las cucarachas, los investigadores pensaron en el escorpión gigante de Israel, cuyo veneno es inofensivo para los humanos pero letal para las cucarachas. Al inyectar un medicamento derivado del veneno de estos escorpiones gigantes en el cerebro de pacientes con este cáncer, encontraron que destruía las células del glioma sin tocar a las células sanas circundantes. Aunque se encuentra en una etapa muy temprana, los investigadores se muestran optimistas.

• Caracoles con concha en forma de cono: Pequeños contra grandes dolores. olores. Puede matar: Los os colores y patrones únicos de las conchas resultan llamativas, vas, pero

son el hogar de una criatura con un “brazo” extensible con un diente filoso y venenoso, que utiliza para inmovilizar a sus presas. Si bien el veneno permite que estos lentos caracoles se alimenten, también puede paralizar e incluso matar a las víctimas (provocando una muerte totalmente indolora). Puede salvar vidas: El veneno de estos caracoles, la conotoxina, tiene un gran potencial como analgésico, con la gran ventaja de que no es adictivo. En el 2005 se lanzó el primer medicamento hecho a base del veneno, que se bombea hacia un fluido alrededor de la columna del paciente para aliviar dolores crónicos. Se estima que es 1.000 veces más potente que la morfina. Actualmente se está probando un medicamento similar, con la ventaja de que no afecta la presión arterial como el anterior y puede inyectarse subcutáneamente. Además, se cree que esta nueva versión sería hasta 10.000 veces más fuerte que la morfina.

• Rana dardo: o: Elección sana para el corazón. Puede matar: Sus poros liberan una na neurotoxina altamente peligrosa, llamada batracotoxina. Diversas tribus latinoamericanas recolectaban la sustancia para aplicársela a las puntas de las flechas que usaban para cazar y en batallas. Las ranas no producen su propio veneno, sino que lo obtienen de los insectos que consumen. Estos a su vez se cree que lo toman de las plantas de las que se alimentan. Al reproducir las ranas en laboratorios en vez de en el bosque lluvioso, no son venenosas. Puede salvar vidas: Antes de que la batracotoxina detenga el corazón, lo acelera. Expertos médicos buscan la forma de perfeccionar el uso de ciertos elementos de la toxina to para revivir a pacientes en pa paro cardiaco y así poder salvar vidas. vida Debido a que también adormece me las terminales nerviosas, tiene tien el potencial de usarse como anestésico. ane

• Víboras: Desde 1981 contra la hipertensión. p Puede matar: ar: Contrariamente a toxinas tradicionaales, el veneno de las víboras previene que la sangre se coagule, lo que hace que las víctimas se desangren. Puede salvarr vidas: Se ha encontrado que pequeñas dosis de veneno de serpientes pueden prevenir que las arterias se endurezcan y así evitar cóagulos de sangre comunes en pacientes con problemas cardiacos. Una versión sintética del veneno de la jararaca o víbora lanceolada brasileña es un ingrediente clave en la mayoría de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA o ACE por sus siglas en inglés).

• Monstruo de Gila: Al ataque de la diabetes tipo 2. Puede matar: Uno de los únicos dos lagartos venenosos del mundo, es nativo del suroeste de los Estados Unidos y el norte de México. Esta criatura no inyecta su veneno directamente, sino que sale de sus dientes hacia las heridas abiertas de sus víctimas, sobre todo mientras mastica. Esta característica hace que muertes humanas causadas por monstruos de Gila sean extrañas, pero una mordedura causa intenso dolor, náuseas, inflamación, fatiga, mareo y escalofríos. Puede salvar vidas: El veneno de los monstruos de Gila estimula la producción de insulina y hace que la de glucosa sea más lenta. En el 2005, laa FDA aprobó un medicamento to cuyo principal ingrediendiente es una forma ma fabricada de este te veneno. Se inyececta antes de las comidas para ayudar al cuerpo a producir cir la cantidad adecuada de insulina enn el momento indicado. Además, noo causa los cambios en el estado dee ánimo, a menudo relacionados conn los regímenes tradiciotradicio nales de insulina. Fuente: Maggie KoerthBaker y Laurel Mills, “5 Deadly

Medicina Vida y Salud / Julio 2007 27

MEDICINA, VIDA & SALUD a las musarañas, murciélagos del tamaño de cajas de fósforos, como el murciélago nariz de cochino o murciélago abejorro (el mamífero más pequeño del mundo, que tuvo su pariente más cercano hace 43 millones de años; vive en las cuevas de Tailandia y Burma y está amenazado por incendios forestales) y mamíferos que ponen huevos”. El equipo de EDGE planea realizar iniciativas similares para reptiles, aves y anfibios.

Hermosamente extraños Mientras que en el pasado las campañas de protección de animales han puesto las miradas del mundo sobre criaturas grandes, hermosas y conocidas, en esta ocasión los líderes del proyecto sostienen que a los más jóvenes les interesa más lo extraño y maravilloso. La ventaja es que existen numerosos exponentes de estas características. Algunas criaturas son raramente grandes o pequeñas, o simplemente viven por muchísimos años. Hay otros cuya apariencia es verdaderamente única. El dedo central del aye-aye de Madagascar es extremadamente largo y delgado y es con él que saca larvas de pequeños agujeros en los árboles. Las 10 especies cuya conservación está promoviendo para este año el programa EDGE son las siguientes: 1- El mencionado baiji o delfín de Río Chino, apodado “la diosa del Yangtzé”. 2- Erizo de pico largo (Zaglossus bruijni): equidermo semejante a los conocidos usualmente, pero destaca por su largo pico. Bajo un pelaje oscuro, tupido y suave, se esconden púas cortas y blanquecinas por todo el cuerpo. Se alimenta de lombrices y otros invertebrados blandos y se localiza únicamente en Nueva Guinea y en la isla Satawati. 3- El conejo ribereño de Sudáfrica o conejo de los bosquimanos (Bunolagus monticularis): único miembro del género Bunolagus y solo se encuentra en Sudáfrica, en el centro y sur del desierto de Karoo. Es nocturno y puede saltar arbustos de más de un metro de alto cuando huye de depredadores, generalmente águilas negras. 4- Almiquí de Cuba (Solenodon cubanus): especie endémica de Cuba que tiene como santuario el Parque Nacional Alejandro de Humboldt. 5- Solenodonte o almiquí paradójico (Solenodon paradoxus): se le conoce también como agouta y sólo habita en la República Dominicana y en Haití. 6- Rinoceronte de Sumatra (Dicerorhinus sumatrensis): es la especie de rinoceronte más pequeña, con un peso entre 600 y 800 kilos (el rinoceronte blanco suele alcanzar casi 3.000 kilos). 7- Rinoceronte negro (Diceros bicornis): una de las dos especies de rinocerontes que viven en la sabana africana; la otra es el rinoceronte blanco. Se diferencia de éste en su menor tamaño. Sin embargo, sus 1,6 metros de altura y 1.500 kilos de peso lo ubican como el cuarto mamífero más grande de África, después del elefante africano, el rinoceronte blanco y el hipopótamo. 8- Camello bactriano, asiático o simplemente “camello” (Camelus bactrianus, llamado a veces Camelus ferus): 28 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

una de las dos especies de la familia Camelidae que se pueden encontrar actualmente en el Viejo Mundo. La otra es el camello arábigo o dromedario. 9- Wombat (o vombat) de nariz peluda del norte u oso australiano de nariz peluda del norte (Lasiorhinus krefftii): habita los bosques australianos y ha sufrido la exterminación en algunas áreas, ya que se cree que daña los cultivos. Además, sus madrigueras constituyen un peligro para el ganado; y los conejos, que se han convertido en plaga en Australia, las aprovechan para vivir en ellas. 10- Conejo rayado de Sumatra (Nesolagus netscheri): conocido también como conejo de orejas cortas de Sumatra. Hasta hace poco era el único representante de su género (nesolagus). Se encuentra en el suroeste de Sumatra, en bosques montañosos de entre 600 y 1.500 metros de altitud, en las montañas Barisa. Solo se ha confirmado un avistamiento de esta especie desde 1972, y se ve amenazado por la deforestación y la pérdida de su hábitat.

Más allá A pesar de que existen numerosos grupos y proyectos conservacionistas, algunos científicos han lanzado la observación de que, en su mayor parte, el esfuerzo global para salvar a las criaturas más amenazadas tiene una falla fundamental. Mohamed Bakarr, de IUCN, afirmó que la única forma efectiva para conservar especies es mantener sus hábitats naturales. Y aún hoy día cientos de especies en peligro se encuentran en áreas que no reciben protección alguna. La importancia de rescatar a estos y cientos de otros animales en riesgo va mucho más allá de reestablecer el orden natural de desaparición y surgimiento de especies. Como bien lo explicó “Science Daily” (10 de enero, 2007) “la biodiversidad, la variedad de vida que incluye ecosistemas, especies, poblaciones y genes, es fundamental para mantener a las seis billones de personas del planeta”. Al perderla, tanto el suministro de alimentos y energía como el de medicamentos se ven amenazados. Esta misma publicación cita que, actualmente, cerca del 80 por ciento de la población mundial depende de medicinas elaboradas a base de plantas y animales para sus necesidades primarias de salud. Proteger la biodiversidad del mundo no solo salvará especies y ecosistemas, sino que puede salvar el suministro de comida y medicamentos en el futuro. Fuentes: Jonathan Watts, “‘Noah’s Ark’ of 5,000 rare animals found floating off the coast of China”, The Guardian, 26 de mayo, 2007. Sobre la Unión Mundial para la Naturaleza (UICN), “The IUCN Red List of Threatened Species”, 22 de mayo, 2007. Coco Ballantyne, “10 Animals That May Go Extinct in the Next 10 Years”, Scientific American, 21 de mayo, 2007. Joanne O’Connor, “10 wonders of the vanishing world”, The Observer, 28 de enero, 2007. Science Daily, “European Space Agency Launches New Project To Protect Biodiversity”, 10 de enero, 2007. Jeremy Lovell, “Scientists Try to Save World’s Rarest Creatures”, Reuters, 16 de enero, 2007. EcoWorld, Nature and Technology in Harmony, 16 de enero, 2007. Raphael Satter, “Rarest Mammals Share Spotlight”, Reuters News Service/ Associated Press, 16 de enero, 2007. “New Conservation Project for ‘One-of-aKind’ Species”, Spiegel Online, 16 de enero, 2007. Enviro Warrior, “The Top 10 Most Endangered Species On The Planet”, 28 de enero, 2007. Sobre la Unión Mundial para la Naturaleza (UICN), “Publicación de Lista Roja de Especies Amenazadas 2006”, 2 de Mayo 2006. Alex Kirby, “No protection for many threatened species”, BBC NEWS, 11 de setiembre, 2003. Diane Ackerman, “The Rarest of the Rare: Vanishing Animals, Timeless Worlds”, Vintage Books, 1995.

EN PERSONA

Fotografía: Jeffrey Arguedas B.

Dra. Ligia Chacón Solano Misionera de la salud de los más pobres

Única médica en un extenso precario, llegó a cubrir a casi 10.000 personas en atención comunitaria. 30 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

María del Mar Cerdas R.

uando apenas tenía seis años, el nacimiento de su hermano Gerardo motivó a Ligia Chacón a estudiar Medicina. Ni ella misma se explica cómo a esa corta edad estaba tan decidida a ser doctora y misionera. Lo cierto es que ambos planes se le hicieron realidad.

Misión por el mundo A pesar de haber ingresado a la carrera de Medicina en la Universidad de Costa Rica (UCR), la joven Chacón decidió partir como parte de las Misioneras Clarisas. Fue así como estuvo en Italia, California, México e Irlanda. En California fue maestra de preescolar y trabajó en dos guarderías infantiles, mientras que en Dublín, Irlanda,

EN PERSONA

administró una pequeña residencia universitaria durante seis años. En 1979, cumplidos los 36, regresó al país y comenzó sus estudios de Medicina. “Al estar acostumbrada a que lo que me comía me lo ganaba con mi trabajo, estudié y trabajé a escondidas de mis papás”, recuerda. Realizó labores como secretaria bilingüe, profesora de preescolar y traductora. Al graduarse, a los 46 años, Chacón pensaba regresar a misión, pero su padre enfermó y ella se quedó a su lado para cuidarlo. Una visita previa a México en 1961, como misionera, le había mostrado la problemática de los precarios, que en ese momento aún no existían en las zonas urbanas de Costa Rica. La experiencia se quedó con ella y la motivó a querer trabajar en sitios como los que había visto en ese país del norte. Quizás por eso, cuando en 1985 su profesor, el Dr. Fernando Marín, les propuso a sus estudiantes votar para determinar si hacían el internado rotatorio en Medicina comunitaria, ella no dudó en aceptar. Sin embargo, Chacón fue una de tan solo 19 -de un total de 90- que votaron a favor. “No sabían lo que se estaban perdiendo”, recuerda Chacón. Realizó el servicio social en La Gloria de Puriscal, con la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), donde propuso un proyecto especial para visitar toda la comunidad; de 29 pueblitos, visitó 26.

