ISSN: 1659-1186 by Colegio de Médicos

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VI • Volumen 10 • Noviembre 2007

Promoción de la salud basada en la evidencia:

Región Huetar Norte,

PP-475

un caso de éxito Nueva Sección: - Apuntes Sobre Calidad

En persona: - Dra. Lidieth Carballo

Diagnóstico - Oclusión arterial aguda

Asociaciones Médicas: - Lucha color rosa

APROVECHE

20%

DE DESCUENTO durante el LXIX Congreso Médico Nacional

Disponibles también en

Coopemédicos, R.L Tel.: 520-0132

Créditos-íNDICE

Junta de Gobierno junta@medicos.sa.cr

Presidente Vicepresidente Secretaria Tesorero Fiscal I Vocal II Vocal

Dr. Minor Vargas Baldares Dr. Jaime Cortés Ojeda Dra. Erica Masís Cordero Dr. Francisco Fuster Alfaro Dr. Roulan Jiménez Chavarría Dra. Hannia Esquivel Mesén Dr. Horacio Massotto Chaves

Medicina Vida y Salud

Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 232-3433 / Fax: 232-2406 www.medicos.sa.cr Directora y Editora General Dra. Ilse Cerda Montero Tel. 232-3433 ext.127 direccionmvs@medicos.sa.cr Redactoras - María del Mar Cerdas Ross - Licda. Priscila Pacheco Jiménez - Licda. Vanessa Solano Agüero

Sin Gabacha - Licda. Priscila Pacheco Jiménez

Asistente secretarial Revista Medicina, Vida y Salud Joyce Ulate Salazar Tel. 232-3433 ext.127 julatemvs@medicos.sa.cr

Notas Médicas - Dra. Dra. Meriana Porras Marín

Correctora de estilo - Marcela Cerdas Troyo

Junta Informa - Licda. Vanessa Solano Agüero Artículo de Fondo - María del Mar Cerdas Ross Entrevista - María del Mar Cerdas Ross

Lo que no se dice de la guerra Iraquíes huyen para sobrevivir

Cultura - José María Zonta Arias - Dr. Arturo Robles Arias

Consultor Médico - Dr. Sergio A. Herra Sánchez Nefrólogo. Hospital Calderón Guardia. CCSS

Historia de la Medicina - Dr. Eduardo Valdés Carrillo

Medicina Vida y Salud

Apuntes sobre calidad - Dr. Fernando Nassar Guier

Diseño Gráfico - Línea Arte y Diseño S.A. info@lineaad.com Impresión: - Masterlitho Fotografías - Yessenia Montero Chaves - PhotoDisk Fotografía de Portada - Archivo de la Región Huetar Norte, Ministerio de Salud.

8 Del Presidente - Impulso a la regionalización: base para las próximas elecciones

10 Carta de la Directora - Promoción de la salud basada en la evidencia

11 Notas Médicas - Cambios en el flujo sanguíneo cerebral durante la terapia electroconvulsiva en pacientes con depresión - Psicopatía e interpretación de expresiones emocionales faciales

NOTAS EDITORIALES:

Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario. El Colegio de Médicos y Cirujanos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar los artículos.

4 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

14 Historia de la Medicina - Historia de la Psiquiatría Continúa en pág. 6

índice

30 16 De Portada

- Promoción de la salud basada en la evidencia: Región Huetar Norte, un caso de éxito

20 Junta Informa 24 Medicina Vida y Salud

- Lo que no se dice de la guerra Iraquíes huyen para sobrevivir - Índice Ampmd.com

38 Apuntes sobre calidad - ¿Qué entendemos por calidad?

30 En persona

- Dra. Lidieth Carballo Siempre hacia adelante

32 Diagnóstico

- Oclusión arterial aguda

36 Actualización en atención primaria

- Síndrome del túnel carpal

40 Sin Gabacha - Dra. Gabriela Guzmán Stein: Luchadora, triunfadora y artista

42 Cultura - El gabinete del Dr. Caligari Trabajar con la fantasía - Arte y Medicina El mural de Diego Rivera del Hospital de la Raza

36 44 Asociaciones Médicas - Lucha color rosa

46 Otra Mirada - Homenaje póstumo a los médicos participantes en la gesta de 1856

47 Actualicémonos - Tribunal de Elecciones del Colegio de Medicos y Cirujanos de Costa Rica

40 50 6 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

50 Publirreportaje - Oxígeno hiperbárico en pioderma gangrenoso

Foto: Jeffrey Arguedas

del presidente

Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

8 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

Impulso a la regionalización: base para las próximas elecciones L

a regionalización representa una valiosa estructura de organización utilizada para articular el público externo con una institución, así como para fomentar la participación, la comunicación y la ejecución de funciones. El Colegio de Médicos y Cirujanos ha sentido, desde hace varios años, la necesidad de organizar y extender sus servicios a las zonas más alejadas del país, donde los médicos tienen mayor dificultad para accesar a ellos. Con esta idea se conformaron las sedes regionales, como brazos del Colegio; se estimuló el establecimiento de Asociaciones Médicas Regionales y se nombraron delegados del Colegio en diferentes hospitales y centros de salud. Por otra parte, el Colegio ha establecido programas de capacitación y educación continua, locales y a distancia, ha mejorado y extendido sus revistas oficiales y ha organizado cursos, seminarios y congresos regionales, y programas de recertificación. Todas estas iniciativas han contribuido en algún grado a identificar al médico con su Colegio; sin embargo, los frutos han sido limitados, inconexos e intermitentes: las sedes no se han consolidado, las Asociaciones no han progresado, los delegados han cumplido sus funciones de forma parcial y los programas académicos no están debidamente organizados. Los médicos en general y especialmente los de las zonas apartadas del país se sienten

aislados, desconectados del Colegio, desmotivados y protestan con razón. Existen los recursos y las intenciones, pero no se ha logrado implementar un programa de motivación que incremente el interés y la participación de todos en las diferentes actividades del Colegio. La importancia de la regionalización consiste en unir al cuerpo médico a través de una descentralización activa y participativa, de una competencia sana y de la promoción de valores. Esta participación es de enorme trascendencia para el futuro de los médicos y la medicina del país. La conformación, organización e interacción de estos bloques constituye el camino a seguir y la plataforma de trabajo para el presente y futuro, y de aquí la importancia que tienen las próximas elecciones de la Junta de Gobierno en este mes de noviembre.

El Colegio de Médicos y Cirujanos ha sentido la necesidad de organizar y extender sus servicios a las zonas más alejadas del país.

del presidente Algunos elementos que deben considerarse para dar impulso a la regionalización del Colegio de Médicos y Cirujanos y obtener los beneficios de ella a corto y mediano plazo, son los siguientes: 1. Las regiones: En la meseta central se distingue la gran región metropolitana de San José con sus direcciones regionales, hospitales nacionales, clínicas periféricas, áreas de salud, EBAIS, hospitales y clínicas privados, institutos, universidades y otras organizaciones afines. En esta zona se concentra la mayoría de los médicos especialistas, sus asociaciones y las mejores facilidades para efectuar actividades, incluyendo las instalaciones del Colegio. A pesar de lo anterior, sólo una pequeña proporción de médicos de esta región participa de nuestras actividades. Las otras tres regiones de la meseta central que cuentan con infraestructura, organización y recursos significativos son Alajuela, Heredia y Cartago. Las áreas rurales, por el contrario, se hallan más dispersas, cuentan con menos especialistas, equipos e infraestructura y dependen más de las políticas institucionales del Estado. Estratégicamente, podemos visualizar ocho regiones geopolíticas en el área rural que deben organizarse apropiadamente para su óptimo desarrollo e integración con el Colegio de Médicos y Cirujanos, que son: 1. Liberia-Nicoya, 2. Puntarenas, 3. Pérez Zeledón, 4. San Ramón y cantones vecinos, 5. San Carlos, 6. Limón, 7. Golfito-Ciudad Neily y 8. Guápiles-Turrialba. 2. Asociaciones Médicas Regionales: Cada región, provincial y rural del país debe contar con una Asociación Médica que acoja a todos los médicos de dicha área, activos y pensionados, generales y especialistas, de hospitales y clínicas públicas y privadas, EBAIS y otras instituciones. La Asociación debe tener objetivos múltiples y afines con los del Colegio: promover actividades científicas y académicas, sociales, culturales y deportivas, gremiales y comerciales, en beneficio del médico y sus familiares, del bien común y de la salud en general. 3. Sedes Regionales: Oficialmente corresponden a la oficina administrativa del Colegio de Médicos y Cirujanos en cada una de las once regiones mencionadas. Su labor no puede estar limitada a las

actividades administrativas. Debe servir de apoyo a las Asociaciones Médicas Regionales, trabajar en coordinación con las organizaciones sanitarias de la zona y con los comités que se organicen. 4. Congresos Médicos: El Congreso Médico Nacional seguirá realizándose anualmente en el Área Metropolitana y con una proyección internacional. Por su parte, cada región debe organizar un Congreso Médico cada dos a cuatro años, así como foros, seminarios y talleres en forma programada y continua durante el año. Para el año 2008, se ha pensado organizar tres Congresos Médicos Regionales y los candidatos son Golfito-Ciudad Neily, Limón y Puntarenas. 5. Asamblea General Representativa: Para garantizar la participación de todos los médicos del país en las actividades del Colegio es necesario crear, por ley, la Asamblea General Representativa. Un médico representante por cada veinte médicos colegiados haría un total de cuatrocientos a quinientos representantes, quienes tendrían la obligación de asistir a todas las Asambleas ordinarias y extraordinarias a las que se les convoque. Tendrían además la obligación de coordinar la acción del Colegio con sus representados y viceversa. 6. Delegados de la Junta de Gobierno: Los Delegados del Colegio deben ser representantes de todas las regiones y hospitales e idealmente elegidos por los Representantes: un delegado por cada diez representantes para un total de cuarenta a cincuenta delegados que se reunirán mensualmente en el Colegio de Médicos con el Presidente. Cada delegado deberá responsabilizarse de la promoción y participación de doscientos médicos de la región que representa. Los elementos mencionados, de alguna manera, se han venido implementando en los últimos años; no obstante, es necesario reglamentar, organizar y ejecutar todas las acciones mencionadas a corto plazo y en coordinación con la Junta de Gobierno, el Comité Científico y el Consejo Académico del Colegio para que la regionalización sea una realidad en el año 2008. De aquí la importancia de que todos los médicos colegiados participen en las próximas elecciones y de que los directivos electos se comprometan a trabajar por la consecución de tan importantes metas.

La importancia de la regionalización consiste en unir al cuerpo médico a través de una descentralización activa y participativa, de una competencia sana y de la promoción de valores.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 9

Foto: Jeffrey Arguedas

CARTA DE LA DIRECTORA

Dra. Ilse Cerda Montero

Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS direccionmvs@medicos.sa.cr

on frecuencia hemos escuchado el concepto de “Medicina Basada en la Evidencia” (MBE), orientado al campo de la medicina clínica. El concepto se consolida en 1992, cuando se publica el artículo “A new approach to teaching the practice of medicine”, en el Journal of the American Medical Association, en donde los autores describen la MBE como “la utilización consciente, juiciosa y explícita de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre el cuidado de nuestros pacientes”1. Para ello se requiere que el médico desarrolle destrezas en búsqueda de literatura y en aplicación de ciertas reglas para evaluarla. La metodología para la aplicación de la MBE se puede resumir en los siguientes pasos: 1. Establecimiento del problema o pregunta clínica 2. Búsqueda de evidencia 1

Evidence-Based Medicine. EMB Working Group. JAMA, Nov 4, 1992 – Vol 268, No. 17 http://jama.ama-assn.org/cgi/reprint/268/17/2420

10 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

Promoción de la salud basada en la evidencia 3. Evaluación y organización de la evidencia encontrada 4. Utilización de la evidencia 5. Presentación de resultados y aporte de evidencias El objeto y sujeto de estudio de la MBE es particular e individual, mientras que en el campo de la salud pública la unidad de estudio y acción es la población y la promoción de la salud colectiva. Aparecen entonces los conceptos de salud pública y promoción de la salud basados en la evidencia (SPBE y PSBE), que al igual que en la MBE requieren de un método científico para el uso sistemático de datos, sistemas de información y fuentes bibliográficas que aseguren que la decisión tomada esté basada en la mejor evidencia disponible y en prácticas efectivas comprobadas, pero que a diferencia de la MBE, lo que prioriza son problemas de salud de nivel poblacional, efectivizando el uso del tiempo para el desarrollo y la solución de estos problemas. La PSBE se puede definir entonces como el desarrollo, la implementación y la evaluación de la efectividad de un programa, plan o políticas en salud pública a través de la aplicación de los principios de razonamiento científicos, incluyendo el uso de sistemas de información y de datos sistemáticos, así como la utilización de la teoría de la ciencia del conocimiento y modelos de planificación de programas.2 La evidencia científica en salud pública puede ser muy limitada, dado por un lado que el objetivo principal es poblacional y por otro que las principales herramientas para la promoción, la prevención y el control de factores de riesgo en poblaciones están basadas en educación, comunicación interpersonal, participación comunitaria y movilización social e intersectorial, más que en la medición de resultados por la aplicación específica de un fármaco o terapia, dificultando su estandarización y documentación. La información deberá entonces corroborar la evidencia a través de la relevancia de los resultados de una intervención en una población, eva2

Hernández, L. ¿Qué es la Salud Pública basada en la Evidencia? Rev. Salud Pública. 5 (1): 40-45, 2003

luados tanto desde el punto de vista del impacto y los resultados (prevalencia o incidencia de una enfermedad, cambios en la presencia de los factores de riesgo o cambios en la conducta de las personas), como desde la perspectiva social, cultural y política de la comunidad. También es necesario que antes de implementar una política de salud se evalúen las características del nuevo entorno como la viabilidad, aceptación y sostenibilidad. Para la extensión de programas de promoción de salud exitosos basados en la evidencia son requisitos ineludibles la sensibilización, preparación e involucramiento de quienes tendrán bajo su responsabilidad la implementación del programa, es decir, los nuevos promotores, para que asuman el reto convencidos de su valor, de otra forma no se obtendrán los mismos resultados. Es bien conocido que muchos programas tienen éxito dependiendo de las personas que los implementan. Las actividades de educación en salud y de promoción de la salud deben fundamentarse sobre una base teórica sólida, un contenido definido estandarizable y aplicarse de forma sistemática para monitorear su eficacia y poder repetirlo. Dado lo importante que son estas evidencias para la salud pública en donde los recursos disponibles son escasos, es que se hace indispensable extender la cobertura de aquellas iniciativas que demuestren su efectividad. Muchos programas de educación en salud que iniciaron como proyectos piloto han sido extendidos en forma exitosa. Sin embargo, otros proyectos excelentes han quedado limitados al área donde se implementaron y son aplicados de forma aislada. Esto último por lo general por falta de difusión. La RMVS ha querido divulgar la evidencia generada en la Región Huetar Norte para el control de la malaria y el dengue, para que pueda ser utilizada como material para evaluar su utilidad en otras partes del país en donde el problema no ha podido ser controlado. Como revista informativa oficial del Colegio de Médicos somos un medio accesible para divulgar información en el campo social, cultural, laboral y educativo a todos los colegiados.

Notas médicas

Cambios en el flujo sanguíneo cerebral durante la terapia electroconvulsiva en pacientes con depresión

(Estudio con tomografías por emisión de positrones)

Dra. Meriana Porras Marín

Dra. Meriana Porras Marín Médica cirujana, Universidad de Costa Rica Residente de Psiquiatría, Hospital Psiquiátrico

a terapia electroconvulsiva (TEC) sigue siendo el tratamiento más efectivo para la depresión severa, a pesar de que originalmente se introdujo en 1938 como tratamiento para la esquizofrenia. Un metanálisis reciente del Grupo de Revisión de TEC del Reino Unido del año 2003, confirmó la eficacia y seguridad de este tratamiento para la depresión. Sin embargo, a pesar de su ya establecida utilidad, los mecanismos de acción precisos de la TEC siguen siendo desconocidos. Una forma útil para determinar esos mecanismos sería el uso de técnicas de neuroimagen, las cuales podrían dilucidar la anatomía funcional de la TEC. Blumenfeld et al., en el año 2003, midieron el flujo sanguíneo cerebral durante la TEC usando solo la tomografía computarizada de emisión de fotones (SPECT). No obstante, para cada paciente, tanto las imágenes ictales como interictales se realizaron en diferentes días de la TEC. En el presente estudio se examinaron los efectos agudos de la TEC en el flujo sanguíneo cerebral regional en pacientes con depresión mayor, utilizando tomografías de emisión de positrones (PET) de alta resolución seriadas durante la misma sesión de la TEC. Fue realizado por el Centro Nacional de Neurología y Psiquiatría del Reino Unido. El flujo sanguíneo cerebral se cuantificó de forma seriada antes, durante y después de

la TEC en seis pacientes con depresión bajo anestesia usando la tomografía de emisión de positrones (PET). Cuatro de ellos eran varones, la edad promedio fue de 55 años; todos cumplían los criterios DSM-IV para depresión mayor. Todos experimentaron una mejoría clínica después de la serie de TEC (en promedio 8,5 sesiones por paciente), corroborada con una reducción significativa en la escala de Hamilton para depresión de 13 puntos. Se encontró que el flujo sanguíneo cerebral durante la TEC aumentó particularmente en los ganglios basales, el tallo cerebral, diencéfalo, amígdala, vermis y en la corteza frontal, temporal y parietal, comparado con el flujo previo a la TEC. También aumentó en el tálamo y disminuyó en la corteza anterior del cíngulo y en la corteza frontal medial poco después de la administración de la TEC, comparado con el flujo previo a ella. A pesar de las limitaciones del estudio tales como el tamaño de la muestra y la poca homogeneidad de esta en cuanto a género y edades, este es el primer estudio con PET que ha medido de forma seriada el flujo sanguíneo cerebral durante la TEC. Estos resultados sugieren una relación entre el sistema centroencefálico y la generalización de la convulsión. Además, sugieren que algunos mecanismos neuronales de acción de la TEC están mediados a través de distintas regiones del cerebro, incluidas la corteza anterior del cíngulo, la corteza frontal medial y el tálamo. Fuente: British Journal of Psychiatry 2007; 190: 63-68

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Notas médicas

Psicopatía e interpretación de expresiones emocionales faciales Dra. Meriana Porras Marín as personas con un trastorno de personalidad psicopático muestran un comportamiento antisocial y agresivo en asociación con rasgos afectivos e interpersonales tales como un afecto superficial, manipulación de otras personas y carencia de culpa y empatía hacia las víctimas (Cleckly, 1941; Liebre, 1991). Tales individuos tienen problemas significativos con la sociedad, por ejemplo, no muestran menor conducta ofensiva tras recibir terapia y son cuatro veces más proclives a cometer delitos tras 1 año de haber salido de prisión, comparados con delincuentes sin este trastorno (Hemphill et al., 1998; Brillo y Hobson, 2000). Estos individuos muestran evidencias tanto de disfunción cognoscitiva como emocional, que pueden contribuir con su comportamiento (Tunstall et al., 2003). Por ejemplo, los adultos con psicopatía y los niños con rasgos psicopáticos tienen dificultades selectivas para reconocer las señales de angustia (tales como las expresiones faciales y vocales de miedo y tristeza), pero tienen un reconocimiento normal de otras expresiones faciales y vocales de emociones como la felicidad (Blair et al., 2001a, 2002; Stevens et al., 2001). Además, los sujetos con psicopatía tienen respuestas autonómicas reducidas a las expresiones faciales de miedo y tristeza, pero respuestas normales a otras expresiones de emoción primaria como las de felicidad (Blair et Al-, 1997). De esta forma, se ha propuesto que los individuos psicopáticos no procesan las señales faciales y otras de angustia como aversivas y esto, como consecuencia, conduce a la carencia de empatía, fracaso de inhibir el comportamiento que engendra la angustia en otros y una socialización moralmente perjudicada (Blair, 1995, 2003). Sin embargo, nadie ha examinado directamente la función cerebral a la hora de que los individuos psicopáticos inconscientemente procesan la emoción facial.

