untitled by Colegio de Médicos

Escriben: Dr. Hernando Valverde Lozano • Dra Carmen Vargas Pérez • Dra. Gloria E. Galindo Badilla • Ana Yéssika Gamboa Chaves ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año IV • Volumen 4 • Mayo 2005

Hospital de San Ramón

• En Persona: Dr. Ortiz Guier • Enfermedad Hemorroidal

• Síndrome de • Un enfoque práctico Charcot-Marie Tooth en el manejo de las adenopatías • Electromiografía: en Pediatría Herramienta Diagnóstica e Interconsulta

PP-475

Alimentos transgénicos: Promesa o Peligro

DEL PRESIDENTE

Cuidado materno-infantil: un derecho y una obligación L Dr. José Federico Rojas Montero Presidente Colegio de Médicos y Cirujanos

En Costa Rica desde hace 20 años no se reduce el porcentaje de mortalidad materna; para el 2004, se tiene una tasa de 3,6 por 10.000 nacidos. 4 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005

a atención de nuestra salud comienza desde el vientre de nuestra madre. El velar por una maternidad saludable es una obligación por parte del Estado y un derecho para la mujer y para el niño o la niña. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), cada año mueren cerca de 11 millones de niños, lo que representa unas 30.000 muertes por día. El 40% de estas muertes ocurre durante el primer mes de vida. En los países en desarrollo, las complicaciones del embarazo se encuentran entre las causas principales de muerte y discapacidad en mujeres entre 15 y 49 años. Se calcula que el 15% de las mujeres gestantes están amenazadas por complicaciones relacionadas con atención no calificada. En Costa Rica desde hace 20 años no se reduce el porcentaje de mortalidad materna; para el 2004, se tiene una tasa de 3,6 por 10.000 nacidos. Las principales causas de muertes maternas son las hemorragias, el síndrome hipertensivo en el embarazo, las complicaciones del trabajo de parto y postparto y las infecciones puerperales. Por su parte, la mayoría de las muertes infantiles ocurre como consecuencia de causas asociadas al periodo perinatal (49%) seguida de las malformaciones congénitas (30,2%) y en tercer lugar las enfermedades del aparato respiratorio (8%). La situación de la mortalidad maternaperinatal y posneonatal debe analizarse como un problema de salud pública cuyo impacto ha repercutido en el desarrollo de las mujeres, las familias y la sociedad. Por lo tanto, el desarrollo de las acciones de salud materno-infantil en Costa Rica debe enfocarse como una estrategia que se oriente a ampliar y fortalecer la cobertura de los servicios de la salud, así como

promover la educación a favor de una maternidad saludable y segura. Creemos en una sociedad igualitaria donde el derecho de la mujer de recibir los cuidados necesarios, específicamente en el período de embarazo, debe cumplirse por el bien de la madre y el niño, sin dejar de lado el papel fundamental de una paternidad corresponsable, afectiva y presente que contribuya al desarrollo y buen curso del embarazo y cuidado de la madre y del niño. Ante esta situación, las autoridades de salud, organismos gubernamentales y no gubernamentales, incluyendo al Colegio de Médicos y Cirujanos asumimos un compromiso nacional con el objetivo de contribuir a reducir las muertes infantiles y aquellas relacionadas con el embarazo y el parto. Este plan de acción se basa en el establecimiento de una Alianza Nacional por una Maternidad Saludable y Segura; de igual manera convencidos de que esta acción conjunta es sumamente necesaria, el Colegio de Médicos y Cirujanos suscribió la carta de compromiso, con el fin de mejorar la salud y calidad de vida de las mujeres, las niñas y los niños, en el marco del cumplimiento de las metas del milenio y para el logro de la equidad y del desarrollo humano. La estrategia de la Maternidad Saludable y Segura representa un paso en la transformación de esta realidad; sin lugar a dudas será una de las estrategias principales en los procesos del sector salud que busca fundamentalmente alcanzar una mejor articulación de las instancias responsables y cuyos logros se han de reflejar a lo largo de la vida de cada individuo como en las generaciones futuras, quienes serán las que recojan el fruto de los esfuerzos actuales dirigidos a lograr la salud para todos.

CARTA DE LA DIRECTORA

“Un niño grande”: Apología peligrosa Dra. Gioconda Batres Méndez Directora y Editora General gbatres@medicinavs.com

ecientemente, se estrenó en un cine del país la película Reencarnación, con un argumento descabellado y peligroso que propone que en un niño reencarna el esposo de una mujer adulta. Estarán felices los apologistas de los ofensores sexuales, dado que dicho trama coloca al niño como provocador y en situaciones eróticas con una adulta. Subyace en dicha historia la legitimidad de los abusadores sexuales porque, argumentado o no, estos encuentros eróticos entre una adulta y un niño de diez años que seduce desacreditan la verdad del abuso sexual . Esta propuesta cinematográfica falaz, que complica y oscurece nuestro conocimiento sobre el abuso sexual, en donde los adultos y las adultas son los responsables absolutos, le caerá de perlas a quienes en los últimos años se han encargado de cuestionar la veracidad de los relatos de los niños y las niñas, con razonamientos ideológicos que no son más que artimañas de quienes desean regresar a la época de la impunidad de los ofensores y la revictimización de los(as) pequeños(as) perjudicados(as). Este movimiento utiliza hipótesis tales como el llamado “Síndrome de la Memoria Inducida” y el de “Falsas acusaciones. Quienes hemos investigado la

sugestionabilidad de los niños y las niñas sabemos que son pocos los casos de denuncias falsas, no más del 8%. Muchos de los autores que señalan cifras mayores se basan en estudios o conclusiones personales respaldadas con hechos aislados. Otro juicio utilizado para desacreditar a las madres de los niños y las niñas abusados sexualmente por sus padres es el llamado “Síndrome de Alienación Parental", que no ha sido sujeto de estudios empíricos, ni publicado en revistas científicas para la revisión de los colegas. Este síndrome corresponde a las opiniones de Richard Gardner y está basado en su experiencia personal. Esta avalancha de “estudios”, además, no incluye consideraciones de género. Todo lo anterior resulta peligroso en tanto el público y algunos profesionales, especialmente abogados y abogadas, son confundidos(as) por estos artículos publicados en revistas aparentemente científicas. En nuestro país, la lucha contra el abuso sexual es la más avanzada de toda América Latina; por lo tanto, no podemos permitirnos un retroceso que representaría una vuelta a la impunidad y la revictimización de los niños y niñas abusados sexualmente. Y a la película la califico con un cero.

