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Alzheimer Diagnóstico

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n el marco de las determinaciones del nuevo orden económico, social y cultural, aplica el análisis del papel de los Colegios Profesionales y su aporte en la construcción social.

Los Colegios Profesionales actualmente han sido visualizados como organismos e instrumentos para la vigilancia del correcto ejercicio de la profesión. Sin embargo, ante los hechos se evidencia una limitada participación de estas organizaciones profesionales y que, teóricamente, constituyen los espacios tradicionales de representación y de defensa de los intereses de los profesionales que congrega.

Desde nuestra perspectiva, resulta importante explorar la actuación tradicional de estas organizaciones profesionales en Costa Rica, para aproximarnos a la comprensión de su papel dentro del proceso de desarrollo y democrático.

Los Colegios Profesionales son corporaciones de derecho público disciplinadas por el derecho Administrativo, en algunos casos de afiliación obligatoria, como por ejemplo el Colegio de Médicos y Cirujanos. La coparticipación de estas organizaciones en los procesos de desarrollo, es vital como proveedores de insumos de información a las instancias que coordinan o supervisan y que en ellas, recae la toma de decisiones.

La coyuntura actual, demanda contar con criterios técnicos que sustenten la redefinición de planteamientos educativos, sociales, económicos y por supuesto concernientes al campo de la salud, en estos ámbitos se esperaría un rol

protagónico de los Colegios Profesionales, que actúen como cuerpos consultores en materia competente.

Temas como el Tratado de Libre Comercio entre Centroamérica y Estados Unidos, la situación fiscal costarricense y aquellos relacionados con la salud, como por ejemplo: control de enfermedades epidemiológicas emergentes o los problemas que se vienen suscitando en relación con la necesidad de formar un mayor número de especialistas en algunas áreas para cubrir la demanda actual, situación de contaminación del medio ambiente, modelo de atención médica actual, accidentes de tránsito, entre otros, son puntos importantes en los cuales los Colegios pueden aportar su “voz técnica”, en específico aquellos relacionados con el sector salud.

Los Colegios Profesionales en Costa Rica enfrentan el reto de constituirse como auténticos espacios de análisis y consulta por parte de nuestras autoridades gubernamentales. De no hacerlo así, continuaremos por una senda limitada, enmarcada únicamente en velar por el correcto ejercicio de las profesiones, que sin lugar dudas, es importante, pero debemos ir más allá dentro del contexto nacional. Debemos emprender el camino para la conquista de espacios como formadores de opinión, legitimando nuestro criterio técnico. No es tarea fácil, no obstante es menester variar esta desatención y desestimación de los saberes y de las prácticas.

La pericia experta y el compromiso por el desarrollo en conjunto son elementos claves que no pueden ser ignorados.

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CARTA DE LA DIRECTORA

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lguna vez leí en el periódico La Nación un artículo de un señor Malavassi que me encantó. Versaba sobre las ventajas de tener setenta años y mencionaba muchas, entre ellas, no tener necesidad de hacer curriculum.

Yo creo firmemente que una de las más preciadas ventajas de la madurez es tener tiempo otra vez y poder utilizarlo para disfrutar con un nieto. Compartir con Sebastián, mi nieto, desde el segundo siguiente que nació hasta el día de hoy ha sido una alegría y un aprendizaje extraordinarios. Nunca supe más de evolución, destrezas y habilidades de los niños como ahora que como inexperta piagetiana he seguido paso a paso sus progresos por la vida. Innumerables complicidades nos unen y vendrán muchas más pues apenas pasa del año y medio. Y ya no me importa ser una “abuela”, porque envejecer me ha forzado a redefinir mi vida, a mirarla como una nueva oportunidad de ser una especie de joven otra vez, de revalorar qué sueños quiero cumplir y caminar hacia ellos. Entonces viajo más, me reúno con mis ex compañeras de colegio, chateo con mis colegas mexicanas con quienes compartí la carrera de Medicina en la UNAM. Ya no soy tan perfeccionista y me siento más humilde, lo que me quita una gran tensión

de encima. Atiendo a mis pacientes con más sabiduría y doy clases con alegría porque me interesa que las personas aprendan, más que ser una admirada profesora. Y estas son sensaciones muy placenteras que sin duda mejorarán mi maltrecha salud mental. He aprendido a vivir con arte, muy especialmente los viernes que disfruto a mi nieto Sebastián. Y tampoco estoy interesada en hacer curriculum, valoro más la oportunidad de experimentar vivencias novedosas. Este es también un momento para resarcirme, sospecho que he hecho demasiado y todo y estuve muy ocupada toda la vida.

Entre tantas satisfacciones durante la madurez, existe la posibilidad de enfrentar situaciones difíciles relacionadas con la salud, que afectan no solo al que padece sino también al círculo familiar y la sociedad en general. En esta edición de Medicina, Vida y Salud, se revisan algunos aspectos dolorosos del envejecimiento, especialmente para recordar el Día Mundial del Alzheimer. Invitamos a escribir un artículo al Dr. Fernando Morales Martínez, Director del Hospital Nacional de Geriatría y Gerontología Dr. Raúl Blanco Cervantes, a quien felicitamos, junto con su equipo, por hacer de este centro de salud un orgullo nacional e indiscutiblemente referente de la región latinoamericana.

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DE PORTADA

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• Musicoterapia, danza, masajes, técnicas de reorientación a la realidad, aromaterapia, estimulación sensorial.

Manejo farmacológico Los síntomas presentes que requieren de abordaje farmacológico en esta enfermedad se dividen generalmente en 2 grupos: a. Los síntomas conductuales: agresividad, irritabilidad, hostilidad, conductas inadecuadas, erotismo, desinhibiciones, agitación, insomnio, etc. b. Los síntomas psicológicos, donde se incluyen los afectivos y los trastornos psicóticos, se tiende a utilizar tanto antidepresivos, regulares afectivos y antipsicóticos, generalmente atípicos en pocas ocasiones los ansiolíticos benzodiacepínicos.

a enfermedad fue descrita por el médico alemán Alois Alzheimer en 1906, en un paciente de 51 años de edad que presentaba un cuadro de estado confusional crónico o demencia.

Es la más común de las formas de demencia que afectan a las personas adultas mayores, estimándose en 2/3 partes de todos los casos.

Características clínicas y diagnóstico diferencial

diagnóstica diferencial útil. En la mayoría de los casos, sin embargo, una persona con demencia se habrá presentado bastante antes en el curso de su enfermedad, cuando el patrón clínico y el espectro de déficit neuropsicológico indicarían una probable enfermedad de Alzheimer. La fase final quedará con el tiempo marcada por una dependencia casi total de otras personas.

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La historia clínica y los hallazgos en la exploración física son los mayores contribuyentes al diagnóstico y también a la distinción de una probable enfermedad de Alzheimer y otras causas de demencia.

Habiendo establecido que el cuadro clínico es compatible con la enfermedad de Alzheimer y que no apunta en la dirección de otras causas comunes de demencia (por ejemplo demencia vascular, demencia asociada con cuerpos de Lewy y, de forma importante, pero menos común en los ancianos, demencia frontotemporal), se deben considerar otros factores contribuyentes. El estudio habitual de laboratorio y las neuroimágenes simples, como una tomografía axial computarizada (TC), podrán excluir los procesos potencialmente reversibles tales como déficit vitamínicos, hipotiroidismo y, en una gran medida, la hidrocefalia de presión normal, aunque esta última requiere una resonancia magnética (RM). Es fácil pasar por alto una demencia mixta, habitualmente una enfermedad de Alzheimer que coexiste con una demencia vascular, lo cual es causa frecuente de diagnóstico incorrecto en estudios validados con autopsia.

A menudo las características de una de las demencias se sobrepondrán a la otra, y es particularmente importante no pasar por alto un componente vascular de la demencia, dado que la atención a los factores de riesgo puede mejorar el pronóstico del paciente.

(IQIRGME JEWI MRMGMEP Las fases iniciales de la enfermedad de Alzheimer serán reconocidas con un comienzo marcado, por lo general, por un deterioro significativo de la memoria y del aprendizaje, aunque en un pequeño número de individuos pueden ser características un pronunciado deterioro del lenguaje y déficit de construcción visual.

(IQIRGME JEWI QSHIVEHE La fase moderada se caracteriza por un deterioro más marcado en la capacidad de razonar, emitir juicios adecuados, planificar, organizar y llevar a cabo actividades menos complejas. La comunicación se hace más difícil a medida que se deteriora el lenguaje y las habilidades de leer y comprender se afectan también, al igual que la capacidad para escribir en la mayoría de los pacientes; sumado a la presencia de alucinaciones y delirios en muchos de los casos. Esto conduce a un impacto importante en la capacidad funcional tanto para actividades sencillas de la vida diaria (ADL) como para las más complicadas que fueron afectadas antes.

(IQIRGME JEWI EZER^EHE Cuando la enfermedad progresa más, los afectados entran en la fase final y más grave, durante la cual es muy difícil obtener cualquier información 4 Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË

%FSVHENI MRXIKVEP HIP TEGMIRXI GSR WÖRHVSQI HIQIRGMEP Manejo no farmacológico • Ambiente adecuado • Educación a la familia y cuidadores • Actividad física que garantice independencia funcional • Apoyo del equipo de salud a la familia y cuidadores

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8VEXEQMIRXS WMRXSQÌXMGS HI PE IRJIVQIHEH HI %P^LIMQIV El conocimiento de la base neuroquímica de la enfermedad de Alzheimer, en particular del déficit colinérgico, ha sostenido el desarrollo de estrategias colinérgicas para el tratamiento sintomático de la enfermedad de Alzheimer, lo que ha permitido que se pueda disponer de donepezilo, rivastigmina y galantamina y la mementina. También se han hecho avances importantes en el conocimiento de la patología molecular de la enfermedad de Alzheimer y su relevancia para las características clínicas, relacionándose esto sobre todo con la producción de B-amiloide y de su toxicidad, y la función de las proteínas asociadas a los microtúbulos en la formación de los ovillos neurofibrilares. Así como nuestro conocimiento de los déficit colinérgicos dio lugar al desarrollo de estrategias de tratamiento sintomático, nuestra comprensión de la patología molecular del depósito de amiloide y de la producción de ovillos neurofibrilares ha conducido al desarrollo de estrategias terapéuticas que pueden modificar la enfermedad.

• El diagnóstico de enfermedad de Alzheimer leve a moderada debe ser hecho en una consulta especializada, y de acuerdo con los criterios diagnósticos normatizados, puede durar varios años en desarrollo.

DE PORTADA • La valoración previa a la prescripción debería incluir pruebas de funcionamiento cognitivo, global y de comportamiento, así como una valoración de capacidad de actividades de la vida diaria. El Examen Mini-Mental (MMSE) debería ser superior a doce puntos.

• El cumplimiento debe considerarse de forma cuidadosa, y en general se debería esperar que sea supervisado por un cuidador.

• El tratamiento debe ser iniciado por un médico especialista, y posteriormente debería existir un protocolo de cuidados compartidos si son los médicos generales los que llevan a cabo la prescripción de seguimiento.

• Se debería hacer una posterior valoración de 2 a 4 meses después de que se haya alcanzado la dosis de mantenimiento del fármaco y sólo se debería continuar la prescripción cuando ha habido una mejoría o una falta de deterioro en la puntuación MMSE, junto con pruebas de una mejoría global de acuerdo con la valoración del comportamiento y funcional.

• Aquellos que continúan el tratamiento deberían realizarse valoraciones semestrales de la puntuación del Examen Mini-Mental, así como una valoración global y del comportamiento, y de forma general solo deberían permanecer en tratamiento mientras que su puntuación del Examen Mini-Mental siga por encima de 12 puntos, y cuando los otros parámetros de valoración indiquen que el fármaco está teniendo un efecto satisfactorio.

• Cuando la puntuación del Examen Mini-Mental cae por debajo de 12 puntos, es decir, cuando el deterioro funcional es importante y en el que el paciente con incontinencia curse con no reconocimiento de familiares, debería interrumpirse la prescripción a menos que existan razones excepcionales que indiquen otra cosa.

En la actualidad, el uso de vacunas se encuentra en fase de experimentación en pacientes con demencia, lo que podría ser en el futuro una promisoria respuesta terapéutica para esta enfermedad.

6IGSQIRHEGMSRIW FMFPMSKVÌJMGEW Pathy, J; Sinclair, A, Morley, J. “Principios y Práctica de la Geriatría”. Clinical Aspects of Alzheimer Disease. John Willey and Sons, 2006. pp.

1083-1094.

Beers, M, Berjow,R. The Medical Manual of Geriatrics. Third Edition, published by Merck Research Laboratories, New Jersey, 2000. p. 365-367.

Brocklehurst”S, Tallis, Fillit. “La enfermedad de Alzheimer”. Libro de Geriatría. Marbian Libros SL, Madrid, 2003. pp. 797-804.

Tabla 1: Criterios para el diagnóstico clínico de la enfermedad de Alzheimer -

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Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË 5

MEDICINA, VIDA & SALUD

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MEDICINA, VIDA & SALUD

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urante el siglo XX, la poblaciĂłn mundial se triplicĂł, a la vez que el uso de los recursos hĂ­dricos aumentĂł seis veces. Para los prĂłximos 50 aĂąos se pronostica un crecimiento en la poblaciĂłn de entre 40 y 50 por ciento y, por ende, una disminuciĂłn en el acceso de la mayorĂ­a a este vital recurso.

Es asĂ­ como se llega a lo que se ha llamado la “crisis del aguaâ€?.

Un reporte de la OrganizaciĂłn de Naciones Unidas (ONU), sobre el desarrollo de las aguas del mundo, de 2003, afirma que esta crisis “estĂĄ destinada a empeorar a pesar del debate continuo sobre la existencia de dicha crisisâ€?.

Algunos creen que conforme el recurso escasee, las tensiones entre los distintos usuarios pueden intensificarse, tanto en los ĂĄmbitos nacionales como internacionales. La idea de potenciales “guerras de aguaâ€? se ha explorado en varios libros y numerosos reportes.

Aunque se escucha mĂĄs a menudo desde hace pocos aĂąos, el tema no es tan nuevo.

Boutros Boutros-Gali, ex Secretario General de la OrganizaciĂłn de Naciones Unidas (ONU), comentĂł por primera vez en los aĂąos de 1980, que las guerras del futuro se pelearĂ­an por el uso del agua.

Por su parte, en 1995 el vicepresidente del Banco Mundial, Ismail Serageldin, proclamĂł que las guerras del prĂłximo siglo (el actual) serĂ­an por este lĂ­quido.

En las memorias del aĂąo 2001 del ex Primer Ministro israelĂ­, Ariel Sharon, se dice que “si bien es cierto que las disputas limĂ­trofes entre Siria y nosotros tuvieron un gran significado, el asunto del desvĂ­o de las aguas fue un tema de vida o muerteâ€?. En declaraciones a la BBC en 2003, Sharon afirmĂł que “la gente generalmente mira el 5 de junio de 1967 como el dĂ­a en que la Guerra de los Seis DĂ­as comenzĂł. Esa es la fecha oficial. Pero en realidad empezĂł dos y medio aĂąos atrĂĄs, el dĂ­a en que Israel decidiĂł actuar en contra del desvĂ­o del rĂ­o JordĂĄnâ€?.

)R FVIZI • 97,5 por ciento del agua del planeta es salada; inadecuada para uso humano. • La mayoría del agua fresca se encuentra atrapada en los casquetes polares. • El requerimiento båsico de agua recomendado por persona, por día, es de 50 litros, pero se puede vivir bien con alrededor de 30: 5 litros para comida y bebida, y otros 25 para higiene. • Algunos países usan menos de 10 litros por persona por día.

