Casos Clínicos Vol. 1 N° 2 by Colegio Odontológico de Lima

Revista de Casos ClĂnicos - COL

Relato de casos clínicos Microcirugía Endodóntica Mg. C.D. John Torres Navarro

Mg. C.D. Oscar Murillo Goizueta.

Tratamiento conservador de un granuloma central de células gigantes de mandíbula con bleomicina intralesional

Tratamiento de una maloclusión de clase II subdivisión con el protocolo de una extracción asimétrica.

Esp. C.D. Hiroshi Concha Cusihuallpa

Periodontitis apical crónica sin fistula bajo sedación consciente en denticion decidua Esp. C.D. Javier Farías Vera C.D. Joel Parlona Cárdenas

Frenillos aberrantes y su relación con diastemas Dr. Rubén Martínez Moreno Dra. Yazmín Pérez Dra. Jelsyka Quirós Castillo Dra. Karime Melquen

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Consejo Regional Esp. C.D. César Gallardo Gutiérrez Decano Regional C.D. Teresa Virhuez Díaz Vicedecana Esp. C.D. José Antonio Ulloa Torres Director General

La información vertida en cada uno de los trabajos publicados, incluyendo gráficos y fotografías, son responsabilidad de los autores. Publicación trimestral Prohibida su reproducción total o parcial

C.D. Merardo Salvador López Solano Director de Economía

Correspondencia: Colegio Odontológico de Lima, Calle Carlos Tenaud 255, Miraflores Teléfono: 204-1000, Correo: casosclinicos@col.org.pe

Esp. C.D. Sixto Ángel García Linares Director de Administración

Esta revista se publicó en Junio 2017

C.D. Marco Antonio Rojas Sánchez Director de Planificación C.D. Juan Manuel Vargas Gamarra Director de Logística Director Esp. C.D. José Luis Pasco Pérez Comité Editorial Esp. C.D. Sixto García Linares C.D. Teresa Virhuez Díaz Esp. C.D. Elmer Salinas Prieto Mg. C.D. César Adrianzén Acurio Revisión y corrección de artículos: Dr. Mg. C.D. Marco Mendoza Corbetto Contacto y recepción de artículos: E-mail: c.rojas@col.org.pe Distribución gratuita Vol 1 - Nº 2 Abril - Junio 2017 Hecho ISSN 2520-3029 Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú 2017-11635 Oficina de Imagen y Comunicaciones Colegio Odontológico de Lima Calle Carlos Tenaud 255 Miraflores - Lima Impreso en: Esquema Inversiones E.I.R.L Jr. Recuay 396 - Breña, Lima, Junio 2017 Tlf: 330 - 0947 / 998 173 027

Editorial Estimados colegas: Un diagnóstico correcto, rápido y conciso del problema a tratar sigue siendo uno de los factores más importantes para la solución del mismo, y ahora gracias a las tecnologías desarrolladas en nuestro campo podemos decir que los diagnósticos son más precisos, de igual modo con los tratamientos, tal es así que compartimos un caso de microcirugía endodóntica, siendo esta el más reciente paso en la evolución de la cirugía periradicular, la cual nos brinda una adecuada magnificación e iluminación, permitiéndonos obtener un alto porcentaje de éxito en las cirugías apicales. En esta oportunidad no ajenos a lo mencionado líneas arriba, ponemos a su disposición un número más de nuestra revista CASOS CLÍNICOS. Esperando que sea de su agrado.

Esp. C.D. César Gallardo Gutiérrez Decano Colegio Odontológico de Lima

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Microcirugía Endodóntica

Mg. C.D. John Torres Navarro * Cirujano Dentista - Especialista en Endodoncia de la UPCH * Magister con mención en Endodoncia en la UPCH. * Diplomado Internacional de Microcirugía Endodóntica Larkin Community Hospital

Resumen

Summary

Las técnicas microquirúrgicas en endodoncia alcanzan altos porcentajes de éxito clínico, 90%, cuando es comparada con la cirugía convencional. La tomografía volumétrica de haz cónico con campo reducido debe ser parte del protocolo para diagnosticar en Endodoncia al realizar microcirugías. La magnificación, la iluminación y los instrumentos son importantes para los tratamientos quirúrgicos, así como los materiales biocompatibles para poder obtener mayor previsibilidad de éxito en microcirugía.

Microsurgical techniques in endodontics reach high percentages of clinical success, 90%, when compared to conventional surgery. Cone-beam volumetric tomography with reduced field should be part of the protocol to diagnose endodontics when performing microsurgery. Magnification, lighting and instruments are important for surgical treatments, as well as biocompatible materials in order to obtain greater predictability of success in microsurgery.

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Introducción La cirugía endodóntica es un procedimiento que trata la periodontitis apical en casos que no cicatrice después del retratamiento no quirúrgico, o en ciertas instancias, la terapia endodóntica primaria (1). Esto puede incluir situaciones con infección intracanal persistente o refractaria después de cambios iatrogénicos a la anatomía original del conducto radicular (2) o microorganismos a la proximidad de la constricción(3) y el foramen apical (4). Otras razones pueden ser encontradas debido a infecciones extrarradiculares, tales como placa bacteriana sobre la superficie radicular (5) o bacterias dentro de la lesión misma(6-8). Setzer en un estudio de meta-análisis determinó que el uso de técnicas microquirúrgicas es superior en alcanzar previsiblemente altas frecuencias de éxitos para la cirugía apical cuando es comparada con técnicas tradicionales(9).

Algunas técnicas dentales han sido transformadas sustancialmente a la cirugía endodóntica. Varias técnicas fueron sugeridas hacer un procedimiento más fácil a ejecutar, segura para el paciente, y más predecible (10). Por muchos años, el enfoque tradicional consistía en usar fresas quirúrgicas y amalgama para la retropreparación (11-13). Las técnicas modernas incorporan el uso de puntas ultrasónicas y más materiales biocompatibles tales como material restaurativo intermedio (IRM), SuperEBA, y agregado de trióxido mineral (MTA) (14). La microcirugía endodóntica es el más reciente paso en la evolución de la cirugía perirradicular, aplicando no sólo las técnicas modernas sino incorporando instrumentos microquirúrgicos, alta magnificación e iluminación (15). Las ventajas son: Mejor evaluación del campo quirúrgico, mejor visualización de la anatomía radicular y mejor evaluación de la técnica quirúrgica (15). Kim menciona además las diferencias entre la cirugía tradicional y la microcirugía:

TABLA 1 : CIRUGÍA CONVENCIONAL VS. MICROCIRUGÍA

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Setzer, en su estudio de meta-análisis y revisión sistemática comparando técnicas tradicionales y microquirúrgicas con y sin el uso de magnificación. Concluyeron que la probabilidad para el éxito para microcirugía endodóntica demostró ser significativamente más grande las probabilidades de éxito que la cirugía apical contemporánea, proporcionando la mejor evidencias disponible sobre la influencia sobre la alto poder de magnificación realizado por un microscopio operativo dental o endoscopio (16). FIG. 1B Carillas

Caso Clínico CASO 1 Paciente de 24 años de edad clínicamente presentaba la pza 11 ligero aumento de volumen a nivel del tercio medio radicular con ligero dolor a la palpación y asintomático a la percusión horizontal y vertical. Presenta carillas a nivel piezas 11 y 21 (Fig. 1A a la 1C). Radiográficamente la pieza 11 se observa imagen radiopaca compatible con tratamiento de conducto y poste de fibra de vidrio, imagen radiolúcida a nivel apical y lateral en mesial. (Fig. 2). Colocando la gutapercha por el tracto sinuoso se dirigió al tercio medio de la raíz en mesial entre la gutapercha y el poste de fibra (Fig. 3). Se sospechó de fisura, conducto lateral y lesión perirradicular (Fig. 4). Diagnóstico pulpar y periapical. Diente previamente tratado y Absceso apical crónico. Plan de tratamiento Microcirugía endodóntica: Apicectomía con obturación retrógrada apical. Pronóstico reservado. Durante la apicectomía se observó una fisura , al finalizar el corte del ápice dicha fisura desapareció, verificado con azul de metileno, al no encontrar fisura se procedió a la retropreparación apical con Super EBA (Fig. 5 - 9). Control a los 9 meses y 2.4 años (Fig. 10 y 11) pieza totalmente asintomática y reparación ósea, actualmente en tratamiento de ortodoncia (Fig. 12 y 14).

Radiográficas Iniciales:

FIG. 2

FIG. 3

Tomagrafía correctiva Cone Beam ( CBCT)

Fotografías clínicas:

FIG. 1 A

FIG. 1C

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FIG. 4

Procedimiento Microquirúrgico:

FIG. 5

FIG. 6

FIG. 7

FIG. 8

FIG. 9

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Radiográfica Postmicroquirúrgica:

FIG. 10 Control 9 meses

Tomagrafía correctiva Cone Beam ( CBCT):

FIG. 11 Control 2.4 años

Fotografías clínicas:

FIG. 12

FIG. 14

FIG. 13

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CASO 2 Paciente de sexo masculino de 35 años de edad con motivo de consulta “me duele la muela a veces y me sangra la encía”, como antecedente refiere que hace 10 años le realizaron tratamiento de endodoncia y poste colado. Le volvieron hacer retratamiento endódontico con colocación de poste colado para posterior tratamiento quirúrgico. En la consulta clínicamente presenta la pieza dentaria 26 tallada con poste colado con presencia de dolor leve, provocado a la percusión vertical, tejido blando alterado a nivel apical (Fig. 1). Radiográficamente

Paciente de sexo masculino de 35 años de edad con motivo de consulta “me duele la muela a veces y me sangra la encía”, como antecedente refiere que hace 10 años le realizaron tratamiento de endodoncia y poste colado. Le volvieron hacer retratamiento endódontico con colocación de poste colado para posterior tratamiento quirúrgico. En la consulta clínicamente presenta la pieza dentaria 26 tallada con poste colado con presencia de dolor leve, provocado a la percusión vertical, tejido blando alterado a nivel apical (Fig. 1). Radiográficamente presenta una imagen radiopaca compatible con poste colado y tratamiento de conducto subobturado en raíz mesial. Imagen radiolúcida en raíz mesial y distal compatible con lesión osteolítica de 5 mm. comprometido con el seno maxilar comprometiendo el seno maxilar (Fig. 2 - 8) Diagnóstico Pulpar y periapical: Diente previamente tratado y Periodontitis apical sintomática. Plan de tratamiento: Microcirugía Endodóntica. Apicectomía con obturación retrógrada apical. Pronóstico reservado. Se realizó las apicectomías en las raíces mesial y distal 3 mm , curetaje del tejido y las raíces, se colocó azul metileno, ultrasonido para la retroprepación de 3 mm. y obturación retrógrada apical con Super EBA (Fig. 9 - 16).

FIG. 3 Raíces Mesial y Distal corte sagital

FIG. 4 Raíz Mesial con lesión apical comprometiendo seno maxilar (corte coronal). FIG. 1

FIG. 2 Radiografía periapical

FIG. 5 Raíz Distal con lesión apical comprometiendo seno maxilar (corte coronal)

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FIG. 6 Raíz Palatina (corte coronal)

FIG.10 Apicectomía 3mm y retroperación apical 3 mm.

