mayo08 by Colegio de Médicos

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VII • Volumen 4 • Mayo 2008

Bioética

y Ética Médica Junta Informa

De Portada:

• Visita a Región Sur Sur

• Bioética en el ocaso de la vida

• Queremos decir gracias

PP-475

• Normativa de Maestrías y Doctorados Académicos

• Medicina basada en la evidencia • Centros de referencia

Foto: Jeffrey Arguedas

del presidente

Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

La Bioética y el Acto Médico

os cambios socioeconómicos y los grandes avances científicos y tecnológicos que a nivel mundial se vienen efectuando en las últimas décadas, han impactado en forma dramática a la sociedad contemporánea y en especial al ejercicio de la Medicina, creando nuevos y más complejos problemas, verdaderos retos y desafíos, tanto en la prestación de los servicios médicos como en el campo de la ética médica. Los conceptos de libertad, responsabilidad, tolerancia y pluralidad se han transformado; nuevas leyes y decretos han modificado el modelo de atención médica y fuertes influencias económicas y de mercado deforman de manera negativa la formación y los ideales del profesional médico. En nuestro país, recientemente, se ha despertado un interés inusitado, institucional y privado, en áreas tales como la investigación biomolecular, la ecología y sobre todo en la deontología médica y bioética. Las iniciativas llevadas a cabo son válidas y en general bien intencionadas, pero se combinan y se mezclan con intereses particulares, científicos, políticos y económicos que poco tienen que ver con los principios filosóficos que constituyen la ética médica. Por tal razón, los esfuerzos que se realicen para entender a profundidad los problemas bioéticos que acompañan a la investigación en humanos y la prestación de servicios médicos y disminuir la crisis existente, podrían ser improductivos o con-

traproducentes, como ha ocurrido ya, si no se toman en cuenta estos principios en forma clara y permanente. La Bioética en sí misma no es buena ni mala, ni independiente, pero sí necesaria para conciliar cada vez más la ciencia con la moral, tomando como punto central de referencia la defensa de la dignidad de la persona. Los retos que se plantean hoy en el ejercicio de la Medicina son innumerables y de la mayor importancia. De ellos podemos mencionar algunos: 1) presiones sociales y manejo de la opinión púbica; 2) injerencia de la economía de mercado y mentalidad economicista; 3) modelos institucionales burocratizados y deshumanizados; 4) influencia cientificista de la biotecnología e investigación biomolecular; 5) impacto de la investigación en genética; 6) procedimientos con tecnología de punta en el manejo de pacientes sanos y enfermos; 7) emergencia de los derechos del paciente; 8) nuevas corrientes filosóficas; 9) dictados internacionales en materia de salud; 10) nudo gordiano que generan los intereses económicos con la política de salud y la ley; 11) cambios en la organización sanitaria institucional y privada; 12) falta de leyes dirigidas al resguardo del Acto Médico justo y bueno. El Colegio de Médicos y Cirujanos en particular, en su papel rector y fiscalizador de la medicina nacional y en armonía con lo que establece su Ley Orgánica y la Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 3

del presidente

El médico debe prepararse durante toda su vida para ejercer su rol idóneo de líder comunitario, principal responsable de la salud, calidad de vida y bien común de las personas y la sociedad.

4 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

Carta Universal de Derechos Humanos, se ha propuesto reinstalar el Acto Médico y la relación médico-paciente como piedra angular del ser médico y del ejercicio de la Medicina, para lo cual, desde hace un año, ha tomado varias iniciativas, como son: 1) publicación de artículos y editoriales que despierten un nuevo interés en el campo de la ética médica y la bioética; 2)reorganizó el Comité de Bioética; 3) llevó a cabo con gran éxito y participación internacional el Primer Simposio Nacional de Bioética en noviembre de 2007; 4) fomentó la creación de la Asociación Costarricense de Ética Médica y Bioética; 5) participó en el III Congreso Centroamericano de Bioética realizado en San Salvador; 6) reunió a los Presidentes de los Colegios de Médicos de Centroamérica en San José para establecer, entre otras cosas, las bases bioéticas para la toma de decisiones en la práctica médica; 7) participa de igual manera en el Primer Encuentro del Foro Iberoamericano de Entidades Médicas (FIEM) en Madrid; 8) prepara el fortalecimiento de los Comités de Investigación y Bioética de los centros hospitalarios; 9) colabora y prepara el fortalecimiento de los cursos de Bioética de las Escuelas de Medicina; 10) reorganiza el curso obligatorio de Ética Médica y Bioética para médicos generales, especialistas, profesionales afines y tecnólogos; 11) trabaja con las comisiones de la Asamblea Legislativa en los proyectos relacionados con el quehacer ético del médico y la salud en general; 12) organiza el Primer Congreso Nacional de Ética Médica y Bioética durante el LXX Congreso Médico Nacional. El rescate de los valores fundamentales del hombre está en íntimo contacto con el ejercicio correcto de la Medicina y depende en gran medida de este, de ahí la gran responsabilidad que todos y cada uno de los médicos tiene con la salud y la moral del país y por consiguiente del área centro-

americana y el mundo. Este es un llamado para que todos los profesionales en ciencias médicas, en especial los que de manera directa o indirecta ejercen el acto médico y con ello dirigen la salud integral del país, para que, en forma unida y solidaria, permitan que la conciencia, a través de la ética profesional, guíe y fortalezca tanto la enseñanza y el adiestramiento médicos como la investigación y ejercicio profesional de la Medicina. La academia debe seguir proporcionando los conocimientos básicos y especializados más actuales, con espíritu crítico y reflexivo, sin imposiciones ideológicas o políticas ni intereses comerciales. La investigación biomolecular y biomédica debe continuar abriendo nuevas sendas de progreso para beneficio de la sociedad en general, sin deterioro ni manipulación alguna de la dignidad de la persona, en armonía y respeto absoluto con los principios ontológicos y axiológicos que la determinen. Las políticas sociales y económicas por muy progresistas y justas que parezcan, deberán estar sujetas y dirigidas por organizaciones, personas y conceptos éticos no cuestionados, capaces de resistir y modificar las presiones de la ley y del mercado. El médico debe prepararse durante toda su vida para ejercer su rol de gestor importante y responsable de la salud, calidad de vida y bien común de las personas y la sociedad. La formación profesional, ética, científica y técnica del médico requiere de sistemas efectivos de selección, fortalecimiento impostergable de los recursos académicos, espacios propicios, de tiempo, ambiente apropiado para la investigación en servicio y la educación continuada, y la infraestructura y equipamiento que demande el ejercicio del acto médico correcto. La inversión que la sociedad debe hacer para lograr estos propósitos es impostergable y el profesional médico resultante de este esfuerzo será el principal promotor del estado de salud y bienestar de las personas y familias de nuestra sociedad, con integridad moral, autonomía y autoridad pero al mismo tiempo con el mayor grado de responsabilidad. El trabajo que nos espera es arduo y complejo, pero necesario y gratificante si se efectúa sin desalientos, con confianza y perseverancia. El Colegio de Médicos, unido, tiene la palabra.

Carta de la Directora

Consejería Genética

Dra. Ilse Cerda Montero

Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS direccionmvs@medicos.cr

“L

a consejería genética es el proceso de ayudar a las personas a comprender y adaptarse a las implicaciones médicas, psicológicas y familiares de la contribución genética a la enfermedad. Este proceso integra lo siguiente: * Interpretación de la historia familiar y médica para evaluar la posibilidad de la aparición o reaparición de enfermedades. * Educación sobre herencia, tamizaje, gestión, prevención, recursos e investigación. * Asesoramiento para promover decisiones informadas y adaptación al riesgo o condición.” National Society of Genetic Counselors (NSGC)

Recientemente y con más fuerza en los próximos años, la genética es y será parte fundamental de la práctica médica dados los avances de la genómica, proteómica y bioinformática, y cada vez aparecen más estudios que demues-

tran la influencia genética en las enfermedades. Por eso, debemos tener muy claros algunos conceptos, pues siempre “…será en beneficio de los enfermos y les apartará del perjuicio y el terror…” (Juramento Hipocrático, 400 a.C.) Si bien es cierto son bien conocidos los aportes de la consejería genética en los casos de pacientes con anomalías congénitas, en pacientes con enfermedades cromosómicas o hereditarias de origen monogénico (participación de un solo gen) y en aquellos casos en donde se puede determinar claramente el patrón de herencia de la enfermedad, hoy en día su aplicación se ha extendido a gran cantidad de padecimientos que, aunque son de origen multifactorial, también tienen un componente genético bien establecido. Estudios en Estados Unidos, Canadá y otros países, han demostrado por ejemplo que un 10% de los casos de cáncer de mama son de origen hereditario (autonómica dominante), por la presencia del gen BRCA1 o BRCA2, entre otros, y que el 85% de las mujeres portadoras de este gen desarrollarán la enfermedad. Hay quienes opinan que dado que las medidas de detección temprana (autoexamen, mamografía) y las alternativas de tratamiento son las mismas para todos los casos, no debería invertirse en este tipo de investigación; sin embargo, el derecho a saber y conocer hace que reflexionemos sobre este tema y si la posibilidad existe, que sea la persona misma la que tome la decisión. Una probabilidad del 85% de desarrollar cáncer de mama para una persona portadora del gen (cáncer de origen hereditario) en comparación con un 10% de probabilidad que tiene una persona no portadora del gen (cáncer de origen no hereditario), puede implicar que las medidas de control deban ser más estrictas en el primer grupo, sin por supuesto descuidar el segundo. No quiere decir tampoco que las pruebas genéticas se harán de rutina a todos los pacientes (al menos por ahora), pero basados en estudios familiares y sus pedigrís, todos los médicos, pero sobre todo los médicos de atención primaria, que disponen de la historia

clínica completa, deberíamos ser capaces por un lado de conocer los riesgos, beneficios y limitaciones de los exámenes genéticos y por otro de determinar el riesgo de los pacientes de desarrollar las enfermedades que tienen un componente hereditario demostrado. Y de esta forma deberían irse desarrollando los protocolos para su detección, manejo y seguimiento e ir incorporando la consejería genética como parte del proceso de la atención. De una u otra forma, esta es una labor que siempre hemos realizado, pues para ello es que en la historia clínica recogemos los antecedentes familiares de los pacientes que asisten a la consulta, y ello nos orienta hacia posibles enfermedades, así como a hacer promoción de la salud. No obstante, es importante que podamos determinar el “peso” que cada uno de estos antecedentes tiene sobre cada persona y es aquí donde el conocimiento genético y la consejería genética tienen su razón de ser. La consejería genética involucra más que solo la comunicación de información genética a las personas y sus familias. El gran reto de la consejería genética es ayudar a las personas y sus familias a manejar los aspectos emocionales, psicológicos, médicos, sociales y económicos de estas enfermedades. Cada vez más, se van encontrando genes que en forma única o en asociación con otros contribuyen al desarrollo de las enfermedades y aunque no sabemos a qué plazo, las pruebas genéticas de este tipo se irán incorporando dentro de la atención. “La consejería genética provee a los pacientes de información acerca de sus condiciones (genéticas) y les ayuda a tomar decisiones informadas.” National Human Genome REsearch Institute Para concluir, es importante mencionar que la consejería genética no incluye: • Decir a una persona cuál decisión tomar • Aconsejar a una pareja no tener hijos • Recomendar a una mujer continuar o terminar un embarazo. Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 5

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Bioética en el ocaso de la vida

Hernán Collado Martínez Médico cirujano especialista en Ginecología y Obstetricia Universidad Nacional Autónoma de México Master en Bioética, Universidad de Murcia

uno de los orificios naturales y en otros realizados iatrogénicamente, conectado a toda clase de máquinas. Se convierten en casos sometidos a rígidos protocolos diagnósticos y terapéuticos. No pueden comunicarse. A los familiares se les permiten cortas visitas. Se sienten abandonados, cuando más necesitan del acompañamiento y amor familiar. Es frecuente la obstinación o ensañamiento terapéutico, conocido como distanasia, con empleo indiscriminado de sistemas artificiales de soporte vital. Tratamientos desproporcionados a los resultados que se podrían esperar. Prolongación artificial de un proceso de muerte, más que prolongación de la vida. La distanasia es indiscutiblemente, éticamente reprobable.

Eutanasia

El “no abandono” incluye el rechazo tanto al “encarnizamiento terapéutico” así como a la “eutanasia”.

A nadie daré una droga mortal aún cuando me sea solicitada, ni daré consejo con ese fin. Hipócrates 460-377 a.C.

a expectativa de vida al nacer ha aumentado en forma espectacular. En Costa Rica para el año de 1940 era de 46,9 años y para el 2006 de 79 años. Los padecimientos oncológicos y degenerativos son cada vez más frecuentes como causa de muerte, lo que repercute en más prolongados y dolorosos estados terminales.

Distanasia La muerte ha dejado de producirse en el hogar, en el seno familiar; se ha institucionalizado y tecnificado. Los enfermos graves y los moribundos son llevados a los hospitales, separados de la familia, en un ambiente extraño, con un tubo en cada 6 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

Ante los sufrimientos de los estados terminales, para tener una “muerte digna”, se ha propuesto la eutanasia. Eutanasia, acción u omisión que, por su naturaleza o en la intención, causa la muerte, con el fin de eliminar cualquier dolor. Se sitúa a nivel de las intenciones y los métodos. Los defensores del suicidio asistido, de homicidio por piedad y la eutanasia, hipertrofiando el concepto de autonomía, esgrimen algunos argumentos: a. En una sociedad pluralista, no deben imponerse los principios y normas morales que rijan la conducta de otros. b. La persona es un sujeto moral autónomo. El estado no debe imponer en forma paternalista lo que es bueno y lo que es malo. c. La vida debe consagrarse como un derecho pero no como un deber. d. Nadie debe ser obligado a vivir ni un segundo más de lo que desee. Causar la muerte “por piedad”, con el fin de eliminar radicalmente los sufrimientos, evitar

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La distanasia, prolongación artificial de un proceso de muerte, más que prolongación de la vida, es indiscutiblemente, éticamente reprobable. los niños subnormales, enfermos mentales o a los incurables con una vida desdichada. Si el médico accede, es porque considera que la vida de su paciente no tiene ya ningún valor intrínseco. Se pone al servicio de la muerte la competencia adquirida para promover la vida. El médico asume simultáneamente el papel de fiscal, juez y verdugo. Responde al principio insostenible de reconocer la existencia de criaturas “sin valor vital” o “indigna calidad de vida”, condición que determina su eliminación. Alegan el derecho a una “muerte digna”. ¿La dignidad del hombre se pierde con la enfermedad? ¿Se pierde con el dolor?

Ortotanasia o encarnizamiento terapéutico Eliminar en lo posible los mayores sufrimientos del paciente: dolor, insuficiencia respiratoria y angustia. Uso de calmantes, aunque indirectamente puedan abreviar la vida. Esto no es eutanasia. Si no existiera el opio, no valdría la pena ser médico, decía un viejo maestro. Muy diferente es usar una sobredosis de sedación con la intensión de matar un paciente, a que con la intención de aliviar al dolor, el uso de sedantes disminuya el apetito o se deprima el centro respiratorio. Método eficaz o proporcionado es aquel que ofrezca una razonable esperanza de mejo-

ría o curación a un paciente determinado y que pueda obtenerse sin excesivos gastos, dolores u otras cargas. Tenemos obligación moral de suministrar los medios proporcionados a cada caso en particular. Acto médico fútil o desproporcionado cuando su aplicación a un enfermo está desaconsejada, clínicamente ineficaz, no mejora el pronóstico ni los síntomas o enfermedades intercurrentes. Previsiblemente producirá perjuicios personales, familiares, económicos o sociales desproporcionados al beneficio esperado. Cuando se comprueba la impotencia del tratamiento de un paciente incurable, que la muerte es inminente y que la continuación de la medicación servirá únicamente para prolongar sufrimientos inútiles, es razonable suspender los medios desproporcionados. Confusión de términos: Identifican erróneamente el hecho de no instaurar o suspender tratamientos médicos inútiles no es eutanasia. Cada caso específico exige una decisión particular, que con frecuencia genera grandes conflictos y angustias.

