ISSN: 1659-1186

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VI • Volumen 2 • Marzo 2007

Avances en

dermatología PP-475

Diagnostico - Diagnóstico temprano de tumores sólidos en niños: consejos prácticos para médicos generales Otra Mirada: - Historia del Colegio de Médicos y Cirujanos

Foto: Jeffrey Arguedas

del presidente

Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica

Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

D

urante los años de ejercicio de mi profesión y en especial estos últimos meses, en el que iniciamos este nuevo proyecto, primero como candidato a la Presidencia y ahora como miembro de la Junta de Gobierno del Colegio, he tenido el honor de conocer a muchos de ustedes, sus inquietudes y expectativas.

Hay épocas para prepararse y épocas para luchar; estamos recibiendo el ofrecimiento de grupos de colegas que han manifestado su cordial futura cooperación y la demostración de afecto de los funcionarios de la institución determinan un ambiente acogedor y alientan optimismo. Por ello y más, para todas y todos vaya la expresión emocionada de nuestra gratitud y la promesa de consagrarnos realmente al trabajo por la confianza que en todos los miembros de la Junta de Gobierno y en este Presidente han depositado.

Estamos conscientes del peso que representa sobre nuestros hombros la investidura con que nos han honrado, que estimamos y medimos en respon Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

Metas definidas sabilidad, de la que responderemos ante ustedes y nuestra conciencia.

Es el deseo de nosotros, los nuevos miembros de esta Junta de Gobierno, compartir esta nueva visión de cooperación y de trabajo en equipo, que nos conduzca como cuerpo colegiado a tomar las decisiones más acertadas en beneficio de nuestros profesionales, instituciones y beneficiarios en el campo de la salud de nuestro país.

Nuestro trabajo estará enfocado en fortalecer la dignidad del médico y su actuar solidario, promover su capacitación, liderazgo y excelencia en procura del bien común.

Para alcanzar tales metas debemos trabajar en tres campos convergentes: el primero corresponde a la preparación científica y humanística del médico. La misión de la educación médica continua para ayudar al médico activo a especializarse y mantenerse competente en el cuido médico del paciente, la docencia y la investigación. La excelencia integral del médico debe ser el norte en todas sus latitudes: excelencia formativa, social y en el campo profesional, para lo cual se requiere la definición y promoción de vías de acción conjuntas y consensuadas. Para ello, continuaremos apoyando y fortaleciendo el valioso intercambio científico que se ha venido realizando entre todos nuestros miembros, tanto a nivel central como periférico.

El segundo campo es el de la solidaridad entendida en la relación médico-paciente; médico-médico y fundamentada en la ética, respeto mutuo profesional y la ayuda humanitaria al paciente como producto del amor al prójimo y la construcción de una comunidad participativa y fraterna. Aquí la lucha por la reivindicación de los derechos del médico y la relación médico-paciente es fundamental.

Nuestra labor solidaria además incluye las acciones dirigidas a segmentos de médicos en situaciones especiales y que requieren contar con mayor apoyo, como por ejemplo adultos mayores, médicos que enfrentan alguna enfermedad o cualquier dificultad.

El tercer campo de acción es la proyección social.

Costa Rica está enferma, física, social y espiritualmente por lo que necesita de verdaderos médicos para sanarla. Esta visión nos obliga a colocar al Colegio en el plano amplio y profundo de la realidad nacional, inmerso en él con otras instituciones. De aquí el papel participativo y protagonista que el Colegio ha de tener en la resolución y arbitraje de problemas, en la articulación de planes conjuntos e iniciativas a analizar con instituciones del sector salud y de competencia

académica. Dentro del plano social seguiremos siendo contundentes ante hechos que expongan la imagen de profesionales en medicina y la seguridad de la salud de los costarricenses, combatiendo el ejercicio ilegal de la profesión.

Para estos fines el diálogo permanente es básico y pertinente, por lo que debemos buscar y continuar estrechando las relaciones interinstitucionales, aunando cada esfuerzo.

Trabajando juntos, estamos convencidos de que podemos desarrollar esta estrategia. Hoy una vez más, el Colegio de Médicos reitera su solidaridad, compromiso y disposición de trabajo activo y permanente con las instituciones gubernamentales y el pueblo costarricense, en todo lo referente al ejercicio de la profesión médica y los programas nacionales de salud vigentes y futuros. La meta es fortalecer nuestra función como organización fiscalizadora y consultiva.

Reitero una vez más que ante estos compromisos, nos complace asumir en esta oportunidad tan alta responsabilidad, producto de la confianza que ha depositado en nosotros el cuerpo médico y que hoy asumimos con orgullo, dedicación, espíritu de servicio y agradecimiento.

Este principio de confianza será el instrumento básico para reforzar las relaciones entre la Junta de Gobierno y nuestros colegiados. El respeto mutuo, la comunicación y la fraternidad serán los mecanismos para el éxito y la rendición de cuentas.

Para empezar de inmediato nos abocaremos a la organización de cuatro actividades históricas de incuestionable importancia y actualidad, que marcarán sin lugar a dudas un hito en nuestra gestión y que se realizarán este año 2007: 1. La conmemoración del 150 Aniversario del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.

2. La organización del LXIX Congreso Médico Nacional en San José.

3. La conmemoración del 50 Aniversario de la Revista Acta Médica Costarricense.

4. La organización del I Congreso Nacional de Bioética.

5. Al mismo tiempo hemos iniciado los primeros pasos del proyecto Centro Internacional de Convenciones.

Pretendemos continuar por el camino de nuestros predecesores y adoptar nuevos proyectos que coloquen al Colegio de Médicos y al cuerpo médico a la vanguardia en la sociedad costarricense y mesoamericana.

Carta de la directora

Foto: Jeffrey Arguedas

Atrocidades: El calentamiento global Cuando la causa es la naturaleza, la llamamos desastre, pero cuando es por causa de otro ser humano, lo llamamos atrocidades.

Judith Herman

E

Dra. Gioconda Batres Méndez

Médica cirujana especialista en Psiquiatría

Directora y Editora General

n la actualidad, el mundo científico y muchas personas sensibles en el planeta nos están llamando la atención sobre la alteración significativa del clima global en el presente siglo. Este fenómeno es el resultado de la acumulación en la atmósfera del dióxido de carbono y otros contaminantes, formando una capa cada vez más gruesa, atrapando el calor del sol y causando el calentamiento del planeta. Una de las principales fuentes de contaminación es por el dióxido de carbono de las plantas que producen energía a base de carbón. En segundo lugar, los automóviles que emiten millones de toneladas de este gas anualmente.

Como consecuencia, la Tierra se está calentando y aunque las temperaturas del planeta oscilan de manera natural, en los últimos cincuenta años este fenómeno se ha trastocado y la temperatura mundial promedio ha aumentado a un ritmo mucho más rápido que la fluctuación histórica normal. Esta tendencia se está acelerando, los tres años más calurosos del planeta, para ilustrarlo, han ocurrido a partir de 1998, hasta la actualidad.

El calentamiento global es un fenómeno complejo y sus impactos a gran escala son difíciles de predecir; sin embargo, cada año tenemos más información sobre éste y hay bastante concordancia en que algunas consecuencias se darán si continúan las tendencias actuales.

Entre otras: la posibilidad de que los glaciares se derritan en áreas mayores a las previstas naturalmente; el nivel del mar aumente, generando inundaciones; los bosques y ciudades podrían enfrentar nuevas plagas, especialmente en los países en donde se espera que el calentamiento genere más catástrofes. Además el trastorno de hábitats, como los arrecifes de coral y las praderas alpinas.

Se sabe que los Estados Unidos es el país que contribuye más al calentamiento global y supera en mayor grado a las emisiones de otros países.

Produce más dióxido de carbono que China, India y Japón juntos.

Para reducir la contaminación que causa el calentamiento global es inevitable reducir la contaminación que generan los vehículos y las grandes plantas productoras de energía eléctrica.

Desafortunadamente, la voluntad política de las potencias mundiales ha sido difícil de conjugar.

Por lo tanto, y con el deseo de lograrlo, se han llevado a cabo muchas actividades de resonancia que pretenden generar impacto en la población del mundo, poniendo énfasis en que de tales atrocidades, los seres humanos somos los responsables.

La Revista Medicina Vida y Salud se suma al clamor mundial que exige a los gobiernos y a cada ser humano la toma de conciencia y la colaboración para impedir que nuestro planeta se siga destruyendo. Como médicos y médicas, somos parte de la columna vertebral de la Tierra, y no podemos desligarnos de estos compromisos.

La Dermatología es una de las ramas de la Medicina que tendrá que enfrentar numerosos retos en la medida en que la Tierra se va calentando y los seres humanos nos enfrentamos, literalmente, desde nuestra epidermis, a estos cambios.

