Tiempo Bioquímico 71

Órgano

del

Colegio

de

Bioquímicos

de

S a n ta F e 2 d a . C i r c u n s c r i p c i ó n

Tiempo Bioquímico

Colegio - Actualidad - Congreso - Ajuares

S a n ta F e 1 8 2 8 - 2 0 0 0 R o s a r i o - ( 0 3 4 1 ) 4 2 5 8 1 8 7 / 4 2 4 1 0 1 2 Ley 3950 y Modif. 4105 - 4583 w w w. c o l e b l o q s f 2 . o r g - c o l e g i o @ c o l e b l o q s f 2 . o r g

Año 19 Mayo de 2016 Nº 71

Editorial

Muchos motivos para encontrarnos el 9 y 10 de junio en el RosTower

Hola amigos:

Queremos hacerlos participes de la experiencia que estamos transitando en el proceso de organización del 8° Congreso Bioquímico Rosario 2016, ya que implementamos una nueva modalidad de gestión, haciendo nosotros las negociaciones y contratando solamente lo que no estaba a nuestro alcance realizarlo, de esta manera lograr un ahorro con el solo propósito de volcarlo en beneficio de los asistentes, así logramos ofrecer un precio accesible que puede abonarse mediante diferentes medios de pago según les resulte más conveniente.

Pudimos también contratar las instalaciones del Hotel RosTower como sede, un lugar con acceso rápido desde cualquier punto de la ciudad a pasitos de nuestro imponente río Paraná, así los visitantes de otros lugares podrán contemplarlo en los tiempos libres. El hotel cuenta con un interior muy confortable con la iluminación y climatización adecuada al clima reinante en esos días, además cuenta con personal que estará atento a todos vuestros requerimientos.

Van a poder disfrutar de las conferencias en un auditorio muy cómodo con un sistema de pantallas y sonido de última generación. Se ha destinado un amplio espacio a las empresas comerciales para la exposición de sus productos y equipos lo que les permitirá recorrer los stands con libertad y además disfrutar de exquisitos cafés y lo más importante va a dar lugar a encuentros con amigos.

Acá haremos un paréntesis para destacar la excelente predisposición de la empresas, que no solo hicieron su aporte económico, sino que tam-

bién nos acompañaron en esta cruzada con sus consejos y propuestas.

Queremos contarles también que hemos logrado consolidar un incansable equipo de trabajo que a pesar de sus actividades laborales, familiares y personales dedican tiempo para que no quede nada librado al azar, cuidando cada uno de los detalles y así lograr el éxito de este congreso.

Por todos estos motivos, es que los invitamos a que se sumen y nos acompañen , traigan sus trabajos compartan con sus colegas lo que hacen y como lo hacen ,discutan sus puntos de vista y así disfrutar de dos jornadas plenas de contenidos más que interesantes, que nos permitirán actualizarnos en temas que tal vez nos parezcan que utilizan metodologías que son inalcanzables para muchos de nosotros, pero no existe mayor satisfacción cuando un paciente nos consulta sobre un tema y podamos contarles de que se trata, como, cuando obtener la muestra e interpretar los resultados, aunque los análisis hayan sido resueltos en otro laboratorio.

Nuestra profesión es dinámica, está en permanente cambio y crecimiento, por lo que debemos acompañarla en esa vorágine incansable del saber capacitándonos permanentemente.

Apropiémonos del conocimiento que es el único camino para jerarquizar esta hermosa profesión que hemos decido abrazar.

Nos vemos el 9 y 10 junio, hasta pronto.

Mgr. Lidia María Mannino Secretaria - 8° Congreso Bioquímico

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SUMARIO Nº 71 Año 19 - Mayo 2016

Presidente: Dra. Patricia Faucetta

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Editorial

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Actualidad

Muchos motivos para

Mecanismos patogéni-

encontrarnos

cos de los anticuerpos

9 y 10 de junio en el RosTower

antifosfolípidos

el

14 Novedades Información sobre el Congreso

Vicepresidente: Dr. Horacio Gianni Secretaria: Dra. Lidia Mannino Pro Secretaria: Dra. Liliana Cachero Tesorero: Dr. Federico Contreras Pro Tesorero: Dr. Germán Perez Vocal titular: Dra. Norma Mogues Vocal Suplente: Dra. Sandra Álvarez

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Tribunal de Ética Titulares: Dr. Enzo Peralta Dr. José Berta

Colegio Habilitaciones de Laboratorios

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Tribunal de Ética Suplentes: Dr. José Moreno Dr. Juan José Rodríguez

Macrolaboratorios

Revisores de Cuentas Titulares: Dr. Juan José Rodríguez Dr. Roberto Baldarenas

la primer bioquímica

Revisores de Cuentas Suplentes: Dr. Rubén De Lisio

especialista en nutri-

15 Científica

ción en la provincia de

Santa Fe.

Utilidad de los biomarcadores en insuficiencia cardíaca en la práctica clínica.

Comisión de Formación Profesional Dr. Germán Pérez Dra. Nadia Gerhardt Comisión de Certificaciones Dra. María Susana Galetto Dra. Sandra Álvarez Comisión de Problemática Profesional Dra. Florencia Facciuto

26 Ajuar

Comisión de Extensión y Difusión Dra. Nadia Gerhardt Dra. Verónica Gallardo

www.colebioqsf2.org colegio@colebioqsf2.org

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Colegio

Habilitaciones de Laboratorios

Recordamos a los colegas interesados en habilitar los laboratorios de análisis bioquímicos que además de lo establecido en la Ley 9847 y sus modificatorias, se encuentra vigente desde enero del 2012 la Ley de ejercicio profesional 13236. La cual en su capítulo VI y VII relata consideraciones que se deberán cumplir a la hora de habilitar o dirigir un laboratorio CAPÍTULO VI LOS LABORATORIOS Y SU HABILITACIÓN ARTÍCULO 19.- Para realizar prácticas bioquímicas es necesario, además de cumplir con los restantes requisitos, contar con un laboratorio habilitado por la autoridad sanitaria provincial y por el Colegio de Bioquímicos de la Provincia, de acuerdo a la legislación vigente.

ARTÍCULO 20.- A los efectos de la presente ley, se considera laboratorio de análisis al conjunto de ambientes, drogas, útiles, aparatos, reactivos y demás elementos necesarios para el correcto ejercicio profesional en un todo de acuerdo con lo dispuesto por la Ley 9847 y demás normativa aplicable.

ARTÍCULO 21.- Todo ofrecimiento de servicios bioquímicos debe contar con laboratorio de análisis bioquímico debidamente habilitado por la autoridad competente.

ARTÍCULO 22.- Solo se habilitará un laboratorio cuando éste reúna las condiciones mínimas en cuanto dependencias, instalaciones y equipamiento que establezca la legislación vigente y las demás normas que en su consecuencia se dicten.

ARTÍCULO 23.- En cada laboratorio habilitado deberá ejercerse efectivamente la profesión bioquímica. Todos los laboratorios que se habiliten, sean públicos o privados, deberán funcionar bajo la dirección técnica de un profesional matriculado en el Colegio de Bioquímicos, como titular.

ARTÍCULO 24.- El Bioquímico Titular es aquel a cuyo nombre y bajo cuya responsabilidad se realizan las actividades bioquímicas en el laboratorio. Éste puede suscribir certificados, protocolos y/o informes relativos a análisis que pudieren haber sido realizados por otros bioquímicos del laboratorio bajo su dirección. El titular del laboratorio debe per-

manecer en el mismo mientras se realicen los actos bioquímicos, debiendo cubrir como mínimo un horario de cuatro (4) horas diarias en el laboratorio.

El titular realizará personalmente los análisis, debiendo supervisar las tareas vinculadas que realicen otros profesionales bioquímicos en el laboratorio bajo su dirección.

ARTÍCULO 25.- La titularidad de un laboratorio podrá ser individual o compartida con otros bioquímicos.

ARTÍCULO 26.- Las condiciones particulares para el funcionamiento de los laboratorios de análisis clínicos se establecerán en la reglamentación de la presente ley.

ARTÍCULO 27.- La autoridad de aplicación podrá suspender la habilitación o disponer su clausura cuando las condiciones higiénico-sanitarias, la insuficiencia de elementos con relación a los análisis que se declara realizar, falencias técnicas y/o ineficiencias de las prestaciones así lo hicieran pertinente.

ARTÍCULO 28.- La autoridad de aplicación fiscalizará las prestaciones y el estricto cumplimiento de las normas del presente Capítulo y su reglamentación, pudiendo disponer la clausura preventiva del establecimiento cuando sus deficiencias lo exijan.

CAPÍTULO VII INSPECCIONES DE LABORATORIOS ARTÍCULO 29.- Para que un laboratorio sea habilitado debe, previamente, ser inspeccionado en la forma y el modo por el organismo de aplicación que establezcan las normaslegales y reglamentarias en vigencia.

ARTÍCULO 30.- La autoridad de aplicación puede ordenar inspecciones de laboratorio con el fin de verificar cualquier incumplimiento de la presente ley o la existencia de las condiciones mencionadas en el Capítulo 6 de la presente y de la Ley 9847 y sus modificatorias.

ARTÍCULO 31.- Las actas que labren los inspectores de laboratorios designados por el Colegio de Bioquímicos constituyen instrumentos públicos.

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Colegio

Macrolaboratorios

Recientemente varios colegas han planteado, con justa preocupación, el tema de los Macrolaboratorios que, radicados fuera de la Provincia, ofrecen con un mercantilismo descarado, un amplio abanico de prácticas a precios por debajo del mercado.

Obviamente que nuestro Colegio no está en contra de que los laboratorios incorporen equipamiento de altas prestaciones y que ofrezcan sus servicios tanto al público en general como a los colegas en particular. También, obviamente, sabemos que algunas determinaciones especializadas sólo pueden realizarse en un número muy reducido de instituciones en el país e incluso en el mundo, por lo que el traslado de materiales biológicos, la derivación en nuestra jerga, es imprescindible en la salud pública. Lo que nos parece aberrante es cuando, por una cuestión meramente de costos, prácticas tan corrientes como una TSH son enviadas fuera de la provincia a ser procesadas en un sitio extraño, por extraños y bajo un marco legal extraño. ¿Vale la pena el riesgo?

Recapitulemos: la Segunda Circunscripción de la provincia de Santa Fe no es el desierto del Sahara, donde por cualquier cosa hay que atravesar cientos de kilómetros. Tenemos una de las facultades de Bioquímica más antiguas y prestigiosas del país, una red de laboratorios de la salud pública que es una referencia a nivel nacional e industrias locales

produciendo reactivos para toda Latinoamérica.

Paralelamente, contamos con más de 500 laboratorios habilitados, que incluyen instituciones de alta complejidad con décadas de trayectoria, laboratorios sanatoriales, sindicales y finalmente pero no por ello menos importante, cooperativas y laboratorios de asociaciones donde los socios pueden resolver su complejidad al costo, conociendo cómo se calcula dicho importe, quién opera los instrumentos y teniendo la certeza de que, ante cualquier conflicto que pudiera suscitarse, los análisis han sido realizados en una institución habilitada como lo exigen las leyes provinciales. Esos más de 500 laboratorios hacen que la idea de mandar una TSH a Capital Federal o Córdoba, más allá de que la legislación no lo prohíba, resulte prácticamente irracional.

