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Dra. Marcela Bermúdez Coto • Dr. Robinson Rodríguez Herrera • Dr. Oscar R Ching Yu • Dr. Javier Córdoba Umaña • Dr. Mauricio José Santamaría Lamicq ISSN: 1659-1186

Revista informativa oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica

Año IV • Volumen 8 • Setiembre 2005

• En persona Dr. Orlando Urroz • Cultura Actitudes curativas • Diagnóstico Glaucoma primario de ángulo cerrado Fibromialgia, un reto a la calidad de los pacientes.

160 aniversario

PP-475

Hospital San Juan de Dios

PETRÓLEO Poderosa energía

Artículo de Fondo pág.22

DEL PRESIDENTE

El arte de la asociación L

Dr. José Federico Rojas Montero Presidente Colegio de Médicos y Cirujanos

Buscamos combinar las capacidades institucionales y un rostro público cercano con todos los agremiados.

a apuesta por el desarrollo integral y participativo se inicia más claramente a partir del acceso que tenga todo el cuerpo médico a los servicios que ofrece el Colegio de Médicos y Cirujanos.

Tomando en cuenta la importancia de cubrir otras zonas geográficas, tanto para la atención de necesidades específicas como para el horizonte del desarrollo, hemos continuado con la apertura de sedes regionales, entendiéndolas como oficinas locales que realizan la prestación de servicios de forma directa, abriendo las posibilidades para los colegas ubicados en lugares fuera de San José, como una extensión de la sede central en Sabana.

La realidad nos mostró la conveniencia de abrir otros espacios que permitieran articular estrategias de intercambio y acción conjunta, y así mejorar el acceso a los servicios, la factibilidad de elaboración de proyectos y la retroalimentación comunicativa. Buscamos combinar las capacidades institucionales y un rostro público cercano con todos los agremiados.

Actualmente se cuenta con siete oficinas: Cartago, Pérez Zeledón, Alajuela, San Ramón, San Carlos, Heredia y Limón. La apertura de algunas sedes fue gracias a la cooperación de Asociaciones de Médicos locales; en estas oficinas se desarrolla una propuesta que responde a las necesidades de los médicos en su entorno profesional. También se generan mecanismos de articulación, seguimiento,

fortalecimiento institucional, elaboración de propuestas que permitan potenciar la capacidad del Colegio, promoviéndose a través de ellas las actividades que se llevan a cabo.

¿Hacia dónde apunta el arte?

Iniciamos el 2004 con un nuevo modelo de organización, basada en la descentralización e integración.

Potenciar la cobertura de nuestros servicios es un trabajo del Colegio, pero el éxito de las sedes depende de la cantidad de usuarios que estas atiendan. La apertura planeada y ordenada de estas responderá a la actitud y compromiso recíproco de la Junta de Gobierno, de los y las profesionales en Medicina: de todos quienes integramos el Colegio.

Crearlas fue el primer paso, la participación es el próximo y no puede ser una posibilidad que dependa de razones geográficas. Debe ser una oportunidad efectiva, accesible a todas las personas y es, también, un derecho que no puede restringirse; en virtud de ello, trabajamos para que en estas sedes cada médico encuentre una forma más fácil de realizar sus trámites y obtener información. La participación es el camino para el éxito de las oficinas, y cuanto más amplia y profunda sea esta, mejor será para el plan de regionalización.

Gracias a este modelo, nos acercaremos a sus inquietudes para convertirlas en objetivos operativos sobre los que estamos trazando la política y el accionar del Colegio.

La participación es el camino para el éxito de las oficinas, y cuanto más amplia y profunda sea esta, mejor será para el plan de regionalización.

2 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

CARTA DE LA DIRECTORA

Carta de la directora Dra. Gioconda Batres Méndez Directora y Editora General gbatres@medicinavs.com

La nueva Defensora de los Habitantes de Costa Rica es una médica, la Dra. Lisbeth Quesada Tristán, reconocida profesional, pionera en sus actividades médicas y humanitarias.

L

a conocí cuando ella aún no estudiaba medicina e incursionaba en el teatro y la televisión. Desde entonces era de una personalidad chispeante, contestataria y con un espíritu lleno de sueños y metas por alcanzar.

Su llegada a la Defensoría de los Habitantes, sin duda, es la culminación de alguno de esos sueños y una merecida recompensa a una vida llena de batallas a favor de múltiples causas altruistas.

Su doble condición de médica y mujer probablemente le imprimirán un sello a su labor en esta institución. Sin objeción, la Defensoría de los Habitantes en este país goza de grandes simpatías y confianza por parte del pueblo de Costa Rica que no se deben traicionar, especialmente si comprendemos el espíritu de este organismo que es, además, garante del carácter democrático de nuestra nación. En conjunto con las defensorías de Nicaragua, Honduras, El Salvador y Guatemala, para mencionar solamente las de la región centroamericana, ha jugado un papel importante en la protección de los Derechos Humanos, la defensa de la democratización y, en sus diferentes contextos, la construcción de los procesos de paz en Centroamérica.

La Defensoría de los Habitantes fue creada mediante la Ley 7319 del 17 de noviembre de

4 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

1992 y abrió sus puertas el 1 de octubre de 1993. Su creación se inspiró en la figura del “ombudsman” que significa “protector de los ciudadanos”, originada en Suecia en 1809. Su mandato legal es proteger los derechos e intereses de los habitantes. Es de suma importancia su misión de garantizar que el funcionamiento del sector público se ajuste a la moral, la justicia, la Constitución Política, las leyes, los convenios, los tratados, los pactos suscritos por el Gobierno y a los principios generales del Derecho.

Cabe destacar el papel que ha jugado en el sector salud, en donde las principales quejas han girado alrededor de la necesidad de respaldar los derechos de los pacientes y el incumplimiento de los deberes institucionales en cuanto a eficacia, efectividad y calidad de los servicios que prestan.

En sus inicios, las defensorías de la región centroamericana recibieron un gran apoyo por parte de la cooperación internacional en el marco de sus programas financieros dirigidos a la consolidación de la democracia y sus instituciones.

La designación de una colega en una institución que no pertenece al área de salud confirma que los médicos podemos trascender nuestra misión para incursionar, con otras habilida-

des, en sectores de la vida nacional que en otras épocas nos fueron ajenos y, además, que las distancias entre hombres y mujeres en cargos públicos se acortan, esto como resultado de la paralela disminución de la inequidad entre los géneros.

Sin embargo, la política, tal como se ha definido entre los que ostentan los espacios de poder, no es asunto fácil de manejar para aquellos que han estado fuera de sus tejes y manejes, a veces sorpresivos e intrincados.

Entonces, la buena voluntad no es siempre suficiente, pero sí la fortaleza frente a las presiones políticas de las personas que ocupan cargos de decisión e influencia en el país. Un toque femenino, más bien feminista, que quiere decir con transparencia y horizontalidad, plantean algunos grupos, podría oxigenar las instituciones y el ejercicio tradicional del poder. El balance final tendrá que esperar. Mientras tanto, enorgullece a la medicina costarricense el nombramiento de la Dra. Lisbeth Quesada Tristán, a quien la Revista Medicina, Vida y Salud felicita y esperamos que muy pronto la Defensora pueda plantear sus ideas y propósitos en una entrevista de nuestra sección “En Persona”, los cuales nos competen a todas y todos los y las costarricenses.

MEDICINA, VIDA & SALUD

Petróleo Tras años de pronosticar una crisis petrolera mundial, el momento ha llegado para hacerle frente a una escasez inminente.

Empresas, expertos y países enteros se plantean alternativas.

6 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

MEDICINA, VIDA & SALUD

María del Mar Cerdas R.

Pronósticos

l año de 1962 representó el punto máximo de la cantidad de petróleo descubierta en el mundo. Desde ese momento, este recurso ha disminuido regularmente mientras el consumo aumenta en forma exponencial.

El precio de los combustibles es cada vez más alto, afectando así el nivel de vida de las distintas poblaciones y generando incluso, conflictos armados entre naciones. Según el “Manifiesto sobre el Cenit y el Declive de la Producción Mundial de Petróleo”, de la Asociación para el Estudio de los Recursos Energéticos, la Organización Crisis Energética y el grupo Peak Oil, presentada en Santa Fe del Penedès, Barcelona en junio de 2005, “la mayoría de los países no-OPEP ya han rebasado su cumbre de producción y que, por lo tanto, el porcentaje de la producción total de petróleo se concentrará cada vez más en Oriente Medio, con todo lo que esto significa en la previsible evolución de los precios energéticos y la estabilidad geopolítica de estos países”.

L

Poderosa energía

E

E

Todas estas circunstancias, según expertos, convierten al presente siglo en uno de transición energética, o al menos así debería ser.

Desde hace más de 150 años los recursos energéticos fósiles, como el carbón, petróleo y el gas natural, se han explotado intensivamente.

No obstante, todos ellos se acumularon a lo largo de millones de años en épocas prehistóricas y son, inevitablemente, finitos. El actual modelo global, compuesto por un alto consumo material, de energía y de materias primas hace que las fuentes alternativas como la energía nuclear o las renovables (hídrica, solar y eólica) no sean suficiente.

La Asociacio_n para el Estudio de los Recursos Energe_ticos (AEREN), afirma que “el 80 por ciento de la energía primaria consumida sigue proviniendo de los combustibles fósiles”. No cabe duda de que, en consecuencia, el actual modelo de vida depende en su mayor parte, en la abundancia de petróleo y gas natural.

Lo cierto es que la energía en general, y sobre todo la fósil, no es un bien como todos los demás. Además de la capacidad única para realizar el trabajo a través de máquinas, aún no se conoce ninguna fuente sustituta de energía similar al petróleo, en abundancia, versatilidad, capacidad energética y costo.

El poder del petróleo se fundamenta en gran parte en lo indispensable que es, para las economías industriales marchen bien.