12 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

Se sabe que en poblaciones sanas, las regiones límbica y de corteza visual se activan durante tareas de procesamiento de emociones faciales (Surguladze et al., 2003). Para probar la teoría de que los individuos con psicopatía tienen un daño selectivo en el procesamiento de las señales de angustia, se utilizaron en este estudio imágenes de resonancia magnética funcional para examinar las respuestas cuando estos individuos y un grupo control observaban expresiones de angustia (caras temerosas) y expresiones de emoción positiva (caras felices). Se probó también la hipótesis de que el grupo de psicopatía mostraría una activación reducida en las regiones límbica y en la corteza visual implicadas en el procesamiento de caras temerosas, pero ninguna diferencia a la hora de procesar caras felices. El grupo de estudio consistió en seis personas que tuvieron una puntuación mayor o igual a 25 en la Lista Revisada de Psicopatía de Hare (PCL-R) y nueve voluntarios sanos durante la tarea de procesar una emoción implícita usando caras temerosas, felices y neutras. La edad promedio fue de 36 años. Durante dichas tareas se realizaron estudios de resonancia magnética funcional. En el Reino Unido, país donde se efectuó la investigación, se habla de psicopatía con una puntua-

ción en el PCL-R de 25 o más. Los participantes con psicopatía fueron seleccionados de servicios forenses de salud mental en el sureste y suroeste de Londres (Servicio Nacional de Salud de Maudsley y el Sistema de Salud de St George respectivamente). El grupo de psicopatía mostró considerablemente menos activación que el grupo control en el giro fusiforme y en el estriado a la hora de procesar ambas emociones faciales. No obstante, el tipo de emoción afectó el patrón de respuesta. Ambos grupos aumentaron la activación de estas regiones a la hora de procesar caras felices en comparación con caras neutras, pero este aumento era considerablemente más pequeño en el grupo psicopático. Al contrario, cuando se procesaron caras temerosas comparadas con caras neutras, el grupo control mostró una activación aumentada pero el grupo psicopático disminuyó la activación en el giro fusiforme. A pesar de las limitaciones, el estudio sugiere que las personas con psicopatía tienen diferencias biológicas en parangón con sujetos control sanos a la hora de procesar las emociones faciales y el patrón de respuesta difiere de acuerdo al tipo de emoción. Fuente: British Journal of Psychiatry 2006; 189: 533-539a

Historia de la Medicina

Historia de la Medicina Por el Dr. Eduardo Valdés Carrillo Médico cirujano especialista en Oftalmología. Hospital México, CCSS

Historia de la Psiquiatría A

ver, mis muchachos encargados de lavar, enjuagar, secar y aplanchar el seso a tantos y tantos padecientes (como dicen en Guanacaste) que andan por ahí con el cacumen lleno de tonteras, para volverlos a la normalidad. No me he olvidado de ustedes y su historia, porque no todo es diagnosticar y remendar en esta vida de médicos y cirujanos. Nacida de los límites de la Filosofía y acunada por el fracaso de la medicina ante la locura, fue la Psiquiatría una hija no querida, despreciada y marginada por los círculos académicos donde la clínica médica tradicional reinaba victoriosamente. Fue con los griegos que se produjo el descenso de la locura a lo humano. Alcmeón de Crotona, discípulo de Pitágoras, fue el primero que relacionó lo mental con el cerebro al descubrir que ciertas vías sensoriales terminan en el encéfalo y postular una teoría en que la desarmonía era la causante de las enfermedades. Hipócrates sostenía que el desequilibrio de los humores, en especial de la bilis negra (melania chole, de ahí la palabra melancolía) eran los causantes de estos desórdenes, de ahí que lo que seguía era tratar de equilibrarlos, dando importancia a la liberación del exceso emocional, la catarsis, por medio del teatro o de las fiestas grupales sobre todo en honor a Dionisios (para mejor comprensión: echarse unos tapis con los amigos y llorar las penas), además de creer que los sueños eran reparadores.

14 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

En el siglo I D.C. Asclepiades habló de frenitis, enfermedad mental con fiebre, o manía, enfermedad sin fiebre, y fue el primero en diferenciar las ilusiones de las alucinaciones. Practicó psicoterapia e incluyó el uso de la música y la estimulación intelectual, así como el trabajo con grupos de personas con trastornos mentales (Y diay, ¿no que eran cosas muy modernas?). Los romanos, siguiendo los conceptos griegos con respecto a los enfermos mentales, realizaron un aporte fundamental a la legislación y en el Código Civil establecen sus derechos y consideran la locura como un eximente para determinados delitos. En los inicios del siglo II D.C., Sorano insistió en un trato mucho más humanitario de los pacientes internados y dijo: ”la habitación debe tener silencio absoluto, no debe estar adornada con pinturas ni iluminadas con ventanas bajas, debe hallarse en las planta baja y no en pisos superiores porque las víctimas de manía con frecuencia saltan por la ventanas”. Durante la Edad Media, Constantino el Africano (siglo XI) realiza un estudio sobre la melancolía basado en la teoría de los humores, ubica en el cerebro a un tipo de ella y en el estómago al otro, al que da el nombre de hipocondría, describiendo por primera vez los síntomas que la caracterizan.

Los árabes creían que el loco era un protegido de Alá cuya misión en este mundo era decir la verdad, teniendo en consecuencia una actitud de protección ante ellos. Por sobre todos estos movimientos intelectuales, el vulgo mantenía la vieja creencia (que aún hoy persiste) de la posesión demoníaca y de la práctica de los exorcismos, tendencia que va a reaparecer con más fuerza con la persecución de los brujos por la Inquisición. También se mantenía la creencia sobre la influencia que ejercían los astros y la luna en los locos, de donde se deriva el término “lunático”. Sin embargo, algunos médicos tenían opiniones contrarias. Paracelso sostuvo que los trastornos mentales eran enfermedades naturales, no demoníacas y fue de los primeros en observar la tendencia hereditaria de algunas de estas patologías proponiendo asimismo el uso de sustancias químicas para su tratamiento. J Weyer (1515-1588) denunció que muchos de los acusados de brujos eran en realidad enfermos mentales y por su lucha es considerado por muchos como el primer psiquiatra; describió los síntomas de la psicosis, la epilepsia, la paranoia y la depresión. Hacia fines del siglo XVIII es cuando la Psiquiatría empieza a afianzarse como una nueva disciplina dentro de la Medicina, comienzan a aparecer los primeros tratados

Historia de la Medicina

Siguiendo los postulados de la Revolución Francesa, Pinel y luego su discípulo Esquirol impusieron un modelo de mayor respeto hacia los pacientes.

sobre las enfermedades mentales y se va abriendo paso una concepción más humanitaria en la manera de tratar a los enfermos, desde el inglés Battie, 1751, hasta Pinel en Francia, 1793, siendo con este último que se inicia una nueva etapa en la historia de esta especialidad. Siguiendo los postulados de la Revolución Francesa, Pinel y luego su discípulo Esquirol impusieron un modelo de mayor respeto hacia los pacientes. Pinel describió las alteraciones de las diferentes funciones psíquicas: memoria, atención, juicio y pensamiento; dividió las enfermedades en melancolías, manías sin delirio, manías con delirio y demencia, ya sea por deterioro intelectual o por idiotez; pensaba que además de la vulnerabilidad hereditaria, las deficiencias en la educación y las pasiones podían provocar la locura y que, por lo tanto, era resultado de una combinación de factores. Esquirol diferenció las alucinaciones de las fantasías y fue quien en 1838 señaló que las alucinaciones eran percepciones sin objeto. Continuando la escuela, J.P. Fairet y J. Baillarger describieron la locura circular y la locura doble forma, cuadros que más adelante se llamarían psicosis maniaco depresiva. Pinel y sus discípulos se abocaron a una subdisciplina que luego sería llamada Psiquiatría Forense. Dos conceptos importantes se imprimen a fines del siglo XVIII e inicios del siguiente.

Uno, iniciado por Gall que postula la correlación entre los rasgos de la personalidad y la morfología del cerebro y su contenedor, el cráneo. Decía que las funciones psíquicas son generadas por zonas cerebrales determinadas e inmodificables por el aprendizaje, es decir innatas, iniciando así las bases de lo que se conoce como Psiquiatría Biológica. El otro concepto parte de Mesmer, al plantear la influencia de los astros, de lo externo, sobre la psicología del hombre, que emitía un fluido magnético. Con Mesmer da comienzo el hipnotismo, que hoy en día es una herramienta más en el trabajo de los terapeutas. En el siglo XIX, el francés Moreau de Tours propuso comprender las manifestaciones clínicas como expresiones de disfunciones de la personalidad, subrayó la importancia de la introspección y del estudio de los sueños. Muchas de las ideas de esta escuela serían luego sistematizadas en la obra de Freud, que vendría a marcar un antes y un después en la historia de la Psiquiatría. Este es mi último artículo como colaborador de esta revista. Espero que en general hayan disfrutado con ellos o que por lo menos hayan dicho: “¡Qué caballadas dice este hombre, voy a averiguar si es cierto!”, con lo cual ya tenemos otro fan en ciernes de la historia de la Medicina, cumpliendo el objetivo primordial de estos escritos. Bes-salama, shukran. (Adiós y gracias) Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 15

De portada

Promoción de la salud basada en la evidencia:

Región Huetar Norte, un caso de éxito

Sr. Obdulio Rojas

Supervisor Regional del Programa de Control de Vectores (*)

a Región Huetar Norte (RHN) se ha dado a la tarea desde hace más de 10 años de establecer y ejecutar un plan integral, intersectorial y participativo para el control de la malaria, que le ha permitido disminuir la prevalencia de casos de 1.415 (año 1998) a 38 (año 2006). De manera que desde el año 1998 al año 2006 se ha logrado una disminución del 98,4% en el cantón Los Chiles y del 94,9% en el cantón de San Carlos (Cuadro No. 1), logrando de esta manera que no lleguen enfermos de malaria a los servicios de salud, generando importantes economías en este rubro al no tener que efectuar internamientos y otros servicios por ese mal. Todos los sectores involucrados han sido capacitados y están convencidos de que es solamente con la participación de todos que enfermedades como esta u otras como el dengue podrán ser controladas y, por qué no, tal vez hasta erradicadas, a pesar de que todavía el mosquito continúe circulando. Esta experiencia es de suma importancia para compartir con todo el país y sobre todo con aquellas áreas que continúan siendo afectadas por estos problemas.

Dr. Juan Carlos Jiménez Director Regional (*)

to, a través de la integración de los diferentes sectores sociales creando conciencia para las permanentes actividades. De la misma manera, los altos costos por insecticidas y rociamientos y sus consecuentes daños a la salud y el ambiente desaparecieron como carga para el Estado, lográndose eliminar la utilización de estos químicos para el control de la malaria en el 2001. Sin embargo, esto solamente es posible si al frente de esta estrategia hay una persona o un grupo de personas convencidos de que la participación de todos es el único medio para lograr el éxito de este y muchos otros programas, siendo capaces de canalizar los esfuerzos en forma conjunta. En la Región Huetar Norte, es el grupo de funcionarios de salud, quienes identificados con la necesidad de resolver la situación, dan un seguimiento permanente y oportuno a todas estas poblaciones y además mantienen una estrecha relación con las empresas privadas, instituciones públicas y comunidades para la definición de sus aportes.

En qué consiste este plan Sin lugar a dudas, los resultados obtenidos tienen su origen en las actividades de atención al riesgo, movilizando recursos para la reducción de fuentes donde se reproduce el mosqui* Dirección Región Huetar Norte, Ministerio de Salud

16 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

Depósito de desechos reciclables clasificados.

Dra. Alexandra Sánchez

Jefe Unidad de Desarrollo y Regulación de Servicios de Salud (*)

Antecedentes Desde el año 1925, cuando se realizó la primer encuesta malario-métrica, se estimó en 50.000 los casos de malaria sobre una población de 400.000 habitantes en el país, con pérdidas estimadas de 120.000 días hombre y un costo de $400.000 solo en salarios, sin tomar en consideración los elevados costos por la atención médica; es cuando se abren oficinas antipalúdicas en las provincias de Limón, Alajuela y Puntarenas. Posteriormente, a mediados de 1938, con la asesoría del Dr. Henry W. Kum de la fundación Rockefeller, se inicia la lucha contra la malaria en Costa Rica. En 1956, Costa Rica, conjuntamente con México, Centroamérica y Panamá, implementa un proyecto de erradicación de la malaria. La nueva estrategia se pone en marcha a partir de 1957, lográndose un gran éxito en los primeros años. Las principales actividades que se llevaban a cabo para la erradicación de la malaria estaban dirigidas al tratamiento antimalárico de pacientes enfermos y contactos, acompañado de rociamiento con insecticidas órgano-clorados DDT, sustituido posteriormente por un carbamato (propoxun) para eliminar mosquitos anofeles infectados, cortando así la transmisión del parásito. Estas acciones se ejecutaban por medio de brigadas con personal destacado estratégicamente que realizaba giras de hasta tres meses para cubrir las grandes áreas según la expansión de la población, ya que la zona Norte era considerada malárica en su totalidad

De portada

a Revista Medicina Vida y Salud se ha dado a la tarea de visitar distintas regiones del país con el fin de poder conocer, pero sobre todo divulgar a nivel nacional, labores relacionadas con la salud que se estén llevando a cabo en nuestro país y que puedan servir como un medio para aportar conocimiento basado en la evidencia. Queremos agradecer al personal de salud de la Región Huetar Norte por su interés en colaborar con nuestra revista y compartir su experiencia, que no sólo ha llevado a un control exitoso de la malaria sino que también se está aplicando para el control del dengue.

por la existencia del A Albimanus en grandes cantidades y la presencia de importantes factores de riesgo. En ese momento, estas operaciones generaron un control acertado de la malaria en la Región Huetar Norte. Las estrategias utilizadas a nivel nacional lograron impacto en la disminución de la malaria en la década de los setenta y ochenta, registrándose solamente 110 casos en el año 1982, de los cuales el 80% fue considerado como importado. Sin embargo, con el mejoramiento en las vías de acceso a la zona Norte y la construcción de la carretera a Los Chiles a finales de los años 70, se potencializa el desarrollo y el crecimiento de la Región Huetar Norte y en un corto período se pasó de pequeños poblados con menos de treinta viviendas y sin servicios básicos a asentamientos con hasta cien viviendas, que contaban con servicios básicos igual que cualquier otra localidad de la región. La creación de esta infraestructura motivó la llegada de empresas a la región a partir del año 1985, que en primera instancia procedieron a la compra masiva de pequeñas fincas y de esta forma se inicia el cultivo extensivo de cítricos, ornamentales, tubérculos y como consecuencia la instalación de plantas procesadoras empacadoras. En lo que respecta a cultivos tradicionales, por ejemplo, lo que fueron pequeños trapiches en un lapso de veinte años se habían convertido en grandes ingenios, lo que implicó un agresivo desarrollo del cultivo de la caña, así como también hubo una alta productividad del cultivo de frijoles, producción lechera, horticultura y más recientemente el cultivo del arroz y un auge del desarrollo turístico. El advenimiento de este desarrollo agroindustrial trajo consigo una considerable demanda de mano de obra, la cual, al no ser satisfecha por la población de las localidades circunvecinas, obligó a la contratación de

mano de obra extranjera barata, representada por inmigrantes indocumentados procedentes de Nicaragua. Este escenario presenta gran expectativa de riqueza y desarrollo pero con grandes desastres provocados por el hombre, como son la deforestación, destrucción de suelos, contaminación ambiental por químicos y desechos, asentamientos humanos sin alcantarillados, inadecuada disposición de desechos, además de los siguientes factores que repercutieron en un aumento en la prevalencia de la malaria hacia el año 1991: => Inmigrantes => Expansión agrícola => Poca identidad del sector salud al problema de la malaria => La NO participación de empresas privadas y organizaciones tanto comunales como gubernamentales => Falta de apoyo de Asociaciones de Desarrollo y comités => Falta de interés de la población misma

Inicio del proyecto Por la delicada situación expuesta anteriormente, el equipo de salud asume la responsabilidad y el reto de aplicar medidas de intervención innovadoras para el control de la malaria, formuladas en un proyecto que parte del análisis exhaustivo del problema y que plantea una gama de resultados esperados por aplicar con la participación de diferentes actores sociales, según su responsabilidad integral como involucrados dentro del evento. Fue posible culminar con éxito esta propuesta de proyecto por la valiosa colaboración y vasto conocimiento en la materia del Dr. Francisco Paniagua Araya, asesor técnico y coordinador dentro del proyecto, en el año 1996; aunque no es sino hasta el año 1998

donde se toma verdadera conciencia, consiguiendo disminuir en un 30% los casos de malaria para el año 1999. Se inició llevando a cabo operaciones de control en 8 distritos con una población objetiva de 14.200 habitantes en seis distritos de San Carlos y 8.700 habitantes en dos distritos de Los Chiles, para un total de 22.900 habitantes; lo que significaba un 25,44% de la población total de ambos cantones.

