ISSN: 1659-1186

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año V • Volumen 10 • Noviembre 2006

Información actual sobre

diabetes melitus PP-475

Diagnóstico - Evaluación de la mujer con incontinencia urinaria - Anemia crónica secundaria a hipotiroidismo En persona - Dr. Orlando Quesada Vargas

del presidente

Principios en la práctica médica A Foto: Yessenia Montero

Dr. José Federico Rojas Montero

Médico cirujano especialista en Oncología

Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

ctualmente, con los grandes avances tecnológicos y del conocimiento científico se originan situaciones diferentes a las que deben enfrentarse los médicos.

Antiguos lineamientos expresados en el Juramento Hipocrático y otros textos definen una guía en los parámetros morales para resolver los dilemas surgidos en esta época.

La ética médica surge ante la necesidad de crear disposiciones reglamentarias del ejercicio médico y que quedaron consignadas en un documento que pasó a la posteridad con el nombre de “Juramento Hipocrático”, tenido como un paradigma de ética profesional, de responsabilidad moral e impunidad jurídica.

La complejidad creciente del mundo de la Medicina ha hecho que en nuestros días exista una confusión de base entre una ética de la práctica médica, entendida como la ética inherente al ejercicio de nuestra profesión en condiciones de responsabilidad moral, y una ética, de conocimiento mucho más amplio, que se orienta a dilucidar los problemas de la Medicina entendida como campo aplicativo de la biología humana.

El principio capital de la ética hipocrática fue el de beneficencia; este principio moral es esencial, es requisito previo a toda “buena” práctica médica. Actuar siempre por el bien, tomando en cuenta el beneficio que obtendrá el enfermo a partir de las acciones médicas

a las que se le sujete, es el meollo de una Medicina buena en términos de la calidad que dicha atención médica requiere para llenar otro requisito fundamental, que es el realizar los actos médicos consagrados por el conocimiento y los recursos accesibles en el momento y el lugar en el que se están dando.

El médico trabaja en defensa de la vida, la promoción y el cuidado integral de la salud; su participación conjunta en el equipo multidisciplinario de salud y su aporte en las soluciones de la problemática sanitaria, hacen relevante que sus actos se apeguen a normas éticas y se cumplan los preceptos que acrediten no sólo su habilidad y capacidad profesional, sino también su honorabilidad.

Al respecto el Colegio de Médicos y Cirujanos, como garante del correcto ejercicio de la profesión, considera que es un imperativo que los médicos seamos cada vez más conscientes de nuestra responsabilidad social, lo cual se refleje en nuestra actuación caracterizada por el respeto, la autodisciplina y el gozo de ejercer correctamente la profesión.

Si capitulamos a intereses individuales en vez de unos grupales, si permitimos que las fuerzas del mercado distorsionen nuestros estándares éticos, nos convertiremos en agentes económicos en lugar de profesionales de la salud. Inevitablemente los pacientes sufrirán, así como se verá afectada la imagen de nuestra profesión.

Si capitulamos a intereses individuales en vez de unos grupales, si permitimos que las fuerzas del mercado distorsionen nuestros estándares éticos, nos convertiremos en agentes económicos en lugar de profesionales de la salud.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

Carta de la directora

Foto: Yessenia Montero

La diabetes, una enfermedad cambiante E

Dra. Gioconda Batres Méndez

Médico cirujano especialista en Psiquiatría

Directora y Editora General

n el siglo II después de Cristo, el médico Areteo de Capodocia (130-200 D.C.), contemporáneo de César y famoso por sus métodos terapéuticos innovadores, escribió dos obras divididas en diez libros.

En ellos describió las causas y síntomas de las enfermedades agudas y crónicas. Asimismo, en dichos textos aparece el término griego diabetes, que significa “fluir a través de un sifón”, debido al exceso de orina característico de la enfermedad. Varios cientos de años más tarde, en el siglo XVII, cuando se hacía el diagnóstico de la enfermedad probando la orina, se agregó el término “mellitus” que significa dulce.

El 14 de noviembre se conmemora el Día Mundial de la Diabetes como un homenaje a Frederik Grant Banting, quien nació el 14 de noviembre de 1891. Fisiólogo de renombre, logró aislar por primera vez la insulina, junto con Charles Best, en 1921.

El Día Mundial de la Diabetes es impulsado por la Federación Internacional de la Diabetes (IDF) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) y entre sus objetivos principales tiene el que los diabéticos y las diabéticas, el personal que trabaja en salud y la sociedad en general adquieran información y tomen conciencia de las características de la enfermedad, de su prevención y de las consecuencias; también de los avances y beneficios de un tratamiento

adecuado, de la importancia del control y el llevar un estilo de vida sano.

Este día, el 14 de noviembre, se celebra en más de ciento veinticinco países asociados a la Federación Internacional de Diabetes.

Empezó a festejarse en 1991, en respuesta a la preocupación por el incremento continuo de la enfermedad a escala mundial. Actualmente reúne a más de trescientos cincuenta millones de personas alrededor del mundo, entre ellos líderes de opinión, profesionales del sector salud, personas con diabetes de todas las edades y otros miembros de la sociedad.

Se prevé que para el año 2025, la prevalencia de la diabetes podrá llegar al triple en África, en el sudeste asiático y al doble en América. Estas cifras son muy alarmantes, de ahí que la prevención se constituye en un elemento fundamental del combate de la enfermedad.

A esta campaña de difusión y generación de conciencia se une la Revista Medicina Vida y Salud, dedicando su portada al tema y publicando en la sección De Portada un artículo del Dr. Eric Mora Morales, endocrinólogo de gran prestigio, que nos proporciona información actualizada sobre la diabetes, que será de gran utilidad para las personas interesadas en la materia. Precisamente de sus propias palabras, “una enfermedad importante y cambiante”, he tomado el título de esta carta editorial.

Se prevé que para el año 2025, la prevalencia de la diabetes podrá llegar al triple en África, en el sudeste asiático y al doble en América.

Estas cifras son muy alarmantes, de ahí que la prevención se constituye en un elemento fundamental del combate de la enfermedad.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

De portada

Información actual sobre diabetes melitus Introducción

E

El aumento demostrado, con característica de epidemia, justifica la necesidad de dar un enfoque global a la prevención y tratamiento de la diabetes...

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

l presente artículo contiene noticias recientes, no exhaustivas, de los últimos años, sobre una enfermedad importante y cambiante, presentadas por apartados que puedan ser de utilidad al Cuerpo Médico Nacional.

Epidemiología y atención de salud. Señala Rhys Williams, en la revista Diabetes Voice, Vol. 51, I. marzo 2006, que la Organización Mundial de la Salud y la Federación Internacional de Diabetes están promoviendo un cambio en los sistemas de salud del mundo en lo que respecta a los pacientes diabéticos, tomando en cuenta que 314 millones de personas en el mundo tienen intolerancia a la glucosa, principalmente por la adopción del insano estilo de vida moderno, cifra que se elevará a 500 millones en el año 2025 y además hoy 200 millones padecen diabetes melitus declarada, siendo absolutamente necesario enviar a la población el mensaje de las estrategias de la prevención. En la India se presenta la mayor cifra de casos de diabetes en el mundo, con una incidencia del 12%.

La IDF y la OMS dedican este año a las personas desfavorecidas, pobres y a las más vulnerables a la enfermedad y paradójicamente enfatizan la campaña en los Estados Unidos y el Reino Unido. Además, es alarmante el aumento de la diabetes tipo 2 en niños y adolescentes, así como la prevalencia de sobrepeso en niños con diabetes tipo 1, especialmente los que demuestran tener anticuerpos a las células beta, además de alto riesgo de complicaciones microvasculares; demostrándose que la presencia de obesidad, hábitos sedentarios, comidas ricas en grasas y pobres en fibra, es mayor en los familiares de primer grado de niños con diabetes tipo 2, en concordancia con lo antes citado. Asimismo, se ha demostrado en ellos el Síndrome de Resistencia a la Insulina, con hipertensión arterial, dislipidemia, hiperandrogenismo con menarquia prematura y ovarios poliquísticos.

Dr. Eric Mora Morales

Médico cirujano especialista en Endocrinología, Diabetes y Nutrición Ex Presidente Colegio de Médicos y Cirujanos Ex profesor de la Universidad de Costa Rica

Prevalencia de diabetes en el mundo y estimación al futuro Año Año Año Año 2000 2003 2025 2030 Millones de diabéticos en edades 20-79 años

161

Prevalencia mundial

4,5% 5,1% 6,3% 6,2%

194

333

339

Atlas de Diabetes. Sicree R. Shaw J. Zimmet P. The global burden of Diabetes. Second edition. FID 2003:15-71 Wild S. Roglic G. Green R. Kind H. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53

El aumento demostrado, con característica de epidemia, justifica la necesidad de dar un enfoque global a la prevención y tratamiento de la diabetes, con su componente fundamental de educación, labor en la que se deben comprometer el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense de Seguro Social de nuestro país.

Síndrome metabólico. Como precursor de la diabetes en un porcentaje grande de los casos, merece una revisión para uso clínico.

La historia de este síndrome es descrita por los autores Paul Zimmet, George Alberti y Jonathan Shaw en Diabetes Voice, Vol 50, No 3, pág.31, de setiembre de 2005, al señalar: “no es una nueva afección… se remonta a 80 años atrás. Kylin, un médico sueco, lo describió por primera vez en los años 20 del siglo pasado, como la asociación de hipertensión, hiperglucemia y gota. Marañón, eminente médico español, lo describió también, poco después.

En 1947, en una publicación clásica -Presse Med. 30:339-40- Vague llamó la atención sobre la adiposidad de la mitad superior del cuerpo (obesidad androide o de tipo masculino) como el tipo de obesidad comúnmente asociada con los trastornos metabólicos que se observan en la diabetes tipo 2 y las enfermedades cardiovasculares”.

Se cree que al menos 47 millones de habitantes de los Estados Unidos tienen Síndrome

De portada metabólico y se estima que esta cifra aumentará a 75 millones. Lo mismo sucederá en los demás países desarrollados y los en vías de desarrollo por la acumulación de los factores de obesidad, inactividad física y pre-diabetes. Se calcula que actualmente del 8% al 10% de las personas de más de 50 años de edad padece diabetes tipo 2, siendo el Síndrome metabólico el antecedente obligado en muchos de ellos.

