Casos Clínicos Vol. 1 N° 1 by Colegio Odontológico de Lima

Revista de Casos ClĂnicos - COL

Relato de casos clínicos Regeneración ósea con aloinjerto y membrana de titanio del sistema CTi-mem en implante tipo II Esp. C.D Emil Correa Quispilaya C.D Gianina Correa Quispilaya.

Nivel de presión sonora de piezas procedimientos para prótesis fija. Mg. Esp. CD. Felipe Lozano Castro CD. Cinthya Rojas Martínez CD. Walter Edgar Pingo Campuzano CD. Francisco Sánchez Rengifo CD. Dajanne Ambrocio Barrueto Bach. Jean Carlos Payano Arcos

mano

06 12

Manejo Ortopédico del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño Infantil Dra. Mg. Esp. C.D Yésselin M. Miranda Zamalloa.

Retratamiento y Necropulpectomia Esp. C.D. Jorge Coronel Gudiel

Cierre ortodóncico de diastema con brazos de poder y eliminación quirúrgica del frenillo labial. Dra. Hanny Anyeli Cuases Portillo. Dr. Juan Héctor Vladimir Ramírez Montes. Dra. Jelsyka Quiros Castillo.

Consejo Regional Esp. C.D. César Gallardo Gutiérrez Decano Regional C.D. Teresa Virhuez Díaz Vicedecana Esp. C.D. José Antonio Ulloa Torres Director General

La información vertida en cada uno de los trabajos publicados, incluyendo gráficos y fotografías, son responsabilidad de los autores. Publicación trimestral Prohibida su reproducción total o parcial

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Esta revista se publicó en Marzo 2017

C.D. Marco Antonio Rojas Sánchez Director de Planificación C.D. Juan Manuel Vargas Gamarra Director de Logística Director C.D José Luis Pasco Pérez Comité Editorial C.D. Sixto García Linares C.D. Teresa Virhuez Díaz Esp. C.D. Elmer Salinas Prieto C.D. César Adrianzén Acurio Revisión y corrección de artículos: Dr. Mg. C.D. Marco Mendoza Corbetto Contacto y recepción de artículos: E-mail: c.rojas@col.org.pe Distribución gratuita Vol 1 - Nº 1 Enero - Marzo 2017 Hecho ISSN 2520-3029 Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú 2017-11635 Oficina de Imagen y Comunicaciones Colegio Odontológico de Lima Calle Carlos Tenaud 255 Miraflores - Lima Impreso en: Esquema Inversiones E.I.R.L Jr. Recuay 396 - Breña, Lima, Marzo 2017 Tlf: 330 - 0947 / 998 173 027

Editorial Estimados colegas: Con mucha satisfacción entregamos a ustedes un nuevo número de nuestra revista científica Casos Clínicos, publicación que ahora cuenta con el certificado International Standard Serial Number (ISSN), el cual es otorgado por The International Centre for the Registration of Serial Publications (CIEPS). No podemos dejar de evidenciar que la investigación científica hoy en día desempeña un papel importante en todos los ámbitos de la profesiones y si bien es cierto es dinámica, cambiante y evolutiva; su divulgación mediante artículos, ponencias y conferencias, es esencial por más pequeña o concreta que sea; investigación que no se publica no existe. Se puede decir que la investigación culmina al ser publicada en una revista científica y solo así será conocida por la comunidad académica, sus resultados serán discutidos y su contribución hará parte del conocimiento científico universal. Y es así que comprometidos a seguir trabajando para ti, estamos optimizando nuestros productos y en este caso nuestra revista CASOS CLINICOS pretende ser un espacio para todos los que deseen trasmitir sus experiencias en cuanto a investigación se refiere, además que a partir de ahora esta será ofrecida trimestralmente. Los esperamos.

Esp. CD César Gallardo Gutiérrez Decano Colegio Odontológico de Lima

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Regeneración ósea con aloinjerto y membrana de titanio del sistema CTi-mem en implante tipo II Esp. C.D Emil Correa Quispilaya 1; C.D Gianina Correa Quispilaya 2. 1. *Especialista en Periodoncia. *Docente de la segunda especialidad en Implantología de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega. *Miembro de la Asociación de Periodoncia y Oseotintegración APPO. 2. *Cirujana - Dentista - Student of Pacific University of San Francisco – EEUU.

Resumen

Abstract

El reborde alveolar pasa por diversos cambios durante la vida los cuales pueden resultar en una deficiente cantidad de tejido óseo disponible que dificulta la colocación de un implante dental, el cual requiere una posición 3D adecuada que exige buena cantidad de soporte óseo, ante esto se han desarrollado diversas técnicas y biomateriales, entre ellos los aloinjertos y las membranas no reabsorbibles que en conjunto proveen al clínico una herramienta para la colocación del implante dental y regeneración ósea simultánea, aminorando el tiempo de tratamiento y con resultados satisfactorios.

The alveolar ridge undergoes various changes during the life which can result in a deficient amount of bone available tissue that hinders the placement of a dental implant, which requires a suitable 3d position. That is why a variety of techniques and biomaterials have been developed, including allografts and non-absorbable membranes, which together prove to the clinician a tool for the placement of the dental implant and regenerate bone simultaneously, reducing treatment time and with satisfactory results.

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Introducción Durante la vida el cuerpo pasa por distintos cambios provocados por injurias, enfermedades o la edad misma los cuales pueden causar defectos o degeneraciones tisulares (1). Una de las causas principales a nivel alveolar es la pérdida del diente que genera cambios dimensionales de la estructura ósea, principalmente resultando en una poca cantidad disponible. De hecho los principios del tratamiento implantológico incluye la posición ideal 3D del implante que lleva de la mano una posible necesidad de regeneración ósea debido al poco volumen óseo disponible. (2,3) Por ello existen diversas técnicas en regeneración ósea guiada, entre ellas las que incluyen membranas reabsorbibles y no reabsorbibles, cuyo objetivo es formar un compartimento para logar la regeneración ósea con células provenientes del lecho óseo del paciente (4). La clasificación para la colocación de implantes dentales posterior a la exodoncia descritos por Chen y Buser menciona cuatro tipos: Tipo 1 donde la colocación del implante dental se da inmediatamente después a la exodoncia lo que reduce el tiempo de tratamiento; Tipo 2 aquel implante colocado después de una substancial cicatrización del tejido blando. Tipo 3 donde el implante es colocado seguido de un volumen óseo clínico o radiográfico significativo;Tipo 4 donde el implante se coloca en un sitio totalmente cicatrizado. (5) en el implante Tipo II es de importancia el biotipo gingival ya que es un punto necesario para los procedimientos de regeneración ósea. Seibert y Lindhe usan el termino de biotipo periodontal para describir el grosor de la gingiva en la dimensión bucolingual el cual puede ser grueso o delgado, un biotipo grueso puede promover mejor vascularización sobre la estructura ósea afectando en los estadios temprano de la cicatrización, el manejo del colgajo puede influenciar el grado se vascularización primaria y colateral sobre el injerto óseo (6). El grado de vascularización se da por la migración de células endoteliales en la matriz provisional, ellas forman una especie de tubos alrededor de su propia matriz seguido de una membrana basal verdadera(7). El injerto óseo debe cumplir con ser biocompatible, osteoconductivo, ser adecuado soporte mecánico de la membrana, proveer el suficiente volumen requerido, ser biodegradable, y ser reemplazado por el propio hueso del paciente (2). El injerto autólogo ha sido considerado como el injerto óseo ideal debido a su comportamiento osteogénico, osteoinductivo y osteoconductivo, sin embargo también presenta

limitaciones como la morbilidad del sitio donante y otras complicaciones, por ende en la actualidad se tienen a los substitutos óseos que remplaza a los autoinjertos en los procedimientos de regeneración ósea.(2) La osteoconducción denota un proceso de formación ósea acelerada que provee un tiempo abreviado del periodo de cicatrización que consta entre 2 a 4 meses. La importancia del origen embriológico es otro punto importante a considerar, de hecho varios estudios experimentales en modelo animal han demostrado que el injerto de origen membranoso posee menor reabsorción en el tiempo comparado con los injertos de origen endocondral (8) donde la formación de tejido óseo ocurre básicamente por la activación del Cbfa1/Runx2, un factor de transcripción que regula las células madre comprometidas en el linaje óseo que se inicia con los pre – osteoblastos, los cuales proliferan y forman osteoblastos maduros que sintetizan y secretan la mayoría de proteínas de la matriz ósea (colágeno tipo I, componente predominante de la matriz orgánica) y proteínas específicas óseas (osteocalcina y osteopontina) los cuales dictaminan la estructura ósea y función.(9) Los aloinjertos no contienen células vivas pero pueden ser incorporadas al hueso del huésped en un proceso similar al injerto autógeno, ya que estudios en animales demostraron que poseen proteínas que estimulan al tejido óseo dándole propiedades osteoinductivas aunque esto último se cuestionable(8). Los criterios requeridos para una buena selección de membranas son la biocompatibilidad, integración por el tejido del huésped, compartimentalización y manejo clínico.(2) Dentro del grupo de membranas no reabsorbibles se encuentran la PTFE-e y membranas de titanio, ambas poseen buenas características para la formación ósea horizontal y vertical sin embargo se sabe que la complicación más recurrente es su exposición durante la cicatrización a través del tejido blando, y además, que se requiere de una segunda cirugía de reingreso para ser retiradas (2,10). El siguiente reporte de caso clínico tiene como objetivo mostrar la utilización de la membrana no reabsorbible de titanio en un defecto horizontal para la colocación de implante tipo II con regeneración ósea guiada con el sistema CTI-mem de Neobiotech Co.

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Reporte de caso clínico

Paciente de sexo femenino en buen estado de salud general llega a la consulta privada para la evaluación de zona edéntula correspondiente a la pza. 3.6 la cual recibe el tratamiento de exodoncia programada para implante tipo II. 4 semanas después se procede al tratamiento implantologico programado, se puede observar clínicamente el tejido blando cicatrizado y buena cantidad de tejido queratinizado (Fig. 1).

Se procede a la preparación del lecho quirúrgico con la utilización de la fresa Linderman 2.5 para lograr el inicio del lecho en el sitio ideal aprovechando la parte activa lateral para posicionar el eje en el septum aun presente, se prosigue con la fresa inicial 2.2 con tope de 11.5 mm y se controla el paralelismo con la utilización del pin (Fig. 3).

