untitled by Colegio de Médicos

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año V • Volumen 2 • Marzo 2006

El agua y la enfermedad • En persona Dra. Hannia Esquivel Mesén Diagnóstico • Vértigo: su abordaje • Tromboembolismo pulmonar en un paciente joven

PP-475

• Encuesta sobre salud sexual y reproductiva en adolescentes

El Universo revela sus secretos

DEL PRESIDENTE

Atisbos al Sector Salud de Costa Rica

Dr. José Federico Rojas Montero Médico Cirujano especialista en Oncología

Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

nalizar la situación del sector salud es un tema complejo que debe considerar diversos puntos álgidos que requieren mayor atención y sobretodo un trabajo serio que contribuya a mejorar la situación actual. Bajo la coyuntura electoral que recién pasó en nuestro país, es menester visualizar esas grandes áreas estratégicas, a donde las políticas gubernamentales deben orientarse. El tiempo transcurrido ha evidenciado las fallas en un sistema de salud desgastado, que no responde a las necesidades de los usuarios, ya que la prestación de los servicios, en algunos casos, no se hace de forma oportuna y eficiente. Ejemplo de ello son las situaciones que vemos expuestas en los medios de comunicación: escasez de morfina, se frenan los programas como los de trasplantes de hígado, 720 pacientes de cáncer están sin tratamiento por falta de un repuesto del acelerador lineal en el Hospital México, entre otros casos que se presentan. Podríamos atribuirle a una gestión administrativa deficitaria parte de la responsabilidad de este desgaste, que ha incidido en la red de servicios públicos de atención médica nacional. Las trabas burocráticas estrechan los espacios de acción de los profesionales en medicina, quienes deberían tener mayor libertad en el ejercicio de la profesión. 8 Medicina Vida y Salud / Marzo 2006

La construcción de instrumentos vitales para la modernización, coordinación de las instituciones del sector, así como la claridad y definición de los propósitos son parte del nuevo rostro que debe tener el sector salud. La visión estratégica de esta reforma, supone un cambio respaldado por una formación de calidad de los profesionales conformada por la capacitación continúa y la actualización. Los retos en la práctica deben ser traslados a la academia, la responsabilidad en la formación de excelentes profesionales tienen que ser metas compartidas. Las universidades públicas y privadas tienen que ofrecer estándares de calidad que por supuesto, ayuden al estudiante a alcanzar el éxito profesional en el cumplimiento de sus labores. Actualmente, se calcula la distribución de la matrícula de la población estudiantil en un 66% en los centros privados, contra un 34% de las estatales. Por ello, los esfuerzos obligan a centrarse, en buena medida, en los aspectos cualitativos de la educación, al control de la proliferación de las universidades, así como a la compatibilidad entre el binomio calidad/rentabilidad que manejan algunos centros educativos. Por otra parte, el desempleo y la satisfacción de los profesionales son puntos a incorporar en la agenda, oportunidades y acceso a ellas es prioritario para las nuevas generaciones de médicos y médicas.

Camino claramente marcado La política social en el sector salud debe renovarse y buscar un mayor desarrollo humano, para ello es necesario la coordinación de las instituciones de salud nacional, fortalecer las Juntas de Salud para que ejerzan un rol apropiado, claro y bien demarcado, pero con definición legal y objetivos precisos. Por otra parte, debe ponérsele empeño a reforzar la vigilancia epidemiológica de los factores condicionantes de la salud: planificación y articulación de políticas y estrategias nacionales para la prevención y control de las enfermedades, agudas y crónicas, asimismo trabajar en la promoción de estilos de vida saludables y en la atención de los problemas virales y otras patologías virales emergentes. En este sentido, la contaminación ambiental

es otra de las causas que afectan la salud de la población. De acuerdo con datos de la Caja, las enfermedades respiratorias producen más de 134 mil días de incapacidades por año, por este motivo los médicos recomiendan un mejor control para este tipo de males. Costa Rica ha gastado el año pasado, ¢92 mil millones en atender médicamente a los enfermos que produce la contaminación del aire. Según el Ministerio de Salud, por cada diez puntos en que se incrementa la contaminación, el país gasta $280 millones. Aunado a esto, en los últimos 20 años se ha duplicado en el área metropolitana la producción de basura por cada habitante, situación previsible por el aumento de la población, no obstante pareciera que las autoridades han quedado cortas en sus acciones, así como las municipalidades, ya que no se han preparado para enfrentar está realidad; creándose así, nichos de contaminación y de posibles enfermedades. Consolidar una gestión preventiva es trabajar en la salud y a su vez ahorrar recursos que contribuirían a mejorar otros servicios de atención.

Consideraciones Por último, en Costa Rica se ha venido generando una contradicción en el seguro de salud, ya que tenemos por un lado una cobertura amplia, cercana al 87%, y una base bastante más reducida de contribuyentes, que se limita a una parte de la población asalariada y se agrava por la morosidad pública y privada. La coyuntura actual nos presenta una realidad diferente en que surgió años atrás el sistema de salud, es por ello, que es pertinente impulsar más vehementemente la reforma al sector salud, que contribuya a prepararnos mejor ante las crecientes demandas. Por tal motivo, la toma de decisiones en las diferentes esferas legales y administrativas debe responder al bienestar del paciente, respaldado en el criterio técnico del médico, conocimientos de consenso en una medicina mancomunada y secuencial. No podemos olvidar que la calidad de vida es un derecho y por lo tanto el fortalecimiento del sistema de salud es una prioridad, así como la búsqueda de su sostenibilidad. El derecho a la protección de la salud, es una garantía social de todos sin excepción.

CARTA DE LA DIRECTORA

Buenas prácticas Dra. Gioconda Batres Méndez Médico Cirujano especialista en Psiquiatría

Directora y Editora General

ste término es utilizado con mucha frecuencia por la cooperación internacional para ejemplarizar la importancia de la observación y aplicación de las prácticas políticas, económicas, sociales o de planificación que nos han dado buenos resultados y poder aplicarlas en otros y conocidos contextos. Esto por cuanto el aprendizaje de lo positivo y su observancia nos puede ahorrar muchos esfuerzos humanos y muchos recursos económicos. No tenemos que estar inventando constantemente el agua tibia, sino que parece que es más sabio aplicar lo que ha producido buenos frutos. Precisamente en la reunión anual del equipo que colabora en la producción de la Revista Medicina Vida y Salud, celebrada en enero del presente año, hicimos una evaluación que contempló el análisis y revisión de nuestra línea editorial, la diagramación, comercialización, para aprender de nosotros mismos sobre lo que había sido conveniente o exitoso en nuestra publicación. Para esto contamos con varios elementos de estudio, entre ellos la aceptación del gremio médico, el crecimiento de las pautas publicitarias y la calidad de los artículos y secciones. Además, el criterio de nuestras colaboradoras periodistas y otro personal de la revista fue fundamental. También revisamos algunos ejemplares de otras publicaciones especializadas en información científica y humanística, especialmente de España,

que ha acumulado una interesante experiencia en esta área, en la cual la Revista Medicina Vida y Salud es pionera en la región latinoamericana, y encontramos muchas coincidencias con estos medios de comunicación. Nosotros, en Medicina Vida y Salud, nos hemos preocupado por publicar notas médicas cortas con lo más actualizado de la medicina internacional. En la sección Diagnóstico, hemos incluido, después de su análisis, artículos de las más diversas disciplinas con información de mucha actualidad, que sin duda les permiten al médico y a otros profesionales mantenerse actualizados sobre una gran variedad de tópicos. Algo muy novedoso y coincidente con estos esquemas de los que hemos estado hablando es que incluimos en el contenido editorial temas de actualidad, como son los tratados por nuestra periodista María del Mar Cerdas Ross, que tienen que ver con áreas tan interesantes como la de la edición de febrero, en donde el artículo de fondo se refería a las llamadas “bombas humanas”, precisamente de gran vigencia en el momento en el que un partido radical gana las elecciones en Palestina. Los huracanes y la responsabilidad de los seres humanos fue un tema muy pertinente para la edición de noviembre, fin de una de las temporadas más violentas de huracanes. La decisión de abordar de esta manera la temática de fondo, alejándonos de lo puramente médico, obedece a nuestra necesidad de mantener informados a los y las colegas de asuntos que van más allá de lo específicamente clínico para ampliar el universo del conocimiento. En este sentido, va también nuestra sección de cultura, que agrega a estos conocimientos la dimensión literaria que, a veces en nuestra agitada vida entre hospitales y consultas, no hemos podido disfrutar como en nuestros viejos tiempos de estudiantes, cuando parecía que el día nos alcanzaba para todo. Las secciones “En persona” y “Sin gabacha” fueron sometidas también a un análisis de grupo en esta reunión anual, cuyos participantes

consideraron que para fortalecer en los médicos la pertenencia a la revista era importante que pudiéramos conocernos entre nosotros, más allá de nuestro quehacer científico, como personas, y además reconocer también la trayectoria profesional de colegas que haya podido pasar inadvertida, dado que en verdad hay muchas personas en el gremio médico que han realizado acciones extraordinarias y meritorias. Dentro de las decisiones para mejorar la revista en el 2006, está la de incluir nuevas secciones que sigan fortaleciendo la calidad de la revista, una de ellas gracias a la colaboración de Coopemédicos y de la editorial Mc Graw Hill, que llamamos “Novedad médica del mes”, en la cual estaremos rifando el libro que se recomiende en cada edición entre los médicos que nos contacten, lo que consolida la interacción entre la revista y sus lectores. Con mucho orgullo iniciaremos en la edición de marzo otra sección llamada “Actualización en atención primaria”, escrita por el prestigioso médico Dr. Agustín Arguedas Quesada y en colaboración con la página de internet Ampmd.com, de actualización médica periódica, dirigida por el Dr. Orlando Quesada Vargas. Estos temas serán sin duda de gran valor para la renovación de conocimientos de todos los y las médicos que lean la revista. Nos espera también una gran celebración, que desde ahora quiero empezar a compartir con ustedes, que es la realización en el mes de agosto de una feria de la salud, en el marco del quinto aniversario de la revista y con el propósito también de estrechar lazos entre todos los y las médicos del país con nuestra publicación y el Colegio de Médicos. Progresivamente, vamos a ir informando de esta actividad, en la cual la cooperación es una base fundamental de éxito. Nuevamente, muchas gracias por leernos y colaborar para que este proyecto que empezó hace cinco años haya obtenido la trascendencia que hoy posee.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2006 11

DE PORTADA

El agua y la enfermedad Y

Si hace unos años no hubieran dicho que el agua podría llegar a escasear, no lo creeríamos. Hoy día comienzan a aparecer signos de que esta situación se está ya suscitando en diferentes países por múltiples razones. 20 Medicina Vida y Salud / Marzo 2006

Dr. Juan Jaramillo Antillón El Dr. Juan Jaramillo Antillón es médico cirujano especialista en Proctología, ex Ministro de Salud, miembro de número y ex Presidente de la Academia Nacional de Medicina, ha publicado numerosos trabajos y libros, los cuales le hicieron merecedor del Premio Nacional de Ensayo “Aquileo J. Echeverría” en 1992 y del galardón “Áncora” 2002, en Ciencias.

