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Dr. Wilburg Díaz Cruz • Dr. José Pablo Vargas Rodríguez • Dr. Mauricio Carmona Tack • Dr. Fernando Morales-Martínez • Dr. Duncan Manley Fredrich ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año IV • Volumen 5 • Junio 2005

• En Persona: • Una visión general de Levinia Vargas Montes la Medicina José Marín Córdoba Tradicional China • Tamizaje del cáncer • Veintiún años de • Artritis reumatoide de mama en el primer docencia en Geriatría temprana: ¿Qué es y nivel de atención y Gerontología cómo sospecharla?

PP-475

Cibercrimen: ¿Está usted a salvo?

DEL PRESIDENTE

Modernidad y Ética E Dr. José Federico Rojas Montero Presidente Colegio de Médicos y Cirujanos

n nuestra profesión, el juramento hipocrático enmarca el servicio humanitario y la forma de ejercer la medicina. Su contenido está basado en el respeto, la autodisciplina, la discreción y el gozo de ejercer correctamente la profesión. La dignidad del profesional, el interés y la consideración por la salud de los pacientes son fundamentos inquebrantables.

No es hasta la conclusión de nuestros estudios que se nos hace mención del juramento. Sin embargo, en aquel momento no se vislumbra con mucha claridad su alcance. Es por ello que plantearles la necesidad de aplicarlo en la práctica diaria es un imperativo para la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos.

Es innegable que la medicina desde el punto de vista científico se ha transformado enormemente con el transcurrir de los años y que, además, como producto de la influencia de la sociedad actual en el ejercicio médico, nos vemos sometidos a un profundo análisis y prueba de nuestras convicciones. En este siglo, el ejercicio de la medicina se confronta con el riesgo de las actuaciones técnicas con la exigencia de eficacia y seguridad, por lo que se requiere compartir la ética del médico con la del enfermo y con la de la sociedad.

Es claro el hecho de que, conforme avancemos en el terreno científico, la toma de decisiones se vuelve más compleja. En este punto es importante que la ética siempre esté relacionada con el respeto a la dignidad humana.

La filosofía que encierra el juramento, y la aparición de conceptos como la bioética en 1971, contribuyen a que el profesional desde un enfoque prospectivo, sistemático y global circunscriba sus acciones.

Si bien existen otras tendencias éticas como la teoría ontologista, ética deontológica, enfoque clínico, sociobiologismo, entre otras, es necesario que el actuar del médico se aboque a brindar una atención profesional y éticamente responsable a los pacientes, caracterizado por el deber cumplido. La experiencia nos ha enseñado que no hay obstáculos insalvables cuando hay convicción y firmeza.

Por tal motivo, quiero exhortarlos a que seamos consistentes con nuestros principios. Y si el futuro les depara situaciones en las que se les pone a prueba, no dejen de ver en ellas un gran poder educativo, ya que al final de cuentas son instrumentos para ayudarnos a ser mejores, de volvernos hacia nosotros mismos, de persuadirnos de que en la vida los preceptos de ética tienen más fuerza en las bocas de quienes nunca faltaron a ellos.

La filosofía que encierra el juramento, y la aparición de conceptos como la bioética en 1971, contribuyen a que el profesional desde un enfoque prospectivo, sistemático y global circunscriba sus acciones.

4 Medicina Vida y Salud / Junio 2005

CARTA DE LA DIRECTORA

La Medicina y el desafío ante la Internet Dra. Gioconda Batres Méndez Directora y Editora General gbatres@medicinavs.com

Mantenerse al margen de los avances tecnológicos y evitar el aprendizaje del uso de la computadora son en este momento errores garrafales y una buena manera de mantenerse desactualizado.

L

os profesionales en salud utilizamos grandes cantidades de información para mantenernos al día, y cada vez es más compleja la adquisición del conocimiento por medio de libros, por lo costoso y a veces lo inaccesible de estos; ya no podemos memorizar todo el conocimiento científico ni usar la memoria enciclopédica.

Por tanto, actualmente dependemos más de las herramientas informáticas de este milenio.

Este es un fenómeno que también se presenta en otros usuarios que rastrean en la red, interesados en la información sobre salud, como lo analiza en un informe el Dr. Melamud, Jefe de Contenidos Médicos de Intra Med. Al parecer, la salud de la mujer es el área más frecuentada, el cáncer el trastorno más buscado.

El formato preferido es el sitio electrónico, muy por delante del boletín remitido por correo electrónico.

Mantenerse al margen de los avances tecnológicos y evitar el aprendizaje del uso de la computadora son en este momento errores garrafales y una buena manera de mantenerse desactualizado. Para quienes estamos "mayorcitos(as)", el mundo de la computación ha sido todo un reto. Integrarnos a este enmarañado campo es, para nosotros(as) los ávidos de la información y el conocimiento, a la vez una ventana magistral y un gran esfuerzo.

6 Medicina Vida y Salud / Junio 2005

Con lo que no contábamos es con una serie de virus, gusanos, ladrones, basura electrónica, etc., que se asemejan sospechosamente a casos médicos y que aparecen sin previo aviso en nuestras computadoras.

Para conocer más de estas nuevas áreas del quehacer moderno y su problemática, hemos escogido como artículo de fondo el tema del crimen en el mundo de la cibernética, que tiene que ver no solo con crímenes virtuales, sino también con delitos como pornografía infantil, trasiego de personas, espías políticos y múltiples variaciones delictivas.

Es necesario movernos con seguridad en ese mundo, que para los médicos es ahora un aspecto indispensable de nuestro perfil profesional. Precisamente les recomiendo visitar la página web del Colegio de Médicos y Cirujanos, en donde pueden consultar la Revista Acta Médica, foros con temas de actualidad para que participen los doctores y las doctoras con sus opiniones. Enlaces con links interesantes, leyes del Colegio de Médicos y acuerdos internacionales, comunicaciones de la Fiscalía y la Junta Informa, que contiene algunos acuerdos de relevancia. Asimismo, la Revista Medicina, Vida y Salud.

Recuerde: www.medicos.sa.cr

CRÉDITOS

Junta de Gobierno junta@medicos.sa.cr

Presidente Vicepresidenta: Secretario Tesorero a.i Fiscal I Vocal II Vocal

Dr. José Federico Rojas Montero Dra. Xinia Carvajal Salazar Dr. Jorge Cortés Rodríguez Dr. Fulgencio Román Muñóz Dra. Leda Morales Solano Dr. Fulgencio Román Muñóz Dra. Daisy Corrales Díaz

Medicina Vida y Salud Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406 www.medicos.sa.cr Directora y Editora General Dra. Gioconda Batres Méndez gbatres@medicinavs.com Periodista: María del Mar Cerdas Ross Consultor Médico Dr. Sergio A. Herra Sánchez Colaboradoras: Dra. Meriana Porras Marín Paola Valverde Alier Dra. Andrea Lawrence Villalobos Vanessa Solano Coordinación Comercial: Revista Medicina, Vida y Salud Tel: 232-3433 est.127 yuni@medicinavs.com Correctora de estilo Marcela Cerdas Troyo marcela@medicinavs.com Diseño Gráfico Línea Arte y Diseño S.A info@lineaad.com Impresión: Impresión Comercial La Nación Fotografías Yessenia Montero PhotoDisk Fotografía de Portada Yessenia Montero NOTAS EDITORIALES: Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores.

Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario. El Colegio de Médicos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o no del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores.

MEDICINA, VIDA & SALUD

Es necesario desarrollar una cultura de la seguridad informática, para proteger nuestros archivos de ataques delictivos.

Cibercrimen:

¿Está usted a salvo?

