Revista Científica #53

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Revista del Colegio de Kinesi贸logos de la Provincia de Buenos Aires

AUTORIDADES

CONSEJO DIRECTIVO - Presidente: GRACIELA JOSEFINA MEROI - Vicepresidente: FÉLIX ALBERTO CAVALIERE - Secretario: JORGE ALBERTO PORTILLO - Prosecretario: JOSÉ ORAZI - Tesorero: NOEMÍ SUSANA RIZZI - Protesorero: NÉSTOR ANTONIO PAPAGNA - 1° Vocal Titular: PABLO IGNACIO LA SPINA - 2° Vocal Titular: VACANTE - 3° Vocal Titular: OSCAR ALEJANDRO CAMPOS - 1° Vocal Suplente: JORGE ALBERTO LÓPEZ - 2° Vocal Suplente: JUAN FELIPE ORTA ESTEBAN - 3° Vocal Suplente: MARÍA ALEJANDRA LUPIS TRIBUNAL DE ÉTICA Y DISCIPLINA Titulares: - Cecilia Beatriz Loisi - Graciela Noemí Campos - Beatriz Susana Baltz - Regina Torres - Félix Hugo Campodónico Suplentes: - Luis Alberto García - Luis Ángel Martínez - Norberto Luis Valente COMISIÓN DE ASUNTOS HOSPITALARIOS Coordinadora: Noemí Rizzi

COMISIÓN DE DOCENCIA Coordinadores: Pablo Ignacio La Spina Aníbal Marcelo Altamirano COMISIÓN DE POSGRADO Coordinador: Diego Pitiot COMISIÓN DE CULTURA, DEPORTES Y RECREACIÓN Coordinador: Emilio Luis Chinni

COMISIÓN DE CATEGORIZACIÓN CURRICULAR COMISIÓN DE RESIDENCIAS HOSPITALARIAS Coordinadores: Coordinador: Pablo Ignacio La Spina Fernando González Aníbal Marcelo Altamirano ÓRGANO DE DIFUSIÓN CIENTÍFICA E INFORMATIVA. Propietario: Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires. Ley 10.392 Editor Responsable: Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires Registro de la propiedad Intelectual Nro. 230.599 17/12/02 Derechos Reservados Ley 11.723 Distribución: Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires Revista de Divulgación Científica e Información profesional de aparición trimestral y distribución gratuita Año 13 - Nro. 53 Diciembre 2014

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COMISIÓN DE CONTROL DEL EJERCICIO DE LA PROFESIÓN Coordinador: Juan Felipe Orta Esteban

Coordinación y diseño:

AVAL Comunicaciones

Impresión: Gráfica Cogtal. Diciembre 2014.

Magdalena N° 48, Villa Domínico Para publicar su aviso en esta revista debe comunicarse con los números: (0221) 424-3885 / 482-2402 Los trabajos, conclusiones y opiniones vertidas con identificación de su autor, no comprometen al Editor Responsable y no reflejan, necesariamente, la opinión institucional del Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires Se halla permitida la transcripción total o parcial de los trabajos insertos en la Revista con la sola condición de denunciar la fuente y el autor.

SEDE CENTRAL Diagonal 74 n° 783 - La Plata(1900) / Teléfonos Conmutador: (0221)-424-3885 Autorizaciones IOMA: (0221)-423-7700

DIRECTOR Prof. Dr. Scaglione, Guillermo Mario

COLABORADORES EN EL EXTERIOR Brasil: Botelho, Renato (Lic. en Fisioterapia) Tamaki, Jorge (Lic. en Fisioterapia) Dresch da Silveira, María Teresa (Lic. en Fisioterapia) Da Silveira, Paulo Henrique (Lic. en Fisioterapia) Guimaraes, Marco Antonio (Prof. Dr. en Kinesiología y Fisiatría) Uruguay: Scandroglio Figari, Judith (Lic. en Fisioterapeuta) Pereira Quintán, Mirtha (Lic. en Fisioterapeuta) García García, Fernando (Lic. en Fisioterapeuta) Paraguay: Cañete Benítez, Rocío Adriana (Lic. en Kinesiología y Fisioterapia) Vázquez García, Walter Daniel (Lic. en Kinesiología y Fisioterapia) Bolivia: Serrato, Elizabeth (Lic. en Fisioterapia) Colombia: Sarmiento, Marta (Dra. en Fisioterapia) Cuba: Prof. Dr. Álvarez Cambra, Rodrigo (Lic. en Fisioterapia) Chile: Aburto Rodríguez, Jaime (Lic. en Fisioterapia) España: Almazán, Gines (Dr. en Osteopatía) U.S.A.: Myslicki, Héctor (Lic. en Kinesiología y Fisiatría)

SEGUNDA PARTE “PROGRAMA ARGENTINO KINÉSICO EN INTERCRISIS ASMÁTICA (PAKIA)”pág.5

SEGUNDA PARTE

“IMPORTANCIA EN LA INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL KINESIÓLOGO PARA LA REALIZACIÓN DE LA VIDEODEGLUCIÓN EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS” pág.20

El libro elegido PÁG. 57 KINESIOLOGíA EN LA WEB pág. 58

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COMITÉ CIENTÍFICO EDITOR Prof. Lic. La Spina, Pablo Prof. Dra. Legal, Laura Lic. López, Carlos Lic. Meroi, Graciela Prof. Dr. Rodríguez Isarn, Hugo Prof. Lic. Swarc, Liliana Lic. Tourtoglou, Olimpia Lic. Warszawski, Gisela Lic. Mollar, Nancy Lic. Altamirano, Marcelo Lic. González, Fernando Lic. Pitiot, Diego Dra. Masciantonio, Laura Lic. Engardt, Patricia Prof. Lic. Feldmann, Andrés Prof. Dr. Mastrángelo, Jorge Lic. Fernández, Jorge Lic. Giorgetti, Luisa María Lic. Baldoni, Marcela

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EDITORIAL

¿Qué es la Ciencia?

Para comenzar podemos decir que la palabra ciencia proviene del latín, scientia, scientiae cuyo significado es conocimiento y saber científico. El análisis del término nos muestra que está formado por el verbo scio, scis, scire, scivi, scitum que significa saber, tener instrucción, poseer conocimiento teórico o práctico de algún tema. A esta raíz se le agrega el sufijo -ntque indica agente, más el sufijo -ia que indica cualidad.

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La ciencia en sí se refiere al conjunto de conocimientos obtenidos mediante la observación y el razonamiento, que se encuentran sistemáticamente estructurados y podemos decir que la ciencia es el conocimiento sistematizado, elaborado a partir de observaciones y el reconocimiento de patrones regulares, sobre los que se pueden aplicar razonamientos, se pueden elaborar construir hipótesis y construir determinados tipos de esquemas metódicamente organizados. La ciencia utiliza diferentes métodos y técnicas para la adquisición y organización de conocimientos sobre la estructura de un conjunto de hechos objetivos y accesibles a varios observadores, además de estar basada en un criterio de verdad y una corrección permanente es necesaria una actualización permanente de sus contenidos.

La aplicación de los métodos y los conocimientos conduce a la generación de un conocimiento más objetivo que se verifica en forma de predicciones concretas, cuantitativas y comprobables referidas a hechos observables pasados, presentes y futuros. Las predicciones pueden enunciase mediante razonamientos y estructurarse mediante reglas o leyes generales, que

dan cuenta del comportamiento de un sistema y pueden predecir de qué forma actuará dicho sistema en determinadas circunstancias.

La ciencia se puede definir como la búsqueda del conocimiento de nosotros mismos y de todo lo que nos rodea, mediante la ciencia buscamos y encontramos las leyes que rigen el funcionamiento del universo con la finalidad de entenderla y poder controlarla. La ciencia representa la curiosidad que tiene el ser humano en comprender por qué estamos aquí y cuáles son las leyes naturales que nos gobierna, dentro del aparente caos del universo.

El conocimiento científico que fue adquirido a lo largo de la historia de la humanidad ha permitido al hombre realizar hazañas tan prodigiosas como, por ejemplo, llegar a la Luna y realizar nanotecnología, logros que solo unas décadas antes hubieran resultado impensables más allá de la imaginación, somos el producto de la curiosidad de nuestros pensamientos que nos impulsan mas allá de nuestra abstarcción.

Guillermo Scaglione

Curso Superior de Especialista en Kinesiología y Fisiatría Pediátrica y Neonatal (UBA)

Directora: Prof. Luisa M. Giorgetti Kinesióloga Fisiatra.

Autores: Lic. Ivanna Colombo Lic. Vanesa Baima Gahn Tutor: Prof. Luisa M. Giorgetti Kinesióloga Fisiatra

Capítulo VI: IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA Para conseguir lo expuesto en la Propuesta del presente trabajo, se plantean dos ejes fundamentales de acción;  la transmisión de la información necesaria sobre la enfermedad,  la adquisición de habilidades y la modificación de conductas (tanto para el equipo profesional, como para el niño, su familia y entorno).

Sobre éstos se basará el proceso de educación en el asma. Si se tiene en cuenta que todo el contenido está dirigido a proporcionar al paciente la capacidad suficiente para el control del asma, su participación activa es fundamental y debe adaptarse (más allá de protocolos generales) a cada persona de manera individual. La progresión de los conocimientos y las habilidades deben establecerse transdisciplinariamente, para que cada uno de los actores asuma la parte de responsabilidad que implica el control de las etapas de salud- enfermedad.

Es menester tener consciencia de que el mejor conocimiento de la enfermedad implica asimismo establecer dos vías de tratamiento en paralelo y con la misma trascendencia en la búsqueda de buenos resultados: por un lado el tratamiento farmacológico (sobre los cuales se basa todo el tratamiento presente en la bibliografías referentes a la enfermedad) y, por otro, el no farmacológico (donde el kinesiólogo tiene una real participación).

Tres objetivos son los esenciales a conseguir a través de la educación y los esquemas terapéuticos globales y personales que se plantearán:  mejorar la calidad de vida de los asmáticos y su familia  disminuir las hospitalizaciones  disminuir los costes directos e indirectos

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“PROGRAMA ARGENTINO KINÉSICO EN INTERCRISIS ASMÁTICA (PAKIA)”

TRABAJO ORIGINAL SEGUNDA PARTE

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Tres objetivos para lograr su desarrollo:  facilitar la educación terapéutica del paciente  facilitar la formación de los profesionales de la salud  mejorar la coordinación interprofesional La educación del paciente no es solamente una enseñanza técnica. En la definición de la OMS, se incluye la sensibilización, la formación, el aprendizaje, pero igualmente la motivación y el soporte psico-social. Todas estas dimensiones forman parte del programa de educación terapéutica. Se desencadenará el reflejo educativo cuando se tome verdaderamente conciencia de que la enfermedad crónica no se trata como una enfermedad aguda; para ello es necesario poner en marcha una estrategia a largo plazo, una alianza entre los momentos de salud-enfermedad por los que atraviesa el paciente. La educación terapéutica contempla a ayudar al paciente y a su entorno a comprender la enfermedad asmática, su tratamiento y las modalidades de cooperación con los profesionales de la salud. Se basa en la adquisición de competencias en alianza con los profesionales. Representa uno de los tres ejes principales del manejo del asmático.

Secuencia educativa en varias etapas, secuencia que comporta como mínimo, una evaluación del asma, un aprendizaje de la autogestión del tratamiento por el paciente y una identificación de las dificultades de vivir con la enfermedad. Aún HOY, los profesionales de la salud médicos y paramédicos están poco familiarizados con el concepto mismo de educación terapéutica y con los métodos puestos en marcha.

Estrategias que modulan el cumplimiento de los objetivos Respecto del objetivo Inclusión de la intervención kinésica, se reconoce que existe un alarmante incremento de la enfermedad respiratoria, especialmente en condiciones crónicas, que no solo causan una alta tasa de morbimortalidad, sino que ocasionan un agobiante sufrimiento individual y familiar, al mismo tiempo que crean impacto en la economía mundial. Diferentes estudios

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han demostrado que la kinesiología respiratoria cumple un papel importante en el manejo terapéutico de los pacientes que cursan con alguna patología respiratoria, realizando un abordaje desde la prevención, agudización y readaptación psicomotora, lo cual permitirá mayor integración a la sociedad y por lo tanto disminuir los efectos de discapacidad que pueden generar.

La kinesiología respiratoria, es una terapéutica que consiste en valorar, establecer y aplicar procedimientos y técnicas que, basados en el conocimiento de la fisiopatología, curan, previenen y estabilizan las afecciones del sistema toracopulmonar. En lo propio del paciente pediátrico asmático debe concebirse como una técnica de apoyo individualizada y complementaria a su tratamiento farmacológico, y por ende uno de los pilares en el tratamiento de la misma, tanto en el estadio de crisis como de intercrisis.

La rehabilitación respiratoria utiliza medios terapéuticos físicos con el objetivo de restituir el uso más completo posible de su función y adaptarla a la actividad del niño y adolescente con asma en relación con su déficit funcional, bien partiendo de sus propias posibilidades o con ayuda de técnicas auxiliares (ejercicios y entrenamiento respiratorio).

La elección de los elementos que formarán parte de la terapia en la intercrisis, se apoyan en conceptos de biomecánica y fisiología que explican la dependencia del mecanismo de la respiración del conjunto de los músculos respiratorios, la parrilla costal y sus articulaciones en la caja torácica.

En el asma, la limitación al flujo aéreo en las vías respiratorias facilita que el tórax permanezca insuflado (provocando que el mismo se vuelva rígido en la medida que no se lo aborde), distendido en dirección anteroposterior y encorvado; y que el diafragma se encuentre bloqueado, en esa situación. Los movimientos respiratorios son rápidos y superficiales, y el niño busca una posición que le permita acortar la fase inspiratoria y alargar la espiratoria del ciclo que constituyen, mientras se encuentra en un estado de tensión, ansiedad y contractura muscular.

Conscientes de que el buen funcionamiento del aparato respiratorio depende en gran parte del juego dinámico tórax-pulmón, observamos en los niños, una tendencia corporal de antepulsión de hombros y de cerrar el pecho; acumulando un

la estrategia AIEPI junto con las propias de la intercrisis asmáticas desarrolladas en el presente trabajo.

Para llevar a cabo esto, se cuenta con tres módulos complementarios: • El primero consiste en una asistencia técnica inicial para la puesta en marcha del programa.

Esta estará orientada al fortalecimiento de los equipos sanitarios3 que lo integren, compromiso de las jefaturas de APS y hospitales, su adaptación local y capacitación del recurso humano. Permitirá instruir a los distintos profesionales de forma sistematizada y unificadora, respecto de la aplicación del mismo.

• El segundo se desarrollará en talleres de diversos tipos (regionales, provinciales, etc.), en donde se trabajará con contenidos específicos que abarquen las evidencias científicas que sustentan las prácticas de los distintos actores involucrados (constituido por enfermeras, médicos generales, pediatras, psicólogos, kinesiólogos, agentes sanitarios, etc.).

• El tercero se generará desde la estrategia de capacitación en servicio y se implementará en los proyectos que contemplen favorecer el aumento de la capacidad resolutiva del primer nivel, y tengan condiciones para desplegar dicho servicio.

Se espera con todo ello, que este proceso facilite la organización de la gestión, pero por sobre todo la calidad de la atención a la población asmática pediátrica en vista del énfasis que se busca hacer sobre una etapa de la enfermedad que en la actualidad no está sistematizada en su abordaje.

Las actividades a llevarse a cabo deben articularse entre sí, acompañando las necesidades y el desarrollo de las distintas instancias de trabajo.

Mediante la elección de un coordinador/ capacitador4 idóneo del programa, para todos los efectores del Primer Nivel de Atención involucrados (CAPS y hospitales), se sugiere el siguiente esquema de capacitación: A) Implementación de la Estrategia de Capacitación en Servicio: en primera instancia en los centros del Primer Nivel de Atención, en segundo lugar en hospitales y por último en toda aquella institución en la que fuera

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exceso de tensión en las partes blandas, músculos, y articulaciones, que acaban siendo un freno para la libre expansión de la caja torácica, como así también un uso excesivo de la musculatura accesoria de la respiración. Por ello hay que trabajar la liberación de la caja torácica y reeducación postural en forma simultánea.