Gambia usa 4,5; Mali 8, Somalia 8,9 y Mozambique 9,3. • 1.1 millones de millones de personas viven sin agua potable. • Un ciudadano estadounidense promedio utiliza 500 litros de agua por dĂ­a; el promedio britĂĄnico es de 200. • 1.8 millones de personas mueren al aĂąo por enfermedades que provocan diarrea. • 3.900 niĂąos mueren al dĂ­a por enfermedades causadas por el agua no potable. • Litros de agua requeridos para producir un kilo de: papas (1.000); maĂ­z (1.400); trigo (1.450); pollo (4.600); res (42.500). • MĂĄs de 260 cuencas de rĂ­os se comparten entre dos o mĂĄs paĂ­ses, en la mayorĂ­a sin los acuerdos legales o instituciones adecuados. Ă˜l›Ă?lÆ_Ă? Âł?‹––lĂƒĂ?ĂĄĂ? Âł/l›AĂ˜Â’Ă?`Ă?:Â&#x;ĂƒÂ’cĂ?:AĂ?lĂƒĂ? Â&#x;Ă˜Â›Y‹’`Ă?ÖççѳĂ? l›Ă?/Ă˜Ă†Ă†lÂ’Ă?

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7MR TVIGIHIRXIW El Consejo Mundial del Agua advirtiĂł en el presente aĂąo que conforme aumente el consumo de agua per cĂĄpita debido a los cambios en el estilo de vida, junto al aumento en la poblaciĂłn, la demanda de agua para uso humano crecerĂĄ. Al sumarle a esto las variaciones de espacio y tiempo en cuanto a disponibilidad del lĂ­quido, se puede concluir que aquella que se usa para producir alimentos de consumo humano, procesos industriales y otros, comenzarĂĄ a escasear (cosa que ya sucede).

En el reporte de la ONU de mayo, 2003, “The World Water Development Report: Water for People, Water for Lifeâ€?, el Director General de la UNESCO, KoĂŻchiro Matsuura, asegura que de todas las crisis sociales y naturales a las que el ser humano debe hacerle frente, la del agua se encuentra al frente de la supervivencia del planeta y sus habitantes. “Ninguna regiĂłn se salvarĂĄ del impacto de esta crisis que afecta todas las facetas de la vida, desde la salud de los niĂąos hasta la habilidad de las naciones para asegurar los alimentos para sus ciudadanosâ€?, dijo Matsuura, mientras advirtiĂł que se cree que en los siguientes 20 aĂąos el promedio de agua por persona alrededor del mundo disminuirĂĄ en un tercio.

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MEDICINA, VIDA & SALUD

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8 Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË

Muchos países y zonas ya viven una crisis similar. Tomando en cuenta la cantidad de fuentes de agua renovables (esto incluye toda el agua que circula en la superficie, en los suelos o más profundo), disponibles per cápita, el reporte de la ONU realizó un listado de los países con mejores y peores recursos hídricos.

Los datos señalan a los más pobres: Kuwait (10 m³ por persona por año), Franja de Gaza Gaza Strip (52 m³), Emiratos Árabes Unidos (58 m³), Bahamas (66 m³), Qatar (94 m³), Malvinas (103 m³), Libia (113 m³), Arabia Saudita (118 m³), Malta (129 m³) y Singapur (149 m³).

Por el contrario, los diez más ricos (sin tomar en cuenta a Groenlandia y Alaska) son: Guyana Francesa (812.121 m³ por persona por año), Islandia (609.319 m³), Guyana (316.689 m³), Surinam (292.566 m³), Congo (275.679 m³), Papúa Nueva Guinea (166.563 m³), Gabón (133.333 m³), Islas Salomón (100.000 m³), Canadá (94.353 m³), y Nueva Zelanda (86.554 m³).

La ONU pronostica que, en el peor de los casos, a mediados del presente siglo, siete millones de millones de personas en 60 países enfrentarán escasez de agua; en el mejor de los casos, la cifra pasa a dos millones de millones en 48 países, dependiendo de factores como población y políticas preventivas.

Se estima que alrededor de dos millones de toneladas de desechos se tiran en ríos, lagos y riachuelos cada día. Tomando en cuenta que un litro de agua contaminada, contamina ocho litros de agua limpia, existen datos de que en el mundo hay 12.000 km³ de agua contaminada.

Si este ritmo se mantiene, los pronósticos rondan la pérdida de 18.000 km³ de agua limpia para el 2050.

El 50 por ciento de la población de países en vías de desarrollo está expuesta a fuentes de agua contaminada. Los ríos asiáticos son los peores, con tres veces más bacterias provenientes de desechos humanos que el promedio mundial. Además, estos ríos contienen 20 veces más cantidad de plomo que los de los países industrializados.

+YIVVEW HI EKYE Alrededor del mundo, más de 260 cuencas son compartidas por dos o más países. En muchos de los casos, por la inexistencia de instituciones y acuerdos fuertes, cualquier cambio puede llevar a tensiones en las fronteras. El Consejo Mundial del Agua advierte que cuando se llevan a cabo grandes proyectos sin la colaboración regional, pueden convertirse en puntos de conflicto que aumentan la inestabilidad regional. Algunos ejemplos de ello son el Paraná/La Plata, el Mar Aral (debido a la presión sobre él, la mitad de su superficie ha desaparecido; 2/3 de su volumen total) el Jordán y el Danubio.

La Agencia Central de Inteligencia estadounidense (CIA por sus siglas en inglés) utiliza el término “estrés por agua” para referirse a aquellas poblaciones con menos de 1.700 metros cúbicos de agua por año, considerada la cantidad mínima requerida para alcanzar estándares aceptables de vida. En el 2000, el reporte “Global Patterns” de esa agencia, predijo que para el año 2015, “casi la mitad de la población mundial –más de 3 millones de millones de personas- vivirán en países ‘estresados por el agua’”.

Según varios líderes mundiales, las tensiones no se harán esperar.

En una entrevista con la BBC en febrero de 2005, Boutros Ghali instó a la comunidad internacional “a asegurar una división justa del agua entre las naciones. La confrontación militar entre los países de la cuenca del Nilo es casi inevitable. Solo se puede evitar si comparten el agua equitativamente”, dijo.

MEDICINA, VIDA & SALUD No en vano Egipto y el Nilo son el ejemplo ideal del riesgo de las llamadas “guerras del aguaâ€?. Mediante un acuerdo firmado en 1929 y revisado 30 aĂąos mĂĄs tarde, se le otorgĂł a Egipto y a SudĂĄn el derecho de establecer cĂłmo, cuĂĄndo y si otros estados pueden usar el Nilo y sus afluentes. Egipto ha sido histĂłricamente el principal usuario de las aguas del rĂ­o, pero cada vez mĂĄs, los paĂ­ses corriente arriba del Nilo Azul y el Nilo Blanco exigen un mayor porcentaje.

EtiopĂ­a experimenta sequĂ­as frecuentes que dejan a su poblaciĂłn dependiente de la ayuda internacional para sobrevivir. A pesar de esta situaciĂłn y de que la fuente del Nilo Azul, el lago Tana, se encuentra ubicado dentro de ese paĂ­s, se utiliza un mĂ­nimo porcentaje del rĂ­o. El gobierno etĂ­ope se ha quejado de no recibir apoyo internacional para posibilitar la explotaciĂłn de este recurso natural, mientras que Egipto utiliza el rĂ­o para convertir grandes ĂĄreas de desierto en tierras ricas para cultivos. Kenia y Tanzania, ubicados a lo largo del Nilo Blanco, tambiĂŠn estĂĄn presionando por una mayor parte del agua que pasa por sus territorios.

Boutros Ghali, quien tambiĂŠn fue Ministro de Relaciones Exteriores de Egipto, dijo en la entrevista con la BBC que la mayorĂ­a de los ciudadanos de su paĂ­s pasaban por alto sus fuentes de agua e ignoraban los problemas que enfrentarĂ­an en los siguientes aĂąos si no se resolvĂ­a el tema. AfirmĂł, tambiĂŠn, que Egipto necesitarĂ­a aĂşn mĂĄs agua en el futuro por una explosiĂłn demogrĂĄfica que ya ha visto a la poblaciĂłn pasar de 20 millones a 70 millones en 50 aĂąos. “La seguridad de Egipto depende de la relaciĂłn entre Egipto y EtiopĂ­a, SudĂĄn, Kenia y otros paĂ­ses africanosâ€?, dijo Boutros Ghali. “El verdadero problema es que necesitamos una cantidad de agua adicional y no la tendremos a menos que lleguemos a un acuerdo con los paĂ­ses corriente arriba, que tambiĂŠn necesitan agua y no han usado la del Nilo hasta ahoraâ€?.

SegĂşn un artĂ­culo de Ben Russel y Nigel Morris, titulado “Las Guerras del Aguaâ€? y publicado en el diario inglĂŠs “The Independentâ€?, de febrero 2006, el Secretario de Defensa britĂĄnico, John Reid, advierte que los cambios climĂĄticos que vive el mundo no son solo de interĂŠs para geĂłgrafos o demĂłgrafos, ya que harĂĄn que los recursos escasos, como agua limpia y tierras aptas para la agricultura, sean aĂşn mĂĄs escasos. “Estos cambios hacen muy probable el surgimiento de conflictos violentos. La verdad es que la falta de agua y de tierras agrĂ­colas contribuye significativamente al trĂĄgico conflicto que vemos desarrollarse en Darfur (SudĂĄn). DeberĂ­amos ver esto como una seĂąal de alarmaâ€?, dijo Reid (Ver recuadro: Regiones de alto riesgo)

4E^ ] RS KYIVVE En el lado totalmente opuesto de la balanza, algunos, como Franklin Fisher y Annette Huber-Lee, autores del libro “Liquid Assets: An Economic Approach for Water Management and Conflict Resolution in the Middle East and Beyondâ€?, consideran que la visiĂłn usual de que el agua es una causa inevitable de guerras en el futuro no es racional ni necesaria. Este punto de vista se apoya en que usualmente se cree que cuando dos o mĂĄs partes comparten las mismas fuentes de agua, una debe ganar y otra perder, y que cada uno coloca una gran parte emocional y polĂ­tica sobre la posesiĂłn de este recurso.

Sin embargo, ellos aseguran que al convertir las disputas por la posesiĂłn de agua en valores monetarios, las ventajas de ser dueĂąos son sorprendentemente bajas. “Al asignarse un valor econĂłmico y tratarlo como un recurso negociable, las partes ven que las ventajas de la coope-

6IKMSRIW HI EPXS VMIWKS Según varios expertos, algunos puntos ålgidos para potenciales guerras de agua son: • India y Pakistån Los seis ríos de la Cuenca del Indus, fluyen desde el Tíbet hasta la India y Paquistån a travÊs de las disputadas montaùas y valles de Cachemira.

Disputas recientes sobre nuevos proyectos hĂ­dricos han mostrado a PaquistĂĄn atacando a la India de violar el Tratado de Agua del Indus de 1960, que dio el control a la India de mĂĄs de tres rĂ­os del Este (el Ravi, el Beas y el Sutlej), y a PaquistĂĄn los tres afluentes occidentales (el Indus, el Jhelum y el Chenab).

En junio de este aùo se dieron conversaciones acerca de la presa Wullar, que la India quiere construir en el Jhelum. Paquistån dice que la represa permitirå a la India controlar el flujo de agua en el Jhelum. India dice que la necesita para ayudar al transporte fluvial. • India y Bangladesh El Brahmaputra, el Ganges, río hindú sagrado y alrededor de otros 50 ríos que fluyen de India a Bangladesh son culpados de inundaciones regulares que matan o desplazan miles de personas en Bangladesh.

Las inundaciones en el Ganges, causadas por glaciares derretidos en el Himalaya, han llevado a un aumento de la inmigración ilegal desde Bangladesh hacia la India. Esto ha llevado a la India a construir una cerca enorme para impedir el paso a los seis mil inmigrantes que diariamente cruzan su frontera. • Israel, Jordania, Siria, Líbano y territorios palestinos Israel, los territorios palestinos y Jordania dependen del río Jordån, que es alimentado por tres ríos en la frontera de Siria y Líbano.

Disputas por el desvío del río se han convertido en guerra en el pasado. El exprimer ministro israelí Ariel Sharon dijo que la guerra årabe-israelí de 1967 comenzó por proyectos sirios de desviar el agua de Israel. En el 2002 Êl dijo que la cuestión podría comenzar una nueva guerra. • Egipto, Sudån y Etiopía El Nilo, el río mås largo del mundo, es la fuente principal de agua de nueve países en su cuenca: Egipto, Sudån, Etiopía, Kenia, Uganda, Tanzania, Rwanda, Burundi y Congo.

El Acuerdo sobre las Aguas de Nilo, suscrito en 1929 entre Egipto y SudĂĄn, dividiĂł el uso de sus aguas, y ahora estĂĄ siendo cuestionado.

EtiopĂ­a, de donde provienen aproximadamente el 80 por ciento de las aguas del Nilo, dijo el aĂąo pasado que quiere tomar mĂĄs agua. Acusa a Egipto de bloquear el agua para proyectos de irrigaciĂłn. Egipto dice que los llamados a cambiar la situaciĂłn, equivalen “a una declaraciĂłn de la guerraâ€?.

En julio de 2006 un comitÊ de direccionamiento del Agua del Nilo se reunió para discutir los planes de Uganda y Tanzania para usar aguas del Nilo en grandes centrales hidroelÊctricas y proyectos de irrigación. • Turquía, Siria e Irak El Éufrates estå formado por dos afluentes principales en el este de Turquía, fluye hacia el sudeste en Siria, encuentra al Éufrates en Iraq, y desagua en el Golfo PÊrsico. Los tres países tienen represas en los ríos y disputan el uso que los otros hacen del agua.

Irak teme que el agua se acabe antes de llegar a su paĂ­s, y se ha quejado de la represa Siria en el rĂ­o. En 1990 TurquĂ­a cerrĂł el flujo de agua hacia Siria e Iraq, diciendo que tenĂ­a que probar su mayor represa. DespuĂŠs de tres semanas, hizo fluir el agua otra vez, por temor a una guerra con una alianza entre Siria e Irak. Ă˜l›Ă?l_Ă?/lĂ˜Ă?lĂƒĂ†Ă?ĂŒĂ? Â›ĂžÂ‹ĂƒÂ&#x;›–l›Ă?AÂ’Ă?#lĂ&#x;ÆĂ?#lĂ?Ă&#x;Â&#x;ĂƒÂ‘`Ă?½:ˆlĂƒlĂ? ĂƒlĂ?Ă?ˆlĂ?:Â&#x;ĂƒÂ’cÀÆĂ? Â&#x;Â&#x;–‹›€Ă?:AĂ?lĂƒĂ? Â&#x;›y’‹YĂ?ƚž`Ă?Ă‹Ă?clĂ?A€Â&#x;ÆĂ?Â&#x;`Ă?ÖççËÉĂ?/lĂ˜Ă?lĂƒĂ†`Ă?2ˆlĂ? ݮĂ?‹Ă?Ă˜Ă?lĂ?Â&#x;yĂ?-lAYlĂ?

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MEDICINA, VIDA & SALUD

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10 Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË

ración superan los costos que resultan de ser los dueños. La situación pasa a ser de ganancia para todos”, dicen.