“Por lo tanto, en un entorno de competencia mundial acentuada, existe un elevado riesgo de conflictos económicos, políticos y militares alrededor del control de los recursos que quedan”, explica el manifiesto español. A esto se suman los adelantos económicos de la China, India y de otros países en vías de desarrollo, con los que se aumenta la competencia para el acceso a las reservas mundiales de petróleo y de gas natural.

Como si fuera poco, en este mismo documento se habla de que las cifras aceptadas por la Agencia Internacional de la Energía y por el Servicio Geológico de los EE.UU. sobre las reservas de petróleo no han sido verificadas. Afirman que “probablemente estén exageradas debido a presiones políticas y financieras”.

a producción de petróleo llegará al nivel máximo y comenzará a declinar en los siguientes: • • • •

• • • •

10 a 20 años: 48% 20 a 50 años: 34% 50 años o más: 14% Imposible de decir: 3%

l reemplazo de petróleo más importante será:

Gas natural: 48% Carbón: 40% Nuclear: 8% Hidrógeno: 4%

Fuente: Encuesta a presidentes ejecutivos y reguladores generales de la industria energética del Foro Económico Mundial, en “Newsweek”, septiembre 613, 2004.

Las alternativas AEREN pronostica que “las previsiones de demanda energética para los próximos 25 años indican un incremento continuado Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 7

MEDICINA, VIDA & SALUD

Aunque las economías desarrolladas utilizan menos energía por unidad de Producto Interno Bruto, las economías en desarrollo registrarán el mayor incremento del consumo energético en las primeras décadas del S. XXI. Aún así, en el 2030, 1,400 millones aún no tendrán electricidad.

8 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

del consumo de petróleo y de otros combustibles fósiles”. Las cifras que ofrecen hablan de un consumo actual superior a los 13,000 millones de litros diarios, previsto a aumentar a 14,400 millones en el 2010 y a 20,000 millones en el año 2030.

Especialistas en la materia hablan de la inminente necesidad de iniciar una transición hacia otras fuentes energéticas, dada la actual relación oferta-demanda del petróleo y el hecho de que las emisiones resultadas de la combustio_n de hidrocarburos fo_siles aumentan el efecto invernadero y ponen en riesgo el equilibrio clima_tico del planeta.

“Muchos geólogos y geofísicos independientes de todo el mundo, piensan que muy probablemente, en el curso de los próximos 10 años se llegue, por motivos geológicos, a la cumbre de la producción mundial de petróleo, y que a partir de este punto se inicie un declive permanente y constante, seguido, unos años después, de la misma bajada con respecto al gas natural”, se propone en el manifiesto.

Entre las posibles alternativas, se encuentran las energías renovables (eólica, solar, de las mareas y biomasa, entre otras). Sin embargo, quienes no las perciben como soluciones realistas se basan en que poseen menor intensidad energética que los combustibles fósiles. Afirman que esto las hace más caras energéticamente, ya que se gasta más energía para obtener la misma energía que, por ejemplo, en un barril de petróleo. Esto lleva a que se plantee la obligación de acompañar la transición hacia el uso de energías renovables con un descenso marcado en el consumo.

La posibilidad de la energía nuclear tiene como mayor dificultad el costo medioambiental que representa. Se estima que los residuos producidos tienen una vida media radioactiva de al menos varios miles de años. Además, se basa en el uso del uranio, que la convierte en una opción agotable.

MEDICINA, VIDA & SALUD El uso del hidrógeno también representa varias dificultades. Primero, explica AEREN, “no existe libre en la naturaleza y según las leyes físicas más elementales, se sabe que separar un átomo de hidrógeno de cualquier molécula que lo contenga, por ejemplo, de agua, exige siempre más energía que la que proporciona el hidrógeno de esta forma liberado”. Según esta asociación, este proceso se conoce como vector energético; un elemento que toma la energía de una forma y entrega menos, en forma de hidrógeno que se puede quemar. Pero, su existencia y disponibilidad para la combustión o la combinación en las células de combustible tiene su origen en una distinta fuente de energía, y siempre se gasta más energía de otra fuente que la que se obtiene con el hidrógeno disponible.

El futuro Cualquier solución para el futuro de la energía mundial, aconsejan los especialistas, debe conllevar un cambio cultural profundo. La vida en las sociedades modernas gira, en gran parte, alrededor del consumo de grandes cantidades de petróleo. Al hacerse cada vez más evidente que la dependencia económica del petróleo va en declive, los especialistas de AEREN temen que “se hunda la confianza en el crecimiento económico perpetuo en que descansa todo el sistema financiero; [que] el crédito y la inversión se restrinjan, y [que] muchos de los activos hoy considerados “capital” –que no son el resultado de trabajo acumulado, sino la expresión de esta confianza en el crecimiento futuro– perderán su valor, destruyendo muchas inversiones y depósitos, como por ejemplo el sistema de pensiones”.

No cabe duda de que cualquier respuesta a la marcada disminución en la producción de petróleo no funcionará si viene de una sola dirección. Tanto los pueblos, como la tecnología, el mercado y los gobiernos deben tomar el problema en sus manos para hacer factible la transición energética.

Energía insólita

E

ntre las posibilidades energéticas que se vislumbran en un futuro cercano, están: • Las espinacas. Sí, Popeye no estaba equivocado, después de todo. Investigadores del MIT (Massachusetts Institute of Technology), estudian un panel solar flexible, que podría usarse en los textiles con que se produce nuestra ropa. Su estudio utiliza proteínas presentes en células de las espinacas, y han conseguido un material más liviano y flexible que el de otros paneles energéticos.

• Un tipo de pasto. La empresa Metabolix, de Cambridge, Massachusetts, trabaja en la producción de etanol y plástico biodegradable, proveniente de las hierbas que cubrían el Oeste de los EEUU cuando llegaron los pioneros.

• Las olas del mar. Ese movimiento apacible, puede alimentar turbinas. En Escocia ya se está usando con éxito.

Fuente: “Newsweek”, septiembre 6-13, 2004.

Fuentes: “Newsweek”, septiembre 6-13, 2004; Parfit, Michael. “Future Power”, National Geographic, agosto, 2005, Asociación para el Estudio de los Recursos Energéticos, Organización Crisis Energética y grupo Peak Oil, ; “Manifiesto sobre el Cenit y el Declive de la Producción Mundial de Petróleo”, Santa Fe del Penedès, Barcelona, junio de 2005; Asociacio_n para el Estudio de los Recursos Energe_ticos (AEREN, representante en Espan_a de ASPO, Association for the Study of Peak Oil). “Los retos energéticos del siglo XXI, www.crisisenergética.org.

En Barcelona, España, una instalación solar futurística es al mismo tiempo una original obra de arte. España se ha adelantado, y una ley aprobada exige que los edificios nuevos incluyan energía solar.

Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 9

EN PERSONA

Foto: Yessenia Montero

Dr. Orlando Urroz Un optimista contiagoso Más allá de ser SubDirector del Hospital Nacional de Niños, este cirujano pediatra lleva las riendas del novedoso Programa Nacional de Seguridad del Paciente.

HOMBRE DE FAMILIA Nombre: Orlando Urroz Torres Edad: 50 años Nacionalidad: Nicaragüense naturalizado costarricense Estado civil: Casado Especialidades: Cirujano pediatra, cuidados intensivos y administración hospitalaria.

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María del Mar Cerdas R. ras 28 años de trabajar como cirujano pediatra del sistema nacional de seguridad social, y 12 coordinando el Programa de Mejoramiento Continuo de la Calidad en el Sector Salud, el Dr. Orlando Urroz ahora ocupa el puesto de director de una interesante, prometedora y novedosa iniciativa que arrancó en febrero del presente año.

Este médico encontró en el Programa Nacional de Seguridad del Paciente, la oportunidad de relacionar el tema de prevención de eventos adversos con el mejoramiento continuo de la calidad, viéndolo desde un punto de vista preventivo y proactivo, y no represivo y contralor.

“Lo veo como una oportunidad en la que todos ganamos: los médicos, porque aprendemos de los errores; todo el personal de salud en los servicios que brindamos, porque los hacemos partícipes de un servicio seguro; los pacientes, porque se sienten confortables al saber que el servicio que se ofrece se encuentra sin riesgos; y los hospitales y el sistema de salud en general, porque al prevenir evitamos gastos onerosos en relación con corregir fallas, que van desde un tratamiento inadecuado hasta el fallecimiento de un paciente”, explica. “Por esto, creo que debemos gastar todas nuestras

T

energías en la prevención de eventos adversos”.

Lo más difícil Según explica Urroz, en relación con el resto de los países en Costa Rica se cuenta con grandes oportunidades, debido a un envidiable sistema de salud y a la existencia, desde hace muchos años, del Programa de Mejoramiento Continuo de la Calidad, que cuenta con una red de equipos multidisciplinarios por todo el país.

“Por eso, en este programa visualizamos las trabas como oportunidades de mejora, dándonos cuenta de que es más lo que tenemos, que lo que hace falta”, afirma el médico.

“Me considero muy optimista, y eso hace que vea los eventos adversos como oportunidades de mejora, que permiten descubrir en dichas fallas tesoros para mejorar al día siguiente”.

Sin embargo, Urroz advierte que los médicos no pueden hacerlo esto solos; necesitan equipos multidisciplinarios de aprendizaje continuo. De esta forma, se logra que todo el personal de salud sienta el programa como parte suya, y que este sentido de pertenencia les permita lograr organizaciones inteligentes, que no escondan sus errores, sino que aprendan de ellos. “Se ha hecho mucho trabajo”,

EN PERSONA

aclara, “pero lo que ha faltado es un sistema de información que permita documentar los avances en cada centro”.

Al ser un tema delicado, el manejo de la información podría toparse con obstáculos.

Sin embargo, Urroz afirma que para evitarlo, se ha llevado a cabo un programa permanente de sensibilización en diferentes escenarios. La Junta Directiva del Colegio de Médicos y Cirujanos le ha dado la total acogida y lo ha declarado de interés prioritario para la organización. Se ha participado en todos los niveles de la seguridad social (Presidencia Ejecutiva, Direcciones de hospitales, Direcciones regionales, etc.), y el grado de aceptación ha sido admirable.

