HOGENT - Logopedie en audiologie - Spraakstoornissen by HOGENT

SPRAAKSTOORNISSEN Partim Oraal-myofunctionele stoornissen Eddy Hoste â&#x20AC;&#x201C; april 2020

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 1 van 79

Inhoud 1

INLEIDING IN HET MOND-KEELGEBIED .............................................................................. 4 ORALE MYOLOGIE ................................................................................................................ 4 1.1.1

SPIEREN VAN DE FACIALE EXPRESSIE ............................................................................... 4

1.1.2

KAUWSPIEREN .................................................................................................................... 5

1.1.3

TONGSPIEREN ..................................................................................................................... 6

1.1.4

SUPRA-EN INFRAHYOIDSPIEREN ........................................................................................ 6

1.1.5

KEELSPIEREN ...................................................................................................................... 7

1.1.6

SPIEREN VAN HET ZACHTE VERHEMELTE .......................................................................... 7

BASISKENNIS GEBIT ............................................................................................................ 8 1.2.1

DE TANDEN .......................................................................................................................... 8

1.2.2

TANDONTWIKKELING EN TANDSCHIKKING ....................................................................... 11

1.2.3

OCCLUSIE .......................................................................................................................... 11

1.2.4

MALOCCLUSIES ................................................................................................................. 12

1.2.5

OP DE TANDEN UITGEOEFENDE KRACHTEN .................................................................... 14

De occlusiekrachten ................................................................................................................... 15 1.2.6

ORTHODONTIE .................................................................................................................. 15

ORAAL-SENSOMOTORISCHE ONTWIKKELING .......................................................... 17 1.3.1

ONTWIKKELING IN DE PERINATALE PERIODE ................................................................... 17

1.3.2

ONTWIKKELING IN DE POSTNATALE PERIODE .................................................................. 18

1.3.2.1 Het passief mondgedrag............................................................................................ 18 1.3.2.2 Het actief mondgedrag............................................................................................... 20 ORALE MOTORIEK – RELATIES TUSSEN VOEDING EN SPRAAK ......................... 22 2

DEFINITIES, OORZAKEN EN TYPES VAN MYOFUNCTIONELE AFWIJKINGEN ...... 24 OROFFACIALE MYOFUNCTIONELE STOORNISSEN ................................................. 24 2.1.1

WAT ZIJN OROFACIALE MYOFUNCTIONELE OF AFWIJKENDE MONDGEWOONTEN? ........ 24

2.1.2

OORZAKEN VAN MYOFUNCTIONELE STOORNISSEN ........................................................ 25

2.1.2.1 Centrale stoornissen .................................................................................................. 25 2.1.2.2 Ontwikkelingsstoornissen .......................................................................................... 25 2.1.2.3 Somatische factoren................................................................................................... 25 2.1.2.4

Psychische factoren ................................................................................................... 26

2.1.2.5 Erfelijkheid ................................................................................................................... 26 2.1.2.6 Orthodontische behandeling ..................................................................................... 26 TYPES VAN MYOFUNCTIONELE STOORNISSEN ........................................................ 27 2.2.1

ZUIGGEWOONTEN ............................................................................................................. 27

2.2.1.1 Duim- en of vingerzuigen ........................................................................................... 27 2.2.1.2 Lipzuigen / Liplikken ................................................................................................... 28

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 2 van 79

2.2.1.3 (Fop-)speenzuigen...................................................................................................... 29 2.2.1.4 Flesvoeding t.o.v. borstvoeding ................................................................................ 30 2.2.1.5 Gevolgen van zuiggewoonten .................................................................................. 30 2.2.2

BIJTGEWOONTEN .............................................................................................................. 31

2.2.2.1 Nagelbijten ................................................................................................................... 31 2.2.2.2 Bijten op potloden en andere vreemde voorwerpen ............................................. 31 2.2.3

HABITUEEL MONDADEMEN ............................................................................................... 32

2.2.3.1 Oorzaken van mondademen ..................................................................................... 33 2.2.3.2 Gevolgen van mondademen ..................................................................................... 34 2.2.4

AFWIJKENDE TONGPLAATSING IN RUST ........................................................................... 35

2.2.5

TONGPERSEN EN/OF INFANTIEL SLIKKEN ........................................................................ 35

2.2.5.1 Classificatie van afwijkende slikpatronen................................................................ 36 2.2.5.2 Oorzaken van tongpersen ......................................................................................... 37 2.2.5.3 Prevalentie tongpersen .............................................................................................. 38 2.2.5.4 Gevolgen van tongpersen ......................................................................................... 38 3

ASSESSMENT ........................................................................................................................... 39 MYOFUNCTIONELE STOOR NISSEN ...................................................................... 39 3.1.1

INLEIDING ........................................................................................................................... 39

3.1.2

OBSERVATIE ........................................................................................................................ 39

3.1.3

ANAMNESE .......................................................................................................................... 39

3.1.3.1

Vragen m.b.t. de klacht .............................................................................................. 39

3.1.3.2

Vragen m.b.t. eerder verricht(e) onderzoek/behandeling .................................. 40

3.1.3.3

Vragen m.b.t. de algemene medische toestand...................................................... 40

3.1.3.4

Vragen m.b.t. vroege ontwikkeling .......................................................................... 40

3.1.3.5

Vragen m.b.t. voedingsgedrag ................................................................................. 40

3.1.3.6

Vragen m.b.t. mondgedrag ....................................................................................... 40

3.1.3.7

Vragen m.b.t. spraak- en taalontwikkeling ............................................................ 41

3.1.3.8

Vragen m.b.t. de emotionele en persoonlijkheidsontwikkeling .......................... 41

3.1.4

ONDERZOEK ........................................................................................................................ 41

3.1.4.1

Onderzoek op functieniveau (functies en anatomische eigenschappen) .......... 41

3.1.4.2

Onderzoek op activiteitenniveau ............................................................................. 42

BESTRIJDEN VAN AFWIJKEND MONDGEDRAG ............................................................. 49 AANPAKKEN VAN ZUIGGEWOONTES ........................................................................... 49 4.1.1

DE BEHANDELING BIJ DUIMZUIGEN .................................................................................. 49

4.1.1.1 Preventie ...................................................................................................................... 49 4.1.1.2 Algemene behandelingsprincipes ............................................................................ 49 4.1.1.3 Gedragstherapeutische aanpak ............................................................................... 50

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 3 van 79

4.1.1.4 Gebruik van intra-orale apparatuur .......................................................................... 52 4.1.2

DE BEHANDELING VAN (HABITUEEL) MONDADEMEN........................................................ 53

4.1.2.1 OMT (Oraal myofunctionele therapie) ..................................................................... 53 4.1.2.2 Gedragstherapeutische aanpak ............................................................................... 54 4.1.2.3 Gebruik van een oefenagenda en reminders ......................................................... 54 4.1.2.4 Gebruik van technische hulpmiddelen..................................................................... 54 4.1.3

DE BEHANDELING VAN TONGPERSEN .............................................................................. 57

4.1.3.1 De orale myofunctionele therapie (OMFT) ............................................................. 57 4.1.3.2 Algemene beschouwingen ........................................................................................ 57 4.1.3.3 Wanneer starten met de behandeling ? .................................................................. 58 4.1.3.4 Orale myofunctionele therapie volgens Barrett en Hanson ................................. 59 4.1.3.5 De Face formertraining .............................................................................................. 74 4.1.3.6 Het inzetten van myofunctionele trainersystemen ................................................. 74 4.1.3.7 Specifieke trainingsprogramma’s en materiaelen voor OMFT ............................ 77 4.1.3.7.1

OMT met de Myofunctionele oefenordner (K2-Publisher)............................... 77

4.1.3.7.2

SMG- Doe er wat mee! (K2-publisher) ................................................................ 77

LITERATUURLIJST........................................................................................................................... 79

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 4 van 79

INLEIDING IN HET MOND-KEELGEBIED Na het studeren van dit hoofdstuk kan de student… Niveau 1: weten/inzien - …de verschillende spieren van de faciale expressie benoemen en de functie ervan uitleggen - …de terminologie betreffende de tandontwikkeling correct hanteren - …de oraal-sensomotorische ontwikkeling van de perinatale en postnatale fase correct schetsen en met eigen woorden uitleggen Niveau 2: toepassen -…. malocclusies op foto’s herkennen en benoemen - …. De relatie tussen voeding en spraak met eigen woorden kunnen uitleggen

Afwijkende mondgedragingen kunnen niet worden begrepen zonder een basiskennis mee te geven over de anatomie, fysiologie en pathologie van het mondgebied. We beperken ons echter tot de meest relevante kennis. Voor meer uitgebreide informatie verwijzen we naar de cursussen uit het opleidingsonderdeel “Basiswetenschappen” uit het eerste semester. ORALE MYOLOGIE

Spieren spannen en ontspannen zich om bewegingen tot stand te brengen. Belangrijke spieren hiervoor zijn de dwarsgestreepte spieren, welke willekeurige spieren zijn en die voorkomen in het skelet en in het bovenste deel van het spijsverteringsstelsel. Dwarsgestreepte spieren kunnen op 2 manieren contraheren. Enerzijds gebeurt dit door korter en dikker te worden zonder wijziging van spierspanning (= isotonisch). Anderzijds gebeurt dit door tegen een weerstand in te gaan en de spanning in de spierweefsels te vergroten zonder de spierlengte te veranderen (= isometrisch). Meestal contraheren spieren op isotonische wijze.

1.1.1

Spieren van de faciale expressie

Al deze spieren worden geïnnerveerd door de N. Facialis (VII) M.Orbicularis Oris Dit is de kringspier (sfincter) rond de lippen en de mond. Functie : sluiten van de mond; op elkaar drukken en tuiten van de lippen. Bij een beweging van de lippen is de spierkracht in de onderlip niet gelijk aan die in de bovenlip. M Buccinator Deze wangspier bedekt de hele laterale mondwand. Functie : drukken van de wang tegen de tanden; coördineren van onderling met elkaar

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 5 van 79

verbonden spieractiviteiten. Door de wijze waarop de wangspier en de spieren van de lippen onderling met elkaar verbonden zijn, treedt er bij activiteit in de ene spiergroep al snel een nevenactiviteit op in de andere groep door de antagonistische werking. M Mentalis Dit is de enige spier van het aangezicht die door middel van vezels met de lip verbonden is. In normale omstandigheden geldt deze spier als een klein te verwaarlozen spiertje, maar bij afwijkend mondgedrag zien we dat deze spier een aanzienlijke activiteit laat zien (speldenkussen kin). Functie : optrekken en naar voren brengen van de onderlip.

Figuur 1: de belangrijkste spieren van de faciale expressie (uit Jansonius-Schultheiss, K., & al.; 2004)

1.1.2

Kauwspieren

Deze spieren worden geĂŻnnerveerd door de mandibulaire tak van de N. Trigeminus. Bij contractie wordt de onderkaak verticaal tegen de bovenkaak geheven. M Pterygoideus externus Deze spier doet mee bij elke beweging van de mandibula en geldt als geleidespier voor het kaakgewricht. Functie : Naar voor en naar beneden trekken mandibula, het zijwaarts bewegen. M Pterygoideus internus Functie : heffen, naar voor en zijwaarts bewegen en draaien van de mandibula. M. Masseter Deze spier is verdeeld in een sterk oppervlakkig deel waarvan de vezels schuin lopen en in een diep deel. M Temporalis Functie : Omhoog en naar achter trekken van de onderkaak.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 6 van 79

Figuur 2: de kauwspieren (uit Jansonius-Schultheiss, K., & al.; 2004)

1.1.3

Tongspieren

Deze spieren worden onderverdeeld in intrinsieke en extrinsieke tongspieren. De intrinsieke spieren worden geïnnerveerd door de N. Hypoglossus ( XII ) evenals de extrinsieke, op de m. palatoglossus na die door de N. Vagus ( X) wordt geïnverveerd. De extrinsieke spieren zijn verantwoordelijk voor de verplaatsing van de tong; de intrinsieke voor de verandereringen van de vorm van de tong.

Figuur 4: de tongspieren (uit Jansonius-Schultheiss, K., & al.; Figuur 3: spieren van het suprahyoid (uit Jansonius-Schultheiss, K., & al.; 2004) 2004)

1.1.4

Supra-en infrahyoidspieren

Deze spieren worden door verschillende hersenzenuwen geïnnerveerd. De suprahyoidspieren heffen het tongbeen en vernauwen de farynx tijdens het slikproces. De infrahyoidspieren brengen na het slikproces het tongbeen en de larynx weer terug in neutrale stand.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 7 van 79

1.1.5

Keelspieren

De keelspieren worden alle door de N. Vagus (X) geïnnerveerd, behalve de m. stylopharyngeus die door de N.Glossopharyngeus ( (IX ) wordt geïnnerveerd. mm. Contrictores pharyngis Deze groep van keelspieren zijn van belang bij het eet- en drinkproces.

Figuur 5: de keelspieren (uit Jansonius-Schultheiss, K., & al.; 2004)

1.1.6

Spieren van het zachte verhemelte

Deze hebben voornamelijk tot doel het heffen van de huig, heffen en naar beneden brengen van het velum, heffen van de tong en heffen van de farynx.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 8 van 79

BASI SKENNIS GEBI T Kennis over de tandontwikkeling, gebitstructuur en gebitsafwijkingen is voor de logopedist die AMG behandelt van belang. Hij krijgt immers vaak doorverwijzingen op initiatief van de tandarts en/of orthodontist/MKA-chirurg en dient ook de correcte begrippen te kunnen integreren in verslaggeving. Enkel wanneer de logopedist beschikt over een minimale hoeveelheid tandheelkundige basiskennis, kan er op een verantwoorde manier met de verwijzer gecommuniceerd worden.

1.2.1

De tanden

Een volwassen gebit telt 32 permanente tanden, een melkgebit telt 20 wisselende tanden. Een reeks tanden op één kaak heet een tandenboog.

Figuur 6: elementen van een melkgebit (uit Jansonius-Schultheiss, K., & al.; 2004)

Figuur 7: elementen van een volwassen gebit (uit Jansonius-Schultheiss, K., & al.; 2004)

Het is belangrijk de positie van de tanden in relatie tot de tandkas te beschrijven. De meest gebruikte termen hierbij zijn: • • • • •

linguoversie: linguaal, naar de tong toe labioversie: labiaal, naar de lippen toe buccoversie: buccaal, naar de wang toe distoversie: distaal, weg van de middellijn mesioversie: mesiaal, naar de middellijn toe

Daarnaast gebruikt men ook: • •

protrusie: snijtanden neigen naar labiaal retrusie: snijtanden neigen naar linguaal

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 9 van 79

Figuur 8: positie van de tanden (uit Jansonius-Schultheiss, K., & al.; 2004)

De internationale tandnummering is een ISO 3950-systeem dat aan elke tand en kies in de mond van een mens een nummer toekent dat uit twee cijfers bestaat. De mond wordt in vier mondkwadranten verdeeld: • • • •

Rechtsboven 1 (bij melkgebit 5) Linksboven 2 (bij melkgebit 6) Linksonder 3 (bij melkgebit 7) Rechtsonder 4 (bij melkgebit 8)

De eenheden bepalen over welke tand het in het desbetreffend kwadrant gaat (nummering gaat van het midden naar achteren): • • • •

incisieven 1, 2 Cuspidaten 3 Premolaren en melkmolaren 4, 5 Molaren 6, 7, 8

permanent gebit BOVEN RECHTS BOVEN LINKS 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 11 28 8 7 6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 41 38 8 7 6 5 4 3 2 1 2 3 4 5 6 7 ONDER RECHTS ONDER LINKS melkgebit BOVEN RECHTS BOVEN LINKS 5 5 5 5 6 6 6 6 6 51 5 4 3 2 1 2 3 4 5 8 8 8 8 7 7 7 7 7 81 5 4 3 2 1 2 3 4 5 ONDER RECHTS ONDER LINKS

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 10 van 79

Bij het voorstellen in schema's worden de tanden voorgesteld zoals de zorgvrager zijn gebit aan de tandarts toont, dus rechts en links worden verwisseld. De tandarts leest de cijfers één voor één, dus niet "achtendertig" maar "drie acht". Het voordeel van deze nummering is dat archivering en informatie-uitwisseling over een bepaalde tand, ondubbelzinnig wordt.

Figuur 9: internationale nummering van de gebitselementen: 37 = tweede kies linksonder(uit JansoniusSchultheiss, K., & al.; 2004)

Een baby heeft bij de geboorte een volledig melkgebit. De tanden en kiezen zitten nog verborgen in de kaken en komen vanaf ongeveer de zevende maand één voor één door. De belangrijkste functie van het melkgebit is ruimte ´reserveren´ in de groeiende kaken. In deze ruimte past later het permanent gebit. Daarnaast heeft het melkgebit een belangrijke functie bij het ontwikkelen van de spraak. Tanden en kiezen hebben ook een duidelijke functie tijdens het eten. Rond het zesde levensjaar begint het wisselen. De wortels van het melkgebit lossen op, de melktand/kies raakt los en valt uit en de blijvende tand of kies komt op de plaats die daarvoor gereserveerd was. Op het wisselschema staat de volgorde waarin de tanden en kiezen wisselen.

Figuur 10: wisselschema gebit (Bron: http://hippemamaclub.nl)

•

OEFENING

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 11 van 79

1.2.2

Tandontwikkeling en tandschikking

Het doorkomen van de tanden van de tanden wordt als een belangrijke mijlpaal in de ontwikkeling van de mond beschouwd. Hoewel het eruptieproces door blijft gaan gedurende het hele leven van een tand, verstaan we onder eruptie meestal het doorkomen van de tand in de mond. Deze tand moet in een goede relatie komen met de antagonist ervan in de tegenoverliggende kaak. Het doorkomen van de tanden staat onder endocrinologische controle. Daarnaast spelen ook erfelijkheid en pathologische condities een belangrijke rol. Het wisselen van de tanden duurt in normaal geval zo’n 5 tot 7 jaar. Tijdens deze tandenwissel lijkt het alsof het gebit afwijkend is. Zo treden er vaak diastemen (gaten tussen de tanden) op, zien we open beten en verkeerd geplaatste tanden. Enerzijds moeten we aan deze “normale afwijkingen” niet te veel aandacht schenken, anderzijds blijft voorzichtigheid geboden bij de interpretatie ervan. Onderzoek heeft immers aangetoond dat malocclusies vaak in deze periode ontstaan door verkeerde volgorde in het eruptieproces.

Foto 2: gebit tijdens wisselfase (Bron Helderop, P., & Verlinden, B. (2013).

1.2.3

Foto 1: gebit tijdens wisselfase (Helderop, P., & Verlinden, B. (2013).

Occlusie

Onder occlusie verstaan we het in contact komen van de elementen van boven- en onderkaak. Omdat de bovenkaak een niet beweegbare structuur is; is occlusie meestal een zaak van de onderkaak. Bij een normale occlusie zien we bij gesloten kaken dat de palatinale knobbels van de bovenkiezen goed sluiten in de centrale fissuur van de onderkiezen. Voorts zien we dat de hoeken van de snijtanden van de onderkaak tegen de linguale oppervlakken van de antagonisten in de bovenkaak in occlusie komen, zodat ongeveer 1/3 van de mandibulaire kroon verborgen wordt achter de snijtanden van de bovenkaak. Deze normale overlap wordt overbeet of verticale overbeet (VOB) genoemd. Daarnaast is er ook nog een normale horizontale of sagittale overbeet (SOB).

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 12 van 79

Figuur 11: normale stand snijtanden (Bron: Jansonius-Schultheiss, K., & al., e. (2004).

1.2.4

Malocclusies

In de tandheelkunde wordt voor de classificatie van de stand van de kaken ten opzichte van elkaar gebruik gemaakt van de indeling van Angle (1907). Hij beschreef de sagittale verhoudingen tussen de benige delen van onder- en bovenkaak. Hij heeft het over 3 klassen : Klasse I â&#x20AC;&#x201C;(mal)occlusie:

Dit is de ideale gebitssituatie. Het is de situatie waarbij de gebitselementen maximaal in mekaar grijpen (interdigiteren). Deze occlusie wordt gekenmerkt door een normale relatie van de molaren. In ruststand sluiten de knobbels van de eerste molaar van de onderkaak en van de eerste molaar van de bovenkaak op elkaar aan. Bij een klasse I malocclusie is er sprake van normale relatie van de molaren maar een verkeerde positie van de tanden.

Figuur 12: klasse I occlusive (Bron: Teunissen, F. C. C. ; 1997).