a Hipócrates y su escuela habían señalado la importancia de beber agua pura o libre de contaminación para evitar enfermedades. La Organización de las Naciones Unidad (ONU) ha reportado que más de dos millones de niños mueren anualmente debido a diarreas infecciosas o parasitarias relacionada con la falta de agua potable. Para la OMS, una de las más grandes amenazas para la humanidad continúa siendo la falta de agua potable en muchas regiones del mundo, situación que provoca numerosas enfermedades que podrían prevenirse si se tuviera acceso a agua no contaminada para consumo humano. Entre Estados Unidos y México, se han presentado hostilidades ya que el sureste de Texas depende del río Bravo, de 3.000 kilómetros y que divide a ambos países. Pese a que hay un tratado donde México se obliga a liberar millones de metros cúbicos de agua para ser usados por los agricultores estadounidenses, en los últimos años ha habido una sequía y las lluvias no han suministrado suficiente caudal al río; a su vez, los mexicanos han suministrado menos agua. Mientras que del lado de México en Chihuahua se ven áreas verdes cultivadas con grandes cosechas, del lado de Texas y Nuevo México la tierra está seca y decae la agricultura. Según los mexicanos, ellos también están racionando el agua de riesgo para cultivos en esa región. Por otra parte, en España hay poblemas por el agua entre diferentes provincias. Asimismo, en África entre países hay debates en relación con quién es el dueño de los nacientes; es decir, el origen del agua de los ríos, en razón de lo cual se requieren acuerdos locales o entre diferentes países para el uso racional del recurso agua y en especial para ahorrarlo. Si hace unos años no hubieran dicho que el agua, ese recurso natural tan abundante e indispensable para la vida de los seres vivientes y para el desarrollo de la sociedad podría llegar a escasear, no lo creeríamos. Hoy día comienzan a aparecer signos de que esta situación se está ya suscitando en diferentes países por múltiples razones. El agua y su abasteci-

miento alrededor de la Tierra se está convirtiendo en motivo de controversia, pues, al parecer, las reservas mundiales de agua potable están disminuyendo debido al aumento de sus demandas en razón del crecimiento de la población, la deforestación incontrolable, en especial en las zonas altas de algunas cuencas hidrográficas, la urbanización, el aumento de zonas de cultivo y el desperdicio de la agua en la irrigación de cultivos, canchas de golf y fútbol, piscinas privadas, lavados de utensilios de cocina, automóviles y jardines, etc. La mayoría de las fuentes superficiales de agua no se pueden utilizar ya que están siendo contaminadas por los vertidos domésticos e industriales sin tratamiento, con lo que su calidad se ve afectada; además, debido a ello se ha incrementado en todos los países el uso de fuentes subterráneas. Sin embargo, los acuíferos también están siendo contaminados por la filtración de aguas residuales domésticas e industriales mal desaguadas, por minas y explotación de tajos y por los drenajes de tanques sépticos, amén de que las sequías disminuyen su contenido. Todo ello es estimulado por el precio de este bien, el cual es muy bajo, y por falta de educación de las personas en cuanto a entender que el agua es un recurso no renovable e indispensable para la vida; asimismo, al ser un bien común, debe ser protegida por todos los seres humanos, en quienes principalmente descansa esta responsabilidad. En realidad, el quid del problema está en la necesidad urgente de proteger los nacientes, disminuir la deforestación y ahorrar el agua para poder preservar este bien para las futuras generaciones. En el campo de la salud pública, sabemos que aunque el progreso experimentado por los pueblos obedece a muchos factores de índole económico, político, social, y en especial al desarrollo de la agricultura, industria, comercio, educación y salud. Es indudable que entre ellos el abastecimiento de agua potable para la población, con la consecuente prevención de enfermedades de transmisión hídrica para niños y adultos y la mejora en la calidad de vida a que da lugar, ha sido fundamental para que

DE PORTADA las poblaciones fueran más sanas y con mejor capacidad para desarrollarse económica y socialmente ya que es fácil apreciar la relación causa-efecto en la aparición de la enfermedad en los lugares en donde no hay pureza en el agua o falta esta. Si repasamos la historia antigua, resaltan algunos hechos en relación con el agua y la existencia de los pueblos. El primero es que sin agua no hay vida, ni animal ni vegetal. Además, es importante tener presente que fue junto a los ríos que los pueblos antiguos desarrollaron la agricultura y ganadería, hasta llegar a ser grandes civilizaciones. Así, los sumerios, los egipcios y pueblos de la India se establecieron en áreas circunvecinas a ríos. De esta manera, queda claro que desde los más remotos tiempos el ser humano se dio cuenta de que necesita el agua para sobrevivir. En segundo lugar, pronto captaron que requerían de fuentes de agua limpia para no enfermarse, y finalmente, que era necesario por algún medio eliminar las excretas (eliminar las aguas negras), las cuales eran muy peligrosas para la salud; con este fin, el agua cumplía

una función muy importante la de ser diluyente y conductora. Desde entonces, se vio que sin agua ningún pueblo o ciudad progresa pues lo historia nos ha mostrado cómo, en la Antigüedad, muchas epidemias -el cólera, por ejemplo- se originaron por falta de este recurso. La desaparición de la civilización maya, que sucedió hace unos 1.000 años, se debió, según los investigadores, a varias sequías prolongadas que sufrieron las regiones de Yucatán, en México, Guatemala y Honduras, en ese período. El agua se ha constituido, pues, en un pilar de la sanidad mundial y en el mejor mecanismo preventivo para evitar muchas enfermedades; por eso se hace necesario educar a la población acerca de su importancia. No obstante, para lograr tal propósito se requiere generar una especie de conciencia ambiental para la protección de la naturaleza, en particular para el cuido de las fuentes naturales del agua y evitar el desperdicio. Fuente:ÍJaramilloÍAntillón,ÍJuan.ÍHistoriaÍyÍfilosofía deÍlaÍmedicina,Í2005.ÍEditorialÍUCR.ÍP.Í233-34

La desaparición de la civilización maya, que sucedió hace unos 1.000 años, se debió, según los investigadores, a varias sequías prolongadas que sufrieron las regiones de Yucatán, en México, Guatemala y Honduras, en ese período. Medicina Vida y Salud /ÍMarzoÍ2006 21

MEDICINA, VIDA & SALUD

El Universo revela sus secretos

Con una singular frecuencia, el telescopio espacial de la NASA, los viajes espaciales y la mĂĄs moderna tecnologĂa, nos brindan nuevos datos sobre el Cosmos. 26 Medicina Vida y Salud / Marzo 2006

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María del Mar Cerdas R.

unque la astronomía tiene al menos cinco mil años de existir, se ha señalado muchas veces que nuestro conocimiento sobre el universo ha cambiado más en los últimos cien años, que en ningún otro período de la historia, debido a los avances científicos que la tecnología ha hecho posibles. Mientras que al comenzar el año 1900 no había en el mundo un sólo telescopio con un espejo de dos o más metros de diámetro, hoy la exquisita exactitud y precisión del gigantesco telescopio espacial Hubble, de la NASA, está haciendo posible que los científicos conozcan extraordinarias novedades. Las ventajas de la información globalizada permiten a los ciudadanos comunes estar al tanto de ello. Los viajes espaciales, por su parte, proveen de un acervo de información impresionante. Ni qué decir de la utilización de las computadoras hasta para simular virtualmente procesos imposibles de observar en la realidad por su lejanía; para no mencionar la utilización de los satélites. Todo ello va configurando el rompecabezas increíble de un Cosmos que no deja de sorprendernos.

El planeta más pequeño fuera del sistema solar

n grupo internacional de investigadores encontró lo que, hasta la fecha, es el planeta más pequeño detectado orbitando alrededor de una estrella normal afuera de nuestro sistema solar. El planeta es cinco veces más grande que la Tierra. El planeta fue descubierto indirectamente al observar el movimiento de las estrellas. Cuando una estrella pasa frente a otra, la gravedad de la del frente dobla la luz de la de atrás, actuando como un lente y enfocando la luz. Hacer la imagen más brillante puede revelar la presencia de un planeta acompañante de la estrella del frente, que de otro modo sería demasiado tenue para que otros telescopios lo detectaran. Fuente: Lisa Pickoff-White, “Smallest Planet Outside Solar System Found”, 31 de enero, 2006. The National Academies (www.nationalacademies.org)

Conceptos Como bien ha señalado Stephen Hawking, hay temas que se debaten una y otra vez: ¿es el universo infinito o es tan solo inmenso? ¿Cómo pueden nuestras mentes limitadas comprender un universo infinito? Para el célebre científico, considerado el más brillante físico teórico después de Einstein, se han hecho enormes adelantos en esta vía y cada vez se harán más. Se dice que el universo no es infinito, sino que se encuentra en una expansión acelerada. Fue Edwin Hubble quien descubrió, en la década de los veintes del siglo pasado, que nuestro universo se expande. De este descubrimiento, una de las revoluciones intelectuales más importantes de la historia, se han derivado otros extraordinarios hallazgos, como la conclusión de que el universo tuvo un inicio, apoyada por la teoría del “Big Bang” o la Gran Explosión. El universo es tan inmenso que los científicos se han visto obligados a inventar una magnitud a su medida: el “año luz”, esto es, la distancia que recorre la luz solar en un año (9.463.000.000.000 kilómetros). A través del Hubble se ha confirmado que en el universo que habitamos hay millones de millones de galaxias, de distintas formas y tamaños, y que cada una de ellas está compuesta por incontables millones de millones de estrellas, muchas de las cuales tienen planetas a su alrededor. Nuestro planeta, que orbita alrededor del Sol (una estrella mediana en la galaxia de la Vía Láctea), es uno de ellos. Con cada nuevo dato, la especie humana penetra más en los secretos de este universo maravilloso y cambiante.

...la exquisita exactitud y precisión del gigantesco telescopio espacial Hubble, de la NASA, está haciendo posible que los científicos conozcan extraordinarias novedades. Medicina Vida y Salud / Marzo 2006 27

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Materia y energía oscuras

La inestable Cupido y los anillos de Urano

En el año 2003 se encontró nueva evidencia que apoyaba la idea de que el universo está compuesto en su mayoría por una misteriosa materia oscura, separada por una fuerza desconocida llamada fuerza oscura. En diciembre de ese año, la “American Association for the Advancement of Science”, anunció que información suministrada por el satélite “Wilkinson Microwave Anisotropy Probe” (WMAP) y los telescopios del “Sloan Digital Sky Survey” (SDSS) confirmaron algunas de las propuestas más extrañas de los investigadores en la búsqueda de las verdades del universo. Don Kennedy, editor de la revista “Science”, aseguró que estos descubrimientos son muy significativos, ya que los estudiosos llevan años tratando de confirmar la hipótesis de un universo oscuro. Estas propuestas se encontraban en el tapete desde cinco años antes, cuando en 1998 se nombró “Descubrimiento del Año” de la revista “Science”, al hallazgo mencionado de que el universo está en expansión. “Es probable que dicha expansión sea empujada por la fuerza oscura que actúa de contrapeso de los efectos de la gravedad. Sin embargo, en ese momento muchos estuvieron dudosos acerca de tan extraña teoría”, afirma el artículo de la “American Association for the Advancement of Science”. Las dudas se eliminaron cuando el WMAP tomó la fotografía más detallada del fondo de microondas cósmico - la luz emitida por el universo durante sus primeros instantes de existencia. Se analizaron patrones en esta luz y concluyeron que el universo solamente es cuatro por ciento de materia ordinaria y 23 por ciento es materia oscura; el 73 por ciento restante es energía oscura. El WMAP también encontró otros aspectos básicos del universo, incluyendo la edad (13.7 billones de años), ritmo de expansión y densidad. Por su parte, el SDSS fue un esfuerzo por mapear un millón de galaxias. En sus contribuciones, al analizar la forma en que las galaxias se reparten por el espacio, los investigadores pudieron ver si las galaxias estaban siendo separadas por energía oscura o unidas por gravedad. Tras su análisis del primero cuarto de millón de galaxias, el equipo del SDSS reportó la misma información que el WMAP: el universo está dominado por energía oscura.