CRÉDITOS

Junta de Gobierno junta@medicos.sa.cr

Presidente Vicepresidenta: Secretario Tesorero a.i Fiscal I Vocal II Vocal

Dr. José Federico Rojas Montero Dra. Xinia Carvajal Salazar Dr. Jorge Cortés Rodríguez Dr. Fulgencio Román Muñoz Dra. Leda Morales Solano Dr. Fulgencio Román Muñoz Dra. Daisy Corrales Díaz

Medicina Vida y Salud Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406 www.medicos.sa.cr Directora y Editora General Dra. Gioconda Batres Méndez gbatres@medicinavs.com Periodista: María del Mar Cerdas Ross Colaborador Médico Dr. Sergio A. Herra Sánchez Colaboradoras: Dra. Johanna González Solís Dra. Meriana Porras Marín Paola Valverde Alier Coordinación Comercial: Revista Medicina, Vida y Salud Tel: 232-3433 est.127 yuni@medicinavs.com Correctora de estilo Marcela Cerdas Troyo marcela@medicinavs.com Diseño Gráfico Línea Arte y Diseño S.A info@lineaad.com Impresión: Impresión Comercial La Nación Fotografías Yessenia Montero PhotoDisk

En nuestro país, la lucha contra el abuso sexual es la más avanzada de toda América Latina; por lo tanto, no podemos permitirnos un retroceso que representaría una vuelta a la impunidad y la revictimización de los niños y niñas abusados sexualmente. 6 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005

Fotografía de Portada Yessenia Montero NOTAS EDITORIALES: Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario. El Colegio de Médicos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o no del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores.

MEDICINA, VIDA & SALUD

Alimentos transgĂŠnicos:

Promesa o peligro El uso de la biotecnologĂa moderna en plantas y animales de consumo ha encontrado aliados y detractores dispuestos a dar fuertes batallas. Mientras unos lo ven como la oportunidad perfecta para reducir el hambre en el mundo, otros perciben un peligroso ataque para la salud del ser humano. MarĂa del Mar Cerdas R. 14 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005

Foto: Yessenia Montero

MEDICINA, VIDA & SALUD na mujer lleva a su hijo pequeño a una cita de rutina con el pediatra: ya le toca la vacuna. Pero, en lugar de la tradicional inyección, el médico le entrega a la madre un banano genéticamente alterado, con la instrucción de dárselo al pequeño y telefonearle a él a la mañana siguiente. Aunque ese incidente puede parecer exagerado y poco posible, la biotecnología ya tiene en prueba al primer grupo de plantas con medicinas incluidas. Estas son creadas al modificar genéticamente algunos cultivos, como maíz, soya, canola y hasta frutas (entre ellas, tomates y bananos), para producir vacunas y drogas que ayuden a combatir enfermedades. En el artículo “Fear of Pharming”, de la revista Scientific American del 20 de setiembre de 2004, Alla Katsnelson explica que para quienes apoyan estos procedimientos, el uso de la “tecnología para producir medicamentos a base de proteínas podría revolucionar la industria farmacológica... sobre todo porque las plantas son inherentemente más seguras que los métodos actuales que usan cultivos de células animales, con el importante riesgo de diseminar patógenos animales”. Y es precisamente este temor de que los “farma-alimentos” lleguen a contaminar el suministro general de comida, lo que genera gran parte de la discordia en ambos lados del espectro. En un principio, los esfuerzos de la manipulación genética se dirigieron hacia crear semillas con características diseñadas para facilitar el cultivo a los agricultores. Pero en una segunda y tercera ola se tienen en mente ideas muy diferentes. En la eterna búsqueda por emocionar al consumidor y convencerlo de que compre un determinado producto, varios alimentos ofrecen niveles de nutrientes genéticamente alterados para aumentar o adicionar vitaminas, minerales y otras sustancias consideradas saludables. Uno de los más conocidos es el “arroz dorado” con vitamina A (que usualmente no se encuentra en este grano), que podría prevenir la ceguera de entre medio millón a tres millones de niños pobres al año y aliviar la deficiencia de vitamina A de unos 250 millones de personas en los países en vías de desarrollo.

Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 15

MEDICINA, VIDA & SALUD

Grandes retos Desde hace tiempo, trabajos de la ciencia moderna en la comida y la tecnología han hecho grandes contribuciones a la seguridad y disponibilidad alimentarias. Agregar genes extraños a plantas es un proceso que se da desde hace poco más de 25 años. Sin embargo, recientes avances y descubrimientos, aunque prometen acelerar el progreso, presentan diversas preocupaciones y cuestionamientos. La Organización Mundial de la Salud (OMS) se ha ocupado de varios temas en el área de la biotecnología y la salud humana, incluyendo evaluaciones de vacunas producidas bajo el lente de la biotecnología, entre otros. Sus expertos explican que “la aplicación de la biotecnología moderna a la producción de alimentos presenta nuevas oportunidades y retos para la salud humana. Los beneficios potenciales para el sector de la salud pública incluyen alterar el contenido de nutrientes de las comidas, disminuir el potencial alergénico, y mejorar la eficiencia de los sistemas de producción de alimentos”. Por otro lado, los efectos potenciales en la salud humana del consumo de comida producida a través de modificación genética deben ser cuidadosamente examinados. Después de todo, una vez que organismos genéticamente modificados son liberados en el medio ambiente, no pueden ser recuperados. Es por esto que quienes se oponen afirman que la biotecnología

Tecnología “Terminator”

n el año 2002, en estaciones públicas de investigación agrícola en el Medio Oeste de los Estados Unidos, ya se estaban desarrollando maíz y semillas de soya transgénicos que se utilizaban en vacunas veterinarias y antibióticos. Estas aplicaciones preocuparon a los agricultores, ya que las características transgénicas no se quedan en un solo lugar una vez que se liberan en el medio ambiente. Esto puede hacer que los compuestos terminen en alimentos para humanos... En un intento por atacar este problema, investigadores en biotecnología trabajan para crear plantas que produzcan semillas que no germinen. A esto se le llama tecnología “Terminator”, y sus defensores sostienen que plantas transgénicas “Terminator” no esparcirán sus características a otros cultivos o a plantas silvestres, ya que no producen semillas viables. ¿El problema? Esta característica, que algunos llaman suicida, podría contaminar cultivos cercanos, no transgénicos, mediante polinización cruzada. En un principio, las “Terminator” fueron creadas como una manera de proteger la propiedad intelectual de las compañías de biotecnología, y ahora sigue generando gran controversia. Fuente: Karen Charman, “Genetically Engineered Food: Promises Perils”, Mother Earth News.com, Edición 194, Octubre-Noviembre 2002.

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moderna debe ser evaluada meticulosamente, si se espera que traiga consigo un cambio realmente positivo en la manera de producir comida.

¿Qué son? Los organismos genéticamente modificados (OGM) pueden definirse como organismos en los cuales el material genético (ADN) ha sido alterado de un modo artificial. La tecnología generalmente se denomina “biotecnología moderna” o “tecnología genética”, en ocasiones, también “tecnología de ADN recombinante” o “ingeniería genética”. Ella permite transferir genes individuales seleccionados de un organismo a otro o entre especies. Dichos métodos se usan para crear vegetales GM, que luego se utilizan para cultivos de alimentos GM, que se desarrollan –y comercializan- porque se percibe cierta ventaja tanto para los productores como para los consumidores. Esto tiene como objetivo, se dice, llegar a crear un producto de menor precio y mayores beneficios, en términos de durabilidad o valor nutricional. Según Karen Charman, en su artículo “Genetically Engineered Food: Promises Perils”, en MotherEarthNews.com, de octubre-noviembre de 2002, en ese año “cuatro productos –maíz, semillas de soya, algodón y canola-, [representaban] casi la totalidad de los 125 millones de acres de cultivos biotecnológicos comercialmente trabajados alrededor del mundo”. De las variedades biotecnológicas que se producen hoy día, casi todas han sido diseñadas para tener mayor resistencia a los hierbicidas o a las plagas de insectos. Charman apunta que el “10 por ciento de las vacas lecheras son inyectadas con la controversial hormona bovina recombinante de crecimiento, para aumentar la producción de leche”. No obstante, el desarrollo de alimentos nuevos a través de la manipulación genética no es percibido por el público como realizado desde una perspectiva de búsqueda del bien común. Es posible que esto cambie si nuevos productos, con resultados positivos reales para la salud o el aumento de la producción, se cultivan en los países en vías de desarrollo; pero para ello debería darse una visión más integral que incluya los beneficios para la salud, la nutrición y la seguridad en su uso, y que tome en cuenta los factores socioeconómicos de los países pobres.