Klasse II-malocclusie :

Deze malocclusie wordt gekenmerkt door een retrusie van de onderkaak. De knobbels van de eerste molaar van de onderkaak staan achter de knobbels van de eerste molaar van de bovenkaak. De tanden van de onderkaak zullen maw een meer achterwaartse (dorsale) positie innemen tov die van de bovenkaak.

Figuur 13: klasse 2 malocclusie (Bron: Teunissen, F. C. C. ; 1997).

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 13 van 79

Klasse III :

Deze malocclusie wordt gekenmerkt door protrusie van de onderkaak. De knobbels van de eerste molaar van de bovenkaak staan achter de knobbels van de eerste molaar van de onderkaak.

Figuur 14: klasse 3 malocclusie (Bron: Teunissen, F. C. C. ; 1997).

Ook worden de termen retrognatie van de onderkaak (klasse 2), retrognatie van de bovenkaak (klasse 3), progenie van de onderkaak (klasse 3) en progenie van de bovenkaak (klasse 2) gebruikt. Er wordt onderscheid gemaakt tussen erfelijk bepaalde (skelettaal bepaalde) malocclusies en functionele malocclusies. De afwijkende stand van de elementen in de kaak wordt als volgt genoemd: Een gesloten beet, diepe beet, een verticale overbeet : De elementen van de onderkaak worden vrijwel geheel bedekt door de elementen van de bovenkaak.

Foto 3: voorbeeld van een gesloten beet (Bron Helderop, P., & Verlinden, B. (2013).

Een kop- of end-to-end beet : De snijvlakken van de onder- en bovensnijtanden staan recht op elkaar.

Foto 4: voorbeeld van een kopbeet (Bron Helderop, P., & Verlinden, B. (2013).

Een open beet : Er is een opening tussen de elementen van de onderkaak en bovenkaak. We kunnen te maken hebben met een frontale, unilaterale of bilaterale open beet. Bij een frontale open beet is er een opening in het front; bij een unilaterale open beet is er een opening aan ĂŠĂŠn zijde van de molaren en bij een bilaterale hebben we dit beeld aan beide kanten. Bij een bilaterale

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 14 van 79

voorwaartse open beet is er zowel een opening vooraan als bilateraal.

Foto 5: voorbeeld van een frontale open beet (Bron Helderop, P., & Verlinden, B. (2013). Foto 6: voorbeeld van een bilaterale open beet (Bron Helderop, P., & Verlinden, B. (2013).

Een kruisbeet : Aan de ene kant van de kaak raakt de labiale zijde van de molaren van de bovenkaak gedeeltelijk de linguale kant van de molaren van de onderkaak, terwijl aan de andere zijde van de kaak het tegenovergestelde te zien is.

Foto 7: voorbeeld van een kruisbeet (Bron Helderop, P., & Verlinden, B. (2013).

Diastemen : Dit zijn openingen tussen de elementen van de kaak onderling.

Foto 8: voorbeeld van diastemen (Bron Helderop, P., & Verlinden, B. (2013).

1.2.5

Op de tanden uitgeoefende krachten

Verschillende krachten werken in op het gebit. Deze krachten kunnen al of niet constant zijn en ook verschillen in sterkte. Het betreft : de occlusiekrachten, de tongkrachten, de eruptiekrachten en de krachten van het aangezicht.

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 15 van 79

OCCLUSIEKRACHT

FACIALE KRACHT

TONGKRACHT

Figuur 15: op de tand uitgeoefende krachten Bron: Jansonius-Schultheiss, K., & al., e. (2004).

ERUPTIEKRACHT De occlusiekrachten Deze krachten zijn in het normale geval bij slikken en kauwen aanzienlijk. In het abnormale geval zijn ze gering. De occlusiekrachten dragen bij tot een goede gezondheidstoestand in de mond, de vitaliteit ervan, de versterking van de antizwaartekrachtspieren, het goed rechtop houden van de tanden in een symmetrische gebitsboog en het afzetten van een dicht weefsel op het alveolaire bot. Tongpersen kan de occlusiekracht doen afnemen en de antizwaartekrachtspieren doen verslappen. De tongkrachten Deze krachten treden op bij kauwen, vermalen en slikken. Bij eten en slikken wordt er kracht op het palatum durum uitgeoefend, terwijl in normale gevallen de kracht bij rust en spreken beperkt is. De druk van de tong op de processus alveolaris is nodig om het in de breedte te laten uitgroeien. De processus alveolaris moeten we dan ook als een adaptiebot zien. Eruptiekrachten Lang dacht men dat de eruptie ophield als de gebitselementen met elkaar in occlusie kwamen. Maar dit proces gaat verder (in langzamer tempo). Door deze eruptiekracht wordt bij het ouder worden het verlies aan tandsubstantie op de kroon gecompenseerd. Krachten van het faciale netwerk De spieren van het aangezicht zijn onderling zo hecht met elkaar verbonden, dat actie in de ene spier doorwerkt in de andere. Deze groep van spieren moet als antagonist gezien worden voor de spierkracht van de tong. Bij abnormaal slikgedrag of openmondgedrag vermindert de invloed van die spierbundel aanzienlijk, met als gevolg dat de voorste tanden in labioversie gaan staan en dat de m. mentalis zo een sterke kracht op de onderkaak uitoefent, dat de onderste snijtanden in linguaversie gaan staan.

1.2.6

Orthodontie

De tandheelkunde of orthodontie maakt gebruik van externe krachten om de stand van het

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 16 van 79

gebit en de vorm van de tandboog van zorgvrageren te verbeteren. De huidige orthodontische apparatuur bestaat uit vaste en uitneembare apparatuur die beiden tot doel hebben tanden en kiezen in de tandkas te verplaatsen. De duur van een orthodontische behandeling kan variĂŤren van enkele maanden tot een paar jaar. Vaste apparatuur Het vaste apparaat is vast in de mond bevestigd en kan niet eenvoudig door de zorgvrager worden uitgenomen. Het bestaat uit veerkrachtige draden (bogen) die vastgebonden worden aan slotjes.

Foto 9: voorbeeld van een slotjesbeugel

(Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. (2013). Uitneembare beugels Deze beugels kunnen wel door de drager uit de mond worden gehaald. Uitneembare beugels zijn gemaakt van plastiek waaraan metalen draden zijn vastgemaakt. Er bestaan verschillende soorten uitneembare beugels o.a. de activator, het plaatapparaat, â&#x20AC;Ś

Foto 10a: een uitneembare beugel (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. (2013).

Foto 10b: een lippenbumper (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. (2013).

Retentiebeugels Na de actieve behandeling moeten de tanden en kiezen nog vastgroeien in de nieuwe stand. Dit proces wordt ondersteund met een retentiebeugel. Er bestaan vaste en uitneembare retentiebeugels.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 17 van 79

Foto 11: voorbeeld van een reten (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. (2013).

ORAAL - SENSO MOTORISCHE ONTW IKKELING In de mondstreek zijn er heel wat functies verzameld: zuigen, blazen, likken, slikken, kauwen, bijten, articuleren,... Aanvankelijk worden deze activiteiten bepaald door reflexen. Later worden ze geïnhibeerd waardoor er nieuwe gewoonten ontstaan. Ook afwijkende gewoonten kunnen hierbij ontstaan. Soms blijven de primitieve reflexen bestaan tot in de levensperiode waarin ze reeds lang moesten verdwenen zijn. Ze kunnen dan ook op dat moment eveneens als afwijkende gewoonte beschouwd worden. Elke periode in de ontwikkeling van de mens vertoont specifieke kenmerken op gebied van de sensomotoriek van de mond.

1.3.1

Ontwikkeling in de perinatale periode

Dit is de periode van de primitieve reflexactiviteit. Dit wil zeggen dat primitieve reflexen die bij de normaal pasgeborene aanwezig zijn, in de loop van de musculaire rijping beheerst zullen worden. Ze zullen vervangen worden door functies van een hogere orde, met name gewoonten die in vele gevallen evolueren tot automatismen. In de cursus ‘Senso-psychomotoriek’ (Gailly, F., 2019) werd ingegaan op de ontwikkeling van de orale reflexen. We herhalen hier kort de voornaamste reflexen uit de mondstreek: 1.

de palmomentale reflex Deze reflex die alleen na de geboorte aanwezig is, ontstaat na aanraking van de muis van de hand. We zien dan de kinspier aanspannen en de kin zich even heffen. Vaak zien we ook de ogen gesloten worden, dat de mond zich opent en het hoofd zich in ventrale flexie bevindt.

de (tepel)zoekreflex : Deze reflex is reeds aanwezig 2 dagen na de geboorte. Bij stimulatie van wang, boven-of onderlip zien we het hoofd draaien in de richting van de stimulus. De mond opent zich dan. Deze reflex verdwijnt omstreeks de derde levensmaand door verdere rijping van het CZS.

de hap- en bijtreflex : De hapreflex is vanaf de geboorte aanwezig. Na stimulatie van het tandvlees gaat de

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 18 van 79

mond open en houdt het kind de stimulus even vast. Het kind vindt het ook prettig om op voorwerpen te bijten en zuigen, waardoor de mond steeds ongevoeliger wordt voor deze reflex. Bij 4 maanden wordt de bijtreflex geïnhibeerd. Vanuit dit bijten onstaat later het kauwen (tussen de 14e en 28e week). 4.

de zuig-slikreflex : Deze reflex is direct na de geboorte aanwezig. De zuigeling reageert op voedsel of bij direct aanraken van het mondgebied met zuigen slikbewegingen. Er is evolutie van pompzuigen door voorachterwaartse tongbewegingen naar likzuigen. Deze reflex blijft bestaan tot de vierde / vijfde levensmaand, waarna enkel de zuigreflex afzonderlijk blijft bestaan.

de tongstoot of persreflex : Bij rechtstreeks contact steekt het kind de tong uit, waardoor de mondinhoud naar voor geschoven wordt.

de wurgreflex : deze reflex is reeds van bij de geboorte aanwezig als overlevingsreflex en blijft het hele leven bestaan. De wurgreflex verplaatst zich rond de 7e maand van het voorste deel van de mond naar de achterste delen van de mond, door het doorbreken van de tanden.

de kauwreflex Deze reflex treedt op +/- in de 20e week na stimulatie van het tandvlees en de tanden. Het kind is nu in staat om met de lippen de voedselbrok van het lepeltje te “happen” en deze via de tong op de maalvlakken van de kiezen te brengen. Aanvankelijk gebeurt het kauwen nog primitief en smakkend, later wordt er meer diagonaal gekauwd. Pas rond het 2e levensjaar is er evolutie naar roterend kauwen.

1.3.2

Ontwikkeling in de postnatale periode

Deze periode wordt enerzijds gekenmerkt door functies die reflectorisch blijven bestaan, maar anderzijds zullen meer en meer reflexen geïnhibeerd worden. De pasgeborene die aanvankelijk aangewezen is op reuk-, tasten gehoorvermogens zal door de ontwikkeling van de visus en verdere ontwikkeling van het gehoor en de mond als tastorgaan verder zijn wereldbeeld vergroten. Hierdoor wordt de mond meer en meer gedesensitiseerd voor prikkels. Synkenisieën zullen steeds minder en minder automatisch optreden. Door verdere rijping van het CZS worden tong, lippen, velum en kaken onafhankelijk werkende structuren. Er ontstaan meer complexe en willekeurige bewegingen die we mondgewoonten of mondgedrag noemen. 1.3.2.1

Het passief mondgedrag Het mondgedrag van een zuigeling is nog steeds reflectorisch en moet op drie gebieden bekeken worden : -

tongpositie in rust ademhalingswegen voeding

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 19 van 79

A. Tongpositie in rust : De tong heeft een sterke behoefte om met het slijmvlies van de lippen in aanraking te blijven. Wanneer men de onderlip wegtrekt komt de tong automatisch mee. Deze reflexbeweging blijft bestaan tot het doorbreken van de tanden. De tong moet nu contact met het lip-alveolair gebied opgeven en zich terugtrekken uit het vestibulum oris om zich in het cavum oris te vestigen. Er ontstaat dan een ruimte waarin de gebitselementen zich gemakkelijk kunnen ontwikkelen. Deze evolutie hangt samen met de groei van het craniofaciale skelet (groei onderkaak en doorbreken gebitselementen.)

Figuur 16: tong in rust bij een jong kind waarbij tongpunt rust in vestibulum oris (Bron: Jansonius-Schultheiss, K., & al., e. ; 2004).

B. Gebruik van de ademhalingswegen: De ademhaling van de zuigeling gebeurt op de volgende wijze : a.

In rust ademt hij van nature door de neus.

Tijdens borst-en flesvoeding gaat de neusademhaling door met korte onderbrekingen bij de slikmomenten. Is de neus verstopt, dan treden er tijdens de voeding vanzelfsprekend moeilijkheden op.

De mogelijkheid om door de mond te ademen ontstaat, wanneer er een stabilisatie van het hoofd op de romp is en het hyiod actief naar voor kan gehouden worden. Dit gebeurt ongeveer op de leeftijd van zes maand. Het door de mond ademen heeft slechts één voordeel, het snel inademen tijdens de spraak. Voor de rest heeft het niets dan nadelen. Het kan het gebit misvormen en gemakkelijk voor infecties zorgen.

C. Voeding : De houding van de baby bij borst- of flessenvoeding is van belang voor de ontwikkeling van de spiertonus van mond- en farynxstreek. De doorgankelijkheid van de farynx als luchtweg is voornamelijk afhankelijk van de tonus van de mm. genioglossi en de mm. pterigoideï externi. De eerste groep spieren trekt de tong naar voor of naar achter. De tweede groep zal bij dubbelzijdige contractie de onderkaak naar voor trekken. Deze spieren zijn bij de voeding van de zuigeling aangespannen, vooral bij borst- en flessenvoeding. In de periode waarin het kind het hoofdje nog niet alleen kan oprichten, is de manier van voeden van groot belang, omwille van de invloed op de ontwikkeling van de spiertonus. Het kind wordt dus best op de arm gevoed en niet al liggend in zijn wieg.

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 20 van 79

1.3.2.2

Het actief mondgedrag

Dit omvat de volgende functies: zuigen, kauwen, slikken, spreken. A. Zuigen: Aanvankelijk spreken we van pompend zuigen waarbij de tong geen actieve rol speelt. Het kind omvat met de lippen de tepel of speen. Het kind zuigt met een voorachterwaartse tongbeweging. Door tongdruk tegen de tepel wordt de melkproductie gestimuleerd. Er vormt zich vooraan in het mondje een kleine luchtledige ruimte, die zich met de vloeistof vult. Nadien wordt dit ingeslikt. Vervolgens ontwikkelt zich het likkend zuigen (+/- 3 maand). Dit gebeurt als volgt: de baby omsluit met zijn lippen de tepelhof, de tong is uitgestoken, ligt dan onder de tepel en omsluit deze. De tong die in horizontale richting beweegt, krijgt steun van de onderkaak waarop ze rust, die in verticale richting beweegt. Door een lichte druk van de lippen op het melkklierweefsel van het tepelhof, werken de melkklieren via reflectorische banen. De onderkaak maakt licht roterende bewegingen die reeds een eerste vorm van kauwbewegingen zijn. Daarna zakt de onderkaak en gaat naar achter. Hierdoor ontstaat tussen de tong en de tepel een vacuĂźm waardoor opnieuw melk in het mondje vloeit. Uiteindelijk evolueert deze vorm van zuigen tot de normale activiteit met getuite lippen en met een naar achter getrokken tong. B. kauwen Deze functie werd reeds primair ingeoefend bij het likkend zuigen. Echt kauwen tussen de maaltanden(molaren) is een complexe activiteit, waarbij alle orale structuren betrokken zijn. Het is een langzaam ontwikkelingsproces dat uiteindelijk volgende opeenvolgende fasen omvat : Het voedsel wordt door de tong tussen de premolaren geschoven en de lippen sluiten zich. De premolaren verdelen het voedsel in kleinere fragmenten. De voedselstukjes verglijden naar de kauwvlakte der molaren, waar ze gemalen en geplet worden en overvloedig met speeksel vermengd worden. Het kauwen verloopt uiteraard unilateraal bij kleine voedselhoeveelheden en bilateraal bij grotere hoeveelheden. Is de spijs voldoende klein gekauwd, dan wordt midden op de tong een bolus gevormd, die doorgeslikt wordt. Bij kauwen is er een actieve werking van de m. buccinator (inwendige kauwspier) en van de m. masseter (uitwendige kauwspier). Deze laatste spier is duidelijk voelbaar. C. Slikken Aanvankelijk verloopt het slikken volledig reflectorisch. Het overgangsstadium naar het definitief slikpatroon, kenmerkt zich als volgt : Lippen en kaken verzegelen de orale ruimte door actieve contractie vooral van de onderlip, waartegen de tongpunt duwt om het halfvaste en eerste voedsel naar binnen te duwen. Het definitief slikpatroon wordt op gang gebracht door de ontwikkeling van de tandboog en het doorbreken van de tanden. Rond de leeftijd van anderhalf jaar zal de tong zich volledig in het cavum oris terugtrekken en evolueert het slikpatroon tot dat van de volwassene. Lippen, tong en onderkaak functioneren nu meer onafhankelijk van elkaar. Nieuwe motorische patronen als afhappen, bijten en kauwen doen hun intrede. De mondfuncties worden geleidelijk aan meer corticaal en dus meer bewust gestuurd.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 21 van 79

Kenmerken van het goed ontwikkelde stadium zijn : occlusie van de gebitselementen tongpunt tegen de processus alveolaris tongranden aangezogen tegen de kiezen van de bovenkaak tongpunt heft zich in verticale richting; tijdens de slikact is er een golfbeweging van tongblad.

Verloop van het normale slikpatroon 1ste fase : de voorbereidende fase: Deze fase bestaat uit: • • •

afsnijden van het voedsel pletten van het voedsel malen van het voedsel

2de fase : de orale fase (bewust en willekeurig): • •

de mond wordt gesloten met behulp van de kauwspieren. de tong brengt het voedsel op de kauwvlakken van de onderkaak.

•

de voedselbolus wordt door de tong in het midden van het verhemelte geplaatst

•

de tongpunt heeft zijn steunpunt op de bovenste alveolaire boog, net achter de papilla incisiva.

•

de slikbeweging wordt ingezet door de afsluiting van de tongranden rondom tegen de binnenkant van de boventandboog en het aanzuigen van het tongblad tegen het verhemelte, waardoor de voedselmassa naar de farynx verplaatst wordt.

3de fase : faryngeale fase (bewust en onwillekeurig): •

de eigenlijke slikbeweging volgt nu, doordat de kauwspieren aanspannen.

•

de farynxconstrictoren trekken samen en door een achteren neerwaartse beweging van de tongrug wordt de spijsbolus in de slokdarm geduwd.

4de fase : oesofageale fase (onbewust en onwillekeurig): •

de bolus wordt door de peristaltische bewegingen van de oesophagus naar de maag gewerkt

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 22 van 79

Figuur 17: de verschillende slikfases (Bron: Jansonius-Schultheiss, K., & al., e. (2004).

ORALE MOTORIEK

â&#x20AC;&#x201C;

RELATIES TUSSEN VOE DI NG EN SPRAAK

Uit ervaring weten logopedisten dat bij kinderen met spraakstoornissen spraakmotorische aspecten ervan aan verkeerd mondgedrag en voedingsaspecten gerelateerd zijn. Deze kunnen onbewust door ouders uitgelokt worden als die bv. het kind veel te lang uit een flesje laten drinken of als ze het geven van vast voedsel te lang uitstellen. Ook wanneer kinderen te lang op duim of fopspeen blijven zuigen zal dit gevolgen hebben op het vlak van uitspraak van klanken. Bij bepaalde spraakbewegingen zoals bv. de alveolaire klanken zien we een tongpuntheffing op dezelfde articulatieplaats als bij de aanzet van de slik. Het is dan ook zeer belangrijk om bij zorgvragers die bij de logopedist aangemeld worden met moeilijkheden met het articuleren van deze klanken, ook het slikken grondig te onderzoeken. Enkele voorbeelden die de link aantonen tussen myofunctionele problemen en articulatie Orale motoriek

Verschijnt bij het voeden Vereist voor spraak als

Afsluiten van lippen en Contact met de lippen rond - m voorste deel van de tong tepel/speen Lipcontact rond een kopje of glas Lipcontact/-sluiting

bij

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 23 van 79

slikken en kauwen om geen voedsel te verliezen Snel sluiten en loslaten van Heffing van velum velum en tongrug tongrug bij slikken

Tongpunt plaatsen

alveolus Aanzet van de slik

en -k en -g van garçon -overgang van nasale consonanten naar orale klinkers -t / -d -n/ -s / -z / -l

Uit bovenstaande voorbeelden is het dus duidelijk dat afwijkende mondgewoonten een afwijkende spraak tot gevolg kunnen hebben: • • • •

Labialen kunnen bij een te slappe of te korte bovenlip vaak labiodentaal worden uitgesproken Alveolaire klanken kunnen bij een afwijkend slikgedrag vaak addentaal of interdentaal worden uitgesproken Alveolaire klanken kunnen bij een uni- of bilaterale tongpers vaak lateraal worden uitgesproken Bij diastemen kan er luchtontsnapping zijn bij het articulateren van de s-klank.

