Marzo08

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VII • Volumen 2 • Marzo 2008

Humanización en los servicios de salud:

PP-475

Programa “CALIDEZ” de la CCSS

En Persona: - Marco Antonio Salazar Rivera Informe Financiero y de Presidencia 2007

Foto: Jeffrey Arguedas

DEL PRESIDENTE

Dr. Minor Vargas Baldares Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

2 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

Frente a los procesos de humanización de los servicios en salud, el Colegio de Médicos insta: UÊ A los trabajadores en salud, y de manera especial a los médicos, a poner todo su conocimiento al servicio de los demás, sin diferencia del nivel en que se encuentren, anteponiendo la sensibilidad y ética en el acto médico resaltando la dignidad humana, y ofreciendo una adecuada atención, comunicación e información a los usuarios, los pacientes y los profesionales involucrados en nuestro sistema de salud.

UÊ A las instituciones del Sector Salud a proveer a su personal profesional y técnico de las herramientas e insumos para que puedan cumplir apropiadamente sus funciones.

Buscar permanentemente los mecanismos para motivarlos e incentivarlos para que sientan gusto y placer de ejercer su profesión, así como la supresión de barreras organizativas y administrativas innecesarias, para una resolución eficiente y de alta excelencia.

UÊ A las instituciones universitarias formadoras a inculcar los valores morales y éticos como eje transversal a través de toda una carrera de medicina, de la mayor excelencia y con el mejor adiestramiento posibles.

UÊ A la población a participar de las decisiones en salud, a través de la educación médica y la organización multidisciplinaria y reconocer en el médico a un ser humano con limitaciones pero líder, al fin y al cabo, de los equipos de salud y responsable último de la salud integral.

UÊ A los medios de comunicación del país para que participen activamente en los programas de educación de pacientes y de la población en general, bajo la guía de los equipos de salud debidamente organizados.

UÊ A los Poderes de la República para que, a través de leyes y decretos, faciliten el accionar del médico y de los equipos de salud en procura del bien común, familiar y comunitario.

Para hablar de humanización de los servicios es importante no solamente considerar las deficiencias en la formación y relaciones interperso-

nales, sino también las limitaciones y carencias de infraestructura y equipos que influyen en una atención de calidad y que se unen a la falta de preparación y actualización médica, influyendo en el logro de los resultados, objetivos y metas.

El Colegio de Médicos como institución apoya la labor que las instituciones públicas y privadas han venido realizando en este sentido, sobre todo cuando estas incluyen atenciones prioritarias a los sectores de más escasos recursos. Esta labor conjunta es indispensable para que nuestro país continúe su ascendente ruta hacia el progreso. El estado de salud no sólo es un derecho reconocido por la Constitución Política, sino que es a su vez “un medio para el logro del bienestar común y un fin como elemento sustantivo para el desarrollo humano”.

Si bien es cierto, como lo hemos mencionado, que esta es una labor conjunta desde varios ejes, en este editorial quiero recalcar la labor central del médico, como ente consolador, curador, sanador, por un lado y como científico, artista, administrador y ejecutivo por otro lado.

Es decir, que aquí cuenta tanto la aptitud (ser buenos médicos) como la actitud (ser médicos buenos).

Los médicos del país debemos realizar todos los esfuerzos que sean necesarios para superar el ejercicio tradicional de la medicina, y con él los errores que se cometen a diario en la atención del paciente tanto en los servicios públicos como privados.

La humanización y la calidad de la atención en salud son una misma entidad a la cual nos debemos en nuestro ejercicio profesional todos los médicos y profesionales en salud.

El pilar fundamental en este proceso de humanización de la medicina y de los servicios de salud sigue y seguirá siendo la relación médico-paciente óptima y justa, representada por un acto médico que incluya la excelencia científica y técnica, el mejor adiestramiento y habilidad especializados y la máxima formación moral y ética del médico.

CARTA DE LA DIRECTORA

La ciencia y la tecnología ante la humanización de los servicios de salud

“L Dra. Ilse CerdaDra. Montero Daisy Corrales, Msc

Médica cirujana especialista en Informática Médica Coordinadora del Directora y Editora Comité Científico General RMVS Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica direccionmvs@medicos.sa.cr (Invitada Especial)

a salud es hoy la principal preocupación de hombres y mujeres. El desarrollo de nuevas tecnologías y la aplicación de novedosos métodos al mundo socio-sanitario han mejorado las condiciones de los enfermos. Sin embargo, ninguna máquina puede suplir el efecto sanador de una mirada, de unas manos, de la palabra adecuada o el silencio oportuno. La presencia humana es insustituible en los procesos de enfermedad, dolor y muerte.” (Centro de humanización de la salud. España, Memoria 2005) La aplicación apropiada de los avances científicos y tecnológicos ha contribuido a una mejor calidad de vida, así como a mejorar los indicadores de salud de las poblaciones.

No obstante, un uso inapropiado puede llevarnos a creer que solo con ello es suficiente para alcanzar una vida satisfactoria y duradera, más allá de los principios éticos y morales que deben privar en el ejercicio profesional de la medicina, cayendo en una despersonalización y deshumanización de la relación médico-paciente.

Estos avances en la tecnología han disminuido considerablemente la necesidad de interrogatorios clínicos detallados o exámenes físicos exhaustivos, lo que implica que el contacto personal del médico con el paciente ya no es tan importante. La relación se establece prioritariamente a través de procedimientos y aparatos, los cuales parecen ser ahora los responsables de los resultados que se obtengan en la atención médica y se sobrevaloran las posibilidades de la tecnología, y esta se

convierte en un elemento mediador entre el paciente y el médico, deshumanizando y mecanizando la relación, perdiendo la esencia humanista y social de la medicina.

Por otra parte, en la literatura se reconoce cómo esta tecnocratización de la medicina conduce a la práctica mercantilista y pragmática, lo que también se contradice con el sentido humano de nuestra profesión.

Es necesario que, además de dar tantas pruebas de modernidad y de avance tecnológico, no perdamos la sensibilidad al dolor, la “CALIDEZ”. Utilicemos la tecnología para mejorar la comunicación, para informar, para capacitarnos, para investigar, para divulgar, para lograr mejores diagnósticos y tratamientos, sin abandonar la relación médicopaciente como una relación persona-persona.

Otro aspecto que debe recalcarse es que, ante la creciente tecnificación de la atención, se presenta el inconveniente de enfocarlo exclusivamente hacia la enfermedad como la prioridad, en cuanto los mayores beneficios se obtendrán cuanto más pongamos la tecnología al servicio de la prevención, para evitar la aparición de procesos patológicos, endémicos y epidémicos.

No existe incongruencia entre el uso de la tecnología y las cualidades humanistas del médico, pero debe tenerse claro que el progreso tecnológico, por tanto, se debe presentar como una herramienta fundamental para el aumento de la calidad asistencial y para facilitar el cumplimiento de la labor profesional, pero debe ser siempre eso: un medio, no un fin.

“Ninguna máquina puede suplir el efecto sanador de una mirada, de unas manos, de la palabra adecuada o el silencio oportuno.”

(Centro de humanización de la salud. España, Memoria 2005)

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DE PORTADA

La calidez en la Caja Costarricense de Seguro Social MsC. Alexandra Eduarte Ramírez

“Nunca dejemos que alguien se acerque a nosotros y no se vaya mejor y más feliz…”

Madre Teresa de Calcuta

Coordinadora Comisión de Calidez CCSS Colaboración: Miembros Comisión de Calidez

H

“el que no vive para servir, no sirve para vivir”.

Cardenal Oscar Andrés Rodríguez Maradiaga

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ablar de la calidez y el buen trato es como volver a nuestros orígenes.

