Noviembre08 by Colegio de Médicos

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año VII • Volumen 11 • Noviembre 2008

Proyecto de

Acreditación de Hospitales: una apuesta a la excelencia

PP-475

Editorial • El Consejo Nacional de Acreditación Hospitalaria ¿Una realidad?

Actividades en el Colegio de Médicos • Bienvenidos a la Casa de Asclepios

Artículo de Fondo • Crisis alimentaria ¿Qué comerá el mundo?

Créditos - índice

Junta de Gobierno junta@medicos.cr

Presidente Vicepresidente Tesorero Fiscal I Vocal II Vocal

Dr. Minor Vargas Baldares Dr. Marco Antonio Salazar Rivera Dr. Francisco Fuster Alfaro Dra. Yancy Estela Uribe Lara Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel Dr. Horacio Massotto Chaves

Medicina Vida y Salud

Una publicación del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica Tel.: 2543 2700 • Fax 2232 2406 www.medicos.cr Directora y Editora General Dra. Ilse Cerda Montero Tel. 2543 2700 direccionmvs@medicos.cr Redactoras - María del Mar Cerdas Ross - Licda. Priscila Pacheco Jiménez

Asistente secretarial

revista@medicos.cr Periodista - Norman Montes Reyes

Historia de la Medicina - M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez

- Marcela Cerdas Troyo

Artículo de Fondo - María del Mar Cerdas Ross

- Línea Arte y Diseño S.A.

Cultura - José María Zonta Arias - Dr. Arturo Robles Arias

- Crisis alimentaria ¿Qué comerá el mundo?

Tel. 2543 2764

- Tel.: 2543 2765

Apuntes sobre calidad - Dr. Fernando Nassar Guier

Medicina Vida y Salud

Joyce Ulate Salazar

Consultor Médico - Dr. Sergio A. Herra Sánchez Nefrólogo. Hospital Calderón Guardia. CCSS

En Persona - Norman Montes Reyes

- nmontes@medicos.cr

5 Del Presidente

- El Consejo Nacional de Acreditación Hospitalaria ¿Una realidad?

7 Carta de la Directora

- Sistemas de información apoyan la

Correctora de estilo

Diseño Gráfico info@lineaad.com Impresión: - Masterlitho Fotografías - Yessenia Montero - PhotoDisk

NOTAS EDITORIALES:

Esta publicación no puede ser reproducida en todo ni en parte salvo autorización escrita de sus directores. Es una publicación privada, dirigida exclusivamente al destinatario, válida únicamente para Costa Rica. El Colegio de Médicos y Cirujanos no se hará responsable de errores tipográficos de la fuente. Los lectores deberán evaluar por cuenta y riesgo propio la conveniencia o inconveniencia del uso de esta información para la toma de decisiones. Las opiniones expuestas en los artículos o comentarios de esta publicación son de exclusiva responsabilidad de sus autores, así como las pautas publicitarias. La redacción se reserva el derecho de editar los artículos.

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gestión y permiten la comparación

10 Historia de la Medicina

- “El cirujano de Edimburgo: el hombre y el mito”

12 De Portada - Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud Contrato de Asesoría Técnica para el Ministerio de Salud en el Desarrollo del Proceso de Acreditación de Hospitales en Costa Rica - Proyecto de acreditación de hospitales: bases para una mejora continua - Evolución de la acreditación de servicios de salud en Costa Rica, 1998-2005 - Avances de la garantía de la calidad de los servicios de salud en Costa Rica Continúa en Página 4

Índice

24 21 Junta Informa

24 Actividades en el Colegio de Médicos - Bienvenidos a la Casa de Asclepios - ¿Quién fue Asclepios?

26 El RAC desde adentro - La conciliación y la filosofía de ganar/ganar

28 Artículo de Fondo

- Crisis alimentaria ¿Qué comerá el mundo?

32 En persona

- Dr. Elías Jiménez Fonseca

32 36 Diagnóstico

- Síndrome Metabólico

40 Actualización en Atención Primaria

- Ascitis en el Paciente Cirrótico

44 Lo que debemos saber en radiología

36 52 Actualicémonos - Comunicados - Programa de ayuda “DECLARA” - Guías de Manejo de La Mujer Adulta

60 Sin Gabacha - Dr. Walter Eladio Rodríguez Araya: Un portador de vivencias

- Mamografía digital

46 Congreso Médico 2007 - No a los Recursos de Amparo Presentación Congreso Médico 2007

26 4 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

50 Cultura - FUNDARNOS CADA DÍA - Arte y Medicina: La mujer enferma

del presidente

l primer sistema de Acreditación de Hospitales se estableció en EE. UU. en 1918 con el nombre de Joint Commission of Acreditation of Hospitals, auspiciada por el Colegio Americano de Médicos (ACP), el Colegio Americano de Cirujanos (ACS), la Asociación Americana de Hospitales (AHA) y la Asociación Médica Americana (AMA). Es sorprendente que, a pesar de que este sistema se aplica en EE. UU. en forma voluntaria, todos los establecimientos de salud tanto estatales como privados lo solicitan, en virtud de que la idoneidad y el prestigio que se obtienen son ya indispensables y exigidos por la opinión pública y la sociedad norteamericana. En nuestro país, dadas las características y organización de la medicina socializada,

el carácter independiente y liberal de la medicina privada, y la injerencia política directa del gobierno en los asuntos de salud nacional, ha sido más difícil establecer los mecanismos apropiados para garantizar y controlar la calidad de los servicios médicos en los diferentes niveles de atención hospitalaria. Las Comisiones de Seguridad e Higiene establecidas por ley y que tan buenos frutos empezaban a dar en los hospitales de las antiguas Juntas de Protección Social desaparecieron al traspasarse los hospitales a la CCSS, y los Consejos Técnicos Hospitalarios fueron prácticamente eliminados y sustituidos por Juntas de Seguridad Social con poca participación real de la comunidad y del cuerpo médico profesional. Desde 1978, la Asociación Costarricense de Hospitales, entidad asesora y adscrita al

Foto: Jeffrey Arguedas

El Consejo Nacional de Acreditación Hospitalaria ¿Una realidad? Dr. Minor Vargas Baldares

Médico cirujano especialista en Anatomía Patológica Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

La iniciativa del Ministerio de Salud es buena, necesaria y urgentísima, y debe ser sobre todo objetiva, transparente e imparcial para que sea bien aprovechada. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 5

del presidente

[...] la experiencia y colaboración de Acreditación Canadá son muy valiosas y deben aprovecharse de la mejor manera.

Ministerio de Salud, según decreto-Ley No. 431 del 19 de julio de 1962, se empeñó en estudiar y concretar un sistema de Acreditación Nacional Hospitalaria, obligatorio y no voluntario. Luego de múltiples consultas internacionales con la Federación Internacional de Hospitales y la OMS, su Junta Directiva aprobó un proyecto de reglamento para que, vía decreto, se estableciera el Consejo Nacional de Acreditación de Establecimientos de Salud (CAESA) que velaría por el cumplimiento de los artículos 1, 2, 90 y 70 de la Ley General de Salud y que fuera publicado en la Revista de Hospitales de Costa Rica en diciembre de 1994. El Consejo estaría constituido por ocho representantes e igual número de suplentes del Colegio de Médicos y Cirujanos, Ministerio de Salud, Colegio de Enfermeras, otros Colegios del Sector Salud, CCSS, Defensoría de los Habitantes, Asociación Costarricense de Hospitales y Organización Panamericana de la Salud (con voz pero sin voto). El Consejo crearía comisiones profesionales y técnicas de acreditación, con asesoría y financiamiento estatal, que se encargarían de elaborar los protocolos de trabajo, efectuar su evaluación y presentarlos al Consejo para su aprobación. Esta iniciativa no contó con el suficiente apoyo del Gobierno ni de las instituciones de salud. En mayo de 2007, Acreditación Canadá (AC), antes conocida como Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud (CCHSA), firmó un contrato con la CCSS para proporcionarle al Ministerio de Salud la asesoría técnica necesaria para implementar el proceso de acreditación

de hospitales. Con un préstamo del Banco Mundial en diciembre de 2007 se inició un plan piloto de 24 meses, en tres fases, en cuatro hospitales representativos del país. Sin lugar a dudas, la experiencia y colaboración de Acreditación Canadá son muy valiosas y deben aprovecharse de la mejor manera. El personal médico-administrativo en el Ministerio de Salud es también muy competente y los directores de hospitales se hallan motivados y prestos para apoyar el desarrollo de este proyecto. Sin embargo, no se puede ser juez y parte y para que esta iniciativa continúe por buen camino y tenga el éxito esperado se hace imperativo que el estudio de acreditación hospitalaria a nivel nacional sea integral, abierto y detallado; así como una auditoría externa de primera línea, independiente de puestos e intereses personales, que establezca un diagnóstico real que sirva de base a las instituciones para que inicien un programa emergente y bien fundamentado de mejoramiento continuo y sostenido a corto y mediano plazo, garantizando su permanencia en el tiempo. Esto es indispensable hoy más que nunca, dadas las condiciones de nuestro sistema de salud. La iniciativa del Ministerio de Salud es buena, necesaria y urgentísima, y debe ser sobre todo objetiva, transparente e imparcial para que sea bien aprovechada, con el propósito fundamental de beneficiar a nuestros pacientes y nuestro ejercicio profesional. Debe fortalecerse un Consejo Nacional de Acreditación Hospitalaria, interinstitucional, apolítico e independiente, permanente y debidamente legalizado, para alcanzar con éxito las metas propuestas.

A pesar de que este sistema se aplica en EE. UU. en forma voluntaria, todos los establecimientos de salud lo solicitan, en virtud de que la idoneidad y el prestigio que se obtienen son ya indispensables y exigidos por la opinión pública y la sociedad norteamericana.

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Carta de la Directora

Sistemas de información apoyan la gestión y permiten la comparación H

ablando de acreditación en instituciones de salud, no podemos obviar una vez más la importancia que dentro de ello tienen los sistemas de información. Los hospitales deben contar con procesos eficientes para el manejo de información, incluyendo captura, reporte, procesamiento, almacenamiento, visualización y diseminación de datos clínicos y administrativos. Registros resultantes de la captura de datos y de la generación de informes se utilizan para la comunicación y la continuidad de la atención al paciente, el tratamiento, así como para servicios financieros o empresariales a través del tiempo. Mejoras en la captura de datos y sistemas de generación de informes aumentan el valor de los registros. Posibles beneficios incluyen: mejora en la calidad de la atención del paciente y en su seguridad, mejora en la eficiencia, reducción de costos en la atención de pacientes, en tratamientos y servicios de apoyo, sistemas homogéneos de evaluación. Consideraciones importantes para estas funciones incluyen la exactitud, la confidencialidad, la seguridad, la integridad, la permanencia de almacenamiento (el momento en que un medio puede almacenar información con seguridad), la facilidad de recuperación, la agregación de la información, la interoperabilidad, la mejora del desempeño y apoyo a las decisiones.

Es por esto que los sistemas de información ayudan a tener parámetros apropiados y medidas uniformes de comparación, pues toman en consideración: 1. Definiciones de datos uniformes. 2. Mínimos conjuntos de datos, estandarizando la terminología, definiciones, clasificaciones, vocabulario y nomenclatura, incluyendo abreviaturas, siglas, símbolos. 3. Sistemas de control de calidad utilizando métodos oportunos en la recopilación de datos con un preciso grado de exactitud y exhaustividad. 4. Método para minimizar el sesgo en los datos. 5. Confiabilidad, validez y precisión. 6. Los encargados de la recolección y revisión de los datos son responsables de la información. Lo anterior permite que: • Los datos y la información se conserven en forma apropiada durante el tiempo suficiente. • Las herramientas estén disponibles para la recolección, recuperación y análisis de datos y su transformación en información. • Los datos se puedan organizar y transformar en información y en formatos útiles para la decisión, así como para hacer frente a las diversas necesidades de los usuarios y de fácil recuperación e interpretación. • La difusión de datos y la información es oportuna y precisa.

Dra. Ilse Cerda Montero Médica cirujana especialista en Informática Médica Directora y Editora General RMVS

direccionmvs@medicos.cr

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Historia de la Medicina

Historia de la Medicina Por el M.Sc. Raúl Fco. Arias Sánchez Historiador UCR Academia de Geografía e Historia de Costa Rica

“EL CIRUJANO DE EDIMBURGO: EL HOMBRE Y EL MITO”

n el año 1844, el viajero escocés Robert Glasgow Dunlop, de paso por la ciudad de Alajuela, tuvo que ejercer como médico para tratar la enfermedad que padecía el jefe de Estado José María Alfaro. Anotó en su diario lo siguiente: “En este (país), sólo hay un profesional verdaderamente instruido, el señor Montealegre, que estudió en la Universidad de Edimburgo. (…) Montealegre es un hombre muy bien educado y caballeroso, pero muy indolente, y demasiado acomodado para cuidarse del ejercicio de su profesión en un país donde le pagarían tan mal.1” Sin saberlo, Glasgow Dunlop retrataba de cuerpo entero a uno de los personajes más controversiales de nuestra historia patria. Por mucho tiempo, su condición de doctor en Medicina, graduado en la prestigiosa Universidad de Edimburgo, se aceptó como una verdad inconmovible. Historiadores y médicos seducidos por el tema de Historia de la Medicina tomaban este referente profesional como base para crear una imagen idílica de José María Montealegre, digna de admiración y de pleno reconocimiento público, merced a una vida ejemplar y sin mancha; pasando a la Historia no obstante como una víctima de las circunstancias.

I. CIRUJANOS DE EDIMBURGO: ¿DOCTORES O LICENCIADOS? El gremio de los cirujanos de Edimburgo se fundó en 1505, por gracia del rey Jaime IV, al autori1

Ricardo Fernández Guardia. Costa Rica en el Siglo XIX: Antología de Viajeros. Pág. 114

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zar a los barberos de la ciudad para que practicasen la disección de cadáveres con el fin de estudiar Anatomía. El fenómeno se repitió en toda Gran Bretaña. Los barberos escoceses siguieron el ejemplo impuesto en el siglo XIV por sus colegas ingleses. Así da inicio una de las carreras profesionales más sacrificadas, despreciadas, odiadas e incomprendidas de la historia. En Edimburgo, dado que el Town´s College, convertido después en Universidad, no contaba con Facultad de Medicina y el Real Colegio de Médicos fue fundado hasta 1681, por mucho tiempo la única alternativa para ejercer la Medicina era formarse como cirujano en la Corporación o gremio, donde al lado de un maestro cirujano era posible ingresar como aprendiz por dos o tres años, al cabo de los cuales se procedía a realizar un examen teórico y práctico sobre Anatomía, Práctica Quirúrgica, Farmacia y Botánica. Si el examen era superado, se le concedía al candidato una autorización que le permitía ejercer oficialmente. La situación de los cirujanos tuvo una marcada mejoría a partir del año 1778, cuando el gremio se transformó en el Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo, colocándose como el único ente oficialmente reconocido para calificar cirujanos y dictar los reglamentos y normas en materia de ejercicio y formación profesional. El autor escocés John Cresswell, en su libro “El Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo: 1505-1905”, analiza con detalle la formación de los cirujanos a lo largo de la historia de la capital escocesa, asegurando que hasta la

desaparición de los licenciados con el Acta de unificación de 1858, el Colegio se vio obligado a modificar muchas veces el plan de formación, debido fundamentalmente a que se detectaban serias deficiencias formativas que redundaban en ignorancia de los candidatos en áreas tan importantes como la Química y la Farmacia. Así, en 1806 se aprobó la primera reforma curricular desde la fundación del Colegio en 1778, según la cual los aprendices podían optar por dos caminos para aspirar a ser calificados: “Opción 1: Atender 3 años de aprendizaje bajo la tutela de un cirujano miembro del Colegio (escuelas privadas). Además debía asistir a conferencias y demostraciones en la Universidad sobre Anatomía y Cirugía (cátedra única), Práctica Médica y Química.” “Opción 2: Atender los 3 años de aprendizaje con un cirujano miembro del Colegio, asistiendo a conferencias ofrecidas no en la Universidad sino por algún miembro del Colegio de Médicos de cualquier ciudad británica.”2 En estos cursos, con una duración de cinco o seis meses, el alumno estaba obligado a asistir al menos a veinte sesiones, quedando comprometido el conferencista a llevar un libro de asistencia, el cual debía estar siempre a la orden del Presidente del Colegio de Cirujanos. Con pocos cambios, el plan de estudios se mantuvo de acuerdo con la reforma de 1806 hasta media2

J. Cresswell. The Royal College of Surgeons of Edinburgh: 1505-1905. Pág. 176

Historia de la Medicina

“En este (país), sólo hay un profesional verdaderamente instruido, el señor Montealegre, que estudió en la Universidad de Edimburgo. (…)” dos del siglo XIX, cuando se integró la cirugía dentro del plan de estudios universitario de la carrera de Medicina. La reforma obligaba a los instructores a llevar un control estricto de asistencia a lecciones. No obstante, muchos conferencistas se oponían, negándose reiteradamente a mostrar sus registros. Tal fue el caso de Robert Knox, muy querido profesor de Anatomía de la Facultad y del Colegio de Cirujanos, acusado en varias ocasiones de extender certificados falsos de aprobación del curso que impartía en forma privada. El mismo Knox se vio envuelto en un terrible y oscuro caso conocido como “los resurreccionistas de Knox”. En procura de la ansiada solución, el Parlamento Británico tomó la decisión de que todos aquellos diplomados como cirujanos de cualquiera de los Reales Colegios existentes en el Reino Unido, a partir de ese momento, noviembre de 1817, serían llamados “licenciado” (Licentiate), en función de la licencia que otorgaban los Reales Colegios para el ejercicio de la cirugía. De esta forma, los cirujanos se diferenciaban profesionalmente de los médicos universitarios que ostentaban el título de “Doctor en Medicina” (MD). Durante los siguientes cuarenta años, hasta 1858, la totalidad de cirujanos calificados en Gran Bretaña recibieron un diploma conocido como “licentiateship” o licenciamiento, el cual hacía constar que el sustentante de la examinación había aprobado satisfactoriamente las materias de Cirugía y Farmacia. Dicho diploma no otorgaba grado académico puesto que no era de nivel universitario. Conforme avanzaba el siglo XIX, el número de estudiantes que ingresaban a la Universidad y que se graduaban como doctores en Medicina superaba a aquellos que optaban por convertirse en cirujanos. La enorme fama que conquistaba la Facultad en todo el mundo desde mediados del siglo XVIII, hacía que cientos de

extranjeros llegados de todos los continentes viajaran hasta Edimburgo para convertirse en médicos. Para la década de 1830 a 1840, la formación de un doctor en Medicina tenía una duración de cinco a seis años, mientras que la de un cirujano se establecía en tres años. Estos plazos eran totalmente flexibles, ajustándose a las condiciones subjetivas de cada estudiante, dándose casos en los cuales el aspirante completaba su formación en el plazo mínimo establecido o bien se retrasaba diez o quince años.3 Como complemento, el autor escocés Alexander Grant señala que para los años 1827 a 1840, la matrícula en los cursos del primer año de la carrera de Medicina de la Universidad era en promedio de ochocientos cincuenta estudiantes, de los cuales sólo cuatrocientos llegaban al área clínica (53%), y de estos se lograba graduar un promedio de ciento veinticinco (31% de los que habían pasado al área clínica y apenas el 15% del total de primer ingreso a la carrera).4 Las cifras indican que un diploma de doctor no era algo fácil de obtener, debiendo cumplir el alumno, al finalizar el programa, con la elaboración de una tesis de Grado, escrita en latín o en inglés, aprobada por al menos seis profesores de la Facultad, culminando con una disertación magistral pública, en presencia de todo el cuerpo docente y las autoridades universitarias. Al final de la exposición y después de ser aprobada su tesis, el sustentante se hacía acreedor al diploma de “Doctor en Medicina de Edimburgo”5. Contrario a los engorrosos requerimientos exigidos a los estudiantes de Medicina, el plan de aprendizaje que debía cubrir un cirujano era el siguiente: 4 cursos de invierno (winter sessions) que debían incluir: Principios de Medicina, Fisiología, Anatomía Práctica, Química Práctica, Cirugía Clínica y Medicina Clínica. Además, debía cursar 2 cursos de invierno en Cirugía o 1 de Cirugía General y 1 de Cirugía Militar. Complementariamente estaban obligados a atender casos quirúrgicos en el hospital por 18 meses y en Obstetricia por 5 meses. 6 Los cursos de invierno eran cursos y con3

4 5 6

El autor Douglas Guthrie reseña el caso de John McLaren, quien siendo estudiante de Medicina en Edimburgo tardó catorce años en obtener su grado de doctor. A. Grant. History of the University of Edinburgh Ibidem H. Dingwall. R.C.S. Historian. Comunicación personal. Nov. 2000

ferencias con una duración total de cinco o seis meses, pudiendo ser matriculados en cualquiera de las universidades escocesas o del Reino Unido. Acerca de la calificación para ser cirujano a finales del siglo XVIII y primera mitad del siglo XIX, la historiadora oficial del Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo, Helen Dingwall, dice lo siguiente: “El licenciamiento del Colegio era una calificación otorgada a quienes aspiraban a ejercer la cirugía, siendo común también que los estudiantes de Medicina tomaran esta examinación para estar calificados tanto en Medicina como en cirugía. En otras palabras, se convertían en “practicante general.” 7 Para la primera mitad del siglo XIX, la situación de la cirugía había cambiado mucho respecto de los siglos anteriores. Poco a poco iba adquiriendo un alto nivel técnico-científico, convirtiéndose en un campo de conocimiento llamativo para muchos médicos y para algunas escuelas de Medicina. Ya en 1833, por ejemplo, existía una cátedra de Cirugía clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Edimburgo, optativa para los estudiantes de Medicina, impartida por un médico y cirujano de gran fama llamado James Syme, convertido años más tarde en suegro del padre de la antisepsia Sir Joseph Lister, quien desarrolló gran parte de su formación como investigador en Edimburgo.