In het algemeen kan de spraak slap en binnensmonds worden. Ook kunnen er in de spraak resonantiestoornissen ontstaan zoals open nasaliteit (hypernasaliteit), gesloten nasaliteit (hyponasaliteit) of gemengde nasaliteit. Bij een habituele mondademer zal dan voornamelijk een hyponasaliteit gehoord worden.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 24 van 79

DEFINITIES, OORZAKEN EN TYPES VAN MYOFUNCTIONELE AFWIJKINGEN Na het studeren van dit hoofdstuk kan de student…

Niveau 1: weten/inzien: -… de definitie van de myofunctionele stoornissen weergeven -… de oorzaken en gevolgen van de verschillende myofunctionele stoornissen opsommen - … de verschillende soorten myofunctionele stoornissen, hun oorzaken en gevolgen weergeven

O ROFFACIALE 2.1.1

MYOFUNCTIONELE ST OOR NISSEN

Wat zijn orofaciale myofunctionele of afwijkende mondgewoonten?

ASHA (1993) definieert een orofaciale myofunctionele stoornis als elk oraal en orofaciaal musculair patroon dat enerzijds interfereert met de normale groei, de ontwikkeling of de functie van de structuren of dat anderzijds op zichzelf afwijkend is.

Onder functionele oorzaken van een disharmonie in het orofaciale gebied verstaat men de aangeleerde gewoonten die schadelijk kunnen zijn voor het tandstelsel en het gehele orofaciale gebied. Deze afwijkende gewoonten kunnen problemen en klachten geven. Het gaat hierbij om: - zuiggewoonten - bijtgewoonten - habitueel mondademen - tongpersen en infantiel of afwijkend slikken - flesvoeding

Al deze gewoonten veroorzaken vaak organische afwijkingen omdat de functie de vorm bepaalt. Deze organische afwijkingen verhinderen op hun beurt weer door hun vorm een herstel van de functie. Zo geraakt de zorgvrager in een vicieuze cirkel. Het is ook vaak niet één enkele factor die tot klachten leidt, meestal is het een complex van factoren en houden ze elkaar in stand of leidt de ene gewoonte tot een andere gewoonte. Het tegelijkertijd optreden van een aantal van deze afwijkende mondgewoonten is opvallend. De gezondheidsproblemen die betrekking hebben op de afwijkende mondgewoonten kunnen zowel oorzaak als gevolg zijn. Een belangrijke oorzaak is immers problemen met de bovenste luchtwegen, zoals allergische reacties, hypertrofische adenoïden, … Ook hier kan sprake zijn van een vicieuze cirkel : er is een belemmerende neuspassage, er is mondademen met openmondhouding en er is een lage, frontale tongpositie. De ingeademde lucht wordt dan minder

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 25 van 79

gezuiverd, verwarmd en bevochtigd, met kans op ontstaan van (opnieuw) problemen met bovenste luchtwegen. Behalve de vormveranderingen en gezondheidsaspecten is er ook een negatieve invloed op enkele functionele aspecten zoals articulatie en slikken. Het grote aantal negatieve gevolgen van deze myofunctionele stoornissen voor vorm en functie verantwoordt preventie en tijdig ingrijpen. Huisartsen, schoolartsen, tandartsen en orthodontisten hebben en belangrijke taak in de preventie, detectie en doorverwijzing.

2.1.2

Oorzaken van myofunctionele stoornissen

We zullen de meest voorkomende schadelijke mondgewoonten bespreken: zuiggewoonten, mondademen, tongpersen en flesvoeding. We zullen hierbij ook aandacht besteden aan de mogelijke oorzaken. Naast deze oorzaken, kunnen er ook nog een heleboel andere factoren zijn die tot het ontstaan van AMG leiden. 2.1.2.1

Centrale stoornissen

Door vernietiging van bepaalde delen van de hersenen kunnen bepaalde functies uitvallen of slecht functioneren. Diverse redenen kunnen hiervan de oorzaak zijn. Deze toestand is toepasselijk zowel op primaire als op secundaire mondgewoonten, dus op zuigen, blazen, slikken, kauwen en spreken. Deze stoornis komt voor bij o.a.: • • • 2.1.2.2 •

hersenverlamden centrale zenuwaandoeningen bv. ziekte van Parkinson traumatisch opgelopen letsels Ontwikkelingsstoornissen

Door gering of vertraagd functioneren van de hersenen bv. bij minderbegaafden Hierbij zullen de primaire functies langer blijven bestaan. De daarop gebouwde secundaire functies zullen zich niet of slechts later ontwikkelen.

•

verkeerde ontwikkeling van een gewoontevorming door stimulering van de verkeerde gewoonte.

2.1.2.3 • • • •

Somatische factoren

spierziekten waarbij de spieren niet normaal of niet reageren oorzaken in de spier zelf gelegen, bv. bij myasthenie (spierzwakte). functionele spierzwakte: hierbij ziet men in rust vaak een open mondhouding met een lage slappe tongligging vooraan in de mond. Bij proeven voor de lippen, tong en kauwspieren valt op hoe weinig beweeglijk en vaardig deze spieren zijn. bouw en vorm van de organen: Tong: micro- en macroglossie, aglossie en een vastliggend tongriempje. Lippen: te korte bovenlip, waardoor het sluiten van de lippen bemoeilijkt wordt. Dit werkt zeker het mondademen in de hand, doch andersom kan ook de gewoonte om de mond open te houden een korte bovenlip in de hand werken. Kaken: overontwikkeling van de onderkaak(progenie) en de overontwikkeling van de bovenkaak(prognatie).

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 26 van 79

2.1.2.4 • • • •

Psychische factoren

Gefixeerd blijven aan de orale fase. Gebrek aan motivering bij het kind: geringe vitaliteit, laag niveau van primaire driften zoals eetlust of nieuwsgierigheid (=oriëntatiedrang), m.a.w. het slome futloze kind Bedreigde existentie, waardoor het kind er niet toe komt, zich buiten de vertrouwde gewoonte te begeven en dus nooit iets nieuws ontdekt of probeert, of zelfs regresseert naar een vroeger ontwikkelingsniveau. Reacties vanuit het milieu, waardoor een nieuw aan te leren gedrag niet, en het oude gedrag wel wordt versterkt, bv. het toelaten van duimzuigen bij oudere kinderen, toelaten dat grotere kleuters nog op een fopspeen zuigen, kortom een milieu waarin geen stimulering aanwezig is om het oude gedrag te vervangen door nieuw gedrag passend in de persoonlijkheidsontwikkeling.

2.1.2.5

Erfelijkheid

Er zijn een aantal factoren die wijzen op predispositie : • • • • •

Prognatie en progenie Aanleg voor allergie en verstopping van bovenste ademhalingswegen Zeer hoog of smalle gehemelteboog, een te nauwe of te kleine maxilla Macroglossie Hypertonie van de faciale spieren

2.1.2.6

Orthodontische behandeling

Na een orthodontische behandeling kan er opnieuw een tongprotrusie en open beet ontstaan als het foutieve bewegingspatroon

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 27 van 79

T YPES 2.2.1 2.2.1.1

VAN

M YOFUNCTIONELE

STOORN ISSEN

Zuiggewoonten

Duim- en of vingerzuigen

Duimzuigen is de gewoonte om de duim (of minder frequent één of meerdere andere vingers) tussen de tanden te plaatsen. Een Russische studie van Polyakov (Van Lierde, 2005) geeft aan dat duimen of vingerzuigen op 1-jarige leeftijd nog voorkomt bij 50 % van de kinderen en op 2.5-jarige leeftijd bij 33 %. De gewoonte om op de duim te zuigen verdwijnt op een leeftijd van 4 à 5 jaar. Bij de 9-jarigen zou nog 12 % duimen en op 12-jarige leeftijd zou er volgens deze studie nog 2 % van de kinderen duimen/of vingerzuigen. Deze onderzoeker adviseert vanaf 9 jaar bij het bestaan van bewust en betekenisvol duimzuigen een psycholoog in te schakelen in het therapeutisch beleid. Uit een recente Vlaamse studie van Delobbele & Verbrugghe uit 2017 (Van Borsel, 2017) uitgevoerd bij meer dan 2000 Vlaamse kinderen tussen 0 en 12 jaar, bleek 8,7% van de jongens en 12,7% van de meisjes te duimen of ooit geduimd te hebben. In een aan HoGent uitgevoerd onderzoek bij meer dan 400 kinderen bekwamen we volgende cijfers:

Tabel 1: prevalentie duimen/of vingerzuigen ( Dabaut et al., 2012)

Figuur 18: de verschillende fases binnen het duimzuiggedrag (Bron: Gillis, M. ; 1995).

Duimzuigen ontstaat als een instinctieve handeling die samenhangt met de wijze van voedselopname van het pasgeboren kind. Het duimen is immers vaak reeds in de baarmoeder, louter toevallig, ontstaan. Dit reflexmatig gedrag kan tot ongeveer 18 tot 24 maand voorkomen. Daarna wordt duimen een gewoonte die kan persisteren en nefaste gevolgen hebben. Klinisch beeld bij duimzuigen • • • • •

de duim houdt de verbinding tussen het vestibulum oris en het cavum oris in stand de tong wordt langdurig in een lage ligging gedwongen de tong zoekt voortdurend contact met de onderlip er ontstaat een tongpersgewoonte deze vormt een belemmering voor de eruptie van de frontale gebitselementen

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 28 van 79

• •

de lipspieren verslappen wanneer de duim niet in de mond is, hangt de mond meestal open en is er een grote kans op mondademen.

Figuur 19: klinisch beeld bij duimzuigen (Bron: Gillis, M. ; 1995).

Waarom duimen? Het duimzuigen kan voor het kind verschillende betekenissen hebben •

een ontspannende, rustgevende bezigheid

•

een aangenaam gevoel

•

een manier om aandacht te krijgen

•

een zoeken naar geborgenheid/ veiligheid

•

een manier om gevoelens te verwerken (onzekerheid, angst, ongelukkig zijn, verdriet, pijn, …)

•

stress is één van de belangrijkste uitlokkende factoren Wanneer duimen? We zien kinderen vaak duimen op volgende momenten :

•

bij inslapen

•

tijdens het slapen

•

het doorbreken van het gebit

•

honger

•

ziekte

•

verveling

•

TV kijken

2.2.1.2

Lipzuigen / Liplikken

Deze gewoonte kan alleen of in combinatie met duim- of vingerzuigen voorkomen. Lipzuigen is een gevorderd stadium van liplikken. Dit is enerzijds het resultaat van een chronische zenuwachtigheid, anderzijds is het een gevolg van habitueel mondademen. De lucht raakt de lippen zodat ze droog worden, de tong maakt ze met speeksel weer nat. Wanneer de lippen weer droog worden is de kans op barsten groot. Vaak is de oppervlakte juist onder de onder- en bovenlip rood en ontstoken. Slappe of gelittekende lippen leiden tot foutieve vorming van de plofklanken. Wanneer de tong een zekere graad van protrusie bereikt heeft waardoor een aangename ervaring opgewekt wordt, zuigt men al zeer vlug de onderlip naar binnen. Wanneer de onderlip herhaaldelijk linguaal van de bovensnijtanden wordt geplaatst zullen de gebitselementen naar labiaal worden verplaatst. Er kan dan een open beet ontstaan.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 29 van 79

2.2.1.3

(Fop-)speenzuigen

Fopspeenzuigen is net als duimzuigen een zuiggewoonte die de zuigbehoefte van een kind kan bevredigen en negatieve gevolgen kan hebben. In tegenstelling tot duimzuigen is het een gewoonte die niet spontaan ontstaat, maar eerder ‘aangeleerd’ wordt. Ouders geven jonge kinderen een fopspeen omdat ze daar rustig van worden op momenten waarop ze moe, huilerig of hongerig zijn. De meeste kinderen houden spontaan op met fopspeenzuigen op de leeftijds van 2 à 4 jaar (Van Borsel, 2017). Er blijkt een relatie te zijn tussen o.a. de sociaal-economische achtergrond en het al of niet krijgen van borstvoeding. Sommige auteurs beweren dat het gebruik van de speen de meest effectieve methode is om duimzuigen te voorkomen. Uiteraard is te veel/te lang speengebruik ook niet aan te raden omdat de mondmotoriek verstoord wordt en er kans is op schade aan de kaakvorm en de tandstand. Men gaat ervan uit dat het zuigen op een fopspeen korter duurt dan het duimen en het is bovendien ook makkelijker om het af te leren. De nadelige effecten van fopspenen zouden ook beperkter zijn dan die van duimen /vingerzuigen. Het afleren van het speenzuigen kan reeds vanaf een kind uit een beker of glas gaat drinken. Rond de leeftijd van 9 maanden neemt de zuigbehoefte af en wordt een speen overbodig. Het stoppen van het speenzuigen voor de leeftijd van 2 jaar herstelt problemen met tandgroei, tandboog en gehemelte. Kinderen kunnen zuigen op een ‘traditionele fopspeen’ of een ‘orthodontische of dentale fopspeen’. Het traditionele type is rond of ovaal en imiteert zo goed mogelijk de vorm van een tepel. De orthodontische fopspeen heeft een bolle bovenzijde die tegen het gehemelte rust en een onderkant met een plat oppervlak dat tegen de tong drukt en aldus meer de vorm van de mond aanneemt. Waar men lang heeft beweerd dat een orthodontische fopspeen minder schadelijk is dan een traditionele, lijken recente studies dit niet te bevestigen. De negatieve gevolgen worden eerder bepaald door de duur en frequentie van het fopspeengebruik. Fopspeenzuigen blijkt zowel voor- als nadelen te hebben. Volgens sommige ondezoekers vermindert het de kans op wiegendood en blijkt het bij premature baby’s o.a. tot effectievere flesvoeding te leiden (Van Borsel, 2017). Als negatieve gevolgen zien we hogere kans op tandbederf, zeker wanneer zoetstoffen op de speen worden aangebracht en de negatieve gevolgen op de dento-orofaciale ontwikkeling. De mate van de orthodontische problemen is voor een heel groot deel afhankelijk van de duur, frequentie en de intensiteit van de zuiggewoonte.

Foto 12a: traditionele speen

Foto 12b: orthodontische speen

(Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; (2013).

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 30 van 79

2.2.1.4

Flesvoeding t.o.v. borstvoeding

Foto 13a: flesvoeding

Foto 13 b: borstvoeding

(Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; (2013). Er zijn heel wat auteurs die zich kanten tegen het voeden van een baby met een zuigfles en het grote verschil tussen borstvoeding en flesvoeding in de verf zetten. Aan de borst drinken bevordert de ontwikkeling van mond- en kauwspieren, de ontwikkeling van de tanden en de spraakontwikkeling. Baby’s die met de fles gevoed worden hebben meer kans op problemen bij spraak-, kauwen tandontwikkeling. Volgens andere auteurs is er weinig verschil in de blijvende gevolgen van beide voedingsmethoden. •

• • • • •

De aftastende mond van de baby vindt de zachtheid van tepel en tepelhof van de moederborst, die de m. orbicularis oris tot activiteit prikkelt, terwijl de m. mentalis in rust blijft. Daar tegenover staat er een kunststofspeen, die de m. orbicularis oris onbeweeglijk maakt, terwijl zijn antagonist de m. mentalis overmatig geprikkeld wordt. Tegenover het gegeven dat de baby zelf bepaalt hoe ver hij, naar eigen behoefte, de tepel naar binnen zuigt, krijgt hij de speen van de zuigfles geheel in de mond geduwd. Tegenover het feit dat de baby door zijn natuurlijke melkbewegingen zelf de dosering kan regelen en tijdig kan pauzeren, is het gat in een speen minder variabel. Tegenover de tongbeweging bij borstvoeding van voor naar achter, is er bij de flesvoeding een tongbeweging van achter naar voor. Aan een moederborst zuigt een baby, aan een fles drinkt het kind. De taxatie van de voor- en nadelen is en blijft een moeilijke zaak. Elke moeder moet voor zichzelf beslissen, haar keuze wordt gerespecteerd.

2.2.1.5

Gevolgen van zuiggewoonten

•

Ze kunnen een afwijkende faciale ontwikkeling veroorzaken

•

Ze kunnen leiden tot een verstoorde balans tussen de krachten van de faciale spieren en tongkrachten bij het opgroeiende kind; hierdoor kan er een open mondgedrag en/of habituele mondademhaling ontstaan

•

Ze oefenen een nadelige invloed uit op de beender- en weefselgroei van de bovenkaak. We zien dan ook vaak zeer grote incisieven met een protrusie van de bovenste snijtanden. Ook het ontstaan van open beten is een gevolg van duimen

•

Er kan een foutieve uitspraak ontstaan van de alveolaire klanken. Deze worden vaak interdentaal of zelfs labiodentaal uitgesproken.

•

Het ontstaan van een hoog smal verhemelte dat zelfs het neustussenschot kan vervormen of verplaatsen Foto 12: een verhemelte dat niet in de breedte maar in de hoogte is uitgegroeid (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; (2013).

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 31 van 79

•

Psychische gevolgen: het kind wordt uitgelachen, sociaal uitgesloten, het duimen wordt door omgeving steeds afgekeurd en bestraft …

•

Negatieve gevolgen op duim zelf: de duim wordt week en vlak. Er kan tevens plaatselijke verdikking van de huid optreden (eeltvorming)

•

Ontstaan van gehoorsproblemen en houdingsproblemen

•

Bij te lange periode van flesvoeding zien we het ontstaan van de zgn. ’flessenmond’ . De lippen gaan geleidelijk meer en meer naar buiten krullen en het lipslijmvlies wordt zichtbaar.

2.2.2

2.2.2.1

Bijtgewoonten

Nagelbijten

Wanneer er in de mond een vreemd voorwerp is, heeft de tong altijd de neiging dat voorwerp met de tongpunt af te tasten. De nagel is voor de mond een vreemd voorwerp. De tong zoekt onmiddellijk de nagel op en kiest daar zijn rustpositie. Vaak rust de tong op dezelfde plaats tijdens momenten waarop niet op de nagel gebeten wordt. In de eerste plaats worden de nagels zelf en het zachte weefsel errond beschadigd. Nadien worden de gingiva en de tanden aangetast. Gevolgen van deze persisterende druk kan vooruitschuiven van de onderkaak en/of een hypertonie van de kaken tot gevolg hebben. Dit kan leiden tot klachten aan het kaakgewricht. Op kleuterleeftijd is de prevalentie 25 %, op 6 jaar is dat 30 %, vanaf 16 jaar ongeveer 19 % en nog 10 % van de volwassenen vertoont dit gedrag. Jongens zouden het gedrag vaker vertonen dan meisjes. Nagelbijten is vaak een uiting van stress of spanning. Het aanpakken van deze factor is een belangrijk punt van de behandeling. Verder kan je nagelbijten aanpakken via het gebruik van slecht smakende producten, pleisters, valse nagels, nagels kort knippen, … of er voor zorgen dat je iets om handen hebt. 2.2.2.2

Bijten op potloden en andere vreemde voorwerpen

Elk vreemd voorwerp dat in het cavum oris gebracht wordt, heeft een voorwaartse rustpositie van de tong en een afwijkende slikact tot gevolg. Hiertoe behoort ook het veelvuldig bespelen van bepaalde muziekinstrumenten waarbij een riet tussen de tanden dient gehouden te worden. Ongewenste verplaatsingen van de snijtanden kunnen leiden tot een open beet. Bekend zijn ook de laterale open beten, vooral bij pijprokers maar ook bij mensen die sabbelen op een pen, een lucifer,...

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 32 van 79

2.2.3

Habitueel mondademen

Begripsafbakening: Normaal is het zo dat de mens door de neus ademt. Bij kinderen tot ongeveer een half jaar komt mondademen niet voor. Tot die leeftijd zouden kinderen niet in de mogelijkheid zijn om door de mond te ademen. Neusademen heeft een aantal voordelen: De neus: 1. Brengt de buitenlucht op lichaamstemperatuur 2. Bevochtigt de ingeademde lucht 3. Zuivert de ingeademde lucht Het is belangrijk tijdens de neusademhaling rustig de mond te sluiten omdat lippen, tong, tanden en gehemelte zo in beste vorm blijven.