Nuestros abuelos y padres, de la forma más simple, nos decían que debíamos ser educados, saludar, decir gracias, por favor…

El mundo actual se caracteriza por un constante cambio en todos los órdenes de la vida. Los ciudadanos del mundo y las organizaciones para las cuales trabajamos deben incrementar su competitividad y crear ambientes que incentiven el esfuerzo creativo y productivo de los trabajadores y, a la vez, facilitar su adaptación y participación responsable en los procesos de cambio.

Esos ambientes de trabajo agradables se caracterizan por el respeto a los demás, por un clima de confianza y motivación y por el deseo de servir. Después de todo, como lo dijo el Cardenal Oscar Andrés Rodríguez Maradiaga en su visita a Costa Rica en el 2005 con motivo del Foro Internacional: La Seguridad Social, principios y valores en tiempos modernos, “el que no vive para servir, no sirve para vivir”.

El mundo ha pasado por diferentes etapas de modernización que nos han llevado a perder de vista el desarrollo humano por darle importancia al diseño mismo de las organizaciones y a la eficiencia de los procesos de trabajo y los resultados.

Una institución como la Caja Costarricense de Seguro Social, que nació al calor de la necesidad de llevar un servicio de salud a la población y darles protección económica al enfermo, a la viuda y al huérfano, no puede sucumbir a la frialdad del mundo.

Por eso es que ha vuelto los ojos hacia la corriente de pensamiento del “desarrollo humano” que encierra temas tan importantes como la calidez, la humanización y la espiritualidad.

No es posible lograr esos tres elementos de la noche a la mañana, es un proceso continuo que debe, poco a poco, encarnarse en la cultura organizacional. Por lo tanto, se trata de una espiritualidad propia, probablemente diferente a la de otro tipo de organizaciones.

La institución ha logrado índices de salud (en materia de prestaciones en salud) y de protección económica (en materia de pensiones) que sólo son comparables a los de países poderosos y desarrollados, lo cual nos llena de orgullo, pero debemos pensar que el complemento de todo eso es la disposición de servir con alegría, con amabilidad y con amor.

El reto para la institución es lograr la calidez, la humanización y la espiritualidad en sus servicios. Eso solo se logra si hay voluntad y compromiso. Lo que ha sucedido es que existe conciencia pero ha faltado acción. Por lo tanto, la institución no debe temer hablar de estos temas, proyectar sus principios y sus valores y realizar todos los esfuerzos posibles para que el mensaje llegue a todos los rincones del país. De hecho, la institución hace esfuerzos para recuperar y anclar los valores en empleados, jefaturas, autoridades y en los mismos usuarios y comunidad, lo cual procura coadyuvar también en el buen trato y calidez del servicio.

DE PORTADA

Trabajemos desde nuestros más nobles sentimientos y regalemos en cada servicio, una verdadera ayuda. Es una oportunidad que tenemos, no es solo un deber.

Por tal razón, y como respuesta a todas estas necesidades, la Junta Directiva y la Presidencia Ejecutiva han emanado directrices concretas, entre ellas el fortalecimiento de la Comisión de Calidez, con el fin de que el tema se promueva y se fomente una cultura organizacional orientada hacia el usuario.

Esta comisión creó el Decálogo de la Calidez, que no es más que un conjunto de principios programáticos de actuación: 1. Procura, en cada atención, ofrecer una esperanza 2. Nuestra mejor actitud, escuchar y mirar a quien damos un servicio 3. Haz siempre tu mayor y mejor esfuerzo 4. Nadie es más o menos, todos somos importantes 5. Sonríe siempre, cuesta poco y produce mucho 6. Sirvamos con alegría y gentileza: seamos afables 7. Practica la paciencia 8. Servir es la oportunidad de ayudar 9. Tolerancia ante todo 10. Respetemos a los demás y ellos nos respetarán

Estos sencillos principios son los que la comisión enarbola desde hace 4 años y a ellos nos referiremos a continuación.

1.

Procura, en cada atención ofrecer una esperanza

No cabe duda que la esperanza es una virtud. Es esa virtud que nos hace querer ser mejores para poder dar lo mejor de nosotros. No importa si el servicio que damos es pequeño o grande, bonito o feo, cómodo o incómodo, no perdamos de vista que nuestra misión es llevar alivio en el dolor.

2.

Nuestra mejor actitud, escuchar y mirar a quien damos un servicio

Este segundo principio se relaciona con dos aspectos fundamentales, la capacidad de escuchar y la capacidad de servir. Desde 1692, la Desiderata, aquel pergamino anónimo que todos conocemos y que está lleno de frases profundas, señala: “escucha a los demás, incluso al torpe e ignorante; también ellos tienen su propia historia…”. Si no hemos aprendido a escuchar, no podemos pretender aprender.

En ambientes como los de un centro de salud, una actitud generosa, la disposición de escuchar y mirar a quien damos un servicio, sean probablemente un consuelo para el que sufre y una forma de expresarles nuestra solidaridad en momentos de dificultad.

3.

Haz siempre tu mayor y mejor esfuerzo

Esta frase tiene que ver con nuestra actitud interior. Cuando el trabajo que desempeñamos no llena nuestras expectativas, hay que encontrar la forma en que nos satisfaga. De lo contrario, se generan conflictos emocionales y finalmente se pone en juego nuestro prestigio y futuro profesional. Por eso, si estamos en esta situación, lo mejor que podemos hacer es encontrar placer en el trabajo. Es cuestión de actitud y visión.

Es cuestión de actitud porque para disfrutar algo hay que hacerlo bien y para hacerlo bien hay que poner entusiasmo y esfuerzo.

Es cuestión de visión porque el trabajador debe tener conciencia de que la labor que desempeña no es solo un servicio sino que lo

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DE PORTADA

trasciende. Esta es la diferencia entre trabajar por dinero o trabajar por gusto. ¿Usted, por qué trabaja?

4.

Nadie es más o menos: todos somos importantes

Lo dice Juan 13:16: “De cierto, de cierto os digo: el siervo no es mayor que su señor, ni el enviado es mayor que el que le envió”.

Así pues, como hijos de Dios, nadie es más o menos, todos ocupamos un lugar en el mundo y si estamos en él es porque tenemos una misión que cumplir. Ningún ser humano puede vivir ni trabajar solo, el vivir en comunidad, en sociedad, es una necesidad de las personas. Por eso debemos respetarnos y darle a cada quien el lugar que merece, sin mirar condición económica, sexo, edad, color u otros aspectos que nos diferencian como personas pero que al mismo tiempo nos hacen especiales y únicos.

5.

Sonríe siempre, cuesta poco y produce mucho

Los efectos físicos y sicológicos que la sonrisa produce en el organismo son múltiples pero todos positivos. La sonrisa no puede ser comprada, pedida o prestada, ni robada, porque es algo que no rinde beneficio

a nadie, a menos que sea ofrecida espontánea, gratuita y desinteresadamente. Se sabe que la sonrisa: UÊ Ilumina el rostro UÊ Embellece hasta al más feo UÊ Abre puertas UÊ Roba corazones UÊ Rompe el hielo UÊ Alegra el día UÊ Hace más corta la espera UÊ Facilita la conversación UÊ Consuela UÊ Comunica respeto UÊ Enriquece a quien las recibe, sin empobrecer a quien las da Aprendamos a sonreír: ¡Es urgente!

6.

Sirvamos con alegría y gentileza: seamos afables

Cada día podemos escoger entre vivir con alegría o dejar que los acontecimientos se apoderen de nuestra actitud y caigamos doblegados en el enojo, la desesperación, la tristeza… Si decidimos vivir con alegría, podemos ser gentiles y servir con amor a quien requiere de nosotros. Nuestra misión diaria es ser acogedores, gentiles y cálidos.