En 1781, el astrónomo aficionado William Herschel descubrió Urano, pero no creyó que fuera un planeta, sino un cometa. Desde entonces, cada vez nos hemos ido acercando más al conocimiento de ese cuerpo celeste. En diciembre pasado, los científicos se quedaron sorprendidos. Urano resultó tener dos anillos más. Uno de ellos es tan grande, que dobla el diámetro de los anteriormente conocidos. También se han visto dos nuevos satélites, uno de los cuales comparte la órbita con uno de los “nuevos” anillos. Los primeros nueve anillos de Urano fueron descubiertos en 1977, mientras se estudiaba la atmósfera del planeta. Durante los viajes del “Voyager” se descubrieron dos nuevos anillos y diez lunas. Sin embargo, nadie notó estos otros dos, porque son muy débiles y mucho más alejados del planeta de lo que podría esperarse. Los descubrimientos nuevos, a través del Hubble, fueron hechos por Mark Showalter, del Instituto SETI, quien encontró también los anillos en más de cien imágenes de archivo tomadas por el Voyager 2. Esto muestra que Urano tiene un sistema de cuerpos orbitantes muy denso, rápidamente cambiante y posiblemente inestable, según declaró Showalter. Quizás estos datos hayan animado a los astrólogos, ya que en astrología el planeta Urano simboliza la ruptura con la tradición y el desarrollo de lo nuevo. “Hasta ahora, nadie creía que los anillos estuvieran allí, no podíamos esperar que existieran”, señaló el científico. Su compañero de investigación, Jacques Lissauer, señala que “parece tratarse de un proceso caótico, en el cual hay un continuo intercambio de energía y de momentum entre las lunas. Los cambios en los últimos diez años son pequeños, pero con el caos ocurre que los pequeños cambios aumentan exponencialmente con el tiempo. Como resultado, esto sugiere que todo el sistema orbital es inestable”. Lissauer predice que las lunas colisionarán dentro de unos pocos millones de años, lo que es un plazo muy corto comparado con la edad del sistema de Urano, de cuatro y medio millones de millones de años. La luna más inestable parece ser la pequeña Cupido, cuya órbita la lleva a cerca de 500 millas de la luna Belinda.

Urano tiene un sistema de cuerpos orbitantes muy denso, rápidamente cambiante y posiblemente inestable [...]. Quizás estos datos hayan animado a los astrólogos, ya que en astrología el planeta Urano simboliza la ruptura con la tradición y el desarrollo de lo nuevo. 28 Medicina Vida y Salud / Marzo 2006

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La “dieta” de los hoyos negros El 10 de enero recién pasado, en la Sociedad Astronómica Americana en Washington, un equipo liderado por Seth Cohen, de la Universidad Estatal de Arizona, presentó importantes conclusiones de una investigación que analizó datos del telescopio espacial Hubble, provenientes de cerca de cinco mil lejanas galaxias, en un plazo de cuatro meses. El grupo obtuvo información que sugiere que los hoyos negros se alimentan de estrellas, de gas y de polvo. La duración de una merienda típica de hoyo negro, dijo uno de ellos, el astrónomo Rogier Windhorst, “es de al menos varias docenas de millones de años. Pero es el equivalente a no más de quince minutos al día dedicados a la alimentación -una verdadera dieta de comida rápida”. No obstante, están tan cubiertos de polvo durante el proceso, que tomaría cientos de miles y hasta un millón de millones de años para que se aclare lo suficiente como para que los astrónomos puedan ver a los hoyos negros “almorzándose” las estrellas. Lo que indica que están cenando, es la variación de la luz que llega desde las galaxias. Para Isaac Shlosman, profesor del departamento de física y astronomía de la Universidad de Kentucky Shlosman, los objetos más bizarros del universo son precisamente los hoyos negros. “Nuestro universo está infestado por ellos. En los últimos años hemos descubierto que se sientan en el centro de la mayoría de las galaxias, incluyendo nuestra Vía Láctea. Tienen el tamaño de un sistema solar, una pequeña fracción de años luz de ancho, pero tienen un billón de veces más de material metido en ellos que un sistema solar”.

Los hoyos negros se alimentan de estrellas, gas y polvo.

Algunos hallazgos • Uno de los mayores eventos que han anunciado los astrónomos recientemente, ha sido el hecho de que pudieron observar el fin de la llamada “edad oscura” del Universo, una época que se extendió por mil millones de años tras el “Big Bang”, durante la cual el Universo sólo era una mezcla de materia oscura y de gas antes de la formación de las galaxias. • En el 2001, la misión Odisea Marte puso en evidencia la existencia de grandes cantidades de hielo en las superficies altas, y de olivina en uno de los cañones de los Valles Marineris del planeta rojo. • El año pasado, el inglés Rodrigo Ibata, del Observatorio de Estrasburgo, confirmó que la Vía Láctea, tan “caníbal” como las otras, sigue devorando a pequeñas galaxias que le son próximas. Su festín estelar fue intenso hace unos trece millones de millones de años, pero no ha terminado aún. Ibata ha demostrado que hace diez años y en el 2005, nuestra galaxia ha engullido al menos dos pequeñas galaxias, cada una con unos quinientos millones de estrellas cuatrocientas veces menores que la nuestra. • Cerca de un millón de estrellas parece haber desapareci-

“[...] la Vía Láctea sigue devorando a pequeñas galaxias que le son próximas.” Medicina Vida y Salud / Marzo 2006 29

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do del enjambre globular Messier 12, situado dentro de la constelación Ofiuchus. Según Guido de Marchi, astrónomo de la Agencia Espacial Europea, quien presentó su investigación en el número de “Astronomy & Physics” del 8 de febrero de 2006, el fenómeno se debe a que la Vía Láctea las ha tragado. Según la BBC de Londres, investigadores del Reino Unido quebraron un meteorito marciano de Egipto y encontraron material que parece ser el relleno dejado por microbios en grietas del fondo del océano. Venas sólidas de esa materia carbonácea estaban dentro del meteorito, así que no podrían ser contaminaciones por el contacto con la Tierra. Creen que esos rastros de carbón podrían ser una reliquia de la acción de microbios presentes en océanos de un Marte antiguo. La investigación será presentada a mediados de marzo en la Conferencia sobre Ciencia Planetaria y Lunar, en Houston, Texas. Como parece abonar la teoría de que sí ha habido vida en Marte, promete provocar gran polémica. Cuando los astrónomos anunciaron el descubrimiento del UB313, el llamado décimo planeta, hace poco más de un año, tenían la impresión de que podría ser un poco más grande que Plutón, por su brillantez. Sin embargo, poder dar con el tamaño exacto resultaba muy difícil, por la distancia a que se encuentra. Ahora astrónomos alemanes que trabajan en España, han logrado determinar que el diámetro del UB313 es de cerca de tres mil kilómetros, esto es, unos 700 kilómetros más grande que Plutón. Frank Bertoldi de la Universidad de Bonn, Alemania, y sus colegas, usaron el telescopio IRAM, de treinta metros, situado en las montañas de la Sierra nevada, para observar al UB313. La misión 'Planck', que lleva a cabo la Agencia Espacial Europea (ESA), analiza el llamado fondo cósmico de microondas, una radiación fósil proveniente de las primeras etapas del Universo, y ofrecerá imágenes hasta diez veces más nítidas que las actuales de la época en la que el Universo, con una edad actual de 15.000 millones de años, sólo contaba con 300.000 años, lo que según uno los participantes en el proyecto, Reno Mandolesi, "equivaldría a fotografiar, desde el presente, a una persona de cuarenta años cuando sólo tuviese dos horas de vida". Mediante el uso de una estrella generada con rayos láser por el hombre, los astrónomos han podido obtener las imágenes más claras hasta ahora logradas del centro de la vía láctea. Andrea Ghez, de la Universidad de California en Los Ángeles, y sus colegas, utilizaron el telescopio de diez metros Keck 2, situado en Hawai, que tiene un láser adherido a él, para observar nuestra galaxia. Con el láser crearon una falsa estrella. “Usamos el láser para mejorar la visión del telescopio”, explicó Ghez. “Es como una ciru-

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gía LASIK para los ojos, y revolucionará lo que podemos hacer en astronomía”. • Ni siquiera los mejores telescopios ópticos pueden descifrar cómo era el Universo a una edad de menos de mil millones de años, pero un observatorio radial en la alta meseta de Ulastai, en la remota China, podría producir imágenes de esa época formativa. Construido con partes que se pueden comprar en tiendas electrónicas comunes, costó solo tres millones de dólares, y se llama PaST, por sus siglas en inglés (Primeval Structure Telescope). El proyecto fue lanzado en el 2003 por Xiang-Ping Wu, de la Academia de Ciencias de Beijing, Jeffrey B. Peterson de la Universidad Carnegie Mellon en Pittsburgh y Ue-Li Pen del Instituto Candiense de Astrofísica Teórica de Toronto. Fuentes: Stephen Hawking. The Universe in a Nutshell. Londres, Bantam Press, 2001. http://hubblesite.org. “Les Dossiers de La Recherche”, No. 21, noviembre 2005-enero 2006. scientificamerican.com: agosto 15 del 2005, diciembre 22 del 2005, 2 de febrero del 2006, 9 de febrero del 2006. Isaac Shlosman, “Building Galaxies in His Basement”, Universidad de Kentucky. “Science's Breakthrough Of The Year: Illumination Of The Dark, Expanding Universe”, American Association For The Advancement Of Science, diciembre 19, 2003.

Formaciones de gas en la nebulosa del Águila, tomadas por el telescopio espacial Hubble.

EN PERSONA

Dra. Hannia Esquivel Mesén Equilibrio H entre vocación y familia Esta médica, quien desempeña el puesto de vocal I de la Junta de Directiva 2005-2006 del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, tiene un muy interesante trayecto recorrido.

annia Esquivel no fue de aquellas niñas que desde muy pequeñas querían estudiar medicina. Para ella se trató más bien de una opción que se le presentó al llegar al último año de colegio. Si bien le gustaban mucho las ciencias, en realidad nunca antes había pensado hacerse médica. “La medicina es muy vocacional y en mi caso fue algo que nació, me imagino, porque Dios me lo inspiró”, recuerda. Es que si bien su tío abuelo era médico, el Dr. Alfonso Rodríguez Esquivel, no hubo durante su infancia nadie que la inspirara directamente a ser doctora. Tampoco sintió esa inclinación durante sus visitas al Hospital Nacional de Niños, por caídas y esguinces causadas por su altura (a los 12 años medía 1.60 metros). La verdadera motivación fue el querer participar en una actividad que no la encerrara en una oficina y que le permitiera trabajar con los demás. “Me encantan las personas. Me parece que el ser humano, en toda su imperfección, es una maravillosa obra de Dios”, comenta. “A los pacientes me gusta tratarlos, ayudarles, darles tiempo... Participar de las historias de la gente mayor, que llegan por una cosa y a veces lo que realmente quieren es que les presten atencion. Siempre he disfrutado mucho el contacto con el ser humano. Aunque la medicina no es una profesión bien pagada, económicamente, el solo hecho de que alguien salga agradecido y te dé miles de bendiciones, creo que ya con eso uno se siente realizado. Gracias a Dios son pocos a los que no les gusta algo o que no salen contentos. La mayoría me han colmado de bendiciones".

Por todo el país Su trabajo la ha llevado por los más diversos sitios de Costa Rica. En 1986 realizó el ser-

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Foto: Yessenia Montero

María del Mar Cerdas R.

vicio social en Filadelfia, Guanacaste, cuando aún le llamaban Siete Cueros. Como anécdota, cuenta que al decidir cambiarle el nombre por el actual, el alcalde decidió cobrar multa a quien no llamara al pueblo por su nuevo nombre. “Ese fue un año maravilloso y de mucha experiencia. Allí nació mi hija mayor y tuve la satisfacción de dejar muy buenos amigos, gente muy noble, que han sido amigos míos desde hace 20 años”. En la Clínica Central de Heredia fue donde ella siente que comenzó a darse a conocer, de tal forma que incluso hay quienes la molestan, porque dicen que es muy conocida; ella dice que solo ha estado en muchos lugares. Luego estuvo una corta temporada en el Consejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial, en la sede del Consejo en Heredia, donde se enseñan diferentes oficios a personas con distintos niveles de discapacidad. Se hacían giras por el país, con un grupo humano compuesto por trabajadores sociales, maestros y personas que se interesaban por el entorno de los muchachos. “Esa labor me encantó y me sentí muy contenta. Aprendí a conocer otras

EN PERSONA

PERSONAL realidades que en esa época joven de mi vida desconocía”. Más adelante pasó a Emergencias del Hospital San Vicente de Paúl, en Heredia; luego a la Clínica San Joaquín de Flores, al Hospital San Rafael de Alajuela y al Hospital Max Peralta de Cartago. “Me hice médica ahí y en el San Juan de Dios”, comenta la Dra. Esquivel. La mitad de su carrera profesional la hizo en Cartago y por eso le guarda especial cariño. Fueron ocho años en Emergencias de ese centro médico y una temporada en la Consulta Externa. “Estaba medio tiempo en Cartago y medio tiempo en San Joaquín de Flores. Me trasladaba en bus; siempre andaba en un corre corre”. Hace 15 años, en 1989 ganó una plaza en el Hospital de San Ramón, de donde se fue a Cartago debido a un traslado interno, pero regresó en el 2001 y ahí permanece hasta la fecha.