Se instruirá al niño, ante la presencia de sus padres, sobre algunas conductas básicas a seguir en el hogar, hasta el momento del siguiente control que es a las 24-48 hs. aproximadamente, de dada el alta transitoria.

Si bien esta situación se asocia a los períodos agudos, algunas de ellas introducen cambios físicos y/o funcionales y/o posturales que se mantendrán a lo largo del tiempo y que tendrán que ser contemplados en la rehabilitación también de la intercrisis.

Junto a la obstrucción, el aumento del trabajo respiratorio1, es el factor de mayor peso que lleva a la fatiga muscular y a la Insuficiencia Respiratoria, estado al que no queremos llegar aún a sabiendas que el asma provoca diferentes grados de Incapacidad Respiratoria Obstructiva.

En el cuidado y/o manejo del niño y adolescente con asma, cada vez se da más relevancia al papel que desempeña la educación sanitaria en el control de dicho proceso, subrayando la importancia que tiene la participación del propio niño y su familia en la toma de decisiones2 y adquisición de cierto grado de suficiencia en el manejo y control de su enfermedad.

El paciente accedería al abordaje kinésico, junto al resto del equipo en el CAP para evaluarlo, tratarlo, educarlo, aconsejarlo y seguir su evolución buscando que el niño como actor principal, se forme y pueda desarrollar sus propios recursos, autoayudarse y fortalecer de este modo la confianza en sí mismo.

Como consecuencia de lo anterior, es imprescindible la Formación del equipo profesional, ya que la asistencia técnica y la capacitación, se constituyen como elementos centrales en PAKIA, así como sucede en otros Proyectos. A partir de esto, es necesario entonces, incluir dos estrategias de apoyo y formación interrelacionadas: el aprendizaje de la gestión en planificación y aplicación del programa, y la incorporación de los conocimientos y destrezas para la integralidad de la atención infantil según

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útil anexar el Programa. Ello representa la integración de la capacitación a las prácticas cotidianas, dirigida a la identificación de los problemas y de las necesidades sociales.

De esta forma, la estrategia adoptada responde a: los objetivos del Programa, a las nuevas tendencias de educación sanitaria, y a las actuales inquietudes nacionales e internacionales5.

Se analizarán en conjunto las prácticas en torno a las destrezas para detectar y evaluar al paciente tanto en crisis como en intercrisis, la clasificación de la severidad del cuadro, el abordaje clínico, el manejo farmacológico y el no farmacológico, el uso racional de los medicamentos e insumos, la organización, normas y registros, la calidad técnica en la prescripción. Asimismo, y que cobra gran relevancia en este Proyecto, se revisarán las actividades de comunicación y educación dirigidas a la comunidad, se ofrecerán conocimientos teóricos, técnicos y metodologías diversas para desarrollar estas últimas.

B) Realización de capacitaciones focalizadas.

Consisten en reuniones de trabajo sobre las temáticas más relevantes y particulares de las prácticas, que surjan de la reflexión sobre la tarea, y sobre aquellos procedimientos que se consideren a reforzar.

C) Planificación de Talleres y Cursos. Son instancias de circulación del conocimiento colectivo mediante reuniones que les permitan a los agentes sanitarios tomar conocimiento sobre la propuesta según PAKIA en la forma de aplicación de los itinerarios de valoración de gravedad, la terapéutica a llevar a cabo según el caso, el modo de poner el acento en la intercrisis asmática, la forma de registro de los sucesivos monitoreos, la transmisión de información al niño, a los cuidadores y a la comunidad.

Los objetivos del taller se resumen en los siguientes aspectos: 1. Enseñar y trabajar sobre los criterios de valoración, clasificación y tratamiento del paciente teniendo una visión global sobre el niño y su asma.

2. Sensibilizar al profesional sanitario sobre

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las necesidades educativas durante el período de intercrisis y la relevancia de la participación comunitaria.

3. Mostrar cuáles son los aspectos básicos que todo educador debe tener en cuenta para el desarrollo de un programa educativo.

4. Mostrar las habilidades y destrezas que debe transmitirse y enseñarse.

5. Mostrar cómo se diseña y se utiliza una planilla de registro y monitoreo para las sucesivas reevaluaciones.

En lo concerniente a, Coordinar las acciones y funciones ambulatorias en los Centros de Atención Primaria y la Atención Hospitalaria en sus tres niveles, Disminuir la mortalidad por asma en niños y adolescentes, Disminuir el número de ingresos hospitalarios y el Reducir la variabilidad en la atención sanitaria prestada; el cumplimiento quedarán a cargo tanto de la intervención profesional como de la misma comunidad.

Para ello el personal de salud, mediante la utilización del PAKIA seguirá tanto, de forma indirecta, las normas de Atención Integrada de las Enfermedades Prevalentes de la Infancia como las específicas que se proponen en el presente trabajo, permitiéndole efectuar una evaluación rápida de todos los síntomas, determinar así su gravedad y la necesidad o no de referirlo a un centro de otro tipo de complejidad. No solo incluye pautas para una correcta referencia, sino que posee también normas de tratamiento y recomendaciones familiares, posibilitando un abordaje directo e indirecto del paciente pediátrico asmático.

El proceso de atención de casos en sí, se presenta en un cuadro flujograma (Gráfico Nº 3) de decisión que muestran la secuencia de los pasos a seguir y proporcionan información para hacerlo.

Incluye el Cómo:  Evaluar signos de enfermedad específica y de la condición general del niño.  Clasificar la gravedad del cuadro de acuerdo a estos signos, contemplando la posibilidad de derivación según sea necesario.  Determinar el tratamiento adecuado para cada una de las clasificaciones a las que se arribó, pero con la meta siempre de incluir a estos pacientes dentro del PAKIA;

Si bien el Cuadernillo está dirigido a niños mayores de 5 años, sufrirá adaptaciones acordes a la edad de la población a la cual será entregado, siguiendo los mismos lineamientos teóricos que los desarrollados.

A

5 años), a sus educadores (Anexo: Cuadernillo guía para Educadores de niños AsmáticosA) como así también a los cuidadores (Anexo: Cuadernillo Informativo e Instructivo para Cuidadores de Niños Asmáticos).

Cuadernillos. Corresponde a la elaboración y producción de materiales impresos para la capacitación. Los contenidos de estos materiales son seleccionados a partir de la evaluación de las necesidades percibidas a partir de la revisión bibliográfica.  Brindar atención de seguimiento, para controlar la evolución del niño a partir del tratamiento indicado.

Para brindar Educación a los pacientes y sus familias en los aspectos más importantes para el control de la enfermedad, el Programa propone y recomienda una mayor participación ya sea del paciente y/o de su familia en el cuidado de la enfermedad; enfatizando que estos deberían regular

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ya sea producto de la primer consulta, una reevaluación, control de salud, y todas aquellas razones que podrían llevar al niño a un servicio de salud.  Dar a la familia instrucciones para continuar con el tratamiento del niño, como así también pautas generales. Éste constituirá el punto de confluencia tanto de la Formación Profesional como de la Formación a la comunidad, permitiendo de esta manera el cumplimiento total del objetivo asignado. La formación comunitaria, estará implementada mediante la incorporación de Cuadernillos tanto a los niños (Anexo: Cuadernillo educativo e instructivo para Niños asmáticos mayores de

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su tratamiento en función de lo aprendido. Para que ello sea posible, mediante el PAKIA el paciente estará previamente instruido no sólo sobre la etapa de enfermedad (de sobra conocido por todos) dentro del asma mismo y su tratamiento, sino que hará fundamental hincapié en la etapa de “salud” que es excluida de todos los Proyectos, Programas y Guías hasta ahora confeccionados, desde el punto de vista Clínico - Kinésico.

Toda enfermedad crónica y compleja como el asma, se requiere conocimientos y destrezas para su automanejo. La variabilidad de la misma produce gran ansiedad en el paciente y su familia, ocasionando dependencia importante del sistema sanitario, lo que ocasiona un mayor coste y peor calidad de vida.

Como consecuencia de esta diversidad de patrones de un paciente y su contexto, a otro, nos encontramos con numerosos factores y barreras que van a influir y obstaculizar el cumplimento terapéutico. Cada paciente y su entorno familiar son diferentes en sus creencias, en sus aspiraciones, en

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sus objetivos, en sus capacidades etc. con lo que el kinesiólogo, de igual manera que todo el profesional sanitario del equipo interdisciplinario, deberá conocer y adaptarse a estas diferentes circunstancias para conseguir una buena comunicación, relación y efectos positivos de su terapia.

Evidentemente, los beneficios de una adecuada concordancia van a ser la mejora de la calidad de vida de los pacientes y su entorno, la disminución de la morbimortalidad, del absentismo escolar y de los costes totales.

Ensayos clínicos6 han mostrado que las intervenciones educativas78 para el asma infantil pueden mejorar la capacidad del niño y sus progenitores para controlar la enfermedad.

La educación debe perseguir la máxima autonomía personal debiendo ser, escalonada, motivadora, destinada a facilitar cambios de conducta y de estilos de vida, y tiene que ofrecer apoyos que aseguren el éxito del proceso.

La educación individual se dará de forma personalizada, dirigida a cada niño y su familia,

trascendencia del control del asma bronquial viene determinada por varios factores, entre los que sin duda destaca su elevada prevalencia, la cronicidad de su evolución y su gran variabilidad, tanto entre los distintos niños como en un mismo individuo.

Por su condición de cronicidad, requiere asistencia sanitaria y reevaluaciones, ambas de forma periódica.

El seguimiento incluido en el PAKIA, representa un aspecto de enorme importancia cuantitativa y cualitativa en la labor asistencial del kinesiólogo.

Una vez que el paciente se encuentra en estadio basal de su enfermedad, concluye su tratamiento inicial (ya sea por haber sido captado en el programa como consecuencia de una crisis, o como consecuencia de otra enfermedad, etc.); entra en un programa de visitas y exploraciones complementarias periódicas, al que llamamos seguimiento, cuyo objetivo fundamental es la prolongación de dicha etapa y la detección precoz de una posible crisis.

Otros objetivos no menos importantes incluyen el control de los distintos procedimientos terapéuticos-kinésicos utilizados, la efectividad en la incorporación de ejercicios y herramientas a ser implementadas en los momentos de la crisis y fuera de ella, del autoregistro, etc.

En todas y cada una de las visitas debe ser considerado el grado de concordancia, el tratamiento no farmacológico administrado y enseñado en las reuniones anteriores, el nivel de control y autocontrol.

Se sabe que se tiende a sobreestimar el cumplimento, pero también es cierto que la valoración que el profesional hace del mismo tampoco suele ser objetiva, llegando a identificar como incumplidores, como mucho, a la mitad de ellos. No existe un método ideal para evaluar el cumplimento. El más preciso sería la observación directa, pero resulta inviable.

La continuidad de los períodos de “salud” dentro del asma y la detección precoz de las crisis por parte del niño, sus familiares o del entorno mismo, podrían reducir su impacto socioeconómico, ya que el 30% de los padres de niños asmáticos pierde horas laborales a causa de la enfermedad de su hijo y el 40% de los niños enfermos, según DrobnicB, registra absentismo escolar, siendo que pierden de 2 a 5 días más de clase que aquellos que no presentan la enfermedad.

Desde el punto de vista práctico, es esencial

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teniendo en cuenta las características individuales del niño asmático y la situación sociocultural de la familia. Como PAKIA está dirigido a niños a partir de los 6 años, su edad permite ir integrándolo como persona independiente en el proceso de acuerdos y toma de decisiones, fomentando y reforzando sus capacidades.

Se realizarán visitas en forma planificada y programada, utilizando siempre refuerzos positivos, de forma gradual y progresiva.

La Educación grupal se utilizará de forma complementaria a la individual, con el objetivo de servir de apoyo, pero lejos de permitir que la sustituya. Puede favorecer el logro de objetivos educativos, creando cauces de diálogo con y entre los padres, motivando a unos con experiencias de otros o modificando conductas por imitación. Ello mejora el desarrollo de habilidades.

PAKIA tiene la particularidad de que al plantear el/los destinatarios de la formación, no se limita a pensar sólo en el paciente9 poseedor de la patología, sino que concibe como pilares también de referencia a los responsables de la planificación sanitaria, los profesionales sanitarios10 (sobre todo y en gran medida los kinesiólogos; personal no sanitario (familiares o cuidadores, profesores o maestros11, entrenadores o profesores de educación física, etc.) e incluso abrir el espectro a la población en general.

Por su parte, la persona apropiada para ser educada es aquella que cumpliera con los criterios de inclusión para ser captada dentro del programa educativo y dispuesta a involucrarse en el mismo, o que buscara junto a su familia y de forma voluntaria un consejo para el manejo de su asma.

La formación debe estar presente en todas las intervenciones que tengamos con el niño y/o su familia. Debe iniciarse en el momento del diagnóstico reforzándola en todos los contactos posteriores. La educación debe ser bidireccional y necesita retroalimentación, en este caso, por el kinesiólogo y el sistema sanitario. No debe perderse de vista que cuando consta sólo en transmisión de información es ineficaz.

Por último el Establecer planes individuales en el proceso Crisis – Intercrisis, se llevará a cabo a partir de la incorporación de los Registros y Monitorizaciones del paciente asmático pediátrico de manera sistematizada. Esto se debe a que la

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la determinación de la evolución del cuadro. Ello permite establecer no sólo un tratamiento adecuado al momento de la reevaluación con énfasis en los puntos más deficitarios de la misma, sino también establecer la intensidad con que se manifiesta el trastorno y la posibilidad de valorar el resultado de la terapia instalada o la evolución de un paciente a lo largo del tiempo además de su adherencia12 y contexto.

Según Meichenbaun y TurkC, “el niño con asma que desarrolla la adhesión es aquel que está activamente implicado en él y que aprende a convivir con esta enfermedad crónica”.

La Global Initiative for Asthma (GINA)13 recomienda el Asthma Control Test14como una herramienta clave para la mejora de la evaluación de los niveles de control del asma en el ámbito clínico.

Para ello, además de la valoración clínica, existen indicadores fisiológicos basados en el estudio de la función pulmonar e indicadores de carácter “comportamental” que incluyen la medicación, hospitalizaciones y visitas a urgencias, limitación de actividades, ausencias escolares, problemas de sueño, pensamientos, sentimientos e interpretaciones, problemas conductuales y reacciones subjetivas. Una vez que se han establecido los objetivos terapéuticos se precisa seleccionar estos aspectos para valorar el efecto de la intervención y evolución sintomática del paciente.

Dos indicadores importantes de la gravedad y evolución del niño asmático, englobados como de carácter psico-social, son igualmente el absentismo escolar y la calidad de vida. El primero de ellos es un factor de gran relevancia en la relación del niño con la escuela, sus compañeros y su formación global.

La calidad de vida relativa a la salud representa los efectos de la enfermedad y de la terapia, según lo percibido por el propio paciente. La morbilidad del asma se valora también por la reducción de la calidad de vida del niño asmático, que implica una reducción de actividades y contribuye al desarrollo de perturbaciones en el autoconcepto. En cuanto a este aspecto es posible encontrar una relación significativa entre el niño con asma y el éxito escolar, Drobnick, F. (2006). Detección del asma en la escuela. 42.pp:561-563.

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Meichenbaum, D.; Turk, D. (1991). Cómo facilitar el seguimiento de los tratamientos terapéuticos: guía práctica para los profesionales de la salud. Bilbao: Desclée de Brouwer.

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el aspecto físico, el comportamiento y la autoestima.

Por tanto los Instrumentos de Evaluación de Calidad de Vida Relacionada con la Salud (CVRS) son útiles para valorar de una forma integral la patología enfermedad y su repercusión en la vida diaria del niño.

La calidad de vida de una persona sólo se puede valorar preguntándole a ella; pero en el caso de los niños pequeños también resulta importante evaluarla según los padres. Existen muchos estudios y cuestionarios para medir la calidad de vida de los pacientes con asma, que incluyen de forma indirecta parámetros sobre el estado clínico.

La CVRS, durante los últimos años, ha enriquecido el análisis del asma y de otras afecciones de larga evolución mediante su inclusión. Permite conocer con razonable certeza el juicio de valor que el individuo elabora respecto hasta qué punto y de qué forma su estilo de vida se ha llegado a afectar.