Recordemos que las instituciones acreditadoras de laboratorios clínicos de nuestro país requieren, entre sus estándares de fase preanalítica, la existencia de procedimientos normatizados para derivación de muestras y de selección de los laboratorios receptores. Asimismo, las diferentes normas nacionales e internacionales hacen recaer la responsabilidad sobre el titular del laboratorio que recibe la solicitud médica. ¿Cómo se explica, ante estas instituciones o ante la justicia (en caso de conflicto legal) exponer una muestra a un viaje de horas en la ruta para un aná-

Desde la Comisión Directiva y la Comisión de Especialidades y Certificaciones del Colegio de Bioquímicos de la provincia de Santa Fe 2da circunscripción queremos poner en conocimiento que la bioquímica Adriana Pereyra ha recibido la certificación de la especialidad en Nutrición, la cual es independiente de la Bioquímica Clínica, abriéndose así el abanico de posibilidades en nuestra profesión.

Para ello hemos convocado a las Dras Anabel Pallaro 6

lisis que podría ser resuelto a pocas cuadras del laboratorio donde se recolectó? Porque, insistimos, no estamos hablando de los anticuerpos contra un virus exótico del Congo o una alteración cromosómica que afecta a una persona en mil millones… estamos hablando de TSH, insulina y dosaje de sub unidad beta plasmática.

Ignoramos por qué un laboratorio de otra provincia, con costos idénticos a los nuestros, querría ofrecer prestaciones a precio vil. Tampoco sabemos, debido a que cada provincia regula en forma autónoma las profesiones de la salud, que conflictos de índole ética o jurídica presentan esos “macrolaboratorios”. No decimos que los tengan… simplemente que si poseemos información sobre las habilitaciones de todos los establecimientos de nuestro ámbito, de todos los matriculados actuantes en el mismo y la proporcionamos para defenderlos cada vez que nos es requerida judicialmente, no somos ni podemos ser responsables por el ejercicio de la profesión bioquímica en otras jurisdicciones.

Para finalizar y a modo de síntesis… ¿es legal enviar muestras de rutina fuera de la provincia? Sí. ¿Es aumentar los riesgos ante potenciales demandas de mala praxis? Sí. ¿Es lo que hace un profesional que pone en primer término la salud de las personas? No. ¿Es una actitud de buen colega? No. ¿Entonces?

y Susana Feliu, bioquímicas especialistas en nutrición de la UBA, y a la Dra Maria Isabel Zingale especialista en alimentos de la UNR, para evaluar a la colegiada rosarina, quien es la primer bioquímica especialista en nutrición en la provincia de Santa Fe. Desde nuestro Colegio aprovechamos esta oportunidad para felicitar a la bioquímica Adriana Pereyra por su logro.

Actualidad Reumatología Clínica. Formación médica continuada

Mecanismos patogénicos de los anticuerpos antifosfolípidos Carlos A. Núñez-Álvarez, Javier Cabiedes. Laboratorio de Inmunología, Departamento de Inmunología y Reumatología, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán, México D.F., México Resumen El síndrome de antifosfolípidos (SaF) es una enfermedad autoinmune caracterizada por abortos recurrentes, eventos trombóticos (arteriales o venosos) y hemocitopenias asociadas con títulos altos de aFL séricos. Se han descrito dos presentaciones de SaF: el SaF primario, que se presenta como entidad única y el SaF secundario o asociado principalmente a LEG. Los aFL son un grupo heterogéneo de inmunoglobulinas dirigidas contra diversos componentes o factores proteicos. En 1990, tres grupos de investigadores identificaron a la β2GP-I como el principal blanco antigénico de los aFL presentes en los pacientes con SaF. Diversos trabajos han mostrado que existe más de un mecanismo patogénico involucrado en el desarrollo del SaF. Las manifestaciones clínicas mejor documentadas son los abortos recurrentes y las alteraciones trombóticas. Lo ante-

rior se fundamenta en las evidencias observadas in vivo en modelos animales e in vitro causadas por los anticuerpos anti-β2GP-I (aβ2GP-I) de pacientes con SaF o de origen animal.

La presente revisión tiene como objetivo mostrar los mecanismos patogénicos que participan en el desarrollo del SaF. Presentamos, además, las evidencias que muestran que los aβ2GP-I inducen un estado proinflamatorio, proadhesivo y procoagulante.

Introducción La primera descripción del síndrome de antifosfolípidos (SaF) la hizo en 1963 Bowie et al en un grupo de pacientes con lupus eritematoso generalizado (LEG) que desarrollaron eventos trombóticos, a pesar de tener en circulación anticoagulante lúpico circulante1. Dos décadas más tarde, en un estudio realizado en pacientes con LEG se observó que los fenómenos trombóticos se asociaban a la presencia de anticuerpos anticardiolipina (aCL) circulantes2, por lo que Graham Hugues lo definió como síndrome de aCL3.

Sin embargo, posteriormente se demostró que los sueros de estos pacientes reaccionaban no solo contra CL, sino que también lo

hacían contra otros fosfolípidos; por lo que el nombre del síndrome se modificó extendiéndose a SaF. Posteriormente, observaron que además de los eventos trombóticos (venosos o arteriales), la presencia de aCL se asociaba con pérdidas fetales recurrentes, alteraciones neurológicas, trombocitopenia, anemia hemolítica y Livedo reticularis; manifestaciones que forman parte de los criterios de clasificación de los pacientes con SaF, el cual se puede asociar con otras enfermedades autoinmunes. La asociación mejor estudiada es con LEG, que se define como SaF secundario (SaFS)4, o en pacientes con manifestaciones clínicas del SaF pero sin manifestaciones de otro padecimiento autoinmune, el cual se conoce como SaF primario (SaFP)5–7. En 1990, 3 grupos de investigadores de manera casi simultánea demostraron que el principal blanco antigénico de los anticuerpos antifosfolípidos (aFL) es la β2-glicoproteína-I (β2GP-I)8–10. Dicho suceso cambió el rumbo de las investigaciones relacionadas con el SaF y, en consecuencia, el estudio de la β2GP-I en la patogenia del SaF despertó un gran interés.

En el presente trabajo, revisamos aspectos relevantes de las eviden-

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Actualidad cias relacionadas con los posibles mecanismos patogénicos de los aFL o aβ2GP-I en la patogenia del SaF. Síndrome de antifosfolípidos El SaF es un padecimiento autoinmune de etiología desconocida, que es el resultado de la interacción de factores ambientales (v. g. infecciones), hormonales (v. g. mayor prevalencia en mujeres) y genéticos (asociación con moléculas del CPH v. g. HLADR4, -DR7, -DR53). Actualmente, el SaF se define como la entidad clínica que se asocia con la presencia de eventos trombóticos (arteriales y/o venosos), abortos de repetición, Livedo reticularis, trombocitopenia, anemia hemolítica y alteraciones neurológicas con títulos altos de aFL circulantes11.

Anticuerpos antifosfolípidos Los aFL son una familia heterogénea de inmunoglobulinas que reconocen diferentes componentes o factores proteicos (v. g. anexina V, protrombina, proteína C, proteína S, entre otros), de los cuales los de mayor relevancia son los dirigidos contra la β2GP-I. Como consecuencia de la importante asociación de los aβ2GP-I de isotipo IgG/IgM, estos fueron incluidos como parte de los criterios de clasificación para el SaF en el 200612. Es importante mencionar que el término que se le dio a la β2GP-I como cofactor de los aFL es incorrecto, ya que por definición un cofactor es una molécula orgánica pequeña necesaria para la actividad de las enzimas. Por ello, no debe emplearse para definir a las moléculas que reconocen los aFL asociados a enfermedades autoinmunes.

Adicionalmente, la importancia de los aβ2GP-I fue demostrada también en nuestro laboratorio en 1995 en pacientes con SaF13. En el presente trabajo revisamos los mecanismos patogénicos de los aβ2GP-I en el SaF que tienen mayor sustento científico.

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β2Glicoproteína-I (β2GP-I) La β2GP-I o apolipoproteína H es una proteína plasmática presente en todos los individuos a concentración aproximada de 200μg/ml. Estudios realizados en nuestro laboratorio muestran una mayor concentración en individuos sanos de sexo femenino14.

La β2GP-I es una cadena polipeptídica altamente glicosilada constituida por 326 aminoácidos, su peso molecular es de 50kDa y aproximadamente el 30% de su peso lo constituyen los carbohidratos. El gen de la β2GP-I se localiza en el cromosoma 17q23-qter.

La β2GP-I posee 5 dominios homólogos de aproximadamente 60 aminoácidos cada uno. El sitio de unión de la β2GP-I a fosfolípidos de carga negativa (v. g. cardiolipina, fosfatidilserina y fosfatidilinositol) u otras moléculas como el heparán sulfato, se localiza en el quinto (V) dominio (secuencia de aminoácidos281CKNKEKKC288) debido a que los 4 residuos de lisina (K) le confieren a dicha secuencia una carga positiva. No obstante, la β2GP-I fue descrita desde 1961 y su papel fisiológico no fue identificado hasta que se asoció con los aFL8–10. Así comenzó a entenderse que participa en los procesos fisiológicos de anticoagulación15.

Mecanismos patogénicos de los aFL De acuerdo con el trabajo de Espinoza et al16, los posibles mecanismos patogénicos de los aFL se pueden agrupar de manera general en: 1) efecto sobre los mecanismos procoagulantes y anticoagulantes que se llevan a cabo en las membranas de algunas células y 2) activación de células blanco e inducción de la expresión y secreción de diversas moléculas.

En el estudio de los mecanismos patogénicos de los aFL, los diferentes grupos de investigadores han centrado su atención en los eventos trombóticos y en los abortos asociados a los aFL. Sin

embargo, debido a la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas, es probable que más de un mecanismo fisiopatológico participe en el desarrollo de la enfermedad.

Está claro que el SaF es una enfermedad mediada por anticuerpos. Dicha afirmación se basa en una perspectiva enfocada hacia el profundo y exhaustivo estudio de los aFL. Sin embargo, actualmente existen evidencias que muestran que los elementos de la respuesta inmune celular, específicamente linfocitos T CD4+, complementan o desempeñan una importante función en los mecanismos fisiopatogénicos que ocurren en el SaF. Alteración de los mecanismos de coagulación/anticoagulación Las evidencias experimentales muestran que algunos pacientes con SaF pueden tener anticuerpos que reconocen proteína C, proteína S y trombomodulina17,18, alterando los sistemas de coagulación/anticoagulación en los que participan generando un estado protrombótico. Además, se ha demostrado que la β2GP-I inhibe la unión de la proteína C a fosfolípidos, favoreciendo dicho evento19. Cosgriff en 1981 reportó que la actividad anti-trombina III (inhibidor principal de los factores IXa, Xa y trombina) puede estar alterada en pacientes con SaF20.

Otra molécula involucrada es la anexina V (proteína que tiene un papel trombomodulador en la circulación placentaria y tiene una alta afinidad por fosfolípidos de carga negativa). En el 2000, Lakos et al informaron de que algunos pacientes con SaF presentan en circulación anticuerpos dirigidos contra anexina V21. La presencia de anticuerpos anti-anexina V es controvertido. En 2001, Pasquier et al y Nojima et al midieron anticuerpos anti-anexina V en pacientes con SaF y no encontraron asociación alguna22,23.

Actualidad Por otro lado, si bien se ha demostrado que la β2GP-I posee propiedades anticoagulantes, la unión de los aβ2GP-I a la β2GP-I aumenta la afinidad de esta última a los fosfolípidos aniónicos de las membranas celulares; con lo que compiten la β2GP-I libre con el complejo aβ2GP-I/β2GP-I por los fosfolípidos con carga negativa, alterando las reacciones hemostáticas.