Figuur 20: Ideale rustpositie: de pijltjes duiden de weg van de lucht aan (Bron: Teunissen, F. C. C. ; 1997).

Mondademen zou pas mogelijk worden wanneer de larynx daalt tov de schedel. Mondademen is niet altijd een afwijkende gewoonte. Tijdens een fysieke inspanning of tijdens spreken, zingen, … is dit immers een normaal gedrag. Het ademen via de mond levert tijdens deze inspaningen een grotere luchttoevoer aan. Deze vorm van mondademen noemen we ‘fysiologisch mondademen’. Mondademen wordt pas een afwijkende gewoonte indien dit ook als persisterend gedrag in andere situaties voorkomt. In de literatuur worden een aantal begrippen soms verward. We schetsen ze hieronder: - Habitueel mondademen: Hiermee wordt de gewoonte verstaan om in rust een gedeelte van de ademlucht door de mond in te ademen, terwijl de neus voldoende toegankelijk is. Wanneer een kind aan mondademen doet, zal het in principe zowel in- als uitademen langs de mond. In uitzonderlijke gevallen zal het kind langs de mond inademen en langs de neus uitademen of omgekeerd. In dat geval spreekt men van ‘wisselademen’.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 33 van 79

- Obstructie-mondademen: Wanneer een neusobstructie aanleiding geeft tot mondademen dan spreken we van ‘obstructief mondademen’. De obstructie kan zowel tijdelijk zijn van aard als eerder permanent. Tijdelijke obstructies worden veroorzaakt door bijvoorbeeld een verkoudheid, of allergische aandoening. Permanente obstructie zijn eerder gevolg van bijvoorbeeld een septumdeformatie (afwijking van het neustussenschot), adenoïdhyperplasie (vergrote neusamandel) en tonsilhyperplasie (ontsteking keelamandelen). Als de neusdoorgankelijkheid belemmerd wordt, dan is er onvoldoende zuurstoftoevoer, wat aanleiding geeft tot mondademen.

Figuur 21: Links: adenoïdhyperplasie

Rechts: tonsilhyperplasie

(Bron: Teunissen, F. C. C. ;1997). - Open mondgedrag of lipincompetentie: Hier spreken we over wanneer het kind de mond open houdt en niet door de mond ademt, maar door de neus (geheel of gedeeltelijk). Soms wordt ook gesproken over ‘open mondhouding’. Hier spreken we over bij elke conditie waarbij het kind de mond open houdt, ongeacht of het door de mond of neus ademt. 2.2.3.1

Oorzaken van mondademen

Een pasgeborene blijkt in rust alleen maar door de neus te kunnen ademen. Rond de leeftijd van 6 maanden kan het habitueel mondademen ontstaan omdat de mondholte groter wordt en de tong niet meer volledig de mondholte vult. Andere mogelijkheden die mondademen kunnen veroorzaken zijn: • • • • • • • •

Op de rug slapen zonder kussen Tijdelijke vernauwing van de nasofarynx en/of neus waardoor er sprake is van obstructiemondademen en hierdoor aanleiding tot habitueel mondademen Hypotonie van de lippen Te korte bovenlip en / of tongriempje (ankyloglossie), waardoor de tong onvoldoende kan geheven worden en de tong laag in de mond blijft en mondademen wordt uitgelokt Foutieve tand en/of kaakstand Anatomische predispositie door anatomische vernauwing (vb bij septumdeviatie) Duim- of vingerzuigen. Uit onderzoek is gebleken dat 95% van de duimzuigers kort na het inslapen de “duim verliezen”, waarna de mond blijft open staan Afwijkend slikpatroon waardoor hypotonie van de lippen

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 34 van 79

• •

NKO-problematiek: Allergieën, opgezette neuspoliepen of keelamandelen Septumdeviatie

2.2.3.2 •

Gevolgen van mondademen

Slappe lichaamshouding: Door het uitblijven van de neusademhaling verrichten de ademhalingsspieren te oppervlakkige arbeid. Dit heeft een negatieve invloed op de ontwikkeling van het diafragma en rompmusculatuur. Vaak zakt de romphouding in tot een kyfo-lordose. Figuur 22: ontstaan van een kyfolordose ( Bron: Teunissen, F. C. C. ; 1997).

• Bloedsomloop: mondademen vertraagt de veneuze toevoer van bloed naar het hart. Het regulerend vermogen van de bloedvaten in de neus neemt af en de neusvleugels worden inactief en vaak wat kleiner. • Slijmsecretie onder conchae en in de sinussen wordt niet meer afgezogen en koekt aan. • De lippen verliezen het spanningsevenwicht, het binnenste deel van de m.orbicularis oris overweegt waardoor de lippen naar buiten gaan krullen. • • • • • •

• • • • •

Door een belemmerende neuspassage verslechtert de kwaliteit van het neusslijmvlies. Dit vormt een voedingsbodem voor bacteriën waardoor ontstekingen kunnen ontstaan. De reuk: het reukorgaan vermindert Het gehoor: De buis van Eustachius wordt minder vaak geopend en gereinigd waardoor middenoor en de mastoïdcellen onvoldoende geventileerd worden. Ten gevolge van de gehoorsproblematiek kan er zich een spraak- en/of taalontwikkelingsvertraging voordoen. Stemproblemen: mondademers hebben vaak last van droge keel waardoor ze vaak veelvuldig keelschrapen met irritatie van de keel tot gevolg. Dit kan heesheid in de hand werken. Dento-orofaciale afwijkingen door verstoord evenwicht van de orale spierkrachten. Mondademers slikken minder waardoor er te weinig druk van de tong op de kaakbogen wordt uitgeoefend. Vaak is er ook een lage tongligging wat aanleiding kan geven tot het ontstaan van een hoog, smal verhemelte (gotische verhemelte). Mondademen kan ook aanleiding geven tot een skeletale open beet. ‘Long face syndrome’: verwijzend naar de gewijzigde vorm van het gelaat. Resonantiestoornissen: er kan sprake zijn van open, gesloten of gemengde nasaliteit. Articulatiestoornissen: slappe hypotone uitspraak van de consonanten en labiodentale uitspraak van labiale consonanten. Tevens is interdentaliteit van apico-alveolare klanken een veel voorkomend gevolg. Verminderde concentratie als gevolg van verstoorde veneuze bloedtoevoer. Slaapstoornissen en apneu: kortstondige ademstilstand tijdens slaap van minstens 10

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 35 van 79

seconden.

2.2.4

Afwijkende tongplaatsing in rust

Men spreekt van een goede tongplaatsing in rust wanneer de tong licht aangezogen is tegen het palatum en rust op of tegen de alveolaire rand. Bij een foutieve tongplaatsing in rust ligt de tong: •

tegen of tussen de incisieven

•

tegen het slijmvlies van de onderlip

•

op de mondbodem

•

tussen de molaren, unilateraal of bilateraal

Een permanente afwijkende tongplaatsing oefent voortdurend een afwijkende kracht uit waardoor het oro-faciale evenwicht verstoord raakt.

2.2.5

Tongpersen en/of infantiel slikken

Slikken doen mensen doorlopend: 24/24 uur en 7d/7d! Men schat dat een volwassen mens ongeveer 585 keer/dag slikt. Tijdens eten is dat ongeveer 180/uur en tijdens de slaap gemiddeld 5/uur. Slikken is een handeling die reeds bij foetussen aanwezig is vanaf ongeveerd de 15e week. Het slikken gebeurt in de 1e fase (orale fase) vrij bewust; vanaf de 2e fase eerder onbewust. Bij normaal slikken, kauwen en spreken, heeft de tong haar werkterrein geheel in het cavum oris. Zij heeft zich definitief uit het vestibulum oris teruggetrokken. Bij het normale slikken is er sprake van een krachtensysteem in de orale fase waarbij • • • •

de tongpunt tegen de processus alveolarus ligt de m.masseter aangespannen is de m.mentalis inactief blijft de m.orbicularis oris aangespannen is waardoor de lippen aangezogen worden tegen de boventandboog.

Bij het infantiel slikken of tongpersen zien we: • • • •

de tongpunt ligt tegen of tussen de gebitselementen of tegen de lippen o De tong kan zich zowel naar voor als opzij bewegen. In het eerste geval spreken we over ‘protrale tongpers’; in het tweede geval over ‘laterale tongpers’. de m.masseter spant niet, onvoldoende of te sterk aan de m.mentalis is aangespannen er is sprake van hypo- of hyperfunctie van de m.orbicularis oris waardoor de bovenlip functieloos is of te sterk aangespannen.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 36 van 79

Figuur 23: Bovenaan: positie van tong bij correct slikken Onderaan: positie van tong bij infantiel slikken (Bron: Jansonius-Schultheiss, K., & al., e.; (2004).

Het slikken met een tongpers is bij kinderen meestal de overgang naar een volwassen slikgedrag. Deze overgangsfase wordt gekenmerkt door het op elkaar persen van de lippen en een voorwaartse protrusie van de tong tussen de tanden. Bijna elk kind met een voorwaartse open beet slikt met een voorwaartse tongpers. Volgens Proffitt (1986) dwingt de aanwezigheid van een open beet tot interdentale tongpers in een poging het voedsel niet uit de mond te laten ontsnappen. De voorwaartse open beet moet volgens hem dan ook gezien worden als oorzaak van de tongpers en niet als een gevolg. Jansonius-Schultheiss (2004) citeren een onderzoek bij kinderen boven de 6 jaar. Dit onderzoek wees uit dat het aantal kinderen dat slikte met een voorwaartse pers 10 maal hoger was dan het aantal kinderen met een voorwaartse open beet. Hiermee willen ze de oorzakelijke relatie temperen. We kunnen dus stellen dat de tongpers één van de vele oorzaken van afwijkend slikken is. 2.2.5.1

Classificatie van afwijkende slikpatronen

In de literatuur vinden we verschillende classificaties van afwijkend slikgedrag. Een logopedische classificatie wordt voorgesteld op basis van het tonggedrag dat tot afwijkend slikken leidt. We onderscheiden hierbij : interdentale, addentale, unilaterale, bilaterale, volledige, mandibulaire en bimaxillaire tongpers. •

Interdentale tongpers: De tong gaat naar voor tussen de tanden bij het slikken. Er is vaak een opvallende protrusie van de boven- en ondersnijtanden. Soms zien we ook een retrusie van de ondersnijtanden. Vaak zien we een sterke spanning van de m.mentalis (speldenkussenkin). Foto 13: interdentale tongpers (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; (2013).

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 37 van 79

• Addentale tongpers: De tong drukt tijdens het slikken tegen de tanden. Dit gaat vaak gepaard met protrusie van de snijtanden. Foto 14: addentale tongpers (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; 2013).

•

Unilaterale tongpers: De tongpunt of tongrand perst tegen de zijkant van het gebit, meestal ter hoogte van de hoektand. Er ontstaat een zijdelingse open beet aan de kant waar de tong zich bevindt. Foto 15: unilaterale tongpers (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; 2013).

Bilaterale tongpers: De tongranden persen aan beide kanten tussen de molaren van onder- en bovengebit. Er ontstaat een bilaterale zijdelingse open beet. Foto 16: bilaterale tongpers (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; 2013).

• Volledige tongpers: Een brede tong perst zich lateraal van de eerste molaar links en de eerste molaar rechts naar voren tussen de gebitselementen. Er kan een zijdelingse en frontale open beet ontstaan, eventueel naast een klasse II occlusie. •

Mandibulaire tongpers: De tong perst zich tegen de ondersnijtanden of op de symphysis van de onderkaak.

•

Bimaxillaire tongpers: De tong perst zich tegen de linguale kant van de boven- en ondersnijtanden. De elementen van de boven- en onderkaak zijn labiaal gericht waarbij tussen de elementen openingen ontstaan. Met ziet meestal een klasse I occlusie.

2.2.5.2

Oorzaken van tongpersen

Als de belangrijkste oorzaken van tongpersen kunnen we aanhalen: een te lange periode van borst- of flesvoeding, waardoor de tong te lang in een lage voorwaartse positie heeft gelegen; foutieve flesvoeding (te lange speen, speen met meerdere of te grote openingen, …). Hierdoor worden de orofaciale spieren onvoldoende geactiveerd en ontwikkeld, met als gevolg een neerhangende onderkaak, een open mond en voorwaartse tongpositie. Daarnaast is slikken met een tongpers vaak het gevolg van een ander afwijkend mondgedrag, als duimzuigen en mondademen die leiden tot een frontale open beet en alzo lokt de ene AMG de andere uit en houden ze elkaar in stand. Aangeboren structurele afwijkingen zoals een macroglossie en een gotisch smal gehemelte kunnen eveneens leiden tot tongpersen. Macroglossie is vaak geassocieerd aan een genetisch syndroom (vb. syndroom van Down; syndroom van BeckwithWiedeman; …).

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 38 van 79

Ook de periode van tandenwissel kan aanleiding geven tot tongpersen. Tijdens deze periode heeft de tong de neiging om de vrijgekomen ruimte in de mond ‘op te vullen’. We spreken hierbij over de zgn. ‘gap filling tendens’. 2.2.5.3

Prevalentie tongpersen

Slikken met een tongpers komt voor bij nagenoeg alle pasgeborenen en neemt daarna geleidelijk af tot bijna 60% op 4 jaar; 40% tegen 8 à 12 jaar en rond de 25% tussen de 13 en 18 jaar. 2.2.5.4

Gevolgen van tongpersen

Tongpersen leidt vaak tot een open beet doordat de tongkrachten de faciale krachten gaan overtreffen. De open beet varieert naargelang de aard en kracht van de tongpers. Hedendaagse literatuur lijkt het oorzakelijk verband tussen tongpersen en dento-faciale afwijkingen in vraag te stellen omdat de kracht waarmee bij tongpersen tegen de tanden geduwd wordt, alsook de frequentie van slikken, lager ligt dan ooit werd gedacht. Het tongpersen heeft uiteraard ook zijn invloed op de articulatie, die vaak zal leiden tot een interdentale en addentale uitspraak van apico-alveolaren.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 39 van 79

ASSESSMENT

Na het verwerken van dit hoofdstuk kan de student… Niveau 1: weten/inzien: - … aangeven welke stappen dienen te worden genomen bij het assessment van myofunctionele stoornissen - … vaak gebruikte termen tijdens een onderzoek of anamnese verklaren - … specifieke onderzoeksprocedures met eigen woorden toelichten Niveau 2: toepassen - … anamnestische en onderzoeksgegevens interpreteren -… een myofunctioneel onderzoek uitvoeren

M YOFUNCTIONELE 3.1.1

STOORN ISSEN

Inleiding

Als logopedist word je heel vaak geconfronteerd met zorgvragers met een myofunctionele stoornis. Soms is er een directe verwijzing via NKO, orthodontist, stomatoloog, …. maar heel vaak is de aanmeldingsklacht een articulatieprobleem. Via gericht observeren en onderzoeken kom je er vaak achter dat de oorzaak van de articulatieproblematiek moet gezocht worden bij één of meerdere schadelijke mondgewoonten. Om een goede logopedische diagnose te kunnen stellen is naast het afnemen van een anamnese en een observatie van het mondgedrag, een onderzoek naar de structuren van neus en mond en de functies daarvan van belang.

3.1.2

Observatie

Het is belangrijk om het gedrag van de zorgvrager gedurende het hele onderzoek te observeren. Deze observatie kan reeds in de wachtzaal beginnen. Men let hierbij op de spanning in het gezicht en rond de mond in rust, tijdens lachen, spreken ,… Hoe zijn de lippen en tong in rust? Hoe zit het met de ademhaling ? Zijn er aanwijzingen voor duimzuigen, nagelbijten, …

3.1.3

Anamnese

Allereerst worden de personalia en andere zakelijke gegevens gevraagd. Daarna worden vragen gesteld met als doel een duidelijk zicht te krijgen op de aard en omvang van het probleem. Hieronder volgt een opsomming van enkele mogelijke vragen die kunnen gesteld worden. 3.1.3.1

Vragen m.b.t. de klacht

•

Wat is de klacht?

•

Hoe is de klacht ontstaan?

•

Van wie komt de hulpvraag?

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 40 van 79

•

Werd er reeds hulp geboden voor deze klacht?

•

Indien ja: door wie/hoe lang/resultaat?

3.1.3.2

Vragen m.b.t. eerder verricht(e) onderzoek/behandeling

•

Door wie werd de zorgvrager reeds onderzocht? (NKO – tandarts – orthodontist - …) en wat waren de bevindingen?

•

Door wie werd de zorgvrager reeds behandeld? (NKO – orthodontist – psycholoog …). Wat werd er gedaan en wat waren de resultaten?

3.1.3.3

Vragen m.b.t. de algemene medische toestand

•

Is de zorgvrager regelmatig ziek? (verkouden, oorontstekingen, bronchitis, …)

•

Is er sprake van neusobstructies? Hoe is de toestand van tonsillen en adenoïden?

•

Is de zorgvrager allergisch?

•

Heeft de zorgvrager pijnen in gezicht?

•

Heeft de zorgvrager last van spierziekten?

•

Heeft de zorgvrager problemen met gehoor?

3.1.3.4

Vragen m.b.t. vroege ontwikkeling

•

Hoe verliepen zwangerschap en geboorte?

•

Hoe verliep de zuigelingenperiode?

•

Hoe verliepen de vroeg motorische ontwikkeling / sociale ontwikkeling / emotionele ontwikkeling / spraak- en taalontwikkeling?

3.1.3.5

Vragen m.b.t. voedingsgedrag

•

Hoe verliepen eerste zuigen en slikken?

•

Kreeg de clënt borstvoeding? Hoelang?

•

Kreeg de clënt flesvoeding? Hoelang? Welk type speen werd gebruikt?

•

Vanaf wanneer at de zorgvrager halfvast voedsel? Hoe verliep dit?

•

Vanaf wanneer at de zorgvrager vast voedsel?

•

Vanaf wanneer dronk de zorgvrager uit beker? Met een rietje?

•

Heeft de zorgvrager lang slordig gegeten en gedronken? Hoe verloopt dit nu?

•

Hamstert de zorgvrager tijdens het eten?

•

Hoe is het eettempo?

•

Kauwt de zorgvrager voldoende tijdens eten?

3.1.3.6

Vragen m.b.t. mondgedrag

•

Heeft de zorgvrager lang gekwijld?

•

Is er sprake van open mondgedrag?

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 41 van 79

•

Ademt de zorgvrager door de neus? Of door de mond?

•

Duimt de cliënt? Of heeft het dit vroeger gedaan? Hoelang?

•

Zuigt de zorgvrager op andere vingers? Op andere voorwerpen? Andere delen van de mond?

•

Heeft de zorgvrager een fopspeen gehad? Hoelang?

•

Bijt de zorgvrager op de nagels? Op andere voorwerpen?

•

Snurkt de cliënt? Tandenknarsen?

3.1.3.7

Vragen m.b.t. spraak- en taalontwikkeling

•

Zijn er spraak- of taalproblemen?

•

Is de zorgvrager goed verstaanbaar?

•

Komen er in de familie spraak- of taalproblemen voor?

3.1.3.8

Vragen m.b.t. de emotionele en persoonlijkheidsontwikkeling

•

Heeft de zorgvrager last van angsten? Nare dromen?

•

Speelt de zorgvrager vaak met broers/zussen? Andere vriendjes?

•

Wordt de zorgvrager gepest? Waarvoor?

•

Kan de zorgvrager zich goed concentreren? Is de zorgvrager rustig/druk?

•

Hoe presteert de zorgvrager op school?

•

Wordt er door de omgeving gereageerd op het AMG ? Hoe beleeft de zorgvrager dit?

•

Wordt er een beroep/hobby uitgeoefend waarbij goed spreken belangrijk is? Bespeelt de zorgvrager een muziekinstrument?

3.1.4

Onderzoek

Voor het myofunctioneel onderzoek zijn een aantal instrumenten heel handig: tongspatels, keelspiegel, lampje, steriel gaas, water, droge koek, Force Scale, payne pasta, myoscanner... 3.1.4.1

Onderzoek op functieniveau (functies en anatomische eigenschappen)

Onderzoek naar structuur articulatieorganen * Neus :

- Is er luchtpassage via de neus mogelijk ?