Esto último es de gran importancia si se considera que las consecuencias producidas por cualquier proceso patológico vienen determinadas no sólo por el daño anatomofisiológico y el deterioro funcional presentes, sino también por la valoración personal sobre las repercusiones que ese daño y ese deterioro ocasionan en su equilibrio psicológico y grado de bienestar, de acuerdo con su percepción e interpretación. Esta faceta particular e individual de la morbilidad no sustituye a ninguno de los parámetros objetivos y cuantitativos a los que el personal sanitario está acostumbrado en su práctica diaria y con los que, además, no siempre guarda una buena correlación. Todo lo contrario, los complementa y aporta una perspectiva del proceso no considerada con los métodos habituales.

Como consecuencia que el asma presenta importantes oscilaciones; junto a períodos en los que hay una ausencia casi total de síntomas, se suceden momentos de exacerbación que suelen llegar a alcanzar una gran intensidad, pudiendo conducir a alterar seriamente el estilo de vida y las actividades del individuo.

Conocer el grado de deterioro en CVRS que el asmático presenta en un momento dado y evaluar si las alternativas terapéuticas que se proponen con el PAKIA son capaces de reducir ese deterioro detectado, permite cumplir un doble objetivo: a) evaluar de forma comprehensiva la gravedad real; y b) identificar qué modalidad de tratamiento

la elaboración de una ficha de registro (Gráfico No4) que permita en las reevaluaciones, el vuelco de datos de forma sistematizada que resultan relevantes a los fines de valorar la evolución y el estado del paciente en un intervalo de tiempo previamente establecido (citas programadas).

Sanjuás, C.; Alonso, J.; Sanchís, J.; Casan, P.; Broquetas, J. M.; Ferrie, P. J.; Juniper, E. F.; Antá, J. M. (1995).

Cuestionario de calidad de vida en pacientes con asma: La versión española del Asthma Quality of Life Questionnaire.

Archivos de Bronconeumología .31.pp: 219-26.

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resulta más eficaz en términos clásicos (reducción de síntomas, mejoría de la función pulmonar), y tomando en consideración el bienestar subjetivo del individuo.

Instrumento de registro de la monitorización.

Instrumento de registro de la monitorización. A los fines de la pediatría y en relación a este Programa, se optó por el Pediatric Asthma Quality of Life Questionnaire (AQLQ(S)D1) (Anexo 1), como base para

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Del análisis del AQLQ(S) y de la realidad del niño asmático, surge la adaptación de este Score intuitivo-cuantitativo sobre la calidad de vida; respaldado por las incumbencias que nos da nuestra profesión estas modificaciones se realizaron como consecuencia de la ausencia bibliográfica de cuestionarios pediátricos que respondan a los objetivos del presente trabajo. Al mismo tiempo, nos permitirá determinar el grado de incapacidad del pequeño a partir de su patología y el control o no, de la misma.

El cuestionario de base tiene la particularidad de estar constituido por 4 dimensiones que incluyen: síntomas, limitación de actividades, función emocional y estímulos ambientales.

Algunos ítems fueron excluidos principalmente por su redundancia y consignas poco claras para la edad pediátrica. Otros, en cambio, se redactaron respetando el concepto original. De igual manera que en el caso anterior, las categorías disminuyeron en número y sufrieron variaciones para evitar confusiones entre las posibles respuestas por su semejanza. Por ejemplo ante las similitud de las opciones casi siempre y gran parte del tiempo quedaron reducidas sólo a la primera de ellas.

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Las opciones de respuesta de cada ítem van de 1, que indica la máxima afectación de la calidad de vida, a 4, que indica no afectación. La puntuación del cuestionario, tanto global como por dimensiones, se obtiene de la puntuación media de cada uno de los ítems.

Capítulo VII: COMENTARIO FINAL COMENTARIO FINAL

El tema nos resulto sumamente complejo, pese a lo claro que teníamos desde lo asistencial nuestra intervención como Kinesiólogos.

Involucrarnos en la visión innovadora y abarcativa del proceso salud-enfermedad del niño asmático, dándole énfasis a la Educación en el período de Intercrisis no fue una tarea simple. Pero, como alguien dijera…“El principio es mucho más que la mitad del todo” y fue esta “aproximación” al tema, mediante la generación del Programa lo que nos permitió: reorganizar los planes existentes de tratamiento kinésicos en crisis, normatizar el tratamiento kinésico en intercrisis, cuidados, consejos y educación a través de Guías a los Padres,

Capítulo VII: PRINCIPIOS TEÓRICOS DE UTILIDAD LABORATIVA PRINCIPIOS TEÓRICOS DE UTILIDAD ELABORATIVA 1- El mayor trabajo respiratorio se debe al aumento de la resistencia de la vía aérea por la obstrucción bronquial, a la necesidad de generar mayores volúmenes corrientes, por el mayor espacio muerto, y a la hiperinsuflación pulmonar, que los obliga a respirar en la parte más horizontal de la curva presión volumen, por lo que para movilizar un mismo volumen corriente requieren generar presiones mayores.

2- La toma de decisiones autónomas es un proceso en el cual la familia, basándose en una información y formación cada vez más completa y acorde a sus necesidades, asume responsabilidades, decide acciones y produce cambios en su seno y en su entorno inmediato, favorables a la evolución del asma del niño. No se trata de dejar a la familia a su libre albedrío, ya que dichas decisiones se toman en el contexto de un programa, del que son parte integrante, en donde intervienen activamente profesionales sanitarios y en el que entre todos se regula el grado de decisiones autónomas posible, necesario y más adecuado para el asma del niño.

3- Los miembros de los equipos de los servicios no son entendidos como simples destinatarios de conocimientos, sino como sujetos activos en la búsqueda de la calidad de sus prácticas y en la conformación de equipos de trabajo.

4- Todas las instancias que se desarrollan con posterioridad serán gestionadas por el coordinador/capacitador. Para esto es preciso realizar un primer taller dirigido al apoyo y consolidación de los coordinadores/capacitadores, para la unificación de los contenidos y lineamientos a ser transmitidos en los CAPS. En este taller se analizarán, las funciones a asumir, las tareas a desarrollar, y las estrategias pedagógicas centrales para el abordaje de la capacitación.

5-

En referencia a la incidencia y prevalencia del

asma como al número anual de crisis y a las distintas recomendaciones para la educación permanente del personal de salud.

6- Wolf y cols realizan una revisión sistemática para intentar determinar la eficacia de la educación para el automanejo del asma sobre los resultados de salud en niños. Identifican 45 ensayos clínicos aleatorizados y controlados de programas educativos de automanejo del asma en niños y adolescentes de 2 a 18 años. De ellos resultan idóneos 32 que comprenden a 3706 pacientes.

Encuentran una asociación entre estos programas y mejorías moderadas en las mediciones del flujo espiratorio, escalas de autoeficacia, reducciones moderadas de los días de absentismo escolar, días de actividad restringida, visitas a las unidades de emergencias y las noches con molestias ocasionadas por el asma.

7- La Educación sanitaria es un componente esencial en el tratamiento del Asma. Debe formar parte de un programa integral de atención al niño y adolescente asmáticos, con seguimiento y valoraciones periódicas.

8- Ronchetti y cols15 encuentran que usando una intervención educacional reducen significativamente el número de tratamientos de emergencia en niños, sobre todo con asma más severo.

9- Osman y cols. creen que dado que muchos pacientes no son capaces o no están dispuestos a participar en programas educativos o los abandonan, debemos utilizar cualquier oportunidad para intentar su introducción o regreso a dichos programas. En definitiva, el momento óptimo para la educación sería cuando el paciente esta preparado para ser informado y recibir ayuda para aumentar su capacidad de automanejo.

10- La educación de médicos tiene como resultado cambios en su conducta clínica así como en el estado de salud y relación con los pacientes, lo cual podría pensarse proyectarse a la situación de los kinesiólogos.

Clark y cols16 encuentran una reducción en tiempo empleado en las revisiones de los pacientes, impacto en la prescripción y en la comunicación con el paciente, mejor respuesta mas satisfacción-de los pacientes a las acciones de sus médicos y reducción en la utilización de recursos sanitarios.

11- Programas educativos canalizados a través de profesores demuestran beneficios permanentes sobre conocimientos, actitudes y calidad de vida en escolares asmáticos, mejoría de conocimientos y actitudes en los profesores y mejoras de las políticas sobre asma de dichos colegios.

12- Realización de una conducta como decisión propia en función de los valores del individuo. Responde a un modelo de relación en el que el niño, sus cuidadores y

Revista del Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires

al Niño y a todos aquellos educadores que forman parte del equipo.

Tenemos la esperanza que este trabajo sea contemplado, criticado constructivamente, y aplicado para la “mejor calidad de vida del niño asmático”.

15

los profesionales sanitarios negocian y acuerdan una responsabilidad compartida, con una transferencia gradual de conocimientos y habilidades en función de sus capacidades.

13- Gina es la iniciativa internacional más importante; a ella se debe el desarrollo del Día Mundial del Asma, y la generación de la más difundida documentación sobre el manejo de asma para profesionales y pacientes. Es un proyecto colaborativo del National Heart, Lung, and Blood Institute (Estados Unidos) y la Organización Mundial de la Salud (WHO-OMS), y al que se unen decenas de organizaciones de todo el mundo. Es el proyecto internacional más importante sobre el asma. GINA es uno de los participantes fundadores de la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas (GARD) de la organización Mundial de la Salud.

14- El test de Control del Asma es una prueba rápida que produce un resultado numérico para evaluar el control del asma. Reconocida por los Institutos Nacionales de la Salud (National Institutes of Health - NIH) en sus directrices sobre el asma de 2007.Convalidada clínicamente por espirometría y evaluaciones de especialistas.

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19

TRABAJO ORIGINAL SEGUNDA PARTE “IMPORTANCIA EN LA INTERVENCIÓN DEL PROFESIONAL KINESIÓLOGO PARA LA REALIZACIÓN DE LA VIDEODEGLUCIÓN EN LOS HOSPITALES PÚBLICOS”

4. LOS TRASTORNOS DEGLUTORIOS El término “disfagia”, muchas veces citado, designa cualquier problema que surge desde el momento que los alimentos se introducen en la boca hasta que pasan el estómago. Puede tratarse de una molestia, un dolor, e incluso de un bloqueo completo de los alimentos.

Este complejo proceso puede verse alterado por diferentes compromisos anatómicos, neurológicos y psiquiátricos, lo cual puede desencadenar un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos debido a una deficiencia en cualquiera de las etapas de la deglución.

La disfagia puede provocar trastornos tales como neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea, llegando incluso a ponerse en riesgo la vida del paciente.

En un centro hospitalario, surge a diario la necesidad de evaluar la deglución, tanto en pacientes con sospecha de aspiración, como en aquellos cuyo diagnóstico de base haga sospechar un trastorno de la deglución.En muchos casos es necesario determinar con precisión la mejor vía de alimentación en pacientes que retoman una nutrición enteral.

Se realizan los estudios de video deglución para diagnosticar y luego tratar alteraciones de la deglución.

La deglución es un acto neuromuscular de gran complejidad por lo que requiere de indemnidad anatómica y funcional de las estructuras propias del tracto digestivo y de neurológicas involucradas.

Un mal funcionamiento puede llevar a compromiso vital. (5)

Autores: Lic. Marcela Fabiana Cuiña Tutor: Dr. Antonio Quian

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Debido a la alta tasa de mortalidad y a las secuelas que dejan estas alteraciones, entre las cuales se encuentra la disfagia neurogénica, se hace importante estudiar la relación estas alteraciones.

La importancia de la evaluación del paciente en la etapa aguda, se encuentra en la posibilidad de definir a partir de un diagnóstico anatómico y funcional

El propósito de este trabajo es contribuir al conocimiento que se tiene del manejo de la deglución por parte del profesional Kinesiólogo, constituyendo una base importante sobre el tema, que aporte específicamente al especialista mayores recursos sobre el manejo de los trastornos de la deglución en el paciente agudo.

La descripción de los trastornos funcionales de la deglución según su etiología tiene un interés más práctico que la evocación detallada de cada patología. Cualquiera que sea el origen del déficit, es la exploración funcional del trastorno la que permite la elaboración del plan terapéutico. (5) 4.1. Los trastornos neurológicos.

Las lesiones pueden situarse a cada nivel de mando.

El déficit de la alimentación aparecen en: • Los daños del tronco encefálico.

• Las lesiones supranucleares.

• Las patologías de los núcleos grises.

• Los síndromes cerebelosos.

• Las lesiones periféricas de los nervios craneales relacionados con la alimentación.

(5)

4.1.1. Los daños del tronco encefálico La lesión afecta a los núcleos de los nervios craneales y provoca un cuadro de patología periférica con síntomas tales como arreflexia, parálisis e hipotonía.

La causa puede estar en un accidente vascular cerebral (ACV) del tronco vertebro basilar, o en una lesión tumoral, degenerativa o traumática.

He aquí algunos ejemplos: • El daño del nervio hipogloso mayor (XII): una parálisis de la hemilengua ipsilateral con un déficit de control y de propulsión del bolo alimenticio.

• Una lesión del nervio vago (X): una parálisis de un hemivelo del paladar (fugas alimentarias hacia las vías respiratorias superiores), una parálisis unilateral de la faringe (déficit de peristaltismo).

• Un déficit del glosofaríngeo (IX): una ageusia del tercio posterior de la lengua, una hipoestesia de la faringe y una abolición unilateral del reflejo de deglución.

• El daño del nervio facial (VII): una parálisis de los músculos orbicular de la boca (babeo), buccinador (estasis de los alimentaos en los surcos gingivomalares), ausencia de gestos.

• Un déficit del nervio trigémino (V): un déficit sensitivo de la cara y de la mucosa bucal, una parálisis de los músculos masticadores, de algunos músculos suprahioideos y de una parte del velo del paladar. (5) 4.1.2. Las lesiones supranucleares La vía corticonuclear puede lesionarse en un punto cualquiera de su trayecto: opérculo rolándico, cápsula interna, pedúnculos, protuberancia. La causa puede estar un ACV, un traumatismo craneal, o una afección degenerativa (esclerosis lateral amiotrófica, esclerosis en placas). Los reflejos tusígeno y de deglución suelen estar deprimidos durante las dos primeras semanas después de un ACV. Los trastornos observados son los siguientes: • Ciertos reflejos arcaicos (mordedura, succión) están desinhibidos debido a la falta de control cortical.

• La movilidad de la lengua está reducida y a veces abolida.

• En algunos casos, no hay activación voluntaria de la deglución.

• Las informaciones propioceptivas que vienen de la lengua son escasas, lo que puede ser la causa de un eventual retraso en el desencadenamiento del reflejo de deglución.

• Aparición de risas y llantos espasmódicos sin relación con la situación vivida por el paciente.

• Ciertas actividades respiratorias voluntarias se ven afectadas: la tos, la apnea, el flujo espiratorio lento o rápido. Conviene destacar que la tos refleja se suele conservar, ya que su activación depende del tronco encefálico.

• Alteración del peristaltismo faríngeo, causa de estasis alimentaria.

• Disminución de la velocidad de deglución.

Revista del Colegio de Kinesiólogos de la Provincia de Buenos Aires

preciso las vías de alimentación del paciente, permitiendo a los profesionales intervinientes la implementación de un sistema alternativo como puede ser la sonda nasogástrica (SNG), nasoyeyunal (SNY) o gastrostomía

21

En los daños unilaterales, los déficit son difusos, debido a una posible compensación por el hemisferio intacto es el que tiene el mínimo de representación faríngea (noción de desigualdad entre los dos hemisferios). La recuperación de una mejor deglución se correspondería con un aumento de la representación en este hemisferio que ha quedado intacto. Más del 30% de los pacientes que han sufrido una lesión neurológica tienen problemas de disfagia.

Los daños del hemisferio derecho favorecerían una disfagia faríngea, al contrario de lo que ocurre con los daños del hemisferio izquierdo, que producirían problemas en la fase oral.

En resumen, los síntomas más importantes del Parkinson, rigidez, acinesia y temblores, se encuentran tanto en la función alimentaria como en las otras funciones y dificultan de manera más o menos importante la toma de alimentos (5).

4.1.4. Las lesiones cerebelosas Las lesiones cerebelosas interfieren considerablemente en una alimentación correcta: • Imposibilidad de tomar alimentos del plato.

• Dificultad para introducir el alimento a la boca por falta de estabilidad de la cabeza y el cuello.