Hay expertos que se apuntan a una visión optimista del futuro de los conflictos enraizados en el agua. Entre ellos está el catedrático Olcay Unver, de la Universidad Estatal de Kent en Ohio, que en un artículo sobre los ríos Éufrates y Tigris, que fluyen por Turquía, Siria, Iraq, Irán, Kuwait y hasta el norte de Arabia Saudita, dice que a pesar de la volatilidad política de la cuestión, la administración de recursos de agua compartida entre Turquía, Siria e Iraq puede promover la cooperación internacional, en lugar de provocar conflictos interestatales en la década próxima.

En una presentación reciente en el Centro de Estudios Estratégicos e Internacionales de Washington, el experto dijo que en épocas de gran agitación y transformación en el Oriente Medio, las vecindades del Tigris y el Éufrates “podrían refutar las preocupaciones sobre las guerras de agua en una de las regiones más conflictivas de la tierra”. En su opinión, con el cambio de régimen en Irak - y la apertura potencial de Siria - ahora puede ser un momento apropiado para ver el asunto de las aguas fronterizas como un catalizador para la cooperación regional y el desarrollo económico”.

Otra controversia agudizada por el hecho de tener que compartir el preciado líquido se da entre Israel y los palestinos que viven en los territorios ocupados. Para ayudar a aliviar la tensión, los expertos proponen implementar dos soluciones a corto plazo: la construcción de plantas de desalación y de plantas de tratamiento de aguas de desecho.

Gourisankar Ghosh, director ejecutivo del Consejo de Colaboración para Abastecimiento de Agua y Saneamiento (WSSCC), situado en Ginebra, tampoco ve oscuro el panorama. “No soy tan pesimista como para creer que habrá guerras sobre el agua. Definitivamente sí habrá tensión cuando el agua no sea correctamente manejada”, señaló. La habrá, señala, “entre áreas urbanas y rurales… Pero pienso que no habrá guerras. Lo miro de un modo muy positivo”, añadió. Él más bien se inclina a pensar que el agua puede ser un instrumento idóneo, que ayude a juntar a pueblos y gobiernos por encima de los límites nacionales. En el futuro, de acuerdo a su opinión, habrá más cooperación a partir de zonas económicas, que por zonas geográficas. Como resultado de esto, afirma, habrá una necesidad de tomar en cuenta el concepto de agua compartida como parte de la planificación en zonas económicas subregionales, más que planificación separada en cuanto a países diferentes.

Aunque cada vez gana más terreno la afirmación de que la interdependencia en cuanto a un recurso tan fundamental para la vida como es el agua, puede conducir a nuevas conflagraciones, investigadores de la Universidad Estatal de Oregon compilaron información de cada interacción (conflictiva o cooperativa) entre dos o más naciones, causada por el agua en la última mitad del siglo pasado. Ellos encontraron que el número de incidentes de cooperación es abrumadoramente mayor que los de conflicto. Según sus fuentes, en los últimos cincuenta años, sólo 37 disputas implicaron violencia, y 30 de ellas tuvieron lugar entre Israel y alguno de sus vecinos. Fuera del Oriente Medio, los investigadores solo encontraron cinco eventos violentos, mientras que constataron que se firmaron 157 tratados. El número total de incidentes relacionados con el agua también muestra una mayor vigencia de la cooperación sobre la disputa: 1.228 eventos cooperativos contra 507 conflictivos.

Una de las voces que más fuerte se ha hecho oir, llamando la atención sobre la necesidad de prevenir la violencia que busca el control del

MEDICINA, VIDA & SALUD agua, es la de la Dra. Vandana Shiva, célebre ecofeminista, quien en su libro “Guerras del agua” (“Water Wars”) , revela cuántos de los conflictos más importantes de nuestro tiempo, a menudo camuflados como guerras étnicas o religiosas, son en realidad conflictos por los recursos naturales escasos y vitales.

Aaron T. Wolf y otros autores, en un interesante trabajo llamado “El agua puede ser un camino para la paz y no para la guerra” (“Water Can Be a Pathway to Peace, Not War”), explican que actualmente 1.3 millones de millones de personas en el mundo carecen de acceso al agua potable segura, y que aproximadamente 2.4 millones de millones carecen de salubridad. Según los expertos, esta emergencia silenciosa mata a 6.000 personas diariamente. En su criterio, cada vez más, la privatización de los servicios de agua – que causa que ésta sea un bien poseído por unos cuantos en vez de un recurso natural poseído por el pueblo - está siendo promovida como el nuevo mantra para solucionar la crisis.

En el lado opuesto, las eco-feministas, como la doctora Vandana Shiva, hacen una campaña contra lo que han llamado “el secuestro corporativo del agua”.

Este mismo grupo de autores señala que la cooperación internacional alrededor del agua tiene una historia larga y exitosa; y menciona que algunos de los enemigos más vociferantes del mundo han negociado acuerdos en cuanto a este recurso. Afirman que las instituciones que ellos han creado en el proceso son resistentes, aún cuando las relaciones entre ellos sean tirantes. El Comité del Mekong, por ejemplo, establecido por Camboya, Laos, Tailandia, y Vietnam en 1957, intercambió datos e información sobre ese río durante toda la guerra de Vietnam.

Israel y Jordania, por su parte, nos dicen Wolf y compañeros, sostuvieron conversaciones secretas relacionadas con el manejo del río Jordán desde 1953, aunque ellos estuvieran oficialmente en guerra desde 1948 hasta el tratado de 1994.

La Comisión del río Indus sobrevivió dos guerras entre India y Paquistán. Y diez países de la ribera del Nilo están implicados actualmente en negociaciones gubernamentales de alto nivel para desarrollar la región en forma cooperativa, a pesar de las permanentes batallas verbales que llevan a cabo en los medios.

Más allá, los países de África del Sur firmaron varios acuerdos sobre ríos ribereños, mientras la región estaba enfrascada en una serie de guerras en las décadas del 70 y el 80; complejas negociaciones en medio de conflictos armados dieron como resultado oasis de cooperación pacífica. De manera muy reveladora, terminado el apartheid y bajo control algunos de los conflictos más agudos, uno de los primeros Protocolos que ha firmado la Comunidad de Desarrollo de África del Sur tiene que ver con el agua.

Esto no significa que haya que dormirse en los laureles y

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a gravedad del tema empeora al considerar que el aumento en el uso del agua no solo disminuye la cantidad disponible para el desarrollo industrial y agrícola, sino que tiene un grave impacto en los ecosistemas acuáticos y todas las especies que dependen de ellos. Cuando se alteran los balances, ya estos no pueden cumplir con su papel regulador.

Un artículo de Ben Russel y Nigel Morris, titulado “Las Guerras de Agua” y publicado en el diario inglés “The Independent”, el 28 de febrero, 2006, cita al Secretario de Defensa británico, John Reid, que señaló que el calentamiento global es el aspecto que empeora la violenta colisión entre una creciente población mundial y un recurso acuático en disminución.

Reid coloca el cambio climático al lado de las principales amenazas para el mundo en las próximas décadas, junto al terrorismo, cambios demográficos y la demanda energética. “Conforme vemos más allá de los próximos diez años, vemos crecer la incertidumbre; incertidumbre de las consecuencias geopolíticas y humanas del cambio climático. Impactos como inundaciones, fundición del permagel y la desertificación, podrían llevar a la pérdida de tierras agrícolas, envenenamiento de fuentes de agua y destrucción de la infraestructura económica. Más de 300 millones de personas en África actualmente no cuentan con acceso a agua potable; el cambio climático empeorará esta grave situación”.

El reporte de la ONU de mayo, 2003, “The World Water Development Report: Water for People, Water for Life,”, explica que el cambio climático será el responsable del 20 por ciento del aumento de la escasez de agua a nivel mundial. “Las áreas húmedas probablemente reciban más lluvia, mientras que se espera que disminuya y sea más errática en muchas regiones que a menudo experimentan sequías”. Por último, el reporte concluye diciendo que la calidad del agua empeorará

Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË 11

MEDICINA, VIDA & SALUD creer que el agua será, de manera automática, compartida por todos en forma pacífica. Como se desprende del documento antes mencionado, un número de personas sin precedentes carece del acceso a un suministro seguro y estable de agua. Entre dos y cinco millones de personas mueren cada año por enfermedades relacionadas con el agua. El uso de agua cambia a fuentes menos tradicionales, tales como acuíferos profundos y rescate del agua desechada. El conflicto, a su vez, va cambiando, por presiones internas o locales o, de una manera más sutil, por la pobreza y la inestabilidad. Estos cambios sugieren que las disputas por agua del mañana puedan ser muy distintas a las actuales.

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“Free water for all in Africa?”, BBC, 24 de marzo, 2005.

Thalif Deen, “Are Water Wars a Fantasy, or a Future Reality?”, Inter Press Service, 20 de agosto, 2005. “Water Can Be a Pathway to Peace, Not War”, Aaron T. Wolf, Annika Kramer, Alexander Carius, y Geoffrey D. Dabelko, Worldwatch Institute, Junio 2005. Organización de Naciones Unidas, “The World Water Development Report: Water for People, Water for Life,” Mayo 03, 2003.

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El Consejo Mundial del Agua resume el resultado de sus estudios a este respecto diciendo que actualmente ya hay una crisis por el agua, pero no porque haya una escasez de líquido para satisfacer nuestras necesidades, sino más bien, por el mal manejo del agua, que diariamente perjudica a millones de millones de personas, así como al ambiente del mundo.

No obstante, muchos especialistas creen que todavía estamos a tiempo para tomar las medidas necesarias para corregir el daño y evitar que la crisis empeore. De ahí que uno de los principales puntos tratados durante el Segundo Foro Mundial del Agua, realizado en La Haya en el 2000, fuera que “el agua es asunto de todos”. Para que lo sea, salta a la vista que es necesario que se lleven a cabo campañas de concientización en todos los países, para que se comprenda que hay que proteger su calidad y cantidad. Este mensaje debe calar hondo, tanto en la población en general, como en los sectores que tienen en sus manos el poder de tomar decisiones.

1IHMHEW GSRGVIXEW Es que para evitar las guerras del agua, no basta con tener opiniones positivas en los círculos académicos. Es realmente importante que los organismos internacionales y los gobiernos tomen las decisiones correctas.

Arando el terreno, en el 2001 la UNESCO y la Cruz Verde Internacional unieron esfuerzos frente a los peligros inminentes de conflictos surgidos por el control del agua. Echaron a andar un programa llamado “De los conflictos potenciales a la cooperación potencial”, para promover la paz en el uso de los recursos hídricos interlimítrofes.

Un documento de las Naciones Unidas, (“The World Water Development Report: Water for People, Water for Life”) expone un argumento poderoso: debe crearse conciencia de que el recurso hídrico está en crisis, ya sea que esa crisis se manifieste por el número de niños que agonizan por enfermedades causadas por la falta de agua potable, o por los ríos contaminados. En cualquier caso, señalan, se trata de una crisis de una forma de gobierno y de la falta de voluntad política para manejar el recurso de una manera sabia.

A su vez, Sunita Narain, directora del Centro para la Ciencia y el Ambiente, de Nueva Delhi, editora de la aclamada revista ambientalista “Down to Earth”, y ganadora del Premio Agua 2005, de Estocolmo, ha señalado: “El agua es un bien de consumo renovable, a diferencia del petróleo. El punto está en la forma en que la sociedad se relaciona con el agua. El manejo del agua es crítico. Decidir si tendremos “guerras de agua” o agua para la paz, está en nuestras manos”.

REPORTAJE ESPECIAL

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a Feria de la Salud en el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, se realizó el viernes 4 y sábado 5 de agosto, entre las 9 a.m. y las 5 p.m. El principal interés de la actividad, además de celebrar el quinto cumpleaños de esta revista “Medicina, Vida y Salud”, fue promover el conocimiento científico y cultural, así como motivar a los profesionales de la salud a adoptar estilos de vida más saludables.

En la inauguración, la doctora Gioconda Batres -quien dirige la publicación-, la Dra. María Luisa Ávila-Agüero, Ministra de Salud,

y Jaime Cortés Ojeda, vicepresidente de la Junta de Gobierno, entregaron reconocimientos a los colaboradores de la revista. A la Dra. Batres se le otorgó el suyo por su tenaz labor a la cabeza de la publicación.

%KIRHE ETVIXEHE La variedad de las conferencias realizadas en el auditorio fue muy amplia. El viernes se habló de “Actualización en hipertensión arterial” (Dr. Agustín Arguedas Quesada), “Alimentación en los adultos mayores” (Tec.

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continuación, los miembros del Colegio de Médicos que ganaron las rifas realizadas durante la Feria de la Salud 2006. ¡Felicidades a todos!

• Elethia Quesada Castro, Cód. 8604: “Manual de terapéutica médica” • Eugenia Chávez Saca, Cód. 3850: “Diccionario crítico de dudas” • Rodolfo Villalta Solano, Cód. 1811: “Obstetricia de Williams” • King Ming Fung Sum, Cód. 3861: “Neuroanatomía funcional” • Alejandro Jiménez González, Cód.

5742: “Medicina de urgencias” • César Leiva Aguilar, Cód. 3502: “Canasta de la empresa Abbott” *SXS =IWWIRME 1SRXIVS

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REPORTAJE ESPECIAL

Marielos Rodó Muñoz), “Los trastornos auditivos en los adultos mayores” (Tec. José Raúl Sánchez), “Cuidado de las personas adultas mayores” (Dr. Federico Hoffmaister Sagel), “Terapia ocupacional” (Lic. Ólger León Fontana), “Función de la podología en la medicina actual” (Tec. Vanessa Wejman), “Avances en el tratamiento del cáncer de pulmón” (Dr. John Miranda Chavarría), “Estrés” (Dr. José Picó Costero), “Ejercicio y salud” (Dr. Gerardo Víquez Muñoz), Drogas en colegios de segunda enseñanza (Dra. Lisbeth Salas Araya) y “Estreñimiento en los adultos mayores” (Dr. Jorge Patiño Masís).

El sábado, las charlas impartidas versaron sobre “Enfermedades de transmisión sexual en adolescentes” (Dr. José Vidal Sáenz Castro), “Enfermedades más comunes por el uso de la computadora” (Dra. Leyla Gutiérrez Sequeira), “Detección de cáncer en la mujer” (Dr. Roberto Morales Murillo), “Químicos en los alimentos” (Sra. Noelia de León), “Actualización en estudios de anticonceptivos” (Dra. Carmen Marín Baratta), “Radioterapia” (Dra. Adriana Cantillo Arrieta), “Tratamiento de la enfermedad coronaria” (Tec. Margarita García Álvarez), “Medicina alternativa.

Qué es y para qué sirve” (Dr. Vladimir Carazo Serrano), “Lesiones traumáticas en tórax” (Tec. Carlos Valverde Rodríguez) y “Ronquidos y apnea del sueño” (Dr. Jorge Quesada Vargas).

La parte cultural tuvo amplia representación durante los dos días de la feria. El viernes, los poetas Bernardo Corrales, Alejandro

Cordero, Alfredo Ilama, Esteban Ramírez y Pamela Rodríguez, de la Asociación Casa de Poesía, se encargaron de entretener al público con un recital.

Todos los interesados en el tema del arte se vieron complacidos con la charla de David Gutiérrez Jalet sobre Salvador Dalí y el surrealismo. Este mismo profesional tuvo a cargo el cine foro de la película “Las Coristas”.

El sábado la música inundó las instalaciones del Colegio, con las notas de la Banda Sinfónica de Alajuela, los bailes del grupo coreográfico Kaleo y la Rondalla de la Fuerza Pública. Los más pequeños se entretuvieron con una payasita y sus figuras con bombas, y aprendieron a hacer sellos con jabones con Natalia Morales.