Hemos invitado a la Dra. Josephine Hernández López, especialista en Dermatología y connotada académica, para que nos escriba sobre algunos avances en esta especialidad, como un recordatorio de su importancia, que como ella misma expresa, “ha experimentado mejoras ostensibles en el tratamiento y el diagnóstico de múltiples condiciones y enfermedades”. No obstante, no solamente la Dermatología deberá desarrollar nuevas investigaciones y ofrecer respuestas científicas a nuestro cambiante planeta, sino todas las ramas de la Medicina. Pero las transformaciones más importantes deberán ser llevados a cabo por los seres humanos y dentro de nosotros (as) mismos (as), como responsables de las atrocidades sufridas por la Tierra.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

De portada

Avances en Dermatología

Dra. Josephine Hernández López

Médica cirujana especialista en Dermatología Coordinadora Dermatología Hospital Clínica Bíblica Profesora de Posgrado en Dermatología en la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED) Miembro de las siguientes asociaciones: American Academy of Dermatology, American Society for Cosmetic Dermatology and Surgery, Womens Dermatological Society, International Dermoscopy Society, Colegio Ibero Ameriano de Dermatología, Sociedad Centroamericana de Dermatología y Asociación Costaricense de Dermatología.

E

n los últimos años, la Dermatología ha experimentado mejoras ostensibles en el tratamiento y en el diagnóstico de múltiples condiciones y enfermedades.

Diagnóstico Tradicionalmente, la inspección visual de la piel y la toma de biopsias y muestras de tejidos han sido por los últimos 100 años la base de los diagnósticos en Dermatología.

Nuevas tecnologías han hecho posible la incorporación de nuevos métodos de gran utilidad clínica. Tal vez el más importante ha sido el desarrollo de la técnica denominada dermatoscopía o dermoscopía. Esta consiste en la utilización de un microscopio manual para la visualización magnificada y con contraste de lesiones de la piel, especialmente las lesiones pigmentadas. Con este nuevo método diagnóstico, la detección temprana del melanoma maligno ha sido dramáticamente mejorada como comprueban muchos estudios. Algunos microscopios más sofisticados para la visualización de las lesiones de la piel comienzan a aparecer en el mercado y ya son utilizados en nuestro país.

El ultrasonido como método diagnóstico, al mejorar las frecuencias en que operan algunos transductores, permiten visualizar las diferentes estructuras de la piel y sobre todo estimar el grosor de algunos tumores, así como visualizar las uñas.

La visualización de la piel normal y enferma a nivel microscópico se realiza por medio de las biopsias de piel. Se toma una muestra representativa de piel sana o enferma, se fija en formalina y luego se tiñe para su interpretación. El fragmento de tejido que se evalúa es entonces tejido muerto y que no muestra su función normal. Dos nuevos métodos de visualización de la piel prometen ser el futuro del examen directo de piel. Estos Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

Imagen: www.dermnetnz.org/ procedures/dermoscopy.html

Imagen: http://www.melanom.org

La dermatoscopía o dermoscopía consiste en la utilización de un microscopio manual para la visualización magnificada y con contraste de lesiones de la piel. son la microscopía confocal y la tomografía óptica coherente. En estos dos últimos métodos, es posible visualizar la piel con detalle de sus estructuras, inclusive a nivel celular, haciendo factible por primera vez ver la piel funcionando en vivo tanto en la salud como en la enfermedad.

Tratamiento El desarrollo de varias nuevas moléculas ha caracterizado el avance del tratamiento de enfermedades de la piel. Junto con el nuevo entendimiento de los diferentes procesos inmunológicos que se llevan a cabo de las enfermedades inflamatorias, han aparecido en

el mercado farmacológico varios productos de novedosas moléculas que moderan o modulan la respuesta inmune de la piel. Se denominan inmunomoduladores. De ellos, utilizamos tres grupos actualmente. El primero es el imiquimod. Esta molécula actúa estimulando la respuesta inmune innata y adquirida de las células de la piel, induciéndolas a producir una gran cantidad de citoquinas proinflamatorias que van a actuar sobre las células enfermas específicamente. Se utiliza en forma tópica (crema) y actúa sobre enfermedades virales de la piel (molusco contagioso, virus papova humano) y malignidad de la piel como queratosis solares, carcinoma basocelular superficial, Enfermedad de Bowen, etc.

De portada

El otro grupo de inmunomoduladores está constituido por los inhibidores de calcineurinas. El pimecrolimus y tacrolimus tópicos son los medicamentos que existen en el mercado hoy. Estos compuestos actúan inhibiendo una proteína en los linfocitos T y así impiden la formación de citoquinas proinflamatorias por parte de los linfocitos T. Ejercen un efecto antiinflamatorio marcado sin los efectos secundarios como atrofia y otros causados por el uso prolongado de esteroides tópicos.

Se pueden utilizar en dermatitis de la cara.

El manejo de la dermatitis atópica se ha visto facilitado en pacientes con enfermedad extensa con estos nuevos medicamentos.

Los biológicos son proteínas que ejercen un efecto sobre receptores celulares. Son derivados de material vivo, sean animales, plantas u otros. En años recientes, se han desarrollado moléculas que actúan directamente sobre los linfocitos T, modulando así la respuesta inmune de una serie de enfermedades inflamatorias crónicas. Algunos son anticuerpos monoclonales que actúan sobre el factor tumoral alpha (citoquina inflamatoria), implicada en la psoriasis y artritis psoriática y reumatoidea. Estos medicamentos han contribuido al control de muchos pacientes con enfermedades debilitantes crónicas y ya están disponibles en nuestro país. Los pacientes con psoriasis extensa y otras enfermedades severas de la piel pueden ahora beneficiarse de estos.

Láseres A partir de 1985, luego de que los Drs. Anderson y Parish de Harvard describieran la teoría de la fototermólisis selectiva y los efectos de la luz en los tejidos, ha existido una explosión en el uso de la luz láser en el tratamiento de varias enfermedades y condiciones dermatológicas. Cada proteína de las células interactúa con la luz en diferentes espectros de esta. Podemos utilizar esta luz para inducir cambios térmicos en solamente una proteína como melanina o hemoglobina, por ejemplo, y así solamente tratar lesiones vasculares o pigmentadas sin que se afecten otras estructuras de la piel. En el siglo 21, esta tecnología permite tratar selectivamente y en forma efectiva y segura el pelo (depilación), los vasos sanguíneos (hemangiomas, telangiectasias, capilares, rosácea) y la melanina (léntigos, hiperpigmentaciones en general).

También se pueden estimular los fibroblastos para producir colágeno y así mejorar el fotoenvejecimiento. Otros adelantos se han reflejado en la posibilidad de tratar cicatrices de acné con menos alteración de la piel como la que causaban los peelings profundos con químicos y láseres antiguos.

La terapia fotodinámica es un nuevo adelanto en este campo, que consiste en la aplicación tópica de un fotosensibilizante a la piel por 1 a 24 horas dependiendo de la patología por tratar. Estos compuestos son concentrados en células con metabolismos alterados como las células cancerosas y algunas que producen sebo. Luego de este período denominado incubación, el compuesto se activa con luz láser, luz intensa pulsada, luz azul o luz roja y así selectivamente se destruyen lesiones específicas. Se utiliza en el tratamiento de cánceres superficiales de piel, queratosis solares extensas, piel fotodañada y acné inflamatorio que no ha respondido a tratamientos previos.

Recomendaciones bibliográficas: 1- Izadpanah A., Gallo R., Antimicrobial Peptides, J Am Acad Dermatol 2005;52:381-90.

2- Gold MH.,Introduction to Photodynamic Therapy, Dermatol Clin Jan 2007;25(1):1-4.

3- Burns C., Imiquimod for the treatment of Skin Cancer, Dermatol Clin Jan 2005; 23(1):151-64,vii.

Futuro En un futuro cercano, se vislumbran avances importantes especialmente en el tratamiento de enfermedades infecciosas de la piel. El descubrimiento reciente de que las células producen unas proteínas llamados péptidos antimicrobianos y que estos selectivamente inhiben sin resistencia a virus, bacterias y hongos ha causado que se estén desarollando en grandes cantidades para el uso tópico o inyectado. Estos péptidos que son producidos por todas las células de la piel normal y en otros tejidos son parte de la respuesta innata inmune del ser humano.

En un futuro cercano, se vislumbran avances importantes especialmente en el tratamiento de enfermedades infecciosas de la piel.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

Medicina, Vida & Salud

¿Hoy día? ¡Sorprendente!

Mujeres en riesgo Un reporte del Banco Mundial en 1993, colocó la violencia contra las mujeres en el mismo nivel que el cáncer como causa global de incapacidad y muerte entre las mujeres en edad reproductiva, y la consideraron causante mayor de mala salud que los accidentes de tránsito y la malaria combinados.

Ma­ría del Mar Cer­das R.

A

ños después del inicio del movimiento feminista y tras muchas luchas en favor de sus derechos, hoy día la amenaza universal más grande para las mujeres es la violencia, desde el tráfico de mujeres y niñas hasta el abuso por parte de sus parejas.