II. JOSÉ MARÍA MONTEALEGRE: ¿MÉDICO O CIRUJANO? Nacido en San José, el 19 de marzo de 1815, José María Montealegre fue hijo primogénito del entonces funcionario del Imperio Español destacado en la Factoría de Tabacos: Mariano Montealegre Bustamante, y de la señora Jerónima Fernández Chacón. Teniendo la certeza de que Costa Rica no ofrecía las mínimas condiciones educativas para que sus hijos se formaran profesionalmente, en 1827, don Mariano decidió enviar a sus dos hijos mayores, José María y Mariano, con apenas 12 y 11 años respectivamente, a estudiar a la lejana Inglaterra, centro cultural del mundo civilizado de la época. Recientemente y gracias a algunas consultas hechas tanto en la Universidad de Edimburgo como en la Universidad de Aberdeen, surge una valiosa información que revela el tránsito de los Montealegre por tierras británicas. En 7

Ibídem

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Historia de la Medicina los archivos de la Universidad de Aberdeen, específicamente en Marischal College, existe un registro académico con la indicación de que los hermanos Montealegre, José María y Mariano, cursaron el primero, segundo y tercer año de estudios en Artes, entre los años de 1831 y 1835, graduándose ambos en ese año. Y que además, en 1833 se les unió su hermano Francisco (de menor edad), cursando los mismos estudios a partir del segundo año, graduándose en 1837.8 El Marischal College era una universidad autónoma de la ciudad de Aberdeen, en tiempos en que los Montealegre estudiaron allí, existiendo muy cerca la también universidad denominada King´s College; uniéndose ambas en el año 1860 para formar la actual Universidad de Aberdeen. Los registros indican entonces que José María tenía dieciséis años cuando ingresó al College (nacido en 1815), Mariano quince (nacido en 1816), posteriormente Francisco de catorce (nacido en 1819). Los estudios en Artes eran y siguen siendo en el medio británico el área conocida por nosotros como Humanidades, debiendo entenderse los tres o cuatro años de estudio de los jóvenes Montealegre en Aberdeen como de preparatoria, equivalente al Bachillerato en Humanidades que se otorgaba en la Universidad de Santo Tomás, en Costa Rica, donde ingresaban niños de trece y catorce años de edad, graduándose a los diecisiete o dieciocho, para luego continuar con los estudios universitarios propiamente dichos. José María Montealegre egresa del Marischal College en 1835, partiendo al parecer hacia Edimburgo, distante a unas cuatro horas a caballo de Aberdeen, permaneciendo en dicha ciudad hasta 1837, cuando termina su formación como cirujano. Su hermano Mariano encamina sus pasos hacia Londres, donde se formó como ingeniero empírico al lado de Robert Stephenson, ya que no existía aún la carrera universitaria de Ingeniería Civil.9 Por su parte, el menor de los hermanos, Francisco, permanece en Aberdeen estudiando hasta que se graduó, en 1837, el mismo año en que José María obtuvo su diploma de licenciado en Cirugía. 8 9

Michelle Gait. Library and Historic Collections, Records of Marischal College, Aberdeen University. Comunicación personal. 2008. Así lo señala el Colegio de Ingenieros Civiles de Londres. Comunicación personal. 1988

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El expediente histórico en Aberdeen dice que los costarricenses estudiaban en condición de alumnos privados, es decir, pagando la totalidad de los gastos de estadía, matrícula y alimentación; monto que era cubierto por el padre, Mariano Montealegre. Efectivamente, su padre les enviaba dinero para pagar la colegiatura y gastos personales por medio de una oficina comercial de exportación de café de Costa Rica, que funcionaba en la capital británica, propiedad de don Mariano. A los veinte años de edad, José María Montealegre llegó a Edimburgo con la intención de ingresar en la Facultad de Medicina de la Universidad, el mejor centro de formación médica que existía entonces a nivel mundial. El joven se matriculó en el curso de invierno o winter session, adquiriendo las tarjetas de matrícula para asistir a los primeros cursos de Anatomía, Fisiología, Botánica y Química. Sin embargo, por razones que no están suficientemente claras, ya que su nombre no aparece inscrito en los registros de alumnos aprobados en ninguno de los niveles de formación en la carrera de Medicina10, decidió retirarse de las aulas universitarias, optando por seguir la formación de cirujano. Entre 1835 y 1837, asistió a cursos en academias privadas y conferencias. Al cabo de un año y medio de permanencia en Edimburgo, Montealegre finalmente aplicó a la examinación teórico-práctica exigida por el Colegio de Cirujanos de Edimburgo. De esta forma, en 1837 recibió su licencia para ejercer la cirugía en Gran Bretaña11. El diploma de licenciado era, en palabras de la directora de la Biblioteca del Real Colegio de Cirujanos de Edimburgo, Marianne Smith, “un diploma conferido para una calificación médica básica, en función práctica de quienes no podían afrontar o no deseaban seguir una carrera universitaria”.12 En otras palabras, un cirujano no poseía el mismo estatus profesional de un doctor en Medicina. Una vez en el país, el joven y elegante recién llegado fue presentado ante una aldeana sociedad josefina que lo recibió con muestras de curiosidad y de admiración. En el año 1842, don José María aparece dando consulta en asocio con el médico francés doctor Victor 10 Irene Ferguson, Edinburgh University. Registros de matricula y actas de graduación 1830 a 1850. Comunicación personal, 2007. 11 Steven Kerr. RCS. List of Surgeons No. EH8-9DW. Comunicación personal. 2007 12 Marianne Smith. Head, Royal College of Surgeons Library.Comunicación personal. 2007

de Castella. La sociedad duró algunos años, posiblemente hasta que Castella se marchó del país o falleció, alrededor del año 1850. Pero más allá de su formación como doctor en Medicina o como cirujano, a José María Montealegre debe de valorársele por su obra y su legado a la posteridad. Debe evaluarse con ojo crítico lo que hizo realmente en su campo profesional y en la política nacional. Sólo así tendrá justificación el sitio de honor que algunos han intentado levantar en su memoria. En mayo de 1856 abrió sus puertas el Hospital San Juan de Dios, justo en el momento en que dio inicio la guerra heroica del pueblo costarricense en contra del poder filibustero que amenazaba la Patria desde Nicaragua. Ni antes ni después de la apertura del hospital en San José, el doctor Montealegre se dignó acercarse a la institución para ofrecer sus grandes conocimientos como médico o como cirujano. No existe evidencia alguna que indique que haya atendido pacientes o realizado alguna operación quirúrgica dentro del nosocomio. Tampoco pidió nunca un sitio para colaborar en la organización del incipiente hospital, aportando su rica experiencia de haber servido como practicante del gran Royal Infirmary de Edimburgo. De igual forma, el mundialmente famoso “Método de Edimburgo” nunca fue propuesto por Montealegre para ser implantado en el país. Jamás emitió criterio científico alguno que condujera a dar solución a los graves problemas que enfrentaba la Costa Rica de su tiempo. En realidad, la gran reforma hospitalaria y el inicio de la medicina científica en el país tuvo que esperar hasta la llegada del primer médico-cirujano costarricense graduado en Europa, el eminente Dr. Carlos Durán Cartín, después de culminar su carrera con máximos honores en el Guy´s Hospital de Londres, Inglaterra, en el año 1874. Montealegre nunca ejerció el cargo de Protomédico de la República, ni estuvo involucrado en la organización médica nacional. Por el contrario, no participó en la emergencia desatada por la guerra patriótica en contra del poder filibustero norteamericano y la epidemia del cólera que diezmó en un 8% la población civil de Costa Rica. Los efectos de la crisis fueron aminorados gracias a la organización del Protomedicato, entidad fundamental en la salud pública nacional, fundado en octubre de 1857 por el presidente Juan Rafael Mora Porras.

Historia de la Medicina El 14 de agosto de 1859, en horas de la madrugada, los altos militares Máximo Blanco y Lorenzo Salazar, sobornados por el grupo Montealegre,13 se pronunciaron en contra del presidente Mora y del orden institucional, deponiéndolo del poder. Consumado el golpe militar, Mora y sus seguidores más cercanos fueron encarcelados, amenazados de muerte y finalmente enviados al exilio, dirigiéndose a El Salvador. Mientras tanto, José María Montealegre se colocaba en la silla presidencial por los siguientes tres años, haciendo un gobierno sin brillo ni relieve internacional, visto con recelo y desconfianza por los otros gobiernos de la región, caracterizado internamente por la persecución política de quienes seguían manifestándose como moristas; al extremo de que cientos de costarricenses tuvieron que salir rumbo al exilio, refugiándose los más pudientes en tierras salvadoreñas, junto con su líder don Juanito. La administración Montealegre gobernó siempre bajo el temor que inspiraba el fantasma de Mora. Tirios y troyanos no podían evitar comparar el estilo de gobernante que poseía Mora: fuerte, decidido, emprendedor desde muy joven, firme de carácter, acostumbrado a tomar decisiones, proyectando siempre una imagen positiva y casi omnipresente; en contraste con un Montealegre sin personalidad política, sin la firmeza de carácter ni la capacidad decisoria de su antecesor, tomando todas las decisiones importantes en constante consulta con sus allegados más entendidos en asuntos de política y economía, especialmente el poderoso capitalista Vicente Aguilar. El oscuro reinado de los hermanos Montealegre y de los militares golpistas llegó a su fin en abril de 1870, cuando el entonces coronel Tomás Guardia dio el famoso cuartelazo que lo convirtió en el nuevo hombre fuerte del país, inaugurando la era de gobiernos liberales que marcaron los destinos de Costa Rica hasta el siglo XX. Guardia nunca perdonó a los Montealegre el haber fusilado a los héroes Mora y Cañas, desatando una furiosa persecución en su contra que los obligó a marcharse para jamás regresar. Así es como don José María y don Francisco buscaron refugio en California, 13 Así lo dicen figuras como Lorenzo Montúfar, Manuel Argüello y el embajador norteamericano Alexander Dimitry. Se dice que Salazar y Blanco recibieron 15.000 pesos oro por su traición.

Montealegre es un hombre muy bien educado y caballeroso, pero muy indolente, y demasiado acomodado para cuidarse del ejercicio de su profesión en un país donde le pagarían tan mal.

Estados Unidos, falleciendo el primero en el año 1887, y el segundo doce años antes, en 1875. Mariano partió para su entrañable Londres, donde murió en 1900. El resto de sus hermanos y seguidores murieron en los años inmediatos o se vieron obligados a aceptar que la “Nueva Era”, como se le llamaba al poderío político de los Montealegre, había terminado para siempre, plegándose mansamente a los designios del enérgico general Guardia.

BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA • Acuña, Víctor H.; Molina, Iván. HISTORIA ECONÓMICA Y SOCIAL DE COSTA RICA (1750-1950). Costa Rica. Editorial Porvenir. 1991. • Arias, Raúl. ANÁLISIS COMPARATIVO DEL SECTOR TERCIARIO DE COSTA RICA A TRAVÉS DE LOS CENSOS DE POBLACIÓN. Inédito. • ________. DEL PROTOMEDICATO AL COLEGIO DE MÉDICOS Y CIRUJANOS: 145 AÑOS DE HISTORIA. Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. 2002. • ________. COLEGIO DE MÉDICOS Y CIRUJANOS: SESGOS EN LA HISTORIA. En: Medicina, Vida y Salud. Costa Rica. v.7. Agosto, 2007. • ________. LOS SOLDADOS DE LA CAMPAÑA NACIONAL: 1856-1857. Costa Rica. Editorial UNED. 2007.

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Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud Contrato de Asesoría Técnica para el Ministerio de Salud en el Desarrollo del Proceso de Acreditación de Hospitales en Costa Rica

Dra. Priscilla Herrera García Médica Máster en Salud Pública Jefa de la Unidad de Rectoría de la Salud Región Central Sur

partir de esta consulta se definió un grupo de trabajo con el cual se validaron los estándares de acreditación de hospitales que serán utilizados para la prueba piloto. Estos estándares para acreditación son estándares de excelencia, por lo tanto se consideran compatibles con los estándares básicos de estructura desarrollados en el proceso de habilitación1. Si bien existen diferencias entre los procesos de habilitación y de acreditación, se considera que ambos se complementan para fomentar la seguridad y la calidad de atención de los hospitales a lo largo del tiempo. Esto le permite al MS ejercer la rectoría para la producción social de la salud, con el 1

Caja Costarricense de Seguro Social (2007). Proyecto de Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud: Contrato12-06/7068 Asesoría Técnica para el Ministerio de Salud en el Desarrollo del Proceso de Acreditación de Hospitales. San José, Costa Rica.

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fin de garantizar la protección y mejoramiento del estado de salud de la población mediante ocho funciones sustantivas dentro de las que se encuentra la regulación de la salud. En el caso de los servicios de salud, se plantea por medio de un abordaje metodológico que propone que la calidad de los servicios se puede evaluar mediante estándares de estructura, procesos y resultados; por lo que se establece la habilitación, la auditoría y la acreditación y la evaluación del sistema de salud 2. La necesidad de contar con un Sistema Nacional para la Acreditación de Hospitales que permitiera a estas organizaciones contar con estándares de excelencia para el mejorar la calidad de atención, motivó que en el 2001 se introdujera el Componente de Acreditación de Hospitales en II Proyecto del Banco Mundial de Apoyo a Reforma del Sector Salud. Durante el año 2002 se realiza una licitación internacional con la participación de cinco firmas consultoras, y en el año 2003 se adjudica a la firma consultora denominada Acreditación Canadá el proyecto de asesoría técnica para el Desarrollo del Proceso de Acreditación de Hospitales. El objetivo del proyecto es que se le brinde asesoría técnica al Ministerio de Salud para el desarrollo e implementación de un nuevo modelo de acreditación de hospitales, que incluya el diseño de los procesos necesarios para ejecutar las actividades de acreditación, adaptando las exigencias de patrones internacionales a las características del contexto nacional (ver cuadro 1). El proyecto inició su ejecución en diciembre de 2007 y se espera que finalice en diciembre de 2009. Para ello se dividió el desarrollo en tres fases, las cuales contemplan 2

Buscar la referencia en la metodología de IVC

Cuadro 1. Objetivos específicos para el proyecto incluyen: 1. Diseñar un nuevo modelo de acreditación de hospitales, con énfasis en la evaluación de procesos y de los resultados de la atención. 2. Definir, diseñar y validar los procesos necesarios de trabajo para dar sostenibilidad a la acreditación a nivel nacional. 3. Capacitar a equipos interdisciplinarios e interinstitucionales en los procesos de acreditación de hospitales. 4. Diseñar el sistema de análisis de información para el proceso de acreditación de hospitales. 5. Diseñar la organización necesaria para garantizar la permanencia y la sostenibilidad del proceso de acreditación de servicios de salud.

el análisis de la situación de Costa Rica con respecto a la acreditación así como la sensibilización en torno al tema, el desarrollo del proceso de acreditación de hospitales y finalmente una prueba piloto a través de la cual se validarán y ajustarán todos los productos obtenidos durante el proyecto. Para el desarrollo del proceso de acreditación para Costa Rica se ha consultado a diferentes expertos nacionales del ámbito hospitalario así como actores sociales involucrados en el tema de la calidad y seguridad del paciente, de forma tal que este proceso constructivo tenga la máxima pluralidad y participación para lograr crear un modelo ajustado a la realidad costarricense pero competitivo a nivel internacional. Dentro de los actores sociales consultados se encuentran las Gerencias Médicas, de Infraestructura y Tecnología y Administrativa de la Caja Costarricense de Seguro Social, hospitales públicos y privados, Programa de Seguridad del Paciente de la CCSS,

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Fuente: Acreditación Canadá, 2008.

Cuadro 2. Hospitales piloto participantes en el proyecto: Prestadores públicos: • Hospital Calderón Guardia • Hospital Enrique Baltodano Briceño • Hospital Carlos Luis Valverde Vega Prestador privado: • Hospital La Católica

Departamento de Enfermería de la CCSS, Federación de Colegios Profesionales, Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, Colegio de Enfermeras de Costa Rica, INCIENSA, representantes de juntas de Salud, entre otros (ver cuadro 2). A partir de esta consulta, se definió un grupo de trabajo con el cual se validaron los estándares de acreditación de hospitales que serán utilizados para la prueba piloto. Estos estándares para acreditación son de excelencia, por lo tanto se consideran compatibles con los básicos de estructura desarrollados en el proceso de habilitación. De esta manera, los estándares de acreditación fomentan

Taller de grupo en el INCIENSA para elaborar los estándares de acreditación.

Es importante destacar que el proceso de acreditación no pretende que las organizaciones cumplan con el 100% de los estándares de excelencia sino impulsar la búsqueda de la excelencia...

el desarrollo y la calidad de atención de los hospitales a lo largo del tiempo. Los estándares propuestos para la prueba piloto fueron distribuidos en tres categorías: estándares de liderazgo, estándares de atención al paciente y estándares para servicios de apoyo. Con estos se pretende que los equipos de acreditación de los hospitales piloto puedan realizar su autoevaluación (identificación de fortalezas y oportunidades de mejora) y además ajustar el modelo para Costa Rica. Es importante destacar que el proceso de acreditación no pretende que las organizaciones cumplan con el 100% de los estándares de excelencia sino impulsar la búsqueda de la excelencia, por lo que lo que se acredita es la mejora que alcancen los hospitales a través del ciclo de acreditación. Actualmente, el proyecto se encuentra en la etapa de autoevaluación, para lo cual cada uno de los hospitales piloto definió los equipos de acreditación y recibió entrenamiento en el manejo e interpretación de los estándares. Se espera que para el mes de mayo se tenga el reporte de la autoevaluación, para simultáneamente avanzar hacia la fase III del proyecto que consiste en la prueba piloto en cada hospital. El Ministerio de Salud espera que por medio de esta prueba piloto se logre contar un proceso de acreditación “renovado”, ajustado a las exigencias internacionales pero acorde con la realidad nacional, que permita mejorar la calidad de atención que se brinda en los hospitales del país, sean estos públicos o privados.

“La acreditación es una herramienta para los equipos de salud que constantemente buscan mejorar su calidad”

Cuadro 3. Diferencias entre procesos: Habilitación: • Proceso Obligatorio. • Realizado por personal capacitado del MS. • No requiere un proceso de autoevaluación. • Utiliza estándares básicos / mínimos. • Enfoques estándares de estructura. • Prescriptivo.

Acreditación: • Proceso Voluntario. • Realizado por “evaluadores pares” de otros hospitales. • Requiere un proceso de autoevaluación. • Utiliza estándares de excelencia. • Enfoque estándares estructura, proceso y resultado. • Análisis de fortalezas y oportunidades de mejora.

Fuente: Dirección de Garantía de Acceso a los Servicios de Salud, MS. Cuadro 4. ¿Qué es Acreditación Canadá? • Acreditación Canadá es una organización no-gubernamental, privada y sin fines de lucro que se dedica a la acreditación de servicios salud, líder en Canadá desde 1958. • Realiza acreditación en diversos sectores de la salud aplicando estándares en todo el país y a nivel internacional, acreditados por la ISQua (Sociedad Internacional para la Calidad en Salud). • Su misión es impulsar la calidad en los servicios de atención de la salud por medio de la acreditación. • Su visión es ser el líder en elevar el nivel en calidad de salud. • Sus valores: excelencia, integridad, respeto e innovación.

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Proyecto de acreditación de hospitales: bases para una mejora continua Norman Montes Reyes Periodista

l Ministerio de Salud y la CCSS cumplirán el próximo mes el primer año de implementar en el país un plan piloto que pretende mantener a los hospitales en un proceso de mejora continua y maximizar el potencial de su personal, con el fin de otorgarle un servicio óptimo al paciente. Se trata del proyecto de Asesoría Técnica para el Desarrollo del Proceso de Acreditación de Hospitales de Costa Rica, el cual se desarrolla actualmente en los hospitales Calderón Guardia y Clínica Católica de San José, Carlos Luis Valverde Vega de San Ramón y Enrique Baltodano de Liberia. El primero de los nosocomios se eligió como representante de los centros nacionales de primer nivel, el segundo como muestra de los centros de salud privados, el tercero por ser un hospital público periférico y el cuarto por tratarse de un centro público regional. Según la Ministra de Salud, María Luisa Ávila Agüero, la acreditación garantiza que los centros cuenten con procedimientos, manuales de laboratorios, de infecciones nosocomiales y personal calificado, entre otros.

Banco Mundial; inició en diciembre de 2007 y finaliza en diciembre de 2009. Se divide en tres fases: la primera se trata del análisis de la situación y de negociaciones, la fase II trata del desarrollo del programa de acreditación y la fase III se ocupa de la prueba experimental del programa de acreditación. El objetivo general del contrato es brindar asesoría técnica al Ministerio de Salud para el desarrollo e implementación de un nuevo modelo de acreditación de hospitales, que incluya el diseño de los procesos necesarios para ejecutar las actividades de acreditación, adaptando las exigencias de patrones internacionales a las características del contexto nacional. Otros objetivos específicos para el proyecto son diseñar un nuevo modelo de acreditación de hospitales con énfasis en la evaluación de procesos y de los resultados de la atención, además, definir, diseñar y validar los procesos necesarios de trabajo y dar sostenibilidad a la acreditación a nivel nacional.

Facetas del proyecto Como se mencionó, el proyecto para la Acreditación de Hospitales de Costa Rica consta de tres facetas. La primera se denominó “Análisis de situación y concertación”, arrancó el 12 de diciembre del año anterior y se extendió por seis meses. En esta etapa se efectuó una sensibilización a las autoridades de salud y a las gerencias de los hospitales piloto de las ventajas de participar en un proceso de acreditación. También se realizó una asesoría en el desarrollo de estándares de proceso y resultado para la acreditación de hospitales, para posteriormente desarrollar los sistemas de autoevaluación. Según el doctor Jorge Chacón, director del Hospital Carlos Luis Valverde Vega de San Ramón, “la elaboración de los estándares y del sistema de autoevaluación fue participativa y se dio una respuesta positiva por parte de los involucrados”. Por su parte la licenciada Jackeline Rodríguez Lobo, miembro del grupo impulsor del plan de

El plan en detalle En mayo de 2007, Acreditación Canadá (AC), antiguamente conocido como Consejo Canadiense de Acreditación de Servicios de Salud (CCHSA, por sus siglas en inglés) firmó un contrato con la Caja Costarricense del Seguro Social para proporcionar una “Asesoría técnica para el Ministerio de la Salud en el desarrollo del proceso de acreditación de hospitales”. Este contrato es por un período de 24 meses y es financiado con un préstamo del

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La consultora MSc Joan Fernández atiende al equipo de liderazgo del Hospital La Católica.

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Ing. Ilse Salas, Dra. Seydy Herrera, Lic. Elma Heidemann y Lic. Luzaida Cruz, miembros del grupo de trabajo del Hospital Enrique Baltodano Briceño.

... la acreditación garantiza que los centros cuenten con procedimientos, manuales de laboratorios, de infecciones nosocomiales y personal calificado, entre otros.

Dr. Jorge Chacón, Director del Hospital Carlos Luis Valverde Vega, junto al grupo de trabajo de Acreditación.

acreditación en el centro de salud de Occidente, catalogó los estándares como “alcanzables, pero tampoco están a la mano. Probablemente nunca tendremos la calificación ideal, que es el cuatro, porque siempre tendremos carencias. Sin embargo, podremos tener una calificación que nos permita hacer el máximo esfuerzo para alcanzar un mejor nivel”, expresó. La segunda faceta es conocida como el “Desarrollo de un Programa de Acreditación” y pretende ajustar los sistemas de evaluación externa o auditoría existentes, conformar equipos de autoevaluación en los hospitales seleccionados y de evaluación externa en forma interdisciplinaria e interinstitucional, impulsar programas de capacitación de autoevaluadores internos y desarrollar programas de capacitación de evaluadores externos. El segundo paso del plan inició el primero de este mes y según el doctor Chacón “los consultores realizarán la parte de retroalimentación y nos comunicarán lo que encontraron. En la parte de evaluación viene el estándar por alcanzar, las fortalezas que se tienen y las

oportunidades requeridas para cumplir las metas. Cada calificación tiene que ser justificada”, explicó. En la última etapa de este plan se diseñará la conformación del Órgano Evaluador y brindarán asesorías en el ajuste del marco legal para el fortalecimiento de la acreditación. Esto añadirá el diseño de un órgano acreditador y el sistema de análisis de información de acreditación.

Un plan esperanzador Después de conocer y participar en las primeras dos etapas del programa, el doctor Jorge Chacón no duda en reconocer que el camino trazado hasta el momento augura éxitos. “Indudablemente el proyecto es una herramienta que dará buenos resultados”, consideró Chacón. “Independientemente de que se logre la acreditación, al revisar lo que hacemos e irlo mejorando, no me cabe ninguna duda que generará un impacto positivo importante”. “Aunque existen otros instrumentos para buscar la calidad en los hospitales, este pro-

Reunión de grupo en el Hospital Enrique Baltodano Briceño.

yecto es una herramienta útil que significa una oportunidad para mejorar en todos los aspectos, tanto en lo administrativo como en la prestación de servicios”, consideró el director hospitalario. Al consultarle por las fortalezas de este proyecto, Chacón resaltó la forma en que se sistematizan los procesos, pues se impulsa a hacerlos de forma correcta, ordenada y periódica. “No todo lo que indica este proyecto es nuevo, porque nosotros ya hacíamos mucho de eso, pero ahora lo estamos ordenando y evidenciando”, aceptó. “Al finalizar este plan piloto me gustaría cumplir con todos los requerimientos, pero estaría satisfecho si logramos la acreditación y con un buen porcentaje”, añadió el galeno. “Si eso sucede sería un enorme éxito para el hospital, pues seríamos un modelo de calidad dentro de la institución pública. Seríamos un modelo a seguir y un elemento facilitador para que otros centros puedan ir alcanzando lo que nosotros ya arrancamos, así podrán utilizar nuestra experiencia”, agregó. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 15

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Evolución de la acreditación de servicios de salud en Costa Rica, 1998-2005 Dra. María Elena López Núñez MD. MSc Salud Pública Especialista en Pediatría

Antecedentes: Las reformas del sector salud en Costa Rica

a respuesta estatal a las necesidades de atención en salud de la población ha sufrido numerosas transformaciones a lo largo de la historia del país desde la creación de la Secretaría de Salud Pública y Protección Social,1 en 1927. A inicios de la década de los cuarenta, dentro del marco ideológico del Estado Benefactor, se producen tres reformas sociales patrocinadas por el Estado2: el seguro social obligatorio (1941), el establecimiento de las garantías sociales (1942) y la promulgación del Código de Trabajo (1943). Cada una de estas reformas ofreció, por primera vez, protección social masiva en áreas donde previamente no existía; cada una de ellas asentó un precedente en cuanto a la intervención estatal en los asuntos referentes a la cuestión social. En el periodo de 1970 a 1978, en el marco del Plan Nacional de Desarrollo, se elabora el Plan Nacional de Salud3; se extiende la cobertura de servicios de salud a poblaciones rurales dispersas y urbanas marginadas con servicios denominados de “atención primaria” a cargo 1

2 3

Salas, Rodrigo; R. Meneses y M. de los A. Gómez. Memoria del Cincuentenario del Ministerio de Salud y de la Salud Pública en Costa Rica. Ministerio de Salud, San José, Costa Rica, 1972. Rosenberg, Mark. Las luchas por el seguro social en Costa Rica. Editorial Costa Rica, San José, Costa Rica, 1980. Ministerio de Salud, Unidad Sectorial de Planificación. Plan Nacional de Salud 1974-1980. San José, Costa Rica, 1975.