Recordemos que debemos tratar a los demás como queremos que nos traten a nosotros mismos.

La sonrisa no puede ser comprada, pedida o prestada, ni robada, porque es algo que no rinde beneficio a nadie, a menos que sea ofrecida espontánea, gratuita y desinteresadamente.

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7.

Practica la paciencia

No cabe duda de que la paciencia es un valor y además es un don de Dios. La persona que vive el valor de la paciencia posee la sensibilidad para afrontar las contrariedades conservando la calma y el equilibrio interior; eso, a su vez, hace que genere paz y armonía a su alrededor. “La paciencia consiste en tolerar todos los males, con ánimo tranquilo y en no tener ningún resentimiento con el que nos lo causa” (San Gregorio Magno). Si no tenemos paciencia hay ejercicios importantes que nos pueden ayudar, por ejemplo jugar ajedrez, aprender alguna manualidad o artesanía, etc. No esperemos más, practiquemos la paciencia en todo momento.

8.

Servir es la oportunidad de ayudar

La Caja Costarricense de Seguro Social es una institución de servicio, eso la hace ostentar los más nobles principios humanos. Cada actividad que realizamos tiene como fin último brindar un servicio, dirigido a resolver una necesidad. Ese servicio puede ofrecerse mecánicamente, fríamente, o puede enriquecerse con nuestra proyección personal.

Si la atención al usuario emana de un ser humano íntegro, consciente de sus capacidades, indudablemente conlleva el calor humano que tanto bien nos hace a todos, al que lo da como al que lo recibe. Trabajemos desde nuestros más nobles sentimientos y regalemos en cada servicio, una verdadera ayuda. Es una oportunidad que tenemos, no es solo un deber.

9.

Tolerancia ante todo

La tolerancia es “indulgencia, respeto y consideración” hacia las maneras de pensar, de actuar y de sentir de los demás, aunque sean diferentes a las nuestras. ¡Qué cualidad tan deseable! ¿No? La tolerancia es como el azúcar del café: la dosis justa añade un toque de dulzura a la vida. Es por eso que la tolerancia exige equilibrio, algo nada fácil, pues somos como el oscilante péndulo de un reloj, unas veces pecamos por defecto y otras por exceso.

DE PORTADA

Qué tal si practicamos un acróstico: T

Trate a los demás como quisiera que lo traten a usted

O

Oriente sus relaciones pensando en el bien común

L

Limpie su mente y corazón de las ideas negativas

E

Empiece siempre escuchando la opinión de la otra persona

R

Recuerde que no siempre usted tiene la razón

A

Aprenda a aceptar a las personas con sus debilidades, dando más valor a sus cualidades

N

Nunca menosprecie a la otra persona

C

Concéntrese en buscar soluciones, no en poner obstáculos

I

Imagínese que usted es la otra persona. ¿Cómo reaccionaría en su lugar?

A

Aprenda a ceder cuando las circunstancias lo permiten

10. Respetemos a los demás y ellos nos respetarán Respetar es tener respectus, palabra en latín que significa “mirada hacia atrás”, pero que podemos transformar en una mirada atenta, reflexiva, considerada. El respeto encierra tres ideas juntas: inteligencia, admiración y compasión. Así, el respeto es un asunto de bien mirar, de caer en la cuenta, de descubrir a la otra persona, de descubrirme en ella y en mí también.

Respetar, pues, no es alejarse, sino saber acercarse. Pedir respeto no es darse importancia, sino saber expresarse, expresar la vida de modo que sea visible a la otra persona.

Volviendo al inicio de este artículo, hablar de calidez y buen trato, es como volver a nuestros orígenes, al principio de todo: “la vida” y quien nos dio la vida fue Dios y Dios es amor. A nosotros nos da miedo, nos da pereza o nos incomoda hablar del tema, por eso le ponemos un poquito de maquillaje. Pero hablar de calidez, buen trato y humanización no es más que hablar de amor.

Dentro de este contexto, la Comisión de Calidez de la CCSS ha elaborado una “Política permanente de humanización en los servicios”, con un Plan de Trabajo, cuyo objetivo general es:

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DE PORTADA

“Promover la humanización como el eje transversal en la prestación de los servicios, con el fin de lograr el mejoramiento continuo en la atención de las personas usuarias y en la imagen institucional.”

Este plan se fundamenta en tres líneas de acción fundamentales: 1. Capacitación/ Sensibilización Objetivo: Desarrollar actividades de capacitación y sensibilización orientadas a promover el desarrollo de una actitud positiva en los funcionarios, hacia la prestación de los

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servicios tanto a los usuarios internos como externos.

2. Fomentar una cultura de servicio orientada al usuario Objetivo: Sensibilizar a las jefaturas para que desarrollen estrategias tendientes a fomentar la cultura de servicio orientada tanto al usuario cliente interno como externo.

3. Información y comunicación Objetivos: 3.1 Difundir el tema de la humanización mediante campañas de divulgación, utilizando todos los medios informativos disponibles.

3.2 Concienciar a los funcionarios y a los usuarios sobre la responsabilidad de respetar y dar a conocer los derechos y deberes con respecto a los servicios de salud que otorga la Institución.

3.3 Promover la simplificación de trámites y requisitos para mejorar los servicios que se otorgan a los usuarios.

Para cumplir con estos objetivos se requiere de la participación de todos los sectores de la población. ¡Es una labor de todos!

MVS MEDICINA, VIDA & SALUD

Todos para uno...

Crianza generosa

Hay muchas historias de madres que han criado hijos ajenos y los casos van desde las abejas reinas hasta las elefantes matriarcas. Pero también hay machos que asumen esa posición, lo mismo que otros parientes cercanos altruistas. La antropóloga Sarah Blaffer Hrdy sostiene que también nuestros antepasados fueron criadores cooperativos –un estilo de vida que les permitió sobrevivir en ambientes muy diversos-. Actualmente, afirma Hrdy, nuestra habilidad para criar niños emocionalmente saludables podría depender de nuestra comprensión en cuanto a ese aspecto cooperativo de nuestra herencia evolutiva.

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MEDICINA, VIDA & SALUD MVS

María del Mar Cerdas R.

Q

uienes analizan las ventajas de las familias extendidas, latinas y asiáticas, por ejemplo, en las cuales las abuelas y tías ayudan en el cuidado y crianza de los menores, no siempre han tenido claro que esta práctica es muy antigua. Tanto así, que se sabe que desde el Pleistoceno (desde hace unos 1.6 millones de años hasta unos diez mil años atrás), nuestras antepasadas podrían haber tenido un grado significativo de ayuda en el cuido de sus hijos, tanto de los machos que creían ser los padres de las criaturas, como de las abuelas y tías abuelas y de los hijos mayores.

Pero la crianza cooperativa de las crías no ocurre solo en nuestra especie. Unos cientos de otras en todo el mundo muestran en su conducta social esos mismos patrones. Por ejemplo, entre más de doscientas aves (el 8%), individuos distintos a las parejas de macho y hembra ayudan a crecer a los polluelos de un solo nido.

Entre los mamíferos, el número de especies en las que esto ocurre llega a ciento veinte. Entre ellas están los perros salvajes africanos, los chimpancés y los leones. En muchos casos, quienes ayudan llegan hasta a posponer tener crías propias en aras de prestar su cooperación al núcleo familiar.

“Este sistema se da también en peces e insectos, pero es un sistema reproductivo bastante raro”, señala el investigador europeo Vittorio Baglione. “En los estudios de comportamiento -explica- hablamos de formación de una familia cuando los hijos mantienen relaciones con los padres y comparten el hogar o el territorio más allá de los límites temporales de estricta dependencia”.