* Lippen :

- Vorm en grootte van onder- en bovenlip. - Aanwezigheid van groeven en/of barstjes ? - Rustpositie: licht gesloten/vast op elkaar (spanning m.mentalis), iets geopend, bovenste snijtanden op onderlip …

* Tong :

- Is er geen sprake van een te kort tongriempje (frenulum)

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 42 van 79

- Is er sprake van een dikke logge tong? Of juist veel spanning? - Is de tongpositie in rust correct ( tegen alv.boog)? Of ligt de tong laag/vooraan in de mond? *Onderkaak : - Hoe is de stand van de onderkaak tov de bovenkaak rust ? (progenie/prognatie) * Gebit :

- Hoe is de occlusie ? - Normale occlusie

- Kopbeet

- Open beet

- Kruisbeet

- Overbeet - Klasse I

–

Klasse II

–

Klasse III

- Zijn er diastemen? * Palatum durum :

- Is er sprake van een normaal gehemelte? - Is er sprake van een van een hoog (gotisch) verhemelte?

* Velum :

3.1.4.2

- Lengte en/of asymmetrie van velum en huig?

Onderzoek op activiteitenniveau

Onderzoek van de articulatieorganen We observeren steeds de positie van tong, lippen en kaken: A/ In rust B/ Bij slikken C/ Bij het spreken We gaan ook de algemene mobiliteit en vaardigheid na (D)

A/ Rustpositie :

- Lippen : Hiermee wordt de fysiologische rustpositie van de lippen bedoeld. We gaan na of de lippen gesloten zijn / geopend / achter de boventanden schuilen / interpositie van de boventanden Houdt het kind de lippen dicht onder spanning, dan zijn er rimpeltjes op de kin waarneembaar. Dit wijst op aanspannen van de m. mentalis.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 43 van 79

Zijn de lippen geopend, of is er sprake van interpositie, dan moeten we nagaan of de ademstroom door mond of door neus gaat. Daartoe houden we een spiegel onder/ tegen de mond. Het meten van de lipspanning doen we a.d.h.v. de Force Scale. Dit instrument werd oorspronkelijk ontwikkeld door D. Garliner en wordt in Vlaanderen en Nederland gepromoot door P. Helderop en B. Verlinden (www.omft.info). Met de force scale kan je de lipspanning (m.oribicularis oris) meten. Het toestel bestaat uit een trekveer met daaraan een knoop en een touwtje. De knoop wordt achter de lippen maar voor de tanden geplaatst en er wordt gemeten welke kracht er nodig is om de knoop uit de mond te trekken. AANDACHTSPUNTEN FORCE SCALE

Foto17 a en b: Force Scale (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; 2013).

• • • • • • • • • • •

Touwtje ± 40 cm Extra haak verwijderen. Alleen musketon-haakje laten zitten Standaard knopen Afgeronde kant tegen de binnenzijde lippen Bij meting touwtje horizontaal Goede fixatie knoop. Vibrerend proeftrekken. Stevige druk m. mentalis Kiezen in occlusie Knoop uit de mond trekken Let op: niet met vingers tegen rode button Half uur voor het onderzoek geen snoep

Met de myoscanner probeert men door middel van elektronisch gevoelilge plaatjes de strekkende kracht van de tong, de lippendruk en de contractiekracht van de m.masseter te meten. Foto 18: myoscanner (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; 2013). De wetenschappelijke waarde van de force scale en myoscanner worden soms in vraag gesteld!

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 44 van 79

Meer betrouwbare resultaten over tongkrachtmetingen bekom je met het Iowa Oral Performance Instrument Pro (IOPI). Het toestel laat tevens toe metingen te doen van de maximale lipkrachten uithouding van tongof lipspieren. Meer info over dit toestel zal je krijgen in de cursus ‘dysfagie’ (Coppens, S.). Foto 19: IOPI (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; 2013). - Tong : De stand van de tong in rust is gemakkelijk te beoordelen bij mondademers. We observeren dan of de tongpunt: -

tegen boven- of ondertanden ligt

over de ondertanden in aanraking met het lipslijmvlies ligt

de alveolairrand van de bovenkaak raakt

Vervolgens gaan we na of het tongblad: -

aansluit tegen het verhemelte

vlak in de mond ligt

Hebben we te doen met een zorgvrager die de goede ademweg gebruikt, dan proberen we de ligging van de tong te bepalen door vragen te stellen: -

Waar ligt het puntje van je tong ?

Waar ligt je tongblad ?

Heel betrouwbaar zullen de antwoorden niet zijn. In ieder geval moeten we eerst de zorgvrager bewust maken van het deel van de tong waarover de vragen gesteld worden. Dat doen we met een tongspatel of een katoenstiftje. We kunnen met de spatel ook even de onder- en/of bovenlip wegduwen om zelf de tongligging te observeren. Kaken : We observeren of de onderkaak gezakt is met open lippen.

B/ Bij slikken:

Lippen : We laten het kind wat vloeistof drinken (water, melk, fruitsap). We observeren tevens de bewegingen bij het eten van halfvaste en vaste voedingsstoffen omdat het slikken bij verschillende substanties niet noodzakelijker wijze op manier gebeur. We observeren of de lippen: -

normaal sluiten zonder spanning

aanzuigen tegen de tanden

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 45 van 79

op elkaar persen

We observeren of er interpositie van de boventanden is. We kijken of er geen rimpels op de kin verschijnen. Tong : We laten de zorgvrager wat vloeistof drinken en vragen hem de mond niet helemaal leeg te slikken. Met twee spatels langs de buitenkant van de laterale kiezenrijen geschoven, laten we de zorgvrager dan de mond volledig droog slikken. Het al of niet zichtbaar zijn van de tongbeweging tijdens het slikken, hangt voor een groot deel af van de kaak- en of tandstand. Het spreekt vanzelf dat het tonggedrag bij slikken makkelijker te volgen is bij een verticale of sagittale open beet dan bij een normaal gebit of bij een diepe beet. We observeren of de tong tijdens slikken : - zich normaal gedraagt (tongpunt tegen boventandkassen en laterale tongranden rondom binnen de boventandboog - tongblad aangezogen tegen het verhemelte) - addentaal tegen boven- of ondertanden of tegen beide perst - interdentaal perst - lateraal perst ( uni- of bilateraal ) Bij addentaal persen observeren we of er diastemen zijn waar het tonglichaam doorheen perst. Zijn de tongbewegingen niet zichtbaar, door een diepe beet, dan mogen we niet veronderstellen dat er zich geen foutief tonggedrag voordoet. Door vragen te stellen probeer je te vernemen wat er met de tong gebeurt. - Waar komt de tongpunt? - Blijft het tongblad plat liggen? - Welft het tongblad lichtjes op? - Raakt het tongblad helemaal het verhemelte? Een techniek die wordt gebruikt om na te gaan hoe de tong zich beweegt tijdens het slikken is de Payne-techniek. Bij deze techniek (voor het eerst toegepast door de Amerikaanse gnatholoog dr. Everitt Payne) wordt op een viertal plaatsen op de tong (tongpunt, laterale delen en het dorsum) een klein beetje fluorescentiepasta gelegd (foto 19). Vervolgens kan er gewacht worden op een onbewuste slik of kan de zorgvrager gevraagd worden bewust te slikken. De plaats waar de tong op het palatum of waar dan ook in de mond contact maakt (bij een tongpers zal dat ofwel palatinaal van boven- of onderelementen zijn, of zelfs aan de binnenzijde van de lip of wang) kan dan duidelijk gelokaliseerd worden (foto 20) met een fluorescentielamp (foto 21). De goede of afwijkende slik kan op deze wijze exact zichtbaar gemaakt worden.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 46 van 79

Uiteraard kan men deze proef enkel toepassen bij het slikken van speeksel.

Foto 20: fluorescentiepasta

Foto 21: contact met palatum

Foto 22: fluorescentielamp

(Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; 2013). AANDACHTSPUNTEN PAYNE TECHNIEK • • • • • • • • • •

Pasta in juiste consistentie Niet te veel pasta op de tong Schone spateltjes Afstand voorste tot middelste stip 2 cm. Bij kinderen iets minder. Zie uitsparing bij rechte deel van spateltje Tong goed droogmaken met stevige druk Goed afsteunen op kin bij aanbrengen pasta Kin licht naar beneden duwen als tong naar binnen gaat Vingers op Adams-appel om slik te voelen Het hoofd van de zorgvrager is draaibaar Werk met de mondspiegel Kaken : Let in eerste instantie op het kauwen: hoe verloopt dit? Is er sprake van roterend kauwen? Het is belangrijk om vast te stellen of de kaken elkaar wel actief benaderen. Dit gebeurt door de masseterwerking na te gaan. Daartoe leg je de vingertoppen op de beide kaakhoeken tijdens het slikken. In normale omstandigheden kan je de masseterwerking voelen: de spier spant aan en wordt dik.

C/ Bij spreken :

Lippen : We laten de zorgvrager een automatische reeks uitspreken. We observeren daarbij of de articulatie van de bilabialen p - b - m normaal is of labiodentaal. Een labio-dentale afsluiting is te verwachten bij een grote sagittale open beet en bij interpositie van de boventanden bij slikken.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 47 van 79

Tong : De articulatie van de apico- alveolaren wordt nagegaan tijdens het benoemen van of vertellen over prenten. Je kan ook een leestekst gebruiken. Je bekijkt opnieuw het tonggedrag : -

normaal

addentaal

interdentaal

lateraal

Kaken: Hierbij beoordelen we de beweging van de onderkaak. Als de onderkaak bijna niet beweegt zal de zorgvrager met een tandentoon spreken. D/ Mobliteit / vaardigheid

Lippen: We laten enkele lipoefeningen uitvoeren om de vaardigheid van de lippen en de kracht van de m. orbicularis oris na te gaan. Tong: De vaardigheid van de tongspieren wordt nagegaan door het uitvoeren van tongoefeningen (tongslingeren, tong uitsteken met een puntje, klakken, …) Kaken/kauwspieren: De vaardigheid van de kauwspieren wordt nagegaan door het uitvoeren van kaakoefeningen. Velum: We laten de zorgvrager orale klanken uitspreken en houden daarbij een spiegeltje onder de neus. Indien het spiegeltje beslaat, kan dat een indicatie zijn voor een niet goed optrekken en afsluiten van het velum. De beweeglijkheid kan men nagaan door de zorgvrager enkele keren /a/ na elkaar te laten zeggen. Observeer hierbij of het velum steeds op en neer gaat.

Opmerking Het is van groot belang de slik, het profiel en de occlusie van de client vast te leggen met behulp van digitale foto’s.

Camera: Bij voorkeur een camera met portretfunctie. Lippenspreiders zijn een must om goede intra-orale foto’s te maken. Ze zijn er in twee maten: groot (vanaf ongeveer 6-8 jaar) en kleinere (jongere kinderen). Als je de lippenspreider in de mond doet, zorg dan dat deze nat is, anders gaat het inbrengen veel te stroef. Techniek:

*De lippenspreider samendrukken, *Vragen aan de zorgvrager de mond wijd te openen maar de wangen slap te

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 48 van 79

houden De lippenspreider kan makkelijk ingebracht worden en de gehele mond is zichtbaar.

Foto 23 a en b: lippenspreider (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B.; 2013).

De foto’s: Bij het nemen van de foto’s wordt de camera op een afstand van ongeveer 20 tot 25 cm van de mond gehouden. • • •

Maak een foto van de naam van de zorgvrager Maak een foto van het gezicht (vooraanzicht en zijaanzicht) Maak nu een foto met de lippenspreider in de mond (vooraanzicht en zijaanzicht). Als je een foto van het zijaanzicht maakt, trek dan de lippenspreider iets meer opzij zodat je de molaarrelatie goed kan zien. Ook de intra orale foto’s neem je van een afstand van ongeveer 25 cm. De mond en de elementen zijn dan veel te klein, maar ga niet inzoomen met het nemen van de foto’s. Als je dat wel doet of je gaat dichterbij met de camera dan wordt de foto onscherp of de belichting is niet goed. Het uitvergroten van de foto´s met als doel om alleen de mond met de elementen goed te laten zien (bv. een VOB of een SOB of een slik) doe je later op je computer. Met een fotobewerkingsprogramma kan je de foto’s uitvergroten en alleen de mond met de elementen overhouden.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 49 van 79

BESTRIJDEN VAN AFWIJKEND MONDGEDRAG

Na het verwerken van dit hoofdstuk kan de student … -…de meest passende behandelmethode kiezen voor enkele frequent voorkomende AMG - …de principes en behandeltechnieken voor aanpak zuiggewoonten en habitueel mondademen in eigen woorden weergeven

A ANPAKKEN 4.1.1 4.1.1.1

VAN ZUIGGEW OONTES

De behandeling bij duimzuigen

Preventie

Een eerste punt is om preventief op het duimgedrag in te werken. Je treedt preventief op om er voor te zorgen dat het duimen geen ongewenst gedrag wordt. Wanneer het kind aanstalten maakt om een duimzuiggedrag te ontwikkelen, kan voor een fopspeen gekozen worden. Je kiest dan best voor een ‘dentale of orthodontische’ fopspeen” (zie 2.2.1.3). Dentale fopspenen zijn aangepast aan de fysiologie van de mond, waardoor er minder gevaar is voor het ontwikkelen van een open beet. Recente visies zijn hier echter niet van overtuigd. Een voorwaarde is dat deze niet in zoetigheden gestopt worden; teneinde tandbederf te voorkomen. Fopspenen zijn immers ook makkelijker weg te nemen dan de duim. Bij het wegnemen van de fopspeen moet gekozen worden voor systematische afbouw. Uit onderzoek blijkt dat 60 % van de kinderen die een fopspeen hebben er mee stoppen voor 3 jaar. Slechts 1 % zou persisteren na 5 jaar. Het is aangewezen dat het duimgedrag is verdwenen voor de tandenwissel (5 à 6 jaar) om het risico op blijvende dentofaciale afwijkingen te verminderen.

Foto 24: een dentale fopspeen van het merk 'BIBI' (Bron: https://www.farmaline.be)

4.1.1.2 • • • • • •

Algemene behandelingsprincipes

Observeer het duimgedrag goed alvorens het aan te pakken. Waar, wanneer en waarom zuigt het kind op de duim. Probeer dan ook de oorzaak aan te pakken. Doorbreek de gewoonte niet te bruusk. Je doorbreekt immers een gevoel van veiligheid en houvast voor het kind. De ouders moeten op één lijn staan met de therapeut en dezelfde regels hanteren. Voor het kind moet het immers duidelijk zijn wat van hem verwacht wordt. Probeer positief in te spelen op de persoonlijkheid van het kind. Stimuleer een gevoel van fierheid, zelfwaarde. Maak het kind in geen geval belachelijk. Praat met het kind over het duimen: waarom mag duimen niet, waarom is duimen schadelijk? Geef het kind positieve aandacht: reageer vooral op de niet-duimmomenten.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 50 van 79

4.1.1.3

Gedragstherapeutische aanpak

Om duimzuigen aan te pakken moeten zowel ouders als het kind gemotiveerd zijn, anders is er weinig kans op slagen. Je start daarom best met een informerend gesprek met de ouders en het kind waarin gekaderd wordt waarom het belangrijk is te stoppen met duimen. Je kan hierbij gebruik maken van foto- en / of filmmateriaal waar je de negatieve gevolgen van duimen visualiseert. Anderzijds is het ook belangrijk de gevolgen van stoppen met duimen te duiden. Er werden eind de jaren 90 een aantal programma’s ontwikkeld die gebruik maken van leerpsychologische en gedragstherapeutische principes om het duimen in een aantal weken af te leren. Vaak vormen beloningsprincipes en stelselmatige toename van het “niet-duimen” de basis. Voorbeelden zijn : “Duim jij, ik niet ?” ( van der Zee-Zetstra, 1996; Edudesk) en “Foei, die duim” ( Gillis & Coussens, 1995; VVL). Jammer genoeg zijn deze programma’s niet meer in de handel te verkrijgen, maar zal je ze beslist nog tegenkomen in bibliotheken en in de logopedische praktijk.

Foto 25: het programma 'Duim jij? Ik niet!' (Bron, J. van der Zee-Zetstra, 1993)

Het programma “Duim jij, ik niet !” is een programma dat in 12 weken het duimgedrag probeert te doorbreken. Het programma steunt op een goede samenwerking tussen ouders, leerkracht en logopedist. Omdat goede motivatie belangrijk is, wordt gebruik gemaakt van directe, kleine beloningen en een grotere eindbeloning.

Het project ‘Foei, die duim’ is een pakket van hulpverleningsvoorzieningen dat tot doel heeft primaire, secundaire en tertiaire preventie in functie van duimzuigen te realiseren. De primaire preventie is gericht op het voorkomen van situaties die een predispositie vormen tot een bepaalde stoornis (verspreiden van de brochure ‘Foei, die duim’). De secundaire preventie gaat uit van de aanwezigheid van een predisponerende conditie en het willen voorkomen dat op grond van die conditie een stoornis ontstaat (verspreiden van de folder ‘Duimzuigen. Tijdig ingrijpen is de boodschap). Tertiare preventie start op het ogenblik dat een stoornis of handicap vroegtijdig wordt opgemerkt. Het doel van deze preventie is de gevolgen van de handicap te beperken door de negatieve implicaties op de verschillende gebieden zo veel mogelijk te voorkomen. Het pakket ‘Foei, die duim’ bestaat uit een folder, een brochure, een didactisch pakket en een logopedisch therapieprogramma. Het werken met een ‘duimkalender’ staat in deze programma’s centraal. Hiermee kan worden bijgehouden hoe frequent en wanneer het kind duimt. Vermindering van duimen wordt na verloop van tijd beloond. Het straffen ipv belonen is niet aangewezen; dat resulteert eerder in schuldgevoel. Omdat kinderen vaak ‘onbewust’ duimen, is het belangrijk hen aan dit gedrag te herinneren. ‘Remindertherapie’ is best doeltreffend. Ouders en leerkracht wijzen het kind dan op het duimgedrag wanneer het zich voordoet. Het werken met visuele reminders (tekening / foto al dan niet in cominatie met een versje) die op duidelijk zichtbare plaatsen worden aangebracht, hebben al vele decennia hun nut bewezen.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 51 van 79

Tot deze methode behoren de “Thumb guard”, wanten, plakband, een duimspalk, duimpopjes, … Foto 26: de thumb guard (Bron: www.nietmeerduimen.nl) De thumb guard is een plastiek hoes die om de duim wordt geschoven. Deze werkt in tegen de aangename zachte zuigsensatie van de duim. Het plastiek roept een weerstand op. Deze moet wel gedurende een periode 24/24 uur gedragen worden. Uit onderzoek blijkt deze methode in 90 % van de gevallen succes. Naar analogie werd ook de ‘Finger guard’ op de markt gebracht om vingerzuigen af te leren. Uiteraard kan je ook proberen met het ‘aftapen’ van de duim of het dragen van handschoenen of wanten.

Op de website https://www.nietmeerduimen.nl/ kan je terecht voor het aankopen van ‘duimhoesjes’ die er eveneens voor zorgen dat het duimen belemmerd wordt of als minder aangenaam wordt ervaren. Foto 27: duimhoesje (Bron: www.nietmeerduimen.nl ) Een andere nieuw ontwikkelde aanpak is de zgn. “Lange mouw japon”. Dit is een nachtjapon met lange mouwen, die verlengd zijn met een armlengte, waardoor de vingers volledig bedekt worden. In de literatuur vonden we ook nog informatie over de “Awareness Enhancement Device”. Het AED is een apparaat dat een toon produceert elke keer het individu de hand optilt in de richting van het hoofd. Van Lierde (2005) deed een literatuurstudie over de effectiviteit van verschillende strategieën in het bestrijden van duimzuigen. Zij beschrijft ook de effectiviteit van enkele behavioristische benaderingen zoals: habit reversal, negative practice, aversietherapie, selfmonitoring, modeling en remindertherapie, al dan niet in combinatie met een motivationele aanpak. Onderstaande methodes hebben vooral tot doel het duimen te verminderen of te verhinderen. ▪

Habit Reversal o

Bij deze methode wordt bij neiging tot duimzuigen gevraagd een beweging te maken tegengesteld aan deze bij het duim- of vingerzuigen. Vb : de arm strekken ipv naar de mond te brengen, een vuist maken rond de duim en de vuist telkens opspannen en opnieuw ontspannen. Om het grootste effect te

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 52 van 79

hebben zou dit tegenovergestelde gedrag 1 tot 3 minuten moeten aangehouden worden. Uit verschillende studies blijkt deze methode zeer effectief te zijn.