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del Ministerio. Se fortalecen los programas nutricionales y se crean nuevos para la población preescolar y escolar. Se universaliza la seguridad social llegando a cubrir el 78% de la población a finales de la década y se traspasan todos los hospitales del Ministerio de Salud a la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). Lo anterior acompañado de inversiones en vivienda, caminos rurales, electrificación y suministro de agua potable, llevó a la reducción de la mortalidad en todos los grupos de población. Entre 1970 y 1980 la tasa de mortalidad infantil descendió de 61,5 a 19 por mil nacimientos. En 10 años se logró lo que a países más ricos significó 40 años de esfuerzos. El último periodo de reformas del sector salud se origina en la década de los 80´s en el contexto de la crisis de los precios del petróleo, con el inicio de los programas de ajuste estructural (PAE) y de reforma del Estado. En este marco se inicia una sistemática educción del gasto del Ministerio de Salud que repercutió severamente en los programas de “atención primaria”, que redujeron su personal y sus recursos, disminuyendo las coberturas y provocando desmotivación en sus trabajadores4. Ante el impacto de la crisis, se buscaron nuevas estrategias para lograr una acción más eficaz y un uso más racional de los servicios. Se plantea “la integración de servicios”5 y la CCSS inicia oficialmente acciones en la atención preventiva como es el caso de la atención en salud materno-infantil y en vacunación, entre otras, financiando en forma progresiva los insumos necesarios para ofrecerlas en sus instalaciones y en las del Ministerio. 4

Sáenz María del Rocío y López, M. E. El Ministerio de Salud hoy: Los retos para el logro de SPT en el siglo XXI. En: Atención Primaria de Salud en Costa Rica: 25 años después de Alma Ata. OPS, San José, Costa Rica, 2005. Miranda G., Guido. La Seguridad social y el desarrollo en Costa Rica. 2ªed. Edit. EDNASSS, CCSS, San José, Costa Rica, 1994.

El último Proyecto de Reforma del Sector Salud, como parte de la reforma de Estado, se inicia oficialmente en 1992. “Buscó mejorar la capacidad operativa de las instituciones e introducir cambios profundos en el modelo de prestación de los servicios y en la conducción del sistema, partiendo de la división de funciones: un modelo de atención integral en salud, desarrollado en la Seguridad Social, cimentado en los principios de universalidad, solidaridad en el financiamiento, equidad en las prestaciones de salud y amplia participación de todas las fuerzas sociales y la rectoría del sector bajo la responsabilidad del Ministerio de Salud”.6 La Rectoría del Ministerio de Salud se define en ese entonces como “la máxima instancia política, normativa y reguladora, que orienta la producción social de la salud en la escala nacional, por medio de cuatro funciones estratégicas: la conducción, la regulación, la vigilancia de la salud y la investigación y el desarrollo tecnológico”.7 Este último proceso de reforma en salud, al contrario de lo que sucedió en muchos países latinoamericanos, reafirmó los principios de universalidad, solidaridad y equidad y planteó los cambios en el modelo de atención en función del fortalecimiento de la oferta de servicios en un esquema eminentemente público de Seguridad Social. Por cuanto el financiamiento de los servicios de salud es competencia exclusiva de la CCSS, uno de los mayores retos del sistema de salud, se planteaba en términos del desarrollo de la rectoría. Una de las formas posibles para el fortalecimiento de la rectoría fue la regulación de la equidad y la calidad de la atención en salud. 6 7

Ministerio de Salud. Memoria Institucional 1994. Ministerio de Salud, San José, Costa Rica, 1995. Opus cit.

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Muchos países consideran el derecho a la salud o a los servicios de salud como un derecho humano básico...

La regulación de servicios de salud y la calidad de atención en salud El interés por la calidad de la atención en salud a nivel internacional se fortalece en las últimas dos décadas del siglo XX, principalmente asociada por cinco factores de cambio: ética, seguridad, eficiencia, sistema de atención a la salud y economía. • Ética: Muchos países consideran el derecho a la salud o a los servicios de salud como un derecho humano básico, a veces sustentado por ley. Si la salud es un derecho, los servicios de mala calidad privan a la población de algo que le corresponde legítimamente a esta, por lo que la sociedad tiene el deber y la obligación de garantizar una calidad de atención del más alto nivel posible. • Seguridad: la garantía de un mínimo de seguridad siempre ha sido una meta de las autoridades de la salud, y se pensó que el otorgar a una persona una licencia para practicar su profesión o un permiso para operar a un establecimiento eran salvaguardas suficientes. Ahora se sabe que esto no es suficiente. Múltiples estudios han demostrado una gran variabilidad en el uso y resultados de la atención. En algunos países, el 25% de las hospitalizaciones se debe a errores previos en el diagnóstico y tratamiento y se conoce también que existe iatrogenia en los procesos de atención que provocan lesiones, estancias hospitalarias prolongadas y muertes innecesarias. • Eficiencia: La calidad deficiente no solamente priva a los pacientes de una atención efectiva, sino que también incrementa los costos de esta última al utilizar recursos para algo que no está dando buenos resultados. La calidad se debe considerar en términos monetarios y de resultados.

• Sistema: Actualmente, los pacientes son tratados en muy diversas instituciones de salud y muchos grupos de profesionales participan en la atención. Estos pacientes son sometidos a intervenciones complicadas y riesgosas. El tratamiento puede llevar largo tiempo y sus episodios pueden estar separados temporal y físicamente. Todo esto incrementa el riesgo de error humano, que aumenta con las brechas en la comunicación entre toda esta red de prestadores. • Economía: Dentro de la visión economicista que privó en las últimas décadas del siglo XX, se creyó que la competencia entre diferentes prestadores (que implicaba la privatización de los servicios y la libre elección por parte del usuario) iba a aumentar la calidad y disminuir los costos. En la práctica, el resultado no ha demostrado ser tan bueno. Se ha observado la selección de riesgos y la creación de “nichos de mercado” que originan la creación de necesidades por servicios desde el lado de los proveedores, que si a veces no dañan al usuario sí desperdician recursos.

La regulación de servicios de salud en Costa Rica

En el marco del proceso de reforma del sector salud, la regulación de servicios de salud se plantea a mediados de la década de los noventa como una función estratégica de Estado en función de su responsabilidad de garantizar la equidad y la calidad de la atención en salud a toda la población. Se adopta un enfoque técnico sistémico de evaluación de la calidad y la equidad de la atención en salud por medio de indicadores de estructura, procesos y resultados.8 8

Ministerio de Salud. Proyecto de Rectoría y Fortalecimiento del Ministerio de Salud. Comisión de Regulación. Función de Regulación del Desarrollo de la Salud. Programa Nacional de Acreditación y Garantía de Calidad, Ministerio de Salud, San José, Costa Rica, Junio 1995.

Se plantean tres abordajes metodológicos: La acreditación, dirigida a garantizar el mejoramiento continuo de la calidad de atención; comprende estándares de estructura, procesos y resultados. De carácter voluntario, comprende la autoevaluación y la posterior verificación externa por personal estandarizado en evaluación. La evaluación de servicios y sistemas de salud, con estándares de estructura, procesos y resultados en la red de servicios, por medio del estudio de la calidad de atención en eventos centinela, como son la mortalidad infantil y la mortalidad materna y en entidades trazadoras (hipertensión, diabetes mellitus, cáncer de cérvix entre otras). La habilitación como proceso obligatorio, de responsabilidad estatal, dirigido a garantizar un piso básico estructural en los servicios de salud y afines, con el objetivo de disminuir riesgos en la atención a las personas usuarias. Clasifica los establecimientos por nivel de riesgo, se ejecuta en forma desconcentrada por los niveles locales, bajo un esquema normalizado de estándares e instrumentos desarrollados por el nivel central.

La acreditación de servicios de Salud Los hospitales La acreditación comienza a plantearse en el Ministerio de Salud como propuesta metodológica de garantía de la calidad a partir de 1994, a nivel hospitalario, a instancias de la OPS/OMS, como lo fue también en la mayoría de los países de América Latina en esa época. En 1995, con la asesoría de la Secretaría de Salud de Cataluña y OPS/OMS, se inicia la conformación de 22 comisiones interdisciplinarias e interinstitucionales, que con el patrón Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 17

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La calidad deficiente no solamente priva a los pacientes de una atención efectiva, sino que también incrementa los costos de esta última al utilizar recursos... desarrollado en Cataluña, España, iniciaron la selección de estándares básicos, de tipo estructural, para servicios finales de GinecoObstetricia y para los servicios intermedios y de apoyo de hospitales generales. La acreditación se inició en los servicios de Maternidad, considerando que estos concentraban el 30% de los egresos hospitalarios y que los resultados de la evaluación serían indicativos de la calidad de atención de todo el hospital. Luego de tres años de trabajo en la selección y validación de los estándares y procedimientos, se inició en 1998 el proceso de acreditación. En forma simultánea se organizó el trabajo para el desarrollo y validación de estándares de servicios finales de Medicina interna, Cirugía general, Pediatría y Neonatología, iniciándose el proceso de evaluación de hospitales generales en 1999. De 1998 al año 2002, se realizaron tres rondas completas de evaluación de 24 hospitales generales públicos y 4 privados existentes en todo el país. No es sino hasta el año 2004 que se certifica el primer hospital general de tipo privado. La crisis económica y social, las políticas de ajuste y reducción del Estado de los años 80 y 90, los recortes del gasto y de la inversión social9, cobraron su precio en la infraestructura hospitalaria pública, especialmente en planta física y en la dotación de recursos humanos. La acreditación de hospitales en el periodo 1998-2002 permitió comprobar mejoras en hospitales periféricos, pequeños, ubicados en zonas rurales y prestando servicios a poblaciones con mayores niveles de pobreza que el promedio nacional. Pero también señaló que las limitaciones más importantes se encontraban en los hospitales de mayor complejidad de tipo nacional y regional, con mayor impacto en la producción total de 9

Informe Estado de la Nación, 2002.

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servicios de salud del país. Lo anterior obligó a replantear los procesos y proponer la reformulación total del proceso de acreditación en hospitales, con un mayor énfasis en los estándares de procesos y resultados de la atención y enfocarse en la satisfacción de los requerimientos de los pacientes y en su seguridad. Se reconoció la necesidad de contar con asesoría externa de una entidad con amplia experiencia en el campo. En el año 2002 se logra incluir un componente elaborado con ese sentido en el Proyecto de Modernización del Sector Salud con fondos del Banco Mundial, el cual se inicia en su ejecución en el mes de diciembre del año 2007.

La acreditación de otros servicios de salud En 1998, con el mismo patrón de acreditación que se utilizó en los hospitales, con énfasis en estándares de tipo estructural, se inició la formulación de normas nacionales de acreditación de centros de atención al adulto mayor (hogares y centros diurnos) y de establecimientos de atención de cuidados paliativos. Lo anterior basado en la exigencia establecida en leyes respectivas que imponían este requisito como condición para recibir fondos públicos de la Junta de Protección Social (lotería). En estos casos, los avances fueron muy positivos y se logró transformar las condiciones de atención de estos establecimientos en un periodo relativamente corto. Una experiencia semejante se obtuvo con los establecimientos de atención odontológica, la gran mayoría de ellos de tipo privado, por medio del apoyo obtenido hacia este proceso del Colegio Profesional respectivo, y porque además el Instituto Nacional de Seguros (INS) lo incluyó como requisito para la compra de servicios a este tipo de establecimientos.

Los estándares nacionales para la acreditación de estos tres tipos de establecimientos se reformularon en el periodo 2005-2007, dando énfasis a la evaluación de proceso y resultado de la atención en salud y lográndose en forma progresiva la certificación de ellos.

Beneficios de los procesos de acreditación A nivel mundial, los procesos de acreditación han demostrado que permiten mantener y mejorar la calidad de la salud, garantizar seguridad en la atención, promover el suministro efectivo de atención, brindar atención uniforme en todo el sistema de salud así como ayudar a crear confianza pública en el sistema de atención de salud. El proceso de acreditación permite a las organizaciones de salud realizar un examen integral y constructivo de la estructura y función del establecimiento de salud, mediante la participación activa de los involucrados en la atención de salud. El objetivo del proceso es favorecer el mejoramiento continuo de la calidad y de la seguridad de los usuarios y usuarias de los servicios de atención a las personas mediante búsqueda de estándares de excelencia, los cuales se basan en las necesidades de los usuarios y las usuarias de los servicios de salud. El logro de estándares óptimos de estructura, procesos y resultados permite garantizar seguridad, atención eficaz y eficiente introduciendo un nuevo modelo de gestión de la calidad en los servicios de salud. Todo lo anterior permite que las organizaciones logren un reconocimiento externo de la calidad de los servicios de salud, mejorando la confianza de los usuarios y las usuarias de dichos servicios.

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Avances de la garantía de la calidad de los servicios de salud en Costa Rica Dra. Ana Morice Trejos E Viceministra de Salud Médica pediatra, salubrista y epidemióloga

Aunque no se requiere para funcionar, estar acreditado es un sinónimo de calidad.

n el contexto de reforma del sector salud en Costa Rica, el Ministerio de Salud fortalece su rol rector en el tema social y avanza en el desarrollo de metodologías para garantizar el acceso y calidad a los servicios de salud, tanto públicos como privados. En este sentido, una primera condición indispensable ha sido asegurar que esos servicios cumplan con requisitos básicos de funcionamiento. Este proceso, conocido como “habilitación”, es obligatorio. Aunque este tipo de evaluación ha sido una labor reguladora históricamente reconocida como una función del Ministerio de Salud, durante los últimos años se han mejorado las herramientas y procesos de habilitación, así como la gama de servicios que requieren de ese tipo de autorización. El Ministerio de Salud ha trascendido la visión de la garantía de calidad, más allá de los servicios de salud, para incorporar otros ámbitos que la población requiere para alcanzar su bienestar. Por ello, se ha avanzado en habilitación de centros infantiles, hogares de personas adultas mayores, restaurantes, hoteles, farmacias, centros de acondicionamiento físico, entre muchos otros. Es importante resaltar que, aunque calidad de los servicios debe ser un proceso de mejoramiento continuo, este proceso no es puntual. Por ello, este tipo de evaluaciones se acompaña de planes correctivos y de seguimiento para continuar avanzando hacia una mejor la oferta a la población. Otro proceso dirigido a garantizar la calidad es la aplicación de la metodología de las enfermedades trazadoras. Para ello, se han identificado algunos eventos prioritarios para la salud pública, como cáncer de cérvix y diabetes mellitus, mediante los cuales se evalúa la calidad de la atención de la salud. Se identifican puntos críticos susceptibles de mejorar en los diferentes momentos de la atención: desde el momento en que el usuario entra en contacto con el servicio, durante el proceso de valoración, incorporando

tanto el diagnóstico clínico como de laboratorio o gabinete, el tratamiento y el seguimiento. En el caso de cáncer de cérvix, por ejemplo, se analiza el procedimiento utilizado por el EBAIS para tomar la muestra de Papanicolau, la información registrada en el expediente clínico, el proceso del laboratorio y la atención a los usuarios. También se realizan entrevistas para evaluar la percepción de los usuarios sobre la calidad de la atención de la salud. Desde esta perspectiva, es claro que los procedimientos para la acreditación de hospitales que ahora estamos desarrollando es un componente de este proceso que el Ministerio de Salud ha desarrollado para garantizar servicios de calidad a nuestra población. El tema de acreditación no es nuevo. Se inició desde hace varias décadas y, a lo largo de su implementación, se han logrado avances importantes. A diferencia de la habilitación, que es un requisito obligatorio, la acreditación es un proceso voluntario. Pero aunque no se requiere para funcionar, estar acreditado es un sinónimo de calidad. El sector empresarial, por ejemplo, ha estado muy consciente de la importancia de cumplir estándares de calidad para ser competitivo. Ante la relevancia que actualmente reviste el concepto de calidad, la empresa privada se ha insertado en procesos de acreditación mediante la aplicación de las normas ISO correspondientes. Por ello, es proceso que debe extenderse, cada vez más, a los servicios públicos que el Estado brinda a la población. Es necesario reconocer que este proceso de acreditación tiene un costo, no solo para adquirir ese reconocimiento, sino para mantenerlo. Por lo tanto, la garantía de calidad también evidencia, en el caso de la acreditación de los hospitales que estamos desarrollando, el compromiso del Estado con la población. En Costa Rica tenemos normas internacionales de acreditación implementadas en algunos hospitales privados. Apoyamos y promovemos Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 19

De portada

Una institución que no se incorpora en el proceso de acreditación pierde la oportunidad de tener información valiosa y poder negociar recursos.

esos esfuerzos por mejorar la calidad de atención, pero como institución rectora debemos garantizar la existencia de procesos, procedimientos e instrumentos para el sector público adecuados a nuestro país, cumpliendo con estándares internacionales. Para ello, se crearon instancias en el Ministerio que lo puedan ofrecer para mejorar la calidad de servicios públicos y privados, sin necesidad de pagar a instancias externas internacionales. Se decidió que era necesario desarrollar nuestros propios instrumentos de acreditación, cumpliendo con estándares internacionales, pero adecuados a la realidad costarricense. Fue ahí que con el apoyo del Banco Mundial se contrató a la firma Acreditación Canadá, buscando un proceso participativo en el cual se desarrollen los estándares propios, que puedan ser implementados, monitoreados y mejorados con el tiempo. El tema de acreditación también es un tema político, por lo que tuvimos una reunión con la Gerencia de la CCSS para definir cuál es la instancia que decidirá la acreditación. Esto porque aunque es un proceso voluntario implementando por expertos, al final alguien debe decidir. Ya tenemos una propuesta de lo que debe ser un Organismo Acreditador (OA) con participación del Ministerio de Salud, que es la instancia que resuelve si cumple o no con los requisitos de la acreditación. Aunque la acreditación es un proceso voluntario, si una institución pública se conforma con cumplir requisitos básicos de funcionamiento, no mejorará su gestión. El compromiso con la calidad es un compromiso de las instituciones y del personal de salud. Es necesario conocer dónde está ubicada la institución, adónde quiere llegar y a partir de ello, implementar un plan de mejoramiento continuo. Al existir herramientas de este tipo en distintos procesos, las personas adquieren otro tipo de posibilidades. En el momento en que

20 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

un establecimiento quiere ir más allá, conoce y tiene una instancia externa que le sirve de guía y un ente acreditador con el que establece un plan de trabajo para mejorar, tiene la posibilidad de conseguir ayuda de diversas fuentes. El proceso de acreditación les dará a las instituciones información, y con ello adquieren poder y posibilidades de acceder a recursos para cambiar la situación. Por ser un proceso nuevo no podemos decir en este momento cuánto dinero invertiremos, pero hay un compromiso escrito inclusive de parte de las autoridades del Ministerio de Salud y la CCSS de dar una respuesta a los resultados de acreditación. Existe un acuerdo de las gerencias Médica, Financiera, de Infraestructura y Logística, de la Ministra de Salud y del Presidente Ejecutivo de la CCSS, de apoyar este proceso. Los resultados del proyecto de acreditación de hospitales estarán disponibles en octubre del próximo año. Ya se conformó un Comité Directivo que le da cierta legitimidad, desde el punto de vista de los recursos, el cual se reúne periódicamente para conocer y dar seguimiento a los avances del proceso y eventualmente tomar decisiones para definir la respuesta de las autoridades conforme avanza tal procedimiento. Todo va a depender también de la capacidad de gestión del hospital, por ejemplo, recuerdo algunos resultados de evaluación externa de laboratorios de la CCSS que, al señalar puntos por mejorar, le dieron al hospital la información necesaria para resolver problemas de infraestructura, equipo y recurso humano. El éxito en la resolución de las mejoras evidencia la capacidad del gerente para usar apropiadamente la información en la toma de decisiones. Una institución que no se incorpora en el proceso de acreditación pierde la oportunidad de tener información valiosa y poder negociar recursos. Al perder capacidad de negociación, reduce sus posibilidades de competitividad y lo

más importante: da un servicio que no es de la calidad esperada. Eso genera saturación en las consultas, malestar en la administración, horas extras, ineficiencia, etc. Por lo tanto, la calidad de los servicios tiene relación con la actitud, responsabilidad y compromiso de parte de las instituciones, por eso dotamos de herramientas a los servicios de salud, apoyándolos con un proceso de evaluación externa donde van a mejorar su capacidad de toma de decisiones y de negociación. El actual proyecto que desarrollamos ha sido el impulso más grande que se ha dado en el tema de acreditación hospitalaria, porque existe una participación del sector público y privado, además, nos acompañan empresas internacionales expertas en el tema de acreditación, que están acompañando el proceso hasta desarrollar las herramientas. Compartimos reuniones e ideas con el equipo coordinador del proyecto, con los consultores, con los compañeros de los hospitales y con los directivos del proyecto en conjunto con la CCSS. En todas las instancias ha sido evidente la motivación para que esto salga adelante. Como enlace político del proyecto, daré mi mayor esfuerzo para que esto se institucionalice y sostenga a través del tiempo. Pero aparte de eso, necesitamos el compromiso de las personas que trabajan directamente en los servicios. Ellos son “clave” para que este concepto de calidad se incorpore en el día a día de los servicios de salud. Para hacer una realidad el proyecto de acreditación, necesitamos primero que se cumplan los tiempos establecidos. Ahora el trabajo fuerte lo llevan los equipos de este proyecto. Por nuestra parte, tienen el apoyo y recursos para construir herramientas de acreditación internacionalmente válidas y adecuadas para nuestro país. Una vez finalizado, lo pondremos en práctica. Ello dependerá del compromiso de todos.

Junta Informa

Convocatoria a Asamblea General Ordinaria J

unta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en su Sesión Ordinaria 2008.10.29, Acuerdo SJG. 1967.11.08, convoca a la Asamblea General Ordinaria a celebrarse en primera convocatoria el día viernes cinco de diciembre, a las diecinueve horas en el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica:

AGENDA:

1. Presentación de informes del Presidente y Tesorero. 2. Conocer los resultados de la elección de los nuevos miembros de la Junta de Gobierno: Presidente, Secretario, Tesorero y Vocal II, efectuada el veintiséis de noviembre del año en curso.

Si a la hora señalada no se reuniere el quórum de ley, la Asamblea se realizará el día jueves dieciocho de diciembre, a la misma hora y en el mismo lugar. Atentamente se le solicita puntualidad.

DR. MINOR VARGAS BALDARES

DR. RODOLFO GUTIÉRREZ PIMENTEL

PRESIDENTE

SECRETARIO A.I.

Acerca del Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud

Cambio de número telefónico en la Sede Central

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos en su Sesión Ordinaria 2008.09.17, acuerdo SJG.1623.09.08 informa al cuerpo médico nacional que existe el Decreto N°34728-S correspondiente al Alcance N°33 publicado adjunto a La Gaceta N° 174 del día martes 9 de setiembre que es el Reglamento General para el Otorgamiento de Permisos de Funcionamiento del Ministerio de Salud en el cual se establecen los requisitos para la habilitación de consultorios médicos.

a Administración del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica comunica que con la intención de ofrecer un mejor servicio a sus agremiados y al público en general, adquirió una nueva central telefónica, la cual agilizará el canal de comunicación a lo externo e interno de la institución. Por esta razón, se informa que el nuevo número de la Sede Central de este Colegio Profesional es el 2543-2700. El número telefónico 2232-3433 continuará funcionando por un tiempo prudencial, pero posteriormente será desactivado.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 21

JUNTA INFORMA

Acerca del certificado médico L

a Fiscalía del Colegio de Médicos y Cirujanos, por acuerdo de Junta de Gobierno SJG. 1454.09.08, comunica que un certificado médico para licencias de conducir para efectos legales debe estar debidamente completo por el médico que lo emite, considerando que tal documento es producto del estudio consensuado para determinar las condiciones de una persona para manejar. Los profesionales indicados para determinar con precisión el grupo sanguíneo y el factor RH serán los microbiólogos, no los médicos; por lo tanto, estos últimos están obligados sin excepción a solicitar a los pacientes el documento emitido por un laboratorio clínico que haga constar el grupo sanguíneo y RH, documento que posteriormente debe quedar, por cualquier

eventualidad, en los archivos del médico que extendió el certificado de licencia; en el caso de que no presente el examen de laboratorio no se le podrá otorgar el dictamen médico, puesto que la información estaría incompleta. Según publicación de La Gaceta No. 215 del 8 de noviembre de 2007, a partir del 1° de enero de 2008 el costo del dictamen de licencia es de ¢10.000. Por tanto, el agremiado que cobre un monto superior o inferior al establecido estaría infringiendo las disposiciones del Colegio y podría ser sometido ante el Tribunal de Moral Médica. En cuanto a la inserción de información falsa o alteración de dicho documento, esta puede ser penada como falsedad ideológica según el Código Penal en los artículos 359360 y 364.

