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Rigoberto Monestel Umaña • Dr. Giancarlo Jiménez Alfaro • Dr. Horacio Massotto Chaves • Dr. Alejandro Vargas Bermúdez • Dra. Ma. Gabriela González Navarro ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año IV • Volumen 10 • Noviembre 2005

Violencia contra las mujeres y femicidio • En persona Dr. Nicolás Peña Llach • Cultura ¿Mujeres de artistas o mujeres artistas?

PP-475

• Notas Médicas Demencia

• Diagnóstico Anemia de células falciformes Manejo de la pancreatitis aguda severa Abordaje integral del paciente adulto mayor

Huracanes y la responsabilidad humana

Artículo de Fondo pág. 20

DEL PRESIDENTE

Un sagrado deber profesional U

Dr. José Federico Rojas Montero Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

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n sagrado deber profesional comparten más de 8.000 médicos inscritos en el Colegio de Médicos y Cirujanos: "primero curar; si no se puede, su deber es aliviar, y de no ser posible, al menos consolar".

La Medicina es una profesión al servicio de la humanidad, sin lugar a dudas; es por ello que el médico debe ser consciente de sus deberes sociales y profesionales hacia el paciente y la comunidad, brindando su colaboración a toda política cuya finalidad sea asegurar el mejor grado de salud posible.

Fortalecer la misión social del médico en función de los nuevos retos y demandas de los servicios en salud es un imperativo y va estrechamente ligado a la observancia y práctica de los principios éticos, tanto dentro como fuera del ejercicio profesional, una conducta acorde con el honor, la dignidad de la profesión y las disposiciones del código de moral médica.

En ese sentido, es importante recordar que todos los médicos somos responsables de la construcción de la imagen del gremio, lo que hagamos cada uno incide en la percepción que tenga la población costarricense de todos nosotros como profesionales. Por tal motivo, es importante recordar que siempre debemos actuar apegados a los principios éticos y morales, por los cuales el Colegio vela a través de instancias como el tribunal de moral médica, el comité de bioética y la fiscalía.

Para abordar los desafíos se deben visualizar los procesos de salud articulados a los procesos económicos, políticos y sociales. Hoy sabemos que pueden comulgar perfectamente la política y la Medicina; el papel del médico en la promoción de la planificación en el área nacional de la salud, hace necesaria su participación en la formulación de políticas, programación de los servicios, la ejecución de proyectos, legislación y servicios coherentes integrales y eficaces en materia de salud. Junto a la base científica, la gestión pública se puede complementar y contribuir en la toma de decisiones que permitan el beneficio social, la

gobernabilidad, democratización de la sociedad y lograr el cumplimiento de los fines sociales del estado.

Ejemplo de ello, lo conforman los médicos que han participado exitosamente en el ámbito político: Raúl Blanco Cervantes, Rafael Calderón Muñoz, Fernando Guzmán Mata, Carlos Sáenz Herrera, Jorge Vega Rodríguez, Manuel Aguilar Bonilla y Rodrigo Altmann Ortiz. A estos distinguidos profesionales, que han ocupado el cargo de Vicepresidente de la República y han desempeñado también el puesto de Presidente de la República en ejercicio, la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos tomó la iniciativa de rendir un merecido homenaje. A todos estos ilustres colegas de una ética íntegra, agradecemos que con su ejemplo hayan fortalecido la imagen del gremio, ese prestigio que se ha constituido por la calidad académica y profesional.

En otro punto, es necesario recalcar que nuestro trabajo debe orientarse a mantener un constante diálogo con las universidades, con el Consejo Nacional de Educación Superior para que mantengan altos estándares formativos, además ser firmes en que el ejercicio profesional se respete y ejecute, según lo establecido en nuestros reglamentos. El tratar a un enfermo está circunscrito a una figura central: el médico, parte importante de la sociedad, respetado y admirado por sus conciudadanos por su dedicación a mantener la salud de la población. Sin embargo, ese respeto debe ser fruto del proceder correctamente.

Hoy más que nunca el país necesita de su profesionalismo y mística; el tejido social costarricense ha sufrido serios embates. Sin embargo, cada crisis debe verse como una señal de alerta y de oportunidad. Ante situaciones adversas siempre hay opciones positivas de construir y edificar. Como dijo Abraham Lincoln: "Quien tiene el derecho de criticar, debe tener el corazón para ayudar".

CARTA DE LA DIRECTORA

Violencia contra las mujeres y femicidio 25 de Noviembre.

Día Internacional de la No Violencia contra las mujeres.

Dra. Gioconda Batres Méndez Directora y Editora General gbatres@medicinavs.com

La violencia contra las mujeres es un lastre milenario y se reproduce en un círculo que aterroriza.

El femicidio es el asesinato de mujeres por su condición de género.

Un fenómeno generalizado a nivel mundial y es preciso detenerlo.

4 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005

C

on indignación, leemos con frecuencia en nuestros medios de comunicación masiva la gran cantidad de asesinatos de mujeres a manos de compañeros, novios, esposos. El 25 de noviembre es el Día Internacional de la No Violencia contra las Mujeres, y no queremos dejar pasar desapercibida esta conmemoración que pretende, entre otros objetivos, mantener vivos nuestros esfuerzos, como planeta, dirigidos a combatir, entender y por lo tanto enfrentar, tanta violencia a nivel familiar y social.

Las causas de la agresión y discriminación contra las mujeres no se derivan de situaciones individuales ni recientes. Por el contrario, desde tiempos inmemoriales, de diferentes formas, se conocen abundantes ejemplos de esto.

Subordinación, marginación, división sexual del trabajo, son algunos argumentos planteados socialmente para explicar el origen de la violencia contra las mujeres. En el ámbito microsocial, algunos autores plantean que ciertos tipos de familias favorecen la aparición de dicha agresión; características tales como una organización jerárquica fija e inamovible, autoridad organizada alrededor de un poder incuestionable que implanta la discriminación y subordinación de la mujer en forma autoritaria, relaciones que impiden la autonomía, adhesión rígida a estereotipos de género patriarcales y que mantienen la tendencia a ver con naturalidad los abusos, son propias de los grupos familiares en donde ocurre violencia.

La teoría social de Gayle Rubin denomina "sistema sexo-género" a la construcción social que propicia modelos e instituciones generadoras de violencia contra las mujeres, el

cual define como el conjunto de disposiciones por el que una sociedad transforma el ser hombre o mujer en cuestiones culturales, productos de la actividad humana, atribuyendo a esta división biológica rasgos construidos culturalmente de acuerdo a lo que ha significado ser hombre o mujer a lo largo de la historia.

Es importante entonces enfocar el problema como un resultado de articulaciones de lo individual, familiar y social. Formulo las relaciones sociales de manera circular, de modo que las consecuencias siempre retornan al punto de partida como causas, iniciando un nuevo círculo, en contraposición a la idea que separa a la sociedad y a la familia.

Como lo anoté al inicio de esta propuesta, la violencia contra las mujeres no es un hecho nuevo en la historia, pero sí son nuevas las ideas de igualdad y amor que la censuran. Y cuanto más respete un país las políticas públicas de igualdad, la agresión ya no se verá como algo natural.

De esta lucha participamos todos los sectores sociales, a los que el de Salud se suma con sus aportes y modificaciones para avanzar a esquemas de atención, comprensión y prevención orientados hacia el combate de este flagelo contra las mujeres, cuya expresión más visible y lamentable es el asesinato.

Es imperativo que tengamos presente, como profesionales en Medicina y como ciudadanos, que la violencia y sus manifestaciones no competen únicamente a los organismos policiales. La sociedad costarricense está enferma: las causas y los síntomas son diversos; el tratamiento nos corresponde a todos.

MEDICINA, VIDA & SALUD

Huracanes y la responsabilidad humana Usted vio en televisión los estragos del huracán Katrina, posiblemente en vivo y en directo. Seguramente comentó con sus allegados acerca del poder incontrastable de la Naturaleza…Sin embargo, numerosos estudios le restan culpa a ésta y se la trasladan al calentamiento global, responsabilidad en su mayoría, del ser humano.

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MEDICINA, VIDA & SALUD

María del Mar Cerdas R.

E

n los últimos 35 años, el número de huracanes de categoría 4 y 5 prácticamente se ha duplicado, aunque la cifra total ha disminuido desde la década de 1990.

Cifras como ésta captan la atención de cientos de científicos y especialistas, que buscan descifrar el comportamiento de estas tormentas para así prevenir los inmensos daños de los que son capaces.

Antes que nada, cabe decir que los huracanes, tifones y ciclones son las tormentas más violentas y destructivas, y los tres términos describen la misma clase de actividad circular del viento. Consisten en gigantescos remolinos donde el aire se mueve alrededor de un centro de baja presión -conocido como el ojo de la tormenta-, que llega a alcanzar altas velocidades en ondas circulares, extendiéndose a 32 o 48 kilómetros del centro.

El comienzo Para desarrollarse, los huracanes requieren una capa tibia de agua de mar y una atmósfera inestable. Cálidas brisas marinas a baja presión causan que aire caliente y húmedo suba en la atmósfera y forme una columna. La humedad se arrastra hacia ella, allí donde se condensa y libera energía latente de calor, la principal fuente de energía para los ciclones tropicales. En el centro se encuentra un ojo tranquilo e iluminado por el sol, que mide decenas de kilómetros de lado a lado. En términos sencillos, los huracanes son máquinas gigantes que convierten en viento la energía de calor encontrada en el agua de mar tropical.

Según la BBC, en su artículo “Nature's Lethal Weapons”, del 18 de septiembre de 2000, “los violentos vientos, lluvias, olas y mareas de tormenta hacen de los huracanes uno de los desastres naturales más peligrosos, responsables de un octavo de las muertes causadas por el estado del tiempo”.

El término marea de tormenta, según el Servicio Nacional de Estudios Territoriales de El Salvador, se refiere al “nivel real de las aguas por influencia de una perturbación meteorológica. La marea de tormenta se compone de la marea astronómica normal y de la marea de tempestad”.