La cantidad de falsas vías no depende del tamaño de la lesión, y si daños importantes tienen consecuencias respiratorias graves, pequeñas lesiones pueden producir aspiraciones frecuentes.

• Problemas de coordinación masticatoria.

Los daños bilaterales (las lesiones llamadas “pseudo bulbares”) producen un cuadro de disfagia importante con un empeoramiento de los déficit señalados anteriormente. En la mayor parte de los casos, la alimentación se hace casi imposible (5).

• Hipertonía de los músculos suprahioideos e infrahioideos.

• Retraso del reflejo de deglución.

• Lentitud en la elevación de la laringe y en el cierre de la glotis.

4.1.3. Las lesiones subcorticales La enfermedad de Parkinson es un buen ejemplo de disfunción evolutiva de las tres fases de la alimentación.

• Fase oral: la punta de la lengua impulsa los alimentos, pero éstos se vuelven a enviar hacia delante por un movimiento inadecuado de la base de la lengua. Además, la fuerza de apoyo durante la propulsión suele ser insuficiente. La lengua puede presentar fasciculaciones que entorpece su función.

El babeo es característico de esta afección.

La trituración y la insalivación pueden ser deficientes y el reflejo de deglución puede estar mal activado.

• Fase faríngea: una hipocinesia velar (la elevación del velo del paladar es incompleta o demasiado lenta), una estasis faríngea y una protección demasiado tardía de la laringe favorecen las penetraciones o una mala apertura del esfínter superior del esófago. Estas complicaciones son frecuentes.

• Fase esofágica: problemas de peristaltismo y de apertura de los esfínteres.

La dismetría dificulta considerablemente la función alimentaria, lo mismo que la hipotonía de los músculos cervicales o el déficit de las sinergias faciobucolinguales (5).

4.1.5. Las lesiones periféricas.

Las lesiones periféricas afectan a cualquier nervio craneal que participa en la deglución, lo que puede tener como consecuencia alteraciones en la sensopercepción o un déficit de los músculos relacionados o de los territorios inervados (5).

4.1.6. Las lesiones degenerativas En las afecciones degenerativas como la esclerosis lateral amiotrófica, la esclerosis en placas u otras, los daños son difusos y dependen de la evolución de la enfermedad. Las consecuencias funcionales varían en función de las compensaciones elaboradas por cada paciente. Estas patologías corresponden pues a varias categorías (5).

4.2. Los trastornos de las funciones superiores.

Los

22

trastornos

de

las

funciones

superiores

4.2.1. Las demencias degenerativas o vasculares.

En la enfermedad de Alzheimer, a los trastornos de la deglución viene a añadirse una negativa a tomar alimento, responsable de una degradación progresiva de estado general de quien la padece. La hiperactividad de estos pacientes supone un coste energético considerable. De ahí la necesidad de un seguimiento por todas las personas involucradas y de una intervención precoz del Servicio de Nutrición para compensar los déficit y evitar complicaciones.

Las consecuencias de estas lesiones sobre las frecuencias de las degluciones nocturnas en este tipo de pacientes se han podido objetivar y muestran un riesgo aumentado de falsas vías en esos sujetos en relación con un grupo control sano.

Es pues evidente que se han de adoptar medidas de precaución en cuanto a la postura del paciente (5).

4.2.2. Las lesiones frontales El importante papel desempeñado por las zonas frontales y prefrontales en la función alimentaria ya se ha señalado anteriormente, al poder provocar cualquier lesión de estas estructuras un comportamiento alimentario inadecuado. Una función correcta se encuentra bajo la dependencia de la atención del paciente. La persona que ha sufrido un traumatismo craneal rechaza a veces cualquier alimento por vía oral o, por el contrario, ingiere todo lo que esta al alcance de sus manos si sus centros de saciedad están alterados por la lesión. La acinesia gástrica representa otro problema importante en estos pacientes. Esta disfunción aparece en más del 50% de los casos y se acompaña de un retraso en el vaciamiento gástrico. La solución consiste en colocar una sonda de nutrición bajo el píloro (yeyunostomía) ya que la función intestinal suele estar intacta. La nutrición correcta de la persona con un traumatismo craneal es esencial para su supervivencia y su reeducación.

Las neuropatías son importantes factores de riesgo para la indicación de traqueostomía o ventilación mecánica prolongada. La naturaleza de la lesión, la duración del tratamiento o la medicación influyen en la capacidad de alimentarse.

La intubación puede tener diversas consecuencias: edema laríngeo, espasmo, lesión cutánea, parálisis de una cuerda vocal, estenosis. La traqueostomía puede favorecer la aparición de una fístula traqueo

esofágica debido al roce de la cánula, a la irritación o a la utilización de sondas de aspiración. A veces se observa una limitación en el desplazamiento de la laringe hacia delante y hacia arriba. Todos estos factores suponen un riesgo de aparición de una neuropatía. Por ello se les debe prestar una especial atención (5).

4.2.3. Las lesiones psiquiátricas En el cuadro de las afecciones psiquiátricas es encuentran diferentes ejemplos, que van de la impresión de tener una “bola en la garganta” al temor a comer por miedo a asfixiarse, pasando por las quejas “de alimentos que se quedan atascados”.

Las quejas del paciente se han de tomar en serio, y si es evidente que algunos trastornos psiquiátricos pueden provocar problemas alimentarios, en primer lugar hay que eliminar cualquier causa orgánica.

Un tratamiento farmacológico (ej. antidepresivos) puede contribuir a resolver este tipo de afecciones.

La psicoterapia y la relajación son complementos interesantes.

4.3. Afecciones neoplásicas de la esfera ORL 4.3.1. Generalidades Tanto el cáncer de boca como el de laringe suponen un destrozo, que va a depender de la extensión y localización del tumor, pero también de los diversos tratamientos prescriptos. Entre estos se pueden citar los siguientes: • La cirugía: su finalidad es curativa. Se aplica en los estados 0 y 1. Su precisión es cada vez mayor. El cirujano retira el tumor con un margen de seguridad de 1 cm., sin tener necesariamente en cuenta la función. En un segundo tiempo, se plantea la reconstrucción mas adaptada para la alimentación correcta.

Esta técnica se suele asociar a la radioterapia realizada en el preoperatorio para circunscribir el tumor o en el postoperatorio para limpiar la región afectada. La cirugía se combina también con otros tratamientos.

• La radioterapia: utiliza radiaciones ionizantes (rayos gamma; RX). El fin perseguido es la destrucción de las células dañadas por deterioro de su material genético.

Esta técnica se utiliza para los tumores localizados. en algunos casos se aplica en el postoperatorio para evitar recidivas. En este caso, hay que esperar unas cuatro semanas para comenzar el tratamiento, que provoca

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comprenden diversas afecciones. Los problemas de alimentación pueden ser importantes en ciertas afecciones, como la desorientación espaciotemporal, un traumatismo craneal, una demencia degenerativa (Ej. enfermedad de Alzheimer), vascular o una afección psiquiátrica (5).

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una desvascularización, la cual a su vez es la causa de un defecto de cicatrización, la acción se produce tanto en superficie como en profundidad según la energía inducida por los rayos. Este tratamiento disminuye el aporte de saliva por destrucción de las glándulas. El fenómeno favorece un pH <4, lo que produce la disolución del esmalte de los dientes.

Para evitar este inconveniente, después de las irradiaciones se aconseja la aplicación de férulas de flúor. La radioterapia también altera el gusto y en algunos pacientes se observan fibrosis musculares. Ello se sigue de una pérdida de apetito que puede ser causa de trastornos alimentarios, e incluso de una desnutrición. La radioterapia se utiliza sola o en asociación con la quimioterapia.

• La quimioterapia. Esta técnica dirige el tratamiento del cáncer con la ayuda de sustancias que bloquean el crecimiento y la multiplicación de las células. Los efectos secundarios más frecuentes son nauseas, vómitos, cansancio, pérdida del apetito, perdida del gusto o trastornos del comportamiento (5).

4.3.2 En la Cavidad Bucal El acto quirúrgico puede recurrir a la ablación de una parte (glosectomía parcial) o de toda la lengua (glosectomía total), e incluso de una parte del suelo de la boca o del velo del paladar. Las alteraciones producidas pueden ser de varios tipos: • Disminución de la apertura bucal por fibrosis de los músculos masticadores. Algunos pacientes no pueden ingerir más que líquidos con ayuda de una paja debido al déficit de apertura.

• Dolor con la movilización de la lengua, falta de materia con incapacidad de alcanzar o desplazar los alimentos.

• Trastornos sensitivos por exéresis quirúrgica que pueden causar retraso o ausencia del reflejo de deglución, no estimulado por la reacción de las zonas que lo desencadenan; el edema puede agravar aun más este fenómeno.

• Tamaño insuficiente del velo del paladar (parcialmente eliminado) o falta de movilidad por parte de este, lo que tiene como consecuencia bien una incompetencia esfinteriana posterior, desviándose los alimentos hacia la faringe, bien un déficit en el cierre de las vías respiratorias superiores.

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En tal caso, el alimento entra en contacto con las coanas.

• Peristaltismo faríngeo ralentizado o ineficaz que puede producir estasis valecular, estasis faríngea y falsa vía al volver a tomar aire.

• Déficit en el cierre de la laringe por retraso o ausencia del reflejo de deglución con penetración laríngea.

• Edema linfático (papada) consecutivo, que dificulta los movimientos laríngeos (5).

4.3.3 El cáncer de laringe El déficit depende igualmente del acto quirúrgico.

Las resecciones pueden no afectar más que a una parte de la epiglotis o a una cuerda vocal, o al contrario, eliminar varias estructuras, e incluso una hemilaringe. Algunos pacientes sufren una traqueotomía con cierre definitivo del vestíbulo laríngeo para evitar cualquier fuga imposible de controlar. Ante la dificultad de citar todos los ejemplos, se pueden señalar los déficit mas frecuentemente observados: • Falta de cierre de la laringe con falsas vías.

• Insuficiente elevación de la laringe, de lo que se sigue una mala protección de las vías respiratorias.

• Ausencia de cierre de la glotis: la penetración laríngea se transforma en aspiración debido a que los alimentos pasan el nivel glótico y se dirigen hacia la tráquea, con la posibilidad de complicaciones pulmonares.

• Daño a la integridad del hueso hioides, lo que crea un problema de elevación de la laringe.

• Sacrificio de un nervio laríngeo superior, lo que provoca la ausencia del reflejo tusígeno.

• Afectación de un seno piriforme y riesgo de falsa vía.

• Tejido cicatricial que disminuye el diámetro del esófago, lo que hace difícil el paso de los alimentos.

• Una fístula traqueo esofágica (los alimentos pasan a la traquea) • En los casos en que se coloque cánula y según el tipo existe riesgo de falsa vía (5).

4.4. Déficit relacionado con la edad y con el envejecimiento de las estructuras

• Atrofia del hueso alveolar si se han perdido los dientes y se lleva una dentadura postiza muchas veces mal adaptada.

• Disminución de la coordinación en la parte oral de la faringe.

• Perdida de elasticidad de las estructuradas que participan en la alimentación: por ejemplo, las paredes laterales de los senos piriformes pueden distenderse durante la segunda fase de la deglución con riesgo de penetración laríngea.

• Antecedentes respiratorios que favorecen las falsas vías (enfermedad pulmonar obstruida crónica)

• Problemas de salivación, de consistencia inadecuada o simplemente insuficiente.

• Concepto de pluripatología: los problemas surgen junto con otros déficit que los agravan.

• Ralentización de los mandos neurológicos (estado de alerta más débil…..).

• Mala postura del sujeto.

• Perdida de gusto y desinterés por la comida, lo que favorece el riesgo de malnutrición.

• Disminución de la eficacia en la propulsión del bolo alimenticio durante las tres fases;

• Perdida de aspecto social y del placer asociados a las comidas.

• Anomalías estructurales: divertículo de Zenker, anillo de Schatzki, acalasia del esfínter superior del esófago (5).

• Masticación incompleta.

4.5. Síntomas y quejas

• Osteofitos cervicales que reducen el diámetro faríngeo y producen una retención o una penetración laríngea en función del tamaño del osteofito.

Debido a los muchos problemas que pueden influir en la capacidad de deglutir, sólo vamos a considerar los más frecuentes (figura 7).

• La posición más baja de la laringe en el cuello y el estiramiento de los músculos faríngeos que de ello se derivan favorecen las falsas vías.

• Reflujo gatroesofágico y esófago de Barret.

• Apnea, taquipnea, obstrucción, nariz sucia.

desaturación,

• Cambio de color.

• Tos, estornudos, náuseas (5).

Figura 7 Síntomas de la disfagia (tomado de BLEECKX. Mcgraw-HILL)

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Se observan un claro aumento de las disfagias en relación con la edad avanzada, al margen de cualquier patología. El envejecimiento de las estructuras crea o favorece la disfagia:

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4.6. Las Falsas Vías Se entiende por penetración cualquier entrada de alimento al vestíbulo laríngeo: el alimento utiliza vías normalmente reservadas al paso del aire y protegidas por la epiglotis. La aspiración se define como el paso de residuos alimentarios bajo el plano de la glotis. En ese momento, tiene abierta la puerta hacia la traquea y los bronquios. Una serie de mecanismos evitan estos fenómenos, pero pueden estar parcialmente o totalmente deprimidos por las lesiones. La tos permite en algunos casos limitar la cantidad de alimento que penetra en las vías respiratorias superiores. Pero puede estar inhibida.

La falsa vía se define en función de su momento de aparición en relación con el reflejo de deglución.

En la práctica: • Si surge antes de que se manifieste el reflejo de deglución, lo más frecuente es que se deba a una dispersión intrabucal del bolo alimenticio. Estos restos de alimentos no son suficientes para desencadenar la deglución y los que llegan a la faringe penetran en la laringe, que no esta protegida. Una parte del alimento pasa a las vías respiratorias abiertas: es la falsa vía. En otros casos el reflejo de deglución esta retrasado o ausente.

• En otras circunstancias, la falsa vía se produce durante la deglución: el reflejo este presente y sincronizado, pero la epiglotis bascula demasiado tarde o de forma incompleta de modo que queda un paso. Este cierre incompleto de la laringe es lo que produce el defecto. Desde ese momento, la penetración puede transformarse en aspiración si pasa bajo el plano de la glotis.

• Si la falsa vía se observa después de que el reflejo se haya producido correctamente, puede tratarse de un peritalismo faríngeo ralentizado (al volver a tomar aire algunas partículas alimentarías siguen ocupando la faringe y penetran en la laringe) o de una estasis valecular que provoca el mismo fenómeno. En ausencia de apertura total o parcial del esfínter superior del esófago, la acumulación de los alimentos lleva a su desbordamiento en la laringe.

• Estos ejemplos no agotan toda la casuística y en algunos casos es el reflujo gastroesofágico el que va a penetrar en la laringe, lo que tiene como consecuencia las lesiones ya conocidas relacionadas con la acidez del líquido gástrico.

Así pues, estas falsas vías pueden producirse

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por alimentos que se dirigen al estómago o, al contrario, que proceden de él. Esta idea es muy importante y explica el hecho de que pacientes que no han tomado alimento por vía oral pero que se han alimentado por vía enteral puedan presentar falsas vías con consecuencias muy graves únicamente por reflujo del contenido gástrico. De ahí el interés de incorporar a la persona durante y después de la administración de alimento mediante sonda naso gástrica u otra.

• Un signo referente de aspiración laríngea es la tos. La fisiología de la tos es muy compleja. Se trata de un fenómeno reflejo que responde al estimulo de receptores sensitivos repartidos por las vías respiratorias. Su presencia es mas acusada a nivel proximal (división traqueal) que a nivel distal. Estos receptores son sensibles a estímulos mecánicos, químicos y térmicos. Se distinguen receptores de adaptación rápida (unidos a fibras del nervio vago) y receptores unidos a fibras C no mielinizadas. Las informaciones se dirigen hacia el sistema nervioso central, que organiza la respuesta refleja con el tronco encefálico y el nivel medular. La tos sirve, en primer lugar, para proteger las vías respiratorias de elementos extraños y para evacuar los productos del organismo. Estos dos puntos tienen importancia para el paciente disfágico que cuenta con una tos eficaz para evitar las aspiraciones. La tos debe también permitir la expulsión de las secreciones bronquiales fisiológicas. En caso de lesión del nervio vago, la tos refleja se inhibe o se retrasa. Las falsas vías laringeas se hacen entonces silenciosas.