Dos lados de la balanza Quienes apoyan la creación y el uso de alimentos GM recalcan que manipular cultivos para mejorar ciertas características no es nada nuevo, y culpan a los movimientos opositores de la ignorancia al respecto en la población mundial. Uno de los puntos más explotados por quienes buscan convencer es que la modificación genética de los alimentos es la única manera de salvar a la creciente población del planeta del hambre y la inanición. También prometen que los agricultores tendrán cultivos más sanos para el medio ambiente, más rentables y nutri-

MEDICINA, VIDA & SALUD

La ingeniería genética consiste en tomar células producidas mediante métodos normales de reproducción, e insertarles material genético al azar. tivos y, por último, que hacen desaparecer productos contaminantes, al llevarse los materiales industriales, plantas, animales y otros organismos a “biofábricas” limpias y seguras. Sin embargo, quienes se oponen basan gran parte de su preocupación en los efectos en el ambiente. En su artículo de 2004, Katsnelson explica que contener los genes de plantas GM ha resultado más difícil de lo que los científicos inicialmente esperaban. Incluso, cita datos recientes en los que se encontró que los genes trabajados biogenéticamente se propagan más ampliamente de lo que antes se creía. En un estudio piloto llevado a cabo en febrero de 2004 por la Unión de Científicos Preocupados (UCS, por sus siglas en inglés), se encontró que más de la mitad de las especies nativas de maíz, semilla de soya y canola que se examinaron, contenían bajos niveles de ADN de cepas creadas para ser resistentes a hierbicidas. Otro estudio conducido en el 2003 por las Academias Nacionales de Ciencias enfatizaron la necesidad de desarrollar mejores técnicas de confinamiento, pero todo parece indicar que es imposible garantizar que el nivel de contaminación con plantas GM esté en cero. (Ver recuadro: Tecnología “Terminator”) Existen otros grupos que abogan por una rotulación clara de todos aquellos productos que contengan algún tipo de modificación genética. No obstante, esto no es obligatorio aún. Charman advierte que en los Estados Unidos, a menos que se haga un esfuerzo consciente por evitar los alimentos GM, lo más seguro es que se les esté consumiendo a diario. “[De un] Sesenta a setenta por ciento de los productos en los estantes de los supermercados contienen ingredientes sin rotular, como derivados de maíz, soya, canola y/o semilla de algodón GM. De acuerdo con la Unión de Científicos Preocupados, cientos más de animales, plantas y microbios genéticamente trabajados están en los estudios de la industria biotecnológica. Algunos probablemente encuentren el camino a las mesas de muchos en los próximos años; incluyen pescado, pollo, arroz, trigo, café, manzanas, lechuga y maní... transgénicos”. Fuentes: “Genetically Engineered Food: Promises Perils”, Mother Earth News.com, Edición 194, Octubre-Noviembre 2002; “Fear of Pharming”, Scientific American, 20 de septiembre, 2004; Organización Mundial de la Salud (OMS); Newsweek, “European Market Opened to Transgenic Foods”, 15 de septiembre, 2003; “Poison or Progress?”, Scientific American, 19 de julio, 1999; “How to make foods safer – genetically modified foods”, Allergy: European Journal of Allergy and Clinical Immunology, Volumen 56, Edición 67, Abril 2001; “Product attributes, consumer benefits and public approval of genetically modified foods”, International Journal of Consumer Studies, Volumen 27, Edición 5, Noviembre 2003.

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EN PERSONA

Solidaridad y empeño.

Hace cincuenta años, fueron inauguradas las plantas físicas del Hospital Dr. Carlos Luis Valverde Vega en San Ramón. Con muchas ganas de luchar por su pueblo y con toda la fuerza de su poesía, el Dr. Juan Guillermo Ortiz Guier aceptó con orgullo el compromiso de dirigir la institución, asumiendo la Dirección Médica de esta. 18 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005

Foto: Yessenia Montero

Dr. Juan Guillermo Ortiz Guier Por: Paola Valverde Alier.

l Dr. Ortiz ha escrito más de ocho libros en donde expresa sus sentimientos e imprime la historia, tal y como lo hizo con su libro “50 años de servicio a las comunidades de Occidente (San Ramón, Palmares, Naranjo, Valverde Vega y Alfaro Ruiz)” que lleva por lema: “PROMOVIENDO Y CONSTRUYENDO SALUD Y DESARROLLO SOCIAL PARA EL PUEBLO”. La Revista Medicina Vida y Salud se complace en transmitir su mensaje de solidaridad y empeño. ¿Cómo surge la idea de un hospital sin paredes? Fui enviado a hacer el Servicio Social a Palmares y entonces, ante las necesidades del pueblo, me organicé con la gente de Palmares y con la asociación que había. Empecé a actualizarme con la municipalidad, y les insistí en la necesidad de un botadero de basura, pues los vecinos la colocaban en las cercas de sus casas. Los chiquitos se morían "como moscas", de problemas gástricos y de higiene en general. Ahí había una unidad sanitaria, entonces yo puse como diez camitas para internar chiquitos graves, deshidratados. Les dábamos hidratación oral; organizamos a la gente. Pero como yo no era pediatra, sino un recién

graduado, lo que hice fue llamar a un pediatra para que me ayudara. Fue así como solicité colaboración a mi primo, el Dr. Miguel Ortiz. El Dr. Ortiz iba todas las semanas de manera gratuita a ayudarme; así como también lo hizo el Dr. Loría Cortés. Ellos me auxiliaron en la lucha y gracias al esfuerzo salvamos cientos de chiquillos en Palmares. En Palmares no había buena carretera. Entonces había que tirar la unidad sanitaria y el lugarcito de atención afuera. Ese tiempo me dejó una gran enseñanza. Después me gané una residencia en Chicago, con un gran cirujano; ahí estuve un par de años haciendo cirugía. Yo quería especializarme en Neurocirugía, e incluso había ganado una residencia en Illinois para poder lograrlo, pero en un lapso de seis meses de vacaciones volví a Costa Rica, en donde el Dr. Fernando Escalante Pradilla me dijo: “¿Por qué no me ayudás? Estoy haciendo un hospital en San Ramón, con la gente de San Ramón, pero aquello es un “cascarón”. Yo necesito pedir las cosas, vos que hablás inglés pedímelas y me ayudás”. Entonces, él le contó a la gente de San Ramón que yo iba a intervenir, y ellos dijeron: “Tráigase al Dr. Ortiz, él salvaba a los chiquitos cuando estaba en Palmares”. Me quedé ahí esos seis meses, y pensé: "¿Para qué me voy a hacer un súper especialista, si aquí puedo operar estómagos, vesículas, tórax, etc.?". Y fue así como en 1955 inauguramos el hospital. Mandé a estudiar a las enfermeras y a