Monocitos, células endoteliales y daño tisular asociado a la presencia de aFL Una proteína clave en la activación de la cascada de la coagulación es el factor tisular (FT), el cual forma complejos con el factor VIIa y fosfolípidos, activando a los factores IX y X. Cuando el endotelio vascular se encuentra íntegro, no hay expresión del FT en la superficie de las células. Sin embargo, cuando se activa bajo ciertos estímulos o se pierde su integridad, se expresa el FT en las células endoteliales y en los monocitos circulantes. Reverter et al demostraron en ensayos in vitro que hay aumento en la expresión de FT en monocitos en presencia de aCL de isotipo IgG, provenientes de pacientes con SaF que habían presentado episodios trombóticos. En contraste, el efecto no se presentó en presencia de anticuerpos aCL de isotipo IgG purificados de pacientes con LEG que no habían presentado eventos trombóticos24,25. Adicionalmente, el aumento de FT también se produjo en presencia de anticuerpos aβ2GP-I provenientes de pacientes con SaF. Dobado-Barrios et al mostraron en 1999 que los niveles de RNAm del FT en células mononucleares de pacientes con SaFP estaban aumentados, en comparación con las células mononucleares de sujetos sanos, y que los niveles de expresión eran mayores en aquellos pacientes que habían presentado eventos trombóticos26. Con relación a las células endoteliales (CE), las

cuales participan directamente en la regulación de la hemostasia, la presencia de aβ2GP-I de isotipo IgG purificados de pacientes con SaF indujo la expresión de FT y de moléculas de adhesión (E-selectina, ICAM-2 y VCAM-1); lo que favorece un estado procoagulante27,28. Adicionalmente, Meroni et al demostraron en cultivos de CE que el incremento de moléculas de adhesión se ve acompañado de aumento en la expresión de las citocinas proinflamatorias IL-1β e IL-629. Pierangeli et al demostraron, de manera elegante, en un modelo murino de SaF que la presencia de aβ2GP-I purificados de pacientes con SaF induce la expresión de moléculas de adhesión y la adhesión de leucocitos al endotelio vascular30.

Por otro lado, varios grupos han demostrado la participación del sistema del complemento, específicamente la activación de C3, C4 y C5, en la resorción fetal y en eventos trombóticos en modelos murinos31–34.

Recientemente, se ha demostrado daño tisular a nivel placentario en la pérdida fetal asociada al SaF. Di Simone et al mostraron en un sistema in vitro la unión de aβ2GP-I a citotrofoblastos, lo que afecta a su capacidad invasiva35.

Además, la unión de los aβ2GP-I disminuyó la síntesis de gonadotropina coriónica humana (GCH).

Durante su proceso de maduración, los trofoblastos exponen en la cara externa de la membrana citoplásmica fosfolípidos de carga negativa, lo que favorece la unión del complejo aβ2GP-I/β2GP-I. La formación del complejo inmune activa el proceso trombótico con activación de las plaquetas vía los receptores FcγII de alta afinidad por la porción Fc de los complejos imnunes36 y, de manera conjunta, diversos mecanismos que favorecen los eventos trombóticos.

Inmunidad celular y SaF La primera evidencia que muestra la importancia de los lin-

focitos T en el SaF fue reportada por Blank et al en 1995. La doctora Blank et al documentaron que la transferencia de células de médula ósea con linfocitos T o depletadas de estos, provenientes de ratones con SaF experimental, a ratones singénicos irradiados induce el desarrollo de manifestaciones clínicas del SaF (trombocitopenia, prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada y resorción fetal) solo en aquellas ratonas a las que se les transfirió células de médula ósea que contenían linfocitos T37. Aunado a lo anterior, los pacientes con SaF presentaban aβ2GP-I circulantes de isotipos IgG e IgA, lo que sugería, desde antes de los experimentos publicados por Blank, que existe colaboración entre los linfocitos T y B en la activación de la respuesta autoinmune en pacientes con SaF. Lo anterior ha sido confirmado in vitro, en ensayos en los cuales se ha podido constatar que las células mononucleares de sangre periférica (CMNSP) de pacientes con SaF tienen un efecto proliferativo mayor en presencia de β2GP-I que las CMNSP de sujetos sanos38. Estudios realizados en nuestro laboratorio confirman el fenómeno39, ya que en ausencia de linfocitos T CD4+ disminuye de manera significativa el efecto proliferativo específico inducido por la β2GP-I. Arai et al en 2001 mostraron que el efecto proliferativo de la β2GP-I se localiza en el V dominio, en el sitio de unión a fosfolípidos40.

Otro segmento de la proteína que es importante en la activación celular es el que incluye al aminoácido de la posición 24740,41, en la cual existe un polimorfismo de los aminoácidos leucina y valina.

Un trabajo realizado por Ito et al muestra una mayor proliferación de CMNSP contra un péptido que contiene dicho polimorfismo (aminoácidos 244–264)41. En 2003, documentamos que existe asociación entre el polimorfismo valina en la posición 247 de la 9

Actualidad β2GP-I con títulos altos de aβ2GP-I de isotipo IgG y eventos trombóticos42.

En el estudio de Arai et al40, detectaron en los sobrenadantes de cultivos de CMNSP provenientes de pacientes con SaF, una elevada producción de IL-6 e INFγ y anticuerpos aβ2GP-I generados in vitro. La inhibición de la IL-6 con anticuerpos monoclonales (AcMo) específicos inhibió la producción de aβ2GP-I, en tanto que la inhibición del INFγ con AcMo específicos no afectó a la síntesis de estos. En nuestro laboratorio, obtuvimos y caracterizamos clonas de linfocitos B de una paciente con SaF que presentaba constantemente títulos altos de aβ2GP-I de isotipos IgG, IgA e IgM séricos43. Los cultivos de las células B transformadas con el virus de Epstein-Barr mostraron una alta producción de IL-6, la cual se asoció con la producción in vitro de aβ2GP-I43.

Además de los linfocitos T y B, existen otras células que participan en el desarrollo de las manifestaciones clínicas del SaF. Recientemente, el grupo de Salmon et al documentó la importancia de los neutrófilos en la generación de resorción fetal33. En un modelo murino de SaF experimental, mostraron que la ausencia de neutrófilos disminuyó la resorción fetal inducida por aFL de isotipo IgG provenientes de pacientes con SaF33.

Citocinas El papel de las citocinas también ha sido evaluado en el SaF. El número de estudios al respecto es menor, comparado con los estudios de aFL. Una de las características que convergen entre la respuesta inmune celular y humoral es la regulación por citocinas, las cuales regulan la respuesta inmunológica. Actualmente, se sabe que diversos estímulos tienen efectos sobre el balance o la generación de citocinas pro o antiinflamatorias y en base a dicha síntesis 10

se han clasificado en Th1, Th244 y recientemente en Th1745. El papel de las citocinas en el SaF fue demostrado por Krause et al en 199946 en un modelo de SaF experimental. Krause indujo SaF inyectando a ratones BALB/c con un AcMo con actividad aCL, denominado H3, el cual fue obtenido de un sujeto sano. La actividad del AcMo H3 fue neutralizada con un anticuerpo antiidiotipo (anti-H3). Como control administraron un anticuerpo antiidiotipo irrelevante. El tratamiento con el anti-H3 disminuyó significativamente el número de células Th2 (productoras de IL-4 e IL-6) y aumentó las Th1 (productoras de IL-2 e INFγ), con lo que demostraron la importancia del balance Th1/Th2. En el mismo año, Visvanthan y McNeil mostraron en cultivos de CMNSP provenientes de pacientes con SaF una mayor producción in vitro de INFγ que de IL-4, lo que sugiere una polarización Th147. Los autores sugieren que la producción aumentada de INFγ podría estar relacionada con las pérdidas fetales asociadas al SaF, ya que durante el embarazo la producción de citocinas es polarizada hacia una respuesta Th2. Karakantza et al mostraron in vitro un incremento en la producción de INFγ por linfocitos T CD4+ de pacientes con SaF48.

Lo anterior puede estar apoyado también por una alta producción de TNFα, como demostró Berman en 2005 en un modelo de ratones deficientes de TNFα, en los cuales hubo un bajo porcentaje de resorción fetal cuando se les administró aFL purificados de pacientes con SaF49.

Por el contrario, Ito et al estimularon CMNSP de pacientes con SaF con β2GP-I purificada humana y observaron una alta producción de INFγ e IL-4 in vitro, respuesta conocida como Th041.

Un año más tarde, Arai et al reportaron una alta producción de INFγ e IL6 (patrón Th0) por clonas de linfocitos T CD4+ autorreacti-

vos40.

La regulación por citocinas en el SaF juega un papel importante.

Sin embargo, los resultados publicados son muy heterogéneos, probablemente debido a las características per se del síndrome.

Sin embargo, cabe destacar varios puntos: 1) los estudios documentados se han realizado principalmente in vitro; 2) la heterogeneidad de los experimentos dificulta el análisis de los resultados (v. g. cultivos estimulados con β2GP-I nativa y/o desnaturalizada, citocinas determinadas, entre otros) y 3) los patrones de citocinas en los modelos murinos son más consistentes que en el humano. Los avances en el estudio del SaF y la participación de elementos de la respuesta inmune requieren de más estudios para una mejor interpretación de los fenómenos.

El SaF como estado proinflamatorio El SaF era considerado como una entidad clínica no inflamatoria. Sin embargo, las evidencias recientes sugieren que es una entidad o estado proinflamatorio.

Recientemente, Hamid et al estudiaron la expresión de 18.400 genes in vitro en células endoteliales provenientes de cordón umbilical (HUVEC)50. Incubaron dichas células con aβ2GP-I de isotipo IgG purificados de pacientes con SaFP, posteriormente aislaron el RNA total y mediante microarreglos analizaron el patrón de expresión de los genes. Comparado con los anticuerpos control, donde no se observó expresión importante de genes, la presencia de aβ2GP-I indujo la expresión de 101 genes.

Entre los genes sobreexpresados, observaron que un importante número de estos correspondían a genes de quimiocinas (CCL20, CXCL3, CX3CL1, CXCL5, CXCL2 y CXCL1), los cuales están involucrados en el reclutamiento, quimiotaxis y proliferación de células mononucleares y/o granulocitos. Esto apoya la hipótesis

Actualidad de que el SaF es un estado proinflamatorio. Los hallazgos apoyan los estudios in vivo e in vitro que muestran el incremento de adhesión celular a CE, causada por los aβ2GP-I y, en consecuencia, el reclutamiento de células inflamatorias, principalmente macrófagos, en la placenta51 y neutrófilos; lo que puede causar la pérdida de los productos en las pacientes embarazadas con SaF. Finalmente, si bien en el SaF el proceso inflamatorio no es bien aceptado, debido a que los principales estudios muestran el síndrome como una enfermedad mediada por anticuerpos, las evidencias muestran que los aβ2GP-I de pacientes con SaF inducen la activación del endotelio vascular vía expresión de moléculas de adhesión, reclutamiento de células inflamatorias (v. g.neutrófilos y macrófagos), probablemente por la activación de quimiocinas, y participación del complemento.

Como resultado de lo anterior, los aβ2GP-I en pacientes con SaF son capaces de inducir un entorno proinflamatorio, proadhesivo y procoagulante, mecanismos involucrados en la patogénesis del síndrome.