FIG. 7 y 8 Corte Axial de las raíces mesial, distal con lesión apical y palatina.

Procedimiento Microquirúrgico:

FIG.11 Radiografía post microquirúrgica.

Controles: Control 6 meses. Reparación ósea en raíces mesial y distal.

FIG. 9 Levantamiento del colgajo y exposición de las raíces mesial y distal.

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FIG.12 Control 2.3 años.

Fotografías clínicas:

FIG.13 Tomografía correctiva Cone Beam ( CBCT ). FIG. 16 Raíces palatina y distal. (corte coronal).

Discusión Cotton, demuestra la importancia de la tomografía computarizada de haz cónico para la aplicación en endodoncia, el cual es muy importante para el diagnóstico y tener con una mayor precisión el mejor plan de tratamiento o tratamientos alternativos para un buen pronóstico. (19)

FIG.14 Raíces mesial y distal. (corte sagital).

Según Setzer, La diferencia en probabilidad de éxito entre los grupos fue estadísticamente significativa para las molares. No hubo diferencia significativa entre los grupos de premolares y anteriores por el uso de alta magnificación en endodoncia. (16) Según Zuolo la tasa de éxito de cirugía perriradicular es de 90 % debido al protocolo quirúrgico endodóntico y el uso de técnicas y materiales contemporáneos.(17) Debemos tener en cuenta que con la microcirugía endodóntica podemos operar en campos reducidos la cual influye que la cicatrización sea más rápida. Con la microcirugía endodóntica amplias el número de piezas dentarias que puedes operar teniendo en cuenta estructuras dentarias anatómicas, no solo operas en dientes unirradiculares sino que te permite operar dientes multirradiculares.

FIG. 15 Raíces mesial y distal. (cortes coronal).

Von Arx, en su estudio aplica nuevos criterios de

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cicatrización del área apical, placa cortical y plano de resección basados en tomografía computarizada de haz cónico. Los criterios de cicatrización completa se cumplen en caso 1, mientras en el caso 2 se cumplen en forma parcial, eso es debido a que la lesión es de gran tamaño y con compromiso de seno maxilar, se recomiendan en las lesiones grandes con falta de paredes óseas, realizar Regeneración ósea guiada, para obtener mejores resultados, para lo cual se deben hacer más casos clínicos o estudios de investigación al respecto.(18)

Conclusiones El uso de tomografía computarizada de haz cónico debe ser parte del protocolo para el diagnóstico y plan de tratamiento. La magnificación, la iluminación y los instrumentos son importantes para los tratamientos quirúrgicos. La magnificación durante el procedimiento quirúrgico nos detalla la inspección de la raíz y zonas perirradiculares para poder trabajar con mayor exactitud y amplía el rango de piezas dentarias a trabajar con técnicas y materiales contemporáneos. El pronóstico de éxito de una endodóntica es mayor del 90 %.

microcirugía

El uso de microscopia hace que el operador adquiera instrumentos especializados para el procedimiento.

Referencias 1. Karabucak B, Setzer F. Criteria for the ideal treatment option for failed endodontics: surgical or nonsurgical? Compend Contin Educ Dent 2007;28:391–7. quiz 398, 407. 2. Gorni FG, Gagliani MM. The outcome of endodontic retreatment: a 2-yr follow-up. J Endod 2004;30:1–4.

apical root surfaces of untreated teeth with periradicular lesions: a scanning electron microscopy study. Int Endod J 2001;34:216–20. 5. Tronstad L, Barnett F, Cervone F. Periapical bacterial plaque in teeth refractory to endodontic treatment. Endod Dent Traumatol 1990;6:73–7. 6. RamachandranNairPN.Lightandelectronmi croscopicstudiesofrootcanalflora and periapical lesions. J Endod 1987;13:29–39. 7. Sunde PT, Olsen I, Go ̈ bel UB, et al. Fluorescence in situ hybridization (FISH) for direct visualization of bacteria in periapical lesions of asymptomatic root-filled teeth. Microbiology 2003;149:1095–102. 8. Ricucci D, Siqueira JF Jr. Apical actinomycosis as a continuum of intraradicular and extraradicular infection: case report and critical review on its involvement with treatment failure. J Endod 2008;34:1124–9. 9. Setzer F, Shah S, Kohli M, Karabucak B, Kim S. Outcome of Endodontic Surgery: A Meta-analysis of the Literature—Part 1: Comparison of Traditional Root-end Surgery and Endodontic Microsurgery. J Endod 2010;36:1757–1765. 10. FriedmanS.The prognosis and expected outcome of apical surgery. Endod Topics 2005;11:219–62. 11. Dorn SO, Gartner AH. Surgical endodontic and retrograde procedures. Curr Opin Dent 1991;1:750–3. 12. Harty FJ, Parkins BJ, Wengraf AM. The success rate of apicectomy: a retrospective study of 1,016 cases. Br Dent J 1970;129:407–13.

3. Walton RE, Ardjmand K. Histological evaluation of the presence of bacteria in induced periapical lesions in monkeys. J Endod 1992;18:216–27.

13. Oginni AO, Olusile AO. Follow-up study of apicectomised anterior teeth. SADJ 2002;57:136–40.

4. Siqueira JF Jr, Lopes HP. Bacteria on the

14. Tsesis I, Faivishevsky V, Kfir A, Rosen E.

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Outcome of surgical endodontic treatment performed by a modern technique: a metaanalysis of literature. J Endod 2009;35: 1505–11. 15. Kim S, Kratchman S. Modern endodontic surgery concepts and practice: a review. J Endod 2006;32:601–23. 16. Setzer F, Kohli M, Shah S, Karabucak B, Kim S. Outcome of Endodontic Surgery: A Metaanalysis of the Literature—Part 2: Comparison of Endodontic Microsurgical Techniques with and without the Use of Higher Magnification. J Endod 2012;38:1–10. 17. Zuolo ML, Ferreira MOF. Gutmann JL. Prognosis in periradicular surgery: a clinical prospective study. International Endodontic Journal 2000 ; 33: 91-98. 18. Von Arx T, Janner S, Hänni S, Bornstein M. Evaluation of New Cone-beam Computed Tomographic Criteria for Radiographic Healing Evaluation after Apical Surgery: Assessment of Repeatability and Reproducibility. J Endod 2016;42:236–242. 19. Cotton T, Geisler T, Holden D, Schwartz S, Schindler W. Endodontic Applications of Cone-Beam Volumetric Tomography. J Endod 2007;33:1121–1132.

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Tratamiento de una maloclusión de clase II subdivisión con el protocolo de una extracción asimétrica Mg. C.D. Oscar Murillo Goizueta, * Profesor de la EPP - Colegio Odontológico de Lima * Práctica Privada Ortodoncia y Ortopedia Maxilar

Resumen

Summary

El tratamiento de la maloclusión de Clase II subdivisión, con extracciones asimétricas ha sido ya esclarecido en la literatura (6) a partir de una clasificación basada en asimetrías dento-alveolares. El presente caso clínico, trata de una mujer adolescente de 12 años de edad, con maloclusión dentaria de Clase II subdivisión derecha, con desvió de línea media dentaria superior e inferior y con el canino superior izquierdo ectópico. Se realizó un tratamiento compensatorio usando el protocolo establecido por Janson et al. (1) para este tipo de maloclusión, con la extracción asimétrica de un primer premolar superior derecho y el uso concomitante de elásticos intermaxilares. El tiempo activo de tratamiento fue de 26 meses. Se alcanzaron los objetivos del tratamiento con una corrección de la línea media dentaria, relaciones caninas en Clase I, una correcta intercuspidación y un resultado estético satisfactorio.

Orthodontics treatment of the Class II malocclusion, subdivision with asymmetrical extractions has already been cleared up at literature (6), setting up a classification, based in dentoalveolar asymmetry. This case report, demonstrates an orthodontic therapy in a 12-year old female patient presenting with a Class II malocclusion subdivision with both middle dental line deviated and an ectopic left maxillary cuspid. The patient was orthodontically treated with one first right maxillary premolar extraction and intermaxillary elastics, following Janson’s protocols (1) for this type of malocclusion. Active orthodontic treatment was completed in 26 months. The treatment outcomes were achieved with a middle dental line correction, cuspid relationships in Class I, a good interdigitation and a satisfactory esthetic result.

Palabras Clave: Maloclusión de Clase II, Extracciones Asimétricas

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Key Words: Class Asymmetric Extractions

Malocclusion,

Introducción La corrección de la maloclusión de Clase II subdivisión con extracciones asimétricas, ha sugerido por largo tiempo, complicaciones como inclinación del plano oclusal, inestabilidad dentaria o disfunción témporomandibular, por lo que aun hoy en día, constituye un desafío para muchos ortodoncistas. Actualmente se sabe que esta maloclusión es caracterizada por una asimetría sub-clínica, básicamente de tipo dento-alveolar, la misma que ha establecido un protocolo de tratamiento con extracciones asimétricas, a partir de una clasificación publicada en la literatura por Janson et al. (1) y que divide esta maloclusión en 3 tipos diferentes, el tipo 1, creada por un posicionado distal del primer molar inferior en el lado de la Clase II, con desvió de la línea media dentaria inferior. El tipo 2, originado por el posicionado mesial del primer molar superior del lado de la Clase II, con desvió de la línea media dentaria superior. Y el tipo 3, que combina las dos anteriores, con desvió de ambas líneas medias.

los incisivos inferiores protruidos y acentuadamente inclinados hacia vestibular y con el labio superior protruido. No se observaron reabsorciones dentarias ni óseas relevantes (Fig 2 y 3)

Reporte de caso clínico DIAGNÓSTICO Una mujer adolescente de 12 años de edad, con antecedentes de asma y rinitis alérgica, así como de succión de dedo y chupón hasta los 5 años de edad. No recibió ningún tipo de tratamiento ortodóncico previo. Se presentó en la consulta por la mala apariencia de su sonrisa. Al examen inicial clínico se detectó un desvió de línea media dentaria superior 2 mm a la izquierda y de la línea media dentaria inferior, 2 mm a la derecha, con el canino superior izquierdo ectópico, además, de la malposición dentaria anterosuperior con un apiñamiento de 6mm. También se observó un desgaste moderado a nivel de bordes incisales de los dientes antero-inferiores y del incisivo lateral superior izquierdo, que coincide con la ausencia de guías caninas en los movimientos de lateralidad. Se identificó una relación molar de Clase II subdivisión derecha y una relación canina de Clase II completa, de ese mismo lado (Fig. 1) El análisis cefalométrico mostro una relación esquelética de Clase II (ANB: 6.4º) con una protrusión maxilar acentuada (SNA: 87.68°; A-N Perp: 5.3 mm), un perfil esquelético y de tejido blando convexo (NAP: 13°; Gl.Sn.Pog’:164°); un patrón dólicofacial con un incremento en los ángulos FMA (31°) y GoGn (36.23°); con los incisivos superiores verticalizados,

FIG. 1 Fotos faciales e intraorales pre-tratamiento.