La estrategia Dentro de los principales componentes que contenía este proyecto y que hasta la fecha se siguen ejecutando para el control de la malaria en cada una de las poblaciones objetivo están: 1. Encuesta domiciliar a cada una de las viviendas de la localidad, incluyendo información básica sobre la condición de la vivienda, tipo de alumbrado, abastecimiento de agua, tiempo de residencia, etc. así como información demográfica de sus habitantes. 2. Diagnóstico de la situación de salud y vivienda de la localidad o barrio. 3. Reuniones con líderes de la localidad o barrio para la presentación del diagnóstico. 4. Elaboración del plan de actividades priorizadas, incluyendo soluciones, tareas, responsables, fechas, etc. 5. Actividades permanentes de capacitación en problemas detectados. 6. Búsqueda de apoyo económico, logístico y técnico en otras instituciones y empresas de la región. 7. Reuniones periódicas de seguimiento (con listas de asistencia, logros obtenidos, nuevas necesidades, etc.). La relación de casos vs. recursos movilizados que se presenta en la figura nº 1 demuestra que Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 17

De portada

Cuadro # 1. Registro de casos de Malaria por cantón y años. Region Huetar Norte. 1997 - 2.006 DISTRITO

POBLACIÓN

No. CASAS

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

SAN CARLOS

57.335

18.836

527

677

452

207

2.104 8.704

0,5

0,3

15,1

LOS CHILES

18.285

5.830

647

679

472

265

2.243 5.574

0,4

0,1

30,4

SARAPIQUÍ

622

GUATUSO

GRECIA

76242

23.666

983

494

139

100

0,5

0,2

18,8

TOTAL

1.215 1.415

N°

M.T.

4.536 14.278

I.P.A. I.L.P. I.A.E.S.

Fuente: Archivo Oficina Regional E.T.V. R.H.N.

la inversión en reducción de fuentes donde se reproducen los mosquitos ha sido un éxito reflejado en la disminución de casos de malaria. Teniendo la experiencia de esta estrategia para el control de mosquitos, se incluyó a partir del año 2000 mayor población objetivo, con excepción del año 2003 en adelante cuando se disminuye ligeramente dicha población pues fue necesario movilizar algunos funcionarios para atender otra población objetivo urbana en control de dengue a la cual se le aplicó la misma estrategia, además de tratamiento focal antilarvas “abate”. Otra de las actividades que ha apoyado al éxito en el control de la malaria ha sido la vigilancia epidemiológica, controlando el parásito circulante en el hombre a través de la descentralización del diagnóstico. De esta forma, se abrieron servicios de laboratorio “gota gruesa” en los distritos con mayor infestación de malaria en la región, logrando pasar el tiempo de diagnóstico desde la fecha de toma de la muestra de 15 ó 30 días, a un máximo de dos días. Lo anterior ha permitido tomar medidas en forma oportuna y maximizar el uso de los recursos como: descartar presencia de brotes, cortar tratamientos iniciados por norma técnica, economizando medicamentos, horas hombre y otros recursos para tratamiento innecesario, que son ahora utilizados en educación y promoción de la salud. En realidad, el diagnóstico en el nivel local permite tratamientos oportunos y eficaces, consiguiendo bajar el índice anual de exámenes de sangre de un 77,7 % en el año 1996 a un 18,7 % en el año 2006, lo cual se logró cambiando de táctica de un muestreo masivo a un muestreo selectivo, disminuyendo los costos sin poner en riesgo la población. Esta innovación en el abordaje integral para el control de la malaria en la Región Huetar Norte permitió que el proyecto fuera 18 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

La participación de la empresa privada en el control de la malaria ha generado la integración de las empresas de la zona. presentado en el año 2000 por el municipio de Los Chiles Frontera Norte entre los 33 proyectos de cantones ecológicos y saludables, obteniendo el primer lugar a nivel nacional. Otro aporte al proyecto fue dado por la AID para el financiamiento de atención a inmigrantes nicaragüenses, con el que se consiguieron importantes recursos para reparar la flotilla de vehículos durante un año, compra de microscopio y construcción de la sede de malaria en Medio Queso de Los Chiles. La participación de la empresa privada en el control de malaria ha generado la integración de las empresas cañeras, madereras, de piña, tubérculos y turismo a las actividades y la realización de importantes aportes económicos, como es el caso de Ingenio Cutris, Ingenio Quebrada Azul, Tico Frut, que a la vez hicieron grandes inversiones mejorando campamentos para sus trabajadores y dando un aporte anual para el control de malaria, basados en la población que contratan por zafra.

Ejemplo del precario del Barrio Margarita: Principales problemas mediante la encuesta:

detectados

Casa en vias de mejoramiento

1. Vías de acceso de tierra y en mal estado, repercutiendo en una: • Inadecuada recolección de basura y provocando que la tiraran en fincas aledañas, con la consecuente atracción de mosquitos 2. Ausencia de servicios sanitarios 3. Ausencia de drenajes provocando el estancamiento de las aguas La mayor fortaleza no está en la detección de los problemas, sino en la participación de la comunidad y de las empresas privadas y públicas en un problema de salud que les afecta a todos de manera directa.

Algunas soluciones planteadas y ejecutadas 1. En el caso del problema del drenaje, la ingeniera del Ministerio de Salud capacitó a los beneficiarios en cómo hacer las pruebas de filtración para determinar la medida del drenaje, la empresa privada suministró los materiales, el acarreo fue aportado por la Municipalidad y la construcción por los beneficiarios. 2. De manera similar ocurrió con el lastreo del camino.

De portada

Desde el año 1998 al año 2006 se ha logrado una disminución de la malaria del 98,4% en el cantón Los Chiles y del 94,9% en el cantón de San Carlos.

Figura 1. Relación de casos positivos vs. movilización de recursos 1998-2006 • Región Huetar Norte

50. 000. 000, 00

1. 600 1. 400

40. 000. 000, 00

1. 200 1. 000

30. 000. 000, 00

800

3. Simultáneamente se capacitó a la población en temas como selección y reciclaje de la basura, se construyó un centro de acopio y se colocaron basureros en cada vivienda. 4. Se consiguieron los servicios sanitarios faltantes y están por instalarse.

20. 000. 000, 00

600 400

10. 000. 000, 00

200 0

0, 00 1998

1999

2000

2001

2002

CA S O S PO S ITIV O S

2003

2004

2005

2006

M O V ILIZA CIO N DE RE CURS O S

Reto Para la Dirección Regional del Ministerio de Salud, el Dr. Francisco Paniagua Araya, Asesor técnico del proyecto; personal del control de malaria, otros funcionarios del sector Salud, medios de comunicación, las empresas privadas, Asociaciones de Desarrollo, municipales, colaboradores

del control de vectores, Ecos “Educadores comunitarios en Salud”, y población en general que hemos logrado bajar la incidencia de malaria en un 96,7% al año 2006 respecto del año 1996, tenemos el reto de no dejar infectar nuevamente la Región con malaria, aprovechando la cultura aprendida de trabajar

integrados, entendiendo que este mal nos afecta a todos y su control depende también de todos nosotros. Fuente: Análisis de situación de salud control de malaria en la Región Huetar Norte.

Para mayor información: sinreghn@racsa.co.cr

Cuadro # 2. Actividades de vigilancia con promoción dirigida al control de E.T.V. malaria y dengue en la región huetar norte Periodo 1998 - 2006 1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

114

138

147

121

112

127

132

39.541

70.541

85.560

91.140

75.620

69.540

80.620

80.560

1.415 + 164 %

983 - 30.5 %

491 - 50 %

128 - 73.9 %

100 - 21.8 %

54 - 46 %

Empresas con convenios de cooperación para control de E.T.V.

Recursos movilizados en convenio con empresas y comunidad

2,800.000

11,861.000

24,861.000

28,248.104

29,421.155

44,137.298

33.665.533

38.731.852

43.544.052

Costo de insecticidas y larvicidas

3,871.000

2,936.000

1,369.000

Inspectores 1 y 2 con capacitación

Colaboradores para el control de E.T.V. capacitados

187

214

Localidades con planes operativos para control de E.T.V. Población objetivo de loc. con planes operativos p/ control de E.T.V. Casos positivos en la población objetivo

Fuente: Archivo Oficina Regional E.T.V. Ministerio de Salud E.T.V. R.H.N.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 19

Junta Informa

Celebración del 150 aniversario del Colegio de Médicos y Cirujanos E El Dr. Minor Vargas Baldares resaltó el papel del Colegio de Médicos y Cirujanos en el nuevo contexto social, cultural y económico de Costa Rica.

La Dra. Lidiette Carballo, Viceministra de Salud, destacó la trayectoria del Colegio como garante del correcto ejercicio de la profesión.

El Msc. Raúl Arias, historiador a cargo de la elaboración de la Memoria del Colegio de Médicos, proyecto que recaba los principales hechos históricos del desarrollo de la institución y de la Medicina en nuestro país.

20 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

l pasado 18 de octubre se conmemoró el sesquicentenario de la fundación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, pues hace 150 años, el día 28 de octubre, don Juan Rafael Mora Porras, Benemérito de la Patria y visionario Presidente de Costa Rica, firmó el decreto con que se creó el Protomedicato de la República. En 1843 se funda la Universidad de Santo Tomás, en San José, y bajo la dirección del Dr. Nazario Toledo, médico guatemalteco, se impartieron las primeras lecciones de Medicina y Farmacia. La sección de Medicina que se creó fue de efímera existencia y sólo pudo graduar un médico, el Dr. Cirilo Meza Noguera, en 1882. En 1845 se funda el Hospital San Juan de Dios, el cual empezaría a funcionar como tal en 1856 con los heridos y enfermos del cólera durante la Campaña Nacional. Pocos meses después de la rendición de William Walker, se crea el Protomedicato para regular la práctica médica, organizar junto con la sociedad médica existente a los profesionales en Medicina del país y desarrollar la medicina nacional. La esencia de los objetivos y el reglamento del Protomedicato se preservan en la Ley Orgánica actual del Colegio de Médicos y Cirujanos. Casi 40 años más tarde, en 1895, por iniciativa del Dr. Juan José Ulloa Giralt, en el período de gobierno de don Rafael Iglesias Castro, el Congreso Constitucional de la República dictó la ley que creó la Facultad de Medicina, Cirugía y Farmacia de Costa Rica, la cual asumiría las funciones encomendadas al Protomedicato y a la Sociedad Médica y señalaba además como atribuciones dirigir la enseñanza de la Medicina y sus ramas y ejercer suprema vigilancia respecto de la higiene y la salubridad pública. En 1927 se crea el actual Ministerio de Salud y trece años más tarde, en 1940, bajo

la presidencia del Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia, se fundó la Universidad de Costa Rica y se dispuso que la Facultad de Medicina se siguiera conociendo con el nombre de Colegio de Médicos y Cirujanos con las mismas atribuciones que antes le habían correspondido a aquella. Hace 45 años se aprobó la Ley Orgánica del Colegio, con la cual se garantiza el ordenamiento del ejercicio de la profesión médica, la representatividad del gremio, los criterios éticos, el ejercicio ilegal de la Medicina y el fortalecimiento de los niveles científicos del médico. El Dr. Minor Vargas destacó que este “sesquicentenario del Colegio de Médicos y Cirujanos es el punto de partida para rescatar valores perdidos, adaptar la Medicina a los avances de la Medicina moderna y proyectarla a la sociedad del futuro. Es imperativo aprovechar esta coyuntura para transformar la imagen del médico a través de la excelencia y de la ética, su actitud ante las necesidades de la comunidad, su rol director en las políticas en salud integral, calidad de vida y prestación de servicios médicos y su responsabilidad en las políticas socio-culturales y económicas del país. Para poder efectuar esta transformación es indispensable una reforma total actualizada de la Ley Orgánica del Colegio de Médicos y Cirujanos que le dé potestad para vigilar, supervisar y autorizar y acreditar las carreras médicas y afines, las especialidades y subespecialidades, la fiscalización efectiva del acto médico, de las tarifas y de los puestos de trabajo institucionales”. Conociendo de esta manera la importancia y la gran responsabilidad que significaba la organización de este acontecimiento, la Junta de Gobierno del Colegio aprobó la constitución de una Comisión Organizadora bajo la dirección del Dr. Minor Vargas, con

Junta Informa

El Colegio de Médicos y Cirujanos ha empezado a desarrollar una lista de planes y proyectos estratégicos con el fin de rescatar valores perdidos y adaptar la Medicina a los avances del presente y proyecciones del futuro. la participación del Dr. Oscar Ricardo Fallas Camacho, Gerente Administrativo; del Lic. Raúl Arias Sánchez, historiador; Sra. Virya Castro Contreras, Coordinadora de Eventos, Licda. Vanessa Solano Agüero, encargada del Área de Comunicación; Dra. Ilse Cerda Montero, Directora de la Revista Medicina, Vida y Salud, y los Comités organizados del Colegio, quienes organizaron reuniones con los directores de hospitales, prepararon los actos protocolarios, artículos de divulgación, placas conmemorativas, homenajes, diseños de logotipos, exposiciones, charlas, conferencias, emisión conmemorativa de sellos de correos y de la lotería nacional, actividades culturales y científicas a nivel regional y central, la estructuración del Centro Nacional de Documentación e Información Médica y la publicación de las memorias sobre el sesquicentenario del Colegio de Médicos y Cirujanos. Por otra parte, el Dr. Vargas Baldares manifestó que el cuerpo médico, representado y unido por el Colegio de Médicos y Cirujanos, debe prepararse para ocupar el sitio central que le corresponde en las políticas nacionales de salud. Para ello, es preciso invertir muchas horas en el estudio y reflexión en el amplio mundo de la Medicina, con la experiencia del pasado y las circunstancias del presente, para proyectarla con sabiduría hacia el futuro. Además, en el acto se reflexionó sobre la situación crítica por la que atraviesa en estos días la Medicina nacional institucional y la de los médicos en particular. El Colegio de Médicos y Cirujanos ha empezado también a desarrollar una lista de planes y proyectos estratégicos con el fin de rescatar valores perdidos y adaptar la Medicina a los avances del presente y proyecciones del futuro. Se analizó la necesidad de mejorar la imagen

y actitud de los médicos ante la comunidad y la opinión pública, encauzar la educación y el adiestramiento médico hacia una ética deontológica no utilitaria y hacia una excelencia científica y operativa basada en los beneficios del acto médico y la prestación sanitaria adecuada. El Colegio debe establecer y fortalecer los Consejos de Investigación, docencia y ética médica, organizar la regionalización científica, cultural, social y deportiva en todo el país, crear el Centro Nacional de Documentación e Información Médica, iniciar un proyecto para la creación en el Colegio del Centro Internacional de Docencia y Convenciones Médicas y finalmente, efectuar una reforma integral de nuestra Ley Orgánica. Esta nueva ley debe permitir al Colegio establecer exámenes de incorporación para todos los médicos generales y especialistas, nacionales y extranjeros, así como tecnólogos en salud, acreditar las escuelas de Medicina así como las carreras profesionales y técnicas afines, establecer tarifas mínimas y máximas, aprobar y reglamentar las especialidades y sub-especialidades médicas y crear una asamblea representativa, entre muchas otras posibles iniciativas indispensables o necesarias. Todas estas ideas están siendo llevadas a cabo, se han madurado y modificado y se encuentran en espera del apoyo solidario de las instituciones públicas y privadas y del Gobierno de la República, para hacerlas realidad a corto y mediano plazo. Para el presente siglo, los desafíos que enfrenta el Colegio de Médicos y Cirujanos son grandes y para superarlos requiere necesariamente del trabajo de todos y cada uno de sus integrantes y su interacción con los planes y proyectos del Ministerio de Salud, la CCSS, las entidades de salud privadas y la comunidad organizada y participativa.

Decisión de la Sala IV

e informa al Cuerpo Médico Nacional que, por mandato de la Sala Constitucional, se deberá agregar el Grupo RH dentro del certificado de licencia y para ello deberán presentar la orden del laboratorio donde se indique el grupo sanguíneo.