Durante los días de esta actividad también se pudo observar la exposición de fotografía de Faustino Desinach y los integrantes del grupo participante del Curso de Fotografía CMC y otra del grupo Transimagen. Se mostraron las artesanías artísticas de Victoria Marenco, se dieron clases de “spinning” en la cancha multiuso, con el Lic. Jonathan Espinoza C. y se escucharon los cuentos del grupo “Había una vez”.

Los asistentes a esta celebración fueron premiados con varias rifas, en las que algunos de los premios fueron un estetoscopio, un sistema de recuperación de vehículo y libros de medicina. Sin duda alguna, estos dos días estuvieron repletos de música, degustaciones, diversión y entretenimiento para toda la familia.

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n la Feria de la Salud se hicieron presentes importantes nombres comerciales para brindar su apoyo a la actividad.

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EN PERSONA

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María del Mar Cerdas R. l nuevo Presidente Ejecutivo de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) primero se graduó como ingeniero eléctrico y más adelante se doctoró en economía, con énfasis en temas de desarrollo. ¿Un economista al frente de la Caja?, se preguntarán algunos con sorpresa. No, la respuesta es más compleja. Más bien se trata de un funcionario con formación multidisciplinaria, que se ha especializado en abordar el tema de la salud desde una óptica muy amplia, y que quiere que el reloj del Seguro Social marque la hora de la salud correctamente, sin un segundo de retraso.

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6IGYVWS LYQERS ZEPMSWS “Toda institución grande y compleja tiene el reto de encontrar formas que estimulen a cada una de las profesiones que coadyuvan a su éxito en la prestación de servicios. Este es el caso de la CCSS, posiblemente por la diversidad de los servicios que presta, así como por ser la principal proveedora de servicios de salud y la de mayor tamaño en la región”, advierte el nuevo Presidente Ejecutivo de la institución. Él le apunta virtudes, como el hecho de que es un lugar donde la profesión médica puede enriquecerse con casos más diversos en complejidad, pero también está consciente de las debilidades que tiene, como la gran burocracia; eso sí, aclara que lo dice “en el sentido neutro del término”.

A numerosos miembros del gremio médico les preocupa que su labor, como primordial recurso humano de la CCSS que ellos son, se haya descuidado. Doryan aclara que hay que poner en perspectiva que siempre existe tensión en la realización positiva del trabajo en una organización con tanta posibilidad de desarrollo profesional, pero que el peso que cualquier institución grande tiene, está más bien en el proceso y en los trámites.

“El reto es que lo primero prevalezca sobre lo segundo. Es decir, que lo administrativo facilite lo sustantivo. Es como una liga; hay que saber manejarla apropiadamente para que no se rompa”, explica Doryan.

)GSRSQMWXE E PE GEFI^E Al preguntarle por qué una institución de la naturaleza de la CCSS está ahora en manos de un economista y no de un médico, el Presidente Ejecutivo lo plantea de una forma distinta.

“La CCSS es una institución multidimensional. Tiene el fondo más robusto de pensiones, con 650.000 millones de reserva, que implica un manejo financiero óptimo, para garantizarle al costarricense el primer pilar del retiro, el seguro de pensiones. Por otro lado, está el seguro de salud, con aspectos de cobertura, afiliación y manejo de morosidad. Todo esto conduce a que el seguro de salud pueda ser sostenible a corto plazo (que ya lo es), pero más importante aún, que lo sea en el mediano y largo plazo”.

A Doryan no le cabe duda de que esta institución es uno de los entes más complejos desde el punto de vista de la gestión pública.

Tiene que ver con aprovisionamiento, compra, almacenamiento y distribución de centenares de insumos que ayudan a la prestación de servicios de salud.

La cuestión que se plantea este profesional es cómo hacer que la complejidad y el carácter multifacético de la CCSS le permitan no solo cumplir con su misión de ser garante de la seguridad social, sino el de ser el punto de encuentro entre distintos grupos sociales, para que la sociedad encuentre posibilidades de salir adelante, y que la institución tenga una gestión contemporánea tipo siglo XXI, que desarrolle todo su potencial.

Es así como Doryan coloca su accionar dentro de la institución desde dos ópticas.

Primero, la larga carrera de servicio público con la que cuenta, y segundo, su experiencia, ganas, energía y devoción por contribuir a mejorar la gestión de una entidad tan compleja, pero tan llena de oportunidades. “Lo importante es que quien esté al frente tenga la sensibilidad para los diversos grandes grupos de temas que implica”, concluye.

Su experiencia laboral también le ha dado importante conocimientos sobre los temas de salud. Participó durante dos años a título personal en la Comisión Internacional sobre Economía y Salud, de la Organización Mundial

EN PERSONA

de la Salud. Allí vio de cerca las experiencias de muchos países del mundo en cuanto a sus retos en el área de la salud. Visitó la Federación Rusa, diversos países en Europa, América Latina, África y Asia, para conocer la perspectiva del rol de los esquemas de proveer salud.

Todo esto le permite tener un contexto en el cual colocar el tema de salud en una perspectiva tal, que la Caja pueda funcionar como un reloj.

“Ahora los círculos que manejan las agujas no están alineados; hay fragmentos que aún no permiten dar la hora exacta”, advierte.

Además, se considera una persona a la que le gusta aprender, escuchar y asesorarse. Por ello, comenta que en recorridos por distintas partes del país ha puesto especial atención a lo que le han sugerido y recomendado los médicos y diferentes profesionales de la salud. “Continuaré con el estilo de escuchar a aquellos que han dedicado su vida a esto”, afirma.

insignias de la seguridad social en Costa Rica”, aclara.

Sin embargo, Doryan explica que no se trata de crear un plan estratégico a cinco años plazo, sino una proyección de retos para muchos años. Deben tomarse en cuenta los cambios demográficos, como por ejemplo que la minoría de la población es menor de 15 años y la gran mayoría sobrepasa los 65. En esa perspectiva, se busca a mediano plazo moverse en un sistema de promotores de salud y no de hospitales. Doryan comenta que allí es donde juega un papel clave la promoción de estilos de vida más saludables, esquemas más ambulatorios de atención al paciente, e incluso el llamado “hospital en el hogar”. “Se trata de alcanzar un conjunto de formas distintas de hacer las cosas, ante los nuevos retos demográficos y epidemiológicos”, dice.

:MXEP VITPERXIEQMIRXS

Para lograrlo, don Eduardo no duda en afirmar que la Caja debe tomar medidas urgentemente e implementarlas muy bien. Primero, debe replantear la llamada cadena de abastecimiento de medicamentos, que incluye aspectos clínicos y de ingeniería industrial. “Este es uno de los procesos de compra más complicados que tiene el país. Hay que hacerlo bien y corregir las fallas y problemas del sistema. Se debe pensar en cómo evolucionar los cuadros de medicamentos a futuro”.

El segundo punto a tratar es la capacidad resolutiva de las redes de salud, que según Doryan, se ve disminuida por no tener alineados los recursos humanos en general, de especialidades, infraestructura, tecnología y equipos, información y otros.

“Debe existir un complemento entre ellos.

Es un tema del ABC de una adecuada gestión pública. Actualmente hay una planificación débil o inexistente, un sistema que se arrastra desde hace 20 ó 30 años para abastecerse de medicamentos, que no toma en cuenta más que los criterios clínicos. No le sacamos todo el potencial porque no alineamos elementos centrales de cómo administrar los retos y las tareas en las instituciones complejas. Si no se hace, sucumbirá la Caja misma, por no asumir esos retos”.

Doryan es positivo y asegura que existe un

Recientes acontecimientos dentro de la CCSS han sacudido los cimientos de tan querida institución. Algunos no dudan en pronosticar un inevitable desplome si los problemas internos no se solucionan cuanto antes.

Esto, según Doryan, es necesario verlo desde un contexto más amplio. “Nosotros, como institución, podemos clarificar y mejorar el funcionamiento de las redes de servicios, elevando la capacidad resolutiva a nivel primario, secundario y terciario de la salud. Hay que contribuir a aumentar la capacidad resolutiva y dar mejores servicios a los asegurados, y hay que elevar el desarrollo potencial. Se requiere de un trabajo más comprensivo, que pueda hacer el médico en cada uno de los niveles y, por esa vía, elevar el perfil y la capacidad que tiene el médico para cumplir a plenitud con su función”.

Doryan no duda en asegurar que esta es una respuesta de “gane-gane” para todos, en donde resolver el funcionamiento más eficiente de redes de servicios de salud no solo resolvería muchas observaciones y preocupaciones de los asegurados, sino que también inquietudes y anhelos de los médicos que trabajan para la institución. “Si se hacen bien las cosas buenas, la CCSS tiene la robustez para seguir siendo uno de los buques

7SPYGMSRIW

inmenso potencial para una revitalización de la seguridad social pública costarricense, porque en su servicios de salud la CCSS brinda también incapacidades por maternidad; prestaciones monetarias que compensa el patrono en caso de enfermerdad; aseguramiento por parte del Estado; Invalidez, Vejez y Muerte; sistema de pensiones del régimen no contributivo; prestaciones a personas de la tercera edad. Todo ello equivale a un paquete de aseguramiento y prestaciones de servicios públicos que da la seguridad social.

Es un deber que todo lo anterior crecientemente funcione mejor. Un tema importante es la legitimidad que debe tener de la institución en la sociedad. “La gente le tiene cariño, pero hay desasosiego, como el golpe (o, más bien, mazazo), provocado por los temas de corrupción; además, los tiempos de espera, las quejas de que en las primeras etapas del ingreso no siempre se trata al paciente con atención esmerada, y la necesidad de mayor sentido humano. Este desasosiego se puede convertir en una recomposición del pacto social entre la institución y el usuario y, por esa vía, robustecer la legimitimidad de la CCSS, no con retórica sino con hechos”.

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Eduardo Augusto Doryan Garrón Edad: 54 años Estado civil: Casado con Carla Victoria Jara Hijos: Eduardo y Castalia (este nombre proviene de una fuente en la que una ninfa cayó escapando de los faunos y que se dice que es la fuente de inspiración de los poetas).

Estudios: Ingeniería eléctrica en la Universidad de Costa Rica.

Posgrado en Ingeniería en Escocia. Maestría en Administración Pública.

Doctorado en Economía y Gobierno de la Universidad de Harvard.

Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË 17

DIAGNÓSTICO

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os mesoteliomas son neoplasias raras y agresivas que se originan de las células mesoteliales de la pleura, peritoneo, pericardio y túnica vaginal. El primer informe mundial fue dado en 1767 por Lieutaud y desde 1952 se ha relacionado con la exposición al asbesto. Aproximadamente 3.000 casos nuevos se presentan anualmente en Estados Unidos y en Inglaterra se reportan aproximadamente 1.800 muertes por año.

Presentamos un caso extremadamente raro debido a la agresividad y edad del paciente.

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(IFMHS EP KVER YWS HIP EWFIWXS IRXVI PSW EÚSW ] ] WI IWTIVE YRE KVER GERXMHEH HI GEWSW TEVE IP EP 18 Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË

Un hombre de 28 años, vecino de Guanacaste, asistente administrativo sin antecedentes personales de importancia, consulta por cuadro de un mes de evolución de dolor lumbar derecho, disnea, pérdida de peso y mal estado general. Asocia anemia normocítica-normocrómica, aumento de transaminasas y alteración de pruebas de coagulación.

Al ingreso hospitalario presenta derrame pleural derecho e imágenes sugestivas de metástasis. El ultrasonido mostró hígado con múltiples infiltrados nodulares y adenopatías paraaórticas y retroperitoneales por tomografía

axial computarizada. Se ingresa para estudiar caso y determinar origen de las metástasis.

Al tercer día de internamiento, se realiza laparatomía exploratoria para tomar biopsia hepática y durante el procedimiento se encontró hemoperitoneo de aproximadamente dos litros. Además, múltiples lesiones hepáticas sangrantes y ganglios perihepáticos y retroperitoneales.

Se toman muestras de hígado y ganglios para estudios patológicos.

Debido al intenso sangrado e inestabilidad hemodinámica secundaria se decidió trasladar a la unidad de cuidados intensivos quirúrgicos para mantenerlo con ventilación mecánica e inotrópicos. Al siguiente día, presentó a las 7:00 p.m. paro cardiorrespiratorio y falleció.

Los hallazgos histopatológicos posteriores diagnosticaron un mesotelioma pleural maligno como causa de la enfermedad.

(MWGYWMÛR El factor de riesgo más relacionado con esta enfermedad es la exposición a asbesto hasta en un 90% de los casos. Durante mucho tiempo se han encontrado casos aislados de esta neoplasia, pero recientemente se ha observado un aumento en su incidencia.

Aparentemente, se debe al gran uso de este material entre los años 40 y 60 y se espera una gran cantidad de casos para el 2015 al 2020, debido a que el período de latencia es muy prolongado, posterior a la exposición

DIAGNÓSTICO al asbesto y su pico es alrededor de la sexta década. (1-3) El caso mencionado del joven de 28 años es difícil de explicar, pero según la literatura esta enfermedad se puede encontrar en niños o adolescentes cuyos padres fueron expuestos anteriormente al asbesto. Estudios demuestran que el líquido pleural encontrado en pacientes con mesotelioma maligno presenta alteraciones en su ADN, específicamente en los cromosomas 7 y 9. (4) Los mesoteliomas se clasifican según su histología y localización. Histológicamente, en orden de frecuencia, el primero es el subtipo epitelial en hasta un 50% de los casos, luego el mixto y el sarcomatoso con frecuencias mucho menores. El tipo difuso es mucho más frecuente que el localizado y su principal diagnóstico diferencial es el adenocarcinoma metastásico. (1) Su sintomatología es variable y poco específica pues inicia con pérdida de peso, fiebre, tos, anorexia y hasta disnea. Su hallazgo más frecuente es el derrame pleural y ocasionalmente puede presentar hipoglicemia e hipercalcemia. Su diagnóstico suele ser tardío y de poca utilidad debido a que la mayoría de los casos se observan en estadios avanzados.

La biopsia por toracoscopía es el mejor método diagnóstico y presenta una sensibilidad del 80% de los casos. Una vez realizado el diagnóstico, el estadiaje es complicado; aunque existen cuatro formas de estadiaje la más aceptada es la de Butchard. (Tabla 1) Tabla 1.

Estadiaje de Butchart I

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IV

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Por ahora no se ha encontrado un tratamiento efectivo para el mesotelioma maligno y sin tratamiento el pronóstico promedio es de menos de un año. (5) La única forma comprobada para obtener una mayor sobrevida de aproximadamente 46% a los 5 años, es con un tratamiento multidirigido y efectuado en forma temprana, el cual incluye cirugía radical asociada a quimioterapia y radioterapia. La cirugía

ASBESTO

incluye neumonectomía y pluerectomía.

(5-6) Se investigan nuevas formas de tratamiento para esta enfermedad tan severa, pero hasta ahora ninguna ha presentado resultados alentadores, las cuales incluyen quimioterapia intracavitaria, tratamiento fotodinámico y terapia genética. (5-6) Sin duda, se debe llevar a cabo una mayor discusión sobre el diagnóstico y manejo que se va a dar en el futuro a esta enfermedad debido a la gran cantidad de casos que se esperan en los próximos 15 años.

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'SRGPYWMSRIW Los mesoteliomas son raros y usualmente se derivan de las capas pleurales. Se presenta un caso de mesotelioma pleural maligno.

Se relaciona con la exposición a asbesto. Es más frecuente en hombres y su incidencia presenta un pico en la sexta década. Los síntomas son inespecíficos y su hallazgo más frecuente es el derrame pleural. El método diagnóstico más confiable es la biopsia por toracoscopía. El tratamiento consiste en nemonectomía y pleurectomía radical. En general el pronóstico es poco alentador, pero al asociarse a quimioterapia y radioterapia se reporta mayor sobrevida.