FIG. 01 Reborde edéntulo para implante tipo II (Chen y Busser)

FIG. 03 Preparación y verificación del eje protésico mediante el pin de paralelismo.

Se procede a realizar la anestesia infiltrativa con vasoconstrictor en la zona vestibular y lingual, inmediatamente la incisión supra crestal con liberantes diagonales continuas al vector del margen gingival, levantamiento del colgajo a espesor total, donde se puede apreciar claramente la ausencia de tejido óseo y el defecto incluido típico en este tipo de casos (Fig. 2).

Se prosigue con la fresa de 2.9 (3.5), 3.4 (4.0) y 3.9 (4.5) y se coloca el implante dental Neobiotech de diámetro 4.5 sobre el lecho formado logrando una estabilidad primaria de 40 N de torque (Fig. 4).

FIG. 02 Apertura a espesor total y retiro de tejido blando, ausencia de tejido óseo vestibular.

FIG. 04 Colocación de implante dental, se observa exposición de espiras sobre el defecto incluido.

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Personalización de la membrana CTI-mem Tipo A de Neobiotech Co. para defecto vestibular (Fig. 5)

Una vez colocado el injerto óseo y la membrana se realiza el cierre del colgajo con manejo de tejidos para lograr la distención que permite el cierre primario y la reducción de la tensión durante el periodo de cicatrización (Fig. 8).

FIG. 05 Personalización de membrana de titanio CTi – mem de Neobiotech.

Colocación del spacer de 2 mm sobre la conexión del implante y sobre ella la colocación de la membrana de titanio para comprobar la buena adaptación previa a la colocación del aloinjerto (Raptos Allograft – USA) que cubre el spacer de 2 mm para su ganancia ósea vertical sobre la plataforma del implante (Fig. 6 y 7).

FIG. 06 Prueba de membrana personalizada nótese que el implante tiene conectado el aditamento SPACER de 2 mm para ganancia de tejido óseo vertical el cual se adapta con la membrana.

FIG. 07 Colocación del aloinjerto sobre el defecto, nótese la salida del spacer de 2 mm de altura sobre el implante antes de colocar la membrana de titanio.

FIG. 08 Sutura sin tensión y cierre por primera intensión.

Después de 4 meses de espera se realiza el reingreso para el retiro de la membrana de titanio mediante una incisión crestal. Se levanta el colgajo para la observación clínica del tejido óseo ganado en sentido horizontal y vertical donde queda demostrado el efecto de utilizar la membrana de titanio en regeneración ósea guiada (fig. 9 y 10)

FIG. 09 Reapertura después de 4 meses de cicatrización.

FIG. 10 Retiro de membrana de titanio y observación clínica de hueso ganado en sentido horizontal y vertical.

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Inmediatamente se coloca el tronillo de cicatrización y se cierra el colgajo finalizando así la primera fase del tratamiento implantologico. (Fig. 11).

FIG. 11 Colocación de healing y sutura previa a fase de Rehabilitación.

Discusión Los injertos óseos se clasifican en autoinjertos (que provienen del mismo sujeto), aloinjerto (que proviene de un sujeto de la misma especie), xenoinjerto (que proviene de un sujeto de otra especie) y Aloplásticos (de origen sintético) (2). Dahlim (1988) reporto una exitosa regeneración de defectos óseos mediante la regeneración ósea guiada en modelo animal. Un año después el mismo grupo público un estudio experimental en conejos con la formación de tejido óseo alrededor de implantes de titanio usando la técnica de membrana (1899). Y el primer estudio clínico de colocación de implante y regeneración ósea simultánea con técnica de membrana fue descrita por Becker y Beckr (1990) y por Nyman et al.(11) Rasia del Polo (2014), menciona tres aspectos importantes para la evaluación en regeneración ósea mediante la utilización de membranas de titanio: 1. El Hueso regenerado obtenido, 2. El rango de complicaciones y 3. Los rangos de éxito y supervivencia de los implantes. El hueso obtenido según este estudio va en una media de 4.91 mm para ROG vertical y 4.36 para ROG horizontal, mencionando que el uso de membranas de titanio tienen una efectividad en este tipo de procedimientos en edentulismo parcial o total, la exposición de la membrana de titanio fue la complicación más frecuente con un 16.1 % , la tasa de éxito constan de un 89.9% y el de supervivencia de un 100 %.(4)

FIG. 12 a. Antes

Conclusión La utilización de membrana de titanio en la colocación de implante dental tipo II con regeneración ósea simultánea con aloinjerto permite una ganancia de tejido óseo a nivel horizontal y vertical mediante la utilización de espaciadores previos a la colocación de la membrana de titanio. Al ser un reporte de caso clínico se sugiere realizar más estudios con mayor rango de nivel de evidencia y seguimiento.

FIG. 12 b. Despues

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Referencias 1. Huang Y., Polimeni G., Qahash M., Wikesjö U. Bone morphogenetic proteins and osseointegration: current knowledge – future possibilities. Periodontol 2000. 2008; 47: 206–23. 2. Benic G., Hämmerle F. Horizontal bone augmentation by means of guided bone regeneration. Periodontol 2000. 2014 Oct; 66(1): 13–40. 3. Darby I., Chen S., Buser D. Ridge preservation techniques for implant therapy. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009; 24 Suppl: 260–71. 4. Rasia-dal Polo M, Poli PP, Rancitelli D, Beretta M, Maiorana C. Alveolar ridge reconstruction with titanium meshes: a systematic review of the literature. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2014 Nov 1;19 (6): e639-46. 5. Chen S., Beagle J., Jensen, SS., Chiapasco M., Darby I. Consensus statements and recommended clinical procedures regarding surgical techniques. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24 Suppl:272–8. 6. Verdugo F., Simonian K., Frydman A., D´Addonna A., Pontón J. Long-term block

graft stability in thin periodontal biotype patients: a clinical and tomographic study. Int J Oral Maxillofac Implants.2011 MarApr;26(2):325-32. 7. Aukhil I. Biology of wound healing. Periodontoy 2000 2000 Feb; 22:44–50. 8. Hallman M., Thor A. Bone substitutes and growth factors as an alternative/complement to autogenous bone for grafting in implant dentistry. Periodontol 2000. 2008;47:172–92. 9. Hsiong S., Mooney D. Regeneration of vascularized bone. Periodontol 2000. 2006; 41:109–22. 10. Roccuzzo M, Ramieri G, Spada MC, Bianchi SD, Berrone S. Vertical alveolar ridge augmentation by means of a titanium mesh and autogenous bone grafts.. Clin. Oral Impl. Res. 2004 Feb15(1), 73–81. 11. Von Arx T., Kurt B. Implant placement and simultaneous ridge augmentation using autogenous bone and micro titanium mesh: a prospective clinical study with 20 implants. Clin Oral Implants Res. 1999 Feb;10(1): 2433.

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Nivel de presión sonora de piezas de mano en procedimientos para prótesis fija Mg. Esp. CD. Felipe Lozano Castro 1 1. *Especialista en Rehabilitación Oral *Magister en Estomatología *Docente del Departamento de Estomatología Rehabilitadora en la FO-UNMSM.

Cinthya Rojas Martíneza,Walter Edgar Pingo Campuzanoa, Francisco Sánchez Rengifoa, Dajanne Ambrocio Barruetoa, Jean Carlos Payano Arcosb a.Cirujano Dentista b.Bachiller en Odontología

Resumen

Summary

Objetivo: Determinar el nivel de presión sonora en los procedimientos clínicos de preparación para Prótesis Fija. Materiales y métodos: Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en la Clínica de la Facultad de Odontología de la UNMSM, utilizando un sonómetro Digital Autorango TM-102.Se registró en la ficha de datos 42 muestras de sonido producidos por las piezas de mano de alta velocidad al tener contacto con tejido dentario, metal y sin contacto dentario, asimismo 42 muestras de sonido generadas por las piezas de mano de baja velocidad con contacto en resina acrílica y sin contacto de tejido dentario. Las mediciones se realizaron por un intervalo de 5 segundos a nivel del oído, a 30 cm y 45 cm de distancia con respecto a la pieza de mano. Se anotaron los valores máximos y mínimos en cada procedimiento. Resultados: El promedio máximo de presión sonora generado por la pieza de mano de alta velocidad a nivel del oído fue de 80.5 dB en contacto con tejido dentario. El promedio máximo de presión sonora para la pieza de mano de baja velocidad a 30cm al contacto con resina acrílica fue de 77dB. Conclusiones: Se encontraron valores máximos superiores a los límites permisibles para la pieza de mano de alta velocidad con y sin contacto dentario; sin embargo los promedios de presión sonora estuvieron dentro de los límites permisibles según OMS. Palabras clave: Ruido en el ambiente de trabajo, Instrumentos Dentales, Odontología (Fuente: BIREME).

Objective: To determinate sound pressure levels of preparation process on fixed prosthetics. Materials and Methods: A descriptive transversal study was realized at the Odontology Faculty’s Clinic in UNMSM using a TM-102 Auto-range Digital Sonometer. 42 sound samples of high-speed hand-piece friction on tooth, metal, and without friction were registered; and 42 sound samples of low-speed hand-piece friction with acrylic resin, and without friction were registered. The measurements were made in a lapse of 5 seconds at the ear level, at 30cm, and at 45 cm of distance from the hand-piece. The maximum and minimum values were registered in each process. Results: The average maximum value of the sound pressure of the high-speed hand-piece was 80.5 dB and it was measured at ear level, at contact with tooth. The average maximum value of the sound pressure of the low-speed hand-piece was 77dB and it was measured at 30cm, at contact acrylic resin. Conclusions: The average values of sound pressure were inside of the permissible limits, according to WHO. Keywords: Noise at workplace, dental instruments, Odontology (BIREME)