Muchas definiciones clínicas se barajan en la medicina actual. Arner, P. y cols en BMJ, 2005:330 (7504) 1363-64, junio 2005, señalan que el aumento de la circunferencia de la cintura es característico, con un máximo de 102 cm para el hombre y 88 cm para la mujer. Rhys Williams, ya citado, llama la atención sobre la mejor manera de medirla: un método ampliamente utilizado es medir el tamaño del punto más estrecho de la cintura natural, si es que este punto existe o de no ser así, a un nivel que queda a medio camino entre el punto más bajo de la caja torácica y la cresta ilíaca. La medición debería efectuarse mientras la persona está de pie, en el punto de exhalación máxima y con la cinta métrica en posición horizontal. El ATP III señala los siguientes componentes: cintura mayor de 102 cm en los hombres, 88 cm en las mujeres; triglicéridos mayores de150 mg/Dl, colesterol HDL menor de 40 mg en hombres y 50 mg en mujeres; presión arterial mayor de 130/85 mm Hg y glucemia mayor de 110 mg/Dl. Se señala en Diabetes Voice, Vol 51, Special issue, mayo 2006, pág. 9, que algunos adultos con aumentos marginales de la circunferencia de la cintura, 94-101 cm en hombres y 80-87 cm en mujeres pueden tener una fuerte predisposición genética a la resistencia a la insulina.

Resistencia y sensibilidad a la insulina. Es esencial medirla para el estudio metabólico de los diabéticos tipo 2, de las personas obesas con o sin antecedentes genéticos de diabetes y las que reúnen características del Síndrome metabólico, al menos dos de ellas.

Se ha popularizado la siguiente fórmula de fácil cálculo, que determina el Índice HOMA HOMA: HOMEOSTASIS MODEL ASSESSMENT Permite medir la resistencia a la insulina en una forma fácil, según la siguiente fórmula: Insulina sérica en ayunas uUI x glucemia en ayunas mmol/l __________________________ 22.5 (Mattews DR. y cols. Diabetología 28: 412-419, 1985) Interpretación: entre mayor es el índice, menor la sensibilidad a la insulina y más severa la resistencia a la insulina. Se ha definido como resistencia índices iguales o mayores a 3,99.

Correlación entre la concentración promedio de glocosa sanguínea y de hemoglobina A 1 C % de hemoglobina A1C

mg / dl de glucemia

6

135

7

170

8

205

9

240

10

275

11

310

12

345

(Diabetes Forecast, página 14, mayo 2006)

Al permitir establecer la equivalencia entre los valores reportados de hemoglobina A 1 C y la glucemia, facilita la interpretación del grado de control glucémico de la diabetes.

Subfraccionamiento del Colesterol LDL Los Laboratorios Labiclin han introducido en el país el subfraccionamiento del colesterol LDL, que permite determinar la presencia de partículas pequeñas y densas que son las de mayor riesgo cardiovascular, clasificando al paciente como tipo A, de bajo riesgo o tipo B, de alto riesgo.

Es útil en pacientes diabéticos y no diabéticos.

(Circulation 1997: 95.69-75; 1996: 94.21462153; 1995: 82.495-506. Atheroesclerosis 1996: 125. 231-242)

Recomendaciones bibliográficas: 1 Sicree R. Shaw J. Zimmet P. Atlas de Diabetes.

The global burden of Diabetes. Second edition.

FID 2003:15-71 2. Wild S. Roglic G. Green R. Kind H. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53.

3. Diabetes Forecast, página 14, mayo 2006.

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Medicina, Vida & Salud

El agua de los mares nos da vida

Escuche la respiración del océano

Toda la vida del planeta está interconectada. Si dañamos las aguas, naufragaremos en tierra.

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Medicina, Vida & Salud

Ma­ría del Mar Cer­das R.

A

l observar imágenes de nuestro planeta, tomadas desde el espacio, queda claro que la mayor parte de lo que se ve es agua. Específicamente, el 71 por ciento de la superficie terrestre está cubierto con este líquido, dejando secas tan solo unas tres décimas partes de la Tierra.

El océano parece una masa familiar que no tiene límites. Además, debajo de la superficie yace un universo en gran parte desconocido; más del 95 por ciento aún no ha sido explorado. Lo que sí está claro es que la vida comenzó allí, y al igual que el aire y la tierra, los mares dan sustento para la vida.

Como si esto fuera poco, el sistema global interconectado del océano provee alimento y sustento para la humanidad; le da forma al clima y lo dirige, y proporciona tanto oxígeno como todos los bosques del mundo combinados. Investigadores aseguran que es el sistema de soporte vital más completo y que la salud futura del ser humano depende de la vitalidad de los océanos.

“Ahora, más que nunca, debemos aprender acerca de los océanos y compartir sus maravillas con personas en todas partes”, afirman personeros del afamado Instituto Smithsoniano.

Papás embarazados

L

os hipocampos machos, o caballitos de mar, son quienes experimentan el embarazo. La hembra solo deposita sus huevos en una diminuta apertura en la bolsa incubadora en la parte delantera de la cola del macho. Después de esto, la madre se va y nunca regresa. Al macho le corresponde fecundar los huevos e incubarlos durante dos meses. Conforme los embriones crecen, también se agranda la bolsa incubadora, dándole al macho el aspecto de embarazo.

A la hora del parto, el hipocampo experimenta movimientos convulsivos y se contrae intermitentemente entre flexiones y enderezamientos sucesivos, con los que comienza a expulsar las crías en forma aislada o grupal. El parto dura varias horas y nacen varias docenas de crías. Al finalizar, el padre abandona a los pequeños, no sin antes comerse algunos que queden a su alcance.

Inmensa amenaza No hay que vivir a la orilla del mar para que nuestras vidas se vean tocadas de alguna manera por los océanos: desde dónde vivimos, trabajamos y jugamos, hasta lo que comemos, cómo es el clima del lugar en que habitamos y la temperatura de este, tienen que ver con los mares. A través del mundo entero, de las aguas marinas y costeras surgen los sitios más diversos, que van desde las comunidades pesqueras aledañas, hasta los arrecifes coralinos y otros lugares extraordinarios.

Sylvia Earle, de The Nature Conservancy, dice claramente que “una cosa es segura: tenemos el poder de socavar el funcionamiento saludable del mar que nos da sustento al resto de la vida en la Tierra, pero ninguna forma segura de sanar el daño. Durante milenios, el mar ha cuidado de nosotros. Para nosotros mismos, y todos aquellos que nos sigan, está claro que ha llegado la hora de que nosotros cuidemos del mar”.

Las amenazas que enfrentan los mares del mundo incluyen pérdida y degradación de hábitats, cambios en la calidad y cantidad del agua, pesca excesiva y destructiva, cambio climático y especies invasivas.

Según The Nature Conservancy, los nuevos esfuerzos globales de científicos y gobiernos están atrayendo la atención hacia el valor de los océanos del mundo, los servicios que proveen y la necesidad de un manejo basado en los ecosistemas para abordar esas amenazas.

“Toda la vida, incluyendo la suya, depende de los océanos”.

Museo Nacional Smithsoniano de Historia Natural.

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Medicina, Vida & Salud

Lo insólito es usual

El 8 de junio se instituyó como el Día Mundial del Océano.

Fue creado en 1992 en la Cumbre Mundial en Río de Janeiro, como una oportunidad para celebrar cada año el océano y nuestras conexiones personales con él.

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Y es que además de proveer al mundo del sustento para sobrevivir, bajo las aguas del mar yacen increíbles criaturas de las que tan solo unas cuantas se conocen. Aunque no podríamos en un solo artículo pasar revista a las incontables maravillas que allí se ocultan de nuestros ojos de habitantes de la tierra firme, vale la pena mencionar solo algunas muestras de lo que estamos afirmando.

Las medusas se encuentran entre los seres marinos más extraños y llamativos. Miles de especies gelatinosas flotan libremente entre las aguas. Algunas tienen un diseño bastante simple: una especie de campana que se contrae, en forma de tazón, que les ayuda a propulsarse, ya que deben movilizarse largas distancias cada día en busca del plancton; una cavidad digestiva, canales para los nutrientes y tentáculos armados con células que disparan arpones tóxicos. Algunas tienen tentáculos más largos que la longitud de una ballena azul. Muchas pueden orientarse con la ayuda de sensores de luz localizados en los extremos de la campana. Rápidamente pueden convertir el alimento en masa corporal. Cuando hay muchos depredadores, pueden regenerar miembros dañados y crecer en tamaño y número.

Un ejército difícil de vencer.

Los pulpos gigantes del Pacífico pueden llegar a medir hasta seis metros, mientras que una estrella girasol, una de las más rápidas y grandes estrellas marinas, se mueve a una velocidad de metro y medio por minuto para capturar erizos, almejas y otros alimentos.

No hay duda de que muchos se sorprenderán al saber de la existencia de animales acuáticos albinos. Según la enciclopedia digital Wikipedia, “el albinismo es una condición de naturaleza genética en la que hay un defecto en la producción de melanina. Este defecto es la causa de una ausencia parcial o total de la pigmentación de ojos, piel y pelo en los animales afectados. También aparecen equivalentes del albinismo en los vegetales, donde faltan otros compuestos como los carotenos”. Las ballenas francas que llegan en primavera a las aguas de la Patagonia son un ejemplo de esta condición. No obstante, Tito Rodríguez, Director del Instituto Argentino de Buceo (www.iab.com.ar), duda en cuanto a que se trate de un simple error de la naturaleza “al crear un ser más visible a los depredadores y a la acción del sol...”. Y se pregunta: “¿Un error o un intento de la vida por mostrar el alma que de tan sagrada casi ni se la mira?”.

Como humo en el agua Recientemente hemos visto con preocupación cómo los derrames de sustancias tóxicas en las aguas de los mares (y de los ríos que desembocan en ellos), son la causa de la muerte de miles de animales. Esas materias a veces matan por su carácter pegajoso y venenoso directamente, como se ha visto con el petróleo en el que se quedan atrapados los peces y las aves marinas. Otras veces se trata de algo más sutil, no tan perceptible de inmediato, como su aroma.