Un huracán grande puede remover más de un millón de millas cúbicas de la atmósfera cada segundo, dejando caer entre 15 y 30 centímetros de lluvia. Algunos huracanes traen consigo grandes cantidades de precipitación y causan inundaciones severas. Debido a lo rápido y errático de su movimiento, el camino que seguirán los vientos es difícil de prevenir con exactitud.

La BBC explica que los huracanes también afectan las profundidades del mar. En 1975 se utilizaron instrumentos que cayeron desde aviones de investigación en el Golfo de México, con lo que se demostró que un huracán de ese momento, llamado Eloise, perturbaba el mar cientos de metros bajo la superficie y creaba olas debajo del agua que duraban por semanas.

¿Pueden detenerse?

Debido a las pérdidas humanas y los daños materiales causados por los huracanes, científicos y otros especialistas

Clasificaciones

L

a escala Saffir-Simpson para medir la intensidad de los huracanes es la más usada para tormentas en el Atlántico y el Pacífico. A través de este sistema, se calcula el potencial de inundación y de daño a propiedades.

• Categoría 1: 118 - 154 km/h Algunos daños, sobre todo en árboles, plantas y casas rodantes.

Calles costeras a baja altitud pueden inundarse. Costo promedio de daños: $24,000,000.

• Categoría 2: 155 - 177 km/h Pueden caerse árboles, y casas rodantes y vehículos pueden sufrir daños severos. No hay daños mayores a edificaciones. Calles costeras y calles INLAND de baja altitud pueden CUR OFF. Se requiere evacuación costera. Costo promedio de daños: $218,000,000.

• Categoría 3: 178 - 209 km/h Es probable que muchos árboles grandes y rótulos se caigan.

Habrá algún daño estructural en pequeños edificios y las casas rodantes podrían destruirse por completo. Las olas golpearán la costa fuertemente y las inundaciones llegan a más de un metro.

Se requiere evacuar las residencias que se encuentren a un kilómetro de la costa. Costo promedio de daños: $1,108,000,000.

• Categoría 4: 210 - 248 km/h Árboles, rótulos y residencias pequeñas sufrirán daños severos. El material en los techos de casas más grandes podría desprenderse.

Habrá daños por inundación en las plantas bajas. Las rutas de escape hacia el interior pueden quedar bloqueadas 5 horas antes de que llegue el ojo de la tormenta y la evacuación de las residencias costeras es vital. Costo promedio de daños: $2,274,000,000.

• Categoría 5: 249 km/h + Árboles, arbustos y edificios podrían caerse y hay daños considerables a los techos de edificios y a rótulos. Es difícil que el vidrio de puertas y ventanas escape de los daños; muchos techos no aguantarán y algunos edificios se caerán. Se requieren evacuaciones masivas de áreas residenciales entre 8 a 16 kilómetros de la costa. Costo promedio de daños: $5,933,000,000.

Fuente: “Nature's Lethal Weapons”. BBC. 18 de septiembre, 2000.

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MEDICINA, VIDA & SALUD

¿Jugando con el viento?

E

l dicho popular lo dice claramente: quien siembra vientos, cosecha tempestades. Hace varios años se habla de la posibilidad de que las grandes potencias estén tratando de descubrir los códigos de los huracanes, pero no por las mejores razones, sino para utilizarlos como arma contra sus enemigos. Esto, que parecía producto de la imaginación de un autor de ciencia ficción, ha resurgido ante una polémica entre científicos rusos y norteamericanos. El meteórologo estadounidense Scott Stevens afirmó que los últimos huracanes que asolaron a su país son consecuencia de armas creadas hace décadas en la desaparecida Unión Soviética. Yuri Tokárev, experto de un centro ruso que estudia el sol y la tierra, respondió diciendo que aunque es posible influir muy directamente en el comportamiento del clima, no lo es a tal escala como para desatar Katrinas o Ritas. Pero mencionó dos proyectos, el “High Frequency Auroral Research Project” que mantienen los Estados Unidos en Alaska, y “Sura”, del centro de investigación ruso de Nizhi Novgorod, oficialmente dedicados a estudiar la ionosfera y la magnetosfera, al hablar de programas secretos destinados a encontrar mecanismos capaces de desatar cataclismos naturales. No obstante, tanto él como Valeri Stasenko, del Servicio Meteorológico de Rusia, manifestaron que ninguno de los dos proyectos tiene la potencia para perturbar la ionosfera hasta el punto de provocar potentes huracanes, según informó la agencia de noticias EFE. Fuente: “URSS desarrolló armas que desatan huracanes”. La Nación, domingo 2 de octubre del 2006.

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llevan años tratando de ir más allá del pronóstico de dichos fenómenos climáticos. Por ejemplo, según el artículo de la BBC, en 1962 el gobierno de los Estados Unidos comenzó a buscar formas de debilitar los huracanes, pero en 1983 el proyecto llegó a su fin sin resultado alguno.

No obstante, el reconocido científico Hugh Willoughby, sostiene que posiblemente exista una manera de interrumpir estos fenómenos. Una de las ideas conlleva soltar hollín negro en el aire, quemando petróleo en barcos ubicados cerca de un huracán. Esto, porque el negro absorbe el calor del sol y luego crearía corrientes aéreas ascendentes para romper los patrones de viento normales de los huracanes.

Willoughby incluso ha considerado utilizar un gran espejo de papel aluminio en el espacio, para reflejar la luz solar y calentar el mar en el sitio preciso para desviar un huracán. Aunque puede sonar extremo, numerosos grupos toman esto en consideración, ya que de funcionar, podría significar reducir los vientos de un huracán en un 10 o 15 por ciento y así prevenir billones de dólares en daños.

Otros estudiosos, en cambio, sugieren volver la mirada hacia el comportamiento del ser humano mismo, ya que existen teorías que señalan al fenómeno del calentamiento global como responsable de la mayor intensidad de los huracanes.

En nuestras manos Recientemente, se han realizado numerosos estudios que respaldan cierta evidencia de que gases como el dióxido de carbono, que capturan el calor y se producen en su mayoría por la quema de combustibles fósiles, están cambiando el clima mundial al aumentar temperaturas y afectar ecosistemas.

El “Natural Resources Defense Council” de los Estados Unidos, señala que “la primera mitad del año 2005 se recordará como el fin todo debate acerca de si se está dando el calentamiento global y el comienzo de una polémica acerca de lo que los Estados Unidos deberían hacer al respecto.

Desarrollos clave que llevaron a este hito incluyen investigaciones que demuestran que los huracanes se están haciendo más poderosos conforme aumentan las temperaturas marinas”.

Entre estas investigaciones resalta una realizada por expertos del Georgia Institute of Technology y el National Center for Atmospheric Research (NCAR), reportado por este último el 16 de agosto del presente año. Peter Webster, profesor en la Escuela de la Tierra y Ciencias Atmosféricas del Instituto Tecnológico de Georgia, junto con Judith Curry y Hai-Ru Chang de este mismo centro de estudios, y Greg Holland del NCAR, estudiaron el número, duración e intensidad de los huracanes alrededor del mundo entre 1970 y 2004.

Los resultados se publicaron en la edición del 16 de septiembre de la revista “Science”, y explican cómo el cambio se ha dado conforme las temperaturas de la superficie marina global aumentaron en el mismo período de

MEDICINA, VIDA & SALUD tiempo. "Lo que encontramos fue sorprendente. En los setentas, hubo un promedio de alrededor de 10 huracanes categoría 4 y 5 por año mundialmente. Desde 1990, el número de huracanes categoría 4 y 5 se ha casi duplicado, para un promedio de 18 por año en todo el mundo,” comentó Webster.

Por otro lado, Curry explicó que estas dos categorías también representan una gran parte de la cantidad total de huracanes, ya que en 1970 ocupan un 20 por ciento y en la última década ese porcentaje aumentó a 35. Todos estos cambios ocurren al mismo tiempo que la temperatura de las superficies marinas aumentan por todo el globo; desde 1970, entre medio y un grado Fahrenheit según la región, durante las temporadas de huracanes.

El estudio indica que los mayores aumentos en el número de huracanes intensos ocurrió en Pacífico Norte, Pacífico Suroeste y en el Océano Índico Norte y Sur, con aumentos levemente menores en el océano Atlántico norte.

Sin embargo, este mismo informe, señala a la región del Atlántico norte como la única en experimentar más huracanes y más ciclones en total. “Se han convertido en más numerosos y de mayor duración, especialmente desde 1995”, explican. Esta zona tiene un promedio de entre ocho y nueve huracanes por año en la última década, comparado con seis o siete por año anteriormente. Aquí, los huracanes categoría 4 y 5 han aumentado a un ritmo aún más rápido: de 16 entre 1975 y 1989 a 25 entre 1990 y el 2004; un 56 por ciento.

Anatomía de un Huracán

Si la frecuencia de estas tormentas tropicales permanece igual, el calentamiento global tendría como resultado un aumento significativo de las tormentas más destructivas de categoría 5

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MEDICINA, VIDA & SALUD

Un experimento

El aumento en el nivel del mar debido al calentamiento, empujaría las costas tierra adentro más de cien metros, haciendo que los embates de una tormenta sean aún más fuertes.

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De acuerdo a la edición número 18 del “Journal of Climate”, publicada el 18 de septiembre de 2004, investigadores del laboratorio NOAA (National Oceanic and Atmospheric Administration) en Princeton encontraron que el calentamiento global claramente está aumentando la intensidad de los huracanes a lo largo de tiempo.

Mediante una versión del modelo de NOAA para predicción de huracanes, se crearon 648 huracanes virtuales bajo condiciones climáticas actuales y un mismo número en condiciones proyectadas para el año 2080, según nueve distintos modelos de clima global.

Una comparación de resultados dio como descubrimiento que el calentamiento global aumentaría la intensidad de los huracanes entre un 8 y un 16 por ciento, y las lluvias entre 12 y 26 por ciento a 97 kilómetros del centro de la tormenta.