Dictámenes de licencias

l Colegio de Médicos y Cirujanos informa al Cuerpo Médico que en la Junta de Gobierno en Sesión Ordinaria 2007.07.11 celebrada el 11 de julio del dos mil siete, artículo X, acordó que la papelería donde se realizan los dictámenes de licencia se indicará en el espacio correspondiente al timbre médico: “pagado”, lo anterior en virtud de que el costo del timbre está incluido dentro de la tarifa establecida de siete mil quinientos colones (¢7.500) durante el presente año y diez mil colones (¢10.000), a partir del primero de enero del dos mil ocho. En razón de lo anterior la Junta de Gobierno acordó, cobrar la suma de mil quinientos colones (¢1.500) por la producción de cada formulario, el cambio del papel de seguridad y la inclusión del timbre médico dentro de los costos; monto que se elevará a la suma de dos mil colones (¢2.000) a partir del primero de enero de dos mil ocho.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 21

Junta Informa

Homenaje al Dr. Carlos Collado1 El Colegio de Médicos y Cirujanos devela el retrato del Dr. Carlos Collado como parte del homenaje.

l pasado 19 de octubre, se llevó a cabo como parte de las actividades conmemorativas del 150 aniversario del Colegio de Médicos un homenaje al Dr. Carlos Collado. En la actividad, estuvieron presentes María Teresa Mazzini, Presidenta de la Asociación Italiana de la Región; Marco Mennchiucci, Representante de la Embajada de Italia; Dr. Hernán Collado Martínez, Silvia Bartolinni, Presidenta para la Consulta para la Emigración de la Región Emilia Romagna Italiana. En el homenaje, se recordaron episodios de la vida del Dr. Carlos Collado Martínez y su muerte en la Segunda Guerra Mundial en la matanza de Casalecchio di Reno, un pueblo cerca de Bolonia donde pereció nuestro compatriota, quien con apenas 25 años demostró los valores de dedicación, honestidad y respeto a los derechos humanos. El Dr. Collado decidió ir a estudiar Medicina a la Universidad de Bolonia. Desde un inicio, destacó como uno de los mejores discípulos. Siendo todavía estudiante le confieren el premio Giovanni Perna, por el mejor examen de Anatomía. Graduado en el 1944 con una tesis sobre los tumores cerebrales, le fue conferido el premio Vittorio Emmanuele como la mejor tesis de graduación ese año; posteriormente, fue nombrado asistente del Director del Instituto Prof. Claudio Businco su Pater et Magíster. Iba encaminado hacia un brillante porvenir profesional, pero escogió dedicar su vida a los demás, apegado al Código Hipocrático. Toda su inteligencia, todo su entusiasmo, el escrúpulo aprendido de sus maestros, sus libros e instrumentos los puso al servicio de los más débiles, una causa noble para abrazar la fe inclaudicable en la libertad. En vista de tanto horror cometido por los fascistas y los ocupantes alemanes, comenzó a ayudar en clandestinidad a los patriotas italianos heridos en combate; luego, ante la necesidad de servicios de un médico, no dudó en incorporarse a la 63ª Brigada “Garibaldi

- bolero”. Carlos fue perseguido por los fascistas y los nazis e incluso estuvo privado de libertad por sospechas de contactos con el movimiento insurreccional. El trágico epílogo se dio el 10 de octubre, sesenta y tres años atrás, en una fría y nublada madrugada otoñal en Rasiglio, un pueblo alrededor de las montañas al oeste de Bolonia, un estruendo de bombas y descargas de ametralladora irrumpieron en el refugio de los partisanos, dando inicio a una de las batallas más cruentas de la lucha por la libertad y la democracia en Italia. Una división de las SS acorraló a la 63ª Brigada, que en menor número y menos dotados de armamentos lograron después de horas de combate romper el asedio y ponerse a salvo; en esta acción murieron 13 jóvenes mártires. Fruto de ese evento fueron hechos prisioneros trece hombres -entre los que se encontraba Carlos-; después de ser interrogados y torturados fueron conducidos al jardín adyacente del puente ferroviario de Casalecchio, colgados del cuello con alambres de púas, las manos atadas detrás de la espalda, recibieron impactos de bala en las rodillas y piernas. Así, por el peso del cuerpo, los alambres se incrustaron en las carnes provocando un lento y cruel estrangulamiento. Fue sepultado en una fosa común. Liberada Bolonia, fue dispuesto provisoriamente en la tumba de la familia del Prof. Businco; al terminar la guerra, su cadáver fue trasladado a Costa Rica por su gran amigo, el Dr. Antonio Portugués. Sus restos descansan en el Cementerio General desde el 15 de enero de 1946. Durante muchos años, hemos visto con consternación la indiferencia histórica en torno a la figura de Carlos Collado y de otros compatriotas costarricenses que ofrecieron sus vidas combatiendo la dictadura y la opresión nazi-fascista en Europa, tal es el caso del “Comando de los Ángeles”, organización clandestina en la que participaron, entre otros, los costarricenses Juan Fernando Laurent Stewart en Polonia, Jorge Astúa

1 Información extraída del artículo de opinión elaborado por el señor Orlando Guzmán.

22 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

La Asociación Italiana de la Región Emilia Romagna y el Colegio de Médicos entregaron una placa a la familia del Dr. Carlos Collado, como homenaje póstumo.

Caetano en Francia, el capitán Róger Chacón en Italia, el teniente Willy Dent en Francia, Carlos Collado en Italia, quienes durante la guerra lograron rescatar y ayudar a miles de personas, entre ellas muchos judíos, en la fuga hacia la libertad. Después de muchos años de investigaciones en Italia y rogatorias en Alemania, la Procura Militar de la Spezia (competente para los crímenes de guerra de la Emilia Romana) iniciará el próximo mes de noviembre el juicio contra los miembros de la 16° Panzergrenadierdivision SS dirigida por el capitán Manfred Schmidt, los cuales tuvieron la responsabilidad en la captura y en el vil asesinato de las víctimas del “Cavalcavia”. El Dr. Carlos Collado obtuvo póstumamente la Medalla Garibaldina en Italia por su ejemplaridad de combatiente por la libertad; ofreció su vida para salvar otras vidas y esto amerita un reconocimiento unánime. Es menester resaltar y conmemorar su figura histórica y humana, su arrojado sentido de despojo y altruismo y finalmente darle un merecido lugar en el panteón de nuestros ciudadanos beneméritos. Por eso, en este 150 aniversario, el Colegio de Médicos brinda tributo al Dr. Carlos Collado, por su ejemplo, dedicación, capacidad y abnegación en el servicio al prójimo.

Junta Informa

Definición de terminología

n acuerdo tomado por la Junta de Gobierno en su Sesión Ordinaria 200.09.19 se establecieron las siguientes definiciones: Dictamen Médico: Es el producto del proceso de valoración realizado por un profesional en Medicina a una persona para un determinado propósito dentro de un procedimiento o gestión; debe contener no sólo la información médica usual, sino los requerimientos de la autoridad solicitante, para que ella pueda pronunciarse. Deben ser elaborados en la papelería oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos o de la autoridad judicial competente. Ejemplo: el dictamen para la licencia de conducir, el dictamen para portar armas, dictámenes médicos legales. Certificado Médico: El que expide el médico habilitado a petición del paciente, representante legal o normativa legal, donde se hace constar un hecho pasado o presente, afirmativo o negativo comprobado durante la práctica profesional y debe ser fiel expresión de la verdad. El certificado médico debe estar acotado exclusivamente a lo solicitado por el paciente y solamente vinculado a cuestiones de carácter profesional; el médico especificará qué datos y observaciones ha hecho por sí mismo y cuáles ha conocido por referencia. Además, si del contenido del dictamen pudiera derivarse algún perjuicio para el paciente, el médico deberá advertírselo. Los certificados deben elaborarse en la papelería oficial del Colegio de Médicos

y Cirujanos. Además, dicho documento debe contener las siguientes características: a. Papel de seguridad con el logotipo del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica debidamente impreso. b. El número de código del médico preimpreso por el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. c. Haber cubierto el timbre médico y el timbre de Cruz Roja. d. La papelería debe ser original. Constancia Médica: Es la indicación que realiza un profesional en Medicina de que una determinada persona acudió a su consultorio, por presentar determinada dolencia. Se elabora en la papelería del profesional y su contenido no acredita la existencia de una determinada patología, sino que únicamente informa sobre la atención que recibió el paciente. Peritaje Médico: El realizado por un profesional en Medicina designado por autoridad competente o a solicitud de la parte interesada para que, con base en su conocimiento, experiencia y habilidad en una materia, determine objetivamente sobre un asunto controvertido o que está siendo cuestionado. Certificado de defunción: Es el efectuado por un médico, donde certifica que le consta la muerte o el fallecimiento de una persona y sus causas, empleando para tal fin las fórmulas oficiales sujetas a las convenciones internacionales.

Requisitos para escribir en “Medicina, Vida y Salud” • Los trabajos deberán ser originales e inéditos • Deberá incluir los siguientes datos: nombre completo del autor, especialidad e institución donde se desempeña, los médicos deben adjuntar el currículum vitae • Incluir referentes bibliográficos: publicaciones, investigaciones, etc. que haya realizado anteriormente • Los artículos no deben sobrepasar los 7000 caracteres. Se elaborarán en computadora, con el programa Word

• Si es posible incluir gráficos en formato Excel y fotografías de alta resolución en formato jpg, tiff o eps. • Incluir tres recomendaciones bibliográficas • Los artículos son informativos • Los artículos publicados no brindan puntos para el sistema de acreditación • Enviarlos a la siguiente dirección electrónica: julatemvs@medicos.sa.cr • Más información al teléfono: 232-3433 extensión 127

Nuevos formularios para el cumplimiento de los requisitos de incorporación

e informa a los médicos, profesionales afines y tecnólogos que la Junta de Gobierno ha aprobado nuevos formularios para el cumplimiento de los requisitos de inscripción, esto con el fin de llevar un registro de los documentos y aprobar de manera más adecuada la inscripción de cada profesional ante el Colegio de Médicos y Cirujanos.

Pago de Cuotas

e informa al Cuerpo Médico, Profesionales Afines y Tecnólogos que deben ponerse al día en el pago de sus cuotas de colegiatura, caso contrario el Colegio se verá obligado a ejecutar lo dispuesto en el artículo número 8 de la Ley Orgánica. Para mayor información, pueden llamar al 231-2757, extensión 120.

Colegiaturas Atrasadas

n Sesión Ordinaria 2007.06.13, se aprobó la cuota fija de treinta dólares exactos ($30) para el cobro del proceso administrativo de cobro judicial, donde quedan incluidos los ¢2.500 (dos mil quinientos colones) a los que se hace referencia en el acuerdo SJG.315.03.07 tomado en Sesión Ordinaria 2007.03.14.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 23

MVS Medicina, Vida & Salud

Lo que no se dice de la guerra

Iraquíes huyen para sobrevivir Miles de iraquíes salen a diario de su país y un alza en la violencia sectaria impide que otros regresen. Esta situación ha llegado a un punto crítico en el que la mayoría de quienes viven en ese país temen por sus vidas.

24 Medicina Vida y Salud / Setiembre Noviembre2007 2007

Medicina, Vida & Salud MVS Mar ía del Mar Cerdas R.

mediados de abril de 2007, los organismos internacionales anunciaron que el colapso de Iraq había creado una crisis de refugiados que amenazaba con paralizar la región. Las cifras se salían de cualquier escenario anterior vivido en la zona desde las migraciones generadas por el establecimiento de Israel en 1948. Datos de Amnistía Internacional (AI) de setiembre de este año indican que al menos cuatro millones de iraquíes se encuentran desplazados y esa cifra aumenta a un ritmo de 2.000 personas por día, en la que se ha calificado como la crisis de desplazamiento de más rápido crecimiento en el mundo. La mayor parte de esta huida se ha dado desde el año 2005, pero comenzó tras la invasión liderada por Estados Unidos (EE. UU.) en marzo de 2003. Sin embargo, tras la creciente violencia generada por el ataque con bomba contra una mezquita chiíta en Samarra, en febrero de 2006, el éxodo ha sido mayor y constante.

Conflicto en varios tonos En Iraq viven chiítas y sunitas, quienes mantienen desde siempre importantes diferencias religiosas. Durante el mando de Saddam Hussein, quien era sunita, se persiguió a la mayoría chiíta, más radical. Esto generó un conflicto latente de carácter religioso que se desató y anudó con la invasión estadounidense. La imposición de un sistema occidental que tanto unos como otros rechazan reavivó el conflicto, agregándole detonantes nacionalistas y anti-occidentales. AI afirma que hay 2.2 millones de personas desplazadas dentro del propio Iraq, mientras que aproximadamente 1.4 millones han huido a Siria y otros 500.000 o más a Jordania. Mientras tanto, datos de mayo publicados por Nir Rosen en el New York Times hablaban de 100.000 iraquíes en Egipto, 54.000 en Irán, 40.000 en Líbano y 10.000 en Turquía. Según la Organización Refugiados Internacionales, para el 29 de agosto de 2007, la suma de esos cuatro países y Yemen resulta en más de 1 millón de refugiados. La presencia de los refugiados ha generado tensiones en los países receptores, sobre todo en Siria y Jordania, donde empiezan a recargarse los servicios públicos.

Palestinos en Iraq

os palestinos que habitaban Iraq son ahora refugiados por segunda vez. En 1948 llegaron al país de pueblos desocupados por las fuerzas de defensa israelíes. Tropas iraquíes que formaban parte de un pequeño contingente de voluntarios árabes que llegaron en defensa de los palestinos, los enviaron a Iraq. Para el año siguiente, se les había concedido asilo al menos a 5.000 refugiados. Otro grupo ingresó a Kuwait tras su expulsión de Palestina, pero fue deportado una segunda vez hacia Iraq después de la Guerra del Golfo en 1991. Se les acusaba de simpatizar con la ocupación del país por Saddam Hussein. En 2003, el número de palestinos en Iraq ascendía a 34.000. Durante el mandato de Hussein, recibieron subsidios para vivienda. Como la mayoría era sunita, los chiítas los acusan de haber recibido trato preferencial y estuvieron entre las primeras víctimas de las recién formadas milicias chiítas, tras la invasión y ocupación de EE. UU. Se dice que fueron seleccionados como los merecedores de una “fatwa” colectiva o una sentencia de muerte. Muchos han huido. Los que se quedaron deben registrarse una vez al mes en Bagdad. Pero solo el hecho de acercarse al Ministerio de Gobernación (dominado por chiítas) es correr el riesgo de ser secuestrado, torturado o asesinado. Ante eso, la mayoría de los palestinos en Iraq ahora son ilegales.

Ayuda comprometedora En un principio, varios países vecinos abrieron sus puertas a los refugiados. Además de generosidad, algunos encontraron motivación en sus propios intereses. Rosen explica que “ciertos refugiados políticos eran útiles en negociaciones con la ocupación liderada por los estadounidenses y el gobierno iraquí que le siguió”. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 25

MVS MEDICINA, VIDA & Salud Los refugiados adinerados que partieron primero, y podían cumplir con el requisito jordano de tener $100,000 en el banco para poder optar por un permiso de residencia, aportaron capital muy necesitado en ese país. Con el tiempo, la situación ha cambiado conforme los números crecen sin control. En su boletín de diciembre de 2006, Refugiados Internacionales (RI) informó que los iraquíes en Jordania debían pagar por todos los servicios y vivían en un constante temor de ser deportados. “El gobierno jordano, preocupado por el riesgo de inestabilidad, cerró sus fronteras a hombres jóvenes, obligando a las familias a separarse. Las visas se otorgan esporádicamente, y mientras muchos iraquíes reportaron haber recibido una visa estándar de tres meses, hubo crecientes reportes de que oficiales fronterizos están emitiendo visas de tránsito –muchas de apenas dos días- a iraquíes. Como resultado, los iraquíes rápidamente pierden su estatus legal y son sujetos potenciales de deportación”. Se hablaba también de una situación cada vez más difícil para los iraquíes en Líbano, donde aumentaron los arrestos por presencia ilegal y la elección obligada entre encarcelamiento o deportación, y donde se cerraron por completo las fronteras. Egipto también ha dificultado enormemente el ingreso de iraquíes. “Es motivante notar que todavía se les permite el ingreso a Siria a los iraquíes que huyen de la violencia e inseguridad, a pesar de que el país alberga cerca de millón y medio de refugiados, un gran peso para un país que ha mostrado inmensa hospitalidad durante los últimos años”, dijo Ron Redmond, personero de ACNUR. En setiembre, no obstante, debido a los 2.000 refugiados diarios que llegaban a la frontera, el gobierno anunció otras restricciones para las visas iraquíes. Sin embargo, las levantó para el Ramadán. También han puesto en práctica ciertas restricciones en la compra de propiedades y en el acceso a servicios de salud gratuitos, a efecto de que los refugiados sean solo residentes temporales.

Responsabilidades AI informó en setiembre que la comunidad internacional no estaba enfrentando la crisis en forma adecuada, lo que exigía excesiva responsabilidad de Siria y Jordania. Kenneth Bacon, presidente de RI, dijo al New York Times, que esta “es una crisis en respuesta a un 26 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

MEDICINA, VIDA & Salud MVS acto estadounidense. Es una crisis de refugiados que nosotros provocamos y no estamos haciendo lo suficiente para lidiar con ella. Lo que encuentro más inquietante es que parece no haber reconocimiento del problema por el Presidente ni altos funcionarios de la Casa Blanca”. Tanto los EE. UU. como Gran Bretaña, principales protagonistas, han sido cuestionados por grupos de derechos humanos que los instan a compartir la responsabilidad de los refugiados. Ante ese llamado, Ellen Sauerbrey, Secretaria de Estado asistente para población, refugiados y migración, respondió: “Lo que hemos pedido a los vecinos de Iraq es que mantengan fronteras seguras, pero abiertas; que dejen a los iraquíes tener acceso a servicios vitales y facilitarles ayuda”. John Bolton, quien fue Subsecretario de Estado para Control de Armas y Seguridad Internacional durante el gobierno de Bush y luego embajador ante la ONU, explicó a Rosen esa actitud diciendo que no se trata de una crisis y que el problema no fue generado por acciones estadounidenses. Según dijo, los refugiados “no tienen absolutamente nada que ver con nuestro derrocamiento de Saddam. Nuestra obligación fue darles nuevas instituciones y proveerles seguridad. Hemos cumplido con esa obligación. No creo que estemos obligados a compensarlos por las adversidades de la guerra”. Sauerbrey dijo a Rosen que “los refugiados se crean por regímenes represivos y estados fallidos. La violencia sectaria ha llevado a grandes números a salir. Después de 2003, hubo gran esperanza y la gente estaba regresando en grandes cantidades. La violencia sectaria después del ataque a la mezquita de Samarra fue lo que invirtió las cosas. El problema lo causó el régimen represivo de Saddam Hussein. Pero nosotros sí tomamos muy en serio la responsabilidad de ser una nación compasiva”. El gobierno de EE. UU. ha estado renuente a permitir el ingreso de iraquíes, por razones de seguridad. La administración Bush elaboró lineamientos para someter a revisión a los posibles refugiados, para detectar potenciales terroristas. El único grupo de iraquíes que ha recibido un cierto reconocimiento de la responsabilidad estadounidenses en su salida, son los intérpretes y facilitadores. “Estamos comprometidos con honrar nuestra deuda moral con esos iraquíes que han ayudado al ejército estadounidense y a la embajada”, dijo Paula Dobriansky, la Subsecretaria de Estado para Democracia y Asuntos Globales.

Al menos cuatro millones de iraquíes han sido desplazados y el número aumenta a un ritmo estimado de 2.000 personas por día. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 27

MVS MEDICINA, VIDA & Salud

Expertos sostienen que los pasos tomados por la comunidad internacional no son suficientes para la magnitud de la crisis.

