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ASEGURADO
Boletín informativo para el consumidor de seguros Año 1, No. 2
2011 A&A Corp. – Todos los derechos reservados
CONTENIDO Viviendo ASEGURADO
3 ¿Qué seguro me conviene mas?
4 Gastos Médicos Mayores en español
6 Cuidado con los seguros tramposos
8 Seguros en México, los mas caros de A. L.
12 2011 A&A Corp. Todos los derechos reservados. A&A Corporación Profesional SA de CV. Joaquín Arrieta 87 Col. Arcos Sur, Guadalajara, Jal. Tel 36 30 37 22 y 36 30 31 62
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ASEGURADO
El seguro de gastos médicos mayores es cada día más buscado por los consumidores, quienes se quejan de que es difícil su comprensión. Es muy cierto que es un contrato con muchas complicaciones y que en ocasiones, los asesores no parecen estar lo suficientemente capacitados para asesorar al cliente. En este número, intentaremos ayudarles a conocer de la manera mas sencilla posible como funcionan. Si bien, hay que recordar que cada compañía tiene sus cláusulas muy particulares y servicios que otros no contemplan. Las bases de toda póliza son las mismas y será a ellas a las que nos referiremos, esperando cumplir el objetivo de que usted, amable lector, vea muchas de sus dudas aclaradas.
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¿Qué seguro me conviene más? El tipo de protección a contratar depende de factores como tu estilo de vida y si tienes familia; antes de firmar el contrato con la aseguradora, debes analizar cuáles son tus necesidades.
Si no se cuenta con cobertura de seguridad social en el IMSS o ISSSTE, es conveniente contratar un seguro de gastos médicos, detalló la Condusef. Esta herramienta permite transferir a la compañía de seguros los gastos a consecuencia de un accidente ó enfermedad cubiertos por la póliza.
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Entre los conceptos que cubre el seguro están los gastos de hospital, atención médica, intervenciones quirúrgicas, alimentos, medicamentos, análisis clínicos y rayos X, afirmó la Condusef. Algunos aspectos a considerar son el deducible y el coaseguro, cantidades que se deben pagar a la empresa con la que se contrata el servicio, por lo que antes de firmar, procura despejar todas tus dudas.
Como todos los seguros, este seguro es dinero para que afrontes la mayor parte de un gasto médico mayor, El gasto médico mayor es aquel que rebasa el deducible "En algunos casos, será necesario que el interesado en adquirir un seguro llene una solicitud o cuestionario médico de carácter legal que cambiará según la necesidad de información de cada aseguradora, los cuales permitirán cuantificar el monto de la prima. Recuerde que la compañía podrá rescindir el contrato en caso de declaraciones falsas u omisiones de información", afirmó la AMIS. La forma tradicional de pago es anual, pero también se ofrecen alternativas mensuales, trimestrales o semestrales con un recargo por pago fraccionado. Además, algunas compañías ofrecen el servicio de cargo automático a tarjeta de crédito y cuenta de cheques, añadió la Asociación.
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Gastos Médicos Mayores
En español
La póliza de gastos médicos mayores consisten en otorgar al asegurado dinero para afrontar los gastos médicos cubiertos en que este incurra y que estén cubiertos por la póliza. Existen dos formas en que el asegurado puede caer en un gasto médico mayor: por accidente o por enfermedad. Normalmente cuando se trata de accidentes la póliza opera de inmediato y hay compañías que liberan al asegurado del deducible y el coaseguro por accidente. En los casos de enfermedad, primeramente hay que estar al tanto de que quedan cubiertos los padecimientos que no sean preexistentes. En español significa que se cubren las enfermedades que sufras desde el día en que contrataste la póliza en adelante.
Una preexistencia es un padecimiento que ya se sabe que se tiene, cuyos síntomas son evidentes aunque se desconozca que se padece o, por último, cuya evolución sea larga y se dictamine que se padecía con anterioridad a la contratación.
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Básicamente las pólizas operan vía reembolso, aunque desde hace tiempo las aseguradoras confeccionan redes de atención para controlar la calidad del servicio, el costo de los mismos y operar vía pago directo. Es lógico que en caso de urgencias o emergencias, el asegurado recurra a la opción que esté a la mano. En estos casos, hay que procurar dar aviso a la compañía en cuanto sea posible para facilitar la operación de la póliza. Procura siempre guardar tus informes médicos y tus comprobantes de gastos porque nunca sabemos cuando una enfermedad aparentemente sencilla se convierta en un gasto médico mayor y procederá hacer el reclamo a la aseguradora con estos documentos. Una de las prerrogativas que tiene el asegurado en todas las pólizas es la de segunda opinión médica. Utilízala cada vez que sientas incertidumbre por el dictamen de tu médico tratante. Procura utilizar los servicios de la red . Muchos rechazos de reclamaciones se deben a errores en el llenado de informes médicos o imprecisiones por parte de médicos que no están acostumbrados a trabajar con aseguradoras.
Apóyate en tu asesor, pero recuerda, el no es quien determina si un reembolso procede. En casos de cirugías programadas, haz los arreglos con tu compañía de seguros así evitarás contratiempos.
¡Cuidado con los seguros ‘tramposos’! La Condusef sancionará a bancos que ofrezcan datos engañosos para vender este producto financiero; la Condusef y la ABM buscan mejores controles y elevar los niveles de transparencia en el sector.