Fe de Erratas acerca de las Tarifas Mínimas de Profesionales Afines

Cursos Deportivos

l Comité de Deportes comunica que está abierta la inscripción para los cursos de acondicionamiento físico y natación. Además existen actividades en el agua para el adulto mayor. Para información, comunicarse al teléfono 2543-2700, o en las oficinas de Deportes en el Club Médico.

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos, en Sesión Ordinaria 2008.09.17, según acuerdo SJG. 1615.09.08, púbica las tarifas mínimas que deberán cobrar los Profesionales Afines por primera consulta, consulta subsecuente y a domicilio. Cifras basadas en la Resolución DG 3712008 de la Dirección General del Servicio Civil, área de Salarios e incentivos que rige a partir del 1 julio de 2008.

Salario base

Porcentajes

Monto de tarifa

¢397.664.81

¢15.906.59

Consulta subsiguiente

¢11.929.94

Consulta a domicilio

¢19.883.24

Consulta Primera consulta

22 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

Junta Informa AGENDA MES DE NOVIEMBRE <<>>

<<>>

II JORNADA CIRUGIA PEDIATRICA.

VII SIMPOSIO DIABETES MELLITUS

miércoles, 5

jueves, 13

<<>>

CURSO ACTUALIZACIÓN EN LACTANCIA MATERNA

CURSO SOPORTE CARDIACO AVANZADO

jueves, 6

sábado, 15 <<>> CURSO SOBRE TAMIZAJE AUDITIVO NEONATAL

<<>>

Y AUDIOLOGÍA PEDIÁTRICA,

INAGURACION FORO DE ATENCION A DOMICILIO. OPS.

martes, 11

miércoles, 26

Símbolo de la evolución de la medicina y calidad de vida en Costa Rica Sabana Sur • Tel. (506) 2543-2700 • Fax: (506) 2232 2406 • Apdo. 548-100 0 San José, Costa Rica.

Actualización de bases de datos L a Administración del Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, comunica a los agremiados que ante la necesidad de actualizar la base de datos ha contratado los servicios con una empresa privada que estará en los días próximos contactándolos vía telefónica, los entrevistarán sobre aquellos datos pertinentes para la base de datos del Colegio. La empresa es de alta confiabilidad y seriedad. Cuando los llamen se identificarán como funcionarios del Colegio de Médicos. De manera especial deseamos resaltar que en la pantalla de su teléfono se mostrará el número 2211-0565 como identificación que la llamada corresponde a la empresa contactada. Cualquier otro número o privado no deberá ser tomado en cuenta para efectos de brindar información. Ante cualquier duda favor contactar a Plataforma de Servicios al teléfono 2543-2700 ext. 124 ó 123 o a la Sra. Levinia Vargas Montes en la central telefónica del Colegio. Agradecemos la amable cooperación de todos en el suministro de la información requerida ya que es necesaria no sólo para la colaboración de los programas del Colegio sino también para el servicio de los agremiados.

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Actividades en el Colegio de Médicos

Bienvenidos a la Casa de Asclepios L

a Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos inauguró “La Casa de Asclepios”, taberna exclusiva para los galenos y sus familiares. El acto se efectuó en la sede central de este colegio profesional, en una noche bohemia de la cual disfrutaron decenas de médicos y acompañantes. Los organizadores de la actividad crearon un ambiente cálido y acogedor que sirvió para que los asistentes disfru-

taran libres de tensiones. La ceremonia de inauguración inició con un coctel de bienvenida, posteriormente un dúo instrumental deleitó a los presentes con melodías variadas interpretadas con piano y saxofón. La música se fusionó con luces tenues y una decoración clásica para crear un marco ideal en la degustación de los deliciosos platillos preparados especialmente para esa noche. “La Casa de Asclepios” pretende ser un lugar de esparcimiento en el cual los médicos y sus familiares disfruten de veladas especiales y degusten de un amplio menú, que contiene finos platillos acompañados de bebidas o cocteles preparados por expertos. El bar restaurante se encuentra a disposición del cuerpo médico nacional, inicialmente con horario de martes a viernes, de 10:00 a.m. a 8:00 p.m., los domingos de 10:00 a.m. a 5:00 p.m., cerrado únicamente los lunes.

Menú El menú será variado cada cierto tiempo • Entradas: Ensalada del chef, ensalada caprese, ensalada jardinera, crema de ayote, crema de pejibaye. • Pollo: Pechuga a la plancha con queso mozzarella y salsa pomodoro, rollos de pollo rellenos de queso ricota y espinacas en salsa blanca, muslo de pollo deshuesado con salsa criolla, rollos de pechuga de pollo rellenos de queso mozzarella y albahaca en salsa francesa, carne de res y cerdo, medallones de

lomito en salsa de hongos, filete miñón con salsa española, carnitas de lomito salteadas con chile dulce y cebolla, chuleta de cerdo suiza rellena de jamón y queso.

• Pescado: Filete de corvina al ajillo, filete de corvina empanizado con salsa tártara, filete rebozado con salsa de eneldo, filete de corvina à la manière. • Arroces: Arroz con pollo de la casa, arroz con camarones.

24 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

• Pasta: Spaghetti boloñesa, fetuccini en salsa primavera. • Vegetariano: Crepas de hongos o del Chef, arroz jardinero, carne vegetal en salsa criolla. • Menú para niños: Dados de pollo empanizados. • Hamburguesas de: Carne, pollo, del Chef. • Postres: Tiramisú, cheesecake de fresas, bosque negro, panacota. • Bebidas: Naturales, gaseosas, té, chocolate, café, cocteles y demás licores.

Actividades en el Colegio de Médicos

¿Quién fue Asclepios? L

a serpiente ha sido por siglos un ser lleno de misterio y de magia, de astucia y sabiduría, de poder y muerte. Muchas de las culturas de la Antigüedad la consideraban una divinidad y le rendían culto. Es de todos conocido el prestigio del que gozaba la medicina egipcia en la Antigüedad, así como la presencia de la serpiente en la simbología egipcia, por lo que probablemente inspirados en ella hacia 1600 antes de Cristo, los habitantes de Creta adoraban a la diosa Serpiente, que tenía un santuario en el palacio de Cnosos, a quien le atribuían la propiedad curativa de la Madre Tierra. En ese tiempo, en Mesopotamia, el hijo de la divinidad Ninazu aparece representado por una serpiente, la cual también está enroscada en la vara del dios griego Asclepios y es todavía hoy el símbolo de los médicos. Desde entonces, en las culturas más antiguas y recientes se nos ha relacionado con este reptil, el cual se presenta en logotipos de hospitales, facultades de Medicina, clínicas, ministerios de salud, colegios de médicos, asociaciones médicas, etc., todo porque el dios griego Asclepios traía el reptil en una rama de ciprés. Pero, ¿quién fue Asclepios? ¿Cuándo y por qué su culto? ¿Por qué ahora lo invocamos con la simbología que nos representa como gremio? En la mitología griega, Asclepio o Asclepios (en griego Ασκληπιός), Esculapio para los romanos, fue el dios de la Medicina, venerado en Grecia en varios santuarios. El más importante era el de Epidauro en el Peloponeso, donde se desarrolló una verdadera escuela de Medicina. Se dice que la familia de Hipócrates descendía de este dios. Sus atributos se representan con serpientes enrolladas en un bastón, piñas, coronas de laurel, una cabra o un perro. El más común es el de la serpiente, animal que, según los antiguos, vivía tanto sobre la tierra como en su interior. Asclepios tenía el don de la curación y conocía muy bien la vegetación y en particular las plantas medicinales.

Según cuenta la mitología, Asclepio era hijo de Apolo y de la mortal Coronis o Corónide. Antes de convertirse en dios fue un héroe de Tesalia (la región más grande de la antigua Grecia, limítrofe con la antigua Macedonia, Epiro y el mar Egeo al este). Existen varias versiones sobre el lugar y las circunstancias de su nacimiento. La más conocida es la que ha llegado a través de las narraciones del poeta griego Píndaro (siglo VI a. C.), donde cuenta los amores de Apolo con Corónide, hija del rey de Tesalia llamado Flegias. La unión de los amantes tuvo lugar en las orillas de la laguna Beobea, cerca de Lacerea, en Grecia. Apolo dejó embarazada a Corónide y regresó a Delfos, dejándola bajo la vigilancia de un cuervo blanco o corneja. En este tiempo, Corónide tuvo relaciones con el mortal Isquis, hijo de Élato. La corneja voló hasta Apolo y le advirtió de los amoríos de Corónide. Apolo maldijo al animal condenándolo a llevar en adelante el color negro en lugar del blanco y mató a Corónide y antes de que la pira funeraria la incinerase, sacó de su vientre la criatura, que sería el futuro dios Asclepios. En otras versiones se dice que Apolo pidió a su hermana Artemisa la ejecución de esta muerte. Otra interpretación de los hechos cuenta que el rey Flegias de Tesalia viajó al Peloponeso en compañía de su hija, para comprobar las riquezas que se guardaban en aquella región y planear su robo. Durante el viaje, Apolo sedujo a Corónide, que dio a luz en secreto al pie de una montaña llamada Mirtio, en tierras de Epidauro. Corónide dejó abandonado al niño que fue alimentado por una de las cabras del rebaño del pastor Arestanas y cuidado por su perro. Cuando Arestanas se enteró, quedó admirado al ver la aureola que rodeaba al niño y pensando que era cosa de dioses no se atrevió a tocarlo y dejó que el destino se ocupara de su suerte. Apolo confió el pequeño al centauro Quirón en el monte Pelión (lugar donde vivían los centauros y que envuelve el gran golfo de Volos, al sureste de Tesalia).

Los centauros eran una raza de seres con tronco y cabeza de humano, pero con cuerpo de caballo. Eran salvajes, sin leyes ni hospitalidad, esclavos de las pasiones de los animales, con la excepción de Folo y Quirón, de buena naturaleza, sabios y amables. El centauro le instruyó en las artes de la medicina y de la caza. Intervinieron en su educación Apolo y Atenea. Esta última le entregó dos redomas llenas de sangre de la Gorgona. En una la sangre estaba envenenada y en la otra tenía propiedades para resucitar a los muertos. El joven Asclepios se mostró siempre muy habilidoso y dispuesto y llegó a dominar el arte de la resurrección. Devolvió la vida a un gran número de personas importantes, entre las que se encuentra Hipólito, hijo de Teseo. Practicó la medicina con gran éxito, por lo que le levantaron santuarios en diversos puntos de Grecia. El poder de resucitar a los muertos fue el motivo que indujo al dios Zeus para terminar con la vida de Asclepio. El dios Zeus no estaba muy conforme con la resurrección de los mortales pues temía que se complicase el orden del mundo. Cuando Asclepios resucitó a Hipólito en Trecén (Grecia), Zeus se enfadó muchísimo y mató a Asclepios con un rayo. Apolo por su parte se irritó por la muerte de su hijo y en venganza mató a los cíclopes que habían fabricado el rayo asesino. Asclepios ascendió a los cielos y se convirtió en la constelación de Serpentario u Ofiuco. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 25

El RAC desde adentro

La conciliación y la filosofía de ganar/ganar Dr. Adrián Cordero Iannarella Médico especialista en O.R.L. Licenciado en Derecho

urante miles de años y, en efecto, desde los mismos albores de la Humanidad, el ser humano resolvió sus conflictos y desavenencias por medio de una conciliación bien razonada y beneficiosa para todas las partes. Es frecuente encontrar en las diferentes culturas alrededor del planeta, aún, significativos vestigios de aquellas instituciones encargadas de regular dichos procedimientos en los tiempos antiguos y previos a la “monopolización” de la administración de justicia por parte del Estado. Fue entonces cuando el ser humano dejó de tratar de resolver sus conflictos por medio de la conciliación y la negociación para entregar esa preciosa facultad, casi por completo, al sistema judicial estatal. Este se encarga de decidir, casi siempre, de manera que una de las partes pierde y la otra gana, en total contraposición al sistema conciliatorio en donde se logra, por lo general, alcanzar un balance por medio del cual ambas partes ganan algo y pierden a su vez de forma también balanceada. Son muchas e importantes las diferencias entre los sistemas acusatorio punitivo y el de negociación homocompuesta o asistida, y ciertamente la gran diferencia en sus resultados finales es sencillamente el reflejo también de maneras totalmente diferentes, no sólo de resolver conflictos y enfrentar los retos de cambio que nos impone la vida a diario sino en general de una forma totalmente distinta de vivir.

26 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

El ser humano tiene la gran opción de ver en sus problemas, conflictos y líos, minuto a minuto, la oportunidad de generar cambios positivos en su vida. Esto es la ocasión de transformar cada escollo en un trampolín y concebir así cada problema como una oportunidad para mejorar como personas y a la postre como género humano; sin ello, nuestra vida sería un pleito sin sentido. Es esto lo que podríamos llamar el verdadero espíritu de la Ley sobre Resolución Alterna de Conflictos (RAC).

Para conciliar, sin duda se requiere algo más que el animus, la técnica adecuada y su perfecto dominio. Conciliar es, como dije, una forma de vida, sin ser necesariamente una profesión, y mucho menos la del abogado. Conciliar puede, si se aprehende y aprende en el seno de la familia, llegar a cambiar toda nuestra sociedad de forma definitivamente positiva. Precisamente por eso la conciliación, sin estar aún regulada de forma ideal, representa la esperanza y la oportunidad de generar cambios tan importantes en nuestra sociedad

El RAC desde adentro

En las profesiones de la salud se hace aún más palpable la necesidad de una solución rápida y poco onerosa de nuestras diferencias...

El ser humano tiene la gran opción de ver en sus problemas, conflictos y líos, minuto a minuto, la oportunidad de generar cambios positivos en su vida. que puedan de alguna manera responder adecuadamente a aquellos problemas en los cuales el sistema punitivo-estatal ha fallado definitivamente. La educación para la paz, cuya principal herramienta es la posible conciliación de todos aquellos asuntos y diferencias que nos embargan día a día, nos promete no solamente una solución mucho más rápida, barata y mucho menos acongojante de nuestros conflictos, sino que, definitivamente, nos ofrece una sociedad diferente en donde reine una mayor comprensión y solidaridad. Es esta pues la oferta de volver a nuestras raíces y redescubrir en todos y cada uno de nosotros aquel conciliador que será parte indispensable de la sociedad de paz social que anhelamos y tanto requerimos para nuestro total desarrollo. No se trata, pues, únicamente de descongestionar las salas de los Tribunales de Justicia, las cuales están, de por sí, totalmente abarrotadas impidiendo prácticamente el cumplimiento del precepto constitucional de justicia pronta y cumplida, ni tampoco se trata solamente de reducir costes procesales o de optar por un sistema de solución de conflictos mucho más

flexible, sino que se aspira sin duda y con gran anhelo a una sociedad diferente. Una sociedad conciliadora en lugar de una sociedad litigante, en donde todos asumimos la misma responsabilidad de ser generadores de paz en medio de nuestros conflictos, los cuales se tornan necesarios para nuestra misma evolución. Una sociedad que cada día responda mejor a las verdaderas necesidades del ser humano como persona, y no solamente como individuo. Así surge de entre todas las técnicas de la conci-

liación la comunicación asertiva como uno de los principales instrumentos para lograr una sociedad de paz. En las profesiones de la salud se hace aún más palpable la necesidad de una solución rápida y poco onerosa de nuestras diferencias, dado que el bien salud debe prevalecer como el objetivo primordialísimo y nunca debe pasar a segundo plano ante aquellos conflictos de cualquier otra índole que, además, en los Tribunales de Justicia por lo general se magnifican. Con la introducción del Centro para Conciliación, nuestro colegio ha dado un paso fundamental e histórico en esa dirección y creo sin duda que esto es gran motivo de satisfacción para todos aquellos que, de una u otra forma, estamos siendo parte de ello.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 27

articulo de fondo

Crisis alimentaria

¿Qué comerá el mundo? Suben dramáticamente los precios de algunos de los comestibles más básicos en el mercado internacional de las materias primas. La situación es tan grave que las agencias de ayuda humanitaria han tenido que reformular sus programas. 28 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

articulo de fondo María del Mar Cerdas R. oceros de Naciones Unidas han hablado en ocasiones de un “tsunami silencioso” que amenaza con tener a más de 100 millones de personas con hambre en cada continente. Los años 2007 y 2008 han visto un alza dramática en los precios mundiales de la comida. Stefan Steinberg de Global Research (24 de abril, 2008, wsws.org) señaló que en ese lapso, el promedio en los precios del arroz subió 217%, trigo 136%, maíz 125% y semillas de soya 107%. El café tiene el precio más alto en 10 años y, en algunos países, la leche y la carne cuestan más del doble que poco tiempo atrás (BBC NEWS, 11 de abril, 2008). Esto ha creado una crisis global, inestabilidad política y económica y descontento social, tanto en países pobres como desarrollados. Aunque existe un marcado debate acerca de las causas, algunos aseguran que esas alzas las propulsaron las sequías inesperadas en naciones productoras de granos y el aumento en el precio del petróleo. Esto último provoca que suban también los fertilizantes, el transporte de alimentos y los procesos de la agricultura industrial. Otras posibles causas que se señalan son la ampliación del uso de biocombustibles en países desarrollados (ver recuadro: Alimentos como combustible), una mayor demanda de una dieta más variada –especialmente en carne- de las crecientes poblaciones de clase media en Asia, así como la caída de las reservas alimentarias mundiales. Entre las razones a largo plazo que se discuten, están los cambios en la producción agrícola y el comercio, medidas para mantener iguales los precios de productos agrícolas, los subsidios en países desarrollados, desviación de materias primas alimenticias hacia alimentos y combustibles, especulación en el mercado de las materias primas y el cambio climático. Según la misma BBC NEWS, durante más de 30 años el planeta había contado con precios relativamente constantes en los comestibles básicos, ni muy altos ni muy bajos. Pareciera que este largo período de estabilidad está llegando a su fin. Josette Sheeran, Directora Ejecutiva del Programa Mundial de Alimentos de Naciones Unidas (PMA), indicó que la nueva cara del hambre son los millones de personas que hace seis meses no se encontraban en la categoría de hambre urgente y ahora sí lo están.

Los involucrados Los principales perdedores son las personas pobres urbanas en países en desarrollo, que deben hacerle frente a precios más altos de alimentos importados, con sus bajos ingresos. El Banco Mundial (BM) afirma que el alto precio de los alimentos podría llevar a que los países en desarrollo no alcancen los objetivos internacionales de eliminación de la pobreza. Para BBC News, los beneficiados, en cambio, son los agricultores en países ricos y con mercados emergentes, como Estados Unidos (EE. UU.), Brasil, Canadá y Australia, quienes están recibiendo precios récord por sus cosechas. Algunos agricultores pobres también se están viendo beneficiados por los precios altos.

Las causas BBC News ha afirmado que la principal causa del alza en los precios es la multiplicación de la población mundial. Se espera que para mediados del presente siglo haya más de nueve mil millones de habitantes en el planeta. Esta es una cantidad increíble de bocas que alimentar.

Alimentos como combustible

l traslado de cultivos alimenticios, particularmente del maíz, para la producción de biocombustibles de primera generación, se ha señalado como una de las principales causas del aumento en los precios de comestibles. Según la organización ambientalista australiana sin fines de lucro Planetark, cada año 100 millones de toneladas de granos se redireccionan de comida a combustible. El Instituto Worldwatch afirma que la producción mundial de granos en 2007 fue de poco más de 2.000 millones de toneladas. Los agricultores dedican más terreno a cosechas para combustibles que en años anteriores, y la tierra y los recursos disponibles para la producción de alimentos se reducen proporcionalmente. Así, hay menos comida disponible para el consumo humano, especialmente en países en desarrollo y en los menos desarrollados, donde el dinero de las familias para compras diarias de comida es escaso.

Etanol carioca El segundo productor de etanol en el mundo, después de Estados Unidos (EE. UU.) es Brasil. Se cree que este país tiene la primera economía de biocombustibles sostenible en el mundo y su gobierno afirma que la industria de producción de etanol a base de caña de azúcar no ha contribuido a la crisis alimentaria de 2008. Una investigación del Banco Mundial (BM) publicada en julio de 2008, concluyó que “…grandes alzas en la producción de biocombustibles en EE. UU. y Europa son la principal razón detrás de la marcada alza en el precio global de los alimentos… El etanol de caña de azúcar de Brasil no aumentó los precios de los alimentos”. “Los países ricos gastaron hasta $15 mil millones el año pasado apoyando a los biocombustibles, a la vez que bloqueaban el etanol brasileño, que es mucho menos dañino para la seguridad alimentaria global”, dijo un reporte de Oxfam, de junio de 2008. El 29 de abril de 2008, el presidente estadounidense George W. Bush dijo en una conferencia de prensa que “85% de los precios mundiales de alimentos es causado por el clima, aumento en la demanda y los precios energéticos”. Afirmó también que un 15% se debe al etanol. No obstante, el 4 de julio de 2008, el periódico británico “The Guardian” informó que un reporte filtrado del BM estima que el alza en los precios de la comida motivada por biocombustibles es de 75%. Se espera que biocombustibles de segunda y tercera generación, como etanol celulósico y combustible de algas, puedan alivianar la competencia con las cosechas de alimentos, ya que al no ser para consumo, pueden crecer en terrenos marginales inútiles para alimentos, pero se requiere mayor desarrollo en las prácticas agrícolas y de refinería. Fuente: Rob Bailey, “Another Inconvenient Truth: Biofuels are not the answer to climate or fuel crisis”, Oxfam, 26 de junio de 2008.

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 29

articulo de fondo Crisis en números • Población creciente: 2.5 mil millones (1950); 4.1 mil millones (1975); 6.1 mil millones (2000); 8.0 mil millones (2025); 9.2 mil millones (2050) (Fuente: ONU). • Consumo de carne per cápita en China: 20 kg (1980); 50 kg (2007) (Fuente: FAO). • Recursos presionados: se requieren entre 1.000 y 2.000 litros de agua para producir 1 kg de trigo; se requieren entre 10.000 y 13.000 litros de agua para producir 1 kg de res (Fuente: FAO).

Los avances en la economía de China y la India también tienen consecuencias. “Para ponerlo francamente, los ricos comen más que los pobres, y el crecimiento económico está generando todo un nuevo nivel de consumidores de clase media, que compran más carnes y alimentos procesados”, agregan. También hay una importante presión sobre los recursos -tierra, agua y petróleo-, al igual que en la oferta de alimentos, señalan. La desertificación se está acelerando en China y en el África subsahariana, a la vez que inundaciones más frecuentes y patrones de lluvia cambiantes ya están teniendo un impacto significativo en la producción agrícola. El calentamiento global ha tenido un papel importante como factor impulsor del alza en los precios: el traslado en la producción agrícola de alimentos a biocombustibles. La producción de etanol podría representar en el 2010 el 30% de las cosechas de maíz en EE. UU., reduciendo dramáticamente la cantidad de terreno disponible para siembras de alimentos, e incrementando el precio de la harina de maíz en los mercados internacionales.

Crisis financiera mundial El principal temor de la Organización de las Naciones Unidas para la Agricultura y la Alimentación (FAO, por sus siglas en inglés), según José María Sumpsi, Subdirector General, es que la crisis financiera desplace a la de los alimentos del primer plano de la agenda política mundial. Sumpsi aseguró que “por un lado, es una reflexión dramática y triste que en pocas horas se movilice tanto dinero para rescatar bancos que han tenido malos gestores, cuando con mucho menos se podría hacer muchísimo para eliminar el hambre”. Pero, advirtió que “no se puede caer en la demagogia”. Valerie Guarnieri, Directora del Programa de Diseño y Apoyo del PMA, afirmó que a pesar de que la crisis financiera actual generó una baja en el precio de los alimentos, ya que el dinero se retiró del mercado de materias primas de Chicago, donde se cotizan los cereales y otros artículos de primera necesidad, los precios de los alimentos están aún entre un 40 y un 80% más caros. Guarnieri se declaró “sorprendida” ante el dinero movilizado para el rescate financiero, ya que asegurar una taza de cereales para todos los niños que van a la escuela en los países pobres tendría un costo de poco más de 2.000 millones de euros.

Soluciones En el último año, el número mundial de personas con hambre aumentó en 75 millones; ahora asciende a 923 millones. 30 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

Varios países han dado subsidios a los precios de alimentos y el BM ha pedido que se les den también a los pobres. El PMA requiere $500 millones más para compensar la brecha en ayuda alimentaria de emergencia. A más largo plazo, agencias de ayuda internacional han solicitado más dinero para apoyar la producción de alimentos en los países en desarrollo. Hasta el momento, solo una pequeña parte de la ayuda internacional está destinada a los agricultores, pero el BM afirma que duplicará su asistencia a la agricultura africana para alcanzar los $800 millones. El 13 de octubre de 2008, Antonio Lafuente, de EFE, citó que según estimaciones de la FAO, la crisis alimentaria “está originada por el alto precio de los alimentos [y] ha provocado que en el último año el número de personas que padecen hambre en el mundo haya aumentado en 75 millones y ahora ascienda a 923 millones”.