Según Pat Orvis, en su artículo de marzo de 2005, hay estudios que indican que a nivel mundial una de cada tres mujeres ha sido golpeada, obligada a tener sexo o ha sido abusada de algún modo en su vida, usualmente por alguien conocido [“For Women, Violence is a Universal Threat” (Para las mujeres, la violencia es una amenaza universal)].

Estas cifras de casos reportados –se desconoce cuántos nunca llegan al conocimiento de las autoridades-, incluyen asesinatos “por dote” (cuando las esposas son asesinadas, a menudo quemándolas, para que sus esposos y familia política puedan obtener la dote de una siguiente esposa), homicidios “por honor” (comunes sobre todo en países

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musulmanes, donde mujeres de todas las edades mueren para compensar las ofensas de los integrantes masculinos de su familia, o por “crímenes” como haber sido violadas; solo en Pakistán, el total se estima en 1.000 cada año), mujeres violadas durante guerras y el tráfico de niñas y mujeres a través de las fronteras para luego ser vendidas como prostitutas o esclavas.

Punto esencial La violencia y la discriminación hacia la mujer son parte de un ciclo mucho más complejo. Según un reciente informe de la UNICEF, “la igualdad de género produce el doble dividendo de beneficiar tanto a las mujeres como a los niños y es fundamental para la salud y el desarrollo de las familias, comunidades y naciones” (“State of the World’s Children 2007: Women and Children - the double dividend of gender equality”- Estado de los niños del mundo 2007: el doble dividendo de la igualdad de género).

Medicina, Vida & Salud Este mismo informe destaca cómo, a pesar del progreso alcanzado en los últimos años en cuanto al desarrollo del estatus de las mujeres, las vidas de millones de féminas se encuentran aplastadas por la discriminación, desempoderamiento y pobreza. UNICEF cita ejemplos claros, como la desproporcionada cifra de mujeres infectadas con VIH/Sida y las abismales diferencias de salario entre mujeres y hombres por el mismo tipo de trabajo.

¿Liberadas?

La invasión de EE.UU. a este país en el 2001 supuestamente significó la libertad para las mujeres afganas, pero según el artículo “Women Come Last in Afghanistan” (Las mujeres vienen de último en Afganistán) de Ann Jones, la realidad es que muy poco ha cambiado.

“Las mujeres aún cuentan con poca protección legal contra la violación sistemática de sus derechos humanos básicos, incluyendo la violencia salvaje”, afirma la autora. “Su acceso a la educación y el trabajo siguen críticamente limitados e igual de fuerte es la creencia de que las mujeres son propiedad del hombre”.

En nombre del honor En la frontera sur y este de Afganistán se encuentra Pakistán, donde las mujeres viven con temor de que las golpeen, violen, asesinen a balazos, las quemen, mutilen, ataquen con ácido o las corten con hachas si se cree que les han causado vergüenza a sus familias.

Hina Jilani, abogada y activista de derechos humanos, afirma que en Pakistán “el derecho de las mujeres a la vida está condicionado a su obediencia de normas sociales y tradiciones”. Estas prácticas circunscriben la vida de millones de mujeres a la reclusión y sumisión extremas.

“Las mujeres se consideran la propiedad de los hombres de la familia, sin importar clase social o grupo étnico y religioso. El dueño de la propiedad tiene el derecho de decidir su destino. El concepto de propiedad ha convertido a las mujeres en un producto de consumo que se puede intercambiar, comprar y vender...”, explica la Dra. Tahira Shahid Khan, especialista de un centro de información sobre mujeres en este país.

Al ser un producto de consumo y basándose en la costumbre, se implementa la tradición del “khoon baha” (dinero de sangre), en donde una mujer es entregada al adversario para arreglar una disputa.

Además, según las normas, los ataques se justifican si hay relaciones “ilícitas”, por ejemplo, por divorciarse de esposos abusivos o casarse con un hombre escogido por la misma mujer. Amnistía Internacional habla de reportes de castigos severos por servir la comida tarde, responder a algún comentario de un hombre o realizar visitas familiares prohibidas.

Al elegir sus propios esposos, es común que los padres acusen a sus hijas de “zina”, relaciones sexuales ilícitas, alegando que al haber elegido ellas a su esposo, la unión no es válida. En 1997 se informó sobre el caso de Sher Bano, quien se fugó con el hombre con quien quería casarse, pero fue arrestada bajo cargos de “zina”.

Mientras salía de una corte escoltada por la policía tras solicitar fianza, su propio hermano le disparó y la mató.

El honor del afectado por la falta sexual –real o supuesta- de una mujer no se reestablece completamente al matar a la transgresora. Él deberá también asesinar al supuesto hombre involucrado. Pero como se castiga primero a la mujer, la otra parte se entera y huye.

A pesar de que las ordenanzas hablan de los mismos estándares de honor y castidad para ambos sexos, la realidad es que a menudo no se castiga a hombres involucrados en relaciones ilícitas, mientras que el mínimo rumor de la falta femenina es suficiente para justificar su muerte. Amnistía Internacional informa que es suficiente que un hombre diga haber soñado que su esposa lo había traicionado, para poder matarla.

Ellas, culpables de violación Esta misma organización reporta que incluso si una mujer es violada, su propia familia la asesina por haberlos avergonzado. No hace falta probar el hecho; la mera sospecha o alegato de que ocurrió, es suficiente para faltar al honor de la familia y, por ende, para reivindicarse matando a la supuesta transgresora.

Las Ordenanzas Hudood, según las cuales el adulterio y la fornicación son crímenes, exigían que la prueba de violación fuera la confesión del acusado o el testimonio de cuatro hombres musulmanes adultos que hubieran presenciado el ataque.

Por otro lado, Human Rights Watch ha revelado numerosas veces que las mujeres que denuncian las violaciones ante la policía se exponen a ser juzgadas por sexo ilícito si no logran probar el hecho. “Como resultado, cuando las mujeres víctimas de violencia acuden al sistema judicial en busca de compensación, es más probable que se encuentren con más abuso y victimización todavía”, señala la organización.

La respuesta de la policía ante cargos de violencia doméstica va dirigida a promover la reconciliación entre las partes, en vez de redactar un reporte y arrestar al agresor. Aquellas pocas mujeres que llegan hasta el consultorio de un médico legal son evaluadas por especialistas escépticos, sin adecuada formación en recolectar evidencia forense.

En 1999, Human Rights Watch entrevistó al Dr. Nizamuddin Memon, jefe médico legal en Karachi, la ciudad más poblada de Pakistán y la capital de la provincia de Sindh. El Dr. Memon es quien supervisa las acciones de toda el área en lo referente al tema. Al hablar sobre las Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

Medicina, Vida & Salud víctimas de violencia doméstica que había examinado, afirmó que “el 25 por ciento de esas mujeres venía con heridas autoprovocadas”.

El informe de la organización narra las palabras del médico, que de manera casi categórica, negó la existencia del crimen de violación al decir: “Una mujer desarrollada no puede ser violada, a menos que cuatro o cinco hombres estén involucrados... De otro modo, la violación es solo violación en grupo. Si es uno a uno, no puede ser violación, a menos que se use una pistola u otras armas. Las mujeres mienten cuando alegan que las violó un hombre sin ayuda.

Yo he expuesto como mentirosas a mujeres traídas a mi oficina, al interrogarlas detalladamente. Las mujeres alardean, las mujeres inventan historias, las mujeres mienten. Dicen que las drogaron o que les dieron a oler medicina para desmayarlas, pero al final, no hay tal medicina. Hasta una gallina hace ruido si la secuestran. ¿Cómo se puede secuestrar a una mujer? En estos casos, es el hombre quien sufre, porque llega a pasar 14 años en la cárcel por falsas acusaciones de violación. Tuve un caso de una paciente que decía haber sido violada repetidas veces por su hermano. La policía le creyó, pero yo no. Quizás los padres violen a sus hijas, a menudo muy entrados en años, porque no están bien mentalmente, pero los hermanos no llegan a ese punto”.

Defender lo indefendible Los problemas del pasado en el tema de derechos de las mujeres siguen e incluso han empeorado, según el Reporte Mundial 2007 publicado por Human Rights Watch. Según el Ministerio del Interior de Pakistán, se han reportado más de 4.100 casos de muertes por honor desde el 2001. Sin embargo, afirman que un importante número de estas muertes no se reportan o se presentan como suicidios.

Esto, a pesar de que la Asamblea Nacional aprobó la Carta de Protección de las Mujeres en noviembre de 2006.

Una parte de esa Carta eliminó varios de los puntos más peligrosos de las Ordenanzas Hudood. Los jueces ahora tienen la autoridad de juzgar casos de violación bajo las leyes penales y no las islámicas. Uno de los cambios más importantes es que quien acuse de violación ya no requiere cuatro testigos.

Por otra parte, se eliminó el castigo de pena muerte para aquellas personas sentenciadas por tener sexo prematrimonial con consentimiento, aunque aún se castiga con cinco años de cárcel y una multa.