Aprendizaje continuo Hannia Esquivel se describe como médico general, de los que creen que nunca hay que dejar de estudiar. Hizo dos años de la Residencia Médica, y cuando debió salir después de ese período, no sintió que esa fase de su vida profesional fuera un fracaso, si no más bien una buena experiencia. “Seguiré estudiando y tal vez lo intente otra vez, pero la Residencia sigue siendo algo difícil para una mujer con hijos”, comenta. Con muchas inquietudes de estudio, esta mujer asegura que nunca se debe dejar de estudiar. Advierte que quienes entran en la rutina profesional y en cuestión de un año ya no se informan, no ven el daño que le estén haciendo a sus pacientes. “No es fácil estudiar y tampoco aplicar los nuevos conocimientos”, comenta. “Pero la medicina evoluciona al igual que los seres humanos. Es difícil estar al tanto de todo, pero se puede incentivar al colegas con charlas y estudios clínicos. Siempre se debe tener el espíritu de enseñar, ya que al igual que uno no lo sabe todo, hay que transmitir lo que sí se sabe. Leer libros no es todo; la experiencia es muy valiosa también.” Para esta profesional de la medicina no cabe duda de que la mujer tiene que estudiar más que el hombre, ya que según dice, a pesar de todo lo alcanzado aún existe un cierto machis-

mo en todas las áreas profesionales, y la mujer siempre tiene que ser y demostrar más, simple y sencillamente por ser mujer.

Participante activa “Amo a mi familia, trabajo muchísimo, hago muchas horas extras en el hospital (en San Ramón), y el servicio de emergencias es mi chochera, por dinámico y activo; hay que estar al tanto de todo y más”, señala con entusiasmo. Siempre le ha gustado participar en las diferentes actividades de los médicos, y se dice “cooperativista 100 por ciento”. Es miembro de la cooperativa de médicos; fue miembro de la Junta Directiva de Coopemédicos; y ahora es miembro suplente de esa misma organización. Considera que el cooperativismo es una forma excelente de ayudar y siempre aconseja afiliarse, porque según dice, es ayuda entre todos. “Muchas veces se tienen necesidades urgentes y apremiantes, y el trato que existe en la cooperativa es muy especial: uno es visto como una persona. Es de ayuda, de colaboración y ahí siempre se encuentra una solución. Esto es algo que tal vez no existe en otros lados, donde el trato es más impersonal. Todos los seres humanos merecemos ser tratados con respeto”.

Nombre: Profesión: Esposo: Hijos:

Nietos:

Hannia Esquivel Mesén Médica general Óscar Darío Flores, músico Hannia, Darío Enrique, Andrea Sophía y Cristhian David Ángel Gabriel y Andrey David

EN BREVE Libro: Familia:

Estudio (suspiro) Tranquilidad, paz, amor Política: Discusión, raciocinio, análisis Descanso: Hogar Frustración: Dolor Deseo: Nunca se debe dejar de desear; el deseo es motivación en la vida.

El balance La Dra. Esquivel dice que la razón detrás de que esté en constante movimiento podría ser que es “una adulta hiperactiva”. “Mi esposo a veces me reclama que vengo cansada y no descanso, sino que más bien me pongo a hacer cosas en la casa. No me creo supermujer, porque no lo soy. Solo siento que el tiempo hay que aprovecharlo al máximo; el compartir, el estar... y más ahora que tengo dos nietos, de dos y tres años”. Ama tanto a su carrera, que asegura que si volviera a nacer, volvería a ser médico. Pero también ama a su familia, y ha hecho todo lo posible por compaginar ambas cosas. Ella explica que en su casa tienen la seguridad de que cuando no está, es porque está haciendo algo bueno; ayudando a gente enferma. Para ella, darle el ejemplo a sus hijos es vital. “Mucha de mi dedicación, como el trabajo para el Colegio, es de forma gratuita, por el placer de ayudar. La recompensa no es tangible económicamente, si no en otros planos.”

“Muchas veces se tienen necesidades urgentes y apremiantes, y el trato que existe en la cooperativa es muy especial: uno es visto como una persona.” Medicina Vida y Salud / Marzo 2006 33

DIAGNÓSTICO

Vértigo: su abordaje Dr. Julián Chaverri Polini Médico cirujano especialista en Otorrinolaringología Servicio de ORL, Hospital México, CCSS

Foto: Yessenia Montero

El vértigo se define como la sensación errónea de que el cuerpo gira alrededor del espacio o de este gira alrededor del cuerpo. Durante la crisis vertiginosa no hay pérdida del conocimiento.

l vértigo no es una enfermedad, es un síntoma que puede estar presente en una gran variedad de padecimientos. Si bien es cierto que la causa más frecuente de vértigo se obtiene por alteración del sistema vestibular (oído interno), existen otros sistemas y órganos que pueden provocar el síntoma de vértigo, como por ejemplo los ojos, las vías proprioceptivas, cerebelosas, corticales, talámicas. Constituye un objetivo el llegar a diferenciar el vértigo de origen periférico de aquel de origen central. El vértigo de origen periférico (oído interno) es completo y armonioso: Romberg de un lado, nistagmus del lado opuesto. El vértigo de origen central es incompleto y disarmónico. Para lograr ese fin se requiere hacer énfasis en una buena historia clínica. Hacer una detallada descripción de los síntomas, principalmente del primer episodio. Analizar si se trata de sensaciones de movimiento del cuerpo o del ambiente, de una inestabilidad o inseguridad a la marcha, de visión nublada o borrosa, escotomas visuales, cefaleas con o sin náuseas; pérdida de memoria, obnubilación o pérdida momentánea de la conciencia. En relación al síntoma en sí, se debe evaluar antigüedad del vértigo, su frecuencia, forma de inicio, duración y cómo cede, intensi-

34 Medicina Vida y Salud / Marzo 2006

dad, características del vértigo, factores desencadenantes y síntomas que lo acompañan. Acorde con la duración del vértigo, podríamos asociar un vértigo de segundos con un vértigo paroxístico posicional benigno o con una disfunción vestibular postraumática; o bien relacionar un vértigo de minutos con ataques isquémicos transitorios, insuficiencia vértebro basilar; un vértigo de horas con la enfermedad de Meniere; un vértigo de días con la neuritis vestibular, afectación laberíntica aguda, traumática o tóxica, o un vértigo de años con una enfermedad de origen central. La evolución del vértigo debe ser considerada ya que nos ubica en su etiología. Puede

haber un vértigo iterativo, cuya crisis dura de minutos a algunas horas, existiendo al menos dos crisis por mes. Entre una crisis y otra, el paciente se encuentra totalmente asintomático. El ejemplo típico de esta forma de vértigo es la enfermedad de Meniere. Otra forma de manifestación del vértigo es mediante un inicio súbito y fuerte durante algunos días y luego va desapareciendo paulatinamente. El ejemplo típico es la neuronitis vestibular, o la fractura del peñasco con compromiso del sistema vestibular. La otra forma de presentación es mediante un vértigo crónico sin periodicidad. Siempre hay una sensación vertiginosa permanente, de poca duración, repetiti-

Cuadro 1. Síntomas del vertigo. Síntoma vértigo nistagmo neurovegetativos duración desbalance sordera acúfeno

Periférico

Central

rotatorio horizontal constantes seg. min. días severo presente presente

mareo vertical rotatorio u horizontal ocasionales meses, años leve, cte. ausente ausente

DIAGNÓSTICO

AlÍanalizarÍelÍvertigoÍseÍdebeÍdefinirÍsiÍseÍtrataÍdeÍsensacionesÍdeÍmovimientoÍdelÍcuerpoÍoÍdelÍambiente, deÍunaÍinestabilidadÍoÍinseguridadÍaÍlaÍmarcha,ÍdeÍvisiónÍnubladaÍoÍborrosa,ÍescotomasÍvisuales,Ícefaleas conÍoÍsinÍnáuseas;ÍpérdidaÍdeÍmemoria,ÍobnubilaciónÍoÍpérdidaÍmomentáneaÍdeÍlaÍconciencia.

va, durante el día o la semana. El ejemplo es el vértigo de origen vascular. Existen síntomas y signos que inclinan la balanza hacia una lesión periférica o una central. (Ver Cuadro 1). Se debe realizar un examen de pares craneales y neurológico y tomar la presión arterial. Realizar pruebas óculo-vestibulares, vestíbuloespinales, pruebas cerebelosas, de la marcha. Se realiza una audiometría, y si es necesario otros exámenes audiológicos. Se debe realizar exámenes de laboratorio. Queda a criterio del especialista si se solicitan exámenes por imágenes, siendo la resonancia magnética nuclear el estudio de elección, el cual determinaría lesiones del octavo par craneal, lesiones vasculares, neoplasias, zonas desmielinizantes de fosa posterior. Existe un 70% de posibilidades de tener un diagnóstico certero con la enfermedad actual, de un 10 a un 20% con el examen físico y otro tanto igual con los exámenes paraclínicos. Las diferentes causas de vértigo se pueden abordar acorde a la ubicación topográfica de la lesión. Tenemos entonces las causas laberínticas, lesiones del nervio vestibular, lesiones encefálicas, vértigo de origen cervical, vértigo de origen ocular, vértigo de origen ansioso, vértigo del anciano, vértigo en otras enfermedades.