Cuidados paliativos La Dra. Cicely Saunders, en la década de los 60, instituyó la necesidad de cuidar a los enfermos terminales de una manera humana y caritativa.

Buscar hacer soportable el sufrimiento en la fase terminal acompañando al paciente, tomando en cuenta todos los factores físicos, psíquicos, sociales y espirituales. Una cosa es auxiliar a un enfermo en su muerte, acompañándolo, procurando aliviar su dolor, reconfortándolo y otra muy distinta es matarlo. El “no abandono” incluye el rechazo tanto al “encarnizamiento terapéutico” así como a la “eutanasia”. Lo que hace la administración de cuidados paliativos es colaborar en un proceso ya iniciado cuyo único fin es la muerte, sin intervenir en lo absoluto ya sea para provocarla ni para impedirla. Se asume que no existe obligación ética de prolongar la vida por el mero hecho de que sea posible. Los cuidados mínimos de hidratación, alimentación y cuidados higiénicos no son ensañamiento terapéutico, sino un cuidado básico que nunca se debe omitir. Se deja que la muerte actúe, en vez de actuar sobre ella; se acepta el drama humano, la naturalidad e inevitabilidad de la muerte, en vez de representar una comedia; se le devuelve un sentido al ritual de la propia muerte en vez de profesionalizarlo. En Costa Rica, debemos rendir tributo a dos colegas, la doctora Lisbeth Quesada y el doctor Isaías Alvarez, a quienes debemos la existencia de los Cuidados Paliativos.

Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 7

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La relación entre el hospital, la universidad y la industria en el desarrollo de la medicina científica

e ha hablado mucho en los últimos años acerca del financiamiento industrial de la investigación biomédica y los conflictos de intereses que se presentan en las relaciones entre los hospitales, las universidades y la industria. Para entender la compleja situación contemporánea de estas relaciones en el desarrollo de la medicina científica, vale la pena examinar brevemente la historia.

Historia del financiamiento de investigación biomédica y los conflictos de intereses actuales

Elizabeth Heitman, PhD Centro de Ética Biomédica y Sociedad Universidad de Vanderbilt Nashville, EE.UU.

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Antes de la década de los 20, en el siglo pasado, no había investigación médica en el sentido de estudios sistematizados con aplicación general, sino medicina experimental en que se quería contestar preguntas prácticas e inmediatas para ayudar a pacientes específicos. Casi no había estudios patrocinados, sino estudios financiados independientemente por médicos según sus intereses. La ética médica de beneficiar al paciente predominaba. Entre los años 20 y los 40, los hospitales y las facultades de Medicina descubrieron los beneficios del método científico. Las facultades de Medicina comenzaron a enseñar los métodos científicos, y los hospitales crecieron con nuevas terapias y prácticas científicas. La medicina científica tenía un papel especialmente importante durante los años de la Segunda Guerra Mundial, cuando los gobiernos de los países combatientes financiaron la investigación como parte de la medicina militar. Los éxitos científicos que resultaron durante la guerra aumentaron el interés y financiamiento gubernamental en la década siguiente. El programa de investigación universitaria de los Institutos Nacionales de la Salud de los EE. UU. creció hasta US$100 millones en 1957. Esta inversión fomentó el crecimiento rápido de

los centros médico-académicos con el enfoque triple del cuidado médico, la enseñanza y la investigación. Desde la década de 1960 hasta 1980, crecía una preocupación por la falta de aplicación práctica de los resultados de investigaciones financiadas por los gobiernos. La Ley de la Propiedad Intelectual (PI) no permitía beneficio financiero a los científicos cuyas invenciones dependían de estudios patrocinados por agencias gubernamentales. Internacionalmente se buscaba una manera de estimular la transferencia de los nuevos conocimientos científicos a crear beneficios sociales. Entre 1980 y 1990 aparecen nuevas leyes sobre el uso de resultados científicos. En los E.E. U.U. dos leyes federales – el decreto BayhDole (1980) y el decreto de Transferencia de Tecnología (1986) – dieron a las universidades y hospitales el derecho a la PI que resultó de las investigaciones financiadas por el gobierno, y permitió colaboraciones entre el centro médicoacadémico y la industria en proyectos financiados por el gobierno. El sistema regulatorio del decreto Bayh-Dole servía como modelo para Europa y Japón. En este período, muchos centros médico-académicos establecieron oficinas para ayudar a sus investigadores a obtener patentes y vender sus productos a las empresas comerciales. De esta forma compartieron el lucro y aparecieron conflictos de intereses personales e institucionales. Al inicio de la década de 1990, varios grupos profesionales estudiaron los conflictos de intereses y se dieron definiciones. Uno de los primeros era de Thompson (NEJM 1993; 329: 573-6): “Las condiciones en que el juicio profesional acerca de un interés primario tiene la tendencia de ser inapropiadamente influido por un interés secundario”. Por su parte, el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas (ICMJE) propuso que “los conflictos de interés existen cuando un investigador tiene relaciones

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Centro Médico Universidad de Vanderbilt. Anne Rayner;VUMC

Intereses comunes y desafíos en la colaboración

financieras o personales que influyen inapropiadamente sus acciones”. En los EE. UU., los NIH obligaron a los centros médico-académicos a establecer políticas y procedimientos para revelar sus relaciones con la industria y manejar los conflictos de intereses. Las universidades comenzaron a reconocer los conflictos de sus investigadores (si no los conflictos institucionales), y publicaron políticas para prevenir y revelarlos. Varias autoridades opinaron que los conflictos de intereses por sí mismos no representan un problema ético, si no afectan el conducto o los resultados de la investigación. Fue en este lapso que se crearon las definiciones de conflictos de intereses de interés financiero y de interés intelectual. En la primera, los NIH definen que existe un conflicto de interés financiero al nivel de US $10,000. En la segunda no hay políticas establecidas, pero existen serios problemas para los investigadores en un ambiente altamente competitivo. De 2000 a 2005, la industria superó al gobierno y las universidades como patrocinador de la investigación biomédica. En 2003, las compañías que son miembros de los Pharmaceutical Research and Manufacturers of America (PhRMA) gastaron $33.2 millones de millones en investigación para desarrollar drogas nuevas, más que los NIH y la industria farmacéutica internacional. En una encuesta hecha por Blumenthal y colegas en 1994, 90% de las 210 compañías de ciencias biológicas reportó relaciones formales con investigadores universitarios; 59% patrocinó investigaciones en estas instituciones, para un total de $1.5 millones de millones; y 60% recibió patentes, productos o ventas por estos

estudios. En 2007, estos autores presentaron una encuesta nacional estadounidense en que 3.167 médicos en seis especialidades indicaron que 94% tenía una relación con la industria farmacéutica. La tercera parte tenía una relación financiera. En esta época también se reportaron escándalos de conflictos de intereses en los NIH y la FDA y problemas parecidos en otros países. También aparecen estudios que documentaron la prevalencia significativa de conflictos de intereses en la investigación financiada por la industria en centros médico-académicos. Era evidente que prohibir los conflictos no era posible. Es importante entender esta historia para comprender de dónde veníamos y cómo se han desarrollado nuestros desafíos éticos actuales. También ayuda a entender que ya no es posible evitar o prevenir el intercambio médico-académico-industrial acerca de la investigación, ni evitar completamente los posibles conflictos de intereses relacionados con este intercambio. En los últimos años se comenzó a poner énfasis en el manejo de estos conflictos y en establecer nuevas normas de colaboración y asociación entre el hospital, la universidad y la industria. Se ve más frecuentemente entre las empresas la opinión de que hay que buscar intereses comunes en esta relación hospitalariauniversitaria-industrial, que debe beneficiar a los participantes y a la sociedad, especialmente en cuanto a la salud y al desarrollo económico de la comunidad. Ponen énfasis en la idea de que la colaboración tiene que servir las necesidades y las misiones de todos los distintos participantes.

La industria privada aporta millones de dólares para realizar investigación, desarrollo de cursos, material educativo, currícula, salarios a profesores y personal administrativo, construcción de locales, laboratorios, clínicas, implementación de equipos, seminarios, talleres, conferencias e incluso becas para estudiantes. Algunos de los beneficios para la industria que ofrecen los centros médico-académicos son el acceso a instalaciones, equipos e investigadores, además genera una cultura de investigación, curiosidad y creatividad intelectual. También impulsa investigadores renombrados y estudiantes inteligentes, además de generar credibilidad y la confianza del público. Todo esto repercute en acceso a pacientes, expedientes y muestras. Sin embargo, la misión y los valores del centro médico-académico y la industria son distintos. El primero procura educar e investigar para hacer progresar el conocimiento general y servir a la sociedad. El centro médicoacadémico depende de un intercambio abierto de datos e ideas que fomenta el conocimiento, basado en la honestidad y objetividad en la investigación. Sus obligaciones principales son con los estudiantes, profesores, administrativos, ex alumnos, gobierno y su comunidad. Por otra parte, la industria se dedica a investigar para producir bienes y servicios y aumentar ganancias. La industria cuida primero a los intereses de la corporación, sus accionistas sus clientes y sus empleados. Por eso investiga con propósitos específicos, y mantiene en secreto sus datos e ideas para proteger información con posibilidades comerciales. Al analizar estas características, encontramos posibles dificultades en la colaboración y conflictos de objetivos, de valores y de intereses que pueden afectar la investigación de diferenMedicina Vida y Salud / Mayo 2008 9

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tes formas. Estos conflictos pueden menoscabar la objetividad científica y afectar la toma de decisiones en investigación, en publicaciones y en la revisión de artículos. También pueden aumentar los riesgos de cometer un error y afectar el pensamiento científico, el razonamiento, la motivación y el comportamiento. La investigación académica patrocinada por la industria genera otros efectos, entre ellos, la tendencia a publicar resultados favorables para el patrocinador del producto. También es común que se divulguen menos los resultados entre la comunidad científica; en contraparte, se suele presentar revisión de pre-publicaciones o restricciones en el uso de los datos, lo cual es especialmente duro para estudiantes. De igual forma puede constituir una amenaza para la integridad de todo el proceso de investigación y crear desconfianza en la ciencia. Esto puede repercutir en la disminución del financiamiento público en la investigación.

Nueva guías para la asociación responsable en investigación médicoacadémica-industrial Los intereses de la industria también sufren cuando el público no confía en la investigación. En los últimos años, los centros médicoacadémicos han adoptado varias pautas para el manejo de esos conflictos. Muchas requieren que los investigadores declaren sus conflictos a la institución de manera que un oficial o un comité pueda revisarlos y, si hay algún conflicto que podría afectar a la investigación, este podría recomendar estrategias para manejar el problema y evitar o minimizar los efectos dañinos. Un plan de manejo podría incluir el monitoreo interno/externo de la investigación, una modificación del plan de investigación, la exclusión o descalificación de un investigador específico, o la eliminación de los intereses financieros. Muchos centros ya establecen sanciones para aquellos que no cumplen con lo establecido. La industria también ya se preocupa por los posibles conflictos de misión, de valores y de intereses entre los investigadores e instituciones académicas en estudios patrocinados por la industria. En 2004, PhARMA publicó su guía ética sobre los ensayos clínicos, con mucha atención a la relación entre la ética, conflictos entre el investigador y patrocinador, y la calidad de los resultados. Las políticas de PhARMA 10 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

El desarrollo de la medicina científica ya es un trabajo multidisciplinario en que los principales son interdependientes. acerca de la investigación y promoción comercial también aconsejan evitar los conflictos de interés. PhARMA declara que sus principios éticos centrales incluyen la protección de participantes en investigación y la conducta ética de ensayos clínicos. Aseguran la objetividad en la investigación, y prometen la revelación de los resultados de ensayos clínicos y la comunicación a tiempo de estos cuando son significativos, independientemente de lo que se obtenga. Insiste que durante el proceso de consentimiento informado, los investigadores clínicos deben reportar a los posibles participantes el hecho de que el investigador o la institución recibirán remuneración para la realización del estudio. Promete que respeta la independencia de los involucrados en el proceso de investigación de manera que puedan usar su juicio para proteger a los participantes y asegurar una interpretación objetiva de los resultados. En cuanto a la influencia financiera, la guía ética manda que los pagos a los investigadores clínicos o a sus instituciones deben ser razonables y basados en el trabajo que hicieron y no en otras consideraciones. Además, los investigadores clínicos y sus familiares inmediatos no deben tener un interés directo de propiedad en el producto específico que se investiga, o ser remunerados con acciones u opciones de la compañía para su trabajo en ensayos clínicos individuales. La guía ética de PhARMA ayudará mucho a los investigadores médico-académicos si insisten en que los patrocinadores industriales sigan sus propios estándares éticos. También, en febrero de este año, otro grupo preocupado por los requisitos de la colaboración – patrocinado por la Comisión Europea – publicó un “guía para mejores prácticas en investigación en la

colaboración entre la ciencia y la industria. El Manual sobre la asociación responsable. Aunar fuerzas en un mundo de innovación abierta, que está disponible en español a través del CE, propone que la asociación responsable entre la industria y los centros académicos se basa en dos principios: provecho máximo de la investigación pública y el uso responsable de la investigación pública. El primero de ellos establece que los beneficios de la investigación solo se manifiestan cuando se difunden los conocimientos y se utilizan de forma productiva. El segundo principio vela porque se compartan equitativamente los derechos a estos resultados e inventos y se garantice una plena consideración de los aspectos éticos de la investigación. En la aplicación de políticas acerca de los conflictos de intereses y la colaboración existen varios desafíos. Históricamente, la autodecepción ha sido el riesgo más importante para la calidad de la investigación. Se ve internacionalmente que los investigadores médicos y académicos, tanto como las instituciones, niegan o no son conscientes de muchos conflictos suyos. También, la atención a la ética puede revelar incoherencia en las políticas existentes y definir nuevas preguntas que confunden a los que quieren comportarse “bien”. Un énfasis institucional en las políticas escritas necesita fijarse también en el papel importante de la conciencia individual y profesional. A pesar de que hay muchos que querían regresar a una época en que la investigación no dependió tanto del patrocinio de la industria, el desarrollo de la medicina científica ya es un trabajo multidisciplinario en que los principales son interdependientes. Nuevos estándares para la colaboración entre el hospital, la universidad y la industria deben definir sus nuevos papeles y responsabilidades éticos que beneficiarán a la sociedad.