Por la comunidad Al concluir el servicio social, Chacón recibió la sugerencia de solicitar trabajo en una clínica nueva que estaba por abrir en Pavas. Sin embargo, descartó esta posibilidad al pensar que sin duda querrían a gente con más experiencia. Un día que parecía como todos, se encontró en el Hospital México con el Dr. Marín y este le dio noticias increíbles. Posiblemente el médico recordaba a Chacón por aquella ocasión, años antes,

cuando ella apoyó la iniciativa de trabajar con la comunidad. Quizás por eso el Dr. Marín decidió asignarle el EBAIS que se abriría en Libertad, Pavas. Su idea al estudiar Medicina siempre fue llegar a trabajar en un sitio exactamente como ese que ahora ponían al frente suyo. En abril de 1988 empezaron sus labores en la clínica, aunque sin salario. Al ser una cooperativa, no estaba contemplada dentro del esquema presupuestario de la CCSS y no fue sino en setiembre que se aprobó el pago. No obstante, la idea no era quedarse en la clínica, sino pasar a dar la consulta en una casa que estuviera dentro de la comunidad. Sin suerte para encontrarla, se les ofreció instalarse en el salón comunal de Pueblo Nuevo. Desde el primer día, la fila era impresionante. La doctora recuerda haber pensado que era como si estuvieran repartiendo confites. La instrucción que había recibido Chacón fue de no devolver a nadie, así que todos aquellos que se presentaban recibían atención médica. Aquí permanecieron durante dos años, antes de pasar a Libertad 1, Alameda 4, donde estuvieron hasta 1994. Cuando la casa donde estaban se vendió, debieron pasarse a Libertad 1, Alameda 1. En 1999 consiguieron una casa propia en Libertad 2, Alameda 4, donde se encuentran hasta la fecha.

DATOS IMPORTANTES • Nombre: Ligia María Chacón Solano • Estudios: Medicina, Universidad de Costa Rica (UCR). Maestría en Salud Pública, UCR. • Lugar de trabajo actual: EBAIS de Libertad, Pavas. Trabajó como maestra de preescolar y religión por 18 años antes de estudiar Medicina. • Hermanos: Nueve; todos profesionales. • Pasatiempos: Tejer, cantar, escribir, tocar guitarra y piano, sembrar, caminar y andar en bicicleta; además, asiste a misa todos los días.. • Frases para recordar: La vida es un dulce amargo. Tengo mucha alegría y mucho dolor que aunque no es mío, es mío. Siempre digo que no es que amo la tristeza, sino a los que la llevan dentro. Cuando terminé de estudiar Medicina quería una casa grande con piscina, pero al trabajar aquí, me avergonzaba de lo que había pensado. No puede ser: tener un montón de cosas y ver que tantos otros no tienen nada. Le doy gracias a Dios que me dejó trabajar aquí.

Ataque preventivo El trabajo que Chacón buscaba hacer al llegar a Pavas era en su mayoría de tipo preventivo. Gracias a que el Dr. Marín le dio carta abierta para implementar los proyectos que quisiera, se propuso crear una consulta preventiva para enero de 1999. “Las personas no estaban acostumbradas a la consulta preventiva, ya que iban a la Clínica Moreno Cañas cuando su caso requería atención inmediata. Establecer la consulta preventiva era difícil, pero con más de 70 por ciento de morbilidad se hacía indispensable”, afirma Chacón. Para alcanzar este objetivo, se efectua-

“Vi mucho dolor trabajando con las misioneras, pero nada como los precarios. Yo digo que hay tanta pobreza en Pavas, como para llenar el mar”. Medicina Vida y Salud / Julio 2007 31

Fotografía: Jeffrey Arguedas B.

EN PERSONA

ron reuniones en casas para brindar información diversa. Entre discusiones sobre presión alta, salud en niños menores de un año, mujeres embarazadas y otros, la Dra. Chacón hacía su propio estudio. Con la información recopilada abrió grupos para hipertensos, diabetes, niño sano, adolescentes, embarazo y planificación familiar. La intención era educar con información y, a la vez, dar consulta. “Siempre iba a las casas, porque es importante ver cómo vive la gente”, explica la médico. “Sacaba mis propias estadísticas mes a mes”. Comenzó también con las llamadas “consultas grupales”, donde además de brindar educación, se impartían clases de cocina, manualidades, canto, baile. Luego se tomaban los signos de todos los asistentes y se fotografiaban. En estas consultas, todos trabajaban: la secretaria, el auxiliar de enfermería, el técnico de atención y la doctora. Era una forma para alcanzar cada vez a más gente. Al visitar niños, elaboraban afiches y jugaban antes con ellos. Realizando estas consultas grupales entre la comunidad dos veces por semana, al concluir 1989 se había recorrido todo el lugar. “Aquello era un

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gentío y una fiesta”, recuerda. “No les dábamos confites, pero sí mucha atención”. Como bien lo destaca Chacón, hay que estar dentro de la comunidad para ver la realidad y lograr una compenetración real. Aún hoy si algo ocurre en la localidad, inmediatamente los mismos vecinos se encargan de avisarle a Ligia, como le dice la mayoría; si es ella quien se entera primero, se lo hace saber al resto de la comunidad.

Precaria vida Durante el tiempo que existió el precario, Chacón lo visitó al menos cada 15 días, equipada con todo lo que podía para tratar cuanto padecimiento se encontrara. Sola, entre los ranchos y las casas en Libertad, llegó a cubrir a casi 10.000 personas. En 1991, los aguaceros torrenciales acabaron con 299 de los 300 ranchos del precario. “Por consideración, ya que mi padre estaba muy enfermo con cáncer de páncreas, los vecinos no me avisaron lo ocurrido. Los de Libertad fueron al rescate y aunque no murió nadie, lo perdieron todo”, dice. Los reubicaron, junto con otros precaristas, en un lote donde antes había

un gran bosque. Las condiciones de vida eran espantosas y cuando la doctora fue a visitar a “los suyos”, como ella les dice, se encontró con terrenos mínimos, ausencia de agua, las letrinas al lado de la cocina... A los dos años, la situación cambió cuando los habitantes de esta zona pidieron mejoras y actualmente la mayoría vive en casitas. A pesar de que el lugar donde el agua destruyó el precario se declaró inhabitable, al año ya se escuchaba que llegaría otro grupo de personas a colocarse allí. Chacón buscó ayuda para impedirlo, pero no logró que las autoridades tomaran medidas. Como se había pronosticado, se instaló un precario. Entre el 2002 y 2003 en el área había un total de tres precarios. “Había casas debajo de la tierra”, asegura Chacón. “Solo lo descubrí porque iba”. La doctora escuchó el rumor de que iban a desalojar a quienes vivían en esa miseria e inmediatamente escribió una carta para el presidente Abel Pacheco. En ella pedía que no se efectuara el plan hasta no tener otra alternativa para los habitantes. Al mismo tiempo, pero de forma separada, se estableció un contacto con el Defensor de los Habitantes, José Manuel Echandi. A petición de Chacón, se organizó una visita de él y otras figuras al área. “Los llevé por todo lado y no dije una palabra; no hacía falta hablar”, dice. Pocos días después recibió una carta citándola a una reunión en Casa Presidencial, donde planteó dos pautas para el desalojo. Primero, que se les reubicara en una finca donde pudieran comprar su propio lote con ayuda; y segundo, que fuera un desalojo pacífico. El lote se consiguió pero muy lejos de la capital, por lo que se cambió la directriz por facilitarles a todos tres meses de alquiler y comestibles, y el transporte para trasladar sus pertenencias. Afortunadamente, y para sorpresa de los pobladores, el desalojo fue pacífico y se les dio el empujón prometido. Se sacaron por grupos de 40 y se demolieron los restos, una vez que ya no quedaba nadie.

DIAGNÓSTICO

Fotografía: Yessenia Montero Chaves

Patología del manguito rotador (Síndrome del manguito rotador) Dr. Randall Alberto Ramírez Solano Médico cirujano, Universidad Internacional de las Américas Área de Salud Paraíso – Cervantes, Cartago

l manguito rotador es una capa de tendones conjuntos que transcurren inmediatamente por encima de la parte superior de la cabeza del húmero y que se insertan en las tuberosidades mayor y menor del húmero. Está formado por el subescapular por delante, el cual produce rotación interna,

Figura 1: Arco subacromial.

el supraespinoso por encima que contribuye con la abducción y el infraespinoso y redondo menor por detrás, los cuales producen rotación externa del hombro. El manguito pasa por debajo del arco córaco-acromial (Fig. 1), formado por el acromion por arriba y por detrás, la apófisis coracoides por delante y el ligamento córaco-acromial que los une. De los cuatro tendones que forman el manguito, el supraespinoso es el más expuesto, ya que transcurre por la parte más alta del hombro, bajo el borde anterior del acromion y la articulación acromio-clavicular adyacente

La compresión crónica puede estar causada por:

Anatomía patológica

La lesión más leve se produce por fricción y puede dar lugar a una reacción inflamatoria localizada o tendinosis, la cual suele ser autolimitada, pero si ésta se prolonga, especialmente en ancianos, pueden aparecer diminutos desgarros que producen cicatrización, metaplasia fibrocartilaginosa o calcificaciones en el tendón.

El síndrome del manguito rotador es un trastorno doloroso cuyo origen parece estar en la compresión de los tendones (sobre todo del supraespinoso) entre el húmero y el arco córaco-acromial, lo cual constituye el principal causal en su patología.

1) Crestas óseas u osteofitos en el borde anteroinferior del acromion. 2) Engrosamiento artrósico de la articulación acromio-clavicular. 3) Tumefacción del manguito o de la bolsa subacromial en trastornos inflamatorios como gota o artritis reumatoide. 4) Uso prolongado o excesivo del brazo en posición de compresión.

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DIAGNÓSTICO Es importante tomar en cuenta que la zona de compresión a nivel del tendón supraespinoso corresponde a una zona de hipovascularización, aproximadamente a un centímetro proximal a su inserción en la tuberosidad mayor.

Manifestaciones clínicas Las manifestaciones clínicas van a depender de la fase en que se encuentre el trastorno, la edad del paciente y la intensidad de la respuesta curativa.

1) Tendinosis subaguda Por lo general son pacientes menores de 40 años, que presentan dolor después de una actividad intensa (por ejemplo natación de competición). El hombro tiene un aspecto normal, pero presenta un dolor intenso a la palpación del borde anterior del acromion, el punto doloroso se localiza mejor si la palpación se realiza con el hombro en extensión, ya que se expone el tendón del supraespinoso por delante del acromion. En la abducción activa el dolor aumenta mientras el brazo recorre el arco comprendido entre los 60 y 120 grados (arco doloroso). Si el movimiento se repite con el brazo en rotación externa completa, es posible que se realice con mayor facilidad y con menos dolor; este signo es casi patognomónico de tendinosis del supraespinoso. El signo de pinzamiento de Neer (dolor que se presenta a la elevación con fuerza pasiva) y el signo de Hawkins (dolor que se presenta a la rotación interna y elevación a 90 grados) pueden reproducir los síntomas.

taciones similares a las de la tendinosis subaguda. Además pueden aparecer signos de tendinosis bicipital: dolor a la palpación del surco bicipital y crepitación al mover el tendón del bíceps. Aunque el supraespinoso suele presentar las lesiones más importantes, en ocasiones están más afectados el subescapular o los tendones posteriores.

3) Ruptura del manguito El estadio más avanzado de la lesión es la fibrosis progresiva y la ruptura del manguito. Las rupturas parciales pueden ocurrir en el interior del manguito o en su superficie profunda, lo cual hace que no se detecten con facilidad. La continuidad de las fibras restantes permite la abducción activa con un arco doloroso, lo cual dificulta distinguir si la tendinosis crónica se ha complicado con un desgarro parcial. Generalmente el paciente es mayor de 45 años, el cual presenta el antecedente de un dolor rebelde en el hombro, con rigidez y debilidad progresiva. En ciertas ocasiones nota un chasquido al realizar la rotación del hombro. El diagnóstico se puede confirmar con ultrasonido, resonancia magnética o artroscopia de hombro. Las rupturas completas (Fig. 2) pueden aparecer después de un largo periodo de tendinosis crónica, pero en ocasiones se produce en forma súbita, después de un esguince o tirón en el hombro. El paciente va a presentar un dolor brusco e incapacidad para abducir el brazo. En las fases tempranas la abducción pasiva también puede

estar limitada o impedida por el dolor, lo cual también se da en las rupturas parciales. Si han transcurrido varias semanas desde la lesión, es más sencillo distinguir entre los dos tipos, ya que si es completa la ruptura el dolor ya habrá desaparecido y la clínica es inconfundible, la abducción activa es imposible y al intentarlo se produce un característico encogimiento de hombros; por el contrario, la abducción pasiva es completa, y una vez que el brazo se eleva por encima de un ángulo recto, el paciente puede mantenerlo levantado utilizando el deltoides (abducción paradójica), y cuando lo desciende lateralmente se produce una caída brusca de esa extremidad (signo de la caída del brazo). Con el tiempo se recupera cierta abducción activa, pero con menor fuerza. En caso de ruptura parcial o completa de la larga evolución puede desarrollarse una artrosis secundaria del hombro, con gran restricción del movimiento.

Diagnóstico por imagen A) Radiología Estas suelen ser normales en las primeras fases, pero en las tendinosis crónicas puede observarse erosión, esclerosis o formación de quistes en la zona de inserción del manguito sobre la tuberosidad mayor. El adelgazamiento del acromion, con desplazamiento de la cabeza humeral hacia arriba, sugiere una ruptura del manguito de larga evolución. La artrosis de la articulación acromioclavicular es frecuente en pacientes de edad avanzada (Figura 3).

2) Tendinosis crónica La edad promedio se encuentra entre los 40 y 50 años, y el paciente suele referir ataques recidivantes de tendinosis subaguda, con dolor que cede con reposo o antiinflamatorios y reaparece al reanudar las actividades que lo provocan. Es muy común que el dolor empeore durante la noche y el paciente no puede acostarse sobre el lado afectado. El dolor y una ligera rigidez del hombro pueden restringir inclusive actividades simples como peinarse o vestirse. El examen físico revela manifes34 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

Figura 2: Ruptura total del manguito rotador..

Figura 3: Artropatía por ruptura crónica del manguito rotador.

DIAGNĂ&#x201C;STICO

Figura 4: Resonancia magnĂŠtica de ruptura completa del manguito rotador.