Aprendizaje significativo

L

os niñeros y las niñeras del reino animal entran en un proceso de aprendizaje significativo, útil desde el punto de vista evolutivo también, cuando ayudan a criar a sus familiares menores.

El biólogo Paul Sherman, también de Cornell, explica que “al parecer, cuando las oportunidades para dispersarse y procrear independientemente son limitadas, los individuos se mantienen en el hogar. Así se forman las familias extendidas. Al dar asistencia a sus progenitores en la crianza de sus hermanos menores, las niñeras del reino animal están ayudando a perpetuar sus propios genes, en un momento de sus vidas en el que no pueden tener descendencia propia. También podrían estar aprendiendo destrezas de cómo ser padres, que les vendrán bien cuando finalmente puedan procrear”.

Fuente: Declaraciones publicadas en Cornell News.

El bienestar de los pequeños Según datos de la Facultad de Ciencias Exactas y Naturales de la Universidad de Buenos Aires (Departamento de Ecología, Genética y Evolución), en los mamíferos pueden darse la cría cooperativa y la comunal, entre otras.

El primer tipo incluye a grupos en los que hay individuos adultos que tienen comportamientos parentales hacia crías que no son sus descendientes directos, y que ayudan a cuidar a bebés y cachorros que no son los propios. La condición, sin embargo, es que solamente se reproduzca una pareja y los demás sean ayudantes. Pueden ser también adultos en edad reproductiva, pero que no se están reproduciendo (machos subordinados que ayudan a alimentar y proteger a los cachorros de una hembra alfa); adultos poco fértiles o infértiles (como las castas trabajadoras en especies

Aunque nadie sabe con certeza por qué se dan diferencias en el estilo de crianza entre mismas especies, unos sugieren que puede involucrar condiciones como la disponibilidad de territorio y alimento.

Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 11

MVS MEDICINA, VIDA & SALUD sociales de insectos); adultos en etapa post-reproductiva (abuelas humanas que cuidan a sus nietos); o ejemplares jóvenes de algunas aves, que permanecen con sus padres uno o dos años, como ayudantes en el nido, antes de partir para aparearse.

En caso de que haya más de una pareja reproductiva, se le conoce como cría comunal. Hay casos de adultos en edad reproductiva que son activos ayudantes (leonas que tienen cría y al mismo tiempo amamantan y cuidan de los cachorros de otras de manera comunitaria). Este sistema reproductivo implica cooperación (crías atendidas por todos los miembros del grupo) y conflicto (cada pareja, en caso de que exista una, intenta maximizar su representación en el intento reproductivo).

El cuido biparental, en el que un macho deja pasar la búsqueda de oportunidades de apareamiento adicionales para servir como madre sustituta y ayudar a cuidar a pequeños que probablemente son suyos, comparte muchas características con la crianza cooperativa, por lo que algunos lo consideran una forma del mismo proceso.

Paternidad compartida Entre los anglosajones y otros pueblos occidentales ha prevalecido por siglos el modelo de cría de niños centrado en la madre, así como la familia nuclear simple, en la que la madre cría a los niños y el padre tiene el rol de proveedor. Sin embargo, en otras latitudes se han dado y se dan otros tipos de crianza.

Entre los que los biólogos sociales llaman “alomadres” (del griego: “otro, además de”) -personas distintas a la madre que cuidan a los menores- se encuentran a veces los papás. Entre los primates, una estrategia de supervivencia consiste en apuntar en las labores de crianza a múltiples papás. Entre algunas especies de monos pequeños, las hembras se aparean con varios machos, todos los cuales ayudan a sacar adelante a los bebés.

El especialista Charles T. Snowdon señala que, en algunos grupos, cuantos más machos adultos del grupo cooperen, mayores son las posibilidades de supervivencia de los pequeños. En muchas de esas especies, las hembras vuelven a ovular casi inmediatamente después de dar a luz, quizás para animar a los machos a permanecer cerca después del parto. En un caso, los machos hasta muestran cambios hormonales que los preparan para el cuido al momento del alumbramiento. Entre los lobos y los chacales, los cachorros de una misma camada pueden ser vistos como crías propias por diferentes machos.

Las madres humanas, en cambio, no ovulan inmediatamente después de dar a luz, ni traen al mundo bebés con más de un padre biológico presumible.

No obstante, eso no evita que las madres se aseguren la ayuda de varios machos adultos. En algunas culturas, se parte de un concepto llamado por los antropólogos “paternidad compartida”, que sostiene que el feto se construye mediante la contribución del semen de todos los hombres con quienes las mujeres hayan tenido relaciones sexuales en los diez meses anteriores al parto. La costumbre de que las mujeres tengan relaciones con varios hombres, además de sus maridos,

John Hoogland, especialista en perritos de la pradera de Dakota del Sur, encontró que un beso es la clave para identificar a los miembros de un grupo de parientes, los mismos que atacan y ahuyentan a intrusos.

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MEDICINA, VIDA & SALUD MVS aceptada socialmente en tribus matrilineales de Suramérica, les provee a los recién nacidos padres honorarios múltiples, lo que les permite mayor chance de sobrevivir en condiciones de clima y subsistencia de gran severidad. Entre los barti de Venezuela, los niños con más de un padre tienen más posibilidades de salir adelante. Por eso, tan pronto una mujer se da cuenta de que está embarazada, acepta los galanteos de los mejores cazadores y pescadores de la tribu, lo que les asegurará a los bebés – a través de la paternidad compartida- más alimento y mejor protección.

En otras latitudes, las madres humanas se garantizan esa necesaria ayuda extra de otras maneras, tales como otorgarles a los hijos mayores un papel importante en el cuido de los pequeños.

En ciertos grupos, como los pigmeos efe y aka del África Central, los y las “alomadres” no solo protegen y alimentan a los pequeños. Ellos alzan a los niños y los cargan de un sitio a otro constantemente, lo que puede ser pesado por las distancias que se recorren diariamente en busca de alimento. Esas comunidades, que en algunos de sus hábitos de subsistencia siguen haciendo lo mismo que realizaban nuestros ancestros hace miles de años, los hermanitos mayores, tíos y tías, padres y abuelas, alzan a los bebés desde el primer día de nacidos.

Paula Ivey, antropóloga de la Universidad de Nuevo México, preguntó en una oportunidad a una mujer efe acerca de quién se encargaba del cuidado de los niños y la respuesta inmediata fue: “todos lo hacemos”. A las tres semanas de nacidos, los niños están ya en contacto con las alomadres el cuarenta por ciento del tiempo. A las dieciocho semanas, los infantes pasan más tiempo con esas personas que con sus madres biológicas. Los pequeños de esa etnia tienen un promedio de catorce cuidadores distintos, la mayoría parientes cercanos. En cuanto a las akas, según el antropólogo Barry Hewlett, de la Universidad Estatal de Washington, los bebés pasan más de mediodía cerca de sus padres.

Esto no sorprende a los biólogos sociales, acostumbrados a hacer estudios comparativos entre las especies.

Se trata, entre humanos también, del fenómeno de la cría cooperativa. Durante los últimos veinticinco años, tanto ellos como los antropólogos se han llevado la sorpresa de descubrir la enorme frecuencia de esos procesos, no solo entre grupos humanos muy variados, sino entre los animales en general.

La antropóloga Sarah Blaffer sostiene que el parentesco genético, por sí mismo, es muy poco confiable como anticipo de una relación de amor. Lo que importa son los estímulos y cómo son procesados emocionalmente por los infantes.