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La Bioética Una necesidad en el mundo científico Conclusiones II Simposio Internacional de Bioética del Hospital Nacional de Niños

Dr. Rafael Jiménez Bonilla Microbiólogo, MQC Jefe de la Unidad de Bioética e Investigación Hospital Nacional de Niños

n todas las épocas, la humanidad se ha preocupado por mantener buenas costumbres y algún tipo de moral, pero después de la década de los sesenta del siglo pasado, los seres humanos comenzaron a preguntarse hasta dónde se podría llegar en el desarrollo de la ciencia, sobre todo en lo que respecta a la fecundación y el nacimiento, a la reproducción asexual y a los deseos de algunos para acabar con la vida de ciertos enfermos, amparados a una supuesta eutanasia. En 1947, cuando apareció el Código de Nuremberg, los científicos se dieron cuenta de que era obligatorio obtener la aprobación de las personas que iban a participar en los proyectos de investigación, y que a esos sujetos debía explicárseles lo que se les haría, principalmente asegurándoles de antemano que podían retirarse libremente de la investigación si así lo decidían durante cualquier etapa de ella. En ese mismo documento se definió también que las investigaciones médicas debían buscar siempre el bienestar de los participantes. Durante los años en que las discusiones sobre la investigación clínica habían encontra-

Otro punto expuesto durante el pasado simposio internacional fue que bancos de células madre obtenidos del cordón umbilical deben ser estatales y no privados, porque los seres humanos debemos promover la solidaridad y el altruismo entre nosotros. 12 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

do grandes deficiencias en la protección de los sujetos que participaban en ensayos clínicos, y en el momento en que al mundo se le comenzaba a presentar la posibilidad de descubrir la función de los genes y hasta la eventualidad de llegar a reproducir animales, y quizá seres humanos, mediante la clonación, el doctor Van Rensselaer Potter acuñó el neologismo bioética, para hacer notar la unión que existe entre la ética de la buenas costumbres y la moral, con todo lo que respecta a nuestra existencia, incluyendo la vida vegetal, porque en el siglo XX la humanidad comenzó a preguntarse en serio si sería factible acabar con nuestro planeta. Como se desprende de las consideraciones citadas, la Bioética incluye dos ramas muy distintas. Una tiene que ver con las acciones clínicas que los médicos deben tomar diariamente en los centros asistenciales, donde de manera permanente se requiere decidir si a un paciente con muerte neurológica deben realizársele medidas heroicas, o si un tratamiento o un procedimiento quirúrgico tiene que ser usado en un paciente terminal, o si los embriones humanos para experimentación

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Los científicos se dieron cuenta de que era obligatorio obtener la aprobación de las personas que iban a participar en los proyectos de investigación. deben ser fuente de células madre y destruirse posteriormente sin el menor remordimiento. La otra rama de la Bioética es la protección de los participantes en investigaciones médicas. Este brazo debe tomar en cuenta siempre el beneficio de los seres humanos, y con este fin se crearon los comités reguladores, que no sólo velan por los participantes, sino que además analizan los protocolos para definir si estos incluyen algún tipo de riesgo físico o emocional para las personas que participan en las investigaciones. Hace tres años, el Hospital Nacional de Niños realizó el I Simposio Internacional de Bioética, con el fin de celebrar los 30 años de vida de su Comité de Bioética e Investigación, el primero de esa naturaleza organizado en nuestro país. Para muchas personas especializadas en el campo de la investigación médica, el hecho de que un centro hospitalario nacional creara ese tipo de comité fue un logro impresionante en nuestro país, porque en aquel tiempo, muchas universidades y hospitales del mundo aún no contaban ni entendían la importancia de que los Comités de Bioética e Investigación funcionaran en los centros asistenciales. El I Simposio Internacional comprendió tanto temas de bioética clínica como de investigación. Sin embargo, debido a que en el país hay gran polémica con respecto a los ensayos clínicos y porque además existe desde hace varios años un anteproyecto de ley sobre investigación en la Asamblea Legislativa, el Hospital Nacional de Niños decidió organizar el II Simposio Internacional con énfasis casi exclusivo en el área de la investigación médica, sobre todo porque la Caja Costarricense de Seguro Social, desde la reestructuración realizada en el CENDEISSS por la Dra. Olga Arguedas, cuando fue su directora en 1995, le ha venido dando un gran impulso al desarrollo de sus comités de bioética en investigación,

existiendo hasta el presente más de 35 comités locales y un comité institucional en la CCSS. Por otra parte, el Área de Bioética del CENDEISSS realiza gran cantidad de cursos anuales de enseñanza, no sólo en la rama de la investigación, sino también en bioética clínica, preocupándose por la preparación de los miembros de esos comités, y acreditándolos según los lineamientos modernos existentes para Comités de Bioética en Investigación. Durante el II Simposio Internacional, realizado en el mes de marzo en el Colegio de Médicos y Cirujanos, quedaron claros algunos puntos que pasamos a discutir brevemente. En primer lugar, el Dr. Guillermo Ruiz, de México, hizo ver que los hospitales asistenciales deben realizar investigación clínica y que, al contrario de lo que muchos suponen, no hacerla es éticamente cuestionable, porque la única forma de progreso en medicina es la docencia y la investigación. También quedó claro, con la encuesta que el Dr. Elías Jiménez les repartió a los periodistas con semanas de antelación al simposio, que los reporteros que presentan artículos alarmistas sobre investigación en humanos desconocen el esfuerzo que ha hecho el país en la capacitación de miembros de comités de bioética, y que los periodistas tampoco poseen una idea definida sobre las medidas reguladoras que el país les exige a los investigadores al presentar un protocolo de investigación. Al mismo tiempo, se confirmó que muchos diputados y miembros de la Auditoría de la CCSS que presentan cuestionamientos a las investigaciones médicas, no comprenden los puntos que deben analizarse durante las investigaciones, aspecto que sí conocen los miembros de los comités de bioética, los cuales exigen informes periódicos y un control exhaustivo de las investigaciones en curso. Otro punto expuesto durante el pasado simposio internacional fue que los bancos de

células madre obtenidos del cordón umbilical deben ser estatales y no privados, porque los seres humanos debemos promover la solidaridad y el altruismo entre nosotros. Por lo tanto, ofrecer células madre al que las necesite debe ser el fin de todos los bancos de esta índole. Con relación a los bancos privados de células madre de cordón umbilical, se cuestionó el tipo de propaganda que algunos hacen, en la cual ofrecen futuros beneficios que no se ajustan a la realidad. También se discutió que los bancos estatales de ese tipo descartan, por mala toma o porque el número de células madre es muy pequeño, el 50% de los cordones recibidos, aspecto que nunca se lleva a cabo en los bancos privados, los cuales guardan todos los cordones recolectados. Si se extrapolara la información de los bancos estatales, es de suponer que la mitad de los cordones mantenidos en los bancos privados no van a servir de nada en el momento que llegaran a utilizarse. Otro punto que se discutió en el II Simposio Internacional fue que tampoco es conveniente guardar ese tipo de células de por vida, debiendo descartarse después de 10 años. El aspecto más relevante de la pasada reunión internacional fue la presencia de prácticamente todos los miembros de los comités de bioética, tanto públicos como privados, en la que también se hicieron presentes investigadores de centros particulares y de universidades, así como estudiantes y profesores del curso de Maestría en Bioética. Durante los talleres de las tardes se discutió con los expertos norteamericanos los principales tópicos relacionados con la investigación médica, observándose el alto nivel alcanzado por los profesionales costarricenses en el campo de la bioética en investigación. Esperamos que en el futuro se sigan realizando foros de discusión tan excelentes como este último simposio internacional. Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 13

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Investigación en Medicina Asistencial: ¿Amigos o enemigos? Dr. Guillermo J. Ruiz Argüelles Clínica Ruiz de Puebla Puebla, México

El médico ético, debe desempeñar, las tres funciones siguientes: 1) Cuidar la salud y combatir la enfermedad, promoviendo la relación médico paciente, 2) enseñar sus conocimientos y 3) contribuir a aumentar los conocimientos por medio de la investigación médica”. 14 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

ace algunos meses, propuse a las autoridades correspondientes hacer un simposio sobre Investigación en Medicina Asistencial en una de las sesiones ordinarias de la Academia Nacional de Medicina de México. Cuando comenté esta idea con el Dr. Ruy Pérez Tamayo al invitarlo a participar en el simposio, él me sugirió que hiciéramos un libro que recopilara las participaciones de los ponentes. Sin embargo, como éramos pocos quienes participamos en el simposio, decidimos invitar a otros expertos en el área de la investigación médica a colaborar con el libro aún cuando no participaran en el simposio. De esta idea surgió el libro Investigación en Medicina Asistencial (1). El origen de la propuesta que hice para organizar el simposio sobre Investigación en Medicina Asistencial se remonta al año de 1990, cuando los Drs. Juan Ramón de la Fuente, Jaime Martuscelli y Donato Alarcón Segovia publicaron el libro La investigación en salud: Balance y transición (2). Entonces, los autores, muy gentilmente, nos invitaron a colaborar con un capítulo a los médicos de la Clínica Ruiz de Puebla, institución privada de salud que se había involucrado en labores de investigación médica durante 40 años para esas fechas. Por primera vez, se daba oportunidad a una institución privada de salud de alternar con otras instituciones nacionales “oficiales” en las que se llevaban a cabo labores de investigación en el área de la salud. El número de publicaciones que habíamos hecho los médicos de la Clínica Ruiz de Puebla cuando se imprimió el libro citado en 1990 era de 142; ahora son más de 600. Al igual que la Clínica Ruiz de Puebla, otras instituciones médicas privadas se han involucrado, con franco desparpajo y para beneplácito de muchos, en labores de investigación en el área de la salud: la Universidad de las Américas en Puebla, la Fundación Médica Sur, el Instituto Tecnológico de Monterrey, la Universidad La Salle, etc.

El que los médicos dedicados a atender pacientes, aquellos quienes practican la medicina asistencial se involucren en labores de investigación, siempre ha sido un asunto que me ha causado mucho interés e inquietud. Desde pequeño, observaba con asombro a mi padre haciendo labores de investigación en su laboratorio, además de los estudios rutinarios que eran los que nos permitían a los integrantes de la familia vivir con decoro y felicidad. Las labores de investigación de mi padre, sobre todo en el área de las hemoglobinas anormales y de las proteínas monoclonales del suero y de la orina, hicieron que pronto el laboratorio se convirtiera en un centro de referencia para todo el país, para hacer estudios especializados en estas áreas de la medicina de laboratorio. También, las labores de investigación de mi padre le permitían escribir trabajos, presentarlos en congresos, viajar a presentarlos, divertirse, conocer personas y lugares nuevos, hacer publicaciones y, poco a poco, hacerse de un nombre en el mundo científico. El mensaje era claro desde entonces: Hacer el trabajo de rutina en el laboratorio nos permitía vivir, en tanto que hacer algunas labores de investigación, por sencillas que parezcan, se había convertido en un acceso a la comunidad científica, con todos los beneficios - y también perjuicios - que esto suponía. Desde esa época, eran obvios también algunos contrastes: Los médicos laboratoristas que no se involucraban en labores de investigación eran sólo receptores de información en las reuniones médicas, en tanto que los médicos laboratoristas que hacían investigación eran con frecuencia los profesores. Los estudios de laboratorio complejos se hacían sólo en los sitios en que se llevaban a cabo labores de investigación y esto, además, era una garantía de que los estudios rutinarios, habitualmente mucho más simples, eran mejor realizados que en aquellos laboratorios que no se involucraban en investi-

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Los dirigentes de nuestra nación deberían también preocuparse y estimular al “Producto Interno Inteligente” de nuestro país.

gación. La investigación era y es, en esas condiciones, una actividad que mejoraba la calidad de la atención a los pacientes que acudían al laboratorio de mi padre y que daba como resultado el incremento en el número de pacientes que solicitaban estudios de laboratorio. Cuando tomé la decisión de convertirme en médico, era muy claro que debía involucrarme en labores de asistencia y de investigación médicas, además de la enseñanza.

Tres imprudencias Cuando invité al Dr. Ruy Pérez Tamayo a participar en el simposio señalado, además de haberme obsequiado con su aceptación casi automática me preguntó: “¿Por qué te refieres a la medicina asistencial? ¿Es que acaso hay otro tipo de medicina?”. El cuestionamiento es muy pertinente porque resalta las divisiones que de manera arbitraria los médicos hemos hecho de la práctica de la medicina. Uno podría aceptar que la medicina asistencial es aquella que practican quienes asisten a los pacientes, quienes los atienden y que esta medicina no la ejercen quienes hacen sólo labores de investigación o de enseñanza médicas. La división es arbitraria, pues tanto los médicos que investigan como los que enseñan influyen de manera indirecta o directa en la mejor asistencia de los pacientes. El Dr. Pérez Tamayo, en el libro señalado, se refiere con mayor detalle a esta división de la práctica médica, tanto arbitraria como incorrecta. La imprudencia que cometí al elegir el título de este simposio y al invitar a todos quienes participan en él debiera subsanarse repitiendo el código ético médico moderno que el propio Dr. Ruy Pérez Tamayo ha señalado. El médico ético, señala el Dr. Pérez Tamayo (2), “debe desempeñar, en la medida de sus posibilidades, las tres funciones siguientes: 1) Cuidar la salud y combatir la enfermedad, promoviendo siempre que la relación médico paciente sea óptima; 2)

enseñar sus conocimientos a alumnos, colegas, enfermos, familiares y todos los que puedan beneficiarse con ellos, y 3) contribuir a aumentar los conocimientos por medio de la investigación médica”. El propio Dr. Pérez Tamayo va más lejos y afirma: “.... no desempeñar alguna de estas tres funciones, o hacerlo a un nivel menor que el máximo posible, es una grave falta de ética médica”. En estas condiciones, la única conducta admisible de un médico ético es que se involucre en labores de asistencia, de enseñanza y de investigación, en la medida de sus capacidades. Hace algunos años en Monterrey, cuando repetí estas palabras del Dr. Pérez Tamayo, mi amigo regiomontano, el Dr. David Gómez Almaguer, me reclamó: “No andes diciendo esas cosas, son demasiado fuertes para los médicos generales o para los que trabajan en el Seguro Social “. La verdad es que ni entonces ni ahora me parecen estas ideas imprudentes; debieran interpretarse como un estímulo, como un buen consejo para los médicos, sobre todo para los jóvenes. Cometí también otra imprudencia en 1989 cuando invité al Dr. Pérez Tamayo a pronunciar una plática en la Asociación de Medicina Interna de México, con el título de: “¿Investigación básica o investigación clínica?”. Así, con interrogaciones, como si uno tuviera que escoger entre una u otra. Al solicitarle al Dr. Pérez Tamayo que nos dijera a un grupo de médicos internistas si debíamos involucrarnos en labores de investigación básica o de investigación clínica, él señaló que las clasificaciones de la ciencia en básica y aplicada, pura, clínica, relevante, etc., son arbitrarias porque “sólo hay dos tipos de investigación: la buena y la mala; la buena genera conocimientos nuevos y la mala no” (3). Pero hay otra imprudencia que hasta ahora no ha podido resolverse: la que cometen el Sistema Nacional de Investigadores (SNI) y la Secretaría de Educación Pública (SEP) con los

investigadores que llevan a cabo sus labores de investigación en instituciones privadas. Los reconocen como investigadores, les reconocen su capacidad pero les niegan la recompensa económica a la que tienen legítimo derecho, como cualquier mexicano; en consecuencia, se está reconociendo que hay mexicanos de primera y mexicanos de segunda categoría: los investigadores que se desempeñan en instituciones públicas serían de primera, en tanto que aquellos que nos desempeñamos en instituciones privadas seríamos de segunda. Valga esto sólo como denuncia. En estas épocas en las que hay tanta preocupación por el Producto Interno Bruto del país, los dirigentes de nuestra nación y las autoridades de administración y de regulación de la ciencia y de la investigación, deberían también preocuparse y estimular al Producto Interno Inteligente de nuestro país, en el que tanto el número de investigadores por número de habitantes y la partida económica destinada para apoyar las labores de investigación se encuentran todavía muy por debajo de las cifras deseables.