Cuando una sustancia se vierte en el mar, su olor se difun-

Medicina, Vida & Salud de como si fuera humo, viajando muy lejos de su fuente.

A su paso, va causando estragos. Los animales pueden ser indiferentes, atraídos o repelidos por esos aromas a los que no están acostumbrados, que son extraños a su medio natural.

Los peces, por su parte, poseen un sofisticado sistema olfativo, a través del cual detectan los más mínimos cambios. Como explica con claridad Rodríguez, “los peces poseen dos fosas olfativas a cada lado de la cara inmediatamente adelante del ojo, que muchas veces ofrece el aspecto de una lágrima. La primera de las fosas es más amplia que la segunda, que es mucho más pequeña, por lo que el orificio tiene un aspecto de diminuto embudo. En el interior, las fosas están tapizadas de tejido sensitivo cuyos pliegues y repliegues forman crestas y depresiones, lo que aumenta la superficie de tejidos expuestos al agua sin que influya el tamaño del receptor. En los veloces nadadores, el agua circulará por las fosas por la simple acción de nadar. Un depredador podría seguir durante mucho tiempo un rastro de olor en el mar que provenga de la sangre de un animal herido o la putrefacción de un ejemplar muerto. A medida que se acerca al animal emisor, las señales serán más claras, lo que aumentará la excitación preparando al depredador para el ataque. Pero incluso un pequeño pez que se encuentre estático podrá bombear agua a sus fosas nasales para poder oler el entorno”.

Pero si esas armas les protegen contra los depredadores marinos, de nada les sirven contra el ser humano, el mayor depredador al que se ven enfrentados, más hábil que las preciosas medusas, consideradas por algunos como el predador más eficiente de los océanos. Con solo uno de esos accidentes de barcos cargueros que ocurren con cierta frecuencia, los humanos destruimos la vida existente y la que está aún por venir, sin que ellos puedan defenderse.

Hora de actuar La conservación de los mares es una preocupación en varios ámbitos de la política mundial debido a sus implicaciones. Desde la Secretaría General de la Organización de Naciones Unidas (ONU), Kofi Annan pidió al mundo “trabajar juntos para proteger los océanos y las zonas costeras y asegurar que todas las personas disfruten de un futuro sostenible”.

Los pasos para apoyar la petición de Annan, según The Nature Conservancy, son cuatro principales. Primero,

Datos puntuales • Área de los océanos: aproximadamente 362 millones de kilómetros cuadrados (cerca del 71 por ciento de la superficie de la Tierra).

• Profundidad promedio: 3.720 metros.

• Área individual de algunos océanos: Pacífico: 155.557.000 km2; Atlántico: 76.762.000 km2; Índico: 68.556.000 km2; Antártico: 20.327.000 km2; Ártico: 14.056.000 km2.

• Montaña más alta: Mauna Kea, Hawaii. Se eleva 10.203 metros desde su base en el fondo marino; solo 4.170 metros están sobre el nivel del agua.

• Más de la mitad de la población mundial vive dentro de los 100 kilómetros más cercanos de la costa.

• Más de un millón de millones de personas dependen del pescado como su principal fuente de proteína.

• Barreras naturales en las playas, arrecifes coralinos, manglares y esteros ofrecen protección contra las tormentas y otros desastres naturales a más de la mitad de la población mundial.

• Solo en Estados Unidos, los recursos costeros y marítimos proveen 28 millones de trabajos y atraen 189 millones de turistas cada año.

• Los océanos proveen $21 trillones anualmente en productos ecológicos y servicios (70 por ciento más de lo que se obtiene de la tierra) incluyendo comida, energía y transportes.

Fuentes: Museum of Science (www. mos.com), The Nature Conservancy.

El 71 por ciento de la superficie terrestre está cubierto con agua.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

Medicina, Vida & Salud Interconexiones

L

os ecosistemas de los cuales dependen las poblaciones costeras para su sustento inmediato, están interrelacionadas con todos los demás ecosistemas y sus influencias corriente arriba. Su estado nos afecta a todos, aunque vivamos a kilómetros de distancia.

En la Cumbre Mundial sobre el Desarrollo Sostenible de 2002, se reconoció explícitamente la naturaleza interconectada de los ecosistemas -desde la cumbre de las altas montañas hasta las profundidades de los océanos-, y desde entonces se ha estado tratando de reunir a gente y organizaciones “corriente arriba y corriente abajo”, por así decirlo, para trabajar juntos para el mejoramiento del todo.

resulta indispensable cambiar de perspectiva y pensar en todo aquello que significan los mares y lo que ofrecen.

Visualizar cómo les gustaría que fuera ahora y en la época de sus nietos.

En segundo lugar, hay que aprender a descubrir las riquezas, diversidad y bellezas de las criaturas y hábitats marinos. El tercer paso consiste en modificar las formas de actuar, ya que “el océano está conectado con todos. Al cuidar las plantas, controlar el consumo de agua y reciclar, se están cuidando las aguas de los mares”. El cuarto y último consejo de esta organización es celebrar. “Ya sea que se viva lejos o cerca de la costa, se debe recordar siempre que todos estamos conectados a los océanos y buscar formas de celebrar y ampliar los conocimientos de los demás”.

Proyectos como la “Iniciativa de los Océanos” (“Ocean Initiative”), del mencionado Museo Smithsoniano, buscan promover la conciencia en el público acerca de la importancia de los océanos. “Sin los océanos, la vida como la conocemos no existiría”, afirman.

Muchos individuos y organizaciones se han preocupado desde hace tiempo por los océanos, pero no han logrado generar suficiente conciencia en los que detentan el poder político, en las grandes empresas, o en las poblaciones en general, para detener el deterioro del hábitat marino y el peligro para las especies. Por eso pareciera urgente comenzar por llevar el mensaje en todos los ámbitos de que nuestra salud y bienestar dependen de ellos.

Ahora que está de moda decir que la respiración adecuada es salud gratuita para los seres humanos, digamos que la respiración de los océanos va, de una manera o de otra, a los pulmones de todos nosotros, trayendo salud o mala calidad de vida.

Fuentes: “Ocean Initiative” del Instituto Smithsoniano y en cooperación con el “Woods Hole Oceanographic Institution”. Instituto Argentino de Buceo (www.iab.com.ar). The Nature Conservancy (). Wikipedia, enciclopedia digital (www.wikipedia.org).

Los derrames de sustancias tóxicas en las aguas de los mares (y de los ríos que desembocan en ellos), son la causa de la muerte de miles de animales.

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En persona

Dr. Orlando Quesada Vargas Entrega total a la Medicina Foto: Jeffrey Arguedas Benavidez

Generalidades Nombre: Edad: Esposa: Hijos:

Orlando Quesada Vargas 63 años Aída del Vecchio Orlando, 38 años; Edgar, 37 años.

Dos nietas.

Familia: afecto.

Internet: conocimientos.

Salud: máximo premio del ser humano.

Frustración: un error en Medicina.

Mayor deseo: conseguir un desarrollo integral.

Política: una profesión muy compleja que requiere de enormes conocimientos.

El legado más importante para sus nietas: lo máximo que puedo aspirar es participar activamente para que las circunstancias sean propicias para que ellas se desarrollen a plenitud, brinden un servicio a personas que lo necesiten y se vean inmersas en el mundo de las ciencias, en que todo es cambiante.

Si pudiera enseñar algo de su vida para que otros aprendan en cabeza ajena: sería dar la oportunidad de llevar ajustes en la estructura personal para permitir cambios según las circunstancias que se den. A los seres humanos nos cuesta mucho cambiar, pero la gente que se anima a llevar a cabo pequeñas enmiendas logra resolver problemas que parecen insalvables.

12 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

María del Mar Cerdas R. aestro por vocación, su desvelo es la excelencia en la preparación de los profesionales en Medicina, materia a la que se ha dedicado –de distintas maneras- toda la vida. Ahora se ayuda en ese anhelo con las más modernas tecnologías, a través de la red mundial Internet, lo que muestra su capacidad de adaptación a las realidades cambiantes.

M

Desde niño “Estaba muy chiquillo cuando me di cuenta que me gustaba enseñar, porque sentía una enorme satisfacción por dar clases de Matemáticas a niños más pequeños de la escuela”, recuerda.

Por cada clase cobraba 25 céntimos, y con lo que se ganaba, ajustaba para ir a los estadios de fútbol o basquetbol, que en ese tiempo costaba 50 céntimos.

Y es que los deportes eran su otro gran interés. Recibía una revista argentina sobre este tema y cuando la leía practicaba mejorar la memoria.

“Así me di cuenta de que tenía un poco de facilidad para memorizar”, afirma.

No le tomó mucho tiempo descubrir que era un niño que vivía con pasión: si veía un partido deportivo, era muy apasionado, y al recibir lecciones trataba siempre de dar lo mejor.

“Siempre he visto la vida como una total entrega”, resalta Quesada Vargas. “Nunca tuve ningún afán de comparación con nadie, sino que me enfocaba hacia el máximo esfuerzo de mí

mismo. Esa es parte de mi personalidad. Soy muy obsesivo y decidí que había nacido con eso, que era parte de las recetas que me habían heredado, y que no era ningún mérito. Cuando se es así se disfruta mucho, pero también se sufre mucho. A veces se pretende ver el mundo como uno quisiera que fuera y no como es en realidad”.

Médico en camino A pesar de que, como lo recuerda Quesada, el Dr. Rodrigo Cordero Zúñiga (primo de su padre), ejercía una gran influencia en todos los que lo rodeaban y admiraban, su ingreso a la escuela de Medicina fue accidental. Principalmente, quería salir de Costa Rica, conocer otro ambiente y culturas nuevas. Paralelamente, intuyó que la Medicina era la profesión que le iba a brindar la posibilidad de acomodarse a su forma de ser.