Opción a largo plazo Retrasar el tener hijos propios para ayudar a cuidar los de otros, era un componente de la imagen de las “tías solteronas” de décadas pasadas, y visto desde el punto de vista de la reproducción de la especie, de primera Medicina Vida y Salud / Febrero 2008 13

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Entre animales como lobos y perros salvajes, una hembra subordinada puede demostrar una fascinante flexibilidad fisiológica al experimentar transformaciones hormonales similares a las de un embarazo. Gracias a ellas puede amamantar a los cachorros de la pareja dominante.

entrada no parecería una buena decisión. Lo interesante es que muchos animales, como los estorninos africanos, han adoptado esa estrategia, debido al clima impredecible de su hábitat, según un estudio realizado por científicos de la Universidad de California en Berkeley y de la Universidad de Cornell, publicado en agosto del año pasado en la revista “Current Biology”.

En ese estudio, el ecologista conductual y biólogo evolucionista Dustin Rubenstein (Miller Fellow en el Departamento de Biología Integrativa y del Museo de Zoología Vertebrada de la Universidad de California en Berkeley), asegura que “al enfrentar un ambiente incierto e impredecible, desde el punto de vista evolutivo es ganancia vivir y criar en grupos amplios, que pueden ayudar a sobrepasar los malos tiempos y a sacar provecho a las buenas épocas.

Vivir en grupos familiares cooperativos puede ser una especie de seguro contra lo impredecible del ambiente, ya que les permite a los individuos maximizar su éxito reproductivo durante el curso de sus vidas”.

Entre los estorninos soberbios, las hembras a menudo dejan el grupo cuando son jóvenes, pero la mayoría de los machos viven toda su vida con sus familias y se relacionan a menudo con los polluelos (hijos, nietos, primos, tíos...). “Ayudándolos a sobrevivir, aseguran la supervivencia y transmisión de sus genes familiares”, afirma Rubenstein.

De manera que esa crianza cooperativa puede responder a una buena táctica evolutiva. Esto ha sido analizado ya en cuanto a los resultados escolares y empresariales de los hijos de inmigrantes hispánicos y asiáticos en los Estados Unidos, que gracias al apoyo de la familia extendida, consiguen mejores resultados que los provenientes de otras etnias que no cuentan con ese recurso.

Fuentes: Sarah Blaffer Hrdy, “Mothers and Others”, American Museum of Natural History, mayo de 2001. Vittorio Baglione. “Los recursos alimenticios incrementados de forma experimental en el territorio natal promueven la filopatría de las crías y la ayuda en la cría cooperativa entre las cornejas negras”. Revista “Proceedings of the Royal Society” (Biological Science), marzo de 2007.

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EN PERSONA

Marco Antonio Salazar Rivera Siempre con el paciente en la mira Fotografía: Yessenia Montero

María del Mar Cerdas R.

S

El recién electo Vicepresidente del Colegio de Médicos reúne una larga lista de experiencias en el área de la salud y es dueño de una visión realista con la que logra aquello que se plantea.

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in lugar a dudas, Marco Salazar siempre tuvo muy clara su inclinación hacia las ciencias médicas. Simplemente, nunca tuvo dudas. Desde la escuela lo supo y al ingresar a la universidad el norte de ser médico estaba trazado. Si bien se convirtió en el primer médico de su familia, ahora su hijo le sigue los pasos.

Describe los años de carrera como duros y de estudio intenso pero, a la vez, recuerda que sabía disfrutar de los momentos que quedaban libres. “De ahí salí con grandes amigos entre los colegas”, comenta.

Llevó a cabo el servicio social en la Clínica de San Pablo de León Cortés, lugar de donde guarda gratos recuerdos. Tan es así, que aún hoy visita el sitio periódicamente y conserva grandes amistades allí.

Primeros pasos Tras concluir esa etapa, laboró dos años en la Clínica Carlos Durán, experiencia que describe como “muy enriquecedora”. Siguieron algo más de diez años en el Servicio de Emergencias del Hospital de Grecia, de donde también tiene agradables memorias. “El paso por Grecia me

dejó un cúmulo de experiencias. Conocí mucha gente y guardo un gran cariño por el hospital, la gente del pueblo y sus alrededores”, explica.

Después de dejar la ciudad de Grecia, ingresó a la Clínica Jorge Volio en San Joaquín de Flores. En ese puesto, fue llamado a ocupar la Dirección Regional de Servicios de Salud de la Región Central Norte. Este ofrecimiento representó un reto enorme, más aún por ser esta la región más numerosa del país, con 23 áreas de salud y cuatro hospitales.

“Ahí me encontré con un equipo de trabajo y un cuerpo gerencial altamente calificado, en el que tengo que destacar la figura del Dr. Guillermo Santiesteban. Bajo su dirección y consejo trabajamos cuatro años intensos, con una gran inclinación y compromiso con las zonas más necesitadas y desposeídas”, explica.

Durante esos cuatro años se realizó una enorme labor en infraestructura y equipamiento. Solo en el cantón de Sarapiquí se construyeron más de 15 obras de infraestructura, entre EBAIS y Consultorios de Visita Periódica.

Algunas incluso se hicieron en la margen de los ríos Sarapiquí y San Juan, donde antes era impensable que se pudiera tener obras de esa naturaleza y sobre todo, equipos de personas brindando los servicios.

Cambio importante El cambio que lo llevó a dejar la atención directa de pacientes representó un reto.

Reconoce que siempre extraña esa parte de la medicina y que por eso, cuando tiene la oportunidad, encuentra la forma de hacerlo. Ese viraje fue un desafío y representó una nueva faceta.

“Uno siempre tiene que aceptar esas oportunidades; y me gustó”, afirma con una sonrisa.

Luego de esa Dirección Regional se le ofreció la Subgerencia Médica de Servicios de Salud de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS) y, posteriormente, la Gerencia. Debido a que esto ocurrió en el año 2004, esa posibilidad se le presentó en una de las épocas más duras y críticas en la historia de la institución.

Comenzó una reestructuración de esa gerencia, con la que se logró que más de 64 profesionales que trabajaban en las oficinas centrales se trasladaran a hospitales y clínicas de la

EN PERSONA

Por la representación

CCSS. Aunque la labor fue dura y las reacciones no se hicieron esperar, el objetivo se cumplió.

También se crearon cuatro direcciones y se aplanó la estructura organizacional. Pero hubo temas aún más difíciles.

“Junto con los otros gerentes y el Presidente Ejecutivo, Alberto Sáenz, nos tocó enfrentar la crisis de credibilidad que tenía la institución en esos momentos y el estigma de la corrupción.

Debimos trabajar para lograr que la sociedad creyera en los funcionarios de la Caja”, advierte. Le correspondió hacerle frente al trágico incendio en el Hospital Calderón Guardia, a las severas inundaciones en Sarapiquí y Limón, y al terremoto en Quepos.

Se inició una serie de transformaciones que actualmente continúan en desarrollo y, según asegura, “han contribuido a sentar las bases para que siga adelante este gran proyecto que es la CCSS; ese gran continuum”.

No duda en decir que salió de ahí muy satisfecho y con la frente en alto, convencido aún más de que la Caja juega un papel preponderante en el desarrollo, estabilidad y paz social del país. Dice estar agradecido con Dios, su familia y con los más de cuarenta mil empleados, por su esfuerzo y trabajo diario.

A finales de año pasado, junto con el Dr. Gutiérrez Pimentel y la Dra. Yancy Uribe, surgió el nuevo reto de aspirar a los puestos de Vicepresidente, Primer Vocal y Fiscal, respectivamente.

Alcanzar el triunfo les permitirá trabajar para lograr sus objetivos. Entre ellos, destaca una inquietud por proyectar el Colegio hacia las zonas rurales, en una forma más intensa y efectiva, y acercar a los médicos de esas zonas al Colegio. También quieren fortalecer la fiscalía, “para que haya una lucha más frontal contra el ejercicio ilegal e inmoral de la profesión”.