1. Causas laberínticas 1.1 Enfermedad de Meniere Es una enfermedad del oído interno caracterizada por una tríada de síntomas, a saber, vértigos, sordera receptiva y acúfenos. Puede ser bilateral en el 30% de los pacientes y corresponden a un 5% de todas las consultas por vértigo y a un 25% de los vértigos originados en el oído interno. La crisis se puede iniciar por el acúfeno o sensación de oído tapado, luego viene el vértigo en el cual el paciente ve todo girar a su alrededor o él gira alrededor de los objetos, acompañado de náuseas, vómitos, sudoración y puede haber descontrol de esfínteres. La crisis puede durar horas. Posteriormente a la recuperación, el paciente queda asintomático durante semanas o meses hasta que aparece la nueva crisis. Audiométricamente, se manifiesta una sordera neurosensorial plana, es decir, similar en todas las frecuencias. Esta entidad debe ser referida a un especialista. 1.2 Vértigo posicional paroxístico benigno (VPPB) Es atribuido a un depósito de litiasis proveniente del utrículo, el cual se acumula en la cúpula del conducto semicircular posterior (cúpulo litiasis). Medicina Vida y Salud /ÍMarzoÍ2006 35

DIAGNÓSTICO Es una de las causas más frecuentes de vértigo, el cual es de breve duración (segundos a escasos minutos), y es provocado por cambios de posición, los cuales son siempre los mismos movimientos para un mismo paciente. La crisis vertiginosa puede ser provocada por el médico, haciéndole el movimiento pertinente al paciente para que se desencadene el vértigo. Esta entidad no produce pérdida auditiva. 1.3 Traumatismos del laberinto Un trauma del laberinto puede ser de origen sonoro, por barotraumatismo, trauma auricular, trauma de cráneo, y también puede ser iatrogénico. Un trauma de cráneo puede presentarse con o sin fractura a nivel del peñasco (ubicación del oído interno), provocando una crisis vertiginosa acompañada o no de sorderas perceptivas. Una fractura del laberinto se acompaña de vértigo, el cual desaparece prontamente por la destrucción total provocada por la fractura. Habrá compensación contra lateral. Un trauma laberíntico sin fractura genera una destrucción parcial, produciendo un síndrome imitativo del laberinto el cual se manifiesta por vértigos durante meses o años. El trauma sonoro puede ser agudo, es decir, una explosión que provoca una sordera neurosensorial y un vértigo; puede ser crónico en aquellos paciente que están expuestos a ambiente ruidoso importante durante años. Los cambios de presión bruscos, así como una bofetada en la oreja (trauma auricular), pueden manifestarse con una crisis de vértigo, acúfenos y pérdida auditiva. Al realizar una cirugía de oído, se puede producir un trauma en el proceso que genere vértigo, acúfeno y/o sordera. 1.4 Infecciones laberínticas (laberintitis) En la inmensa mayoría de los casos se encuentra asociado a otitis agudas u otitis crónicas 1.5 Vértigo por ototóxicos Producido principalmente por antibióticos de la familia de los aminoglucósidos. Manifiesta vértigo y sordera bilateral de origen coclear. 1.6 Tumores del peñasco Son raros; no obstante, se puede presentar

un colesteatoma, un granuloma de colesterol, un neurinoma del nervio facial. 1.7 Lesiones vasculares del oído interno Son patologías asociadas a lesión de la arteria auditiva interna o de la arteria laberíntica, espasmos o procesos obstructivos. 1.8 Patología congénita y hereditaria del oído interno Las malformaciones del oído interno producen sorderas de origen coclear; pueden acompañarse de vértigo.

2. Lesiones del nervio vestibular 2.1 Neuronitis vestibular Probablemente de origen viral. Es una causa frecuente de vértigo. No se acompaña ni de sordera ni de acúfenos. Se manifiesta por un vértigo violento acompañado de náuseas y vómitos, el cual no deja secuelas y por lo general no repite. Al examen físico se pone de manifiesto un nistagmus. La curación es por compensación vestibular, por lo que debe tratarse con reeducación vestibular. 2.2 Tumores del ángulo ponto cerebeloso Principalmente el neurinoma del acústico, el cual rara vez se manifiesta por una crisis vertiginosa. Presenta un cuadro de desequilibrio; el síntoma principal es una pérdida auditiva de tipo neurosensorial unilateral. Otros tumores pueden ser meningiomas o colesteatomas primarios. 2.3 Compresión del nervio estato-acústico (VIII par craneal) de origen vascular Puede presentarse secundario a una malformación arteriovenosa, a un aneurisma a nivel del ángulo ponto cerebeloso o por anillos vasculares en el ángulo, es decir, una compresión entre una arteria o una vena y un nervio craneal como se ha demostrado con el V par, VII par y ahora con el VIII par.

3. Lesiones encefálicas 3.1 Insuficiencia vértebra-basilar Se trata de una isquemia transitoria reversible. Clínicamente se manifiesta por vértigo breve y fuerte, repetitivo y desencadenado por movimientos cervicales. Es un diagnóstico difícil de sustentar.

Existe un 70% de posibilidades de tener un diagnóstico certero con la enfermedad actual, de un 10 a un 20% con el examen físico y otro tanto igual con los exámenes paraclínicos. 36 Medicina Vida y Salud / Marzo 2006

3.2 Esclerosis en placa 3.3 Migraña y vértigo 3.4 Tumores cerebrales 3.5 Vértigos traumáticos de origen central 3.6 Trastornos del equilibrio de origen neurológico 3.7 Epilepsia

4. Vértigo de origen cervical 4.1 Traumatismos 4.2 Síndrome cérvico cefálico

5. Vértigo de origen ocular 6. Vértigo de origen ansioso 6.1 Ataques de pánico 6.2 Ansiedad fóbica 6.3 Angustia 6.4 Hiperventilación

7. Vértigo del viejo 8. Vértigo en otras enfermedades 8.1 Hipotensión ortostática 8.2 Afecciones hematológicas 8.3 Afecciones metabólicas: hiperglicemia o hipoglicemia, hipertiroidismo o hipotiroidismo. 8.4 Causas iatrogénicas

Tratamiento El reposo es básico en todo tratamiento del vértigo. Existen grupos de medicamentos que se pueden utilizar. Los antivertiginosos deben de emplearse únicamente si el paciente se encuentra severamente enfermo y no puede deambular por sí solo. Estos son Gravol, Vontrol, Dramamine, Bonadoxina. Otro grupo de medicamentos son los tranquilizantes, muy útiles en los cuadros vertiginosos. El vasodilatador tipo Cervilane o Sermión no se usan tan habitualmente. Existe otro grupo de medicamentos llamados vasorreguladores, los cuales se emplean con frecuencia. Se le debe explicar al paciente que se requiere de varias semanas para volverse a estabilizar.

Bibiliografía: • Chabolle, F. y Garabedian E. N. (1994) Decision en O.R.L. Paris. Editions Vigot. • Legent, F. et al. (2003) ORL Pathologie cervico-faciale. Paris. 6 edition Masson. • Pastor JB, Pérez N. (1998) El sistema vestibular y sus alteraciones. Barcelona. biblio stm, 1 ed. Masson.

DIAGNÓSTICO

Tromboembolismo pulmonar en un paciente joven Presentación de un Caso Clínico

Dr. David Villegas Agüero Médico cirujano El Dr. Villegas labora actualmente en el servicio de emergencias de la Clínica de San Rafael de Puntarenas CCSS.

Dr. Milton Salazar Acuña Médico cirujano El Dr. Salazar labora actualmente como Coordinador de emergencia en el Área de Salud de Esparza CCSS.

Más de 250 mil pacientes son ingresados anualmente en los Estados Unidos por esta patología. Sin embargo, se estima que la incidencia real es de 650 mil pacientes/año.

Presentación del Caso:

e trata de un paciente masculino de 28 años de edad. Vecino de Esparza. Costarricense. Con antecedentes personales patológicos negativos y la historia de una laminectomía por hernia de disco a nivel lumbar (L4-L5), realizada el 14 de abril en el Hospital Rafael Ángel Calderón Guardia, y posterior control en el Servicio de Rehabilitación del Hospital Monseñor Sanabria. El paciente consulta el 2 de mayo en el Servicio de Emergencias del Área de Salud de Esparza por presentar cuadro de disnea de varios días de evolución, la cual ha aumentado en intensidad con el tiempo y por la mañana del día de la consulta fue acompañada por dolor torácico de inicio súbito durante el reposo, localizado a nivel precordial y de tipo opresivo, no irradiado, acompañado de lipotimia y criodiaforesis. A la exploración física presenta los siguientes signos vitales: Presión arterial: 150/90 mm Hg; frecuencia cardiaca: 120 latidos/minuto; frecuencia respiratoria: 25 respiraciones/minuto; temperatura: 37° C, y saturación de O2: 88% (aire ambiente). Consciente, orientado en las 3 esferas, visiblemente angustiado, diaforético y con fascies de dolor. Ruidos cardiacos rítmicos, no soplos, no dolor a la digitopresión a nivel precordial. Campos pulmonares bien ventilados, no ruidos agregados, murmullo vesicular adecuado. Abdomen blando y depresible, no datos patológicos. No edemas a nivel de los miembros inferiores, ni con cambios inflamatorios en estos. Se le realizó un electrocardiograma, en el cual se documentaron los siguientes cambios (ver figura N1): a) Ritmo sinusal; b) Frecuencia cardiaca de 121 latidos/minuto; c) Inversión de la Onda T en V1 a V4; d) Onda S prominente

en DI, Onda Q patológica en DIII e Inversión de la Onda T en DIII (Patrón S1Q3T3). El paciente es estabilizado y se traslada al Hospital Monseñor Sanabria. En dicho centro se corroboró el Patrón S1Q3T3 en el electrocardiograma y se le realizó un estudio de gasometría arterial, el cual únicamente evidenció una hipoxemia leve. El paciente es trasladado al Hospital México para confirmar el diagnóstico de tromboembolismo pulmonar. Se le realizó un ecocardiograma, el cual reportó: a) Severa dilatación de las cámaras derechas; b) Arteria pulmonar severamente dilatada; c) Trombos que impresionan ser frescos en la arteria pulmonar, y d) Fracción de eyección normal. Además, se le practicó una gammagrafía de ventilación-perfusión que indicó hallazgos altamente sugestivos de tromboembolismo pulmonar. El diagnóstico se confirmó el 4 de mayo y se

Figura 1.

DIAGNÓSTICO Tabla 1: Origen de los trombos

Tabla 2: Factores predisponentes

TVP de las extremidades inferiores (80 al 90%):

• Antecedentes de inmovilización.

• Vena femoral (principal).

• Cirugía mayor (anestesia general >30 min.) en los 3 meses previos. • Cáncer (conocido o no).

Otros sitios (10 al 20%): • TVP de las extremidades superiores (catéteres). • Trombosis de la vena pélvica. • Trombos del lado derecho del corazón (ACFA). • Los émbolos de líquido amniótico o grasa. • Los émbolos sépticos. • Endocarditis infecciosa (vegetaciones valvulares). • Catéteres venosos centrales infectados. • Tromboflebitis séptica en consumidores de drogas IV.

manejó con anticoagulación, presentando una evolución excelente. Es egresado del Hospital México el 17 de mayo con los siguientes diagnósticos: 1) Tromboembolismo pulmonar. 2) Anticoagulado. 3) POP N33: Laminectomía L4-L5.

Discusión: El tromboembolismo pulmonar (TEP) se define como el enclavamiento en las arterias pulmonares de un trombo desprendido (émbolo) desde alguna parte del territorio venoso. No puede entenderse como una enfermedad independiente de la trombosis venosa profunda (TVP), sino como una complicación misma de esta. Por tal razón, actualmente se prefiere emplear el término de enfermedad tromboembólica venosa. La incidencia de tromboembolismo venoso (TEP y TVP) es de 1/1000 habitantes/año. Extrapolando los datos, se concluye que más de 250 mil pacientes son ingresados anualmente en los Estados Unidos por esta patología. Sin embargo, se estima que la incidencia real es de 650 mil pacientes/año. Es más frecuente en los hombres que en las mujeres (relación 2:1) antes de los 50 años; esta relación desaparece posteriormente. Aunque el origen del émbolo puede ser una trombosis venosa de localización diversa (extremidades superiores, venas prostáticas, uterinas, renales y cavidades cardiacas derechas), en la mayoría de los casos (>80%) se trata de una trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores, a menudo asintomática. (ver Tabla 1). Los factores de riesgo para desarrollar TEP

• Presencia de tromboflebitis. • Traumatismo de miembros inferiores. • Cirugía pélvica o de miembros inferiores. • Antecedentes de TVP o TEP. • Estasis venosa (insuficiencia cardiaca derecha; pericarditis constrictiva; anasarca). • Obesidad. • Edad avanzada (> 70 años). • Gestágenos orales o terapia de reemplazo hormonal asociado a cirugía en los 3 meses previos. • Pacientes quemados. • Policitemia vera.

están relacionados con el origen del problema, es decir, la TVP. El origen de las diferencias del riesgo reside en su diferente etiopatogenia: 1) Estasis; 2) Estado de hipercoagulabilidad y; 3) Lesión de la pared vascular (Tríada de Virchow), siendo los últimos componentes los más importantes (Tabla 2). La predisposición genética sólo explica una quinta parte de los casos y en este grupo se debe a la deficiencia hereditaria de factores que inhiben o regulan los procesos de coagulación o fibrinolisis (Tabla 3). Los factores de riesgo más frecuentes extraídos del estudio PIOPED (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) fueron: antecedentes de inmovilización; cirugía en los 3 meses previos; cáncer; tromboflebitis y traumatismo de las extremidades inferiores. El diagnóstico de TEP se sospecha a partir de un cuadro clínico compatible, junto con los factores de riesgo conocidos y las pruebas complementarias básicas; sin embargo, la inespecificidad obliga a recurrir a otras exploraciones complementarias a fin de establecer el diagnóstico de certeza o, cuando menos, obte-