Los dos objetivos se unieron cuando partió para México a estudiar en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

“Al principio de la carrera tuve muchas dudas, pero se acabaron cuando empecé a tratar a la gente en mis primeras rotaciones. Es muy diferente estudiar Matemáticas, Química y Física, que tratar con las personas. Desde el colegio había comenzado a leer a [Erich] Fromm y a [Sigmund] Freud, y me llamaba la atención la conducta humana y sus determinantes”.

El Dr. Quesada Vargas reconoce que no le tomó mucho tiempo darse cuenta de que

En persona

aunque era hábil en los deportes, en cirugía no iba a desarrollarse porque, según sus palabras, “era muy torpe”. Lo que sabía que constituía su fortaleza y una gran habilidad era leer y estudiar mucho sin cansarse. Esta razón lo llevó a nunca dudar de que la Medicina Interna era la especialidad para él. Su interés en el comportamiento humano había colocado a la Psiquiatría en el segundo lugar.

Al tomar esta decisión, sabía que la Medicina Interna era muy amplia y que para estar actualizado debía estudiar mucho e informarse constantemente. Ese fue el proyecto que se planteó.

“Tenía 26 suscripciones a revistas, y como no había computadoras, por obsesivo y por suerte había codificado lo que venía en cada una. Así, no se archivaban en una biblioteca fría y cuando ocupaba alguna información podía buscarla sin problema”, señala.

Por el país Otro gran proyecto de la vida del Dr. Quesada Vargas fue aportar tiempo e ideas como uno de los cinco miembros fundadores, en 1996, de la Academia Nacional de Medicina de Costa Rica.

Esta es una institución pública que tiene como fin mejorar la Medicina nacional de manera integral, desde el punto de vista asistencial, de docencia e investigación.

“A pesar de que la principal riqueza de este país es su recurso humano, desafortunadamente la Medicina costarricense no ha estado orientada, ni el país en general, a la búsqueda, y mucho menos desarrollo, de los talentos. En la Academia hemos tenido que confrontar la problemática de que en la Medicina, como en muchas actividades del país, no hay cultura de evaluación: se nombran puestos por tiempo indefinido, los profesionales ganan lo mismo, no hay incentivos y no se hace calificación del profesional. Esto ha dañado notablemente el desarrollo de la Medicina en el país y sienta las bases para la corrupción, la inercia y que no se utilice la gente idónea en los puestos de mayor responsabilidad”.

A pesar de que sigue vinculado con la institución, reconoce haberse alejado un poco tras haber expresado y escrito las opiniones arriba mencionadas y ver como nada ha cambiado.

Quesada Vargas sostiene que mientras no haya

una verdadera reforma integral y global, que revise las bases del sistema de Medicina asistencial, la posición de evaluación y la investigación médica, la Medicina en Costa Rica seguirá un curso en el que se percibe y se siente una enorme insatisfacción de la ciudadanía.

Alternativa moderna Consciente de la necesidad de mantenerse al día con toda la información médica y los avances en la profesión, desde 1975 asiste al curso anual de Actualización en la Universidad Johns Hopkins.

“Cada vez que regresaba trataba, al máximo de mis posibilidades, de comunicar los avances de los que me había enterado y lo que leía en las revistas. Fue por eso que publiqué libros con toda humildad y respeto, sobre todo para estudiantes jóvenes”.

También por esta razón, al dejar el hospital y la Universidad, él y otros colegas pensaron en crear un proyecto de educación médica continua, que tuviera más que una proyección a las aulas, un alcance mucho más impredecible.

Así surgió la página de “Actualización Médica Periódica” (www.ampmd.com), con la filosofía básica de facilitar información muy actual y en español.

El principal problema, al igual que con la mayoría de los medios de comunicación, era quién aportaba el dinero y el tiempo para hacer el trabajo.

“He tenido que suprimir casi la mitad de mi consulta privada y desde hace muchos años no veo pacientes nuevos. Además, para poder llevar esto a cabo he contado con la colaboración de personas extraordinarias, como José Agustín Arguedas Quesada, destacado farmacólogo clínico, que primero fue mi alumno y ahora es mi compañero en este proyecto. Juntos hemos completado 65 ediciones mensuales, cada una con ocho artículos. Es decir, tenemos una base de datos de más de 500 artículos que se accesan con palabras clave o a través de una biblioteca virtual, todos sintetizados y en español”.

Así, lo que de joven estudiante hizo de manera manual para ayudarse en sus trabajos, hoy se lo facilita a las nuevas generaciones, con su habitual modestia y generosidad.

Más de 40 años de trayectoria - Graduado en 1967 de médico cirujano en la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM).

- Especialista en Medicina Interna de la Universidad de Costa Rica (UCR).

- Fellow en Medicina de la Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, Estados Unidos.

- Más de veinte años en el servicio de Medicina Interna del Hospital San Juan de Dios.

- En el Hospital San Juan de Dios, en 1977, fue co-fundador de la primera unidad de cuidados intensivos.

- Treinta y un años como docente en la Escuela de Medicina de la UCR, los últimos diez años como catedrático.

- Durante los últimos doce años en la UCR, dirigió el curso Tópicos en Medicina Interna, dirigido a alumnos de V año.

- En 1977 recibió un certificado de reconocimieno por 25 años como profesor distinguido.

- Al llegar su retiro en 1999, había sido padrino de dos generaciones y nominado en otras dos.

- En 1985 ganó el Premio Nacional de Medicina, junto con otros colegas, por el trabajo titulado “Nuestra Introducción a la Computación en Medicina, un programa de equilibrio ácido base”.

- En 1994 recibió un certificado del Colegio de Médicos y Cirujanos, como médico notable.

- La lista de publicaciones es extensa: más de 50 estudios en revistas nacionales y extranjeras; seis textos de Medicina como autor o editor, algunos de los cuales fueron texto oficial en escuelas de Medicina en Centroamérica; “El Manual Bibliográfico en Medicina Interna” (1990); “Índice de Conferencias Clinicopatológicas y Grandes Síndromes en Medicina” (1992), en conjunto con la Escuela de Informática y Computación de la Universidad de Costa Rica.

- De 1978 a 1994 fue miembro del comité editorial de “The Journal of the American Medical Association” (JAMA), en su edición en español.

- De 1994-99 fue miembro del comité editorial de Actualidades Terapeúticas, Canden, Editorial Maldonado, Colombia

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006 13

DiagnÓstico

Foto: Yessenia Montero

20 años de Cirugía Ambulatoria en el Hospital México

El 99% de la población encuestada en el I semestre de 2005 opinó que el personal del servicio demostró interés por los pacientes.

14 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

Dra. Fanny Molina Cordero

Médico cirujano especialista en Anestesiología Jefe Cirugía Ambulatoria Hospital México, CCSS

E

ste año en que se cumple el vigésimo aniversario del Servicio de Cirugía Ambulatoria del Hospital México, he querido hacer un alto en el camino para efectuar un recuento de todos sus valores.

Al hablar de los diferentes aspectos del Servicio de Cirugía Ambulatoria va implícito el buen trabajo de un equipo que se apega a la definición de este campo, que consiste en aquella cirugía que utilizando anestesia general, regional, local con sedación o vigilancia anestésica, necesita un periodo de observación corto y no amerita el internamiento del paciente. El tipo de labor que desarrolla y sus características hacen de este un servicio muy dinámico, coordinado, eficiente y eficaz en el cual el trabajo en equipo es prioritario.

El Hospital México dio inicio a la Cirugía Ambulatoria en setiembre de 1985, siendo el primer hospital de la CCSS que organizó esta modalidad de cirugía.

Comenzó con solo una especialidad quirúrgica: Cirugía General No.2. Durante estos 20 años se han ido incorporando todas las especialidades quirúrgicas: Neurocirugía (Radiculografías), Vascular Periférico, ORL, Cirugía General, Maxilofacial, Oftalmología, Urología (incluyendo Litotripcia), Ortopedia (incluyendo Artroscopias), Reconstructiva, Gineco-Obstetricia, Oncología (colocación de catéteres para quimioterapia), Rayos X. El crecimiento de Cirugía Ambulatoria no solo ha sido en número sino también en complejidad, tal como lo requiere un hospital

de tercer nivel y acorde con los lineamientos internacionales. A manera de ejemplo, se puede mencionar la posible implementación de cirugía laparoscópica así como la cirugía en pacientes de la tercera edad.

La Cirugía Ambulatoria se ha constituido como un servicio de enlace entre todas las especialidades quirúrgicas, que lleva a la institución a obtener como producto final un paciente o cliente externo satisfecho, logrando a su vez bajar costos.

Ventajas del servicio de Cirugía Ambulatoria Entre las diferencias fundamentales del internamiento en los servicios de Cirugía y la modalidad de Ambulatoria existen características básicas que le dan su razón de ser: 1. Disminuye el tiempo de espera para la cirugía.

2. Evita los inconvenientes para el paciente, familia e institución de internarse en el hospital.

3. Reduce el riesgo de infecciones contraídas en el hospital.

4. Proporciona mayor estabilidad emocional al no verse separado de su hogar, sobre todo en el caso de los niños, ancianos o discapacitados, quienes necesitan una atención especializada 5. Les permite a los familiares permanecer junto al paciente durante su recuperación

DiagnÓstico y recibir educación para el cuidado postoperatorio de nuestros pacientes. Esta educación, a la fecha, se ha convertido en una de las metas del servicio.

Desde su inicio, se ha cumplido con la proyección de casos, se han llevado controles y estadísticas que permiten ver que a través de estos 20 años se han realizado las expectativas de la institución.

Producción Cirugía Ambulatoría Hospital México Años 1996-2005’

Fuente: Control Estadístico Cirugía Ambulatoria

Otro de los grandes logros ha sido cumplir con nuestra misión y visión, las cuales hemos definido así: Misión Ofrecer servicios de salud al cliente externo de todas las especialidades quirúrgicas con la posibilidad de resolver a corto plazo su patología, disponiendo de todos los recursos del Hospital, sin separarlo de su grupo familiar y ofreciéndoles educación tanto al paciente como a su acompañante para el periodo preoperatorio y postoperatorio por medio de acciones de promoción, prevención, curación, recuperación y rehabilitación.