Buscan que el Colegio, poco a poco, retome el liderazgo que, según afirma, debe tener dentro del sector salud del país. Claro está que todo lo anterior engloba otros planes y proyectos que conforman un todo mucho más ambicioso.

El médico no duda en aclarar que todos los retos que se le han presentado, así como los puestos que ha ocupado, no hubieran sido posibles sin el respaldo de su familia. “Siempre han estado detrás apoyándome. Eso es fundamental; si no, no se mete uno en estas locuras”, advierte.

Visión

Momento definitivo

Terminada su labor como Gerente Médico de la CCSS, asumió su actual puesto en la Dirección del Área de Salud de Santo Domingo de Heredia, la cual busca que llegue a ser un actor clave en el desarrollo social y económico del cantón y no un mero espectador.

Entre los proyectos que lo ocupan ahí, destacan varios relacionados con el adulto mayor.

Según informa, Santo Domingo es uno de los cantones con mayor cantidad proporcional de adultos mayores, así que el área de salud debe prepararse y enfocarse para hacerle frente a este innegable hecho, al igual que el resto del país.

Quieren también conformar una clínica del dolor y cuidados paliativos, para así darle soporte, no solo al cantón mismo, sino a los alrededores, ya que “es una realidad que el Hospital de Heredia no puede asumir eso solo”. Como si fuera poco, a mediados del mes de febrero se inauguró el servicio de rayos X.

Así es • Nombre: Marco Antonio Salazar RiveraEdad: 52 años • Estudios: Médico cirujano, UCR; Maestría en Economía de Salud y Políticas Sociales, primera generación, UCR. • Puesto actual: Director del Área de Salud de Santo Domingo • Estado civil: Casado.

• Hijos: Dos • En su tiempo libre: Primero que todo, compartir con su familia; es lo que más disfruta. También salir, pasar, viajar, ya sea al campo o a la playa. La lectura también lo ocupa, sea el género que sea. “Todo lo que caiga en las manos”, afirma.

• Algo que no haya hecho y quisiera hacer: “Todavía no se me ha ocurrido.

Casi todo lo que me he propuesto, lo he podido lograr. Algunas cosas antes, otras después, pero con la ayuda de Dios y la fe puesta en que uno puede alcanzar las metas”.

Fotografía: Yessenia Montero

La vida del Dr. Salazar tuvo un alto forzoso hace unos años, cuando se encontró postrado en una cama de la Unidad de Cuidados Intensivos, en estado de coma. Asegura que “coquetear con la muerte” le hizo valorar lo que tiene, ver la vida de otra forma, enfrentar las situaciones desde otra perspectiva y darle importancia a cosas que otros, que no han pasado por experiencias de ese tipo, quizás no valoren.

“Esto lo hace a uno más humano y lo acerca a Dios. Ayuda a discriminar por qué y por quiénes vale la pena vivir y luchar; y por qué y quiénes no. Fue una experiencia durísima para mí y mi familia, pero salí fortalecido y con otra visión. Esa experiencia también me ayudó a que no me asusten las cosas. Si no me asustó la muerte, menos me van a asustar las situaciones y los conflictos del día a día. Esa es la realidad”.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 17

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

El manejo médico perioperatorio del paciente diabético Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Introducción

E

l cuidado médico de los pacientes diabéticos sometidos a algún tipo de procedimiento quirúrgico representa un reto frecuente, pues implica la prevención y el tratamiento de múltiples alteraciones metabólicas y de posibles complicaciones que aumentan la morbilidad

y la mortalidad relacionadas con el acto quirúrgico. De hecho, la presencia de diabetes ha sido incluida como un factor de riesgo en varios sistemas de clasificación del riesgo quirúrgico, pues se ha estimado que el peligro de sufrir un evento cardiovascular o de mortalidad perioperatoria aumenta más de 3 veces en los pacientes que sufren esa enfermedad.

Definición del problema Debido a las serias consecuencias neurológicas de un episodio prolongado de hipoglicemia, el abordaje tradicional de los pacientes diabéticos sometidos a cirugía se dirigía de manera casi exclusiva a evitar la hipoglicemia transoperatoria, tratando luego de corregir, en el período postoperatorio, la hiperglicemia resultante en la mayoría de los casos.

Si bien sigue siendo una prioridad evitar la hipoglicemia transoperatoria, existen también evidencias adicionales de que la hiperglicemia durante el período perioperatorio se asocia con consecuencias no deseables.

Más importante aún, un estudio prospectivo controlado publicado en el año 2001 demostró que en los pacientes de cuidados intensivos, la mayoría de los cuales eran pacientes post-quirúrgicos, un control estricto de la glicemia (la meta era mantener las cifras de glicemia entre 80 y 110 mg/dL) redujo 18 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

significativamente la mortalidad en comparación con el manejo tradicional (glicemia meta entre 180 y 200 mg/dL). Basado en esos resultados, la recomendación actual es tratar de mantener un nivel de glicemia cercano a lo normal durante todo el período perioperatorio.

Pero aunque esas alteraciones metabólicas agudas no dejan de ser muy importantes, pareciera que es el daño a órganos blanco, más que la diabetes por sí misma, lo que más se relaciona con el aumento de la morbimortalidad perioperatoria.

Por todo lo anterior, la meta para el adecuado manejo perioperatorio de los pacientes diabéticos incluye estrategias de evaluación y de terapia antes, durante, y después del acto quirúrgico.

Implicaciones Es bien sabido que un período prolongado de hipoglicemia puede ocasionar lesiones neurológicas serias y permanentes. Durante el acto quirúrgico esta situación se complica un poco más debido a que en la mayoría de las cirugías se requiere de un período previo de ayuno de varias horas que aumenta el riesgo de sufrir una hipoglicemia, y a que sus manifestaciones clínicas pueden no percibirse mientras el paciente está bajo los efectos de la anestesia, por lo que, a menos que se midan los niveles de glicemia transoperato-

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA diabéticos parece ser mediado más por las complicaciones específicas de la diabetes que por un defecto del metabolismo de los carbohidratos.

Evaluación

riamente, puede no ser posible la detección ni el tratamiento de esos episodios.

Por otra parte, la hiperglicemia es también frecuente, llegando incluso en ocasiones hasta un estado hiperosmolar. Múltiples factores, tales como la administración excesiva de glucosa, la liberación de hormonas hiperglicemiantes tales como catecolaminas, cortisol, glucagon y hormona de crecimiento, el aumento de la producción hepática de glucosa y de la resistencia a la insulina asociado con la liberación de citoquinas, la deficiencia relativa o absoluta de insulina, la depleción de volumen, la hipotermia, la hipoxia, la sepsis, etc., pueden influir en este tipo de alteración metabólica durante el período perioperatorio.

Además del desequilibrio hidroelectrolítico y metabólico, se han detectado otras consecuencias que acompañan a la hiperglicemia y que adquieren especial relevancia en este período, tales como la disminución de la actividad inmunológica por disfunción de los leucocitos debido al deterioro de su capacidad de adhesión, de la quimiotaxis, de la fagocitosis y de la actividad bactericida, así como un efecto inflamatorio mediado por la hiperglicemia, y la afección de la formación de colágeno, y por ende, de la reparación apropiada de las heridas.

Sin embargo, como se mencionó antes, el riesgo aumentado de morbilidad y de mortalidad perioperatorias en los pacientes

Más que el diagnóstico de diabetes, en la valoración preoperatoria es fundamental detectar la presencia de disfunción de los órganos blanco, principalmente enfermedad cardiovascular, neuropatía autonómica y nefropatía, todos los cuales pueden afectar la evolución post-quirúrgica.