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MEDICINA, VIDA & SALUD

María del Mar Cerdas R. a dependencia cada vez mayor que hemos ido desarrollando con respecto a las tecnologías cibernéticas nos suele producir temor y ansiedad, sobre todo porque abundan las leyendas urbanas que nos dicen que podemos perderlo todo, desde el dinero hasta la identidad, a través de la conexión de Internet.

La verdad, en este aspecto como en tantos otros, es mucho más matizada que lo que solemos escuchar. Aunque existen peligros ciertos, estos no son demasiado diferentes en la realidad virtual que los que nos acechan en el mundo real. Así, igual que debemos protegernos contra los malhechores en nuestra vida cotidiana, tenemos la responsabilidad de hacerlo en nuestras incursiones en el ciberespacio y en todo aquello que se relacione con el manejo tecnológico de la información. Lo contrario sería el equivalente a actuar insensatamente en los aspectos básicos de la seguridad real, tales como dejar la casa sola y con las puertas abiertas, o el automóvil con la llaves puestas.

L

Antivirus: básico pero insuficiente Oscar Morales, experto en aseguramiento de información, nos explica que un cibercrimen es “cualquier acto ilegal que se comete a través de computadoras, como robo de identidad, acceso no autorizado a sistemas, cambio de información, estafas, robo de dinero; hasta crimen organizado que utiliza medios electrónicos para delinquir (pornografía infantil, trasiego de personas, etc.)”. El más común es el uso de los virus que pueden borrar, desaparecer, descomponer y/o facilitar el acceso de los criminales a la información personal.

Los antivirus son una buena defensa, así como no abrir mensajes de desconocidos, ni aquellos que suenen extraños, aunque parezcan de alguien conocido. Para que un virus se propague el usuario debe efectuar algún acto específico, como enviar un correo infectado, pero existen los llamados “gusanos” que simplemente se propagan solos.

El experto explica que al accesar la red sin protección, nos hacemos vulnerables a que alguien externo tome control de nuestra computadora, nos robe información o efectúe algún tipo de ataque a través de ella. No basta con instalar software protector, sino que también hay que ponerlo al día y preocuparse de que esté actualizado; este es un trabajo continuo.

Según Morales, “apenas se ingresa a Internet, se está expuesto a más de 50 ataques automatizados por minuto”, a través de programas que intentan ver nuestra vulnerabilidad y operan aunque no se haya hecho siquiera una transacción, con solo haber establecido la conexión.

Cibercrímenes famosos

A

lgunos expertos aseguran que con las nuevas tecnologías casi todos los delitos –excepto la violaciónpueden cometerse a través de una computadora. Sí, incluso el asesinato. “Un delincuente podría introducirse en el historial clínico computarizado de un enfermo y cambiarle la medicación para causarle la muerte”, explican los expertos Jorge Alcalde y Alfredo López.

Algunos crímenes cibernéticos que se dieron a conocer alrededor del mundo son: • Robo a Citibank de millones de dólares. Un programador ruso le vendió a un individuo integrante de la mafia rusa la clave para entrar a Citibank • Estafas con sistemas de pago por internet.

• Es frecuente el tratar de sacar información falsificando correos y haciéndose pasar por un sitio legítimo, para solicitar información especial.

• Robos del código fuente de importantes empresas transnacionales. Pueden venderlo a la competencia, cambiarlo y volverlo a introducir con cambios que les permitan luego accesar otros sistemas.

“apenas se ingresa a Internet, se está expuesto a más de 50 ataques automatizados por minuto”

Medicina Vida y Salud / Junio 2005 17

MEDICINA, VIDA & SALUD Proteja su identidad

1- Antes de revelar cualquier información de identificación personal, averigüe bien cómo será usada y si será compartida con otros. Pregunte si tiene derecho a opinar sobre el uso de su información; ¿puede elegir que se mantenga confidencial?

2- Preste atención a sus ciclos de cobro. Si alguno no llega a tiempo, verifique qué ocurrió. Si no recibe un cobro de su tarjeta de crédito, por ejemplo, podría significar que algún ladrón de identidad se apoderó de su cuenta y cambió la dirección de cobro para cubrir la pista.

3- Utilice claves para su tarjeta de crédito, cuentas bancarias y telefónicas. Evite usar información fácil de averiguar, como el nombre de su madre, su fecha de nacimiento, los últimos dígitos de su teléfono o su cédula de identidad, o una serie de números consecutivos.

4- Minimice la información personal y el número de tarjetas que lleva con usted; cargue sólo lo estrictamente necesario.

5- No dé ninguna información personal a través de Internet, a menos que usted haya iniciado el contacto o conozca bien con quien está tratando. Ladrones de identidad pueden fingir ser representantes de bancos, proveedores de servicios de Internet y hasta de agencias de gobierno para lograr que usted revele su número de cédula, apellidos, números de cuentas bancarias y otra información personal.

6- Recuerde que las organizaciones legítimas con las que usted trata, ya tienen la información que requieren y no necesitarían pedirla de nuevo.

7- Averigüe quién tiene acceso a su información personal en el trabajo, y verifique que los registros se guarden en un sitio seguro.

Fuente: Comisión Federal de Comercio (Federal Trade Commission), Estados Unidos

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Posibles defensas Es importante mantener la computadora con las últimas versiones de software que haya producido el fabricante, que usualmente se liberan al público con el nombre de “parches”.

Son pequeños arreglos de nuevas versiones que se incluyen a la hora de adquirir el equipo; pero deben actualizarse constantemente, revisando las opciones cada tres días o incluso a diario.

En el ámbito del sistema operativo (tanto Windows como Mac), se pueden habilitar elementos que permiten proteger aún más el equipo (antivirus, muros de fuego) o bien solicitar otros más robustos.

Se recomienda revisar registros de alarmas indicadas por el sistema operativo de protección que esté instalado que indiquen anomalías. Existen empresas que se encargan de revisar estos registros por usted e informarle sobre los pasos a seguir en caso de una ruptura en la seguridad.

Aunque parezca práctico hacerlo, no utilizar contraseñas de acceso sencillas es una excelente salvaguarda. Olvídese, por ejemplo, de usar el año de su nacimiento, el nombre de algún pariente o mascota, o fechas de cumpleaños. Busque claves que no sean fácilmente relacionadas con sus rutinas. Cuanto más extensas sean y cuanto más combinen mayúsculas, minúsculas y números, más difícil resultará su obtención por parte de sujetos no autorizados.

No se exponga “Se calcula que el 51% de los cibernautas lleva a cabo compras o pagos a través de la red”, estiman Jorge Alcalde y Alfredo López (“Tras nuestras huellas en Internet”, en “Muy interesante”, de marzo recién pasado). Entre las transacciones usuales están el pago de servicios básicos como luz, agua y teléfono, y la compra de libros, revistas, discos y boletos aéreos.

Al comprar por Internet, los especialistas recomiendan asegurarse de que la página sea segura y, sobre todo, que se trate de un sitio consolidado. Sin embargo, aún así recuerde que nunca existe la plena certeza de que su información esté a salvo Recuerde: una página web no es un certificado de garantía respecto a su contenido; manténgase alerta y no dude de su propio criterio.

Alcalde y López explican que solo un 48% de los cibernautas utiliza la red para hacer transacciones bancarias, “porque desconfían de los movimientos en línea”. El asesor de Rawten Latinoamérica aconseja no usar bancos electrónicos si antes no se realizó una autorización personal especificando las transacciones permitidas.

Tome en consideración que en los populares “cafés Internet” no existe control alguno, por lo que usted no sabrá si pue-

MEDICINA, VIDA & SALUD de haber un software instalado que capture lo que escribe, ni hay garantía de que lo que escriba allí sea confidencial.