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Objetivos de tratamiento Los principales objetivos de tratamiento fueron la corrección de la línea media dentaria, alcanzar relaciones caninas en Clase I con una correcta intercuspidación, un traspase vertical y horizontal ideales y un resultado estético satisfactorio.

Inicio y progreso de tratamiento

FIG. 2 Teleradiografía pre-tratamiento.

FIG. 3 Radiografía panorámica pre-tratamiento

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Se inició el tratamiento con la instalación un arco transpalatino reforzado con botón de Nance y el pegado de brackets de la prescripción Roth 0.022, en el arco superior, conjuntamente con la indicación de la extracción dentaria del primer premolar superior derecho. La fase de alineado y nivelado se efectuó siguiendo la secuencia de arcos redondos 0.014”, 0.016”, 0.016”x 22” NiTi termo-activados, arcos 0.016”, 0.018” de acero y arcos rectangulares 0.018”x 25”de acero, siguiendo ese orden, tanto en la arcada superior como inferior. Con el arco 0.016”NiTi se inició la mecánica de corrección de línea media dentaria superior, con módulos elásticos en cadena, usando simultáneamente varios segmentos de resorte abierto de NiTi y topes metálicos, a fin de facilitar el deslizamiento individual de los dientes anteriores de izquierda a derecha. Una vez alcanzado el espacio necesario para alinear el canino superior izquierdo, fue fijado un sobrearco 0.0!6” NiTi Sentalloy, para incluir ese diente en el arco principal de acero y no interrumpir la mecánica de deslizamiento dentario (Fig 4). En la fase de alineado y nivelado, aun con arcos ligeros se verifico ausencia de contacto oclusal con una tendencia a mordida cruzada entre los premolares y caninos del lado derecho, por tal motivo, los arcos 0.018” y 0.018”x 25” de acero, fueron expandidos transversalmente, y se indicó el uso de elásticos (3/16”) de fuerza leve para promover una mejor intercuspidación en ese lado. Una vez alcanzados los arcos rectangulares 0.018”x 25”de acero, tanto en la arcada superior como inferior, se fijó un gancho bola en el arco superior y se inició la retracción asimétrica superior con módulos elásticos, y se indicó el uso de un elástico de Clase II (unilateral) y un elástico cruzado anterior, ambos elásticos (3/16”) de fuerza media, durante 14 horas, para completar el cierre de espacio superior y la corrección de línea media dentaria superior e inferior. La última fase de tratamiento se alcanzó con elásticos de intercuspidación posterior y anterior en cajón (Fig 4). Luego de retirada la aparatología, se confecciono un retenedor superior removible y una barra fija 3x3 inferior.

FIG. 4 FotografĂas intraorales de progreso de tratamiento

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Resultados del tratamiento El tiempo de total de tratamiento fue de 26 meses. Las fotografías finales muestran que se alcanzaron los objetivos de tratamiento. Las fotografías extraorales muestran una sonrisa amplia y agradable, con una mejor relación del perfil de tejidos blandos. Las fotografías intraorales muestran una completa corrección de la línea media dentaria, un adecuado traspase vertical y horizontal y una buena intercuspidación de los segmentos posteriores. Una llave canina de Clase I en ambos lados con

una relación molar de Clase II completa en el lado derecho y de Clase I en el lado izquierdo, ambas fueron mantenidas desde el inicio del tratamiento. (Fig. 5). No hay evidencia de reabsorción radicular y los cambios cefalométricos mas significantes fueron la retrusión de los incisivos superiores, la reducción del traspase vertical y horizontal y una mejor relación de los labios superior e inferior en relación a la línea S (Figs. 6 y 7).

FIG. 5 Fotos faciales e intraorales post-tratamiento.

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relaciones molares existentes, resultando además, en un menor tiempo de tratamiento y una mayor facilidad de corrección de la línea media dentaria; siendo esta última posible, sin riesgo de provocar una inclinación del plano oclusal.

Referencias 1. Janson G, de Lima KJRS, Woodside DG, Metaxas A, de Freitas MR, Henriques JFC. Distribution of Class II subdivision malocclusion types and evaluation of their asymmetries. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2007b;131(1):57-66. 2. Janson GRP, Metaxas A, Woodside DG, de Freitas MR, Pinzan AP. Three-dimensional evaluation of skeletal and dental asymmetries in Class II subdivision malocclusions. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2001;119:406-18. FIG. 6 Teleradiografía post-tratamiento

3. Burstone CJ. Diagnosis and treatment planning of patients with asymmetries. Semin Orthod 1998;4:153-64. 4. Wertz, RA. Diagnosis and treatment planning of unilateral Class II malocclusion. Angle Orthod 1975;45:85-94. 5. Janson G, Dainesi EA, Henriques JFC, de Freitas MR, de Lima KJRS. Class II subdivision treatment success rate with symmetric and asymmetric extraction protocols. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2003;124:257-64.

FIG. 7 Radiografía panorámica post-tratamiento.

Conclusión El presente caso clínico nos brinda un mejor entendimiento sobre la planificación clínica, los efectos, los resultados clínicos y cefalométricos alcanzados con el tratamiento eficiente de una maloclusión de Clase II, subdivisión, bajo el protocolo de la extracción asimétrica de 1 premolar superior, junto con el uso de elásticos intermaxilares. Los protocolos de tratamiento correctos con extracciones asimétricas para la maloclusión de Clase II subdivisión, son exitosos con mucha frecuencia, ya que se consigue mantener las

6. Janson G, Cruz KS, Woodside DG, Metaxas A, de Freitas MR, Henriques JFC. Dentoskeletal treatment changes in Class II subdivision malocclusions in submentovertex and posteroanterior radiographs. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2004;126:451-63.

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Tratamiento conservador de un granuloma central de células gigantes de mandíbula con bleomicina intralesional Esp. C.D. Hiroshi Concha Cusihuallpa * Cirujano Dentista Facultad de Odontología Universidad Católica Santa María de Arequipa. * Diplomado en Medicina y Patología Oral. Universidad Peruana Cayetano Heredia. * Especialista en Cirugía Oral y Maxilofacial. Universidad Peruana Cayetano Heredia.

Introducción El granuloma central de células gigantes (GCCG) es una lesión reactiva no neoplásica benigna de los maxilares1,12,18. Fue descrita inicialmente por Jaffe, quien, en 1953 lo denominó granuloma reparativo de células gigantes, para diferenciarlo del tumor de células gigantes, con característica histopatológica similar, pero ubicado en los huesos largos. Algunos autores refieren que estas dos lesiones son independientes en su origen y comportamiento9. El GCCG se caracteriza por ser una proliferación osteolítica benigna con comportamiento localmente agresivo; está constituida por un estroma de tejido fibroso, abundantes células gigantes multinucleadas dispuestas en mantos, así como depósitos de hemosiderina y zonas de hemorragia; también, se puede encontrar zonas de hueso reactivo neoformado32.. El GCCG ha sido descrito en todos los grupos de edades, la mayor cantidad de casos ha sido reportado en pacientes con edades inferiores a los 30 años, el sexo femenino representa la mayor frecuencia en relación con el sexo masculino en proporción de 1,5-2:1, respectivamente; en otros reportes el sexo femenino alcanza hasta el 65% de los casos7, 9.

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La mandíbula es la localización más frecuente con una proporción mandíbula/maxilar de 2:1 hasta 3:1 (Whitaker y Waldron)7, con predominio de la zona molar y premolar7,9,18,23,24. Se ha reportado lesiones a nivel del cóndilo mandibular; cuando compromete el maxilar superior habitualmente desplaza y ocupa el seno maxilar y llega en algunas circunstancias a desplazar el globo ocular por compromiso del piso orbital. Lesiones multifocales de GCCG han sido reportadas, así como su coexistencia con otras lesiones fibroóseas de los maxilares11,13,20,21,28,29. En su mayoría los casos se presentan como lesiones asintomáticas o como hallazgos incidentales durante la evaluación clínica-radiográfica, mientras que en algunas formas clínicas agresivas se manifiesta con parestesia, dolor, deformidad ósea y movilidad dentaria7,9,18,23,24. En el maxilar superior puede producir obstrucción de las fosas nasales y compromiso de la cavidad orbitaria, produciendo distopia ocular y epifora23. Según las características clínicas, el GCCG ha sido clasificado en dos grupos: no agresivo: Caracterizado por un crecimiento lento y asintomático, no produce perforación de corticales óseas durante su crecimiento y no induce reabsorción ósea. Este grupo tiene una baja tendencia a la

recurrencia7; agresivo: Caracterizado por dolor, crecimiento rápido, expansión y/o perforación de la cortical ósea, reabsorción radicular y una alta tendencia a la recurrencia7. En los estudios por imágenes se manifiesta como lesiones radiolúcidas expansivas con patrones uni o multiloculares, raras veces presentan imágenes mixtas; presentan bordes definidos en 56% de los casos, pobremente definidos en 30% de casos y bordes difusos en el 14% restante. Cuando aumentan de tamaño su patrón multilocular es cada vez más evidente, reabsorben las corticales alveolares y las raíces dentarias, así como desplazan las piezas dentarias7,9. Es característica también, sobre todo, en lesiones grandes la presencia de tabicaciones óseas muy delgadas13. Algunas veces las localizaciones periapicales pueden simular lesiones periapicales18,22,26. El GCCG está constituido por fibroblastos y células gigantes que suelen contener de 5 a 20 núcleos, contra un fondo de células mononucleares32-39. En lesiones menos agresivas, las células gigantes están dentro de nódulos bien delimitados separados por zonas extensas de tejido fibroso celular32-39. En otros casos existen focos de neoformación ósea que se ponen de manifiesto con osteoide y hueso reticular. En las lesiones más agresivas la proporción de células mononucleares y células gigantes está muy aumentada y el tejido fibroso maduro está disminuido y no existen focos de formación de hueso32-39. Según estudios en relación a las características histopatológicas entre las variantes clínicas agresivas y no agresivas no se han encontrado variaciones sustánciales que puedan explicar esta diferencia de comportamientos, sin embargo, Chuong y Kaban compararon las formas agresivas y no agresivas encontrando diferencias en relación a la cantidad de células gigantes por área fraccionada y un mayor tamaño relativo promedio de las células gigantes en las formas agresivas. En la microscopia electrónica, también se observó una red periférica prominente de filamentos parecidos a actina en las formas agresivas y su ausencia en las formas no agresivas, todas estas características histomorfológicas probablemente influyan en el comportamiento clínico muy variable en estas lesiones32-39. Recientes estudios encontraron en las células gigantes multinucleadas marcadores similares o productos intermedios encontrados en osteoclastos y macrófagos4,9,16,18. En la actualidad el interés de los investigadores se ha enfocado en entender el rol de