El problema continúa, según muchas organizaciones de derechos humanos, debido a las reglas de la ley pakistaní que permiten que un familiar en primer grado de la persona fallecida perdone al asesino, a cambio de compensación monetaria.

Han surgido casos de falsos asesinatos por honor, donde un hombre mata a otro por una deuda monetaria y justifica su acto como un castigo por adulterio, incluso llegando a matar a una mujer inocente de su propia familia para hacerlo más convincente.

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Quienes defienden el punto se escudan en exigir que las prácticas tradicionales son manifestaciones genuinas de la cultura de una comunidad y no pueden estar sometidas al escrutinio desde una perspectiva de derechos humanos.

Los que insisten en lo contrario se apoyan en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos de 1993 en la Declaración de Viena y el Programa de Acción, que dice: “Todos los derechos humanos son universales, indivisibles e interdependientes e interrelacionados... y los estados tienen el deber de promover todos los derechos humanos y libertades fundamentales”. Citan, además, la Declaración para la Eliminación de la Violencia en contra de la Mujer, adoptada por la Asamblea General de la ONU en 1993, que insta a los estados a no “invocar costumbres, tradiciones y consideraciones religiosas para evadir su obligación de eliminar el trato discriminatorio contra las mujeres”.

Más allá La situación de la mujer en Pakistán varía según ubicación geográfica y clase social. Aquellas en zonas urbanas tienen mejores pronósticos así como las de clase media y alta, debido a mayores oportunidades de educación, trabajos remunerados y una movilidad social algo menos restringida. Sin embargo, 75 por ciento de la población femenina es rural y según el Banco Mundial y el Programa de Desarrollo de las Naciones Unidas (UNDP, por sus siglas en inglés), al menos un cuarto del total de habitantes está por debajo de la línea de pobreza y de estos, la mayoría son mujeres.

Amnistía Internacional apunta que si bien la exposición de estos hechos ante los medios, el trabajo de grupos en favor de los derechos de las mujeres y un mayor grado de libertad de movimiento han generado los comienzos de una toma de conciencia sobre la temática, la respuesta ha sido tajante e inmediata. “La curva de asesinatos por honor ha crecido paralelamente al aumento de la concientización acerca los derechos de la mujer”, asegura la organización.

Alrededor del mundo se está de acuerdo en que es necesario hacer conciencia sobre la situación de la violencia contra la mujer, por más distinta que sea en cada nación. No por ser más crítica en Afganistán y Pakistán se debe voltear la cara en dirección opuesta a hechos tan graves como la situación nacional, en la que las agresiones y muertes de mujeres en manos de sus parejas no parecen dar tregua.

Fuentes: Human Rights Watch, “Reporte Mundial 2007”, 2006. Ann Jones, “Women come last in Afghanistan”, Salon Media Group, 6 de febrero, 2007. UN News Service, “Violence Against Algerian Women Hidden”, 1 de febrero, 2007. Fox News, “Two Lovers Stoned to Death in Pakistan”, 30 de enero, 2007. UNICEF, “State of the World’s Children 2007: Women and Children - the double dividend of gender equality”, 11 de diciembre, 2006. The Times of India, “More Pak women filing for divorce”, 30 de enero, 2007. The National, “PAKISTAN: Land, Gold and Women”, CBC News, 28 de febrero y 1 de marzo, 2006. Pat Orvis, “For Women, Violence a Universal Threat”, Women’s News, 11 de marzo, 2005. Human Rights Watch, “CRIME OR CUSTOM? Violence Against Women in Pakistan”, agosto 1999. Amnistía Internacional, “Honour killings of girls and women”, 1 de setiembre, 1999. Banco Mundial, “World Development Report 1993: Investing in Health”, Oxford University Press, 1993.

En persona

Foto: Jeffrey Arguedas Benavides

María del Rosario Espinoza Mora Tenaz dedicación Años de esfuerzo para balancear estudio, trabajo e investigación, llevaron a que esta joven médica alcanzara una importante meta.

María del Mar Cerdas R.

U

n premio del Instituto Científico Pfizer, entregado a inicios del presente año, atrajo las miradas hacia esta emprendedora joven médica, pero los éxitos de la Dra. María del Rosario Espinoza comenzaron a sembrarse desde mucho antes.

Su inclinación por la proyección social hizo de la carrera de Medicina la mejor opción para acercarse más al individuo, en particular a través de la relación médico-paciente. “Al visitar al médico, alguien llega donde una persona que no conoce y le entrega su alma, vida, salud y familia”, explica Espinoza.

Intereses claros En general, a Espinoza las enfermedades parasitarias y tropicales siempre le llamaron

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mucho la atención. Luego de concluir sus estudios de Medicina en la Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED) y antes de pasar al internado, concluyó una Maestría Profesional en Enfermedades Tropicales y Parasitarias, en la Universidad de Valencia, España. Ella recuerda que allí los médicos instaron a los alumnos a interesarse en el tema de la malaria, ya que es de sumo interés por las ex colonias europeas en África.

Regresó muy motivada a realizar el internado, después del cual decidió que la Medicina Interna era lo que la acercaría más al paciente y a su familia, para tener una relación más estrecha con ellos. El Hospital San Juan de Dios fue el lugar de estudio de Espinoza para aprender sobre esta rama de la Medicina. Además, fue ahí donde tuvo que conjugar la parte médica -de atención al paciente-, con la investigación.

“Pienso que el médico está llamado a investigar”, afirma. “Sin embargo, el trabajo como médico es tan absorbente, que en mi caso, el poco tiempo que quedaba para el esparcimiento personal lo debí invertir en la investigación. He logrado lo que para muchos médicos es difícil: combinar la parte técnica y la investigación. Creo que a otros no se les da la oportunidad, quizás porque no la buscan”.

Investigación de lujo En marzo, esta joven termina una Maestría en Bioquímica en la Universidad de Costa Rica (UCR). El trabajo de su tesis

En persona

de graduación se centró en la malaria y fue el motivo de la gran cantidad de oportunidades que le surgieron en poco tiempo.

“Esta enfermedad es una emergencia nacional”, sentencia Espinoza. “En los últimos dos años la cantidad de casos anuales pasó de 1.500 a 3.800”.

Los primeros dos años de la investigación, realizada en la UCIMED y con todo el apoyo de esta misma institución, estuvieron dedicados a revisar bibliografía sobre plantas con efectos sobre la malaria. Según comenta la especialista, la amplia flora de Costa Rica guarda muchas posibilidades de estudio.

En su caso particular, ella se concentró en la familia de los cedros, específicamente el amarillo, el amargo y el dulce. Estos no solo sirven para tratar la malaria, sino también para otras parasitosis, bacterias y virus.

El siguiente paso fue hacer los extractos y probarlos en ratones infectados con malaria. Se llegó a probar que eran efectivos y no tóxicos. Según Espinoza, los resultados fueron muy halagadores. La etapa actual es la de tratar de aislar la sustancia activa.

A raíz de este trabajo, la joven obtuvo una beca para sacar un Doctorado en Inmunología, con énfasis en Malaria, en el Instituto de Medicina Tropical de Hamburgo, durante cinco años. “Siempre tuve el apoyo de mis padres y alcanzar esta meta es un sueño hecho realidad”, explica Espinoza. “Mi idea es seguir trabajando con la malaria para encontrar otras alternativas de tratamiento. Por ejemplo, en Europa se están diseñando vacunas para esta enfermedad”.

Arduo camino Lo más difícil de todo este trayecto ha sido el intenso horario, con guardias cada cuatro días y un fuerte trabajo en el hospital. “Quería tiempo para mí y no lo tuve. A veces quería hacer cosas con mi familia, ir a paseos y fiestas y no podía.

Es difícil dejar de compartir con los seres amados y no tener vida social. Al final una se acostumbra, pero se puede terminar

deshumanizando, porque se aparta de los seres que ama”, dice.

Espinoza afirma que las pocas horas de sueño durante las guardias y el fuerte ritmo de trabajo llevan a la fatiga crónica que gran parte de los médicos experimentan, deseando un tiempo libre que nunca llega.

“Es por eso que los médicos vivimos menos”, subraya.

Entre tanta exigencia, tener una meta clara fue lo que le ayudó a sobrevivir. Hoy, al estar cada vez más cerca de ese objetivo, dice no lamentar aquello que no vivió.

“Me ayudó que mis padres son abogados y mi hermano es internacionalista y también estudia Derecho. Llegar a la casa era otro mundo para mí; por lo general manejan una cultura más vasta que nosotros los médicos”, recuerda.

Partidaria de lo multidisciplinario en todo aspecto, Espinoza se siente muy a gusto con el equipo de trabajo con el que realiza la investigación de la malaria en la UCIMED. No duda en asegurar que tener al lado a personas de todas las profesiones ha sido muy enriquecedor. El equipo completo de trabajo está compuesto por Christian Schauer, la química Vanessa Bagnarello y el estudiante de Farmacia Álvaro Víquez Jaikel; y el tutor de tesis es el Dr. Misael Chinchilla Carmona. “Sin ellos hubiese sido materialmente imposible realizar el estudio”, asegura Espinoza.