B) ArtrografĂa Fue considerada por algĂşn tiempo como el mejor mĂŠtodo para el diagnĂłstico de lesiones del manguito rotador, pero por ser un estudio poco confortable e invasivo fue suplantado por otras tĂŠcnicas. Muestra ruptura del manguito cuando el medio de contraste sale de la articulaciĂłn y se extiende por el espacio subacromial. C) Ultrasonido Este mĂŠtodo permite diagnosticar grandes rupturas o desgarros del manguito, pero se pueden pasar por alto pequeĂąas lesiones. D) Resonancia magnĂŠtica Constituye el mĂŠtodo mĂĄs eficaz para visualizar la patologĂa del manguito rotador, asĂ como las estructuras que rodean al hombro y sus posibles lesiones asociadas (Fig. 4).

Tratamiento de la compresiĂłn del manguito rotador El sĂndrome compresivo no complicado (o tendinosis) a menudo es autolimitado y los sĂntomas ceden al eliminar la actividad

lesiva. La fisioterapia, incluidos los ultrasonidos y los ejercicios activos pueden ayudar al paciente a superar la fase dolorosa de la curaciĂłn. En ocasiones, tratamientos cortos con AINES son efectivos, al igual que el uso de inyecciones de esteroides en el espacio subacromial. Si el dolor y otros signos de compresiĂłn no desaparecen despuĂŠs de 6 meses de tratamiento conservador, o si los sĂntomas reaparecen con persistencia despuĂŠs de cada periodo de tratamiento, es aconsejable la cirugĂa.

Recomendaciones bibliogrĂĄficas UĂ&#x160; Ă&#x2022;VÂ&#x17D;Ă&#x153;>Â?Ă&#x152;iĂ&#x20AC;]Ă&#x160; Â°Ă&#x160; EĂ&#x160; 7iÂ&#x2C6;Â&#x2DC;Ă&#x192;Ă&#x152;iÂ&#x2C6;Â&#x2DC;]Ă&#x160; -Â°Ă&#x160; ÂĂ&#x201C;Ă¤Ă¤xÂŽĂ&#x160; Turek Orthopaedics Principles and Their ÂŤÂŤÂ?Â&#x2C6;V>Ă&#x152;Â&#x2C6;Â&#x153;Â&#x2DC;Â°Ă&#x160; Â&#x2C6;ÂŤÂŤÂ&#x2C6;Â&#x2DC;VÂ&#x153;Ă&#x152;Ă&#x152;Ă&#x160; 7Â&#x2C6;Â?Â?Â&#x2C6;>Â&#x201C;Ă&#x192;Ă&#x160; EĂ&#x160; Wilkins. UĂ&#x160; ÂŤÂ?iĂ&#x17E;]Ă&#x160; Â°Ă&#x160; EĂ&#x160; -Â&#x153;Â?Â&#x153;Â&#x201C;Â&#x153;Â&#x2DC;]Ă&#x160; Â°Ă&#x160; ÂÂŁÂ&#x2122;Â&#x2122;Ă&#x2C6;ÂŽĂ&#x160; Ortopedia y Tratamiento de Fracturas. Masson. UĂ&#x160; >}ii]Ă&#x160; Â°Ă&#x160; ÂĂ&#x201C;Ă¤Ă¤Ă&#x201C;ÂŽĂ&#x160; "Ă&#x20AC;Ă&#x152;Â&#x2026;Â&#x153;ÂŤi`Â&#x2C6;VĂ&#x160; *Â&#x2026;Ă&#x17E;Ă&#x192;Â&#x2C6;V>Â?Ă&#x160; Assessment. W.B. Saunders Company. Medicina Vida y Salud / Julio 2007 35

DIAGNÓSTICO

Intervención de la persona con hipertensión en el primer nivel de atención

Licda. Berta Emilia Álvarez Montoya Terapeuta física

Licda. Elsa Fernández Vargas

Judith Umaña Cascante

Terapeuta física

Grettel Rodríguez Ramírez

Bach. Fisioterapia

Introducción

esde el año 2001, la Universidad de Costa Rica abrió la carrera de Terapia Física respondiendo a una creciente demanda nacional de profesionales en dicha área que dieran respuesta a los problemas de salud que más se manifiestan actualmente y que provocan deficiencias y discapacidades a la población en general. Otras universidades, a partir de la década del noventa, mostraron interés en suplir la necesidad latente de fisioterapeutas; sin embargo, no se llenó a cabalidad debido a que se enfocaron en el área curativa. Precisamente aquí es donde radica la diferencia con nuestro abordaje al problema, pues este se debe analizar desde una perspectiva integral, incluyendo así la prevención y promoción de la salud.

36 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

La situación de la salud de Costa Rica en los últimos años nos ha llevado a la descentralización de los servicios con la creación de los EBAIS, para poder brindar una atención más eficiente y oportuna a los pacientes; es en este punto donde nosotros realizamos nuestra intervención, abordando de forma temprana las patologías y disminuyendo los factores de riesgo. El terapeuta físico puede ayudar al fortalecimiento de acciones educativas, que puedan colaborar con un adecuado autocuidado de distintas enfermedades o promover los beneficios del ejercicio en diferentes patologías, como lo indica la Política de Atención Primaria “Fortalecimiento de las acciones de educación en salud que promueva la participación individual y colectiva en el autocuidado en salud” (Políticas Nacionales

Igualmente la terapia física da prioridad a los diferentes programas de atención, con respecto a grupos prioritarios en los distintos EBAIS. Como por ejemplo los adultos y adultos mayores, que son los que asisten con más frecuencia a las consultas por distintos padecimientos, entre los que tenemos las enfermedades crónicas. Desde la terapia física se promueven diferentes actividades para mejorar la funcionalidad de su cuerpo, por medio de la integración a grupos específicos de ejercicio, o ayudar con el tratamiento de diferentes enfermedades por medio del ejercicio físico, por los grandes beneficios que este aporta al organismo, fomentando además estilos de vida saludables. Una de las enfermedades crónicas que actualmente afecta más a la población es la hipertensión arterial, la cual presenta mayor

DIAGNÓSTICO importancia por las graves consecuencias que se generan cuando se le da un manejo deficiente o tardío. Por lo anterior se ha encontrado en este tipo de enfermedades un área en la cual los estudiantes pueden intervenir por medio de abordajes no invasivos y de bajo costo para el Estado.

Objetivo general Promover el autocuidado de las personas con hipertensión mediante el fomento del ejercicio físico, facilitado desde la especialidad de terapia física a un grupo de personas con patologías crónicas en los EBAIS de Montes de Oca, Curridabat y Concepción, San Diego y San Juan. Objetivos específicos UÊ i iÀ>ÀÊi Ê>«Ài ` â> iÊìÊÕ >ÊÀÕÌ >ÊìÊi iÀcicios de manera específica para las personas con hipertensión arterial. UÊ 6> À>ÀÊ i Ê iÃÌ>` Ê ìÊ Ã> Õ`Ê >VÌÕ> Ê ìÊ V>`>Ê participante tomando en cuenta sus antecedentes patológicos. UÊ iÃ>ÀÀ >ÀÊ Õ Ê «À ViÃ Ê i`ÕV>Ì Û Ê ÀiviÀ ` Ê >Ê patologías crónicas y recomendaciones sobre alimentación saludable. UÊ *À « V >ÀÊ i À>ÃÊi Ê >ÊV ` V Êv Ã V>ÊìÊ ÃÊ participantes

Cada año un número considerable de nuevos individuos se une al grupo de hipertensos que existe en la población. En relación con la persona afectada, el Sistema Nacional de Salud tiene la responsabilidad de atenderla durante toda la vida. De esta forma el riesgo de complicación y muerte presentado disminuye considerablemente. Desde la década del 50 se sabía que la hipertensión arterial (HTA) intervenía en el aumento de la morbilidad cardiovascular. Los estudios realizados en las décadas del 60 y del 70 mostraron claramente la relación entre HTA y las muertes por complicaciones vasculares en los órganos blancos: corazón, cerebro, riñón y vasos sanguíneos. Como consecuencia de este hecho, se produjo un gran estímulo a la investigación en aspectos epidemiológicos.

Contexto internacional

La hipertensión arterial, llamada el asesino silencioso, es la elevación de la presión de la sangre cuando los vasos sanguíneos más pequeños se estrechan, lo que hace que la sangre ejerza una presión excesiva sobre las paredes del vaso. Debido a lo anterior, el corazón se ve forzado a trabajar más para mantener la presión normal y aunque el cuerpo puede tolerar la elevación de la presión durante meses o incluso años, el corazón, debido al exceso de trabajo, puede crecer y sufrir alteraciones. Marco teórico La hipertensión arterial sistémica es una de La elevación de las cifras de presión arte- las enfermedades crónicas más frecuentes a nivel rial por encima de los valores normales es uno mundial; una de cada cinco personas padece prede los problemas de salud más frecuentemente sión arterial alta o hipertensión. Esta enfermedad observados en la población y con el cual tienen afecta aproximadamente a mil millones de perque enfrentarse a diario los médicos. sonas en el mundo. Se cree que el 20-25% de la población adulta padece de hipertensión y Gráfico 1. Mortalidad por enfermedad de ellos el 70% vive en hipertensiva*** Costa Rica. 1970 países en vías de desarrollo; por esta razón muchos consideran la HTA como una enfermedad cosmopolita. La causa es desconocida en el 90% de los casos. Se le conoce como hipertensión primaria o esencial. Al 10% restante se le conoce como hipertensión secundaria, donde la causa es de origen

renal u hormonal y su importancia clínica es que indica un futuro riesgo de enfermedad vascular. Se dice que la presión arterial alta mató a más de 35.000 estadounidenses en 1992 y fue un contribuyente principal en las defunciones por accidentes cerebrovasculares, ataques cardíacos y fallas cardíacas. La tasa de mortalidad de la hipertensión descendió en un 8,6% entre 1982 y 1992. Según las causas de la hipertensión arterial, se puede clasificar en: UÊ «iÀÌi Ã Ê«À >À >\ÊÌ> L j Êì >`>Ê idiopática o esencial corresponde al 90% de los casos y no se le puede asignar un origen cierto, aunque en general se le atribuye más que nada a factores genéticos o predisponentes. Varios factores genéticos pueden interactuar con influencias ambientales para producir la presión arterial alta esencial. UÊ «iÀÌi Ã Ê ÃiVÕ `>À >\Ê ÀÀiÃ« ìÊ > Ê 10% restante de los casos. Esta proporción de pacientes padece hipertensión debido a una enfermedad renal, la píldora contraceptiva o trastornos endocrinos (hormonales) en su mayoría, como la menopausia. Si se diagnostica una causa secundaria, su tratamiento reduciría la hipertensión. Dado que la hipertensión puede causar que ciertos órganos se deterioren con el transcurso del tiempo, los pacientes que no controlan la presión arterial alta se enfrentan con una vida reducida. La presión arterial alta contribuye a un 75% de todos los accidentes cerebrovasculares y ataques cardíacos. Síntomas La mayoría de los casos son asintomáticos, pero en los casos en que se presentan va a existir una variación de persona a persona. Dentro de algunos de los síntomas están: UÊ iv> i>Ê VV « Ì> ° UÊ 6jÀÌ } ÊV>Liâ>ÊµÕiÊ`>ÊÛÕi Ì>Ã®° UÊ À iV i Ì ÊìÊ >ÊV>À>° UÊ i ÀÀ>} >ÃÊ >Ã> iÃÊiÃ« Ì? i>Ã° UÊ VÌÕÀ >° UÊ 6 Ã ÊL ÀÀ Ã>° Factores de riesgo - No modificables: edad, diabetes mellitus, género, raza y herencia. - Modificables: tabaquismo, hipercolesterolemia, obesidad, dieta, alcohol, sedentarismo, estrés. Complicaciones de la hipertensión arterial: accidente cerebrovascular, angina de pecho, infarto de miocardio, hipertrofia ventricular izquierda, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, aterosclerosis. Medicina Vida y Salud / Julio 2007 37

DIAGNÓSTICO Contexto nacional En Costa Rica, las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte desde hace treinta años. Entre estas enfermedades surge la HTA como un problema de salud y motivo de mortalidad actual, ya que un porcentaje importante de personas padecen enfermedades del sistema circulatorio por problemas cardiovasculares con riesgos asociados como obesidad, estrés, hábitos nocivos como tabaco, alcohol, cambios en los patrones de consumo alimentario hacia las comidas rápidas con gran contenido de grasas, alimentos preservados con alto contenido de sodio y el incremento de puestos de trabajo de tipo sedentario, además del creciente número de población que va envejeciendo, entre otros. Todos estos factores aumentan la vulnerabilidad de las personas de sufrir de HTA. De hecho, la mortalidad por enfermedad hipertensiva ha mostrado el mayor aumento proporcional en los últimos veinte años y se dice que los años de vida potencialmente perdidos ascienden a 1.833 para el año 1998, cifra que ha aumentado en relación con los años precedentes. Al menos 400 mil costarricenses padecen de hipertensión arterial. Muchas de las personas que padecen hipertensión, al igual que en el resto del mundo, no saben que la tienen debido a que es un padecimiento que no presenta manifestaciones externas. Las personas con presión alta se ubican entre los 20 y 65 años.