A pesar de que EE. UU. prometió aceptar a al menos 7.000 refugiados de Iraq este año, aún se encuentra lejos de llegar a la cifra. Según “The Associated Press”, en mayo de 2007, desde el comienzo de la guerra han ingresado menos de 800 refugiados iraquíes. Aunque entre los años 2003 y 2005 alrededor de 300.000 iraquíes regresaron a su país, el proceso se detuvo y hoy son más los que huyen, ya que muchos, desde profesores universitarios hasta panaderos, han sido perseguidos por las milicias, insurgentes y criminales. Datos de Human Rights Watch indican que cientos de médicos y maestros han sido secuestrados y asesinados, y los empresarios son ahora un blanco fácil para los secuestradores. Hay refugiados en Alemania (52.900), Reino Unido (22.300), Suecia (21.100) y en varios otros países. El éxodo ha socavado servicios básicos y ha trastornado el comercio. La partida de numerosos trabajadores profesionales con formación especializada no solo dificulta el funcionamiento óptimo de la sociedad iraquí, sino la recuperación del país. Precisamente porque son vitales para la reconstrucción, y son menos propensos al sectarismo y a la violencia, son también más vulnerables ante las mismas fuerzas que separan a Iraq. Carísima factura que ha sido forzada a pagar la población civil. Fuentes: Amnistía Internacional, “Iraq: Refugee crisis unfolds amid global apathy”, 24 de setiembre, 2007. Ron Redmond, “2,000 Iraqis per day continuing to arrive at Syrian border”, ACNUR, 21 de setiembre, 2007. “Iraq: The World’s Fastest Growing Refugee Crisis”, Organización Refugiados Internacionales, 29 agosto, 2007. “U.S. to admit 7,000 Iraq refugees”, The Associated Press, 30 de mayo, 2007. Nir Rosen, “The Flight From Iraq”, The New York Times, 13 de mayo, 2007. “Warnings of Iraq refugee crisis”, BBC News, 22 de enero, 2007. Carolyn Lochhead, “Conflict in Iraq”, San Francisco Chronicle, 16 de enero, 2007. ACNUR, “Growing Needs Amid Continuing Displacement”, 2007. Matt Weaver y agencias, “Warning over spiralling Iraq refugee crisis”, Guardian Unlimited, 7 de diciembre, 2006. “‘Steady, silent exodus’ from Iraq”, Reuters, 13 de octubre, 2006. Kristele Younes and Sean Garcia, “Iraqi Refugee Crisis: International Response Urgently Needed”, Refugiados Internacionales, 5 de diciembre, 2006.

28 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

MVS

Índice Ampmd.com

Este es el índice correspondiente a la edicion mensual de AMPMD.COM del 6 de Septiembre del 2007 Artículo de revisión (evaluación) Sindrome metabólico. Novedades extraídas de publicaciones recientes

Tópicos en atención

Actualización en farmacoterapia (evaluación) Topiramato

Preguntas y respuestas

Artículo del mes (evaluación) Acido zoledronico y fracturas clinicas y mortalidad despues de una fractura de la cadera. N eng j med 2007;357

Caso clínico patológico (evaluación)

primaria (evaluación) Sindrome del tunel carpal

Medicina interna general

Un paciente de 84 años con bacteremia estafilococcica e insuficiencia renal

Referencias bibliográficas seleccionadas Glucocorticoides intranasales en el tratamiento de la rinosinusitis aguda Comentario editorial (evaluación) Medicina interna al dia nº 20 comentando los editoriales mas relevantes del mes anterior. Incrementando el hdl colesterol y la proteccion de los organo blanco. Hdl colesterol una molecula muy compleja.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 29

En persona

Dra. Lidieth Carballo Siempre S hacia adelante La Viceministra de Salud es una mujer de retos y realizaciones.

María del Mar Cerdas R.f u ingreso a la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica (UCR) ocurrió en el mismo año en que se cambió el currículum de la carrera para eliminar el requisito de cursar un año de Pre-médica. Así, todo un grupo se vio obligado a competir con estudiantes que venían directamente del colegio. “Esos fueron años de mucho esfuerzo, estudio y sacrificio personal para obtener las notas necesarias para ingresar. Además, había que llevar muchas materias juntas para ajustar los créditos necesarios”, recuerda Carballo. Valió la pena todo su esfuerzo, ya que logró ingresar en el primer grupo. Esta joven, que desde sus épocas de colegio supo que quería estudiar Medicina, tomó la inspiración de su padre, quien atendía a los trabajadores bananeros en la región de Coto, en el dispensario de la compañía bananera. “Me llamó la atención el servicio que él brindaba; ayudaba a la hora que fuera, porque era el único servicio disponible en la zona”, recuerda. Ella sabía que quería hacer algo más que también le permitiera ayudar. Los estudios secundarios que comenzó en San José en el Anastasio Alfaro, los concluyó entre los mejores promedios en el Colegio Académico de Ciudad Neily.

Los inicios

Fotografía: Yessenia Montero

30 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

En el segundo año de Medicina contrajo matrimonio. En plena vida de estudiante y durante el internado, quedó embarazada de su primera hija. Debido a la concentración que exigían los estudios, este fue un tiempo difícil para la familia. “Me gradué de médico con una niña de un año y medio”, dice. Más adelante, mientras realizaba el servicio social con el Ministerio de Salud y poco antes de realizar los exámenes para entrar a la residencia, quedó embarazada de su segunda hija. A pesar de que estaba interesada en Gineco-obstetricia, el nuevo embarazo hizo que pidiera una prórroga al Ministerio para dedicarse a su bebé. “Decidí no someter a otro hijo a lo que había vivido la primera, con las exigencias de tiempo por mis estudios”. El plan era ver más adelante otras posibilidades.

Y así fue. Al tiempo se presentó la oportunidad de ser jefa del Centro de Salud del Ministerio de Salud ubicado en Barrio México. “No sabía nada de administración, así que me pregunté cómo sin saber nada del tema y con solo conocer sobre la atención al paciente, podía asumir ese puesto”, reconoce. Entonces, ingresó a una maestría en Administración de Centros de Salud en la Universidad Autónoma de Centroamérica (UACA). Cuando entró en vigencia el proceso de reformas del sector salud y el traspaso de varios centros y labores a la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), Carballo ingresó a la UCR a sacar otra maestría, esta vez en Salud Pública con Énfasis en Políticas de Salud.

Un campo nuevo “Me he dedicado a ese campo de la Medicina que es diferente, abandonando un poco los sueños de joven”, explica. “Creo que el proceso de pasar de la atención al paciente a lo más administrativo, requiere que se elabore un duelo, al no tener ese trato y al no ver los resultados en los pacientes. Al elaborar políticas y diseñar planes, los resultados se ven hasta mucho tiempo después y la sensación que esto genera como persona, médico y profesional es muy diferente al no tener esas ganancias inmediatas. El duelo es para poder disfrutar del trabajo en esa otra área. Siempre tiene que buscarse el estar feliz con lo que se hace para poder verdaderamente producir bien”. Reconoce que este aspecto de la salud estaba muy abandonado, pero con los años se ha evidenciado lo necesario e importante que es tener gente preparada en todos los campos. La Directora General de Salud del momento, la Dra. León, le pidió que apoyara la región Central Norte, con sede regional en Heredia. Ahí desempeñó varios cargos, como supervisora médica y dando seguimiento en vigilancia epidemiológica. Con la transformación de funciones del Ministerio, ocupó la jefatura de la Unidad de Desarrollo y Formulación de Servicios, trabajando con toda la parte técnica de las regiones de salud. Cuando la Directora de Región pasó a la

En persona

Dirección General de Salud, la Dra. Carballo asumió el puesto que había quedado vacante. Luego, Rogelio Pardo, como Ministro de Salud, le solicitó que lo acompañara como viceministra en 2001, cargo que ocupó hasta el final de la administración de Miguel Ángel Rodríguez. Al concluir esta labor, se reincorporó a funciones nuevas como Jefe Nacional de Valuación de Sistemas y Servicios de Salud. “Ahí, dentro del rol que le compete al Ministerio, se busca garantizar la calidad de los servicios de salud y que funcionen de la mejor manera para lograr la mejor atención”, explica. Cuando la administración Arias le solicitó ocupar nuevamente el cargo de Viceministra de Salud, se sintió muy complacida. “Siento que desde los diversos campos en los que me he desempeñado, con mi trabajo, esfuerzo y la “expertise” que he acumulado a través de los años, puedo devolverle al país lo que me ha dado a mí”, comenta.

En marcha Entre los numerosos proyectos que actualmente ocupan su atención, se encuentra la creación del Instituto Nacional de Salud Pública. Ella afirma que este centro puede dar muchísimo al país, sobre todo con la capacidad instalada que ya se tiene para establecer una institución que se dedique a la investigación en salud pública, con laboratorios y énfasis en epidemiología. En vigilancia epidemiológica aparecen temas como el dengue, enfermedades crónicas y transmisibles, servicio de laboratorio de alimentos, agua, ambiente y salud. “El instituto daría elementos para que el Ministerio tome decisiones correctas en cuanto a la vigilancia epidemiológica”, explica. “También, con el “expertise” que hay en Costa Rica se puede desarrollar a nivel nacional e internacional, para prestar servicios fuera del país a quienes lo necesiten. Dentro de esta propuesta podemos responder a las prioridades del país”. Otro tema de interés es el Plan Nacional contra el Cáncer, que Carballo afirma que como garantes de la salud era algo que se le debía al país. Ella considera un logro haber conciliado instituciones, asociaciones, organizaciones espe-

cialistas y universidades alrededor de esta causa. Reconoce también que el seguimiento es muy importante porque, según dice, “de nada sirve si se mete en una gaveta. Hay que establecer las líneas y que se cumplan. Este es un reto importante para la administración”. Un tema relativamente nuevo dentro del Ministerio es el estudio del impacto que tiene el cambio climático sobre la salud de las personas. Cuentan con un grupo de gente que apoya en la iniciativa, así como la Organización Panamericana de la Salud (OPS). Se está construyendo sobre este tema y realizando más investigación propia del país. “La inversión en salud que tenemos que hacer para paliar los efectos es enorme y tenemos claro que hay que definir cuáles son las políticas que se deben establecer”, dice.

El futuro Al finalizar esta administración, la Dra. Carballo espera que su experiencia pueda tener cabida dentro de los cambios que se harán en la forma en que se desempeña cada funcionario en su puesto. Esto surge de un análisis del marco estratégico y de la estructura organizacional actual de Ministerio. Debido a que aún le quedan muchos años de vida profesional, esta médico sabe que hay otras oportunidades que se presentan y deben analizarse. Por ahora, este es un tema para el futuro. “Uno trabaja cada día y mejora procesos que le tocan conducir a diario para lograr el impacto deseado para lograr el objetivo. Siempre hay obstáculos, pero con una voluntad férrea se sale adelante. Así he ido a través de los años pasando por encima de cualquier obstáculo y haciendo lo que tengo que hacer; lo que me pusieron aquí para hacer. Siempre voy hacia adelante; para atrás, ni para coger impulso”, concluye. Entre numerosas llamadas y papeles, queda claro que en este despacho se solventa de todo. Diariamente surge gran cantidad de asuntos por solucionar y, como lo dice Carballo, a veces se requiere mucha labor de carpintería. Pero también ella aclara que es con el apoyo de los equipos de trabajo y toda la gente que ayuda al despacho que se sale adelante.

• Nombre: Lidieth Carballo Quesada • Edad: 51 años • Estado Civil: Casada con Edwin Castro Boschini, ingeniero civil. • Hijos: 4 mujeres de 26, 22, 19 y 15 años de edad • Educación: : Médico cirujana, Universidad de Costa Rica (UCR). Maestría en Administración de Centros de Salud, Universidad Autónoma de Centroamérica. Maestría en Salud Pública con Énfasis en Políticas de Salud, UCR. • Pasatiempos: Disfruto mucho estar en mi casa compartiendo con mis hijas y mi esposo, o salir con ellos a hacer cualquier cosa. Antes iba al gimnasio tres veces por semana, pero tengo más de un año de no poder ir. Los pasatiempos cada vez se encogen y el poquito tiempo que me queda se lo dedico a la familia. Siempre leo algo. • Libro favorito: En literatura light, “La casa de los espíritus” de Isabel Allende. Ahora estoy leyendo “Cuentos chinos” de Andrés Oppenheimer. • Para descansar: Ir a la masajista una vez por semana y, cuando puedo, un fin de semana en la playa, que me gusta mucho. • Para darse un gusto: Comprarme algo bonito. • Si pudiera, lo haría más: darme una semana de vacaciones cada seis meses, mínimo. • Nunca: Digas nunca. • Siempre: Conservar la transparencia y el respeto por los seres humanos. • Si pudiera, cambiaría: El mundo. Para que seamos más solidarios. • Lo que menos le gusta hacer: Cocinar

Una profesional en Medicina que sabe vencer los obstáculos. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 31

Fotografía: Yessenia Montero

DiagnÓstico

Oclusión arterial aguda

Imagen: http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S003498871999001000011&script=sci_arttext

Se define la oclusión arterial aguda como el cese súbito de perfusión sanguínea a un órgano o extremidad, ocasionado por obstrucción mecánica de una o varias arterias

Dra. Marcela Bermúdez Coto

Dra. Johanna Salazar Nassar

Dr. Rodolfo Esquivel Ferrero

Médica cirujana, Universidad de Costa Rica Asistente Cirugía Vascular Periférico Hospital Max Peralta de Cartago

Médica cirujana, Universidad Autónoma de Centro América (UACA) Asistente Cirugía Vascular Periférico Hospital de Heredia

Médico especialista en Cirugía Especialista en Cirugía Vascular Periféric

a oclusión arterial aguda constituye una emergencia médica ya que los síntomas que generalmente ocurren de forma súbita pueden evolucionar a cambios irreversibles después de 4 a 6 horas del evento, si no se ha establecido previamente una adecuada circulación colateral para satisfacer las demandas metabólicas de la zona afectada. Por lo tanto, de la rapidez en que se establezca el diagnóstico depende el éxito terapéutico. Se define la oclusión arterial aguda como el cese súbito de perfusión sanguínea a un

La isquemia produce tres eventos fisiopatológicos importantes: 1. Propagación de trombosis arterial –al cesar la circulación arterial la sangre estancada después de la obstrucción se coagula, lo cual produce obliteración de colaterales arteriales

Tabla 1. Etiología de OAA. Origen trombótico 45% Arteriosclerosis (placas)

Origen embolico 50% Cardiaco (90%)

Extracardiacas (10%)

Aneurismas periféricos (trombosis)

Fibrilación auricular 77%

Aneurismas (trombos)

Policitemia

Infarto miocardio (por lo general en 5-10 días)

Placas de ateroma

Deshidratación (hemoconcentración)

Valvulopatía reumática, protésica o endocárdica

Cuerpos extraños (catéteres, guías, etc.)

Bajo gasto cardíaco

Mixomas de aurícula izquierda

Émbolos paradójicos

Cateterismos

Fibroelastosis endocárdica, etc.

Aneurismas (trombos)

Traumas Prótesis arteriales (mala técnica)

32 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

órgano o extremidad, ocasionado por obstrucción mecánica de una o varias arterias, que se acompaña de síntomas inmediatos, conduciendo a la gangrena en unas pocas horas según la intensidad de la isquemia.

DiagnÓstico que puede alcanzar el lecho arterial o capilar, tornando irreversibles las lesiones. 2. Edema celular –se acumula sodio intracelularmente, lo que conduce a edema celular que puede obstruir los capilares y perpetuar el ciclo isquémico y la irreversibilidad. 3. Aumento de la presión intracompartimental –los tejidos isquémicos acumulan líquido y se edematizan, causando compresión de estructuras neurovasculares y estrechez de compartimiento facial que puede producir síndrome compartimental. Dentro de las principales causas de oclusión arterial aguda podemos mencionar el origen embólico 55% y la trombosis 45%. Además, otras causas menos frecuentes son el arterioespasmo, traumatismos, compresión extrínseca, aneurisma de aorta disecante, etc. (Ver tablas 1 y 2) Los émbolos, por lo general, se alojan en las bifurcaciones arteriales por la reducción

Tabla 2. Diagnóstico diferencial de OAA. Trombosis venosa profunda (pantorrilla, femoropoplítea, iliofemoral) Flegmasia cerúlea dolens Estados de gasto cardíaco bajo

UNA BUENA Y SANA DECISIÓN SERÁ SIEMPRE...

Intoxicación con drogas (ergotismo)

abrupta del diámetro del vaso sanguíneo, siendo los signos y síntomas más severos, ya que la isquemia es mayor al obstruirse las arterias nutricias sin que exista la posibilidad de desarrollo de circulación colateral rápidamente, lo cual puede ocurrir en arterias relativamente sanas, de modo que no habrá circulación colateral desarrollada y el cuadro será intenso. El 70% de los émbolos va a las extremidades, en especial las inferiores. Del 20-25% va a la circulación cerebral y 5-10% se aloja en arterias viscerales (mesentérica superior o renal generalmente). (Ver figura 1)

Fig. 1. Localización topográfica de embolismo arterial.