“Para muchos, el que me metiera al laboratorio les pareció un retroceso, pero para mí fue lo contrario. Esa área usualmente está vedada para los doctores, pero a mí me demostró que sí existe un mundo detrás de la Medicina”, menciona.

Antes de concluir, la doctora no deja que se le escape el reconocer el apoyo de la UCR y de la Universidad Nacional para el desarrollo del proyecto. Hace también un especial agradecimiento a los asistentes y residentes de la Sección de Medicina del Hospital San Juan de Dios y al coordinador de Docencia de Medicina Interna, el Dr. Luis Fernando Briceño. “Si hay algo importante para mí en la vida, es saber ser agradecido”, reitera.

En detalle • • • •

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Nombre: María del Rosario Espinoza Mora

Edad: 27 años

Papá: Miguel Ángel Espinoza Cortés

Mamá: Lidia María Mora Garbanzo

Hermano: José Miguel Espinoza Mora, 24 años

Prometido: Christian Schauer, bioingeniero alemán.

Estudios: Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED), Medicina Interna en la Universidad de Costa Rica (UCR) Hospital San Juan de Dios, Bioquímica en la UCR, Maestría Profesional en Enfermedades Tropicales y Parasitarias, Universidad de Valencia, España.

Otros intereses: Idiomas (estudio del francés, italiano, portugués, alemán e inglés); “me encanta poder comunicarme con la gente en su idioma”, asevera. La música (clásica en particular); “he podido cultivar lo que me gusta, pero como observadora externa. Soy amante de la música clásica y siento que da muchas satisfacciones”, afirma. Literatura y teatro. Paseos en el campo.

“Afortunadamente el arte se está desarrollando mucho en el país. Ahora espero la temporada de ópera con ansia”.

“Pienso que el objetivo de vida es más fuerte que cualquier otra cosa. Es un sentido de misión que va muy aparejado a la vocación.”

Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 11

DiagnÓstico

Foto: Yessenia Montero

Diagnóstico temprano de tumores sólidos en niños: consejos prácticos para médicos generales Dra. Ana Yéssika Gamboa Chaves Médica cirujana especialista en Pediatra Especialista en Oncología Pediátrica Hospital Nacional de Niños, CCSS

E

l cáncer pediátrico es una de las enfermedades crónicas que está en aumento en nuestro país. El Servicio de Oncología del Hospital Nacional de Niños manejaba un promedio de 80 niños en los últimos años, pero los casos aumentaron en el 2005 a 127 pacientes nuevos. Es sumamente importante que se realice una sospecha temprana ya que un diagnóstico a tiempo puede ser el determinante más relevante del pronóstico en estos niños.

El objetivo del presente artículo es enfatizar en algunos aspectos generales que deben ser tomados en cuenta a nivel primario de atención. El papel del médico general es de suma trascendencia porque es a quien corresponde en una primera instancia la sospecha clínica de estas patologías.

1- ¿Cuáles son los tumores malignos más frecuentes en niños?

Leucemia aguda

30%

Tumores del Sistema Nervioso Central

25%

Linfomas

12%

Retinoblastomas

8%

Nefroblastomas (Wilms)

6%

Neuroblastomas

5%

Sarcomas de tejidos blandos

4%

Osteosarcomas y tumores neuroectodérmicos primitivos

3%

Otros

7%

12 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

2- ¿Cuáles son puntos importantes de la historia clínica cuando se sospecha malignidad?

Es importante detectar riesgos en la familia, explorar si el paciente tiene alguna enfermedad predisponente, si vive en un ambiente contaminado o sufre exposición a cancerígenos, enfermedades de sus padres que puedan ser transmisibles, antecedentes de malignidad en la familia, tipo de tratamientos previos que ha recibido y antecedentes de enfermedades virales.

Aclarar si el cuadro es agudo o crónico.

Explorar muy bien síntomas asociados como fiebre, pérdida de peso, diaforesis y prurito.

3- ¿Por qué se produce el cáncer en los niños?

Las causas son multifactoriales y todavía tenemos muchos tumores donde el origen es desconocido. Knutson en los años setenta propuso la teoría de que se debe a una alteración en la célula germinal y luego se da otra noxa en la célula somática, ya diferenciada. Esta es la llamada teoría del doble golpe.

Existen algunos síndromes familiares de predisposición al cáncer como las familias con neoplasia endocrina múltiple o las que padecen el síndrome de Li Fraumeni, que son las que tienen un defecto en una proteína supresora de tumores (p53).

Infecciones previas pueden ser predisponentes de cáncer: hepatitis B, HIV, papiloma humano, Ebstein Barr (endémico en nuestro medio y muy ligado a Linfoma de Hodgkin y Carcinoma de nasofaringe), entre otros.

El ambiente y el tipo de nutrición son sumamente relevantes. La radiación previa es un factor etiológico demostrado en algunos tumores (ej. osteosarcoma).

Tumores con herencia demostrada (como Wilms o retinoblastoma), mutaciones esporádicas (ej. retinoblastoma).

Enfermedades predisponentes: ataxia telangiectásica, xeroderma pigmentosa, inmunodeficiencias, síndromes neurocutáneos.

Tratamientos previos recibidos: ej. pacientes transplantados de órganos sólidos, quimioterapias previas.

4- ¿A qué se parece el cáncer?

Siendo honestos, tenemos que confirmar que las etapas iniciales de las enfermedades neoplásicas malignas se parecen a la mayoría de enfermedades comunes. Sin embargo, la persistencia de los síntomas debe ser la clave que nos haga sospechar. Siempre debemos apoyarnos en las consultas de control.

Estos son algunos ejemplos de presentación: leucocoria, estrabismo, masa en mediastino, masa en pelvis, prominencia ósea, dolor óseo localizado y asimétrico, aumento de tejidos blandos, ictericia, tortículos, parestesias, parálisis, cambios de comportamiento, alteraciones del sueño, pérdida de facultades, problemas académicos, cefalea persistente, dificultades visuales, dolor abdominal, estreñimiento, etcétera.

DiagnÓstico

El papel del médico general es de suma trascendencia porque es a quien corresponde en una primera instancia la sospecha clínica de estas patologías.

5- ¿Cuáles estudios se pueden realizar como parte del abordaje inicial?

Existen varios estudios que se pueden llevar a cabo en el EBAIS o en el hospital regional como por ejemplo: hemograma, pruebas de coagulación, control metabólico, radiografía de tórax, radiografía de abdomen, y ultrasonido.

Sin embargo, cuando existe la sospecha de enfermedad maligna, debemos comentar el caso con el especialista correspondiente.

Posteriormente, al ser referido el paciente se complementa con estudios de gabinete según la enfermedad que se desee confirmar: gama óseo, TAC, RMN, citometría de flujo, estudios de biología molecular, BAAF (biopsia por aguja fina) o biopsia escisional.

6- ¿Cuáles son los estudios más importantes ante la sospecha de enfermedad linfo-proliferativa?

Si sospechamos de leucemia o linfomas, lo más importante es tener claro que en horas se puede ver severamente comprometida la vida del paciente. Algunos linfomas de tipo Burkitt pueden duplicar la masa tumoral en horas y matar al paciente como parte del síndrome de lisis tumoral (ruptura de los blastos, acidosis metabólica, aumento de fósforo, ácido úrico y potasio y disminución de calcio, magnesio, sodio, alteración de la funcionalidad renal por el depósito de cristales. El daño puede ser tan severo que llegue a necesitarse diálisis). A la hora de trasladar al paciente, no se debe aplicar soluciones de mantenimiento que tengan potasio.

Lo más importante es realizar hemograma, pruebas de coagulación y control metabólico.

7- ¿Cuál debe ser el abordaje de un paciente con masa abdominal?

La historia clínica y el examen físico son las guías. No se deben hacer radiografías si no hay datos de abdomen obstructivo. El ultrasonido es un estudio complementario sumamente valioso.

Como parte del abordaje posterior se realizará TAC o RMN para definir el manejo quirúrgico inicial y decidir si se hace biopsia o la masa es resecable. Como parte de diferentes protocolos de tratamiento en el caso de linfomas y algunos tumores de Wilms se puede optar por la quimioterapia pre-quirúrgica a fin de facilitar la cirugía diferida.

8- ¿Cuáles son los tratamientos que se pueden dar a un niño con enfermedad maligna?

Se puede realizar diferentes tipos de CIRUGÍA: como biopsia por tru-cut (guiada por ultrasonido se extraen segmentos pequeños de tejido), biopsia, resección de la masa o la cirugía diferida (la que se realiza después de haber utilizado quimioterapia o radioterapia a fin de hacer la masa resecable).

Además se pueden utilizar técnicas endoscópicas de uso cada vez más frecuente en nuestro país.