las células mononucleares dentro de la fisiopatología de estas lesiones. Nuevos estudios demuestran que las células mononucleares son tan importantes como las células gigantes en la proliferación y crecimiento, responsables de la actividad biológica de esta patología19. El tratamiento tradicional del GCCG de los maxilares es la excisión quirúrgica complementada con un curetaje profuso del lecho quirúrgico o una resección en bloque, la técnica se determina según el tipo agresivo o no agresivo, localización, tamaño, y apariencia radiográfica32-39. Se han descrito el uso de tratamientos complementarios después de la excisión quirúrgica con nitrógeno líquido, crioterapia y la solución de Carnoy. La radiación ha sido utilizada en el pasado; inyecciones sistémicas de calcitonina1,8,15,19,22; así como también el uso de Interferón-alfa6,15 como agente antiangiogénico. Varios investigadores han tratado lesiones uniloculares con acetato de metilprednisolona, con excelentes resultados. En 1988, Jacoway et. al. reporta un caso de GCCG tratado con infiltraciones intralesionales de corticoesteroides. Kermer et al. publicó otro caso de GCCG tratado con glucocorticoides. Ferry y Jacoway reportaron otros cuatro casos y en la actualidad existen otros varios reportes de esta terapia para GCCG con muy buenos resultados2,3,5,7,17,22. Umezawa desarrolló por primera vez bleomicina como agente antitumoral en 1962 a partir del Streptomyces verticillus, tiene efecto antibacteriano y antiviral; su mecanismo de acción como antimitótico degrada el ARN celular produciendo radicales libres, los cuales rompen las cadenas de ADN, con la consecuente muerte celular este efecto puede incrementarse probablemente al asociarlo con anestésicos locales como la dibucaína, la tetracaína o la lidocaína., posteriormente se determinó también su efecto esclerosante específico sobre las células endoteliales mediada por una reacción inflamación no específica35,36,37. Los efectos secundarios de la escleroterapia con bleomicina son mínimos, generalmente en la zona de aplicación se produce hinchazón local, inflamación, eritema, dolor, sensación de quemazón y eventualmente ulceración, el dolor suele durar unas 72 horas y responde a los analgésicos habituales, aunque puede haber casos en los que sea necesario administrar opioides, Otros efectos secundarios a nivel local son el oscurecimiento de la piel y la formación de escaras, considerados ambos como un signo visible de la efectividad del tratamiento, otros efectos secundarios

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a nivel local son el oscurecimiento de la piel y la formación de escaras, considerados ambos como un signo visible de la efectividad del tratamiento; aunque de manera esporádica, se han visto otras reacciones como el fenómeno de Raynaud, alergias e hiperpigmentación flagelada; El efecto secundario más grave de la bleomicina es la fibrosis pulmonar, aunque se ha descrito solo en pacientes que la reciben por vía intravenosa y no hay casos en la literatura por su uso intralesional, este riesgo es mayor cuando se administra durante la terapia contra el cáncer y en dosis elevadas, no produce toxicidad en medula ósea, es usado frecuentemente como coadyuvante en el tratamiento de quimioterapia en linfomas, carcinomas, tumores testiculares; también ha sido usado con mucho éxito en el tratamiento de linfangiomas, hemangiomas de bajo flujo, queloides, verrugas víricas y craneofaringiomas 35,36,37.

Caso Clínico Presentamos el caso de un paciente masculino de 11 años de edad que presenta una tumoración que compromete la sínfisis mandibular con extensión hacia el cuerpo mandibular bilateral de 9 meses de evolución, de aparición lenta y crecimiento progresivo asociado a episodios de dolor leve esporádico en la zona; no refiere antecedentes médicos de importancia. Al examen clínico se evidencia buen estado general; el examen facial (Fig.1 y 2) muestra una deformación ósea asimétrica mandibular por aumento de volumen del mentón con una desviación hacia el lado izquierdo; la consistencia es dura con algunas zonas crepitantes a la presión excesiva por vestibular y basal, la piel y tejidos blandos adyacentes se encontraban de apariencia normal; el examen intraoral (Fig.3) mostró una expansión ósea que determinaba el borramiento del fondo de surco vestibular, la mucosa adyacente presenta una aparente mayor distribución vascular prominente y superficial, el color ligeramente violáceo por traslucidez de los tejidos profundos correspondientes a la tumoración intraósea, las piezas dentarias del sector anteroinferior presentan movilidad y ligero desplazamiento. Se plantean como diagnósticos diferenciales algunos tumores odontogénicos y lesiones fibroóseas dentro de ellos la posibilidad de un granuloma central de células gigantes; los estudios por imágenes (Fig.4 y 5) demostraron la presencia de una lesión osteolítica ubicada en la sínfisis mandibular con extensión hacia la zona premolar bilateral, los borde

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festoneados parcialmente definidos y una apariencia multilocular, reabsorción radicular del tercio apical en las piezas 32, 31, 41 y 42; se realiza una biopsia incisional intraósea (Fig. 6) obteniéndose tejido fibroso hemorrágico de color pardo con zonas algo friable rodeado de una cortical ósea muy delgada; el resultado de histopatología confirma como diagnóstico un granuloma central de células gigantes por la presencia de tejido fibrovascular con abundantes células gigantes multinucleadas. Con el diagnóstico confirmado y después de la experiencia previa de algunos casos ya manejados con infiltraciones intralesionales con bleomicina en estas lesiones con excelentes resultados se decide aplicar el protocolo de tratamiento que se inicia con estudios basales de hemática, dosaje de hormona paratiroidea, glicemia, función renal en 24 horas, una radiografía de tórax frontal, todas estas pruebas con valores normales. Se completa un total de 4 infiltraciones intralesionales bajo anestesia local a razón de una por semana con una dosis máxima por sesión de 15mg de bleomicina diluida en 5cc de cloruro de sodio al 0.9% tratando de distribuirla la solución en todo el volumen tumoral de manera uniforme con una aguja larga que permita llegar a planos profundos, se utilizó terapia complementaria para controlar la inflamación, el dolor y evitar una infección secundaria por la clásica ulceración de la mucosa oral adyacente; al segundo mes desde el término de la 4ta infiltración el control por imágenes ya mostraba cambios osteoblásticos (Fig. 7) en toda la lesión que confirmaba el resultado positivo al tratamiento; en siguientes controles clínicos e imaginológicos (Fig. 8,9,10 y 11) se presentó una disminución de la deformación ósea y neoformación ósea en toda la lesión con conservación de las estructuras vecinas y la vitalidad de las piezas dentarias; el paciente se encuentra en su tercer año de controles clínicos, imaginológicos y de laboratorio y no ha presentado hasta el momento algún efecto adverso por el uso de bleomicina o recidiva de la lesión mandibular; una biopsia ósea complementaria (Fig.12 y 13) realizada en este su tercer año de seguimiento muestra la presencia de fragmentos de hueso compacto con trabéculas de tejido óseo esponjoso conteniendo médula amarilla, algunas zonas con hueso esclerótico y también zonas de actividad osteoblástica además de zonas donde el tejido intertrabecular corresponde a tejido conectivo fibroso moderadamente celular, no se observaron células gigantes multinucleadas.

FIG. 1 Asimetría en sínfisis mandibular por tumoración expansiva.

FIG. 2 Deformidad expansiva de la basal mentoniana. FIG. 5 TEM con reconstrucción tridimensional evidencia la gran expansión de la cortical ósea.

FIG. 3 Borramiento de fondo de surco vestibular, vascularización prominente de la mucosa circundante, fondo violáceo por traslucidez tumoral.

FIG. 4 Lesión osteolítica parcialmente definida, festoneada en sínfisis mandibular con extensión hasta la zona premolar bilateral produce expansión de la basal y reabsorción radicular piezas 32, 31, 41 y 42.

FIG. 6 Fragmento de corti cal ósea y de tej ido tumoral obtenido por biopsia.

FIG. 7 Control radiográfico a los 3 meses de la última infiltración muestra una evidente regeneración osteoblástica dentro de la lesión.

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FIG. 8 Control a los 3 años es notoria la recuperación del contorno óseo de la sínfisis mandibular.

FIG. 9 Control de 3 años la remodelación ósea ha recuperado un contorno simétrico y una disminución importante de la expansión ósea inicial.

FIG. 10 Control de 3 años la mucosa del surco vestibular se presenta con una menor vascularización y una clara remodelación ósea de la zona alveolar.

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FIG. 11 Control radiográfico a los 3 años muestra una franca regeneración ósea con un patrón de trabeculado mixto y corticales de grosor y aspecto normal se ha conservado la integridad de las piezas dentarias.

FIG. 12 Biopsia ósea al tercer año de seguimiento muestra una estructura trabecular con una cortical prominente.

FIG. 13 Muestra ósea para control histológico evidencia una cortical gruesa y un esponjo con espacios medulares pequeños y zonas de fibrosis.

Discusión El mecanismo de acción de la bleomicina es la transferencia de un electrón de hierro a una molécula de oxígeno, lo que crea un radical libre de oxígeno. En este proceso también se han implicado otros iones de metales, como cobalto, níquel, manganeso y cobre; el radical libre causa daño oxidativo a la desoxirribosa del timidilato y otros nucleótidos, y posteriormente rompe la cadena del ADN. Zhang S-S et al 34 realizó un trabajo experimental muy interesante a partir del cual podríamos plantear el probable mecanismo de acción sobre la estructura del GCCG; este investigador indujo un modelo de fibrosis oral submucosa (FOS) inyectando bleomicina en la mucosa bucal de ratas durante 8 semanas, la mucosa oral en este modelo animal se transforma en pálida y rígida muy similar a la FOS; además las características histológicas encontradas son similares a FOS: epitelio atrófico, hialinización yuxtaepitelial, depósitos importantes de colágeno e infiltración de las células inflamatorias. En este ensayo el colágeno aumentó gradualmente y paralelamente a la inflamación de la lámina propia en la mucosa bucal con incremento del nivel de colágeno tipo I y tipo III, también se observaron la expresión positiva de ɑ-SMA en la lámina propia en la mucosa oral de las ratas de ensayo. ɑ-SMA es un importante marcador de miofibroblastos, que son las células efectoras principales en la patogénesis de FOS, el miofibroblasto puede transformarse a partir de fibroblastos, o generarse desde la transición mesenquimal epitelial / endotelial en una variedad de fuentes. Los fibroblastos y miofibroblastos también producen numerosos mediadores inflamatorios, quimiocinas y factores de crecimiento, intensificando y prolongando la inflamación por activación de la reacción inflamatoria. Esta autoexcitación de la inflamación aumenta la expresión de citoquinas fibrogénicas tales como TGF-β1 incrementándose la fibrosis. Zhang S-S et al 34 demostró un incremento de .la expresión de TGF-β1 inducida por la infiltración de bleomicina llegando al valor más alto en la sexta semana, y luego disminuyó ligeramente a la octava semana. Podemos suponer que al inyectar bleomicina, en la fase temprana, los macrófagos, miofibroblastos y células epiteliales producen TGF-β1 en grandes cantidades induciendo una fibrosis marcada hasta la sexta semana y a partir de la octava semana disminuyen la cantidad de macrófagos y por lo tanto el nivel de TGF-β1 disminuyó ligeramente. Un segundo mecanismo de acción estaría relacionado a la expresión de IFN-γ, esta citoquina