Axilar 4.5% Braquial 9%

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Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 33

DiagnÓstico Por el contrario, la trombosis se observa mayormente en pacientes con patología arteriosclerótica y se localizan en placas complejas a nivel de vasos enfermos, donde por lo general existe circulación colateral abundante, siendo el cuadro isquémico mejor tolerado. (Ver tabla 3) Los síntomas y signos dependen de la tolerancia que tengan los tejidos a la isquemia; la anoxia resultante produce alteraciones metabólicas en todos los tejidos, siendo los nervios y los músculos los más sensibles (tolerancia de aproximadamente 6 horas). La afección inicial corresponde a la isquemia del nervio sensitivo con manifestaciones de dolor y entumecimiento (parestesias); posteriormente se compromete la sensación de presión y vibración. El daño isquémico de los nervios motores conduce a la paresia, siendo la parálisis el síntoma más tardío. Conforme se incrementa la lesión nerviosa, se intensifica la magnitud de los síntomas y signos. La piel y el tejido celular subcutáneo son más resistentes, pueden soportar hasta 24 horas, lo cual hace que en ocasiones la superficie se vea viable en presencia de pérdida funcional; sin embargo, en las primeras 6 a 8 horas la piel se vuelve pálida, luego cianótica moteada en 12-24 horas y por último adquiere un color cianótico intenso a causa de la necrosis. Cabe recalcar el término rigor mortis o contractura de Volkman, que es la contractura muscular y de articulación involuntaria que constituye un signo de necrosis muscular severa. (Ver tabla 4) El nivel de oclusión en las extremidades puede ser localizado por la ausencia de pulsos y el límite de frialdad en la extremidad; el colapso de las venas superficiales es una evidencia adicional de escaso flujo arterial. En tres cuartas partes de los pacientes, el síntoma de presentación principal es el dolor y es el grupo muscular debajo de la oclusión que se vuelve sintomático; no obstante, hay casos en que el dolor puede estar ausente o disminuido –diabéticos-, regresión rápida de la isquemia que produce anestesia o presencia de circulación colateral suficiente para suplir las demandas. Para diagnosticar una oclusión arterial aguda no se debe esperar a que la necrosis se establezca, basta con conocer los signos y síntomas de alarma. El síndrome isquémico agudo se puede clasificar de acuerdo a los signos y síntomas en extremidad viable, extremidad amenazada, isquemia irreversible. (Ver tabla 5) 34 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

Tabla 3. Etiología de OAA. Hallazgos clínicos

Émbolos

Trombosis

Severidad

Completa

Incompleta (por colaterales)

Comienzo

Segundos o minutos

Horas o días

Extremidades afectadas

Piernas 3:1 Brazos

Piernas 10:1 Brazos

Múltiples sitios

>15%

Raro

Claudicación previa

Ausente

Presente

Palpación arterial

Suave

Dura-calcificada

Pulsos contralaterales

Presentes

Disminuido-ausente

Cambios tróficos

Ausente

Presente

Arritmia

Presente

Ausente

Diagnóstico

Clínico

Angiografía

TRATAMIENTO

Embolectomía-warfarina

Médico-Trombólisis, Bypass

Tabla 4. Cuadro clínico. Temprano 6 P´s del sd Isquémico agudo

Tardío

Dolor (pain)

Anestesia

Palidez

Parálisis

Pérdida de pulsos

Rigidez articular

Poiquilotermia o frialdad

Endurecimiento muscular (rigor mortis, pantorrilla futbolista)

Parestesias

Ausencia de llenado capilar

Paresias

Piel marmórea Ampollas o flictenas Necrosis o gangrena Necrosis o gangrena

Tabla 5. Clasificación de acuerdo al grado de isquemia. Viable (extremidad sin amenaza inmediata)

Amenazada (requiere acción inmediata)

Irreversible (es necesaria la amputación)

Sin dolor isquémico en reposo

Dolor isquémico en reposo

Cambios sensoriales profundos (anestesia)

Sin déficit neurológico

Déficit neurológico leve o incompleto

Parálisis muscular

Llenado capilar adecuado

No hay señal doppler arterial en tibiales

Rigidez articular

Señal doppler pulsátil en arterias tibiales

Hay señal doppler venosa

Piel marmórea

Presión arterial en el tobillo de 30 mm Hg o más

Ausencia de llenado capilar

Ausencia de pulsos

No hay señal doppler arterial ni venosa

DiagnÓstico Tabla 6. Conducta terapéutica. TRATAMIENTO Origen trombótico No invasivo

Invasivo

Mantener anticoagulación si la extremidad es viable

Arteriografía

Bota de algodón para protección de la extremidad

Trombectomía

TRATAMIENTO Origen embólico No invasivo

Invasivo

Anticoagulación post-operatoria inmediata

Embolectomía inmediata (si fuera necesario en pacientes de alto riesgo quirúrgico bajo anestesia local)

Evaluar necesidad de bypass Tx endovascular – • En pacientes de alto riesgo con trombosis o con coágulos muy distales: terapia trombolítica dirigida puede ser útil en extremidades claramente viables en donde la trombosis es la causa de su isquemia con utilización de estreptokinasa a 5.000 uds. por hora a través de catéter proximal al trombo.

• En valvulopatía o fibrilación auricular: mantener anticoagulación de por vida

Tabla 7. Pronóstico Pronóstico La mortalidad varía del 5 al 32% Con enfermedad coronaria concomitante la mortalidad llega a 50%. El índice de amputación varía entre 4 y 31%

Pronóstico Tratamiento en las primeras 6 a 12 horas Mortalidad 19%

Tratamiento tardío de 12 a 48 horas Mortalidad 31%

Amputación: 7% (33% en trombosis y 15% en embolias)

Amputación 28%

Causa principal de muerte: es descompensación cardiopulmonar. En general, los pacientes con trombosis tienen mejor pronóstico que los que sufren de embolias: • Mortalidad de 8% en trombosis • Mortalidad de 20% en embolia

Abordaje clínico y terapéutico En general, en los pacientes con isquemia aguda debe considerarse la coexistencia de enfermedad cardiaca. A todos los pacientes se

Dentro de los estudios diagnósticos de gabinete utilizados se encuentran: el dúplex –o tríplex-, la angiorresonancia y el ultrasonido intravascular. Si hay duda sobre si el proceso oclusivo es embólico o trombótico, se debe indicar la realización de una arteriografía para determinar la causa, la localización de la lesión y evaluar el árbol arterial distal. Debe administrarse inmediatamente heparina para evitar que se agrave la isquemia, además evitar la propagación y fragmentación del trombo y prevenir la trombosis venosa profunda. Es fundamental además el tratamiento analgésico con opiodes y medidas locales que incluyen la envoltura de la extremidad en algodón, no elevar la extremidad y evitar el calentamiento de esta ya que incrementa las demandas metabólicas. Si existe una clara evidencia de embolismo, la embolectomía no debe retrasarse. (Ver tabla 6) Los cuidados de seguimiento están dirigidos al tratamiento de la causa de la obstrucción. Los pacientes con trombo mural o arritmias requieren anticoagulación a largo plazo. Todo lo anterior nos permite deducir que cuanto más rápido se sospeche el problema y se tomen las medidas para corregir la situación, la recuperación será mucho mejor y las secuelas un tanto menores.

Bibliografía recomendada

les debe realizar un electrocardiograma, una radiografía de tórax y enzimas cardiacas (40% de los IAM silentes se manifiestan como OAA), además de control bioquímico (electrolitos, pruebas de función renal), hemograma y gases arteriales.

• Hallett, John; Mills, Joseph; Earnshaw,Jonothan; Reekers, Jim. Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery. 1st ed. Editorial Mosby. Toronto, 2004. • Rutherford, Robert. Vascular Surgery. 5th ed. Editoral Saunders. Denver, Colorado. 2000. • Dean, Richard; S.T. Yao, James; Brewster, David. Diagnóstico y Tratamiento en Cirugía Vascular. 1ra Ed. Editorial Manual Moderno. México, D.F. 1997.

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ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Síndrome del túnel carpal Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

Introducción

l túnel carpal es un compartimento anatómico localizado en la muñeca, entre los huesos del carpo y el ligamento carpal transverso. El síndrome del túnel carpal resulta del compromiso del nervio mediano al pasar por ese canal. Este síndrome es un problema frecuente, y de hecho en la actualidad es la neuropatía periférica localizada más común. La prevalencia es mayor en ciertos grupos de la población, como las mujeres alrededor de la quinta o la sexta década de la vida. Su importancia clínica radica en las molestias, en ocasiones intensas, que produce, y en las implicaciones que provoca a nivel laboral. Su diagnóstico se basa en el cuadro clínico, aunque algunos estudios complementarios pueden ser necesarios en los casos más severos, especialmente cuando se esté considerando la posibilidad de corrección quirúrgica.

Definición del problema No existe una definición universalmente aceptada de este síndrome. Los comités de consenso de expertos han designado que los estudios de conducción nerviosa deben ser el patrón estándar para establecer el diagnóstico; sin embargo, en muchos casos el cuadro es suficiente. 36 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

Desde el punto de vista fisiopatológico se ha establecido que el compromiso de las funciones del nervio mediano se asocia con un aumento de la presión dentro del túnel. El aumento de la presión dentro del túnel altera la microcirculación en el nervio mediano y conduce eventualmente a desmielinización localizada y lesión axonal. Por lo anterior, cualquier condición que reduzca el tamaño del túnel o que aumente el volumen de su contenido puede predisponer al desarrollo del síndrome (cuadro 1), siendo la tenosinovitis flexora no específica la causa más frecuente identificable. El factor de riesgo más importante determinado hasta ahora es la predisposición genética. Existe controversia sobre si ciertos tipos de empleos, que requieren del uso continuo de las manos, son un factor de riesgo para la aparición del síndrome.

Implicaciones Las manifestaciones del síndrome pueden variar desde la presencia de síntomas leves hasta condiciones irreversibles tales como la atrofia tenar y la pérdida sensorial. Por eso, se ha dicho que es importante establecer el diagnóstico y brindar un tratamiento apropiado tempranamente, antes de que aparezcan dichas secuelas. No obstante, debe anotarse que el curso no es necesariamente progresivo, y que puede haber fluctuación en la intensidad

de los síntomas hasta por períodos de varios años, incluso con desaparición de los síntomas de manera espontánea en ciertos casos. Las implicaciones locales aumentan de manera notable en los pacientes mayores de 65 años.

Evaluación El síndrome se manifiesta generalmente por parestesias y dolor en la mano. La distribución característica del dolor sigue el territorio del nervio mediano, afectando el pulgar y los primeros dos dedos y medio de la mano, de predominio en la cara palmar de la mano, aunque algunos pacientes se quejan de molestias en toda la mano o con irradiación hacia el brazo y el hombro. Alrededor de la mitad de los pacientes tienen síntomas bilaterales, pero en la mayoría se inicia en la mano dominante. Los síntomas suelen ser de mayor intensidad durante la noche y tener magnitud suficiente para despertar a los pacientes. Sin embargo, también pueden aparecer en el transcurso del día, especialmente en las personas que realizan muchas actividades con sus manos. Los síntomas pueden provocarse por mantener ciertas posiciones por tiempo prolongado, especialmente con los brazos levantados, o por acciones repetitivas de la mano o la muñeca. Por otro lado, es frecuente que los pacientes intenten aliviar sus molestias moviendo la muñeca, como si estuvieran intentando bajar la columna

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Cuadro 1. Causas y factores desencadenantes del síndrome del túnel carpal Tipo

Ejemplos

Anatomía alterada

Alteraciones congénitas, quistes, lipomas, anormalidades de los tendones flexores

Infecciones

Enfermedad de Lyme, artritis séptica

Condiciones inflamatorias

Tenosinovitis flexora no específica, enfermedades del tejido conectivo, gota, pseudogota, artritis reumatoide

Condiciones metabólicas

Acromegalia, amiloidosis, diabetes, hipo o hipertiroidismo

Aumento de volumen del canal

Insuficiencia cardiaca congestiva, edemas, obesidad, embarazo

de mercurio de un termómetro, o cambiando la posición de la mano. Otros síntomas pueden ser la torpeza o la disminución de fuerza de la mano, especialmente en la abducción del pulgar, además de piel seca o cambios de color en la mano siguiendo la distribución del nervio mediano. Se puede intentar provocar las molestias durante el examen físico con algunas maniobras, tales como mantener por 60 segundos la muñeca flexionada a 90 grados, o dando pequeños golpes con los dedos sobre el túnel carpal. Con frecuencia hay poca correlación entre la sospecha clínica y el estudio de conducción nerviosa. Por ejemplo, se detectan anormalidades en muchos casos en quienes el diagnóstico parecía poco probable, y se ha estimado que la tasa de falsos negativos está entre 5 y 10%. Por otra parte, no es necesario realizar este estudio en todos los casos, pero sí se recomienda cuando existan dudas con el diagnóstico o cuando se esté planeando la corrección por medios quirúrgicos. Por su carácter no invasivo, el ultrasonido puede ser otro recurso utilizado para el diagnóstico, pero su especificidad es bastante baja.

Abordaje terapéutico No se ha producido ningún avance significativo en el manejo del síndrome del túnel carpal en los últimos años. El manejo conservador, basado en modificación de la actividad física y en el uso de antiinflamatorios no esteroideos o de diuréticos es recomendado por algunas guías de manejo, aunque no están sustentadas en los resultados de ensayos clínicos controlados. No se han demostrado beneficios con el uso de piridoxina. Las férulas permiten mantener una angulación neutra de la muñeca, brindando alivio

mecánico. Tienen las ventajas de que son baratas y que no producen efectos secundarios, pero pueden ser incómodas para realizar algunas labores. También se ha demostrado que la aplicación local de esteroides en el túnel carpal es eficaz para brindar alivio de los síntomas, sin efectos sistémicos y con mínimos problemas locales. No obstante, existen algunos reportes de lesión al nervio por la inyección intraneural y los síntomas pueden reaparecer después de varios meses; aunque no existen lineamientos precisos en ese sentido, en la práctica clínica suele repetirse la aplicación local de un esteroide si los síntomas reaparecen. Los glucocorticoides orales también son eficaces para el manejo a corto plazo, pero por razones de seguridad no se justifica su uso a largo plazo. El tratamiento definitivo es la descompresión quirúrgica del túnel carpal. Debe considerarse este abordaje terapéutico en los pacientes con síntomas refractarios al tratamiento conservador, o que tengan atrapamiento severo del nervio en los estudios de conducción nerviosa. La cirugía puede realizarse por medios endoscópicos o como cirugía abierta, con varias modalidades que parecen ser igualmente eficaces y seguras. Durante el embarazo el manejo debe ser

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com

El uso de férulas, la aplicación local de esteroides y la cirugía son los tratamientos que han demostrado ser eficaces.

conservador, pues con frecuencia los síntomas mejoran después del parto.

Conclusión El síndrome del túnel carpal es la causa más frecuente de neuropatía periférica focal. El diagnóstico es fundamentalmente clínico y, cuando sea necesario, complementado con estudios de conducción nerviosa. El uso de férulas, la aplicación local de esteroides y la cirugía son los tratamientos que han demostrado ser eficaces.

Bibliografía complementaria 1. Bland JDP. ”Carpal tunnel syndrome”. Curr Opin Neurol 2005; 18: 581-5. 2. Bland JDP. ”Carpal tunnel syndrome”. BMJ 2007; 335: 343-6. 3. D’Arcy CA, McGee S. “The rational clinical examination. Does this patient have carpal tunnel syndrome?”. JAMA 2000; 283: 3110-7. 4. Gravlee JR, Van Durme DJ. “Braces and splints for musculoskeletal conditions”. Am Fam Physician 2007; 75: 342-8. 5. Hakim AJ, Cherkas L, El Zayat S, et al. “The genetic contribution to carpal tunnel syndrome in women: a twin study”. Arthritis Rheum 2002; 47: 275-9. 6. Jablecki CK, Andary MT, Floeter MK, et al. ”Practice parameter: electrodiagnostic studies in carpal tunnel syndrome”. Neurology 2002; 58: 1589-92. 7. Viera AJ. “Management of carpal tunnel syndrome”. Am Fam Physician 2003; 68: 265-72. 8. Wong SM, Griffith JF, Hui ACF, et al. “Carpal tunnel syndrome: diagnostic usefulness of sonography”. Radiology 2004; 232: 93-9. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 37

Apuntes sobre calidad

¿Qué entendemos por calidad? Dr. Fernando Nassar Guier

Médico cirujano especialista en Medicina Física y Rehabilitación Máster en Gerencia para la calidad E-mail: fnassarg@gmail.com

La calidad es condición fundamental de todo acto y cuidado médico o tratamiento.

38 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

a calidad es condición fundamental de todo acto y cuidado médico o tratamiento. Tal afirmación se desprende de los artículos 6 y 39(a) del nuevo Código de Moral del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, así como también es posible inferirla de su artículo 13. Según estos, es preferible que terminemos una relación médico-paciente o nos inhibamos de ejercer la profesión que continuar haciéndolo sin la calidad idónea. Ahora bien, ¿qué debemos entender por “calidad de los actos y cuidados médicos”, o por “calidad del tratamiento”? Pese a que estas preguntas no son nuevas, sus respuestas siguen siendo importantes para los y las médicos en tanto permiten que se juzgue nuestra moralidad como profesionales. Primero que todo, ¿qué significa “calidad”? Tenemos que reconocer que la palabra es problemática, y lo es básicamente por dos razones. Una de ellas es que, dada su ubicuidad, la connotación puede cambiar según el sector donde se aplique, de allí el porqué se debe aclarar el concepto desde el principio. Y aquí surge la otra razón: aunque en el contexto de la atención médica se citan algunas definiciones con mayor frecuencia que otras, por ejemplo, en la literatura norteamericana, las elaboradas por el finado Dr. Avedis Donabedian (1919-2000)

y el Instituto de Medicina de los EE. UU., todavía no disponemos de una cuyo uso sea generalizado. Es probable que si se quisiera explicar esta situación se apelaría a razones de naturaleza muy disímil. De cualquier forma, lo importante es que, para contestar las preguntas del comienzo, necesariamente debemos antes acordar un significado para el término. Pues bien, una definición que considero especialmente útil es dada por la Organización Internacional de Estandarización ISO en su documento sobre conceptos y vocabulario en sistemas de gestión de la calidad. Allí la define como el “grado en el que un conjunto de características inherentes cumple con los requisitos”1. De entenderla así, la calidad de todo acto y cuidado médico o tratamiento vendría a ser el grado en que las características inherentes de estos cumplen con los requisitos. Desde mi punto de vista, tal definición tiene sus ventajas. La primera es su simplicidad. Eso la hace fácil de comprender. La segunda es su corta extensión. Eso la hace fácil de aprender. La tercera y última es su flexibilidad. Eso la hace fácil de aplicar, 1

Instituto de Normas Técnicas de Costa Rica. INTE-ISO 9000. Sistemas de gestión de la calidad. Conceptos y vocabulario. San José: INTECO, 2001, p.18.

Apuntes sobre calidad

sobre todo si consideramos que está pensada para ser usada en todos los sectores y dentro de un amplio espectro de escala que cubre producto, proceso y sistema, dependiendo de los intereses en cuestión. Sin embargo, como es obvio, también tiene sus desventajas. Entre ellas, la más importante se refiere a que –intentando parafrasear a algunos colegas y aprovechándome de una idea que Edgar Morin ha expresado en otro contexto-, tal concepto lleva en sí mismo “…un modo de pensamiento fundado sobre el cálculo, la técnica y la cantidad que ha desembocado en la degradación de la idea misma de calidad”2. Aunque es imposible dejar de lado tal objeción, prefiero retomarla después justificándome con el propósito de este artículo que, llegados a este punto, es necesario aclarar. Su intención y de los que seguirán es promover en nuestro gremio un diálogo sobre el tema de la calidad de la atención médica. Después de todo, es un asunto de interés no solo individual sino también colectivo. Creo, sin embargo, que únicamente tendrá algún valor si es seguido por las decisiones y acciones que sean consecuentes con la calidad alta o baja de 2

Baudrillard, Jean. La violencia en el mundo. Jean Baudrillard y Edgar Morin. Buenos Aires: Libros del Zorzal, 2003, p.58.