“El temor existente es casi nulo”, dice Urroz, “muy probablemente debido a la madurez del personal de salud con que contamos en el país y porque ven en esto una oportunidad de gerenciar organizaciones más seguras y olvidarse de apagar incendios”.

equipos de expertos en diferentes especialidades, dónde empezar y cuáles recomendaciones podrían ofrecerse. En el Hospital Nacional de Niños, a través de la Oficina de Atención al Paciente, se puede obtener instrumentos para este objetivo, bibliografía reciente y conexión a la página web.

4- Afecciones perinatales y mortalidad materna.

5- Riesgo en estructuras y sistemas: se recomienda actualizar los planes de evacuación y mejorar los sistemas de trabajo para que garanticen la seguridad del producto que se brinda. Como primera etapa y en conjunto con el Banco Mundial, se ofrece un seminario de 14 sesiones dirigido a siete hospitales y dos áreas de salud. Para el otro año, se espera llegar a implementar el sistema de garantía en calidad en al menos siete hospitales más.

Grandes logros

Este año, del 21 al 25 de noviembre en el Colegio de Médicos y Cirujanos, se realizará el VI Foro Nacional de Calidad y Seguridad del Paciente, donde se presentarán los resultados del Proyecto de Mejoramiento Continuo de la Calidad, basados en la evidencia, como parte del Programa Mesoamericano en colaboración con el gobierno de Japón y JIICA, y la Universidad de Tohoku en Sendai. También se impartirá un curso de “Guía de Práctica Clínica”, dirigido a profesionales en la salud, y se presentarán expertos en temas relacionados con riesgos y pacientes.

“El próximo año pensamos continuar fortaleciendo la red de personal de salud interesado en este tema”, pronostica Urroz, “actualizando la bibliografía existente y desarrollando nuestra propia experiencia, constituyéndonos en el centro iberoamericano en seguridad del paciente. Creo que es factible; Costa Rica puede lograrlo dado la experiencia existente”.

Finalmente, y como parte del trabajo constante en esta área, el Dr. Urroz adelanta que muy posiblemente en julio de 2006, Costa Rica sea la sede del Foro Mesoamericano en EPQU (Evidence Participatory Quality Improvement/Mejora Participativa Basada en la Evidencia) y Seguridad del Paciente.

Es así como la dedicación y entrega de este médico a un tema innovador, llena de oportunidades al sector salud.

En noviembre de 2004, al ser elegido por la OMS, el país tuvo la oportunidad de participar en un foro mundial sobre la seguridad del paciente, donde el común denominador de los participantes fue la ausencia de un sistema de información que documente el tema y que permita contar con ese bagaje de conocimiento.

Por eso, asegura Urroz, se propuso que Costa Rica participara en un programa nacional Caja Costarricense de Seguro Social-Ministerio de Salud, en cinco distintas áreas: 1- Infecciones intra-hospitalarias: la cantidad de información que se obtenga permitirá descubrir las oportunidades de mejora en el área y se insta a todas las unidades a retomar el tema y desarrollar proyectos en el Mejoramiento Continuo de Calidad, dirigidos a disminuir la incidencia de eventos adversos.

2- Reacciones adversas a medicamentos: tanto a nivel de medicamentos administrados sin protocolos de seguimiento, como intoxicaciones y reacciones adversas.

3- Investigación de accidentes intra-hospitalarios: sobre todo en áreas de mayor riesgo por su complejidad, como salas de neonatos, cuidados intensivos y emergencias. La recomendación es investigar a través de

“En este programa visualizamos las trabas como oportunidades de mejora, dándonos cuenta de que es más lo que tenemos, que lo que hace falta”.

Planes a futuro

“Creo que debemos gastar todas nuestras energías en la prevención de eventos adversos”.

Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 11

DIAGNÓSTICO

Abordaje de trombosis venosa profunda en miembros inferiores L

a trombosis venosa profunda es considerada un problema dentro de la salud pública en tanto constituye una causa importante de morbimortalidad, como resultado de las secuelas del tromboembolismo pulmonar y el síndrome posttrombótico, siendo una enfermedad potencialmente letal y con frecuencia devastadora, de ahí la necesidad de llegar a su diagnóstico y tratamiento en forma temprana. Desgraciadamente, el dictamen clínico es poco confiable por lo que es necesario el uso de pruebas diagnósticas para corroborar la sospecha clínica, ya que un 60 % de las TVP son asintomáticas y solo un 47% de TVP tienen factores de riesgo.

Esta patología se puede clasificar de acuerdo con la localización anatómica en TVP proximal y distal. Se entiende por proximal la afectación de venas iliacas, poplíteas y femorales con o sin trombo en las venas de las pantorrillas. Mientras que la TVP distal está confinada a las venas de la pantorrilla.

También se puede clasificar de acuerdo a la presencia de los factores de riesgo en primaria (sin factores de riesgo) y secundaria (con factores de riesgo).

La fisiopatología de la trombosis documentada por Virchow en 1856, quien fue el primero en establecer la relación entre TVP y factores de riesgo desencadenantes, los clasificó en tres grupos: estados

de hipercoagubilidad, estasis y daño endotelial (Ver tablas 1 y 2).

Hay que tomar en cuenta que menos del 50% de las TVP son diagnosticadas por clínica debido a que ninguno de los síntomas son específicos de TVP y esta puede estar presente sin ocasionar ningún signo, especialmente en pacientes inmovilizados (Ver tablas 3 y 4).

Como criterios clínicos se han establecido principios de riesgo para el desarrollo de TVP, los cuales permiten establecer la probabilidad clínica de desarrollar TVP (Ver tabla 5) para detectar aquellos pacientes candidatos a US Doppler, ya que la prevalencia de TVP en pacientes con sospecha es bastante baja (20%).

Al ser poco confiable el diagnóstico clínico de TVP y teniendo en cuenta las implicaciones del tratamiento anticoagulante, se hace necesario contar con diferentes pruebas diagnósticas; el rendimiento de las herramientas disponibles para tal efecto se resume en la tabla 6.

Las pruebas diagnósticas invasivas son costosas y asociadas a complicaciones, por lo tanto las no invasivas han ganado auge. Se han ideado además estrategias para reducir el uso de investigaciones onerosas y la repetición rutinaria de estas, incorporando

Figura 1.

TVP MID en paciente con historia de fx cadera derecha operada

tácticas diagnósticas de diferenciación que logren descartar en una primera etapa la sospecha clínica de TVP (Ver fig. 2).

Actualmente, se utilizan principalmente tres tipos de métodos diagnósticos: 1. Ultrasonido de compresión venosa: Se comporta como instrumento diagnóstico clave en pacientes ambulatorios con sospecha clínica de trombosis venosa profunda. Como criterio de US se utiliza la ausencia de compresión venosa.

Su desventaja radica en que es un método que

Autores

Residente Vascular Periférico III año, Hosp. Calderón Guardia

Dra. Johanna Salazar Nassar, Residente Vascular Periférico IV año, Hosp. Calderón Guardia Coautores

Dr. Gerardo Quirós Meza, Asistente Vascular Periférico, Hosp.

Calderón Guardia

Dr. Víctor Monge Monge, Asistente Vascular Periférico, Hosp.

Calderón Guardia

12 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

Foto: Yessenia Montero

Dra. Marcela Bermúdez Coto,

DIAGNÓSTICO Figura 2.

Tabla 1 Condiciones clínicas con riesgo de desarrollar TVP según la tríada de Virchow.

Estasis venosa Inmovilización prolongada Periodo postoperatorio Periodo postparto Embarazo y puerperio Síndrome de Cockett´s 1 Hemiplejia/paraplejia Edad –mayores de 60 años

1 2

Anormalidades de la pared venosa / daño endotelial Trauma Quemaduras Cirugía de cadera Fracturas de extremidades Venas varicosas Síndrome postrombótico Catéteres endovenosos Septicemia

•

Tratamiento La incidencia de trombosis venosa puede reducirse limitando la estasis venosa o administrando fármacos que inhiben la coagulación.

Medidas preventivas

•

•

Anormalidades de la composición sanguínea Periodo postoperatorio Embarazo Gestágenos orales Terapia de sustitución hormonal Malignidad / sd.mieloproliferativos Síndrome nefrótico Trauma/quemaduras/infecciones Estados de hipercoagulabilidad 2

Compresión de la vena iliaca común izquierda por la arteria iliaca común derecha Ver tabla 2

depende de la destreza del operador y por ende de su confiabilidad.

2. Cuantificación del dímero “D“: La fibrina es el principal componente del trombo, cuya formación es seguida rápidamente por la activación del sistema fibrinolítico, lo cual lleva a la producción de plasmina que lisa y disuelve la fibrina liberando productos de degradación específicos como lo es el dímero-"D". Este puede ser detectado y cuantificado en el plasma mediante la utilización de anticuerpos monoclonales contra los epítopes presentes en los fragmentos de dicho dímero.

3. Flebografía: Prueba diagnóstica estándar; proporciona evidencia directa visual de la presencia y extensión del trombo. El criterio más relevante es la presencia de un defecto de llenado en al menos dos vistas. Sus desventajas son el ser un método invasivo, costoso, con posibles efectos adversos para el paciente.

•

Estrategia diagnóstica en presencia de sospecha clínica de TVP

La deambulación precoz aumenta el retorno venoso y reduce la trombosis. Una eficaz movilización temprana y ejercicios de las extremidades inferiores es sumamente benéfica en pacientes ancianos sujetos a operaciones mayores para prevención de trombosis.

Dispositivos de compresión –las medias elásticas y los dispositivos para compresión neumática intermitente aumentan el retorno venoso y la actividad fibrinolítica.