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Introducción El oído es el responsable de la audición y del equilibrio. Por tanto, es importante el cuidado y mantenimiento frente a la contaminación sonora o acústica (unidad de medida, el Decibel) que es uno de los problemas más importantes del mundo contemporáneo. Estamos expuestos constantemente durante nuestra vida a ruidos de distinta índole e intensidad pudiendo ser estos causantes de la pérdida de la audición si superan los 85 decibeles según el Instituto Nacional de Salud y Seguridad Ocupacional del Perú (1-3). El ruido generado en el ejercicio de la odontología, en especial en las clínicas, rebasa los límites establecidos según lo menciona la Norma Oficial Mexicana y la Ecológica; esto es señalado como “Contaminación Acústica Ambiental”, provocando daños en la audición del cirujano dentista, por lo que se recomienda la utilización de tapones auditivos obligatorios durante el ejercicio de la profesión (4). El Ministerio de Salud de Perú (2007) ha establecido como nivel de ruido máximo permisible 85 dB en toda actividad donde se desarrolla labor de servicio o productiva para una jornada laboral de 8 horas diarias (5). La Odontología es una ciencia donde sus profesionales se ven afectados por el ruido producido por los distintos equipos tanto en el consultorio privado como en las clínicas de enseñanza universitaria. Por tanto, es necesario identificar, cuantificar y comparar los ruidos producidos durante los distintos procedimientos para prótesis fija con la utilización de la pieza de mano de alta y baja velocidad tomando los parámetros y rangos permisibles establecidos (6). Se han reportado niveles de presión sonora elevados a una distancia menor de 45 cm en los distintos procedimientos de prótesis fija (70dB – 90 dB) (5,6). Al comparar los niveles de ruido entre piezas de mano antiguas y nuevas de diferentes marcas y en distintas condiciones de trabajo dieron como resultado el riesgo de pérdida de audición (7). Asimismo se midió los niveles de ruido a 15 cm y 2 m de distancia de la principal fuente de ruido en áreas de pre-clínica, clínica y laboratorios obteniendo que el más alto ruido fue producido por un micromotor de mano durante el corte en acrílico (92,2 dB) (8). Las combinaciones de instrumentos como piezas de mano, micromotores con equipos de succión

podrían potencializar los niveles de ruido hasta 81,5 dB como lo menciona Arindam; poniendo al oído humano cerca al límite de riesgo de pérdida de audición (85 dB) (3). El nivel de ruido producido por diferentes instrumentos dentales en los consultorios dentales y laboratorios tuvo como nivel sonoro máximo al raspador de ultrasonido con 85,8 dB en los consultorios dentales y 92,0 dB en los laboratorios. (9) Asimismo se registraron en una Escuela de la Universidad de Oporto valores a nivel del oído y a 1 m de distancia del operador entre 60 y 99 dB; también se relaciona que el riesgo de daño de la audición puede ser menor entre los dentistas que utilizan equipos nuevos. (10) Debido a esta problemática Obando describió las características de la sensibilidad auditiva y las habilidades del procesamiento central de la información en los auxiliares y odontólogos mediante una evaluación audiológica completa. (11) El objetivo del estudio fue determinar el nivel de presión sonora en los diferentes procedimientos para preparación de Prótesis Fija en la Clínica de la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).

Materiales y Métodos Fue un estudio descriptivo de corte transversal. El universo de estudio estuvo integrado por todas las piezas de mano de los operadores, que trabajaron en sus respectivos horarios de Clínica de la Facultad de Odontología de la UNMSM en el año 2012. Se seleccionó una muestra intencional de 84 piezas de mano de los operadores de la clínica. Los criterios de inclusión para la muestra fueron: piezas de mano que pertenezcan a un sólo operador, piezas de mano que funcionen adecuadamente y operador que trabaje en su turno correspondiente. A los operadores se les proporcionó fresas cilíndricas diamantadas de cinta negra de punta redondeada para alta velocidad, fresas multilaminadas para baja velocidad y se registró la presión sonora durante el procedimiento de preparación dentaria para prótesis fija. Los criterios de exclusión fueron: operadores que no figuren en lista de atención de la Clínica Odontológica de la UNMSM, piezas de mano sin refrigeración de agua, piezas de mano mayor a 5 años de antigüedad.

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La muestra fue dividida en dos grupos: al primer grupo de 42 piezas de mano se le registró el nivel de presión sonora de las piezas de mano de alta velocidad sin contacto físico y con contacto de tejido dentario y estructura de metal. Al segundo grupo de 42 se le registro el nivel de presión sonora de las piezas de mano de baja velocidad sin contacto físico y con contacto en la resina acrílica. Se registró el valor máximo y mínimo de presión sonora durante 5 segundos, y se consideró como patológico cuando fue mayor a 85 dB. La información se anotó en una Ficha de Registro confeccionada para tal fin (Figura N° 1). Para detectar los niveles de presión sonora de la pieza de mano de alta y baja velocidad, se utilizó un sonómetro Digital SL-814 (Figura N°2) que registró la presión sonora en decibeles (dB) con un rango de 40dB a 130dB. El sonómetro fue ubicado en tres distancias durante el trabajo clínico; a nivel del oído del operador cuando realizaba su actividad clínica con su paciente en su sillón dental (Figura N°3), a 30 cm y 45 cm con respecto de la pieza de mano medidas con una regla calibrada (Figura N°4).En cada procedimiento se registró el valor mínimo y máximo producido durante 5 segundos. Antes de proceder al registro respectivo, el operador firmó la carta de consentimiento.

FIG. 3

FIG. 4

Resultados

FIG. 1

Luego de la toma de registros mediante el uso del sonómetro, se encontraron los siguientes resultados a nivel del oído del operador: El valor mínimo registrado fue el sonido producido por la pieza de baja velocidad cuando no presenta contacto siendo este de 68,1 dB, y el valor máximo registrado fue de la pieza de mano de alta velocidad al realizar contacto en diente siendo de 91,55dB superando el valor máximo permitido por la OMS (85dB) (Tabla N°1).

Tabla 1. Nivel de presión sonora (dB) al oído Grupo n VMIN VMAX Media Alta velocidad Sin fricción 42 70,5 87,15 78,3 Fricción con diente 42 69,15 91,55 80,5 Fricción con metal 42 70,35 87,7 78,8 Baja Velocidad Sin fricción 42 68,1 84,4 74,5 Fricción con resina 42 68,7 85,8 76,7

FIG. 2

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DE 4,1 5,2 3,5 3,4 3,5

A 30 cm del oído del operador el valor mínimo registrado fue de la pieza de baja velocidad sin contacto, siendo esta medida de 67,75 dB y el valor máximo fue registrado por la pieza de alta velocidad al realizar contacto con metal, siendo este de 89,8dB mayor que los 85dB recomendados por la OMS (Tabla N°2).

contacto en metal y la pieza de baja velocidad sin contacto; el 100% de los valores fueron menores de 85dB. Mientras que solo el 95,2% de los valores registrados por la pieza de baja velocidad con contacto en resina fueron menores a 85dB (Tabla N°4)

Tabla 2. Nivel de presión sonora (dB) a 30 cm

Tabla 4. Dentro de los límites permisibles

Grupo n VMIN VMAX Media Alta velocidad Sin fricción 42 69,45 89,7 78,3 Fricción con diente 42 71,85 88,05 78,7 Fricción con metal 42 70,35 89,8 79,7 Baja Velocidad Sin fricción 42 67,75 86,35 74,8 Fricción con resina 42 65,4 89,0 77,0

Grupo

4,7 4,0 4,3

Alta velocidad Sin fricción 39 92,9 39 92,9 Fricción con diente 34 81,0 38 90,5 Fricción con metal 41 97,6 37 88,1 Baja Velocidad Sin fricción 42 100,0 40 95,2 Fricción con resina 41 97,6 41 97,6

4,8 4,5

A 45 cm del oído del operador el valor mínimo registrado fue de la pieza de baja velocidad con contacto en resina, siendo esta medida de 64 dB y el valor máximo fue registrado por la pieza de baja velocidad al realizar contacto con resina, siendo este de 87,4 dB mayor que los 85dB recomendados por la OMS (Tabla N°3). Tabla 3. Nivel de presión sonora (dB) a 45 cm Grupo n VMIN VMAX Media Alta velocidad Sin fricción 42 68,5 85,0 74,9 Fricción con diente 42 66,15 85,2 75,4 Fricción con metal 42 70,25 86,9 76,6 Baja Velocidad Sin fricción 42 67,25 83,35 73,7 Fricción con resina 42 64,0 87,4 74,7

DE 3,8 4,6 3,9 4,7 5,6

Los valores registrados de presión sonora a nivel del oído del operador de la pieza de baja velocidad sin contacto no excedieron los límites permitidos por la OMS, siendo de estos el 100% menor de 85 dB. Mientras que solo el 81% de los valores registrados por la pieza de alta velocidad fueron menores a 85dB (Tabla N°4). De los valores registrados de presión sonora a una distancia de 30 cm del oído del operador con la pieza de baja velocidad con contacto en resina, el 97.6% fueron menores de 85dB. Mientras que solo el 88,1% de los valores registrados por la pieza de alta velocidad con contacto con metal fueron menores a 85dB (Tabla N°4). Los valores registrados de presión sonora a una distancia de 45 cm del oído del operador de la pieza de alta velocidad sin contacto, pieza de alta con

Al oído %

A 30 cm n %

A 45 cm n % 42 41 42

100,0 97,6 100,0

42 40

100,0 95,2

Discusión Se han realizado investigaciones sobre la presión sonora en centros odontológicos, en este trabajo se pretende medir el ruido realizado por la pieza de alta velocidad cuando se encuentra sin fricción, cuando se realiza fricción en un diente, cuando se realiza fricción en metal; así como el sonido emitido por la pieza de baja velocidad cuando ésta no realiza fricción y cuando realiza fricción en una resina. No se aisló las piezas medidas pues en el ambiente odontológico no solo existe el ruido de las piezas de alta o baja velocidad sino también de la succión o de la compresora, etc.; los mismos que aumentan la presión sonora dentro de un ambiente odontológico. Es bueno recordar que a medida que pasa el tiempo los equipos odontológicos se deterioran lo cual puede provocar que aumente el ruido al ser usados aumentando la presión sonora en el ambiente. Rosales (2007), evaluó el ruido producido por la turbinas utilizadas por los alumnos del quinto año de la Facultad de Odontología de la Universidad Mariano Gálvez de Guatemala. Para ello se utilizó 30 turbinas, 16 marca KAVO, 5 NSK, 7 W&H, 1 Trint y 1 Midwest. La evaluación se llevó a cabo en un ambiente libre de ruido para que no hubiera interferencia con el ruido emitido por la turbinas. El ruido producido se evaluó con un decibelímetro tipo 2 (sonómetro) a 45cm de distancia, para lo cual se utilizó una regla, a una presión de aire constante de 40 psi (libras por pulgada cuadrada). La evaluación se realizó con 2 tipos de filtro, el dBA y el dBC (12).