EN PERSONA

la gente, empezamos a ir a los lugares alejados, llevábamos vacunas a toda la población, con el Club Rotario íbamos los fines de semana a Chachagua a hacer visitas médicas. Así es que yo lo que tenía era un hospital sin paredes, yo trataba de ir a todo lado; ese fue un invento mío como poeta que soy, hacer algo para servirle a la comunidad… Luego, fui a Israel a un curso de salud rural. Cuando volví montamos los puestos de salud, los primeros puestos en San Ramón e hice el primer EBAIS en Chachagua en el año 1978. Todos los puestos de salud fueron hechos con plata de la gente, sin un cinco del gobierno: “Organización popular”. De ahí mi lema: “Hospital sin Paredes, ante las necesidades sentidas del pueblo”. ¿Cuál fue la causa de tantas muertes en los niños? Como un hospital sin patólogo no merece llamarse hospital, yo promoví que trajéramos un médico patólogo a San Ramón. Con él hacíamos auditorías; cada vez que se moría un chiquito, estudiábamos el caso. Atendimos el 100% de muertes en San Ramón y Palmares durante 10 años. Buscamos la causa y descubrimos que las muertes no se debían a la diarrea, el motivo verdadero estaba en la sociedad: la falta de atención a la gente. Porque los gobiernos no apoyaban a la gente pobre de verdad, como debería ser; por eso se morían los chiquitos en Costa Rica en esos años. ¿Qué hicieron entonces? Yo luché contra toda esa barbarie. Hacíamos auditoría con representantes populares, con el patólogo, inclusive la gente oía los errores de nosotros los médicos. En cuanto a la falta de organización del pueblo, ¿cómo se resolvió ese problema? Trabajamos en desarrollo. Es decir, que yo no me limité a la salud. Impulsamos la disponibilidad de tierra para todos los campesinos a través un latifundio enorme llamado “Valle Azul”. También hicimos una cooperativa de leche, “Coopeleche”, en San Ramón. Promovimos Aprososanramón, que era un banco, el BID; es el único lugar de préstamos para pequeña industria que tiene Costa Rica. Solo de esa forma podíamos levantar al pueblo.

Estudios realizados 1949

Universidad Autónoma de México, D.F. Médico cirujano 1952-1954 University of Illinois, American Hospital Chicago Cirugía General Residencia en Cirugía General 1962 Columbia University, Nueva York Administración de hospitales 1969-1970 U. Bersheva, Israel Community and Rural Health

Algunos libros publicados: Oda a Guanacaste Puntarenas por siempre Epopeya Ramonense Del ser humano y su entorno universal Costa Rica Ausente

Algunos libros no publicados: La octava provincia del norte La provincia de Cartago Alajuela La zona sur de Costa Rica Amor y pasión a todas las edades Solidaridad humana Fragmento de un poema del libro: Epopeya Ramonense

San Ramón “Planicie erguida en el cerro e inervada por el viento que desviste la neblina de los campos de tu cielo. Madre que lleva en los brazos fulgores de la poesía, Carlomagno, Angel Salas, Lisímaco Chavarría. Trajeada de campesina con mantilla, enagua y blusa, limpia y peinada caminas por tus domingos a misa...” Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 19

DIAGNÓSTICO

Enfermedad S Hemorroidal Las hemorroides sintomáticas son una de las causas más comunes que llevan al paciente a ver al médico.

Dr. Hernando Valverde Lozano Especialista en Cirugía General

in embargo, es muy común que, previamente, ya se haya intentado automedicar o utilizar remedios recomendados, de los tantos productos disponibles en el mercado o bien de producción casera. Desafortunadamente, algunas enfermedades o desórdenes tales como abscesos, fístulas, fisuras, condilomas y carcinomas pueden ser erróneamente diagnosticados como hemorroides por los pacientes, dejando evolucionar problemas más serios con la creencia de que solamente se trata de una complicación de la enfermedad hemorroidal. Principalmente, el paciente consulta ya sea por sangrado, dolor o prolapso, lo típico es un episodio sanguinolento durante el acto defecatorio indoloro, pero algunas veces puede asociar dolor cuando las hemorroides externas están trombosadas o si están asociadas a fisuras. El prolapso o sensación de masa que relatan los pacientes se debe a que las hemorroides internas pueden aumentar de tamaño en forma importante y presentar laxitud de los tejidos de sostén, llegando a protruir fuera del ano.

Hemorroides Externas Los pacientes que se presentan con un paquete hemorroidal trombosado suelen llegar aquejando muchísimo dolor con una masa en el margen anal. Las hemorroides trombosadas son usualmente asociadas con embarazo o ejercicio físico extremo en hombres jóvenes. El incremento de presiones abdominales transmitidas a las venas hemorroidales puede ser un factor precipitante. El paciente que es candidato a la escisión de la hemorroide trombosada es aquel que se presenta en el lapso de las primeras 72 horas desde el momento que inició con los síntomas, ya que al cabo de este tiempo, el coágulo tiende a suavizarse y a reducirse progresivamente y se vuelve menos doloroso, con lo que el manejo en esos casos consiste en analgésicos, baños de asiento y suavizantes de heces.

Foto: Yessenia Montero

Hemorroides Internas

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Los pacientes que tienen hemorroides internas sintomáticas son clasificadas únicamente con base en el grado de prolapso que presentan (tabla 1). Esta clasificación da una idea de la terapéutica a seguir; sin embargo, es incompleta, ya que únicamente toma en cuenta un síntoma de la enfermedad, dejando por fuera el sangrado y el dolor, por ejemplo. El enfermo puede notar que hay sangrado en el papel higiénico o en la taza del sanitario, pero puede no detectar que presenta prolapso, como suele suceder en los casos de grado 1 y 2. Los prolapsos de tercer grado son aprisionados por el esfínter fuera del canal anal; son fácilmente palpables y el paciente suele estar consciente de tenerlas, ya que debe muchas veces reintroducirlas manualmente luego del acto defecatorio.

DIAGNÓSTICO Las hemorroides internas de cuarto grado se trombosan frecuentemente, son dolorosas y eventualmente pueden gangrenarse. Afortunadamente no es común encontrar hemorroides en dicho grado de prolapso. Las hemorroides asintomáticas no ameritan tratamiento alguno. La apariencia cosmética NO es una indicación para tratamiento, aunque algunos pacientes pueden solicitar tratamiento ante los más mínimos síntomas.