Heparina subcutánea –cantidades pequeñas de heparina administrada subcutáneamente previenen la trombosis, aumentando la actividad de la

antitrombina III, actuando como catalizador para la inactivación de la trombina, factor Xa y otras proteasas de serina. La profilaxis con heparina a dosis bajas es eficaz para pacientes con riesgo de grado bajo a moderado con valores normales de ATIII y trombina, previniendo en forma eficaz la embolia pulmonar mortal en pacientes quirúrgicos generales. Dosis de heparina no fraccionada de 5.000 unidades SC dos horas preoperatoriamente y cada 8 a 12 horas en el postoperatorio, sin requerir monitoreo de laboratorio. Otra opción terapéutica son las heparinas de bajo peso molecular, las cuales tienen una mayor actividad antifactor X2 con dosis subcutanea c/24 horas–enoxaparina sódica (Clexane) dosis de 40mg c/24h (0,4cc); -nadroparina cálcica (Fraxiparine) dosis de 0,3cc c/24h.

Warfarina –inhibe la síntesis hepática de factores de coagulación II, VIII, IX y X dependientes de vitamina K; también disminuye la producción de proteína C y proteína S dependientes de

•

la vitamina K. Su uso profiláctico se justifica en grupos en los cuales la heparina subcutánea a dosis bajas no es eficaz y en pacientes categorizados de alto riesgo o con estado pretrombótico.

Dextrán –polímero de glucosa parcialmente hidrolizado, disminuye la adherencia de las plaquetas y altera la reacción de liberación, lo que causa menos agregación, reduce además las concentraciones de factor VIII:vWF; interfiere con la polimerización de la fibrina, haciendo que los coágulos que se forman sean más susceptibles a

Tabla 2. Anormalidades de coagulación.

Anormalidades adquiridas Hiperhomocysteinemia Anticoagulante lúpico Anticuerpos antifosfolípidos

Anormalidades hereditarias Déficit de antitrombina Déficit de Proteína C Déficit de Proteína S Resistencia de Proteína C activada • por mutación del factor V de Leiden G1691A • por mutación del factor V de Cambridge Mutación de la Protrombina G20210 Hiperhomocysteinemia/ homocysteinuria Disfibrinogenemia Homocigotos C677T mutación genética -metilenetetrahidrofolatoreductasa Aumento de niveles de factores VIII, factor IX o fibrinógeno Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 13

DIAGNÓSTICO Tabla 3. Síntomas y signos de TVP. Síntomas Edema - frecuente, 70% lo presentan. Puede ser discreto o importante desde la región inguinal, muslo o pierna.

Dolor - presente en 60% de los casos, a veces se describe como sensación de tumefacción a nivel de la pantorrilla u otras zonas de la extremidad

Ingurgitación de venas superficiales Hiperestesias Tipos especiales de presentaciones clínicas Flegmasia alba dolens –coloración pálida de la extremidad, secundaria a vasoespasmo arterial cutáneo, como resultado de trombosis masiva iliofemoral en una fase inicial con compromiso obstructivo de casi la totalidad de las venas de la pierna, provocando edema por deterioro del retorno venoso y linfático –por compresión de los linfáticos perivasculares; la extremidad se torna pálida pero no isquémica, la función nerviosa permanece normal.

•

la lisis por la plasmina, su efecto esencial es de formar una capa protectora sobre el endotelio que actúa como antiagregante plaquetario. Actúa adicionalmente como expansor de volumen del plasma, aumentando el flujo sanguíneo y reduciendo la estasis venosa. Se utiliza profilácticamente para prevenir trombosis tanto venosa como arterial. Se utiliza preparados de dextrán (40) a dosis de 500cc de solución en 24 horas utilizadas por un periodo de 72 horas.

Antiagregantes plaquetarios.

Tabla 4.

Diagnóstico diferencial de TVP. • Tromboflebitis superficial • Síndrome postrombótico • Quiste de baker –posibilidad de ruptura • Hematoma o desgarre muscular • Linfedema • Linfangitis o erisipela • Edema sistémico -ICC • Fístula arteriovenosa • Compresión venosa extrínseca • Síndrome compartimental muscular • Edema artifacta –simulación

14 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

Figura 3.

Signos Pratt -venas ingurgitadas pretibiales Homans -dolor a la dorsiflexión del pie Lowenberg- dolo a la compresión en la pantorrilla al aplicar el tensiómetro e insuflar hasta un poco por debajo de la cifra de presión sistólica.

Orlow -dolor a la compresión manual de la pantorrilla a pequeños tramos desde la rodilla hasta el tercio inferior.

Meyer -dolor al oprimir el tercio medio de la tibia Pair –dolor a la compresión del arco plantar Flegmasia cerúlea dolens –la extremidad se torna azul y notablemente edematosa, exhibiendo a menudo petequias y bulas; la extremidad está en riesgo de padecer insuficiencia arterial y compresión nerviosa, con el desarrollo de deficiencias sensitivas y motoras de la parte distal de la pierna y el pie. Si la obstrucción al flujo de salida venoso persiste, puede desarrollarse gangrena venosa del pie y ocasionalmente de la pierna.

Tratamiento médico •

Anticoagulación Heparina –El manejo clásico consiste en heparina no fraccionada continua y endovenosa, iniciando con un bolo de 100 a 200 unidades/kg IV, seguido de venoclisis continua de mantenimiento a dosis de 10 a 20 unidades/kg/hora, requiriendo una monitorización seriada durante los primeros días del TTP/TP, hasta lograr valores de TPT mayores que 70 segundos, momento en el cual se puede iniciar el traslape con an-

Imagen doppler de flujo a nivel de vena safena mayor sin trombosis y vena femoral superficial trombosada

ticoagulación vía oral. La heparina se suspende de 24 a 48 horas después de que se logra anticoagulación adecuada oral con niveles de INR controlados entre 2 y 3. Durante el tratamiento con heparina es necesario cuantificar la cantidad de plaquetas al menos cada dos días por el riesgo de trombocitopenia inducida por heparina.

El uso de heparinas de bajo peso molecular plantea una alternativa segura, eficaz y de menor costo que la forma convencional, al permitir el manejo ambulatorio del paciente y poseer

Tabla 5.

Escore de probabilidad clínica de TVP –Wells y colabs 1997.

Características clínicas de riesgo de desarrollar TVP Puntaje Cáncer activo (tratamiento hace menos de 6 meses, actual o paliativo) 1 Parálisis, parestesias o reciente inmovilización de extremidades inferiores 1 Reciente inmovilización por más de 3días o cirugía mayor reciente en las últimas 4 semanas 1 Dolor localizado –hipertensión- sólo en la distribución del sistema venoso profundo 1 Edema de la totalidad de la pierna sintomática 1 Edemas en tobillo con más de 3 cm de diferencia de la circunferencia entre las dos piernas 1 Edema con fovea 1 Circulación venosa colateral con dilatación de venas superficiales (no varicosas) en pierna sintomática 1 Alternativa diagnóstica con probabilidad igual o mayor que la de TVP -2 Probabilidad clínica Alta probabilidad –prevalencia de un 75% >3 Moderada probabilidad –prevalencia de un 17% 1-2 Baja probabilidad –prevalencia de un 3% -2 - 0

DIAGNÓSTICO Figura 4.

Tabla 6. Rendimiento diagnóstico de métodos clínicos y de investigación usados en presencia de sospecha de TVP en relación con flebografía.

Examen Clínica Doppler continuo Pletismografía Compresión ultrasonográfica Dupplex Dimero D -elisa

Sensibilidad % 50 70 80 95 95 99

Especificidad % 50 70 80 97 97 40

Tabla 7. Selección de pacientes con TVP para tx ambulatorio vs hospitalario.

Criterios de selección

Flegmasia cerúlea dolens: la extremidad se torna de una coloración azul y notablemente edematosa, si la obstrucción al flujo de salida venoso persiste, puede desarrollarse gangrena venosa del pie.

•

menos efectos secundarios adversos, utilizando dosis subcutáneas c/12 horas o c/24 horas –enoxaparina sódica (Clexane) 1,5 mg/kg/d, alrededor de 80mg c/24h; -nadroparina cálcica (Fraxiparine) 171 uds/kg/d, alrededor de 0,6cc c/12h; o (Fraxiparine Tx) en dosis de 0,6cc c/24h.

Warfarina –Anticoagulante oral que se inicia con valores de TPT mayores que 70 segundos, con dosis inicial de 15 mg el primer día, 10 mg el segundo y posteriormente 5 mg/d, con monitoreo diario de INR –radio internacional normalizadohasta lograr valores de 2 a 3, regulando para ello la dosis. Se mantendrá el tratamiento durante al menos 3 meses con control en la consulta externa cada 15 días el primer mes y luego cada mes.

Terapia fibrinolítica • •

La ventaja de agentes trombolíticos es la lisis del trombo con preservación de la función valvular venosa.

Los agentes trombolíticos que han sido evaluados en el tratamiento de la TVP son la estreptocinasa, la urocinasa y el recombinante del activador del plasminógeno tipo tisular humano, cuyo uso es limitado por el alto riesgo de sangrado, siendo útiles únicamente en las primeras 72 horas del evento.

Tratamiento quirúrgico Los pacientes con TVP que tienen contraindicación a terapia de anticoagulación y aquellos que presentan embolia pulmonar recurrente mientras son anticoagulados en forma apropiada, son sujetos idóneos para la interrupción de la vena cava inferior, ya sea directamente –plicatura de la vena cava por ciru-

Trombosis extensa Trombosis mínima Mucha sintomatología Mínima sintomatología Incapacidad para deambular Paciente móvil + Adecuado soporte familiar Paciente capaz de medicarse Dudosa confianza Enfermedad concomitante Disnea -sospecha de tromboembolismo pulmonar

Tabla 8.

Tratamiento ambulatorio + + + + + -

Tratamiento hospitalario + + + + +

Contraindicaciones de terapia trombolítica y/o anticoagulación sistémica.