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Los resultados no debían exceder los 80 dB a 45cm de distancia a una presión de aire de 40 psi, según las regularizaciones de la Organización Internacional de Estandarización (ISO). Se comprobó que de las 30 turbinas, 3 de ellas presentaron un ruido mayor de 80dB con el filtro dBA; dos de la marca KAVO con 81dB y una de la marca NSK con 82 dB. En el presente estudio se encontró que el nivel de presión sonora a la distancia de 45 cm para la pieza de mano de alta y baja velocidad sin fricción estuvo dentro de los límites permisibles en un 100% pero cuando hubo fricción con diente para la pieza de alta velocidad y resina acrílica para la de baja velocidad el 97,6% y 95,2% respectivamente estuvieron dentro de los límites permisibles y el resto de ellos serían potencialmente dañinos para la audición. También encontramos que la mayoría de los operadores no trabajan a la distancia recomendada por la OPS de 45 cm con respecto a la preparación

dentaria si no en promedio de 20 cm encontrando, por lo tanto, nivel de presión sonora potencialmente dañino para la audición en mayor porcentaje.

Conclusiones Se concluye que a 45 cm de distancia casi todos los niveles de presión sonora se encontraron dentro de los límites permisibles tanto para alta como para baja velocidad. Al oído y a 30 cm, en alta velocidad, la mayoría de los niveles de presión sonora y, a baja velocidad, casi todos los niveles de presión sonora estuvieron dentro de los límites permisibles. Se recomienda realizar estudios que evalúen las variables causales de mayor producción de ruidos, y el cuidado o mantenimiento de turbinas. Se deberían utilizar tapones auditivos como medidas de bioseguridad por parte del operador.

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Manejo Ortopédico del Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño Infantil Dra. Mg. Esp. C.D Yésselin M. Miranda Zamalloa * Especialista en Ortodoncia – Universidad Estadual Paulista (UNESP) – Sao Paulo – Brasil * Maestría en Ortodoncia – Universidad Estadual Paulista (UNESP) – Sao Paulo – Brasil * Doctorado en Ortodoncia – Universidad Estadual Paulista (UNESP) – Sao Paulo – Brasil

Resumen

Summary

El Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño (SAOS) Infantil es un disturbio del sueño que afecta al correcto desarrollo físico, neuropsicomotor y la calidad de vida. Esta condición altera la función respiratoria que es importante para el estímulo de crecimiento del maxilar superior. El objetivo del presente artículo fue presentar un caso de SAOS tratado con Expansión Rápida de Maxila (ERM). El diagnóstico fue realizado por medio de la Polisomnografía diagnosticando un SAOS moderado. En los exámenes auxiliares presenta disminución de las vías aéreas y a la evaluación clínica se aprecia una deficiencia de crecimiento en sentido transversal y anterior de la maxila. Se realizó la ERM con Hyrax durante una semana y un mes después se pidió una nueva Polisomnografía y tomografía ConeBeam. Los resultados mostraron una mejora en la amplitud de las vías aéreas, aumento del sentido transversal de la maxila y en la Polisomnografía de control presentó SAOS leve. Concluyendo que el tratamiento de disyunción maxilar mejora la amplitud del espacio de las vías aéreas naso y orofaringe, disminuyendo los signos y síntomas del SAOS, devolviendo un mejor patrón respiratorio y calidad de vida; así como, ofrecer mejores condiciones de crecimiento maxilar y reposicionamiento de la lengua dentro de la cavidad bucal. Palabras Clave: Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño, Expansión Rápida de Maxila.

Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS) is a sleep disorder that affects the correct physical, neuropsychomotor development and quality of life. This condition alters the respiratory function that is important for the growth stimulus of the upper jaw. The aim of this article was to present a case of OSA treated with Rapid Maxilla Expansion (ERM). The diagnosis was made by Polysomnography diagnosing a moderate OSAS. In the auxiliary exams, there is a decrease in the airways and in the clinical evaluation there is a deficiency of growth in the transverse and anterior direction of the maxilla. MRA was performed with Hyrax for one week and a month later a new Polysomnography and ConeBeam CT scan were ordered. The results showed an improvement in the amplitude of the airways, an increase in the transversal direction of the maxilla and in the control Polysomnography presented mild OSAS. Concluding that maxillary disjunction treatment improves nasal and oropharyngeal airway space, decreasing the signs and symptoms of OSAS, returning a better respiratory pattern and quality of life; As well as offer better conditions of maxillary growth and repositioning of the tongue within the oral cavity. Keywords: Obstructive Sleep Apnea Syndrome, Rapid Jaw Expansion.

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Introducción El Síndrome de Apnea e Hipopnea Obstructiva del Sueño (SAHOS) o simplemente SAOS es un disturbio respiratorio que se caracteriza por la obstrucción parcial y/o episodios intermitentes de obstrucción completa de las vías aéreas superiores que interrumpe la respiración normal con reducción sanguínea de oxígeno y despertares1. El apnea del sueño en infantes fue descrita por primera vez en 1975 y relacionada con el síndrome de muerte súbita en niños, en cuanto que el Apnea obstructiva del sueño fue relatada en 1976 en niños en edad escolar2. A diferencia del apnea del sueño en adultos, en los niños se manifiesta de forma diferente por los síntomas muy sutiles y confundidos por los padres. Se describe que un niño con SAOS presenta ronquido, interrupciones de sueño, dificultades para respirar e intensos movimientos durante el sueño; condición que es posible tratarla, considerando que pueden afectar el crecimiento, desempeño escolar y salud cardiovascular; conllevando a alteraciones neurocognitivas y de comportamiento3. Según la Clasificación internacional de desorden del sueño, se define apnea como el cese del paso de aire de dos o más ciclos respiratorios; el tiempo específico en segundos no se aplica en niños de la misma forma que en adultos por la variación de las respiraciones, es decir, un adolescente tiene aproximadamente 12 respiraciones por minuto y en un recién nacido pueden ser hasta 604. La primera manifestación clínica de SAOS es el ronquido, producido durante la inspiración por la vibración de los tejidos blandos de la orofaringe; causado por la obstrucción parcial de las vías aéreas superiores durante el sueño, siendo reconocido durante el desarrollo de la historia clínica y al examen físico. Cabe diferenciar que un ronquido primario, es una situación benigna que no está asociada a alteraciones fisiológicas; por lo que un SAOS tiene que identificarse por medio de un cuestionario bien detallado. EL SAOS presenta un ronquido habitual de ≥4 veces por semana, además pueden observarse sudoración profusa, agitación, alteraciones de comportamiento, alteraciones de aprendizaje y rara vez somnolencia. El cuestionario para detallar el ronquido incluye preguntas como frecuencia, intensidad, relación con infecciones respiratorias, posición corporal, continuidad, asociación al esfuerzo respiratorio, comportamiento durante el sueño, posición al dormir, enuresis, presencias de infecciones de las vías aéreas superiores repetidas

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veces, respiración bucal y si está asociada a algún otro síndrome craneofacial5. La prevalencia del ronquido en niños es del 3 a 12% que puede presentarse desde recién nacidos hasta la adolescencia; y el SAOS de 0,7 a 3% teniendo predominio en niños en edad pre-escolar (2 a 6 años)6, esto coincide con la edad de mayor pico de crecimiento de las tonsilas e hipertrofia de adenoides7. En los últimos años la incidencia de casos viene en aumento probablemente por dos factores, el diagnóstico más preciso y precoz, así como a la disminución del número de adenotonsilectomías. La incidencia de SAOS en edad prepuberal es similar en niños y niñas, después de la pubertad es más común en los varones. Los pacientes que presentan alto riesgo de SAOS son los niños con anormalidades craneofaciales como craneosinostosis, trisomia 21, síndrome de Apert, síndrome de Pierre Robin, síndrome de Crouzon; pacientes con alteraciones neurológicas tipo parálisis cerebral, espina bífida, malformación de Chiari, desordenes neuromusculares; y pacientes con condiciones inflamatorias como rinitis alérgica, asma, síndrome metabólico y obesidad8. La obstrucción anatómica de las vías aéreas a nivel nasal en niños, principalmente se debe al aumento del adenoides obligando a la respiración bucal, obteniendo consecuentemente que la lengua se acomode en una posición baja en relación al paladar, conllevando a una disminución del crecimiento transversal y anterior de la maxila. Al no realizar una respiración nasal, también se ve reducido el pasaje nasal y el arco dental; presentando una mordida cruzada posterior9. Los niños al dormir en posición supina y ya presentan una atresia maxilar, la lengua estará posicionada más hacia posterior10. Estas condiciones provocarán alteraciones como aumento de la altura facial anterior con retrognatismo mandibular o pueden presentar una maxila pequeña y mandíbula larga11. El diagnóstico preciso de SAOS es por medio de la Polisomnografía realizada durante el sueño nocturno y espontáneo, cuando el niño presenta >1 evento/h de apnea asociado a la baja de saturación de la oxihemoglobina (<92%) el diagnóstico es de apnea obstructiva. La Polisomnografía también es usada

para realizar los controles del tratamiento. Huynh et al (2016)12, realizaron una revisión sistemática y meta-análisis sobre tratamiento de SAOS en niños, encontrando que la primera intervención sería el avance mandibular ortopédico para corregir el retrognatismo mandibular y redireccionar su crecimiento lo cual ayuda en la apertura de las vías aéreas orofaringeas. La segunda forma de intervenir es con la Expansión Rápida de Maxila (ERM) cuando el niño presenta estrechamiento de maxila. La ERM aumenta el volumen de paso de aire y permite a la lengua obtener una mejor posición en la cavidad bucal, favoreciendo la reducción del riesgo de obstrucción el cual contribuye al apnea de sueño. El resultado de ambas alternativas de tratamiento mejora el cuadro de SAOS disminuyendo los riesgos que ésta provoca. Por lo tanto, el objetivo del artículo fue presentar un caso clínico de SAOS tratado con Expansión rápida de maxila.

Caso Clínico Paciente sexo femenino de 11 años de edad que acude a la Clínica del Departamento de Ortodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad Estadual Paulista (UNESP) – Campus de Araçatuba. El motivo de consulta es que los padres perciben sus dientes “separados y chuecos”. Al desarrollar la historia clínica, la madre refiere que la niña ronca en las noches. A la evaluación clínica facial presenta perfil recto, balance entre los tercios faciales y competencia labial (Figura 1).

FIG. 01 b. Fotografías faciales de lateral.