Resolución Quirúrgica Las hemorroides externas trombosadas diagnosticadas tempranamente (primeras 72 horas) deben ser operadas inmediatamente. El tratamiento médico de suavizantes de bolo fecal y baños de asiento se puede dar como complemento de la resección quirúrgica de los mamilos trombosados. En general hay tres factores básicos que mejoran la condición hemorroidal: Primero: debe reducirse la presión en el canal anal en el momento del paso del bolo fecal. Segundo: realizar la resección de la mucosa redundante y el tejido hemorroidal. Tercero: provocar cicatrices o procesos fibróticos para fijar los tejidos adyacentes, con el fin de limitar o prevenir el prolapso. Los procedimientos de fijación han ido evolucionando a través de los años, se han empleado: escleroterapia con líquidos oleosos, crioterapia, vaporización con láser, electrocauterio mono y bipolar, hasta llegar a demostrar en múltiples estudios cruzados y comparativos que los procedimientos invasivos no quirúrgicos, o de fijación, más efectivos y eficaces son la ligadura con bandas elásticas y la fotocoagulación infrarroja. En cuanto a la resección quirúrgica propiamente dicha, cada vez gana más terreno el procedimiento para hemorroides prolapsadas mediante grapeo circular descrito por el Dr. Longo en 1993, y que ha demostrado ser menos dolo-

Tabla 1. Grado de Prolapso Hemorroidal Grado Características de Prolapso 1

Hemorroides aumentadas de tamaño pero no prolapsan

Prolapsan durante la defecación pero se reducen espontáneamente

Prolapsan durante la defecación y requieren reducción manual

Prolapsan, y no hay posibilidad de reducirlas ni con la presión manual

roso y con menor grado de complicaciones en varios estudios sobre los procedimientos quirúrgicos tradicionales de resección cerrada (Ferguson) o abierta (Milligan-Morgan). Cualquier procedimiento ano-rectal debe ser cercanamente vigilado para evitar la seria complicación de sepsis-absceso-lesión sistema esfinteriano y, en el peor de los casos, llevar a la muerte a pacientes debilitados por enfermedades sistémicas o de edad avanzada. Para concluir, debemos considerar que la enfermedad hemorroidal tiene serias complicaciones en la calidad de vida de las personas que la padecen, y en mayor o menor grado la población mundial se ve afectada en algún momento de su vida por esta patología; lo que variará el pronóstico será el cuidado que se tenga de corregir a tiempo los factores precipitantes y brindar una terapia adecuada. Además debe tenerse en cuenta que la hemorroidectomía tiene serios efectos indeseados postoperatoriamente, especialmente el hecho de ser un procedimiento muy doloroso con el agravante de que cada vez que se deba ir a evacuar, esto conlleva más dolor y el riesgo de complicaciones sépticas. Por esto, el uso de suavizantes de heces, analgésicos, antibióticos si es del caso y baños de asiento siempre siguen siendo medidas necesarias, así como la actitud positiva del paciente ante esta enfermedad con el apoyo oportuno del galeno que lo está tratando.

Bibliografía Recomendada Ambrose NS, Hares MN, Alexander-Williams J, et al. Prospective randomized comparison of photocoagulation and rubber band ligation in treatment of hemorrhoids. BMJ, 1983; 286:1389-1391. Barron J. Office ligation of internal hemorrhoids. Am J Surg, 1963;105:563-569. Buls JG, Goldberg SM. Modern management of hemorrhoids. Surg Clin North Am, 1978;58:469. Leicester RJ, Nicholls RJ, Mann CV. Infrared coagulation. Dis Colon Rectum, 1981; 24:602. Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 21

DIAGNÓSTICO

“F Síndrome de Charcot-Marie Tooth

emenina de 45 años, con historia de 10 años de evolución de sensación de debilidad en miembros inferiores con dificultad progresiva para la marcha, deformidades (ortejos en garra o martillo, arcos pronunciados), hiperqueratosis y frialdad en pies, dificultad para ¨calcular el paso¨ y mantener equilibrio, ocasionalmente dolor en miembros inferiores que describe como ¨corrientes de electricidad¨, disminución de la sensibilidad principalmente en ortejos. Historia familiar de cuadros clínicos similares asociados a sordera. No relaciona otra patología y al examen físico presenta hiporreflexia importante en miembros inferiores.¨ • Diagnóstico clínico: Neuropatía de CharcotMarie Tooth.

El síndrome de Charcot-Marie Tooth (CMT) ha sido reconocido como una de las patologías más comunes del sistema nervioso periférico; así mismo, se encuentra dentro de los desórdenes genéticos más frecuentes.

Introducción El síndrome de Charcot-Marie Tooth (CMT) ha sido reconocido como una de las patologías más comunes del sistema nervioso periférico; así mismo, se encuentra dentro de los desórdenes genéticos más frecuentes. Fue en 1886 que los médicos franceses Jean Martin Charcot y Pierre Marie divulgaron sus hallazgos acerca de esta enfermedad. Paralelamente, el médico inglés Howard H. Tooth trabajaba en lo que llamó ¨Atrofia muscular progresiva de tipo peroneal¨. Sin embargo, las primeras publicaciones se le atribuyen a Rudolph Virchow in 1855. En los años setenta, se desarrolló una clasificación con siete subtipos a la cual se le llamó ¨Neuropatías motoras y sensoriales hereditarias¨. Estimaciones de la frecuencia varían en forma importante, en un meta-análisis mundial se estima en 1 por 10.000 (Emery, 1991). El CMT-1 se encuentra en dos tercios de los casos y el CMT-2 en un tercio, las otras formas de CMT son raras. No hay una distribución racial específica y no se ha establecido un radio de distribución en cuanto a sexo.

Dra. Carmen Vargas Pérez Médico General

Patofisiología

Foto: Yessenia Montero

CMT-1 es la forma desmielinizante y la más común de las neuropatías hereditarias. Hallazgos clave son las velocidades de conducción nerviosa (VCN), disminuidas en forma severa y uniforme. Esta uniformidad en los segmentos nerviosos distales y proximales indica que el defecto primario molecular se encuentra en las células de Schwann. En el CMT-2 la anormalidad primaria es de tipo neuronal no desmielinizante, con VCN relativamente normales y patología axonal primaria, la debilidad es menos marcada y el inicio es tardío.

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En general, los pacientes presentan: • Expectativa de vida normal. • Discapacidad de grado muy variable y difícil de predecir en pacientes jóvenes. Esto se debe en parte a la variabilidad de penetración genética de los desórdenes.

DIAGNÓSTICO • Progresión lenta de la enfermedad; en aquellos casos en que se acelera el curso de la enfermedad, se deben sospechar otras causas como neuropatías adquiridas y otros trastornos neuromusculares hereditarios.

Hallazgos clínicos •

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CMT-1 Inicio insidioso, la mayoría de los pacientes no se percatan de su enfermedad hasta la vida adulta; en contraste con las neuropatías adquiridas, los pacientes con CMT-1 presentan en forma relativa ausencia de dolor. Síntomas motores predominan sobre síntomas sensitivos. Pérdida de equilibrio, debilidad muscular y deformidades en los pies. Caídas debido a que tropiezan con objetos por presentar ¨pie caído¨. Fracturas son frecuentes. Debido a la presencia de ortejos en martillo y arcos pronunciados, los pacientes desarrollan zonas dolorosas de hiperqueratosis en pies. Pies fríos, generalmente asociados a pérdida de pelo y edema en miembros inferiores.