Conviene pues analizar el reflejo tusígeno en los pacientes disfágicos e interpretar esta explotación con prudencia: la ausencia de

Figura 8 la disfagia (tomado de BLEECKX. Mcgraw-HILL)

5. La exploración clínica La exploración clínica constituye la base de todo tratamiento médico. La evaluación de la función de deglución no constituye una experiencia a esta regla. Sin menospreciar la importancia de los datos aportados por los exámenes clínicos, está demostrado que una exploración clínica detenida a veces puede ahorrar pruebas más costosas y pesadas.

Para realizar este examen en las mejores condiciones, se pide al paciente que se siente con la espalda apoyada en el respaldo de la silla o en la cabecera de la cama levantada, y con la cabeza colocada de tal

• Episodio agudo o afección degenerativa (¿desde hace cuánto tiempo?).

• Presencia de diabetes: si – no.

• Tipo de alimentación: consistencia, frecuencia de las comidas, cantidades ingeridas, alimentos que evita el paciente.

• Evaluación de los mecanismos de control y de regulación: vías aferentes y eferentes, pares craneales, núcleos grises.

modo que se pueda conseguir la máxima relajación muscular(5).

5.1. La exploración clínica del adulto 5.1.1. La exploración médica La exploración médica de la función alimentaria tiene importancia para muchas especialidades médicas: el Otorrinolaringólogo (ORL), el neurólogo o el gastroenterólogo, pero también para el internista, el intensivista o el médico de urgencia. Esta exploración requiere un procedimiento sistemático: • Fecha de la evaluación.

• Anamnesis: formulación de las quejas por el paciente o sus familiares.

• Antecedentes.

trastornos de movilidad lingual y, en general, todo lo que pueda alterar o invalidar una evaluación objetiva de las capacidades del sujeto.

• El aspecto cognitivo condiciona la aptitud para alimentarse. La negatividad a tomar alimento o la confusión son frecuentes y no pueden confundirse con una función deficitaria.

• Diagnostico provisional.

• El mantenimiento de la cabeza podrá adaptarse en la reeducación para favorecer un paso correcto de los alimentos (flexión, rotación, inclinación). Se tiene en cuenta la estabilidad de la nuca.

• La comunicación: se evalúa la calidad de la expresión oral, la presencia de una afasia sensitiva o motora, parálisis facial,

• La posición sentada o semisentada condiciona una alimentación correcta y una deglución más segura (hay que evitar el

• Análisis de los reflejos: nauseoso, de deglución, del velo del paladar.

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tos no significa la ausencia de falsa vía: esta puede ser silenciosa y pasar desapercibida al estar alterado el reflejo tusígeno (5).

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decúbito dorsal o lateral).

• La obstrucción bronquial de origen diverso (falsas vías, bronconeumopatía) Se opone a la nutrición correcta del paciente. Se le deberá posicionar al paciente semisentado en ángulo de 70 a 90 grados antes de empezar cualquier comida.

• La presencia de otro modo de alimento distinto del oral (sonda naso gástrica, gastrostomía o vía central) que cubre las necesidades del paciente, permite insistir en la calidad de la toma alimentaria más que en su cantidad. Se trata pues de restaurar una función de calidad de vida.

• La parálisis facial favorece la dispersión intrabucal y el babeo. Aumenta las dificultades del paciente disfágico y se debe tener en cuenta.

• La traqueostomía cuando existe, es una medida de seguridad que permite evaluar las falsas vías. Sin embargo, exige una estrecha vigilancia. El paciente solo se alimenta si su estado respiratorio lo permite. Por otro lado, la traqueostomía dificulta la ascensión de la laringe y los movimientos de la lengua y aumenta el riesgo de falsas vías (9).

• El edema laríngeo es una complicación frecuente de la extubación. Altera la dinámica de la deglución. Se ha de contemplar de forma prioritaria un tratamiento especial con aerosol. (5) 5.1.2. La exploración funcional La exploración funcional tiene importancia para todas las personas que pueden intervenir en la reeducación: el Kinesiólogo, el Fonoaudiólogo, el Otorrinolaringólogo... El terapeuta de deglución es la persona más indicada para realizarla.

Este examen ofrece elementos de referencias útiles para el seguimiento del paciente disfágico. Se evalúan 4 etapas diferenciadas.

LA EXPLORACIÓN DE LA FASE ORAL Es la más accesible para evaluar. Se observa: • La apertura y el cierre de la boca se ven a menudo alterados por un problema existente en al articulación temporomaxilar (ATM), a causa de una fibrosis de los masticadores como consecuencia de la radioterapia, debido a una parálisis facial o

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a un reflejo arcaico de mordedura.

• El babeo se debe generalmente a una insuficiencia del esfínter bucal anterior, a un exceso de saliva o a un mal control de ésta.

Algunos medicamentos peden influir en el exceso o en la falta de saliva.

• La integridad, la sensibilidad y la motricidad labiales condicionan una introducción correcta del alimento en la boca. La motricidad se evalúa mediante muecas o sonidos: i = sonrisa, u= boca en forma de beso.

• La posición de la mandíbula informa sobre la existencia de un trastorno articular o muscular, o incluso una desviación innata o adquirida.

• Se aprecian los movimientos de la mandíbula (diducción, antepulsión y retropulsión), así como sus posibles repercusiones sobre la articulación tempormaxilar (ATM). Se estudia la capacidad de realizar movimientos con la lengua, con la boca abierta y sin mover la mandíbula.

• Se observa la flexibilidad de los movimientos de la mandíbula; se debe observar el posicionamiento dental y la presencia de dentadura postiza. Se comprueban la estabilidad y la fijación de esta última.

• Un paladar duro demasiado profundo es responsable de una propulsión menos eficaz por un apoyo lingual insuficiente.

• Algunas praxias linguales son causa de que se forme un bolo alimenticio poco homogéneo que dificulta la deglución.

• La sensibilidad de la lengua diferencia la parte anterior (nervio trigémino) de los dos tercios posteriores (nervios glosofaríngeo y vago). Se apreciará pues en estas dos regiones.

• La sensibilidad de la mucosa bucal se contempla en las diferentes ramas del trigémino.

• El sentido del gusto reconoce cuatro sensaciones diferentes: amargo, ácido, dulce y salado. Estas sensaciones se estudian para los dos tercios anteriores de la lengua (nervio VII) y para el tercio posterior (IX y X) con la ayuda de diferentes sustancias apropiadas: la sacarosa para el gusto dulce,

• La saliva: exceso de saliva, xerostomía, consistencia anormal... Su calidad y cantidad condicionan un bolo alimenticio fluido y homogéneo.

• Acciones voluntarias como la respiración lenta o rápida, la apnea o la deglución de saliva analiza el aspecto cortical del mando neurológico.

EVALUACIÓN DE LA FASE FARINGEA (Y DE LAS FUNCIONES LARÍNGEAS ASOCIADAS A ELLA) • Posición de la úvula palatina: la campanilla puede estar desviada hacia un lado, puede ser de un tamaño anormal.

• La movilidad del velo del paladar se aprecia durante un “aaaaaa” prolongado o cortas secuencias de “a-an”. La simetría del movimiento es importante.

• Calidad de la voz: permite evaluar en nervio laríngeo superior a través del músculo cricotiroideo, única inervación motora de este nervio craneal.

• Cambiar de tono, hacer la escala forman parte de la evaluación de la voz.

• Presencia de un estertor faríngeo este estertor revela una estasis salival o alimentaria, una propulsión inadecuad, una mandíbula en retropulsión que reduce la luz faríngea, una obstrucción de las vías respiratorias superiores.

• Degluciones múltiples: el paciente no llega a deglutir la saliva de forma suficiente, lo que le obliga a repetir la maniobra.

• Elevación laríngea que esta unida al reflejo

FIGURA 9 Análisis de los reflejos

de deglución. El movimiento es lento, difícil o incompleto.

• Coordinación de la respiración y de la deglución: apnea mal sincronizada con relación al reflejo de la deglución, nueva toma de aire inadecuada, fase espiratoria incompleta.

ANÁLISIS DE LOS REFLEJOS • El reflejo del velo del paladar explora la integridad del nervio glosofaríngeo mediante una estimulación en la base de la campanilla o en los arcos del velo del paladar.

• El reflejo nauseoso se pone de manifiesto estimulando la ase de la lengua o la pared posterior de la faringe. Informa sobre la integridad de los nervios craneales IX, X y XII. • El reflejo de deglución no suele reaccionar al estímulo de los pilares del istmo de las fauces. Para desencadenarlo parece que se requiere una fase oral de preparación. Su observación se efectúa en una situación lo más parecida posible a la realidad.

• Se investiga la presencia de reflejos arcaicos (mordedura, succión, pro tracción lingual)

ANÁLISIS DE LA FUNCIÓN DE ALIMENTARSE Si la exploración clínica revela alguna alteración anatómica o funcional de los órganos que participan de la deglución y no existe riesgo, se somete al paciente a una prueba con alimentos. La prueba se efectúa con una textura homogénea y fluida con la consistencia de las natillas o el flan; a continuación, con agua o cualquier otro líquido mas reflexógeno (añadir almíbar para realzar el gusto y estimular los reflejos y espesante para que el paso sea mas

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la urea para el amargo, el ácido clorhídrico para el ácido y, finalmente, el cloruro sódico para el salado.

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• La sensibilidad de la mucosa bucal se contempla en las diferentes ramas del trigémino.

lento). Se coloca al paciente en posición sentada o semisentada, con la cabeza flexionada hacia delante; si se considera necesario, se le dan unas instrucciones previas sobre técnicas de seguridad: deglución supraglótica u otra. El agua gelificada es una textura interesante para la realización de esta prueba debido a su adaptabilidad (existe en diversas consistencias con diferentes gustos).

• El sentido del gusto reconoce 4 sensaciones diferentes: amargo, ácido, dulce y salado.

Estas sensaciones se estudian para los dos tercios anteriores de la lengua (nervio VII) y para el tercio posterior (IX y X) con la ayuda de diferentes sustancias apropiadas: la sacarosa para el gusto dulce, la urea para el amargo, el ácido clorhídrico para el ácido y, finalmente, el cloruro sódico para el salado.

La observación se refiere a: • La apertura bucal: se mide la amplitud con un compás de corredera y se observa la simetría. Se observa cualquier desviación lateral de la mandíbula.

• La saliva: el exceso de saliva, xerostomía, consistencia anormal. Su calidad y cantidad condicionan un bolo alimenticio fluido y homogéneo.

• La eficacia del esfínter bucal anterior: su integridad evita el babeo y condiciona una deglución correcta.

• Acciones voluntarias como la respiración lenta o rápida, la apnea o la deglución de saliva analiza el aspecto cortical del mando neurológico. (5)

• La lengua: la movilidad, la fuerza y la calidad de las praxias son indisociables.

• La masticación: esta función se analiza desde el punto de vista de la flexibilidad y coordinación.

• La calidad del bolo alimenticio: su homogeneidad e insalivación.

• El esfínter bucal posterior: depende del movimiento de descenso del velo del paladar y del retroceso de la lengua.

Para evaluar los resultados del tratamiento instituido esta exploración funcional se debe repetir con regularidad a fin de observar cualquier modificación en las actitudes del paciente disfágico y adaptar el contenido y la textura de las comidas. La frecuencia de estas evaluaciones depende de la recuperación o del deterioro de la función. En algunos casos, el aspecto funcional es correcto gracias a mecanismos

FIGURA 10 Análisis de la función de alimentarse

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6. Los exámenes complementarios 6.1 El examen radiológico: Videodeglución En los años treinta el termino radiocinema se utilizaba para definir los elementos de una secuencia de deglución salvaguardados en una película; actualmente la grabación digital de video permite el análisis detallado de estas imágenes, Videodeglución, y se utilizan además los términos videorradioscopia o videofluoroscopia.

El paso de seis imágenes por segundo permite una selección a baja velocidad en forma de cámara lenta o de congelación de imagen.

La duración de la deglución en un sujeto sano es del orden de 1 segundo. La descomposición de las imágenes permite analizar de forma precisa lo que el ojo, incluso acostumbrado, no percibe a una velocidad de paso normal.

La Videodeglución difiere considerablemente de los exámenes habituales realizados en las vías digestivas superiores, del clásico EED (esófago – estomago – duodeno), conocido como “tránsito de bario”. En la Videodeglución se hace el análisis de las tres fases de la deglución utilizando una cantidad mínima de producto de contraste. El fin del EED es poner de manifiesto problemas anatómicos o fisiológicos a partir de un nivel inferior al esófago, lo que necesita habitualmente una cantidad de papilla de bario mucho más importante. La Videodeglución puede efectuarse en tres incidencias: cara, perfil y tres cuartos .Las dos primeras son las más útiles para el diagnóstico y, por lo tanto, las más utilizadas. (9) 6.1.1. La incidencia en perfil La vista de perfil de analiza en primer lugar porque permite detectar inmediatamente cualquier falsa vía e interrumpir el examen. Esta incidencia de perfil permite analizar las tres fases de deglución: • La fase oral en su conjunto: apertura bucal, masticación, formación del bolo y propulsión, así como el tiempo de transito oral, es decir, el tiempo que transcurre desde la introducción de los alimentos en la boca hasta el paso del istmo de las fauces.

• La fase faríngea: análisis del desencadenamiento del reflujo de deglución y de la eficacia de sus componentes, a saber: 1º. Interrupción de la respiración, 2º. Cierre del velo del paladar, 3º. Peristaltismo faríngeo, 4º. Cierre de los pliegues vocales (cuerdas vocales), 5º. “genuflexión” de la epiglotis.

La incompetencia de estos mecanismos puede provocar una estasis en los senos faríngeos (senos piriformes, valéculas), falsas vías nasales o penetración en el vestíbulo laríngeo, e incluso a veces aspiraciones subglóticas o bronquiales.

Se observa también la tracción de los músculos suprahioideos, que elevan la laringe por medio del hueso hioides, facilitando así la apertura del esfínter superior del esófago.

• La fase esofágica y su peristaltismo.

6.1.2. La incidencia frontal Para la obtención de imágenes de la incidencia frontal se utilizan las mismas densidades de papilla de bario e informa de la simetría de flujo de los senos piriformes, la división del bolo y su reagrupación bajo el nivel de la epiglotis. De este modo se puede detectar una estasis en los pliegues glosoepiglóticos, así como una falta de aclaramiento a nivel del esfínter superior del esófago (ESE). Por el contrario, los movimientos linguales y las falsas vías son más difíciles de analizar en esta vista.

6.1.3. Interés de la técnica El interés de esta técnica reside tanto en la evaluación precisa y objetiva que se efectúa en situación de actividad como en la posibilidad de establecer una comparación con los exámenes de control sucesivos.

Se trata de un examen poco invasivo, rápido y sin riesgos si se realiza bien. Esta técnica permite igualmente adaptar la alimentación del paciente a sus capacidades funcionales. Así, se ha realizado un estudio dirigido a evaluar la correspondencia entre los productos utilizados en la Videodeglución y los alimentos recomendados al paciente. Todo ello con el fin de garantizar la seguridad del paciente disfágico. La video deglución permite evaluar las tres fases de la deglución, incluyendo la esofágica, no evaluable clínicamente, 6.1.4. La radiografía de tórax Este examen permite objetivar una neumopatía de inhalación. Cuando el reflejo tusígeno se encuentra alterado o abolido., las falsas vías pueden pasar desapercibidas. La aspiración de partículas alimenticias es responsable de la aparición de

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de compensación elaborados por el sujeto, mientras que la exploración clínica revela la presencia de anomalías anatomofisiológicas. El examen debe ser completo para obtener del mismo las conclusiones adecuadas. Es importante destacar que algunos pacientes tienen una recuperación tardía, que puede producirse hacia tres años después de la lesión; de ahí la necesidad de estas exploraciones diferidas. (8)

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neumopatías llamadas de inhalación con mayor incidencia a nivel del segmento superior del lóbulo inferior derecho y del segmento inferior del lóbulo superior derecho lo que resulta de la especial anatomía del bronquio lobular derecho y de la posición del sujeto durante la ingestión.

