ISSN: 1659-1186

ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año V • Volumen 9 • Octubre 2006

La salud mental de las mujeres y el género

Diagnóstico - ¿Morir en casa o en un centro sanitario?

- El paciente suicida En persona - Dra. Mariana Vargas Vargas

PP-475

Actualización en atención primaria - Anorexia nervosa

del presidente

La medicina y la evolución del conocimiento U Foto: Yessenia Montero

Dr. José Federico Rojas Montero

Médico Cirujano especialista en Oncología

Presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos

na de las características de la medicina moderna es la rapidez de la evolución del conocimiento. Es por ello, que el ejercicio profesional ha desarrollado una fuerte exigencia en la actualización de conocimientos en donde la especialización y el avance de la tecnología, han supuesto que los médicos no pueden quedarse rezagados ante la constante evolución.

Consecuentemente, el Colegio de Médicos y Cirujanos en cumplimiento con su función de promover el intercambio científico entre sus miembros y de éstos con los centros y autoridades científicas nacionales y extranjeras; organiza el Congreso Médico Nacional.

Los Congresos Médicos Nacionales se han desarrollado desde el año de 1926, el primero surge como iniciativa del Dr. Antonio Peña Chavarría.

Estos congresos han significado desde su inicio una gran oportunidad para que el médico costarricense pueda actualizar sus conocimientos, se interrelacione con otros colegas, adquiera los productos y servicios que se ofrecen y disfrute de las actividades sociales y culturales que también se presentan.

A partir del año 2000, la asistencia a los Congresos se ha incrementado, obteniendo en promedio una participación aproximada en los últimos tres congresos de 750 participantes.

Este año, nuestro LXVIII Congreso Médico Nacional, el V Congreso por Videoconferencia

ha integrado dentro de la propuesta científica una amplia gama de temas relacionados con los “Nuevos enfoques en la Medicina Actual”, convirtiéndose en un valioso instrumento para la educación médica permanente, contribuyendo a mantener al cuerpo médico y profesionales de la salud informados de los últimos adelantos y enfoques en la medicina actual.

Este tema nos invita a pensar en la historia de la medicina, lo que hemos alcanzado y lo que está por venir, cuál puede ser el entorno del área salud en la sociedad actual, presentar los avances médicos, actualizar conocimientos y promocionar pautas de desarrollo en el Sector Salud que ayuden a la población costarricense.

Dentro del seno del Congreso se realizarán el I Congreso Latinoamericano de Cáncer Gástrico, XI Semana Médica Minnesota – Costa Rica, Congreso Hospital Clínica Bíblica, con la participación de 12 países invitados y más de 200 conferencias.

Por toda la oferta académica, instamos a la comunidad médica a participar, el cambio más importante es comprometerse en la actualización de conocimientos, en cumplir con responsabilidad el ejercicio de la profesión. La idea que subyace en esta forma de ejercer la profesión tiene su fundamento, en el intercambio entre los médicos como fuente de enriquecimiento y de progreso.

Este año, nuestro LXVIII Congreso Médico Nacional, el V Congreso por Videoconferencia ha integrado dentro de la propuesta científica una amplia gama de temas relacionados con los “Nuevos enfoques en la Medicina Actual”.

Medicina Vida y Salud / Octubre 2006

Carta de la directora

Foto: Yessenia Montero

Depresión, mujeres y género L

Dra. Gioconda Batres Méndez

Médico cirujano especialista en Psiquiatría

Directora y Editora General

a especificidad femenina en sus modos de enfermarse ha sido denominada como patología de género. En relación con esta caracterización, se destaca un fenómeno que surge como paradigmático del malestar de las mujeres: la depresión.

En la actualidad, la comunidad científica acepta que la depresión es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.

Según numerosos estudios norteamericanos, las mujeres empiezan a sufrir más depresiones que los hombres a partir de la pubertad.

Actualmente, se presenta un aumento significativo de las consultas psiquiátricas de jóvenes mujeres en edades peripuberales y pospuberales, asociadas a trastornos de la alimentación y con sintomatología depresiva. Y como ningún estudio ha podido establecer el aumento de vulnerabilidad depresiva con cambios hormonales femeninos propios de la menarquia, debemos dirigir nuestra mirada a otra perspectiva que provenga de diversas disciplinas.

Conceptos tales como roles de género han contribuido notablemente a la construcción de hipótesis sobre los modos de enfermarse de las mujeres, mediante la utilización de nociones intermedias tales como estereotipos de género, adjudicación de roles, expectativas sobre lo femenino, ideas provenientes de diversos modelos de la psicología social.

Esta forma de concebir la psicopatología de género se aleja de la perspectiva tradicional que caracteriza las depresiones como estructuras clínicas, sino que más bien se entienden como procesos, elementos de la personalidad que se van conjugando con maneras de actuar,

sentir y pensar, y que ofrecen distintas respuestas ante determinados acontecimientos.

Dentro de este enfoque, el malestar femenino se construye fundamentalmente en las condiciones de la vida cotidiana de las mujeres. La salud mental se va elaborando de acuerdo con cierta coyuntura histórica, social, económica, es decir, a través de múltiples entrecruzamientos que la van configurando.

Este es el contexto en donde nos ubicamos el día de hoy para comprender la salud mental de las mujeres.

Intentando contribuir con el tema, en esta edición dedicada a la salud mental de las mujeres y a otros aspectos importantes de la Psiquiatría, se publica un artículo de mi autoría denominado “La salud mental de las mujeres y el género”. Nos mueve la intención el sacar de la invisibilidad conflictos que provienen de la cotidianidad, que han quedado etiquetados bajo el diagnóstico de enfermedad, y plantear un discurso diferente que los resalte y les otorgue nitidez.

En nuestra sección “Actualización en atención primaria”, hemos escogido para este número una revisión sobre Anorexia nerviosa, elaborada por el Dr. Agustín Arguedas, que será de gran interés para el especialista y el médico general porque combina aspectos psicológicos y clínicos de gran valor para el diagnóstico.

Muchos otros artículos de gran valor informativo y escritos por profesionales de otras disciplinas, caracterizan esta edición y es con el objetivo de seguir ampliando el rango de conocimiento del gremio médico.

En la actualidad, la comunidad científica acepta que la depresión es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.

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De portada

La salud mental de las mujeres y el género Dra. Gioconda Batres Méndez Médico cirujano especialista en Psquiatría Consultora del Programa contra la violencia, del Instituto Latinoamericano de Naciones Unidas (ILANUD)

Introducción

L

a salud de las mujeres tiene su propia especificidad; sin embargo, son escasos en la región los estudios sobre la salud de las mujeres, salvo en cuanto a su función reproductora.

Esta situación no es sorprendente si consideramos que para emprender investigaciones que completen todos los aspectos de la salud femenina, debe vencerse una resistencia de los científicos para considerar a las mujeres un grupo social sujeto a situaciones de riesgo particulares en el campo de la salud.

Los argumentos que se esgrimen frente a este planteamiento señalan que hombres y mujeres que comparten la misma clase social se hallan sujetos a iguales factores de riesgo sobre su salud. Sin embargo, las conclusiones de los estudios realizados sobre las condiciones de vida de las mujeres de todo el mundo revelan que, aunque estas divergen de acuerdo a la clase social y al nivel de desarrollo de cada país o región, las mujeres de todas las clases sociales y de todos los países se encuentran en una posición de desventaja en comparación a los hombres en cuanto a educación, trabajo, situación legal, participación social y política.

Puede suponerse, por lo tanto, que las carencias y necesidades derivadas de esta coyuntura de desventaja social incidieron en todos los aspectos de su vida incluyendo su salud física y mental.

En ese contexto, hay problemas que requieren urgente atención: • Los embarazos frecuentes • Los embarazos en adolescentes • La medicación propia de los modelos médicos que usa drogas y medicamentos como modo de mitigar el malestar originado por las condiciones de vida de las mujeres.

• Los problemas de salud derivados de las características del trabajo femenino.

• Las secuelas de la violencia de género.

• Las secuelas psicológicas de la opresión femenina.

• El modelo de salud mental.

Todos estos temas son controversiales por razones ideológicas y es claro que no se pueden abordar sin inevitablemente confrontar las creencias y valores que sustentamos sobre la identidad y las funciones que deben cumplir las mujeres en la sociedad, sobre la estructura y función de la familia.

Aflicción psicológica y género Durante los últimos años, se han estado dando cambios importantes en el campo del conocimiento científico en lo referente a la identidad femenina y la condición de la mujer, así como en las formas en que la primera de ellas ha sido construida y transmitida culturalmente.

Estos cambios se acompañan de una abundante literatura que comprende mejor la experiencia femenina, aporta nuevos enfoques psicológicos y sociológicos, entre otros, al análisis del tema. Paralelamente, ha surgido una corriente de investigación crítica sobre la condición de la mujer, la diferencia entre los géneros y la realidad social.

Esta literatura ofrece también una nueva guía para leer las teorías psicológicas tradicionales y los métodos de investigación que

El exceso de síntomas psicológicos que acostumbramos ver en las mujeres no es intrínseco al ser biológicamente mujer, pero sí a la condición de subordinación que caracterizan los roles tradicionales femeninos.

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De portada acompañan estas teorías. Encara fundamentalmente los efectos psicológicos derivados del estatus de subordinación en la mujer y los efectos en su salud mental.

Las formulaciones básicas en la psicología de la mujer como tradicionalmente se postula son cuestionadas por los estudios de género y muchos conceptos han sido reconceptualizados. Estos puntos de vista contemporáneos antagonizan en amplios aspectos con las creencias establecidas por las teorías psicológicas vigentes.

Este abordaje constituye un reto para nosotros y nosotras, los y las profesionales en salud mental, pues nos crea una obligación ética: el entender cómo el contexto social, el rango que ocupa la mujer en la sociedad, contribuye al origen y a la persistencia de los problemas de las mujeres.

Tiene implicaciones psicológicas obvias en la vida de una mujer su papel en la sociedad, el modelo de socialización que enfrenta, las expectativas culturales, en el sentido que su personalidad se desarrolla en un marco que define a la mujer como un grupo desvalorizado.

He encontrado que el exceso de síntomas psicológicos que acostumbramos ver en las mujeres no es intrínseco al ser biológicamente mujer, pero sí a la condición de subordinación que caracterizan los roles tradicionales femeninos, a la definición de estos en la familia; en términos de que las mujeres han sido socializadas para satisfacer las necesidades de otros, y no las suyas, las que pasan a ser secundarias. Estos síntomas están relacionados, entonces, con las limitaciones que les imponen estos roles y a la ausencia de gratificaciones, a la incompatibilidad de estas funciones con las necesidades y aspiraciones de muchas mujeres y a la sobrecarga que les impone la doble jornada para las que trabajan.

Pretendo revisar con ustedes algunos problemas psicológicos de las mujeres, esperando también identificar los grandes espacios entre teoría y realidad, explorar algunas áreas en donde es necesario investigar aún más, señalar conceptos implícitos en teorías psicológicas vigentes en donde la mujer es vista con características desvalorizadas como algo “innato” e inevitable, teorías que actualmente forman parte del entrenamiento de médicos, psiquiatras, psicólogos (as) que se articulan y operan en la práctica clínica y generan determinada actitud en la relación terapéutica.

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La transmisión social del comportamiento de género en las mujeres La adquisición del género significa el aprendizaje social de normas que nos informan lo que una persona, hombre o mujer, está obligada a seguir; nos informan también de lo prohibido y lo permitido para cada sexo. El género son las construcciones sociales, culturales y psicológicas que se han impuesto a las diferencias biológicas.

Estas normas se transmiten a través de diferentes instituciones, entre las que están la familia y la escuela. Los roles son las actividades y funciones relacionadas con el género y son determinadas también por la cultura.

El género como categoría tiene un carácter social, designa una realidad psicosocial y una fuente cultural.

Gayle Rubin introdujo el concepto sexogénero para señalar el conjunto de operaciones mediante las cuales una sociedad transforma la sexualidad biológica en productos que son de la actividad humana.

El género, como conjunto de pensamientos y emociones, contribuye a estructurar la sociedad, estableciendo jerarquías de las actividades humanas, en donde lo masculino tiene más valor que lo femenino.

La jerarquización de los géneros, establece una relación de poder entre ambos. El género tiene una vertiente colectiva y otra individual.

Su transgresión requiere de grandes cambios individuales con altos costos emocionales, pero parece haber una especie de inhibición cognitiva individual que impide la toma de conciencia genérica además de todas las sanciones sociales y económicas que existen para quienes transgredan los mandatos genéricos.

Esto tiene que ver con que la identidad de género es estructurada e internalizada desde la primera infancia (18 meses), y está asociada entonces a factores cognitivos y emocionales que desde el punto de vista psicológico hacen más difícil su deconstrucción.

En Psicología, el estudio científico del sexo y el género se abordan por primera vez a fines del siglo XIX, en el marco de los estudios sobre inteligencia, e ingresa abiertamente hasta hace dos décadas, con los reportes de Money, ampliamente discutidas en la literatura sobre el tema.

En nuestra sociedad, una mujer se convertirá, por el peso de las expectativas culturales, la coerción familiar y la educación, en lo que por “naturaleza” se dice que es. Una vez asu-

midos los roles sexuales, se cierra firmemente el aparato psíquico, formando una pantalla permanente a través de la cual se percibe y experimenta el mundo.