▪

Negative Practice o

▪

Negative practice kan omschreven worden als een systematische herhaling van schadelijk gedrag om het verschil tussen een gewenste en ongewenste uitvoering ervan te benadrukken. Een voorbeeld is de 10-vingermethode, waarbij het kind de toestemming krijgt te duimen, maar dan wel even lang op alle andere vingers moet zuigen.

Aversietherapie o

Bij deze therapie koppelt de therapeut een onaangename, aversieve stimulus aan een ongewenst gedrag met als doel afkeer voor het ongewenste gedrag op te roepen. Voorbeeld is het gebruik van bitter smakende substanties die op de nagels worden gesmeerd. Byte-x en Rayllex zijn enkele voorbeelden. Deze therapie blijkt uit studies minder effectief dan de habit reversal.

Foto 28 a en b: Voorbeelden van slecht smakende producten. Bron: https://www.farmaline.be) Raylex biedt een totaalaanpak. Aversietherapie is één belangrijk aspect daarvan. Het onaangenaam maken van het nagelbijten zet immers een omgekeerde leerbeweging in gang (via de bittere smaak van de Raylex pen). Ook de app die bij dit product hoort, speelt een belangrijke rol. Als men iemand zijn symptoom afneemt gaat het zich vaak verplaatsen. Dus misschien zal die persoon niet meer nagelbijten maar bijvoorbeeld meer beginnen te eten. De app pakt dit probleem aan en vestigt de aandacht op het onaangename gevoel dat aan de basis ligt van het nagelbijten. Mensen leren zelf op te merken wanneer ze de neiging hebben om op hun nagels te bijten en kunnen er zich dus ook op die manier bewust van worden. De app helpt dus ook bij het stoppen omdat het een ondersteunende en motiverende functie heeft. 4.1.1.4

Gebruik van intra-orale apparatuur

In de behandeling van myofunctionele stoornissen wordt vaak ook gebruik gemaakt van intra-orale apparatuur. Enkele voorbeelden hierbij zijn de palatale krib, het bluegrass apparaat en de linguale parel

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 53 van 79

De palatale krib is een soort beugel die vastzit aan de bovenste tanden en het palatum en wordt geplaatst door een orthodontist. De draadjes van de krib verhinderen dat de duim of vingers het tandvlees achter de voorste tanden en het palatum raken en zetten op die manier een aangename ervaring om in een onaangename. De effectiviteit van dit apparaat is uit verschillende studies gebleken, alhoewel hier een serieus prijskaartje aan vastzit. Foto 29: palatale krib Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. (2013). Het bluegrass apparaat, bestaat uit een zeszijdig rolletje vervaardigd uit Teflon. Dit wordt over een metalen draad geschoven die is vastgemaakt aan orthodontische banden thv de molaren. Dit toestel vervangt de respons op de prikkeling die normaal door het duimzuigen wordt bevredigd.

4.1.2

De behandeling van (habitueel) mondademen

Het aantal therapeutische behandelingsmethoden van habitueel mondademen en open mondgedrag waarvan de effectiviteit door wetenschappelijk onderzoek werd aangetoond is beperkt. Er bestaat ook een vrij grote variatie in technieken. Multidisciplinaire aanpak van deze afwijkende mondgewoonten lijkt vanzelsprekend. Er dient eerst controle te gebeuren door NKO-arts om eventuele neusobstructies op te sporen en eventueel op te heffen via adenoĂŻdectomie. Na het opheffen van eventuele obstructies in de ademweg, wordt de gewoonte van het mondademen aangepakt. Daarbij wordt uitgegaan van het feit het open mondgedrag of habitueel mondademen om te buigen naar een gewoonte van neusademhaling met lipsluiting. Het aanleren van een nieuwe gewoonte vraagt veel tijd, geduld en inspanning. Belangrijk hierbij is om constant gezeur en negatieve aandacht te vermijden. 4.1.2.1

OMT (Oraal myofunctionele therapie)

Een zeer effeciĂŤnte therapie is de OMT. In een volgend onderdeel wordt deze therapie grondig uitgewerkt. Via OMT wordt getracht de musculatuur en functie van de orofaciale regio te trainen. Meestal bestaat deze training uit: traditionele lipoefeningen, tongoefeningen, faciale massage, sliktherapie. Belangrijk hierbij is wel dat er intensief getraind wordt, waarbij dagelijks oefenen gedurende een aantal maanden noodzakelijk is. Een logopedist houdt zich dus bezig met de functie, een orthodont of tandarts met de vorm.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 54 van 79

4.1.2.2

Gedragstherapeutische aanpak

Binnen deze aanpak wordt via een gestructureerd programma van enkele weken gepoogd om het foutieve gedrag negatief en het gewenste gedrag positief te belonen. Principes zoals selfmonitoring, modeling, motivatie en gebruik van reminders staan hierbij centraal. Eén van de veel gebruikte programma’s is: “Mondje open ? Mondje dicht!” en “Open mond ? Niet gezond!” (Van der Zee-Zetstra, J., 1994). Net zoals ‘Duim jij, ik niet’ zal je het nog moeilijk in de handel kunnen terugvinden, maar zal je het in bibliotheken en logopediepraktijken zekern nog tekenkomen. In deze programma’s worden lipsluitingsopdrachten gegeven. De neusademhaling wordt in een 10-weken durend programma op aantrekkelijke wijze aangepakt. Samenwerking met ouders en school zijn daarbij heel belangrijk. 4.1.2.3

Gebruik van een oefenagenda en reminders

Een oefenagenda bijhouden kan zeer nuttig zijn voor alle foutieve gewoonten die afgeleerd moeten worden. Horizontaal kan je de dagen van de week en verticaal de tijdsduur aanbrengen. We beginnen met 5 x 5 min. per dag. We drijven de duur van de oefening wekelijks op en bij 30 min. verminderen we langzaam het aantal keren per dag. Voor mondademen kan dit gebruikt worden bij de oefening van “hondje spelen”. Foto 31 Hondje spelen ( Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. ;2013) Dit is een aangename oefening die wel alleen overdag kan uitgevoerd worden. Ze suggereert het beeld van een hond die een bot in de muil draagt dat hij bij de slager heeft weggehaald. Het gaat hierbij om een spatel die men horizontaal en vlak, met gepaste tonus tussen beide lippen vasthoudt. Dit vasthouden vormt voor de meeste zorgvragers een belemmering De oefening kan op verschillende tijdstippen van de dag gebeuren. Aanvankelijk wordt een korte tijd verlangd maar langzamerhand wordt de duur opgedreven. Het kind kan in zijn oefenagenda bijhouden hoe vaak en hoe lang het de oefening heeft kunnen volhouden. Er wordt meestal voorgesteld om deze oefening te laten uitvoeren tijdens t.v. kijken. Via “reminders” wordt het kind eraan herinnerd zijn nieuwe goede gewoonte toe te passen. Vaak laat men het kind zelf “herinneringstekens” maken die het dan ophangt op zichtbare plaatsen in huis vb : dicht bij tv; ijskast; bureau; … Het kind kan deze reminders ook meenemen naar school. 4.1.2.4

Gebruik van technische hulpmiddelen

Vele van de gebruikte “technische hulpmiddelen” kunnen ook voor andere schadelijke mondgewoonten worden gebruikt.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 55 van 79

•

Face-former therapie

Foto 32: de Face former wordt geleverd in een handige opbergbox (Bron: http://www.faceformer.nl/) De ‘face-former’ therapie is een vrij nieuwe vorm van OMT die gebruik maakt van eenvoudige aan- en ontspanningsoefeningen voor kauwlip- en tongspieren. De therapie streeft naar een neurofysiologische coördinatie van zowel de mimische en kauwmusculatuur als van de slikmusculatuur. De therapie wordt o.m. gebruikt bij open mondgedrag, snurken, tandenknarsen, gezichtspijnen en andere problemen die ontstaan in de mond, hals en gezicht. Oorspronkelijk is de therapie ontwikkeld voor orthodontie om problemen met het zachte weefsel en de daarmee samenhangende functies te behandelen. Verschillende universiteiten deden onderzoeken naar de therapie. De resultaten wezen uit dat de spieren in de mond en het gezicht optimaal en op een natuurlijke manier getraind worden. Uitgangspunten van de therapie zijn : • • •

Verslapte spieren van velum, tong, lippen en keelholte worden getraind. Verkeerde bewegingen in de mond worden afgeleerd. Mondademhaling wordt vervangen door neusademhaling.

De face-former therapie is een actieve therapie. De functies en spierspanning worden versterkt en in balans gebracht. De face-former is een in kunststof vervaardigd mondstuk met mondstuk en tuitje. Het mondschild wordt achter de lippen en voor de tanden geplaatst. Het tuitje is naar buiten gericht. Basis van de therapie vormen een goede hoofd- en nekhouding (90°) en een goede positie van de tongpunt (tegen de processus alveolarus). Er wordt een oefenprogramma voorzien waarbij steeds een combinatie van de basisoefening en een aanvullende oefening dient te worden uitgevoerd 4 x per dag. De basisoefening bestaat uit het gedurende 6 sec samenpersen van de lippen omheen de face-former en dan gedurende 6 sec te ontspannen. Dit dient 20 x na elkaar te worden herhaald. Na 3 à 4 weken wordt er reeds een verbeterde neusademhaling waargenomen. Daarna volgt een periode van 12 weken oefenen ’s nachts ter bevordering van de gewoonte. Foto 33: Face-former therapie. Bron: www.faceformer.nl)

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 56 van 79

•

Oral screen of ‘muppy’ Foto 34: de oral screen (Bron: https://www.dr-hinz-dental.de/search?sSearch=muppy.

De oral screen is een vestibulumplaatje uit hard plastiek dat in het orale vestibulum wordt geplaatst. Het heeft als doel de orale dysfunctie te elemineren, een musculatuur evenwicht te bewerkstelligen en de protrusie van de bovenste snijtanden te verminderen. Het dient gedurende een aantal maanden te worden gedragen waarbij men de lippen zoveel mogelijk dient te sluiten. Het oral screen kan ook voor het wegwerken van andere afwijkende mondgedragingen gebruikt worden zoals duimen en tongpersen. Momenteel is de afgeleide versie ‘the muppy’ heel populair. https://www.dr-hinzdental.de/search?sSearch=muppy. Een andere variant is de orale obturator. •

Fixomull-stretchpleisters Foto 35 a en b: stretchpleisters zijn te verkrijgen bij de apotheek of drogisterij (Bron: https://www.farmaline.be)

Een vrij radicale aanpak voor open mondgedrag is het gebruik van stretchpleisters. Deze pleisters zijn vrij pijnloos te verwijderen en laten luchtdoorstroming toe. Gebruik ervan moet eerst goed worden besproken met het kind en zal dan ook niet op zo’n grote weerstand stuiten. Meestal wordt gekozen de pleisters eerst gedurende een periode overdag te dragen vooraleer men ze ’s nacht gaat gebruiken. De Fixomull-stretch pleister is een mondpleister die echter niet altijd gebruikt kan worden. Een kind moet zelf willen, de neus mag niet verstopt zitten en de lengte van de lippen moet goed zijn. Een verstopte neus constateer je door het kind enkele minuten met een gesloten mond te laten zitten, bijvoorbeeld tijdens het voorlezen. Het kind moet wennen aan de pleister. Een wenmethode is bv. de eerste keer de pleister een kwartier voor het naar bed gaan opkleven, de volgende keer een kwartier in bed en daarna proberen of het kan inslapen met de pleister op de mond. Resultaat kan men verwachten tussen drie weken en drie maanden. De pleister laat zo nodig mondademen wel toe, via de ingeknipte opening, maar in de slaap zullen de lippen gesloten blijven. De methodiek van het afplakken wordt vanzelfsprekend alleen vrijwillig toegepast, en niet tijdens een forse neusverkoudheid of bij misselijkheid met risico op overgeven. Bij sommige kinderen zijn de lippen te kort geworden, vaak mede door een ongunstige kaakvorm en/of tandstand. Het is dan slechts met veel moeite mogelijk de lippen actief te sluiten. In deze gevallen zal ook de kans op mislukken van de pleisterbehandeling het grootst zijn. Desondanks is het ook bij deze kinderen de moeite van het proberen waard. Eigen ervaring van de ouders zal moeten leren na hoeveel nachten de pleister weggelaten kan worden en of er al weer spontaan door de neus geademd wordt met gesloten lippen. Bij de één zal het drie weken duren, bij de ander misschien drie maanden. Slapen op de rug zonder

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 57 van 79

kussen dient door mondademers zoveel mogelijk vermeden te worden, daar bij deze ligging de kaak gemakkelijk omlaag zakt waardoor mondademen (en snurken) eerder mogelijk wordt. Voor volwassen mondademers is deze therapie vanzelfsprekend even goed toepasbaar. Met name snurkers kunnen proberen of ze er baat bij hebben.

4.1.3

De behandeling van tongpersen

Net zoals bij de behandeling van duimzuigen en mondademen is het ook hier belangrijk dat het kind voldoende gemotiveerd is en dat men ten volle op de medewerking van de ouders kan rekenen. Ook hier moet geobserveerd worden, moeten reminders gekozen worden, moeten vorderingen worden bijgehouen, moet er beloond worden, …. Wat de duur van behandelen betreft, rekent men op ongeveer 10 tot 15 weken intensief oefenen, gevolgd door een periode van 3 tot 6 maand follow-up! Vanuit de verplichte ziekteverzekering heeft een cliënt recht op terugbetaling van 20 sessies in het kader van ‘. De nomenclatuur logopedie vermeldt hier: ‘Veelvuldige functionele stoornissen in het raam van een interceptieve orthodontische behandeling’. De eerste 15 sessies worden best wekelijks georganiseerd; de laatste 5 binnen de follow-up-periode. VOORSCHRIJVER Aanvangsbilan: huisarts of NKO-arts, internist, pediater, neurochirurg, neuroloog, neuropediater, neuropsychiater, psychiater, stomatoloog. Therapievoorschrift: NKO-arts, internist, pediater, neurochirurg, neuroloog, neurpediater, neuropsychiater, psychiater, stomatoloog of algemeen tandarts of door een tandarts-specialist in de orthodontie. Voor de behandeling van tongpersen en foutieve tongplaatsing in rust zijn er verschillende mogelijkheden. Allereerst is er de “myofunctionele therapie” (OMFT). Daarnaast is de “face-former training “uitermate doeltreffend in het aanpakken van foutieve tongplaatsing in rust/slikken. Ook het gebruik van “intraorale apparaten” zoals het tonghekje, de linguale parel, oral screen, … blijken volgens de effectstudie van Van Lierde e.a. ( 2004) heel doeltreffend. Deze auteurs menen dat het gebruik van intra-orale reminders een aandachtspunt binnen de logo kan zijn, maar dat het geen doel op zich mag worden. Tot slot zien we de laatste jaren een grote invloed van ‘Myofunctionele trainers’ binnen de aanpak van myofunctionele stoornissen.

4.1.3.1

De orale myofunctionele therapie (OMFT)

4.1.3.2

Algemene beschouwingen

De OMFT is een therapievorm die bij verschillende myofunctionele problematieken kan toegepast worden. De behandeling van afwijkende mondgewoonten stoelt op een goede samenwerking met de verschillende disciplines die betrokken zijn bij de aanpak van de problematiek.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 58 van 79

Het gaat hierbij vaak om samenwerking met tandarts/orthodontist/prothesist en NKO-arts. Het eerste bezoek van de zorgvrager aan de logopedist kan in grote mate bepalend zijn voor het succes van de behandeling. Dat succes is in hoge mate afhankelijk van 2 factoren: enerzijds de motivatie van de zorgvrager en anderzijds de presentatie door de logopedist. Wanneer een verwijzing is gebeurd door orthodontist of NKO moet de zorgvrager goed het doel van deze verwijzing inzien. Men kan bv. uitleggen waarom de orthodontist redenen heeft om te vrezen dat wanneer de motorische patronen niet gewijzigd worden er na de orthodontie relaps mogelijk is. Een duidelijke en overtuigende uitleg kan de zorgvrager zo ver brengen. Het is belangrijk de zorgvrager er op te wijzen dat de therapie de nodige inzet vraagt. De behandeling van AMG stoelt op gedragstherapeutische principes en kan dus lang duren. Indien zorgvrager en omgeving voldoende zijn geïnformeerd en het bewustzijn aanwezig is; heeft de therapie meer kans op slagen! De motivatie en coöperatie van zorgvrager en de omgeving (ouders/begeleiders) is van zeer groot belang. We staan erop dat zeker één van de ouders de therapie meevolgt. Zijn taak is dan vooral instruerend, motiverend en superviserend van aard. Het verdient aanbeveling dat ouders een zekere beloning in het vooruitzicht stellen voor het kind, op voorwaarde natuurlijk dat de therapie in zijn geheel wordt afgewerkt. Iedere oefening moet eerst door de therapeut zelf worden voorgedaan. Hij moet kunnen zeggen hoe en waarom een oefening dient te worden uitgevoerd. De therapeut moet dan ook alle oefeningen zelf kunnen uitvoeren. De therapie moet ook stapje voor stapje worden opgebouwd. Een volgende stap of oefening mag pas worden gestart, wanneer de vorige goed volbracht werd. De juiste behandelvolgorde is dan ook OMFT ➔ orthodont. Wanneer de orthodont pas verwijst naar de logopedist wanneer hij constateert dat de occlusie niet sluit is het eigenlijk te laat. Het doel van OMFT is: - Afleren van het afwijkend mondgedrag - Corrigeren van de tongpositie in rust - Aanleren van een alveolaire slik - Verbeteren van de alveolaire articulatie - Automatiseren van het aangeleerde 4.1.3.3

Wanneer starten met de behandeling ?

In Jansonuis- Schultheiss (2004) worden een aantal pro’s en contra’s beschreven voor het starten op een bepaalde leeftijd. De leeftijd van 3-5 jaar :

Heeft als voordeel dat de malocclusie wordt tegengegaan en dat de gewoonte nog niet is ingeslepen, maar heeft als nadeel dat er nog geen sprake is van eigen motivatie en dat de tongpers nog spontaan kan verdwijnen.

De leeftijd van 6-8 jaar :

Dit is de periode van de tandenwissel. Tijdens deze periode heeft het kind goed zicht op een goed en fout patroon. Een ander voordeel is dat deze kinderen gewillig en gevoelig zijn voor beloningen.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 59 van 79

Als nadeel kan worden aangehaald dat de oraal-sensorische feedback tijdens deze periode nog niet consistent genoeg is en dat tongpersen kan ontstaan door de “gap- filling- tendens”. De orale ruimte is ook nog onvoldoende voor een goede achterwaartse tongbeweging bij slikken. De leeftijd van 9-17 jaar :

Tijdens de puberteit zijn jongeren sterk met hun uiterlijk bezig. Dit kan motiverend werken. En nadeel is dan weer dat jongeren vaak opgeslorpt worden door hobby’s, vrienden, … en hierdoor geen tijd is voor oefenen. Ook het loskomen van een autoriteit kan negatief inwerken.

De leeftijd van 18 jaar en ouders : Op dit moment is de motivatie meestal heel goed en is er sprake van consistent tonggedrag. Een nadeel om dan nog te beginnen is dat de gewoonte meestal al sterk is ingeslepen en de structuren rigide zijn voor veranderingen. 4.1.3.4

Orale myofunctionele therapie volgens Barrett en Hanson

Barett en Hanson beschreven in de jaren ’70 reeds een methode om het afwijkend slikken en de tongpositie in rust aan te pakken. Deze therapie stoelt op een goede samenwerking tussen therapeut/ouders/school en andere teamleden. Nadat alle schadelijke mondgewoonten zijn aangepakt en weggewerkt kan er aan de tongpositie en het slikpatroon worden gewerkt. De therapie bestaat uit volgende stappen : Stap 1. Functietraining van de orofaciale spieren. Stap 2. De rustpositie van de mond. Stap 3. De slikfunctie. Deze auteurs stellen in sommige gevallen voor te beginnen met neuromusculaire facilitatietechnieken. Dit kan belangrijk zijn bij zorgvragers die een fijne controle van tongbewegingen missen. Enkele suggesties : - Snel tikken op de tong - Tongstrijkoefeningen - Ijs-en In het kader van deze cursus wordt op dit soort oefeningen niet dieper ingegaan. In de cursussen “Neurogene stoornissen” zal hier aandacht worden aan besteed.

STAP 1: Functietraining van de orofaciale spieren :

De volgende doelstellingen worden nagestreefd : a.

Beheersing van de tongspieren verbeteren.

Tonus van de kauwspieren, vooral van de m. masseter opdrijven.