Esto no significa que haya que limitar el uso del medio electrónico. De hecho, las transacciones comerciales que se efectúan por medios tradicionales, como cartas o teléfono, pueden ser incluso más fáciles de interceptar que las electrónicas. El secreto está en documentarse y asesorarse bien para no cometer errores por descuido y poder aprovechar sus ventajas.

¿Respaldo legal?

Al consultar al abogado Milton Marín C. sobre el marco legal que rodea este complejo tema, él afirma que frente al robo de información de tarjetas de crédito en Internet, se requeriría de prueba y rastreo, pero que en el país no se cuenta con los medios tecnológicos necesarios para ello y que hasta ahora no se ha realizado ningún juicio de ese tipo.

Judicialmente, aunque existe el fraude informático, su aplicación es sumamente compleja por la forma en que está elaborada la normativa. En Costa Rica, según Marín, lo mejor que se puede hacer es conocer bien las políticas de la empresa crediticia para determinar si le brindan protección, porque en los ámbitos judicial y penal lo más objetivo es pensar que difícilmente se vaya recuperar algo. Un factor que consolida esta realidad, es que los jueces actualmente no pueden resolver conflictos en esta temática, porque además de tener una legislación escueta, no son técnicos y no cuentan con capacitación en el ramo.

En otros países, algunas empresas crediticias se ven obligadas por la legislación a proteger al usuario, deben corroborar compras sospechosas y exigir identificación. Diversos gobiernos, interesados en la promoción del comercio electrónico, impulsan reformas que permitan agilizar las transacciones a través de Internet.

Gremio médico Los médicos poseen información que puede ser susceptible de atraer a atacantes informáticos: datos de pacientes, tratamientos, y otros asuntos que se mantienen bajo secreto profesional. Es muy importante estar conscientes de que lo que esté en formato digital, es susceptible de un ataque criminal.

Ahora bien, es sumamente útil y práctico computarizar la información profesional, y aunque es indispensable mantener una actitud preventiva en los sistemas que se implementen, así como al navegar por Internet, no es necesario caer en extremos.

Sí es positivo que los consultorios médicos que funcionen en red contraten servicios de una empresa especializada que ofrez-

Análisis forense... cibernético

A

l modernizarse la tecnología, también lo hacen los puestos de trabajo que giran a su alrededor. Por eso, aunque suene extraño, existen expertos forenses en cómputo, encargados de encontrar espías políticos, “hackers” (aquellos que infiltran sitios privados a través de una computadora), ladrones corporativos, estafadores grandes y pequeños, y hasta explotadores de niños. Para realizar este trabajo es indispensable no solo contar con la preparación adecuada, sino que también es vital tener la tecnología y los recursos que hacen posible establecer investigaciones provechosas.

Fuente: Weldon, David (febrero, 2003): “Hooked on Forensics”. Information Security.

ca monitoreo permanente. La seguridad es un asunto de 24 horas y los expertos insisten en subrayar que no es aconsejable esperar hasta que se produzca el daño para tomar medidas.

Debemos irnos integrando a una cultura de la seguridad informática; prestar atención a las recomendaciones de los expertos e introducir prácticas sanas y sencillas de seguridad, para que nuestro mundo cibernético sea un lugar cada vez más seguro.

Fuentes: Alcalde, Jorge y López, Alfredo (marzo, 2005):“Tras nuestras huellas en Internet”, Muy interesante. Information Security (febrero, 2003 y Abril 2005). Oscar Morales, consultor de Rawten Latinoamérica, empresa experta en aseguramiento de información. Milton Marín, abogado y notario.

“[...] en los populares “cafés Internet” no existe control alguno, por lo que usted no sabrá si puede haber un software instalado que capture lo que escribe [...]”

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EN PERSONA

Foto: Yessenia Montero

Lealtad y prudencia

Levinia Vargas Montes “[...] siempre sabe cómo localizar a un médico determinado y sus datos.”

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S

onriente, Levinia llega a las oficinas de la Revista, en el Colegio de Médicos, para una entrevista. Poco a poco, al principio con timidez y después con gran pasión, nos va contando una y otra anécdota de su trayectoria en el Colegio y de su afecto por todos(as) los(as) que hemos tenido el placer de conocerla, a veces desde lejos, sentada en la recepción.

Le fue otorgado por la Junta de Gobierno, en el mes de mayo, un merecido reconocimiento por sus más de treinta años de trabajo (treinta y cuatro, exactamente) y, por ello, en la edición de este mes de junio, Medicina, Vida y Salud le dedica este espacio.

Al recordar sus comienzos en el Colegio, refiere que trabajaba en otro lugar cuando el entonces Director Administrativo del Colegio, el Lic. Poveda, le dijo que necesitaban una persona para cobrar los sábados y domingos. Luego, le ofreció laborar toda la semana por lo que solicitó un permiso en su otro puesto. Le correspondía hacer las convocatorias de reuniones y le daban las listas, ya que la muchacha de recepción no podía con todo el trabajo. Después, esta muchacha se casó y se fue y el Lic. Poveda le pidió que tomara su cargo.

Levinia ama su trabajo y disfruta ayudar a todos aquellos que se lo piden; los médicos y sus compañeras así lo agradecen. Incluso, durante el mes de diciembre de cada año, cuando ella sale del país, los doctores y las doctoras extrañan su presencia, no solo por el trato amable sino también por su "memoria prodigiosa", pues siempre sabe cómo localizar a un médico determinado y sus datos.

Esta admirable empleada del Colegio se destaca por su lealtad y su discreción, porque ella considera que no todo se puede divulgar en forma pública, ya que hay otras personas que son las indicadas para dar la información.

Considera el pensionarse pues afirma que: "hay que darle campo a los jóvenes. Muchos de ellos tienen deseos de trabajar, aparte de que la ley es la ley; cuando una está viejita ya como que no".

Levinia está casada y tiene 2 hijos, de 31 y 25 años, y dos nietos, uno vive en Estados Unidos, de siete años de edad, y una nietecita de seis meses. Gracias Levinia por tus servicios y afecto.

EN PERSONA

Siempre ir adelante José Marín Córdoba

Esta es la nueva revolución en el manejo de la vía aérea, la

“ir siempre adelante y su lealtad a nuestra institución por más de treinta años" es su lema.

Q

uienes hemos desarrollado alguna actividad o participado en ella en el Colegio de Médicos, conocemos a José, como cariñosamente le llamamos. Sigilosamente, con una sonrisa, se encarga de que el material audiovisual y otros detalles “tras bastidores” se encuentren listos para que podamos realizar nuestra gestión sin contratiempo alguno. Como él mismo lo dice, “ir siempre adelante y su lealtad a nuestra institución por más de treinta años" es su lema.

Como homenaje a su labor, decidimos compartir con nuestros lectores un poco de este personaje, icono de los trabajadores del Colegio de Médicos y Cirujanos.

Ingresó a trabajar al Colegio a los 17 años, allá por el año 1967. Don Manuel Fournier, administrador de esa época, requería a una persona para trabajar en el área de mantenimiento y así fue como inició. Luego pasó al área deportiva donde estuvo por espacio de 20 años, para después encargarse del área de mantenimiento del Colegio.

Considera que el respeto, honradez y lealtad a cada Junta de Gobierno le han permitido estar por tantos años en el Colegio. Para él, respetar a cada médico y compañero de trabajo es fundamental en su labor diaria y procura siempre "ir adelante" cumpliendo las necesidades que se requieran Antes del gran crecimiento del Colegio que se ha venido dando en estos años, se ocupaba de su oficio solo; ahora, cuenta con personal de apoyo que le permite cumplir con todo lo que nuestra institución necesite.