Conclusiones El SaF es un padecimiento autoinmune de origen multifactorial. Puede presentarse con otros procesos autoinmunes (principalmente LEG), al cual se conoce como SaF secundario, o bien

existe una entidad en la que solo se presentan las manifestaciones clínicas del síndrome, conocido como SaF primario. El principal blanco antigénico de los aFL presentes en pacientes con SaF es la β2GP-I. Sin embargo, pueden existir anticuerpos contra otras proteínas (anexina V, protrombina, etc.).

Los estudiosos de los mecanismos patogénicos de los aβ2GP-I han centrado su atención principalmente en los eventos trombóticos y abortos de repetición.

Sin embargo, debido a la heterogeneidad de las manifestaciones clínicas presentes en estos pacientes existe una alta posibilidad de que más de un mecanismo fisiopatológico esté involucrado. De manera general, los mecanismos patogénicos del SaF se pueden clasificar en dos: 1) los que alteran los mecanismos pro y anticoagulantes y 2) los que activan células y consecuentemente aumentan la expresión y secreción de diversas moléculas.

Adicionalmente, se ha demostrado la participación de linfocitos T CD4+ autorreactivos específicos contra β2GP-I como parte de los componentes de la respuesta inmune celular en el SaF. Finalmente, las evidencias muestran que los aβ2GP-I tienen la capacidad de inducir un entorno proinflamatorio, proadhesivo y procoagulante, procesos involucrados en los mecanismos patogénicos del SaF.

Bibliografía

1 E.J. Bowie,J.H. Thompson,C.A. Pascuzzi,C.A. Owen Trombosis in systemic lupus erithematosus despite circulating anticoagulants J Lab Clin Med, 62 (1963), pp. 416-430 2 E.N. Harris,A.E. Gharavi,M.L. Boey,B.M. Patel,C.G. Macworth-Young,S. Loizou Anticardiolipin antibodies: detection by radioimmunoassay and association with thrombosis in systemic lupus erythematosus Lancet, 2 (1983), pp. 1211-1214 Medline 3 G.R.V. Hughes,E.N. Harris,A.E. Gharavi The anticardiolipin síndrome J Rheumatol, 13 (1986), pp. 486-489 4 D. Alarcón-Segovia,M. Delezé,C.V. Oria,J. Sánchez-Guerrero,L. Gómez-Pacheco,J. Cabiedes Antiphospholipid antibodies and the antiphospholipid syndrome in systemic lupus erythematosus. A prospective analysis of 500 consecutive patients Medicine, 68 (1989), pp. 353-365 5 D. Alarcón-Segovia,J. Sanchez-Guerrero Primary Antiphospholipid Syndrome J Rheumatol, 16 (1989), pp. 482-488 6 C.G. Mackworth-Young,S. Loizou,M.J. Walport Primary antiphospholipid syndrome: features of patients with raised anticardiolipin antibodies and no other disorder Ann Rheum Dis, 48 (1989), pp. 362-367 7 R.A. Asherson,M.A. Khamashta,J. Ordi-Ros,R.H.W.M. Derksen,S. Machin,J. Barquinero The “primary” antiphospholipid syndrome: major clinical and serological features Medicine, 68 (1989), pp. 366-374 8 P.H. McNeil,R.J. Simpson,C.N. Chesterman,S.A. Krilis Antiphospholipid antibodies are directed against complex antigen that include a lipid binding inhibitor of coagulation: β2-glycoprotein I (apolipoprotein H) Proc Natl Acad Sci USA, 87 (1990), pp. 4120-4124 9 M. Galli,P. Comfurius,C. Maasen,H.C. Hemker,M.H. De Baets,P.J.C. Van Breda-Vriesman Anticardiolipin antibodies directed not to cardiolipin but to plasma protein cofactor Lancet, 335 (1990), pp. 1544-1547 10 E. Matsuura,Y. Igarashi,M. Fujimoto,K. Ichikawa,T. Koike Anticardiolipin cofactor(s) and differencial diagnosis of autoimmune disease (letter) Lancet, 336 (1990), pp. 177-178 11 D. Alarcón-Segovia,A.R. Cabral The anti-phospholipid antibody syndrome: clinical and serological aspects Baillières Clin Rheumatol, 14 (2000), pp. 139-150

11

Actualidad 12 S. Miyakis,M.D. Lockshin,T. Atsumi,D.W. Branch,S.R.L. Brey,R. Cervera International Consensus statement on an update of the classification criteria for definite APS J Thromb Haemost, 4 (2006), pp. 295-306 13 J. Cabiedes,A.R. Cabral,D. Alarcón-Segovia Clinical manifestations of the antiphospholipid síndrome in systemic lupus erythematosus patients associate more strongly with anti-β2-glycoprotein I than with antiphospholipid antibodies J Rheumatol, 22 (1995), pp. 1899-1906 14 E.I. Gómez Suarez,J. Cabiedes Estandarización de un inmunoensayo de captura para la determinación de los niveles séricos de β2GP-I en sujetos sanos y en pacientes con SaF primario y asociado a LEG. Tesis de Licenciatura UAM-INCMSZ, (2005) 15 D. Alarcón-Segovia Pathogenic potential of anti-phospholipid antibodies J Rheumatol, 15 (1988), pp. 890-893 16 G. Espinoza,R. Cervera,J. Font,Y. Shoenfeld Anthiphospholipid syndrome: pathogenic mechanism Autoinmmun Rev, 2 (2003), pp. 86-93 17 V. Pengo,A. Biasiolo,T. Brocco,S. Tonetto,A. Ruffatti Autoantibodies to phospholipid-binding plasma proteins in patients with thrombosis and phospholipid-reactive antibodies Thromb Haemost, 75 (1996), pp. 721-724 18 J.D. Oosting,K.T. Preissner,R.H.W.M. Derksen,P.G. De Groot Autoantibodies directed against the epidermal growth factor-like domains of thrombomodulin inhibit protein C activation in vitro Br J Haematol, 85 (1993), pp. 761-768 19 T. Mori,H. Takeya,H. Nishioka,E.C. Gabazza,K. Suzuki β2-glycoprotein I modulates the anticoagulant activity of protein C on the phos-

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pholipid surface Thromb Haemost, 75 (1996), pp. 49-55 20 P.M. Cosgriff,B.A. Martin Low functional and high antigenic antithrombin III level in a patient with the lupus anticoagulant and recurrent thrombosis Arthritis Rheum, 24 (1981), pp. 9496 21 G. Lakos,E. Kiss,N. Regeczy,P. Tarjan,P. Soltesz,M. Zeher Antiprothrombin and antiannexin V antibodies imply risk of thrombosis in patients with systemic autoimmune diseases J Rheumatol, 27 (2000), pp. 924-929 22 E. Pasquier,J. Amiral,M.L. de Saint,D. Mottier A cross sectional study of antiphospholipid-protein antibodies in patients with venous thromboembolism Thromb Haemost, 86 (2001), pp.

538-542 23 J. Nojima,H. Kuratsune,E. Suehisa,Y. Futsukaichi,H. Yamanishi,T. Machii Association between the prevalence of antibodies to beta(2)-glycoprotein I, trothrombin, protein C, protein S, and annexin V in patients with systemic lupus erythematosus and thrombotic and thrombocytopenic complications Clin Chem, 47 (2001), pp.

1008-1015 24 J.C. Reverter,D. Tàssies,J. Font,J. Monteagudo,G. Escolar,M. Ingelmo Hypercoagulable state in patients with antiphospholipid syndrome is related to high induced tissue factor expression on monocytes and to low free protein S Arterioscler Thromb Vasc Biol, 16 (1996), pp. 1319-1326 25 J.C. Reverter,D. Tàssies,J. Font,M.A. Khamashta,K. Ichikawa,R. Cervera Effects of human monoclonal anticardiolipin antibodies on platelet function and on tissue factor expression on monocytes Arthritis Rheum, 41 (1998), pp. 1420-1427

26 P.M. Dobado-Barrios,C. Lopez-Pedrera,F. Velasco,M.A. Aguirre,A. Torres,M.J. Cuadrado Increased levels of tissue factor mRNA in mononuclear blood cells of patients with primary antiphospholipid síndrome Thromb Haemost, 82 (1999), pp. 1578-1582 27 J.D. Oosting,R.H.W.M. Derksen,L. Blokzijl,J.J. Sixma,P.G. de Groot Antiphospholipid antibody positive sera enhance endothelial cell procoagulant activity: studies in a thrombosis model Thromb Haemost, 68 (1992), pp. 278-284 28 D.W. Branch,G.M. Rodgers Induction of endothelial cell tissue factor activity by sera from patients with antiphospholipid syndrome:a possible mechanism of thrombosis Am J Obstet Gynecol, 168 (1993), pp. 206-210 29 P.L. Meroni,E. Raschi,M. Camera,C. Testoni,F. Nicoletti,A. Tincani Endothelial activation by aPL: a potential pathogenetic mechanism for the clinical manifestations of the síndrome J Autoimmun, 15 (2000), pp. 237-240 30 S.S. Pierangeli,M. Colden-Stanfield,X. Liu,J.H. Barker,G.L. Anderson,E.N. Harris Antiphospholipid antibodies from antiphospholipid syndrome patients activate endothelial cells in vitro and in vivo Circulation, 99 (1999), pp. 1997-2002 31 J.E. Salmon,G. Girardi,M. Holers Complement activation as a mediator of antiphospholipid antibodies induced pregnancy loss and thrombosis Ann Rheum Dis, 61 (2002), pp. 46-50 32 S.S. Pierangeli,R.G. Espinola,X. Liu,E.N. Harris Thrombogenic effects of antiphospholipids antibodies are mediated by intercellular cell adhesion molecule-1, vascular cell adhesion molecule-1 and P-selectin Circ Res, 88 (2001), pp.

245-250

Actualidad 33 G. Girardi,J. Berman,P. Redecha,L. Spruce,J.M. Thruman,D. Kraus Complement C5a receptors and neutrophils mediate fetal injury in the Antiphospholipid síndrome J Clin Invest, 112 (2003), pp. 1644-1654 http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/14660741 34 S.S. Pierangeli,G. Girardi,M. Vega-Ostertag,X. Liu,R.G. Espinola,J.E. Salmon Requirement of activation of complement C3 and C5 for antiphospholipid antibody-mediated thrombophilia Arthritis Rheum, 52 (2005), pp. 2120-2124 http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15986360 35 N. Di Simone,E. Raschi,C. Testoni,R. Castellani,M. D’Asta,T. Shi Pathogenic role of anti-beta 2 glycoprotein I antibodies in antiphospholipid associated fetal loss: characterization of beta 2 glycoprotein I binding to trophoblast cells and functional effects of anti-beta 2 glycoprotein I antibodies in vitro Ann Rheum Dis, 64 (2005), pp.