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 60 van 79

Een betere balans nastreven tussen de antagonistische mimische spieren. - tonus van de m. orbicularis oris opdrijven - hypertonie van de m. mentalis afzwakken

Eerst worden alle klassieke lip- tong- en kaakoefeningen uit Eldar (zie mondelinge communicatie 1) aangeboden. Wanneer deze goed beheerst zijn, schakelt de therapeut over op de specifieke oefeningen voor de Orale Myofunctionele Therapie : A. Tongoefeningen (ifv optimaliseren beheersing, sensoriek en kracht tongspieren) 1. T, J, K â&#x20AC;&#x201C; oefening

De client plaatst een tongspatel in verticale richting of een kurk tussen boven- en ondersnijtanden. Je kan ook twee of drie vingers gebruiken. Ze worden dan verticaal geplaatst met de duim naar onder gericht. Achtereenvolgens worden de t-j-k uitgesproken. Bij de T drukt de tongpunt tegen de maxillaire alveolus. Bij J en K heeft de tongpunt zijn steunpunt tegen de ondertanden om alleen het achterste gedeelte van de tong te bewegen. De tongbewegingen bij deze klanken suggereren reeds de juiste fixatieplaats in de rustpositie en bij het slikken. 2. Spatel omhoog duwen De zorgvrager legt de tongpunt rustig tegen de ondertanden. De therapeut legt het vlakke uiteinde van een tongspatel over de mandibulaire incisieven vooraan op de tongpunt. De zorgvrager duwt de spatel met de tongpunt naar de maxillaire alveolus toe. De tongpunt mag daarbij niet buiten de tandenrij komen. Door deze oefening ontwikkelt de zorgvrager de gewenste drukkracht die hij later bij de tongfixatieoefeningen zal nodig hebben.

Foto 36: spatel omhoog duwen (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. 2013).

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 61 van 79

3. Tongklakken

De tongpunt wordt tegen de maxillaire alveolus gedrukt. Het tongblad wordt zo stevig mogelijk tegen het harde verhemelte aangezogen. De mandibula laat men zakken zodat het tongriempje uitrekt. (Als het frenulum te kort is zal deze oefening niet lukken, het zal dan doorgeknipt moeten worden.) Vervolgens laat men de tong met een plof vallen zodat er een luid en krachtig klakgeluid ontstaat (cf paardenhoeven op straat) Deze oefening versterkt zowel de extrinsieke als de intrinsieke tongspieren. Anderzijds is het belangrijk dat de cliĂŤnt zich bewust wordt van de positie van tongpunt en beweging van tongblad tijdens deze oefening; als voorbereiding op het slikken.

B. Kaakoefeningen (ifv het optimaliseren van de tonus m.masseter) 1. Kauwoefeningen : De zorgvrager oefent met een stuk suikervrije kauwgom. Hij maakt zo groot mogelijke kauwbewegingen. Er moet op de kauwvlakken van molaren en premolaren afwisselend links en rechts gekauwd worden. De lippen blijven hierbij gesloten. Ook het langzaam hard voedsel eten en kauwbewegingen maken is zinvol! 2. Kikkeroefening

De molaren worden op elkaar gezet, dan wordt de masseter afwisselend aangespannen

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 62 van 79

en ontspannen. De zorgvrager moet de beweging bij de therapeut maar ook bij zichzelf voelen. Bij voorkeur oefen je met gesloten lippen.

3. Tel-tot-tien oefening

De molaren worden in occlusie gebracht en de masseter wordt stevig aangespannen. De therapeut telt tot tien terwijl de spanning in de m. masseter blijft bestaan. 4. Snelle t-t-t oefening De molaren worden in occlusie gebracht. De zorgvrager bijt goed door en spreekt snel achter elkaar de klank 't' uit. De m. masseter blijft al die tijd aangespannen. C. Lipoefeningen 1. Oefeningen die de tonus van de m. orbicularis oris opdrijven Deze oefeningen versterken de weerstand van de lippen. Het gaat hierbij om spierkracht en niet om tonusaanpassing. Blaasoefeningen worden door Barrett afgeraden omwille van de druk die de tong hierbij uitoefent op de tanden. Touwtje trekken :

Foto 37: knopen voor het ‘touwtje trekken’ (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. ; 2013). Hiervoor heb je een lus van ongeveer 30 à 40 cm en twee knopen met een holle en een bolle kant nodig. De knopen worden aan de lus geregen die gesloten wordt. De

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 63 van 79

zorgvrager en de therapeut plaatsen elk een knoop met een holle kant op de tanden en de bolle kant naar de lippen toe gekeerd. Dan leunen beiden traag naar achter zodat de lus gespannen wordt. De beide lippen moeten nu hard op elkaar drukken opdat ze de knoop niet laten ontsnappen. Er dient gelet te worden op een goede rechte houding en op een niet overdreven spanning in m.mentalis en m. buccinator Kan met water hijsen :

Men gebruikt een plastiek fles, met een oor of handvat aan. Er wordt een knoop aan de lus geregen die tevens door het handvat geschoven wordt. Dan wordt de lus gesloten. Op de fles wordt een cm verdeling aangebracht. Er wordt eerst een kleine hoeveelheid (100 cc) water in de fles gedaan. De zorgvrager plaatst de knoop verticaal tussen de lippen en tanden, opnieuw met de holle kant van de knoop op de tanden en houdt het hoofd evenwijdig met de grond. De lengte van de lus moet wel overeenkomen met de afstand van het oor van de fles tot de mond van de zorgvrager in gebogen houding. De fles wordt dan enkele keren opgetrokken (handen wel op de rug). Nadien wordt de hoeveelheid water opgedreven. Op die manier moeten de lippen meer aanspannen om het gewicht dat zwaarder wordt te kunnen torsen. Per dag moeten er volgens Helderop (2019) 5 oefeningen gedaan worden om de fles zo lang mogelijk op te tillen. Wanneer er een poging van meer dan 2 minuten bij zit, dan moet er een volgende dag 50cc water bijgedaan worden. Knooptrekken: Wanneer je als therapeut een grondig myofunctioneel onderzoek uitgevoerd hebt zal je bij het toepassen van de Force Scale techniek een knoop aan een touwtje gegeven hebben aan jouw cliënt. Wanneer de spierkracht van de M.orbicularis oris dient opgedreven te worden is het heel goed deze knoop tijdens de therapie verder te gebruiken. Je kan dan ook tussentijdse metingen uitvoeren (=objectief) om de kracht van de lippen opnieuw te meten. Geef een de zorgvrager de opdracht gedurende 3 x per dag (’s ochtends – ’s middags en ’s avonds) 10 X 10 tellen krachtig aan het touwtje te trekken.

Foto 38a en b: toepassing van een trekoefening (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. ; 2013).

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 64 van 79

2. Oefeningen die de hypertonie van de m. mentalis afzwakken Deze oefeningen worden niet alleen toegepast bij hypertonie van de lippen, maar moeten ook gezien worden als tegengewicht van de spierversterkende oefeningen om op deze manier de spieren weer in juist evenwicht te brengen. 2.1. Langs de liphoeken blazen: Centraal blijft de lipsluiting bestaan. De lucht mag alleen lateraal ontsnappen, zowel links als rechts. De m. mentalis mag hierbij niet aangespannen worden. 2.2. Lipmassage: Hierbij moet de onderlip de bovenlip zover mogelijk overlappen. Vervolgens wordt de onderlip hard tegen de bovenlip aangespannen terwijl de onderkaak zakt. Op die manier wordt de bovenlip naar beneden toe gemasseerd door de onderlip. Dit is een geschikte oefening voor te korte bovenlippen, en bovendien wordt de onderlip erdoor sterker. 2.3. Wattenrolletjes fixeren: De zorgvrager plaatst een wattenrolletje achter boven- en onderlip en probeert de lippen te sluiten. De m. mentalis moet ontspannen blijven maar de m. orbicularis oris moet opspannen om de wattenrolletjes op hun plaats te houden. 2.4. Spelen met warm zout water: De zorgvrager neemt een slok warm, zout water in de mond. Hij mag dit wel niet inslikken. Het water wordt traag van het cavum oris naar het vestibulum oris verplaatst. Het blijft daar enkele seconden staan om daarna opnieuw naar het cavum oris verplaatst te worden. De client dient dit enkele keren te herhalen en dan het water uit te spuwen. Warm zout water stimuleert de bloedcirculatie. De warmte is relaxerend en de verhoogde bloedtoevoer bevordert de verandering van het weefsel.

2.5. Luchtspel: Dezelfde techniek als bij de vorige oefening wordt gebruikt. De ademlucht wordt in het vestibulum oris van boven naar beneden verplaatst.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 65 van 79

D. Combinatie van lip- en tongoefeningen

Knopen hijsen: Aan het uiteinde van een draad, worden enkele knopen geregen. De zorgvrager plaatst het andere uiteinde ervan met de tongpunt tegen de maxillaire alveolus. Hij brengt de handen op de rug en houdt het aangezicht evenwijdig met de grond. De lippen worden geopend en hij steekt de tongpunt zover mogelijk vooruit langs de draad. De lippen worden dan gesloten en hijsen dan een deel van de draad op en grijpen hem opnieuw tussen tongpunt en alveolus. Zo gaat het verder tot het bovenste knoopje de lippen raakt. Naarmate de vaardigheid groter wordt, rijgt men meer knopen aan de draad. Daardoor wordt het op te hijsen gewicht zwaarder en moeten de tongpunt en lippen meer krachtinspanning leveren.

STAP 2: De rustpositie van de mond

Dit is een zeer belangrijk onderdeel van de therapie. De houding van tong in rust beïnvloedt zeer sterk het slikken. We weten immers ook dat een continue aanwezige, zij het dan niet zo sterke druk, grotere gevolgen heeft dan een intermitterende sterkere druk. Het hoeft dan ook geen betoog dat wanneer de rustpositie van tong en lippen niet correct is, er ook geen bevredigende resultaten tijdens spreken en slikken zullen zijn. A. Plaatsing van de tongpunt en tongblad 1.

De tongpunt moet onmiddellijk achter de papilla incisiva aangedrukt worden. Deze plaats wordt verduidelijkt op drie manieren:

• •

Auditief : Visueel :

het uitleggen de therapeut laat het kind bij zich kijken terwijl hij de plaatsing voordoet de therapeut maakt een schema van de juiste positie van de tongpunt

•

Tactiel : de therapeut drukt met een spatel of met een ander zacht voorwerp op de juiste plaats om de zorgvrager te laten waarnemen bij zichzelf zodat hij nadien die plek met de tong kan terugvinden.

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 66 van 79

Foto 39 a, b en c: plaatsing tongpunt met ringetjes (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. ; 2013).

De zorgvrager hangt een rubberringetje aan de tongpunt. Het elastiekje moet de tongpunt omringen. Daartoe wordt de tong uit de mond gebracht zodat het ringetje naar beneden kan hangen. Dan wordt het ringetje naar de juiste plaats gebracht. Daar blijft de tongpunt gefixeerd. De plaatsing van de tongpunt is goed als de therapeut zowel het voorste boogje van het ringetje als de volledige incisiva kan zien. Indien de tongpunt te veel naar achter geplaatst wordt, is het elastiekje niet meer te zien. Als de tongpunt te veel naar voor wordt geplaatst, is de papilla incisiva niet meer of slechts gedeeltelijk zichtbaar. Te veel naar rechts of naar links is eveneens fout omdat de tongpunt nauwkeurig in het midden moet staan. De zorgvrager herhaalt deze oefening tot hij de tongpunt onmiddellijk op de juiste plaats kan drukken.

Vervolgens wordt de tong opnieuw naar buiten gebracht om nu een tweede ringetje aan te brengen. Dit wordt in het midden van het tongblad gelegd. De clĂŤnt drukt de tongpunt tegen de maxillaire alveolus en zuigt het tongblad aan. Hierbij moet er vooral gelet worden op de aansluiting van de tongranden binnen de boventandboog. Dit gebeurt op basis van de vaardigheid verworven in de eerste fase. De plaatsing met de twee ringetjes wordt herhaald tot de client dit naar wens kan uitvoeren. De ringetjes mogen niet verschoven zijn als de tong naar buiten wordt gebracht.

Foto 40: plaatsing tongblad met ringetjes (Bron: Helderop, P., & Verlinden, B. ; 2013).

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 67 van 79

Tongfixatie-oefeningen: de ringetjes worden ter plaatse gebracht. Tongpunt en tongblad nemen respectievelijk contact met bovenalveolus en hard verhemelte. Tongpunt moet stevig aandrukken en tongblad stevig aanzuigen. Vanuit deze houding moet de client de volgende bewegingen maken: -

De mond afwisselend openen en sluiten. Het tongblad blijft constant aangezogen. De onderkaak afwisselend van links naar rechts bewegen De tongfixatie uitvoeren in combinatie met de kikker-oefening en ‘tel tot 10’-oefeningen

B. De lippositie Hierbij spreken we van een houding waarbij de lippen in rust zonder zichtbare spanning gesloten zijn. Deze positie wijkt af in geval van een schadelijke mondgewoonte als duimen en mondademen. In de therapie zal veel aandacht dienen te gaan naar de gewoontevorming. De correcte rustpositie van tong en lippen kan maar bereikt worden indien daar thuis heel intensief wordt rond gewerkt. Het werken met een oefenagenda en herinneringstekens helpt het kind hierbij.

STAP 3: De slikfunctie De oefengang wordt opgedeeld in vijf afzonderlijke stadia : a.

discriminatie tussen de correcte en de verkeerde slikbeweging

approximatie van de correcte slikbeweging

stabilisatie van de correcte slikbeweging, aangevuld met automatisatie.

slikken als een bewuste gewoonte

slikken als een onbewuste gewoonte

a. Discriminatie tussen juiste en verkeerde slikbeweging. Het is afhankelijk van het type van tongpersen, in welke aspecten de slikbeweging van de zorgvrager afwijkt van het normale. -

De beweging van de tong is steeds afwijkend (addentaal, frontaal of lateraal persen)

De m. masseter, orbicularis oris en mentalis, functioneren niet noodzakelijk abnormaal

Waar het onderzoek alleen gericht was op het vaststellen van de afwijkende bewegingen door de therapeut, zullen we nu samen met de zorgvrager opnieuw het slikgedrag observeren. Dit om hem bewust te maken van wat er fout gaat. De observatie betreft drie groepen spieren :

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 68 van 79

masseterfunctie Tijdens de slikbeweging laten we de zorgvrager bij zichzelf en bij de therapeut voelen aan de kaakhoek. Bij een goede slikbeweging moet de spanning van de m. masseter gevoeld kunnen worden.

mimische spieren De zorgvrager en de therapeut nemen wat water in de mond en slikken dit door. De zorgvrager en de therapeut observeren samen in de spiegel de beide aangezichten. Gewoonlijk zijn er bij de zorgvrager opvallende bewegingen en contracties van de aangezichtsspieren te bemerken: de lippen worden op elkaar geperst, de onderlip wordt achter de boventanden gezogen, er verschijnen rimpels op de kin, soms is er zelfs oogknipperen aanwezig. Het is noodzakelijk dat de client deze nutteloze en overbodige bewegingen vaststelt in tegenstelling tot het ontspannen gelaat van de therapeut.

tongbewegingen Wanneer de zorgvrager slikt, drukt de therapeut de onderlip met een spatel of duim naar beneden zodat de zorgvrager kan zien dat zijn tongpunt tussen zijn tanden duwt. Dit is vooral duidelijk als er een verticale open beet is of als er diastemen aanwezig zijn. Het is tevens belangrijk dat de cliĂŤnt, wanneer wij de onderlip niet wegtrekken, leert voelen of er contact is tussen de tongpunt en het lipslijmvlies. Bij een saggitale open beet wordt het voor de zorgvrager moeilijker om het persen van de tong waar te nemen. Hij moet dan proberen te voelen dat de tong tussen de opening schuift. Bij laterale open beten is het best om aan beide kanten tussen wang en kiezen een spatel te steken en te vragen om zo gewoon mogelijk te slikken. Indien dat lukt kunnen we ook aan de zorgvrager vragen om de slikbeweging in de spiegel te observeren. Hij kan dan zien dat de tongranden lateraal tussen de kiezen perst. Hierbij is het noodzakelijk om hem nadien te laten drinken. Hij probeert dan te achterhalen of er een tactiel contact is tussen de tongranden en het wangslijmvlies.

b. Approximatie van de correcte slikbeweging. 1.

Tongpunt en tongblad Hiervoor verwijzen we naar de fase betreffende de rustpositie van de mond.

Het achterste deel van de tong (tongrug) Bij tongpersen heeft het achterste deel van de tong de neiging om naar boven en naar voor te drukken. Indien we enkel oog hebben voor de tongpunt en het tongblad, zal de tongrug tegen de rand van het harde verhemelte blijven drukken i.p.v. tegen de onderrand van het velum. De tongranden zullen dan lateraal persen wegens ruimtegebrek voor de tong. Daarom is het noodzakelijk om de tongrug te leren zich in een meer functionele positie terug te trekken, zodat het voorste deel gemakkelijk en efficiĂŤnt kan functioneren. Als de zorgvrager met het hoofd achterover, gesteund op de hand van de therapeut, drie vingers verticaal tussen de incisieven plaatst en zo een 'k' kan

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 69 van 79

produceren is de tongplaatsing correct. De tongpunt moet wel tegen de ondertanden blijven liggen. Nadien probeert de zorgvrager in die positie te slikken. Dit is aanvankelijk moeilijk. Je laat daarom best enkele waterdruppeltjes met een pipetje op de tong vallen. De tongrug zakt tot de onderrand van het velum in een poging om het water buiten de farynx te houden. Hierna volgt een spontane slikbeweging. Indien deze toch uitblijft, laat je de zorgvrager een 'a' zeggen. Hierdoor wordt het velum opgelicht zodat het water in de farynx zakt en de slikbeweging volgt. De zorgvrager moet zich goed bewust worden van de beweging van de achterste gedeelte van de tong dat zich naar de onderrand van het velum richt. Indien er niet te veel water wordt toegediend, is er geen gevaar voor verslikken. De zorgvrager oefent eerst met water en dan zonder water. 3.