Referencias: 1) Ruiz-Argüelles GJ.: Introducción. En Ruiz-Argüelles GJ y Pérez-Tamayo R (editores). La Investigación en Medicina Asistencial. Editorial Médica Panamericana. Ciudad de México, 2005. pp. 13-16. 2) De la Fuente JR, Martuscelli J, Alarcón D.: La investigación en salud: Balance y transición. Secretaría de Salud. Fondo de Cultura Económica. Biblioteca de la Salud. Ciudad de México, 1990. 3) Pérez Tamayo R.: “¿Investigación básica o investigación clínica?”. En Obras de Ruy Pérez Tamayo. Tomo 6 (artículos de divulgación). El Colegio Nacional. Ciudad de México, 1998. pp. 175-186. 4) Pérez Tamayo R.: “La investigación biomédica en México”. En Pérez Tamayo Ruy. Palabras Académicas. El Colegio Nacional. Ciudad de México, 1993. pp. 221-239.

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Desarrollo de los Comités de Bioética en Investigación en La Caja Costarricense de Seguro Social

Dr. Daniel Bustos Montero Médico cirujano, Universidad de Ciencias Médicas (UCIMED) Fellowship en investigación clínica Máster en Ciencias Regulatorias Área de Bioética, CENDEISSS, CCSS

Inicios de la bioética en investigación en Costa Rica

esulta interesante observar el desarrollo de la bioética en este país, pues desde la década de los años setenta se empezaron a mostrar los primeros esfuerzos para su incorporación como parte del quehacer del sector salud costarricense. Curiosamente, siendo un sistema fundamentalmente asistencial, y con poca cultura para la investigación, fue la bioética en investigación la que se desarrolló con más fuerza. En 1972, mucho antes de que se hiciera del conocimiento público el estudio Tuskegee,

Figura 1 Evolución de los Comités de Bioética en Costa Rica, 1972 - 2003

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y el propio Informe Belmont en los Estados Unidos de América, el Ministerio de Salud crea el Comité de Investigaciones Médicas en Humanos y reglamenta los ensayos de nuevas drogas y medicamentos, mediante el Decreto Ejecutivo 2393, que significó el establecimiento del primer mecanismo para la revisión de las propuestas de investigación en que participaran seres humanos. Tal hecho presagiaba un desarrollo normativo riguroso en este campo, cosa que desafortunadamente no sucedió. Desde entonces, el Ministerio de Salud ha emitido los decretos ejecutivos 5463-SPPS denominado Reglamento para las investigaciones y experimentaciones en seres humanos, de 1975; el 27349-S Reglamento para las investigaciones en que participan seres humanos, de 1998, y el 31078-S Reglamento para la investigación en que participan seres humanos, del año 2003. Este último es el vigente y mediante él se crea el Consejo Nacional de Investigación en Salud (CONIS), como órgano adscrito al Ministerio de Salud y ente rector en materia de investigación en el país, y los Comités Ético-Científicos. En lo que a la regulación de la investigación biomédica en los servicios asistenciales de la Caja Costarricense de Seguro Social se refiere, esta ha sufrido varias modificaciones. En un periodo de 8 años, se han emitido 4 reglamentos diferentes: a) Reglamento para las investigaciones en los servicios asistenciales de la CCSS, de 1998; b) Reglamento para la investigación clínica en los servicios asistenciales de la CCSS, de 2001; c) Reglamento para las investigaciones clínicas en los servicios asistenciales de la CCSS, de 2003 y d) Reglamento para la investigación biomédica en los servicios asistenciales de la CCSS, de 2005. Esta última versión de la normativa institucional propone una clara estructura regula-

De portada Figura 2 Conformación de Comités de Bioética en la CCSS, 2005-2008

toria para la investigación biomédica dentro del sistema de seguridad social costarricense, acorde con patrones estandarizados internacionalmente y, a la vez, apegada a la realidad institucional, de forma que garantice la protección tanto de los derechos de las personas que participan como sujetos en los estudios, como de los intereses científicos de los investigadores y los intereses sociales de la CCSS.

Impulso para la conformación de los Comités de Bioética en Investigación Considerando la necesidad de impulsar el desarrollo de la bioética en la Caja Costarricense de Seguro Social, y por ende en el país, en el año 2005 se creó el Área de Bioética, adscrita al Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Seguridad Social y Salud (CENDEISSS), con la misión de “crear y desarrollar instancias calificadas de reflexión y diálogo para la toma de decisiones, informada por principios bioéticos, con respecto a problemas o dilemas clínicos, de la gestión en salud y de la investigación con seres humanos” y de coordinar todas las actividades destinadas a fortalecer la implementación de la bioética en el ámbito institucional. Esta área está compuesta de dos sub-áreas: Bioética en Investigación y Bioética Clínica y en Gestión. La tarea de este ente no ha sido sencilla, dados los obstáculos a los que se ha enfrentado, tales como la poca cantidad de profesionales capacitados en este tema a nivel nacional y el desconocimiento sobre las funciones que realizan los comités de bioética. Con el objetivo de cumplir esa misión, el Área de Bioética se ha abocado a la tarea de diseñar e implementar múltiples estrategias, tales como:

a) La estandarización de los procesos básicos que todo comité de bioética debe seguir. b) El establecimiento de procesos bien definidos y estandarizados para la presentación de propuestas de investigación biomédica, utilizando formularios y guías para los investigadores. c) La reestructuración del Comité Institucional de Bioética en Investigación (COIBI-CCSS), como entidad acreditada por el CONIS para la revisión de propuestas de investigación en la CCSS. d) La creación de una red de 35 Comités Locales de Bioética (CLOBI), coordinados mediante el Consejo Asesor de CLOBI. (Figura 2) e) El desarrollo de un programa de entrenamiento enfocado en la educación de los miembros de los CLOBI. f) La implementación de un programa de divulgación, dirigido al personal de la Institución y a la población en general, orientado a informar sobre diferentes temas relacionados con la bioética. Dentro de estas actividades de divulgación se han realizado campañas publicitarias tales como “Investigaciones clínicas: primero pregunte”, del año 2006 y “Comités de Bioética en la CCSS”, del año 2007. Además, como parte de la responsabilidad asignada, se ha trabajado en la elaboración de publicaciones que impulsan el desarrollo de la bioética en el país, entre ellas la antología “Bioética en la Caja Costarricense de Seguro Social” (2005); Manual de funcionamiento de los Comités de Bioética en la CCSS” (2007) y Normativa relacionada con bioética en salud (2008). Como resultado de las acciones implementadas, se ha logrado un incremento en las personas interesadas en el campo de la

bioética y un posicionamiento de los Comités de Bioética en los centros asistenciales. Además, el expertise que han adquirido los Comités y la madurez que se está alcanzando con esta plataforma regulatoria, han generado un renacimiento de la investigación biomédica en la Institución, lo que se ve en la cantidad y calidad de las investigaciones. El Área de Bioética tiene conciencia del gran trabajo que hay por delante para poder incorporar esta rama como disciplina en nuestro país. Por ello, la labor es orientada por estos dos ejes de acción: a. Incentivar la importancia de la bioética en el sector salud y en la sociedad en general. b. Buscar la madurez reguladora que permita una implementación adecuada de la normativa correspondiente.

Bibliografía • CCSS. (1998, Marzo). Reglamento para la Investigación en los Servicios Asistenciales de la CCSS. San José. • ________________. (2001, Enero). Reglamento para la Investigación Clínica en los Servicios Asistenciales de la Caja Costarricense de Seguro Social. San José. • ________________. (2003, Enero). Reglamento para la Investigación Clínica en los Servicios Asistenciales de la Caja Costarricense de Seguro Social. San José. • Imprenta Nacional. (1998, Octubre 13). La Gaceta Nº 198 Decreto Ejecutivo Nº 27349-S. San José. • _______________. (2003, Marzo 27). La Gaceta Nº 61 Decreto Ejecutivo Nº 31078-S. San José. • _______________. (1974, Enero 18). La Gaceta Nº 12. Ley General de Salud. San José, Costa Rica. Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 17

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Investigación biomédica privada en Costa Rica Arturo Abdelnour Vásquez MD, PhD Pediatra inmunólogo Investigador Asociado Instituto de Atención Pediátrica

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a investigación biomédica es una práctica importante que se realiza desde los tiempos de Hipócrates. En nuestros tiempos se efectúa con altos estándares de control y regulaciones, por eso no debe ser limitada por antojos u ocurrencias. Se considera investigación biomédica privada aquella que es realizada por grupos o centros de investigación privados con fondos no gubernamentales. La historia de la investigación biomédica a nivel privado en Costa Rica es muy similar a la de la investigación pública. En otras palabras, evoluciona de ser un investigador el que empieza a hacer los proyectos y poco a poco se involucran personas con ese investigador hasta formar grupos de investigación. Otro acontecimiento importante es que pasó de instituciones que tienen la investigación como parte de sus labores a institutos dedicados exclusivamente a investigación, tanto en la privada como pública. Además, la investigación a nivel privado evolucionó de ser investigación nacional a colaboración internacional. Ahora la mayoría de los estudios que se realizan son estudios de grupos multicéntricos en diferentes partes del mundo simultáneamente. La investigación biomédica cubre la investigación epidemiológica y la investigación clínica. Durante el tiempo que se realizó investigación privada en Costa Rica, se conformaron varios grupos que trabajaron en distintos institutos. Aunque existe diversidad, no hay un lugar donde estén registrados esos institutos, entonces hay un subregistro de la cantidad de la gente que hace investigación de forma privada en nuestro país. Conocemos personas que efectúan investigaciones, pero no existe una base de datos donde se pueda conocer cuántos institutos y personas hacen investigaciones en clínicas privadas. Esta es una de las limitaciones que existen en cuanto al tema. Los centros privados de investigación nacen porque no hay políticas nacionales que pro-

muevan el desarrollo de la carrera en el campo de la investigación, también los fondos nacionales concursables para desarrollar proyectos de investigación son limitados o inexistentes. El país destina aproximadamente el 0,5% del PIB a investigación. Estas limitaciones hacen que algunas personas formen institutos privados para hacer investigación, para tratar de solucionar las barreras o las limitaciones que hay a nivel público, que es una parte importante también de considerar. ¿Quiénes se benefician con la investigación privada en Costa Rica? Pacientes: Quienes participan en los estudios clínicos, a través de estos, tienen acceso a medicamentos nuevos, los cuales están en desarrollo. Muchos de estos pacientes tienen enfermedades crónicas, algunas terminales. En el ámbito de las instituciones públicas, a veces al paciente no se le pueden ofrecer alternativas de tratamiento por las políticas propias de la institución, pero a través de los estudios clínicos se pueden beneficiar con estas terapias. Otro beneficio es el acceso a exámenes de laboratorio de última generación y a personal de salud altamente capacitado y motivado, lo que lleva a una mejor relación médico-paciente. Cuando un paciente se incluye en un estudio clínico, el médico está disponible para el paciente las 24 horas durante el tiempo que dure el estudio clínico. Si el paciente tiene algún problema, debe reportarlo, pues podría ser alguna reacción al medicamento que se está investigando. Durante el estudio clínico, el médico es el mismo que atiende al paciente. Investigadores: Obtienen conocimiento y se hacen expertos en el área que investigan, permitiéndoles tener un pensamiento crítico, favoreciendo el desarrollo científico. También genera contacto con investigadores de otros países, pues generalmente se hacen estudios en los cuales participan diversos centros de

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Los investigadores obtienen conocimiento y se hacen expertos en el área que investigan, permitiéndoles tener un pensamiento crítico, favoreciendo el desarrollo científico. investigación del país, región o el mundo. De igual forma, les permite mantenerse en educación médica continua, a través de la asistencia a los congresos. Cuando se tienen resultados del estudio, usualmente se presentan los resultados en congresos importantes y eso les permite tener retroalimentación desde el punto de vista de literatura. Al terminar el estudio se hace una publicación, eso le da prestigio al investigador, al centro y al país, a nivel nacional e internacional. Otro beneficio importante es que la investigación se convierte en una fuente de trabajo. Hoy hay muchos médicos generales nuevos que se gradúan, hacen el servicio social o se incorporan al Colegio y después se quedan sin trabajo. Los centros de investigación son una opción importante para ellos. Centro de investigación: Entre los beneficios para los centros de investigación se encuentra la transferencia de tecnología, pues en muchas de estas investigaciones se utilizan procedimientos, máquinas o tecnología que no están disponibles en el país, la cual en muchas ocasiones queda para el centro de investigación después de finalizado el proceso. Los comités éticos científicos también se benefician de la investigación biomédica en Costa Rica. Por ejemplo, el Instituto Costarricense de Investigación Clínica fue pionero en los cursos de educación. Muchos de los investigadores que hacen investigación y miembros del comité asistieron a esos cursos, porque no había otra manera donde recibirlos. Ese fue uno de los aportes más importantes desde el punto de vista de educación. Una vez que se tiene entrenamiento, se cuenta con mejor conocimiento, lo cual permite mayor cantidad de gente capacitada y eso lleva a mayor número de comités. El recurso económico es otro beneficio; cuando se presenta un protocolo a un comité es necesario pagar cierta cantidad de dinero, esas sumas quedan en los

comités, lo cual permite tener cierto grado de recurso económico. Beneficios para el país: La investigación biomédica permite resolver problemas de salud nacional frecuentes, llevando a menor morbilidad, menor mortalidad, mejor calidad de vida y mejores índices de salud. En resumen, en Costa Rica la investigación biomédica ha beneficiado al paciente, a los centros de investigación y a los comités. Es importante recalcar que el proceso de investigación biomédica o clínica es altamente regulado por los Comités Éticos Científicos. Se debe concienciar a los pacientes y a las personas que no conocen bien el proceso de investigación, pues esto no es simplemente hacer una investigación biomédica sólo porque sí pues, como se mencionó, las investigaciones son estrictamente reguladas por los comités éticos científicos, que son los encargados de aprobar un estudio clínico. El proceso de los estudios no termina con la aprobación de los comités, sino que es obligatorio hacer reportes periódicamente de lo que sucede con las personas participantes. El beneficio para el paciente siempre debe estar por encima de todo. Durante la investigación clínica se debe cumplir con todos los principios éticos y morales. La investigación clínica regulada beneficia a todo mundo. Existe temor hacia la investigación por parte de las personas que trabajan en el área de salud, pero creo que la mayoría de esos temores son infundados. Nosotros no utilizamos a los pacientes como “conejillos de Indias”, por el contrario, debemos apegarnos a lineamientos nacionales e internacionales para hacer una investigación clínica. Una vez que se le explica al paciente lo que se le va a hacer mediante un consentimiento informado, el paciente tiene la oportunidad de aclarar sus dudas. Se estima que en el 20% de las publicaciones en el área biomédica que se hacen a

nivel nacional están involucrados los centros privados. Al comparar esa cantidad con el resto de Latinoamérica, como en Brasil y en México, encontramos que es mucho menor, pero al analizar esa cantidad por población concluimos que no está mal. Sin embargo, al ver la cantidad de publicaciones, que es como se mide la producción de los centros privados a nivel latinoamericano, esa cifra es muy inferior a la de otros países como Canadá, Estados Unidos, o en Europa. Aunque la investigación en nuestro país se da desde hace muchos años, considero que en la Caja Costarricense del Seguro Social ha disminuido, en especial la investigación clínica, por las mismas regulaciones por las cuales ha pasado la institución. Quizás se siga haciendo mucha investigación epidemiológica, pero para poder entender y buscar soluciones a ciertos problemas se necesita la investigación clínica y no solo epidemiológica. En Costa Rica, prácticamente el 100% de las investigaciones clínicas se hacen en estudios fase 3, o sea, en la última fase de la investigación. Las fase 1 y 2 son menores en nuestro país. Todavía falta mucha educación entre los médicos acerca de la importancia de hacer investigación, la cual debe ser parte de la labor diaria del médico. El médico debe realizar la parte asistencial, educación e investigación, pues así entenderá mejor los problemas y tendrá un pensamiento más crítico, entre otros beneficios. Costa Rica genera un interés intermedio en las instituciones privadas con deseos de realizar investigación, por las mismas regulaciones mencionadas. A pesar de que hemos mejorado en la creación de reglamentos, en otros países este proceso tiene más madurez en procesos de investigación y por consiguiente es más fácil. Debemos educar a la población y al área biomédica para que se entienda que los procesos son transparentes y altamente regulados. Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 19