462-467 36 W. Shi,B.H. Chong,C.N. Chesterman beta-2-glycoprotein I is a requirement for anticardiolipin antibodies binding to activated platelets: differences with lupus anticoagulants Blood, 81 (1993), pp. 1255-1262 37 M. Blank,I. Krause,N. Lanir,P. Vardi,B. Gilburd,A. Tincani Transfer of experimental antiphospholipid syndrome by bone marrow cell transplantation: the importance of the T cell Arthritis Rheum, 38 (1995), pp. 115-122 38M. Kuwana Autoreactive CD4+ T cells to beta2 glycoprotein-I in patients with antiphospholipid síndrome Autoimmun Rev, 2 (2003), pp. 192198 39 C.A. Núñez-Álvarez,A. Ortega,D.F. Hernández-Ramírez,V. Pascual-Ramos,A. Martínez

Castillo,C. Cabral Proliferación de células mononucleares de sangre periférica (CMNSP) de una paciente con SaFP inducida por β2GP-I de fenotipo valina o leucina (V/L)247 Reumatol Clin, 4 (2008), pp. 30 40 T. Arai,K. Yoshida,J. Kaburaki,H. Inoko,Y. Ikeda,Y. Kawakami Autoreactive CD4+ T-cell clones to beta-glycoprotein I in patients with APS: preferential recognition of the major phospholipid-binding site Blood, 98 (2001), pp. 1889-1896 41 H. Ito,S. Matsushita,Y. Tokano,H. Nishimura,Y. Takana,S. Fujisao Analysis of T cell responses to the beta2-glycoprotein I-derived peptide library in patients with anti-beta2-glycoprotein I antibody associated autoimmunity Hum Immunol, 61 (2000), pp. 366-377 42 G.A. Prieto,A.R. Cabral,M. Zapata-Zuniga,A.J. Simon,A.R. Villa,D. Alarcón-Segovia Valine/valine genotype at position 247 of the ß2-glycoprotein I gene in Mexican patients with primary antiphospholipid syndrome: association with anti-ß2-glycoprotein I antibodies Arthritis Rheum, 48 (2003), pp. 471-474 43 C.A. Núñez-Álvarez,DF Hernández-Ramírez,B. Calderón,A.R. Cabral,J. Cabiedes Caracterización de clonas de linfocitos B obtenidos de una paciente con SaF Primario Reumatol Clin, 5 (2009), pp. 55 44 T.R. Mosmann,H. Cherwinski,M.W. Bond,M.A. Giedlin,R.L. Coffman Two types of murine helper T cell clone. I. Definition according to profiles of lymphokine activities and secreted proteins. 1986 J Immunol, 175 (2005), pp. 5-14 45 W. Ouyang,J.K. Kolls,Y. Zheng The biological functions of T helper 17 cell effector cytokines in inflammation Immunity, 28 (2008), pp. 454-

467 46 I. Krause,M. Blank,Y. Levi,T. Koike,V. Barak,Y. Shoenfeld Anti-idiotype immunomodulation of experimental anti-phospholipid syndrome via effect on Th1/Th2 expression Clin Exp Immunol, 117 (1999), pp. 190-197 47 S. Visvanathan,P. McNeil Cellular Immunity to beta2-Glycoprotein-1 in patients with the Antiphospholipid Syndrome J Immunol, 162 (1999), pp. 6919-6925 48 M. Karakantza,G.L. Theodorou,N. Meimaris,A. Mouzaki,E. John,A.P. Andonopoulos Type 1 and type 2 cytokine-producing CD4+ and CD8+ T cells in primary antiphospholipid síndrome Ann Hematol, 83 (2004), pp. 704-711 49 J. Berman,G. Girardi,J.E. Salmon TNF-alpha is a critical effector and a target for therapy in antiphospholipid antibody-induced pregnancy loss J Immunol, 174 (2005), pp. 485-490 50 C. Hamid,K. Norgate,D.P.D. Cruz,M.A. Kamashta,M. Arno,J.D. Pearson Anti ß2GP-I antibody-induced endothelial cell gene expression profiling reveals induction of novel pro-inflammatory genes potentially involved in primary antiphospholipid síndrome Ann Rheum Dis, 66 (2007), pp. 1000-1007 51 S. Stone,R. Pijnenborg,L. Vercruysse,R. Poston,M.A. Khamashta,B.J. Hunt The lacental bed in pregnancies complicated by primary antiphospholipid síndrome Placenta, 27 (2006), pp. 457467 h t t p : / / w w w. n c b i . n l m . n i h . g o v / p u b med/16005063

Balcarce 622 / Bv. Rondeau 1855 / Rosario +54 341 486 8500 / 425 8250 / 425 9745 info@laboratorioturner.com.ar / www.laboratorioturner.com.ar

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ROSARIO, 2016

9 Y 10 DE JUNIO ROS TOWER HOTEL DISERTANTES

AUTORIDADES PRESIDENTES Dr. Enzo Peralta Colegio de Bioquímicos de la provincia de Santa Fe 2º circunscripción.

Dr. Esteban Serra Facultad de Ciencias Bioquímicas y Farmacéuticas (UNR).

Dr. Eduardo Anchart Ministerio de Salud de la Provincia de Santa Fe. Dr. Gustavo Dip Dirección de Bioquímica, Secretaría de Salud Pública, Municipalidad de Rosario.

Presidente (CBSF2) Dra. Patricia Faucetta Secretaria Dra. Lidia Mannino Tesorero Dr. Federico Contreras Secretaria de Difusión Dra. Nadia Gerhardt Comité Científico Coordinadores Dr. Germán R. Perez Dra. Isabel Padró Integrantes Dra. Laura Colombo Dr. Miguel Ángel Taborda Dra. Laura Fornasiero Dra. Sandra Arriaga Dra. María Alejandra Ensinck Dra. Mabel D’Arrigo Dr. Fabián Pelusa Dr. Sergio Lejona Dra. Silvina Benetti Dr. Sergio Ghersevich Dr. Gustavo Dip Dr. César Yené Dr. Enzo Peralta Dra. Marcela Pérez Dr. Héctor Daniel Elías Dra. Stella Maris Zerpa Dra. María Isabel Zingale Dr. Marcelo Puntarello

Dra Graciela Ortiz: Estudio de trastornos puberales de maduración.

Dra. Cecilia Fenili: Cambios hormonales en la transición a la menopausia Dr Daniel Alquilano: Disfunción tiroidea y embarazo: La importancia del Laboratorio Bioquímico.

Dr Marcelo Kauffman: Neurogenomica de Trastornos Neurológicos.

Dra Laura Maggi: Pesquisa Neonatal I. Dr Gustavo Borrajo: Pesquisa Neonatal II

Dra María Del Carmen Maselli: Diabetes Gestacional: Importancia de los criterios diagnósticos utilizados.

Dr Niels Suldrup: Perfil de aminoácidos y acilcarnitinas, pesquisa complentaria o pesquisa dirigida.

Dr Edgardo Ábalos: Pre-Eclapsia.

Dra Maria Laura Bertolaccini: Avances en el sindrome antifosfolipido.

Dr Carlos Vay: La espectrometría de masa en la microbiología del siglo XXI.

Dra Silvina Benozzi: Albuminuria e índice de filtrado glomerular en la enfermedad renal crónica y su impacto en el riesgo cardiovascular.

Dr Tomás Orduña: Enfermedades transmitidas por vectores en las Américas: riesgo para los viajeros.

Dra Andrea Uboldi: Síndromes Febriles Inespecíficos: Epidemiología y Diagnóstico diferencial.

Dra Patricia Flaherty: Circuito de muestras y notificación obligatoria.

Dra Eva Acosta: Identificación de células y mediadores inmunológicos para establecer diagnóstico, evolución clínica y tratamientos adecuados en pacientes con artritis reumatoidea.

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ACTIVIDADES CIENTÍFICAS Coordinación Dra. Liliana Cachero Integrantes Dra. Sandra Alvarez Dra. Susana Galeto Dra. Verónica Gallardo Dra. Verónica Colmegna

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Científica

Utilidad de los biomarcadores en insuficiencia cardíaca en la práctica clínica Alejandro Paredes C., Julián Vega, Ana de León, Andrés Kanacri, Pablo Castro, Ricardo Baeza. Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad Católica de Chile.

La insuficiencia cardiaca (IC) es una condición altamente prevalente, presentando ciertas limitaciones en el diagnóstico, tratamiento y estratificación pronóstica. Sigue siendo una de las causas más importantes de hospitalización, morbilidad y mortalidad a nivel mundial1.

Se estima que 5 millones de personas en Estados Unidos de Norteamérica son portadores de IC, y que aproximadamente 550.000 casos nuevos son diagnosticados cada año. Las hospitalizaciones por este motivo han aumentado de 402.000 en 1979 a 1.101.000 en 2004 (National Hospital Discharge Survey), y el costo anual se estima en 56 billones de dólares, 70% de los cuales se debe a hospitalizaciones2.

Muchos pacientes con disnea aguda tienen múltiples trastornos médicos coexistentes que pueden complicar el enfrentamiento clínico. La incertidumbre en el diagnóstico provoca una mayor estadía hospitalaria, costos en salud y peor pronóstico, aumentando las posibilidades de reingreso o incluso muerte3.

La IC es vista como un fenómeno complejo resultante de alteraciones locales a nivel del cardiomiocito/intersticio y alteraciones sistémicas resultantes de respuestas compensadoras desadaptativas (activación simpática y neurohumoral) o secundarias a la incapacidad del miocardio de suplir las demandas metabólicas de los tejidos (estrés oxidativo e inflamación)4.

Existe un conjunto cada vez más amplio de sustancias bioquímicas circulantes que reflejan distintos aspectos de la fisiopatología de la IC, son los llamados biomarcadores.

En la práctica clínica, pueden ser usados para diagnosticar un problema médico, como herramienta en la estratificación de enfermedad o un indicador de diagnóstico diferencial.

El presente artículo se centra en la utilidad en la práctica clínica habitual de los marcadores bioquímicos de la IC, tratando de destacar sus debilidades y fortalezas, poniendo hincapié en aquellos con mayor evidencia científica demostrada a la fecha con proyección clínica.

Definición En el año 2001, el National Institutes of Heal-

th (NIH), estableció la definición de biomarcador como una característica objetivamente medida y evaluada como indicador de procesos normales o patológicos, o una respuesta farmacológica a una intervención terapéutica. Puede ser una sustancia bioquímica a partir de una muestra biológica o un registro (presión arterial, electrocardiograma, Holter) o un examen de imagen (ecocardiografía, tomografía computarizada).

Es indicador de factor de riesgo, estado (pre-clínica/clínica) o tasa de enfermedad (progresión) convirtiéndose en una característica que se puede medir y evaluar objetivamente5.

Clasificación de los biomarcadores Los biomarcadores de interés en la IC pueden agruparse de forma general, según el conocimiento actual de su papel en la fisiopatología del trastorno subyacente (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de los biomarcadores

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Científica Tabla 1. Clasificación de los biomarcadores

BNP: péptido natriurético tipo B; NT-pro BNP: fragmento del BNP; pro BNP: precursor del BNP; ANP: péptido natriurético tipo A; CNP: péptido natriurético tipo C; AVP: Arginina-vasopresina u hormona antidiurética (ADH); LDL: low density lipoprotein; CK MB: creatincinasa isoenzima MB o creatine kinase-myocardial band; NGAL: lipocalina la gelatinasa de neutrófilos, también conocida como lipocalina-2 Lcn2).

Marcadores neurohormonales Los utilizados en la práctica clínica habitual son los péptidos natriuréticos (PN) tipo B (BNP y NT-proBNP)2. Los PN facilitan el filtrado glomerular y la excreción de sodio, inhiben la vasoconstricción/ retención de sodio del sistema renina-an-

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giotensina-aldosterona (SRAA) y ejercen un efecto tónico antitrófico que atenúa la fibrosis intersticial y la hipertrofia cardiaca. El estímulo secretor clave es la distensión de los miocardiocitos y el aumento de las presiones intracardiacas.