Al examen físico: • Debilidad y atrofia muscular, dominantemente distal; miembros inferiores se afectan en forma más severa y temprana que los superiores. • Sensibilidad generalmente conservada, pero se puede ver disminución leve en forma difusa. • Hiporreflexia o arreflexia. • Arcos pronunciados o pie plano, ortejos en martillo, y tendones de Aquiles tensos. • Engrosamiento y firmeza excesiva de los nervios en más del 25% de los pacientes. • Tremor ocurre en 25% de los pacientes. CMT-2 Frecuentemente, asintomáticos detectados en tamizajes familiares. Al examen físico: • Nervios periféricos no engrosados y debilidad muscular predominantemente en pies y piernas; manos se afectan en forma menos severa. • Sensibilidad disminuida en extremidades distales, deformidades en pies (ie. pes cavus) son menos marcadas que en el CMT-1.

Diagnóstico 1) Clínica. 2) Laboratorio: descartar patologías endocrinológicas, infecciosas, inmunológicas, deficiencias nutricionales, compresiones nerviosas. 3) Estudios electrodiagnósticos: velocidades de conducción nerviosa, velocidades de

conducción motora, potenciales de acción sensitivos nerviosos. 4) Tamizaje genético: en aquellos pacientes con historia familiar, fenotipo clínico y hallazgos en estudios electrodiagnósticos.

Nueva Línea dirigida al cuidado del paciente neonato hospitalizado

Tratamiento El CMT no es curable pero sí son necesarios los cuidados dirigidos a darle una mejor calidad de vida al paciente y aquellos tratamientos que disminuyan los efectos secundarios de la progresión de la enfermedad: • Terapia física. • Dieta para evitar el sobrepeso. • Medicamentos: la meta es reducir la morbilidad y complicaciones. Algunos pacientes con dolor responden a AINES, otros con dolor tipo disestesia requieren de terapia con anticonvulsivantes como gabapentina, carbamazepina o antidepresivos tricíclicos. • Tratamiento quirúrgico: dependiendo de la deformidad en los pies, los pacientes se pueden beneficiar de la correción de ¨ortejos en martillo¨, liberación de fascia plantar, etc.

Referencias Gemignani F. et al, Sensory manifestations in Charcot-Marie Tooth disease. Journal of the Peripheal Nervous System 9:7-14, 2004. Chapon F. et al, Axonal Phenotype of CharcotMarie Tooth disease associated with a mutation in the myelin protein zero gen. J Neurol Neurosurg Psychiatry 66:774-782, 1999. Hashmat A. et al, Charcot-Marie Tooth and other Hereditary Motor and Sensory Neuropathies. Jan 16, 2004. (www.emedicine.com) Lupsky J. et al, Inherited Primary Peripheal Neuropathies: Molecular and clinical implications of CMT1A. JAMA 270:2326, 1993.

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DIAGNÓSTICO

Electromiografía: Herramienta diagnóstica e interconsulta En este momento en que los estudios paraclínicos proliferan, es útil plantearse qué se puede esperar de una electromiografía.

Dra. Gloria E. Galindo Badilla Especialista en Medicina Física y Rehabilitación

ste artículo se propone esbozar una respuesta dirigida a aquellos médicos que se enfrentan en su consultorio con el reto diagnóstico de la patología ubicada en la neurona motora inferior y su unidad motora. Con este propósito, se expone una definición del estudio electromiográfico, se ubica el tipo de patología que esta investigación ayuda a dilucidar y finalmente se explica, a grandes rasgos, cómo se efectúa este estudio y qué contribución puede esperarse de este.

La electromiografía

Foto: Yessenia Montero

La electromiografía es el estudio neurofisiológico de la unidad motora, la cual se encuentra conformada por varios elementos que pueden dar una patología susceptible de diagnosticarse por medio de electrodiagnóstico: Enfermedades del soma de la motoneurona Alfa Hereditarias como las atrofias musculares espinales (Klugelberg-Welander o Werdnig Hoffmann) o adquirida como la poliomielitis. Enfermedad de los plexos Por lesiones traumáticas o por invasión del plexo por metástasis. III. Enfermedad de la raíz nerviosa Radiculopatías por hernias discales. IV. Enfermedad de nervio periférico Neuropatías axonales (Axonopatía de cuidado intensivo – intoxicaciones por metales, neuropatías del nefrópata crónico). Neuropatías desmielinizantes (Atrapamientos nerviosos como síndrome del túnel del carpo, túnel del tarso, atrapamiento ulnar en el Canal de Guyón, neuropatía de Guillan Barré, neuropatía diabética). Neuropatías sensitivas, motoras o mixtas. V. Enfermedad de la unión neuromuscular Ej: Miastenia gravis - Enfermedad de Eaton Lambert. VI. Enfermedad del músculo Ej: Hereditarias como las distrofias musculares (Duchenne–Becker- Miotónica), o adquirida como la polimiositis. La Asociación Americana de Electrodiagnóstico define la electromiografía como “El registro y análisis de las respuestas de nervios y músculos a la estimulación eléctrica y la identi24 Medicina Vida y Salud / Mayo 2005

DIAGNÓSTICO ficación de los patrones de potenciales de acción voluntarios, involuntarios, espontáneos o de inserción en el tejido muscular y nervioso”.

¿Cómo se hace la electromiografía? El tipo de prueba y el nervio o el músculo por examinar debe determinarse por los hallazgos clínicos. No existe una prueba estándar o de rutina. Los hallazgos electromiográficos deben interpretarse a la luz de los hallazgos clínicos porque no hay resultados patognomónicos para enfermedades específicas. Por esto es esencial que, antes del estudio, el problema clínico sea evaluado cuidadosamente a través de un examen neurológico. El estudio electromiográfico consta de varias partes: 1. Las velocidades de conducción motoras y sensitivas: Estudia directamente el nervio. 2. El estudio de aguja: Examina directamente el músculo. 3. Estudio de respuestas tardías: • Reflejo H. Es la imitación electrofisiológica del reflejo miotático, útil por ejemplo en radiculopatía S1 cuando se estimula el nervio tibial posterior . • Onda F. Ambas analizan las porciones más proximales de los nervios y sus raíces. 4. Pruebas especiales: • Reflejo de parpadeo en lesiones del V y VII paracraneal. • Test Jolly o de estimulación repetitiva del nervio, para diagnóstico de enfermedades de la unión neuromuscular. Los procedimientos que se hacen más comúnmente son los dos primeros: estudio de las Velocidades de conducción y el de aguja, que son los que se procede a explicar.

Velocidades de conducción nerviosa (VCN) Las velocidades de conducción se hacen mediante la aplicación de corriente en el trayecto del nervio y captando la gráfica de este potencial generado artificialmente en un osciloscopio. A dicho potencial se le mide: • La latencia (que es el tiempo transcurrido desde el momento en que se aplica el estímulo y la aparición de la primera deflección de la onda del POTENCIAL DE ACCIÓN MUSCULAR COMPUESTO – o potencial motor – o el POTENCIAL DE ACCIÓN NERVIOSO SENSITIVO – o potencial sensitivo - ). • La amplitud (que se mide de cresta a cresta de las ondas positivas o negativas).

• La velocidad, (que se obtiene dividiendo la distancia sobre el tiempo, es decir, la latencia). • Se observa y analiza su morfología, con lo que se pueden deducir patologías de tipo axonal o mielínica.