En persona

Dr. Elías Jiménez Fonseca Un gestor E de nuestro sistema de salud Norman Montes Reyes Periodista ntre la lista de galenos más reconocidos y respetados por el cuerpo médico nacional se encuentra el doctor Elías Jiménez Fonseca, profesional que dedicó su vida a desarrollar planes para el beneficio del Hospital Nacional de niños y la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS). Como director o presidente de ambas instituciones alcanzó logros importantes tanto en el campo médico como administrativo, los cuales se mantienen vigentes y benefician a cientos de familias nacionales y extranjeras.

Su deseo de ayudar trascendió consultorios y sus ideas se extendieron hasta modificar la forma de atender a los pacientes, siempre buscando crear un ambiente de armonía, participación y motivación entre las personas más cercanas. El doctor Jiménez nació y creció en San José, cerca de la Clínica Bíblica, cuando como él menciona “se podía dejar las puertas de la casa abiertas porque nadie pensaba en meterse a robar”. Su padre, Hernán, era farmacéutico y tenía una botica en la cual era común ver al joven Elías. “Siempre quise ser médico, pero ese negocio significó mi primer contacto con la medicina”, expresó el galeno.

“Las personas que se meten tanto en su profesión y se olvidan de la familia, en ocasiones no se dan cuenta del daño que se hacen a sí mismas y a sus seres queridos”

Fotografía: Yessenia Montero

32 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

En persona

Realizó la primaria en la escuela Buenaventura Corrales y terminó la secundaria en el Colegio Seminario, en el año 1955. Lamentablemente, su padre falleció en diciembre de ese mismo año, lo cual significó un duro golpe para la familia. “Como en Costa Rica no teníamos la facultad de Medicina, solicité el ingreso a la Universidad Autónoma de México, pero mi madre no tenía los recursos para enviarme”, recordó el galeno. Doña Marta, su madre, notó que al igual que su hijo muchos otros estudiantes buscaban trasladarse a México para iniciar una carrera universitaria; entonces se marchó con sus tres retoños rumbo a tierra azteca. Allá buscó una pensión para alojar a su familia y alquilarles cuartos a los alumnos costarricenses. “Vivíamos quince estudiantes en una misma casa y todos teníamos una buena relación”, recordó Jiménez. “Mi madre era muy organizada y por eso alcanzaba la comida hasta fin de mes, lo cual no siempre le sucedía al resto de estudiantes. Sin embargo, algunos se acercaban a la casa para almorzar. Con ese negocio, mi madre pudo darnos el sustento a mí y a mis hermanos. Además, logró pagar nuestras carreras”, agregó. El doctor Elías Jiménez contrajo nupcias en su época de estudiante y en poco tiempo tuvo dos hijos. Aún con esa responsabilidad, logró graduarse como médico pediatra, influenciado en gran parte por los doctores mexicanos Heredia Duarte y Jesús Kumate. “Al terminar la carrera trabajé un año en el Laboratorio General de Enfermedades Infecciosas del Hospital Infantil de México, hice el servicio social y después ingresé a la residencia de Pediatría”, explicó el galeno. En ese cargo se mantuvo hasta el año 1962 cuando, junto con el doctor Edgar Mohs, recibió la visita de los doctores Roberto Ortiz Brenes y Rodrigo Loría Cortés, (quienes descansan en paz), los cuales les ofrecieron regresar al país para trabajar en el nuevo Hospital Nacional de Niños. La propuesta sedujo al doctor Jiménez, quien

volvió a Costa Rica no si antes terminar su especialidad en Pediatría y Hematología pediátrica. “El Hospital Nacional de Niños iniciaba su proceso de organización, de formación de especialistas, de administración, de establecimiento de especialidades dentro del hospital, etc.”, recordó el galeno. “El doctor Francisco Lobo y yo empezamos a transformar la atención médica de los niños con cáncer, leucemia y enfermedades hematológicas”, explicó Jiménez. El esfuerzo generó un cambio positivo, pues se disminuyó cuantiosamente el porcentaje de muertes en niños por algún tipo de tumor. Tiempo después formó y estableció un posgrado en Hematología pediátrica en la Universidad de Costa Rica, de la cual se graduaron cientos de galenos. “Fue mi etapa de mayor participación en la medicina asistencial”, reconoció con satisfacción. Durante su estadía en el Hospital de Niños, el doctor Jiménez se caracterizó por involucrarse en diversos proyectos de beneficio al paciente y desarrollo del centro de salud. Su liderazgo fue reconocido y le valió para ser nombrado Subdirector del hospital en la década de los setenta, cargo que ocupó por veinte años. “Tuve la satisfacción de organizar y dirigir la Unidad de Investigación en el Hospital de Niños y creamos el primer laboratorio de investigación”, recordó. “El primer comité ético científico que se hizo en el país lo organizamos en el Hospital Nacional de Niños, inclusive involucramos a personas de la comunidad”, agregó. “Ese impulso a la investigación que se dio en el hospital fue uno de los aspectos más importantes dentro del desarrollo”, dijo el doctor Jiménez. “Convencimos a la gente de que la asistencia en el hospital debía ser de calidad; nos comprometimos a incluir la enseñanza y la investigación en ese proceso y para eso formaríamos un solo conjunto. Ese concepto se consolidó y dio forma a lo que hoy es el Hospital Nacional de Niños”, acotó el doctor.

Ficha personal • Nombre: • • •

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Dr. Elías Jiménez Fonseca Fecha de nacimiento: 27 de mayo de 1938 Profesión: médico hematólogo y pediatra Cargos ocupados: Jefe de Servicio de Hematología, Asistente de Dirección, Subdirector y Director en el Hospital Nacional de Niños. Presidente Ejecutivo de la CCSS. Investigador. Casado con: Ana Cecilia Chaverri Hijos: Javier: falleció en un accidente de tránsito. Ana Laura: Pediatra, Jefe de Servicio en el Hospital de Niños. Gloriana: Ingeniera Industrial, trabaja en una empresa de software. Nietos: Mauricio, Alfredo, Sergio, Oscar, Daniel, Carolina e Isabella.

“Lo más importante para cualquier hospital es aceptar que la demanda crece y se necesitan nuevos métodos de atención para cumplir con esa demanda, porque es imposible pensar que los presupuestos del hospital crecerán de forma proporcionada”. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 33

En persona

Otros logros que recuerda el doctor Jiménez con especial afecto fue la ampliación de la sección de Emergencias del hospital y el establecimiento de áreas con reconocimiento para los distintos subespecialistas. Durante ese lapso trabajó muy de cerca con el doctor Carlos Sáenz, a quien profesa profundo respeto y admiración. Cuando el doctor Sáenz se retiró, el doctor Jiménez fue nombrado asistente de dirección, pero después se vio la necesidad de crear una plaza como Director del centro, entonces se sacó la plaza a concurso, la cual ganó. En su faceta como Director del Hospital Nacional de Niños, el doctor Jiménez encaró el reto de mejorar la atención al creciente número de pacientes, maximizando los recursos disponibles. “Lo más importante en ese y en cualquier otro hospital es aceptar que la demanda crece y se necesitan nuevos métodos de atención para cumplir con esa demanda”, acotó el galeno. “Es imposible pensar que los presupuestos del hospital crecerán en proporción a la demanda, eso nunca ha sido así, por eso siempre se debe adaptar las nuevas tecnologías al presupuesto que tiene el hospital”, afirmó.

Fotografía: Yessenia Montero

34 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

El doctor Elías Jiménez destacó el avance que mostró el nosocomio en términos de estadía hospitalaria. “Establecimos un servicio de instancias cortas, intermedias y prolongadas, de manera que el presupuesto del hospital alcanzara a pesar del incremento de pacientes. Eso significó que el hospital pasara de 600 a 300 camas”, dijo. El esfuerzo y trabajo tenaz repercutieron en una gran cantidad de momentos mágicos que el doctor Jiménez atesora con cariño. “El respeto mostrado entre las personas y ver cómo los pacientes empezaban a salvarse gracias a todo ese proceso fue muy gratificante. Cuando uno se encuentra a madres actuales que en aquella época fueron pacientes con leucemia, es algo muy satisfactorio”, comentó el doctor. El cargo de Director del Hospital de Niños lo interrumpió por un tiempo para ocupar la Presidencia Ejecutiva de la CCSS, a solicitud del mandatario Rafael Ángel Calderón Fournier. “Fue un cargo que nunca busqué. Durante ese tiempo añoré mucho el hospital, pues soy médico y no político, aunque fue un reto importante que también me dio satisfacciones. Además, adquirí una visión amplia de la institución y aprendí a querer los pequeños servicios y unidades, los hospitales periféricos, etc.”, recordó. Uno de los compromisos más importantes en esos cuatro años fue la definición de lo que debía ser la reforma del sector salud, donde se estableció con claridad cuál sería el papel de la CCSS y del Ministerio de Salud. “Se trató de un proceso establecido previamente por el doctor Guido Miranda con claridad, nosotros lo definimos, después lo continuó el doctor Álvaro Salas y el doctor Rodolfo Piza”, indicó. “Ver cómo los programas de desarrollo de CCSS continúan durante los diferentes gobiernos es algo satisfactorio, porque da la certeza de que predomina el sentimiento y la necesidad de desarrollo de la institución”, acotó. Convencer a los distintos sectores involucrados acerca de la necesidad de la reforma de salud, fue el aspecto más difícil que enfrentó

durante su jefatura en la CCSS. También fue complicado modificar el sistema de pensiones para hacerlo sostenible. “Cuando entramos existía una gran posibilidad de que el sistema se cayera por la edad de pensión que se tenía, la cual en ese entonces estaba en 55 ó 57 años, dependiendo si era hombre o mujer”, reveló el doctor Jiménez. “Ampliamos esa edad de pensión a 65 años; de no hacerlo el sistema entraría a un déficit importante porque tendría cada vez más pensionados y menos trabajadores cotizando”, afirmó. El doctor Jiménez agradeció el entendimiento que en ese momento tuvieron los opositores a la idea y aprovechó para enviar un mensaje a quienes desean cambiar esa propuesta. “Ahora me causa estupor pensar que la edad de pensión la quieren bajar a diez años. Les sugiero a los diputados que lean un libro de Mario Benedetti denominado “La tregua”, el cual trata acerca de la frustración que siente una persona al pensionarse a los cincuenta años y ver que no tiene nada que hacer y tiene su vida vacía”, expresó. Otra tarea complicada que debió enfrentar el doctor Jiménez fue buscar presupuesto para restaurar las instalaciones de la CCSS afectadas por dos terremotos fuertes ocurridos en Limón. “Eso molestó a muchos, pero era algo indispensable y de no haberse hecho estaríamos sin muchos hospitales de pie”, resaltó. Una vez finalizada esa faceta el doctor Jiménez se acogió a su pensión, aunque no significa que detuviera sus labores. “Ejerzo la medicina de forma privada, participo en conferencias y colaboro en varias investigaciones, una de ellas con la Universidad de Michigan de los Estados Unidos, en un proyecto de deficiencia de hierro en la infancia y desarrollo”, explicó. Al ver hacia atrás, el doctor Jiménez se muestra satisfecho y agradecido con las oportunidades que tuvo en la vida. Si tuviera que dar un consejo, recomendaría que las personas hagan un buen balance entre la familia y el trabajo. “Ese equilibrio lo alcancé a plenitud, lo cual es muy satisfactorio. Se necesita tener tiempo de calidad para convivir con la familia y los amigos”, recalcó.

MVS

Índice Ampmd.com Este es el índice correspondiente a la edición mensual de AMPMD.COM del 03 de Octubre del 2008

Artículo de revisión (evaluación) ACTUALIZACION EN GASTROENTEROLOGIA Y HEPATOLOGIA. Actualización en farmacoterapia (evaluación) BUDESONIDA Artículo del mes (evaluación) REDUCCION INTENSA DE LOS LIPIDOS CON SIMVASTATINA Y EZETIMIBA EN LA ESTENOSIS AORTICA. N ENG J MED 2008;359:1343-56. Tópicos en atención primaria (evaluación) ASCITIS EN EL PACIENTE CIRROTICO

Preguntas y respuestas GASTROENTEROLOGIA Y HEPATOLOGIA Caso clínico patológico (evaluación) UNA MUJER DE 63 AñOS CON ICTERICIA Y UNA MASA PANCREATICA. Referencias bibliográficas seleccionadas TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD BIPOLAR

Comentario editorial (evaluación) NOVEDADES EN EL SITIO

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 35

Diagnóstico

Síndrome Metabólico Dr. Eric Mora Morales

Especialista en Endocrinología, Diabetes y Nutrición Ex Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

Justificación

scribo este tema a solicitud de la Dra. Ilse Cerda Montero, Directora de la Revista Medicina Vida y Salud de nuestro Colegio de Médicos y Cirujanos, atendiendo su deseo de que los médicos de atención primaria y secundaria dispongan de un material de actualización en este importante tema. Este primer enfoque está dirigido a los principales hechos fisiopatológicos del Síndrome Metabólico (SM), como una preparación para abordar en otra publicación los aspectos más importantes del tratamiento de uno de sus componentes principales, la diabetes mellitus y patologías correlacionadas.

Definición El síndrome metabólico puede considerarse un equivalente de enfermedad coronaria en el cual la obesidad visceral y la insulino-resistencia, unidas a otros hechos, son claves del importante conjunto de factores aterogénicos englobados en este nombre. (1)

Fisiopatología, hechos principales Múltiples mecanismos fisiopatológicos juegan un papel en el riesgo aumentado de eventos cardiovasculares en el Síndrome Metabólico.

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Estos mecanismos incluyen principalmente la hipertensión arterial, dislipidemia, elevación de la proteína C reactiva, función fibrinolítica alterada, disfunción endotelial y microalbuminuria. El reconocimiento precoz del SM y un tratamiento agresivo pueden salvar vidas. (1)

Epidemiología En los Estados Unidos de Norteamérica, incluyendo la diabetes mellitus, se calcula que cerca de 47 millones de ciudadanos norteame-

ricanos padecen el Síndrome Metabólico, 22% hombres y 24% mujeres, de 20 años y más y la incidencia es mayor del 40% en pacientes mayores de 60 años y va paralelo su aumento al de la obesidad (1). Estas cifras actualmente han aumentado casi catastróficamente. Esta situación es similar en el resto del mundo. En nuestro país no se ha medido este trastorno, pero a juzgar por el porcentaje de obesidad que afecta a la población joven de edad, se está gestando un serio problema de salud pública. Consideremos que las personas con

Diagnóstico del Síndrome Metabólico (1)

Circunferencia de la cintura Relación cintura/cadera Obesidad central Hombres > 0,9 Hombres > 102 cm (40 pulgadas) Mujeres > 0,85 Mujeres > 88 cm (35 pulgadas) Hombres Mujeres Triglicéridos > 150mg/dL Triglicéridos >150mg/dL (1,69 mmol/L) (1,69 mmol/L) HDL colesterol HDL colesterol Hombres < 40 mg/dL (1,03 mmol/L Hombres < 35 mg/dL (0,9 mmol/L Mujeres < 50 mg/dL (1,29 mmol/L) Mujeres < 39 mg/dL (1,0 mmol/L Presión arterial hombres Presión arterial mujeres Sistólica > 130 mm Hg Sistólica > 140 mm Hg Diastólica > 85 mm Hg Diastólica > 90 mm Hg Glucemia en ayunas > 100 mg/dL Glucemia en ayunas >110 mg/dL (5-55 mmol/L) (6-1 mmol /L) Microalbuminuria: tasa de excreción >20 mg/,min o relación albúmina/creatinina > 30 mg/g Criterio del National Cholesterol Criterio de la Organización Education Program (NCEP) Mundial de la Salud (OMS) Se presentan las dos clasificaciones de mayor uso pues ambas se complementan Interpretación: Dx de Síndrome Metabólico cuando 3 o más de los factores de riesgo están presentes

Diagnóstico

El síndrome metabólico puede considerarse un equivalente de enfermedad coronaria en el cual la obesidad visceral y la insulinoresistencia...

Síndrome Metabólico tienen tres veces más riesgo de enfermedad coronaria cardiaca y accidente vascular cerebral y más de cuatro veces de mortalidad cardiovascular, pues la contribución del SM a la enfermedad ateroesclerótica, hipertensión arterial, colesterol HDL bajo y elevación de triglicéridos es aceptada universalmente (2). Se considera la insulino-resistencia un factor clave que favorece las siguientes alteraciones: hipertensión arterial, obesidad, hiperinsulinemia, diabetes mellitus, hipertrigliceridemia, partículas de colesterol LDL pequeñas y densas, colesterol HDL bajo e hipercoagubilidad.

Descripción de los factores (3) La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular asociados con Síndrome Metabólico según el criterio de la OMS fue evaluado en un total de 4.483 personas en edades de 35 a 70 años participantes en un gran estudio familiar de diabetes tipo 2 en Finlandia y Suecia (Estudio Botnia). La mortalidad cardiovascular fue evaluada en 3.606 personas, durante 6,9 años. En lo que respecta a género, el diagnóstico se hizo en el 10% en mujeres y 15% en hombres, en quienes se encontró tolerancia a la glucosa normal; 42% y 64% respectivamente con intolerancia a la glucosa y 78% y 84% en los que tenían diabetes mellitus.

El riesgo de enfermedad coronaria cardíaca y accidente vascular cerebral se triplicó en presencia de Síndrome Metabólico y la mortalidad cardiovascular también, 12% en presencia de Síndrome Metabólico contra 2,2% en su ausencia. De los componentes individuales del Síndrome Metabólico, la microalbuminuria resultó ser el factor más importante de mortalidad cardiovascular.

OBESIDAD VISCERAL La obesidad visceral o abdominal es la forma de obesidad más relacionada con el Síndrome Metabólico y los factores de riesgo cardiovascular y el dato más fidedigno es la medición de la cintura abdominal, pero puede variar según la raza de las personas y la zona del mundo donde viven. Se ha establecido entonces que la relación cintura-cadera es más demostrativa para efectos del Síndrome Metabólico. Se relata que la medición de la cintura puede ser un factor independiente para valorar su relación con enfermedad cardiovascular, aun en pacientes con peso normal (4). ATP III considera que la obesidad epidémica es la principal causa del aumento de la prevalencia del Síndrome Metabólico y el aumento de la grasa abdominal se considera un factor predominante en muchos de los trastornos asociados a este síndrome, incluso a la resistencia a la insulina. Al tejido adiposo se le reconocen hoy en día múltiples actividades endocrinas, cuyo detalle escapa por ahora a esta revisión general.

INSENSIBILIDAD A LA INSULINA Es la incapacidad para responder adecuadamente a las varias acciones de la insulina y es casi sinónimo de resistencia, que es la falta de respuesta de los tejidos a sus efectos. Las células están privadas de azúcar, indispensable para el metabolismo en general y el de las proteínas y las grasas. La glucemia en ayunas tiene el mejor valor pronosticador de esta condición, incluso que la insulino-resistencia. Es el trastorno metabólico principal responsable, según la mayoría de los autores, de la hiperinsulinemia compensatoria. El Índice HOMA se reconoce actualmente como una forma sencilla y fácil de calcular el valor de la resistencia a la acción insulínica. Únicamente requiere medir en ayunas insulina sérica y glucosa plasmática, según la siguiente fórmula:

Insulina sérica uU/ml x Glucosa plasmática en ayunas en mmol/L (glucemia/18) 22.5

En condiciones normales, el valor obtenido debe ser menor de 3,99. Valores mayores indican resistencia a la insulina y recíprocamente menor sensibilidad a la acción de esta Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 37

Diagnóstico

La hipertensión y el Síndrome Metabólico están tan íntimamente relacionados que aun pacientes mínimamente afectados desarrollan diabetes y enfermedad cardiovascular en un lapso de cinco años...

hormona, fenómenos que caracterizan a la mayor parte de los componentes del Síndrome Metabólico.

DISLIPIDEMIA. La dislipidemia aterogénica es un componente principal del SM y un contribuyente mayor del riesgo cardiovascular. Su combinación con otros factores de riesgo da lugar a un significativo aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular. Asociada a diabetes mellitus o hipertensión arterial resulta en un aumento 19 veces mayor de infarto del miocardio, pero sola, la hiperlipemia es un factor más significativo que la hipertensión o la diabetes. La tríada característica consiste de un aumento de las partículas pequeñas y densas del colesterol LDL, aumento de los triglicéridos y disminución del colesterol HDL. Las anormalidades aterogénicas lipídicas del Síndrome Metabólico son comparables a la dislipidemia encontrada en los diabéticos tipo 2.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL. La hipertensión y el Síndrome Metabólico están tan íntimamente relacionados que aun pacientes mínimamente afectados desarrollan diabetes y enfermedad cardiovascular en un lapso de cinco años, comparado con personas con presión arterial normal. También está comprobado que la hiperinsulinemia

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contribuye a la propensión para el desarrollo de hipertensión, así como el efecto directo de la hiperinsulinemia en la acción en el Sistema Nervioso Simpático que puede dar lugar a hipertensión arterial. La activación del sistema renina angiotensina también contribuye a la utilización de insulina en los músculos esqueléticos y tejido adiposo, disminuyendo la vasodilatación. Existe evidencia que confirma que la resistencia a la insulina y su consecuencia de hiperinsulinemia se relacionan con hipertensión arterial y enfermedad de las arterias coronarias. (5)

DISFUNCIÓN FIBRINOLÍTICA. Los pacientes con Síndrome Metabólico tienen múltiples trastornos que llevan a un aumento del riesgo de trombosis. Se incluyen aumento de la agregación plaquetaria, elevación y activación de procoagulantes como el fibrinógeno y factor de von Willebrand. Hay defectos en la fibrinólisis que incluyen aumento de la actividad de plasminógeno Ä-1 con bajos niveles del activador del plasminógeno, alteraciones que también se describen en la obesidad y en la diabetes tipo 2. En general, los factores de la coagulación y de la fibrinólisis interactúan entre sí en una forma muy compleja, todo lo cual favorece el establecimiento del infarto del miocardio. Se señala también que en la diabetes y en la

obesidad abdominal se favorecen trombosis venosas y oclusiones arteriales debido a un estado atero-trombótico secundario a la resistencia a la insulina y una defectuosa fibrinólisis (6).

DISFUNCIÓN ENDOTELIAL. Está alterada y se presenta en conjunción con los otros factores que predisponen al desarrollo de ateroesclerosis y es el paso inicial en el desarrollo de la enfermedad vascular. En los pacientes con insulinoresistencia, la síntesis de óxido nítrico está parcialmente mediada por la insulina y cuando es bloqueada la vasodilatación está afectada. El óxido nítrico también inhibe la agregación plaquetaria, la migración leucocitaria y la adhesión celular al endotelio y atenúa la proliferación de fibras musculares lisas y la migración. La disfunción endotelial se encuentra más en los diabéticos tipo 2 que en los tipo 1, sugiriendo la intervención de un factor lipídico. La hiperglucemia ha demostrado ser responsable de la disfunción endotelial en el Síndrome Metabólico, tanto la aguda como la crónica. La disfunción endotelial se ha establecido como un factor importante en el desarrollo de la enfermedad coronaria cardíaca induciendo inflamación y trombosis, especialmente cuando se elevan los factores PAI y tPA, lo típico en el Síndrome Metabólico (7).

Diagnóstico

Los pacientes con Síndrome Metabólico tienen múltiples trastornos que llevan a un aumento del riesgo de trombosis.

PROTEÍNA C REACTIVA.

Bibliografía

El papel de la inflamación en el proceso de ateroesclerosis está bien establecido. La proteína C reactiva es un reactor de fase aguda, usada en humanos para medir la inflamación. Mínimas elevaciones en forma crónica, aun dentro de límites normales, son predictivos de enfermedad vascular. En vista de su importancia y sus puntos de coincidencia, el Síndrome Metabólico y la diabetes mellitus son trastornos no sólo del metabolismo sino también del sistema vascular (8). El SM es una constelación de múltiples factores severos de riesgo cardiovascular que incluyen la obesidad (especialmente la abdominal), hipertensión arterial, dislipidemia, alteraciones de la glucemia y otras más que son causadas primariamente por la resistencia a la insulina. El resultado final es la disfunción endotelial, la ateroesclerosis y la enfermedad cardiovascular.