6IJIVIRGMEW FMFPMSKVÌJMGEW 1. Greenfiel L, et al. Surgery: scientific principles and practice. Tercera edición, Lippincott Williams y Wilkins, 2001.

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Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË 19

DIAGNÓSTICO

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20 Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË

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a neurocisticercosis (NCC) se define como la infección del cerebro por la larva de Taenia solium. Es una de las principales causas de epilepsia adquirida en países en vías de desarrollo1, y en países desarrollados su número va en aumento debido a la inmigración y el turismo2. Esta enfermedad no fue considerada un problema de salud pública sino hasta la segunda mitad del siglo XX, cuando investigadores ingleses la diagnosticaron en gran número de soldados que regresaban de la India1.

La NCC es endémica en la gran mayoría de países en vías de desarrollo a nivel mundial, como India, Brasil, Chile, Perú, México, las naciones africanas y las centroamericanas y Haití; sin embargo, también es frecuente en algunas regiones de Europa, como España y Portugal, y en China2.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula alrededor de 50.000 muertes debidas a la NCC, y muchas veces estos casos se presentan con epilepsia activa, con todas las implicaciones sociales y económicas que esto acarrea1.

También, la OMS estima que aproximadamente 2.5 millones de personas son portadores asintomáticos de Taenia solium, y por lo tanto, son posibles transmisores de la enfermedad2.

La NCC es una de las pocas condiciones incluidas en una lista de enfermedades potencialmente erradicables1.

'MGPS HI ZMHE HI 8EIRME WSPMYQ Taenia solium es un helminto plano de 2-4 metros de largo que habita en el intestino delgado de los seres humanos (huésped definitivo). El ser humano excreta los huevos o proglótides a través de las heces, los cuales son ingeridos por el cerdo (huésped intermediario) a través de alimento contaminado con materia fecal humana. Después de ingeridos, los huevos liberan los embriones u oncosferas en el intestino del cerdo, los cuales cruzan activamente la pared intestinal, alcanzan el torrente sanguíneo y llegan a los tejidos del cerdo donde se convierten en quistes larvales o cisticercos.

El ser humano se contagia de teniasis cuando ingiere carne de cerdo contaminada con estos quistes, los cuales al llegar al intestino delgado humano liberan la larva que se convertirá luego en una tenia adulta, comenzando así el ciclo nuevamente1.

,MWXSVME REXYVEP HI PE MRJIGGMÛR Existe muy poca información sobre la historia natural de la NCC en seres humanos. Datos obtenidos en cerdos indican que los quistes alcanzan su máximo tamaño en 2-3 meses y que mientras las larvas están vivas producen poca inflamación perilesional. En la primera mitad del siglo XX, tropas inglesas fueron enviadas a la India, y la mayoría de individuos

DIAGNÓSTICO Figura 1: Cisticerco cellulosae

Figura 2: Cisticerco racemoso

hipertensión intracraneana, demencia o signos focales. La hidrocefalia puede ser secundaria a aracnoiditis, ependimitis granular o quistes ventriculares. Hipertensión intracraneana también se puede presentar en individuos con quistes gigantes o con encefalitis cisticercótica (inducida por la infección con muchos cisticercos, lo que provoca una respuesta inmune severa por parte del huésped)1.

El análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) permite describir 3 estadios2: • Estadio 1: cuando el cisticerco está vivo, el LCR puede ser normal.

• Estadio 2: durante la degeneración temprana del cisticerco, se eleva el conteo de leucocitos y proteínas, así como los anticuerpos contra el quiste.

• Estadio 3: el LCR muestra ligera elevación de anticuerpos, pero un bajo nivel de inmunoglobulinas específicas contra el cisticerco.

En estadios tempranos de la infección también se puede notar hipereosinofilia2.

(MEKRÛWXMGS

que regresaron con NCC a Gran Bretaña tuvieron su primera convulsión de dos a cinco años después de su regreso, lo que sugiere un período de latencia prolongado1.

El ser humano adquiere NCC al ingerir huevos de Taenia solium a través de transmisión oral-fecal. El individuo excreta los huevos en las heces y la persona se contagia de NCC al ingerir esos huevos. Anteriormente, se pensó que la enfermedad se adquiría por medios indirectos, como consumir alimentos irrigados con agua contaminada con heces humanas y, por lo tanto, huevos de Taenia solium. Sin embargo, evidencia epidemiológica reciente sugiere que la principal fuente de huevos infecciosos es un portador asintomático de tenia, por lo que esta enfermedad debe empezar a considerarse de transmisión directa de persona a persona1.

Una vez que el ser humano ha ingerido los huevos de la tenia, estos liberan la oncosfera en el intestino delgado humano, la larva atraviesa la pared intestinal y se dirige hacia diversos tejidos llevada por el torrente sanguíneo; es decir, la parte del ciclo natural de Taenia solium que normalmente ocurre en el cerdo se lleva a cabo en el ser humano. La infección sistémica puede afectar prácticamente cualquier órgano: piel, tejido subcutáneo, músculos, órbitas,

ojos, corazón, pulmones, huesos, tiroides, tracto génitourinario y sistema nervioso central (SNC)2. Un error común que se comete en la práctica es pensar que se puede adquirir NCC por comer carne de cerdo contaminada; recordemos que la carne de cerdo ya alberga al cisticerco y al ingerirla lo que se adquiere es teniasis.

Se describen 2 tipos de larvas2: • Cisticerco cellulosae: vesícula redonda u ovalada con scolex en su interior (ver figura 14).

• Cisticerco racemoso: en forma de racimo de uvas sin scolex (ver figura 2)4.

El cisticerco puede sobrevivir entre 3 y 6 años, especialmente el cisticerco racemoso2.

'YEHVS GPÖRMGS Las principales manifestaciones clínicas de NCC son epilepsia de inicio tardío e hipertensión intracraneana. La presencia y severidad de los síntomas dependen de varios factores como la cantidad, estadio y localización de los parásitos en el SNC, así como de la intensidad de la respuesta inmune del huésped contra ellos.

Las convulsiones se dan en más del 70% de los pacientes, pero también se pueden presentar

El diagnóstico de NCC se basa sobre todo en métodos de neuroimágenes y pruebas serológicas. Se proponen los siguientes criterios diagnósticos1: Criterios absolutos: • Confirmación histológica del parásito a través de biopsia de lesiones en cerebro o médula espinal.

• Lesiones quísticas que muestran el scolex en la tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética nuclear (RMN).

• Visualización directa de parásitos subretinianos al fondo de ojo.

Criterios mayores: • Lesiones altamente sugestivas de NCC en estudios de neuroimágenes.

• Pruebas serológicas positivas para anticuerpos anticisticerco.

• Resolución de lesiones quísticas intracraneales luego de terapia con albendazol o praziquantel.

• Resolución espontánea de lesiones sugestivas pequeñas (< 20 mm) en pacientes con cuadro clínico también sugestivo.

Criterios menores: • Lesiones compatibles con NCC en estudios de neuroimágenes.

• Manifestaciones clínicas sugestivas de NCC. • ELISA positivo en LCR para antígenos o anticuerpos anticisticerco Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË 21

DIAGNÓSTICO Tabla 1: Clasificación de NCC según hallazgos en RMN

• Cisticercosis confirmada en sitios fuera del SNC. Criterios epidemiológicos: • Evidencia de contacto con portadores de Taenia solium.

• Individuos habitantes o visitantes de zonas endémicas.

• Historia de viajes frecuentes a zonas endémicas.

En cuanto a las pruebas serológicas, la mayoría de los centros utilizan pruebas de inmunoelectrotransferencia ligada a enzimas (EITB) con antígenos glicoproteicos purificados (Western Blot) en suero o LCR, o realizan ELISA en muestras de LCR. Aunque se ha comprobado que la EITB tiene alta sensibilidad y especificidad, presenta el problema de que el 30% de los pacientes con lesiones únicas cerebrales resultan negativos1. Recientemente, se ha utilizado el análisis de la respuesta de las subclases IgG1 e IgG4 al antígeno extracto crudo soluble y al antígeno B del cisticerco cellulosae en saliva y suero. Se ha comprobado que la detección de IgG4 en saliva con cualquiera de los dos antígenos mencionados es el mejor marcador para el diagnóstico o seguimiento de NCC3.

Con el advenimiento de las neuroimágenes (TC y RMN) se dio un gran avance en el estudio y diagnóstico de la NCC, ya que permiten confirmar la presencia de lesiones en SNC, evaluar el estadio y el pronóstico2. El estudio más utilizado en áreas endémicas es la TC, aunque puede no detectar algunas lesiones pequeñas en la fosa posterior, cerca del hueso o en ventrículos o cisternas basales1.

En la TC se pueden detectar 4 estadios2: • Estadio I: ausencia de anormalidad parenquimatosa, la NCC se diagnostica por clínica o RMN. 22 Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË

• Estadio II: muestra lesiones quísticas redondeadas con márgenes finos y sin edema perilesional. Puede haber un pequeño nódulo hiperdenso intramural que corresponde al scolex.

• Estadio III: quistes intraparenquimatosos con bordes resaltados y edema perilesional. Corresponde a degeneración temprana de las lesiones.

• Estadio IV: una o varias microcalcificaciones (cisticerco muerto).

La RMN es más sensitiva que la TC para detectar lesiones en estadio I2, pero falla al detectar microcalcificaciones y tiene el problema de que es mucho más costosa y menos disponible en zonas donde la NCC es endémica1.

Existe también una clasificación basada en los hallazgos de la RMN (ver tabla 1)4

8VEXEQMIRXS El tratamiento de la NCC incluye medidas sintomáticas y antiparasitarias como analgésicos, anticonvulsivantes, glucocorticoides, drogas antihelmínticas, cirugía y shunts ventriculares.

En cuanto a drogas antiparasitarias, praziquantel y albendazol han demostrado ser efectivas en el tratamiento de cisticercosis. El albendazol es más efectivo en lesiones subaracnoideas, ventriculares y espinales. Se ha demostrado que un régimen corto de tratamiento es igual de efectivo que los regímenes largos tradicionales5. Así, el praziquantel se ha usado a dosis de 50 mg/kg/día por 15 días, pero también se puede usar a dosis de 25-30 mg/kg cada 2 horas por 24 horas. El albendazol se prescribía a dosis de 15 mg/kg/día por un mes, pero estudios recientes han demostrado que la duración del tratamiento se puede acortar a una semana sin afectar la efectividad de la terapia1, 5. Sin embargo, el uso de drogas antiparasitarias en estos casos tiene muchos oponentes. Se argumenta que los cisticercos, aún sin tratamiento, tienden a desaparecer o calcificar de forma natural. Se ha observado que la terapia anticisticercótica puede agravar el edema cerebral perilesional, provocar vasculitis e hipertensión intracraneana como consecuencia de la muerte del parásito1, 5. Para minimizar este riesgo, se recomienda la administración concomitante de corticoesteroides, sobre todo con cargas parasitarias altas. Estos medicamentos se deben evitar en pacientes con encefalitis cisticercótica5.

La administración de una única droga antiepiléptica es suficiente para controlar las

convulsiones en la mayoría de pacientes con epilepsia secundaria a NCC. No obstante, se ha observado que más del 50% de los pacientes que se mantienen libres de convulsiones por 2 años mientras toman anticonvulsivantes, tiene recaídas cuando se suspende la droga, sugiriendo esto que la NCC es posiblemente un sustrato permanente para sufrir crisis convulsivas. Factores pronósticos relacionados con la recurrencia de crisis convulsivas incluyen el desarrollo de calcificaciones cerebrales, la presencia de convulsiones recurrentes y múltiples quistes cerebrales antes del inicio del tratamiento.

Los corticoesteroides son el tratamiento de primera línea para encefalitis, vasculitis y meningitis crónica cisticercótica. Además, disminuyen el riesgo de complicaciones durante el tratamiento antiparasitario debidas a la muerte del cisticerco. En pacientes con quistes gigantes subaracnoideos, ventriculares, espinales y múltiples intraparenquimatosos cerebrales, los corticoesteroides deben darse antes, durante y después de la terapia antiparasitaria para disminuir el riesgo de infartos cerebrales, hidrocefalia aguda, edema espinal o edema cerebral masivos La indicación quirúrgica más frecuente en NCC es la derivación ventricular para tratar la hidrocefalia. Otras indicaciones de cirugía son quistes gigantes y quistes intraventriculares.

6IJIVIRGMEW FMFPMSKVÌJMGEW 1. García H.H. y Del Brutto O.H. Neurocysticercosis : updated concepts about an old disease. Lancet Neurology 2005; 4: 653-661.

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DIAGNÓSTICO

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a hipercolesterolemia familiar es un trastorno autosómico dominante que causa severas elevaciones en el colesterol total y en el colesterol unido a las lipopoproteínas de baja densidad (LDLc). A continuación comentaremos el caso de una paciente que cumple con varias de las características de esta patología.

Se trata de una mujer de 27 años, abogada de profesión, soltera, quien consultó debido a que se encontraba preocupada porque sabía “que padecía de colesterol alto”, y nunca había tenido un control adecuado de ello, a pesar de que se encontraba totalmente asintomática. Como datos relevantes en su padecimiento actual, la paciente refirió cansancio y fatiga en los últimos meses, al punto de tener que optar por vacaciones en su trabajo. Negó haber tenido episodios de disnea, angor, o la presencia de masas articulares. Como parte de sus antecedentes, se le había informado en años previos que tenía niveles elevados de colesterol, sin tener un control posterior de ello; además, actualmente está bajo tratamiento con anticonceptivos orales por quistes ováricos (no poliquistosis ovárica). En cuanto a sus hábitos de vida, no es tabaquista, e ingiere alguna bebida alcohólica ocasionalmente. Realiza ejercicio en forma regular, y tiene una dieta levemente alta en grasas y carbohidratos.

En cuanto a sus antecedentes familiares, resalta el hecho de que su madre, un hermano y una hermana presentan actualmente niveles bastante elevados de lípidos, característicamente con ele-

vaciones de colesterol total y LDLc, y niveles muy cercanos a lo normal de triglicéridos y colesterol unido a lipopoproteínas de alta densidad (HDLc).

No existen antecedentes de cardiopatía isquémica prematura, aunque tiene familiares de segundo grado portadores de hipertensión arterial primaria y tipo 2.

Respecto al examen físico, tiene un índice de masa corporal de 21, se encuentra normotensa, con frecuencias cardiaca y respiratoria normales.

El resto del examen físico no reveló ninguna alteración. No se documentó la presencia de bocio, xantelasmas, xantomas, soplos cardíacos o signos de inflamación articular. El hallazgo más característico en esta paciente fue la presencia de un arco corneal lipémico bilateral (fig. #1 y #2), sin evidencia de lipemia retinalis en el fondo de ojo.

Los exámenes de laboratorio revelaron los siguientes parámetros: hemoleucograma normal, TSH normal, PFR normales, colesterol total: 425 mg/dL, triglicéridos: 124 mg/dL, LDLc: 307 mg/dL y HDLc: 93 mg/dL. Además presentaba un electrocardiograma dentro de parámetros normales.

De acuerdo con las características clínicas y metabólicas de esta paciente, se planteó el diagnóstico de hipercolesterolemia familiar, y se abordó el caso como tal. El plan de tratamiento incluye actualmente la intensificación de los estilos de vida saludable, maximizar el uso de una estatina potente (y en caso de reacciones adversas a altas dosis, plantear el uso concomitante de un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol), y el uso diario de fibra soluble.

Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË 23

DIAGNĂ&#x201C;STICO Tabla 1 Dislipidemias primarias segĂşn fenotipo *IRSXMTS

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La hipercolesterolemia familiar es un trastorno autosĂłmico dominante que causa elevaciones severas en el colesterol total y en el LDLc. Aunque la hipercolesterolemia moderada es un hallazgo frecuente en paĂ­ses industrializados, la hipercolesterolemia familiar (en su forma heterocigota) tiene una frecuencia de 1 en 500 personas a nivel mundial.

*MWMSTEXSPSKĂ&#x2013;E Este desorden metabĂłlico se caracteriza por la ausencia o funcionamiento anormal de los receptores para las lipoproteĂ­nas de baja densidad (LDL). Este receptor es el principal determinante de la captaciĂłn hepĂĄtica de LDL, ya que normalmente el hĂ­gado procesa cerca del 70% del LDL circulante. El ligando para este receptor se encuentra en la molĂŠcula de LDL, y se llama apolipoproteĂ­na B-100 (apoB-100); sin embargo, existe tambiĂŠn otro ligando, que es la apoE, la cual se encuentra en otras lipoproteĂ­nas diferentes de LDL, como las VLDL (lipoproteĂ­nas de muy baja densidad), quilomicrones y sus remanentes, y una subclase de HDL. El receptor de LDL se une con mayor afinidad a apoE que a apoB-100; esto tiene

relevancia debido a que algunas mutaciones en el receptor pueden evitar su uniĂłn a apoE. Por tanto, un cambio radical en el nĂşmero de receptores para LDL, o en su estado funcional, afecta directamente los niveles sĂŠricos de colesterol. Si el hĂ­gado es incapaz de captar las partĂ­culas de LDL, consecuentemente los niveles de LDLc se incrementarĂĄn. AdemĂĄs, cuando las partĂ­culas de LDL no son internalizadas a los hepatocitos, la sĂ­ntesis hepĂĄtica de colesterol no es suprimida. Esto lleva a una producciĂłn continuada de colesterol por parte del hĂ­gado, a pesar de los altos niveles sanguĂ­neos del mismo. Los niveles de colesterol total en niĂąos con hipercolesterolemia familiar homocigoto generalmente sobrepasan los 600 mg/ dL En los pacientes con la variedad heterocigota, la mitad de los receptores para LDL son normales, y la otra mitad son inefectivos debido a la mutaciĂłn.

Por tanto, los niveles de colesterol total y LDLc en estos pacientes generalmente doblan los valores de la poblaciĂłn promedio normal, llegando a niveles de LDLc de 200-400 mg/dL. Los altos niveles de LDLc producen un incremento de la captaciĂłn de colesterol por parte de cĂŠlulas no hepĂĄticas, independientemente de los receptores de LDL; dentro de estas cĂŠlulas se encuentran los monocitos y los macrĂłfagos, lo

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24 Medicina Vida y SaludĂ?Ă&#x152;Ă?0lĂ?Â&#x2039;lÂ&#x2013;OĂ&#x192;lĂ?Ă&#x2013;ççĂ&#x2039;

DIAGNÓSTICO cual lleva a la formación de células espumosas, producción de placa ateromatosa a nivel del endotelio de las arterias coronarias, y finalmente, enfermedad arterial coronaria prematura. Otros sitios de acumulación del colesterol son la piel, produciendo xantelasmas (fig. #3), y una variedad de xantomas (figs. #4, #5 y #6). La presencia de un arco corneal precoz, como reflejo de la acumulación de lípidos en los tejidos, también es un hallazgo frecuente. En pacientes con la versión homocigota de la enfermedad, pueden existir anormalidades valvulares (principalmente estenosis aórtica), secundarias al depósito de colesterol.

Tabla 2 Dislipidemias primarias según tipo de lípido alterado 8MTS HI PÖTMHS EPXIVEHS ,MTIVGSPIWXIVSPIQME EMWPEHE --E

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'PEWMJMGEGMÛR Es importante ubicar este trastorno de los lípidos dentro del contexto de las dislipidemias primarias, con el fin de poder reconocerlas tempranamente, y evitar así las complicaciones derivadas de la ateroesclerosis. Existe una clasificación de Fredrickson modificada por la OMS (tabla #1), que establece seis fenotipos lipoproteicos, según la afectación de cada uno o varios simultáneamente.

Alternativamente, existe otra clasificación que

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SOCIEDAD BRASILEÑA DE MESOTERAPIA

Expositores: • Dra. Deise Gardin, Sociedad Brasileña de Mesoterapia y Medicina Estética

• ASOCIACIÓN MESOTERAPEUTICA COSTARRICENSE UNO

Matrícula Máxima: • 40 personas

Responsable:

Tipo de Certificado: • Participación 27 horas

• (AMC) ASOCIACION MESOTERAPEUTICA COSTARRICENSE UNO CEDULA JURIDICA Nº 3-002-432228 Coodinador: • Dr. Msc. Francisco Chavarría Díaz, Carné Nº 2576 Miembro de la Sociedad Francesa de Mesoterapia (SFM) Presidente de la (AMC) Clase de Actividad: • CURSO TEORICO Población Objetivo: MEDICOS Y CIRUJANOS

Sede: • Hotel Corobici Fecha: • Inicio: Jueves 12 de octubre de 2006 • Finaliza: Sábado 14 de octubre de 2006 Horario: • 8 de la mañana a 6 de la tarde Información • Dr. Francisco Chavarría Díaz Teléfono 294-0826 • Celular 839-2207 Apartado: 161-2200 Coronado San Jose Costa Rica Email: mesoterapia@racsa.co.cr Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË 25

DIAGNÓSTICO ra es la manifestación más seria, y la más sujeta de medidas preventivas. Los hombres no tratados son más propensos a desarrollar síntomas cerca de la cuarta década de la vida, mientras que las mujeres empiezan a tener sintomatología de 10 a 15 años después que ellos. El depósito de colesterol en tejido no vascular es bastante común, aunque las manifestaciones a nivel físico en la infancia y la vida adulta son infrecuentes. El arco corneal es el hallazgo más frecuente, particularmente en pacientes mayores de 30 años; sin embargo, es importante recordar que es un hallazgo normal en afroamericanos y adultos mayores sin hipercolesterolemia. Igualmente, los xantelasmas pueden aparecer en individuos con niveles normales de colesterol. Ni el xantelasma, ni el arco corneal tienen repercusión clínica, y generalmente su manejo es por aspectos cosméticos. Los xantomas, más comúnmente del tendón de Aquiles y de los tendones extensores de las manos, son raros en niños y comunes en los adultos. Estos depósitos pueden producir tendinitis aquílea y síntomas articulares, particularmente de manos, muñecas, rodillas y tobillos.

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26 Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË

agrupa estos trastornos según el lípido afectado (tabla #2), y que además incluye causas primarias y secundarias, y por tanto simplifica el trabajo diagnóstico.

'SRWIGYIRGMEW ] TVSRÛWXMGS En los pacientes con la variedad homocigota de la enfermedad, existe una amplia y diseminada ateroesclerosis que afecta a la mayoría de los vasos arteriales mayores, incluyendo arterias carótidas, coronarias, ilíacas y femorales. Los niños afectados están en alto riesgo de sufrir eventos coronarios; la muerte súbita y el infarto agudo de miocardio se pueden presentar en pacientes tan jóvenes como 1-2 años de edad. En ausencia de intervenciones críticas para disminuir el colesterol sérico, la supervivencia de estos pacientes hacia la vida adulta es muy pobre. La acumulación de colesterol en tejidos no vasculares es de menor importancia en cuanto a la morbilidad subyacente, pero es de recalcar su papel en el diagnóstico de la patología.

El arco corneal, y los xantomas planos, tendinosos y tuberosos, están presentes temprano en la infancia, e incluso al nacimiento. El reconocimiento de estas manifestaciones cutáneas de la hipercolesterolemia familiar permite el diagnóstico temprano y ayuda a prevenir las complicaciones cardiovasculares que, de otra manera, serían severas e inevitables.

En los pacientes heterocigotos para la enfermedad, la enfermedad arterial coronaria prematu-

1ERINS ] XVEXEQMIRXS El manejo y los objetivos de tratamiento se rigen por las normas dictadas por el US National Cholesterol Education Program (NCEP) y la American Diabetes Association, de igual forma a como se manejan los trastornos secundarios de los lípidos.

Sin embargo, a pesar de que se deben instituir estilos de vida saludable en todos los casos de dislipidemia, la regla es que en este tipo de patologías se requieran desde el principio del tratamiento dosis altas de uno o más fármacos hipolipemiantes, con el fin de disminuir los niveles de colesterol a los niveles más aceptables posibles. En casos muy severos, como los pacientes homocigotos, el uso de estatinas (fármaco de primera elección para la patología) no logra disminuir el nivel sérico de colesterol, y esto se logra entender por medio de la fisiopatología de la enfermedad, ya que al existir un déficit de receptores LDL, no se va a desarrollar la regulación a la alta (up-regulation) de los mismos receptores de LDL que produce la inhibición de la HMG-CoA reductasa, y por tanto el mecanismo de acción de las estatinas estaría frenado.

En estos casos se han planteado metodologías terapéuticas como la aféresis de LDL, en la cual se observan reducciones del colesterol total de hasta un 50%. Sin embargo, es un procedimiento muy costoso y poco aplicable por el momento.

Otras modalidades de tratamiento incluyen la anastomosis portocava, el transplante hepático y la terapia génica.

DIAGNÓSTICO 6IJIVIRGMEW FMFPMSKVÌJMGEW • Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults: Executive Summary of The Third Report of The National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, And Treatment of High Blood Cholesterol In Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001 May 16; 285(19): 2486-97 VYTORIN®† INFORMACION ABREVIADA DEL PRODUCTO - Versión: VYT-T-062005 –CEN-ECU-VEN Consulte la circular completa del producto (PC) antes de prescribir.

INGREDIENTE ACTIVO: ezetimiba/simvastatina, 10/10mg, 10/20 mg, 10/40 mg, 10/80 mg. INDICACIONES: Hipercolesterolemia primaria: indicado como tratamiento adjunto a la dieta para disminuir las concentraciones elevadas de colesterol total, C-LDL, apo B, triglicéridos y C-no-HDL y para aumentar el colesterol C-HDL en pacientes con hipercolesterolemia primaria (familiar heterocigótica y no familiar) o con hiperlipidemia mixta. Hipercolesterolemia familiar homocigótica: indicado para disminuir las concentraciones elevadas de colesterol total y de C-LDL en los pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica, los cuales pueden recibir también tratamientos adjuntos (por ej., LDL-aféresis). DOSIFICACIÓN: El paciente debe estar bajo una dieta reductora del colesterol antes y durante el tratamiento con VYTORIN. VYTORIN se debe tomar en una sola dosis diaria, en la noche, con o sin alimentos. El rango de dosificación es desde 10/10 mg hasta 10/80 mg al día.

La dosis inicial usual es de 10/20 mg al día. Se puede iniciar el tratamiento con 10/10 mg al día en los pacientes que necesitan una disminución menos enérgica del C-LDL. En los que es necesario disminuir el C-LDL más de 55%, empezar con 10/40 mg al día. Pacientes con hipercolesterolemia familiar homocigótica: 10/40 ó 10/80 mg una vez al día en la noche. Se debe usar adjunto a otros tratamientos (por ejemplo, LDL-aféresis) o si no se dispone de esos otros tratamientos. Uso en pacientes de edad avanzada: No es necesario ajustar la dosificación. Uso en niños: No se recomienda el uso en niños. Uso en pacientes con deterioro hepático: No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia hepática leve (puntuación ChildPugh de 5 ó 6). No se recomienda el uso en pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa. Uso en pacientes con deterioro renal: No es necesario ajuste de la dosis en pacientes con insuficiencia renal moderada. Si se considera usar VYTORIN en pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina )30 mL/min) las dosificaciones mayores de 10/10 mg al día se deben emplear con precaución.

Coadministración con otros medicamentos: VYTORIN se debe administrar dos o más horas antes o cuatro o más horas después de administrar un secuestrador de ácidos biliares. En pacientes tomando ciclosporina o 1g o más de niacina al día, la dosis de VYTORIN no debe ser mayor de 10/10 mg al día. En pacientes tomando amiodarona o verapamilo, la dosis de VYTORIN no debe ser mayor de 10/20 mg al día. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad a cualquiera de los componentes. Enfermedad hepática activa o aumento persistente inexplicable de las transaminasas séricas. Embarazo y lactancia. PRECAUCIONES: Miopatía/ rabdomiólisis: El riesgo de miopatía/rabdomiólisis está relacionado con la dosis de simvastatina. En los estudios clínicos en los cuales se vigiló cuidadosamente a los pacientes y se excluyeron algunos medicamentos que interactúan con VYTORIN, la incidencia de miopatía/rabdomiólisis ha sido aproximadamente de 0,02% con 20 mg, 0,08% con 40 mg y 0,53% con 80 mg diarios. Se debe evitar el uso concomitante de VYTORIN con inhibidores potentes de la CYP3A4 (por ejemplo, itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inhibidores de la protesa del VIH o nefazodona). El riesgo de miopatía aumenta cuando se usa al mismo tiempo que gemfibrozilo u otros fibratos; no se ha determinado la seguridad y eficacia de ezetimiba administrada con fibratos. En los pacientes bajo tratamiento concomitante de VYTORIN y ciclosporina, danazol o 1 g o más de niacina al día, la dosificación no debe ser mayor de 10/10

• Citkowitz, Elena. Hypercholesterolemia, Familial. e-Medicine.com (Online) (Citado 2005 Ene 20). Disponible en: http://www. e-medicine.com • Illingworth DR, Duell PB, Connor WE: Disorders of Lipid Metabolism. In: Felig P, Baxter JD, Frohmin LA, eds. Endocrinology and Metabolism. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1995: 1315-403. mg al día. La dosificación de VYTORIN no debe ser mayor de 10/20 mg al día en pacientes con tratamiento concomitante de VYTORIN y amiodarona o verapamilo. Al iniciar el tratamiento con VYTORIN o al aumentar su dosificación se les debe informar a los pacientes sobre el riesgo de miopatía e indicarles que reporten enseguida cualquier dolor, hiperestesia o debilidad muscular. Enzimas hepáticas: Se han observado aumentos sucesivos de las transaminasas.