La auscultación pulmonar permite evaluar diariamente la función pulmonar del paciente y adaptar el tratamiento de desobstrucción bronco pulmonar. Por otro lado, la radiografía de tórax forma parte de los exámenes de control diarios efectuados en cuidados intensivos.

6.1.5. La laringoscopia Este estudio permite realizar las evaluaciones anatómica y funcional de la laringe.

Existen dos clases: laringoscopia directa e indirecta.

• La laringoscopia directa se realiza con la ayuda de un espejo de poco diámetro, introducido en la faringe, que proporciona una imagen invertida de la laringe.

• Laringoscopia indirecta utiliza un nasolaringoscopio como los utilizados en la endoscopia, introducido hasta la laringe.

Esta técnica también se llama FETS: fiberopic endoscopic evaluation of swallowing.

Modo de ejecución de la laringoscopia directa: Después de anestesiar el orificio nasal, se pasa el laringoscopio por la nariz. Mientras se introduce, se observa la anatomía y el funcionamiento de diferentes estructuras: la elevación del velo del paladar, el trabajo de los constrictores de la faringe y la presencia de una estasis después de la deglución, la eficacia de los mecanismos de protección de la laringe, las penetraciones laríngeas, el movimiento de los cartílagos aritenoides, la movilidad de los pliegues vocales, la presencia de una estasis salival…

De este modo se pueden apreciar las tres funciones faríngeas: respiración, vocalización y deglución, y las dos funciones laríngeas: respiración y vocalización.

Interés y límites de la laringoscopia directa: Su interés reside sobre todo en el análisis de las estructuras faríngeas y laríngeas, así como de su funcionamiento durante la fase faríngea de la deglución. Su capacidad para objetivar las falsas vías es equivalente a la de la Videodeglución. La laringoscopia directa es útil en caso de contraindicación de otras técnicas, o la imposibilidad de trasladar al enfermo.

La indicación de la laringoscopia debe estar bien establecida debido a su carácter invasivo.

Además, no permite la observación del esófago.

32

En el momento en el que se desencadena el reflejo de deglución aparece un tiempo muerto de 650 milisegundos debido al movimiento de ascenso del velo del paladar, que tapa la vista de la parte oral de la faringe al laringoscopio.

6.1.6. La electromiografía (emg) Se trata de exploración muscular basado en el análisis de los potenciales de acción y de reposo. La electromiografía permite evaluar la integridad de la conducción nerviosa.

Interés de la técnica La electromiografía precisa la topografía de las lesiones: lesión periférica o central, y fase de recuperación. Pone de manifiesto los movimientos anormales, como distonía, mioclonía, discinesis y temblor. Los músculos pueden ser evaluados de manera individual, mientras que las otras técnicas utilizadas a nivel digestivo o respiratorio superior evalúan sinergias musculares. Si se quiere ser menos invasivo se utilizan electrodos intramusculares o de superficie. Los primeros se colocan sobre los constrictores de la faringe o en el cricofaríngeo, los segundos sobre los músculos suprahioideos, por ejemplo. Los resultados son capaces de diferenciar las degluciones “en seco” (degluciones sin alimento) o en “mojadas” (con alimentos). Esta exploración poco invasiva permite evaluar los trastornos funcionales. Este examen se puede realizar sin mover al paciente de la cama. En la práctica, la electromiografía con electrodos intramusculares se utiliza poco, porque su colocación exacta es difícil.

Sin embargo, el empleo de electrodos de superficie tiene un gran interés de reeducación. (5) 6.1.7. La auscultación cervical La posibilidad de una auscultación cervical de los ruidos relacionados con la deglución ha sido objeto de algunos estudios. El tracto vocal contiene un conjunto de válvulas y de estructuras musculares vibrátiles que producen sonidos, sobre todo la parte nasal y oral de la faringe, la laringe, la musculatura superior del esófago y la lengua.

La auscultación cervical es una técnica incruenta y permite diferenciar el individuo sano del paciente disfágico, localizar el déficit y tratar la causa y no solo la consecuencia.

6.1.8. Otros métodos Señalemos a título indicativo: la grammagrafia, que informa sobre la onda del bolo pero necesita un especialista en medicina nuclear y un equipo especializado (esta técnica provoca cierta radiación

7. Instrucciones básicas para la alimentación Después de las exploraciones clínicas, y antes de elaborar el programa terapéutico, el terapeuta analiza algunos puntos concretos que se definen con la expresión “medidas de protección” que permiten determinar si los déficit son definitivos o no; si se trata de un problema accidental, en el que se puede haber una mejoría, o es un fenómeno degenerativo o una secuela. En estos dos ejemplos la mayoría de las veces se imponen medidas de protección.

7.1 Elección del modo de alimentación Si el paciente es incapaz de alimentarse, se debe contemplar la colocación de una sonda naso gástrica o la realización de una gastrostomía o una yeyunostomía. Se deben dar instrucciones concretas en cuanto a los productos que se han de utilizar y su cantidad, así como en lo que se refiere al modo de administración (bomba o gota a gota) y al gasto energético. Más tarde, el paso de una alimentación enteral a una alimentación oral se va hacer progresivamente siguiendo unas instrucciones muy estrictas. La colocación de una sonda puede requerir reevaluaciones regulares para analizar la recuperación del paciente e ir retirándola progresivamente.

En algunos casos, la recuperación funcional del sistema puede producirse después de varios años.

En el caso que sea posible un aporte oral pero este resulte insuficiente (ciertas texturas se degluten sin riesgos, otras –los líquidos, por ejemplo- provocan una falsa vía), se completa con una nutrición por sonda.

• Si la alimentación oral es posible con cualquiera de las diferentes texturas, a veces modificadas con un espesante o un jarabe que realce el gusto de las bebidas, el nutricionista calcula los aportes energéticos del paciente adaptándolos a sus necesidades y deseos. Una vigilancia de las cantidades realmente ingeridas resulta indispensable.

También puede estar indicado un aporte en forma de complemento oral. Actualmente se pueden encontrar en el mercado, entre otros, una serie de productos específicos

hipercalóricos o hiperproteicos. Estos permiten un aporte oral reducido a los que se refiere a cantidad a ingerir, pero respetando las necesidades energéticas del paciente. De entrada, lo primero que hay que investigar es la presencia de una desnutrición, con la consecuencias ya conocidas de riesgo de ulcera, de un estado de debilidad que dificulta la reeducación, deshidratación y confusión. Antes de comenzar el tratamiento un cuestionario de evaluación de los hábitos alimentarios, puede dar una idea precisa y rápida del estado de un paciente. En algunos casos, solo hay problemas con los líquidos debido a la rapidez con que pasan a las vías digestivas superiores, pero también a causa de ralentización de reflejo de deglución. La adición de un espesante permite modificar la densidad del liquido y aumentar el tiempo de transito de la boca al esófago, dejando mas tiempo al reflejo de deglución para manifestarse. Esta gama de productos contiene azucares que habrá que dosificar en caso de diabetes. Si a esta técnica se le asocian otros métodos de facilitación, a veces se puede evitar tener que recurrir a una sonda nasogástrica, de gastronomía de yeyunostomia. Actualmente se están comercializando nuevos productos cuya textura esta especialmente pensada para los pacientes disfágicos. Las aguas gelificadas son un ejemplo de ello.

Conviene recordar que el agua estimula poco el reflejo. Su fluidez hace que el paso sea muy rápido.

Por esto esta será la última textura que se proponga al paciente disfágico y generalmente al final de la reeducación.

7.2. La mejor posición para alimentar al paciente Por lo general, el sujeto disfágico debe estar bien erguido y sentado en la cama o en un sillón. La cabeza esta flexionada sobre el esternón para aumentar el espacio valecular y hacer más lento el paso de los alimentos a este nivel.

También son de utilidad otras posturas: • La rotación favorece el paso del bolo al lado opuesto: la rotación de la cabeza hacia la derecha favorece el paso del bolo a la hemifaringe izquierda y viceversa • La inclinación lateral favorece el paso del bolo hacia el mismo lado: la inclinación de la cabeza hacia la derecha hace que el bolo pase preferentemente a la derecha.

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del paciente), la ultrasonografia y la acidimetría (o PH-metría, para detectar el reflujo gastroesofágico en el niño). La gastroscopia, con o sin biopsia, pone de manifiesto los problemas estructurales del aparato digestivo. Además de su interés diagnóstico, la fibroscopia pulmonar permite la aspiración pulmonar, la retirada de cuerpos extraños y la toma de muestras. (10)

33

Algún déficit necesita la extensión de la cabeza (alejamiento del mentón en relacione con el esternón) o la asociación de varias posiciones: por ej., extensión e inclinación derecha en el caso de un problema de propulsión asociado a un déficit del reflejo de deglución en la izquierda. En las lesiones neurológicas centrales, como en oncología, esta combinación de varias posiciones puede ser necesaria.

7.3. Técnicas de facilitación El terapeuta puede facilitar la deglución mediante una serie de maniobras: a) Estimulación según la técnica de Logemann Esta técnica utiliza un espejo laríngeo de escaso diámetro para estimular el reflejo de deglución. Para aumentar la estimulación, se puede enfriar el espejo con unos cubitos de hielo. Estas estimulaciones se efectúan sobre los arcos palatoglosos (pilares anteriores del velo del paladar). Se repiten cuatro veces al día a razón de 5 a 10estimulaciones.

De este modo se confirma la facilitación de la iniciación voluntaria del reflejo de deglución aunque la sola estimulación no suele ser suficiente para desencadenarlo. Por esta razón se le pide al paciente que trague saliva después de cada serie de facilitaciones. A veces se continúa con estas estimulaciones durante algunas semanas. b) Maniobra de Mendelsohn El sujeto debe tragar tratando de prolongar al máximo la elevación de la laringe consecutiva al reflejo de deglución. Con este fin se le pide al paciente que coloque un dedo sobre su cartílago tiroides para notar la elevación de la laringe y trate de mantenerla durante unos instantes. Esta elevación garantiza la seguridad de la laringe al colocarse bajo la lengua lo que disminuye el riesgo de falsas vías. Esta ascensión prolongada del hueso hioides y de la laringe permite una apertura prolongada del esfínter superior del esófago por tracción sobre los músculos que lo forman. c) Resistencia frontal asociada a la deglución Se pide al paciente que trague al tiempo que empuja con la frente hacia delante. El terapeuta, con su mano, ofrece resistencia a este empuje. Esta técnica provoca una acción sinérgica de contracción a los músculos hioides y una elevación de la laringe que contribuye a una mayor protección de las vías respiratorias. d) Deglución forzada

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El paciente fuerza el movimiento de deglución a fin de estimular el retroceso de la raíz de la lengua y de aumentar la presión ejercida sobre estas zonas. Esta técnica se muestra útil en el caso de debilidad de propulsión o de falta de amplitud lingual. e) Deglución supraglótica Se le dan al sujeto una serie de ordenes: inspireretenga el aire (apnea)-trague-espire (o mejor aún: tosa)-vuelva a tomar aire. La maniobra provoca el cierre de los pliegues bucales. El aire mantenido a presión en los pulmones permite expulsar los residuos de las posibles falsas vías a nivel de la laringe espirando con fuerza o tosiendo antes de volver a tomar aire. Este tipo de deglución se utiliza en caso de problemas de estanquidad de la laringe o de un déficit faríngeo, como estasis o ralentización. f) Elevación activa asistida de la laringe El terapeuta favorece el movimiento del paciente acompañando la elevación de la laringe de un apoyo sobre los cartílagos laríngeos. Esta técnica se utiliza poco, ya que suele ser molesta e incluso dolorosa. Además, existe un riesgo real de lesión de determinadas estructuras laríngeas si el movimiento se realiza con demasiada amplitud. g) Otras técnicas de facilitación: Las bebidas Frías, burbujeantes (que refuerzan la sensación en la boca) y de sabor fuerte constituyen una facilitación del reflejo de deglución. Disminuyen el riesgo de falsa vía.

Sin embargo, conviene señalar que la mejor solución para trabajar el reflejo de deglución sigue siendo la estimulación por el propio paciente y la repetición.

Es pues necesario animar a los enfermos a tragar a menudo saliva y advertirles que puede producir babeo. h) Adaptaciones El terapeuta ocupacional decide cual es el material más apropiado: un simple antideslizante para fijar el plato, unos cubiertos adecuados, un tipo de vaso o cualquier otra adaptación requerida por el estado funcional. Generalmente, un vaso normal es suficiente para hidratar al paciente. Por el contrario, lo que se suele llamar “pato”, que es un vaso de plástico con una boquilla, no es apropiado ya que su uso requiere una extensión del cuello. Esta posición abre las vías respiratorias. Esta es la razón por la cual se coloca al sujeto en hiperextensión cuando se procede a una reanimación cardiorrespiratoria o a una intubación. Para evitar que al paciente vuelque el recipiente, se le añade una paja; de este modo se mantiene la cabeza flexionada durante la absorción

de líquidos.

Una vez establecidas las medidas encaminadas a proteger al paciente, conviene tener informados a los diferentes miembros del equipo de reeducación, ya que el paciente puede tener hambre o sed durante la sesión. Las instrucciones dadas al personal de enfermería deben transmitirse a los diferentes equipos y anotarse en las hojas de incidencias. En el proceso de información se debe integrar a la familia; de este modo se evitan los riesgos con ocasión de las visitas. A todas estas personas hay que reunirlas y explicarles la situación. Como medida de seguridad se aconseja colocar en la pared de la habitación del paciente un aviso que recoja de manera concisa las instrucciones básicas. El contacto con el nutricionista se establece desde el momento en que comienza la reeducación para adaptar los aportes a las necesidades energéticas y a las capacidades del sujeto, pero también a sus gustos. Más tarde, este contacto, que hay que seguir favoreciendo, puede modificarse en función de la evolución. Cuando el paciente abandona el hospital se le debe entregar un folleto que recoja las instrucciones básicas para una alimentación adaptada. En este folleto se indican también las personas de referencia con las que tiene que contactar en caso de que se presente algún problema.

3- En decúbito lateral o supino Figura 11.Árbol de decisión terapéutica en paciente disfágico. (Tomado de BLEECKX. Mcgraw-HILL) MATERIAL Y MÉTODOS Diseño metodológico Estudio experimental, prospectivo y descriptivo

observacional,

De la totalidad de 40 pacientes con trastornos deglutorios diagnosticados en el H.I.G.A. Evita de Lanús entre Noviembre 2007 y Mayo 2008, se incluyen para este trabajo 30 estudios de Videodeglución de pacientes que cumplen con los siguientes criterios de inclusión: Paciente adulto con diagnóstico clínico de disfagia No se ingresan al estudio 10 pacientes que presentaron por lo menos uno de los siguientes criterios de exclusión;  Alteración del sensorio  Alteración en la respuesta de los reflejos de protección (reflejo nauseoso, tusígeno, del velo del paladar

7. 5. La maniobra de Heimlich

 Demencias degenerativas

En el curso del tratamiento del paciente disfágico puede suceder que el paciente presente una falsa vía en forma de aspiración o penetración. Es vital poder reaccionar rápidamente. La aspiración de las vías aéreas permite despejar las vías respiratorias cuando se obstruyen por restos de pequeño tamaño, pero si las partículas inaladas son más grandes, la respiración se puede bloquear totalmente. En este caso, se debe utilizar la maniobra de Heimlich. Esta difiere según la posición del paciente en el momento en que surge el problema. He aquí tres ejemplos:

 Negativa a tomar alimento

1- El sujeto está de pie: el terapeuta se coloca detrás de él rodeándole con sus brazos, y con el puño izquierdo dentro de la mano derecha situado a la cintura del estomago del paciente. La finalidad de la técnica es comprimir el abdomen con fuerza realizando un movimiento de abajo arriba para conseguir una espiración forzada expulsiva.

2- El sujeto está sentado: si la situación lo permite, el terapeuta se coloca detrás de él para realizar la misma maniobra, sino, lo sitúa en decúbito supino y la técnica se

transversal,

Recursos humanos:  Kinesiólogo especializado en VDG. •

Medico Otorrinolaringólogo

•

Fonoaudiólogo especializado en VDG.

•

Médico de Diagnóstico por imágenes.

•

Técnico de Diagnóstico por imágenes.