Visión Constituir un servicio profesional eficiente, con calidad ética y humana, que ofrezca al paciente y grupo familiar la educación y la resolución pronta de su patología quirúrgica según las normas del servicio, con una estancia hospitalaria de un día, que le permite incorporarse rápidamente a sus actividades con un mínimo de complicaciones, con un servicio eficiente por medio de un personal idóneo y bien capacitado, en una adecuada planta física, dentro de un amplio horario, disfrutando de todos los servicios de apoyo y recursos del hospital de tercer nivel.

De acuerdo con lo que solicita el Compromiso de Gestión de la Institución CCSS, la definición de Cirugía Ambulatoria y nuestro compromiso con los usuarios, hemos

venido cumpliendo las metas propuestas, y se han identificado porque se tienen claramente sus debilidades y fortalezas en las cuales se basan nuestros proyectos a futuro.

El servicio de Cirugía Ambulatoria cuenta entre sus fortalezas: 1- Estructura organizacional bien establecida 2- Normas escritas determinadas 3- Programa educativo a pacientes y familia 4- Bajo índice de complicaciones, menos de un 1%, cumpliendo con lo pautado como de buen rendimiento en la literatura internacional.

5- Reincorporación pronta del paciente a la familia y a sus labores.

Sin embargo, entre las debilidades tenemos: 1- Recurso humano insuficiente 2- Tiempo quirúrgico insuficiente 3- Planta física inadecuada 4- Bajo rendimiento de salas de operaciones.

Con el fin de mejorar cada vez más nuestro servicio y establecer nuestros objetivos, se realiza semestralmente una encuesta a nuestro cliente externo para evaluar el grado de satisfacción de este; sus resultados han servido también de retroalimentación, incentivo y para marcar pautas para el futuro.

La población encuestada en 2005 estaba constituida por 96 personas, de las cuales un 53% eran mujeres y 47% hombres. Esta distribución va acorde con lo observado normalmente en los informes estadísticos mensuales, que refleja una población casi del 50% de cada género. Esta situación se da debido a que se tratan las patologías quirúrgicas más comunes e importantes en ambos grupos, como la Ortopedia y Urología en los hombres,

y la cirugía de mama en la detección temprana del cáncer en las mujeres.

El 99% de la población encuestada en el I semestre de 2005 opinó que el personal del servicio demostró interés por los pacientes.

Hospital México, Cirugía Ambulatoria Conformidad por Interés del Personal hacia el Paciente I Semestre 2005’

Fuente: Control Estadístico Cirugía Ambulatoria

Es de suma importancia para el desarrollo de la Cirugía Ambulatoria la educación del cliente externo y su familia, por lo cual queríamos conocer si se estaba cumpliendo este cometido según la opinión de los encuestados.

El 97% de los pacientes opinaron que era excelente la educación recibida para su cuidado postoperatorio, y el 94,5% de los acompañantes opinaron de igual manera, y solo el 2,2% lo calificaron como muy bueno.

También investigamos la opinión del cliente interno sobre la planta física, de la que sabemos no reúne las condiciones ideales de trabajo. Se entrevistó a 80 miembros del personal de las diferentes áreas; los resultados fueron: el 69,8% la consideraba reducida; 8% como inadecuada, y solo el 22,2% como adecuada; en cuanto a su ubicación en Emergencias el Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006 15

DiagnÓstico

El 97% de los pacientes opinaron que era excelente la educación recibida para su cuidado postoperatorio, y el 94,5% de los acompañantes opinaron de igual manera, y solo el 2,2% lo calificaron como muy bueno.

53,1% pensaban que era reducida; 20,6% adecuada, y 26,3 % inadecuada.

De los resultados obtenidos en la mencionada encuesta, 96,8% de las personas respondió que sí recomendaría la Cirugía Ambulatoria del Hospital México; 52% la calificó de buena y 30% de excelente.

Conocimiento del Cliente Externo sobre el Programa de Cirugía Ambulatoria, Hospital México, I Semestre 2005’

Fuente: Control Estadístico Cirugía Ambulatoria

El 71,4% de los encuestados opinó que el paciente necesita más privacidad; de ellos, el 53,9% considera que la planta física es buena, 22,2% muy buena y 23,9 % mala.

Las instalaciones del salón para los pacientes fueron consideradas como buenas 16 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

en 46%; para el 73% de los acompañantes no son buenas; sobre lo confortables que son las instalaciones, de ellos el 46% no las considera así.

Esta encuesta también ha sido útil para investigar el concepto que el cliente interno tiene sobre el servicio de Cirugía Ambulatoria; por ello, en encuesta del año 2004 se les incluyó, y se obtuvo la siguiente información: opinaron que la mayor fortaleza es la organización y eficiencia del servicio ofrecido tanto a pacientes como a su familia y en tercer lugar la economía que esta modalidad genera a la institución por sus características y corta estancia, de igual manera estiman que la mayor debilidad es la planta física.

Se han incorporado todos los parámetros internacionales de ASA (American Society of Anesthesiologists) a través del tiempo y en un proceso de evaluación y mejoramiento constante, los cuales han sido adoptados también por los mejores centros de Cirugía Ambulatoria en el mundo. Su cumplimiento garantiza un funcionamiento óptimo según esta modalidad de cirugía.

Dichos requisitos han sido incluidos también en las normas de nuestro servicio de Cirugía Ambulatoria en el Hospital México.

A continuación se detallan las guías o requerimientos: • Paciente ASA. • I: Paciente sin enfermedad asociada.

• II: Paciente que presenta una patología no limitante a la cirugía.

• III: Paciente con una patología, pero que se encuentra en control y valorado previamente por el especialista correspondiente.

• Edad: Según condición fisiológica, no hay límite de edad, solo mayor de 7 años por las facilidades de equipo e instalaciones físicas que se pueden ofrecer en un hospital de adultos.

• Exámenes de laboratorio básicos o los necesarios según la patología del paciente, deben estar dentro de límites normales con vigencia de 3 meses.

• No deben tener infecciones intercurrentes. Esto es de suma importancia por la ausencia de procesos virales o bacterianos, activos o en fases tempranas, al tratarse de pacientes siempre electivos.

• Deben contar con las valoraciones de los especialistas que sean necesarias según patología agregada, estar compensados y con tratamiento establecido, así como tener indicaciones precisas por parte de este.

• Debe venir con un acompañante adulto responsable.

• Debe tener a disposición un medio de transporte.

• El paciente debe tener, posteriormente a la cirugía, un fácil y rápido acceso a algún centro hospitalario en caso de complicaciones posteriores.

Requisitos preoperatorios indispensables: • Referido con exámenes de laboratorio, valoraciones, radiografías, etc.

• Se le facilita instructivo que con anterioridad oriente sobre las indicaciones generales, para conocimiento del paciente y acompañante.

• En cita con personal de Enfermería, se valora comprensión del instructivo antes de la cirugía.

• El paciente recibe las indicaciones que debe cumplir para su cirugía específica.

• El paciente deberá declarar su disposición de cumplir con indicaciones posteriores a la cirugía.

• Debe llenar el cuestionario de valoración pre-anestésica.

DIAGNÓSTICO • El día de la cirugía debe firmar el Consentimiento Informado que certifica comprensión de todas las instrucciones y su disposición a cumplirlas.

Esta programación de cirugía, realizada por los cirujanos, será con base en un listado oficial de diagnósticos quirúrgicos.

De acuerdo con los lineamientos del ASA, si los pacientes se encuentran en alguna de las siguientes condiciones no califican como pacientes de Cirugía Ambulatoria: • Pacientes ASA 3 - 4 inestables.

• Pacientes que usen medicamentos inhibidores de la monoamino-oxidasa.

• Pacientes que hayan presentado hipertermia maligna.

• Pacientes con obesidad mórbida.

• Pacientes con antecedentes de consumo de drogas.

• Pacientes con problemas psicosociales.

Con los años, se ha tratado de facilitar al máximo el proceso que deben cumplir los pacientes para la realización de su cirugía, y se han abierto los horarios de educación con la enfermera. Todos los días se hacen grupos por tipos de cirugía o procedimiento, y se les entregan instructivos específicos de su procedimiento.

También se abrió una ventanilla de Admisión exclusiva para este tipo de pacientes, y de esta forma realicen el ingreso de una forma más rápida.

La producción anual de nuestro servicio de Cirugía Ambulatoria se ha incrementado por la gran demanda de los pacientes y los médicos, que han encontrado una muy buena alternativa para los pacientes quirúrgicos.

Sin embargo, aún se carece de algunos recursos básicos para ofrecer un servicio óptimo. Ya se ha solicitado a las autoridades del Hospital México el mejoramiento de la planta física, entre otros, porque siempre ha sido una denuncia constante durante mucho tiempo en las encuestas de los pacientes, acompañantes y personal del Hospital.

Gracias a la retroalimentación obtenida

de los criterios del cliente interno y externo evaluados en encuestas, y que aún hoy se reflejan, nos dimos a la tarea de buscar alternativas de cambio. Entre estas propuestas se cuenta con la aprobación de un proyecto presentado ante las autoridades de la Institución, Hospital México, CCSS y las del Banco Mundial, para la construcción de una planta física adecuada y diseñada específicamente para un servicio quirúrgico de Ambulatoria, el cual está pronto a concretarse.

En los últimos seis años, hemos tratado de trabajar en coordinación con los hospitales de nuestra área de atracción, tanto regionales, periféricos, clínicas y se debe tratar a través de la red llegar hasta los Ebais, clínicas pequeñas, empresas, comunidades, con el fin de gestar una campaña de motivación y educación hacia esta alternativa o modalidad de cirugía.

El equipo de trabajo del Hospital México está en la mejor disposición de ofrecer nuestro apoyo y cooperación para que también los otros centros de salud del área de atracción de nuestro hospital, en la medida de sus posibilidades, realicen este tipo de cirugía.

De ahí que tenemos una política de puertas abiertas para la capacitación de personal de otros hospitales y para transmitirles nuestra experiencia.

Sabemos que existe la motivación y ya se han tenido logros en otros hospitales en esta modalidad de cirugía, y nos satisface el saber que el Hospital México ha sido el pionero en este campo.