Se recomienda hacer pruebas del funcionamiento hepático antes de iniciar el tratamiento con VYTORIN y después cuando esté clínicamente indicado. En los pacientes en los que se aumente la dosificación hasta 10/80 mg diarios, se deben repetir las pruebas del funcionamiento hepático antes del aumento, a los tres meses de éste y después periódicamente durante un año. Insuficiencia hepática: No se recomienda tratar con VYTORIN a pacientes con insuficiencia hepática moderada o severa. Fibratos: No se recomienda la administración de VYTORIN y fibratos. Ciclosporina: Se debe ejercer precaución cuando se inicia VYTORIN en la terapia con ciclosporina. Warfarina: Si VYTORIN se adiciona a warfarina u otro anticoagulante cumarínico, el RANGO Internacional Normalizado debe ser adecuadamente monitoreado. EMBARAZO: VYTORIN está contraindicado durante el embarazo. LACTANCIA: No se debe administrar VYTORIN a mujeres que están lactando. INTERACCIONES: VYTORIN es bioequivalente a la coadministración de ezetimiba y simvastatina. El riesgo de miopatía aumenta con la coadministración de itraconazol, ketoconazol, eritromicina, claritromicina, telitromicina, inhibidores de la proteasa del VIH nefazodona, gemfibrozilo, otros fibratos, niacina (1g o más al día). Interacciones con otros medicamentos: ciclosporina o danazol, amiodarona o verapamilo, colestiramina, diltiazem y fibratos. Otras interacciones: Las cantidades muy grandes (más de un litro al día) de jugo de toronja o pomelo aumentan significativamente la actividad inhibidora del la HMG-CoA reductasa en le plasma, por lo que se debe evitar durante el tratamiento con VYTORIN. Derivados cumarínicos: 20-40 mg diarios de simvastatina potenciaron ligeramente el efecto de anticoagulantes cumarínicos. EFECTOS COLATERALES: VYTORIN fue generalmente bien tolerado. Las siguientes experiencias adversas comunes (*1/100, <1/10) relacionadas con el uso del medicamento fueron reportadas: flatulencia, mialgia, cefalea. Reacciones adversas reportadas comúnmente con ezetimiba: dolor abdominal, diarrea, fatiga, trombocitopenia, colelitiasis, colecistitis, hepatitis, artralgia y muy raramente miopatía/rabdomiólisis, hipersensibilidad incluyendo erupción cutánea, edema angioneurótico, náusea y pancreatitis (muy raramente). Otras reacciones adversas reportadas raramente con simvastatina: anemia, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, dispepsia, flatulencia, náusea, vómito, pancreatitis, hepatitis/ictericia, calambres musculares, miopatía, rabdomiólisis, parestesia, neuropatía periférica, alopecia, prurito, erupción, edema angioneurótico, síndrome lupoide, polimialgia reumática, dermatomiositis, vasculitis, trombocitopenia, eosinofilia, aumento de la velocidad de sedimentación eritrócitica, artritis y artralgia, urticaria, fotosensibilidad, fiebre, rubefacción, disnea, malestar general. Valores de laboratorio: La incidencia de aumentos clínicamente importantes de las transaminasas séricas (de la ALT y/o las AST al triple o más del LNS, de manera consecutiva) fue de 1.9% en los pacientes tratados con VYTORIN. Se observaron aumentos clínicamente importantes de la fosfocinasa de la creatina (*10 veces el LNS) en 0,3% de los pacientes. SOBREDOSIFICACIÓN: En caso de una sobredosis, se deben aplicar medidas sintomáticas y de sostén. PRESENTACIÓN: Cajas con 14 ó 28 comprimidos. † Marca registrada de MSP Singapore Company, LLC.

Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË 27

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

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L -RXVSHYGGMÛR

a evaluación de los pacientes adultos con trastornos de las funciones cognitivas es un problema frecuente en la práctica general. La causa puede ser un problema cerebral o una manifestación de un trastorno general; varios factores, que actúan como predisponentes, desencadenantes o agravantes del problema pueden existir simultáneamente.

Es usual que los casos con alteraciones cognitivas se cataloguen como demencia o delirio. Ambos términos se refieren a trastornos de las funciones mentales superiores, y es necesario que sean bien definidos y catalogados, porque las consecuencias y el abordaje terapéutico son muy distintos en ambos casos.

En ocasiones suele ser un tanto difícil establecer la diferencia, sobretodo si se trata de un paciente no conocido previamente. Además pueden coexistir ambas entidades en un mismo individuo, pues los pacientes portadores de demencia están propensos a sufrir episodios de delirio también, en especial durante las noches, precipitados por el uso de medicamentos o por la hospitalización.

(IJMRMGMÛR HIP TVSFPIQE Varios factores permiten diferenciar al delirio de la demencia. En general, el delirio es un cuadro confusional agudo, de inicio súbito, con alteraciones fluctuantes del sensorio, con alucinaciones frecuentes, que generalmente resulta de un trastorno sistémico y que suele tener una corta duración.

Se ha calculado que la prevalencia de delirio, entre los pacientes hospitalizados por otras razones, se encuentra entre el 10 y el 30% de los casos; algunos factores, como la edad avanzada, el período postoperatorio o las enfermedades terminales, hacen que este problema sea especialmente frecuente.

Por su parte, la demencia se caracteriza por su cronicidad y por el deterioro progre28 Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË

sivo de algunas funciones mentales seleccionadas. Ocurre con mayor frecuencia en los adultos mayores y suele ser irreversible. Las causas más frecuentes incluyen a las enfermedades degenerativas, como la enfermedad de Alzheimer, y a la enfermedad aterosclerótica con múltiples pequeños infartos cerebrales. Es importante tener presente que la depresión en los adultos mayores no solo puede simular un cuadro demencial, sino que se ha asociado con un riesgo elevado de desarrollar eventualmente enfermedad de Alzheimer.

-QTPMGEGMSRIW Por sus serias manifestaciones, los cuadros de delirio en los pacientes ambulatorios pueden tener lamentables consecuencias para el paciente y para otras personas. Además en los pacientes hospitalizados por otras enfermedades médicas o quirúrgicas, el delirio se asocia con estancias hospitalarias más prolongadas, así como con mayor morbilidad y mortalidad.

La demencia, por su parte, tiene sus principales consecuencias sobre la calidad de vida, y suele trastornar sustancialmente la dinámica de todo el núcleo familiar. Pero, además, se ha detectado que la expectativa de vida disminuye a partir del momento en el que se establece el diagnóstico de demencia. Un inconveniente adicional que influye en ese aspecto lo constituyen las limitaciones para una detallada y coherente descripción, por parte del paciente, de los síntomas que orienten a detectar otras enfermedades concomitantes.

)ZEPYEGMÛR Aunque no sea siempre posible, la primera prioridad en los casos de delirio es identificar la causa subyacente (cuadro 1); a menos que la causa sea obvia, se requiere de la determinación de un hemograma completo, sodio, potasio, magnesio y calcio séricos, glicemia, nitrógeno ureico y creatinina, gases arteriales, pruebas

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA de función hepática, determinación de tóxicos y de sustancias de abuso, examen general de orina. El examen del líquido cefalorraquídeo, los cultivos de sangre y de secreciones, la tomografía del cerebro y otros exámenes, pueden ser necesarios en ocasiones. El electroencefalograma no es útil para identificar la causa.

Se cuenta con varios instrumentos para diagnosticar delirio y catalogar la severidad de los síntomas. Uno de los más conocidos, por ser confiable, breve y fácilmente aplicable, es el Confussion Assessment Method.

Por otra parte, el Mini-Mental State Examination, es usado con frecuencia para detectar cambios tempranos en las funciones cognitivas en los adultos. Algunos signos y síntomas sugestivos de demencia se enumeran en el cuadro 3.

Como parte de la evaluación de los pacientes con demencia, debe incluirse la búsqueda de otras alternativas que puedan estar agravando el problema (cuadro 1).

%FSVHENI XIVETÒYXMGS El delirio debe considerarse como un síndrome cerebral orgánico secundario a un trastorno sistémico, por lo que es imperativo iniciar las medidas terapéuticas específicas que esa condición exija. Un claro ejemplo de lo anterior es la prescripción de benzodiazepinas en los pacientes con el síndrome de abstinencia alcohólica. Sin embargo, lo ideal sería vigilar al paciente sin medicamentos, mientras se realiza la evaluación completa, pues el uso de fármacos psicotrópicos tiene sus inconvenientes y dificulta el análisis del estado mental. Entre tanto, es importante brindar un ambiente seguro, confortable, familiar, adecuadamente iluminado pero con poca estimulación sensorial. La comunicación verbal debe ser clara y concisa; es necesario brindar con frecuencia datos que orienten al paciente en cuanto al tiempo, el lugar y las personas, además de incorporar en el entorno objetos que le sean familiares.

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Ejemplo

Enfermedades del sistema nervioso central

Trauma, absceso cerebral, encefalitis, meningitis, hematoma subdural, hemorragia intracerebral, síndromes convulsivos, Alzheimer, hidrocefalia, etc

Otras infecciones

Sepsis, neumonía, SIDA

Deficiencias nutricionales

Tiamina, vitamina B12, piridoxina

Trastornos hidroelectrolíticos o metabólicos

Deshidratación, hiponatremia, hipomagnesemia, hipercalcemia, hipoxia, hipercapnea, hipoglicemia, acidosis, alcalosis, uremia, hepatopatías, hipotermia, fiebre, etc.

Enfermedades cardiovasculares

Infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca, encefalopatía hipertensiva

Enfermedades endocrinológicas

Síndrome de Cushing, enfermedad de Addison, diabetes mellitus, hipo o hipertiroidismo, hipo o hiperparatiroidismo

Problemas urinarios

Infección urinaria, retención aguda de orina

Drogas

Alcohol, sedantes, analgésicos, estimulantes, glucocorticoides, anticolinérgicos, antihistamínicos, antidepresivos, digoxina, fenotiazinas, AINES, narcóticos, bloqueadores H2

Síndrome de abstinencia

Alcohol, benzodiazepinas, barbitúricos

Ambientales

Cambio de ambiente, hiperestimulación sensorial, deprivación de sueño

A pesar de esas recomendaciones generales, debe emplearse medicamentos cuando sea necesario controlar la conducta o disminuir las alucinaciones.

Los neurolépticos ayudan a controlar varios componentes del delirio, tanto en los estados de agitación como en los de hipoactividad. Su inicio de acción es rápido.

El tratamiento de la demencia usualmente es sintomático, pero debe recordarse que es muy frecuente que los pacientes con

Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË 29

ACTUALIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA

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Delirio

Inicio

Súbito

Gradual

Duración

Días o semanas

Crónico

Reversibilidad

Frecuente

Infrecuente

Desorientación

Aparece tempranamente

Aparece tardíamente

Fluctuaciones en la condición clínica

Varía en el transcurso del día

Más estable

Estado de conciencia

Variable, desde hiperalerta hasta el coma

No se altera

Alucinaciones

Frecuentes

Aparecen tardíamente

Agitación psicomotora

Temprana

Tardía

Ideas psicóticas

Frecuentes

Inusuales

demencia tengan una enfermedad física o mental concomitante que contribuye en sus limitaciones funcionales, y algunos podrán mejorar, al menos temporalmente, si se corrige ese trastorno. Algunos fármacos pueden brindar cierta mejoría de algunas funciones mentales en los casos tempranos de la enfermedad de Alzheimer.

'SRGPYWMÛR

“Las auto evaluaciones de este texto se encuentran en las publicaciones originales en el sitio:

www.ampmd.com 30 Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË

Demencia

Los pacientes adultos que tengan cambios recientes en la conducta o en las funciones mentales superiores requieren de una evaluación médica completa, que incluya un análisis cuidadoso de los fármacos y las sustancias utilizadas, en el momento actual o en el pasado reciente.

Debe diferenciarse claramente entre las posibilidades de que el trastorno se deba a un episodio de delirio o aun cuadro demencial, por las diferencias en las implicaciones y en el abordaje terapéutico. Asimismo, debe realizarse una intensa búsqueda de otras condiciones médicas, u otros factores asociados, que puedan ser el desencadenante o el agravante de la disfunción mental.

Una de las mayores limitaciones actuales es la escasez de recursos terapéuticos para tratar, de manera eficaz y segura, estos problemas, así como la poca disponibilidad de estudios sistemáticos que permitan definir, sobre bases científicamente sólidas, la conveniencia del uso de tales recursos.

&MFPMSKVEJÖE VIGSQIRHEHE 1. Brauner DJ, Muir JC, Sachs GA. Treating nondementia illness in patients with dementia. JAMA 2000;283:3230-5.

2. Clar CM, Karlawish JHT. Alzheimer disease: current concepts and emerging diagnostic and therapeutic strategies. Ann Intern Med 2003;138:400-10.

3. Cummings L. Alzheimer’s disease. N Eng J Med 2004;351:56-67.

'YEHVS 7MKRSW ] WÖRXSQEW WYKIWXMZSW HI HIQIRGME Dificultad para aprender y retener nueva información Dificultad para realizar tareas complejas, que requieran una secuencia definida Dificultad para razonar y resolver problemas en la vida diaria Desorientación espacial Trastornos del lenguaje Cambios en la conducta

OTRA MIRADA

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a prueba pericial es importante para alcanzar la verdad real en los procesos o, al 0MGIRGMEHS IR (IVIGLS 9RMZIVWMHEH menos, la verdad judicial, pero es esencial HI 'SWXE 6MGE y a menudo es el elemento que inclina la balan4VSJIWSV HI (IVIGLS 'MZMP za en la determinación de la responsabilidad 9RMZIVWMHEH HI 'SWXE 6MGE médica. )\ %WIWSV 0IKEP 'SPIKMS HI 1ÒHMGSW En Costa Rica, la peritación médica en casos de mala praxis prácticamente no existía y los pocos casos que hasta la segunda mitad del siglo pasado se habían presentado en la historia judicial del país igualmente tenían la valoración, primero, del médico oficial con Recurso de 0MGIRGMEHE IR (IVIGLS Apelación para ante la Asamblea del Colegio de 9RMZIVWMHEH 0E 7EPPI Médicos y Cirujanos; todo según lo disponía el Código Sanitario, ya derogado.

Se trataba de un sistema empírico criticable que dio lugar a que se divulgara el rumor, no solamente entre la población sino también en el ámbito judicial, de que los médicos “se tapaban con su propia cobija”.

El estudio de la responsabilidad médica se originó en el Colegio de Abogados a principios de la década de los años setenta del siglo pasado.

Hasta ese momento, la legislación que regulaba el ejercicio de la Medicina estaba imbuida de una concepción liberal de su ejercicio. Se trataba de leyes y reglamentos que habían sido elaborados para una Costa Rica en que la relación médicopaciente estaba impregnada de una gran libertad del médico y de un nexo de confianza y afecto entre el profesional en Medicina y sus pacientes, y apenas se iniciaba el proceso de la Medicina social estatizada que posteriormente culminó con la universalización de los seguros sociales.

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En toda esa legislación no se tuvo en cuenta que el médico pudiera ser sujeto de un proceso judicial y mucho menos que ese proceso se tramitaría por la vía penal, de manera que una rápida revisión de las distintas leyes relacionadas con el ejercicio de la Medicina y sus reglamentos desembocan en un desamparo legal del médico frente a transformaciones en la sociedad costarricense que en forma lenta pero inexorable se estaban produciendo .

En la última mitad del siglo pasado, se emitió legislación que de distintas formas propiciaba la posibilidad real de acusar penalmente a los médicos por actos u omisiones en el ejercicio de su profesión, entre ellos la promulgación del Código Penal de 1970, La Ley Orgánica del Organismo de Investigación Judicial, la desaparición del Código Sanitario (sustituido por la Ley General de Salud) y, como consecuencia de todo ello, la creación formal del Departamento Médico Forense en el Organismo de Investigación Judicial, que vino a sustituir a los llamados médicos oficiales y desde luego a eliminar la apelación para ante la Asamblea del Colegio de Médicos. Hechos unidos desde luego a una masificación de la sociedad costarricense, a la proliferación de abogados y a otros factores que por ahora no interesa mencionar, que dieron lugar a que se empezaran a presentar cada vez con más frecuencia acusaciones penales contra médicos.

Lo anterior con el problema de que, por una interpretación que los jueces les daban a las normas relacionadas con la prueba pericial del Código de Procedimientos Penales que

OTRA MIRADA

se encontraba vigente, se tenía el Dictamen Médico Legal como plena prueba, lo cual por supuesto significó situaciones sumamente difíciles para los profesionales que eran acusados puesto que prácticamente el Dictamen era irrefutable dado el valor de prueba definitiva que los jueces le daban.

Lo cierto es que la legislación resultaba inadecuada para un tratamiento de la responsabilidad médica que no resultara discriminatorio y arbitrario, como era evidente que se presentaba cada vez que se iniciaba un proceso penal contra un médico.