Beneficios del ejercicio en el control de las enfermedades crónicas Los individuos menos activos tienen 30 a 50% más posibilidades de desarrollar hipertensión que sus contrapartes activas. Se han desarrollado estudios donde se ha demostrado que un mayor grado de actividad física produce un descenso en la presión sistólica y en la diastólica de 6 a 7 mmHg aproximadamente. El beneficio de reducir la presión es la disminución de riesgo de: la incidencia de accidente cerebrovascular en un 35-40%, infarto de miocardio en 20-25% y la insuficiencia cardiaca en un 50%. La actividad física sistémica no solo disminuirá su presión arterial sino que lo ayudará a mejorar o corregir su perfil lipidillo (determinación en sangre de colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos), disminuir su peso, reducir la respuesta exagerada de su organismo frente a situaciones de estrés y ayuda a mantener las arterias elásticas. La actividad aeróbica ayuda al control de la hipertensión arterial; se reco38 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

un mayor grado de actividad física produce un descenso en la presión sistólica y en la diastólica de 6 a 7 mmHg aproximadamente. mienda al menos caminar cada tres días por 30 ó 45 minutos, otro tipo de ejercicio (como bicicleta estacionaria o correr) debe realizarse siempre bajo supervisión médica. La actividad física es recomendada como un tratamiento auxiliar en los hipertensos. Se tiene que evitar el ejercicio de alta intensidad (85% de la frecuencia cardiaca máxima), porque puede provocar riesgos asociados, como por ejemplo: disminución del gasto cardiaco, disminución de la perfusión coronaria, arritmias, entre otros. Además de producir una fatiga extrema, un cansancio y una convalencia que retarda los beneficios del ejercicio. El ejercicio de moderada intensidad (55 a 75% de frecuencia cardiaca máxima) no solo trae beneficios a las personas hipertensas, sino que también ayuda a los pacientes que padecen diabetes tipo. La razón está en los mecanismos que mejoran la función vasodilatadora del tejido endotelial y las funciones diastólicas del ventrículo izquierdo. El objetivo del ejercicio moderado en un hipertenso es: mejorar la salud y la calidad de vida, por medio de las diferentes recomendaciones del ejercicio diario que ayudarán a mejorar la flexibilidad, fuerza, resistencia de una forma prudente sin poner en riesgo a la persona.

Pérdida de peso y obesidad El ejercicio aeróbico regular es una buena forma de perder peso. Varios estudios indican que para los pacientes obesos, unas cuantas sesiones diarias de corta duración, como por ejemplo 10 minutos cada una, son eficaces para ayudarles a comenzar un programa de ejercicio y perder peso. Entre los ejercicios aeróbicos la natación es menos eficaz que caminar o montar en bicicleta para reducir la grasa corporal, pero el ejercicio aeróbico regular es una buena forma de perder peso. Beneficios psicológicos y emocionales El ejercicio aeróbico está relacionado con

un aumento del vigor mental, incluyendo el tiempo de reacción, la agudeza, y las habilidades mentales para las matemáticas. El ejercicio puede incluso potenciar la creatividad y la imaginación. De acuerdo con un estudio, las personas mayores que están en forma responden a los retos mentales tan rápidamente como los adultos jóvenes sin forma física.

Materiales y métodos Las Fuentes Primarias encontradas fueron las siguientes: Las agendas médicas: Presentan de forma simplificada las principales causas de consulta por día recibidas por el doctor o médico. Cada médico del EBAIS o sector realiza su propia agenda médica y de esta manera se mantienen los datos de los principales problemas que aquejan a los miembros de una comunidad. Los expedientes médicos: Recopilan información general sobre la persona consultante como nombre, fecha de nacimiento, sexo, número de expediente, estado civil, teléfono, dirección, nombre del padre, nombre de la madre, dirección de residencia y trabajo, entre otros. Además, el expediente médico informa sobre el motivo de la consulta, una guía para la realización del examen físico y espacio para anotar los hallazgos hechos por el médico. Las fichas familiares: En conjunto con el testimonio de los ATAP, representan de forma muy valiosa un instrumento que describe la situación individual de las familias que forman la comunidad, ya que en ellas se describen con detalle algunos datos que no toman en cuenta los expedientes médicos y las agendas médicas; información que puede resultar determinante en la evaluación de la situación actual de salud de la población. Esta información es la ubicación y estado general de la comunidad. Además, información de habitantes como número de cédula, sexo, estado civil, escolaridad, condición laboral, ocupación, edad, entre otros.

DIAGNÓSTICO Entre las Fuentes Secundarias, podemos mencionar: La Política Nacional de Salud 2002-2006: Está fundamentada en los lineamientos de política social que establece el Plan Nacional de Desarrollo Humano. La política de salud está basada en las necesidades relacionadas con el tema y es consecuente con la Ley General de Salud y el proceso de reforma sectorial. El Análisis de la Situación Integral en Salud (A.S.I.S): Se define como un proceso analítico construido por actores sociales (personal en salud y miembros de la comunidad), que permite medir, caracterizar y explicar la situación de salud de una población en un lugar y tiempo determinados. Incluye los problemas de salud y sus determinantes de las condiciones de vida sean de riesgo o protectoras. Plan de atención a la salud de las personas: Incluye acciones para universalizar la cobertura de la seguridad social a las mujeres y para la aplicación y el seguimiento de las políticas nacionales de equidad de género en el contexto institucional y de los servicios de salud que brinda la CCSS. Se concentra en los principales problemas de salud en el país y además de presentar las estadísticas, incluye las metas de reducción de riesgo y metas de mejora de la oferta de servicios. Análisis de contexto en salud: Constituye la primera etapa del proceso de planificación estratégica, ya que establece las bases sobre las cuales se construye, con la participación de todos los actores sociales involucrados, el Plan Estratégico Local que contribuirá a dar respuesta a los problemas y necesidades de salud de grupos específicos de población. Ministerio de Salud: Su función principal a nivel epidemiológico es el análisis de situación de salud e identificación de problemas y grupos de riesgo, la vigilancia epidemiológica, el manejo de bases de datos y análisis de resultados, así como la formulación y evaluación de políticas de salud basadas en evidencia. Instituto Nacional de Seguros: Como fuente de información realiza el análisis estadístico y epidemiológico de datos generados por fuentes de información relacionadas con la salud del trabajador, la vigilancia de situación de salud laboral, el desarrollo de estudios epidemiológicos específicos a partir de la identificación de problemas prioritarios y la evaluación de intervenciones, entre otras funciones. Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados: Realiza un análisis estadístico y epidemiológico de datos, monitoreo de cobertu-

ra y calidad de aspectos relativos al saneamiento ambiental. El instituto desarrolla estudios epidemiológicos específicos a partir de la identificación de problemas prioritarios y realiza evaluaciones de intervenciones. Caja Costarricense de Seguro Social: Como ente rector del área de salud, entre sus principales funciones están la realización del análisis estadístico y epidemiológico de datos generados por fuentes de información de salud y estudios específicos, así como la vigilancia epidemiológica de problemas de salud, la investigación clínica y epidemiológica, redacción de escritos técnico-científicos y verificación de epidemiología aplicada a la planificación y gestión en salud.

Métodos Recopilando información de las fuentes antes mencionadas se formaron grupos de población hipertensa en los diferentes EBAIS del área de San Pedro de Montes de Oca, Curridabat y La Unión de Tres Ríos con el fin de ejecutar con ellos un plan de ejercicios aeróbicos adaptados de acuerdo a sus capacidades y condiciones para observar los beneficios que se pueden obtener con este tipo de pacientes a nivel neuromuscular, esquelético y cardiovascular. Se le realizó a cada uno de ellos diferentes pruebas previamente al inicio del programa, entre ellas cabe resaltar: UÊ *ÀiÃ Ê>ÀÌiÀ > Êi ÊÀi« Ã UÊ ÀiVÕi V >ÊV>À` >V>Êi ÊÀi« Ã UÊ *iÃ Êi Ê }À> Ã UÊ ÃÌ>ÌÕÀ>Ê UÊ ` ViÊ`iÊ >Ã>ÊV À« À> UÊ ÕiÀâ>Ê ÕÃVÕ >À UÊ ,iÃ ÃÌi V >Ê ÕÃVÕ >À UÊ } `>` UÊ iÝ L `>` También se les aplicó un cuestionario autoadministrado para conocer los hallazgos, logros del programa y nivel de satisfacción de los participantes.

Resultados En las comunidades en donde se ha desarrollado el proyecto se encontró un gran beneficio en términos inicialmente educativos, ya que se ha logrado crear en los participantes una mentalidad encaminada hacia la promoción y prevención en salud, así como evitar complicaciones a través de un estilo de vida sano que incorpora el ejercicio, una buena y balanceada alimentación

y la importancia que tienen estos aspectos para procurarse una mejor calidad de vida. Claro está que este es un trabajo conjunto de diversas disciplinas que hacen su aporte para mejorar la salud de los pacientes con hipertensión arterial. Al ser esta una enfermedad crónica que se puede agravar, es importante este tipo de labor ya que es fundamental que las personas afectadas se mantengan informadas constantemente y también que tengan a su alcance la alternativa de participar en programas de ejercicio que no solo les beneficiará a nivel cardiovascular sino también porque los mantiene activos, mejora la condición músculo-esquelética, el estado emocional y a la vez compromete al individuo a participar de forma activa en su tratamiento. Posteriormente a la conclusión del programa, se les realizó a los participantes nuevas evaluaciones que corroboraron la mejoría y esto es precisamente lo que ha provocado que desde el año 2003 y hasta la fecha los estudiantes de la carrera de Terapia Física continúen brindando este aporte a las comunidades, haciendo que cada día más personas asistan y se vean beneficiadas de los programas que se ejecutan con pacientes crónicos. A la vez, cabe rescatar que la importancia de dar a conocer la fisioterapia en la comunidad en general es trascendental para el desarrollo de este tipo de proyectos; sin embargo, los resultados han hecho que los médicos de los EBAIS cada día reconozcan más la importancia de referir los pacientes al servicio de Terapia Física tanto por los beneficios propios del individuo así como porque a largo plazo podemos disminuir los internamientos, citas especializadas y otras complicaciones si trabajamos de forma conjunta y oportuna en la prevención y promoción de la salud.

Recomendaciones bibliográficas UNISEF- Ministerio de Salud. Costa Rica, las políticas sociales en el umbral de la reforma. Edición San José, CR UNICEF, 1997. #1 Serie de políticas sociales. Universidad de Costa Rica, Vicerrectoría de Acción Social y Programa de Atención Integral en Salud. Manual de Orientación. Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, julio, 2002. Análisis de Situación Integral en Salud, Núcleo de Cipreses-Guayabo periodo 2004-2006. San José, 2004. UNICEF- Ministerio de Salud. Medicina Vida y Salud / Julio 2007 39

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Enfermedad diverticular del colon Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Introducción

a presencia de divertículos en el colon puede causar enfermedad en algunos pacientes. Los mecanismos fisiopatológicos de la enfermedad diverticular no están bien definidos, y parecen comprender una interrelación entre factores genéticos, aspectos dietéticos y características de la estructura y de la motilidad intestinal. Se desconoce la prevalencia real de la diverticulosis colónica, pero sí se ha podido establecer que la frecuencia aumenta con la edad. En las sociedades occidentales se estima que ocurre en cerca de 30% de los individuos mayores de 60 años, y en más del 50% en los mayores de 80. La frecuencia también aumenta en los individuos que padecen enfermedades que alteran el tejido conectivo, tales como la esclerodermia y el síndrome de Marfan. Por el contrario, la prevalencia es menor en los vegetarianos y en las personas que consumen gran cantidad de fibra dietética.

Definición del problema La diverticulosis es un diagnóstico anatómico que hace referencia a la presencia de uno o más divertículos en el colon. Los divertículos se forman por la debilidad relativa de la pared muscular del 40 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

colon, en los sitios donde las arterias penetran la capa muscular para llegar hasta la submucosa y la mucosa. Se desconoce cuánto influyen la herencia y la motilidad intestinal anormal para el desarrollo de la diverticulosis colónica. Se cree que el proceso es facilitado por muchos años de una dieta deficiente en fibra, que ocasiona que los segmentos no distendidos del colon tengan una mayor presión intraluminal. Después de cierto tiempo de estar luchando contra presiones mayores, la musculatura contraída del colon se hipertrofia, se vuelve más rígida y fibrótica. Los pacientes que tienen diverticulosis difusa pueden tener una debilidad hereditaria en las paredes del colon. Los divertículos pueden variar en tamaño desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. En casi todos los casos hay compromiso del sigmoides, lo cual se ha explicado por una mayor presión intraluminal en ese segmento; por el contrario, sólo 15% de los casos tienen divertículos en el colon proximal. La predominancia de divertículos en el colon derecho se ha observado sobre todo en los individuos de origen asiático y en los menores de 60 años. La inflamación y perforación de un divertículo del colon producen una infección intraabdominal de severidad variable.

Implicaciones Se ha calculado que cerca de 80% de los pacientes portadores de divertículos del colon no experimentan síntomas atribuibles a esa condición. La mayoría se descubren de manera incidental durante una colonoscopía o un colon por enema. Entre los pacientes que tienen síntomas, la mayoría presenta dolor abdominal tipo cólico, pero sin inflamación. Aproximadamente 5% desarrollan diverticulitis, y unos pocos de ellos presentan complicaciones. La diverticulitis puede ocasionar perforaciones del colon. La mayoría de las veces se trata de microperforaciones con inflamación localizada a la grasa pericolónica, el mesenterio o los órganos adyacentes. Los casos de macroperforaciones pueden llevar a la formación de abscesos o a peritonitis generalizada; esta última complicación tiene una mortalidad alta. La diverticulitis también puede conducir a la formación de fístulas hacia otras vísceras o hacia la pared abdominal. Los episodios de diverticulitis pueden recurrir en una tercera parte de los pacientes tratados médicamente. Los episodios múltiples pueden llevar a fibrosis y contractura, dejando como secuela una obstrucción parcial o completa del colon. Por otra parte, un sangrado agudo del sistema gastrointestinal bajo, abrupto e indo-

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA loro, puede ser el primer signo de la enfermedad diverticular del colon. De hecho, la diverticulosis es responsable de aproximadamente la mitad de los casos de sangrado digestivo bajo.