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Centros de referencia D

Dr. Carlos Luis Trabado Alpízar, MQC Especialista en Ciencia Forense MBA con Énfasis en Gerencia Industrial. Miembro del Comité Ético Científico de INCIENSA

esde hace algunos años, los centros de referencia han realizado en nuestro país una labor de vital importancia para garantizar la calidad del diagnóstico de patologías que causan impacto en la salud costarricense, esto a través del laboratorio. Sin embargo, ya es tiempo de utilizar el conocimiento adquirido para atender muchas otras áreas del quehacer en materia de salud. La creación de un centro de referencia es una opción para ser utilizada con el propósito de llegar a controlar la calidad en la prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de enfermedades. Necesitamos un cambio en la perspectiva en que se ve a un centro de referencia en Costa Rica, única y exclusivamente enfocada al laboratorio, pues dejamos de lado una amplísima gama de posibilidades en el área clínica en la que el aporte del laboratorio es pobre. Por otro lado, existen padecimientos que, por su baja incidencia, obligan a los pacientes a recorrer un camino tortuoso y desgastante hasta contar con un diagnóstico preciso. Esto eleva los costos y genera entre los usuarios insatisfacción y desconfianza en el sistema y la calidad del personal médico. Analicemos por un momento el papel de los centros de referencia en algunos países euro-

Un Centro de Referencia debe normar, controlar, investigar, divulgar y generalizar el desarrollo en cada uno de los campos específicos de su desempeño. 20 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

peos. Allí podemos encontrar centros enfocados en la investigación de enfermedades “raras” o poco comunes, porque son enfermedades para las que se tiene poca experiencia en su diagnóstico y manejo. La actuación de los centros de referencia en el Viejo Continente se hace en gran medida a través de entes privados que ofrecen mecanismos diferentes a los que estamos acostumbrados, pues utilizan sistemas avanzados e infraestructuras de primer nivel, producto de una capacidad económica muy superior a la nuestra. Estos centros se encargan de llenar cualquier vacío en la capacidad para enfrentar estas enfermedades, con el consecuente directo beneficio para los pacientes. Debemos reconocer que al costarricense le da mucha seguridad el saber que los prestatarios privados y públicos de la salud deben cumplir con normativas que apunten a salvaguardar sus intereses, y que el Ministerio de Salud cumpla cabalmente con sus funciones de rector y los Colegios Profesionales la suya. Desde esta óptica, es importante la presencia de centros nacionales de referencia enfocados estratégicamente a la atención de enfermedades y debidamente habilitados por el ente regulador.

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Un centro de referencia debe estar constituido por personal sumamente capacitado.

Por ley, los centros de referencia públicos en nuestro país, autorizados por el Ministerio de Salud, están facultados para atender tanto entidades privadas como públicas, lo que apoya la certeza de una cobertura confiable y generalizada en el ámbito nacional. Nuestros centros de referencia se dedican a enfermedades de gran impacto como el dengue, pero también a enfermedades como la tuberculosis, cuya baja prevalencia e incidencia nos hace soñar en una no muy lejana erradicación. A mi parecer, nos estamos concentrando en una muestra que aunque determinante, ya resulta poco representativa para lo que se puede y requiere Costa Rica, con el limitante adicional de enfocarnos principalmente en el laboratorio, amén de los centros nacionales de referencia de salud oral y de micronutrientes. De ahí que insista en la necesidad de ampliar el número y la capacidad de los centros de referencia. En Panamá, no hace mucho se inauguró un centro de referencia para el diagnóstico de papiloma. En Cuba existe un centro de referencia de Criocirugía y Crioterapia que norma, controla, investiga, divulga y generaliza el desarrollo de esta técnica. Aquí no los tenemos. El tema que va a tratar cada centro de referencia depende de las necesidades del país. Estas necesidades deben ser determinadas por las autoridades de Salud, con el apoyo de los Colegios Profesionales en el área de la Ciencias Médicas, entre los que destaca el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.

Objetivos de un centro de referencia Como lo ha asumido el centro de referencia cubano ya mencionado, este debe normar, controlar, investigar, divulgar y generalizar el desarrollo en cada uno de los campos específicos de su desempeño.

Esto conlleva la implementación y estandarización de nuevas y eficientes metodologías (entendiendo eficiencia como la obtención de los mejores resultados con el mínimo de recursos); capacitación continua del personal de salud; confirmación diagnóstica y de tratamiento; hacer el diagnóstico que el país no está en capacidad de generalizar; implementar las nuevas tendencias mundiales en la atención de las enfermedades; garantizar la calidad de la información, pues son la base para la toma de decisiones; investigar las necesidades en el campo de la salud costarricense; hacer publicaciones científicas; retroalimentarse constantemente con las redes para unificar criterios y determinar nuevas necesidades y, finalmente, garantizar la calidad de los servicios y de infraestructura con la meta de alcanzar su acreditación. Un centro de referencia debe estar constituido por personal sumamente capacitado, además, necesita evaluar las más actualizadas corrientes y transmitir esa información. Igual de importante es revisar la calidad de los procedimientos y su ejecución diaria en el trabajo, capacitando al personal de salud en la materia que lo requiera. En términos amplios, los centros de referencia deben funcionar como un tridente, que permita: • La confirmación de la calidad de los procedimientos de prevención, diagnóstico, pronóstico y tratamiento de enfermedades • Evaluación de la infraestructura y el manejo y verificación de información. • Capacitación continua. Un diagnóstico equivocado puede causar severos daños a la salud y calidad de vida de nuestros pacientes, así como la elevación desmedida en los costos de los servicios y la pérdida de confianza en el sistema, entre otros. Cuando hablamos de confirmar un diagnóstico, buscamos verificar que se cumplieron todas las pautas establecidas, de modo que se

garantice la eficiencia en el proceso. Si durante esta etapa detectamos que una persona o grupo de personas tiene un bajo rendimiento, entonces se recomienda su capacitación inmediata y posterior seguimiento. En muy importante que se comprenda que un centro de referencia nunca debe constituirse en un inquisidor, sino en un coadyuvante de la calidad en nuestro trabajo cotidiano. La parte del tridente que debe ver evaluación de la infraestructura y el manejo y verificación de información se atiende mediante inspecciones de calidad. La sinergia que estas inspecciones provocan es fácilmente observable en los centros de referencia y sus redes. Cada inspección de calidad genera información de primera para que las autoridades determinen las necesidades de las diferentes áreas. Como ejemplo, producto de esta información, la Caja Costarricense de Seguro Social, responsablemente, fue dotando de acuerdo a sus posibilidades los recursos necesarios para garantizar la infraestructura para el diagnóstico de muchas enfermedades transmisibles. El centro de referencia debe ser un filtro y catalizador que adapte a nuestra realidad los avances que en materia de salud se den en otras latitudes, lo que garantizará en alto porcentaje su exitosa implementación. Los conocimientos que tenemos en Costa Rica actualmente acerca de los centros de referencia no son los mismos que hace un decenio. Contamos con experiencia muy valiosa que servirá para la creación y puesta en funcionamiento de nuevos centros que atiendan las necesidades de nuestros días. Con inventiva y esfuerzo, nuestros centros de referencia han alcanzado sus metas sin contar con el presupuesto disponible en otros lugares y se han constituido en una herramienta maravillosa para lograr la eficiencia en nuestro sistema de salud que debemos aprovechar. Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 21

Medicina, Vida & Salud

驴Segregadas por protecci贸n?

Las mujeres con las mujeres Los espacios segregados para mujeres toman fuerza y se reflejan en hoteles, playas y diversos medios de transporte. Esto ha despertado un fuerte debate acerca de si el resultado es en verdad una mayor seguridad.

22 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

Medicina, Vida & Salud

María del Mar Cerdas R.

as mujeres con las mujeres y los hombres con los hombres. La vieja frase sexista viene ahora a la mente en un contexto más contemporáneo. A varios países, entre ellos Egipto, México, Japón e Irán, los une la peligrosa situación que enfrentan las mujeres que utilizan el transporte público. La solución inmediata ha sido designar vagones, taxis y hasta buses que las separan de los hombres. Aparentemente, los niveles de acoso sexual y machismo en el transporte público de algunos sitios son tan altos, que para las mujeres trasladarse se convierte en un verdadero riesgo. Aún así, hay quienes cuestionan si esto es parte de una revolución en el poder femenino, o si más bien se trata de un regreso a la segregación, en la que se humilla a las mujeres, al tratarlas como seres débiles y subordinados a los varones. La tendencia va más allá. En Italia, el año pasado se inauguró una playa solo para mujeres y en Inglaterra un hotel cuenta con un ala habilitada únicamente para damas.

Viajeras con recursos

a edición del 16 de octubre, 2007 de la revista “Newsweek”, informó que las mujeres conforman el 50% de los viajeros frecuentes y gastan mil millones de dólares al año en viajes. Algunos hoteles aprovechan estas cifras agregando ciertos detalles a sus habitaciones y hasta dedicando pisos enteros solo para mujeres. En Londres, Grange City, hotel cinco estrellas, cuenta con siete pisos con 68 habitaciones exclusivas para mujeres, rediseñadas con elementos para el gusto ‘femenino’, como clósets iluminados, espejo con luz para maquillarse y una secadora de cabello extra potente. El pesonal está compuesto todo por mujeres y se permite el ingreso de hombres a discreción de las huéspedes. El asistente del Director de Mercadeo del hotel, Barry Wishart, aseguró que no es segregación, al destacar que gimnasios y restaurantes tuvieron secciones solo para mujeres desde antes. El hotel Lady’s Firstboutique en Zurich, cuenta con los pisos superiores destinados para mujeres únicamente. Varios en EEUU también están haciendo este cambio, luego de que el concepto se abandonara en la década del ochenta, cuando las mujeres se negaron a ser segregadas, ya que algunas encontraron el concepto ofensivo.

Demasiado cerca Según el periódico británico “The Guardian” (3 de agosto, 2007), un reporte demostró que dos de cada tres usuarios del tren subterráneo en Nueva York han sido víctimas de acoso sexual (aunque la muestra era mixta, el 70% de los encuestados eran mujeres). En junio de 2006, el Departamento de Policía de esa ciudad anunció13 arrestos en 36 horas, de hombres acusados de manoseos y de exhibirse en los trenes subterráneos. Esto ocurrió luego de varios casos muy publicitados, de mujeres que ayudaron a la policía a arrestar a exhibicionistas, fotografiándolos con sus celulares. Sin embargo, expertos en criminología y en la cultura de los subterráneos señalan la necesidad de ser cautelosos, ya que sostienen que es extremadamente difícil diferenciar entre el bien y el mal en una estación llena de gente. Afirman que en las horas pico, la mitad del tiempo no se sabe si es algo accidental o intencional.

Vagones solo para mujeres, “tren flor” existen en Japón desde 1912.

Brasil y Egipto En el año 2006, después de múltiples denuncias por acoso sexual, el sistema de trenes subterráneos de Río de Janeiro comenzó a utilizar vagones que brindan servicio solo para mujeres todo el día. A finales de ese año se informó que Goiania, capital del estado central de Goias, incorporó buses solo para mujeres durante las horas pico de la mañana y la tarde en su sistema de transporte público. El regidor de esa ciudad de 1,1 millón de habitantes, Mauricio Beraldo, dijo a la Associated Press: “las mujeres

Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 23

Medicina, Vida & Salud hermosas de Goiania están siendo constantemente acosadas sexualmente en buses sobrecargados, con hombres que parecen ser incapaces de controlarse”. En El Cairo, Egipto, desde comienzos de 1990 el primer vagón de cada tren estaba reservado para mujeres hasta temprano en la noche. En enero de ese año, Alan Cowell afirmó que la idea para muchos significó “la creación de una especie de harem sobre ruedas, mientras que otros simplemente dijeron que no funcionaría” (“The New York Times”). Apenas dos meses después, se vieron resultados positivos. Mohammed Mabrouk Abu el Einin, Jefe de Operaciones del subterráneo, dijo que solo buscaron el confort de sus hijas y esposas y que la idea fue un éxito. “Al observar el subterráneo se puede ver que los carros de mujeres siempre están llenos. Creo que el porcentaje de éxito es cerca del 90%. Lo que se dice de un harem sobre ruedas, no es cierto”, señaló. La condición de la mujer varió inmensamente luego de una lucha que buscó darle un estatus importante dentro de la sociedad egipcia. El resurgir del fervor islámico dificultó la consolidación del proceso y hubo hombres que acusaron a las mujeres trabajadoras de ser una de las principales causas de la congestión en el transporte público y del desempleo entre los hombres. Hoy los vagones solo para mujeres son los dos primeros de cada tren.

En 2005, los vagones solo para mujeres comenzaron a funcionar en horas pico. Los datos de Worldchanging, del 25 de enero, 2008, señalan que una encuesta realizada por la Policía Metropolitana de Tokio y la compañía de trenes East Japan, reveló que dos tercios de las usuarias entre los 20 y los 30 años habían sido manoseadas en trenes y la mayoría victimizada con frecuencia. El 5 de abril, 2005, “The Japan Times” informó que en febrero la policía tenía datos de que el número de incidentes de manoseos reportados en Tokio casi se triplicó de 778 en 1996 a 2,201 en 2004. La reacción de los usuarios es variada, ya que algunos aún se quejan de mayor recargo en los vagones mixtos y otros temen que las mujeres que viajen en estos estén en más riesgo que antes. El 10 de abril, 2005, Tomoaki Abe, un empleado público de 41 años, dijo al periódico “Japan Today”, que apoyó totalmente los vagones solo para mujeres en la línea que él transita, ya que “siempre mantengo mis manos arriba, porque no quiero que me confundan con un tocador. En ese sentido, los vagones especiales también benefician a los hombres”.

Japón, pionero

En 2003, “Mainichi Daily News” –la versión en inglés del principal periódico japonés, “Mainichi Shimbun”- publicó una entrevista con Shigeru Oohori (seudónimo). Un empresario de alto nivel en una importante corporación, casado y padre de una niña de 10 años, era también un manoseador que comenzó su propio club llamado “Chikan Tomo-no-Kai” o “La Hermandad de los manoseadores”. En esa fecha el grupo contaba con 50 miembros en todo el país. El grupo se reunía cada mes para discutir sus manoseos más emocionantes y nuevas técnicas. También podían asistir a conferencias sobre etiqueta adecuada, además de ser elegibles para sesiones de entrenamiento en vivo, realizadas en trenes verdaderos, con mujeres contratadas. Utilizaban un sistema jerárquico según las habilidades. La cinta negra se le otorgaba a aquellos que lograban manosear a una mujer mientras sostenían un maletín ejecutivo (considerado básico); cuán efectivamente lograban meter sus dedos bajo la ropa interior de una mujer (considerado avanzado). Alguien con el nivel de 5to dan debía mantener el prestigio de su rango, al tocar los glúteos de al menos 100 mujeres al mes. El nivel avanzado de sétimo dan se obtenía por la habilidad de huir de la policía.