Estudio de aguja Los hallazgos de este estudio son una expresión del estado fisiológico de la fibra muscular. En este se utilizan 4 pasos para hacer el diagnóstico: 1. ACTIVIDAD DE INSERCIÓN 2. ACTIVIDAD DE REPOSO 3. CONTRACCIÓN MÍNIMA 4. CONTRACCIÓN MÁXIMA En cada uno de estos pasos, el examinador analiza el POTENCIAL DE UNIDAD MOTORA (PUM) tan pronto se inserta la aguja, o pidiendo una contracción mínima, en donde se sabe se están reclutando o apareciendo los potenciales de las fibras lentas o de contracción tónica. En esta etapa se analiza la configuración del POTENCIAL DE UNIDAD MOTORA (PUM) refiriéndose a las fases, la duración, la amplitud, con una contracción mínima o débil. Luego se solicita una contracción máxima para ver el patrón de interferencia, el cual es el reclutamiento máximo de todas las fibras musculares (fibras lentas y rápidas) y debe presentar un patrón carácterístico. En la actividad de reposo, cuando hay patología, se evidencia la aparición de ondas de descarga espontánea del músculo, porque su membrana se encuentra alterada fisiológicamente. Esto se manifiesta como ondas típicas de denervación, a las que se les denomina Ondas Positivas y Ondas de Fibrilación, que son captadas en el osciloscopio. Al observar la morfología y más exactamente con la medida de los potenciales, se puede determinar si el patrón de estos PUM son normales o de comportamiento neuropático o miopático.

¿Qué se puede esperar de la electromiografía? La electromiografía realizada por un médico es una interconsulta y no un estudio técnico. El estudio electromiográfico debe estar precedido por una historia clínica, un examen físico y un plan de evaluación electromiográfico. Este plan puede variarse durante la realización del examen de conformidad con los hallazgos. Del estudio electromiográfico puede esperarse: • Diagnóstico topográfico de la estructura de la unidad motora comprometida. • Si la patología no se ubica en la unidad motora, es posible orientar al colega con una nueva presunción diagnóstica. Es el caso de que corresponda a una algia de origen mus-

culoesquelético, como en el ejemplo, al descartar por electromiografía un atrapaminto ulnar en el codo y orientar hacia una epicondilitis. • Se puede hacer propuestas de tratamiento contando con la apertura del médico interconsultante. • Según la estructura lesionada, se puede hablar de severidad y PRONÓSTICO: Ensombrece pronóstico una lesión axonal versus una mielínica. También el hecho de que tempranamente no se encuentra actividad de reinervación o que sea una lesión preganglionar y no una postganglionar en una lesión de plexo. • Los estudios de neuroconducción son de valor en el seguimiento y evaluación de pacientes que se recuperan de neuropatías, ya sea que estén sometidos a terapias específicas o en forma espontánea . • También son de valor en el estudio de familias que tienen neuropatía como parte de enfermedades genéticamente determinadas, por ejemplo el Charcot Marie Tooth, sobre todo en la detección de casos asintomáticos. • Las velocidades de conducción son muy útiles en las neuropatías de atrapamientos como mononeuropatías resultantes de irritación mecánica por algún pinzamiento de la vecindad anatómica. Estas neuropatías se caracterizan por un dolor prominente al reposo, y llegan a ser más severas en la noche, con paresias y parestesias . La electromiografía es una herramienta útil en el diagnóstico de las patologías de la neurona motora inferior y su unidad motora. Al ser realizada por un clínico entrenado en patología musculoesquelética, puede además aportar conceptos orientadores en cuanto al diagnóstico y manejo de la patología. Por tanto, este estudio se convierte en una interconsulta enriquecedora, siempre acorde con la ética y la relación con el médico interconsultante.

Bibliografía Academia de Electrodiagnóstico y Electromiografía de Puerto Rico. Manual de electromiografía (Normas de Estandarización en EMG Clínica). Enero, 1976. De Lisa, Joel A. Manual of Nerve Conduction Velocity and Clinical Neurophisiology. Third Edition. Raven Press. New York, l994. Hernández, Diego José. Electrodiagnóstico. Rehabilitación en Salud. Una mirada médica necesaria. Editorial Universidad de Antioquia. Yuluka Medicina. Medellín, Colombia, 1995. Oh, Shin J. Clinical electromyography: Nerve Conduction Studies. University Park Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 25

DIAGNÓSTICO

Un enfoque práctico en el manejo de las adenopatías en pediatría Se presentan a continuación algunas de las preguntas que el médico se puede hacer con frecuencia sobre el manejo de las adenopatías.

Ana Yéssika Gamboa Chaves Pediatra del Servicio de Oncología Hospital Nacional de Niños.

Foto: Yessenia Montero

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l objetivo de este trabajo es responder fácilmente cuestionamientos con base en un enfoque práctico. 1- ¿Es un diagnóstico frecuente? El crecimiento de los ganglios linfáticos en niños es muy común. Prácticamente el 100% de los niños va a presentarlo en algún momento de su vida y por eso es un motivo frecuente de consulta que causa mucha preocupación a los padres. Lo interesante es que en la mayoría de los casos se deben a una respuesta transitoria a infecciones benignas locales o generalizadas. En términos generales, se dice que un 1% de todos los casos referidos al pediatra son malignos. 2- Lo más importante es el abordaje clínico Como siempre, lo más importante es una buena historia clínica y un examen físico detallado. Aun con una biopsia, si el clínico no tiene una orientación diagnóstica es difícil llegar a una conclusión segura. 3- ¿Por qué aumentan de tamaño? El ganglio que ha sido estimulado no regresa a su tamaño original. El crecimiento puede deberse a causas intrínsecas, es decir, por estímulo local debido a la proliferación de células de Langherhans, linfocitos, células plasmáticas o histiocitos. También por causas extrínsecas como la invasión externa de neutrófilos o células malignas. Otros factores menos específicos pueden causar adenomegalias como el estímulo adrenal ante el estrés, problemas de tiroides o respuestas inmunológicas. 4- ¿Cómo se clasifican según las causas? Localizadas: La causa más temida de adenopatía localizada es el linfoma. Generalizadas: Esta forma de presentación hace sospechar de afecciones sistémicas que se pueden clasificar de la siguiente forma: a) Infecciones: Dentro de los agentes más importantes figuran EBV, CMV. Dentro de las enfermedades por bacteria se mencionan el Staphylococcus aureus y el estreptococo del grupo A, Haemophilous Influenzae. Otros menos frecuentes: histoplasmosis, toxoplasmosis, HIV, enfermedad por arañazo de gato, tuberculosis o mycobacterias atípicas, sífilis, leptospirosis. b) Inmunológicas: Artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis. c) Malignidades: Tumores primarios como el linfoma de Hodgkin y el linfoma no Hodgkin, o histiocitosis. Dentro de los tumores metastási-