Tabla 3: Estados de hipercoagulabilidad primaria • • • • •

Deficiencia de antitrombina III Deficiencia de proteína S Resistencia a la proteína C activada Deficiencia de proteína C Alteraciones del plasminógeno y del activador del plaminógeno • Síndrome anticardiolipina.

ner datos que justifiquen el tratamiento de la anticoagulación. Las manifestaciones clínicas son totalmente inespecíficas, pero valoradas adecuadamente en su contexto facilitan el diagnóstico. La intensidad de las manifestaciones clínicas depende del grado de oclusión del lecho vascular y de la reserva cardiorrespiratoria previa del paciente. Dentro de estos están: disnea de inicio súbito (55 a 90%); dolor torácico de tipo pleurítico (50 a 75%); opresión torácica; tos; hemoptisis; broncoespasmo; síncope o presíncope; colapso hemodinámico (<5%). La tríada clásica de disnea, hemoptisis y dolor pleurítico ocurre en menos del 20% de los pacientes. Dentro de los hallazgos que podemos encontrar en el examen físico están: taquipnea (>90%); taquicardia (>50%); fiebre; presión arterial variable (normal, alta o disminuida); paciente diaforético; angustiado o tranquilo. Segundo ruido pulmonar aumentado; roce pleural; roncus húmedos y/o sibilancias; datos de insuficiencia cardiaca derecha retrógrada (ingurgitación yugular, hepatomegalia dolorosa, edemas bipodálicos, etc.); cianosis [poco frecuente (TEP masivo)]; signos de TVP en los miembros inferiores (calor, rubor, edema, dolor) en el 30 a 35% de los casos. La gasometría arterial puede presentar: hipoxemia y/o normocapnia o hipocapnia. Estos hallazgos pueden incrementar la sospecha diagnóstica pero no son específicos. Unos gases arteriales normales (PaO2 >90 mm Hg en el 30% de los casos) tampoco descartan la presencia de un TEP. Una hipoxemia inexplicable debe hacernos pensar en el TEP. Dentro de las alteraciones electrocardiográficas (EKG) se encuentran: taquicardia sinusal; fibrilación o flutter auricular de Novo;

DIAGNÓSTICO Tabla 4: Diagnóstico diferencial del TEP Trastornos cardiacos : • Síndrome coronario agudo. • Insuficiencia cardiaca. • Pericarditis aguda. Trastornos pulmonares : • Exacerbación de EPOC. • Neumonía. • Bronquitis aguda. • Hipertensión pulmonar. • Asma. • Neumotórax espontáneo. Otros : • Fractura costal. • Costocondritis. • Dolor musculoesquelético. • Crisis de ansiedad.

Onda S en DI, una Onda Q en DII y una Onda T Invertida en DIII (Patrón de McQuinnWhite S1,Q3,T3); Inversión de la Onda T en V1 a V4 (45 al 50%). Todos estos signos que son inespecíficos adquieren valor cuando se presentan como cambios transitorios del EKG Basal. La mayor utilidad del EKG es excluir otros trastornos (pericarditis aguda, infarto agudo de miocardio, etc.). La gammagrafía de ventilación/perfusión representa el test de cribado más útil para descartar la presencia de un TEP. La sensibilidad sola es del 98% y una especificidad del 10%. Si tanto la sospecha clínica como la gammagrafía indican una alta probabilidad en el 96% de los casos, se confirmará en la arteriografía. Si tanto la sospecha clínica como la gammagrafía indican una baja probabilidad en el 96% de los casos, no tendrán signos en la arteriografía. Cuando es normal o casi normal, el riesgo es muy bajo a pesar de la sospecha clínica. El papel del ecocardiograma en el TEP no está definido. Puede detectar la presencia de: disfunción ventricular izquierda; hipertensión pulmonar; abombamiento del septo interauricular hacia la aurícula izquierda; presencia de trombo en las cavidades derechas; aproximadamente un 40% de los pacientes presentan alteraciones en el ventrículo derecho. Sirve para descartar otras patologías tales como disección aórtica o taponamiento pericárdico. Son múltiples las patologías que se pueden prestar para confusión con el TEP, muchas de las cuales representan emergencias que ameri-

Pulmón:Ítromboembolismo. Imagen:Íhttp://eusalud.uninet.edu/cl_autopsias/Sesiones/3.02/index6.htm

tan un abordaje certero y pronto, y otros, son cuadros de menor severidad (Tabla 4). La mortalidad global del TEP varía de un 2 a 10% en los pacientes tratados y de un 20 a 30% en aquellos no diagnosticados. Produce más de 200 mil muertes/año (tercera causa de mortalidad en los Estados Unidos). Del 75 al 90% de las muertes se presentaron en las primeras horas del evento. La principal causa fue el cor pulmonare con insuficiencia cardiaca derecha y shock cardiogénico. Las causas de muerte en el restante 10 al 25% de los casos fueron las embolias recurrentes que se presentan en las 2 semanas siguientes. La mortalidad a los 3 meses fue del 15 al 20%. Según los datos del estudio PIOPED, los factores predecibles de mortalidad fueron: edad superior a 60 años; antecedentes de insuficiencia cardiaca izquierda congestiva; antecedentes de enfermedad pulmonar crónica y cáncer.

Bibliografía recomendada: 1. PIOPED investigators. Value of the ventilation/perfusion scan in acute pulmonary embolism: results of the Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis. JAMA 1990; 263: 2753-2759. 2. Saenz de la Calzada, C. et al. Guías de práctica clínica de la Sociedad Española de Cardiología en tromboembolismo e hipertensión pulmonar. Rev Esp Cardiol 2001; 54: 194-210. 3. Carson, JL. et al. The clinical course of pulmonary embolism. N Engl J Med 1992; 326: 1240-1245. Medicina Vida y Salud /ÍMarzoÍ2006 39

DIAGNÓSTICO

Foto: Yessenia Montero

Encuesta sobre salud sexual y reproductiva en adolescentes Dra. Gabriela Zúñiga Tortós Médico cirujano La Dra. Zúñiga trabaja actualmente como médica asesora del Programa Cuidarte es Quererte Costa Rica.

Introducción

Metodología

La adolescencia, tal como la define Krauskopf (1995), es “el período crucial del ciclo vital en que los individuos toman una nueva dirección en su desarrollo, alcanzan su madurez sexual, se apoyan en los recursos psicológicos y sociales que obtuvieron en su crecimiento previo, asumen para sí las funciones que les permiten elaborar su identidad y plantearse un proyecto de vida propio”; lo cual nos aparta de la concepción clásica que considera esta etapa como un período de transición entre la niñez y la adultez. Esta fase posee características específicas: rápidos cambios fisiológicos, psicológicos y relacionales que son asimilados en forma progresiva, destacando la necesidad de diferenciarse, ser autónomos e independientes, con la posibilidad de tomar decisiones propias y definir códigos para su expresión, procesos que deben considerarse naturales e imprescindibles para el desarrollo biopsicosocial del individuo. Los índices de embarazo adolescente y las cifras de contagio de infecciones de transmisión sexual en este grupo poblacional motivaron al programa Cuidarte es Quererte a emprender un proyecto, una encuesta de opinión sobre salud sexual y reproductiva titulada ¡Valoramos tu Opinión!, cuyo objetivo fue obtener información fidedigna que nos permitiera explorar el grado de conocimiento sobre dos temas claves: 1) Infecciones de transmisión sexual y 2) Prevención de embarazo en la adolescencia., así como conocer su criterio acerca del acceso a la educación sexual y salud reproductiva para la población adolescente.

Una vez avalada la encuesta por la Asociación Costarricense de Gineco-Obstetricia y Medicina Infanto-Juvenil, se invitó a varios colegios públicos y privados de las provincias de San José, Alajuela, Cartago y Heredia para que nos permitieran realizar el cuestionario. De quienes aceptaron la invitación, se tomó una muestra de 937 estudiantes de ambos sexos y con edades comprendidas entre los 12 y 19 años (rango de edad de la adolescencia), ubicados en el Gran Área Metropolitana y pertenecientes a todos los estratos sociales. De los encuestados, 11% viven en zona rural y 87% en zona urbana; y 56% fueron mujeres y 44% varones. La encuesta fue elaborada por el programa Cuidarte es Quererte y hecha directamente a los estudiantes. Los cuestionarios fueron aplicados en los meses de febrero y marzo del 2005, y constaban de 31 preguntas divididas en cuatro grandes temas: 1) Salud sexual y reproductiva en adolescentes 2) Acceso a la educación sexual 3) Enfermedades de transmisión sexual y VIH-SIDA 4) Prevención de embarazo

40 Medicina Vida y Salud / Marzo 2006

Resultados La edad de inicio de las relaciones sexuales coitales fue de 14 a 16 años en promedio. El 38% empezó a los 15 años; el 21%, a los 16 años; y el 41%, entre los 12 y 16 años. De ellos, un 9% dijo ser padre, dato que se observó en el estrato social bajo.

1) Opiniones sobre salud sexual y reproductiva en los adolescentes El 92% de los entrevistados estuvo de acuerdo con que las mujeres y los varones deben tener la posibilidad de decidir libremente cuántos hijos tener y cuándo. El 96% afirmó que los jóvenes deben tener acceso a la información sobre anticonceptivos y que aquellos que tienen relaciones sexuales deben tener acceso a estos métodos. Al preguntar sobre la posibilidad de consultar a los servicios de salud sin la presencia de los padres, el 79% manifestó estar de acuerdo. 2) Opiniones sobre educación sexual El 93% afirmó estar de acuerdo en que la educación sexual sea incorporada a los planes de estudio de escuelas y colegios. Un 95% estuvo de acuerdo en que la educación sexual contribuye a que los jóvenes tengan una vida sexual más responsable y segura. A la pregunta de cómo les gustaría recibir la información sobre salud reproductiva, prevención de embarazo e infecciones de transmisión sexual, el 31% respondió que a través de programas educativos que visiten sus centros de estudio, 19% en el colegio a través del programa escolar y otro 19% mediante centros informativos solo para adolescentes. 3) Conocimiento sobre infecciones de transmisión sexual y VIH SIDA El 54% de los encuestados cree que los varones tienen más posibilidades de contraer VIH SIDA a través de relaciones sexuales que las mujeres (46%). Ante la pregunta de cómo se trasmite el VIH SIDA, respondieron: relaciones sexuales

DIAGNĂ&#x201C;STICO 62,52%, transfusiones 23,28%, agujas o inyecciones 6,55%, entre otros. Ante la interrogante de cĂłmo identificar si se tiene una infecciĂłn de transmisiĂłn sexual, el 71% afirmĂł no saber cĂłmo determinarla, lo que revela un gran desconocimiento sobre el tema. Sobre la prevenciĂłn de las ITS, consideran que las maneras para evitar contagiarse son: el preservativo, 50%; la abstinencia, 43%; no usar piercings, 5%, y Ăłvulos vaginales, 2%. 2% 43%

0E EFWXMRIRGME 2S YWEV piercings )P TVIWIVZEXMZS

2% 4% 33%

0E EFWXMRIRGME 0E TMPHSVE ERXMGSRGITXMZE )P TVIWIVZEXMZS 0SW HMWTSWMXMZSW MRXVEYXIVMRSW 3XVSW

43% 18%

El 94 % de los entrevistados no desea ser padre en este momento de su vida. Los mĂŠtodos para prevenciĂłn del embarazo mĂĄs conocidos por los adolescentes en orden de frecuencia son: la pĂldora anticonceptiva (39%), la inyecciĂłn (20%) y el parche (15%).