Desde 1912 se crearon en Japón vagones para mujeres (Hana-Densha o “tren flor”), para evitar que los hombres miraran a las estudiantes que asistían a las escuelas de mujeres situadas a lo largo del recorrido. En Osaka, en los años de 1950 también se reservaron vagones para estudiantes mujeres, pero todos ellos se descontinuaron en 1973. Hoy, todas las compañías en Tokio y Osaka –dos de las ciudades más grandes de Japón- cuentan con el servicio. El problema llega al extremo de que existe un término específico, “chikan”, que denomina la práctica del acoso en el subterráneo. Según Worldchanging, Tokio fue más lento en incoporar el servicio debido a dificultades logísticas por plataformas saturadas y al temor de exceso de pasajeros en los vagones mixtos. Desde el 2001, incluso quienes cometen su primer delito en esa área, sufren penas de cárcel. Sin embargo, las campañas de concientización y las penas más fuertes resultaron inefectivas. Las autoridades se han encontrado con dificultades para controlar el acoso, ya que los trenes están demasiado saturados para identificar a los posibles culpables y las víctimas suelen sentirse avergonzadas y no plantean denuncias.

En Japón manoseadores crearon su propia “hermandad”. 24 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

Delincuentes organizados

México Los buses y el subterráneo de la ciudad de México transportan alrededor de 22 millones de pasajeros al día. Desde hace varios años se utilizan los vagones solo para mujeres en éste durante las horas pico y algunos buses permiten que mujeres, solas o con niños, y personas con discapacidad, utilicen entradas delanteras. En enero de 2008 se estrenaron

Medicina, Vida & Salud dos buses marcados con una señal rosada que dice “Solo mujeres”. Erica Barnett afirma que “el experimento no puede resolver el problema subyacente de cómo los sexos interactúan en la metrópolis. Únicamente cuatro de las rutas de la ciudad tienen buses solo para mujeres. Ese número crecerá a 15 en los próximos meses, pero los buses mixtos continuarán siendo la regla en la mayoría de las áreas” (Worldchanging, 25 de enero, 2008). Cifras del 17 de enero de este año, de la Procuraduría del Distrito Federal, indican que en 2006, 10% de los ataques sexuales contra mujeres ocurrieron en el transporte público; el año siguiente aumentó a 14%. El Instituto de Mujeres en Ciudad de México –cuerpo gubernamental que promueve oportunidades para las mujeres- impulsa una campaña de educación cerca de ese comportamiento ilegal y en marzo una normativa nueva hará que sea más fácil condenar a quienes se encuentren acosando a mujeres en sitios públicos. Martha Lucía Micher Camarena, directora general del instituto dijo que “esto no es en contra de los hombres. Esto es discriminación positiva que responde a las demandas de las mujeres. También es para los hombres, porque protege a sus hijas, hermanas y madres”.

Automóviles “rosados”

n septiembre de 2006, el “Financial Times” publicó la noticia de un servicio de taxi por y para mujeres en Teherán, Irán. Este trabajo representa un modo de generar ingresos para las conductoras y de brindar protección a las pasajeras que se sienten a salvo de ataques sexuales o violencia por parte de choferes hombres. La ley islámica obliga a las conductoras a cubrirse el cabello y el cuerpo y solo pueden transportar mujeres o parejas con niños, mas nunca hombres solos. En Moscú, Rusia, dos mujeres inauguraron Taxi Rosado, una compañía manejada por mujeres, con conductoras que dan servicio solo a mujeres. Aunque comenzaron con dos carros, en 2007 la flotilla contaba con 27 taxis y manejaba 140 llamadas al día. También existen este tipo de taxis en Londres, en el Condado de Cork en Irlanda y en Río de Janeiro.

¿La respuesta? Jessica Valenti señaló que “mientras que la idea de un espacio seguro es llamativa, esta tendencia internacional –que a veces viene suavizada por una retórica paternalista de ‘proteger’ a las mujeres- hace preguntarse cuán iguales son los sexos, si la seguridad de las mujerse depende de la separación”. Cuestiona si no debieran los esfuerzos dirigirse contra manoseadores y acosadores, en lugar de tratar de que las mujeres escapen de ellos (“The Guardian”, 3 de agosto, 2007). Betsy Eudey, directora de estudios de género en la Universidad del Estado de California, explica que si bien algunos ambientes exclusivos para hombres o mujeres pueden ser beneficiosos (como baños, duchas o vestidores), los espacios segregados solo subrayan la división por sexo y evitan las acciones necesarias para que los sitios públicos sean seguros para todos. Ann Bartow, feminista y profesora de Derecho de la Universidad de Carolina del Sur, concluye que si bien los hoteles y playas privadas reciben un pago por brindar este tipo de servicios, los sistemas de transporte masivo son públicos y las mujeres quizás no tengan otras alternativas. “Hacerlos más seguros para las mujeres es una importante meta social. Si proveer vagones separados para mujeres es más barato y más efectivo que aumentar la presencia policial sustancialmente, tiene sentido experimentar con ellos. Los servicios públicos solo para mujeres evidencian un punto muy álgido: la inhabilidad de los hombres de controlar su violencia hacia las mujeres. También hacen que las mujeres estén más seguras; dos importantes metas feministas”.

En Egipto algunos compararon trenes para mujeres como como “harenes sobre ruedas”.

Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 25

En persona

Dr. Walter Piedra R. Médico de familia Fotografía: Yessenia Montero

María del Mar Cerdas R.

E Lejos de ser solo médico pediatra, este profesional reparte su tiempo entre múltiples actividades profesionales, sin descuidar su labor de esposo y padre de familia. 26 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

l médico Walter Piedra Rodríguez comparte cierto tiempo de su trabajo con su padre, el también pediatra Walter Piedra Chinchilla. Esta influencia, y el hecho de que desde muy temprano disfrutaba del trato con los niños, hizo que Walter Piedra hijo quisiera dedicarse a trabajar con este grupo, ya que en sus palabras, trabajar por una niñez saludable es trabajar por el futuro del país.

El comienzo Luego de graduarse del colegio ingresó a la Escuela de Medicina de Universidad de Costa Rica (UCR). Su paso por el Hospital Nacional de Niños (HNN) lo convenció de que la Pediatría era lo suyo. Pero antes de continuar por esa rama, le correspondió realizar el Servicio Social en Miramar de Puntarenas. “Me encantó”, recuerda. “La vida era totalmente tranquila. Ni tenía que usar el carro para nada. Al terminar me ofrecieron otro año y, de no ser porque

ya me habían aprobado el ingreso a Pediatría, me hubiera quedado”. Tres años en el HNN lo formaron en lo que es hoy. Luego, en 1986, viajó a la Universidad de Navarra, España, para asistir a un curso de Ética médica y a otro de alergias. El primero le impactó mucho, debido a que en el país aún no se tocaba el tema; el segundo ha sido un excelente complemento para su consulta, que realiza en CoopeSalud R.L. de Pavas, conocida como “la Clínica de Pavas”, y en su práctica privada. Su labor en este último lugar comenzó al regresar de España. Además de ser cómodo por la cercanía con su hogar, le pareció una buena oportunidad para continuar un trabajo que había realizado años antes con grupos juveniles. Hoy día suma casi 20 años de laborar allí, con una población difícil. “El tipo de trabajo me estimula como médico y en la cooperativa hay un lindo ambiente de compañerismo”, dice Piedra.

Entre actividades Hace 15 años comenzó con el proyecto “Salud, familia y deporte”, un

En persona

trabajo conjunto entre la UCR, la clínica de Pavas y el Centro de Estudios Miravalles. El objetivo es atender a niños de alto riesgo, a través del deporte, educación en virtudes y valores, y mucho trato con las familias. La UCR colabora con estudiantes que realizan el Trabajo Comunal Universitario (TCU) allí; la clínica aporta la planta física y el transporte; y Miravalles provee estudiantes o profesores jóvenes. Piedra comenta que esto último ha sido lo más importante para mantener el programa en acción. “Yo ya casi solo soy el contacto entre Miravalles y la clínica”, explica. Desde hace siete años se convirtió en el encargado de docencia de ese centro médico, labor que lo mantiene actualizado en una amplia gama de temas. Con una sonrisa asegura que podría decirse que le pagan por estudiar, ya que aunque prefiere lo relacionado con Pediatría, disfruta informándose sobre todas las otras áreas. Hace 20 años ayudó a la fundación de la Asociación Nacional de Defensa de la Vida, dedicada a la defensa y promoción de la vida humana desde la fecundación hasta la muerte natural. Desde hace aproximadamente seis años es profesor de Ética en Medicina, Enfermería y Terapia física, primero en la Universidad Latina y ahora en la Universidad Autónoma de Centroamérica (UACA), y forma parte del Comité de Bioética del Colegio de Médicos. Adicionalmente, mantiene su consulta profesional, que empezó junto a su padre. “Además de la ventaja de que nos llevamos muy bien, siempre tuve la dicha de contar con el conocimiento de un médico experimentado, que además no deja de estudiar”, dice Piedra. El profesional asegura que su labor no es muy emocionante, salvo pocas veces cuando hay que correr por un parto o para internar a algún niño. “Yo diría que soy un pediatra común

y corriente, que a través de mi trabajo busco aportar al bienestar de jóvenes y niños. Lo más importante para mí, profesionalmente, es que a través del trabajo bien realizado –y mucho por inspiración de mi familia-, haciendo bien las cosas ordinarias, trato de contribuir al desarrollo personal y de la sociedad”, asevera.

El trabajo primordial Pero no cabe duda de que lo más importante es su familia: su esposa y sus hijos. “Siempre he tratado de ser el mejor esposo y padre, a pesar de ser médico. Como nuestro trabajo más importante es la familia, mi esposa y yo llevamos juntos un curso de dos años de educación infantil”, comenta. Piedra asegura que no solo le sirvió para con sus hijos, sino que también en la consulta. Él explica que muchas veces las preguntas y dudas de los padres de familia tienen más que ver con la crianza que con el estado de salud de los menores. En muchos casos se convierte en el médico de la familia, atendiendo incluso al padre y a la madre. Muy involucrados en la vida y educación de sus hijos, Piedra comenta que él y su esposa son parte de la Asociación de Padres de Familia, ya que si bien las escuelas y colegios son la segunda casa de los hijos, los primeros encargados de su educación son los padres. “Por eso nos entregamos en alma, vida y corazón y estamos siempre involucrados en la educación de nuestros hijos”, dice.

Muchas facetas • Nombre: Walter Piedra Rodríguez • Casado: Desde hace 12 años con Kathleen Carvajal. Ella es chef y administradora y es la directora de cocina en la Escuela de Alta Cocina Guaitil, un centro de promoción de la mujer. • Hijos: “Tres aquí y uno en el cielo”, dice. Tienen 11, 8 y 6 años; un bebé falleció a los pocos días de nacido, por un problema severo en los pulmones. • Interés: “Mi hobby es la bioética, en todo lo relacionado con clonación, fecundación in vitro, entre otros temas controversiales”. • Tiempo compartido: Uno de los métodos para su vida en familia es sacar citas con su esposa para diversas actividades, como desayunar. Al menos una vez por semana salen a cenar, ven una película en casa o van al cine. Con sus niños también lo practican. Una vez al mes cada uno tiene un día especial con la mamá y otro con el papá, donde eligen su actividad favorita. • Actividades: Hacer deportes, como correr y andar en bicicleta. “Sobre todo andar con los chiquitos… Ver películas de niños y tal vez dos veces al año, alguna de adultos”, dice riendo. • Estudiantes: Disfruta la labor con los estudiantes universitarios, muchos de los cuales lo han elegido como el pediatra de sus hijos.

“La formación espiritual y religiosa es vital en la educación de mis hijos, sobre todo ahora con la educación sexual, muy distinta de la educación para el amor”. Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 27

Diagnostico

Dr. Germán Sáenz Renauld

La drepanocitosis es un problema de salud pública en nuestro país

MQC- Hematólogo

Con la venia de la Sra. Ministra de Salud, Dra. María L. Ávila, se ha proclamado el 28 de febrero como Día Nacional de la Lucha contra la Drepanocitosis, fecha en que se celebra el nacimiento del Dr. Pauling (1901).

28 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

a drepanocitosis es una anemia hereditaria que prevalece en África, Medio Oriente y la India, y en otras regiones del mundo en donde se han suscitado inmigraciones desde esas poblaciones ancestrales. Tal es el caso de áreas del Mediterráneo, de la América tropical, Estados Unidos y Brasil. Su carácter de enfermedad seria y de alta morbilidad se deriva de las frecuentes crisis de dolor y anemia, entre otras consecuencias clínicas, que surgen por lo general luego de los 6 meses del nacimiento. No hay tratamiento, solo medidas paliativas. El transplante de médula ósea o de células madre es una esperanza para algunos pacientes. El futuro para lograr su cura parece prometedor con el uso de novedosas técnicas de clonaje terapéutico experimentados en cepas de ratones “sicklémicos”. Se le llama drepanocitosis porque los glóbulos rojos de esta anemia hereditaria toman la forma de hoz o de media luna (del griego drepanon, que significa “hoz”; además, quien acuñó este término identificó esa forma del glóbulo rojo con el pico de un tucán del género drepanon). La magnitud sanitaria de esta enfermedad en Costa Rica se deriva del hecho de que son miles los portadores de este trastorno de la Hb y centenares los enfermos (llamados homocigotas). La Fundación Nacional para el Estudio y Apoyo del

Paciente Drepanocítico (Fundrepa) se llenó de júbilo cuando el Poder Ejecutivo decretó que este trastorno hereditario es un problema de salud pública y de interés público y nacional. Con ese estímulo estatal y por el prestigio que en el exterior tiene nuestro país en el campo de la hematología, la Asociación Costarricense de Hematología, el CIHATA de la Universidad de Costa Rica y Fundrepa, con el apoyo del Programa Nacional de Tamizaje (Hospital Nacional de Niños) y el Club Rotario (Moravia), decidieron organizar para el 2009 el I Congreso Iberoamericano sobre Drepanocitosis y Talasemias. Ante la realidad de que este padecimiento prevalece en los afrodescendientes, nos parece adecuado recordar el proyecto mundial de la UNESCO “La ruta del esclavo”, como un esfuerzo por recuperar la memoria sobre dos situaciones en las que todavía existe silencio, incomprensión y falta de sensibilización de políticos y funcionarios públicos: nos referimos a la oprobiosa esclavitud y la trata de negros, surgidas en el siglo 16. Desde hace más de 100 años ya Martí sentaba la realidad de una “América mestiza”, en virtud del aporte de los afrodescendientes que en la actualidad suman más de 150 millones en América Latina. El célebre investigador brasileño Paulo Cesar Naoum, al referirse a la drepano-

DIAGNOSTICO

La drepanocitosis es una anemia hereditaria que prevalece en África, Medio Oriente y la India, y en otras regiones del mundo en donde se han suscitado inmigraciones desde esas poblaciones ancestrales. Tipo de Ahorro citosis -de gran impacto sanitario en el Brasil-, señala que el negro africano, padeciendo de una enfermedad hereditaria crónica y dolorosa, es el que ha contribuido con su dolor, su sangre y su muerte precoz al conocimiento científico más importante sobre la bioquímica, la físico-química, la genética y la biología molecular de las proteínas: la hemoglobina falciforme o HbS, proteína mutada que tuvo su origen en el África hace más de 100 mil años y que por su investigación se le otorgó el premio Nobel de Química a Linus Pauling en 1954, quien al caracterizar físicamente esta proteína acuñó en Medicina el concepto de “enfermedad molecular”. Sin embargo, a pesar de miles de investigaciones, los negros no se han podido beneficiar adecuadamente con las conquistas científicas y tecnológicas que han surgido luego de la presea obtenida por el Dr. Pauling. En América, la migración forzada de más de 23 millones de africanos en un período que cubre más de 300 años, a partir del siglo XVI, causó la alta prevalencia que se observa de la HbS, que biológica y epidemiológicamente constituye un marcador genético que se caracteriza por un equilibrado polimorfismo en razón de la presión selectiva provocada por la malaria. En la drepanocitosis, los devastadores efectos físicos trascienden

las áreas psicológica y social no solo de los enfermos sino de sus familias, lo que se constituye en un factor de disoluciones de los vínculos familiares y de exclusión social. Los efectos negativos de esta patología se tornan más intensos en situaciones de pobreza, que es otra de las características relevantes de esta patología costarricense. Por último, la falta de planes preventivos y de control regular de los pacientes, sobre todo en las zonas de mayor incidencia de esta anemia, favorece la aparición de diversas complicaciones de la enfermedad. Todos los acuerdos internacionales sobre esta enfermedad pretenden que, a la par de la biología molecular de la HbS, se establezcan políticas sanitarias y educativas que mitiguen la parte negativa de la biología social del paciente drepanocítico, quien justamente demanda que a todo nivel educativo y de salud pública se implante una serie de medidas que dignifique al paciente y se le ofrezcan a este las oportunas atenciones médicas globales. Ello pretende el mencionado Decreto Ejecutivo del 13 de agosto de 2007. Con la venia de la Sra. Ministra de Salud, Dra. María L. Ávila, se ha proclamado el 28 de febrero como Día Nacional de la Lucha contra la Drepanocitosis, fecha en que se celebra el nacimiento del Dr. Pauling (1901).