RADIOTERAPIA: Se está realizando entre otros radioterapia con acelerador lineal bi y tridimensional, cobaltoterapia. No se está haciendo braquiterapia todavía.

QUIMIOTERAPIA: Los fármacos se administran por vía oral, intratecal o intravenosa.

No se está realizando aplicación intracavitaria, intratumoral o inyección directa a vasos.

TRATAMIENTOS CON GAMA: Este tipo de tratamiento en otros países se hace en pacientes con neuroblastoma y se utiliza Iodo 131 que es útil en el tratamiento de lesiones óseas persistentes.

TRANSPLANTE MEDULA ÓSEA: En el país los primeros transplantes se comenzaron a hacer hace muchos años. Existe más experiencia en niños con enfermedades malignas linfoproliferativas. En el caso de los tumores sólidos, es una técnica de tratamiento nueva y todavía no consolidada.

INMUNOTERAPIA: Se puede aplicar sola o en combinación con otros fármacos como parte de regímenes de condicionamiento de transplantes. Son tratamientos de alto riesgo, especialmente por la inmunosupresión que puede durar desde 6 meses hasta 1 año posterior a su utilización.

TERAPIA GÉNICA: Un aspecto futurista y que aún está en fase de experimentación.

Además de tener un alto costo, todavía no se ha consolidado como tratamiento hasta que no se demuestre una mejoría en el promedio de pacientes que sobreviven.

CUIDADOS PALIATIVOS: Tratamiento complementario que debe ser iniciado antes de que el paciente sea declarado terminal.

9- ¿Cómo realizar los diagnósticos diferenciales?

Se debe seguir un orden y descartar los Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 13

DiagnÓstico padecimientos que son más frecuentes. Dentro de los grupos etiológicos debemos considerar • Enfermedades infecciosas • Enfermedades inmunológicas, inflamatorias • Enfermedades metabólicas, anomalías estructurales, genéticas • Enfermedades neoplásicas • Causas farmacológicas 10- Veamos algunos ejemplos de tumores en niños:

CASO CLÍNICO 4:

CASO CLÍNICO 8:

Femenina de 9 años que presenta cefalea de 3 meses de evolución, cambios de personalidad, problemas de rendimiento académico, problemas de sueño, mareos, vómitos de 1 mes de evolución que al principio eran esporádicos y en las últimas 2 semanas más frecuentes. Asocia dificultad para agacharse y camina con dificultad. Se realizó TAC y se confirmó un tumor de fosa posterior (el más frecuente es el meduloblastoma que afecta el vermix cerebeloso).

Masculino de 4 años de edad con astenia, adinamia, fiebre, distensión abdominal, edema biparpebral, equimosis en los párpados inferiores y dolores óseos. Al examen físico se describen exostosis en cráneo, masa abdominal, hipertensión. Por ultrasonido se describe un tumor suprarrenal. Se detectan catecolaminas elevadas en orina de 12 horas y la médula ósea muestra infiltración por células características de neuroblastoma.

CASO CLÍNICO 1:

CASO CLÍNICO 5:

CASO CLÍNICO 9:

Paciente de 13 años, conocido sano que presenta al ingreso una historia de 15 días de cansancio, fiebre intermitente, mal estado general, pérdida de peso no cuantificada y equimosis espontáneas. Al examen físico con hepato-esplenomegalia y equimosis.

R/: Se hizo un hemograma y en el mismo se observa leucocitosis y blastos.

Diagnóstico: Leucemia aguda.

Comentario: Se deben recordar las diferentes presentaciones de las leucemias o linfomas.

El hemograma puede mostrar aplasia, o leucocitosis. El paciente puede ingresar con aspecto séptico o con sangrado. No debemos olvidar las alteraciones graves que pueden identificarse en el control metabólico.

Masculino de 9 meses en el que la madre nota que desde el nacimiento el ojo derecho es más pequeño y refiere que hay algo que le molesta al niño. Cuando lo ponen al sol, algunas veces le ha visto algo blanco que desaparece. En una foto que le tomó se le ven los ojos diferentes.

La madre reconsulta y el médico no encuentra alteraciones. En una valoración por oftalmólogo, le realizan el reflejo rojo y le detectan leucocoria.

Se valora urgente y se confirma retinoblastoma.

Femenina de 7 años con una madre muy ansiosa que reconsultaba por dolor abdominal intermitente de 1 mes de evolución. Fue explorada por 3 médicos antes de que consultara a emergencias donde se palpa masa abdominal que ocupa todo el hemiabdomen inferior, evidente a la observación. Al principio se pensó que fuera una impactación fecal y se le iba a realizar un enema evacuante. El ultrasonido de abdomen y pelvis mostró que la masa correspondía a un tumor de ovario. Se realizaron marcadores tumorales (alfa fetoproteína y gonadotrofina coriónica encontrándose la primera muy elevada). Se resecó el tumor por laparotomía y se confirmó el diagnóstico de tumor del seno endodérmico.

CASO CLÍNICO 2: Femenina de 9 años con antecedente de infección viral previa, astenia, adinamia, pérdida de peso no cuantificada, fiebre persistente de 15 días de evolución de predominio vespertino, sudoración nocturna, adenopatía cervical posterior de crecimiento lento progresivo. Al examen físico se describe como un conglomerado de adenopatías de 5 cm de diámetro con una prominente de 2 cm. Se había tratado con antibióticos sin respuesta.

Se realizó una biopsia por aguja fina que la cataloga como sospechosa de malignidad (probable Linfoma de Hodgkin). Se realiza una biopsia escisional y se confirma un linfoma de Hodgkin localizado con síntomas B.

CASO CLÍNICO 3: Femenina de 3 años de edad con cefalea persistente, problemas de visión. Al examen físico se observa exoftalmos unilateral, nistagmus vertical y ataxia. Se realiza un TAC que da el diagnóstico de glioma de nervio óptico.

14 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

CASO CLÍNICO 6: Masculino de 10 años con un cuadro de 1 año de evolución. Al principio presentaba obstrucción nasal y ronquido. Posteriormente agregó cefalea intermitente. Presentaba epistaxis unilaterales esporádicas. Seis meses presentaba disfonía y dificultad para deglutir sólidos. Tuvo fiebre persistente, se manejó en varias ocasiones por otitis media persistente con antibióticos sin que el cuadro resolviera. Tres meses previos al ingreso inició con pérdida de peso notable y tortícolis. Un mes antes del ingreso tenía dificultades para caminar y no caminaba. Al examen físico se describe como crónicamente enferma, tenía trismus severo (dificultad para abrir la boca), disfonía, dolor severo al movilizar cuello, adenopatías bilaterales cervicales muy dolorosas.

TAC evidenció un tumor en rinofaringe. Se confirmó un carcinoma de nasofaringe.

Comentario: También puede corresponder a un rabdomiosarcoma parameningeo.

CASO CLÍNICO 7: Masculino de 3 años y medio que presenta un episodio de hematuria macroscópica.

Al examen físico está hipertenso y se observa hemihipertrofia izquierda. Se confirma por ultrasonido un tumor renal y se realiza biopsia que diagnostica tumor de Wilms.

CASO CLÍNICO 10: Femenina de 10 años que consultó por dolor abdominal ocasional. Dos semanas previas agregó claudicación por dolor en la cadera izquierda.

En el examen físico se palpó una masa en la fosa iliaca izquierda y en una radiografía simple se observó una lesión lítica de la cresta iliaca izquierda. Se realizó TAC que mostró un tumor que tenía un componente de tejido blando y óseo. La biopsia confirmó un tumor neuroectodérmico primitivo.

Recomendaciones Bibliográficas: 1- Pizzo P, Poplack DG. Principles and practice of Pediatric Oncology. 4th edition. Houston.

Edit Lippincott Williams and Wilkins. 2002. pp. 615-1149.

2- Pinkerton R, Plowman PN, Pieters R. Paediatric Oncology. Third edition. Rotterdam.

Edit Arnold. 2004. pp. 254-484.

3- Foucher ES, Stiller C et al. “International Classification of childhood cancer”. Third edition. Cancer. 2005; 103(7): 1457-1467.

DiagnÓstico

Clínica del pie diabético como estrategia de prevención secundaria para ulceración y/o amputación en los pacientes diabéticos del Área de Salud de Coronado en el primer trimestre del 2006 Dra. María del Rocío Carmona Mora,

Universidad de Costa Rica Médica cirujana especialista en Administración en Servicios de Salud Magíster en Economía con énfasis en Economía de la Salud y las Políticas Sociales

Metodología de trabajo:

S

e utilizó como insumo para este trabajo los 112 expedientes de todos los pacientes que asistieron a la Clínica del pie diabético, del Área de Salud de Coronado, en el primer trimestre del 2006.

En dicha clínica se aplica el instrumento “patón-patona”, de las Guías de práctica clínica para el tratamiento de diabetes mellitus año 2002.

Los datos anotados en este instrumento se usaron como fuente de información primaria. Se elaboró una hoja de cotejo para la recolección de datos.