Propongo que algunos desórdenes psicológicos de las mujeres son el resultado del conflicto y la tensión generada por su rol sexual y las exigencias que impone la socialización y que las coloca en un nivel desigual en nuestra sociedad. El que la mujer busque terapia es entonces razonable y hasta inevitable.

Las mujeres son enseñadas que un estilo de vida independiente y de predominio de lo intelectual no es nada atractivo, que deben encontrar su realización en ser madres y esposas, y enseñadas a prepararse para esto. El modelo de feminidad se basa entonces en un modelo de dependencia, de búsqueda de seguridad en un proveedor masculino, énfasis en la belleza y el arreglo personal, prohibición de conductas asertivas y abiertas, dependencia intelectual y docilidad, desarrollo exagerado de características como sensibilidad y prohibición de rasgos como independencia y racionalidad.

Para muchas mujeres, sin duda, abandonar un modelo de interacción personal infantil y sexualizado para asumir uno crítico, independiente y por lo tanto “fálico”, les genera gran ansiedad porque además existen sanciones sociales, como el epíteto de “mujeres castrantes” a quienes transgredan los roles asignados.

Todas estas consideraciones van en el sentido de establecer una crítica dirigida a la conceptualización de la salud de las mujeres para los grandes sistemas científicos.

Creo que es necesario incorporar los estudios de género en el entrenamiento de los profesionales en salud mental para tener una mejor comprensión de los problemas que afectan a las mujeres. Y explicar la manera como las actitudes y valores que internalizamos alteran el diagnóstico y el tratamiento de las mujeres.

Es mérito del movimiento de mujeres el iniciar el cuestionamiento de la teoría y la práctica de las ciencias de la conducta, para introducir nuevos paradigmas en dichos estudios. La perspectiva de género, no solo en el abordaje terapéutico, sino también en la etiología de las dificultades de las mujeres.

Comprendo mejor ahora que las mujeres hemos crecido en espacios bidimensionales y dicotómicos y que los constructos teóricos tales como la teoría psicoanalítica, la teoría del rol, del desarrollo cognitivo, la psicología humanística, tienen en común un universal enfoque masculino.

De portada América muestra actualmente un alentador interés por integrar el género a la ciencia.

Aceptar a la luz de la teoría de género que los sufrimientos de las mujeres están en relación con la expresión internalizada y que roles genéricos adscritos al ser masculino contribuyen también a la internalización de dicha opresión.

Otro de los grandes vacíos de la Psiquiatría y la Psicología en relación con las mujeres es que no se ha incorporado la falta de poder de estas dentro y fuera de la familia. A las mujeres se nos ha negado el acceso directo al poder formal, acceso a recursos esenciales y a la autoridad. El poder interpersonal de las mujeres es indirecto y descrito como “armas femeninas”, pero este es una forma de desvalorización, una carencia de poder formal.

La práctica terapéutica debe devolverles ese poder a las mujeres. Empoderar a las mujeres para que replanteen sus comportamientos, aquellos especialmente que han necesitado utilizar por su desventaja, llamados manipulatorios o histéricos. Es nuestro trabajo como terapeutas validar las percepciones de las mujeres, reducir sus sentimientos de inadecuación.

Analizar el poder utilizado contra las mujeres, que es parte del andamiaje ideológico para mantenerlas en donde están, es tarea de este análisis.

Estas formas de poder son usadas cuando las mujeres han rehusado a plegarse, cuando transgreden las normas. Son una especie de represalia, un control social, que va desde el asesinato hasta la violencia física, sexual, psicológica y económica. Otro poder coercitivo es la ciencia, que ha usado conceptos como: “madre desnaturalizada”, “víctima provocadora”, “bruja castrante”, “frígida”, “con problemas hacia la autoridad”, o “con trastornos límite, e histriónicos de la personalidad”.

Las mujeres hemos aprendido muy bien estas lecciones de la Psicología y la Psiquiatría sintiéndonos malas, culpables, cuando nos atrevemos a cambiar las reglas de lo prohibido para nuestro género. Culpar a las víctimas y amoldarlas a la subordinación, “disfrutando” sus ventajas han sido una triste labor de estas dos ciencias.

La terapia género-sensitiva con mujeres coloca el comportamiento de la mujer en el contexto de la sociedad sexista y las diferencias de poder en la familia y la sociedad. Sin embargo, la mujer siempre enfrentará en terapia un gran dilema, “un doble vínculo”, que va entre sus necesidades y lo que le pide la sociedad. El enojo estará entonces inscrito, así siempre en los sentimientos por enfrentar, como resultado de estos dobles mensajes.

La terapia género-sensitiva tiene como tema central el reconocimiento de que para las mujeres vivir en una sociedad sexista ha tenido un costo en su salud mental; que la opresión que ha vivido, basada en el género, la clase y la raza, han generado grandes problemas en su autoestima y en la falta de poder y autonomía. Por lo tanto, esta terapia explica los roles exigidos a las mujeres, más que el conflicto individual que además no toma en relación el sistema socioeconómico en que vivimos.

Se apoya la exploración de los recursos internos de las mujeres y su capacidad para cuidarse y autocurarse. Explora varios estilos de vida y acepta distintas orientaciones sexuales.

Se estimula la adquisición de destrezas para una vida independiente. Analiza las diferencias de poder para ayudar a las mujeres a diferenciar las fuentes externas de las internas, que las angustian. Reconceptualiza los padecimientos para que las mujeres dejen de culparse a sí mismas por ser víctimas.

Las(os) terapeutas género-sensitivos deben examinar su estilo de vida y sus estereotipos; estar inmersos en un proceso continuo de concientización y comprometerse con los esfuerzos sociales para lograr la equidad.

La terapia no es una panacea total y se debe estimular otras formas de crecimiento y apoyo, en adición de la experiencia terapéutica.

El gran reto de las mujeres en terapia es el cómo se convierten en personas en esta sociedad sexista. El gran reto de las terapeutas es ayudarlas en la obtención de sus legítimos derechos en esta sociedad.

Muchos paradigmas deben ser removidos para incluir las variaciones de género en el estudio y práctica de la Psicoterapia. Y estas modificaciones dependerán de cuánto se transforme en la sociedad las inequidades de género y se genere la conciencia de que la desigualdad conduce a la violencia. Mientras tanto, los hospitales psiquiátricos y las consultas estarán repletas de mujeres maltratadas por la violencia de género, tan injusta como la esclavitud.

Bibliografía recomendada: • Batres, Gioconda. (1997) Del Ultraje a la Esperanza. ILANUD. San José • Gove, W. (1987) Mental illness and Pychiatric Treatment. En : The Psychology of women. Ed. Roth M. Yale University Press. N.Y. • Jayme M. y Sau. N. (1996) Psicología diferencial del sexo y el género. ICARIA. Barcelona.

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AsĂ­ enterramos a

los muertos Los funerales se acompaĂąan de los ritos mĂĄs diversos a lo largo del Planeta.

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Ma­ría del Mar Cer­das R.

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os rituales son parte de la cultura del ser humano desde sus orígenes. Al lado de las dimensiones personales del fervor y la veneración, los rituales tienen la función social, aún más básica, de expresar, establecer y reforzar las creencias y valores de una sociedad. Es así como ayudan a crear un fuerte sentido de identidad de grupo. Según los expertos, los rituales se han usado para crear vínculos sociales y hasta para nutrir relaciones interpersonales.

Entre el sinnúmero de ritos existentes alrededor del mundo, quizás algunos de los que despiertan más interés son aquellos que giran en torno a la muerte. La evidencia más temprana de ritos de entierro, según los arqueólogos, aparece hace unos 20,000 años. Cabe destacar que los esqueletos de fechas anteriores que se han encontrado, no mostraban señales de haber sido enterrados intencionalmente, por lo que no hay evidencia de que se diera un ritual específico para ese fin.

Celebraciones anuales, como el Día de los Muertos en México, tradiciones y supersticiones alrededor del acto de velar a los difuntos, y los más variados métodos para disponer de los cuerpos sin vida, son una pieza fundamental de la identidad cultural de los más variados pueblos alrededor del planeta.

La muerte en Asia Comenzamos un recorrido global en el país oriental de Singapur, donde durante muchísimos años la calle llamada Sago Lane, estuvo compuesta por una fila de casas con un fin muy particular. Su existencia se originó en la creencia china que señala que morir en la misma casa donde se vivió, trae mala suerte para el resto de los habitantes del hogar. Para evitar tal desdicha, muchos habitantes pobres llegaban hasta ese sitio a morir. Anexadas a estas “casas de la muerte”, cómodas funerarias aseguraban un entierro apropiado para los fallecidos.

Aunque estos sitios ya no existen en Singapur, aún se mantiene la práctica de quemar imágenes en papel de casas, dinero u otras posesiones mundanas, junto con algunos objetos personales del difunto, por la creencia de que estas mismas riquezas y comodidades terrenales le esperarán así en el mundo de los espíritus. En distintas tienditas se pueden encontrar elaboradas figuras en papel, de carros BMW y hasta tarjetas de crédito doradas, muy acordes con los esquemas de consumo de los tiempos modernos.

Al trasladarnos al este de Asia, hasta Japón, encontramos que actualmente la mayoría de los funerales se rigen por rituales budistas. Muchos de ellos incluyen otorgar un nuevo nombre al fallecido. Generalmente se utilizan nombres obsoletos o palabras arcaicas, para evitar similitudes con aquellos usados en el diario hablar y escribir.

Estos nombres son elegidos por un sacerdote budista,

Un adiós con “striptease

E

n las zonas rurales de Donghai, en China continental, los pobladores tienen la creencia de que el número de personas que asiste a un funeral representa el honor que se le brinda al fallecido.

Es por esto que se instaló la práctica de contratar a bailarinas desnudistas como incentivo para posibles asistentes. Estos espectáculos se convirtieron en pan de cada día, como medio para realizar funerales con gran concurrencia para marcar el honor del difunto.

Doscientas personas en el funeral de un granjero en Donghai, el 16 de agosto de 2006, son prueba de lo efectivo de este estrategia publicitaria. Sin embargo, tras estos hechos, unas cinco personas fueron detenidas en la provincia de Jiangsu, al este del país, por manejar los envíos de bailarinas a los funerales; dos de ellos participaron directamente en el funeral del granjero.

Los medios de prensa locales sugieren que estos arrestos podrían significar el fin de una tradición rural. Las autoridades ordenaron acabar con las “presentaciones obscenas” y obligan a la población a presentar cualquier plan funerario con antelación.

Como medida adicional para acabar con la práctica, se le informó a los residentes de las zonas involucradas, que pueden reportar “malos comportamientos funerarios” a una línea teléfonica especial, y hasta recibir recompesa por las informaciones brindadas.

Fuente: BBC News, “China acts on funeral strippers”, 23 de agosto, 2006.

¿Todo se vale?

En China atraen asistentes a los funerales con bailarinas desnudistas.

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La incineración es obligatoria en la mayoría de los casos.

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luego de haberlo consultado con la familia de quien murió.

El nombre otorgado es el que tendrá en el Más allá, donde entrenan durante 49 días para convertirse en discípulos de Buda. La mayoría de los japoneses elige la incineración.

Al hablar de la India, se tocan los rituales funerarios hindúes. Para ellos, el funeral es el último ritual de la vida o “samskar”. Después de morir, el cuerpo se coloca en el piso con la cabeza apuntando hacia el sur (que se considera la dirección natural de la cabeza). El cuerpo se cubre con elementos sagrados, como pasta de sándalo y cenizas santas, hojas de albahaca y agua del sagrado río Ganges. El hijo mayor debe decir unas palabras al oído de su progenitor; se coloca una lámpara de aceite al lado del difunto y se recitan capítulos del libro sagrado Bhagavad Gita o Garud Purana.

Según los datos de Wikipedia, la incineración es obligatoria en la mayoría de los casos. Tradicionalmente debe llevarse a cabo en las 24 horas posteriores a la muerte, ya que se cree que guardar el cuerpo por más tiempo genera impureza y puede dificultar el paso a la vida en el más allá.

Además, se considera que la incineración es la única manera de que todos los cinco elementos –fuego, agua, tierra, aire y espacio- estén satisfechos al recuperar ellos el cuerpo, ya que tras la incineración, las cenizas se dejan caer en el Ganges o en el mar. Las únicas excepciones permitidas son los cuerpos de aquellos declarados santos y de niños menores de siete años.

Antes de realizar la incineración, el cuerpo yace al natural, con el mínimo contacto físico posible. Un religioso encabeza los ritos formales, después de los cuales el cuerpo

Medicina, Vida & Salud se traslada al lugar de la incineración. Allí, el hijo mayor enciende el fuego, en lo que se considera el deber más importante de un hijo, ya que está guiando a sus padres de este mundo hasta el “moshka”, un estado similar al nirvana budista.

Inmediatamente después de la incineración, los miembros de la familia deben darse un baño purificante y seguir un período de 12 días de duelo, que acaba la mañana del décimotercer día, momento en que se realiza una ceremonia Shraddh, donde se dan ofrendas a los ancestros y a otros dioses para que le otorguen la liberación al difunto.