José tiene seis hijos, que van de 17 a 33 años. A ellos hijos les ha inculcado que el respeto hacia los demás, la honradez y la lealtad son los valores más importantes en la vida.

En su tiempo libre trata de compartir con sus hijos algún tiempo, y se mantiene haciendo deporte. Compite en carreras, aunque no ha ganado hasta el momento ninguna, su satisfacción es llegar a la meta.

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Medicina Vida y Salud / Junio 2005 21

DIAGNÓSTICO

Tamizaje del cáncer de mama en el primer nivel de atención El cáncer de mama es el enemigo más importante de la salud de la mujer.

Durante el año 2002 en Costa Rica, causó la muerte de 202 mujeres, ocupando el primer lugar en la mortalidad por tumores de este sexo, con una incidencia de 594 casos en el año 1999 para una tasa de 31,05 por cada 100.000 mujeres.

Dr. Wilburg Díaz Cruz Especialista en Administración en Servicios de Salud Área de Salud de Chacarita, Puntarenas

Dr. José Pablo Vargas Rodríguez Médico General del Área de Salud de Chacarita.

E

sto originó una nueva orientación diagnóstica, sumada a aspectos administrativos y económicos de reforma en el sector salud, dirigidos al primer nivel de atención. Se crea el manual o guía de atención integral para el cáncer de mama por Decreto Ejecutivo Nº 28851-S, originando pautas que mejoraran el diagnóstico, a fin de disminuir la mortalidad y el costo social y económico de la morbilidad.

hay estudios que comparen el autoexamen de mama de forma aislada contra el no tamizaje, por lo que no se recomienda como método de tamizaje sin la mamografía.

Existe evidencia razonable de que el autoexamen de mama se asocia con un incremento de resultados falsos-positivos y biopsias.

Factores de riesgo

Actualmente se cuenta con el autoexamen de mama, el examen clínico, la mamografía, el ultrasonido.

Se realiza como parte del examen físico de la mujer. Puede usarse como tamizaje o como método diagnóstico.

En pruebas con modelos de silicona, se han señalado ciertos factores que varían la precisión del examen: la duración de la exploración (los exploradores que usaron más tiempo, fueron más sensibles), técnica adecuada (revisión sistemática), y experiencia previa.

Su sensibilidad es de 40-69% y su especificidad de 86-99%.

En cuanto a su uso como método de tamizaje de cáncer de mama, no hay estudios que comparen el examen clínico de la mama con el no tamizaje, por lo cual no existen bases científicas que aseguren el beneficio de realizarlo. La mayoría de asociaciones recomiendan utilizar el examen clínico de la mama anual a partir de los 40 años. Su uso podría ser particularmente beneficioso en mujeres mayores de 70 años, ya que este grupo es más renuente a la realización de mamografías y, además, los cambios involutivos de la mama hacen más fácil detectar una masa.

Autoexamen de mamas

Mamografía

Es el más utilizado por su bajo costo, y se realiza por la propia mujer manteniendo su privacidad, pero no se ha logrado demostrar que disminuya la mortalidad por cáncer de mama.

Se estima una sensibilidad de 26-41%. No

Existe evidencia donde el tamizaje con mamografía reduce la mortalidad por cáncer de mama en mujeres de 45 años o más.

La sensibilidad de la mamografía se ha estimado en 77 a 95% para la detección de cáncer

El primer factor es el género, siendo una enfermedad de mujeres. El cáncer de mama en hombres es raro, con una frecuencia de uno por cada 125 casos en la mujer.

La edad creciente es otro factor de riesgo; es inusual antes de los 30 años, pero sufre un incremento a lo largo de la vida.

El antecedente de un familiar de primer grado afectado aumenta de dos a tres veces la probabilidad de desarrollar esta enfermedad.

Los factores hormonales y reproductivos, como menarquia temprana, menopausia tardía, primer embarazo de término posterior a los 35 años, terapia de reemplazo hormonal, se asocian con mayor incidencia de este cáncer.

Métodos de tamizaje

22 Medicina Vida y Salud / Junio 2005

El examen clínico de mamas

DIAGNÓSTICO que aparece en el siguiente año, y de 56 a 86% de los casos de cáncer que aparecen en los siguientes 2 años; bajando esta sensibilidad en mujeres menores a 50 años, con mamas densas o con terapia hormonal sustitutiva.

La especificidad se calcula en 94-97%, y se incrementa con la reducción de los intervalos de los estudios. La tasa de falsos positivos es más alta en mujeres de 40 a 59 años que en el grupo de 60 a 79 años.

Los riegos del tamizaje con mamografía incluyen falsos positivos, ya que estos pacientes requerirán seguimiento o procedimientos invasivos que determinar el abordaje. Algunos estudios estiman que un 49% de mujeres tamizadas presentan al menos un falso positivo por 10 mamografías realizadas.

Otro riesgo potencial es el sobrediagnóstico del carcinoma ductal in situ, ya que su evolución es variable y su tratamiento actual es agresivo (ya que en la citología las células lucen igual que las del cáncer invasivo).

El cáncer de mama inducido por la irradiación de la mamografía es otro de los riesgos.

Existen pocos datos que determinen cuán probable es; sin embargo, estudios proveen evidencia de que el riesgo de radiación no representa una razón para no recomendar el tamizaje.

La edad de indicación de mamografía y el intervalo entre estudios ha sido motivo de controversia.

El US Preventive Services Task Force recomienda realizar el tamizaje por mamografía, con o sin autoexamen de mama, cada uno o dos años para mujeres mayores de 40 años, debido a evidencia significativa de la mortalidad por cáncer de mama, siendo esta evidencia más fuerte para mujeres de 50 a 69 años.

El Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda tamizaje con mamografía bianual de 40 a 49 años, y anual a partir de los 50 años.

El Colegio Americano de Radiología, la Asociación Americana de Cáncer y la Asociación Americana de Medicina recomiendan la mamografía anual a partir de los 40 años.

Existen dudas sobre continuar o no la realización de la mamografía luego de los 75 años, ya que en muchos casos la mortalidad se debe a otras patologías presentes en la mujer.

Ultrasonido de mamas El ultrasonido es un complemento de la mamografía, para ayudar a diferenciar entre lesiones benignas y malignas.

En pacientes jóvenes menores de 30 años y en embarazadas, puede ser la primera línea o la única modalidad utilizada.

Las nuevas técnicas sonográficas con imagen tridimensional, y la elastografía, mejoran el contraste con los tejidos circundantes, la definición

de los márgenes de tumores y la evaluación de la arquitectura interna de la lesión. Sin embargo, no se ha comprobado si estas mejoras afectan la especificidad y la sensibilidad del ultrasonido de mamas.

Su principal aporte es en la diferenciación de lesiones quísticas de masas sólidas. El ultrasonido tiene una precisión de 96-100% en el diagnóstico de un quiste, reduce el número de biopsias innecesarias al identificar un quiste simple.

Los carcinomas de mama intraquísticos son raros, siendo menos del 1% de todos los tumores malignos de la mama.

Hallazgos que se asocian a malignidad incluyen: espiculaciones, márgenes angulados, marcada hipoecogenicidad, calcificaciones, extensión ductal, microlobulaciones, patrón ramificado, forma irregular, halo ecogénico y distorsión del tejido circundante.