Al examen intrabucal vemos que la paciente se encuentra en el segundo período transitorio de la dentición mixta; con diagnóstico de maloclusión de Clase I con mordida cruzada dentaria unilateral (Figura 2C). En la foto oclusal superior se observa maxila en forma triangular evidenciando falta de espacio para la erupción de los caninos permanentes superiores (Figura 2D). En la foto frontal intrabucal muestra el incisivo superior izquierdo vestibularizado por presentar hábito de onicofagia (Figura 2A).

FIG. 01 a. Fotografías faciales de frente.

FIG. 02 Fotografías Intrabucales, A. de frente; B. lateral derecha; C. lateral izquierda; D. oclusal superior y E. oclusal inferior.

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A la evaluación radiográfica inicial, la panorámica no presenta alteraciones en los cóndilos, estructuras óseas conservadas, no presenta agenesias dentales (Figura 3A). En la telerradiografía lateral muestra aumento del volumen de las adenoides (Figura 3B). Se solicita Tomografia Cone Beam (TCB)

donde se hicieron cortes sagitales y coronales de las vías aéreas de la región orofaríngea (Figura 4) y nasofaríngea (Figura 5); se realizaron los análisis de área y volumen por medio del Software Dolphin Imaging Premium.

B FIG. 3A Radiografía Panorámica.

FIG. 3B Telerradiografía lateral.

B FIG. 4 Tomografía Cone Beam pre tratamiento con medidas del área y volumen de la región orofaríngea. A. Corte Sagital, B. Corte Coronal.

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B FIG. 5 Tomografía Cone Beam pre tratamiento con medidas del área y volumen de la región nasofaríngea. A. Corte Sagital, B. Corte Coronal.

Se pide al Otorrinolaringólogo para la evaluación y diagnóstico con Polisomnografía y determinar el nivel de SAOS. En el resultado de la polisomnografía inicial, se observan episodios de apnea obstructiva de 56 eventos en una noche con un promedio de duración de 10.6 segundos, de los cuales 53 eventos fueron en posición supina, el total de

ronquidos fueron 22. Se encontró disminución en la distribución de oxigeno de 8 minutos con <95% de saturación. El ritmo cardíaco tuvo una media de 81.8 por minuto (Figura 6). El informe emitido por el otorrino diagnostica Síndrome de Apnea Obstructiva del Sueño Moderado (Figura 7).

FIG. 6 Polisomnografía pre tratamiento

FIG. 7 Informe del Diagnóstico de la Polisomnografía pre tratamiento.

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La conducta para el tratamiento del SAOS fue Expansión Rápida de la Maxila por medio de Hyrax, con el objetivo de mejorar las dimensiones de las vías aéreas y dar mejores condiciones al crecimiento transversal de la maxila. El protocolo de activación del Hyrax fue de 2/4 de vuelta por día por una semana. Un mes después se reevalúa el caso con el pedido de una TCB y polisomnografía de control. La TCB muestra un aumento significante del volumen y área de las vías aéreas en las regiones de naso

y orofaringe como muestran las figuras 8 y 9 en los cortes sagitales y coronales. La Polisonografía de control un mes después de la ERM mostró disminución de la cantidad de eventos totales de apnea a 23, con un índice de saturación de oxígeno de 2.4; concluyendo que al mes de tratamiento con ERM pasó a ser un SAOS leve (Figura 10 y 11). Las imágenes tridimensionales nos confirman la disyunción de la maxila, así como el aumento del espacio de las vías aéreas (Figura 12 y 13).

B FIG. 8 TCB post ERM con aumento del área y volumen de la región orofaríngea. A. Corte Sagital, B. Corte Coronal.

B FIG. 9 TCB post ERM con aumento del área y volumen de la región nasofaríngea. A. Corte Sagital, B. Corte Coronal.

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FIG. 10 Polisomnografía un mes post ERM.

FIG. 11 Informe de la Polisomnografía post ERM.

FIG. 12 Imagen tridimensional del cráneo vista Frontal, A. Imagen del cráneo, B. Imagen con superposición de tejidos blandos

FIG. 13 Imagen tridimensional del cráneo vista Lateral, A. Imagen del cráneo, B. Imagen con superposición de tejidos blandos

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En las fotografías intrabucales tomadas durante el período de contención después de un mes de la ERM, podemos constatar la mejora en la forma de arco superior (Figura 14) en sentido transversal, así como la corrección de la mordida cruzada dentaria unilateral (Figura 14C).

FIG. 14 Fotografías intrabucales un mes post ERM. A. de frente; B. lateral derecha; C. lateral izquierda; D. oclusal superior y E. oclusal inferior.

La ERM como tratamiento para el SAOS resulta ser un tratamiento mínimamente invasivo y eficaz que el paciente infantil acepta con facilidad, además que se obtuvo buenos resultados en la mejora de los síntomas del apnea. Nuestra paciente pasó de ser un SAOS moderado a leve que fue manejado posteriormente por el Otorrinolaringólogo por medio de una terapia con anti-inflamatorios.

Discusión El Síndrome de Apnea del Sueño en niños en los últimos años está aumentando el número de casos, casi convirtiéndose en un problema de salud pública. La asociación de este síndrome con otras condiciones de salud hace que el diagnóstico sea más acucioso y se haga necesario una mejor comunicación entre el médico y odontólogo.La Polisomnografía es el método diagnóstico Gold Standard mediante el cual se puede precisar el nivel y severidad de SAOS, siendo usado también para el control del tratamiento.

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La principal causa de SAOS en niños es la hipertrofia del adenoides y tonsilas produciendo la disminución o colapso del espacio aéreo13, haciendo que el niño adopte la respiración bucal para compensar la falta de oxigenación y como consecuencia presenta una maloclusión. En el caso clínico presentado, la paciente presentó aumento de adenoides, que provocó no solamente apnea, sino que la lengua se posicionó más posterior y baja, haciendo que no haya estímulo de crecimiento transversal ni anterior de la maxila, mostrando un arco en forma triangular (Figura 2D). Las opciones quirúrgicas de tratamiento en pacientes infantiles con SAOS están la adeno (tonsila faríngea) y tonsilectomía (tonsilas palatinas), siendo su remoción con abordaje y técnicas diferentes. Ambas cirugías envuelven anestesia general, y algunos niños pueden tener algún compromiso de riesgo peri o post operatorio de tipo respiratorio14,15. Se ha reportado dolor de garganta post operatorio en casi el 50% de los niños sometidos a adeno o tonsilectomía. En menos frecuencia mostraron vómitos y nauseas, siendo una complicación de consideración el sangrado que ocurre en más del 5% de los niños14. Existen dos corrientes de tratamiento entre los Otorrinolaringólogos, aquellos que están a favor de la cirugía y otro grupo que prefiere el tratamiento ortopédico. En la última década se ha considerado mejor la remoción de las tonsilas de forma parcial en lugar de la remoción total para disminuir las complicaciones16. Guilleminault et al en el 2004 encontraron que aproximadamente 14.5% de pacientes que fueron sometidos a adenotonsilectomía, los síntomas de SAOS persistieron tres meses después de la cirugía17. La recomendación de muchos otorrinos es el tratamiento no quirúrgico y manejo con corticoides post tratamiento ortopédico; por lo que la ERM en este caso clínico fue el ideal. Para otros autores18,19, el tratamiento ideal sería primero realizar la adenotonsilectomía cuando exista hipertrofia de tonsilas, aun cuando el paciente presente patologías asociadas como obesidad y enfermedades neuromusculares. Alrededor del 80% de los casos se resuelven con la cirugía, mas la adenoidectomía por si sola se ha demostrado que no es tan eficaz20. La ERM podría considerarse la primera opción de tratamiento cuando las tonsilas son pequeñas o

cuando se haya realizado la tonsilectomía y aún persista el SAOS. La evaluación transversal del arco maxilar es importante también para optar por la ERM21, siendo un procedimiento que beneficia en la mejora de la respiración dependiendo de la localización de la obstrucción aérea, si asociamos la edad que es un factor importante para la decisión de tratamiento, podemos mejorar las condiciones de la función nasal. A la edad de 12 años, la maxila alcanza el 95 a 98% de su dimensión final, siendo el mayor incremento en sentido transversal de 7 a 11 años22. Dato importante a considerar para el tratamiento de las atresias maxilares y en casos de SAOS; por lo que fue importante la intervención adecuada en la paciente presentada para la mejora no solamente del apnea, sino también, para las condiciones de crecimiento maxilar. Villa et al23 en el 2007, observaron que del total de niños con SAOS, el 78.5% presentaban hipertrofia de tonsilas y después de la ERM estas se redujeron en tamaño, recomendando en tener cuidado en no confundir que esta disminución puede ser relativa por el crecimiento óseo de las estructuras adyacentes23. Por otro lado, en 2004, Pirelli et al 24 demostraron que después de ERM hubo un aumento significante del espacio orofaríngeo con modificación de la posición de la lengua; lo que se observa en nuestra paciente con aumento del volumen del espacio orofaríngeo (Figura 8) y nasofaríngeo (Figura 9), con la disminución del ronquido. Con la mejora de la función respiratoria, la lengua podrá ocupar su lugar en la cavidad bucal y también propiciará el estímulo del sector anterior de la maxila. Tomografía computarizada Cone Beam es un gran auxiliar que nos permite analizar el volumen y área real de las vías aéreas antes y después de la ERM (Figuras 4,5,8 y 9), de igual manera facilita la evaluación de las estructuras óseas relacionadas con los tejidos blandos (Figuras 12 y 13).

Conclusiones El SAOS en la infancia conlleva a alteraciones considerables en el desarrollo físico, neuropsicomotor y en la calidad de vida, de esta manera, el especialista tiene que estar atento a los signos y síntomas durante el desarrollo de la historia clínica para que el diagnóstico y tratamiento se realice precozmente.

La interrelación entre Otorrino y Ortodoncista es importante en la combinación de tratamientos en favor de la salud de este tipo de pacientes, ya que muchos de nuestros pacientes atendidos en la Clínica Preventiva Infantil de Ortodoncia, son derivados por el Otorrino para la realización de la ERM. Por lo tanto, podemos concluir que el tratamiento de disyunción maxilar permitió la mejora en signos y síntomas del SAOS además de dar mejores condiciones de crecimiento al maxilar en sentido transversal y anterior.