La isquemia miocárdica silente es relativamente frecuente en los diabéticos. Como mínimo, la evaluación preoperatoria debe incluir un electrocardiograma de reposo; con frecuencia se justifica una prueba de esfuerzo si existe sospecha de la presencia de enfermedad cardiovascular. Se ha sugerido incluso que la combinación de diabetes con pobre tolerancia al ejercicio o con un procedimiento quirúrgico de alto riesgo es una indicación para realizar pruebas de función cardiovascular no invasivas; sin embargo, no es claro si la estrategia con pruebas adicionales ayuda a mejorar el pronóstico perioperatorio. Lo que sí es claro es que la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular debe intensificar la estrategia de evaluación.

Taquicardia en reposo, hipotensión ortostática y neuropatía periférica pueden indicar la presencia de neuropatía autonómica cardiovascular, que puede predisponer a hipotensión perioperatoria.

Debe también medirse la creatinina sérica, pero debido a la pobre sensibilidad de esta prueba en estadios tempranos de la disfunción renal, es preferible estimar o medir el aclaramiento de la creatinina. La proteinuria o la disminución del aclaramiento de creatinina aumentan el riesgo de desarrollar insuficiencia renal aguda perioperatoria en los pacientes diabéticos.

El nivel sanguíneo de potasio debe

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 19

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

medirse por lo menos antes y después de la cirugía.

En las cirugías electivas es importante establecer un buen control de la glicemia y de otras condiciones metabólicas a nivel ambulatorio antes de la cirugía. Para ello se requiere generalmente de mediciones frecuentes de la glicemia y del ajuste del tratamiento de base.

Para los casos de emergencia es indispensable determinar y mejorar las alteraciones de la glicemia, del equilibrio ácido-base, de los electrolitos séricos y del estado de hidratación antes de la cirugía.

Abordaje terapéutico Las primeras consideraciones terapéuticas se relacionan con el tratamiento usual que el paciente recibe a nivel ambulatorio para el manejo crónico de la diabetes.

En los pacientes tratados con insulina que serán sometidos a una cirugía electiva se ajusta la dosis o se recurre a un esquema mixto, con insulina de acción corta o ultracorta, más insulina de acción intermedia o larga, para mejorar el control glicémico preoperatorio. Las insulinas de acción prolongada pueden continuarse hasta el día previo a la cirugía; la mayoría de los pacientes tratados con insulina de acción corta requerirán de este preparado el día de la cirugía, como se explicará más adelante.

20 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

Los hipoglicemiantes orales se suspenden antes de la cirugía. Las sulfonilureas de acción larga deben suspenderse desde 2 ó 3 días antes de la cirugía, mientras que las de acción corta, otros secretagogos de insulina y metformín pueden continuarse hasta la noche anterior a la cirugía. No se han establecido pautas específicas para las tiazolidinedionas.

En el caso de las cirugías de emergencia, es prioritario corregir las alteraciones en la glicemia, en los electrolitos séricos y en el estado de hidratación antes de la cirugía.

El segundo aspecto terapéutico que debe considerarse es el manejo durante el período trans y postoperatorio inmediato. Los pacientes diabéticos tipo 2 que tienen un buen control metabólico y que van a ser sometidos a un procedimiento quirúrgico relativamente pequeño y breve pueden no requerir tratamiento hipoglicemiante el día de la cirugía.

Todos los pacientes con diabetes tipo 1 y muchos de los diabéticos tipo 2 requieren del uso de insulina intraoperatoriamente para mantener un adecuado control metabólico.

Tradicionalmente, esto se ha conseguido con la administración, en la mañana del día de la cirugía, de la mitad de la dosis usual que el paciente recibe de insulina de acción prolongada y, en caso de que ocurra hiperglicemia, con dosis adicionales de insulina de acción corta o un análogo de acción ultracorta por

la vía subcutánea. Además, se administra una infusión de dextrosa (aproximadamente 100 a 125 mL por hora de una solución de dextrosa al 5%) para prevenir la hipoglicemia y evitar la cetosis y la degradación proteica durante la cirugía.

Varios estudios han mostrado que un estricto control glicémico perioperatorio se asocia con una reducción de las complicaciones, tales como menos infecciones de la herida quirúrgica, menos episodios de isquemia miocárdica, estadía intrahospitalaria más corta, e incluso mayor sobrevida a 2 años plazo. No se ha podido establecer con certeza si esos beneficios se deben a un mejor control de la glicemia o si están específicamente asociados al uso de la insulina.

Debido a lo anterior, aunque no se ha determinado estrictamente el método óptimo, en la actualidad la mayoría de los expertos recomienda la administración de la insulina por infusión intravenosa, ya que la absorción y la magnitud de la respuesta son más predecibles que por la vía subcutánea, facilitando un control glicérico más estricto; para ello, puede seguirse alguno de los algoritmos que señala la dosis inicial dependiendo del peso del paciente y del tipo de diabetes, y que permite ajustar cada hora la velocidad de infusión de la insulina de acuerdo con el nivel de la glicemia. En estos casos también se recomienda complementar con una infusión intravenosa de dextrosa similar a la mencionada antes.

Independientemente del método de administración de insulina que se escoja, lo más importante es el seguimiento cuidadoso, con mediciones de la glicemia a intervalos de cada 1 ó 2 horas, para detectar y corregir cualquier alteración antes de que se torne severa. La meta es mantener una glicemia entre 120 y 180 mg/dL durante el período perioperatorio.

Por otra parte, con frecuencia se necesita de la administración intravenosa de potasio, especialmente en el paciente que requiere de dosis altas de insulina. Debe recordarse que una kalemia normal no necesariamente refleja un nivel adecuado de potasio corporal total, por los desplazamientos de este electrolito hacia el espacio intracelular. Por lo tanto, suele recomendarse agregar potasio a la solución de dextrosa que se administra durante la cirugía a los pacientes diabéticos que tengan función renal normal y normokalemia o hipokalemia.

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Por su parte, la profilaxis con antibiótico por un período corto, generalmente sólo una dosis antes de la cirugía, es recomendable en las cirugías limpias-contaminadas, es decir, cuando exista penetración a los tractos respiratorio, gastrointestinal o genitourinario sin contaminación significativa del campo quirúrgico, y en algunos tipos de cirugía limpia, especialmente cuando se implanta material protésico o cuando haya factores asociados con alto riesgo de infección.

Finalmente, el uso de algunos fármacos específicos ha mostrado resultados variables en términos de su eficacia para prevenir complicaciones perioperatorias en los diabéticos. Por ejemplo, el uso preoperatorio de beta-bloqueadores parece no ser apropiado para todos los pacientes diabéticos, independientemente de la estratificación del riesgo. Al contrario, el análisis de subgrupos de algunos ensayos clínicos ha sugerido que el uso de una estatina se asocia con una disminución significativa de los eventos cardiacos perioperatorios.

En el período postoperatorio es mejor mantener la administración de insulina, ya que esto permite ajustar fácilmente la dosis dependiendo de la glicemia. Se reinicia el uso de los hipoglicemiantes orales hasta que la ingesta calórica sea adecuada.

Conclusión Los pacientes diabéticos tienen un mayor riesgo de complicaciones y de mortalidad perioperatoria, que obligan a un cuidado médico especial. El adecuado manejo de un paciente diabético que será sometido a un procedimiento quirúrgico debe basarse fundamentalmente en un buen control metabólico y en una apropiada evaluación preoperatoria del daño a los órganos blanco, así como de un estricto control glicémico durante el período trans y postoperatorio inmediato.