Estos aumentos representan la mitad de una categoría en la clasificación de cinco puntos, Saphir Simpson (ver recuadro “Clasificaciones”). ¿Qué significa esto? El estudio concluye que esto implica que si la frecuencia de estas tormentas tropicales permanece igual, el calentamiento global tendría como resultado un aumento significativo de las tormentas más destructivas de categoría 5. Además, el aumento en el nivel del mar debido al calentamiento, empujaría las costas tierra adentro más de cien metros, haciendo que los embates de una tormenta sean aún más fuertes.

Fuerza en aumento Los científicos aseguran que una temperatura tibia de la superficie marina provee la fuente de energía para las tormentas tropicales, pero muchos otros factores influyen en su formación y recorrido.

El reconocido científico del Massachusetts Institute of Technology (MIT), Kerry Emanuel, escribió un trabajo sobre el tema en la revista “Nature” de este año. En el artículo “Warm Seas Fuel More Destructive Storms”, publicado el 31 de julio en versión electrónica, Emanuel estableció que existe un aumento en la duración y el poder de los huracanes.

En lo que algunos llaman un trabajo escalofriantemente profético, por haberse publicado un mes antes de que el huracán Katrina hiciera de las suyas en la costa del Golfo, Emanuel encontró que el poder de los huracanes aumenta al igual que lo hacen las temperaturas marinas. Mientras que algunos modelos climáticos pueden predecir que el calentamiento global aumenta la fuerza de los huracanes, la mayoría de los estudios de huracanes no muestra ningún patrón claro. En cambio, este

MEDICINA, VIDA & SALUD trabajo de Kerry encontró que el potencial total destructivo de los huracanes aumentó marcadamente en los últimos 30 años.

Aunque acepta que es posible que los ciclos naturales en el patrón de circulación hayan jugado un papel, Emanuel atribuye al menos una parte al calentamiento global.

Y es que el huracán Katrina alcanzó la categoría 5 el 28 de agosto al pasar por el Golfo de México, antes de tocar tierra como uno de categoría 4. El resultado a lo largo de la costa del golfo en Mississippi fue una gran cantidad de daños y destrucción. Otros tres huracanes en el golfo habían llegado a categoría 4 o 5 para el final de agosto; una cifra sin precedentes para esa temporada.

Algo de incertidumbre Aunque parezca que hemos avanzado tanto que lo sabemos todo acerca del clima, no hay certeza absoluta de que esta terrible situación que afecta al mundo entero se deba al calentamiento global. Según Webster, todavía es necesario tener más datos acerca de los huracanes y comprender mejor el papel que juegan esos fenómenos en la regulación del balance y circulación del calor en la atmósfera y los océanos.

Hasta ahora, se sabe que enfrían los océanos por medio de la evaporación del agua y de la redistribución del calor tropical del océano a altitudes mayores. Pero aún no se conoce lo suficiente acerca de la forma en que trabaja la evaporación de la superficie del océano cuando los vientos aumentan su velocidad a cerca de cien millas por hora, como ocurre con los huracanes, lo que según el mismo especialista sería crucial para relacionar las tendencias en la intensidad de los huracanes con el cambio en el clima global.

No obstante, sí se han encontrado relaciones entre el aumento en la temperatura del océano y la intensidad de los huracanes, acepta Webster, quien se apresura a subrayar que no se trata de una relación simple, ya que por otro lado el número total de huracanes y su longevidad ha descendido en la última década, precisamente cuando la temperatura de los mares ha aumentado más.

Quizás sean las computadoras las que nos saquen de la duda. El NCAR ha comenzado una serie de experimentos computarizados, capaces de reducir las tormentas y aclarar los detalles de los ciclones tropicales. Según Holland, los resultados de esas simulaciones podrían ayudar a explicar los cambios de intensidad que se han observado y extenderlos a escenarios reales de cambio climático.

Interesante

S

e cree que la palabra “huracán” viene del dios maya de las tormentas, Hunraken. También existen otros términos caribeños similares, que describen espíritus malignos y grandes vientos. Por su parte, las palabras huracán, tifón y tormenta tropical describen la misma clase de actividad circular del viento.

La diferencia entre estos términos es que cuando los vientos ciclónicos alcanzan velocidades de más de 64 km/h, oficialmente se les llama “tormenta tropical” y se les pone nombre de persona.

Cuando los vientos alcanzan los 118 km/h, se redefinen como huracanes o tifones, según la ubicación. Por ejemplo, se le dice huracán cuando ocurre en el norte del océano Atlántico, el océano Pacífico hasta el noreste del meridiano, o el océano Pacífico Sur. En cambio, los tifones ocurren en el noroeste del océano Pacífico, al oeste del meridiano. La circulación del aire se mueve en dirección a las manecillas del reloj en el hemisferio sur y en dirección contraria en el hemisferio norte.

Fuente: “Nature's lethal weapons”. BBC. 18 de septiembre, 2000.

Las investigaciones demuestran que los huracanes se están haciendo más poderosos conforme aumentan las temperaturas marinas

Fuentes: “Impact of Global Warming on Hurricane Intensity”, “Journal of Climate”, Vol. 17, No. 18, 15 de septiembre, 2004. Emanuel, Kerry. “Warm Seas Fuel More Destructive Storms”, “Nature”, 31 de julio, 2005. Hansen, J. “Ocean Warming -The Smoking Gun of Global Warming”, “Science”, 28 de abril, 2005. “Hurricanes Are Getting Stronger, Study Says”, National Center For Atmospheric Research, 16 de agosto, 2005. “Nature's Lethal Weapons”. BBC. 18 de septiembre, 2000. Kerry, Emanuel. “Increasing destructiveness of tropical cyclones over the past 30 years”, “Nature”, Vol 436, 4 de agosto, 2005. Servicio Nacional de Estudios Territoriales, El Salvador (www.snet.gob.sv). “URSS desarrolló armas que desatan huracanes”. La Nación, domingo 2 de octubre del 2006.

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EN PERSONA

Dr. Nicolás Peña Llach Sancarleño de corazón

Dedicado del Congreso Médico Nacional, este médico hizo de San Carlos su hogar y le dedicó al hospital de esta localidad todos sus años de trabajo.

María del Mar Cerdas R.

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nspirado por su hermano, 13 años mayor, Nicolás Peña eligió ser médico. Cuando aún no se daba la carrera de medicina en el país, el mayor debió estudiar en Argentina, donde se hizo internista. Ya para cuando Peña decidió su profesión, ingresó a la Universidad de Costa Rica. A él le siguió un hermano menor, que llegó a hacerse patólogo.

En 1972 Peña se graduó y pasó al Hospital México a hacer la especialidad en GinecoObstetricia; su predilección por el área quirúrgica lo llevó a elegir la que sería su

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ocupación por muchos años. En 1977, una época en que casi ningún especialista se marchaba a trabajar en una zona rural, este médico y algunos de sus colegas comenzaron a romper esquemas. Al terminar la especialidad, el Dr. Peña decidió irse a San Carlos.

Con todo para el Norte Casado y con dos hijos, el médico se enrumbó hacia San Carlos. “Mucho por aventura, por probarse uno solo. Eran las ganas de arrancar y ver qué podía lograr uno”, dice de su motivación.

EN PERSONA

Foto: Yessenia Montero

Metas Al ingresar al Hospital de San Carlos, su idea, junto con otro colega, era formar el servicio de ginecología, ya que no existía uno en ese centro médico. Felizmente, la idea se llevó a la práctica. “Creo que se ha hecho un buen trabajo”, dice al referirse a ello. “Tuvimos las dificultades lógicas del inicio, al empeñarnos en conseguir buen equipo y abrir plazas suficientes, pero con paciencia todo sale. No me puedo quejar”.

Al recapitular sobre el trabajo realizado, el Dr. Peña habla sobre el servicio grande de Gineco-Obstetricia en el que se ha convertido aquel sueño inicial y lo bien que funciona.

También resalta los buenos índices de detección de cáncer en esta área.

Pero a pesar de que ha logrado cumplir sus metas, la valoración de su trabajo la efectúa con gran modestia, y no le envanece el honor que sus colegas le han hecho este año, lo que se desprende claramente de sus palabras.

DE FRENTE Edad: 58 años Casado con: Ilonka Peters Solórzano Hijos: Carmen Cecilia (33 años), economista; Nicolás (30 años), médico internista Estudios: Universidad de Costa Rica, Hospital México y Washington University Barnes Hospital.

Además de médico: le interesa todo lo relacionado con automóviles y mecánica.

Opinión

La familia entera se adaptó muy bien al nuevo hogar, al punto de que aún hoy, años después, todos permanecen allí. “Me fue gustando desde el principio, hasta el punto de que me pareció un bonito lugar para criar hijos”, comenta.

Dos años después de haber llegado, surgió la posibilidad de viajar a San Luis, Missouri, para realizar estudios de patología cervical en el Washington University Barnes Hospital. No obstante, esta oportunidad no lo desvió de su decisión de quedarse en la zona. Al partir para Estados Unidos, Peña Llach siempre tuvo en mente regresar a San Carlos.

• ¿A qué atribuye su nombramiento como Dedicado del Congreso Médico Nacional?

Yo todavía no sé por qué me escogieron; es un misterio. Pienso que al ser el Congreso Nacional en San Carlos, se pensó oportuno que fuera alguien local. Yo siempre he estado ahí, y tal vez los muchachos se acostumbraron a verme y por eso me nombraron. Creo que debe ser por eso, porque no he tenido grandes logros ni tengo grandes títulos.

• ¿Qué opina de la situación que vive actualmente la Caja Costarricense del Seguro Social y de las críticas que se le hacen al sistema?