Aún quedan por cumplir otras metas como introducir nuevos procedimientos quirúrgicos, fármacos anestésicos que nos permitan ofrecerles a los pacientes una pronta recuperación, mejorar las condiciones de espacio físico tal como disponer de más quirófanos y parqueo; aumentar el personal tanto médico, administrativo como de Enfermería y poder reducir y facilitar el proceso de internamiento del paciente, llegar a más población mediante una campaña publicitaria, motivacional y educativa, la cual destaque

las grandes ventajas tanto para la Institución como para los pacientes, quienes al final son los mayores beneficiados con esta modalidad de servicio y siempre deben ser nuestra razón principal para mejorar nuestra oferta, no solo en cantidad sino en calidad .

Al hacer este recuento de nuestros alcances durante 20 años de servicio de Cirugía Ambulatoria en el Hospital México, aunque aún nos queda mucho por delante, creo que todo el equipo puede sentirse satisfecho del trabajo realizado.

Gracias a todos los que han contribuido en este logro.

Recomendaciones bibliográficas: 1. Annual Meeting Refresher Course lectures, American Society of Anesthesiologists, 2005.

2. Bovbjerg VE, et al. Internet-based monitoring and benchmarking in ambulatory surgery centers. Jt Comm J Qual Improv 2000 Aug; 26 (8): 450-65 Department of Health Evaluation Sciences, University of Virginia School of Medicine, Charlottesville, USA. bovbjerg@virginia.edu 3. Hoover JA 3rd. Ambulatory surgery centers best practices for the 90s: J Health Mater Manage 1994 May; 12 (5): 20-5 Arthur Andersen & Company, Pittsburgh, PA

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006 17

DiagnÓstico

Foto: Yessenia Montero

Evaluación de la mujer con incontinencia urinaria

Las mujeres que se presentan a nuestra consulta con historia de incontinencia urinaria, podemos esperar que sea incontinencia urinaria de esfuerzo 49%, vejiga hiperactiva 22%, y mixta 29%...

18 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

Dra. Flory Morera González

Médico cirujano especialista en Gineco-Obstetricia Hospital México

D

e acuerdo a la Sociedad Internacional de Continencia, la incontinencia urinaria se define como la pérdida involuntaria de orina por uretra, objetivamente demostrada y que constituye un problema social e higiénico para la mujer.

Para realizar una evaluación adecuada de esta paciente, debemos realizar nuestros esfuerzos para cumplir con los siguientes objetivos: 1. Clasificar el tipo de incontinencia desde el punto de vista funcional.

2. Conocer y realizar los estudios diagnósticos adecuados.

3. Proponerle a la paciente un esquema de manejo lógico y definitivo en el tiempo.

La clasificación funcional de incontinencia urinaria es: 1. Incontinencia urinaria de esfuerzo: I y II. Incontinencia de esfuerzo pura III. Deficiencia esfinteriana intrínseca.

2. Urge-incontinencia: Vejiga hiperactiva a. Neurogénica b. No neurogénica 3. Incontinencia por rebosamiento: a. Obstructiva b. No obstructiva En cuanto a las mujeres que se presentan a nuestra consulta con historia de incontinencia urinaria, podemos esperar que sea incontinencia urinaria de esfuerzo 49%, vejiga hiperactiva 22%, y mixta 29%, por lo que debemos desde la primera consulta iniciar tempranamente un manejo planificado para que los resultados sean positivos.

Historia clínica Esta debe hacerse dirigida con el fin de realizar una clasificación funcional de la incontinencia urinaria desde la primera consulta. Así, es fundamental establecer por cuánto tiempo se ha dado, cuándo ocurre, cuándo ocurre, padecimientos asociados, medicación, qué tanta molestia le significa; además, descartar causas de incontinencia transitoria como sepsis, drogas, uretritis. Buscar datos claves como en qué momento se presenta la pérdida de orina: tose, ríe, estornuda (incontinencia de esfuerzo), le dan ganas imperiosas de orinar frecuentemente (urgencia) o si le dan ganas de orinar no llega al baño (urge-incontinencia), orina muy poco en el día y cuando realiza algún esfuerzo pierde orina (rebosamiento).

Examen físico Dirigido a valorar si existe algún problema neurológico. Valorar estatus mental, movilidad, evaluación sensorial y motora sacra.

Recordemos que el centro sacro de la micción está en S2 y S4 y que los nervios S2 y S3 controlan la flexión de los dedos y del arco del pie; nivel S2: Esfínter anal; nivel S3: Elevador del ano. Esto nos permite una valoración indirecta del centro sacro.

Además, realizar una valoración integral de todo el piso pélvico y su musculatura, si existe también problemas de estática (cistocele, rectocele) y valoración de la continencia del esfínter anal. Descartar la presencia de globo vesical.

DiagnÓstico

Laboratorio Básicamente, debe realizarse un examen general de orina y urocultivo. Esto con el fin de descartar la presencia de sepsis como causa transitoria o en pacientes con incontinencia por rebosamiento que cursan con sepsis urinaria a repetición, por el residuo alto que manejan.

Exámenes especiales 1. Ultrasonido de vías urinarias. Especialmente para descartar la presencia de residuo y si existe o no dilatación de vías superiores principalmente en los casos de vejiga hiperactiva. Puede ser sustituido por cateterismo postmicción.

2. Cistoscopia. Se restringe a casos donde sospechemos lesiones intravesicales como cuerpo extraño, hematuria asociada que hagan sospechar patología vesical (litiasis).

3. Urodinamia. Tiene como indicaciones: clasificación de la incontinencia, valoración prequirúrgica o pacientes con cirugía antiincontinencia fallida. Este es un examen que nos valora la fase de llenado, la fase de continencia y el vaciado. Nos ayudará en forma significativa para realizar una clasificación adecuada del tipo de incontinencia. De los parámetros más importantes que debemos valorar en la fase de llenado es la presencia o no de contracciones involuntarias del músculo detrusor, lo que nos hace el diagnóstico de vejiga hiperactiva. Durante de la fase de continencia, es importante valorar a

qué volumen se presenta la incontinencia. Es recomendable realizar las pruebas a 250cc, que es el volumen de orina que una persona promedio producirá en aproximadamente tres horas; asimismo, es importante definir la presión intraabdominal a la que se presenta la pérdida para subclasificar la incontinencia de esfuerzo en IUE pura (>60mmH2O) o deficiencia esfinteriana intrínseca (<60mmH2O).

Durante la fase de vaciado, es básico valorar la presencia o ausencia de residuo, del que, de acuerdo a la literatura se debe manejar entre 60cc a 100cc máximo, pero desde el punto de vista clínico es aquel que no se asocie a infección, tenesmo vesical o dilatación del tracto urinario. Si una persona con incontinencia maneja un residuo de 400cc a 500cc probablemente estemos ante una incontinencia por rebosamiento.

La meta que nos debemos plantear cuando tenemos una paciente que nos consulta por incontinencia urinaria es, en la primera o segunda consulta, tener el diagnóstico del tipo de incontinencia e iniciar el tratamiento sin demora, para una posterior valoración a los tres meses y establecer la respuesta a este tratamiento inicial y plantear el tratamiento definitivo.

Recomendaciones bibliográficas: * Diokno A: Contemp Urol, suppl. Oct 2003. * Scand J Urol Nephrol 30: 465-71, 1996. * European Journal Geriatrics 03/04 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006 19

DiagnÓstico

Anemia crónica secundaria a hipotiroidismo Foto: Yessenia Montero

Dr. José Pablo Alvarado Monge,

Médico cirujano Clínica Central Área Catedral Noreste CCSS

Dr. Carlos Araya Muñoz,

Médico cirujano Clínica Solón Núñez Frutos, CCSS

Introducción

Foto: Yessenia Montero

S

e trata de paciente femenina de 6 años, costarricense, vecina de Limón, caucásica.

Historia perinatal, del parto y posparto: ninguno de importancia •¶ Antecedentes heredo-familiares: Padre hipertenso, resto negativo.

• Antecedentes no patológicos, patológicos y quirúrgicos: negativos.

En 1997, el médico del EBAIS de San Antonio de Guápiles refiere a la niña al servicio de Pediatría del hospital de la zona, por un cuadro de anemia refractaria al tratamiento. Fue valorada el año siguiente en ese servicio, dándosele terapia con hierro oral e intramuscular durante un año, la cual no resolvió, por lo que se decide enviar al Hospital de Niños con el diagnóstico de anemia crónica refractaria para estudios complementarios.

En enero de 2000, se valora por primera vez a la paciente en Hematología del HNN con los siguientes resultados de laboratorio: Hb 10,5

Las anemias crónicas secundarias (ACS), son aquellas que pueden proveer un diagnóstico debido a una enfermedad crónica concomitante.

20 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

g/dl, VCM 74,4 fl, leucocitos 10.200 y plaquetas 383.000.

Examen físico: Se constata en el expediente lo siguiente: “marcada palidez, sin ganglios, cardiopulmonar normal, resto normal”. Se le solicita depósitos de hierro y biopsia de médula ósea.

En todas las citas en dicho servicio la paciente mantuvo prácticamente el mismo nivel de hemoglobina. Como dato importante, a pesar de estar bajo una patología crónica sin etiología demostrable en ese momento, no se vieron afectados su peso y talla.

Se descartó historia de contacto con agroquímicos, taller de baterías o pintura automotriz; además de contar con todos los servicios públicos.

En agosto de 2000, en una nueva cita se revisa por primera vez el cuello, detallando en el expediente que “es normal”.

En octubre de 2001, queda constatado en el expediente de la paciente que no hay una etiología clara de su anemia.

Se pensó en etiología por déficit de hierro, pues la hemoglobina aumentó considerablemente con la ingesta de carnes y vitamina C; no impresionaba una hemoglobinopatía de fondo.

Controles de laboratorio en dos meses posteriores: Hb: 10,8 g/dl, pks: 277.000, cuantificación de Hb A2: 2,1%, Hb fetal: 0,2% y retis: 0,7%.

Nueve años después, la paciente acude al EBAIS a la cita de control de adolescente. La madre explica el padecimiento de la niña al

DiagnÓstico médico del EBAIS, quien al realizarle el examen físico encuentra un bocio bilateral sin nodulaciones. Como exámenes complementarios se le solicitó prueba de función tiroidea, US de cuello, hemograma, heces y EGO. Doce días después se revaloran exámenes: Hb: 11,3 g/dl y Hto en 34%, plaquetas: 395.000, leucocitos: 8.100 con su diferencial normal, heces y EGO normales.