El nivel de los PN se relaciona con la severidad y el pronóstico. De esta manera, valores promedios son mayores a peor clase funcional (CF), mayor deterioro de la función ventricular y peor condición clínica.

En una revisión de 19 estudios, Doust y cols. demostraron que el BNP es un potente predictor de riesgo en todas las etapas de la IC, siendo mejor marcador que la CF (NYHA), creatinina y fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI). Por cada 100 pg/mL de aumento, el riesgo de muerte aumenta 35% en pacientes con IC. En pacientes sin IC, el riesgo relativo de desarrollarla se duplica con un valor > de 20 pg/mL6. Diversos trabajos señalan que niveles de BNP menores de 100 pg/ ml se asocian a baja probabilidad de diagnóstico de IC con un valor predictivo negativo de 90%, y cuando son mayores de 400 pg/ml la probabilidad aumenta de manera significativa. Niveles mayores de 700 pg/ml implican requerimientos de tratamiento intensivo según algunas series7.

En el caso de NT pro-BNP los puntos de corte se establecen en 300 ng/l como límite inferior (valor predictivo negativo de 99%) y 900 ng/l como límite superior8.

Han demostrado su utilidad en el control y ajuste terapéutico de la IC, lo que sugiere su importancia en el seguimiento de la enfermedad en hospitalizados y programas médicos ambulatorios9. El futuro de los PN se encuentra en la estratificación del riesgo en otras enfermedades cardiacas, como el síndrome coronario agudo y posiblemente, para determinar la gravedad de las enfermedades valvulares10,11.

Recientes datos de Richards y cols. Indican que el ajuste del tratamiento en la IC crónica mediante la medición seriada de estos péptidos, en conjunto con métodos clínicos establecidos, es probable que reduzca la mortalidad cardiaca y el ingreso hospitalario por descompensación, por lo menos en aquellos con falla sistólica, menores de 75 años y con escaso número de comorbilidades12.

La endotelina es una sustancia producida por el endotelio vascular, y contribuye a la regulación de

Científica la función miocárdica, tono vascular y resistencia periférica. Las concentraciones plasmáticas son mayores en pacientes con IC; estudios experimentales sugieren que la endotelina se libera en parte de los miocitos cardiacos y endotelio vascular coronario, y que la angiotensina II puede contribuir a los altos niveles circulantes en IC13. A largo plazo, altos niveles de endotelina (como de angiotensina II) pueden ser perjudiciales a la remodelación miocárdica; esto ha llevado a la evaluación de la inhibición de la endotelina como una terapia para la falla cardiaca14. Sin embargo, los resultados no han sido favorables y la determinación de sus niveles no se realiza en la práctica clínica habitual.

Vasopresina es liberada desde la neurohipófisis en respuesta a cambios de osmolaridad, aumentando su concentración plasmática en la IC y asociándose a disfunción ventricular izquierda. Su liberación también es estimulada a través de barorreceptores atriales y arteriales en respuesta a la hipotensión o depleción de volumen. Este estímulo no osmótico es el motivo principal de la secreción de vasopresina en condiciones patológicas como la IC congestiva.

Sin embargo, como tal, no es útil como marcador por su rápida degradación plasmática. Copeptina, un fragmento del precursor de la vasopresina (Pre-pro-vasopresina), no tiene este inconveniente,

demostrando ser un importante predictor de mortalidad15 y correlacionándose con un aumento del riesgo de muerte por todas las causas en la cohorte de pacientes mayores con síntomas de IC estudiada por Alehagen16.

Actualmente, se investiga su utilidad en el “screening” del síndrome coronario agudo en combinación con troponinas, destacando su gran valor predictivo negativo17.

Adrenomedulina es una prohormona producida y secretada por el endotelio vascular, posee una secuencia de aminoácidos similar al péptido relacionado al gen de la calcitonina humana. Tiene efecto vasodilatador, inhibe la proliferación y migración del músculo liso, disminuyendo el estrés oxidativo18. Mejora la contractilidad miocárdica a través de un mecanismo independiente del AMP cíclico.

El fragmento regional medio de adrenomedulina es más estable y fácil de medir, demostrando su utilidad en el diagnóstico de la IC aguda en el estudio BACH (“Biomarkers in Acute Heart Failure”)19 y ser un predictor independiente de mortalidad, lo cual agrega información pronóstica complementaria a otros biomarcadores como NT-proBNP20.

Marcadores inflamatorios Proteína C reactiva (PCR) es un reactante de fase aguda sintetizado en los hepatocitos y células del

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Científica músculo liso de las arterias ateroscleróticas en respuesta a citoquinas proinflamatorias como IL-621.

Desempeña un rol trascendental en la respuesta inmune, aterogénesis y vulnerabilidad de la placa. En 1956, se reportó que fue detectable en 30 de 40 pacientes estudiados con falla cardiaca crónica y que esta fue más severa en aquellos con niveles más altos de dicho marcador22.

Análisis multivariados indican que el incremento en el nivel de PCR es un predictor independiente de resultados adversos en pacientes con falla aguda o crónica23. En el Framingham Heart Study, se encontró que la PCR contribuye a identificar pacientes asintomáticos con riesgo de desarrollar IC, correlacionándose directamente con la severidad22,24.

Existe evidencia acerca de los efectos adversos sobre el endotelio vascular por reducción en la liberación de óxido nítrico e incremento en la producción de endotelina-1, así como en la expresión de moléculas de adhesión25.

La hipótesis del rol de las citoquinas en la IC propone la existencia de un evento precipitante, como por ejemplo isquemia miocárdica, gatillando una respuesta innata al estrés, que incluye la elaboración de citoquinas proinflamatorias, y que la expresión de éstas estaría asociada con efectos deletéreos sobre la función del ventrículo izquierdo y aceleraría la progresión de la falla cardiaca26.

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Factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α) es una citoquina proinflamatoria producida en monocitos/ macrófagos activados. Es creciente la evidencia que implica al TNF-α con la patogenia de la IC. Sabemos que el corazón sano no produce TNF-α, pero sí el miocardio insuficiente, llevando a los miocitos a apoptosis/necrosis, acelerando el curso de la enfermedad27. Concentraciones elevadas tienen directa correlación con la CF en la que estos pacientes se encuentran28; asimismo, existe una relación lineal como factor pronóstico. En 1990, Levine et al describieron su aumento en la falla cardiaca; y junto a IL-6 predicen el desarrollo de síntomas en adultos mayores29. Dichas concentraciones son responsables de la disminución en la expresión de receptores miocárdicos de TNF-α observada en la IC. ST-2 es un miembro de la familia de receptores IL-1, los cuales se unen a la IL-33, siendo producidos y liberados por la distensión de miocitos. Sus niveles guardan relación con la severidad de la falla de bomba30. La elevación durante un período de 2 semanas es un predictor de muerte o necesidad de trasplante cardiaco31.

Fas (Apo-1) es miembro de la familia del TNF que media la apoptosis celular. En la IC se produce un aumento de la forma soluble de Fas, ayudando a la detección de pacientes asintomáticos y en la estratificación del riesgo32. La inhibición del Fas soluble

Científica disminuye la remodelación ventricular después del infarto, mejorando la sobrevida33.

Estudios experimentales con pentoxifilina e inmunoglobulina endovenosa han demostrado disminuir los niveles plasmáticos de PCR y Fas en cardiopatía isquémica y dilatada, mejorando la función ventricular izquierda34.

Marcadores de estrés oxidativo En la IC se produce aumento del estrés oxidativo debido a la generación de moléculas oxígeno-reactivas y disminución de antioxidantes endógenos, siendo responsables de la disfunción endotelial35 y progresión de la enfermedad.

Las especies oxígeno-reactivas deterioran la función contráctil mediante la modificación de proteínas centrales de acoplamiento excitación-contracción36. Además, activan una amplia variedad de quinasas que median la hipertrofia y factores de transcripción que median la apoptosis celular.

Aunque no exista un marcador directo de estrés oxidativo medible en sangre, existen marcadores indirectos como los niveles plasmáticos de LDL oxidada, malondialdehído, mieloperoxidasa e isoprostano, estos dos últimos con excelente correlación con la gravedad siendo predictores independientes de mortalidad4,37. Sin embargo, su uso se encuentra limitado a estudios de investigación.

Un biomarcador indirecto simple y fácilmen-

te disponible es el ácido úrico, como resultado de una mayor actividad de la xantino-oxidasa. Diversos estudios básicos y clínicos sugieren que participa activamente en la génesis y progresión de la IC -correlacionándose con el deterioro hemodinámico y prediciendo un pronóstico adverso en estos pacientes38- mientras otras investigaciones postulan una acción beneficiosa del ácido úrico a través de su actividad antioxidante39.

Marcadores de remodelado de matriz intersticial Otro de los hechos estudiados es la mayor degradación de la matriz extracelular debido a la disminución de los inhibidores de las metaloproteinasas, que conducen a un aumento del colágeno, dilatación ventricular y la subsecuente remodelación con los efectos deletéreos ya conocidos. Cicoira et al encontraron que el procolágeno III es un predictor independiente de mal pronóstico en IC, sugiriendo que podría ser la expresión del gran recambio intersticial40.

El estudio RALES (“Randomized Aldactone Evaluation Study”) demostró que la espironolactona añadida al tratamiento recomendado de la IC por disfunción sistólica y síntomas severos (NYHA III o IV) reduce la muerte de cualquier causa y el riesgo de hospitalización por causa cardiovascular41.

El EPHESUS (“Eplerenone PostAcute Myocardial

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Científica Infarction Heart Failure Efficacy and Survival”) de- grasos cardiacos (hFABP) y CK-MB también aumenmostró que la eplerenona añadido al tratamiento tan en IC y son predictores de muerte y rehospitalimédico de IC reduce la mortalidad de cualquier cau- zación48. sa y hospitalización por causa cardiovascular en pa- Utilidad clínica cientes con infarto agudo al miocardio complicados Por décadas, los distintos biomarcadores se han con disfunción sistólica e IC42. utilizado principalmente en pacientes con cardio El EMPHASIS-HF (“Eplerenone in Mild Patients patía isquémica aguda. Sin embargo, con el adveHospitalizations and Survival Study in Heart Failu- nimiento de la Tn ultrasensible y la mayor dispore”) demostró el efecto beneficioso de añadir eple- nibilidad de los PN, se ha ampliado su utilidad en renona, al tratamiento recomendado en IC por dis- la identificación de pacientes con IC ya sea aguda función sistólica y síntomas leves (NYHA II)43 Estos como crónica. estudios demostraron la importancia del efecto Dentro del gran número de sustancias estudiadas, antialdosterónico en la disminución de la síntesis es importante considerar una serie de variables que miocárdica de colágeno y el remodelado ventricular deben cumplir para su aplicabilidad clínica. Estos izquierdo posterior al evento isquémico, lo que su- criterios son: a) análisis accesibles, estandarizados y giere su importancia terapéutica y Tabla 2. Resumen orincipales características fisiopatológica. de los biomarcadores en IC Marcadores de injuria miocitaria Son liberados como resultado del estrés parietal, aumento de fenómenos inflamatorios, estrés oxidativo y activación neurohormonal. La elevación de troponinas (Tn) identifica individuos con IC estable o admitidos por una descompensación, con mayor incidencia de eventos.