Otras prácticas Si seguimos viajando, aprenderemos acerca de métodos menos comunes de disponer del cuerpo de un fallecido.

Los indios de los Estados Undios practicaban en el pasado la excarnación, en la que el cuerpo se expone a los elementos. Hoy día se realiza en manos de los zoroastrianos de Mumbai, India, en las “Torres de Silencio” o “Daxmas” (torres funerarias). Las que están ubicadas en esa ciudad, pertenecen a los zoroastrianos parsi, y las que están Yazd y Kermán, en Irán, son de los zoroastrianos iraníes. Esta tradición considera que un cadáver es sucio, por lo que su religión prohíbe que contaminen los elementos puros de tierra y fuego.

Para cumplir con los mandatos, los cuerpos se colocan en la parte superior de las “Torres de Silencio”, para que sean consumidos por los zopilotes. Una vez que los huesos se han blanqueado con el sol y el viento, se colocan dentro de un osario en el centro de la torre. Esta misma práctica también la realizan algunos monjes budistas tibetanos, quienes le llaman “entierro del cielo”.

Hay una amplia variedad de ritos funerarios en ese amplísimo continente que es África. En Costa de Oro, las mujeres de la familia y sus amigas, lloran y se lamentan dolorosamente, aumentando el grado de desesperación hasta llegar a asumir actitudes frenéticas. El uso de alcohol, tambores, flautas, poetas y cantantes es usual para aumentar la visibilidad del dolor.

Los funerales pueden durar hasta una semana. Para el sétimo aniversario del fallecimiento, se organizan costosos eventos. Se hacen ofrendas de ganado, ovejas, cabras y aves, que luego se consumen en las festividades.

En Ghana sobresalen los entierros de los ricos, para los cuales ha crecido una industria que fabrica ataúdes temáticos “de fantasía”, con los colores y formas de objetos diversos, tales como peces, pájaros, aviones y barcos, entre otros.

La Muerte es comestible

E

l escritor Octavio Paz se refirió a la relación de los mexicanos con la muerte muchas veces, y la resumió de esta manera: “Para el habitante de Nueva York, Paris o Londres, la muerte es palabra que jamás se pronuncia porque quema los labios. El mexicano, en cambio, la frecuenta, la burla, la acaricia, duerme con ella, la festeja, es uno de sus juguetes favoritos y su amor más permanente. Cierto, en su actitud hay quizá tanto miedo como en la de los otros; mas al menos no se esconde ni la esconde; la contempla cara a cara con paciencia, desdén o ironía”.

No debe sorprender, por ello, que el Día de los muertos sea una festividad nacional en México. Desde el 31 de octubre comienzan las celebraciones, que se prolongan más de una semana e incluyen el Día de todos los Santos y el Día de los Muertos.

Desde comienzos de octubre el comercio ofrece una amplia variedad de artículos relacionados con la celebración, que van desde esqueletos y juguetes macabros, hasta intrincados diseños en papel picado, coronas de flores de papel y candelas, hasta calaveras, ataúdes, y otros objetos similares, hechos de azúcar, chocolate o semillas de amaranto, así como un tipo de pan dulce llamado, como corresponde, “pan de muerto”. Estos artículos se usan para componer el “altar de muertos”, en honor de los parientes fallecidos, al lado de sus fotografías y sus comidas y bebidas favoritas. Entre estas últimas suelen figurar las botellas de cerveza o de tequila, café, agua fresca, y platos de arroz, frijoles, pollo o carne de res, moles y frutas en conserva.

En el Instituto Cultural Mexicano en San José se acostumbra colocar un altar de muertos para el 2 de noviembre y se realizan algunas actividades relacionadas con esa tradición, abierta a todo público. La invitación sale en la agenda de actividades que se publica en la prensa.

Pan de Muertos Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 11

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Ritmo norteamericano

En México el “altar de muertos” se erige en honor de los parientes fallecidos, al lado de sus fotografías y sus comidas y bebidas favoritas.

En Nueva Orléans, en el estado de Lousiana, Estados Unidos, la música es una parte fundamental de la vida y de la muerte. Es por eso que aquí se celebra una tradición fúnebre única, conocida como el entierro de jazz. Esta práctica surge de una mezcla entre prácticas espirituales africanas, tradiciones francesas de música marcial y de influencias culturales afro-americanas.

Un funeral de jazz tradicional, comienza con la familia y amigos marchando por las calles, desde el hogar, la funeraria o la iglesia, acompañados por una banda que toca las notas musicales de ese ritmo. Durante todo el camino hacia el cementerio, las canciones entonadas son muy sobrias y melancólicas. Sin embargo, cuando esta fase concluye y el grupo se dirige hacia un sitio de reunión, la música pasa a ser alegre y ruidosa, y tanto asistentes como transeúntes se unen en baile para celebrar la vida del difunto.

Según datos del “New Orleans Multicultural Tourism Network”, este es el origen del baile llamado de “segunda línea”, donde al bailar se levantan en el aire los sombreros y parasoles originalmente utilizados para protegerse del fuerte sol.

Llegamos a México, y aprendemos que el 2 de noviembre se celebra el Día de Muertos, donde se recuerda de manera alegre a todos aquellos que han fallecido. Lejos de ser un día triste, es una completa festividad. La comida es una parte central, y según Elisabeth Lambert Ortiz, en su libro , “The Festive Food of Mexico”, es “un picnic en que los muertos participan simbólicamente”. Se prepara el tradicional Pan de Muerto, que se decora con una cruz de masa, lágrimas y huesos; se decora con azúcar rosada. Muñecos de esqueletos son una representación clásica popular de ese día, e incluso el pueblo come calaveras de confite inscritas con sus nombres para simbolizar la inevitable llegada de la muerte (ver recuadro).

En algunos poblados las celebraciones se remontan a prácticas pre-cristianas e inluyen hacer vigilia frente a las tumbas de los familiares difuntos durante toda una noche, cazar de la manera tradicional (con harpones en vez de armas de fuego) y preparar comidas especiales que luego se consumen en un ambiente de gran algarabía.

El altar de muertos se duplica fuera de México.

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Al compás de los tiempos La conciencia ecológica de las últimas décadas, motivada por la preocupación sobre la destrucción del ambiente, ha alcanzado incluso el ámbito de los ritos funerarios.

Alrededor de los años de 1990 surgió el llamado “funeral verde”. Esta práctica se hizo popular entre aquellos que consideran que el entierro y la cremación tradicional causan importantes daños ambientales.

Entre las características de estos rituales está el uso de ataúdes de cartón u otros materiales fácilmente biodegradables y la elección de sitios con mucha vegetación para el sepelio.

En algunos casos, incluso se evita usar los químicos del embalsamado y las lápidas se sustituyen por árboles que marcan el lugar específico de la tumba.

En años recientes incluso aparció una empresa sueca, dedicada exclusivamente a organizar funerales ecológicos que regresan el cuerpo a la tierra lo más rápido posible, minimizando la contaminación y el consumo de recursos.

La era cibernética no se queda atrás. Numerosos negocios del sector funerario ofrecen a sus clientes la posibilidad de transmitir el velorio y funeral en vivo por la red de Internet. Esto es especialmente útil en países grandes o en familias donde los miembros y amigos se encuentran en distintas partes del mundo. La tecnología hace posible que aunque a la distancia, personas queridas puedan participar de las importantes ceremonias.

Pero hay más: lo que el funeral ecológico tiene de sencillo, el funeral espacial lo tiene de complejo. Conocido como “entierro espacial”, esta práctica envía una pequeña muestra de las cenizas del difunto, colocadas en una cápsula del tamaño de un lápiz de labios, al espacio en un cohete.

Desde el 2004, se estima que se han enviado al espacio exterior cenizas de alrededor de 150 personas.

La primera empresa dedicada a ese tipo de “despedidas” fue Celestis Inc. Se dio a conocer ampliamente el 21 de abril de 1997, con el primer funeral espacial llamado “Earthview 01: The Founders Flight” (“El vuelo de los fundadores).

A borde llevaba los restos de unas 24 personas, entre las que se encontraban las cenizas del creador de la serie “Star Trek” (“Viaje a las estrellas”), Gene Roddenberry y del estadounidense Timothy Leary, escritor, psicólogo, diseñador de “software” y promotor de la investigación y el uso de drogas psicodélicas; considerado una leyenda de la contracultura de la década de los sesentas.

El despegue alcanzó 11 kilómetros sobre las Islas Canarias y luego el cohete llevó los restos a una órbita elíp-

El “funeral verde” se hizo popular entre aquellos que consideran que el entierro y la cremación tradicional causan importantes daños ambientales

Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 13

Medicina, Vida & Salud

Enviar las cenizas al espacio simboliza la búsqueda de la inmortalidad.

14 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006

tica que rotaba alrededor de la tierra una vez cada 96 minutos. El reingreso se dio el 20 de mayo de 2002 en el noeste de Australia. Celestis, Inc. realizó cuatro lanzamientos espaciales entre 1997 y 2001. Luego Space Services Inc., ubicada en Houston, Texas, compró los activos de Celestis y se convirtió en la única empresa que da el servicio en la actualidad.

Sin embargo, el esfuerzo y el costo de enviar un objeto -cualquier que sea- al espacio, es muy elevado; y este costo aumenta directamente según el tamaño del objeto. Esta es la principal razón de enviar solo parte de las cenizas, que usualmente pesan entre uno y siete gramos. Las cenizas restantes se entierran de modo tradicional o de la forma que haya estipulado el difunto. Además, no se envían cohetes al espacio con una única cápsula, por lo que los viajes se organizan con antelación y llevan los restos parciales de numerosas personas, en cápsulas separadas.

El segundo entierro espacial fue el 6 de enero de 1998, abordo de la sonda lunar de la NASA “Lunar Prospector”. Allí viajaban instrumentos científicos y una muestra de las cenizas del Dr. Eugene Shoemaker, uno de los científicos que descubrió el Cometa Shoemaker-Levy 9. La sonda impactó la superficie lunar el 31 de julio de 1999.

Se estima que conforme avance la ciencia, el costo y las dificultades de este tipo de entierro serán menores y motivarán a otras compañías a ofrecer el servicio.

Como hemos podido ver, los ritos funerarios difieren de un continente a otro, de un país a otro, e incluso al interior de las distintas regiones. Así, la despedida final puede ser desde musical, hasta lacrimógena, desde irreverente, hasta inmersa en la solemnidad; apegada a los criterios más tradicionales, o muy moderna. Pero todas las formas muestran el afán de lidiar de la mejor manera con la inevitabilidad de la muerte.

Fuentes: BBC News, “China acts on funeral strippers”, 23 de agosto, 2006. Mark Scheffler, “Scare Tactics: Why are Liberian soldiers wearing fright wigs?”, “Slate” (división de Washingtonpost.

Newsweek Interactive -WPNI), 1 de agosto, 2003. Wikipedia.org.

Soul of New Orleans. “The Jazz Funeral”. New Orleans Multicultural Tourism Network, 2005. Elisabeth Lambert Ortiz, “The Festive Food of Mexico”, Kyle Cathie Limited, 1992. www.news.bbc.co.uk

En persona

Dra. Mariana Vargas Vargas Nacida para sanar Foto: Yessenia Montero

Durante este tiempo, siempre fue muy estudiosa y tenía hábitos muy particulares.

A las seis de la tarde se dormía con varias almohadas para bloquear los ruidos y con el despertador debajo de una de ellas, para no despertar a las compañeras de cuarto cuando sonara, entre las 2:30 a.m. y las 3:00 a.m. para estudiar.

El grupo de la carrera de medicina era muy pequeño, compuesto por unos 25 estudiantes.

Esto hacía posible que hubiera mucho espacio con los profesores y en los hospitales para el período de entrenamiento. La Dra. Vargas debía hacer el servicio social en Palmares, pero cambió con el compañero al que le correspondía acudir a Atenas, para poder estar cerca de los suyos.

Ojos infantiles

Dedicada a la salud de niños y niñas, la Dra. Vargas lucha por ayudar a quienes tienen toda la vida por delante.

“Si todos cumpliéramos con nuestra misión en la vida, estaríamos mucho más contentos”.

16 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006

L

María del Mar Cerdas R.

a niñez y adolescencia la pasó en Atenas, entre 12 hermanos. El ejemplo de sus padres, a quienes les encantaba la medicina natural, llevó a que Mariana Vargas supiera desde los 10 años que quería estudiar medicina. Con ellos compartía la gran devoción por curar.

Algunas experiencias en su vida también fueron clave para impulsar su vocación.

Quizás la que más influyó fue la quemadura que sufrió su hermana de dos años, que debió estar hospitalizada durante casi un año.

“Estábamos mucho entre médicos y además esas historias van despertando la conciencia de lo que se quiere hacer”.

Con el apoyo total de sus padres, la joven llegó a San José para ingresar a la Escuela de Medicina de la Universidad de Costa Rica (UCR). Debido a que el trayecto de Atenas a San José era de cuatro horas, se hospedó en la Residencia Veragua, del Opus Dei. “El paso a San José fue terrible”, recuerda. “No sabía ni llamar por teléfono; me quedaba viendo a los otros para ver como era. Pero recibí muchísimo apoyo en la residencia, donde daban un acompañamiento muy lindo”.