Luego se utilizó una base de datos para obtener los resultados por medio de cuadros y gráficos. Por último se analizaron los resultados y se emitieron las recomendaciones.

16 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

Dra. Marianela Hernández Garita,

Universidad de Costa Rica Médica cirujana especialista en Administración en Servicios de Salud Profesora de Salud Comunitaria para Internado, Universidad de Iberoamérica (UNIBE)

Objetivo: Demostrar que al funcionar adecuadamente una clínica del pie diabético, es posible lograr una vigilancia y prevención secundaria adecuadas de una de las principales complicaciones del paciente diabético, como es la ulceración y/o amputación de las extremidades inferiores.

Resultados: En el primer trimestre del 2006 se valoraron 112 pacientes en la clínica del pie diabético, lo que corresponde a un 5,2% de los pacientes atendidos por primera vez en ese mismo trimestre.

Del total de expedientes revisados, 2,7% corresponden al rango de edad de 21 a 40 años, 53,6% al rango de 41 a 64 años y 43,8% al rango de mayores de 65 años.

En la distribución por sexo se atendió

Licda. Ana Patricia Espinoza Méndez,

Universidad de las Ciencias y el Arte Enfermera Área de Salud de Coronado, CCSS

a 42 hombres, para un 37,5% del total de la población de estudio y 70 mujeres para un 62,5%.

Niveles de glicemia en pacientes atendidos en Clínica del pie diabético Área de Salud de Coronado Primer trimestre 2006 Glicemia por micrométodo en mg/dl

Cantidad

Porcentaje

Menos de 60

1

0,9

61 a 100

11

9,8

101 a 140

53

47,3

141 200

28

25,0

Más de 200

19

17

Fuente: Elaboración propia

De las glicemias por micrométodos practicadas a los pacientes evaluados se encontró: menos de 60 miligramos por decilitro,

DiagnÓstico un 0,9%; de 61 a 100 mg/dl, 9,8%; de 101 a 140 mg/dl, 47,3%; de 141 a 200 mg/dl, 25%; y mayor de 200 mg/dl, el 17%. Índice masa corporal de pacientes atendidos en Clínica del pie diabético Área de Salud de Coronado Primer trimestre 2006 Índice de masa corporal peso/talla2

Cantidad

Porcentaje

Menos de 19

1

0,9

20 a 25

17

15,2

26 a 30

37

33,0

31 a 40

50

44,6

41 y más

7

6,3

Fuente: Elaboración propia

Los índices de masa corporal valorados se distribuyeron de la siguiente manera: menos de 19, el 0,9%; de 20 a 25, el 15,2%; de 26 a 30, el 33%; de 31 a 40, el 44,6%; y mayor de 41, el 6,3%.

Neuropatía diabética en pacientes atendidos en Clínica del pie diabético Área de Salud de Coronado Primer trimestre 2006

Fuente: Elaboración propia

Dentro del parámetro de neuropatía periférica se encontró: sin alteraciones un 82%, con alteraciones sensitivas un 15,2% y con alteraciones sensitivo-motoras un 2,7%.

En la evaluación de pulsos periféricos el 57% fueron normales, se encontraron disminuidos en un 43% y no se encontró pacientes con pulsos ausentes.

Del total de expedientes evaluados se encontró que 4% de pacientes eran amputados y un 1% presentó úlceras.

En la evaluación de deformidad de los arcos plantares se encontró un 72% sin alteraciones, 26% con pie plano y 2% con hiperqueratosis.

Con respecto a la deformidad de tendones el 46% no mostró alteraciones, otro 46% presentó rigidez de dedos y un 8% deformidad de dedos.

En la revisión de la deformidad ósea se observó un 94% normal, 5% con Hallux valgus y 1% con pie equino.

Análisis de resultados: 1. Los pacientes diabéticos mayores de 41 años son los que acuden más a la clínica del pie diabético, ya que por la evolución natural de la enfermedad se requiere al menos 10 años de padecimiento para presentar complicaciones de este tipo.

2. En este análisis se observa que la población femenina es la que más asiste a la clínica del pie diabético, esto podría deberse al patrón cultural.

3. Es importante que la mayoría de los pacientes evaluados presentó una glicemia por micrométodo dentro de los límites aceptables, pero un 17% de ellos debió ser referido a la consulta médica para readecuar su tratamiento por descompensación simple de la diabetes mellitus.

4. El 84% de los expedientes estudiados tenía registrado un índice de masa corporal superior al rango normal, lo que indica que la mayoría de estos pacientes presentan sobrepeso. Es importante anotar que el Área de Salud de Coronado no cuenta con Servicio de Nutrición y a pesar del esfuerzo en brindar educación al respecto a los pacientes, que se realiza en la preconsulta por parte del personal de Enfermería y en la consulta por parte del médico, no se ha logrado mejorar el estado nutricional de los pacientes.

5. Las complicaciones por neuropatía periférica se observaron en un 18% de los casos estudiados, además un 43% presentó disminución de los pulsos, lo que sería importante tomar en cuenta como indicadores de riesgo de complicaciones de la diabetes mellitus y por lo tanto debe brindárseles un seguimiento clínico más frecuente.

6. La mayoría de los pacientes presentan un arco plantar normal; sin embargo, alrededor de la mitad de ellos tiene rigidez de tendones, lo que nos hace pensar que no utilizan un calzado adecuado para prevenir este tipo de complicación.

7. Gran parte de los usuarios de la Clínica del pie diabético no presentaron deformidad de los pies producida por esta enfermedad, se supone que gracias a la captación temprana y a las medidas preventivas no se llega a tal grado de complicación.

8. Con respecto a temperatura al tacto y a la percepción del dolor, parámetros no tomados en cuenta en el instrumento “patón-patona” se consideran fundamentales para la evaluación del pie diabético, sobre todo con respecto a la prevención; por esta razón es importante valorar las notas de Enfermería 9. a. La Caja Costarricense de Seguro Social debería fomentar la implementación y el fortalecimiento de las Clínicas del pie diabético en todas las Áreas de Salud. b. Estas clínicas deben ser coordinadas y atendidas por profesionales calificados, por lo que se deben realizar talleres de capacitación y actualización y con horarios de atención accesible para poder cubrir la demanda de los pacientes y brindar una atención de mayor calidad.

Dicha consulta debe ser de un máximo de tres pacientes por hora. c. Implementar medidas de detección en el Servicio de Emergencias, para poder canalizar dichos pacientes con referencia a la Clínica del pie diabético y darles el seguimiento adecuado.

Recomendaciones bibliográficas: a. Criterios técnicos y recomendaciones basadas en evidencia para la construcción de guías de práctica clínica.

Tratamiento de diabetes mellitas tipo 2. Departamento de fármaco epidemiología CCSS. San José Costa Rica, 2005. b. Guías institucionales para la atención integral de enfermedades crónicas no transmisibles. Manual para la atención integral de la diabetes tipo dos en el primer nivel de atención. CCSS. San José Costa Rica, 2002 c. Salazar Quirós A, Moreira Accame M: plan general para el desarrollo de guías clínicas de tratamiento basadas en evidencia. Fármacos 2003, volumen 16 número 1 y 2. Páginas 31-90.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2007 17

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Disfunción diastólica del ventrículo izquierdo Dr. Agustín Arguedas Quesada

Médico cirujano internista Director médico en Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos en Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica.

El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrádico en el Departamento de Farmacología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Introducción

L

a disfunción diastólica del ventrículo izquierdo es una condición que se diagnostica con relativa frecuencia en los pacientes que sufren insuficiencia cardiaca o que presentan factores de riesgo para desarrollar ese estado. Puede variar desde una condición asintomática, descubierta en un ecocardiograma o en un cateterismo cardiaco realizado por otras razones, hasta un cuadro de edema agudo de pulmón que ponga en peligro la vida del paciente.

Definición del problema La disfunción diastólica se refiere a la presencia de anormalidades en la distensibilidad diastólica, el llenado o la relajación del ventrículo izquierdo, independientemente de la fracción de eyección. Esta condición puede ser asintomática, o acompañarse de disnea, intolerancia al ejercicio, congestión venosa o edema pulmonar, en cuyo caso se está en presencia de insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica.

Se ha calculado que por lo menos una tercera parte de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen disfunción diastólica, con una fracción de eyección normal, o cercana a la normal (mayor de 40%). La prevalencia es mayor en los individuos mayores de 75 años.

Desde el punto de vista fisiopatológico, 18 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

el aumento en la masa del miocardio y las alteraciones en la matriz del colágeno alteran la relajación del ventrículo, y como consecuencia cambia la curva de presión y volumen ventricular, se dificulta el llenado ventricular a presiones auriculares bajas, se prolonga el tiempo de llenado y aumenta la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. El resultado es que un pequeño aumento en el volumen sanguíneo o en el tono vascular puede producir un aumento sustancial en la presión en el atrio izquierdo y en la circulación pulmonar.