Recursos materiales: •

Sala de radioscopia para realizar el estudio

•

Equipo telecomandado. Marca Siemens SIREGRAFH C.3, con mesa diagnóstica, con tomógrafo lineal incorporado e intensificador de imágenes conectado a una computadora.

•

Computadora con programa de video grabación

•

Material de contraste (bario). Gastropaque “S”®. Sulfato de Bario/ Bicarbonato de Sodio/

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7. 4. Participación del núcleo familiar

realiza con las dos manos cruzadas sobre el abdomen.

35

Figura 11.Árbol de decisión terapéutica en paciente disfágico. (Tomado de BLEECKX. Mcgraw-HILL)

36

•

Elementos para evaluación: linterna, cuchara, baja lengua, jeringa, vaso, gasas, yogurt, pan, apósitos, toallas, etc.

•

Historia clínica del paciente.

•

Fichas donde se registra lo observado en el estudio.

Método El estudio de la deglución Este estudio se realiza en dos etapas diferentes. En la primera etapa se realiza la anamnesis, evaluación física y en la segunda etapa se realiza estudio de Videodeglución, los datos observados en cada una de las etapas se registran en una planilla que se ha confeccionado y diseñado para este propósito que se incluye como anexo 1 Etapa 1 Lo primero que se realiza al recibir la interconsulta para evaluación de la disfagia a través del estudio de Videodeglución es evaluar al paciente al lado de la cama (BED SIDE) en el caso de estar internado o en consultorio externo si es ambulatorio.

Se realiza la evaluación clínica y funcional.: se evalúa el nivel de conciencia, los pares craneales V, VII, IX, X, XI y XII, el control cefálico, la movilidad cervical, la motilidad facial, lingual, velo lingual, velo nasal, faríngea.

Se evaluará la sensibilidad orofaríngea, la fonación, el lago faríngeo, si tiene tos voluntaria, si tiene ascenso laríngeo, si tiene traqueostomía.

Se debe tener en cuenta la vía de alimentación artificial (enteral, parenteral, sonda nasogástrica, gastrostomía, yeyunostomía), si tiene reflujo gastroesofágico, la apertura y cierre de válvulas, reflejo disparador deglutorio (RDD), la coordinación (alimentación, válvulas, RDD, respiración) Se observan los reflejos de protección (tusígeno, nauseoso) y los deglutorios (palatoamigdalino, faríngeo) En base a todo lo evaluado anteriormente se tendrá en cuenta la aptitud del paciente para realizar el estudio de Videodeglución.

Etapa 2 En los pacientes que, de la evaluación en la etapa 1, surjan con aptitud para la Videodeglución, se realizará el estudio, por el equipo interdisciplinario. El estudio se realiza con un equipo telecomandado que posee una

mesa diagnóstica donde es colocado el paciente. Este equipo posee además, un tomógrafo lineal. La imagen es captada en una pantalla fluoroscópica unida a un intensificador de imágenes, el cual la transmite por un circuito cerrado al monitor, brindando una imagen dinámica que posteriormente es almacenada en una computadora y es copiada a un CD. El paciente se coloca sobre la mesa de rayos puesta vertical. El paciente que no puede mantener la posición erguida es sujetado con cinchas entre la mesa del aparato puesta vertical y el tubo emisor.

El material de contraste utilizado es sulfato de bario en polvo, el cual viene en frasco de 340 gramos del polvo.

Se saca la tapa, se agrega una medida de agua (60 ml), se tapa nuevamente y agita vigorosamente Por rutina, para este examen se administran 2 cm3, luego 3 cm3 de papilla utilizando una jeringa y se evalúa el pasaje; si no existen falsas vías ó algún otro tipo de alteración deglutoria; se repite el procedimiento con 5 cm3 y si no existen alteraciones se repite nuevamente con 10 cm3.

Si el estado del paciente lo permite, puede ser preferible utilizar un vaso con un recorte para la nariz, que permite mantener la cabeza flexionada sobre el esternón mientras se bebe. Esta flexión garantiza la seguridad durante la deglución. Un babeo considerable justifica la utilización de una bombilla. Finalmente, hay que mencionar la cuchara para la papilla de bario o cualquier otro alimento sólido.

El paciente permanece inmóvil de frente al intensificador de imágenes para poder obtener un primer plano de las regiones bucales y faríngeas orientado hacia la encrucijada aerodigestiva y el esfínter superior del esófago. En el momento que se le ordena que trague el líquido, comienza el análisis de las tres fases de la deglución y se evalúa el pasaje. Si se observa algún trastorno durante el estudio, allí se comienzan a utilizar las maniobras compensadoras con el fin de establecer un posible camino de recuperación. En caso de que esta deglución tenga éxito, se repiten los pasos utilizando yogurt con bario al 50% v/v y se buscan posibles alteraciones o falsas vías del producto. En caso de que esta deglución tenga éxito, se repiten los pasos utilizando una rodaja de pan lactal embebida en Bario para la masticación, formación del bolo y la propulsión del bolo alimenticio.

La presencia del equipo de Videodeglución durante el test permite adaptar la posición de la cabeza (rotación, flexión, inclinación) a la que sea mejor para el paciente y definir la textura mas apropiada para comenzar el examen sin grandes riesgos.

Desde la primera aspiración, la Videodeglución se debe parar y modificar las posturas y el material para obtener información complementaria, y se puede realizar una fisioterapia de desobstrucción bronquial.

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Acido Cítrico. Polvo. E-Z-EM. Frasco conteniendo 340 g. de polvo.

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Evaluación de las imágenes de video deglución Se evalúan en forma dinámica todas las fases de la deglución.

Durante la etapa oral se evalúa: El cierre de los labios: Se considera anormal la pérdida de material por las comisuras.

La formación de bolo: Se considera anormal la falta de masticación o la persistencia de material en sulcus, dorso de la lengua o piso de la boca.

Movimiento de la lengua: Se considera anormal la falta del movimiento antero posterior o movimientos repetitivos de la lengua.

Tratamiento La rehabilitación debe desarrollarse de acuerdo con la dificultad que presente cada etapa deglutoria y la coordinación de éstas, según lo observado en el estudio de Videodeglución.

Las anormalidades anatomofisiológicas que caracterizan la disfagia acercarán al programa de rehabilitación. Se trata de compensar funcionalmente la alteración que causa la disfagia.

La reeducación utiliza los ejercicios terapéuticos son todos aquellos que el paciente puede realizar activamente, como movimientos labiales, apertura y cierre bucal, movilidad lingual, movilidad velopalatina, movilidad laríngea y combinados con diferentes maniobras, como la de Masako, la de Mendelsohn, la supraglótica.

Tos al tragar: Se considera anormal la presencia de tos en el momento del disparo de la deglución.

Puede dividirse en dos terapéuticas:

El cierre entre el velo del paladar y la pared posterior de la faringe: Se considera anormal la regurgitación a la región nasofaríngea.

La terapéutica compensadora que consiste en actitudes posturales y cambios en la consistencia de la dieta, en la preparación del bolo alimenticio (textura, cantidad, volumen, etc.), arnés buco cefálico.

Durante la fase faríngea se evalúa: El “disparo o gatillado” del mecanismo deglutorio, desde que el bolo pasa la base de la lengua hasta que atraviesa la zona del cricofaríngeo: Se considera anormal la acumulación de material en valéculas, o senos piriformes o el pasaje por uno sólo de los senos piriformes.

La horizontalización de la epiglotis, el cierre del vestíbulo laríngeo y la depuración de valéculas y senos piriformes Se considera anormal cuando pasa el medio de contraste a las vías respiratorias con acúmulo de material en el vestíbulo laríngeo.

Alteración del peristaltismo faríngeo Se considera anormal el estancamiento del material por encima del esfínter cricofaríngeo o movimientos antiperistálticos.

Durante la fase esofágica se evalúa: El reflujo gastroesofágico: Se considera anormal la presencia de movimientos antiperistáticos.

Compresiones extrínsecas: Se considera anormal la deformación de la pared de esófago con acúmulo de material en la zona.

Divertículo de Zenker: Se considera anormal la persistencia de material por encima o por debajo del esfínter esofágico superior.

Acalasia: Se considera anormal el cierre anormal del esfínter esofágico superior.

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La terapéutica directa, son ejercicios que ayudan a reducir la disfagia y maniobras compensadoras para disminuir los trastornos deglutorios durante las comidas.

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Maniobras compensadoras

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RESULTADOS PACIENTES EVALUADOS

Del 100% de la población tomada para este estudio (40 pacientes postulados), el 17% (10 pacientes) fueron excluidos de la muestra por: -Alteración en la respuesta de los reflejos de protección el 100% -Alteración del sensorio el 60% -Demencias degenerativas el 20%

LOS FACTORES DE RIESGO PARA DISFAGIA. De los 40 pacientes postulados todos presentaron factores de riesgo •ACV (Accidente cerebrovascular): el 60% (24 pacientes en total) de los cuales un 33% es de sexo femenino (8 pacientes) y un 66% de sexo masculino (16 pacientes).

•DBT (Diabetes): el 15% (6 pacientes en total) de los cuales un 66% femenino (4 pacientes) y un 33% masculino (2 pacientes).

•Trastornos Endocrinos: el 15% (6 pacientes en total) de los cuales un 83% femenino (5 pacientes) y un 17% masculino (1 paciente).

•ELA (Esclerosis lateral amiotrófica): el 5% (2 pacientes en total) de los cuales el 50% femenino (1 paciente) y el otro 50% masculino (1 paciente).

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CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

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Se ingresan al estudio 30 VDG, 50% (15) de sexo masculino y 50% (15) de sexo femenino, con un rango etáreo de 24 a 83 años media 59 mediana 61, de ellos EL 37% (11pacientes: el 27% (8 femeninos) y el 10% (3 masculinos) eran ambulatorios, derivados de los servicios Clínica médica 36%(3 pacientes) de sexo femenino; Neurología 6% (2 pacientes :1 femenino y 1 masculino); Endocrinología 6% (2 pacientes sexo femenino); Gastroenterología 6% (2 pacientes masculinos); Otorrinolaringología 6% (2 pacientes femeninos) y Clínica quirúrgica 3% (1 paciente femenino) y el 63% (19 pacientes ) internados de los cuales el 23% (7 femeninos) y el 40% (12 masculinos) servicios Clínica médica 53% (16 pacientes:5 femenino y 11 masculino), Neurología 10% ( 3 pacientes :2 femenino y 1 masculinos) y Endocrinología 6%.

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Procedencia de las interconsultas

Inconvenientes

Pacientes

1 Estasis valecular

20

2 Estasis senos piriformes

20

3 Penetración laríngeo

10

4 Restricción laringea

1

5 Alt. Desc. epiglotis

1

Durante la realización de la VDG se generaron inconvenientes que obligaron a efectuar maniobras de compensación para continuar con el estudio: • En el 39% (20 pacientes) se observó estancamiento de material a nivel valecular y en el 38% en los senos piriformes.

• En el 19% (10 pacientes) se observó penetración al vestíbulo laríngeo. De éstos al 1 % (2 pacientes) se debió interrumpir el estudio.

•

En el 2% (1 paciente) se observó

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INCONVENIENTES DURANTE LA VDG

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ALTERACIONES HALLADAS EN TRASTORNOS ENDÓCRINOS

De las 30 VDG evaluadas en todas se hallaron alteraciones de la deglución.

LAS ALTERACIONES HALLADAS EN VDG FUERON

•En el 16% (5 pacientes) se observó alteraciones

•En el 76% (23 pacientes) se observó éstasis en sulcus

de las tres fases, •En el 60% (18 pacientes) de las fases oral y faríngea, •En el 10% (3 pacientes) de las fases faríngea y esofágica •En el 10% (3 pacientes) sólo de la fase faríngea •En el 3% (1 paciente) sólo de la fase esofágica

•En el 73% (22 pacientes) se observó apraxias linguales •En el 13% (4 pacientes) se observó ausencia de elevación del velo palatino •En el 33% (10 pacientes)se observó retención valecular: •En el 33% (10 pacientes)se observó retención en senos piriformes: •En el 33% (10 pacientes)se observó aspiración

44

•En el 30% (9 pacientes) se observó pasaje pre

•En el 20% (6 pacientes) se observó alteración del peri

maturo de los alimentos a otras etapas

staltismo esofágico

•En el 20% (6 pacientes)se observó parálisis cordal

•En el 10% (3) se observó reflujo gastroesofágico

•En el 36% (11 pacientes)se observó retardo en el dispa ro del reflejo deglutorio

ALTERACIONES EN VDG SEGUN FACTORES DE RIESGO ALTERACIÓN DE FASES EN ACV De los 18 pacientes que ingresan con ACV •En el 83% (15 pacientes) se observó alteración la fase oral •En el 100% (18 pacientes) se observó alteración de la fase faríngea •En el 27.7% (5 pacientes) se observó alteración de la fase esofágica •En el 61% (11 pacientes) se observó apraxias linguales •En el 38% (7 pacientes) se observó éstasis en sulcus •En el 61% (11 pacientes) se observó ausencia de elevación del velo palatino •En el 61% (11 pacientes) se observó retención valecular: •En el 38.8% (7 pacientes) se observó retención en senos piriformes: •En el 55% (10 pacientes) se observó aspiración

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ALTERACIONES HALLADAS EN LA VDG

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•En el 22% (4 pacientes) se observó pasaje prematuro de

•En el 16% (3 pacientes) se observó alteración del

los alimentos a otras etapas

peristaltismo esofágico

•En el 16% (3 pacientes) se observó parálisis cordal •En el 55% (10 pacientes) se observó retardo en el dispa

•En el 11% (2 pacientes) se observó reflujo gastroesofágico

ro del reflejo deglutorio

ALTERACIONES EN LA VDG EN ACV

De los 6 pacientes que ingresan con Diabetes •En el 100% (6 pacientes) se observó alteración de la fase oral • En el 100% (6 pacientes) se observó alteración de la fase faríngea •En el 16% (1 pacientes) se observó alteración de la fase esofágica

Hospital Interzonal General Agudos de Evita

•En el 50% (3 pacientes) se observó apraxias linguales

los alimentos a otras etapas

•En el 83% (5 pacientes) se observó éstasis en sulcus

•En el 33% (2 pacientes) se observó parálisis cordal

•En el 50% (3 pacientes) se observó ausencia de elevación

•En el 33% (2 pacientes) se observó retardo en el disparo

del velo palatino

del reflejo deglutorio

•En el 16% (1 paciente) se observó retención valecular: •En ninguno se observó retención en senos piriformes

•En el 16% (1 paciente) se observó alteración del peristaltismo esofágico

•En el 50% (3 pacientes) se observó aspiración

•En el 16% (1 paciente) se observó reflujo gastroesofágico

•En el 33% (2 pacientes) se observó pasaje prematuro de

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•En el 50% (3 pacientes) se observó apraxias linguales

•En el 33% (2 pacientes) se observó parálisis cordal

•En el 83% (5 pacientes) se observó éstasis en sulcus

•En el 33% (2 pacientes) se observó retardo en el disparo

•En el 50% (3 pacientes) se observó ausencia de elevación

del reflejo deglutorio

del velo palatino

•En el 16% (1 paciente) se observó alteración del peri

•En el 16% (1 paciente)se observó retención valecular:

staltismo esofágico

•En ninguno se observó retención en senos piriformes

•En el 16% (1 paciente) se observó reflujo gastroesofágico

•En el 50% (3 pacientes) se observó aspiración •En el 33% (2 pacientes) se observó pasaje prematuro de

De los 2 pacientes que ingresan con Esclerosis Lateral Amiotrófica (ELA) •En el 100 % (2 pacientes) se observó alteración de la fase oral •En el 50 % (1 paciente) se observó alteración de la fase faríngea •En el 50 % (1 paciente) se observó alteración de la fase esofágica

ALTERACIón de fases en ela

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los alimentos a otras etapas

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ALTERACIones en la vdg en ela

Hospital Interzonal General Agudos de Evita En ninguno se observó apraxias linguales

•En el 50 % (1 paciente) se observó alteración del peri

•En el 50 % (1 paciente) se observó éstasis en sulcus

staltismo esofágico

•En el 100% (2 pacientes) se observó ausencia de el

•En ninguno se observó reflujo gastroesofágico

evación del velo palatino •En ninguno se observó retención valecular:

De los 6 pacientes que ingresan

•En ninguno se observó retención en senos piriformes:

con Trastornos Endócrinos

•En ninguno se observó aspiración

•En el33 % (2 pacientes) se observó alteración de la fase oral

•En el 50 % (1 paciente) se observó pasaje prematuro de

•En el 83 % (5 pacientes) se observó alteración de la fase

los alimentos a otras etapas

faríngea

•En el 50 % (1 paciente) se observó parálisis cordal

•En el 50 % (3 pacientes) se observó alteración de la fase

•En ninguno se observó retardo en el disparo del reflejo

esofágica

deglutorio

ALTERACIÓN DE FASES EN TRASTORNOS ENDÓCRINOS En el 33% (2 pacientes) se observó apraxias linguales •En el 33% (2 pacientes) se observó éstasis en sulcus •En el 5% (3 pacientes) se observó ausencia de elevación del velo palatino •En el 16% (1 pacientes) se observó retención valecular: •En el 16%(1 paciente) pacientes se observó retención en senos piriformes •En el 16% (1 paciente) se observó aspiración •En el 16% (1 paciente) se observó pas aje prematuro de los alimentos a otras etapas

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•En ninguno se observó parálisis cordal

•En el 33% (2 paciente) se observó alteración del peri

•En el 16% (1 paciente) se observó retardo en el disparo

staltismo esofágico

del reflejo deglutorio

•En ninguno se observó reflujo gastroesofágico

ALTERACIONES HALLADAS EN TRASTORNOS ENDÓCRINOS

EN LA VÍA DE ALIMENTACIÓN Se evalúan el estado de la deglución al momento del diagnostico y al final del tratamiento.