0SW SZYPSW ZEKMREPIW

Uso de mĂŠtodos anticonceptivos 50% 5%

El 60% de los encuestados afirmĂł que le gustarĂa que se realizaran campaĂąas educativas sobre la prevenciĂłn de estas enfermedades en el colegio, 15% en la radio, 13% en lugares pĂşblicos y 12% en los EBAIS.

El 79% de la muestra que afirmĂł tener vida sexual activa dice haber utilizado alguna vez un mĂŠtodo anticonceptivo. El 25% lo usĂł por primera vez entre los 12 y 14 aĂąos, 26% a los 15 aĂąos y el 49% entre los 16 y 18 aĂąos, dato preocupante teniendo en cuenta que el 41% dice tener vida sexual activa entre los 12 y 14 aĂąos. 3% 4%

13% )R XY GSPIKMS

17%

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12%

)R XY GSQYRMHEH )FEMW LSWTMXEPIW GSRWYPXSVMS QĂ&#x2019;HMGS )R PYKEVIW TĂĄFPMGSW

18%

EĂ&#x161;SW EĂ&#x161;SW EĂ&#x161;SW

15%

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15%

60%

4) Opiniones sobre prevenciĂłn del embarazo Como las mejores maneras para prevenir un embarazo incluyeron: un 43% el preservativo, 18% la pĂldora anticonceptiva y 33% la abstinencia.

EĂ&#x161;SW 17%

EĂ&#x161;SW 26%

El primer mĂŠtodo utilizado por los adolescentes fue el preservativo para el 81% y la pĂldora para el 13% de la muestra. El 78% afirmĂł haber utilizado algĂşn mĂŠto-

El 20% de los entrevistados afirman adquirir los anticonceptivos con un amigo

Medicina Vida y Salud /Ă?MarzoĂ?2006 41

DIAGNÓSTICO do en los últimos 6 meses y el 48% en el último mes. Actualmente el método más utilizado es el preservativo (57%), seguido por la píldora (28%), el ritmo o ningún método (9%) y la inyección (4%). 4%

ticonceptivo ideal en su caso, lo que pone de manifiesto la alta tendencia a la automedicación. 10%

Sí No

7% Preservativo

2% 2%

Píldora Ritmo Parche

90%

Inyección Ninguno 28%

Conclusiones

57%

El 69% de los adolescentes respondió que sí utilizó protección durante su última relación sexual, y el 31% que no lo hizo contestó que fue porque no lo había planeado, fue un encuentro inesperado o porque no lo tenían a mano en ese momento. Además, consideran que lo que más les interesa de un método es que sea seguro (71%), que no engorde (11%) y que no cause molestias (9%). 8%

1% Seguro

11%

Que no produzca molestias Que no engorde No sabe

Los y las adolescentes están empezando su vida sexual a muy temprana edad, 14 a 16 años en promedio, aumentando la posibilidad de un embarazo no planeado y de adquirir enfermedades de transmisión sexual. Existe un amplio desconocimiento en esta población sobre la identificación, forma de contagio y prevención de infecciones de transmisión sexual. Se muestran muy receptivos a tener acceso a la educación en salud sexual y reproductiva, desean recibirla en sus centros de estudio, sea a través de programas que visiten sus colegios o de sus profesores, y consideran que esto ayudará a tener una vida sexual más responsable y segura.

En cuanto a la prevención del embarazo, aunque se hace uso de métodos anticonceptivos, su inicio es tardío si tomamos en cuenta la temprana edad de inicio de vida sexual activa. Además, se destaca la alta tendencia a la automedicación; muy pocos acuden al médico para una adecuada valoración antes de iniciar el uso de un método anticonceptivo, lo que revela la necesidad de crear servicios especializados y amigables a los que tengan un fácil y oportuno acceso. Si bien lo más importante para ellos es utilizar un método que sea seguro, deberíamos garantizar el acceso a métodos eficaces, reversibles, y con mínimos efectos secundarios que estén adecuadamente recetados, garantizando su uso continuo y adecuado.

Fuentes consultadas: Fallas, H y otras. Sexualidad y Salud Sexual y Reproductiva en la adolescencia módulo de capacitación para personal de salud. CCSS, 2000. Krauskop, R. Adolescencia y Educación (1ra. reimpresión, 2da. Ed.). San José. Costa Rica: E.N.U.D. 1995.

Otra razón

71%

Obtención del método de prevención del embarazo Ante la pregunta de dónde había conseguido el método, el 61% dijo que en la farmacia, 20% lo adquirió con un amigo y 13% en el EBAIS o centro de salud. 13%

En la farmacia

Con un amigo Me lo dieron mis padres En el Ebais, clínica o centro de salud

20%

61%

Sólo el 10% dijo haber visitado al médico para pedir consejo sobre cuál es el método an42 Medicina Vida y Salud / Marzo 2006

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Faringitis aguda en los adultos Introducción Se estima que de 1 a 2% de todos los casos atendidos en la Consulta externa o en los servicios de Urgencias corresponden a episodios de faringitis aguda. En los pacientes adultos esta condición no es seria, la mayoría de las veces no es de origen bacteriano y no suele dejar secuelas; sin embargo, es tratada con antibióticos con excesiva frecuencia en la práctica habitual de la medicina.

Definición del problema Muchos agentes infecciosos, la mayoría virus, pueden causar faringitis aguda. Entre los menores de 15 años, aproximadamente 30% de los casos son causados por estreptococo beta-hemolítico del grupo A, mientras que en la población adulta ese germen es responsable de solo 5 a 15% de los casos; otros agentes etiológicos importantes en el adulto son el gonococo y el virus de Epstein-Barr. Debido a que solamente los pacientes con faringitis causada por estreptocos beta-hemolí-

Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico en Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos en hipertensión arterial del programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica. El Dr. Arguedas posee una maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

ticos del grupo A y otros agentes bacterianos poco frecuentes se benefician con el uso de antibióticos, el objetivo de la evaluación clínica debe orientarse a tratar de definir cuáles son los pacientes que en realidad obtendrán beneficios con dicha terapia.

Implicaciones En la mayoría de los casos en los adultos sin enfermedades inmunológicas de fondo, la faringitis aguda suele ser autolimitada y rara vez produce secuelas. Con o sin tratamiento, el 90% de los pacientes está asintomático al cabo de una semana. Con respecto a las consecuencias mediadas por mecanismos inmunológicos, debe mencionarse que la posibilidad de que ocurra fiebre reumática aguda en los adultos es muy baja, por lo que se estima que se necesitaría tratar entre 3.000 y 4.000 pacientes para evitar un caso. El beneficio es aún menor si se recuerda que en ese grupo la carditis suele ser infrecuente, y que por lo general es leve o asinto-

mática, con una posibilidad muy baja de causar disfunción cardiaca permanente. Por otra parte, además de ser inusual en los adultos, no hay evidencias de que el tratamiento de la faringitis con antibióticos reduzca la incidencia de glomerulonefritis postestreptocóccica en ese grupo. La incidencia de la complicación supurativa más importante, el absceso peritonsilar, es también baja. La infección estreptocóccica puede ocurrir en forma de epidemia, por lo que el contagio se vuelve un problema práctico en los ambientes muy conglomerados.

Evaluación Como se mencionó antes, uno de los primeros objetivos de la evaluación es tratar de predecir los casos de faringitis aguda causada por estreptococo beta-hemolítico. Por razones de la técnica empleada, la interpretación y el costo, no se recomienda el cultivo de orofaringe; por otra parte, el tiempo es otro inconve-

Conviene recordar que el uso inadecuado de los antibióticos es un serio problema mundial, que puede tener importantes consecuencias negativas en el paciente y en el ámbito de salud pública.

44 Medicina Vida y Salud / Marzo 2006

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA niente práctico, pues en los casos de origen bacteriano la terapia con antibióticos acelera el alivio de los síntomas cuando se inicia durante las primeros 2 o 3 días de evolución del cuadro, y para entonces no se dispone aún del resultado del cultivo. Cuatro criterios clínicos son útiles pronosticadores para estimar la posibilidad de que una faringitis aguda sea causada por estreptocos beta-hemolíticos del grupo A (cuadro 1). Sin embargo, ninguno de esos datos es exclusivo, y su valor de predicción varía de acuerdo con las características de la población. Se estima que cuando 3 ó 4 de esos factores están presentes, existe entre 40 y 60% de posibilidades de que la etiología sea estreptococo betahemolítico del grupo A; al contrario, las posibilidades son menores del 20% cuando solo 1 o ninguno de ellos está presente. Existen varias pruebas para detectar rápidamente antígenos de estreptococo beta-hemolíticos. En comparación con los criterios clínicos expuestos, estos exámenes tienen una sensibilidad similar, pero mayor especificidad, y podrían tener un lugar en la toma de decisiones terapéuticas en los casos que tienen 2 ó 3 criterios clínicos sugestivos de infección estreptocóccica. Sin embargo, su utilidad práctica no se ha definido con certeza. Consideraciones especiales merecen los casos con historia de fiebre reumática, enfermedad valvular cardiaca o inmunosupresión, circunstancias en las cuales las implicaciones pueden ser serias, por lo que se recomienda que el uso de antibióticos no sea tan restringido. Como parte del diagnóstico diferencial, deben considerarse la faringitis gonocóccica, la mononucleosis infecciosa, la epiglotitis, los abscesos peritonsilares o retrofaríngeos, la tiroiditis y los tumores locales.

Abordaje terapéutico Todos los pacientes con faringitis aguda deben recibir analgésicos y antipiréticos en cantidades adecuadas de acuerdo con los requerimientos. Las razones para considerar el uso de antibióticos en el tratamiento de las faringitis estreptocóccicas incluyen la prevención de la fiebre reumática, de la glomerulonefritis aguda, de las complicaciones supurativas locales, así como para disminuir el contagio y aliviar

Cuadro 1. Aspectos clínicos útiles para predecir la posibilidad de que un episodio de faringitis aguda sea causado por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A -

Exudados en las amígdalas o en la faringe Linfadenopatía dolorosa cervical anterior Ausencia de tos Fiebre > 38C

los síntomas. Las consideraciones sobre las dos primeras entidades fueron analizadas antes, y no justifican en la actualidad el uso de antibióticos excepto en contadas excepciones. Algunas evidencias indican que la incidencia de absceso peritonsilar puede disminuir cuando se selecciona el uso de antibióticos para los casos con alta posibilidad clínica de tener infección causada por estreptococo beta-hemolítico del grupo A. No obstante, otras revisiones no han obtenido el mismo resultado, básicamente porque muchos de estos pacientes buscan atención médica hasta que han desarrollado esa complicación. La incidencia de otitis media aguda también parece disminuir. Cuando se instituye durante los primeros 2 ó 3 días desde el inicio de los síntomas, la terapia con antibióticos puede acelerar 1 ó 2 días el alivio en los casos con cultivo de orofaringe positivo por estreptococo beta-hemolítico del grupo A, o cuando existe alta probabilidad clínica para ese agente, pero no en el resto de los casos. Por todo lo anterior, lo más apropiado es limitar la terapia con antibióticos a aquellos pocos adultos con alta probabilidad de que el episodio de faringitis aguda sea causado por estreptococos beta-hemolíticos del grupo A. Para ello se recomienda emplear los criterios clínicos mencionados en el cuadro 1; a pesar de sus limitaciones, se estima que esa forma de abordar el problema podría disminuir en un 88% el uso inapropiado de los antibióticos en esta condición. Por otra parte, las consecuencias no serían graves en aquellos pacientes en los que los criterios clínicos hayan equivocadamente considerado poco probable la etiología estreptocóccica. Deben considerarse por separado los pacientes con antecedentes

en la historia clínica mencionados antes, que implican un riesgo especial. Cuando se decida usar un antibiótico, la droga de escogencia debe ser de espectro reducido, con buena actividad contra estreptocos beta-hemolíticos del grupo A. Una penicilina debe ser, por lo tanto, la primera alternativa. Aunque los beneficios obtenidos se hayan alcanzado con la administración intramuscular, se asume que la ruta oral es igualmente eficaz; no se ha definido la duración precisa del esquema oral. Los macrólidos son la primera alternativa en caso de alergia a las penicilinas.