El ultrasonido ha demostrado en algunos estudios hallazgos de casos adicionales de cáncer en mujeres asintomáticas, reportándose sensibilidad entre 65 a 91% o con mamas densas en la mamografía. Existe controversia, ya que el ultrasonido tiene una sobredetección de lesiones benignas que van a requerir seguimiento o biopsias para su diagnóstico final.

Conclusiones El cáncer de mama en los últimos registros ocupa el primer lugar en mortalidad en la mujer.

La disminución del problema radica en detectar la enfermedad en etapas tempranas y aplicar el tratamiento adecuado.

La evidencia científica ratifica la mamografía como el mejor método de tamizaje para disminuir la mortalidad. El autoexamen de mamas y el examen clínico de mamas se pueden realizar, pero no como método único de tamizaje. El ultrasonido aún no se recomienda como método de tamizaje, pero es de gran importancia en el diagnóstico de masas palpables o visibles en la mamografía, el complemento de mamas densas en la mamografía y en la guía de procedimientos intervencionistas de la mama.

Bibliografía recomendada Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Patología Humana. México: Mc Graw-Hill, 1999.

DeCherney AM, Pernoll ML. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétrico. México: Manual Moderno, 1997.

The Biological basis of modern surgical practice.

United States of America: WB Saunders Co, 1991.

Kopans DB, Monsees B, Feig SA. Screening for cancer: When it valid? –Lessons from the mammography experience. Radiology 2003; 229: 319-27.

¿Que proyectos tiene para este nuevo año....?

Viajar, estudiar, cambiar su automóvil o comprar una casa.

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DIAGNÓSTICO

Una visión general de la Medicina Tradicional China En la Medicina Tradicional China (MTC), el enfoque primordial a la génesis de una patología se basa en los disturbios de la Armonía del flujo continuo de la energía vital (Qi), así como la Sangre, Esencia (sustancia que hace únicos y especiales a los seres orgánicos y diferencia de los inorgánicos) y fluidos corporales. Se dice que cuando esta armonía se interrumpe, surgen patrones patológicos que necesitan "re-armonizarse".

Dr. Mauricio Carmona Tack Residente de Primer Año Postgrado en Acupuntura y Medicina Tradicional China ACAOM (American College of Acupuncture and Oriental Medicine) Houston, Texas

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a visión del mundo, desde el punto de vista oriental, radica en que el Universo es un “Todo”, un macrocosmos hecho de la constante división del yin y el yang. La MTC empieza y termina con esta visión del “Todo”.

El médico de la MTC inicia con el conocimiento del “Todo”, hecho con base en innumerables detalles codificados en textos médicos tradicionales. La meta del médico chino, por medio de un esfuerzo de años, es capturar el arte de la tradición. Este aprende a sentir su propio microcosmos. ¿Pero será esto realidad? ¿Será algo más que imaginación? ¿Son los patrones de armonía reales?

El concepto de los patrones describe el movimiento del yin y el yang en el cuerpo humano, pero al mismo tiempo ejemplifica el modo en que se comporta el Universo. Todo patrón de disonancia que emerge cuando estos aspectos del yin/yang se interrelacionan da como resultado los signos específicos del paciente. Estos patrones son reales y verdaderos y le dan forma a lo que se conoce en la cultura oriental como “La Red que no tiene Creador”.

Esta es un macrocosmos (el Universo) que se considera que no fue creado, sino que existe a través de su propia naturaleza interior por medio de una constante relación y división del yin y el yang.

Cada órgano descrito por la MTC tiene sus propias personalidades en la descripción del drama entre la salud y la enfermedad. Para la MTC, este tipo de descripción del eterno proceso del yin y el yang es el único camino que trata de explicar ya sea los fenómenos del universo o los del cuerpo humano. ¿Puede un sistema basado en “metafísica” tener algo que comunicar a la medicina occidental? En la actualidad, la Medicina China, especialmente en el área de la acupuntura, ha tenido aceptación en la biomedicina. La acupuntura es un término que genera mucho interés y a la que, en muchos casos, los médicos occidentales tratan de adaptar sus técnicas para así incluirlas en procesos de corriente occidental.

El creciente éxodo de pacientes de la medicina occidental hacia la medicina oriental no se puede explicar mediante simples especulaciones fantasiosas. Simplemente, las personas se han

DIAGNÓSTICO dado cuenta de la falta de preocupación con respecto a un bienestar general, ya que la “biomedicina” se enfoca en partes específicas que, según los médicos chinos, solo cubre pequeños aspectos del bienestar y salud en general del paciente.

También cabe resaltar que, en una sociedad cuya rutina no solo provoca estrés sino que además contamina su propio ambiente, le da una nueva amenaza a su existencia.

Nuestra medicina va paralela a nuestra sociedad. Nuevas curas frecuentemente producen efectos secundarios no deseados de variable toxicidad. Aún más, el hospital se describe casi como una “fábrica de salud”, cuando más bien ahí es donde más contaminación puede haber.

Y probablemente, lo más importante del caso es que las personas sienten que no hay lugar para sus sentimientos, emociones, creencias y valores en la perspectiva biomédica.

La MTC ofrece una visión diferente de la salud y enfermedad, una que es desvalorizada por la biomedicina, ya que rechaza la idea de ver un padecimiento por separado del resto de la persona. Lo más interesante es que la MTC trata de localizar la enfermedad o padecimiento en un contexto inquebrantable del individuo –tanto físico como psicológico-. La principal debilidad de la biomedicina es no ver al individuo como un Todo.

Pero, la MTC también tiene otros puntos fuertes. Se enfoca en el balance e interrelaciones más que en medidas unitarias y su medición. Puede descubrir frecuentemente un desorden antes de que sea detectado por los más sofisticados métodos de diagnóstico occidental.

Los remedios chinos son efectivos y por lo general son más suaves y seguros.

La MTC tiene la habilidad de medir calidad. Términos como “acumulación” o ”deficiencia” de Sangre son términos metafóricos para describir la textura de la vida humana. La biomedicina, siguiendo su revolución científica, rompió la experiencia del vivir y la textura de la realidad humana y le puso medidas unitarias. La realidad se hace perceptible solo en relación con proyecciones unitarias de espacio, tiempo, movilidad y material. Este tipo de mediciones ha dado muchos beneficios para la salud pero algunos problemas han surgido también. Mucho de lo que es médicamente efectivo se ha perdido o permanence aún sin descubrir por la medicina moderna ya que usualmente evita observar al ser humano como un ente consciente de su ser, con sentimientos, intenciones y propio significado de la vida.

No obstante, la MTC honestamente admite los grandes avances de la biomedicina, como el descubrimiento de la penicilina, la cirugía a corazón abierto, y otros adelantos tecnológicos, los cuales son desconocidos para la MTC. Debido a que esta colecciona solo signos externos para luego dar una visión generalizada, tam-

bién cabe resaltar que tiene puntos ciegos. Una de sus grandes fortalezas (la percepción del humano como un Todo) también es su punto débil, ya que la MTC jamás podrá separar la parte de su Todo, aún cuando la situación clínica amerite ignorar las relaciones generales o tratar una parte específica. Un tumor o un lito vesicular pueden ser identificados, aislados y finalmente removerse. En la MTC esto raramente sucede ya que hay falta de conocimiento y práctica.

La MTC se focaliza en calidad y proporción y ve la cantidad como un aspecto secundario.

Esto hace que la MTC tienda a ser débil en pronóstico. No podría ofrecer un pronóstico cuantitativo en el sentido que ofrece la biomedicina (benigno o maligno). La medicina moderna es clara, precisa y definitiva. Tiene una medida exacta para determinar diferentes aspectos en oposición a la medida artística oriental. Su precisión y tecnología permiten una intervención que puede ser crucial en una situación que ponga en riesgo la vida, cosa de la que la MTC carece.