Horwhich et al observaron que la TnI fue mayor de 0,04 ng/ml en aproximadamente la mitad de los pacientes con IC crónica avanzada sin isquemia, siendo considerado un predictor independiente de muerte posterior al ajuste multivariado44.

En IC crónica la TnT con valores mayores de 0,02 ng/ml se asoció con una razón de riesgo mayor de 4 para muerte45. En la supervivencia a largo plazo, tanto en pacientes con edema pulmonar agudo o IC descompensada sin incluir los síndromes coronarios agudos, hay una diferencia claramente marcada en los grupos con aumento en los niveles de troponina, independiente del valor de corte46,47. Este concepto ha generado un cambio en la concepción de estrategias de manejo en la IC descompensada, donde la prevención de la injuria miocítica ADH: hormona antidiurética o Vasopresina; ADM: Adrenomedulina, cumple un rol crucial6.

Otros marcadores como miosi- BNP: péptido natriurético tipo B NGAL: lipoca a la gelatinasa de neuna de cadena ligera (MLC-1), pro- trófilios; NT-pro BNP: fragmento N-terminal del BNP; PCR: proteína C teína transportadora de los ácidos reactiva; angiotensina-aldosterona.

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Científica de costo aceptable; b) asociación consistente de sus valores con el diagnóstico y el pronóstico en la IC, y c) facilitación o guía en el manejo terapéutico en la IC49.

Muchos de estos marcadores brindan información respecto a la patogénesis de la IC, además de permitir la identificación de sujetos en riesgo o la estratificación de los mismos, siendo un complemento para el diagnóstico y monitorización de la terapia médica (Tabla 2).

Recientemente, Januzzi et al demostraron la utilidad clínica de las determinaciones seriadas de NT-proBNP para monitorizar el tratamiento ambulatorio de los pacientes con IC y fracción de eyección disminuida. Según este estudio, la terapia guiada mediante NT-proBNP se asoció a una reducción de la incidencia de eventos clínicos adversos, mejoría en los parámetros de calidad de vida y efecto beneficioso sobre el remodelado ventricular9.

Importante es la influencia de la función renal sobre los niveles de estos biomarcadores. El NT-proBNP es eliminado principalmente vía renal, mientras el BNP principalmente por endopeptidasas y aclaramiento por parte de receptores específicos. Esto implica que la disfunción renal adquiere mayor relevancia en el NT-proBNP que sobre BNP50.

Dentro de los biomarcadores más recientes y que ha generado mayor interés, se encuentra la co-peptina, la que demostró ser un potente predictor de mortalidad en pacientes con IC, especialmente aquellos con síntomas leves o moderados, que son más difíciles de evaluar en forma ambulatoria, en el trabajo de Neuhold et al51; lo que la transforma en una nueva herramienta de trabajo52, con la idea de identificar a los pacientes que se podrían beneficiar de un tratamiento con drogas antagonistas de los receptores renales de la vasopresina.

Los péptidos de tipo B son los únicos bio-marcadores realmente establecidos en la práctica clínica en la IC53. Actualmente, se recomienda su utilización para excluir otras alternativas como causa de disnea y para obtener información pronóstica (Recomendación Clase IIa - Nivel de Evidencia C)54.

Debe tenerse en cuenta que la afección de sus niveles guardan relación con la edad, sexo, hábito corporal, función renal y tiroidea, anemia, alteraciones del ritmo y cirugía cardiaca reciente. También se ve aumento de sus niveles con el tratamiento a largo plazo con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueadores de los receptores de angiotensina y espironolactona55. Los niveles pueden ser inicialmente normales en las etapas agudas de la IC e insuficiencia mitral.

Bettencourt et al observaron que la falta de normalización en los niveles de BNP durante la hospitalización predecía mayor riesgo de muerte y rehospitalización, con una mayor sobrevida libre de

eventos con niveles inferiores a 250 pg/ml al momento del alta56.

A modo de resumen, para los pacientes que presentan aparición aguda de síntomas o empeoramiento de estos, el punto de corte óptimo de exclusión es de 300 pg/mL para NT-proBNP y 100 pg/ ml para BNP. Para aquellos que se presentan en una forma no aguda, el punto de corte es de 125 pg/ mL para el NT-proBNP y 35 pg ml/para BNP. La sensibilidad y especificidad de BNP y NT-proBNP para el diagnóstico de IC son más bajos en pacientes no agudos54.

El tratamiento de la IC guiado por biomarcadores parece mejorar la calidad de vida de los pacientes, particularmente en aquellos que logran reducciones sustanciales en los niveles de PN57. En pacientes con fracción de eyección deprimida son buenos marcadores pronósticos, algo que no está tan claro en pacientes con insuficiencia cardiaca con función ventricular conservada58.

El papel etiológico clave del SRAA y nervioso simpático en la progresión de la IC son claros, pero no se ha observado beneficio alguno con la determinación sistemática de renina, angiotensina II, aldosterona o catecolaminas plasmáticas para el diagnóstico, introducción del tratamiento o seguimiento de la IC5.

La combinación de dos o más biomarcadores circulantes que reflejan aspectos diferentes de la fisiopatología de la IC, tienen relación independiente con el resultado clínico, y pueden mejorar la capacidad pronóstica16,59. A modo de ejemplos, el fragmento medio de la pro-adrenomedulina agrega información pronóstica al NT-proBNP20. Januzzi et al estudiaron las concentraciones de NT-proBNP y ST2 en pacientes con IC aguda que acudieron a Urgencias observando que la elevación simultánea de ambos biomarcadores comportaba un riesgo de mortalidad muy superior al asociado a la elevación de uno solo de ellos60.

Hay marcadores emergentes en estudio que aportarán información pronóstica y mejorarán la estratificación de riesgo en IC. Referencias 1. Thom T, Haase N, Rosamond W, Howard VJ, Rumsfeld J, Manolio T, et al. Heart disease and stroke statistics-2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation 2006; 113 (6): e85-151. Epub 2006/01/13.

2. Chen WC, Tran KD, Maisel AS. Biomarkers in heart failure. Heart 2010; 96 (4): 31420. Epub 2010/03/03.]

3. Mueller C, Scholer A, Laule-Kilian K, Martina B, Schindler C, Buser P, et al. Use of B-type natriuretic peptide in the evaluation and management of acute dyspnea. N Engl J Med 2004; 350 (7): 647-54. Epub 2004/02/13.

4. Miranda HR, Castro GP, Verdejo PH, Chiong M, Díaz-Araya G, Mellado R, et al.

[Oxidative stress and inflammation in heart failure: mechanisms of damage and therapeutic alternatives]. Rev Med Chile 2007; 135 (8): 1056-63. Epub 2007/11/09. Estrés oxidativo e inflamación en insuficiencia cardiaca: Mecanismos de daño y alternativas terapéuticas.

5. Richards AM. New biomarkers in heart failure: applications in diagnosis, prognosis and guidance of therapy. Rev Esp Cardiol 2010; 63 (6): 635-9. Epub 2010/06/03.

21

22

CientĂ­fica 6. Doust JA, Pietrzak E, Dobson A, Glasziou P. How well does B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ 2005; 330 (7492): 625. Epub 2005/03/19.

7. Logeart D, Thabut G, Jourdain P, Chavelas C, Beyne P, Beauvais F, et al. Predischarge B-type natriuretic peptide assay for identifying patients at high risk of re-admission after decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol 2004; 43 (4): 635-41. Epub 2004/02/21.

8. Januzzi JL Jr, Camargo CA, Anwaruddin S, Baggish AL, Chen AA, Krauser DG, et al. The N-terminal Pro-BNP investigation of dyspnea in the emergency department (PRIDE) study. Am J Cardiol 2005; 95 (8): 948-54. Epub 2005/04/12.

9. Januzzi JL Jr, Rehman SU, Mohammed AA, Bhardwaj A, Barajas L, Barajas J, et al. Use of amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide to guide outpatient therapy of patients with chronic left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol 2011;58(18):1881-9. Epub 2011/10/25.

10. Gopal DJ, Iqbal MN, Maisel A. Updating the role of natriuretic peptide levels in cardiovascular disease. Postgrad Med 2011; 123 (6): 102-13. Epub 2011/11/23.

11. Khan SQ, Quinn P, Davies JE, Ng LL. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide is better than TIMI risk score at predicting death after acute myocardial infarction. Heart 2008; 94 (1): 40-3. Epub 2007/05/10.

12. Richards AM, Troughton RW. Use of Natriuretic Peptides to Guide and Monitor Heart Failure Therapy. Clin Chem 2011. Epub 2011/11/17.

13. Teerlink JR. Endothelins: pathophysiology and treatment implications in chronic heart failure. Curr Heart Fail Rep 2005; 2 (4): 191-7. Epub 2005/12/08.

14. Rich S, McLaughlin VV Endothelin receptor blockers in cardiovascular disease.

Circulation 2003; 108 (18): 2184-90. Epub 2003/11/05.

15. Morgenthaler NG. Copeptin: a biomarker of cardiovascular and renal function.

Congest Heart Fail 2010; 16 Suppl 1: S37-44. Epub 2010/08/07.

16. Alehagen U, Dahlstrom U, Rehfeld JF, Goetze JP. Association of copeptin and N-terminal proBNP concentrations with risk of cardiovascular death in older patients with symptoms of heart failure. JAMA 2011; 305 (20): 2088-95. Epub 2011/05/26.

17. Keller T, Tzikas S, Zeller T, Czyz E, Lillpopp L, Ojeda FM, et al. Copeptin improves early diagnosis of acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2010; 55 (19): 2096106. Epub 2010/05/08.

18. Kohno M, Yokokawa K, Kano H, Yasunari K, Minami M, Hanehira T, et al. Adrenomedullin is a potent inhibitor of angiotensin Il-induced migration of human coronary artery smooth muscle cells. Hypertension 1997; 29 (6): 1309-13. Epub 1997/06/01.

19. Maisel A, Mueller C, Nowak R, Peacock WF, Landsberg JW, Ponikowski P, et al.

Mid-region pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in acute dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol 2010; 55 (19): 2062-76. Epub 2010/05/08.

20. von Haehling S, Filippatos GS, Papassotiriou J, Cicoira M, Jankowska EA, Doehner

W, et al. Mid-regional pro-adrenomedullin as a novel predictor of mortality in patients with chronic heart failure. Eur J Heart Fail 2010; 12 (5): 484-91. Epub 2010/03/11.

21. Calabro P, Willerson JT, Yeh ET. Inflammatory cytokines stimulated C-reactive protein production by human coronary artery smooth muscle cells. Circulation 2003; 108 (16): 1930-2. Epub 2003/10/08.

22. Elster SK, Braunwald E, Wood HF. A study of C-reactive protein in the serum of patients with congestive heart failure. Am Heart J 1956; 51 (4): 533-41. Epub 1956/04/01.

23. Anand IS, Latini R, Florea VG, Kuskowski MA, Rector T, Masson S, et al. C-reactive protein in heart failure: prognostic value and the effect of valsartan. Circulation 2005; 112 (10): 1428-34. Epub 2005/09/01.

24. Vasan RS, Sullivan LM, Roubenoff R, Dinarello CA, Harris T, Benjamin EJ, et al.

Inflammatory markers and risk of heart failure in elderly subjects without prior myocardial infarction: the Framingham Heart Study. Circulation 2003; 107 (11): 1486-91.

Epub 2003/03/26.

25. Venugopal SK, Devaraj S, Jialal I. Effect of C-reactive protein on vascular cells: evidence for a proinflammatory, proatherogenic role. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 14 (1): 33-7. Epub 2004/12/09.