• T3: 1,22 ng/ml 0,45-1,37) • T4: 7,67 ug/dl (4,50-12) • TSH: 24,31 mcg/dl (0,49-4,67) • Ultrasonido: muestra un bocio difuso homogéneo bilateral sin otras alteraciones.

Con base en los resultados de laboratorio y gabinete, el médico piensa en una anemia secundaria al hipotiroidismo por lo que se vuelve a indicar control tiroideo, inmunología tiroidea y hemograma control. Se valora el 18 de agosto de 2005 con los siguientes resultados de laboratorio: T3: 1,49 ng/ml, T4: 9,21 ug/dl y TSH: 9,62 mcg/dl.

Se le dio tratamiento con Levotiroxina 0,1 mg VO/diario durante dos meses mientras que la niña espera valoración por Hematología en el HNN. Dos meses después, la paciente es valorada por el especialista, presentando una hemoglobina, en ese momento, de 11,5 g/dl, confirmándose el diagnóstico que se sospechaba: anemia secundaria a hipotiroidismo, refiriéndose a Endocrinología del mismo hospital para seguir su evolución.

Anemia crónica secundaria La anemia crónica no tiene una definición precisa como tal. Aquella que persiste por seis meses o más es evidentemente crónica; sin embargo, la que perdura por dos meses debería también considerarse como anemia crónica y buscar su causa.

Las anemias crónicas secundarias (ACS), son aquellas que pueden proveer un diagnóstico debido a una enfermedad crónica concomitante.

Dados su importancia y manejo correspondiente, se describe que estas anemias son consecuencia de un daño no hematológico, por ejemplo osteomielitis crónica, insuficiencia renal, hipotiroidismo u otros.

Otro de los aspectos importantes que se debe tener en cuenta es que la mayoría de los pacientes usualmente son asintomáticos, a no ser que los niveles de hemoglobina sean muy bajos como para propiciar signos y síntomas importantes.

Las siguientes consideraciones pueden ser de utilidad en el diagnóstico:

• Indagar por pérdidas sanguíneas • Historia de hábitos alimenticios (vegetarianos) • Los antecedentes previos del paciente son fundamentales. Pérdidas sanguíneas por periodos largos, infecciones crónicas, entre otras enfermedades producirán anemia.

• Cualquier proceso inflamatorio, tal como la insuficiencia renal o la enfermedad vascular crónica del colágeno y problemas en tiroides también producirán anemia crónica.

• Drogas con propiedades oxidativas.

• Antecedentes del historial familiar.

Hallazgos físicos: • Es raro el compromiso hemodinámico, pues hay mecanismos compensatorios.

• Las curvas de crecimiento pueden verse afectadas (aunque no en su totalidad) secundariamente a la anemia crónica, usualmente es de forma simétrica; sin embargo, la circunferencia cefálica no se ve perjudicada.

• Síntomas inespecíficos, tales como astenia, adinamia, hiporexia, entre otros.

• Ritmo de galope, cardiomegalia y hepatomegalia pueden ser signos indicativos de insuficiencia cardiaca; por ende anemia.

menor cantidad de receptores de transferrina en su superficie, como por reducción del aporte del complejo hierro-transferrina.

Hemodilución, por acción directa de la interleuquina-6; además, hay una menor vida media de los hematíes secundaria a fenómenos metabólicos relacionados con la enfermedad de fondo.

Causas

Manejo

Las anemias crónicas se clasifican en tres categorías: • Disminución en la producción de glóbulos rojos: • Aplasia de médula ósea.

• Reemplazo de médula ósea, ya sea por células cancerígenas, tejido fibroso o granulomas.

• Aumento en la destrucción de glóbulos rojos (hemólisis).

• Intracorpuscular y extracorpuscular.

• Anemia por pérdida sanguínea: • Microsangrados del tracto gastrointestinal.

• Pérdida sanguínea a través de los pulmones.

• Pérdida sanguínea a través de los riñones.

• Pérdida menstrual excesiva.

Debe existir una adecuada comprensión de la fisiopatología y realizar un mejor diagnóstico diferencial; es obvio que si mejora la enfermedad de fondo lo hará también la anemia.

Fisiopatología ¿Por qué una enfermedad crónica produce anemia?

Existe menor disponibilidad del hierro, por bloqueo del metal en los macrófagos, menor cantidad de transferrina circulante y competencia con esta por aumento de lactoferrina plasmática.

Además, se produce una disminución en la producción de eritropoyetina ante el estímulo hipóxico. Hay una disminución de la respuesta de los eritroblastos a la eritropoyetina, tanto por

Figura 1. Patogenia de la ACS. Las líneas indican las alteraciones: 1: menor producción de eritropoyetina; 2: menor respuesta a la eritropoyetina; 3: menor disponibilidad de hierro por ferremia baja y menor cantidad de receptores de transferrina; 4: captación del hierro por lactoferrina; 5: bloqueo del hierro en los depósitos; R: riñón; Epo: eritropoyetina

Conclusión general La adecuada realización de un detallado examen físico y una buena historia clínica siguen siendo las mejores herramientas para el diagnóstico de una patología, aún por encima de cualquier estudio complementario que se le realice a un paciente.

Recomendaciones bibliográficas 1. Means RT: The anemia of chronic disorders. En: Wintrobes’s Clinical Hematology.

Williams & Wilkins, 1011-21, Baltimore, 1999.

2. Fitzsimons EJ, Brock JH: The anemia of chronic disease. BMJ 2001 Apr 7; 322(7290): 811-2.

3. Sherry B, Mei Z, Md RY: Continuation of the decline in prevalence of anemia in lowincome infants and children in five states.

Pediatrics 2001 Apr; 107(4): 677-82.

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Actualización en atención primaria

Dislipidemia en el paciente diabético Introducción

L

Dr. Agustín Arguedas Quesada

Médico cirujano internista Director médico en Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos en hipertensión arterial del programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica.

El Dr. Arguedas posee una maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá.

Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

22 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

os factores de riesgo cardiovascular en los pacientes diabéticos han sido clasificados en aquellos relacionados con la glucosa, como la hiperglicemia y la resistencia a la insulina, y en otros factores, que incluyen la hipertensión, la dislipidemia y las anormalidades hemostáticas.

Los relacionados con la glicemia tienen un mayor impacto sobre las complicaciones microvasculares de la enfermedad, mientras que los otros factores influyen más sobre la enfermedad macrovascular o aterosclerótica. La combinación en el mismo paciente de varios de esos otros factores aumenta de manera exponencial las probabilidades de sufrir un evento cardiovascular.

Como se demostró en el estudio United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), el control estricto de la glicemia en los pacientes diabéticos reduce el riesgo de sufrir las complicaciones microvasculares que ocurren a largo plazo en el curso de esta enfermedad, pero puede no ser suficiente para la reducción del riesgo de las complicaciones ateroscleróticas macrovasculares.

Por lo tanto, para conseguir este objetivo se requiere además de un control estricto de los otros factores de riesgo cardiovascular identificables en el diabético. Aquí discutiremos brevemente la importancia del control de la dislipidemia en los pacientes diabéticos.

Definición del problema La prevalencia de dislipidemia es muy elevada en los pacientes diabéticos y puede ser modificada con un tratamiento apropiado. El patrón más común de dislipidemia en los pacientes diabéticos comprende la elevación de los niveles sanguíneos de triglicéridos y el descenso de los niveles de colesterol HDL (lipoproteínas de alta densidad).

Aunque en general los niveles de colesterol LDL (lipoproteínas de baja densidad) no suelen ser significativamente mayores en los diabéticos que en el resto de la población, en los primeros hay una predominancia de partículas de colesterol LDL más

pequeñas y densas, que son más susceptibles a la oxidación. Como podrá comprenderse, este perfil lipídico es altamente aterogénico.

Las intervenciones terapéuticas dirigidas al control glicémico tienden a reducir la hipertrigliceridemia, pero generalmente no son suficientes para modificar de manera significativa las otras alteraciones lipídicas. Por lo tanto, en estos pacientes la dislipidemia debe catalogarse como un problema adicional al trastorno en el metabolismo de los carbohidratos, y abordarse de manera adecuada.

Implicaciones La enfermedad cardiovascular es una causa mayor de morbilidad y de mortalidad en los pacientes con diabetes. Aún más, una vez que aparecen las manifestaciones clínicas de la enfermedad aterosclerótica, el pronóstico es peor en los pacientes diabéticos en comparación con los que no tienen ese antecedente. La presencia de dislipidemia no tratada aumenta notablemente las posibilidades de que un paciente diabético sufra un evento cardiovascular.

Ante ese sombrío panorama, lo más importante es que se ha demostrado que en los pacientes diabéticos el manejo de la dislipidemia reduce la enfermedad macrovascular y la mortalidad, principalmente en aquellos que han sufrido eventos cardiovasculares previos.

Por las razones anteriores, varios organismos en diferentes partes del mundo han elaborado guías de manejo de la dislipidemia en los pacientes diabéticos, que son más estrictas a las del resto de la población, con la excepción de los pacientes que ya tienen enfermedad aterosclerótica clínicamente manifiesta. En el cuadro 1 se enumeran las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes.

Evaluación La evaluación apropiada de todo paciente diabético debe ser global, por lo que es preciso incluir un perfil lipídico completo desde el momento del

Actualización en atención primaria Cuadro 1.

Metas en los niveles de lípidos sanguíneos en el manejo de los pacientes diabéticos Parámetro

Recomendaciones En los diabéticos con enfermedad coronaria establecida: a. Todos deben ser tratados con una estatina hasta conseguir una reducción de al menos 30 ó 40% en el nivel de colesterol LDL, independientemente del nivel basal. b. Una meta de colesterol LDL aún más baja (< 70 mg/dL) es una opción terapéutica.