Te costó mucho trabajo conseguir el DVD de la película de tu director favorito, estás al borde de tu sillón en pleno final cuando suena el teléfono con una oferta que no podrás resistir: se trata de una cobertura por hospitalización ligada a tu tarjeta de crédito -o incluso departamental- que te ofrece 5,000 o 10,000 pesos por cada día que estés hospitalizado a cambio de un pago de 25 pesos al mes. Como estás muy entrado en tu película, sólo distingues algunas frases como "de hecho aunque no estés hospitalizado, si tienes que acudir al hospital, entra la cobertura" y "el seguro es un premio gratuito por el buen uso de su cuenta". Para cuando termina la cinta, contrataste un producto que no alcanzaste a comprender del todo y que, seguramente, te generará disgustos en tu próximo estado de cuenta.
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Con el fin de terminar con las malas prácticas en el ofrecimiento de productos, la Condusef se reunió con la Asociación de Bancos de México (ABM) para establecer mejores controles y elevar los niveles de transparencia financiera. Del mismo modo, la Comisión inició el procedimiento de sanción en contra de diversos bancos que incumplen con el artículo 46 fracciones II y VII de la Disposición Única, y dan al usuario información engañosa que lo orille a malentender las características del producto que se le está vendiendo, o que obligan al usuario a comprar servicios como condición para que le vendan otro producto. 1.Que el ofrecimiento difiere con las condiciones reales del seguro.
Entre las principales quejas recibidas por la Comisión Nacional para la Protección y Defensa de los Usuarios de Servicios Financieros (Condusef) destacan:
2. Que existe una venta condicionada para contratar un segundo producto. 3. Que las personas tienen complicaciones para la cancelación del seguro por teléfono, siendo que por esta misma vía se contrató. 4. Que no siempre se envía al usuario la póliza correspondiente, lo que no le permite conocer el producto que contrató, sus beneficios y obligaciones.
De acuerdo con la Comisión, a partir de ahora los bancos deberán impulsar más y mejores canales de venta de una forma ordenada y transparente, establecer mayores controles en los empleados bancarios y elaborar un protocolo de venta, que inicie con la plena identificación de la persona y la institución a quien representa y termine proporcionando un teléfono en caso de dudas o aclaraciones, además de cumplir con el envío de la póliza y las condiciones generales a la dirección convenida con el asegurado. Para evitar caer en las ‘trampas' de los malos promotores, la Condusef recomienda que tengas en mente que:
-Ningún banco puede obligarte a adquirir un bien o servicio en la compra de otro producto. -Cuando recibas una llamada de un banco que involucre la venta de un seguro, tómate tu tiempo para valorar la oferta. No contrates si tienes dudas. -Desconfíes del ofrecimiento de seguros gratuitos, ya que puede implicar información engañosa. -Revises tu estado de cuenta y si ves algún cargo por un seguro que tú no contrataste, llama inmediatamente al banco y si no te satisface la respuesta, acude a la Condusef. -Invariablemente debes recibir tu póliza y condiciones generales del seguro que hayas contratado.
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Seguros en México, los más caros de AL El presidente de HDS, Jaime Cater, dice que en el país las primas resultan hasta 40% más caras, debido a la alta siniestralidad e incertidumbre en el control de riesgos
El sector asegurador en México es el más caro de América Latina, lo que ocasiona una baja penetración, de apenas 2.0% de la población con seguro de gastos médicos, afirmó la empresa Health Digital Systems (HDS) . El presidente de HDS, Jaime Cater, dijo que en México las primas resultan hasta 40% más caras, debido a la alta siniestralidad e incertidumbre en el control de riesgos, así como por el aislamiento entre seguros y prestadores de servicios médicos que hace más vulnerable al sector en cuanto a intentos de fraude. Por ello, consideró que la automatización en el sector salud contribuirá a reducir los precios de los seguros, ya que podría revertir hasta en 30 por ciento la siniestralidad para la industria aseguradora, que en algunos casos se deriva de fraudes tanto de quien compra el seguro como de médicos.
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Con cifras consolidadas de la Asociación Mexicana de Instituciones de Seguros (AMIS) , refirió que en 2009 la siniestralidad del sector asegurador en gastos médicos por accidentes y enfermedades aumentó 13.65. Asimismo, la solicitud de indemnizaciones ascendió 23 mil 461 millones de pesos en ese rubro, y en total la siniestralidad del sector asegurador sumó 131 mil millones de pesos, cifra 8.5% superior a la de 2008, uno de los años mas difíciles. 'El aumento también podría deberse a que por la crisis económica exista mayor recurrencia de intento de fraude', según datos recabados por HDS. Existen dos tipos de fraude, por un lado el que hacen o intentan hacer los asegurados, y por otro los prestadores de servicios médicos, al solicitar exámenes de laboratorio, tomografías o análisis innecesarios, para cobrar más al seguro, explicó. HDS desarrolló el Sistema Automatizado de Gestión de Riesgos y Auditoria Médica Concurrente (GRM) , herramienta que servirá al sector asegurador para evitar el manejo inadecuado de información médica. 'Con esta herramienta se estaría disminuyendo en 30% la siniestralidad y con ello, de forma proporcional, el precio de los seguros, haciéndolos más accesibles', sostuvo Jaime Cater.
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