Siempre he sido “cajista”. Creo que el sistema funciona, y el hecho de que lo tengamos todavía, es la mejor muestra. Los que fallamos somos los que la manejamos. La gente que maneje la Caja debe querer solo manejar la Caja. Es decir, no mezclarse con política ni con otras cosas tales como ambición e intereses. Si la gente manejara el sistema como propio, estaríamos muy bien y no habría problemas. En resumen, el sistema es bueno y lo que hay que hacer es manejarlo bien. En cuanto a las quejas que suelen darse,

Siempre he sido “cajista”. Creo que el sistema funciona, y el hecho de que lo tengamos todavía, es la mejor muestra.

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DIAGNÓSTICO

Avances sobre el cuidador informal en la atención de pacientes con cáncer terminal Introducción Foto: Yessenia Montero

E Rigoberto Monestel Umaña Médico Asistente, Medicina Paliativa Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos Caja Costarricense del Seguro Social

14 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005

l continuo crecimiento poblacional y el incremento de la población adulta mayor en Costa Rica representan un gran reto para la salud pública y la seguridad social del país para el siglo XXI. Consecuentemente, el aumento de población dependiente de cuidadores, frágil e incapacitada, requerirá intervenciones nuevas, diferentes a las que actualmente se dan en un estilo de salud que pretende curar pero no prevé paliar cuando ya no se puede curar. Esto obligará al sistema de salud a vigilar no solo a la población enferma joven sino también a la mayor sana. La iniciativa de desarrollar programas de cuidados comunitarios integrales que procuren la salud y el cuido de este creciente sector, debe ser objetivo primordial para los sistemas de salud y debe reflejarse en la formulación de políticas.

Los cambios que se han venido dando en las curvas demográficas del país, con mayor tendencia al incremento de la población vieja, también han llevado a cambios en las curvas de morbilidad y mortalidad. De tal forma, patologías que requieren mayor tiempo para desarrollarse lo hacen cuando, décadas atrás, no se contaba con la suficiente expectativa de vida para poder sufrirlas. Así, enfermedades que requieren tratamiento paliativo más que curativo se han presentado con mayor incidencia. Padecimientos como insuficiencia renal, hepática y cardiaca avanzadas, cáncer, inmunodeficiencia humana adquirida, enfermedades neurodegenerativas y muchas otras, que requieren de cuidados particulares, son el trabajo cotidiano de hoy, no solo para los profesionales en salud sino también para los cuidadores informales que atienden a estos pacientes en sus casas.

Esas patologías se caracterizan por un progresivo deterioro de la capacidad para realizar actividades básicas de la vida diaria (bañarse, vestirse, comer) y en ocasiones también un importante deterioro cognitivo,

DIAGNÓSTICO dando lugar a una alta demanda de atención tanto de salud como social. Es en el domicilio donde van a permanecer la mayor parte del tiempo y también donde va a tener lugar el fallecimiento de la mayoría de estos pacientes y, por lo tanto, es ahí donde recibirán fundamentalmente los cuidados sanitarios. La demanda de servicios tanto sanitarios como sociales de este grupo de población supone, en la actualidad y en los próximos años, uno de los mayores retos a los que se debe enfrentar nuestro país. Los importantes requerimientos de atención generados por estos enfermos son atendidas, en la mayoría de las ocasiones, por las propias familias y en especial por un familiar directo llamado cuidador.

Se observa un incremento en la literatura, tanto sanitaria como política, sobre el papel de los pacientes y las familias en manos del sistema de salud debido a enfermedades terminales. Es un hecho que la mayoría de personas que mueren en sus casas son cuidadas por miembros de su propia familia y/o amigos, en tanto que los servicios sanitarios juegan solo un papel de apoyo.

El atender un pariente enfermo es altamente exigente para el cuidador. Constantemente los cuidadores han exteriorizado su necesidad de mayor soporte y más información por parte de los profesionales de la salud. Más aún, clínicos paliativos e investigadores han hecho el llamado a realizar mayor número de intervenciones para mejorar la ayuda dada a los cuidadores. Sin embargo, antes de desarrollar estas intervenciones, o de llevarlas a la práctica, es crucial conocer las barreras que puedan enfrentar los profesionales de salud y los cuidadores de estos pacientes.

Cuidadores Todo aquella persona que se vea envuelta en la atención de un paciente terminal o no terminal es un cuidador. Los cuidadores se convierten en un elemento clave, ya que su participación activa durante todo el proceso de adaptación a las nuevas condiciones vitales determinarán el ajuste y la aceptación de la pérdida del paciente. Podemos dividir a los cuidadores en dos tipos básicos: • Cuidador formal: aquel que llevó estudios especializados en alguna rama de la salud, y se dedica a cuidar de estos pacientes de cierta forma. Aquí están incluidos médicos, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales, y muchos otros.

• Cuidador informal: es un término usado para diferenciar entre el cuidador voluntario y el profesional. No se dan estudios especializados pero sí, a veces, capacitación corta. Aquí se incluyen amigos, cónyuges, hijos o hijas, y otros.

Los cuidadores informales en Costa Rica En Costa Rica, el término de “cuidador” entró en el vocabulario político en 1998. Desde hace algunos años la necesidad de contar con cuidadores para apoyar al enfermo ha sido evidente, pero no es hasta marzo de 1998 cuando los legisladores del país deciden que aquellos son de tal importancia que se requiere de una ley que los proteja para que puedan mantener su vital función. Bajo el nombre de “Beneficio para los responsables de pacientes en fase terminal” se publicó, el 20 de marzo del mencionado año en la Gaceta número 56, una ley que le permite al cuidador apartarse de su trabajo por un período de hasta seis meses con goce de su salario. De esta forma se asegura que el cuidador se quedará donde es más necesitado, con el paciente.

La familia continúa siendo la base esencial del cuidado en el mundo. Proveen de 80-90% de la asistencia instrumental y personal de pacientes y de los sistemas de cuidadores formales. La familia puede colaborar eficaz y activamente en el cuidado del enfermo si se le instruye de una forma adecuada en el control de los síntomas, los cambios posturales y la higiene personal. Necesita de una información veraz y continua, un apoyo constante, la seguridad de una asistencia completa durante todo el proceso, descargar tensiones generales y la disponibilidad permanente del equipo de cuidados paliativos. La visión de la interdependencia de los miembros de la familia en salud y enfermedades basada en relaciones estrechas de amor es simple e incompleta dentro de la dinámica de las complejas relaciones del grupo familiar.

No existen registros sobre la prevalencia de cuidadores informales en Costa Rica. Sin embargo, otros investigadores han enfatizado que el hecho de contar con un cuidador en algún registro demuestra que ya tenía algún tipo de apoyo formal. Como probablemente existen muchos cuidadores informales que no están registrados, el resultado de estas prevalencias será muy sesgado a pesar de un gran esfuerzo por parte del investigador.

Experiencias del cuidador El concepto actual de salud, o de cuidado durante la enfermedad, hace énfasis en el cuidado integral del paciente. Sin embargo, los estudios existentes, que exploran a los cuidadores informales, se centran en el efecto que tiene el atender a un paciente sobre el campo económico del cuidador. Existe una necesidad de explorar el sentido real de ser un cuidador, más allá de “cómo adaptarse”, “qué hacer en alguna emergencia” o “qué efecto sobre su economía Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005 15

DIAGNÓSTICO tiene”, se debe investigar sobre lo que realmente significa el convertirse en un cuidador informal de un paciente con cáncer terminal.

La gran mayoría de literatura se centra en el duelo de la familia, los costos de la salud, la vulnerabilidad y las necesidades que tienen los cuidadores informales. Estudios cuantitativos muestran que los cuidadores informales se muestran ansiosos y deprimidos, que tienen requerimientos de más tiempo para descansar y que padecen más de fatiga que otras poblaciones y que tienen grandes problemas cuando no se les da el apoyo necesario mediante información válida. Pero no se explora la profundidad de la experiencia real de ser un cuidador informal.

Participación del cuidador en la toma de decisiones La política mundial sobre el cuidado de pacientes con cáncer terminal ha variado con los años. En la actualidad, es política de muchos países el mantener a estos pacientes en sus casas para así reducir costos de hospitalización. A

16 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005

pesar de estar cambiando a un sistema más de “cuidado en la casa”, no se cuenta con políticas acertadas sobre la participación que deben tener los cuidadores informales en la toma de decisiones sobre lo que al paciente y su familia concierne, esto es cierto tanto en Estados Unidos como en el Reino Unido, pioneros ambos en este tipo de atención al paciente terminal.

Rutinariamente, en Costa Rica, se hará exploración de quien es el cuidador informal principal del paciente con cáncer terminal.

Luego se investigará sobre su conocimiento del caso y el nivel de participación que ha tenido.

En cada visita, en el domicilio del paciente, es este cuidador el que responderá muchas de las preguntas que hace el equipo de cuidados paliativos. De no tener un paciente con adecuado nivel de conciencia será el cuidador el que tome decisiones. A pesar de esto, no se ha explorado aún, en profundidad, lo que representa la experiencia de cuidar a una persona con crecientes necesidades como el paciente con cáncer en Costa Rica.

No existen estudios sobre el empoderamiento real de los cuidadores

costarricenses sobre la atención de los pacientes. De igual forma, no existe legislación que enmarque la toma de decisiones por parte del cuidador, esto constituye un paso peligroso tanto para el equipo de cuidados paliativos como para el cuidador. ¿Qué sucedería si el cuidador se ve forzado a tomar una determinación que luego algún otro familiar apela ante una corte? No contamos en Costa Rica con leyes que protejan, en esta área, al cuidador ni al equipo de cuidados paliativos que cedió esa responsabilidad. Esto se convierte en un menester en este país.

Necesidades del cuidador En los últimos años, se ha extendido el conocimiento sobre los requerimientos de los pacientes con cáncer terminal, así como se han explorado los de la familia cuidadora de estos pacientes. Es fundamental el conocer acerca de esto ya que la base del cuidado paliativo será el resolver dichas necesidades para dar mejor calidad de vida a la familia terminal.