Colesterol LDL

En los diabéticos sin enfermedad coronaria establecida: a. El objetivo primario es un nivel de colesterol LDL menor de 100 mg/dL. b. Los individuos mayores de 40 años deben ser tratados con una estatina para conseguir una reducción de al menos 30 ó 40% en las concentraciones de colesterol LDL, independientemente de los niveles basales. c. Es apropiado agregar terapia farmacológica a los individuos menores de 40 años y con otros factores de riesgo cardiovascular adicionales que no alcancen la meta con sólo los cambios en el estilo de vida

Colesterol HDL

a. En los varones elevar el colesterol HDL a > 40 mg/dL b. En las mujeres elevar el colesterol HDL a > 50 mg/dL

Triglicéridos

Reducir los triglicéridos a < 150 mg/dL

diagnóstico. Debe asimismo buscarse la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y determinar si ya existen evidencias clínicas de la enfermedad aterosclerótica o de las complicaciones microvasculares de la diabetes. Esta evaluación integral es necesaria para brindar un abordaje terapéutico estricto y completo.

Los pacientes diabéticos con dislipidemia deben recibir un tratamiento adecuado para tratar de conseguir las metas propuestas en el perfil lipídico mencionadas antes. Por lo tanto, el perfil de lípidos sanguíneos debe medirse al menos una vez al año en los diabéticos, y con mayor frecuencia si no se han alcanzado las metas descritas.

Abordaje terapéutico Los pacientes diabéticos que tienen sobrepeso deben incluirse en un programa de pérdida de peso y de aumento del ejercicio físico, ya que estas estrategias no farmacológicas ayudan a disminuir los niveles sanguíneos de triglicéridos y a aumen-

tar las de colesterol HDL. Las modificaciones dietéticas se adaptan a la edad del paciente, el tipo de diabetes, los niveles de lípidos sanguíneos y la presencia de otras condiciones médicas, pero básicamente comprenden una reducción de la cantidad de grasa saturada, del colesterol y de las grasas insaturadas trans de la dieta. Existe controversia sobre la distribución porcentual de carbohidratos y grasas monoinsaturadas para compensar la disminución de las grasas saturadas.

Lamentablemente, se sabe que la máxima reducción de colesterol LDL que puede conseguirse con la terapia nutricional es de 15 a 25%, por lo que la gran mayoría de los diabéticos no alcanzan las cifras meta con sólo este tipo de terapia.

La terapia farmacológica está indicada cuando no se consiga alcanzar las metas propuestas a pesar de los cambios en el estilo de vida, o de manera simultánea con ellos en los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria establecida, independientemente de las concentraciones sanguíneas de colesterol LDL. La meta primaria del

tratamiento farmacológico es reducir el colesterol LDL a menos de 100 mg/dL o conseguir una reducción de 30-40% en los niveles de dicha lipoproteína. Se han sugerido metas opcionales más estrictas en los pacientes de alto riesgo con enfermedad coronaria establecida.

Basado en evidencias que han evaluado la reducción de los eventos clínicos, el fármaco de primera escogencia para reducir el colesterol debe ser una estatina; otras opciones pueden ser ezetimiba, ácido nicotínico, resinas secuestradoras de ácidos biliares o fibratos, cuando la monoterapia no sea suficiente para alcanzar las metas propuestas.

La gran mayoría de los beneficios de la terapia hipolipemiante se ha obtenido a través de estudios con estatinas en diabéticos tipo 2. Por ejemplo, en los análisis de los subgrupos de pacientes diabéticos incluidos en las investigaciones de prevención primaria o secundaria tales como 4S, CARE, LIPID, HPS, ASCOT-LLA y AFCAPS/TexCAPS, se consiguió una reducción significativa de los eventos coronarios y cerebrovasculares con el uso de uno de esos fármacos.

Entre esos estudios mencionados, HPS (Heart Protection Study) incluyó el mayor número de pacientes diabéticos (casi 6.000), y se demostró que después de un seguimiento de 5 años, el uso de simvastatina 40 mg diarios en lugar de placebo se asociaba con una importante reducción de los eventos clínicos (cuadro 2), independientemente del sexo, de la edad, del índice de masa corporal, de la circunferencia abdominal, de la duración de la diabetes, de la presencia de enfermedad coronaria o de hipertensión arterial, de la creatinina sérica, de la hemoglobina glicosilada, y de los niveles basales de colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL y triglicéridos, entre otros.

Por su parte, en el estudio CARDS (Collaborative Atorvastatin Diabetes Study) se incluyó a casi 3.000 pacientes, todos ellos con diabetes tipo 2 y con al menos una condición agregada, como retinopatía, albuminuria, fumado o hipertensión, pero sin enfermedad cardiovascular previa. Este estudio fue suspendido prematuramente porque después de un seguimiento promedio de 3,9 años

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Actualización en atención primaria se demostró una reducción significativa en el evento primario con el uso de atorvastatina 10 mg diarios en lugar de placebo (cuadro 3); el beneficio se debió fundamentalmente a la disminución del número de los eventos coronarios agudos y de los accidentes vasculares cerebrales.

Aunque existe escasa información sobre los beneficios de la terapia con estatinas en los diabéticos menores de 40 años, en la actualidad se recomienda en ellos el uso de esos fármacos para reducir el colesterol LDL a menos de 100 mg/dL si tienen otros factores de riesgo cardiovascular o diabetes de larga evolución.

La información de los ensayos clínicos también es escasa sobre el uso de estatinas en los diabéticos tipo 1, pero se recomienda una estrategia similar, especialmente si existen otros factores de riesgo asociados.

La hipertrigliceridemia se considera un factor de riesgo independiente. El ejercicio físico, la dieta con restricción de carbohidratos y de grasas saturadas, y la reducción de la ingesta de bebidas alcohólicas son componentes esenciales de la terapia no farmacológica. Un mejor control de la glicemia ayuda a disminuir la hipertrigliceridemia, pero la terapia farmacológica específica debe considerarse cuando no se hayan conseguido las metas con los cambios en el estilo de vida, y en todos los casos con niveles de triglicéridos mayores de 400 mg/dL, por el riesgo de pancreatitis. Los fármacos a considerar en este caso serían algunas estatinas, como atorvastatina y simvastatina, fibratos o ácido nicotínico.

Pocos estudios han evaluado la eficacia de los fibratos para prevenir eventos cardiovasculares en los diabéticos. Por ejemplo, en el estudio Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Colesterol Intervention Trial (VA-HIT), en los pacientes diabéticos con enfermedad cardiovascular previa, HDL bajo y triglicéridos moderadamente elevados, el uso de gemfibrozil se asoció con una disminución de los eventos cardiovasculares en comparación con placebo.

Otros fibratos han mostrado ser eficaces en mejorar marcadores intermedios de la enfermedad. Por ejemplo, fenofibrato tiene mayor eficacia para reducir los niveles de colesterol LDL que gemfibrozil, y es mejor tolerado en combinación con una estatina.

El ácido nicotínico es útil para reducir los niveles de triglicéridos y es el compuesto más eficaz para aumentar el colesterol HDL, pero tiene el inconveniente de sus muchos efectos secundarios, incluyendo un aumento significativo de la glicemia cuando se usa a dosis altas.

La terapia combinada de una estatina y ezetimiba puede permitir que se alcance la meta de 24 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2006

Cuadro 2.

Principales resultados del análisis del subgrupo de pacientes diabéticos incluidos en HPS Simvastatina

Placebo

RRA

NNT

Eventos coronarios mayores

9,4%

12,6%

3,2%

31

Accidente vascular cerebral

5,0%

6,5%

1,5%

67

Revascularización

8,7%

10,4%

1,7%

59

Eventos cardiovasculares mayores

20,2%

25,1%

4,9%

20

RRA= reducción del riesgo absoluto; NNT= número de pacientes que se necesita tratar para prevenir un evento

Cuadro 3.

Principales resultados del estudio CARDS Atorvastatina

Placebo

RRA

NNT

Evento primario (eventos coronarios agudos o revascularización coronaria o accidente vascular cerebral)

5,8%

9,0%

3,2%

31

Eventos coronarios agudos

3,6%

5,5%

1,9%

53

Revascularización

1,7%

2,4%

NS

-

Accidente vascular cerebral

1,5%

2,8%

1,3%

77

RRA= reducción del riesgo absoluto; NNT= número de pacientes que se necesita tratar para prevenir un evento; NS= No significativo.

colesterol LDL en un número mayor de pacientes, y con menos inconvenientes que usando dosis muy altas de una estatina, pero no se sabe todavía si la combinación es más eficaz que la estatina sola para prevenir eventos cardiovasculares. Por otra parte, las combinaciones de una estatina con un fibrato o con ácido nicotínico son muy eficaces para modificar la dislipidemia mixta de los diabéticos; sin embargo, su eficacia para reducir los eventos cardiovasculares no ha sido evaluada, y la administración simultánea de estatina y fibratos, especialmente gemfibrozil, aumenta el riesgo de miositis.

Conclusión La dislipidemia es un hallazgo frecuente en el paciente diabético, y tiene serias implicaciones sobre el riesgo de sufrir eventos cardiovasculares.

El control glicémico no es suficiente para prevenir las complicaciones macrovasculares. El tratamiento adecuado de la dislipidemia, con cambios en el estilo de vida y terapia farmacológica, reduce significativamente el riesgo de sufrir eventos. La principal meta es disminuir los niveles de coles-

terol LDL. Las estatinas son el tipo de fármacos hipolipemiantes que ha demostrado ser más eficaz para la prevención de los eventos cardiovasculares en los pacientes diabéticos, con o sin enfermedad cardiovascular manifiesta. Por lo tanto, en todo paciente diabético debe realizarse un perfil completo de lípidos sanguíneos y brindar un tratamiento adecuado.

Recomendaciones bibliográficas 1. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2006. Diabetes Care 2006; 29 (Suppl 1): S4-S42.

2. Betteridge J. Benefits of lipid-lowering therapy in patients with type 2 diabetes mellitus.

Am J Med 2005; 118 (12A): 10S-15S. 3. Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al, on behalf of the CARDS investigators.

Primary prevention of cardiovascular disease with atorvastatin in type 2 diabetes in the Collaborative Atorvastatin Diabetes Study (CARDS): multicentre randomised placebocontrolled trial. Lancet 2004; 364: 685-96.