Absolutas Hemorragia interna activa AVC reciente Patología intracraneal Cirugía reciente oftálmica

gía transabdominal, o por medio de un dispositivo intraluminal -inserción transvenosa de un filtro de vena cava, para prevenir embolias pulmonares mortales, manteniendo al mismo tiempo permeabilidad de la vena cava inferior.

La trombectomía no se ha empleado extensamente para el tratamiento de la trombosis venosa debido a que la relación de riesgo contra beneficio ha sido alta. Aunque controvertida la trombectomía iliofemoral, se recomienda para el tratamiento de casos agudos con flegmasia cerúlea dolens de duración reciente en quienes la trombosis se propaga a pesar del tratamiento con anticoagulación o terapéutica trombolítica. Algunos autores sugieren además la creación de una fístula arteriovenosa temporal que requerirá una segunda intervención para su cierre;

Relativas Cirugía mayor/traumatismo/RCP reciente Ulcera péptica activa Hipertensión no controlada Embarazo Retinopatía hemorrágica diabética

sin embargo, no se ha confirmado la pertinencia de este procedimiento.

Bibliografia recomendada Ramelet, Albert; Monti, Michel. Phlebology-The Guide-. 4ta ed. Editorial Elsevier. París, Francia, 1999.

Raju, Seshadri; Villavicencio, Leonel. Tratamiento Quirúrgico de las Enfermedades Venosas. 1ra ed. Editoral McGraw-Hill Interamericana. México, D.F., 1999.

Gloviczki, Peter; S.T. Yao, James. Handbook of Venous Disorders: Guidelines of the American Venous Forum. 2nd Ed. Editorial Arnold. Nueva York, 2001.

Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 15

DIAGNÓSTICO

Fibromialgia, un reto a la calidad de la atención de los pacientes Dr. Robinson Rodríguez Herrera Medico y Cirujano Especialista en Anatomía Humana Programa de Mejoramiento Continuo de la Calidad y la Seguridad de los Pacientes, Hospital Nacional de Niños

La fibromialgia es una enfermedad compleja para la medicina contemporánea.

Localización de los puntos dolorosos representados en “Las tres gracias” Imagen: http://escuela.med.puc.cl/publ/reumatologia/Apuntes/5otros.html

16 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

S

u caracterización le ha tomado tiempo a la clínica, pues no es sino hasta tiempos recientes que se han establecido criterios para su diagnóstico que permiten diferenciarla de otras enfermedades con síntomas similares. Permaneció, hasta la fecha, a la sombra de otras patologías, merced al desconocimiento y a algunos prejuicios sociales que se desprenden de la forma de interpretar algunos síntomas que manifiestan los pacientes, tales como la fatiga, dolores generalizados y alteraciones del humor.

Hasta el momento en que escribo este artículo, no existe ninguna prueba diagnóstica específica. El dictamen de fibromialgia se realiza excluyendo o descartando otras enfermedades que se presentan con signos y síntomas similares y que son de mayor peligro para la vida de la persona, tales como la artritis reumatoide. Este vía crucis previo al diagnóstico clínico causa obvias incomodidades al paciente, a su familia y al equipo médico que le atiende.

Según estimaciones realizadas por expertos en el tema, para la Organización Mundial de la Salud, millones de personas padecen fibromialgia y muchas de ellas aún no tienen un diagnóstico de la enfermedad.

En los Estados Unidos de Norteamérica, se estima que más de cinco millones de personas padecen de fibromialgia. Las cifras de pacientes, seguramente, seguirán aumentando en este nuevo siglo pleno de estresantes físicos tanto como anímicos, aparte de contaminación ambiental de muy diverso tipo y gran intensidad.

La terapia holística pretende devolver al individuo hacia un equilibrio respetuoso entre su cuerpo, su espíritu y la naturaleza que le rodea, con la que comparte principios vitales y energía. Estar en armonía le permite una calidad de vida óptima en la medida de lo posible, puede defenderse mejor de la amenaza de las enfermedades o disminuir el impacto que estas causarían en su organismo o en su psiquis. La terapia alternativa no debe interferir con la relación del paciente con la medicina clínica, debe ser parte del equipo interdisciplinario de trabajo. No es ético quien ofrece curas milagrosas o trata de desvirtuar la erudición y trabajo de otros profesionales, sin conocer realmente de lo que se trata. Para velar adecuadamente por la salud de las personas, se debe adoptar una actitud abierta y brindar nuestros conocimientos con la única intención de favorecer el balance positivo y armonía, que conduzca hacia el alivio o recuperación de la dolencia. Se debe procurar que el cuerpo utilice mejor sus recursos para recuperarse y sanarse; hay

que respetar las fuerzas naturales que gobiernan la salud de las personas.

La palabra que da nombre a esta enfermedad, fibromialgia, nos habla del concepto central del síntoma: dolor que se encuentra en los tejidos o fibras musculares, tendinosas o sus cubiertas. Además, el dolor se localiza preferentemente en ciertas partes del cuerpo, como puntos definidos, donde los músculos y tendones se insertan en los huesos.

La especialidad médica que debe estudiar la fibromialgia con mayor pertinencia es la Reumatología, lo que no implica que en la atención integral del paciente no deban participar otros profesionales debidamente certificados y que tengan la virtud de aportar sus conocimientos para lograr un verdadero trabajo en equipo.

Las publicaciones especializadas sobre el tema, disponibles hasta la fecha, se limitan a exponer hallazgos clínicos y teorías, concordando respecto a que la causa exacta de la fibromialgia todavía permanece desconocida en términos de la medicina basada en la evidencia.

Como ya hemos expresado en párrafos anteriores, existen varias enfermedades que afectan los tejidos y producen síntomas dolorosos similares a los de la fibromialgia; la característica importante de la fibromialgia es que no causa la inflamación y destrucción que sí causan algunas enfermedades reumatológicas tales como la artritis reumatoide o el lupus. Los llamados tejidos blandos de ciertas partes del cuerpo se tornan hipersensibles y dolorosos. Aquí podrían ser de ayuda ciertas terapias como la acupuntura, el masaje, la homeopatía, la aromaterapia, la hipnosis, la psicoterapia y las técnicas de relajación y meditación.

La dieta sana, el ejercicio leve supervisado por profesionales en terapia física, la adopción de estilos de vida saludables y, por supuesto, el apego disciplinado al control médico, han de contribuir en forma positiva a la salud y calidad de vida de la persona.

Los grupos terapéuticos son de gran beneficio, pues es allí donde las personas pueden reunirse a discutir sobre su problema particular y aprender de la experiencia y solidaridad de otros, conocer cómo han solucionado los problemas que se les han presentado, aparte de ayudarles a saber más de su enfermedad y tratamientos.

Los exámenes de laboratorio y gabinete desarrollados no pueden conducirnos hacia el diagnóstico de la fibromialgia, pero sí aportan a la diferenciación de otras patologías y aportan para el dictamen clínico una fuente de datos importante. Es el cuadro general

DIAGNÓSTICO del paciente, considerado desde su historia clínica personal, su evolución, sus signos y síntomas, la fuente que conducirá al médico a efectuar el diagnóstico y a prescribir el tratamiento adecuado a cada paciente en particular.

Es importante destacar un esfuerzo serio y de gran valor, realizado para fijar criterios para el diagnóstico de la fibromialgia, que hizo el Colegio de Reumatólogos de los Estados Unidos de Norteamérica en el año 1999, al publicar sus criterios de consenso para la diagnosis. Se reconocieron 18 puntos o zonas en distintas partes del cuerpo humano que en los pacientes con fibromialgia presentan una sensibilidad dolorosa particular y cuyo hallazgo en una persona, aunado al resto de los criterios clínicos, será un indicador importante para el diagnóstico oportuno.

También indicaron que otro punto clínico lo constituye el haber descartado otras enfermedades reumatológicas y luego el tiempo de presentación de los síntomas: al menos tres meses de dolor caracterizado en esos puntos en especial, aunque puede tenerlo en otras zonas también, y otras molestias.

Como hemos relatado, los puntos dolorosos hipersensibles en un lado del cuerpo se corresponden con aquellos similares en el otro lado del cuerpo y esa característica es muy importante en el diagnóstico.

Existen puntos como los descritos en regiones corporales tales como: la zona anterior medial de las rodillas, las caderas al nivel de la articulación con la pierna, parte inferior de la espalda en el punto que limita con la parte superior de la nalga, cara anterior o cara posterior del codo, punto donde las clavículas articulan con el hueso esternón en la región superior y central del pecho, región limítrofe de la nuca y la cabeza, parte media y superior de la espalda.

El dolor en los músculos es el tipo de dolor más frecuente que se presenta; puede experimentarse solo en algunas zonas del cuerpo o sentirse de forma general, iniciar en una zona y estar localizado allí, o extenderse en forma progresiva. La intensidad del dolor es variable en cada paciente, y en esta influyen factores particulares de constitución física, psíquica y estado anímico. Sin embargo, la presencia del dolor es indiscutible y el deber de ayudar a la persona en este aspecto, es incuestionable también.

Los enfermos de fibromialgia suelen referir malas experiencias respecto de cómo los demás perciben su padecimiento, que tiende a ser menospreciado por sus compañeros de trabajo, superiores, familiares e inclusive personal de salud. Se basan ellos en la creencia empírica de que una persona con aparente buen aspecto, sin inflamaciones u otras evidencias clínicas, e inclusive con exámenes de laboratorio sin alteraciones evidentes, puede estar fingiendo o tener un problema más bien psíquico. Esto puede ser comprensible por lo particular de la enfermedad, pero no es una justificación para desoír los síntomas que persisten.

El examen cuidadoso del paciente nos demostrará puntos de dolor característicos y simétricos, como señalé anteriormente, y además son hipersensibles a la presión leve. El dolor ha sido descrito por las per-

sonas como punzadas, urente, quemante, vivo e intenso. Algunos pacientes refieren que han experimentado sensación de inflamación o rigidez en esas zonas. El dolor puede presentarse en ellos en distintos momentos del día, afectarse con los cambios climáticos o de temperatura, por el grado o intensidad de la actividad física que realicen y además, por la calidad del sueño que puedan lograr.