Evaluación El colon por enema es la mejor prueba para detectar la presencia de divertículos; la colonoscopía es menos sensible, Sin embargo, debido a su comportamiento clínico, no existe ninguna razón para realizar pruebas de escrutinio con el fin de detectar la presencia de divertículos del colon en los sujetos asintomáticos. La presentación característica de los casos de diverticulosis sintomática no complicada son los episodios de dolor abdominal no específico, tipo cólico, y que puede precipitarse por las comidas. También puede ocurrir distensión, llenura y cambios en el hábito intestinal. En estos casos el examen físico es usualmente normal, aunque puede encon-

trarse que el sigmoides y el colon descendente estén engrosados y exista leve dolor a su palpación. Por lo inespecífico de las manifestaciones debe hacerse diagnóstico diferencial con el síndrome de digestivo irritable. Por su parte, la mayoría de los pacientes que tienen inflamación o infección de los divertículos presentan dolor abdominal de intensidad variable, generalmente localizado en el cuadrante inferior izquierdo. Es frecuente que aparezcan náuseas y vómitos. Puede haber estreñimiento o diarrea. No es usual que haya sangrado franco por el recto. En presencia de diverticulitis los hallazgos positivos del examen físico incluyen fiebre, dolor en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen y en ocasiones una masa palpable; no obstante, el dolor puede estar localizado en otros sitios y sugerir otros diagnósticos (cuadro 1). Dependiendo de la severidad de la perforación pueden encontrarse manifestaciones clínicas de irritación peritoneal. En los casos de diverticulitis, la radiografía simple del abdomen puede mostrar

Cuadro 1. Condiciones que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de la diverticulitis colónica Carcinoma del colon Enfermedad de Crohn Apendicitis aguda Colitis por C. difficile Embarazo ectópico Quiste, absceso o neoplasia del ovario Enfermedades de la vesícula biliar Colitis isquémica Enfermedad pancreática Enfermedad pélvica inflamatoria crónica Peritonitis Colitis pseudomembranosa Obstrucción intestinal Colitis ulcerativa

Medicina Vida y Salud / Julio 2007 41

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Se ha calculado que cerca de 80% de los pacientes portadores de divertículos del colon no experimentan síntomas atribuibles a esa condición. aire libre intraabdominal, íleo u obstrucción intestinal. En los casos leves no es conveniente efectuar más estudios de gabinete durante la fase inicial de un ataque agudo por el riesgo de perforación. Sin embargo, en algunos casos agudos puede ser necesaria una sigmoidoscopía con mínima insuflación para excluir otros diagnósticos; el colon por enema no es recomendable en esta situación por el riesgo de que el medio de contraste se extravase si existe una perforación, pero si se hiciera, debe ser con un medio hidrosoluble. Una vez que los síntomas del ataque agudo de diverticulitis hayan desaparecido, sí debe realizarse una evaluación completa del colon por medio de una colonoscopía, para confirmar el diagnóstico y excluir otras patologías, en especial enfermedades neoplásicas subyacentes. Se recomienda realizar una tomografía computarizada del abdomen, con medio de contraste oral e intravenoso, en los pacientes con un cuadro severo de diverticulitis, o en aquellos que no han mejorado sustancialmente después de varios días de terapia médica apropiada. La sensibilidad de este método es excelente. El ultrasonido también puede ser útil, especialmente en los pacientes con dolor de otras localizaciones que sugiera un diagnóstico distinto.

Abordaje terapéutico Se recomienda instaurar una dieta con alto contenido de fibra, o suplementos de fibra, en los sujetos asintomáticos en quienes se haya encontrado divertículos colónicos, o en los que ya han tenido manifestaciones clínicas de complicaciones, pues los estudios retrospectivos sugieren que en ambos casos esa estrategia reduce la posibilidad de futuras complicaciones. No hay estudios aleatorios que hayan evaluado esa estrategia. En los pacientes con diagnóstico presuntivo de diverticulitis, el manejo médico 42 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

depende de la severidad de las manifestaciones inflamatorias y de la condición general del paciente. En los casos leves se recomienda iniciar terapia empírica con antibióticos orales que brinden cobertura contra gérmenes anaerobios y bacilos entéricos gram negativos (cuadro 2). A estos pacientes se les puede administrar dieta con líquidos claros, y debe evitarse el uso de morfina porque puede aumentar la presión intracolónica. El tratamiento con antibióticos debe mantenerse por 7 a 10 días, pero debe considerarse la posibilidad de hospitalización si no existe mejoría después de 2 ó 3 días de terapia. Es preferible hospitalizar a los pacientes con signos clínicos de inflamación severa, los que no toleran la vía oral, los mayores de 85 años, o los que tienen otras enfermedades concomitantes serias. Estos pacientes se tratan con líquidos y antibióticos parenterales (cuadro 2). No es preciso usar la succión nasogástrica a menos que exista un íleo significativo. Alrededor del 25% de los casos de diverticulitis requieren cirugía durante el proceso agudo debido a la falta de respuesta terapéutica o a la aparición de complicaciones. Debe considerarse una resección quirúrgica electiva en los pacientes que tengan más de 2 episodios de diverticulitis, porque la posibilidad de un nuevo episodio aumenta, mientras que la tasa de respuesta al tratamiento médico disminuye. La cirugía electiva tiene menor morbilidad y mortalidad que la cirugía de emergencia.

Conclusión Las manifestaciones de la enfermedad diverticular del colon ocurren en una minoría de los sujetos portadores de diverticulosis. La presentación clínica varía dependiendo de la presencia de inflamación y de perforación. El manejo médico adecuado se basa en la apropiada identificación de esas condiciones. El tratamiento quirúrgico se

Cuadro 2. Algunos esquemas de antibióticos recomendados para el tratamiento de la diverticulitis del colon A. Caso leve, paciente ambulatorio: - trimetoprim-sulfametoxazol + metronidazol - ciprofloxacina o levofloxacina + metronidazol - amoxicilina con ácido clavulánico B. Caso severo, paciente hospitalizado: - penicilina + inhibidor de las beta-lactamasas - metronidazol o clindamicina + aminoglicósido o monobactámico o cefalosporina de tercera generación o fluoroquinolona - cefalosporina de segunda generación con cobertura contra anaerobios (cefoxitina o cefotetán) C. Caso muy severo que amenaza la vida: - Imipenem o meropenem

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com

reserva para tratar las complicaciones o los eventos recurrentes.

Bibliografía complementaria 1- Biondo S, Parés D, Ragué JM, et al. “Acute diverticulitis in patients under 50 years of age”. Br J Surg 2002; 89: 113741. 2- Farrell RJ, Farrell JJ, Morrin MM. “Diverticular disease in the elderly”. Gastroenterol Clin North Am 2001; 30: 475-96. 3- Kircher MF, Rhea JT, Kihiczak D, et al. “Frequency, sensitivity, and specificity of individual signs of diverticulitis on thinsection helical CT with colonic contrast material: experience with 312 cases”. Am J Roentgenol 2002; 178: 1313-8.

OTRA MIRADA

La vara de Esculapio “Símbolo de la medicina y del médico” Licda. Vanessa Solano Agüero

xisten pocos símbolos tan antiguos y conocidos, aunque también sometidos a tan diversas transformaciones e interpretaciones, como el símbolo de la medicina y del médico: la vara de Esculapio. Esta vara del dios griego de la medicina, que ostenta una culebra enroscada en ella, constituye un ejemplo de cómo en la historia de la humanidad un símbolo puede perdurar a lo largo de milenios, ser transformado y renovado y seguir siendo utilizado en el mundo entero. El símbolo del caduceo, con unos 2.500 años de antigüedad, ha tenido diversas fuentes de inspiración. Nuestro objetivo es descubrirlas así como estudiar de cerca y reproducir sus rasgos más importantes.

Significado del símbolo de la serpiente La serpiente tiene en casi todas las culturas un significado simbólico. Encarna lo malo y lo funesto, aunque también la paz, la fertilidad y la inteligencia. En ella se combinan el miedo y la admiración, el diablo y la diosa. Difícilmente ha existido otro animal capaz de hacer volar la fantasía humana y de acrecentar la superstición de una forma tan reiterada. El origen del símbolo de la serpiente se remonta alrededor del año 3.000 antes de J.C. En aquel entonces nació en Mesopotamia la “Epopeya de Gilgamés”. Encontramos el culto religioso a la serpiente en muchos pueblos civilizados de la Antigüedad y todavía en algunos pueblos primitivos actuales. La serpiente simboliza el rejuvenecimiento y la inmortalidad y es asimismo la compañera de distintas divinidades.

Significado de la vara La vara, que en el símbolo de la medicina ostenta la serpiente sagrada enroscada en ella, admite asimismo varias interpretaciones: puede representar el bastón que Asclepios uti-

Asclepios o Esculapio

lizó durante su peregrinaje por la Tierra antes de instalarse en el Olimpo como dios de la Medicina. Las numerosas representaciones tanto griegas como romanas conservadas hasta hoy nos lo presentan apoyado en una vara, símbolo pues de la constante disposición del médico a prestar socorro a un enfermo, aunque el camino para llegar a él sea largo y penoso. También es posible que esta vara representara originalmente una rama del árbol de la vida o incluso el propio árbol. Así por ejemplo, en monedas romanas del emperador Lucius Aelius (161-192 después de J.C.) halladas en Kyzikos, ciudad de la antigüa Grecia en el mar de Mármara, encontramos grabada una serpiente enroscada en un árbol, mientras Minerva o Palas Atenea le ofrece alimento. En otras representaciones de Esculapio, la vara se asemeja a una rama curvada y algo

nudosa, símbolo quizás de los sagrados cipreses, en los que se adoraba a Asclepios o a su padre, Apolo. Las fiestas de las asclepias, llamadas también “la elevación de la vara”, favorecen esta hipótesis. En los primeros siglos de la era cristiana, estas fiestas se celebraban anualmente en la isla de Cos. La costumbre ritual exigía una peregrinación al sagrado bosque de cipreses de Apolo, situado cerca de la ciudad de Cos. También se pueden establecer relaciones respecto a la varilla mágica o bien caduceo de Hermes (en griego Kerykenion, en latín Caduceos), cuyo roce invitaba a los hombres a dormir y a soñar. En los santuarios donde se rendía culto a Esculapio, el dormir y el soñar eran importantes métodos de tratamiento de la medicina practicada en aquella época en los templos. La serpiente y la vara, los dos atributos del dios Asclepios o Esculapio, simbolizan la constante renovación de la vida terrena, un rejuvenecimiento y renacimiento así como la continuidad de la vida, el crecimiento y la fertilidad. La serpiente y el árbol (la vara) juegan un papel importante en los mitos de muchos pueblos que narran la formación y la evolución del mundo. Son alegorías del carácter imperecedero de todas las manifestaciones vitales, pero alegorías también del carácter efímero de la vida humana. Las raíces de la formación y del significado de este símbolo se pierden en la oscuridad de las representaciones místicas. Van ligadas al concepto de que el hombre viene de una era dorada, de un paraíso en el que no existe ni la enfermedad ni la muerte, en el que rige una perfección como puede proporcionarla una jerarquía divina. Aunque actualmente haya desaparecido la fuerza mágica y evocadora emanada en otros tiempos por este símbolo, no se ha extinguido sin embargo el significado de este: la representación de una profesión cuyo cometido es curar a los enfermos y que actualmente constituye nuestro logotipo, la identidad visual del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Medicina Vida y Salud / Julio 2007 43

MVS SIN GABACHA

Dr. David Castillo Gutiérrez Con el arte como batuta O

rgulloso de ser médico y fiel amante de las artes como una forma de expresión humana, el doctor David Castillo Gutiérrez plasma en sus óleos y acuarelas todo lo que precisa dar a conocer por medio de los sentidos. Utiliza esas mismas habilidades para enseñar a sus pacientes crónicos de una manera dinámica y con la plenitud que sólo la manifestación artística le brinda. Con la convicción de que aparte de ser médico las veinticuatro horas del día debe ser padre, esposo, hermano y muchos roles más, este golfiteño de nacimiento se encarga de darles calidad de vida a su familia, a sus pacientes y a su propia rutina, para lo cual organiza muy bien su tiempo, demuestra su estabilidad en lo laboral y en sus pasatiempos.

Fotografía: Jeffrey Arguedas Benavides

El camino del niño al joven estudiante

“Es muy importante tener un pasatiempo, entre otras cosas, para que cuando uno se pensione tenga una puerta abierta -de la que tal vez no vayamos a vivir- pero que tiene mucha validez para la felicidad, porque es hacer algo que a uno le gusta y que no tiene la obligación de hacer…”.

44 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

Cuando tenía unos cuatro años de edad abandona Golfito junto a su familia para radicarse en San José, lugar donde había sido asignado su padre en el arduo trabajo administrativo en la Compañía Bananera. Una vez en la capital, cursó la enseñanza primaria en la escuela Juan Rudín, posteriormente ingresó en el Liceo de Costa Rica, donde obtuvo el título de bachiller; de ahí continuó con rumbo fijo al inicio de la carrera de Medicina en la Universidad de Costa Rica. En el año 1977, se graduó como médico general y un año después inició su servicio social en Orotina; regresó en 1979 a hacer la residencia en Medicina Interna en el Hospital México, y asegura: “Fue la época más triste de mi vida porque una semana antes de ingresar al hospital murió mi madre”.

El médico emerge Bajo la influencia de su hermano mayor, también doctor, emprendió el recorrido en

MVS SIN GABACHA

busca de su sueño de ser médico, teniendo claro de antemano que esa profesión era lo que atraía sus deseos profesionales. El tiempo de servicio social en Orotina lo define como una experiencia hermosa, siendo un joven soltero, que vivía cerca de la playa y con un trabajo en la clínica de la zona; sin embargo, a su regreso se enfrenta con la tristeza de perder a su madre, en el justo inicio de la especialidad. Se establece nuevamente en San José, bajo la tutela de su padre y al pendiente de sus tres hermanos menores, quienes en la actualidad son un odontólogo, una abogada y un ingeniero, lo que demuestra los valores y empeño de una familia que emigró del campo. Instalado en el Hospital México, el doctor David Castillo conoció a la que es hoy su esposa; contrajeron nupcias en el año 1981.