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Retratamiento y Necropulpectomia en una sola cita

Esp. C.D. Jorge Coronel Gudiel * Cirujano Dentista, * Especialista en Rehabilitación Oral, UPSJB * Especialización Endodoncia SPE, * Docente postgrado Endodoncia USMP, * Trainer Dentsply-Sirona

Introducción El objetivo de la terapia endodóntica es prevenir o eliminar la periodontitis apical, por medio de la PQM (preparación químico-mecánica), desinfección y obturación del sistema de conductos radiculares. La mayoría de los problemas endodóncicos son de origen microbiano, y su eliminación es considerado el paso más importante en el tratamiento del conducto radicular. (1) Existe poca o casi nada de controversia, sobre que los dientes diagnosticados con pulpitis irreversible deben ser tratados en una sola sesión. Sin embargo, en los casos de necrosis pulpar con o sin periodontitis perirradicular, la literatura es más controvertida (2). La Periodontitis Apical (PA) se define como una enfermedad inflamatoria de los tejidos perirradiculares causada por una infección microbiana persistente en el sistema de canales radiculares del diente afectado (3) El mayor reto que presenta el tratamiento de este tipo de patologías es erradicar o reducir sustancialmente la carga microbiana presente en los conductos radiculares mediante una adecuada preparación quimiomecánica y la obturación de dichos conductos permitiendo tanto la reparación de los tejidos como la recuperación de su funcionalidad (4) . Por otro lado, Peters y Wesselink (5) mostraron que más del 30% de las paredes del conducto radicular permanecieron intactas incluso utilizando técnicas de instrumentación rotatoria modernas. Después del tratamiento del conducto radicular, los dientes pueden experimentar complicaciones a corto y/o a largo plazo. Las complicaciones a corto plazo incluyen la inflamación postoperatoria de los tejidos periapicales que conduce a un dolor o inflamación

leve (es decir, una exacerbación aguda de la patología pulpar o periapical después del tratamiento del conducto radicular, como dolor severo insoportable e hinchazón). El dolor y la hinchazón están asociados con la sobreinstrumentación, extrusión de los irrigantes o de los medicamentos intraconducto utilizados, desechos infectados y bacterias en los tejidos periapicales. La instrumentación y la desinfección inadecuadas conducen a la persistencia bacteriana dentro de los conductos radiculares y la recontaminación consiguiente del tejido periapical. (6,7) . Incluso después de la desinfección óptima del conducto radicular a través de la instrumentación y la irrigación, las bacterias generalmente permanecen dentro del sistema de conductos radiculares. (8,9) . Durante el tratamiento de conductos, un medicamento antibacteriano como el hidróxido de calcio, se coloca en los conductos radiculares, con el objetivo de desinfectar los canales entre las citas y cita, cuya eficacia sigue siendo incierta hasta la actualidad (10,11). Por el contrario, en el tratamiento de conductos radiculares de una sola cita, cualquier otra sesión y medicamentos intraconductos se omiten, y el sistema de conductos radiculares se obtura directamente después de la instrumentación y la irrigación, sellando las bacterias remanentes, privándolas de espacio y nutrición (12,13). Para el riesgo de complicaciones a largo plazo, se encontró diferencia entre visitas únicas y visitas múltiples en tratamiento endodóntico. (14,15) El tratamiento endodóntico de una cita, tiene resultados similares como el de dos sesiones, en dientes molares asintomáticos con radiolucidez

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periapical. Los flare-ups postoperatorios no tuvieron la relación con el número de citas, la edad de los pacientes, género o tipo de diente.(16). En un estudio con 944 pacientes sobre la incidencia de las agudizaciones y los factores relacionados, no encontraron diferencias significativas, en el número de citas, así como tampoco en si el tratamiento era convencional o retratamiento. (21)

Descripción de los casos clínicos Paciente de 26 años de edad, sexo femenino, ocupación asistente administrativa, derivada por colega especialista en Rehabilitación oral, con la indicación de realizar tratamientos de conductos en dientes 11 y 12.

Ventajas y desventajas del tratamiento endodóntico en una sesión (17,18,19,20)

Ventajas 1. Reduce a una sola el número de citas a las que el paciente tiene que asistir para el tratamiento endodóntico. 2. Elimina la posibilidad de contaminación bacteriana debido a la microfiltración coronaria. 3. Permite que se prepare el espacio para colocar un poste intrarradicular y una reconstrucción protésica estética en menos citas.

FIG. 1 DIENTE 11: Diagnostico Necrosis pulpar, absceso apical crónico (presencia de tracto sinuoso).

4. Brinda un ambiente propicio para obturar los conductos ya que se está familiarizado con la anatomía interna y posición de los conductos. 5. Reduce la ansiedad a la que es sometido el paciente ya que solo asiste una vez. 6. Elimina la posibilidad de que el paciente no vuelva a terminarse el tratamiento. 7. Es útil en casos de pacientes que presenten, hemofilia, trastornos mentales, pacientes sometidos a anestesia general o en pacientes que necesiten medicación profiláctica por complicación sistemica. 8. Reduce costo de tiempo y materiales al odontólogo

Desventajas 1. Debido a que los tratamientos en una sesión pueden prolongarse en ocasiones el paciente se puede cansar y en se dificulta en los casos de pacientes con problemas en la articulación y en niños que no estén adaptados a terapias odontológicas.

FIG. 2 DIENTE 12: Radiografía periapical. Diagnostico diente previamente tratado (subobturación), Absceso apical crónico

Procedimiento O.D. 1.1 • Aislamiento a distancia. Fig. N° 3

2. El manejo de agudizaciones se dificulta debido a la presencia del conducto obturado. 3. Se necesita experiencia y habilidad para realizar tratamientos en una sesión. A continuación, se presentan dos casos clínicos que se realizaron en una sola sesión. Retratamiento de órgano dental (OD) 12 y Necropulpectomia de órgano dental (OD) 11.

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FIG. 3

• Acceso cameral, PQM se realizó neutralización corono apical, hipoclorito al 4%, instrumentación Hibrida, Glide path con limas manuales tipo K 10, 15, 20, sistema de instrumentación Protaper, SX, S1, S2, F1, F2, F3, permeabilizando el conducto entre limas con K 10 a longitud de trabajo, la LT se determinó utilizando localizador electrónico foraminal (Propex Pixi), activación Ultrasónica de los irrigantes hipoclorito 2 ciclos de 30 segundos, EDTA 17% 1 ciclo de 30 segundos(Inserto Irrisafe Acteon Satelec). La técnica de obturación Compactación Lateral, cemento Tipo Grossman (Endofill). Radiograficamente se observa extravasación del cemento obturador que se dirige hacia la zona lateral del tercio medio radicular, hacia la zona radiolucida. Fig N° 4

Una vez lograda la permeabilización, se reprepara con limas K 15, 20, Sistema Protaper , SX, S1, S2, F1, F2, hipoclorito al 4%, la LT se determinó utilizando Localizador Electrónico Foraminal (Propex Pixi), activación Ultrasónica de los irrigantes Hipoclorito 2 ciclos de 30 segundos, EDTA 17% 2 ciclos de 20 segundos(Inserto Irrisafe Acteon Satelec). La técnica de obturación Compactación Lateral, cemento Tipo Grossman (Endofill). Radiográficamente se observa extravasación del cemento obturador que se dirige a la zona apical, donde se ubica la imagen radiolúcida. Fig N° 4. Los dos procedimientos endodónticos se realizaron en una sola sesión, además se indicó medicación sistémica (Amoxicilina 500 mg cada 8 horas, por 5 días, además de Naproxeno 550 mg cada 12 horas por 3 días) los tratamientos se realizaron en agosto del 2015, y el ultimo control fue realizado en febrero del 2017, presentando silencio clínico, radiográficamente se observa evolución favorable y reabsorción de parte del cemento obturador.

FIG. 4

Procedimiento O.D. 1.2 • Retiro de restauración, inicio de desobturación utilizando limas H 45, 40, 30, 25, 20, una vez que se retira la gutapercha, se utilizaron limas K 08, 10, precurvadas para recuperar la curvatura del conducto, Fig N° 5

FIG. 6

Conclusiones El tratamiento endodóntico de una sola cita, puede ser tan exitoso como tratamiento endodóncico de dos citas, evaluado por el índice de reagudizaciones en dientes asintomáticos con radiolucidez periapical, siempre que el procedimiento de PQM sea correcto y se logre disminuir la carga bacteriana permitiendo la reparación de las lesiones periradiculares, además de una buena obturación del sistema de conductos.

FIG. 5

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Cierre ortodóncico de diastema con brazos de poder y eliminación quirúrgica del frenillo labial Dra. Hanny Anyeli Cuases Portillo.

Residente del Post grado de Ortodoncia. Instituto mexicano de ortodoncia. León, Guanajuato, México.

Dr. Juan Héctor Vladimir Ramírez Montes.

Ortodoncista, Profesor del Instituto mexicano de ortodoncia. León Guanajuato, México.

Dra. Jelsyka Quiros Castillo.

Ortodoncista, Profesora del Instituto mexicano de ortodoncia. León, Guanajuato, México.

Resumen

Abstract

El tratamiento de ortodoncia abarca un sinnúmero de alteraciones de origen congénitos o adquiridas, entre los cuales uno de los motivos de consulta de los pacientes es un espacio adicional que aparece frecuentemente en el área anterosuperior del maxilar, conocido como diastema, causando una gran molestia e inseguridad al sonreír. Por lo cual a continuación se presenta una opción terapéutica en el cual se aplicó un método ortodóncico – quirúrgico efectivo y eficaz para corregir dicha alteración.

Orthodontic treatment covers an unlimited number of congenital abnormalities or acquired origin, including one of the reasons for consultation of our patients is an additional space that appears frequently in the anterior maxillary area, known as diastema, causing great discomfort and insecurity in our patients to smile.For which then find an orthodontic method - surgical efficient and effective to remedy the disruption.

Se presenta un caso clínico de un paciente femenino de doce años de edad con un diastema entre los incisivos centrales superiores y cuyo cierre del espacio fue realizado con brazos de poder. La elección del plan de tratamiento resultado del mismo son discutidos.

y el

A clinical case of a female patient two years who has a diastema between the upper central incisors space whose closure was performed with power arms is presented. The therapeutic choice and the result thereof are discussed. Keywords: Diastema, treatment, correction, orthodontics, surgery.

Palabras claves: Diastema, tratamiento, corrección, ortodoncia, cirugía.