Interés

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Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 29

Diagnostico

La problemática del aborto inseguro Dr. Claudio Orlich Castelán Presidente de la Junta Directiva Asociación Demográfica Costarricense

n América Latina, el porcentaje de muertes a causa del aborto inseguro es mayor que la cifra para todo el mundo. En América Latina, una de las principales causas de la mortalidad materna son los abortos inducidos efectuados en condiciones inseguras, procedimiento que se realiza en centros no autorizados y por personal que carece de conocimientos y equipamiento adecuados. Sin embargo, miles de mujeres que deciden –a pesar de la prohibición legal– interrumpir sus embarazos, recurren a estos servicios que ponen en riesgo su salud e incluso su vida.

El aborto en cifras: Datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), indican que 68.000 mil mujeres a nivel mundial, mueren anualmente a causa del aborto, lo que equivale al 13% de la mortalidad materna. En Latinoamérica, el aborto inseguro es responsable del 17% de las muertes maternas; cuatro puntos porcentuales por encima de la tasa para todo el mundo. En Costa Rica se ha realizado poca investigación que dé cuenta del aborto inducido; los datos más recientes son los que proporciona María Isabel Brenes en su tesis del año 1994, presentada para optar por el grado de

“La educación sexual debe promover el respeto mutuo y el equilibrio de poder entre géneros, pero sin una educación general apropiada no es suficiente.” Faúndes y Barzelatto

30 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

Diagnostico

Maestría en Estadística de la Universidad de Costa Rica, titulada “Actitudes y Prácticas del Aborto Inducido en Costa Rica”, según la cual se producen entre 4.000 y 8.000 abortos inducidos por año. La carencia de investigación reciente en el tema tiene como resultado una limitada conciencia pública sobre el tema del aborto inseguro, sus consecuencias para la salud de la mujer y su impacto en el sistema de atención a la salud. En nuestro país, el aborto es considerado legal cuando se realiza con el fin de evitar un peligro para la vida o la salud de la madre (Artículo 121, Libro Segundo, Título I, Sección II del Código Penal); no obstante, al no existir un protocolo que regule el procedimiento, normalmente no se practica en algunos casos que califican. Sin embargo, la carencia de datos en el ámbito nacional podría convertirse en un indicador sobre la posibilidad de que el aborto inducido sea una práctica frecuente realizada en el país. Legislar, despenalizar y educar para prevenir: Los médicos chilenos especialistas en Ginecología, Aníbal Faúndes y José Barzelatto (Dg.), en su libro “El Drama del Aborto. En busca de un consenso”, recomiendan legislar y despenalizar el aborto para prevenir los embarazos no deseados: “La criminalización del aborto y la penalización de las mujeres que abortan no reducen el número de esas intervenciones y provocan, en cambio, más muertes y un mayor sufrimiento humano al facilitar la existencia de un mercado clandestino de abortos inseguros”.

Faúndes y Barzelatto mencionan que países como Holanda, Bélgica y Alemania son los que poseen las tasas más bajas de aborto, porque existe amplio acceso al aborto legal y cuentan con una educación sexual desarrollada y avanzada desde las escuelas. Todo esto se ha logrado gracias a la expansión sexual confiable, servicios de planificación familiar confidenciales y de alta calidad y al acceso a los diferentes métodos anticonceptivos. En contraste, los países con un alto índice de aborto no poseen programas de educación sexual o, si los tienen, están limitados a iniciativas locales de poco alcance, en una continua lucha contra ideas conservadoras prevalecientes. Áreas de acción: Como se ha mencionado en reiteradas ocasiones, el aborto es un tema que genera polémica, pero ante todo necesita propuestas, definidas en tres áreas de acción: capacitación, investigación y defensa y promoción. Consideramos que urgen espacios de capacitación dirigidos al público en general y a las personas jóvenes, que brinden información sobre derechos sexuales y reproductivos y sensibilicen sobre el tema del aborto; es también muy importante capacitar al personal de salud en relación a consejerías sobre aborto, incluyendo consejerías post-aborto. En materia de investigación, actualmente la Asociación Demográfica Costarricense (ADC) realiza un estudio sobre la estimación del aborto inducido en Costa Rica, el cual

proporcionará información científica sobre sus consecuencias en nuestro país. Estos datos brindarán herramientas importantes para visibilizar el tema e incidir en políticas públicas; los resultados de la investigación se estarán divulgando para el segundo semestre de 2008. En cuanto a defensa y promoción, es necesario realizar actividades tendientes a la elaboración de un protocolo de aborto terapéutico, según lo establecido en el Código Penal. Se necesita un cambio en la legislación, para lo cual un diálogo respetuoso, que señale restricciones razonables a dicha legislación, podría ser una ayuda de gran valor. Pero además, se requiere un decidido liderazgo para garantizar que las mujeres que cumplen con los requisitos legales tengan fácil acceso a abortos seguros. En este marco de circunstancias, desde la Asociación Demográfica Costarricense (ADC) se trabaja por el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de las personas y se apoyan todos los esfuerzos en el país para evitar que las mujeres se vean en la necesidad de recurrir a un aborto en condiciones de riesgo. Esto implica acciones como mejorar el acceso a los servicios de planificación familiar y la disponibilidad de métodos anticonceptivos, así como todas las acciones que se realicen para mejorar la atención de las mujeres hospitalizadas por aborto. Estas acciones, consideramos, deben respaldarse con la promoción de la educación sexual desde temprana edad a fin de sensibilizar a la población sobre los efectos del embarazo no planeado. En razón de lo anterior, la Asociación Demográfica Costarricense, pese a no promover el aborto inducido, “reconoce que es un fenómeno social que continúa existiendo en el país, por lo tanto aprueba y defiende todas las acciones tendientes a evitar el embarazo no deseado que conduce a las mujeres a recurrir al aborto inseguro”.

Referencias: • Brenes, María Isabel. “Actitudes y Prácticas del Aborto Inducido en Costa Rica”, 1994. • Faúndes, Aníbal y Barzelatto, José. “El Drama del Aborto. En busca de un consenso”, primera edición, 2005. págs. 177-178, 218-219, 222. • Código Penal, Sección II, Artículo 121, Libro Segundo, Título I. Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 31

Lo que debemos saber en radiología

Imagenología de la Hematuria Dr. Randall Bujan González Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas Servicios Médicos Rohrmoser Centro Radiológico San Bosco

a hematuria tiene varias causas; las más frecuentes son infecciones del tracto urinario, litiasis, neoplasias, trauma y padecimientos del parénquima renal. Al investigar la hematuria, una vez que se han descartado causas de origen infeccioso, el paso siguiente es determinar si el origen es glomerular o no; si se excluye, inicia la investigación de las otras causas mencionadas anteriormente. Desde el punto de vista imagenológico, el estudio simple convencional se utiliza como tamizaje, a pesar de que la sensibilidad para detección de litiasis es solamente del 60%, y en el caso de lesiones neoplásicas el estudio convencional no tiene mucho valor, dado que solamente el 7% de los tumores calcifican. Como norma general, cuando se piensa que van a ser necesarios otros estudios del tracto urinario (TU) se puede prescindir de la placa simple1. El pielograma intravenoso (PIV) es un estudio que cada vez se realiza menos debido a que la tomografía computarizada (TC) ha ido desplazándolo; de hecho, de un 31% a un 48% de las litiasis no es detectado por PIV, mientras que la TC muestra sensibilidades del 98% al 100%. Sin embargo, el hecho de que la urografía excretora permita una mejor valoración de la pelvis renal que el ultrasonido (US) y la tomografía computarizada, ha ocasionado que este estudio (PIV) se siga solicitando por parte de los urólogos; no obstante, los avances 32 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

con tomografía multidetector (TCMD) permiten también la valoración de la pelvis renal. En el caso de lesiones de origen neoplásico, las sensibilidades del PIV oscilan entre un 43% a un 64% para el diagnóstico de lesiones uroteliales. Debido a que las masas detectadas con PIV requieren estudios radiológicos complementarios, cuando hay sospecha de lesión de tipo tumoral normalmente debemos iniciar con estudios como la TCMD o con US y, en donde se pueda, con resonancia magnética (RM). El ultrasonido es un método seguro para el estudio de la litiasis, tiene menos sensibilidad para este diagnóstico comparado con la TC6 (sonográficamente la sensibilidad es del 24%) por lo que normalmente debe hacerse acompañado de un estudio convencional de abdomen. A pesar de que la TC es el método de estudio de elección para litiasis, el US está indicado como método inicial para pacientes con uropatía obstructiva, en niños y mujeres embarazadas. La identificación de la litiasis sonográficamente depende del tamaño y la localización del cálculo6. En el caso de los tumores, el US muestra sensibilidades de un 82% para lesiones mayores de 3cm; pero cuando la lesión es menor de 2cm, la sensibilidad es de un 60% reduciéndose hasta un 26% en lesiones menores de 1cm. Para la valoración de la arquitectura renal, las características de las lesiones quísticas son un excelente método.

Lo que debemos saber en radiología dad para la lesión renal es baja1,7, por lo que se utiliza como modalidad de tamizaje. En la valoración de la extensión del tejido dañado, la hemorragia perirrenal, extravasación de orina, lesión del pedículo renal y lesiones de otros órganos, la TC tiene sensibilidades y especificidades más altas que el resto de los estudios de imágenes2. En conclusión, la TCMD es el estudio más sensible y específico para la detección de patología del tracto urinario (TGU) relacionada con hematuria, con excepción de tumores uroepiteliales, y permite una valoración más rápida e integral de todo el TGU; la desventaja es la dosis de radiación para el paciente. El US tiene limitaciones; sin embargo, puede utilizarse como método inicial de tamizaje y el PIV es útil para valoración anatómica, funcional y en menor grado para lesiones uroepiteliales.

Bibliografía EL US no ha demostrado ser muy útil para detectar lesiones uroteliales, por lo que si se sospecha patología a este nivel debe procederse a otros métodos de imagen (MDTC), y eventualmente al US endoluminal cuando se cuente con este. Para las lesiones de vejiga, el ultrasonido es una excelente opción dada su alta sensibilidad en el diagnóstico de lesiones vesicales de origen tumoral. La TC es quizás el método más completo para la valoración del tracto urinario y, en consecuencia, la hematuria es la técnica más sensible y específica para la detección de litiasis 1,6 y la caracterización de masas renales. Otras de las ventajas del MDTC son: la disminución del tiempo de estudio, visitas hospitalarias, costo y reducción del tiempo de diagnóstico de patología; las desventajas

son: la dosis de radiación al paciente y la sensibilidad para el diagnóstico de lesiones uroepiteliales. La RM, al igual que la TCMD, permite valorar todos los componentes del tracto urinario en un solo estudio con la ventaja de que normalmente no utiliza medio de contraste ni radiaciones ionizantes; tiene como desventaja la dificultad para la detección de calcio, aire y la baja resolución espacial. La TCMD es más eficaz en la detección de anormalidades sutiles. En caso de trauma, normalmente los estudios por utilizar son el PIV y la cistografía. En el pielograma, la utilidad se limita a valorar la funcionalidad del riñón. EL ultrasonido es muy eficaz para determinar la presencia de líquido libre intraabdominal; pero la sensibili-

1. O’Connor et al. “Imaging of hematuria”. Radiol Clin N Am 46. 2008. 2. Joon, L et al. «Renal Trauma». Rad Clin NA. Vol 45(3). 2007. 3. 12th European Symposium on Urogenital radiology. Eur Rad 16(2). 2006. 4. Sanyal R et al. “CT urography: a comparision of strategies for upper urinary tract opacification”. Vol. 17(5). 2007. 5. Van der Molen A et al. “CT urography: definition, indications and techniques. A guideline for clinical practice”. Vol. 18(1). 2008. 6. Lin E et al. “Sonography of Urolithiasis and Hidronephrosis”. US Clin of NA 2(1). 2007. 7. Corner M et al. “Current Role of emergency US in patients with Major Trauma”. Radiographics 28:225-242. 2008.

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Apuntes sobre calidad

¿Lo estamos haciendo bien? Dr. Fernando Nassar Guier

Médico cirujano especialista en Medicina Física y Rehabilitación Máster en Gerencia para la calidad E-mail: fnassarg@gmail.com

“La organización debe determinar, recopilar y analizar los datos apropiados para demostrar la idoneidad y la eficacia del sistema de gestión de la calidad y para evaluar dónde puede realizarse la mejora continua de la eficacia del sistema de gestión de la calidad.”