En aquella época, existían inquietudes de algunos por establecer una legislación especial o efectuar las reformas necesarias para que se le diera al médico un trato judicial justo y adecuado a un proceso penal en que, al contrario del gran volumen de procesos generados por la criminalidad común y corriente, se daban juicios en que por error presuntamente un profesional en Medicina en el ejercicio de su profesión provocaba un daño al paciente.

Un buen ejemplo entre muchos que podríamos señalar es el caso de la pericia médica. Si bien es cierto la Peritación Médica es importante en otros procesos, en aquellos que se refieren a Responsabilidad Civil o Penal del médico en el ejercicio de su profesión adquieren características de una prueba decisiva, de manera que su tratamiento en general requiere el mayor cuidado, tanto por las Autoridades Judiciales en asegurarse de la idoneidad del perito como del Organismo Médico Forense en nombrar para el caso concreto el perito que acredite experiencia y conocimientos en la especialidad médica de que se trate; pero además, la conciencia de su responsabilidad en cuanto a esa importancia de prueba esencial para la continuación o desistimiento de un proceso contra el médico.

En nuestro país, el Organismo Médico Forense es un Departamento de la Dirección de Investigación Judicial dependiente de la Corte Suprema de Justicia y normalmente es un auxiliar de los Tribunales de Justicia en los casos de criminalidad común y corriente y solo

por excepción dictamina en materia de culpa médica.

Dado que su mayor volumen de trabajo tiene que ver con autopsias, la mayor parte de su personal lo conforman patólogos, especialmente residentes de Patología que, para quien no está versado en la nomenclatura médica, se trata de médicos generales que siguen dos o tres años de adiestramiento en la Especialidad de Patología o de Medicina Forense, sin que esto último signifique que gocen de una preparación especial en Medicina Forense relacionada con culpa médica sino que su adiestramiento es en Medicina Forense General. Es decir, preparación para auxiliar a los Tribunales de Justicia en relación con los hechos de sangre producto de la criminalidad común o bien de riesgos profesionales, pero no concretamente relacionados con casos de mala praxis en donde su actuación se desprende de su actividad rutinaria diaria para hacer frente a una situación compleja, en donde entran en juego no solamente la actuación del médico sino una gran cantidad de factores que pueden condicionar un resultado o que pueden modificar aquella responsabilidad y en donde hay una frontera difusa entre el campo de la Medicina y el campo de lo jurídico, puesto que se debe tener experiencia y conocimientos especiales para dominar el mundo de las concausas , del error excusable, de la responsabilidad vicariante y de otros aspectos de vital conocimiento por el perito para no incurrir en error al emitir su criterio, todo ello aparte de su sólida formación y experiencia en la especialidad de que se trate.

Esto es muy importante porque el enfoque que un profesional en Medicina Forense le da a su peritaje relacionado con la criminalidad es muy diferente al enfoque que se le da o que se le debe dar a los peritajes originados en culpa médica, es decir, en el acto que supuestamente produjo un daño en el paciente en que el profesional en su afán de curar incurrió o no, en responsabilidad, por impericia, por imprudencia o por negligencia.

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OTRA MIRADA

0E JEPXE HI JEGMPMHEHIW SFPMKE E JMWGEPIW ] NYIGIW E YR XVEFENS EFVYQEHSV HEHS IP I\GIWMZS ZSPYQIR HI I\TIHMIRXIW IR VIPEGMÛR GSR IP TIVWSREP EWMKREHS ] PEW TSGEW JEGMPMHEHIW XÒGRMGEW UYI IWI TIVWSREP XMIRI Prueba de lo anterior es el hecho de que la creación del Organismo de Investigación Judicial, mediante ley No. 5524 de 26 de abril de 1974, fue precedida por la ley No. 5229 de 12 de diciembre de 1973 que reformó la Ley Orgánica del Poder Judicial para crear el ente en cuestión y que en su artículo segundo estipulaba que este se constituía como auxiliar de los Tribunales Penales en el descubrimiento e investigación científica de los delitos y de sus presuntos responsables, funcionando con un cuerpo de policía judicial.

En otras palabras, obsérvese la connotación inclinada hacia conformar un organismo auxiliar de los jueces en la averiguación de la conducta criminal y sus consecuencias, lo cual no tendría nada de particular si no fuera porque, en los casos excepcionales de Responsabilidad Médica, resulta muy difícil que los peritos médico-forenses se puedan desprender de su práctica diaria de meses y meses en la preparación, enfoque y análisis de los hechos dolosos de sangre, su autor y sus consecuencias, para actuar con una mentalidad diferente en lo que se refiere al error médico, cuya etiología es desde luego diferente.

Conforme han pasado los años y nuevas circunstancias unidas a cambios inesperados y bruscos en la estructura social de nuestra sociedad, se empezó a utilizar el proceso penal como un medio para plantear acciones en contra de médicos, ciertamente en muchos casos con fundamento, pero también en otros aprovechando la ansiedad, el temor y el estigma profesional que una acusación penal engendra, más el sufri34 Medicina Vida y SaludÍÌÍ0lÏ l OÃlÍÖççË

miento, dolor y mortificación que este proceso conlleva, produce en el ser humano; habiendo coincidido esa proliferación de causas penales contra médicos con el hecho de que distintos proyectos de ley para actualizar la legislación médica en cuanto a la práctica de la Medicina, en cuanto a sus relaciones con las instituciones para las que trabajan y también para evitar injusticias en el tratamiento procesal que específicamente se le da al profesional en Medicina, fracasaron en la Asamblea Legislativa .

En todo caso, por una razón u otra, lo cierto es que actualmente proliferan en los Tribunales de Justicia acusaciones penales y unas cuantas civiles contra médicos en que, a priori, no se puede desde luego determinar la existencia de responsabilidad y ello no es el problema. Este consiste en que la legislación que resulta de aplicación en estos procesos no es un marco justo, posiblemente por lo anacrónica, ya que por ejemplo no tomó en cuenta que en la época de su promulgación los hospitales atendían un número reducido de pacientes mientras que hoy día ese número se ha multiplicado, lo cual convierte en inaceptables regulaciones que aún están vigentes y que obligan y responsabilizan a un Jefe de Servicio o a un Jefe de Clínica o al mismo Director del Hospital por lo que suceda en un acto médico en el que no ha tenido ninguna participación personal.

Así podríamos referirnos a muchos ejemplos de legislación inadecuada si no fuera porque el tema que estamos tratando es el de la pericia médica.

Lo cierto es que a esas causas de anacronismo de la legislación médica se unió la promulgación de un Código Procesal Penal que a la fecha ha demostrado graves dificultades para adaptarse a nuestro país, en vista de que su desenvolvimiento en la práctica habría requerido un alto presupuesto para inversión en personal auxiliar de los fiscales, equipo técnico adecuado, instalaciones y sobre todo preparación idónea, tanto de fiscales como de jueces de la etapa preparatoria.

El resultado ha sido que la falta de todas estas facilidades obliga a fiscales y jueces a un trabajo abrumador, dado el excesivo volumen de expedientes en relación con el personal asignado y las pocas facilidades técnicas que ese personal tiene. Esto desemboca en una justicia donde se trabaja para “sacar asuntos”, en donde lo que se procura es resolver cantidades, dejando de lado la calidad de la justicia, de manera que la etapa preparatoria en que se debe tener el tiempo, la preparación y las facilidades técnicas, pero especialmente los auxiliares profesionales suficientes, se convierte en una investigación superficial en que, sin cumplir las tareas específicas que se supone debe llevar a efecto el representante del Ministerio Público en esa etapa, se hacen unas cuantas diligencias de averiguación de los hechos, generalmente sin participación de las partes, lo cual culmina con una solicitud del fiscal que es resuelta por el juez, con las mismas dificultades de tiempo que las que ha tenido aquel fiscal cuya carga de trabajo es enorme.

OTRA MIRADA Esto es aplicable, ciertamente, a cualquiera de los expedientes. En otras palabras, no queremos decir que se refiere sólo a los profesionales en Medicina pero, como lo explicaremos más adelante, en el caso de los médicos asume un papel dramático puesto que, salvo raras excepciones, los casos de mala praxis no tienen nada que ver con la delincuencia sino con errores humanos. Si a ello le agregamos que esa superficialidad de la etapa preparatoria conduce a graves desaciertos de fiscales y de jueces que, innecesariamente, prolongan el proceso de aquel médico puesto que lo obligan a llegar al debate, desde luego que la situación es injusta para estos profesionales.

Por un lado, si nos atenemos a la legislación procesal relacionada con el peritaje en general, pero aplicable también a esta materia, nos encontramos con que existen normas claras en cuanto a ese tipo de prueba que parecen en la teoría dar un marco adecuado para una justicia cumplida, lo cual, lamentablemente, en la práctica no es así por diversas razones.

El Título Cuarto del Libro Tercero del Código Procesal Penal promulgado mediante Ley No. 7594 de 10 de abril de 1996, publicado en la Gaceta No. 106 de 4 de junio de 1996, pero que entró en vigencia hasta el día 1 de enero de 1998 según lo dispuesto por su artículo 472, dispone en su artículo 213 que el peritaje se requiere para descubrir o valorar un elemento de prueba en que se requieran conocimientos especiales en alguna ciencia, arte o técnica.

El artículo 214 del mismo Código exige que los peritos deban poseer título habilitante en la materia relativa al punto sobre el cual dictaminarán, siempre que la ciencia, el arte o la técnica estén reglamentados como es el caso de la Medicina. En todo caso se requiere idoneidad manifiesta.

El artículo 215 CPP establece que el Ministerio Público durante la fase preparatoria seleccionará a los peritos, para lo cual debe atender a las sugerencias de los intervinientes, es decir de las partes y debe fijar con precisión los temas de la peritación.

El artículo 216 manda que de las operaciones periciales se notifique a las partes salvo en casos urgentes, todo con el objeto de que cualquiera de las partes puedan en ese mismo momento proponer a otro perito, ya sea para reemplazar al designado o para presentar un dictamen conjunto, especialmente cuando se requiere como lo dice el mismo artículo, experiencia o idoneidad especial.

Agrega dicha norma que las partes pueden

proponer temas para el peritaje y objetar los admitidos o propuestos por otra de las partes.

Por su lado, el numeral 217 de ese Código faculta a las partes y a sus asesores técnicos, que en este caso obviamente serían médicos especialistas, a presenciar la realización del peritaje y solicitar las aclaraciones que estimen convenientes.

Por último, señala el artículo 218 del CPP que el dictamen debe ser fundamentado y que debe contener de manera clara y precisa una relación detallada de las operaciones practicadas y de sus resultados, las observaciones de las partes o las de sus consultores técnicos y las conclusiones que se formulen respecto de cada tema estudiado.

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OTRA MIRADA

)P TIVMXENI QÒHMGS ZE E VIWYPXEV HIGMWMZS TEVE EUYIP JMWGEP EXMFSVVEHS HI XVEFENS UYI WMQTPIQIRXI WI EXMIRI E PE STMRMÛR HIP QÒHMGS JSVIRWI UYMIR IW JVIGYIRXI UYI MRGYVVE IR IVVSV

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Agrega el artículo 219 que cuando los informes del perito sean dudosos, insuficientes o contradictorios, de oficio o a petición de parte se podrán nombrar uno o más peritos nuevos para que examinen, amplíen o repitan el peritaje.

En la práctica sucede que cuando la solicitud del peritaje llega al Departamento de Medicina Forense, se les asigna a uno o dos médicos que por lo general son residentes en la especialidad de Medicina Forense o en el mejor de los casos médicos especialistas en Medicina Forense, pero no son especialistas en la rama de la Medicina a la que se refiere el caso concreto, de manera que se da una situación inaceptable: de un médico general efectuando la residencia para Medicina Forense o para Patología, que le corresponde dar opinión sobre un caso complejo en una especialidad como sería la de Oftalmología o de Neurocirugía o de Cirugía Plástica, sin tener ni los conocimientos ni la práctica ni la experiencia para ello. Lo anterior con el agravante de que no existe un mecanismo oficial, reglamentado, mediante el cual el médico forense se asesore con un especialista en la materia que obviamente quedaría obligado a responder a las preguntas que le haga la defensa del médico, y no como sucede que la consulta al especialista, si es que existe, es anónima, lo cual genera indefensión para el imputado puesto que su abogado en la oportunidad que corresponda carece de la posibilidad que le da el Principio del Contradictorio, es decir, la posibilidad de poder cuestionar, contradecir y demostrar errores u omisiones por vía de “repreguntas” al asesor del médico forense.

Dentro de un sistema de sana administración de justicia y así lo acepta unánimemente la literatura médica sobre el tema, el perito debe tener igual o mayores conocimientos y experiencia en la materia de la que trata el dictamen.

Como puede verse, hay un divorcio entre la peritación común y corriente que es la que regulan las normas que acabamos de citar con la peritación relacionada con la culpa médica por muchas razones, empezando porque el peritaje médico va a resultar decisivo para aquel fiscal atiborrado de trabajo, que simplemente se atiene a la opinión del médico forense que, por las razones señaladas, es frecuente que incurra en error.

Además, ese excesivo volumen de trabajo inhibe al representante del Ministerio Público a cumplir con otro de los requisitos de la pericia médica que es la obligación del fiscal de hacerle al perito una exposición específica, detallada y

clara de los puntos de la pericia que resulten necesarios para la averiguación de la presunta responsabilidad del imputado, y hasta recordarle su obligación de evitar criterios subjetivos y hacer su análisis debidamente fundamentado en hechos comprobados y nunca en la sola versión de la víctima como sucede actualmente, con el agravante de que por la forma en que se efectúan estos trámites el médico forense nunca escucha la versión contraria a la de la víctima puesto que, sin ninguna razón, deniegan la solicitud para que el médico pueda exponer su versión.

Por otro lado, la necesidad de advertir también al perito médico forense su obligación de no entrar en el campo de lo jurídico, puesto que ello le corresponde al juez, más la absoluta necesidad de que cualquier afirmación que haga se encuentre debidamente comprobada científicamente y fundamentada, evitando el gravísimo error de referirse por ejemplo a algo tan trascendental en estos juicios como es la relación de causa-efecto, sin dar las razones y pruebas científicas de esa relación que jurídicamente es determinante para absolver o condenar.

En lo que se refiere a la especialidad del perito, lamentablemente alguien podría combatir nuestros argumentos fundamentándose en una sentencia de la Sala Tercera que en un caso relacionado con cirugía vascular periférica resolvió que bastaba la inscripción del perito como médico en el Colegio de Médicos para que resultara inaceptable el reproche de la parte afectada que reclamaba el hecho de que el profesional en Medicina Forense que dictaminó sobre el caso no era especialista en vascular periférico. Sentencia que desde luego no compartimos por las implicaciones y consecuencias a las que puede conducir el aceptar la tesis de la Sala (Sala Tercera (Penal) Resolución 38 de las 15 y 30 horas de 13 de marzo de 1984).

Si se examinan con cuidado los derechos del imputado durante la fase preparatoria que se encuentran consignados en el Código Procesal Penal, nos encontramos también con un divorcio entre los derechos que el acusado por delitos dolosos tiene en relación con el acusado en delitos culposos y concretamente en lo que nos interesa, delitos culposos relacionados con el acto médico. Me refiero en cuanto a esa divergencia no a lo que establece el Código, puesto que la Ley no hace ninguna distinción, sino a la forma en que en la práctica se les deniegan al médico y a su defensor los derechos que normalmente tiene el imputado durante esa etapa preparatoria tal y como lo pasamos a demostrar.