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Introducción La presencia de diastema es uno de los motivos de consulta de nuestros pacientes y de allí que cualquier técnica ortodóncica incluya mecánicas encaminadas a solucionar este problema. La separación entre los dientes se denomina diastema. El más común es el que se localiza entre los incisivos centrales superiores, aunque la falta de piezas dentales provoca que se corran los dientes restantes, produciendo separaciones entre estos. El diastema medio interincisal es una característica normal en la dentición decidua y mixta, la cual tiende a desaparecer posteriormente con la erupción de los caninos y segundos molares superiores permanentes. Entre los factores etiológicos están los defectos dentales por anormalidad en el tamaño, forma o número de dientes, enfermedad periodontal, frenillo hipertrófico, muscular: en el tamaño de la lengua; neuromuscular: hábito de empuje lingual, deglución atípica, etc. El diastema medio interincisal, es frecuente en el 98% de los niños de 6 y 7 años de edad, pero su incidencia disminuye a 7% en adolescentes de 12 a 18 años. Se trata de una patología relativamente común, atribuida a factores genéticos y ambientales, cuya importancia radica en la necesidad de realizar un diagnóstico etiológico correcto para poder llevar a cabo un tratamiento adecuado, evitando la recidiva posterior al tratamiento, que es muy frecuente en este tipo de problema.1,2 Se presentan diversos tratamientos: Cuando hay dientes supernumerarios mesiodens, correspondería la extracción seguida de ortodoncia; para la ausencia congénita de lateral se utiliza el tratamiento ortodóncico para cerrar el espacio o para abrirlo y colocar prótesis. Cuando los incisivos tienen una anatomía más angosta en incisal que en gingival se utiliza el bondeado de coronas o reconstrucción. Y en presencia de frenillo fibroso se requiere de la remoción quirúrgica luego del tratamiento ortodóncico. Una vez realizado el tratamiento lo más importante es la etapa de retención, ya que si no se elimina la causa (hábitos) es difícil mantener el espacio cerrado. Así, en pacientes jóvenes se deben usar recordatorios para la actividad lingual. En adultos es más difícil y deben colocarse retenedores inmediatos al tratamiento, de uso permanente, tal como un retenedor fijo que abarque de canino a canino uniendo los seis dientes anteriores. 2

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Marco Teórico Fisiopatología del frenillo labial superior El frenillo labial superior es un pliego de mucosa, normalmente de forma triangular, que se extiende desde la encía situada en la línea media hasta el vestíbulo, insertándose interiormente en el punto medio del labio superior. Se considera un remanente de la banda de tejido tectolabial, estructura que aparece hacia el tercer mes de vida intrauterina y que desempeña la misión de conectar el tubérculo del labio superior con la papila palatina. En el niño recién nacido, esta banda desaparece y el frenillo pasa a insertarse en el reborde alveolar. Al erupcionar los incisivos centrales, arrastran consigo el hueso circundante, provocando un crecimiento en altura del proceso alveolar que va desplazando la inserción del frenillo en dirección apical hasta alcanzar el limite mucogingival en la edad adulta. 3 Histológicamente, el frenillo es un pliegue de mucosa de revestimiento, cuyo corion y zona submucosa está constituidos por tejido conjuntivo laxo muy vascularizado con presencia de fibras elásticas y colágenas. Su tamaño varia de individuo a individuo, y es considerado una entidad pasiva en relación con el proceso alveolar. Anteriormente se le atribuía se capacidad contráctil a la creencia de que en su interior se encontraban fibras musculares procedentes del músculo buccinador. Sin embargo, mediante estudios histológicos se ha demostrado la ausencia de fibras musculares; su única capacidad contráctil proviene de las fibras elásticas y colágenas.3 Las inserciones del frenillo labial se pueden clasificar en cuatro tipos según el lugar donde se ubiquen: •Inserción transpapilar: atraviesa la papila interincisiva y se inserta en la papila palatina. •Inserción papilar: se inserta en la papila interincisiva. •Inserción gingival: se inserta en la encía adherida situada entre los incisivos centrales. •Inserción mucosa: se inserta en el límite existente entre la encía adherida y la mucosa vestibular. En ocasiones las inserciones de los frenillos se consideran patológicas debido a que causan un diastema interincisal. Existen fundamentalmente dos tipos de frenillo con características distintas, pero ambos se relacionan con la persistencia de diastemas.3

• Frenillo Hipertrófico Laxo: Es un frenillo de forma triangular y grosor aumentado. Normalmente se inserta en la papila interincisiva o en la encía adherida. Cuando se tira de él no se produce isquemia, retracción, ni movilidad en la papila interdentaria. No se acompañan de alteraciones de la sutura intermaxilar, y las imágenes radiológicas de la zona adoptan forma de V o de U si los incisivos se encuentran muy separados.3 Este frenillo solo es considerado patológico si se acompaña de alteraciones de erupción, ya que las fuerzas mesiales de aproximación no lo atrofian. •Frenillo tectolabial Es un frenillo más elástico con inserción en la papila palatina, por lo cual al traccionar de el, observamos isquemia, retracción y movilidad de dicha papila. Esta inserción deja el proceso alveolar existente entre los incisivos separados por una fisura intermaxilar amplia, proporcionando una imagen radiográfica en forma de W este frenillo es el más patológico y debe ser tratado quirúrgicamente conjuntamente con ortodoncia. Para valorar la existencia de un frenillo patológico que condiciona la presencia de un diastema interincisivo superior es necesario: *Descartar otras posibles causas que originen la persistencia del diastema. *Realizar el test de isquemia de Graber, consiste en levantar el labio superior comprobando si se traduce en una isquemia a nivel de la papila palatina. En caso positivo, el frenillo si puede ser considerado factor responsable del diastema. *Analizar radiográficamente la sutura intermaxilar, ya que es importante recordar que existen otros factores que originan la presencia de diastema interincisal del maxilar superior.3 Etiología de diastemas patológicos Los factores etiológicos de los diastemas patológicos son complejos, diversos y por lo general se interrelacionan, Huang y Creath en 1995 realizaron una interesante revisión de la literatura, señalando como principales factores etiológicos del DMI los siguientes: • Hábitos perniciosos prolongados (Succión de labio inferior, succión digital), los

cuales pueden cambiar el equilibrio de las fuerzas peribucales originando alteraciones dentofaciales. • Desequilibrio muscular en la cavidad bucal, causado por macroglosia, linfagiomas, músculos flácidos y empuje lingual. • Impedimento físico, dientes supernumerarios (mesiodents), frenillo labial superior anómalo, quistes, fibromas, cuerpos extraños e inflamación periodontal asociada. •Anomalías en la estructura maxilar, por un crecimiento excesivo ya sea por factores endocrinos (alteración de la glándula pituitaria), hereditarios congénitos que pueden originar espacios generalizados entre los dientes, por sutura abierta en forma de V o de pala, sutura media palatina idiopática como resultado de tratamiento ortopédico u ortodóntico; o pérdida de soporte óseo, debido a problemas sistémicos o periodontales. •Anomalías dentales y maloclusiones, que incluyen alteraciones de tamaño, forma y posición de dientes adyacentes, dientes ausentes y patrones de oclusión anormales, como incisivos rotados, maloclusión clase II división I. Otros autores señalan también como factores causales: mordida profunda, dientes inferiores de mayor tamaño, apiñados o rotados, respiración bucal, incisivos centrales anquilosados, mordida abierta , posibles trastornos neuromusculares, tratamientos de ortodoncia u ortopedia iatrogénicos y colapso de mordida posterior.4 Para la corrección de los diastemas dentales existe un sinnúmero de procedimientos dependiendo de la etiología de dicho espacio entre las cuales encontramos la solución quirúrgica a la que se le denomina frenectomía que es la eliminación completa del frenillo, incluyendo su fijación al hueso subyacente. La Frenectomía es la eliminación parcial del frenillo, y se utiliza ampliamente para fines periodontales para reubicar el frenillo accesorio a fin de crear una mayor zona de la encía insertada entre el margen gingival y el frenillo.5 Otro tipo de tratamiento es el cierre de ese espacio mediante mecánicas ortodoncicas, como se verá a continuación en el caso clínico correspondiente a este articulo; como la utilización de los brazos son lo suficientemente útiles para llevar a cabo el cierre de dicho espacio. Es importante mencionar algunos

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aspectos generales en cuanto a la ubicación correcta de estos elementos con el fin de entender cuál es su mecanismo de acción aunque para este caso clínico no se usaran de ese mismo modo.6 La colocación del brazo de poder en un arco entre el incisivo lateral y canino permite a los ortodoncistas mantener un mejor control de los dientes anteriores en la mecánica de deslizamiento, que cuando se coloca el brazo de pota distal del canino produce una inclinación de la corona del incisivo a lingual cuando está a una altura de 10mm; en el tratamiento de maloclusiones Clase II división 1, la altura del brazo de poder es de 4mm, se recomienda 5 mm para obtener un control lingual de la corona del incisivo central superior; para el corrección de Clase II división 2, se lleva a cabo elevando la altura de brazo de potencia por encima de 5,5 mm para lograr movimiento dental corporal anterior.7 Otro punto importante a tratar es la retención a largo plazo después del cierre del diastema para lo cual citaremos a continuación un estudio publicado en la AJO-DO por los Dres Claudia Trindade Mattos, a Dayanne Lopes da Silva,a y Antonio Carlos de Oliveira Ruellas en Rio de Janeiro, Brasil en el año 2011; Retención fija a largo plazo después del cierre de diastema de la línea media del maxilar. Los objetivos de este estudio fueron evaluar los retenedores de la superficie palatina unida fija entre los incisivos centrales superiores que fueron colocados para mantener el cierre de diastema de la línea media y registrar su longevidad, la proclividad de los daños, y la salud periodontal de los incisivos centrales en pacientes de 5 años o más después del tratamiento.8 siendo estos los parámetros principales a evaluar y elegir la mejor retención para el mantenimiento de los objetivos logrados con la terapéutica ortodoncica.

por daños se producen a un retenedor fijo durante cualquier particular, año en el que el dispositivo estaba en su lugar. 3. No hubo evidencia de que la presencia a largo plazo de la superficie de retención palatina unido de manera adversa afectado a la salud periodontal de la central superior incisivos en estos temas.8 Por lo cual a manera personal podemos decir que el retenedor fijo unido a las caras palatinas de los incisivos superiores es sin duda la mejor opción para mantener el cierre de un diastema porque además de mantener cerrado el espacio, de no ser molesto para el paciente, presenta gran durabilidad en boca y no causa daña alguno al periodonto de los dientes comprometidos.