Het gewoon slikken van speeksel In deze fase gaat het om een combinatie van de twee vorige oefeningen, waarbij het kind het hoofd weer in een normale positie mag houden. De rubberringetjes worden gebruikt om de juiste tongfixatie te bekomen en te behouden. Helderop (2019) leidt het slikken in met de ‘Slurp-en-slikoefening’. Hierbij houdt de patiënt een elastiekje op de tongpunt en brengt dit naar de alveolus. Vervolgens worden de kiezen in occlusie gebracht en dienen de lippen wijd open te worden gehouden. In dze situatie moet de cliënt krachtig slurpen, zonder dat het elastiekje zich verplaatst, waarna de cliënt moet slikken met de kiezen op elkaar en de lippen open. • • • •

• •

De zorgvrager plaatst de tongpunt tegen de maxillaire alveolus Hij zuigt het tongblad aan, de tongranden binnen de boventandboog Hij plaatst drie vingers verticaal tussen de incisieven. Hij slikt in deze positie: het achterste deel van de tong blijft op die manier gedwongen om naar de onderrand van het velum te bewegen. De zorgvrager probeert zich op dat sensorisch patroon te concentreren. Geleidelijk aan wordt de afstand tussen beide tandenrijen kleiner, tot de zorgvrager weer oefent met de molaren in occlusie. Er wordt voortdurend beroep gedaan op het kinesthetisch gevoel van de cliënt: hij moet voelen dat het achterste deel van de tong steeds in dezelfde richting blijft bewegen. De lippen moeten tijdens het slikken met de vingers open gehouden worden, opdat de contractie van de m. mentalis geïnhibeerd en de reflex van het tonglipcontact verbroken wordt. De molaren moeten tijdens het slikken stevig op elkaar geplaatst worden, net zoals bij de kikkeroefening en de tel-tot-tien oefening. Indien er enige persbeweging van de tong was bij het slikken zullen de rubberringetjes bij de controle verschoven zijn.

c. Stabilisatie van de correcte slikbeweging. 1.

oefenen met vloeistoffen Idem als slikken met speeksel, maar nu met water of melk. Melk verdient in de beginfase de voorkeur omwille van zijn kleur die verschilt van speeksel.

de bolus verzameling Er wordt een rubberringetje aan de tongpunt gehangen. De tongpunt wordt naar

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 70 van 79

de juiste plaats gebracht, het tongblad wordt aangezogen (er wordt nu geen tweede ringetje gebruikt). De therapeut spuit met water langs de tongranden op de tongrug. De tongpunt blijft goed op zijn plaats en als al het water op de tong verzameld is, worden de tongranden rondom tegen de binnenkant van de boventandboog afgesloten. Nu opent de zorgvrager de mond, maar de palatolinguale afsluiting blijft bewaard. Testen van de bolusverzameling: • • •

De zorgvrager buigt het hoofd over een lege beker. Indien het water niet goed verzameld was op de tong en niet goed ingesloten, druppelt het nu in de beker. Gebeurt dit niet, dan mag de zorgvrager de tong laten zakken zodat het water er nu wel uitloopt. Druppelt het hierbij nog niet in de beker, dan heeft hij het water te vroeg ingeslikt. Een goede verzameling en afsluiting worden gewoonlijk bereikt na een tiental pogingen. Zodra dit aanwezig is, wordt de oefening als volgt voltooid: de zorgvrager houdt de lippen met de vingers open -

hij slikt terwijl hij stevig doorbijt op de kiezen en het achterste gedeelte van de tong naar achter beweegt.

drinken met een rietje Tongpersers laten de mandibula zakken bij zuigen. Om dit te vermijden leren we de zorgvrager het volgende: • • • • • • •

tongpunt met ringetje ter plaatse brengen, de molaren in occlusie plaatsen het rietje tussen de lippen houden de vloeistof langs de zijranden van de tong op de tongrug zuigen en verzamelen de tongranden sluiten tegen de binnenkant van de boventandboog de zorgvrager opent de lippen en neemt het rietje weg hij houdt de lippen open en slikt terwijl hij stevig doorbijt op de molaren en het achterste gedeelde van de tong naar achter beweegt Eerst wordt er geoefend met dunne vloeistoffen, steeds slokje per slokje en met een dun rietje. Daarna wordt er geoefend met dikkere vloeistoffen en met een dik rietje. Dikkere vloeistoffen vragen een grotere zuigkracht en een sterkere afsluiting. Nadien mag de zorgvrager continu drinken.

drinken uit een beker Bij tongpersers wordt de rand van de beker, de tas of het glas op de tong gelegd. De vloeistof wordt in de mond gegoten. Dat moet afgeleerd worden. De tong moet volledig binnen het cavum oris blijven. Er wordt aan de zorgvrager het volgende geleerd : • • • • •

de tongpunt staat bovenaan de beker ligt op de onderlip tussen beide mondhoeken de vloeistof wordt langs de tongranden op de tongrug gezogen de tongranden sluiten de verzamelde vloeistof af, met een goede palatolinguale afsluiting de client neemt de beker weg, houdt de lippen met vingers open en brengt de molaren in occlusie

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 71 van 79

•

de client slikt door terwijl hij stevig doorbijt op de kiezen en het acherste gedeelte van de tong naar achter beweegt Eerst wordt hier ook met dunne en nadien met dikkere vloeistoffen geoefend (eerst slok per slok, nadien continu). Bij het continu drinken wordt de bron niet weggenomen en moet de therapeut de masseterwerking bij elk slikmoment kunnen waarnemen. Een regelmatige controle van de tongpunt en de afsluiting van de tongranden binnen de boventandboog is wel raadzaam.

2. Oefenen met smeltbaar – halfvast – vast voedsel a.

oefenen met smeltbaar voedsel Indien het slikken met vloeistoffen vlot verloopt, wordt er met een katoenstiftje op het centrale deel van de tong wat smeltbaar voedsel aangebracht. De zorgvrager slikt op de aangeleerde wijze. Indien het tongblad stevig aangezogen wordt, zal het aangebrachte voedsel nadien verdwenen zijn.

oefenen met half-vast voedsel Hiervoor kan gebruik gemaakt worden van een banaan, pudding, aardappelpuree, e.a. De zorgvrager vormt een spijsbolus en plaatst deze in het midden van de tong. Hij maakt een goede palatolinguale afsluiting en slikt op de aangeleerde wijze. Nog steeds moeten de lippen geopend worden en moet de werking van de m. masseter goed voelbaar zijn.

oefenen met vast voedsel Aanvankelijk oefenen we met appels. Nadien met koekjes, wortels, nootjes, radijsjes, kaas… Hoe harder het voedsel is, hoe beter het gekauwd moet worden om een samenhangende spijsbrok te kunnen vormen. Nadien slikt de zorgvrager door zoals hem aangeleerd werd. Om contole toe te laten worden de lippen nog steeds niet gesloten. Er mag geen speeksel door de tanden heen persen. Dit zou kunnen wijzen op geen goede afsluiting. Bovendien moet de masseterwerking voelbaar zijn. Naar het einde van de behandeling toe is het zinvol om samen met de cliënt een volledige maaltijd te nemen. Je kan hiervoor best eerst kiezen voor een ‘ontbijt’ of een ‘broodmaaltijd’ en later een warme maaltijd.

d. Slikken als bewuste gewoonte Met het oog op gewoontevorming, geven we de zorgvrager de opdracht thuis eerst bij één, dan bij twee maaltijden, telkens vijf maal goed te slikken met open lippen, zowel met vloeistoffen als met halfvaste of vaste stoffen. Daarna dient de client bij één maaltijd, nadien bij twee en drie, volledig goed slikken. Aanvankelijk wordt nog veel met de lippen open geslikt. Na verloop van tijd mag er afwisselend met de lippen open en gesloten geslikt worden. De beweging van de m. mentalis moet wel geobserveerd worden. De moeder of de vader volgt best van in het begin goed mee om nu ook kritisch te zijn. Uiteindelijk moet de zorgvrager bij alle maaltijden en tussendoortjes bewust goed kunnen slikken. Een hulp hiervoor is het herinneringsteken.

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 72 van 79

e. Slikken als een onbewuste gewoonte De automatisatie van het bewust slikpatroon moet overgaan in een onderbewust slikpatroon. Dit verloopt niet zo maar. De zorgvrager kan nu wel bewust goed slikken, maar het is echter onmogelijk zelfs overdag elke slikbeweging bewust te beleven. Op onderbewust niveau worden de slikbewegingen nog steeds verkeerd uitgevoerd. Gezien het slikken meestal onderbewust gebeurt, moeten we er voor zorgen dat het normaal slikpatroon in het onderbewuste opgenomen wordt. De therapeut zal eerst wel aan zijn zorgvrager uitleg geven over • •

het bewuste gehoorzaamt, het leert van buiten maar het vergeet het onderbewuste gehoorzaamt veel moeilijker maar eens de weerstand overwonnen is, leert het zeer gemakkelijk. Het kan echter alleen gewilde informatie uit het bewuste opnemen. We staan dan ook voor twee problemen :

• •

we kunnen het onderbewuste niet dwingen om het oude tongpersgedrag helemaal te vergeten we kunnen het nieuwe, normale slikpatroon niet aanleren als het niet gewenst is Nochtans schijnen onderbewuste veranderingen mogelijk te zijn, gedurende de schemertoestand van de slaap. We kunnen dus de overgangsperiode tussen het wakker zijn en de diepe slaap gebruiken. Daarom geven we de opdracht om acht opeenvolgende nachten aan de correcte slikbeweging te denken. De zorgvrager kan ook zeggen dat hij niet alleen goed wil slikken, maar dat hij ook zijn tanden weer recht wil krijgen. Het herhaald uitspreken van deze wensen maakt slaperig. Nu wordt het onderbewuste door het steeds uitspreken van deze wensen positief beïnvloed. Wanneer de zorgvrager een nacht overslaat moet hij opnieuw beginnen aan een periode van 8 nachten. Nadien wordt het onderbewust functioneren getest. Daartoe zal de therapeut de zorgvrager gedurende de eerst volgende sessie nauwkeurig observeren. Thuis moet er een specifieke test gedaan worden. Als de zorgvrager slaapt, laat men een paar druppels in de mond vallen of men bevochtigt de lippen. Hij likt dan de druppels weg en slikt. Indien er hierbij tongpersen optreedt, is dit meestal te zien aan de overdreven contractie van de mentalis of bij een geopende mond aan het tongpersen zelf. Bovendien moet ook de masseterwerking nagegaan worden. Naargelang de prestaties van de zorgvrager en de medewerking van de ouders zal de therapeut de sessies meer en meer spreiden (eerst om de twee weken nadien om de maand). Naast de controle op het bewuste, zal ook het onderbewuste gecontroleerd worden. Je kan als volgt te werk gaan:

Algemene observatie

De therapeut zal de zorgvrager zoveel mogelijk afleiden van de gedachte aan slikken. De therapeut moet zich ononderbroken bewust zijn van het mondgedrag

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 73 van 79

zonder dat deze er iets van merkt. -

Men moet ook aan de ouders vragen wat er thuis opgemerkt wordt.

Evaluatie van het slikgedrag

De zorgvrager neemt een slokje water of melk in de mond. Het wordt daar even vastgehouden zonder in te slikken. De therapeut drukt dan de onderlip met de duim of met een spatel naar beneden. Indien het correcte slikpatroon een onderbewuste gewoonte geworden is, zal de zorgvrager het water instinctief op de tong verzameld en met de tongranden ingesloten hebben tegen het palatum. Ligt het water echter op de mondbodem, dan is er een sterke weerstand in de onderlip voelbaar, of loopt het water uit de mond. Het slikpatroon is dan nog geen goede onderbewuste gewoonte geworden.

Vervolgens drinkt de zorgvrager een halve beker vloeistof leeg. Dit wordt meestal zeer goed uitgevoerd gezien dit bewust gebeurt. Bij het drinken wordt de mond niet altijd volledig geledigd bij elke slikbeweging. Na een reeks bewuste slikbewegingen volgt er dan een laatste leegmakende slikbeweging. Deze is meestal niet bewust en verraadt of het correcte slikgedrag al onbewust is. Hier moet dus goed geobserveerd worden: - of er geen foutieve tongbeweging is - of er geen activiteit van de mimische spieren aanwezig is - of de masseterwerking goed voelbaar is.

De duur van de controleperiode en de spreiding van deze sessies, is grotendeels afhankelijk van het mondgedrag van de zorgvrager. De tijdsintervallen worden geleidelijk groter. Indien de zorgvrager na enkele maanden (dit is niet strikt gebonden) van de therapie geen tekenen van regressie vertoont, kan de behandeling worden stopgezet.

Binnen het automatiseringsproces zal ook het werken met â&#x20AC;&#x2DC;remindersâ&#x20AC;&#x2122; ingezet worden! Suggesties vind je o.m. op https://www.logo-art.com/product/logo-art-reminder-set/ Ook oefenkalenders zijn heel zinvol! Op www.idealogo.com vind je een voorbeeld van een ontwerp dat je kan bestellen.

Foto 41: OMFT-werkblok (Bron: www.Idealogo.nl)

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 74 van 79

4.1.3.5

De Face formertraining Zie 4.1.2.4

4.1.3.6

Het inzetten van myofunctionele trainersystemen Naast het corrigeren van tongpersen en tongpositie in rust via gedragstherapie, wordt er momenteel veel ingezet op ‘mechanische benaderingen’. Naast de face-formertherapie is het gebruik van myofunctionele trainers anno 2020 erg in trek. Effictiviteit blijkt het grootst wanneer deze trainers kaderen binnen een algemene OMFT. Het Myobrace® Systeem is een preventieve pre-orthodontische behandeling die zich richt op het aanpakken van de onderliggende oorzaken van malocclusies en dit vaak zonder dat een beugel nodig is of dat er tanden hoeven te worden getrokken, waardoor de natuurlijke groei en ontwikkeling mogelijk wordt. De behandeling is het meest geschikt voor kinderen tussen de 3 en 15 jaar en bestaat uit een reeks uitneembare intra-orale appliances die 1-2 uur per dag worden gedragen plus 's nachts tijdens het slapen. Wat doet de Myobrace®-behandeling? •

Corrigeert afwijkende mondgewoonten

•

Ontwikkelt de kaken en lijnt deze uit

•

Zet de tanden recht

•

Optimaliseert de gezichtsontwikkeling

•

Verbetert de algehele gezondheid

•

Bevordert gezonde eetgewoonten

Hoe gebeurt dat? Door het kind te helpen om: •

Door de neus te ademen

•

De tong in de juiste tongpositie in rust te houden

•

Op de goede manier te laten slikken

•

De lippen op elkaar te houden

Myobrace® is ontworpen om de afwijkende myofunctionele gewoonten te behandelen door kinderen te leren door hun neus te ademen, de tong op de juiste plek in het verhemelte van de mond te laten rusten, op de juiste manier te slikken en daarna verder te gaan met het verbreden van de kaken zodat ze tot hun volledige en juiste afmeting kunnen uitgroeien. Dit resulteert in voldoende ruimte voor de tanden, waardoor ze op natuurlijke wijze recht doorkomen en vaak zonder dat een beugel nodig is. De Myobrace® behandeling begint met gewoontecorrectie en werkt een combinatie van drie of meer appliances af om de oorzaken van de orthodontische problemen te corrigeren en de tanden tijdens de groei in de mond recht te zetten. De behandeling kan beginnen zodra de myofunctionele gewoonten worden erkend. Oudere kinderen hebben meer tijd gehad om de

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 75 van 79

verkeerde gewoonten aan te leren en de onjuiste groeipatronen tot stand te brengen, wat extra inspanningen kan vergen voor een succesvol behandelingsresultaat. Bij een goede coöperatie kunnen uitstekende resultaten worden bereikt. Er zijn gewoonlijk 4 behandelfasen met Myobrace® die uit de volgende zaken bestaan: gewoontecorrectie, boogontwikkeling, tanduitlijning en vervolgens retentie. Logopedisten kunnen inspelen tijdens de eerste fase! Voor kinderen die moeite hebben om door hun neus te ademen, kan er specifieke behandeling voor ademhalingsproblemen nodig zijn. Omdat afwijkende mondgewoonten bijdragen aan een reeks ademhalings- en kaakgewrichtsaandoeningen kunnen met het Myosa® Systeem symptomen worden geëvalueerd, vast gesteld en verholpen. Verder kan de Lip trainer worden ingezet in de aanpak van lipincompetentie en mondademen.

Foto 42: de Lip trainer (Bron: https://myobrace.com) Binnen het gamma van Myobrace wordt een onderscheid gemaakt tussen actieve en passieve trainers. ✓ Actieve trainers De infanttrainer is een trainer die bij kinderen die nog een melkgebit hebben, gebruikt wordt in de actieve fase van de behandeling.

Foto 43: infanttrainer (Bron: https://myobrace.com)

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 76 van 79

â&#x153;&#x201C; Passieve trainers Per leeftijdscategorie/fase in de dentitie bestaan er ook verschillende trainers die gebruikt kunnen worden in de passieve fase van de behandeling. Deze trainers zorgen ervoor dat de zorgvrager een correcte tongplaatsing in rust krijgt (zowel de plaatsing van de tongpunt als de tongranden wordt gecorrigeerd) en de lippen gesloten houdt. Enkele voorbeelden zijn: trainer for kids (T4K) en trainer for braces (T4A).

Foto 44 Trainer for kids (T4K) (Bron: https://myobrace.com)

Foto 45: Trainer for braces (Bron: https://myobrace.com)

Syllabus OMFT – Eddy Hoste 2020 Pagina 77 van 79

4.1.3.7

Specifieke trainingsprogramma’s en materiaelen voor OMFT

4.1.3.7.1 OMT met de Myofunctionele oefenordner (K2-Publisher) MYO is ontwikkeld om de behandeling van myofunctionele stoornissen van kleuters tot volwassenen gestalte te geven met behulp van gestructureerd en beeldend materiaal. Het programma is zowel geschikt voor individuele als groepsbehandeling Na een goede anamnese en onderzoek (in programma te vinden), wordt gestart met de behandeling. Organische afwijkingen moeten voor de behandeling opgeheven zijn. Tandwisselen wordt niet als een hindernis gezien. Wel dienen habits als bijten zuiggewoonten weggewerkt te zijn. Uitgangspunt van de behandeling en wederkerend punt in elke sessie is de juiste tongpositie. Deze wordt tijdens de eerste sessie uitgebreid uitgelegd ( “hoogslaper”). Tijdens alle therapie-uren wordt de tongpositie in rust herhaald. Tongpositie in rust is echter pas mogelijk na het doorlopen van enkele tongoefeningen. Lipsluiting is pas mogelijk na enkele lipoefeningen. Voor jonge kinderen zijn er in het programma 16 tong-, 16-lip-, 4 zuigen 8 slikoefeningen voorzien. Bij volwassenen worden alle aspecten verder uitgebreid. Er wordt gelijktijdig met tong- en lipoefeningen begonnen, vervolgens de zuigoefeningen en tot slot de slikoefeningen. Dagelijks oefenen ( 1 tot 3 x daags) is een noodzaak. Articulatietherapie kan worden gestart tijdens het MYO programma. Voor addentaal en interdentaal sigmatisme dient de zorgvrager eerst de tongoefeningen te beheersen; voor lateraal sigmatisme kan articulatietraining pas na de zuigoefeningen. 4.1.3.7.2 SMG- Doe er wat mee! (K2-publisher)

Het programma “SMG ? Doe er wat mee ! is een groepsbehandeling voor kinderen van 4 tot en met 8 jaar met schadelijke mondgewoonten. Groepsbegeleiding gecombineerd met beperkte individuele zorg blijkt een goede manier om kinderen en ouders te motiveren schadelijke mondgewoonten af te leren. Door de actieve rol als co-therapeut leren ouders het gewenste gedrag te ondersteunen en te oefenen, waardoor ze actief het leerproces van hun kind begeleiden. Het feit dat kinderen in groep werken biedt een extra motiverende factor voor hen.

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 78 van 79

En nadeel is echter dat het programma alleen aandacht besteedt aan het eten met mondsluiting en dat het slikken niet wordt gecorrigeerd. De auteurs geven aan dat de ervaring leert dat het aanleren van het juiste slikpatroon op deze jonge leeftijd vaak nog te moeilijk is. Zij baseren zich ook op effectstudies die aangeven dat het belangrijker is om aandacht te geven aan de behandeling van tongplaatsing in rust dan aan het tongpersen.( Van Meulen, I.P., e.a. 2006) Het programma bevat naast een anamnese en onderzoek ook een kant en klare uitgewerkte lessenreeks. Deze bestaat uit een goede opbouw : Ouderbijeenkomst Negen groepsbehandelingen Twee evaluatiemomenten Het geven van groepsbehandelingen zorgde in Nederland voor een afname van soms lange wachtlijsten. .

Syllabus OMFT â&#x20AC;&#x201C; Eddy Hoste 2020 Pagina 79 van 79

LITERATUURLIJST Berndsen, K., & Berndsen, S. (2006). Een nieuwe therapie voor het corrigeren van orofaciale spierfuncties. Signaal, 56. Ceyssens, M., & Lembrechts, D. (1996). Habitueel mondademen. Logopedie, 9. Gillis, M. (1995). Duimzuigen: op tijd ingrijpen is de boodschap: VVL. Helderop, P., & Verlinden, B. (2013). postgraduaatopleiding: Logopedie en Tandheelkunde. Herreman, I. (2006). Articulatietherapie en fonologische therapie: praktijkervaringen. Jansonius-Schultheiss, K., & al., e. (2004). Afwijkende mondgewoonten. Leuven: Acco. Kallus, A. (2004). MYO : Myofunctionele oefenordner: K2 Publisher. Leijdekker, W. (1998). Metaphon [vertaling]. Lisse: Swets & Zeitlinger. Lembrechts, D. (2001a). Diagnostiek van afwijkend mondgedrag Handboek stem-spraak- en taalpathologie. Lembrechts, D. (2001b). Vormaspecten en afwijkend mondgedrag Handboek stem-spraaktaalpathologie. Manders, E. (2003). De relatie tussen gebit- en kaakafwijkingen en spraakproblemen. Tijdschrift voor logopedie en audiologie, 33, p 23-32. Roth, F. P., & Wothington, C. K. (2005). Treatment Resource Manual for Speech-Language Stes, R. (1997). Articulatiestoornissen, fenomenen, oorzaken en behandeling. Leuven: Acco. Teunissen, F. C. C. (1997). Schadelijke mondgewoonten. Van Borsel, J. (2017): Basisbegrippen logopedie (Communicatiestoornissen). Leuven: Acco Van der Zee-Zetstra (1993): Duim jij, ik niet! Antwerpen: Edudesk Van der Zee- Zetstra (1993): Open mond, niet gezond! Antwerpen, Edudesk Van Den Engel-Hoek, L. (2006). Eet- en drinkproblemen bij jonge kinderen. Een leidraad voor logopedisten en andere hulpverleners: Van Gorcum.

Interessante websites www.myoresearch.com www.faceformer.nl www.omft.info https://myobrace.com https://www.farmaline.be