puede bloquear el efecto fibrogénico del TGF-β1 elevando SMAD que es un inhibidor de la vía de TGFβ1-SMAD. El IFN-γ se suprime por el estrés oxidativo en el FOS estos investigadores encontraron una disminución gradual de la expresión de IFN-γ a partir de la 4ª semana, esto indica que la baja expresión de IFN-γ no puede inhibir la expresión de TGF-β1 lo que agrava el proceso de fibrosis. A nivel ultraestructural se encontró células epiteliales atróficas, ruptura de las conexiones intercelulares, había edema local y un engrosamiento de las paredes vasculares por depósito de gran cantidad de colágeno en la lámina íntima vascular este fenómeno producía estenosis y oclusión vascular, además de un incremento del número de fibroblastos y una pequeña cantidad de mastocitos. El aumento de los fibroblastos en la lámina propia y la dilatación de su retículo endoplasmático hacen pensar que los fibroblastos estaban activos; investigaciones recientes han demostrado que los mastocitos puede secretar histamina, heparina y triptasa y promover la proliferación de fibroblastos y síntesis de colágeno; con estos hallazgos podríamos suponer que los fibroblastos encontrados en GCCG en grandes cantidades por acción de la bleomicina podrían inducir una fibrosis intralesional como respuesta al incremento de TGF-β1; secundariamente el efecto antiangiogénico mediado por la degradación el ARN celular inducida por radicales libres que desencadenarían la ruptura de las cadenas de ADN, con la consecuente muerte de las células endoteliales y por otro lado el engrosamiento de las paredes vasculares por depósitos de colágeno comprometen el flujo vascular por estenosis y oclusión. Esta reacción tisular mediada por la bleomicina, el incremento de células inflamatorias y sus citoquinas por lo tanto podrían inducir ostegenesis por estimulación osteoblástica, lo que explicaría los hallazgos imaginológicos encontrados en la evolución de nuestro paciente donde predominan zonas osteoblásticas en algunas zonas, así como también explicarían la estructura ósea encontrada en la biopsia de hueso como parte del control del caso que presentamos, todas estas son algunas hipótesis que explicarían la respuesta positiva al tratamiento intralesional con bleomicina en granulomas de células gigantes, existen muchas interrogantes que esperamos comprender en el transcurso de los siguientes casos, por lo pronto podemos afirmar que la bleomicina debería ser considerada como una alternativa más dentro de los esquemas de tratamiento conservador para esta lesiones.

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Discusión El uso de bleomicina intralesional como alternativa para el manejo conservador del granuloma central de células gigantes en los maxilares es una opción más de naturaleza no quirúrgica que permite la recuperación de la estructura comprometida por la enfermedad con gran eficiencia y muy poca morbilidad, sin embargo es importante conocer cuáles son los verdaderos mecanismos celulares y moleculares que permiten estos resultados para tener un mejor control del pronóstico a largo plazo y establecer un protocolo que pueda ser utilizado a nivel mundial. Este es el primer reporte de un caso de granuloma central de células gigantes de los maxilares tratado con bleomicina intralesional con excelentes resultados.

Referencias 1. Harris M. Central giant cell granulomas of the jaws regress with calcitonin therapy. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 1993; 31: 89-94. 2. Rajeevan NS, Soumithran CS. Intralesional corticosteroid injection for giant cell granuloma. Int J Oral Maxillofac Surg. 1998; 27: 303-4. 3. Neves E, Fonseca LC, Sabrina A, Alves R, Santiago R. Treatment of a central giant cell granuloma with intralesional corticosteroid. British Journal of Oral and Maxillofacial Surgery 2005; 43: 74-6. 4. Günhan M, Günhan Ö, Celasun B, Mutlu M, Bostanci H. Estrogen and progesterone receptors in the peripheral giant cell granulomas of the oral cavity. Journal of Oral Science. 1998; 40: 57-60. 5. Kermer C, Millesi W, Watzke IM. Local injection of corticosteroid for central giant cell granuloma. Int J Oral Maxillofac Surg. 1994; 23: 366-8. 6. Goldman KE, Marshall MK, Alessandrini E, Bernstein ML. Complications of alphainterferon therapy for aggressive central giant cell lesion of the maxilla. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2005; 100: 285-91. 7. Carlos R, Sedano H. Intralesional corticosteroid as an alternative treatment for central giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002; 93:161-6.

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8. Lietman S, Levine M. Resolution of giant cell granuloma after treatment with calcitonin. Oral Oncology. 2005; 41: 125 -7. 9. Potter B, Tiner BD. Central giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1993; 75:286-9. 10. Al-Khateeb T, Al-Hadi Hamasha A, Almasri NM. Oral and maxillofacial tumours in North Jordanian children and adolescents: a retrospective analysis over 10 years. Int J Oral Maxillofac Surg. 2003; 32: 78-83. 11. Bilezikian JP, Brandi ML, Rubin M, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism: new concepts in clinical, densitometric and biochemical features. Journal of Internal Medicine 2005; 257: 6-17. 12. Vila F, Gonzalez R, Barjau I. Granuloma de células gigantes: descripción de um caso. Av Odontoestomatol 1999; 15: 51-4. 13. Marco MD, Peñarrocha M, Bagán JV, Lloria E. Granuloma central de células gigantes: presentación de 2 casos y metaanálisis de la literatura. Quintessence. 1996; 9: 54-60. 14. Romero MJ, Rodríguez A, Escudero J, Menacho MR, Miralles EJ. Granuloma periférico de células gigantes. Revisión de literatura y hallazgos histopatológicos. Av Odontoestomatol. 1995; 11: 599-602. 15. Lange J, Van den akker HP, Van den Berg H, Richer DJ, Gortzak RA. Limited regression of central giant cell granuloma by interferon alpha after failed calcitonin therapy: a report of 2 cases. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006. Article in press. 16. Rawashdeh MA, Bataineh AB, Al-Khateeb T. Long-term clinical and radiological outcomes of surgical management of central giant cell granuloma of the maxilla. Int J Oral Maxillofac Surg. 2006; 35:60-6. 17. Rajeevan NS, Soumithran CS. Intralesional corticosteroid injection for central giant cell granuloma. A case report. Int J Oral Maxillofac Surg. 1998; 27: 303-4. 18. Kruse-Löster B, Diallo R, Gaertner CH, Mischke KL, Joos U, Kleinheinz J. Central giant cell granuloma of the jaws: A clinical, radiologic and histopatologic study of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006; 101: 346-54.

19. O´Regan EM Gibb DH, Odell EW. Rapid growth of giant cell granuloma in pregnancy treated with calcitonin. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2001; 92: 532-8. 20. Ruggieri M, Pavone V, Polizzi A, Albanese S, Magro G, Merino M, Duray PH. Unusual form of recurrent giant cell granuloma of the mandible and lower extremities in a patient with neurofibromatosis type 1. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 1999; 87: 67-72. 21. Yazdizadeh M, Tapia JL, Baharvand M, Radfar L. A case of neurofibromatosis – Noonan syndrome with a central giant cell granuloma. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2004; 98: 316-20. 22. Vered M, Shohat I, Buchmer A, Dayan D, Taicher S, Calcitonin nasal spray for treatment of central giant cell granuloma: clinical, radiological and histological findings and inmunohistochemical expression of calcitonin and glucocorticoid receptors. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006: Article in press. 23. Lange J, Van der Akker HP. Clinical and radiological features of central giant cell lesions of the jaw. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 99: 464-70. 24. Amorim AC, Dias de Oliveira E, Granja G, Machiori E. Granuloma central de células gigantes: relato de caso. Revista de Cirurgia e Traumatologia Buço-Maxilo-Facial. 2004; 4: 91-5. 25. Iniesta JG, Bravo F, Vida JM, de la Riva A, Delgado F. Tumor de células gigantes de base de cráneo: emboliozación preoperatoria. ORL-DIPS 2003; 30(4): 202-5. 26. Dahlkemper P, Wolcott JF, Pringle GA, Hicks ML. Periapical central giant cell granuloma: A potential endodontic misdiagnosis. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2000; 90: 739-45. 27. Aguirre A, Vent ML. Tumor mandibular de células gigantes. Rev Chilena de Cirugía 2003; 55(3): 270-3. 28. Edwards PC, Fox J, Fantasia JE, Goldberg J, Kelsch RD. Bilateral central giant cell granuloma of the mandible in an 8-year-old girl with Noonan syndrome (Noonan-like/ multiple giant cell lesion syndrome). Oral

Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2005; 99: 334-40. 29. Kaplan I, Mans I, Yalalan R, Hirshberg A. Central giant cell granuloma associated with central ossifying fibroma of the jaws: A clinicopathologic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2006. Article in press. 30. Chaparro AV, Berini L, Gay C. Granuloma periférico de células gigantes. A proposito de 5 casos y revision de la literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2005; 10:48-57. 31. Gándaran JM, Pacheco JL, Gándaran P, Blanco A, Garcia A, Madriñan P, Sonoza M. Granuloma periférico de células gigantes. Revisión de 13 casos clínicos. Medicina Oral 2002; 7: 254-9. 32. Barnes L, Eveson J, Reichart P, Sidransky D. Pathology and genetics of heal and neck tumours. World Health Organization, Lyon, 2005. 33. De Lange J, van den Akker HP, van de Berg H. Central giant cell granuloma of the jaw: review of the literature with emphasis on therapy options. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007; 104:603-15. 34. Zhang S-S, Gong Z-J, Xiong W, Wang X, Min Q, Luo C-D, Ling T-Y, A Rat Model of Oral Submucous Fibrosis Induced by Bleomycin, Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology and Oral Radiology (2016), doi: 10.1016/ j.oooo.2015.07.042. 35. Mathur N, Rana I, Bothra R, Dhawan R, Kathuria G, Pradhan T. Bleomycin sclerotherapy in congenital lymphatic and vascular malformations of head and neck. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology (2005) 69, 75—80. 36. Bailón L, Fröhner V, Meli G, Molina M, Palacios T, Bañuelos A. Escleroterapia con bleomicina en malformaciones vasculares de bajo flujo. Experiencia y revisión del tema. Cir. plast.iberolatinoam 2012;38(4):341-347. 37. Rodas AF, Enríquez J, Alcalá D, Peralta ML. Efectividad de la bleomicina intralesional para el tratamiento de pacientes con cicatrices queloides. Estudio comparativo con dexametasona. Dermatología Rev Mex 2011;55(3):119-126.

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Periodontitis apical crónica sin fistula bajo sedación consciente en denticion decidua

Esp. C.D. Javier Farías Vera,1 C.D. Joel Parlona Cárdenas 2 1. Especialista en Odontopediatria, Jefe del Servicio de Odonto pediatria del Hospital Nacional Dos de Mayo. 2. Residente de segundo año de la especialidad de EPE - UIGV

Resumen

Abstract

El propósito de este caso clínico es mostrar un procedimiento de sedación consciente por medio del cual se realiza el procedimiento de pulpectomia para mantener las piezas deciduas que es importantes en boca como mantenedores de espacio para la oclusión permanente y guía de la erupción. Esta paciente sufrió una necrosis pulpar con una periodontitis apical crónica no supurativa de larga data; y lo que se podría realizar fue inicialmente un tratamiento de conducto a conocido como PULPECTOMIA. La paciente fue sometida a sedación consciente por presentar una conducta negativa Frankl 3, en donde se le pudo realizar el tratamiento más. La paciente es controlada después del procedimiento en 15 días. La sedación consciente es un estado de depresión del SNC, con reducción de ansiedad, en la cual el paciente será capaz de respirar en forma independiente y responder a todos los comandos verbales. Actualmente la administración oral de sedantes está siendo usada ampliamente en odontopediatria.