Al concluir el Servicio Social, Vargas comenzó una Residencia de Cirugía Infantil, que cursó durante un año y ocho meses. Si bien al principio se inclinaba más por la cirugía plástica, una oferta para estudiar esta especialidad cambió por ciertas circunstancias y el Dr. Elías Jiménez, entonces Sub-Director del Hospital Nacional de Niños, coordinó para que saliera del país a estudiar Oftalmología Pediátrica, un año en México y luego otro año en el Hospital Infantil de Los Ángeles, California.

“Pensé que si no me gustaba, me podía devolver, sobre todo porque no tenía ninguna experiencia en ojos”, recuerda. “Pero me gustó mucho al ser una especialidad médico-quirúrgica. Además, siento que el campo pediátrico tiene mucho más impacto en la vida. Los niños son tan desvalidos y muchas veces hay que actuar a favor del niño a pesar de muchas cosas”.

La especialista destaca que se tiene 10 veces más impacto al tratar a un niño que un adulto, ya que si se trata un padecimiento a los 70 años, quedan diez o más años por vivir, mientras que a un pequeño le queda toda la vida por delante.

Treinta y tres años en el HNN, de los que 15 los lleva en la Jefatura de Oftalmología, llevan a Vargas a describirse como una adicta a la oftalmología pediátrica, y reconoce que

En persona

desde el principio le sedujeron los programas de prevención en prematuros. En los años de 1980 trabajó en el establecimiento de un programa en esta área que poco a poco se fue formando. En el presente año asistirá al Congreso Mundial de Oftalmología en Brasil, a tratar el tema de la retinopatía del prematuro, que en Costa Rica está totalmente controlada y sin ningún caso de ceguera por esta causa.

Un nuevo proyecto que la ocupa, también en el área de la prevención, es el tamizaje ocular en niños pequeños. Esto es algo que quiere dejar listo antes de pensionarse, ya que afirma que hay mucho desconocimiento de cuándo se deben examinar los ojos por primera vez.

“La visión es lo primero que establece contacto con el mundo. De ese sentido depende el desarrollo del niño en muchas áreas. No se puede perder tiempo precioso y hay que hacer conciencia en padres y médicos”, dice.

Su larga carrera en este campo le ha permitido a Vargas observar muy de cerca la problemática ocular en Costa Rica. Es así como llegó a establecer una fuerte relación con el Proyecto ORBIS, dirigido por un organismo no-gubernamental, destinado a la prevención de la ceguera en el HNN. Sin embargo, en esta última etapa del proyecto, la doctora quiere extender la parte preventiva más allá del hospital.

“Estos últimos dos años han sido todo un aprendizaje con el Proyecto ORBIS. Agradezco y espero que lo que logremos en este campo sea de ejemplo para otros países de Latinoamérica”, afirma.

Como parte del proyecto, se obtuvieron computadoras para poder registrar información con datos que permitan direccionar acciones específicas. Un área que se debe trabajar, según lo indica Vargas, es que en un hospital de atención terciaria, como lo es el HNN, de un total de 14,000 casos anuales en el servicio de oftalmología, 20 por ciento se reportan con examen ocular normal, mientras que otro 20 por ciento tiene problemas optométricos.

“Al tener esos datos sentimos que no es posible que los pacientes esperen tanto por una cita y otros las ocupen sin tener nada. No debería utilizarse mano de obra especializada, que es muy cara, para realizar tamizajes. Es

obligación de nosotros, los conocedores de la parte técnica, saber cómo dirigir acciones y organizarse”.

Mujer, madre y profesional A los 26 años, empezando la residencia, Vargas se casó. Los primeros hijos nacieron cuando se entrenaba en su especialidad; uno en Los Ángeles y otro en Costa Rica. La menor, por su parte, nació más adelante cuando ya estaba más establecida en su carrera. Esto le permitió alquilar una casa al lado del hospital para poder ir a verla cada instante que le era posible.

La Dra. Vargas asegura que para cualquier mujer profesional es difícil la combinación entre familia y profesión. “Sobre todo, si se cuenta con mucho aliciente profesional, ya que aparece la tentación de relegar la familia y delegarlos a ellos en otros. Ya ahora, como adulto mayor, aparece la nostalgia de no haber estado más tiempo con ellos y le diría a otras que dediquen más tiempo a sus hijos. Si bien existen combinaciones de ambas áreas, hay ciertas carreras que a veces son muy injustas en eso”.

No obstante, esta orgullosa madre dice sentirse bien de que la asistencia de terceros siempre fue muy apropiada, y que ahora está fascinada con sus hijos adultos, que la nutren de informaciones muy diferentes a lo que hace. Y es que a Vargas le gusta tener mucha información. Por eso afirma que le gustaría estudiar ciencias políticas, y además acaba de sacar una maestría, que espera sea la primera de muchas más.

Vargas concluye con que en la vida profesional se debe enlazar experiencia, conexiones y necesidades del pueblo. A ella no le queda duda de que existe una responsabilidad con el país, que se duplica al ser profesional. “Costa Rica es todos. No podemos pretender que los políticos nos organicen; eso no es cierto. Si bien ellos deben ayudar a los que están en el campo de batalla, los que están en el campo son los que pueden elaborar los planes estratégicos. La Caja somos todos los miembros. Se requiere mucho más compromiso para ver los frutos, como país y como personas”.

Generalidades Nombre Edad: Puesto:

Estudios:

Hijos:

Mariana Vargas Vargas 60 años Jefa del Servicio de Oftalmología del Hospital Nacional de Niños.

Medicina en la Universidad de Costa Rica; Residencia en Cirugía Infantil; Residencia en Oftalmología Pediátrica en México y en Los Ángeles, California; Maestría en Administración de Proyectos.

Esteban, 31, guía turístico, abogado y traductor oficial; Marcela, 29, diseñadora y estudiante de arquitectura; Fabiola, 23, graduada en arte de los medios.

Más detalles Pasatiempos: Quilting, observadora de aves.

Frases clave: • Muchas cosas han pasado en mi experiencia profesional donde he visto la mano del de arriba.

• Soy muy feliz, disfruto mucho mi carrera, mi familia y mis hobbies. A veces en cosas pequeñas se encuentra la ayuda para sobrellevar cosas difíciles de la profesión. Como profesional se tiene que tener colchones y amortiguadores.

• La vida es eso: una combinación de cosas que se tienen que ir manejando sutilmente. El camino puede ser oscuro, pero si ponen lucecitas de lo que a uno le gusta, se vuelve iluminado y bonito.

• En mi consulta me gusta jugar; me gusta jugar mientras examino; eso es lo que más hago.

• Aunque llevo más de 40 años de vivir en San José, aún me siento muy ateniense.

Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 17

DiagnÓstico

Estimulación magnética transcraneal Una nueva alternativa en el tratamiento de la depresión y los trastornos neuropsiquiátricos Dr. Andrés Mesén Fainardi

Médico cirujano especialista en Psiquiatría

E

La corteza prefrontal es un foco para el tratamiento y una puerta a las estructuras del sistema límbico.

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n 1985, Anthony Barker por primera vez estimuló la corteza cerebral usando un impulso magnético aplicado en forma externa a través del cráneo. Este procedimiento dio como resultado el surgimiento de una novedosa técnica de tratamiento para algunos trastornos neuropsiquiátricos, en especial para el tratamiento de la depresión.

La estimulación magnética transcraneal, conocida como TMS por sus siglas en inglés (Transcranial Magnetic Stimulation), ha surgido en la última década como un tratamiento efectivo e inocuo, al punto que ha sido aprobada para su uso terapéutico en depresión en países como Canadá (Medical Devices Bureau of the Canadian Health Ministry), Israel, Australia, Nueva Zelanda y la Comunidad Económica Europea; la FDA la ha aproba¬do para su uso en investigación y en este momento el NIH (Instituto Nacional de Salud de los EE. UU.) lleva a cabo un ensayo clínico a gran escala con el fin de aprobar la TMS como tratamiento contra la depresión.

El dispositivo de TMS consiste de una bobina de estimulación hecha de giros de alambre contenidos en un recipiente de plástico aislante, el cual está conectado mediante un cable a un capacitador poderoso capaz de pasar un gran corriente eléctrica a través de la bobina en unos 100 a 200 milisegundos; conforme la corriente pasa a través de la bobina, un campo magnético de hasta 2 tesla es generado. El gran flujo del campo magnético producido altera el funcionamiento electroquímico de las neuronas

circunvecinas mediante el proceso de inducción de Faraday.

El procedimiento para el tratamiento de la depresión consiste en la identificación del punto C3 según el sistema internacional 20-30 de posicionamiento de electrodos (SI 20-30), una vez identificado este punto en el cuero cabelludo se coloca la bobina en este y se le aplica una descarga magnética. En este sitio se encuentra la corteza motora encargada de estimular el abductor breve del pulgar (ABP). La intensidad del estímulo se ajusta hasta conseguir ya sea lo contracción del pulgar o la evidencia en el electromiógrafo de la estimulación del ABP. La identificación de este punto permite ajustar el umbral motor (intensidad del estímulo eléctrico al que se logra la contracción del ABP) y usarlo como punto de referencia para luego identificar el lugar sobre la corteza dorsolateral prefrontal izquierda (CDLPI), sitio F3 según el SI 20-30. La estimulación de la CDLPI permitiría un acceso directo al sistema límbico, el cual está claramente relacionado con el afecto, produciéndose así un efecto antidepresivo.

Una vez que se localiza el punto de la CDLPI, se inicia la aplicación de los estímulos magnéticos que en el caso del hemisferio izquierdo serán administrados a 10Hz y dependiendo del protocolo a utilizar en una potencia del 100% o del 110% del umbral motor antes determinado.

El tratamiento consta de 2 sesiones diarias de aproximadamente 20 minutos con 30 minutos de descanso entre cada sesión. Se

DiagnÓstico

Farmacoterapia

Terapia Electroconvulsiva (TEC)

EMTr

Efectividad 54-64% experimentan 50% o más de mejoría*

80% experimentan mejoría

Comparable al TEC

Inicio del 4-6 semanas efecto terapéutico

1 semana

1 semana

Pérdida de memoria, dolor muscular, náusea, variaciones en el estado de ánimo, cefaleas recurrentes

Cefalea leve (resuelve en unas tres horas después de una única dosis de acetaminofén)

Hasta el 100%

10%

Efectos Cefalea, boca seca, adversos mareo, debilidad, constipación, náusea, diarrea, retención urinaria, somnolencia, insomnio, dispepsia Incidencia 67% experimenta de efectos al menos un efecto adversos adverso significativo y hasta un 80% experimenta una disfunción sexual secundaria al medicamento.

realiza durante 10 días con un intervalo de 2 días de descanso entre los primeros 5 días y los segundos 5 días; en total son 20 sesiones.

El principio físico es similar al de la Terapia Electro-Convulsiva (TEC), pero con la diferencia de que el estímulo magnético se puede dirigir en forma muy precisa a un punto particular de la corteza cerebral, a diferencia del efecto generalizado e indiscriminado de la TEC. La TMS supone varias ventajas sobre la terapéutica farmacológica y sobre la TEC. Un cuerpo creciente de literatura sugiere que su efectividad es igual a la de la TEC en cuanto al tratamiento efectivo de la depresión, alcanzando el 80% de respuesta terapéutica, superior al 60% de los fármacos. Por otra parte, el perfil de efectos adversos es bajísimo, donde el más frecuentemente visto es cefalea en un 10% de los casos, que remite con una única dosis de acetaminofén. A diferencia de la TEC, el paciente se encuentra despierto, sentado en una cómoda silla hablando con el médico que le aplica el tratamiento.

Los cambios neurobioquímicos que se han descrito con la TMS así como los cambios funcionales.

• La estimulación crónica por EMTr-rTMS altera las características de los receptores beta-adrenérgicos y 5-HT2 en el cerebro de la rata.

• La estimulación crónica por EMTr-rTMS induce una subsensitividad de los autorreceptores serotoninérgicos presinápticos en el cerebro de ratas.

• La EMTr-TMSr normalizó la elevación de las hormonas del estrés causadas por estrés agudo.

• Evidencia preliminar desprendida de tomografía por emisión de positrones (TEP-PET) sugiere que estimulaciones a frecuencias altas (20 Hz) podrían aumentar el metabolismo cerebral de glucosa de una manera transináptica; mientras que la estimulación a bajas frecuencias (1 Hz) podría disminuirlo.

• La EMTr-rTMS estimula el aumento de la expresión del factro neurotrófico derivado del cerebro (BRAIN-DERIVED NEUROTROPHIC FACTOR) y del ARNm de la colecistoquinina.

Si bien el uso de TMS en depresión es el más difundido, probablemente por la alta incidencia y prevalencia de ella, existen otros trastornos en los cuales ha demostrado resultados promisorios, como por ejemplo: • Trastorno obsesivo compulsivo.

• Síndrome de Tourette.

• Alucinaciones auditivas en esquizofrenia.

• Tinnitus.

• Trastorno de pánico.

• Múltiples usos diagnósticos y terapéuticos en Neurología.