La experiencia en el tratamiento por décadas de muchos pacientes con fibromialgia indica que estos suelen padecer en forma característica de trastornos en su calidad y cantidad de sueño, los cuales inciden en su calidad de vida en forma negativa. Se ha determinado que su sueño tiende a ser poco profundo, con despertares frecuentes durante la noche, aunque sean leves y breves.

Al iniciar el nuevo día, están cansados y no sienten que hayan tenido beneficio del descanso, lo que les ocasiona estrés y alteraciones del humor, aparte de mayor posibilidad de sufrir accidentes por la dificultad de concentración o episodios de somnolencia.

También les perjudica para defenderse de enfermedades virales ya que se afecta también el sistema inmunológico. Con el aumento del estrés, el umbral de dolor disminuye y la sensibilidad a este, por tanto, aumenta. El uso de suplementos nutricionales como la melatonina no ha probado un beneficio real en mejorar la calidad de sueño de las personas, pero la relajación y la dieta se reconocen como estrategias positivas.

Algunos de los otros síntomas que pueden presentar pacientes con fibromialgia son inflamación en el colon (colitis), estreñimiento, diarrea leve crónica, espasmos de la vejiga, dolores de cabeza semejantes a la migraña, depresiones reactivas.

El agotamiento y la resistencia disminuida al ejercicio, períodos de fatiga generalizada y de diversa intensidad, son entidades que se presentan en los pacientes, a veces estos síntomas son más intensos que el dolor mismo y por tanto pueden conducir a pensar en otra enfermedad llamada Síndrome de Fatiga Crónica.

Pero el Síndrome de Fatiga Crónica presenta, a diferencia de la fibromialgia, ganglios linfáticos hipersensibles al tacto, molestias en la garganta y otra serie de evidencias que luego de ser exploradas contribuyen a determinar el diagnóstico.

A pesar de los grandes avances obtenidos en la medicina y sus métodos diagnósticos, todavía sabemos relativamente poco sobre la fibromialgia. Esto presenta un reto para las especialidades pertinentes.

Y no debemos olvidar la importancia de la atención integral con criterios de calidad para el paciente y su familia. Involucrar a otros profesionales y a los grupos sociales y familiar es una estrategia recomendada ampliamente en pro de la calidad de vida de la persona enferma. Cada quien puede aportar su esfuerzo y conocimiento para lograr avances, cambiar actitudes, vencer obstáculos y aprender cada vez más sobre lo que enfrentamos; solamente de esta forma abordaremos a la enfermedad, de una forma ética, humana e integral.

Bibliografía recomendada Management of Fibromyalgia ,L. J. Cohn, Ann Intern Med, June 20, 2000; 132(12): 1005 - 1005.

Depression and fibromyalgia: treatment and cost when diagnosed separately or concurrently. J Rheumatol. 2004 Aug;31(8):1621-9. PMID: 15290744 [PubMed - indexed for MEDLINE] Joan Guitart Boixader, M.D., reumatólogo La fibromialgia y aspectos relacionados Editorial: MAPFRE, SA. 2000 Miryam Ehrlich Williamson - David A. Nye, M.D. FIBROMYALGIA A comprehensive Approach (What you can do About Chronic pain and fatigue). Editorial: Walker Publishing company.

Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 17

DIAGNÓSTICO

Beneficios de la utilización del cinturón y la bolsa de aire Consideraciones generales

Dr. Oscar R Ching Yu

Foto: Yessenia Montero

Médico General Área de Salud de Goicoechea II Ebais de Calle Blancos

18 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

C

uando se analizan los accidentes de tránsito, es posible evidenciar que son consecuencia de múltiples factores que, asociados en un momento y espacio determinado, se confabulan para producirlos.

Por esta razón, estos sucesos han sido catalogados como un problema de salud pública y social de alta complejidad.

En nuestro país, constituyen la primera causa de muertes violentas, específicamente en el grupo etario ubicado entre los 0 y 45 años.

Dicho sector tiene una composición de alta sensibilidad para distintos ámbitos de la sociedad costarricense, por ejemplo, en él se encuentra la comunidad estudiantil y la mayoría de la población económicamente activa. También en este grupo es donde la mortalidad está impactando en forma determinante indicadores como Años de Vida Potencialmente Perdidos (AVPP) y de la Esperanza de Vida al Nacer.

El costo monetario del tratamiento de las lesiones producidas por los accidentes de tránsito para el país no ha sido contabilizado, pero se sabe que solo el Instituto Nacional de Seguros (INS) pagó, en el 2001, casi ¢5.000 millones por la atención de víctimas. Los accidentes de tránsito tienen un precio total, para el país, de aproximadamente 2,3% del Producto Interno Bruto.

Los accidentes de tránsito, en 20 años, han tenido una tendencia de crecimiento lineal. En 1990, ocurrieron 1,71 más accidentes que en el año 1981, y comparando este año con el 2000 ocurrieron 3,73 veces más.

El aumento en la cantidad de accidentes se da por el aumento de la flota vehicular del país, así como de la cantidad de conductores y la dificultad política y económica para la creación de nuevas vías y el mejoramiento de la infraestructura vial existente. Además, está el componente psicológico, pues los conductores manejan bajo mucho estrés generado por muchas causas, entre ellas las presas, que incrementan la agresividad con la que muchas personas conducen.

DIAGNÓSTICO Cuadro 1. Principales causas de muerte en Costa Rica durante 1991 al 2000 Cardiovascular 11.2% 11.9% 12.2% 12.6% 12.4% 12.5% 11.1% 11.2% 12.8% 12.4%

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000

Tumores 7.6% 8.1% 8.1% 8.1% 8.4% 8.4% 7.8% 8,0% 8.7% 8.1%

Accidentes de tránsito 4.15% 4.57% 4.34% 5.46% 5.14% 5.17% 5.82% 6.30% 6.71% 6.94%

Fuente: Estado de la Nación

Características de los accidentes en Costa Rica El tipo de usuario que presentó una mayor incidencia de muerte en el sitio del accidente fue el conductor; el segundo fueron los peatones, y los acompañantes ocuparon el tercer puesto en mortalidad “in situ”.

Los conductores son las víctimas principales de los accidentes de tránsito ya que ellos se exponen más a las lesiones causadas por golpes con las superficies internas del automóvil.

Es importante notar que los conductores fallecidos en 1996 fueron 77, un 39%, mien-

tras que en 1997 fallecieron 118 conductores (60%), lo cual muestra un aumento de 21%.

El incremento registrado entre los años 1996 y 1997 es de importancia, ya que se debe a la derogación de la obligatoriedad de la utilización del cinturón de seguridad. El 9 de julio de 1996, el abogado Juan Luis Vargas Alfaro interpone un recurso de amparo. Después de 1996, las cifras de muertes de conductores tuvieron un promedio de 127 muertes. Este es un dato significativo que nos muestra una vez más el beneficio de la utilización del cinturón de seguridad.

Las edades de las personas fallecidas son

Gráfico 3. Muertes "in situ" en Accidentes de Tránsito en Costa Rica de 1996 al 2000

Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 19

DIAGNÓSTICO Cuadro 2. Porcentaje de disminución de fatalidades por sistema de seguridad.

Sistema utilizado Bolsas de aire y cinturones Bolsas solamente Cinturón solamente

Porcentaje de reducción 50% 13% 45%

Fuente: Administración Nacional de Seguridad de Tránsito y Carretera

un factor importante; del total de víctimas, el rango comprendido entre los 21 y los 30 años es el que muestra una mayor incidencia. En conversaciones con oficiales de tránsito, este rango de edad es conocido como “los fiebres”, que corresponde a aquellos jóvenes que por primera vez reciben su permiso de conducir y por ello muchos manejan excediendo la velocidad permitida, además de realizar los famosos “piques” y son quienes generalmente conducen bajos los efectos del alcohol.

Los porcentajes de los tipos de accidentes son los siguientes: colisiones 40,94%, atropellos 32,21%, casos donde se salieron de la vía 20,81% y vuelcos 6,04%.

La cifra de colisión es la de mayor importancia, por ello es a la que se debe dar mayor énfasis en la prevención. Es obvio que en una colisión siempre existe un conductor, por lo que es imperativa la utilización del cinturón de seguridad con el fin de disminuir las posibles lesiones.

Las causas principales de los accidentes de tránsito con víctimas mortales se atribuyen al conducir excediendo los límites de velocidad permitidos, con un 30% del total de los accidentes; el conducir bajo los efectos del alcohol, que equivale al 24,62%; como tercer lugar se encuentra la imprudencia del conductor con un total de 10,77%.

Es inconcebible que las principales causas de accidentes de tránsito sean el exceso de velocidad, el alcohol y la imprudencia, que muestra la irresponsabilidad de muchos conductores, además de su poco amor propio y su falta de respeto hacia los demás. Esto se puede evitar con solo la educación de los conductores. Se debe hacer conciencia que tanto el alcohol como la velocidad matan.

También se desprende del informe del primer semestre de 2003 lo siguiente: de los 53 conductores y 36 acompañantes fallecidos, únicamente 6 se reportan como que utilizaban el cinturón de seguridad en el momento del accidente.

Es lamentable que en Costa Rica solo un 6,74% de los conductores y acompañantes fallecidos llevaran puesto el cinturón de seguridad, aditamento que posiblemente pudo sal20 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

varles la vida y que el ponérselo no les quitaba ni un minuto de su tiempo. Ante esta evidencia, es muy difícil explicar por qué no se ha aceptado como una sana costumbre usar, y bien, los dispositivos de seguridad. Debe recalcarse que las bolsas de aire sólo sirven cuando su uso es complementado con las correas de fijación pretensionadas en 3 puntos. El uso del cinturón no debería ser una obligación, sino un hábito para resguardar la vida.