La medicina occidental y la MTC son dos sistemas teóricos y prácticos que tienen debilidades y fortalezas complementarias. Parece que se necesitan mutuamente en gran medida y obviamente, en un sentido práctico, requieren compartir mucho. Si algo sirve para el paciente, hay que usarlo. Ambos sistemas están aprendiendo a coexistir. Pero a nivel teórico, ¿pueden ambos absorber algo de cada cual?

En la MTC, eso puede ser irracional. Aunque la MTC se desarrolló en su historia, este proceso es una larga espiral que se mueve por siempre alrededor de un punto de origen: sus antiguos textos. Debido a que en este punto se supone que contenga la semilla de todo lo que se puede llegar a saber, todo concepto de desarrollo se consideraría como una forma lenta de rotación dentro de un marco conceptual amplio: la espiral. En otras palabras, los antiguos textos chinos son el lenguaje de la medicina china y aunque el vocabulario puede ser ampliado y enriquecido, la gramática y sintaxis son invariables y definitivas. La MTC es incapaz de asimilar algo que comprometa sus fundamentos. Nuevas ideas y sustancias pueden ser identificadas, inclusive ser incorporadas, pero nunca llegará a expandir los fundamentos de la matriz.

Por otra parte, a primera vista, podríamos decir que la biomedicina es cerrada hacia nuevas formas de percibir teorías médicas y de salud, debido a su sistema burocrático, sus soluciones tecnológicas y su fe arrogante hacia su propio destino. No obstante, en años anteriores, la biomedicina se ha autocriticado cada vez más. En un artículo del Journal of the American Medical Association se dice: “La ciencia no nos puede decir algo sobre un individuo. La ciencia ha-

bla en términos de probabilidades, de desviaciones estandarizadas, de comportamiento de masas de personas, no de identidades individuales". Inclusive el New England Journal of Medicine se interesa por resaltar las limitaciones de la ciencia: “La profesión médica se ve empujada a nuevas áreas, ya sea por su tecnología o por la demanda de los pacientes. Tratando de comprender qué es el sufrimiento y cómo el médico puede curarlo, se necesitará que la medicina y sus críticos superen este dilema entre mente y cuerpo y otros dilemas asociados como entre lo subjetivo y lo objetivo y entre la persona y el objeto”.

La ciencia moderna tratará de descubrir los supuestos alcances médicos impuestos por la MTC. La dinámica revolución y el redescubrimiento son vitales en el mundo occidental. El gran libro de medicina oriental ya fue escrito hace miles de años (Nei Jing), pero el libro de Occidente, será reescrito constantemente, y sin duda alguna, incorporará ideales chinos.

Citas bibliográficas y páginas electrónicas de consulta: O’Connor, John y Bensky, Dan. “Acupuncture ‘A comprehensive text’". Eastland Press Incorporated. Seattle, U.S.A. 1981.

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Hun Young Cho. “The Duty of Oriental and Western Medicine.” www.acupuncture.com.

2004

“La profesión médica se ve empujada a nuevas áreas, ya sea por su tecnología o por la demanda de los pacientes. [...]”.

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DIAGNÓSTICO

Veintiún años de docencia en Geriatría y Gerontología El incremento de las cifras de población que conforma el grupo de las personas de 60 años o más ha sido notable, así como el aumento en la esperanza de vida de los costarricenses (78,5 años promedio al nacer).

Dr. Fernando Morales-Martínez FRCP (GB), FAGS (USA), EAMA (Suiza) Director General Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Director Académico Hospital Dr. Raúl Blanco Cervantes Especialidad de Geriatría y Gerontología Universidad de Costa Rica fermandomm@costarricense.cr

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Foto: Yessenia Montero

o anterior ha ocurrido como producto de los programas preventivos planificados y las sustanciales mejoras a los servicios médicos asistenciales con cobertura nacional, puestos en marcha en las cuatro últimas décadas. Todo esto aunado al mejoramiento de las condiciones socioeconómicas (ingreso per cápita, acceso a agua potable, electricidad, comunicaciones, etc.) de los costarricenses. Deben prepararse y planificarse con carácter prioritario los recursos humanos y la infraestructura idónea para poder ofrecer servicios asistenciales y preventivos a todas las personas que integran este grupo poblacional, en los distintos niveles de la atención integral.

El Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes ha venido realizando importantes contribuciones en la promoción, difusión y en la enseñanza de la Geriatría y Gerontología tal y como se describe.

Programa de educación médica continua Los cursos de educación médica continua en Geriatría y Gerontología se iniciaron como jornadas de 2 días en 1984, en abril y octubre (2 ve26 Medicina Vida y Salud / Junio 2005

ces al año), con el patrocinio del Centro Nacional de Desarrollo en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). En 1985, se aumentó a 3 días de duración igualmente 2 veces al año y a partir de 1986 se amplió a una semana, es decir, 40 horas efectivas de docencia. Estos cursos están dirigidos a médicos generales, especialistas en Medicina Interna, Geriatría y Gerontología y otros expertos interesados. Se escogen los temas de mayor prevalencia, los cuales son analizados desde la perspectiva de lo más reciente en el campo científico sobre el tema, las intervenciones y tratamientos más novedosos y el análisis integral de casos clínicos que ilustran claramente lo que se expone, mediante conferencias magistrales hacia el abordaje más actual de las patologías más frecuentes que sufren las personas adultas mayores.

Durante todos estos años, desde 1986, se ha invitado a reconocidos profesores extranjeros de Geriatría de las mejores universidades y centros hospitalarios de Estados Unidos, México y Europa, así como distinguidos profesores nacionales.

Los participantes de estas jornadas académicas y científicas han sido médicos costarricenses de todo el territorio nacional, así como también médicos de Argentina, Belice, Chile, Colombia, Cuba, Ecuador, El Salvador, Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Perú, Puerto Rico, República Dominicana y Venezuela.

Este esfuerzo se hace con el aval del Centro Nacional de Docencia en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes, Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica y la Fundación Costarricense para la Investigación y Docencia en Geriatría y Gerontología (FUNDOGEN). Durante la existencia de este programa, los 2.515 médicos que han pasado por estos cursos se han motivado e incentivado por ampliar el horizonte del conocimiento médico en Geriatría y Gerontología y poner en práctica estas destrezas y habilidades en beneficio de este grupo poblacional.

Así también ha servido para interesar a jóvenes médicos recién graduados para que ingresen a la especialidad en Geriatría y Gerontología en su modalidad de residencia durante 5 años, hasta convertirse en expertos en este campo.

Programa de Medicina Familiar y Comunitaria Desde el inicio de esta especialidad en 1987, se incluyó inicialmente una corta rotación de Geriatría y Gerontología de 4 semanas y actualmente de 16 semanas completas, la cual debe ser realizada por todos los residentes y que ha sido efectuada hasta el momento por un total de 105 médicos residentes.

Durante este período, se le da oportunidad al médico residente de conocer aspectos básicos e

DIAGNÓSTICO importantes del manejo y tratamiento de la persona adulta mayor. Además, recibe información sobre el proceso de envejecimiento normal de este grupo poblacional y sobre su abordaje en la comunidad.

Programa de la especialidad en Geriatría y Gerontología El 16 de enero de 1991, fue aprobada la creación de la especialidad en Geriatría y Gerontología por parte del Centro Nacional de Docencia en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS) y el Sistema de Estudios de Posgrado (SEP), entes que rigen esta misma especialidad de acuerdo con sus regulaciones. Se inició el 1 de febrero de 1992 y la sede es el Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes.