La duración de los efectos varía entre 6 meses a 12 meses en la depresión y hasta 15 meses en las alucinaciones auditivas de sujetos con esquizofrenia.

En conclusión, la TMS es una alternativa al tratamiento de la depresión y según la evidencia podría ser un tratamiento efectivo para otros trastornos neuropsiquiátricos.

El estímulo magnético de la TMS se puede dirigir en forma muy precisa a un punto particular de la corteza cerebral, a diferencia del efecto generalizado e indiscriminado de la TEC. Recomendaciones bibliográficas: 1. Hoffman R.E. et al. Transcranial Magnetic Stimulation of Left Temporoparietal Cortex and Medication-Resistant Auditory Allucinations.

Arch Gen Psychiatry 2003; 360: 49-56.

2. Grunhaus L. et al. A Randomized Controlled Comparison of Electroconvulsive Therapy and Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in Severe and Resistant Nonpsychotic Major Depression. Biol Psychiatry. 2003; 53: 324-331.

3. Fitzgerald P.B. et al. Transcranial Magnetic Stimulation in the Treatment of Depression, a Double Blind, Placebo-Controlled Trial. Arch Gen Psychiatry. 2003; 60: 1002-1008.

Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 19

DiagnÓstico

¿Morir en casa o en un centro sanitario?

“Si he de morir, que sea en mi casa, entre los míos, mi gente, mis cosas. No deseo hospitales o instituciones especiales, basta de pijamas y batas blancas... Estoy cansado de tanta angustia. Quiero estar aquí, tranquilamente, todo lo tranquilo que mi enfermedad me permita, con mi familia, mis amigos, mi equipo de visita domiciliaria y mi perro. Y cuando me llegue la hora espero no sufrir demasiado y que el destino –y el grupo tratante- me permitan morir con dignidad.”

Adaptación de texto anónimo.

Lic. Javier A. Rojas Elizondo

Licenciado en Enfermería, Universidad de Costa Rica Departamento de Enfermería del Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos. C.C.S.S.

L

os pacientes con cáncer en fase terminal generan una gran demanda asistencial que aumenta a medida que se acerca el final de la enfermedad. En la época actual, al dolor que implica perder la vida de un ser querido se le agrega el de la impersonalidad, como resultado de las características propias de la mayoría de las instituciones hospitalarias de nuestro país. Los Equipos de Atención Domiciliaria en Cuidados Paliativos, con un adecuado soporte, son un recurso que permite a las personas que enfrentan estas enfermedades permanecer en el domicilio hasta el final y morir dignamente en este.

La muerte en un contexto hospitalario En la actualidad, muchas personas fallecen en los hospitales a pesar de haber dicho que preferían morir en casa. El reducido número de los miembros de la familia, los compromisos laborales de gran parte de los familiares, los problemas psicológicos que determina la muerte, no son más que algunas de las razones de esa situación. La más moderna de las muertes es la que tiene lugar en un hospital con el paciente rodeado de aparatos colocados para mantenerlo con vida.

Si se considera que la muerte es un fracaso y no una parte importante de la vida, las personas tienden a ser separadas de ella y se evita prepararlas para este hecho fundamental y no nos preocupamos de ayudar a morir al paciente. Desde hace más de una década, el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidados Paliativos, con especialistas 20 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006

en Cuidados Paliativos, está favoreciendo la conveniencia de ofrecer cuidados especiales para el buen morir de la gente.

Evidentemente, el debate sobre una buena o mala muerte depende de la definición de una buena muerte. Hoy día se intenta demostrar que esta es más que eliminación del dolor. La autonomía, el control y la independencia en la toma de decisiones, son algunos de los aspectos que deben añadirse a este esquema. Habría que agregar otros conceptos tales como: exigencia de dignidad y privacidad para el paciente; tener acceso a apoyo espiritual o emocional. La posibilidad de cuidados fuera del hospital, poder plantear deseos u órdenes que deben ser respetadas, ser capaz de decidir cuándo acabar y no desear prolongar la vida, pone de relieve la importancia de un concepto más integral acerca de una buena muerte.

En pocas palabras, una buena muerte es un importante objetivo de los sistemas de salud y para todos. Enfrentarse al hecho de la muerte, una etapa de la vida a la que tarde o temprano todos llegamos, provoca sentimientos de rechazo y de angustia. Imaginarnos que el momento nos permite, al menos, plantearnos la posibilidad de elegir el lugar: en casa o en un hospital.

La muerte en una institución hospitalaria Informes recientes han detallado serias deficiencias relacionadas con los sistemas de salud para atender personas en estado terminal. A continuación se mencionan algunas de ellas.

DiagnÓstico

Debido a las rutinas hospitalarias el paciente debe aislarse de personas significativas.

Atención mecanicista: Se realizan rutinas hospitalarias que no responden a la evolución paliativa del cuadro. Se han evidenciado escasas habilidades en la comunicación y control de situaciones emocionales difíciles.

Falta de atención: La disponibilidad y opciones terapéuticas no brindan prioridad a las personas con enfermedades terminales. Existe temor en la utilización de opiáceos y acceso complicado a estos.

Tecnificación de la muerte: El plan de atención incluye elementos relacionados con procedimientos invasivos que no proveerán mayor beneficio a los usuarios.

Muerte como fracaso: El proceso de muerte es asumido por el personal hospitalario y grupo familiar como un indicador de fracaso. La muerte no se encuentra en los diferentes planes de estudio de los profesionales.

Grupo familiar: Debido a las rutinas hospitalarias el paciente debe aislarse de personas significativas de su contexto familiar.

Ausencia de privacidad: Las condiciones hospitalarias impiden el logro adecuado de la intimidad requerida de un proceso terminal.

Coordinación interdisciplinaria: El sistema sanitario no está acostumbrado al trabajo en equipo interdisciplinario.

Muerte en el Servicio de Emergencias Algunos pacientes son ingresados al servicio de Emergencias para morir allí. Hay muchas razones

para ello: los síntomas pueden ser de difícil control o sobreviene una crisis, por ejemplo, el inicio de un dolor intenso, vómitos, disnea, entre otros. Para una correcta coordinación, se deben planificar y anticipar los cuidados cuando las unidades de cuidados paliativos se encuentran cerradas. La unidad pretende atender al máximo las situaciones urgentes: si estas llegan, deben tener claro los cuidadores qué recursos deben utilizar.

Estudio de campo Se efectuó un estudio retrospectivo de los pacientes paliativos oncológicos que fallecieron desde julio a diciembre de 2002 en el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidado Paliativo. El total de fallecidos durante ese periodo fue de 137 casos.

Se analizó la variable lugar de muerte.

El número de pacientes fallecidos en su domicilio fue de 117 (85,4%). El número de pacientes que reingresaron en el hospital para su fallecimiento fue de 20 (14,6%).

Ventajas de morir en el hogar • La asistencia del enfermo en la fase terminal de su enfermedad tiene ventajas que se relacionan con el soporte de un programa de atención domiciliaria. Es importante contar con el deseo explícito del paciente y el compromiso familiar para la asistenMedicina Vida y Salud / Octubre 2006 21

DiagnÓstico

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cia. A continuación se mencionan algunas de las ventajas.

En el domicilio se facilita el abordaje de los aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales del paciente.

En el hogar se dispone de tiempo y el paciente lo distribuye como lo desea, con sus normas, sin que otras personas externas lo obliguen a hacerlo.

El ambiente es conocido y dominado. Se cuenta con mayor tiempo para realizar los cuidados sin prisa.

Es un espacio que facilita el proceso de duelo para la familia. Esto por cuanto el acompañamiento incide positivamente en la no instauración de duelos patológicos.

En el hogar se evitan las medidas diagnósticas y terapéuticas desproporcionadas.

Se buscará afrontar la muerte como un proceso natural, eminentemente humano.

El control de síntomas se puede realizar en un contexto de hogar en forma eficiente.

Algunas recomendaciones prácticas para facilitar el proceso de morir en el hogar • Planificar con realismo todos los cuidados, en función de los recursos materiales (cama, colchón, medicamentos, higiene, etc.) y humanos (disponibilidad de cada cuidador, cuidadores de refuerzo, voluntarios de acompañamiento).

• Contar con una asistencia que le respalde en todo momento, un equipo médico domiciliar que visite a la persona con regularidad y sea de su confianza, de trato cercano y que le ayude a resolver problemas y le haga sentir seguro.

• La opción de morir en casa no significa renunciar definitivamente al hospital, al que debe recurrir exclusivamente para realizar intervenciones que mejoren la calidad de vida de la persona.

• Para evitar ingresos no deseados anticipe con el equipo que le atiende la evolución más probable y cómo manejar posibles complicaciones. Antes de acudir a un hospital o servicio de Emergencias consulte la situación con su equipo de atención domiciliaria. Sea paciente, no se angustie, tenga presente que cuida a una persona en proceso terminal.

• La agonía no es una urgencia, sino una situación clínica previa a la muerte que se puede prever y tratar con medicamentos para que sea serena y sin sufrimiento.

22 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006

Pregunte a su médico o enfermera cómo identificar este periodo y qué medicamentos ha de administrar al enfermo en caso de dolor o agitación.

• Prepare los trámites con antelación.

Solicite una nota con el diagnóstico de su familiar. Compre un certificado de defunción y guárdelo para cuando lo necesite. ¿Dispone de seguro funerario? ¿Está al corriente con los trámites legales? ¿Quién firmará el certificado médico? ¿Cuál será el destino del cuerpo? ¿Dónde velarán el cuerpo: en casa o en una funeraria? ¿A quién deben avisar en primer lugar? ¿Dónde lo enterrarán? Quizá le parezca difícil o de mal gusto tratar esto con el enfermo en vida, pero una vez que este fallezca agradecerá haberlo hablado.

Si no lo ha hecho busque el momento oportuno.

• Los trámites se inician cuando el médico certifica el fallecimiento. Sepa qué debe hacer si el enfermo fallece durante la noche o en fin de semana. Trate de mantener la calma, certificar un fallecimiento no es una urgencia, pero una crisis de angustia de los familiares sí puede serlo. Recuerde que la certificación de la muerte en el hogar es un acto legal y debe cumplir con los requisitos mencionados. Desde la hora de la muerte hasta su entierro deben transcurrir al menos 24 horas.

Cuidados posteriores a la muerte Cuando una persona fallece en el hogar los familiares deben realizar los cuidados finales: • El cuerpo debe ser manipulado con cuidado. Es posible que algunos reflejos aún estén presentes por lo que algunas partes del cuerpo aún presenten pequeños movimientos. Iniciar la preparación una vez confirmado el fallecimiento.

• Debe proveerse del material necesario, sábanas, toallas, algodón, apósitos, vendas, esparadrapo, recipientes con agua, jabón, cremas emolientes, cepillo de cabello y la ropa de la persona.

• Limpiar a la persona desde la cabeza hasta los pies. Si es el caso retirar tubos y catéteres y comprobar la no salida de fluidos.

• Tapar orificios naturales con algodón y gasa si fuese necesario.

• Si hay prótesis dentales u otras es recomendable recolocarlas.

• Para mejorar la apariencia se puede aplicar maquillaje. En caso de hombres puede ser necesario rasurar el rostro.

• Colocar la cabeza en flexión anterior. En algunos casos para permitir el descanso de los huesos mandibulares, estos podrían sujetarse con una venda por algún periodo de tiempo.

• Los ojos deben cerrarse delicadamente.

Algunas veces el orificio lacrimal aún está en funcionamiento con lo que alguna lágrima se puede hacer presente.

• La ropa recomendada para vestir al fallecido debe ser preferiblemente holgada, y debe respetar los deseos y costumbres del recién fallecido.

• A muchas personas les es muy reconfortante hablar con el fallecido. En consecuencia este procedimiento es una buena oportunidad para continuar interactuando.

• Los cuidados finales pueden ser realizados por los familiares cercanos. Estudios han demostrado que este procedimiento facilita el proceso de aceptación.

Conclusión El dilema de morir en el hogar es objeto de amplios estudios que señalan ventajas y desventajas. En este artículo se han enfocado las ventajas de morir en el hogar con el soporte del grupo familiar, vecinos, amigos y el apoyo de un equipo de visita domiciliar.

Se mostraron datos estadísticos que señalan que el morir en casa se está convirtiendo en una opción para las personas que sufren una enfermedad terminal, atendidos en el Centro Nacional de Control del Dolor. Finalmente, se indican algunas recomendaciones sistematizadas de la experiencia en el Centro, para ayudar a los familiares y amigos a acompañar a sus seres queridos en el logro de una buena muerte.

Recomendaciones bibliográficas: • Acute Pain Management Guideline Panel.

Operative or medical procedures and trauma.

Departament of Health and Human services: United States of America. 1992.

• Alcaraz V., Manuel. Modificación de la conducta: el condicionamiento de los sistemas internos de respuesta. Trillas: México. 1979.

• American Pain Society. Assurance Standars Oncol Nurse Forum. Editors Proceedings of the Sixth Worl Congress of Pain: New York.

1990.

DiagnÓstico

Proyecto de actividad física en adulto mayor en el primer nivel de atención Licda. Berta Emilia Álvarez Montoya,

terapeuta física, Directora Académica Terapia física. UCR

Licda. Elsa Fernández Vargas,

terapeuta física, UCR profesora en la Escuela de tecnologías en salud.