La pintura en su vida “Desde que era pequeño siempre he pintado, es una condición mía desde niño, vivía haciendo dibujillos y a las maestras les encantaba”, recuerda entre risas el doctor. Desde esa época buscaba nutrirse con el arte y siempre encontraba oportunidades para asistir a los museos y al Teatro Nacional. En la adolescencia se inclinó por pintar acuarelas, que es la técnica que le apasiona, pero al ingresar a la universidad tuvo que dejarlo por exceso de responsabilidades; no obstante, asegura que lo retomó porque hasta en las tareas de sus hijos buscaba la posibilidad de pintar. “Tuve profesores que me dieron bases importantes; en el Liceo tuve una excelente maestra de arte que se llamaba Flora Luján de Amighetti, que fomentó mi deseo de aprender y no quedarme empírico”, nos cuenta agradecido por la buena oportunidad. En la actualidad, ha experimentado una transición de la pintura de agua a la de aceite: “Una paciente mía vio unas acuarelas que hice y

ofreció darme clases de óleo, por eso desde hace tres años asisto a sus clases; ella es una chilena radicada en nuestro país y me ha enseñado el gusto por esta técnica”, acota el doctor Castillo.

Fusión entre dramaturgo y médico Tras 25 años de ejercer en la Clínica Dr. Ricardo Moreno Cañas, el doctor Castillo Gutiérrez ha ingeniado nuevas técnicas para enseñar a sus pacientes poniendo como estandarte el arte; es aquí donde surge una nueva faceta como dramaturgo: “Hace como seis años presido un grupo de pacientes de entre 50 y 80 años, en su mayoría diabéticos e hipertensos, por lo que me vi en la necesidad de escribir pequeñas obras de teatro con el fin de transmitir un mensaje de manera dinámica, que sirvan de carnada para que siempre asistan a control”, nos cuenta. Con este visionario proyecto del Seguro Social denominado “Grupo Crónicos Calidad de Vida“, el doctor Castillo lleva escritas alrededor de cincuenta obras pequeñas con mensajes interesantes para sus pacientes, que han optado por llevar el control de su salud de una forma artística incluso con tareas para fomentar la memoria y el ordenamiento en cuanto a los medicamentos. “Son programas del compromiso de gestión de la Caja, la cuestión es buscar formas innovadoras de proyectarlos para asegurar que los pacientes no pierdan el control semanal de sus colesteroles, sus presiones o sus glicemias. La idea es hacer actividades abiertas, en donde ellos participan y aprenden a controlar mejor su salud”, manifiesta el doctor Castillo Gutiérrez.

La familia y el hobby “Buscar un pasatiempo en el poco tiempo libre que uno tiene es muy importante para sentirse bien, lleva a que las personas no nos quedemos en un círculo rutinario, nos abre nuevas

Breves Fecha de nacimiento: 27 de abril de 1953 Edad:

54 años

Estado Civil:Casado desde hace 26 años con la Dra. Leslie Solano Calderón. Hijos:

Tres. Lizzie Marie, David y Juan José.

Residencia: San José. Trabajo actual: En la Clínica Moreno Cañas desde hace más de 25 años. Estudios:

Graduado de médico general en la Universidad de Costa Rica y con una especialidad como médico internista.

Otros Pasatiempos: Escribir obras de teatro y la fotografía. posibilidades”, asegura el doctor con propiedad y lo recalca a manera de recomendación. Además, el doctor David Castillo pone de manifiesto que esa aseveración se puede palpar, exhibe orgulloso sus pinturas y nos explica cada detalle inmerso en su expresión de texturas y colores, con trazos casi perfectos, logra imprimir al cuerpo humano la delicadeza que la mezcla de médico y artista le permite crear. Su familia comparte al máximo su pasión por la pintura, al punto que el doctor nos cuenta que su esposa le compra las pinturas, caballetes y otros materiales, para que no falte nada en el pequeño taller que tiene instalado en su casa. “Para mí la pintura es una representación de muchas cosas, es alegría y felicidad, pero sobre todo la utilizo para poder transmitir algo positivo a través de mis cuadros. Pintar es una especie de tranquilidad para salir de la rutina diaria”, finaliza el doctor con el orgullo y la ambición de un artista.

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CULTURA

El gabinete del Dr. Galigari El primer médico delJosémundo María Zonta A

l primer médico del mundo debió precederlo el primer herido o enfermo del mundo, lógicamente. Quizá mucho antes del Homo Sapiens, del Neardenthal, del Australopitecus, y otros eslabones evolutivos, cuando dudábamos entre subir de nuevo al árbol o caminar erguidos; cuando no sabíamos si andábamos nómadas por Africa o ya peregrinos por los Alpes. Quizá un colega caza mamut cayó en un hoyo y se hizo tremenda cortada en la frente, y el principiante tuvo el impulso de moler una planta, sábila por ejemplo, y untársela. Y el herido se sintió mejor, pero el primer médico del mundo sin saber que lo era ni que escribiríamos este artículo catorce mil años después sobre sus inicios, se sintió feliz. Eso era lo nuevo bajo el sol, ese el verdadero potente e innovador descubrimiento que nos hacía más humanos y menos simios: la inmensa satisfacción de devolver la salud a un semejante, de devolverle bienestar. Hubo muchas heridas y muchas enfermedades antes de esta primera consulta. Pero faltaba el impulso de combatir el dolor, el deterioro; de detener la sangre, de poner el hueso en su lugar. Muchas veces un vecino, un amigo o un compañero de cueva vio una pierna herida o un brazo hinchado y no movió un dedo. No era médico, era recolector de granos, ladrón de huevos de avestruz o cazador de tigres dientes de sable para cubrirse con su piel. Cuando la mañana siguiente el primer paciente regresó y su cabeza no sangraba y dolía mucho menos, y agradecido dejó en la entrada de su cueva carne de antílope conservada en sal, el primer médico del mundo supo que una nueva profesión había nacido, la más noble de las que inventaría a raza humana. Curar un enfermo es un rasgo enteramente humano, que regenera a la Humanidad cada vez que se practica, sin importar dónde o con qué instrumental. Y forja una conexión entre médico y enfermo que aunque dure unos minutos, es sagrada y restaña heridas planetarias. Porque curando a uno se comienza a curar a todos.

46 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

El impulso de matar la vida llegó antes que el de preservarla, al menos bíblicamente nació con Caín. Algo debe andar mal en nuestros historiadores para que tengamos registrado tan precisamente el primer asesinato y no la primera curación. Pero bueno, para eso está esta Revista, para subsanar esa omisión y meter en la Historia ese primer galeno. No había universidades, hospitales, clínicas privadas, colegios de médicos ni farmacias. No se veían estudiantes con estetoscopios entrando a los hospitales y poniendo atención cuando el médico hace su ronda por los salones, marcando con su experiencia la distinción entre una enfermedad de foto en un manual, y la realidad. No había batas blancas ni especialidades. Pero había enfermos, adoloridos y heridos, eso hizo saltar la chispa humana de devolver la salud. También para el enfermo debió de ser una sorpresa, pasar del hechicero que lanzaba plumas y sangre de pájaro invocando a los dioses; al médico que observó como el agua, cierta hierba que crece junto a los ríos, el cierre de la herida con un cuchillo caliente o la extirpación del líquido de la infección, conseguían primero un ligero bienestar, y luego la salud. Teníamos médico en la aldea. Ese médico fue lo primero sagrado y humano que tuvimos, y nos hizo entender que lo humano tiene una chispa divina, uniendo los mundos de la ciencia y la experiencia. Porque no era un mago ni presumía de serlo, ni era un brujo e impresionaba con danzas y colmillos colgados en su cuello. Era un médico y usaba lo que la naturaleza le ofrecía para curar. En algún momento, sea porque se sintió cerca de la muerte, porque necesitara un ayudante en sus cirugías, o simplemente por compartir sus conocimientos, eligió un discípulo y le enseñó lo que sabía. De noble pasó a sabio, de médico a maestro, e inventó la infinita cadena de defensa de la vida que hoy nos protege. Inventó un colega, un amigo de la vida. ¿Y si ese primer impulso por curar, no fue de un hombre, sino de una mujer?

CULTURA

Arte y Medicina Miguel Servet (1511-1553) Dr. Arturo Robles Arias Médico cirujano especialista en Pediatría Ex Presidente Colegio de Médicos “La sangre es transmitida de la arteria pulmonar a la vena pulmonar, por un paso prolongado a través de los pulmones, en cuyo curso se torna de color rojo y se libra de los vapores fuliginosos por el acto de la espiración.”

e esta manera, el sabio español Miguel Servet concibe y describe en su libro “Christianismi Restitutio” (1546), capítulo V, por primera vez en la historia, no sólo la circulación pulmonar sino también el concepto mismo de la oxigenación de la sangre, interpretada esta desde luego dentro de un contexto teológico propio de la época. Para él, el alma tenía sede en la sangre, adelantándose así por siglos a los conceptos fisiológicos actuales que atribuyen todos los fenómenos vitales del cuerpo humano a la circulación sanguínea. Este extraordinario pensador y científico debió salir de su patria, España, perseguido por la “santa” (¿?) Inquisición por exponer sus ideas, las que sin salirse de los conceptos bíblicos y cristianos buscaban explicaciones racionales a muchos de los principios religiosos vigentes en su época. Se estableció entonces en Lyon, Francia, donde más libremente se entrega al desarrollo de sus estudios y sus ideas. Se traslada también a Toulouse, donde estudia Derecho, y posteriormente recorre diferentes países de Europa difundiendo sus novedosas concepciones relativas no sólo a los aspectos religiosos sino a la vida en general. No contento con su formación teológica y en muchas otras áreas del saber humano, Servet se traslada a París a estudiar Medicina donde es posible que haya realizado múltiples disecciones del cuerpo humano, pudiendo relacionar así sus profundos conceptos teológicos con las realidades anatómicas que descubría. En su tratado titulado Trinitatis Erroribus, cuestiona la concepción católica de la Santísima Trinidad por considerarla una distorsión del concepto mismo de Dios. Con ello desató hacia él el odio de Juan Calvino, el fanático reformador suizo quien jura eliminarlo. Y es así como denuncia ante la Inquisición su residencia en Francia, por lo que Servet comete el error de desplazarse a Ginebra donde es apresado y condenado a la hoguera. En el fragmento del mural de Diego Rivera que se aprecia en el Instituto Nacional de Cardiología de México se representa en forma extraordinaria la figura de Miguel Servet, verdadero mártir de la ciencia y la inteligencia, donde es apresado por Calvino y los inquisidores cuando simbólicamente está dando explicaciones de sus escritos. Y en la parte más alta, la hoguera en la que es brutalmente incinerado. Medicina Vida y Salud / Julio 2007 47

NOVEDAD MÉDICA DEL MES

Principios y práctica de la colposcopia

Ficha Técnica Autor: Baliga Edición: 1ra Formato: 25,2 x 31 cm. Tapa dura

Páginas: 248 páginas Área: Ginecólogos y técnicos (colposcopistas).

Fecha de publicación: MARZO 2007

ISBN: 970106118-7

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Ficha Técnica Autor: Somkuti

Formato: 21 x 27,5 cm. Rústica

Páginas: 544 páginas

Área: HC Estudiantes, residentes y profesionales de la ginecología y obstetricia.

ISBN: 970106189-6

48 Medicina Vida y Salud / Julio 2007

Descripción:

espués de la invención del colposcopio en 1925 por Hans Hinselmann, muchos pioneros han colaborado con el avance de la comprensión y el uso del colposcopio en la práctica clínica. La disposición y el contenido de los primeros ocho capítulos del libro pretenden sobre todo dar asesoría al colposcopista en entrenamiento. Por tanto, se destaca la comprensión de la base hística del colposcopio, la terminología específica y los sistemas de gradación, las indicaciones y técnica del colposcopio y la identificación de los diversos patrones colposcópicos en el diagnóstico de lasneoplasias

cervicouterinas. El capítulo sobre la “unidad de colposcopia” trata temas relacionados con la colocación de una clínica de colposcopia dentro de una clínica o consultorio, lo que puede resultar particularmente útil para los ginecólogos interesados en establecer este tipo de servicio. La colposcopia está adquiriendo una aceptación generalizada en la evaluación de lesiones vulvares y vaginales, por lo que se incluyen capítulos sobre estos temas. También se incluyen diversas colpofotografías sobre casos interesantes encontrados en la práctica de la especialidad. Estos casos ayudan a ilustrar la dificultad para distinguir entre las lesiones malignas y las benignas con base en la apariencia colposcópica de la zona de transformación.