De acuerdo a la literatura, los cuidadores

DIAGNÓSTICO tienen la necesidad aguda de contar con “información” sobre todo lo que rodea al paciente: pronóstico, cuidado físico, medidas que den comodidad, qué síntomas esperar, causas de lo que se presenta y cómo manejar estas situaciones, sobre tratamientos, expectativas a futuro, respuestas emocionales del paciente, economía y sobre el apoyo comunal. Entonces, es la información el requerimiento más importante de estos cuidadores; sin embargo, Nolan y Grant, en 1992, exploraron 4 tipos básicos de necesidades entre las cuales la información era parte: • Información • Apoyo emocional • Capacitación en habilidades para el cuido • Respiros regulares No existen estudios en Centroamérica, mucho menos en Costa Rica, sobre las necesidades que tienen los cuidadores informales de pacientes con cáncer terminal.

Es, sin duda, un campo abierto para la investigación tanto cuantitativa como cualitativa.

Conclusiones Se hace evidente que el registro del cuidador es y será subestimado puesto que es difícil censar a todos estas personas, porque muchos nunca llegan a estar en contacto con algún sistema formal de cuidado. Debido a esta subestimación no se ha considerado relevante el diseñar legislación que proteja a los cuidadores informales. Sí existe en la actualidad un permiso con goce de salario que les permite el cuidar, más libremente, de los pacientes; sin embargo, no existe ningún tipo de legislación sobre la responsabilidad de toma de decisiones.

También se evidencia que el cuidador informal no es, en la mayoría de los casos, una persona con formación para este trabajo. Esto hace que sus necesidades sean grandes y que requiera de un sistema formal de cuidados bien establecido y que le brinde apoyo durante el curso de la enfermedad del paciente. También es obvio que estos cuidadores no se sienten empoderados de su trabajo, esto los hace dudar y padecer de múltiples trastornos de índole tanto físico como psicosocial. Además, los

mecanismos utilizados para determinar la experiencia del cuidador como tal son insuficientes y no profundizan hasta el punto necesario. Es crucial investigar más a fondo el papel de estos cuidadores y de sus experiencias como tales, ya que para poder dar un adecuado cuidado paliativo al paciente terminal con cáncer se debe cuidar no solo de este sino también de su cuidador informal.

Bibliografía: 1. Kane, R. et al. Care giving systems: Informal and formal helpers, 1995.

2. Gómez Sancho, Marco et al. La familia y el paciente. Manual de Cuidados Paliativos, Unidad de Cuidados Paliativos Hospital El Sabinal. Las Palmas de la Gran Canaria, 1992.

3. Walker, A. Integrating the Family in the Mixed Economy of Care. The Future of Family Care for Older People. England, 1995.

4. O´Connor, J. Caring for the Elderly. National Council for the Aged. Report Number 18.

Ireland, 1988.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005 17

DIAGNÓSTICO

Anemia de células falciformes Dr. Giancarlo Jiménez Alfaro Médico general

Marco Calderón Espinoza

Foto: Yessenia Montero

Estudiante de Medicina Universdad Hispanoamericana, último año.

18 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005

A propósito de un caso

S

e trata de H.A.A., paciente masculino de 45 años, costarricense, vecino de Purral, guarda, con primaria incompleta, sin control médico alguno, sin hospitalizaciones y sin antecedentes patológicos de relevancia, el cual consulta al Ebais por presentar cuadro de aproximadamente un año de evolución con astenia, adinamia, hiporexia, visión borrosa, tinte ictérico generalizado, edema periorbitario y podálico +++ en MID con solución de continuidad en MsIs a nivel de maleolos mediales de aproximadamente 8 y 6 cm de diámetro, cubiertas con fibrina de secreción séptica, bordes en sacabocados. Al examen físico PA 110-80, FC 80, T 36.4, consciente, orientado, eupneico, afebril, se evidencia soplo sistólico GII y borde hepático inferior palpable. Pulsos de adecuada intensidad y amplitud.

DIAGNÓSTICO

LABS: Hb 5.7g/dl - Hto 20%.

Plasma ictérico franco y moderada hipocromía, drepanositos, esquistositos, eliptocitos, codocitos, anisopoiquilocitosis por macrositos, micrositos basófilos en 2% eritroblastos y cuerpos de Howel Jolly, anisocitosis de plaquetas. Orina y heces normales. Bilirrubinas y DHL aumentadas.

Cooms indirecto negativo. Grupo A+.

En la radiografía de tórax, se documentó una cardiomegalia grado III, sin derrame ni infiltrados.

Historia de la anemia drepanocítica La anemia de las células falciformes fue descrita en 1910 por J. Herrick, a la que caracteriza la forma de hoz. En el año 1927, Hahn y Gilespie reseñaron la relevancia de la desoxigenación (pero es hasta en 1956 cuando se descubrió evidencia sobre esto, por Harris). Ya en 1949 Pauling y col. describen los cambios en la birrefringencia. En 1950, Harris y cols. detallan la insolubilidad reversible de la Hb S. El hecho más trascendente sucede en 1957, cuando se aclara la sustitución de valina por ácido en miembros glutámicos gracias a Ingram. Y debido a esto se unifican las anormalidades electroforéticas y de solubilidad de la Hb S.

Definición: "Es una enfermedad hereditaria en la cual los glóbulos rojos, que normalmente presentan una forma de disco, se vuelven de forma semilunar.

Como resultado, funcionan anormalmente y causan pequeños coágulos de sangre que dan origen a episodios dolorosos recurrentes”.

La anemia depranocítica es causada por un tipo anormal de hemoglobina (proteína dentro de los glóbulos rojos que transporta el oxígeno) llamada hemoglobina S. Sin embargo, la hemoglobina S reduce la cantidad de oxígeno dentro de las células, alterando su forma. Los frágiles drepanocitos entregan menos oxígeno a los tejidos corporales y se pueden romper en fragmentos que interrumpen el flujo sanguíneo.

Consecuencia de la mutación, cuando se desoxigena la hemoglobina se crean cuerpos tactoides, los cuales deforman el hematíe en forma de hoz o media luna.

Esta enfermedad llamada también de “sickle cells” tiene una alteración molecular que consiste en la sustitución del acido glutámico en el codón 6 de la cadena _ de la HbA normal por valina, esta alteración es de carácter homocigoto y hace que no se sintetice Hba sino la llamada HbS.Por lo tanto estos sujetos tendrán un 85% de Hbs. En el rasgo falciforme, los pacientes suelen ser heterocigotos con un 30% de HbS y 70%HbA, es asintomático y no requiere tratamiento.

La anemia drepanocítica se hereda como un rasgo autosómico recesivo, lo que significa que se presenta en alguien que haya heredado la hemoglobina S de ambos padres. Este tipo de anemia es mucho más común en ciertos grupos étnicos; afecta aproximadamente a 1 de cada 500 personas de raza negra.

Se han identificado cinco haplotipos de la enfermedad: Senegal (forma más leve), Camerún, Benín, República Centroafricana (forma más grave) e India.

Aunque la anemia drepanocítica está presente al nacer, los síntomas generalmente no

ocurren hasta después de los 4 años de edad.

Esta anemia es potencialmente mortal. Se pueden presentar “crisis” o episodios dolorosos y agudos causados por vasos sanguíneos bloqueados y órganos dañados.

Síntomas Los síntomas comunes se deben a la destrucción de hematíes como por oclusión microvascular (microinfartos): • Palidez • Ojos y piel de color amarillo • Fatiga • Jadeo • Frecuencia cardíaca rápida • Retraso en el crecimiento y en la pubertad • Susceptibilidad a infecciones • Úlceras en la parte inferior de las piernas (en adolescentes y adultos) • Ictericia • Dolor de hueso • Ataques de dolor abdominal • Fiebre

El paciente también puede presentar: • • • •

Orina sanguinolenta (hematuria) Micción frecuente Sed excesiva Erección dolorosa (priapismo; esto ocurre en el 10 al 40% de los hombres con la enfermedad) • Dolor torácico/Sd toráxico agudo • Visión deficiente/ceguera • Sd de la mano y el pie.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005 19

DIAGNÓSTICO

Diagnóstico: • Historia clínica amplia • Examen físico detallado (se podría iniciar tomando como base la anemia hemolítica característica) • Hemograma completo • Frotis sanguíneo • Electroforesis de hemoglobina • Test de falciformación • Genotipo familiar (consejo genético) • Ultrasonido de abdomen • Ecografía Doppler • Espirometría.

Bases terapéuticas: • Tratamiento de la anemia: Transfusión y acido fólico.También se debe considerar Hidroxiurea 10 a 30 mg-kg/día (piedra angular) que aumenta la HbF, la cual inhibe la polimerización de HbS. • Tratamiento del dolor • Prevención de crisis secundarias a infección con antibioticoterapia de amplio espectro.

• Hidratación • Evitar ejercicio intenso, exceso de frío o de calor.

Los tratamientos adicionales pueden abarcar: • Exanguinotransfusión parcial para el síndrome torácico agudo • Transfusiones o cirugía para eventos neurológicos, tales como accidentes cerebrovasculares.

• Diálisis o trasplante de riñón para casos de enfermedad renal 20 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005

• Irrigación o cirugía para priapismo • Cirugía para problemas oculares • Reemplazo de cadera en caso de necrosis avascular de la cadera (muerte de la articulación) • Transplante medula ósea (exitoso en niños) • Extirpación de la vesícula (si hay enfermedad significativa por cálculos) • Cuidado de heridas, óxido de zinc o cirugía para úlceras en las piernas.

• Rehabilitación con medicamentos y asesoramiento para complicaciones psicosociales • Genoterapia • Como complemento de la Hidroxiurea el Clotrimazol.

Prevención de las crisis: • Para prevenir la desoxigenación tisular, evitar lo siguiente: • La actividad física vigorosa, en especial si hay agrandamiento del bazo.

• El estrés emocional.

• Ambientes con bajo contenido de oxígeno (grandes alturas, vuelos en aviones no presurizados).