Licda. Grettel Rodríguez Ramírez,

fisioterapeuta, UCR profesora en la Escuela de tecnologías en salud.

Licda. Judith Umaña Cascante, fisioterapeuta, UCR profesora en la Escuela de tecnologías en salud

Introducción

C

osta Rica es un país aún considerado en vías de desarrollo; sin embargo, en muchas áreas presenta comportamientos sociales de primer mundo. La disminución de la tasa de natalidad, el aumento en la esperanza de vida y el envejecimiento de la población son claras llamadas de atención acerca de lo anterior. La pregunta es: ¿Cómo hará el sistema de salud ante esta nueva distribución de población y sus necesidades? Según el INEC, en 1984 la base de la pirámide poblacional estaba constituida en su mayoría por personas de edades entre 0 y 4 años; para el 2000 esta base se redujo casi a la mitad y se espera que para el 2025 sea muy semejante la cantidad de personas entre 0 y 4 años y el número de individuos de 75 años o más, manifestándose la tendencia a invertirse completamente (la pirámide) a partir del 2025.

Con esta perspectiva, los servicios de atención a la población adulta mayor deben concentrar sus esfuerzos en lograr una mejor calidad de vida y un menor deterioro de las facultades tanto físicas como intelectuales.

Tomando en cuenta que en la llamada tercera edad se hacen presentes los padecimientos crónicos (diabetes melitus, dislipidemias, hipertensión arterial, obesidad) asociados al estilo de vida sedentario y a la inadecuada alimentación, se hace palpable la necesidad de la intervención preventiva en lo que res-

pecta a estilos de vida saludable desde edades previas.

Obedeciendo a esta realidad, el Ministerio de Salud y la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) han replanteado la intervención y la atención en esta población, dirigiéndolas al área preventiva.

En la presente publicación se resume el trabajo de las estudiantes Darla Peralta, Heilyn Fernández y Catalina Smith, el cual apoyó, observó y analizó la autora de este documento.

La Universidad de Costa Rica, como ente rector de la educación nacional, mediante la Escuela de Tecnologías en Salud, promueve entre sus estudiantes de Fisioterapia la importancia de la atención primaria, tanto como la promoción de la salud y la prevención de las complicaciones de las enfermedades crónicas.

Antecedentes El Programa de Atención Integral de Salud (PAIS) es una iniciativa creada en 1999 mediante un convenio firmado entre la CCSS y la Universidad de Costa Rica (UCR) con el fin de desarrollar un modelo de atención integral de salud en el primer nivel de la atención para la población de las áreas de salud de San Pedro de Montes de Oca, Curridabat y tres cantones del área de La Unión (San Diego, San Juan y Concepción).

El programa se fundamenta en el modelo readecuado del sistema de salud vigente en Costa Rica que incorpora el sustento teórico del Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 23

DiagnÓstico proceso salud-enfermedad, al reconocer la interacción entre las necesidades de salud, riesgos o factores condicionantes y determinantes en la producción de los problemas en salud y las acciones coordinadas de los servicios de salud con otros sectores y escenarios, para la prevención, promoción, curación y rehabilitación.

Dicho sistema es un producto de un proceso de modernización que nace para remediar situaciones como: crisis del modelo de atención, atención hospitalaria inadecuada, tendencias financieras hacia el gasto creciente, problemas organizacionales y falta de participación de usuarios.

Debido a las situaciones mencionadas, el Ministerio de Salud y la CCSS se han replanteado modelos de administración y prestación de servicios en un trascendental esfuerzo para hacer que el sistema de salud sea eficaz, eficiente, efectivo y equitativo mediante procesos de descentralización administrativa, incorporación de la función gerencial en los distintos niveles de organización, introducción de incentivos económicos y no económicos que premien el esfuerzo y la productividad, acciones tendientes a flexibilizar los procesos administrativos y cambios en la cultura organizacional y en la concepción de salud.

El nuevo modelo es coherente con el concepto de “atención integral en salud”. Dicho modelo involucra los tres niveles de la atención, de modo que estén relacionados de manera coordinada y continua.

El PAIS permite la intervención e interacción de las diferentes áreas de quehacer académico: docencia, investigación y acción social.

La Vicerrectoría de Acción Social de la UCR es la encargada de organizar y brindar los servicios de salud en los cantones de Montes de Oca, Curridabat y la Unión.

En las políticas institucionales de la CCSS para el 2005-2006, en lo que respecta a provisión de servicios, refiere: “prestación de servicios de atención integral de salud que incluyan: la promoción de la salud, la prevención, detección y atención de la enfermedad y discapacidad, así como la rehabilitación, con un enfoque familiar, comunitario y ambiental, privilegiando las estrategias de atención primaria y mediante la operación efectiva de servicios de salud.

Objetivo general: Demostrar la efectividad de la intervención preventiva fisioterapéutica en el mejoramiento de la calidad de vida en la persona adulta mayor.

24 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006

Objetivos específicos • Mostrar el proceso de conformación de un grupo de ejercicio de personas adultas mayores.

• Evidenciar la efectividad de un programa de ejercicio en el mejoramiento de la calida de vida de los adultos mayores que tomaron parte en él.

Marco teórico Desde que nacemos, nuestro organismo está expuesto a un proceso de envejecimiento constante en nuestros primeros años de vida; la regeneración va de mano con la degeneración y el envejecimiento.

Este es un proceso complejo en el que no solo está involucrada la parte biológica sino también los factores socioeconómicos, culturales, educativos, las actitudes, las expectativas, las experiencias de nuestra humanidad.

Se define envejecimiento como “todas las modificaciones morfológicas y fisiológicas, bioquímicas y psicológicas que aparecen como consecuencia de la acción del tiempo sobre los seres vivos. Se le considera como un fenómeno de desgaste orgánico global, espontáneo, en el que coinciden edad cronológica con involución biológica”.

En este proceso intervendrán:

A. Cambios biológicos: Tendremos disminución del número de células activas, alteraciones tisulares y celulares.

Estos cambios van a incluir: Envejecimiento óseo, articular y muscular; también tendremos cambios importantes en sistemas como: el sistema nervioso, el sistema cardiovascular y el sistema respiratorio. a.1 Se da la pérdida de masa ósea por la reducción de minerales en el hueso, que puede darse por la absorción deficiente aunada a una vida entera carente de la adecuada ingesta de calcio. Además se asocian trastornos endocrinos.

Todo esto nos conduce a una osteoporosis y aumenta el riesgo de fracturas y de inmovilidad permanente. a.2 La pérdida de nitidez en las superficies articulares propiciada por mala absorción de calcio; pobre manejo de los desechos intrarticulares fomenta la aparición de dolor, crepitación y lentamente dismi-

DiagnÓstico nución del movimiento por pédida de espacio intrarticular. a.3 Al disminuir la actividad física no solo por lo anterior sino también por el sedentarismo provocan una disminución de la masa muscular que realmente no es evidente sino a nivel celular, donde el músculo se convierte en grasa y también se da el aumento del líquido intersticial. a.4 La hipertensión produce cardiomegalia, las paredes de los vasos sanguíneos se vuelven más rígidas no solo por la placa de ateroma sino también por la pérdida de elastina y colágeno, así como el aumento en los depósitos de calcio por mala distribución.

Las válvulas cardiacas se vuelven rígidas y pierden elasticidad. a.5 La hemodinámia se ve alterada por el aumento de la resistencia periférica por esclerosis y disminución de la red vascular, además de la disminución de la tensión venosa y la velocidad de circulación. a-6 Disminuye la distensión de la pared toráxica y pulmonar, los músculos respiratorios pierden masa, disminuye el número de alvéolos, disminución de la respuesta a la hipoxia, reducción de la inmunidad humoral y celular, facilitan las infecciones. a.7 Envejecimiento del sistema nervioso central y de los órganos de los sentidos.

Se pierde agudeza visual y auditiva, se disminuye el gusto y el olfato por degeneración nerviosa, se reduce la sensibilidad táctil.

B. Cambios psíquicos b.1 Pérdida de la capacidad para resolver problemas b.2 La capacidad de adaptación disminuye b.3 Se altera la capacidad de lenguaje y expresión

C. Cambios sociales c.1 Pérdidas afectivas c.2 Pérdida de autonomía e independencia

Beneficios del ejercicio en la vida del adulto mayor Seguidamente se enlistan una serie de beneficios del ejercicio para el mantenimiento y mejora de la calidad de vida del adulto mayor: • Aumento de la capacidad contráctil del corazón • Mejora el riego sanguíneo • Estimula una mejor circulación periférica • Pérdida del peso corporal por aumento del metabolismo • Disminución de la grasa corporal • Ayuda en el mantenimiento de la masa muscular • Aumento de la fuerza muscular • Hay mayor coordinación de los movimientos • Mejoramiento de las capacidades respiratorias en general • Ayuda en el tratamiento y la prevención de la osteoporosis • Mejora la flexibilidad corporal • Aumento de los movimientos peristálticos • Mejora la sensibilidad a la insulina y la regulación de la glucosa en la sangre • Fortalecimiento del sistema inmune por mayor producción de anticuerpos • Mejora la autoestima, el autocontrol, el funcionamiento autónomo, los hábitos de sueño, las funciones intelectuales y las relaciones sociales.

Materiales Hojas de evaluación (pruebas de flexibilidad, fuerza y capacidad aeróbica, anamnesis, examen manual muscular, examen de la movi-

lidad articular, examen postural), instrumentos terapéuticos de evaluación (goniómetro, plomada, centímetro), lista de asistencia, grabadora y discos compactos, instrumentos para las dinámicas semanales de ejercicio (bolas, cintas, palitos, bombas, etc.), esfingonanómetro y estetoscopio, retroproyector de filminas, casetes y grabadora de video.

Además se contó con el apoyo comunal al facilitar un local apto para la práctica del ejercicio.

Método Se escogió el enfoque participativo con el fin de dejar atrás el modelo tradicional caracterizado por relaciones de poder, cuya verticalidad limita el adecuado desarrollo del proceso preventivo.

El modelo elegido establece relaciones horizontales y recíprocas en que ambas partes aprenden y enseñan.

En el proceso propio de este método primero se investiga cuáles son los problemas que afectan al grupo o población. Luego se preparan acciones dirigidas a solucionar los problemas que se identificaron en el diagnóstico. En la tercera etapa se llevan a cabo dichas acciones. Seguidamente se valora el trabajo realizado. Por último, se hace una recopilación de todas las experiencias y hallazgos de todo el proceso de trabajo.

El proyecto se realizó durante dos semestres, I semestre del 2004 y II semestre del 2005. En el primer semestre se inició el proceso de diagnóstico comunal, formación y consolidación del grupo. Durante el segundo semestre se continuó con el grupo formado anteriormente (grupo A) y se realizó una nueva convocatoria de la que se formó otro grupo (grupo B). En ambos momentos se utilizaron evaluaciones de la condición física tomadas del libro “Senior Fitness Manual” facilitado por el Msc. Cristian Cordero.

Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 25

DiagnÓstico Gráfico 1.

Comportamiento Anual en la Prueba de Sentadillas, Programa de Ejercicio y Actividad Física para Adulto Mayor, Núcleo Vargas Araya, I Semestre 2005

tiva y a continuación se presentarán los resultados.

Recopilación y análisis Para la recopilación de los datos en lo referente a las expectativas y satisfacción de las participantes se utilizó un instrumento de elaboración propia. Para evaluar la condición física se utilizaron las siguientes pruebas: • Prueba de levantarse de la silla • Prueba de flexión de codo • Prueba de flexión de cadera • Prueba de estiramiento de isquitibiales • Prueba de estiramiento del manguito rotador • Carrera de ocho pasos • Caminata de seis minutos

Resultados Gráfico 2.

Comportamiento del Grupo A en la Prueba de Flexión de Codo, Programa de Ejercicio y Actividad Física para Adulto Mayor, Núcleo Vargas Araya, I Semestre 2005

Características de la población que participó en el proyecto: • Mujeres.

• Amas de casa o pensionadas.

• Algunas padecen enfermedades crónicas, osteoarticulares que limitan su movilidad.

• De edades entre los 43 y 85 años.

• Pertenecen a la clase media y media-baja.

• Vecinas de la comunidad de Vargas Araya.

Los datos encontrados se analizaron con las herramientas de la estadística descrip26 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006

Resultados al II semestre del 2004 En términos de relevancia, se logró mejorar la condición física de las participantes, aspecto que incide directamente en su calidad de vida. La relevancia del proyecto también se observa en la alta asistencia a las sesiones de ejercicio (grupo conformado por 24 personas). Además, el solo hecho de conformar un grupo en una comunidad desintegrada es un signo relevante.

En lo referente a la eficiencia, se utilizaron los recursos con que contaba la comunidad (instalaciones, sillas) de un modo eficiente.

Además las facilitadoras utilizaron recursos de bajo costo, sacando el máximo provecho de ellos.

La intervención fue altamente efectiva, ya que en la mayoría de las pruebas todas las integrantes mejoraron su desempeño.