(1) Natalia B. V; Prakash C. D. Clinical Diabetes, Translating research into practice. Text- Book, Vivian A. Fonseca, Editor; Saunders - Elsevier, Primera edición, 2006, página 64. (2) Reaven GM: Banting Lecture 1988. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37:1595-1607, 1988 (3) Park Y, Shankuan Z. et al. The Metabolic Syndrome. Arch Intern Med 163: 427-436, 2003 (4) Weiss R.; D. Ziura et al. Obesity and the metabolic syndrome in children and adolescents. NEJM 350: 2362-2374,2004) (5) Van¨Veer et al. J Biol 272: 7983-7994,1997. (6) Mora M,E; Vinocour F,M: Consideraciones clínicas sobre la importancia de la sensibilidad a la insulina, su resistencia y la intolerancia a la glucosa. Revista de la Asociación

Latinoamericana de Diabetes. Vol XV No 2 junio 2007. (7) Assman G, Schule H. The Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM study) Am Heart J 116: 1713-24,1988 (8) Pradhan AD,Manson JE et al: C reactive protein, interleukin 6 and risk of developing diabetes mellitus. JAMA 286: 327-334, 2001

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ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Ascitis en el Paciente Cirrótico Dr. Agustín Arguedas Quesada Médico cirujano internista Director médico de Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos de Hipertensión Arterial del Programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica El Dr. Arguedas posee una Maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica

Introducción La acumulación de líquido libre dentro de la cavidad peritoneal es una de las consecuencias de la hipertensión portal asociada a la cirrosis hepática avanzada. La aparición de ascitis conlleva a un aumento de la morbilidad en los pacientes con cirrosis. En los casos moderados, el manejo puede hacerse a nivel ambulatorio, pero es preferible internar al paciente en los casos severos, no solo para tener un mejor control de la terapia y reducir el riesgo de complicaciones, sino también para evaluar la coexistencia de otros factores asociados.

Definición del problema Varios factores participan en la patogenia de la ascitis en los pacientes con cirrosis hepática avanzada (cuadro 1). El primero de ellos es una intensa vasodilatación arterial esplácnica, provocada por la hipertensión portal. Además, ocurre también vasodilatación periférica aparentemente mediada por la liberación de óxido nítrico inducida por endotoxinas. La vasodilatación conduce a hipovolemia relativa, con reducción del volumen intraarterial efectivo, de la presión arterial y de la presión de perfusión renal. Por otra parte, a consecuencia de la hipertensión portal y de la vasodilatación arterial esplácnica, se compromete la integridad funcional de la microcirculación, lo que, unido a la disminución de la presión oncótica por la

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hipoalbuminemia, facilita el movimiento del líquido desde el espacio intravascular hacia la cavidad abdominal, agravando aún más la hipovolemia relativa. Como consecuencia, se desencadenan mecanismos compensadores que tratan de restablecer la condición hemodinámica, tales como la retención renal de sodio y la activación del sistema renina-angiotensina. A esto debe agregarse que la disfunción hepática reduce el proceso de inactivación de la aldosterona. A medida que el proceso empeora, se compromete todavía más la capacidad renal de Cuadro nº 1. Factores que participan en la patogenia de la ascitis en los pacientes con cirrosis hepática • Hipertensión portal • Vasodilatación esplácnica y sistémica • Disminución del volumen intraarterial efectivo • Disminución de la presión de perfusión renal • Hipoalbuminemia • Aumento de la permeabilidad en la microcirculación esplácnica • Hiperactividad del sistema renina-angiotensina • Aumento de la retención renal de sodio • Disminución de la excreción de agua libre • Disminución de la inactivación hepática de la aldosterona • Deterioro de la función renal

excretar sodio y agua libre. Estamos entonces en presencia de un círculo vicioso en el que se da un balance positivo de sodio y agua, pero con disminución del volumen circulante efectivo, por lo que los mecanismos compensadores se perpetúan sin poder restablecer el equilibrio hemodinámico, sino conduciendo a un mayor deterioro progresivo. Eventualmente la disminución de la excreción de agua libre conduce a hiponatremia dilucional, a mayor deterioro de la función renal y, en algunos casos, a la aparición del síndrome hepatorrenal.

Implicaciones Las principales complicaciones de la ascitis cirrótica son la peritonitis bacteriana espontánea, la ascitis refractaria y el síndrome hepatorrenal. La peritonitis bacteriana espontánea ocurre entre 10 y 30% de los pacientes cirróticos con ascitis. Los factores de riesgo son una concentración baja de proteínas en el líquido ascítico, hemorragia por várices esofágicas y un episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea. El cuadro clínico clásico comprende la aparición de fiebre, dolor abdominal, incremento de la cantidad de ascitis y encefalopatía progresiva; sin embargo, en ocasiones los síntomas pueden ser muy leves y se dificulta el diagnóstico de esta complicación. Por eso, debe sospecharse peritonitis bacteriana espontánea cuando exista un deterioro clínico sin causa aparente en el paciente cirrótico con ascitis. Los gérmenes

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

Las principales complicaciones de la ascitis cirrótica son la peritonitis bacteriana espontánea, la ascitis refractaria y el síndrome hepatorrenal.

más frecuentemente identificados son E. coli y neumococo. Esta condición tiene una alta tasa de mortalidad, y entre los sobrevivientes la tasa de recurrencias es alta. La ascitis refractaria se refiere a aquellos casos en los que la condición no responde al tratamiento convencional. Esta condición se presenta en alrededor de 10% de los casos. La acumulación de líquido en la cavidad peritoneal puede ser de tal magnitud que produzca dificultad respiratoria de tipo restrictivo. El síndrome hepatorrenal es una complicación asociada a la ascitis cirrótica refractaria en los pacientes que tienen enfermedad hepática terminal, y que se caracteriza por azotemia progresiva, oliguria, hiponatremia, bajo sodio urinario e hipotensión arterial. Aparece en cerca del 10% de los casos, y para establecer el diagnóstico debe primero descartarse la presencia de otras causas de deterioro de la función renal. Su patogenia involucra una vasoconstricción renal severa, pero la causa es desconocida y los riñones son histológicamente normales. Es la complicación más severa de la hipertensión portal, con una elevada mortalidad a corto plazo. Se han descrito dos variedades de síndrome hepatorrenal, llamadas tipo 1 y tipo 2, de acuerdo con la evolución clínica; en el tipo 1 el deterioro de la función renal es mucho más rápido, con duplicación de la creatinina sérica en un plazo menor de 2 semanas, mientras que en el tipo 2 el deterioro de la función renal se estabiliza o progresa más lentamente.

Evaluación

Abordaje terapéutico

Cuando la cantidad de líquido es importante, la presencia de ascitis puede detectarse fácilmente a través de la exploración física. El ultrasonido abdominal es útil para detectar los casos leves que no se han manifestado aún clínicamente. La medición de la concentración urinaria de sodio brinda una estimación del grado de retención salina y de la respuesta a la terapia. Los pacientes con severa retención de líquidos o los que se consideran como ascitis refractaria suelen tener una concentración urinaria de sodio menor de 10 mEq/L. Por otro lado, una excreción urinaria de sodio menor de 30 mmol/día se considera como falta de respuesta terapéutica y conduce a intensificar el tratamiento. La paracentesis puede brindar información muy útil en el proceso de trabajo diagnóstico. Se trata de un procedimiento bastante seguro, que rara vez se complica con sangrado, infección o perforación intestinal, incluso en pacientes seriamente enfermos o con coagulopatía severa. El procedimiento está indicado en los casos nuevos de ascitis, o cuando se sospeche malignidad o peritonitis bacteriana espontánea. Los estudios básicos de laboratorio del líquido ascítico incluyen la celularidad, el cultivo y la medición de la concentración de albúmina y de proteínas totales. Para evaluar diagnósticos específicos puede complementarse con la medición de amilasa y de triglicéridos, el examen citológico y el frotis o cultivo por micobacterias. Recientemente se ha propuesto la utilización de tiras reactivas para detectar de manera rápida la presencia de leucocitos en el líquido. En la peritonitis bacteriana espontánea, el líquido corrientemente presenta más de 500 células/µL, la mayoría de las cuales son polimorfonucleares, También es recomendable realizar un cultivo del líquido en los frascos usualmente utilizados para los hemocultivos. Una concentración de proteínas ≤ 1 g/dL en el líquido ascítico indica disminución de la capacidad de opsonización y, por lo tanto, riesgo alto de infección. Una diferencia de albúmina entre el suero y el líquido ascítico mayor de 1.1 g/dL sugiere hipertensión portal. El síndrome hepatorrenal es una condición de exclusión, después de que se han descartado otras causas de fallo renal, incluyendo el uso excesivo de diuréticos.

La movilización del líquido ascítico debe hacerse de manera gradual en la mayoría de los casos, para evitar las manifestaciones reactivas a una reducción brusca de la volemia. En el paciente que no tiene edemas periféricos el objetivo es reducir el peso corporal 500 g por día, y 1 Kg diario en los que sí tienen edemas. En los pacientes que tienen ascitis moderada, la función renal suele ser normal y el tratamiento puede realizarse de manera ambulatoria. En algunos casos la cantidad de ascitis disminuye rápidamente con el reposo y la restricción de sodio de la dieta. La ingesta de sodio debe restringirse inicialmente a unos 2 gramos diarios de sal (aproximadamente 90 mmol de sodio) por día en todos los pacientes cirróticos con ascitis; esta restricción puede ser un poco menos estricta una vez que ocurra una adecuada excreción urinaria de sodio con las medidas generales de manejo. El agua debe restringirse a unos 800-1000 mL por día en los casos que cursen con hiponatremia menor de 125 meq/L. Debe iniciarse la administración de un diurético cuando el reposo y la dieta no sean suficientes para alcanzar el descenso de peso diario deseado. Espironolactona es el diurético de elección en el manejo de la ascitis cirrótica, no sólo porque fisiopatológicamente es más apropiado debido al estado de hiperaldosteronismo secundario, sino porque los cambios bruscos en la volemia y las alteraciones metabólicas asociadas a los diuréticos de asa pueden comprometer aún más la condición hemodinámica del paciente y hasta desencadenar encefalopatía porto-sistémica. La dosis inicial de espironolactona suele ser de 100 mg al día, y se aumenta paulatinamente con incrementos de 100 mg cada 5-7 días hasta que se logre provocar diuresis. La mayoría de los pacientes responden después de unos pocos días de recibir una dosis diaria de 100 ó 200 mg. Por lo general, el aumento en la concentración urinaria de sodio precede a la diuresis. Una alternativa es usar amiloride, 5-10 mg diarios, si el paciente no tolera la espironolactona. En ambos casos es importante vigilar de cerca la kalemia; otros posibles efectos secundarios son acidosis metabólica, deterioro de la función renal y, en el caso de la espironolactona, mastodinia y ginecomastia. De manera convencional se agrega un diurético de asa cuando una dosis diaria de 400 mg de espironolactona no ha sido sufiMedicina Vida y Salud / Noviembre 2008 41

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

La ascitis refractaria se refiere a aquellos casos en los que la condición no responde al tratamiento convencional.

ciente para conseguir la movilización esperada del líquido ascítico. Sin embargo, también puede aumentarse aún más la dosis de espironolactona. En el caso de furosemida, la dosis varía desde 40 a 160 mg diarios, dividida en varias tomas al día. Otra opción es bumetanida, a dosis de 0,5-2 mg por la vía oral diariamente. Con estos fármacos debe vigilarse el estado de hidratación, la presión arterial, el gasto urinario, el estado mental, y la posibilidad de que aparezca hiponatremia, hipokalemia, alcalosis metabólica o azotemia prerrenal, entre otras cosas. Puede realizarse una paracentesis evacuante de gran volumen en los casos con ascitis masiva que produzca dificultad respiratoria, cuando no haya respuesta al tratamiento con diuréticos o cuando el paciente no tolere los efectos adversos de los diuréticos. Se recomienda extraer entre 4 y 6 litros de líquido ascítico, y puede repetirse periódicamente, junto con el uso de diuréticos para tratar de evitar la acumulación de líquido de nuevo. Con frecuencia se acostumbra administrar albúmina intravenosa concomitantemente con la paracentesis, para no comprometer el volumen intravascular. Otra alternativa terapéutica en los casos de ascitis refractaria es la colocación por la vía transyugular de un stent que conecte a través del hígado una rama de la vena hepática con la vena porta; este procedimiento es

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conocido como TIPS, por las siglas en inglés de Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt. Esta derivación porto-sistémica puede sin embargo ocluirse o complicarse con infección o con encefalopatía. Esta técnica es más eficaz que la paracentesis para remover líquido, y en un meta-análisis reciente se ha reportado una tendencia hacia mejorar la sobrevida. Debe brindarse cobertura con antibiótico cuando el cuadro clínico y la muestra del líquido obtenida por paracentesis sean compatibles con peritonitis bacteriana. Se inicia con terapia empírica sin esperar el resultado del cultivo, que muchas veces es negativo. Una cefalosporina de tercera generación, como por ejemplo cefotaxima por la vía intravenosa durante 5 días, es un esquema apropiado inicial mientras se tiene el resultado del cultivo. Otras alternativas pueden ser amoxicilina con ácido clavulánico o una quinolona. En caso de falla al tratamiento, debe cambiarse el antibiótico de acuerdo con el antibiograma, o por un esquema de más amplio espectro. Una vez que se ha resuelto el proceso infeccioso, el tratamiento profiláctico a largo plazo con norfloxacina 400 mg/día hasta que se resuelva la ascitis, reduce el riesgo de las recurrencias. Debido a la severidad y a la alta mortalidad asociadas a la peritonitis bacteriana espontánea, se justifica el uso profiláctico de dosis bajas de norfloxacina o de trimetoprim/ sulfametoxazol en los pacientes de alto riesgo,

como por ejemplo durante los episodios de sangrado por várices esofágicas. Más controversial es la prevención primaria de la infección en los pacientes que tienen niveles de proteínas en el líquido ascítico menores de 1 g/dL. El tratamiento ideal del síndrome hepatorrenal es el trasplante de hígado. También se ha usado albúmina en combinación con un agente vasoactivo, como los análogos de vasopresina, los análogos de somatostatina o los agonistas de los receptores alfa-adrenérgicos, pero la eficacia de estas medidas debe aún confirmarse.

Conclusión En los pacientes con cirrosis hepática, la hipertensión portal puede provocar eventos clínicos serios, tales como el sangrado por várices esofágicas o las complicaciones de la ascitis, tales como la ascitis refractaria, la peritonitis bacteriana espontánea o el síndrome hepatorrenal. El manejo de los casos de ascitis moderada, con función renal normal, se basa en la restricción de sodio y en el uso de diuréticos, principalmente espironolactona. Los casos más serios o con complicaciones deben ser manejados intrahospitalariamente, para aplicar terapias más agresivas que deben ser vigiladas de cerca, o para diagnosticar y tratar las complicaciones.

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA Bibliografía complementaria

El manejo de los casos de ascitis moderada, con función renal normal, se basa en la restricción de sodio y en el uso de diuréticos, principalmente espironolactona.

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Lo que debemos saber en radiología

Mamografía digital Dr. Randall Bujan González Médico cirujano especialista en Imágenes Médicas Servicios Médicos Rohrmoser Centro Radiológico San Bosco

n las últimas dos décadas, la mamografía se ha convertido en la técnica más sensible para detectar lesiones no palpables en la mama1, 2, 3. La mamografía ha reducido la mortalidad por cáncer de seno en un 18%30%1. La mamografía de tamizaje detecta el 70-75% de las lesiones tanto en sistema digital como el que utiliza película6. El 10% de los tumores de la mama no son visibles aunque se palpen, independientemente del sistema que utilice, sea digital o convencional. El estudio convencional, el más conocido, consiste en obtener imágenes en una película por medio de rayos X; el sistema digital se diferencia en que los rayos X son “capturados” por detectores electrónicos. La radiación se transmite a través de la mama y es absorbida por un detector; luego de un proceso computarizado, se analiza en una pantalla especialmente dise-

Los estudios que se han realizado comparando la mamografía digital con la convencional, no han demostrado diferencias relevantes entre ambos sistemas... 44 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

ñada para tal fin. El sistema permite manipular el contraste y el brillo para mejorar la imagen. El primer prototipo se construyó en Colorado en 1995 y el primero autorizado por la FDA fue el GE Senographe 20006. Actualmente hay cuatro sistemas aprobados por la FDA: a) Sistema de pantalla plana de fósforo; presenta la ventaja de que la imagen se obtiene en forma rápida; las limitaciones son el costo y la presencia de imágenes fantasma cuando la película se ha utilizado mucho. b) Sistema de fósforo-ccd1; como su principal desventaja está el aumento de temperatura del tubo; entre sus fortalezas está que la dosis de radiación es menor. c) El sistema de radiografía computada, tiene como debilidad cierta disminución en la resolución espacial. d) El cuarto sistema es el de pantalla plana de selenio; entre sus ventajas está que los detectores son muy eficientes, lo que mejora la imagen; la debilidad es que pueden producirse artificios en la imagen1.

La forma en que se obtiene la imagen en ambos sistemas es igual, en lo que respecta a la colocación de la paciente y de la compresión que recibe la mama5. Por el proceso que sufren las imágenes, el tiempo que toma realizar el estudio de mamografía digital es más rápido así como la interpretación radiológica; con este sistema se redu-

ce prácticamente en su totalidad la repetición de placas, debido a la capacidad de variar las características de la imagen según lo desee el radiólogo, para hacer un diagnóstico correcto. Algunos sistemas digitales tienen programas de software CAD (computer aid diagnosis), los cuales detectan patología mamaria electrónicamente. El CAD tiene como inconveniente el sobre-diagnóstico, por lo cual siempre debe haber un radiólogo experimentado, valorando los hallazgos y corroborando que se trate de lesión mamaria. Los estudios que se han realizado comparando la mamografía digital con la convencional, no han demostrado diferencias relevantes entre ambos sistemas; sin embargo, los sistemas digitales han demostrado diferencias estadísticamente significativas en el diagnóstico de lesiones en pacientes pre y perimenopáusicas menores de 50 años con mamas densas. En los otros grupos etarios no se ha demostrado diferencia9. La mamografía digital está aún en su infancia y se espera que con los avances tecnológicos se logre mejorar la calidad de las imágenes, así como su sensibilidad diagnóstica1; entre estos avances se pueden citar6: 1. Mamografía con medio de contraste. 2. Tomosíntesis (similar a la tomografía lineal). 3. Mamografía de fusión (consiste en unir las imágenes obtenidas en el mamógrafo con otras técnicas diagnósticas de imagen).

Lo que debemos saber en radiología

La mamografía digital está aún en su infancia y se espera que con los avances tecnológicos se logre mejorar la calidad de las imágenes, así como su sensibilidad diagnóstica...

La mamografía digital presenta las siguientes ventajas: Más rápida, permite manipulación de la imagen, facilidad para los procedimientos intervencionistas y la capacidad de almacenamiento. Las desventajas son el costo y la presencia de imágenes fantasma. En conclusión, la mamografía digital es un método de imágenes promisorio que está en desarrollo y que se espera permita aumentar la sensibilidad en el diagnóstico de cáncer de mama. En la actualidad, los diversos estudios no han demostrado diferencia en la sensibilidad diagnóstica entre la mamografía digital (MD) y la convencional, aunque en mujeres pre y perimenopáusicas menores de 50 años con mamas densas, la MD tiene mayor sensibilidad en la detección de lesiones

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Congreso Médico 2007

No a los Recursos de Amparo Presentación Congreso Médico 2007 Dra. Zahira Tinoco Mora

Médica especialista en Medicina Interna MSc. Administración de Servicios de Salud Coordinadora Comité Central de Famacoterapia y Jefa Área de Medicamentos y Terapéutica Clínica de la Dirección de Farmacología C.C.S.S

s competencia de la Seguridad Social el realizar operativamente la promoción y cuido de la salud como parte del derecho humano fundamental inferido en ello: la vida es inviolable, en el entendido de que el Estado asume esta responsabilidad y cuenta con la organización e infraestructura adecuadas que permiten garantizar el acceso no sólo a la atención integral en salud sino también a los medicamentos, requisito que hace efectivo tal derecho. Es mi criterio que no deberían existir recursos de amparo en el campo de la salud y de estos específicamente en medicamentos, esto porque la CCSS tiene obligación de brindar atención integral a las personas y ofrecer todo lo relacionado con prevención y atención directa, lo que conlleva el diagnóstico y tratamiento necesarios en forma universal y solidaria. En el caso de medicamentos el tratamiento debe ser el idóneo, y diferencias entre médicos sobre cual es el apropiado deben solventarse entre profesionales médicos, atendiendo sus puntos de vista hasta llegar a un consenso entre iguales. La CCSS, en procura de la accesibilidad de los medicamentos, cuenta con un Comité Central de Farmacoterapia conformado por especialistas médicos clínicos con participación también de profesionales farmacéuticos. Este Comité selecciona los medicamentos de acuerdo a las necesidades de la población (morbilidad). La selección de medicamentos por sus implicaciones debe estar vinculada a directrices clínicas nacionales y su uso racio-

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nal debe asegurar a todos los sectores de la población la accesibilidad a los tratamientos farmacológicos. Desde luego, la CCSS como sistema público único en salud, a sabiendas que la “Selección de Medicamentos” que conforma la conocida Lista Oficial de Medicamentos resuelve el 97% de la morbilidad (medicamentos esenciales de utilidad para la resolución de la morbilidad de la mayoría de la población), debe por tanto tener la alternativa para resolver el 3% restante, que consiste en casos de minorías o bien casos de excepción, por lo que se ha creado la vía del “medicamento excepcional”, la que está dirigida a una condición científica clínica especial que pueda desarrollar un(os) paciente(s) que no tiene(n) la alternativa terapéutica disponible en la LOM. La excepcionalidad se define como una condición clínica que se sale de la regla o de la generalidad. La vía existente se realiza formalmente a través de un formulario (ya sea en caso agudo o crónico); se le solicita un medicamento al paciente por ser caso excepcional. Los casos agudos se resuelven sobre la marcha con revisiones inmediatas, mientras que los crónicos son revisados por un órgano asignado a través de criterios científicos, que revela la necesidad de un abordaje por un tiempo prolongado. Los recursos de amparo se dan por lo general por un uso desvirtuado de la vía de la excepcionalidad, que al ser valorado por el órgano asignado -Comité Central de Farmacoterapia- no

se identifica la excepcionalidad y por tanto se encuentra que no hay justificación de adquirir el fármaco y así se hace saber al solicitante. Se le explica, por ende, que el paciente no entra en la regla de la excepción, sino que en la mayoría de los casos hay “consideraciones subjetivas” para un caso individual que, ante la negativa del Comité y al así transmitirlo al paciente, este acude o se le insta a que acuda a la Sala Cuarta para la resolución de una situación técnica “dispar entre dos criterios técnicos” de profesionales médicos de la CCSS. Esta situación no solo rompe la equidad en la atención sino que cuestiona el actuar y moralidad del acto médico en una de las partes, pues la Sala ha argumentado en sus resoluciones sobre el médico “tratante” (Resolución Nº 2006-007273): “En esta materia, la Sala Constitucional ha considerado que en vista de que se está en una sede jurisdiccional –constitucional y no técnica– médica, se ha respetado siempre el criterio del médico tratante del recurrente, precisamente porque sus criterios médicos no pueden ser discutidos por parte del tribunal, siempre que sea un profesional de esa institución pública, pues para tener por obligada a la Caja Costarricense de Seguro Social, debe ser uno de sus médicos quien prescriba un determinado tratamiento. Si un médico de la institución receta determinado tratamiento a un paciente que se ha sometido a su diagnóstico y a los procedimientos internos respectivos, en este caso no puede la Caja