“Es preferible que terminemos una relación médicopaciente o nos inhibamos de ejercer la profesión que continuar haciéndolo sin la calidad idónea”. nuestros servicios y, en cualquier caso, con las respuestas a las preguntas “¿qué es la calidad?” y “¿cómo podemos mejorarla?”. Por el momento, dejo planteada una definición que iré desarrollando posteriormente. No es la única que existe, así como tampoco es la mejor. ¡Enhorabuena si el o la estimable colega que ha tenido la paciencia de leer hasta aquí prefiere otra! ¡Y mejor todavía si la considera más útil! ¡Compartámosla! Al fin y al cabo, tenemos una obligación moral con ello.

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MVS Sin Gabacha

Dra. Gabriela Guzmán Stein: Luchadora, triunfadora y artista Licda. Priscila Pacheco Jiménez

édico cirujana especialista en Microcirugía y cráneo máxilo-facial, creadora artística de técnicas en vidrio soplado y vitrofusión; labores que ponen de manifiesto que de sus manos progresivamente brota la satisfacción, ya sea esculpiendo un cuerpo o dándole vida al arte, porque la doctora Gabriela Guzmán Stein es de las personas que profundizan cada movimiento para crear o para operar como si se tratara de la misma ocupación. La actividad y el trabajo son sus características propias, ella es una profesional incansable, que busca la superación en todo momento. Complementa su carrera con actividades que no sólo la mantienen ocupada, sino que le permiten confortarse y sentirse plena.

Estudiosa y perseverante Cursó la educación primaria en la Escuela Anglo Americana, posteriormente concluye sus estudios secundarios en el Colegio Saint Clare; cuando finaliza la educación media ingresa a la Universidad de Costa Rica a estudiar la carrera de Derecho, Filosofía y Política, la cual llevó por tres años, antes de decidirse por la Medicina: “Esta carrera me dio una gran visión del mundo; sin embargo, la gran influencia de mis padres me llevó a estudiar Medicina”, comenta la doctora Gabriela Guzmán. Al tomar la decisión de prepararse en las ciencias médicas, parte hacia México a estudiar en la prestigiosa Universidad Autónoma de Guadalajara (UAG); en el tercer año del bachillerato se dirige hacia los Estados Unidos a cursar un año más y vuelve a México para continuar sus estudios. Fotografía: Yessenia Montero

40 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

A su regreso a Costa Rica realiza el internado y el servicio social; inmediatamente parte hacia Minnesota a especializarse en Cirugía General con un PhD en Anatomía, además de Microcirugía, especialidad en la que incluso estuvo inmersa en los primeros estudios a escala mundial de transplante de extremidades, que se hicieron en la Universidad de Minnesota. Una vez doctorada en Estados Unidos, parte hacia Alabama, donde se especializa en Cirugía Plástica. Obtiene en ese momento una plaza por contrato en Australia, en la Unidad Cráneo Facial de Adelaide, donde ejerce durante un año y regresa al estado del Sur de Estados Unidos, donde permanece por cinco años y medio como profesora, hasta que después de veinte años de ausencia, decide regresar a ejercer en Costa Rica.

La profesional Como hija de dos reconocidos médicos, bajo el gran compromiso profesional que heredó de ellos, siempre ha estado inmersa en todo lo novedoso y cuenta en su haber con múltiples estudios que le han dado una gran trayectoria tanto nacional como internacional. A sus cuarenta años, la doctora Guzmán Stein ya tenía alrededor de ochenta publicaciones y dos libros, lo que refuerza la pasión y empeño con que esta profesional se involucró en las ciencias médicas. En 1995, ingresa al Hospital Nacional de Niños, donde inicia la labor de formación de la Unidad de Cráneo Máxilo-facial y algunas reestructuraciones con microcirugía; no obstante, se retira de su función tiempo después por problemas de salud. “Pudimos hacer bastante porque se logró crear una Unidad coordinada con la del Hospital San Juan de Dios, y trabajamos muy bien en conjunto; sin embargo, me vi forzada a dejar el proyecto por una alergia al látex que me impidió continuar

MVS Sin Gabacha

con la Caja Costarricense del Seguro Social”, nos cuenta la doctora.

Actualmente, la doctora Gabriela Guzmán se desempeña en sus dos consultorios, donde brinda consulta y hace todo tipo de cirugías, sobre todo la estética. “…Mi actividad principal ha sido en el cuerpo, traje a Costa Rica en 1995 la lipoescultura, que empecé a trabajar desde 1992 en Alabama; es una excelente forma de remodelar el cuerpo manualmente y en forma detallada”, cuenta satisfecha.

he tomado cursos en México y Estados Unidos, pero de la forma que más he aprendido ha sido por medio de la lectura de la técnica. Además la práctica me motiva y ya existe un gran movimiento artístico en nuestro país”, cuenta la doctora satisfecha de su crecimiento. En la actualidad, trabaja en esta técnica todas las noches cuando termina su jornada de trabajo y llega a su casa. “…Mi casa es un gran taller. Tengo una vecina que está aprendiendo la técnica y practicamos juntas en las noches, también voy a un grupo en Barrio Luján y a otro lugar que se llama Diplos, hacemos cosas nuevas y aprendemos”, agrega.

Pasatiempos: una necesidad

Mujer activa siempre

“Tengo pasatiempos desde que era una niña, recuerdo que cuando estaba en el colegio me encantaba tejer, tejía escarpines a mano y los vendía, así empecé hasta que me compré una máquina eléctrica, entonces confeccionaba hasta suéteres y los vendía”, rememora la doctora Guzmán entre risas. Amante de la política, el arte y la lectura, para ella una parte muy importante de ser médico es ser una persona íntegra: ”…íntegra no sólo quiere decir honesta, si no que tenga un gran campo abierto en el área de las humanidades; tratar a un individuo no es exclusivamente en la parte médica: hacerle exámenes, darle un medicamento u operarlo, es entenderlo también en su humanidad, en su persona; eso sólo se puede lograr con una educación integral, aprendiendo que se puede disfrutar aún más la Medicina si tenemos algo que hacer, algo que ofrecer no sólo al paciente, sino a uno mismo”, profundiza.

Entre las múltiples aficiones de la doctora Gabriela Guzmán Stein están la jardinería y las caminatas, entretenimientos que practica con la frecuencia que el ejercicio de la Medicina y su pasión por el arte de fusión se lo permiten. “Siempre he sido de ir mucho al campo, me gustan las caminatas y andar en la montaña, voy sola o acompañada. Participé por ejemplo en “El Camino a Santiago”, que es un peregrinaje en la parte norte de España hasta llegar a Santiago de Compostela, es la romería más vieja que existe, tardé veintitrés días”, nos cuenta la doctora a manera de anécdota. En su finca del Cerro de la Muerte es donde se dedica a la jardinería, siembras rosas y margaritas, y nos comenta que cada vez que tiene oportunidad se va para allá porque esa es su mayor distracción. “Incluso el día de la Virgen de los Ángeles suelo caminar desde ahí hasta la Basílica; son ochenta kilómetros; este año lo hice en dieciocho horas”, puntualiza demostrando que la actividad y la constancia son fundamentales en su diario vivir.

Su trabajo vigente

Vitrofusión La gran pasión de la doctora Gabriela Guzmán es trabajar el vidrio, sobre todo la técnica de la fusión donde se puede manejar una extensa gama de colores que se extienden a través del espectro visible. Para llegar a aprender esta destreza incursionó en vitrales y en óleo, técnicas que fueron una introducción para llegar al mejor manejo de la vitrofusión. En 1998 se inició en la exploración del vidrio y sus cualidades de diseño como medio de expresión artística, llevó algunos cursos en México y se compró su primer horno, desde ahí quedó prendada de las bondades del material y la satisfacción que le otorgaban los resultados. “En alguna medida he sido empírica, aunque

Breves Fecha de nacimiento: 20 de enero de 1955 Edad:

52 años

Estado civil: Padres:

Soltera

Dra. María Gabriela Stein y Dr. Andrés Vesalio Guzmán Calleja (q.d.D.g)

Hermanos: 7. Andrés (farmacéutico), Alejandro (Computación), Miguel (historiador), Pablo (médico), José (q.d.D.g), Laura (Trabajo Social) y Mónica (ama de casa y trabaja en el consultorio de la Dra. Guzmán). Sobrinos: 15 Residencia: Escazú Trabajo actual: Medicina privada en sus dos consultorios: en Escazú, Edificio Auto Fischel y en la Clínica Santa Rita. Estudios: Médico cirujana general graduada de la Universidad Autónoma de Guadalajara en México, con una especialidad en Cirugía General y Microcirugía con un PhD en Anatomía en la University of Minnesota, además de un Diplomate American Board of Surgery. Otros pasatiempos: La lectura, las caminatas y la jardinería.

“Para mí, dedicar tiempo a los pasatiempos es parte importante de mi realización como ser, me reaviva y me da la posibilidad de expresarme de otra manera. Esas habilidades son dones que Dios nos proporciona, que llevamos dentro, y debemos disfrutar el interés en otras actividades.” Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 41

Cultura

El gabinete del Dr. Caligari Trabajar con la fantasía José María Zonta

Alimenta tus fantasías, no tus vanidades. Luis Alberto Spinetta

¿C

uándo fue la última vez que te dejaste llevar por tu fantasía? En todo caso, ¿qué es la fantasía? “Es la capacidad de moverse imaginariamente en la realidad; aquella actividad psíquica que permite reproducir las cosas por medio de imágenes, siendo su significación más frecuente la de la representación de una imagen perceptiva sin la 42 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

presencia y actualidad del objeto de la percepción. Es decir, la fantasía sería la posibilidad de producir imágenes representativas.” (L. Iglesias Rodríguez). Eso nos dice la Sicología. Pero claro, nosotros preferimos fantasear con la fantasía. Se habla de Cine Fantástico, de fantasías sexuales, de Literatura fantástica. ¿Pero cómo es una vida fantástica? ¿La tienes? ¿La buscas? ¿La deseas? Los indígenas Guirrárica o Huicholes, en México, creen que las vivencias y visiones que tienen luego de ingerir Peyote (una planta cactácea), son verdaderas pero en un mundo diferente al “real”. ¿Son reales nuestras fantasías en un plano distinto de este cotidiano que medimos, contamos y pesamos? En la infancia tenemos fantasías más frecuentes, numerosas y diversas. Luego crecemos, nos volvemos adultos, adquirimos responsabilidades, hipotecas, obtenemos licenciaturas y doctorados; compramos carro, nos afiliamos a partidos, colegios profesionales y asociaciones… y ya se sabe… bajamos dramáticamente nuestra capacidad de fantasear. El mismo Iglesias Rodríguez sostiene que las fantasías infantiles “poseen una energía mágica de persistencia en el tiempo realmente extraordinaria.” ¿Por qué de adultos perdemos esa magia? ¿Qué nos agota la pila de la fantasía? ¿Qué desierto nos seca ese manantial? ¿Nos avergüenza confesar fantasías? Pensamos que son signos de debilidad en un mundo donde los fuertes, los aptos y los idóneos son los racionales, los que siempre tienen “los pies en la tierra”. ¿Pero qué tal si llevamos nuestra mente y corazón a dar un paseo… volando? Se habla del poder de la fantasía. ¿Tienes ese poder? De seguro mueve montañas. Quizá no todo esté perdido, según Jung “la fantasía activa no se trata necesariamente de un estado psíquico de disociación, sino más bien de una participación positiva de la conciencia. Así como la forma pasiva de la fantasía no es raro que evidencie el cuño de lo patológico o

de lo anormal por lo menos, la forma activa suele ser una de las supremas actividades del espíritu humano, pues en ella confluyen la personalidad consciente e inconsciente del sujeto en un común y unificador producto.” Tengo varios años de trabajar en el campo de la Creatividad, a la que asocio completamente con la fantasía. Para ser creativo en cualquier campo es muy provechoso recurrir a la fantasía. No soy muy dado a las definiciones, pero ensayaría que la fantasía es una fuerza que navega por nuestra imaginación, como la luz, la música, el optimismo y el amor. Y es muy beneficioso recurrir a ella aunque estemos “grandes”. Aquí pido de nuevo ayuda al amigo Jung: (con) “la continuada concienciación de las fantasías (…) se verifica una transformación de la personalidad”. Transformar una personalidad pasiva en una activa, una pesimista en una optimista, una introvertida en otra expresiva. ¿Y si comenzamos a preguntarnos primero a nosotros mismos y luego recíprocamente por nuestras fantasías? ¿Y si nos las contamos? Si abrimos esa puerta y derribamos ese muro. Como se cuentan las experiencias y los recuerdos. En esos diez minutos que llegamos antes al trabajo o a clases, mientras llega el profesor, durante el cafecito de la tarde o el viaje en bus, en la fila para entrar al cine… Cualquier momento se puede convertir en un momento de fantasía. Las parejas tarde o temprano suelen preguntarse por sus respectivas fantasías sexuales. Pero tenemos fantasías en todos los espacios de nuestra vida. A veces la palabra se usa en sentido descalificador: usted es un fantasioso. Y no debería, porque la fantasía es una fuerza que nos impulsa a progresar, a mejorar tanto espiritual como materialmente. Nunca fantaseamos con desmejorar, con deteriorar nuestra situación. Siempre a más y mejor. Una fantasía es un puente, y claro, luego viene la voluntad y determinación de hacerla realidad, de cruzarlo.

Cultura

Arte y Medicina: El mural de Diego Rivera del Hospital de la Raza

Dr. Arturo Robles Arias

Médico cirujano especialista en Pediatría Ex Presidente Colegio de Médicos

l Hospital de la Raza de México D.F. fue el primer hospital del Instituto Mexicano del Seguro Social. El gran pintor mexicano Diego de Rivera decoró uno de sus amplios espacios con un interesantísimo mural, donde están representadas del lado derecho diferentes escenas precolombinas relacionadas con los procedimientos curati-

vos llevados a cabo dentro del contexto de las culturas existentes antes de la conquista. Llama especialmente la atención la figura de la Diosa de la Maternidad Azteca, consistente en una mujer realizando su trabajo de parto de cuclillas, lo que, al parecer, es la posición ideal en esta importante función. Del lado izquierdo del mural se observan múltiples imágenes

representativas de la medicina moderna, simbolizando así los avances que en este campo ha de brindar la institución donde luce esta extraordinaria obra pictórica. Diego Rivera cumple este año 50 años de fallecido, razón por la cual hemos publicado, durante estos meses, algunas de sus obras caracterizadas por temas de interés médico.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 43

Asociaciones Médicas

Lucha color rosa El cáncer de mama es un flagelo que este año afectará a un millón doscientas mil mujeres en todo el mundo, según los números que maneja la Organización Mundial de la Salud (OMS). En Costa Rica, de acuerdo con datos del Departamento de Estadística de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), sólo en el 2006 se atendieron 794 casos, de los cuales 230 correspondieron a mujeres que fallecieron por detección tardía.

Momentos después de la iluminación rosa, pudimos captar a la Dra. Xinia Carvajal, la Dra. Lidieth Carballo, la Dra. Ilse Cerda, la Vicepresidenta Laura Chinchilla y al Dr. Eduardo Dorian.

44 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

Por Licda. Priscila Pacheco

n consonancia con la campaña mundial por la que se declaró octubre como Mes Internacional de la Concientización sobre el Cáncer de Mama, el miércoles 24 del mismo mes se realizó el acto de iluminación del quiosco del Parque Central, como una muestra simbólica en conmemoración de las víctimas de este mal que aqueja a millones de mujeres en todo el mundo, y como parte de la campaña sobre la importancia de realizarse el autoexamen de mama con el lema “Aprendo por mi vida”. Esta actividad, que se hizo por primera vez en Costa Rica, fue un esfuerzo conjunto de la CCSS, la Municipalidad de San José, AMECORI y la empresa privada Avon de Costa Rica, entidades que se unieron para hacer un llamado en esta cruzada contra el cáncer de mama, en un esfuerzo por sensibilizar al público sobre la importancia de la prevención y detección temprana de esta afección. La ceremonia contó con la presencia de la Primera Vicepresidenta de la República, Laura Chinchilla Miranda; el Alcalde de San José, Ing. Johnny Araya Monge; el Dr. Eduardo Dorian Garrón, Presidente Ejecutivo de la CCSS; la Dra. Xinia Carvajal, Presidenta de AMECORI; la Viceministra de Salud, Dra. Lidieth Carballo Quesada; la Vicealcaldesa de San José, Maureen Clark, y el Director de la empresa Avon de Costa Rica, José Miguel Srasy, entre otros. Ver el quiosco “teñirse” de rosa fue parte del impacto que persigue la iluminación de monumentos históricos o edificios claves alrededor del mundo, que se suman a la campaña como un profundo trabajo de difusión. El mensaje elemental es transmitir que una de cada ocho

mujeres, como lo asegura la OMS, tendrá cáncer de mama y si se lo detecta en forma temprana, hay más de un 90% de posibilidades de cura, por eso la necesidad de los controles periódicos. “Aprendo por mi vida, aprendo a cuidar mi salud, aprendo a salvarme y aprendo a vivir por mi familia” es parte del llamado que la empresa Avon de Costa Rica hizo en sus campañas para motivar a las mujeres a realizarse el autoexamen. De igual manera, por medio de la recaudación de fondos donaron a la Asociación de Médicas de Costa Rica (AMECORI) lo recaudado con la venta del llavero “Abre la puerta a la vida”, para que eduquen al personal de salud y la población nacional sobre la forma correcta de realizar la autoexploración. “Es clave que las mujeres aprendamos a invertir en nuestra salud. El examen no es tan costoso como para dejarlo pasar y que luego sea muy tarde para actuar. Hay que estar pendiente siempre, no se puede descuidar el seguimiento, porque ahí puede estar la clave para enfrentarlo”, comentó la Dra. Xinia Carvajal, quien trabaja intensamente en que la población despierte ante esta enfermedad. El trabajo conjunto de todos los actores involucrados en la cruzada tiene como objetivo principal motivar a que cada vez más mujeres se acerquen a hacerse el examen; además, persigue la obtención de fondos para la compra de modelos de látex que representan un busto femenino que muestra anomalías, los cuales son usados para que tanto el personal médico como particulares aprendan a detectar las señales que emite la enfermedad. “Quitar el temor a hacerse el examen por miedo a encontrarse algo es un asunto con el que luchamos todo el tiempo. Estos modelos de látex serán de gran ayuda para que las personas aprendan cómo detectar las pelotitas; primero los tendremos en el

Asociaciones Médicas

El Ángel, México

El Obelisco, Argentina

La Fortaleza, Puerto Rico

Gran Área Metropolitana y la esperanza es poder tener suficientes para llevarlos a las zonas rurales”, agregó Carvajal. El Presidente Ejecutivo de la Caja, Eduardo Dorian, instó a las mujeres para que dejen de lado la vergüenza y el temor de revisarse frecuentemente sus pechos. “Esta práctica forma parte de la responsabilidad que tienen ellas consigo mismas”, recalcó.