Como ejemplo se presenta el resultado de la mejoría en la prueba de la caminata en seis minutos (prueba en la que se mide la distancia en metros que recorre la persona en seis minutos). En esta prueba, las participantes mejoraron en promedio 87,6 metros respecto a su evaluación inicial. Las únicas pruebas en las que no se siguió la tendencia de las otras pruebas son las de la de flexibilidad, ya que una persona mantuvo sus resultados y dos los disminuyeron.

Finalmente en términos de sostenibilidad, el grupo tomó consistencia e hizo conciencia de la necesidad de continuar reuniéndose.

Otros resultados obtenidos fueron las percepciones de las participantes del grupo, las cuales fueron muy positivas. Las personas

DiagnÓstico manifestaron sentirse mejor y con muchos deseos de seguir adelante.

Resultados II semestre 2005 Los resultados obtenidos en este semestre incluyen doce personas, en las cuales se pudo evaluar en cuatro oportunidades desde agosto del 2004 hasta julio del 2005.

Además, se analizaron algunos resultados del grupo B En el grupo B (participantes nuevas en el grupo), en términos generales, se observa aumento de repeticiones, disminuciones en tiempos de desempeño; en la marcha de los seis minutos, la mitad de las participantes mejoró su recorrido en 72 metros y, como dato curioso, el otro 50% disminuyó su recorrido en 32 metros.

A continuación, se procederá al análisis de los datos obtenidos por las participantes que perseveraron en el programa a lo largo del año de intervención.

En la prueba de levantarse de la silla, ninguna de las doce integrantes disminuyó su rendimiento, como se observa en el gráfico 1.

En la segunda prueba que era la flexión de codo, la mejoría es radical ya que se aumentó en al menos 3 repeticiones desde la última evaluación (gráfico 2).

En el estiramiento de isquiotibiales, siete de las participantes mejoraron su rendimiento en 3,5 cm.

En la prueba de estiramiento de manguito rotador, se observa la disminución en 5 de las participantes; esta prueba es útil para diagnosticar patologías de hombro, la cual es común en este tipo de población.

Discusión A pesar de que la muestra es muy pequeña, los datos que arroja son significativos y pueden servir de base para un estudio aún más profundo y a más largo plazo sobre el proceso de envejecimiento y cómo este es modificado en presencia del ejercicio.

El hecho de que la autora estuvo presente en distintos momentos del proyecto, desde el reclutamiento de las participantes, evaluación de ellas, diferentes charlas y eventos sociales, así también en la aplicación de tratamiento fisioterapéutico, facilitó que cuando la situación lo ameritó tomara parte adicionando sus conocimientos no solo en lo respectivo a aspectos físicos, sino también los sociales y psicológicos que desencadenan la actividad física grupal.

La autora observó cómo mejoraron las condiciones anímicas y la satisfacción reflejada en el rostro de las participantes, todo esto como subproducto del objetivo original de mejorar la condición física en términos generales.

Es relevante nuevamente hacer notar la ausencia de varones en el grupo a pesar de que se insistió en la importancia del ejercicio.

Este aspecto debe ser cuidadosamente analizado para conocer sus causas e intervenir al respecto.

Otro aspecto que observó la autora fue la creatividad de las estudiantes a cargo así como el creciente interés de las participantes del grupo en la mejoría de su condición.

Finalmente, este proyecto permitió evidenciar que es factible y viable realizar una evaluación preventiva en el primer nivel de la atención con resultados palpables y de bajo costo.

Conclusión • La actividad física desarrollada en el grupo de ejercicio de Vargas Araya en términos generales demostró ser efectiva y eficaz.

• Se observó la necesidad que tiene la creciente población adulta mayor de mantenerse activa física e intelectualmente.

• El proyecto demostró relevancia a nivel comunal ya que llena “vacíos” en una comunidad poco integrada. Este aspecto también se observó en el mejoramiento

de la condición anímica física de las participantes.

• La eficacia del proyecto es clara, ya que con los pocos recursos (facilitados por las estudiantes, comunidad y el EBAIS) se pudo realizar el proyecto por un prolongado tiempo.

• La sostenibilidad se demostró ampliamente ya que el grupo se mantuvo a lo largo de un año, incluido el periodo de vacaciones universitarias en que las facilitadoras continuaron la implementación del proyecto.

Agradecimientos Se agradece a una comunidad comprometida, a un EBAIS interesado en su comunidad y al profesionalismo de las facilitadoras.

Recomendaciones bibliográficas • Gonzalez Aragón, J. (1994) Aprendamos a envejecer sanos. Costa-Amic Editores.

• Fernandez, H & Smith, C. (2004-2005) Programa de ejercicios y actividad física para el adulto mayor. Núcleo Vargas Araya, informe de resultados. Universidad de Costa Rica.

Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 27

DiagnÓstico

El paciente suicida

Dr.José Luis Salas Jerez

Médico cirujano especialista en Psiquiatría Clínica Montserrat

E

l suicidio es una de las principales emergencias en psiquiatría, y por lo tanto, una emergencia médica para la que todo médico debe estar preparado para tratar. El suicidio representa un gran impacto en la familia del paciente, en el personal de salud, y en la sociedad.

El paciente suicida genera sentimientos de difícil manejo en el médico, tales como enojo, impaciencia, impotencia, miedo, que pueden interferir en la adecuada valoración del paciente, sino son reconocidos. A pesar de que el suicidio no es una conducta absolutamente predecible, una apropiada evaluación e intervención, puede cambiar la actitud y conducta suicida.

Alrededor del 10% de los pacientes con una tentativa de suicidio terminan suicidándose. El riesgo de suicidio de estos pacientes es 100 veces superior a la población general y el 50% de los suicidios consumados tienen antecedentes de intentos previos.

La prevención del suicido es problemática porque no hay una forma confiable de determinar el riesgo de suicidio en un individuo específico. Son dos los problemas principales que surgen, cuando se intenta predecir el riesgo suicida: identificación de muchos casos falsos positivos, y la no detección de casos de suicidios consumados. Sin embargo, sabemos que más del 90% de los casos de suicidio consumados ocurren en personas con una enfermedad psiquiátrica.

Los diagnósticos más comunes son depresión, alcoholismo crónico y abuso de drogas, trastorno bipolar, trastorno de personalidad límite, 28 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006

esquizofrenia, y trastornos de la alimentación.

Una valoración cuidadosa e integral del paciente suicida es crítica, para determinar el diagnóstico y el abordaje terapéutico apropiado.

Valoración del riesgo: Los pensamientos y conductas suicidas son tan comunes, que nunca debe omitirse está pregunta cuando sospechamos la ideación suicida o el paciente presenta un trastorno psiquiátrico.

El preguntar a un paciente sobre ideación suicida no induce el suicidio, lo contrario, es una puerta que se abre al paciente habitualmente desesperado, en busca de ayuda. Una historia de intentos de suicidio, aumenta el riesgo de suicidio para esa persona. Las personas que tienen planes bien definidos de suicidio, tienen mayor riesgo que, las personas con planes vagos o mal formulados (pero siempre deben tomarse con seriedad). Cuando una persona posee los medios para acabar con su vida (Ej.: Armas de fuego), el riesgo es mucho mayor. La presencia de un fuerte apoyo familiar o de otra red de apoyo, tienen un efecto que disminuye el riego suicida. Desesperanza, pesimismo, agresión, impulsividad, y ansiedad psíquica, son pobres signos pronósticos. Otro factor a considerar es la perdida de una persona importante, a través de la separación, divorcio, o muerte.

Es importante resaltar, que más de la mitad de los pacientes que han muerto por suicidio han consultado con médicos dentro del año previo a la muerte, y habían negado

pensamientos suicidas o indicado su aparición aislada. Pero con alguna frecuencia, estos mismos pacientes comunicaron directa o indirectamente sus intenciones a un amigo o familiar cercano. Lo anterior sugiere que el médico no solo debe preguntar al paciente sobre ideas o conductas suicidas, sino que a los familiares o amigos cercanos.

Algunos investigadores como Fawcett han dividido el riesgo suicida en agudo y crónico.

Las personas que están en riesgo agudo, con frecuencia cursan con ansiedad severa, pensamientos sobre eventos negativos que experimentaron, insomnio, anhedonia, agitación, y abuso de alcohol. Las personas con un riesgo crónico de suicidio, tienen factores de riesgo más típicos, tales como ideación suicida, planes, y antecedente de intentos previos.

El riesgo de suicidio es frecuentemente mayor durante la semana posterior a la admisión hospitalaria, el mes posterior al egreso del hospital, y durante el período de recuperación de un trastorno psiquiátrico mayor. Es bien conocido por los médicos psiquiatras, cuando un paciente con una severa depresión tiende a recuperarse, es un período de vigilancia cercana por ideación o conducta suicida. Cuando tratamos a un paciente con antidepresivos, la mejoría tiende a ser gradual, mejorando el nivel de energía y desapareciendo la anhedonia inicialmente, pero puede persistir la ideación suicida, lo cual es un factor de riesgo. Conclusión, porque el paciente nos diga que está mejor, no quiere decir que realmente lo esté.

DiagnÓstico La intervención debe dirigirse a definir e identificar el problema, evaluando la posible existencia de un trastorno psiquiátrico concomitante y de factores de riesgo suicida. Entre los diferentes tipos de pacientes suicidas se encuentra: • Pacientes que ha sobrevivido a un intento suicida.

• Pacientes que acuden a urgencias aquejando ideación o impulsos suicidas.

• Pacientes que acuden a urgencias refiriendo otras quejas, pero que durante la entrevista reconocen tener ideación suicida.

• Pacientes que niegan tener intenciones suicidas, pero que se comportan de manera que muestran un potencial suicida.

La entrevista debe realizarse en un ambiente tranquilo, adoptando una conducta de escucha y comprensión. La ideación suicida siempre supone una forma de comunicación.

Los factores de riesgo a tener en cuenta con un paciente con conducta suicida son: • Sexo: se considera que los intentos de suicidio son más frecuentes en mujeres, mientras que los suicidios consumados se dan con mayor frecuencia en hombres.

• Edad: en el mundo occidental se ha descrito un incremento del suicidio con la edad, con una tendencia al aumento en personas mayores de 65 años.

• Emigración: en este caso, los factores socioeconómicos, el desarraigo, y el aislamiento, incrementa el riesgo de suicidio. Pero, el emigrar con toda la familia disminuye el riesgo.

• Estado civil: se observa una mayor frecuencia entre divorciados y viudos, seguido por los solteros y finalmente por los casados. Los matrimonios con hijos presentan una menor frecuencia de suicidios.

• Situación laboral: los intentos de suicidio y los suicidios consumados son más frecuentes en la población desempleada.

• Acontecimientos vitales: en los seis meses previos a una tentativa de suicidio, es frecuente encontrar algún acontecimiento estresante de importancia. Un manejo inadecuado del estrés puede provocar una situación de estrés mantenida o acumulativa, que en unión con otros factores podría favorecer la conducta suicida. Ejemplos son la jubilación, diagnóstico de enfermedades graves, problemática económica, la separación, y los problemas interpersonales.

• Enfermedades médicas: se ha considerado que enfermedades que cursan con dolor, con alteración de la imagen corporal, de evolución crónica e incapacitantes. Las consecuencias biológicas y psicosociales de

algunas enfermedades, pueden constituir en sí mismas, un factor de riesgo suicida. Ej.: enfermedades neurológicas degenerativas, infarto, artritis reumatoide, cáncer, SIDA, etc.

• Trastornos psiquiátricos: como se mencionó anteriormente, son factores de alto riesgo, donde la depresión y el abuso de sustancias, son las más frecuentes. Cerca del 15% de pacientes con trastornos afectivos terminan por suicidarse, siendo su riesgo entre 25 y 30 veces superior a la población general.

Es importante enfatizar, que muchos de estos pacientes se encuentran en la comunidad, muchas veces sin diagnóstico y tratamiento.

• Tentativas previas: la amenaza o existencia de tentativas previas son factores de riesgo de alta importancia. Aún el paciente suicida crónico, donde la letalidad de sus intentos es baja, debe tomarse con la misma importancia que un paciente de mayor letalidad en su intento. Hay personas que buscan en su gesto suicida una demanda de atención como forma de queja y control de su inadaptación.

Habitualmente las decisiones terapéuticas se reducen a dos: la hospitalización del paciente, ya sea de forma voluntaria o involuntaria, y la remisión al domicilio bajo supervisión de la familia y posterior seguimiento ambulatorio. La interconsulta o valoración por el médico psiquiatra es necesaria para definir el camino a seguir, siendo apropiada la hospitalización o referencia a otro centro para la valoración psiquiátrica. Si el riesgo suicida parece ser bajo (lo cual debería ser determinado por el psiquiatra), es importante contar con una apropiada red de apoyo (familiares o amigos cercanos), quienes puedan disponer de tiempo para el paciente y no dejarlo solo. En caso de manejo ambulatorio, lo ideal es que el paciente y la familia cuenten con la disponibilidad del médico o del servicio de urgencias que lo atendió. El uso de líneas telefónicas de ayuda es importante, y debe ofrecérsele al paciente. La medicación puede ser necesaria para disminuir la ansiedad, agitación, o depresión; pero como parte de un manejo integral, donde el apoyo de otros profesionales para la intervención en crisis debe estar disponible.

