FP02-3: Datos Generales de la Ficha de Inscripción OBJETIVO Actividad Nombre del Taller Organización responsable de la actividad Responsable del registro Fecha de entrega Ciudad
Nro
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58
DNI
17813671 17805864 17874639 26676416 18081657 18140286 17845010 18115629 17908910 40204375 18149149 18188466 18130342 41058758 40025326 17907563 18004273 17946642 40629053 18135611 17809671 18074120 18182207 17818886
Beneficiario APELLIDO PATERNO
Angulo Pereda Sandoval Urbina Castillo Anhuaman Ruiz Sánchez Ramirez Mauricio Vargas Pereda Basilio Dionicio Soto Moreno Bermúdez Lopez Díaz Díaz Ibañez Villanueva Alva Urbina
Escalamiento de las acciones de prevención de Plan de mejoramiento continuo de control de Taller de elaboración de planes institucionales de SOCIOS EN SALUD SUCURSAL PERÚ SOCIOS EN SALUD SUCURSAL PERÚ 15/12/2011 Trujillo Beneficiario APELLIDO MATERNO
Rodriguez Gavidia Huamán León Monzón León Andrade De Montoya Bocanegra Flores Gonzales Ramos Rodriguez Torres Vasquez Rodríguez Concuera Herrera Villar Camacho Reluz Pomacondor Yepez Cardenas
Beneficiario NOMBRES
Edad
Miguel Humberto Victor Manuel Liliana Cecilia María Antonieta Gabriela Doris Marilú Luz Aurora Georgina Andrea Aida Zoila Rosario Elizabeth Ruth Araceli Telma Mercedes Isabel Carla Rocío Deidamia Maribel Karina Clara Victoria Antonia Teonila Amparo Lorena Lizette Pedro Segundo Miguel Angel Isolina María Julio
Genero
63 51 50 54 40 37 59 58 51 32 36 48 37 30 30 55 56 56 31 59 48 41 61
* Participantes que no dieron prueba de entrada o salida.
Profesion u Ocupacion
1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 2 1
Médico cirujano Médico Enfermera Enfermera Enfermera Trabajadora social Enfermera Nutricionista Enfermera Enfermera Obstetriz Enfermera Enfermera Enfermera Biologa Enfermera Enfermera Trabajadora social Trabajadora social Médico epidemiologo Médico Médico Neurólogo Psicologa
Direccion de Domicilio
Telefono/ celular
949351814 949672650 947410389 947502178 380010 949473594 949288891 212275 949787545 949337936 949228201 949422447 944494211 948968297 948772408 949242616 44435860 949784605 948547169 96825838 948930170 949903667 949613708 949186541
DISA
migaro25@yahoo.com La Libertad vistorm_pg@hotmail.com La Libertad sandoval_lili@hotmail.com La Libertad La Libertad gaviotacm10@hotmail.com La Libertad personalhbt@yahooo.esLa Libertad lucero457@hotmail.comLa Libertad La Libertad a_ramirez@hotmail.comLa Libertad chareli25@hotmail.com La Libertad vgruth@gmail.com La Libertad prmerce@gmail.com La Libertad CARLI732007@yahoo.com La Libertad maribeldioniciot@hotmail.com La Libertad kasova_biologa09@hotmail.com La Libertad claravmr@yahoo.com La Libertad antoniabc@gmail.com La Libertad ampaloph@hotmail.com La Libertad lizvillar@hotmail.com La Libertad vepihbt@hotmail.com La Libertad miguelibanezr@hotmail.com La Libertad isolinavp@yahoo.com La Libertad marialva48@hotmail.com La Libertad La Libertad
Red
Microrred
EESS donde labora
Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital Hospital
Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo Belen de Trujillo
Laboratorio donde labora
Cargo/Labor que desempeña
Tiempo de Servicios
Condicion Laboral
Contratado por
Contratado por otro
Director ejecutivo 32 años 1 2 Médico asistente 12 años neumología 1 2 Enfermera coordinadora 14 años medicina B 1 2 Enfermera programa 24 añosTBC 1 2 Enfermera asistencial 8 años 2 2 trabajadora social 4 años 2 2 Enfermera consultorios 30 años externos 1 2 Nutricionista 34 años 1 2 Enfermera coordinadora 21 AÑOS de servicios Medicina 1A 2 Enfermera asistencial 8 años 2 2 Jefe de unidad10 años 1 2 Enfermera jefe23deaños consulta externa 1 2 Enfemera responsable 1 AÑO 5 de MESES ESPCTB-HBT 2 2 Enfermera responsable 7 meses de vigilancia de infecciones 2 intrahospitalarias 2 Responsable del 2 años area de Mycobacterium 2 2 Jefa departamento 30 años enfermería 1 2 Jefa area de capacitación 25 años 1 2 Jefe departamento 31 años servicio social 1 2 trabajadora social 1 AÑO 4 MESES 2 2 Jefe de la unidad de epidemiologia HBT 1 2 Médico (emergencia) 10 años 1 2 Médico jefe de7especilidades años médicas 1 2 Psicologa 26 años 1 2 Laboratorio 2
Codigo del Colegio Profesional
10842 19500 23942 15030 29511 244771 822 144 16244 35609 10482 15179 29651 42467 5773 4962 3247 1022 7954 13531 23957 31066 1242
Telefono del Trabajo
Mes de Ejecucion del Taller
Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre Noviembre
Fecha de Inicio de Capacitacion
Fecha de Fin de Capacitacion
16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011 16/11/2011
18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011 18/11/2011
Prueba de Entrada
Prueba de Salida
14
18
13 7 8 13 11 13 14 15
14 20
19 15 6 13
18 7 16 20 19
20 20 16 18
10 7 16 13 7
20 19 12