26. Seta Y, Shan K, Bozkurt B, Oral H, Mann DL. Basic mechanisms in heart failure: the cytokine hypothesis. J Card Fail 1996; 2 (3): 243-9. Epub 1996/09/01.

27. Anker SD, von Haehling S. Inflammatory mediators in chronic heart failure: an overview. Heart 2004; 90 (4): 464-70. Epub 2004/03/17.

28. Herrera-Garza EH, Stetson SJ, Cubillos-Garzon A, Vooletich MT, Farmer JA, Torre-Amione G. Tumor necrosis factor-alpha: a mediator of disease progression in the failing human heart. Chest 1999; 115 (4): 1170-4. Epub 1999/04/20.

29. Lee DS, Vasan RS. Novel markers for heart failure diagnosis and prognosis. Curr Opin Cardiol 2005; 20 (3): 201-10. Epub 2005/04/30.

30. Bayes-Genis A, Pascual-Figal D, Januzzi JL, Maisel A, Casas T, Valdes Chavarri M, et al. Soluble ST2 monitoring provides additional risk stratification for outpatients with decompensated heart failure. Rev Esp Cardiol 2010; 63 (10): 1171-8. Epub 2010/09/30.

31. Weinberg EO, Shimpo M, Hurwitz S, Tominaga S, Rouleau JL, Lee RT. Identification of serum soluble ST2 receptor as a novel heart failure biomarker. Circulation 2003; 107 (5): 721-6. Epub 2003/02/13.

32. Okuyama M, Yamaguchi S, Nozaki N, Yamaoka M, Shirakabe M, Tomoike H. Serum levels of soluble form of Fas molecule in patients with congestive heart failure.

Am J Cardiol 1997; 79 (12): 1698-701. Epub 1997/06/15.

33. Li Y, Takemura G, Kosai K, Takahashi T, Okada H, Miya-ta S, et al. Critical roles for the Fas/Fas ligand system in postinfarction ventricular remodeling and heart failure.

Circ Res 2004; 95 (6): 627-36. Epub 2004/08/07.

34. Gullestad L, Aukrust P. Review of trials in chronic heart failure showing broad-spectrum anti-inflammatory approaches. Am J Cardiol 2005; 95 (11A): 17C-23C; discussion 38C-40C. Epub 2005/06/01.

23

Científica 35. Greig D, Castro P, Gabrielli L, Miranda R, Verdejo H, Alcaino H, et al. [Inflammation and endothelial dysfunction in patients with chronic heart failure]. Rev Med Chile 2008; 136 (6): 687-93. Epub 2008/09/05. Inflamacion y disfuncion endotelial en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica.

36. Tsutsui H, Kinugawa S, Matsushima S. Oxidative stress and heart failure. Am J Physiol Heart Circul Physiol 2011; 301 (6): H2181-90. Epub 2011/09/29.

37. Kameda K, Matsunaga T, Abe N, Hanada H, Ishizaka H, Ono H, et al. Correlation of oxidative stress with activity of matrix metalloproteinase in patients with coronary artery disease. Possible role for left ventricular remodelling. Eur Heart J 2003; 24 (24): 2180-5. Epub 2003/12/09.

38. Feig DI, Kang DH, Johnson RJ. Uric acid and cardiovascular risk. N Engl J Med 2008; 359 (17): 1811-21. Epub 2008/10/24.

39. Alcaino H, Greig D, Castro P, Verdejo H, Mellado R, García L, et al. [The role of uric acid in heart failure]. Rev Med Chile 2011; 139 (4): 505-15. Epub 2011/09/01. Ácido úrico: una molécula con acciones paradójicas en la insuficiencia cardiaca.

40. Cicoira M, Rossi A, Bonapace S, Zanolla L, Golia G, Franceschini L, et al. Independent and additional prognostic value of aminoterminal propeptide of type III procollagen circulating levels in patients with chronic heart failure. J Card Fail 2004; 10 (5): 403-11. Epub 2004/10/08.

41. Zannad F, Alla F, Dousset B, Pérez A, Pitt B. Limitation of excessive extracellular matrix turnover may contribute to survival benefit of spironolactone therapy in patients with congestive heart failure: insights from the randomized aldactone evaluation study (RALES). Rales Investigators. Circulation 2000; 102 (22): 2700-6. Epub 2000/11/30.

42. Pitt B, Remme W, Zannad F, Neaton J, Martinez F, Roniker B, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med 2003; 348 (14): 1309-21. Epub 2003/04/02.

43. Zannad F, McMurray JJ, Krum H, van Veldhuisen DJ, Swedberg K, Shi H, et al.

Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms. N Engl J Med 2011; 364 (1): 11-21. Epub 2010/11/16.

44. Horwich TB, Patel J, Mac Lellan WR, Fonarow GC. Cardiac troponin I is associated with impaired hemodynamics, progressive left ventricular dysfunction, and increased mortality rates in advanced heart failure. Circulation 2003; 108 (7): 833-8. Epub 2003/08/13.

45. Hudson MP, O’Connor CM, Gattis WA, Tasissa G, Hasselblad V, Holleman CM, et al. Implications of elevated cardiac troponin T in ambulatory patients with heart failure: a prospective analysis. Am Heart J 2004; 147 (3): 546-52. Epub 2004/03/05.

46. Kociol RD, Pang PS, Gheorghiade M, Fonarow GC, O’Connor CM, Felker GM. Troponin elevation in heart failure prevalence, mechanisms, and clinical implications.

J Am Coll Cardiol 2010; 56 (14): 1071-8. Epub 2010/09/25.

47. Xue Y, Clopton P, Peacock WF, Maisel AS. Serial changes in high-sensitive troponin I predict outcome in patients with decompensated heart failure. Eur J Heart Fail 2011; 13 (1): 37-42. Epub 2010/12/15.

24

48. Sugiura T, Takase H, Toriyama T, Goto T, Ueda R, Dohi Y. Circulating levels of myocardial proteins predict future deterioration of congestive heart failure. J Card Fail 2005; 11 (7): 504-9. Epub 2005/10/04.

49. Richards AM. What we may expect from biomarkers in heart failure. Heart failure clinics. 2009; 5 (4): 463-70. Epub 2009/07/28.

50. Hogenhuis J, Voors AA, Jaarsma T, Hoes AW, Hillege HL, Kragten JA, et al. Anaemia and renal dysfunction are independently associated with BNP and NT-proBNP levels in patients with heart failure. Eur J Heart Fail 2007; 9 (8): 787-94. Epub 2007/05/29.

51. Neuhold S, Huelsmann M, Strunk G, Stoiser B, Struck J, Morgenthaler NG, et al.

Comparison of copeptin, B-type natriuretic peptide, and amino-terminal pro-B-type natriuretic peptide in patients with chronic heart failure: prediction of death at different stages of the disease. JAm Coll Cardiol 2008; 52 (4): 266-72. Epub 2008/07/19.

52. Stoiser B, Mortl D, Hulsmann M, Berger R, Struck J, Morgenthaler NG, et al. Copeptin, a fragment of the vasopressin precursor, as a novel predictor of outcome in heart failure. Eur J Clin Invest 2006; 36 (11): 771-8. Epub 2006/10/13.

53. Braunwald E. Biomarkers in heart failure. N Engl J Med 2008; 358 (20): 2148-59.

Epub 2008/05/16.

54. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur J Heart Fail 2012; 14 (8): 803-69.

Epub 2012/07/26.

55. Latini R, Masson S, Anand I, Salio M, Hester A, Judd D, et al. The comparative prognostic value of plasma neurohormones at baseline in patients with heart failure enrolled in Val-HeFT. Eur Heart J 2004; 25 (4): 292-9. Epub 2004/02/27.

56. Bettencourt P, Azevedo A, Pimenta J, Frioes F, Ferreira S, Ferreira A. N-terminal-pro-brain natriuretic peptidepredicts outcome after hospital discharge in heart failure patients. Circulation 2004; 110 (15): 2168-74. Epub 2004/09/29.

57. Deberadinis B, Januzzi JL Jr. Use of biomarkers to guide outpatient therapy of heart failure. Curr Opin Cardiol 2012; 27 (6): 661-8. Epub 2012/09/04.

58. Grewal J, McKelvie RS, Persson H, Tait P, Carlsson J, Swedberg K, et al. Usefulness of N-terminal pro-brain natriuretic Peptide and brain natriuretic peptide to predict cardiovascular outcomes in patients with heart failure and preserved left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol 2008; 102 (6): 733-7. Epub 2008/09/09.

59. Nishio Y, Sato Y, Taniguchi R, Shizuta S, Doi T, Morimoto T, et al. Cardiac troponin T vs other biochemical markers in patients with congestive heart failure. Circ J 2007; 71 (5): 631-5. Epub 2007/04/26.

60. Januzzi JL Jr, Peacock WF, Maisel AS, Chae CU, Jesse RL, Baggish AL, et al. Measurement of the interleukin family member ST2 in patients with acute dyspnea: results from the PRIDE (Pro-Brain Natriuretic Peptide Investigation of Dyspnea in the Emergency Department) study. J Am Coll Cardiol 2007; 50 (7): 607-13. Epub 2007/08/19.

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Ajuar

! ! s o d i n Bienve

Para todas las mamás y papás que reciben el nuevo integrante de la familia les hacemos llegar las felicitaciones y felicidades de nuestra parte!!!

El Colegio de Bioquímicos ha entregado los ajuares de recién nacido a la siguiente colega que ha sido flamante mamá

Carolina Chiganer por su beba: Julia Pérez Chiganer

Vamos a correr un rato que hay tiempo nomás, hay tiempo nomás, todo el tiempo.

Nunca nadie me dio tanta luz, para nadie fui tan importante , nunca quise ver tan lejos al dolor, con verte crecer tengo bastante .

Dientes asomando y dibujos en la piel , todas las mañanas mi motor vos encendés, mil relojes no marcan las horas como vos, oh!

Debe ser que me pediste un día una canción , que fuera del corazón , ahí te va.

Quiero que te duermas como un sol , que se acuesta en un campo de trigo.

Vamos a correr un rato que hay tiempo nomás.

Tengo aquí en mi pecho un corazón , igualito al hueco de tu ombligo.

Hay tiempo nomás, todo el tiempo, vamos a besar la nieve y vamos a volar.

Sabes quien temblaba, cuando ibas a nacer, sabes que pensé , que por ahí no ibas a poder, sabes quien te puso en el pecho de mamá, ooh

Vamos a besar, este cielo, Nada, nada, nunca nada nos va a separar.

Debe ser que me pediste un día una canción , que fuera del corazón , ahí te va.

Somos una llama en el invierno, le pedí al señor que me diera un amor nunca pensé sería tan profundo...

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Un coagulómetro automático para todo tipo de laboratorios, con la flexibilidad, la asistencia, la confianza y el servicio de Wiener lab.

LANZAMIENTO

2016

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Equipo pequeño de sobremesada

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60 test/hora para PT

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Capacidad para 27 muestras a la vez, en un proceso de carga continua

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Determinaciones coagulométricas, cromogénicas y turbidimétricas

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Completamente bidireccional

Wiener Laboratorios SAIC Riobamba 2944, S2003GSD Rosario, Argentina Tel.: +54 341 4329191/6 Moreno 1850, 2° piso, C1094ABB Buenos Aires, Argentina Tel.: +54 11 43754151/4

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