• Fuentes conocidas de infección Complicaciones: • Crisis hemolítica y aplásica recurrente que ocasiona anemia y cálculos.

• Enfermedad multisistémica (riñón, hígado, pulmón) • Abuso de narcóticos • Síndrome de secuestro esplénico • Síndrome torácico agudo • Disfunción eréctil (como resultado del priapismo) • Ceguera/deterioro visual

• Síntomas neurológicos y accidente cerebrovascular • Destrucción articular • Cálculos • Infección, incluyendo neumonía, colecistitis (cálculos), osteomielitis (hueso) e infección del tracto urinario.

• Infección por parvovirus B19 que ocasiona crisis aplásica • Muerte tisular del riñón • Pérdida de funcionamiento del bazo • Úlceras en las piernas • Muerte

Factores que aumentan morbimortalidad: • • • • • •

Más de 3 crisis con hospitalización por año Neutrofilia crónica Ant. secuestro esplénico Sd de la mano y el pie Sd toráxico agudo Ant. Acc. Vasc. Cerebral.

Biliografía recomendada: 1- Allan R. Cohen MD. “Sickle Cell DiseaseNew Treatments. New Questions", New England Journal Of Medicine, Volume 339.

2- H.Franklin Bunn,MD. “Pathogenesis and treatment of Sickle Cell disease”, New England Journal of Medicine, Volume 337.

3- Martin H.Steinberg. ”Management of Sicle Cell Disease”, New England Journal of Medicine, Volume 340 4- Joseph J. Mazza. Universidad de Wisconsin, “Hematología Clínica”, Marban Libros, 3 ed.

DIAGNÓSTICO

Manejo de la pancreatitis aguda severa E

Dr. Horacio Massotto Chaves

Foto: Yessenia Montero

Especialista en Cirugía General y Nutrición Clínica Hospital Monseñor Sanabria

ntre 1960 y 1980, la incidencia de pancreatitis aguda aumentó 10 veces. La incidencia actual se encuentra entre 10 y 80 casos por 100.000 habitantes por año.

La mortalidad general es de 2-14%; sin embargo, en casos de pancreatitis severa aumenta hasta un 30%.

El diagnóstico clínico de esta patología conlleva un 43% de error. El 50-90% de los pacientes presenta un cuadro de dolor epigástrico, distensión abdominal y sensibilidad en cuadrante superior derecho del abdomen. A este cuadro clínico se pueden añadir náuseas y vómitos, fiebre, taquicardia y deshidratación.

En cuanto a los exámenes de laboratorio, encontramos leucocitosis, hiperamilasemia, hiperamilasuria y más específicamente elevaciones de la lipasa y la tripsina séricas.

Dentro del diagnóstico diferencial se deben incluir coledocolitiasis, úlcera perforada, isquemia mesentérica, obstrucción intestinal, salpingitis aguda y embarazo ectópico.

Una vez realizado el diagnóstico de pancreatitis aguda, los pasos generales a seguir son los siguientes: 1. Determinar etiología.

2. Evaluar severidad.

3. Manejo de sostén.

4. Determinar presencia de infección.

5. Debridamiento quirúrgico de tejido infectado.

Aproximadamente el 40% de las pancreatitis agudas está relacionado con colelitiasis, un 35% se asocia al consumo de alcohol, un 10% es de etiología desconocida y el porcentaje restante se debe a diferentes factores como medicamentos, agentes infecciosos, hiperlipidemias, hipercalcemia, obstrucción ductal, hipotensión y traumatismos abdominales cerrados o penetrantes y en período postoperatorio. El ultrasonido abdominal es útil para confirmar la presencia de colelitiasis y puede evidenciar edema del páncreas.

En relación al tipo de pancreatitis, el 80% corresponde a la variedad edematosa, con curso más favorable y un 20% es del tipo necrotizante, con evolución más tórpida y Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005 21

DIAGNÓSTICO Tabla 1. Criterios de Ranson para pancreatitis no biliar Al ingreso 55 años Leucocitos >16.000

A las 48 horas Hto de 10

Tabla 2. Criterios de Ranson para pancreatitis biliar Al ingreso 70 años

NU en 5

A las 48 horas Hto de 10

Leucocitos >18.000

NU en 2

DHL > 350

Ca++ sérico ì8 mEq

DHL > 400

Ca++ sérico ì 8 mEq

TGO > 250

PO2 < 60 mmHg

TGO > 250

Déficit de base ë4 mEq

Glicemia > 200

Déficit de base ë4 mEq

Glicemia > 220

Secuestro líquidos ë4 L

Secuestro líquidosë6 L mayor peligro de complicaciones. El mayor riesgo de la variedad necrotizante es la contaminación bacteriana secundaria, que durante la 1ª semana es de un 25%, en la 2ª semana de 35-45% y luego de la 3ª semana es de 60% o más.

Para hacer diagnóstico diferencial de pancreatitis necrotizante tenemos niveles de DHL y PCR elevados, evolución clínica tórpida y el TAC dinámico.

Con el fin de evaluar la gravedad del cuadro, se han propuesto diferentes grados de severidad. Entre los más conocidos tenemos los criterios de Ranson, en donde se evalúan por aparte la pancreatitis no biliar de la biliar (tablas 1 y 2).

Catalogamos la pancreatitis como severa cuando tenemos más de tres criterios de Ranson positivos. En un paciente determinado, podemos elaborar un pronóstico, prediciendo la mortalidad de acuerdo al número de criterios presentes.

Número de parámetros 0-2 3-4 4-6 7-8

Mortalidad 2% 15% 40% 100%

Otra forma de evaluar la severidad de la pancreatitis aguda, es mediante la puntuación de APACHE II (Acute Phisiology and Chronic Health Evaluation II), en donde se cataloga una enfermedad grave cuando tenemos un puntaje mayor de 10.

La pancreatitis aguda severa se asocia a mayor incidencia de disfunción orgánica múltiple y muchas veces requiere de cirugía mayor -en ocasiones múltiples- lo cual conlleva a desnutrición progresiva.

22 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005

La mayoría de muertes ocurre en las dos primeras semanas. De 70 a 80% de las muertes se debe a infección pancreática secundaria.

Entre las complicaciones potenciales de la pancreatitis aguda, tenemos hipovolemia por el secuestro de líquidos en el retroperitoneo, necrosis pancreática y/o extrapancreática, síndrome de distress respiratorio del adulto, insuficiencia renal aguda, íleo paralítico, shock circulatorio, sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, absceso y pseudoquiste pancreáticos.

Cuando se presenta una pancreatitis severa (> 3 Criterios de Ranson o puntuación de APACHE II mayor de 10), se debe realizar un TAC dinámico, con doble medio de contraste, lo cual estima el porcentaje de necrosis y la presencia de colecciones líquidas.

El tratamiento de la pancreatitis aguda no es específico se enfoca más en un manejo de sostén. Las metas del tratamiento son cuidados de soporte, vigilancia clínica, NVO, hidratación adecuada, reposición de electrolitos, corrección de trastornos ácido-base, control del dolor, soporte nutricional y control de la glicemia.

No se ha probado beneficio en el uso rutinario de antibióticos en la pancreatitis edematosa, tampoco la disminución de la secreción pancreática mediante bloqueadores H2, colocación de SNG (es útil para aspirar secreciones si hay íleo), o uso de glucagón o somatostatina.

Sí es de suma importancia el soporte orgánico en estos pacientes, mediante una asistencia ventilatoria, cardiovascular, renal y nutricional.

La hiperglicemia es frecuente en este tipo de pacientes, siendo transitoria en 50% de los casos. Es más frecuente en pacientes con hiperlipidemia. Es raramente permanente y las causas son secreción inapropiada de insulina por edema de las células ≤, hiperglucagonemia y aumento de la sensibilidad al glucagón.

Uno de los puntos clave en el manejo de las pancreatitis necrotizantes es el determinar presencia de infección. Esto se puede alcanzar haciendo punción dirigida por US o TAC de las zonas necróticas, o bien por sospecha clínica en un paciente que se deteriora rápidamente. Al confirmarse la presencia de infección, es imperativo el debridamiento quirúrgico de tejido infectado.

Indicaciones para manejo quirúrgico • • • •

Abdomen agudo persistente Necrosis infectada Absceso pancreático Necrosis estéril + F.O.M. (sin respuesta por 72 hrs.)

• Complicaciones locales persistentes o en aumento • Sangrado intra-abdominal masivo • Íleo persistente • Perforación intestinal • Trombosis vena porta Podemos decir que la pancreatitis aguda es una enfermedad hipermetabólica e hiperdinámica que produce un estado de estrés catabólico con proteólisis, gluconeogénesis, resistencia a la insulina y disfunción de células ≤ por inflamación; presenta una respuesta inflamatoria sistémica con deterioro nutricional y pérdida rápida de masa magra con aumento de morbi-mortalidad. Por esta razón, el soporte nutricional es un factor importante en el manejo de la pancreatitis aguda. El fallo en prevenir o revertir la desnutrición y evitar un balance nitrogenado negativo aumenta la mortalidad.

El paciente con pancreatitis aguda se debe mantener N.V.O. mientras se mantenga el dolor abdominal, haya náuseas y vómitos y se mantengan elevadas las amilasas y la lipasa. La mayoría de pacientes reinicia la vía oral en 5 a 7 días.

DIAGNÓSTICO Figura 1.

Hallazgo transoperatorio de pancreatitis aguda severa con necrosis pancreática.

El soporte nutricional se recomienda en casos de pancreatitis severa. En estos casos, la nutrición parenteral se usaba clásicamente, ya que provee nutrientes exógenos, evita la estimulación pancreática y mantiene un balance nitrogenado positivo. Sin embargo, el uso de la nutrición parenteral total produce cambios importantes a nivel intestinal. Recordemos que el tracto gastrointestinal contiene el 65% del tejido inmune corporal y el no uso del primero produce disminución del riego sanguíneo visceral, atrofia de vellosidades intestinales, disminución de la superficie absortiva y reducción de la motilidad intestinal. Se pierden las uniones estrechas entre los enterocitos, con formación de canales pericelulares y hay reducción en la secreción de IgA y sales biliares.