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ACTUALICÉMONOS

Colgate Max White Porque a veces sobran las palabras… Deja que tu sonrisa hable por ti

Costa Rica, Mayo 2007

odos buscamos llamar la atención y verr nos bien, en especial los jóvenes, siempre buscan estar a la moda y lucir una figura atractiva, sabiendo que para atrapar las miradas nada mejor que tener una sonrisa radiante. COLGATE PALMOLIVE lanza al mercado la NUEVA COLGATE MAX WHITE, el primer gel dental transparente con innovadoras láminas de blancura que al disolverse durante el cepillado, liberan agentes blanqueadores que dejan una sonrisa espectacular. COLGATE MAX WHITE marca una tendencia en el cuidado dental combinando los Segmentos de Mayor Crecimiento en esta Categoría – Blanqueo y Frescura –. COLGATE MAX WHITE ayuda a mantener los dientes más blancos con un agradable sabor a menta, dejando una sensación de frescura inigualable. COLGATE MAX WHITE estará disponible en los mejores supermercados del país a partir del 1 de Mayo en sus dos presentaciones:

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ACTUALICÉMONOS

Atención médica: situación actual, retos del futuro Dr. Eduardo Flores Montero Médico cirujano especialista en Cirugía gastroenterológica Hospital México Ex Presidente Colegio de Médicos y Cirujanos

“La vida es peligrosa no por las personas que hacen el mal, sino por las que se sientan a ver lo que pasa.” Albert Einstein “El poder de uno es hacer algo, cualquier cosa.”

n América Latina, los problemas médicos son comunes en la mayoría de las sociedades: UÊ Ê Ã« Ì> Ê«ÖL V ÊiÃÌ?ÊìÌiÀ À>` ° UÊ Ý ÃÌiÊÕ >Ê« Ì â>V Ê>` ÃÌÀ>Ì Û>Ê > fiesta y una descentralización inefectiva. UÊ >ÃÊ iÀ>ÀµÕ >ÃÊÃ Ê «iÀ> ÌiÃ° UÊ «iÀ>Ê >Êv> Ì>ÊìÊ«À viÃ > Ã ÊV ÊÃÕÃÊ tres principios: primacía del bienestar y autonomía del paciente, justicia social. UÊ >ÞÊ> >ÀµÕ >Êi Êi ÊV ÌÀ ÊÞÊV ÃiÀÛ>V Ê de datos y resultados. UÊ >ÞÊ>ÕÃi V >ÊìÊ ÛiÃÌ }>V ° UÊ Ê iÝ ÃÌi Ê Vi Ì Û ÃÊ «>À>Ê i Ê ÀiVÕÀÃ Ê humano. UÊ ÃÊ ÀiVÕÀÃ ÃÊ iÃÌ? Ê > Ê ` ÃÌÀ LÕ ` ÃÊ ÞÊ Ã Ê insuficientes. UÊ >ÞÊÕ >ÊìÃ Ìi}À>V ÊÃ ÃÌj V>° UÊ ÕÀÃ>Ê >Ê «Õ `>`Êi Êi ÊVÕ « i Ì Ê«À fesional y la sindicalización de normativas. La situación en que se desenvuelve el médico actualmente es de gran cambio y de nuevos esquemas paradigmáticos. El credo del médico es y seguirá siendo siempre el hacer bien lo

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que hay que hacer bien hecho o al menos no hacer daño. Hay cambios en el entorno social, económico, tecnológico, político y comercial. Las estructuras se basan ahora en la competitividad, con énfasis en la efectividad, y la calidad con énfasis en la gestión integral. Este nuevo esquema se sustenta en la globalización, la desmaterialización de las relaciones e interacciones, la sociedad informática con un nuevo orden político y los cambios demográficos y modificación del perfil epidemiológico. Los problemas en la atención de la salud ocurren por múltiples factores: hacer las cosas incorrectamente, no usar la información basada en la evidencia para valorar las intervenciones y decisiones y su efectividad o inefectividad; el error no es analizado científicamente ni objetivamente, perpetuándose en el sistema; ante el error no se toman medidas para corregirlo ni para disciplinar al culpable; los procesos son estáticos y predecibles; los sistemas son cada vez más complejos e involucran aspectos diversos con poca respuesta del recurso humano a la adaptación al cambio.

Para medir la calidad en la atención de la salud (hacer bien lo que hay que hacer bien) se debe evaluar la estructura, los procesos y los resultados; el proceso se basa en la calidad del recurso humano y la calidad del producto o servicio; el gestor del proceso debe mantener la calidad siempre; la calidad se mantiene con un programa continuo y permanente de educación fundamentado en la evidencia y el profesionalismo. Para adaptar la Medicina a los nuevos paradigmas de salud en este siglo, deberá ser segura, eficiente, efectiva, equitativa, oportuna y centrada en el paciente. Ante los tres componentes fundamentales del ajuste estructural de la globalización neoliberal, la liberación, la desregularización y la privatización con la primacía del mercado, reducción de la función del Estado y la propiedad pública, debemos anteponer los principios de democracia, equidad, soberanía y sustentabilidad. Estas nuevas políticas con o sin reformas del sector salud han tenido consecuencias profun-

ACTUALICÉMONOS

das en el desempeño del trabajo médico, según pronunciamiento de la Confederación Médica Latinoamericana y del Caribe (CONFEMEL) en su Asamblea General, celebrada en San José, Costa Rica: UÊ *ÀiV>À â>V Êì ÊÌÀ>L> Ê j` V ÊV Ê«jÀdida de autonomía, de la estabilidad laboral y deterioro de la seguridad del ejercicio profesional. UÊ ì ?Ã]Ê «jÀ` `>Ê ìÊ >ÃÊ i} V >V iÃÊ colectivas, manifiesta pérdida salarial, deterioro de la situación socioeconómica con falta de recursos materiales para dar buena atención médica y políticas que señalan al médico como culpable de la situación; aumento de las denuncias por responsabilidad profesional, lo que da medicina a la defensiva con encarecimiento del servicio y la intención de gobiernos, empresas y aseguradoras de obligar a tomar pólizas onerosas de seguro de responsabilidad profesional. Todo esto ha sido posible por políticas equivocadas del sector salud con propósitos de hacer responsables a los médicos de la crisis, estímulo a Medicina alternativa o al intrusismo (practicantes no médicos), que pretende dificultar la actividad gremial con medidas para eliminar derechos ya adquiridos y por último el fomento de la proliferación de escuelas de Medicina con carreras no acreditadas, con el objeto de incrementar el número de médicos. Para contrarrestar esta situación, se propone denunciarla ante los organismos internacionales, reivindicar la labor del personal de los servicios de salud, patrocinar beneficios sociales e incentivos y rechazar cualquier deterioro de la autonomía médica, valorar al médico y su dignidad profesional. Con los cambios sociales y en los sistemas de atención de la salud en que el paciente y el médico son lo único que no sobra, podemos señalar con respecto a la remuneración del médico por su trabajo lo que la Sala IV ya ha señalado: “La jurisprudencia constitucional es reiterada e indudable sobre este particular. Tratándose de la actividad profesional no es posible someterla sin más a un estatuto idéntico en todas sus previsiones y controles, porque ello equivaldría sin duda a equipararla a una simple mercadería o servicio comercial con violación no solo de preceptos constitucionales

relativos al trabajo humano sino también de elementales parámetros de decoro y dignidad”. Y ha agregado “papel histórico que los respectivos gremios han venido desempeñando como factor de desarrollo social a partir del medioevo. Durante todo este lapso ha sido constante la preocupación de pedir que las llamadas profesiones liberales adquieran un cariz de mercantibilidad, no obstante el hecho de guardar en común la actividad de los comerciantes, la característica fundamental es de la habitualidad y la profesionalidad”. El derecho de remunerar bien el trabajo médico es incuestionable y basado en una ética intrínseca, su propia dignidad y las condiciones de su paciente. A nivel institucional se debe considerar su carrera profesional, profesionalismo y cumplimiento de sus competencias. Ante los nuevos retos y desafíos en la profesión médica, debemos buscar la respuesta en un nuevo liderazgo, innovador, dispuesto a servir, a buscar el bien común ante el individual, preparado a la rendición de cuentas, a la transparencia y, ante los objetivos del nuevo milenio, listo para liderar las transformaciones sanitarias, cambios en los modelos de atención y en la profesión médica. Y como decía Fabián Dobles en Tata Mundo: “Un líder: hombre apasionado, intenso. De mano franca y a veces cascarrabias. No le oculta su pensamiento a nadie, hombre cabal y honesto. Consecuente con sus ideas y su forma de ver el mundo, a veces podría ser demasiado estricto consigo mismo, vehemente en sus juicios y asertos, crítico implacable del mal gusto, la superficialidad y el vivir genuflexo pero también entusiasta, animador de los jóvenes, generoso en afectos y cargado de humor y picardía”.

El mejor tratamiento necesita

el mejor diagnóstico... Las imágenes generadas por nuestra Resonancia Magnética Abierta son insuperables. Su calidad y deﬁnición en áreas como el cerebro y la columna están más que demostradas; pero ahora usted tiene acceso al mejor diagnóstico con imágenes impecables y detalladas, para detectar cualquier lesión en cualquier parte del cuerpo. Sin ansiedad ni claustrofobia, ahora podemos realizar los mejores estudios diagnósticos no invasivos, sin radiación ni efectos adversos, y que brindan información básica para su adecuado y mejor tratamiento. El “standar de oro” en diagnóstico por imágenes ya está disponible para usted.

Recomendaciones bibliográficas 1. Medical Professionalism in the New Millennium: a Physician Charter, Ann Intern Med 2002; 136: 243-246. 2. To Err is Human: Building a Safer Health System, http://www.nap.edu/ books/0309068371/html/ 3. Crossing the Quality Chasm: A New Health System for the 21st Century, http://www. nap.edu/books/0309072808/html/

Tel: 208-1674 208-1111 7am a 8pm

Emergencias

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PUBLIRREPORTAJE

SERVICIOS Los servicios que brinda Coopemédicos son: •

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Almacén médico: venta de equipo médico especializado y descartable, libros de medicina, equipo de computo, mobiliario para consultorios, etc. Planes de ahorro y certificados de deposito a plazo: con atractivas tasas de interés. Certificados de depósito a plazo. Líneas de crédito: para estudios universitarios, compra de equipo de cómputo, compra de equipo médico, financiamientos, créditos rápidos, revolutivos, entre otros. Fondo Mutual y diferentes convenios comerciales. ¿Qué se requiere para afiliarse?

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Ser médico incorporado al Colegio. Llenar y entregar el formulario de afiliación a través de Internet, en la página www. coopemedicos.com, o pueden obtenerlo en nuestras oficinas. Definir el monto que desea aportar mensualmente (mínimo ¢5.000).

Telefax: 231-7589

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Coopemédicos: A su servicio por más de 20 años S Licda. Vanessa Solano Agüero

ólo triunfa quien persevera. Con esta premisa se caracteriza la trayectoria de Coopemédicos, cooperativa dirigida al servicio de los médicos y cuyo compromiso en estos veintitrés años ha sido con el mejoramiento de la calidad de vida de los asociados y sus familias, mediante la prestación de servicios personalizados. En 1984 se funda Coopemédicos R.L. con 20 miembros. Desde su nacimiento, la cooperativa ha estado ligada al Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, y es en las instalaciones de este donde en 1985 inicia sus operaciones. Como todo comienzo, recuerda el MBA Carlos Murillo, Gerente General, fue difícil, ya que el primer escollo era dar a conocer la organización dentro del gremio. Esta etapa fue lenta en los primeros años; no obstante, a partir de 1998 se logra un repunte hasta el presente en un crecimiento constante. El esfuerzo por dar a conocer a Coopemédicos condujo al Consejo y a la Gerencia a visitar a los médicos en diferentes zonas del país y a escuchar sus necesidades, lo que ha permitido adaptar los servicios a lo que el médico requiere. Dentro de los cambios importantes que se dan a partir del año 1998, están la tecnificación de las cuentas y cobros de membresía; se aumentó el aporte de los asociados, que en un inicio era de ¢500, luego pasó a ¢1.000 hasta la actualidad, en que el aporte mínimo es de ¢5.000. Además, se adoptó una política más agresiva de promoción de la Cooperativa en los centros de trabajo de los médicos, lo que ha conducido a un aumento de 1.800 afiliados. En 1998 Coopemédicos disponía de un monto mensual de 5 millones de colones para préstamos, hoy la cantidad disponible es de 140 millones de colones mensuales para créditos. Con las acciones llevadas a cabo en promoción, posicionamiento y aumento de capital, Coopemédicos ha podido crecer un 30% anualmente en todos los indicadores (cartera de

créditos, inversiones temporales, captaciones, activo total, capital social, patrimonio, etc.). Para la Gerencia, este crecimiento se debe gracias al trabajo en equipo de los funcionarios, así como de los médicos que conforman el Concejo de la Cooperativa y que trabajan de forma ad honórem para continuar por la senda de servicio y mejoramiento.

Metas cumplidas Entre los logros más destacables para Coopemédicos durante estos años se encuentra haber logrado una posición que ha contribuido a lograr una identidad, un sentido de pertenencia, donde los médicos conocen y saben que la Cooperativa es de ellos y para ellos. Esta relación ha permitido crear un vínculo de confianza. Asimismo, y como toda organización que desea seguir creciendo, se traza nuevas metas y una de ellas es la compra de una propiedad para el traslado de sus instalaciones. Esta iniciativa se concreta en 2005 y 2006 con la adquisición de la propiedad ubicada 75 metros este y 25 sur de la entrada principal del Colegio de Médicos. Durante el año 2007 se realizaron las remodelaciones y el pasado 4 de junio se inauguraron las nuevas instalaciones de Coopemédicos, con lo cual la cooperativa puede visualizar el futuro ampliando y diversificando sus servicios. Sin lugar a dudas, este logro de la compra de esta propiedad se convierte en un activo para el patrimonio de los asociados con una alta plusvalía.

Metas próximas En los próximos años se plantea la captación de un 50% de la población médica activa como afiliada de Coopemédicos, fortalecer el posicionamiento y velar por la calidad de los servicios, así como mantener una retroalimentación constante para detectar las necesidades de los médicos y poderles atender cada vez mejor.