Esta especialidad tiene una duración de 5 años (2 de Medicina Interna y 3 de Geriatría y Gerontología). Los residentes son seleccionados desde el primer año, mediante examen escrito y oral y una entrevista realizada por un jurado escogido por la Comisión del Posgrado. Hasta la fecha, se han egresado 39 médicos y 22 se encuentran cursando la residencia.

Semanas de refrescamiento y actualización Dentro de esta modalidad, hay participación de un importante número de médicos nacionales y extranjeros (México, Cuba, El Salvador, Nicaragua, Guatemala, Honduras, Belice, Panamá, Ecuador y Colombia) que han rotado por 1 ó 2 semanas, con el propósito de actualizar conceptos y manejos del paciente adulto mayor.

Estos especialistas se integran a las sesiones médicas del Hospital, así como a la visita

médica en el salón; participan además en la Consulta Externa, Hospital de Día y de la visita Geriátrico-Gerontológica comunitaria (en el domicilio).

Pasantías (no conducentes a ningún grado académico) Se han realizado pasantías, de 1 mes hasta 12 meses, de médicos de Ecuador, Colombia, El Salvador, Panamá, Nicaragua y Cuba. Además, existen las pasantías de profesionales nacionales provenientes de todas las áreas de salud; estas tienen una duración de 2 semanas, durante todo el año.

Taller Universidad de McGill- Canadá Los talleres de Geriatría y Gerontología de la Universidad de McGill se realizaron en 1996, 1997, 1998, con la participación de 30 profesionales en Geriatría y Gerontología en cada taller.

Simposios de Geriatría y Gerontología Se han realizado simposios en los congresos médicos nacionales con el auspicio de la Asociación Costarricense de Médicos Geriatras y Gerontólogos en los años 1986, 1988, 1990, 1992 y 1994, 2000, 2001, 2002, 2003 y 2004, con gran éxito y una excelente asistencia.

Curso de Geriatría y Gerontología de la Carrera de Medicina Se ha diseñado un curso para estudiantes de quinto año de la carrera de Medicina, cuyo obje-

Semana Nacional e Internacional de Geriatría y Gerontología

Fuente: Fundación Costarricense para la Investigación y Docencia en Geriatría y Gerontología (FUNDOGEN, 2005)

tivo primordial es la obtención de conocimientos básicos sobre la biología del envejecimiento, manejo y tratamiento de patologías geriátricas comunes, así como el abordaje del paciente adulto mayor en la comunidad. Se inició como parte de la asignatura de Medicina Interna con énfasis en Geriatría y Gerontología de la Carrera de Medicina de la Universidad de Costa Rica; actualmente está en trámite la autorización de un curso formal obligatorio en esta disciplina, como parte del currículo.

Además, se ofrece un curso de Geriatría en el último año de la carrera en la Universidad Internacional de las Américas (UIA), Universidad Iberoamericana (UNIBE), Universidad Hispanoamericana, y la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED) lo incluye dentro del curso de Medicina Interna (para los estudiantes que rotan por este Hospital) con énfasis en Geriatría y Gerontología.

Consideramos de suma importancia esta materia para los futuros médicos, que serán los primeros que van a atender al paciente adulto mayor en el nivel primario.

Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor En el año 2002 se fundó la Academia Latinoamericana de Medicina del Adulto Mayor (ALMA) para capacitar a docentes universitarios en el campo de la Geriatría y Gerontología de la región latinoamericana, donde Costa Rica ha tenido una destacada participación con 9 profesores universitarios en esta disciplina. El objetivo es ampliar conocimientos, habilidades y las metodologías de enseñanza al más alto nivel académico. Participan 18 países del área en conjunto con la Organización Panamericana de la Salud, Academia Europea de Medicina y el Instituto Merck para Estudio del Envejecimiento.

En el año 2004, se celebró en Costa Rica el III Encuentro ALMA con la participación de 50 profesores de las más reconocidas universidades de Latinoamérica, Estados Unidos y Europa.

De esta manera, se le está dando una respuesta progresiva y planificada a la formación de los recursos humanos calificados, considerando la demanda de servicios presente y futura del grupo poblacional de 60 años y más en Costa Rica, especialmente, con una visión al quinquenio 2020-2025 donde el 15% de la población será adulta mayor (1 millón de personas). Por esta razón, se debe responder a sus necesidades con toda responsabilidad y coherencia, para que la red de Atención Integral Progresiva esté lo mejor preparada y articulada posible ante la enorme demanda de servicios médicos que habrá en un futuro cercano.

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DIAGNÓSTICO

Artritis reumatoide temprana: ¿Qué es y cómo sospecharla?

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria, sistémica y crónica de etiología desconocida, que se caracteriza por inflamación sinovial y destrucción articular.

Dr. Duncan Manley Fredrich Médico internista y reumatólogo Hospital Clínica Bíblica

Foto: Yessenia Montero

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umerosas observaciones apoyan el hecho de que la destrucción de tejidos y la resultante discapacidad producida por la AR es en parte el resultado de la degradación de matriz extracelular por enzimas proteolíticas, incluyendo metaloproteinasas, y la liberación de calcio mineral por la prostaglandina E2. La producción de las metaloproteinasas y la PGE2 es inducida esencialmente por las citoquinas proinflamatorias IL-1 y factor de necrosis tumoral alfa (TNFa)1,2. Este conocimiento ha sido esencial y ha permitido el desarrollo y la aplicación de las nuevas terapias biológicas que actúan a este nivel.

Como podemos ver, aquí comienza el primer problema. El mismo diagnóstico clásico de la artritis reumatoide tiene como una de sus características definitorias la cronicidad. Desgraciadamente, si esperamos a que los pacientes cumplan con los requisitos de cronicidad, ya habremos perdido una ventana de oportunidad terapéutica clara. Se ha demostrado que cuanto más temprano se pueda iniciar un tratamiento agresivo con medicamentos modificadores de la enfermedad, hay mayores probabilidades de que se logre evitar la aparición de daño articular irreversible. Así, se intenta prevenir la aparición de erosiones y de inducir remisión o por lo menos llevar al paciente a presentar una actividad residual de muy bajo grado.

Se sabe que hasta un 93% de los pacientes con menos de dos años de enfermedad puede tener anormalidades radiológicas y que son detectables erosiones a los 4 meses de comenzada la enfermedad. También es claro que la tasa de progresión de las erosiones es significativamente más rápida durante el primer año que durante el segundo o tercero. Otro punto clave demostrado en muchos estudios es que pacientes que no tenían evidencia clínica de deformidad articular ya presentaban erosiones y disminución del espacio articular, lesiones que sabemos irreversibles 3,4,5.

La AR se define actualmente de acuerdo con los criterios del Colegio Americano de Reumatología –ACR- (ver Tabla 1.), que han sido derivados de pacientes con enfermedad establecida a largo plazo. No son criterios diagnósticos, sino de clasificación, pero nos sirven de orientación. Sin embargo, cuando se trata de enfermedad temprana, no hay principios diagnósticos establecidos de manera validada. No obstante, el temprano y agresivo manejo de la AR se ha convertido en la estrategia de control más prometedora.

Con respecto a los criterios de la Tabla 1. debe señalarse lo siguiente: • Los cuatro criterios iniciales deben tener una duración mínima de 6 semanas.

• Se deben reunir al menos 4 criterios para clasificar la enfermedad.