Las categorías de evaluación son: alimentación normal, alimentación normal con posturas correctivas, alimentación oral alterada con papilla asistida y alimentación con sonda nasogástrica y/o gastrostomía.

Variables para evaluar el impacto del tratamiento al momento del diagnóstico y al finalizar el tratamiento: •Alimentación normal: el paciente no necesita de posturas, ni maniobras compensadoras, ni cambios en el tipo de alimentos (consistencia, sabor, temperatura, etc.)

•Alimentación normal con posturas correctivas: el paciente realiza una deglución normal a expensas de ciertas posturas y/o ciertas maniobras compensadoras.

•Alimentación oral alterada con papilla asistida: el paciente tiene alteración de la fase oral y necesita cambios en el tipo de alimentos (consistencia, sabor, temperatura, etc.)

•Alimentación con sonda nasogástrica y/o gastrostomía: el paciente tiene alterada la deglución y debe recibir alimentación artificial.

•Normalizó la función deglutoria: luego de la intervención el paciente tiene deglución normal.

•Mejora la función deglutoria: luego de la intervención el paciente mejora a expensas de maniobras, posturas, cambios en el tipo de ingesta.

•No modificó su condición: no hubo cambios luego de la intervención.

•Empeoró la función deglutoria: luego de la intervención no se modificó su alteración deglutoria y se debe recurrir a una alimentación artificial permanente.

Del 100% de la muestra (30 pacientes ingresados al estudio) al final de la intervención: •El 17% (5 pacientes) normalizaron la función deglutoria •El 70% (21 pacientes) mejoraron la función deglutoria •El 7% (2 pacientes) empeoraron la función

•El 4% (1 pacientes) no modificó su condición.

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IMPACTO DEL TRATAMIENTO

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Impacto del tratamiento: 1 Normalizado 2 Mejorado 3 Sin Cambios 4 Empeorado IMPACTO DEL TRATAMIENTO SEGÚN TIPO DE ALIMENTACION Del 100% de la muestra. El 37% (11 pacientes) ingresaron con alimentación oral alterada con papilla asistida y al final de la intervención: •El 9% (1 paciente) normalizó la función deglutoria •El 82% (9 pacientes) mejoraron su condición •El 9% (1 paciente) empeoró.

Del 100% de la muestra. El 63% (19 pacientes) ingresan al estudio con alimentación por sonda y al final de la intervención: •El 26% (5 pacientes) normalizaron la función deglutoria •El 63% (12 pacientes) mejoraron. De esa muestra que representaría el 100% de los que mejoraron, encontramos que : -El 8% mejora con deglución normal con posturas compensadoras (1 paciente) -92% mejora con papilla asistida con posturas compensadoras (11 pacientes) •El 5% (1 paciente) no modificó su condición •El 5% (1 paciente) empeoró (gastrostomía)

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IMPACTO DEL TRATAMIENTO SEGÚN FACTORES DE RIESGO De 18 pacientes con ACV •El 22% (4 pacientes) normalizaron la función deglutoria •El 62% (11 pacientes) mejoraron •El 6 % (1 paciente) no modificó su condición

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•El 12% (2 pacientes) empeoraron

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De 6 pacientes con Diabetes •El 16% (1 paciente) normalizó la función deglutoria •El 84% (5 pacientes) mejoraron •Ninguno de ellos modificó su condición ni empeoró

De 2 pacientes con ELA •Ninguno normalizó la función deglutoria •El 50% (1 paciente) mejoró •El 50 % (1 paciente) no modificó su condición •Ninguno empeoró

•El 16% (1 paciente) normalizó la función deglutoria •El 84% (5 paciente) mejoraron •Ninguno de ellos modificó su condición ni empeoró

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Este estudio demostró la posibilidad de trabajar en equipo y realizar estudios de alta complejidad en pacientes disfágicos en el ámbito del hospital público.

El estudio de la Videodeglución es un estudio dinámico de la deglución, de bajo costo, que se demostró efectivo para la evaluación de pacientes disfágicos, permitiendo no solo la confirmación del diagnóstico de disfagia sino, aún más, evaluar las alteraciones anatómicas y fisiológicas de las diferentes fases de la deglución.

La presencia del Kinesiólogo en el momento de ser realizado el estudio, participando como miembro del equipo de evaluación y tratamiento de las disfagias permitió compensar con maniobras específicas las dificultades que se presentaron durante el estudio permitiendo, de esa manera la continuación del mismo.

Esta intervención permitió, además evaluar durante el estudio la utilidad de tales maniobras con el fin de poder utilizarlas durante el tratamiento.

A partir de esta evaluación completa y precisa del trastorno deglutorio, el Kinesiólogo posee las herramientas necesarias para la instauración de un mejor tratamiento tendiente a reestablecer la alimentación del paciente. Existe una mayor proporción de pacientes alimentándose normalmente y menos utilizando sonda nasogástrica y/o gastrostomía luego de la intervención del equipo multidisciplinario de Videodeglución.

El trabajo en equipo permitió el tratamiento integral de las capacidades disminuidas de los pacientes, así la intervención del Fonoaudiólogo permitió la recuperación conjunta de las funciones alimentarias y del habla. La presencia de Médico Otorrinolaringólogo en el equipo permite la rápida intervención diagnóstica en aquellos casos en que observan anomalías anatómicas, realizando la laringoscopia en el mismo momento del estudio.

Es fundamental difundir la necesidad de una evaluación precoz frente a la sospecha de un trastorno de la deglución para disminuir la morbilidad de nuestros pacientes, teniendo en cuenta que los pacientes que presentan alguna alteración en la Videodeglución tienen un mayor riesgo de poseer trastornos de la deglución, los hallazgos más frecuentes encontrados en la Videodeglución fueron la incoordinación de fases, alteración del cierre glótico, retención valecular y en senos piriformes, anomalías, que en su conjunto, no son evidenciables clínicamente ni por medio de otros estudios complementarios.

Dado que para la realización de la Videodeglución es imprescindible la colaboración del paciente, no es posible realizar un estudio completo de la deglución en pacientes con alteración de conciencia.

Dado el bajo costo y la relativa facilidad de realización tanto para el paciente como para el equipo, la Videodeglución se demostró también como un método de elección para el seguimiento de estos pacientes. La persistencia de un examen videodeglutorio alterado lleva a plantear otras alternativas de alimentación como la alimentación por sonda nasogástrica, gastrostomía, yeyunostomía o la vía parenteral.

CONCLUSIONES La Videodeglución resultó ser un examen útil en la evaluación y seguimiento de trastornos de deglución La intervención del Kinesiólogo durante el estudio de Videodeglución resultó ser de gran utilidad para decidir estrategias para el tratamiento rehabilitador y por la posibilidad de determinar al momento del estudio las posturas correctoras, a fin de evitar posteriores complicaciones, como también permitió disminuir la estadía de los pacientes internados.

Se obtuvo un alto rendimiento al realizar el examen en conjunto Kinesiología -Otorrinolaringología – Fonoaudiología, ya que fue posible evaluar y controlar pacientes con patologías diversas.

La participación del equipo multidisciplinario permitió la normalización o mejoramiento de la función deglutoria en 76.6% de los pacientes Los resultados obtenidos dan una tendencia en relación al pronóstico de acuerdo al factor de riesgo que presenta el paciente al momento del diagnóstico El Accidente cerebrovascular fue el factor de riesgo más hallado en nuestra casuística representando el 60%.

Los que mejor respondieron al tratamiento fueron los pacientes diabéticos y con trastornos endocrinos que mejoraron en un 84% la función deglutoria y normalizaron la misma en un 16%, mientras que los pacientes con accidente cerebrovascular mejoraron en un 62% y normalizaron la función deglutoria en un 22%.

Los pacientes con esclerosos lateral amiotrófica no normalizaron su función deglutoria pero hubo un 50% que tuvo mejoría de la función deglutoria.

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DISCUSIÓN

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ANEXO 1 Planilla de evaluaci贸n

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CASOS CLÍNICOS

La mayoría de los pacientes hace referencia a una deglución anormal en forma de sensación de que los alimentos se clavan, pegan o atascan o bien simplemente que la comida no desciende bien. (3) En pacientes con dificultad para expresar sus síntomas es necesario ampliar el interrogatorio a familiares y/ o convivientes Texto escrito por un paciente de sexo masculino de 78 años de edad con Esclerosis lateral amiotrófica (ELA) de 5 años de evolución y desde hace 2 años empeoró su patología.

Tiene afasia de expresión, por lo cual el interrogatorio fue realizado a su esposa que refería la dificultad de su

marido para tragar alimentos y hasta su propia saliva.

En el estudio de vídeo deglución (VDG) presenta estasis en sulcus, valéculas y senos piriformes además presentaba tos durante la deglución (microaspiraciones permanentes). Se le realizan al momento del estudio de VDG las maniobras compensadoras reduciendo significativamente el depósito de material contrastado.

Espesando los líquidos y realzando el sabor disminuyen las microaspiraciones.

CASO CLÍNICO 2

continuar con la rehabilitación deglutoria, respiratoria y motora. Durante la rehabilitación respiratoria se fue reduciendo el diámetro de la cánula de traqueostomía y se dieron posiciones correctoras para la alimentación oral. Luego del tratamiento kinésico se realiza un segundo estudio de videodeglución mejorando notablemente.

Se envía a la paciente con una interconsulta al gastroenterólogo para cerrar la gastrostomía.

Paciente de sexo femenino de 69 años de edad con diagnóstico de ACV isquémico, con traqueostomía con restricción de la elevación de la laringe produciendo una alteración directamente proporcional al descenso de la epiglotis. La cánula de traqueotomía produce un anclaje de la laringe.

Dicha paciente estuvo dos meses internada en la Unidad de Terapia Intensiva con una intubación prolongada por lo cual fue sometida a una traqueostomía y en la Sala general estuvo un mes y medio más. Fue allí donde se realizó la evaluación clínica y funcional, determinando realizar un estudio de videodeglución. En la misma se evidenció: alterada la fase oral y faríngea (un ascenso laríngeo limitado con cierre incompleto de la epiglotis y por consiguiente aspiración. Debido a la gran cantidad de factores de riesgo presentes en la paciente (Accidente Cerebro Vascular (ACV), Hipertensión Arterial (HTA), Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) y Tabaquista (TBQ) se recomendó realizar la gastrostomía,

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CASOS CLÍNICOS 1

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El/los autor/res del mejor Trabajo Científico del año ganará/n 7 noches de alojamiento para ser utilizadas desde abril a octubre en el RCT Club Vacacional & Spa, ubicado en Ruta 11 Km 542.500 (7609) - Chapadmalal.

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El libro elegido Valoración manual

Páginas: 620 Editorial: Elsevier ISBN: 9788490225912 Fecha de publicación: 23/07/2014

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El objetivo de la presente obra no es otro que situar la palpación manual de los pacientes en el lugar que merece como parte imprescindible del diagnóstico, para lo cual ofrece una guía práctica y completa de todas las pruebas que el profesional necesita en su práctica clínica diaria.

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Autor: Juan Antonio Díaz Mancha

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Referencias bibliográficas

Prólogo

Índice alfabético

Prefacio Agradecimientos La valoración manual en Reumatología, Traumatología y Ortopedia La valoración manual en Neurología La valoración manual en Oftalmología La valoración manual en Otorrinolaringología La valoración manual en Patología Vascular La valoración manual en Medicina Interna Pruebas especiales

El autor de Valoración manual es Juan Antonio Díaz Mancha, esta publicación tiene seiscientas veinte páginas.

Esta editorial tiene las siguientes colecciones de textos: Cursos Crash De Mosby, Biblioteca De Fisioterapia Elsevier, Elsevier Enfermería Práctica, Dermatología Estética y Colección Valoración manual está dirigida a fisioterapeutas, terapeutas manuales y estudiantes del grado de fisioterapia, así como a otros profesionales sanitarios y estudiantes de diferentes disciplinas de las Ciencias de la Salud interesados en la valoración manual.

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KINESIOLOGÍA EN LA WEB Instituto de Neurociencias de Buenos Aires (INEBA) INEBA (Instituto de Neurociencias Buenos Aires) abrió sus puertas a una nueva forma de pensar la medicina coincidentemente con el nuevo siglo. El concepto moderno de Neurociencias está basado en la Neurología y la Psiquiatría aplicadas en conjunto. Y es esta la razón de ser de INEBA. Su misión es brindar asistencia a personas con problemas neurológicos y psiquiátricos, partiendo de recursos humanos y tecnológicos, con un abordaje interdisciplinario y de excelencia. Integramos prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación para optimizar la mejor calidad de vida posible de la persona afectada y de su grupo de pertenencia. Desde la perspectiva de las Neurociencias, propician la investigación, la prevención y la educación para la salud, como un aporte a la comunidad científica y a la sociedad. http://www.ineba.net/

Instituto de Fisiología Biología Molecular y Neurociencias (IFIBYNE)

En el año 1989 se crea el Instituto de Neurociencias (INEUCI) dependiente del CONICET. En noviembre del 2001 el Dr. Osvaldo D. Uchitel es nombrado Director del mismo comenzando la tarea de reformulación que finalizan en el año 2003 con la creación del Instituto de Fisiología, Biología Molecular y Neurociencias, IFIBYNE CONICET. Se incorporan al mismo 17 investigadores del CONICET y un importante plantel de investigadores, becarios y estudiantes. En virtud del convenio firmado entre la UBA y el CONICET en el año 2005 el IFIBYNE adquiere la doble pertenencia y se identifica como IFIBYNE UBA CONICET. http://www.ifibyne.fcen.uba.ar/new/institucional-y-autoridades/

Instituto de Biología Celular y Neurociencias “Prof. E. De Robertis” (IBCN)

Los Proyectos de Investigación son dirigidos por destacados investigadores pertenecientes al CONICET y a la UBA. Existe una importante y continua colaboración con otros centros de investigación que también pertenecen a la UBA, a otras universidades del país y con centros de investigación de países latinoamericanos, estadounidenses, canadienses, británicos, franceses, alemanes, españoles, etc. Muchas de estas colaboraciones internacionales, plasmadas en proyectos conjuntos de investigación y trabajos científicos, surgieron a partir de pasantías y postdoctorados realizados en el exterior por investigadores formados en este Instituto. En la actualidad, el Instituto cuenta con 25 investigadores que dirigen a más de 20 becarios de distintas entidades (UBA; CONICET; Agencia Nacional de Ciencia y Tecnología.), además de estudiantes y pasantes que realizan sus primeros pasos en la investigación científica. http://www.ibcn.fmed.uba.ar/index.html

Instituto de Neurociencias Alexander Luria

El Instituto de Neurociencias Alexander Luria es un Centro dedicado a la prevención, evaluación, diagnóstico y tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos. http://www.inecal.com.ar/

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