Todo esto contribuye a una mayor traslocación bacteriana, lo cual favorece a la contaminación de la necrosis pancreática estéril y la presencia de síndrome séptico.

Por otro lado, se ha visto que al infundir nutrientes directamente al yeyuno no se producen cambios en la secreción de enzimas y bicarbonato del jugo pancreático, llegando a la conclusión de que fórmulas elementales o semielementales infundidas en el yeyuno son bien toleradas y absorbidas con o sin ninguna estimulación pancreática.

De acuerdo a la Asociación Americana para la Nutrición Parenteral y Enteral, en sus guías para soporte nutricional, la nutrición enteral temprana en pancreatitis aguda se inicia en las primeras 12 a 48 horas luego del ingreso, con soluciones hipertónicas postpilóricas, las cuales no alteran las secreciones

pancreáticas, producen reducción a la respuesta a citoquinas, mantiene la integridad de la mucosa intestinal y reduce las complicaciones sépticas.

Actualmente, el manejo de la pancreatitis aguda basado en la evidencia consiste en: 1. Evaluar con criterio adecuado.

2. TAC dinámico precozmente.

3. Medidas generales de soporte: a. Hidratación adecuada. b. Corregir hiperglicemia. c. Tratamiento de trastornos electrolíticos. d. Soporte respiratorio, cardiovascular y renal cuando sea necesario. e. Antibióticos profilácticos en pancreatitis necrotizante. f. Nutrición enteral en cuanto sea posible. g. Pacientes con necrosis infectada o deterioro clínico progresivo deben ser operados.

Bibliografía recomendada Wyncoll DL. The management of severe acute necrotizing pancreatitis: an evidence -based review of the literature. Intensive Care Med. 1999, 25(2):146-56.

Toouli J, et al. Guidelines for the management of acute pancreatitis. J Gastroenterol Hepato; 2002, 17 (Suppl.) S15-S39.

Swaroop VS, Chari ST, Clain JE. Severe Acute Pancreatitis. JAMA; 2004, 291(23): 2865-8.

Russell MK, Acute Pancreatitis: A Review of Pathophysiology and Nutrition Management.

Nutr Clin Pract; 2004, 19: 16-24.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005 23

DIAGNÓSTICO

Eritema nodoso Dr. Alejandro Vargas Bermúdez Médico general

S

e trata de una paciente femenina de 26 años, casada, madre de 1 hija, sin antecedentes personales patológicos de importancia, vecina de Siquirres.

Consulta por un cuadro de 2 semanas de evolución de manchas redondeadas, rojizas, dolorosas, localizadas solo en miembros inferiores; según la paciente, comenzaron aisladamente y fueron aumentando en número a través de los días; asocia mucho dolor en rodilla izquierda que le produce molestias al caminar; sin fiebre ni historia de traumas locales ni otros síntomas.

Además refiere que, aproximadamente quince días antes, había presentado un cuadro de infección de vías respiratorias superiores, aparentemente viral.

Al examen físico la paciente se encontraba ansiosa, con marcha antiálgica, afebril, no presentaba ataque al estado general.

Neurológico íntegro, ORL normal. Cardiopulmonar normal, abdomen no doloroso, con peristalsis normal, sin visceromegalias ni masas.

A nivel de miembros inferiores presentaba lesiones nodulares, eritematosas, de tamaños variables, muy dolorosas a la palpación (figura 1), con inflamación a nivel de rodilla izquierda (figura 2).

En ese momento, se le hace el diagnóstico de eritema nodoso con artritis de rodilla izquierda; se le inicia tratamiento con Indocid 25 mg cada 8 horas, se envía hemoleucograma, glicemia, general de orina y función renal, antiestreptolisina O, factor reumatoideo, proteína C reactiva, velocidad de eritrosedimentación, radiografía de la rodilla y se le recomienda reposo.

Los resultados fueron los siguientes: Hemoleucograma, plaquetas, función renal, glicemia y EGO normales, ASO (-), Células L.E (-), FR (-), PCR (+) _ dls, VES no fue reportada. Rx rodilla normal.

Aprovechando los recursos tecnológicos, el caso es comentado con el Servicio de Dermatología del Hospital Calderón Guardia, mediante el sistema de Teledermatología disponible en el Hospital de Guápiles, y se llega a la conclusión de que se trata de eritema nodoso.

Al valorar a la paciente 2 semanas después, las lesiones habían disminuido, pero no existía una resolución completa, por lo que se le inicia un ciclo corto de corticoesteroides orales (Prednisolona), según lo recomendado por Dermatología, con excelentes resultados (Figura 3).

Definición El eritema nodoso (EN) se define como una paniculitis, que se manifiesta clínicamente como nódulos eritematosos, dolorosos, localizados principalmente en cara anterior de las piernas. Pueden acompañarse o no de fiebre, artralgias, dolor abdominal, cefalea, astenia. Es más frecuente en mujeres jóvenes (segunda o tercera décadas).

24 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005

DIAGNÓSTICO Fue descrito por primera vez en 1798 por el dermatólogo inglés Willan, posteriormente en 1842 por Wilson, quien consideraba que el eritema nodoso era parte del eritema multiforme. En 1860, Hebra define las características clínicas del proceso.

Patogénicamente, el eritema nodoso es considerado una respuesta de hipersensibilidad a múltiples factores, cuyas lesiones son probablemente el resultado de la formación de complejos inmunes que se van a depositar en el tejido conectivo de la grasa subcutánea y sus alrededores.

La histopatología de las lesiones tempranas se caracteriza por un infiltrado inflamatorio neutrofílico que envuelve los septos del tejido graso subcutáneo (figura 4), que con el tiempo va a evolucionar a la resolución sin atrofia, ulceración ni otra secuela a nivel de los tejidos involucionados.

La evaluación inicial debe incluir hemograma completo: usualmente normal o con leucocitosis leve; examen general de orina; velocidad de eritrosedimentación: la cual se encuentra elevada; anti-estreptolisina O: elevada cuando se asocia a infección por estreptococo; factor reumatoideo: usualmente negativo. Otros estudios, PPD, Rx de toráx, cultivo de esputos (cuando se sospeche tuberculosis).

Diagnósticos diferenciales Cuadro 2.

Diagnóstico diferencial • • • • • • •

Etiología Las patologías asociadas más frecuentes son las siguientes:

Cuadro 1.

Causas de eritema nodoso Infecciones bacterianas • Estreptococo • Tuberculosis • Lepra • Leptospirosis • Infecciones por yersinia enterocolítica Infecciones por hongos Infecciones por virus • Citomegalovirus • Mononucleosis infecciosa Inducido por fármacos • Sulfonamidas • Anticonceptivos orales Otras enfermedades • Sarcoidosis • Colitis ulcerosa • Linformas • Enfermedad de Crohn Embarazo

Pronóstico y tratamiento En la mayoría de los casos de EN, las lesiones resuelven espontáneamente en 3-4 semanas, sin dejar cicatriz. Las recaídas y las complicaciones son infrecuentes.

El tratamiento recomendado consiste en: 1- Reposo: con elevación de piernas para disminuir el edema y el dolor 2- Analgésicos: aspirina y antiinflamatorios no esteroideos.

3- Corticoesteroides orales.

4- Yoduro de potasio: cuando lesiones son persistentes.

Recordar que el tratamiento debe ir dirigido a la causa, siempre y cuando se logre identificar.

Bibliografía recomendada -

Según el resultado de algunos estudios, la causa es desconocida entre el 37 y 60% de los pacientes que presentan eritema nodoso.

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Laboratorio y gabinete Debido a las múltiples etiologías del EN, es muy importante realizar una historia clínica extensa y dirigida, en la cual se investigue sobre enfermedades previas, medicamentos, viajes al exterior, mascotas, casos similares en la familia.

Eritema indurado Tromboflebitis superficial Poliarteritis nodosa cutánea Arteritis de células gigantes Granuloma fúngico Reacción a la picadura de insectos Urticaria aguda

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Arndt K et al. Erythema Nodosum, Manual of Dermatologic Therapeutics. 1995.

Requena L. and Requena C. Erythema Nodosum, Dermatology Online Journal.

Volume 8 Number 1.

2002 (www.dermatology.cdlib.org) www.emedicine.com/derm/topic138.htm www.aocd.org/skin/dermatologic_diseases/ erythema nodosum.html

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005 25

DIAGNÓSTICO

Abordaje integral del paciente adulto mayor Dra. Ma. Gabriela González Navarro Médico general

E

l tema del “adulto mayor” está felizmente de moda; era necesario que se tomara en serio la realidad de un número de personas que es cada vez mayor. Se estima que para el año 2025 y aun antes, es decir, en un futuro muy cercano, el porcentaje de personas de 60 años y más alcanzará una cifra del 14%, lo que equivaldrá a unas 750.000 personas en Costa Rica.

En otros términos, aproximadamente una de cada 7 personas pertenecerá a este sector etario.

El envejecimiento El envejecimiento puede definirse como la suma de aquellos cambios fisiológicos irreversibles que afectan gradualmente a todos los individuos en una especie solo si viven por un periodo suficientemente largo. El organismo pierde su adaptabilidad a través del tiempo, de modo que le es incompatible continuar viviendo. La capacidad de reserva de los órganos disminuye y los mecanismos homeostáticos se debilitan en sensibilidad, velocidad de reacción y precisión. De esta manera, se hace gradualmente menor para soportar el estrés, la resistencia en contra de la enfermedad desciende y la capacidad para mantenerse se reduce. Por lo tanto, en los ancianos que están deteriorados por la edad, no es raro que algo que inicia como una infección de vías respiratorias superiores tenga un final fatal; posiblemente, bajo una imagen de neumonía o de una infección por multiorganismos.