Caso Clínico Paciente femenino de 12 años de edad, estudiante quien acude a consulta por presentar diastema en la arcada superior “tengo los dientes separados”, como antecedentes personales refiere migraña. En Aparatos y Sistemas: Refiere Nerviosismo, está bajo el medicamento (Fluranizina y Actron Plus), presenta Queilofagia.y a la Palpación Clínica: No refiere dolor.

En este estudio, se analizó una muestra de tamaño modesto tomada de una población de pacientes tratados consecutivamente para el estado a largo plazo de una superficie específica del paladar retenedor fijo utiliza para mantener diastema de la línea media del maxilar cierre. Los siguientes son nuestras conclusiones: 1. En promedio, en este ejemplo, un retenedor fijo palatino uniendo los incisivos centrales superiores duró 17 años, y 52% de los sujetos tenían su inicial retenedor un promedio de 23 años. 2. Hubo una probabilidad del 2% en esta muestra

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FIG. 1 Fotos Extraorales

FIG. 2 Línea media interdental superior coincide con la línea media facial

Diagnóstico Facial * Asimetría Facial. * Línea media facial coincide con la dental * Cara Cuadrada * Perfil convexo * Ángulo mentolabial disminuido * Proquelia del labio inferior FOTOGRAFIAS INTRAORALES INICIALES

FIG. 3 FOTOGRAFIAS INTRAORALES. Paciente presenta diastema antero superior, apiñamiento leve en el sector anteroinferior, clase I molar y canina bilateral, overjet aumentado.

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Diagnóstico Dental: * Dentición Mixta. * Presencia de diastemas. * Línea media dental inferior desviada a la derecha. * Overbite aumentado (Mordida profunda). * Aumento de la sobremordida horizontal. * Relación Clase I canina y molar derecha e izquierda. * Rotación de los 1eros. Molares superiores e inferiores. * Linguoversión 42. *Gingivitis leve generalizada asociada a irritantes locales.

profunda esquelética. Con un perfil convexo, proquelia del labio inferior e incompetencia labial. Dentalmente presenta dentición mixta, con una relación en Clase I canina y molar derecha e izquierda, presencia de diastemas en maxilar superior, línea media dental inferior desviada a la derecha, aumento de la sobremordida horizontal, linguoversión 42, gingivitis leve generalizada asociada a irritantes locales.

Objetivos * Control vertical del paciente. * Mejorar el perfil facial. * Corrección de diastema * Corrección de la mordida profunda y sobremordida horizontal. * Obtener competencia labial. * Alinear y nivelar los dientes. * Corregir la posición antero-posterior de los incisivos. * Obtener las llaves de la oclusión funcional.

Tratamiento Full bonding.* Brackets tipo Roth (0.22x0.28) * Tubos simples en 6` * Sin anclaje (Paciente Braquifacial Severo) Fase alineación y nivelación.* Arcos Niti y TA * Brazos de poder (11-21) * Turbo Bite Fase de detallado y finalización.* Arcos Acero redondo y rectangulares Fase de retención.FIG. 4 ESTUDIOS RADIOGRAFICOS (Rx panorámica, Rx lateral de cráneo)

Diagnóstico General Paciente femenino de 12 años de edad, latina, en crecimiento. Con un patrón de crecimiento y desarrollo de tipo braquifacial severo. Presenta una relación intermaxilar Clase I, con biproinclinación y biprotrusión dentoalveolar de los incisivos y mordida

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* Essix tipo C de acetato 0.080, en superior e inferior (Bite plane en superior). * Retención fija inferior y superior.

FASE DE TRATAMIENTO INICIAL

FIG. 5 Bondeado brackets prescripción Roth slot 22 superior e inferior, tubos en 6, arco niti 12 superior e inferior y módulos en ocho.

AVANCES

FIG. 6 a.MARZO DE 2010. Colocación de brazos de poder en cervico – vestibular de los OD 11 y 21 y activación con ligadura metálica.

FIG. 6 b. Cierre de diastema con brazo de poder y uso de cadena de 6 a 6 como método de contención sobre arco principal rectangular.

ESTUDIOS INTERMEDIOS

FIG. 7 Recidiva del diastema. Se observa la reincidencia del espacio anterosuperior; se utilizaron cadenas elásticas de 6 a 6 superior e inferior, sobre arcos rectangulares

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FRENILECTOMIA

FIG. 8 Procedimiento quirúrgico. Remoción quirúrgica y reinserción del frenillo labial superior.

FASE POSTQUIRURGICA

FIG. 9 Fase postquirúrgica, remoción de aparatología ortodontica inferior y colocación de retenedor fijo inferior y en superior en el espacio del diastema

ESTUDIOS FINALES

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FIG. 10 Finalización y remoción de aparatología ortodontica superior

RESULTADOS DEL CASO

FIG. 11 ANTES Y DESPUES. Se muestra los cambios y resultados obtenidos con las diferentes fases del tratamiento, logrando el cierre del diastema y una sonrisa armónica.

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Discusión El éxito del tratamiento depende de diastema sobre los factores etiológicos, el tamaño y el alcance del diastema, la accesibilidad del paciente en términos del tiempo de tratamiento y los costos involucrados. Diferente modalidades de tratamiento incluyen aparatos de ortodoncia removible, de toda la arcada arco simple o seccionado, aparatos de ortodoncia fijos, la escisión del frenillo, técnicas de restauración, extracción de mesiodents, aparatos rompe hábitos, etc. Si el Diastema tiene la discrepancia del tamaño de un diente es más susceptible a soluciones de restauración y prótesis que incluyen resina a base de materiales compuestos acumulación, carillas de porcelana, y laminados. 9 Munshi y Munshi informaron extracción de mesiodens seguido posteriormente por el cierre de espacios con la utilización de una terapia ortodoncia fija sencilla Kinderknecht y Kupp, recomendado restauraciones de porcelana.9 Nakamura et al., Informó de una restauración de cerámica de dientes anteriores sin reducción proximal para cerrar diastema de la línea media. El tratamiento más adecuado requiere a menudo tratamiento de ortodoncia para cerrar diastemas de línea media. La preferencia del paciente al tratamiento se ve afectado por factores psicológicos, físicos, financieros y de tiempo. Todos estos factores se deben dar la debida importancia antes de pensar en el tratamiento. En el caso que aquí se presenta, el examen clínico reveló la alineación irregular de los dientes en el arco en la parte superior y el diastema de línea media. Sin embargo, el paciente sólo se preocupaba por la separación entre los incisivos centrales superiores. Teniendo en cuenta la preferencia del paciente a la apariencia estética durante el curso del tratamiento y las limitaciones financieras, un retenedor termoplástico transparente se modificó para corregir el diastema de línea media. Una cadena elástica estirada entre la cerámica clara de corchetes o botones compuestos unidos al centro de los incisivos se pueden utilizar para cerrar el diastema línea media. Sin embargo, este procedimiento producirá incontrolada vuelco de los dientes, que es inestable. Por tanto, puede no ser deseable en los casos de diastema de línea media. La retención prolongada con frecuencia es necesaria debido a su alto tendencia de recidiva. Además, tal procedimiento puede crear espacios distales a los incisivos centrales, especialmente en los casos donde la magnitud de diastema línea media es alta (más de 2-3 mm) 9.

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Cuando el diastema de línea media es la única preocupación del paciente y la alineación de los dientes es aceptable, un arco de alambre seccionado se puede utilizar para cerrar el diastema de línea media. Puede ser una opción adecuada cuando el tiempo y el costo prohíben el tratamiento integral con un aparato fijo. En este caso, los incisivos se trasladaron medialmente para cerrar el diastema de línea media. El uso inicial de un alambre redondo de 16 milésimas de pulgada permitió una mejor alineación de los cuatro incisivos antes del movimiento activo. El alambre 18-mil proporciona suficiente fuerza para asegurar que los incisivos se movieran medialmente por los elásticos para lograr el movimiento deseado. El dentista debe tener cuidado de no estirar demasiado la cadena, ya que esto puede causar la rotación no deseada mesial del incisivo lateral. El profesional también puede utilizar una (16 × 22 milésimas de pulgada [0,56 mm]) para el control del arco rectangular tridimensional. Él o ella deben proceder con cuidado al utilizar el aparato fijo de sección simple porque los incisivos pueden actuar uno contra el otro y producir el movimiento dental no deseado. Un enfoque alternativo es utilizar un aparato 2 × 4 (bandas sobre los dos primeros molares y los brackets de los cuatro incisivos superiores), junto con un arco de utilidad, a un mejor control de movimiento de los dientes.10 En este caso se optó por darle un manejo interdisciplinario incluyendo un tratamiento ortodontico quirúrgico que garantice el éxito y la estabilidad del tratamiento y de los resultados. La primera fase del tratamiento se basó en la alineación, nivelación y cierre de espacios principalmente el correspondiente al diastema utilizando brazos de poder ubicados en las caras cervico vestibulares de los dientes implicados con el propósito de tener proximidad al centro de resistencia y poder así lograr que el cierre del diastema pudiera lograrse por un movimiento en cuerpo y no por un efecto indeseado como la inclinación de los mismo; una vez logrado esto, se continuó con la segunda fase que consistió en un procedimiento quirúrgico basado en la remoción del frenillo labial superior y la reinserción de este en la posición adecuada, de igual forma se incluyó el uso de un retenedor fijo entre los centrales superiores, como método de contención, que permita mantener cerrado el espacio en la fase postquirúrgica y la fase de detallado y finalización, además de asegurar la estabilidad a largo plazo y minimizar las posibilidades de recidiva. 4, 5, 7,10

Conclusiones Los diastemas de línea media superior son problemas estéticos realmente frecuentes y producido por diferentes factores etiológicos, hoy en día gracias a los avances odontológicos y ortodoncicos se puede ofrecer a los pacientes diferentes tipos de tratamientos, que van desde lo más simple a lo más complejo, desde la aplicación de un composite para cerrar estéticamente el diastema, la aplicación de

mecánicas para cierre del espacio con movimientos dentales hasta la cirugía o frenilectomia para erradicar probablemente el agente causal del diastema; o un tratamiento más completo que abarque al menos dos de los procedimientos antes mencionados para lograr el objetivo deseado, esto con el fin no solo de mejorar el aspecto físico si no también aportar a la autoestima de los pacientes.

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