The purpose of this clinical case is to show a conscious sedation procedure by means of which the polypectomy procedure is performed to maintain the deciduous pieces that are important in the mouth as maintainers of space for permanent occlusion and guidance of the eruption. This patient had a pulp necrosis with long-term non- suppurative chronic apical periodontitis; and what could be done was initially a root canal treatment known as PULPECTOMY. The patient was submitted to conscious sedation for presenting a negative behavior Frankl 3, where the most treatment could be performed. The patient is monitored after the procedure in 15 days. Conscious sedation is a state of CNS depression, with anxiety reduction, in which the patient will be able to breathe independently and respond to all verbal commands. Currently the oral administration of sedatives is being widely used in pediatric dentistry.

Palabras clave: Necrosis pulpar. Periodontitis apical crónica. Sedación Consciente.

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Key words: Pulp necrosis. Chronic apical periodontitis. Conscious Sedation

Introducción La caries, aún en la actualidad, continúa siendo la enfermedad infecciosa transmisible no auto limitante más común en la infancia. La menor mineralización y el menor espesor de los tejidos dentarios en piezas primarias, hacen que su avance sea rápido demandando con frecuencia tratamientos pulpares. 1,2 A pesar de los avances registrados en las últimas décadas en Odontología, aún no se ha identificado un agente para el tratamiento pulpar “ideal” que revele alto grado de éxito en la permanencia de molares primarios con tratamientos endodónticos hasta su normal exfoliación. El formocresol ha sido, y sigue siendo en nuestro medio, el medicamento para pulpotomías más empleado. El mejor mantenedor de espacio en odontopediatría es el mismo diente y la pulpectomia es el medio por el cual se puede conservar en boca y esperar el desarrollo fisiológico hasta que éste exfolie. Históricamente el tratamiento de los dientes deciduos con necrosis pulpar y luego de la medicación antibiótica era la extracción del diente afectado, en una acción farmacológica de medicamentos colocados en la cámara coronaria, sin preocuparse del tratamiento biomecánico de los canales radiculares.2,3 Con la evolución de las técnicas endodónticos se ha demostrado la presencia de canales secundarios y accesorios a lo largo de las raíces y la foramina en el área de la furcación, por lo que es necesaria la instrumentación de los canales radiculares y su obturación con materiales que presenten propiedades antimicrobianas biocompatibles y que no interfieran en el proceso de rizólisis. Se ha debatido mucho sobre la realización de este tratamiento en dientes temporales debido al complejo sistema canalicular primario que hace difícil el abordaje, la limpieza, el remodelado y la obturación adecuada, y también por el temor de lesionar los gérmenes de los dientes permanentes en desarrollo. A pesar de estas objeciones, este tratamiento es recomendable y se obtienen elevados porcentajes de éxito. El propósito de la pulpectomía en dientes primarios es la reducción de la población bacteriana en la pulpa contaminada, obtener un conducto limpio y saneado; no su ensanchamiento y remodelado. Consiste en eliminar totalmente el tejido pulpar incluyendo la porción cameral y radicular para ser sustituida por un material reabsorbible, permitiendo la erupción fisiológica del diente permanente. Este procedimiento podría resultar complicado por el comportamiento del niño, la anatomía de los conductos radiculares y el germen dental; el cual puede dañarse si se sobrepasa el

ápice o el material de obturación, un fácil manejo ni un tiempo de reabsorción similar al de las raíces del diente temporal.6 El material de obturación debe ser biocompatible con todos los tejidos que rodean al diente, tener una buena adhesión a las paredes y ser antiséptico.4 Los materiales de obturación principalmente empleados en dientes temporales son el óxido de zinc eugenol, hidróxido de calcio y pasta iodoformada, siendo el ZOE el que presenta más efectos tóxicos. Si el material es sobre obturado produce una reacción tisular inflamatoria y promueve la neoformación ósea, se endurece y se resiste a la reabsorción permaneciendo en el hueso por largo tiempo y se puede dañarse el germen dental del diente permanente Se ha recomendado el uso combinado del hidróxido de calcio con el yodoformo para la obturación de conductos radiculares y lograr ventajas apreciables.4,5 El hidróxido de calcio es un material altamente alcalino (pH = 12,8) tiene gran poder bactericida, el iodoformo es un polvo de color amarillento, poco soluble en agua pero soluble en alcohol, éter y aceite de oliva; contiene un alto porcentaje de iodo (96,7 %), es marcadamente radiopaco y se reabsorbe rápidamente en la zona periapical y más lentamente dentro del conducto radicular; su índice de reabsorción es similar al del diente. Su uso en odontología data de mediados del siglo XIX, pero esencialmente fue Walkhoff quien inicialmente lo empleó para obturar conductos radiculares. Se cree que su acción benéfica sobre la reparación de extensas lesiones periapicales, puede ser debido a la liberación del iodo en contacto con el tejido periapical, a la estimulación de la formación de nuevo tejido de granulación que contribuye posteriormente a la reparación ósea, y porque actúa en mejores condiciones cuando es privado de oxígeno y en medio alcalino.

Reporte de caso clínico Paciente femenino de 7 años de edad, que acude a la consulta, MOTIVO DE CONSULTA, madre refiere “mi hija esta con dolor de diente hace 5 días, llora en las noches y le apareció un bolita en la encía”, PACIENTE presentar inflamación de la cara, antecedentes de malestar general y dolor dental; además, la madre de la paciente refiere que está medicada con amoxicilina de 250 mg, 8 ml cada 8 horas por 7 días y habiendo comenzado el tratamiento el día anterior.

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Paciente femenino de 7 años de edad, que acude a la consulta, MOTIVO DE CONSULTA, madre refiere “mi hija esta con dolor de diente hace 5 días, llora en las noches y le apareció un bolita en la encía”, PACIENTE presentar inflamación de la cara, antecedentes de malestar general y dolor dental; además, la madre de la paciente refiere que está medicada con amoxicilina de 250 mg, 8 ml cada 8 horas por 7 días y habiendo comenzado el tratamiento el día anterior. En el EXAMEN CLÍNICO se evidenció edema y enrojecimiento en la zona inferior de la mejilla derecha, ligeramente caliente. En la exploración clínica intraoral se observó limitación en la apertura bucal, edema y enrojecimiento de la mucosa vestibular a nivel del 54, movilidad dentaria Fig.1, el diente afectado presenta necrosis pulpar. En la radiografía de diagnóstico se determinó un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal, zona radiolucida a nivel apical de la raíz distal principalmente y en el área de la furcación de las raíces; separado de esta zona por tejido óseo.

los conductos con puntas de papel absorbente, se procedió a la obturación de los conductos radiculares con la pasta iodoformada, colocándola dentro de los conductos mediante el empleo de una lima endodónticas para impregnar sus paredes, luego se preparó el material con una consistencia de pasta llevándolo a los conductos mediante la técnica de condensación Fig. 5. Se restauró definitivamente la pieza temporal con resina Z350 XL. Se tomó la radiografía postoperatoria, observándose disminución del tamaño de la zona radiolucida a nivel de la furca. Obsérvese la remisión de la fistula después de 15 días. Fig. 6.

FIG. 2

Instrumentación

FIG. 1

Tratamiento Se realizó en una sesión. En la primera sesión se conformó una cavidad del tamaño de la cámara pulpar en el 85 con una fresa redonda de diamante, a alta velocidad y con irrigación de gentamicina 80 ml con suero fisiológico el propósito de facilitar el uso de las limas endodónticos. Se le realizó el desbridamiento y limpieza de los mismos con limas endodónticas Fig. 2, se lavaron con hipoclorito de sodio Fig. 3 y por último se preparó con hidróxido de calcio fluido y Iodoformo en polvo Fig. 4. Se secaron

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FIG. 3 Irrigacion

FIG. 4 Medicacion Intraconducto

2.Protocolo pasta medicada iodoformada modificada. Las pastas medicadas cumple la función de generar un campo aséptico dentro del conducto sin dañar a la pieza permanente y poder mantener a las piezas deciduas como mantenedor de espacio fisiológico. a. Iodoformo en polvo 70% b. Hidroxido de calcio fluido 30%. 3.Protocolo de sedación

FIG. 5 Obturacion de conducto

FIG. 6 Remision de la fistula despues de 15 dias.

Descripción Paciente fue tratado realizándole la pulpectomia en una sola cita con una pasta medicada, siguiendo los protocolos estándar del manejo de conducto del los dientes deciduos. 1.Protocolo de pulpectomia. a. Anestesia b. Apertura cameral c. Instrumentacion de comducto d. Irrigacion del conducto e. Limpieza del conducto f. Obturacion del conducto con Pasta medicada g. Obturacion sub base oze h. Obturacion base con ionomero de Vidrio i. Obturacion con resina z350xl

Para poder realizar cualquiera de las técnicas de sedación se tiene que haber hecho una historia clínica completa que permita determinar la necesidad de utilizar sedantes, elegir la técnica o medicamento más indicado y establecer el posible riesgo o inconveniente. La evaluación del paciente en odontología consta de tres componentes: Cuestionario sobre antecedentes, exploración física, y anamnesis comentada. Con la información recogida el profesional estará más capacitado para determinar el estado físico y psicológico del paciente, solicitar algunas interconsultas en el caso de que sea necesario, y realizar las modificaciones pertinentes en su plan de tratamiento, si está indicado. a. Ayuno total ( 6 horas ) b. Interconsulta a pediatría ( minimo Un dias antes de la sedacion) c. Venir acompañado con los padres. d. Traer 1 ropa extra. Las ventajas de la sedación oral se pueden resumir de la siguiente manera: aceptación prácticamente universal, facilidad de administración, costo reducido, poca incidencia de reacciones adversas, no es necesario emplear agujas. Jeringas u otros materiales, no requiere una formación especial .Entre las desventajas se han señalado: conformidad del paciente, período de latencia prolongado, imposibilidad de realizar un ajuste escalonado, Incapacidad para disminuir o aumentar el grado de sedación y duración prolongada de la acción. Los fármacos que se administran por vía oral son absorbidos por el intestino delgado, y pasan a la sangre a través de los pequeños y múltiples vasos sanguíneos que transportan las sustancias sedantes al sistema circulatorio que irriga el cerebro. En el tratamiento de la ansiedad se emplean un número elevado de fármacos por la vía oral. La gran mayoría son hipnótico-sedantes o ansiolíticos. La recuperación puede ser prolongada porque la droga es metabolizada lentamente

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Discusión Siendo las patologías dentales más comunes como las caries nos permite buscar métodos o medios que nos brinden seguridad al tratar piezas que puedan seguir manteniéndose en la cavidad bucal, se recomienda tener en cuenta de los tratamientos pulpares día adía están siendo modificada con nuevas técnicas de tratamiento, el caso que se reporta es brindar apoyo a contar con una técnica adicional a nuestros tratamientos que brindamos a nuestros pacientes

Conclusión En el tratamiento de pulpectomía en dentición temporal, existen varias alternativas para utilizar los materiales de relleno, donde algunos presentan diferentes características y respuestas con respecto

a otros, los resultados más favorables han sido valorados por medio de investigaciones para ser utilizados como material de obturación. En pacientes incapaces de colaborar se puede utilizar la sedación consciente con el propósito de controlar la ansiedad. Se debe tener en cuenta los objetivos por los cuales se opta un tratamiento bajo sedación consciente. Para realizar tratamientos bajo sedación consciente se debe hacer una evaluación física del paciente y solo realizarlos en pacientes ASA I. Las vías de administración más usadas en odontología pediátrica son la inhalatoria, oral. Los fármacos más empleados para controlar la ansiedad, en Odontología Pediátrica son el midazolam y óxido nitroso. Cuando se usa benzodiacepinas se debe tener a la mano como droga antagonista al flumazenil.