Conclusión En la práctica general, la mayoría de los casos de faringitis aguda en los pacientes adultos son tratados con antibióticos (alrededor del 75%), aunque en muchos de ellos no existan evidencias sólidas que justifiquen su uso. Como parte del uso racional de los antibióticos, es importante aplicar los criterios clínicos que permitan seleccionar a aquellos casos con alta probabilidad de que el estreptococo betahemolítico sea el agente etiológico involucrado. Conviene recordar que el uso inadecuado de los antibióticos es un serio problema mundial, que puede tener importantes consecuencias negativas en el paciente y en el ámbito de salud pública.

Bibliografía complementaria 1- Cooper RJ, et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background. Ann Intern Med 2001; 134: 509-17. 2- Ebbel MH, et al. The rational clinical examination. Does this patient have strep throat? JAMA 2000; 284: 2912-8. 3- Gonzales R, et al. Principles of appropriate antibiotics use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults: background. Ann Intern Med 2001; 134: 490-4.

Nota: Las auto-evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio

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REPORTAJE ESPECIAL

Cosecha de los pioneros en gastroenterología “El futuro pertenece a aquellos que creen en la belleza de los sueños” Anónimo

Por: Licda. Vanessa Solano A.

odo trayecto impone su propia dirección. De aquí que de la rama de la medicina interna consigne destacarse a una de sus más valiosas especialidades, la gastroenterología. Su proceso de formación pionera se inscribe desde 1954, cuando ante el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica se inscribe la especialidad. Posteriormente, la Caja Costarricense del Seguro Social (C.C.S.S) impulsa desde la década de los setentas, la capacitación de los profesionales en nuestro país. Más tarde, se funda la Asociación Costarricense de Especialistas en Gastroenterología, entidad creada con el propósito de integrar la especialidad tanto como grupo asistencial y científico. La historia no es espontánea, es fruto de la labor gestante de un distinguido grupo de profesionales, entre los que se distinguen los doctores Mario Miranda, Jorge Patiño, Guido Jiménez, Jorge Miranda y Franklin Benavides, los cinco tienen en común haber marcado su huella en el desarrollo de la especialidad, fortalecimiento del gremio, así como ser fundadores de la Asociación de Gastroenterología, organización que conjuntamente con la Casa Farmacéutica Mefa, el pasado mes de diciembre realizaron un homenaje como reconocimiento a su significativo aporte a la especialidad y al país. Los distinguieron como miembros honorarios de la Asociación por iniciativa de sus asambleístas y Junta Directiva. De acuerdo a la óptica de los cinco homenajeados, esta disciplina tenía anteriormente un carácter clínico, pero con el paso del tiempo ha ido evolucionando hacia las técnicas endoscópicas propulsando un auténtico avance en materia tecnológica en Costa Rica. A continuación se retrata el aporte de estos galenos, quienes para el Dr. Francisco Hevia Urrutia, Presidente de la Asociación, representan la semilla que germinó y abrió camino para que otros especialistas surgieran enriqueciendo sus aportes.

46 Medicina Vida y Salud / Marzo 2006

Distinguidos médicos fueron nombrados socios honorarios por su contribución al desarrollo y fortalecimiento de la gastroenterología en Costa Rica por parte de la Asociación de Gastroenterología. De izquierda a derecha en la gráfica: Dr. Jorge Patiño, Dr. Franklin Benavides, Dr. Guido Jiménez, Dr. Jorge Miranda y Dr. Mario Miranda.

Para el doctor Mario Miranda Gutiérrez su inclinación natural por la gastroenterología comienza debido a la preocupación por la alta tasa de incidencia de padecimientos del aparato digestivo en la población nacional. Motivado en esta rama profesional de la medicina realiza estudios en la Universidad de Chile y de posgrado en Cornell University, así como en los Hospitales Belleuveuve y en New York. Decano, catedrático prestigioso de la Universidad de Costa Rica, lugar donde ha sembrado una huella importante a las futuras generaciones de médicos. Su rigurosa ética en el ejercicio profesional, solidez y profundidad en los conocimientos médicos y estricta transparencia y honestidad en las relaciones con los colegas, subalternos y demás personas, así como una sensibilidad especial por los enfermos, lo ha hecho merecedor de múltiples reconocimientos en el desempeño de su profesión. Cabe destacar su última distinción como Socio-Honorario de la Asociación Costarricense de Especialidades en Gastroenterología, la

cual le es muy significativa por toda la labor cumplida en dicha materia. Entre otras distinciones se destacan el Premio Nacional de Medicina en el Congreso Médico Nacional en 1958 y el Premio Nacional de Investigación en el Congreso Médico Nacional de 1970. Así como de sus importantes aportes se recopilan 47 publicaciones en revistas médicas nacionales y extranjeras, entre ellas el primer trabajo sobre Epidemiología del Cáncer Gástrico.

Cuarenta años de ejercicio profesional El Dr Jorge Patiño Masís explicó que decidió realizar su posgrado en esta especialidad por sugerencia de la jefatura de Medicina en el antiguo Hospital Central de la C.C.S.S, lugar donde logran despertar su interés por este campo de la medicina. Confesó Patiño, que su enseñanza más sólida en toda su experiencia laboral como médico lo constituyeron sus dos años como ayudan-

REPORTAJE ESPECIAL te médico en la Cruz Roja en la Ciudad de México, posteriormente, la residencia que hizo en España y por último, su experiencia docente por muchos años, hecho que lo ha motivado a mantenerse actualizado y a participar activamente al menos en tres Congresos Médicos al año. Además, también, enfatizó estar aferrado a dar servicio humanitario a pacientes que tanto lo necesitan, así como a informar ampliamente a los pacientes de sus enfermedades y pronósticos y además a participar con entusiasmo en todas las actividades científicas de su especialidad, así como en el Congreso Médico Nacional. Para el Dr Patiño, el reconocimiento de Socio - Honorario que le otorgó dicha Asociación representa una coronación de un esfuerzo sostenido por hacer las cosas como le dicta la conciencia. El mensaje que hereda a sus colegas imprime un sentimiento de no desfallecer a pesar de la situación que se está viviendo en materia de Seguridad Social Nacional y a cumplir por sobre todas las cosas el juramento Hipocrático.

Quijotesca idea Con cincuenta y un año de ejercicio médico se inscribe la entrega de servicio por los demás del Dr Guido Jiménez Jiménez, quién es graduado como Médico y Cirujano por la Universidad Nacional de Colombia. Además realizó estudios en Michigan University mediante una beca otorgada por un concurso de la Kelloggs Fundation y en Cornell University y Lousiana. Memoró Jiménez que su elección por la especialidad de la Gastroenterología lo remonta a sus vivencias familiares con sus padres, cuando su propio papá retornaba de su trabajo con un severo dolor epigástrico ocasionado por una úlcera duodenal y explicó “ veo a mi madre correr para traerle un vaso de leche y un poco de medicina entonces llamada kalvisma para lograr apenas un alivio parcial a sus síntomas”. Según agregó Jiménez “ puedo considerar sin temor a equivocarme que la mayor enseñanza que me ha dejado la medicina es considerar la vida como el más grande privilegio derivado de un Ser Supremo y que el papel del médico es respetar profundamente esa vida y el derecho que conllevan en sí mismos todos las personas de poderla vivir conforme a su derecho inalienable, desde el momento mismo de la

concepción hasta el instante que por designios superiores, la vida se acabe”. Además añadió Jiménez que “ no creo en el papel de semidioses que algunos pretenden, sino en el papel de mejoradores de la calidad de vida de quienes son o han sido nuestros pacientes”. Su pretensión ha sido alcanzar altos estándares de conocimientos y sobre todo de comprensión de la problemática social y conflictiva humana como productora de trastornos de salud. El reconocimiento adjudicado por la Asociación ha sido uno de los momentos más emotivos y cargados de recuerdos de lo que fueron los inicios de una especialidad y de una asociación, ya que según Jiménez cuando comenzó con la quijotesca idea de fundar la Asociación de Gastroenterología, existía una incapacidad por reconocer los logros alcanzados por los colegas. No obstante, caso contrario, sostuvo Jiménez que al recibir el homenaje lo hizo comprender y valorar que dentro del gremio hay muchos que guardan un alto agradecimiento para aquellos que en alguna forma contribuimos a su mejor formación y que la gratitud es siempre la mayor y más importante de las virtudes humanas, concluyó.

Pionero Dr Jorge Miranda Martínez, casado, padre de diez hijos, apasionado por la buena música y el buen cine Cursó sus estudios en Uruguay en 1960 y en el Instituto de Enfermedades de la Nutrición, México 1964-1967 y en Tokio. Japón en 1978. Según Miranda su elección por su especialidad reside en su pasión por ésta atractiva rama de la medicina interna. Laboró en el Hospital de Puntarenas y en el Antiguo Hospital Central, (hoy Hospital Calderón Guardia) y en el Hospital México desde su apertura hasta la pensión. A su criterio, lo que más le ha enseñado su profesión es lo gratificante de poder ayudar a los demás y por su ética profesional se adhiere al principio intachable de no convertir la relación médico- paciente en un negocio. Para Miranda, el reconocimiento que ha recibido por parte de la Asociación lo califica de “ hermoso que lo llamen a uno pionero, porque en realidad creo que abrimos brecha en la especialidad.” Termina diciéndonos que hereda el pensamiento de “ no dejarse seducir por el mercado que hoy invade la profesión, especialmente , en

cuanto a fármacos y que convierte al médico en un agente de ventas manipulado”.

Hipocratico Dr. Franklin Benavides Esquivel, casado con Elizabeth Herrera, padre de cuatro hijos Giovanni, Kattia, Franklin y Andrea y cuatro nietas. Inició su formación en el campo de la medicina en la Universidad Autónoma de México (1956-1962) y su especialidad en gastroenterología en el Hospital de enfermedades de nutrición, México (1965), Hospital San Juan de Dios, Santiago, Chile (1968-1969). En el presente, tiene 42 años de ejercicio profesional en el área de la medicina y de estar atraído por la patología del aparato digestivo. El aprendizaje que más le ha marcado su ejercicio profesional es precisamente, valorar a la gastroenterología como una especialidad dinámica y compleja. Por otra parte, comentó Benavides que sólo el trabajo en equipo y compartir conocimientos le ha enseñado que únicamente así se puede brindar atención completa a los pacientes. Además agregó que “durante todos mis años de ejercicio profesional, tanto asistencial como privadamente, siempre actué bajo los principios hipocráticos de buena fe, rectitud y honestidad hacia la cura o alivio de los pacientes, sin importar la remuneración económica. Estos aspectos me han donado la tranquilidad moral y espiritual”, recalcó. Para Miranda, el reconocimiento le ha representado un verdadero premio a su colaboración desinteresada en el campo de la gastroenterología de Costa Rica en las últimas tres décadas. Por último, Benavides hace un llamado a sus colegas al puntualizar que la especialidad de la gastroenterología es exigente y dinámica, hoy se requiere de trabajo en equipo que propicie lo mejor para el paciente y actuar ante todo con honestidad. Remarcó que se debe compartir las enseñanzas con los colegas como lo hizo Hipócrates, sin esperar recompensa económica. Añadió Miranda, que será el tiempo, quien se encargue de reconocerlo con creces. Finalmente, lo más importante del futuro camino no está en la ruta de los sueños, sino en la dirección que elige cumplir con el mandamiento de servir siempre que sea con excelencia y esmero a sus pacientes desde la práctica médica, la cual fue llamado a servir con ética y ante todo con humanismo.