Bolsas de aire Los siguientes datos comparativos de la utilización de sistemas de seguridad pasiva fueron determinados por la Administración Nacional de Seguridad de Tránsito y Carretera de los Estados Unidos, la Agencia Australiana de Transporte y Seguridad, la Universidad de Washington y la Universidad de Nueva Jersey.

Los ocupantes de vehículos provistos de bolsas de aire sufren un 50% menos heridas que los ocupantes de vehículos sin sistema de restricción suplementaria.

Al comparar a los conductores de vehículos provistos de sistemas de restricción suplementaria con los que no los poseen, se encontraron reducciones significativas para traumas faciales (5%), craneoencefálicos (10%), cervicales (12%) y torácicos (11%), especialmente en las lesiones severas. No hay diferencia real en las lesiones producidas en el abdomen, pelvis y extremidades inferiores. Sin embargo, se observó un aumento en las lesiones de las extremidades superiores en los conductores que llevaban en su auto bolsas de aire.

En accidentes moderados y graves, la utili-

zación de los cinturones y la bolsa es el conjunto perfecto para la disminución de las lesiones; por otro lado, si el vehículo no cuenta con bolsas, el uso del cinturón brinda una reducción del riesgo significativo por arriba del 50%. No obstante como muchos creen, la bolsa de aire no es un milagro, por sí sola no da un beneficio significativo.

El costo calculado monetario de cada paciente politraumatizado es proporcional a la cantidad y severidad de las heridas producidas en los accidentes. Por ello, el costo del tratamiento de los conductores heridos en automóviles sin bolsas de aire es el doble del de ese mismo conductor en un vehículo con bolsas de aire. En Australia se calculó que el primero tenía un valor de $66.000, mientras que el segundo $33.000. Lo anterior revela que los choferes accidentados sin bolsas de aire tienen un costo social más alto que aquellos lesionados con bolsas de aire.

DIAGNÓSTICO Bibliografía recomendada Effectiveness of Occupant Protection Systems and Their Use. [En línea]. [Fecha de acceso 8 de julio de 2003]; URL disponible en: http://www.nhtsa.dot.gov/people/injury/airbags/208con2e.html Resumen esquemático de la evolución del tránsito peatonal-vehicular. [En línea].

[Fecha de acceso 8 de julio de 2003]; URL disponible en: http://www.forovial.com/resumen.html Effectiveness of ADR 69: A Case-Control Study of Crashed Vehicles Equipped with Airbags. [En línea]. [Fecha de acceso 8 de julio de 2003]; URL disponible en: http://www.atsb.gov.au/road/rpts/adr69/discussion_b.cfm Gas Laws save Lives: The Chemistry behind Airbag. [En línea]. [Fecha de acceso 8 de julio de 2003]; URL disponible en: http://wunmr.wustl.edu/EduDev/LabTutorials/Airbags/airbags.html

Posibles causas de los accidentes de tránsito donde perecieron personas, en Costa Rica, durante el primer cuatrimestre del 2002 y 2003

Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005 21

DIAGNÓSTICO

Glaucoma primario de ángulo cerrado (Glaucoma agudo) E

l glaucoma agudo se considera una de las verdaderas emergencias en Oftalmología, aunque es corriente que se intente encasillar incorrectamente a cualquier dolor del ojo con hiperemia como un glaucoma agudo.

Existen dos grandes grupos de glaucomas, basados en el examen gonioscópico (estudio del ángulo camerular), introducidas por Troncoso y perfeccionadas por Barkan en el año 1938: 1. Glaucoma de ángulo abierto (crónico) 2. Glaucoma de ángulo cerrado (agudo) Para efectos de esta revisión, estudiaremos únicamente los glaucomas de ángulo cerrado que, clínicamente, se dividen en:

Dr. Javier Córdoba Umaña Director Cátedra de Oftalmología UCIMED Hospital San Juan de Dios

22 Medicina Vida y Salud / Setiembre 2005

1. Glaucoma agudo 2. Glaucoma subagudo 3. Glaucoma crónico La relación entre glaucoma de ángulo abierto y estrecho es de 10 a 1 y se considera que el 5% de la población tiene ángulos estrechos, pero solo del 0,64 al 1,1% tienen ángulos peligrosamente estrechos, aunque tampoco se puede afirmar que todos estos harán hipertonía ocular.

El glaucoma primario de ángulo cerrado se define como un grupo de enfermedades que ocurren en ojos anatómicamente predispuestos, y que tienen en común una elevación de la presión intraocular en algún periodo de la enfer-

Figura 1.

Tipos de ángulo camerular (12)

DIAGNÓSTICO medad, como consecuencia de la oclusión de la malla trabecular por el iris periférico.

Factores de riesgo 1. Sexo femenino: 75% de los casos, probablemente por tener ojos más pequeños y cámaras anteriores más estrechas.

2. Edad mayor de 60 años, aunque el pico mayor está en la sexta década.

3. Raza; en los esquimales es 40 veces más frecuente que en blancos, los negros están menos afectados que los blancos y en Japón la relación de glaucoma de ángulo cerrado versus abierto de es de 2 a 1.

4. Vicio de refracción: mas frecuente en hipermétropes.

5. Factores psicológicos: más frecuente en sujetos emotivos y psicopáticos.

Fisiopatogenia

Figura 2. Ojo con cámara anterior estrecha y tendencia al glaucoma agudo.

4. Cristalino: mayor riesgo cuando aumenta su espesor por el paso de los años y la formación de la catarata.

5. Ángulo camerular: se examina con un lente especial, procedimiento llamado gonioscopía, permite ver las estructuras normales: Línea blanca de Schwalbe A. Trabéculo B. Espolón escleral C. Banda de cuerpo ciliar D. Procesos iridianos En casos de ángulos estrechos o cerrados no se pueden ver todas estas estructuras, la primera en desaparecer son los procesos iridianos y la última en desaparecer es la línea blanca de Schwalbe. Se consideran ángulos abiertos los mayores de 45 grados y estrechos o cerrados los menores de 25 grados (inclinación del plano iridiano con relación a la cara posterior de la córnea).

El mecanismo más común de producción del glaucoma agudo es el bloqueo pupilar que impide el paso del humor acuoso de la cámara posterior a la anterior, acumulándose en esta y haciendo que el iris se “arquee” hacia delante, cerrando el ángulo, e impidiendo el flujo de salida del humor acuoso. Primero hay un bloqueo pupilar, luego otro trabecular y luego el cierre angular.

Los siguientes factores pueden desencadenar el bloqueo pupilar: 1. Oscuridad: por la dilatación de la pupila.

2. Drogas: antiparkinsonianos, atropina, midriáticos, antidepresivos triciclitos (imipramina, amitriptilina), broncodilatadores (salbutamol), ansiolíticos (diazepam, clordiazeCuadro clínico poxido).

3. Intoxicaciones: consumo de alcohol.

Se presenta como un dolor severo en el ojo 4. Estrés, alteraciones emocionales: trastornos o la órbita, de instalación aguda, con pérdida de la visión (debido a un aumento desproporciopsicóticos.

Es importante considerar la biometría ocu- nado de la presión intraocular) en especial durante la noche, comenzando como un dolor lar, esto es, las medidas de : 1. Cámara anterior: 100% de riesgo con pro- moderado que se incrementa rápidamente. Se fundidad de 1,1 a 1,3 mm (normal de 2,2 a acompaña de náuseas y vómitos, ansiedad, dia2,3 mm).

2. Eje antero-posteFigura 3. Examen de Gonioscopía (12) rior: lo normal es de 24 mm, riesgo mayor en ojos de 22,8 mm.

3. Córnea: mayor riesgo en radios de curvatura de 7,64 mm y baja altura de la cúpula de 2,26. Lo normal es de 7,92 mm y 2,61 respectivamente.

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DIAGNÓSTICO Figura 4 Cuadro clínico de glaucoma agudo (12)

tivo de facilitar una vía alterna del humor acuoso de la cámara posterior a la cámara anterior, logrando la apertura del ángulo y el reestablecimiento de la presión intraocular a un valor normal. Esto se debe hacer apenas se aclare la córnea y permita ver los detalles del segmento anterior. (Fig. 5)

Figura 5. Ojo con glaucoma agudo (hiperemia, edema corneal, pupila fija)

Diagnóstico diferencial 1. Glaucoma de ángulo cerrado secundario a: sinequias periféricas, rubeosis iridis, postoperados de cataratas con lente intraocular (pseudofaquia), subluxación del cristalino y tumores del iris.

2. Uveítis hipertensivas.

3. Glaucoma neovascular.

4. Crisis glaucomatociclíticas (Síndrome Posner Scholssmann).

5. Glaucoma facolítico. (Fig. 6) 6. Catarata intumescente con glaucoma secundario.

La historia clínica y el examen biomicroscópico con la gonioscopía son los pilares para diferenciar el glaucoma agudo de estas alteraciones.

foresis y bradicardia (respuesta vaso-vagal), que en ocasiones puede confundir el cuadro. La disminución de la visión y la percepción de halos de colores se debe al edema de la córnea. (Fig. 4) Se aprecia, además, una hiperemia conjuntival perilímbica, pupila en midriasis media (verticalmente ovalada), estrechez de la cámara anterior con presencia de flare y células en el humor acuoso. En el cristalino se aprecian una opacificaciones de la cara anterior llamadas Glaucomflecken (necrosis del epitelio anterior), que denotan episodios recurrentes de elevación de la presión intraocular, al igual que las áreas de necrosis del iris.

Secuelas de un ataque de glaucoma agudo Estas varían de acuerdo a la severidad de glaucoma y del tiempo en normalizar la presión intraocular: 1. Atrofia óptica: con pérdida irreversible de la visión.

2. Cataratas. (Figura 7) 3. Atrofia del iris.

4. Aumento de la presión intraocular al tiempo de realizada la iridotomía.

5. Glaucoma agudo en el ojo contralateral, por lo que es preciso, una vez controlado el ojo enfermo, proceder a realizar una iridotomía con láser profiláctica en este ojo.