DIAGNÓSTICO cos se cita a la leucemia, retinoblastoma, neuroblastoma, rabdomiosarcoma, carcinoma de nasofaringe y otros sarcomas. d) Enfermedades de depósito: Gaucher y Niemann – dic, lipidosis. e) Reacciones a fármacos: Fenitoína, Indometacina, Alpurinol, Hidralazina, Isoniazida. f) Menos frecuentes: hipertiroidismo, brucelosis, silicosis, sarcoidosis, Síndrome de Castleman. Puede ser que un 30% no tenga un diagnóstico específico. 5- ¿Cuánto tiempo de espera se puede dar a una adenopatía para empezar a preocuparnos por una malignidad? El crecimiento de un ganglio linfático puede ser agudo, subagudo o crónico. La mayor parte de las adenopatías por infección local se resuelven en 1 mes. Durante este tiempo se puede hacer una prueba terapéutica con antibióticos y siempre con revaloraciones semanales o al menos quincenales. El médico no debe dar de alta hasta que no hayan desaparecido y aún en este momento es importante tomar en cuenta el contexto clínico porque aunque sea en situaciones raras, pueden existir ocasiones en que nódulos malignos (como en el caso de una enfermedad de Hodgkin) desaparezcan. 6- ¿La localización nos puede dar una orientación diagnóstica? La respuesta a esta pregunta es afirmativa. La frecuencia con que se observa el crecimiento varía de acuerdo al sitio anatómico pues son más evidentes si se localizan cerca de una articulación, sobre un músculo o en sitios con poca grasa. Es importante también recordar algunos sitios de drenaje linfático: El ojo drena en cadenas preauriculares, el oído drena a cadenas cervicales posteriores, las infecciones de amígdalas van a asociarse a adenomagalias submandibulares, las occipitales pueden palparse fácilmente en neonatos y ser normal, pero en niños más grandes puedes ser causadas por sarcomas. Las adenopatías supraclaviculares pueden ser manifestación de patologías que afecten el mediastino o el abdomen (como nódulo de Virchow del cáncer gástrico). Las epitrocleares pueden ser causadas por sífilis, artritis reumatoide, tularemia, sarcoidosis o linfomas. En abdomen las causas pueden ser tuberculosis atípica, linfoma, sarcomas, histoplasmosis, actinomices, nocardiosis. Se debe desconfiar siempre de lesiones crurales (descartar neurofibromas o sarcomas). En un estudio realizado en el Hospital de Niños se evidenciaron las siguientes frecuencias según la localización: cervical 81%, axilar 9%, inguinal 6, epitroclear 2%, supraclavícula 1%, generalizada 1%. 7- ¿Cuáles adenopatías fistulizan? Pueden fistulizar las causadas por tuberculosis atípica (la adenopatía cervical por esta causa se llamaba antiguamente serófula), arañazo de gato o un linfoma con importante necrosis central. No se recomienda puncionar las adenopatías que no muestren signos claros de estar abscedadas o tener causas bacterianas porque se pueden causar fístulas.

8- ¿Cuáles adenopatías pueden llegar a alcanzar tamaños grandes? Dentro de las enfermedades causales vale la pena destacar la enfermedad de Kawasaki, la mononucleosis infecciosa y el linfoma. 9- ¿La consistencia es un dato confiable para sospecha de enfermedad maligna? No es un dato confiable. Es cierto que los sarcomas pueden presentar un aumento de la consistencia en comparación con la consistencia duro-elástica de los linfomas, pero esto no es una constante y además se requiere de una buena experiencia clínica. 10- ¿Son importantes los síntomas asociados? Definitivamente. Las enfermedades malignas sistémicas pueden acompañarse de pérdida de peso, sudoración nocturna y fiebre persistente. El prurito fue uno de los llamados síntomas B de los linfomas de Hodgkin. 11- ¿Cómo esquematizar un abordaje práctico que le sirva al pediatra general? Paso 1: Historia clínica y exploración física detallada. Paso 2: Valorar el cubrir con antibiótico y/o desinflamatorio. Dar 7 días Cefalexina o Amoxacilina en niños menores de 4 años. En caso de que se sospeche actinomicosis (niños con caries dentales muy grandes y adenopatías cervicales), se pueden cubrir con penicilina V por 10 días al menos ante la sospecha de su presencia. Paso 3: Complementar con hemograma y radiografía de tórax. En este momento ya se está buscando descartar enfermedades malignas. Valorar el complemento con ultrasonido de abdomen. Algunos completan con serologías, PPD o NBtest si se presume una enfermedad granulomatosa crónica, pero en este punto de la evolución clínica es mejor referir si existen datos que orienten a sospecha por malignidad. Paso 4: Referir para biopsia. Sólo 10% de todas las adenopatías van a requerir biopsia. Paso 5: Si se acompañan de masa mediastínica se debe realizar médula ósea a todas. 12- ¿Vale la pena realizar un aspirado por aguja en la clínica periférica? No. La punción por aguja ha perdido mucho su credibilidad a no ser que sea realizada por una persona con experiencia (como es el caso del HNN donde se está utilizando últimamente con mayor frecuencia). Es válido en algunos casos de lesiones abscedadas, pero no es recomendado realizarlas por el riesgo de fistulizar o la alta posibilidad de que no se pueda realizar un diagnóstico definitivo (falsos negativos). 13- ¿Existen métodos diagnósticos que nos ayuden a diferenciar si la adenopatía es benigna o maligna? Actualmente, la tomografía axial computadorizada puede ayudar a darnos una descripción detallada de las características de las adenopatías. Este estudio se usa en la práctica como un complemento de los hallazgos del ultrasonido, espe-

cialmente en el caso de adenopatías abdominales que van a ser biopsiadas por laparotomía. La resonancia magnética nuclear ha resultado ser más sensible, pero no es aplicable su utilización por los altos costos y porque esta superioridad en cuanto a la sensibilidad varía de acuerdo a la patología de base. En casos específicos se puede hacer gama. Otro método es la PET-TAC (Tomografía con Emisión de Positrones) que permite observar las regiones con mayor tasa metabólica y que a pesar de su alto costo no es específica. 14- ¿Cuál es la experiencia en Costa Rica? En un estudio realizado en el Servicio de Oncología del HNN, el 9% de los casos referidos fueron biopsiados y un 5% correspondieron a patología maligna (65% de los biopsiados). Con base en este estudio se recomienda dar seguimiento a los pacientes con hiperplasia reticular debido a que puede tratarse de una etapa inicial de un linfoma, lo mismo en los aspirados con predominio de plasmacélulas. 15- ¿Qué características tienen las adenopatías causadas por leucemias/linfomas? Cuando se presentan en mediastino, es más frecuente que sean de células tipo T y en abdomen de tipo B. Los pacientes con afectación grande del mediastino tienen una tasa de recurrencia más alta. El linfoma no Hodgkin crece muy rápidamente y con mucha frecuencia hay elevación del ácido úrico y DHL.

Bibliografía: 1- Chesney PJ. Adenopatía cervical. Pediatrics in review 1994, 15:263-71. 2- García I, Barrantes M, Lobo JF, Barrantes JC. Adenopatías periféricas en el niño: un estudio prospectivo para definir conductas en su manejo. Acta Pediátrica Costarricense. 1990, 6:50-62. 3- Jordan N, Tyrrel J. Management of enlarged cervical lumph nodes. Currents Paediatrics 2004; 14:154-9. 4- Urquhart AT, Klein CE. Evaluation of adenopathy. En Wood M, Philips G, 3rd edition. Philadelphia: Editorial Hanley y Belfus. 2003;27-30. Medicina Vida y Salud / Mayo 2005 27