Como conclusión tomemos en cuenta las siguientes consideraciones: • Siempre debe tomarse en serio toda amenaza de suicidio.

• El suicidio puede afectar a cualquier tipo de persona.

• Preguntar acerca de la ideación suicida no es potenciar la misma.

El 50% de los suicidios consumados tienen antecedentes de intentos previos.

• Entrevistar a familiares no es violar la confidencialidad cuando se sospecha ideación o conducta suicida.

• La intervención en crisis no tiene como finalidad convencer al paciente de que no se suicide. Se trata de valorar el riesgo, evaluar causas y establecer los medios para iniciar un tratamiento.

• El médico puede ayudar al suicida. Son numerosos los factores que intervienen en esta conducta, siendo el médico quién puede detectar la misma, e iniciar la valoración integral de estos pacientes, con la ayuda del médico psiquiatra.

• Estar concientes que estos pacientes nos pueden generar sentimientos o actitudes de difícil manejo. Recordemos que son personas que no logran lidiar con los diferentes factores de riesgo que los aquejan, siendo presa de la desesperación e impotencia. No llegan al servicio de urgencias o al consultorio para hacernos perder el tiempo.

• Ante la menor duda, solicite la valoración o consejo del médico psiquiatra.

Recomendaciones Bibliografía: 1. Chinchilla, Correas, Quintero, Vega. Manual de urgencias psiquiátricas. Masson. 2003 2. Winston, Rosenthal, Pinsker. Introduction to supportive psychotherapy. APPI. 2004.

3. Gelder, López-Ibor Jr., Andreasen, Ars Medica, 2004 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 29

Actualización en atención primaria

Anorexia nervosa Introducción

L

a anorexia nervosa y la bulimia son trastornos de la alimentación con alteraciones psicológicas asociadas al peso corporal y al temor de la obesidad. Algunos autores las consideran entidades separadas, mientras que otros catalogan a la bulimia como una variante de la primera. Aquí nos referiremos a las características definidas de la anorexia nervosa, aunque en la realidad existe mucho traslape entre ambas condiciones.

Definición del problema

Dr. Agustín Arguedas Quesada

Médico cirujano internista Director médico en Farmacología Clínica del sitio www.ampmd.com Coordinador de los cursos en hipertensión arterial del programa de Educación Médica Continua de la Universidad de Costa Rica.

El Dr. Arguedas posee una maestría en Farmacología y Terapéutica de la Universidad de Columbia, Canadá. Actualmente labora como catedrático en el Departamento de Farmacología Clínica en la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica.

30 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006

El diagnóstico se establece por los criterios clínicos mencionados en el cuadro 1, ya que no existe ninguna prueba específica. En la anorexia nervosa, el objetivo de la delgadez corporal se persigue a través de una restricción radical de la ingesta calórica, aunque se ha estimado que hasta la mitad de los casos pueden también asociar prácticas del uso de laxantes y de inducción del vómito.

Aunque el proceso de trabajo diagnóstico por pérdida de peso es muy extenso, la evaluación se simplifica en estos casos por la edad de las pacientes. Además, en contraste con los pacientes que tienen otras condiciones médicas, en los casos de anorexia nervosa el sujeto no siente preocupación por la pérdida de peso.

Se desconoce la prevalencia real de esta condición, pero se cree que está aumentando. Su frecuencia es mayor entre las mujeres blancas de estratos sociales medios y altos; se ha estimado que la relación entre mujeres y hombres es de 20 a 1. Ocurre principalmente entre las adolescentes y adultas jóvenes, y la prevalencia es mayor en los países desarrollados.

La etiología no ha sido precisada, pero se han identificado algunas condiciones que aumentan el riesgo de desarrollar anorexia nervosa, tales como la participación en actividades atléticas y de modelaje, la tendencia al perfeccionismo, el temor a los comentarios

de otros sobre la apariencia corporal, y la depresión. Más recientemente se han agregado la presencia de padres sobreprotectores y ciertas bases genéticas como factores de riesgo aumentado. La disfunción hipotalámica, más que una causa, es una consecuencia que revierte al recuperar peso.

Implicaciones Entre los trastornos mentales, la tasa de mortalidad más alta corresponde a la anorexia. La principal causa de mortalidad son las arritmias cardiacas.

La restricción en la ingesta calórica puede ser tan intensa que el paciente puede llegar hasta un estado de verdadera emaciación.

La amenorrea que acompaña a la anorexia puede continuar por un tiempo. En la mayoría de los casos la menstruación se restablece en los primeros 6 meses después de alcanzar el 90% del peso corporal ideal; no obstante, puede persistir si los conflictos emocionales de fondo no se han resuelto. Las pacientes que se recuperan de la anorexia no tienen incidencia aumentada de infertilidad.

La anorexia nerviosa se acompaña de osteopenia marcada, especialmente en la columna lumbar, pero también en el fémur proximal y en el radio distal. Esto tiene implicaciones importantes porque, como es sabido, el pico de masa ósea adquirido durante la etapa de adulto joven es un determinante mayor de la densidad mineral ósea futura y del riesgo de fracturas.

Un estudio de cohorte reciente encontró un aumento de 2.9 veces en el riesgo de fracturas en las pacientes con antecedente de anorexia nervosa.

Constipación e intolerancia al frío son acompañantes usuales de la anorexia.

Con frecuencia, el curso de la enfermedad es prolongado. Aproximadamente la mitad se recupera por completo. Se ha estimado que alrededor de una cuarta parte tiene un mal pronóstico, y que cerca de 15% de las pacien-

Actualización en atención primaria Cuadro 1.

Criterios clínicos para el diagnóstico de anorexia nervosa 1. Pérdida de peso mayor al 15% de lo esperado para la edad y la estatura 2. Temor intenso a ganar peso, a pesar de tener un peso menor de lo esperado 3. Disturbios en la percepción de su propio peso o de su imagen corporal 4. Amenorrea por 3 meses consecutivos

tes anorécticas siguen cumpliendo con los criterios diagnósticos aún más de una década después de que se identificó el padecimiento.

Algunos factores asociados con mal pronóstico son la duración prolongada de la enfermedad, la edad avanzada al momento del inicio del trastorno y la disminución marcada del peso corporal.

Evaluación Los estados hipercatabólicos y de malabsorción pueden descartarse con una historia y un examen físico cuidadosos, complementados con algunas pruebas de laboratorio.

Los síntomas y signos de la anorexia nervosa varían dependiendo de la severidad de la condición. En muchas situaciones, en especial en los casos leves, el diagnóstico puede ser difícil y las pacientes pueden sólo quejarse de síntomas no específicos, como astenia, mareos o falta de energía.

La anorexia nervosa se clasifica como leve, moderada o severa de acuerdo con la severidad de la distorsión de la imagen corporal, la pre-

Cuadro 2.

Interpretación de algunas alteraciones que pueden aparecer ocasionalmente en los exámenes de laboratorio en los pacientes con anorexia nervosa Alteración

Interpretación

Anemia leve

Sin repercusiones clínicas, suele desaparecer al ganar peso

Leucopenia

Sin repercusiones clínicas, suele desaparecer al ganar peso

Hipokalemia

Investigar la inducción de vómito o el abuso de diuréticos

Alcalosis metabólica

Investigar la inducción de vómito o el abuso de diuréticos

Síndrome del eutiroideo enfermo (T4 y T3 normales o bajos, con TSH normal y T3 reversa elevado)

Sin repercusiones clínicas, suele desaparecer al ganar peso

Hipoglicemia

Pronóstico pobre

sencia de complicaciones físicas y el porcentaje de pérdida peso en comparación con el ideal.

La amenorrea de origen hipotalámico es un hallazgo de la anorexia nervosa; por lo tanto, debe evaluarse la historia de pérdida de peso en toda paciente que consulte por amenorrea.

Pueden detectarse algunos hallazgos inespecíficos en el examen físico. La piel suele ser seca y escamosa, y puede tener una coloración amarillenta, especialmente detectable en las palmas de las manos, debido a carotenemia.

Las glándulas parótidas pueden estar aumentadas de tamaño. Muchas pacientes con anorexia moderada o severa tienen vellosidades finas en los costados de los brazos y la cara, uñas quebradizas, pelo fino, sensibilidad aumentada al frío, dolor abdominal y fatiga.

También pueden aparecer varias alteraciones en los signos vitales. La bradicardia severa y la disminución de la presión arterial sistólica, por ejemplo, son mecanismos compensadores para conservar energía; por lo tanto, a pesar de ser intensos, esos hallazgos pueden catalogarse como aceptables si no ocasionan síntomas.

También se ha descrito una mayor incidencia de prolapso de la válvula mitral.

Una de las características de la anorexia es que, a pesar de la pérdida importante de peso, los resultados de los exámenes de laboratorio suelen estar generalmente normales hasta estadíos muy avanzados de la enfermedad. Sin embargo, pueden aparecer algunas alteraciones, que deben ser interpretadas adecuadamente (cuadro 2).

En los casos severos, un intervalo QT prolongado en el electrocardiograma puede ser un indicador de riesgo aumentado de muerte súbita.

Abordaje terapéutico El manejo ambulatorio es adecuado en la mayoría de los casos. La posibilidad de hospitalizar debe considerarse cuando aparezcan los criterios clínicos definidos en el cuadro 3, aunque esa decisión debe ser discutida con detalle y profundidad. Ningún ensayo clínico controlado y randomizado ha comparado la terapia dentro o fuera del hospital en los casos severos.

Es necesario la participación de un profesional en salud mental. De hecho, por lo general

Medicina Vida y Salud / Octubre 2006 31

Actualización en atención primaria Cuadro 3.

Criterios para considerar el internamiento hospitalario en los pacientes con anorexia nervosa 1- Peso corporal menor de 70 o 75% del ideal 2- Pérdida de peso rápida y severa, refractaria al manejo ambulatorio 3- Alteración marcada en los signos vitales (hipotensión arterial sintomática, frecuencia cardiaca menor de 35 a 40 latidos por minuto) 4- Arritmias cardiacas o prolongación del intervalo QT

Entre los trastornos mentales, la tasa de mortalidad más alta corresponde a la anorexia.

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com 32 Medicina Vida y Salud / Octubre 2006

el psiquiatra o el psicólogo lidera el grupo de manejo multidisciplinario, compuesto también por un médico y un nutricionista; este abordaje integral es especialmente importante en los casos más severos. Con frecuencia se usa la psicoterapia cognitiva como herramienta para ayudar al paciente a reconocer la relación entre sus pensamientos disfuncionales y las alteraciones de su conducta.

Debe establecerse una meta para el peso, que por lo general se encuentra cerca del 90% del peso ideal. Suele esperarse un aumento cercano a 0.5 Kg por semana al inicio del tratamiento en los casos ambulatorios; sin embargo, puede haber un aumento rápido inicial, a pesar de la baja ingesta calórica, debido a la retención de líquidos y a la reducida tasa de metabolismo basal.

Es usual que se inicie el proceso de alimentación con dietas de 800 a 1000 kilocalorías por día, con incrementos de 200 o 300 kcal cada 3 o 4 días. Los requerimientos aumentan conforme el paciente se acerca al peso ideal, pudiendo necesitar hasta 3000 o 3500 kcal por día.

Puede considerarse la nutrición parenteral en los casos refractarios.

Una complicación que puede ocurrir durante el proceso de alimentación es el llamado síndrome de realimentación. El riesgo de esta complicación es mayor en la segunda o tercera semana después de iniciar el proceso de alimentación de alto contenido calórico en un paciente malnutrido. El síndrome se manifiesta por colapso cardiovascular, atribuido a hipofosfatemia, con los consecuentes problemas energéticos causados por la depleción de las reservas intracelulares de ATP, y por hipoxia tisular, debido a la disminución en los niveles eritrocitarios de 2,3 difosfoglicerato (2,3-DPG). Otras alteraciones electrolíticas también pueden contribuir, por lo

que deben vigilarse de cerca con pruebas periódicas de laboratorio.

La terapia farmacológica puede estar indicada en ciertas condiciones. La decisión de usar psicotrópicos o antidepresivos se debe basar en la evaluación de otras manifestaciones psiquiátricas. Por otra parte, se ha sugerido que fluoxetina puede ser útil para prevenir las recaídas después de que se ha recuperado el peso; sin embargo, no se ha demostrado que ese fármaco acelere la recuperación del peso.

Metoclopramida puede ser útil para controlar la distensión abdominal y el estreñimiento que puede ocurrir al instaurar el programa de alimentación.

Debe evitarse el uso de medicamentos que prolonguen el intervalo QT.

Conclusión La anorexia nervosa es un trastorno serio, con repercusiones importantes sobre la morbilidad y la mortalidad. El problema es aún mayor si se considera que afecta a los grupos jóvenes de la población, que su prevalencia está aumentando, y que algunas prácticas y tendencias culturales actuales podrían favorecer todavía más la difusión del trastorno.

El médico debe jugar un papel importante en la detección de la enfermedad, y ser parte de un equipo multidisciplinario que busque la implementación de modificaciones dietéticas y de conducta, así como la prevención de las complicaciones que pueden ocurrir a corto y largo plazo.

Se necesita una mayor investigación en la etiología de este problema, con el fin de poder encausar de una manera más eficiente las estrategias de prevención y de tratamiento.