MVS

VYTORIN®† INFORMACION ABREVIADA DEL PRODUCTO - Versión: VYT-T-062005 –CEN-ECU-VEN Consulte la circular completa del producto (PC) antes de prescribir. INGREDIENTE ACTIVO: ezetimiba/simvastatina, 10/10mg, 10/20 mg, 10/40 mg, 10/80 mg. INDICACIONES: Hipercolesterolemia primaria: indicado como tratamiento adjunto a la dieta para disminuir las concentraciones elevadas de colesterol total, C-LDL, apo B, triglicéridos y C-no-HDL y para aumentar el colesterol C-HDL en pacientes con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar) o con hiperlipidemia mixta. Hipercolesterolemia familiar homocigótica: indicado para disminuir las concentraciones elevadas de colesterol total y de C-LDL en los pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica, los cuales pueden recibir también tratamientos adjuntos (por ej., LDL-aféresis). DOSIFICACIÓN: El paciente debe estar bajo una dieta reductora del colesterol antes y durante el tratamiento con VYTORIN. VYTORIN se debe tomar en una sola dosis diaria, en la noche, con o sin alimentos. El rango de dosificación es desde 10/10 mg hasta 10/80 mg al día. La dosis inicial usual es de 10/20 mg al día. Se puede iniciar el tratamiento con 10/10 mg al día en los pacientes que necesitan una disminución menos enérgica del C-LDL. En los que es necesario disminuir el C-LDL más de 55%, empezar con 10/40 mg al día. Pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica: 10/40 ó 10/80 mg una vez al día en la noche. Se debe usar adjunto a otros tratamientos (por ejemplo, LDL-aféresis) o si no se dispone de esos otros tratamientos. Uso en pacientes de edad avanzada: No es necesario ajustar la dosificación. Uso en niños: No se recomienda el uso en niños. Uso en pacientes con deterioro hepático: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve (puntuación Child-Pugh de 5 ó 6). No se recomienda el uso en pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa. Uso en pacientes con deterioro renal: No es necesario ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada. Si se considera usar VYTORIN en pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina ≤30 mL/min) las dosificaciones mayores de 10/10 mg al día se deben emplear con precaución. Coadministración con otros medicamentos: VYTORIN se debe administrar dos o más horas antes o cuatro o más horas después de administrar un secuestrador de ácidos biliares. En pacientes tomando ciclosporina o 1g o más de niacina al día, la dosis de VYTORIN no debe ser mayor de 10/10 mg al día. En pacientes tomando amiodarona o verapamilo, la dosis de VYTORIN no debe ser mayor de 10/20 mg al día. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes. Enfermedad hepática activa o aumento persistente inexplicable de las transaminasas séricas. Embarazo y lactancia. PRECAUCIONES: Miopatía/rabdomiólisis: El riesgo de miopatía/rabdomiólisis está relacionado con la dosis de simvastatina. En los estudios clínicos en los cuales se vigiló cuidadosamente a los pacientes y se excluyeron algunos medicamentos que interactúan con VYTORIN, la incidencia de miopatía/rabdomiólisis ha sido aproximadamente de 0,02% con 20 mg, 0,08% con 40 mg y 0,53% con 80 mg diarios. Se debe evitar el uso concomitante de VYTORIN con inhibidores potentes de la CYP3A4 (por ejemplo, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inhibidores de la protesa del VIH o nefazodona). El riesgo de miopatía aumenta cuando se usa al mismo tiempo que gemfibrozilo u otros fibratos; no se ha determinado la seguridad y eficacia de ezetimiba administrada con fibratos. En los pacientes bajo tratamiento concomitante de VYTORIN y ciclosporina, danazol o 1 g o más de niacina al día, la dosificación no debe ser mayor de 10/10 mg al día. La dosificación de VYTORIN no debe ser mayor de 10/20 mg al día en pacientes con tratamiento concomitante de VYTORIN y amiodarona o verapamilo. Al iniciar el tratamiento con VYTORIN o al aumentar su dosificación se les debe informar a los pacientes sobre el riesgo de miopatía e indicarles que reporten enseguida cualquier dolor, hiperestesia o debilidad muscular. Enzimas hepáticas: Se han observado aumentos sucesivos de las transaminasas. Se recomienda hacer pruebas del funcionamiento hepático antes de iniciar el tratamiento con VYTORIN y después cuando esté clínicamente indicado. En los pacientes en los que se aumente la dosificación hasta 10/80 mg diarios, se deben repetir las pruebas del funcionamiento hepático antes del aumento, a los tres meses de éste y después periódicamente durante un año. Insuficiencia hepática: No se recomienda tratar con VYTORIN a pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa. Fibratos: No se recomienda la administración de VYTORIN y fibratos. Ciclosporina: Se debe ejercer precaución cuando se inicia VYTORIN en la terapia con ciclosporina. Warfarina: Si VYTORIN se adiciona a warfarina u otro anticoagulante cumarínico, el RANGO Internacional Normalizado debe ser adecuadamente monitoreado. EMBARAZO: VYTORIN está contraindicado durante el embarazo. LACTANCIA: No se debe administrar VYTORIN a mujeres que están lactando. INTERACCIONES: VYTORIN es bioequivalente a la coadministración de ezetimiba y simvastatina. El riesgo de miopatía aumenta con la coadministración de itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inhibidores de la proteasa del VIH nefazodona, gemfibrozilo, otros fibratos, niacina (1g o más al día). Interacciones con otros medicamentos: ciclosporina o danazol, amiodarona o verapamilo, colestiramina, diltiazem y fibratos. Otras interacciones: Las cantidades muy grandes (más de un litro al día) de jugo de toronja o pomelo aumentan significativamente la actividad inhibidora del la HMG-CoA reductasa en le plasma, por lo que se debe evitar durante el tratamiento con VYTORIN. Derivados cumarínicos: 20-40 mg diarios de simvastatina potenciaron ligeramente el efecto de anticoagulantes cumarínicos. EFECTOS COLATERALES: VYTORIN fue generalmente bien tolerado. Las siguientes experiencias adversas comunes (≥1/100, <1/10) relacionadas con el uso del medicamento fueron reportadas: flatulencia, mialgia, cefalea. Reacciones adversas reportadas comúnmente con ezetimiba: dolor abdominal, diarrea, fatiga, trombocitopenia, colelitiasis, colecistitis, hepatitis, artralgia y muy raramente miopatía/rabdomiólisis, hipersensibilidad incluyendo erupción cutánea, edema angioneurótico, náusea y pancreatitis (muy raramente). Otras reacciones adversas reportadas raramente con simvastatina: anemia, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, dispepsia, flatulencia, náusea, vómito, pancreatitis, hepatitis/ictericia, calambres musculares, miopatía, rabdomiólisis, parestesia, neuropatía periférica, alopecia, prurito, erupción, edema angioneurótico, síndrome lupoide, polimialgia reumática, dermatomiositis, vasculitis, trombocitopenia, eosinofilia, aumento de la velocidad de sedimentación eritrócitica, artritis y artralgia, urticaria, fotosensibilidad, fiebre, rubefacción, disnea, malestar general. Valores de laboratorio: La incidencia de aumentos clínicamente importantes de las transaminasas séricas (de la ALT y/o las AST al triple o más del LNS, de manera consecutiva) fue de 1.9% en los pacientes tratados con VYTORIN. Se observaron aumentos clínicamente importantes de la fosfocinasa de la creatina (≥10 veces el LNS) en 0,3% de los pacientes. SOBREDOSIFICACIÓN: En caso de una sobredosis, se deben aplicar medidas sintomáticas y de sostén. PRESENTACIÓN: Cajas con 14 ó 28 comprimidos. † Marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.

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FOSAMAX® INFORMACIÓN ABREVIADA DEL PRODUCTO Versión: APC-FSM-T-032001-AA-BOL-CEN – Consulte la circular completa del producto (PC) antes de prescribir. INGREDIENTE ACTIVO: ácido alendrónico. INDICACIONES: Tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas para prevenir fracturas, incluyendo las de cadera y columna (fracturas por compresión). Tratamiento de la osteoporosis en hombres para prevenir fracturas. Tratamiento y prevención de la osteoporosis inducida por glucocorticoides en mujeres posmenopáusicas que no estén recibiendo estrógenos. DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN: FOSAMAX se debe tomar por lo menos media hora antes del primer alimento, bebida o medicamento del día y únicamente con un vaso lleno de agua pura. Otras bebidas (incluyendo agua mineral), los alimentos y algunos medicamentos, pueden disminuir su absorción. Los pacientes no deben recostarse por lo menos durante 30 minutos y sólo después de haber tomado el primer alimento del día. FOSAMAX no debe administrarse a la hora de acostarse o antes de levantarse en la mañana. La omisión de estas instrucciones puede favorecer la aparición de problemas esofágicos. Todos los pacientes deben tomar un suplemento de calcio y vitamina D, si la ingesta dietética es inadecuada. Tratamiento de osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en hombres: Un comprimido recubierto de 70 mg una vez a la semana o un comprimido recubierto de 10 mg una vez al día. Tratamiento y prevención de la osteoporosis inducida por glucocorticoides en mujeres posmenopáusicas que no están recibiendo estrógenos: 10 mg una vez al día. CONTRAINDICACIONES: Anormalidades en el esófago que retarden vaciamiento esofágico, como estenosis o acalasia; incapacidad para mantenerse de pie o en posición sentada erguida durante por lo menos 30 minutos; hipersensibilidad a cualquiera de los componentes; hipocalcemia. PRECAUCIONES: FOSAMAX puede causar irritación local en la mucosa del aparato gastrointestinal superior. Se han reportado reacciones adversas relacionadas con el esófago, tales como esofagitis, úlceras y erosiones, raramente seguidas por estrechez esofágica o perforación. En algunos casos, dichas reacciones han sido serias y se ha requerido hospitalización. Por ello el médico debe estar pendiente de cualquier signo o síntoma que indique una posible reacción esofágica y los pacientes deben ser advertidos de suspender el medicamento y recibir atención médica si presentan disfagia, odinofagia, dolor retroesternal o aparición o aumento de acidez estomacal. Tener precaución al administrar a pacientes con trastornos activos de la porción superior del aparato digestivo, como disfagia, alteraciones esofágicas, gastritis, duodenitis o úlceras. No se recomienda usar FOSAMAX en pacientes con depuración de creatinina <35 mL/min. Antes de iniciar el tratamiento con FOSAMAX se deben corregir la hipocalcemia y otros trastornos del metabolismo de los minerales (como la deficiencia de vitamina D). En pacientes que reciban terapia con glucocorticoides es especialmente importante asegurar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D. EMBARAZO: No administrar a mujeres embarazadas. MADRES EN PERIODO DE LACTANCIA: No administrar a mujeres amamantando. USO PEDIÁTRICO: FOSAMAX no ha sido estudiado en niños y no debe ser administrado a éstos. USO EN PERSONAS DE EDAD AVANZADA: No hubo ninguna diferencia en la eficacia o la seguridad de FOSAMAX relacionada con la edad, sin embargo, no se puede descartar que algunos pacientes de mayor edad presenten mayor sensibilidad. INTERACCIONES CON OTROS MEDICAMENTOS: Los suplementos de calcio, los antiácidos y otros medicamentos orales pueden interferir con la absorción de FOSAMAX, por lo que después de tomar FOSAMAX, los pacientes deben esperar media hora por lo menos antes de tomar cualquier otro medicamento oral. No se prevé ninguna otra interacción farmacológica de importancia clínica. EFECTOS COLATERALES: FOSAMAX fue generalmente bien tolerado, los efectos colaterales fueron usualmente leves y pasajeros y no fue necesario suspender el tratamiento. En los estudios clínicos los investigadores reportaron como posible, probable o definitivamente relacionadas con el medicamento las siguientes reacciones adversas en ?1% de los pacientes tratados con 10 mg diarios de FOSAMAX y con una incidencia mayor de los que recibieron placebo: dolor abdominal, dispepsia, úlcera esofágica, disfagia, distensión abdominal, dolor musculoesquelético, diarrea, estreñimiento, flatulencia y cefalea. Ha habido raros casos de erupción cutánea y eritema. En un estudio multicéntrico de un año, doble ciego, el perfil de seguridad y tolerabilidad de FOSAMAX 70 mg una vez a la semana (n = 510) y FOSAMAX 10 mg diarios (n = 370) fue similar. Los investigadores han reportado como posible, probable o claramente relacionados con el medicamento las siguientes reacciones adversas en 1% o más de los pacientes de cada grupo de tratamiento: dolor abdominal, dolor musculoesquelético, dispepsia, regurgitación ácida, náusea, distensión abdominal, constipación, flatulencia, calambres musculares, gastritis y úlcera gástrica. En dos estudios multicéntricos de 1 año, controlados con placebo, en pacientes que recibieron glucocorticoides, la seguridad global y el perfil de tolerabilidad de FOSAMAX 5 y 10 mg/día fueron generalmente similares al placebo. Las experiencias adversas gastrointestinales posteriores se reportaron por los investigadores como posible, probable, o definitivamente relacionadas al medicamento en ?1% de los pacientes tratados con FOSAMAX 5 ó 10 mg por día y con mayor incidencia que con placebo: dolor abdominal, regurgitación ácida, estreñimiento, melena, y náusea. Experiencia poscomercialización: Se han reportado las siguientes reacciones adversas: hipersensibilidad, incluyendo urticaria y rara vez angioedema, náusea, vómito, esofagitis, erosiones esofágicas, úlceras esofágicas, estrechez o perforación esofágica y ulceración orofaríngea; raramente, úlceras gástricas o duodenales, algunas severas y con complicaciones, aunque no se ha establecido una relación causal, erupción y raramente uveítis. Hallazgos de Pruebas de Laboratorio: Se observaron disminuciones asintomáticas, leves y pasajeras del calcio y de los fosfatos en el suero. SOBREDOSIS: No hay información específica sobre el tratamiento de la sobredosificación de FOSAMAX. Se debe considerar la administración de leche o antiácidos para fijar el ácido alendrónico. Debido al riesgo de irritación esofágica no se debe inducir vómito y el paciente debe permanecer completamente erguido. PRESENTACIÓN: FOSAMAX 10 mg se encuentra disponible en envases con 15 ó 30 comprimidos. FOSAMAX 70 mg se encuentra disponible en envases con 2 ó 4 comprimidos.

FOSAMAX PLUS Y FOSAMAX son marcas registradas de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. Derechos Reservados © 2006 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. Todos los derechos reservados. Prohibida su reproducción parcial o total. 10-07-FSP-06-LAMT-1381-JA(CR,CEN) 10-07-FSP-06-CANDEAN (CR)-1916-J