Luces rosa en todo el mundo Por ese motivo, durante el mes de octubre se desarrolla una serie de eventos y actividades entre las cuales destaca, desde hace 8 años, la iluminación de cientos

de edificios y monumentos importantes con una radiante luz rosada en más de 50 países. Entre ellos figuran el Canal de Panamá, La Fortaleza en Puerto Rico, la Torre Colpatria en Bogotá, el Empire State en Nueva York, el Ángel en México, las cataratas del Niágara en Canadá, el Obelisco de París, la Torre Pisa en Italia, el Obelisco en Argentina, la fuente de Cibeles en Madrid y la Opera House de Zurich en Suiza. Dichos monumentos o edificios famosos, resplandecientes de luz rosada, se han convertido en símbolo de esperanza e iluminado a millones de mujeres en todas partes, para que acudan a un examen anual y se pueda detectar más tempranamente el mal y así su tratamiento comience antes para que la tasa de sobrevivencia aumente.

“La doctora Xinia Carvajal, Presidenta de AMECORI y gran ejemplo de que se puede superar la enfermedad, insiste en la importancia de que se tome conciencia acerca de la prevención, pues un examen a tiempo puede representar salvar una vida”. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 45

Otra Mirada

Homenaje póstumo a los médicos participantes en la gesta de 1856 C Licda. Vanessa Solano Aguero

omo parte de las actividades conmemorativas del 150 aniversario del Colegio de Médicos y Cirujanos, se realizó el pasado 27 de octubre el homenaje póstumo a los médicos participantes en la gesta de 1856. En esta actividad se honró la memoria de los héroes de guerra de 1856 contra las tropas filibusteras: Dr. Carl Hoffman, Lic. Andrés Sáenz, Lic. Cruz Alvarado, Lic. Francisco Bastos, Dr. Santiago Hogan, Dr. Fermín Meza y el Sr. Carlos Moya, hombres caracterizados por su valentía, amor al prójimo y a la patria. Todos ellos participaron de la gesta heroica de 1856, integrando el equipo de profesionales en salud que participaron en la guerra que se vivió durante el ascenso al poder en la vecina Nicaragua del estadounidense William Walker, el cual intentó crear un estado esclavista en la región, conformado por varios países, todos bajo su dominio personal y apoyado tácitamente por los estados esclavistas del sur de los Estados Unidos.

El Dr. Minor Vargas hace entrega de medalla conmemorativa de los Héroes de la Campaña Nacional al Sr. Ing. Edwin León Villalobos, familiar del Sr. Fermín Meza, Héroe de la Campaña Nacional.

La amenaza fue disipada gracias al liderazgo de hombres valientes que supieron hacer frente a esta situación. En este sentido, los médicos siempre han tenido un espacio en la construcción y defensa de nuestra patria, así como en la promoción de los más altos valores. Es por ello que, en la celebración de este aniversario, el Colegio de Médicos ofrece un sentido homenaje a todos ellos que han sido un ejemplo digno de lo que es servir con entrega y solidaridad. Por su parte, el Dr. Minor Vargas instó a los médicos a potenciar sus capacidades y trabajar por una labor de integración y de cambios que sigan poniendo a la profesión a la vanguardia de la sociedad costarricense, como lo hicieron los colegas de pasadas generaciones.

Placa develada en homenaje a los médicos que participaron en la guerra de 1856

46 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

SINGULAIR®† INFORMACION ABREVIADA DEL PRODUCTO - Versión SGA-MF062003-CENAM Consulte la información completa del producto (PC) antes de prescribir. INGREDIENTE ACTIVO: montelukast. INDICACIONES: Para la profilaxis y tratamiento crónico del asma en pacientes adultos y pediátricos de doce meses de edad o mayores, incluyendo la prevención de los síntomas diurnos y nocturnos, y para la prevención de la broncoconstricción inducida por ejercicio. SINGULAIR está indicado en adultos y pacientes pediátricos de 2 años de edad y mayores, para el alivio de los síntomas diurnos y nocturnos de la rinitis alérgica estacional. DOSIFICACIÓN: SINGULAIR debe tomarse una vez al día. Para el asma debe tomarse en la noche. Para la rinitis alérgica estacional, el tiempo de administración puede individualizarse para acomodar las necesidades del paciente. Adultos de 15 años de edad o más: 10 mg diarios. Pacientes de 6 a 14 años de edad: 5 mg diarios. Pacientes de 2 a 5 años de edad: un comprimido o un sobre de granulado de 4 mg diarios. Pacientes de 12 meses a 2 años de edad con asma: un sobre de granulado de 4 mg diarios. Administración del granulado: Puede ser administrado directamente en la boca o mezclado con una cucharada de comida suave, fría o a temperatura de ambiente (por ejemplo, compota de manzana). Recomendaciones generales: SINGULAIR puede tomarse con o sin alimentos. No se requieren ajustes de la dosis en pacientes con insuficiencia renal o deficiencia hepática leve a moderada. Terapia con SINGULAIR con otros tratamientos para el asma: Puede agregarse al régimen existente de tratamiento de un paciente, como a los pacientes que no se controlan adecuadamente solo con el broncodilatador. El tratamiento con SINGULAIR proporciona beneficio clínico adicional a los pacientes tratados con corticosteroides inhalados. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquier componente de este producto. PRECAUCIONES: La eficacia de SINGULAIR oral para el tratamiento de los ataques agudos de asma no ha sido establecida. Los corticosteroides inhalados u orales no deben sustituirse bruscamente por SINGULAIR. La reducción en la dosis sistémica de corticosteroides ha sido seguida, en algunos casos, por: eosinofilia, erupción cutánea por vasculitis, deterioro de los síntomas pulmonares, complicaciones cardiacas y/o neuropatía algunas veces diagnosticada como síndrome de ChurgStrauss. EMBARAZO: SINGULAIR no se ha estudiado en mujeres embarazadas. LACTANCIA: No se sabe si SINGULAIR se excreta en la leche materna. USO PEDIÁTRICO: La seguridad y eficacia en pacientes pediátricos menores de 12 meses no se ha estudiado. PERSONAS DE EDAD AVANZADA: En los estudios clínicos, no hay diferencias relacionadas con la edad en términos de los perfiles de eficacia y seguridad de SINGULAIR. INTERACCIONES: SINGULAIR se puede administrar con otras terapias habitualmente empleadas en la profilaxis y el tratamiento crónico del asma y de rinitis alérgica estacional. El área bajo la curva de concentración plasmática (ABC) para montelukast se disminuyó en aproximadamente 40% en las personas con administración concurrente de fenobarbital. EFECTOS COLATERALES: En general, SINGULAIR ha sido bien tolerado. Los efectos colaterales por lo general no requirieron interrupción de la terapia. Se reportaron como relacionados con el medicamento con incidencia >1% ó >1%: cefalea, sed, diarrea, hipercinesia, asma, dermatitis eccematosa y erupción. Experiencias postcomercia-lización: reacciones de hipersensibilidad (incluyendo anafilaxia, angioedema, erupción cutánea, prurito, urticaria y muy infrecuentemente infiltración eosinofílica hepática); sueños anormales y alucinaciones, somnolencia, irritabilidad,agitación incluyendo conducta agresiva; inquietud, insomnio, parestesia/hipoestesia y muy raramente convulsiones; náusea, vómitos, dispepsia, diarrea,aumento de ALT y AST y muy raramente hepatitis por colestasis, artralgia, mialgia, incluyendo calambres musculares; aumento en la tendencia al sangrado, contusiones, palpitaciones y edema. SOBREDOSIS: No hay información específica disponible. No se sabe si montelukast puede ser eliminado por diálisis peritoneal o por hemodiálisis. DISPONIBILIDAD: SINGULAIR 10 mg está disponible en: caja con 10 ó 30 comprimidos recubiertos. SINGULAIR 5 mg y 4 mg está disponible en: caja con 10 ó 30 comprimidos masticables. SINGULAIR 4 mg está disponible en: caja con 10 ó 30 sobres de granulado oral. SINGULAIR es marca registrada de Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. Derechos Reservados © 2007 Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., E.U.A. Prohibida su reproducción parcial o total. 07-08-SGA-07-CANDEAN (CR)-2254-J Merck Sharp & Dohme (I.A.) Corp. Frente a estación de Servicio La Favorita. Zona Industrial Rohrmoser, Pavas. San José, Costa Rica. Apartado Postal: 10135-1000. Teléfono (506) 210-0210

ACTUALICÉMONOS

Tribunal de Elecciones del Colegio de Medicos y Cirujanos de Costa Rica

nvita al Cuerpo Médico Nacional a participar en la elección de los nuevos miembros de la Junta de Gobierno, e informa sobre los CENTROS DE VOTACIÓN 2007 abiertos el miércoles 21 SAN JOSÉ

Colegio de Médicos y Cirujanos Hospital Dr. Calderón Guardia Hospital México Hospital Nacional de Niños Hospital San Juan de Dios Hospital Dr. Escalante Pradilla Hospital Dr. Blanco Cervantes Hospital Nacional Psiquiátrico Centro Nacional de Rehabilitación Hospital Clínica Bíblica Clínica de Puriscal Clínica de Coronado Clínica de Pavas Clínica Dr. Carlos Durán Clínica Dr. Clorito Picado Clínica Dr. Jiménez Núñez Clínica Dr. Marcial Fallas Clínica Dr. Solón Núñez Frutos Clínica Dr. Moreno Cañas Hospital de la Mujer Instituto Nacional de Seguros Ministerio de Salud Oficinas Centrales C.C.S.S. Universidad de Costa Rica Clínica Integrada de Tibás Área de Salud de Alajuelita Hospital Cima San José Clínica Coopesana R.L. (Santa Ana) Clínica de Aserrí

# de Mesa 1-01 1-02 1-03 1-04 1-05 1-06 1-07 1-08 1-09 1-10 1-11 1-12 1-13 1-14 1-15 1-16 1-17 1-18 1-19 1-20 1-21 1-22 1-23 1-24 1-25 1-26 1-27 1-28 1-29

de noviembre de 2007 desde las 08:00 a.m. hasta las 02:00 p.m. para la elección parcial de la Junta de Gobierno en los cargos de: VICEPRESIDENTE, FISCAL Y VOCAL I.

Área de Salud Desamparados 2 Área de Salud de los Santos Hospital Cristiano Jerusalén Clínica Santa María Hospital Santa Catalina Hospital la Católica ALAJUELA Hospital de San Ramón Hospital de Grecia Hospital de San Carlos Hospital San Rafael de Alajuela Clínica de Naranjo Clínica Dr. Marcial Rodríguez Área de Salud de Atenas Hospital de Upala Hospital de los Chiles Área de Salud Alajuela Norte Area de Salud de Palmares CARTAGO Área de Salud de la Unión Hospital Max Peralta Hospital de Turrialba Área de Salud de Oreamuno Área de Salud del Guarco Clínica de Paraíso HEREDIA Hospital de Heredia Clínica Dr. Jorge Volio Clínica Dr. Hugo Fonseca

1-30 1-31 1-32 1-33 1-34 1-35 # de Mesa 2-36 2-37 2-38 2-39 2-40 2-41 2-42 2-43 2-44 2-45 2-46 # de Mesa 3-47 3-48 3-49 3-50 3-51 3-52 # de Mesa 4-53 4-54 4-55

Clínica San Rafael de Heredia

4-56

Complejo de Ciencias Forenses

4-57

Clínica de Puerto Viejo

4-58

GUANACASTE Hospital de Nicoya Hospital de Liberia Clínica de Cañas Clínica de Santa Cruz Clínica de Tilarán PUNTARENAS Hospital de Ciudad Neilly Hospital de San Vito

6-65

Hospital Max Terán, Quepos

6-66

Hospital Monseñor Sanabria

6-67

Hospital Tomás Casas

6-68

Hospital de Golfito

6-69

Clínica de Buenos Aires

6-70

Clínica de Paquera

48 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

6-71

Hospital Tony Facio

# de Mesa 7-72

Hospital de Guápiles

7-73

LIMÓN

Clínica de Siquirres

7-74

Área de Salud de Guácimo

7-75

Área de Salud Cariari de Guápiles

7-76

Clínica Home Creek

7-77

Clínica de Matina

7-78

Para más información el Tribunal de Elecciones del Colegio de Médicos tiene a su disposición, el siguiente número de teléfono: 232-3433, Ext. 102, fax: 232-2406 y correo electrónico celectoral@médicos.sa.cr Dr. Enrique Poveda Esquivel Presidente Tribunal De Elecciones

# de Mesa 5-59 5-60 5-61 5-62 5-63 # de Mesa 6-64

Dra. Roxana Uzaga Carrasquilla Secretaria Tribunal De Elecciones

ACTUALICÉMONOS

Tribunal de Elecciones del Colegio de Medicos y Cirujanos de Costa Rica

nvita al Cuerpo Médico Nacional a participar en la elección de los nuevos miembros de la Junta de Gobierno. La elección parcial de la Junta de Gobierno se llevará a cabo el miércoles 21 de noviembre

de 2007 desde las 08:00 a.m. hasta las 02:00 p.m. Los cargos a elegir son: VICEPRESIDENTE, FISCAL Y VOCAL I, quedando conformadas tres papeletas de la siguiente manera:

PAPELETA #1

PAPELETA #2

PAPELETA #3

VICEPRESIDENTE

Dr. Marco Antonio Salazar Rivera

Dr. Elías Gerardo Bolaños Rojas

Dra. Flory Virginia Murillo Sánchez

Código 2668

Código 2822

Código 2804

FISCAL

Dra. Yancy Estela Uribe Lara

Dr. Oscar Rodríguez Ocampo

Dra. Grettchen Flores Sandí

Código 4568

Código 653

Código 4141

VOCAL I

Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel

Dr. Javier Zeledón Rodríguez

Dra. Idania Quirós Burgos

Código 633

Código 919

Código 3095

Dr. Enrique Poveda Esquivel Presidente Tribunal De Elecciones

Dra. Roxana Uzaga Carrasquilla Secretaria Tribunal De Elecciones

¿Quiénes pueden votar? • Los médicos que se encuentren en calidad de Miembros Activos del Colegio de Médicos y Cirujanos. • Los médicos que están realizando el Servicio Social, los extranjeros becados o visitantes y los médicos suspendidos, NO podrán emitir su voto. Los Directores de cada unidad, en acato al Decreto Ejecutivo, dispondrán y coordinarán lo necesario con los Delegados del Tribunal de Elecciones para facilitar el proceso de elección el día y hora fijados, con carácter de exclusividad en el horario que indique este reglamento en el proceso de votación.

Para más información el Tribunal de Elecciones del Colegio de Médicos tiene a su disposición, el siguiente número de teléfono: 232-3433, Ext. 102. y el fax: 232-2406.

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Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007 49

Publirreportaje

Oxígeno hiperbárico en pioderma gangrenoso

Dr. Santiago Enríquez Romero

Médico cirujano especialista en Medicina Hiperbárica Hospital La Católica

El pioderma gangrenoso se caracteriza por una o más úlceras cutáneas, dolorosas, con secreción purulenta, bordes irregulares y una desmesurada respuesta al trauma local. 50 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2007

Presentación de un caso

l pioderma gangrenoso es una enfermedad no infecciosa, inflamatoria, necrotizante y ulcerativa, de etiología desconocida, que se caracteriza por una o más úlceras cutáneas, dolorosas, con secreción purulenta, bordes irregulares y una desmesurada respuesta al trauma local. Tiene una incidencia ligeramente más común en el sexo femenino, a cualquier edad, pero lo hace con más frecuencia en la cuarta y quinta décadas de la vida y está asociada, usualmente, a una enfermedad sistémica. Se han postulado diversas alternativas terapéuticas: esteroides locales y sistémicos, inmunosupresores, colchicina, dapsone, interferón y oxígeno hiperbárico. Exponemos el caso de una mujer de 54 años de edad que llega a nuestro servicio referida por el Departamento de Cirugía Plástica y Reconstructiva del Hospital San

Juan de Dios, con diagnóstico de pioderma gangrenoso, que presentaba lesiones ulcerosas en la región de la pared costal izquierda y fosa iliaca izquierda, con historia de haber recibido tratamiento local y además prednisolona y azatioprina, sin conseguirse la curación. Se inicia el tratamiento el día 23 de abril de 2007, observándose una continua epitelización de las lesiones, una mejoría significativa del dolor, así como de las secreciones, no volviendo a presentarse episodios de necrosis del tejido que con anterioridad ocurrían periódicamente cada una o dos semanas. Se administran tres ciclos de 20 sesiones de OHB, con 2 semanas de descanso entre ellos, a una presión de 14.7 PSI, por 60 minutos de isopresión, advirtiéndose una total cicatrización de la úlcera abdominal cuando había recibido 30 sesiones; la de la pared torácica posterior necesitó 60 sesiones.

Foto 1. Lesión torácica. Inicio del tratamiento con OHB.

Foto 2. Después de recibir 30 sesiones.

Foto 3. Al finalizar el tratamiento.

Foto 4. Lesión abdominal. Inicio del tratamiento.

Foto 5. Al finalizar las primeras 20 sesiones.

Foto 6. Después de haber recibido 30 s.