Congreso Médico 2007 Costarricense de Seguro Social negarse a suministrárselo salvo por razones médicas que no lo aconsejen...”. De lo anterior puede desprenderse que ya desde que se inició el recurso hay una resolución “tácita” por parte de la Sala, es decir, sin necesidad de tener que presentar pruebas de lo contrario se apoyará la recomendación “dicha” por el paciente o dada por el prescriptor; podríamos decir que se estaría en un “juicio antelado” pues todo lo que se envíe ya no será necesario, y siendo legos en la materia no se entiende la lesión de constitucionalidad que se comete aunque sí el riesgo de cárcel, en el entendido que la CCSS viene asegurando la vía ordinaria y extraordinaria de excepción para la atención de cualquier caso (como le corresponde). Al tener lateralizado el criterio entre dos criterios técnicos dispares, fundamentando que se dará siempre un beneficio con el medicamento propuesto por un prescriptor, el Comité quedaría del lado nulo, o sea que las razones médicas que no lo aconsejen no son acogidas, podría inferirse que no procura el beneficio al paciente, o somos irresponsables y burocráticos (¡!), bien se publica la entrevista de un magistrado en La Nación del lunes 4 de julio de 2005: “No se les suministra oportunamente los medicamentos que prescriben sus médicos responsables o tratantes”. La CCSS mantiene la conformación del Comité Central de Farmacoterapia (y no es burocrático) no sólo como respuesta a un decreto (19343-S), sino que invierte en sus reuniones y responsabilidades (con más de 25 años) con médicos especialistas del área clínica (de los diferentes hospitales), así como toda la estructura que valore los fármacos como tales en su rol y posicionamiento ante el uso institucional (máximo beneficio) y no sólo indicación–prescripción, sino que la discusión va más allá sobre la base de medicina basada en evidencias, en donde la objetividad sea el marco de referencia. Otra condición no despreciable, dado el incremento en los casos, fue el fomentado inclusive por declaraciones en la prensa sobre el apoyo de la vía constitucional ante la resolución favorable por parte de un magistrado, es la pérdida llana de la solidaridad con el accionar tanto del profesional “recomendador” más el paciente involucrado que acude a la Sala. Pareciera que no se valoran las repercusiones para con otros pacientes en el sistema de salud que tiene un pre-

supuesto finito, no importando el “descobijar” a quienes se les limite para dar respuesta obligada, so pena de cárcel. En una institución de bien social, la mira es apoyar las necesidades de todos. Hay expresiones que son de un valor invaluable para dirigir líneas de acción, una de estas es la dada por Vicente de Roux y Ramírez, que definen que ante la atención social “mientras más intensa sea la atención individual, más habrá que sacrificar la universalidad efectiva del respectivo derecho”, de manera que lo prudente es no alejarse de este planteamiento manteniendo un equilibrio dentro del marco de la atención. Así se pretende que la justicia en el sistema es dar a cada uno lo suyo, según se defina qué es lo que le corresponde por su diagnóstico en garantía de su derecho. Esto significa que según argumentos científicos, lo que conlleva el respeto a la vida es que la CCSS dará los medicamentos para todos los pacientes según sus necesidades. Es preocupante la interpretación que suele dar la Sala que, al dar un medicamento, está apoyando el derecho a la vida, lo que podría interpretarse como que con no darlo se está segando la vida. La CCSS ejecuta el derecho al cuido de la salud responsablemente, la institución lo hace en pro al derecho a la vida, jamás en privar de la vida en forma arbitraria. Costa Rica goza de los mejores indicadores de salud en Latinoamérica, de lo que se puede inferir que se han venido haciendo bien las cosas, entre ellas la adecuada selección de medicamentos. Desde luego se ha apoyado en las recomen-

daciones de la OMS-OPS adecuándolas al país, lo cual parece no ser apreciado en su totalidad. Para cumplir el derecho al cuido de la salud, la CCSS tiene su organización estructural y funcional acorde a las necesidades de respuesta, lo que engloba la política de medicamentos fundamentada en los valores fundamentales ante una atención equitativa, solidaria y universal. También cuenta con un marco de acción y define una normativa que haga evidente la igualdad para todos. La OMS, en 1975, en su 28ª Asamblea Mundial, afirmó la conveniencia de desarrollar una política de medicamentos esenciales en países miembros, la cual acogió la CCSS. Según la OMS, los medicamentos esenciales son “aquellos que sirven para satisfacer las necesidades de atención de la salud de la mayoría de la población; por tanto, estos productos deben estar disponibles en todo momento, en las cantidades adecuadas y en las formas farmacéuticas que se requieran”. De igual forma promueve que “la selección de esos medicamentos esenciales dependería de las necesidades de salud y de la estructura y grado de desarrollo de los servicios de salud de cada país y que conviene establecer listas de medicamentos esenciales en el ámbito local, actualizarlas periódicamente y ofrecer la asistencia correspondiente”. En el mercado existen miles de opciones en medicamentos, ¿cómo saber cuál es adecuado? ¿Cómo escogerlo para uso en la CCSS? Se define con criterios de selección para resolver la mor-

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Congreso Médico 2007 bilidad nacional, desde luego sin obviar las posibilidades presupuestarias en medicamentos, que constantemente se alteran en su planificación. De ninguna manera la prescripción debe verse influenciada por otro tipo de consideraciones que no sea la idoneidad del medicamento; por lo tanto, son inaceptables compromisos ajenos adquiridos, que no es cuestionado en ningún caso por la Sala Constitucional. La Lista Oficial de Medicamentos es el resultado de una selección no antojadiza sino producto de las interacciones con profesionales generales y de especialidades de la institución. No obstante, en el tema farmacológico los prescriptores tienen diversas actuaciones, algunos vicios de prescripción, valores y condiciones diversas que hacen que se salgan del contexto y soliciten medicamentos no contemplados, tenemos ejemplos tales como: no desean utilizar genéricos, continuaciones de tratamientos de compromisos privados, inicio de un tratamiento a veces con el apoyo o donación de una casa patrocinadora y después quieren que la CCSS lo pague. Si un paciente recurre a la Sala no se toman en cuenta estas condiciones, sino que simplemente se ve como una negativa de la CCSS a una solicitud. Confusión de la Sala sobre un formulario de petición y una receta: es importante saber que si un médico evaluador prescriptor solicita un medicamento especial, debe llenar un formulario para que su caso sea estudiado de forma científica y médica (desde la perspectiva de la excepcionalidad), para posteriormente decidir si en realidad lo necesita. El Comité, al rechazar una fórmula, no está rechazando una receta sino informando que según el formulario recibido el caso no es excepcional. Diferente es rechazar una receta pues es parte de la conclusión

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de un acto médico y que puede usarse como prueba de una condición legal (impericia, ignorancia, negligencia e inobservancia de reglamentos), es decir, un médico podría con una receta ser objeto de un proceso administrativo o legal. Es obvio que la Sala Constitucional no identifica esta diferencia sino que el formulario lo acepta como una receta, pues cuando un paciente acude a ellos no cuenta con la receta sino con la fórmula. Sumado a lo anterior, se continúa con la cadena de equivocaciones desde el inicio y se prosigue con un recurso que acoge la Sala Constitucional y emite una medida cautelar, la cual consiste en que se dé el medicamento (no hay receta por lo general) e indica que se dé el fármaco a veces hasta con nombres de patentes como medida cautelar. En otras palabras, el acto de “receta legal” precede a la prescripción médica, obligando, so pena de cárcel, hacer la receta (a veces la administración debe solicitar a otro médico a prescribir) para cumplir; lo grave del caso es que si pasase algo, ¿quién es el responsable, si el médico puede argumentar que él no había hecho la receta y que sólo tenía una formulación hecha que es evaluable? ¿Cabe responsabilidad de la Sala con una clara suplantación de funciones? La Ley General de Salud en su Artículo 54 indica: Solo podrán prescribir medicamentos los médicos. Los odontólogos, veterinarios y obstétricas, sólo podrán hacerlo dentro del área de su profesión. Enviar un medicamento como medida cautelar, es una prescripción “legal” que va contra la Ley General de Salud. El Artículo 55 indica: Los profesionales autorizados legalmente para prescribir medicamentos deberán atenerse a los términos de la

farmacopeas declaradas oficiales por el Poder Ejecutivo y quedan en todo caso, sujetos a las disposiciones reglamentarias y las órdenes especiales que dicho poder dicte, para el mejor control de los medicamentos y el mejor resguardo de la salud y seguridad de las personas. El Artículo 108 dicta: Queda prohibido la importación, comercio, uso o suministro de medicamentos que se encuentran en proceso de experimentación, salvo en las condiciones y circunstancias y por el tiempo que el ministerio lo autorice. La Sala Constitucional ha ordenado entregar medicamentos en investigación y hasta no inscritos que se han tenido que importar. Aquí se lesiona el derecho humano, porque no hay consentimiento informado y otras condiciones éticas que la Sala Constitucional nos obliga a incumplir bajo diferentes responsabilidades. El Artículo 112 indica: Toda persona física o jurídica sólo podrá importar, fabricar, manipular, comerciar o usar medicamentos registrados en el ministerio y cuyo registro haya satisfecho las exigencias reglamentarias. El Artículo 131 de la misma ley dicta: Solamente los médicos, odontólogos, veterinarios, en ejercicio legal de sus profesiones podrán prescribir y administrar con sujeción a las exigencias reglamentarias pertinentes, drogas estupefacientes y sustancias o productos psicotrópicos, anestésicos y similares declarados de prescripción restringidas por el ministerio. La administración personal de tales drogas sólo podrá ser hecha por los profesionales mencionados o por personal autorizado bajo la responsabilidad del profesional que las prescribe. La Sala Constitucional también preserva la definición de médico tratante no concordante con la medicina moderna, asignándole el “conocimiento” global del paciente como de su abordaje, sin dejar la posibilidad de recomendaciones consensuadas como hoy día la requiere la medicina moderna, y más en una institución como la CCSS en donde no hay libre elección médica y la obligación en la continuidad de servicio en el proceso de atención médica está estructurada y funcionando como una cadena compleja de servicios continuos. Cada uno de estos es un fin para el inicio del siguiente y el fundamento técnico escrito que fundamenta los actos médicos es el expediente clínico, aunque lógicamente tampoco exime a ningún médico de la responsabilidad de su competencia, de tal manera que la CCSS responde a la atención médica oportuna y eficaz

Congreso Médico 2007 tanto en el ámbito de urgencias, hospitalaria y de consulta externa. Puede deducirse que la responsabilidad constante para dar respuesta a la población general que acude a la atención médica en la CCSS no permitiría asignar médicos “tratantes” como conocedores de unos casos sino que, en condiciones de evaluador prescriptor general o especialista, es responsable con su acto médico de la atención. Pero también el paciente es responsabilidad de las jefaturas médicas que velan por su bienestar durante su consulta o internamiento (me refiero al Jefe de Servicio y Clínica), y mantienen responsabilidad directa sobre el manejo del paciente con obligación de direccionar por su conocimiento clínico como también por la experiencia; las Jefaturas son responsables de coordinar la continuidad de la atención en diferentes horarios. Se debe entender que la medicina que ofrece la Seguridad Social es de tipo colegiada, donde por consenso se finiquitan las resoluciones. Así el médico evaluador toma con ayuda del expediente clínico la decisión de suspender, cambiar o adecuar tratamientos u otros. Debe ser conocido por esa Sala que la organización estructural y funcional no permite a las jefaturas “enajenarse” de un paciente y asignar la responsabilidad de manejo a un solo profesional, sin que tampoco se exima a un profesional de la responsabilidad de su acto médico. La eficiencia del trabajo hospitalario no sólo es de consenso, sino interdisciplinario, y para esta condición se recurre al simple principio de organización de trabajo, el cual consiste en combinar adecuadamente los recursos humanos y tecnológicos en apoyo de la mejor atención. De tener médicos “tratantes” sería imposible dar la continuidad de la atención pues no serían permitidas las vacaciones o bien las horas de descanso, el apoyo de la DISPONIBILIDAD médica con calidad apropiada para satisfacer las necesidades de los pacientes que se van presentando, sustentado en un alto rendimiento en el uso de los recursos. El valor invaluable del expediente clínico del paciente traduce todo lo necesario para la toma de decisiones. Es lógico que en el sistema médico de atención y los flujos de resoluciones sean de acuerdo a la prioridad de necesidades, lo que es similar en cualquier ámbito; pero esto se hace con valoraciones médicas que no pongan en riesgo a los pacientes, y en que utilizan los profesionales

médicos su responsabilidad, conocimiento y experiencia. Las discrepancias médicas profesionales deben ser siempre discutidas entre médicos y en el seno de un equipo médico; de ninguna manera que se discrepe en un abordaje clínico debe dirimirse por la vía legal, pues la resolución entre las partes debe darse por consenso fundamentado en la razón científica técnica a la cual cede cualquier clínico. No es procedente que la condición de “perito” técnico sea suplantado por profesionales ajenos al tema. ¿Incumple la CCSS su obligación de Estado para garantizar el derecho a la protección de la salud? No encontramos cuál artículo de la Constitución se lesiona, pues ningún médico con su acto recomendativo es lesivo para la salud. Puede derivarse por tanto que si el Acto Médico incluye todo donde se concrete la relación médico-paciente (ya sea a través de la epicrisis o expediente médico, de un reporte de una radiografía, biopsia entre otras ), es por tanto un acto complejo, personal, libre y responsable, efectuado por el profesional médico, con conocimientos, destrezas y actitudes óptimas, legalmente autorizado en beneficio del paciente, asumiendo el valor fundamental de la vida desde el momento de la fecundación hasta su muerte natural y respetando la dignidad de la persona humana, tanto de quien lo ejecuta como de quien lo recibe. El Acto Médico comprende la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y cuidados hasta el ocaso de la vida. Incluye también toda acción o disposición que realice el médico en los campos de la enseñanza, la investigación y la administración, ya sea en su condición de director, asistente, docente, especialista, investigador, administrador, consultor, auditor, juez u otros. Todo lo anterior, en lo posible, debidamente registrado y documentado. Por tanto, el Acto Médico desde cualquier vértice constituye en esencia una acción galénica con pretensiones siempre benéficas para el paciente; por lo tanto, los médicos orientan sus acciones a ese logro para el paciente que está bajo su valoración. El profesional debe derivar todo sus conocimientos en la preservación de la salud y la vida humana; decisiones que pudiesen ser contrarias deben respetarse y dirimir entre las partes. Ahora bien, ¿por qué podría sustituirse una medida cautelar? La enfermedad es evolutiva, por consiguiente, una prescripción puede variar ante cambios en el cuadro clínico,

se pueden dar variaciones en las condiciones orgánicas y funcionales de la persona. Por lo tanto, la Sala Constitucional antes que obligar a dar un medicamento so pena de cárcel, debería aplicar como medida el solicitar a la CCSS que de inmediato convoque a los peritos que evalúen y diriman sobre el caso y se defina de inmediato la conveniencia o no del medicamento. O bien, la Sala debe contar, previo a la toma de la medida cautelar, con el respaldo médico, pues los pacientes que ponen el recurso dan datos a veces inexactos sobre medicamentos e información, asumiéndose con la medida cautelar riesgos para los pacientes. Por razones obvias, la Academia Nacional de los Estados Unidos se ha involucrado activamente en el papel del testimonio de expertos en las Cortes de Justicia, que apoyan la toma de decisiones de la Corte. El interés se hizo especialmente evidente cuando el caso “Daubert v. Merrell Dow Pharmaceuticals, Inc.” llegó a la Corte Suprema de Justicia en los Estados Unidos. Y la Academia Nacional debió unirse con la Asociación Nacional para el Avance de la Ciencia (AAAS) para incorporar un recurso “Amicus Curiae”, caso que actualizó severamente el papel del testimonio de expertos (caso de peritazgos médicos) en la admisibilidad de la evidencia científica. La Corte Suprema adoptó el argumento del recurso de que la evidencia debe ser evaluada por los estándares de la comunidad científica. Justine Blackmun anota que “no hay certidumbres en la Ciencia” y cita el recurso Amici del AAAS/NAS: “La ciencia no es un cuerpo enciclopédico de conocimiento acerca del Universo. Pero en cambio, representa un proceso de proponer y refinar las explicaciones teóricas acerca del mundo, las cuales están sujetas a la necesidad de más pruebas y refinamiento. Uno de los resultados del caso Daubert es que los jueces ahora son responsables de comprender y actuar de acuerdo a la complejidad científica (no puede legislar para el pasado), la cual puede tener sus raíces en campos como la Epidemiología, Toxicología, bases moleculares o cualquier campo de la ciencia, puede apoyarse en expertos”. Finalmente, la Contraloría se ha manifestado y le ha mandado a la CCSS eliminar causas de compras excesivas de medicinas fuera de la LOM a cargo de hospitales y otros centros médicos por ser perjudiciales al Sistema, de manera que si la CCSS tiene los medicamentos necesarios para la población como las vías para resolver las necesidades excepcionales, cada caso no tiene lo que requiere. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 49

Cultura

FUNDARNOS CADA DÍA José María Zonta

escargar de Internet música protegida por derechos de autor es ilícito. Pero hay muchos artistas que suben (ahora se dice “postean”) sus discos y las compañías disqueras suben joyas descatalogadas. Así pude actualizar casetes y long play escuchaba de joven y que contribuyeron a fundar mi identidad. Canciones de Spinetta, Charly García, Nito Mestre, Rubén Goldín, Baglietto, Silvina Garré y un montón de obreros que pusieron ladrillos de poesía y sonido en las ciudades de mi alma. Me quedé pensando en esa noción: las canciones que nos fundaron de jóvenes, que contribuyeron a que seamos quienes somos, tengamos un pensamiento propio y una visión particular del mundo.

50 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

Luego pensé más y extendí esa noción a las películas, libros, amigos, viajes, pinturas, obras de teatro y experiencias que nos fundaron la ciudad que lleva nuestro nombre, que somos cada quien. Y escuchando una canción de los ochenta sentí que me fundaba otra vez, que ponía un ladrillo nuevo. O sea: que no estoy del todo fundado, que todavía a mi edad sigo expandiendo mi identidad, aprendiendo, conociendo, levantando puentes y jardines en las calles de mi personalidad. Cuando queremos indicar que una situación no es definitiva, solemos decir “esto no está escrito en piedra”. Pues bien, es posible que las personas, no importa su edad, no estén escritas en piedra. Y puedan cambiar, mejorar, evolucionar y sorprenderse a sí mismas con nuevos gustos, nuevas costumbres, preferencias, conocimientos y juicios. Y claro, sorprender a los demás. Si algo me impacta de un encuentro con alguien a quien no veo hace varios años es que a mi pregunta: ¿Cómo estás, qué has hecho nuevo en tu vida?, su respuesta sea: No, todo igual, todo lo mismo. Digo que tenemos el derecho, e incluso el deber de evolucionar, de crecer, de explorarnos en busca del ser pleno que somos. El deber porque ha de ser aburrido para quienes nos rodean convivir con alguien que nunca ofrece un matiz nuevo, una opinión audaz. Si estoy casado, ha de ser rutinario para mi esposa escucharme todos los días lo mismo, elegir el mismo desayuno y opinar siempre sobre el clima, antes de salir de casa. Hasta el día amanece siempre diferente: hay un nuevo pájaro, nubes en otro lugar, si un día sol radiante, otro nublado, si un día calor, otro frío. Los días se preocupan por sorprendernos. ¿Cómo nos fundamos? ¿Cuáles son nuestros actos fundadores? Los hay muy evidentes: cuando aprendemos a leer, cuando salimos de la escuela, del colegio, cuando nos graduamos. Cuando cumplimos un sueño trabajado largo tiempo, cuando nos enamoramos, cuando tenemos hijos… Pero hay otros actos que no son tan obvios y extienden los límites de nuestra personalidad: cambiar una

rutina, ir al trabajo por otra ruta y observar, leer un libro que no sea de nuestro género favorito, probar una fruta que nunca habíamos comido o que teníamos mucho tiempo sin saborear, aprender un idioma, cometer esas locuras que no hacen daño a nadie y sorprenden. No me refiero sólo a sorprender con flores a nuestro ser amado, sino a investigarnos, llegar hasta la frontera que nos auto imponemos con rutinas, costumbres, gustos y supuestos, y cruzarla. - No gracias, a mí no me gusta lo dulce… ¿Desde cuándo repito eso? Desde adolescente, pero un día salí de niño explorador por el bosque de sabores y cacé un chocolate en la caja del súper. Y lo mordí. Aprendí algo nuevo de mí. Ahora no soy fanático, pero no tengo limitado mi menú de sabores por un prejuicio, por una opinión que repetí inconcientemente durante años. Fundarnos cada día no significa demoler lo que ya somos. Hace mucho escribí en un poema:

Las ruinas que fui, el bosque que soy. Pues bien, ahora sé que no debemos esperar a ser unas ruinas, para levantar sobre nuestra vida un bosque. Fundarnos es correr un poquito para allá las barreras que le hemos impuesto a nuestra personalidad, a nuestra identidad. ¿Nunca ha ido al estadio? ¡Vaya a ver un partido! ¿Que se aburre? Bueno, antes no lo sabía, ya sabe algo nuevo de usted. ¿Y qué tal si se divierte? Usted es un territorio no totalmente descubierto, conquistado y colonizado: salga de paseo por sus zonas desconocidas, quizá hasta prohibidas por tabúes y prejuicios. No es difícil, pero es una práctica nueva. Así como no nos gusta darnos por vencidos en ningún juego, ni darnos por muertos en ninguna circunstancia, no nos demos por conocidos. Somos muy extensos para creer que estamos abarcados. Somos muy complejos para creer que estamos acabados. Somos una obra inacaba. Hay todavía arcilla en nuestras manos, no estamos petrificados, rígidos como barro seco. Seamos flexibles y sigamos construyendo identidad, personalidad, vida.

Cultura

Arte y Medicina: La mujer enferma

Dr. Arturo Robles Arias

Médico cirujano especialista en Pediatría Ex Presidente Colegio de Médicos

an Steen (1626-1679) es la perfecta personificación de la extraordinaria escuela de pintura holandesa del siglo XVII. Sus obras representan en forma admirable escenas de la vida cotidiana de entonces, muy particularmente de lo que era la burguesía y los sectores medios de la sociedad. Entre su abundante producción se destacan algunas pinturas cuyo tema es la visita de los médicos a sus pacientes. Está claro que en esa época toda la atención médica se realizaba en el ámbito domiciliario, por lo cual esas obras nos muestran también el ambiente familiar de esa época. En el bello cuadro titulado “La mujer enferma”, observamos al médico con la clásica indumentaria de entonces, visitando a una dama supuestamente embarazada, rodeada de íconos muy sugestivos de amor apasionado: en la parte superior derecha se observa una pintura erótica de dos amantes, en la parte superior izquierda una estatuilla de Cupido y más allá de la puerta de la habitación, la criada con su pretendiente. De esta manera, Steen relaciona el amor con el cuadro clínico del embarazo. En el extremo inferior izquierdo de la pieza se observa un brasero ardiente. Según parece, en ese entonces los médicos observaban el aspecto del humo de las brasas cercano a la mujer, pues de ello sacaban conclusiones en relación con la confirmación del diagnóstico del embarazo… (¡! ¿?)

Para Reflexionar

Dr. Fulgencio Román Muñoz

“C

on la libertad, las flores, los libros y la luna, ¿Quién no seria perfectamente feliz?” -Oscar Wilde-

“L

os grandes pensamientos, son como las grandes acciones, no necesitan trompetas”

-James M.Bailey-

“P

obre no es el hombre cuyos sueños no se han realizado sino aquel que no sueña.”

-Marie Von Ebner- Eschenbach-

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 51

Actualicémonos

Comunicados

En respuesta a solicitud de la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos sobre explicar e ilustrar qué es la enfermedad de la Ludopatía, la Sra. Ministra de Salud, Dra. María Luisa Ávila responde: Estimado doctor: En respuesta a su oficio SJG.1016.07.08, mediante el cual transcribe acuerdo de la sesión ordinaria 2008.07.02 de la Junta de Gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, mediante el cual solicita explicar e ilustrar que es la enfermedad de la Ludopatía, me permito informarle lo siguiente: Valga señalarle que en uso de las atribuciones conferidas en los artículos 140 incisos 3) y 18) y 146 de la Constitución Política; 27 y 28 de la Ley No. 6227 de 2 de mayo de 1978 “Ley General de la Administración Pública”; 1 y 2 de la Ley No. 5395 de 30 de octubre de 1973 “Ley General de Salud”, ese Despacho actuando en forma conjunta con el señor Presidente de la República, promulgaron el Decreto Ejecutivo 34579-S de 7 de abril del 2008 sobre Declaratoria de la Ludopatía como enfermedad y problema de salud pública y de

interés público y nacional, publicado en La Gaceta No 124 de de 27 de junio del 2008 Fueron razonamientos de peso técnico para respaldar la declaratoria como un tema de declaratoria de ludopatía como enfermedad y problema de salud pública los fundamentos que se citan a continuación: La ludopatía se reconoce por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y sus organizaciones asociadas como enfermedad o trastorno mental (CIE-10), Manual de Clasificación de Enfermedades Mentales de la OMS. También aparece reconocida de forma similar en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA). En esta enfermedad, la persona “es empujada por un abrumador e incontrolable impulso de jugar. El impulso persiste y progresa en intensidad y urgencia, consumiendo cada vez más tiempo, energía y recursos emocionales y materiales de que dispone el individuo. Finalmente invade, socava y a menudo destruye todo lo que es significativo en la vida de la persona”.