Referencias 1. Malamed S. F. Sedación: Guía práctica. Sedación oral - 3ra Edición. Mosby. España 1996. 2. Alireza Adl. The ability of triple antibiotic paste and calcium hydroxide in disinfection of dentinal tubules. Iran Endo 2014; 9(2)123-126 3. Sánchez J. Guerreros, Influencia del hidróxido de calcio como medicación intra conducto en la microfiltración apical. 4. Parasuraman,V., Sharadchandra B. “3MixMP in Endodontics – An overview”. Journal of Dental and Medical Sciences (JDMS). 2012; 3(1):36-45.

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5. Brum G. y col. An investigation of the presence of specific anaerobic species in necrotic primary teeth. Rev. Brazilian Oral Research, São Paulo. 2013; 27(2):149-155. 4. Bailleul-Forestier I, Molla M, Verloes A, Berdal A. The genetic basis of inherited anomalies of the teeth: Part 1: clinical and molecular aspects of non-syndromic dental disorders. Eur Med Gene 2008 Jul - Aug 51 (4) 273 - 91.

Frenillos aberrantes y su relación con diastemas revisión de la literatura Dr. Rubén Martínez Moreno

* Residente de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en Instituto Mexicano de Ortodoncia. León, Guanajuato. México.

Dra. Yazmín Pérez

* Residente de la Especialidad en Ortodoncia y Ortopedia Maxilofacial en Instituto Mexicano de Ortodoncia. León, Guanajuato. México.

Dra. Jelsyka Quirós Castillo

* Ortodoncista. Profesora del Instituto mexicano de Ortodoncia. León, Guanajuato. México

Dra. Karime Melquen

* Periodoncista. León, Guanajuato. México.

Resumen Los diastemas de la línea media superior son comúnmente encontrados tanto en dentición decidua como en mixta, y la mayoría de ellos cierra espontáneamente al momento en el cual erupcionan los caninos superiores. El diastema interincisivo inferior es originado por el frenillo lingual, el cual también produce problemas en la fonación al limitar el movimiento de la lengua. La presencia de frenillos aberrantes sobreinsertados ocasiona no sólo alteraciones estéticas, sino también, alteraciones de tipo periodontal, protésicas, ortodónticas, e inclusive fonéticas y varios sonidos, por lo cual es importante analizar el cuadro clínico, efectuar un apropiado examen radio-gráfico, establecer el diagnóstico correcto y aplicar el tratamiento más adecuado. También el frenillo lingual se define como un pliegue vertical de mucosa que surge en la línea media, situado en la superficie ventral de la lengua, que une la parte libre de ésta al suelo de la boca. Algunas veces se observa

un frenillo aberrante lingual anormalmente corto, que dificulta los movimientos de la lengua e impide que ésta se proyecte hacia fuera de la boca o haga contacto con el paladar duro y con la superficie lingual de los dientes antero superiores, estando la boca abierta: es lo que se denomina ‘frenillo corto’ o ‘anquiloglosia’ que se define como la presencia de un frenillo lingual corto que se extiende desde la punta de la lengua hacia el suelo de la boca, limitando los movimientos de ésta y ocasionando trastornos del lenguaje. El objetivo de esta investigación es dar a conocer el manejo ortodoncico de esta patología cuya manifestación clínica la encontramos como diastema en la línea media superior muchas terapias innovadoras están variando de procedimientos de corrección, como la cirugía (frenectomía) y ortodoncia. Palabras Clave: frenectomía, diastema, espacio, frenillo labial, frenilectomia

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Introducción Los frenillos aberrantes labiales son bandas de tejido conjun¬tivo fibroso, muscular o de ambos, cubiertas de una membrana mucosa, ubicadas en el maxilar superior e inferior. Tales estructuras consisten en un pliegue mucoso localizado en la línea media que une, por un lado, la superficie interna del labio y, por otro, la encía. El frenillo aberrante labial superior es un pliego de mucosa, normalmente de forma triangular, que se extiende desde la encía situada en la línea media hasta el vestíbulo, insertándose interiormente en el punto medio del labio superior. Se considera un remanente de la banda de tejido tectolabial, estructura que aparece hacia el tercer mes de vida intrauterina y que desempeña la misión de conectar el tubérculo del labio superior con la papila palatina. En el niño recién nacido, esta banda desaparece y el frenillo pasa a insertarse en el reborde alveolar. Al erupcionar los incisivos centrales, arrastran consigo el hueso circundante, provocando un crecimiento en altura del proceso alveolar que va desplazando la inserción del frenillo en dirección apical hasta alcanzar el limite mucogingival en la edad adulta.1 en el caso del frenillo aberrante lingual algunos sonidos para ser producidos requieren mayor habilidad motora que otros, y por lo tanto, son más difíciles de producir; tal es el caso de la ‘R’, que en el habla es uno de los últimos sonidos en aparecer. Sonidos más fáciles de ser producidos como la ‘P’, la ‘T’ y la ‘M’ aparecen más temprano en el habla que otros. El frenillo aberrante lingual corto, en algunos casos, dificulta la elevación normal de la punta de la lengua para la pronunciación de los sonidos /t/, /d/, /n/, /l/. No obstante, los niños se adaptan con facilidad a este problema y su pronunciación llega a ser aceptable. También se va a producir un rotacismo en la /rr/. Puede provocar que los maxilares no se desarrollen y presenten colapso maxilar ya que la lengua se encuentra retenida. En la mayoría de los casos se sustituye el sonido “F” y “V” por “Fh, también pueden ser alterados los sonidos, t, d, n, l, s, r, z. Una vez corregido el frenillo aberrante se debe llevar al niño a logopeda o foniatra.1 Histológicamente hablando, el frenillo aberrante es un pliegue de mucosa de revestimiento, cuyo corion y zona submucosa está constituidos por tejido conjuntivo laxo muy vascularizado con presencia de fibras elásticas y colágenas. Su tamaño varia de individuo a individuo, y es considerado una entidad pasiva en relación con el proceso alveolar. Anteriormente se le atribuía se capacidad contráctil

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a la creencia de que en su interior se encontraban fibras musculares procedentes del músculo buccinador. Sin embargo, mediante estudios histológicos se ha demostrado la ausencia de fibras musculares; su única capacidad contráctil proviene de las fibras elásticas y colágenas2.

Revisión Histórica Un frenillo aberrante sobreinsertado en el maxilar superior frecuentemente está asociado a la presencia de dias¬tema entre los dientes incisivos. Este puede interferir en el correcto avance de un tratamiento ortodóntico, provocar acumulación de alimentos que, a su vez generan problemas de autoclisis en el vestíbulo, elevar el bermellón, provocar un labio superior corto impi¬diendo un buen sellado labial y, en casos extremos, dificultar el movimiento del labio superior o producir alteraciones en la fonética del paciente. 3,4 Con respecto al frenillo labial inferior los problemas de diastema en la línea media no son relevantes, ya que este se encuentra frecuentemente asociado a enfermedad periodontal. Esta banda de tejido puede contribuir a aumentar la profundidad del espacio normal entre la raíz de un diente y la encía, desplazando los tejidos marginales y disminuyendo la cantidad de encía adhe¬rida. Al no disponerse de suficiente encía adherida, el problema se vuelve clínicamente significativo, pues es capaz de producir recesión del margen gingival. 3,4 En la mayoría de los casos, los frenillos aberrantes labiales finalizan cerca de la línea muco-gingival; no obstante cuando estos se encuentran al nivel de la cresta del reborde alveolar ejerciendo tracción en el epitelio del surco pueden provocar efectos adversos en el periodonto, lo que se considera patológico 5 . Koerner, et al., estable¬cieron en 1994 ciertos criterios que permiten identificar la presencia de un frenillo patológico al momento de realizar el examen intraoral; estos criterios son: proxi¬midad cercana al margen gingival interdental, anchura mayor de lo normal en la encía adherida e isquemia de los tejidos interdentales o palatinos cuando el labio se hala.Por otro lado, los resultados del estudio realizado por Boutsi y Tatakis en el 2011 sugieren que el origen étnico y el sexo no se asocian con el tipo de inserción del frenillo labial maxilar, mientras que la edad si se asocia fuertemente.5

Las inserciones del frenillo aberrante labial se pueden clasificar en cuatro tipos según el lugar donde se ubiquen: 6 •Inserción transpapilar: atraviesa la papila interincisiva y se inserta en la papila palatina. •Inserción papilar: se inserta en la papila interincisiva. •Inserción gingival: se inserta en la encía adherida situada entre los incisivos centrales. •Inserción mucosa: se inserta en el límite existente entre la encía adherida y la mucosa vestibular. Existen fundamentalmente dos tipos de frenillos con características distintas, pero ambos se relacionan con la persistencia de diastemas. • Frenillo Hipertrófico Laxo: Es un frenillo de forma triangular y grosor aumentado. Normalmente se inserta en la papila interincisiva o en la encía adherida. Cuando se tira de él no se produce isquemia, retracción, ni movilidad en la papila interdentaria. No se acompañan de alteraciones de la sutura intermaxilar, y las imágenes radiológicas de la zona adoptan forma de V o de U si los incisivos se encuentran muy separados. Este frenillo solo es considerado patológico si se acompaña de alteraciones de erupción, ya que las fuerzas mesiales de aproximación no lo atrofian. • Frenillo Tectolabial: Es un frenillo más elástico con inserción en la papila palatina, por lo cual al traccionar de él, observamos isquemia, retracción y movilidad en dicha papila. Esta inserción deja el proceso alveolar existente entre los incisivos separados por una fisura intermaxilar amplia, proporcionando una imagen radiográfica en forma de W. Este frenillo es el más patológico y debe ser tratado quirúrgicamente conjunto con ortodoncia.6 Para valorar la existencia de un frenillo patológico que condiciona la presencia de un diastema interincisivo superior es necesario6: *Descartar otras posibles causas que originen la persistencia del diastema. *Realizar el test de isquemia de Graber, consiste en levantar el labio superior comprobando si se traduce en una isquemia a nivel de la papila palatina. En caso positivo, el frenillo si puede ser considerado factor responsable del diastema6. *Analizar radiográficamente la sutura intermaxilar, ya que es importante recordar que existen otros factores que originan la presencia de diastema interincisal del maxilar superior.6

FIG. 1 Imagen que muestra diastema por frenillo aberrante superior inserción baja.