Foto: Yessenia Montero

La atención del paciente anciano

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El objetivo fundamental es contribuir a mejorar la calidad de vida y la capacidad funcional de los pacientes, entre otras cosas, para conseguir que la mayor parte de ellos pueda vivir independientemente en su propio hogar. También es importante que todos puedan obtener una vida larga y que los limitados recursos para la salud y el área social se utilicen de la manera más correcta posible, para el beneficio de la mayoría.

La atención del paciente anciano difiere, por varias razones, de la de las personas más

DIAGNÓSTICO

En los ancianos que están deteriorados por la edad, no es raro que algo que inicia como una infección de vías respiratorias superiores tenga un final fatal.

jóvenes. Algunas de ellas se deben a los cambios secundarios al proceso de envejecimiento; otras se originan por la plétora de enfermedades y alteraciones que acompañan a la vejez, y otras más provienen de la forma como se trata a los ancianos. Lo que se desea es evitar la simple consideración de las entidades patológicas como un acompañante de la vejez, así como tratar los procesos naturales del envejecimiento como si fueran enfermedades. Esto último representa un peligro particular, debido a que los ancianos son muy vulnerables a los efectos iatrogénicos.

Hay una anécdota que se cita con frecuencia y sustenta este dilema: un hombre de 102 años se quejaba con su médico acerca de un dolor en la rodilla derecha. El especialista no dio importancia al asunto: “¿Qué puede esperar a los 102 años?”. Sin embargo, el paciente replicó: “Mi rodilla izquierda también tiene 102 años, pero no me duele” (Butler, 1975, p.182).

La atención geriátrica se define como el conjunto de niveles asistenciales, hospitalarios, extrahospitalarios y sociales que deben dar una respuesta escalonada en las diferentes situaciones de enfermedad o necesidad que plantean los ancianos. Requiere sensibilidad ante las preocupaciones de las personas mayores, conciencia de los múltiples aspectos de sus problemas médicos, capacidad para interactuar de manera efectiva con varios profesionales de salud y, con frecuencia, mucha paciencia. Más importante aún, se requiere una perspectiva distinta de la que se usa en la valoración de individuos mas jóvenes, ya que no solo son diferentes las probabilidades diagnósticas, es preciso que el médico esté preparado para tratar con hallazgos más sutiles y la mejoría puede medirse con una escala más fina.

Es importante tomar en cuenta que los factores físicos, psicológicos y socioeconómicos interactúan en formas complejas para influir en la salud y el estado funcional del paciente; es

relevante anotar que la valoración completa del estado de salud de un anciano requerirá de una evaluación de cada uno de estos aspectos.

La Geriatría es una especialidad con contenido integral, que debe llegar a todos los ancianos, los sanos y los enfermos: en los sanos favorece la prevención, promoción y protección de la salud; en los enfermos debe ocuparse de toda su problemática orgánica, funcional, mental y social así como de su rehabilitación. La organización de la asistencia integral de todos los ancianos es su objetivo prioritario.

Clasificación de los problemas geriátricos Debido a que en la Geriatría los diagnósticos a menudo no manifiestan todo el cuadro, es más útil pensar en términos de los problemas de presentación. Una ayuda para recordar los contratiempos frecuentes en estas personas es el grupo de la I: • Inmovilidad • Inestabilidad • Incontinencia • Intelectual (daño) • Infección • Incapacidad (discapacidad) de la visión y audición • Irritabilidad del colon • Isla (aislamiento y depresión) • Inanición (desnutrición) • Incapacidad económica (pobreza) • Iatrogenesis (yatrogenia) • Insomnio • Inmunología deficiente • Impotencia

propósitos terapéuticos o profilácticos.

Semejantes medidas abarcan, entre otras cosas, medicamentos, tratamiento quirúrgico, psicoterapia, ergoterapia (ejercicios físicos, masajes, etc.), fisioterapia, procedimientos de enfermería y cambios de estilo de vida. Es un arte organizar un plan de tratamiento que dé los mejores resultados con los menores efectos secundarios para el paciente.

Existe poca duda de que la actitud del médico frente al anciano influya en el resultado del tratamiento. Desafortunadamente, todavía existen muchos médicos que dan la clara impresión de “no estar interesados” por estos pacientes porque opinan que “hay muy poco que se pueda hacer”. Esto influiría de manera negativa en el resultado del tratamiento. El trabajo de crear actitudes ha sido considerado por mucho tiempo como un importante campo en el servicio de salud de los ancianos. Esto justifica la prioridad y necesidad de tener un curso obligatorio de Geriatría y Gerontología en los programas de estudio de las escuelas de Medicina.

Todos los que estamos inmersos en el área de la salud tenemos un compromiso muy grande con el adulto mayor y debemos tratar de trabajar en equipo para obtener el máximo beneficio para ellos(as); a la vez, es importante tomar en cuenta los recursos disponibles en las comunidades con el fin de procurar espacios de disfrute y de crecimiento personal, y mejorar así la calidad de vida del anciano.

Bibliografía recomendada Alberto Salgado y Francisco Guillén. Manual de Geriatría. Editorial Salvat, 1992.

Robert L. Kane. Geriatría Clínica. Editorial McGraw- Hill Interamericana. 1997.

Knut Laake, Fernando Morales Martínez.

Elementos prácticos para la atención de las personas mayores. EDNASS-CCSS, 1998.

La lista es importante por varias razones, en particular con los pacientes mayores, es posible que la manifestación del problema no constituya un buen indicio de la etiología. Por el contrario, un único inconveniente quizá se deba a diferentes motivos. Por ejemplo, un individuo puede encontrarse inmóvil por una fractura de cadera, angina grave o por artritis; sin embargo, el paciente también llega a inmovilizarse por temor. El anciano con una fractura de cadera que se resolvió en forma satisfactoria puede rehusarse a caminar de nuevo por miedo a caer y sufrir otra fractura.

Tratamiento de los ancianos Los tratamientos que se ponen en práctica con los pacientes adultos mayores pueden tener Medicina Vida y Salud / Noviembre 2005 27

DE PORTADA

Lamentable realidad Dra. Xinia Carvajal Salazar Vicepresidenta Colegio de Medicos y Cirujanos

El Código Penal considera los asesinatos a mujeres como homicidios calificados (con una pena de 12 a 35 años), sólo si "la pareja ha procreado hijos en común y convivido dos o más años antes de ocurrida la muerte".

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l 25 de noviembre de 1960, a los pies de un acantilado, en la costa de República Dominicana, eran hallados los cuerpos de tres jóvenes mujeres. Se trataba de las hermanas Mirabal: Patria, Minerva y María Teresa, de 36, 34 y 25 años respectivamente.

Ese día, las tres hermanas regresaban de visitar a los esposos de dos de ellas, encarcelados en una fortaleza a 400 kilómetros de Santo Domingo, cuando fueron ultimadas a garrotazos para simular una muerte accidental.

Estas mujeres eran activas opositoras a la dictadura del general Rafael Leonidas Trujillo, que en ese entonces detentaba el poder en República Dominicana.

Minerva Mirabal era una joven abogada y líder estudiantil, con firmes ideales y un gran compromiso político. Ella fue la gestora del movimiento insurreccional que adoptaría el nombre de 14 de Junio.

Apenas seis meses después de la muerte de las hermanas Mirabal, Trujillo era ajusticiado y el país comenzaba su camino hacia la democracia.

En julio de 1981, durante el Primer Encuentro Feminista Latinoamericano y del Caribe, en Colombia, las feministas dominicanas propusieron que el 25 de noviembre en memoria de las heroicas hermanas Mirabal, fuera designado Día Internacional Por la No Violencia Contra las Mujeres. Durante años el movimiento de mujeres trabajó en torno a esta fecha para denunciar y erradicar la violencia contra las mujeres, hasta que en 1999, la ONU, tras la petición de la delegación gubernamental dominicana, internacionalizó este día.

No obstante, cada día en nuestro país, se escuchan los casos de mujeres que mueren en manos de sus compañeros, padres, hermanos nos devela la magnitud del fenómeno del femicidio.

Se ha denunciado y visibilizado ante la opinión pública y los gobiernos, el aumento de número de casos de muertes de mujeres

por razones de género, sin embargo a pesar de que se ha llamado la atención aún queda mucho trabajo por hacer.

Difundir ampliamente la información sobre los casos de asesinatos de mujeres, es un primer paso, pero es importante emprender acciones específicas, así como tomar las decisiones que se han postergado.

Las investigadoras costarricenses Ana Carcedo, integrante de CEFEMINA, y Montserrat Sagot, de la Universidad de Costa Rica, dieron a conocer algunas conclusiones de su trabajo “Femicido en Costa Rica, 19901999". Esta es la primera investigación de este tipo que se hace en ese país y que sienta un importante precedente para comenzar a debatir el tema. Las cifras son irrefutables: en Costa Rica, el femicidio asciende al 70 por ciento del total de asesinatos de mujeres. Las profesionales definen femicidio como aquellos homicidios "en los que el hecho de que la víctima sea una mujer es una condición necesaria para que se produzcan"; por lo tanto, es la "consecuencia última de un intento explícito del agresor por controlar a la mujer, su cuerpo y/o sus actuaciones".

La investigación de Carcedo y Sagot arroja datos reveladores, como, por ejemplo, que el 45 por ciento de los asesinatos de mujeres es producto de la violencia doméstica y sexual; el 55 por ciento, es cometido por parejas o por ex parejas y, que generalmente, estos hechos ocurren en la casa.

La indiferencia de los poderes del Estado ante esta realidad queda de manifiesto en la aplicación del Código Penal, que considera los asesinatos a mujeres como homicidios calificados (con una pena de 12 a 35 años), sólo si "la pareja ha procreado hijos en común y convivido dos o más años antes de ocurrida la muerte". Además, según las investigadoras, existe el homicidio cometido en "estado de emoción violenta", que tiene una pena no superior a 10 años y que es una figura frecuentemente utilizada por los abogados defensores de los femicidas.