• No se excluyen aquellos pacientes que reúnen dos diagnósticos clínicos.La cronicidad es el factor distintivo más importante de la AR y debe recordarse que artritis autolimitadas pueden cumplir los criterios de la ACR. Las guías escocesas de manejo del año 2000 indican que un paciente con una artritis inflamatoria que dure más de 6-8 semanas debe ser referido a un reumatólogo. Varios estudios sugieren que el atraso entre la aparición de síntomas y el diagnóstico se debe más a la tardanza en la referencia de pacientes por parte del médico de cabecera y no a la demora en el reporte de síntomas por parte del paciente6.

La AR puede presentarse de varias maneras, a saber: 1. Clásica: El inicio de la artritis es poliarticular e insidiosa en tres cuartas partes de los pacientes.

Inicialmente afecta más las pequeñas articulaciones de las manos y pies antes de involucrar articulaciones mayores.

2. Presentaciones atípicas: a. Inicio tipo polimialgia: se da en adultos sobre los 60 años, con dolor, rigidez principalmente de cintura escapular y pélvica. b. Inicio tipo palindrómico: aparece artritis de una articulación que luego cede y aparece en otra articulación, hasta que al cabo del tiempo se desarrolla un cuadro poliarticular. c. Inicio sistémico: el paciente está agudamente enfermo, con fiebre, poliartralgias/poliartritis, leucocitosis y brote cutáneo. d. Monoartritis persistente: puede afectar cualquier articulación, si bien es más frecuente a nivel de rodillas. Es difícil de diferenciar de osteoartrosis y lesiones mecánicas. Requiere alta sospecha.

Cuando se revisa por primera vez a un paciente con dolor articular, se requiere hacerle una historia clínica detallada, un examen físico minucioso y además el apoyo del laboratorio.

DIAGNÓSTICO Tabla 1. Criterios asociación americana de reumatología para clasificación de AR Criterio

Descripción

Rigidez matutina

Rigidez de las articulaciones y alrededor de estas durante por lo menos una hora, antes de la mejoría máxima.

Artritis de 3 o más articulaciones

Datos clínicos de inflamación observada por un médico. Áreas articulares inflamadas durante o por lo menos 6 semanas. Propuestas: IFP, MCF, muñecas, codos, rodillas, tobillos, MTF derechas e izquierdas.

Artritis de manos

Al menos un área inflamada, en muñeca, MCF o IFP.

Artritis simétrica

Afección simultánea de las mismas áreas articulares de ambos lados del cuerpo (Se acepta la afección bilateral de IFP, MCF o MTF sin simetría) absoluta.

Nódulos reumatoides

Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies extensoras o regiones yuxtaarticulares, observadas por un médico.

Factor reumatoide

Detectado por un método en el que se encuentre positivo en menos del 5% de los controles normales.

Cambios radiológicos

Típicos de AR en las radiografías de manos y muñecas en proyección posterior-anterior (Erosiones, osteopenia yuxtaarticular).

Hay datos que sugieren una artritis inflamatoria, como serían: • Historia de aumento de volumen articular.

• Rigidez matutina mayor de 30 minutos.

• Presencia de síntomas sistémicos como cansancio, malestar general, febrícula, pérdida de peso.

• Historia de alivio con antiinflamatorios o esteroides (práctica que debe ser evitada si no se tiene un diagnóstico claro).

• Evidencia objetiva de inflamación articular y dolor al examen físico.

• Laboratorios básicos alterados, como una velocidad de eritrosedimentación, una proteína C reactiva, anemia normocítica normocrómica, trombocitosis, hipoalbuminemia, aumento de la fosfatasa alcalina.

• La presencia del factor reumatoide es útil solo si el cuadro clínico es sugestivo. Debe recordarse que en la AR temprana hasta un 60% de las personas puede tener el factor reumatoide negativo.

Tabla 2. Otras causas de artritis inflamatoria • Artritis postviral (parvovirus, paperas, rubéola, hepatitis b y c, etc.)

• Espondiloartropatías seronegativas • Enfermedades del tejido conectivo como lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, vasculitis • Osteoartrosis • Artritis por cristales (gota poliarticular y pseudogota) • Sarcoidosis • Enfermedad tiroidea • Endocarditis bacteriana • Neoplasias

Es importante recordar que el diagnóstico clínico de una artritis inflamatoria no siempre es obvio y directo. Los signos objetivos pueden estar ausentes o suprimidos por tratamiento antiinflamatorio. La identificación de aumento de volumen articular puede ser difícil, especialmente en pacientes obesos o la presencia de otras alteraciones como osteoartrosis. La sensación de aumento/inflamación articular puede ser engañosa, y muchos pacientes con otras patologías no inflamatorias como la fibromialgia lo reportan. La osteoartrosis puede dar rigidez matutina, usualmente de corta duración.

Las características clásicas de la artritis reumatoide toman tiempo en desarrollarse. La pregunta más importante que debemos hacernos es si nuestro paciente presenta o no una enfermedad potencialmente dañina como la AR. Hay una gran cantidad de condiciones que pueden aparecer como una artritis inflamatoria (ver Tabla 2.)

El valor de los estudios de laboratorio e imagenología lo revisaremos en otro artículo de la serie.

El Registro Norfolk de Artritis en el Reino Unido concluyó que “la mayoría de las artritis persistentes llegan a satisfacer los criterios para artritis reumatoide. Aumentando de un 47% basal a un 93% a los 5 años. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes desarrollan cambios irreversibles antes de que pueda hacerse un diagnóstico definitivo de AR”7. Aquí está la clave de la necesidad de poder hacer el diagnóstico temprano, aún antes de que se cumplan los criterios de la ACR. Uno de los factores más importantes para hacer este dictamen es que el paciente sea referido a un reumatólogo, pues se ha visto que la experiencia de estar atendiendo pacientes con artritis le permite al especialista hacer el diagnóstico certero en la mayoría de los casos en menos de dos semanas de haber sido vistos por primera vez.

La historia familiar es muy importante, pues se ha visto que hay un relevante componente genético en la enfermedad. Se espera que en el futuro sea posible hacer un análisis genético del individuo que permita que este sea diagnosticado más certeramente y más tempranamente. Sabemos que los gemelos monocigotos tienen una concordancia para la AR de un 12-15%, los gemelos dicigóticos de un 3-4%, los familiares no gemelos de un 2-4%, todo esto respecto a la prevalencia en la población general que es de un 0.24-1.0%8.

Ante esta necesidad, la Asociación Costarricense de Reumatología se reunió en el 2003 para elaborar las “Normas de Atención de Artritis Reumatoide”, bajo el auspicio de la compañía Schering Plough. En estas reglas se definieron los criterios de detección temprana de la AR por el médico de atención primaria:

Criterios de detección de AR por el médico de atención primaria: 1. Artritis en más de una articulación que persista por más de 4 semanas.

2. Alteración de algún parámetro de laboratorio que sugiera inflamación crónica.

Ejemplo: Velocidad de eritrosedimentación, anemia normocítica normocrómica y proteína C reactiva.

Si un médico de atención primaria detecta un paciente que tenga los criterios anteriores, deberá referirlo con urgencia a un reumatólogo.

En la misma reunión se definieron los criterios para el diagnóstico de AR temprana por parte del especialista: 1. Artritis en más de una articulación que persista por más de 4 semanas definida por un especialista en Reumatología.

Esta última definición parece un poco complaciente para con el reumatólogo, pero múltiples estudios han definido que es este especialista que ve pacientes con artritis de manera rutinaria el que podrá discriminar con mayor sensibilidad y especificidad si se trata o no de una artritis reumatoide. Y su capacidad de llegar a esta decisión de manera temprana, mucho antes de llenar los criterios de clasificación de AR de la ACR, es de vital importancia en el establecimiento de un tratamiento agresivo y eficaz desde el momento más precoz, con una mejor posibilidad de aprovechamiento.

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