34 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

i el alcance de la calidad de la atención médica está limitado por las características y requisitos de los servicios a los que se les pueda atribuir total o parcialmente los resultados en el paciente, entonces es esperable que –junto con otros indicadores- sean objeto de control. De hecho, podemos apoyar ese supuesto con algunos de los requisitos que ha establecido la Organización Internacional de Estandarización, cuya familia de normas ISO 9000, según creo, facilitaría sortear conceptualmente ese “tránsito entre la etapa empírica y la fase científica”1 en el que todavía se encuentra gran cantidad de nuestras clínicas, hospitales, áreas de salud y centros especializados respecto a la gestión de la calidad. De cualquier forma, veamos con algunas citas a lo que se nos obliga. Primero. En el apartado sobre “control de la producción y de la prestación del servicio” (7.5.1) de la ISO 9001, leemos: “la organización debe planificar y llevar a cabo la producción y la prestación del servicio bajo condiciones controladas. Las condiciones controladas deben incluir, cuan-

do sea aplicable: (…) la implementación del seguimiento y de la medición”.2 ¿Cómo lo interpretamos? En este y los textos que siguen, cada “debe” equivale a un requisito. Por lo tanto, aquí tenemos dos requisitos. Además, el “cuando sea aplicable” señala una condición que, de no ser cierta, el requisito respectivo no es necesario. Sin embargo, en el caso de las organizaciones de salud, esta condición es cierta y, por lo tanto, el requisito es necesario. Segundo. Encontramos otros tres requisitos en el apartado sobre “seguimiento y control de los procesos” (8.2.3): “la organización debe aplicar métodos apropiados para el seguimiento y cuando sea aplicable, la medición de los procesos del sistema de gestión de la calidad. Estos métodos deben demostrar la capacidad de los procesos para alcanzar los resultados planificados. Cuando no se alcancen los resultados planificados, deben llevarse a cabo correcciones y acciones correctivas, según sea conveniente, para asegurarse de la conformidad del producto”.3 Además de reiterar lo dicho arriba sobre el “cuando sea aplicable”, aquí cabe también

1 Mario Bunge. (2004). Mitos, hechos y razones. Cuatro estudios sociales. Buenos Aires: Editorial Sudamericana, p.92.

2 Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9001: 2000. Sistemas de gestión de la calidad – Requisitos. San José: INTECO 2001, p.24. 3 Ibídem, p.28.

Apuntes sobre calidad

hacer una advertencia: dada la naturaleza genérica de la norma en cuestión, tenemos que recordar que por “resultados” no se está refiriendo a los cambios en el paciente como indicadores de la efectividad, sino a los resultados determinantes de otros atributos como la eficacia y la eficiencia. Para nuestra discusión, sin embargo, es válido entenderlo como nos interesa. Tercero. En el apartado sobre “análisis de los datos” (8.4), como si no bastara ya con los anteriores, leemos dos requisitos más: “la organización debe determinar, recopilar y analizar los datos apropiados para demostrar la idoneidad y la eficacia del sistema de gestión de la calidad y para evaluar dónde puede realizarse la mejora continua de la eficacia del sistema de gestión de la calidad. Esto debe incluir los datos generados del resultado del seguimiento y medición y de cualesquiera otras fuentes pertinentes”.4 Podemos resumir lo visto hasta aquí diciendo que las clínicas, hospitales, áreas de salud y centros especializados: (a) deberían seguir y medir sus resultados; (b) deberían antes planificar ese seguimiento y medición; (c) deberían analizar los resultados que estos arrojen y, (d) según fueran o no los esperados, deberían actuar como

correspondiera. En general, esto no es muy diferente de lo que ya sabemos y que también podemos encontrar en otros modelos de excelencia, por ejemplo, el Premio Nacional de Calidad Malcolm Baldrige5 de EE. UU. Ahora bien, ¿para qué nos sirve todo eso? Entre otras cosas, para autoevaluarnos: ¿Controlamos nuestros resultados? ¿Planificamos ese control? ¿Analizamos los resultados? ¿Somos consecuentes con los hallazgos? En fin, ¿lo estamos haciendo bien? Mientras podamos pensar, nada impide que nos hagamos esas preguntas, así como tampoco que nos respondamos. Después de todo, es una deuda con nosotros mismos, médicos y médicas, cuyo pago, sin embargo, correrá al final por cuenta de nuestros pacientes y su bienestar.

Ibídem, p.29.

¿Controlamos nuestros resultados? ¿Planificamos ese control? ¿Analizamos los resultados? Disponible en www.quality.nist.gov.

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Temas del LIX Congreso Médico Nacional-2007

Medicina basada en la evidencia Dr. Leonardo Orozco Saborío Médico asistente especialista de Ginecología y Obstetricia Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva, San José, Costa Rica Coordinador de la Unidad de Investigación y del Postgrado de Ginecología y Obstetricia en el Hospital de las Mujeres Adolfo Carit Eva Revisor asociado del Centro Cochrane de Centroamérica e Iberoamérica Investigador y profesor asociado de la Fundación IHCAI (Internacional Health Central American Institute) lorozco@ihcai.org

Dr. Juan Pablo Solís Barquero

Médico residente de Medicina Interna Sistema de Estudios de Postgrado de la Universidad de Costa Rica Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica Revisor asociado del Centro Cochrane de Centroamérica e Iberoamérica Investigador y Profesor asociado de la Fundación IHCAI (Internacional Health Central American Institute) jpsolis@ihcai.org

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Introducción

Historia

ónde está la sabiduría que hemos perdido con el conocimiento? ¿Y dónde está el conocimiento que hemos perdido con la información? Establecer la verdad en tiempos en que todo puede ser verdad es uno de los retos más grandes con que se enfrenta el funcionario de la salud en la práctica clínica actual. La literatura clínica es ahora tan abundante que un médico general que quiera mantenerse actualizado de las publicaciones más relevantes debería estudiar 19 artículos al día, 365 días al año (1); a esto se le suma nuestra necesidad diaria de información válida sobre el diagnóstico, pronóstico, terapia y prevención, requerimientos que surgen hasta cinco veces por paciente ingresado (2) y dos veces por cada tres pacientes ambulatorios (3). Existe una falta de adecuación de las fuentes tradicionales de información, ya que están anticuadas, como los libros de texto (4), que son con frecuencia erróneas, ineficaces o demasiado grandes en su volumen y variables en su validez para el uso clínico práctico (5). La habilidad diagnóstica y el juicio clínico, que aumentan con la experiencia, presentan una disparidad con los conocimientos actualizados y la actuación clínica, y son pocos los que alcanzan la capacidad de dedicar más de unos minutos por paciente para encontrar y asimilar una evidencia de alta calidad, o reservar más de media hora por semana para la lectura general y el estudio (5). De estas consideraciones es que surge la necesidad y la rápida diseminación de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), en busca de la formación de una alianza diagnóstica y terapéutica entre funcionarios y usuarios de la salud, para optimizar los resultados clínicos y la calidad de vida.

La idea de la MBE se puede remontar al París post-revolucionario, cuando médicos como Pierre Louis rechazaron la declaración autoritaria de que la venosección era buena contra el cólera, y buscaron la verdad en la observación sistemática de los pacientes. En la era actual, el Dr. Archie Cochrane, un epidemiólogo británico, puede ser considerado como el verdadero pionero en lo que más tarde se ha denominado investigación sobre servicios sanitarios, epidemiología clínica, economía de la salud y medicina basada en la evidencia. Pero no es sino hasta 1992 cuando un grupo dirigido por el Dr. Guyatt, de la Universidad de McMaster en Canadá, acuñó por primera vez el término Medicina Basada en la Evidencia (6). Aunque las ideas de Cochrane han recibido un apoyo explícito creciente por un amplio espectro de sectores, los progresos hechos para aplicarlo en la práctica han ido con lentitud. Es por ello que primeramente de forma restringida en algunas especialidades como Ginecología y Obstetricia, y a partir de los noventa (1993) de forma global, es que se desarrolla la Colaboración Cochrane, ente encargado de preparar, mantener y diseminar revisiones sistemáticas actualizadas de ensayos clínicos sobre las intervenciones sanitarias, y cuando estos no están disponibles, revisiones de la evidencia más fiable, derivadas de las fuentes existentes. Durante los últimos diez años de existencia de la Colaboración Cochrane, es cada vez mayor la participación de estadísticos, bibliotecarios, consumidores e investigadores de temas relacionados con la salud. Para el 2003, casi 10.000 personas a nivel global colaboraron en la preparación, mantenimiento y divulgación de las revisiones sistemáticas de los efectos de la atención de la salud, lo que derivó en la publicación de 1.837 revi-

¿D

Temas del LIX Congreso Médico Nacional-2007

La MBE no es una receta de cocina, sino una herramienta más para la toma de decisiones.

siones sistemáticas y en 1.344 protocolos de revisiones de la Biblioteca Cochrane (The Cochrane Library). El éxito de la Colaboración Cochrane también ha motivado a grupos externos en el ámbito de la atención de la salud a lanzar iniciativas similares. Por ejemplo, en 2000 se estableció la Colaboración Campbell (The Campbell Collaboration) para la preparación, mantenimiento y divulgación de revisiones sistemáticas de las intervenciones en los campos social, conductual y educativo (7).

Revisiones sistemáticas Se recomienda considerar los resultados de los nuevos estudios de investigación para cambiar las prácticas sólo si se toman en cuenta todos los demás estudios que abordan cuestiones iguales o similares (8). La mejor manera de lograrlo es mediante revisiones sistemáticas, que permiten localizar, identificar y evaluar todos los estudios relevantes de un tema específico. Se les considera el criterio de referencia a la hora de tomar decisiones para la investigación y la práctica sanitaria. La revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorios se encuentra en el nivel 1.a dentro de la clasificación de los niveles de evidencia y grados de recomendación del “The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation working group” (GRADE por sus siglas en inglés). En la actualidad, tales revisiones se aceptan ampliamente como prerrequisito para la toma de decisiones sobre intervenciones clínicas y políticas sanitarias en muchos países principalmente desarrollados (9). Lamentablemente, en países en desarrollo esta implementación no se ha logrado generalizar aún, y se practica el modo de “repetición”, donde se han aceptado y aplicado “ciegamente” las recomendaciones recibidas

de las autoridades de la rama pertinente de la medicina. El problema del modo de repetición es que es “ciego” a si la orden recibida de los expertos proviene de la autoridad (basada en la evidencia y análisis crítico de la literatura), o es meramente autoritaria (basada en la opinión, resultado del orgullo y del prejuicio) (5). Los pasos para construir una revisión sistemática inician con la formulación de una pregunta de primera línea que consta de cuatro componentes: 1. El paciente o el problema de interés. 2. La intervención principal (prueba diagnóstica, un factor pronóstico, un tratamiento o una percepción del paciente). 3. Comparación de la intervención (si procede). 4. La evolución clínica de interés. De este modo, pasamos de formular preguntas básicas como, por ejemplo, cuál o cuáles son las causas de la insuficiencia cardiaca, a preguntas de primera línea como: ¿En un paciente de edad avanzada con insuficiencia cardiaca secundaria a una disfunción diastólica aislada (componente 1), la adición de digoxina (componente 2), al tratamiento diurético estándar y con un inhibidor de la ECA (componente 3), es suficiente para reducir la morbilidad y/o mortalidad de forma que compense sus efectos adversos (componente 4)? El siguiente paso para la construcción de una revisión sistemática es la búsqueda exhaustiva en la literatura mundial y en todo lenguaje, de los artículos existentes relacionados con la pregunta planteada a través de una estrategia de búsqueda (derivada de cada componente de la pregunta de primera línea que se formuló), en las bases de datos de información no evaluada como por ejemplo EMBASE y MEDLINE. Una vez compilados los artículos elegibles, se realiza la valoración crítica de su

calidad, validez interna y externa, por medio de un valoración de sus componentes de calidad más importantes como por ejemplo si la asignación de los participantes fue aleatorizada y si el método de aleatorización es válido, si hubo cegamiento de la lista de aleatorización, fue el seguimiento de los pacientes completo y suficientemente largo, cada uno de los participantes fue analizado en el grupo de asignación correspondiente, fueron los pacientes cegados a la intervención, se realizó análisis de intención por tratar, etc. De este modo se sintetizan y se extraen los datos de cada artículo y con ayuda de un equipo estadístico se realiza el meta-análisis (una revisión sistemática no necesariamente contiene un meta-análisis), interpretación y discusión de los resultados. Las revisiones sistemáticas Cochrane son únicas en su tipo ya que se publican electrónicamente y se actualizan regularmente. Los autores de estas revisiones tienen la obligación de actualizarlas periódicamente para así evaluar estudios nuevos, responder a los comentarios recibidos y revisar nuevos desarrollos metodológicos con el objetivo de determinar la necesidad de realizar la revisión.

Aplicación en la práctica clínica La serie de “racionalización clínica” se introdujo en 1992 en la Revista JAMA, para hacer reflexión del uso racional de la evidencia clínica. Se trata de hacer una ciencia del arte de realizar el examen físico. (10) Sackett y Rennie empezaron por describir la sensibilidad, especificidad y el valor pronosticador que tiene la evaluación clínica (11). Se promovía la utilidad de los hallazgos al examen físico. Se ha descrito, por ejemplo, que en la atención primaria el 75% de los Medicina Vida y Salud / Mayo 2008 37

Temas del LIX Congreso Médico Nacional-2007 diagnósticos se realizan con un buen examen físico (11). La racionalización clínica trata de mejorar la actuación en la práctica médica, la interpretación de los hallazgos al examen físico y por consiguiente la toma de decisiones. Una de las herramientas diseñadas para este fin es el Likelihood Radio o LR (12), que es una regla de predicción clínica y sugiere el curso clínico de un evento futuro. Poniendo el ejemplo de un paciente con factores de riesgo cardiovascular, que se presenta al médico con un dolor precordial de características típicas, el clínico puede aplicar algunos conceptos de la MBE. Según el “expertise” del médico, este puede proponer una probabilidad pre-test de que ese dolor sea de origen miocárdico. Esto significa, por ejemplo, que a su parecer la probabilidad sería de un 60%. El paso que sigue es realizar un EKG. Según estudios clínicos, un EKG en el contexto de un IAM tiene un LR de 5.7 (13), es decir, una probabilidad de casi 6 veces mayor de que este paciente tenga un infarto de presentarse anomalías en el EKG, comparado con alguien sin clínica ni factores de riesgo para cardiopatía isquémica. Si bien es cierto, hay un porcentaje de cerca del 20% en que pueden tener un EKG normal al ingreso (14). Existen tablas prediseñadas donde se trazan las probabilidades pre-test con el LR y nos da la probabilidad post-test; es decir la probabilidad de que luego de realizar el estudio, en este caso el EKG, tenga un IAM. Así pues, si mi probabilidad pre-test es de 60%, aunado a un LR de 5.7, el resultado es una probabilidad post-test de: 90 %. Otro uso práctico de la MBE es para medir la magnitud de la intervención, en términos del beneficio, efectos adversos o riesgos. Para esto se utilizan los: Riesgos relativos, reducción del riesgo relativo, reducción del riesgo absoluto y el Número Necesario de Tratar o NNT (12). El NNT es el número de pacientes que ocupo tratar para prevenir un evento. Así, por ejemplo, en pacientes críticamente enfermos, con ventilación mecánica o anticoagulados, el tratamiento con bloqueadores H2 para la prevención de un sangrado digestivo alto tiene un NNT de 45. Esto significa que en este grupo de pacientes estoy previniendo un episodio de sangrado importante por cada 45 pacientes que trate. El NNT es sensible a las variaciones en el riesgo basal de los pacientes (15). Así, el uso 38 Medicina Vida y Salud / Mayo 2008

apropiado de la evidencia puede emplearse en la toma de decisiones.

Conclusiones: • Existe una necesidad creciente de obtener información de alta calidad y veracidad para el uso en la práctica clínica. • La MBE no es una receta de cocina, sino una herramienta más para la toma de decisiones. • Las revisiones sistemáticas de ensayos clínicos aleatorios corresponden al nivel más alto de evidencia. • Algunos usos prácticos de la MBE son la racionalización clínica y el NNT. • No se debe olvidar que la MBE no lo es todo, sino que a la hora de la toma de decisiones se tiene que tomar en cuenta el “expertise” del médico, así como los valores del paciente, el contexto y los recursos disponibles.

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