6. Distorsión pupilar.

Tratamiento

Pronóstico

Se debe iniciar con prontitud para eliminar el bloqueo pupilar (presente en el 90% de los casos) o cualquier causa de cierre angular (cristalino, sinequias, etc.), para tratar de bajar la presión intraocular lo más rápido posible. Esta puede estar tan elevada como 60 u 80 mm Hg. Para esto, se inicia con agentes hiperosmóticos como el manitol IV 1-2 mg por kilo en 40 minutos, asociado a acetazolamida 500 mg iv y colirios de betabloqueadores (timolol) y pilocarpina al 4% (no es efectiva en pacientes con presiones mayores de 60 mm Hg) para revertir el bloqueo pupilar. Es importante el uso de analgésicos y en ocasiones ansiolíticos.

Posteriormente, se debe realizar una iridotomía láser, ya sea con argón o yag, con el obje-

Si se logra controlar la presión intraocular a las pocas horas de iniciado el glaucoma agudo, el pronóstico es favorable, de lo contrario pueden quedar secuelas visuales severas permanentes.

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Figura 6. Iridotomía con láser

Bibliografía recomendada Casson Robert et al. Primary Angle Closure Glaucoma. Comprehensive Ophthalmology Update. Volume 2, Number 2, March-April 2001. P. 59-68.

Shields M. Textbook of Glaucoma. Baltimore: Williams and Wilkins, 1998, ed. 4. P. 177.

Yankelevich J. et al. Glaucoma. Consejo Argentino de Oftalmología. Universidad Católica de Salta. Módulo 6. 2003. P. 395-403.

Fig. 7. Glaucoma facolítico

Figura 8. Atrofia óptica

DIAGNÓSTICO

Nociones generales de la Acupuntura A

Dr. Mauricio José Santamaría Lamicq Medicina General

hora que se ha puesto muy de moda en nuestro medio la mal llamada Medicina Alternativa (lo correcto es hablar de Medicina Integral), que en nada tiene por qué estar en antagonismo con la Medicina Clásica, que es la que comúnmente pregonamos los médicos, y en vista de la ignorancia existente tanto entre pacientes como entre colegas, me referiré brevemente a una ciencia médica que es la “hija” predilecta de la Medicina Tradicional China: la Acupuntura.

Basado en el principio de la marcha del Universo a través de las fuerzas antagónicas e interdependientes del yin y el yang (esto significa que el día carecería de significado si no existiera la noche, o bien si no existiera la tristeza quizás le restaríamos valor a la felicidad), la Acupuntura nació en la antigua China hace aproximadamente cinco mil años, con la idea de que el funcionamiento del cuerpo humano o microcosmos no es más que un reflejo del complejo accionar del Universo o macrocosmos.

Con base en la observación y el tanteo, los antiguos médicos chinos descubrieron la existencia de un cuerpo sutil, invisible y formado de energía, que recorre la superficie de la piel, y que cumple al menos tres importantes propósitos: a) La energía del cuerpo sutil forma cada una de las partículas subatómicas que arman las átomos, que a su vez forman las moléculas y macromoléculas que finalmente darán como resultado las células y tejidos. Dicho de otro modo, el proceso energético “xue”, formado por herencia de nuestros padres y por los alimentos y aire que consumimos, y que se encarga de la nutrición, se materializa en forma de sangre. El proceso energético “jin-ye”, encargado del crecimiento y desarrollo, se materializa en linfa y otros fluidos corporales, y el proceso energético “shen”, encargado de los pensamientos y la conciencia, desencadena en los complicados mecanismos de la fisiología cerebral. La suma de estos procesos forma el “qi” o energía vital. b) Comunicar el medio externo (universo o macrocosmos) con el medio interno (los miles de microcosmos que somos cada uno de los organismos vivos que habitamos este planeta). En la tabla 1 se representa esta relación entre macrocosmos y microcosmos, donde los cinco

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DIAGNÓSTICO elementos representan el funcionamiento o equilibrio dinámico del universo. c) Comunicar a los órganos internos entre sí, haciendo del cuerpo humano una compleja unidad donde ningún componente está aislado, sino que todos en conjunto forman parte del proceso de vida y regeneración. De una manera burda, el cuerpo sutil que interrelaciona cada órgano se materializa a través de la red capilar y el sistema nerviosa central y periférico, pero dicha relación va mucho más allá, y solo puede explicarse de una manera definitiva a través del sistema “zang-fu”.

Sistema “Zang-fu”.

En Medicina China, más que de órganos, se habla de procesos energéticos que se materializan en estructuras anatómicas específicas.

Así, tenemos seis procesos energéticos “zang” cuya función es “yin”, es decir, su función es la producción y almacenaje de fluidos corporales; estos son: hígado, corazón, pulmón, bazo, riñón y pericardio.

A su vez, cada proceso “zang” de naturaleza “yin” tiene su correspondiente pareja “yang”, y aquí me refiero a los seis procesos energéticos “fu” cuya función es el transporte y absorción de fluidos corporales, y estos son: vesícula biliar, intestino delgado, intestino grueso, estómago, vejiga y “sanjiao”. El “sanjiao” en realidad no tiene un órgano anatómico correspondiente específico, pero su materialización más cercana es la circulación linfática. Existe también los procesos llamados “fu” extraordinarios, y en esta categoría están el cerebro y el útero.

Al final, cada proceso energético se comunica tanto con su contraparte como con otras parejas “zang-fu” entre sí, gracias a los meridianos del cuerpo sutil.

Meridianos energéticos Un meridiano energético es, por así decirlo, la unidad funcional del cuerpo sutil. Para entenderlo mejor, imaginemos que se trata de un río en cuyo cauce en vez de agua circula energía. Pero al igual que un río, ese flujo de energía no es desordenado, sino que tiene una dirección específica.

Cada proceso energético cuenta con su propio meridiano. Existen a su vez dos meridianos que regulan la fisiología de los vasos sanguíneos: el Vasoconcepción y el Vasogobernador.

Entonces se tiene que el cuerpo sutil está formado por 14 meridianos principales (existen más meridianos, pero estos son complementarios).

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Tabla 1 Elemento Madera Fuego Tierra Metal Agua

Procesos"zang" Hígado Corazón Bazo Pulmón Riñón

Puntos energéticos Los puntos energéticos o puntos de Acupuntura son pequeños remolinos o vórtices que se ubican a lo largo del cauce de un meridiano y, al igual que el remolino de un río, atraen hacia su centro una gran cantidad de energía, y son los que permiten la comunicación entre el macrocosmos y el microcosmos.

Estos puntos permiten el acceso al “qi” o energía vital del paciente, y es precisamente sobre ellos donde se introducen las agujas de Acupuntura.

La ubicación de los puntos energéticos no es fortuita: cada uno tiene su nombre propio y un sitio anatómico específico.

Proceso salud-enfermedad Aunque este tema es amplio, en términos generales la Medicina China establece que, en el proceso salud-enfermedad, primero se da un desequilibrio en los procesos energéticos, y si este desequilibrio es demasiado acentuado, entonces se producirá una alteración de los procesos fisiológicos del cuerpo anatómico.

Muchos son los factores que causan patología en los pacientes, y estos a su vez se dividen en exógenos y endógenos.

Entre los principales factores exógenos se tienen los cambios atmosféricos, los microorganismos infecciosos y los alimentos.

De los factores endógenos, observamos las principales emociones humanas (ira, alegría, preocupación, tristeza y miedo), las cuales por sí mismas no son nocivas, pero se vuelven patológicas cuando se albergan de un modo desequilibrado. (Véase en tabla 1 cómo se relacionan y afectan las emociones al sistema “zang-fu”; el pericardio no se incluye en la tabla pues su función está muy ligada al corazón.)

Los principales desequilibrios son el “xu” (deficiencia), o el “shi” (exceso) en el “qi” de alguno de los procesos energéticos. Dependiendo del caso, con la Acupuntura se regulan esos trastornos mediante las maniobras de “bu” (tonificación, o navegar a favor de la corriente del meridiano), o de “xie” (dispersión,

Procesos "fu" Vesícula biliar Intestino delgado Estómago Intestino grueso Vejiga

Emociones Ira Alegría Preocupación Tristeza Miedo

o navegar contra la corriente del meridiano) respectivamente.

Agujas de Acupuntura Existe mucha variedad en cuanto a tamaño y material de las agujas de Acupuntura, pero la más usada es la confeccionada con acero inoxidable y de 25 mm de longitud.

Estas agujas son muy flexibles y casi del grosor de un cabello, por lo que su aplicación en la piel es casi indolora, es decir, el paciente no es sometido a ningún sufrimiento durante el tratamiento.

Reflexiones En la actualidad, la existencia del cuerpo sutil ha sido demostrada científicamente a través de instrumentos llamados puntómetros, los cuales detectan las oscilaciones energéticas en la superficie de la piel.

Es importante recalcar que la Acupuntura siempre debe ir respaldada por las dos principales herramientas del médico: la historia clínica y el examen físico.

En estos tiempos modernos en que el galeno es obligado en clínicas y EBAIS a dar atención a un paciente en un tiempo muy corto, es importante rescatar a la Acupuntura de la prostitución a que la han sometido los charlatanes, pues con ella no solo se da alivio o curación a las dolencias físicas, sino también a las emocionales y espirituales.

Bibliografía recomendada Jun , Zhang; Jin, Zheng. Fundamentos de Acupuntura y Moxibustión de China (versión en castellano). Beijing, China, 1984.

Lian, Yu-Lin; Chen, Chun-Yan. Atlas gráfico de Acupuntura, Representación de los puntos de Acupuntura. (Seirin-Bildatlas der Akupunktur). Traducción al español en Barcelona, 2000.

Williams, Tom. Medicina China: Acupuntura, fitoterapia, nutrición, chigong y meditación.

México, 1998.