Bibliografía complementaria 1.

Boersma E, Kertai MD, Schouten O, et al. “Perioperative cardiovascular mortality in noncardiac surgery:

validation of the Lee cardiac risk index”.

Am J Med 2005; 118: 1134-41.

2.

Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH, et al. “Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes”.

Diabetes Care 1999; 22: 1408-14.

3. Marks JB. “Perioperative management of diabetes”. Am Fam Physician 2003; 67: 93-100.

4. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. “Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus”. Br J Anaesth 2000; 85: 80-90.

5. McCowen KC, Malhotra A, Bistrian BR. “Stress-induced hyperglycemia”.

Crit Care Clin 2001; 17: 107-24.

6. Tuttnauer A, Levin PD. “Diabetes mellitus and anesthesia”. Anesthesiology Clin 2006; 24: 579-97.

7. Van den Berghe G, Wouters PJ, Weekers F, et al. “Intensive insulin therapy in the critically ill patients”. N Eng J Med 2001; 345: 1359-67.

8. Van den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, et al. “Outcome benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: insulin dose versus glycemic control”.

Crit Care Med 2003; 31: 359-66.

Medicina Vida y Salud / Marzo 2008 21

APUNTES SOBRE CALIDAD

Médicos, sí; pero administradores y clínicos, también.

Dr. Fernando Nassar Guier Médico cirujano especialista en Medicina Física y Rehabilitación Máster en Gerencia para la calidad E-mail: fnassarg@gmail.com

S

abemos que la calidad es el “grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”1.

También sabemos que la gestión de la calidad puede representarse mediante el Ciclo PHVA y definirse como las “actividades coordinadas para dirigir y controlar la organización en lo relativo a la calidad”2. Por otro lado, puesto que la calidad es condición fundamental de todo acto y cuidado médico o tratamiento, cuya garantía sólo es posible lograr –en la mayoría de los casos- dentro del proceso de la atención médica y no únicamente desde el propio acto y cuidado médico o tratamiento aislados3, podemos suponer que si todos y cada uno de nosotros somos responsables de la calidad de aquellos, de algún modo también lo somos de la gestión de esta. ¿Cuál sería, entonces, nuestro papel en el Ciclo PHVA? Dudo que exista una respuesta definitiva.

De cualquier forma, antes de intentar alguna propongo modificar la representación usual 1

2

3

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9000: 2000. Sistemas de gestión de la calidad. Conceptos y vocabulario. San José: INTECO, 2001, p.18. Ver los “Apuntes sobre calidad” del número de noviembre 2007 de esta revista).

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. ibid, p.19. Ver los “Apuntes sobre calidad” del número anterior de esta revista.

Ver los “Apuntes sobre calidad” del número de diciembre 2007 de esta revista.

22 Medicina Vida y Salud / Marzo 2008

del Ciclo –por cierto, un “círculo virtuoso”4, en el sentido usado por Jorge Wagensberg– de tal modo que nos facilite su aprehensión.

El resultado aparece en la figura 1, donde el “ciclo mayor” (PHVA) reflejaría el quehacer de la organización en lo que respecta a la gestión de la calidad y el “ciclo menor” (phva), del individuo.

Figura 1.

En esta nueva representación, el ciclo PHVA viene a ser el escenario de los colegas dedicados a la administración y el “ciclo menor” lo es del médico o la médica dedicados a la clínica –es decir, “los trabajadores”5 –. De este modo, la respuesta que buscamos parece encontrarse más bien en dos preguntas: 4

5

Jorge Wagensberg. Ideas sobre la complejidad del mundo. Tusquets Editores: Barcelona, 2003, p.14.

Masaki Imai. Kaizen. La clave de la ventaja competitiva japonesa.

CECSA: México, 1989, pp.96-101.

¿cuál es el rol de los primeros?, ¿cuál de los segundos?

Conviene enfocarnos en los colegas dedicados a la clínica y recordar la vehemente declaración hecha por el Dr. Avedis Donabedian de que “(…) deben ser capaces de descubrir las debilidades (del sistema) y llamar la atención de la gente que puede corregirlas”6. De este modo, su papel sería el de detectar todo aquello que en el “ciclo mayor” dificulte o impida su quehacer en el “ciclo menor”. En otras palabras, los clínicos vendrían a ser algo así como “sensores” de la calidad. Dada la configuración profesional de las organizaciones de salud, supongo que usted, lector o lectora, estará de acuerdo conmigo en la pertinencia de esta obligación. De hecho, creo que el artículo 19 del nuevo Código de Moral del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica respalda nuestra complicidad.

Ahora bien, según los hallazgos de una interesante revisión7 acerca de la enseñanza de 6

7

Fitzhugh Mullan. “A founder of quality assessment encounters a troubled system firsthand. Health Affairs 2001”; 20(1): p.139. Último acceso el 04/01/08. Disponible en: http://content.healthaffairs.org.

Romsai T. Boonyasai et al. “Effectiveness of teaching quality improvement to clinicians. A systematic review”. Journal of American Medical Association 2007; 298(9): 1023-1037. Último acceso el 04/01/08. Disponible en: www.jama.com.

APUNTES SOBRE CALIDAD

la calidad, tal capacidad está lejos de ser una característica implícita de nosotros los médicos y otros profesionales. Es decir, debemos aprender ese conocimiento y para hacerlo, nos lo deben antes enseñar. Parece, además, que el impacto de este aprendizaje sobre la atención médica –refiriéndonos tanto al proceso como a sus resultados- depende de varias condiciones: el acceso a los datos del desempeño previo, un paquete de herramientas y métodos para el mejoramiento, su aplicación a proyectos de corto alcance –¡qué mejor contexto que el “ciclo menor”!– y un acompañamiento o “coaching” simultáneo e individualizado.

Si nos fijamos bien, tales condiciones –u otras, según la evidencia que se cite- solo pueden ser garantizadas por la organización y, más importante aún, al reflejar algunas de las necesidades de los colegas dedicados a la clínica en lo que respecta a la gestión de la calidad de su quehacer diario, es lógico considerarlas como requisitos del “ciclo mayor”. Tal conclusión no es arbitraria pues se respalda en uno de los capítulos de la norma INTE-ISO 9001: 2000, donde la Organización Internacional de Estandarización ha establecido que “la organización debe: (a) determinar la competencia necesaria para el personal que realiza trabajos que afectan a la calidad del producto, (b) proporcionar formación o tomar otras acciones para satisfacer dichas necesidades, (c) evaluar la eficacia de las acciones tomadas…”8.

8

En otras palabras, la calidad del “ciclo menor” –la gestión hecha por los clínicos- depende de la calidad del “ciclo mayor” –la gestión hecha por los administradores-, pero, al mismo tiempo, las demandas de aquellos determinan las obligaciones de estos. Desde la perspectiva de la gestión de la calidad, entonces, los quehaceres de ambos están entrelazados. ¡Cómo podrían no estarlo, si al fin y al cabo su cliente principal y final es el mismo!

Al inicio nos hicimos una pregunta, “¿cuál es el papel de los médicos y las médicas en la gestión de la calidad?”. Luego la replanteamos mejor en otras dos: “¿cuál es el rol de los médicos dedicados a la clínica?, ¿cuál de aquellos dedicados a la administración?”.

Finalmente, obtuvimos las respuestas para unos –aprender, y después enseñar a los administradores- y para otros –enseñar, después aprender de los clínicos-. Sin embargo, ahora nos preguntamos: ¿es suficiente con ello? Pero esta vez, estimable colega, creo que es usted quien nos lo puede responder.

San José: INTECO, 2001, p.18.

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9001: 2000. Sistemas de gestión de la calidad. Requisitos.

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