Anomalías que ocasiona: Histológicamente el frenillo aberrante está formado por una mucosa y tejido conjuntivo con gran cantidad de fibras elásticas. Actualmente se piensa que la presencia de éste componente fibroso elástico es responsable de que se instale un diastema.Fig.1. El frenillo labial superior de inserción baja puede producir5,6,7: a) Alteración en el alineamiento frecuente que lo acompañe la un diastema interincisivo, que presentará diferente forma de dirección de los ejes dentarios.

dentario. Es presencia de según Jacob acuerdo a la

b) Eversión del labio, observándose como “doble labio”. c) Alteración en la fonación que se expresa como seseo. d) Interferencia con el cepillado.

Diagnóstico Clínico – Maniobra clínica denominada “test de blanqueamiento”. Al tensionar el frenillo por tironeamiento del labio superior, aparece una zona de isquemia claramente observable, ubicada entre los incisivos centrales superiores a nivel de la papila interincisiva llegando hasta la retroincisiva. Fig 2

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FIG. 2 Maniobra clínica.

Repercusión social: El frenillo aberrante lingual corto se diagnosticaba y remediaba al nacer el niño para prevenir problemas de lactancia y del habla. Actualmente la tendencia apunta hacia un tratamiento más tardío salvo en casos muy severos donde se vea comprometida la lactancia, ya que la principal repercusión de este problema se encuentra en una inadecuada pronunciación. Como t, n, d, l, s, r, z , “F” , “V” por “fh” etc. La distribución por sexos del frenillo lingual corto es de un 9,4% en el sexo femenino y de un 9,2% para el sexo masculino. 7

Tratamiento

FIG. 3 Septum en forma de meseta.

Radiográfico: El septum interincisivo normalmente presenta forma de V, la presencia del frenillo de inserción baja se traduce en un septum con forma de meseta o de W. fig 3 Diagnóstico diferencial: Se debe establecer un diagnóstico diferencial con otras alteraciones que se traducen en la presencia de un diastema interincisivo: 8 * Diastema interincisivo hereditario. * Diastemas múltiples. * Microdoncia. * Agenesia de incisivos laterales o con forma conoide. * Etapa fisiológica de erupción del sector dentarioanterior, conocida como “etapa del patito feo”. * Presencia de supernumerarios (mesiodens) u odontoma. * Hábito. La succión de labio en la zona interincisiva puede ser causa de persistencia del diastema.

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Las medidas preventivas irán encaminadas a un estudio precoz de la anquiloglosia en el niño diagnosticándola y tratándola en edades tempranas, cuando aún no se ha producido el desarrollo completo del lenguaje, para lograr el equilibrio fonético del niño. Algunos autores mencionan que lo ideal es realizar el procedimiento quirúrgico cuando se caen los temporales incisivos centrales, Thomas y Chatenay refieren que cuando erupcionan los laterales. En este sentido, la edad ideal para realizar este estudio son a los 2-3 años, pues en el niño puede manejarse mejor su conducta y se evitarán posibles dislalias futuras y en caso de que el paciente presente una conducta poco cooperadora se realiza bajo sedación. 7,8,9 Para la solución del problema diastema-frenillo, la literatura nos presenta tres procedimientos básicos: a.Procedimiento ortodóntico, que utiliza fuerzas ortodónticas que comprimen el tejido hipertrófico, promoviendo la atrofia y migración de la inserción gingival del FLS, lo que hace innecesaria la frenectomía. b.Procedimiento quirúrgico. Según Edwards (1977) pueden ser: Frenectomía (remoción completa del frenillo, incluida su inserción en el hueso) y frenotomía (reposición de la inserción del frenillo hacia apical) muy utilizada con fines periodontales. Otros procedimientos, mucho más radicales han sido también propuestos, tales como osteotomía subapical, corticotomías, septotomias, etc. c.Procedimiento ortodóntico-quirúrgico, que consiste en que luego de realizar la aproximación

de los incisivos centrales, mediante aparatología ortodóntica, se realiza la cirugía del frenillo fibroso, a fin de evitar la formación de una amplia masa de tejido cicatrizal, que impediría la aproximación de los incisivos. Esto, seguido de un periodo de estabilización para evitar recidivas. Así mismo la recesión quirúrgica del frenillo debería realizarse por las siguientes razones : • Funcionales, cuando interfieran con las funciones de alimentación y fonación. • Estéticas, según Jacobs, cuando causen o mantengan una eversión o inversión del labio superior. • Ortodónticas, como parte del tratamiento ortodóntico en el cierre de diastemas. • Protésicas, cuando impidan la retención y adaptación de prótesis en pacientes edéntulos. • Periodontales, cuando dificulten el correcto cepillado, permitiendo acumulación de placa y predispongan a enfermedad periodontal.7,8,9 Cuando por la existencia de uno o varios signos clínicos se indica que la cirugía deberá valorarse ante todo la edad del paciente en especial cuando la indicación se deba a la existencia de un diastema interincisal. La cirugía eliminará el frenillo, pero la ortodoncia cerrará el diastema. La cirugía del frenillo no debe hacerse antes de que hayan erupcionado los caninos permanentes. La frenectomia labial se hace bajo anestesia local infiltrativa procurando no distender demasiado la zona con el fin de alterar las relaciones anatómicas. Consiste en la extirpación completa del frenillo que puede efectuarse mediante la cirugía simple o romboidal. Frenectomía o reposición apical del frenillo Esta técnica se basa en la plastia V-Y, es decir, en hacer una incisión en forma de V a través de la mucosa hasta el periostio a ambos lados del frenillo, con la reposición apical de este. Al suturar queda una herida en forma de Y. La frenectomia es una técnica que no recomendamos, ya que no consigue eliminar el frenillo labial, sino que lo traslada al fondo de saco. Z-Plastia La Z-Plastia es, según nuestro criterio, la técnica de elección para la cirugía del frenillo labial superior, ya que consigue eliminarlo dejando la cicatriz mucosa en otra dirección a la del frenillo inicial y además conseguimos alargar el labio superior.

FIG. 4. Tratamiento ortodóntico......

Cierre de diastemas o triángulos negros: Se opta por un tratamiento ortodóntico como la alternativa más adecuada Fig. 4, una vez cerrado el mismo, debe evaluarse el frenillo maxilar vestibular y la actitud a tomar sería que si se inserta cerca o en la papila deberá realizarse frenectomía y en caso necesario disección cuidándose de la mucosa labial y/o decorticalización de la sutura intermaxilar, esta última para evitar recidiva por inadecuada remoción de tejidos blandos.

Discusión El manejo ortodóntico del diastema de la línea media superior causado por frenillo aberrante es de manejo relativamente sencillo, hay que saber diagnosticar el origen del diastema para poder remitirlo a la especialidad correspondiente y posterior a eso, cerrar el diastema mediante las mecánicas ortodónticas, ya que este diastema es a veces frecuente y afecta de manera significativa la estética y autoestima del paciente. Tratar quirúrgicamente los frenillos con morfología inadecuada se plantean diversas técnicas; entre las más comunes se encuentra la frenectomía y la frenotomía o reposición apical del frenillo. Estos tipos de cirugías mucogingivales son intervenciones fundamentales para la conservación de la salud periodontal y el aspecto estético de los pacientes La técnica clásica, también llamada frenectomía simple, sigue siendo la más usada; sin embargo, existen diversas modificaciones en el procedimiento como lo son la técnica de Miller, la romboidal, la Z-plastia, la frenectomía utilizando electrocauterio y técnicas quirúrgicas con láser. Un diastema es

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un espacio o “brecha”, más a menudo visto entre los dos dientes frontales superiores a veces en la región anterior inferior también. En las etapas de dentición mixta temprana y tardía, es normal tener un diastema, pero con el tiempo se cierra durante un mayor desarrollo. A menudo, los padres son más conscientes de los espacios entre los dientes frontales de sus hijos y buscan tratamiento para la razón estética. Sin embargo, un diastema también puede afectar el habla, con ello ciertos sonidos como “S” no se pronuncian correctamente. 7,8,9

Conclusión Actualmente existe mucha confusión con respecto al tiempo ideal para efectuar la frenectomía labial, lo que sí es importante es realizarla lo antes posible para evitar problemas en el habla y la pronunciación de ciertos fonemas y evitar repercuta socialmente (bullying) aun no se establece si lo mejor es previo, durante o posterior al tratamiento ortodóntico. En relación con el manejo quirúrgico de los frenillos aberrantes labiales patológicos, el odontólogo

debe utilizar elementos diagnósticos específicos y establecer posibles diagnósticos diferenciales para la elección de un tratamiento ajustado a las necesidades del paciente. La edad adecuada es a los 2-3 años, si la conducta del paciente lo permite si no es llevada mediante sedación. Los diastemas de la línea media superior tienden a cerrar al momento que erupcionan los caninos superiores, por lo tanto no se recomienda hacer frenectomías antes de este período. Para poder establecer un diagnóstico adecuado de la causa del diastema medio interincisal, el ortodoncista debe realizar un examen clínico y radiográfico riguroso. El tratamiento de elección del frenillo aberrante lingual corto es la frenectomía, consistente en la liberación de la banda de tejido fibroso que retrae y limita el movimiento de la lengua, realizando para ello una plastia local para el alargamiento del tejido. El tiempo de realizar el tratamiento dependerá básicamente del factor etiológico. Deberá ser evaluado cada caso en particular para determinar si un procedimiento quirúrgico es realmente necesario o si solo con la correcion ortodontica se puede resolver el problema 10.

Referencias 1. Alvarez T., McQuattie I., Scannone A. Factores Etiológicos del Diastema de la línea media superior: Revisión de la literatura RLOO 2013. 2. Mohan R, Soni P, Krishna M, Gundappa M. Proposed classification of medial maxillary labial frenum based on morphology. Dent Hypotheses. 2014;5:16. 3. Reyes K, Chavarría N. Frenillos sobreinser¬tados. Revista de la Facultad de Odontologia. 2005;1:29-35. 4. Canut, J. A.: (2004) Ortodoncia Clínica y Terapéutica. Editorial Masson. España. Pág. 235-241, 452-463. 5. Popovich, F.: (1977) The maxillary interincisal diastema and its relationship to the superior labial frenum and intermaxilary suture. 6. Díaz ME .Diastema medio interincisal y su relación con el frenillo labial superior: una revisión. Rev. Estomatol Herediana 2004;14(1-2) : 95 - 100.

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7. Varela S.,Frenillo lingual, protocolos clínicos de la Sociedad Española de Cirugía Oral y Maxilofacial [internet] 2014 citado [2015] capitulo 2 www.secom.org/web/wp-content/ uploads/2014/01/cap02.pdf 8. Nikolaos, G.: Differential diagnosis and combined treatment of maxillary midline diastema cause by labial fraenum and/ or intermaxilary suture. Balkam Journal of Stomatology 2008. 9. Chauhan D., Kirtaniya B., Tuli A., Chauhan T., Closure of midline diastema through combined surgical and Removable orthodontic approach Journal of Reserch In Dental Saences 2013 Vol. 4. 10. Silva N., Cabrera G., García M., Ramos A., “Nueva alternativa metodológica digital en la enseñanza de la odontopediatría” Facultad de Odontología de UDELAR 2008.

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