Para mayor ahondamiento se transcribe a continuación la clasificación de dicha enfermedad: “Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE, ICD en inglés), promovido por la OMS, hoy el CIE-10. F63.0 Ludopatía Este trastorno consiste en la presencia de frecuentes y reiterados episodios de juegos de apuestas, los cuales dominan la vida del enfermo en perjuicio de los valores y obligaciones sociales, laborales, materiales y familiares del mismo. Los afectados por este trastorno pueden arriesgar su empleo, acumular grandes deudas, mentir o violar la ley para obtener dinero o evadir el pago de sus deudas. Los enfermos describen la presencia de un deseo imperioso e intenso a jugar que es difícil de controlar, junto con ideas e imágenes insistentes del acto del juego y de las circunstancias que lo rodean. Estas preocupaciones e impulsos suelen aumentar en momentos en los que la vida se hace más estresante. Este trastorno es también llamado juego compulsivo, pero este término es menos

Los afectados por este trastorno pueden arriesgar su empleo, acumular grandes deudas, mentir o violar la ley para obtener dinero o evadir el pago de sus deudas. 52 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

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La ludopatía se reconoce por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y sus organizaciones asociadas como enfermedad o trastorno mental (CIE-10), Manual de Clasificación de Enfermedades Mentales de la OMS.

adecuado debido a que el comportamiento no es compulsivo en el sentido técnico ni el trastorno está relacionado con los trastornos obsesivo-compulsivos.

Pautas para el diagnóstico El rasgo esencial es la presencia de: Un jugar apostando de un modo constante y reiterado que persiste y a menudo se incrementa a pesar de sus consecuencias sociales adversas tales como pérdida de la fortuna personal, deterioro de las relaciones familiares y situaciones personales críticas. Incluye: • Juego compulsivo. • Juego patológico. • Ludomanía.” Fuente: http://www.psicoarea.org/cie_10. htm Asimismo en la Wikipedia Enciclopedia Libre se indica: La ludopatía consiste en una alteración progresiva del comportamiento por la que un individuo siente una incontrolable necesidad de jugar (juegos de azar), menospreciando cualquier consecuencia negativa. Se trata de una adicción. En algunos países, es causal de divorcio. Es un trastorno reconocido por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su clasificación Internacional de Enfermedades en el año 1992. Sin embar-

go, esta no fue la primera vez que, como categoría diagnóstica y con el nombre de Juego Patológico, se reflejó en los ámbitos profesionales. Ya en 1980 aparece en el Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM III). Para detectar casos de Juego Patológico en población normal (normalmente con el fin de conocer la prevalencia e incidencia del problema) se utilizan diversos instrumentos estadísticos como el South Oaks Gambling Screen o la Escala Breve de Detección de Juego Patológico. El juego puede llegar a ser algo más importante en la vida de un jugador que su familia, trabajo o bienes materiales. Tan fuerte puede ser la dedicación al juego que la alimentación, sexo o relaciones sociales pasan a constituir algo secundario. El jugador compulsivo es manejado por un impulso incontrolable para aceptar riesgos, hecho que progresivamente va minando toda su vida. En muchas ocasiones, el jugador tiene que recurrir a actividades ilegales o contra su propia naturaleza para obtener el dinero que escapa de sus manos. También presenta un elevado riesgo de cometer suicidio. Los ludópatas pueden manifestar otras enfermedades de origen psicosomático. Suele estar aparejada con otras adicciones como el alcoholismo y el tabaquismo. Las familias suelen tener un patrón característico de funcionamiento, de manera que el propio afectado por el problema no suele ser la per-

sona que solicita ayuda a los servicios profesionales y/o las asociaciones de autoayuda. Indicios de juego compulsivo: • Su comportamiento produce en la familia síntomas de depresión o desesperación. • Amenaza a los recursos económicos familiares. • Desatención al trabajo. • Actividades ilegales para poder jugar o bien para reintegrar el dinero a amigos, familiares, entidades financieras, etc. Si bien el sistema DSM (III, III-R y IV1) y la CIE-102 incluye este trastorno entre las alteraciones debidas a un bajo control de los impulsos, lo cierto es que los criterios diagnósticos operativos DSM tienen exactamente el mismo diseño que el de las adicciones a sustancias; lo que muestra la concepción subyacente para la enfermedad en ese sistema: se trata de un problema adictivo “sin sustancia” incluido en un apartado que no es el suyo.[1]

Referencias 1. CONCORDANCIA ENTRE LOS CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10 Y DSM-IV DE LUDOPATÍA. I Congreso Virtual de Psiquiatría 1 de Febrero - 15 de Marzo 2000 Obtenido de “http://es.wikipedia.org/ wiki/Ludopat%C3%ADa” Categoría: Psicopatología Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 53

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Programa de ayuda “DECLARA” 1p Aviso Declara.pdf

11/19/08

3:55:31 PM

La Junta de Gobierno en su Sesión Ordinaria 2008.10.08 acordó publicar la siguiente información a solicitud de la señora Marta Brenes Navarro del Ministerio de Salud:

ara su conocimiento y fines consiguientes me permito comunicarle que la Junta de Gobierno en su Sesión Ordinaria 2008.10.08 celebrada el ocho de octubre del año dos mil ocho, conoció el oficio DG-SISC/150-2008 del primero de octubre en el cual hace llegar invitación para incentivar el uso del programa de ayuda “DECLARA”. Por lo antes expuesto le informó que dicho programa será publicado en la Revista Medicina Vida y Salud, órgano informativo oficial del Colegio, en la página web y enviado a los colegiados vía correo electrónico, con el fin de estimular el mismo para la confección de las declaraciones informativas 2008. Se despide de usted con las más altas muestras de consideración y estima, Atentamente, Dr. Rodolfo Gutiérrez Pimentel Secretario a.i. Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

El programa de ayuda Declara será publicado en la página web de la Revista Medicina Vida y Salud y enviado a los colegiados vía correo electrónico, con el fin de estimular el mismo para la confección de las declaraciones informativas 2008. 54 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

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Guías de Manejo de La Mujer Adulta Dr. Carlos Luis Zúñiga Brenes Médico cirujano especialista en Ginecología y Obstetricia Especialista en Ginecología Oncológica

Introducción El concepto actual de Salud Integral de la Mujer y, en particular, de la mujer adulta, requiere que los grupos científicos relacionados con este tema elaboren programas con este enfoque integral y que estos sean puestos en práctica a nivel público y privado. En atención a lo anterior, la Asociación Costarricense de Climaterio y Menopausia ha elaborado estas Guías de Manejo de la Mujer Adulta para ponerlas a disposición de todos los interesados en el bienestar de nuestras mujeres.

Criterios de la Asociación respecto al tema: 1. El uso de terapia de restitución hormonal es sólo una parte del cuidado integral de la población femenina en esta etapa de la vida. Existen principios básicos para una mayor longevidad y calidad de vida:

• La meta básica en medicina es prevención, no tratamiento. • El uso de terapia de restitución hormonal debe ser una parte de una estrategia médica global que incluya modificaciones en los estilos de vida y otras medidas preventivas desde edades tempranas, tales como ejercicio, dieta, no fumado, no drogas, no ingesta abusiva de alcohol, etc. 2. En vista de los más recientes estudios científicos a nivel mundial, y los favorables beneficios obtenidos, esta Sociedad recomienda el uso de estrógenos (pacientes sin útero) o estrógenos más progestinas (pacientes con útero) para la prevención y el tratamiento de: • Los síntomas vasomotores. • La atrofia urogenital. • La pérdida de masa ósea y la consecuente aparición de fracturas. • La atrofia de los tejidos conectivo y epitelial en las diferentes partes del organismo, entre otras. 3. Existen evidencias en referencia a la protección cardiovascular cuando los

estrógenos se inician tempranamente en la perimenopausia en pacientes sanas (prevención primaria), no así cuando existe lesión vascular previa (prevención secundaria), ni cuando se inician más allá de diez años de establecida la menopausia. 4. El riesgo de cáncer de colon está significativamente reducido en usuarias de TRH. Esta incidencia se reduce hasta un 50% más, si se agregan una dieta y ejercicios adecuados. 5. La Terapia Hormonal • Es efectiva en la prevención y tratamientos de pérdida ósea asociada a la menopausia. • Disminuye la incidencia de fracturas osteoporóticas incluyendo vertebrales y de cadera, aún en pacientes de bajo riesgo. • Las dosis menores o la vía transdérmica mantienen estos beneficios. Con el fin de maximizar la prevención de fracturas se administra calcio y vitamina D. Se necesitan 1500 mg de calcio elemental en la postmenopausia que

El riesgo de cáncer de colon está significativamente reducido en usuarias de TRH. Esta incidencia se reduce hasta un 50% más, si se agregan una dieta y ejercicios adecuados. 56 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

Actualicémonos Tipos de Estrógenos Disponibles

Vía oral: 17 estradiol micronizado, valerianato de estradiol, estrógenos conjugados equinos Vía transdérmica: estradiol (parches, gel) Vía vaginal: estriol, estrona, estrógenos conjugados equinos, 17 estradiol (anillo) Tibolona: progestina sintética relacionada con el noretinodrel que al metabolizarse adquiere acciones estrogénicas, progestacionales y androgénicas

Dosis recomendadas:

17 estradiol oral: 0,5 – 1 mg Estrógenos conjugados equinos: 0,3 - 0,45 mg Estradiol transdérmico: 25- 37,5 ug Estradiol gel: 0,5 mg Estradiol nasal: 150 ug Tibolona: 2,5 mg

por alguna razón no está con TRH, o 1000 mg para quienes si reciben TRH. Además es conveniente agregar 800 U.I. de vitamina D al tratamiento anterior. 6. No existen motivos, al momento actual, para limitar el tiempo de utilización de la terapia de restitución hormonal, en tanto no se detecten efectos adversos y se mantengan los beneficios por los cuales se han estado utilizando. 7. Deben establecerse dosis efectivas y medicamentos apropiados en cada paciente de acuerdo al tipo de protección que debemos priorizar. El tipo de estrógeno, de progestina, la vía de administración y sus dosis, deben individualizarse de acuerdo al tipo de protección que se requiere. Respecto a la vía de administración, esta continúa siendo motivo de discusión. Parece ser ventajoso el evitar el primer paso (hepático) utilizando la terapia transdérmica, especialmente en aquellas pacientes con factores de riesgo de trombosis venosa y dislipidemias. 8. No necesariamente todos los tipos de estrógenos ni de progestinas tienen los mismos efectos tisulares, ni los mismos riesgos. Debemos estar al tanto de la información científica actualizada para tomar las decisiones adecuadas al respecto.

Tipos de Progestinas Vía oral: Progesterona micronizada Drospirenona Acetato de medroxiprogesterona Norgestrel Acetato de Ciproterona Acetato de noretisterona

Otras vías:

Requisitos para escribir en “Medicina, Vida y Salud”

DIU con levonorgestrel Progesterona micronizada (uso vaginal) Acetato de noretisterona (uso transdérmico asociado a estrógenos) Progesterona natural al 4% (gel bioadhesivo vaginal)

9. El uso de progestinas locales, por ejemplo mediante dispositivos uterinos, microdosis oral, o en forma de progesterona micronizada, es una solución a los efectos adversos generales. 10. Toda paciente debe recibir consejería apropiada acerca de los beneficios y riesgos de la terapia de sustitución hormonal, de modo que ella, junto con su

No necesariamente todos los tipos de estrógenos ni de progestinas tienen los mismos efectos tisulares, ni los mismos riesgos.

• Los trabajos deberán ser originales e inéditos • Deberá incluir los siguientes datos: nombre completo del autor, especialidad e institución donde se desempeña • Incluir referentes bibliográficos: cargos, publicaciones, investigaciones, etc. que haya realizado anteriormente • Adjuntar currículum vitae • Los artículos no deben sobrepasar los 7000 caracteres. Se elaborarán en computadora, con el programa Word • Si es posible incluir gráficos en formato Excel y fotografías de alta resolución en formato jpg, tiff o eps. • Incluir tres recomendaciones bibliográficas • Los artículos son informativos • Los artículos publicados no brindan puntos para el sistema de acreditación • Enviarlos a la siguiente dirección electrónica: revista@médicos.cr • Mas información al teléfono: 2543 2764

Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 57

Actualicémonos

Toda paciente debe recibir consejería apropiada acerca de los beneficios y riesgos de la terapia de sustitución hormonal, de modo que ella, junto con su médico, puedan tomar sus propias decisiones al respecto.

médico, puedan tomar sus propias decisiones al respecto. Para tal efecto, debe realizarse un análisis periódico sobre el riesgo/beneficio para cada paciente, acompañándolo de los protocolos de exámenes y tamizaje correspondientes. 11. En forma permanente, debe valorarse el riesgo de complicaciones de la terapia de restitución hormonal. Todo médico tratante y su paciente deben ser conscientes de los siguientes eventos adversos: • Existe un pequeño aumento de la incidencia de trombosis venosa profunda con el consecuente riesgo de embolización pulmonar y accidente vascular cerebral. • En mujeres mayores de sesenta y cinco años y con más de diez años de TRH, existe un pequeño aumento de la incidencia de cáncer de mama (4 a 6 cánceres invasivos por cada 10.000 mujeres por año, según el estudio WHI). Lo anterior es sólo para usuarias de más de 5 años de uso de una terapia combinada específica

(estrógenos conjugados equinos más acetato de medroxiprogesterona en dosis fijas), mientras que en usuarias de sólo estrógenos, existe una disminución del riesgo. Es probable que el uso de nuevos estrógenos, nuevas progestinas y dosis mínimas con efectos deseados nos brinden soluciones al respecto. Incluso existen nuevos estudios en curso sobre el uso de la TRH en pacientes con cáncer de mama. 12. En casos seleccionados, puede ser beneficiosa la terapia de restitución hormonal asociada a otros tratamientos no hormonales. 13. No existe contraindicación absoluta para el uso de TRH en enfermedades crónicas tales como hipertensión, diabetes, hiperlipidemias, y síndrome metabólico, entre otros. En todo caso, siempre debe individualizarse, valorando el riesgo/beneficio. 14. Terapias alternativas y complementarias: en la mayoría de las investigaciones clínicas, los fitoestrógenos no

han demostrado ser significativamente mejores que el placebo para el manejo de los efectos adversos agudos (síntomas vasomotores, sequedad de piel y mucosas, trastornos psicológicos), ni tampoco para las complicaciones a largo plazo (osteoporosis, enfermedad cardiovascular, atrofia urogenital, etc). Tampoco existen estudios serios y a largo plazo sobre su seguridad. Por lo tanto, esta Asociación no los recomienda.

Bibliografía • IMS updated recommendations for hormone replacement therapy in the peri and posmenopause. Climacteric 2008; 11: 108-123. • Rossouw J. Hormone replacement therapy and coronary heart disease: absolute risk by age. JAMA 2007; 297: 1465-77. • Stefanick ML. JAMA 2006; 295: 164757.

Terapias alternativas y complementarias: en la mayoría de las investigaciones clínicas, los fitoestrógenos no han demostrado ser significativamente mejores que el placebo para el manejo de los efectos adversos agudos 58 Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008

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En casos seleccionados, puede ser beneficiosa la terapia de restitución hormonal asociada a otros tratamientos no hormonales.

• IMS Updated Recommendations on postmenopausal hormone therapy. Climacteric 2007; 10: 181-194. • Taylor & Francis. 2005. Health Plan for the adult woman. International Menopause Society. • Jackson R et al. J Bone Miner Res. 2006; 21: 817. • Rousseau JE et al. Postmenopausal Hormone Therapy and risk of cardio-

vascular risk by age and years since menopause. JAMA 2007, 297: 1465. • Hormone therapy and cardiovascular disease in the early postmenopause: the WHI data revisited, 2007. International Menopause Society. • N. Siseles. Información y formación para el manejo actual de la mujer en el climaterio. Editorial Ascune, 2005.

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SIN GABACHA

Dr. Walter Eladio Rodríguez Araya: Un portador de vivencias Licda. Priscila Pacheco J. ciertos, desaciertos, carencias, amor, familia, perseverancia: temas de los que habla, escribe y declama el doctor Walter Eladio Rodríguez Araya; vivencias que fueron grandes enseñanzas de vida. Porque al conversar y hacer un recuento del pasado, descubrimos en el médico a un ser humano agradecido y luchador, que se ha forjado un futuro lleno de ilusiones. Para el Dr. Rodríguez, los logros son el resultado inherente de su lucha, del sacrificio de una familia y el ejemplo de una trayectoria tenaz, que

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han dado como resultado una sensibilidad que solo al escucharlo ya se puede sentir.

Una infancia de sacrificios Una madre que agarró el timón del barco y sacó a flote a seis hijos, es la antítesis para describir a un hijo agradecido, siempre condescendiente hacia los demás, que a base de esfuerzo y disciplina es hoy un médico exitoso. “Vengo de una familia humilde de Desamparados, mi madre trabajó durante 25 años como cocinera en un restaurante, iba ahí

todos los días y así nos mantenía. Yo recuerdo que ella jamás nos mandó a vender empanadas o periódicos, siempre crecimos resguardados bajo su protección; a base de esfuerzo y trabajo marcó favorablemente mi vida y la de mis hermanos”, inicia el doctor en su relato. “Hubo una época muy severa en mi infancia, pues a pesar del esfuerzo de mi madre, estando pequeños se nos quemó la casa con todo lo que teníamos, y después de eso para ella fue muy difícil poderse levantar. Fue duro al extremo de durar dos días enteros en la calle, luego utilizar prestado un calabozo subterráneo para

SIN GABACHA “Reconozco que desde antes de nacer ya quería ser médico, pero por más que amemos nuestra profesión no debemos olvidar la importancia de dedicar tiempo a ciertas actividades que no están dentro del currículum profesional, actividades que fomenten la sensibilidad social que el médico debe adquirir. La interacción con otras disciplinas es necesaria para activar y estimular el cerebro”.

Breves Fecha de nacimiento: 30 de octubre de 1961 Edad: 47 años Estado civil: Casado desde hace 26 años con Lilliam Morales Cháves Madre: Jovita Rodríguez Araya Hijos: 6. Hazel (Terapia Física), José Luis, Karina (Educación Especial), Fanny (Informática), Walter (Terapia Física) y Karol (Educación y Diseño Publicitario). Residencia: Desamparados Trabajo actual: Médico del Departamento del Servicio de Salud de la Asamblea Legislativa. Estudios: Graduado en Terapia Física y Rehabilitación de la UCR, Médico general graduado de la UCR, graduado en Medicina del Trabajo en la UCIMED y con una Maestría en Educación con énfasis en la Salud de la Universidad Latina. Otros pasatiempos: El tennis de mesa. Tras un empedrado camino, el doctor Walter Eladio Rodríguez termina el quinto año en el Liceo Castro Madriz, por supuesto que con un cuadro de notas de honor, e ingresa a la Universidad de Costa Rica, con beca 11, a estudiar Medicina.

vivir y de ahí pasar a un hospicio de huérfanos por unos meses mientras mi mamá lograba reponerse…”, continúa explicando. Pero esas historias lejos de bajar su ánimo, impulsan el deseo de contar cómo se surge, cómo se sale adelante, de dar los ingredientes para lograr ser exitoso a pesar de las pruebas difíciles que ocurren en el camino.

Empedrado camino colegial El Dr. Walter Rodríguez superó las adversidades y logró llegar hasta tercer año del colegio con el apoyo incondicional de su familia y su gran deseo de superación: “Recuerdo que vendía una rifa de cincuenta colones, a colón el número, para así poder ayudarle a mami; todas las semanas lo vendía y le daba el dinero, también cogía café, era muy bueno en eso. Pero ya en

tercer año tuve que dejar el colegio para empezar a trabajar en forma”, cuenta. Fue así como el Dr. Rodríguez Araya, una vez terminado el tercer año, comenzó a trabajar junto a su hermano mayor en labores de topografía para llevar ambos un aporte adicional al hogar; pero el niño sediento de conocimiento sigue manteniendo la ilusión en esos años del 76, de lograr una oportunidad para vestir el nuevo uniforme oficial y poder terminar la secundaria. Fue así como ya iniciado el curso lectivo y con el apoyo económico de su hermano mayor, logra reintegrarse a la vida estudiantil: “A finales de marzo del año 1977, entré a cuarto año del colegio, ya habían pasado hasta los primeros exámenes, pero yo era un excelente estudiante y era tal mi deseo de entrar, que me puse al día y hasta llegué a ser el primer lugar en notas”, concluye orgulloso.

Estudios universitarios Al año de ser estudiante de Medicina, se estrena como padre de una hija; la dura tarea económica de los siguientes años hace que se retire de la carrera para seguir el ejemplo de su madre y lograr un mejor patrimonio para sus hijos. “De un día a otro me afectó lo que aprendí de mi madre, que siempre se esforzó para que nada nos faltara, entonces yo no podía aceptar que a mis hijos carecieran de ciertas cosas; eso me impactó tanto que tuve que tomar la decisión de retirarme de la carrera de Medicina a nivel del tercer año”, cuenta. En 1979, ingresa a la carrera de Terapia Física, que le da la posibilidad de tener trabajo de noche para responsabilizarse de su familia; así se mantiene hasta que se gradúa como terapeuta, sin perder de vista el sueño de convertirse en médico. Medicina Vida y Salud / Noviembre 2008 61

SIN GABACHA

“De un día a otro me afectó lo que aprendí de mi madre, que siempre se esforzó para que nada nos faltara, entonces yo no podía aceptar que a mis hijos carecieran de ciertas cosas; eso me impactó tanto que tuve que tomar la decisión de retirarme de la carrera de Medicina a nivel del tercer año”

Asamblea Legislativa

Declamar: su pasión

Tras un planteamiento para montar un servicio de Terapia Física y Rehabilitación en la Asamblea Legislativa, ingresa a trabajar en el proyecto en el año 1993. La oportunidad de trabajar en la Asamblea le abrió las puertas a terminar la carrera de Medicina, realizó las gestiones y en 1996 ya había concluido su segunda carrera profesional. Posteriormente, el Dr. Rodríguez Araya fue designado como médico en el Servicio de Salud de la Asamblea Legislativa y comenzó también a impartir lecciones.

“Todas esas etapas de mi vida motivaron en mí la declamación. Aunque hace muchísimos años ya había iniciado, recuerdo que una vez encontré una declamación que se llamaba “Madre, qué linda eres rezando tu rosario”, de un autor desconocido; y como mi mamá era rezadora, para un Día de la Madre me la aprendí y la declamé para ella… A partir de ahí le tomé el gusto a la declamación”, comenta el Dr. Rodríguez. La poesía y la declamación de vivencias es un pasatiempo que valora como algo muy preciado, se entrega a ello como se ha entregado al triunfo en la vida; esa pasión por contar historias incluso lo ha llevado a ganar en festivales de declamación.

Las experiencias de su niñez han quedado plasmadas en varias de sus poesías, las cuales atesora en sus recuerdos: “Tengo una poesía que se llama “Los zapatos cafés”, la escribí por una anécdota que me marcó cuando niño: Mami no tenía dinero para darnos regalos en Navidad, entonces alguien nos había regalado unos zapatos nuevos, ella los guardó y los envolvió en papel de regalo para que yo tuviera un regalo esa Navidad…”; aunque asegura que aquel gesto de su madre, lejos de hacerlo feliz, cuando era niño lo enojó. El Dr. Walter Eladio Rodríguez deja a su paso grandes enseñanzas, no sólo en el aspecto médico y docente, donde se ha desarrollado exitosamente, sino en el ámbito emocional, ya que es un claro ejemplo de superación y disciplina.

POR AQUÍ NO PASA EL NIÑO Dr. Walter Eladio Rodríguez Araya

Rompe el sol la oscuridad floreciendo un día luminoso, ha llegado la bella Navidad que todo niño espera ansioso.

Porque allá, allá lejos junto al río, en covacha cerrada con cartones; allá donde se anida el frío se oyen latir dos corazones.

Las niñitas se levantan presurosas y al portal dirigen sus miradas, se sienten felices, son dichosas con muñecas que parecen sueños de hadas.

Una pobre mujer desamparada, junto a su hijo, su más puro amor, reza con voz acongojada abatida de tristeza y de dolor.

Los chiquillos en tremenda algarabía con tambores, cornetas y con pitos, jubilosos celebran este día, luciendo sus pistolas y trencitos.

En aquel cuartucho tan endeble, donde reina la pobreza por doquier, aquella pareja miserable espera un triste amanecer.

Hay ambiente festivo en el hogar, los abuelos olvidando su vejez, con los nietos se sientan a jugar, sintiéndose niños otra vez.

Despierta el inocente que en duro cajón soñaba, y lleno de regocijo lanza un grito mientras a su madre preguntaba: ¿Mamacita, qué me trajo el Niñito?

Y el viento, va impregnado de alegría con el sonoro tañer de las campanas, que semejan preciosas melodías al brotar el sol de las mañanas.

La madre se inclinó hasta su lecho y al chiquito entre sus brazos levantó, lo apretó con fuerza hasta su pecho y por su cuello un collar de lágrimas rodó.

Pero qué mundo tan lleno de ironías, donde muchos derrochan con holgura, otros, en perenne sufrir una alegría van cargando una cadena de amarguras.

Con profunda pena miró a su hijo, le acarició su negra cabellera con cariño y entre mil sollozos, a su retoño dijo: - Hijo mío, por aquí no pasa el Niño.

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