En la disfunción leve, el llenado tardío del ventrículo mediante la contracción auricular aumenta hasta que el volumen diastólico final del ventrículo se normaliza; en los casos severos, el ventrículo es tan rígido que la contracción atrial no es suficiente para normalizar el volumen final a pesar de presiones elevadas.

Implicaciones En un estudio de población realizado en sujetos mayores de 65 años con disfunción diastólica asintomática, al cabo de 5 años entre 11 y 15% habían desarrollado síntomas de fallo cardiaco. Los principales factores que desencadenan la retención de líquidos y precipitan la aparición de los síntomas de descompensación se mencionan en el cuadro 1.

Una vez que aparecen los síntomas de insuficiencia cardiaca, la morbilidad, incluyendo las hospitalizaciones, es similar en los

casos con disfunción diastólica a la de aquellos con fracción de eyección disminuida. En cambio, se ha estimado que la tasa de mortalidad en los primeros es de 5 a 8% anual, o sea aproximadamente la mitad de la mortalidad de los casos con disfunción sistólica.

Se ha determinado que muchos pacientes con disfunción diastólica tienen también anormalidades en la función sistólica, especialmente durante el ejercicio.

Cuadro 1. Factores que precipitan la insuficiencia cardiaca en los pacientes con disfunción diastólica del ventrículo izquierdo Ingesta abundante de sal Hipertensión arterial no controlada Isquemia del miocardio Cumplimiento inadecuado del tratamiento Fibrilación atrial Factores extracardiacos: anemia, insuficiencia renal, tirotoxicosis, fiebre, infección Uso de fármacos como AINES o tiazolidinedionas

Evaluación En los casos de insuficiencia cardiaca por disfunción diastólica, los síntomas y signos son similares a los de la insuficiencia cardiaca clásica por disfunción sistólica: fatiga, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edemas,

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Se ha calculado que por lo menos una tercera parte de los pacientes con insuficiencia cardiaca tienen disfunción diastólica

Imagen: http://commons. wikimedia.org/ wiki/Image:Heart_ frontally_PDA.jpg

ingurgitación yugular, taquicardia, ritmo de galope, congestión pulmonar, hepatomegalia, etc. La radiografía del tórax, el electrocardiograma, ni la medición de los niveles séricos del péptido natriurético permiten diferenciar si la insuficiencia cardiaca es por disfunción sistólica o diastólica.

Por lo tanto, el diagnóstico de disfunción diastólica ventricular solo puede establecerse mediante la presencia de datos de resistencia al llenado de uno o de ambos ventrículos. Aunque el cateterismo cardiaco es el método más preciso, en la práctica clínica diaria el ecocardiograma con estudio Doppler es la mejor prueba para establecer el diagnóstico, ya que no es invasivo y brinda información fundamental sobre el tamaño de las cámaras cardiacas, el movimiento y el grosor de las paredes, la función sistólica y las características del patrón de flujo diastólico transmitral y en el circuito venoso pulmonar.

El ecocardiograma permite asimismo descartar otras condiciones que pueden ser clínicamente similares, como la insuficiencia mitral aguda o la pericarditis constrictiva.

Abordaje terapéutico Al igual que en los casos de insuficiencia cardiaca por disfunción sistólica, el primer tratamiento de la disfunción diastólica es prevenir su aparición, lo cual incluye cambios en el estilo de vida tales como pérdida de peso, suspensión

del fumado, cambios dietéticos, ejercicio físico y reducción de la ingesta de alcohol, así como un estricto control de la hipertensión arterial, la dislipidemia y la isquemia del miocardio.

Es muy importante implementar esas medidas cuando el paciente tenga factores de riesgo, pues de hecho, dado que la disfunción diastólica puede ser asintomática, muchos de ellos tendrán esta condición por varios años antes de que se haga clínicamente evidente. El diagnóstico y el tratamiento temprano pueden prevenir la aparición de cambios estructurales irreversibles y la progresión a disfunción sistólica.

Es también importante distinguir la disfunción diastólica de la sistólica una vez que hayan aparecido los síntomas de la insuficiencia cardiaca, pues algunos aspectos del tratamiento de esta última puedan agravar la primera.

Lamentablemente no existe un tratamiento específico para la disfunción diastólica, y las evidencias científicas derivadas de ensayos clínicos controlados y ranzomizados son escasas.

Los objetivos básicos del tratamiento son revertir los síntomas y eliminar o reducir los factores responsables del problema. Algunos aspectos varían en el manejo agudo y el crónico.

En el manejo agudo, el uso de oxígeno suplementario, diuréticos parenterales, morMedicina Vida y Salud / Marzo 2007 19

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Los vasodilatadores arteriolares directos deben usarse con sumo cuidado ya que pueden deteriorar más el gasto cardiaco. Además, no revierten la hipertrofia ventricular izquierda.

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com 20 Medicina Vida y Salud / Marzo 2007

fina y nitroglicerina es eficaz para combatir el edema pulmonar.

En los casos agudos, la taquicardia no solo puede desencadenar isquemia, sino que compromete más el llenado ventricular; la fibrilación atrial de alta respuesta ventricular es especialmente problemática en ese contexto, pudiendo ocasionar edema pulmonar e hipotensión severa que requiera de una cardioversión urgente. Los bloqueadores beta-adrenérgicos y los bloqueadores de los canales de calcio no dihidropiridinas puedan ayudar a reducir la frecuencia cardiaca en esas condiciones.

En el manejo crónico, se sabe que los fármacos inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor de angiotensina reducen el depósito intersticial de colágeno y la fibrosis miocárdica, afectando directamente la capacidad de relajación ventricular. Aunque no han mejorado la sobrevida, se ha observado mejoría en la tolerancia al ejercicio y en la calidad de vida con losartán, y reducción de las hospitalizaciones por exacerbaciones de la enfermedad con el uso de candesartán en los pacientes con insuficiencia cardiaca y función sistólica conservada.

A pesar de que no afectan directamente la relajación del miocardio, los beta-bloqueadores son útiles porque la reducción de la frecuencia cardiaca maximiza el tiempo de llenado diastólico, además de sus efectos beneficiosos sobre la presión arterial, la isquemia del miocardio, la hipertrofia del ventrículo izquierdo y la hiperactividad adrenérgica de la insuficiencia cardiaca.

Los diuréticos se usan para reducir los síntomas a través del control del volumen intravascular. No obstante, la reducción agresiva de la precarga puede comprometer aún más el llenado ventricular, y algunos pacientes pueden presentar hipotensión o retención nitrogenada de tipo prerrenal.

A pesar de que desde el punto de vista teórico tiene acciones importantes en esta condición, no se han evaluado todavía los efectos de los antagonistas de la aldosterona en la disfunción diastólica.

Además de sus acciones indirectas, los bloqueadores de los canales de calcio también pueden mejorar directamente la función diastólica y mejorar la capacidad de ejercicio físico.

Se recomiendan principalmente como una alternativa cuando los bloqueadores beta estén contraindicados o no sean suficientes para el control de la frecuencia cardiaca y la angina.

Los vasodilatadores arteriolares directos deben usarse con sumo cuidado ya que pueden deteriorar más el gasto cardiaco.

Además, no revierten la hipertrofia ventricular izquierda.

Es incierto el papel de la digoxina para tratar la disfunción diastólica, y debe reservarse para aquellos casos en los que exista además fibrilación atrial.

Conclusión Muchos pacientes que sufren de insuficiencia cardiaca tienen una función contráctil del miocardio normal, a juzgar por una fracción de eyección conservada. En esas condiciones debe considerarse el diagnóstico de disfunción diastólica si se detectan anormalidades de la relajación diastólica y del llenado ventricular, en ausencia de otras razones que expliquen la insuficiencia cardiaca.

La disfunción diastólica se diferencia de la sistólica desde el punto de vista fisiopatológico, y la distinción es importante porque algunos abordajes terapéuticos pueden variar entre ambas condiciones.

Aunque las guías de manejo enfatizan en la importancia de tratar la disfunción diastólica desde sus etapas tempranas, incluso en los sujetos asintomáticos, existe la gran limitación de que, aparte del estudio CHARMpreserved, que evaluó el uso de candesartán, las evidencias obtenidas de ensayos clínicos controlados que demuestren beneficios con la terapia, o que comparen distintos tipos de terapia son escasas y se refieren a marcadores intermedios a corto plazo, que impiden hacer recomendaciones específicas.

Recomendaciones bibliográficas: 1. Aurigemma GP, Gottdiener JS, Shemanski L, et al. Predictive value of systolic and diastolic function for incident congestive heart failure in the elderly. The Cardiovascular Health Study. J Am Coll Cardiol 2001;37:1042-8.

2. Aurigemma GP, Gaasch WH. Diastolic heart failure. N Eng J Med 2004;351:1097-105.

3. Banerjee P, Banerjee T, Khand A, et al. Diastolic heart failure: neglected or misdiagnosed? J Am Coll Cardiol 2002;39:138-41.